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IV. Intestins
A. Artères mésentériques
B. Appendice
V. Retropéritoine
A. Le Diaphragme
De chaque coté, une extension musculaire = pilier, ancre fermement le diaphragme aux
faces antéro-latérales de la colonne vertébrale, au niveau de L3 à droite et L2 à gauche.
En arrière, le rebord costal n’est pas complet, le diaphragme s’insère donc sur des ligaments (par
définition tendus entre un os et un tissu mou)
- Le ligament arqué médiaux et latéraux croisent les muscles de la paroi abdominale post et
s’attachent respectivement aux vertèbres, à l’apophyse transverse de L1 et à la 12e cote
- Le ligament arqué médian est croisé par l’aorte et se continue par les piliers
L’insertion postérieur du diaphragme s’étend bien plus vers le bas, ce qui en fait un composant
important de la paroi abdominale postérieure, en rapport avec de nombreux viscères
abdominaux.
B. Le Hiatus œsophagien
Le hiatus œsophagien est un orifice ovale pour l'œsophage, situé dans la partie charnue du pilier
droit du diaphragme, à la hauteur de la vertèbre T10.
Il laisse aussi passer les troncs vagaux antérieur et postérieur, les branches œsophagiennes des
vaisseaux gastriques gauches (coronaires stomachiques) ainsi que quelques vaisseaux
lymphatiques.
Les fibres du pilier droit du diaphragme s'entrecroisent au-dessus du hiatus pour former, autour
de l'œsophage, un sphincter musculaire qui se ferme lorsque le diaphragme se contracte. Le hiatus
œsophagien est situé au-dessus et à gauche du hiatus aortique.
Chez 70 % des individus, les deux bords (droit et gauche) du hiatus sont formés par des faisceaux
musculaires du pilier droit ; dans 30 % des cas, un faisceau musculaire superficiel du pilier gauche
contribue à la constitution du bord droit de l'hiatus.
A. Pédicule héptique
Face inférieure : trè s orienté e en arriè re car bord anté rieur trè s bas. Comporte le hile/porte du
foie.
Il y a 2 pé dicules hé patiques : pé dicule sous hé patique = entré e de la Veine porte (c’est le lieu où
l’on retrouve le hile du foie) ; et sus-hé patique qu’on ne dé crit pas = c’est un carrefour avec 3
veines hé patiques principales : droite, moyenne, gauche et des veines hé patiques accessoires qui
vont se situer tout au long de la VCI retro-hé patique. Elles sont fines et fragiles. Une des
pathologies lors d’accidents est la dé sinsertion hé patico-cave : c’est lorsque la veine s’arrache
juste sous le diaphragme.
La voie biliaire a le trajet inverse de la veine porte, c’est à dire qu’elle nait dans le foie et se
termine au niveau de l’ampoule bilio-pancréatique.
Il existe deux confluents biliaires :
- le confluent biliaire supérieur = jonction entre la voie biliaire droite et la voie biliaire
gauche, il se trouve donc au niveau du hile du foie
- le confluent biliaire inferieur qui réunit le conduit cystique à la voie biliaire principal et
devient ainsi le cholédoque. Le cholédoque est d'abord dans le pédicule hépatique puis
passe derrière la tête du pancréas, rentre dans la tête du pancréas et se termine par
l'ampoule commune avec la voie biliaire.
Le foie fabrique la bile (plus d’1L par jour) qui est contenu dans la vésicule. La vésicule possède
un corps, un col et un conduit qui a lui-même une valvule qui fait que la bile rentre à retro par la
voie biliaire pour y stagner jusqu'à se contracter lors des repas pour éviter que des calculs se
forment avec le temps. L’artère de la vésicule est l’artère cystique : elle nait de la branche
droite de l’artère hépatique dans 2/3 des cas, on dit qu’elle est retro-biliaire sinon elle nait de
l’artère hépatique propre et on dit qu’elle est pré-biliaire. Il n’y a PAS de veine car elles se jettent
par le fond vésiculaire et vont directement se jeter dans le système porte.
Lors d’une ablation de la vésicule il n’y a donc que deux canaux à couper : les canaux de la voie
biliaire accessoire qui sont le canal cystique et l’artère cystique. On ne doit surtout pas couper
la voie biliaire principale qui se poursuit par le cholédoque.
C. Lithiase biliaire
Lithiase biliaire = fait que des calculs se forment dans les voies biliaires. Plus précisément dans
la vésicule biliaire dans la plupart des cas en Europe occidentale. Les calculs peuvent être de
tailles différentes et donc se bloquer à différents endroits
- Gros calcul : ne peut plus sortir de la vésicule. La contraction de la vésicule bloque le calcul à
l'entrée du canal cystique et le calcul risque de s'enclaver. Cela donne la douleur de cholique
hépatique. Brusquement le calcul retombe dans la vésicule et la douleur cesse. Si l'on ne fait rien,
il y a un risque que le calcul se recoince et reste coincé, la vésicule ne peut alors plus se vider et
elle s'infecte. Cela donne la même douleur de cholique hépatique mais avec des signes infectieux
(fièvre) → cholécystite aiguë : la vésicule se transforme en abcès.
Donc cholique hépatique et cholécystite aigue sont des signes de calculs dans les voies
biliaires accessoires.
⁃ Petit calcul : de très fins calculs passeront sans que l'on s'en aperçoive. Des un peu plus gros
vont se bloquer dans les voies biliaires principales, dans le cholédoque. Cela interrompt le flux
biliaire, provoquant : douleur de type colique hépatique, ictère et fièvre → Angiocholite.
⁃ Le calcul peut se bloquer dans l'ampoule, et bloque alors en plus les voies pancréatiques. Il y a
une angiocholite et une pancréatite aiguë.
C'est pour cela que lorsque l'on détecte un calcul, on fait une cholécystectomie : on enlève la
vésicule biliaire. Le flux biliaire n'est alors pas stocké dans la vésicule biliaire mais libéré en
continu et cela n'a aucun effet délétère.
D. Segmentation hépatique
Le segment 1 est à part car vascularisé par les deux branches portales et drainé par des veines
hépatiques accessoires. On ne le voit que sur une vue inférieure et il n’appartient vraiment ni au
foie D, ni au G.
IV. Intestins
A. Artères mésentériques
Origine : l’AMS naît sur la face antérieure de l’aorte abdominale à hauteur de L1, en dessous du
tronc cœliaque (T12)
Noter qu’il y a de nombreuses anastomoses entre les artères colique moyenne, colique droite,
iléo-colique (qui rejoins par ailleurs la mésentérique supérieure en bas)
Origine : naît sur la face antérieure de l’aorte abdominale à gauche, en L3 (sous le duoédénum)
Trajet : descend obliquement vers la gauche et se divise rapidement, elle est plus postérieure
que l’AMS (AMS en avant du plan du duéodenum vs AMI en arrière), elle s’enfonce dans le
mésocolon gauche
3) Pathologie
-L’ischémie mésentérique est une pathologie secondaire au rétrécissement du calibre d’une des
3 artères à destinée digestive : le tronc cœliaque, l’AMS et l’AMI.
-Elle constitue une urgence vitale car elle peut se compliquer d’un infarctus.
-Facteurs de risques : âge, HTA, hypercholestérolémie, diabète
-Sémiologie trompeuse : douleur intense et profonde, défense (sujet âgé peu musclé donc
défense d’autant moins marquée)
-Terrain+++ : facteurs de risques cardiovasculaires et âge
-Faire angioscanner si suspicion
Artère mésentérique supérieure Artère mésentérique inférieure
Aorte, au niveau de L1
Origine Aorte, au niveau de L3
(sous l’origine du tronc cœliaque)
A GAUCHE :
- Artères jéjunales
- Artères iléales
(forment des arcades)
A DROITE :
- Artère colique gauche
- Artère colique droite
Collatérales - Tronc des artères sigmoïdiennes
- Artère colique moyenne
(x3)
- Artère iléo-colique :
- Branches iléales
- Branche caecale ant
- Branche caecale post
- Branche appendiculaire
- 1/3 gauche du colon transverse
- Intestin grêle
Territoire de - Colon gauche
- Colon droit
vascularisation - Colon sigmoïde
- 2/3 droits du colon transverse
- Partie haute du rectum
B. Appendice
L'appendice est une formation lymphoïde, cylindrique et creuse de 6 à 8 cm de long sur 4 à 8mm
de diamètre.
L'appendice s'implante au niveau du cæcum, à sa face médiale le plus souvent.
Le cæcum est une poche situé sous la valve iléo-caecale = abouchement de l'iléon dans le colon
ascendant.
L'appendice est le plus souvent en position pelvienne, elle peut être en position mésocoeliaque
(= au milieu des anses grêles), sous hépatique ou rétrocaecale.
L'appendice se projette au niveau du point de Mac Burney = la jonction entre le tiers externe et
les deux tiers interne de la ligne entre l'épine iliaque supérieure et l'ombilic.
L'appendice est en rapport avec l'uretère droit. Attention à ne pas l'abîmer lors d'une
appendicectomie.
L'appendice est également en rapport avec le muscle psoas si elle est en position rétrocaecal.
Lors d'une appendicite, l'inflammation entraine une contracture réflexe du muscle psoas. Le
psoïtis c'est cette douleur caractéristique d'une appendicite. (= flexion douloureuse et
irréductible de la cuisse sur le bassin).
L'appendice flirte avec l'annexe droite chez la femme = flirt appendiculo-ovarien. Une
salpingite (= infection des trompes) peut ressembler cliniquement à une appendicite si
l'appendice est en position pelvienne.
V. Retropéritoine
1) Anatomie
Origine : Elle fait suite à l’aorte thoracique dès la traversée du diaphragme par un orifice
inextensible à hauteur de T12. L’orifice est formé par les piliers principaux du diaphragme
(ligament arqué médian).
Trajet : L’aorte abdominale suit la convexité ventrale du rachis lombaire en se plaçant sur sa
gauche.
Sa longueur est de 15 à 18 cm.
Son diamètre est de :
15 à 18 mm en partie craniale
12 à 13 mm en partie caudale
Terminaison : Elle se termine au niveau de L4 par 3 branches : les artères iliaques commune
droite et gauche et l’artère sacrale qui est médiane.
2) Branches collatérales
Elles comportent des branches destinées aux parois et des branches destinées aux viscères.
i. Collatérales pariétales
Elles sont au nombre de 10 : 2 ventrales et 8 dorsales.
Ventrales : les artères phréniques inférieurs droite et gauche. Elles naissent à la partie
supérieure de T12.
Dorsales : les artères lombales, 4 droites et 4 gauches. Elles naissent à la face dorsale de
l’aorte en L1, L2, L3 et L4.
ii. Collatérales viscérales
Elles sont au nombre de 9. Ce sont les plus volumineuses et les plus importantes. On trouve de
haut en bas :
Le tronc cœliaque
Impair, face ventrale de l’aorte.
Origine : partie inférieure de T12.
3 branches terminales :
o Gastrique gauche
o Splénique
o Hépatique commune
Vascularisation artérielle de l’estomac (non détaillée ici car fait l’objet d’un autre item)
Artères rénales
Paires, une droite une gauche aux faces latérales de l’aorte
Origine : partie inférieure de L1
Vascularise les 2 reins
Collatérales : artères surrénaliennes inférieurs, artères urétériques supérieures
Artères génitales
Paires, nommées testiculaires chez l’homme et ovariques chez la femme. Situées à la face
ventrale de l’aorte
Origine : L2
Vascularise les 2 gonades
Classiquement : palpation d'une masse battante, expansive à la systole, non douloureuse, sus et
latéro-ombilicale.
Le plus souvent, l'A.A.A. est cliniquement silencieux et asymptomatique.
Il peut exister un souffle abdominal inconstant, son existence n'est pas un signe absolu d'A.A.A.
Le symptôme le plus courant est la douleur abdominale profonde, non modifiée par les
positions, de caractère permanent, sans paroxysme, associée à des douleurs dorso-lombaires,
pelviennes ou périnéales.
La douleur témoigne que la phase de quiescence de l'anévrysme est terminée. Tout anévrysme
douloureux peut être en imminence de rupture et devient un anévrysme "chirurgical".
Je n’ai pas jugé utile de vous détailler ces éléments, mais pour les plus téméraires voici le lien du
site où j’ai pompé le cours :
http://www.besancon-cardio.org/cours/52-anevrysme-aorte-abdominale.php#06
Et voilà un magnifique anévrisme de l’aorte
abdominale ! Déso je ne pourrai pas vous en
dire plus sur le cliché.
1) Anatomie
- Pariétales :
2 veines phréniques
inférieures
8 veines lombales
La racine médiale de la veine
azygos et de la veine hémi-
azygos
- Viscérales :
1 veine génitale droite (L2)
2 veines rénales (L1). La veine
rénale gauche reçoit la veine
génitale gauche et la veine
surrénalienne gauche.
1 veine surrénalienne
moyenne droite (T12-L1)
2 veines sus-hépatiques (T9)
2) Pathologies
- Phlébite = formation d’un caillot sanguin (ou thrombus) au niveau des veines. Ces
caillots peuvent se déplacer et remonter vers la veine cave inférieure. Cette pathologie
peut entraîner différents affections comme l’insuffisance veineuse.
- Tumeurs (bénignes ou malignes) développement cancéreux peu fréquent
- Traumatisme, suite à un choc violent, peut se manifester par une hypovolémie
C. Reins, uretères
Fonction :
L’uretère est animé de mouvements péristaltiques permettant à l’urine de progresser depuis le
rein jusqu’à la vessie
Histologie :
De la lumière vers la paroi, l’uretère est composé :
- d’une muqueuse constituée d'un urothélium, d'une lame basale épaisse et élastique, qui permet
à l'uretère d'être imperméable et d'un chorion riche en fibres élastiques
- d’une musculaire-muqueuse
- d’une sous-muqueuse
- d’une musculeuse constituée de fibres musculaires lisses, circulaires puis longitudinales
- une adventice, qui joue le rôle de gaine porte-vaisseaux et contient de nombreuses
anastomoses
D. Glandes surrénales