Technique chirurgicale

La thyroïdectomie endoscopique
P. Cougard, L. Osmak, P. Goudet
Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne, Hôpital Général, CHU - Dijon.

Correspondance : P. Cougard, Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne, Hôpital Général,

CHU, F 21000 Dijon.

Introduction
Dans un précédent travail [1], nous avons décrit la technique d’exérèse endoscopique
d’un adénome parathyroïdien avec exploration bilatérale du cou. L’espace gazeux
ainsi obtenu ou pneumocou [2] nous avait paru suffisamment confortable pour en-
visager un geste d’exérèse thyroïdienne. Toutes les hémostases étant faites in situ,
ce n’est véritablement que depuis l’apparition de nouveaux moyens matériels comme
les ciseaux ultrasoniques (CU) que cette technique a pu être développée.
Nous décrivons ici une lobectomie thyroïdienne totale gauche pour un nodule
d’un diamètre de 3 cm, donc compatible avec cet abord totalement endoscopique.

Mots-clés : Thyroïde. Technique chirurgicale. Thyroïdectomie. Endoscopie.

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Installation
1 Le patient est installé en décubitus dorsal horizontal,
le cou en très légère extension. Quel que soit le coté de la
lobectomie, l’opérateur se place à droite du patient, l’aide à
gauche. Une petite incision médiane de 2 cm de long est
réalisée sur le tracé virtuel d’une cervicotomie horizontale.
Décollement
2 À l’aplomb de l’incision cutanée, le platysma et le fascia
cervical sont ouverts longitudinalement. Le décollement est
amorcé à la pointe des ciseaux qui s’insinuent entre le plan su-
perficiel et le plan profond des muscles sous-hyoîdiens, tout au
pourtour de l’incision.

J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005

 La thyroïdectomie endoscopique P. Cougard et al.

Introduction des trocarts

3 Un trocart de 5 mm est introduit par l’incision médiane.
L’étanchéité autour du trocart est assurée par une double bourse,
la première profonde prenant les muscles, la seconde super- Abord de la thyroïde
ficielle prenant la peau, le fil de cette dernière étant gardé long 4 Les muscles sternothyroïdiens, restés plaqués sur la
pour pouvoir soulever la paroi antérieure du cou par traction. thyroïde, sont séparés sur la ligne médiane par les CU puis le
Le pneumocou est agrandi par la pointe d’une optique à 0° avec muscle gauche est refoulé en dehors de manière à exposer tout
une insufflation de gaz à très faible pression, de l’ordre de 8 mm le lobe gauche.
Hg, et à faible débit de 1l/min. Dès que le pneumocou est suffi-
sant, un trocart de 3 mm est introduit à gauche du trocart médian,
un autre de 5 mm à droite de ce dernier, après vérification par
376 transillumination, par l’optique, de l’absence de veine jugulaire
antérieure au niveau des points de pénétration.

Section des veines thyroïdiennes inférieures

5 Section du pédicule thyroïdien supérieur
La découverte des éléments du pédicule thyroïdien su- 6 Quand tout le pôle supérieur est libéré, on sectionne
périeur est le temps suivant. Celle-ci nécessite parfois la sec- les veines thyroïdiennes inférieures en repoussant vers le haut
tion des fibres charnues du sternothyroïdien, au voisinage de le lobe thyroïdien.
son insertion supérieure. Chaque branche du pédicule est ensuite
coagulée et sectionnée isolément par les CU, en vérifiant l’absen-
ce de la branche externe du nerf laryngé supérieur et en pré-
servant la glande parathyroïde supérieure.
J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005
Technique chirurgicale

Section de l’isthme thyroïdien

7 L’isthme thyroïdien est ensuite libéré et sectionné de
bas en haut toujours avec les CU, en faisant attention de ne pas
diriger la pointe des CU vers la trachée ou au contact de celle-ci
pour éviter tout risque de brûlure. Le ligament de Grüber ho-
molatéral est également sectionné.
8 Libération du lobe thyroïdien
Le lobe thyroïdien, libéré de ses attaches supérieures,
inférieures et internes, peut être dès lors soulevé et tracté vers
le haut pour aborder les éléments anatomiques essentiels. Le
nerf laryngé inférieur et la parathyroïde inférieure repérés, cha-
que branche du pédicule thyroïdien inférieur est sectionnée au
ras de la capsule thyroïdienne, de bas en haut, en restant toujours
à quelques millimètres du nerf. La libération de la face externe du
lobe et de sa face interne, sectionnant au passage une ou plu- 377
sieurs veines thyroïdiennes moyennes, progresse toujours de
bas en haut en soulevant le lobe au zénith, pour parvenir aux
ultimes petites branches vasculaires qui précroisent générale-
ment le nerf et qui sont également contrôlés par les CU. La
proximité du nerf peut inciter à progresser à ce niveau en mor-
dant dans la capsule thyroïdienne ; comme en chirurgie ouverte,
le respect du capital nerveux restant prioritaire.

Extraction du lobe thyroïdien

9 Une fois le lobe totalement libéré, il est extériorisé par
traction au travers de l’incision médiane, après agrandissement
éventuel de l’incision, adapté à la taille du nodule. Un drainage
est superflu la plupart du temps. Un point de rapprochement mus-
culaire est mis sur la ligne médiane. Les trois incisions cutanées
sont refermées par simple encollage. Aucun pansement n’est
nécessaire.

Références
1. Cougard P, Goudet P. Technique d’exérèse vidéo-endoscopique d’un adénome parathyroïdien.
J Chir 1999;136:264-267.
2. Cougard P, Cheynel N. Le « pneumocou » : Technique opératoire et limites anatomiques. Ann
Chir 2002;127:310-314.