Technique chirurgicale

Cholécystectomie laparoscopique
pour cholécystite aiguë
X. Pouliquen
18 rue des Vignolles – Ermont.
e-mail : xavier.pouliquen@free.fr

Correspondance : X. Pouliquen, 18 rue des Vignolles, F 95120 Ermont.

Introduction

La technique de la cholécystectomie laparoscopique, programmée à froid, est ac-

tuellement très bien codifiée [1]. Il n’en va pas de même de la cholécystectomie
pour cholécystite aiguë. Elle est soumise a une importante variété de lésions ana-
tomiques et donc de difficultés opératoires, ainsi qu’à des contextes opératoires
différents selon que l’opération est réalisée en urgence (devant une contracture
ou une grosse vésicule palpable) ou après refroidissement sous antibiothérapie.
Malgré tous ces aléas, il nous semble possible de proposer une tactique opératoire
applicable en toute situation, et des artifices techniques adaptés aux difficultés
spécifiques de cette cholécystectomie.

Mots-clés : Vésicule. Technique chirurgicale. Cholécystectomie. Laparoscopie.

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J Chir 2005,142, N°4 • © Masson, Paris, 2005

 Cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë X. Pouliquen

Installation et position des trocarts Exploration-exposition

1 Elles sont identiques à celles de la cholécystectomie
simple en installant d’emblée un système de lavage-aspiration
efficace et fiable. Tout le dispositif matériel d’une conversion
doit être prêt dans la salle.
2 L’extension d’une éventuelle péritonite biliaire doit
être appréciée. La vésicule peut être cachée par un plastron,
essentiellement épiplooïque, qu’il faut décoller de haut en bas,
à partir du foie. Un sac « poubelle » et/ou une compresse sont
placés en déclive pour recueillir d’éventuels calculs.

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Manipulation
3 La tension, la friabilité et l’épaisseur de la paroi de la 4 Essai de désenclavement du collet
La vésicule est saisie nettement à droite du pédicule
vésicule nécessitent deux artifices pour pouvoir l’exposer et la hépatique et la dissection du collet commencée à cet endroit.
manipuler : 1) évacuation du contenu vésiculaire (avec prélè-
vement bactériologique) par ponction transpariétale avec une
aiguille de gros calibre (l’aiguille à pneumopéritoine peut ne
pas suffire) ; 2) saisie de la vésicule par une pince atraumati-
que. Si la pince fenêtrée de 5 mm ne suffit pas, il faut utiliser
une pince plus puissante de type Babcock de 10 mm (après
changement du trocart du flanc droit).
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Dissection rétrograde
5 Si ce collet peut être facilement disséqué et écarté du
pédicule en permettant une identification du canal cystique,
l’opération peut être poursuivie comme dans une cholécystec-
tomie simple à froid [1], avec deux particularités propres à la
cholécystite aigue : 1) le cystique peut être remanié, œdéma-
teux et fragile, se prêtant mal à un clip métallique fin. Une liga-
ture au fil résorbable ou un gros clip résorbable sont alors plus
surs ; 2) une fois le cystique interrompu, et le collet s’en trou-
vant d’avantage écarté du pédicule, la dissection supérieure doit
résolument se diriger en dehors, en restant au contact de la
vésicule pour être plus sûr d’interrompre l’artère cystique (pas
toujours identifiable) à sa terminaison.

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Dissection antérograde « facile » du collet

6 Dissection antérograde du corps vésiculaire
Elle s’impose si le collet ne peut être facilement libéré
7 Le risque n’est pas tant l’artère cystique, pas toujours
identifiable mais non dangereuse si son hémostase se fait à ras
et écarté du pédicule. Le fond vésiculaire est fermement saisi et
de la vésicule, mais une éventuelle adhérence déjà organisée en-
attiré vers le bas. La dissection inter hépato-vésiculaire doit se
tre le toit du collet et la voie biliaire principale. Si elle n’existe
faire au plus près de la vésicule plutôt à l’intérieur de la paroi
pas, la dissection à ras du collet amène facilement au canal
(au risque bénin de l’ouvrir par endroits) que dans le lit vésicu-
cystique.
laire du foie, qui risque de conduire au hile hépatique.
 Cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë X. Pouliquen

Dissection antérograde « difficile » du collet

8 Si le toit du collet adhère de façon serrée au pédicule
hépatique, il ne faut surtout pas insister mais : 1) ouvrir le col-
let sur sa face inférieure et évacuer le ou les calculs qui peuvent
l’obstruer ; 2) repérer l’orifice interne du cystique et le toit ad-
hérant du collet ; 3) guidé par ces repérages, poursuivre la dis-
section autour du cystique et de la zone adhérentielle, quitte à
laisser celle-ci en place sur le bord droit du pédicule (à faire de
principe en cas de fistule hépatico-vésiculaire constituée).

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a b

Extraction vésiculaire
9 Elle doit toujours se faire par l’intermédiaire d’un sac (a). La vésicule doit ensuite être examinée ouverte, à plat par sa face
inférieure, en demandant un examen anatomopathologique le plus rapide possible en cas de suspicion de tumeur (b).
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Drainage sous-hépatique

10 Cholangiographie per-opératoire ou pas ?

Elle est théoriquement indiquée ici plus qu’ailleurs,
11 Il peut être réalisé de principe ou de nécessité, en
cas de pus franc, de gangrène, d’occlusion cystique incertaine,
puisque la cholécystite aiguë augmente le risque de lithiase de ou de drainage transcystique associé. L’orifice de sortie du
la voie bilaire principale [2]. Elle mérite donc d’être tentée mais drain doit être déclive, dans la partie latérale du flanc droit.
sans s’obstiner, car elle peut être difficile et alors dangereuse à
réaliser « à tout prix ».
Si l’on juge prudent de s’en abstenir ou si elle parait difficile à
réaliser, une solution consiste à laisser en place un drain trans-
cystique. 239

Conversion en laparotomie
Elle doit faire partie du programme opératoire et réalisée chaque fois que l’opérateur
ne parvient pas à appliquer la tactique sus-décrite, a fortiori en cas d’incident ou
d’accident non gérable par laparoscopie. Il va de soi que cette conversion doit être
plus fréquente en début d’expérience, mais il serait inquiétant qu’elle disparaisse
complètement de l’expérience des plus expérimentés…

Référence
1. Vons C. Cholécystectomie sous cœlioscopie. J Chir 1998;135:121-123.
2. Samama G. La cholangiographie per opératoire au cours des cholécystectomies laparoscopi-
ques. J Chir 2004;141:174-178.