Technique chirurgicale

L’appendicectomie laparoscopique
Une technique pour tous et pour tous les appendices

X. Pouliquen
18 rue des Vignolles – Ermont.
e-mail : xavier.pouliquen@free.fr

Correspondance : X. Pouliquen, 18 rue des Vignolles, F 95120 Ermont.

Introduction
L’appendicectomie laparoscopique, comme l’appendicectomie classique, est un sujet
épineux pour l’ego des chirurgiens, qui sont censés posséder cette opération dès leurs
premières armes opératoires. Ceci peut expliquer la rareté des publications de tech-
niques laparoscopiques d’appendicectomies par rapport à d’autres techniques com-
me celle de la cholécystectomie. C’est aussi un sujet touchant à leur mémoire col-
lective, centrée sur le mythe de « l’incision de Mac Burney » et celui d’une opération
nécessairement a minima, ce qui peut expliquer l’insistance des premiers coelio-chi-
rurgiens sur la nécessité d’un trocart au « point de Mac Burney » et leur réticence
à utiliser plus de trois, de deux, voir d’un seul trocart [1, 2]. Si ces principes techni-
ques restent applicables pour des appendicites simples et en des mains très adroites,
ils nous paraissent critiquables à deux titres :
– Le trocart iliaque droit. En tant que trocart opérateur, il est trop près de l’organe
à opérer. En tant que trocart extracteur, sa cicatrice serait moins visible en sus-pu-
bien. Dans les deux cas, il rend difficile un manipulation rétrograde des instruments,
comme à travers un miroir.
– Le nombre limité de trocarts. Nous voyons mal l’intérêt de se priver de travailler
à quatre mains comme en chirurgie conventionnelle, en sachant que les orifices de
5 mm ne laissent jamais de cicatrice durable ni d’éventration. 35
Nous estimons donc que la technique de l’appendicectomie laparoscopique doit
évoluer comme ont évolué les autres techniques laparoscopiques, en remplaçant
l’acrobatie des pionniers par une méthode logique, assimilable par tout chirurgien,
et lui permettant d’affronter les lésions appendiculaires les plus atypiques ou évo-
luées.

Mots-clés : Appendice. Technique chirurgicale. Appendicite. Appendicectomie. Laparosco-

pie.

J Chir 2005,142, N°5 • © Masson, Paris, 2005

 L’appendicectomie laparoscopique
1 Installation
L’opéré est en décubitus dorsal, le membre supérieur
gauche le long du corps. La table est légèrement inclinée en
rotation gauche et en position de Trendelenburg. S’il existe
une défense ou une contracture étendues (figure 10), les mem-
bres inférieurs sont écartés. L’opérateur est placé au flanc
36 gauche et l’aide à l’épaule gauche de l’opéré. La colonne tech-
nique est à droite de l’opéré, la table à instruments en arrière
et à gauche de l’opérateur.
3 Trocarts opérateurs
Ils sont placés : 1) à la partie interne du flanc gauche pour
la main droite de l’opérateur (5 mm) ; 2) au dessus et un peu à
gauche du pubis, pour la main gauche de l’opérateur (10 mm) ;
3) dans l’hypochondre droit, pour la main droite de l’aide (5 mm).
X. Pouliquen
Pneumopéritoine et trocart optique, au bord
2 gauche de l’ombilic
Sauf chez l’enfant, où nous faisons une « open-coelio » simplifiée
systématique, le pneumopéritoine est réalisé par ponction (une ci-
cartice médiane est pour nous une contre-indication à une appro-
che laparoscopique, car la viscérolyse qu’elle implique rend l’opé-
ration moins simple que par voie classique de Mac Burney). Le
premier trocart, pour l’optique, est introduit dans l’axe du bassin,
dans un plan sagittal strictement médian (et non pas vers l’appen-
dice !) pour ne faire courir aucun risque aux vaisseaux iliaques.
Recherche de l’appendice
4 Elle obéit à la même règle qu’en chirurgie ouverte :
quand l’appendice est caché, c’est sa base qu’il faut rechercher,
à la face postérieure de la jonction iléo-coecale en réclinant le
coecum (de la main gauche de l’opérateur) et le grêle terminal
(de la main droite de l’aide).
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Technique chirurgicale

Exposition du méso-appendice (1)

6 L’appendice est exposé dans un plan frontal à l’opéra-
teur, immobilisé et tendu par sa pointe ou son corps (main gauche
de l’opérateur) et par le fond du caecum (main droite de l’aide).
Exploration abdominale
5 Que ce soit pour apprécier l’étendue d’une péritonite,
Tous les instruments de section-coagulation conviennent (le
crochet est le plus simple), à condition de rester au contact de
ou rechercher une autre lésion si l’appendice paraît sain, l’ex-
l’appendice car les vaisseaux y sont fins, et car il est plus facile
ploration doit pouvoir être étendue à tout l’abdomen. À cet
d’extraire un appendice sans méso.
égard, le quatrième trocart (de l’hypochondre droit) apporte
une aide précieuse pour l’exploration de la région sous-hépati-
que et des deux régions sous-phréniques. 37

Section du méso-appendice (2)

7 Il faut commencer par peler la partie moyenne de l’ap-
pendice (a). L’ouverture du méso qui en résulte facilite ensuite
la dénudation de la base (b). On garde pour la fin la pointe de
l’appendice (c), de façon à maintenir jusqu’à la fin le méso sus-
pendu et en faciliter l’hémostase complémentaire, en cas de sur-
venue d’un saignement, par coagulation ou ligature (exception-
nellement par agrafage !).
 L’appendicectomie laparoscopique X. Pouliquen

Ligature et section de la base appendiculaire
8 L’appendice est clampé par la pince de l’aide à 5-10 mm
du cæcum, avec un bec permettant le passage d’un fil résorbable
solide (00), et la confection d’une ligature. Le nœud peut être
extra ou intra-corporel, mais il doit être serré fortement par
glissement appuyé de deux premières demi-clés, avant son blo-
cage par un nœud plat ou une demi-clé autour du brin libre.
La section (non électrique !) se fait à distance du noeud, après
avoir déplacé la pince pour pouvoir couper sur la zone écrasée
par elle.
38
c
Extraction de l’appendice
9 La pince sus-pubienne saisit l’appendice dans son axe,
par sa base sectionnée. L’extraction, doit être protégée, soit par
un tube réducteur retiré avec l’appendice si celui-ci est fin (a),
soit en enlevant le trocart avec l’appendice s’il est trop gros
pour tenir dans un réducteur (b), soit en utilisant un sac avec
élargissement éventuel de l’orifice en cas d’appendice très tu-
méfié ou fragile (c).

Cas particulier : la péritonite généralisée

10 Elle n’est pas en soi une indication à convertir en laparotomie, si un lavage complet de l’abdomen peut être réalisé, no-
tamment grâce à l’appoint du quatrième trocart et au passage de l’opérateur à droite du patient (ou mieux entre ses jambes si on a
pris le soin d’installer le malade jambes écartées en cas de péritonite cliniquement prévisible).
J Chir 2005,142, N°5 • © Masson, Paris, 2005
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Cas particulier : l’abcès appendiculaire organisé

11 Comme en chirurgie ouverte, l’approche ne doit
pas se faire à travers le plastron iléo-caeco-épiplooique qui re-
couvre l’abcès, mais par en dehors, à partir de la gouttière para
colique. Si l’appendice est entièrement invisible, englobé dan la
coque de l’abcès, il est prudent de le laisser sans chercher à pé-
nétrer dans cette coque. Le drainage d’un abcès organisé doit
être postérieur, rétrocaecal, avec un orifice de sortie latéral et
déclive (incisé sur la saillie d’une pince forte de 10 mm).

Références
1. Catheline JM. L’appendicectomie par laparoscopie. J Chir 2000;137:100-102.
2. Jabahgi S, Levy M. Coelio-appendicectomie extra-abdominale par voie transombilicale. Journal
Coelio-Chir 2001;40:62-65.

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