N° 24 - SEPTEMBRE 2005

PREUVES
PRATIQUES
Membres des comités
M. ARNOULD, Strasbourg
Revue de médecine générale fondée sur les preuves

S. BEN DAVID, Paris

Gastro-entérologie
S. BENICHOU, Beaulieu sur Mer
M. BISMUTH, Labarthe sur Leze
E. BOTBOL, Strasbourg
J.-J. BRABANT, Roubaix
C. BRONNER, Strasbourg Par le Professeur François MION, Lyon
J. CATON, Lyon
C. CAZARD, Lherm

Urologie
C. CHARANI, Roubaix
J.-N. CHARPY, Lyon
E. CHARRE, Le Cannet
J. CLAVERO, Paris
J.-P. CORBINAU, Lille Par les Docteurs Delphine AMSELLEM-OUAZANA
P. DESPREZ, Caen
J.-M. DEVIENNE, Lille
et Sophie CONQUY, PARIS
T. DUBON, Bordeaux
G. DUROUX, La Teste de Buch
J.-J. DUVAL, Beaujeu
G. ERRIEAU, Paris
D. FAREAU, Marseille
J.-L. FEDERICI, Marseille
S. FERRACI, Lesparre
J.-B. GASC, Marseille

Gastro-entérologie
F. GHISONI, Plan du Var
G. GRANET, Ste Foy les Lyon
G. HASSID, Paris
J.-P. LARRUMBE, Velaux
P. LAUWICK, Roubaix
JQue faire en cas de découverte d’une
B. LEFRANCQ, Lille hyperferritinémie ? Page 4
M. LEVEQUE, Thann
A. LEVY, New-York J Données récentes sur la maladie coeliaque Page 6
P. LEVY, Vitry sur Seine
A. LION, Gambsheim J Prise en charge des constipations de l’adulte. Page 9
B. LOUIS, Villeurbanne
J.-C. LUCAS, Portet sur Garonne
G. LYON, Paris
D. MAUFFROY, Paris
M. MELTZ, Lyon
J.-B. PERREIN, Bordeaux
X. PERRIN, Pessac
Urologie
P. PEYTOUR, St Médard en Jalles
J Andropause : mythe ou réalité ? Page 14
J.-L. PHILIP, Nice
P. PRAS, Nice J Impériosités mictionnelles chez la femme... Page 17
G. RECORBET, Marseille
R. RIGOLI, Vienne J Prise en charge actuelle du cancer de la prostate
J. ROSSANT LUMBROSO, Nice au stade métastatique Page 18
M. RUETSCH, Dessenheim
M. SABBAH, Grasse
B. SIBOULET, Nantes
G. THUILIER, Paris
G. VAN QUI, Toulouse
J.-Y. VOGEL, Husseren Wesserling
D. WEIL, Hangenbieten CE QUI VA MODIFIER VOTRE PRATIQUE ■
 Edito

Une volonté de poursuivre nos efforts

Voilà la fin des vacances d’été et le retour aux réalités.

PREUVES & PRATIQUES

N° 24 - SEPTEMBRE 2005
Editeur
RégiFax
45-47 rue d’Hauteville
75010 Paris
Tél. : 01 47 70 00 96
Fax : 01 48 24 15 39
Développement et Stratégie
Patrick DUCREY
Si ce numéro nous rappelle que les preuves n’existent pas toujours, loin s’en faut, et que les
avis d’experts restent déterminants cela ne nous empêche pas de poursuivre nos efforts pour
vous fournir une information de qualité.
Les pratiques sans les preuves, c’est ce que nous retrouverons pour la prise en charge de la
constipation par exemple mais cela n’enlève rien à la rigueur du travail de nos experts et de
notre comité scientifique de relecture.
Nous faisons en sorte que la concision voulue dans cette revue réponde bien à vos attentes
et notamment à celle d’acquérir des connaissances solides en un minimum de temps.
Autre nouvelle de la rentrée : l’internationalisation des congrès Preuves & Pratiques se
poursuit. Elle se pérennise en Europe centrale avec le soutien de nos ambassades et consulats,
elle prend naissance en Europe occidentale mais aussi en Océanie.

Directrice de la Publicité Notre volonté d’aller à la rencontre d’autres régions françaises et d’établir des liens avec vos
Odile KRIEF
responsables associatifs nous amène à proposer nos congrès Preuves & Pratiques dans
odilekrief@societeccc.fr
14 villes en 2006. Comme toujours, le programme est établi par un comité scientifique natio-
Tél. : 08 71 11 84 55
nal composé de médecins généralistes indépendants et les experts sont choisis par un comité
régional composé exclusivement de médecins généralistes. En 2006, pour notre 4ème année
Rédaction Clermont-Ferrand et Rennes viendront rejoindre Bordeaux, Deauville, Lille, Lyon, Marseille,
Montpellier, Nantes, Nancy, Nice, Paris, Strasbourg et Toulouse.
Directeur de la publication
Dr Alain SEBAOUN
Rédacteur en chef
Dr François PHILIPPE Enfin, nous avons réalisé un sondage auprès de tous les participants à nos congrès pour savoir
Directeur médical
comment mieux assurer la diffusion des connaissances au travers de notre concept et vous en
Dr Alain SEBAOUN
trouverez les résultats dans le prochain numéro.
Comité de lecture
M. BISMUTH, Labarthe sur Lèze
Y. BOURHIS, Nantes
D. CASELLES, Nice
Comme à l’accoutumée je rappellerai les dates des manifestations à venir : la seconde édition
C. CHARANI, Roubaix de Preuves & Pratiques Nantes le 17 septembre, la première de Montpellier le 26 septembre,
P. DESPREZ, Caen la 3ème de Bordeaux, le 19 novembre et de Toulouse, le 26 novembre pour finir avec le
T. DUBON, Bordeaux premier congrès de Nancy le 3 décembre.
G. GRANET, Ste Foy les Lions
A. LEVY, New-York
M. MELTZ, Lyon Bonne rentrée
P. PEYTOUR, St Médard en Jalles
J.-L. PHILIP, Nice
G. RECORBET, Marseille Docteur Alain SEBAOUN
J. ROSSANT, LUMBROSO, Nice
M. RUETSCH, Dessenheim Directeur médical et scientifique
G. VAN QUI, Toulouse
J.-Y. VOGEL, Husseren Wesserling
D. WEIL, Hangenbieter
✂
M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordination de la rédaction
Benoît ARMENGAUD Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cachet
b.armengaud@regifax.fr Code postal / Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tarifs Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prix de la revue au numéro : Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3,50 euros Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PP22 - RE23
Abonnement :
(1 an - 5 numéros) souscrit un abonnement au journal Preuves & Pratiques pour un an
France/Etranger : 15 euros
❑ France 15 € TTC ❑ Tarif étudiant 7,50 € (sur justificatif )
Bimestriel réservé au corps médical ❑ Etranger 15 € TTC ❑ Au-delà de dix abonnements : 7,50 €
Dans ce numéro,
présence de documents asilés
Tirage : 65 669 exemplaires - Règlement par chèque joint, à l’ordre de RégiFax : 45-47 rue d’Hauteville - 75010 PARIS
Impression : G. de Bussac - Par carte bancaire : numéro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . date d’expiration : . . . . . . . . . . .
Maquette : Karine Augis
Date : Signature :
 GASTRO-ENTEROLOGIE Q U E FA I R E E N C A S D E D É C O U V E R

RÉSUMÉ
L’hyperferritinémie doit faire évoquer une surcharge en fer, mais n’en est pas un synonyme.
L’exclusion des autres causes sans augmentation du stock de fer dans l’organisme est
indispensable. Le taux de saturation de la transferrine est indispensable : au-delà de 45 %,
il faut rechercher une surcharge secondaire à une cirrhose, une anomalie de l’érythro-
poïèse, une hémochromatose génétique ou un syndrome dysmétabolique. La réalité de la
surcharge en fer sera établie par l’IRM hépatique ou la biopsie de foie.

Ce que nous savions

■ La démarche diagnostique devant une fatigue inexpliquée, des arthralgies, un gros foie ou une
élévation des enzymes hépatiques (transaminases) peut conduire à rechercher une anomalie du
métabolisme du fer et donc à la mesure du taux plasmatique de ferritine.
La ferritine est une protéine intracellulaire qui lie le fer dans la cellule, et sa concentration sérique
est un reflet du stock de fer dans l’organisme. Son taux dépend de l’âge et du sexe du patient (plus
Preuves

bas chez la femme non ménopausée). Une hyperferritinémie n’est cependant pas synonyme de
surcharge en fer : une cytolyse hépatique (augmentation des transaminases) peut entraîner une
hyperferritinémie, de même qu’un syndrome inflammatoire ou la consommation chronique
d’alcool.
La mesure du coefficient de saturation de la transferrine (protéine de transport du fer dans le
sang) est indispensable à l’évaluation d’une hyperferritinémie : en dessous de 35 %, la proba-
bilité d’une surcharge en fer est très faible, et il faut alors rechercher un syndrome inflammatoire
ou un éthylisme chronique.
Si la saturation de la transferrine est supérieure à 45 %, et ce en 2 occasions (pour éliminer un faux
positif), il faut alors éliminer une insuffisance hépatique (dans le cadre d’une cirrhose) entraînant
une diminution de la synthèse de la transferrine, ou une anomalie de l’érythropoïèse avec
augmentation réactionnelle de l’absorption digestive du fer : une anémie peut être présente dans
ce cas, et le myélogramme orientera le diagnostic.
Dans les autres cas, le diagnostic d’hémochromatose héréditaire était alors évoqué (1).

Ce que nous faisions

Pratiques

■ Pour attester de la réalité de la surcharge en fer, et devant une saturation de la transferrine

élevée, la réalisation d’une biopsie de foie permettait de mesurer la concentration hépatique
de fer, et l’évaluation histologique de la répartition du fer (prédominance de la surcharge en
fer dans les hépatocytes). Le calcul de l’index du fer hépatique (rapport de la concentration
hépatique en fer en micromoles par gramme de foie sec sur l’âge) permettait de conforter le
diagnostic d’hémochromatose héréditaire

Ce que nous avons appris

■ La découverte en 1996 du gène de l’hémochromatose, le gène HFE, a révolutionné la prise en
Preuves

charge diagnostique de l’hémochromatose (2) : la recherche de la mutation C282Y, la plus

fréquemment rencontrée, permet de poser le diagnostic d’hémochromatose génétique HFE1
lorsqu’elle est présente à l’état homozygote. Plus rarement, l’association hétérozygote de 2 muta-
tions (C282Y et H63D) peut également être responsable d’une surcharge en fer habituellement
moins sévère que dans l’hémochromatose HFE1. Plus récemment, des mutations portant sur
d’autres gènes ont été découvertes, responsables des hémochromatoses génétiques 2A, 2B, 3 et 4.
En dehors des anomalies génétiques, une surcharge en fer relativement modérée est associée au
syndrome dysmétabolique (diabète, HTA, obésité, dyslipidémie, stéatose hépatique).
4
 GASTRO-ENTEROLOGIE
E RT E D ’ U N E H Y P E R F E R R I T I N É M I E ?
Professeur François MION
Exploration fonctionnelle digestive, hôpital E. Herriot, Lyon

L’importance de la surcharge hépatique en fer peut être évaluée de façon indirecte par l’IRM
Preuves

hépatique : il existe une bonne corrélation entre l’intensité de l’hyposignal hépatique et la

quantification du fer sur la biopsie hépatique (3).
La biopsie hépatique n’est donc plus indispensable pour la quantification du fer hépatique. La
biopsie de foie peut toutefois encore s’intégrer dans l’évaluation de la sévérité des lésions
hépatiques, si les données cliniques, biologiques et morphologiques ne permettent pas de
conclure. L’existence d’une cirrhose augmente en effet considérablement le risque de carcinome
hépatocellulaire, et justifie une surveillance morphologique régulière du foie par la suite.

Ce que nous devrions faire

■ En présence d’une hyperferritinémie, la mesure du coefficient de saturation de la transferrine
est indispensable. Si celui-ci est trouvé supérieur à 45 % en 2 occasions (risque de faux positif),
le diagnostic de surcharge en fer est probable, et peut être confirmé par la réalisation d’une
IRM hépatique (CCAM : 69 € + forfait technique).
La recherche de la mutation génétique C282Y doit être demandée (accord écrit du patient
pour test génétique), en associant éventuellement la recherche de la mutation H63D (acte
encore hors nomenclature, 70 €).
Pratiques

En cas d’homozygotie C282Y, le diagnostic d’hémochromatose génétique HFE1 est porté.

L’évaluation pronostique précède le traitement qui vise par saignées répétées à obtenir un
taux de ferritine sérique inférieur à 200 µg/L.
Une enquête familiale est indispensable : recherche d’une surcharge en fer chez les parents,
recherche de la mutation et d’une surcharge en fer dans la fratrie et la descendance. La recher-
che de la mutation chez le conjoint d’un patient atteint d’hémochromatose génétique peut
également aider à prédire le risque chez les enfants du couple.
L’hétérozygotie composite C282Y / H63D peut également être responsable d’une surcharge en
fer, habituellement plus modérée.
Dans les autres cas, le syndrome dysmétabolique peut être évoqué si d’autres signes cliniques
sont présents (diabète, HTA, obésité, stéatose hépatique, dyslipidémie) : l’IRM hépatique et
utile, et la biopsie hépatique peut aider au diagnostic (recherche d’une stéato-hépatite non-
alcoolique, d’une cirrhose). Les autres mutations évoquées plus haut peuvent être recherchées
dans des cas bien particuliers, notamment en cas de surcharge en fer importante chez des
sujets jeunes.
Si la saturation de la transferrine est normale (< 35 %), la recherche des mutations génétiques
de l’hémochromatose est inutile. Le syndrome dysmétabolique peut être responsable, de
même que l’exceptionnelle acéruloplasminémie héréditaire (taux sérique effondré de la
céruloplasmine).

CONCLUSION
Le dosage de la ferritinémie à la recherche d’une éventuelle surcharge en fer doit toujours
s’accompagner de la mesure du coefficient de saturation de la transferrine.
En cas d’hyperferritinémie et d’une augmentation de la saturation de la transferrine, il
faut éliminer une insuffisance hépatique ou une dyserythropoïèse. La recherche des
mutations du gène HFE est alors licite, et permettra de distinguer l’hémochromatose
génétique HFE1 des causes acquises de surcharge en fer (syndrome dysmétabolique).
L’évaluation de la surcharge en fer est réalisée par une IRM hépatique.

RÉFÉRENCES
■ 1. Pietrangello A. Hereditary hemochromatosis: a new look at an old disease. N Engl J Med 2004; 350: 2383-97.
■ 2. Feder JN et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996;
13:399-408. ■ 3. Gandon Y et al. Non invasive assessment of hepatic iron stores by MRI. Lancet 2004; 363:357-62. 5
 GASTRO-ENTEROLOGIE DONNÉES RÉCENTES SUR L

RÉSUMÉ
La prévalence sous-estimée de la maladie coeliaque doit pousser à évoquer ce diagnostic
plus facilement. Le diagnostic passe par le dosage des anticorps anti-transglutaminase, puis
par la réalisation de biopsies duodénales en cas de positivité. Le régime sans gluten, en
dépit de son caractère contraignant, est bénéfique.

Ce que nous savions

■ La maladie coeliaque, ou intolérance au gluten, correspond à une atrophie des villosités intes-
tinales induite par une réaction toxique vis-à-vis d’une protéine du gluten, la gliadine. Cette
atrophie villositaire dépend d’une susceptibilité génétique, plus de 90 % des sujets atteints étant
Preuves

porteurs de l’haplotype HLA DQ2, et la quasi-totalité des 10 % restant étant porteurs de l’haplo-
type HLA DQ8 (1). Pour être toxique, la gliadine doit être déamidée par la transglutaminase de la
muqueuse intestinale : les peptides dérivés possèdent une forte affinité pour les molécules HLA
DQ2 des cellules présentatrices d’antigènes. Une réaction lymphocytaire T cytotoxique s’ensuit,
aboutissant à la destruction des villosités intestinales. Des auto-anticorps dirigés contre la trans-
glutaminase sont produits au cours de la réaction immunitaire : ces anticorps n’inhibent que
partiellement la transglutaminase. Ils constituent un marqueur très spécifique de la maladie mais
n’ont pas un rôle pathogénique très significatif.
La maladie coeliaque était suspectée en cas de diarrhée chronique, avec amaigrissement et signes
cliniques et biologiques de malabsorption.
La prévalence de la maladie était estimée à 1/2500 environ.

Ce que nous faisions

Pratiques

■ En cas de suspicion de maladie coeliaque, les auto-anticorps anti-gliadine et anti-endomy-

sium étaient recherchés. En cas de positivité, une endoscopie digestive haute avec biopsies
duodénales était pratiquée, à la recherche des signes endoscopiques et histologiques
d’atrophie villositaire.
En cas de diagnostic positif de maladie coeliaque avec atrophie villositaire, un régime sans
gluten est instauré : il s’agit d’un régime très contraignant, pour lequel il est souvent difficile
d’obtenir une compliance parfaite des patients sur le long terme.
Le risque évolutif est représenté par une résistance au régime sans gluten (souvent difficile à
distinguer d’un régime mal suivi) et le lymphome T intestinal.

Ce que nous avons appris

■ Avec le développement de tests sérologiques plus sensibles et plus spécifiques (anticorps
anti-endomysium et anti-transglutaminase), la prévalence de la maladie coeliaque est estimée
actuellement entre 1/250 et 1 % dans la population générale, soit 10 fois plus que ce nous
pensions auparavant.
Les formes asymptomatiques ou atypiques sont les plus fréquentes. Des études épidémiolo-
giques récentes ont montré que les enfants présentant une sérologie positive pour la maladie
coeliaque ont en moyenne un poids et une taille inférieurs aux enfants séronégatifs.
Preuves

Les patients présentant un syndrome de l’intestin irritable ont un risque plus élevé d’être
porteurs de la maladie coeliaque, avec une prévalence estimée entre 3 et 11 %. Deux études
récentes ont montré que le dépistage de la maladie coeliaque par la recherche des auto-
anticorps anti-transglutaminase dans ce groupe de patient était intéressant d’un point de vue
médico-économique (2).
Les autres manifestations potentiellement liées à la maladie coeliaque sont l’anémie ferriprive,
l’ostéopénie, le diabète de type I, la dermatite herpétiforme, la fatigue chronique, des trou-
bles neurologiques ou psychiatriques.
D’un point de vue physiopathologique, la description des formes frustes d’intolérance au
gluten s’est affinée : l’augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux à l’extrémité
des villosités constitue un critère histologique important pour le diagnostic (3).
Des progrès ont été faits concernant la connaissance des fragments toxiques de la gliadine, ce
qui pourrait éventuellement dans le futur permettre de développer des régimes plus faciles à
suivre par les patients. Dans le même registre, il se confirme que l’introduction de l’avoine dans
le régime sans gluten n’entraîne pas de dégradation significative de l’état clinique ou
6 biologique. Ceci devrait permettre de faciliter l’adhérence au régime en le diversifiant.
R LA MALADIE COELIAQUE

GASTRO -ENTEROLOGIE
Professeur François MION
Exploration fonctionnelle digestive, hôpital E. Herriot, Lyon

Ce que nous devrions faire

■ Les enquêtes épidémiologiques confirment la prévalence élevée de la maladie coeliaque (au
moins du point de vue sérologique) dans la population. Il faut donc savoir évoquer le
diagnostic devant toutes les formes frustes ou atypiques La recherche des anticorps anti-trans-
glutaminase (IgA) doit être faite en premier, du fait de la simplicité du dosage (kit commer-
cialisé, mais pour l’instant hors nomenclature, voir arbre décisionnel). Si le résultat est positif,
Pratiques

une endoscopie digestive haute doit être réalisée pour obtenir des biopsies duodénales et
confirmer le diagnostic. Si le résultat est négatif, il faut compléter le bilan sérologique par le
dosage des IgG anti-transglutaminase, la recherche des anticorps anti-endomysium (IgA et IgG)
et le dosage des IgA sériques. En effet, le déficit en IgA, dont la prévalence est d’environ 1/500,
est responsable de faux négatifs. Si les anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysium
(IgA et IgG) sont négatifs et le dosage pondéral des IgA normal, le diagnostic de maladie
coeliaque peut être exclu. Dans les autres situations, la réalisation des biopsies duodénales est
souhaitable, pour rechercher des signes de maladie coeliaque ou d’entéropathie liée au
déficit en IgA.

Le régime sans gluten s’impose en cas de maladie coeliaque : en dépit de son caractère
contraignant, les études les plus récentes confirment le bénéfice de ce régime pour les patients
en terme de réduction des symptômes et d’amélioration de la qualité de vie. Des informations
très utiles peuvent être obtenues auprès de l’Association Française des Intolérants au Gluten
(www.afdiag.org).

Suspicion de maladie coeliaque

Prescription classique Prescription " moderne "

(remboursée SS)
IgA anti transglutaminase
(ELISA, hors nomenclature, # 19,6 € )
IgA anti-endomysium
(technique IF, 11,20 €) + -
Ac anti-gliadine (IgA + IgG) Confirmation par Dosage pondéral
(ELISA, 19,6 € x 2) IgA anti-endomysium IgA
- +
Dosage pondéral IgA
Biopsie duodénale
Dosage IgA Normal :
Dosage IgA Normal : MC exclue
MC exclue Déficit IgA

CONCLUSION
La mise au point de nouveaux tests sérologiques de la maladie coeliaque (anticorps anti-trans-
glutaminase) a permis de montrer la prévalence relativement élevée de cette affection, aussi
bien chez les adultes que chez les enfants. Il faut savoir évoquer le diagnostic devant une
diarrhée chronique avec malabsorption, mais aussi devant une anémie ferriprive isolée, une
ostéopénie, des troubles digestifs d’allure fonctionnelle, voire un diabète de type I ou une
dermatite herpétiforme. Le diagnostic repose sur la recherche des anticorps anti-transgluta-
minase, puis par le dosage des anticorps anti-endomysium et des IgA en cas de négativité.
L’endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales est souhaitable en cas de sérologie
positive. Le régime sans gluten reste le traitement exclusif : le bénéfice pour les patients est
indéniable, même dans les formes frustes de la maladie, malgré son caractère contraignant.

RÉFÉRENCES
■ 1. Howdle PD. Advances in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 152-61. ■ 2. Spiegel BM, et al. Testing for
celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 2004; 126:
1721-32. ■ 3. Biagi F, et al. Intraepithelial lymphocytes in the villous tip: do they indicate potential coeliac disease? J Clin Pathol
2004; 57: 835-9. 7
 PRISE EN CHARGE DES CONSTIPATIONS

GASTRO-ENTEROLOGIE
D E L’ A D U LT E
Professeur François MION
Exploration fonctionnelle digestive, hôpital E. Herriot, Lyon

RÉSUMÉ
La constipation de l’adulte est un symptôme très fréquent. La majorité des cas répond à
des mesures hygiéno-diététiques simples, et l’usage de laxatifs non irritants. Les explora-
tions de première ligne doivent être orientées par les signes associés, pour éliminer une
néoplasie colique, une perturbation métabolique ou une maladie neurologique. Les explo-
rations physiologiques peuvent permettre d’orienter le traitement dans les formes les plus
sévères.ysiologiques peuvent permettre d’orienter le traitement dans les formes les plus
sévères.

Ce que nous savions

■ La prévalence de la constipation est extrêmement variable selon les études : de 2 à 27 %
selon une revue de 10 études épidémiologiques récentes faites en Amérique du Nord (1). Cette
disparité vient principalement de la définition du terme constipation, très différente d’une
étude à l’autre.
Les critères de Rome II visent à standardiser la définition des symptômes fonctionnels digestifs.
Pour la constipation, la définition est la suivante : association d’au moins 2 des symptômes
suivants pendant au moins 12 semaines (pas nécessairement consécutifs) au cours des 12
derniers mois :

DEfforts de poussée pour au moins 25 % des défécations

DSensation d’évacuation incomplète dans au moins 25 % des défécations
DSensation de blocage ano-rectal dans au moins 25 % des défécations
Preuves

DManœuvres manuelles pour faciliter au moins 25 % des défécations

DMoins de 3 selles par semaine
DAbsence de selles molles, et critères insuffisants pour retenir un syndrome de
l’intestin irritable.

Quelle que soit la prévalence exacte de la constipation, il est clair que la grande majorité des
constipations sont résolues par les mesures hygiéno-diététiques et comportementales simples.
L’augmentation de la ration des fibres dans l’alimentation suffit pour normaliser le transit dans
plus de 40 % des cas. L’adjonction de laxatifs lubrifiants ou osmotiques, de mucilages ou de
laxatifs par voie rectale permet de traiter la grande majorité des cas résistant aux mesures
hygiéno-diététiques.
Il faut également apprécier le rôle des prescriptions médicamenteuses associées dans la survenue
ou l’aggravation d’une constipation : de nombreux médicaments (en particulier les anti-
dépresseurs) peuvent ralentir de façon significative le transit colique.
La recherche de troubles métaboliques (hypothyroïdie, diabète, hyperparathyroïdie, hypercal-
cémie, hypokaliémie, hypomagnésémie) peut également s’envisager en cas de signes évoca-
teurs associés.
Les explorations sont habituellement inutiles à ce stade. L’exploration morphologique du côlon
(par coloscopie) peut se justifier si la constipation survient de façon relativement brutale, et a
fortiori si des symptômes associés (rectorragies, douleurs, altération de l’état général, syndrome
sub-occlusif) sont présents.

Ce que nous faisions

■ En cas d’échec des consignes diététiques et des laxatifs osmotiques ou de lest, l’exploration
Pratiques

physiologique des différentes étapes de la défécation pouvait s’envisager. La manométrie

ano-rectale permet de mieux comprendre le mécanisme à l’origine des difficultés d’exonéra-
tion (dyschésie), et d’orienter la rééducation par biofeedback. Le diagnostic d’asynchronisme
abdomino-pelvien (ou anisme) est souvent porté par cet examen. La défécographie (examen
radiologique dynamique de la défécation) trouve sa place pour confirmer le diagnostic de
trouble de la statique pelvienne, évoqué par l’examen clinique. On peut ainsi mettre en
évidence un prolapsus rectal, une rectocèle (hernie de la paroi antérieure du rectum) ou une
entérocèle (passage d’anses intestinales dans la cloison recto-vaginale à travers le cul-de-sac de
Douglas). Les images doivent être confrontées aux données de l’interrogatoire et de l’examen
9
 GASTRO-ENTEROLOGIE PRISE EN CHARGE DES CONSTIP

clinique, mais peuvent aider à la décision d’une prise en charge chirugicale. La mesure du
Pratiques
temps de transit colique par la méthode des pellets radio-opaques (Transi-kit® désormais
disponible en pharmacie, non remboursé par la Sécurité Sociale, mais l’ASP à faire réaliser le
7e jour est pris en charge) peut aider à confirmer un ralentissement du temps de transit colique.
Sur un plan thérapeutique, l’utilisation régulière des laxatifs irritants (docusate, anthracé-
niques, bisacodyl, sels de magnésium) est déconseillée, du fait du risque d’entraîner des lésions
des plexus nerveux intrinsèques coliques, qui peuvent majorer la constipation.
La colectomie a été proposée pour traiter les constipations sévères résistantes aux traitements
médicamenteux : elle doit être exceptionnellement envisagée, après une évaluation physiolo-
gique et psychologique exhaustive.

Ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire

■ Deux grandes études, au Canada (sur 1149 sujets) et aux USA (sur 10 000 sujets), ont retrouvé
une prévalence presque identique de la constipation (14,9 % et 14,7 %) selon les critères de
Rome II, que l’on peut donc considérer comme reproductibles. Ceci confirme la très grande
fréquence de ce symptôme dans la population générale, et incite à la modération quant à la
prescription des explorations fonctionnelles complémentaires et aux thérapeutiques agressives
(2, 3).
Preuves

Pour les formes les plus sévères rebelles aux traitements standards, les explorations peuvent
permettre de classer les constipations en 4 grandes catégories :

1. constipation de transit (slow-transit constipation, colonic inertia)

2. constipation par obstruction distale (dyssynergic constipation)
3. constipation mixte
4. constipation "fonctionnelle"

Les différentes formes de constipation se répartissent de façon à peu près équivalente dans ces
4 catégories.

1. La constipation de transit.
L’inertie colique est la forme la plus sévère des constipations de transit : il s’agit d’un diagnostic
très rare. Un trouble moteur digestif généralisé doit être éliminé avant d’envisager l’excep-
tionnelle colectomie, qui doit être alors totale avec anastomose iléo-rectale. L’évaluation
psychologique approfondie est également indispensable dans ce cas. Des travaux récents ont
suggéré l’intérêt potentiel d’un nouveau traitement moins invasif, la neuro-modulation des
racines sacrées. Cette technique onéreuse consiste à stimuler en permanence une racine sacrée
(en général S3), par l’intermédiaire d’une électrode placée à travers le trou sacré au contact de
la racine nerveuse, reliée à un boîtier de stimulation implanté au niveau de la fesse. Ce traite-
ment, initialement développé pour le traitement de l’incontinence urinaire par instabilité
vésicale, puis de l’incontinence anale, semble également prometteur pour le traitement de la
constipation sévère par ralentissement du transit colique. Des études complémentaires sont
Pratiques

cependant nécessaires pour valider cette approche thérapeutique innovante.

2. La constipation par obstruction distale peut être d’origine anatomique (trouble de la

statique pelvienne), nerveuse (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelle (asynchronisme
abdomino-pelvien). La manométrie ano-rectale est importante pour éliminer le diagnostic très
rare de maladie de Hirschsprung, qui peut cependant être observée chez l’adulte. Elle se carac-
térise en manométrie par l’absence du réflexe recto-anal inhibiteur (absence de relaxation du
sphincter interne de l’anus en réponse à une distension de l’ampoule rectale) : une confirma-
tion de l’absence de plexus nerveux intrinsèque dans la paroi rectale par biopsie chirurgicale
est indispensable pour confirmer le diagnostic, avant d’envisager une sanction chirurgicale. Le
diagnostic d’asynchronisme abdomino-pelvien est souvent porté par excès en manométrie, du
fait des conditions particulières de l’examen. Il est souhaitable de confirmer les données de la
manométrie par un test d’expulsion d’un ballonnet. La rééducation ano-rectale est souvent
proposée pour le traitement de l’asynchronisme abdomino-pelvien : les techniques utilisées
sont très variables, et les résultats ne sont pas forcément reproductibles d’un thérapeute à
10 l’autre. Les données de la littérature restent malheureusement très insuffisantes pour étayer
 GASTRO-ENTEROLOGIE
TIPATIONS D E L’ A D U LT E ( S U I T E )
Preuves

l’efficacité de ce traitement. La défécographie peut aider au diagnostic des troubles de la

statique pelvienne : elle doit être remplacée par le viscérogramme pelvien, examen plus
complet qui, après opacification des 3 organes pelviens (vessie, vagin et rectum) ainsi que de
l’intestin grêle (ingestion de baryte avant l’examen), permet d’évaluer plus précisément les
rapports dynamiques des différents organes dans le pelvis, et d’éviter ainsi un geste chirurgical
isolé sur le périnée postérieur qui pourrait avoir un effet délétère sur le périnée antérieur ou
moyen.

3. La constipation mixte comporte des éléments évoquant un transit colique ralenti et des
perturbations de l’exonération. Ici encore, l’efficacité objective des différentes thérapeutiques
reste à démontrer, et la prudence est de mise avant d’envisager des solutions chirurgicales
Pratiques

radicales. Il faut notamment insister sur la possibilité d’utiliser de façon raisonnée et contrôlée
les laxatifs irritants, qui semblent une étape indispensable dans l’escalade thérapeutique,
avant d’envisager par exemple une colectomie totale. Leur efficacité est possible dans un
certains nombre de cas, et la preuve de leur toxicité dans la littérature n’est pas définitive.

4. La constipation fonctionnelle (temps de transit colique normal – < 70 heures sur le temps de
transit des pellets – et absence d’anomalie avérée de l’évacuation fécale) est le plus souvent
accessible aux mesures hygiéno-diététiques et aux thérapies comportementales, les problèmes
psychologiques étant fréquemment retrouvés dans ce groupe de patients. La place des
thérapeutiques alternatives (hypnose, acupuncture…) n’est pas validée dans la littérature.

CONCLUSION
La médecine factuelle est malheureusement de peu d’utilité pour orienter la prise en charge
diagnostique et thérapeutique de la constipation. La littérature est très abondante, mais
faite essentiellement de revues ou d’avis d’experts : peu de données objectives et convain-
cantes sont disponibles, aussi bien en ce qui concerne la classification des symptômes, la
place des examens complémentaires et l’efficacité des traitements. La pratique clinique
nous enseigne cependant la grande banalité du symptôme, la difficulté de la définition du
terme constipation, qui peut varier selon le point de vue du malade ou du médecin. Les
modifications diététiques et l’utilisation des laxatifs "doux" permettent de régler la
majorité des problèmes. Pour les formes rebelles, les explorations complémentaires
peuvent aider à une classification plus physiopathologique, afin d’orienter plus
précisément la prise en charge thérapeutique.

RÉFÉRENCES
■ 1. Higgins R, et al. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2004; 99:750-9.
■ 2.Lembo A, et al. Chronic constipation. N Engl J Med 2003; 92: 95-8. ■ 3. Locke GR, et al. American Association Medical
Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119: 1761-6.
11
 UROLOGIE A N D R O PA U S E : M Y T

TITRE CHAPITRE
RÉSUMÉ
Le déficit hormonal lié à l’âge n’est pas inéluctable et n’est pas toujours symptomatique. En
revanche, lorsqu’il se manifeste (troubles sexuels, asthénie, ostéoporose), il est nécessaire de
le reconnaître par le dosage de la testostéronémie et de le prendre en charge par une
hormonothérapie substitutive dont on respectera les contre indications.

Ce que nous savions

■ Quoi que la fonction gonadique masculine ne soit pas soumise à un déclin total et systéma-
tique comparable aux mécanismes de la ménopause chez la femme, l'expérience clinique a
toujours montré une diminution de la fonction testiculaire avec l'âge. Certaines fonctions
endocriniennes concernant principalement la synthèse des androgènes sont profondément
modifiées chez l'homme âgé, soit en raison de la sénescence, soit en réaction à un état morbide
ou à des prises médicamenteuses. Les modifications de l'équilibre hormonal de l'homme âgé
concernent essentiellement la sécrétion androgénique surrénalienne et la réduction de
l'activité sécrétoire du testicule endocrine chez les hommes de plus de 70 ans.
Preuves

Les hormones sexuelles sont synthétisées dans la cellule de Leydig à partir du cholestérol. Deux
voies de transformation, l'une directe, l'autre indirecte, passant par la formation de progesté-
rone, permettent la synthèse de testostérone, avec une production moyenne de 7 mg de
testostérone par jour. Dans le testicule et dans les tissus périphériques, la testostérone est
ensuite transformée en 17 ß oestradiol ou en dihydrotestostérone qui exercent un rétrocon-
trôle sur la sécrétion de LH.
La testostérone libérée dans la circulation sanguine circule principalement liée à des protéines :
testostérone-oestradiol binding globuline (TEBG), cortisol binding globuline (CBG), albumine
et 2 % de la testostérone reste libre. La sécrétion de testostérone n'est pas régulière avec un
rythme circadien (taux de testostérone plus élevé le matin) et un rythme circannuel (taux de
testostérone plus élevé en automne).
Les effets des androgènes concernent essentiellement le développement des organes génitaux
et des caractères sexuels secondaires puis possèdent un effet stimulant sur la libido et provo-
quent une augmentation de la masse musculaire par stimulation de l'anabolisme protéique.
La diminution de la testostéronémie est constante mais très variable d'un sujet à l'autre, avec
un taux maximal entre 20 et 30 ans et une décroissance particulièrement significative entre 60
et 70 ans (5).

Ce que nous faisions

Pratiques

■ Face à un homme vieillissant, présentant une symptomatologie liée à la carence hormonale et

en particulier des troubles de la libido, on réalisait un bilan biologique comportant le dosage de
la testostérone plasmatique et en cas d'anomalies de ce taux, on prescrivait de la testostérone
sous forme injectable (toutes les 2 à 4 semaines) ou par voie orale. La voie injectable comporte
l'avantage d'une efficacité étalée sur plusieurs semaines, mais l'inconvénient de pics supra
physiologiques. L'utilisation des produits per os est gênée par l'absorption digestive modeste.
Dans un cas comme dans l'autre, la surveillance prostatique s'impose par le toucher rectal et le
dosage d'antigène prostatique spécifique compte tenu du risque d'aggravation d'un cancer de
prostate latent qui n'aurait pas été dépisté (2).

Ce que nous avons appris

Preuves

■ Le terme d'andropause a été remplacé par celui de "déficit androgénique lié à l'âge" (DALA)
pour différencier cette carence hormonale progressive du phénomène inéluctable de la
ménopause. Cette dénomination différente permet d'insister sur l'absence de caractère
inéluctable de ces anomalies et de différencier les patients présentant un simple vieillissement
de ceux pour lesquels la carence hormonale est d'une autre cause.
Une meilleure compréhension de la physiopathologie et les progrès de l'endocrinologie
12 amènent à considérer plus spécifiquement le taux de testostérone biodisponible qui est la
 UROLOGIE
YTHE OU RÉALITE ?

Docteurs Sophie CONQUY et Delphine AMSELLEM-OUAZANA

Service d'Urologie, Hôpital Cochin, Paris

somme de la testostérone libre et de la testostérone liée à l'albumine et représente un reflet

très fidèle de l'imprégnation androgénique, échappant aux fluctuations de la TEBG. C'est donc
sur ce dosage réalisé le matin qu'il conviendra de raisonner pour confirmer le diagnostic de
Preuves

DALA. Mais tous les hommes présentant un déficit androgénique ne sont pas symptomatiques
et il importe donc d'apprécier le retentissement, notamment psycho-sexuel de cette carence
hormonale. Les symptômes les plus fréquemment retrouvés concernent la baisse de la libido et
la dysfonction érectile consistant essentiellement en un défaut de maintien de
l'érection, mais également des symptômes plus généraux (asthénie physique et psychique,
insomnie, irritabilité) et des modifications physiques (diminution de la masse musculaire,
augmentation de la masse graisseuse, bouffées de chaleur et éventuellement déminéralisation
osseuse pouvant être objectivée par l'ostéodensitométrie) (3).
Le DALA est confirmé lorsqu'en présence de tels symptômes, la testostérone totale est
inférieure à 3 ng/ml, la testostérone biodisponible inférieure à 0,7 ng/ml et le taux de LH
supérieur à 10 UI/l (4).

ce que nous devrions faire

■ Face à un patient symptomatique, il est impératif de confirmer le diagnostic par les dosages
hormonaux sus cités et, si le patient le désire, envisager une prise en charge thérapeutique après
avoir exclu les contre-indications d'usage (cancer de la prostate, polyglobulie, insuffisance
cardiaque sévère…). En l'absence de demande du patient, l'abstention thérapeutique s'impose.
Lorsqu'un traitement est souhaité, il repose essentiellement sur la testostérone ou ses dérivés,
utilisable par voie orale (undécanoate de testostérone Pantestone®‚ 160 mg/j) ou intramusculaire
(enanthate de testostérone Androtardyl®‚ 200mg tous les 15 jours) dont nous avons parlé et plus
récemment par voie percutanée (gel hydroalcoolique de testostérone Androgel®‚ 50mg/j)
Pratiques

permettant une restauration de l'androgénicité plasmatique adaptée à chaque cas. Le traitement

doit être maintenu au moins 6 mois.

L'intérêt du traitement est de lutter contre les conséquences de l'hypoandrogénie liée à l'âge,
permettant ainsi de restaurer la libido et une activité sexuelle satisfaisante, mais elle permet
également une prévention de l'ostéoporose et la réduction de certains facteurs de risques cardio
vasculaires sous réserve de respecter des doses physiologiques.
Les contre-indications principales au traitement hormonal sont la préexistance d'un syndrome
d'apnées du sommeil qui pourrait être aggravé par le traitement, l'aggravation d'une gynéco-
mastie préexistante et surtout l'aggravation d'un adénocarcinome prostatique qui constitue une
contre indication absolue à la prescription de ce traitement.
Le traitement sera maintenu, en contrôlant le taux de testostérone plasmatique, sous réserve
qu'il comporte une efficacité clinique avec atténuation ou disparition des symptômes liés au
DALA et qu'une surveillance prostatique régulière soit effectuée au minimum une fois par an.
La déhydroépiandrostendione (DHEA) est un précurseur de la testostérone sans récepteur propre
et sans activité androgénique intrinsèque, dont la prescription ne repose pas actuellement sur de
réelles données objectives chez l'homme âgé (1).

CONCLUSION
Face à une symptomatologie en rapport avec la carence hormonale chez l’homme âgé, le
dosage de testostérone biodisponible permet de poser le diagnostic de DALA. Dès lors, un
traitement substitutif (injectable, per os ou transdermique) permet une amélioration signifi-
cative des symptômes. Toutefois, ce traitement ne peut se concevoir sans une surveillance
médicale régulière concernant, en particulier, le cancer de prostate (toucher rectal et dosage
de PSA annuel).

RÉFÉRENCES
■ 1. Allolio B, Arlt W (2002) DHEA treatment: myth or reality? Trends Endocrinol Metab 13:288-294 ■ 2. Bhasin S, Singh AB,
Mac RP, Carter B, Lee MI, Cunningham GR (2003) Managing the risks of prostate disease during testosterone replacement
therapy in older men: recommendations for a standardized monitoring plan. J Androl 24:299-311 ■ 3. Gooren L (2003)
Androgen deficiency in the aging male: benefits and risks of androgen supplementation. J Steroid Biochem Mol Biol 85:349-
355. ■ 4. Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ (2004) Blood testosterone threshold for androgen deficiency symptoms. J Clin
Endocrinol Metab 89:3813-3817 ■ 5. Vermeulen A, Kaufman JM (1995) Ageing of the hypothalamo-pituitary-testicular axis in
men. Horm Res 43:25-28. 13
 UROLOGIE IMPÉRIOSITÉS MICTION

TITRE CHAPITRE
L’ A U T R E C A U S E D ’ I N C

RÉSUMÉ
Les impériosités mictionnelles représentent près de la moitié des incontinences urinaires chez
la femme, notamment après 65 ans. Leur diagnostic est essentiellement clinique : fuites
d’urine précédées d’un besoin irrépressible. La prise en charge repose essentiellement sur les
traitements anticholinergiques.

Ce que nous savions

■ L'incontinence urinaire est définie comme l'émission involontaire d'urine par le méat
urétral, objectivement démontrable et constituant un problème social ou hygiènique (défini-
tion de l’International Continence Society). Dans près de la moitié des cas, ces pertes involon-
taires d'urine sont déclenchées par l'effort, en rapport avec une anomalie sous-vésicale (hyper-
mobilité du col vésical et/ou insuffisance du sphincter urétral). Dans l'autre moitié des cas, les
fuites sont déclenchées de façon concomitante au besoin d'uriner qui est alors impérieux, avec
un mécanisme vésical lié à une hyperactivité du détrusor. Ces fuites par impériosités surviennent
isolément dans la moitié des cas et associées à des fuites à l'effort dans l'autre moitié (il s'agit
alors d'une incontinence mixte). Les fuites par impériosités voient leur fréquence augmenter
avec l'âge, pour devenir le type nettement prédominant au-delà de 65 ans (3). Le statut
ménopausique et l'atrophie vaginale liée à la carence hormonale ont de longue date semblé
Preuves

être un facteur aggravant des impériosités mictionnelles et des infections urinaires (elles-
mêmes responsables d'impériosités).

Le contrôle neurologique de la continence urinaire est sous la dépendance des systèmes

nerveux autonomes et somatiques. Les fibres nerveuses parasympathiques émergent des
segments médulaires S2-S4 et cheminent jusqu'au détrusor, dans le plexus pelvien. Les fibres
sympathiques émergent, elles, des segments médulaires D12-L2 et cheminent jusqu'au sphincter
urétral via le plexus hypogastrique. Les fibres somatiques proviennent des segments
médulaires S2-S4 et innervent le sphincter urétral externe via le nerf honteux. Lors de la phase
de remplissage vésical, la continence est assurée par le système nerveux sympathique qui
maintient le tonus du sphincter urétral interne par activation des récepteurs adrénergiques.
Parallèlement le cortex cérébral inhibe la stimulation parasympathique du détrusor.
Les impériosités mictionnelles sont donc la traduction clinique de la présence de contractions
non inhibées du détrusor mises en évidence lors de l'examen urodynamique. Ces contractions
peuvent être liées à une cause neurologique, à une épine irritative locorégionale (infection
urinaire, tumeur ou calcul de vessie, infection vaginale, fécalome…) ou être idiopathiques.
La présence de ces contractions non inhibées du détrusor, lorsqu'elles s'accompagnent de fui-
tes d'urine, sont extrêmement invalidantes car la totalité de l'urine présente dans la vessie est
alors émise et ceci sans qu'il existe forcément un facteur déclenchant. C'est ainsi que
différentes études de qualité de vie ont montré l'impact nettement plus important des fuites
par impériosités comparé aux fuites à l'effort dans cette population (2).

Ce que nous faisions

■ Le diagnostic d'impériosités mictionnelles est posé le plus souvent dès l'interrogatoire et
éventuellement confirmé par la réalisation d'un examen urodynamique.
Le premier temps est la recherche d'un éventuel facteur favorisant et son traitement si
Pratiques

possible. L'examen clinique, les examens bactériologiques et échographiques peuvent mettre

en évidence les facteurs irritatifs sus-cités, permettant lorsque cela est possible, leur
traitement. Une réévaluation de la symptomatologie mictionnelle doit alors être faite au
décours de ces traitements.

En l'absence de cause curable ou en l'absence d'efficacité du traitement de cette cause, la prise

en charge des impériosités mictionnelles reposait essentiellement sur les traitements anticho-
linergiques (dans un premier temps non spécifiques avec une large utilisation des antidépres-
seurs de type clomipramine Anafranil®‚ ou sulpiride Dogmatil®‚ puis plus urosélectifs avec en
particulier l'utilisation de l'oxybutinine). Le traitement de l'hyperactivité vésicale par l'oxybu-
tinine apporte une amélioration incontestable de la symptomatologie clinique dans plus de 50 %
des cas au prix d'effets indésirables rendant leur prescription incomplètement satisfaisante :
sécheresse buccale et de l'ensemble des muqueuses, constipation et avec des contre-indications
14 absolues (glaucome et pathologies neurologiques).
ONNELLES CHEZ LA FEMME...

UROLOGIE
NCONTINENCE URINAIRE
Docteurs Sophie CONQUY et Delphine AMSELLEM-OUAZANA
Service d'Urologie, Hôpital Cochin, Paris

Ce que nous avons appris

■ Les relations entre les impériosités et l'hyperactivité vésicale urodynamique sont celles d'un
symptôme clinique à un symptôme manométrique, sans nécessaire superposition. Il importe
donc de différencier l'hyperactivité vésicale (clinique) et l'hyperactivité détrusorienne (urody-
namique). Lors de l’examen urodynamique, environ 25 % des femmes cliniquement
impérieuses présentent des contractions non inhibées et 10 % des femmes ne décrivant aucun
symptôme ont une hyperactivité détrusorienne. L'intérêt de l'examen urodynamique est donc
d'évaluer les forces en présence : amplitude de la contraction vésicale lorsqu'elle existe et
qualité de la réponse sphinctérienne réflexe. Toutefois, la découverte sur la cystomanométrie
Preuves

d'un tracé normal ne rend pas cet examen inutile puisqu'il permet de confirmer qu'il s'agit
d'une pollakiurie sensitive ou psychogène et qu'il pourra être utilisé comme document
objectif pour démontrer à la patiente la bonne capacité de sa vessie.
- La fréquence notable des incontinences urinaires mixtes a conduit à reconsidérer la physio-
pathologie de ces fuites et amène à penser qu'une partie des vessies hyperactives le sont en
raison d'un trouble de la statique pelvienne dont la correction chirurgicale amènera non
seulement l'amélioration fonctionnelle attendue mais également la disparition des mictions
impérieuses.
- La mise sur le marché de nouvelles molécules (solifénacine Vesicare®, toltérodine Détrusitol®,
flavoxate Urispas®, chlorure de trospium Céris®) dont certaines ne franchissant pas la barrière
hémato-méningée, a permis une diversité de traitements bénéfiques pour les patients. De
même, des techniques de prise en charge par neuromodulation sacrée (qui consiste à stimuler
électriquement la racine S3 à l’aide d’une électrode implantée chirurgicalement) ou par
instillations endovésicales de substances (capsaïcine ou résinifératoxine) inhibant les récepteurs
vanilloïdes ont progressivement élargi l'arsenal thérapeutique dans les hyperactivités détruso-
riennes rebelles en particulier neurologiques (1, 4).

Ce que nous devrions faire

■ Le diagnostic d'impériosités mictionnelles et d'incontinence par impériosités est un diagnostic
essentiellement clinique qui justifie, après une enquête étiologique rapide, un traitement
Pratiques

d'essai par un anticholinergique validé (par exemple oxybutinine 15 mg/j, solifénacine 5mg/j,
trospium 40mg/j pendant 3 mois). En l'absence d'efficacité ou en cas de mauvaise tolérance de
ce traitement, des examens complémentaires et en particulier l'examen urodynamique trouve
leur place pour confirmer le diagnostic. Si le diagnostic est confirmé, il est utile de tenter une
modification du traitement anticholinergique, certains ayant une activité différente d'une
patiente à l'autre, éventuellement associés à des traitements comportementaux et à une
rééducation périnéale dont le bénéfice est particulièrement intéressant dans cette population,
sans effet indésirable. L'amélioration de la trophicité vaginale par un traitement oestrogé-
nique local est un appoint thérapeutique souvent utile, notamment lorsqu'une rééducation est
prescrite. En l'absence d'efficacité de ces différents traitements et compte tenu de la gêne
intense provoquée par ce symptôme, on peut envisager une prise en charge par neuromodu-
lation sacrée.

CONCLUSION
Une meilleure compréhension du fonctionnement vésico-sphinctérien a permis de différencier
les fuites d’urine à l’effort (de mécanisme sous vésical) et les fuites par impériosités de
mécanisme vésical. Après avoir éliminé une cause locorégionale (infection, calcul, tumeur de
vessie…) ou neurologique (SEP, maladie de Parkinson), un traitement anticholinergique
d’essai est recommandé. Les anomalies urodynamiques sont inconstantes et ne doivent pas
faire réfuter le diagnostic. Dans les cas rebelles, un traitement par neuromodulation peut être
envisagé.

RÉFÉRENCES
■ 1. Brunton S, Kuritzky L (2005) Recent developments in the management of overactive bladder: focus on the efficacy and
tolerability of once daily solifenacin succinate 5 mg. Curr Med Res Opin 21:71-80 ■ 2. Burgio KL, Locher JL, Goode PS,
Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, Candib D (1998) Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older
women: a randomized controlled trial. Jama 280:1995-2000 ■ 3. PSandvik H, Hunskaar S, Vanvik A, Bratt H, Seim A,
Hermstad R (1995) Diagnostic classification of female urinary incontinence: an epidemiological survey corrected for validity.
J Clin Epidemiol 48:339-343 ■ 4. Zinner N, Harnett M, Sabounjian L, Sandage B, Jr., Dmochowski R, Staskin D (2005) The
overactive bladder-symptom composite score: a composite symptom score of toilet voids, urgency severity and urge urinary
incontinence in patients with overactive bladder. J Urol 173:1639-163. 15
 PRISE EN CHARGE ACTUELLE

UROLOGIE
DU CANCER DE LA PROSTATE AU STADE
METASTATIQUE
Docteurs Sophie CONQUY et Delphine AMSELLEM-OUAZANA
Service d'Urologie, Hôpital Cochin, Paris

RÉSUMÉ
Savoir orienter précocement les patients ayant un cancer de la prostate métastatique vers
une association hormono-chimiothérapie et prévenir les risques osseux par l’adjonction de
biphosphonates.

Ce que nous savions

■ Le cancer de la prostate est un cancer hormonodépendant, l'hormone impliquée est la
testostérone. Celle-ci est transformée en dihydrotestostérone, métabolite actif au niveau des
cellules prostatiques. La testostérone représente 95 % des androgènes circulants et elle
provient très majoritairement de la production testiculaire et accessoirement de la production
surrénalienne. Cette androgénodépendance des cellules prostatiques concerne à la fois les
cellules normales et malignes, mais celle-ci n'est ni absolue, ni constante, ni totale, ni définitive.
On assiste depuis plusieurs années à une diminution du stade pathologique au moment du
diagnostic, grâce à l'utilisation plus large du PSA en dépistage, de l'imagerie, à la formation
des médecins et à l'information des patients.
Seul le cancer de prostate localisé est curable. Le traitement de toutes les autres formes,
localement avancées ou métastatiques, doit être considéré comme un traitement palliatif,
Preuves

même si les survies peuvent être prolongées.

On définit 3 phases d'évolution du cancer de la prostate :
1 – Phase dite hormono naïve, où le patient n'a jamais été traité par hormono-
thérapie.
2 – Phase d'hormonosensibilité : une hormonothérapie est introduite, les cellules
prostatiques y sont sensibles, on obtient une réponse biologique (baisse du PSA) voire
clinique.
3 – Phase d'hormonorésistance : irrémédiablement, dans un délai plus ou moins long,
le PSA remonte malgré l'hormonothérapie et les manipulations hormonales ne
changent rien à cette évolution. On parle alors d'hormonorésistance puis d'échappement
hormonal lorsque les clônes cellulaires prostatiques malins mutés sous la pression de
sélection que représente l'hormonothérapie évoluent. Jusqu'à lors, constamment,
après l'apparition de l'hormonorésistance, la médiane de survie était de 12 à 18 mois.
En dehors des formes métastatiques d'emblée, l'apparition de métastases se voit en moyenne
6 mois après l'échappement biologique. La médiane de survie, sous traitement hormonal, est
alors de 30 mois (de 12 à 53 mois). Finalement, pour les cancers de prostate au stade avancé,
quelles qu'étaient les manipulations hormonales faites, la médiane de survie n'augmentait
pas. L'objectif des traitements donnés jusqu'à lors était d'améliorer la qualité de vie.

Ce que nous faisions

■ Au stade métastatique, l'hormonothérapie était indiquée dans tous les cas. Le plus souvent,
la déprivation androgénique se faisait par castration médicale et quelques fois chirurgicale
(pulpectomie). La déprivation médicale (castration chimique) doit associer un antiandrogène
stéroïdien ou non stéroïdien pendant 15 jours pour éviter les phénomènes de flare-up (risque
de flambée de métastases osseuses) puis un agoniste de la LH-RH en injection mensuelle ou
Pratiques

trimestrielle. La castration chimique a l'avantage d'être réversible. Les effets secondaires les
plus fréquents et classiques sont une impuissance sexuelle, une chute de la libido, des
bouffées de chaleur et à terme une ostéoporose ainsi que des effets psychologiques (anxiété,
dépression, instabilité affective).

La suite de la prise en charge, jusqu’à présent, ne consistait qu'en une série de manipulations
hormonales : suppression de l’antiandrogène (syndrome du retrait des anti androgènes),
ré-introduction d’un antiandrogène, changement de l'agoniste de la LH-RH, avec une évolu-
tion inéluctable vers le stade d'hormonorésistance. C'est à ce stade qu'étaient utilisées les mou-
tardes azotées (Estracyt®) avec leurs complications thrombo-emboliques connues qui en limi-
taient l'utilisation. Parallèlement, les patients présentaient souvent de multiples
métastases osseuses douloureuses et/ou se compliquant de fractures pathologiques nécessitant
un traitement palliatif (radiothérapie antalgique et/ou chirurgie orthopédique). En cas
d'évolution locale (rétention d'urine ou au contraire anurie), des résections prostatiques
palliatives ou une libération des voies excrétrices supérieures (drainage par sonde JJ ou
néphrostomie) étaient proposées.
17
 UROLOGIE PRISE EN CHARGE ACTUELLE
DU CANCER DE LA PROSTATE AU STADE
METASTATIQUE (SUITE)
Docteurs Sophie CONQUY et Delphine AMSELLEM-OUAZANA
Service d'Urologie, Hôpital Cochin, Paris

Ce que nous avons appris

■ Les travaux de D'Amico (1) nous ont aidé à identifier des groupes pronostiques dans le
cancer de la prostate. En particulier sont de mauvais pronostic les tumeurs indifférenciées de
score de Gleason ≥ 8, les PSA élevés ≥ 20 ng/ml et les stades cliniques ≥ T3. De plus, le temps de
doublement du PSA après une première ligne de traitement (prostatectomie ou radiothérapie)
conditionne le pronostic à long terme.
Par ailleurs on a pu identifier récemment des tumeurs d'évolution péjorative (3) mais sensibles
à des chimiothérapies spécifiques qui sont les tumeurs de prostate neuro endocrines. Celles-ci
ont la particularité d'avoir un PSA bas alors qu'elles sont très indifférenciées.
Preuves

Le fait que l'émergence de clônes mutants hormonorésistants se fasse par la pression de sélec-
tion due à l'hormonothérapie a conduit certains à évaluer le bénéfice d'une hormonothérapie
intermittente (2) qui pour l'instant n'a pas montré d'efficacité supérieure à l'hormonothérapie
continue en terme de survie, mais permet une amélioration de la qualité de vie dans la mesure
où les patients peuvent avoir des périodes longues sans traitement hormonal.

En 2004, une étude parue dans le New England Journal of Medecine a montré que l'associa-
tion de docetaxel (Taxotere®) à l'hormonothérapie permet d'obtenir non seulement une
amélioration de la qualité de vie, mais aussi une amélioration de la survie pour ces patients
métastatiques (4, 5). Ce produit a reçu une AMM dans cette indication.

La qualité de vie des patients au stade métastatique étant une préoccupation majeure de leur
prise en charge, un nombre important de recherches s'est orienté vers la compréhension des
phénomènes osseux dus au cancer lui-même et à l'hormonothérapie prescrite. Il existe un nom-
bre croissant de données cliniques confirmant l'intérêt des biphosphonates de dernière géné-
ration (Zometa®) dans la prise en charge des ostéopathies métastatiques (6). Des études ont
montré que l’acide zolédronique (Zometa® biphosphonate de dernière génération)
pouvait diminuer la morbidité liée aux complications osseuses, notamment la douleur et
améliorer la qualité de vie chez des patients présentant des métastases osseuses, en particulier
secondaire à un cancer de la prostate.

Ce que nous devrions faire

■ 1. Instaurer la chimiothérapie à base de Taxotere®‚ dans le cancer de prostate métastatique :
Pratiques

a. en particulier chez des patients ayant une espérance de vie prolongée

b. chez des patients faisant partie des groupes de mauvais pronostic
c. chez des patients ayant un temps de doublement du PSA faible.

La privation hormonale doit être maintenue avec la chimiothérapie.

2. Prévention des risques osseux par l’adjonction de biphosphonates.

3. Les traitements palliatifs sur les métastases osseuses tels radiothérapies ou chirurgie
orthopédique doivent être pratiqués avant l'apparition des complications osseuses.
4. L'utilisation d'une hormonothérapie prolongée doit faire pratiquer une ostéodensitométrie
régulièrement afin de dépister l'apparition d'une ostéoporose.

RÉFÉRENCES
■ 1. D'AMICO A.V., MOUL J.W., CARROLL P.R., COTE K., SUN L., LUBECK D., RENSHAW A.A., LOFFREDO M.,CHEN M.H.:
Intermediate end point for prostate cancer-specific mortality following salvage hormonal therapy for prostate-specific antigen
failure. J Natl Cancer Inst, 2004, 96, 509-515. ■ 2. DE LA TAILLE A., ZERBIB M., CONQUY S., AMSELLEM-OUAZANA D.,
THIOUNN N., FLAM T.A.,DEBRE B.: Intermittent androgen suppression in patients with prostate cancer. BJU Int, 2003, 91, 18-22.
■ 3. EISENBERGER M.,PARTIN A.: Progress toward identifying aggressive prostate cancer. N Engl J Med, 2004, 351, 180-181.
■ 4. OUDARD S., BANU E., BEUZEBOC P., VOOG E., DOURTHE L.M., HARDY-BESSARD A.C., LINASSIER C., SCOTTE F., BANU
A., COSCAS Y., GUINET F., POUPON M.F.,ANDRIEU J.M.: Multicenter randomized phase II study of two schedules of docetaxel,
estramustine, and prednisone versus mitoxantrone plus prednisone in patients with metastatic hormone-refractory prostate
cancer. J Clin Oncol, 2005, 23, 3343-3351. ■ 5. PETRYLAK D.P., TANGEN C.M., HUSSAIN M.H., LARA P.N., JR., JONES J.A.,
TAPLIN M.E., BURCH P.A., BERRY D., MOINPOUR C., KOHLI M., BENSON M.C., SMALL E.J., RAGHAVAN D.,CRAWFORD
E.D.: Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl
J Med, 2004, 351, 1513-1520. ■ 6. SAAD F., GLEASON D.M., MURRAY R., TCHEKMEDYIAN S., VENNER P., LACOMBE L.,
CHIN J.L., VINHOLES J.J., GOAS J.A.,ZHENG M.: Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal compli-
18 cations in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst, 2004, 96, 879-882.