Technique chirurgicale

Hépatectomie Gauche par laparotomie

I. Dagher, D. Franco
Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.

Correspondance : I. Dagher, Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère, F 92141 Clamart Cedex.

e-mail : ibrahim.dagher@abc.aphp.fr

Introduction
Les hépatectomies gauches représentent environ 20 % des hépatectomies majeures.
La technique de l’hépatectomie gauche est bien codifiée et tout à fait reproductible.
Elle comporte, avant la section parenchymateuse, le contrôle des différents éléments
du pédicule portal gauche et de la veine hépatique gauche. Les temps opératoires
sont identiques par laparotomie et par laparoscopie.

Mots-clés : Foie. Technique chirurgicale. Hépatectomie gauche. Laparotomie.

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J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Technique chirurgicale

Installation du patient et voie d’abord

1 Le patient est installé en décubitus dorsal strict, sans
billot, le bras droit le long du corps, le bras gauche en équerre.
Libération du foie gauche
L’opérateur est placé à droite du patient et le premier aide à
gauche.
2 L’intervention commence par la libération du foie gau-
che. Le ligament rond est sectionné entre deux ligatures. Le
Une voie d’abord sous costale est la voie d’abord la plus adaptée
ligament suspenseur est sectionné en veillant bien à faire l’hé-
à l’hépatectomie gauche. Elle s’étend depuis la région sous cos-
mostase des petits vaisseaux qui le parcourent par coagulation
tale droite jusqu’à environ les deux tiers du muscle grand droit
bipolaire. Le feuillet antérieur des ligaments coronaires gauche
gauche. L’incision peut être étendue d’un côté ou de l’autre en 427
et droit est sectionné et le tissu celluleux situé dans leur écarte-
fonction des caractéristiques de la tumeur ou de l’extension de
ment est effondré pour donner accès aux bords supérieurs des
l’hépatectomie gauche au segment I. Dans les tumeurs très
veines hépatiques. Le ligament triangulaire gauche est section-
volumineuses et proches de la veine cave, un refend vertical
né. Il peut s’étendre loin vers la gauche, en avant de la rate,
médian permet d’obtenir un excellent abord de la région cavo-
rendant difficile la section de sa partie toute terminale. Bien
sus-hépatique.
qu’habituellement très peu vasculaire, il peut contenir des
veines dilatées chez les malades ayant une cirrhose.

Section du petit épiploon

3 Le lobe gauche est soulevé par la main gauche de l’opé-
rateur, ce geste permet de relever le lobe gauche et de très bien
exposer le petit épiploon. Celui-ci est sectionné depuis le pédi-
cule hépatique jusqu’au toit de l’arrière cavité des épiploons, le
long de la scissure d’Arantius où le péritoine est légèrement
épaissi.
 Hépatectomie Gauche par laparotomie I. Dagher, D. Franco

Dissection de la veine hépatique gauche

4 Il est possible de disséquer la veine hépatique gauche
dès ce temps opératoire. Après avoir effondré le tissu cellulaire
situé dans l’épaisseur du ligament coronaire gauche, le bord su-
périeur de la veine hépatique gauche ou du tronc commun en-
tre la veine hépatique gauche et la veine hépatique médiane est
disséqué, ainsi que la face latérale gauche et la face latérale droi-
te de ce tronc. Ce geste doit être fait avec des ciseaux mousses
pour éviter toute lésion veineuse hépatique. Après avoir soulevé
le lobe gauche, le bord gauche de la veine hépatique gauche est
ensuite disséqué en haut de la scissure d’Arantius, tout près de
son implantation dans la veine cave. Cette dissection doit être
faite à distance de la terminaison de la veine diaphragmatique
gauche. Un dissecteur mousse peut être passé autour du tronc
commun ou de la veine hépatique gauche et un lacs peut alors
être placé autour de la veine. Lorsque le tronc veineux commun
est long, la réunion entre la veine hépatique gauche et la veine
hépatique médiane peut être presque intra-hépatique. Il peut
alors être nécessaire d’inciser légèrement le bord supérieur du
foie pour disséquer l’angle de réunion entre ces deux veines et
passer ainsi un lacs électivement autour de la veine hépatique
gauche. Lorsque l’hépatectomie est faite pour une tumeur vo-
lumineuse ou haute, la dissection de la veine hépatique gauche
peut-être faite plus tardivement, après avoir contrôlé les élé-
ments du pédicule portal et les avoir clampé pour diminuer le
volume hépatique et/ou tumoral.

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Abaissement de la plaque hilaire

5 Pour disséquer le canal hépatique gauche la plaque hilai-
re est abaissée sur toute sa longueur de façon à identifier le bord
supérieur du confluent biliaire supérieur et du canal hépatique
gauche. Ceci permet de bien séparer le foie des éléments biliaires
et d’allonger le pédicule hépatique gauche. La fréquence des va-
riations du confluent biliaire supérieur et en partie du glissement
vers le bas d’un canal sectoriel justifie de passer un lacs complè-
tement à gauche de la plaque hilaire pour éviter la lésion d’un ca-
nal venant du foie droit. Lorsque l’abord du canal hépatique gau-
che est rendu difficile par le développement vers le bas d’une
tumeur, il est préférable de sectionner les éléments vasculaires
avant d’aborder le canal biliaire.
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Technique chirurgicale

Dissection du pédicule portal gauche

6 La branche gauche de l’artère hépatique est disséquée à la
partie toute haute du pédicule hépatique. Après avoir soulevé le
foie gauche avec une valve, le bord gauche du pédicule hépatique
est ouvert transversalement. La branche gauche de l’artère hépati-
que en est l’élément le plus superficiel et le plus à gauche. Elle peut
être entourée de lymphatiques assez volumineux. Le plus souvent
il existe un seul tronc artériel. Il est très rare que la branche gauche
de l’artère hépatique soit déjà divisée dans le pédicule hépatique.
Un lacs passé autour de la branche gauche de l’artère hépatique
permet de la rétracter en haut et à gauche. Le tissu cellulo-
lymphatique du pédicule hépatique situé à droite de la branche
gauche de l’artère hépatique est sectionné très progressivement
pour découvrir la face antérieure de la branche gauche de la vei-
ne porte. Après en avoir libéré le bord inférieur, le tissu lympha-
tique situé à gauche de la branche portale gauche est sectionné
puis la face antérieure et le bord droit de la branche portale gau-
che sont progressivement libérés. Cette dissection doit être faite haut dans le pédicule hépatique, au-dessus de la branche destinée
au segment I. Il existe fréquemment une petite branche veineuse destinée à la partie médiane du bord inférieur du segment IV par-
tant de la branche gauche de la veine porte. Cette branche doit être sectionnée après coagulation bi-polaire ou ligature.
Lorsque l’abord de la branche portale gauche est rendu difficile par l’épaisseur du pédicule hépatique, ou éventuellement par une tumeur
qui s’est développée vers le bas, il est recommandé de disséquer la veine porte par la droite [1]. Après avoir soulevé le foie droit par une
valve et exposé le pédicule hépatique par la main de l’aide, qui lui imprime une légère rotation dans le sens horaire, le bord postéro-droit
du pédicule hépatique est incisé avec des ciseaux. Cette incision doit être postérieure, derrière les éléments du bord droit du pédicule
hépatique, à l’endroit où la veine porte repose juste sous le péritoine. Le bord droit, à la face antérieure et à la face postérieure de la veine
porte est libéré. À ce niveau, il n’existe généralement aucune branche collatérale. L’ouverture du pédicule hépatique vers le haut permet
d’aborder le bord droit à la face antérieure de la branche portale droite et de voir le départ de la branche portale gauche. Pour voir la
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branche portale gauche il est utile de s’aider d’un écarteur, de type écarteur à paupières qui rétracte vers le haut le pédicule hépatique en
avant de la branche portale. Un lacs peut être passé autour de la branche portale gauche permettant de mieux la localiser.

Clampage et section des éléments portaux

7 gauches
La branche gauche de l’artère hépatique et la branche gauche
de la veine porte sont clampées. Ceci entraîne une décoloration
très nette et immédiate du foie gauche. Il est exceptionnel
qu’une décoloration incomplète soit due à une variation de la
distribution vasculaire du foie gauche. La seule variation est
l’existence d’une artère hépatique gauche qui est trouvée et
contrôlée pendant la section du petit épiploon.
La branche gauche de l’artère hépatique est sectionnée le plus
haut possible dans le pédicule hépatique après ligature.
La branche portale gauche est ensuite sectionnée. La méthode
la plus simple est de la sectionner entre deux pinces, de type
pince de Bengoléa. L’extrémité proximale est ensuite refermée
par un surjet de fil vasculaire fin et l’extrémité distale par un
point appuyé. Avant de sectionner le fil du surjet de la branche
portale, il faut vérifier qu’il n’existe aucun saignement. En effet,
la branche portale gauche se rétracte dans le pédicule hépatique
et son hémostase ultérieure peut être difficile.
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Section du canal hépatique gauche

8 Le canal hépatique peut ensuite être mis sur lacs et
sectionné. Il est préférable d’assurer sa fermeture par un point
appuyé de fil résorbable.
Il est possible d’utiliser un agrafage de la branche portale ou du
canal biliaire. Cependant ce procédé est plus coûteux et aussi
long que le surjet. Il a été suggéré une ligature en masse du pé-
dicule hépatique gauche. Nous préférons le contrôle séparé de
chacun des éléments qui permet une section élective, sans ré-
traction du pédicule.
La veine hépatique gauche peut être sectionnée dès ce temps de
l’opération. Le procédé le plus simple est de la sectionner entre
deux pinces de type Bengoléa et de refermer l’extrémité distale,
au contact de la veine cave, par un surjet aller et retour de fil
vasculaire fin pour assurer l’hémostase. Il est également possi-
ble de sectionner la veine hépatique gauche à l’aide d’une pince
à agrafage automatique de type endo-GIA. Il faut être bien at-
tentif, lors de l’introduction de la pince endo-GIA de ne pas lé-
ser une petite branche de la veine hépatique médiane.
La section de la veine hépatique peut également être reportée
à la fin du temps de section parenchymateuse, quant elle est pé-
diculée à partir de la pièce de résection.

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Section parenchymateuse
9 Une démarcation entre foie droit et foie gauche appa-
raît nettement après clampage des éléments vasculaires portaux
gauches. Elle part du milieu du lit vésiculaire pour rejoindre le
bord droit de la veine hépatique gauche. Cette ligne longe la
veine hépatique médiane qui est la frontière anatomique entre
foie droit et foie gauche. La section parenchymateuse est débu-
tée au bord antérieur du lit vésiculaire. À 1 cm de profondeur
environ sont rencontrées les branches de constitution gauche
de la veine hépatique médiane. La capsule de Glisson est inci-
sée, sur toute son épaisseur. En arrière, la section parenchyma-
teuse suit le milieu du lit vésiculaire jusqu’à la partie droite de
l’abaissement de la plaque hilaire puis rejoint la scissure
d’Arantius. Elle remonte ensuite tout le long de la scissure
d’Arantius jusqu’au bord droit de la partie terminale de la veine
hépatique gauche. Pendant la section parenchymateuse, le pre-
mier aide expose la ligne de section en tenant le foie gauche.
L’opérateur écarte légèrement le foie droit pour bien ouvrir la ligne de section parenchymateuse. La section est faite soit par kel-
lyclasie, soit en utilisant un dissecteur ultrasonique, un bistouri à jet d’eau, un bistouri harmonique ou un bistouri à thermofusion.
La kellyclasie demeure un moyen précis, simple et rapide d’écraser le parenchyme hépatique en conservant tous les petits pédicules
vasculaires ou biliaires. Ceux-ci sont obstrués soit par coagulation bipolaire, soit par application de clips résorbables, soit par liga-
ture. Les vaisseaux les plus volumineux rencontrés dans la tranche de section sont les branches de la veine hépatique médiane qui
doivent être identifiées et sectionnées avec soin pour éviter une hémorragie et ou une embolie gazeuse. Il est important d’avancer
de façon égale sur la partie supérieure, la partie inférieure, et la partie médiane de la section parenchymateuse pour éviter de rentrer
profondément dans le foie. À l’approche de la veine hépatique gauche, il peut exister plusieurs petites branches veineuses hépati-
ques se jetant dans la veine hépatique médiane dont l’hémostase doit être faite avec soin.
Si la veine hépatique gauche n’a pas été sectionnée avant la section parenchymateuse, elle est sectionnée à la fin de la transection,
sur clamp. La pièce de résection est alors enlevée et l’hémostase de la veine hépatique gauche est réalisée par un surjet de fil vas-
culaire fin.
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Vérification de la tranche de section
Si la section parenchymateuse a été effectuée lentement, avec
précaution, sans arracher les vaisseaux, et avec un contrôle
électif de tous les éléments vasculaires et biliaires, la tranche
de section doit être sèche à la fin de l’intervention. Tout au
plus est-il nécessaire de compléter l’hémostase par quelques
applications de coagulation bipolaire. Un point en X de fil fin
peut être ajouté s’il existe une hémorragie en un point électif.
Si la tranche de section présente un saignement diffus très mo-
déré, il suffit en général d’appliquer un tamponnement d’une
à deux minutes pour assécher la tranche. Lorsque de la section
Références
1. Franco D, Dagher I. Hépatectomie droite par laparotomie. J Chir 2007;144:39-46.
Technique chirurgicale
parenchymateuse a été effectuée dans les conditions optimales,
il n’est pas nécessaire de faire de cholangiographie par le canal
cystique ni de pratiquer une injection de colorant dans les voies
biliaires à la recherche d’une fuite biliaire. L’application, sur la
tranche de section, d’une coagulation à l’argon ou d’une colle
n’a pas une efficacité démontrée par des études comparatives.
Le drainage abdominal n’est pas indispensable quand la
tranche de section est sèche. Si un drainage abdominal est réa-
lisé, il est préférable de placer le drain à proximité de la tranche
de section, en arrière du pédicule hépatique, sortant par une
contre-incision droite plutôt qu’un drainage gauche barrant
l’estomac ou au contact de la rate.
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