Technique chirurgicale
Traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire
principale
B. Millat, J.-G. Rodier
Service de Chirurgie Digestive,Hôpital Saint-Éloi - Montpellier.
e-mail :b-millat@chu-montpellier.fr
Correspondance : Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Saint-Éloi,F 34295 Montpellier Cedex 5.
Introduction
La chirurgie biliaire sous laparoscopie a débuté par la
cholécystectomie, la cholangiographie opératoire en
laparoscopie ne présente plus de problème technique
majeur et doit être, pour nous, réalisée de façon
systématique 1. Sa sensibilité peut être améliorée par la
réalisation de « couches minces » : après avoir opacifié
une première fois l’arbre biliaire, on arrête d’injecter du
produit radio-opaque tout en manipulant le cholédoque
avec un palpateur. L’opacification est alors plus
homogène et moins intense, des petits calculs peuvent
être ainsi dépistés. Grâce aux éléments apportés par la
cholangiographie, l’opérateur choisit soit la voie
transcystique soit la voie cholédocienne. Les avantages
de la voie transcystique sont sa simplicité et sa rapidité :
il n’est pas nécessaire d’aborder le cholédoque, la
fermeture du cystique (clip ou ligature) est de
réalisation technique simple.
Les manœuvres d’extraction peuvent s’effectuer de trois
façons différentes, sous radioscopie, sous
cholédocoscopie, ou à « l’aveugle ». Sous radioscopie,
les manœuvres sont suivies grâce à du produit radio-
opaque, injecté dans la voie biliaire. Cette technique est
simple, mais la dose de rayonnement délivrée à l’équipe
chirurgicale peut être importante. Sous
cholédocoscopie, les manœuvres d’extraction se font
sous contrôle de la vue grâce à un cholédoscope
introduit dans les voies biliaires, par le canal cystique ou
par une cholédocotomie. Cette technique donne une
grande précision aux manœuvres d’extraction et les
rend plus sûres. En revanche, elle nécessite un matériel
adéquat, et elle allonge la durée opératoire. À
« l’aveugle », aucun contrôle visuel n’est réalisé
J Chir 1998;135:279-283
Mots-clés : Voies biliaires, technique chirurgicale, lithiase, laparoscopie.
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pendant les manœuvres d’extraction. C’est la technique
la plus simple, mais pas toujours la plus rapide, car les
manœuvres infructueuses peuvent se multiplier. Il existe
donc de nombreuses variantes pour extraire les calculs
de la voie biliaire principale sous laparoscopie. Le choix
du chirurgien est guidé par les conditions opératoires,
ses préférences, et par le matériel dont il dispose. Les
cholédoscopes rigides utilisés lors des laparotomies ne 279
sont pas adaptés à la laparoscopie. Actuellement, les
fibres optiques souples sont les plus utilisées. Leur
calibre est varié, entre 3 et 5 mm. Il est préférable
d’utiliser les cholédoscopes de gros calibre en fonction
du diamètre de la voie biliaire. Dans la voie
transcystique il est possible d’utiliser le trocart situé dans
le flanc droit. Pour la voie cholédocienne, un trocart
supplémentaire, à l’aplomb du pédicule hépatique est
nécessaire.
Les indications de drainage de la voie biliaire sont
restreintes. Elles se limitent aux voies biliaires très
inflammatoires ou à la suspicion d’anomalies des voies
biliaires intrahépatiques comme une sténose des canaux
biliaires intrahépatiques. Le drain permet alors de
réaliser une cholangiographie de contrôle, une fois les
phénomènes inflammatoires passés.
Le traitement laparoscopique de la lithiase de la voie
biliaire principale est réalisable par la plupart des
chirurgiens digestifs et généraux, à condition qu’ils aient
le matériel adapté, une équipe rodée à cette
intervention, et une bonne maîtrise des techniques
laparoscopiques, en particulier celle des nœuds
intracorporels [1].
© Masson, Paris,1998
 Traitement laparoscopique de la lithiase de la v oie biliaire principale
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2 Exploration biliaire par la voie transcystique :
La voie transcystique nécessite un canal cystique dilaté.
Des dilatations sont possibles, mais elles peuvent créer des
lésions de l’arbre biliaire, comme une désinsertion du canal
cystique au niveau du cholédoque. Le cholédoscope est
introduit par l’incision du canal cystique qui a permis de
réaliser la cholangiographie peropératoire. Cependant, il est
le plus souvent impossible d’explorer les voies biliaires
au-dessus de la convergence cystico-cholédocienne, à cause
de l’angle aigu que forment le cystique et le cholédoque.
L’insertion du cystique sur le bord gauche du cholédoque
B. Millat et J.-G. Rodier
Place de l’opérateur et de ses aides. Position des
1 trocarts :
L’opérateur est entre les jambes du patient. Cinq trocarts
sont nécessaires, les 4 premier sont ceux utilisés pour une
cholécystectomie. Les « canaux opérateurs » sont le trocart
n° 3 et 4. Le premier aide est à la droite de l’opérateur. Il
manipule la caméra (trocart n° 1) et récline le foie (trocart
n° 2). Le cinquième trocart (n° 5) de 10 à 12 mm est situé
à l’aplomb du pédicule hépatique. Il permet le passage du
cholédoscope et des sondes d’extraction quand une
cholédocotomie est réalisée. Il est tenu par le deuxième
aide, situé à la gauche du malade.
Sac plastique
Dissection du cholédoque et cholédocotomie :
3 Pour une cholédocotomie, il est souhaitable que le
cholédoque mesure plus de 8 mm. Il est disséqué sur sa
face antérieure seulement. Les coagulations doivent être
prudentes. La cholédocotomie est réalisée aux ciseaux, ou
au bistouri froid sur une portion bien dégagée du
cholédoque, entre l’abouchement du canal cystique et le
bord supérieur du deuxième duodénum. Elle doit être
franche et ne pas dépasser la moitié de la circonférence.
Une incision trop basse rend la suture difficile car le
duodénum vient masquer la cholédocotomie.
J. CHIR.,1998,135, N° 6
© M ASSON, PARIS, 1998
Extraction spontanée de calculs à l’ou verture du
4 cholédoque :
L’hyperpression régnant dans les voies biliaires fait sortir
spontanément les calculs avec le flux de bile. Un sac mis
contre le cholédoque, avant son ouverture, permet de
récupérer les calculs au fur et à mesure.
6 Extraction des calculs par lavage :
Le lavage de la voie biliaire est réalisé par
l’intermédiaire d’une canule de lavage-aspiration ou par
l’irrigation du cholédoscope. Le flux d’eau mobilise les
calculs et les fait sortir par la cholédocotomie.
Technique chirurgicale
Extraction des calculs par manipulat ions externes de la
5 voie biliaire :
Les calculs sont mobilisés grâce à des mouvements verticaux
du bas vers le haut imprimés à la voie biliaire par
l’intermédiaire d’un palpateur ou d’une pince atraumatique. Il
est possible aussi de serrer délicatement la voie biliaire entre les
mors d’une pince atraumatique en commençant le plus bas
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possible sur la voie biliaire et en remontant progressivement.
Extraction des calculs par sonde de Dormia :
7 La sonde de Dormia est introduite par le canal cystique
ou la cholédocotomie. Ce type de sonde possède un panier
de 3 à 6 brins. le nombre de brins est choisi en raison
inverse du calibre des calculs. Le panier est ouvert au contact
du calcul puis légèrement refermé sur lui pour
l’emprisonner. Il faut éviter de casser le calcul en resserrant
trop fort le panier. Il est préférable de ne pas forcer la papille
avec la sonde. Les manipulations peuvent se faire à l’aveugle
ou être suivies par radioscopie ou cholédocoscopie.
 Traitement laparoscopique de la lithiase de la v oie biliaire principale
Extraction des calculs par sonde de F ogarty :
8 La manipulation de la sonde de Fogarty biliaire est la
même que pour les manœuvres endovasculaires. Le
ballonnet est poussé sous le calcul puis est gonflé. La
282 sonde est progressivement retirée en maintenant le ballon
suffisamment gonflé pour qu’il s’applique aux parois du
cholédoque.
B. Millat et J.-G. Rodier
Cholédoscope souple 3 mm
Cholédoscope souple 5 mm
Cholédoscope semi-rigide 5 mm
Il existe différents types de cholédoscope. Le
9 cholédoscope souple de 3 mm qui est utilisé pour la voie
transcystique. Son canal opérateur est de petit diamètre.
L’utilisation d’une sonde par ce canal diminue l’irrigation et
gêne la visibilité. Le cholédoscope souple de 4,5 ou 5 mm. C’est
le cholédoscope standard pour la voie cholédocienne. Son
canal opérateur est large. Le cholédoscope
semi-rigide de 5 mm qui rend les manœuvres d’introduction
dans les voies biliaires plus faciles. Une deuxième caméra avec
un deuxième écran n’est pas indispensable, mais améliore la
qualité de vision de l’opérateur et permet aux aides de suivre
la cholédocoscopie et les manœuvres d’extraction. La fragilité
de la gaine du cholédoscope impose sa protection par une
chemise rigide, pour la traversée du trocart et proscrit toute
prise directe avec une pince à mors métalliques.
J. CHIR.,1998,135, N° 6
© MASSON, PARIS, 1998
10 Fermeture de la choléd ocotomie sans drainag e
(cholédocotomie idéale) :
Cette suture demande une bonne expérience des sutures
sous laparoscopie [1]. La suture est réalisée avec un fil
tressé 4/0 ou 5/0. On peut faire un surjet ou des points
séparés, moins sténosants. Un contrôle radioscopique
et/ou au bleu de méthylène est réalisé après la suture pour
éliminer des fuites ou une sténose par un drain
transcystique qui est ensuite enlevé.
Référence
1. Mosnier H, Husson E. Nœuds intracorporels sous laparoscopie.
J Chir 1998;35:23-27.
Technique chirurgicale
Fermeture de la choléd ocotomie sur un drain de
11 Kehr :
La mise en place du drain de Kehr et la suture du 283
cholédoque ne présente pas de par ticularité par rapport à
la voie conventionnelle, par laparotomie. Cependant elle
peut être difficile à réaliser. Le tube peut être difficile à
introduire et gêner ensuite la suture.
À la fin de la suture, un contrôle d’étanchéité est réalisé
grâce à une injection de bleu de méthylène par le drain de
Kehr. Une cholangiographie de contrôle vérifie l’absence
de sténose sur la suture, elle permet de vérifier l’absence
de lithiase résiduelle et l’absence de plaie biliaire passée
inaperçue.