Geste de base

Le pneumopéritoine en laparoscopie :
1. la ponction
X. Pouliquen
Service de Chirurgie Digestive et Générale, Centre Hospitalier Victor Dupouy – Argenteuil.
e-mail : xavier.pouliquen@ch-argenteuil.fr

Correspondance : X. Pouliquen, Service de Chirurgie Digestive et Générale, Centre Hospitalier

Victor Dupouy, F 95100 Argenteuil.

Introduction
La création d’un pneumopéritoine est le premier temps, incontournable, de toute
laparoscopie, forçant à choisir entre trois techniques possibles :
1) L’« open-cœlioscopie » est une mini-laparotomie de fait. Séduisante
dans son principe, celui d’une ouverture contrôlée de la cavité péritonéale, elle
met pratiquement à l’abri d’une blessure des gros vaisseaux abdominaux et du
risque exceptionnel, mais grave, d’embolie gazeuse. Malgré la nécessité de
s’agrandir à la demande, elle ne permet pas toujours d’éviter la blessure d’un
intestin adhérent à la paroi, en raison de l’exiguïté relative de la voie d’abord et
de sa profondeur, surtout chez les obèses. Son indication systématique ne fait
donc pas l’objet d’un consensus, à l’exception de l’enfant ou elle est très simple
42 à réaliser. Elle reste pour nous la méthode de choix, en cas de contre indication
à la ponction (voir plus bas). Un article lui sera prochainement consacré dans le
Journal de Chirurgie.
2) On peut utiliser un premier trocart spécial, restérilisable ou non, permet-
tant le contrôle optique endoluminal de son introduction. Cette solution est éga-
lement séduisante dans son principe mais n’apporte pas toujours le parfait
contrôle visuel attendu, notamment chez les patients déjà opérés au moment le
plus crucial, celui de la traversée pariétale.
3) La ponction transpariétale, qui fait l’objet de cet article. C’est la technique
la plus ancienne, qui a l’avantage sur les autres méthodes d’être la plus simple et
la plus rapide, mais l’inconvénient d’être aveugle. Elle ne se conçoit donc que
dans les conditions de sécurité suivantes :
– des indications restrictives : elle est contre-indiquée chez l’enfant non pubère
ainsi que chez tout adulte présentant soit une distension digestive (occlusion),
soit une cicatrice de laparotomie, à l’exception d’une petite cicatrice à distance
du lieu de ponction ;
– un matériel spécifique : aiguilles à mandrin mousse à ressort, de type Veress ou
Palmer, à usage unique ou non. L’usage unique a l’avantage d’une plus grande
fiabilité et d’un diamètre interne plus large ;
– des lieux de ponctions reconnus comme sûrs. Pour notre part nous n’en rete-
nons que deux : l’ombilic et la région sous-costale gauche ;
– une technique rigoureusement codifiée, qui fait l’objet de cet article.

Mots-clés : Paroi. Geste de base. Laparoscopie. Pneumopéritoine.

J Chir 2003,140, N°1 • © Masson, Paris, 2003

J Chir 2003,140, N°1 • © Masson, Paris, 2003
Geste de base

a b

Ponction à l’ombilic : l’incision préalable

1 Elle doit éviter les quadrant supérieur et supéro-gauche de l’ombilic où s’insère le ligament rond. Elle est donc
inférieure ou latérale. Elle est préparée par une ponction cutanée à la pointe du bistouri ou par une incision de la taille du premier
trocart si l’on prévoit d’implanter celui-ci à l’ombilic. Dans ce cas le bistouri, orienté vers la base de l’ombilic cherche sans
forcer à caresser légèrement son socle aponévrotique pour en diminuer la résistance, notamment chez l’adulte jeune.

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Ponction à l’ombilic : la ponction proprement Ponction sous-costale gauche

2 dite
Elle exige toutes les précautions suivantes :
3 On vérifie qu’il n’existe pas de rate palpable ni de tym-
panisme localisé, témoin d’une distension gastrique (à suspec-
– suspension élective et forte de l’ombilic au zénith par une so- ter systématiquement après une ventilation prolongée au
lide pince à griffe de type Kocher (qui ne laisse aucune disgrâce masque). La paroi de l’hypochondre gauche est suspendue par
à ce niveau) ; les deux mains de l’aide, à distance du lieu de ponction. On per-
– tenue de l’aiguille entre le pouce et l’index, qui font l’effet çoit deux ressauts correspondant aux deux plans aponévroti-
d’une garde, à cinq centimètres chez un opéré moyennement ques traversés. La tenue de l’aiguille et l’épreuve de la seringue
corpulent ; sont identiques à la technique ombilicale.
– direction de l’aiguille presque verticale, légèrement latérali-
sée d’un angle inférieur à 20° ;
– perception d’un ressaut en principe unique correspondant à
la transfixion de l’aponévrose et du péritoine adhérents à cet
endroit ;
– épreuve de l’écoulement libre de l’air d’une seringue en verre
avec son piston (sans possibilité de réaspirer l’air injecté) ou du
sérum d’une seringue de 5 ml sans piston.
 Le pneumopéritoine en laparoscopie X. Pouliquen

L’insufflation Implantation du premier trocart : la direction

4 Elle est commencée à faible débit (1 l/min), en n’aug-
mentant progressivement ce débit qu’après perception d’un tym-
panisme pré hépatique. La pression imposée au départ ne doit
pas dépasser 12 cm Hg, 10 cm Hg chez les patients à paroi hypo-
tonique ou insuffisants respiratoires. Le premier trocart ne peut
être implanté que lorsque les critères suivants sont réunis : un ab-
domen cliniquement tendu et tympanique ; un débit d’insuffla-
44 tion nul ; une pression intra-abdominale (P1) égale à la pression
imposée (P2). Si elle est dépasse cette dernière, il faut se méfier
d’un défaut de curarisation risquant d’entraîner des contractions
abdominales dangereuses lors de l’introduction du trocart.
5 Deuxième geste aveugle, cette implantation ne doit se
faire, après insufflation par ponction, qu’à l’ombilic ou à son
voisinage immédiat, et ne souffre aucune exception aux règles
qui suivent. L’inclinaison postérieure doit être à 45°, en mar-
quant un petit recul après la traversée de la peau pour accrocher
l’aponévrose, sans glisser sur elle. Vers le haut, le trocart ne
doit jamais viser la ligne médiane (tronc de l’aorte !) mais s’en
écarter latéralement. Vers le bas, le trocart ne doit jamais quit-
ter le plan sagittal de cette ligne médiane pour ne pas courir le
risque, majeur dans ce cas, d’embrocher les vaisseaux iliaques.

a b

Implantation du premier trocart : la gestuelle

6 L’opérateur doit se placer du coté ou il est « à sa bonne main ». Pour un droitier le trocart, muni de son mandrin,
est empaumé de la main droite, la main gauche « faisant garde » à 5 cm de son extrémité. Il est alors enfoncé fermement en vérifiant
en permanence : qu’il n’entraîne pas l’incision cutanée, dans le cas contraire il faut l’agrandir immédiatement (a) ; qu’on
ne dévie pas de la bonne direction définie plus haut.
Pour les trocarts à pointe pyramidale ou spiralée, des mouvements francs de rotation doivent être associés, réduisant considérable-
ment la force de pression exercée sur la paroi.
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Geste de base

Branchement de la tubulure à gaz

7 Ce branchement ne doit être fait qu’après deux
vérifications :
1. il existe une fuite spontanée de gaz à l’ouverture du robinet
du trocart ;
2. on fait un contrôle optique de la situation intra-péritonéale
libre de l’extrémité du trocart.

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