Manuel de sexologie

Chez le même éditeur

Dans la collection « Pratique en gynécologie-obstétrique »

Guide pratique de l’échographie obstétricale et gynécologique, par G. Grangé, 2021, 3e édition,
456 pages.
Endométriose, par E. Petit, 2020, 256 pages.
Prise en charge de l’IVG : recommandations CNGOF pour la pratique clinique, par le CNGOF,
coordonné par C. Vayssière, A. Agostini, 2020, 240 pages.
Analyse pratique du RCF : rythme cardiaque fœtal, par P. Berveiller, C. Garabedian, E. Maisonneuve,
2020, 224 pages.
La ménopause en pratique, par B. Raccah-Tebeka, G. Plu-Bureau, 2019, 352 pages.
Endocrinologie en gynécologie et obstétrique, par B. Letombe, S. Catteau-Jonard, G. Robin. 2019,
2e édition, 360 pages.
La colposcopie. Techniques et diagnostics, par J. Marchetta et P. Descamps. 2018, 3e édition,
200 pages.
Post-partum: recommandations CNGOF pour la pratique clinique, par le CNGOF, coordonné par
L. Marpeau, M.-V. Senat et L. Sentilhes, 2018, 384 pages.
Incontinence urinaire féminine. Diagnostic et prise en charge, par X. Deffieux, 2017, 312 pages.
Cancer du sein. Dépistage et prise en charge, par J.-M. Classe, 2016, 248 pages.
La contraception en pratique, par B. Raccah-Tebeka et G. Plu-Bureau, 2013, 272 pages.

Autres ouvrages
120 questions en gynécologie-obstétrique, par H. Marret, collection « Abrégés de médecine »,
2020, 616 pages.
Guide pratique de la contraception, par B. Raccah-Tebeka et G. Plu-Bureau, collection « Médiguides »,
2017, 304 pages.
Gynécologie pour le praticien, 9eédition, par J. Lansac et H. Marret, collection « Pour le Praticien »,
2017, 656 pages.
 Pratique en gynécologie-obstétrique
Sous l'égide du Collège national
des gynécologues et obstétriciens français

Conseillers éditoriaux :
Brigitte Raccah-Tebeka, Philippe Descamps, François Goffinet

Manuel de sexologie
Coordonné par

Patrice Lopès
François-Xavier Poudat

Avec la collaboration de :

M. Amar, N. Arnaud-Beauchamp, S. Baron, M. Beloncle, L. Beltran, P. Blachère,
M. Bonierbale, O. Bouchot, M. Bourin, P. Brenot, J. Buvat, C. Cabanis, J.-P. Chansigau,
M. Chevret-Measson, M. Cholier, R. Clément, A. Colombel, M.-H. Colson, P. Costa,
P. Cudicio, B. Cuzin, J. de Martino, A. Deneux, N. Dessaux, J.-R. Dintrans, G. Durand,
A. Durandeau, Y. Ferroul, G. Garnier, D. Gorans, N. Grafeille, F. Hédon, E. Huyghe,
M. Jarnoux, N. Jarrousse, M. Jean, J.-J. Labat, M. Lachowsky, M. Le Fort,
M. Mahbouli Mahjoub, D. Maïza, J. Mignot, S. Mimoun, C. Mohamed Lemine,
C. Paget, Y. Plais, M. Potentier, O. Rodat, J. Rollet, B. Soulier,J.-M. Sztalryd,
F. Trémollières, L. Wagner, S. Wunsch

4e édition
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Manuel de sexologie coordonné par Patrice Lopès et François-Xavier Poudat

© 2021, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77438-6
e-ISBN : 978-2-294-77439-3
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Tél. 01 44 07 47 70.
 Liste des collaborateurs
M. Amar, professeur émérite, Clinique du Parc,
Nantes.
N. Arnaud-Beauchamp†, sexologue, La Rochelle.
S. Baron, praticien hospitalier, pédiatre endo-
crinologue, service de pédiatrie, hôpital Femme
Enfant Adolescent, Nantes.
M. Beloncle, ancien chef de service du SMPR,
directeur du pôle de psychiatrie, centre hospitalier
et universitaire, Nantes.
L. Beltran, docteur en psychologie–sexologue,
Inserm, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, Paris.
P. Blachère, psychiatre, Aix-Les-Bains.
M. Bonierbale, psychiatre–sexologue, médecin
expert dans l’unité de prise en charge des dyspho-
ries de genre, CRIR AVS service du professeur C.
Lançon, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille.
O. Bouchot, professeur des Universités, praticien
hospitalier, chef de service d’urologie, centre hos-
pitalier et universitaire, Nantes.
M. Bourin, psychiatre à la MAS de Montredon
les Corbières, professeur des Universités, neuro-
biologie de l’anxiété et de la dépression, Nantes.
P. Brenot, psychiatre, anthropologue, directeur
des enseignements de sexologie à l’université de
Paris.
J. Buvat, spécialiste en médecine interne, endo-
crinologie et maladies métaboliques, neuropsy-
chiatrie et sexologie, ancien président de la Société
francophone de médecine sexuelle, past-President
International Society for sexual medicine, Lille.
C. Cabanis, gynécologue–sexothérapeute, Tou-
louse.
J.-P. Chansigau, gynécologue–obstétricien. Ancien
maître de conférences des Universités, praticien hos-
pitalier. Centre hospitalier et universitaire, Poitiers.
M. Chevret-Measson, psychiatre–sexologue, dir­
ecteur de l’enseignement des diplômes interuni-
versitaires de sexologie et diplôme universitaire de
sexualité humaine, Lyon I.
M. Chollier, psychologue clinicienne, CRIR AVS,
service du professeur C. Lançon, hôpital Sainte-
Marguerite, Marseille.
R. Clément, maître de conférences des universi-
tés, praticien hospitalier.
A. Colombel, endocrinologue–diabétologue, ser-
vice de biologie et médecine du développement et
de la reproduction, centre hospitalier et universi-
taire, Nantes.
M.-H. Colson, médecin sexologue, directeur
d’enseignement DIU de Sexologie, Marseille.
P. Costa, professeur des Universités, praticien
hospitalier, chef du service d’urologie-andrologie,
centre hospitalier et universitaire Carémeau, Nîmes.
P. Cudicio, sexologue, ancien directeur chargé
de cours au DIU de sexologie du Grand-Ouest,
Rennes.
B. Cuzin, urologue, sexologue, andrologue, hôpi-
taux universitaires Lyon.
A. Deneux, psychiatre–psychanalyste, membre de
l’Institut français d’analyse de groupe et de psy-
chodrame, Nantes.
N. Dessaux, psychologue sexologue, coordina-
trice pédagogique du DIU de sexologie de Nantes.
J.-R. Dintrans, psychiatre–sexologue, chargé de
cours à Paris V, enseignant à l’AFTCC, président
du CEEDRES, Paris.
G. Durand, médecin gynécologue, ancien méde-
cin consultant du CHU, Montpellier, fondatrice
du groupe de réflexion éthique Labyrinthe.
A. Durandeau†, médecin psychosomaticien,
directeur d’enseignement du cursus de sexualité
humaine et sexologie, faculté de médecine Paris
XIII Bobigny, Paris VI Pitié-Salpêtrière, Paris XI
Bicêtre, Senaillac-Lauzes.
Y. Ferroul, médecin–sexologue, Villeneuve d’Ascq.
G. Garnier, psychiatre, praticien hospitalier,
CRIAVS Pays-de-la-Loire, SMPR CHU de Nantes.
XIV Liste des collaborateurs
D. Gorans, pédopsychiatre et thérapeute familial,
PH honoraire, SHIP Bouguenais.
N. Grafeille, psychiatre–sexologue, directeur
de  l’enseignement universitaire de sexologie,
Bordeaux II.
F. Hedon, qualifiée en sexologie et andrologie,
Paris.
E. Huyghe, urologue, andrologue, Toulouse.
M. Jarnoux, docteur en médecine, enseignant au
diplôme universitaire de sexologie de Nantes, atta-
ché au centre hospitalier et universitaire, Angers.
N. Jarrousse, sage-femme DE, sexothérapeute
et conseillère conjugale, administrateur de la
ligue contre le Cancer (comité 56). Actuellement
chargée de consultations en sexologie, cCH-BA,
oncologie (Vannes) et chargée de consultations
sophrologie et sexologue, ligue contre le Cancer
(Vannes).
M. Jean, maître de conférences des universités,
praticien hospitalier, service médecine de la repro-
duction et consultation d’éthique clinique, centre
hospitalier et universitaire, Nantes.
J.-J. Labat, neurologue, ancien praticien hospita-
lier, service d’urologie, hôpital Hôtel-Dieu, centre
hospitalier et universitaire, Nantes.
M. Lachowsky, gynécologue consultante en
psychosomatique, service de gynécologie-obsté-
trique, hôpital Bichat, Paris.
M. Le Fort, MD, PhD, médecin de Médecine
Physique et de Réadaptation, Service universitaire
de MPR neurologique, Nantes.
P. Lopès, professeur émérite des universités, gyné-
cologue, ancien responsable du DIU de sexologie
des sept CHU du Grand-Ouest, centre hospitalier
et universitaire, Nantes.
M. Mahbouli Mahjoub, enseignante Mastère
professionnel de sexologie clinique, Faculté de
médecine université de Sousse, Tunisie.
D. Maïza†, ancien professeur des Universités, pra-
ticien hospitalier, service de chirurgie cardiovascu-
laire, hôpital Côte-de-Nacre, Caen.
J. Martino, (de), docteur en psychologie
sociale  clinique, hypnothérapeute–psychanalyste,
Marseille.
J. Mignot, psychologue, Paris.
S. Mimoun, gynécologue–psychiatre, Paris.
C. Mohamed Lemine, service de psychia-
trie, hôpital Ibn Al Hassan, Centre Hospitalo-
Universitaire de Fès, Maroc.
C. Paget, Médecin Légiste, Praticien Hospitalier
contractuel CHD La Roche-sur-Yon
J. Peyranne sexologue, Toulouse.
Y. Plais, médecin sexologue et andrologue,
ancien attaché au CHU de Brest et chargé d'en-
seignement.
M. Potentier, masseur-kinésithérapeute, sexo-
logue clinicienne, Marseille.
F.-X. Poudat†, psychiatre, ancien directeur de
l’enseignement de sexologie à l’université de
Nantes, ancien attaché de sexologie et thérapie
comportementale, centre hospitalier et universi-
taire, Nantes.
O. Rodat, professeur des Universités, directeur
du soin gériatrique, laboratoire de médecine
légale, faculté de médecine, Nantes.
J. Rollet, professeur des Universités, endocrino-
logue, service d’endocrinologie, hôpital Louis-
Pradel, Lyon.
B. Soulier, sexologue paraplégie-tétraplégie,
spina-bifida, hémiplégie, Le Vernet.
J.-M. Sztalryd, psychologue clinicien et psycha-
nalyste, Paris.
F. Trémollières, professeur des Universités, pra-
ticien hospitalier, Centre de Ménopause, Hôpital
Paule de Viguier CHU, Toulouse.
L. Wagner, professeur des Universités, praticien
hospitalier, service d’urologie–andrologie, centre
hospitalier et universitaire Carémeau, Nîmes.
S. Wunsch†, docteur en neurosciences, Bordeaux.
† Décédé.

ACTH adrenocorticotropic hormone
ADAM androgen deficiency aging male
ADN acide désoxyribonucléique
AFCCC association française des centres de
consultations conjugales
AMH anti-müllerian hormone
AMM autorisation de mise sur le marché
AMP assistance médicale à la procréation
AMS aging male symptoms
APA American Psychiatric Association
APGL association des parents et futurs
parents gays et lesbiens
ATSA Association for the Treatment of Sexual
Abusers
AVP vasopressine
BDSM bondage et discipline, domination
et soumission et sado-masochisme
BVM bouffée vasomotrice
CC corps caverneux
CECOS centre d'étude et de conservation du
sperme
CEDH cour européenne des droits de
l'homme
CFTMEA classification française des troubles
mentaux de l'enfant et de l'adolescent
CIM classification internationale des
maladies
CPA acétate de cyprotérone
CRAVS centre ressources pour l'aide à la prise
en charge des auteurs de violences
sexuelles
DA dopamine
DALA déficit androgénique lié à l'âge
DAX1 dosage sensitive sex reversal – adrenal
hypoplasia congenita gene on the
X chromosome gene 1
DE dysfonction érectile
DFT déficit fonctionnel temporaire
DHEA déhydro-épiandrostènédione
DHT dihydrotestostérone
DOI aminopropane
DOPAC acide dihydroxyphénylacétique
Abréviations
DS désensibilisation systématique
DSM-IV diagnostic and statistical manual –
revision 4
DZ dizygotes
EBM evidence-based medecine
ECG électrocardiographie
EDRF facteur relaxant d'origine endothéliale
EMDR eye movement desensitization and
reprocessing
FIJAISV fichier judiciaire national automatisé
des auteurs d'infractions sexuelles
ou violentes
FIV fécondation in vitro
FM féminin–masculin
FML fibre musculaire lisse
FSF femmes ayant des rapports sexuels
avec des femmes
FSH follicule stimulating hormone
G2 axe hypophyso-gonadique
GABA gamma-amino-butyrique-acid
GATA4 gata binding protein 4
GH hormone de croissance
GHB acide gamma-hydrobutyrique
GMPc guanosine monophosphate cyclique
GnRH gonadotrophine releasing hormone
GSE générateur spinal de l'éjaculation
GTP guanosine triphosphate
HAS haute autorité de santé
HBP hypertrophie bénigne de la prostate
hCG hormone chorionique
gonadotrophique
Hg mercure
HMG high motility group
HRA hyper-réflexie autonome
HRE éléments de réponse hormonaux
HSH hommes ayant des rapports sexuels
avec des hommes
HTA hypertension artérielle
IAC insémination artificielle par sperme du
conjoint
IELT intravaginal ejaculatory latency time
ICSI insémination intracystoplasmique
XVI Abréviations
IDCS questionnaire sur l'intensité du désir
et des comportements sexuels
IELT Intravaginal Ejaculatory Latency
Time
IGF1 insuline-like growth factor
IIC injection intracaverneuse
IIEF index international de la fonction
érectile
IIU insémination intra-utérine
IM intramusculaire
IMAO inhibiteur de la monoamine oxydase
INAH interstitiels nucleus anterior
hypothalamus
IOP insuffisance ovarienne prématurée
IPDE5 inhibiteur des phosphodiestérases
de type 5
IRS inhibiteur de la recapture de la
sérotonine
ISSAM international society for the study of the
aging male
ISSM international society for sexual
medicine
IST infection sexuellement transmissible
ITT incapacité temporaire de travail
IVG interruption volontaire de grossesse
lat. latin
LGBT lesbiennes, gays, bisexuel(le)s, trans
LH luteinising hormone
LH/CGR récepteur à la LH et aux
gonadotrophines chorioniques
LHRH gonadolibérine ou Gnrh
LSD amide de l'acide lysergique
mCPP m-chlorophényl
MF masculin–féminin
MMPI test mental
MPA medroxy-progesterone acetate
MPSC médico-psycho-sociale et couple
MST maladie sexuellement transmissible
MTM1 X linked myotubular myopathy gene 1
MUSE prostaglandine intra-urétrale (système)
MZ monozygotes
NAION neuropathie optique antérieure
ischémique non artéritique
NANC neurotransmetteur non adrénergique
et non cholinergique
NFS numération formule sanguine
NO monoxyde d'azote ou oxyde nitrique
NOS nitric oxide synapse
NT neurotransmetteur
OGE organe génital externe
OMS organisation mondiale de la santé
OR olfactory receptor
OT oxytocine
Pacs pacte civil de solidarité
PADAM partial androgen deficiency aging male
PCPA parachlorophénylalanine
PCR polymerase chain reaction
PDE5 phosphodiestérase de type 5
PEP premature ejaculation profile
PGE prostaglandin E
PGF prostaglandin F
PS préjudice sexuel
PSA prostatic specific antigen
QICPAAS questionnaire d'investigation clinique
pour les auteurs d'agression sexuelle
RIA radio-immuno essay
SDHEA sulfate de déhydro-épiandrosténédione
SDT syndrome de déficit en testostérone
SF1 steroidogenic factor-1
SGUM syndrome génito-urinaire de la
ménopause
SHBG sex hormone binding globulin
Sida syndrome de l'immunodéfience
acquise
SNC système nerveux central
SOX SRY-like, HMG box gene
SRY sex-determining region of the
Y chromosome
TAAR trace amine-associated receptors
TAT thematic apperception test
TGF-β transforming growth factor
THS traitement hormonal substitutif
de la ménopause
TOC trouble obsessionnel compulsif
TPC test post-coïtal
TPHA treponema pallidum hemagglutination
TRPC transient receptor potential channels
TUBA trouble urinaire du bas appareil
VDRL unusual disease research laboratory
VIH virus de l'immunodéficience humaine
VIP vasointestinal peptide
VR vomeronasal receptors
VTA ventrale du tegmentum
WT1 Wilms tumor-suppressor gene
 Chapitre 1
Bases génétiques
et anatomophysiologiques
de la sexualité humaine

Plan du chapitre années. La plupart des facteurs impliqués dans la

Différenciation sexuelle humaine
Déterminisme du sexe
Différenciation sexuelle
Conclusion
Données anatomocliniques
Organisation générale : périnée et diaphragme pelvien
Organes sexuels féminins
Organes sexuels masculins
Zones érogènes
Physiologie du rapport sexuel
Rapport sexuel
Systématisation du réflexe orgasmique
Hormones et sexualité chez l'homme
Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
Sécrétion surrénalienne de DHEA
Prolactine et sexualité
En pratique
Différenciation sexuelle
humaine
Florence Trémollières
La différenciation sexuelle constitue l'ensemble
des phénomènes qui aboutissent à l'établissement
du dimorphisme sexuel à la naissance, c'est-à-dire
la sexualisation des gonades qui va conditionner, à
l'état physiologique, le phénotype sexuel, base de
l'identité sexuelle des individus.
La compréhension des mécanismes sous-­tendant
la différenciation sexuelle chez les mammifères
a largement progressé au cours de ces dernières
régulation de la différenciation sexuelle humaine
ont été identifiés à partir d'observations de sujets
présentant une ambiguïté sexuelle ou une réver-
sion du sexe. De plus, les progrès de la génétique
moléculaire et l'utilisation d'animaux transgé-
niques ont également permis d'affiner ces connais-
sances, bien que de nombreuses zones d'ombre
demeurent encore, notamment dans l'espèce
humaine.
Il est classique de différencier le déterminisme
du sexe, qui conditionne la différenciation gona-
dique en testicule ou en ovaire (= sexe gonadique),
de la différenciation sexuelle proprement dite, qui
résulte de la sécrétion hormonale par la gonade
différenciée et qui sous-tend l'établissement du
phénotype sexuel (sexe phénotypique) ainsi que le
développement des caractères sexuels secondaires,
à la puberté.
Déterminisme du sexe
Il dépend de l'équipement en chromosome sexuel
de chaque individu, la présence d'un chromo-
some Y (46,XY) étant associée au développement
testiculaire et son absence étant associée, en pré-
sence d'un deuxième chromosome X (46,XX), au
développement ovarien. Cette première étape va
conditionner la différenciation sexuelle des trac-
tus génitaux interne et externe sous l'influence
des hormones sexuelles produites par la gonade
différenciée.

Manuel de sexologie
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
2 Manuel de sexologie
Le déterminisme du sexe repose sur une base
multigénique complexe et de très nombreux
gènes ont été identifiés dans la régulation des
stades précoces et tardifs du développement gona-
dique. Il est important de souligner que la plu-
part des facteurs géniques initialement identifiés
sont essentiellement impliqués dans la différencia-
tion testiculaire. La connaissance des mécanismes
de régulation de la différenciation ovarienne est
beaucoup plus récente.
Mise en place des gonades :
rappel embryologique
Les premières ébauches embryonnaires appa-
raissent vers la 5e semaine de la gestation à la partie
médioventrale du mésonéphros sous la forme d'un
épaississement de l'épithélium qui forme la crête
génitale. L'épithélium cœlomique prolifère dans
le tissu conjonctif mésenchymateux profond sus-
jacent pour former les cordons sexuels. Les cel-
lules germinales migrent dans la gonade humaine
au cours de la 6e semaine. Celle-ci va rester à un
stade indifférencié jusqu'à la 7e  semaine de vie
et apparaît identique à la fois chez les embryons
XX et XY. On parle de gonade indifférenciée ou
bipotente.
Si le fœtus est XY, les cordons sexuels conti-
nuent à proliférer, formant un réseau de cordons
qui vont se désolidariser de l'épithélium de surface
dont ils vont être séparés par une épaisse matrice
collagénique qui constitue l'albuginée. Les cel-
lules de Sertoli se différencient à l'intérieur des
cordons sexuels pour diffuser en périphérie et for-
mer lors du développement des cordons sexuels,
les tubes séminifères. Environ une semaine après
la différenciation des cellules de Sertoli, les cel-
lules de Leydig se différencient à partir des cel-
lules du mésenchyme présentes entre les cordons
sexuels primitifs. Les cellules de Sertoli sont fonc-
tionnelles dès la 7e semaine de vie et produisent la
première hormone sexuelle, l'hormone anti-mül-
lérienne (AMH), qui va inhiber le développement
des canaux de Müller (cf. infra). Une semaine plus
tard, le testicule fœtal a la capacité de produire
la testostérone par les cellules de Leydig. Cette
sécrétion est sous la dépendance dans les premiers
stades du développement de hCG dont l'action
est médiée par le récepteur à la LH, présent à la
surface des cellules de Leydig (LH/CGR).
En l'absence des gènes du déterminisme sexuel
masculin, la gonade primitive évolue vers la forma-
tion d'un ovaire. Les cellules germinales vont résider
près de la surface de la gonade. Contrairement au
développement testiculaire, les cordons sexuels pri-
mitifs dégénèrent. Toutefois, de nouveaux cordons
sexuels se forment, à partir de l'épithélium cœlo-
mique, qui demeurent près de la surface externe
de la gonade pour former des cordons sexuels cor-
ticaux. Les cellules germinales s'incorporent dans
ces cordons corticaux qui se fragmentent autour de
chaque cellule germinale et se différencier en cel-
lules de la granulosa. Ces cellules forment avec les
cellules germinales, les follicules ovariens qui vont
diffuser dans l'épithélium de la gonade.
Gènes du déterminisme sexuel
Stades précoces
du développement gonadique
Plusieurs gènes jouent un rôle dans la différencia-
tion de la crête génitale pour former la gonade
primitive.
Un des premiers gènes identifiés est le gène
WT1 (Wilms Tumor-suppressor gene) localisé que
le chromosome  13 qui intervient précocement
dans la morphogenèse gonadique et rénale. Il est
exprimé très tôt, dès la 6e semaine du développe-
ment au niveau de la crête urogénitale, puis toute
la vie dans les gonades, au niveau des cellules de
Sertoli du testicule et de la granulosa de l'ovaire.
Le gène WT1 semble nécessaire à double dose
(deux allèles normaux) pour la détermination du
testicule, alors que le développement de l'ovaire
peut se faire en présence d'un seul allèle normal.
Les mutations de WT1 associent des troubles de
la différenciation sexuelle (DSD 46, XY partiel
ou complet) à des anomalies rénales (insuffisance
rénale aiguë et néphroblastome dans le syndrome
de Denys-Drash, néphropathie glomérulaire à
évolution lente dans le syndrome de Frasier). Le
syndrome WAGR (tumeur de Wilm's, Aniridie
et anomalies Génitales avec Retard mental) asso-
cie tumeur rénale de Wilm's, aniridie partielle
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 3
ou totale et des anomalies de la différenciation
sexuelle allant de l'ambiguïté sexuelle à l'ectopie
testiculaire avec un déficit intellectuel d'impor-
tance variable.
Le rôle précis de WT1 et ses interactions poten-
tielles avec les autres gènes du développement
(SRY, AMH) restent néanmoins mal connus.
Le facteur de transcription SF1 (steroidoge-
nic factor-1) qui est codé par le gène NR5A1
(Nuclear Receptor subfamily 5) (9q33) apparaît
également jouer un rôle primordial dans les pre-
miers stades de la différenciation gonadique. Il est
exprimé, dès la 6e semaine du développement par
la gonade indifférenciée et des expériences d'inva-
lidation de SF1 chez la souris entraînent l'arrêt du
développement gonadique.
SF1 intervient également dans les étapes
ultérieures de la différenciation testiculaire, en
régulant l'expression du gène de l'hormone anti-
müllérienne (AMH) dans les cellules de Sertoli et
la stéroïdogenèse testiculaire dans les cellules de
Leydig.
Il apparaît également impliqué dans les étapes
de la différenciation ovarienne. Ainsi, plusieurs
études ont identifié différentes mutations de
NR5A1 comme étant associées non seulement à
des tableaux de dysgénésie gonadique et d'insuffi-
sance surrénalienne mais également d'hypospadia,
d'anorchidie, d'infertilité masculine et d'insuffi-
sance ovarienne prématurée (IOP) pouvant affec-
ter aussi bien des individus 46,XY que 46,XX.
Plus récemment, d'autres gènes ont été impli-
qués, tout au moins dans le développement gona-
dique précoce chez le rongeur. Il s'agit de gènes
codant pour des facteurs de transcription, tels les
gènes Lhx9, Lim1 et Emx2.
Développement testiculaire
Le principal facteur de régulation de la différencia-
tion de la gonade primitive bipotente en testicule
est représenté par le gène SRY (Sex-Determining
Region of the Y chromosome). L'identification de
SRY est relativement récente (1990) et l'aboutis-
sement de très nombreuses  années de recherche
qui ont souligné le rôle crucial de la partie termi-
nale du bras court du chromosome Y.
SRY est exprimé par les précurseurs des cellules
de Sertoli. Le gène SRY code pour une protéine
qui comporte un domaine de liaison extrêmement
conservé parmi les mammifères, appelé boîte
HMG (High Motility Group). Le gène SRY appar-
tient à la famille des gènes SOX (pour SRY-like,
HMG box gene) qui contiennent tous une boîte
HMG et qui jouent le rôle de facteur de transcrip-
tion au cours du développement.
Le rôle précis de SRY dans le développement
testiculaire reste mal connu. Différentes données
suggèrent que SRY interviendrait soit en inhibant
l'expression de gènes inhibiteurs du développe-
ment testiculaire, soit en empêchant l'activation de
gènes impliqués dans la différenciation de l'ovaire
(FOXL2). Parmi les gènes inhibant le développe-
ment testiculaire, DAX1 (chromosome  X) appa-
raît un candidat putatif majeur. Ainsi, les individus
46,XY porteurs d'une duplication de DAX1 pré-
sentent une dysgénésie testiculaire. Par contre,
une mutation inactivatrice de DAX1 n'interfère
pas avec le développement testiculaire.
Il semblerait également que SRY interagisse
avec SF1 à un stade plus tardif pour réguler la sté-
roïdogenèse testiculaire. De même, SRY pourrait
interagir avec le promoteur du gène codant pour
l'AMH et jouerait un rôle dans l'inhibition des
canaux de Müller.
Un autre membre de la famille des gènes SOX,
le gène SOX9 joue également un rôle important
au cours du déterminisme testiculaire. Son expres-
sion génique augmente rapidement au cours du
développement testiculaire, sous le contrôle de
SRY, pour permettre la différenciation des cellules
de Sertoli. SOX9 joue également un rôle crucial
dans le développement du tissu cartilagineux.
Une mutation du gène SOX9 est responsable de
la dysplasie campomélique caractérisée par une
malformation sévère du squelette associée chez le
fœtus XY à une réversion sexuelle avec dysgénésie
gonadique.
D'autres gènes sont également impliqués dans
la cascade d'activation génique dépendante de
SRY, citons notamment le gène DMRT1.
Développement ovarien
La compréhension des mécanismes de régula-
tion du développement ovarien est plus récente.
Pendant longtemps, le développement de l'ovaire
a été considéré comme résultant d'un processus
4 Manuel de sexologie
de différenciation par défaut lié à l'absence du
gène SRY.
Des travaux génétiques récents soulignent le fait
qu'il existerait au moins deux voies majeures de
régulation qui interviendraient simultanément en
inhibant les gènes du développement testiculaire
et en activant une cascade génique spécifique de
la différenciation ovarienne. Elles font intervenir
le facteur de transcription FOXL2 et la voie de la
β-caténine activée par les facteurs R-spondine  1
(RSPO1) et WNT4. FOXL2 et RSPO1/
WNT4/β-caténine agissent par deux voies indé-
pendantes. La question majeure qui reste posée
concerne l'existence et la caractérisation d'un gène
de détermination ovarienne chez les mammifères
(équivalent au gène SRY chez le mâle) qui initierait
et contrôlerait l'expression de FOXL2 et RSPO1
dans l'ébauche gonadique XX.
Ces différents réseaux de gènes contrôleraient
ainsi toutes les étapes de la différenciation ova-
rienne, à savoir la formation de la gonade bipo-
tentielle, la différenciation des cellules somatiques
(folliculaires ou de granulosa), l'initiation de la
méiose des ovogonies et la formation des follicules
primordiaux.
FOXL2 (3q22.3) est un facteur de transcrip-
tion essentiel à la différenciation de l'ovaire. Des
mutations de FOXL2 sont responsables chez l'hu-
main de tableaux d'IOP associée à des anomalies
du développement des paupières (blépharophy-
mosis). Chez la souris, l'expression des facteurs
FOXL2 et SOX9 est mutuellement exclusive, ce
qui renvoie au mécanisme de programmation
initiale de la gonade où ces deux facteurs condi-
tionneraient la différenciation mâle ou femelle.
Plusieurs gènes cibles de FOXL2 ont été identi-
fiés, ces facteurs régulant positivement les gènes
ovariens (DAX1) et négativement les gènes testi-
culaires (SOX9, AMH). De plus, FOXL2 contri-
bue au maintien de la fonction ovarienne chez
l'adulte. Il est exprimé par les cellules de la gra-
nulosa où il contrôle l'expression de l'aromatase
et donc la synthèse des estrogènes, permettant de
réprimer l'expression de SOX9.
Le gène R-spondine 1 (1p34.3) a été identifié en
2006 et apparaît jouer également un rôle clé dans
la différenciation ovarienne. Il est exprimé précoce-
ment au cours du développement ovarien et n'est
pas exprimé dans le tissu testiculaire. Une mutation
homozygote inactivatrice de RSPO1 est responsable
d'une réversion sexuelle de type XX femelle vers
mâle. RSPO1 est impliqué dans la signalisation de
la voie WNT4 (1p35) qui permet la stabilisation de
la forme canonique de la β-caténine. Ces deux fac-
teurs jouent donc un rôle important dans la déter-
mination du sexe féminin et la différenciation des
gonades en ovaires en assurant un niveau suffisant de
β-caténine dans les cellules somatiques ovariennes.
Ainsi, au cours de la différenciation ovarienne,
l'activation de la voie de signalisation de β-caténine
canonique entraîne la dégradation de SOX9, empê-
chant la différenciation testiculaire. La β-caténine est
donc un facteur pro-ovarien et antitesticulaire. De
fait, l'invalidation de RSPO1 ou de WNT4 induit
une masculinisation de la gonade XX. La mutation
homozygote de WNT4 qui est létale est responsable
du développement testiculaire chez un fœtus 46,XX
associé à des anomalies rénales, surrénaliennes et
pulmonaires. Dans la forme hétérozygote, elle est
responsable d'un syndrome proche du syndrome
de Rokitansky–Kuster–Hauser avec agénésie uté-
rine mais hyperandrogénie modérée. À l'inverse,
une duplication de WNT4 a été rapportée chez des
sujets 46, XY présentant une ambigüité sexuelle avec
hypospadias marqué, bandelettes gonadiques et uté-
rus et vagin rudimentaires. Les mutations de RSPO1
sont responsables de tableaux proches de ceux des
mutations de WNT4. Une mutation homozygote
de RSPO1 a été rapportée dans une famille de
quatre frères (46,XX) présentant une ambigüité
sexuelle de type masculine avec hypospadias et des
anomalies gonadiques avec ovotestis ou présence de
tissu testiculaire marqué par une hyperplasie des cel-
lules de Leydig.
Différenciation sexuelle
Principales étapes
de la différenciation
sexuelle (tableau 1.1)
Au cours de la période ambisexuée, jusqu'à envi-
ron la 6e semaine de vie, les précurseurs embryo-
logiques des futurs tractus génitaux internes
masculins et féminins coexistent tant chez l'em-
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 5

Tableau 1.1 Chronologie de la différenciation sexuelle masculine et féminine et principaux facteurs géniques impliqués.
Gènes impliqués Développement gonadique et du tractus Développement des organes génitaux
génital interne externes
Chronologie 46,XY 46,XX 46,XY 46,XX
5–6 semaines WT1, SF1 Gonade primitive bipotente
Tractus génital interne indifférencié
6 semaines SRY, SOX9 (H) Différenciation –
testiculaire
Tractus génital externe indifférencié
7 semaines DAX1 (H) Sécrétion d'AMH Différenciation
DAX1 (F) Régression des ovarienne
FOXL2 canaux de Müller
RSPO1/
WNT4/β-caténine
8 semaines SF1, AMH (H) Sécrétion de – Début de la –
LH/CGR, AR, SRD5A2 testostérone masculinisation des
Différenciation des OGE
canaux de Wolff
10–15 semaines SF1, AMH (H) Différenciation Prolifération des Fin de la Différenciation
LH/CGR, AR, SRD5A2 complète du tractus canaux de Müller masculinisation des féminine des OGE
WNT4 (F) génital interne Régression des OGE
canaux de Wolff
OGE = organes génitaux externes ; (H) = expression chez le fœtus 46,XY ; (F) = expression chez le fœtus 46,XX.

bryon XY que chez l'embryon XX. Les canaux
de Wolff, précurseurs chez le garçon notamment
des canaux déférents, dérivent des canaux excré-
toires du mésonéphros à partir de la 4e semaine.
Les canaux de Müller, qui se différencient ulté-
rieurement chez la fille pour former les trompes,
l'utérus et le tiers supérieur du vagin, se forment
aux alentours de la 6e semaine à partir d'une inva-
gination de l'épithélium cœlomique, latéralement
aux canaux de Wolff.
Chez le fœtus XY, la production de l'AMH
par les cellules de Sertoli débute à la 7e  semaine
et entraîne la régression des canaux de Müller.
La « fenêtre » d'action de cette hormone est très
étroite et au-delà de la 8e semaine les canaux de
Müller deviennent insensibles à son action. Sous
l'action de la testostérone, produite à partir de la
8e semaine par les cellules de Leydig, les canaux de
Wolff se différencient pour former l'épididyme, les
canaux déférents et les vésicules séminales.
Chez le fœtus XX, la différenciation du tractus
génital interne se fait de manière « passive », en
l'absence de sécrétions hormonales. En l'absence
d'androgènes, les canaux de Wolff régressent vers
la 10e semaine de vie et en l'absence d'AMH, les
canaux de Müller se différencient. À la jonction
entre les canaux de Müller et le sinus urogénital,
se produisent un épaississement et la prolifération
de l'épithélium, qui formera les deux tiers infé-
rieurs de la cavité vaginale.
Le développement du tractus génital externe
obéit aux mêmes principes de régulation que le trac-
tus génital interne. Jusqu'à la 8e semaine de vie, le
tractus externe reste indifférencié et comporte deux
bourrelets labioscrotaux et le tubercule génital :
• sous l'influence des androgènes, le tubercule
génital se différencie pour former la verge. La
taille des bourrelets labioscrotaux augmente et
fusionne dans la partie médiane pour former le
scrotum. Le sinus urogénital se différencie pour
former l'urètre pénien. Chez le garçon, la diffé-
renciation du tractus génital externe est termi-
née vers la 12–13e semaine ;
• chez la fille, la féminisation du tractus génital
externe se déroule plus lentement. Au cours du
3e mois, en l'absence d'androgènes, le tubercule
génital forme le clitoris. Les replis génitaux ne
fusionnent pas et forment les petites lèvres, et
les bourrelets génitaux se développent, mais ne
se soudent pas pour donner les grandes lèvres.
Le sinus urogénital se différencie pour former la
partie basse du vagin et l'urètre.
6 Manuel de sexologie
Facteurs hormonaux
de la différenciation sexuelle
Deux types d'hormones assurent l'orientation
masculine des tractus génitaux  : les androgènes,
avec la testostérone et la dihydrotestostérone, et
l'hormone anti-müllérienne (AMH).
Androgènes
La synthèse de testostérone précède la virilisation
du tractus urogénital et le pic de sécrétion coïn-
cide avec la période critique de différenciation des
tractus génitaux interne et externe. La testosté-
rone est secrétée chez le fœtus dès la 8e semaine,
s'élève progressivement jusqu'à la 15e–16e semaine
(3–4 ng/mL), puis diminue dans le troisième tiers
de la gestation, les taux restant supérieurs à ceux
retrouvés chez le fœtus féminin.
La testostérone est le produit terminal de la sté-
roïdogenèse qui se déroule, à partir du cholesté-
rol, dans les mitochondries et dans le réticulum
endoplasmique des cellules de Leydig. Plusieurs
enzymes sont impliquées dans les différentes étapes
de la stéroïdogenèse, appartenant à la famille des
cytochromes P450, telles la 3-β-hydroxystéroïde
déhydrogénase ou la 17-β-hydroxystéroïde déhy-
drogénase. Le gène SF1 interviendrait pour régu-
ler la stéroïdogenèse testiculaire en contrôlant
l'activité des stéroïdes hydroxylases.
La synthèse de testostérone est sous la dépen-
dance de hCG au cours du premier trimestre
par l'intermédiaire du récepteur LH/CGR
(tableau  1.2) et passe sous le contrôle hypotha-
lamo-hypophysaire de LH au-delà du 3e mois.
Tableau 1.2 Principaux facteurs génétiques impliqués
dans la différenciation sexuelle.
Gène Localisation Expression tissulaire
chromosomique
AMH 19p13.3 Cellules de Sertoli
LH/CGR 2p16-p21 Cellules de Leydig
AR Xq11-q12 Tissus cibles de l'action des
androgènes
SRD5A2 2p23 Organes génitaux externes
Au niveau des cellules cibles, la testostérone
peut agir soit directement, soit après conver-
sion enzymatique, grâce à la 5-α-réductase, en
dihydrotestostérone (DHT) qui représente une
testostérone plus « puissante ». Il existe deux
isoformes de la 5-α-réductase, d'expression tis-
sulaire différente. L'isoforme  2, qui est codée
par le gène SRD5A2, est exprimée au niveau
des organes génitaux externes. La testostérone
va agir directement sur les canaux de Wolff pour
la différenciation de l'épididyme, des canaux
déférents et des vésicules séminales. La différen-
ciation du sinus urogénital comme des organes
génitaux externes est, par contre, sous la dépen-
dance de la DHT et nécessite l'expression de
l'activité 5-α-réductase.
Le mécanisme d'action de la testostérone,
comme de la DHT, sur les cellules cibles est bien
établi et résulte de leur liaison sur le récepteur des
androgènes. Ce récepteur appartient à la super-
famille des récepteurs nucléaires aux hormones
stéroïdiennes. Il s'agit de récepteurs compor-
tant cinq domaines distincts, avec un domaine
C comportant neuf résidus cystéines chélateurs
de deux molécules de Zn2 +, réalisant une struc-
ture dite « en doigts de gant », qui constitue le
domaine de liaison à l'ADN. Cette séquence est
impliquée dans la reconnaissance au niveau de
l'ADN des « éléments de réponse hormonaux »
(HRE), séquences d'ADN qui se comportent
comme des amplificateurs de la transcription
des gènes codant pour les différentes hormones.
Le gène qui code pour le récepteur aux andro-
gènes est situé dans la région centromérique du
chromosome  X (cf. tableau  1.2). Il est exprimé
précocement dès la 9e semaine de gestation à la
fois chez le fœtus XY et chez le fœtus XX. Les
mutations du récepteur aux androgènes sont
responsables de syndromes d'insensibilité aux
androgènes. Dans sa forme complète (« testicule
féminisant »), le tableau clinique se caractérise
par un phénotype féminin, un tractus génital
interne indifférencié (pas de différenciation des
canaux de Wolff, ni des canaux de Müller du fait
de la sécrétion d'AMH par le testicule) et des tes-
ticules en position inguinale.
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 7
Hormone anti-müllérienne (AMH)
Il s'agit d'une glycoprotéine dimérique, dont
le gène est situé sur le chromosome 19. Chez le
fœtus mâle, elle est sécrétée par les cellules de
Sertoli du testicule fœtal à partir de la 7e semaine.
Sa production augmente au moment de la régres-
sion des canaux de Müller, puis diminue jusqu'à la
puberté, du fait d'un rétrocontrôle négatif par la
testostérone.
Son mécanisme d'action reste mal connu avec
une action locale comparable à celle du TGF-β et
de l'inhibine.
Conclusion
Les processus sous-tendant la différenciation
sexuelle normale mettent en jeu de très nom-
breux facteurs qui interviennent pour réguler le
développement embryonnaire et la physiologie
gonadique.
N'importe quelle anomalie dans cette cascade
d'événements est susceptible de retentir sur la
différenciation normale et être à l'origine d'un
des très nombreux tableaux d'anomalies de la dif-
férenciation sexuelle identifiés, qu'il s'agisse des
dysgénésies gonadiques ou des pseudo-herma-
phrodismes masculin et féminin. Ces dernières
années ont été marquées par l'identification de
plusieurs voies de signalisation impliquées dans
la différenciation ovarienne. Il est maintenant
clair qu'il s'agit (comme pour le testicule) d'une
différenciation active résultant de l'action de fac-
teurs tels RSPO1 et la voie WNT4/β-caténine
qui inhibent la différenciation testiculaire et
activent celle de l'ovaire. De nombreuses zones
d'ombre demeurent cependant et leur compré-
hension ne pourra que permettre de progresser
dans la caractérisation d'anomalies de la dif-
férenciation sexuelle, encore classées comme
idiopathiques.
Données
anatomocliniques
Jean-Pierre Chansigaud
Organisation
générale : périnée
et diaphragme pelvien
Les organes génitaux féminins et masculins appar-
tiennent à la fois au périnée, à l'espace pelvi-sous-
péritonéal et à la cavité pelvienne.
Le périnée est l'ensemble des parties molles
situées au-dessous du diaphragme pelvien. Il est
divisé en périnée superficiel ou loge des corps
érectiles et périnée profond ou diaphragme uro-
génital, par le fascia superficiel du diaphragme
urogénital. Les organes génitaux externes (vulve
et clitoris, scrotum et pénis) ainsi que les corps
érectiles et leurs muscles sont logés dans le périnée
superficiel.
Le vagin et le col utérin ainsi que la prostate
appartiennent à l'espace pelvi-sous-péritonéal.
Organes sexuels féminins
Périnée superficiel ou loge
des corps érectiles
Vulve (lat. valva : porte) et
glandes périnéales
La vulve constitue l'ensemble des formations
génitales externes féminines, à savoir  : mont du
pubis (anc. mont de Vénus), formations labiales,
canal vulvaire, organes érectiles et glandes vul-
vaires. Elle forme une saillie ovoïde à grand axe
vertical, compris entre le mont du pubis et l'anus.
8 Manuel de sexologie
Mont du pubis (anc. mont de Vénus)
Cette saillie située devant la symphyse pubienne,
entre les plis de l'aine, est composée essentielle-
ment de tissu cellulo-adipeux en continuité avec
les grandes lèvres. Il est recouvert de poils.
Grandes lèvres (figure 1.1)
La face latérale, ou sillon génitofémoral, est recou-
verte de poils. La face médiale ou nympholabiale
est glabre et humidifiée par les sécrétions. La com-
missure postérieure est marquée par une petite
dépression ou fosse du vestibule du vagin (anc.
fossette naviculaire). Cette zone présente chez la
plupart des femmes une sensibilité importante,
comparable à celle des petites lèvres. Cette zone
est souvent lésée au moment de l'accouchement.
La structure des grandes lèvres est marquée par
la terminaison du ligament rond de l'utérus et le
muscle dartos labial qui, comme son équivalent
masculin, est un muscle peaucier. Les grandes
lèvres présentent des glandes sébacées et sudori-
pares (glandes vestibulaires mineures). Le corps
adipeux est une structure fibro-adipeuse adhérente
aux muscles adducteurs, et qui facilite l'ouverture
de la fente vulvaire lors de l'abduction des cuisses.
Durant le cycle de réponse sexuelle, les grandes
lèvres subissent une congestion qui devient maxi-
male durant la phase orgasmique pour régresser
en phase de résolution.
Petites lèvres ou nymphes
Elles sont limitées par le sillon nympholabial et le
sillon nympho-hyménéal. Le bord adhérent est
Figure 1.1 Terminaisons du ligament rond.
© Carole Fumat
adossé au bulbe vestibulaire. L'extrémité anté-
rieure présente deux replis :
• un repli antérieur ou prépuce clitoridien dont
l'excision constitue la circoncision féminine ;
• un repli postérieur ou frein du clitoris.
Les nymphes sont des lames fibroconjonctives
riches en filets nerveux et vaisseaux (structure
proche des corps érectiles). Elles présentent égale­
ment des glandes sébacées (glandes vestibulaires
mineures), plus nombreuses chez les femmes
brunes. Les nymphes sont rosées, humides et
glabres. Elles présentent de nombreuses variations
anatomiques, selon l'âge (peu développées chez
l'enfant), selon les populations (leur excès de lon-
gueur en Perse et en Turquie nécessite parfois leur
excision), selon les individus (30 % affleurent les
grandes lèvres pour 50 % qui font saillie à l'exté-
rieur). Les nymphes dirigent le jet d'urine (comme
les nymphes, divinités grecques, dirigeaient le flux
des rivières et des fontaines). Elles se rejoignent
au-dessus du clitoris et leur mobilisation joue un
rôle considérable dans sa stimulation lors du rap-
port sexuel. Durant le cycle de réponse sexuelle,
elles subissent des modifications similaires aux
grandes lèvres.
Espace interlabial ou canal vulvaire (figure 1.2)
Le canal vulvaire est limité par les formations
labiales latéralement et le clitoris en avant. Il s'agit
d'un canal virtuel de 6 à 7  cm de long pour 2
à 3  cm de large et 5 à 6  cm de profondeur qui
s'ouvre dans le vagin. Il se divise en vestibule de
l'urètre féminin et vestibule du vagin.
Le vestibule du vagin forme l'orifice externe
du vagin dont il est séparé par l'hymen. L'ostium
des glandes vestibulaires majeures (anc. glandes
de Bartholin) s'ouvre au niveau du sillon
nympho-hyménéal.
Le vestibule de l'urètre féminin prolonge le
vestibule du vagin et voit en son centre l'ouver-
ture de l'ostium externe de l'urètre et la papille
urétrale. La carina urétrale du vagin forme une
saillie au-dessous de l'ostium externe de l'urètre.
Le frein du clitoris, repli postérieur de l'extrémité
antérieure des petites lèvres, se prolonge jusqu'au
méat urinaire par une bandelette longitudinale
ou bride masculine du vestibule. Vestige de la
formation pénienne de l'urètre masculin, elle est
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 9
vestibule
de l’urètre
carina urétrale
du vagin
vestibule
du vagin
Figure 1.2 Vestibule de l'urètre.
© Carole Fumat
plus apparente chez la fille vierge. L'ostium des
glandes para-urétrales (anc. glandes de Skène)
s'ouvre de chaque côté de l'ostium externe de
l'urètre féminin.
Hymen (grec hymen : membrane)
L'hymen est un repli muqueux séparant la cavité
vaginale du vestibule. Cette formation est spécifi-
quement humaine (elle existe à l'état rudimentaire
chez certains animaux). Généralement incomplet,
il représente le vestige de la membrane du sinus
urogénital après résorption de la plaque vagi-
nale. Cette membrane se rompt habituellement
aux alentours de la naissance. La déchirure lors
du premier rapport sexuel peut s'accompagner
d'un léger saignement et les lambeaux cicatrisés
sont nommés caroncules hyménéaux. Sa résis-
tance est variable, et il est inexact de croire qu'elle
augmente avec l'âge. Les variations anatomiques
sont nombreuses, rendant difficile l'affirmation
d'une déchirure hyménéale lors d'un examen
médico-légal.
Glandes vestibulaires
Glandes vestibulaires majeures
(anc. glandes de Bartholin)
Ce sont des glandes mucipares paires, de la paroi
postérolatérale du vestibule du vagin. Elles sont
situées dans l'espace superficiel du périnée (loge
des corps érectiles) et sont en rapport avec l'ex-
trémité du bulbe du vestibule. Elles sont aplaties
transversalement et leur taille varie avec l'âge  :
prépuce du clitoris
gland du clitoris
frein du clitoris
bride masculine du vestibule
ostium externe
de l’urètre
orifice du canal
des glandes para-
urétrales
(glandes de Skène)
petites avant la puberté, elles augmentent rapide-
ment de volume, pour régresser en période méno-
pausique. Le conduit excréteur long de 1 à 2 cm
s'ouvre à l'union 1/3 moyen 1/3 postérieur, du
sillon nympho-hyménéal. La glande vestibulaire
majeure est une glande en grappe dont les lobules
sont séparés par des fibres musculaires lisses et
striées (ces dernières proviennent du muscle
constricteur du vagin).
Les glandes vestibulaires majeures sécrètent,
lors des rapports sexuels, un liquide filant, onc-
tueux et incolore, qui contribue classiquement à
la lubrification de la vulve et du vestibule du vagin
durant la phase d'excitation sexuelle. Toutefois ce
rôle n'a jamais été prouvé et constituerait un fac-
teur négligeable, puisque ces glandes n'émettent
que deux à trois gouttes. Il est plus probable que
cette lubrification est réalisée par le vagin et que
les glandes vestibulaires majeures sont vraisem-
blablement des vestiges analogues aux glandes
bulbo-urétrales (anc. glandes de Mery-Cowper)
qui interviennent dans la formation du sperme.
Glandes vestibulaires mineures
Elles sont constituées par l'ensemble des glandes
sébacées et sudoripares disséminées à la superficie
des formations labiales (grandes et petites lèvres).
Elles sécrètent une matière épaisse, blanchâtre
et onctueuse rappelant le smegma préputial. Ces
sécrétions, après avoir été modifiées par les bac-
téries saprophytes de la peau, sont vraisemblable-
ment à l'origine de la plus grande partie de l'odeur
10 Manuel de sexologie
sexuelle. Toutefois les sécrétions se produisant à la
suite d'une excitation sexuelle n'ont rien d'odo-
rant et ne sont que des écoulements muqueux
lubrifiants. Elles jouent chez les animaux le rôle
d'excitant génésique. Le nombre et la capacité
fonctionnelle de ces glandes varient selon les
populations et selon les individus. Les hommes
n'ont pas tous les mêmes réactions à cette odeur
dite « sexuelle » dont l'absence peut ôter tout
attrait pour certains. Elle est complètement mas-
quée par les crèmes et déodorants vaginaux.
Glandes urétrales (anc. glandes de Littre)
et para-urétrales (anc. glandes de Skène) (figure 1.3)
Elles sont considérées comme les homologues
des glandes prostatiques  : les glandes urétrales
sont des glandes mucipares de la muqueuse de
l'urètre. Les glandes para-urétrales forment deux
volumineuses glandes situées de part et d'autre de
l'urètre et dont les conduits excréteurs s'ouvrent
de chaque côté de l'ostium externe de l'urètre.
Les glandes para-urétrales s'infectent souvent et
forment selon l'expression de Pozzi « le dernier
refuge de la blennorragie ».
Pour certains, l'éjaculation féminine, à savoir
une émission par jet de liquide chez certaines
femmes lors de l'orgasme, se ferait à partir des
glandes urétrales et para-urétrales (concentration
clitoris
ostium externe
de l’urètre
ostium du conduit
de la glande para-
urétrale
Figure 1.3 Glandes urétrales et para-urétrales.
© Carole Fumat
importante en phosphatases acides et absence de
coloration après absorption de bleu de méthy-
lène). Cette hypothèse est contestée par d'autres
qui y voient une origine urinaire. Ce phénomène
n'a pas été décrit par Masters et Johnson.
Organes érectiles
Clitoris
Le clitoris est l'homologue féminin du pénis. Situé
au-dessous de la symphyse pubienne, il est caché
par les grandes lèvres. Il est formé par le gland et
le corps du clitoris (anc. hampe du clitoris). Le
gland est l'extrémité libre et renflée recouverte
partiellement par le prépuce. Il présente à sa face
inférieure un repli cutané ou frein. Le corps du
clitoris, formé par l'union des piliers du clitoris,
est situé sous la symphyse pubienne. Il présente
une courbure à convexité supérieure ou coude,
sur laquelle se fixe le ligament suspenseur du cli-
toris. Le ligament suspenseur du clitoris est une
formation fibro-élastique verticale, attachant le
coude du clitoris à la partie inférieure de la ligne
blanche et à la symphyse pubienne. Le ligament se
dédouble au contact du clitoris pour le contourner
latéralement et se reconstituer au-dessus de lui. À
l'état de flaccidité le clitoris mesure : 0,6 cm pour
le gland, 2,5  cm pour le corps et 0,6 à 0,7  cm
glande urétrale
glande
para-urétrale
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 11
de diamètre. À l'état d'érection, les dimensions
augmentent très peu et le corps garde la même
direction. Le corps du clitoris est formé de tissu
érectile (lacunes vasculaires et cloisons conjonc-
tives incomplètes riches en fibres musculaires
lisses). Le gland est constitué de tissu fibro-élas-
tique avec quelques îlots de tissu érectile.
La clitoridectomie ou ablation du clitoris est un
acte rituel encore très souvent pratiqué en Afrique
noire. Toutefois dans l'Europe du xviiie  siècle,
cette intervention était largement pratiquée pour
diverses raisons : folie, épilepsie, hystérie, mastur-
bation, nymphomanie.
La levée d'adhérences du prépuce clitoridien
constitue, particulièrement aux États-Unis, une
intervention à la mode pour le traitement de la
frigidité ou de l'anorgasmie. Les résultats sont
loin d'être significatifs. Durant le cycle de réponse
sexuelle, le clitoris augmente de volume durant
la phase d'excitation pour se rétracter sous son
prépuce durant la phase en plateau. Il redevient
surplombant et entame sa détumescence durant la
phase de résolution tout en restant d'une sensibi-
lité extrême, voire douloureuse.
Piliers du clitoris (figure 1.4)
Ils sont constitués par les deux corps caverneux
du clitoris, formations de tissu érectile situées dans
l'espace superficiel du périnée. Ils convergent en
avant vers la symphyse pubienne, pour former
le corps du clitoris. Ils sont fixés, en bas sur la
branche inférieure du pubis (anc. branche ischio-
réseau intermédiaire
(Kobelt)
Figure 1.4 Organes érectiles féminins.
© Carole Fumat
pubienne) et en haut sur le fascia superficiel du
diaphragme urogénital. Ils sont recouverts par les
muscles ischiocaverneux. Leur contraction pro-
voque l'abaissement du clitoris.
Bulbe du vestibule
Il constitue l'équivalent du corps spongieux mas-
culin, dédoublé en raison de l'interposition du
vagin. Il s'agit d'une formation paire de tissu érec-
tile, de forme ovoïde, longue de 35 mm, entourant
le vestibule du vagin. Son extrémité postérieure
repousse la glande vestibulaire majeure. Les deux
extrémités antérieures s'unissent par la commis-
sure des bulbes. Le bulbe vestibulaire est réuni
au corps caverneux par l'intermédiaire de veines
bulbaires et clitoridiennes formant un important
réseau anastomotique, ou réseau intermédiaire (de
Kobelt). Le bulbe vestibulaire est recouvert par
les muscles bulbospongieux dont la contraction
participe à l'érection en chassant le sang vers le
clitoris. Le bulbe du vestibule est un corps érectile
imparfait, car pauvre en fibres musculaires lisses.
Diaphragme pelvien (figure 1.5)
Le diaphragme pelvien est une cloison muscu-
lotendineuse transversale du petit bassin entre
pelvis et périnée. Il présente une fente traversée
par l'urètre, le rectum et le vagin. Il joue un rôle
important dans la statique et la dynamique des
viscères pelviens mais également lors des relations
sexuelles. Il est constitué par les muscles élévateurs
coude
hampe  corps
prépuce
frein
 gland
corps caverneux
(piliers du clitoris)
bulbe vestibulaire
12 Manuel de sexologie
centre tendineux
du périnée
faisceau pubo-
coccygien
Figure 1.5 Insertions terminales du faisceau pubococcygien du muscle levator avi.
© Carole Fumat
de l'anus (anc. muscles releveurs de l'anus) et
accessoirement des muscles coccygiens.
Le muscle élévateur de l'anus est formé d'une
partie médiale avec un faisceau pubovaginal qui
cravate la face postérieure de la moitié inférieure
du vagin pour se fixer sur le centre tendineux du
périnée et un faisceau puborectal, et d'une partie
latérale avec un faisceau pubococcygien et un fais-
ceau iliococcygien.
La contraction réflexe et involontaire du muscle
élévateur de l'anus est cause du vaginisme ren-
dant la pénétration impossible. La tétanisation de
ce muscle est à l'origine de l'exceptionnel pénis
captivus.
Le faisceau pubococcygien a été récemment
redécouvert par les sexologues et a pris une
importance particulière du fait de sa contraction
involontaire pendant l'orgasme. Il peut aussi se
contracter de façon volontaire et l'on perçoit cette
contraction en interrompant volontairement une
miction. Toutefois l'importance du muscle pubo-
coccygien en sexologie reste encore à prouver. Il
faut cependant noter que chez les mammifères
inférieurs, le muscle pubococcygien est le muscle
moteur de la queue et qu'il doit avoir une certaine
valeur affective puisque l'animal agite cette queue
pour manifester ses émotions.
muscle constricteur
du vagin
faisceau pubovaginal
faisceau pubo-rectal
ligament ano-coccygien
Pelvis
Vagin (lat. vagina : gaine)
Le vagin est un conduit musculomembraneux,
long de 8 cm (varie entre 4 et 14 cm) et de calibre
variable car très extensible. Les fibres musculaires
non striées participant à la paroi vaginale sont parfois
nommées muscle constricteur du vagin. En fait, le
seul muscle constricteur du vagin est le muscle élé-
vateur de l'anus. La surface interne est rendue irré-
gulière par la présence de colonnes longitudinales
et de colonnes transversales ou rides vaginales. La
paroi vaginale ne contient pas de glandes et la lubri-
fication est assurée par un transsudat provenant de
la congestion des plexus veineux et lymphatiques
de la paroi vaginale, du mucus des glandes cervi-
cales et des sécrétions endométriales. Le pH acide
est provoqué par la fermentation du glycogène des
cellules vaginales par les bactéries saprophytes (lac-
tobacilles). La paroi vaginale est très perméable à de
nombreuses substances, telles que les médicaments
(progestérone), mais aussi à différents constituants
du plasma séminal (antigènes, hormones, prosta-
glandines, etc.). Le vagin, organe de la copulation,
est situé entre des organes « pneumatiques » que
sont la vessie et le rectum provoquant un envi-
ronnement moelleux qui peut inversement gêner
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 13
lorsque ces organes sont en réplétion. En phase
orgasmique, la contraction des muscles élévateurs
de l'anus provoque une dépression distale de la
paroi ou « mare séminale » dans laquelle baigne le
col utérin. La face antérieure du vagin joue un rôle
important lors des relations sexuelles : les colonnes
vaginales sont des pseudo-corps érectiles qui
s'enflent sous l'effet des stimulations sexuelles. De
même, le septum vésicovaginal serait pour certains
auteurs l'équivalent embryologique du corps spon-
gieux dont il posséderait la même texture fibro-
élastique, riche en lacunes vasculaires et en filets et
corpuscules nerveux. Colonnes vaginales et septum
vésicovaginal joueraient ainsi un rôle prépondérant
dans la survenue de l'orgasme vaginal. Le vagin
subit d'importantes modifications durant le cycle
de réponse sexuelle : dilatation avec ballonisation et
élévation des 2/3 supérieurs, exsudation du liquide
lubrificateur durant la phase d'excitation ; diminu-
tion du diamètre du 1/3 inférieur, resserrant le
pénis ; accumulation de l'exsudat dans le 1/3 supé-
rieur où se collecte le sperme, et abaissement de la
paroi antérieure provoquant la plongée du col dans
cette cuvette durant la phase de résolution.
Utérus
L'utérus intervient vraisemblablement dans la
sexualité féminine par l'intermédiaire des ligaments
ronds. Ceux-ci ont leur origine au niveau des cornes
utérines, et après avoir traversé le canal inguinal, se
terminent en s'étalant dans les grandes lèvres et le
mont du pubis. La mobilisation cervicale par le pénis
provoque vraisemblablement un étirement des liga-
ments avec stimulation vulvaire. Cet étirement liga-
mentaire devient important par le redressement de
l'utérus lors de la phase d'excitation, pour devenir
majeur lors de la phase en plateau.
Organes sexuels
masculins (figure 1.6)
Organes érectiles
Pénis (figure 1.7)
Le pénis est l'organe de la copulation. Il pré-
sente une racine postérieure fixée au périnée et à
la branche inférieure du pubis, une partie inter-
médiaire ou corps, libre et mobile, et une partie
terminale renflée, le gland. Le gland est recouvert
par le prépuce. La base est cernée par un bourre-
let ou couronne du gland dont la muqueuse est
riche en petites glandes qui sécrètent une matière
pâteuse, blanchâtre et onctueuse ou smegma, alors
que la muqueuse prépuciale ne présente aucune
glande. La circoncision consiste à sectionner le
prépuce. Décrite pour la première fois en Égypte
ancienne, l'origine vient vraisemblablement d'une
coutume plus primitive originaire d'Afrique cen-
trale et usitée en Égypte. La circoncision est
vraisemblablement de nature sacrificielle. La cir-
concision et la fonction sexuelle ont fait l'objet de
polémiques selon lesquelles les hommes incircon-
cis seraient excités plus vite et plus enclins à une
éjaculation prématurée. Les études de Masters
et Johnson n'ont mis en évidence aucune discri-
mination tactile aux tests neurologiques portant
sur 312  hommes étudiés dont 35  circoncis. Le
prépuce contribuerait peu ou pas au contrôle de
l'éjaculation masculine. Le gland est constitué
par un renflement du corps spongieux. Le pénis
mesure, à l'état flaccide, de 7 à 12 cm et en érec-
tion de 12 à 21 cm. Ces dimensions sont variables
selon l'âge et les individus. Les dimensions du
pénis sont à l'origine du mythe phallique qui fait
dire que « plus le pénis est long, plus l'homme
se montre un partenaire efficace ». Les études de
Masters et Johnson ont montré l'adaptation du
vagin à la taille du pénis, les dimensions du pénis
ayant généralement un rôle mineur dans l'exci-
tation sexuelle féminine. Le pénis est constitué
de formations érectiles (les corps caverneux et le
corps spongieux) et d'enveloppes (fascia superfi-
ciel et profond du pénis et couche cutanée). Les
enveloppes du pénis sont vascularisées par l'artère
dorsale du pénis, l'artère périnéale, et les artères
honteuses externes. Les veines se drainent dans la
veine dorsale superficielle du pénis. La vascularisa-
tion des formations érectiles provient de l'artère
profonde du pénis et de l'artère dorsale de la
verge. Les affections artérielles du territoire aorto-
iliaque diminuent l'apport sanguin des artères de
la verge et une réparation minutieuse de la voie
artérielle est souvent suivie de la guérison de l'im-
puissance masculine. Les veines se drainent dans
les veines profondes du pénis.
14 Manuel de sexologie

Formations érectiles du pénis médiane, séparés par le septum du pénis et se

Corps caverneux
Les corps caverneux ont une longueur de 15 cm
à l'état de flaccidité et 20  cm en érection. Ils
naissent par une racine fixée à la branche infé-
rieure du pubis, s'adossent ensuite sur la ligne
terminent par une pointe mousse qui s'unit au
gland. Ils délimitent une gouttière qui loge le
corps spongieux du pénis et l'urètre. Ils sont
enveloppés par les muscles ischiocaverneux,
muscles en cornet, qui se réunissent sur le dos du

utricule prostatique

ostium des conduits éjaculateurs

sinus prostatique

diaphragme uro-génital

glande bulbo-urétrale

corps caverneux

corps spongieux

artère profonde du pénis

urètre

valvule de la fosse naviculaire

fosse naviculaire
prépuce

Figure 1.6 Coupe longitudinale de l'urètre masculin.

© Carole Fumat
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 15
fascia superficiel
Figure 1.7 Coupe transversale du pénis.
© Carole Fumat
pénis. Ils participent à l'érection en comprimant
les corps caverneux. Une expansion terminale
forme le muscle compresseur de la veine dorsale
du pénis, entraînant l'occlusion de celle-ci. Les
corps caverneux sont constitués de tissu érectile.
Ils sont remplis de sang durant l'érection et pra-
tiquement vides au repos. Ils augmentent surtout
l'épaisseur du pénis et interviennent peu dans
son allongement.
Corps spongieux
Le corps spongieux est médian et cylindrique, par-
couru longitudinalement par l'urètre. Il mesure
13 cm à l'état de flaccidité et 18 cm en érection.
Son extrémité antérieure renflée forme le gland du
pénis. Sa partie postérieure, fixée au diaphragme
urogénital, est recouverte sur sa face inférieure par
le muscle bulbospongieux qui participe à l'érec-
tion du pénis en comprimant le corps spongieux,
chassant le sang à la partie antérieure et en s'oppo-
sant au retour du sang veineux. Le corps spon-
gieux est constitué de tissu érectile, entouré d'une
albuginée. Il est toujours partiellement rempli de
sang. Pendant l'érection, l'afflux de sang se pro-
duit généralement au niveau du gland qui, de
même que le reste du corps spongieux, est tou-
jours compressible durant cette phase permettant
le passage du sperme et l'éjaculation.
veine dorsale
superficielle
veine dorsale
profonde
artère et nerf
dorsal du pénis
fascia profond
artère profonde
du pénis
albuginée
du corps caverneux
corps spongieux
urètre
Glandes annexes
Prostate
La prostate est impliquée dans la fertilité. Elle a
aussi un rôle non négligeable dans le plaisir sexuel
puisque c'est autour de la prostate que se situe
l'équivalent masculin du « point G ».
Glandes bulbo-urétrales (de Cowper)
Les glandes bulbo-urétrales (de Cowper) sont
paires et situées dans le diaphragme urogéni-
tal, à l'extrémité proximale du bulbe du pénis.
Elles s'ouvrent par un canal dans l'urètre. Leurs
sécrétions, permanentes au cours de l'érection,
deviennent plus importantes au cours de l'éjacula-
tion. Elles participent à la constitution du sperme
mais ont également un rôle dans la lubrification de
l'urètre et du vestibule du vagin.
Scrotum
Le scrotum est l'enveloppe cutanée des testicules.
Particulièrement extensible, son aspect varie selon
l'âge, les conditions extérieures et l'excitation
sexuelle. Lors de l'excitation sexuelle, la contrac-
tion du muscle dartos fait remonter les testicules
et le scrotum avec vraisemblablement l'action
conjointe du muscle crémaster.
16 Manuel de sexologie

Moyens de suspension Zones érogènes principales

du pénis (figure 1.8)
Ligament fundiforme
Le ligament fundiforme est constitué de deux fais-
ceaux fibreux, solides, insérés sur la ligne blanche
et fixés sur les faces latérales et inférieures du
fascia pénien, formant une sangle qui intervient
dans l'érection en s'opposant au retour du sang
veineux.
Ligament suspenseur du pénis
Le ligament suspenseur du pénis, situé entre les
deux faisceaux du ligament fundiforme, attache le
pénis à la ligne blanche et à la symphyse pubienne.
Les plasties d'allongement du pénis consistent à
sectionner ces ligaments.
Zones érogènes
Les zones érogènes sont les parties du corps sus-
ceptibles de provoquer une excitation sexuelle.
ou zones génitales
Chez l'homme, ces zones se résument au gland de la
verge. Chez la femme, deux zones sont retrouvées :
• le gland du clitoris où l'on met en évidence,
comme au niveau de la verge, les « corpuscules
de la volupté » de Krause-Finger ;
• le vagin qui possède une muqueuse dépourvue
de corpuscules sensoriels.
Le point G (Gräfenberg spot), sorte de point du
plaisir, a été décrit en 1950 d'après un cas clinique
anecdotique. Il représente une zone érogène de
1,5 à 2 cm sur la paroi vaginale antérieure, le long
du trajet de l'urètre et plus particulièrement dans
la région du col vésical. Cette zone avait déjà été
décrite en 1672 par l'anatomiste hollandais De
Graaf, sous forme « d'un tissu glandulaire blan-
châtre entourant l'urètre » et désignée sous le nom
de prostate féminine. Durant la fin de la phase orgas-
mique, cette zone gonflerait considérablement.
Ces deux zones ont, chez la femme, leur propre
autonomie orgasmique, le clitoris étant plutôt
considéré comme un catalyseur.

ligne blanche

ligament suspenseur
du pénis

muscle crémaster médial

ligament
fondiforme muscle crémaster latéral
veine dorsale superficielle
cordon
veine dorsale profonde
testiculaire

fascia profond artère et nerf dorsal du pénis

du pénis

fascia superficiel
du pénis

Figure 1.8 Moyens de suspension du pénis.

© Carole Fumat
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 17
Zones érogènes secondaires
Elles sont nombreuses et variables selon les indivi-
dus. Seules, elles ne suffisent pas classiquement à
déclencher l'orgasme.
Les zones périgénitales se résument chez
l'homme et chez la femme au bas-ventre, à la
région inguinale et périnéale. Les zones paragéni-
tales sont limitées au canal anal et, chez la femme,
aux seins (particulièrement les mamelons). Si les
zones extragénitales se limitent chez l'homme à
la face antérieure du thorax, elles sont très nom-
breuses chez la femme, mais surtout extrêmement
variables selon les femmes.
Physiologie du rapport
sexuel
Dominique Maïza, Éric Huyghe
Chez l'homme, le rapport sexuel a comme objectif
la survenue de l'orgasme qui est le point culminant
de l'excitation sexuelle, et qui est contemporain
de l'éjaculation.
En ce sens, on peut donc dire que l'orgasme
masculin est associé (voire nécessaire) à la féconda-
tion. Par contre, contrairement à de nombreuses
espèces animales, la libération de l'ovule n'est pas
liée à l'orgasme féminin. De même, l'excitation
sexuelle féminine, bien que facilitatrice, n'est pas
formellement nécessaire à la pénétrabilité vagi-
nale. Cette disjonction entre fonction reproduc-
trice et plaisir sexuel féminin n'est en aucun cas un
argument pour rejeter la nécessité biologique de
l'orgasme féminin. En effet, l'excitation sexuelle
féminine induit un certain nombre de modifica-
tions biologiques facilitant le rapport sexuel telles
que la lubrification vaginale ou la mise en jeu de
la contraction réflexe des muscles périvaginaux
qui en stimulant le gland assure une érection plus
rigide et plus durable. Quant à l'orgasme féminin
à proprement parler, il apparaît comme :
• aboutissement physiologique de l'excitation
sexuelle ;
• récompense éthologique subjective d'un « bon
comportement » ;
• élément de renforcement du couple pouvant
avoir un rôle stabilisateur durant le long élevage
du « petit d'homme ».
L'orgasme est un réflexe et, comme tout réflexe,
sa mise en jeu fait intervenir des zones sensitives
réflexogènes, des voies ascendantes, des centres
nerveux, des voies de retour et des structures cibles
motrices/effectrices. En fait, cet arc réflexe n'est que
la résultante de nombreux réflexes sous-jacents où
interviennent des afférences facilitatrices ou inhibi-
trices. Il existe donc un véritable circuit orgasmique
annexant de nombreux voies et centres nerveux et
intégrant l'ensemble dans une unicité fonctionnelle.
Avant de préciser la systématisation du réflexe
orgasmique, nous envisagerons les manifestations
objectives du rapport sexuel.
Rapport sexuel
Sous l'effet d'une induction stimulant l'appé-
tit sexuel, le rapport sexuel entraîne un certain
nombre de modifications objectives anatomophy-
siologiques au niveau des organes génitaux et au
niveau de l'organisme en général, aboutissant à la
sensation subjective de plaisir sexuel.
Induction
L'induction du rapport sexuel est due à des stimulis
organiques ou comportementaux, sensoriels ou psy-
chiques, provoquant un début d'intumescence des
zones érogènes primaires, dont nous verrons qu'elle
augmente la sensibilité réceptive de ces zones.
Le seuil de déclenchement de cette induction
est variable, abaissé après une longue période de
chasteté ou augmenté lorsque la l'appétit sexuel
est apaisé. À l'état de veille, ce seuil est largement
sous la dépendance du contrôle cortical et de la
fantasmatique de l'individu.
Phénomènes génitaux
C'est à leur niveau que la réaction sexuelle montre
au mieux, lorsqu'elle est complète, l'évolution
18 Manuel de sexologie

Tableau 1.3 Phénomènes génitaux observés chez l'homme et chez la femme au cours des différentes phases d'un
rapport sexuel.
Phase d'excitation Phase en plateau Phase de l'orgasme Phase de résolution
Homme Érection Érection maximale Éjaculation Retour à l'état antérieur
Ascension testiculaire Période réfractaire
Femme Lubrification Congestion périvaginale Contraction rythmique Détumescence
Début d'expansion Ballonisation des culs-de- des muscles périvaginaux
vaginale sac vaginaux

cyclique en quatre phases : la phase d'excitation, remplissage et secrètent du NO qui participe au

la phase en plateau, l'orgasme et la phase résolu-
tive. Pendant ces quatre phases surviennent des
modifications facilement observables des organes
génitaux (tableau 1.3).
Réponse sexuelle masculine
Elle est dominée par l'érection et l'éjaculation.
L'érection est un événement vasculo-tissulaire
complexe sous contrôle nerveux, essentiellement
végétatif.
On distingue trois types d'érections :
• réflexe survenant en réponse à une stimulation
locale ;
• psychogène survenant en réponse à une
stimulation cérébrale  : visuelle, auditive,
fantasmatique… ;
• nocturnes accompagnant les phases de som-
meil paradoxal, sensibles à l'imprégnation
androgénique.
Les mécanismes locaux sont communs, quel
que soit le type d'érection.
À l'état flaccide, les muscles lisses intracaverneux
sont contractés, les artères péniennes également et
les espaces sinusoïdes du tissu érectile sont vides.
Les nerfs caverneux sont nitrergiques, c'est-à-
dire que suite à une stimulation pro-érectile, ils
libèrent à leur terminaison du NO. Le NO neu-
ronal déclenche la relaxation des cellules muscu-
laires lisses du tissu érectile qui permet l'ouverture
des espaces sinusoïdes qui se remplissent de sang
artériel. Lorsque les espaces sont remplis, la com-
pression des veines sous-albuginéales va s'oppo-
ser à la sortie du sang et permettre d'obtenir la
rigidité du pénis (mécanisme veino-occlusif pas-
sif). Les cellules endothéliales qui tapissent la
surface des espaces sinusoïdes sont étirées par ce
maintien de l'érection. Pendant cette phase, la
pression intracaverneuse ne dépasse pas la pres-
sion artérielle. Par voie réflexe, la stimulation du
gland (dont la réceptivité est augmentée par la
tumescence) provoque la contraction rythmique
des muscles ischiocaverneux augmentant de façon
considérable la pression intracaverneuse (pou-
vant atteindre 300 à 400 mmHg). La rigidité de
la verge est alors maximale sous la seule dépen-
dance des corps caverneux (le corps spongieux et
le gland n'atteignent jamais une telle pression). À
ce stade, l'apport artériel intracaverneux est nul
du fait de la pression.
La détumescence est provoquée par la contrac-
tion des fibres musculaires lisses qui permet la
réduction du volume des espaces sinusoïdes qui
aboutit à relâcher la pression sur le plexus veineux
sous-albuginéal et permet la vidange veineuse.
L'acétylcholine intervient de façon indirecte en
diminuant le tonus adrénergique et en facilitant
l'action de la neurotransmission non choliner-
gique et non adrénergique.
L'éjaculation est contemporaine de l'orgasme.
Elle se déroule en deux phases. La première, ou
phase d'émission du sperme dans l'urètre posté-
rieur, comporte une contraction des épididymes,
des canaux déférents, de la prostate et des vésicules
séminales. Durant cette phase, le sujet éprouve
une sensation d'éjaculation imminente. Lui fait
suite immédiatement la phase d'expulsion, au
cours de laquelle le sperme est émis en trois à cinq
contractions expulsives, se succédant de façon sac-
cadée à 0,8 seconde d'intervalle. Pendant la phase
expulsive, le sphincter lisse de la vessie reste fermé
pour éviter l'éjaculation rétrograde, alors que le
sphincter strié se relâche rythmiquement, permet-
tant la projection du sperme.
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 19
Réponse sexuelle de la femme
La lubrification vaginale n'est pas une sécrétion,
mais une véritable transsudation en rapport avec
la congestion vasculaire provoquée par l'excita-
tion sexuelle. Cette phase congestive est suivie
d'une dilatation des culs-de-sac vaginaux et d'une
contraction des muscles périvaginaux créant dans
le vagin deux zones : une zone de forte pression
au niveau du tiers externe du vagin et une zone
de faible pression liée à la dilatation des culs-
de-sac vaginaux au niveau des 2/3 internes du
vagin. Lavoisier a bien montré que le gradient de
pression intravaginal intervient dans l'interaction
génitale homme-femme au cours du coït, cette
interaction constituant la cybernétique coïtale.
Sous l'effet de la stimulation par le gland de la
partie externe du vagin, se produit par voie réflexe
la chambre vaginale à double système de pression,
créant ainsi un delta de pression auquel est soumis
le gland au cours des mouvements de va- et-vient
du coït. Ce delta de pression stimulant le gland,
favorise chez l'homme la réponse vasculaire et le
réflexe ischiocaverneux, améliorant ainsi la qua-
lité de l'érection. Une érection plus rigide et plus
durable détermine alors par voie réflexe chez la
femme la contraction des muscles périvaginaux.
C'est ce que les cybernéticiens appellent le « bio-
feedback positif ».
L'anatomie du clitoris et sa physiologie au cours
du rapport sexuel sont à présent mieux connues
grâce aux travaux de P. Foldes, et sont résu-
mées dans plusieurs articles récents (dont celui
de Puppo et  al). Lavoisier avait mis en évidence
une augmentation réflexe du débit vasculaire dans
les artères clitoridiennes lors de la stimulation de
la paroi vaginale, cette réponse vasculaire étant
identique à celle de l'homme pendant la phase de
tumescence. D'après la nouvelle terminologie ana-
tomique, le clitoris interne/intérieur n'existe pas :
le clitoris entier est un organe externe. Le clitoris
n'est pas composé de deux arcs mais du gland, du
corps, et de la crête ou des racines. « Bulbes clito-
ridiens » est un terme incorrect d'un point de vue
embryologique et anatomique  : le terme correct
est « bulbes vestibulaires ». Le complexe clitori-
dien ou clitoris-uréthro-vaginal n'a pas de support
embryologique, anatomique et physiologique : le
vagin n'a pas de relation anatomique avec le clito-
ris, et le clitoris est un organe périnéal alors que le
point  G supposé se trouve dans l'urètre pelvien.
Les experts en médecine sexuelle et les sexologues
doivent informer les femmes des bases biologiques
de l'orgasme féminin. L'orgasme féminin s'accom-
pagne de contractions rythmiques involontaires du
diaphragme pelvien au nombre de trois à cinq, sur-
venant à 0,8 seconde d'intervalle. La participation
prépondérante du clitoris ou du vagin dans la sur-
venue de l'orgasme féminin a fait couler beaucoup
d'encre sans raison car il est artificiel d'opposer les
différentes structures anatomiques toutes impli-
quées dans la réaction sexuelle féminine.
L'orgasme du point  G/vaginal/clitoridien,
comme l'orgasme activé par le vagin ou l'orgasme
activé par le clitoris sont des termes incorrects  :
« orgasme masculin », « orgasme féminin » sont les
seuls termes corrects. L'orgasme « vaginal » que
certaines femmes signalent est toujours causé par
les organes érectiles environnants (déclencheurs de
l'orgasme féminin). Le pénis masculin ne peut pas
entrer en contact avec le plexus veineux de Kobelt
ou avec le clitoris lors de rapports vaginaux. En
outre, l'éjaculation féminine, l'éjaculation précoce,
le trouble d'excitation génitale persistante (TAGP),
le gland périurétral, la composante génitosenso-
rielle vaginale-cervicale du nerf vague et l'amplifi-
cation du point G sont des termes sans fondement
scientifique. La satisfaction sexuelle féminine est
basée sur l'orgasme et la résolution : chez toutes
les femmes, l'orgasme est toujours possible si les
organes érectiles féminins, constituant le clitoris,
sont efficacement stimulés pendant la masturba-
tion, le cunnilingus, la masturbation du partenaire,
ou pendant le rapport vaginal/anal si le clitoris est
simplement stimulé avec un doigt.
Chronologie
La chronologie des différentes phases est sujette à
des variations individuelles.
Schématiquement :
• la phase d'excitation dure de 2 à 5  minutes,
habituellement plus longue chez la femme ;
• la phase de plateau est très variable chez
l'homme, pouvant durer de quelques minutes à
plus d'une heure.
20 Manuel de sexologie
L'orgasme ne dure que quelques secondes.
La phase résolutive entraîne une détumescence
des organes génitaux et le retour à la normale. La
période réfractaire très variable est habituellement
courte (voire absente) chez la femme que chez
l'homme.
Phénomènes extragénitaux
Malgré son initiation dans la région pelvigénitale,
la réaction sexuelle intéresse tout l'organisme et
hormis les seins, les réactions extragénitales sont
communes aux deux sexes. Nous ne décrirons que
les principales.
Les seins réagissent parallèlement aux zones
érogènes primaires. Ces réactions sont plus mani-
festes chez la femme qui n'a pas allaité. Le volume
global des seins augmente pendant la phase d'ex-
citation et les muscles lisses du mamelon et de
l'aréole se contractent. Le mamelon durcit et s'ef-
file, mais il s'agit d'un thélotisme (contraction des
muscles aréolaires projetant le mamelon) et non
d'une érection, les mamelons étant dépourvus de
tissu érectile.
La peau manifeste deux réactions, la rougeur
sexuelle et l'hypersudation qui sont dues à la vaso-
dilatation cholinergique généralisée.
Le cœur s'accélère. La fréquence cardiaque
atteint 100 à 120  pulsations par minute pen-
dant la phase en plateau et peut atteindre 160 à
180  pulsations par minute pendant l'orgasme.
Parallèlement, la pression artérielle augmente de
3 à 4 cmHg.
L'amplitude respiratoire augmente et la fré-
quence respiratoire peut atteindre 40 battements
par minute.
Les muscles squelettiques assurant l'excitation
des zones érogènes restent longtemps sous le
contrôle de la conscience. À l'approche de l'or-
gasme, la cadence de ces muscles s'accélère auto-
matiquement pour s'immobiliser en un spasme
tonique pendant l'orgasme. Les muscles satellites
des régions génitales (adducteurs des cuisses, fes-
siers, muscles de la paroi abdominale) entrent en
synergie fonctionnelle avec les muscles pelvipé-
rinéaux pour renforcer l'action automatique de
ceux-ci maintenant la tumescence. Les muscles
bulbocaverneux sont impliqués dans le vaginisme
inférieur, tandis que le muscle pubovaginal est res-
ponsable du vaginisme supérieur. Les muscles de
maintien de la posture sont difficilement contrô-
lables pendant le rapport sexuel et la recherche
de leur contrôle peut nuire au bon déroulement
du coït. Les muscles permettant le maintien du
partenaire ou la stimulation de ses zones érogènes
restent sous contrôle de la volonté, jusqu'aux
approches de l'orgasme. L'intensité de la réponse
musculaire est sous la dépendance des centres
moteurs extrapyramidaux.
Systématisation du
réflexe orgasmique
Zones sensitives réflexogènes
Les zones érogènes, surfaces cutanées ou
muqueuses réflexogènes, sont de deux ordres :
• les zones dites primaires dont l'excitation
est nécessaire pour provoquer le réflexe
orgasmique ;
• les zones dites secondaires, dont la stimulation
met en état de réceptivité optimale les zones
primaires mais ne peut à elle seule déclencher le
réflexe orgasmique.
Dans la pratique, ces zones secondaires inter-
viennent les premières dans la physiologie de
l'orgasme.
Zones érogènes secondaires
On distingue trois localisations érogènes secon-
daires, dont l'effet érogène est de plus en plus
accentué :
• les zones extragénitales dont le pouvoir et
l'étendue sont variables selon les individus et
en général plus développées chez la femme que
chez l'homme : lèvres, nuque, faces latérales du
cou, face interne des bras, face antérieure du
poignet, ventre, face interne des cuisses… ;
• les zones péri- et paragénitales. Les unes ont le
même pouvoir dans les deux sexes (bas-ventre,
région inguinale, région obturatrice et périnée) ;
d'autres sont spécifiques de la femme : les seins
ont chez la femme un pouvoir érogène consi-
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 21
dérable ; leur stimulation peut, chez certaines
femmes, sinon déclencher l'orgasme, amener à
un niveau d'excitation sexuelle proche de celui-
ci ; par contre, chez l'homme, l'érogénéité des
mamelons est très réduite ;
• les zones génitales qui comprennent l'ensemble
des organes génitaux externes.
Les zones érogènes secondaires sont accessibles
à de nombreux modes de stimulation. L'excitation
de ces zones ne peut déclencher l'orgasme car son
effet n'est pas cumulatif. Elle n'engendre donc
pas de lassitude. La sensibilité de ces zones est très
riche et étendue à tous les modes, en particulier à
la douleur, ce qui en fait un gardien physiologique
n'autorisant la stimulation des zones primaires que
par un solliciteur reconnu comme bienveillant.
Zones érogènes primaires
Elles sont strictement localisées dans la région
génitale. L'homme n'en possède qu'une : le gland
de la verge. La femme possède par contre une
fonction érotique bifocale avec deux zones éro-
gènes primaires  : le gland du clitoris et le canal
vaginal. Chacune des deux zones primaires de la
femme possède son autonomie orgasmique mais
leur fonctionnement est habituellement syner-
gique. L'orgasme clitoridien joue un rôle de
catalyseur physiologique et l'assouvissement éro-
tique féminin complet comporte la survenue d'or-
gasmes en provenance des deux zones primaires.
Au plan histologique, seuls le gland de la verge
et le gland du clitoris possèdent une différencia-
tion propre. Les corpuscules de Krause-Finger ou
corpuscules du gland transmettent sur le mode
extéroceptif conscient la sensibilité érogène. La
paroi vaginale ne possède pas cette différenciation
corpusculaire et seules quelques fibres réceptrices
de la paroi antéro-inférieure du vagin (point G mis
en évidence en 1944 par Gräfenberg et Dickinson)
possèdent un renflement pseudo-corpusculaire.
La paroi vaginale transmet essentiellement ses
messages érogènes sur le mode proprioceptif
conscient à partir de la stimulation de sa tunique
musculaire lisse.
L'unicité physiologique du substratum érogène
ne se situe pas dans la morphologie des récepteurs
mais dans la similitude fonctionnelle des centres
qu'ils informent. On note ainsi :
• des particularités chimiques  : on connaît ainsi
l'antagonisme des androgènes et de la proges-
térone ; dans les deux sexes, les androgènes
sont nécessaires à la bonne trophicité des zones
réceptrices  ; la progestérone en inhibant la
transformation de testostérone en son méta-
bolite actif, la dihydrotestostérone, émousse la
sensibilité érogène (derniers mois de la gros-
sesse, pilules contraceptives fortement dosées
en progestatifs) ;
• des particularités électriques : les unités fonction-
nelles provoquant l'orgasme fonctionnent comme
des condensateurs électriques. La phase d'excita-
tion correspond à la mise en tension ; la phase en
plateau correspond à l'accumulation d'un certain
potentiel sensitif lié à des stimulations répétées.
Ce potentiel accumulé est brusquement déchargé
lors de l'orgasme qui correspond à un message
sensitif maximum. Après l'orgasme, les circuits
récupèrent leurs capacités après une période de
latence dite période réfractaire de durée variable
selon la zone érogène primaire. Le clitoris et le
vagin récupèrent très vite, ce qui explique la pos-
sibilité de plusieurs orgasmes clitoridiens ou vagi-
naux successifs au cours du même rapport sexuel,
alors que le gland récupère beaucoup plus len-
tement, selon des facteurs individuels (âge, sexe,
capacités personnelles…).
Les zones érogènes primaires possèdent deux
particularités physiologiques :
• elles ont besoin d'une mise en condition sous
forme d'une intumescence pour transmettre leurs
messages érogènes et c'est le rôle des zones éro-
gènes secondaires que d'effectuer cette mise en
condition. La stimulation d'emblée des zones éro-
gènes primaires est inefficace, voire désagréable ;
• elles présentent un émoussement de la sensibi-
lité extra-érogène, thermique et surtout algique,
ce qui explique leur particulière endurance aux
microtraumatismes du rapport sexuel. Les dou-
leurs ressenties lors des rapports sexuels dou-
loureux (dyspareunie) sont dues à la stimulation
des zones érogènes secondaires périgénitales ou
génitales mais non à celle des zones érogènes
primaires.
22 Manuel de sexologie
Le mode de stimulation des zones érogènes
primaires utilise des procédés variables mais
obéit au type de stimulation alternative : mouve-
ments de va-et-vient du coït, mouvement alter-
nant de la main, des doigts, de la langue ou des
lèvres. Chaque zone primaire a des exigences
particulières :
• la stimulation du clitoris doit se poursuivre
pendant l'orgasme sous peine de frustration
sensitive ;
• la stimulation extravaginale du gland de la verge
doit au contraire cesser dès la survenue de l'or-
gasme sous peine d'effet désagréable lié à l'exci-
tation superfétatoire ;
• par contre dans le vagin, et comme le vagin, le
gland de la verge supporte l'excitation pendant
l'orgasme et même après.
Le tempo de l'excitation est variable selon les
zones érogènes primaires. Alors que l'excitation
clitoridienne doit être régulière, l'excitation de la
verge et du vagin nécessite une accélération pro-
gressive pour déclencher l'orgasme.
En réalité, il existe de très nombreuses particu-
larités individuelles imposant un échange d'infor-
mations entre les partenaires lors du passage de
l'activité auto-érotique à l'activité hétéro-érotique.
Voies ascendantes
Les informations provenant des zones érogènes
empruntent les voies ascendantes conscientes et
inconscientes, cérébrospinales et neurovégéta-
tives. Les informations en provenance de l'étage
pelvipérinéal, déterminant dans le réflexe orgas-
mique, empruntent :
• la voie cérébrospinale : si la muqueuse du gland
de la verge (et du clitoris…) est riche en corpus-
cules sensitifs de Krause-Finger, le gland reste
paradoxalement très peu sensible aux stimulis
douloureux. Les afférences sensitives, tout à
fait indispensables dans le déclenchement de la
réaction sexuelle réflexe empruntent les voies
du nerf dorsal de la verge (droit et gauche) ou
du nerf dorsal du clitoris. Il s'agit de nerfs pure-
ment sensitifs qui sont les branches terminales
du nerf pudendal (honteux interne) ; celui-ci est
un nerf mixte (à composantes sensitive, motrice
et végétative), il est issu du plexus honteux qui
provient des racines postérieures sacrées de
S2-S3-S4 ;
• la voie neurovégétative  : les informations
gagnent le plexus hypogastrique puis les gan-
glions sympathiques de la chaîne pelvienne et
par les rameaux communiquants, les formations
sympathiques de la moelle.
Tous ces circuits ascendants sont très intriqués.
Dans la moelle et la chaîne sympathique, les infor-
mations empruntent les voies classiques aboutis-
sant au thalamus. Elles s'enrichissent en chemin
des informations en provenance des zones éro-
gènes secondaires.
Aires réceptrices
La transmission des informations érogènes aux
centres encéphaliques n'emprunte pas unique-
ment les voies spécifiques aboutissant toutes aux
noyaux ventraux du thalamus mais est projetée
point par point au niveau du cortex primaire.
Elle emprunte également les voies aspécifiques
dont l'organisation est beaucoup plus complexe.
Les afférences en provenance des zones éro-
gènes parvenant au niveau du système nerveux
central se divisent en deux branches collatérales
dont l'une fait synapse avec le premier neurone
central de la voie spécifique qui lui est consacré,
tandis que l'autre fait synapse avec le premier
neurone central du système aspécifique. Ainsi,
dès l'entrée dans le système nerveux central,
une afférence érogène emprunte les voies spé-
cifiques et aspécifiques qui n'ont aucun rapport
l'une avec l'autre sauf au niveau suprême du cor-
tex. Les voies aspécifiques sont constituées de
chaînes de neurones à afférences convergentes
qui remontent le névraxe de façon convergente
jusqu'au niveau des noyaux intralaminaires du
thalamus. Étant donné que les convergences
sont additives, il y en a de plus en plus à chaque
étage ; mais à cause des bifurcations et des col-
latérales de chaque axone, il y a des boucles à
chaque niveau entre les voies ascendantes et les
voies de retour. Ceci permet l'opération d'acti-
vités réflexes à chaque niveau, plus ou moins éla-
borées suivant le niveau.
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 23
Avant de parvenir au thalamus, les fibres neuro­
végétatives passent par le filtre de la substance
réticulée du bulbe dont le rôle dans la vigilance
explique l'activité anti-érotique du stress qui
court-circuite à la base même du tronc cérébral les
sensations de plaisir sexuel.
Le thalamus sert de plaque tournante au réflexe
orgasmique. Il reçoit l'ensemble des informations
sensitives :
• soit par les voies spécifiques qui parviennent
au niveau des noyaux ventraux du thalamus et
transmettent ces informations directement par
projection point par point au cortex primaire
ou indirectement au niveau du cortex associatif
cognitif par l'intermédiaire des noyaux latéraux
du thalamus ;
• soit par les voies aspécifiques au niveau des
noyaux intralaminaires (véritable tête de la for-
mation réticulée) projetant ces informations de
façon diffuse vers le cortex non primaire.
Véritable maître d'œuvre de la sexualité, l'hy-
pothalamus est responsable des impressions liant
l'activité instinctive à l'affectivité. Il reçoit ses affé-
rences en provenance des noyaux dorsomédian et
antérieur du thalamus et coordonne les réponses
de type végétatif.
Le système limbique appelé encore rhinencé-
phale en raison de ses connexions étroites avec la
sphère olfactive, participe à l'élaboration des com-
portements émotionnels. Accessible à la mémori-
sation instinctuelle, il facilite le bon déroulement
de l'excitation sexuelle en fonction du partenaire
et en fonction des circonstances. Le centre de l'or-
gasme se trouve à son niveau dans le gyrus cingu-
laire où se projettent les afférences en provenance
des noyaux antérieurs du thalamus. Ce centre peut
fonctionner de façon autonome, sans participation
active de la sphère consciente.
Système mésencéphalo-
limbique et comportement
L'hypothalamus est au point de convergence
d'influences ascendandantes et descendantes,
facilitatrices et inhibitrices, lui-même organisé en
deux compartiments interférant l'un avec l'autre.
La résultante est représentée par la réponse com-
portementale somatovégétative qui met en jeu
les modules fonctionnels du tronc cérébral et de
la moelle, et retentit sur les facteurs corticaux et
humoraux qui règlent le niveau de la motivation
comportementale.
Propre à l'espèce humaine, le développement de
la corticalité consciente est à l'origine de la fonc-
tion érotique et de l'appétit orgasmique. Le point
d'impact cortical des informations conscientes
aux organes génitaux est relativement modeste et
n'explique pas l'important retentissement subjec-
tif des sensations érogènes et des modifications
neurosensorielles qui les accompagnent. Deux rai-
sons permettent en fait d'expliquer l'intensité du
retentissement subjectif de l'orgasme :
• la qualité suréminente du plaisir sexuel conscient
qui dévalorise tout autre message sensitivosen-
soriel, à l'exception de la douleur seule capable
de concurrencer efficacement les sensations
érogènes ;
• la diffusion intra- et interhémisphérique par de
nombreuses fibres associatives des sensations
parties de l'étage sensitif pelvipérinéal. La dou-
leur exclue, l'orgasme allume une véritable ful-
guration sensitive qui n'est pas loin d'être totale.
Centres et voies effectrices
L'orgasme est la culmination réflexe globale d'une
série de réflexes graduellement superposés. Il existe
donc aux différents étages concernés des centres
effecteurs permettant la mise en jeu d'arcs réflexes.
Centres suprasegmentaires
Ils ne se trouvent qu'à l'étage sous-cortical de
l'encéphale :
• l'hypothalamus coordonne la mise en œuvre
des phénomènes neurovégétatifs de la réaction
sexuelle ;
• les noyaux gris centraux, locus niger, et noyaux
rouges sont responsables des réflexes supérieurs
déclenchés à partir d'afférences en provenance
du thalamus ;
• le gyrus cingulaire du système limbique coor-
donne et régule l'ensemble des activités neu-
rovégétatives et cérébrospinales manifestées au
moment de l'orgasme.
24 Manuel de sexologie
Le cortex n'a aucune responsabilité dans le
déclenchement spécifique de l'orgasme. Il est
totalement inapte à commander volontairement
le déclenchement du réflexe orgasmique. Il ne
peut que moduler dans le temps en retardant ou
en hâtant la survenue de l'abandon orgasmique
(maîtrise de la phase en plateau). Son rôle consiste
essentiellement à donner ou non l'autorisation de
survenue à l'orgasme. La production psycholo-
gique de fantasmes peut faciliter ou inhiber mais en
aucun cas provoquer jusqu'à sa conclusion le dérou-
lement des opérations physiologiques aboutissant
à l'orgasme. Malgré toute sa puissance, la censure
corticale est débordée dans les secondes qui pré-
cédent l'orgasme. Celui-ci devient alors inévitable,
même si la raison le juge intempestif, indésirable,
voire dangereux. Cette perte du contrôle cortical
s'apparente à celle notée dans le déclenchement des
autres réflexes tels la toux ou l'éternuement.
Voies descendantes
Les voies médullaires descendantes, afférentes,
contrôlant la « motricité » sont mal connues. Elles
empruntent probablement les voies de la motri-
cité extrapyramidale, et peut-être pyramidale,
pour se destiner aux cornes latérales de la moelle
dorsolombaire.
Centres médullaires
Le fonctionnement sexuel, dans ses composantes
motrices (érection, éjaculation, lubrification), agit
de façon réflexe ou automatique ; l'observation
des blessés médullaires nous montre que cet auto-
matisme est intégré au niveau de la moelle épi-
nière. Ces arcs réflexes élémentaires permettent
l'engrenage progressif des stades initiaux de la
réaction sexuelle. La vasodilatation augmente la
capacité émettrice des zones érogènes primaires
dont les messages sensitifs initient par voie réflexe
une vasodilatation supplémentaire, etc.
Trois centres médullaires sont impliqués dans
le contrôle sexuel. Ils sont en connexions avec les
voies périphériques recevant des afférences sensi-
tives par les racines postérieures et faisant synapse
avec les racines antérieures motrices. En outre,
par les cordons médullaires (voies ascendantes
et descendantes), ils permettent des connexions
entre les différents systèmes et un contrôle supra-
médullaire. Ces centres sont situés à deux étages
différents :
• centre thoracolombaire T11-L2 : centre essen-
tiellement moteur appartenant au système sym-
pathique. Il intervient dans le déclenchement
et la synchronisation de l'éjaculation ; ainsi, une
sympathectomie lombaire, en altérant les effé-
rences de ce centre, est capable d'induire une
altération de la synchronisation aboutissant à
une éjaculation rétrograde ;
• centre lombaire L3 : il coordonne la motricité
coïtale automatique ;
• centres sacrés S2-S4 : les racines postérieures des
mêmes métamères font synapse avec le système
parasympathique sacré (cornes latérales) et avec
le système somatique strié (cornes antérieures).
Il intervient dans les réactions vasculaires des
organes génitaux  : vasodilatation induisant
tumescence et lubrification vaginale.
Ces différents centres ont une certaine autono-
mie et peuvent entrer en action indépendamment
des centres supérieurs en particulier pendant le
sommeil ; ainsi, l'éjaculation peut se déclencher
automatiquement sans orgasme provoquant des
pollutions nocturnes…
Voies périphériques
Les voies neurologiques affectant le contrôle
génitosexuel appartiennent au système somatique
(sensitif et moteur) et au système végétatif (sym-
pathique et parasympathique).
Voies motrices
Les racines sacrées antérieures S2-S3-S4 s'orga-
nisent dans les plexus honteux d'où partent :
• des influx parasympathiques  : nerfs érecteurs
d'Eckardt (=  nerfs pelviens) qui se dirigent
vers les ganglions hypogastriques inférieurs
où synapsent neurones pré- et post-ganglion-
naires et où s'établissent des connexions entre
systèmes sympathique et parasympathique ; les
fibres cholinergiques (parasympathiques) se
terminent dans les nerfs caverneux. Ce système
parasympathique permet la rigidité ;
• des influx somatiques  : nerfs honteux internes
(ou nerf pudendal) qui assurent l'innervation du
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 25
plancher périnéal dont notamment les muscles
bulbo- et ischiocaverneux. Ceux-ci participent
de façon volontaire et réflexe à l'augmentation
de la pression intracaverneuse permettant une
hyper-rigidité.
Les racines antérieures T11-T12-L1 donnent
des branches somatiques et végétatives.
Les fibres somatiques ne sont pas impliquées
dans le fonctionnement génitosexuel. Les fibres
végétatives appartiennent au système sympathique.
Les fibres préganglionnaires traversent, sans y
faire relai, les ganglions de la chaîne sympathique
paravertébrale et se dirigent vers le plexus hypogas-
trique supérieur (ou nerfs pré-sacrés), relié au plexus
hypogastrique inférieur par les nerfs hypogastriques.
Certains neurones sympathiques font synapse à ce
niveau avec les neurones parasympathiques. C'est
également aux nerfs caverneux que se destine le
contingent génital de ces fibres sympathiques.
Le tonus adrénergique alpha 1 + (et l'inhibi-
tion bêta associée) d'origine sympathique main-
tient la vasoconstriction aréolaire, la flaccidité et
la détumescence.
L'inhibition de celui-ci permet la relaxation
des fibres lisses, la vasodilatation aréolaire, l'intu-
mescence pénienne, provoquant l'érection. C'est
ce que réalisent les injections intracaverneuses de
drogues alpha-bloquantes.
Pour que l'érection s'installe, il faut un arrêt
du tonus sympathique. Le stress provoqué, par
exemple, par l'angoisse de performance est un fac-
teur d'impuissance psychogène car en augmentant
la concentration noradrénergique dans les corps
caverneux, il ne permet pas l'installation de l'érec-
tion. Ce mécanisme d'hypertonie sympathique
explique même certains échecs des injections
intracaverneuses de drogues vaso-actives.
Le plexus hypogastrique inférieur qui chemine
dans les lames sacro-recto-génito-pubiennes est
donc une zone de convergence des neurones sym-
pathiques et parasympathiques.
Les nerfs caverneux qui en émergent ont donc des
fibres de ces deux systèmes. Le nerf caverneux est
ainsi l'effecteur commun qui se distribue aux corps
caverneux et aux corps spongieux permettant une
neuromodulation de la fibre musculaire lisse res-
ponsable des phénomènes vasculaires de l'érection.
Érection, éjaculation et lubrification
Deux types neurologiques d'érections
Érection réflexe
Elle nécessite l'intégrité des métamères sacrés.
Elle implique une stimulation sensitive des
récepteurs cutanés (attouchements, masturbation,
coït) notamment au niveau du gland (corps spon-
gieux) qui déclenchera une réponse réflexe par la
voie :
• nerf dorsal de la verge–nerf honteux interne–
moelle sacrée–nerf érecteur–nerf caverneux
d'une part ;
• fibres motrices du nerf honteux interne d'autre
part.
Il s'agit d'une érection rigide auto-entretenue
par le rapport sexuel. C'est l'érection pré-éjacula-
toire de l'homme normal. Elle est préservée dans
les atteintes de la moelle épinière supra-sacrée
(automatisme sous-lésionnel).
Érection psychogène
Elle nécessite l'intégrité des métamères dorsolom-
baires.
Elle est mise en route par des stimulations non
génitales d'origine cortico-sous-corticales (désir ;
fantasmes  ; stimulations sensorielles visuelles,
olfactives, auditives…). Elle emprunte la voie des
neurones sympathiques originaires de la moelle
dorsolombaire. Il s'agit d'une érection qui, iso-
lée, ne permet pas toujours le rapport car elle est
en général peu rigide et peu durable. Elle est pré-
servée dans les lésions basses de la moelle et des
racines laissant indemnes les voies sympathiques
dorsolombaires (en règle dans les syndromes de la
queue de cheval).
Érection nocturne
Elle est présente au cours du sommeil paradoxal
chez tous les hommes pour autant que l'hémody-
namique pénienne soit préservée. Son mécanisme
est totalement inconnu. Elle peut être préservée
dans les dysérections neurologiques, il est pro-
bable qu'elle ne soit présente qu'à condition qu'il
y ait préservation au moins partielle d'un des
centres de l'érection (dorsolombaire ou sacré).
Elle est androgéno-dépendante.
26 Manuel de sexologie
Voies de l'éjaculation
La préservation des voies motrices sympathiques
issues de la moelle dorsolombaire est indispen-
sable à l'émission du sperme (contraction de l'épi-
didymo-déférentielle, contraction des vésicules
séminales, fermeture du col vésical, accumulation
du sperme dans l'urètre prostatique).
La moelle sacrée intervient également dans l'ex-
pulsion du sperme correspondant à la contraction
rythmique des muscles périnéaux, de la muscula-
ture urétrale, au relâchement du sphincter strié
(alors que le col vésical reste fermé) et à l'éjection
clonique et saccadée du sperme (deuxième phase
de l'éjaculation après l'émission du sperme).
Lubrification vaginale
Il semble que la lubrification soit un équivalent
neurologique de l'érection avec une lubrifica-
tion réflexe intégrée au niveau sacré avec une
voie afférente sensitive qui emprunterait les nerfs
honteux internes, un centre sacré et une voie effé-
rente parasympathique passant par les nerfs érec-
teurs. La lubrification psychogène pourrait être
déclenchée par des influx corticaux et emprunte-
rait la voie sympathique dorsolombaire des nerfs
hypogastriques. Dans les lésions pelviennes avec
atteinte des lames recto-génito-pubienne et des
plexus hypogastriques inférieurs, on conçoit qu'il
n'y ait plus de possibilités de lubrification.
Hormones et sexualité
chez l'homme
Agnès Colombel
L'ensemble des axes endocriniens est proba-
blement impliqué dans la sexualité humaine.
Plusieurs axes sont reconnus comme prédomi-
nants et leurs altérations participent directement
à certains troubles sexuels. Ils sont impliqués dans
la synthèse des androgènes et des estrogènes.
L'axe gonadotrope (hypothalamo-hypophyso-
testiculaire) produit de la testostérone et ses déri-
vés actifs  : la dihydrotestostérone (DHT) et le
17-β-estradiol. L'axe corticotrope permet la syn-
thèse du déhydro-épiandrostènédione [DHEA]
par les surrénales. L'axe lactotrope est impliqué
indirectement en cas d'hyperprolactinémie.
L'intégrité de ces différents axes est indispensable
à la sécrétion des hormones et à leur régulation.
Axe hypothalamo-hypophyso-
gonadique (figure 1.9)
GnRH
Le GnRH est un peptide synthétisé par les neurones
à GnRH du noyau médiobasal de l'hypothalamus
antérieur. Initialement situés dans la placode olfac-
tive, ces neurones migrent vers l'hypothalamus pen-
dant le premier trimestre de la vie embryonnaire.
Cette migration est indispensable à la sécrétion
future du GnRH. À partir de la puberté, les neurones
vont libérer toutes les 60 à 90 minutes un bolus de
GnRH. L'activité biologique du peptide est tota-
lement dépendante de cette pulsatilité. Le GnRH
est ensuite libéré dans le système porte hypotha-
lamo-hypophysaire jusqu'à l'hypophyse antérieure.
Après fixation à ses récepteurs anté-hypophysaires,
il contrôle la synthèse des gonadotrophines FSH
et LH. Le dosage du GnRH est impossible dans le
sang périphérique (T1/2 = 2 minutes).
FSH et LH
La sécrétion des gonadotrophines est, elle aussi, pul-
satile. La sécrétion de LH est en concordance avec
la sécrétion de GnRH. Si la pulsatilité du GnRH est
GnRH
+
FSH LH –
Spermatogenèse +
Œstradiol – Testostérone
Figure 1.9 Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et
sa régulation.
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 27
modifiée, les sécrétions de LH (et de façon moindre
celle de FSH) sont perturbées, voire annulées.
La LH et la FSH sont ensuite libérées dans la
circulation générale où elles se fixent sur leurs
récepteurs cibles périphériques testiculaires.
Schématiquement, la LH se lie à son récepteur à la
surface des cellules de Leydig et induit la synthèse
de testostérone et de ses métabolites actifs (dihy-
drotestostérone [DHT] et 17β-estradiol). La FSH
se lie à son récepteur de surface des cellules de
Sertoli et module la spermatogenèse (figure 1.10).
C'est donc la LH qui régule la sécrétion endo-
crine du testicule. Elle est responsable de la syn-
thèse de stéroïdes sexuels fortement impliqués
dans la sexualité.
Chez l'homme, contrairement à la femme, les
taux de gonadotrophines varient peu d'un jour à
l'autre.
Testostérone et ses
métabolites actifs
Synthèse
À l'âge adulte, le testicule sécrète de la testostérone,
de la dihydrotestostérone (DHT) et du 17β-estradiol
– –
LH Œstradiol
Récepteur Aromatase
de la LH
Cellules de Leydig
Testostérone
DHEA, SDHEA
D4 Androsténédione
5α-réductase
DHT
Dihydrotestostérone
Figure 1.10 Fonctions testiculaires physiologiques chez l'homme adulte.
(métabolites actifs) mais également des précurseurs
hormonaux comme le DHEA et le delta-4-an-
drostènedione (cf. figure  1.10). Parallèlement, la
testostérone subit une double transformation enzy-
matique dans les testicules, mais surtout dans les
tissus périphériques. Elle est convertie en DHT par
la 5α-réductase et en 17β-estradiol par l'aromatase.
Après passage transmembranaire vers l'intérieur de
la cellule, la testostérone et ses deux métabolites
actifs exerceront leurs effets après fixation à des
récepteurs stéroïdiens spécifiques.
Régulation
La sécrétion androgénique du testicule est sous la
dépendance de la LH. En retour, la testostérone
et ses dérivés (DHT, 17β-estradiol) exercent un
rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de LH et de
GnRH (cf. figure 1.9).
Protéines de transport
plasmatique (figure 1.11)
Libérés dans la circulation générale, la testosté-
rone et ses métabolites actifs circulent en majeure
partie liés à des protéines de transport. Seule 2 %
de la testostérone plasmatique n'est pas liée à des
FSH
Récepteur
de la FSH
Cellules de Sertoli
Récepteur de la
testostérone
Spermatogénèse
28 Manuel de sexologie

protéines de transport. Ces 2  % représentent la L'indice de testostérone libre (FAI) est par-
fraction libre de la testostérone. La testostérone fois utilisé dans la littérature internationale. C'est
totale (fraction libre et liée) ne reflète donc qu'in- un simple quotient entre le taux de testostérone
directement l'imprégnation androgénique réelle. totale et la concentration en SHBG. Son usage
Elle est tributaire des fluctuations éventuelles du n'est pas recommandé [1].
taux des protéines porteuses. Le taux de SHBG.
Testostérone biodisponible
Dosages plasmatiques La mesure de la testostérone biodisponible
(figure 1.11 et tableau 1.4) échappe aux fluctuations de la SHBG, puisqu'elle
Testostéronémie totale correspond au pool de testostérone non lié à cette
protéine porteuse.
La mesure de la testostéronémie totale reste la plus Le dosage plasmatique de dihydrotestostérone
répandue. Elle reconnaît l'ensemble des fractions n'est pas réalisé en routine.
de la testostérone (libre et liée). Elle est soumise à En pratique, chez l'homme adulte jeune, une
un cycle nycthéméral et doit-être réalisée de pré- testostéronémie totale inférieure à 3  ng/mL ou
férence le matin (valeur théorique la plus élevée). une testostéronémie biodisponible inférieure à
Testostérone libre 0,7  ng/mL doivent faire suspecter une carence
androgénique, c'est-à-dire un hypogonadisme [1].
La mesure de la testostérone libre, seule forme
biologiquement active (car seule capable de tra- Effets physiologiques
verser la membrane cellulaire) relève de méthodes de la testostérone sur la sexualité
de dialyse à l'équilibre. Cette mesure n'est dis-
Le comportement sexuel fait intervenir de très
ponible que dans un nombre restreint de labora-
nombreux processus neurobiologiques. Le désir
toires et ne doit pas être utilisée en routine car son
sexuel semble directement lié au taux de testos-
cout est majeur.
térone. À l'inverse, le plaisir et la fonction érec-
tile apparaissent mal corrélés au taux de stéroïdes
T totale
sexuels.
T biodisponible Effets centraux
T libre L'hypothalamus, et plus spécifiquement le circuit
de Papez et l'aire pré-optique, sont les structures
anatomiques impliquées dans le contrôle céré-
bral du comportement sexuel. Les neurones de
SHBG 47 % Albumine 51 % Libre 2 % ces centres cérébraux expriment des récepteurs
Figure 1.11 Transport plasmatique de la testostérone (T) aux stéroïdes sexuels. Une carence androgé-
et fractions reconnues par les différentes techniques de nique diminue l'activité de ces centres avec pour
dosage. SHBG = sex hormone binding globulin. conséquence une inappétence sexuelle et une
dysfonction érectile secondaire. À l'inverse, la
testostérone et ses métabolites actifs stimulent
Tableau 1.4 Valeurs normales de la testostérone l'activité des centres impliqués dans l'émergence
plasmatique et de ses fractions chez l'homme adulte
jeune.
du désir sexuel. Ces effets ont été mis en évi-
dence in vivo chez l'homme, avec les méthodes
Paramètre Taux plasmatique Taux plasmatique
de PET-scan couplé à l'IRM fonctionnelle, dans
pondéral (ng/mL) molaire (nmol/L)
l'hypogonadisme avant et après substitution
Testostérone totale 3 − 10 10,4 − 34,7
androgénique [2].
Testostérone 0,7 − 3,4 2,4 − 11,8 La stimulation androgénique ne représente
biodisponible
cependant pas le seul mécanisme d'initiation de
Testostérone libre 0,07 − 0,42 0,24–1,46 l'érection : 50 % des hommes traités par castration
 Chapitre 1. Bases génétiques et anatomophysiologiques de la sexualité humaine 29
hormonale par analogue de la GnRH conservent en
effet un degré non négligeable d'activité sexuelle,
alors même que la testostéronémie est très basse.
En effet, érection et activité sexuelle sont possibles,
lorsque le stimulus initiateur emprunte des voies
androgéno-indépendantes. Cela a été clairement
démontré dans des groupes d'hommes atteints
d'hypogonadisme profond non substitués et soumis
à une stimulation visuelle par des films érotiques
[3]. Par ailleurs, les érections spontanées nocturnes
sont androgéno-dépendantes (normalisation de leur
nombre et de leur amplitude chez l'homme hypo-
gonadique après supplémentation androgénique),
alors que les érections psychogènes ne le sont que
partiellement [4].
Effets spinaux
La testostérone ou ses métabolites actifs n'agissent
pas uniquement au niveau du système nerveux
central. Des récepteurs aux androgènes ont en
effet été retrouvés dans certains motoneurones
spinaux [5]. La testostérone stimule également le
système nerveux végétatif.
Effets vasculaires locaux
Le maintien, à l'âge adulte, de la trophicité
pénienne acquise pendant la maturation puber-
taire dépend directement de l'action locale des
androgènes. Ceux-ci interviennent également
dans les phénomènes vasculaires qui initient
l'érection. Ils stimulent les systèmes vasodilata-
teurs locaux des corps caverneux (augmentation
locale de la production d'oxyde nitrique (NO)
responsable de la relaxation des cellules muscu-
laires lisses péniennes et de l'augmentation du
débit artériel local) [6, 7].
En pratique, devant une dysfonction érec-
tile, une diminution du désir ou une raréfaction
des érections matinales, il semble donc impor-
tant de rechercher un hypogonadisme. Le bilan
androgénique doit comporter le dosage plasma-
tique de la testostérone totale ou biodisponible.
En cas de testostéronémie totale inférieure à
3 ng/mL ou de testostéronémie biodisponible
inférieure à 0,7  ng/mL, ce dosage devra être
recontrôlé en association avec un dosage de LH
pour déterminer l'origine haute ou basse de
l'hypogonadisme [8].
Sécrétion surrénalienne
de DHEA
Le déhydro-épiandrosténédione (DHEA) et sa
forme sulfatée le sulfate de déhydro-épiandros-
ténédione (SDHEA) sont des précurseurs des
androgènes. Ils sont sécrétés pour 90  % par les
surrénales et pour 10  % par les testicules. Ces
androgènes ont une faible activité biologique.
Ils deviennent actifs après transformation dans
les tissus périphériques en testostérone et en
17β-estradiol. Leur rôle reste mal connu. Leur
sécrétion est régulée positivement par l'ACTH,
hormone antéhypophysaire (impliquée aussi dans
la régulation de la synthèse du cortisol).
Le DHEA est sulfaté à 99 % avant sa sécrétion. En
pratique, seul le dosage de SDHEA est nécessaire.
La concentration plasmatique de SDHEA dimi-
nue après 45  ans. Elle est parfois basse chez les
femmes de plus de 70 ans mais reste sub-normale
chez les hommes âgés (persistance de la sécré-
tion de SDHEA par les testicules). Il n'est donc
jamais observé chez l'homme de déficit important
en SDHEA justifiant un traitement par DHEA
exogène.
Prolactine et sexualité
L'hyperprolactinémie peut être responsable de
troubles de la sexualité.
La prolactine est une hormone antéhypophy-
saire, elle agit électivement sur la glande mam-
maire (développement, lactation). Sa sécrétion est
régulée par l'hypothalamus qui sécrète de la dopa-
mine. La dopamine inhibe de manière constante la
sécrétion hypophysaire de prolactine (frein dopa-
minergique physiologique).
Une hyperprolactinémie importante peut être
responsable d'une diminution du désir sexuel et
d'une dysfonction érectile. En effet, l'hyperpro-
lactinémie diminue la pulsatilité du GnRH, res-
ponsable d'une insuffisance gonadotrope.
Toute hyperprolactinémie doit être vérifiée par
un second dosage plasmatique. Il persiste en effet
encore aujourd'hui une très grande hétérogénéité
des méthodes de dosage.
30 Manuel de sexologie
Si l'hyperprolactinémie est confirmée, un bilan
étiologique devra être réalisé. Les causes les plus
fréquentes d'hyperprolactinémie sont les causes
médicamenteuses (neuroleptiques +++, tous
médicaments ayant une action anti-dopaminer-
gique), suivies par les adénomes hypophysaires à
prolactine. La normalisation de la prolactine cor-
rige les troubles sexuels.
En pratique
Chez l'homme de moins de 50 ans, peu de troubles
sexuels sont directement liés à une cause hormo-
nale. Seules 10  % des dysfonctions érectiles sont
associés à un hypogonadisme. Dans la majorité
des cas, les troubles sexuels sont associés à d'autres
causes  : médicamenteuse, neurologique (antécé-
dent de chirurgie pelvienne), vasculaire (hyper-
tension artérielle, tabac, diabète) ou psychogène.
Si l'hypogonadisme biologique est confirmé (tes-
tostéronémie totale inférieure à 3 ng/mL ou tes-
tostéronémie biodisponible inférieure à 0,7  ng/
mL), il devra toujours faire l'objet d'un bilan pour
déterminer son origine hypothalamo-hypophy-
saire ou testiculaire. Un traitement androgénique
substitutif pourra ensuite être envisagé.
Chez l'homme de plus de 50 ans, la diminution
de la fonction gonadique est physiologique. Sa
prise en charge, après bilan étiologique, devra être
prudente (surveillance annuelle de l'hémoglobine
et des PSA).
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Comportement sexuel : bases
éthologiques
Plan du chapitre
Qu'est-ce qu'un comportement ?
Comportement sexuel animal
Comportement sexuel humain
Conclusion
Le terme comportement signe l'influence des
écoles naturalistes et de l'éthologie dans l'étude
de la sexualité dont le premier travail d'impor-
tance a été fait par Ford et Beach en 1951 [1]. À
la suite des premières descriptions cliniques de la
fin du xixe siècle (Félix Roubaud), puis psycholo-
giques et psychanalytiques au début du xxe siècle,
l'ère de l'observation comportementale de la
sexualité s'ouvre dans les années 1940 avec le tra-
vail d'Alfred Kinsey à l'université d'Indiana, qui
produit deux rapports  : Le Comportement sexuel
de l'homme (1948) et Le Comportement sexuel de
la femme (1953) [2,3]. Il s'agit d'une évaluation
déclarative (étude sociologique) du comporte-
ment sexuel par que oufstionnaires et entretiens
semi-directifs. L'étude de Masters et Johnson
[4] de 1954 à 1968 constituera le premier vrai
travail éthologique, c'est-à-dire par observation
directe, de la sexualité humaine (et presque le
seul). Viendront ensuite d'autres rapports sur
la sexualité, toujours sociologiques et par ques-
tionnaires  : en France, le rapport Simon (1968)
[5] puis le rapport Spira (1993) [6]. Ces « rap-
ports » nous offrent des données déclaratives en
termes d'habitudes relationnelles, mais seules
les observations directes, études éthologiques et
Manuel de sexologie
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Chapitre 2
Philippe Brenot
anthropologiques, sont susceptibles de décrire le
comportement naturel.
Qu'est-ce qu'un
comportement ?
Pour l'éthologie, le comportement est une
séquence motrice ou sensorielle manifestée par un
animal, ou un humain, dans son écologie natu-
relle. Il s'agit donc du comportement spontané
étudié sur le terrain, par opposition au compor-
tement réactionnel (ou provoqué) observé au
laboratoire. L'objet privilégié de l'éthologie est en
définitive l'animal total (instinct et apprentissage),
se comportant librement dans son milieu naturel.
Nous saisissons ici les difficultés de cette
méthode en ce qui concerne le comportement
sexuel humain, qui est en général impossible à
observer dans son environnement habituel dans
la mesure de la pudeur et des interdits qui pro-
tègent le domaine de l'intime. Très peu d'études
répondent à ces critères. Celle de Masters et
Johnson est plus proche de l'expérimentation
au laboratoire. D'autres observations rares (Lo
Piccolo, Money) s'approchent mieux de ces cri-
tères, par exemple avec l'utilisation –  avec le
consentement des personnes – de caméras perma-
nentes installées dans le milieu de vie et l'espace
intime.
Deux voies méthodologiques s'offrent alors
à nous pour l'étude du comportement sexuel
34 Manuel de sexologie
humain : la transposition des modèles de l'animal
à l'homme et la transposition des méthodes de
l'animal à l'homme.
Transposition des modèles
de l'animal à l'homme
En ce qui concerne la sexualité, cette transposi-
tion est critiquable car, au-delà des ressemblances,
les comportements sont spécifiques des espèces.
Ce raisonnement ne peut être que générique et
appliqué à un groupe animal pour en vérifier l'ho-
mogénéité comme, par exemple, les primates de
l'Ancien Monde (Europe-Asie).
Transposition des méthodes
de l'animal à l'homme
C'est l'approche transdisciplinaire que nous privi-
légions, elle est faite d'observations éthologiques,
de données sociologiques et psychologiques per-
mettant d'approcher au plus près le comporte-
ment sexuel humain dans toutes ses composantes.
Une question fondamentale reste cependant
en suspens dans ce domaine du comportement
sexuel, celle de la part instinctive et de la part
apprise. En cela le modèle expérimental animal est
fondamental pour en comprendre la complexité.
●● Rappel des spécificités du com-
portement
Le comportement s'inscrit dans une chaîne
réactionnelle qualifiée par des stimuli et par des
réponses selon un modèle pré-organisé. Cette
théorie explique la sélection, le déclenchement et
l'orientation des conduites de l'animal. Le compor-
tement est adaptatif car soumis aux règles de l'ap-
prentissage (habituation, renforcement positif ou
négatif, extinction, réapprentissage, association,
etc.). La sexualité répond tout particulièrement
à ces critères  d'acquisition et de développement
du comportement du fait de l'association constante
d'un renforcement positif (plaisir/orgasme) ou
négatif (déplaisir/honte/douleur) et de la répéti-
tion du comportement (plusieurs milliers d'actes
sexuels dans la vie).
Comportement
sexuel animal
• Il existe un comportement sexuel spécifique à
chaque espèce : par exemple, chez les mammi-
fères, nous pouvons identifier une chaîne réac-
tionnelle monofactorielle à partir d'un signal
simple et bien défini comme la modification
du taux de stéroïdes sexuels dans la circulation
sanguine. Ce signal organise la réunion des par-
tenaires sexuels, l'occupation d'un territoire, la
prise de possession d'un harem, l'élimination
des rivaux… Les comportements de parade,
menace, combat, sont ainsi très hormono-
dépendants chez l'animal. On observe ensuite
des échanges d'informations sensorielles ayant
plusieurs fonctions :
• identification de la réceptivité du partenaire ;
• déclenchement des réponses comportementales ;
• induction des réactions posturales nécessaires à
l'accouplement.
Ces signaux sont spécifiques à chaque espèce.
De même le comportement précopulatoire et coï-
tal ainsi que la séquence éjaculatoire sont encore
caractéristiques de chaque groupe animal. Ils
peuvent être renforcés ou inhibés selon les condi-
tions relationnelles ou de l'environnement.
Comportement
sexuel humain
Sur le mode du comportement animal, on peut
déterminer les composantes du comportement
humain. Il existe une base génétique (conforma-
tion anatomique des deux sexes, attraction réci-
proque, imprégnation hormonale, etc.) nécessaire
à la réalisation de l'accouplement, mais non suffi-
sante. En effet, elle doit être accompagnée d'un
apprentissage, structurant la sexualité adulte. Dans
l'enfance et l'adolescence se met ainsi en place un
comportement auto-érotique, très développé dans
l'espèce humaine, qui est une composante princi-
pale de cet apprentissage.
Le comportement auto-érotique est extrê-
mement précoce. Il apparaît déjà in utero. On
observe les premières masturbations deux mois
 Chapitre 2. Comportement sexuel : bases éthologiques 35
après la naissance et les premiers orgasmes dans la
première année [2]. Ce comportement infantile à
tropisme automatique organise les sensations géni-
tales et contribue à l'apprentissage de la séquence
excitatoire. Il s'agit d'un réel « apprivoisement »
des réactions sexuelles avec soi-même. Autrefois
condamnée, la masturbation est aujourd'hui lar-
gement répandue chez les hommes, mais trop peu
chez les femmes : en France, en 1992, 84 % des
hommes avaient au moins pratiqué la masturba-
tion une fois dans leur vie, contre seulement 42 %
des femmes [6].
Les comportements érotiques se développent
dès la puberté, période qui rend le sujet capable
d'accouplement. L'érotisme étant la dimension
humaine de la sexualité, ces comportements com-
prennent l'accouplement proprement dit (coït)
mais aussi les phases d'approche et de séduction
préliminaires au coït, ainsi que l'environnement
relationnel qui le suit. On peut ainsi décrire quatre
phases dans le comportement sexuel humain.
Sélection du partenaire
L'une des premières règles qui organisent l'in-
teraction des êtres vivants, c'est l'échange de
signaux entre les individus, permettant que les
comportements soient ainsi adaptés. Dans le
domaine de la sexualité, où les conditions natu-
relles prédominent, l'échange de signaux adaptés
est fondamental pour que la chaîne comporte-
mentale puisse se réaliser. Au niveau individuel,
chaque signal perçu donne lieu, en fonction de sa
signification pour le sujet, à un état de tension (ou
de non-tension), qui sera résolu par une réponse
(contemporaine de la détente). Ce sont les pro-
priétés physiologiques de l'excitation qui condi-
tionnent cet état de tension, ou de non-tension,
puis de détente. Ce système général est tout aussi
vrai pour les réactions physiologiques, émotion-
nelles et comportementales (les signaux sexuels de
base : signaux de réceptivité, tumescence, lubrifi-
cation…) que pour les signaux de la communica-
tion humaine (gestes et mots). L'importance du
signal dans la rencontre amoureuse apparaît alors
comme fondamentale  : il n'y a pas de rencontre
sans signal, et il n'y a pas de rencontre adaptée
sans échange adapté de signaux. Ces signaux
sont trop souvent oubliés par les cliniciens alors
que leur rétablissement permet habituellement le
retour de la communication dans le couple.
Signaux de la rencontre
Ils servent essentiellement à permettre le rappro-
chement des deux partenaires, à lever les défenses
envers l'autre, à amorcer l'excitation sexuelle,
puis à coordonner les phases du coït. Le défaut
de signal à une étape ou à une autre de la ren-
contre amoureuse interrompt, parfois totalement,
la communication et le déroulement possible de
l'acte sexuel.
Identification du partenaire
C'est une condition préalable obligatoire, c'est
l'étape première qui conditionne la rencontre
en milieu naturel. Cette identification permet
d'accepter le rapprochement d'un autre individu,
s'il est reconnu comme faisant partie de la même
espèce et étant de sexe opposé. Cette reconnais-
sance va permettre la levée des défenses indivi-
duelles et l'accès à l'espace intime.
Chez l'humain, l'identification est un peu dif-
férente, puisque le sexe du partenaire correspond
au choix de l'orientation sexuelle et que les pré-
férences personnelles ou amoureuses vont ensuite
entrer en jeu pour conditionner l'accès à l'espace
intime. Mais, les signaux sont fondamentalement
les mêmes. Notre espace intime est ainsi parfai-
tement protégé. Nous n'acceptons pas n'importe
qui dans notre « bulle » individuelle.
Approche sensorielle
Cette approche est organisée en fonction des spé-
cificités de chaque système sensoriel [4] : signaux
visuels (à grande distance), visuels et sonores (à
moyenne distance), auditifs et somesthésiques (à
plus proche distance), olfactifs, gustatifs et tactiles
(dans la sphère intime). Je reprends ici la très judi-
cieuse progression de l'approche sensorielle pro-
posée par Gérard Zwang [7] :
• à distance éloignée (20–30 m), l'identification est
visuelle. Elle apprécie la silhouette, la démarche,
36 Manuel de sexologie
les marqueurs sexuels que sont les épaules car-
rées et le bombement du thorax chez l'homme,
les épaules étroites et la largeur du bassin chez
la femme. Ces indices, s'ils sont positifs, condi-
tionnent les phases suivantes de l'approche
sexuelle ;
• à distance moyenne (10 m), l'appréciation est à
la fois visuelle et sonore. Le regard confirme,
ou non, la première impression qui avait per-
mis le rapprochement. Ce sont maintenant les
détails du visage qui sont perceptibles, les reliefs
faciaux spécifiques de l'un et l'autre sexe (sail-
lie des superstructures masculines, gracilité des
traits féminins). Les attracteurs sexuels sont
mieux appréciables : seins, fesses, thorax, pecto-
raux, saillie pubienne ou pénienne. La voix est
perceptible dans son éroticité  : tessiture grave
des hommes, voix plus haute des femmes ;
• à distance proche (0,50  m), nous entrons dans
la bulle individuelle, qui équivaut à la longueur
du bras, permettant de repousser l'intrus. C'est
donc le signe que les signaux précédents ont
identifié le partenaire comme « acceptable » dans
l'espace propre du sujet, puisque les défenses
ne jouent plus contre cet étranger accepté.
L'appréciation est toujours visuelle et audi-
tive, elle est partiellement tactile et olfactive.
Le regard dévisage le partenaire, découvre les
détails de son anatomie, la couleur de sa peau,
les particularités de son corps. Ces signaux ren-
forcent, ou non, le climat de la parade amou-
reuse. Et tout particulièrement la voix qui sert
de vecteur aux mots de la séduction. On sait
combien les hommes sont plus sensibles aux
attracteurs visuels et les femmes aux attracteurs
sonores, comme la voix masculine. Le toucher,
d'une main par exemple, joue comme une
métaphore du contact des deux corps. L'odorat
permet d'apprécier les odeurs cutanées et les
artifices parfumés que les humains mettent en
lieu et place des senteurs corporelles ;
• à distance intime (au contact de la peau et des
muqueuses), la vue joue moins son rôle, si ce
n'est dans l'appréciation des détails cutanés, la
voix est, elle aussi, moins essentielle, sauf à susur-
rer des mots d'amour à l'oreille du partenaire
ou des signaux d'encouragement de l'avancée
amoureuse. Ce sont surtout les sens de proximité
(toucher, goût, olfaction) qui sont à l'œuvre dans
cette ultime approche centrée sur la sensualité. Le
corps et la main explorent chaque détail du corps
de l'autre. L'odeur à fleur de peau confirme, ou
rarement infirme, l'accord d'intimité. Le goût
donne enfin un consentement définitif à l'ap-
proche amoureuse par le mélange des humeurs
qui scelle une totale acceptation de l'autre.
Chacun de ces signaux a une valeur de renforcement
(positif ou négatif) sur le processus de l'excitation
sexuelle. C'est ainsi que le sujet apprécie la maturité
sexuelle du partenaire et son degré d'éroticité.
Signaux corporels
Les gestes de la séduction et les mots d'amour
vont eux aussi contribuer, par leur action propre,
à cette levée progressive de l'inhibition sexuelle et
des défenses individuelles. Ces signaux émotion-
nels « instinctifs » (comme la mydriase amoureuse
ou la vasocongestion du visage) déclenchent en
retour des gestes, car ce sont des encouragements
dans l'avancée amoureuse. Les signaux de la
parade font partie de ce répertoire (torse bombé
pour les hommes, torsion des reins et hyperlor-
dose pour les femmes). Ce dernier signal (la cam-
brure lombaire des femelles) est reconnu par tous
les mammifères, il déclenche même de façon spé-
cifique l'érection chez le rat.
Gestes de la séduction
Ils possèdent un large répertoire, certains sont
même pré-organisés, c'est le cas de l'inclinaison de
la tête suivie de l'abaissement des paupières chez
la jeune fille nubile, comportement stéréotypé
qui a été retrouvé dans une large part des sociétés
humaines par Timo Tinbergen et Eib Ebelfeldt.
Ces gestes de la séduction seront ensuite propres à
chaque culture, à chaque groupe humain, comme
le répertoire des mots d'amour ou des paroles
intimes. Les conduites de séduction associent
ensuite des jeux corporels non génitaux et enfin,
au contact des zones érogènes, des signaux d'in-
vite, gestes et regards, qui se renforcent mutuel-
lement par un comportement en retour. Cet
échange permanent de stimuli et de réponses va
permettre l'avancée de l'excitation, qui constitue
la condition première de l'accouplement.
 Chapitre 2. Comportement sexuel : bases éthologiques 37
Conditions de l'amour
En ce qui concerne les conditions de l'amour, il
est important de rappeler que l'homme est avant
tout un mammifère non-prédateur et que les
impératifs nécessaires à la réalisation amoureuse
seront donc pour lui très précis : ce sont à la fois
des conditions de clandestinité, de confiance, de
tendresse, de confort, de volupté… La plupart
des humains ne pourront pas faire l'amour en
l'absence de ces conditions. Pourquoi cela ? Parce
que la nature a programmé un système de pré-
servation du danger lors de la phase amoureuse,
système fait d'une inhibition alpha-adrénergique
permanente bloquant le réflexe érectile en dehors
de la phase de disponibilité amoureuse, elle-même
déterminée par les conditions de sécurité que nous
venons de rappeler. Si toutes les conditions sont
requises, et donc les signaux de confiance et de
tranquillité bien établis, les réactions sexuelles de
tumescence, d'érection, de lubrification pourront
être induites et l'accès aux zones érogènes sera
alors permis. L'approche amoureuse est en réa-
lité une succession de gate-controls conditionnés
par des signaux spécifiques qui nous viennent des
organes des sens : sollicitations visuelles attractives
(fesses, seins, hyperlordose, formes généreuses…),
sollicitations tactiles et somesthésiques (la qualité
du contact charnel est de celles-là), sollicitations
orales ou olfactives (qualité du contact intime, du
goût, de l'odorat…). Le corps abandonne pro-
gressivement ses défenses, la disponibilité aug-
mente, l'accès aux zones érogènes et génitales
devient ainsi possible.
Signaux décisifs
C'est alors que s'installent les « signaux décisifs »
qui permettront la poursuite de l'accouplement et
l'accès au coït. Ces signaux décisifs sont les réac-
tions physiologiques essentielles de tumescence,
d'érection, de lubrification, qui vont se traduire
par la souplesse vaginale (chez la femme) et la
qualité de l'érection (chez l'homme). Ces réac-
tions essentielles conditionnent elles-mêmes la
poursuite de l'excitation. En cela, la disponibilité
vaginale sera appréciée par le contact manuel des
jeux érotiques ainsi que la qualité de l'érection
masculine sera appréciée par le toucher féminin.
Nous sommes toujours dans l'échange des signaux
qui signent la progression de l'excitation et per-
mettent la synchronisation des réactions sexuelles.
Comportement coïtal
proprement dit
Il est soumis aux conditions précédentes, qui
exigent un même degré d'excitation et de consen-
tement de la part des deux partenaires, un temps
suffisant de mise en présence, un environnement
adapté, et les deux pré-requis que sont la disponi-
bilité vaginale et l'érection pénienne.
Le comportement coïtal évolue en trois phases :
• l'intromission, avec participation, ou non, de la
main pour aider à l'engrenage et à l'ajustement
corporel ;
• les poussées synchrones du coït, qui semblent
avoir des déclencheurs spécifiques  : pression
vaginale sur le pénis en érection pour l'homme
et présence d'un corps étranger intravaginal
pendant l'intumescence pour la femme ;
• l'orgasme et la résolution du coït, qui se pro-
duisent successivement et mettent fin à l'accou-
plement. L'acmé libératrice de l'orgasme est
suivie de la détuescence du pénis et de quelques
mouvements post-coïtaux avant le retrait et le
désaccouplement.
Post-coït
La phase post-coïtale est tout aussi impor-
tante que les précédentes dans le jeu intime des
humains. Elle contribue au climat amoureux par
une reprise progressive de l'autonomie de chacun,
la poursuite des caresses corporelles et du climat
de tendresse qui a accompagné le coït. Certains
appellent cette phase les « post-ludes » comme un
parallèle des préludes amoureux.
Conclusion
Cette description du comportement sexuel des
humains semble fondamentale à connaître pour
comprendre la sexualité et aider à la résolution de
ses troubles, car elle nous montre la ­dimension
38 Manuel de sexologie

essentiellement sensorielle et réciproque de la [4] Masters W, Johnson VE. Les réactions sexuelles. Paris:
progression excitatoire, dimension qui manque Laffont; 1968.
[5] Simon P, et al. Rapport sur le comportement sexuel
souvent aux patients qui nous consultent. des Français. Paris: Julliard; 1972.
[6] Spira A, et al. Les comportements sexuels en France.
Références Paris: La Documentation française; 1993.
[7] Zwang G. Sexologie. Paris: Masson; 1990.
[1] Ford CS, Beach FA. Le comportement sexuel chez
l'homme et l'animal (1951). Paris: Laffont; 1970.
[2] Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual beha- Pour en savoir plus
vior in the human male. Philadelphia: Saunders; 1948
Langaney A. Le sexe et l'innovation. Paris: Seuil; 1982.
[Traduction française:Le comportement sexuel de
Ruwet JC. Éthologie  : biologie du comportement.
l'homme. Paris : Amiot-Dumont;1954].
Bruxelles: Dessart; 1969.
[3] Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE, Gebbard PH.
Sexual behavior in the human Female. Philadelphia:
Saunders; 1953 [Le comportement sexuel de la
femme. Paris : Amiot-Dumont;1954].
 Chapitre 3
Bases neuropsychologiques
de la sexualité humaine

Plan du chapitre ments sexuels observés dans les différentes sociétés

Neurobiologie du désir et du plaisir
Motivation sexuelle chez les mammifères non-primates
Développement de la diversité des désirs sexuels humains
Plaisir
Conclusion–synthèse : l'apprentissage des désirs
Amour narcissique, amour objectal
Narcissisme et objectalité
Devenir du narcissisme et de l'objectalité à l'adolescence
La question du père
Narcissisme et objectalité
Imaginaire et érotisme
Champ sémantique de l'image
… d'une typologie fantasmatique
Rêve sexuel et liens entre rêve, fantasme et réalité
De l'imaginaire à l'érotisme
Identité sexuelle
Définitions
Sexuation biologique
Sexuation sociale et psychologique
Conclusion
Neurobiologie du désir
et du plaisir
Serge Wunsch†
Qu'est-ce que le plaisir et le désir sexuel ? Quels
sont les facteurs biologiques, développementaux
et culturels qui sont à leur origine ?
Langis et Germain [1]1 identifient plus d'une
vingtaine de variables qui influencent le désir
sexuel humain. Ces nombreuses influences expli-
queraient la diversité des désirs et des comporte-
† Décédé.
1 Voir figure 11.1 in Langis et Germain [1].
Manuel de sexologie
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
humaines [2].
Mais quels sont les facteurs neurobiologiques
les plus fondamentaux, innés, spécifiquement
« sexuels », et qui seraient à l'origine du désir
sexuel et de la diversité de ces désirs ?
Quels sont les rôles des hormones et des neuro-
transmetteurs ? Les hormones sexuelles sont sou-
vent citées dans la littérature scientifique comme
un facteur majeur de la sexualité. Mais comment
agissent-elles sur le désir sexuel ? Par exemple,
comment la testostérone induit-elle précisément le
désir d'un partenaire de l'autre sexe ? Dans quelle
structure agit-elle ? Active-t-elle des connaissances,
des représentations ou des schémas moteurs innés
du coït vaginal ? Comment la testostérone agit-elle
sur les activités motrices ? Comment induit-elle le
désir d'une activité spécifique, comme le baiser,
la fellation ou, plus fondamental, le coït vaginal ?
Sur quels centres moteurs (médullaires, mésencé-
phaliques…) agit-elle pour provoquer et contrôler
l'anulingus ?
Au niveau cellulaire et moléculaire, les effets
des hormones sexuelles sur les neurones cibles
peuvent être rapides (< 30  min) ou longs (plu-
sieurs heures, le temps de la synthèse de nouvelles
protéines). Ces effets, rapides ou longs, abou-
tissent à des modifications des synapses et des pro-
priétés bioélectriques du neurone. Mais une fois
les neurones cibles modifiés, comment ces modifi-
cations peuvent-elles produire un désir sexuel ? Et
surtout, comment produire un désir sexuel parti-
culier, par exemple pour un cunnilingus ou pour
une masturbation réciproque ? Les hormones, à
elles seules, permettent-elles d'expliquer la genèse
d'un désir sexuel, qu'il soit général ou particulier ?
40 Manuel de sexologie
Pour répondre précisément à toutes ces ques-
tions, on constate qu'en plus des hormones,
d'autres facteurs sont à prendre en compte. Et
pour comprendre leur dynamique, il est néces-
saire d'analyser l'architecture et les constituants
du système nerveux d'une manière globale et à
tous les niveaux d'organisation. Il faut prendre en
compte les circuits olfactifs et moteurs, les réseaux
spécialisés dans le traitement de l'information et
la mémorisation, les émotions et le système de
récompense, et toutes les différentes capacités
d'apprentissages (sociaux et cognitifs, non asso-
ciatifs, conditionnements…). C'est par les interac-
tions, à la fois avec l'environnement et entre les
différents modules fonctionnels du système ner-
veux, qu'émergent le plaisir et, surtout, la diver-
sité du désir sexuel humain.
Toutes les données présentées dans ce sous-
chapitre suggèrent que c'est le système de récom-
pense, associé aux zones érogènes, qui va être le
facteur principal à l'origine du plaisir érotique, de
la motivation sexuelle et de l'apprentissage d'une
diversité de désirs sexuels. Comme aucune défi-
nition satisfaisante du désir sexuel ne fait actuel-
lement consensus [1], la motivation sexuelle est
ici définie comme étant la composante basique du
désir, produite pas les circuits innés de la repro-
duction, et le désir sexuel est défini comme étant
l'ensemble des forces, pulsions, poussées, appé-
tits…, innés ou appris, souvent perçus subjective-
ment, qui mène aux activités sexuelles réelles ou
fantasmées.
Même si actuellement tous les processus ne
sont pas encore connus avec précision et qu'il
existe des variations fonctionnelles d'une espèce
à l'autre, il semble néanmoins possible de décrire
la dynamique générale des principaux facteurs du
désir sexuel.
Nous détaillerons ainsi les circuits innés à l'ori-
gine du comportement de reproduction des mam-
mifères non-primates, car ces circuits induisent
l'apprentissage d'une motivation hétérosexuelle à
la copulation. Puis seront présentées, des rongeurs
aux humains, les évolutions neurobiologiques qui
expliquent l'apparition et l'apprentissage, à par-
tir de la motivation sexuelle, d'une diversité de
désirs. Enfin, la dernière partie sera consacrée au
plaisir sexuel chez l'humain.
Motivation sexuelle chez les
mammifères non-primates
L'analyse de l'organisation neurobiologique du
comportement de reproduction, chez les mam-
mifères non-primates, suggère l'existence d'une
dynamique fonctionnelle où la motivation sexuelle
est spécifiquement guidée vers la copulation
hétérosexuelle.
Les sections ci-dessous présentent d'abord
l'organisation des circuits du comportement de
reproduction, puis l'analyse fonctionnelle de ces
structures qui sont à l'origine de la motivation
sexuelle.
Organisation des circuits sexuels
Chez les mammifères non-primates (rongeurs,
canidés, félidés…), le comportement sexuel est
spécifiquement organisé pour la fécondation  :
c'est un comportement de reproduction, où la
copulation permet le dépôt du sperme dans le
vagin. Cette copulation hétérosexuelle est contrô-
lée par plusieurs facteurs biologiques et environ-
nementaux.
Les facteurs biologiques innés apparaissent
comme déterminants pour le développement de
la motivation et du comportement reproducteur.
À noter qu'il existe un continuum entre l'inné et
l'acquis  : la plupart des facteurs proviennent de
l'interaction entre l'organisme et l'environne-
ment, mais certains facteurs sont complètement
innés ou acquis [3, 4].
Les hormones, les phéromones et les réflexes
sexuels, ainsi que le système de récompense et la
cognition, sont les principaux facteurs innés qui
contrôlent la copulation et qui induisent l'appren-
tissage de la motivation sexuelle.
Circuit moteur inné – les
réflexes sexuels
La copulation correspond à la partie finale du
comportement de reproduction (phase consom-
matoire). Les différentes séquences de la copu-
lation sont réalisées grâce à une succession de
réflexes sexuels (moteurs, autonomes et neuro-
endocriniens) qui sont déclenchés par le contact
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 41
Présentation
Courbure de la croupe
du dos
Figure 3.1 La lordose de la femelle chez le rat. La
lordose est un réflexe moteur inné crucial pour la
femelle. Il permet, par la courbure du dos, de bien
présenter la région génitale au mâle, ce qui permet la
pénétration vaginale. Contrairement à la diversité des
activités sexuelles humaines, les femelles non-primates
n'expriment que le réflexe de lordose.
physique. En simplifiant, les stimuli de chaque
action déclenchent l'action réflexe suivante  : la
monte du mâle déclenche la lordose de la femelle,
ce qui déclenche les poussées pelviennes du mâle,
ce qui déclenche l'intromission, qui déclenche
l'éjaculation.
À part la séquence de la monte du mâle qui est
apprise [5, 6], tous les réflexes sexuels simples ou
complexes des mâles et des femelles sont pour l'es-
sentiel innés, ce qui permet la réalisation quasiment
sans apprentissage de la copulation (figure 3.1).
On remarque dans cette organisation neurobio-
logique précablée, et tout particulièrement pour
la femelle, qu'une motivation spécifique à des
séquences motrices sexuelles n'est pas nécessaire.
Lors de l'œstrus (les « chaleurs »), les estrogènes
suppriment l'inhibition exercée par l'hypothala-
mus [7]2. Ainsi, lorsque le mâle monte la femelle,
les stimuli tactiles sur les flancs et la croupe
déclenchent la contraction réflexe des muscles, ce
qui provoque la courbure de la colonne vertébrale.
Circuit olfactif inné – les
phéromones sexuelles
Les circuits olfactifs sont impliqués dans la partie
initiale du comportement reproducteur et, en par-
ticulier, dans le développement de la motivation
hétérosexuelle.
2 Voir figure 2 in Flanagan-Cato [7].
Dans la partie initiale du comportement de
reproduction (phase motivationnelle ou appéti-
tive), ce sont surtout les phéromones sexuelles qui
jouent un rôle principal dans la reconnaissance du
partenaire du sexe opposé (hétérosexualité), dans
l'excitation sexuelle et dans le rapprochement
physique des partenaires [8].
Les phéromones sexuelles peuvent être détec-
tées au niveau de l'épithélium olfactif [9] ou de
l'organe voméronasal [10], puis les signaux sont
transmis respectivement dans les bulbes olfactifs
accessoire et principal. De là, des connexions se
projettent vers des structures centrales  : cortex
piriforme, amygdale et, en particulier, l'hypotha-
lamus, qui est impliqué dans la régulation hormo-
nale de la sexualité. En fonction des connaissances
actuelles, c'est dans les bulbes olfactifs [11] et
dans les structures plus centrales (amygdale,
hypothalamus ventromédian, noyau pré-optique
médian [12]) que l'information olfactive est trai-
tée différemment selon le sexe.
Par rapport à la motivation sexuelle, il existe
des relations anatomiques et fonctionnelles entre
les systèmes olfactifs et le système de récom-
pense (figure 3.2). Chez les rongeurs, l'amygdale
médiale reçoit des afférences des deux systèmes
olfactifs et projette des connexions directes et
indirectes vers le système de récompense [13].
Fonctionnellement, le noyau accumbens est activé
par des phéromones sexuelles [14]. On observe
que celles-ci induisent des états affectifs positifs
et des apprentissages par conditionnement [15].
De plus, on observe chez certaines espèces que
des signaux olfactifs femelles provoquent des
érections chez des mâles sexuellement naïfs [16],
ce qui suggère que des phéromones sexuelles
activent des circuits innés liant olfaction et exci-
tation sexuelle. Toutes ces données suggèrent que
certaines phéromones sont des stimuli sexuels
inconditionnels [17].
En synthèse, on observe une organisation ana-
tomique et fonctionnelle innée qui permet à cer-
taines molécules d'activer des circuits olfactifs et
cérébraux impliqués dans la discrimination du
partenaire, l'excitation sexuelle, l'activation du
système de récompense et des apprentissages par
conditionnement. Malgré les inconnus et les dif-
férences entre espèces, cette analyse fonctionnelle
42 Manuel de sexologie
Récepteurs
LORDOSE
moteurs
Circuits
tactiles
Muscles
récompense
Système de
traitement de
l’information préfrontal
Organe Bulbe olfactif
PHÉROMONES
voméronasal accessoire
olfactifs
Circuits
Épithélium Bulbe olfactif
olfactif
Figure 3.2 Schéma simplifié des circuits innés du comportement de reproduction chez les rongeurs femelles.
suggère que les stimuli olfactifs phéromonaux sont
un facteur important d'apprentissage de la motiva-
tion hétérosexuelle.
Système de récompense – l'origine
principale du plaisir et du désir ?
Le système de récompense joue un rôle impor-
tant dans de nombreux apprentissages chez tous
les mammifères.
En simplifiant, le système de récompense pro-
voque la répétition de l'action qu'il a activée
(répétition de la copulation, répétition de la prise
d'un aliment sucré, nouvelle consommation de
drogues…). L'activation de ce système équivaut
à une « récompense » (ou du « plaisir » chez l'hu-
main) et le mammifère est ainsi motivé à répéter
l'action pour obtenir à nouveau la « récompense ».
Historiquement, ce système a été découvert
chez les rongeurs par les chercheurs James Olds et
Peter Milner dans les années 1950, et a été étudié
chez l'être humain par le psychiatre Robert Heath.
Ces premières recherches ont permis d'identifier
les principales structures de ce système : l'aire teg-
mentale ventrale, le noyau accumbens, le pallidum
ventral, l'hypothalamus latéral, le septum et le
cortex préfrontal, avec la dopamine comme prin-
cipal neurotransmetteur (cf. figure 3.2).
En fonction des connaissances actuelles, ce sys-
tème de « récompense » a été subdivisé en trois
composantes : affective, motivationnelle et cogni-
tive [18]. En simplifiant :
Moelle Substance grise
Réticulée
épinière périaqueducale contrôle
sensations génitales lordose
Cortex Aire tegmen- Accumbens Motivations
tale ventrale Pallidum apprises
informations phéromonales
Réponses
Amygdale Hypothalamus
endocrines
Cortex Réponses
Thalamus
principal piriforme cognitives
• la composante affective (liking) correspond aux
renforcements (le « plaisir ») provoqués par les
« récompenses  ». Cette composante affective
dépend d'un nombre limité de petites struc-
tures, appelées « hotspots » ou « points hédo-
niques », d'un volume d'environ 1  cm3, et
localisées dans le noyau parabrachial, le noyau
accumbens et le pallidum ventral. Les opioïdes
endogènes et les cannabinoïdes endogènes sont
les principaux neurotransmetteurs. C'est cette
composante qui serait impliquée dans le plaisir
sexuel ;
• la composante motivationnelle (wanting) corres-
pond à la motivation à obtenir la « récompense ».
Cette motivation dépend principalement du sys-
tème dopaminergique de l'aire tegmentale ven-
trale. C'est cette composante qui serait impliquée
dans la motivation sexuelle ;
• la composante cognitive correspond aux trai-
tements cognitifs relatifs aux « récompenses »
(anticipation, prédiction, évaluation…), ainsi
qu'aux apprentissages et aux conditionnements
induits par ces « récompenses ». Cette compo-
sante dépend principalement du cortex préfron-
tal pour les traitements cognitifs et de l'amygdale
pour les apprentissages et les conditionnements.
C'est cette composante, notamment, qui serait
impliquée dans le développement des désirs
humains.
Parallèlement à ce système de récompense (ou
appétitif ou de renforcement positif), il existe un
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 43
système complémentaire aversif (ou de renfor-
cement négatif). Ces systèmes de renforcement
appétitif ou de renforcement aversif sont des
systèmes fonctionnels majeurs d'apprentissages
(en particulier par conditionnement), qui per-
mettent d'optimiser la réalisation des comporte-
ments vitaux. Ces systèmes sont indispensables
à la survie, car ils motivent des actions ou des
comportements adaptés, qui permettent de pré-
server l'individu et l'espèce (recherche de nour-
riture, reproduction, évitement des dangers…).
Ces systèmes existent dans toutes les grandes
classes d'animaux, tels les poissons, les oiseaux et
les mammifères, et ils sont fondamentaux pour le
contrôle des comportements.
Ce contrôle des comportements par les récom-
penses a été vérifié expérimentalement [19]. Les
récompenses relatives à la reproduction sont
contrôlées par les estrogènes chez la femelle [20,
21]. L'implication de ce système dans la sexualité
est expérimentalement mise en évidence par l'ob-
servation physiologique d'afférences olfactives [13]
et somatosensorielles génitales (pénis et clitoris
[22, 23]), ainsi que d'effets sexuels : socialisation
sexuelle [24], effets affectifs [25], conditionne-
ments sexuels [26] et effets motivationnels [23].
Toutes ces données suggèrent que le système
de récompense influence les comportements, est
impliqué dans le plaisir, et est un système majeur
permettant d'apprendre des motivations sexuelles.
Hormones – le facteur de
contrôle et de régulation
Les hormones sont un facteur majeur du déve-
loppement et du contrôle des comportements
des mammifères. Comme ces molécules se dif-
fusent dans tout l'organisme, elles peuvent ainsi,
de manière simultanée et coordonnée, contrôler
le développement (effets organisationnels) puis
l'activité (effets activationnels) de nombreux pro-
cessus et organes.
Les hormones, en interaction avec les gènes et
l'environnement [27], contrôlent les aspects géné-
raux de la reproduction : la différenciation de l'or-
ganisme en mâle et en femelle, le développement
des appareils reproducteurs, puis à l'âge adulte,
la coordination entre l'état physiologique et les
comportements, et la réalisation de la copulation.
Par rapport au contrôle de la motivation et du
comportement, les hormones provoquent en par-
ticulier une association, un couplage entre les acti-
vités sexuelles et la reproduction. La copulation
et donc la fécondation ne sont généralement pos-
sibles qu'aux périodes les plus adaptées : lorsque
l'appareil reproducteur est mature (contrôle
pubertaire), lorsque la saison est propice (contrôle
saisonnier) et lorsque les gamètes sont matures
(contrôle œstral chez la femelle). Ce  contrôle
temporel optimise la reproduction en fonction
de l'environnement naturel et de l'état interne
de l'organisme [28]. En général, la motivation
sexuelle est absente en dehors des périodes de rut
(pour les espèces saisonnières) et d'œstrus.
Cognition
Quant aux processus cognitifs, leurs rôles sont
secondaires chez les mammifères non-primates. Ils
servent à adapter le comportement sexuel à l'envi-
ronnement, à l'améliorer par la mémorisation et
l'évaluation des expériences sexuelles antérieures,
et à moduler l'apprentissage de la motivation
sexuelle.
Analyse fonctionnelle – le
développement de la
motivation sexuelle
En fonction des données présentées dans les sec-
tions précédentes, quelle est l'origine de la motiva-
tion sexuelle chez les mammifères non-primates ?
Peuvent-ils éprouver des désirs ?
Une analyse phylogénétique met en évidence
une organisation générale similaire tant chez
les insectes que chez les mammifères [29]3. En
simplifiant, des signaux principalement olfactifs,
spécifiques à chaque sexe, déclenchent des com-
portements élémentaires précablés dans le système
nerveux [30], qui deviennent ensuite plus com-
plexes et mieux adaptés grâce aux apprentissages.
Chez les mammifères, cette organisation neuro-
biologique devient plus sophistiquée. En plus des
modules olfactifs et moteurs, des modules motiva-
tionnels et de traitement de l'information existent
3 Voir figure 1 in Sotwers et Logan [29].
44 Manuel de sexologie
(cf. figure 3.2). Mais le principe fonctionnel géné-
ral reste similaire.
Dans cette organisation fonctionnelle, l'essen-
tiel de la motivation sexuelle serait appris. En effet,
en fonction des données actuellement connues
et présentées précédemment, si les séquences
olfactives et motrices de la copulation sont pour
la plupart innées, il est par contre peu pro-
bable que la motivation sexuelle, elle, soit innée
[31]4. Pour donner un exemple, une phéromone
sexuelle pourrait activer chez le rongeur mâle un
réseau cérébral où serait stockée une représenta-
tion cognitive innée de la monte de la femelle.
L'activation de cette représentation provoque-
rait une motivation sexuelle innée à exécuter les
séquences motrices correspondant à cette repré-
sentation. Mais la complexité de cette représenta-
tion cognitive implique qu'elle devrait être codée
dans les régions les plus complexes du cerveau.
Or actuellement on ne dispose d'aucune donnée
permettant d'expliquer comment des gènes pour-
raient coder dans le néocortex les millions d'inter-
connexions hautement spécifiques nécessaires à la
formation d'images cognitives. En règle générale,
plus un comportement ou une motivation sont
complexes, abstraits et conceptuels, plus ils dépen-
draient des apprentissages.
Pour ces raisons, l'apprentissage de la motiva-
tion sexuelle est hautement probable. De surcroît,
l'analyse neuroanatomique du système nerveux
met en évidence qu'il existe des circuits innés
spécialisés pour l'apprentissage de motivations et
pour la réalisation du comportement de reproduc-
tion (cf. supra, Organisation des circuits sexuels).
Même si actuellement on ne connaît pas en détail
tous les mécanismes, il apparaît que les phéromones
jouent généralement un rôle important dans l'ini-
tiation et le contrôle tant du comportement que
de la motivation sexuelle. En résumé et en sim-
plifiant, les signaux sexuels innés, c'est-à-dire les
informations phéromonales et les sensations géni-
tales (cf. figure 3.2), activent la partie hédonique
(liking [18]) du système de récompense et pro-
voquent divers apprentissages. Ainsi, la motivation
sexuelle (wanting) peut s'acquérir progressive-
4 Voir les analyses détaillées, pp. 13–48 in Wunsch [31].
ment au cours des jeux sexuels du développe-
ment [6] puis des premières copulations. Après
que l'animal sexuellement naïf a réalisé plusieurs
copulations, différents signaux (visuels, auditifs,
olfactifs non phéromonaux, etc.) deviennent par
conditionnement des signaux sexuels motivants
qui peuvent déclencher et influencer les copu-
lations ultérieures [26, 32]. Le comportement
de reproduction peut alors être effectué malgré
l'absence de certains signaux innés (comme les
phéromones sexuelles) qui sont cruciaux pour
l'animal sexuellement naïf [33]. Puis, au fur et à
mesure de l'accroissement de l'expérience sexuelle
et des apprentissages concomitants, les différentes
séquences motrices sont exécutées plus efficace-
ment, différents signaux deviennent sexuellement
motivants, et le comportement de reproduction
devient mature et optimisé.
On constate ainsi que l'excitation sexuelle, ini-
tialement déclenchée par une phéromone ou des
stimulations génitales, devient progressivement un
phénomène plus cognitif, une motivation par la
mémorisation, les conditionnements et l'intégra-
tion de toutes les activités, sensations  et signaux
concomitants aux situations sexuelles [34]. Mais
cette motivation cognitive ne serait pas assez éla-
borée chez les mammifères non-primates pour
être qualifiée de désir.
Ce qui est remarquable, c'est que les récom-
penses sexuelles initiales sont généralement
déclenchées par une structure olfactive innée
(à base de récepteurs VR1, VR2 ou TAAR) qui
détecte un signal olfactif spécifique (phéromone
sexuelle, telle la darcin [35]). Cette organisation
neurobiologique fait que la récompense sexuelle
initiale sera généralement activée par un congé-
nère du sexe opposé. De cette manière, le déve-
loppement et l'acquisition d'une motivation
sexuelle plus cognitive et plus globale sont gui-
dés de manière innée vers un congénère de sexe
opposé. Les phéromones déclenchent une suite
d'événements induisant l'apprentissage d'une
motivation hétérosexuelle.
À noter de plus, chez certaines espèces, qu'il
existe d'autres processus innés qui renforcent
indirectement l'orientation hétérosexuelle de la
motivation. Par exemple, chez les souris mâles,
des phéromones provoquent de l'agression inter-
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 45

mâles [36], ce qui rend quasi impossible l'appren-
tissage de motivations homo- ou bisexuelles.
Apprentissage de motivations sexuelles
pour des partenaires particuliers
De manière concomitante à l'apprentissage d'une
motivation hétérosexuelle, des préférences pour cer-
tains partenaires sont également apprises. Ce sont
principalement les stimuli inconditionnels olfactifs
et somatiques génitaux qui induisent des associa-
tions avec des caractéristiques particulières, souvent
olfactives, du partenaire de copulation [35].
Par exemple, chez les mammifères sociaux,
le système de récompense est également impli-
qué dans l'attachement sexuel au partenaire
(figure  3.3)  : les études sur les campagnols ont
montré, en simplifiant, que lors de la copulation
les sensations génitales remontent au cerveau (via
NTS et PAG – flèches noires épaisses), activent
le système de récompense (Nacc) et libèrent de
l'ocytocine (PVN vers NAcc et MeA). Les odeurs
et les phéromones sexuelles perçues par le système
olfactif (OB) activent l'amygdale (MeA), puis
le système de récompense (flèches en pointillés
de MeA vers VP et LS) par l'intermédiaire de la
vasopressine.
L'activation simultanée de ces systèmes ferait que
les odeurs du partenaire deviennent « agréables »
et sont mémorisées [37]. Les animaux sont alors
« attachés », c'est-à-dire qu'ils recherchent et
maintiennent la proximité physique pour – princi-
palement – sentir leurs odeurs « agréables », car la
perception de leurs odeurs induit la remémoration
des récompenses antérieures. Par ces processus, la
motivation hétérosexuelle devient préférentielle-
ment orientée vers le partenaire de copulation.
De surcroît, d'autres apprentissages, mais non
sexuels, sont également à l'origine de préférences
pour certains partenaires. Au cours du dévelop-
pement, les récompenses induites par les jeux
sociaux sont à l'origine, à l'âge adulte, de moti-
vations hétérosexuelles préférentielles pour les
anciens partenaires de jeux [38].
On constate même, par l'étude de cas excep-
tionnels, que les apprentissages sont globalement
plus importants que les facteurs innés, car des
animaux élevés par une autre espèce manifestent
à l'âge adulte une motivation sexuelle pour leur
espèce adoptive [39].
Évolution de la motivation et du
comportement de reproduction
Au cours de l'évolution, des rongeurs jusqu'aux
hominidés, on observe plusieurs modifications
structurelles et fonctionnelles du système nerveux
qui induisent des modifications du contrôle de la
motivation et des comportements.
En raison de ces évolutions neurobiologiques,
détaillées ci-après, la motivation sexuelle des

PFC

OB
LS PAG

NAcc PVN
NTS
AVP VP MeA VTA
OT
DA

Figure 3.3 L'attachement sexuel au partenaire chez les rongeurs.

AVP = vasopressine ; OT = oxytocine ; DA = dopamine. LS = septum latéral ; MeA = amygdale médiale ; NAcc = noyau
accumbens ; NTS = noyau du tractus solitaire ; OB = bulbe olfactif ; PAG = aire périaqueducale ; PFC = cortex préfrontal ;
PVN = noyau paraventriculaire ; VP = pallidum ventral ; VTA = aire tegmentale ventrale.
Source : D'après Young LJ, Murphy Young AZ, Hammock EA. Anatomy and neurochemistry of the pair bond. J Comp Neurol 2005 ;493(1):51–7.
46 Manuel de sexologie
mammifères évolue progressivement : motivation
à la copulation hétérosexuelle chez les mammifères
non-primates, puis motivation principalement
érotique chez les hominidés, elle devient chez
l'être humain une diversité de désirs influencés
par les processus cognitifs et le contexte culturel.
Évolution du contrôle hormonal
Les hormones contrôlent la reproduction chez les
mammifères non-primates, notamment en cou-
plant les activités sexuelles aux saisons propices
(cycles saisonniers) et aux périodes où l'organisme
est physiologiquement fécondable (puberté et
cycles œstraux).
La principale évolution du contrôle hormonal
est le découplage, la dissociation entre la physio-
logie de la reproduction et les activités sexuelles.
Cette évolution est particulièrement visible chez
les femelles (figure 3.4).
Chez les femelles des mammifères non-homini-
dés les activités sexuelles dépendent de la concen-
tration maximale des hormones (en particulier
50
40
30
20
10
–3 –2
16
12
8 200
4 100
0 7 14
Figure 3.4 Dissociation des activités sexuelles de la reproduction.
Source : Adapté de Thibault C, Levasseur MC. Eds. La reproduction chez les mammifères et l'Homme. INRA Ellipse ; 2001.
des estrogènes). Les pics de concentration d'es-
trogènes déclenchent simultanément l'ovulation
(effets physiologiques) et le comportement de
reproduction (effets motivationnels et comporte-
mentaux), de telle sorte que la copulation est cou-
plée à l'ovulation. Les activités sexuelles ne sont
effectuées que lorsque l'appareil reproducteur est
fécondable.
Mais graduellement, et surtout chez les homi-
nidés [40], les activités sexuelles deviennent
indépendantes de la variation de concentration
sanguine des hormones. Et chez la femme, les
activités peuvent avoir lieu durant tout le cycle.
Il n'existe plus d'inhibition comportementale.
Contrairement aux mammifères non-primates,
la sexualité humaine est devenue continue et
ne dépend plus du contrôle physiologique de la
reproduction.
Néanmoins, il est très important de noter que
les hormones jouent toujours des rôles biolo-
giques majeurs. Seuls certains effets hormonaux
ont été modifiés. Chez l'humain, un taux hor-
monal minimal est toujours nécessaire [41] et les
100
75
50
25
–1 0 1
400
300
28
21
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 47
variations de ce taux influencent encore, bien que
faiblement, les activités sexuelles [42, 43].
En synthèse, au cours de l'évolution et de la cor-
ticalisation, les activités et la motivation sexuelles
deviennent graduellement indépendantes des
cycles hormonaux qui contrôlent la reproduction.
Évolution des systèmes olfactifs
La principale évolution relative à l'olfaction est
l'altération chez les hominidés des gènes des sys-
tèmes olfactifs [44]. Environ 60 % des gènes olfac-
tifs (OR) du système olfactif principal deviennent
des pseudo-gènes. Et plus de 90 % des gènes spé-
cifiques à la détection des phéromones (TAAR,
VR1, VR2 et TRPC2) sont altérés. En raison
de ces altérations, l'olfaction, qui est un fac-
teur majeur chez les mammifères non-primates,
devient secondaire chez les hominidés [45].
Chez l'être humain, on observe encore des
effets olfactifs [46], mais qui seraient résiduels. En
effet, les expérimentations scientifiques avec des
phéromones ne mettent en évidence que des effets
faibles, essentiellement physiologiques (comme la
synchronisation du cycle menstruel) ou affectifs
[47], mais aucun effet comportemental [48].
Par rapport à la motivation sexuelle, toutes ces
données suggèrent que les principaux processus
neurobiologiques de la répulsion (agression mâle–
mâle chez certaines espèces) et surtout de l'attrac-
tion hétérosexuelle soient altérés et n'aient plus
que des effets faibles. L'importance qualitative et
quantitative de ces effets résiduels sur la motiva-
tion sexuelle reste encore à évaluer.
Évolution des réflexes sexuels
La principale évolution des réflexes sexuels pro-
vient, indirectement, de l'évolution des facteurs
qui contrôlaient ces réflexes. La dissociation des
activités sexuelles des cycles de la reproduction et
l'altération de l'olfaction font que, chez les homi-
nidés, les réflexes sexuels peuvent être déclenchés
n'importe quand, dans de nombreuses situa-
tions sans aucun rapport avec la reproduction
(l'exemple type est la masturbation). De plus, on
constate la disparition fonctionnelle de la lordose,
qui est le réflexe crucial de la femelle des mammi-
fères non-primates.
Ces données suggèrent que le comportement
sexuel des humains n'est quasiment plus ins-
tinctuel. En particulier chez la femme, l'activité
sexuelle motrice n'est plus la position réflexe de
lordose, déclenchée automatiquement par un sti-
mulus sexuel tactile de l'homme. Le comporte-
ment sexuel humain ne dépend quasiment plus des
cycles hormonaux (cf. figure 3.4), des phéromones
et des réflexes sexuels moteurs (cf. figure 3.1).
De plus, de nouvelles activités non reproduc-
trices apparaissent : masturbation, activités orogé-
nitales, baiser… Ces nouvelles activités sexuelles
ne peuvent être expliquées par la mise en jeu des
réflexes copulatoires innés. En effet, comment
expliquer par exemple le baiser, qui n'est même
pas une activité génitale, qui ne permet donc
pas la fécondation, et qui surtout ne met en jeu
aucun réflexe sexuel inné ? Par contre, toutes ces
nouvelles activités non reproductrices corres-
pondent à des activités de stimulation des zones
érogènes. Et chez l'humain, elles procurent des
sensations conscientes de plaisir sexuel, qui cor-
respondent en simplifiant à l'activité du système
de récompense.
En synthèse, par rapport à la motivation, les dif-
férentes activités sexuelles (à part les mouvements
rythmiques du bassin de l'homme) ne dépendent
plus de l'exécution de réflexes copulatoires innés,
mais très probablement de motivations érotiques
apprises. Chez l'humain, contrairement aux mam-
mifères non-primates, les réflexes sexuels moteurs
de la femme deviennent secondaires et il apparaît
des motivations érotiques spécifiques pour des
activités sexuelles particulières.
Évolution du système de récompense
La principale évolution du système de récompense
est que ce système, associé aux zones érogènes,
devient continuellement actif.
En raison de la dissociation des activités sexuelles
des cycles de la reproduction, les récompenses
sexuelles ne dépendent plus du contrôle physiolo-
gique de la reproduction. Chez les hominidés, et
surtout chez l'humain, le système de récompense
associé aux zones érogènes devient continuelle-
ment actif et les récompenses sexuelles peuvent
être obtenues n'importe quand (par exemple,
n'importe quand par masturbation).
48 Manuel de sexologie
Pour cette raison principale, à laquelle s'ajoutent
la modification et l'altération des autres facteurs
innés (en particulier olfactifs et moteurs), le sys-
tème de récompense associé aux zones érogènes
deviendrait le principal facteur à l'origine de l'ap-
prentissage des motivations sexuelles [31].
Évolution de la cognition
La principale évolution relative à la cognition est
le développement majeur du néocortex et tout
particulièrement du cortex préfrontal.
L'important développement chez l'homme du
néocortex permet le développement de processus
cognitifs complexes  : planification, abstraction,
imagination, symbolisation… Ces capacités cogni-
tives complexes induisent l'évolution de la moti-
vation sexuelle vers la diversité des désirs sexuels.
De plus, ces capacités intellectuelles sont à l'ori-
gine de l'élaboration de valeurs, de croyances et
de morales, et ces éléments culturels modifient
tant le développement que l'expression des com-
portements humains.
La culture influencerait la motivation et les
désirs sexuels de manière indirecte, en créant des
contextes sociaux qui modifient en profondeur
les apprentissages sexuels (interdit ou liberté de
la masturbation, valorisation de la pureté ou de
l'amour libre, rétention ou diffusion d'informa-
tions sexuelles, limitation ou diversité des pra-
tiques culturelles érotiques…).
Conclusion
Le comportement de reproduction des mammi-
fères non-primates est un comportement instinc-
tuel contrôlé par les hormones et les phéromones,
et correspond essentiellement au niveau moteur à
l'exécution des réflexes copulatoires. La dissocia-
tion des activités sexuelles des cycles de la repro-
duction, l'altération de l'olfaction et la disparition
fonctionnelle du réflexe de lordose rendent la
majorité des processus innés de ce comportement
de reproduction peu fonctionnels. Comme le sys-
tème de récompense et les zones érogènes sont les
seuls facteurs innés à ne pas être altérés au cours de
l'évolution, il est probable qu'ils deviennent chez
les hominidés le principal facteur neurobiologique
du comportement et de la motivation sexuels. De
plus, chez l'homme, les capacités cognitives com-
plexes telles l'imagination et la symbolisation per-
mettraient l'élaboration et l'apprentissage d'une
diversité de désirs.
Développement
de la diversité des désirs
sexuels humains
En fonction des données présentées précédem-
ment, et en particulier de l'importance du système
de récompense associé aux zones érogènes, quel
serait le développement le plus probable des désirs
sexuels humains ?
Au niveau génétique et moléculaire, par rap-
port à la composante motivationnelle du système
de récompense, l'existence de différents allèles
codant les sous-unités du récepteur dopaminer-
gique D4 serait à l'origine de différences interper-
sonnelles dans le niveau d'excitation sexuelle et de
désir [49].
Au niveau comportemental, comme la sexualité
infantile est un sujet sensible, les études dispo-
nibles sont rares. Néanmoins, il semblerait que la
vasocongestion des organes génitaux existe dès la
12e semaine de gestation [50] et l'érection a été
observée dès la 23e semaine [51, 52]. Vers la fin
de la gestation, 75 % de ces érections sont asso-
ciées à des phases similaires au sommeil paradoxal
[53], suggérant que les relations entre le cerveau
et le réflexe érectile sont déjà développées. À cette
période apparaissent des stimulations génitales
qui ressemblent à de la masturbation [54, 55], et
quelques cas de réactions comportementales évo-
quant l'orgasme ont été observés [56, 57]. Ces
données suggèrent que le développement de ce
qui deviendra de la motivation sexuelle pourrait
débuter avant la naissance.
Après la naissance, l'environnement humain
et culturel –  qui peut être très différent d'une
société à l'autre [2] – exerce une influence appa-
remment déterminante sur la motivation sexuelle.
En simplifiant, dans les sociétés les plus sexuelle-
ment restrictives [58], les activités auto-érotiques
et sexuelles sont empêchées et, à l'âge adulte, la
motivation sexuelle apparaît comme faible ou
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 49
absente. Par exemple, les femmes So n'auraient des
activités sexuelles, douloureuses, que pour avoir
des enfants [59]. À l'autre extrémité du conti-
nuum, dans les sociétés où il n'existe quasiment
pas de restrictions culturelles, on observe durant
l'enfance des activités auto-érotiques et sexuelles
avec les pairs [60–62]. Même avant la puberté et
ses effets hormonaux, la motivation sexuelle y est
décrite comme intense [63, 64]. Des observations
similaires ont été réalisées dans certains groupes
culturels occidentaux dans les  années libérales
1960–1970 [65]. Les observations cliniques sug-
gèrent que c'est le plaisir génital (c'est-à-dire la
stimulation des zones érogènes et l'activation du
système de récompense) qui serait le principal fac-
teur du développement sexuel [66, 67].
Ces données ethnologiques et développemen-
tales suggèrent que la motivation sexuelle, et en
particulier son intensité, se développe principa-
lement en fonction des caractéristiques du vécu
sexuel. Ces données suggèrent que le développe-
ment du système de récompense est influencé par
les activités sexuelles, et que la motivation sexuelle
s'apprendrait, au moins en partie, par condition-
nement de type opérant avec un renforçateur
inconditionnel lié aux zones érogènes.
Cette motivation sexuelle de base serait ensuite
modulée par différents apprentissages et phé-
nomènes biologiques, tels la puberté, les condi-
tionnements émotionnels et les apprentissages
culturels.
À noter pour le clinicien que l'importance du
système de récompense dans le développement
de la motivation et des désirs sexuels permettrait
d'expliquer l'existence, dans certains cas, de désirs
passionnels pathologiques [68].
Influence des hormones
À la puberté, les hormones sexuelles augmen-
tent l'intensité de la motivation sexuelle par des
effets centraux (peut-être par la facilitation de la
libération de dopamine [69]) et des effets péri-
phériques (par augmentation de la sensibilité sen-
sorielle [70]).
Les hormones sexuelles ont également des effets
directs et indirects sur l'orientation de la motiva-
tion sexuelle. Malgré l'altération importante des
systèmes olfactifs, il existe encore des effets hor-
monaux directs sur le traitement de l'information
olfactive, mis en évidence par l'imagerie cérébrale
[46]. Ces effets, dont l'importance résiduelle
reste à évaluer précisément, favorisent l'apprentis-
sage d'une motivation hétérosexuelle ou parfois
homosexuelle [71]. Il existe également des effets
hormonaux indirects, mal connus, dus aux nom-
breuses différences induites par la différenciation
sexuée de l'organisme [72]. Ces effets hormo-
naux indirects influencent les comportements des
hominidés [73, 74], influençant ainsi, dans une
importance qui reste également à préciser, diffé-
rents aspects de la motivation sexuelle.
À noter que certains auteurs considèrent les
hormones comme étant le facteur déterminant
de la motivation. Néanmoins, comme expliqué
au début de ce sous-chapitre, les hormones à elles
seules ne semblent pouvoir être à l'origine de la
motivation sexuelle.
Influence des conditionnements
et des émotions
Les conditionnements classiques ou instrumen-
taux seraient impliqués dans la formation de moti-
vations préférentielles pour certaines activités ou
caractéristiques des partenaires [75], comme l'âge
du partenaire [76], le fétichisme [77], l'apparence
physique, la taille des seins, la forme du pénis, la
couleur des cheveux, des positions et des activités
érotiques, etc.
L'association avec les émotions semble être un
des facteurs majeurs du développement de la moti-
vation sexuelle. L'association avec des émotions
positives (joie, tendresse, complicité, amour…)
semble renforcer l'intensité de la motivation
sexuelle. Par contre, l'association avec des émotions
négatives (peur, douleur, honte, culpabilité…)
diminue et altère la motivation sexuelle, de manière
transitionnelle ou durable. Il semblerait que plus
l'association avec les émotions est intense et conti-
nue (joie, humour, ou culpabilité, humiliation tou-
jours présents lors des situations sexuelles), plus
ces émotions seraient intégrées et deviendraient
consubstantielles à la motivation sexuelle finale.
50 Manuel de sexologie
●● Exemple
« La sexualité pour moi est un mélange très dense
de toutes ces émotions négatives que j'ai pu avoir :
culpabilité, douleur, impression de ne pas être
désirable, humiliation. Je n'arrive pas à me libé-
rer de tout ça pour vivre pleinement ma sexualité
actuelle. Des gestes, des paroles me rappellent
souvent des moments mal vécus et me bloquent. »
Cas 209, in Brenot [78].
Influence des facteurs
cognitifs et culturels
Chez l'être humain, le comportement sexuel
n'est pas un simple comportement érotique, et
l'attachement, l'amour deviennent plus que la
recherche de la proximité physique. En raison
de l'important développement du néocortex, et
surtout du développement majeur du cortex pré-
frontal, le facteur cognitif devient déterminant.
Les capacités cognitives, telles la catégorisation,
la planification, la généralisation, l'abstraction ou
la symbolisation, sont à l'origine de l'élaboration
de règles, normes, croyances, valeurs, morales et
éthiques qui modifient le développement et l'ex-
pression des différents comportements et désirs
humains.
Dans chaque société, les humains ont élaboré
grâce à leurs capacités cognitives des valeurs et
des normes spécifiques à la sexualité. Ces normes,
ou scénarios, ou scripts sexuels [79] précisent
quelles sont les activités érotiques qui sont cultu-
rellement acceptées et comment elles devront
être réalisées pour être conformes aux normes en
usage. Ces valeurs et scénarios sexuels sont appris,
d'une manière similaire aux normes alimentaires
ou vestimentaires, durant l'enfance et l'adoles-
cence, en particulier au contact des pairs [80].
Ces scripts sexuels induisent des contextes sociaux
particuliers, ce qui façonnerait indirectement les
désirs : par exemple, si dans une société le baiser
est culturellement réprouvé, il ne sera générale-
ment pas pratiqué, les zones érogènes buccales et
le système de récompense ne seront pas stimulés,
et il est ainsi peu probable qu'une motivation éro-
tique pour cette activité se développe ; ou, à un
niveau plus cognitif, bien que la bisexualité soit
habituelle chez les hominidés [81], l'existence
en Occident de constructions culturelles telles
l'homosexualité ou l'hétérosexualité [82] génère
des univers socioculturels peu favorables à l'ap-
prentissage de désirs bisexuels [83]. Par rapport
aux traitements cognitifs, les scripts culturels – 
valorisant ou condamnant par exemple l'hétéro-,
l'homo- ou la bisexualité, ou la fidélité, la pureté,
la sexualité pré- ou extramaritale, la performance
sexuelle, les activités anales ou échangistes, la
taille des seins, la pilosité, etc.  – influenceraient
le développement des désirs sexuels au moyen des
apprentissages érotiques et surtout cognitifs com-
plexes par : modulation de l'effet des récompenses
par des représentations cognitives [84], influence
inconsciente des représentations culturelles [85],
ou mimétisme social [86].
Au cours du temps, tous les éléments corpo-
rels, hédoniques, émotionnels et cognitifs vécus
dans les situations sexuelles seraient mémorisés et
deviendraient progressivement des représentations
mentales de plus en plus abstraites [87]. Dans
une situation sexuelle, le désir correspondrait à
l'actualisation en temps réel de ces représentations
mentales abstraites avec les signaux sexuels du par-
tenaire, les fantaisies érotiques, les sensations per-
çues et l'anticipation des récompenses (figure 3.5).
À noter pour le clinicien qu'à la fin de ces
apprentissages, l'intégration partielle ou com-
plète de la motivation sexuelle avec des émotions
négatives (cas  209, in Brenot [78]) et/ou avec
des représentations négatives (cas 734 et 165, in
Brenot [78]) est apparemment un des principaux
facteurs des troubles de la sexualité et du désir.
Désir
Amour
sexuel
Figure 3.5 Le désir sexuel active des processus
impliqués dans l'anticipation des récompenses,
l'intégration du plaisir somatosensoriel et la cognition
sociale. L'amour augmente le désir, parfois intensément,
car il active la composante motivationnelle des
récompenses.
Source : Cacioppo S et al. The common neural bases between sexual
desire and love: a multilevel kernel density fMRI analysis. J Sex Med
2012 ;9(4):1048–54.
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 51
●● Exemples
« Je ne ressens pas la sexualité comme quelque
chose de beau, de sain et de “propre”. » Cas 734
in Brenot [78].
« Dès la première pénétration, je me suis sentie
sale. […] Le besoin de me laver après chaque rap-
port sexuel. » Cas 165 in Brenot [78].
Enfin, il est à noter également que la cognition
humaine permet l'élaboration de stratégies sociales
sophistiquées où la sexualité est instrumentalisée.
Dans ce cas, la motivation de l'activité érotique ne
dépend quasiment plus de facteurs sexuels et peut
alors devenir très diverse : gains matériels, garder
son partenaire, voire vengeance… [88].
Plaisir
Quelle est la relation entre les récompenses et le
plaisir ? Le plaisir est-il un facteur important, ou
n'est-il qu'un simple corrélat conscient de l'acti-
vité du système de récompense ?
Le réseau cérébral impliqué dans le plaisir est
constitué des aires corticales orbitofrontale, cin-
gulaire et insulaire, et de structures sous-corticales
telles que l'amygdale, l'hypothalamus, l'aire teg-
mentale ventrale, le pallidum ventral et le noyau
accumbens [89].
Concernant le plaisir spécifiquement sexuel,
les données disponibles sont rares car c'est un
sujet particulier et peu étudié. C'est vraisembla-
blement la composante hédonique du système de
récompense qui est impliquée dans les sensations
conscientes de plaisir sexuel. Quant à l'orgasme,
le pattern électrophysiologique, observé chez des
patients ayant des électrodes implantées dans les
structures sous-corticales, correspond à une acti-
vité électrophysiologique de type épileptiforme
localisée principalement au niveau des noyaux du
septum, de l'amygdale et du thalamus somatosen-
soriel. Par contre, l'activité électrophysiologique
des régions corticales reste quasi inchangée au
cours de la phase orgastique. Après l'orgasme,
l'activité électrophysiologique observée corres-
pond à un état de relaxation cérébrale. Ces acti-
vités électrophysiologiques sont similaires chez
les deux sexes [90]. Les zones érogènes auraient
comme caractéristiques d'être du tissu mucocu-
tané (tissu de transition entre la peau externe et
les muqueuses internes [91]), d'être densément
innervées, d'avoir une forte capacité d'éveil cor-
tical [92] et, surtout, d'avoir une relation fonc-
tionnelle avec le système de récompense [22].
Des études physiologiques au cours de plus de 10
000 cycles de réponses sexuelles ont montré que
le pénis et le clitoris étaient les principales zones
érogènes du corps [93].
Par ailleurs, en plus des zones érogènes, la sti-
mulation d'autres régions du corps active égale­
ment le système de récompense et procure du
plaisir. Les zones pileuses du corps (c'est-à-dire
quasiment toute la surface corporelle, à l'exclu-
sion des zones glabres des paumes des mains et
des pieds) sont équipées de fibres nerveuses amyé-
liniques [94] reliées au système de récompense
[84]. On observe ainsi qu'il existe plusieurs sys-
tèmes neurobiologiques qui induisent la stimula-
tion hédonique du corps ainsi que des interactions
corporelles sociales [95].
Par rapport à la motivation, ces caractéristiques
biologiques permettraient d'expliquer les raisons
pour lesquelles les humains recherchent les stimu-
lations corporelles qui procurent des sensations de
plaisir de plus en plus intenses : agréables pour les
zones pileuses, sensuelles pour les zones érogènes
secondaires, et érotiques pour les zones érogènes
primaires.
L'analyse des sensations de plaisirs sexuels qui
sont préférentiellement recherchées par des per-
sonnes sexuellement expérimentées suggère que
la motivation sexuelle n'est pas orientée vers les
activités qui permettent la reproduction (c'est-à-
dire les variations autour du coït vaginal), mais
vers celles qui procurent les stimulations les plus
intenses aux zones corporelles les plus érogènes.
C'est une motivation dont le but semble être le
plaisir érotique. La motivation au coït vaginal,
essentielle à la reproduction, est une motivation
préférée, mais parmi plusieurs autres. Le plaisir (et
donc le système de renforcement auquel il apparaît
corrélé) agirait comme un principe organisateur et
structurant : si le contexte le permet, la tendance
la plus spontanée serait qu'au cours du temps et
de l'accroissement des expériences sexuelles, les
motivations érotiques deviendraient plus en plus
52 Manuel de sexologie

typiques, élaborées, identifiées, conscientes et informations sensorielles perçues, les émotions

délibérées. À la maturité, le but recherché, les
schèmes mentaux et les activités motrices seraient
structurés et organisés autour de motivations fon-
damentales spécifiques  : celles de l'obtention de
sensations érotiques intenses, dont, surtout, la
jouissance orgastique [31].
Conclusion–synthèse :
l'apprentissage des désirs
Même si actuellement certains facteurs sont
encore mal connus, il est probable que la
motivation sexuelle soit un état dynamique et
fluctuant, résultant à un instant donné de l'inte-
raction et de l'intégration de différents facteurs
biologiques, développementaux et culturels
(figure 3.6).
La motivation sexuelle serait constamment
réévaluée par le traitement cognitif des multiples
données provenant du contexte immédiat  : les
induites, les souvenirs remémorés, les activités des
systèmes appétitifs ou aversifs, ainsi que les normes
internes et les productions de l'imaginaire.
Au cours du développement, la motivation
sexuelle deviendrait progressivement un phéno-
mène de plus en plus cognitif par les mémorisations,
les conditionnements et les intégrations – 
variables en fonction de la fréquence et de l'in-
tensité – de toutes les activités, sensations, émo-
tions et signaux concomitants aux situations
sexuelles. Puis seraient également partiellement
ou complètement intégrées les représentations
mentales, les valeurs et les normes sociocul-
turelles, aboutissant ainsi à des désirs sexuels
complexes, constitués de multiples signaux
sensoriels, affectifs et cognitifs, tant internes
qu'externes, et inhibiteurs ou excitateurs
[75, 96, 97].
C'est le traitement cognitif complexe et élaboré
de tous ces éléments qui serait à l'origine de l'ap-
prentissage d'une diversité de désirs sexuels.

diversité
Complexité

facteurs
COGNITION Croyances
acquis
Mimétisme
de DÉSIRS
Imaginaire t
en
Conditionnements p pe
m
ÉMOTION émotionnels velo
Dé
S
AGE iduels
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érotiques
GR

Valeu
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+ zones érogènes
rs,
I

Techn Scripts
ON

ologie
facteurs s
innés
PHYSIOLOGIE Gènes CONTEXTE
Hormones CULTUREL
Phéromones
Figure 3.6 Dynamique multifactorielle d'apprentissage des désirs sexuels. L'importance relative de chaque facteur
(qui doit encore être précisée par des recherches futures) est variable en fonction des personnes, des vécus individuels
et du contexte socioculturel.
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 53
Amour narcissique,
amour objectal
Michel Amar
L'amour ne se confond pas avec l'érotisme, les
Grecs distinguaient trois types d'amour :
• Éros : l'amour érotique et sexuel ;
• Phylé : la tendresse ;
• Agapé  : l'amour de Dieu ou l'amour de la
connaissance.
Phylé correspond à ce que les psychiatres
appellent une sublimation d'Éros et Agapé à une
nouvelle sublimation portant cette fois sur Phylé.
Ainsi l'amour part de ses bases sexuelles, ce qui
ne veut pas forcément dire uniquement génitales,
pour aboutir à des émotions sublimées et dirigées
vers d'autres buts que l'accomplissement sexuel
génital.
Narcissisme et objectalité
Étant donné la différence très importante qui
existe entre la maturité du système sensitif et la
maturité du système moteur, le nouveau-né appa-
raît, même quand il est né à terme, comme une
vésicule excitable. D'un point de vue psycholo-
gique, l'ensemble du revêtement cutané et des
organes sensoriels l'isole du monde extérieur et
circonscrit son corps [98]. Or ces « frontières »
sont particulièrement excitables et leurs exci-
tations, douces mais répétées, provoquent des
sensations que le nouveau-né ne peut pas inté-
grer comme provenant du monde extérieur. Elles
présentent initialement les caractéristiques d'une
somme d'auto-érotismes non reliés les uns avec les
autres siégeant en divers points du corps et incom-
préhensibles pour le nouveau-né.
Progressivement, au fur et à mesure de la struc-
turation du schéma corporel, se constitue une uni-
fication de tous ces auto-érotismes primaires qui
constituent ce que nous appelons narcissisme pri-
maire. Au sens psychiatrique du terme, le narcis-
sisme est donc initialement le sentiment de vivre
comme un être unifié. Certaines particularités
psychologiques unissent au vécu prénatal, comme
une totale égocentricité, une absence de pulsion-
nalité et la nostalgie d'un temps où les besoins
étaient satisfaits avant même d'être perçus.
Cette absence de pulsionnalité n'est cependant
que relative. L'unification des auto-érotismes pri-
maires donne naissance à une force pulsionnelle
que les psychanalystes appellent libido et qui, à
l'origine, n'est pas absolument génitale. Il s'agit
d'une force se situant à la limite du somatique et du
psychique qui pousse le nouveau-né à investir les
relations avec un objet extérieur à lui-même. Cette
libido, initialement définie comme libido narcis-
sique, se transforme par un jeu à somme constante
en libido d'objet, l'appauvrissement relatif du nar-
cissisme étant compensé par cette force qui pousse
le nouveau-né à établir des relations affectives et
émotionnelles avec un objet [99]. C'est ceci qui
constituera le début de l'objectalité, une poussée
émotionnelle puissante répondant à une néces-
sité interne vers un objet distinct du self primitif.
Pour l'observateur externe, il peut s'agir là de la
manière dont le nourrisson investit son lapin en
peluche comme un objet transitionnel, premier
objet « non-Moi », représentant symboliquement
la mère alors même que l'identité de celle-ci n'est
pas encore connue. Il peut s'agir également de
la manière dont le nourrisson est spontanément
porté par des élans émotionnels extrêmement
forts vers sa mère et dont il investit le corps de
celle-ci avant de la percevoir comme une personne
totale, indépendante de lui. En quelque sorte le
mouvement vers l'objectalité porte en lui la recon-
naissance de l'altérité de la mère et donc de l'indi-
vidualité de l'enfant.
Devenir du narcissisme et de
l'objectalité à l'adolescence
L'organisation pulsionnelle de l'individu se trou-
vera profondément modifiée par la révolution
somatique que constitue la puberté. Les tendances
narcissiques s'exprimeront de manière extrême-
ment forte dans cette exigence des adolescents à
être aimés comme quelque chose qui leur serait
dû. L'amour doit leur parvenir sans compter, sans
hésitation et sans aucune demande de leur part,
54 Manuel de sexologie
leur narcissisme ne saurait souffrir de retard ou de
défaillance de la source de cet amour. On recon-
naît là l'exigence et la sensibilité des adolescents
vis-à-vis de toutes désaffections amoureuses si
souvent à l'œuvre dans les brusques passages à
l'acte suicidaire si fréquents à cette époque de la
vie [100].
Mais, à l'adolescence, le narcissisme se piège lui-
même. Le besoin d'un objet sur lequel porter sa
libido est ressenti comme une nécessité interne à
laquelle le sujet ne peut se soustraire. Le besoin
psychique tant que sexuel qui porte les adoles-
cents et les adolescentes les uns vers les autres
répond à une nécessité interne extrêmement
forte ; il ne s'agit pas seulement (narcissisme) de
recevoir l'estime et l'amour d'autrui, il s'agit de
gagner un objet d'amour ou d'attirer un objet
d'amour qui puisse porter sur soi la libido que l'on
projette sur lui. À l'adolescence, il est urgent d'ai-
mer et il serait très schématique de limiter cette
urgence à un simple bouleversement hormonal.
L'organisation psychique est tout entière prépa-
rée depuis la petite enfance à un tel mouvement
[101].
La question du père
À l'époque où se crée ce lien si intense, si fort
entre le bébé et la mère, qu'elle peut être la posi-
tion du père ? Le bébé et la mère sont unis par
un amour narcissique extrêmement fort et réci-
proque. La mère est investie du narcissisme du
bébé par la libido objectale de celui-ci, mais le
bébé est lui-même investi narcissiquement par la
mère qui l'a porté pendant la gestation comme
une partie de son propre corps. Il l'aime comme
lui appartenant totalement, elle l'aime comme lui
ayant totalement appartenu.
Si nous nous représentons un bébé dans les bras
de sa mère, nous pouvons concevoir qu'à certains
moments ils soient en totale symbiose l'un avec
l'autre, les yeux dans les yeux, le bébé bien tenu
dans les bras de la mère et proche de son corps. Il
arrive cependant dans cette position que, tout à
fait soudainement, le regard de la mère se modifie
imperceptiblement et qu'elle soit soudainement
absente. C'est ce que le psychanalyste Michel Fain
a dénommé « la censure de l'amante » ce moment
où la mère pense à autre chose qu'à l'enfant, par
exemple au père de l'enfant ou à des événements
banals de la vie quotidienne en rapport avec l'exis-
tence d'une famille comportant le père de l'enfant.
Ce sont ces moments où l'enfant est confronté à
ce que Jean Laplanche appelle des signifiants énig-
matiques, c'est-à-dire à la sexualité de sa mère et
au fait que, dans l'esprit de sa mère, existe un troi-
sième personnage, dont elle est amoureuse et avec
qui elle l'a fait. Ces moments d'émotion, chargés
d'interrogations, correspondent à la première
confrontation du bébé avec la sexualité adulte et
avec l'existence du père. Le père est tout d'abord
présent dans l'esprit de la mère et dans son organi-
sation libidinale. C'est par la mère que l'enfant est
confronté au père. Nous voyons que se trouvent
dès l'âge le plus tendre les prémices du complexe
d'Œdipe [102].
Narcissisme et objectalité
Narcissisme et objectalité suivront le destin
de l'enfant pendant toute sa vie y compris à
l'âge  adulte. Les tendances narcissiques, peut-
être prédominantes chez la fille, la pousseront à
une sexualité où il est important d'être aimée et
où être aimée est un des buts de la sexualité au
sens large. En cela, peuvent s'expliquer le besoin
des femmes d'être aimées et valorisées par leur
partenaire, leur moindre possessivité et l'impor-
tance extrêmement grande à leurs yeux d'être suf-
fisamment belles pour capter l'amour de l'objet
qu'elles convoitent. En cela, on peut dire que les
jeunes femmes qui se marient croient épouser un
homme qui ressemble à leur père, alors que pri-
mitivement et fondamentalement, elles retrouvent
l'amour de leur mère.
Le courant objectal demeure cependant très
puissant. Plus tardif, il est également plus adapté
à la réalité. C'est en suivant cette ligne pulsion-
nelle que les adolescents et les adultes, surtout les
garçons, se détacheront du narcissisme et appré-
cieront l'objet d'amour en fonction de ses qua-
lités propres. En cela, il est possible de dire que
les adolescents ou les hommes choisiront comme
objet d'amour une femme qui ressemble à leur
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 55
mère ou, si le conflit œdipien est très violent, une
femme qui a tout de différent avec leur mère pour
surtout ne pas être leur mère ; mais même là, la
référence maternelle demeure forte et la recherche
des qualités du premier objet d'amour influencera
fortement le choix du partenaire amoureux.
Imaginaire et érotisme
Jean Peyranne
« L'imagination consiste à expulser de la réalité plusieurs
personnes incomplètes pour, mettant à contribution les
puissances magiques et subversives du désir, obtenir
leur retour sous la forme d'une présence entièrement
satisfaisante. C'est alors l'inextinguible réel incréé. »
René Char, Fureur et Mystère.
Champ sémantique
de l'image
Image qui apparaît à la conscience d'un individu,
perceptions, pensées sexuelles ou fantasmes, rêve-
ries et rêves érotiques, une définition uniforme et
ponctuelle de l'imaginaire n'existe pas si ce n'est
par l'opposition évidente à la réalité, au fait que la
réalité a un autre mode d'existence que les choses.
Pour simplifier, on peut cependant dire que chez
l'humain, le sexuel passe à la fois par les voies de
l'imaginaire et celles de la réalité. Au sexuel qui
prend corps dans le réel, se superpose le sexuel
imaginé, celui qui s'exprime dans le fantasme
éveillé et le rêve nocturne.
Mais si le mot imaginaire découle du terme
d'image, il convient – si on veut l'utiliser comme
outil en thérapie sexologique, but de cet ouvrage –
de ne pas s'en tenir à son origine étymologique du
latin imago qui serait la reproduction d'un modèle,
voire imitation (de la même origine, imitor), mais
d'adhérer à sa fonction de nous soustraire au
déjà vu et de nous transporter ailleurs, dans les
domaines du désir, du rêve et du plaisir : capacités à
désirer, à imaginer et à jouir étant les trois premiers
critères de la santé sexuelle. Définir l'imaginaire
comme une illusion, pour nous transporter, mais
pas pour nous tromper ; seulement pour nous faire
confondre le monde avec le désir que l'on en a, il
faut, pour cela, délaisser Platon pour qui l'image
est le plus bas degré du réel, pour qui l'imagination
est le plus bas degré de la connaissance et suivre
Aristote : « L'image est née de l'émerveillement et
il n'y a pas de pensée sans image. »
Croire en l'imaginaire érotique, c'est donc
accepter ce passage incessant de l'illusion au réel.
De l'image bien réelle, les connexions séman-
tiques s'étendent ensuite à la fiction res fictae, puis
aux prodiges portenta, puis aux racines grecques
de l'imago latin, c'est-à-dire l'icône (εικων) et
enfin au fantasme (ϕαντασμα) qui signifiait les
reflets sur l'eau, mais aussi vision, songe. Le fan-
tasme devient l'objet de la fantaisie, du fantastique,
et surtout une image offerte à l'esprit par l'objet,
l'objet érotique. Comment l'image destinée à
reproduire un objet se trouve-t-elle en situation
de créer une nouvelle réalité ? Cette relation de
l'image à l'imaginaire, explique Pierre Kauffman
[103], c'est le problème même de l'imaginaire.
Mais pour nous, en sexologie, c'est ce qui en fait
son inépuisable richesse.
La deuxième acceptation, c'est admettre qu'un
inconscient existe et l'admettre c'est renoncer pour
soi-même à la prétendue maîtrise de ses actes, à la
toute-puissance de la lucidité et du vouloir. Et s'il
est difficile de parler de l'inconscient, c'est qu'il ne
peut être connu que par la conscience mais aussi
qu'il passe par le langage, que ce soit celui du rêve
ou du rêve éveillé, justification évidente du travail
sur l'imaginaire.
De plus quand l'image devient le lieu d'une
interrogation sur l'acte même de voir et de per-
cevoir, c'est parce qu'il y a une épaisseur d'ima-
ginaire qui sous-tend la perception, qui lui donne
une densité signifiante  : dans l'imagination éro-
tique, lorsque l'homme voit le corps de la femme,
il imagine ce qui est mais, en même temps, il la sur-
réalise comme objet érotique, métaphore de tou-
cher, de mouvement, d'ondulations, de cambrure,
de femme qui s'écoule entre ses mains… Il rêve
ce qu'il voit. La caresse est elle-même imaginaire,
dans la mesure où celui qui la donne n'a en vue
que l'effet qu'elle produit sur celle qui la reçoit.
56 Manuel de sexologie
Enfin, cet imaginaire, qui me transporte vers
l'autre, me constitue en même temps comme sujet
désirant et sujet érotique : c'est sa fonction créa-
trice, ou comme le dit Hegel « nous ne prenons
conscience de nous-mêmes que dans les circons-
tances qui nous réfléchissent ».
Étudions successivement  : fantasmes, rêves,
points de jonction ou de discordance entre rêves,
fantasmes et réalité et enfin liens entre imaginaire
et érotisme.
… d'une typologie
fantasmatique
Au niveau de la pensée érotique, il est bien dif-
ficile de faire une classification des fantasmes,
mais si on part de la définition qu'il s'agit d'une
image qui apparaît à la conscience de l'individu,
et nous avons vu les rapports possibles de l'image
à l'imaginaire, définition qui peut s'étendre aux
impressions psychiques à valeur érogénique, une
typologie de la fantasmatique sera très utile dans
un travail d'évaluation, puis de prise de conscience
et peut-être de transformation de l'imaginaire de
cet individu. Nous considérons ici qu'il s'agit de
fantasmes à contenus sexuels.
L'expérience en thérapie nous montre qu'il est
particulièrement intéressant d'évaluer un fantasme
selon plusieurs éléments.
Selon sa valeur érogénique
Fantasme hédonique, et à l'opposé, fantasme anxio-
gène.
Selon son rapport au temps
Le fantasme primaire (qui existe depuis le plus
longtemps, voire depuis l'enfance et qui est à
rechercher dans l'association aux souvenirs d'en-
fance et aux premières excitations érotiques infan-
tiles), le fantasme central, c'est-à-dire celui qui a
la valeur la plus érogénique actuellement ou à un
moment donné de l'histoire d'un individu, et le
fantasme récurrent répètent le même scénario,
même si les personnages du fantasme ou les parte-
naires de la réalité changent.
Selon la fonction d'excitation
Fantasmes d'endormissement, variables, inter-
changeables, inducteurs du sommeil, fantasmes
orgastiques et pré-orgastiques, plus stéréotypés et
plus près des fantasmes primaires, fantasmes mas-
turbatoires, souvent plus corporels, génitalisés, à
grande valeur excitatoire.
Selon leur degré
de conscientisation
Nous ferons la différence entre les fantasmes
manifestes et les fantasmes latents, près de la
conscience, impressions ou ressentis par le sujet
dont il faut éviter le déboulement trop rapide pour
ne pas déstabiliser le patient.
Absence de fantasme
Il ne faut pas oublier l'absence de fantasme : « Je
n'ai pas de fantasme… » C'est peut-être un moyen
de s'en protéger, de ne pas se les autoriser, de ne
pas révéler ou réveiller le plus intime, ce qui nous
ramène à la définition classique du fantasme comme
figurant l'accomplissement d'un désir inconscient.
Faut-il le réaliser ou non, et dans ce cas est-ce
le perdre ? Est-il proche de la réalité ou à l'inverse
complètement invraisemblable ? Est-il spontané
(étant ainsi plus déculpabilisant) ou provoqué ?
Le sujet est-il présent dans son fantasme ? Ce sont
autant de questions à poser et à se poser, mais
une règle essentielle est de connaître la capacité
du sujet à neutraliser ou à sublimer son fantasme,
autre critère majeur de santé sexuelle.
Fonctions du fantasme
Pour simplifier, on peut énoncer quatre fonctions
du fantasme :
• la fonction hédonique, évidente où le fantasme rem-
plit la fonction de plaisir, contribuant à l'éveil, au
maintien ou à l'activation de l'excitation érotique ;
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 57
• la fonction complétive  : il comble les besoins
psycho-affectifs (j'aime et je suis désirable), per-
met de consolider l'identité sexuelle (je suis un
homme, je suis une femme), anticipe l'activité
érotique, permet de se narcissiser, de dépasser
pudeur, interdits, routine, d'intégrer érotismes
fusionnels (tendresse, amour) et érotismes
antifusionnels (agressivité, domination, voire
hostilité) ;
• la fonction compensatoire : il peut ainsi corriger
une réalité inaccessible ou insatisfaisante, évi-
ter le passage à l'acte, permettre d'accepter les
interdits sociaux, donner l'illusion de puissance,
compenser solitude et vide affectif ;
• la fonction défensive : convertir un conflit d'en-
fance en victoire (en renversant les rôles  : la
victime devient l'agresseur), falsifier la réalité
(patient immature), surmonter une situation
dépressive, évacuer des pulsions sexuelles telles
des pulsions hostiles.
Rêve sexuel et liens entre
rêve, fantasme et réalité
Dans ce travail sur l'imaginaire, le rêve c'est le rêve
nocturne où les images se développent à l'insu du
PROCESSUS PSYCHIQUES : primaire et secondaire
RÊVE
Déformation
Inconscient
primaire
PRINCIPE
DE PLAISIR
Figure 3.7 Liens entre rêve, fantasme et réalité.
sujet, ou comme le dit si bien Bachelard [104] :
« Le rêve de la nuit est un rêve sans rêveur… et le
sujet n'est pas présent à ses rêves. » Freud le consi-
dérait comme la voie royale de l'inconscient, il est
moins soumis à la censure que le fantasme, plus
propice à la transgression des interdits, il permet
peut-être de percevoir ce qui est refoulé et, tou-
jours selon Freud, il vise à l'accomplissement d'un
désir.
Il est bien évident que dans ce court travail,
une analyse sur les caractéristiques, les contenus
et les fonctions du rêve sexuel est impossible. Mais
il me paraît plus intéressant dans une approche
thérapeutique centrée sur l'imaginaire érotique de
voir les liens qui existent entre rêves et fantasmes,
entre rêves et réalité, entre fantasmes et réalité.
Comment ce qui est énoncé du rêve (et souvent il
s'agit du peu dont on se souvient) s'évoque ou se
reproduit dans le fantasme ? Comment ce qui est
dit dans le fantasme se traduirait, serait possible
dans la réalité ? Existe-t-il une concordance ou
une discordance entre les contenus des fantasmes
et ceux des rêves sexuels ? Quelle déformation et
quelle censure le sujet pose-t-il plus ou moins
consciemment entre les mondes du songe et du
réel (figure 3.7) [105] ? Enfin et surtout par quels
moyens mutatifs, par quelles transformations voire
d’après Hélène Côté, juin 1997
FANTASME RÉALITÉ
Censure
Préconscient Conscient
intermédiaire secondaire
PRINCIPE
DE
RÉALITÉ
58 Manuel de sexologie
par quelles inductions le patient et le thérapeute
vont-ils permettre une prise de conscience du
désordre sexuel, de sa signification et de sa correc-
tion dans un but de plus grande maturité sexuelle,
au-delà de la simple résolution d'un symptôme ?
De l'imaginaire à l'érotisme
Voilà quelques principes d'utilisation de l'outil
imaginaire : s'il y avait un imaginaire chimique…,
il y aurait des règles de prescription. Il en est de
même pour l'imaginaire érotique, même si par
essence l'érotisme est le domaine de l'irration-
nel. Mais l'irrationnel n'est-il pas le plus intime
de la réalité ? Les surréalistes de Breton à Dalí
ont apporté cette découverte que l'irrationnel
devenait le réel à travers l'imaginaire humain.
Évidemment, on pourrait s'en tenir à une défini-
tion de l'érotisme comme l'ensemble des mani-
festations visant la recherche du plaisir, ou toute
chose pouvant entraîner une excitation génitale.
L'activité sexuelle de reproduction est commune
aux animaux sexués et aux hommes, mais appa-
remment (hors recherche anthropologique), seuls
les hommes ont fait de leur activité sexuelle une
activité érotique.
Mais tout rapport sexuel humain n'est-il pas
un voyage dans l'imaginaire ? Même l'érotisme
forcené, immédiat, frénétique qu'on retrouve
dans la littérature de Henry Miller, même celui
de la prostituée qui n'éprouve pas l'intérêt éro-
tique qu'elle exhibe et, bien sûr, même celui de
l'héroïne sentimentale qui tombe amoureuse ou
sent le regard du héros se poser sur elle. Je cite
[106]  : « L'amour est imaginaire dans la mesure
où il s'adresse à un objet qui ne peut être pour lui
qu'une image, c'est-à-dire le résultat de sa parti-
cipation à une nouvelle réalité (à la fois objective
et subjective). » Mais la difficulté de l'homme,
et nous le voyons en thérapie, c'est son impuis-
sance à trouver des images dont la fonction est
de l'égarer. Le passage d'un état normal à celui
de désir érotique suppose en nous la « dissolu-
tion », savoir se perdre, s'abandonner, s'illusion-
ner, comme si quelque chose de nouveau aller
se révéler (« attente de l'Inattendu »). Mais en
même temps, le désir érotique c'est l'autre, le lien
érotique, la projection sur l'autre de toutes nos
valeurs, l'autre qui est désirant en moi. Exaltation
du sujet et transfiguration de l'objet, seul l'imagi-
naire permet cette complémentarité. Le tout c'est
d'y croire, d'y adhérer : « L'érotisme c'est l'adhé-
sion distanciée à l'imaginaire. » [107]
Identité sexuelle
Nathalie Dessaux, Patrice Cudicio
Définitions
L'identité sexuelle a été définie par Shively et de
Cecco (1977) comme la résultante de plusieurs
dimensions  : le sexe biologique, l'identité de
genre, les rôles sexuels, et l'orientation sexuelle.
Dans ce chapitre, nous nous attacherons à définir
le sexe biologique et son (sexe génétique, sexe gona-
dique et sexe corporel) ainsi que l'identité de genre,
qui fait référence à la manière dont un individu
investit psychologiquement les rôles socio-sexuels
attribués culturellement au masculin et au féminin.
Si en général l'identité sexuée et l'identité de
genre sont cohérentes et convergentes chez un
même individu, il peut apparaître une non-confor-
mité entre le sexe biologique et l'identité de genre,
ce que le DSM-5 a nommé la dysphorie de genre.
Concernant le sexe biologique, il existe un
certain nombre d'anomalies génétiques et chro-
mosomiques que sont les syndromes de Turner,
le syndrome XXX, le syndrome de Klinefelter, le
syndrome XYY, l'hermaphrodisme et les pseudo-
hermaphrodismes, qui sont abordés brièvement
plus loin.
Sexuation biologique
Le déterminisme sexuel est d'abord d'ordre biolo-
gique et nous ferons la distinction entre ce qui est
de l'ordre du génétique et ce qui est de l'ordre du
chromosomique.
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 59
Chez l'homme comme chez l'animal, le sexe de
l'individu est déterminé dès la fécondation par les
chromosomes sexuels : XX chez la fille, XY chez
le garçon.
Du sexe génétique au sexe
gonadique (figure 3.8)
Nous allons pour commencer faire un bref rap-
pel des différentes étapes de la différenciation
sexuelle.
Comme nous le savons, les gamètes féminins ou
ovules ne sont porteurs que du chromosome  X,
alors que les gamètes masculins ou spermato-
zoïdes sont porteurs soit du chromosome X, soit
du chromosome Y. C'est donc au moment de la
fécondation que sera fixé le sexe de l'enfant par
appariement des deux chromosomes sexuels et
c'est donc bien le spermatozoïde qui va détermi-
ner son sexe.
Sur le plan embryonnaire, au moment de la
fécondation et jusqu'à la 7e semaine, nous savons
que les ébauches des gonades sont les mêmes dans
les deux sexes avec présence simultanée des canaux
de Wolff et des canaux de Müller  : c'est ce que
nous pouvons appeler le stade de gonades indiffé-
renciées. Et c'est à partir de cette 7e semaine que
va se mettre en place ou non une différenciation
en faveur du sexe mâle en fonction de la présence
ou non du chromosome Y.
Le chromosome Y est responsable de la produc-
tion de deux hormones  : l'hormone anti-müllé-
rienne dès la 7e semaine et la testostérone à partir
de la 10e semaine.
SEXE GÉNÉTIQUE
SEXE GONADIQUE
PHÉNOTYPE
Organes génitaux Organes génitaux Caractères sexuels
internes externes secondaires
ÉTAT CIVIL
Figure 3.8 Du sexe génétique au sexe gonadique.
La première a pour effet d'entraîner la régres-
sion des canaux de Müller à l'origine des organes
sexuels féminins, tandis que la seconde va être
responsable des canaux de Wolff à l'origine des
organes sexuels masculins.
En ce qui concerne les embryons XX, le déve-
loppement des canaux de Müller se fait plus
tardivement, vers la 12e  semaine, et ils donne-
ront naissance aux organes sexuels féminins ; en
absence de testostérone, les canaux de Wolff vont
régresser.
Au niveau gonadique, la production hormo-
nale ainsi que la présence de récepteurs à ces hor-
mones détermineront le sexe corporel et donc
l'état civil.
Anomalies
Anomalies chromosomiques
Chez la fille
Ce sont le syndrome de Turner et le syndrome
XXX.
Le syndrome de Turner se caractérise par la
présence d'un seul X, ce qui ne permet pas le
développement et le fonctionnement ovarien. Il
n'y a pas de développement des caractères sexuels
secondaires, bien que l'apparence globale soit
féminine. La taille est petite et il existe fréquem-
ment de nombreuses malformations associées.
L'identité de genre reste habituellement féminine.
Le syndrome XXX ne semble pas jusqu'à pré-
sent être responsable de trouble organique ou
psychologique.
Chez le garçon
Ce sont le syndrome de Klinefelter et le syndrome
XYY.
Le syndrome de Klinefelter se caractérise par la
présence de 2X pour 1 Y. Le corps de ces individus
est celui d'un homme, mais les organes génitaux
sont atrophiés et la morphologie est particulière,
de type macroskèle, et accompagnée d'une gyné-
comastie dans 40 % des cas.
Il existe assez fréquemment des troubles du
comportement.
Le syndrome XYY ne semble pas être respon-
sable de différence significative avec les sujets
60 Manuel de sexologie
normaux, bien que l'on ait pu, à une certaine
époque, y associer sur le plan comportemental une
plus grande agressivité (chromosome du crime !).
Nous ne ferons que mentionner les anomalies
de types mosaïques XO/XX ; nous mettrons à part
les mosaïques 46 XX/46 XY responsables d'her-
maphrodisme vrai.
Anomalies génétiques
Hermaphrodisme vrai
Véritable mais rare cause d'ambiguïté sexuelle (un
peu plus de 500 individus répertoriés), son caryo-
type est le plus souvent de type 46 XX, mais on
peut trouver des mosaïques 46  XX/46 XY, des
translocations XY et des caryotypes XY.
Il se caractérise chez un même individu par la
présence en proportion variable de tissu testi-
culaire et ovarien, ce qui explique l'ambiguïté
sexuelle retrouvée à la naissance avec toutes les
variantes possibles entre un phénotype masculin
et un phénotype féminin [109].
Prader (1955) a ainsi défini cinq types :
• type  1  : phénotype féminin avec clitoris
hypertrophié ;
• type  2  : aspect féminin avec un vestibule où
s'abouchent le vagin et l'urètre ;
• type 3 : aspect intermédiaire ;
• type 4  : aspect masculin, pénis hypospade avec
orifice urétral à la racine de la verge, scrotum
normal, orifice vaginal débouchant dans l'urètre
à la hauteur de l'utricule prostatique ;
• type 5 : phénotype masculin presque parfait mais
persistance de vestiges vaginaux.
Les gonades, en position variable, sont consti-
tuées le plus souvent de tissus testiculaire et
ovarien. L'utérus, quand il existe, est hypopla-
sique. Lors de la puberté et en fonction de l'im-
portance des différents tissus gonadiques, on
pourra observer la survenue de menstruations,
d'une spermatogenèse et d'un développement
mammaire.
À la naissance, le sexe d'élevage sera choisi en
fonction de l'inclinaison du phénotype.
Après la fin de la croissance, l'ablation du tissu
gonadique du sexe opposé est indispensable, ainsi
qu'une hormonothérapie substitutive ou complé-
mentaire appropriée.
Pseudo-hermaphrodisme masculin
Il est provoqué par un déficit en 17-β-hydroxystéroïde
déshydrogénase chez une personne dont le caryo-
type est 46 XY et il s'agit alors d'une malformation
de type autosomique récessive. Ce déficit enzyma-
tique est responsable d'une absence de testostérone
dans le testicule fœtal. Il a pour effet une absence de
masculinisation des organes génitaux chez ce sujet
XY. À la naissance, les organes génitaux externes
sont de type féminin ou présentent une ambiguïté
sexuelle. À la puberté apparaissent une gynécomas-
tie et des signes de virilisation du fait d'une aug-
mentation de la testostérone par transformation
périphérique de l'androstènedione.
Il peut également être provoqué par une insen-
sibilité des tissus récepteurs cibles à la testostérone
(testicules féminisants). Il s'agit également d'une
maladie héréditaire récessive liée à l'X chez un
sujet 46 XY. Là encore, l'apparence est féminine
et le reste au moment de la puberté avec déve-
loppement de la poitrine et une très belle mor-
phologie féminine. Par contre le vagin est court, il
n'y a pas d'utérus et les gonades testiculaires sont
intra-abdominales ou inguinales.
Pour information, il existe une autre maladie
génétique associant un pseudo-hermaphrodisme
masculin et une chondrodysplasie.
Pseudo-hermaphrodisme féminin
Il est également le résultat d'une perturbation
enzymatique ; celle-ci se déroule au niveau des
glandes surrénales du fœtus. Si le sujet est porteur
d'ovaires, les organes génitaux externes sont plu-
tôt de type masculin. La cause la plus fréquente en
est l'hyperplasie surrénalienne congénitale.
Il est parfois constaté chez certains sujets une
imprégnation hormonale d'origine maternelle  :
tumeur surrénalienne de la mère ou prise de
progestatifs.
On peut également mentionner de faux cas de
pseudo-hermaphrodisme féminin, appelé inter-
sexualité  : il s'agit de femme présentant une
hypertrophie clitoridienne pouvant atteindre
une taille de 4 cm (au repos !). Ce serait relative-
ment fréquent chez des ethnies méditerranéennes
(2/1000). Ces femmes ont un aspect un peu
androïde qui peut être amélioré par un traite-
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 61
ment hormonal approprié. Les organes génitaux
externes et internes sont normaux et il n'y a habi-
tuellement pas de stérilité.
Sexuation sociale
et psychologique
Le genre est un concept sociologique qui renvoie
à des caractéristiques culturelles ou sociales asso-
ciées au sexe biologique (féminin et masculin) et
non aux catégories sexuelles (hommes et femmes)
(Thibaut, 2015). Il définit des rapports sociaux
de sexe qui illustrent la « valence différentielle
des sexes » (Héritier, 1996). Selon cet auteur, la
différence anatomique et la découverte du pou-
voir procréatif des femmes a conduit l'humanité
à établir une catégorisation binaire où les femmes
sont considérées comme une ressource par les
hommes. Par voie de conséquence, une hiérar-
chisation s'est établie entre hommes et femmes,
instituant un rapport de domination où le mas-
culin l'emporte sur le féminin. À chaque sexe est
attribué un certain nombre de caractéristiques,
établissant une vision stéréotypée de l'homme et
de la femme. Au masculin, on tend à attribuer une
personnalité agentique (affirmation de soi et ten-
dance à la réalisation d'objectifs) et au féminin une
personnalité communale (caractère chaleureux et
attention centrée sur l'autre). Ces caractéristiques
sont au centre de la construction des stéréotypes
de genre.
L'identité de genre, schéma de soi et dimension
psychologique, se définit par conséquent comme
l'intégration et l'identification à toutes ces carac-
téristiques socialement construites (Le Maner
Idrissi, 1997). Cette identité se construit tout au
long de notre vie dans une interaction constante
entre biologique, expériences de vie et contexte
socioculturel. Devenir un individu sexué fait par-
tie intégrante de la construction identitaire. Selon
Chiland [112], l'identité est d'ailleurs d'emblée
sexuée. La construction de l'identité sexuelle a fait
l'objet de nombreuses recherches et controverses
intéressant diverses disciplines, dont la neurobio-
logie, la psychanalyse, la psychologie, l'anthro-
pologie et la sociologie. Nous exposerons ces
différentes théories sans chercher à les hiérarchiser
ou à les légitimer, même si une certaine articula-
tion apparaît dans un abord transversal.
Le cerveau est-il sexué ?
Au début du xixe siècle, les médecins ont tenté de
trouver un fondement biologique aux manifes-
tations de l'intelligence humaine et ont cherché
à démontrer l'infériorité de la femme sur le plan
intellectuel par un volume cérébral inférieur.
Récemment, le développement de nouvelles
techniques d'investigation médicale, telles que
l'IRM fonctionnelle, a relancé le débat et donné
naissance à un florilège d'études pseudo-scienti-
fiques, fondées sur des cohortes d'une vingtaine
de sujets. Ces études démontrent une différence
anatomique, ou de l'hypothalamus, ou du corps
calleux, entre le cerveau des hommes et celui des
femmes et concluent à l'origine biologique de la
masculinité ou de la féminité, et aux différences de
performance dans les fonctions cognitives supé-
rieures entre les sexes (ainsi le déplacement dans
l'espace serait plus facile chez les hommes, la com-
munication serait meilleure chez les femmes, etc.).
Face aux débordements des communautés
intellectuelles et médiatiques, la neurobiologiste
Catherine Vidal [113] s'est donnée pour mis-
sion de rétablir la vérité scientifique. Elle recon-
naît d'abord la réelle différence biologique entre
les cerveaux féminins et masculins, et ce dès le
3e  mois de vie in utero. L'imprégnation hormo-
nale du cerveau initie en effet la formation de
circuits neuronaux impliqués dans la seule phy-
siologie sexuelle, dont on sait bien qu'elle est
sous contrôle cérébral. Elle fait ensuite la preuve
que les différences de compétences intellectuelles
entre les sexes disparaissent totalement dès lors
que les études se fondent sur de grosses cohortes
de population (au moins 2000 personnes) et que
la variabilité individuelle dans le fonctionnement
cérébral l'emporte toujours sur la différence liée
au sexe.
Elle affirme par ailleurs que cette variabilité
individuelle prend sa source dans l'expérience
vécue en raison de la plasticité cérébrale. À la nais-
sance, seules 10  % des connexions neuronales – 
ou synapses – sont formées, les 90 % restantes se
construisant en fonction de l'histoire de l'individu
62 Manuel de sexologie
ou de la spécialisation de ses activités. Le fonction-
nement du cerveau est un remodelage permanent,
les circuits neuronaux se font et se défont, ils ne
sont jamais immuables et sont le témoin d'une
vie. Il en est ainsi, selon Catherine Vidal, des atti-
tudes féminines et masculines qui sont donc des
construits de la culture.
En réalité, cette question de la sexuation du
cerveau interroge l'éternel débat de l'inné et de
l'acquis. Cette vision déterministe qui considère
que nos aptitudes intellectuelles et nos compor-
tements sont pré-établis en fonction d'une carte
de naissance sexuée nous dédouane de tout effort
d'adaptation à l'autre. L'utilisation qui est faite de
ces études révèle bien souvent un comportement
androcentré et justifie de manière pseudo-scienti-
fique des inégalités sociales entre les hommes et
les femmes, sur le plan de l'orientation scolaire par
exemple, ou entre les hétérosexuels et les homo-
sexuels (qui seraient plus « féminins »). La ques-
tion du sexe du cerveau n'est jamais neutre et la
science – ou celle qui se donne comme telle –, par
la mise en lumière de certaines données, parti-
cipe également à la fabrication du féminin et du
masculin.
De la bisexualité psychique
à l'identité de genre : les
modèles psychanalytiques
Premier auteur à avoir conceptualisé une théorie
du développement psychosexuel, Freud [114],
s'il s'est intéressé à la différence psychique entre
les sexes, n'a pas traité de la notion d'identité
sexuelle. Selon Freud, les différences psychiques
entre les hommes et les femmes dépendent de
leurs différences anatomiques : « L'anatomie, c'est
le destin » a-t-il ainsi pu écrire. S'appuyant par
ailleurs sur des données anatomiques et embryo-
logiques, Freud élabora une théorie de la bisexua-
lité psychique : « Ni du point de vue biologique,
ni du point de vue psychologique, les caractères
d'un des sexes chez un individu n'excluent ceux
de l'autre. » Pour Freud, le fantasme bisexuel de
l'enfant consiste à vouloir posséder les pouvoirs
et les qualités qu'il attribue aux parents des deux
sexes ; l'organisation œdipienne lui permettra de
sortir de cette bisexualité psychique pour aller
vers la monosexualité, au prix cependant d'une
blessure narcissique : le désir profond de l'incons-
cient serait d'annuler à tout prix cette séparation
d'avec l'autre. À ce sujet, il convient de rappeler
que l'idée d'une bisexualité habite l'être humain
depuis toujours, il nous suffit pour cela de rappe-
ler Le banquet de Platon et son célèbre mythe de
l'androgyne5.
Si le psychisme d'un individu comporte tout à
la fois une part masculine et une part féminine,
il n'en reste pas moins vrai que tout un chacun
se définit prioritairement en tant qu'homme
ou femme en fonction d'une prédominance de
caractères masculins ou féminins. La théorie psy-
chanalytique fonde cette affirmation sur la dif-
férenciation sexuelle qui intervient au cours du
stade phallique, avec pour point d'orgue le com-
plexe d'Œdipe, très contesté de nos jours. Certes,
Freud reconnaît qu'avant la mise en place de cette
problématique, l'enfant est à même d'opérer une
distinction de genre entre hommes et femmes, se
rangeant lui-même du côté des garçons ou des
filles, mais cette distinction ne relèverait pas du
pulsionnel et ne prendrait pas en compte l'organe
génital. Organe génital qui, selon la théorie freu-
dienne, ne peut être que phallique  : « en avoir
ou pas » résume de façon lapidaire le processus
de construction de cette différenciation sexuelle
selon le père de la psychanalyse.
Dans ce modèle, c'est au cours du stade phal-
lique que se manifeste la curiosité infantile.
L'enfant prend alors conscience de la différence
anatomique des sexes, c'est-à-dire de la présence
ou de l'absence du pénis. Selon Freud, en effet,
il n'y aurait pas dans l'inconscient de signifiant
nommant le sexe de la femme. La petite fille
méconnaîtrait son vagin et ne connaîtrait que son
clitoris, considéré comme un pénis atrophié. Se
sexuer reviendrait alors à se positionner par rap-
port au phallus  : la petite fille s'estime dépour-
5 Selon ce mythe fondateur, l'humanité primitive était
faite de sphères d'une seule pièce, mais doubles en tout,
et relevant de trois genres  : masculin, féminin et andro-
gyne. Ces sphères autosuffisantes en conçurent un si
grand orgueil qu'elles s'attaquèrent aux Dieux. Ceux-ci les
punirent en les coupant en deux. Depuis, chacun cherche
sa moitié et ce serait là l'origine de l'amour.
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 63
vue (complexe de castration), le petit garçon a
peur de le perdre (angoisse de castration). Le
complexe d'Œdipe (ou d'Électre pour la fille)
conduirait l'enfant à éprouver une attirance pour
le parent de sexe opposé et une hostilité pour
le parent de même sexe. Ces sentiments don-
neraient naissance à une forte angoisse, notam-
ment en raison de l'impossibilité qu'a l'enfant de
se substituer au parent de même sexe. C'est en
s'identifiant à celui-ci que l'enfant sortira de la
problématique œdipienne. Ce processus d'iden-
tification amènera l'enfant à intégrer les valeurs,
rôles et attitudes propres à son sexe. Selon la
théorie freudienne, ce n'est donc qu'à partir de
la résolution de l'Œdipe, vers 5 ans, que l'enfant
adoptera un rôle sexué.
Dans ce modèle, le masculin–phallique s'oppose
au féminin–châtré et dans ce contexte, la petite
fille est d'abord un petit garçon, ce qui n'est pas
sans rappeler le modèle biblique : la femme créée
à partir de l'homme… Freud lui-même reconnais-
sait que sa description ne concernait que le garçon
et la psychanalyse reste encore très lacunaire sur ce
qui constitue le féminin, même si d'autres auteurs,
comme Mélanie Klein ou Karen Horney, affirment
que le vagin est connu dès la prime enfance et que
l'enfant de sexe féminin est fille dès le début.
Winnicott [115] affirme, quant à lui, que l'en-
fant, garçon ou fille, du fait de cette fusion origi-
nelle à la mère et à son sein, est d'abord féminin.
L'enfant est féminin parce que la mère est femme.
La transmission de ce caractère « féminin pur »
est préalable à la constitution du Moi. Pour pou-
voir accéder au masculin, le garçon devra d'abord
reconnaître la mère comme autre. Le carac-
tère « masculin pur » apparaîtra secondairement
lorsque l'enfant sera prêt à affronter la séparation.
Stoller [116] dégage le concept d'identité
de genre, opérant une distinction entre « sexe »,
qui désigne ce qui est relatif à la sexualité, et
« genre », qui renvoie au sexe social. L'un serait
le sexe anatomique, l'autre le sexe psychologique.
Cette théorie ne laisse que peu de place au choix
du sujet dans la sexuation qui est essentiellement
l'œuvre des autres. Selon Stoller, cette identité
de genre se développerait dans la première année
de vie et résulterait de l'ensemble des conduites
de l'entourage de l'enfant, différentes selon qu'il
est reconnu comme garçon ou fille. Tout comme
Winnicott, il insiste sur la fusion première avec la
mère et développe la notion de « protoféminité »,
faisant référence à une féminité primaire commune
aux deux sexes et découlant du lien fusionnel avec
la mère. L'individuation masculine se réaliserait à
partir d'une désidentification d'avec la mère. La
masculinité est alors vue comme une construction
secondaire, facilitée par la mise en veilleuse de la
féminité de base et par l'émergence de l'agressivité
phallique. Stoller reconnaît aux garçons une plus
grande fragilité dans ce processus d'acquisition
identitaire, le rejet de l'identification féminine pri-
maire entraînant tout un travail de deuil. La fille,
n'ayant pas à changer de modèle d'identification
pour développer sa féminité, aurait une identité de
genre plus solide.
Le rôle du père est essentiel pour l'acquisition
de l'identité de genre. Il doit être pour le gar-
çon un modèle d'identification adéquat. S'il est
absent, indifférent ou inaccessible, ce processus
est alors perturbé. De même, le père intervient
pour orienter et guider l'individuation féminine.
L'intervention paternelle dans la symbiose mère–
enfant est à la source du noyau de l'identité de
genre. Le petit garçon, tenu par trop d'intimité
et trop peu de frustrations dans cette symbiose,
peinera à développer sa masculinité, et plus encore
si le père n'est pas suffisamment présent pour le
protéger de l'influence maternelle. A contrario,
une symbiose mère–fille perturbée peut conduire
à une masculinisation de la petite fille, ce risque
s'accroissant d'autant plus que le père intervient
et se montre intrusivement présent. À partir de ces
concepts, le sexologue québécois Crépault [117]
développera une approche thérapeutique spéci-
fique des troubles sexuels.
Vers un schéma de genre :
le modèle cognitiviste
D'après ce modèle, la mise en place des comporte-
ments sexués et l'acquisition de l'identité sexuelle
s'élaborent par stades, le passage d'un stade à un
autre s'accompagnant chez l'enfant d'une aug-
mentation des connaissances relatives à l'identité
sexuelle et aux rôles qu'elle implique [118] :
64 Manuel de sexologie
• le stade de «  l'identité de genre  », lorsque
l'enfant identifie correctement sa propre iden-
tité sexuelle ainsi que celle des autres, entre
2 et 3  ans  : l'enfant est capable d'indiquer de
manière consistante le sexe des individus qu'il
rencontre en se basant sur les caractéristiques
physiques (coiffure, vêtements, etc.) ;
• le stade de la « stabilité de genre » lorsque
l'identité sexuelle est considérée comme stable
par l'enfant, vers 3–4 ans : le garçon deviendra
un homme et la fille une femme. Cependant, le
sexe n'est pas encore une donnée stable par rap-
port aux situations. Ainsi, un individu engagé
dans une activité typique du sexe opposé peut
changer de sexe d'après l'enfant. Les attitudes
parentales de tolérance à l'égard des compor-
tements « croisés » (féminins pour le garçon,
masculins pour la fille) pourraient amener une
confusion en ne facilitant pas cette étape du
développement cognitif ;
• le stade de la « constance de genre » lorsque
cette identité est considérée comme immuable.
Cette constance de genre est établie de manière
définitive vers 5–7 ans. L'enfant a intégré que
l'on est un garçon ou une fille en fonction d'un
critère biologique (l'appareil génital), et que le
sexe est une donnée immuable à la fois au cours
du temps et indépendamment des situations.
L'enfant prendrait donc une part active dans la
structuration de cette identité grâce à la mise en
œuvre d'activités cognitives donnant naissance à
un « schéma de genre ». Le schéma est une théorie
structurant les expériences, régulant les conduites
et servant de base à des interprétations ulté-
rieures. Il guide l'enfant dans la compréhension
du monde, dans la détection d'indices et la mémo-
risation des informations. Il semblerait que dès la
fin de la deuxième  année, l'enfant dispose d'un
tel système de référence interne relatif aux caté-
gories sociales de sexe. Ce schéma oriente alors
ses conduites de façon différenciée. Le schéma de
genre se subdivise en deux schémas spécifiques :
• appartenance ou non-appartenance au groupe-
sexe. Exemple : les filles jouent à la poupée et les
garçons ne le font pas ;
• application à soi-même d'un schéma de genre.
Exemple : les garçons ne jouent pas à la poupée.
Je suis un garçon, donc je ne joue pas à la poupée.
Dans cette théorie, les cognitions sont au pre-
mier plan et l'élaboration de l'identité sexuelle est
le résultat d'une construction interne issue de l'ac-
tivité de l'enfant et fonction de ses capacités intel-
lectuelles. Dans un premier temps, l'enfant doit
d'abord acquérir la connaissance de son sexe, puis,
par catégorisation spontanée de l'environnement,
il intègre les stéréotypes liés aux rôles sexuels et
enfin, il adhère au rôle qui lui est attribué en fonc-
tion de son identité sexuelle. Ce modèle n'accorde
que peu de place à l'influence de l'environnement
social et on peut objecter que la construction de
cette identité sexuelle ne peut se réduire à une éla-
boration purement cognitive, l'enfant n'évoluant
pas dans un environnement social neutre.
Attributions et imitations : le
modèle de l'apprentissage social
Selon cette théorie, l'apprentissage des rôles
sexués s'effectue selon les règles qui régissent
toute forme d'apprentissage. Ainsi, l'adoption de
comportements par l'enfant s'effectue sur la base
de renforcements positifs et négatifs. L'enfant
apprend également en imitant tous les modèles
potentiels qui lui sont proposés  : parents, autres
adultes, fratrie, pairs, médias. Ces multiples obser-
vations permettent à l'enfant de classer certains
comportements comme étant masculins ou fémi-
nins. Progressivement, l'enfant prend conscience
des attentes que son entourage exerce à son égard
et adopte les conduites qu'il a préalablement codi-
fiées comme celles appartenant à son sexe.
Les premières recherches portant sur le rôle de
l'environnement social dans la constitution de
l'identité sexuelle ont été réalisées sur des enfants
de sexe ambigu. Elles concluent à l'importance du
sexe d'assignation, c'est-à-dire du sexe attribué à
la naissance, dans l'élaboration de cette conscience
sexuée. Ainsi, lorsqu'une contradiction est révélée
entre sexe chromosomique et sexe d'assignation,
les tentatives de réassignation sont toutes vouées
à l'échec lorsqu'elles sont entreprises au-delà de
l'âge de 2 ans. Depuis, de nombreux travaux nous
permettent de préciser par quels moyens l'entou-
rage social oriente ce développement de l'identité
sexuelle.
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 65
Avant même la naissance, les raisons qui
motivent le choix des parents pour l'un ou l'autre
sexe montrent que ce choix est sous-tendu par
des représentations très différenciées  : ainsi, par
exemple, le choix d'une fille est-il motivé par le
fait qu'elle sera plus facile à élever.
Après la naissance, la perception de l'enfant pré-
senté aux adultes va dépendre du sexe annoncé
par les expérimentateurs et non pas du comporte-
ment adopté par l'enfant. Ainsi les garçons sont-ils
vus comme robustes, forts et bien bâtis et les filles
comme douces, fines et délicates et cela même si
le bébé présenté est le même.
Par la suite, on constate que le sexe annoncé
de l'enfant génère des attitudes différenciées de
la part des adultes : le choix des jeux proposés est
fonction du sexe indiqué, et cela d'autant plus
que le degré de croyance à l'égard des différences
entre les sexes est prégnant chez ces adultes.
L'environnement physique dans lequel les
parents font évoluer leur jeune enfant, les vête-
ments, les jouets choisis pour celui-ci sont égale-
ment fonction du sexe de cet enfant, et cela malgré
le discours actuel en faveur de l'égalité des sexes.
Les interactions parent–enfant sont particulière-
ment marquées par ces attitudes différenciées. On a
ainsi pu mettre en évidence que les garçons étaient
l'objet de beaucoup plus de stimulations tactiles
que les filles à la naissance, ceci jusqu'aux 3 mois de
l'enfant, âge auquel la tendance s'inverse en faveur
des filles. Les garçons sont davantage pris dans les
bras dans la toute petite enfance, en raison notam-
ment du fait qu'ils pleurent davantage et dorment
moins que les filles de cet âge. Les différences com-
portementales observées chez les parents sont donc
indexées sur les comportements du bébé.
Les parents sollicitent davantage les conduites
prosociales chez les filles (vocalises, sourires,
entrées en interaction, échanges visuels et ver-
baux), et l'activité physique ainsi que la résolution
de problèmes chez les garçons.
Le contenu du discours tenu à l'enfant est
égale­ment fonction du sexe de celui-ci : les parents
évoquent davantage avec le garçon l'environne-
ment extérieur plutôt que l'interaction en cours,
sont plus informatifs et donnent plus d'explica-
tions à celui-ci lorsqu'on lui raconte une histoire.
D'un point de vue cognitif, cela nécessite de la
part de l'enfant un niveau d'abstraction plus élevé,
ce qui peut expliquer à terme le développement de
compétences différentes chez le garçon et la fille.
Le rôle tenu par les parents dans l'apprentis-
sage des rôles sexués est donc clairement mis en
évidence. Il est à noter que les pères, plus que
les mères, semblent davantage différencier leurs
sollicitations vis-à-vis des garçons et des filles. Ils
se montrent ainsi plus sévères à l'égard des gar-
çons et se montrent plus attachés au respect des
normes culturelles relatives aux rôles sexués. Cela
dit, l'existence de ces comportements différenciés
n'est pas linéaire tout au long du développement
de l'enfant. Il semble que ce soit au cours de la
deuxième  année que les parents se montrent les
plus différenciateurs et on peut émettre l'hypo-
thèse de l'existence d'une période sensible dans la
construction de l'identité sexuelle. Lorsque l'en-
fant semble avoir appris son rôle, de telles pres-
sions deviennent moins nécessaires.
Le travail et la famille
comme lieux de maintien
des stéréotypes de genre
La transmission des rôles sexuels ou stéréotypes
de genre continue d'exister tout au long du déve-
loppement de l'individu, dans le choix des orien-
tations professionnelles et dans les évolutions de
carrière des hommes et des femmes. Sous l'impul-
sion des mouvements féministes, de nombreuses
études ont pu mettre en évidence une « division
sexuelle » au travail, c'est-à-dire une distribution
des fonctions professionnelles entre les sexes.
Cette division sociale s'appuie sur deux principes
organisateurs (Kergoat, 2001) :
• Le principe de séparation : il existe des métiers
d'hommes et des métiers de femmes
• Le principe de hiérarchisation  : un travail
d'homme a plus de valeur qu'un travail de femme
Cette division sexuelle éclaire également le par-
tage des tâches ménagères dans la sphère domes-
tique dont les études les plus récentes continuent
de confirmer qu'elles restent majoritairement le
domaine réservé des femmes, entravant les pos-
sibilités d'évolution professionnelle et perpétuant
les stéréotypes sexuels (Insee, 2015).
66 Manuel de sexologie
Les sociétés qui échappent au
partage binaire de l'humanité
La catégorisation des individus en fonction de leur
sexe et l'assignation de rôles différents en fonction
de ces différentes catégories font partie des fon-
dements de l'organisation d'une culture donnée.
L'ethnologie a d'ailleurs parfaitement démontré
l'universalité de cette répartition des rôles selon le
sexe, même si l'on constate une variabilité de ces
rôles au niveau interculturel [119]. On constate
cependant dans les premières études anthropo-
logiques l'influence d'une certaine pudibonde-
rie qui a pu taire ou masquer certaines pratiques
sexuelles qui donnent aujourd'hui un éclairage
particulièrement intéressant à l'étude des rapports
entre sexe et genre.
L'étude de certaines sociétés anciennes ou exo-
tiques amène en effet à la conclusion que le concept
de binarité des sexes est essentiellement issu de la
culture occidentale et que le passage d'un genre
à l'autre existe de façon récurrente dans celles-
ci, établissant des situations intermédiaires entre
homme et femme [120]. Selon Mathieu [121],
il existerait trois modes de conceptualisation des
rapports entre sexe et genre :
• Mode I : sexe et genre sont si intrinsèquement
liés que le sexe anatomique impose le genre.
Dans ce contexte, toute transgression est vue
comme un péché ou une pathologie. C'est évi-
demment le cas de nos sociétés occidentales.
Notre tradition monothéiste nous impose une
vision binaire du genre sexuel. On peut en voir
notamment une illustration dans l'interdiction
du travestissement prescrit dans la Bible chré-
tienne. Sans doute faut-il y lire une injonction
à l'hétérosexualité reproductive dans le mariage
chrétien ;
• Mode II : c'est le genre qui prime le sexe et la
déclaration du genre (sociétale ou familiale)
l'emporte sur le sexe anatomique. Il en est ainsi
des Mahus de Polynésie, « hommes–douceur »
éduqués dès la naissance comme des femmes,
travestis, et faisant partie intégrante de la société
polynésienne. Les Mahus ne sont pas nécessai-
rement homosexuels. Ce sont des individus de
sexe masculin et de genre féminin [122]. Cette
attribution du genre leur est donnée par autrui,
il n'est en rien une orientation sexuelle, ce en
quoi cela diffère de l'homosexualité occiden-
tale. Cette attribution genrale est définitive ;
• Mode  III  : le sexe anatomique est considéré
comme non pertinent. Seul compte le genre
qui est socialement construit et peut être
déconstruit, donnant aux individus la possi-
bilité d'en changer quand ils le souhaitent, et
même d'en inventer de nouveaux. Les guer-
riers Azandé du Soudan épousent ainsi de
jeunes garçons jusqu'à ce que leur richesse
leur permette d'accéder à une épouse femme.
Le « garçon–épouse » rend à son mari tous les
services, y compris sexuels, que lui aurait rendu
une femme. Délivrés ensuite de leur statut
d'« épouse », ces garçons accèdent à leur tour au
statut de guerrier, à l'instar des éphèbes de la
Grèce ancienne, qui apprenaient ainsi leur rôle
de futur guerrier tout en s'initiant à la sexua-
lité. Cette troisième catégorie, sorte de « troi-
sième sexe social » s'illustre également chez les
Inuits chez qui un enfant à la naissance peut être
socialisé dans le genre opposé à son sexe anato-
mique. Car tout nouveau-né est la réincarnation
d'un ancêtre qui n'est pas nécessairement du
même sexe anatomique que lui. À la puberté,
il sera réintégré dans le genre correspondant à
son sexe, on lui donnera alors un nouveau nom
et il pourra se comporter comme les individus
de son sexe, se marier, avoir des enfants. Cette
souplesse dans l'attribution du genre permet
notamment aux Inuits d'intégrer sans difficulté
aucune les enfants intersexes.
Ces constructions sociales du genre sont donc
cultures-dépendantes et remettent en cause la
bipolarisation sexuelle du monde communément
admise en Occident [123–126].
Les théories Queer
Le terme Queer est à la base un mot anglais signi-
fiant « étrange », « bizarre » devenu une insulte à
l'égard des homosexuels. Le terme a été ensuite
repris par le mouvement féministe dit de la troi-
sième vague dans un choix subversif et d'auto-
dérision. L'objectif de ce mouvement féministe
américain né dans les années 1980 est l'intégra-
tion dans la société de tous les exclus du partage
 Chapitre 3. Bases neuropsychologiques de la sexualité humaine 67
binaire de l'humanité en fonction de la sexuation
biologique.
La théorie Queer est une théorie sociologique
et/ou philosophique qui considère le genre
comme un construit social, et non comme un
fait naturel établi par le sexe biologique. Selon
Butler [127], le genre a une dimension « perfor-
mative », c'est-à-dire qu'il résulte d'une mise en
scène, de comportements et d'attitudes attendus
en fonction de rôles féminins ou masculins. Les
théoriciennes de ce mouvement affirment que la
catégorisation de sexe aboutit à un déterminisme
génétique de l'orientation sexuelle et à être un
instrument de la domination masculine. Dans
ce contexte, l'oppression touche dans un même
mouvement tout ce qui n'est pas un homme  :
femmes, homosexuels et transsexuels. Le com-
bat mené est celui de l'acceptation de toutes les
différences genrales, voire la déconstruction de
la notion même de genre, dans une abolition de
toute catégorisation. Selon cette théorie, toute
catégorie est oppressante en soi dans la mesure où
elle crée un cadre normatif coercitif [128].
Cette théorie vise donc à déculpabiliser les
Queers en apportant des bases théoriques à leur
construction identitaire au lieu de les poser en
anomalies de la nature. On doit notamment à ses
militant(e)s la suppression de l'homosexualité en
tant que trouble psychiatrique du DSM-III. Son
combat actuel est celui de l'intersexualité. La cli-
nique des pseudo-hermaphrodites met en effet
souvent en évidence les travers des opérations pré-
coces qui entraînent parfois la formation de tissus
cicatriciels empêchant l'accès à toute jouissance
sexuelle [129]. Les tenants de la théorie Queer
plaident pour que les pseudo-hermaphrodites
soient maintenus comme tels, comme la nature les
a faits.
La théorie Queer affirme que les sexes ne sont
pas deux, mais multiples, et qu'ils comportent plu-
sieurs stades intersexuels. Elle a le mérite de mettre
l'accent sur le caractère rigide de notre vision occi-
dentale de la sexuation, même si on peut lui repro-
cher d'être dans une position agressive vis-à-vis de
l'hétérosexualité et d'avoir peu étudié la masculi-
nité. Pour autant, on peut postuler que la vision
binaire de la sexuation est une position qui n'a de
pertinence que dans une perspective reproductive.
Elle devient par contre beaucoup moins perti-
nente dans une perspective de sexualité érotique
où l'épanouissement de l'individu peut s'abstraire
de la rigidité de ces modèles socio-sexuels.
Conclusion
Devenir un individu sexué, c'est synthétiser l'ac-
tion conjuguée de facteurs biologiques, cognitifs
et environnementaux que nous pouvons qualifier
de système complexe, comprenant de très nom-
breuses interactions entre les différents acteurs
de celui-ci. On peut également ajouter que la
féminité et la masculinité, s'ils sont bien le pro-
duit d'élaborations différenciées, ne sont pas les
deux extrêmes d'une même échelle et un individu
n'est pas, soit masculin, soit féminin et cette vision
dichotomique de l'identité sexuelle ne rend pas
toujours compte des attitudes, sensations et pré-
férences sexuelles des individus.
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 Chapitre 4
Sexualité au féminin

Plan du chapitre Physiologie de la

Physiologie de la réaction sexuelle féminine
Trois dimensions du désir/intérêt sexuel réaction sexuelle
Excitation sexuelle
Orgasme féminine
Conclusion
Psychologie de la sexualité féminine
Rappel historique de l'évolution des idées sur Marie Chevret-Measson
la psychologie de la sexualité féminine
Changement de paradigme sur la sexualité féminine
Sortir de la vision phallocentrique de la sexualité Ce champ est encore balbutiant, avec de nom-
Sexualité féminine, une construction propre
breuses questions encore sans réponse. La plu-
à chacune tout au long de la vie
Sortir du « psychologisme » genré… part des éléments connus sont établis par analogie
Mars et Vénus n'existent pas ! avec la physiologie masculine, ou dérivés d'études
Pour conclure… animales.
Analyse clinique des dysfonctions sexuelles féminines
Une réponse physiologique sexuelle nécessite
Caractéristiques communes des
dysfonctions sexuelles féminines l'intégrité des systèmes hormonaux, vasculaires,
Évaluation sexoclinique d'une dysfonction féminine nerveux, musculaires.
(appelée aussi anamnèse de la dysfonction sexuelle)
Grandes dysfonctions sexuelles féminines
Conclusion
Sexualité et grossesse Trois dimensions
Considérations ethnologiques
Influence des religions du désir/intérêt sexuel
Modifications anatomiques, physio- et
psychologiques pendant la grossesse Désir biologique
Sexualité et grossesse
Conclusion
Ménopause et sexualité
Le désir démarre dans le rhinencéphale et la
Définitions zone limbique du cerveau, zones très hormono-
Signes de la ménopause dépendantes.
Évolution de la sexualité après la La dopamine est le neurotransmetteur principal
ménopause : sujet à discussion
Conduite médicale à tenir devant une dysfonction
du désir, les endorphines le modulant.
sexuelle chez la femme ménopausée Les stéroïdes sexuels jouent un rôle crucial de
Sexualité et ménopause au xxie siècle, approche psychologique maintien de l'intégrité anatomique et fonctionnelle

Manuel de sexologie
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74 Manuel de sexologie
de toutes les structures impliquées dans la fonction
sexuelle féminine. Les estrogènes contribuent aux
dimensions périphériques et centrales de l'intérêt
sexuel, ce sont des « conditionneurs du désir ». La
substitution estrogénique à la ménopause améliore
la lubrification, la satisfaction sexuelle, l'humeur et
le désir. Les androgènes apparaissent être des « ini-
tiateurs centraux » et ne jouent plus leur rôle en
l'absence d'estrogènes. Le taux de testostérone est
corrélé tant à l'adolescence qu'à l'âge adulte avec
la fréquence des fantasmes, de la masturbation et/
ou des rapports.
La prolactine à des taux supraphysiologiques
peut inhiber la cascade d'événements de la réponse
sexuelle.
Les hormones thyroïdiennes peuvent jouer un
rôle si elles sont trop augmentées ou diminuées.
Désir motivationnel
Les besoins émotionnels et affectifs vont modu-
ler les aspects pulsionnels et biologiques. Les dif-
férents motifs de l'activité sexuelle au-delà de la
reproduction et du plaisir peuvent intégrer l'aspect
détente, le rôle anxiolytique de l'activité sexuelle
ou être le moyen d'obtenir d'autres avantages.
Désir cognitif
Les souhaits et les risques en jeu dans le com-
portement sexuel modulent les deux dimensions
précédentes.
Ces différents éléments conduisent à l'excita-
tion féminine qui comprend une excitation cen-
trale, une excitation périphérique non génitale et
une excitation génitale.
Excitation sexuelle
Excitation centrale
L'excitation mentale peut être provoquée à travers
différentes voies : biologiques par les androgènes,
psychologiques par des forces motivationnelles
comme les besoins d'intimité, qui recouvrent tous
les besoins affectifs d'amour, tendresse, attention,
fusion et engagement.
Cette excitation dépend de la qualité de la sti-
mulation érotique et des images mentales, cer-
tains chercheurs la considèrent plus importante
que celle due aux taux élevés d'androgènes et
d'estrogènes. Cette excitation mentale peut acti-
ver ensemble les excitations périphérique et géni-
tale qui elles-mêmes vont renforcer l'excitation
mentale. Les zones concernées sont le noyau
paraventriculaire de l'hypothalamus et l'aire pré-
optique médiane –  éléments clés du contrôle de
l'excitation.
Excitation périphérique
Elle comprend des éléments comme l'érection
des mamelons, la sécrétion salivaire, la vasodilata-
tion cutanée, la transpiration et une sécrétion des
glandes sébacées.
Excitation génitale
Structures vasculaires
Cette phase met en jeu plusieurs organes vascu-
laires externes comme le clitoris, les bulbes vesti-
bulaires, le gland spongieux dont l'engorgement
dépend d'un relâchement FML (fibres muscu-
laires lisses) sous le contrôle du parasympathique,
du NO (oxyde nitrique) et du VIP (vasointestinal
peptide).
Ces organes, racines du clitoris, fascia de
Halban, corps spongieux péri-urétral, sont riches
en structures vasculaires profondes et sont riche-
ment innervés. La vasocongestion permet la
lubrification, la chaleur vaginale et les sensations
érotiques.
Vagin
Le vagin, à l'état quiescent, est un espace potentiel
aux parois se touchant mais couvert d'un fluide,
transsudat de la circulation, accompagné de cel-
lules cervicales desquamées et de sécrétions cervi-
cales. Ainsi le vagin est humide mais non lubrifié,
il ne peut permettre une pénétration sans douleur.
L'excitation va entraîner la vasodilatation par
augmentation du flux sanguin avec un drainage
veineux probablement réduit créant la vasocon-
gestion génitale.

Cette vasocongestion est responsable de la
lubrification par transsudation, de l'érection cli-
toridienne et de l'augmentation de la sensibilité
génitale.
La transsudation augmente, activée par la voie
parasympathique ; le filtrat important sature la
capacité de réabsorption habituelle.
En dépit de nombreux écrits physiologiques, la
lubrification vaginale ne provient pas de sécrétions
de glandes vaginales.
• La tumescence du clitoris entraîne un redres-
sement du genou avec dilatation des corps
caverneux puis une ascension du gland et une
rétraction sous le capuchon.
• Au niveau de la vulve, les petites lèvres augmen-
tent de volume et se colorent ; les grandes lèvres
sont écartées.
• Des réactions sont fréquentes au niveau des
seins avec érections des mamelons, turgescence
de l'aréole et parfois congestion de la glande.
• Le rythme cardiaque se modifie à 100–120
battements par minute pendant l'excitation
ainsi que la tension artérielle (influence du sympa-
thique). Le rythme respiratoire s'accélère aussi.
Lubrification
La lubrification est stimulée par le VIP par la voie
AMP cyclique, et les estrogènes semblent impli-
qués dans la production du VIP. Le NO par la voie
GMP cyclique stimule la congestion du clitoris et
des corps spongieux vestibulaires. La noradréna-
line est peut-être un inhibiteur.
Stade pré-orgasmique
Physiquement, ces différents phénomènes
entraînent une diminution du diamètre vaginal
avec augmentation de pression intravaginale (for-
mation de la plateforme orgasmique) dans le 1/3
inférieur du vagin, et un allongement et dilatation
des 2/3 supérieurs appelée ballonisation (aug-
mentation du diamètre de la lumière vaginale) ;
cette phase est appelée souvent le stade pré-orgas-
mique dans la littérature.
Conclusion
Actuellement, des méthodes comme le doppler
couleur permettent de mesurer les changements
Chapitre 4. Sexualité au féminin 75
de flux artériel dans le clitoris ainsi que dans les
parois vaginales, cependant les conséquences cli-
niques sont encore en discussion.
La photoplétysmographie vaginale est promet-
teuse, elle a pu montrer l'augmentation des pul-
sations artérielles vaginales mesurées pendant la
projection de films érotiques. Cependant il n'y a
pas d'application pratique actuellement, les tra-
vaux disparates devant être plus standardisés.
D'autres travaux intéressants montrent qu'il n'y
a pas de corrélation entre les réactions vaginales
et les perceptions subjectives de la femme chez les
femmes souffrant de dysfonctions de l'excitation
sexuelle. Ainsi, bien que les définitions toujours
admises soient celles du DSM-IV, la plupart des
experts ont choisi pour les troubles de l'excita-
tion féminine une distinction entre les troubles
d'excitation génitaux (manque de vasocongestion
pelvienne et de lubrification…) et les troubles
subjectifs de l'excitation. Parfois ces problèmes
sont combinés : troubles combinés de l'excitation.
Orgasme
Pas de définition précise
Mah et Binik [1] ont récemment écrit « qu'en
dépit de nombreux efforts, l'orgasme reste l'élé-
ment le moins compris de la réponse sexuelle, et
les tentatives pour proposer une définition uni-
versellement acceptée ont rencontré bien peu de
succès ».
Les définitions les plus précises sont certai-
nement celles intégrant les dimensions biopsy-
chosociales décrivant ensemble les changements
génitaux et périphériques et les composantes émo-
tionnelles et mentales de l'acmé du plaisir sexuel.
Orgasme clitoridien et/ou vaginal
Deux principales situations ont été décrites anato-
miquement  : orgasme clitoridien versus orgasme
vaginal. La stimulation clitoridienne est la princi-
pale source sensorielle pour provoquer l'orgasme.
Une grande majorité de femmes rapporte que
la stimulation clitoridienne est indispensable
pour parvenir à l'orgasme ; de plus, de nombreux
76 Manuel de sexologie
auteurs suggèrent que la stimulation clitoridienne,
soit durant le coït soit par des caresses ou pres-
sions personnelles ou par le partenaire, est fonda-
mentale pour obtenir l'orgasme chez la plupart
des femmes. L'orgasme atteint par une stimula-
tion clitoridienne seule se ressent de façon plus
focalisée et intense, plus vive et plus satisfaisante
physiquement. Par ailleurs, l'orgasme coïtal est
décrit comme plus diffus à travers le corps tout
entier avec des sensations de vibration durant plus
longtemps et psychologiquement plus satisfaisant.
Singer avait suggéré d'autres types d'orgasmes
comme l'orgasme vulvaire coïtal ou non coïtal et
aussi l'orgasme utérin, créé par le bousculement
brutal du col lors de vigoureuses et profondes
pénétrations et se mêlant aux sensations vaginales.
La sensation voluptueuse de l'orgasme est
constituée de contractions (trois à huit) du plan-
cher pelvien suivies de deux à quatre secondes
de contractions musculaires douces du vagin.
L'orgasme féminin a deux particularités  : il n'a
pas de phase de résolution et il peut se répéter
donnant un statut orgasmique. Cette particularité
n'est pas très fréquente au vu des témoignages
féminins et ne doit pas constituer une recherche
de performance qui peut entraîner assez rapide-
ment une perte de l'orgasme.
Changements physiologiques
accompagnant l'orgasme
Bien entendu les réponses orgasmiques ne se
séparent pas des sensations d'excitation, c'est
un continuum de changements physiologiques
et psychologiques apparaissant durant l'activité
sexuelle.
Des contractions rythmiques du vagin, de l'uté-
rus, du sphincter anal et des modifications du flux
sanguin clitoridien et vaginal ont été rapportées. Le
rythme cardiaque (160–180 battements par minute
pendant l'orgasme), la respiration s'accélèrent et
la tension artérielle augmente (3–10 mmHg pour
la pression systolique). Les taux circulants de pro-
lactine, vasopressine, ocytocine, adrénaline et VIP
augmentent avec l'orgasme. La prolactine serait
particulièrement augmentée et ce taux se main-
tiendrait à peu près une heure après l'orgasme.
Quelques femmes ont des émissions de liquide
pendant l'orgasme mais rien n'est prouvé vérita-
blement, ni la provenance de ce liquide ni même
s'il arrive pendant l'orgasme.
Orgasme, réflexe médullaire
Des études, chez les femmes comme chez les
hommes, ont montré qu'après section de moelle
des réflexes orgasmiques sont encore présents.
Spisky [2] a classé les lésions : celles au-dessus de
D11 ont moins de répercussions sur l'orgasme, les
lésions de S2–S5 entraînent beaucoup de difficul-
tés et entre les deux tout dépend du degré des
lésions sensorielles. Ces résultats montrent bien la
nécessité de l'intégrité des relais de la moelle épi-
nière pour la réponse orgasmique. Les sensations
génitales semblent bien véhiculées par les fibres
afférentes parasympathiques sacrées. Ces sensa-
tions sont probablement modulées par la séroto-
nine et les cathécholamines.
Voies du SNC
Les principales zones érogènes génitales sont
les petites lèvres, le corps et le gland du clitoris,
l'urètre et les glandes péri-urétrales, le fascia de
Halban, la zone inférieure et antérieure du vagin.
Les autres zones érogènes sont les seins et les
mamelons.
Les voies afférentes passent par le nerf puden-
dal. La voie efférente est constituée de réponses
automatiques et somatiques coordonnées.
Conclusion
Une réponse sexuelle féminine nécessite une
conduction nerveuse et une fonction vasculaire
intactes ainsi que des taux hormonaux adéquats.
Si un de ces facteurs est altéré, la réponse sexuelle
peut continuer : si les facteurs mentaux sont forts,
il y a compensation. Par contre, l'addition de fac-
teurs physiques ou de facteurs psychosociaux et
physiques entraîne des dysfonctions sexuelles.
La transition de la ménopause en est un modèle,
comme le montrent les nombreux travaux de
Dennerstein [3] ; la fonction sexuelle féminine

décline significativement à la ménopause, la cor-
rélation étant plus forte avec l'âge ovarien qu'avec
l'âge civil.
Psychologie de la
sexualité féminine
Joëlle Mignot
La sexualité féminine a été l'objet, au cours du
xxe siècle, d'études et d'évolutions tant sur le plan
psychologique que sur le plan sociologique en
interaction avec les dernières découvertes scienti-
fiques sur la physiologie et sur le clitoris, ces trois
domaines devant être pris en compte pour mieux
comprendre la sexualité des femmes aujourd'hui.
Mais au fond, que reste-t-il de ces conceptions
quand, dans la pratique clinique nous entendons
encore très fréquemment des affirmations comme
« je suis clitoridienne » ou « je suis vaginale » ? La
dissociation des « deux plaisirs » reste encore très
fréquente dans les représentations, tout autant
que les idées reçues sur le désir et le plaisir…
Rappel historique de
l'évolution des idées
sur la psychologie de
la sexualité féminine
Arrêtons-nous sur l'apport de la psychanalyse dans
ses modèles théoriques successifs.
Les deux textes princeps de Freud sur la sexualité
féminine datent respectivement de 1931 et 1932
[4, 5]. Un certain nombre de points cruciaux de
la pensée freudienne ont été largement critiqués
et rediscutés par des psychanalystes femmes à la
lumière du mouvement féministe.
Sur la base de la découverte de la sexualité infan-
tile et de l'inconscient, à partir de la mise en évi-
dence du complexe d'Œdipe, Freud, avec l'étude
sur le masochisme féminin, relance l'interrogation
sur la sexualité féminine.
Chapitre 4. Sexualité au féminin 77
À juste titre, ce qui lui sera reproché plus tard,
c'est son modèle d'une construction de la sexua-
lité féminine fondée sur la sexualité de l'homme
et essentiellement tournée vers une quête impos-
sible, l'envie du pénis. Il souligne ainsi pour la
petite fille la difficulté de la résolution œdipienne
par l'angoisse de castration, celle-ci étant déjà à
l'origine « castrée ».
Dans son texte de 1931 « Sur la sexualité fémi-
nine » [4], il insiste sur plusieurs axes qui tournent
autour du renoncement :
• l'importance du lien à la mère, objet premier
d'amour, et la nécessité de s'en détacher pour se
tourner vers le père. La forte dépendance de la
femme vis-à-vis de son père qui ne serait que la
suite d'un lien puissant à la mère ;
• la mise en valeur de la phase pré-œdipienne en
ce qu'elle « permet toutes les fixations et tous les
refoulements » ;
• la mise en évidence d'une nécessité de renon-
cer au plaisir clitoridien au profit d'une nouvelle
zone génitale, le vagin, pour atteindre la véri-
table maturité sexuelle ;
• l'importance de la bisexualité dans la sexualité
féminine fondée sur le fait que le clitoris est
l'homologue du pénis ;
• les effets du complexe de castration chez la
femme où « celle-ci reconnaît le fait de sa castra-
tion et avec cela reconnaît aussi la supériorité de
l'homme et sa propre infériorité mais se révolte
aussi contre cet état de choses désagréable… ».
On voit donc, dans ce premier texte, que pour
Freud, il n'y a au fond qu'un seul sexe déterminé
par le pénis et que toute la psychologie de la
sexualité féminine est conçue par opposition à la
psychologie de la sexualité masculine.
« De tout temps, les hommes se sont creusé la
tête sur l'énigme de la féminité », nous dit Freud.
Dans son texte des Nouvelles conférences d'in-
troduction à la psychanalyse de 1932, intitulé « La
féminité » [5], Freud s'efforce, sans vraiment y
parvenir, de ne pas assimiler féminin avec passivité
et masculin avec activité.
Il reconnaît le mystère de la sexualité féminine
sous la forme d'un « continent noir ». Il reprend
l'idée que la découverte de la castration pour
la petite fille peut prendre trois directions de
développement :
78 Manuel de sexologie
• l'inhibition sexuelle ou la névrose par le renon-
cement à son activité phallique et à la sexualité
en général ;
• un complexe de masculinité avec pour but
« d'être malgré tout un homme » qui pourra la
faire s'orienter vers l'homosexualité ;
• la troisième qu'il qualifie de « très sinueuse »,
celle d'une féminité accomplie.
Le père est alors choisi comme objet d'amour et
le complexe d'Œdipe n'est pas détruit mais est le
résultat de la castration.
Freud termine sa 23e  conférence par cette
pirouette  : « Si vous voulez en savoir plus sur la
féminité, interrogez vos propres expériences de la
vie, ou adressez-vous aux poètes, ou bien attendez
que la science puisse vous donner des renseigne-
ments plus approfondis et plus cohérents. » Déjà,
dans ses deux textes, il fait référence à ses collè-
gues analystes femmes et aux mouvements fémi-
nistes de l'époque.
Changement de paradigme
sur la sexualité féminine
La question fondamentale au centre des débats
psychanalytiques de l'époque et qui va changer
l'orientation de toute la conception de la fémi-
nité est la suivante : « Y a-t-il, chez la petite fille,
une connaissance précoce du vagin ? » Si le débat
semble dépassé aujourd'hui, c'est sur cette base de
la non-reconnaissance d'une féminité originaire
que se sont étayés ensuite les courants de réflexion
et de contradiction.
Entre Vienne et Londres, deux théorisations
sur la psychogenèse de la féminité s'opposent [6].
Mais c'est d'abord à Berlin avec Karl Abraham que
la critique de la théorie freudienne prend nais-
sance. En fait, Abraham se pose la question d'une
première « éclosion vaginale » de la libido fémi-
nine destinée au refoulement et pousse ses hypo-
thèses jusqu'à mettre en parallèle les contractions
vaginales spontanées de la petite fille et les pre-
mières érections du pénis du garçon. Par ailleurs,
il précise ses hypothèses en proposant la « théorie
du cloaque » mettant en relation directe les sensa-
tions transmises de la zone anale au vagin. Cette
question avait d'ailleurs déjà été évoquée en 1916
par Lou Andreas-Salomé dans son texte Anal et
sexuel par sa notion de « voisinage » anatomique,
sensoriel et fantasmatique des deux zones dans la
sexualité féminine.
Même si la correspondance de Freud et d'Abra-
ham fait apparaître un intérêt certain du père
fondateur pour ces nouvelles conceptions, il ne
dérogera jamais à sa conviction de l'impossibi-
lité de refoulement du vagin puisque, pour lui, le
vagin « n'existe pas » de façon précoce.
Deux courants vont donc s'affronter. Quatre
femmes analystes défendent les idées de Freud [7] :
• Jeannne Lampl-de-Groot, qui identifie intégra-
lement la féminité à la passivité, la masculinité à
l'activité ;
• Hélène Deutsch dont les conceptions ont été
exposées dans son ouvrage La psychologie des
femmes  : elle défend l'idée d'un « masochisme
féminin » entièrement tourné vers une sou-
mission au pénis. Le vagin serait donc ignoré
jusqu'au coït et la sexualité serait inséparable de
la fonction de reproduction. Le clitoris ne serait
qu'un organe superfétatoire… !
• Ruth Marck Brunswick qui s'intéresse, en colla-
boration avec Freud, à la phase pré-œdipienne.
Elle met en évidence dans sa théorie l'impor-
tance de la mère phallique et omnipotente ;
• Marie Bonaparte qui en 1951 publie De la sexua-
lité de la femme. Dans son livre, elle reste à la fois
fidèle à Freud et donne un éclairage personnel
à la théorie. Elle considère que la femme reste
un homme « arrêté dans son développement »
et avance que la libido serait quantitativement
moindre chez la femme que chez l'homme ! Elle
propose les trois lois qui, de son point de vue,
caractérisent l'évolution libidinale féminine  :
une loi objectale mettant en évidence les pre-
mières pulsions passives fondatrices de l'attitude
de la fille envers le père ; une loi pulsionnelle,
le sadisme (agressivité masculine) répondant au
masochisme (féminin) ; une loi « zonale » met-
tant en lien le clitoris et le vagin. Par ailleurs,
elle considère que la bisexualité féminine consti-
tue l'obstacle principal à l'établissement d'une
sexualité normale.
Toutes ces conceptions avaient de quoi faire
bondir le courant analytique opposé aux idées

de Freud et principalement représenté par l'école
anglaise. Si pour Josine Müller le vagin est le pre-
mier organe investi libidinalement, c'est Karen
Horney qui expose ses idées du point de vue fémi-
nin. Elle met en évidence à partir des fantasmes
masturbatoires et des rêves des petites filles leur
connaissance instinctive du vagin. En fait, la fil-
lette craindrait les différentes atteintes dont pour-
rait être l'objet l'intérieur de son corps. Mélanie
Klein reprend dans ses travaux cette crainte fonda-
mentale en la resituant dans le contexte œdipien.
L'envie du pénis est alors investie libidinalement et
intériorisée. « L'Œdipe de la fille ne s'installe pas
indirectement à la faveur de ses tendances mascu-
lines mais directement sous l'action dominante de
ses éléments instinctuels féminins », écrit-elle dans
La psychanalyse des enfants. Si l'organe visible est
le clitoris, il n'en reste pas moins que la fillette a
une connaissance très précoce et au moins incons-
ciente de son vagin. Les fantasmes et les sensations
qui accompagnent la masturbation clitoridienne,
les sensations vaginales qui en  résultent, tra-
duisent des désirs d'incorporation du pénis pater-
nel (introjection). Dès la phase orale, c'est-à-dire
très précocement, par la déception qu'éprouve
la petite fille vis-à-vis du sein et sa conséquence,
son déplacement au pénis du père (penis-like),
l'Œdipe se met en place. Ernest Jones s'opposera
radicalement à Freud en soutenant l'idée que la
fillette est dès le début plus féminine que mascu-
line et qu'elle est plus centrée sur l'intérieur du
corps que sur l'extérieur.
Sortir de la vision
phallocentrique de
la sexualité
Peu à peu, la psychanalyse sort de ce dans quoi elle
s'était engluée, une vision tournée sur le pénis,
sa soi-disant supériorité et la toute-puissance
masculine.
L'évolution de la sexualité des années 1970 et,
en particulier, l'avènement de la contraception
et la libéralisation de l'avortement ont donné la
possibilité aux femmes de séparer sexualité de
procréation et sexualité de récréation. La mise
Chapitre 4. Sexualité au féminin 79
en évidence par les mouvements féministes de la
soumission des femmes au désir masculin et leur
invitation de ce fait à la révolte ont permis de
dénoncer la place d'objet assigné à la femme et
de lui reconnaître le droit au plaisir. On s'aper-
çoit néanmoins dans la clinique que les choses ne
sont pas aussi simples car bien souvent sexualité
et maternité restent liées dans la tête des femmes.
Les travaux de Masters et Johnson sur la physio-
logie du rapport sexuel ont permis également de
mieux comprendre le plaisir féminin tout au moins
sur un plan organique. Différents travaux surtout
anglo-saxons et canadiens (tels ceux d ­'Hélène
Singer Kaplan ou, plus près de nous, Gilles
Trudel) ont porté sur la dimension comporte-
mentale et « consciente » de la sexualité féminine.
Ce sont aujourd'hui les recherches scientifiques
grâce aux moyens techniques d'imagerie qui
ont permis d'éclairer le fonctionnement physio­
logique de l'orgasme non réductible au dualisme
orgasme clitoridien/orgasme vaginal. En ce sens,
l'article de Marie-Hélène Colson [8] nous éclaire
sur la nature de l'unité anatomo-fonctionnelle de
la sexualité féminine et sur la « réconciliation » du
clitoris avec le vagin.
Sexualité féminine,
une construction
propre à chacune tout
au long de la vie
Si les théories d'inspiration psychanalytique de
la psychogenèse de la sexualité nous restent pré-
cieuses quant à leur dimension inconsciente, il est
un fait qu'on ne peut véritablement envisager une
compréhension globale de la sexualité de la femme
qu'à travers une vision évolutive tout au long de sa
vie et en prenant en compte sa relation à son corps
anatomique, physiologique et fantasmatique, mais
surtout dans une remise en question totale de la
notion de passivité féminine que l'on a longtemps
confondue avec réceptivité. Xavière Gauthier [9],
militante féministe le dit à sa façon : « On a voulu
nous faire croire que les femmes étaient frigides,
prudes chastes. C'est seulement parce qu'on
voulait les forcer à jouir droit, selon le modèle
80 Manuel de sexologie
masculin, dans les limites masculines, en termes de
conquête, de possession. En réalité, elles éclatent,
leur corps entier est désir… leur jouissance est si
violente, si “transgressante” si ouverte, si mortelle
que les hommes n'en sont pas encore revenus… ».
Sortir du « psychologisme »
genré… Mars et Vénus
n'existent pas !
Aujourd'hui, c'est à la fois la dimension sociale et
la réflexion politique qui s'emparent d'une cer-
taine façon du soi-disant « continent noir ». Les
questions des violences sexuelles, de l'identité et
du transgenre, de l'homosexualité et de l'homopa-
rentalité mais aussi l'augmentation de l'espérance
de vie, et notamment la sexualité post-ménopause,
nous obligent à repenser autrement la psychologie
de la sexualité féminine qui ne peut plus se conce-
voir comme isolée ou simplement en opposition
avec la sexualité masculine mais inscrite dans une
société en mutation. Quelques grandes enquêtes
ont analysé l'évolution des comportements sexuels
des femmes au cours du xxe siècle (rapport Simon,
rapport Spira sur le comportement des Français)
et, en ce début du xxie siècle, se sont plus dévelop-
pés l'analyse des pratiques sexuelles (masturbation
avec l'avènement des sextoys, fellation, sodomie…)
et le rapport au corps assumé dans le plaisir, avec
une exigence beaucoup moins évidente qu'avant
entre amour et sexualité. Ainsi, les différences
s'expriment. La parole des femmes se libère et, en
ce sens, elles sortent des cases dans lesquelles on a
voulu les enfermer même s'il y a encore beaucoup
à faire. Le travail de Philippe Brenot [10] en est
l'illustration  : il s'avère en effet qu'à la question
« le sexe et les sentiments sont-ils forcément liés ? »,
52,2  % des hommes répondent « oui », contre
46,2 % chez les femmes ! En revanche, la fidélité
semble être une valeur plus importante pour les
femmes (86,5  % des femmes répondent « oui »
contre 78,3 % des hommes).
Ce qui se dessine, comme nous l'entendons d'ail-
leurs dans nos consultations, c'est une évolution vers
une sorte de nivellement des différences au niveau
des mentalités dans le vécu hédoniste mais aussi
affectif de la sexualité ; mais surtout ces résultats
doivent nous engager à toujours être prudents sur
nos propres idées reçues et certitudes, n'engageant
ainsi qu'une approche singulière de chaque individu
en particulier dans la clinique. Paradoxalement,
la société exige et pose de plus en plus de normes
d'apparence physique (les jeunes filles en font les
frais !) et comportementales sur le plan sexuel. Les
récentes discussions à propos de la loi sur le har-
cèlement sexuel ont relancé des polémiques autour
des rapports homme/femme dans notre société, du
consentement et, au bout du compte, de son sens
voire de ses limites. Le concept de santé sexuelle et
de son articulation avec les Droits humains promeut
également à partir des valeurs d'égalité, de liberté
et de satisfaction, une perspective dégagée des
influences du patriarcat et d'une morale imposée
aux femmes, quelle que soit leur culture, valorisant
leur émancipation. L'évolution se fait aussi au tra-
vers des mouvements comme #MeToo en 2007 qui
encouragent la prise de conscience et la parole des
femmes sur les agressions sexuelles dont elles sont
victimes. Quatre-vingt-quatre pour cent des morts
au sein du couple sont des femmes !
Enfin, les plus jeunes femmes et leurs influences
dans les réseaux sociaux, favorisent une infor-
mation décomplexée et libère la parole qui, elle-
même, modifie la dimension psychologique.
Pour conclure…
Toutes ces questions en ouvrent une, provocatrice
mais fondamentale  : peut-on vraiment parler de
« psychologie de la sexualité féminine » ? Dans son
tout dernier article, la psychanalyste Jacqueline
Schaeffer [11] soutient que « c'est le travail de
féminin chez l'homme comme chez la femme, qui
assure l'accès à la différence des sexes et son main-
tien, toujours conflictuel et qui donc contribue à
la constitution d'une identité psychosexuelle. »
La sexologie, par sa dimension pluridisciplinaire,
clinique et de recherche, a pour tâche de faire le
point sur la santé sexuelle de la femme dans toutes
ses dimensions, dans sa capacité d'évolution, tant
dans le temps d'une vie que dans la société d'au-
jourd'hui et surtout pour les femmes de demain.

Analyse clinique des
dysfonctions sexuelles
féminines
Catherine Cabanis
Actuellement, les dysfonctions sexuelles féminines
se regroupent au sein de trois entités cliniques qui
représentent la grande majorité des consultations
de sexologie, à savoir :
• les troubles de la pénétration, dysfonctions coï-
tales : vaginisme et dyspareunie ;
• les troubles du plaisir sexuel : anorgasmie totale
ou anorgasmie coïtale ;
• les troubles du désir sexuel : absence ou baisse
du désir sexuel – manque d'intérêt sexuel.
À ces trois entités, il faudrait bien sûr ajouter
les dysfonctions sexuelles du couple et les dys-
fonctions sexuelles masculines dans lesquelles la
sexualité féminine a une part de responsabilité si
ce n'est de causalité : mais nous nous limiterons
aux dysfonctions sexuelles féminines.
Devant toute plainte sexuelle, quelle que soit l'ex-
pression du symptôme, le travail du thérapeute sera,
par l'évaluation sexoclinique, de faire un diagnostic,
de comprendre la genèse de la dysfonction sexuelle,
d'amener la patiente à cette compréhension afin
de proposer une démarche thérapeutique dont les
objectifs respectent le sujet en s'assurant de l'adhésion
cognitive et émotionnelle au projet thérapeutique.
Dans un premier temps, nous aborderons les carac-
téristiques communes aux dysfonctions sexuelles
féminines. Puis, nous envisagerons les grandes lignes
de l'évaluation sexoclinique. Enfin, nous présente-
rons les différentes dysfonctions.
Caractéristiques communes
des dysfonctions
sexuelles féminines
Âge
L'âge des consultantes est extrêmement variable,
de 15 à 85 ans…, que ce soit au tout début de sa
Chapitre 4. Sexualité au féminin 81
vie sexuelle (parfois avant d'avoir commencé) ou à
l'opposé pour des difficultés nées du vieillissement
ou lors d'un nouveau départ de la vie relationnelle
et sexuelle.
Prévalence
La prévalence des dysfonctions sexuelles féminines
dans la population est difficile à apprécier. Cela est
lié, en grande partie, aux difficultés à définir ce
qu'est la physiologie sexuelle féminine « normale »
(notamment en ce qui concerne l'orgasme par
exemple) et si la physiologie est difficile à étudier,
la pathologie le sera également ; c'est aussi lié au
retard pris par rapport à l'étude des dysfonctions
sexuelles masculines.
Manque d'information et de
connaissances sur la sexualité
Un certain nombre de dysfonctions sexuelles
sont liées à des méconnaissances, ignorances de la
sexualité et de ses composantes. Mythes et tabous
entourent encore le comportement sexuel, ce qui
peut entraîner culpabilité, idée de performance,
perturbations relationnelles, fausses dysfonctions
sexuelles… L'intérêt de la prévention de ces
difficultés sexuelles est évident et passe par une
éducation à la sexualité des jeunes mais aussi des
adultes.
Caractères cliniques
de la dysfonction
Une dysfonction sexuelle peut être :
• primaire ou secondaire (avoir toujours existé ou
apparaître après une période de fonctionnement
sexuel satisfaisant) ;
• permanente ou intermittente (exister à chaque
relation sexuelle ou survenir de temps en
temps) ;
• sélective ou non sélective (exister avec un par-
tenaire donné ou avoir existé avec tous les par-
tenaires, exister dans certaines circonstances ou
indifféremment dans toutes).
82 Manuel de sexologie
Une dysfonction sexuelle
reste rarement isolée
Avec le temps et/ou dans le cadre de la relation,
une dysfonction sexuelle peut évoluer :
• forme de passage d'une dysfonction sexuelle à
une autre (ex.  : dyspareunie qui entraînera un
trouble du désir ; trouble du désir qui évoluera
vers une anorgasmie…) ;
• forme de passage de l'homme à la femme et
inversement (ex.  : éjaculation précoce entraî-
nant anorgasmie coïtale ou trouble du désir
féminin responsable d'une dysérection…) ;
• forme de passage d'une dysfonction sexuelle à
un problème de couple et inversement.
Ceci explique la nécessité d'une évaluation
rigoureuse.
Recherche de facteur causal
organique à cette dysfonction
Même si elle est peu fréquente dans les dysfonc-
tions sexuelles féminines, la recherche d'une orga-
nicité doit faire partie du bilan, notamment :
• recherche d'une pathologie ou anomalie géni-
tale dans le cas de vaginisme ou de dyspareunie
(endométriose par exemple) ;
• recherche d'une pathologie endocrinienne ou
psychiatrique dans les troubles du désir et/ou
du plaisir ;
• penser à la iatrogénicité de certains médica-
ments, interventions chirurgicales ou maladies
qui peuvent avoir un retentissement direct ou
indirect sur la sexualité féminine.
Importance dans la sexualité
féminine de certains événements
de la vie « biologique »
Il existe des facteurs déclenchants ou révélateurs
d'une dysfonction sexuelle féminine retrouvés fré-
quemment lors de grossesses et suites de couches,
de fertilité (bilan)–infertilité (diagnostic), de
ménopause et vieillissement, de l'adolescence et
de premières expériences sexuelles, de contracep-
tion…, c'est-à-dire dans les circonstances où la
féminité :
• interfère avec la maternité réelle, potentielle ou
impossible ;
• a des difficultés à se construire  : post-adoles-
cence ou jeune femme ;
• est fragilisée : ménopause, vieillissement, modi-
fications corporelles…
Place de l'homme
dans la sexualité féminine
La place de l'homme – partenaire actuel ou par-
tenaires antérieurs, partenaire rêvé, homme des
représentations symboliques et imaginaires  – est
importante à évaluer dans toute dysfonction
sexuelle féminine.
La prise en compte de toutes ces caractéris-
tiques communes et leur analyse seront à explorer
de façon dynamique au cours de l'évaluation sexo-
clinique que nous allons voir maintenant.
Évaluation sexoclinique
d'une dysfonction féminine
(appelée aussi anamnèse
de la dysfonction sexuelle)
Elle consiste à tracer l'histoire de la dysfonction
sexuelle replacée dans l'histoire individuelle du
sujet (voire du couple), dans son environnement
actuel psychologique, relationnel, social, matériel,
par rapport à sa santé physique et psychique et en
tenant compte de sa motivation face à la démarche
thérapeutique.
L'évaluation comprend donc :
• le symptôme sexuel  : description, analyse et
compréhension avec le thérapeute ;
• la recherche d'une cause organique ou psy-
chique directe ou indirecte ;
• un axe horizontal qui correspondrait à l'ana-
lyse de la vie sexuelle actuelle avec ses diffé-
rentes composantes  : fonctionnalité sexuelle
(désir, excitation, plaisir, orgasme, imaginaire
érotique), émotions liées à la sexualité, relation
avec le partenaire, sentiment amoureux, identité
sexuelle, rôle sexuel…
• un axe vertical correspondant aux éléments du
développement psychosexuel, en particulier

premières expériences sexuelles, auto-érotisme,
identité, sentiment d'appartenance, orientation
sexuelle…
Les différents éléments de ces trois dimensions
sont en interaction permanente.
L'évaluation conduit au diagnostic et au projet
thérapeutique.
Grandes dysfonctions
sexuelles féminines
Pathologies sexuelles
liées à la pénétration :
vaginisme et dyspareunie
Analyse et compréhension du
vaginisme et de la dyspareunie
Le vaginisme correspond à l'ensemble des réac-
tions musculaires kinésiques qui visent à fermer
l'orifice vaginal lors du coït (mais il peut exis-
ter également lors d'examen gynécologique par
exemple).
Il s'agit de réactions réflexes involontaires de
protection (localisées au génital mais pouvant
intéresser l'ensemble du corps), que l'on peut
voir aussi comme un véritable système défensif de
surface face à la pénétration vécue comme intru-
sion, si ce n'est agression. Ce système est souvent
associé à une non-représentation ou non-percep-
tion du vagin comme lieu érotique féminin, et
à des apprentissages sexuels acquis à des degrés
divers.
La dyspareunie dite d'intromission, qui est celle
la plus retrouvée en sexologie, est une pénétra-
tion difficile, le plus souvent douloureuse, plus ou
moins permanente, qui correspond soit à :
• un équivalent du vaginisme mais incomplet,
c'est-à-dire avec un certain degré de perméabi-
lité et de pénétrabilité ;
• des douleurs génitales liées à des infections,
irritations, atrophie, sécheresse vaginale, épisio-
tomie… qui, même une fois traitées et guéries,
laissent une empreinte, « cicatrice » rendant la
pénétration douloureuse en raison de la peur à
ressentir cette douleur.
Chapitre 4. Sexualité au féminin 83
Aspects cliniques des vaginismes
Cause organique
Malformation génitale, hymen scléreux, bride ou
cloison vaginale…
Causes les plus fréquentes
Peurs et phobie par rapport à la pénétration du pénis,
de l'homme, de l'agressivité phallique ; peur de la
sexualité coïtale ; peur de son intimité–identité fémi-
nine inconnue ; agression ou traumatisme sexuel  :
toutes ces peurs sont associées à un manque de
conscience de ce qui se passe ou peut se passer dans
la réalité physiologique corporelle.
Aspects cliniques des dyspareunies
Cause organique
Pathologie vulvaire ou vaginale infectieuse, inflam-
matoire trophique ou malformative.
Causes les plus fréquentes
Séquelles douloureuses entretenues de ces patho-
logies, associées à un degré de peurs précédem-
ment citées pour le vaginisme.
Pathologie du plaisir
sexuel : anorgasmie
Analyse et compréhension
du désir et du plaisir sexuel
Pour la physiologie de l'orgasme féminin, certains
travaux, notamment ceux d'Azalte sur l'érogéni-
cité du vagin, ont fait progresser sa connaissance.
Il existe chez la femme plusieurs sources d'exci-
tation physiologique pouvant mener à l'orgasme,
à condition qu'elles s'accompagnent d'une exci-
tation corporelle, d'une stimulation psychique
et d'un abandon aux sensations ainsi créées. Ces
sources excitatoires peuvent être vulvaires (en
particulier, mais pas uniquement clitoridiennes),
vaginales (paroi antérieure du vagin par pression
plutôt que par frottement), périnéales par le jeu
des tensions musculaires, mais aussi d'autres zones
érogènes très investies (seins, par exemple) ou
bien purement psychiques (orgasme pendant le
sommeil, fantasmes, rêveries érotiques).
84 Manuel de sexologie
La durée, le vécu, la fréquence de ces orgasmes
sont bien sûr excessivement variables d'une femme
à une autre et pour une même femme d'une expé-
rience sexuelle à une autre, que ce soit lors de la
relation à deux ou lors de la masturbation.
L'âge, le statut hormonal, les traitements, les
maladies influencent directement, mais moins
qu'on ne le pense, la physiologie sexuelle féminine.
Les composantes physiologiques du désir et
du plaisir sont bien sûr incontournables mais ont
certainement moins d'importance au niveau des
comportements sexuels que la dynamique psy-
chosexuelle de la personne. L'expression du désir
sexuel et l'abandon au plaisir érotique sont, pour
une personne, liés à l'intégration qu'elle fait des
différentes composantes de sa sexualité, c'est ce
qui constitue sa personnalité psychosexuelle.
Cela s'appuie sur :
• l'identité de genre  : être une femme, valoriser
son image sexuelle féminine ;
• l'autonomie  : avoir confiance en soi, avoir la
capacité de s'affirmer en tant que personne
érotique ;
• les valeurs morales par rapport à la sexualité liées
au milieu familial, culturel et éducatif.
La capacité à exprimer son désir sexuel, c'est-
à-dire à savoir se poser en tant que sujet désirant,
mais aussi savoir exister en tant qu'objet de désir
pour l'autre, repose notamment sur plusieurs
points forts : être et se sentir différent de l'autre
dans sa « genralité » (féminité ou masculinité),
s'affirmer en tant que personne érotique auto-
nome voulant s'approprier le plaisir et les béné-
fices qui s'y attachent (valorisation narcissique,
comblement des besoins psycho-affectifs, réassu-
rance dans la fusion, etc.).
La capacité à ressentir du plaisir érotique dépend
de la capacité de la personne, homme ou femme,
à intégrer certaines perceptions et émotions, à
les coder comme érotiques tout en étant capable
de les diffuser à l'ensemble du corps mais aussi à
les canaliser vers l'espace érotique interne (vagin,
utérus).
Ceci nous permet pour la femme de parler de
la notion de vaginalité qui se définirait comme la
possibilité d'atteindre un épanouissement et un
plaisir sexuels passant par la découverte, la posses-
sion et le partage de son intimité érotique. Ceci
s'appuie sur la capacité de percevoir, dans son
corps, le vagin comme organe sexuel, la capacité
de vivre la pénétration comme élément de la ren-
contre sexuelle et la capacité d'érotiser le vagin par
l'excitation sexuelle et les fantasmes (les troubles
de la vaginalité s'expriment en clinique autant par
les dyspareunies, le vaginisme que l'anorgasmie
coïtale).
Ces perceptions et codifications érotiques
dépendent d'une multitude de facteurs allant des
variations de la réaction physiologique aux diffé-
rents facteurs intrapsychiques cognitifs, affectifs,
symboliques et imaginaires, eux-mêmes liés à l'ap-
prentissage, la personnalité, la relation.
Le plaisir va se développer dans des voies
diverses et des intensités variées suivant la capacité
à intégrer les facteurs intrapsychiques à la tension
sexuelle corporelle et à s'abandonner à leurs inte-
ractions. L'abandon, qui suppose féminité bien
affirmée et bien investie, individuation et absence
d'angoisse de séparation (etc.), est l'élément cen-
tral du plaisir sexuel.
Désir et plaisir sont aussi directement dépen-
dants du couple actuel, mais également des
expériences de couple antérieures. Le désir est à
l'évidence plus lié à l'existence d'un partenaire,
mais le désir de plaisir sexuel pour soi doit exis-
ter avant le désir de le partager avec l'autre. La
distance physique et psychique entre les deux
partenaires, la différence sexuelle, les codes d'at-
traction, la séduction sont indispensables à l'éta-
blissement et au maintien du désir.
Le sentiment amoureux, la communication, la
complicité, l'intimité partagée sont les conditions
nécessaires à l'abandon qui mène au plaisir et à
l'orgasme. Il faudra savoir les faire évoluer au fur
et à mesure de la vie du couple.
Les conditions de vie d'une personne influencent
aussi son désir et son plaisir érotique. Emploi du
temps surchargé, fatigue, stress lié au travail, à
la santé, gestion de la vie familiale, soucis finan-
ciers modifient au fil des jours désir et plaisir,
mais ceux-ci peuvent aussi servir souvent d'alibis,
d'où la nécessité d'en tenir compte  : les baisses
de désir peuvent conduire à d'autres inves-
tissements professionnels, sociaux, familiaux,
sportifs, mais la réciproque est aussi vraie et
l'engrenage fréquent.

Aspects cliniques des anorgasmies
Anorgasmies d'origine organique
Ce ne sont pas les plus fréquentes mais elles doivent
néanmoins être recherchées.
Endocrinopathies
Le diabète peut être à l'origine de dysfonctions
sexuelles mais il est toujours difficile de faire la part
du psychogène et de l'organique dans ces maladies
chroniques. L'hyperprolactinémie pourrait avoir
un retentissement sur la fonction sexuelle féminine,
ce qui serait peut-être une explication des troubles
sexuels (surtout manque de désir) du post-partum.
L'hypothyroïdie a également un retentissement
plus ou moins important sur la sexualité féminine.
Maladies générales et chroniques graves
Ces maladies – cardiopathies, néphropathies, neuro-
pathies, cancers, etc. – peuvent avoir un effet négatif
sur la sexualité des patientes qui en souffrent.
Médication
La iatrogénicité de certains médicaments sur la
fonction sexuelle féminine commence à être étu-
diée (neuroleptiques, drogues hyperprolactiné-
miantes, certains progestatifs…).
Pathologie psychiatrique
Dans ce contexte, l'anorgasmie (le trouble du
désir aussi) peut faire partie du tableau clinique de
la dépression.
Anorgasmies circonstancielles
Il existe dans la vie de la femme des périodes ou
des circonstances de changement ou de boulever-
sement pendant lesquelles la sexualité peut être
perturbée et à l'origine de dysfonctions sexuelles.
Ces éléments-là, même s'ils sont retrouvés, ne
sont pas forcément à l'origine de la dysfonction,
mais sont souvent des éléments déstabilisants,
révélateurs ou déclenchants de quelque chose de
sous-jacent que l'on retrouvera dans la description
des anorgasmies dites essentielles.
Anorgasmies secondaires
Elles peuvent être dues à :
• une autre dysfonction sexuelle  : l'anorgasmie
est  l'aboutissement d'une autre dysfonction
Chapitre 4. Sexualité au féminin 85
négligée ou inapparente, féminine ou mascu-
line. Dyspareunie, vaginisme, trouble du désir,
manque d'intérêt sexuel, problèmes d'éjacula-
tion sont souvent générateurs d'un trouble du
plaisir.
• une pathologie de la relation de couple ou mésen-
tente conjugale : d'autres problèmes sont en jeu
mais le symptôme sexuel est souvent mis en
avant comme motif de consultation ou cause de
séparation.
Anorgasmies dites essentielles
le plus souvent primaires
On recherchera et notera différents degrés dans le
blocage de l'expression sexuelle et de la recherche
du plaisir.
Troubles de l'apprentissage sexuel
C'est le premier degré. On y retrouve un ou
plusieurs de ces éléments  : pas ou peu d'infor-
mation sexuelle ou corporelle ; fausses idées sur
l'orgasme ; manque d'expérience satisfaisante à
deux et manque d'apprentissage personnel dans la
recherche du plaisir (masturbation, éveil des sen-
sations érotiques vaginales).
Problématique sexuelle mineure
Dans ce deuxième degré, on retrouve un ou plu-
sieurs de ces éléments  : pudeur corporelle rela-
tionnelle ; mauvaise intégration du corps sexué ;
culpabilité par rapport au plaisir sexuel ; crainte de
l'échec, d'être anormale, abandonnée par l'autre
et manque de confiance en soi.
Problématique sexuelle majeure
Dans ce troisième degré de blocage, un ou plu-
sieurs des éléments suivants sont retrouvés :
• incapacité pour la femme d'érotiser l'homme dans
la pénétration, donc dans l'agressivité. L'homme
est un mauvais objet menaçant pour l'intégrité
corporelle féminine. La puissance phallique est
non investie, non valorisée, non érotisée ;
• incapacité pour la femme d'être objet de désir
pour l'homme. Cela la renvoie à la soumission,
à la dépendance, ce qui peut être inacceptable
pour elle ;
• incapacité à érotiser le corps et le vagin, incapa-
cité à s'abandonner à son propre plaisir et/ou
86 Manuel de sexologie
au plaisir de l'autre, ce qui traduit une méfiance
par rapport à l'homme et une insécurité corpo-
relle et psychologique fondamentale ;
• vouloir garder le contrôle et incapacité à utiliser
les fantasmes.
Cette incapacité à utiliser les fantasmes peut
trouver son origine dans la peur du contenu (les
fantasmes primaires, fusionnels, sentimentaux
peuvent être quelquefois présents, au contraire
des fantasmes secondaires, désentimentalisés, éro-
tiques, violents), la peur de « tromper l'autre » ou
la peur d'être absente de la réalité. Ces différents
éléments sont recueillis, investigués au cours des
entretiens et serviront de point de départ au tra-
vail thérapeutique.
Pathologie du désir sexuel
Analyse et compréhension
du désir sexuel
Cf. supra.
Aspects cliniques
des troubles du désir sexuel
Plusieurs tableaux cliniques se retrouvent  : le
manque d'intérêt global pour la sexualité, les
manques d'intérêts sexuels secondaires et les
troubles du désir isolé.
Manque d'intérêt général
par rapport à la sexualité
C'est à ce tableau clinique qu'il faudrait actuelle-
ment réserver le terme de frigidité. Il s'agit donc
d'une inhibition sexuelle totale liée à une problé-
matique personnelle  : conflit ou blocage ancien
et profond ayant nui ou interdit tout apprentis-
sage et épanouissement sexuels. Ceci ayant pu être
renforcé par le poids d'une éducation répressive
ou  par des expériences sexuelles traumatisantes
(agression sexuelle, inceste, viol, prostitution).
Manque d'intérêt sexuel secondaire
À un problème relationnel
Le manque d'intérêt pour le partenaire peut pro-
venir d'une modification du sentiment amou-
reux, d'un essoufflement de la relation, ou du
fait que ce n'était pas le bon choix. Le manque
d'intérêt pour la sexualité avec ce partenaire peut
avoir pour origine la déception, la frustration ou
l'inappropriation des codes d'attraction. Dans les
problèmes du couple, conflit et désintérêt sexuel
vont de pair.
À un problème environnemental
Il existe d'autres investissements qui font passer la
sexualité au deuxième ou troisième plan  : inves-
tissement familial avec une naissance, les occu-
pations qui s'ensuivent ou l'aide apportée à des
parents âgés ; investissement professionnel dans
un nouveau travail ou la recherche d'un emploi et
investissement social à la recherche d'une valorisa-
tion sociale dans une activité.
À une dysfonction sexuelle féminine
ou masculine persistante
Cette dysfonction amène à un désintérêt pour
l'activité sexuelle qui n'apporte rien de satisfaisant.
Troubles du désir isolé
Dans ces cas-là, il n'existe en apparence pas de
difficulté sexuelle ou relationnelle, simplement le
désir de rapport sexuel est absent ou peu fréquent
alors que la relation affective est présente. Quand
la relation sexuelle a lieu en l'absence de désir, elle
peut être mal vécue, ne pas conduire au plaisir et,
à ce moment-là, si cette situation persiste, être le
point de départ d'une dysfonction, ce que l'on
rencontre fréquemment. Il y a certes une modi-
fication du désir dans le temps pour un couple
donné, mais il y a un double problème. D'abord
l'évolution du désir n'est pas identique pour
l'homme et la femme. Ensuite et parallèlement,
on fait toujours référence à un désir antérieur plus
fort et plus présent qui était celui des premières
rencontres sexuelles et amoureuses. Désir que
l'on regrette, et que l'on n'a pas su faire évoluer
au fil du temps. Enfin, pour de nombreuses per-
sonnes, le désir est quelque chose d'acquis, de pas-
sif, de définitif, alors qu'au contraire il nécessite
un investissement personnel actif dans l'intérêt et
la recherche du plaisir et surtout la mise en place
d'un temps relationnel à deux et d'un espace de
rencontre dans lequel le désir pourra retrouver sa
place.
 Chapitre 4. Sexualité au féminin 87

Conclusion • pour certaines ethnies [12], les rapports sexuels

favorisent le développement de l'enfant :
– dans la tribu Azandé (peuple d'Afrique cen-
Les dysfonctions sexuelles féminines, quelles que
tral), le sperme est considéré comme un fac-
soient leurs formes d'expression dans le symptôme
teur important de la croissance du fœtus,
sexuel, sont la conséquence d'une rupture d'équi-
– pour les Samoz (Burkina Faso), le sperme se
libre ou d'un équilibre mal construit entre corps
transforme en sang et enrichi la circulation
sexué–apprentissages érotiques–identité fémi-
du futur enfant. Les rapports sexuels pendant
nine–individuation–relation à l'autre.
les sept premiers mois de la grossesse sont
L'évaluation sexoclinique les dévoilera et le pro-
encouragés,
jet thérapeutique en tiendra compte.
– chez les Dogons (Mali), il est indispensable
de coucher avec la future mère pour que l'en-
fant grossisse,
– chez les Esquimaux, plus l'homme fait
Sexualité et grossesse l'amour à sa femme enceinte, plus l'enfant lui
ressemblera ;
Patrice Lopès • à l'inverse, d'autres traditions ethniques sou-
lignent que les rapports sexuels sont dangereux
pour la mère ou pour l'enfant :
C'est au cours de la grossesse que l'on peut le mieux
– chez les Ewés (Togo), il est interdit d'avoir
modéliser le concept d'une sexualité dénuée d'ob-
des rapports sexuels sinon cela peut provo-
jectifs reproductifs. En effet, poser la question de la
quer un risque de fausse couche spontanée ou
sexualité pendant la grossesse c'est réveiller toutes
d'avoir un enfant mort-né,
les ambiguïtés, les craintes, les tabous de la sexua-
– pour la dynastie Tchow (Chine), le mari ne
lité quand seuls le désir et le plaisir en constituent la
doit pas s'approcher de son épouse 3  mois
finalité, et ce d'autant que la présence du fœtus peut
avant et 3 mois après l'accouchement.
être considérée comme le témoin d'un acte que l'on
a toujours voulu considérer comme intime.
L'intérêt pour cet enfant à naître peut, consciem-
ment ou non, générer des inquiétudes, des angoisses
Influence des religions
de possibles complications et modifie fréquemment
• Religion catholique  : traditionnellement,
le comportement sexuel des couples.
les rapports sexuels sont interdits, car le but
La sexualité ne doit plus être un tabou pen-
principal doit être la procréation. Le cardinal
dant la grossesse. Les modifications anatomiques,
Huguccio (1210) autorisait néanmoins les rap-
physiologiques et psychologiques doivent être
ports sexuels au motif de prévenir l'adultère.
connues. Les conseils sont nécessaires pour ampli-
Pour saint Thomas d'Aquin : « Tout acte sexuel
fier l'harmonie du couple et éviter certaines diffi-
doit être conjugal et tout acte conjugual un acte
cultés ou complications.
de procréation. » Pour Jansénius, l'acte charnel
Les difficultés générées par le post-partum seront
est bestial si sa finalité n'est pas la procréation.
au mieux anticipées si l'on parle de la sexualité au
• Religion musulmane  : selon le Coran, le coït
cours de la grossesse.
est prohibé avec une femme en période de
menstrues ou de couches légale. Le mari peut
l'embrasser, s'étendre à côté d'elle et jouir de
Considérations ethnologiques l'ensemble de son corps sauf de la partie com-
prise entre le nombril et les genoux.
Selon les ethnies, les croyances et la culture, le • Religion juive  : selon le Talmud, les rapports
comportement sexuel pendant la grossesse peut sexuels sont interdits au 1er trimestre, nocifs au
varier avec des objectifs divers : 2e trimestre et bénéfiques au 3e trimestre.
88 Manuel de sexologie
En fait, l'interprétation des textes religieux peut
être variable amenant à des prises de position par-
fois contradictoires (cf. chapitre 11, sous-chapitre
Sexualité et religion).
Modifications anatomiques,
physio- et psychologiques
pendant la grossesse
Modifications hormonales
Au cours de la grossesse, les taux d'estrogènes et de
progestérone augmentent fortement, de même on
constate une augmentation des taux de prolactine.
L'ocytocine sera sécrétée en début de travail,
mais les récepteurs à l'ocytocine sont plus nom-
breux en cours de grossesse.
Modifications anatomiques
Elles se font sous l'influence des sécrétions hor-
monales :
• les seins augmentent rapidement de volume dès
le début de grossesse, donnant à la poitrine des
formes flatteuses plus érotiques ;
• l'utérus augmente progressivement de volume,
le fond utérin déborde de la symphyse pubienne
dès 12 semaines d'aménorrhée et arrive au niveau
de l'ombilic vers 5 mois de grossesse, avec en fin
de grossesse une hauteur utérine moyenne chiffrée
à 33 cm. Cet utérus peut comprimer les vaisseaux
prérachidiens  : aorte et veine cave inférieure et
expliquer les malaises que peut présenter la femme
lorsqu'elle reste en position de décubitus dorsal.
Dès 5 mois de grossesse, la position sexuelle dite
« du missionnaire » est donc à déconseiller ;
• l'hypervascularisation pelvienne, l'hypervolémie
et l'hyperpression veineuse expliquent la conges-
tion pelvienne, vaginale et vulvaire. En fin de
grossesse, la vulve et le vagin sont gonflés, œdé-
matiés ce qui modifie les réactions sexuelles.
Modifications nerveuses
Il existe au cours de la grossesse un état de déner-
vation, en particulier au niveau des jonctions neu-
romusculaires, avec en miroir une augmentation de
la réceptivité. La distension périnéale de l'accouche-
ment peut aggraver les lésions anatomiques et entraî-
ner une neuropathie de distension expliquant une
diminution de la réceptivité vulvovaginale lors de la
reprise des rapports sexuels après l'accouchement.
Modifications psychologiques
Elles sont très importantes en modifiant le statut
de femme en celui de future mère. Le fœtus peut
être considéré comme la tierce personne pou-
vant altérer l'intimité du couple. Pour la femme
comme pour l'homme, un refus des rapports
sexuels peut ainsi s'exprimer. La sexualité avant la
grossesse conditionne très fortement les relations
sexuelles pendant la grossesse.
Modifications physiologiques
Les sages-femmes et médecins vont constater des
modifications générales physiologiques différentes
en fonction de l'âge gestationnel.
Au cours du 1er trimestre, la femme peut être très
gênée par les nausées ou des vomissements. Son
état général est souvent marqué par une hypersom-
nie et un grand état de fatigue. Les femmes notent
souvent une modification du goût et de l'odorat.
Au cours du 2e trimestre, l'état général s'améliore,
sur le plan sexuel est rapportée une congestion pel-
vienne (turgescence clitoridienne et vulvaire) avec
amélioration de la lubrification vaginale.
Au cours du 3e  trimestre, l'état de congestion
pelvienne est maximal, dû à l'hypervolémie et à
l'hyperpression veineuse, la vulve est gonflée, le
vagin congestionné. Du fait de la compression
des gros vaisseaux, la femme risque de faire des
malaises en position couchée sur le dos.
Sexualité et grossesse
La grossesse modifie la sexualité
Par les modifications anatomiques
La grossesse est marquée par une augmentation de
la sensibilité, de la tension et du volume mammaire.

On note également une augmentation de la taille
de l'utérus qui devient abdominal dès le 3e mois de
la grossesse et constitue une gêne potentielle dès
le 2e trimestre et surtout au 3e trimestre de la gros-
sesse. La compression de la veine cave inférieure
par l'utérus gravide explique la congestion vaginale
et vulvaire.
Particularités fonctionnelles :
• les zones érogènes primaires deviennent moins
accessibles ;
• les zones érogènes secondaires ont des réac-
tions différentes : les seins sont tendus et plus
sensibles.
Les phases de réactions sexuelles au cours du
rapport peuvent changer :
• au cours de la phase d'excitation, une modifi-
cation du désir et de la lubrification est notée.
Diminution aux 1er et 3e trimestres, augmenta-
tion au 2e trimestre de la grossesse.
• la phase en plateau a une durée prolongée (rôle
de la progestérone) ;
• la phase orgasmique est parfois plus difficile à
atteindre ;
• la phase de résolution se traduit par un complet
état de bien-être.
Par les modifications physiologiques
L'inflation hormonale œstroprogestative modi-
fie la réceptivité. Les paramètres biologiques
changent, la volémie augmente, le rythme car-
diaque s'accélère.
Par les modifications psychologiques
Elles font intervenir la peur d'une fausse couche,
les peurs pour l'enfant à naître, les facteurs rela-
tionnels. Les influences religieuses et culturelles
jouent un rôle important dans les modifications
du comportement du couple. Cependant, au
cours de la grossesse, le désir sexuel reste le même
pour 60 % des femmes [13].
Évolution de la sexualité en fonction
de l'âge gestationnel
Globalement, la sexualité diminue en fréquence et
en intensité au cours de la grossesse [14].
Au 1er trimestre de la grossesse, les nausées voire
des vomissements, l'hypersomnie et les modifica-
Chapitre 4. Sexualité au féminin 89
tions du goût et de l'odorat modifient la sexua-
lité du couple. L'asthénie et la somnolence du
1er  trimestre peuvent favoriser une diminution
du désir. Le temps de latence orgasmique peut
être augmenté. Le conjoint informé de ces modi-
fications doit se montrer proche et affectueux.
L'échographie permet maintenant de prendre
rapidement conscience de la présence du futur
bébé, ce qui ne doit pas modifier la sexualité, car
le rapport sexuel ne le dérange pas.
Le 2e  trimestre de la grossesse constitue une
période privilégiée d'épanouissement physique et
psychique. Le ventre s'est arrondi, mais ne consti-
tue pas un obstacle à une vie sexuelle intense et
harmonieuse d'autant que la libido peut s'inten-
sifier. Le pouvoir de séduction de la femme est
amplifié. Sur le plan physique, la congestion vei-
neuse vaginale s'associe à une lubrification vagi-
nale plus importante. En dehors de pathologies
particulières, il n'y a pas de contre-indications à
la sexualité.
Au cours du 3 trimestre, les statistiques concer-
nant la sexualité objectivent une diminution des
rapports sexuels. Au CHU de Nantes, la dimi-
nution de la fréquence des rapports sexuels est
observée pour deux tiers des femmes et au 9e mois
chez 88,1 % d'entre elles.
Certes, le volume utérin impose une adaptation
des positions sexuelles, mais en dehors de risques
d'accouchement prématuré, la sexualité est permise.
La position couchée sur le dos n'est pas recomman-
dée, car elle favorise les malaises par compression de
la veine cave inférieure. Les positions de côté ou en
genu-pectoral doivent être conseillées.
Dans l'enquête réalisée par Anne Costiou [15],
les femmes enceintes signalaient une augmenta-
tion de l'épanouissement sexuel au cours de la
grossesse pour 26,6 %, une non-modification pour
45,3 % et une diminution du plaisir pour 28,1 % ;
60,8  % des couples ont modifié leur position
sexuelle pour adopter la position sur le côté pour
79,4 % d'entre elles.
Pour De Judicibus [16], l'état dépressif est un
important prédicteur de la diminution du désir
et du plaisir sexuels au cours de la grossesse. Si
la grossesse peut s'accompagner d'une entente
érotique plus forte, elle peut également être révé-
latrice de problèmes conjugaux, relationnels et
90 Manuel de sexologie
sexuels. Les problèmes d'identité du corps et de
comportement psychologique sont notés chez
14,1 % des femmes qui se trouvent moins belles et
moins attirantes. La grossesse peut être l'excuse,
facile à trouver, au refus de la sensualité de l'autre.
Le corps transformé de la femme enceinte peut
gêner l'homme et favoriser la confusion entre
ce corps et l'objet de ses désirs. Le blocage est
d'autant plus facile que les conséquences néfastes
pour l'évolution de la grossesse sont évoquées. Un
sentiment de jalousie peut déjà opposer l'homme
à ce duo femme–enfant. L'entente, le dialogue,
les échanges doivent, au sein du couple, évoquer
toutes ces éventualités. L'enfant présent dans l'uté-
rus est la preuve du lien, la concrétisation humaine
de l'acte d'amour passé. Cette perception permet
de réitérer l'acte sexuel sans culpabilité.
Pour Orji, la fréquence des rapports sexuels est
diminuée chez 64 % des femmes enceintes, alors
qu'elle est augmentée que chez 4 % d'entre elles.
Les raisons de la diminution des rapports sexuels
pendant la grossesse sont : nausées vomissements
du 1er trimestre (30 %) ; peur de la fausse couche
(12 %) ; peur de faire mal au bébé (12 %) ; fatigue
physique (20 %) ; perte d'intérêt pour la sexualité
(10 %) ; inconfort (6 %) ; peur d'une rupture des
membranes (8  %) ; peur d'une infection (8  %) ;
fatigue physique (10  %). Dans l'enquête réalisée
au CHU de Nantes, 47 % des femmes disent avoir
été gênées par le volume abdominal.
La sexualité peut retentir
sur la grossesse
Beaucoup de risques restent potentiels sans vali-
dation scientifique, la tendance étant vers la res-
triction et l'empêchement de la sexualité. Dans le
monde animal mammifère, la sexualité est souvent
saisonnière et liée à l'œstrus. Au cours de la gesta-
tion, la femelle se refuse habituellement au mâle.
Dans l'espèce humaine, l'acte procréatif est dis-
socié de l'acte sexuel, mais certaines idées fausses
persistent :
• le risque de fausse couche spontanée du 1er tri-
mestre n'est pas influencé par la sexualité ;
• le risque de fausse couche tardive ne peut être
exclu, un rapport sexuel pouvant être l'élément
déclenchant à partir d'une situation compro-
mettant le devenir de la grossesse : modifications
précoces du col utérin (raccourcissement, perte
de tonicité), risque de rupture des membranes ;
• les hémorragies cervicales sont possibles chez
les femmes ayant un ectropion inflammatoire
ou une tumeur cervicale (bénigne  : polype,
voire maligne : cancer du col de l'utérus) ;
• les risques infectieux sont majorés avec risque
de développer des condylomes ou des mycoses ;
• les risques d'accouchement prématuré peuvent
être majorés chez les femmes ayant des contrac-
tions utérines. L'activité coïtale peut favoriser
ces contractions, la distension vaginale peut
entraîner la sécrétion d'ocytocine (réflexe de
Ferguson). Environ 25 % des femmes ressentent
des contractions après l'orgasme [15] ;
• déclenchement du travail : il est souvent admis
que les rapports sexuels puissent déclencher
l'accouchement, en fait les essais d'intervention
n'ont pas validé cette hypothèse. Peng Chiong
Tan a publié en 2007 [17] une enquête rando-
misée effectuée en Malaisie auprès de femmes
malaises, indiennes et chinoises. Deux groupes
ont été tirés au sort  : le groupe où il était
conseillé d'avoir des rapports sexuels (n = 108),
et un groupe pour lequel aucun conseil n'était
donné (n =  102). Il s'agissait de grossesses
après 37 SA, avec fœtus unique en présentation
céphalique et sans anomalies, sans antécédents
de césarienne. Le taux de mise en travail n'a
pas été différent selon le groupe : 55,6 % dans
le groupe rapport sexuel versus 52,0 % dans le
groupe témoin (p = 0,68). Utiliser les rapports
sexuels pour déclencher le travail spontanément
en fin de grossesse n'est donc pas scientifique-
ment validé.
En conclusion, certains risques allégués à la
sexualité sont faux, en particulier, les rapports
sexuels ne sont pas responsables de fausses couches
du 1er trimestre de la grossesse. L'orgasme n'est
habituellement pas responsable de contractions
utérines aux 1er et 2e trimestres de la grossesse.
Les rapports sexuels peuvent occasionner des
contractions utérines, et dans certaines conditions
de risque d'accouchement prématuré, ils doivent
être évités. Le col utérin est plus fragile et la
douceur est recommandée lors de la pénétration

pour éviter des saignements provoqués. Certaines
pathologies obstétricales doivent faire éviter la
pénétration : antécédents d'accouchement préma-
turé, grossesses multiples, rupture prématurée des
membranes, placenta inséré bas.
• La prise en charge des problèmes sexuels doit
être différée du temps de la grossesse à la période
postnatale. Cependant, en parler au cours de la
grossesse, c'est faire de la prévention. La gros-
sesse doit faire l'objet de conseils :
• pour la grossesse d'évolution normale, la sexualité
peut être vécue en toute liberté. Le profession-
nel de santé doit informer sur les modifications
anatomiques et physiologiques retentissant
sur la sexualité et conseiller sur les positions
sexuelles ;
• si la grossesse est à risque, les rapports sexuels
sont contre-indiqués en cas de menace de fausse
couche, de menace d'accouchement préma-
turé et de rupture prématurée des membranes.
La pénétration sexuelle sera évitée devant une
grossesse multiple après 22  SA. Le médecin
pourra proposer les alternatives sexuelles sans
pénétration.
Naissance et jouissance
Dans le travail de Thierry Postel [18], la jouissance
obstétricale a été mise en évidence et concerne
moins de 2  % des accouchements. Cette jouis-
sance obstétricale peut être définie comme un haut
niveau de plaisir d'origine corporelle déclenché par
le travail obstétrical. La sensation, fugace, surgit
souvent au décours d'une poussée, alors que les
douleurs s'apaisent soudainement. Elle évoque
généralement une jouissance sexuelle, bien que
parfois inconnue. Elle prend son origine majori-
tairement dans la compression et l'étirement du
périnée antérieur à l'occasion du dégagement de la
tête de l'enfant. Elle reste cependant peu fréquente
et ne peut servir de prétexte à exclure l'accouche-
ment sous péridurale.
La distension périnéale peut occasionner une
neuropathie d'étirement et être responsable
d'une diminution du plaisir après l'accouchement.
L'épisiotomie retarde souvent la reprise des rap-
ports sexuels. L'étude de Khajehei [19] a comparé
Chapitre 4. Sexualité au féminin 91
la sexualité après accouchement par voie basse et
après césarienne. La sexualité après une césarienne
est reprise plus précocement (10  jours versus
40 jours si épisiotomie) avec moins de problèmes
locaux, mais la différence n'est pas significative. Les
auteurs notent pour l'accouchement par voie basse
une diminution de la libido dans 80 % des cas, une
insatisfaction sexuelle pour 65 % des couples et une
perte de sensibilité vaginale chez 55 % des femmes.
Dans le groupe « césarienne », les auteurs notent
85 % de sécheresse vaginale, 60 % d'insatisfaction
sexuelle et 35 % de baisse de la libido.
C'est après l'accouchement que se révèlent le
plus souvent les problèmes sexuels et leur origine
est plurifactorielles.
Sexualité et post-partum
La sexualité du post-partum confronte le couple
à des difficultés qu'il faut anticiper en parlant de
l'évolution de la sexualité avant l'accouchement
ou lors de la visite de sortie de la maternité.
Plusieurs éléments contribuent à altérer la
sexualité :
• des éléments physiologiques comme la chute
des estrogènes, l'inhibition de la fonction ova-
rienne par l'allaitement et ses pics de prolactine.
La distension vaginovulvaire de l'accouchement
peut avoir entraîné des microlésions nerveuses
responsables d'une diminution de la sensibilité
vulvovaginale (neuropathie d'étirement) ;
• la fatigue de l'accouchement, les réveils occa-
sionnés par le nouveau-né, les douleurs occa-
sionnées par l'épisiotomie ne favorisent pas une
sexualité épanouie ;
• les soins à prodiguer au nouveau-né, ses fré-
quents réveils nocturnes, l'allaitement sont de
nature à éloigner de fait la femme de son com-
pagnon. L'homme peut même exprimer incon-
sciemment un sentiment de jalousie vis-à-vis de
cet enfant qui accapare le sein et le temps de sa
compagne. En fait, si 60 % des couples suivis au
CHU de Nantes ont repris les rapports sexuels
dans le mois qui suit l'accouchement, l'inten-
sité du plaisir est souvent amoindrie et il faut
en informer les couples pour éviter la spirale du
doute ;
92 Manuel de sexologie
• la dépression du post-partum (post-partum
blues) peut s'amplifier et être cause de dysfonc-
tions sexuelles.
Il faut informer les couples que l'allaitement
peut différer, amoindrir, émousser chez la femme
le désir et le plaisir. L'hypo-œstrogénie générée
par l'allaitement est de plus explicative d'une
diminution de la lubrification vaginale. Au-delà
des explications psychologiques qui mettent en
avant le fait que le statut de mère peut masquer
(temporairement fort heureusement) le statut de
femme, cela peut expliquer certaines difficultés à
renouer avec une sexualité épanouie.
En cas de difficulté sexuelle amenant à consul-
ter, le sexologue peut appliquer l'approche
médico-psycho-sociale et du couple (MPSC) pour
solutionner le problème (figure  4.1). Le sexo-
logue construit devant le couple un cercle divisé
en quatre parties :
• les problèmes médicaux évoqués ci-dessus sont
rappelés et doivent contribuer à déculpabiliser la
femme ayant accouché ;
- Chute des œstrogènes
- Allaitement
- Augmentation de la prolactine
- Fatigue
- Distension périnée, neuropathie d’étirement
- Épisiotomie
- Contraception post-partum
MÉDICAL
- Insuffisance
- Stimulation : peur,
fatigue COUPLE
- Dysfonction
partenaire
- Conjugopathie
SOCIAL
- Famille : parents, enfants
- Absence intimité
- Insécurité
- Difficultés professionnelles
Figure 4.1 La sexualité du couple est modifiée par le post-partum : approche MPSC.
• il faut réanalyser les implications personnelles de
la femme en envisageant son passé (éducation,
religion, expériences, traumatismes) et le pré-
sent : tendance dépressive ;
• le contexte social doit également être analysé.
Les problèmes familiaux avec les parents ou les
enfants peuvent resurgir. L'enfant né peut avoir
distendu les liens avec les amis et provoquer des
difficultés. La maternité peut compromettre la
carrière professionnelle de la femme et provo-
quer des tensions familiales ;
• le rôle du couple est central. Le mari peut
avoir peur de faire mal à la femme et certains
accouchements peuvent avoir été vécus comme
traumatisant par le compagnon. L'homme
ne doit pas voir en sa femme plus une mère
qu'une compagne et cette situation peut révé-
ler une dysfonction conjugale préalable. Du
fait de la diminution fréquente du désir et du
plaisir sexuel, le compagnon peut attribuer, à
tort, ce constat comme un manque d'amour
de sa femme. Là encore, le rôle du thérapeute
Passé :
Vécu
Traumatisme :
- physique
- psychique
- sexuel
PERSONNEL
Présent :
PSYCHO
Comportement :
- dépression, post-
partum blues
- anxiété
- peur de ne pas
être à la hauteur

sera surtout de réassurer le couple. Comme le
disait Marc Ganem [20] : « Il nous faut aider les
femmes à vivre leur grossesse et leur sexualité,
aider les hommes à vivre leur statut de père et
d'amant. »
Conclusion
Une information scientifiquement fondée concer-
nant la sexualité au cours de la grossesse est néces-
saire. Compte tenu de la faiblesse des enquêtes
épidémiologiques actuelles, des progrès sont
attendus. Il faut rassurer sur la faiblesse des risques
liés à la sexualité au cours de la grossesse normale
et il faut savoir conseiller sur les positions sexuelles,
rappeler que la sexualité ne se réduit pas à la péné-
tration vaginale.
Le dépistage de la dépression au cours de la
grossesse et du post-partum paraît fondamental.
Il est rare qu'une thérapie sexologique soit
nécessaire au cours de la grossesse et du post-par-
tum, cependant des entretiens psychologiques
peuvent contribuer à améliorer l'harmonie du
couple au cours de la grossesse. La grossesse
peut être un révélateur de dysfonctionnements
sexuels antérieurs. Si la grossesse est d'évolu-
tion normale, la sexualité peut être vécue en
toute liberté. Plus la grossesse avance en âge,
plus la douceur et la tendresse doivent être la
préoccupation des couples. En cas de grossesse
à risque, les rapports sexuels sont à éviter si un
lien a été établi entre sexualité et contraction
utérine.
Ménopause et sexualité
Patrice Lopès, Michèle Lachowsky
La ménopause se définit comme un arrêt per-
manent des menstruations résultant d'une
insuffisance ovarienne périphérique liée au vieil-
lissement. L'ovaire dans un premier temps voit
cesser sa fonction exocrine avec dysovulation
Chapitre 4. Sexualité au féminin 93
puis arrêt de l'ovulation. Dans un deuxième
temps, la fonction endocrine s'altère avec arrêt
de la sécrétion estrogénique. Cet arrêt peut être
ou non brutal.
Cette perturbation hormonale est-elle respon-
sable d'altérations de la vie sexuelle de la femme ?
Dans ce cas, quelles sont les fonctions, parmi le
désir, la lubrification, l'absence de douleur, le
plaisir et l'orgasme, celles qui peuvent être alté-
rées par l'insuffisance estrogénique ? La sécrétion
androgénique ne s'arrête pas brutalement, ce qui
contribue à maintenir une sexualité.
L'augmentation de l'espérance de vie va expo-
ser les femmes aux conséquences de l'insuffi-
sance estrogénique en moyenne pendant plus de
30 ans.
Longtemps considérée comme un phénomène
inéluctable, la ménopause n'est plus désormais
une fatalité. Nous disposons de moyens pour
compenser la carence hormonale qu'elle induit.
Le sexologue doit savoir attribuer à cette
carence hormonale les dysfonctions sexuelles
observées et les différencier des troubles sexuels
liés aux causes psychosociales, au vieillissement et
à la vie du couple.
Définitions
Ménopause
C'est l'arrêt permanent des menstruations résul-
tant d'une perte de l'activité folliculaire ovarienne.
Le stock folliculaire étant acquis à la naissance,
l'épuisement ovarien est en règle générale constaté
vers l'âge de 50 ans. La ménopause survient natu-
rellement entre 45 et 55 ans.
La ménopause se caractérise cliniquement
par une aménorrhée secondaire consécutive de
12 mois sans cause évidente. C'est une définition
rétrospective.
Périménopause
Elle inclut la période qui précède la dernière
menstruation et la période d'un an qui suit cette
dernière menstruation.
94 Manuel de sexologie

Ménopause précoce influencé par le neuropsychisme en particulier

durant la phase d'excitation. On comprend
Elle se définit par sa survenue avant l'âge de aisément que la sécheresse vaginale altère méca-
40 ans. Actuellement, on préfère utiliser le terme niquement la relation sexuelle ; on intègre ce
d'IOP : Insuffisance ovarienne prématurée. signe dans le syndrome génito-urinaire de la
ménopause (SGUM).
• douleurs articulaires  : elles sont fréquemment
Signes de la ménopause observées chez les femmes sous anti-aromatase,
traitement adjuvant du cancer du sein.
Certains signes cliniques rapportés à la ménopause Les autres signes physiques sont : étourdissements,
peuvent altérer la sexualité (tableau  4.1). Les vertiges, prises de poids, constipation, arthralgies,
signes attribuables à la ménopause sont essentiel- myalgies, mastodynies, prurit, dyspareunie.
lement au nombre de quatre : Les autres signes psychocomportementaux habi-
• bouffées vasomotrices (BVM) : avec une impres- tuellement listés sont : troubles du sommeil, insom-
sion de chaleur ascendante et au final une rou- nie, irritabilité, asthénie, perte d'attention, pertes
geur du visage. Elles évoluent en vagues et de mémoire, manque de motivation, tendance
peuvent durer de plusieurs dizaines de secondes dépressive.
à plusieurs minutes ;
• crises de sueur : elles peuvent succéder à la BVM
ou dominer le tableau clinique. Elles sont sou- Signes biologiques
vent responsables de réveils nocturnes et par de la ménopause
effet domino les troubles du sommeil peuvent
L'insuffisance ovarienne trouve sa cause dans
s'associer à une fatigue, des pertes de mémoire,
l'épuisement folliculaire et se caractérise par un
des pertes d'attention, des troubles du caractère
taux de FSH élevé (> 30 UI/L), un taux d'estra-
retentissant sur la vie du couple et sa sexualité ;
diol effondré (< 20 pg/mL).
• sécheresse vaginale  : ce signe est très évocateur
L'arrêt des sécrétions ovariennes stéroïdiennes
d'insuffisance estrogénique bien qu'il soit
n'est pas la seule en cause dans les perturbations
sexuelles. Le rôle des neurotransmetteurs (pep-
Tableau 4.1 Principaux troubles fonctionnels constatés tides, catécholamines, sérotonines, endorphines)
à la ménopause pouvant retentir sur la sexualité. est encore très peu connu de même que celui des
Signes cliniques Pourcentage Interaction avec facteurs neurotropes.
la sexualité Il y a beaucoup de confusion entre la ménopause
Bouffées de chaleur 67 % ± et les effets du vieillissement. Il y a au cours du vieil-
État dépressif 38,5 % +++
lissement une baisse de presque tous les dosages
hormonaux : la GH est à 65 ans au tiers du niveau
Transpirations 31 % ±
excessives qu'elle atteignait entre 15 et 20 ans. De même, la
DHEA et SDHEA peuvent diminuer de 90 %.
Insomnie 26 % +
Sécheresse, Atrophie 20 % ++
vaginale
Asthénie 18,5 % +
Évolution de la sexualité
Céphalées 11 % +
après la ménopause :
Modification du poids 7 % +
sujet à discussion
Altération de la 6,5 % ±
chevelure Pour certains auteurs, la ménopause modifie les
différentes phases du rapport sexuel :
Altération de la peau 6 % ±
• durant la phase d'excitation, le temps de réponse
Modification des seins 5,5 % +
à la stimulation s'allonge, la lubrification vagi-

nale n'est pas immédiate et elle est plus faible ;
la souplesse vaginale diminue elle aussi ;
• durant la phase en plateau/tension sexuelle,
la femme peut percevoir une gêne, parfois des
douleurs lors des frottements sur une paroi de
moins bonne qualité et moins humide ;
• la phase d'orgasme serait marquée par moins de
contractions avec une moindre intensité de la
réponse musculaire ;
• durant la phase de résolution, la détumescence
serait nettement plus rapide.
Bottiglioni et Aloysio [21] ont comparé l'acti-
vité sexuelle des femmes ménopausées aux femmes
non ménopausées. Ils ont noté que 79  % des
femmes ménopausées signalaient une diminution
d'intérêt pour la sexualité et 76 % avaient moins
d'un rapport par semaine. Les femmes ménopau-
sées jugeaient leurs rapports moins satisfaisants et
leurs orgasmes moins fréquents.
Avis et  al. [22] ont étudié l'influence de la
ménopause sur la sexualité des femmes. Cette
enquête est issue de la Massachusett's Women
Health Study  : suivant 8050 femmes depuis
1981–1982. Une cohorte de 427 femmes de 50
à 60 ans entre les années 1987 et 1995 a été ana-
lysée avec comme items de surveillance : la satis-
faction sexuelle, l'évolution du degré du désir, la
fréquence des rapports sexuels, la survenue ou
non d'un orgasme, les douleurs pendant les rap-
ports, une comparaison de l'excitation sexuelle
par rapport à l'âge de 40  ans, l'attitude et l'in-
térêt pour les questions sexuelles en fonction de
l'âge. Il n'y a pas de différence pour le désir, la
fréquence, l'orgasme et les douleurs au cours des
rapports sexuels.
La seule différence significative avec la méno-
pause est le degré de désir et d'excitation signalé
en comparaison de l'âge de 40 ans. Le désir semble
en fait plus lié à la durée de la vie maritale, à une
chirurgie récente, à des difficultés psychosociales,
au tabac et aux limites du partenaire !
Schifffren et  al. en 2008 [23] ont analysé la
prévalence des problèmes sexuels en fonction de
l'âge, ils ont noté une augmentation de 3 à 6 %
pour les femmes de 50 à 70 ans des troubles du
désir, de l'excitation et de l'orgasme. Notons que
cette augmentation est très modérée.
Chapitre 4. Sexualité au féminin 95
En France, l'enquête, menée de 1991 à 1992
auprès de 20 055  personnes de 18 à 69  ans, par
Bozon [24] a permis de nuancer l'influence de
la ménopause sur la sexualité des femmes. En
effet, entre 55 et 69  ans (versus 20–24  ans), les
auteurs notent 38 % (versus 29 %) de femmes qui
signalent avoir « souvent ou parfois » une absence
ou une insuffisance du désir sexuel ; 20 % (versus
35  %) ont souvent ou parfois une dyspareunie.
L'anorgasmie (souvent ou parfois) est notée pour
42 % (versus 22 %) des femmes. Remarquons que
ces résultats n'évoluent pas de façon significative
en fonction de l'âge.
Conduite médicale
à tenir devant une
dysfonction sexuelle chez
la femme ménopausée
Évaluer le symptôme
Le premier temps de l'entretien porte sur :
• l'analyse du symptôme ;
• puis l'évolution dans le temps et l'influence de
la ménopause indépendamment de l'environne-
ment professionnel, familial et conjugal.
L'examen clinique gynécologique permet
parfois un diagnostic d'insuffisance hormonale
évident qu'il faudra corriger.
Enfin, il est nécessaire d'y inclure une prise en
charge globale de la personne, de son couple et de
leur sexualité afin d'établir un diagnostic.
Nous proposons d'évaluer le symptôme selon
l'approche MPSC :
• sur le plan médical : le médecin doit évoquer le
déficit estrogénique et androgénique, et recher-
cher localement une insuffisance périnéale voire
un prolapsus, une pathologie vulvovaginale
comme l'atrophie et le lichen scléreux ;
• sur le plan personnel : il faut évoquer une résur-
gence d'événements traumatisants de l'enfance,
de l'adolescence, de la vie adulte (traumatisme
physique, psychique ou sexuel). Il faut évoquer,
du fait de la modification du corps, une dimi-
nution de l'estime de soi et vérifier si les symp-
tômes n'expriment pas un état dépressif ;
96 Manuel de sexologie
• sur le plan social  : le départ des enfants, les
parents vieillissants et la possibilité de conflits
familiaux peuvent retentir sur la sexualité du
couple. Il faut également savoir évoquer les dif-
ficultés professionnelles ;
• reste le point essentiel qui est la vie de couple : il
faut vérifier l'absence de conjugopathie, de dys-
fonction sexuelle du partenaire parfois plus âgé.
Il existe une corrélation entre l'activité sexuelle
du couple avant et après la ménopause et la
ménopause peut parfois servir d'alibi à une acti-
vité sexuelle insuffisante ancienne.
Traitement
Devant les symptômes évocateurs
d'insuffisance estrogénique
C'est essentiellement devant une douleur, une
dyspareunie d'intromission, une sécheresse vul-
vovaginale apparue depuis la ménopause sans
contexte de conjugopathie, de dépression récente
ou d'anomalie psychocomportementale, que l'on
évoquera l'insuffisance hormonale estrogénique
et que sera discuté le traitement hormonal de la
ménopause.
Ce traitement repose sur l'administration
d'estrogènes, en règle générale c'est l'hormone
naturelle qui est prescrite, l'estradiol 17-β par dif-
férentes voies :
• cutanée  : gel (Estrogel®, Estrodose®, Estréva
gel®) ou patch dont il existe de très nombreuses
spécialités (Vivelledot®) et différents dosages  :
25, 37,5, 50, 75 et 100 μg/jour ;
• orale : cette voie augmente légèrement le risque
thrombo-embolique.
Chez la femme hystérectomisée, le traitement
estrogénique seul est indiqué. Chez la femme
qui a son utérus, il est nécessaire d'administrer
un progestatif au moins 12 jours par mois pour
diminuer le risque de cancer de l'endomètre
induit par les estrogènes seuls. Le gynécologue
peut choisir entre différents schémas, avec ou
sans règles. Ces traitements ont de plus l'inté-
rêt de prévenir l'ostéoporose. L'inconvénient
d'augmenter le risque de cancer du sein dépend
en partie du type de molécules et doit faire l'ob-
jet de l'établissement individualisé de la balance
bénéfice-risque. L'administration systématique
d'une association estrogènes conjugués équins
et MPA n'a pas amélioré significativement la
sexualité de la population étudiée dans la Women
Health Initiative [25].
Problèmes sexuels
liés à la pathologie gynécologique
Après 50  ans, des pathologies gynécologiques
peuvent occasionner des dysfonctions sexuelles  :
douleurs liées à des fibromes, saignements liés à
des polypes ou à une adénomyose, gêne secon-
daire à un prolapsus génital.
Ces pathologies doivent faire l'objet d'une prise
en charge spécifique. La chirurgie gynécologique
dans ces cas n'altère pas la sexualité. En cas de
pathologie bénigne, le chirurgien pourra même
envisager une chirurgie avec conservation du col
de l'utérus en l'absence de portage de papilloma-
virus oncogène et si le plaisir sexuel est en partie
lié à la pénétration profonde.
Syndrome génito-urinaire
de la ménopause
Le traitement proposé doit d'abord être local
avec utilisation d'hydratant ou de lubrifiants type
acide hyaluronique. Les traitements hormonaux
locaux sont fondés sur l'application 2 à 3 fois par
semaine d'estrogènes en crème, en gélules ou en
ovules (Estriol) ou la mise en place d'un anneau
à l'estradiol : Estring®. Ils sont souvent plus effi-
caces que le THM. Le recours au traitement
Laser (Laser CO2 ou Erbium Yag) est proposé
en 3e intention.
Syndrome d'insuffisance
androgénique
La prise en charge des troubles du désir, du plai-
sir et de l'anorgasmie doit faire rechercher, en
particulier chez les femmes castrées, le syndrome
d'insuffisance androgénique.
L'ovaire est responsable de 50 % de la produc-
tion de l'androstènedione et de 25 % de la sécré-
tion de la testostérone (le reste étant secondaire à
la sécrétion de la glande surrénale).

Les androgènes contribuent chez la femme
à améliorer les fantasmes, les rêves érotiques
et le désir. Le syndrome d'insuffisance andro-
génique de la femme doit être évoqué devant
l'association de plusieurs signes indiqués dans
le tableau 4.2.
Dans cette circonstance, peut se poser l'indica-
tion d'un traitement androgénique en particulier
avec la testostérone par patch qui a fait l'objet
d'études prospectives randomisées [26] sur des
durées de traitement limitées. Il faudra également
établir la balance-bénéfice (sexuel)–risque (acné,
pilosité, changement de la voix).
Globalement, les problèmes sexuels après la
ménopause doivent être pris en considération si
l'un des membres du couple s'en plaint et exprime
un certain degré de souffrance. Il est vrai que l'ac-
tivité sexuelle baisse avec l'âge et n'est pas toujours
l'expression d'une demande de prise en charge.
Conclusion
La ménopause peut altérer la sexualité par l'insuf-
fisance hormonale qu'elle génère. Cependant, il
ne  faudrait pas réduire les difficultés sexuelles à
ce seul changement sans analyser la personne et
le couple dans son environnement physique, psy-
chologique et social.
Tableau 4.2 Syndrome d'insuffisance androgénique.
Troubles sexuels Perte du désir, des fantasmes et des rêves
érotiques
Diminution de l'excitabilité et de la
capacité orgasmique
Diminution de l'activité sexuelle
Modifications Raréfaction, amincissement et perte de la
corporelles forticilisation des poils pubiens
Atrophie génitale ne répondant pas au
traitement estrogénique
Diminution de la masse, de la force et du
tonus musculaires
Obésité abdominale
Symptômes fonctionnels
Diminution de la vitalité et du bien-être
Asthénie, fatigabilité
Troubles du Syndrome anxiodépressif
comportement Perte de l'estime de soi
Chapitre 4. Sexualité au féminin 97
Sexualité et ménopause
au xxie siècle6, approche
psychologique
Arrêtons-nous d'abord sur l'espérance de vie à la
naissance, c'est-à-dire la durée moyenne de vie
promise à un individu au moment où il naît. En
1900, elle était en moyenne de 45 ans, elle dépas-
sera 80 ans pour les deux sexes au xxie siècle. Ce
qui signifie que si l'espérance de vie après la méno-
pause était quasiment nulle en 1850, elle sera de
plus de 30 ans pour les quinquagénaires à venir,
et sans doute plus. L'homme et la femme qui
arrivent à un « certain âge » ont une conscience
aiguë du temps, le temps qui passe, notre ennemi
connu, et le temps qui reste, ami ou ennemi, le
grand inconnu. Ils veulent vivre bien, à corps et à
cœur, ce nouveau temps.
La ménopause, qu'est-ce au point de vue
médical ? Cela n'a pas changé à travers les siècles,
pas plus que l'âge, la cinquantaine, auquel elle
apparaît. Événement physiologique dans le pro-
gramme génétique des femmes, cette carence
hormonale quasi totale est due à l'arrêt du fonc-
tionnement ovarien et s'exprime par l'arrêt des
règles avec les troubles bien connus du climatère
(bouffées de chaleur, insomnie, irritabilité, asthé-
nie notamment), puis un peu plus tardivement par
la sécheresse des muqueuses souvent associée à
une baisse de la libido. Cette période est à la fois
une crise, un temps de changement, et un état de
fait qui va durer, avec lequel la femme va devoir
négocier afin de trouver son nouveau rythme,
donc l'espoir d'un nouveau bien-être. La santé
sexuelle fait aujourd'hui partie intégrante de la
demande de nos contemporains, de leur exigence
pourrait-on dire, ce qu'explicite fort justement
cette définition de la santé selon Canghilem : « La
santé n'est pas seulement l'absence de maladie ou
d'infirmité (OMS), c'est la capacité prolongée
d'un individu à faire face à son environnement
physiquement, émotionnellement, mentalement
et psychologiquement. »
6 Pour cet intertitre, nous proposons au lecteur souhai-
tant se documenter les références [21] à [27] présentées à
la fin du chapitre.
98 Manuel de sexologie
On attribue à la ménopause une baisse du désir,
un seuil d'excitabilité et d'excitation plus élevé,
une dyspareunie essentiellement de pénétration
donc moins de plaisir, d'où une baisse de fré-
quence des rapports, le tout constituant le plus
efficace des cercles vicieux !
Aujourd'hui
Les hommes comme les femmes recherchent de
plus en plus une vie sexuelle satisfaisante après la
cinquantaine comme le montrent des enquêtes
récentes, enquêtes dont l'intérêt est de ne pas être
exclusivement ciblées sur le coït, mais sur la qua-
lité de vie. La qualité sexuelle est un des éléments
indissociables de cette qualité de vie sans laquelle
cette nouvelle quantité n'aurait guère de sens et
encore moins d'attraits. Entrent en jeu le corps et
ses changements, le partenaire et le couple, l'envi-
ronnement immédiat et la société, autrement dit
tout un climat psychosocial qui va influer parfois
lourdement sur l'intimité.
Que disent les patientes, ou les couples ?
Les symptômes physiques (inconfort vulvovagi-
nal, sécheresse, dyspareunie) sont fréquemment
décrits, plus simples à évoquer pour la patiente
que la baisse ou l'absence de désir, la rareté des
orgasmes ou la presque disparition des fantasmes
érotiques. Il est souvent malaisé de faire préciser
où se situe le déficit (« envies » ; libido ; excita-
bilité ; qualité du rapport ; recherche, qualité et
lieux du plaisir ; désir pour le compagnon actuel ;
orgasmes) et plus encore d'apprécier l'importance
de la sexualité pour cette patiente.
Le traitement hormonal estrogénique, notam-
ment local, est efficace sur les troubles vulvovagi-
naux et urinaires, les androgènes le seraient plus
sur libido et plaisir, mais leur prescription ren-
contre encore quelques préjugés, notamment en
France (nous n'en disposons pas encore en France
sous des formes efficacement utilisables).
Importance capitale du partenaire
et de l'histoire du couple…
La sexualité est un échange et un langage. Le par-
tenaire en est l'interlocuteur privilégié, celui par
qui le scandale arrive, ou au contraire celui qui
rend sa confiance en elle à cette femme qui doute,
et redoute la perte de son pouvoir de séduction.
D'où son rôle capital : s'il ne peut supporter de
lire son propre vieillissement sur le visage et le
corps de cette compagne, il lui renverra une image
destructrice, où elle se sentira niée, parfois ridicu-
lisée face à une rivale plus jeune.
Couple ancien dont la pérennité est rassurante
si l'homme accepte son propre vieillissement et
parfois ses difficultés érectiles sans avoir besoin de
se réconforter dans des bras plus jeunes ; couple
ancien où l'homme sait aussi reconnaître et par-
fois même aimer sur le visage et le corps de sa
compagne les cicatrices de leur vie… ; ou encore
nouveau couple dont souvent la différence d'âge
surprend : dans tous ces cas de figure, le partenaire
a un rôle capital à jouer.
On sait d'ailleurs que malgré son âge ou son
statut hormonal, une femme désirée restera dési-
rante, grâce à l'ancien ou au nouveau partenaire
qui lui rendra ou lui conservera sa valeur de
femme, sa dignité sexuelle.
La qualité de la vie sexuelle peut faire mentir
l'actuel credo qui voudrait que seule la jeunesse soit
nantie de l'indispensable passeport pour les pays de
l'amour. Et que dire du rôle du travail, à l'époque où
préretraite et chômage guettent l'individu à la cin-
quantaine comme pour mieux lui prouver « qu'au-
delà de cette limite son ticket n'est plus valable ».
Certes, il importe de savoir si la sexualité était
ou non de bonne qualité avant la ménopause, car
pour certaines femmes les difficultés classiques
de cette période peuvent servir de prétexte pour
mettre fin à un exercice peu apprécié, peu satisfai-
sant ou même redouté. Enfin, n'oublions pas que
la sexualité en s'exposant comme elle le fait de nos
jours court le risque d'entrer dans le domaine de
la performance, créant des normes plus quantita-
tives que qualitatives, poussant les uns aux regrets,
les autres au dopage !
Consultation [27]
Notre rôle
Il est donc triple : à la fois pédagogue, conseiller
et prescripteur, chaque domaine ayant la même
importance avec des impacts variant selon les

individus, leurs problèmes, leurs plaintes et leurs
demandes. Tout d'abord, adaptons notre lan-
gage : les mots du sexe et du corps concernés ne
sont pas les mêmes selon milieux et cultures, trop
crus pour les uns, inconnus pour les autres, ils
manquent parfois à certains de nos interlocuteurs.
Puis soyons à l'écoute des formulations, n'ou-
blions pas que : « Je n'ai plus envie » est parfois plus
difficile à dire que « Cela me fait mal », surtout
si la femme craint que le compagnon ne traduise
par  : « Je n'ai plus envie de toi » ou « Tu me fais
mal ». Voilà pourquoi il est capital de mettre en
lumière au cours de la consultation la physiolo-
gie de l'acte sexuel et les modifications avec l'âge,
et la carence hormonale de ses quatre phases. La
présence du partenaire permettra bien entendu
une meilleure prise en compte des conseils qui en
découlent, « dédouanant » d'une certaine façon la
femme d'un manque ou d'une anomalie :
• phase d'excitation  : le temps de réponse à la
stimulation s'allonge, la lubrification vaginale
n'est pas immédiate, elle est plus faible, la sou-
plesse vaginale diminue, elle aussi ;
• phase de plateau/tension sexuelle : gêne, parfois
douleurs lors des frottements sur une paroi de
moins bonne qualité et moins humide ;
• phase d'orgasme : moins de contractions, inten-
sité moindre de la réponse musculaire ;
• phase de résolution  : détumescence nettement
plus rapide.
Si l'on ajoute à ces phénomènes physiologiques
la perte de l'estime de soi, la dévalorisation que
ressentent bien des femmes à cette période, liées
à ce qu'elles vivent comme une atteinte physique
et psychologique à leur image, on ne s'étonnera
pas de leur refus plus ou moins conscient du
désir comme du plaisir. Confrontées à ce qu'elles
imaginent comme une perte de leur pouvoir de
séduction, elles font d'avance le deuil de leur fémi-
nité plutôt que de risquer rejet, abandon ou même
honte. La cinquantaine est aussi la période où
parents et enfants restent ou s'en vont, troublant
l'intimité du couple, et lui donnant à voir d'une
part les scénarios possibles de fin de vie, et d'autre
part les triomphes amoureux de la jeunesse.
Il est évidemment capital de ne pas négliger,
dans notre éventail thérapeutique, de traiter les
troubles du climatère. C'est souvent une néces-
Chapitre 4. Sexualité au féminin 99
sité, mais aussi une manière de restaurer un bien-
être indissociable de cette qualité de vie que la
cinquantaine risque de mettre en péril. Sueurs
abondantes, irritabilité et/ou sécheresse vagi-
nale sont autant d'entraves à la sexualité, même
si certaines femmes passent ce fait sous silence.
Elles pensent souvent qu'il ne s'agit pas là d'un
problème « médical », ou pire encore d'un « vrai »
problème, ce qui nous montre leur difficulté  :
à qui s'adresser, et surtout, cela vaut-il la peine
d'évoquer ce dommage collatéral sans doute iné-
vitable ? Autrement dit, n'est-ce pas normal à leur
âge ? Au thérapeute de montrer l'importance et
la valeur qu'il attache à la qualité de la sexualité
féminine à tout âge, et de s'aider des traitements
à notre disposition lorsque faire se peut. Le traite­
ment hormonal estrogénique, notamment local,
est efficace sur les troubles vulvovaginaux et uri-
naires, les androgènes le seraient plus sur la libido
et le plaisir. Nous disposons en France d'un patch
à la testostérone.
Sexualité féminine, certes, mais que pensent-
elles de la sexualité de leurs hommes ? À la cin-
quantaine, ceux-ci ont parfois faiblesses ou pannes
même si l'andropause n'est nullement la jumelle
de la ménopause. Cependant la dysfonction érec-
tile en est le symptôme le plus souvent donné en
exemple, en oubliant les autres troubles, asthénie
et dépression (etc.), causes ou conséquences d'ail-
leurs. Il nous faut parfois rassurer une patiente
pour qui un rapport sexuel lié à la prise d'un médi-
cament ne saurait exprimer amour et désir, mais
bien la preuve qu'elles ne sont plus désirables.
Si impuissance il y a, le bon résultat pharmaco-
logique ne fait qu'augmenter leurs idées néga-
tives et le sentiment de leurs pertes irréparables.
Il faut donc leur permettre d'ouvrir un vrai dia-
logue pour sortir de cette situation qu'il convient,
si c'est possible, de faire entrevoir au partenaire.
Sinon le couple risque de s'enfermer tristement
dans une véritable impasse.
Moyens
Devant des difficultés pouvant être liées à la
ménopause, la consultation doit être conduite
avec méthode :
• une écoute active sans paternalisme ni juge-
ment, sans imposer une échelle de valeurs, mais
100 Manuel de sexologie
faite d'échanges et de considération des besoins
et des désirs spécifiques de cette patiente ;
• une information honnête et claire, à la portée de
cette patiente, répondant aux questions qu'elle
se pose comme à celles que l'entourage ou les
médias lui posent ;
• une gestion du temps particulière à cette situa-
tion sans urgence, sans négliger ce décalage  :
côté patiente la demande est dans l'immédiat,
côté médecin elle est dans la durée ;
• une prescription sans hâte, à la demande, adap-
tée et explicitée, qui dépasse souvent la simple
ordonnance, avec « retouches » toujours pos-
sibles, donc dans une ouverture qui permet
« d'en reparler ».
Conclusion
Ménopause, féminité et sexualité ne doivent
pas être mission impossible, bien au contraire.
Parmi les appétits dont ni la ménopause ni l'âge
ne devraient éloigner les femmes, la sexualité
tient une place prépondérante, car elle est à elle
seule emblématique du regard des femmes sur
leur corps, leurs valeurs et leur place dans notre
société, comme d'ailleurs du regard des hommes.
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 Chapitre 4. Sexualité au féminin 101

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Sexualité au masculin
Plan du chapitre
Physiologie de la réaction sexuelle masculine
Physiologie périphérique de l'érection
Physiologie périphérique de l'éjaculation
Commande centrale de l'acte sexuel chez
l'homme : les voies médullaires
Conclusion
Psychologie de la sexualité masculine
Description de la sexualité au masculin
Conclusion
Andropause
Définition
Déficit androgénique lié a l'âge : mythe ou réalité ?
Prescrire une androgénothérapie substitutive :
quels bénéfices pour le patient ?
Conclusion
Dysfonction érectile organique : bilan et traitement
Rappel anatomique et physiologique
Traitement médical des dysfonctions érectiles
Priapisme
Dysfonctions érectiles psychogènes et leurs traitements
Entretien : outil essentiel de cette prise en charge
L'entretien retrouve les arguments cliniques
en faveur d'une cause psychogène
Bilan psychologique
Bilan : causes de la dysfonction
Thérapeutiques psychosexologiques
Conclusion
Éjaculation prématurée
Définitions
Sur le plan socioculturel
Sur le plan psychologique
Sur le plan relationnel
Traitements
Physiologie de la réaction
sexuelle masculine
Jean-Jacques Labat, Marc Le Fort
La connaissance de la sexualité masculine a gran-
dement profité des données neurophysiologiques
Manuel de sexologie
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 5
et neuropharmacologiques récentes. Le désir,
l'érection, l'éjaculation, l'orgasme ont des sup-
ports biologiques que nous découvrons. Les
mécanismes périphériques de l'érection et de l'éja-
culation sont mieux connus que les mécanismes
centraux intervenant dans le désir et la sensation
orgasmique.
Physiologie périphérique
de l'érection
Phénomène neurovasculaire
L'érection est un phénomène neurovasculaire,
c'est la dilatation des espaces sinusoïdes qui favo-
rise l'érection.
L'érection n'est pas un phénomène passif lié à
une hyperpression artérielle permettant une aug-
mentation de volume et de pression intrapénienne
associée à une diminution du retour veineux. Il
s'agit bien d'un phénomène hémodynamique que
l'on peut décrire en plusieurs phases.
Pendant le repos, la verge est flaccide et les cir-
culations veineuses et artérielles s'équilibrent, avec
des débits assez bas permettant une oxygénation
tissulaire intrapénienne. Lors de la stimulation
sexuelle, l'afflux de sang artériel est augmenté,
les corps caverneux se remplissent sans augmen-
tation de pression du fait d'une augmentation
simultanée du retour veineux (shunts intracaver-
neux qui court-circuitent les espaces sinusoïdes).
Pendant la phase de tumescence, la pression
intracaverneuse augmente par majoration de la
circulation intrasinusoïdale et le pénis augmente
de volume et de longueur. À un moment donné,
étant donné l'inextensibilité de l'albuginée, l'aug-
mentation de volume s'arrête, les veines sous-
albuginéales s'écrasent sur l'albuginée empêchant
104 Manuel de sexologie
le retour veineux et la pression intracaverneuse
augmente favorisant la rigidité pénienne. Le débit
artériel redevient bas et équivalent au débit vei-
neux. L'érection est complète. La contraction des
muscles ischiocaverneux peut augmenter encore
la pression intracaverneuse participant à l'hyper-
rigidité (notamment) pré-éjaculatoire. La phase
de détumescence se caractérise par une vasocons-
triction des espaces aréolaires, une diminution de
la compression des veines circonflexes permettant
une augmentation du retour veineux et une dimi-
nution de la pression intracaverneuse.
Relaxation des fibres musculaires
lisses intracaverneuses
La relaxation des fibres musculaires lisses est res-
ponsable de la dilatation aréolaire.
Le développement de l'érection nécessite le
relâchement des fibres musculaires lisses intraca-
verneuses et leur constriction pendant l'état de
flaccidité. Les fibres musculaires lisses présentent
une activité myogène spontanée enregistrable à
l'état de flaccidité et disparaissant pendant l'érec-
tion. C'est donc cette relaxation des fibres mus-
culaires lisses intrapéniennes qui déclenche la
dilatation aréolaire et l'appel de sang artériel. À
l'opposé, c'est la constriction des fibres muscu-
laires lisses à l'état de repos qui favorise la dimi-
flaccidité
Espaces
sinusoïdes
ouverts
veine
Espaces
sinusoïdes
artère
Veines
circonflexes
Veines émissaires
Figure 5.1 Phénomènes neurovasculaires de l'érection (à droite) et de la détumescence (à gauche).
© Carole Fumat
nution de volume intrapénien caractérisant l'état
de flaccidité. C'est donc cette régulation du tonus
musculaire lisse qui permet le contrôle de l'érec-
tion et de la détumescence. Celui-ci est sous la
dépendance du système nerveux autonome (sym-
pathique et parasympathique) et de sécrétions
d'origine endothéliale (figures 5.1 et 5.2).
Relaxation dépendante
de la sécrétion de
neuromédiateurs intrapéniens
Les neurotransmetteurs responsables de l'érection
et de la détumescence sont encore en cours d'in-
vestigation. Des études immuno-histochimiques
et pharmacologiques ont permis de mettre en
évidence une innervation adrénergique, choli-
nergique et peptidergique non adrénergique non
cholinergique au niveau de la verge. Quels sont
les agents responsables de la stimulation de ces
récepteurs ?
Myorelaxants de la fibre
lisse : l'érection
Acétylcholine
Depuis Eckhard en 1863, on sait que la stimulation
des nerfs parasympathiques, cholinergiques chez
l'animal provoque une érection. L'acétylcholine
est surtout connue en tant que neurotransmetteur
érection
albuginée
Plexus veineux
sous-albuginée
écrasés
Artère hélicine dilatée

plexus hypogastrique sup
T11
T12
L1
nerf dorsal
S2
S3
nerf pudendal S4
(NHI)
nerf périnéal
Figure 5.2 Centres et voies nerveux impliqués dans l'érection.
Σ = sympathique ; X = parasympathique ; NHI = nerf honteux interne ; gg = ganglions.
du système parasympathique au niveau ganglion-
naire (effets « nicotiniques ») et en tant que relaxant
de la fibre musculaire lisse des vaisseaux (effets
« muscariniques »).
L'acétylcholine n'intervient pas de façon directe
en tant que neurotransmetteur cholinergique
intrapénien car in vitro, elle n'agit pas sur le tonus
de base de préparation de tissus caverneux quand
elle y est rajoutée. Elle intervient dans l'érec-
tion essentiellement de façon indirecte par deux
mécanismes :
• réduction du tonus adrénergique (sympathique)
permettant alors la relaxation des fibres mus-
culaires lisses érectiles au niveau des récepteurs
muscariniques ;
• effet facilitateur de la neurotransmission non
adrénergique non cholinergique par libération
de facteurs vasodilatateurs.
Neurotransmetteurs non adrénergiques
et non cholinergiques (NANC)
Un certain nombre sont impliqués.
Vasointestinal polypeptide (VIP)
Il ne répondrait pas à tous les critères nécessaires
à la définition d'un neurotransmetteur. Il agit plus
comme facilitateur que comme déclencheur de
l'érection.
Chapitre 5. Sexualité au masculin 105
gg hypogastrique inf
nerf
hypog.
(S)
nerf
caverneux
S et X
nerf érecteur (X)
Prostaglandines E1 (PGE1)
Elle provoque une érection par relaxation des
fibres musculaires lisses et semble inhiber la libéra-
tion de noradrénaline par les nerfs adrénergiques.
Monoxyde d'azote (NO)
Privées de leur endothélium, les fibres muscu-
laires lisses intrapéniennes ne se relâchent plus
sous l'action de l'acétylcholine. Il existe donc, en
son sein, une substance (facteur relaxant d'origine
endothéliale ou EDRF) libérée par la stimulation
cholinergique et qui n'appartient par elle-même
ni au système adrénergique ni au système para-
sympathique. Le monoxyde d'azote ou oxyde
nitrique (NO), substance sécrétée par l'endothé-
lium recouvrant les fibres musculaires lisses, a été
identifié comme étant cet EDRF.
Lors de la stimulation sexuelle, le NO, premier
neuromédiateur de l'érection, est libéré par le nerf
caverneux et les cellules endothéliales, il entraîne
une série de réactions en cascade au sein de la fibre
musculaire lisse. Le NO favorise la transformation
de GTP (guanosine triphosphate) en GMPc (gua-
nosine monophosphate cyclique) par activation
de la guanylate cyclase. Le GMPc est considéré
comme le deuxième neuromédiateur de l'érection
favorisant la relaxation des fibres musculaires lisses
intrapéniennes et par là même l'engorgement
106 Manuel de sexologie
des corps caverneux et l'érection. La GMPc est
détruite par les phosphodiestérases de type  5
(PDE5). C'est à ce niveau qu'agissent les drogues
orales facilitatrices de l'érection puisqu'il s'agit
d'inhibiteurs des phosphodiestérases de type  5
(IPDE5) qui permettent donc l'augmentation de
concentration intrapénienne de GMPc.
Myoconstricteurs de la fibre
lisse : la détumescence
Catécholamines : noradrénaline
et drogues adrénergiques
Des fibres et des récepteurs adrénergiques ont été
isolés au sein des corps caverneux. Il s'agit surtout
de récepteurs α-1-vasoconstricteurs (il existe éga-
lement des α-2-récepteurs vasoconstricteurs et des
β-récepteurs vasodilatateurs mais dont la quantité
est nettement moindre).
Autres facteurs vasoconstricteurs
isolés dans le tissu intrapénien
• Peptides : neuropeptide Y et endothéline. Cette der-
nière est également sécrétée par l'endothélium
vasculaire. Ils ont des effets vasoconstricteurs
plus longs mais moins forts que la noradrénaline
et pourraient jouer un rôle dans la détumescence
et le maintien de la flaccidité de la verge.
• D'autres facteurs vasoconstricteurs intrapéniens
ont été identifiés :
– sérotonine ;
– histamine ;
– thromboxane A2l ;
– prostaglandines : PGF1 et PGF2.
Cellules endothéliales
Il apparaît de plus en plus que les altérations des
cellules endothéliales érectiles, souvent présentes
en cas d'HTA, de tabagisme et d'hypercholestéro-
lémie, interviennent dans les mécanismes physio-
pathologiques de l'insuffisance érectile.
Système nerveux autonome
et contrôle de la sécrétion
des neuromédiateurs
Les voies neurologiques affectant le contrôle
génitosexuel appartiennent au système somatique
(sensitif et moteur) et au système végétatif (sym-
pathique et parasympathique). Rappelons que le
neuromédiateur du système somatique est l'acé-
tylcholine, celui du système parasympathique est
l'acétylcholine (aussi bien au niveau ganglion-
naire qu'au niveau neuromusculaire) et, pour le
système sympathique, le neurotransmetteur est
l'acétylcholine au niveau ganglionnaire alors que
l'adrénaline intervient au niveau de l'effecteur
neuromusculaire (figure 5.3).
Voie sensitive afférente
La muqueuse du gland de la verge est riche en
corpuscules sensitifs de Krause-Finger, mais
paradoxalement le gland reste très peu sensible
aux stimulis douloureux. Les afférences sensi-
tives, tout à fait indispensables dans le déclenche-
ment de la réaction sexuelle réflexe, empruntent
les voies des nerfs dorsaux de la verge (droit et
gauche). Il s'agit de nerfs purement sensitifs qui
sont les branches terminales du nerf pudendal
(honteux interne) ; celui-ci est un nerf mixte
(à composantes sensitive, motrice et végéta-
tive), il est issu du plexus honteux qui provient
des racines postérieures sacrées de S2-S3-S4.
L'érection du gland permet une augmentation
de la surface de contact et favorise donc les sti-
mulations afférentes.
Centres médullaires
Trois centres médullaires sont impliqués dans le
contrôle sexuel. Ils sont en connexions avec les
voies périphériques recevant des afférences sen-
sitives par les racines postérieures et entrant en
connexions avec les racines antérieures motrices.
En outre, par les cordons médullaires (voies
ascendantes et descendantes), ils permettent des
connexions entre les différents systèmes et un
contrôle supramédullaire. Ces centres sont situés
à deux étages différents :
• centre sacré S2-S3-S4 : les racines postérieures des
mêmes métamères font synapse avec le système
parasympathique sacré (cornes latérales) et avec
le système somatique strié (cornes antérieures) ;
• centre thoracolombaire T11-T12-L1  : centre
essentiellement moteur appartenant au système
sympathique.

État flaccide
Corps caverneux
Σ+
Testicule
Veines de drainage
Urètre
Fascia de Buck
Artère caverneuse
Albuginée
Artère hélicine
Figure 5.3 Contrôle nerveux de l'érection.
Σ = sympathique.
© Carole Fumat
Voies motrices
Les racines sacrées antérieures S2-S3-S4 s'orga-
nisent dans les plexus honteux d'où partent :
• des influx parasympathiques  : nerfs érecteurs
d'Eckardt (=  nerfs pelviens) qui se dirigent
vers les ganglions hypogastriques inférieurs
où synapsent neurones pré- et post-ganglion-
naires et où s'établissent des connexions entre
systèmes sympathique et parasympathique, les
fibres cholinergiques (parasympathiques) se
terminent dans les nerfs caverneux. Ce système
parasympathique permet la rigidité ;
• des influx somatiques  : nerfs honteux internes
(ou nerf pudendal) qui assurent l'innervation du
plancher périnéal dont notamment les muscles
bulbo- et ischiocaverneux. Ceux-ci participent
de façon volontaire et réflexe à l'augmentation
de la pression intracaverneuse permettant une
hyper-rigidité.
Les racines antérieures T11-T12-L1 donnent
des branches somatiques et végétatives. Les fibres
somatiques ne sont pas impliquées dans le fonc-
tionnement génitosexuel. Les fibres végétatives
Chapitre 5. Sexualité au masculin 107
Érection
Σ–
X+
gland
Fascia de Buck
Albuginée
Veines comprimées
Artère hélicine
appartiennent au système sympathique. Les fibres
préganglionnaires traversent sans y faire relais les
ganglions de la chaîne sympathique paravertébrale,
et se dirigent vers le plexus hypogastrique supé-
rieur (ou nerfs pré-sacrés), relié au plexus hypo-
gastrique inférieur par les nerfs hypogastriques.
Certains neurones sympathiques synapsent à ce
niveau avec les neurones parasympathiques. C'est
également aux nerfs caverneux que se destine le
contingent génital de ces fibres sympathiques.
Le tonus adrénergique α1 + (et l'inhibition β
associée) d'origine sympathique maintient la vaso-
constriction aréolaire, la flaccidité et la détumes-
cence ; l'inhibition de celui-ci permet la relaxation
des fibres lisses, la vasodilatation aréolaire, l'intu-
mescence pénienne, permettant l'érection.
Pour que l'érection s'installe, il faut un arrêt
du tonus sympathique. C'est ainsi que l'on pense
que le stress provoqué par l'angoisse de perfor-
mance, source d'hypernoradrénalinémie dans les
corps caverneux, est un facteur de dysfonctionne-
ment érectile psychogène ; celle-ci pouvant même
expliquer, dans ce contexte, certains échecs de
108 Manuel de sexologie
médicaments vaso-actifs qu'ils soient oraux (IPD5)
ou administrés en intracaverneux (prostaglandine).
Le plexus hypogastrique inférieur qui chemine
dans les lames sacro-recto-génito-pubiennes est
donc une zone de convergence des neurones sym-
pathiques et parasympathiques.
Les nerfs caverneux qui en émergent ont donc des
fibres de ces deux systèmes. Le nerf caverneux est
donc l'effecteur commun qui se distribue aux corps
caverneux et aux corps spongieux permettant une
neuromodulation de la fibre musculaire lisse respon-
sable des phénomènes vasculaires de l'érection.
Les nerfs caverneux sont en relation étroite avec
le bas appareil urinaire. Ils sont ainsi postéro-laté-
raux à l'apex de la prostate (à 5 et 7 heures), laté-
raux à l'urètre membraneux (à 3 et 9 heures), et
antérieurs à l'urètre bulbaire (à 1 et 11  heures),
c'est là qu'ils se distribuent au hile pénien. Cette
distribution est importante dans la prévention de
l'impuissance iatrogène lors de la chirurgie pros-
tatique et urétrale.
Trois types d'érections :
érection psychogène, érection
réflexe et érection spontanée
Érection réflexe
L'érection réflexe nécessite l'intégrité des méta-
mères sacrés.
Elle implique une stimulation sensitive des
récepteurs cutanés (attouchements, masturbation,
coït) qui déclenchera une réponse réflexe par les
voies sensitives et motrices :
• nerf dorsal de la verge/nerf honteux interne/
moelle sacrée/nerf érecteur nerf caverneux
d'une part ;
• fibres motrices du nerf honteux interne d'autre
part.
Il s'agit d'une érection rigide auto-entretenue
par le rapport sexuel. C'est l'érection pré-éjacula-
toire de l'homme normal.
Érection psychogène
L'érection psychogène nécessite l'intégrité des
métamères thoraco-lombaires.
Elle est mise en route par des stimulations non
génitales d'origine cortico-sous-corticales (désir,
fantasmes, stimulations sensorielles notamment
visuelles…). Elle emprunte la voie des neurones
sympathiques originaires de la moelle thoraco-
lombaire. Il s'agit d'une érection qui, isolée, ne
permet pas toujours le rapport car elle est en géné-
ral peu rigide et peu durable.
Érection nocturne
Elle est présente au cours du sommeil paradoxal
chez tous les hommes pour autant que l'hémody-
namique pénienne soit préservée. Son mécanisme
est totalement inconnu. Elle peut être préservée
dans les dysérections neurologiques, il est pro-
bable qu'elle ne soit présente qu'à condition qu'il
y ait préservation au moins partielle d'un des
centres de l'érection (thoraco-lombaire ou sacré).
Elle serait androgéno-dépendante.
Physiologie périphérique
de l'éjaculation
L'éjaculation est définie par l'expulsion par le
méat urétral sous pression et par saccades de 2 à
5 cc de sperme. Mais doit-on faire entrer dans la
définition : le moyen d'obtention ? Le temps mis
à l'obtenir ? Le plaisir et la satisfaction obtenus ?
L'existence d'un orgasme ?
L'éjaculation se fait en deux temps. Le premier
est l'émission du sperme : elle est en rapport avec
des contractions épididymo-déférentielles, des vési-
cules séminales, une fermeture du col vésical pour
éviter l'éjaculation rétrograde, et l'accumulation
de sperme dans l'urètre prostatique, sous pression.
C'est à cette phase qu'est constitué le liquide sper-
matique qui est un mélange de spermatozoïdes,
de sécrétions vésicales et prostatiques. Cette phase
nécessite l'intégrité du centre et des voies sympa-
thiques thoraco-lombaires (T11-T12-L1). La deu-
xième phase est celle de l'éjection ou de l'expulsion
du sperme qui nécessite une contraction rythmique
des muscles périnéaux, de la musculature urétrale,
un relâchement rythmique du sphincter strié de
l'urètre aboutissant à l'éjection clonique et saccadée

du sperme. Cette phase nécessite l'intégrité de la
moelle et des racines sacrées.
Des signes généraux accompagnent l'éjacula-
tion  : augmentation de la fréquence cardiaque,
de la tension artérielle, du tonus musculaire. La
sensation orgasmique est la perception « corti-
cale » de cette décharge éjaculatoire transmise, à
partir des récepteurs de tension de la paroi de
l'urètre postérieure, vers les centres corticaux et
sous-corticaux.
Cette éjaculation est suivie d'une phase de
résolution avec une détumescence et d'une
période réfractaire au cours de laquelle une nou-
velle érection ne pourra être déclenchée. Cette
période réfractaire est brève chez l'adolescent et
le jeune adulte et s'allonge au fur à mesure de
l'âge.
L'éjaculation est un phénomène réflexe. Les
voies neurologiques périphériques de l'éjacula-
tion sont donc parallèles à celles de l'érection.
Il s'agit d'un réflexe spinobulbospinal modulé
et complexe dont les afférences sont multiples :
périphériques pudendales ; centrales, corticales
et sous-corticales. Les effecteurs sont multiples
et coordonnés. Il s'agit d'un réflexe intégré à
l'érection et aux sensations orgasmiques pour
lequel persistent encore beaucoup d'incon-
nues dans les domaines morphologiques et
fonctionnels.
Commande centrale de
l'acte sexuel chez l'homme :
les voies médullaires
Elles sont mal connues.
Voies médullaires afférentes,
ascendantes, de la sensibilité
Elles semblent emprunter à partir des cornes pos-
térieures de la moelle sacrée les cordons latéraux
spinothalamiques (voie extralemniscale), voire
les cordons postérieurs (voie lemniscale), pour se
diriger vers les noyaux bulbaires, au thalamus et au
cortex pariétal.
Chapitre 5. Sexualité au masculin 109
Voies médullaires efférentes,
descendantes, de la motricité
Elles empruntent probablement les voies de la
motricité extrapyramidale et peut-être pyramidale
pour se diriger vers les cornes latérales de la moelle
thoraco-lombaire.
Centres encéphaliques
Le comportement sexuel est à l'évidence sous l'in-
fluence du cerveau. L'érection répond à une pul-
sion sous-corticale (structures diencéphaliques)
indispensable à la fonction de reproduction. Il
existe des relations prioritaires entre les messages
sensoriels (toucher, odorat…) intégrés par le sys-
tème limbique et ces stimulations sous-corticales.
La « pensée », le désir, les pensées parasites, la
mémorisation d'expériences antérieures, les fan-
tasmes montrent l'importance prise chez l'homme
par le néocortex et son rôle stimulant ou inhibi-
teur du comportement sexuel.
Les deux systèmes cérébrospinal et végétatif
sont en étroite relation avec les centres supérieurs
cérébraux.
Structures diencéphaliques
(hypothalamus et thalamus)
Hypothalamus
« Ressort essentiel de la vie instinctive et affective
que l'homme s'est efforcé de recouvrir d'un cor-
tex d'inhibition. » (Harvey Cushing)
Très globalement, l'hypothalamus peut être
divisé en une partie antérieure et une partie pos-
térieure. L'hypothalamus antérieur parasympa-
thique est chargé de l'entretien et de l'épargne de
l'organisme, de la restauration de l'énergie (centre
de la satiété, de la chaleur, de la sudation), c'est
en quelque sorte l'hypothalamus cholinergique,
il envoie par le tractus longitudinal dorsal ses
informations à la moelle sacrée. L'hypothalamus
postérieur correspond à l'urgence, commande les
dépenses énergétiques et les met en action (centre
de la faim, du froid et de l'émotion), c'est l'hypo-
thalamus noradrénergique, il envoie ses informa-
tions à la réticulée ventrolatérale mais aussi à la
110 Manuel de sexologie
colonne intermédio-latéralis de la moelle. La sti-
mulation ou la destruction de l'aire pré-optique
médiale et du noyau ventromédian de l'hypothala-
mus peuvent modifier (en dehors de toute modi-
fication hormonale) le comportement sexuel chez
l'animal (singe, rat) comme l'érection, les rites de
montée ou la lordose lors de l'intromission chez la
femelle, l'intensité copulatoire.
Thalamus
La stimulation de la région postérieure du thala-
mus peut induire des érections. Dans le syndrome
de Kleine-Levin, où les lésions sont situées dans la
région thalamique, on retrouve associés des accès
de boulimie, de somnolence et d'hypersexualité.
Striatum ventral et substance innominée
Ces structures sont impliquées dans le système
dopaminergique et établissent des connexions
importantes avec le système moteur et le système
comportemental. La chute du taux de dopamine
diminue l'activité copulatoire et inversement.
Face interne du lobe temporal
Cerveau « archaïque », il participe au système lim-
bique ou rhinencéphale. On connaît l'importance
du complexe amygdalien dans  : les comporte-
ments émotionnels, d'agression, de défense, d'ali-
mentation ; les phénomènes de mémorisation ; le
comportement sphinctérien ; l'olfaction et le com-
portement sexuel.
Le rôle du système limbique est triple :
• il contrôle les phénomènes viscéraux en colla-
boration avec l'hypothalamus et leur donne une
connotation d'accompagnement affectif ;
• il joue un rôle dans les manifestations affectives
et notamment dans les comportements moteurs
accompagnant les phénomènes émotionnels.
C'est ainsi que la stimulation du complexe amyg-
dalien entraînera une colère avec agitation ; la sti-
mulation septale inhibe le sujet qui devient pétrifié.
Les phénomènes comportementaux peuvent
aussi être globalement centrés sur deux régions
fonctionnelles : la région amygdalienne qui, siège
de la représentation essentiellement orale, tient
lieu aussi de centre de l'agressivité et la zone sep-
tale à orientation sexuelle (la stimulation de la
région septale peut aussi entraîner des comporte-
ments d'hypersexualité, voire des orgasmes).
Ces deux zones travaillent du reste en inter-
dépendance, l'une représente la sauvegarde de
l'individu (zone « orale »), l'autre celle de l'espèce
(zone « sexuelle »).
Les différentes impressions émanant de ce cortex
limbique vont notamment par le biais du circuit
hippocampo-mammilo-thalamo-cingulaire com-
parer les phénomènes vécus par rapport au passé.
Ainsi est-il au centre de connexions corticales,
thalamiques, hypothalamiques et réticulaires. On
comprend que par les nombreuses interrelations
que ce système établit avec les structures végétatives,
sensorielles et comportementales, il permet que le
comportement sexuel soit intégré dans un environ-
nement riche, mais par là même source de fragilité.
L'orgasme est un phénomène réflexe intégré au
moins partiellement au niveau médullaire (éjacula-
tion, contractions spasmodiques du périnée) mais
également au niveau du système limbique (on a
pu déclencher des orgasmes par stimulation à ce
niveau et y enregistrer des activités EEG pendant
l'orgasme), à tel point qu'on parle parfois d'un
centre orgasmique dans le système limbique.
Ce système intervient également dans le
contrôle vésicosphinctérien, expliquant l'interven-
tion des facteurs sensoriels et émotionnels dans le
contrôle mictionnel (instabilité vésicale au contact
ou à l'audition de bruits d'eau, incontinence uri-
naire réflexe au fou rire) mais également l'exis-
tence d'incontinence urinaire orgasmique.
Néocortex
La participation de ces grandes régions, qui sont
des structures essentiellement limbiques, n'exclut
pas que d'autres régions notamment du néocortex
soient impliquées dans la vie sexuelle.
L'implication des structures néocorticales fait
sûrement intervenir des références à la person-
nalité et à l'expérience de chaque individu. Les
différents cortex (moteur, prémoteur, préfron-
tal, temporal et insulaire) vont agir de plusieurs
façons :
• certains comme les cortex récepteurs engram-
ment les informations qui vont générer le besoin ;
• d'autres comme les régions motrices déclenchent
des comportements moteurs adaptés à certaines
circonstances, soit physiologiques (comme le
comportement de fuite devant la peur) soit
pathologiques.

De même, ces aires vont assurer la socialisation
des fonctions végétatives (miction, défécation,
sexualité) organisées selon les convenances cultu-
relles, coiffant ainsi sur un mode modérateur les
pulsions nées dans les cortex anciens.
Les lésions de la face orbitaire des lobes fron-
taux entraînent en général des comportements à
type de désinhibition globale, de perte de pudeur,
de propos non refrénés, plus que des passages à
l'acte.
Le néocortex lui-même n'intervient que dans la
prise de conscience de l'orgasme, ne pouvant le
commander à lui seul.
Neurotransmetteurs centraux
Il est certain qu'un certain nombre de neurotrans-
metteurs agissent au niveau central, de façon plus
ou moins spécifique, agissant sur le contrôle de
l'érection et de l'éjaculation. La sérotonine a une
influence inhibitrice sur l'érection et on connaît
l'effet négatif sur l'éjaculation des inhibiteurs du
recaptage de la sérotonine (avec des perspectives
thérapeutiques dans l'éjaculation prématurée).
La dopamine et les agonistes dopaminergiques
facilitent l'érection avec un effet qui n'est que cen-
tral (action sur les neurones contenant de l'ocy-
tocine situés dans le noyau paraventriculaire de
l'hypothalamus).
La noradrénaline a une action périphérique
mais également centrale sur les récepteurs α-2-
adrénergiques dont la stimulation inhibe l'érection.
Facteurs hormonaux
L'intervention des androgènes dans la sexualité
est une donnée ancienne. L'influence précise
des androgènes reste cependant peu précise. Les
androgènes sont les mieux connus, mais doivent
prendre leur place dans un contexte psycho-
neuro-endocrinien beaucoup plus large.
Les androgènes interviennent directement au
niveau du système de commande cérébral des
érections, notamment en contrôlant les érections
spontanées et, indirectement, en favorisant le
développement et la trophicité des tissus érectiles
péniens. Leur action se modifie en fonction de la
Chapitre 5. Sexualité au masculin 111
période de la vie génitale. En période néonatale,
ils auraient un rôle programmateur du compor-
tement sexuel mâle avec survenue d'érections dès
la vie in utero. En période pubertaire, ils ont un
rôle révélateur des aspects physiques et du com-
portement psychologique sexuel mâle programmé
antérieurement (augmentation de la fréquence
des érections spontanées, apparition de l'éjacula-
tion…). À la période adulte, les androgènes ont
un rôle régulateur des érections nocturnes andro-
géno-dépendantes et facilitateur des érections
psychogènes.
Conclusion
L'érection est un phénomène neurovasculaire,
intimement lié au tonus des fibres musculaires
lisses intracaverneuses. Ce tonus est régulé par le
système nerveux autonome. L'érection comme
l'éjaculation fonctionnent de façon réflexe mais
sont aussi soumises à des facteurs corticaux et sous-
corticaux. L'ensemble de ces systèmes fonctionne
de façon harmonieuse, mais si ces dernières années
ont été riches en connaissances fondamentales
et notamment neuropharmacologiques, il reste
encore beaucoup d'inconnues notamment sur les
systèmes de coordination centrale.
Psychologie
de la sexualité masculine
Jean-Roger Dintrans
« … qui a jamais compris combien étrangers l'homme et
la femme sont l'un à l'autre ! »
F. Nietzsche
La sexualité masculine présente des traits spé-
cifiques. Ces traits caractérisant le comportement
sexuel masculin sont stables et actuellement consi-
dérés comme d'origine essentiellement génétique.
Les échanges érotiques se déployant dans l'uni-
vers des échanges symboliques/langagiers, ces
traits n'en sont pas totalement déterminants – 
112 Manuel de sexologie
d'une sorte de « destinée sexuelle » –, mais en consti-
tuent une tendance.
À partir de cette tendance se construisent les
échanges érotiques de l'homme, suivant sa culture
et l'expérience qu'il fera de l'altérité féminine.
Description
de la sexualité au masculin
Généralités
Penser le socle de la sexualité masculine conduit
à l'associer à des mots comme vue/préhension/
possession/pénétrance. Mots auxquels il convient
d'ajouter « engendrement » (c'est-à-dire tout ce
qui est éprouvé par l'homme du fait du caractère
fécondant de son activité sexuelle : cet éprouvé est
celui de donner la vie en devenant père et de faire
d'une femme, une mère). Ces sentiments, partie
constitutive de l'estime de soi, ne sont pas tou-
jours conscientisés, ce d'autant que peu de mots,
hors ceux de risques, prédation et responsabilité,
sont mis à disposition par la pensée occidentale
moderne.
Si la femme a tendance à être dans la relation de
sens avec son environnement et de s'en faire un
contexte, l'homme a tendance à être dans l'orga-
nisation de son environnement et d'en faire une
entreprise. Le rapport que chacun(e) entretient
avec la sexualité est imprégné de ces différences
de fonctionnement mental. L'attirance sexuelle
masculine se nourrit principalement de percepts
visuels et naît souvent avant/hors de toute rela-
tion intersubjective. La relation intersubjective
aura alors pour l'homme tendance à ne s'orga-
niser que secondairement et « autour » de cette
attirance ressentie physiquement : « Les premiers
mouvements du désir communiquent aux idées
le charme naturel et puissant des caresses. » (A.
Maurois)
La capacité à créer un contact satisfaisant avec
une partenaire à l'âge adulte nécessite durant
les phases développementales de l'enfance et de
l'adolescence du garçon :
• des apprentissages sécures étayés sur le modèle
paternel ;
• une bonne acceptation de l'expression de cette
masculinité par la parentèle (féminine en par-
ticulier, le plus souvent la mère mais aussi les
autres femmes de l'entourage) ;
• une prise de conscience ainsi satisfaisante par le
garçon de ses traits masculins, lui conférant un
sentiment de bien-être dans sa « mâle-sculinité ».
L'estime de soi et la capacité d'autonomie affec-
tive qui en découleront sont très étroitement
corrélées à la facilité à établir ou maintenir une
relation amoureuse/érotique satisfaisante.
Choix de partenaires
En dehors de la tendance partagée à l'apparie-
ment par ressemblance/homogamie, les hommes
attachent une plus grande importance à certains
critères physiques sexuels visuellement évalués
(et y montrent une plus grande exigence) que
ne le font leurs partenaires féminines  : « Pour
un homme, une femme, sous ses vêtements, est
toujours nue. » (A. Allais) Les critères physiques
majeurs d'attirance sexuelle sont les seins, les
fesses, la silhouette (non tant la cambrure ou le
galbe des jambes que le rétrécissement – unique
parmi les primates  – de la taille en violoncelle/
amphore) et une peau claire, quelle qu'en soit la
couleur. Ces critères visuels de sélection/attirance
sont des signes originels de fécondité et/ou de
bonne santé devenus préprogrammés génétique-
ment au cours de l'évolution.
Cette attention visuelle accordée à des parties
anatomiques isolées du corps féminin (sans doute
associée à des modalités elles aussi spécifiques du
fonctionnement mental – représentationnel/émo-
tionnel/motivationnel – masculin) est à l'origine
de la tendance de certains hommes à n'être excités
que par des parties isolées du corps féminin ou des
objets y renvoyant (« objets partiels » des théories
psychodynamiques ; « fétichisme »).
L'homme est moins monogame que sa com-
pagne (polygynie masculine modérée originelle
dont est témoin le dimorphisme sexuel modéré).
L'homme a tendance à souhaiter avoir des rap-
ports sexuels extraconjugaux davantage que sa
compagne. Il semble les chercher plus dans le
but de trouver de la diversité, alors que la femme
 Chapitre 5. Sexualité au masculin 113

semble les chercher plus pour répondre à une de l'importance qu'il a chez les autres primates),
insatisfaction ou au désir d'une nouvelle relation la vue demeure le « canal » préférentiel servant
durable. de vecteur à la sexualité masculine. L'homme
accorde le primat de son attention et de ses
caresses aux zones sexuelles primaires, centrées
Désir, séduction, excitation dans le rapproché/l'intime de la relation sexuelle
sur la région génitale. Cela peut le conduire, au
Chez l'homme, désir et excitation sont étroite-
goût de sa partenaire, à investir :
ment corrélés, tendant à ne faire qu'un.
• de trop peu de caresses l'ensemble de son corps
Le désir (à corréler dans cette acception à la fré-
à elle ;
quence réelle des rapports sexuels ou mieux encore
• trop et trop directement la zone génitale (puis
à la fréquence souhaitée) est statistiquement plus
de façon plus précise encore trop directement
important chez l'homme que chez la femme (les
le gland clitoridien au détriment de la zone
consultations pour baisse du désir sont, quoiqu'en
périclitoridienne) ;
augmentation, 2 fois moindres chez l'homme, les
• trop et trop vite la pénétration (à noter que
méta-analyses convergeant vers des taux en popu-
le réflexe des poussées pelviennes serait, dans
lation générale à 15 % chez l'homme et 30 % chez
l'état actuel de nos connaissances, parmi tous
la femme). En particulier, le désir, chez l'homme,
les comportements liés à la sexualité, le seul élé-
apparait moins dépendant du contexte que chez
ment possiblement instinctuel [1]) ;
la femme.
• trop son orgasme à elle, auquel il donne plus
À long terme, désir et excitation sexuelle seront
d'importance qu'elle-même n'a tendance à le
favorisés chez l'homme s'il n'a pas le sentiment
faire.
de « devoir » renoncer trop souvent à la sponta-
Lorsqu'existe une difficulté sexuelle, la forme
néité de ses initiatives dans la séduction et la mise
masculine de la peur de décevoir sexuellement
en œuvre des relations sexuelles. Sa tendance à la
(angoisse dite d'échec/performance) concerne
proactivité le conduira en effet, si ses partenaires
essentiellement l'érection et son devenir sur
lui refusent trop systématiquement la prise d'ini-
laquelle l'homme focalise alors son attention ainsi
tiatives, à se désinvestir/se démotiver : l'échange
que sur le plaisir « à donner… » à sa partenaire (tan-
cesse à la longue pour lui d'être un « jeu » érotique
dis que la forme féminine de cette peur concerne
attrayant. Et devient pour eux deux un « enjeu ».
l'image du corps donnée de soi et, en plus du plai-
Ces couples ont souvent du mal à faire le chemin
sir « à donner… », le plaisir « à prendre… »).
inverse les ramenant « de l'enjeu au jeu ».
L'auto-érotisme, qu'il soit de compensation ou
Les périodes d'abstinence sont plus mal suppor-
d'accompagnement d'une sexualité d'échange,
tées par les hommes, et ont tendance à être plus
est couramment pratiqué au masculin (80 à 90 %
brèves que chez leur partenaire.
des hommes l'ont pratiqué/le pratique parfois
Les hommes ont moins tendance à se trouver
ou souvent contre moins de 50  % des femmes),
insatisfaits de leurs relations sexuelles que leurs
concentré sur les stimulations péniennes, et le plus
partenaires féminines. Quand ils sont insatisfaits,
souvent accompagné de fantasmes… et désormais
ils ont moins tendance à rapporter cette insatisfac-
de photos/vidéos trouvées sur le web.
tion à la réaction émotionnelle de leur partenaire
Durant les échanges érotiques, l'homme aura
et plus au déroulé de l'acte.
peu tendance à parler spontanément, du moins
sur un registre affectif.
Comportements
Après un orgasme, l'homme a une période
Comme au stade du choix (qui exprimait les pré- réfractaire plus ou moins longue (dix minutes à
misses du désir), au stade du désir et de l'excita- plusieurs heures).
tion, parmi les cinq sens sollicités dans l'exercice La sexualité de l'homme demeure présente
de la sexualité (et même si l'odorat retrouve dans toute la vie mais se remodèle partiellement avec
le rapproché/l'intime du rapport sexuel une part l'âge :
114 Manuel de sexologie
• accumulation progressive de facteurs physio-
logiques à partir de la cinquantaine, tendant à
rendre l'érection plus difficile et le désir moindre,
mais en fait de façon très variable en fonction
des facteurs de risque, des comorbidités, de la
richesse de la vie sexuelle antérieure et de la dési-
rabilité/du désir/de l'attitude des partenaires ;
• besoin de stimulations physiques génitales
directes pour obtenir/maintenir son excitation/
érection (rançon de l'expérience et/ou avatar
de la physiologie ?) et allongement de la période
réfractaire (quelques heures à quelques jours) ;
• importance croissante accordée par l'homme au
contenu de la relation intersubjective/émotion-
nelle, qui fait ainsi mieux écho à l'éprouvé de sa
partenaire (les caresses prenant une plus grande
place, les échanges verbaux et de tendresse s'en-
richissant souvent).
Représentations mentales
Il a été confirmé expérimentalement que le cer-
veau masculin est plus stimulé par « l'imagerie
sexuelle » que le cerveau féminin [2].
Les fantasmes sexuels conscients sont fréquents
et participent souvent à l'excitation, pouvant être
présents à toutes les phases de l'échange érotique
depuis celle de désir jusqu'à celle de l'orgasme, et
concourant à leur intensité. Ils sont relativement
stables  : en relation de bilatéralité avec les expé-
riences érotiques/amoureuses, ils ont néanmoins
plus tendance à les préformer/influencer que
l'inverse. Les fantasmes conscients masculins cor-
respondent à des mises en scène sexuelles plus que
des ambiances affectives. Ils sont à support visuel.
Ils font intervenir des personnages non investis
affectivement en relation triangulée (un regard,
un sujet, un objet).
Les fantasmes ne constituent un problème
(dénommé  : « perversion/paraphilie », ou « féti-
chisme » quand le fantasme est identifié à un objet)
que lorsque certains d'entre eux deviennent une
condition sine qua non, un point de passage fixe,
incontournable à toute accession au plaisir, don-
nant le sentiment du besoin de passage à l'acte. Ils
conduisent alors à être réfractaire à toute autre moda-
lité d'excitation et sont très réducteurs pour l'échange
érotique/amoureux, l'autre se trouvant effacé(e),
réduit(e) à l'état d'objet support du fantasme.
Orgasme et éjaculation
La plupart du temps chez l'homme, l'orgasme
(acmé psychophysiologique du plaisir sexuel) est
aisé et coïncide avec l'éjaculation. Mais il peut exis-
ter des orgasmes sans éjaculation et des éjaculations
sans orgasme et les orgasmes peuvent être d'inten-
sité variable. Avec l'âge, l'orgasme est de survenue
plus difficile et son intensité tend à s'affaiblir tout en
prenant moins d'importance aux yeux de l'homme.
Toute cause d'anxiété, donc tout(e) menace
ou danger, réel(le) ou fantasmé(e), pourra entraî-
ner l'éjaculation de façon incoercible. Cette éja-
culation, dite prématurée, est une adaptation à la
pression sélective (elle est retrouvée chez les mâles
de presque toutes les espèces animales, du fait des
risques de prédation percoïtale). Elle n'est donc
pas plus à considérer comme une pathologie que
comme une destinée masculine inéluctable, mais
comme une simple donnée physiologique de départ
(l'éjaculation dite prématurée se retrouve de façon
stable chez environ 20 % des sujets, quel que soit
l'âge (à l'inverse des troubles de l'érection dont l'in-
cidence augmente avec l'âge). Chez l'homme, cette
donnée physiologique est le plus souvent dépas-
sable/dépassée (l'objet d'un phénomène d'échap-
pement) : l'obtention d'un plaisir prolongé est en
effet rendu possible grâce à l'accès au monde de
l'échange symbolique qui se déploie dans l'échange
érotique. À condition qu'il n'existe pas d'obstacles
venant de ce monde symbolique lui-même –  soit
imposé par la culture, « tabous », soit par anomalie
développementale des apprentissages ou des cogni-
tions/points de vue (adhésion pathologique à des
cognitions erronées)  –, pas plus que d'obstacles
venant du monde symbolique de la partenaire.
Discussion
Le principe d'un lien spécifique entre traits propres
à la sexualité et sexes anatomiques est contesté par
les tenants de la « construction sociale des compor-
tements  ». Ce courant, dominé actuellemement
par la pensée Queer7, est à l'origine de la notion de
« genre » (construit devenu lui-même très difficile à
7 Voir chapitre 3: « Les théories Queer » dans Identité
sexuelle.

réinterroger). Il soutient que les différences obser-
vées entre hommes et femmes ne sont que construits
sociaux voire, pour les plus radicaux (queer theorie),
que le sexe anatomique ne doit en rien intervenir
comme critère de catégorisation humaine.
En revanche, « pas question pour le naturaliste
de  renier l'insistante empreinte de la nature »
(JF.  Bouvet). L'existence de comportements
sexuels spécifiques liés au sexe anatomique est
étayée pour les scientifiques sur les connaissances
en cours d'accumulation dans divers domaines,
en particulier les neurosciences et l'éthologie,
en particulier évolutionniste. Les neurosciences
(avec le développement récent de la neuro-ima-
gerie) apportent de plus en plus de connaissances
sur l'existence de différences de fonctionnement
mental en fonction du sexe biologique, y compris
en ce qui concerne l'activité sexuelle, en particu-
lier du fait des conséquences émotionnelles des
différentes activités hormonales. L'éthologie met
d'ailleurs en évidence que nombre de nos com-
portements « socio-sexuels », se révélant trans-
culturels, voire partagés avec d'autres espèces,
ne peuvent s'expliquer que parce qu'ils ont été
fixés lors de la sélection évolutionniste, et ce avec
une très grande stabilité, car « le génome semble à
considérer dans cette perspective comme conser-
vant la prérogative de faciliter et privilégier, par
rapport à toutes celles qui seraient théoriquement
possibles, certaines acquisitions », comme le dit
J.-F. Bouvet. Ce dernier rappelle ainsi la phrase
de M.  Proust  : « Nos existences sont en réalité,
par l'hérédité, aussi pleines de chiffres cabalis-
tiques, de sorts jetés, que s'il y avait vraiment des
sorcières. »
Conclusion
Les traits spécifiques de la sexualité mascu-
line constituent une « tendance »  : ils sont une
pression émanant de la nature et entretenant
avec le registre de l'échange symbolique éro-
tique/amoureux une relation réciproque de
« contrainte–échappement ».
La condition fondamentale pour que la sexua-
lité humaine soit aboutie pour chacun est que
Chapitre 5. Sexualité au masculin 115
chacun(e) donne au/à la partenaire une place qui
le/la satisfasse ; que chacun(e) fasse passer l'autre
d'objet à protagoniste/auteur(e)/acteur(trice).
(Ainsi le stade « génital » des penseurs freudiens
peut-il être compris comme l'accession à la capa-
cité à tenir compte de l'Autre, dans la mesure où
l'appareil génital est l'expression la plus « voyante »
des différences entre hommes et femmes et donc
le « paradigme » d'une irréductible singularité.)
Une sexualité de couple harmonieuse dépendra
de la capacité à érotiser la différence, l'altérité.
L'altérité est la source de la séduction.
Toute approche de la sexualité humaine doit
donc prendre en compte la psychologie de la
sexualité de chaque sexe. Et si l'humain peut don-
ner à ses comportements sexués un grand nombre
de formes sociales diverses, aucune de ces formes
ne peut exister durablement sans dommage si elle
se refuse à répondre à des contraintes liées aux
facteurs/traits préprogrammés génétiquement.
C'est-à-dire si elle refuse certaines « pertinences/
congruences » à ses agencements symboliques.
Chaque « Éros » – puisque « on aime selon les
formes de l'amour existant » (R. Musil) – devrait
donc être construit de telle sorte que, partant de
leurs différences comme d'un socle identitaire
stable et donc sécure, hommes et femmes puissent
devenir capables, tout en restant soi, de donner
un « visage » à la « face » de leur sexe et de celui
de l'autre.
Andropause
Laurent Wagner et Pierre Costa
La diminution de plusieurs hormones a été mise
en évidence chez les sujets vieillissants. Ces déficits
hormonaux sont volontiers dénommés en utilisant
le suffixe « -pause ». Ménopause et andropause
correspondent ainsi à l'altération de la « fonction
de reproduction » ce qui, au sens large, englobe la
fertilité, la sexualité et les fonctions contrôlées par
les stéroïdes sexuels. Toutefois, alors que la méno-
pause se caractérise par une disparition brutale
116 Manuel de sexologie
et définitive de la fonction de reproduction avec
arrêt pratiquement complet de la sécrétion ova-
rienne de progestérone et d'estrogènes, « l'andro-
pause » correspond à une diminution progressive
de la sécrétion de testostérone avec, pour cer-
tains, conservation de la fonction de reproduction
jusqu'à un âge avancé. Le terme « andropause »
paraît donc peu adapté et ne devrait plus être
utilisé. Le comité d'andrologie de l'Association
française d'urologie recommande aujourd'hui
le terme de syndrome de déficit en testostérone
(SDT) lié à l'âge. Il s'agit d'un syndrome clinique
et biochimique caractérisé par des symptômes et
une carence en testostérone sérique au-dessous de
la limite inférieure des normes de l'homme adulte
jeune [3–8]. Cette dénomination a été choisie car
elle traduit précisément la nature du déficit (tes-
tostérone), et le fait que le déficit soit symptoma-
tique (syndrome). On peut retrouver en fonction
des groupes d'experts différentes dénominations
telles que Androgen Deficiency in Aging Male
(ADAM), Partial Androgen Deficiency in Aging
Male (PADAM) ou déficit androgénique lié à
l'âge (DALA).
Définition
L'International Society for the study of the aging
male (ISSAM) [9] propose la définition suivante
de l'andropause  : « Syndrome biochimique asso-
cié à l'avancée dans l'âge et caractérisé par une
diminution des androgènes dans le sérum avec ou
sans diminution de la sensibilité aux androgènes.
Il peut induire une altération de la qualité de la vie
et affecter la fonction de plusieurs organes ».
Déficit androgénique
lié a l'âge : mythe ou réalité ?
L'hypogonadisme de l'homme vieillissant est une
réalité. Plusieurs études, transversales [10, 11],
puis longitudinales [12], ont démontré l'existence
d'une diminution de la testostérone avec l'âge
en dehors de tout contexte pathologique. Cette
diminution débute tôt, dès la troisième décennie.
Elle est d'environ 1 % par an pour le taux de tes-
tostérone totale et s'accompagne d'une augmen-
tation de la sécrétion de la protéine de transport,
la SHBG, et d'une disparition de son cycle nyc-
théméral. Le taux de testostérone libre diminue
aussi, un peu plus tardivement (vers 35 ans) mais
avec une pente un peu plus prononcée de 1,5 %
par an [13, 14]. Contrairement à la chute brutale
des hormones féminines à la ménopause, la dimi-
nution des hormones mâles est progressive, sans
cassure brutale, et avec des variations individuelles
importantes [15]. Certains hommes conserveront
toute leur vie un taux élevé de testostérone, alors
que d'autres auront un taux de testostérone très
abaissé.
La fréquence de l'hypogonadisme dans la popu-
lation générale est différente selon que l'on consi-
dère la testostérone totale ou biodisponible. En
dosant la testostérone totale, le pourcentage de
sujets ayant une valeur inférieure à la normale des
jeunes est de 7 % entre 40 et 60 ans, 22 % entre
60 et 80 ans et atteint 37 % après 80 ans [14]. Le
pourcentage d'hypogonadisme dans une popula-
tion d'hommes de 40 à 87 ans passe de 9 %, si on
utilise le dosage de la testostérone totale, à 34 %
si on utilise le dosage de la testostérone biodis-
ponible [16]. Si l'on se réfère encore au taux de
testostérone biodisponible, 50 % des hommes de
plus de 55 ans pourraient être concernés [17].
Quand faut-il évoquer un
syndrome de déficit en
testostérone (SDT) lié à l'âge ?
Il n'est pas recommandé de réaliser de dépistage
systématique des déficits en testostérone dans la
population générale. La présence de symptômes
significatifs de déficit en testostérone est néces-
saire au diagnostic de SDT lié à l'âge [4–8, 18].
Un hypogonadisme est le plus souvent évoqué
devant des troubles sexuels apparus après la cin-
quantaine et représentés par une diminution de la
libido et de l'activité sexuelle, une fonction érec-
tile médiocre, une disparition des érections noc-
turnes et matinales spontanées, une diminution
du plaisir, une éjaculation jugée insuffisante (en
qualité et en volume) [19, 20].
Mais il faut aussi savoir y penser devant des
manifestations diverses :

• symptômes fonctionnels tels qu'asthénie,
troubles du sommeil et insomnie mais aussi
accès d'hypersudation, bouffées vasomotrices
de type flush ;
• modification du schéma corporel  : diminu-
tion de la masse maigre et de la force muscu-
laire, augmentation de la masse grasse (graisse
viscérale et surtout abdominale), dépilation
pubienne et axillaire, hypotrophie testiculaire ;
• troubles du caractère  : irritabilité ou indiffé-
rence, perte de l'estime de soi, manque de
motivation, d'élan vital et de combativité,
troubles de la concentration… Parfois, il s'agit
de troubles de la mémoire récente.
Le diagnostic de SDT lié à l'âge représente un
challenge car aucun des symptômes n'est spéci-
fique de l'état de déficit en testostérone [21–24].
De plus, les symptômes sont modifiés par l'âge,
les comorbidités, la sévérité et la durée du déficit
en testostérone, les variations de sensibilités aux
androgènes et l'existence d'un traitement anté-
rieur par testostérone.
En raison de leur manque de spécificité, l'utili-
sation des scores de symptômes AMS [25, 26] et
ADAM [27] n'est pas recommandée pour le dia-
gnostic d'hypogonadisme [4, 28–30].
Dans certaines situations cliniques, la préva-
lence du déficit en testostérone est beaucoup plus
élevée. Elles comprennent notamment [31] : l'al-
coolisme, le traitement corticoïde au long cours,
les maladies chroniques tels le diabète de type 2,
les atteintes pulmonaires obstructives chroniques,
les arthrites inflammatoires, les maladies rénales
avancées, l'infection par le VIH, l'obésité, le syn-
drome métabolique et l'hémochromatose [18].
Le diagnostic de déficit
androgénique devra être confirmé
par un dosage de la testostérone
Le paramètre biochimique le plus largement
accepté et disponible pour établir la présence
d'hypogonadisme est la mesure de la testostérone
totale sérique. Une diminution transitoire de la
testostérone sérique devra toujours être exclue en
répétant cette mesure. Jusqu'à 30 % des hommes
ayant une diminution modérée du niveau de tes-
Chapitre 5. Sexualité au masculin 117
tostérone totale sérique à la première évaluation
auront un niveau de testostérone dans les limites
de la normale au dosage de contrôle [31]. Pour
être fiable, le dosage doit être réalisé entre 7 et
11 heures du matin [32] et à distance d'une mala-
die aiguë ou subaiguë.
Le dosage de la testostérone totale demeure
la référence pour détecter l'hypogonadisme chez
l'homme jeune. Il est cependant moins fiable chez
le sujet âgé en raison de l'augmentation du taux
de la protéine de transport de la testostérone (la
SHBG) avec l'âge. En conséquence, si le  niveau
de testostérone totale sérique est limite (entre 8
et 12 nm/L), il faudra répéter la mesure de la tes-
tostérone totale et doser la SHBG pour calculer
la testostérone libre. Cette dernière reflète cer-
tainement le mieux l'imprégnation hormonale au
niveau des récepteurs, mais son dosage fiable par
dialyse à l'équilibre est hors de portée de la plu-
part des laboratoires. Le dosage le plus fiable pour
beaucoup d'auteurs, notamment français, est celui
de la testostérone biodisponible [33].
La mesure de la LH (± FSH) a pour but de faire
la distinction entre hypogonadisme primaire (tes-
ticulaire) et secondaire (hypothalamique ou hypo-
physaire). En cas d'hypogonadisme secondaire, il
faudra réaliser un bilan visant à préciser l'origine de
la dysfonction hypothalamique ou hypophysaire :
prolactine, tests des fonctions hypophysaires, IRM
de la selle turcique, saturation de la transferrine.
Le dosage de la prolactine sérique est également
indiqué quand la testostérone sérique est infé-
rieure à 5,2 nmol/L (1,50 ng/mL) [34–36].
Il n'y a aucune indication à réaliser d'autres
dosages, tels que ceux de l'estradiol, des hormones
thyroïdiennes, du cortisol, de la DHEA, du sul-
fate de déhydro-épiandrostérone (SDHEA), de la
mélatonine, ou de la GH dans le bilan d'un défi-
cit en testostérone, à moins que d'autres troubles
endocriniens soient soupçonnés au vu des signes
cliniques et des symptômes du patient [18].
En conclusion, la valeur seuil à partir de laquelle
peut être posé le diagnostic d'hypogonadisme
est définie comme la limite inférieure de la nor-
male, dans une population d'hommes jeunes en
bonne santé. Une valeur inférieure à celle de la
tranche d'âge du sujet traduit une diminution
particulièrement sévère [33]. Il est toutefois
­
118 Manuel de sexologie
important de tenir compte des normes de chaque
laboratoire.
Si le dosage de la testostérone s'avère bien infé-
rieur à la normale, le diagnostic d'hypogonadisme
peut être évoqué mais il doit être confirmé par un
deuxième dosage. Cette deuxième prise de sang
permettra de doser la LH :
• hypotestostéronémie et LH élevée signent une
atteinte testiculaire, en général confirmée par
l'examen clinique (petit volume testiculaire).
La situation est simple. Un traitement supplétif
peut être envisagé ;
• hypotestostéronémie et LH normale ou abais-
sée peuvent traduire l'existence d'une patho-
logie de l'axe hypothalamo-hypophysaire. Un
avis spécialisé, endocrinologique, est alors pro-
bablement à demander, surtout s'il existe une
hyperprolactinémie.
Recommandations concernant
les méthodes de dosage
Il est nécessaire d'utiliser des laboratoires fiables
et de connaître les normes du laboratoire, en rai-
son des variations existant entre les méthodes de
dosage [37–40]. La testostérone totale est mesu-
rée par méthode immunométrique (RIA) ou
liquid chromatography tandem mass spectrometry.
Ces méthodes automatisées sont disponibles
dans la plupart des laboratoires et apportent une
mesure relativement fiable de la testostérone.
La méthode de dialyse à l'équilibre est la
méthode de référence de dosage de la testostérone
libre, mais elle est réservée à la recherche clinique,
et n'est pas disponible en routine. Les dosages
de la testostérone libre par méthode immuno-
métrique ne devraient pas être utilisés, car ils ne
donnent pas actuellement une mesure exacte de
la testostérone libre [41, 42]. Le calcul de la tes-
tostérone libre à partir des mesures de la SHBG
sérique et de la testostérone totale est fiable et
donne une valeur corrélée à celle de la testosté-
rone libre par dialyse à l'équilibre [40, 43].
Un consensus sur les constantes d'équilibre
concernant la liaison de la testostérone à l'albu-
mine et à la SHBG permettra d'améliorer le calcul
de la testostérone libre sérique [40].
Prescrire une
androgénothérapie
substitutive : quels
bénéfices pour le patient ?
Du fait de l'importance en physiologie de la testos-
térone, la prescription d'androgènes peut permettre
d'obtenir une amélioration de beaucoup de symp-
tômes et donc finalement de la qualité de vie [44].
Le traitement androgénique permet d'amé-
liorer l'activité sexuelle, surtout en restaurant la
libido (un effet positif sur l'érection est possible
mais moins fréquemment obtenu). Les hommes
ayant une diminution de la libido et un déficit
documenté en testostérone sont donc candidats à
un traitement substitutif en testostérone. En pré-
sence d'un tableau clinique de carence en testosté-
rone et d'un niveau de testostérone sérique limite,
un traitement d'épreuve court (n'excédant pas
3 mois) peut être justifié. L'absence de réponse au
traitement doit conduire à l'abandon de l'adminis-
tration de testostérone. Une réponse satisfaisante
pouvant traduire un effet placebo, la poursuite
de l'évaluation est conseillée, avant que le trai-
tement au long cours ne soit recommandé [45].
Des études préliminaires ont montré une synergie
en cas d'utilisation combinée de la testostérone et
d'inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (IPDE5)
chez les hommes ayant un hypogonadisme [46,
47]. L'association testostérone + IPDE5 doit être
envisagée chez les patients ayant un déficit en tes-
tostérone et une dysfonction érectile, n'ayant pas
répondu à une monothérapie.
Le traitement substitutif en testostérone augmente
la densité osseuse chez les hommes ayant un hypo-
gonadisme [48–50]. La densité osseuse devra être
mesurée avant de débuter le traitement hormonal,
puis à intervalles de 2 ans (surtout en cas d'ostéo-
porose ou d'antécédent fracturaire). La prévalence
de l'ostéopénie, de l'ostéoporose et des fractures
est plus élevée chez les hommes ayant un déficit en
testostérone [51]. Il faut proposer un dosage de la
testostérone sérique chez tous les hommes ayant une
ostéopénie ou une ostéoporose [52–54].
La restauration d'un taux physiologique d'an-
drogènes accroît la masse maigre et plus spécifique-
ment la masse musculaire, réduit la masse grasse,

augmente la force musculaire tant au niveau des
membres supérieurs qu'inférieurs [48, 55–58].
Il existe également une amélioration de la qua-
lité du sommeil, une diminution de la fatigue aussi
bien physique que psychique, une amélioration
de l'humeur et de la sensation de bien-être ; la
mémoire spatiale et verbale s'améliore.
Modalités pratiques du traitement
Il est actuellement possible de proposer à nos
patients un traitement androgénique supplétif
sous trois formes différentes  : forme orale avec
l'undécanoate de testostérone (en France, les
formes méthylées, qui posent des problèmes non
négligeables d'hépatotoxicité, ne sont pas com-
mercialisées) ; forme parentérale (intramusculaire)
avec l'énanthate et l'undécanoate de testostérone ;
forme transdermique percutanée avec le gel de
testostérone.
Traitement per os
L'undécanoate de testostérone est à résorption
lymphatique, permettant d'éviter le premier
passage hépatique. Une bonne imprégnation
androgénique nécessite au moins deux, et plus
généralement trois, prises quotidiennes. Son
absorption est dépendante des prises alimentaires
et doit donc se faire au moment des repas. Il est
impossible d'envisager la réalisation de dosages de
la testostéronémie pour adapter la posologie car
les taux de testostéronémie obtenus après absorp-
tion orale d'undéconoate de testostérone sont très
fluctuants.
Traitement parentéral (intramusculaire)
Injections huileuses intramusculaires de testostérone
retard : les injections d'énanthate de testostérone
permettent d'augmenter le taux de  testostérone
pendant 2 à 4 semaines, tandis que l'undecanoate
de testostérone retard a un rythme d'injection de
12 semaines. Beaucoup de patients apprécient de
ne pas avoir à se traiter tous les jours grâce aux
injections intramusculaires. D'autres signalent
que, du fait de l'excipient huileux, les injections
intramusculaires sont parfois douloureuses. Il est
facile de contrôler la testostéronémie en prescri-
Chapitre 5. Sexualité au masculin 119
vant un dosage le matin du jour précédant la nou-
velle injection. Le résultat permettra d'espacer ou
de rapprocher les injections intramusculaires.
Traitement par voie percutanée
et transdermique
Ses avantages sont la facilité d'utilisation et le fait
d'éviter le premier passage hépatique. Les patchs
ne sont toujours pas disponibles en France. Nous
disposons aujourd'hui d'un gel hydroalcoolique
de testostérone en sachets unidoses. Il faut pres-
crire une seule application par jour au niveau de la
peau propre et sèche des épaules, des avant-bras
et/ou de l'abdomen. Il faut recommander au
patient de bien se laver les mains après application
pour éviter tout risque de transfert à quelqu'un
d'autre. Après absorption par la peau, la testos-
térone diffuse dans la circulation générale à des
taux constants au cours du nycthémère. Les
concentrations plasmatiques de testostérone sont
stables dès le 2e jour de traitement. Il est possible
d'augmenter les doses prescrites si l'amélioration
clinique est insuffisante et si un contrôle de la tes-
tostéronémie, réalisé juste avant l'application sui-
vante, montre un taux circulant encore inférieur à
la normale. La poursuite de ce traitement à moyen
et long terme est actuellement perturbée par son
non-remboursement.
Initiation du traitement :
le choix de la préparation
L'initiation de la supplémentation en testostérone
dépend du choix du patient, de la tolérance et du
coût du traitement. C'est une décision conjointe
du médecin et du patient informé [59]. La surve-
nue d'un événement indésirable grave au cours du
traitement doit faire arrêter le traitement par tes-
tostérone [60]. En raison de ces risques, les pré-
parations de courte durée d'action peuvent être
préférées dans le traitement initial des patients.
L'objectif thérapeutique est le rétablissement du
niveau de testostérone sérique dans les normes de
l'homme jeune [61].
Chez les hommes recevant un traitement par
injection intramusculaire d'enanthate de testos-
térone, l'objectif est d'avoir un niveau de tes-
tostérone totale sérique entre 4 et 7  ng/mL
une semaine après l'injection. Il n'existe aucune
120 Manuel de sexologie
preuve pour ou contre la nécessité de maintenir
le rythme circadien physiologique de testostérone
sérique.
Traitement par testostérone
et pathologies prostatiques
Il n'y a aucune preuve que le traitement par testos-
térone augmente le risque de cancer de la prostate
ou d'hyperplasie bénigne de la prostate [62–64],
ou favorise l'expression clinique de cancers de la
prostate infracliniques. Cependant, il existe des
preuves que la testostérone peut stimuler la crois-
sance et aggraver les symptômes chez les hommes
ayant un cancer de la prostate localement avancé
ou métastatique [65, 66].
Les cancers prostatiques ne sont pas plus fré-
quents chez les hommes ayant une testostéroné-
mie normale. Le taux de testostérone plasmatique
n'est pas corrélé avec le risque de cancer prosta-
tique [9, 44].
En culture cellulaire, les androgènes n'ont
pas un effet carcinogénétique sur des cellules
épithéliales prostatiques « normales » mais au
contraire contribuent à leur différenciation cel-
lulaire et donc les poussent vers la régulation et
l'apoptose [67].
Bien entendu, l'effet des androgènes est dif-
férent sur des cellules prostatiques déjà cancé-
reuses. La testostérone favorise leur prolifération
et la suppression androgénique retarde (mais
ne supprime pas) le développement des cancers
prostatiques.
La véritable question posée est donc, non pas de
provoquer l'apparition d'un cancer de la prostate
chez un homme qui n'en aurait pas eu sans trai-
tement supplétif androgénique, mais de favoriser
le développement d'un cancer latent. Toutefois,
plusieurs arguments permettent de relativiser ce
risque :
• les cancers localisés de la prostate s'avèrent
beaucoup plus agressifs chez les sujets en déficit
androgénique partiel que chez ceux ayant une
testostéronémie normale [68, 69] ;
• chez le rat, l'administration d'androgènes pour-
rait avoir une action de prévention du cancer
[70].
Bien que les séries cliniques soient encore pour
la plupart d'un recul inférieur à 4 ans, le taux de
diagnostics de cancer dans des populations trai-
tées est identique à celui de la population générale
[71], même chez des patients porteurs de lésions
intra-épithéliales [72].
Les hommes ayant eu un traitement curatif pour
un cancer localisé de la prostate et ayant un déficit
en testostérone symptomatique sont des candidats
potentiels pour un traitement substitutif en testos-
térone après un intervalle prudent en cas de rémis-
sion complète clinique et biologique [73–76].
En l'absence de données sur les résultats à long
terme du traitement substitutif en testostérone
dans ce contexte, les cliniciens doivent avoir une
connaissance suffisante du cancer de la prostate et
des avantages et risques du traitement par testos-
térone dans cette situation [4, 77]. Les avantages
et risques du traitement par testostérone doivent
être clairement discutés avec le patient, et compris
et acceptés par celui-ci. La réalisation d'un traite-
ment par testostérone dans ce contexte est condi-
tionnée par la possibilité de pouvoir réaliser une
surveillance rapprochée.
L'hypertrophie bénigne ou adénome de la pros-
tate ne présente pas une contre-indication à la sup-
plémentation androgénique [9]. Sous traitement,
le volume prostatique augmente pour atteindre
celui qu'elle aurait dû avoir sans déficit androgé-
nique [78]. Les taux de PSA restent stables ou
augmentent très modérément [79].
Toutefois peu de patients porteurs d'adé-
nome prostatique ont été inclus dans les études
publiées et un cas de rétention aiguë d'urine chez
un patient traité mais présentant préalablement
de sévères troubles mictionnels a été rapporté
[44]. La majorité des études à court terme ne
rapportent aucune pathologie mictionnelle [49],
mais une étude à moyen terme, avec une andro-
génothérapie pouvant aller jusqu'à 49 mois, rap-
porte un taux de troubles mictionnels de 12  %
[80]. Ces troubles mictionnels sont bénins (pol-
lakiurie, nycturie, impériosités). Leur prévalence
n'est pas supérieure à celle des troubles miction-
nels rapportés dans la population française : 8 % de
50 à 59 ans, 14 % de 60 à 69 ans et 27 % chez les
plus de 70 ans [65].
En pratique, avant de prescrire une androgéno-
thérapie, il faut tout d'abord écarter un risque de
cancer prostatique par examen de la prostate au

toucher rectal et dosage du PSA. L'échographie
prostatique est inutile à ce stade. Une anomalie du
toucher rectal ou une élévation suspecte du PSA
conduiront l'urologue à réaliser des biopsies pros-
tatiques échoguidées.
Il faut mettre en place un suivi régulier pour
dépister l'existence d'un cancer prostatique latent
révélé par l'androgénothérapie  : toucher rectal,
qui garde pour certains toute sa place dans cette
situation particulière [81] et dosage du PSA tous
les 3 mois au début, puis tous les 6 mois pendant
1 an, puis tous les ans [82].
Il faut également dépister et traiter une obstruc-
tion prostatique liée à l'existence d'un adénome
car elle peut s'aggraver sous traitement. Lorsque
l'interrogatoire révèle l'existence de troubles mic-
tionnels et/ou lorsque le toucher rectal montre
une HBP, il faut réaliser une débitmétrie et une
échographie vésicale post-mictionnelle. Une fois
l'éventuelle obstruction prostatique traitée (médi-
calement ou chirurgicalement) et la miction nor-
malisée, l'androgénothérapie pourra tout à fait
être prescrite [9].
Les taux de PSA de l'immense majorité des
patients ayant un déficit androgénique sont très
bas, inférieurs à 2  ng/mL. Des biopsies prosta-
tiques ont été réalisées plus fréquemment lors
de la surveillance en cours de traitement chez les
patients qui avaient au départ des taux de PSA éle-
vés [83]. Il convient donc d'être plus attentif en
cas de PSA de départ supérieur à 3 ng/mL.
Surveillance et suivi du
traitement par testostérone
L'androgénothérapie a soulevé beaucoup d'inter-
rogations sur la sécurité du traitement liées essen-
tiellement au caractère androgéno-dépendant du
cancer de la prostate.
Un bilan préthérapeutique est indispensable
avant toute prescription [9, 33, 44]. Il s'agit de
dépister les contre-indications qui rendent impos-
sible la prescription d'androgènes et les facteurs de
risque qui conduisent à des précautions d'emploi.
Les contre-indications sont :
• le cancer de la prostate ;
• le cancer du sein (très rare chez l'homme) ;
Chapitre 5. Sexualité au masculin 121
• une polyglobulie ;
• une hyperprolactinémie ;
• une insuffisance cardiaque sévère.
Les précautions d'emploi sont :
• l'adénome prostatique ;
• la présence d'apnée du sommeil ;
• une hyperlipidémie.
La recherche d'une pathologie prostatique par
l'interrogatoire, l'examen clinique et le dosage du
PSA sont donc primordiaux avant l'initiation mais
aussi dans le cadre de la surveillance du traitement
par testostérone. L'évaluation des autres risques
amène à réaliser une NFS et un bilan lipidique. La
NFS permet de vérifier que l'hématocrite est nor-
male au départ et qu'elle n'augmente pas sous trai-
tement. La supplémentation androgénique devra
être diminuée si l'hématocrite devient supérieure
à 52 % et interrompue si elle dépasse 55 % [44].
Comme pour la surveillance prostatique, le
rythme des bilans de surveillance actuellement
préconisé est le suivant [82] :
• première prise de sang 3 mois après l'initiation
du traitement ;
• puis tous les 6 mois pendant 1 an ;
• suivi annuel ensuite.
En définitive, le respect des contre-indications
et des précautions d'emploi, et un suivi rigoureux
mais simple et non contraignant permettent de
prescrire l'androgénothérapie en confiance, sans
limite d'âge ou de durée de traitement.
Conclusion
Il ne fait aucun doute que les androgènes doivent
être prescrits à tout homme hypogonadique jeune
car les effets bénéfiques à court et long terme sont
constamment spectaculaires. Il en va différem-
ment chez l'homme âgé. La chute de la testosté-
rone liée à l'âge est un phénomène physiologique
qui n'appelle un traitement que dans la mesure
où il est constant et prononcé et détermine des
symptômes altérant la qualité de vie.
Les antécédents de cancer de la prostate ou
du sein constituent les principales contre-indi-
cations au traitement androgénique. Les patho-
logies intercurrentes responsables d'une chute
122 Manuel de sexologie
temporaire des androgènes circulants doivent
avoir été éliminées ou traitées.
Les études contrôlées sur le traitement substi-
tutif dans le cadre du déficit androgénique lié à
l'âge suggèrent une amélioration de la sensation
de bien-être et d'énergie, de la libido et de la force
musculaire, avec augmentation de la masse maigre
et une diminution modérée de la masse grasse.
Les effets secondaires d'un traitement rétablissant
des taux physiologiques de testostérone semblent,
jusqu'à présent, minimes, en regard du bénéfice
escompté.
Les effets à long terme du traitement andro-
gène substitutif restent cependant inconnus,
notamment en ce qui concerne le risque pros-
tatique et cardiovasculaire. Il apparaît donc
important de souligner que le traitement hor-
monal substitutif ne devrait être mis en œuvre
que pour traiter des symptômes gênants, chez
des hommes informés, après avoir pesé les fac-
teurs individuels de risque, et non à titre préven-
tif systématique.
Dysfonction érectile
organique : bilan et
traitement
Olivier Bouchot
Les troubles de la sexualité sont un motif de
consultation de plus en plus fréquent, pouvant
concerner l'homme ou la femme ou, le plus sou-
vent, le couple dans son entité.
L'insuffisance érectile est l'incapacité d'obte-
nir et de maintenir une érection, c'est-à-dire une
rigidité du pénis suffisante pour une pénétration
et le déroulement de l'acte sexuel jusqu'à l'éja-
culation. Cette insuffisance peut être primaire s'il
n'y a jamais eu d'érection permettant un rapport
sexuel, ou secondaire en cas de perte d'une érec-
tion jusque-là normale.
Rappel anatomique
et physiologique
Les corps érectiles sont constitués :
• de deux corps caverneux, entourés d'une enve-
loppe rigide, l'albuginée ;
• du corps spongieux, qui entoure l'urètre, qui se
termine par le gland, et dont l'innervation sen-
sitive est importante.
Le tissu érectile est formé d'aréoles vascu-
laires, entouré de fibres musculaires lisses qui
représentent environ 50  % du volume des corps
caverneux.
L'initiation de l'érection est essentiellement due
à la relaxation des fibres musculaires lisses intra-
caverneuses, sous contrôle du système nerveux
végétatif :
• le système parasympathique, dont le centre
sacré est la principale voie motrice de l'érection ;
• le système orthosympathique, dont le centre
dorsolombaire est responsable de la flaccidité et
de la détumescence.
Les muscles striés ischio- et bulbocaverneux
sont annexés à la racine des corps caverneux. Sous
contrôle du système nerveux somatique, ils jouent
un rôle important dans la phase d'« hyper-rigidité ».
Globalement, les corps caverneux se com-
portent comme une éponge musculaire lisse.
En phase de repos, la flaccidité est maintenue
par un tonus sympathique alpha-adrénergique,
inhibiteur de la fibre musculaire lisse.
La levée de ce tonus inhibiteur par action du
système parasympathique entraîne une myore-
laxation avec vasodilatation artérielle et donc
augmentation du débit sanguin intracaverneux.
L'augmentation de la pression intracaverneuse est
à l'origine de la rigidité des corps caverneux, main-
tenue par la diminution du retour veineux liée à la
compression des veines situées sous l'albuginée.
Le contrôle cérébral de l'ensemble de ces méca-
nismes reste toujours mal connu. Le déclenche-
ment de l'érection peut être d'origine :
• réflexe, à partir de stimuli locaux ;
• psychique, par intégration cérébrale de stimuli
visuels, auditifs, olfactifs.

Le contrôle hormonal de l'activité sexuelle chez
l'homme est médié par les androgènes, essentiel-
lement la testostérone. Ils interviennent dans le
système cérébral des érections et s'intègrent donc
dans le contrôle neuro-psycho-endocrinien de
l'activité génitale de l'homme. Ils ont en particu-
lier un rôle régulateur des érections spontanées
(nocturnes et matinales), et un rôle facilitateur des
érections psychogènes.
Étiologies de la
dysfonction érectile
Un trouble de l'érection peut survenir lorsqu'un
des facteurs est altéré, que ce soit la libido, les
nerfs, les artères, le système veineux occlusif, les
hormones, ou enfin l'équilibre psychologique du
patient.
Libido. Concernant la libido, l'insuffisance
d'imprégnation hormonale (testostérone) peut
entraîner une diminution du désir associée ou non
à une dysérection. En dehors des hypogonadismes
génétiques rares (syndrome de Klinefelter), il
s'agit le plus souvent d'une diminution de la
concentration dans le sang de la testostérone, liée
au vieillissement, appelée également andropause.
Exceptionnellement, la diminution de la libido est
due à un adénome hypophysaire à prolactine.
Nerfs. Il peut s'agir d'une atteinte centrale (sclé-
rose en plaques, tumeur cérébrale…) ou périphé-
rique (traumatisme médullaire, neuropathie liée
au diabète ou à l'alcool).
Artères. L'atteinte des gros troncs artériels
(iliaque primitive ou interne) est rare, séquelle
de traumatismes ou d'une chirurgie pelvienne,
ou conséquence d'une pathologie athéromateuse
aorto-iliaque. Plus souvent, il s'agit d'une atteinte
distale, caverneuse secondaire au diabète et/ou au
tabac.
Veines. L'incompétence cavernoveineuse (appe-
lée à tort « fuite veineuse ») correspond à une
insuffisance d'occlusion des veines de drainage
sous-albuginéales, empêchant le maintien de
l'érection. Toutes les fibroses caverneuses peuvent
en être responsables, en particulier la maladie de
La Peyronie, mais le stress et l'angoisse de perfor-
Chapitre 5. Sexualité au masculin 123
mance, via le tonus adrénergique, peuvent égale-
ment le générer.
Âge. Concernant l'âge, le vieillissement entraîne
une diminution d'élasticité des fibres musculaires
lisses intracaverneuses qui, associée aux modifica-
tions hormonales (andropause), explique la fré-
quence de la dysérection avec l'âge.
En fait, la dysfonction érectile est le plus sou-
vent multifactorielle avec une intrication des fac-
teurs organiques et psychologiques chez un même
patient.
Interrogatoire
Le problème sexuel : dysérection,
éjaculation prématurée…
L'interrogatoire permet de mettre au jour les
données suivantes :
• l'existence d'une simple « panne sexuelle », fré-
quente chez le sujet jeune, qui sera facilement
réversible avec quelques conseils simples ;
• les caractéristiques de la dysfonction érec-
tile, permettant souvent une orientation
thérapeutique :
– le mode d'installation de la dysfonction érec-
tile  : son caractère brutal évoque d'emblée
une étiologie psychologique, dont on recher-
chera le facteur déclenchant (conflit pro-
fessionnel, familial ou conjugal ; parfois un
événement heureux, jugé stressant  : promo-
tion, naissance…),
– la conservation ou non des érections noc-
turnes et matinales  : leur présence est en
faveur d'une étiologie psychologique,
– les troubles de la libido : la baisse de la libido
peut révéler une insuffisance hormonale dans
le cadre de l'andropause ou beaucoup plus
rarement une hyperprolactinémie ;
• le type de la dysérection avec étude de :
– la fréquence des érections : combien de tenta-
tives de rapport, combien de succès, résultat
de la masturbation ;
– la qualité des érections : cotée de 1 à 5 (0 :
absence d'érection ; 1 : petite augmentation de
volume sans induration ; 2 : augmentation de
124 Manuel de sexologie
volume sans rigidité ; 3  : rigidité insuffisante
pour une pénétration ; 4  : rapport possible
mais verge « pliable » ; 5 : érection normale),
– le maintien des érections  : lors du rapport,
l'érection se maintient-elle avec la même
rigidité ou, au contraire, un affaiblissement
apparaît-il progressivement (souvent signe
d'incompétence cavernoveineuse),
– le vécu sexuel du patient (nombre de parte-
naires, hétérosexualité, homosexualité), sa
motivation ainsi que celle du/de la parte-
naire, notion fondamentale pour l'adhésion
au traitement,
l'âge du patient qui est un facteur essentiel car
il existe un taux plus important de troubles
sexuels après 65 ans. L'âge de la partenaire est
également nécessaire pour la motivation du
couple, la ménopause allant souvent de pair
avec une diminution du désir sexuel chez la
femme, alors que l'homme au même âge veut
encore prouver qu'il est capable d'avoir une
activité sexuelle « normale » ;
• l'intoxication et les médicaments :
– l'intoxication tabagique : action directe de la
nicotine sur le tissu érectile, et indirecte par le
biais de l'atteinte artérielle ;
– intoxication éthylique : si l'abus occasionnel
est classiquement considéré comme sexuel-
lement stimulant (levée de l'inhibition céré-
brale), l'intoxication chronique peut être
responsable d'insuffisance érectile par neu-
ropathie ou par baisse de la testostérone
circulante.
Tous les traitements médicamenteux doivent
être consignés. De nombreux médicaments
peuvent interférer avec la fonction érectile, dont
il ne faut pas pour autant surestimer la responsa-
bilité. Il est souvent difficile de faire la part entre
la maladie causale délétère sur la fonction érectile
(HTA, hypercholestérolémie…) et le traitement
prescrit, le retentissement psychologique de la
maladie chronique, l'âge du patient, etc.
Antécédents chirurgicaux
pelviens et/ou vasculaires
Ils orientent vers une étiologie organique, neuro-
logique et/ou vasculaire.
Antécédents médicaux
Le diabète, en particulier, est une des premières
causes d'impuissance. Dans cette pathologie chro-
nique, il faut souligner le caractère multifactoriel
de la dysfonction érectile (micro-artériopathie,
neuropathie) et de l'impact psychologique.
Examen clinique
L'examen clinique doit être complet et compren-
dra particulièrement :
• l'étude des caractères sexuels secondaires : voix,
taille, morphologie, pilosité, recherche d'une
gynécomastie, volume testiculaire ;
• l'examen du pénis  : évaluation de l'élasticité,
recherche de plaques de fibrose en particulier
dans le cadre d'une maladie de La Peyronie ;
• le toucher rectal, systématique après 50 ans ;
• la recherche des pouls périphériques et la
mesure de la tension artérielle.
Examens paracliniques
Le bilan biologique doit être limité :
• dosage sérique de la testostérone totale, après
50 ans et en cas de troubles de la libido et/ou
de signes précoces d'andropause. Le dosage
doit être fait le matin, idéalement proche du
lever. En cas d'hypotestostéronémie, un deu-
xième dosage doit être proposé à distance, asso-
cié à un dosage de la testostérone biodisponible,
et de la prolactinémie ;
• mesure du taux de PSA total  : indispensable
avant d'instaurer une androgénothérapie ;
• glycémie à jeun  : elle est nécessaire chez les
patients n'ayant pas de bilan biologique récent.
Le pharmaco-Doppler pénien permet une éva-
luation globale des artères à destinée pénienne  :
aorte, artères iliaques internes puis dorsales du
pénis et caverneuses. Cet examen est réalisé sans
et après injection intracaverneuse d'une drogue
vaso-active (prostaglandine) permettant l'étude
des flux systolique et diastolique. La diminution
du flux systolique témoigne d'une insuffisance
artérielle ; la persistance d'un flux diastolique sug-
gère une incompétence cavernoveineuse.
 Chapitre 5. Sexualité au masculin 125

Les autres examens ne sont pas de pratique cou-
rante, réservés à quelques cas particuliers (pléthys-
mographie nocturne, cavernométrie, explorations
neurophysiologiques).
Traitement médical
des dysfonctions érectiles
Depuis 1981, le traitement par injections intra-
caverneuses a profondément modifié la prise en
charge des troubles de l'érection. Il est néanmoins
indispensable de rappeler qu'une prise en charge
psychologique du couple est très souvent néces-
saire (figure 5.4).
Traitement oral
Associé aux conseils hygiéno-diététiques, il doit
être proposé en première intention  : arrêt du
tabac, équilibration du diabète, diminution des
médicaments délétères sur la fonction érectile et
des associations néfastes si possible, conseils d'hy-
giène de vie (vacances)…
Le traitement médical oral peut comprendre
un traitement vasodilatateur (Vasobral®…), des
médicaments ayant classiquement un effet facilita-
teur sur l'érection (Yohimbine®, Sargenor®), une
veinotonique en fonction du contexte psycholo-
gique ; par ailleurs, un traitement anxiolytique,
antidépresseur ou psychostimulant peut être
nécessaire.
La découverte d'une nouvelle molécule, le sil-
dénafil (Viagra®), a beaucoup modifié l'approche
thérapeutique des patients souffrant de dysfonc-
tion érectile. Cet inhibiteur de la 5-phosphodies-
térase permet l'activation du principal système
de myorelaxation intracaverneuse (NOS) via le
GMPc. Avant l'instauration de ce traitement,
il est indispensable de s'assurer de l'absence de
contre-indications absolues cardiovasculaires
et de prises médicamenteuses non compatibles
(dérivés nitrés) ; en effet, le sildénafil est légère-
ment hypotenseur, potentialise de façon impor-
tante la vasodilatation secondaire aux dérivés
nitrés responsable alors de graves conséquences
cardiovasculaires. En l'absence de contre-indi-
cations, ce traitement est efficace à la dose de
50 mg, à condition d'être pris 45 minutes voire
1  heure avant les rapports, l'érection étant
déclenchée par une stimulation. Les effets secon-
daires (céphalées, bouffées vasomotrices, nau-
sées, myalgies, modification de la perception
des couleurs) sont fonction de la dose, et leurs
présences peuvent amener à diminuer la dose à
25 mg en cas d'efficacité sur l'érection à 50 mg.
En cas d'insuffisance sur l'érection, et en l'ab-
sence d'effets secondaires, la dose peut être aug-
mentée à 100 mg.

Dialogue médecin-patient (partenaire)

• Bilan des examens initiaux
• Information du couple Prise de décision
• Identification des préférences partagée (médecin-patient)
• Acceptation
• Nature invasive du traitement
• Coût/moyens financiers
• Réversibilité
Examens
• Mode d’administration
optionnels
et spécialisés
si indication

Bilan de base recommandé pour identification de la DE Traitements

• Histoire médicale, sexuelle et psychologique du patient
• Examen médical ciblé
• Examens paracliniques sélectionnés

Figure 5.4 Prise en charge de la dysfonction érectile (DE).

126 Manuel de sexologie

Plus récemment, deux nouveaux inhibiteurs de la
5-phosphodiestérase ont été commercialisés : le var-
dénafil (Levitra® 10 et 20 mg), le tadalafil (Cialis®
10 et 20 mg). Ces molécules ont des affinités dif-
férentes et des temps d'action prolongés, compara-
tivement au sildénafil. Les contre-indications et les
effets secondaires sont globalement similaires.
Androgénothérapie
Elle est justifiée en cas de signes cliniques d'andro-
pause ou de chute de la libido, en présence d'une
baisse de la testostéronémie totale. Cette chute
doit être réelle sur deux mesures distinctes et
confortée par la baisse de la testostéronémie libre.
La prescription d'une androgénothérapie doit
s'assurer de l'absence de pathologie prostatique
sous-jacente (dosage sérique du PSA et toucher
rectal normal), et nécessite une surveillance pros-
tatique au long cours.
Plusieurs médicaments sont à disposition : classi-
quement énanthate de testostérone (Androtardyl®
250 mg en IM toutes les 3 semaines), undécanoate
de testostérone (Pantestone® 40  mg, 2 à 4  cap-
sules/jour pendant 3 semaines puis 1 à 3 capsules
selon les contrôles biologiques) ; plus récemment
des applications locales de gel contenant de la
testostérone (ANDROGEL® 40 mg/j. Androgel
16,2 mg/g gel ou sachet dose de 25 ou 50 mg.).
Prise en charge globale
(figure 5.5)
Parallèle au traitement médical, une sexothérapie
peut être proposée en cas de problèmes au sein du
couple au premier plan.

DE non résolu
Médicaments per os e
(sauf contre-indications) Traitements locaux
Conseils Injections IC
PGE1 intra-urétral
Thérapies sexuelles
vacuum
DE non résolue

DE n
on résolue

Agir sur les facteurs Traitements

de risque chirurgicaux
– Médicaments
– Hormones
– Mode de vie

Figure 5.5 Traitement des dysfonctions érectiles (DE).


L'existence d'une composante psychogène
majeure peut justifier une prise en charge psycho-
logique isolée ou associée à un traitement oral ou
aux auto-injections intracaverneuses car ces der-
niers, par leur action immédiate, facilitent l'accep-
tabilité d'une prise en charge sexothérapique de
longue durée.
Traitements locaux
Injections intracaverneuses
Les substances utilisées sont les suivantes.
Papavérine
Elle n'a pas obtenu l'autorisation de mise sur le
marché (AMM) pour cette indication. Première
drogue vasodilatatrice pour les injections intraca-
verneuses, elle est actuellement d'indication excep-
tionnelle, sous la responsabilité du prescripteur.
Alpha-bloqueurs (Icavex®)
Ce sont des substances facilitatrices dont l'effet
s'installe au cours du rapport sexuel grâce à la par-
tenaire. Les résultats sont actuellement modestes
dans cette indication.
Prostaglandines (Edex®, Caverject®)
Ce sont les substances inductrices les plus utili-
sées actuellement, surtout en cas d'étiologie orga-
nique. Les doses proposées sont de 10 et 20 μg,
mais doivent être souvent adaptées, fonction du
résultat obtenu.
Les premières injections doivent se faire en
milieu spécialisé afin de permettre un apprentis-
sage correct par le patient de la technique et d'évi-
ter les risques d'érection pharmacologiquement
prolongée en adaptant progressivement la dose
injectée.
En cas d'inquiétude du patient sur la réalisation
des injections, il existe des pistolets auto-injec-
teurs facilitant leur réalisation.
Administration intra-urétrale
de gel de prostaglandine
Proposé plus récemment sur le système MUSE,
ce traitement est d'utilisation plus facile que les
injections intracaverneuses, mais les résultats sur la
qualité de l'érection sont moins bons.
Chapitre 5. Sexualité au masculin 127
Ce système n'est actuellement pas commercia-
lisé en France.
Systèmes d'aide mécanique
à l'érection (vacuum)
Appareil composé d'un cylindre, placé autour
du pénis, relié à une pompe permettant par une
dépression mécanique de générer un afflux san-
guin dans le pénis et les corps caverneux à l'ori-
gine de l'érection. L'afflux sanguin permettant
l'obtention de l'érection est maintenu par un
anneau placé à la racine du pénis après le retrait
de l'appareil.
Après un apprentissage parfois long et un peu
fastidieux, cette technique, simple et non dange-
reuse, permet d'obtenir une érection satisfaisante
sans risque de complication importante. Ce trai-
tement peut être proposé en alternative aux injec-
tions intracaverneuses, soit en cas d'échec soit en
cas de refus des injections.
En pratique courante, en France, l'acceptabilité,
dans le couple, de ces traitements locaux par injec-
tions intracaverneuses ou par vacuum est souvent
faible à moyen terme.
Traitement chirurgical
des dysfonctions érectiles
Chirurgie vasculaire
Les indications de la revascularisation artérielle
chirurgicale sont devenues rares, concernant
essentiellement les patients jeunes présentant une
sténose artérielle limitée dans les suites d'un acci-
dent de la voie publique, avec ou sans traumatisme
du bassin.
La chirurgie de la « fuite veineuse » est pra-
tiquement abandonnée du fait de ses résultats
médiocres, résultats expliqués par une meilleure
compréhension de la physiopathologie de l'in-
compétence cavernoveineuse.
Chirurgie prothétique
En cas d'échec de tous les traitements précé-
demment décrits, l'implantation d'une prothèse
pénienne peut se justifier en dernier recours car il
s'agit d'une technique remplaçant de façon irréver-
sible les fibres musculaires lisses intracaverneuses.
128 Manuel de sexologie
Les prothèses peuvent être :
• semi-rigides, orientables permettant de rabattre
le pénis en dehors des rapports sexuels ;
• gonflables : la variation de volume ou de rigi-
dité est obtenue par le transfert de liquide d'un
réservoir à un tube creux aux parois souples,
inséré dans chaque corps caverneux. Ceci per-
met de passer d'un état de flaccidité à l'état
d'érection et vice versa, grâce à une pompe pla-
cée dans le scrotum, et facilement manipulable.
Les complications sont :
• infectieuses au moment de l'implantation du
matériel prothétique ;
• mécaniques : dysfonctionnement de la pompe,
porosité du matériel en cas de prothèse
gonflable.
Lorsque l'indication est correctement posée, en
présence d'un couple stable motivé et ayant bien
compris le fonctionnement de la prothèse, les
résultats, en termes de satisfaction, sont très bons.
Conclusion
Au total, en présence d'une dysfonction érectile
organique, le développement de traitements oraux
efficaces a modifié l'algorithme de la prise en
charge : ils seront prescrits en première intention
aux doses efficaces, et seuls les échecs de ces traite-
ments médicaux seront traités par les traitements
locaux habituels (injections intracaverneuses,
vacuum). Il est nécessaire de rappeler que débuter
un traitement oral par de petites doses, par souci
de prévention ou de précaution, peut aboutir à un
échec qu'il sera difficile de rattraper, aggravant le
trouble psychologique du patient.
Enfin, il faut également rappeler l'importance
de la prise en charge psychologique de l'homme
et de son couple, de sa sexualité dans sa globalité
et non du simple symptôme qu'est la dysfonction
érectile.
Priapisme
Le priapisme est une érection anormalement pro-
longée, irréductible, survenant en l'absence de
désir sexuel.
Il est important d'en faire rapidement le dia-
gnostic et le traitement, car l'évolution d'un pria-
pisme non traité aboutit à une fibrose cicatricielle
des corps caverneux avec comme séquelle une
impuissance secondaire irréversible.
Il s'agit dons d'une véritable urgence urolo-
gique, qui nécessite une prise en charge rapide
dans les six premières heures.
Physiopathologie
Le priapisme est la conséquence d'une anomalie
de l'hémodynamique intracaverneuse. On dis-
tingue deux types de priapismes :
• le priapisme de stase, avec blocage de la détu-
mescence et risque secondaire de souffrance tis-
sulaire ; ce blocage peut être lié à :
– une incapacité de recontraction des fibres
musculaires lisses intracaverneuses. Ce sont
des priapismes d'origine musculaire, dont
l'exemple le plus fréquemment rencontré
actuellement est l'érection pharmacologique-
ment prolongée par une drogue vaso-active
intracaverneuse prescrite pour traiter une dys-
fonction érectile,
– un ralentissement de la vidange caverneuse
par augmentation de la viscosité sanguine,
rendant inefficace la recontraction des fibres
musculaires lisses. Ce sont essentiellement des
priapismes hématologiques, dont la cause la
plus fréquente, notamment chez l'enfant, est
la drépanocytose ;
• le priapisme à haut débit, où l'augmentation du
débit sanguin dans les corps caverneux dépasse
les mécanismes de détumescence. Il s'agit d'une
forme plus rare, observée chez des patients
âgés traités par calciparine au long cours, ou en
cas de fistule artérioveineuse post-traumatique
ou post-chirurgicale. Dans ce cas, il n'y a pas
d'anoxie des corps caverneux et le pronostic
fonctionnel est meilleur.
Diagnostic
Le diagnostic est facile. L'examen clinique
retrouve une érection des corps caverneux alors
que le corps spongieux (donc le gland) est flasque.
 Chapitre 5. Sexualité au masculin 129

L'interrogatoire précise la durée de l'érec- Le meilleur traitement reste préventif en cas

tion, principal facteur pronostique, ainsi que d'utilisation d'injections intracaverneuses de dro-
les circonstances de déclenchement, orientant gues vaso-actives par l'information des patients :
d'emblée vers le diagnostic étiologique (prise de utilisation de prostaglandines (en remplacement
psychotropes et/ou d'anticoagulants, trauma- de la papavérine), réfrigération pénienne en cas
tismes, maladie hématologique connue, injections d'érections prolongées douloureuses, obtention
intracaverneuses). d'une éjaculation, efforts physiques importants.
L'examen clinique recherche l'existence d'une
douleur spontanée ou provoquée à la pression Priapisme à haut débit
du pénis, témoignant d'un début de souffrance Il correspond à une véritable fistule artério-
ischémique. veineuse. Ce type de priapisme est classique-
La ponction évacuatrice d'un corps caverneux ment traité par embolisation au cours d'une
permet de distinguer les priapismes à bas et haut angiographie.
débit : en cas de priapisme de stase, le sang ponc-
tionné est noir et incoagulable ; en cas de pria-
pisme à haut débit, le sang ponctionné est rouge.
La gazométrie du sang ponctionné donnera
les critères de sévérité du priapisme en chiffrant
Dysfonctions érectiles
l'hypoxie, l'hypercapnie et l'acidose. psychogènes et leurs
traitements
Attitudes thérapeutiques
Yann Plais
Priapisme de stase
Son traitement doit s'effectuer en urgence, en
La part organique de la dysfonction érectile ayant
milieu spécialisé.
été évaluée, il faut en étudier la part psychogène ;
La ponction des corps caverneux doit tou-
mais il faut relativiser la différence réductrice entre
jours être tentée du fait de sa simplicité.
étiologies organique et psychogène. La dysfonc-
Elle confirme le diagnostic par aspiration de
tion érectile est le plus souvent polyfactorielle.
sang noir incoagulable. L'évacuation de 50 à
La dysfonction érectile organique, par les échecs
100 mL de sang permet en général la détumes-
répétés qu'elle provoque, entraîne une anticipa-
cence. La compression du point de ponction
tion anxieuse qui est une cause psychogène de
doit permettre d'éviter le risque d'hématome
dysfonction érectile.
sous-cutané. Cette ponction peut être associée
Mais cette cause psychogène passe par des
à un lavage des corps caverneux au sérum phy-
mécanismes orthosympathiques, adrénergiques,
siologique. En cas d'échec, une seconde ponc-
qui sont bien des mécanismes organiques.
tion peut être effectuée.
Un diabétique, porteur d'une neuropathie, peut
L'injection d'une drogue alpha-stimulante pour
aussi être fumeur, en cours de divorce, et anxiodé-
recontracter le muscle lisse caverneux devient
pressif, utilisant des médicaments iatrogènes sur
nécessaire en cas de récidive. Actuellement,
sa sexualité.
l'étilefrine (Effortil®) est utilisé sous surveillance
cardiologique.
En cas d'échec de ces deux méthodes, la chirur-
gie devient indispensable  : création d'une anas- Entretien : outil essentiel
tomose cavernospongieuse permettant au sang de cette prise en charge
emprisonné dans les corps caverneux de s'évacuer.
Cette anastomose peut être réalisée par voie per- Il nécessite, ici spécialement, tact, respect, écoute
cutanée ou chirurgicale. bienveillante, empathie, absence de jugement.
130 Manuel de sexologie
Le médecin doit avoir conscience de ses propres
valeurs et idées reçues, et pour être bien dans son
rôle doit avoir fait sur lui-même un certain travail
personnel, il doit savoir où il en est de sa propre
sexualité, se faire accompagner pour analyser ses
motivations inconscientes, et être conscient de
ses limites en l'absence de formation sexologique
pendant ses études médicales.
L'entretien s'assure aussi, si ce n'est fait, de la
réalité du symptôme de dysfonction érectile, les
mots du patient n'étant pas toujours ceux du
médecin. Ainsi, un éjaculateur précoce, ne pou-
vant faire durer son érection, se dira volontiers
impuissant, de même qu'un homme manquant de
désir sexuel.
L'entretien doit aussi prendre en compte :
• les objectifs du patient, masqués derrière la
demande d'érection mécanique, le médecin
étant à ses yeux sensé avoir la solution, le médi-
cament pour restaurer l'érection ;
• le patient, dans sa globalité, avec sa culture, sa
religion, ses repères, ses convictions, sa(son) ou
ses partenaires, sa situation socio-économique,
ses explications physiopathogéniques élaborées
à partir de ses lectures ou de l'Internet…
L'entretien retrouve
les arguments cliniques
en faveur d'une cause
psychogène
Survenue brutale, à l'occasion souvent d'un épi-
sode de vie stressant (chez les assez rares impuis-
sants primaires, hormis l'anxiété du jeune homme
la première fois, il faut penser à une pathologie
psychiatrique).
• Persistance des érections automatiques (au
réveil, le matin ou la nuit) normales (bien
rigides, plus de cinq minutes). Mais de grands
stressés ou inhibés peuvent ne plus en avoir (ou
ne pas les avoir repérées).
• Érections normales lors du test de stimulation
sexuelle que représentent des lectures ou des
films érotiques.
• Caractère variable et/ou intermittent du
trouble.
• Érection normale par masturbation.
• Érection normale lors des préliminaires, la détu-
mescence se produisant souvent lors du passage
au coït.
Bilan psychologique
Il est le plus souvent réalisé par l'entretien en face
à face, « semi-directif » ou plus analytique (selon
la spécialité clinique du praticien : urologue, psy-
chiatre, sexologue…).
Il peut également utiliser :
• le schéma de l'abord sexocorporel (J.-Y.
Desjardins) évaluant la fonctionnalité sexuelle
dans trois composantes :
– composante physiologique (fonction excita-
toire, réactions physiologiques liées au vécu
émotionnel),
– composante affectivo-émotivo-symbolique
(capacité d'abandon, imaginaire sexuel, asser-
tivité sexuelle),
– composante cognitive  : connaissances sur la
sexualité, jugements de valeur ;
• ou d'autres moyens :
– la sexoanalyse de C. Crépault,
– d'autres techniques comme l'analyse des rêves
de R. Gellmann dans ses thérapies courtes, etc.,
– des tests mentaux : le MMPI, le Rorschach, le
TAT,
– à part, les films de stimulation sexuelle visuelle
structurés.
D'autres, plus nombreux, utilisent les question-
naires, assez simples à utiliser.
Bilan : causes
de la dysfonction
Ces causes peuvent être diversement associées :
• un contexte psychopathologique  : psychose,
névrose grave, comportements paraphiliques ;
• un contexte homosexuel, bisexuel, ou avec par-
tenaire extraconjugale ou partenaires multiples ;
• une dépression, masquée, ou latente, plus sou-
vent que patente. Elle peut être cause ou effet
de la dysfonction érectile ;

• des facteurs réactionnels : deuil, rupture, décou-
verte d'une infidélité, chômage, retraite ;
• des conflits conjugaux ou familiaux, des diffi-
cultés professionnelles, financières, un habitat
bruyant ;
• d'autres troubles sexuels pouvant aussi entraî-
ner une dysfonction érectile  : éjaculation pré-
coce, troubles du désir, de l'excitation sexuelle ;
• l'existence fréquente, mais non spécifique, de
divers mécanismes :
– nouvelle partenaire, culpabilité (l'homme âgé
veuf qui retrouve une compagne),
– le rôle à tenir : l'homme qui a une obligation
de performance, en se surveillant lui-même
sans bienveillance,
– le manque de désir sexuel  : pulsion sexuelle
diminuée, codes d'attraction sexuelle
inopérants,
– la fatigue, l'hyper-émotivité, l'inhibition, la
phobie sociale, le stress,
– une éducation stricte, restrictive, où les
apprentissages sexuels (comme la séduction,
le lâcher-prise ou la masturbation) sont reje-
tés et dévalorisés,
– des antécédents de violences et/ou de trau-
matismes sexuels.
• La crainte des infections sexuellement transmis-
sibles (IST), ou autres (Covid...)
Causes liées à la situation de
couple, au rôle de la partenaire
Le couple est un système interactif, où chacun va
fonctionner selon ses propres composantes.
La femme se situe dans un registre plus volon-
tiers romantique et l'homme, dans un registre
plus volontiers génital.
Une femme trop fusionnelle risque de voir s'al-
térer le désir sexuel que son compagnon a pour
elle.
Le choix amoureux ne se fait pas au hasard ;
citons l'exemple de l'union non consommée, où
l'homme est volontiers « trop gentil », manquant
d'assertivité.
L'état amoureux risque de se modifier au cours
de la vie du couple, en fonction des événements de
Chapitre 5. Sexualité au masculin 131
la vie, les conjoints se séduisant moins, étant moins
complices, et leur désir sexuel mutuel s'altérant.
On constate qu'à partir de 40–50  ans, l'érec-
tion va dépendre beaucoup de la partenaire, dont
il faut évaluer le comportement.
Thérapeutiques
psychosexologiques
Traitement de la fonctionnalité
érectile et érotique
Différentes méthodes sont souvent associées entre
elles, avec des chronologies adaptées au diagnostic
de situation des patients.
Un temps d'information, permettant au patient
de situer et éventuellement remodeler ses idées
reçues (concepts religieux, savoirs culturels) est
essentiel, souvent fait par apports successifs en
cours de prise en charge thérapeutique. Ce peut
être aussi une thérapie cognitive réglée.
Psychothérapies de type
analytique ou de soutien
Un travail sur l'imaginaire érotique est réalisé par
la sexoanalyse (C. Crépault), l'abord sexocorpo-
rel (J.-Y. Desjardins), la fantasmo-thérapie (C.
Gellmann).
Un frein majeur à la fonction érotique et à l'ex-
citation est l'anxiété et le stress. On peut utiliser :
• le training autogène de Schultz, l'hypnose ;
• la désensibilisation méthode cognitivo-compor-
tementale) ;
• la sophrologie, les techniques de yoga et de
nombreuses autres techniques, les techniques
de groupe.
Ces méthodes contribuent à l'apprentissage
essentiel du lâcher-prise.
Par ailleurs :
• le sensate focus est un ré-apprentissage de la
sensualité ;
• les techniques d'affirmation de soi (cognitivo-
comportementales) sont utiles chez les patients
en mésestime d'eux-mêmes, timides, ou ayant
une phobie sociale ;
132 Manuel de sexologie
• l'abord sexocorporel (J.-Y. Desjardins) agit sur
l'ensemble de ces aspects.
Enfin nous citons d'autres techniques, comme
la Gestalt thérapie, la bio-énergie, les somatothé-
rapies, la programmation neurolinguistique, les
arts-thérapies, les techniques de massage relation-
nel, l'EMDR (eye movement desensitization and
reprocessing).
Cette liste n'est pas exhaustive.
Traitements du couple
Les thérapies systémiques conjugales permettent
de rétablir une communication entre les parte-
naires. Elles ont l'avantage d'être souvent assez
courtes.
Le rétablissement de circonstances favorables
est un point essentiel  : retrouver une disponibi-
lité (gens surmenés et hyperactifs) globale, pour
recréer des créneaux communs et ré-apprendre
progressivement la rencontre érotique, la ten-
dresse, comme mode de dialogue.
Traitements médicaux
Ils ont leur place (facultative) dans le traitement
de la dysfonction érectile, dite psychogène.
Ils permettent une réassurance du sujet, contri-
buent à éviter l'anticipation anxieuse de l'échec.
Ils sont d'un usage assez simple et utilisés le
plus souvent sur un temps assez court. Mais ils
risquent parfois de créer une «  dépendance  »
psychologique.
Ce seront, le plus souvent, les inhibiteurs de la
PDE5, mais aussi les auto-injections intracaver-
neuses, voire des procédés mécaniques de type
élastiques de contention.
Ils peuvent jouer un rôle dans un objectif d'ac-
compagnement, dans les tableaux polyfactoriels.
Conclusion
L'érection ne se fait bien que si on ne s'en occupe
pas directement, en laissant agir la sensualité, les
fantasmes, le dialogue émotionnel avec l'autre,
conditionnant la survenue de l'excitation sexuelle,
qui entraîne les mécanismes de l'érection (registre
parasympathique cholinergique).
Citons la docteure Marie Chevret-Meason  :
« Le rôle des médecins n'est plus seulement de
lutter contre la douleur physique, la maladie,
la mort, mais de permettre d'enlever les obs-
tacles à l'épanouissement sexuel et à la qualité
de vie ».
Éjaculation prématurée
Patrice Cudicio
Définitions
Si l'expression « éjaculation prématurée », plus
juste, remplace parfois celle d'éjaculation pré-
coce », elles ne représentent ni l'une ni l'autre
la réalité du trouble. L'expression « éjaculation
rapide » est aussi parfois utilisée.
Dans le cadre traditionnel de la sexologie,
l'éjaculation précoce est définie comme un
trouble sexuel masculin ou plus exactement une
plainte sexuelle se manifestant par la survenue
d'une éjaculation trop rapide pour permettre
l'obtention par le ou la partenaire de cette crise
voluptueuse qualifiée par ailleurs d'orgasme. Il
s'agit d'une plainte masculine et féminine très
fréquente ; les estimations, selon les auteurs,
et les critères retenus vont de 25 à 75  % des
hommes. Elle peut être primaire ou secondaire,
apparue dès les premiers rapports sexuels ou au
décours d'une vie sexuelle active et jusqu'à pré-
sent satisfaisante.
Ce concept d'éjaculation prématurée s'ins-
crit dans une double perspective de durée et de
normalité.
On évoque dans un premier temps la notion de
durée « optimale » du rapport sexuel permettant
d'accéder au plaisir et, dans un second temps, la
notion de durée « normale » selon des critères bio-
logiques. En effet, ce sont ces derniers qui défi-
nissent les normes d'efficacité de la reproduction
et, dans l'espèce humaine, la rapidité serait plutôt
gage d'efficacité.

Nous pouvons donc parler, aussi, d'une norma-
lité biologique.
Une étude récente portant sur 500 couples appar-
tenant à cinq pays différents donne, comme durée
moyenne du rapport sexuel, 5,4  minutes. Cette
durée représente le temps écoulé entre la péné-
tration et l'éjaculation intravaginale (Intravaginal
Ejaculatory Latency Time – IELT pour les Anglo-
Saxons). En effet, la médecine sexuelle en vogue
actuellement ne semble faire référence qu'à la nor-
malité biologique puisque, selon les auteurs, ne
sera considérée comme anormale et pouvant jus-
tifier d'un traitement médicamenteux, une IELT
inférieure à 1 minute ; mais il n'y a pas encore de
véritable consensus à ce sujet [84].
Ainsi selon que l'on se place d'un point de
vue « normal » ou d'un point de vue « optimal »
seront définies plusieurs variétés d'éjaculations
prématurées !
Il semble aussi difficile de définir avec précision
une bonne durée du rapport sexuel. Comment
peut-on affirmer que l'éjaculation est précoce
ou prématurée sans évoquer un troisième axe de
réflexion : l'altérité qui forme le cadre de l'évalua-
tion qualitative de la satisfaction et du plaisir de
chaque partenaire ? Il nous faut ainsi faire appel à
deux autres concepts indispensables pour appro-
cher le signifié de cette plainte : le concept de plaisir
sexuel et celui de relation partenariale. À partir du
moment où la finalité du rapport sexuel n'est plus
la reproduction, la durée normale de celui-ci, envi-
sagé sous l'aspect d'une évaluation qualitative, serait
donc celle qui va permettre l'accomplissement du
plaisir de chacun. L'éjaculateur précoce se présente
alors comme celui qui ne peut accomplir ce plaisir
partagé, quelles qu'en soient les raisons : incapacité ;
impossibilité ; absence de volonté, de désir ; etc.
Doit-on considérer cet événement comme une
pathologie relevant uniquement du champ de
l'organicité ou comme le résultat d'un processus
d'ordre sociologique ou psychologique ?
Sur le plan socioculturel
L'éjaculation prématurée n'est pas considérée
comme une maladie car il n'y a pas d'organe
malade. Et, en effet, tous les hommes ont été,
Chapitre 5. Sexualité au masculin 133
à un moment ou à un autre de leur vie sexuelle,
éjaculateurs prématurés selon les critères faisant
référence à la sexologie et non à la médecine
sexuelle.
L'acte sexuel est avant tout chez l'homme,
comme chez tous les mammifères, un acte à visée
procréatrice ; l'homme serait en fait biologique-
ment programmé pour éjaculer en 2 à 3 minutes.
Pendant des générations et encore à notre époque
dans certaines cultures, la rapidité et la virilité sont
synonymes. L'émancipation féminine survenue
très récemment est en fait, selon des concepts
sociologiques, la « responsable » de l'émergence
de ce trouble ; en effet, tant que le plaisir sexuel
était un domaine réservé à l'homme, il ne pouvait
exister en tant que tel.
Cette révolution sexuelle s'est faite dans notre
monde occidental avec l'invention de la pilule
contraceptive qui a permis à la grande majorité
des femmes d'accéder à la contraception, ini-
tiant ainsi un changement du sens de la relation
sexuelle qui de procréatrice et contractuelle (le
devoir conjugal) pouvait enfin devenir ludique.
Le plaisir sexuel devenant ainsi une affaire fémi-
nine, cela obligeait l'homme à modifier son com-
portement sexuel et à s'adapter à cette nouvelle
femme non plus soumise comme auparavant.
L'inadaptation à cette nouvelle conjecture s'est
caractérisée par ce que nous appelons l'éjacula-
tion prématurée.
Sur le plan psychologique
Sans aucun doute, la prise de conscience de cette
incapacité à s'adapter à l'autre, c'est-à-dire à
maîtriser le moment de survenue de son éjacu-
lation, va déclencher chez beaucoup une névrose
d'angoisse aggravant le trouble. Nous savons en
effet que le plaisir vaginal de la femme a besoin
de temps. L'échec à se conformer à un idéal
sexuel ou la frustration exprimée par la partenaire
déclenchent une succession de réactions, source
d'angoisses. Cela aboutit souvent à une diminu-
tion du désir et même parfois à un trouble de
l'érection.
Le cercle vicieux s'installe : échec, angoisse de
l'échec, échec, etc.
134 Manuel de sexologie
Le maintien ou la réactivation du tonus sym-
pathique noradrénergique ne sont pas étrangers à
cette aggravation et à la survenue de dysérections.
Sur le plan relationnel
Pour comprendre l'éjaculation prématurée sur le
plan relationnel, il est nécessaire de faire un rap-
pel. Nous pouvons définir la sexualité selon deux
axes : un axe pulsionnel et un axe relationnel.
La dimension pulsionnelle est celle qui motive
l'individu adolescent et adulte jeune ; elle a pour
substrat les gènes qui poussent l'homme à pro-
créer. Elle vise à la satisfaction immédiate et à la
résolution de son excitation sexuelle. Elle est pri-
maire dans le sens où elle l'identifie le plus aux
mammifères de son espèce. Elle se renforce avec
l'activité masturbatoire qui permet à l'homme
d'initier la mécanique éjaculatoire et d'en décou-
vrir sa récompense, c'est-à-dire le plaisir par la
sécrétion d'endorphines.
La dimension relationnelle est celle dans laquelle
la notion de jeu devient essentielle. L'homme joue
avec son excitation pour la maintenir à un niveau
élevé le plus longtemps possible afin d'augmen-
ter l'intensité de sa jouissance et surtout dans le
but de maintenir la relation ludique avec sa parte-
naire. Elle nécessite toute la créativité et l'imagi-
nation qui sont des caractéristiques exclusivement
humaines.
Mais ce jeu relationnel requiert de l'homme un
apprentissage essentiel, gage de la durée de l'acte ;
il lui faut donc apprendre à diriger la focalisation
de son attention. Et de manière plus explicite, il
doit apprendre à caresser le sexe de sa partenaire
avec son sexe et non pas le sien avec le sexe de sa
partenaire, passage d'une perception propriocep-
tive à une perception extéroceptive. Lorsque ses
« antennes sensorielles » sont dirigées vers l'exté-
rieur, son excitation ne va pas augmenter et le
contrôle en est facilité, par contre lorsqu'elles sont
dirigées vers l'intérieur, il amplifie son excitation
et son contrôle devient beaucoup plus difficile.
Néanmoins, la modification de ses représenta-
tions, si elle semble simple et évidente sur le plan
théorique, n'est pas chose facile dans la pratique.
Traitements
Il en existe plusieurs et ils vont tous essayer d'agir
sur un, deux ou l'ensemble des niveaux évoqués
précédemment.
Même s'ils n'en sont pas directement respon-
sables, un phimosis ou une brièveté du frein
devront être opérés car en réalisant une épine irri-
tative, ils peuvent avoir un caractère aggravant.
Traitements médicamenteux
Ils sont plus ou moins efficaces à eux seuls et ils ne
permettent en aucun cas de résoudre de manière
définitive le problème car, nous l'avons vu plus
haut, il est difficile de soigner une maladie qui
n'en est pas une, faisant exception peut-être aux
éjaculations très prématurées voire ante-portas !
Les anxiolytiques pourraient a priori se justifier
en diminuant l'angoisse de l'échec, mais ils n'ont
jamais vraiment fait preuve de leur efficacité.
Certains antidépresseurs vont agir en bloquant
l'éjaculation qui, à l'extrême, risque de devenir
difficile ; ils agissent essentiellement sur la phase
sécrétoire de l'éjaculation. Les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine (IRS) se sont mon-
trés les plus efficaces ; ce sont en l'occurrence la
paroxétine à la dose de 20 à 40 mg, la sertraline
à la dose de 50 à 100  mg et la fluoxétine à la
dose de 20 à 40 mg. Sachant qu'il faut environ 4
à 6  heures pour qu'ils soient efficaces, une prise
quotidienne, régulière est nécessaire.
Une étude comparative randomisée, en double
aveugle, contre placebo, a pu montrer qu'après
6  semaines, une prise quotidienne de 50  mg
de paroxétine faisait passer l'IELT de 30 à
450 secondes. On ne peut néanmoins négliger les
problèmes de tolérance, d'effet secondaire voire
de dysérection [85].
Un autre IRS à prise ponctuelle, la Dapoxétine,
le « Priligy® », dérivé d'antidépresseur serotoniner-
gique permet de retarder l'éjaculation de quelques
minutes, 4 mn en moyenne au prix d'un certain
nombre d'effets secondaires.
La prescription de ces médicaments ne semble
justifiée que dans le cadre des éjaculations excessi-

vement rapides, vu leur gain de temps limité et en
complément de sexothérapies.
Les alpha-bloqueurs ne sont plus utilisés actuel-
lement et n'ont jamais été très efficaces.
Les IPDE5 n'agissent pas directement sur l'éja-
culation, mais il a pu être constaté qu'en raccour-
cissant la phase réfractaire, ils permettaient de
renouveler le rapport sexuel.
Quant aux gels anesthésiques locaux, leur effi-
cacité semble très aléatoire.
Il ne faut jamais perdre de vue que l'organe
sexuel essentiel est chez l'homme son cerveau.
Traitements psychologiques
Ils font appel le plus souvent à des techniques
comportementales qui ont pour but de modifier
le comportement sans en aborder les causes ; les
techniques cognitives visent à modifier les repré-
sentations mentales et les croyances. On a cru
pendant longtemps que l'éjaculation prématu-
rée était une question de temps, alors qu'il s'agit
d'un problème d'intensité de l'excitation [86].
La modification des croyances est par elle-même
source de changements dans ses attitudes et ses
comportements.
Les techniques analytiques isolées ont été
abandonnées par manque d'efficacité sauf dans
quelques cas.
Les sexothérapies comportementales et cogni-
tives, par exemple, la classique technique du
squeeze inventée par Seemans et reprise par Masters
et Johnson [87]. Elle consiste à demander à la par-
tenaire de serrer fortement la base du gland à un
signal de l'homme. Cette méthode est efficace si
le signal de l'homme est réalisé suffisamment tôt,
c'est-à-dire avant de sentir le risque d'éjaculer. En
fait l'essentiel n'est pas tant le serrement que son
signal, car qui dit signal dit repère : l'homme sou-
ligne (repère) ainsi le niveau d'excitation atteint.
Il étalonne ainsi son excitation. Le serrement n'a
pour but qu'une réassurance. On comprend que
si le signal est effectué trop tard, au moment où
l'homme sent qu'il risque d'éjaculer, ce serrement
va comprimer l'urètre, empêchant provisoirement
au sperme de s'évacuer ; au relâchement, il cou-
Chapitre 5. Sexualité au masculin 135
lera sans pression. On a cru trop longtemps qu'il
s'agissait d'une méthode inhibant un réflexe.
La méthode Stop-Go de Kaplan [88], elle,
consiste à varier et même à arrêter les mouve-
ments coïtaux selon l'excitation. On demande à
l'homme de se concentrer sur ses sensations ; dès
qu'il perçoit les signes annonciateurs de la surve-
nue de son éjaculation, il fait un signe à sa par-
tenaire d'arrêter tout mouvement  : c'est le Stop.
Ses sensations ayant diminué, il fait de nouveau le
signal à sa partenaire de reprendre la stimulation :
c'est le Go. Il s'agit d'une des méthodes les plus
simples et des plus efficaces, mais elle demande
une grande concentration.
Les techniques orientales de compression du
périnée ou d'étirement vers l'arrière des testicules
sont du même ordre ; c'est en fait le signal mental
de la compression ou de l'étirement qui est effi-
cace en soulignant le niveau d'excitation atteint et
en la parasitant.
L'aspect cognitif de la thérapie est toujours asso-
cié : en effet, le seul fait de savoir que le contrôle
s'effectue sur l'excitation et non sur l'éjaculation
est thérapeutique en soi.
Certains utilisent le biofeedback. Ils placent
des électrodes au niveau des muscles du périnée
et demandent au patient de les contracter ; cette
contraction est objectivée sur un écran. Cette
méthode part du principe que la contraction de ces
muscles bloque le réflexe éjaculatoire. L'appareil
de biofeedback permet de prendre plus facilement
conscience de ces contractions en les amplifiant
et en les objectivant par un signal lumineux ou
sonore. Elle n'est pas plus efficace que les autres
et a l'inconvénient d'éluder l'aspect relationnel du
trouble.
Sur le plan psychanalytique
La théorie freudienne soutient que tout homme
atteint d'éjaculation prématurée cherche à souil-
ler, à avilir la femme et surtout à la frustrer de son
plaisir sexuel. Cela fait référence à un désir sadique
inconscient de l'homme vis-à-vis de la femme.
Son traitement repose sur la prise de conscience
de ce désir et sa résolution au cours des séances
d'analyse [89].
136 Manuel de sexologie
Autres techniques psychologiques
Il est impossible de les détailler ; elles sont souvent
complémentaires aux techniques cognitives qui
ont pour but d'apporter des connaissances nou-
velles sur le problème et sa solution, en quelque
sorte d'amener à un changement de point de vue.
Citons les suivantes :
• la relaxation, qui se révèle utile lorsque la com-
posante névrotique est importante. Apprendre
à se relaxer permet de neutraliser l'angoisse de
l'échec qui comme nous le savons maintenant
aggrave l'éjaculation prématurée. Le yoga est
notamment une bonne méthode de relaxation ;
• la sophrologie qui tend à développer la maî-
trise de soi par la prise de conscience de ce qui
se passe à l'intérieur du corps. Ainsi prendre
conscience de ce qui se passe au niveau du sexe
lors de l'excitation est un bon moyen de la
contrôler ;
• l'hypnose utilise le système symbolique des
représentations mentales en faisant appel à des
images ou des métaphores. Elle agit essentiel-
lement en passant par le système de pensée
analogique ;
• la thérapie sexofonctionnelle qui se veut inté-
grative de l'ensemble des techniques précédem-
ment citées et de quelques autres [90].
Échecs
Si 80 % des cas d'éjaculation prématurée trouvent
une solution en 6 à 10 semaines, il existe un cer-
tain nombre d'échecs.
Ils sont dus essentiellement à une mésentente
conjugale sous-jacente au problème sexuel et qui
se révèle au cours de la thérapie par son échec.
Le symptôme sexuel ne peut pas disparaître, car
il mettrait en évidence un conflit que personne ne
souhaite voir apparaître. À l'extrême, il vaut mieux
qu'il persiste à moins d'envisager une remise en
question de la relation conjugale. C'est le cas de
la jeune femme qui justifie son refus de rapport
sexuel par l'éjaculation prématurée de son parte-
naire. En fait son absence de désir trouve son ori-
gine dans un conflit conjugal latent.
Dans ce cas, le traitement de l'éjaculation pré-
maturée passe d'abord par la résolution du conflit,
à l'aide d'une thérapie de couple.
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 Chapitre 6
Sexualité aux différents âges
de la vie

Plan du chapitre de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique qui

Physiologie de la puberté
Déclenchement hormonal
Développement des caractères sexuels
Poussée de croissance pubertaire
Exploration de la puberté
Pubertés pathologiques
Sexualité de l'enfant et de l'adolescent
Sexualité de l'enfant
Pathologie psychosexuelle de l'enfant
Sexualité normale de l'adolescent
Psychopathologie des principales conduites sexuelles
Conclusion
Rôle de l'éducation sexuelle dans la
prévention des troubles sexuels
Éducation à la sexualité
Questionnements des adolescents autour de la sexualité
Conclusion
Sexualité et infertilité
Fertilité et infertilité
Prise en charge médicale du couple infertile
Conclusion
Vieillissement et sexualité
Mécanismes du vieillissement
Désir et comportement sexuel
Endocrinologie du vieillissement
Physiologie de la puberté
Sabine Baron
La puberté est définie comme la période de tran-
sition entre l'enfance et l'âge adulte, caractérisée
par des transformations hormonales, somatiques
et psycho-affectives conduisant à la faculté de
procréer. Elle débute par une maturation rapide
entraîne :
• d'une part, le développement progressif des
caractères sexuels, cotés selon la classification
clinique de Tanner ;
• d'autre part, l'accélération de croissance jusqu'à
l'acquisition de la taille adulte.
Déclenchement hormonal
Le déclenchement de la puberté [1–3] est carac-
térisé par la réactivation de l'axe hormonal, après
une période de quiescence de la fonction gona-
dotrope depuis la période postnatale. Cette matu-
ration est contrôlée par des facteurs complexes
neuro-endocriniens, et influencée par des facteurs
génétiques, environnementaux, nutritionnels et
parfois pathologiques.
La Kisspeptine1 et son Récepteur GPR54 ont
un rôle important dans l'initiation de la puberté,
en stimulant les neurones à GnRH. Les neurones
à GnRH eux-mêmes, à travers le système neuropi-
lin-semaphorin, seraient à l'origine, du déclenche-
ment de la puberté [4].
La sécrétion pulsatile de GnRH hypothalamique
entraîne une sécrétion accrue et pulsatile de LH et
FSH hypophysaire, aboutissant à une augmentation
de la production gonadique des stéroïdes sexuels
(estradiol chez la fille et testostérone chez le gar-
çon). Ces hormones périphériques sont à l'origine
des modifications des caractères sexuels secondaires.
Sur le plan des explorations biologiques, le
démarrage pubertaire est défini par l'augmentation

Manuel de sexologie
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142 Manuel de sexologie
du pic de LH (qui devient supérieur au pic de FSH)
en réponse au test au LHRH, précédant l'augmen-
tation des concentrations plasmatiques d'estradiol
chez la fille et de testostérone chez le garçon. La
puberté normale est évaluée cliniquement, les
dosages biologiques ne sont nécessaires que dans
les situations pathologiques.
Simultanément, il apparaît une augmentation
de la sécrétion pulsative d'hormone de croissance
(GH), accompagnée d'une augmentation du taux
plasmatique d'IGF1 (insuline-like growth factor) à
l'origine du pic de croissance pubertaire.
Développement
des caractères sexuels
Il commence dans les deux sexes par une aug-
mentation du volume des gonades [1, 2] –  pal-
pées chez le garçon et vues à l'échographie chez
la fille  –, puis se poursuit avec les modifications
cliniques pubertaires cotées selon la classification
de Tanner, du stade  1 (prépubère) au stade  5
(adulte), pour le développement des seins (S),
des organes génitaux externes du garçon (G), des
pilosités pubienne (P) et axillaire (A).
Chez la fille [1]
La première manifestation pubertaire est le déve-
loppement des glandes mammaires, avec l'appa-
rition d'un bourgeon mammaire (stade S2 de
Tanner) rétromamelonnaire, souvent asymétrique
et un peu sensible à la palpation. La poussée mam-
maire se produit en moyenne à partir de 10  ans
et demi (avec des limites physiologiques de 8 à
12  ans), pour atteindre le stade adulte environ
4 ans plus tard (tableau 6.1).
La pilosité pubienne (P2) (tableau 6.2) apparaît
en moyenne 6 mois plus tard, mais peut précéder
ou être synchrone du développement mammaire.
En 2 à 3 ans, la pilosité pubienne prend l'aspect
adulte en forme de triangle à base supérieure hori-
zontale (P5). La pilosité axillaire (A2) débute le
plus souvent 12 mois après et évolue en 2 à 3 ans.
La vulve se modifie : de verticale (regardant en
avant chez la fille impubère) elle devient horizon-
Tableau 6.1 Développement mammaire selon Tanner.
S1 Absence de développement mammaire
S2 Petit bourgeon mammaire avec élargissement de
l'aréole
S3 La glande mammaire s'épaissit et dépasse la
surface de l'aréole
S4 Développement maximum du sein, saillie de
l'aréole et du mamelon sur la glande
S5 Aspect adulte, disparition de la saillie de l'aréole
Tableau 6.2 Pilosité pubienne (garçon et fille) selon
Tanner.
P1 Absence de pilosité
P2 Quelques poils longs sur le pubis
P3 Pilosité pubienne au-delà de la symphyse
P4 Pilosité pubienne fournie
P5 La pilosité s'étend à la racine des cuisses, et vers
l'ombilic chez le garçon
tale (regardant vers le bas en fin de puberté), elle
devient sécrétante et humide (leucorrhées).
Les premières règles apparaissent en moyenne
autour de 12 ans½, soit 2 ans à 2 ans et demi après
les premiers signes pubertaires (4  ans au maxi-
mum). Les règles sont très souvent irrégulières
les 18 à 24 premiers mois, avant que les cycles ne
deviennent ovulatoires.
Chez le garçon
Le premier signe de la puberté est l'augmentation
de volume des testicules. Il se produit en moyenne
à l'âge de 12–13 ans (limite physiologique de 9 à
14 ans). À l'examen, il faut mesurer la longueur et
la largeur des testicules, ou apprécier leur volume
en comparaison à un orchidomètre (collier com-
portant plusieurs ovoïdes de volume différent
reflétant le développement testiculaire puber-
taire). Les testicules dont la longueur atteint ou
dépasse 2,5 cm, ou dont le volume dépasse 4 mL,
indiquent une activation de l'axe hypophysogo-
nadique (G2) (tableau  6.3). Il faut également
mesurer la longueur et la largeur de la verge, elle
augmente vers 13 ans à plus de 5–6 cm.
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 143
Tableau 6.3 Développement des organes génitaux
externes du garçon selon Tanner.
G1 Testicules et verge de taille infantile
G2 Augmentation du volume testiculaire de 4 à 6 mL
(L > 25 mm)
G3 Accroissement testiculaire de 6 à 12 mL (L
= 30–40 mm), accroissement de la verge > 5 cm
G4 Accroissement testiculaire de 12 à 16 mL (L
= 40–50 mm) et de la verge
G5 Morphologie adulte
La pilosité pubienne (P2) (voir tableau  6.2)
apparaît entre 0 et 6 mois après le développement
testiculaire et évolue sur 2 à 3  ans. La pilosité
axillaire est plus tardive (P2), 12 à 18 mois après
l'augmentation de taille des testicules. La pilosité
faciale et corporelle et la modification de la voix
sont encore plus tardives.
Chez un tiers des garçons en cours de puberté,
une discrète gynécomastie bilatérale apparaît, dis-
paraissant en quelques mois à moins de 2 ans dans
la quasi-totalité des cas.
Poussée de croissance
pubertaire
Le début de la puberté se situe habituellement
à un âge osseux de 13  ans chez le garçon et de
10  ans  ½ chez la fille (coïncidant avec l'appari-
tion du sésamoïde du pouce). L'âge osseux est
un indicateur de la maturation globale de l'orga-
nisme, sa détermination s'effectue grâce à l'atlas
radiologique de Greulich et Pyle à partir d'une
radiographie de main et poignet gauche. Il per-
met également de faire un calcul de pronostic de
taille finale.
La vitesse de croissance staturale s'accélère à la
puberté : elle passe de 5 cm/an avant la puberté à
8–10 cm/an durant le pic de croissance pubertaire.
Le démarrage de la croissance pubertaire est
chez la fille synchrone des premiers signes puber-
taires (vers 10 ans ½), alors qu'il est retardé d'en-
viron 1 an chez le garçon (vers 13 ans). Le gain
de croissance pubertaire total est supérieur chez
le garçon (25–28 cm) par rapport aux filles (23–
25 cm). Ces deux faits combinés expliquent la dif-
férence de taille finale moyenne : 163 cm chez la
fille et 175 cm chez le garçon.
Exploration de la puberté
L'analyse de la puberté comprend :
• l'examen clinique permettant :
– la cotation pubertaire précise,
– la détermination de l'âge d'apparition des
signes pubertaires,
– la recherche d'anomalies associées (neurolo-
giques et cutanés en particulier),
– la réalisation de la courbe de croissance ;
• l'interrogatoire des tailles et pubertés fami-
liales (date des règles chez la mère, et date de la
puberté chez le père, souvent estimées à partir
de l'âge de la poussée de croissance) ;
• la détermination de l'âge osseux.
Ces éléments sont suffisants en cas de puberté
d'évolution habituelle. Les examens complémen-
taires ne sont utiles que dans les situations patho-
logiques, ils comprennent :
• l'échographie pelvienne chez la fille, avec men-
surations et description morphologique précise
de l'utérus et des ovaires :
• une stimulation estrogénique est certaine
lorsque la hauteur utérine dépasse 35  mm, la
ligne de vacuité utérine apparaît et les dimen-
sions du corps de l'utérus augmentent pour
dépasser celles du col, faisant passer l'utérus
d'une forme de goutte à une forme tubulaire
puis piriforme (tableau 6.4),
• s'y associe une augmentation du volume des
ovaires dont la longueur augmente à plus de
20  mm, et une modification de leur structure
Tableau 6.4 Critères échographiques de début de
puberté chez la fille.
Impubère Début de puberté
Hauteur de < 30 mm > 35 mm
l'utérus
Ligne de vacuité Absente Présente
utérine
Rapport épaisseur Col > corps Corps > col
col/corps
Longueur des < 20 mm > 25 mm
ovaires
144 Manuel de sexologie
devenant multifolliculaire (plusieurs follicules
de diamètre inférieur ou égal à 1 cm répartis au
sein de l'ovaire) ;
• l'exploration hormonale :
– dosage des taux de stéroïdes sexuels, estra-
diol (dosage ultrasensible > 15  pg/mL en
début de puberté) et testostérone (dosage
> 0,50 ng/mL en début de puberté),
– et si besoin, test au LHRH qui explore la réac-
tivité hypophysaire (au début de la puberté
pic de LH > pic de FSH).
L'IRM de la région hypothalamo-hypophysaire
permet d'explorer l'anatomie de l'hypophyse et de
diagnostiquer des tumeurs de la région.
Pubertés pathologiques
Les principales pathologies de la puberté sont
des pathologies de la chronologie, puberté pré-
coce ou retard pubertaire. La puberté précoce
est définie par l'apparition des premiers signes de
puberté avant 8 ans chez la fille (développement
mammaire) et avant 9  ans chez le garçon (aug-
mentation de volume des testicules). Le retard
pubertaire est défini par l'absence des premiers
signes pubertaires au-delà de 12 ans chez la fille et
de 14 ans chez le garçon.
La démarche diagnostique initiale est la suivante.
Puberté précoce [5]
Le tableau clinique associe le développement des
caractères sexuels secondaires, l'accélération de
croissance et l'avance d'âge osseux. Ces pubertés
sont en grande majorité d'origine centrale, dues
au déclenchement normal mais prématuré de l'axe
hypothalamo-hypophyso-gonadique. Elles sont 5
à 10 fois plus fréquentes chez la fille que chez le
garçon. Elles sont idiopathiques dans 90 % des cas
chez la fille, alors que chez le garçon une tumeur
cérébrale est retrouvée dans plus d'un cas sur deux
(gliome du chiasma, hamartome, hydrocéphalie,
hypertension intracrânienne…). Les conséquences
de la puberté précoce sont d'une part le risque de
petite taille définitive par avance trop rapide de la
maturation osseuse, et d'autre part l'arrivée très
précoce des règles chez une fille, avec des diffi-
cultés psychologiques non négligeables. Le traite­
ment consiste en des injections mensuelles ou
trimestrielles d'un analogue du GnRH qui bloque
l'axe hormonal.
Retard pubertaire [6]
Il est défini par l'absence de signes pubertaires,
après l'âge de 12 ans chez la fille et 14 ans chez
le garçon, associé à un décalage de croissance et
un retard d'âge osseux. Il est plus fréquent chez
le garçon, et très souvent familial lorsqu'il s'agit
d'un retard simple de puberté (idiopathique).
L'exploration étiologique doit rechercher des
pathologies organiques, d'origine centrale ou
périphériques gonadiques, et être complétée
par un caryotype chez la fille (recherche d'un
syndrome de Turner). Le traitement consiste
en l'administration de petites doses de stéroïdes
sexuels, en augmentation progressive pour
recréer l'ambiance hormonale permettant le
développement pubertaire, testostérone retard
en injection chez le garçon, estradiol par voie
orale ou percutanée puis combinaison estradiol–
progestatif chez la fille.
Sexualité de l'enfant
et de l'adolescent
Daniel Gorans
Dans la classification française des troubles men-
taux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA),
les aspects pathologiques de la sexualité sont
rangés dans le chapitre consacré aux troubles des
conduites et du comportement, sous le titre  :
« Troubles de l'identité et des conduites sexuelles ».
Ci-dessous, une première partie abordera l'enfant,
une seconde l'adolescent (après le déclenchement
de la puberté) avec pour les deux une distinction
entre le « normal » et le « pathologique ».
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 145
Sexualité de l'enfant
Stades du développement
psycho-affectif (d'après les
théories psychanalytiques)
Leur enchaînement est progressif. Il entraîne une
organisation en strates successives dont aucune
ne disparaît. À chaque stade, des points de fixa-
tion du développement ou de régression peuvent
s'installer. Les âges indiqués varient d'un enfant
à l'autre.
Stade oral
Entre 0 et 1 an : zone érogène prévalente bucco-
labiale, les principaux plaisirs sont auto-érotiques
(succion…) ou liés à l'incorporation des objets.
Stade anal
Entre 1 et 2 ans : la zone érogène prévalente est
anorectale. Les principaux plaisirs sont liés à la
maîtrise et à l'expulsion (des matières).
Stade phallique ou urétral
Entre 2 et 3 ans : la zone érogène prévalente est
constituée par les organes génitaux. L'enfant se
pose la question de l'absence ou de la présence
d'un pénis ; la source de plaisir principale est liée à
la miction ou à la rétention.
Stade œdipien
Entre 4 et 7  ans  : pour les psychanalystes, c'est
le moment fondateur de la vie psychique. Se
construit à cette période le fameux complexe
d'Œdipe associé à des angoisses de castration,
à l'amour du parent du sexe opposé et la haine
du parent du même sexe. Le problème n'est plus
d'avoir ou non un pénis mais d'être un garçon ou
une fille. C'est également à ce stade que sera inté-
gré l'interdit de l'inceste.
Phase de latence
Entre 7 et 12 ans : les préoccupations, conflits et
angoisses liés aux stades précédents sont mis en
veilleuse jusqu'à la survenue de la puberté.
Puberté et adolescence
Véritable crise qui vient clore subitement la période
de latence. Les différentes étapes précédentes sont
réactivées. La masturbation se développe. L'acte
sexuel devient réalisable. Période de renoncement
et de choix qui aboutit dans l'extrême majorité
des cas à une stabilisation de l'orientation sexuelle.
Intérêts sexuels
Vers 18  mois, l'enfant nomme garçons et filles
« bébé », alors qu'il les distingue 6 mois plus tard
par leurs vêtements et leur coupe de cheveux. Il
désigne à cet âge son organe génital le plus souvent
par le mot « pipi ». Vers 30 mois, il est conscient
de ses organes sexuels et peut les toucher quand
il est nu. Il sait aussi s'il est un garçon comme
son père ou une fille comme sa mère. Vers 3 ans
il s'intéresse à la différence des sexes et des pos-
tures pour uriner. Il aime regarder et toucher les
adultes (tendance voyeuriste pour vérifier l'anato-
mie de l'autre sexe). Autour de 4  ans, il peut y
avoir des jeux exhibitionnistes. Vers 5 ans, l'enfant
s'interroge sur les différences, en particulier sur la
présence ou non de pénis ou de seins ; et 6  ans
est l'âge des investigations mutuelles et des jeux
sexuels de confirmation. Vers 7  ans surviennent
souvent les premières histoires d'amour. Les his-
toires salaces commencent à l'intéresser vers 8 ans.
Un an plus tard survient la pudeur et garçons et
filles jouent plus souvent séparément.
Évolution des manipulations
Il semble que dès avant la période du stade
phallique, les organes génitaux représentent des
zones érogènes conjointement à l'érotisme buc-
cal et anal. Il existe des activités de jeu génital
avant 1  an dans les deux sexes  : manipulation
des organes sexuels, balancements, manipula-
tion et ingestion d'excréments. Ce qui caracté-
rise ces activités est la satisfaction qu'elle procure.
L'attouchement fortuit des organes génitaux
s'observe après le sixième mois. L'érection est
fréquente durant la première année, s'accompa-
gnant plutôt de manifestations de tension et de
146 Manuel de sexologie
déplaisir. Certains appellent les attouchements
des organes sexuels du nourrisson « masturbation
primaire », d'autres, auto-érotisme, jeux sexuels,
péotillomanie. La plupart des psychanalystes
admettent qu'il y a arrêt de la masturbation vers
2  ans, reprise vers 3–4  ans, baisse de l'intérêt à
la période de latence, puis reprise après l'âge de
10 ans où l'on assistera à une augmentation pro-
gressive de fréquence, plus importante chez le
garçon que chez la fille.
Les activités masturbatoires entraînent des
réactions de l'entourage (angoisse, coercition,
complaisance, déni…) qui ne sont pas sans les
influencer.
Pour Spitz, il existe une corrélation entre le
quotient de développement et la présence de jeux
sexuels d'une part et la qualité de la relation mère–
enfant d'autre part  : si la relation mère–enfant
durant la première année est suffisamment bonne,
le quotient de développement est supérieur à la
moyenne et les jeux sexuels toujours présents. Si
la relation est problématique, il n'y a que rarement
des jeux génitaux, remplacés alors par les autres
activités auto-érotiques. Si la relation mère–enfant
est absente, il y a baisse du développement général
et absence complète de jeu génital.
Les fantaisies masturbatoires présentes entre
2 et 5 ans sont aussi très importantes. Durant la
phase œdipienne, ces fantaisies se mêlent à des
affects de culpabilité, d'agressivité, d'angoisse de
castration. À la puberté, si l'activité masturbatoire
est peu variable dans son apparence, chaque enfant
l'associe à des fantasmes et à des représentations
très personnelles, différents de l'un à l'autre.
La masturbation est vécue très différemment
par la fille et le garçon : pour celui-ci l'érection et
l'éjaculation rendent visibles le résultat de l'excita-
tion, ce qui n'a pas d'équivalent chez la fille, qui a
cependant d'autres sources de satisfaction : la mise
en valeur et la valorisation sociale de certaines par-
ties de son corps (satisfaction narcissique, voire
exhibitionniste).
Le problème de la valeur pathologique de la
masturbation se pose toutes les fois où elle prend
un caractère compulsif, lorsque le sujet devient
trop dépendant de l'acte lui-même, lorsque l'ap-
pareil génital devient lui-même un « objet » ou
encore lorsque la masturbation survient dans un
contexte de régression infantile.
Pathologie psychosexuelle
de l'enfant
Liée à des modifications
organofonctionnelles
Puberté précoce
Avant 8 ans chez la fille, 10 ans chez le garçon :
elle peut être d'origine hypothalamique ou bien
liée à une tumeur cérébrale ou encore à des phé-
nomènes de malnutrition/renutrition précoce
(peut se voir chez certains enfants adoptés). Il n'y
a pas de corrélation entre la précocité de « l'ins-
tinct sexuel » et celle de la puberté.
Infantilisme sexuel
Retard d'apparition pubertaire d'origine thyroï-
dienne, hypophysaire, génitale, diencéphalique.
Certains troubles du comportement sexuel y sont
parfois associés : transsexualisme, travestissement,
exhibitionnisme, homosexualité, pédophilie.
Anomalies congénitales
Les dysmorphies qui en résultent entrent pour
la plupart dans le domaine des pseudo-herma-
phrodismes  : syndrome de Turner (45XO),
syndrome de Klinefelter (47XXY), cryptorchi-
die intégrée à un syndrome polymalformatif,
hermaphrodisme vrai (très rare), pseudo-her-
maphrodisme masculin, pseudo-hermaphro-
disme féminin, etc. Les troubles psychiques
associés sont plus fréquents dans le syndrome
de Klinefelter (immaturité infantile et troubles
du comportement). Le syndrome de Turner
est souvent associé à un quotient intellectuel
inférieur à la moyenne en plus d'une immatu-
rité ; dans la cryptorchidie, il peut y avoir de
l'anxiété, de l'agitation et également une cer-
taine immaturité. Les testicules féminisants sont
plutôt associés à un comportement féminin. Le
pseudo-hermaphrodisme ambigu évolue sur
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 147
le plan psychique en fonction de l'éducation
reçue, du contexte sociologique et de l'attitude
parentale. Il est très vivement recommandé que
le choix du sexe pour orienter l'éducation de
l'enfant soit précoce.
Déviations
de l'orientation sexuelle
Freud décrit l'enfant comme un « pervers poly-
morphe ». Sa libido le conduit à rechercher des
satisfactions à des pulsions partielles (satisfaction
orale, anale, par le regard, par la manipulation ; il
est classique de dire que les adultes retrouvent ce
type de satisfaction dans les préludes amoureux).
De ce fait, le diagnostic de perversion infantile est
très difficile à poser. Il ne peut être évoqué que
si les manifestations sexuelles incriminées sont
fixes, surviennent à un moment du développe-
ment où elles devraient être dépassées, pouvant
même freiner le développement de l'enfant. La
poussée pubertaire, des facteurs neurologiques
peuvent désorganiser l'orientation et l'activité
sexuelles. D'autres fois ce sont des facteurs psy-
chiques ou à retentissement psychique (agres-
sion, traumatisme) qui peuvent désorganiser la
sexualité de l'enfant. Les perversions proprement
dites se structurent davantage au moment de
l'adolescence. Elles demeurent peu fréquentes.
Voyeurisme, exhibitionnisme, fétichisme, tra-
vestissement, transsexualisme peuvent être cités.
Cette dernière déviation prend tout son sens au
moment de la puberté et son traitement est extrê-
mement difficile.
Une mention particulière concerne l'homo-
sexualité  : les premières expériences surviennent
non exceptionnellement dès l'enfance (période de
latence). Cela ne présage pas de l'avenir homo-
sexuel qui se détermine davantage à l'adoles-
cence. Chez l'enfant, il existe des expériences
transitoires (jeux sexuels) qui ne préjugent pas
du choix d'objet ultérieur. En revanche, cer-
tains enfants adoptent le comportement du sexe
opposé. Parfois les manifestations homosexuelles
surviennent dans le cadre d'un hyperérotisme pré-
coce ou comme complication chez les victimes de
pédophilie.
Citons encore les conduites sadiques et maso-
chistes : la vue de la douleur chez autrui, souvent
source d'excitation importante chez l'enfant, ne
peut être considérée comme une perversion.
Sexualité normale
de l'adolescent
Élément central de la vie de l'adolescent, elle
nécessite une part d'agir, une élaboration mentale
et elle mobilise le corps et son image. L'une des
tâches fondamentales de l'adolescent est d'organi-
ser définitivement sa sexualité. Il lui faut parvenir
à faire coïncider ses besoins sexuels et le dévelop-
pement de ses fantasmes, si possible en les rendant
satisfaisants. À ce stade, il faut toujours distinguer
le comportement et la façon dont il retentit puis
s'intègre à la personnalité.
Données épidémiologiques
Orgasmes
Leur fréquence croît rapidement dans les 2  ans
suivant la puberté.
Masturbation
D'après une enquête anonyme, 90 % des garçons
et 40  % des filles adolescents la pratiquent ; elle
conduit à la première éjaculation chez 68  % des
garçons et au premier orgasme chez 84 % des filles.
Fantaisies sexuelles conscientes
(enquête auprès de collégiens)
La plupart du temps ces fantaisies sont de cares-
ser ou faire l'amour à un partenaire aimé ; il y a
rarement des fantasmes homosexuels ; un quart
des garçons et quatre fois moins de filles ont des
fantasmes sadiques ; la proportion est presque la
même pour les fantasmes masochistes ; autour de
30 % des jeunes ont des fantasmes voyeuristes.
Premières relations sexuelles
Il existe un léger abaissement de l'âge moyen de
survenue : 17 ans pour les garçons, 18 ans pour les
148 Manuel de sexologie
filles (en France). Les filles semblent évoluer plus
vite que les garçons, d'où un plus grand nombre
de premières expériences avec un jeune du même
âge. Les comportements varient peu selon les
milieux. Les filles se sentent davantage engagées
affectivement et poursuivent plus souvent avec le
même partenaire.
Homosexualité
Les relations homosexuelles demeurent peu fré-
quentes avant 18–19 ans : moins de 5 % des lycéens
et moins de 3 % des lycéennes seraient concernés.
Conduites liées à la sexualité
Contraception, avortement, grossesse  : environ
une adolescente sur quatre recourt à une contra-
ception efficace. En 2010, 13 500 jeunes femmes
de moins de 18  ans ont eu une IVG et environ
3500  accouchements concernaient des adoles-
centes de 14 à 18 ans.
Conduites sexuelles déviantes
Il y a un accroissement actuel de la fréquence
des viols et de la prostitution concernant des
adolescents.
Évolution psychosexuelle
En lien avec des facteurs organiques
La libido est en partie sous la dépendance des hor-
mones : les stéroïdes sexuels augmentent l'agres-
sivité. Le stress chronique retarde l'apparition des
caractères sexuels secondaires.
Manière de vivre sa sexualité
La manière de vivre la sexualité interfère avec
le développement cognitif (l'accès au stade des
opérations formelles favorise la symbolisation de
l'érotisme et la compréhension des transforma-
tions sexuelles, d'où une meilleure modulation
des exigences pulsionnelles), avec des facteurs
affectifs ou relationnels structurés tout au long de
l'enfance et modulés par les expériences actuelles.
La survenue de la puberté est toujours une sur-
prise pour l'enfant, même averti.
Nécessité d'un objet sexuel
La nécessité de choisir un objet sexuel s'accom-
pagne souvent d'un flottement : il peut se traduire
par la multiplicité des comportements et des expé-
riences à caractère sexuel. D'autres fois, le choix
d'objet peut prendre la forme plus brutale d'un
premier amour passionnel.
Psychopathologie
des principales
conduites sexuelles
En termes de développement psychologique, les
formes d'activité sexuelle qui excluent l'hétéro-
sexualité ont tendance à être considérées comme
anormales. Cependant il est nécessaire d'attendre
la fin de l'adolescence car beaucoup de comporte-
ments sexuels peuvent être considérés comme une
recherche en vue d'établir une identité sexuelle.
Difficultés
de la réalisation sexuelle
Absence totale de relation sexuelle
Elle peut traduire une inhibition névrotique ou
une angoisse archaïque.
Rapports sexuels multiples
Les rapports sexuels multiples avec changement
systématique de partenaire sans culpabilité ni
conflit peuvent être le signe d'une dépression avec
inhibition intellectuelle (comme si la sexualité
était désexualisée).
Premier rapport
Le premier orgasme ou le premier rapport
peuvent être associés à un véritable traumatisme
psychique par réactivation d'angoisses infantiles
non résolues.
Frigidité, éjaculation
précoce, impuissance
Frigidité, éjaculation précoce, impuissance (hors
cause organique) renvoient au même type d'an-
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 149
goisses que précédemment ; elles sont souvent
transitoires à l'adolescence.
Difficultés du choix sexué
Masturbation
Banalisée et très fréquente à l'adolescence (existe
plus souvent qu'avant). C'est plutôt l'absence
totale ou l'apparition très tardive de la masturba-
tion qui peuvent traduire un état pathologique.
Homosexualité
L'homosexualité ne s'installe clairement qu'après
21  ans. Ce n'est pas à proprement parler une
anomalie du comportement sexuel. C'est plus la
manière de vivre cette forme de sexualité qui peut
entraîner une souffrance psychique ou traduire
une difficulté à reconnaître la différence des sexes.
Les fantasmes, fantaisies, compulsions homo-
sexuels sont très fréquents à l'adolescence. Parfois
ils génèrent une souffrance pouvant conduire à des
tentatives de suicide, à une anorexie, à des com-
portements toxicomaniaques, à des automutila-
tions, voire à un comportement sexuel chaotique.
Dans une enquête de l'Inserm en 1993 sur plus
de 12 000 jeunes de 11 à 19 ans, 2 % des garçons
et 1 % des filles déclaraient avoir eu des relations
homosexuelles, souvent marquées de culpabilité.
Transvestisme et fétichisme
Le transvestisme, rare à l'adolescence, concerne
les garçons hétérosexuels qui utilisent des vête-
ments féminins pour provoquer l'excitation. Cela
évolue parfois vers l'homosexualité.
Difficultés spécifiques
d'établissement
de l'identité sexuelle
Transsexualisme
Il s'agit d'un sentiment éprouvé par une personne
d'appartenir au sexe opposé associé à un fort désir
de changer d'aspect sexuel. Cela peut commen-
cer dans l'enfance. À l'adolescence surviennent
une crise d'identité et des conflits liés à la pression
familiale et sociale. La puberté peut être vécue
comme une catastrophe avec dépression, tenta-
tives de suicide. L'image de soi est profondément
perturbée. La conviction absolue d'avoir raison
peut évoquer une structuration de la personnalité
sur un mode psychotique.
Intersexualité ambiguë
Il s'agit d'une anomalie des organes génitaux
externes d'origine organique (pseudo-hermaphro-
disme féminin plus fréquent que le pseudo-her-
maphrodisme masculin). Ces anomalies, repérées
avant l'adolescence, peuvent être corrigées chirur-
gicalement : cela permet de rétablir une identité de
genre qui n'est pas toujours acceptée. En l'absence
de traitement, à l'adolescence survient un ques-
tionnement sur le corps et sur les élans amoureux
vers l'autre sexe. Peuvent s'y associer des réactions
dépressives, voire des tentatives de suicide.
Conclusion
La sexualité s'intègre, chez l'enfant comme chez
l'adolescent, à la personnalité et au comporte-
ment d'un être en devenir. À ce titre, elle évolue
parallèlement à la maturation et à l'acquisition
de l'autonomie. Les éventuels troubles sont tout
particulièrement sensibles aux prises en charge
thérapeutiques.
Rôle de l'éducation
sexuelle dans
la prévention des
troubles sexuels
Laura Beltran
À l'adolescence, moment où a lieu le passage
de la sexualité infantile à la sexualité adulte, les
angoisses liées à la sexualité commencent à appa-
raître. Les interrogations par rapport à la sexualité
150 Manuel de sexologie
des garçons et des filles sont souvent accompa-
gnées de craintes, d'idées fausses et de stéréo-
types. Certaines peurs commencent à s'installer
dès l'adolescence et risquent de se cristalliser à
l'âge adulte.
Lorsqu'on évoque les causes psychocomporte-
mentales des troubles sexuels, on retrouve notam-
ment  : le manque d'information sur son propre
corps et sur la sexualité ; des rapports régulière-
ment douloureux ou insatisfaisants ; l'éducation
durant l'enfance, particulièrement dévalorisante
en ce qui concerne la sexualité, avec de forts inter-
dits (interdit de la nudité, de la masturbation et de
tout plaisir en général, etc.) ; l'anxiété ; l'angoisse
de la performance ; la peur de l'échec ou une trop
forte tension émotionnelle incontrôlable.
Toutes ces causes peuvent apparaître dès le
début des relations sexuelles et c'est pourquoi
il semble important de pouvoir s'intéresser à ce
qui pourrait être fait avant que tous ces facteurs
psychiques s'installent et conduisent à un cercle
vicieux auto-entretenant les troubles sexuels.
Éducation à la sexualité
La sexualité fait partie des préoccupations des
adolescents et ils sont demandeurs d'interlocu-
teurs afin d'échanger sur les différentes questions
qui se posent à eux. Leurs sources d'information
sont les amis, les médias, l'école et les parents. Les
jeunes trouvent souvent difficile ou impossible
de discuter de thèmes sexuels avec des adultes et
ils jugent souvent plus facile d'en parler à un ami
mais lorsqu'ils évoquent les sources les plus inté-
ressantes, l'école occupe la deuxième position.
Aider les jeunes à acquérir une maturité sexuelle
et affective fait partie des missions de l'Éducation
nationale et la circulaire d'application du 13 sep-
tembre 2018 précise l'importance de l'intégration
d'une réflexion sur les dimensions psycholo-
giques, affectives, sociales, culturelles et éthiques
de la sexualité [6bis, 7].
Le but de l'éducation sexuelle est d'aider les
jeunes à développer leurs connaissances, leur
autonomie et leurs compétences, telles que la
communication, les processus de décision et de
négociation, pour passer à l'âge adulte en bonne
santé sexuelle. L'éducation sexuelle comprend
des informations sur l'anatomie et la physiologie,
la puberté, la grossesse et les infections sexuelle-
ment transmissibles (IST), y compris le VIH/Sida
[8], mais elle aborde également les rapports et les
émotions impliqués dans l'expérience sexuelle. La
sexualité est considérée alors comme une partie
naturelle, intégrante et positive de la vie, et couvre
tous les aspects de la personne sexuelle et sexuée.
Elle incite à l'égalité des sexes, à l'amour-propre et
au respect des droits d'autrui.
Questionnements
des adolescents autour
de la sexualité
Le développement psychosexuel des adolescents
passe par trois phases de construction qui sont
autant d'axes sur lesquels on peut travailler avec
ces futurs adultes.
Acceptation du propre corps
et de ses changements physiques
Tout d'abord, les adolescents ont à vivre toutes
sortes de changements physiques et les questions
à cette période de la vie sont nombreuses afin
d'apprivoiser un corps qui change d'apparence et
qui a de nombreuses réactions plus ou moins inat-
tendues, plus ou moins contrôlées. Le corps entier
est en transformation, mais si nous nous centrons
sur les parties génitales, nous allons observer com-
ment filles et garçons évoquent toutes sortes de
représentations que nous pouvons décrypter avec
eux afin de les amener à réfléchir sur ce qu'ils pro-
jettent [8bis].
Représentations du corps masculin
Chez les garçons, les questions concernant la taille
du pénis sont inévitables lorsqu'on parle de sexua-
lité. Les questions sur le fonctionnement du pénis
viennent après : « Quelle est la quantité normale
de sperme qui doit y avoir lors d'une éjaculation ?
Comment contrôler l'érection ? Combien de litres
de sperme un homme contient-il ? » [9]
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 151
Les premières éjaculations, les érections intem-
pestives, la quantité de sperme vont questionner
les adolescents qui se trouvent sans élément com-
paratif pour savoir si leur corps est « normal », et
les conversations avec les copains et/ou les images
pornographiques ne servent pas vraiment à rassu-
rer les adolescents.
Chez les filles, les questions sont discrètes mais
l'importance donnée par les garçons aux pénis va
les interpeller et souvent elles vont imaginer le
sexe masculin beaucoup plus grand que ce qu'il
est vraiment en raison de l'exagération des gar-
çons ou de leur propre crainte du rapport sexuel.
Représentations du corps féminin
Chez les garçons, les représentations de la vulve
sont souvent très fantaisistes et le sexe féminin
est nommé comme un « trou » d'une trentaine de
centimètres de longueur (l'inquiétude de ne pas
avoir un pénis suffisamment grand paraît alors
assez logique !). L'image de l'organe sexuel fémi-
nin renvoie à l'inconnu, au « trou noir », à la peur
de s'y perdre ou d'y rester coincé ; ce fantasme
du « vagin denté » réactualiserait, pour la psycha-
nalyse, une angoisse de castration qui est bien
exprimée dans la question fréquente des garçons :
« Comment faire si on reste coincé dans le vagin ? »
Chez les filles, le vagin est souvent imaginé
comme une petite fente, l'hymen comme une
barrière, et la situation et la fonction du clitoris
restent de grandes inconnues. Les inquiétudes
en lien avec la pénétration révèlent, la plupart du
temps, un décalage entre la réalité anatomique
et physiologique, et les représentations mentales
(parfois très erronées) que les jeunes filles se font
de leur corps et de son fonctionnement. Les cas
de vaginisme peuvent traduire une réaction pho-
bique, en lien avec des fantasmes d'intrusion qui
sont à relier avec l'image que se font les adoles-
centes de leur propre corps : le vagin est souvent
fantasmé comme très étroit par rapport au pénis,
et en continuité avec l'intériorité corporelle.
Travailler avec les adolescents sur la représenta-
tion des organes sexuels, par exemple au travers
du dessin ou du brainstorming, peut permettre –
au-delà d'apporter une information plus juste sur
l'anatomie et de les rassurer sur le « bon fonction-
nement » de leurs organes sexuels  – d'évoquer
les images qui sont associées au sexe masculin et
féminin à un moment très particulier de la vie, le
moment où ils commencent à engager leur corps
dans la relation à l'autre.
Relation à l'autre
Les réelles préoccupations des jeunes concer-
nant la sexualité sont souvent plus au niveau des
sentiments et de l'image de soi que l'autre nous
renvoie que de la biologie  : « Comment savoir
qu'un garçon s'intéresse à moi ? Puis-je plaire ?
Comment “assurer” au lit ? Suis-je prête pour une
relation sexuelle ? », sont des questions fréquentes
chez les jeunes [10].
L'adolescence est le moment où la majorité
des jeunes deviennent sexuellement actifs, la ren-
contre amoureuse et les relations intimes avec
l'autre commencent à se mettre en place. Les
relations sexuelles se font souvent « à la sauvette »,
sur la banquette d'une voiture ou chez les parents
pendant leur absence. Les adolescents ont peur
d'être surpris par quelqu'un, de ne pas être à la
hauteur, de ne pas pouvoir faire comme dans les
films. Dans ces conditions, les rapports sexuels
idéalisés ne correspondent pas toujours à ce qu'ils
attendaient.
Les enjeux du rapport sexuel ne sont pas les
mêmes pour les filles que pour les garçons. Entre
eux, les garçons vont davantage parler de « per-
formances », alors que les filles parlent surtout de
ce qu'elles ressentent. Cependant, les garçons pris
de façon individuelle vont évoquer beaucoup plus
facilement leurs sentiments amoureux.
Performance sexuelle
Chez les garçons, le rapport sexuel devient une
espèce d'obligation, il y a une urgence de passer
à l'acte, de ne plus être « puceau » et les question-
nements se font autour de la technique, des meil-
leures positions ou du temps qu'il faut « tenir » et
le rapport sexuel devient alors une épreuve, un
examen dans lequel on serait évalué et où l'on doit
avoir une bonne note. Les principales préoccupa-
tions concernent l'impuissance (la peur de « déban-
der » lors de la pose du préservatif) et l'éjaculation
152 Manuel de sexologie
prématurée (fréquente lors des premiers rapports
sexuels). L'inquiétude sur le risque de défaillance
les confronte à la représentation qu'ils se font de
leur virilité.
Rassurer l'adolescent, nommer les émotions
qu'il ressent et valoriser la notion de plaisirs pré-
liminaires, pour le dégager d'une recherche de
performance sexuelle en lien avec des exigences
démesurées, peuvent permettre d'éviter qu'il s'ins-
talle dans un scénario d'anticipation de l'échec.
Idéalisation du rapport
sexuel et plaisir féminin
Pour les filles, le premier rapport sexuel est sou-
vent très idéalisé et l'attente affective et relation-
nelle est très forte, ce qui peut produire chez
beaucoup une grande déception. Les relations
sexuelles n'amènent pas toujours à l'orgasme et
la crainte « d'être frigide » peut apparaître. Par
ailleurs, les plaintes sexuelles pour douleurs pen-
dant les rapports (dyspareunies) sont fréquentes
et souvent attribuées à des mycoses : elles viennent
parfois de la nécessité de trouver une cause soma-
tique qui permette de dire non au rapport sexuel.
C'est pourquoi il semble nécessaire de pouvoir
amener les adolescents à réfléchir à la survalorisa-
tion de la pénétration vaginale, à parler du rôle du
clitoris, à leur apprendre à dire « oui » ou « non »
à un rapport sexuel et à évoquer l'importance des
préliminaires.
L'impact des premières expériences sexuelles
ne doit être ni banalisé, car dès le début elles
influencent la vie affective, ni dramatisé, puisqu'une
première relation insatisfaisante n'engendre pas for-
cément une vie sexuelle ultérieure difficile. Cepen-
dant, aider les adolescents à développer un sens
critique, afin qu'ils puissent dépasser le souci de
« performance » sexuelle, et où le dialogue permet-
tra l'écoute réciproque du rythme et des attentes
de chacun, peut permettre que certaines peurs,
inhibitions, appréhensions ou déceptions laissent
place aux notions de plaisir, bien-être, partage et
jouissance.
Identité sexuelle
À l'adolescence, le fait de se reconnaître comme
de l'un ou de l'autre sexe, et d'être reconnu
comme appartenant à l'un des deux devient de
plus en plus fort. Les préoccupations concernant
les identités et les rôles sexuels sont très impor-
tantes mais ce stade engendre beaucoup de stress
chez les adolescents, qui doivent renoncer à la
stabilité et accepter une nouvelle image d'eux-
mêmes. Cette quête d'identité est nourrie par les
produits médiatiques : publicité, émissions radio,
télévision ou magazines.
Stéréotypes sexuels
masculins et féminins
Les adolescents vont chercher à s'affirmer en
tant que fille ou garçon selon une norme sociale
bien établie. Ainsi, les garçons aux comporte-
ments efféminés, les filles « garçons manqués »
et les homosexuels vont être considérés comme
des individus en marge et seront donc victimes de
fortes discriminations.
La construction de l'identité sexuelle est beau-
coup plus complexe aujourd'hui qu'elle ne l'était il
y a quelques décennies, époque où les stéréotypes
sexuels masculins et féminins étaient tranchés et
constituaient les seuls modèles d'identification
possible. Aujourd'hui, les modèles d'identifica-
tion sont multiples et plusieurs reconnaissent aux
garçons une plus grande vulnérabilité dans ce pro-
cessus [11].
Déconstruire les stéréotypes sexuels et per-
mettre aux adolescents de prendre conscience des
normes sociales dans leurs comportements sexués,
de leur identité et orientation sexuelles, peuvent
les aider à développer leur estime de soi, à pou-
voir se définir vis-à-vis de leur propre sexe et à être
dans le respect d'autrui.
Conclusion
Ce n'est pas parce que les adolescents bénéfi-
cient d'une éducation sexuelle appropriée que les
troubles sexuels à l'âge adulte vont être inexis-
tants mais une information pertinente, un travail
autour des représentations liées à la sexualité, une
réflexion autour du corps, de l'estime de soi et de
la relation à l'autre semblent nécessaires afin de
pouvoir « (r)assurer » les débuts sexuels.
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 153
La sexologie française s'est intéressée dans ses
origines à l'éducation sexuelle des adolescents et
les principaux sexologues se sont illustrés dans ce
domaine. Actuellement, les sexologues sont pour
la plupart orientés vers le traitement des troubles
sexuels.
Mais le champ de la sexologie ne peut être
réduit à la pratique clinique et la prévention des
troubles sexuels semble aussi être une des tâches
de la sexologie, surtout quand celle-ci vise la pro-
motion de la santé sexuelle.
Sexualité et infertilité
Miguel Jean
Selon l'OMS, l'infertilité d'un couple constitué
d'un homme et d'une femme se définit comme
l'incapacité de concevoir après 12 mois de rapports
sexuels sans contraception. Les conséquences psy-
chologiques de cette situation sont évidemment
multiples et la sexualité des couples concernés
est rarement épargnée. Les niveaux d'interaction
entre sexualité et infertilité sont cependant com-
plexes et il est souvent difficile de démêler l'éche-
veau des causes et des conséquences. Des troubles
sexuels peuvent être à l'origine de l'infertilité du
couple et, inversement, une situation d'infertilité
peut entraîner des difficultés sexuelles. Ces deux
aspects n'étant évidemment pas exclusifs l'un de
l'autre, l'impact de l'infertilité, et de son éven-
tuelle prise en charge médicale, sur la vie sexuelle
du couple est un aspect incontournable de la
médecine de la procréation.
En France, cette médecine du désir d'enfant
est, pour l'heure, uniquement accessible aux
couples hétérosexuels. Les évolutions législatives
attendues prochainement (2e  lecture à l'Assem-
blée nationale le 31/7/2020-[12]) devraient
permettre aux femmes seules et aux couples de
femmes de bénéficier des techniques de l'assis-
tance médicale à la procréation. Dans ce chapitre,
le terme couple désigne l'entité formée d'une
femme et d'un homme.
Fertilité et infertilité
Très facilement pour certains, très difficilement
pour d'autres, tous les couples n'ont pas les mêmes
chances d'avoir un enfant. Les termes utilisés pour
décrire les différentes situations rencontrées sont
nombreux (hypofertilité, infécondité, infertilité,
stérilité) et leur sens respectif mérite donc d'être
rapidement rappelé.
La fécondité est une notion concrète, une
réalité  : un homme, une femme, ou encore un
couple, est fécond lorsqu'il ou elle a au moins un
enfant. Au contraire, l'infécondité est le fait de ne
pas avoir procréé.
La fertilité est une notion plus difficile à évaluer
car elle définit l'aptitude à concevoir. Un couple
fertile est capable d'avoir un enfant. La stérilité est
le contraire de la fertilité : un couple qui ne peut
pas procréer est considéré comme stérile. La réa-
lité est cependant plus nuancée et la pratique nous
apprend qu'il faut distinguer la stérilité, c'est-à-
dire l'impossibilité absolue de concevoir, de l'in-
fertilité qui est la difficulté à concevoir.
La fécondabilité, c'est-à-dire les chances de
procréer à chaque cycle exposé à la grossesse, est
voisine de 25  % chez un couple jeune qui a des
rapports sexuels fréquents.
Près d'un couple sur six en âge de procréer
rencontre, à un moment de sa vie, des difficultés
pour réaliser son désir d'enfant. Chaque année en
France, ils sont ainsi plus de 60 000 à demander
l'aide de la médecine pour devenir parents. Dans
environ 30  % des cas, l'infertilité du couple est
d'origine féminine, dans environ 20 % des cas, seul
l'homme est en cause, dans environ 40 % des cas
l'infertilité a une origine mixte et, enfin, dans près
de 10 % des cas, aucune cause n'est retrouvée pour
expliquer l'infertilité du couple.
Prise en charge médicale
du couple infertile
Bilan d'infertilité
Les examens cliniques et les différentes explora-
tions mises en œuvre évaluent la fertilité respective
154 Manuel de sexologie
de chacun des partenaires. Pendant la consulta-
tion, la sexualité du couple est abordée sous un
angle essentiellement « physiologique ». Parmi les
questions posées, la fréquence des rapports sexuels
est un élément déterminant car il conditionne les
chances de grossesse. Si d'éventuelles difficultés
sont identifiées (dyspareunies, vaginisme, dys-
fonction érectile), une prise en charge spécifique
pourra être proposée.
Parmi les différents bilans qui conduisent au
diagnostic, le spermogramme et le test post-coï-
tal constituent deux étapes clés qui réclament une
attention particulière en raison de leur impact
direct sur la vie sexuelle du couple.
Chez l'homme, le spermogramme a pour
objectif de rechercher d'éventuelles anomalies du
sperme ou des spermatozoïdes. D'une façon très
schématique, le spermogramme est un examen de
laboratoire qui évalue le nombre, le déplacement
et la morphologie des spermatozoïdes libérés
par l'éjaculation. Si la numération des spermato-
zoïdes constitue naturellement un élément impor-
tant dans l'évaluation du pouvoir fécondant du
sperme, leur capacité de déplacement est détermi-
nante. L'analyse de la forme des spermatozoïdes
vient compléter cet examen microscopique. Cette
dernière évaluation est rarement déterminante car,
le sperme humain présente, de façon habituelle,
une proportion de spermatozoïdes morphologi-
quement anormaux.
Pour recueillir son sperme, le patient a recours
à la masturbation après une abstinence sexuelle de
3  jours environ. Dans tous les laboratoires spé-
cialisés qui réalisent ce type d'examens, une pièce
spécifique est destinée au recueil. Ce local volon-
tairement anonyme est souvent de dimensions
modestes et peu propice à une activité sexuelle
en dépit des revues érotiques qui y sont souvent
disponibles. Si le couple le souhaite, la femme
peut naturellement accompagner son conjoint. La
détermination du couple à voir aboutir son désir
d'enfant permet, presque toujours, au conjoint de
surmonter l'épreuve du prélèvement. Les échecs
sont exceptionnels et pour ces patients, une deu-
xième tentative réalisée quelques jours plus tard
est souvent couronnée de succès.
Dans certaines situations particulières, le prélè-
vement au domicile est toléré lorsque le patient ne
parvient absolument pas à se masturber au labora-
toire. Cette situation peut se rencontrer chez des
patients très angoissés ou chez des hommes dont
la confession religieuse est hostile à ce type de
pratiques. Cependant, les conditions de recueil au
domicile et de transport du prélèvement jusqu'au
laboratoire peuvent compromettre la fiabilité des
résultats. Le prélèvement en dehors d'une struc-
ture adaptée doit donc rester exceptionnel compte
tenu du risque d'obtenir des résultats ininterpré-
tables qui imposeraient un nouveau recueil.
Pour le patient, le spermogramme représente
une véritable épreuve. Il est d'abord confronté à la
masturbation. Cette activité narcissique et solitaire
reste un sujet tabou souvent accentué par le poids
de la religion et des convenances sociales qui en
font toujours une pratique honteuse et interdite
[13].
Ensuite, les résultats de l'examen vont exprimer
le pouvoir fécondant de son sperme devenu objet
d'étude et c'est donc sa propre aptitude à procréer
qui sera analysée, voire comparée à celle d'autres
patients. Au sein du couple, son éventuelle res-
ponsabilité dans l'infertilité sera ainsi dévoilée avec
la crainte d'une menace pour sa position sociale,
son statut viril. Le diagnostic constitue aussi une
source de dévalorisation potentielle pour le patient
qui s'identifie souvent à ses spermatozoïdes et
donc aux anomalies détectées. À travers une
interprétation subjective de son spermogramme,
l'homme peut se voir, à l'image de son sperme,
diminué, ralenti, voire malformé comme certains
de ses spermatozoïdes. Cette dévalorisation de
l'image masculine peut avoir des retentissements
importants sur les relations conjugales en général
et sur les relations sexuelles en particulier.
Le test post-coïtal (TPC), encore appelé test de
Hühner, est un autre examen réalisé au cours du
bilan d'infertilité. Il implique les deux partenaires
et doit fournir des informations sur le comporte-
ment des spermatozoïdes dans la glaire cervicale
et sur leur capacité à gagner la cavité utérine après
un rapport sexuel. Il est effectué en période pré-
ovulatoire, c'est-à-dire un jour ou deux avant la
date prévue de l'ovulation. Pour déterminer préci-
sément cette période, une courbe de température
ou des dosages hormonaux s'avèrent nécessaires,
associés ou non à un traitement hormonal pour
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 155
stimuler l'ovulation. Après une période d'absti-
nence d'environ 3 jours, le médecin programme
le rapport sexuel qui devra avoir lieu 6 à 12 heures
avant l'examen gynécologique. D'une façon très
schématique, le test est positif si l'observation
microscopique du prélèvement de glaire révèle
la présence de plusieurs spermatozoïdes mobiles.
À l'inverse, lorsqu'aucun spermatozoïde mobile
n'est visible, le test est négatif. Si l'intérêt diagnos-
tic de cet examen peut justifier sa prescription lors
d'un bilan d'infertilité, son impact sur la sexualité
du couple est très important et ne doit pas être
sous-estimé. La relation sexuelle n'est plus spon-
tanée, ni même intime, elle est programmée par
le médecin qui jugera de la capacité des corps,
et donc des individus, à remplir leur mission. Ce
bilan médical de compétence auquel accepte de
se plier la majorité des couples infertiles est tou-
jours vécu comme une expérience traumatisante
par les deux partenaires. De plus, il renforce et,
d'une certaine manière, cautionne l'approche
exclusivement procréative du rapport sexuel qui
s'est souvent installée dans le couple infertile.
Dans la recherche permanente de la grossesse,
toute la sexualité est organisée avec le souci d'une
efficacité maximum et se concentre sur la période
ovulatoire qui doit bénéficier de rapports très fré-
quents. Par contre, les rapports en dehors de la
période ovulatoire qui sont jugés inefficaces et
donc inutiles, disparaissent progressivement chez
de nombreux couples.
Cette logique comptable des relations sexuelles
est souvent à l'origine d'un paradoxe : alors qu'elle
exprime de moins en moins de désir érotique, la
femme s'astreint à de nombreux rapports sexuels
pour augmenter ses chances de grossesse. Pour
l'homme, le rapport imposé par le calendrier,
la partenaire ou par le médecin devient vite un
devoir, une corvée, source évidente d'inhibition
et de difficultés sexuelles. L'homme et la femme
sont fréquemment confrontés à une perte d'iden-
tité. Leurs corps ont été évalués, testés pour deve-
nir des instruments procréatifs au service d'une
médecine toute-puissante qui gère désormais leur
vie sexuelle.
La réalisation du bilan d'infertilité correspond,
presque toujours, à la prise en charge simulta-
née des deux partenaires. Dans cette situation
atypique, l'habituel colloque singulier méde-
cin–patient est malmené et le secret médical sou-
vent menacé. Ainsi, à l'issue des interrogatoires
et des  différents examens réalisés, et malgré les
efforts du praticien pour respecter la confidentia-
lité des informations, chacun des partenaires peut
ne plus rien ignorer des antécédents médicaux ou
chirurgicaux de son conjoint, de ses éventuelles
anomalies anatomiques ou hormonales respon-
sables ou non de l'infertilité du couple. Cette
somme d'informations médicales exhibant les
corps et leurs défauts crée une nouvelle intimité
entre l'homme et la femme qui favorise rarement
les fantasmes et le désir, et peut pénaliser les rela-
tions psychosexuelles.
Les répercussions de l'infertilité sur la sexua-
lité sont différentes selon les résultats des bilans
réalisés chez les deux partenaires. Lorsqu'il s'agit
d'une infertilité inexpliquée, les perturbations de
la vie sexuelle sont essentiellement caractérisées
par une diminution de la fréquence des rapports.
Si la cause est exclusivement féminine, une baisse
importante du désir et de la satisfaction sexuelle
sont fréquemment rapportées. Enfin, la surve-
nue d'épisodes de dysfonction érectile, de durées
variables, est souvent décrite après l'identification
d'une cause masculine [14].
Les techniques d'assistance
médicale à la procréation (AMP)
D'une façon générale, ces techniques visent à
reproduire au laboratoire tout ou partie du pro-
cessus de la rencontre des gamètes, de la féconda-
tion et du développement précoce de l'œuf.
Qu'il s'agisse de l'insémination intra-utérine
(IIU) ou de la fécondation in vitro (FIV), les tech-
niques d'AMP mettent en œuvre des traitements
médicamenteux pour stimuler la fonction ova-
rienne et obtenir plusieurs ovocytes candidats à la
fécondation. Les effets secondaires des hormones
utilisées prennent surtout la forme de douleurs pel-
viennes d'intensité variable en fonction des proto-
coles utilisés. Plus rarement, les femmes décrivent
des bouffées de chaleur, des sensations de fatigue,
des troubles digestifs qui disparaissent plus ou
moins rapidement après l'arrêt des produits. Dans
156 Manuel de sexologie
ce contexte, les relations sexuelles sont souvent
perturbées, voire inexistantes pendant ces traite-
ments qui durent parfois plusieurs semaines. Une
enquête menée dans un centre d'assistance médi-
cale à la procréation avait révélé une baisse du
désir chez 95 % des couples engagés dans une ten-
tative de FIV et une diminution significative de la
fréquence des rapports dans plus de la moitié des
cas [15].
Dans le cas particulier de la FIV, après le trans-
fert dans l'utérus d'un embryon obtenu au labo-
ratoire, les couples s'interdisent très souvent tout
rapport sexuel qui risquerait de « décrocher » un
embryon fraîchement implanté. Sans préjuger
du comportement de chaque couple candidat
au transfert embryonnaire, le discours médical
doit évoquer cet aspect de la vie conjugale. Il est
important de rappeler combien, d'un point de
vue strictement physiologique, l'utilité de cette
abstinence volontaire reste discutable. Par ail-
leurs, des ovaires restés volumineux et sensibles
plusieurs jours encore après le transfert embryon-
naire peuvent constituer un obstacle douloureux
au rapport sexuel.
Lorsque le couple est confronté à une stérilité
masculine ou à une stérilité féminine, le recours au
don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte peut
constituer une réponse à leur demande parentale.
En France, les conditions réglementaires de ces
procédures sont clairement définies avec notam-
ment un strict anonymat dans la procédure d'attri-
bution des gamètes.
En dépit d'une évolution sensible dans la percep-
tion sociale de ces difficultés, la stérilité masculine
est encore trop souvent assimilée à l'impuissance
avec des conséquences prévisibles sur l'identité
sexuelle de ces patients. Si le couple fait le choix
du don, l'homme stérile se résout à confier à un
autre la responsabilité de féconder l'ovocyte de
sa partenaire. Pour les patients confrontés à cette
situation, les répercussions psychosexuelles sont
complexes, multiples et souvent difficiles à identi-
fier. À l'image de quelques religions qui assimilent
le don de sperme à l'adultère, pour un certain
nombre de patients, l'intervention d'un autre
homme dans le projet parental est difficilement
acceptée et engendre une perte d'identité accen-
tuée par un fort sentiment de culpabilité.
Lorsque la technique d'AMP est réalisée
avec les gamètes du conjoint, la participation
active de l'homme se limite, après une absti-
nence imposée de quelques jours, à un recueil
de sperme par masturbation. Si la contribution
masculine semble bien modeste face à la lour-
deur du traitement de stimulation supporté par
la femme, elle ne doit pas masquer la détresse,
la solitude rapportées par de nombreux patients.
Isolé dans la pièce de prélèvement, il doit don-
ner son sperme à une équipe médicale qui se
chargera d'accomplir l'acte procréatif dont il
est lui-même incapable. Ce transfert obligatoire
d'une responsabilité masculine naturelle est sou-
vent décrit par les patients comme une véritable
humiliation qui affecte leur identité sexuelle et
retentit sur la sexualité du couple [15]. Toutes
situations confondues en termes de technique
médicale, d'âge ou d'indication, la probabilité
pour un couple infertile de pouvoir réaliser son
projet parental grâce à la médecine se situe entre
20 et 25 %. Les chances de succès sont naturel-
lement très différentes d'un couple à l'autre et
sont liées à de nombreux facteurs individuels.
Cependant, des couples restent sans enfant et se
voient contraints d'abandonner leur projet ou de
se réinvestir dans une autre forme de parenta-
lité. Les données disponibles sur la sexualité des
couples après un parcours d'AMP, qu'il y ait eu
ou non la naissance d'un enfant, sont rares et ne
permettent pas d'évaluer les conséquences à long
terme de la prise en charge médicale de l'inferti-
lité sur la vie sexuelle du couple.
Conclusion
Les implications sociales et psychologiques de
l'infertilité sont aujourd'hui clairement identi-
fiées. Pour la plupart des couples concernés, les
répercussions sur la sexualité sont négatives et
se traduisent par  : une altération de l'identité
sexuelle ; une baisse du désir ; une diminution de
la satisfaction sexuelle. Lorsque l'infertilité est
prise en charge médicalement, une détérioration
de la sexualité sera fréquemment accentuée par
les investigations et les traitements imposés par
l'assistance médicale à la procréation.
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 157
Pour limiter les aspects iatrogènes de la méde-
cine du désir d'enfant, un accompagnement spéci-
fique des patients, centré sur l'écoute et la parole,
doit pouvoir être proposé pour améliorer le vécu
individuel des partenaires et favoriser les relations
psychosexuelles au sein du couple.
Vieillissement
et sexualité
Jacques Rollet
Les études démographiques démontrent un
accroissement de la population âgée dans les pays
développés, en raison de l'allongement de l'espé-
rance de vie, qui a doublé en un siècle dans certains
pays (passant de 48 à 76 ans), grâce à la réduction
de la mortalité infantile, l'amélioration des condi-
tions d'hygiène et l'amélioration de la prévention
et des traitements des maladies du sujet âgé.
Mais, dans le même temps, la multimorbidité
s'est accrue, compliquant la prise en charge du
sujet âgé.
Le vieillissement est un processus physiolo-
gique. La polypathologie est liée au hasard et au
capital génétique. Le vieillissement est « différen-
tiel »  : certains vieillissent plus et plus vite que
d'autres et la dégradation de certaines fonctions
(rénale en particulier) varie selon les individus.
Toutes les cellules vieillissent, certaines meurent,
mais les tissus se renouvellent cependant. Le vieil-
lissement différentiel est observé sur le plan mor-
phologique et fonctionnel.
Au xviiie siècle, on considérait que la vieillesse
comportait deux étapes :
• la vieillesse fraîche, « senectus cruda », débutant
vers 45–50 ans ;
• la vieillesse «  décrépite  », se manifestant de
manière non univoque vers l'âge de 70 ans.
La baisse de performance chez les sujets âgés
se traduit essentiellement par des difficultés à
affronter les obstacles et le vieillissement morpho-
logique retentit sur sa représentation narcissique.
Le sujet vieillissant perd sa vitalité et son pouvoir
d'adaptation.
Mécanismes
du vieillissement
Les mécanismes du vieillissement ne sont pas par-
faitement identifiés :
• «  programmation génétique  »  : théorie des
mutations spontanées, plus fréquentes ; pertur-
bation de mécanisme de réparation de l'ADN ;
perte de base d'ADN des télomères ;
• accumulation de facteurs toxiques, radicaux
libres ;
• théorie auto-immunitaire avec formation d'anti-
corps, responsables de dommages irréversibles ;
• perturbations hormonales.
Désir et comportement
sexuel
Le désir et le comportement sexuel se modifient
progressivement, mais de manière variable d'un
sujet à l'autre. Les facteurs impliqués sont com-
plexes : évolution psychologique et sociale (perte
de stimulation de la fonction érotique, image
« traditionnelle » du sujet âgé, situation de deuil,
d'abandon, anaphrodisie par accoutumance, senti-
ment de culpabilité lié aux tabous) et polypatholo-
gie (conséquence des maladies et leur traitement).
Le problème spécifique du couple âgé est celui
du désir, car il n'a pas la même origine que les
autres sentiments qui soudent le couple, et le
vieillissement sexuel est certainement celui qui
est le plus marqué par les idées reçues, les fausses
croyances et les tabous.
Chez l'homme
Chez l'homme, le déclin progressif de la capacité
érectile pénienne est rattaché aux modifications
neurocirculatoires (qui sont fréquemment inté-
grées dans un contexte pathologique vasculaire
diffus).
158 Manuel de sexologie
De nombreuses études ont mis en évidence,
chez les individus âgés en bonne santé, la per-
sistance d'une activité sexuelle jusqu'à plus de
70 ans.
Les différentes phases de la réponse sexuelle
masculine sont touchées, de façon spécifique et
différente, par le vieillissement :
• érections moins fermes ;
• augmentation du seuil de stimulation ;
• réduction de la durée du maintien de l'érection
[16].
Les mécanismes de l'érection sont, par ail-
leurs, dépendants d'une stimulation concomi-
tante, physique et psychique, plus importante et
ils présentent une hypersensibilité aux effets du
stress émotionnel (hypersensibilité à l'hypertonie
alpha-adrénergique).
Une période réfractaire paradoxale (ou non-
récupération de l'érection après chute de celle-ci
malgré l'absence d'éjaculation) est observée de
façon non exceptionnelle et aggrave « l'angoisse
de performance ».
Endocrinologie
du vieillissement
Le système endocrinien subit des modifications
avec l'avancée en âge [17].
Fonction somatotrope
La fonction somatotrope (hormone de croissance :
GH) est altérée et la baisse de sécrétion de GH
entraîne une diminution de la synthèse protéique,
de la masse maigre, de la force musculaire, de la
masse osseuse. Il a été démontré un lien fonc-
tionnel entre cette fonction somatotrope et les
androgènes (dont la restauration d'un taux phy-
siologique permet de stimuler la sécrétion de GH).
Axe hypothalamo-
hypophyso-surrénalien
Il joue un rôle fondamental dans l'homéostasie
et les phénomènes d'adaptation, et il est lui aussi
touché par le vieillissement, mais les données
de la littérature ne sont pas concordantes chez
l'homme (à la différence des rongeurs, chez qui il
a été démontré une hyper-réactivité au stress avec
hypersécrétion des glucocorticoïdes).
Axe gonadotrope
La production de testostérone, chez l'homme,
diminue avec l'âge. De nombreuses études ont
démontré une corrélation inverse entre âge et taux
plasmatiques de testostérone. Entre 40 et 70 ans,
on admet que le taux de testostérone bio-active
s'abaisse d'environ 1,2 % par an. Dans l'étude de
Baltimore, la proportion de sujets présentant un
abaissement du taux de testostérone passe de 20 %
chez les sujets de la soixantaine à 50  % pour les
sujets de plus de 80 ans. La baisse des taux de tes-
tostérone bio-active est plus marquée avec l'avan-
cée en âge que pour la testostérone totale.
Si l'on peut suspecter une corrélation entre cer-
tains symptômes du vieillissement et l'abaissement
de testostérone, les preuves d'une relation directe
restent à apporter.
Les altérations de l'axe gonadotrope portent
sur l'hypothalamus, mais aussi sur les cellules de
Leydig testiculaires (qui semblent, pour partie,
« fragilisées » lors des maladies générales).
Si certains ont pu écrire que le vieillissement
était un artéfact de la civilisation, la pratique médi-
cale nous amène à être couramment confrontés
aux problèmes liés aux modifications de la sexua-
lité avec l'âge. Différents facteurs doivent être
pris en considération : le niveau d'activité sexuelle
antérieur pendant la vie du sujet, la santé physique
et la santé psychique [18].
L'allongement de l'espérance de vie, la fré-
quence des « remaniements de couple » à la matu-
rité et les maladies ont abouti à la création d'un
nouvel espace de vie à deux chez les sujets âgés.
Pour Philippe Brenot, « en matière de sexua-
lité, l'échange de signaux adaptés est fondamen-
tal ; s'il n'y a plus de signaux, ou des signaux
négatifs, le couple est menacé. Pour que le coït
soit possible, des signaux “décisifs” sont indis-
pensables (réactions physiologiques essentielles :
lubrification et souplesse vaginale chez la femme,
 Chapitre 6. Sexualité aux différents âges de la vie 159
érection chez l'homme). La qualité de l'érection
est un facteur d'excitation de la partenaire à la
fois au niveau physiologique de la chaîne “sti-
mulus réponse”, mais aussi dans l'imaginaire qui
anticipe le coït ».
Il est fondamental dans ce contexte des modi-
fications de la sexualité du sujet âgé, que chaque
membre du couple tienne compte des change-
ments qui surviennent chez le ou la partenaire et
soit capable de modifier certains éléments de son
comportement. L'empathie pour l'un et l'autre
est fondamentale.
Très souvent, ce sont plus les maladies, les
traite­ments, éventuellement le manque de parte-
naire, les facteurs intrapsychiques et interperson-
nels qui sont responsables des perturbations de la
sexualité, plus que les facteurs liés au vieillissement
proprement dit.
L'approche des problèmes sexuels du sujet âgé
ne doit pas être négative, sentencieuse, mais doit
tenir compte des modifications physiologiques et
psychologiques qui affectent la réponse sexuelle.
Il est indispensable de donner des conseils pra-
tiques de base, avant toute prise en charge
thérapeutique.
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 Chapitre 8
Problèmes sexuels

Plan du chapitre silence et celui de la norme. La sexualité est un

Plainte sexuelle, analyse des symptômes domaine difficile d'accès, qui touche à ce que l'in-
Définitions dividu porte en lui de plus intime et de plus identi-
Particularités de l'approche du symptôme
taire, un domaine bien souvent interdit de parole,
sexuel et choix d'un outil d'évaluation
Mots de la plainte qui ne permettra pas facilement l'expression de la
Entretien plainte ou le décodage du symptôme.
Derrière la plainte, le symptôme sexuel Le deuxième problème qui se pose face au
Analyse du symptôme
symptôme sexuel est celui de sa validité. Comment
Conclusion
Conjugopathies définir le symptôme entre norme, en particulier
Rencontre médiatique aujourd'hui, et pathologie avérée ?
Premiers temps L'anormal n'est pas le pathologique, mais avoir
Recherche de stabilité
une conduite sexuelle minoritaire ou ne pas fonc-
Période du « nid vide », phase du « vieillir ensemble »
Trouble sexuel tionner conformément aux normes en vigueur
Cancer, amour, sexualité peut se faire ressentir comme pathologique. Nous
Qualité de vie sexuelle et prise en charge du cancer choisirons plutôt, avec Canghilem [1], de rete-
Chemin des retrouvailles à deux
nir la notion de « souffrance » comme seul vrai
Conclusion
Handicap et sexualité domaine de définition de la pathologie (du grec
Physiologie pathos, souffrance). Nous retiendrons aussi avec
Contraception Tatossian [2], la notion de « perte ou de limita-
Perte de l'estime de soi et comment vivre
tion de la liberté du sujet à l'égard de ce qu'il fait,
avec une nouvelle image corporelle
Comment rencontrer un partenaire en étant handicapé? sent ou dit » pour l'appliquer au domaine de la
Déficit ou absence de sensibilité génitale pathologie sexuelle.
Autre regard sur la sexualité Nous pourrions alors définir le symptôme sexuel
Troubles génitosexuels de la personne lésée médullaire
comme « une souffrance, pouvant reposer sur un
Lésions médullaires chez l'homme
Lésions médullaires chez la femme élément pathologique organique avéré, mais non
Lésions incomplètes exclusivement, et liée à la sensation de manque, de
limitation ou de perte intolérable de sa liberté de
fonctionnement sexuel ».
Plainte sexuelle, analyse
des symptômes Particularités de l'approche
Marie-Hélène Colson du symptôme sexuel et
choix d'un outil d'évaluation
Définitions L'une des principales caractéristiques de l'ap-
proche du symptôme en sexologie est celle de la
L'analyse du symptôme en sexologie pose, dès transversalité. La sexualité humaine procède de
le départ, deux problèmes principaux. Celui du nos trois cerveaux, bien identifiés par Mac Lean
Manuel de sexologie
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184 Manuel de sexologie
et popularisés dès les  années 1960. Elle est acti-
vité sensorimotrice (cerveau reptilien), mais aussi
affective et motivationnelle (cerveau paléomam-
malien) et enfin surtout symbolique, anticipatoire
et mentale (cerveau néomammalien).
En matière de sexualité, il n'est pas possible de
comprendre le symptôme sans le rattacher à ces
trois pôles interactifs. Il n'est pas possible de l'ana-
lyser sans prendre en compte à la fois l'individu
qui en est porteur, le contexte fantasmatique et
symbolique, événementiel, social et culturel, dans
lequel il prend naissance et va se résoudre ou s'an-
crer, et les données affectives et relationnelles qui
lui donnent tout son sens.
Parmi les différentes grilles de lecture possibles
connues et reconnues du symptôme sexuel, et sans
préjuger de la supériorité d'aucune, nous choisi-
rons ici d'utiliser l'outil cognitivo-comportemen-
tal, qui nous paraît le plus à même de dégager une
ligne commune de compréhension du symptôme
sexuel, de faciliter pour tous le décryptage de la
plainte du patient, de nous permettre d'aller vers
le symptôme, de l'analyser et de jeter les bases de
sa prise en charge thérapeutique première. Nous
n'oublierons jamais, cependant, que la sexualité
humaine est complexe et ne peut se réduire à un
seul angle de vue.
Mots de la plainte
Les mots sont une fenêtre ouverte sur le monde
intérieur du patient, sur sa manière de vivre la
symptomatologie, de la comprendre et d'y réa-
gir. Ils sont souvent alimentés par des idées
reçues ou de fausses croyances (« le diabète rend
impuissant », « ce doit être l'âge », « une femme
ménopausée n'a pas de désir… »), qui renvoient
la plupart du temps à un sentiment de perte et
d'impossibilité face au symptôme sexuel.
Les premiers mots du patient en consultation
sont toujours révélateurs du sens individuel attri-
bué au symptôme, et tracent un chemin d'accès
vers sa guérison pour qui sait les entendre. Ils
portent en eux désespoir et espoir, et permettent
d'accéder à la dimension de la souffrance du
patient ainsi qu'à sa manière de la vivre. Ils tra-
duisent attitudes, dysfonctions cognitives, fausses
croyances et comportements inadaptés face au
problème.
Entretien
Toute plainte ne renvoie pas toujours à un symp-
tôme, et il y a quelquefois une certaine distance
entre la sexualité et l'idée de la sexualité que peut
se faire le patient. Le premier entretien permet de
resituer la demande du patient entre réalité phy-
siologique et attentes irréalistes. Au centre de la
relation thérapeutique, il est un temps essentiel
de l'évaluation du symptôme et de la demande du
patient. L'entretien permet de mettre en mots le
ressenti et d'aller de la plainte au symptôme, vers
les prémices du changement. Il opère un passage
entre un ressenti angoissant et confus, où prédo-
minent subjectivité et souffrance aveugle, et la
description concrète de la difficulté, qui va faire se
dessiner peu à peu un état identifié et codifié dont
on aperçoit enfin les contours, et auquel il devient
enfin possible de remédier. Nommer le problème
permet de le hiérarchiser et de commencer à le
régler. En sexologie, l'entretien est dynamique
et interactif, à la fois outil d'évaluation explorant
tous les axes de la dysfonction et vecteur pédago-
gique essentiel. Dans la pratique sexologique, la
reformulation positive et l'information documen-
tée apportée tout au long de l'entretien jouent un
rôle de premier plan dans l'éducation à la santé
sexuelle, et permettent de dissiper les inévitables
idées reçues à l'origine de nombre de dysfonctions
sexuelles. L'entretien en pratique sexologique est
diagnostique, mais aussi début de mise en œuvre
thérapeutique.
Derrière la plainte,
le symptôme sexuel
La pathologie sexuelle offre un catalogue étendu
de symptômes. La structuration actuelle de nos
connaissances, dans un courant à la fois plus médi-
calisé et mieux reconnu par la communauté scien-
tifique internationale, s'inspire de l'Evidence-Based
 Chapitre 8. Problèmes sexuels 185

Medicine (EBM) et s'appuie sur des classifications
quelquefois réductrices, mais qui ont l'avantage
de dégager un langage commun de dénomina-
tions reconnues par l'ensemble des différentes
approches du champ de la sexologie.
Nous n'entrerons pas ici dans les détails des dif-
férentes formes cliniques des grandes affections
rencontrées en matière de pathologie sexuelle,
et l'on se référera à chacun des grands chapitres
de ce livre pour les étudier plus largement. Le
tableau  8.1 permet de reprendre les différents
symptômes, tels qu'ils sont consacrés par l'usage
et utilisés en pratique clinique sexologique cou-
rante, pour les resituer dans le cadre des nomencla-
tures existantes et reconnues du DSM-IV et de la
CIM-10, relevant l'une de l'American Psychiatric
Association (APA) [3] et l'autre de l'OMS [4].
Plus récemment, ces définitions ont fait l'ob-
jet d'une évolution importante lors de plusieurs
conférences internationales de consensus profes-
sionnel. Les troubles féminins ont été les premiers
à donner lieu à une révision correspondant mieux
à la réalité clinique. Dans la classification de 2004
proposée par le groupe de travail de R. Basson [5],
il est tenu compte à la fois du statut hormonal et
de la relation au partenaire, ainsi que du vécu sub-
jectif accompagnant ce type de pathologies. Une
distinction est faite entre troubles de l'orgasme,
troubles du désir sexuel hypo-actif, troubles de
l'excitation et troubles à composante doulou-
reuse. Pour que le trouble soit avéré, il doit aussi
être responsable d'une souffrance subjective mar-
quée et/ou de difficultés interpersonnelles [6].
Une révision de la définition de l'éjaculation
précoce a elle aussi récemment vu le jour, à la suite
des importants travaux publiés depuis les  années
2002. Elle a été modifiée avec la mise en œuvre de
nouvelles échelles d'évaluation comme l'Intrava-
ginal Ejaculation Latency Time (IELT) [7] ou le
Premature Ejaculation Profile (PEP) [8]. La défi-
nition actuellement retenue est celle de l'Interna-
tional Society for Sexual Medicine (ISSM) [9].
Analyse du symptôme
(figure 8.1)
Situation problème
et état sexuel antérieur
L'une des règles de base en sexologie, comme
en médecine cognitivo-comportementale, est de
faire décrire, très concrètement, la situation qui
pose problème. Il est toujours utile de partir de
l'état sexuel antérieur du patient avant d'aborder
la description de son symptôme sexuel, ce qui
n'est pas toujours très évident car la bonne santé

Tableau 8.1 Nomenclature des symptômes les plus fréquents en pathologie sexuelle.
CIM-10
Absence ou perte de désir sexuel
Aversion sexuelle et absence de
plaisir sexuel
Échec de la réponse génitale
Dysfonctions orgasmiques
Éjaculation précoce
Vaginisme
Dyspareunies
Activité sexuelle excessive
Troubles de l'identité sexuelle
Transsexualisme (F64.0)
Réf. DSM-IV Pratique clinique
F52.0 Baisse de désir sexuel – Désir sexuel hypo-actif
– Anaphrodisies
F52.1 Aversion sexuelle – Aversions sexuelles
– Anhédonies
F52.2 – Troubles de l'excitation chez l'homme – Dysfonctions érectiles
– Troubles de l'excitation chez la femme – Troubles de l'excitation féminine (lubrification…)
F52.3 – Troubles de l'orgasme chez l'homme Anorgasmies et dysorgasmies masculines et
– Troubles de l'orgasme chez la femme féminines et leurs différentes formes cliniques
F52.4 Éjaculation précoce Éjaculation précoce
F52.5 Troubles sexuels avec douleur – Vaginisme
– Vaginisme
F52.6 Dyspareunies masculines et féminines et leurs
– Dyspareunies
différentes formes cliniques
F52.7 Activité sexuelle excessive, addictions sexuelles
F64.x Troubles de l'identité sexuelle Dysphories de genre, troubles de l'identité
186 Manuel de sexologie
Évaluation du symptôme
et de sa dynamique
– Evénements de vie
– Environnement
État
sexuel
antérieur
Poids d’organicité
Demande
Stratégie thérapeutique
– objectif
– moyens thérapeutiques
– contrat thérapeutique
Figure 8.1 Analyse du symptôme.
ne se ressent pas. Dans un domaine aussi difficile
à mettre en normes que la sexualité, l'état sexuel
antérieur et la satisfaction toute personnelle qui
s'y attache servent de point de départ et de réfé-
rence à l'objectif thérapeutique.
Une description du symptôme, et plus précisé-
ment de l'ensemble de la situation qui pose pro-
blème, permettra ensuite de mieux le définir, de
mieux y accéder, sans oublier qu'un symptôme
peut en cacher un autre. En matière de sexualité,
il n'est pas rare que les mots ne renvoient pas tou-
jours aux mêmes définitions. Le patient pourra par
exemple parler d'impuissance alors qu'il souffre
d'éjaculation précoce, ou de frigidité dans une
dyspareunie. Définir le symptôme, c'est cristalli-
ser la plainte pour mieux la circonscrire, c'est la
limiter dans l'espace et le temps de l'imaginaire du
patient, pour déjà commencer à y remédier.
Symptôme dans sa dynamique
Décrire le symptôme, c'est aussi l'inscrire dans
sa durée, lui attribuer un début pour laisser au
patient la possibilité d'y entrevoir une fin. C'est
Contexte
Individu
Facteurs de fragilité :
– antécédents
– capacité adaptative
– capacité érotique
– fausses croyances
Symptôme
Couple
Facteurs de maintien/
de renforcement :
– partenaire et adaptabilité
– nature du lien
– dynamique de couple
l'appréhender dans ses modalités d'expression
concrète (« où, quand, comment ») sans trop cher-
cher à répondre immédiatement au « pourquoi »
qui cache surtout derrière le questionnement
incessant et culpabilisé du patient son impossibi-
lité à accepter le symptôme.
Ses circonstances de survenue, ses modalités de
début, son installation primaire ou secondaire, sa
répétition, systématique ou occasionnelle, avec
quel partenaire, etc. sont riches d'enseignements
sur la présence ou non d'une épine irritative orga-
nique, et dressent peu à peu le profil séméiolo-
gique de la difficulté sexuelle. On pourra s'aider
de questionnaires et d'échelles d'évaluation, actuel-
lement de plus en plus largement utilisés dans le
décodage de la symptomatologie sexuelle [10].
Ils ont le mérite d'uniformiser l'approche d'un
trouble sexuel, et de définir un langage commun
standardisé international, facilement accessible à
tous, et surtout de s'avérer suffisamment repro-
ductibles pour les études cliniques. Mais ils ne
constituent la plupart du temps qu'un reflet rudi-
mentaire des mécanismes en cause dans une dys-
fonction sexuelle.

Symptôme et organicité
La relation entre symptôme et support organique
est complexe et multiforme. Il peut arriver qu'elle
soit pathognomonique. Certaines grandes exenté-
rations pelviennes, irradiations, lésions tissulaires
irrémédiables peuvent être directement respon-
sables d'une interruption des grandes voies de
conduction nerveuses sensitivomotrices, et d'une
altération totale et définitive de la sexualité. Mais
le plus souvent, l'élément organique, quand il est
présent, est un point d'appui sur lequel va s'ancrer
le symptôme pour devenir maladie. Les grandes
pathologies chroniques comme le diabète, les
neuropathies en général, les altérations de la
microcirculation, les états dépressifs, les carences
hormonales, certains médicaments… agissent
sur la sexualité en modifiant les repères sexuels
habituels de l'excitation et du plaisir. Face à une
perception diminuée ou à une réponse sexuelle
différée dans son expression, le sujet est souvent
pris au dépourvu et peut avoir du mal à ajuster
ses attentes, ses cognitions, son comportement,
de manière à s'installer dans une sexualité diffé-
rente, remodelée dans son expression, et pour-
tant porteuse du même sens de plaisir partagé et
d'échange sensuel, sexuel.
Symptôme et événements de vie
Le symptôme survient souvent dans une période
bien particulière de la vie du patient. De nom-
breuses études [11] ont bien identifié l'impact
de l'accumulation d'événements de vie émotion-
nellement impliquant dans la période précédant
la survenue de symptômes somatiques. Dans le
déclenchement d'une pathologie sexuelle, la soma-
tion d'événements renvoyant à une perte (décès,
rupture, perte d'un emploi…) est un déclencheur
fréquent ; ces événements constituent autant de
facteurs de maintien ou de renforcement du symp-
tôme, qu'il faudra explorer minutieusement [5].
Symptôme et individu
Le symptôme survient chez un individu, lui-même
porteur d'une histoire personnelle. Une fragilité
Chapitre 8. Problèmes sexuels 187
de fonctionnement psychologique peut condi-
tionner l'expression d'un symptôme sexuel. Elle
peut aussi se révéler secondairement en interdisant
toute stratégie d'adaptation lors de l'installation
de la difficulté sexuelle. L'évaluation du symp-
tôme passe donc par l'évaluation des éléments de
fonctionnement psychologiques du sujet, et de
ses antécédents biographiques (carence affective,
abandon, traumatismes affectifs et/ou sexuels,
deuils…) dont les séquelles se réactiveront avec
prédilection en période de difficulté, gênant le
sujet dans ses possibilités adaptatives. Les condi-
tions de son apprentissage sexuel, la richesse de
son imaginaire sexuel et de son aptitude à diver-
sifier son comportement sexuel, son univers éro-
tique et sensuel, seront autant de facteurs, positifs
ou non, d'adaptation et de résolution des pro-
blèmes, ainsi que sa capacité relationnelle et de
recherche de soutien social.
Symptôme et couple
Le symptôme prend naissance au sein d'un couple
et c'est au sein du couple qu'il pourra s'ancrer ou
se résoudre. Pour Masters et Johnson [12], « il
n'y a pas de symptôme sexuel sans pathologie de
couple ». L'attitude du partenaire face à la dysfonc-
tion, sa propre fragilité éventuelle affective, psy-
chologique ou simplement sexuelle, la dynamique
de couple et la nature du lien jouent un rôle majeur
dans la possibilité de résolution des difficultés.
Conclusion
L'analyse du symptôme en sexologie est interactive
et opérante. Elle revient à décoder la plainte pour
la rendre accessible au traitement, à en décompo-
ser les différents éléments, point par point, pour
en faire autant de chemins d'accès vers la guéri-
son. En replaçant ensuite les différents éléments
du symptôme dans la dialectique de l'individu et
de son couple, en évaluant les facteurs de renfor-
cement et de maintien de la difficulté, elle permet
de jeter les bases d'une approche thérapeutique
globale, conduisant vers le changement étape par
étape et l'accès à la guérison.
188 Manuel de sexologie
Conjugopathies
Michel Jarnoux
Le terme de « conjugopathie » est un néologisme
créé pour désigner en psychologie et en sexologie
une « pathologie » (du grec pathos  : souffrance)
du lien conjugal. Conjugal est entendu ici au sens
large, dépassant le lien du mariage convention-
nel pour intégrer la relation de couple homo- ou
hétérosexuel avec ou sans cohabitation.
Les synonymes possibles de « conjugopathie »
sont  : mésentente conjugale, conflit de couple,
crise du couple ou guerre conjugale. Ce qui est mis
en avant à travers ces diverses terminologies, c'est
la détérioration critique et durable de la nature
du lien qui rapproche deux êtres. La fréquence de
cette « conjugopathie » peut s'apprécier au regard
des chiffres officiels du divorce en France (Insee,
Ined, statistiques du ministère de la Justice) :
• chaque année, sur les 15 dernières années, le
nombre des divorces oscille entre 110 000 et
130 000 (en 1972, 44 738) ;
• le taux de « divortialité » est de 10 environ  :
chaque année 10 couples sur 1000 divorcent ;
• les hommes divorcés ont en moyenne 42 ans et
les femmes divorcées 44 ans.
Revenons sur cette notion de « lien conjugal ».
Il semble possible de définir arbitrairement ce
terme comme la somme de trois liens distincts :
• le lien amoureux (amour, passion) de l'ordre
d'un état émotionnel échappant à la raison,
accessible aux poètes, sorte d'alchimie impos-
sible à mettre en équation. Le lien amoureux ne
se construit pas, il est là ou pas, pour une heure
ou toute une vie ;
• le lien complice  : degré de connivence, de
congruence, entre deux êtres, mesurable aux
regards et au potentiel d'humour et de rire ;
• le lien communicationnel (capacité d'écoute et
de réajustement).
Essayons de schématiser l'évolution temporelle
du lien conjugal dans la vie du couple. Chaque
partenaire arrive avec sa personnalité, ses attentes ;
et l'entité issue de la rencontre n'est pas la somme
de deux individualités, mais une entité propre
fragile et mouvante. Le couple ainsi formé va
connaître un début, une évolution et des cycles,
périodes plus ou moins longues d'entente, de
mésentente, de déconstruction [13].
Rencontre
Prédominance du lien amoureux, coup de
foudre, lune de miel : ces termes traduisent un
état émotionnel passionnel lié à la puissance de
l'attrait et de la découverte de l'autre. C'est en
quelque sorte une « bulle » isolée des contin-
gences extérieures où la sexualité est à l'acmé de
cette passion. L'agressivité, les oppositions de
caractère, la non-congruence des personnalités
n'ont pas ici leur place, et il est rare de voir en
consultation de sexologie le couple à cette phase
de sa vie.
Premiers temps
La découverte est-elle effective au bout de trois
heures, trois jours, trois mois, trois ans ? La pas-
sion s'estompe et laisse la place à un lien amou-
reux plus « apaisé », c'est la période d'agencement
nécessaire entre les personnalités pour trouver un
modus vivendi. Cette phase d'agencement de la
vie de couple, de tissage du lien complice et com-
municationnel est critique et va en déterminer le
potentiel d'avenir. Chacun doit trouver sa place,
une espèce d'équilibre des pouvoirs, d'instaura-
tion des dominances qui fait appel à des éléments
pré-établis (caractère, personnalité, schéma paren-
tal, éducation, société, culture). Cette phase cri-
tique, avant l'arrivée des enfants, peut voir surgir
les premières désillusions avec le retour de la réa-
lité extérieure. La façon de gérer et de surmonter
les premiers conflits va augurer de la pérennité du
lien conjugal. La vie érotique du couple peut pâtir
de ces premiers conflits et des éventuelles désillu-
sions qui en découlent.

Recherche de stabilité
L'extérieur reprend tous ses droits  : le travail,
l'arrivée des enfants, les relations familiales, l'éco-
nomie, etc. Tous ces éléments impliquent une
organisation à long terme. Le poids de l'orga-
nisation de la quotidienneté et la délimitation
nécessaire des territoires de chacun nécessitent,
pour le couple, une grande vigilance afin d'évi-
ter les récifs de la routine. Le lien de complicité,
contre-pouvoir de cette routine, semble la seule
voie pour préserver et entretenir le lien amoureux.
Cette complicité se mesure à l'aulne de l'humour
entre deux êtres, à leur capacité à transgresser la
quotidienneté.
À l'inverse, la perte de complicité allant de pair
avec des troubles communicationnels va générer
progressivement une distance. Le fossé se creuse,
comblé temporairement par l'investissement affec-
tif envers les enfants. Dans ce contexte, la sexualité
devient disharmonieuse, et dans le couple hétéro-
sexuel, la perte du désir féminin traduira préféren-
tiellement cette distance, avec le risque potentiel
de relation extraconjugale du partenaire.
Période du « nid vide »,
phase du « vieillir ensemble »
Les enfants sont partis et ne « jouent » plus le rôle
tampon. Le temps n'est plus à la création mais à
la jouissance des œuvres [14]. C'est le retour d'un
face à face difficile si le couple n'a pu préserver
un minimum de complicité et de lien communi-
cationnel. Les rancœurs accumulées vont pouvoir
s'exprimer de manière explosive ou sournoise (Le
Chat, film avec J. Gabin et S. Signoret), véritable
guerre de tranchées. La consultation à ce stade est
souvent des plus délicate, le thérapeute étant pris
à témoin de ces événements passés, chargé plus
ou moins consciemment par chacune des parties
d'attribuer les bons et les mauvais points ; l'écoute
de l'autre n'a plus sa place, le point de non-retour
est souvent franchi, marqué par la cassure senti-
mentale et la disparition du lien amoureux. La
séparation des chemins serait la voie d'apaise-
ment logique, mais la peur de la solitude, les liens
Chapitre 8. Problèmes sexuels 189
f­amiliaux, les données économiques et patrimo-
niales rendent ce choix souvent difficile.
Trouble sexuel
Quelle est la place du trouble sexuel dans cette
pathologie du lien et en quoi intéresse-t-elle le
sexologue plutôt que le conseiller conjugal ?
Il y a en fait deux situations caricaturales qui
amènent un couple « en crise » à s'adresser au
sexologue.
Mésentente conjugale
Elle se traduit inéluctablement dans sa durée par
une problématique sexuelle ; la plupart du temps, il
s'agira d'une problématique féminine à type d'ana-
phrodisie secondaire (mais d'autres symptômes
sont envisageables – anorgasmie, dyspareunie,
vaginisme secondaire) en lien avec la plus grande
vulnérabilité érotique féminine face à la perte de
complicité. L'émergence d'une problématique
masculine, même si sa fréquence est moindre, ne
peut être totalement écartée (dysfonction érectile,
éjaculation précoce, anaphrodisie).
Cette plainte sexuelle mise en avant chez le sexo-
logue cristallise une faille beaucoup plus complexe
dans le fonctionnement du couple et l'on com-
prend bien que la tentative d'une prise en charge
classique « symptomatique » sera inéluctablement
vouée à l'échec. Cet échec amènera si possible le
sexothérapeute à revoir son diagnostic et à dépla-
cer son intervention sur la déstructuration du lien
conjugal… dans l'hypothèse où le couple sera
prêt à l'entendre. Il conviendra d'inventorier la
triade constituante du lien conjugal et de repérer
le ou les liens défaillants (amour-complicité-com-
munication). Le lien amoureux, de par sa nature
propre, est difficilement abordable en thérapie. Le
travail d'accompagnement portera préférentiel-
lement sur le projet de restauration des liens de
complicité et de communication selon les outils
de compétence du thérapeute. Ce projet théra-
peutique nécessitera l'adhésion claire des deux
partenaires et mobilisera leur capacité d'écoute
mutuelle et d'autocritique. Il se heurtera parfois
190 Manuel de sexologie
à l'identification d'un point de « non-retour »,
lorsque les rancœurs accumulées ne peuvent être
dépassées par l'un ou les deux partenaires, abou-
tissant à une rupture définitive du lien amoureux.
Problématiques sexuelles
Les problématiques sexuelles (dans la mesure où
elles ne sont pas sources de bénéfices secondaires)
retentissent dans leur durée sur l'entente même
du couple, générant quiproquos, atteintes narcis-
siques, interprétations erronées. Ce climat délé-
tère risque d'entamer le lien conjugal et d'aboutir
à une conjugopathie. La prise en charge de la pro-
blématique sexuelle initiale ne pourra s'entrevoir
qu'après un travail de « restructuration » du lien,
dans l'hypothèse où le point de « non-retour » n'a
pas été franchi.
Cancer, amour, sexualité
Noëlla Jarrousse
Il semble toujours insensé d'allier deux tabous  :
la sexualité, restant toujours difficile à aborder et
le cancer, voyant ses deux syllabes diabolisées à la
seule évocation de celles-ci. Cependant, les tech-
niques de résolution des problèmes psychocom-
portementaux et chimiobiologiques ne cessent
de progresser et permettent souvent d'envisager
une solution positive et viable pour soi-même et
pour le couple. Quant aux avancées pharmacobio-
logiques cernant le cancer, elles évoquent le plus
souvent une évolution vers la guérison mais ne
suffisent pas à faire entrevoir une bulle de relative
sérénité à l'évocation de ces deux thèmes réunis.
Néanmoins au détour de très nombreuses prises
en charge individuelles et/ou conjugales, il s'avère
que la résolution des problèmes affectivosensuel et
conjugosexuel soit tout à fait possible et positive.
Tout allait si bien, au moins on y croyait et au
détour parfois d'un simple contrôle, l'annonce
de la maladie est évoquée faisant basculer immé-
diatement dans le drame absolu. Par chance, les
consultations de reformulation existent dans de
nombreuses unités permettant de prendre un peu
de recul face aux traitements et aux conséquences
physiques, chimiques et amoureuses.
C'est une fois ce choc émotionnel mis à distance
que l'on est amené à se poser la vraie question
sur le plan cognitif. Est-ce si grave ? Y a-t-il une
solution ? Si oui, quelle est-elle pour moi, pour
nous deux… plus la famille (la proximologie) ?
Comment y faire face ?
Qualité de vie sexuelle
et prise en charge
du cancer (figure 8.2)
Alors que la sexualité sous-entend relation,
reproduction, vie, plaisir, la survenue d'un can-
cer évoque la mort, la perte, la tristesse. Il faut
d'emblée lutter contre les idées préconçues que
la sexualité est un luxe et que le traitement de la
maladie doit mettre au deuxième plan la sexua-
lité. Les traitements oncologiques ont des consé-
quences sur la sexualité qu'il faudra d'emblée
exposer. À titre d'exemple, 90 % des femmes ont
des problèmes sexuels après le diagnostic d'une
maladie cancéreuse.
Il convient de s'entourer de personnes qualifiées
et ayant elles-mêmes assez de recul pour aborder
les situations sans dramatiser, ni minimiser mais
en se situant au juste milieu pour rester dans l'ici
et maintenant de l'approche cognitivo-comporte-
mentale [15].
Celle-ci, sans être réductionniste permettra
d'interroger le patient avec une analyse fonction-
nelle [16].
Après cette analyse fonctionnelle, nous pouvons
aisément savoir par quoi commencer la prise en
charge, car rien ou peu aiderait le patient dans une
thérapie conjugosexuelle si celui-ci était dépressif.
C'est pourquoi il est opportun de ne pas s'agrip-
per au symptôme tout de suite et de bien avoir
des bases de données avant de se lancer dans la
sexothérapie et la conjugothérapie.
Une considération est importante alors à sou-
ligner, c'est que le plus atteint par le choc émo-
tionnel de l'annonce de la maladie, ce n'est pas
 Chapitre 8. Problèmes sexuels 191

Analyse fonctionnelle

Antécédents historiques A

Antécédents récents B

Comportement problème C

Conséquences D (E-F)

Sur l’individu Sur l’environnement

E F

A Quels sont les antécédents psychologiques et physiques ? Traumatisme sexuel de la

petite enfance et de l’adolescence, problème médical, génétique ou autres.
B Ici et maintenant ou quelques mois avant la maladie que s’est-il passé ? Poser des
questions suffisamment insistantes, où, quand, comment...
C ldentifier clairement le comportement problème et la demande.
D Quelles conséquences (E-F) pour :
E La personne ? Que demande-t-elle ? Repli sur elle, dépression (test de Beck en 13 items à
faire passer au patient) Docteur J. Cottraux
F Sur l’environnement ? Difficulté du couple, au travail, au club sportif, avec les amis,
(etc.)

Figure 8.2 Analyse cognitivo-comportementale [15, 16].

toujours celui qui est atteint mais parfois l'autre,
soit par fragilité personnelle (« Qu'est-ce que je
vais devenir ? ») soit par égoïsme (« Il ne manquait
plus que ça… ! »). Ces réflexions-interrogations
peuvent paraître étonnantes et conditionner bien
souvent le comportement affectif et sensuel ou
sexuel au sein du couple.
Le désir et le plaisir peuvent avoir momen-
tanément été abandonnés, le patient ayant eu
l'impression de « flirter » avec la mort de trop
près. Il faut du temps pour apprivoiser la peur, le
changement, la perte de repères habituels sur la
sensualité corporelle à laquelle on s'était habitué
et qui pour bon nombre d'entre eux était satis-
faisante. Un choix s'avère parfois nécessaire : soit
le changement d'habitudes sensuelles et sexuelles
déjà si dur à mettre en place depuis des années par
certains couples, épuisés par trop de concessions
puis de déceptions, va amener à la séparation ;
soit un positionnement positif est possible avec
ce qu'il reste de bonheur, de désir et d'hésitation.
« Comment reconstruire une sexualité harmo-
nieuse et tout simplement en construire une ? »,
m'expriment certains couples. « On n'a jamais été
si proches, aussi amoureux que depuis la mala-
die. » Bien des séances seraient nécessaires pour
identifier pourquoi cela…
Je me place comme sexothérapeute du « com-
ment faire maintenant et avec quelle méthode ».
Il va sans dire que faire l'amour avec l'autre, passe
par aimer son corps même avec les défauts et com-
poser avec [17].
192 Manuel de sexologie
À la suite d'un cancer, l'élément corporel
devient plus difficile à gérer car souvent amputé,
strié de cicatrices, « habité » par une prothèse plus
ou moins agréable à supporter pour soi ou l'autre,
sans compter la fatigue (gérée par le médecin
traitant) et la sécheresse de la peau, la perte des
cheveux, etc. venant vous rappeler qu'il va falloir
composer avec cette nouvelle Vénus ou ce nouvel
Apollon qui a perdu quelques-uns de ses attributs
de séduction symboliques.
Il est en effet souvent question de gérer cette
double perte de l'organe et du symbole. Un can-
cer de l'omoplate ou du mollet ne vous atteint pas
en plein cœur. Par contre, les cancers dits symbo-
liques et affectifs comme ceux du sein, du pénis,
du testicule qui se voient, mais aussi ceux de la
prostate, de l'ovaire ou de l'utérus qui ne se voient
pas, conditionnent toute une vie d'homme ou de
femme désirable ou désiré(e) et peuvent ainsi
remettre en jeu toute approche de séduction/
désir, prélude au rapprochement harmonieux du
rapport amoureux. Le thérapeute devra alors tra-
vailler sur l'écoute de l'anxiophobie du regard de
l'autre, de soi, du toucher, etc. :
• peur du regard de l'autre ;
• peur d'être repoussant(e) ;
• peur d'être contagieux(se) (maladies du vagin,
de la vulve, du pénis en conjonction avec une
MST) ;
• douleur intense au toucher. Les caresses sont
intolérables à défaut d'être inexistantes, perte
de sensibilité ou hypersensibilité des zones
érogènes ou sexuelles, rendant toute approche
vouée à l'échec ;
• peur de ne plus pouvoir avoir d'enfant normale-
ment, ce qui d'ailleurs s'avère souvent la réalité et
le(la) patient(e) aura recours à l'AMP. Les prélève-
ments de tissu ovarien avec réimplantation après
guérison du cancer, le prélèvement de sperme
congelé au centre d'études et de conservation
des œufs et du sperme humain (CECOS) doivent
être exposés. Cela n'enlève-t-il pas pour bon
nombre de couples un intérêt particulier pour le
rapport sexuel, sachant que certains hommes ou
femmes n'ont du désir (inconsciemment bien sûr)
que lorsqu'il y a un risque de fécondation ? Cela
entraîne l'excitation dans le risque et l'interdit ;
• deuil douloureux de la filiation.
La nouvelle harmonie sexuelle du couple dépen-
dra donc de toute la prise en charge de l'accepta-
tion positive de son nouveau corps déjà pour soi,
faire avec lui, en le mettant et en se mettant en
valeur. Les plus belles gravures de mode n'inspirent
pas toujours l'irrésistible désir. Il manque souvent
l'essentiel, la redoutable force à l'intérieur de soi, le
charme indispensable… Car la forme et les formes
ne suffisent pas toujours à elles seules à faire pas-
ser l'étourdissante émotion du désir et du plaisir.
D'ailleurs est-on toujours obligé de passer à l'acte ?
La sexothérapeute s'orientera, avant les propo-
sitions techniques, sur la reprogrammation de la
communication :
• communiquer avec des mots doux, apaisants et
renforçateurs pour l'autre ;
• renforcement personnel : se relooker, s'aimer, etc. ;
• la sensualité des mots (« j'aime bien la façon
dont tu portes ton nouveau body sexy », « toi
aussi le look saharien te va bien ! », « on peut
seulement se caresser », « caresse-moi », « On est
tous les deux, c'est super »…) ;
• la sensualité des caresses : surtout ne pas se foca-
liser sur la zone malade sans pour autant l'oublier
ou l'exclure mais réinventer une prise de contact
sensuelle pour intégrer celle-ci dans le panel des
possibilités d'effleurage et de caresses sensuelles,
faire exister cette zone douloureuse en la réap-
privoisant avec le temps et le respect pour l'autre
évidemment (certains patients mettront déjà 6 à
8 mois avant d'être à l'aise eux-mêmes en touchant
et regardant une cicatrice. Certains se cachent…).
C'est pourquoi ce n'est qu'avec le juste temps
que la patiente pourra inciter son compagnon à
toucher cette partie « exclue » et vice versa pour les
hommes. Les hommes ont peut-être moins de mal
à parler de cicatrices mais plus de difficulté à évo-
quer un organe sexuel visible qui ne fonctionne
plus ou mal. À chacun d'avoir la délicatesse qu'il
convient de mettre en place.
Chemin des retrouvailles
à deux [18]
Il requiert :
• une re-sensibilisation progressive de la sensua-
lité/sexualité corporelle ;

• de s'y préparer : ambiance calme ou musicale,
hydratation des parties génitales sensibles avec
un gel Véa Olio® (hydratant et restructurant des
muqueuses, vitamine E) ;
• de la sensualité par un massage des autres par-
ties du corps avec une huile de massage ordi-
naire (huile sèche) ou talc.
Programme de Masters
et Johnson
• Deux premières semaines : caresses non sexuelles
en précisant « j'aime ou pas ».
• Deux semaines suivantes : caresses sensuelles et
sexuelles toujours en précisant « j'aime ou pas ».
• Deux semaines suivantes : mieux se dire ce que l'on
aime et plus se focaliser sur le plaisir et l'orgasme.
Désensibilisation systématique
de la phobie du toucher
Exemple de désensibilisation systématique
(DS)  : sous relaxation faire visualiser des scènes
angoissantes, classées de 0 à 100 selon Wolpe et
in vitro faire imaginer au patient ce qui l'angoisse.
Exemple : « Je me vois dans une scène où il ou elle
me caresse sur une zone que je n'aime plus, mais
en fait je me vois me détendre et tout se passe
bien. » Le thérapeute peut étendre à dix séances
ces visualisations pour aider le patient à recons-
truire son univers érotico-sensuel [19].
Ce qu'on ne dit pas !
La bonne volonté et l'amour ne suffisent pas tou-
jours à réconcilier envie et capacité. Il faut se don-
ner d'autres moyens.
Pour le désir
Réapprendre à se motiver et se donner des rendez-
vous amoureux pour prendre le temps de réhydra-
ter et masser le corps avant d'essayer un rapport
sexuel, surtout après une radiothérapie ou une
chimiothérapie.
La sécheresse des muqueuses vaginales et du
gland doit être une priorité pendant et après trai-
tement et sans honte à le faire.
Chapitre 8. Problèmes sexuels 193
Si la nudité gêne, oser penser à la chirurgie
esthétique ou reconstructrice ou à la pose de pro-
thèses auto-adhésives en gardant un joli « petit
haut » en satin doux. La nudité n'est pas obliga-
toire, la suggestion est parfois aussi érotique. Se
faire plaisir si l'on fait une reconstruction, loin
d'être obligatoire, se faire plaisir à soi mais mettre
l'autre dans la complicité.
Oser le plaisir
N'hésitez pas sur la communication, les mots, pré-
ciser, reformuler en douceur : « j'aime tes caresses,
là je préfère autrement, moins fort, plus fort. Cela
j'aime moins », voire « je n'aime pas ». L'autre
n'est pas là pour deviner, il faut oser ouvrir le che-
min de la communication intime à laquelle on ne
vous a pas habitué.
Pour la femme
Si c'est possible faire fonctionner la musculature
vaginale ou le faire avec une rééducation péri-
néosphinctérienne, si le ou les sphincters ont été
atteints par la maladie. S'ils sont seulement affai-
blis, faire des exercices de Kegel : serrer en même
temps le sphincter vésical et anal, plusieurs fois à la
suite et trois fois par jour (exercices pour homme
et femme).
Pour l'homme
Plus précisément pour les patients masculins, les
aider à recadrer leurs angoisses de performance
(faire comme avant, être comme avant). Bien leur
indiquer qu'avant tout leur compagne attend aussi
câlins, tendresse, sensualité des mots et des gestes
avant la sexualité. Pour ces patients, ne pas hésiter
à mettre en place les programmes de désensibilisa-
tion systématique et de Masters et Johnson, cités
plus haut.
Cependant, il est bien entendu que même face à
la rencontre avec la maladie, il faut bien décoder le
discours masculin, si différent à ce niveau de celui
de la femme qui reste moins désespérée face à des
performances amoindries.
Tout en dédramatisant les pannes sexuelles, les
dysérections sont fréquentes et normales après
l'hypertrophie de la prostate et prostatectomie
radicale et les érections ne reprendront que très
194 Manuel de sexologie
progressivement (sans section des nerfs érecteurs).
Accéder alors au désir de prescription de Viagra®,
Cialis®. Les injections intracaverneuses seront très
bénéfiques pour retrouver une bonne érection
(piqûres indolores dans le pénis, explication don-
née par le généraliste ou l'urologue). La pompe
à érection, le vacuum, peut aussi être une bonne
aide. La prothèse pénienne est un implant défi-
nitif qui peut également être mis en place sur la
demande du patient avec l'accord de l'oncologue
et urologue.
Conclusion
Il reste important de souligner quelques élé-
ments de cette construction ou reconstruction
amoureuse :
• bien s'assurer que l'amour est là au sein du
couple ou qu'il y a l'envie d'en retrouver la
saveur ;
• estimer la conjugopathie et dans ce cas com-
mencer par une thérapie conjugale ;
• estimer la dépression en faisant passer un test de
Beck en 13 items et identifier les idées irration-
nelles et pensées automatiques afin de les traiter
au cours de la thérapie ;
• bien évoquer avec le couple le besoin de séré-
nité, de calme, de relaxation et les aider à
mettre en place un cadre harmonieux (maison
et nature) ;
• in fine, aider le couple à se réjouir de petits bon-
heurs, de celui d'avoir une famille, des amis qui
ne sont pas exclus du parcours de la maladie,
tout ceci en évacuant les conflits anciens, réelle
perte d'énergie empêchant tout être humain
d'atteindre un certain bonheur d'être [20,21].
Handicap et sexualité
Bernadette Soulier
Par respect, on parlera de « la personne handi-
capée » et non de « l'handicapé » car la personne
n'est pas un handicap. Certaines vont s'épanouir
amoureusement en se prenant la main, en dor-
mant côte à côte ou en correspondant sans s'être
rencontrées, d'autres auront des relations sexuelles
avec ou sans pénétration. Quelle que soit la gravité
du handicap, tout le monde peut rencontrer un
conjoint. Habituellement, la femme demande si
elle pourra plaire à nouveau  : quel homme aura
envie d'elle dans cet état ? L'homme veut récupé-
rer son érection, car quelle femme resterait avec
lui sans pénétration ? Le thérapeute évitera de se
focaliser sur le handicap pour voir simplement un
individu avec des spécificités médicales.
Le préjudice sexuel est reconnu comme tel par
la jurisprudence de la Cour de cassation.
Physiologie
Le terme paraplégie au sens large concerne la
paraplégie et la tétraplégie. Le niveau lésionnel
concerne l'atteinte de la moelle épinière et non
pas la vertèbre fracturée. La tétraplégie concerne
les lésions médullaires de C1 à C8 ; la paraplé-
gie concerne les lésions de D1 à S5 dont le cône
médullaire ; le syndrome de la queue de cheval
concerne les lésions en dessous de S5.
Érection réflexe (ou mécanique)
Elle nécessite l'intégrité du centre sacré médul-
laire S2-S4 et dans une moindre mesure du centre
dorsolombaire D10-L2.
Érection psychogène
Elle nécessite l'intégrité du centre médullaire dor-
solombaire D10-L2. Si ce centre est atteint, il ne
peut y avoir d'éjaculation.
Synthèse
Les manifestations de l'excitation sexuelle (érec-
tion du pénis ou du clitoris, lubrification vaginale
et gonflement vulvaire) sont provoquées par ces
deux phénomènes imbriqués avec l'intégrité des
centres D10–L2 et S2–S4.

Érection et sécrétions vaginales sont plus faci-
lement obtenues lors de lésions médullaires
incomplètes et de meilleure qualité lors de lésions
hautes supérieures à D10–L2 avec un centre sacré
préservé plutôt que lors de lésions basses en des-
sous de D10–L2 (laissant possible l'érection psy-
chogène). Sans aide médicalisée, tous niveaux
lésionnels confondus, environ 50 % des hommes
ont une érection qui permet un rapport sexuel,
et globalement 50 % des hommes et des femmes
peuvent avoir un orgasme.
Contraception
Pilule œstroprogestative
Elle n'est autorisée que dans le cas de spasticité
des membres inférieurs car le retour veineux est
facilité par les contractures. Elle est formellement
contre-indiquée lors de paralysie flasque  : risque
de thrombophlébite et lors d'hémiplégie par acci-
dent vasculaire cérébral.
Progestatif seul
Un progestatif seul est possible. L'implant dimi-
nue la durée et le volume des règles, ce qui est
appréciable en fauteuil.
Stérilet
Le stérilet est autorisé s'il existe une sensibilité des
organes génitaux internes [22], lésions en dessous
de D11. Il n'est pas recommandé lors d'absence
complète de sensibilité des organes génitaux
externes et internes (lésions hautes complètes).
Le risque d'infection est majoré par rapport à la
moyenne, et les signes peuvent ne pas être décelés.
Des stérilets de petite taille ou à la progestérone
peuvent être intéressants.
Préservatif masculin
Le préservatif masculin peut être associé aux
gelées spermicides pour une meilleure efficacité.
Chapitre 8. Problèmes sexuels 195
Préservatif féminin
Concernant la pilule du lendemain, seule celle à la
progestérone peut être utilisée.
Perte de l'estime
de soi et comment
vivre avec une nouvelle
image corporelle [23]
Faire le deuil
C'est laisser agir le temps, développer ce qui reste
pour « faire avec » le handicap, car personne ne
l'accepte.
Regard de l'autre
Le regard de l'autre blesse. Quel regard auraient-
ils s'ils étaient valides ? Ils ont dû s'habituer, tandis
que, soudain, les autres découvrent le handicap et
ils ont peur ou ils regardent sans voir ; de toute
façon, ce ne sont pas des amis, donc ces regards ne
doivent pas empêcher de sortir.
Redevenir désirable
Comment redevenir désirable ? S'habiller, se coif-
fer, se maquiller, s'approprier ce corps différent
(bains moussants, massages, thalassothérapie,
sport, relaxation, etc.).
Gérer son couple
Apprendre à gérer son couple, oser dire ses
vrais désirs, oser s'opposer sans crainte d'être
quitté pour quelqu'un de « mieux », c'est-à-dire
quelqu'un de valide.
Urines et selles
Toujours vider la vessie avant le rapport sexuel et
éviter de boire quelques heures avant : l'autoson-
dage permet d'être continent pendant 3  heures.
Un paraplégique bien rééduqué et parfois avec une
196 Manuel de sexologie
médication se sonde 5 à 6 fois par jour et ne perd
pas ses urines, sinon il doit consulter en urologie.
Un tétraplégique dans l'impossibilité de s'auto-
sonder peut préférer une sonde à demeure (lors
du rapport sexuel, la femme remonte la sonde du
côté de l'aine en la scotchant sur l'abdomen), ou
une dérivation urinaire de stomie avec soit une
poche à vider, soit un clapet à même la peau per-
mettant la vidange par sondage.
S'il persiste des fuites, faire appel à la chirurgie :
sphincter urinaire (vidange par simple manipula-
tion aux toilettes), agrandissement de vessie…
Si l'homme a peur de perdre ses urines en intra-
vaginal comme c'est possible lors d'atteintes neu-
rologiques, il utilisera un préservatif les premières
fois pour se rassurer.
Pour les selles, en principe la rééducation aidée
parfois de chirurgie permet la continence. S'il existe
des fuites de matière ou de gaz, un obturateur anal,
sorte de tampon qui s'évase en corolle dans le rec-
tum, peut être placé le temps du rapport [23].
Syndrome d'hyper-réflexie
autonome (HRA)
C'est une hypertension paroxystique pouvant être
gravissime, qui associe ralentissement du cœur,
contractures, frissons, flush de la face, hypersuda-
tion sus-lésionnelle, tremblements, nausées, malaise
général et céphalées pouvant être violentes. Cela
peut survenir dans les lésions supérieures à D6 lors
des premières masturbations ou éjaculations pour
l'homme, les premières pénétrations ou l'accouche-
ment pour la femme. Prévention systématique du
risque : un comprimé de nifédipine ou captopril est
donné et la personne le prendra avant l'acte sexuel.
On conseille d'apprendre à tolérer la montée de
tension, interrompre et reprendre en alternance. Ce
phénomène s'atténue avec la répétition de l'acte.
Comment rencontrer
un partenaire en étant
handicapé [23] ?
On incite à la reprise d'une vie sociale, à des séjours
de vacances adaptées ou non, des échanges inter-
institutions, à utiliser les petites annonces ou
Internet. Comme les agences matrimoniales
refusent habituellement les personnes handica-
pées, on conseille des associations sérieuses qui
permettent la rencontre de personnes handicapées
avec des personnes valides ou handicapées comme
Handiclub8.
Déficit ou absence
de sensibilité génitale
Selon le niveau lésionnel, la sensibilité des organes
génitaux sera différente ou absente et les caresses
génitales peuvent ne pas être désirées ou même
être désagréables même si elles provoquent des
réactions mécaniques (érection du pénis ou du cli-
toris, sécrétions vaginales).
Femmes
Elles sont sujettes aux infections gynécologiques.
Elles compenseront le déficit de lubrification de
préférence par les gelées spermicides qui ont un
rôle protecteur contre les infections sexuellement
transmissibles en empêchant la migration des
germes vers les voies génitales hautes.
Katline Charvier de Lyon explique en 2001  :
« Dans les lésions hautes avec atteinte des centres
S2–S3–S4, il existe, sur le plan somatique et des
racines médullaires, une anesthésie complète des
organes génitaux externes et internes confirmée
par le testing vaginal, anal et vulvaire. Le vagin est
innervé par des branches sacrées. Mais le fond de
l'utérus serait innervé par des branches du vague
venant de très haut. Ce vague expliquerait pour-
quoi certaines femmes ayant des lésions com-
plètes, qui ne sentent pas la pénétration, peuvent
ressentir des sensations orgasmiques lors de la
stimulation du fond du vagin avec engorgement,
sécrétions vaginales, contractions de l'utérus. »
Les femmes décrivent des bouffées de plaisir, sorte
de fourmillement qui remonte dans les seins et le
cou donnant une sensation de plénitude [22, 24].
8 Association Handiclub, Tel.  : 04 90 39 02 84. Site
Internet : www.handiclub.org

Hommes
On explique d'emblée les différents moyens pour
une érection : élastique garrot ; vibromasseur pour
homme ; érecteur à dépression ; sildénafil (80  %
d'efficacité) ; tadalafil (moins efficace) ; Les IIC :
PGE1 (95 % d'efficacité) et moxisylyte (40 % d'ef-
ficacité) [25]. Les molécules d'action cérébrale,
chlorhydrate d'apomorphine, sont inefficaces.
Éviter d'être en position supérieure pour ne pas
s'épuiser et perdre son érection. La verge peut
être lubrifiée. En cas d'érection par vibromas-
sage, éviter de modifier la position du corps. Le
baclofène, antispastique, réduit souvent « la qua-
lité des érections et la survenue des éjaculations »
[25], on évitera la prise médicamenteuse le jour
d'un rapport. Mais après l'orgasme, il existe une
nette sédation des contractures et de la douleur
sous-lésionnelle durant quelques heures. Souvent
l'orgasme a lieu sans éjaculation, ce qui est mal
vécu dans le couple. On informe que la philo-
sophie taoïste, en Chine, concerne des millions
d'hommes. Pour atteindre l'élévation spirituelle,
garder leur énergie et vivre plus longtemps, ils
apprennent à ne pas éjaculer lors de l'orgasme. Ils
dissocient orgasme et éjaculation.
Grâce à ces moyens, le coït devient possible,
mais le traitement ne redonne pas la sensibilité
génitale. Désenchantés, ils abandonnent les aides
médicales au bout d'un ou deux ans.
Autre regard
sur la sexualité [22]
Inclure le conjoint dans la thérapie. Rassurer sur le
fait qu'une femme peut atteindre l'orgasme et être
épanouie sans coït. Indiquer comment donner du
plaisir  : clitoris, rapports buccogénitaux, utilisa-
tion des doigts, d'un godemiché… Pour l'homme
et la femme, travailler les fantasmes, quel que soit
le niveau lésionnel pour créer de nouvelles possibi-
lités. Inciter à développer les autres sens (toucher,
vue, audition, goût).
Se concentrer sur le changement de rythme
de la respiration, l'apparition de sueurs, de fris-
sons. Investir par les caresses sensuellement le
Chapitre 8. Problèmes sexuels 197
haut du corps sans oublier les zones paralysées.
Progressivement la stimulation des mamelons,
lèvres, bouche, nuque, haut du dos, va provo-
quer un orgasme qui apporte détente et bien-être,
appelé para-orgasme. S'ils sont bien l'un avec
l'autre, à l'écoute de leur corps et de leurs sen-
sations, là le plaisir vient. C'est un difficile par-
cours de confiance, de découverte de l'autre et
d'amour. S'il y a difficulté à la mobilisation, faire
lire le Kama-Sutra pour s'inspirer d'une ou deux
positions réalisables. S'aider de coussins si besoin.
Selon les cas, proposer une thérapie d'affirma-
tion de soi ou de groupe (le regard du groupe
aide à oser vivre ensuite dans la société), de couple
(pour gérer les conflits, la rancœur due au handi-
cap, éviter que le conjoint ne devienne le soignant
qui fait, notamment, les soins intimes).
C'est important de croire en leurs possibilités
de rencontrer un partenaire ou de vivre une vie de
couple épanouie. On n'hésitera pas à leur présen-
ter des exemples positifs. Les couples où l'un ou
les deux sont handicapés sont plus stables dans le
temps que la moyenne.
Troubles génitosexuels
de la personne lésée
médullaire
Jean-Jacques Labat, Marc Le Fort
La lésion médullaire peut entraîner une atteinte
des centres impliqués dans le contrôle de l'érec-
tion, dans ses composantes psychogènes et
réflexes, et des centres impliqués dans le déclen-
chement éjaculatoire. Les blessés médullaires
d'origine traumatique sont souvent jeunes et en
pleine période d'activité sexuelle, confrontés à des
difficultés qui s'intègrent dans le contexte plus
global de leur handicap. La sexualité constituerait
la principale fonction déclarée manquante par les
personnes avec une lésion de la moelle épinière,
paraplégiques et aussi tétraplégiques après l'em-
ploi des membres supérieurs pour ces derniers
198 Manuel de sexologie
[26]. La prise en charge de ces troubles fait partie
intégrante de la rééducation et de la réadaptation
fonctionnelle.
Lésions médullaires
chez l'homme
Physiopathologie
Les niveaux supérieur et inférieur de l'atteinte
médullaire, par rapport au niveau des centres de
l'érection et de l'éjaculation, ainsi que le caractère
complet ou incomplet de la lésion vont condition-
ner la nature des troubles sexuels.
Dans les lésions médullaires complètes, après
une phase de choc spinal, la moelle reprend un
fonctionnement automatique en dessous de la
lésion. Si les centres impliqués dans la fonction
génitosexuelle sont entièrement sous-lésionnels,
ceux-ci pourront fonctionner de façon réflexe.
Les paraplégiques dont la limite inférieure
de la lésion reste située au-dessus de T10
(figure  8.3) peuvent espérer obtenir des érec-
tions et des éjaculations réflexes, à condition
Lésion médullaire centrale
T11
T12
L1
Nerf dorsal
S2
S3
S4
Nerf pudendal
Nerf (NHI)
périnéal
Figure 8.3 Physiopathologie : lésions médullaires centrales. Les centres thoracolombaires et sacrés sont entièrement
sous-lésionnels.
d'en découvrir le stimulus déclenchant efficace,
ils n'ont pas en revanche d'érection psycho-
gène. De la moitié aux 2/3 des hommes avec
une lésion de la moelle épinière comprise entre
C5 et T6 pourraient déclencher une éjacula-
tion par stimulation vibratoire pénienne [27].
L'éjaculation est perçue indirectement car pré-
cédée de contractures et parfois même, lors des
premières éjaculations, de phénomènes d'hyper-
réflexie autonome (phénomènes d'hyperacti-
vité sympathique sus-lésionnelle avec poussée
d'HTA, parfois céphalées, sueurs). L'éjaculation
est suivie d'une flaccidité musculaire tout à fait
inhabituelle, pendant quelques heures, et vécue
comme un bien-être.
Les paraplégiques dont la lésion atteint la
moelle thoracolombaire (figure  8.4) auront des
érections purement réflexes (si leur moelle sacrée
est préservée), mais ne pourront éjaculer du fait de
l'absence d'émission de sperme.
Les patients dont la moelle ou les racines sacrées
ont été atteintes (syndrome de la queue de che-
val, figure 8.5), ne peuvent obtenir d'érection et
d'éjaculation réflexe, par contre dans la mesure
où le centre sympathique thoracolombaire est
Érections réflexes
Pas d'érection psychogène
Éjaculation réflexe possible
(Σ)
Nerf
caverneux
Nerf érecteur (X) Σ et X
 Chapitre 8. Problèmes sexuels 199

Sympathique lésionnel

Érections réflexes
Pas d'érection psychogène
Aucune éjaculation possible

T11
T12
L1 (Σ)
Nerf dorsal
S2 Nerf
S3 caverneux
Nerf pudendal S4 Nerf érecteur (X) Σ et X
(NHI)
Nerf
périnéal
Figure 8.4 Physiopathologie : centre sympathique lésionnel.

Lésion de la queue de cheval

Disparition des érections réflexes

Érections psychogènes possibles
Éjaculation psychogène possible

T11
T12
L1 (Σ)
Nerf dorsal
S2 Nerf
S3 caverneux
Nerf pudendal S4 Nerf érecteur (X) Σ et X
(NHI)
Nerf
périnéal
Figure 8.5 Syndrome de la queue de cheval : le centre sympatique thoracolombaire est préservé, le centre sacré est
lésionnel.

p­ réservé, ils peuvent souvent obtenir des érections De façon exceptionnelle, certains paraplégiques
psychogènes et des éjaculations souvent précoces, ont une lésion située entre les centres thoraco-
et « baveuses » ou « asthéniques », sans jaillisse- lombaire et sacré (syndrome du cône termi-
ment et sans caractère clonique. nal) pouvant permettre d'obtenir des érections
200 Manuel de sexologie
« mixtes » (réflexes et psychogènes) assez proches
de la normale. Néanmoins, dans cette zone ana-
tomique, un générateur spinal de l'éjaculation
(GSE) humain a été mis en évidence qui concerne
les segments L3 à L5. Que les segments médul-
laires lésés soient sus- ou sous-jacents au GSE,
leur atteinte est significativement marquée par
une altération fonctionnelle de l'éjaculation si les
segments L3 à L5 sont également concernés par la
lésion de la moelle épinière [27].
Enfin, certains ramollissements médullaires
entraînent des nécroses étendues de l'ensemble
de la moelle thoracique, lombaire et sacrée
(figure  8.6) interdisant toute réflectivité sous-
lésionnelle donc toute possibilité d'érection et
d'éjaculation.
Rééducation sexuelle [28]
L'érection réflexe apparaît initialement lors des
soins et ce sera l'occasion d'expliquer au patient sa
néophysiologie sexuelle. Des cadres éducatifs ont
été rapportés pour aborder la question avec les
personnes lésées médullaires (comme le modèle
« PLISSIT » = Permission – information LImitée –
Syndrome lésionnel étendu
T11
T12
L1
Nerf dorsal
S2
S3
Nerf pudendal S4
(NHI)
Nerf
périnéal
Figure 8.6 Paraplégie flasque : les deux centres, sympathique thoracolombaire et sacré, sont lésionnels.
Specific Suggestions – Intensive Therapy, décrit
par Alexander MS et al en 2007 [29]). Ensuite à
l'occasion des sorties à domicile, il sera confronté
à de nombreux problèmes physiques et psycho-
logiques liés à son handicap. Il lui faudra recon-
quérir sa partenaire et celle-ci devra redécouvrir
ce corps aux réactions inattendues. La demande
de conseils sexuels n'interviendra que dans une
seconde phase. Ceux-ci seront axés autour de
quelques thèmes :
• les « jeux » sexuels devront être d'autant plus
importants que le coït est difficile ;
• l'érection est un réflexe qui pourra être entre-
tenu par le rapport mais de ce fait susceptible
d'une grande labilité, et tout « inconfort » (non
perçu consciemment du fait de l'anesthésie
sous-lésionnelle) sera source d'inhibition de
l'érection. Ce « bien-être » préalable nécessite
de vider la vessie et le rectum (risque d'incon-
tinence pendant les rapports), de choisir la
position la moins fatigante (en général décubi-
tus dorsal ou station assise au fauteuil qui per-
mettent aussi la libération des mains) ; des aides
aux positionnements, coussins ou systèmes plus
sophistiqués et personnalisables (comme le
HandyLover), sont disponibles.
Pas d'érection réflexe
Pas d'érection psychogène
Pas d'éjaculation possible
(Σ)
Nerf
caverneux
Nerf érecteur (X) Σ et X

• il n'y a pas de méthode de restauration de la
sensibilité, et le paraplégique ne percevra pas les
caresses sous-lésionnelles, il n'aura conscience
de son érection que par le contrôle de la vue ou
de la palpation ;
• c'est le/la partenaire qui devient le «  chef
d'orchestre » du rapport, étudiant les réactions
de son conjoint pour maintenir une érection
stable ; un petit élastique prudemment appliqué
à la base de la verge pourra parfois permettre
une érection plus rigide ou plus stable ;
• l'éjaculation n'est que rarement obtenue au cours
du rapport (alors que la masturbation prolongée
est souvent plus efficace dans ce domaine).
Dans les lésions de type périphérique, l'érection
psychogène n'est pas toujours obtenue, souvent
de qualité médiocre et la pénétration ne sera pas
toujours possible.
Aides à l'érection
Inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5
Ils ont été testés chez le blessé médullaire dans le
cadre de protocoles thérapeutiques spécifiques et
ont fait la preuve de leur efficacité (80 % d'amélio-
ration de l'érection versus 10 % pour le placebo) et
de leur excellente tolérance. C'est bien sûr le traite-
ment de première intention, à proposer quand les
érections réflexes ne sont pas suffisamment stables.
Il faut cependant relativiser les taux de succès obte-
nus : environ la moitié des patients arrivent à avoir
plus de 60  % de rapports sexuels « réussis » sous
traitement. Rien ne permet de penser qu'un médi-
cament est supérieur à un autre. Il faut simplement
noter que les produits augmentent également les
érections spontanées des paraplégiques ce qui peut
poser problème si cela favorise une désadaptation
de l'étui pénien des patients qui en sont porteurs.
Aucun de ces traitements n'est remboursé par les
organismes sociaux, même dans cette étiologie, ce
qui en limite considérablement l'indication chez
des patients aux ressources limitées.
Injections intracaverneuses
de drogues vaso-actives
Elles sont particulièrement adaptées aux blessés
médullaires, efficaces dans 95 % des cas. Dans les
lésions centrales, où existent des érections réflexes
Chapitre 8. Problèmes sexuels 201
mais très instables ne permettant pas un rapport
satisfaisant, des petites doses sont actives (5 à 10 μg
de PGE1), en général dans les 10 minutes, avec une
durée suffisante. Le risque d'érection bloquée est
important, environ 10 % ont, même avec les doses
les plus faibles, des érections de plus de 3 heures.
Il convient donc d'être particulièrement prudent.
L'acceptation et le suivi de ces injections chez le
patient neurologique sont meilleurs que dans les
autres indications, non tant parce que l'injection
n'est pas douloureuse que par le fait qu'il s'agit de
patients habitués à se prendre en charge et notam-
ment à réaliser des sondages urinaires intermit-
tents, à utiliser des collecteurs urinaires, etc. Ce
handicap sexuel fait partie d'un handicap physique
visible, sans connotation de culpabilité vis-à-vis du
trouble érectile.
Les injections intracaverneuses de prostaglan-
dine sont actuellement remboursées par les orga-
nismes sociaux, ce qui fait qu'elles sont souvent
prescrites (sur ordonnances de médicaments d'ex-
ception) de préférence aux médicaments per os.
Prothèses
Depuis l'utilisation des injections intracaver-
neuses, les indications sont devenues excep-
tionnelles. Elles ne se conçoivent que dans les
paraplégies flasques dorsales ne répondant pas
aux traitements médicaux. En fait, l'indication des
prothèses chez le blessé médullaire est avant tout
d'origine urinaire : il s'agit de patients victimes de
phénomènes de rétraction de verge chez lesquels
on n'arrive pas à obtenir une bonne adaptation de
l'étui pénien.
Électrostimulation intradurale
(système de Brindley)
L'implantation d'un électrostimulateur des racines
sacrées, implanté en intradural [30] est proposée
dans certaines neurovessies spastiques, on y asso-
cie une section des racines postérieures sacrées
pour traiter la dyssynergie vésicosphinctérienne,
celle-ci interdit l'érection réflexe. La stimulation
motrice se fait sur les racines antérieures. On
peut également utiliser un programme de stimu-
lation de l'érection, mais l'éjaculation ne pourra
plus être obtenue. Les injections intracaverneuses
restent actives même après la radicotomie.
202 Manuel de sexologie
Réflexions
Même si les facteurs organiques sont majeurs,
l'impuissance complète est rare, elle doit faire
rechercher les éléments suivants :
Épine irritative sous-lésionnelle
Toute épine irritative sous-lésionnelle est un
équivalent douloureux (non perçu tel quel par
le patient) à l'origine d'une modification de la
spasticité donc de l'érection réflexe. Ce peut être
un ongle incarné, un fécalome, une escarre, un
problème urinaire, ou une lésion osseuse trau-
matique passée inaperçue du fait de l'anesthésie
sous-lésionnelle.
Extension de la zone lésionnelle
à la moelle sacrée (syringomyélie)
À partir du foyer lésionnel, on peut voir se déve-
lopper avec les efforts et le temps des cavités intra-
médullaires extensives, entraînant une extension
du syndrome lésionnel et donc une diminution
de réflectivité qui peut concerner les fonctions
sexuelles si le syrinx médullaire concerne le cône
de la moelle épinière.
Participation psychogène
Elle est possible dans les lésions incomplètes et
dans les lésions basses dont la limite supérieure
du syndrome lésionnel est inférieure à L2, notam-
ment le syndrome de la queue de cheval. Elles
sont mises en évidence par la dissociation entre
une absence d'érection rapportée par certains de
ces patients et la présence d'érections lors de la
stimulation visuelle érotique [31].
L'éloignement par l'hospitalisation prolongée,
la perte des habitudes sexuelles, les difficultés
d'indépendance, l'angoisse de la réinsertion, la
dévalorisation corporelle sont autant d'éléments
susceptibles d'induire une composante psychique
dans les difficultés sexuelles.
Partenaire : élément occulte mais moteur
de la consultation sexologique
L'insatisfaction de la partenaire est rarement expri-
mée, face à l'importance du handicap du conjoint.
Le refoulement systématique des besoins sexuels
dans les mois qui suivent l'accident risque d'in-
duire une inhibition de tout désir et un appauvris-
sement de la relation du couple, trop centré sur les
problèmes physiques du handicap. La partenaire
risque d'être confinée dans un rôle d'infirmière
plus que dans celui de maîtresse, surtout dans les
couples où l'homme est tétraplégique.
La sexualité du couple sera guidée par le plaisir
auquel la partenaire seule aura réellement accès.
Dans le cadre d'une sexualité bien assumée, cer-
tains paraplégiques retrouvent cependant un
certain plaisir (sublimation du plaisir donné ? récu-
pération de quelques passages cordonaux ?). Avec
le temps, de nombreux couples adapteront leur
sexualité en privilégiant une sexualité sans coït.
Célibataires très pénalisés
La crainte de l'échec dans toute tentative de
séduction, les explications à apporter à la future
partenaire concernant les difficultés sexuelles,
l'angoisse de performance sexuelle, la peur de
décevoir la partenaire, etc., ainsi que l'incertitude
quant aux possibilités de procréation sont autant
d'éléments qui retardent et limitent l'accès au rap-
port sexuel.
Éjaculation et procréation
Dans la mesure où l'éjaculation n'est que rarement
obtenue au cours d'un rapport, il est important de
bien faire dissocier au couple dont l'homme est
para- ou tétraplégique, quelle est la demande de
l'instant : procréation ou sexualité ?
La fertilité des paraplégiques est classiquement
considérée comme pauvre, moins de 10  % éja-
culent normalement et jusqu'à présent le nombre
de grossesses spontanées reste faible et générale-
ment le fait des lésions incomplètes.
Le patient ne percevra pas d'orgasme tel qu'il
a pu en connaître auparavant mais il percevra son
éjaculation sous la forme de phénomènes végéta-
tifs, initialement désagréables lors des premières
éjaculations, mais qui peuvent parfois être consi-
dérés comme des équivalents de sensations orgas-
miques secondairement.
Selon le niveau lésionnel
En fonction du niveau neurologique de la lésion
et l'étendue de la lésion, rappelons que les tétra- et

paraplégiques thoraciques ont un potentiel éja-
culatoire correct, les syndromes de la queue de
cheval et du cône terminal éjaculent avec des éja-
culations « baveuses », enfin les patients ayant des
syndromes lésionnels en T12, L1, L2 ne pourront
éjaculer quelle que soit la méthode.
Demande réelle du patient
La demande de procréation est en général liée
à une démarche du couple, mais les jeunes céli-
bataires formulent également une demande de
déclenchement éjaculatoire. Il peut s'agir d'une
demande visant à retrouver un sentiment de « viri-
lité » qui s'intègre dans une démarche plus globale
de réappropriation corporelle. Il peut s'agir d'une
demande induite par le corps médical, l'objectif
est alors d'obtenir une congélation préventive
pour prévenir les conséquences d'éventuelles
complications génitales d'origine infectieuse ris-
quant d'altérer la fertilité ultérieure.
Méthodes d'obtention de l'éjaculation
Spontanée
L'éjaculation peut être obtenue spontanément,
au cours d'un rapport, essentiellement dans les
lésions incomplètes, ce qui est surtout le fait des
lésions cervicales. L'obtention de cette éjaculation
nécessite cependant une stimulation plus prolon-
gée que chez l'homme normal. Dans le syndrome
de la queue de cheval, en revanche l'éjaculation est
souvent prématurée, incontrôlée.
Masturbation
Elle facilite l'érection et peut parfois entraîner une
éjaculation qui doit être très prolongée. Elle est
plus facilement efficace chez les jeunes patients.
Vibromassage
La technique de François [28], qui utilise un
vibromasseur que l'on appuie sur le frein pendant
3  minutes (à répéter deux fois éventuellement
avec un intervalle d'une minute), est une méthode
réflexe simple et souvent efficace quand le centre
sacré est préservé. Par cette méthode, 80  % des
patients dont la limite inférieure du syndrome
lésionnel est supérieure à T11, éjaculent  : à peu
près tous les tétraplégiques et la grande majorité
Chapitre 8. Problèmes sexuels 203
des niveaux supérieurs à T10 ; la technique est faci-
lement utilisée à la maison. Elle est difficilement
intégrable dans le cadre d'une sexualité de couple
mais a indiscutablement un intérêt « récréatif »
et, après l'éjaculation, le patient a une disparition
complète de la spasticité pendant quelques heures,
ce qui lui procure un bien-être significatif.
Électro-éjaculation
L'électro-éjaculation par stimulation intrarectale
stimule les fibres préganglionnaires efférentes au
plexus hypogastrique. Elle ne peut être appliquée
qu'aux lésions complètes car sinon elle est perçue
comme douloureuse. Elle nécessite bien sûr une
présence médicale.
Les drogues
De nombreux médicaments pris par les blessés
médullaires peuvent altérer l'aptitude à déclen-
cher une éjaculation. L'éjaculation est un réflexe
et son obtention peut être inhibée par les médi-
caments antispastiques, mais également anticho-
linergiques (utilisés pour l'hyperactivité vésicale),
anti-épileptiques (utilisés pour les douleurs
sous-lésionnelles).
L'utilisation des inhibiteurs des phosphodies-
térases de type  5 peut faciliter le déclenchement
éjaculatoire que ce soit par masturbation ou
par vibromassage. Ces médicaments n'agissent
pas directement sur l'éjaculation, mais en facili-
tant l'érection du gland, ils permettent une plus
grande stimulation des fibres afférentes au réflexe
éjaculatoire.
Le chlorhydrate de midodrine (Gutron®) en
perfusion ou per os facilite le déclenchement éja-
culatoire. Il s'agit d'un alpha-adrénergique péri-
phérique qui peut également traiter l'éjaculation
rétrograde. Son efficacité est de l'ordre de 50  %
en comprimés, mais sa tolérance est médiocre,
déclenchant des phénomènes d'hyper-réflexie qu'il
convient de contrôler médicalement au moins lors
des premiers déclenchements. Quelques patients
peuvent utiliser ce traitement pour faciliter l'ob-
tention de l'éjaculation au cours des rapports.
Prélèvements chirurgicaux
Les patients qui ne peuvent éjaculer du fait de
leur niveau neurologique, notamment ceux dont
204 Manuel de sexologie
le niveau lésionnel englobe les métamères T12–
L1–L2, sont d'excellents candidats aux ponctions
épidydimaires ou testiculaires, elles sont couplées
à une insémination in vitro.
Spermatogenèse du blessé
médullaire altérée
Le sperme du paraplégique se caractérise par :
• une diminution du volume de l'éjaculation ;
• une asthénospermie qui est le principal facteur
de stérilité ;
• une oligospermie.
Les premières éjaculations sont très caractéris-
tiques par leur épaississement du fait de la pauvreté
en plasma séminal. La répétition des éjaculations
améliore notablement la qualité de ce sperme et
notamment la mobilité des spermatozoïdes d'où
l'intérêt de répéter les éjaculations régulièrement.
Fécondation
Fertilité féminine
La fertilité est une notion de couple et il ne fau-
drait pas méconnaître d'autres causes d'échec que
celles de l'hypofertilité du paraplégique. Avant de
se lancer dans un programme de fécondation, il
faut donc s'assurer de la fertilité féminine et pour
cela de la réalité de l'ovulation.
Fécondation naturelle : rarement possible
Elle nécessite d'obtenir une éjaculation au cours
d'un rapport, ce qui est l'idéal mais rare.
Insémination artificielle par sperme du conjoint
L'insémination artificielle par sperme du conjoint
(IAC) est la méthode la plus utilisée avec l'aide
d'un médecin. En fonction du spermogramme,
on pourra être amené à proposer des insémina-
tions intra-utérines ou des inséminations in vitro.
Les progrès de la biologie de la reproduction per-
mettent actuellement de proposer des insémina-
tions intracystoplasmiques (ICSI) avec un nombre
infime de spermatozoïdes et avec des résultats
similaires au témoin non lésé médullaire [32].
Étant donné les difficultés à obtenir du sperme,
le recours à la congélation est fréquent permet-
tant de dissocier dans le temps prélèvements et
insémination.
Lésions médullaires
chez la femme
Physiologie de la femme
paraplégique
Elle est moins bien connue que chez l'homme.
Aucune information directe n'a été apportée
concernant la lubrification, il est cependant pro-
bable que comme pour l'érection, il existe une
lubrification psychogène dont le centre est tho-
raco-lombaire et les voies sympathiques, et une
lubrification réflexe dont le centre est sacré et les
voies parasympathiques. Il existe des contractions
périnéales enregistrables pendant l'orgasme. Cette
aptitude à atteindre un orgasme a été montrée,
quel que soit le niveau neurologique et que la
lésion soit complète ou incomplète sauf dans les
lésions en dessous de S2 où il n'y a pas de contrac-
tion du périnée qui est flasque [33]. Mais s'agit-il
de « vrais orgasmes » ou d'« orgasmes fantômes » ?
Si le coït est l'activité sexuelle préférée avant
la paraplégie, après, les baisers, les caresses, etc.
sont les plus appréciés. Le désir et la satisfaction
sexuelle diminuent après le traumatisme.
Rapports sexuels
La fréquence de l'activité sexuelle diminue après
la paraplégie, les rapports sont toujours possibles
mais entravés par les difficultés suivantes :
• le risque de fuites urinaires pendant les rapports,
qui nécessite une vidange vésicale préalable ;
• la gêne apportée par la spasticité des adduc-
teurs, faisant souvent préférer la pénétration
postérieure, parfois une alcoolisation voire une
ténotomie des adducteurs facilitera et la toilette
et les rapports ;
• le déclenchement d'une hyper-réflexie
autonome ;
• l'absence de sensation sous-lésionnelle, bien que
de nombreuses femmes paraplégiques semblent
développer leurs zones érogènes secondaires
sus-lésionnelles avec horripilation des aisselles,
de la région cervicoscapulaire et érection des
mamelons.

Procréation de la femme
paraplégique
Il existe une aménorrhée post-traumatique pen-
dant quelques mois la fertilité est normale.
Grossesse à risque
La surveillance qui se standardise doit être multi-
disciplinaire entre une équipe de médecine phy-
sique et de réadapation et une équipe obstétricale
de grossesses à risque dès le début de la grossesse
[34]. Un risque particulier se situe en fin de gros-
sesse quand le début du travail peut passer inaperçu.
Accouchement sous péridurale
Pour éviter les risques d'hyper-réflexie autonome
(HRA), il est préférable d'accoucher sous péri-
durale. Chez la femme tétraplégique, on devra
même parfois avoir recours à l'anesthésie générale,
et même parfois à la césarienne en cas de risque
d'une HRA non contrôlée ou de syringomyélie
post-traumatique qui risque d'être aggravée par
les poussées abdominales, l'énervation périnéale
d'un syndrome de la queue de cheval constituant
une indication moins consensuelle de césarienne.
Lésions incomplètes
Dans les lésions médullaires incomplètes, les
tableaux cliniques sont très variés, allant d'un com-
portement normal à un dysfonctionnement super-
posable à une lésion complète de même niveau.
En fonction des symptômes neurologiques, on
peut préjuger du comportement sexuel et si les
possibilités sexuelles sont partiellement préservées
(ou partiellement atteintes…), il faut considérer
que le psychisme a alors un rôle prépondérant
introduisant de nombreux facteurs d'inhibition.
Parfois, alors que le patient aura récupéré physi-
quement de façon satisfaisante, gardant quelques
séquelles vésicosphinctériennes peu invalidantes,
la sexualité du couple restera grandement per-
turbée par cet accident. L'erreur serait autant de
nier tout facteur d'organicité (opinion induite
Chapitre 8. Problèmes sexuels 205
par la présence d'érections spontanées et mati-
nales), alors que les rapports sont impossibles du
fait d'une érection particulièrement instable, que
de ne pas prendre en compte la dimension psy-
cho-affective du problème avec peur de l'échec,
anticipation négative, peur de la réaction de la
partenaire et attitude d'évitement.
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 Chapitre 9
Troubles des conduites sexuelles

Plan du chapitre Troubles anxieux dits névrotiques

Personnalités pathologiques
Comportements sexuels problématiques, troubles
Psychopathies
paraphiliques, infraction à caractère sexuel, violence sexuelle
Psychoses
Avant-propos et mise en garde
Prise en charge des victimes d'abus sexuels
Premières nosographies : du « catalogue des
Accueil et information
perversions » au concept de paraphilie
Examen clinique
Principales nosographies internationales contemporaines
Entretien médical
Particularités de la CIM 11 [4]
Prélèvements et identification de l'agresseur
Particularités du DSM 5 [5]
Prévention des complications
Synthèse et mise en garde sur l'utilisation
Rédaction du certificat
abusive des nosographies
Conclusion
Limites des nosographies
Prise en charge des auteurs d'agression sexuelle
Prévalence des troubles paraphiliques
Catégorisation pénale
Outils d'évaluation
Classifications psychiatriques
Diagnostic différentiel des troubles
Rôle de l'expert psychiatre
paraphiliques et comorbidités
Clinique et psychopathologie spécifiques
Approche psychodynamique : la notion de personnalité perverse
Modalités thérapeutiques
Abord thérapeutique des troubles des conduites sexuelles
Questions éthiques, déontologiques et juridiques
Question spécifique de la prise en charge
Conclusion
des infractions à caractère sexuel
Conclusion
Travestisme
Diagnostic différentiel
Plan psychopathologique Comportements sexuels
Plan sociologique
Que voyons-nous en consultation ? problématiques, troubles
Prise en charge thérapeutique
Conclusion paraphiliques, infraction
Transsexualisme ou dysphorie de genre
Diagnostic à caractère sexuel,
Diagnostic différentiel
Étiologies violence sexuelle
Prise en charge psychologique et sexologique du transsexuel :
la réassignation psycho-hormono-chirurgicale P. Blachère, C. Mohamed Lemine, M. Mahbouli
Conclusion Mahjoub
Dépendance affective et addictions sexuelles
Nous sommes tous dépendants
De la normalité à la dépendance
Objets addictifs et dépendances multiples Avant-propos et mise en garde
De la dépendance de l'enfant à la dépendance de l'adulte
Différents liens affectifs
Dépendances affectives et sexuelles Troubles des conduites sexuelles,
« Tout pouvoir » des croyances sexuelles un concept complexe
Place de la thérapie
Conclusion En médecine, pour définir un trouble et en quoi un
Maladies psychiatriques et sexualité
Troubles thymiques : dépression
mode de fonctionnement est pathologique, il faut
Troubles thymiques : troubles maniaques au préalable rappeler le fonctionnement normal et
Manuel de sexologie
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208 Manuel de sexologie
ses variantes physiologiques. Ceci est le plus sou-
vent très simple et non contestable. Il est ainsi,
pour ne citer que deux exemples, facile de définir
un trouble de la marche ou de la fonction diges-
tive. Il est en effet possible de définir les variantes
physiologiques et les variations contextuelles de la
marche ou de la fonction digestive en fonction de
l'âge, de l'activité du sujet ou du milieu environ-
nant. Ces données physiologiques sont universelles
et ne se modifient pas avec le temps, hormis peut-
être avec la lente évolution de l'espèce humaine.
En matière santé mentale et de comportement
sexuel en particulier, définir le fonctionnement
normal d'un sujet est plus difficile. Il existe de
multiples normes et pour chacune d'elles des
déviances spécifiques.
Il est habituel de distinguer :
• la norme morale ou religieuse  : elle fixe par
exemple l'interdiction des relations sexuelles
hors mariage. Cette norme est loin d'être uni-
verselle. Les religions ont chacune leurs inter-
dits spécifiques ;
• la norme « légale »  : les déviances constituent
ici des infractions mais les lois varient d'une
époque à l'autre et surtout d'un état à l'autre.
Ainsi, l'adultère et l'homosexualité ne sont plus
des comportements « pénalisés » en France mais
le sont encore dans de nombreux états de droit ;
• la norme statistique : dans ce registre, est consi-
déré comme déviant tout comportement qui
n'est pas le fait d'une majorité. Cette norme est
aussi évolutive et variable d'une culture à l'autre.
Il est ainsi notable de constater l'importance de
l'infidélité dans les populations européennes
masculines (l'infidélité est non pénalisée dans la
plupart des pays de l'Europe) ; la fidélité mas-
culine n'est pas encore un comportement aty-
pique, mais dans de nombreux pays d'Europe
c'est un comportement minoritaire ;
• la norme médicale (qui devrait être notre seule
référence dans les nosographies)  : elle liste les
comportements qui mettent en péril la santé
d'un sujet. Ainsi en médecine, il est par exemple
possible de définir les quantités d'alcool qu'un
individu peut consommer sans mettre (poten-
tiellement, d'un point de vue statistique) en
péril sa santé en matière de risque cardio-vas-
culaire ou de cancer et ce, en référence à des
données épidémiologiques précises. A contra-
rio, dans le domaine de la santé sexuelle, il n'y
a que peu de données scientifiques validées per-
mettant de conseiller ou non tel type de com-
portement sexuel. Il existe certes des données
parcellaires mais elles sont insuffisantes pour
préconiser un type de sexualité : « bon pour la
santé ». Citons pour illustration l'exemple du
cancer de la prostate ; des études suggèrent que
la fréquence de l'éjaculation est inversement liée
au risque de cancer de la prostate mais ceci ne
suffit pas à préconiser une importante fréquence
d'éjaculation pour la population générale ou
considérer comme pathologique ou patho-
gène (inductrice de risque de cancer) certaines
conduites sexuelles masculines comme l'absti-
nence volontaire.
Du fait de la multiplicité des normes en matière
de conduites sexuelles, nous verrons qu'il est
impossible d'établir une nosographie qui ne tient
compte que de données objectives en faisant abs-
traction de toutes les autres normes.
L'approche médicale des troubles
des conduites sexuelles impose
le recours à une nosographie
Malgré l'absence de données scientifiques objec-
tives validées pour définir le normal et le patholo-
gique en matière de comportement sexuel, depuis
au moins deux siècles (depuis le phénomène qu'il
faut appeler la médicalisation de la sexualité [1],
les médecins sont tenus de répondre à la question
de « l'anormalité » de certaines conduites sexuelles
dans plusieurs circonstances :
• suite à une demande judiciaire (expertises
pénales) ou sanitaire (prévention des maladies
des infections sexuellement transmissibles, pré-
vention des violences sexuelles ou pour répondre
à une politique nataliste) ;
• suite à une demande de soins émanant du
patient lui-même, ou de son entourage (parte-
naire, éducateurs,institutions) ;
• suite à une condamnation ou mise en cause
pour une infraction à caractère sexuel.

Pour satisfaire à ces demandes, les médecins ont
établi divers « catalogues des déviances » par rap-
port à une norme, norme qu'ils fixaient souvent
eux-mêmes.
Les définitions et la terminologie des déviances
changent avec les époques.
Ainsi, au fil des années ces déviances se sont
nommées perversion, trouble des préférences
sexuelles, paraphilies et enfin troubles paraphi-
liques. Faute de vrai référentiel médical, les pre-
mières nosographies des « déviances sexuelles »
restaient toujours très dépendantes de la norme
culturelle ou légale en vigueur.
Pour éviter cet écueil depuis le début du
xxe  siècle 
; une conception purement morale
des sexualités atypiques, les médecins sont à la
recherche d'une approche athéorique sans réfé-
rence au paradigme des sociétés en matière de
« sexualité déviante », une approche pragmatique
ne reposant que sur des données scientifiques et
épidémiologiques.
Les progrès sont notables mais semblent suivre
toutefois les évolutions de la société et non les
précéder, ainsi, l'homosexualité, jadis considérée
comme une perversion, a été progressivement
« dépénalisée  » dans de nombreux états avant
d'être «  dépsychiatrisée  » et de disparaitre des
nosographies.
Ainsi, malgré le souci d'objectivité des rédac-
teurs des nosographies récentes (la rédaction de la
onzième version de la CIM a pris plus de 10 ans),
les nosographies ne peuvent pas faire totalement
abstraction des paradigmes d'une société en
matière de « déviance sexuelle ». Ceci est à l'ori-
gine de perpétuelles controverses.
« On pourrait penser que les troubles mentaux sont
des phénomènes qui peuvent être décrits et réper-
toriés de façon objective, tout comme les maladies
de peau ou les cancers. En fait, les deux classifi-
cations majeures, la Classification internationale
des maladies (CIM) et le Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux (en anglais,
DSM), sont révisées régulièrement. Et les remanie-
ments ne tiennent pas qu'à de supposés progrès
des connaissances : la qualification d'un compor-
tement comme trouble varie avec l'évolution des
normes sociales, politiques et juridiques. » - Giami,
2019 [1].
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 209
Certains souhaitent que les sexualités atypiques
quittent le registre des troubles mentaux pour celui
de la santé sexuelle, d'autres que seules certaines
formes de sexualité atypique soient reconnues
comme des paraphilies (vœu en partie exaucé dans
la cinquième version du DSM). De façon synthé-
tique nous pouvons remarquer dans l'évolution des
nosographies CIM et DSM l'évolution suivante.
Au début des classifications des troubles des
conduites sexuelles, au xixe siècle, l'ensemble des
sexualités non procréatives étaient considérées
comme des perversions (sodomie, homosexualité,
fétichisme, exhibitionnisme, etc.).
Aujourd'hui, ce sont les notions de non-consente-
ment et de préjudice qui déterminent quelles sexua-
lités atypiques doivent être du registre de la déviance.
Ceci va de fait exclure du champ de la pathologie
certaines conduites sexuelles comme par exemple
certaines formes de masochisme ou de fétichisme.
Nous le voyons, la multiplicité des normes, leurs
constantes évolutions conjuguées à la non-univer-
salité des interdits légaux est confusiogène. Nous
devons pourtant répondre aux demandes en utilisant
des outils diagnostics se référant à des nosographies
même si nous devons avoir toujours en mémoire la
nature imparfaite et provisoire de celles-ci.
Premières nosographies : du
« catalogue des perversions »
au concept de paraphilie
Avant le xixe  siècle, les comportements sexuels
(et donc les comportements déviants par rapport
aux normes de l'époque) n'étaient pas considérés
comme des problèmes médicaux mais l'affaire de
la loi et de la religion.
Au xixe siècle, l'avènement de la psychiatrie, et
notamment les travaux d'Esquirol sur les mono-
manies, amena certains chercheurs, dont Krafft-
Ebing [2] dans son ouvrage Psychopathia sexualis
(1882), à établir une classification des actes per-
vers. Il est à noter que pour Krafft-Ebing, la défi-
nition de la perversion était très large puisque
pour lui, est perverse toute extériorisation de l'ins-
tinct sexuel qui ne répond pas au but de la nature,
c'est-à-dire à la reproduction.
210 Manuel de sexologie
À la suite des travaux de Krafft-Ebing, il y eut
beaucoup d'autres classifications, mais toutes
(même celles qui voulaient se démarquer de toutes
références morales) étaient critiquables.
C'est en quelque sorte le médecin lui-même qui
définissait la « norme » d'un comportement, alors
que, déontologiquement, il n'aurait dû s'intéres-
ser qu'à ce qui peut être dommageable sur le plan
de la santé physique et psychique.
Les classifications des perversions apparaissaient
souvent comme des jugements de valeur et aucune
ne faisait abstraction de références morales.
C'est dans le souci d'établir une classification
athéorique et indépendante de tout critère cultu-
rel ou religieux qu'ont été conçues de nouvelles
classifications des comportements sexuels « pro-
blématiques ». Le terme de perversion a été aban-
donné au profit de celui de paraphilie (DSM 4)
ou de trouble des préférences sexuelles (CIM 10)
[3], qualificatifs qui avaient moins de conno-
tations morales que le mot « perversion ». Ce
concept de paraphilie, originalité du DSM, avait
le mérite de ne pas se définir en référence à une
culture ou à une morale mais, de décrire quelles
sexualités pouvaient être considérées comme
pathologiques, c'est-à-dire entraîner une gêne
pour le sujet, ne serait-ce que parce que cette
sexualité est source de préjudices, ne respecte
pas le consentement de l'autre ou compromet
l'insertion sociale (en tenant compte des données
culturelles).
Principales nosographies
internationales
contemporaines
Il existe en matière de nosographie deux réfé-
rences mondiales à connaitre : celle de l'O.M.S :
la classification internationale des maladies plus
connue sous l'acronyme de CIM actuellement
dans sa 11émé révision (CIM 11 rédigée en 2018
applicable après 2021, [4]) et celle de l'association
des psychiatres américains : le DSM (dans sa cin-
quième révision le DSM  5 publié en 2013). On
note que la classification américaine est unique-
ment dédiée aux maladies mentales ce qui n'est
pas le cas de la CIM.
Il existait jusqu'à la dernière révision de la CIM
une différence de terminologie entre les deux
nosographies : les sexualités atypiques étaient dési-
gnées dans la CIM 10 sous le terme générique de
trouble de la préférence sexuelle et de paraphilie
dans le DSM 4.
Il importe néanmoins de remarquer que seul le
DSM donnait une définition générique du mot
paraphilie, la CIM  10 se contentant de dresser
une liste des différents troubles des préférences
sexuelles, sans définir le mot paraphilie.
Avant la cinquième révision, le terme de paraphilie
était défini dans le DSM comme « un fantasme, une
impulsion ou un comportement sexuel récidivant et
sexuellement excitant, survenant depuis au moins
6  mois et provoquant un désarroi cliniquement
significatif ou une altération du fonctionnement
social, professionnel ou dans d'autres domaines
importants ».
Les paraphilies définies par le DSM étaient
donc soit des fantasmes, soit des impulsions, soit
des comportements sexuels qui pour être reconnus
comme pathologiques devaient avoir un retentis-
sement gênant pour le sujet ou pour la société,
voire pour l'entourage.
Ainsi, avant la cinquième version du DSM,
l'ensemble des paraphilies était du registre de la
pathologie et reconnu comme trouble mental à
part entière.
La cinquième révision de DSM et la 11e de la
CIM amènent deux changements radicaux :
• le DSM distingue la simple paraphilie (pour
désigner une sexualité atypique mais n'étant pas
forcément en soi de nature pathologique) et le
trouble paraphilie (paraphilie ayant des carac-
téristiques spécifiques de nature pathologique
faisant de cette paraphilie un véritable trouble
mental) ;
• pour plus de compatibilité entre les deux noso-
graphies, la CIM abandonne le qualificatif de
trouble des préférences sexuelles et adopte dans
sa classification le terme générique de troubles
paraphilies.

Particularités
de la CIM 11 [4]
Nous retenons de la lecture de cette nosographie :
• que la CIM 11 ne définit pas le terme de para-
philie mais dresse un inventaire des troubles
paraphiliques (Paraphilic disorders) ;
• que la CIM 11 ne retient que 5 troubles para-
philiques spécifiques.
Trouble exhibitionniste codé 6D 30
Avec une réserve ; est exclu du diagnostic « les
comportements exhibitionnistes consensuels qui
se produisent avec le consentement de la ou des
personnes impliquées ainsi que les formes d'exhi-
bitionnisme socialement sanctionnées ».
Trouble voyeuriste codé 6D 31
Avec une réserve  : « le trouble voyeuriste exclut
spécifiquement les comportements voyeuristes
consensuels qui surviennent avec le consentement
de la ou des personnes observées ».
Trouble pédophile codé 6D 32
« Le trouble pédophile se caractérise par un schéma
d'excitation sexuelle soutenu, concentré et intense –  Les autres troubles paraphiliques
manifesté par des pensées, des fantasmes, des pul-
sions ou des comportements sexuels persistants –
impliquant des enfants prépubères. De plus, pour
que le trouble pédophile soit diagnostiqué, l'indi-
vidu doit avoir agi sur ces pensées, fantasmes ou
pulsions ou être fortement affligé par eux ». Nous
relevons une réserve : « Ce diagnostic ne s'applique
pas aux comportements sexuels chez les enfants
pré- ou post-pubertaires avec des pairs d'âge
proche ».
Trouble du sadisme sexuel
coercitif codé 6D 33
Il est défini ainsi  : « Le trouble du sadisme sexuel
coercitif se caractérise par un schéma d'excitation
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 211
sexuelle soutenu, concentré et intense – comme se
manifeste par des pensées, des fantasmes, des pul-
sions ou des comportements sexuels persistants  –
qui implique l'infliction de souffrances physiques
ou psychologiques à une personne non consen-
tante.  En outre, pour que le trouble du sadisme
sexuel coercitif soit diagnostiqué, l'individu doit
avoir agi en fonction de ces pensées, fantasmes ou
pulsions ou en être profondément affligé. Le trouble
du sadisme sexuel coercitif exclut spécifiquement le
sadisme sexuel consensuel et le masochisme.
Trouble frotteuristique
codé 6D 34
« Le trouble frotteuristique se caractérise par un
schéma d'excitation sexuelle soutenue, concentrée
et intense – se manifestant par des pensées, des fan-
tasmes, des envies ou des comportements sexuels
persistants – qui implique de toucher ou de frot-
ter contre une personne non consentante dans des
lieux publics bondés. De plus, pour que le trouble
frotteuristique puisse être diagnostiqué, l'individu
doit avoir agi sur ces pensées, fantasmes ou pul-
sions ou en être très affligé. Le trouble frotteu-
ristique exclut spécifiquement les contacts ou les
frottements consensuels qui se produisent avec le
consentement de la ou des personnes impliquées. »
En sus des cinq troubles paraphiliques spéci-
fiques, la CIM  11 retient deux autres catégo-
ries de troubles paraphiliques permettant de
lister l'ensemble des troubles paraphiliques non
spécifiques :
• le sous-type « autre trouble paraphilique impli-
quant des personnes non consentantes » codé
6D35. Ce sous-type permet de lister des troubles
paraphiliques de multiples natures autres que les
catégories sus mentionnées ;
• le sous-type trouble paraphilique impliquant un
comportement solitaire ou des individus consen-
tants codé 6D36 et défini ainsi  : « Le trouble
paraphilique impliquant un ­comportement soli-
taire ou des individus consentants est caractérisé
par un schéma persistant et intense d'excitation
212 Manuel de sexologie
sexuelle atypique – se manifestant par des pensées,
des fantasmes, des envies ou des comportements
sexuels – qui implique des adultes consentants ou
des comportements solitaires. L'un des deux élé-
ments suivants doit être présent :
– la personne est nettement affligée par la
nature du modèle d'excitation et la détresse
n'est pas simplement une conséquence du
rejet ou du rejet redouté du modèle d'excita-
tion par d'autres,
– la nature du comportement paraphilique
comporte un risque important de blessure ou
de mort pour l'individu ou pour le partenaire
(ex. : asphyxiophilie).
La CIM  11 prévoit également une dernière
catégorie permettant de codifier des troubles para-
philiques insuffisamment documentés  : trouble
paraphilique, sans précision ; codé 6D3Z.
Particularités du DSM 5 [5]
Nous retenons comme spécificité de cette noso-
graphie :
Le DSM fait la différence entre
paraphilie et trouble paraphile
La paraphilie est définie ainsi : « Le terme paraphi-
lie renvoie à tout intérêt sexuel intense et persis-
tant, autre que l'intérêt sexuel pour la stimulation
génitale ou les préliminaires avec un partenaire
humain phénotypiquement normal, sexuellement
mature et consentant ».
Il existe en « filigrane » une définition de la nor-
mophillie, à savoir : « (…) l'intérêt sexuel pour la
stimulation génitale ou les préliminaires avec un
partenaire humain phénotypiquement normal,
sexuellement mature et consentant ».
Notons au passage que l'homosexualité est un
comportement normophillique.
Le trouble paraphilique est quant à lui défini
comme suit  : « Un trouble paraphilique est une
paraphilie qui cause d'une façon concomitante
une détresse ou une altération du fonctionnement
chez l'individu ou une paraphilie dont la satis-
faction a entraîné un préjudice personnel ou un
risque de préjudice pour d'autres personnes ».
La grande innovation de la cinquième version
est donc la dépathologisation des simples paraphi-
lies : « Le fait d'avoir une paraphilie est une condi-
tion nécessaire mais non suffisante pour présenter
un trouble paraphilique et une paraphilie en soi
ne justifie ou ne requiert pas nécessairement une
intervention clinique ».
Pour pouvoir retenir un diagnostic de trouble
paraphilique, il faut que la paraphilie soit associée
à trois critères : A, B et pour certaines C :
• le critère A spécifie la nature qualitative de la
paraphilie (ex. : une focalisation érotique sur les
enfants ou une exposition de ses organes géni-
taux à des étrangers) ;
• le critère B spécifie les conséquences négatives
de la paraphilie (ex.  : détresse, altération du
fonctionnement, préjudice pour autrui). Nous
remarquons au passage que l'accent est mis sur
la notion de préjudice qui avec le non-consen-
tement permettent de déterminer la nature
pathologique de la paraphilie ;
• le critère C qui est spécifique à certains troubles
et limite le diagnostic en fonction de critères
d'âge (trouble pédophilie et voyeurisme) ou à
un type d'objet fétiches (trouble fétichisme).
Si le diagnostic de trouble paraphilique est
retenu, il importe de préciser pour chaque trouble
diagnostiqué deux éventualités :
• en environnement protégé. « Cette spécifica-
tion est essentiellement applicable aux individus
vivant en institution ou dans d'autres cadres où
les opportunités d'avoir des comportements de
troubles paraphiliques sont restreintes » ;
• en rémission complète  : « L'individu n'a pas
mis en actes ses pulsions avec une personne non
consentante, et il n'a pas souffert ou présenté
d'altération du fonctionnement social, profes-
sionnel ou dans d'autres domaines importants
depuis au moins 5 ans en milieu non protégé ».
Le DSM reconnait huit
troubles paraphiliques
Trouble voyeurisme
C'est-à-dire espionner des personnes dans leur vie
privée. Ce diagnostic ne peut être porté que pour
des sujets de plus de 18 ans (critère C).

Trouble exhibitionnisme
C'est-à-dire exposer ses organes génitaux. Pour
ce trouble paraphilique, et toujours à la diffé-
rence de la CIM  11, il est recommandé de dis-
tinguer des sous-types de troubles paraphilique
exhibitionnisme ;
• sexuellement excité par l'exhibition des organes
génitaux devant des enfants prépubères ;
• sexuellement excité par l'exhibition des organes
génitaux devant des individus sexuellement matures ;
• sexuellement excité par l'exhibition des organes
génitaux devant des enfants prépubères et des
individus sexuellement matures.
Trouble frotteurisme
C'est-à-dire toucher ou se frotter contre une
personne non consentante. Le toucheurisme est
inclus dans cette catégorie diagnostic si les condi-
tions du critère B sont validées.
Trouble masochisme sexuel
C'est-à-dire subir des humiliations, des souf-
frances, se faire attacher. Notons une spécificité
du DSM dans ce type de trouble paraphilique ; il
importe de préciser « avec ou sans asphyxiophilie ».
Trouble sadisme sexuel
C'est-à-dire infliger des humiliations, des souf-
frances, ou attacher quelqu'un.
Trouble pédophilie
C'est-à-dire avoir une sexualité orientée vers les
enfants. Nous notons, comme pour le trouble
voyeurisme, un critère supplémentaire  : celui de
l'âge, le sujet doit être âgé de 16 ans ou plus et
avoir au moins 5 ans de plus que l'enfant ou les
enfants « objets du trouble » (victimes du sujet).
On note également que le DSM demande de
spécifier la nature du trouble pédophilie :
• le type : type exclusif (attiré uniquement par les
enfants) ou non type non exclusif ;
• le genre  : attiré sexuellement par les garçons,
attiré sexuellement par les filles, attiré sexuelle-
ment par les filles et par les garçons ;
• limité à l'inceste ou non (la notion d'inceste
n'est pas détaillée).
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 213
On note également une recommandation du
DSM : « Ne pas inclure un individu en fin d'adoles-
cence qui entretient des relations sexuelles avec un
enfant de 12–13 ans » (notons au passage le manque
de précision de la notion de « fin d'adolescence »).
Trouble transvestisme
C'est-à-dire ressentir une excitation sexuelle due au
fait de se travestir. Le DSM demande de distinguer ;
• avec fétichisme : si sexuellement excité par des
tissus, des matières ou des vêtements ;
• avec autogynéphilie : si sexuellement excité par
des pensées ou des images de soi en femme.
Trouble fétichisme
C'est-à-dire l'utilisation d'objets ou un intérêt
hautement spécifique pour des parties non géni-
tales du corps. Il existe ici la nécessaire validation
d'un critère supplémentaire ; un critère C non lié
à l'âge  : « Les objets fétiches ne doivent pas se
limiter à des vêtements utilisés pour se travestir
(comme dans le transvestisme) ou des appareils
conçus pour la stimulation tactile des organes
génitaux (ex. : un vibromasseur) ».
Les autres codifications DSM
Le DSM a prévu des codifications pour les autres
troubles paraphiliques qu'il regroupe sous deux
qualificatifs différents :
• « autre trouble paraphilique spécifié » (comme
la nécrophilie, la zoophilie) ;
• « autre trouble paraphilique non spécifié » (à
utiliser quand nous manquons d'information
pour valider l'ensemble des déterminants d'un
trouble paraphilique).
Synthèse et mise en garde
sur l'utilisation abusive
des nosographies
L'utilisation des termes paraphilies, troubles des
conduites, troubles paraphiliques peut avoir des
conséquences médico-légales importantes. Ainsi
dans certains états américains, pour b ­énéficier
214 Manuel de sexologie
d'une libération en fin de peine, un criminel sexuel
ne doit pas « avoir » de diagnostic de trouble men-
tal. A contrario, dans certaines législations, un
diag­nostic de trouble paraphilique peut, si l'expert
le reconnait comme un trouble altérant le discer-
nement du sujet au moment de l'acte incriminé,
réduire la peine encourue (c'est le cas de la France,
mais les troubles paraphiliques ne sont que rare-
ment reconnus comme pouvant potentiellement
altérer le discernement des sujets porteurs de ce
trouble).
Préciser la version de la
nosographie utilisée pour le
diagnostic (CIM 11 DSM 5)
À défaut, un sujet chez qui un diagnostic de para-
philie aurait été porté avant la parution du DSM 5
pourrait faire valoir à la justice, en se référant au
DSM 5 qu'un diagnostic de paraphilie ne suffit pas
à reconnaitre la nature pathologique du trouble,
et ce, en omettant de mentionner que les éléments
anamnestiques et cliniques qui avaient permis de
porter le diagnostic de paraphilie avant 2013 per-
mettraient aujourd'hui de porter le diagnostic de
troubles paraphiliques.
Noter l'ensemble des critères
permettant de retenir le diagnostic
Il vous incombe, pour permettre aux futurs lec-
teurs de vos observations et rapports de lister
les éléments cliniques, anamnestiques et de pré-
ciser comment, dans quel cadre et avec quels
outils vous avez évalué la souffrance du sujet, sa
conscience des préjudices de l'éventuelle victime,
sa conscience du non-consentement de l'autre.
Cela permettra ultérieurement de rectifier le
diagnostic en l'actualisant dans une éventuelle
révision ou nouvelle version des nosographies.
Préciser la source
de nos informations
Les informations sont en matière d'expertise : les
éléments objectifs de l'enquête pénale (une vidéo
de l'agression sexuelle), les dires du sujet mis en
cause (qui peuvent être inexacts pour des rai-
sons utilitaires ou du fait d'une comorbidité), les
dires de l'entourage ou d'un témoin. Prenons un
exemple : celui d'une mère de famille qui amène
régulièrement son jeune garçon aux urgences.
Celui-ci est souvent retrouvé inconscient par
ses proches et ce, suite aux dires de la mère, à
des pratiques d'asphyxiophilie, pratiques dont le
jeune garçon ne se souvient pas ou du moins dit
ne pas se souvenir à son réveil. Il importe ici de
noter dans le dossier que « l'asphyxiophilie » est
un « dire de la mère » et que l'enfant ne recon-
nait pas avoir de telles pratiques. Le médecin n'est
en effet pas le témoin direct de l'asphyxiophilie.
Cette précaution permet de ne pas fausser le
diagnostic et, en l'occurrence dans cet exemple,
celui d'un Münchhausen par procuration (la mère
du jeune garçon étouffait son fils avec un oreiller
avant d'alerter son entourage en feignant d'avoir
découvert son fils inconscient avec un foulard
dans la main).
Ne pas surdiagnostiquer
Le fait de lire un ouvrage comme Cinquante
nuances de Grey ne suffit pas pour conclure à une
paraphilie chez le lecteur, et encore moins à un
diagnostic de trouble paraphilique, pas plus que le
plaisir à lire des ouvrages d'Agatha Christie ne fait
de vous un potentiel serial killer.
Il importe également de préciser en détail la
nature des fantaisies et pratiques sexuelles du
sujet examiné ou expertisé, ceci, non point pour
satisfaire les pulsions scopistes du lecteur de
votre dossier ou rapport d'expertise, mais pour
étayer le diagnostic. Il est par exemple à noter
que dans les clubs BDSM (Bondage, discipline,
domination-soumission,sado-masochisme), les
pratiques évoluent et semblent plus ludiques
que par le passé ; la recherche d'une réelle sou-
mission du partenaire n'est le plus souvent que
ludique, les rôles soumis/dominants ne sont par
ailleurs plus toujours fixes. Ceci est important
à savoir  : le fait de porter une combinaison en
latex et d'être muni d'un fouet et d'une paire
de menottes, de fréquenter les lieux libertins

BDSM ne suffit plus à poser un diagnostic de
troubles paraphiliques chez le sujet ayant de
telles pratiques. Il faut étayer le diagnostic par
la notion de préjudice et de non-consentement.
Porter le diagnostic de trouble paraphile sadique
et de fait, un diagnostic pouvant laisser craindre
une dangerosité criminologique accrue ne doit
pas être fait sans de réels arguments cliniques ou
de données précises du dossier judiciaire. Il est
intéressant de lire à ce sujet une étude québé-
coise bien documentée [6]. Il peut également
être utile de rappeler une autre étude au demeu-
rant bien conduite ayant démontré que les
femmes adeptes du BDSM avaient de meilleures
capacités d'attachement. Ainsi une simple para-
philie ne fait donc pas forcément du sujet une
mauvaise épouse ou une mauvaise mère, bien au
contraire, semble-t-il [7].
Limites des nosographies
De tout temps, les nosographies ont fait l'objet
de polémiques ; en dehors des critiques géné-
rales faites à l'encontre des nosographies dans
leur ensemble, il existe des critiques spécifiques
concernant la problématique particulière de
la déviance sexuelle. La lecture de la littérature
consacrée à ce sujet fait ressortir deux types de
controverses.
Critiques de forme
D'aucuns regrettent la non-inclusion dans la liste
des paraphilies spécifiques de certains troubles
des conduites et notamment le « trouble hyper-
sexuel » (l'hypersexualité causant un préjudice), le
« trouble coercitif paraphilique » (fantasme de viol
ou d'agression mise en scène sans consentement
ou causant un préjudice) et le « trouble pédophe-
bophilique » (attirance pour des sujets adolescent
et causant un préjudice). Pour se défendre de ces
attaques, les rédacteurs du DSM mettent en avant
la question d'une insuffisance de référence et de
données épidémiologiques [5].
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 215
Critiques de fond
Même si le DSM se veut athéorique et indépen-
dant des critères sociaux et moraux, certains lui
reprochent de rattacher la problématique sexuelle
à la santé mentale et non au concept de santé
sexuelle. Le DSM est de fait toujours dépendant
de données non purement scientifiques d'aucuns
s'en émeuvent.
« Différentes observations menées sur l'élabora-
tion de ces classifications font bien apparaître que
l'“utilité clinique” et la “validité scientifique” ne
sont pas les seuls éléments pris en compte pour la
formalisation des critères diagnostiques et que par
ailleurs, ceux-ci sont utilisés et réinterprétés, à des
degrés divers, au plan international, en fonction des
contextes sanitaires, politiques et culturels. De ce
fait, les classifications médicales et psychiatriques
des paraphilies combinent des facteurs médicaux
et psychologiques qui apparaissent comme l'héri-
tage combiné d'un passé psychiatrique, des fac-
teurs relatifs à l'accès aux soins dans les systèmes
d'assurance maladie mais aussi, de façon moins
explicite, des références aux systèmes juridiques
et aux normes de la morale sexuelle, par rapport
auxquelles elles peuvent se situer en contradiction
ou en complémentarité. » (Giami 2017)
De façon synthétique, nous retenons que les
nosographies ne sont pas parfaites et que les cri-
tiques de forme et de fond ne manquent pas de
fondements. De plus, elles ne sont pas immuables
et il vous est possible de les faire évoluer en rejoi-
gnant les différents groupes de travail à l'origine
des modifications des futures versions.
Il faut, en attendant une nosographie consen-
suelle, se référer à celles existantes, en gardant en
mémoire le caractère parfois subjectif de certains
critères et notamment pour le DSM les critères de
durée, critères utilisés pour définir l'ancienneté
du trouble ou la notion de rémission complète.
Les durées de « 6mois » d'évolution pour valider
l'existence du trouble ou « 5  ans » pour affirmer
la rémission semblent, aux yeux des Européens
du moins, manquer de références scientifiques et
216 Manuel de sexologie
être plus en adéquation avec des considérations
médico-légales spécifiquement américaines.
Prévalence des troubles
paraphiliques
Paraphilies et troubles
paraphiliques dans la
population générale
Il n'existe pas à notre connaissance de travaux
scientifiques exhaustifs permettant de connaitre
la prévalence de l'ensemble des troubles paraphi-
liques dans la population générale, nous ne dispo-
sons que de données parcellaires.
Le DSM ne donne que de rares informa-
tions mais elles permettent toutefois de prendre
conscience de la nature non exceptionnelle des
troubles paraphiliques. Ainsi, selon les sources du
DSM, la prévalence du trouble exhibitionnisme
serait au maximum de 2 à 4 % chez les hommes.
Le frotteurisme serait plus fréquent : « La préva-
lence des actes frotteurismes incluant le fait de
toucher ou de se frotter contre des personnes qui
ne l'ont pas demandé peut atteindre 30 % chez les
hommes en population générale ».
Prévalence et signification
des fantaisies sexuelles atypiques
chez les agresseurs sexuels
Les publications sur le sujet sont nombreuses mais
peu d'entre elles abordent le sujet avec des don-
nées comparables que ce soit sur la population
étudiée (critère d'âge, genre, passé judiciaire) ou
sur la nature des outils utilisés pour le diagnostic
(recueil de dires, questionnaire validé, imagerie
cérébrale, etc.).
De la lecture de la littérature nous retenons tou-
tefois les données suivantes qui semblent validées
par la rigueur méthodologique des études :
• les fantaisies atypiques sont relativement fré-
quentes chez les sujets agresseurs mais plus
particulièrement chez les auteurs de violences
sexuelles ayant été eux-mêmes victimes de
violence ;
• la paraphilie isolée n'est pas en soi un détermi-
nant suffisant pour prédire le passage à l'acte.
Dans un travail fort bien documenté, Amaelle
Gavin [8] souligne le fait qu'il ne faut pas juger
de la dangerosité d'un sujet du fait de la nature
de ses fantasmes mais tenir compte de déter-
minants multiples en lien avec la personnalité
et le passé du sujet  : « Il est des contenus fan-
tasmatiques problématiques, notamment lors
qu'ils font l'objet d'une mise en acte illégale.
La pédophilie en est un exemple représentatif.
Cependant, il est nécessaire de remettre en ques-
tion une psychiatrisation et une pathologisation
abusive des contenus contraires à une norme ou
à une morale établie ».
L'argumentation d'Amaelle Gavin s'appuie à la
fois sur les travaux d'un clinicien (Stoller [9]), et
ceux d'une équipe de chercheurs québécois [10].
D'autres chercheurs comme O Vanderstucken
et A Pavy [11] aboutissent à la même conclusion :
un fantasme n'est pas inquiétant en soi, il faut le
contextualiser à la personnalité et à l'environne-
ment de celui qui le porte.
Les violences sexuelles ne peuvent donc pas
s'expliquer du seul fait d'un trouble paraphilique.
La distinction entre paraphilie et violence
sexuelle est aussi une des conclusions de la récente
Commission d'audition publique sur les violences
sexuelles [12]  : « malgré le polymorphisme cli-
nique des conduites déviantes et l'infinie diversité
des configurations psychopathologiques au sein
desquelles ces conduites peuvent apparaître, un
point semble faire l'accord des experts : le constat
que ces troubles du comportement sexuel corres-
pondent bien moins à des troubles de la sexualité
proprement dits qu'à des tentatives de “solution
défensive” par rapport à des angoisses majeures
concernant le sentiment identitaire, elles-mêmes
consécutives à des carences fondamentales de
l'environnement primaire au cours de la petite
enfance ».
Pour certaines paraphilies dont la pédophilie,
l'existence d'une paraphilie semble une bonne
indication de l'existence d'un trouble paraphile.
Dans une étude récente et bien documentée
[13], il apparait que les sujets présentant des para-
philies pédophiles reconnaissent pour beaucoup
des passages à l'acte de nature sexuelle sur des

enfants. La simple paraphilie semble ici être un
bon indicateur de l'existence d'un trouble para-
philique pédophile (chez le sujet de genre mas-
culin). Beate Dombert [13] et ses collaborateurs
ont étudié les fantaisies de 8718 hommes recrutés
en ligne :
• 4,1  % déclarent avoir des fantasmes pour les
enfants (surtout les filles : 68 %) ;
• 3,2  % indiquent des comportements sexuels
impliquant des mineurs ;
• pédopornographie : 1,7 % ;
• des contacts sexuels : 0,8 % ;
• pédopornographie + contacts sexuels : 0,7 % ;
• tourisme sexuel infantile : 0,4 % ;
• prostitution infantile : 0,4 %.
Ainsi, au moins chez le sujet de genre masculin
et pour la pédophilie, il y a peu de différence entre
la prévalence de la paraphilie (4,1 % de la popu-
lation étudiée) et le trouble paraphile pédophile
(3,2 % de la population étudiée).
Problématique spécifique
du trouble paraphilique
sadisme sexuel
Le sadisme fait peur et est souvent associé au
moins dans l'imaginaire collectif à un risque accru
de dangerosité.
La prévalence de ce trouble paraphilique dans
la population générale est inconnue. Le DSM
reconnait ce manque de donnée tout en sou-
lignant la fréquence du trouble paraphilique
sadisme sexuel dans le cas des meurtres à carac-
tère sexuel : « La prévalence en population géné-
rale du trouble sadisme sexuel est inconnue et elle
est largement fondée sur les statistiques médico-
légales. Suivant les critères utilisés, la prévalence
varie de 2 à 30  % (…). Chez ceux ayant com-
mis des homicides à motivation sexuelle, la pré-
valence du trouble sadisme sexuel varie de 37 à
75 % ».
D'autres études que celles citées dans le DSM
confirment la relation entre meurtre sexuel et
paraphilie sadique, mais également la fréquence
de cette paraphilie (trouble paraphilique), dans
les populations de délinquants et criminels
sexuels [14].
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 217
Même si certains auteurs nuancent la nature péjo-
rative du sadisme sexuel en terme de pronostic et
rappellent l'importance de la personnalité du sujet
en matière d'évaluation de risque, ils concluent
néanmoins à un risque accru de dangerosité quand
le trouble paraphilique est associé à des traits psy-
chopathiques (Arrigo et col 2007 [14, 15].
Ceci vient renforcer la nature inquiétante de
ce trouble. Il importe donc de ne porter un tel
diagnostic que de façon fiable, ce qui n'est pas
toujours le cas ; certains auteurs dont le rédacteur
de la précédente version du DSM (Frances [16])
évoquent un surdiagnostic, d'autres au contraire
évoquent un sous-diagnostic [17]. Pour limiter
les erreurs diagnostic il est recommandé d'utiliser
des échelles d'évaluation du trouble paraphilique
sadisme sexuel [18].
De façon synthétique, nous retenons une asso-
ciation souvent retrouvée entre trouble sadisme
sexuel et violence sexuelle et surtout entre trouble
sadisme sexuel et meurtre à caractère sexuel.
Nous retenons aussi l'importance sur le plan
médico-légal d'un diagnostic bien établi, éven-
tuellement à l'aide d'échelle spécifique du sadisme
sexuel.
Formes de passage d'un
trouble paraphilique à un autre
Il importe de ne pas fixer son attention sur la
recherche des simples paraphilies les plus problé-
matiques ; la pédophilie, le sadisme sexuel. Il existe
des formes de passages d'un trouble à l'autre et
de nombreux sujets présentent dans le même
temps de multiples paraphilies ou troubles para-
philiques. Ainsi, pour Thibaut [19], environ un
tiers des sujets pédophiles ou violeurs sont égale-
ment exhibitionnistes. À l'inverse, parmi les sujets
exhibitionnistes, 30 % ont une activité impliquant
des jeunes de 12 à 16 ans, 20 % d'entre eux ont
également tenté de commettre un viol.
Nous ne pouvons, devant de tels chiffres, que
valider sa recommandation : « Il parait donc extrê-
mement important de rechercher lorsqu'un sujet
vient consulter pour un type de paraphilie de
rechercher d'autres comportements paraphiliques
parfois plus graves avant d'opter pour une straté-
gie thérapeutique » [19].
218 Manuel de sexologie
Ce constat, à savoir celui de la possible mul-
tiplicité de trouble paraphiliques chez un même
sujet et l'existence de modalités de passage d'un
trouble à l'autre ou d'un trouble paraphilique à
une infraction à caractère sexuel, est partagé par de
nombreux auteurs. Citons notamment Carrière et
Tyrode [20] qui illustrent ce constat par l'exemple
de l'exhibitionnisme :
• lorsque le diagnostic primaire est « exhibition-
nisme », les diagnostics secondaires sont :
– voyeurisme : 27 %,
– frotteurisme : 17 %,
– viol : 14 %,
– pédophilie non incestueuse (fille) : 13 %,
– pédophilie incestueuse (fille) : 12 %,
– masturbation publique : 10 %,
– pédophilie non incestueuse (garçon) : 8 % ;
• lorsque l'exhibitionnisme est le diagnostic
secondaire, le diagnostic primaire était :
– masturbation en public : 29%,
– voyeurisme : 26 %,
– pédophile non incestueuse (fille) : 18 %,
– frotteurisme : 17 %,
– masochisme : 15 %,
– appels téléphoniques obscènes : 13 %,
– pédophilie non incestueuse (garçon) : 12 %,
– viol : 11 %,
– pédophilie incestueuse (fille) : 10 %,
– sadisme : 9 %,
– fétichisme : 8 %.
Outils d'évaluation
Hormis l'échelle spécifique de la paraphilie
sadique évoquée plus haut, nous pouvons appuyer
nos diagnostics sur trois types d'outils : les tests et
questionnaires, la neuroimagerie et enfin la vidéo-
culographie associée ou non à une mesure pléthys-
mographie des érections péniennes.
Tests et questionnaires
Il existe peu de tests d'évaluations validés en langue
française, notons néanmoins le Questionnaire sur
l'Intensité du Désir et des Comportements Sexuels
(IDCS) [21]. Ce questionnaire évalue trois types
de dimensions (fantasmes, désirs ou pulsions
sexuelles et comportements ou activité sexuelle)
et le sujet doit pour chacun indiquer sa nature et
évaluer son intensité et sa fréquence en rapport au
mois précédent [22].
D'autres questionnaires ont été élaborés pour
servir de support aux entretiens cliniques. Le plus
ancien est le QICPAS [23]. Il est souvent utilisé
dans le travail de prise en charge de sujets en soins
pénalement ordonnés. Ce questionnaire permet
au clinicien ou à l'expert de disposer d'un sup-
port pour aborder certains sujets du registre de
l'intimité. Il peut être utilisé au cours de plusieurs
entretiens. Il existe une version pour un public
adolescent [24]. L'entretien clinique de Lausanne
est une version plus contemporaine du QICPAS.
Vidéo-oculographie
et pléthysmographie
Il a été mis au point divers systèmes permettant
d'évaluer la réactivité des sujets face à des stimuli
pédophiles. Ces méthodes associent l'enregistre-
ment des érections à l'aide de capteurs de pres-
sions pénienne au contrôle du regard du sujet.
Ces méthodes sont encore utilisées, notamment
au Québec dans un contexte médico-légal, mais
sont interdites dans de nombreux pays européens
dont la France. L'interdiction de posséder ou de
diffuser de messages à caractère pédopornogra-
phique, et ce même dans le cadre d'une recherche,
rend impossible l'utilisation de ces outils. Ces
méthodes pourraient permettre d'évaluer l'effi-
cacité des prises en charge des agresseurs sexuels
d'enfants.
Neuro imagerie
En France, de nombreuses études ont été réali-
sées attestant de la particularité du fonctionne-
ment cérébral de certains sujets, notamment les
sujets présentant des troubles paraphiliques pédo-
philes [25]. D'autres auteurs mettent en évidence
des  particularités de fonctionnement cérébral
chez des sujets présentant un trouble paraphi-
lique sadique [26] : « Des études réalisées en neu-
roimagerie montrent aussi que 41 % des patients
sadiques sexuels ont une atrophie de la partie
droite du lobe temporal alors que seulement11%
des sujets agressifs sexuellement et sans troubles

de sadisme sexuel, et 13 % des sujets sans trouble
sexuel ont la même caractéristique cérébrale ».
De façon synthétique, nous retenons que, bien
que prometteurs, ces travaux n'ont pour l'instant
pas de conséquences thérapeutiques et en dehors
de la recherche, l'imagerie cérébrale n'est pas uti-
lisable dans le domaine de l'évaluation clinique ou
pronostic du trouble paraphilique.
Diagnostic différentiel
des troubles paraphiliques
et comorbidités
Nous avons déjà noté que de nombreux auteurs
insistent sur la problématique des troubles de per-
sonnalités, troubles qu'il faut prendre en compte
pour évaluer notamment la dangerosité des
troubles paraphiliques sadiques ou pédophiles, la
comorbidité étant péjorative en matière de pro-
nostic. Il est donc important de connaitre les
comorbidités pour chaque trouble paraphilique.
Il existe aussi de nombreuses autres situations cli-
niques ou un trouble des conduites sexuelles (exhi-
bition voyeurisme), voire un acte criminel sexuel
dans lesquelles le diagnostic de trouble paraphilique
ne doit pas être porté (diagnostic différentiel). Ceci
est le cas pour de nombreuses pathologies psychia-
triques ou somatiques, ceci est aussi vrai quand le
sujet est dans l'incapacité de mesurer les consé-
quences de ses actes du fait de mauvaises capacités
de discernement (enfant ou sujet porteur de handi-
caps). Il importe de distinguer :
Comportements sexuels
problématiques des enfants
Chez l'enfant de moins de 12  ans, les troubles
des conduites sexuelles sont habituellement nom-
més « comportement sexuel problématique ». Ce
concept a été élaboré par les Anglo-Saxons au
sein d'un groupe de travail de l'Association for the
Treatment of Sexual Abusers (ATSA) [27]. Il existe
de nombreux travaux francophones dont la rapide
lecture permet à la fois de cerner le concept par des
illustrations très pratiques (par exemple à partir âge
un comportement sexuel comme le fait de monter
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 219
ses organes génitaux devient problématique ?) et
de définir des algorithmes de prise en charge en
fonction des caractéristiques d'âge, de développe-
ment et d'environnement de chaque sujet.
« Le phénomène des enfants manifestant des CSP
concerne des enfants âgés de 12  ans et moins
qui initient des comportements impliquant des
parties sexuelles du corps, qui sont inappropriés
sur le plan développemental ou potentiellement
néfastes pour eux-mêmes ou les autres [28]. Ces
comportements peuvent être dirigés vers l'en-
fant lui-même (ex.  : masturbation excessive) ou
vers autrui. Les intentions et motivations de ces
enfants ne sont pas nécessairement liées à la grati-
fication sexuelle. Elles peuvent, entre autres, être
associées à des sentiments d'anxiété ou de colère,
à une expérience traumatisante, à une recherche
d'attention ou à l'imitation de comportements
sexuels observés dans l'environnement » [29].
Les enfants présentant des CSP ont pour la plu-
part des parcours de vie chaotiques : « Les enfants
manifestant des CSP présentent davantage de
difficultés comportementales (comportements
extériorisés et intériorisés problématiques, com-
portements délinquants, comportements agres-
sifs), de symptômes liés au stress post-traumatique
(reviviscences de l'événement, isolement social,
difficultés cognitives) et de déficits sur le plan des
compétences sociales (manque d'empathie, inten-
sité et contrôle de la colère, évaluation négative
des autres) que les enfants ne manifestant pas de
CSP. » [30]
Pour la prise en charge de ce type de troubles
des conduites, il existe de très bons référentiels
québécois dans une logique de prise en charge de
l'enfant et de son environnement [31].
Comportements sexuels
problématiques des sujets
porteurs de handicaps
À l'instar de ce que nous avons décrit chez l'en-
fant, il est habituel de parler de comportement
sexuel problématique chez les sujets porteurs
de handicaps mentaux ou psychiques. Ceux-ci
peuvent par manque de contrôle des pulsions,
par suite de difficulté d'empathie, de difficulté à
220 Manuel de sexologie

recueillir un consentement ou certaines stéréo- Comportements sexuels

typies impliquant les organes génitaux avoir des inappropriés des sujets atteints
comportements sexuels problématiques évoquant de troubles mentaux
des troubles paraphiliques (masturbation en
public par exemple). Les troubles mentaux pouvant être à l'origine
La prévention primaire (éducation sexuelle d'une désinhibition peuvent engendrer des
adaptée) est ici conseillée par la plupart des spécia- troubles des conduites sexuelles Il est habituel
listes et notamment dans les institutions. dans ce contexte de parler de comportements
sexuels inappropriés.
Le trouble des conduites sexuelles (les compor-
Troubles des conduites tements sexuels inappropriés) peut même être un
sexuelles dans le contexte des éléments du diagnostic clinique du trouble
de troubles de personnalité mental. L'exemple le plus classique est l'état
maniaque. Ces comportements sont à connaitre
Nous sommes ici aux confins des limites entre
car ils sont corrélés au taux de suicide [33].
comorbidité et diagnostic différentiel. La ques-
Ces comportements sexuels inappropriés
tion est fondamentale en psychiatrie légale. Ainsi,
peuvent aussi se rencontrer au décours de cer-
lorsque qu'un meurtre sexuel est commis, il importe
taines démences [34, 35] ou chez les sujets sous
de répondre à la question : le fait est-il en lien avec
emprise de psychostimulants [36].
trouble sadique sexuel, un grave trouble de la per-
Les troubles des conduites sexuelles (compor-
sonnalité, ou les deux troubles conjointement ?
tements sexuels inappropriés) peuvent aussi se
Pour répondre à cette question, nous disposons
rencontrer chez les patients schizophrènes dans
des données de la littérature : nous avons vu plus
un contexte délirant mais, ceci est exceptionnel,
haut que les personnalités impulsives du cluster B
ce type de patient est plus souvent victime de vio-
du DSM, et notamment les personnalités antiso-
lence du fait de sa vulnérabilité qu'auteur de vio-
ciales et narcissiques, sont souvent associées à la
lence sexuelle [37].
problématique des violences sexuelles. Nous pou-
Dans un autre registre, les TOC sont parfois
vons également nous appuyer sur la clinique : un
évoqués comme diagnostic différentiel de certains
sujet présentant une paraphilie et un de trouble
troubles paraphiliques. Mais il est le plus souvent
de personnalité du cluster B est, du fait de son
facile de faire la différence entre les deux troubles
absence d'empathie, de son impulsivité plus à
du seul point de vue de la clinique ; l'obsessionnel
risque de développer un trouble paraphilique. Sur
est plus dans le registre de la phobie d'impulsion
ce, malgré ces données il est souvent difficile de
que de la pulsion non maitrisée et, toujours dans
répondre à la question énoncée plus haut ; ques-
le cas de l'obsessionnel le désarroi est profond ce
tion qui formulée dans le langage courant serait ;
qui n'est pas toujours le cas chez les sujets présen-
« pervers, psychopathe ou les deux ? ». Dans de
tant un trouble paraphilique.
nombreux cas nous n'avons pas de certitude diag­
nostic, pourtant, la prise en charge d'un sujet
ayant un trouble de personnalité isolé ne sera pas Comportements sexuels
la même que celle d'un sujet ayant de surcroit un inappropriés dans le contexte
trouble paraphilique. Il importe donc de recher- de troubles neurologiques
cher chez tous les patients présentant un trouble
paraphilique un trouble de personnalité (ou au Atteintes neurologiques
moins de mesurer le niveau de psychopathie à
Les atteintes neurologiques, souvent post-trau-
l'aide d'outils d'évaluation standardisés [32], de
matiques mais aussi parfois tumorales, peuvent
même une recherche de trouble paraphilique doit
induire des comportements sexuels inappropriés.
être menée chez tout sujet présentant un trouble
Cela est bien connu dans le contexte des syn-
de personnalité mis en cause dans un contexte de
dromes frontaux mais ce n'est pas un fait isolé, de
violence sexuelle.

très nombreuses affections neurologiques peuvent
générer des troubles des conduites sexuelles [38].
Ces comportements ont parfois des conséquences
médico-légales (il convient alors d'apprécier le
degré de discernement et de contrôle de ses actes
par le sujet ce qui n'est jamais très facile) [39].
Il ne faut pourtant pas négliger ces comporte-
ments du fait du fort taux de récidive [40].
Syndromes parkinsoniens
Les syndromes parkinsoniens sont inducteurs de
trouble de la fonction sexuelle. A contrario, les
traitements peuvent induire des comportements
sexuels inappropriés [41].
Approche
psychodynamique : la notion
de personnalité perverse
Il est impossible de faire abstraction de la concep-
tion psychanalytique des paraphilies, ne serait-ce
que d'un point de vue historique. Le concept
de personnalité perverse énoncé par les psycha-
nalystes est intéressant sur le plan clinique ; les
nosographies actuelles ne reconnaissent pas ce
type de trouble de la personnalité. Le DSM recon-
nait certes le concept de personnalité narcissique
proche de la conception analytique de personnalité
perverse décrite par les analystes, mais il n'évoque
pas la problématique d'emprise et la volonté des-
tructrice des « personnalités perverses ». Ceci nous
apparait comme un manque dans les nosographies
internationales actuelles.
Il n'est de fait pas impensable d'imaginer qu'une
des prochaines versions des nosographies interna-
tionales intègre un nouveau sous-type, celui de
trouble personnalité perverse.
D'un point de vue historique, rappelons que
pour Freud, l'organisation des perversions chez
l'adulte trouve son explication dans la satisfaction
de sexualité partielle de type prégénitale. Mais
ce sont des auteurs plus modernes, notamment
Stoler, Mc Dougall et Chasseguet-Smirgel [42],
qui nous apparaissent les plus pertinents pour
comprendre ce que pourrait être une personnalité
perverse.
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 221
Pour Stoler [43], il existe dans la « motivation »
du pervers une notion fondamentale qui est celle
du péché, un « désir » de faire mal qui est le noyau
central de la perversion. Selon lui, il existe une
structure perverse. Pour le sujet pervers, il est
important de déshumaniser l'être humain, ce qui
le protégerait de l'humiliation.
Pour Mc Dougall [44], la perversion est l'im-
possibilité d'accepter l'autre, d'être, suivant son
expression, « intime avec lui ». La pratique per-
verse apparaît pour cet auteur comme étant pour
le sujet pervers la solution à l'échec de l'intimité.
Il existerait donc pour les psychanalystes, sinon
une personnalité perverse, du moins une com-
posante perverse plus ou moins marquée chez les
sujets qui auraient recours à une sexualité prégé-
nitale (paraphilies).
La véritable personnalité perverse, qui peut du
reste s'exprimer dans d'autres domaines que celui
de la sexualité, est définie par les psychanalystes
comme une personnalité très particulière qui ne
trouverait son équilibre que dans un rapport parti-
culier à l'autre, rapport empêchant toute existence
de l'autre comme sujet et reposant essentiellement
sur un désir de faire mal et d'humilier, ce désir « de
faire mal » étant d'ailleurs dénié par le sujet pervers
qui met en place des mécanismes de clivage res-
ponsables, notamment, d'une présentation sociale
en général parfaite, le sujet pervers étant souvent
sympathique, adulé, ce qui lui permet d'ailleurs
d'exercer une facile emprise sur ses victimes.
On retrouve ces notions d'emprise, de déni
et de clivage dans la plupart des articles étu-
diant la personnalité perverse d'un point de vue
psychodynamique.
De façon très schématique, il importe de retenir
que d'un point de vue psychodynamique :
• l'acte pervers nécessite l'emprise de l'auteur sur
la victime et la dé subjectivation de la victime
par l'auteur (déni de l'altérité) ;
• un acte pervers peut être commis par des sujets
ayant des profils de personnalité bien différents ;
l'emprise peut ne pas être celle d'un pervers
mais être circonstancielle (agressions commises
en groupe ou en milieu clos par exemple) le déni
de l'altérité peut également être observé chez
des sujets non pervers, et notamment chez les
psychopathes, surtout lorsqu'il est constaté une
222 Manuel de sexologie
prise de toxique concomitante à la réalisation de
l'acte, mais seuls les sujets pervers échappent à la
honte et/ou la culpabilité par les mêmes méca-
nismes de déni et de clivage qui sont chez eux
caractéristiques de l'organisation pathologique
de leur fonctionnement psychique.
Abord thérapeutique
des troubles des
conduites sexuelles
Différents types
de demande de soins
La prise en charge thérapeutique des sujets pré-
sentant des troubles des conduites sexuelles
dépend du contexte.
Il faut distinguer les demandes spontanées de
sujets désirant faire « disparaître ce trouble » (soit de
leur propre initiative, soit sur incitation de leur par-
tenaire) des demandes émanant de la justice (dans
le cadre des obligations et injonctions de soins).
Quelle que soit la nature de la demande, il
convient de ne prendre en charge ce type de
patients que si nous sommes certains de disposer
des connaissances et des compétences nécessaires.
Il faut également vérifier que le cadre dans lequel
on reçoit ce patient est bien conforme aux impé-
ratifs fixés par le législateur.
Enfin, il convient d'informer le patient des
limites du secret médical ou professionnel. Dans
le cas particulier des troubles paraphiliques, le thé-
rapeute ne peut pas toujours garder le secret des
confidences qui lui sont faites. Il a parfois obliga-
tion de signalement. Le thérapeute vérifiera donc,
en fonction des lois de l'État dans lequel il exerce,
les limites du secret médical, et il en informera son
patient avant le début de la prise en charge. Dans
le cas particulier où le paraphile est auteur d'in-
fraction à caractère sexuel, il importe de se référer
aux ordonnances du législateur.
En France, le cadre exigé pour prendre en
charge un agresseur sexuel est défini par la loi du
18 juin 1998, appelée loi Guigou. Le sujet peut
consulter soit :
• dans un contexte d'obligation de soins décidée
par un magistrat soit en pré-sentenciel (dans le
cadre d'un contrôle judiciaire par exemple), soit
en post-sentenciel ;
• dans un contexte d'injonction de soins qui est
une obligation particulière de la peine de suivi
socio judiciaire : elle nécessite obligatoirement
une expertise et le contrôle d'un médecin coor-
dinateur. Celui-ci est l'interface entre le juge et
le thérapeute.
Il convient de bien distinguer ces deux types de
soins contraints.
Pour la prise en charge spécifique des auteurs
d'infraction à caractère sexuel à l'encontre de
mineurs de moins de 15  ans, il convient de se
référer aux recommandations récentes de la HAS
[45] pour la prise en charge des auteurs d'agres-
sion sexuelle à l'encontre de mineurs de moins de
15 ans [2] ou à celles plus récentes de l'audition
publique de 2018 qui a établi ne synthèse de l'en-
semble des donnés pour la prise en charge de ce
type de troubles des conduites.
Rien n'interdit à un sexologue de prendre en
charge un sujet contraint à des soins, mais il ne
peut le faire que s'il en a les compétences (telles
que celles définies par la loi).
Enfin, même si le sexologue (un psychiatre, par
exemple) a les compétences exigées par la loi, la
prise en charge de ces sujets n'est pas simple, il
est donc souvent utile de faire appel à des conseils
par le biais des centres ressources pour les interve-
nants auprès d'auteurs de violence sexuelle.
Sujet présentant un trouble
des conduites sexuelles vient
consulter hors contexte judiciaire
Il faut là encore distinguer deux possibilités : le sujet
vient de lui-même ou la demande vient du conjoint.
Sujet venant de lui-même
Le sujet vient de lui-même lorsqu'il a un fantasme
obsédant et a peur de passer à l'acte. Ce cas est
loin d'être rare et il est notamment plus fréquent
chez les sujets prenant conscience de leur fan-
tasme pédophilique et cherchant de l'aide.
Pour le clinicien, il est important de respecter
un cadre médico-légal très strict dans ce type de
prises en charge et de ne pas, sous couvert d'une
pseudo-psychothérapie, ignorer les obligations

légales, notamment en matière de protection de
l'enfance. Le patient venant consulter va donc
être au préalable informé des limites qui sont les
nôtres en matière de secret médical.
Ce type de prises en charge est par ailleurs très
complexe dans la mesure où peu d'études ont été
réalisées. Chacun improvise sans pouvoir se référer
à un guide de bonnes pratiques.
De façon schématique, il importe dans un
premier temps de rechercher une pathologie
psychique (troubles obsessionnels compulsifs,
addictions à la pornographie) et de faire une éva-
luation de la personnalité ainsi qu'une évaluation
sexologique complète.
Les thérapies proposées seront donc soit
étiologiques, si cette demande rentre dans un
contexte d'une pathologie bien identifiée, soit
symptomatiques. Mais, il importe là aussi de
respecter les considérations médico-légales. Un
travail en équipe apparaît souhaitable, sinon
indispensable. Il faut en tout cas de l'expérience
(en matière de prise en charge d'auteurs d'infrac-
tion à caractère sexuel) pour prendre en charge
de telles demandes. Les centres ressources sont
présents pour vous amener gratuitement conseils
et documentation.
Demande venant du conjoint
Il s'agit sûrement en pratique sexologique d'une
de nos plus grandes difficultés. Nous sommes
alors confrontés à des demandes qui dépassent
le cadre habituel de nos consultations  : « Dois-
je accepter que mon mari se travestisse ? », « Ma
femme souhaite pratiquer l'urolagnie, qu'en
pensez-­vous ? »
Il apparaît impossible de donner des réponses
très « immédiates » à toutes ces demandes, mais
plusieurs règles sont à respecter :
• il convient de donner des réponses dans un
cadre médical strict en se contentant de ren-
voyer au sujet les informations sur les dangers
psychiques et physiques de certaines pratiques ;
• il faut également informer le patient et son
partenaire de la nature licite ou illicite du com-
portement sexuel fantasmé (en adaptant notre
réponse au pays dans lequel le fantasme est mis
en acte) ;
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 223
• il convient d'informer les deux partenaires de la
nécessité d'évaluer leurs capacités psychiques et
physiques à vivre leurs fantasmes ;
• il faut identifier et rechercher une éventuelle
emprise d'un des membres du couple de façon à
ne pas se rendre complice de l'emprise du sujet
sur sa partenaire potentielle future victime.
La dépathologisation des simples paraphilies
rend par ailleurs complexe sur le plan éthique
la prise en charge d'un sujet qui ne ressent pas
de désarroi et ne cause pas de préjudice mais,
inquiète simplement sa compagne de par l'im-
portance de ses fantasmes atypiques de nature
sadique ou pédophile par exemple. Pour ce type
de patients difficiles, les centres ressources sont à
votre écoute, car même si nous ne sommes pas
dans un contexte d'infraction à caractère sexuel,
nous sommes souvent en pareil cas dans une
logique de prévention primaire de passage à l'acte
de nature délictuelle.
Question spécifique
de la prise en charge des
infractions à caractère sexuel
Notion d'auteur
de violence sexuelle
Nous ne pouvons pas utiliser dans le cadre de
l'expertise pénale ou de la prise en charge de sujet
en soins contraints suite à la mise en cause ou une
condamnation pour délits sexuels les nosogra-
phies habituelles. Paraphilie n'est pas synonyme
d'infracteur sexuel.
Certes certains sujets présentant des troubles
paraphiliques peuvent être délinquants mais, un
père ayant violé sa fille de 12  ans n'a pas for-
cement de trouble paraphilique pédophile, de
même une jeune fille de 17  ans qui diffuse à
des amis une vidéo de ses ébats avec son ami est
coupable de pédopornographie pour avoir diffu-
ser des images à caractère pornographique d'un
mineur de 18 ans. Il serait aberrant de recher-
cher chez elle une paraphilie pédophile, ce qui
ne l'empêche pas d'être poursuivie pour pédo-
pornographie. Il importe de bien distinguer les
224 Manuel de sexologie
concepts judiciaires de qualification pénale et de
nosographie psychiatrique.
Concept générique
des violences sexuelles
Il est difficile de trouver un terme générique pour
désigner l'ensemble des infractions à caractère
sexuel. Le qualificatif abus sexuel est maladroit,
le concept d'agression sexuelle est réducteur (il
exclut les criminels), le terme d'auteurs d'infrac-
tion à caractère définit le mieux l'ensemble des
infracteurs mais ce n'est pas celui qui a été retenu
sur le plan international.
L'OMS a choisi le terme de violence sexuelle
(2016) : « Tout acte sexuel, tentative pour obtenir
un acte sexuel, commentaire ou avances de nature
sexuelle, ou actes visant à un trafic ou autrement
dirigés contre la sexualité d'une personne en utili-
sant la coercition, commis par une personne indé-
pendamment de sa relation avec la victime, dans
tout contexte, y compris, mais sans s'y limiter, le
foyer et le travail ».
Plus récemment, la Commission d'audition
a retenu la définition suivante  : « Les violences
sexuelles ont la violence pour processus fonda-
mental. Elles incluent au moins un auteur et au
moins une victime.  Elles impliquent dans tous
les cas l'absence de consentement de la victime.
Chez les enfants, elles peuvent aussi se manifes-
ter sous la forme d'un comportement sexuel
problématique ».
Question des profils d'auteurs
de violences sexuelles
Être infracteur sexuel n'est pas un diagnostic il
n'existe par ailleurs pas de profil type. Mais il
importe de distinguer les agresseurs d'enfants
ou d'adultes : « Il n'existe pas de portrait unique
de personnes qui agressent sexuellement. La
grande  diversité des comportements d'agres-
sion sexuelle, et les différentes motivations qui y
sont sous-jacentes ne permettent pas de décrire
un profil type de l'agresseur sexuel. Différents
types d'agresseurs sexuels sont identifiés, selon
la nature des agressions sexuelles qu'ils com-
mettent, leur lien avec leur victime, leur âge
et celui de leur victime. Il s'agit des  agresseurs
sexuels envers des enfants, incluant les agres-
seurs intrafamiliaux et extrafamiliaux ; les agres-
seurs sexuels envers des adultes, habituellement
de femmes ; et les mineurs auteurs d'agression
sexuelle. Toutefois, ces catégories ne sont pas
mutuellement exclusives ; une même personne
peut par exemple agresser sexuellement des ado-
lescentes et des femmes adultes ».
Évaluation psychiatrique
et criminologique
Il importe face à un infracteur sexuel de réaliser
une double évaluation psychiatrique et criminolo-
gique. Ceci est un préalable indispensable à toutes
prises en charge thérapeutique ou mesures de la
dangerosité. Ces évaluations permettent d'évaluer
la dangerosité et ultérieurement de permettre de
réduire le risque de récidive en agissant sur les fac-
teurs de risque de récidive.
Il importe de bien distinguer dangerosité psy-
chiatrique et criminologique  : « La dangerosité
psychiatrique a été définie comme une manifesta-
tion symptomatique liée à l'expression directe de
la maladie mentale alors que la dangerosité crimi-
nologique est un phénomène psycho-social carac-
térisé par des indices révélateurs de la très grande
probabilité de commettre une infraction contre les
personnes ou les biens » [40].
Il existe des fiches pratiques pour ne pas omettre
un seul déterminant dans ces évaluations. La lec-
ture de plusieurs fiches nous fait proposer celle du
CRIAVS Picardie [46].
Évaluation sexologique
Même si « le sexuel » et les troubles paraphi-
liques n'ont qu'une part modeste dans la genèse
de la violence sexuelle, il importe d'évaluer cette
dimension. L'évaluation sexologique de l'auteur
de l'infraction sexuelle a été synthétisée de façon
remarquable il y a déjà plusieurs décennies par

Jocelyn Aubut [47]  : « L'évaluation sexologique
doit dresser  : un répertoire des activités et des
fantaisies sexuelles du patient ainsi que d'en tracer
l'évolution, il faut noter tous les renseignements
relatifs à la sexualité :
1) Début des activités sexuelles.
2) Premières expériences masturbatoires et fan-
taisies associées.
3) Premiers contacts sexuels avec des pairs, avec
des adultes, hommes ou femmes.
4) Pratiques sexuelles : avec les partenaires occa-
sionnels ou réguliers, choix des partenaires.
5) Activités sexuelles particulières : déviances ou
paraphilies.
6) Degré de satisfaction.
7) Connaissances sexuelles.
8) Inventaire complet des fantaisies. »
Le même auteur proposait un couplage avec une
évaluation pléthismographique. Ces écrits datent
du début des années 1980, et pourtant, force est
de constater que 40 ans plus tard, la plupart des
études négligent tout ou partie l'évaluation sexo-
logique. Il en est souvent de même en matière
d'expertise, la sexualité de l'auteur présumé n'est
pas ou peu explorée.
Outils standardisés
de mesure du risque
Il est également possible d'apprécier le risque de
récidive à l'aide d'outils standardisés. Avec ces
outils et échelles, nous mesurons alors, non pas
le risque de récidive ou de réitération du sujet
lui-même, mais le risque de récidive ou de réité-
ration d'un sujet ayant les mêmes caractéristiques
sociales et psychopathologiques. Cette évaluation
est aujourd'hui reconnue comme indispensable
dans le domaine de l'expertise.
Pour les auteurs de violences sexuelles, il existe
de nombreux instruments. Nous pouvons citer
notamment la Statique-99 et la SORAG.
Approche thérapeutique
Le référentiel le plus récent en la matière celui
de la Commission d'audition publique de 2018
distingue :
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 225
Approches psychodynamiques
« L'objectif de la thérapie psychodynamique est fina-
lement d'aider le sujet à cheminer entre confronta-
tion à la loi et rencontre avec sa propre souffrance
enfouie pour lui permettre d'appréhender ses vul-
nérabilités traumatiques, la finalité étant de pallier
les effets désorganisateurs et destructeurs qu'elles
engendrent. »
Modèles TCC incluent
des dimensions spécifiques
« Analyse du cycle des passages à l'acte et des
situations à risque, reconnaissance des fantaisies
sexuelles pédophiliques, restructuration cognitive,
travail sur le sentiment de responsabilité, entraîne-
ment aux habiletés sociales, gestion de la colère,
éducation sexuelle, renforcement de l'empathie et
prévention de la rechute. »
Approches systémiques-familiales
« La révélation du ou des passage(s) à l'acte peut
sidérer les capacités de penser des membres de la
famille. Ceci peut l'encourager à se replier dans
une posture de honte et de crainte de stigmatisa-
tion. Dans les contextes incestueux, la tentation
de la famille à fonctionner en vase clos peut être
accrue, ce qui peut entraver le travail des inter-
venants et rendre plus difficile encore la recon-
naissance des faits... d'où l'intérêt de toujours
penser la question de la famille dans la clinique des
auteurs de violences sexuelles, ce qui peut se faire
selon trois modalités d'intervention distinctes :
• les consultations familiales ;
• l'accompagnement des familles d'auteurs après
révélation des faits ;
• les thérapies familiales systémiques. »
Thérapies « intégratives » comme
l'EMDR ou la Lifespan Integration
(intégration du cycle de la vie)
« Ces techniques sont dites “intégratives” car
leur opérationnalité prend appui sur différents
modèles  : théories de l'attachement, théories du
développement, modèles neurophysiologiques
des mécanismes du stress... Quelques expériences
pilotes semblent donner des résultats empiriques
226 Manuel de sexologie
encourageants, notamment pour réduire le flux
des pensées sexuelles intrusives envahissantes. Ce
courant pourrait constituer un axe émergent dans
la thérapie des auteurs de violences sexuelles. »
Traitements médicamenteux
à base de psychotropes
L'avis de la Commission d'audition est le suivant :
« L'avènement des psychotropes a été source
d'espoir et des neuroleptiques ont été prescrits
pour leur effet inhibiteur sur la libido. Mais leur
effet sédatif a été dissuasif et ils ne sont plus uti-
lisés dans cette indication. Les antidépresseurs
ont ensuite été proposés dans certains troubles
du comportement sexuel, tels que les paraphilies
présentant un faible risque de passage à l'acte. Ils
sont alors intéressants aux doses utilisées dans le
traitement des troubles obsessionnels compulsifs.
Les antidépresseurs de type IRS (inhibiteur de la
recapture de la sérotonine) ont montré un béné-
fice dans les paraphilies à faible risque de passage
à l'acte et à forte tonalité compulsive ou en cas
de dépression associée. Toutefois ces prescrip-
tions sont hors autorisation de mise sur le marché
(AMM) en France. Leurs indications sont limitées
à l'exhibitionnisme, à la masturbation compulsive,
et à certaines formes de pédophilie dont le risque
de passage à l'acte paraît peu important. Pour
certains auteurs, les IRS auraient une action plus
spécifique de réduction du comportement sexuel
déviant, permettant ainsi au sujet de conserver
une activité sexuelle conventionnelle ».
Traitements antihormonaux
L'avis de la Commission d'audition est le suivant :
« Il faut tout d'abord rappeler que la présence de
testostérone est une condition nécessaire mais
non suffisante au maintien d'un niveau constant
d'intérêt et d'excitation sexuels. Il est maintenant
établi qu'ils réduisent significativement l'intensité
et la fréquence du désir sexuel déviant de façon
réversible et ils ont montré une réelle efficacité
dans la prise en charge des paraphilies les plus
sévères avec un délai d'action sur la libido plus
court que toute autre forme de traitement. Ils ne
peuvent être prescrits qu'après consentement écrit
et éclairé du patient. Il s'agit soit de l'acétate de
cyprotérone (CPA) dont l'action est de bloquer
les récepteurs de la testostérone. Il est administré
par voie orale et ne peut être actuellement dosé
dans le sang en laboratoire en France. L'autre
traitement anti hormonal est un analogue de la
GnRH, la triptoréline, qui agit sur les récepteurs
hypophysaires de celle-ci. Une augmentation tran-
sitoire de la testostérone au début du traitement
nécessite une prescription transitoire de CPA puis
il y a une désensibilisation rapide des récepteurs de
la GnRH qui aboutit à une réduction de la sécré-
tion de la testostérone à des niveaux équivalents à
ceux obtenus après une castration chirurgicale. La
triptoreline est disponible sous forme injectable
mensuelle ou trimestrielle ».
Conclusion
Les troubles des conduites sexuelles sont recon-
nus dans les nosographies internationales sous le
terme générique de trouble paraphilique.
En matière judiciaire, les conséquences des
troubles des conduites sexuelles peuvent être
pénalisées ce sont alors des infractions ; délits et
crimes sexuels dont la définition (la qualification
pénale des faits reprochés) varie d'un état à l'autre
et parfois d'une législation à l'autre. L'OMS a
défini sous le terme générique de violence sexuelle
l'ensemble des conduites sexuelles préjudiciables.
Sur le plan clinique, une fantaisie ou pratique
sexuelle atypique (une simple paraphilie) ne
doivent plus être considérées comme des troubles
mentaux et ne doivent pas être reconnues comme
pathologiques sauf s'il y a absence de consente-
ment ou s'il en résulte un préjudice chez le sujet
ou chez le/la (les) partenaire(s).
Consigner dans un écrit le diagnostic de trouble
paraphilique est lourd de conséquences notam-
ment sur le plan médico-légal. Il importe d'étayer
le diagnostic avec précision dans l'observation ou
le rapport d'expertise et de bien noter la version
et le type de nosographie internationale utilisée.
Il convient de ne pas utiliser abusivement les
qualificatifs paraphilies, troubles des conduites
sexuelles et encore moins perversion chez l'enfant
de moins de 12  ans, et même chez un sujet de
moins de 18  ans en ce qui concerne le trouble

voyeurisme. Avant l'âge de 12 ans, il convient de
recourir à l'expression conduites sexuelles problé-
matiques. L'utilisation du qualificatif conduites
sexuelles inappropriées est également recom-
mandée pour désigner les troubles des conduites
sexuelles survenant au décours d'une pathologie
mentale, d'une affection organique ou secondaire
à une intoxication, la prise de substances ou de
médicaments (iatrogénie).
Les troubles des conduites paraphiliques
peuvent conduire à des infractions de nature
sexuelle mais les criminels et délinquants sexuels
ne présentent pas tous un trouble paraphilique.
Le médecin psychiatre peut être amené à col-
laborer au travail de la justice dans le contexte
d'expertises pénales. Il doit éclairer la justice dans
la compréhension du passage à l'acte par une éva-
luation du sujet. Il doit rendre une évaluation psy-
chopathologique, criminologique (dans certains
pays, ce travail est confié à des criminologues)
et une évaluation sexologique. La recherche des
paraphilies et des troubles paraphiliques fait partie
intégrante de cette évaluation.
Le médecin, le psychologue mais aussi d'autres
professionnels de soins spécialement formés
peuvent amener leurs concours à la justice dans
le cadre des soins pénalement ordonnés. Le rôle
du soignant est alors de contribuer à la réduc-
tion du risque de récidive et ce pour l'intérêt
du sujet lui-même, mais aussi pour l'intérêt de
la collectivité. Ce faisant, le soignant s'appuie
sur l'expertise qui doit lister les déterminants
criminologiques sexologiques et psychopatho-
logiques pouvant potentiellement augmenter
le risque de récidive. Si certains déterminants
sont immuables (il est impossible de changer
l'âge du sujet ni son genre, ni de modifier son
passé de délinquance ou son passé de victime),
il est possible d'agir sur de multiples facteurs
de risques psychopathologiques (mauvaise ges-
tion de la colère, distorsions cognitives, etc.) et
aussi de façon plus spécifique sur les troubles des
conduites sexuelles par des techniques adaptées,
actualisées et référencées.
Pour les auteurs mineurs, il existe des stratégies
éducatives sociales médicales et judiciaires spé-
cifiques à cette population particulière de délin-
quants et criminels sexuels.
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 227
Le rôle du soignant est aussi fondamental dans
le cadre de la prévention primaire des troubles des
conduites sexuelles et de leurs conséquences. Il
convient de rappeler l'importance de l'éducation
sexuelle et notamment chez les sujets ayant des
comportements sexuels problématiques (enfants
ou sujets porteurs de lourds handicaps mentaux
et psychiques).
Il convient aussi de rappeler le rôle des numé-
ros verts pour la prévention des troubles para-
philiques pédophiles ou plus généralement des
violences sexuelles envers les enfants. Les hommes
et femmes concernés par cette problématique
peuvent joindre gratuitement un soignant, et ce
de façon anonyme.
Pour les soignants et plus généralement pour
l'ensemble des personnes intervenants auprès
d'auteurs de violence sexuelle, il est possible en cas
de difficultés ou de simple doute sur une conduite
à tenir, il est possible en France, de joindre les
centres ressources pour les Intervenants auprès
des Auteurs de Violences Sexuelles. Ces centres
sont regroupés en fédération [48].
Travestisme
Nadine Grafeille
Le travestisme (terminologie française) [49]
ou fetishistic transvestism (terminologie anglo-
saxonne) est un comportement qui consiste à se
vêtir avec les habits de l'autre sexe et à chercher
ainsi, d'une part une pseudo-identité sexuelle et
d'autre part une jouissance ou un apaisement. On
le classait autrefois parmi les perversions sexuelles.
Il fait partie actuellement des paraphilies.
Dans le DSM-IV, le travestisme ou transves-
tisme fétichiste F65.1 (302.3) se définit par les
critères diagnostiques suivants : présence chez un
homme hétérosexuel de fantaisies imaginatives
sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles,
ou de comportements survenant de façon répé-
tée et intense, pendant une période d'au moins
6 mois, impliquant un travestissement. Les fantai-
sies, impulsions sexuelles, ou comportements sont
228 Manuel de sexologie
à l'origine d'une souffrance cliniquement signi-
ficative ou d'une altération du fonctionnement
social, professionnel ou dans d'autres domaines
importants.
Spécifier si avec dysphorie concernant l'identité
sexuelle : si le sujet éprouve un malaise persistant
en rapport avec son identité sexuelle ou son rôle
sexuel.
Diagnostic différentiel
Certains comportements peuvent s'apparenter au
travestisme, c'est pourquoi il convient d'éliminer
les pathologies suivantes [50] :
• le transsexuel convaincu d'appartenir au sexe
opposé à son sexe physique ;
• le « travelo » qui utilise parfois le déguisement
pour brouiller les esprits ;
• des épisodes de brèves durées survenant chez
certains adolescents en quête d'originalité ou à
l'identité sexuelle encore insuffisamment stable ;
• la dysmorphophobie ;
• un état délirant survenant chez un sujet schizo-
phrène ou paranoïaque ;
• l'homosexualité : même si le travesti est soumis
à l'exigence du paraître féminin, il se distingue
de l'homosexuel théâtral à la féminité exacer-
bée et affectée, comme cela a été si bien dépeint
dans la pièce de théâtre La cage aux folles. Le
travesti est généralement hétérosexuel, même
si de brèves expériences homosexuelles ont pu
être expérimentées par certains ;
• le fétichiste qui se focalise sur des objets, qui
ne sont pas obligatoirement des vêtements (par
exemple un vibromasseur), et utilise l'objet
fétiche pour obtenir une excitation sexuelle.
Plan psychopathologique
Comme la plupart des paraphilies, le traves-
tisme prend naissance dans la petite enfance et
se concrétise à l'adolescence ou le plus souvent à
l'âge adulte jeune. Ce comportement n'est que le
fait des hommes tant est normalisé le port du pan-
talon ou du costume chez les femmes.
Le travestisme ne se résume pas au seul fait de
porter des vêtements de l'autre sexe. Cette atti-
tude ne peut se confondre avec un jeu passager de
déguisement, puisqu'elle repose sur une structure
psychique particulière. Certains travestis, dont la
structure est de type névrotique, assument plus
ou moins bien leur particularité pendant parfois
de nombreuses  années, sans se faire surprendre
et sans en parler à quiconque, même pas à leur
épouse, quand ils sont mariés. Leur souffrance
est une réalité quotidienne. Leur comportement
est dicté par des épisodes d'angoisse survenant de
façon sourde, jugulés par le travestissement
qui apporte soulagement et plaisir. Ces sujets
décrivent le paradoxe « anxiété-excitation » qu'ils
vivent lors de l'achat de leurs tenues, lors du port
de ces vêtements, lorsqu'ils sortent ainsi vêtus,
lorsqu'ils abordent un inconnu, lorsqu'ils ont un
contact sexuel (masturbation ou relation).
Mais une grande partie des travestis présente une
structure psychique perverse. Pour Stoller, le per-
vers possède un noyau central qui est le « désir de
faire mal ». Le travesti aime piéger l'autre, grâce à
son apparence trompeuse et jouit de l'emprise qu'il
exerce ainsi. Clivage, déni, emprise, normalisation
sont des mécanismes de défense mis en place par ce
paraphile afin de se déculpabiliser. Il existe peu de
travaux sur le travestisme parce que d'une part, ces
sujets perturbent peu l'ordre public et demandent
rarement une aide psychologique et d'autre part,
l'acceptation sociale est largement acquise.
Le travestisme se décline au masculin et la
définition du DSM-IV spécifie qu'il s'agit d'un
homme, de surcroît hétérosexuel. Il se différen-
cie d'autres perturbations concernant l'identité
sexuelle puisque dans ce comportement, le sujet
admet son sexe d'origine (contrairement au trans-
sexuel), se rassure et prend plaisir en adoptant les
vêtements de l'autre sexe mais reste dans l'iden-
tité masculine qu'il revendique. Dans des cas
très exceptionnels, le sujet peut éprouver un réel
malaise en rapport avec son identité sexuelle et les
deux diagnostics seront posés comme le spécifie la
définition du DSM-IV.
Tous les travestis ne se donnent pas en spectacle ;
certains ne survivent psychologiquement parlant
que grâce à ce comportement qu'ils cachent ;
d'autres jouissent de ce piège tendu.
 Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 229

Plan sociologique théâtre japonais ou aux Inuits d'Arctique, alors

qu'il s'agit d'une structure de personnalité tota-
lement différente. Les femminielli de Naples sont
Nicole Claude Mathieu, maître de conférences
des travestis qui accomplissent des tâches sociales
à l'École des hautes études en sciences sociales,
féminines et s'intègrent bien dans les quartiers,
membre du laboratoire d'anthropologie sociale
rendant de multiples services à leurs voisins. Les
au Collège de France, définit le sexe social de la
hijras (moitié nord de l'Inde) sont des eunuques
façon suivante : « J'ai distingué deux modes prin-
travestis en femmes qui parlent d'eux au fémi-
cipaux de conceptualisation. Le mode 1 a pour
nin ; ils sont craints car ils sont supposés posséder
référence principale le sexe et fonde ce que je
des pouvoirs importants ; ils ne sont ni hommes
nomme une  identité sexuelle. Elle est basée sur
ni femmes, puisque castrés et stériles. Ils sont
la conscience individualiste du vécu psychoso-
asexués et asexuels, prostitués ou non. Ils s'identi-
ciologique du sexe biologique. (…) Un homme
fient au dieu Shiva ou à d'autres dieux qui avec des
est masculin, une femme est féminine. Le genre
humains auraient changé de sexe.
traduit le sexe. Le modèle est l'hétérosexualité.
Le mode 2 a pour référence principale le genre
et s'accompagne de ce que je nomme une iden-
tité sexuée, basée sur une conscience du groupe.
Que voyons-nous
C'est une problématique de la complémentarité en consultation ?
sociale des sexes. On parle ici d'hétéro- socialité.
Cette optique peut admettre l'homosexualité et la Trois types de patients travestis viennent consulter.
bisexualité sous toutes ses formes. »
Le travestisme moderne : le berdachisme, où les
mariages entre hommes et entre femmes repré- Travesti névrosé
sentent des transgressions du sexe par le genre,
Il s'agit le plus souvent d'un individu surpris par
nécessite de préciser de quoi on parle. En effet,
un membre de sa famille et placé face à une culpa-
l'une des principales caractéristiques du berdache
bilité qu'il ne supporte plus. Il vient chercher une
chez les Indiens Navajo est de porter des vêtements
aide psychologique ainsi que des points de repère
féminins et d'accomplir plusieurs tâches attribuées
pour comprendre, pour savoir où se situe le nor-
généralement aux femmes. On observe égale-
mal, le pathologique, le nocif ! Ces patients ont
ment de tels comportements chez les Esquimaux.
parfois vécu un long passé de travestisme caché,
Dans leur ordre social, ces peuples attribuent une
s'exerçant en l'absence du conjoint et des enfants.
tâche socialement sexuée, importante pour la per-
Leur histoire est souvent la même, faite de pertur-
sonne  qui peut l'accomplir, quel que soit le sexe
bation de l'identité sexuelle, de manque affectif,
de cette dernière. Les vêtements sexués dans ce cas
de non-reconnaissance, de sexualité insatisfai-
n'impliquent pas névrose ou perversion. Aux États-
sante, d'ennui. Leur comportement de travestisme
Unis, la Berdache Society regroupe les transsexuels
semble être une protection, une sorte d'habit de
et les travestis hétérosexuels qui tentent, par l'ana-
survie, une addiction comparable à celle de l'al-
logie au berdachisme de l'ethnologie, de prouver
coolique qui boit pour cacher une certaine misère,
que leurs comportements travestis sont naturels.
ou une grande angoisse existentielle.
Aujourd'hui, un homme travesti se dit homme
lesbien ou homosexuel masculin. Il s'est créé
récemment le mouvement transgenderist (étymo- Travestisme du transsexuel
logiquement, « traverser le genre ») pour satisfaire
les « travelos ». Les drag-queens (phénomène à la Dans notre société où la prise en charge du trans-
mode), issues de la communauté gay, sont des sexualisme existe, une période dite d'adaptation
créatures outrancières qui, pour se faire accep- est imposée au patient relevant d'une transforma-
ter, se comparent aux personnages bisexués du tion hormono-chirurgicale. Qu'il soit masculin
230 Manuel de sexologie
ou féminin, le transsexuel doit vivre dans le sexe
auquel il dit appartenir, afin de vérifier avant toute
transformation irréversible qu'il s'adapte bien
physiquement, psychologiquement et socialement
au sexe opposé à son sexe génétique. Il s'agit donc
d'un travestisme passager et nécessaire. Dans les
sociétés où la prise en charge des transsexuels
n'existe pas, ceux-ci vivent toute leur vie dans le
travestissement.
Autres cas
Une troisième catégorie de travestis ne vient
qu'exceptionnellement réclamer de l'aide auprès
d'un psychiatre. Ce n'est que lorsqu'ils ont trou-
blé l'ordre public par leurs agissements, ou qu'ils
sont très amoureux d'une partenaire aux exi-
gences de normalisation qu'ils essaient de faire une
démarche. En effet, leur comportement n'entraîne
pas de souffrance en dehors de leur marginalisation
et de la frustration qu'elle génère. C'est le dysfonc-
tionnement social créé par eux ou le besoin inces-
sant de prouver que leur déviance est normale qui
les conduit parfois en consultation. Leur désir ainsi
que leur plaisir sont perçus à travers la séduction
qu'ils exercent et qu'ils ressentent en se traves-
tissant, en piégeant l'autre. D'où un raffinement
certain pour la plupart d'entre eux dans la concré-
tisation de leur apparence. Nous excluons de cette
dernière remarque les caricatures outrancières en
tout genre qu'adoptent certains d'entre eux.
Prise en charge
thérapeutique
Le polymorphisme ci-dessus décrit, ainsi que
l'interpénétration des paraphilies peuvent sembler
compliquer le diagnostic, mais dans la pratique il
n'en est rien. Celui-ci est en général simple et aisé.
Dans notre expérience, les travestis fétichistes,
dont la structure psychique est névrotique,
relèvent de prises en charge psychothérapeutiques
de type analytique ou cognitivo-comportemen-
tale, ainsi que d'apports médicamenteux tels que
les inhibiteurs de la sérotonine (IRS) et de la
noradrénaline (IRSNA), d'anxiolytiques, voire de
somnifères lorsqu'il existe un état dépressif, une
anxiété, une phobie sociale, des insomnies. Leur
évolution est souvent favorable, même si un suivi
thérapeutique long est parfois nécessaire.
Les transsexuels en passage obligé de traves-
tisme sont pris en charge dans le cadre de leur
transformation hormono-chirurgicale pendant
une durée d'au moins 2 ans et ne posent que peu
de problèmes aux équipes habituées à ce travail.
Quant aux travestis relevant d'une structure
paraphile perverse, la littérature canadienne
exprime des satisfactions de résultats, qu'ils com-
parent volontiers à celles de la prise en charge
d'autres paraphilies, telles que les pédophiles
de structure perverse. Nous restons pessimistes
dans cette évaluation, mais notre expérience est
modeste dans cette catégorie-là.
Conclusion
Le travestisme est un comportement peu répandu
même si dans sa forme provocatrice il fait la une
des journaux ou des émissions de télévision raco-
leuses. Ce qui reste important pour le thérapeute
c'est de situer la structure de la personnalité
porteuse de ce trouble afin d'aider au mieux les
patients qui souffrent, se culpabilisent, ne com-
prennent pas pourquoi cette pulsion les assaille,
se cachent par peur ou par honte et souhaitent se
remettre en cause dans l'espoir de vivre une exis-
tence plus conforme.
Transsexualisme
ou dysphorie de genre
Nadine Grafeille
Le transsexualisme est un trouble de l'identité
sexuelle et se caractérise par la conviction pro-
fonde qu'a un individu d'appartenir au sexe
opposé à son sexe physique.

Cette pathologie est rare : un transsexuel pour
100 000 personnes.
Il est convenu d'appeler transsexuel masculin
(MF) le patient né avec une formule chromoso-
mique XY et transsexuel féminin (FM) le patient
né avec une formule chromosomique XX. Le sex-
ratio est de 40 % de FM pour 60 % de MF.
La typologie retrouve deux catégories cliniques :
• ceux qui sont orientés tôt dans l'enfance
(primaires) ;
• ceux d'orientation tardive (secondaires, passés
souvent par le mariage et la parentalité).
Il est essentiel de travailler en équipe pluridisci-
plinaire  : psychiatre, sexologue, endocrinologue,
psychologue, une équipe chirurgicale forment le
groupe de référence (suivi du patient). Peuvent
être consultés également dermatologue, médecin
du travail, phoniatre, aide sociale, esthéticienne,
avocat, magistrat. Au sein du ministère de la
Santé, un médecin est chargé d'analyser les dos-
siers afin de donner ou non l'accord de la Sécurité
sociale. En effet, le transsexualisme était pris en
charge depuis les  années 1990 en tant qu'affec-
tion psychiatrique de longue durée (ALD 23). En
juin 2009, la ministre de la Santé et des Sports,
Roselyne Bachelot-Narquin, comme le proposait
la Haute Autorité de santé (HAS), a demandé
et obtenu que  la prise en charge de ces patients
soit désormais assurée dans le cadre du dispositif
des affections de longue durée dites « hors liste »
(ALD 31).
Diagnostic
D'après le DSM-IV, F64.x [302. xx]9 [49]  :
« identification intense et persistante à l'autre
sexe » (ne concernant pas exclusivement le désir
d'obtenir des bénéfices culturels dévolus à l'autre
sexe). Chez les enfants, la perturbation se mani-
feste par quatre ou plus des critères suivants :
• exprime de façon répétée le désir d'appartenir à
l'autre sexe ou affirme qu'il(elle) en fait partie ;
9 © American Psychiatric Association - Mini DSM-
IV-TR. Critères diagnostiques (Washington DC, 2000).
Traduction française par Guelfi J.-D. et al. Paris : Elsevier
Masson ; 2004, 384 pages. Tous droits réservés.
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 231
• chez les garçons, préférence pour les vêtements
féminins ou un attirail d'objets permettant de
mimer la féminité ; chez les filles, insistance pour
porter des vêtements typiquement masculins ;
• préférence marquée et persistante pour les rôles
dévolus à l'autre sexe au cours des jeux de « faire
semblant  » ou fantaisies imaginatives persis-
tantes d'appartenir à l'autre sexe ;
• désir intense de participer aux jeux et aux passe-
temps typiques de l'autre sexe ;
• préférence marquée pour les compagnons de
jeu appartenant à l'autre sexe.
Chez les adolescents et les adultes, la perturbation
se manifeste par des symptômes tels que l'expression
d'un désir d'appartenir à l'autre sexe, l'adoption
fréquente de conduites où l'on se fait passer pour
l'autre sexe, un désir de vivre et d'être traité comme
l'autre sexe, ou la conviction qu'il (ou elle) possède
des sentiments et réactions typiques de l'autre sexe.
Ils expriment également un sentiment persistant
d'inconfort par rapport à leur sexe ou un sentiment
d'inadéquation par rapport à l'identité de rôle cor-
respondante. Chez les enfants, la perturbation se
manifeste par l'un ou l'autre des éléments suivants.
Chez le garçon, assertion que son pénis ou ses testi-
cules sont dégoûtants ou vont disparaître, ou qu'il
vaudrait mieux ne pas avoir de pénis, ou aversion
envers les jeux brutaux et rejet des jouets, jeux et
activités typiques d'un garçon. Chez la fille, refus
d'uriner en position assise, assertion qu'elle a un
pénis ou que celui-ci va pousser, qu'elle ne veut pas
avoir de seins ou de règles, ou aversion marquée
envers les vêtements conventionnellement fémi-
nins. Chez les adolescents et les adultes, l'affection
se manifeste par des symptômes tels que : vouloir
se débarrasser de ses caractères sexuels primaires
et secondaires (demande de traitement hormonal,
demande d'intervention chirurgicale ou d'autres
procédés afin de ressembler à l'autre sexe par une
modification de ses caractères sexuels apparents)
ou penser que son sexe de naissance n'est pas le
bon.
L'affection n'est pas concomitante d'une affec-
tion responsable d'un phénotype hermaphrodite.
Elle est à l'origine d'une souffrance cliniquement
significative ou d'une altération du ­fonctionnement
social, professionnel ou dans d'autres domaines
importants.
232 Manuel de sexologie
Diagnostic différentiel
Doivent être différenciées du transsexualisme, les
pathologies suivantes :
• une simple non-conformité au stéréotype com-
portemental lié au rôle sexuel  : « garçon man-
qué » chez les filles et « fille manquée » chez les
garçons ;
• le travestisme ;
• certains délires paranoïaques ou schizophré-
niques ;
• les troubles de l'identité sexuelle concomitants
avec une affection intersexuelle congénitale
(hyperplasie congénitale des surrénales, syn-
drome d'insensibilité aux androgènes) ;
• une dysmorphophobie.
Étiologies
Aucune à ce jour. Sont avancées les théories
suivantes :
• théorie génétique : sans preuve jusqu'à ce jour ;
• théorie hormonale : taux hormonaux conformes
au sexe génétique ;
• théorie psychologique : la surreprésentation d'un
sexe dans une famille induirait le désir de l'enfant
de l'autre sexe avant même la constitution de
celui-ci (à rapprocher de cette théorie le « trans-
sexualisme social » développé chez les Inuits) ;
• théorie psychanalytique  : une homosexualité
refoulée pousserait le patient à se convaincre
d'appartenir à l'autre sexe afin d'accéder à la
personne du même sexe génétique que lui.
Prise en charge
psychologique et
sexologique du transsexuel :
la réassignation
psycho-hormono-chirurgicale
Abord psychologique
Le travail du psychiatre est de poser un diagnos-
tic précis, de rechercher les points de fragilité du
patient (isolement social et affectif, comorbidités
médicales et psychologiques, présence d'enfants,
famille éclatée…) et de proposer une prise en
charge psychologique [47].
Un suivi psychothérapeutique d'environ deux
années est conseillé  : le patient effectue un tra-
vail sur son histoire (constitue un document
avec photographies), est informé sur les difficul-
tés occasionnées par les divers traitements, passe
des tests psychométriques. Le praticien peut ainsi
suivre l'évolution de cette personnalité fragile
avant et après hormonothérapie. Deux tests psy-
chométriques sont recommandés afin d'étayer le
diagnostic, afin de rendre le dossier conforme à
l'attente des médecins décideurs et afin de dépis-
ter d'éventuelles comorbidités psychiatriques :
• le premier est le test de Rorschach ;
• le deuxième est soit un Mini-Mult, soit un
MMPI, soit tout autre test projectif (test du vil-
lage, test de Guilford-Zimmerman, etc.).
Au cours de ces séances de prise en charge, nous
travaillons également avec le patient sur les éven-
tuels problèmes sexuels existants ou qui sont sus-
ceptibles de survenir du fait des transformations
hormono-chirurgicales.
Les transsexuels non opérés se décrivent le
plus souvent avec une sexualité limitée, reflet
d'une défense ou d'une fuite occasionnée par la
peur d'être assimilés à des prostituées, des homo-
sexuels, des travestis.
Le transsexuel MF exprime son désir du parte-
naire comme par exemple la femme qu'il se sent
être et non comme l'homme qu'il est, et inverse-
ment pour le transsexuel FM. Leur sexualité est le
plus souvent à sens unique (ils acceptent de cares-
ser leur partenaire et refusent le contact proche
ou au niveau de leur sexe). Les transsexuels FM
se bandent les seins afin de les aplatir, mettent de
faux pénis. Les transsexuels MF portent des faux
seins, et scotchent le plus souvent leur sexe entre
leurs jambes.
Depuis environ quatre ans, les demandes de
prise en charge partielle sont de plus en plus fré-
quentes ; certains patients ne réclament pas de
chirurgie, d'autres n'en acceptent qu'une par-
tie, d'autres n'utilisent les hormones que peu de
temps.

Traitement hormonal
Le bilan physique et biologique comprend : mensu-
ration ; caryotype ; dosage des 17-OH-progestérone,
estrogène, prolactine, testostérone, androgène
(sulfate de DHA), LH, FSH ; test au synacthène.
Ces dosages sont le plus souvent normaux et les
caryotypes conformes au sexe physique. La plupart
des équipes ont admis de proposer le traitement
hormono-chirurgical à partir de 16 ans sans limite
d'âge, tout en restant vigilantes quant aux résultats
biologiques réclamés une à trois fois par an [61].
Le MF reçoit une association d'estradiol (Estréva®
gel 3 à 5  pressions/jour ; l'estradiol plasmatique
doit rester entre 60 et 120  pg/mL) et d'acétate
de cyprotérone (risques d'hyperprolactinémie). Le
FM reçoit de la testostérone (Androtardyl® 250 mg
tous les 21 à 31 jours, surveillance de la testosté-
rone plasmatique et de la prolactine).
Le patient est invité à vivre pendant une année
dans le « sexe d'adoption », à en assumer les réfé-
rences sociales, vestimentaires, professionnelles,
familiales, affectives, sexuelles, afin de s'assurer
que c'est bien ainsi qu'il peut s'épanouir. Si l'hor-
monothérapie est bien supportée physiquement
et psychologiquement et entraîne des modifica-
tions jugées satisfaisantes et confortables pour le
patient (modifications de la pilosité, de la voix,
des seins ; arrêt des règles ; développement du
clitoris), le traitement est poursuivi. Un derma-
tologue (pour la pilosité), un phoniatre (pour la
voix) peuvent être consultés à ce moment-là du
traitement.
Traitement chirurgical
Après rédaction d'un dossier comprenant le
bilan psychologique et sexuel, le bilan endocri-
nien et l'avis des chirurgiens, le médecin de la
Sécurité sociale donne son avis d'acceptation
ou non de la  prise en charge chirurgicale [59].
Aucune erreur n'est possible dans ce domaine, ces
interventions rendent ces patients stériles, sont
contraignantes et mutilantes, coûteuses et parfois
dangereuses [51], ce qui nécessite une sécurité à
tous les niveaux :
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 233
• le transsexuel féminin : mammectomie puis hys-
téro-vaginectomie ; ensuite phalloplastie ;
• le transsexuel masculin : prothèses mammaires
ou non ; vaginoplastie.
Démarches juridiques
Les démarches juridiques sont entreprises par
les patients avec, pour certains, une demande de
changement de prénom dans un premier temps.
La demande de modification de l'état civil com-
plet n'est pas toujours réclamée, alors qu'elle est
le plus souvent accordée [60].
Que se passerait-il si nous
n'intervenions pas ?
Dépression, autolyse, marginalisation, revendica-
tions, agressions, prostitution sont possibles [52-
53]. Est-ce un chantage ou l'expression d'une
souffrance authentique ? Remettre en adéquation
le psychisme du patient avec son physique est le
but, mais les antipsychotiques ne sont pas bien
supportés par de nombreux patients et ne les font
pas renoncer à leur revendication. La psychothéra-
pie seule, si elle apporte un meilleur équilibre, ne
permet pas le renoncement à la demande première
de changer anatomiquement de sexe, sauf erreur
de diagnostic de départ [58-59].
Complications liées
au traitement hormonal
• Transsexuels MF  : enrouement, hyperprolacti-
némie, phlébites, cancers, douleurs mammaires,
troubles cardiovasculaires divers.
• Transsexuels FM : prise de poids, hyperprolacti-
némie, calvitie, enrouement, troubles cardiovas-
culaires, cancers.
Complications liées
au traitement chirurgical
• Transsexuels MF  : brides néovaginales, brides
des pseudo-lèvres, perforations vésicales ou rec-
tales, infections urogénitales, rejet des prothèses
mammaires, douleurs néovaginales, granulomes
234 Manuel de sexologie
génitaux, hypo- et hyperesthésies, impénétrabi-
lité, problèmes esthétiques.
• Transsexuels FM : rejet de greffe (phalloplastie),
nécrose de lambeaux, chéloïdes, infections uro-
génitales, sténoses urétrales, hypo- et hyperes-
thésies, rigidité impossible de la pseudo-verge,
problèmes esthétiques.
Études de relance
Les travaux de Benjamin [50], Hastings et Markland
[57], Blanchard et Steiner [51], Bonierbale [52-
53], révèlent les données suivantes :
• un taux d'insatisfaction de 5 à 15 % ;
• les FM ont des résultats plus favorables que les
MF ;
• la conversion sexuelle semble être le traitement de
choix des transsexuels primaires bien sélectionnés ;
• l'instabilité affective et sociale est en corréla-
tion avec une insatisfaction post-traitement
hormono-chirurgical ;
• l'âge trop avancé du patient est un facteur
d'échec ;
• 25 % des patients ne demandent pas de change-
ment d'état civil.
Repérer les facteurs prédictifs négatifs est
essentiel.
Conclusion
La réflexion éthique est plus que nécessaire, elle
est obligatoire. N'oublions pas qu'en acceptant
d'amener un patient à une modification hormono-
chirurgicale, on induit une stérilité et un état phy-
sique irréversible nécessitant un suivi médical à
vie. Les transsexuels sont surpris que l'on remette
en cause leur revendication mais nous devons tou-
jours nous demander si nous n'accréditons pas un
délire et si nous avons le droit d'aller aussi loin que
changer physiquement le sexe d'un individu. Le
diagnostic de transsexualisme est grave et implique
un travail long, rigoureux et en équipe. Les traite-
ments que nous proposons sont mutilants même
s'ils apportent un grand confort psychologique.
Il semble que nous proposons la moins mauvaise
solution, mais elle reste difficile à appliquer tant
sur le plan humain que sur le plan financier.
Dépendance affective
et addictions sexuelles
François-Xavier Poudat†
Anthony de Mello, dans Minute de Sagesse [62],
nous livre ceci : les disciples sont engagés dans une
discussion très passionnée sur les causes de la souf-
france humaine. Certains disent qu'elle est due à
notre égoïsme, d'autres à nos illusions, d'autres
à notre incapacité de distinguer le réel du non
réel. Lorsqu'on lui demande ce qu'il en pense, le
Maître répond  : « Si l'être humain souffre, c'est
qu'il est incapable de rester tranquillement assis
seul. »
Existe-t-il un lien direct entre le type de lien
affectif qui existait entre nos parents, le type de
lien affectif qui nous unissait, enfant, à nos parents
et notre façon de gérer, plus tard, notre vie affec-
tive, en particulier nos relations amoureuses ou
sexuelles ?
Nous sommes
tous dépendants
Pour grandir, nous utilisons tous des ports d'at-
tache. Le couple de nos parents en est un, c'est la
base naturelle, le point de départ de la conquête
de notre monde environnant donc de notre auto-
nomie. Plus le port d'attache est stable, sécurisant,
solide, plus nous nous autoriserons à le quitter
pour « avancer en pleine mer » sans trop utiliser
de bouées ; à l'inverse, plus la base est insécuri-
sante, plus nous allons utiliser des bouées artifi-
cielles. Cela étant, je précise tout de suite qu'une
base trop sécurisante, trop protectrice, rend la sor-
tie en pleine mer difficile en raison du contraste
entre l'insécurité extérieure et l'hypersécurité
offerte par les parents. Depuis plus de vingt ans,
ma pratique de thérapeute me confirme tous les
jours que nous n'existons, dans notre présent,
qu'avec des amarrages, des repères, des liens
qui nous attachent. De ce point de vue là, nous
† Décédé.

sommes tous des ­dépendants, dépendants à tout
et à n'importe quoi. La limite entre le normal et
le pathologique est une question de flexibilité, de
souplesse, d'adaptation. Elle est déterminée par
notre capacité à vivre, à jongler avec nos « bouées
de dépendance », notamment dans nos rapports
avec les autres.
L'être humain, comme tout organisme vivant,
est dépendant de son environnement. La dépen-
dance parentale, maximale pendant les pre-
mières années de la vie, évolue ensuite pour faire
place à une relation plus équilibrée où l'échange
et la complémentarité prennent le pas. En ce
sens, il n'existe pas d'individu parfaitement auto-
nome, sans attache avec l'extérieur et indépen-
dant de toute contrainte interne. En permanence,
nous créons et avons besoin, pour exister, de
liens (couple, relations amicales…), d'amarrages
(horaires, planning), d'obligations diverses (tra-
vail, fonctions dites naturelles comme manger…),
d'activités plaisantes (avoir des rapports sexuels,
faire du sport…), qui donnent plus de solidité, de
sécurité, plus d'attrait à notre vie. Ces attaches,
ces ancrages seront plus ou moins essentiels selon
les personnes. Pour certains, ils seront absolument
vitaux, nécessaires à leur stabilisation et à leur sur-
vie  : il ne sera ni permis, ni souhaitable de s'en
passer. Pour d'autres, en revanche, il sera possible
de rompre et de s'éloigner, de nager sans bouée,
sans croire à la noyade à la première occasion.
De la normalité
à la dépendance
La dépendance s'exprime selon deux modalités
qui peuvent alterner ou se combiner. La première
est un état constant, façonnant un type de rap-
port très particulier aux autres : c'est l'exemple des
couples dépendants où les deux partenaires sont
« accros » l'un à l'autre. La seconde se manifeste
plutôt par des poussées compulsives, incontrô-
lables : c'est l'exemple des « boulimiques du sexe ».
Loin d'être une exception, le mode de fonc-
tionnement dépendant est majoritaire dans notre
civilisation. D'autant que les systèmes sociaux,
familiaux, conjugaux sont, à l'heure actuelle,
loin d'être sécurisants. Ils développent l'indivi-
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 235
dualisme, l'égoïsme, l'isolement ; ils renforcent
les clivages, les ruptures, les abandons de toutes
sortes (la société de consommation favorise ce
qu'on pourrait appeler le « couple jetable ») ; ils
développent la fragilité. Ce n'est pas un hasard
si, devant ce qu'il exige de lui-même ou ce que
l'on exige, un être humain est obligé de recourir
à des artifices pour s'en sortir, de s'attacher avec
des bouées pour ne pas se noyer. C'est ainsi que se
déclenchent, dans le cadre d'un fonctionnement
dépendant, permanent et figé, des accès, des crises
« boulimiques », des raptus « toxicomaniaques »
qui, évidemment, vont renforcer la dépendance. À
cet instant précis, face aux exigences personnelles
et environnementales, ces « accès compulsifs », ces
« épisodes boulimiques » apparaissent comme la
seule solution pour résoudre immédiatement les
problèmes quotidiens.
Objets addictifs
et dépendances multiples
Au sens strict, l'addiction est réservée à la dépen-
dance à une substance étrangère  : alcool, tabac,
nourriture, produits toxicomaniaques, médica-
ments. Au sens large, si l'addiction est réellement
un mode de relation aux êtres et aux objets, elle
peut englober les dépendances comportemen-
tales et des conduites ordinaires, mais poussées à
l'excès  : tout « objet », tout système vivant, tout
acte, toute organisation sociale, toute pensée,
toute émotion peuvent devenir objet d'addiction.
L'essentiel se trouve dans la répétition de l'acte,
dans le manque, dans l'envahissement de la vie
sociale, dans la contrainte permanente exercée
sur le corps et l'esprit. On peut donc y ranger,
pêle-mêle, les achats compulsifs, les tentatives
de suicide à répétition, la kleptomanie (déro-
ber), la trichotillomanie (s'arracher les cheveux),
l'addiction au travail, l'onychophagie (manger
ses ongles), le jeu pathologique, la pyromanie,
les addictions sexuelles et affectives, les conduites
à risque, l'anorexie mentale, la dépendance au
sport, l'addiction à l'informatique, à l'Internet,
aux jeux vidéo…
D'ailleurs ce qui est assez fréquent chez les
personnes présentant des addictions, c'est leur
236 Manuel de sexologie
c­apacité à «  manipuler  » leurs dépendances, à
« jongler » avec leurs conduites addictives. Il est
ainsi possible de voir associées au cours d'une
même période une addiction au tabagisme, à l'al-
cool, des tentatives de suicide à répétition, une
dépendance au conjoint. Comme si une seule
dépendance ne suffisait pas à l'apaisement. Pour
cette raison, il me semble plus juste de parler de
vécu addictif, de « manière d'être dépendante »,
que de dépendance unique ; très souvent, un indi-
vidu dépendant vit de manière addictive tous les
actes de son existence. Ses addictions seront bala-
deuses, l'addiction alimentaire sera remplacée par
les achats compulsifs, qui seront eux-mêmes rem-
placés par des conduites à risque ou par une com-
pulsion de séduction en fonction des situations
ou de l'environnement. C'est l'exemple de cette
femme qui, quand elle se sentait seule et aban-
donnée, compensait par l'alcool ou par des orgies
de « bouffe » et quand elle était accompagnée de
ses enfants, achetait des sacs entiers d'habits inu-
tiles mais qui « faisaient plaisir aux enfants ». Elle
ne trouvait la paix qu'en présence de son mari,
véritable objet de vénération et de sécurité, sans
qu'il ait la possibilité de la faire sortir de son sys-
tème. Il faut dire que, pour le garder à la maison,
elle avait accepté qu'il amène sa « maîtresse » à
domicile…
De la dépendance
de l'enfant à la
dépendance de l'adulte
Trois grands types d'attachements chez un enfant
confronté au départ puis au retour d'un de ses
parents ont été décrits dans la littérature scienti-
fique (travaux de M. Ainsworth).
Enfant « anxieux évitant »
Il semble peu perturbé par la situation ; il donne
l'impression de ne pas être affecté par le départ,
l'absence et le retour de son parent ; il ne semble
pas avoir besoin de réassurance, donne une image
d'autonomie, explorant son environnement sans
utiliser son parent comme « base sécurisante » ; il
peut se montrer facile de contact avec une per-
sonne non familière.
Enfant « sécurisé »
Il proteste lors de la séparation et accueille le
retour de son parent avec une expression de sou-
lagement, assortie d'une quête de rapprochement
physique. Ce contact lui permet ensuite de repar-
tir pour suivre ses explorations ; c'est l'expression
typique d'une base sécurisante.
Enfant « anxieux résistant »
(ou « ambivalent »)
Il se montre perturbé par la situation ; anxieux lors
de la séparation, il va chercher du réconfort au
moment du retour, mais d'une façon ambivalente :
il peut chercher le contact et même s'accrocher
au parent, mais pour s'en défaire immédiatement
après dans un mouvement de colère ; il résiste
alors au fait d'être consolé. Son attitude est encore
dépendante.
Ces trois types d'attachements gagnent à être
comparés aux catégories utilisées pour carac-
tériser la vision qu'ont les adultes de leur lien
d'attachement (travaux de M. Main in [63]). On
constate, en effet, qu'ils se correspondent point
par point.
État d'esprit « détaché »
Il reprend le type de l'enfant « anxieux évitant »,
caractérise les adultes qui se montrent indiffé-
rents, désengagés affectivement. Ces personnes se
présentent comme indépendantes ; elles semblent
n'avoir qu'un accès limité à leurs souvenirs tout
en faisant un portrait « normalisé » –  voire idéa-
lisé – de leurs parents ; elles peuvent se dire tour-
nées vers l'avenir et non pas vers le passé ou bien
dénigrer les relations familiales ; elles se présentent
comme ayant confiance en elles, mais pas en les
autres, dont elles se méfient.

État d'esprit « autonome »
Il reprend le type de l'enfant « sécurisé », carac-
térise les adultes qui se souviennent assez facile-
ment de leurs premières relations, que celles-ci
aient été positives ou non. Ces personnes accèdent
aisément à leurs souvenirs et à leurs émotions
d'enfance ; elles perçoivent ces expériences signifi-
catives ; elles valorisent généralement les relations
d'attachement ; elles se présentent comme ayant
confiance en elles et dans les autres.
État d'esprit « préoccupé »
Il reprend le type de l'enfant « anxieux résistant »,
caractérise des adultes plutôt confus, qui restituent
une image incohérente de leurs expériences rela-
tionnelles d'enfant. Il arrive qu'ils ne parviennent
pas à contenir une colère encore très vive à l'égard
de leurs parents, parfois dans un climat d'ambiva-
lence qui dénote une dépendance relationnelle.
Fréquemment, ces personnes perdent le fil de leur
discours, divaguent, n'écoutent pas les questions
ou ne laissent pas le temps à leur interlocuteur de
les poser. Elles se présentent comme manquant de
confiance en elles-mêmes.
La mise en évidence de corrélations entre les
liens parents/enfant et les liens d'attachement
adulte ont ceci d'intéressant qu'elle permet une
meilleure compréhension des choix amoureux
et des systèmes de dépendance qui s'y associent.
En particulier, l'établissement de couples dépen-
dants, où l'autre sert d'« objet accro », est forte-
ment conditionné par le type de relations parents/
enfant et les modèles relationnels façonnés dans
l'enfance à partir de ses expériences affectives.
Différents liens affectifs
L'attachement est présent dans tout lien affectif
fondé sur une recherche de sécurité physique et
psychique, de stabilité et d'apaisement en présence
de l'autre. Il en demeure l'une des composantes
majeures tout au long de la vie et se retrouve, bien
évidemment, dans la relation amoureuse, aux côtés
de deux autres composantes tout aussi essentielles :
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 237
le soin et la sexualité, intervenant dans des propor-
tions variables suivant les couples et les histoires.
Attachement
Il apporte la sécurité, intérieure et extérieure.
Subtil mélange de protection et de défense, il
constituerait la base nécessaire pour aller explo-
rer le monde (à la différence de la dépendance) ;
c'est ce que j'appelle un paramètre personnel
spécifique.
Comportements de soin
Ils sont caractérisés par le désir de donner de
l'attention et de procurer du bien-être à l'autre.
Certaines personnes protègent, rassurent, aident,
« maternent » ou « paternent » ; d'autres aiment
être aidées et prises en charge ; c'est ce que j'ap-
pelle un paramètre relationnel spécifique. On
trouve des couples qui se construisent principale-
ment autour de la notion de soin, avec des « plaies
à soigner » d'un côté et un « soignant » de l'autre.
Sexualité
Dans sa composante biologique et, notamment,
hormonale, la sexualité intervient comme faci-
litatrice ou inhibitrice de l'attirance sexuelle,
mais aussi de l'attachement et du soin. Même si
ce paramètre biologique spécifique ne suffit pas
à créer une relation affective de longue durée, il
peut intervenir comme un des premiers facteurs
sélectifs.
Si toute histoire d'amour résulte d'un sub-
til mélange, variable et changeant, de ces trois
composantes, pour certains couples, l'attirance
sexuelle sera peut-être le facteur primordial dans
la construction du lien, mais elle ne suffira pas
pour le faire durer. Avec le temps, il est probable
que celui-ci sera en partie supplanté par l'attache-
ment (facteur de sécurité) et par le soin (facteur
de don de soi pour l'autre). D'autres couples
construiront d'emblée leur contrat de base pour
la recherche prioritaire d'un lien d'attachement ou
de soin en fonction du profil des deux personnes
238 Manuel de sexologie
concernées. En effet, l'analyse doit encore être
affinée et faire intervenir, pour chacune des com-
posantes, les caractéristiques individuelles propres
aux deux partenaires. On l'a vu, le comportement
d'attachement donne lieu à trois types distincts :
le sécure, l'anxieux résistant ou l'anxieux évi-
tant, tout comme le comportement de soin qui
se décline en trois versions : soignant, soigné ou
bien un mixte soignant/soigné en fonction des
domaines. Quant au comportement sexuel, dans
sa composante biologique, il débouche sur deux
figures majeures  : la personne « facilitante » et la
personne « inhibante ».
On peut donc imaginer toutes les combinai-
sons possibles, certaines étant plus « viables » que
d'autres. S'il est vrai que les rapports interperson-
nels dans un couple sont de deux ordres, symé-
trique ou complémentaire, on assistera, dans le cas
où chaque partenaire entend être l'égal de l'autre,
ou plus précisément, ne pas représenter « moins »
que l'autre, à une escalade symétrique impliquant
le choix d'un alter ego, sur le plan de l'attache-
ment. Le sécure ira donc avec le sécure, l'évitant
avec l'évitant, l'ambivalent avec l'ambivalent ; en
revanche, dans un rapport complémentaire, établi
sur des différences entre partenaires, celui en posi-
tion basse demande et obéit. On aboutira vraisem-
blablement, toujours en terme d'attachement, à
des unions de type sécure/ambivalent, sécure/
évitant ou ambivalent/évitant.
Dépendances affectives
et sexuelles
Dans une intervention sur la sexualité addictive en
1991, la psychanalyste Joyce McDougall rappelait
ceci  : « Il arrive que des personnes soient utiles,
de manière boulimique ou éthylique, c'est-à-dire
en tant qu'objets à maîtriser servant à disperser
des affects pénibles et inélaborables. Cette addic-
tion peut prendre des formes différentes : il peut
s'agir de relations addictives avec une demande
constante de la présence de l'autre ou d'une
sexualité addictive où l'autre est réduit à un objet
partiel. » Nous voilà, en quelques lignes, placés au
cœur même de notre sujet. Si tout peut être objet
de dépendance, alors, bien évidemment, l'amour
et le sexe peuvent l'être aussi. Le choix de l'uti-
lisation de l'un ou de l'autre ne sera pas anodin,
il dépendra de l'histoire personnelle, notamment
du système éducatif, des modèles parentaux et du
système de représentation qui aura été construit
dans l'enfance.
Addictions sexuelles
Les addictions sexuelles présentent deux formes
cliniques. Les paraphilies, ou déviances sexuelles,
sont des comportements sexuels anormaux,
caractérisés par des impulsions sexuelles et des
fantaisies imaginatives sexuellement excitantes,
répétées, intenses, envahissantes, qui isolent de
toute intimité sexuelle et de toute réciprocité
affective. Les exemples les plus classiques sont  :
l'addiction au sexe objet (fétichisme) et les com-
pulsions au voyeurisme ou à l'exhibitionnisme.
Les addictions sexuelles non paraphiliques, elles,
regroupent des intérêts et des comportements
acceptés par notre culture, mais accentués en
intensité et en fréquence. C'est, par exemple, la
masturbation compulsive, l'addiction aux fan-
tasmes, la dépendance à des formes anonymes
de sexualité (pornographie, téléphone rose,
Internet), la dépendance à des accessoires sexuels,
la sexualité compulsive dans les rapports sexuels…
Addictions affectives
Les addictions affectives sont des addictions à
« l'autre ». Elles aussi présentent plusieurs formes
cliniques, quatre en l'occurrence : la dépendance à
la relation passionnelle ; la dépendance à l'autre ; la
drague compulsive avec partenaires multiples ; la
fixation compulsive sur un partenaire inaccessible.
Quel que soit le tableau, la sexualité ne sera pas au
premier plan : elle peut participer au maintien du
lien de dépendance, mais toujours comme moyen
périphérique, à côté du noyau central qui, lui, est
constitué par l'utilisation de l'autre pour sa sécu-
rité interne.

La dépendance à la relation passionnelle cor-
respond à la recherche compulsive de sentiments
de grande intensité, relation qui s'autodétruit
dès l'affaiblissement de la passion ; l'expression
extrême en est le « coup de foudre ». La dépen-
dance à l'autre est une sorte de lien quasi toxi-
comaniaque au partenaire créant une relation
fusionnelle dominant/dominé de longue durée.
La drague compulsive, elle, est une recherche
constante, un balayage de l'environnement dans le
but « d'accrocher » des conquêtes à son tableau de
« chasse » de séducteur (donjuanisme) ; le nombre
est plus important que la profondeur des senti-
ments qui importe peu. Enfin la fixation com-
pulsive sur un partenaire inaccessible fantasmé,
imaginaire, ou réel, est une sorte de « toxicomanie
au fantasme érotomaniaque » qui envahit de façon
unilatérale la vie de la personne dépendante : il n'y
a aucune réciprocité.
« Tout pouvoir » des
croyances sexuelles
Depuis maintenant des années que les patients me
parlent de leurs compulsions sexuelles, je retrouve
dans leur discours un certain nombre d'invariants
qui permettent de mieux comprendre l'enferme-
ment dans lequel ils se trouvent. Je me suis efforcé
d'ordonner, par grands thèmes, ces croyances
sexuelles. Elles se divisent en cinq catégories : la
sexualité, l'image et l'estime de soi, le partenaire,
les relations, les besoins.
Dans tous les domaines, nous fonctionnons à
partir d'un certain nombre de croyances remon-
tant à notre enfance et façonnées par notre par-
cours de vie. Dans tous les domaines, nous
avons des croyances «  enfermantes » qui nous
contraignent à répéter les mêmes erreurs et des
croyances « ouvrantes » qui nous permettent de
nous épanouir et de changer face à nos erreurs.
La sexualité n'échappe pas à la règle : la part des
croyances y est pareillement décisive dans la mise
en place et le déroulement de nos comportements.
Ce qu'il y a de sûr, c'est que plus nos croyances
seront rigides, étroites, extrêmes, sans critique
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 239
(« c'est comme ça ou rien ») et plus le risque de
souffrance, de «  bavure », d'incompréhension,
d'isolement et de dépendance sera grand.
La sexualité étant créatrice de lien au même
titre que l'attachement ou le soin dans la relation
à l'autre, on peut comprendre que les personnes
anxieuses évitantes, ambivalentes ou sécures
ne développent pas les mêmes comportements
sexuels. Ainsi, les évitants auront plus souvent
des relations sexuelles en l'absence de sentiment
et auront plus tendance à multiplier le nombre
de partenaires (simultanément ou au cours de la
vie) ; ils adopteront des pratiques sexuelles plus
libérales, caractérisées par des relations multiples,
superficielles et de courte durée. À l'inverse, les
sécures auront fréquemment une activité sexuelle
plus structurée associant sentiment, sexualité et
engagement de longue durée. Quant aux ambi-
valents, ils trouvent généralement plus de plaisir
dans la tendresse que dans les comportements
purement sexuels.
Comme pour les dépendances affectives, nous
allons, avec les dépendances sexuelles, nous retrou-
ver souvent à la limite du normal et du patholo-
gique. En étudiant les systèmes de croyances qui
sous-tendent la notion de normalité sexuelle et la
notion de normalité affective, nous comprenons
mieux les raisons d'utilisation du sexe, de l'affectif
et du partenaire dans l'établissement du lien.
Ce n'est sans doute pas un hasard si les dépen-
dances affectives touchent davantage les femmes
et les dépendances sexuelles davantage les
hommes. Dans les consultations en sexologie, ce
sont majoritairement les hommes qui se plaignent
de problèmes sexuels et les femmes de difficultés
affectives. Pour autant, faut-il faire un lien entre
les plaintes sexuelles ordinaires et l'addiction
sexuelle ? Non, car les hommes présentant des
troubles sexuels comme l'impuissance ou l'éja-
culation précoce n'ont pas plus que les autres
de comportements compulsifs  ; parfois, c'est
même l'inverse : la peur de l'échec entraîne chez
eux une forte inhibition. En revanche, ce qui est
vrai, c'est que les hommes ayant des compulsions
sexuelles ont aussi, dans plus de 80 % des cas, des
difficultés sexuelles.
240 Manuel de sexologie
●● Rappel des principales caracté-
ristiques des compulsions affectives
et sexuelles
• Il y a un besoin pathologique de passer à
l'acte  : « je ne peux pas ne pas… », « je n'ai pas
le temps de réfléchir, c'est déjà fait… », « c'est
comme une pulsion… ».
• Il y a une relation de dépendance passive ou active
entre soi et l'objet d'addiction : « je ne peux pas m'en
détacher, j'en ai besoin pour vivre… », « j'ai le droit, il
m'appartient… »
• Il y a un besoin de contrôle de soi et de l'objet pour
éviter de prendre des risques et de se laisser aller : « j'ai
besoin de tout gérer, de tout contrôler… », « je ne sais
pas lâcher prise… », « j'ai peur de me retrouver seul face
au vide… », « pour éviter la solitude, le rejet, l'abandon,
je suis prêt à tout… »
• Il y a une répétition « boulimique », les conséquences
agréables ou désagréables donnent envie de recom-
mencer  : « quand je l'ai fait une fois, j'ai besoin de
recommencer… », « c'est plus fort que moi… »
• Il y a un fonctionnement en tout ou rien, aucune
modulation n'est possible  : « quand j'ai commencé,
je suis obligé d'aller jusqu'au bout… » Soit l'objet de
dépendance remplit la totalité des attentes : il provoque
Place de la thérapie
La quête permanente de plaisir, la consomma-
tion de l'autre comme « objet d'utilisation cou-
rante », et l'incapacité à supporter la frustration
sont des traits de notre époque. Le manque et son
contraire, le trop-plein, l'absence et son contraire,
l'envahissement, la distance et son contraire,
l'étouffement, sont devenus des sources de souf-
france insupportable. Et c'est justement parce que
nous n'acceptons plus la souffrance « normale »,
celle qui va avec toute relation affective et sexuelle,
qu'on bascule de plus en plus souvent ou de plus
en plus facilement dans la pathologie. Nos exi-
gences tyranniques et nos attentes extrêmes nous
précipitent à la recherche du parfait et de l'idéal,
de l'apaisement suprême et de l'excitation jouis-
sive immédiate. Là encore, une thérapie peut avoir
son utilité, pour peu que la personne qui consulte
y trouve un lieu de parole, de mise en mots de sa
souffrance, d'allégement de sa culpabilité, grâce à
l'alliance et l'empathie créées avec le thérapeute.
l'apaisement, avant que le manque ne revienne ; soit
il ne comble qu'une partie des besoins et il est perçu
comme insécurisant et mauvais.
• Il n'y a pas d'autre solution, face à l'envie de passer
à l'acte, que le passage à l'acte : « j'aimerais ne pas en
avoir besoin, mais je ne peux pas… »
• Il y a un sentiment de manque systématique si l'acte
n'est pas effectué : « quand j'y pense et que ce n'est pas
possible, je m'énerve, je me crispe ou j'explose… », « je
suis obligé de compenser par autre chose… », « je deviens
obsédé, rien ne m'apaise… »
• Il y a un sentiment de bien-être, mais à très court terme,
quand l'acte est effectué : le passage à l'acte apporte du
soulagement, de l'excitation, de la détente, de la réassu-
rance, du plaisir – « cela m'apaise… », « je suis plus tran-
quille après… » –, mais ce bien-être ne dure pas, il faut
toujours recommencer après, car l'insatisfaction revient.
• Il n'y a pas de sentiment d'existence propre, il faut
toujours rester attaché à l'objet, sinon, c'est la chute
dans le vide : « je n'existe qu'à travers l'autre ; seul, je ne
suis rien… »
• Il y a une altération de la relation aux autres et à l'environ-
nement : « personne ne me comprend… », « je me sens tou-
jours seul… », « je ne sais pas m'intéresser à autre chose… »,
« si je ne fais rien, mon envie revient et je ressasse… ».
Le but de la thérapie, quand on est dépendant,
est d'aider à vivre cette expérience d'autonomisa-
tion. Pour cela, au départ, le lien de dépendance
du patient au thérapeute, comme du thérapeute
au patient, est nécessaire. Le patient est « expert »
dans sa plainte et dans sa souffrance ; le théra-
peute est expert dans ses outils thérapeutiques  :
l'un ne peut rien sans l'autre. Le processus théra-
peutique s'engage avec ce contrat de réciprocité.
Cette dépendance thérapeutique active s'ajoute,
au départ, aux autres dépendances passives que
le patient a dans sa vie, à cette différence que la
dépendance créée avec le thérapeute est un outil
de sécurité temporaire (un port d'attache) qui
s'inscrit dans un processus d'autonomisation.
Du moins cela devrait-il être le cas systémati-
quement. Nous avons tous eu en thérapie des
patients qui vivaient à travers leurs plaintes et qui
étaient inquiets de voir leur symptôme disparaître,
parce que cette disparition faisait naître la peur
du vide. Nous connaissons tous, également, des
thérapeutes qui, sous prétexte qu'ils éprouvent

une grande sympathie pour leur patient ou qu'ils
pratiquent des prises en charge de longue durée,
deviennent dépendants de cette relation théra-
peutique. Nous nous sommes tous retrouvés dans
des situations où, face à une complexité de symp-
tômes, l'association thérapeutique créait plus de
problèmes qu'elle n'en résolvait. Pour un patient
ou pour un thérapeute, faire un peu plus « pire » à
chaque fois peut s'avérer addictif, car cela accentue
et maintient en place les plaintes et le fonctionne-
ment initial. Et ne pas changer, c'est faire « tou-
jours la même chose », et la répétition est parfois
moins angoissante que le départ vers l'inconnu.
L'intérêt le plus net de la prise en charge psy-
chothérapique réside dans les échanges sur ce que
représentent les notions de contrôle, de maîtrise,
mais aussi de perte de contrôle et de perte de maî-
trise. Chez les patients vivant dans l'hypercontrôle
de leurs comportements et de leurs émotions, sujets
à des contraintes envahissantes et des croyances
culpabilisantes, le lâcher-prise et le laisser-aller
auront une connotation péjorative. Au contraire,
pour les patients vivant dans la quête du plaisir et
l'apaisement des tensions, ce seront l'hypercontrôle
et la maîtrise qui auront cette connotation. Ces deux
extrêmes, le tout interdit et le tout permissif, consti-
tuent deux formes de survie, deux bouées d'accro-
chage à la vie ; elles rendent compte des difficultés de
l'être humain à se situer entre l'hypercontrôle total,
sécurisant mais frustrant, et le lâcher-prise total,
jouissif mais culpabilisant. Pourtant, même chez
beaucoup d'addictifs, on retrouve, par moments, la
capacité de faire autrement et de ne pas se limiter au
tout ou rien. Certaines questions ciblées permettent
d'ailleurs de mieux repérer les situations et les méca-
nismes mis en place par l'addictif pour faire autre-
ment, par exemple :
• Quand le problème ne survient-il pas ?
• Qu'avez-vous fait alors pour que le problème
ne survienne pas ? Quel a été votre rôle dans la
non-survenue de ce problème ?
• Comment a réagi votre entourage quand le pro-
blème n'était pas là ?
• Qu'est-ce qui était différent dans ces moments-
là (émotions, discours intérieur, contexte,
relation) ?
• En quoi votre journée était-elle différente
quand le problème n'était pas présent ?
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 241
• Avez-vous connu cette difficulté dans le passé et
comment l'avez-vous résolue ?
La capacité, les ressources, les compétences que
le  patient va se découvrir en prenant conscience
que, de temps à autre, il a été/est capable de
faire autrement est un indéniable progrès dans sa
capacité à changer. Afin de consolider cette meil-
leure connaissance de lui-même, il est essentiel
de consacrer un temps important à discuter des
thèmes suivants :
• rôle de la dépendance  : comme moyen d'évi-
ter la confrontation au manque, au désir insa-
tisfait, au plaisir en attente, en remplissant les
vides et en construisant des amarres artificielles.
N'oublions jamais que le désir et le plaisir
naissent du manque et de l'absence : compen-
ser le manque par un système de dépendance
ne créera jamais de l'amour ou du plaisir, cela
créera de la dépendance… ;
• motivation au changement : entre peur de tout
lâcher, donc de perdre le contrôle, et peur de
tout retenir, donc de se frustrer ;
• autres solutions  : trouvées en d'autres temps,
d'autres lieux, d'autres circonstances, pour
fonctionner autrement que dans un système de
dépendance ;
• mécanisme addictif : il passe par la mise en acte
systématique et l'incapacité à se contrôler ;
• pouvoir du manque : comme moyen amenant à
répéter le système compulsif ;
• emprise des croyances  : emprise des croyances
enfermantes dans le cycle de dépendance
totale vers le plaisir, l'apaisement, la sécurité
immédiate ;
• passage de la survie à la vie : passage de la survie
à la vie, de la dépendance à la prise de risque, du
remplissage permanent à l'expérience du vide
temporaire ;
• sexualité, relation affective et état amoureux : la
sexualité, la relation affective et l'état amoureux
comme moyens d'épanouissement et d'autono-
misation de soi et de l'autre, et non comme buts
systématiques et comme « médicaments » pour
ses propres malaises.
Je l'ai dit, la relation thérapeutique avec un
patient dépendant est une mise en situation
concrète de la relation sécurité–autonomie.
Celle-ci est expliquée dès le premier entretien au
242 Manuel de sexologie
terme duquel est conclue une sorte de contrat de
« travail ». Elle passe nécessairement par différentes
étapes qui seront chacune discutées ensemble. Ce
sont :
• la demande du patient en termes de problème à
résoudre ;
• l'objectif final en termes de solution acceptable,
donc obligatoirement imparfaite, mais permet-
tant un peu moins de souffrance et un peu plus
de choix face aux situations déclenchant les
dépendances, car l'objectif final n'est pas tou-
jours la suppression du symptôme ;
• les objectifs intermédiaires en termes d'étapes
successives qui seront autant de prises de risque
et de pertes de contrôle « homéopathiques »
pour atteindre l'objectif final ;
• l'explication des techniques utilisées pour
pouvoir passer de la dépendance permanente
à une autre manière de voir et d'agir face à
l'addiction ;
• le recadrage permanent des propos recueillis,
en termes concrets, directement opérationnels,
pour des prescriptions efficaces ;
• les exercices pratiques, uniques pour chaque
patient et destinés à permettre l'auto-observa-
tion du changement par le patient ;
• la connaissance des ports d'attache sur lesquels
le patient peut compter et où il peut retour-
ner, au besoin, lorsqu'il se lance dans le chan-
gement. Ces amarrages, toujours temporaires,
peuvent être offerts par les objets addictifs que
le patient utilisait avant de consulter, mais dans
une version soft, acceptable pour l'équilibre psy-
chique (par exemple, on remplace un passage
à l'acte sexuel par un fantasme) ; il peut aussi
s'agir d'objets autres, mais temporaires et qui
ne mettent pas en danger l'équilibre psychique
(par exemple, on remplace la dépendance au
conjoint par une activité personnelle créatrice,
même si elle est addictive) ;
• la fin de la thérapie en termes de choix. Le
thérapeute aide le patient à comprendre qu'il
peut maintenant choisir entre conserver l'objet
addictif (survivre grâce à son symptôme) et vivre
en s'appuyant sur ses propres capacités d'auto-
nomie, celles qu'il a expérimentées au cours de
la psychothérapie. Il y a donc deux solutions
(le port d'attache ou l'exploration) au lieu d'une
seule (le port d'attache, l'objet qui accroche)
comme l'était le dépendant.
Conclusion
Au terme de la thérapie, le patient dépendant fera
ce qu'il veut  : il pourra choisir de maintenir ses
addictions répétitives (garder sa bouée) ou de
s'appuyer sur les expériences qu'il a apprises dans
et en dehors de la thérapie, tout en tenant compte
des fragilités inhérentes à tout être humain.
Même s'il existe, évidemment, une solution
plus épanouissante que l'autre, celle-ci n'est pas
non plus sans risque, car utiliser l'ancien objet de
dépendance de manière qualitative et non quan-
titative ou bien aller explorer le monde sans sa
bouée addictive et s'exposer aux aléas de l'exis-
tence, cela donne de la liberté, mais cela implique
aussi de défendre et protéger sa place, de se faire
confiance, d'oser… et, parfois, de rater.
Une fois que l'apprentissage du choix –  atta-
chement addictif seuil et attachement exploration
combinés – est assimilé et intériorisé, chacun fait
comme il peut pour assumer le mouvement per-
manent entre dépendance et autonomie.
Un choix, pourtant, s'impose à nous tous. Soit
nous acceptons la dépendance avec ses avantages et
ses inconvénients, et nous avons alors tout intérêt à
« choisir » les dépendances les mieux acceptées par
notre société (le sport ou le travail) plutôt que les
dépendances à fort rejet social et à graves consé-
quences pour soi et autrui (l'alcool ou la drogue).
Soit nous prenons le risque de « grandir », de deve-
nir autonome, tout en gardant quelques petites
dépendances mineures (on a toujours besoin d'une
petite dépendance chez soi), et nous entamons un
processus d'individuation, nous partons vers l'in-
connu avec l'excitation liée à la découverte mais
aussi l'angoisse inhérente à toute prise de risque. Il
faudra alors s'accommoder des échecs, des rejets, de
ses doutes, mais la connaissance de soi, de ses poten-
tiels, de ses richesses est à ce prix. Grandir, c'est
avoir conscience de ses fragilités, de ses manques
qu'il va falloir « trimbaler » à vie, mais c'est aussi
avoir conscience de ses valeurs et de ses ressources
pour exister autrement qu'à travers ce que l'on fait,
ce que l'on a ou à travers le regard des autres.

Maladies psychiatriques
et sexualité
Jean-Roger Dintrans
Les maladies psychiatriques incluent en général
dans leur tableau des troubles de la sexualité. Ces
troubles sont source de souffrance supplémentaire
tant pour les patients qu'éventuellement pour leur
partenaire.
Quatre types de causes s'y rencontrent. La pre-
mière tient aux processus pathologiques sous-jacents.
La deuxième aux traitements psychotropes prescrits.
La troisième aux conséquences que les troubles psy-
chiatriques eux-mêmes entraînent sur le comporte-
ment des partenaires. La quatrième aux comorbidités
organiques associées à certaines maladies psychia-
triques et propres à retentir de façon spécifique ou
par leur traitement sur la fonction sexuelle. Les prises
en charge nécessitent donc de faire la part des choses
entre ce qui est du ressort du processus psychopa-
thologique sous-jacent, ce qui est effet iatrogène,
ce qui est secondaire à l'adaptation des partenaires
à la maladie et ce qui tient aux maladies organiques
comorbides et à leur traitement. L'investigation dia-
chronique et en particulier de la sexualité antérieure
aux différentes causes évoquées est capitale.
Les conditions de prise en charge sont défavo-
rables : quand les troubles psychiatriques motivent
la consultation, les symptômes sexuels sont sous-
déclarés par les patients et sous-investigués par
les  médecins ; quand à l'inverse les symptômes
sexuels sont mis au premier plan de la demande,
le lien avec les troubles psychiques sous-jacents est
souvent insuffisamment effectué.
Dans la manie et certains troubles de la person-
nalité, en particulier la personnalité psychopathe,
peuvent survenir des conduites transgressives à
caractère médico-légal.
Troubles thymiques :
dépression
Les troubles de la sexualité entretiennent avec les
états dépressifs des relations de causalité bilaté-
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 243
rales. Un trouble sexuel peut entraîner ou aggraver
une dépression (avec en particulier altération de
confiance en soi/estime de soi). Un état dépres-
sif s'accompagne non tant d'une diminution pre-
mière de la libido (incriminée dans seulement un
tiers des cas, alors qu'existe une augmentation de
la libido dans un cas sur cinq) que, par sa com-
posante cognitive, d'une diminution de la percep-
tion subjective de l'excitation et de la satisfaction.
Angoisse de performance aidant, il provoquera
donc le plus fréquemment : chez la femme, une
anorgasmie (survenant très précocement dans le
processus dépressif), et chez l'homme des troubles
érectiles (l'incidence augmentant avec la gravité
de la dépression). Corollairement, la sortie de
la dépression s'accompagne de la restitution des
capacités à mener une vie sexuelle satisfaisante et il
a été récemment confirmé expérimentalement que
la guérison d'un trouble sexuel a un impact forte-
ment positif sur l'humeur.
Par ailleurs il a été établi que l'incidence des
troubles sexuels iatrogéniques au cours de trai-
tements antidépresseurs efficaces est très élevée
(jusqu'à près de 90  % dans certaines études),
toutes les phases de la réponse sexuelle pouvant
être affectées. Avec les tricycliques, les troubles les
plus fréquents sont les troubles de l'excitation et
de l'orgasme/éjaculation. Avec les IRS les troubles
les plus fréquents sont des troubles de l'orgasme/
éjaculation et, au bout de plusieurs semaines de
traitement, des troubles du désir. L'effet iatrogé-
nique sur la sexualité est un facteur important de
non-compliance au traitement antidépresseur. Il
est dose-dépendant (commencer par envisager une
baisse de la posologie lorsque c'est possible).
Les patients déprimés accordent dans leur vie
une place aussi importante à la sexualité que la
population non déprimée.
Les troubles sexuels doivent être pris en consi-
dération au cours de la prise en charge de la
dépression, malgré sa complexité éventuelle.
Troubles thymiques :
troubles maniaques
Les états d'excitation thymique s'accompagnent
classiquement d'une « désinhibition instinctuelle »
244 Manuel de sexologie
avec « hypersexualité » témoignant de l'augmen-
tation de l'intérêt et du désir. La désinhibition
s'effectue le plus souvent sur un mode verbal, se
contentant de bousculer les conventions sociales.
L'hypersexualité s'exprime le plus souvent comme
une augmentation exagérée mais « anarchique »
du désir sexuel, fatigant les partenaires ou condui-
sant à un « donjuanisme ».
Ces comportements peuvent toutefois poser
des problèmes médico-légaux avec, notamment,
quand ils surviennent en milieu professionnel – et
en particulier de la part d'un homme – accusation
de harcèlement. D'autres types de passage à l'acte
à caractère médico-légal sont rares.
Les effets iatrogènes des traitements normothy-
miques semblent rares et indirects (secondaires
aux perturbations hormonales possibles ou, pour
ce qui concerne le lithium, à son association avec
des benzodiazépines).
Troubles anxieux
dits névrotiques
On a longtemps débattu du caractère isolé ou
structurel des troubles psychosexuels  : simples
troubles adaptatifs à un environnement ou mani-
festations contingentes d'un désordre structural
dit névrotique. En fait de nombreuses études ont
établi que la réalité se situe dans l'entre-deux. Par
exemple, dans l'étude princeps de Dérogatis [64],
en 1981, la prévalence des troubles psychopatho-
logiques est d'environ 40 % dans une population
de sujets avec dysfonction érectile, 33 % avec éja-
culation prématurée, 50 % avec anorgasmie clitori-
dienne et 80 % avec vaginisme et/ou dyspareunie
d'intromission primaire. Corollairement, la pré-
valence trouvée par Farre [65] pour les troubles
érectiles dans une population de patients présen-
tant des troubles anxieux est de 37 % et dans les
TOC de 46 %, tandis qu'une comorbidité signi-
ficative entre troubles érectiles à l'âge adulte et
anxiété sociale à l'adolescence a été mise en évi-
dence par Tignol [66]. Les troubles sexuels sont
donc non systématiquement mais diversement et
significativement associés à des troubles anxieux
(aussi dits névrotiques). L'existence et la contin-
gence de cette comorbidité expliquent la variété
des situations cliniques en sexologie et la diversité,
tant des types de stratégies thérapeutiques néces-
saires, que des évolutions traitées.
Au-delà du constat de l'existence d'une comor-
bidité, quelques liens de causalité réciproque
entre troubles sexuels et certaines symptomato-
logies anxieuses sont expérimentalement établis
mais ils sont encore rares. Il est toutefois certain
qu'ils  entraînent inhibition du désir et angoisse
d'échec/performance (qui déclenche, entretient
ou aggrave tous types de troubles sexuels).
C'est en psychopathologie clinique qu'il est fait
le plus d'hypothèses étiopathogéniques sur les
liens entretenus entre les troubles de la sexualité
et ce qui est considéré dans ce cadre de pensée
comme structure psychique. Toutes les structures
y sont considérées comme pouvant entraîner dans
leur décompensation des troubles du désir :
• la structure hystérique (cf. personnalités histrio-
niques et narcissiques) y est associée avec tous
types de troubles mais plus particulièrement à
des troubles de l'excitation qui contrastent avec
une érotisation des relations sociales ;
• les structures phobiques (hystérique et sur-
tout paranoïaque sensitive, cf. personnalités
anxieuses évitantes) avec les conduites d'évite-
ment, l'éjaculation prématurée et le vaginisme ;
• la structure obsessionnelle (cf. personnalités
obsessionnelles compulsives) avec les troubles
de l'excitation et de l'orgasme, en particulier
l'anéjaculation.
Personnalités pathologiques
Les personnalités pathologiques sont caractéri-
sées par l'existence de modes de pensée biaisés et
rigides débouchant sur des stratégies relationnelles
inadaptées : elles constituent avant tout des patho-
logies relationnelles. À ce titre, elles souffrent
mais font surtout souffrir leur entourage. Entités
socio-médico-judiciaires pour certaines d'entre
elles, elles sont une réalité clinique indéniable
mais mal établie : leur cadre catégoriel, qui s'avère
plus que les autres très dépendants d'influences
idéologiques, repose sur des modèles théoriques
hétérogènes (psychiatriques  ; psychanalytiques
qui renvoient au cadre précédemment évoqué

des structures névrotiques anxieuses ; comporte-
mentaux). Elles comportent une fidélité interjuge
médiocre. La prévalence des personnalités patho-
logiques, en population générale, est faible (entre
3 et 13 %).
Le DSM-IV (qui se veut un cadre athéorique)
différentie trois groupes :
• le groupe A comporte les personnalités dites
« étranges » (paranoïaques, schizoïdes, schizo-
typiques), aux conduites empruntes de bizar-
reries  : elles présentent de graves problèmes
relationnels, et parfois des conduites sexuelles
criminelles (cf. psychoses) ;
• le groupe B comporte les personnalités dites
« dramatiques », c'est-à-dire histrioniques, ancien-
nement hystériques ; narcissiques ; borderline ;
antisociales  : elles présentent surtout des per-
turbations des relations intersubjectives faisant
souffrir leur partenaire, avec érotisation de la rela-
tion pour les premières, recherche de bénéfices
narcissiques sans empathie pour les secondes,
fluctuation entre toutes les attitudes du groupe
pour les troisièmes, comportements transgressifs
pour les dernières qui méritent un cadre à part (cf.
psychopathie) ;
• le groupe C comprend les personnalités
anxieuses –  c'est-à-dire les personnalités évi-
tantes, dépendantes et obsessionnelles com-
pulsives  – caractérisées par l'inhibition  : les
premières se retrouvent souvent isolées sociale-
ment et affectivement, les secondes à vivre des
relations fusionnelles/conflictuelles, les der-
nières dans une recherche de maîtrise/contrôle
étouffante.
Les prises en charge visent à modifier les sché-
mas cognitifs dont usent ces personnes afin de leur
permettre d'amplifier tant leur registre émotion-
nel que leur aptitude à faire preuve d'empathie
et d'assertivité. Ces prises en charge sont ren-
dues difficiles par les caractéristiques des troubles
eux-mêmes.
Psychopathies
Ce groupe (anciennement dénommé déséquilibre
psychique et actuellement retrouvé au sein des
personnalités antisociales et borderline) repose sur
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 245
des cadres théoriques de référence qui ont beau-
coup varié au cours du temps. Il a toutefois tou-
jours été ancré entre la sphère sociale et le champ
médico-psychiatrique car la symptomatologie
s'y exprime par un mépris des lois. En effet, ces
personnes présentent une fragilité émotionnelle
et narcissique – mauvaise estime de soi – les ren-
dant très vulnérables aux déceptions/frustrations
(intolérance à la frustration avec impulsivité  ;
possibilités de décompensation psychotique) et
une absence totale d'empathie avec abolition du
sens des réalités/règles sociales les rendant dan-
gereuses. Des conduites transgressives graves s'y
rencontrent. Les prises en charge se font presque
uniquement sur injonction judiciaire  : elles sont
rendues très difficiles par l'absence de motivation
et nécessitent un cadre très strict. Il semble que
c'est quand/si ils se dépriment que ces sujets par-
viennent à en bénéficier.
Psychoses
La prévalence des troubles érectiles dans les psy-
choses est de 46  % et celle des troubles sexuels
en général de 60 % [65]. La sexualité prémorbide
est peu connue et actuellement considérée comme
non prédictive. Les modifications du comporte-
ment sexuel ainsi que les troubles sexuels sont
diagnostiqués après la décompensation et son
traitement.
Dans les psychoses, l'angoisse s'inscrit dans une
quête identitaire, avec des troubles du schéma
corporel. La froideur et l'ambivalence affectives
suscitent des troubles relationnels majeurs et une
grande difficulté à vivre en couple. La sexualité
peut occuper une place exagérée, et être source
d'angoisse, voire être psychiquement déstabili-
sante ou au contraire être totalement absente. Les
comportements sexuels sont souvent empreints de
bizarreries.
Ils peuvent, ce qui est rare heureusement,
être criminels, caractérisés alors par leur étran-
geté morbide et leur violence. L'anaphrodisie
est la règle dans les évolutions déficitaires. Les
traitements neuroleptiques classiques entraînent
fréquemment des troubles du désir, de l'excita-
tion et de l'orgasme/éjaculation (actuellement
246 Manuel de sexologie
seule l'olanzapine, moins hyperprolactinémiante,
semble peu iatrogène), mais leur effet sur le cours
de la maladie tend à l'inverse à créer des condi-
tions permettant au patient de maintenir/ou
accéder à une relation de désir partagé. Il faut
bien sûr accepter que ces patients puissent effec-
tuer une demande de prise en charge sexologique
spécifique s'il y a lieu mais il faut veiller à bien
en comprendre l'origine (malade lui-même ? et
dans ce cas est-ce ou non une demande d'origine
délirante ? partenaire ? soignant ?) pour éviter tout
risque de décompensation.
Prise en charge des
victimes d'abus sexuels
Patrice Lopès
Être victime d'un abus sexuel est particulière-
ment traumatisant. La prise en charge des vic-
times d'abus sexuel doit intégrer cette notion
pour que la réalisation de l'examen médical soit
optimum.
Les abus sexuels comportent les attouchements,
et le viol qui est la pénétration de tout objet ou partie
du corps au niveau du sexe d'autrui sans consente-
ment, par menace, surprise, contrainte ou violence.
La gravité du viol est caractérisée par le jugement
aux assises de ce crime. C'est dire que le médecin
dans son rôle d'auxiliaire de justice doit avoir un
comportement d'investigation irréprochable sans
traumatisme supplémentaire pour la victime.
Les objectifs de cette prise en charge sont :
• assurer auprès de la victime et de sa famille une
prise en charge psycho-médico-sociale pour
accueillir et informer la victime ; la constitu-
tion d'une équipe pluridisciplinaire est souhai-
tée avec au mieux un centre d'accueil ouvert
24 h/24 (Hauet-Wiedemann M 2018) ;
• assurer une prise en charge médicale de compé-
tence optimum afin d'éviter aux victimes d'abus
sexuel la répétition des examens génitaux. Il
faudra examiner et prélever avec soin ;
• prévenir :
– les risques infectieux et la grossesse,
– les risques de séquelles psychologiques.
Plusieurs situations cliniques se présentent :
• la victime peut être adressée sur réquisition ;
• la victime peut se présenter spontanément.
Dans cette situation, il est important d'expli-
quer l'intérêt de déposer une plainte auprès de
la police.
La conduite doit différencier le mineur d'âge et
la personne majeure.
Accueil et information
L'entretien psychologique est particulièrement
important chez les mineurs.
Il faut informer sur le sens de la présence d'une
équipe médicale avec explications du travail qui va
être effectué en particulier sur le corps.
L'entretien préalable a pour but de vérifier :
• comment la victime évolue depuis la révélation
de l'abus sexuel ;
• si elle a porté plainte. Dans ce cas, la réquisition
impose l'exécution de l'examen médical et la
rédaction d'un certificat ;
• si la victime vient spontanément, sans réquisi-
tion : il faut alors différencier l'agression récente
de moins de 72 heures qui impose une prise en
charge urgente, de l'agression plus ancienne
qui permet une évaluation psycho-médico-
sociale plus sereine, car en dehors d'un contexte
d'urgence ;
• quelles sont pour la victime ses capacités à inté-
grer, comprendre le mouvement dans lequel
elle se trouve ?
Il faut :
• aborder le vécu de la culpabilité, les pressions
qu'elle peut subir, et échanger sur le ressenti de
ce qu'elle a vécu ;
• préparer la victime à l'examen médical, et donc
expliquer l'impératif de l'examen médical et son
déroulement ;
• proposer un accompagnement psychologique
vers d'autres structures proches du domicile ;
c'est mettre en place une prévention possible
des séquelles psychologiques.

Examen clinique
L'examen clinique est nécessaire pour essayer de
recueillir des éléments de preuve :
• la consultation médicale avec examen génito-
anal doit être réalisée :
– avec le maximum de compétence,
– dans une salle accueillante, bien éclairée,
– en présence de tout le matériel dans la salle ;
• préciser la date, l'heure de l'examen et le nom
des personnes présentes.
Entretien médical
Il va préciser :
• la qualité de l'entretien ;
• l'attitude et le comportement de la victime ;
• la date des dernières règles ;
• la date du dernier frottis cervico-vaginal.
Les antécédents seront notés :
• développement staturopondéral ;
• activité sexuelle antérieure, dernier rapport
sexuel consenti ;
• contraception ;
• utilisation des tampons ;
• antécédents médico-chirurgicaux ;
• antécédents gynéco-obstétricaux.
L'agression et le type de sévices doivent être
connus pour orienter certaines recherches. Si une
plainte a été déposée, il faut obtenir des services
de police les faits avec précision. Il faut éviter de
faire répéter à la victime des circonstances particu-
lièrement pénibles. Si les faits ne sont pas connus
du médecin, les faits seront demandés avec tact et
empathie pour expliquer la démarche et le pour-
quoi de l'examen clinique.
Les signes fonctionnels au moment de l'agres-
sion doivent être précisés (douleur, saignement) ;
il faut également préciser si une toilette a été effec-
tuée et si les vêtements ont été changés.
Examen somatique
L'examen somatique sera précis et consigné sur
un schéma.
Pour l'examen général, taille et poids sont notés.
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 247
La description de toutes les lésions est minu-
tieuse  : localisation (cuir chevelu, face, thorax,
membres supérieurs, abdomen, fesses, cuisse,
membres inférieurs). Leur type (plaie, héma-
tomes, contusions et ecchymoses) est également
évalué. L'ancienneté peut aussi être précisée par la
couleur des lésions. Les autres traces de violence
seront notées (vêtements).
Examen génital
L'examen génital doit être doux et complet :
• inspection ;
• face interne des cuisses ;
• vulve : grandes lèvres, petites lèvres, vestibule.
La description soigneuse de l'hymen (par trac-
tion divergente des grandes lèvres) doit être faite :
• forme, largeur et aspect des bords libres ;
• taille de l'orifice vaginal de l'hymen ;
• spéculum si possible ;
• aspect des bords latéraux de l'hymen et du
vagin ;
• aspect des culs-de-sac vaginaux ;
• aspect du col utérin (préciser si l'examen est com-
plété d'une vulvoscopie et d'une colposcopie) ;
• toucher vaginal  : le degré de perméabilité de
l'hymen peut être testé, d'abord avec le petit
doigt puis selon la tension de l'hymen avec un
voire deux doigts. On note si le passage de deux
doigts au niveau de l'interphalangienne proxi-
male se fait aisément, sans tension.
Examen du périnée postérieur
L'anus et les plis radiés sont regardés et les ano-
malies détaillées.
Le toucher rectal est facultatif, car la tension
du sphincter anal permet rarement de juger d'une
éventuelle sodomie. Tous les renseignements
seront consignés et un schéma sera dessiné.
Prélèvements et
identification de l'agresseur
Les prélèvements visant à identifier l'agresseur et
à prévenir les complications sont fondamentaux.
248 Manuel de sexologie
Prélèvements
Les prélèvements sont à réaliser, en cas d'agres-
sion récente :
• le plus tôt possible après l'agression ;
• sans toilette préalable ;
• au niveau de la vulve, de la gorge et de la peau
en fonction des faits ;
• puis avec un spéculum non lubrifié ;
• sur écouvillons de coton sec, type écouvillon
pour bactériologie ;
Le séchage est indispensable 30 à 60 minutes à
l'air libre après leur réalisation puis conservation
à 4 °C.
Le nombre de prélèvements sera pair pour per-
mettre les contre-expertises : quatre prélèvements
par site, est le nombre recommandé. Le nombre
sera précisé sur le dossier et sur le certificat médi-
cal. Tous les prélèvements seront étiquetés, numé-
rotés, dans l'ordre de prélèvement. La pose de
scellés est nécessaire.
Recherche des spermatozoïdes
Cette recherche confiée au laboratoire comporte :
• un prélèvement sur pipette ou sur écouvillon ;
• un étalement sur lame pour examen par un bio-
logiste dans les 24 heures.
Analyses génétiques
Elles seront prélevées avec des gants, saisies et
scellées par les enquêteurs.
Identification sur spermatozoïdes
ou cellules laissés par l'agresseur
La recherche d'ADN par identification géné-
tique doit se faire sur tous les éléments laissés par
l'agresseur :
• tâche de sperme sur la peau  : récupérer les
éléments tissulaires par dilution au sérum
physiologique ;
• vulve et périnée ;
• vagin, endocol, exocol, cul-de-sac et paroi
vaginaux ;
• prélèvements buccaux et anaux selon le contexte
clinique.
Le séchage est indispensable 30 à 60 minutes à
l'air avant la réintroduction dans le sac plastique.
Prélèvements de poils ou de cheveux
de l'agresseur permettant également
une identification de l'ADN
Il faut prélever les cheveux ou poils si possible avec
le bulbe et les conserver dans une enveloppe en
papier kraft à température ambiante.
Si la victime a griffé l'agresseur
Les prélèvements se feront :
• en raclant sous les ongles de la victime ;
• sous chaque ongle des doigts en précisant le
côté de la main ;
• si les ongles sont longs, il faut proposer à la vic-
time de couper les ongles pour augmenter les
chances d'obtenir des tissus de l'agresseur.
La conservation à sec est utile avant transfert au
laboratoire.
Si l'agresseur a mordu la victime
Il faut prélever par écouvillonnage en utilisant des
écouvillons humides puis secs.
Vêtements tachés (sang, salive, sperme)
Ils doivent être prélevés après séchage à l'air si
besoin et conservés à température ambiante dans
une enveloppe en papier kraft.
Identification ADN de la victime
L'ADN de l'agresseur est comparé à celui de la
victime. Il faut pour cela un prélèvement de sang
sur tube EDTA, conservé à 4 °C ; si le prélèvement
sanguin pose problème, discuter :
• microprélèvement (goutte de sang) sur papier
buvard ;
• cytobrosse à la face interne des joues (indispen-
sable en cas de refus de prise de sang, ou de
transfusion sanguine récente).
Recherche de marqueurs d'infection
sexuellement transmissible
Elle doit être faite immédiatement et renouvelée
3 à 6 mois plus tard.
Les prélèvements seront guidés par les décla-
rations de la victime et les éléments de l'examen
médical.
Les sites de prélèvement possibles sont  : col,
vagin, urètre, anus et gorge.
 Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 249

Méthode de prélèvement Prévention

Les méthodes sont : des complications
• standard : sur écouvillon sec ou pipette, conservé
à température ambiante ; La prise en charge de la victime impose des actes
• pour le gonocoque, 1  écouvillon + milieu de prévention :
Stuart : conservé à température ambiante ; • prescription d'un éventuel arrêt de travail ;
• pour le chlamydiæ, kit chlamydiæ  : conservé • prescription de la pilule du lendemain : Norlevo®
au réfrigérateur à 4 °C. Recherche par PCR si ou Ellaone®
possible. • antibiothérapie présomptive : doxycycline 2 com-
Bilan sérologique primés/jour pendant 8 jours ;
• proposition de la thérapie antirétrovirale.
Un bilan sérologique initial est conseillé avec
Le clinicien doit proposer une prise en charge :
dosages des sérodiagnostics :
• une hospitalisation si danger ou menace ;
• chlamydiæ ;
• un suivi psychologique.
• TPHA et VDRL ;
Les contrôles sérologiques seront faits :
• hépatites B et C ;
• à 1 mois : PCR VIH 1, sérologie VIH ;
• VIH 1 et 2.
• à 3 mois.
En cas d'agression récente, il convient de
faire une sérologie initiale, et des contrôles à 1,
3 et 6  mois. Si l'agression est ancienne (plus de
6 mois), ce sera une sérologie unique.
Rédaction du certificat

Recherche de toxiques La rédaction du certificat est fondamentale. Il doit

éviter toutes les interprétations et s'en tenir aux
Elle doit se faire selon les déclarations, au moindre faits.
doute et si le clinicien constate chez la victime
divers signes :
• confusion ; Conclusion
• amnésie ;
• ivresse ; L'accueil des victimes d'abus sexuels doit être pro-
• hallucination ; fessionnel et cela incite à la constitution de centres
• hébétude ; d'accueil par des équipes pluridisciplinaires for-
• malaise. mées pour cette prise en charge.
Il convient de :
• prélever un tube sec de 10 cc ;
• prélever des urines (quelques gouttes suffisent
avec certains kits) ; Prise en charge
• rechercher une éventuelle grossesse par le
dosage des HCG en cas de doute. des auteurs d'agression
sexuelle
Bilan préthérapeutique
Michel Beloncle, Gilles Garnier
Il doit être établi avant une éventuelle thérapie
antirétrovirale :
• NFS plaquettes ; La question « bénéficie » d'une actualité et d'une
• ionogramme, créatinine, transaminases, gamma- médiatisation permanente, qui active les énergies
GT, bilirubine. mais qui peut ôter un peu de sérénité à la réflexion
250 Manuel de sexologie
et à la recherche. Il s'agit d'un problème sociétal
qui a désormais sa traduction en termes de santé
publique. Il nécessite une articulation entre la psy-
chiatrie et la justice.
Les données épidémiologiques mettent en évi-
dence une hausse forte et continue depuis 1980
de ces infractions (multiplication par cinq des faits
les plus graves), imputable pour partie à la prise
de conscience individuelle et collective du fait de
violence et à la facilitation du dépôt de la plainte,
et probablement pour une autre partie à une aug-
mentation réelle des faits. On note cependant une
tendance à la stabilisation de la hausse des crimes
et des délits sexuels judiciarisés depuis 2004,
mais avec une augmentation des délits impliquant
les mineurs. Ces données émanent de la police et
de la justice, les données médicales restant trop
parcellaires. Les enquêtes récentes de victima-
tion, telle VIRAGE (2015), comme la prise de
parole publique consécutive au mouvement social
#MeToo (2017) laissent toutefois entrevoir un
phénomène d'une tout autre ampleur.
Catégorisation pénale
La loi du 17  juin 1998 [67, 68] distingue les
infractions sexuelles qui comportent les viols
et les autres agressions sexuelles. Elle établit le
cadre d'une prise en charge pénale et sanitaire
des auteurs condamnés (Suivi socio-judiciaire,
Injonction de Soin). Elle a été complétée par la loi
no 2018-703 du 3 août 2018 renforçant la lutte
contre les violences sexuelles et sexiste.
Viols
Tout acte de pénétration sexuelle de quelque
nature qu'il soit commis sur autrui ou sur la per-
sonne de l'auteur par violence, menace, contrainte
ou surprise ; crimes qui relèvent des assises.
Autres agressions sexuelles
• Les atteintes sexuelles commises avec violence,
menace, contrainte ou surprise, mais aussi les
atteintes sexuelles sur mineurs de moins de
15 ans commises par majeurs sans violence, ni
contrainte, ni menace, ni surprise et les atteintes
sexuelles commises sur mineur de plus de
15 ans, non marié, commises par parent ou per-
sonne, ayant autorité.
• L'exhibition sexuelle.
• Le harcèlement sexuel (initialement exclu de la
loi de 1998).
Il s'agit là de délits relevant du tribunal
correctionnel.
Une nouvelle incrimination est distinguée par la
loi d'août 2018 : le fait d'administrer à une per-
sonne, à son insu, une substance de nature à alté-
rer son discernement ou le contrôle de ses actes
afin de commettre à son égard un viol ou une
agression sexuelle
Le législateur a également prévu des circons-
tances aggravantes :
• si la victime est un mineur de moins de 15 ans ;
• si l'auteur du crime ou délit est une personne
ayant l'autorité ;
• le caractère incestueux du crime ou délit (quel
que soit l'âge de la victime) ;
• si la particulière vulnérabilité ou dépendance de
la victime résultant de la précarité de sa situation
économique ou sociale est apparente ou connue
de l'auteur ;
• si l'infraction s'est accompagnée d'actes de tor-
ture ou de barbarie, a été commise en groupe
ou a abouti à la mort de la victime, à sa mutila-
tion ou à une infirmité permanente.
Notons que la France fait partie des pays d'Europe
les plus répressifs en matière d'infractions sexuelles
et qu'elle se situerait dans la moyenne (toutes don-
nées comparables) dans le risque de récidive.
Classifications
psychiatriques
Les classifications psychiatriques (CIM-10 de
l'OMS, DSM-TR-IV et V de l'APA) ne se jux-
taposent pas naturellement aux catégories pénales
(leur objet est différent).
Elles n'apparaissent pas à ce jour d'un grand
secours dans la prise en charge des auteurs d'agres-
sion sexuelle. La CIM-10 distingue des troubles
de la préférence sexuelle, la DSM-TR-IV et V

des paraphilies où l'on retrouve le fétichisme, le
transvestisme, le voyeurisme, la pédophilie, l'exhi-
bitionnisme, le masochisme, etc.
Elles repèrent assez fréquemment une comor-
bidité ou un trouble de la personnalité, beaucoup
plus rarement une maladie mentale avérée en lien
direct avec l'infraction sexuelle. D'ailleurs, très
peu d'auteurs d'agression sexuelle bénéficient
d'un prononcé d'irresponsabilité pénale au titre
de l'article 122.1 alinéa 1 du Code pénal.
Rôle de l'expert psychiatre
Pourtant, le rôle et la place de l'expert psychiatre
apparaissent essentiels et fondamentaux tant dans
sa dimension pré-sentencielle (au-delà de l'éva-
luation du discernement et du contrôle des actes,
l'opportunité d'une injonction de soins), que dans
sa dimension post-sentencielle durant la détention
(expertise de liberté conditionnelle) qu'au-delà,
après la libération (mise en œuvre de la loi du
17 juin 1998).
Clinique et psychopathologie
spécifiques
L'existence d'une clinique et d'une psychopatho-
logie spécifiques représente un enjeu crucial pour
la prise en charge des auteurs d'agression sexuelle.
Nous savons déjà qu'il est impossible de relier
des groupements cliniques spécifiques à des
types d'infractions et qu'au contraire, un certain
nombre de points communs invariants transcende
les différentes formes de transgressions sexuelles.
Ainsi, malgré l'infinie variété et le polymor-
phisme clinique et psychopathologique, on
retrouve comme déterminants cliniques et mobili-
sateurs l'incapacité ou non de distinguer fantasmes
et passages à l'acte, la question de la culpabilité et
du sentiment de honte, l'accès ou non à l'altérité.
Il est convenu aussi que les troubles du com-
portement sexuel ne relèvent pas de troubles de
la sexualité, mais bien plutôt de la relation ; ils
représentent souvent « une tentative de défense »
par rapport à des angoisses majeures, avec vécu
interne d'anéantissement et de terreur qui renvoie
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 251
à un sentiment identitaire fragile et friable, consé-
quence de carences majeures de l'environnement
primaire au cours de la toute petite enfance.
Les comportements sexuels déviants et trans-
gressifs ne relèvent donc pas systématiquement,
loin s'en faut, d'un excès ou d'une aberration
pulsionnelle. Ils ne relèvent pas non plus nécessai-
rement d'un fonctionnement psychique globale-
ment pervers dans sa monstruosité, son incapacité
d'accéder à la souffrance et la culpabilité ce qui
rendrait toute demande impensable à jamais et
tout accès aux soins impossible.
Le concept de « champ pervers » est privilégié ;
des différences sont également faites entre une
majorité de cas où les conduites sont sous-tendues
par une composante d'immaturité et un aspect
névrotique et une minorité où ces conduites enva-
hissent l'économie psychique globale du sujet
et où dominent le déni, la toute-puissance et la
recherche d'emprise et où le risque de récidive est
majeur.
C'est particulièrement dans ce dernier contexte
qu'un dispositif de suivi et d'injonction, articulé
entre le judiciaire, le social et le sanitaire, au-delà
du temps de la détention, peut apparaître efficient
et pertinent.
Modalités thérapeutiques
Les modalités thérapeutiques proposées dans la
prise en charge des auteurs d'agression sexuelle
sont actuellement multiples, variées, aucunement
exclusives l'une de l'autre et relèvent essentiel-
lement de la formation initiale et des références
théoriques des thérapeutes. Seuls à ce jour les
traitements biologiques et les thérapies compor-
tementales cognitives ont fait l'objet d'une éva-
luation ciblée. On n'omettra pas de traiter les
fréquentes comorbidités (addictions, dépression).
Thérapies psychodynamiques
Elles visent dans un cadre thérapeutique à aména-
ger et « sécuriser » la représentation de la s­ ouffrance
psychique, l'appropriation de l'angoisse archaïque
à l'origine du passage à l'acte.
252 Manuel de sexologie
Elles nécessitent une pluralité d'écoute, elles se
révèlent exigeantes à l'égard du thérapeute et de
l'équipe soignante tout entière (contre-transfert,
épuisement des équipes, supervision, engagement
dans la durée…). Elles indiquent et/ou permettent
aussi d'autres engagements thérapeutiques.
Thérapies comportementales
cognitives
Elles ont grandement bénéficié de l'approche
cognitive permettant ainsi de s'éloigner des limites
éthiques des premières thérapies comportemen-
tales. La conception linéaire et séquentielle, avec
des étapes et des stratégies opératoires aboutissant
au passage à l'acte s'est enrichie de modèles théo-
riques plus globaux.
On y retrouve les objectifs classiques de toute
TTC : refus de l'évidence de certaines affirmations
ou croyances, prise de conscience de son état, ren-
forcement de sa capacité à l'altérité…
On y intègre aussi les programmes d'éducation
sexuelle, d'affirmation de soi et le renforcement
des habiletés sociales, qui semblent particulière-
ment pertinents dans nombre de prises en charge
des auteurs d'agression sexuelle, exceptées les
personnalités fortement psychopathiques ou sen-
sitives ou souffrant d'une pathologie dépressive
actuelle.
Le Good Lives Model, référentiel théorico-
clinique s'appuyant sur la psychologie positive,
intègre de surcroit dans le travail thérapeutique
les capacités et facteurs favorisants/protecteurs du
sujet.
Thérapies familiales
et systémiques
Elles sont particulièrement indiquées d'après les
auteurs dans un processus de préparation des
entretiens individuels, dans le cadre d'une famille
dépressive ou fusionnelle, ou lorsque l'auteur des
agressions sexuelles est identifié comme tyran-
nique au sein du groupe ou au fonctionnement
familial marqué par le secret et l'emprise. Les
indications dépassent cependant celles de la trans-
gression intrafamiliale et peuvent concerner un
agresseur qui a commis un acte en dehors de la
cellule nucléaire familiale.
Chimiothérapie
Elle se résume aux traitements anti-androgènes,
les traitements psychotropes n'ayant aucune indi-
cation spécifique, même si l'efficience de certains
antidépresseurs (ISRS) est discutée.
Les anti-androgènes ont une indication préfé-
rentielle chez les hommes pédophiles multirécidi-
vistes et les hommes pédophiles particulièrement
immatures ou déficients intellectuels. Ils sont
contre-indiqués chez l'adolescent.
L'acétate de cyprotérone réduit la production
de testostérone et par là même inhibe ses effets
au niveau périphérique. L'objectif est de réduire
le comportement sexuel paraphile mais diminue
également l'activité sexuelle non paraphile et la
spermatogenèse. Elle ne change pas l'orienta-
tion sexuelle. Ses effets sont auto-évaluables dans
un délai de 1 à 2  mois et réversibles. Il existe
des effets secondaires (risque de méningiome,
troubles hépatiques, gynécomastie, déminérali-
sation osseuse, décompensation psychotique et
dépressive…). La prescription s'accompagne ainsi
désormais, après bilan préalable, de recommanda-
tions et d'un accord écrit du patient. Les analo-
gues de la GnRH d'action centrale ont des effets
et des contre-indications superposables, mais ils
disposent d'une forme retard et injectable.
Ces médicaments disposent désormais de
l'AMM pour ce type d'indication.
Ces traitements dont l'effet principal est la
réduction de l'activité sexuelle proposent une aide
étayante pour les patients informés, volontaires
et consentants qui craignent d'être débordés
par leurs pulsions ou leurs fantasmes pédophi-
liques obsédants. Leurs mises en place doivent
s'accompagner, permettre et favoriser un engage-
ment psychothérapique et ne sauraient être une
réponse alibi univoque pour le juge, le médecin
et le patient.

Thérapies de groupe
Elles permettent de favoriser la prise de conscience
de l'acte délictuel et constituent une approche thé-
rapeutique complémentaire. Elles interviennent
de plus en plus dans la prise en charge des auteurs
d'agression sexuelle.
Questions éthiques,
déontologiques et juridiques
Quelles que soient les modalités thérapeutiques
retenues, le thérapeute se trouvera vraisemblable-
ment confronté à nombre de questionnements
éthiques, déontologiques et juridiques qui revêti-
ront différents aspects.
Au décours d'une demande spontanée de soins
s'exprimant en dehors de toute plainte et pro-
cessus judiciaire (situation encore rare), les prin-
cipes habituels du secret professionnel et de la
confidentialité pourront se trouver confrontés de
façon complexe notamment à l'obligation légale
du signalement des mauvais traitements sur un
mineur de moins de 15 ans ou une personne vul-
nérable (article 226.10.14 du Code pénal).
Au décours d'une démarche de soins apparue en
lien avec un processus judiciaire (dépôt de plainte,
condamnation, incarcération), une attestation de
suivi peut être délivrée à sa demande et remise
au patient, sans qu'il n'y figure des informations
cliniques ou pronostiques, dans le cadre d'une
obligation de soins en milieu ouvert et décidé
judiciairement (qui, faute d'un dispositif partena-
rial avec le médical, revêt souvent un caractère for-
mel), ou dans le cadre d'une incitation aux soins
en détention dont il convient de rappeler qu'ils ne
sont pas obligatoires.
Enfin, dans le cadre beaucoup plus contraignant
et réglementaire de la loi du 17  juin 1998, une
juridiction prononce une mesure de suivi socio-
judiciaire qui peut comprendre, sur avis expertal,
une injonction de soins conçue comme un moteur
thérapeutique.
Cette mesure peut s'ajouter alors à une peine
d'emprisonnement et prend effet à son issue. Son
non-respect peut conduire à l'exécution d'une
Chapitre 9. Troubles des conduites sexuelles 253
nouvelle peine de prison. La loi a prévu un méde-
cin coordinateur –  en interface entre le juge, le
Service Pénitentiaire d'Insertion et de Probation
et le médecin ou le psychologue traitant  – qui
a une fonction de conseil et d'expert en charge
d'évaluer l'évolution de l'auteur des agressions
sexuelles. Il en informe le Juge d'Application des
Peines et n'est donc pas en situation de secret par-
tagé avec le médecin traitant.
Conclusion
La prise en charge des auteurs d'agression sexuelle
souligne l'importance de l'évaluation expertale et
clinique initiale. Elle ouvre un champ clinique nou-
veau, en cours d'exploration, qui méritera un effort
général de formation. La thérapeutique reste peu
formalisée et encore peu évaluée.
Le cadre juridique, qu'imposent la dimension
transgressive et les habituels dénis, justifie une
connaissance minimale de la loi et rend incon-
tournable un partenariat entre la psychiatrie et la
justice.
Pour autant, le thérapeute ne doit pas réduire la
personne à l'acte qu'il a commis. L'objet du traite-
ment n'est pas en première intention la prévention
de la récidive. Il reste une indication médicale et
la négation totale des faits par le délinquant est
une contre-indication absolue à l'injonction de
soins qui, comme l'obligation, faut-il le rappeler,
s'impose au patient et non pas au thérapeute. Le
secret médical demeure indispensable à l'établisse-
ment d'un cadre thérapeutique satisfaisant.
Les difficultés de cette prise en charge qui s'ex-
priment à travers l'émergence souvent complexe
de la demande de soins, les questions d'emprise
et du contre-transfert (parfois violent et destruc-
teur), rendent délicat un exercice professionnel en
solitaire et imposent souvent une approche plu-
riprofessionnelle (psychiatres, psychologues, infir-
miers…), la constitution d'une équipe soudée et
motivée, ou pour le moins celle d'un réseau, qui
favorise l'essentielle continuité des soins. Si l'exis-
tence d'un dispositif de soins spécifique (et sa per-
tinence parfois discutée) reste rare, le recours à des
centres ressources régionaux désormais répartis
254 Manuel de sexologie
sur tout l'Hexagone, proposant formation, sou-
tien et favorisant l'articulation santé-justice et la
recherche, est utile et souhaitable.
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 Chapitre 10
Traitements sexologiques

Plan du chapitre traitement de la dysfonction érectile

1re étape du traitement : agir sur les causes
Histoire et théories des thérapies de couple
et les facteurs de risque modifiables
Préalable indispensable
2e étape du traitement : prescrire un traitement
Histoire et paradoxes des thérapies de couple
oral, essentiellement un inhibiteur de la
Indications
phosphodiestérase de type 5 (IPDE5)
Stratégies
3e étape du traitement : les traitements chirurgicaux
Conclusion
Prise en charge des dyspareunies et vaginismes
Pharmacologie de la sexualité
Dyspareunies
Description et quantification des conduites sexuelles
Facteurs psychologiques
Effet des substances sur les conduites
Consultation
sexuelles et les conduites maternelles
Prise en charge thérapeutique
Pharmacologie de l'érection
Conclusion
Effets secondaires des médicaments sur la sexualité
Prise en charge de la sexualité des seniors
Pharmacologie des déviances sexuelles
Considérations sociales et statistiques
Médicaments et spermatogenèse
Comment comprendre la demande sexuelle homme
Conseil sexologique
et femme, et quelle prise en charge proposer ?
Éducation sexuelle, part intégrante du conseil sexologique
Relation thérapeutique et supervision
Interrogatoire : trame du conseil sexologique
Relation thérapeutique
Conclusion
Supervision et analyse de la pratique
Thérapie sexocorporelle
Thérapie
Massage
Conclusion
Hypnose et sexothérapie
Thérapies cognitivo-comportementales
Histoire et théories
Analyse fonctionnelle
Alliance
des thérapies de couple
Changer plutôt que guérir : recherche d'un objectif
Quel traitement pour quel problème ? Philippe Brenot
Différentes techniques
Ultimes recommandations aux impatients
Sexothérapies
Approche sexodynamique Préalable indispensable
Approche sexocorporelle
Sexoanalyse
La prise en charge, le suivi et l'accompagne-
Approche systémique
Conclusion ment des couples sont une nécessité récente
Psychanalyse et sexualité qui répond à la rapide transformation de cette
Thérapies de couple : indications, contrat thérapeutique unité minimale de la société que nous appelons le
et suivi
couple et des représentations que les médias nous
Indications des thérapies de couple
Contrat thérapeutique en proposent.
Premiers entretiens La notion de couple, telle que l'entendent les
Quand doit-on stopper la thérapie ? sociétés occidentales au début du xxie siècle, est
Conclusion
une notion extrêmement récente : son invention
Traitement des dysfonctions érectiles
Recommandations générales pour le a eu lieu autour des années 1970 en Occident. En

Manuel de sexologie
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260 Manuel de sexologie
moins de trois générations, le couple homme/
femme s'est autonomisé des ascendants et des des-
cendants dans le fantasme difficilement réalisable
d'une vie passionnelle et amoureuse de longue
durée s'enrichissant des nouvelles configurations
conjugales que représentent les couples lesbiens
(FF) et gays (HH). C'est d'ailleurs, indépendam-
ment de la collusion des histoires personnelles,
dans le décalage entre la vie conjugale et ce fan-
tasme sociétal, que se jouent beaucoup de désil-
lusions et de mésententes que les thérapeutes sont
amenés à suivre.
Nous sommes aujourd'hui dans une période
de transition, celle de la recherche d'un nou-
vel équilibre à travers les formes expérimentales
des nouveaux couples  : plus égalitaires, moins
asymétriques, certains ouverts, d'autres encore
très fusionnels, plus ou moins cohabitants,
amoureux, érotiques, passionnels, etc. Cette
construction nous renvoie aux deux conditions,
à mon sens nécessaires pour faire couple, condi-
tions que je considère comme « stabilisantes »,
mais qui ne sont pas toujours réalisées  : avoir
un même degré de maturité psychologique et
de maturité érotique. Cela implique d'avoir
dépassé les conflits infantiles et d'être suffisam-
ment autonome et construit en tant qu'adulte.
La plupart des couples que nous sommes amenés
à prendre en charge sont en décalage l'un par
rapport à l'autre au plan de ces deux maturités
ou en prise avec eux-mêmes au plan d'un conflit
infantile non résolu. Mais doit être clairement
faite aujourd'hui la distinction entre ces conflits
infantiles non résolus et la difficulté naturelle à
vivre le couple dans ses incertitudes nouvelles
liées aux exigences des partenaires depuis que, le
lien social du mariage s'étant suffisamment affai-
bli, la réalité conjugale est souvent devenue une
réalité inquiétante.
La sexualité est enfin au centre de la plupart
des mésententes conjugales (soit cause soit consé-
quence) et la résolution des symptômes dys-
fonctionnels est souvent un atout majeur pour
l'évolution du couple. En cela, il serait souhaitable
que les thérapeutes de couple soient formés à la
connaissance de la sexualité, des troubles sexuels
et à leur complexité.
Histoire et paradoxes
des thérapies de couple
Consulter en couple est une pratique récente.
Auparavant, la cure était toujours individuelle.
En cas de conflit, on consultait individuellement
à propos du couple. Il est ainsi toujours fréquent
que les deux partenaires engagent chacun une
thérapie, pré-supposant le dysfonctionnement,
ou la dysfonction, du couple en lien avec des
problèmes non résolus de l'histoire personnelle,
mais éludant ainsi les dynamiques non névrotiques
propres à la coexistence conjugale, génératrice
d'affrontements.
Les consultations, puis les thérapies de couple,
étaient à l'origine des consultations pour des
symptômes conjugaux spécifiques : tout d'abord
de fécondité et de conseil conjugal, puis de sexua-
lité. C'est ainsi que les premières consultations
conjugales ont été initiées par Hannah et Abraham
Stone en 1925 au Mariage Consultation Center
et au Birth Control Clinical Research Bureau de
New York. D'autres centres de conseil conjugal
ont suivi dans les  années 1930 comme l'Ameri-
can Institute of Family Relations, en Californie.
Un courant important des consultations conju-
gales existe en Suisse romande depuis 1930 avec
le Centre médico-social Pro Fa de Lausanne qui a
développé ensuite une consultation maritale puis
des centres de consultations conjugales et, dans
leur continuité, les approches en sexologie de
l'école suisse (Pasini, Abraham). En Angleterre,
le Mariage Guidance Committee est créé en 1938
et, 10 ans plus tard, le célèbre Tavistock Institute.
Puis, les consultations prémaritales et de conseil
conjugal se sont multipliées tant aux États-Unis
qu'en Europe, amorçant la réflexion sur le couple.
En 1952, la Commission du mariage et des
conseils matrimoniaux de l'Union Internationale
des Organismes familiaux est créée, s'adressant
aux couples en difficulté pour leur proposer une
aide psychologique.
Dès 1959, William Masters et Virginia Johnson
[1] ouvrent leur centre de soins des troubles
sexuels et du couple, à la suite de leurs recherches
théoriques ayant débuté en 1954. Cette prise
 Chapitre 10. Traitements sexologiques 261

en charge privilégie la thérapie de couple pour Indications

résoudre le symptôme sexuel porté par l'un des
partenaires. Ils inventent alors la co-thérapie de
Tous les symptômes sexuels, de l'homme, de la
couple  : un couple de thérapeutes prenant en
femme ou du couple, sont redevables d'au moins
charge un couple de patients.
une consultation de couple. Le symptôme sexuel
En 1961, en France, est créée l'Association
n'est pas un symptôme « comme les autres », c'est
française des centres de consultations conjugales
un symptôme relationnel, qui engage deux per-
(AFCCC) qui va ensuite connaître un essor impor-
sonnes dans leur intimité. Le symptôme sexuel n'est
tant autour de J.-G. Lemaire, de son travail théo-
pas un symptôme « hystérique », il ne se déplace
rique [2] et d'un enseignement essentiellement
pas, d'où l'intérêt, dans le système couple, d'aider
centré sur l'approche psychodynamique. L'un des
à la résolution du symptôme pour ensuite accom-
apports les plus importants en matière de thérapie
pagner le couple à vivre cette nouvelle « architec-
de couple sera ensuite proposé par Jürg Willi dans
ture » de leur dynamique sans ce symptôme.
les années 1970, notamment avec son concept de
La consultation minimale (par tout médecin,
collusion [3]. En France, les approches psychana-
sexologue ou thérapeute des deux partenaires) est
lytiques du couple dominent toujours avec Albert
un prérequis indispensable en ce qui concerne le
Ruffiot, Alberto Eiguer, Robert Neubeurger,
symptôme sexuel, car la compréhension du symp-
Pierre Benghozi.
tôme est souvent facilitée par la compréhension du
C'est dans les années 1960 que se développent
système couple, dans la mesure où sa résolution n'est
les approches systémiques du couple et de la
jamais sans conséquence sur le partenaire. Il semble
famille au centre de Palo Alto, notamment avec
peu acceptable, sur un plan éthique, de résoudre un
la thérapie familiale de Virginia Satir. Les théra-
trouble de l'érection sans entendre le point de vue
pies actuelles sont en grande partie dérivées de
de la partenaire pour estimer, par exemple, son désir
cette conception systémique, certaines avec une
de la reprise d'une sexualité qui, parfois, n'existe plus
lecture psychodynamique (J.-G. Lemaire, C. et R.
dans le couple depuis de nombreuses années. Dans
Gellman), d'autres cognitivo-comportementale
le cas d'un symptôme féminin (trouble du désir ou
(J. Malarewick), d'autres sexologique (G. Ribes,
du plaisir), l'entretien de couple permettra de mieux
M. Chevret-Measson, P. Brenot [4]).
comprendre l'expression des désirs réciproques
Il existe aujourd'hui quatre courants bien dis-
et des symptômes en miroir dans le couple. Ce(s)
tincts de thérapies de couple :
premier(s) et  nécessaire(s) entretien(s) de couple,
• le courant psychodynamique, le plus traditionnel
qui se fera(ont) en voyant séparément chaque par-
car issu de la psychanalyse. Il est centré sur l'in-
tenaire, permettra(ont) de mieux comprendre la
conscient groupal du couple et sur l'interaction
dynamique relationnelle et d'orienter le couple soit
inconsciente des conflits intrapsychiques ;
vers la prise en charge individuelle de l'un d'eux
• le courant systémique, aujourd'hui le plus fédé-
(psychothérapie ou sexothérapie), soit vers le suivi
rateur car son modèle permet de mieux appré-
du couple.
hender les formes nouvelles du couple. Cette
La thérapie de couple est indiquée en sexolo-
approche prend en compte le système couple et
gie pour permettre de dépasser un climat conjugal
sa dynamique propre. Les thérapies stratégiques
conflictuel et/ou de dépasser le symptôme sexuel
en sont une extension ;
par l'acceptation d'un changement de paradigme :
• le courant cognitivo-comportemental, qui centre
que le symptôme ne soit plus le fait de l'un des
son approche sur les comportements et les
deux partenaires, mais qu'il devienne le symptôme
croyances, l'objectif étant de modifier les croyances
du couple. C'est particulièrement vrai en ce qui
irrationnelles et d'adapter les comportements ;
concerne l'éjaculation rapide et certains troubles
• le courant existentiel qui rassemble diverses
de l'érection, les troubles du désir féminin associés
approches (philosophiques, humanistes, confes-
à la pression du désir masculin, les dysfonctions
sionnelles…) cherchant à aider les couples dans
érotiques du couple.
leur quête pour trouver un sens à leur vie.
262 Manuel de sexologie
Stratégies
Il existe quatre niveaux d'organisation du couple qui
peuvent nous permettre de mieux nous repérer dans
les stratégies à leur proposer : le couple familial (partie
intégrante d'un système famille au sens plus large du
terme) ; le couple parental (organisé avec les enfants
dans l'espace domestique) ; le couple conjugal (rem-
plissant des fonctions de soutien et de narcissisation
du conjoint) ; le couple érotique (dont l'acception est
extrêmement différente selon les valeurs que les par-
tenaires attribuent à la sexualité et à l'érotisme).
Les approches stratégiques du couple (sous-
ensemble des approches systémiques) s'attachent
à produire du changement dans la dynamique de
l'architecture conjugale. Elles nécessitent pour
cela cinq étapes :
• l'évaluation, avec les deux partenaires (en entre-
tiens séparés puis conjoints) du degré de matu-
rité psychologique et d'érotisation du couple,
estimation du désir sexuel et des valeurs éro-
tiques de chacun ;
• l'évaluation de l'interaction des personnalités
et/ou des conflits non résolus dans la symp-
tomatologie du couple. Éventuelle orientation
vers une thérapie individuelle ;
• la compréhension du symptôme sexuel et de sa
valeur relationnelle. Un changement de para-
digme est proposé : le symptôme sexuel de l'un
devenant le symptôme du couple ;
• la résolution totale, ou pour partie, du symp-
tôme sexuel ;
• le suivi du couple dans sa nouvelle architecture
(sans le symptôme initial) pour un meilleur
équilibre à deux.
Conclusion
L'entretien de couple est aujourd'hui un préalable
indispensable pour la résolution du symptôme
sexuel, masculin ou féminin. Il doit permettre d'en-
tendre séparément chaque partenaire puis de les ren-
contrer en couple. L'accompagnement du couple est
ensuite très recommandé dans le suivi du traitement
des troubles sexuels. Les thérapies de couple, quelle
qu'en soit l'orientation, sont enfin indiquées pour
défocaliser la culpabilité du porte-symptôme, elles
le sont toujours pour aider à l'équilibre relationnel
qui est, lui-même, un préalable à l'épanouissement
intime.
Pharmacologie
de la sexualité
Michel Bourin
Les conduites de reproduction des mammifères
sont contrôlées par les stéroïdes sexuels agissant
au niveau du Système nerveux central (SNC).
Ces conduites ont de multiples déterminants car
le contrôle hormonal varie avec les espèces. Dans
l'espèce humaine, elles peuvent être modifiées par
la pensée, l'environnement, la culture. L'animal
est donc la référence pour comprendre le rôle des
substrats biologiques de telles fonctions.
Dans le cerveau, les hormones stéroïdes ont
deux types d'actions :
• elles agissent sur les récepteurs membranaires
pour augmenter l'excitabilité des neurones ;
• elles agissent au niveau du génome dans le noyau
cellulaire pour augmenter la synthèse du neu-
rotransmetteur soit directement pour les neu-
ropeptides, soit indirectement en augmentant la
production des enzymes responsables de la syn-
thèse des neurotransmetteurs non peptidiques.
Ainsi, chez les mammifères adultes, les stéroïdes
produits par les gonades contrôlent directement
les conduites reproductrices  ; cependant, les
conduites sont aussi élaborées par l'expérience.
Nous avons choisi de passer en revue des effets
chez les mammifères, des conduites induites par des
médicaments ou autres outils pharmacologiques
qui modifient les systèmes dopaminergiques, cho-
linergiques et GABAergiques, c'est-à-dire ceux
qui participent le plus souvent à l'activité des psy-
chotropes utilisés en thérapeutique.
Par ailleurs, nous envisagerons la pharmacologie
de l'érection, ainsi que les effets secondaires des
médicaments quant aux performances sexuelles et
les effets des médicaments sur la spermatogenèse.

Description et quantification
des conduites sexuelles
Nous allons discuter la quantification rapide des
conduites sexuelles et maternelles chez le rat,
parce que la plupart des études avec des médica-
ments ou des neurotransmetteurs ont été réalisées
dans ces espèces.
Conduites sexuelles chez le mâle
Les mâles qui n'ont pas subi de castration ont une
copulation après un bref délai lors de la décou-
verte d'une femelle sexuellement réceptive. Les
mâles couvrent d'une manière répétée la femelle ;
durant la copulation, les mâles agrippent les flancs
de la femelle avec leurs pattes antérieures et effec-
tuent des mouvements pelviens rapides. Le mâle,
dès qu'il achève l'intromission, saute rapidement
en arrière et remonte rapidement. Il n'éjacule
qu'après un certain nombre d'intromissions (huit
à douze chez un rat sexuellement actif). Les subs-
tances qui facilitent cette conduite augmentent :
le nombre de rats s'engageant dans une conduite
copulatoire ; le nombre de rats qui éjaculent ; le
nombre de montées et d'intromissions nécessaires
pour obtenir l'éjaculation. Comme chez les autres
mammifères, on peut donc identifier chez le rat
mâle trois composantes : l'excitation, la conduite
copulatoire et les réflexes péniens [5].
Conduites sexuelles
chez la femelle
La conduite sexuelle chez la rate peut être divisée
en trois composantes :
• l'attraction, qui est induite par la production de
phéromones et des changements de vascularisa-
tion du périnée (habituellement une dilatation) ;
• les conduites prospectives qui stimulent les
avances sexuelles des mâles consistant en un
mouvement sautant et brusque d'approche vers
le mâle avec une vibration rapide des oreilles ;
• les conduites réceptives chez les rates répondent
au fait que pour être copulées par les rats, les
femelles doivent adopter une posture en lordose
qui facilité ainsi l'accès au vagin.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 263
La plupart des études des effets des médica-
ments et des neurotransmetteurs impliqués dans
les conduites sexuelles femelles chez la rate ont été
focalisées sur la lordose [6].
Conduites maternelles
La conduite maternelle s'exprime par des com-
portements tels que nettoyer, réchauffer, nourrir
et protéger des jeunes animaux jusqu'à ce qu'ils
soient capables de prendre soin d'eux-mêmes. De
descriptions détaillées des conduites maternelles
dans différentes espèces de mammifères ont été
réalisées.
La plupart des chercheurs évaluent la présence
ou l'absence d'un ou plusieurs composants pour
déterminer si la conduite maternelle existe. Ils
affirment ainsi que les composants de la conduite
maternelle tendent à être en fait réunis en une
seule unité. Il suffit dans ce cas qu'un des compo-
sants soit présent pour dire qu'elle existe. D'autres
chercheurs cependant ont mesuré la conduite
maternelle par la présence ou l'absence de ces dif-
férents composants.
Une apparition rapide des conduites mater-
nelles  peut survenir après le post-partum. Elles
dépendent chez la rate de l'augmentation des
estrogènes et de la chute des concentrations de
progestérone apparaissant durant les derniers
jours de la gestation. Le traitement des nullipares,
selon un schéma mimant les changements des
stéroïdes ovariens qui apparaissent lors de la fin
de la gestation, peut effectivement diminuer la
latence de l'apparition d'une conduite maternelle.
Peu de temps après la parturition, la maintenance
des conduites maternelles devient indépendante
des stéroïdes ovariens. Au cours du post-partum,
les rates peuvent acquérir quelques expériences
maternelles. Ces réponses maternelles au nou-
veau-né émergent après de longues périodes de
séparation du nouveau-né. Le rôle des stéroïdes
ovariens et leur expression dans les conduites
maternelles ont été bien décrits.
Les effets de médicaments ou neuropeptides
sur la conduite maternelle ont été étudiés chez
des femelles parturientes ou des animaux allai-
tants et d'autres traitements ont été testés chez
des animaux nullipares traités par les stéroïdes.
264 Manuel de sexologie
Des traitements ont été réalisés pour étudier les
modifications du délai d'apparition des conduites
maternelles et d'autres ont été réalisés pour établir
la nature des conduites maternelles, leur main-
tenance ou leur émergence ; peu de traitements
ont été réalisés pour les deux types de conduite.
Parce que ces mécanismes d'apparition diffèrent
en divers points des mécanismes de maintenance
ou de réémergence des conduites maternelles,
les effets des médicaments et des neuropeptides
peuvent différer entre ces phases des réponses
maternelles.
Effet des substances sur les
conduites sexuelles et les
conduites maternelles [7, 8]
Substances agissant sur la
transmission sérotoninergique
Action sur les conduites sexuelles
La sérotonine (5-HT) a un effet inhibiteur sur la
plupart des aspects de l'activité sexuelle du mâle,
particulièrement la conduite copulatoire.
L'injection périphérique du précurseur de la
sérotonine (5-HTP), les agonistes de la sérotonine
et la fenfluramine, qui augmentent la libération de
sérotonine et/ou les inhibiteurs du recaptage de la
sérotonine (IRS), inhibent les conduites sexuelles
aussi bien chez le mâle que chez la femelle (c'est le
cas en clinique humaine des IRS). La déplétion en
sérotonine par administration d'un inhibiteur de
la tryptophane hydroxydase, qui est la parachloro-
phénylalanine (PCPA), augmente la conduite de
copulation.
L'injection directe de 5-HT dans l'aire pré-
optique et le nucléus accumbens inhibe l'activité
sexuelle, alors qu'elle la stimule si elle est injectée
dans le raphé dorsal ou médian, où elle exerce
probablement un effet sur les autorécepteurs de
la 5-HT, sur les corps cellulaires et ainsi inhibe sa
libération. Le 8-OH-DPAT qui est un agoniste
5-HT1A agit peut-être au niveau des autorécep-
teurs dans ces deux régions cérébrales [9]. Des
travaux plus récents ont mis en évidence que les
agonistes 5-HT1B, tels que le RU 24964 et la
1-m-chlorophényl-pipérazine (mCPP) ont une
action inhibitrice [10].
L'administration périphérique d'antagonistes
de la 5-HT augmente à la fois la lordose de la
femelle et la conduite de couverture chez le mâle.
Des implants d'antagonistes de la sérotonine,
tels que le méthysergide ou la miansérine, dans
l'aire hypothalamique pré-optique antérieure ou
dans l'hypothalamus postérieur ou dans l'amyg-
dale ou dans l'hippocampe dorsal, ou des injec-
tions de méthysergide, dans l'aire pré-optique ou
dans l'hypothalamus ventromédian, augmentent
la lordose, alors que l'injection de 5-HT dans
l'aire médiane pré-optique ou dans l'arc ventro-
médial de l'hypothalamus supprime la lordose.
La destruction des axones ascendants, des neu-
rones sérotoninergiques dans le cerveau moyen
avec une implication locale d'une neurotoxine, la
5,7-dihydroxytryptamine (5,7-DHT) modère les
conduites prospectives ou réceptives ou bien n'a
aucun effet sur la conduite sexuelle de la femelle.
Des injections intra-hypothalamiques de cette
neurotoxine, la 5,7-DHT, augmentent la lordose.
Ainsi chez le rat, il y a beaucoup de preuves que
les traitements qui augmentent la neurotransmis-
sion centrale de sérotonine sont inhibiteurs, alors
que les traitements qui diminuent la neurotrans-
mission centrale de 5-HT facilitent les conduites
sexuelles. C'est le cas dans l'espèce humaine pour
des conduites autres que sexuelles.
Le rôle de la 5-HT dans les conduites sexuelles
d'autres espèces est moins clair. Alors que la fenflu-
ramine inhibe la lordose, l'administration de PCPA
et de méthysergide n'a aucun effet d'inhibition de
la lordose chez les cochons d'Inde. Des injections
intraventriculaires d'un agoniste de la 5-HT, la
quipazine, inhibent la lordose des cochons d'Inde
quand elle est injectée avant, mais non après le
début de la réceptivité sexuelle. La PCPA, chez
le singe, restaure la réceptivité après adrénalecto-
mie. L'administration de 5-HTP, c'est-à-dire le
précurseur de la 5-HT, diminue la conduite pros-
pective et le traitement par la clomipramine, rédui-
sant le recaptage de la sérotonine, diminue les
conduites prospective et réceptive chez les singes
rhésus [11].
L'effet sur la conduite sexuelle du rat de l'ad-
ministration périphérique d'agonistes de la 5-HT

tels que l'amide de l'acide lysergique (LSD) varie
avec la dose. Des hautes doses diminuent, alors
que des faibles doses augmentent la conduite de la
copulation à la fois chez le mâle et chez la femelle.
On pense que de faibles doses stimulent préféren-
tiellement les autorécepteurs et diminuent ainsi la
transmission synaptique de la 5-HT, alors que les
fortes doses miment les hautes doses de neuro-
transmission en stimulant préférentiellement les
récepteurs post-synaptiques. Les effets de la 5-HT
sur la lordose semblent être progestérone-dépen-
dant. Des hautes doses de 5-HTP ou d'autres
agonistes sont plus efficaces pour inhiber la lor-
dose chez des rates traitées avec les estrogènes et
la progestérone que chez des rates traitées avec les
estrogènes seuls. Cependant, les effets de faibles
doses de LSD accroissant la lordose sont augmen-
tés par le traitement à la progestérone. Il a été
ainsi fait l'hypothèse que la progestérone accroît
la conduite sexuelle en augmentant l'activité pré-
synaptique de la 5-HT.
Action sur les conduites maternelles
La clomipramine qui bloque le recaptage de la
sérotonine n'a aucun effet sur la conduite mater-
nelle des rats traités pendant la gestation ou la lac-
tation. L'administration de 5-HT inhibe la latence
du meurtre des nouveau-nés mais ne diminue pas
la haute incidence d'infanticide des souris dont on
a enlevé le bulbe olfactif.
Substances agissant sur la
transmission dopaminergique
Action sur les conduites sexuelles
Chez le mâle
La dopamine est impliquée dans les trois compo-
santes de la conduite sexuelle des mâles :
• excitation (éveil)  : il semblerait que l'effet sti-
mulant de la dopamine (DA) sur la conduite
copulatoire soit un effet indirect lié à son action
sur la stimulation de l'excitation,
• la testostérone agit sur l'aire pré-optique en
envoyant des influx vers le diencéphale en sti-
mulant les centres de la récompense situés à ce
niveau [12]. Cette hormone semble importante
Chapitre 10. Traitements sexologiques 265
en maintenant l'activité dopaminergique dans le
noyau accumbens car les concentrations de DA
et de DOPAC (acide dihydroxyphénylacétique,
métabolite majeur de la DA) chutent après cas-
tration et remontent après injection substitutive
de testostérone ;
• activité copulatoire : en prenant pour paramètre
la fréquence de couvertures et d'intromissions
comme mesure de l'activité copulatoire, la plu-
part des travaux montrent que l'effet stimulant
s'exerce par l'intermédiaire des récepteurs D2.
Ceci a été largement démontré aussi bien chez
les rongeurs que chez l'homme après adminis-
tration de nombreux agonistes dont l'action
a été antagonisée par des antagonistes D2. Le
rapport de l'activité D2/D1 peut être impor-
tant quant au contrôle de l'activité sexuelle,
en particulier une augmentation D2/D1 peut
réduire la latence d'éjaculation mais aussi dimi-
nuer le réflexe érectile [13] ;
• réflexe érectile  : l'effet stimulant sur l'érection
nécessite la présence de testostérone et s'exerce
probablement dans le télencéphale au niveau
des récepteurs dopaminergiques post-synap-
tiques [14].
Chez la femelle
L'injection périphérique d'agonistes ou de pré-
curseurs dopaminergiques à fortes doses inhibe
la lordose, mais au contraire la facilite à faibles
doses. Les récepteurs D1 ne semblent pas du tout
impliqués, ce qui laisse supposer que l'action des
faibles doses d'agonistes ou de DA serait présy-
noptique et diminuerait la transmission dopa-
minergique. Chez les rates, les antagonistes des
récepteurs dopaminergiques facilitent la lordose
mais inhibent la conduite prospective. Par ailleurs,
l'injection d'agonistes des récepteurs dopaminer-
giques, dans l'aire pré-optique médiane ou dans
la zone arquée ventromédiane du noyau arqué de
l'hypothalamus, facilite la lordose alors que l'ac-
tion d'antagonistes dopaminergiques l'inhibe.
Action sur les conduites maternelles
L'administration d'agonistes dopaminergiques
ne produit aucun déficit de la mise en route ou
de la maintenance des conduites maternelles
266 Manuel de sexologie
chez la rate mais diminue l'agressivité mater-
nelle ou les autres composantes des conduites
maternelles chez les hamsters. Les antagonistes
de la dopamine inhibent souvent les conduites
maternelles. Le traitement par la chlorpromazine
chez des rats en période de lactation diminue
le contact avec les différents nouveau-nés et la
conduite de fabrication du nid. L'halopéridol
inhibe d'une manière dose-dépendante à la
fois l'apparition et la réémergence de plusieurs
composantes de la conduite maternelle chez des
rates ovariectomisées ou chez des rates lors du
post-partum. L'halopéridol inhibe plus le fait de
s'occuper des nouveau-nés que la conduite de
lactation elle-même suggérant un effet spécifique
sur les motivations maternelles. L'apomorphine
est capable de réinstaller les conduites de mater-
nage des nouveau-nés chez les rates traitées par
l'halopéridol.
L'administration de l'amphétamine chez les
rates lactantes inhibe les conduites maternelles
à une dose bien supérieure à celles qui augmen-
tent les conduites locomotrices. Des doses faibles
d'amphétamine chez les singes vervet éliminent
l'initiation du contact physique et visuel avec leurs
petits. L'administration chronique d'imipramine
qui diminue le recaptage de la noradrénaline dimi-
nue l'ensemble des conduites maternelles des rates
en période de lactation.
Substances agissant sur la
transmission noradrénergique
Les effets sur les conduites sexuelles des médi-
caments qui altèrent la transmission noradré-
nergique sont difficiles à comprendre selon un
schéma mécanistique clair. L'administration péri-
phérique d'agonistes alpha-adrénergiques semble
inhiber les conduites sexuelles chez le rat, alors
que les agonistes bêta-adrénergiques semblent les
faciliter chez les rats sexuellement peu actifs. La
clonidine qui est un agoniste alpha-2 inhibe la lor-
dose chez la rate, diminue la latence de couverture
mais augmente la fréquence de couverture chez
le mâle.
La yohimbine est particulièrement active en sti-
mulant « l'éveil » (anxiété ?) et la conduite copula-
tive et ceci parce qu'elle lève l'inhibition qu'exerce
la noradrénaline via les autorécepteurs sur l'acti-
vité des neurones noradrénergiques qui prennent
naissance dans le locus cœruleus.
Substances agissant sur la
transmission cholinergique
Action sur les conduites sexuelles
La lordose est diminuée 30 minutes après, mais
augmentée 3  heures après l'injection périphé-
rique d'agonistes muscariniques. Parce que
les effets inhibiteurs des agonistes muscari-
niques sont augmentés par les IMAO, il a été
conclu que la 5-HT, mais non les catéchola-
mines, médiait l'inhibition muscarinique de
la lordose. L'hypophysectomie est capable de
prévenir les effets des agonistes de la musca-
rine suggérant que la facilitation de la lordose
peut résulter de la libération de substances à
partir de la médullosurrénale. L'injection péri-
phérique d'antagonistes muscariniques telle
l'atropine inhibe les conduites de copulation
chez le mâle. L'injection périphérique de nico-
tine semble augmenter la lordose ou bien faci-
liter ou inhiber les conduites sexuelles du mâle.
L'implantation ou l'injection de carbachol ou
d'atropine dans l'hypothalamus ou dans la zone
limbique augmente la lordose.
Action sur les conduites maternelles
L'injection intracérébrale d'atropine inhibe
d'une manière dose-dépendante l'apparition des
conduites maternelles chez les nullipares qui ont
été traitées par des stéroïdes ovariens. Un anta-
goniste des récepteurs nicotiniques, l'hexamétho-
nium, est inefficace.
Substances agissant sur la
transmission GABAergique [15]
Action sur les conduites sexuelles
L'injection dans la substance noire d'une subs-
tance inhibant les récepteurs GABA, comme la
picrotoxine, inhibe les fréquentes lordoses appa-

raissant avec les lésions bilatérales du septum. Les
injections intranigrales d'acide hydrazinopropio-
nique qui inhibe la transamination du GABA ou
l'agoniste du GABA, comme le muscimol, chez
des rats sur lesquels on a pratiqué des lésions faci-
litent la lordose.
Dans l'espèce humaine, les benzodiazépines,
qui facilitent l'activité GABAergique et sont sou-
vent désinhibitrices, facilitent la libido.
Action sur les conduites maternelles
Les médicaments qui diminuent la neurotrans-
mission GABAergique, c'est-à-dire la caféine, le
pentylènetétrazole, réduisent significativement la
prise alimentaire et l'agression chez les rates qui
viennent d'avoir des nouveau-nés.
Effets des substances
agissant sur la transmission
opioïdergique [16]
L'administration chronique des opioïdes diminue
l'intérêt sexuel des femmes. Chez les rates, l'ad-
ministration systémique de morphine réduit à la
fois les conduites prospectives et réceptives à des
doses non sédatives. Cette action est antagonisée
par la naloxone. Des résultats expérimentaux chez
la rate montrent que les opioïdes mu et delta ont
des effets opposés sur l'activité sexuelle. Ainsi, un
agoniste peptidique delta (D-Tyr-Ser-Gly-Phe-
Leu-Thr) stimule la lordose et les effets stimu-
lants de la bêta-endorphine à haute concentration
(ordre du milligramme en intracérébroventricu-
laire) sont réduits par un antagoniste sélectif delta
(ICI 154129) mais pas par un antagoniste sélectif
mu (naloxozone).
Par ailleurs, il a été suggéré que les peptides
opioïdes endogènes avaient une action duale sur le
comportement sexuel femelle, facilitant au début
la réceptivité peut-être du fait de leur action anal-
gésique aidant l'intromission. Cependant, après
éjaculation, le système opioïde dans la moelle épi-
nière exerce un effet inhibiteur et est responsable
de la diminution de la conduite sexuelle femelle
en parallèle avec la période de dépression chez le
mâle après l'éjaculation.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 267
Pharmacologie de l'érection
Il est nécessaire pour obtenir une érection qu'une
importante quantité de sang arrive au niveau du
corps caverneux et du corps spongieux de l'urètre.
Il faut donc une vascularisation artérielle de bonne
qualité et une pression de perfusion pénienne
adéquate. L'innervation extrinsèque des média-
teurs chimiques impliqués dans ces phénomènes
consiste en des fibres nerveuses issues des noyaux
parasympatiques de la moelle sacrée et des noyaux
sympathiques thoracolombaires. La stimulation
des fibres parasympathiques engendre une vaso-
dilatation des corps caverneux, mais le média-
teur impliqué n'est pas l'acétylcholine puisque
l'atropine n'antagonise pas le phénomène et que
l'acétylcholine, elle-même, est inactive. Dans le
domaine sympathique, la noradrénaline et l'adré-
naline provoquent une vasoconstriction du tissu
érectile qui s'avère être très riche en récepteurs
alpha-adrénergiques (100  fois plus qu'en récep-
teurs bêta-adrénergiques).
L'acétylcholine et la noradrénaline n'étant pas
les médiateurs responsables de la vasodilatation
des artères péniennes et des tissus érectiles, de
nombreux travaux ont cherché à déterminer la
nature de ce médiateur. Ce sont essentiellement
vers les neuropeptides que les recherches se sont
orientées, notamment du côté de la substance P,
de la bradykinine, et du VIP (Vasoactive Intestinal
Peptide). Quoi qu'il en soit et quels que soient les
médiateurs impliqués, il apparaît que le tissu érec-
tile reçoit au moins trois types d'innervations :
• parasympathique (mais non cholinergique qui
est relaxante) ;
• sympathique (constrictrice) ;
• de nature indéterminée mais relaxante.
La première et la troisième jouent un rôle dans
la vasodilatation et l'érection, la deuxième dans la
détumescence.
De nombreux travaux ont cherché à corriger,
avec des médicaments, l'impuissance par injection
directe dans les corps caverneux de diverses subs-
tances. Ces injections sont toujours pratiquées len-
tement, en 1 minute environ, sur la face latérale de
la verge et le plus souvent sans anesthésie locale.
La première substance étudiée, la papavérine, est
268 Manuel de sexologie
actuellement encore la plus utilisée. Son injection
intracaverneuse à des doses allant de 10 à 120 mg
entraîne rapidement (après 2 à 10  minutes) une
vasodilatation locale, une augmentation du flux
artériel pénien, une interruption transitoire du
drainage veineux, une augmentation de la pres-
sion intracaverneuse et une érection d'une durée
variée selon les individus et les doses. En dehors
de la papavérine, de nombreux autres vasodila-
tateurs ont été étudiés chez le volontaire sain ou
chez le malade, ce sont notamment les inhibiteurs
alpha-adrénergiques et des phosphodiestérases.
Inhibiteurs alpha-adrénergiques
La phénoxybenzamine est incontestablement la
substance la plus puissante. À la suite de son admi-
nistration qui est parfois douloureuse, son action
débute après 5 à 8 minutes et l'érection peut durer
entre 5 et 15 heures selon la dose administrée qui
varie de 2 à 4 mg.
La phentolamine à 1–10  mg donne des érec-
tions de courte durée chez le volontaire sain et
paraît peu efficace chez l'impuissant organique.
La thymoxamine à 1–10  mg est peu efficace
chez le volontaire sain mais a donné de bons résul-
tats surtout en position debout à la dose de 34 mg
chez des patients impuissants.
L'idazoxan (0,10 à 2 mg) par contre s'est révélé
inactif chez le volontaire sain.
Enfin, la yohimbine, dont on a longtemps mon-
tré les vertus aphrodisiaques après prise orale, ne
paraît pas efficace par voie locale.
Inhibiteurs des
phosphodiestérases [17]
Sildénafil (Viagra®). Le citrate de sildénafil est un
inhibiteur spécifique des phosphodiestérases de
type  5 (PDE5) à GMP cyclique dans le muscle
lisse, où la PDE5 est responsable de la dégrada-
tion du GMPc. Le citrate de sildénafil augmente
les concentrations de GMPc dans les cellules du
muscle lisse, résultant en une relaxation et une
vasodilatation. Chez les patients atteints d'hyper-
tension pulmonaire, cela amène à la vasodilatation
du lit vasculaire pulmonaire et, dans un moindre
degré, à une vasodilatation dans la circulation
systémique. Chez les patients souffrant de dys-
fonction érectile, le citrate de sildénafil augmente
l'effet du monoxyde d'azote (NO) en inhibant
les PDE5 dans le corpus cavernosum. Lorsque
la stimulation sexuelle cause une libération locale
de NO, l'inhibition de la PDE5 par le citrate de
sildénafil cause une augmentation des niveaux du
GMPc, résultant en une relaxation du muscle lisse
et une augmentation de l'influx de sang dans le
corpus cavernosum.
Tadalafil (Cialis®) et vardénafil (Levitra®). Ce
sont deux autres inhibiteurs sélectifs et réversibles
de la PDE5, spécifique de GMPc. Il est métabolisé
par l'isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450,
ce qui est à l'origine de nombreuses interactions
médicamenteuses.
Avafanil (Spedra®) est un inhibiteur réversible,
hautement sélectif et puissant de la phosphodies-
térase de type 5 (PDE5) spécifique de la guano-
sine monophosphate cyclique (GMPc). Lorsque
la stimulation sexuelle provoque une libération
locale d'oxyde nitrique, l'inhibition de la PDE5
par l'avanafil entraîne une augmentation des
GMPc dans les corps caverneux du pénis. Cela
entraîne un relâchement des muscles lisses et un
afflux de sang dans les tissus du pénis, produisant
ainsi une érection. Avanafil n'a aucun effet en l'ab-
sence de stimulation sexuelle.
L'utilisation de médicaments inhibant la PDE5,
entraîne des effets secondaires. La plupart des
effets sont généralement légers ou modérés et
diminuent souvent progressivement à mesure
que l'organisme se familiarise avec les substances
actives. Une dose plus faible aidera souvent à
réduire les effets secondaires. Le tableau 10.1 ras-
semble les effets secondaires les plus fréquents.
En conclusion, que peut-on dire en fonction de
ces résultats du ou des mécanismes impliqués dans
les érections induites pharmacologiquement ?
La vasodilatation locale apparaît fondamentale
mais n'importe quel vasodilatateur n'est pas actif.
L'inefficacité du salbutamol paraît liée au très
petit nombre de récepteurs bêta-adrénergiques au
niveau du corps caverneux. Celle de l'hydralazine
est plus difficile à expliquer car on connaît mal son
mécanisme d'action, mais peut-être n'existe-t-il
pas au niveau des corps caverneux les récepteurs
 Chapitre 10. Traitements sexologiques 269

Tableau 10.1 Effets secondaires courants des controversés dans la mesure où on sait que chez
inhibiteurs de la PDE5. le volontaire sain l'imipramine est capable, du
Sildenafil Vardefanil Taladafil Avanafil fait de ses propriétés alpha-inhibitrices, d'entraî-
Céphalées 16 % 16 % 14 % 15 % ner l'érection. Il est difficile de faire la part des
Nausées 7 % 4 % 10 % 4 % choses entre la maladie dépressive et l'utilisation
Dorsalgies 6 %
d'antidépresseurs. Les antidépresseurs ont la mau-
vaise réputation d'entraîner de l'impuissance mais
Congestion 4 % 10 % 5 % 10 %
nasale
cela reste à prouver. Les anti-épileptiques, notam-
ment le phénobarbital, entraînent une baisse de
Douleurs 5 %
musculaires la libido ; il est possible en fait qu'il s'agisse seule-
ment de l'effet sédatif de ces substances.
Rougeurs 10 % 12 % 4 % 10 %
Enfin, l'acide valproïque (Dépakine®,
Troubles de 3 %
la vision
Dépakote®) qui est un anti-épileptique largement
utilisé pour traiter le trouble bipolaire est capable
d'entraîner des aménorrhées.
adéquats. Enfin, l'inefficacité de la néostigmine Dans un autre domaine, celui des antihy-
confirme bien que s'il existe une innervation para- pertenseurs, il semble avéré que la clonidine
sympathique au niveau des corps caverneux, son (Catapressan®) entraîne une impuissance sexuelle.
médiateur n'est pas de nature cholinergique. Quant à l'alpha-méthyldopa, l'incidence sur les
Le blocage alpha-adrénergique est un des méca- impuissances sexuelles a été vérifiée ; elle semble
nismes susceptibles d'induire une vasodilatation être voisine de 15 % chez les malades.
utile. Mais il faut d'emblée observer que l'ida- Les spironolactones, qui sont des diurétiques
zoxan et la yohimbine, inhibiteur alpha-2-adré- ayant une structure moléculaire stéroïdienne,
nergique, sont inactifs, alors que toutes les autres entraînent des troubles des règles, de l'impuis-
substances étudiées qui inhibent à la fois les récep- sance et de la gynécomastie.
teurs alpha-1 et alpha-2 induisent une érection. Les hypolipémiants, et particulièrement les
L'administration locale d'agents vasodilatateurs fibrates, engendrent souvent une perte de la libido
permet donc d'apporter une solution au moins et/ou une impuissance.
transitoire chez un pourcentage non négligeable Les IRS ont tendance à diminuer la libido chez
de patients impuissants. Les érections engendrées l'homme, voire chez la femme.
sont en général d'importance et de durée dose- Enfin, des constatations étonnantes ont été réa-
dépendante. Elles sont en général plus marquées lisées quant aux effets de l'héparine qui entraîne-
en position debout. rait un priapisme. Vingt cas ont été répertoriés en
France, surtout chez des sujets jeunes ayant moins
de 20 ans.
Effets secondaires
des médicaments
sur la sexualité [18] Pharmacologie des
déviances sexuelles [19]
Les antipsychotiques sont connus comme étant
des inhibiteurs de l'éjaculation. Il faut rappeler que On peut penser que les médicaments qui dimi-
ces médicaments sont des bloqueurs des récep- nuent la libido sont efficaces pour traiter les
teurs dopaminergiques. Les antidépresseurs tri- déviances sexuelles ; les conduites paraphiliques
cycliques imipraminiques notamment entraînent semblent parfois atténuées par les médicaments
une impuissance et un retard à l'éjaculation voire diminuant la sérotonine.
à la non-éjaculation, une difficulté d'érection, une Par ailleurs ce qui est vulgairement appelé « cas-
baisse de la libido. Ces résultats sont cependant tration chimique » est le fait des antitestostérones.
270 Manuel de sexologie
Il a été mis en évidence, lors d'une étude du trai-
tement des déviances sexuelles par de faibles doses
d'acétate de médroxyprogestérone (MPA), une
corrélation entre la diminution du taux de testos-
térone et la diminution des déviances sexuelles.
La diminution étant estimée par le clinicien et le
sujet lui-même avant qu'on ait réalisé le dosage
des concentrations plasmatiques de la testosté-
rone. Il existe chez les sujets déviants, des corréla-
tions comparables entre diminution des érections
nocturnes et diminution des concentrations de
testostérone obtenues par un traitement anti-
androgène. Toujours après traitement par les anti-
androgènes, les liens entre les concentrations de
testostérone et l'érection obtenue dans des condi-
tions expérimentales (stimulation au laboratoire)
semblent beaucoup moins corrélés.
Médicaments et
spermatogenèse [20]
On peut classer l'action des médicaments sur la
spermatogenèse en plusieurs catégories :
• médicaments dont l'action agit sur le contrôle
endocrinien : il s'agit essentiellement des andro-
gènes, des estrogènes, des progestagènes, de
la réserpine mais aussi du diazépam et de la
chlorpromazine qui inhibent la sécrétion de la
gonadotrophine. Ces médicaments entraînent
tous une diminution de la spermatogenèse. A
contrario, les substances qui stimulent la gona-
dotrophine, c'est-à-dire la gonadotrophine elle-
même, le clomifène, le tamoxifène (qui sont des
anti-androgènes) et la bromocriptine augmen-
tent la production de la spermatogenèse. La spi-
ronolactone aussi, car elle inhibe la synthèse des
androgènes ;
• médicaments dont l'action altère les cellules de la
lignée germinale, à savoir le plomb, le cadmium
et les substances cytotoxiques. Certains pro-
duits chimiques utilisés dans l'industrie comme
le dibromochloropropane entraînent aussi ce
type d'altération, ainsi que le gossypol. Il s'agit
de substances qui altèrent la maturation des
cellules séminales. Ce sont essentiellement les
anti-androgènes (cyprotérone, et  alphachloro-
hydine, sulfasalazine) ;
• médicaments dont l'action inhibe la mobilité
avant l'éjaculation, il s'agit de la nicotine et des
spermicides vaginaux, notamment le nonéxy-
nol-9-chlorhexidine, le propranolol et la gly-
cérine. En revanche, la caféine, les inhibiteurs
calciques et la glycérine augmentent la mobilité
après éjaculation. Une étude américaine a fait
voir que le Coca-cola diminuait la motilité des
cellules in vitro, cet effet semble lié au pH acide
de cette boisson. Cependant, on a noté que
cette diminution de la motilité était plus impor-
tante avec le Diet-Coca qui ne contient pas de
saccharose mais de l'aspartame.
Conseil sexologique
Frédérique Hédon
Définir le contenu du conseil sexologique n'est
pas univoque car le trouble sexuel est avant tout
un symptôme dont la signification relève d'étio-
logies variables. Ainsi, la « signification du symp-
tôme sexuel » peut correspondre à :
• une maladie organique, relevant de la gyné-
cologie, de l'urologie, de la psychiatrie, de la
chirurgie, de l'endocrinologie, de la médecine
interne…  : dans ce cas, les conseils du méde-
cin seront clairement exprimés avec des règles
à suivre, des traitements à prendre ou des inter-
dictions plus ou moins formelles ;
• une inadéquation sexuelle par défaut d'appren-
tissage, croyances erronées, conjugopathie : cela
nous place dans le champ de la sexothérapie ;
• l'expression d'un malaise corporel avec mau-
vaise image de soi, difficultés à accepter son
corps ou à s'exprimer à travers lui  : ici le rôle
du thérapeute sera de proposer des techniques
d'apprentissage/réapprentissage corporel qui
seront soit enseignées directement au patient
(relaxation, autohypnose), soit vers lesquelles
le patient sera orienté (yoga, pratique sportive,
massage, danse…) ;
• un défaut de communication  : les méthodes
proposées s'orientent alors vers les thérapies
comportementales et cognitives faisant appel

à des exercices pratiques individuels (affirma-
tion de soi, désensibilisation face à des situa-
tions anxiogènes) ou à un travail de thérapie de
groupe ;
• une situation existentielle particulière à un
moment donné dont le trouble sexuel n'est au
fond qu'un épiphénomène et qui donnera lieu
de préférence à une psychothérapie non direc-
tive pour resituer le symptôme dans le cadre
plus général de la vie du sujet ;
• un signe de structuration psychique individuelle
où le symptôme sexuel, vu sous l'angle psycha-
nalytique, est un compromis entre le désir et
les défenses et qui permet à l'individu de vivre
sa sexualité en limitant l'angoisse qui lui est
associée. Le conseil sexologique se limite alors
à permettre au patient de mieux comprendre
les mécanismes en jeu et, s'il décide d'entamer
une cure psychanalytique, de l'aider éventuelle-
ment à chercher l'analyste qui lui conviendra le
mieux.
On le voit, le conseil sexologique est une affaire
délicate que le sexologue, ou sexothérapeute,
devra mener avec un mélange subtil d'assurance
et de réserve, d'ouverture d'esprit et de tolérance,
de tact et de mesure. Pour le patient, le sexologue
représente celui qui sait, celui qui guide, celui qui
conseille les bonnes attitudes et déconseille les
mauvaises. Pour autant, le sexothérapeute doit
absolument éviter de se comporter en maître à
penser ou en directeur de conscience. Dans les
diverses formes de thérapies « proposées » sur
le marché du mieux-être certaines, telles la psy-
chanalyse et les thérapies d'inspiration analy-
tique, sont fondées sur le fait que le sujet reste,
en principe, maître de sa cure. Pour autant, au
cours d'autres approches thérapeutiques il n'est
pas rare que soit proposé, souvent implicitement,
un « bon » modèle de fonctionnement sexuel. De
cela le sexologue devra se méfier et il ne devra pas
chercher la toute-puissance en faisant état de sa
connaissance d'une « bonne » sexualité, fondée
sur des critères de normalité ou de non-norma-
lité qui sont essentiellement subjectifs et basés sur
des modèles d'observation des comportements
humains, variables d'une culture à l'autre et d'une
époque à l'autre.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 271
L'une des spécificités de la sexologie consiste
dans le fait que la demande concerne à la fois le
corps et l'esprit. Si le trouble est dans bon nombre
de cas l'expression d'un malaise personnel ou
conjugal, il ne faut pas oublier pour autant qu'il
peut également être le signe clinique d'une mala-
die et qu'un diagnostic, au besoin complété d'un
certain nombre de données médicales, doit tou-
jours être étayé en complément de l'encadrement
psychologique à mener. De ce fait, le sexologue,
ou le sexothérapeute, devra faire preuve de com-
pétences multiples associant approche médicale
classique (éventuellement confiée à un correspon-
dant médecin), techniques de psychothérapie et
éventuellement méthodes de thérapies psycho-
corporelles. Le rôle du sexologue le place donc
d'emblée dans un rôle de conseil, ne serait-ce
que pour conseiller au patient la démarche la plus
appropriée à son cas.
La demande de thérapie sexuelle peut se situer
à différents niveaux : recherche de permission (de
faire ce que l'on a toujours fait ou que l'on a envie
de faire) ; demande d'informations sur la sexualité,
demande de conseils pratiques, de « trucs » pour
guérir le dysfonctionnement (éjaculation pré-
coce, anorgasmie…) ; demande de thérapie pour
timidité, manque de confiance en soi, isolement
affectif, manque de capacité à entrer en relation
avec autrui… ; ou demande d'aide à résoudre un
trouble sexuel secondaire précis.
Éducation sexuelle,
part intégrante du
conseil sexologique
Une grande partie des personnes qui consultent
pour difficulté sexuelle s'avère démunie, plus ou
moins complètement, de connaissances tant théo-
riques que pratiques dans les multiples champs
mis en jeu dans le déroulement de la vie sexuelle
des humains. De nombreux patients, en particu-
lier adolescents, adultes jeunes ou couples récents,
manquent, encore actuellement, d'informations
élémentaires sur la fonction sexuelle ou sont vic-
times de fausses croyances, fondées sur des lec-
tures ou des films à caractère pornographique,
272 Manuel de sexologie
lesquels montrent une image hyper réaliste mais
falsifiée des comportements sexuels. Le manque
d'information sexuelle peut également concerner
l'autre sexe, dont le patient n'a aucune connais-
sance ou des connaissances limitées ou erronées,
et au sujet duquel il éprouve le besoin de se rassu-
rer. Cette méconnaissance, si souvent rencontrée,
demande à être, au moins en partie, corrigée afin
de permettre aux patients de progresser dans leur
connaissance d'eux-mêmes et de celui de l'autre
sexe. Le sexologue a donc un rôle éducatif à jouer
et le conseil sexologique commence bien sou-
vent par de l'information sexuelle, qui consiste à
fournir des informations anatomiques et physio-
logiques, en les mettant à la portée des patients
par l'utilisation de termes simples et facilement
compréhensibles, complétés par des schémas, des
courbes, des illustrations ou des lectures. Plus
délicates à traiter, sont les informations sur les
pratiques ou comportements sexuels « normaux »,
ces derniers relevant de facteurs socioculturels et
religieux que le sexologue devra savoir prendre en
compte avec chaque patient.
Interrogatoire : trame
du conseil sexologique
En sexologie, l'interrogatoire a, en lui-même, une
fonction importante qui relève déjà de la prise en
charge ; il permet en effet de recueillir une grande
part des informations nécessaires au traitement. La
plupart des patients ressentent de la gêne à venir
parler de leur sexualité à un médecin ou à un psy-
chologue et l'interrogatoire, qui précise l'histoire
de la maladie, les signes associés et son évolution,
initie le dialogue sexologue–patient et représente
une étape fondamentale  : grâce aux questions–
réponses sur le trouble sexuel, le sexologue per-
met progressivement au patient de se sentir plus à
l'aise vis-à-vis de la sexualité, ce qui est en soi une
part de l'évolution souhaitée. Cet interrogatoire
devra répondre à deux critères concomitants : être
exhaustif, puisqu'il s'agit d'établir l'anamnèse du
trouble, sans pour autant être directif. Pour cela il
faut adopter le mode dit de « questions ouvertes »,
c'est-à-dire de questions permettant au patient
d'élaborer sa réponse par une réflexion intérieure,
au lieu de se contenter d'une réponse concise par
oui ou par non. La formulation elle-même ne
suffit pas, il faut au thérapeute savoir se montrer
« patient » à son tour, c'est à dire laisser à l'interlo-
cuteur le temps qui lui est nécessaire pour verba-
liser au mieux sa réponse et cela peut prendre une
à plusieurs minutes, ce qui en terme d'interroga-
toire clinique paraît très long au médecin.
Technique des entretiens
semi-directifs
Contrairement à la démarche psychothérapique
classique, et plus particulièrement psychanaly-
tique, le thérapeute en sexologie a une attitude
plus interventionniste et plus directive et ne se
contente pas de la seule écoute bienveillante,
dont l'intérêt n'est pas pour autant mis en doute
pour d'autres domaines. S'il ne s'agit certes pas
de donner un avis personnel, ou de verbaliser de
façon formelle une autorisation ou une interdic-
tion, le sexologue utilise la méthode d'entretiens
semi-directifs consistant à donner des explications,
si celles-ci sont nécessaires, et à poser des ques-
tions dans les différents domaines auxquels une
sexualité satisfaisante fait appel. Autrement dit,
il cherche à guider la réflexion des patients et à
l'orienter vers des thèmes choisis afin de faciliter
une évolution favorable. Son rôle consiste à aider
les patients à exprimer ce qu'ils n'osent pas dire,
ou à en prendre conscience, tout en se gardant de
suggérer l'existence de difficultés supplémentaires
ou d'interpréter de façon intempestive les atti-
tudes ou les pensées du patient ou d'aggraver une
situation plus ou moins bien tolérée par une inter-
vention personnelle. Ces entretiens permettent
aux patients d'élargir leur champ de compréhen-
sion, d'associer entre eux divers éléments en cause
dans la survenue de l'insatisfaction érotique res-
sentie, de mieux cerner leurs attentes, leur bien-
fondé ou non, et les moyens à mettre en œuvre
pour les réaliser, mais aussi, parfois, d'identifier
les comportements à modifier. Le sexologue est
là pour favoriser la prise de conscience, la connais-
sance de soi et la compréhension des multiples
interactions relationnelles, affectives et sensuelles

du lien à l'autre, qu'il soit purement sexuel ou
amoureux, mais il n'est pas là pour émettre un avis
péremptoire sur les bonnes attitudes à adopter ou
les actions à entreprendre.
Exercices sexuels
Les exercices sexuels font partie du conseil
sexologique.
Utilisée isolément, la psychothérapie s'est sou-
vent avérée une approche relativement peu effi-
cace, ou au mieux fort lente, quand il s'agit de
traiter des troubles du fonctionnement sexuel.
Dans la mesure où il n'est pas question de faire
l'amour uniquement « avec sa tête » mais aussi
avec son corps, et où les troubles sexuels sont
fréquemment associés à un mal-être corporel et
à un manque d'expérience érotique, les exercices
sexuels constituent l'un des éléments de base
de la stratégie d'une thérapie sexuelle. Une fois
expliqués par le sexologue, ces exercices sont à
pratiquer chez soi, le plus souvent de façon indi-
viduelle, au moins dans un premier temps, avec
une mise en place progressive d'exercices à deux
quand le patient/la patiente est en couple.
S'ils diffèrent en fonction du syndrome à trai-
ter, ils ont en commun d'amplifier les facteurs
érotiques et de minimiser les facteurs inhibiteurs.
L'association entre des exercices de concentra-
tion sensorielle (dont le coït et l'orgasme sont
au début exclus), qui diminuent l'obsession de la
performance et la crainte de l'échec, et des exer-
cices de stimulation sensuelle, qui intensifient la
tension érotique, suffit dans bon nombre de cas
à obtenir une amélioration notable qui redonne
confiance au patient, ou au couple, et fait entre-
voir la résolution du problème. Toutefois, les
exercices sexuels ne sont pas à prescrire en dehors
d'un contexte psychothérapeutique et relationnel,
le rôle joué par le sexologue en interaction rela-
tionnelle mesurée, contrôlée et progressive, per-
mettant au patient d'évoluer. Le traitement n'est
en rien limité à de telles interventions « superfi-
cielles » et son déroulement suscite sans cesse
des défenses et des résistances, que le sexologue
doit savoir prendre en compte et résoudre par sa
connaissance des mécanismes inconscients et son
expérience de psychothérapie.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 273
Conclusion
Le conseil sexologique, si ses objectifs se
limitent en apparence à soulager les symptômes
sexuels, demande au sexologue des connais-
sances à la fois médicales, psychologiques et
relationnelles, et des compétences multiples
fondées non pas seulement sur des théories ou
des « recettes » mais également sur ses qualités
personnelles –  écoute, adaptabilité, intuition,
chaleur, empathie et sensibilité, sans oublier son
devoir d'éthique –, qui semblent bien constituer
les éléments non spécifiques mais essentiels au
succès dans toute interaction humaine orientée
vers les diverses formes de thérapies, thérapie
sexuelle comprise.
Thérapie sexocorporelle
Martine Potentier
Même si à l'origine la sophrologie, la ou les
relaxations, et bien d'autres savoirs comme
la danse africaine, les méditations tantriques
d'Osho, le QiGong, la bio-énergie et l'analyse
transactionnelle ont été les inspirateurs pour éla-
borer un outil de soin par le corps, adéquat à la
problématique sexuelle, dans ce chapitre nous ne
parlerons pas des techniques citées en tant que
telles, mais de la thérapie sexocorporelle. Elles
peuvent cependant être un repère pour l'étu-
diant, car c'est effectivement dans ces domaines
que se trouvent leurs bases adaptées au monde
occidental actuel. Ils pourront ainsi chercher des
collaborateurs qui feront le chemin avec eux.
Cependant, le massage a une place privilégiée et
Joël de Martino, qui pratique l'hypnose en sexo-
logie, occupe une place à part (cf. sous-chapitre
Hypnose et sexothérapie).
Il faut distinguer deux grands groupes de
thérapies :
• celles dont le médiateur spécifique est la parole,
et qui parlent du corps et font ressentir  : les
relaxations, la sophrologie, l'hypnose et bien
d'autres (Gestalt, PNL, etc.) ;
274 Manuel de sexologie
• celles dont le médiateur spécifique est le corps,
par le regard (modélisation, travail sur la nudité,
le schéma corporel), le mouvement (QiGong,
danse africaine, bio-énergie, etc.), le toucher
(massage, vibrations japonaises, etc.).
Au fil des années, nous avons établi le concept
de thérapie corporelle. Il rassemble toutes les thé-
rapies psychocorporelles, pour peu que celles-ci
cherchent à faire le lien entre le corps objet, le
corps sensible, sa conscience et sa représentation,
la verbalisation.
La thérapie sexocorporelle, au sein de l'équipe
pluridisciplinaire de sexologie, fait partie d'une
stratégie à double entrée : la parole pour aller vers
le corps d'une part et le corps pour revenir à la
parole d'autre part. Sa pratique a orienté les tech-
niques vers le développement des habiletés et des
capacités corporelles propres à l'expression et à la
satisfaction sexuelle.
Nous sommes là, à la frontière entre éduca-
tion et thérapie. Cela implique une mise en scène
thérapeutique où, suivant les moments, le corps
du soignant signifie les changements de relation
(l'évaluation, la proximité, l'altérité, l'intimité…).
Cette situation où le corps du soignant symbo-
lise des relations affectives est propre à une expé-
rience. Elle temporalise l'apprentissage.
Thérapie
Quels sont les repères qui permettent l'évolution
de la thérapie ?
Le premier entretien est le temps d'évaluer
le niveau de conscience et de verbalisation du
patient. La lecture de la structure corporelle per-
met de situer ce qui s'est imprimé de son histoire,
dans son corps. Il s'agira de trouver la meilleure
porte d'entrée, qui permet de cheminer vers l'ob-
jectif déterminé, lors du contrat thérapeutique.
Maintenant quelles sont ces capacités que l'on
peut développer ?
Il y a d'une part, les capacités de base, néces-
saires à l'éveil du désir, on va dire ce qui peut
créer un terrain favorable, et d'autre part, les
capacités propres à l'expression du désir et de
l'excitation.
Proposer d'expérimenter
et laisser la place à la
prise de conscience
Les patient(e)s inhibé(e)s et stressé(e)s chro-
niques ne sont pas capables de s'appuyer sur le ter-
reau indispensable à l'expression sexuelle, qu'est
le bien-être corporel. Ils ont du mal à être centrés
sur leur intimité, à sortir du regard de l'autre sur
soi.
Il faut agir sur le terrain, avec tout ce qui peut
détendre, que ce soit le massage, l'automassage,
la relaxation qui permettent d'entrer dans le corps,
dans la sensation, ici et maintenant, sans anticipa-
tion anxieuse, mais aussi la respiration, le rire pour
gérer au fur et à mesure le trop-plein émotionnel.
Apprendre à ne pas se faire du mal et à cultiver le
bien-être de base, par la conscience des postures
de la vie, pour ne pas arriver le soir à bout de nerf,
d'avoir supporté des douleurs posturales. Apprendre
à entrer dans son corps, à sortir de l'image et du
regard de l'autre sur soi en relation avec l'autre : être
ici et maintenant par le travail sur la nudité. Sentir
l'affirmation par l'érection du corps, sa force : par
le QiGong, la bio-énergie ; sa capacité d'adaptation
grâce à sa souplesse et sa richesse de perception par
la fluidité, dans la méditation dansée.
Développement des capacités
L'objectif est ainsi d'aborder le développement
des capacités, propres à l'expression sexuelle :
• s'ouvrir au désir par la respiration dans le bassin,
retrouver le chemin de l'ouverture du corps, du
cœur ;
• la rééducation spécifique du périnée avec ses
différents niveaux de profondeur qui vont du
sexe visible aux parties génitales pour laisser
venir les images d'appropriation et de vagin
actif, ou bien de projection vers l'avant et de
pénétration ;
• la maïeutique permet à la patiente et au patient
de mettre ses mots et de découvrir sa représen-
tation personnelle (sophrologie) ;
• tonifier l'axe pied–jambe–périnée–sexe, éveiller
l'excitation et apprendre à la faire monter et la
diffuser dans tout le corps ;

• l'érotisation et la jouissance pour elles-mêmes
dans le massage relationnel, qui remplit le corps
de sensations et replace le sexe dans un tout,
permettent aux hommes d'investir leur « part
féminine ». Cette approche pose particulière-
ment la question des limites pour rester dans le
cadre thérapeutique. Le massage peut être pra-
tiqué par ailleurs en couple, après apprentissage
dans un contexte d'accompagnement thérapeu-
tique ou pas ;
• l'expérience de la contagion et du lâcher-prise
dans le bâillement, l'étirement libre, le rire, etc.
qui permettent de se rapprocher de la conta-
gion de l'excitation, comme dans le réflexe
d'orgasme ;
• l'assouplissement pour libérer l'arc réflexe bas-
sin-gorge de l'orgasme.
Il est bien entendu que ces apprentissages sont
des déclencheurs d'émotions et de souvenirs, qui
doivent être repris en séance ou dans un autre lieu
thérapeutique. L'écueil serait que l'apprentissage
oriente le patient dans un comportement norma-
tif. La sexualité est le lieu propre de la créativité, et
doit le rester. C'est pourquoi il vaut mieux propo-
ser ce travail, dans l'esprit de donner des clés, des
maillons manquants, de vivre des « petites choses »
qui permettent de retisser une relation avec l'inti-
mité pour qu'en toute liberté, dans sa vie sexuelle,
le patient puise dans l'éventail de ses possibles.
Massage
Une vie sexuelle épanouie, demande d'être tout
entier à l'écoute, ouvert à toutes les sensations qui
s'offrent. Pour cela, il faut puiser dans la réserve
de son vécu, de ses ancrages positifs, pour que les
pulsions, et le désir qui va avec, puissent s'y déve-
lopper. Le massage en est un merveilleux moyen.
C'est de l'Orient que nous vient la connaissance
des massages :
• le massage énergétique : acupuncture, shiatsu, qui
harmonisent l'énergie circulante, le QiGong, et
permettent l'expression même de la vie qu'est
l'énergie sexuelle ;
• les massages érotiques longuement décrits dans
les ouvrages érotiques chinois, propres à éveiller
la sensualité et… les fantasmes ;
Chapitre 10. Traitements sexologiques 275
• le massage des organes génitaux, dans le petit
bassin, pour stimuler le désir et enfin les mas-
sages sexuels, pour stimuler les productions
hormonales.
La sexologie américaine nous a apporté d'Esa-
len le massage californien fait de grands mouve-
ments, qui décrivent le corps dans ses structures,
et vont chercher les plus petits détails, des orteils
aux oreilles, comme autant d'attentions au patient
et à son bien-être. Il englobe largement le corps
et la personne dans une ambiance de sensualité,
faite de parfums, de musique douce ou d'un
silence attentif, et recentre la personne sur elle-
même tout simplement. Il provoque une pro-
fonde impression de détente euphorique fondée
sur l'échange avec le masseur. Pour une personne
stressée, inhibée, les retrouvailles avec son corps,
son enveloppe qu'est la peau, hors d'une situation
sexuelle sont une permission à en jouir.
Même si à l'origine les deux protagonistes
étaient nus, maintenant dans le contexte théra-
peutique, la nudité est impossible. Par contre, la
pratique en est tout à fait encouragée pour les
massages en couple (particulièrement quand un des
partenaires est enfermé dans un « je sais, laisse-
toi faire »). Alors le massage appris ensemble est
l'occasion pour le couple de repartir sur de nou-
velles bases relationnelles. C'est alors la réaction
du massé qui guide l'évolution du massage, où
chacun est à l'écoute de l'autre et les deux « ont le
droit de s'exprimer », c'est le massage relationnel,
où le partenaire se remplit de sensations corpo-
relles et sensuelles, replace le sexe dans une éroti-
sation globale.
Dans le cadre du soin, les hommes disent inves-
tir leur part féminine. Cet aspect pose la question
particulière des limites, pour rester dans le cadre
thérapeutique. Il faut pour cela que le masseur ait
fait un travail sur lui-même, pour poser clairement
ses limites et que le transfert se fasse sans dérive
confusionnelle.
L'automassage (Do In, QiGong) fait de percus-
sions, de frictions, d'étirements, de massages par
points, permet au patient de se connaître mieux,
en lui donnant, en même temps, la capacité de
faire lâcher ses tensions. Ainsi, il développe la
capacité à savoir se donner du plaisir, à savoir se
toucher. L'automassage, lui, permet d'accéder à
276 Manuel de sexologie
une certaine autonomie, par rapport à la grande
dépendance que crée le massage. Il favorise l'auto-
érotisation par le bien-être qu'il procure, c'est une
étape indispensable pour pouvoir donner dans la
vie sexuelle.
Le massage du ventre (Chi Nei Tsang) des
organes internes à travers l'abdomen stimule et
renforce les circulations et permet de lever les
barrières émotionnelles qui limitent l'amplitude
respiratoire. Elle s'amplifie et sensibilise la peau,
un peu comme si la peau s'ouvrait aux sensations
pour respirer elle aussi, c'est-à-dire s'en nourrir.
C'est dans cet esprit qu'est pratiqué le massage
en sexologie, il s'agit plus d'établir une relation
d'altérité, où le patient, le massé a son mot à dire
sur son vécu, qu'une relation « maître-esclave ».
Ainsi la limite très subtile entre massage et caresse
peut être maîtrisée dans une relation qui exclue
toute prise de pouvoir de l'un sur l'autre.
Conclusion
La thérapie sexocorporelle favorise la relation
corps-conscience à l'instar des thérapies verbales,
ici, la porte d'entrée c'est le corps.
La part d'apprentissage dépend de la technique
et de l'élaboration de la conduite thérapeutique.
Pour cela, il faut un cadre, un contrat, que le soi-
gnant sache repérer le transfert et les résistances.
Enfin, le massage recentre l'échange sur la res-
ponsabilité de chacun à ressentir, en premier lieu,
du bien-être.
Hypnose et sexothérapie
Joël de Martino†
Même si l'hypnose revient dans le champ des thé-
rapies avec le succès qu'on lui connaît, et qui sont
amplement médiatisées, cette technique remonte
à la plus haute antiquité (terpnos logos des Grecs)
[21].
† Décédé.
L'hypnose est une technique qui vise par des
suggestions – données par un hypnothérapeute
ou auto-administrées (auto-hypnose) – à créer un
« état modifié de conscience » [22] ; une dissocia-
tion, permettant une fluidité plus grande de com-
munication entre le corps et l'esprit, dénouant
ainsi une voie psychosomatique bloquée, ce que
Ernest Lawrence Rossi appelle « la transduction de
l'information » [23].
L'hypnose est « un état dans lequel les facul-
tés mentales critiques sont temporairement sus-
pendues et où la personne utilise principalement
l'imagination ou les processus de pensée pri-
maire » [24].
L'hypnose permet d'agir sur « les phénomènes
physiologiques de l'organisme par des canaux
nerveux (systèmes nerveux autonome et sym-
pathique), hormonaux (neuro-endocrinologie),
immunologiques (la psycho-neuro-immunologie)
et enfin le canal du système des neuropeptides qui
commencent à être explorés » [25]. L'hypnose
vise à mettre le sujet dans un état de confiance
physiologique et psychologique par la voie des
images et les métaphores utilisées par l'hypnothé-
rapeute. Ces  images sont prises dans la banque
de données d'images du sujet (ses expériences
antérieures, ses souvenirs, ses lectures, ses images
filmiques, ses fantasmes, etc.) et visent cinq buts
principaux :
• réactiver le réseau associatif de la mémoire ;
• faire tomber les résistances ;
• établir une communication du sujet avec son
inconscient ;
• opérer des changements de niveaux de
conscience des ouvertures ;
• induire le sujet dans une dynamique des repro-
grammations positives de comportement et/ou
de réponse physio-hormonale par la « transduc-
tion ».
Le schéma type d'une séance comprend sept
étapes :
• entretien préalable où sont explorés tous les para-
mètres concernant le problème sexuel pour lequel
la personne vient consulter dans une approche
holiste ;
• induction de l'état hypnotique : on demande à
la personne de fixer son attention sur un point
(« point de fixation » de l'hypnose). On ne

va traiter qu'un seul thème à la fois (« mono-
idéisme ») et les suggestions vont être données
avec une voix toujours monocorde, sur l'expira-
tion du sujet, du plus aigu vers le plus grave et
de plus en plus lentement ;
• ceci va conduire à la « dépotentialisation du
conscient » qui créera l'état de « dissociation
hypnotique » [25] ;
• approfondissement de l'état hypnotique avec la
mise en route des processus inconscients. Seront
développées particulièrement les métaphores
résolutives en lien avec le problème sexuel ;
• les suggestions post-hypnotiques seront alors
données et viseront à créer des automatismes.
Le cerveau fonctionne par séquences flashées
et engrammées. Ainsi si on vous parle du jus
« acide » du citron pendant 2 minutes, au bout
de ce temps-là on vous déclenchera une sur-
production salivaire, car le cerveau a enregistré
dans sa mémoire la séquence (citron → jus →
jus acide → production de salive). Les sugges-
tions post-hypnotiques visent à ancrer dans la
mémoire du sujet une séquence construite de
manière idoine pour lutter contre le problème.
Cette suggestion fera que – lorsque le sujet
y repensera, consciemment ou inconsciem-
ment –, la séquence positive à fin thérapeutique
se déclenchera et le problème sera progressi-
vement neutralisé… si le message hypnotique
est passé. « Ce que nous appelons suggestion
en hypnose est une communication ou une
séquence de communications qui ont pour
but de faire apparaître des actions visibles ou
des réponses invisibles chez un sujet » disait A.
Weitzenhoffer cité par Godin [26]. « Quand le
futur devient présent, on peut mieux inhiber ses
inhibitions, corriger ses fausses croyances, acti-
ver la physiologie de l'excitation du désir et de
l'orgasme et finalement optimiser ses compor-
tements. » [27] ;
• retour à la conscience d'éveil, et échanges et dis-
cussion sur le vécu de la séance ;
• au prochain rendez-vous sera faite l'évaluation
bilan des retombées concrètes de la séance.
L'hypnose est particulièrement efficace en ce
qui concerne les troubles sexuels.
Comme le dit Daniel Araoz, la personne qui a
des troubles sexuels développe « une auto-hyp-
Chapitre 10. Traitements sexologiques 277
nose négative, cet anticorps psychique de la fonc-
tion sexuelle » [24].
La personne se maintient toujours dans ce
« cercle vicieux anticipatif de l'échec  » [28].
L'hypnose va donc déprogrammer les comporte-
ments négatifs et les remplacer par des compor-
tements positifs. Comme le disait Milton Hyland
Erickson, « toute personne qui vient faire de l'hyp-
nose vient acquérir un nouvel apprentissage qui va
améliorer sa vie ».
Mais qu'est-ce que vient apprendre le sujet en
hypnose ? Apprendre à désapprendre.
L'hypnose va donc remobiliser des émotions qui
étaient bloquées pour les remettre dans des pro-
cessus d'investissement nouveaux et créatifs. Et la
métaphore joue un rôle essentiel car, en parlant
d'autre chose – d'analogique avec le problème,
profondément adapté à la vie de la personne  –
le sujet n'est plus sur la défensive. Vont alors se
mobiliser toutes les capacités et les ressources
dont parlait Erickson dans ce « grand magasin »
qu'était pour lui l'inconscient et mettre en place
« des processus immunologiques » [29].
Dans l'article de 1992, « L'imageonaute » [30],
Joël de Martino a montré comment fonctionnait
la métaphore dans son « jeu de double représen-
tation » qui permettait de convoquer le sujet et
d'opérer les changements « signifiants » qui vont
rétablir la personne dans sa sexualité saine et nor-
male.
Parmi les techniques employées, on peut, par
exemple, employer la lévitation automatique de
la main, comme symbole de l'érection pour la
personne souffrant d'une dysfonction érectile, ou
de manière métaphorique, pour indiquer au sujet
que le sexe fonctionne en dehors du contrôle cor-
tical pour certaines fonctions, ou bien encore pour
ces personnes qui veulent tout contrôler.
On peut utiliser aussi :
• la distorsion du temps avec les éjaculateurs
prématurés ;
• des régressions en âge pour revenir sur des
scènes initiales traumatiques (notamment avec
les personnes violées), les revisiter et les modeler
positivement ;
• les métaphores de roses qui éclosent, de
diaphragmes photographiques qui s'ouvrent ou
encore de péniches qui glissent dans des écluses
278 Manuel de sexologie
pour les personnes souffrant de vaginisme et de
dyspareunie ;
• la technique du double écran ou des appren-
tissages précoces pour sortir la personne de
schèmes négatifs dans lesquels elle s'était
enkystée ;
• les signaux idéomoteurs (association d'un geste
avec une action) par exemple : serrer le poing
très fort et l'ouvrir tranquillement pendant la
pénétration pour détendre le vagin, ou dresser
un index très fort et très tendu pour stimuler
l'érection ;
• la technique de confusion qui va flouer les limites
du monde interne et du monde externe, ou bien
faire imploser un raisonnement bouclé sur lui-
même, selon le stratagème du cheval de Troie.
On ne peut dans cet ouvrage donner plus de
techniques car ce serait trop long. Celles-ci sont
données, ici, à titre d'illustration.
Comme le dit Daniel Araoz, « les méthodes de
l'hypno-sexothérapie sont naturelles, élégantes
et économiques » [24]. Cependant il ne faut pas
faire de l'hypnose une opération magique. Et sur-
tout sortir des stéréotypes socioculturels dont elle
fait l'objet – oscillant entre sorcellerie et charlata-
nisme  –, et qui sont des fondements alimentant
les résistances populaires à l'hypnose, lui déniant
ainsi un statut scientifique réel qu'elle a mainte-
nant acquis, et qui n'est plus à démontrer.
Thérapies cognitivo-
comportementales
François-Xavier Poudat†
À côté du courant psychanalytique et du courant
systémique, les thérapies comportementales et
cognitives ont développé une thérapie du présent
orientée sur les problèmes et les solutions. Les
causes profondes ne sont recherchées que si elles
sont utiles à la résolution du problème, c'est-à-dire
si elles « nourrissent » la souffrance et la plainte
actuelle du patient. La réflexion sur le passé n'est
† Décédé.
pas un a priori de départ. Plus qu'une « thérapie
du pourquoi » (pourquoi j'ai ce problème ?), c'est
une « thérapie du quand et du comment » (quand
vais-je décider de m'en sortir réellement et arrêter
de vouloir rechercher le parfait, et comment vais-je
m'en sortir ?), reposant sur l'apprentissage d'outils
pour mieux gérer les comportements d'échec, les
pensées parasites et les émotions négatives.
L'analyse fonctionnelle est l'outil de base qui per-
met de lire le symptôme dans l'ici et le maintenant
tant sur le plan comportemental que cognitif et
émotionnel. Le patient est actif dans l'auto-obser-
vation et la compréhension des mécanismes de mise
en place et de maintien du trouble. Par là même, il
apprend l'autocontrôle de son problème. Le théra-
peute, chaleureux, empathique, renforce positive-
ment tout petit progrès ; il discute avec le patient de
la définition des objectifs et des hypothèses d'appa-
rition, du maintien du comportement–problème.
Les objectifs définis sont mis en pratique entre
les séances et validés par l'expérience, au cours
d'exercices effectués par le patient lui-même dans
sa vie quotidienne. Tout blocage peut modifier le
protocole thérapeutique qui sera de nouveau dis-
cuté entre le patient et le thérapeute.
L'histoire du patient n'est prise en compte que
si elle joue un rôle dans la présence du symptôme
et dans son maintien.
Analyse fonctionnelle
Classiquement, le symptôme sexuel s'évalue selon
une stratégie de questionnement et d'analyse
fonctionnelle. Cette analyse du comportement
sexuel s'effectue suivant deux axes :
• d'une part, une analyse synchronique ;
• d'autre part, une analyse diachronique.
Axe synchronique
Il va consister en une analyse du symptôme sexuel
dans toutes ses composantes  : cognitive (ce que
le patient se dit de son trouble, étude de sché-
mas cognitifs et de l'imaginaire) ; émotionnelle
(la manière dont le corps réagit, ce que le patient
ressent comme sensation positive ou négative) ;

comportementale (ce qui se voit du problème,
le trouble mécanique en tant que tel et l'attitude
comportementale du patient face à son trouble) ;
enfin, environnementale (rôle du partenaire, la
structure conjugale et familiale).
Les symptômes sexuels sont autorenforcés par
différents paramètres :
• le paramètre comportemental : la répétition de
l'acte sexuel, par exemple, l'obsessionnalisation
du rapport vont autorenforcer l'échec ; par ail-
leurs, l'évitement, du fait la réassurance à court
terme, supprime toute possibilité de change-
ment thérapeutique ;
• le paramètre cognitif : l'attitude de spectateur,
les ruminations anxieuses, l'anticipation néga-
tive sont autant d'éléments qui vont autoren-
forcer le trouble ;
• le paramètre émotionnel  : les sensations de
stress, d'émotions négatives, vont également,
par effet de panique, accentuer le trouble ;
• le paramètre environnemental  : l'attitude du
partenaire va jouer un rôle essentiel dans l'ac-
centuation ou la résolution du problème.
Axe diachronique
Le symptôme s'inscrit dans une histoire. Il sera
donc important d'évaluer les différents paramètres
qui peuvent entrer en jeu pour expliquer l'appari-
tion d'un problème sexuel. Ces facteurs sont de
deux ordres :
• d'une part, les facteurs de fragilisation constituant
un véritable « moule » nécessaire à l'apparition,
dans un contexte donné, des problèmes sexuels.
Ils sont représentés par les schémas comportemen-
taux, cognitifs, émotionnels mis en place depuis
l'enfance par le contexte éducatif familial, social,
mais aussi personnel et affectif, véritable pool mul-
tifactoriel générateur d'une éventuelle décompen-
sation sexuelle dans un contexte donné ;
• d'autre part, les facteurs déclenchants qui, dans
ce contexte, sont représentés par toutes les
situations qui vont amener au déclenchement
même du symptôme sexuel.
En tout état de cause, il ne faudra pas oublier,
dans les entretiens débutant une sexothérapie, les
éléments suivants :
Chapitre 10. Traitements sexologiques 279
• l'analyse de la demande qui devra déterminer ce
que le patient et le couple attendent de la prise
en charge thérapeutique ;
• les motivations du couple à venir aux entretiens ;
• les attentes des patients face au thérapeute,
à la thérapie et aux résultats (les processus de
changement) ;
• déterminer le rôle, la place du symptôme chez
l'individu et le couple ;
• étudier le symptôme sexuel tel que nous l'avons
décrit ci-dessus, sans oublier de l'inscrire dans
son avenir ;
• prendre en compte le couple dans sa struc-
ture, son choix, la distribution des rôles et des
pouvoirs ;
• intégrer la recherche des étiologies organiques
et iatrogènes sans omettre les facteurs fonction-
nels (stress, etc.) ;
• enfin, étudier particulièrement, à l'aide de ques-
tionnaires, tests, auto-évaluations, les compo-
santes fantasmatiques, l'imaginaire, intégrés
dans l'analyse cognitive telle que nous allons la
décrire page 254.
Alliance
La relation avec le patient est une relation per-
sonnalisée, elle demande du thérapeute, de
l'empathie, de l'affection. Elle demande aussi du
thérapeute qu'il soit inventif, humoriste, respec-
tueux, en position basse (et surtout pas en thé-
rapeute tout-puissant, magique, capable de tout
traiter, tout faire comme un instrumentaliste tech-
nicien du sexe).
Nous savons bien que toute thérapie demande
un lien privilégié, une alliance entre le patient et
le thérapeute. L'observance dans l'utilisation des
outils, des techniques, des tâches à domicile ne
pourra réellement être efficace, que si le théra-
peute croit au message qu'il va adresser au patient
et que si le patient croit au rôle qu'il doit jouer
pour atteindre l'objectif qu'il s'est fixé.
Parallèlement, il est essentiel que le patient comme
le thérapeute croient tous les deux en leur collabo-
ration, l'un ne peut rien sans l'autre. Pour le patient,
devenir client est nécessaire pour que la thérapie soit
280 Manuel de sexologie
efficace. Nous savons depuis les études qui ont été
faites concernant l'efficacité des psychothérapies
que le patient a tendance à patienter passivement
et à attendre une solution miracle du thérapeute,
le « fumiste » patiente activement, le problème c'est
l'autre, il attend des solutions de l'autre et de l'envi-
ronnement, enfin le client lui, travaille activement à
la recherche de ces solutions en collaboration avec le
thérapeute. Le thérapeute est expert dans la théorie,
le patient est expert dans le symptôme.
L'étude du mode de lecture du symptôme pré-
senté est un point essentiel pour entrer en contact
avec lui (le symptôme et le patient) et pour mettre
en place au départ le premier outil thérapeutique
efficace : thérapie comportementale pour ceux qui
expriment leurs symptômes avec des comporte-
ments, thérapie cognitive pour ceux qui « pensent »
leurs symptômes et thérapie corporelle pour ceux qui
vivent dans leurs corps leurs symptômes. Le premier
outil thérapeutique choisi par la dyade thérapeute-
patient sera toujours fonction du mode d'expression
du symptôme, ceci permettant de renforcer le lien.
Parallèlement à cela, le thérapeute doit aussi
connaître ses limites, ses capacités, ses ressources
et ses fragilités, ses compétences et ses manques.
Il y aura ainsi moins d'attentes déçues et peut-être
moins d'échecs.
N'oublions pas que nous parlons de sexua-
lité, sujet faisant écho en nous-mêmes. Parler à
quelqu'un de sa sexualité, ce n'est pas projeter notre
sexualité comme norme thérapeutique car nous
assisterions alors au remplacement des croyances
du client par les croyances du thérapeute. Si le thé-
rapeute accueille un client avec à l'esprit cette capa-
cité d'ouverture et d'humilité, de compétence et de
respect, toutes les informations pourront alors s'ex-
primer de vive voix sans risque de « faire mal ». Le
patient se sentira également partie prenante dans la
nécessaire création du lien thérapeutique et pourra
peut-être passer du rôle de patient au rôle de client.
Changer plutôt que guérir :
recherche d'un objectif
La demande du patient est à entendre comme
l'expression de sa souffrance. Le patient va l'expri-
mer avec ses mots et avec son corps. Il va aborder
autant ce qui le fait souffrir que ce qu'il imagine
que serait pour lui le seul objectif possible  : la
guérison, la suppression du trouble. « Je souffre
de mon problème d'érection » vers « j'aimerais ne
plus avoir de difficultés sexuelles », vers « je vou-
drais quelles que soient les circonstances être tou-
jours opérationnel ».
Il y a donc souvent une confusion entre la
plainte du patient et son corollaire la demande
de suppression de cette plainte, la guérison que
le patient imagine comme idéale. Cette guérison
serait pour lui, en plus de la suppression du pro-
blème, le retour à une vie sexuelle passée idéali-
sée, ou la mise en place pour le futur d'une vie
sexuelle également idéalisée. Cette guérison n'a
parfois plus du tout de rapport avec la réalité
actuelle du patient et/ou du couple. Je pense
qu'il sera plus facile pour le patient de laisser tom-
ber le symptôme si le thérapeute l'aide à entrevoir
d'autres éventualités, d'autres choix moins dou-
loureux, plus ouverts, hors caricatures cognitives,
comportementales lesquelles sont centrées sur
l'efficacité sexuelle. Il est évident que l'objec-
tif que le patient se donne est fait de nouveaux
avantages et d'inconvénients, fait de changements
qui vont « changer » la vie du patient ; de nou-
velles attitudes et comportements vont apparaître
remettant en question de vieux réflexes.
Le problème, l'individu et le couple étant des
dynamiques en perpétuel mouvement, en façon-
nage et remodelage permanent, le thérapeute
devra clarifier avec le client ce que celui-ci met
dans sa plainte, ce qu'il entend de la plainte de
l'autre (il est essentiel à ce sujet de demander
au conjoint du client et au client lui-même de
reformuler la demande de l'autre « qu'avez-vous
compris du problème de votre conjoint ? »). Le
thérapeute devra également savoir du client
ce  qu'il met derrière le terme guérison et ce
que le conjoint du client met également der-
rière ce même terme. Vous remarquerez d'ail-
leurs que les objectifs sont souvent différents. Il
faut donc à tout moment que le thérapeute ait
en tête que le symptôme sexuel représente des
inconvénients qui ne sont pas les mêmes pour le
conjoint et qui sont parfois des avantages pour
celui-ci.

Grâce à une meilleure définition de la plainte
de départ et des objectifs que le thérapeute et le
patient pourront définir ensemble, nous arrive-
rons à une démarche thérapeutique progressive
qui permettra une meilleure résolution du pro-
blème. En cela l'analyse fonctionnelle est essen-
tielle puisqu'elle doit permettre, après les premiers
entretiens, de mieux définir à partir de la plainte
du patient, la réelle difficulté, le véritable compor-
tement-problème, lui-même permettant de mieux
centrer la démarche thérapeutique vers l'objectif
défini. Cet objectif dont nous reparlerons plus
loin ne sera défini qu'après un questionnement
spécifique qui est nécessaire à l'élaboration de
la thérapie. Ce questionnement intègre une cla-
rification de la définition du problème et une
clarification des solutions possibles (avantages et
inconvénients).
Le passage entre le problème et les solutions
s'effectuera par le biais du processus de change-
ments « en boule de neige » ou en « battements
d'aile de papillon ». Ce processus de changement
passe par une étape indispensable  : l'acceptation
de la fonction positive du symptôme. Faire en
sorte que le patient apprenne à comprendre com-
ment fonctionne son symptôme, comment il se
répète, comment il disparaît, comment il revient.
C'est comme si nous demandions au patient de
faire du « copinage » avec son symptôme sexuel.
Ce n'est pas s'aliéner à son symptôme, c'est l'étu-
dier, le voir fonctionner, donc le regarder en pre-
nant de la distance pour mieux le résoudre.
●● En résumé
• Il y a des avantages et des inconvénients dans
une plainte, un symptôme.
• Il y a de nouveaux avantages et de nouveaux inconvé-
nients à une « guérison ».
• L'objectif de traitement n'est pas toujours la suppres-
sion du symptôme.
• Passer du symptôme à l'objectif nécessite des étapes
de changement précises dépendant du patient et de
l'expression du symptôme.
• Un symptôme s'exprime de multiples manières avec
différentes facettes (émotionnelles, cognitives, compor-
tementales, environnementales, corporelles).
• Les outils de traitement seront fondés sur les diffé-
rentes facettes de la plainte et seront uniques pour un
patient à un moment donné.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 281
Cette thérapie brève s'échelonne en un nombre
de séances limité  : une douzaine de séances en
moyenne, focalisées sur des objectifs précis ame-
nant à des changements pertinents. Elle peut, tou-
tefois, être plus longue en cas de travail sur les traits
de personnalité et sur les difficultés conjugales.
Enfin, cette thérapie repose sur une évaluation
scientifique afin de définir les critères d'efficacité.
Quel traitement
pour quel problème ?
La sexothérapie comportementale repose sur des
exercices construits à partir des principes de la théorie
comportementale et cognitive. Elle associe des exer-
cices pratiques (par exemple, la technique de Squeeze
dans l'éjaculation précoce ou la technique de Kegel
dans le vaginisme) et des techniques typiquement
comportementales (désensibilisation systématique,
technique d'exposition au stress), cognitives (discus-
sion sur les croyances) ou émotionnelles.
Le traitement choisi dépendra évidemment de
la nature du problème, mais aussi de son expres-
sion. Trois cas de figure peuvent se présenter.
Comportement ouvert
Les problèmes ou les conséquences sont externes,
observables (on parle alors de comportement
ouvert) :
• lâchage de l'érection ;
• évitement des rapports sexuels, fuite, compen-
sation par d'autres activités ;
• répétition obsédante ;
• contracture réflexe du vagin ;
• douleur ;
• éjaculation avant pénétration.
Le traitement de ces problèmes relève des théra-
pies comportementales.
Comportement couvert
ou de cognition
Les problèmes ou les conséquences sont intériori-
sés, non observables (on parle de comportement
couvert, de cognition) :
282 Manuel de sexologie

• ruminations ; • on diminue ou on gère tous les facteurs d'anxiété

• croyances irrationnelles ; pourvoyeurs de troubles et on réduit tous  les
• pensées parasites ; parasites présents dans l'échec sexuel (rumina-
• manque de fantasmes ; tions, réactions négatives du couple, etc.) ;
• imaginaire érotique culpabilisé ou absent. • on augmente ou on gère tous les facteurs d'ex-
Le traitement de ces problèmes relève des thé- citation sexuelle peu ou pas assez présents lors
rapies cognitives. du rapport sexuel : routine, endormissement du
couple, évitement des rapports sexuels, fausses
fatigues, absence de fantasmes, absence de
Comportement couvert caresses, précipitation, etc.
émotionnel En agissant sur les paramètres sexuels négatifs
(qui renforcent l'échec en inhibant la satisfaction
Les problèmes ou les conséquences sont intério- à et en développant les paramètres sexuels positifs
risés, mais parfois observables sur le plan émo- qui renforcent l'excitation), on diminue ce qui est
tionnel ou corporel (on parle de comportement négatif et on accroît ce qui doit être positif.
couvert émotionnel) :
• stress ;
• angoisse ; Différentes techniques
• palpitations ;
• tremblements ;
• boule dans la gorge ; Nous aborderons ici les techniques cognitives,
• rougissement ; comportementales des symptômes sexuels indé-
• maux de ventre. pendamment des pathologies conjugales sous-
Le traitement de ces problèmes relève des théra- jacentes qui font l'objet des chapitres 8 (p. 183)
pies émotionnelles ou corporelles. et 10 (p. 259).

Trois axes (tableau 10.2) Désensibilisation et exposition

progressive au stress
Comme pour toute prise en charge ou traitement,
il n'y a pas d'effet magique. La solution consiste Face à un problème qui déclenche souvent la peur,
à agir de deux manières complémentaires qui sont l'évitement, le doute ou la culpabilité, il y a diffé-
reliées de façon dynamique : rentes solutions :

Tableau 10.2 Traitements (tous les traitements s'ouvrent sur les trois axes).
Traitement émotionnel
– Lutter contre la peur, le stress, la
panique, l'anxiété
– Améliorer la connaissance de son corps,
l'image de soi
– Développer sa sensorialité
Être bien dans son corps
– Exploration corporelle
– Relaxation
– Sensorialité
Traitement cognitif
– Lutter contre les pensées parasites
– Remettre en question ses croyances,
ses tabous
– Développer son imaginaire, ses
fantasmes
Être bien dans sa tête
– Information pédagogique
– Démystification des croyances, mythes,
principes erronés
– Désensibilisation
Traitement comportemental conjugal
– Lutter contre l'évitement
– Lutter contre l'obligation du résultat
– Développer la communication verbale dans le couple
– Développer le jeu des caresses
– Harmoniser l'échange sexuel
– Restructurer certains secteurs du couple
Être bien avec soi et avec l'autre
– Thérapie sexuelle et thérapie de couple
– Exercice de gestion de l'excitation sexuelle
– Apprentissage de la stimulation orgasmique
– Apprentissage de la masturbation
– Techniques d'affirmation de soi
– Apprentissage des caresses

• ou j'évite la confrontation et, à court terme,
je me sens mieux mais je ne résous pas le
problème ;
• ou j'y vais, je répète, je réessaie mais avec une
telle angoisse que je rate de nouveau ;
• ou je tente une approche progressive de la
peur :
– en me donnant des objectifs faciles, en me
fixant des étapes intermédiaires entre le rien
et le tout. On parle de techniques de désen-
sibilisation lorsque la progression est faite
d'étapes « fines », très rapprochées, minima-
listes, plus facilement « digérables », pour aller
vers le but fixé,
– en fait tout dépend de mon problème et de
ma personnalité. Ce n'est, malgré tout pas
la peine d'aller trop vite, notre organisme a
son rythme propre et c'est lui qui décide de
la progression, brûler les étapes ralentira le
résultat et empirera le problème,
– pour construire la liste de situations que je
vais utiliser au cours de la désensibilisation ou
de la technique d'exposition, je vais me don-
ner une méthode.
Imaginons que ma peur face à mon problème
soit de 100 sur une échelle allant de 0 à 100, 0
étant l'absence de peur et 100 la peur extrême
(tableau 10.3).
Dans la désensibilisation, je vais apprivoiser
ma peur en la découpant en exercices, du moins
Tableau 10.3 Exemple d'exposition progressive en cas
d'inhibition du désir–sensate focus
Exercices Échelle cotée
de 0 à 100
Caresses générales sur tout le corps, sans 20
toucher les zones sexuelles, l'un après l'autre,
sans pénétration
Caresses générales associées à l'exploration 40
des zones sexuelles sans s'y focaliser, sans
pénétration. Les réactions sexuelles absentes ou
présentes ne sont pas prises en compte
Exploration de la poussée des zones sexuelles, 60
en s'y focalisant, mais sans pénétration
Pénétrations « désintéressées » comme moyen 80
d'améliorer l'excitation et non comme but de
parvenir à un résultat
Reprise des rapports sexuels 100
Techniques d'affirmation de soi
Chapitre 10. Traitements sexologiques 283
angoissant au plus angoissant, cotés par exemple :
0, 5, 10, 15, 20, etc. jusqu'à 100. Cela fait, en
tout, une vingtaine d'exercices.
Dans l'exposition : je vais apprivoiser ma peur
en la découpant en exercices, du moins angoissant
au plus angoissant, cotés par exemple 0, 20, 40…
jusqu'à 100. Cela fait en tout cinq à six exercices
au maximum, plus difficiles peut-être, mais tout
aussi efficaces.
Le principe est de suivre cette progression à son
rythme, de ne jamais brûler les étapes et de ne
passer à l'exercice suivant que lorsque l'exercice
précédent ne suscite plus du tout d'angoisse. Cela
ne sert à rien, pour aller plus vite, de bâcler le tra-
vail : l'échec est au bout. Le corps comme l'esprit
ont besoin de temps, non pas pour comprendre
l'exercice mais pour l'assimiler et l'intégrer.
Ce n'est pas la peine, par exemple, de vouloir
reprendre la pénétration dans le cas d'un blo-
cage sexuel si déjà les caresses dans le couple sont
source de malentendus ; cela ne sert à rien de vou-
loir retrouver un plaisir orgasmique si l'image que
l'on a de son corps est toujours négative.
Techniques cognitives
Parallèlement aux exercices de thérapie comporte-
mentale, il vous faut également agir sur les pensées
parasites, les ruminations mentales, les scénarios
catastrophes.
La dédramatisation et la prise de recul sont
nécessaires pour ne pas s'enfermer dans un dis-
cours négatif stérile. Pour cela, vous allez vous
servir de la technique dite de la triple colonne de
Beck, du nom du spécialiste qui a travaillé sur le
traitement des pensées négatives dans la dépres-
sion (tableau 10.4) :
• dans la première colonne, je note la situation
qui me pose un problème (« je suis avec ma par-
tenaire et je voudrais avoir un rapport sexuel ») ;
• dans la deuxième colonne, je note mon ressenti
corporel et émotionnel (« ce que ressent mon
corps face à une situation problème ») ;
• dans la troisième colonne, je note les pensées
ruminatoires qui sont rattachées à la situation et
aux émotions (« je vais rater, elle va m'en vou-
loir, je ne suis plus un homme, etc. »).
284 Manuel de sexologie

En remplissant les trois colonnes, vous allez Recherche des schémas

remarquer que, de manière conditionnée, vous
réagissez par les mêmes émotions et les mêmes
pensées.
Certaines personnes, moins attachées à la réussite
et au résultat, ne vivront pas la situation d'échec (un
lâchage de l'érection, une douleur, une éjaculation
rapide) comme un drame, elles ne noteront pas
d'émotion négative dans la deuxième colonne ou
de pensées ruminatoires dans la troisième colonne.
D'autres en revanche, auront systématiquement des
émotions et des pensées négatives, causes, vous le
savez maintenant, d'un échec répété systématique.
Une fois ces trois premières colonnes remplies,
vous allez en ajouter deux autres (tableau 10.5) :
• dans la quatrième colonne, je note ce que je pour-
rais me dire de plus positif, de plus honnête, de plus
objectif concernant mon problème (« je ne suis
peut-être pas en forme actuellement, mais je sais
que ma partenaire m'aime profondément ; nous
avons pu en parler ensemble et elle m'a rassuré ») ;
• dans la cinquième colonne, je note le résultat
que je vise, c'est-à-dire ce que je vais faire pour
mieux progresser (« je vais choisir un moment
plus calme ; je vais éviter de me mettre en échec
en prenant plus de temps pour les caresses »).
Tableau 10.4 Observation : triple colonne de Beck.
Situation Émotion Cognition
Impossibilité de Peur, angoisse, – Je ne suis pas une
pénétration au boule dans la gorge femme normale
cours d'un rapport – Mon mari ne
sexuel restera pas avec moi
Lâchage de Panique, mal au – Elle va me quitter
l'érection au cours ventre – C'est la vieillesse
d'un rapport sexuel
cognitifs inconscients
Nous avons déjà souligné que la connaissance
des pensées dysfonctionnelles ainsi que la prise
de conscience du caractère pathologique de celle-
ci n'étaient pas en soi suffisantes pour résoudre
un problème sexuel. Il était donc essentiel de
rechercher ce que sous-tendaient ces idées para-
sites, et notamment de rechercher les schémas
cognitifs plus ou moins conscients qui sont fon-
dés sur les normes sociales, culturelles, éducatives,
religieuses, familiales dans lesquelles l'individu a
pu structurer son histoire, véritable « bain » cor-
porel, cognitif, comportemental et environne-
mental. Cela constitue de véritables empreintes
ou schémas. Ces empreintes inconscientes vont
elles-mêmes servir de base à la mise en place des
normes sociales, familiales créant ainsi de véritables
discours et principes sur la sexualité, le couple, la
famille, le corps par exemple. C'est ce discours
qu'il sera nécessaire d'analyser afin de mieux com-
prendre le lien qui peut exister entre la présence
des normes sociales, la mise en place d'un dis-
cours particulier sur la sexualité et le vécu sexuel
et conjugal actuel. Nous savons par exemple que
le choix du conjoint s'effectuera en fonction de ses
empreintes normatives et de ses schémas cogni-
tifs. Il y a donc un véritable lien entre vécu sexuel,
choix du conjoint, discours sur « l'objet sexuel » et
normes ou empreintes familiales.
Prenons deux exemples concernant le dia-
gramme cognitif d'une anorgasmie féminine
(tableau  10.6) et d'une dysfonction érectile
(tableau 10.7).

Tableau 10.5 Travail sur les cinq colonnes.

Situations Émotion Pensées négatives Pensées alternatives Résultat
Impossibilité de Peur, angoisse, Je ne suis pas une Je vais montrer de l'affection à Je ne pense pas à l'enfant
pénétration au boule dans la femme normale mon mari, il est d'accord pour maintenant, je règle mon
cours d'un rapport gorge m'aider et le médecin avec moi problème sexuel. Je vais essayer
sexuel de mieux connaître mon sexe qui
me fait peur
Lâchage de Panique, mal au Elle va me quitter. Je suis stressé. Actuellement, ce Nous allons, d'un commun
l'érection au cours ventre C'est la vieillesse n'est pas le moment de vouloir des accord essayer de prendre du
du rapport sexuel performances, d'ailleurs ma femme temps à deux pour déjà me
ne m'a jamais fait de critiques retrouver
 Chapitre 10. Traitements sexologiques 285

Tableau 10.6 Structure de la sexualité féminine Tableau 10.7 Structure de la sexualité masculine.
(exemple de l'anorgasmie)
a. Plaintes sexuelles
a. Plaintes sexuelles
– Dysfonctions érectiles
– Anorgasmie – Dysfonctions éjaculatoires
– Sécheresse vaginale – Peur de l'échec, peur de ne pas réussir, anticipation négative, peur
– Douleurs entraînant une dyspareunie et une peur effectivement des réactions de la partenaire, doute sur sa nature d'homme
réactionnelle avec anticipation négative due à la douleur et à
l'insatisfaction vécue la première fois
b. Conséquences du problème sexuel
– Focalisation sur la pénétration
b. Conséquences du problème sexuel
– Efficacité de la virilité
– Peur de la non-réussite – Caricature du rapport sexuel
– Focalisation sur les réactions de l'homme – Caresses précipitées
– Efficacité des mouvements de va-et-vient produisant – Érections – pénétrations
éventuellement une excitation – Éjaculation intravaginale
– Attente de possibilités multi-orgasmiques – Faiblesse des caresses
– Sensualité extrême recherchée – Attitude de spectateur
– Attente de lubrification importante (entraînant une attitude de – La femme aurait les mêmes croyances sur la sexualité que
spectateur plutôt que d'actrice oubliant de se laisser aller) l'homme

c. Schémas et croyances : c. Schémas et croyances :

normatives – qualitatives – émotionnelles
– Nombre de « décibels » à émettre (intégration chez la femme du
discours masculin)
– La potentialité à avoir un orgasme vaginal est minime
– Le laisser-aller donne une mauvaise image
– Tout homme attend de moi des performances
– Si mon corps n'est pas normal, je ne sentirai jamais rien
– Peur de perdre la maîtrise
Ainsi par la connaissance des croyances irra-
tionnelles et des distorsions cognitives, nous
pouvons par là même reconstruire l'histoire de
cet acquis cognitif qui depuis l'enfance va per-
mettre la mise en place d'une véritable repré-
sentation cognitive amenant à l'apparition des
problèmes sexuels.
Afin de compléter notre réflexion sur les sché-
mas dysfonctionnels et les croyances irrationnelles,
nous citons, ci-dessous, certains thèmes très fré-
quemment retrouvés dans l'analyse cognitive des
troubles sexuels.
Chez l'homme
Beaucoup d'a priori sont discutables :
• la pénétration est obligatoire pour mon plaisir ;
• l'érection doit être permanente pendant le rap-
port sexuel ;
normatives – quantitatives – mécaniques
– Performance, efficacité, résultat
– Nombre de mouvements
– Taille de la verge
– Réactions démonstratives de la femme
• l'homme n'est pas sensuel ;
• sensualité = féminité ;
• un sexe qui ne ferait pas des dimensions
normales (?) rendrait impossible un rapport
sexuel.
Le rapport sexuel se découpe en plusieurs phases
successives – caresses, érection, pénétration –, par
lesquelles il faut passer obligatoirement :
• l'homme doit être actif tout au long des rap-
ports sexuels ;
• c'est l'éjaculation qui crée l'orgasme féminin ;
• l'homme a plus de désir sexuel que la femme ;
• la sexualité disparaît au troisième âge ;
• absence de désir sexuel signifie systématique-
ment absence d'amour.
Chez la femme
Nous retrouvons également beaucoup de croyances
irrationnelles :
• la femme n'est pas sexuelle ;
286 Manuel de sexologie
• la pénétration est obligatoire pour l'orgasme
féminin ;
• la femme est passive ;
• la femme est multi-orgasmique ;
• la femme n'a plus de sexualité après la méno-
pause ;
• l'orgasme déclenché par le clitoris serait insuffi-
sant vis-à-vis de l'orgasme déclenché par la sti-
mulation vaginale et serait le fait d'une sexualité
immature ;
• l'orgasme de la femme et de l'homme doit être
simultané ;
• la sexualité est innée et naturelle ;
• les fantasmes sont interdits ;
• la masturbation est interdite.
Techniques à médiation
corporelle
Des techniques spécifiques existent pour per-
mettre une meilleure gestion émotionnelle. Elles
abaissent la tension intérieure et facilitent l'expé-
rience du lâcher-prise, la découverte de sensations
plus positives. Ces techniques à médiation corpo-
relle vont de la relaxation à l'hypnose en passant
par la sophrologie ou la musicothérapie. Elles
vous seront très utiles durant la prise en charge de
votre problème.
Respiration synchronique
Cet exercice de quelques minutes est à répéter
plusieurs fois par jour, en position assise, debout
ou allongée, en fonction des circonstances. Vous
allez parler à la première personne, comme si vous
vous adressiez à vous-même :
• je ferme les yeux si j'ai besoin de me couper du
monde extérieur. Je peux aussi fixer un point
devant moi. J'essaie de faire le vide dans ma
tête, cela me sera plus facile en me centrant sur
ma respiration, non pas sur ma respiration tho-
racique mais sur ma respiration abdominale. Si
des pensées viennent me parasiter, je ne m'en
occupe pas, je me concentre sur ma respiration
uniquement  : j'inspire en gonflant le ventre
(3 secondes) et, en fin d'inspiration, je bloque
pendant quelques secondes ma respiration en
apnée ;
• j'expire lentement en creusant le ventre
(6 secondes) ;
• si je le désire, je peux visualiser mentalement,
pendant le temps expiratoire, un mot, un objet
ou une situation simple qui, pour moi, repré-
sentent le calme, le positif (ce mot, cet objet est
évidemment tout à fait personnel ; il est impos-
sible d'en changer, mais il vaut mieux, dans la
mesure du possible, garder le même référent
pendant l'exercice) ;
• je peux refaire cet exercice une dizaine de fois.
Technique de désensibilisation
ou d'acceptation progressive
sous relaxation
Nous avons vu plus haut le déroulement d'une
technique de désensibilisation par exercices pro-
gressivement angoissants. La même technique
peut être utilisée sous relaxation :
• après plusieurs inspirations-expirations en res-
piration synchronique, je me concentre sur
chaque situation de la liste que j'ai établie. Je
commence par me concentrer sur la situation la
moins angoissante, je la répète jusqu'à ce que je
m'y habitue (angoisse = 0) ;
• je fais cet exercice autant de fois que néces-
saire pour diminuer mon angoisse. Je peux
alors passer à la situation suivante, et ainsi de
suite ;
• je peux, au cours d'une même séance, me
concentrer sur deux situations maximales, que
j'évoquerai l'une après l'autre, en respectant
la hiérarchie de mes peurs et le principe de la
progression-répétition ;
• par exemple, je me concentre sur une image  :
contact du doigt avec le vagin ou caresse sur
verge molle. L'angoisse apparaît. Je fais reve-
nir cette image et l'angoisse qui y est associée
jusqu'à ce que cette angoisse disparaisse. Je
passe alors à la suivante.
Variante
Après plusieurs inspirations-expirations en res-
piration synchronique, je me concentre sur une

situation angoissante en commençant par la
plus simple (comme ci-dessus), mais je pense à
la version positive de la situation sur laquelle je
travaille.
Par exemple, je me concentre sur une image :
contact du doigt avec le vagin, caresse sur verge
molle. L'angoisse est ici remplacée par une vision
positive de la situation : le contact du doigt avec le
vagin, les caresses sur la verge molle apportent une
notion de réussite, d'efficacité dans la progression
de la liste que j'ai construite.
Autre variante
Après plusieurs inspirations-expirations en respira-
tion synchronique, je me concentre sur une situa-
tion d'angoisse en commençant toujours par  la
plus simple mais, cette fois, je me concentre sur
la version partiellement positive de la situation sur
laquelle je travaille. Cette façon de travailler est
utile lorsqu'il paraît plus facile d'imaginer positi-
vement une partie de la situation que sa totalité
(jugée trop irréaliste).
Par exemple, je me concentre sur l'exploration
des zones sexuelles en imaginant que je réus-
sis uniquement à poser ma main sur ces zones
sexuelles, sans aller plus loin. Même si le reste de
l'exercice est difficile et si, seule, cette première
partie est positive, c'est déjà satisfaisant.
Au travers de la visualisation mentale, nous pou-
vons donc visualiser la situation :
• négative telle qu'elle est ;
• de manière positive ;
• partiellement positive.
Le résultat est de pouvoir s'autoriser à changer
sa vision toujours négative de la situation.
Techniques cognitives sous relaxation
Nous allons utiliser une technique particulière
appelée le « stop de la pensée » :
• après quelques inspirations-expirations en respi-
ration synchronique, vous allez vous concentrer
sur une pensée qui vous parasite (« je ne vais pas
réussir, je ne suis pas à la hauteur »). Dès que
vous avez bien inscrit cette pensée dans votre
esprit, ce qui ne devrait pas être trop difficile,
vous mettez un stop mental ;
Chapitre 10. Traitements sexologiques 287
• vous pouvez visualiser ce stop de la façon dont
vous le souhaitez (je pense à chaque lettre
du mot « stop », j'imagine le mot « stop »
entouré de rouge, etc.). Ce signal, qui vous
est propre, sert simplement à mieux faire res-
sortir le stop ;
• dès que vous vous êtes concentré sur ce stop,
vous pensez de nouveau à la pensée para-
site. Cela peut durer de quelques secondes à
quelques minutes. Vous mettez alors de nou-
veau un stop, durant quelques secondes ou
quelques minutes, et ainsi de suite, jusqu'à ce
que cette pensée ruminatoire perde de son pou-
voir parasitant ;
• vous créez ainsi une chaîne  : pensée parasite-
stop, pensée parasite-stop, etc.
Variante :
• vous pouvez faire le même exercice en rempla-
çant le stop par une pensée positive, agréable
(version positive de la pensée ruminatoire
parasitante) ;
• au lieu de mettre un stop, je me dis « J'ai
bien réussi à certains moments. Pourquoi pas
aujourd'hui ? » ou « Je peux accepter de rater,
c'est normal de rater. Seuls les gens parfaits
réussissent tout. »
Techniques d'élaboration fantasmatique
Les techniques de relaxation permettent un
lâcher-prise par la modification du champ de
conscience qu'elles induisent. On se trouve dans
un état proche d'un état second, entre l'état de
veille et l'état de sommeil, mais où l'on garde tou-
jours, contrairement à ce qui est souvent dit, un
certain contrôle de soi.
Cet état d'ouverture favorise le développe-
ment d'un imaginaire adapté à la sexualité. Plus
je suis proche d'un état de conscience ordinaire
(vie ordinaire), plus je me laisse parasiter par mon
environnement. Plus je lâche prise grâce à ces
techniques, plus je peux ouvrir mon imaginaire et
le développer. Encore faut-il que je veuille avoir
envie d'élaborer mes propres scénarios érotiques.
Je pars de ce que je m'autorise entre le « sage »
et le « pas sage », je tiens compte de mes inter-
dits, de mes tabous, de mes désirs. Je peux utiliser
288 Manuel de sexologie
ce que j'ai dans mon quotidien : livres érotiques,
films érotiques ou autres, le soft ou le hard pour
élaborer mes propres scénarios sans culpabilité
(puisqu'ils ne sortent pas de ma tête).
Ces scénarios servent de moteur à l'expérience
sexuelle, au déclenchement du désir. Ils sont par-
fois très utiles. Durant les séances de relaxation
en rupture avec la vie quotidienne, un réel tra-
vail d'élaboration peut s'effectuer qui permet,
en toute «  impunité », d'accepter le scénario
fantasmatique.
Si une pensée parasite culpabilisante survient,
et il y en aura, je mets un stop juste après ma
pensée négative et je me concentre de nouveau
sur mon scénario érotique. Je me laisse aller sans
risque.
Ultimes recommandations
aux impatients
Si vous avez compris que vous ne devez pas être
impatient et que vous devez jouer un rôle actif
dans la résolution de votre problème, vous devien-
drez un véritable thérapeute pour vous-même.
Voici un ensemble de remarques qui peuvent vous
aider à tenir ce rôle.
• Prenez le temps de réfléchir à votre problème,
quantifiez votre souffrance sur une échelle de
0  à 10 (0  : pas de souffrance ; 10  : maximum
d'intensité de la souffrance).
• Efforcez-vous, dans l'explication du problème,
d'utiliser le « je » plutôt que le « nous » ou le
« on » (je souffre, j'ai du mal, j'aurais envie).
• Dites-vous que le problème est la vision
qu'on a du problème. Ce n'est pas toujours la
vérité mais c'est sa vérité qu'il faut prendre au
sérieux.
• Rappelez-vous qu'on a le droit face à un pro-
blème de rater, de réussir, de tourner en rond :
c'est humain. La sexualité échappe à la fois du
tout au rien.
• Dites-vous que vous avez le droit de douter,
de vous interroger, de ne pas être sûr de vous-
même. Le doute permet le questionnement.
• Essayez d'utiliser l'humour sans nier le pro-
blème mais en le relativisant.
• Rappelez-vous qu'un problème n'est qu'une
partie de soi (je ne suis pas un problème, j'ai un
problème).
• Rappelez-vous qu'une solution et un change-
ment ne sont possibles que si on devient client
(et non uniquement un patient impatient atten-
dant la magie du thérapeute).
• Négociez les objectifs intermédiaires réalisables
à domicile avant d'en arriver à l'objectif final.
• Demandez-vous ce que serait la solution idéale
(à raconter en détail). Quels sont les moyens
pour arriver à cette solution idéale ?
• Demandez-vous ce qu'aurait été la pire situa-
tion. Comment avez-vous fait pour que cela
n'arrive pas ?
• Interrogez-vous sur les situations où le pro-
blème était absent. Que faisiez-vous alors ?
• Efforcez-vous de construire des moments pri-
vilégiés pour que cela aille mieux (contexte,
ambiance, climat).
• Mettez en évidence les changements qui ont
déjà été efficaces.
• Faites peu et bien plutôt que tout et mal.
• On n'arrive à rien sans prendre de petits risques.
Il y a aussi du risque à ne rien faire.
• Construisez à deux, en harmonie, votre relation
sexuelle.
• Ne passez pas votre temps à jouer aux devinettes
avec l'autre. Communiquez vos envies.
• Occupez-vous des moyens plutôt que des buts.
• Concentrez-vous sur vos sensations plutôt que
sur vos performances.
• Sachez remettre en question vos acquis.
• Sachez que chaque rapport sexuel est unique.
• Souvenez-vous que votre partenaire n'est pas
vous.
• Donnez-vous un rendez-vous en couple une
fois par semaine pour faire le bilan de ce que vous
avez essayé pour positiver les efforts de l'autre.
• Sachez qu'il y a un minimum « syndical » pour
le couple en couple : une soirée par semaine ; un
week-end tous les 2 mois ; une semaine tous les
6 mois.
• Allez voir un spécialiste, si vous le souhaitez.
Il vaut mieux consulter pour apaiser une petite
angoisse, qu'attendre pour être à ramasser « à la
petite cuillère ».

Sexothérapies
Nicole Arnaud-Beauchamps†
Ces sexothérapies ont la spécificité d'associer une
composante psychodynamique et une compré-
hension du symptôme sexuel dans ses dimensions
corporelle et relationnelle. Chacune d'entre -elle a
été longuement codifiée et évaluée.
Approche sexodynamique
C'est une sexothérapie qui peut soit prendre en
charge les deux partenaires, soit se focaliser sur le
porteur du symptôme. Le désordre sexuel y est
vu en tant que symptôme d'un déséquilibre psy-
cho-affectif et d'un conflit intrapsychique (entre
désir et défenses), conflit revécu dans la relation
thérapeutique.
En sexologie, le modèle psychodynamique
prône la recherche du sens des troubles et le
patient y est vu dans sa globalité somatopsychique.
Cette sexothérapie s'attache à résoudre les pro-
blèmes des patients, à la guérison des symptômes
(selon la demande du patient) mais elle doit aussi
pouvoir l'aider à changer. Elle consiste en l'explo-
ration des mécanismes conscients et inconscients,
leur clarification et leur résolution au cours d'un
processus dynamique où l'activation joue un
grand rôle : le patient est invité à parler, à se remé-
morer, à exprimer ses émotions, et son langage
corporel est encouragé et interprété.
Étapes du processus
Évaluer la motivation du patient
• Établir une alliance thérapeutique solide, en
ayant une écoute empathique.
• Encourager les remémorations pour établir un
lien entre passé et présent et retrouver dans
† Décédé.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 289
l'histoire du sujet l'origine de ses difficultés
actuelles.
• Élaborer une nouvelle signification et amener le
patient à reconnaître les sentiments, émotions
et attitudes qu'il rejette afin qu'il puisse changer
son comportement.
• Repérer et élaborer les systèmes de défense
rationnels, émotionnels et corporels.
• On explore les résistances au changement par
l'attention portée sur le transfert et la répétition
éventuelle de comportements infantiles qu'il
souligne.
En sexologie, l'approche dynamique est cou-
plée à la médiation corporelle pour ouvrir la porte
à la verbalisation des affects, on passe ainsi de la
perception au langage.
La prise de conscience permet la liquidation de
la conflictualité interne et l'encouragement du
sexologue favorise l'acquisition d'un nouvel équi-
libre qualitatif de la sexualité.
Apport sexodynamique :
selon Helen Kaplan
La méthode associe la prescription d'exercices
sexuels structurés à faire en couple (comme le
sensate focus de Masters et Johnson) et une prise
en charge thérapeutique verbale destinée à agir
sur les motivations psychiques et la relation,
l'accent étant mis alternativement ou conjoin-
tement sur ces deux facteurs. Le fait de pres-
crire des exercices sexuels permet l'élaboration
des résistances, traces des conflits individuels
ou de la conjugopathie ; ces phénomènes sont
explorés au fil des entretiens et le sexologue en
tient compte dans la conduite du processus de
changement.
Les exercices sexuels prescrits induisent l'acqui-
sition de réactions somatopsychiques nouvelles
et la suppression des angoisses liées à la peur de
l'échec ou la culpabilité, en favorisant la concen-
tration sur la sensualité partagée et en effaçant la
nécessité de la performance.
Il incombe au sexologue de rester vigilant et
de prévoir les bouleversements affectifs que ses
prescriptions sont susceptibles de provoquer afin
d'aider le  patient, et le couple s'il y a lieu, à les
surmonter.
290 Manuel de sexologie
Approche sexocorporelle
Jean-Yves Desjardins a théorisé cette approche qui
repose sur une double grille d'évaluation des dif-
férentes composantes psychophysiologiques de la
sexualité et considère que le vécu sexuel est fondé
sur des apprentissages pouvant être inachevés ou
inappropriés.
Son modèle thérapeutique est donc un réap-
prentissage des habiletés sexuelles corporelles dans
le but d'augmenter la capacité de la personne à
vivre le plaisir sexuel.
Déroulement du processus
Évaluation des composantes
physiologiques de l'excitation sexuelle
On étudie les canaux qui la favorisent et la capa-
cité à l'amplifier et à la moduler corporellement
(changement des rythmes, exploration des ten-
sions musculaires, respiration).
On détermine les modes excitatoires de la
masturbation :
• mode archaïque  : pressions fortes et mise en
tension de la région génitale, faible amplitude
respiratoire ;
• mode mécanique  : stimulation rapide des
organes sexuels avec rigidité corporelle, respira-
tion bloquée ;
• mode archaïco-mécanique  : pressions fortes et
frottements énergiques (vibromasseur) ;
• mode ondulatoire  : corps fluide, mouvements
amples du bassin, excitation diffusée à l'en-
semble du corps ;
• mode en vagues  : l'excitation est présente dans
tout le corps, elle est modulée et diffusée par des
variations de rythme, d'amplitude et de toni-
cité. Elle se traduit par un réflexe de « double
bascule » : le bassin bascule en avant et en arrière
et les épaules suivent le même mouvement.
Stratégie thérapeutique
découlant de cette évaluation
Il s'agit pour le sexologue de guider le réapprentis-
sage des patients vers un mode d'excitation sexuelle
en vagues permettant de parvenir à l'orgasme aussi
bien par l'autostimulation que par le rapport coïtal.
Le lâcher-prise génital (décharge orgastique), bas-
cule du bassin vers l'avant, est accompagné d'un
lâcher-prise émotionnel, bascule du haut du corps,
permettant la perception du plaisir orgasmique.
Évaluation et correction
des composantes sexodynamiques
Dans les mentalisations et le recueil des scénarios
imaginaires, il s'agira de repérer comment la per-
sonne se vit en tant qu'homme ou femme acteur
de sa sexualité.
Correction thérapeutique : augmenter si besoin
la capacité d'érotiser la réceptivité pour la femme
et l'intrusivité pénétrante pour l'homme, et trou-
ver un juste équilibre entre désir sexuel et désir
fusionnel affectif.
Doivent également faire l'objet d'une évalua-
tion et d'une éventuelle correction thérapeutique
l'assertivité et l'agressivité sexuelles (utiliser l'in-
tensité des émotions et de l'agir sexuel pour satis-
faire ses besoins).
Évaluation et correction
des composantes cognitives
Les connaissances, les valeurs, les principes édu-
catifs, les inhibitions et les tabous font l'objet
d'un recueil et d'une éventuelle correction pour
concourir à un meilleur état de santé sexuelle.
Évaluation et correction
des composantes relationnelles
Les habiletés érotiques du couple et les capacités
de communication, de séduction et d'agir éro-
tique, peuvent faire l'objet d'entretien avec les
deux partenaires car elles sont le socle de la péren-
nité du changement.
Sexoanalyse
Conceptualisée par Claude Crépault, son objectif
est d'explorer l'inconscient sexuel spécifique, d'en
décoder les significations et d'en faire une correc-
tion sur le plan de l'imaginaire, pour favoriser une
plus grande maturité sexuelle dans le réel.

La sexualité en sexoanalyse est un construit
psychique ; la prépondérance du psychique sur le
biologique et le social permet d'expliquer le sexuel
par le sexuel. Pour le sexoanalyste, la thérapie doit
dégager les significations conscientes et incons-
cientes du désordre sexuel, étudier les anxiétés
sous-jacentes dans l'imaginaire et aider le patient
à les surmonter dans le réel. Elle cherche aussi à
évaluer les besoins psycho-affectifs fondamentaux
des patients : besoin d'être aimé, d'être rassuré, de
ressentir l'intimité.
Identité de genre
La sexoanalyse postule qu'une phase de féminité
primaire, la protoféminité, serait commune aux
deux sexes. La fille développe ensuite son identité
de genre de façon continue, sans rupture iden-
tificatoire. Le garçon doit d'abord renoncer à la
féminité pour structurer sa masculinité en laissant
émerger l'agressivité phallique. Une attention par-
ticulière est donc portée, au cours de l'évaluation
du trouble sexuel, sur l'hypoféminité ou l'hypo-
masculinité qui se caractérisent par un manque de
désirabilité chez la femme et un manque de phal-
licité chez l'homme.
Déroulement d'un traitement
sexoanalytique
C'est une thérapie à moyen terme (25 à 100 séances),
en entretiens individuels.
Le préambule au traitement est l'évaluation de
la nature et de la sévérité du désordre sexuel, de la
capacité du patient à l'introspection et à l'explo-
ration de son imaginaire et de sa motivation au
changement.
Première étape : clarification
Elle explore l'histoire sexuelle ; anamnèse du déve-
loppement sexuel, de la genralité, des relations
amoureuses et des perceptions de l'autre sexe ;
genèse du trouble sexuel.
Elle accorde une attention particulière à la vie
fantasmatique explorant la nature et l'évolution
des fantasmes érotiques.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 291
Deuxième étape : prise d'insight
Le patient est amené à prendre conscience des
« bénéfices » qu'il retire de son trouble (ex.  :
restauration de l'identité sexuelle dans l'exhi-
bitionnisme). On décrypte ensuite les anxiétés
(sexuelles et non sexuelles) par l'analyse des
luttes entre les tendances naturelles au plaisir et
l'interdit.
Troisième étape : expérience
correctrice
C'est en explorant ses fantasmes éveillés et ses
rêves que le patient prend conscience des causes
et des déterminants de son trouble sexuel et peut
se permettre de prendre le risque de changer. Ce
changement ne pourra perdurer que si le patient
est encouragé à faire intervenir dans son imagi-
naire des fantasmes et scénarios plus proches des
critères de maturité sexuelle.
La transformation correctrice part d'une pro-
position à scénariser des fantasmes ne suscitant
pas trop d'anxiété jusqu'à la construction de
scénarios enrichis. Ce processus de transforma-
tion de l'imaginaire érotique ne se fait pas en
continu  : il  y a toujours régression-progression
et il est nécessaire de faire un travail d'analyse des
résistances.
La résolution des conflits et des anxiétés
inhérents aux troubles sexuels n'entraînant pas
toujours un changement dans la réalité, le théra-
peute a besoin d'être rassurant et encourageant,
pour que le symptôme soit réduit aussi dans
le  réel. De ce fait, il peut avoir besoin d'intro-
duire un travail avec le couple ou de savoir faire
preuve de souplesse en utilisant suggestions,
prescriptions comportementales ou exercices
corporels associés.
●● En résumé
La sexoanalyse est une sexothérapie focalisée
sur l'inconscient sexuel. Elle traite le sexuel par
le sexuel en explorant l'identité de genre, la vie
fantasmatique, les rêves, les anxiétés sources du
trouble sexuel et en amenant progressivement, par
la correction fantasmatique, à vivre une maturité
sexuelle dans sa vie relationnelle.
292 Manuel de sexologie
Approche systémique
Les thérapies systémiques postulent que le
groupe (couple, famille, institution) fonctionne
comme  un système ouvert, c'est-à-dire un
ensemble de personnes créant des interactions
entre elles d'abord, puis entre elles et le monde
extérieur ensuite.
L'objectif thérapeutique est d'agir sur le contexte
relationnel et la communication.
Le sexologue peut soit adopter une position
d'observateur actif mais à distance du système
couple, soit adopter la position de membre
actif du système. Il reçoit les deux partenaires
ensemble, mais peut proposer des entretiens
individuels ponctuels. La grille de lecture sys-
témique incite à regarder et écouter le couple
en interaction et à le rendre acteur de sa vie
sexuelle, l'interaction créant le fonctionnement
spécifique du système et l'impulsion destinée à
le modifier.
La relation sexuelle étant le lieu idéal des symp-
tômes éclairant les conflits relationnels, il faut
évaluer, dès le début, les répercussions du change-
ment thérapeutique sur l'homéostasie du système
couple.
La position du thérapeute lui permet de stimuler
des interactions nouvelles, de proposer une modi-
fication de la communication intersubjective et
d'accompagner le processus de changement tout
en respectant les valeurs et les vécus des patients.
Bases de la sexothérapie
systémique
La sexualité se vit en relation. Tout patient est ins-
crit dans un système.
Le symptôme marque une résistance au change-
ment pour conserver une homéostasie au système.
Le symptôme a non seulement une origine dans
les conflits psychiques ou les processus d'appren-
tissage, mais il est aussi expression de la difficulté
relationnelle.
Le sexologue systémicien est celui qui va initier
le changement, soit en restant actif à distance,
soit  en étant partie de la méta-communication
relationnelle.
Déroulement du processus
• Évaluer le conflit, repérer le symptôme et éclai-
rer les enjeux du couple.
• Diagnostiquer les malentendus, les inhibitions,
l'éventuelle communication paradoxale.
• Reformuler les aspects positifs de la relation.
• Faire les liens entre comportements actuels, his-
toires personnelles et transgénérationnelles.
• Modifier les interactions du fait de la relation
thérapeutique triangulaire.
• Modéliser la relation pour que le couple per-
çoive une autre façon de s'exprimer.
Il faut également se servir des injonctions para-
doxales pour que ce soit le système couple lui-
même qui abandonne le symptôme et entame un
processus de changement.
Dans l'injonction paradoxale, le sexologue
enjoint au couple de rester dans le symptôme et
la plainte, tout en lui communiquant, à un autre
niveau, les moyens de sortir de la problématique :
résoudre le symptôme devient alors la seule issue
possible.
Conclusion
Toute démarche thérapeutique, en sexologie, doit
avoir un caractère polymorphe, car les troubles
sexuels ont des origines diverses. Son objectif pri-
mordial consiste à agir sur la sexualité du couple
de manière à satisfaire les besoins sexuels et affec-
tifs des deux partenaires.
Psychanalyse
et sexualité
Jean-Marie Sztalryd
C'est un constat, dans aucune société la sexualité
humaine n'est simple. Elle comprend plusieurs
facteurs. Elle est une réalité biologique et géné-
tique, une force pulsionnelle libidinale agressive,
procréatrice, nécessitant une satisfaction  ; elle
est dépendante de l'histoire sociale et culturelle

des valeurs, des idées qui infléchissent normes et
habitudes sexuelles à l'insu des individus. Elle est
une histoire individuelle, la psychanalyse nous l'a
appris. C'est parce que les hommes sont inscrits
dans le langage qu'ils peuvent donner une signi-
fication à leurs pulsions sexuelles qui se tradui-
ront en termes de désir mais aussi en termes de
symptômes.
À la fin du xixe siècle et au début du xxe siècle,
Krafft-Ebing, Havelock Ellis, Freud s'intéressent
à la sexualité et à ses manifestations psychopa-
thologiques. Ils ont des questions communes
mais n'ont pas la même conception de la sexua-
lité. Sexologie et psychanalyse ne parlent pas
de la même chose. La sexologie veut ignorer la
dimension de l'inconscient. Havelock Ellis défend
l'idée du déterminisme biologique de la sexualité
et celle « des perversions d'un instinct génital ». Il
ne reconnaît pas comme valide l'approche freu-
dienne de la sexualité infantile. Freud déconstruit
l'idée d'instinct génital et de norme sexuelle pro-
duisant une définition pas seulement génitale de
la sexualité. Il articule sexualité infantile perverse
polymorphe, sexualité « normale » et perversions
sexuelles de l'adulte révolutionnant ainsi la psy-
chopathologie sexuelle. L'organisation libidinale
infantile inconsciente influe fortement et éclaire la
sexualité adulte et ses avatars. La psychanalyse
propose une approche globale, existentielle et non
normative. Le travail clinique de Freud lui a per-
mis de postuler l'inconscient et ses lois, la sexua-
lité infantile, les mécanismes du refoulement. Il a
proposé un dispositif théorique qui vise à expli-
citer les ressorts de notre humanité à travers les
pulsions sexuelles et leur destin, les complexes
d'Œdipe et de castration. C'est le chemin néces-
saire, obligatoire et structurant pour civiliser le
sexuel. Cette dynamique psychique inconsciente
livre chaque humain au risque du symptôme et
fait de chacun un névrosé normal. Le symptôme
c'est ce qui cloche, il est l'expression d'un conflit
inconscient. Par le retour du refoulé, il réalise un
compromis entre la cause du refoulement et la
satisfaction d'un désir refoulé. Ces positions théo-
riques sont toujours contestées par le discours
sexologique qui réduit de plus en plus le champ
du sexuel aux comportements et aux organes. Il
ignore les processus mentaux inconscients et traite
Chapitre 10. Traitements sexologiques 293
le symptôme dans un but adaptatif et rééducatif de
la « dysfonction ».
La psychanalyse ne considère pas que nous
soyons malades du sexuel mais que l'accès à son
désir et à sa vérité permet à chacun de trouver les
arrangements qui lui conviennent.
La souffrance psychique se traduit souvent par
des manifestations que nous trouvons étranges,
irrationnelles, anormales, inadaptées, il s'agira
d'inhibitions, de peurs de toutes sortes, d'an-
goisses, d'obsessions, d'échecs répétés, d'insatis-
factions multiples, dont l'insatisfaction sexuelle
sous tous ses aspects  : impuissance, éjaculation
prématurée, manque de désir, etc.
En général, chacun de nous cherche à résoudre
ou à surmonter ses difficultés et trouve des solu-
tions partielles qui lui permettent de continuer à
avancer dans la vie. Parfois, les symptômes insistent
et deviennent invalidants. Ils hypothèquent les
rapports aux autres : famille, amis, collègues. Les
symptômes sexuels deviennent la plupart du temps
très vite insupportables. De fait, la vie sexuelle
est soumise à une injonction sociale à jouir et au
mythe de l'harmonie sexuelle, lesquels favorisent
et nourrissent la création du symptôme. Quand
cela devient trop difficile à vivre, il est possible
d'aller poser ses questions, d'aller prendre l'avis
d'un psychanalyste. Les pratiques sexuelles étant
confrontées aux normes et à la morale, la sexualité
(et l'ensemble des questions qu'elle pose) doit être
décollée de toute position moralisante. Personne
ne sait à la place de l'autre. La vérité est en chacun.
Cette quête de vérité, d'un savoir sur soi éclairera
le patient sur les enjeux de ce symptôme.
Lorsque l'on a éliminé toute cause somatique
d'un symptôme sexuel, il ne reste plus à envisager
que les causes psychologiques. Grâce à l'outil psy-
chanalytique, on peut les explorer. Avec la psycha-
nalyse, c'est la prise en compte de l'inconscient,
c'est-à-dire l'ensemble des pulsions et des désirs
sexuels infantiles refoulés auxquels nous n'avons
pas pu renoncer en grandissant. L'exigence de
satisfaction qu'ont ces désirs inconscients n'est pas
compatible avec une bonne adaptation à la réalité.
La petite fille ne peut ni épouser son père ni avoir
des relations sexuelles avec lui ou avec sa mère,
de même le petit garçon avec sa mère ou avec
son père. Freud nous a appris à r­econnaître les
294 Manuel de sexologie
manifestations de la sexualité infantile. La curio-
sité sexuelle, l'interrogation sur le sexe, avoir un
pénis ou ne pas en avoir et pourquoi, les pratiques
masturbatoires et le plaisir qu'on en tire sont des
faits qui nous construisent. Le travail psychique
d'adaptation à la réalité permet de renoncer à
l'infantile en nous. S'il n'y a pas eu cette issue
favorable durant l'enfance, ces désirs incestueux
refoulés reviendront consciemment entraver la
sexualité adulte sous forme de difficulté, de souf-
france, de symptôme.
La psychanalyse vise, au-delà de la résolution
d'un symptôme, à repérer avec justesse les coor-
données de notre position subjective et de notre
désir. Elle permet de repérer les images parentales
qui nous constituent, de relativiser les événe-
ments parfois graves et traumatiques de l'enfance,
de laisser choir la place où nous avaient assignés
les désirs des autres (les parents). Il s'agit d'un
remaniement en profondeur de la subjectivité
d'un individu. Il s'opère grâce au sens que l'on
trouve pour s'expliquer nos choix et nos actes et
grâce à la séparation effective d'avec le sens qu'on
donnait aux représentations parentales. Le travail
analytique implique une demande, un désir d'aller
au-delà de la partie de notre histoire que nous
pensons connaître et qu'on ne cesse de répéter.
Plusieurs entretiens préliminaires sont nécessaires
avant que se décide le bien-fondé de l'indication.
La règle fondamentale de ce travail, c'est asso-
cier librement des mots, des idées, des images
qui viennent en tête et les énoncer. Le travail du
psychanalyste sera l'interprétation du matériel
apporté par le patient dans le cadre du transfert
(c'est-à-dire les sentiments d'amour et de haine
suscités par la cure). L'analyste est supposée savoir
quelque chose de notre vérité, il est aussi comme
une surface, un écran sur lequel on reprojette
les conflits et les désirs infantiles. Un des aspects
importants de l'analyse consiste à dénouer ces
liens et projections transférentiels. Les dénouer
au cours de la cure, c'est régler ce qui nous avait,
dans l'enfance, traumatisé.
C'est un constat, le discours et la pratique analy-
tique ont une influence certaine dans la société et
donc dans l'espace médico-social. Sans pourtant
être analystes, certains cliniciens (psychologues,
sexologues, médecins, etc.) reconnaissent tout ou
partie de l'apport freudien. Ils reconnaissent la
fonction de la parole et du langage. Ils admettent
l'existence et les manifestations de l'inconscient
à savoir que les patients énoncent des choses à
leur insu, le rôle thérapeutique du clinicien étant
de leur permettre d'entendre ce qu'ils disent. Ils
admettent la question du transfert. Ils intègrent
la nécessité de se connaître pour ne pas encom-
brer les patients par leurs propres croyances et leur
propre imaginaire. Ils interrogent régulièrement
leurs relations transférentielles aux patients dans
des contrôles individuels ou collectifs. Ils tra-
vaillent la relation thérapeute-patient dans le but
de repérer leur place, de prendre la mesure de leur
contre-transfert, pour mieux s'orienter dans leur
prise en charge qui comme celle du psychanalyste
peut être de durée absolument variable. Quelle
que soit la durée d'une prise en charge, ce qui
importe c'est la façon de prendre en compte le
savoir, l'expérience et l'éthique freudienne ; c'est
être dans l'écoute de la demande et du désir du
patient.
Cette relation thérapeutique, influencée par
l'apport de la psychanalyse, obéit à certaines règles
et engage le clinicien dans un espace éthiquement
codifié où peut s'ouvrir un dialogue si possible
non intrusif, offrant une possibilité de parole au
patient. Il s'agit donc pour le thérapeute de savoir
écouter, relancer, faire préciser, répondre, arrêter
un entretien, proposer de le reprendre ultérieure-
ment, etc.
Le thérapeute doit être attentif à la façon dont
chacun témoigne de sa vie, attentif au risque de se
laisser aveugler par le sens habituel, normal qu'on
donne à des énoncés en ignorant le sens particu-
lier que peut y mettre le patient du fait même de
la duplicité du langage.
Il doit faire préciser avec soin le sens des mots
valises, comme « l'amour, la douleur, la dépres-
sion », « il est insupportable », « je ne dors pas »,
« je n'ai pas de plaisir », « pas de désir », etc.
Il doit être attentif à toute la frange des patients
dits « psychosomatiques », manifestant des diffi-
cultés à vivre et souffrant de leur sexualité… Être
attentif parce que, pour certains, la maladie offre
justement une solution, une solution médiocre
peut-être, mais rassurante à des conflits psychiques
insurmontables. Ces patients nous apprennent à

quel point il faut être prudent à l'égard de ce qui
est avancé comme symptôme. Ces règles et cette
fonction inspirées de l'expérience psychanalytique
visent à établir une relation thérapeutique efficace,
éthique, éclairée, que l'on soit thérapeute, psycha-
nalyste, sexologue ou médecin.
La psychanalyse grâce à ses concepts d'incons-
cient, de pulsion, de sexualité infantile, de trans-
fert a permis une avancée importante dans la
qualité de la prise en charge des patients. Elle a
permis au psychanalyste Michael Balint de nous
laisser ce conseil : « Le médicament le plus pres-
crit par le médecin, c'est le médecin lui-même,
c'est donc celui dont il doit connaître le mieux les
effets. » Cet adage vaut pour tous les thérapeutes,
quels qu'ils soient.
Thérapies de couple :
indications, contrat
thérapeutique et suivi
Nadine Grafeille
Les couples viennent consulter pour des pro-
blèmes de sexualité, pour des difficultés affec-
tives, relationnelles, familiales. Une prise en
charge thérapeutique ne sera satisfaisante
qu'après une évaluation correcte et précise de
l'état des lieux : événements de vie de l'enfance
et de l'adolescence, début de la sexualité, édu-
cation, religion, traumatismes physiques et rela-
tionnels, personnalité de chaque protagoniste,
thymie et affect, difficultés sexuelles, facteurs
déclenchants, facteurs contribuant au maintien
de la problématique, apprentissage sexuel, désir
de changer, possibilités de se remettre en cause,
motivations de chaque partenaire, érotisme, sen-
sualité, fantasmatique.
Plusieurs types de thérapies existent : les théra-
pies psychodynamiques, systémiques, stratégiques,
corporelles, intégratives, auxquelles s'ajoutent ou
se substituent les sexothérapies. Chaque théra-
peute utilise la ou les techniques qu'il connaît le
Chapitre 10. Traitements sexologiques 295
mieux et qui lui semblent le plus adaptées au cas
à traiter. Ces diverses thérapies ne sont pas l'objet
de ce texte.
Indications des
thérapies de couple
Couple
Il doit d'abord exister, et ce depuis au minimum
6 mois. Les deux partenaires doivent accepter de
venir en consultation (il n'est pas toujours facile
de faire participer le partenaire de celui qui porte
le symptôme), l'implication de chacun dans la thé-
rapie nécessitant le désir de poursuivre une rela-
tion affective et sociale ainsi qu'une motivation
réelle à continuer à vivre ensemble.
Les problèmes relevant des thérapies de couples
sont nombreux :
• l'inhibition du désir ;
• les troubles de l'excitation : dysérection, dyspa-
reunie, vaginisme ;
• les troubles de l'orgasme : éjaculation précoce,
éjaculation retardée, anéjaculation, anorgas-
mie, dysorgasmie (orgasme insatisfaisant ou
douloureux) ;
• les troubles de la communication ;
• les mésententes conjugales ;
• les problèmes familiaux (enfant, ascendants,
collatéraux).
Cadre
Il doit être structurant, constant, rassurant et
confidentiel.
• Si plusieurs thérapeutes interviennent, il
convient d'informer et de justifier cette décision ;
exemple : la co-thérapie fait agir simultanément
deux thérapeutes ; les thérapeutes peuvent tra-
vailler en complémentarité (exemple : urologue
et psychiatre, médecin et psychologue, médecin
et kinésithérapeute).
• Au cours d'une thérapie, le langage utilisé n'est
ni cru ni provocateur. Il doit être adapté aux
patients même s'il devient technique.
296 Manuel de sexologie
• Fauteuil de relaxation, table d'examen, paravent
pour certains cabinets de consultation pourront
être utilisés avec profit.
• En ce qui concerne le courrier adressé aux
confrères correspondants, il convient d'être
sobre, et de donner les informations utiles et
cela avec l'accord des patients.
• L'éthique personnelle et les règles de déontolo-
gie sont à respecter.
• Le secret professionnel est une évidence.
Contrat thérapeutique
Il est nécessaire de déterminer un contrat théra-
peutique dans la mesure où les consultations de
sexologie et les thérapies de couple sont incon-
nues du public ainsi que du fait de l'existence de
nombreuses variantes de prise en charge des pro-
blèmes de la sexualité.
Prise de rendez-vous
Il s'agit de déterminer qui les gère et comment
prévoir le suivi.
Rythme et durée des séances
Il est établi de deux fois par semaine à une fois
par mois, la majorité des thérapeutes reçoivent
les couples deux fois par mois (tenir compte de
la  disponibilité des gens et de leur éloignement
géographique).
Les séances durent 30 minutes en moyenne (de
20 à 45 minutes).
Nombre d'entretiens
Le nombre de consultations nécessaires est tou-
jours difficile à préciser parce qu'il varie selon le
problème en cause et selon le couple (durée de
vie des symptômes, retentissement sur la sphère
intime, facilité à communiquer, à se mettre en
cause, à chercher le changement, etc.). De façon
habituelle et pour les pathologies les plus clas-
siques, de une à trente séances sont à prévoir.
Prix des consultations,
remboursements,
retards et absences
Ces modalités de fonctionnement doivent être
expliquées aux patients dès la mise en place de la
prise en charge.
Les consultations des thérapeutes médecins
sont remboursées (en partie) par la Sécurité
sociale, les non-médecins se situent par rapport à
leur corporation.
La ponctualité (dans la mesure du possible) des
patients et du thérapeute est justifiée par le fait
que nous traitons des gens en activité profession-
nelle ou familiale et que certains impératifs sont à
respecter.
Il convient de responsabiliser les patients quant
à leurs éventuelles absences (délais, paiements ou
non).
La prescription de médicaments peut faire par-
tie de la prise en charge (facilitateurs ou induc-
teurs de l'érection, anxiolytiques, somnifères,
antidépresseurs, etc.)
Modalités des entretiens
• Dans le cabinet du thérapeute pas d'attouche-
ments, ni de nudité, ni de séduction, ni de rela-
tion sexuelle.
• Les exercices doivent être pratiqués par le
couple à domicile et non en consultation.
• Au cabinet de sexologie, le travail est centré sur
la communication verbale, sur le sens du symp-
tôme, sur la qualité de la vie sociale, amoureuse
et affective.
• Si l'on utilise des thérapies corporelles (respi-
ration, relaxation, etc.), c'est toujours dans un
respect des règles d'éthique.
• Des questionnaires peuvent être remis aux
patients, la lecture des réponses comparées
apportant une complémentarité à l'évaluation
préalable.
• Doit-on recevoir les deux individus séparément
et (ou) en couple ?
– ces modalités doivent toujours être précises
et  discutées en consultation afin d'éviter les
phénomènes d'incompréhension,

– certains thérapeutes ne reçoivent séparément
les deux membres du couple que lors du pre-
mier entretien et toujours les deux ensemble
aux séances suivantes. D'autres thérapeutes
aménagent à chaque séance un espace pour
chaque personne (ce qui permet d'aborder
des sujets très intimes ou ceux qui paraissent
trop durs à verbaliser en présence de l'autre)
ainsi qu'un espace commun au couple,
– le thérapeute doit être solidement aguerri aux
risques de manipulation inconscients de la
part des patients.
• L'utilisation de moyens audiovisuels n'est pas le
fait de tous les thérapeutes. Certains se servent
d'un ou plusieurs supports  : objets, livres,
schémas, questionnaires, diapositives, films,
musique.
• Verbaliser clairement au couple les règles qu'il
doit respecter durant toute la prise en charge :
– pas de relation extraconjugale,
– créer un espace de temps à deux,
– lutter contre la routine (du quotidien et éga-
lement celle de l'intimité),
– se fixer des objectifs raisonnables,
– ne pas chercher à tout dire ou à tout faire,
– bannir la performance, privilégier la qualité à
la quantité,
– ne pas jouer aux devinettes mais apprendre
à  communiquer dans la sphère affective et
sensorielle.
Premiers entretiens
Créer un climat de confiance, une empathie, pour
cela on doit :
• personnaliser l'entretien en adaptant le vocabu-
laire au couple et en étant le plus respectueux
possible dans l'écoute et la compréhension ;
• poser des questions simples et les reformuler
autant que nécessaire ;
• évaluer le(s) symptôme(s)  : primaire, secon-
daire, constant, intermittent, ce qui l'augmente
et le diminue, l'évolution depuis le début de
l'apparition de la difficulté sexuelle. Le porteur
du symptôme et le partenaire ont un vécu dif-
férent de la problématique  : évaluer les deux
Chapitre 10. Traitements sexologiques 297
discours, en recevant séparément chaque per-
sonne, permet de mieux situer le retentissement
dans la vie de chacun ;
• dédramatiser la situation. Déculpabiliser ;
• si un examen clinique doit être fait, en préciser
le motif et donner une explication claire sur ce
qui est attendu et proposé. Pratiquer cet exa-
men en consultation individuelle ou derrière
un paravent si le partenaire est présent sauf si
la thérapie justifie l'implication de l'autre (vagi-
nisme, apprentissage des injections intracaver-
neuses par exemple) ;
• préciser l'état clinique  : physique et psycholo-
gique des deux partenaires ;
• entendre l'histoire sexuelle de chaque protago-
niste  : masturbation, premiers rapports, trau-
matismes (inceste, viol, agressions), rechercher
les  secrets, s'enquérir de l'histoire médicale
(grossesse, accouchement, césarienne, épisio-
tomie, interruption volontaire de grossesse,
fausse couche), contraception, opérations
locorégionales (phimosis, hystérectomie, etc.),
autres interventions chirurgicales, médicaments
absorbés ;
• tenir compte de la situation professionnelle,
sociale et familiale, de l'éducation et de la reli-
gion. Il faut également affiner la demande et
reformuler les problèmes ;
• évaluer l'état de la communication des parte-
naires, les aider à exposer leurs idées, à s'expri-
mer en prenant la parole alternativement et en
écoutant l'autre jusqu'au bout. Les motivations
de chacun, les possibilités de changements (qui
a envie de se traiter, pourquoi, jusqu'où), les
interactions des symptômes et des personnalités
(collusion) seront analysées au fur et à mesure
des entretiens.
Suivi thérapeutique
Il est fonction de l'évolution  : chaque couple
avance à sa vitesse et privilégie telle ou telle
sphère. Même s'il existe des directions communes
aux diverses thérapies, il n'y a pas de recettes mira-
culeuses ni de tours de magie mais seulement des
réajustements permanents.
298 Manuel de sexologie
Même si un patient paraît très motivé pour
qu'un problème disparaisse, sa conduite incons-
ciente entretient souvent la persistance de la
pathologie. La prise de conscience permettra
l'évolution :
• veiller à l'investissement du « nous » à la place
du « je » dans la construction du couple ;
• préciser les différences et apprendre à les utiliser
positivement ;
• rechercher les points forts de chaque patient, les
exprimer ;
• déterminer ce qui est réalisable et ce qui est
inaccessible ;
• donner des exemples concrets (dans la sphère
culinaire ou ludique) afin de faciliter la compré-
hension et afin de ne pas se polariser que sur la
seule sphère sexuelle ;
• travailler sur les tabous, les idées préconçues, les
fausses croyances ;
• aborder la tendresse, l'amour, la sensualité,
l'érotisme, la séduction, l'apport de fantaisies
amoureuses  : certains questionnaires facilitent
cette approche.
Fantasmatique
Il faut ménager les jardins secrets, faire émerger
la créativité, l'imagination : le but est la prise de
conscience et non pas le passage à l'acte.
Il convient, pour le couple, de réapprendre à
gérer progressivement son intimité  : l'injonc-
tion paradoxale est prescrite fréquemment en
début de thérapie (coït interdit), l'approche
corporelle redevient lentement possible (sensate
focus), les contacts sensuels reprennent, l'acte
sexuel peut exister à nouveau. Il est également
important de réévaluer la situation en fonction
des résultats :
• Doit-on poursuivre ?
• Doit-on changer de modèle ?
• Doit-on modifier la technique ?
• Vaut-il mieux une thérapie individuelle ?
Toute décision nouvelle doit être discutée avec
le couple en séance.
Si l'un des protagonistes souhaite faire une
thérapie individuelle, ou si le praticien en per-
çoit la nécessité, proposer d'effectuer ce tra-
vail en simultanéité avec un autre thérapeute  :
la complémentarité d'une thérapie individuelle
et d'une thérapie de couple peut permettre
de débloquer de nombreuses situations mais à
condition que ces thérapies soient pratiquées
avec deux thérapeutes différents afin de conser-
ver un bon équilibre au cours du travail en
couple.
Quand doit-on stopper
la thérapie ?
La fin de la thérapie de couple est envisagée dans
les cas suivants :
• si tout va bien et que le couple est satisfait ;
• si la communication est impossible dans le
couple (conflits ingérables, impossibilité de se
remettre en cause : n'est pas « thérapable » qui
veut !) ;
• si un problème de santé rend la thérapie trop
complexe (grossesse à risque, accident grave
de l'un des  partenaires, déplacements rendus
impossibles) ;
• si le thérapeute se sent dépassé par les problèmes
du couple ;
• si le contrat n'est pas respecté (relation extra-
conjugale, trop de retards, trop d'absences) ;
• si rien ne bouge.
Dans tous les cas, laisser la possibilité pour les
patients de revenir plus tard.
Conclusion
Les thérapies de couple nécessitent une formation
particulière pour le thérapeute afin d'éviter cer-
tains pièges et afin d'aider les patients à mettre en
place le principe de changement comportemental
qui permet une meilleure intégration de la sexua-
lité du couple. La communication verbale et non
verbale représente l'essentiel de cette prise en
charge.

Traitement des
dysfonctions érectiles
Jacques Buvat, Béatrice Cuzin
Cet article est fondé en majeure partie sur
les recommandations élaborées lors des
4  Consultations internationales qui ont réuni
à Paris en 1999, 2003 et 2009, 2015 de nom-
breux experts du domaine de la médecine sexuelle
à propos de la dysfonction érectile (DE) et des
autres dysfonctions sexuelles [31–36], et sur les
Standards Committee de l'International Society for
sexual medicine [37], ainsi que sur des recomman-
dations françaises actualisées publiées en 2019
[38]. On trouvera un développement complet
et de nombreuses Références dans les ouvrages
correspondants. On recommande aujourd'hui
d'aborder le traitement de la DE en quatre étapes,
envisagées l'une après l'autre en fonction de
l'éventuel échec de la précédente.
Recommandations
générales pour le traitement
de la dysfonction érectile
Faire participer le patient
aux décisions
Après information détaillée sur les avantages et
inconvénients des différentes options disponibles,
l'impliquer dans le choix du traitement.
Prendre en compte la partenaire
Chaque fois que possible, obtenir qu'elle accom-
pagne l'homme afin de l'informer, de la rassurer
des craintes qu'elle pourrait éventuellement avoir
vis-à-vis des risques du traitement, et de la faire
également participer au choix. Si elle est méno-
pausée et ne reçoit pas de traitement hormonal
substitutif, en cas de reprise des rapports après une
période d'arrêt prolongée, conseiller des mesures
appropriées pour limiter le risque de dyspareu-
Chapitre 10. Traitements sexologiques 299
nie : renforcement de la lubrification naturelle par
des préliminaires prolongés, utilisation d'un gel
lubrifiant lors des rapports, entretien régulier de
la trophicité vaginale par un gel d'œstriol ou un
hydratant contenant de l'acide hyaluronique.
Évaluer le risque cardiaque
En cas d'arrêt prolongé des rapports, évaluer le
risque cardiaque lié à leur reprise.
Par la dépense énergétique qu'il met en jeu,
l'acte sexuel augmente le risque d'accident type
infarctus ou trouble du rythme. Ce risque peut
être important en cas de cardiopathie sous-jacente
et particulièrement de coronaropathie, fréquem-
ment associée à la DE car les deux affections
partagent les mêmes facteurs de risque. La coro-
naropathie peut être muette et donc méconnue,
particulièrement chez un homme sans activité
physique qui aurait permis de la révéler, et chez les
diabétiques du fait de leur neuropathie végétative.
Deux paramètres principaux doivent être pris en
compte à cet égard :
• l'activité physique du patient. Si elle est impor-
tante, il n'y a pas à craindre d'accident lors d'un
rapport qui n'implique pas une dépense énergé-
tique plus importante ;
• la notion de cardiopathie associée. En tel cas, le
risque inhérent peut être classé en faible, élevé
ou intermédiaire en fonction de tables établies
à la suite de conférences de consensus [32, 34,
39]. Dans les deux derniers cas, le patient doit
être confié au cardiologue qui jugera quand
on pourra autoriser sans danger une éventuelle
reprise d'activité sexuelle.
Même en l'absence de cardiopathie connue, il
faut considérer l'éventualité d'une cardiopathie
silencieuse s'il existe au moins trois facteurs de
risque tandis que le niveau d'activité physique est
faible  : dans ce cas, il faut également confier le
patient au cardiologue pour ECG et s'il est nor-
mal, pour une épreuve d'effort.
Informer et conseiller
Quel que soit le traitement envisagé, y associer infor-
mations et conseils sexuels ; il est p­ articulièrement
300 Manuel de sexologie
important de fournir des informations objectives
sur les éléments suivants :
• fonction sexuelle normale, et modifications
physiologiques liées à l'âge ;
• principaux mécanismes des troubles de l'érec-
tion et rôle aggravant de l'anxiété de perfor-
mance et des comportements d'évitement ;
• importance d'une stimulation sexuelle active
pour une érection optimale ;
• importance de la communication au sein du
couple, particulièrement à propos des pro-
blèmes sexuels.
1re étape du traitement : agir
sur les causes et les facteurs
de risque modifiables
Combattre les facteurs
de risque vasculaires
La DE comporte très souvent une composante
vasculaire, au moins après 40  ans. Négliger
les facteurs qui l'ont favorisée exposerait à la
laisser s'aggraver, et à voir apparaître d'autres
atteintes, coronariennes ou vasculaires céré-
brales. Il faut donc conseiller de réduire ou
mieux supprimer tabac et alcool, recommander
une alimentation pauvre en graisses animales,
réduire s'il y a lieu un excès de poids, ce qui
peut améliorer à soi seul la DE, et recomman-
der la pratique d'une activité physique au moins
2  heures par semaine. Il a été démontré qu'à
partir de ce niveau, l'activité physique dimi-
nuait le risque de maladie vasculaire et de DE,
et que son augmentation en améliorait l'effica-
cité des traitements par inhibiteurs de la phos-
phodiestérase de type 5 (IPDE5).
Équilibrer les pathologies
associées
Équilibrer les pathologies associées, particulière-
ment lorsqu'elles constituent aussi des facteurs de
risque vasculaires : diabète, hyperlipidémie, hyper-
tension artérielle.
Aménager les facteurs
médicamenteux
Chaque fois que possible, il convient de supprimer
ou réduire la dose d'un médicament associé à un
possible impact sexuel négatif, ou le remplacer par
un équivalent à impact moindre ou absent. Ceci
concerne principalement certains hypotenseurs,
particulièrement la clonidine, les diurétiques et les
bêta-bloqueurs (à  l'exception du nébivolol), en
donnant la priorité, parmi les produits de rempla-
cement, aux inhibiteurs de l'enzyme de conver-
sion, et surtout aux antagonistes des récepteurs
de l'angiotensine. Ceci concerne également la
plupart des antidépresseurs, en donnant la prio-
rité, pour les remplacer, on préférera par exemple
Bupropion, Mirtazapine, Citalopram, Amineptine
ou Tianeptine, à la molécule incriminée ; enfin le
finastéride et le dutastéride, employés pour traiter
l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et,
pour le premier, l'alopécie masculine, peuvent être
remplacés dans l'indication HBP par un alpha-blo-
quant, voire de la phytothérapie. Il est par contre
rare qu'on puisse aménager l'impact sexuel. Les
fibrates, et peut-être aussi les statines selon cer-
tains rapports récents, pourraient également avoir
un impact négatif.
Orienter vers un
psycho-sexothérapeute
Orienter d'emblée vers le psychiatre ou le psy-
cho- ou sexothérapeute certains cas à compo-
sante psychologique très importante : dépression,
troubles de la personnalité, phobie sociale, pro-
blèmes majeurs de communication, angoisse de
performance ou évitement massif, conflit conjugal
intense. De façon générale, généralistes et spécia-
listes sans formation spécifique à la sexologie ou
la médecine sexuelle peuvent prendre en charge
les DE « simples », mais devraient référer à un spé-
cialiste en ce domaine les cas complexes tels que
DE primaire, ancienne, ou associée à des facteurs
psychologiques ou conjugaux manifestement
importants, ainsi que les cas non améliorés par un
traitement bien conduit par IPDE5.

Traiter une éventuelle
cause endocrinienne
Déficit en testostérone
Après confirmation par un second dosage et
élimination d'une contre-indication, particu-
lièrement cancer de la prostate par toucher
rectal et dosage du PSA, un taux de testosté-
rone plasmatique totale inférieur à 3,5 ng/mL
ou 12 nmol/L justifie un traitement d'épreuve
par la testostérone sous forme le plus souvent
d'injections de formes retard d'esters, sinon
d'un gel transdermique ou forme orale. Les
chances de succès seront d'autant plus impor-
tantes que le taux de testostérone est bas (sur-
tout en dessous de 3  ng/mL et plus encore
2,3  ng/mL). L'éventuel bénéfice sur le désir
sexuel, les érections et les symptômes non
sexuels d'hypogonadisme doit être évalué après
3 et 6 mois. En l'absence d'amélioration suffi-
sante des problèmes d'érection, passé ce délai,
on s'orientera vers un traitement par IPDE5
(cf. supra étape suivante), le plus souvent asso-
cié au moins initialement à la poursuite de
l'androgénothérapie.
Hyperprolactinémie
Après confirmation par un second dosage de la
prolactine sérique sur sang prélevé à jeun, après
20 minutes de repos dans un lieu calme, arrêt de
tout médicament potentiellement hyperprolacti-
némiant et recherche d'une éventuelle tumeur
hypothalamo-hypophysaire par examen en IRM.
Le traitement est fondé, en cas d'hyperprolac-
tinémie idiopathique ou par microadénome
hypophysaire, sur l'administration quotidienne
d'un agoniste dopaminergique (bromocriptine,
quinagolide) ou  mieux une fois par semaine
(cabergolide, Dostinex®), à dose progressive
jusqu'à normalisation de la prolactine. En cas
de macroadénome (> 10  mm de diamètre), il
faut en référer à un endocrinologue qui jugera
si l'on peut s'en tenir au traitement médical ou
s'il est plus prudent d'envisager un traitement
chirurgical (adénomectomie, habituellement
transphénoïdale).
Chapitre 10. Traitements sexologiques 301
2e étape du traitement :
prescrire un traitement oral,
essentiellement un inhibiteur
de la phosphodiestérase
de type 5 (IPDE5)
Yohimbine chlorhydrate
(Yocoral®)
La yohimbine est encore employée occasionnel-
lement. Cet alcaloïde extrait d'un arbre africain
bloque les récepteurs α2-adrénergiques centraux
et probablement aussi périphériques. Administrée
de façon continue ou en prise à la demande, elle
s'est avérée légèrement plus efficace que le placebo
dans une méta-analyse de sept essais en double
insu. Son effet est cependant beaucoup moins
puissant que celui des IPDE5. Elle expose à des
effets indésirables bénins mais parfois très gênants,
principalement liés à l'augmentation de l'activité
sympathique qu'elle induit  : anxiété, insomnie,
agitation, tachycardie, variations tensionelles. Elle
pourrait également potentialiser l'activité des anti-
dépresseurs tricycliques et antagoniser celle de la
clonidine. Elle est contre-indiquée en cas d'hyper-
tension artérielle mal contrôlée, d'angor instable,
d'infarctus du myocarde récent, et de pathologie
psychiatrique sévère.
Inhibiteurs de la
phosphodiestérase
de type 5 (IPDE5)
Quatre molécules sont actuellement commer-
cialisées en Europe  : avanafil (Spedra®), sildé-
nafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) et vardénafil
(Levitra®). Plusieurs autres IPDE5 sont com-
mercialisés en Asie et au Brésil sans qu'aucun ait
démontré une nette supériorité par rapport aux
trois précédents.
Mécanisme d'action
Le mécanisme moléculaire de l'érection débute par
une libération de monoxyde d'azote (NO) dans
les corps caverneux (CC) à partir de ­terminaisons
302 Manuel de sexologie
nerveuses (déclenchement sous l'effet du désir,
de l'excitation ou d'une stimulation sexuelle),
puis de l'endothélium vasculaire étiré par le début
d'érection (renforcement, maintien). Le NO
active la production du guanosine monophos-
phate cyclique (GMPc), qui va lui-même relaxer
les fibres musculaires lisses des CC et par là induire
l'érection. L'enzyme PDE5 présent dans les CC
inactive naturellement le GMPc et limite donc
l'érection. Les IPDE5 neutralisent son activité et,
en annulant la dégradation du GMPc, permettent
son accumulation dans les CC et le renforcement
du mécanisme naturel de l'érection. Ils ne peuvent
cependant agir que si du NO a été libéré, ce qui
requiert une stimulation érotique minimale (désir,
stimulation tactile, visuelle ou fantasme).
Pharmacocinétiques, rapidités
et durées d'action
La rapidité d'action des quatre produits est décrite
comme peu différente. Les premiers effets se mani-
festent en 10 à 15 minutes. Après 20 à 30 minutes,
50 % des sujets répondeurs sont déjà en érection.
Les effets de l'avanafil, sildénafil et du vardénafil,
mais pas ceux du tadalafil, peuvent être retardés
de plusieurs heures si ces médicaments sont pris
dans les deux heures suivant un repas, d'autant
plus qu'il est riche en matières grasses et « arrosé ».
La durée d'action des trois IPDE5 est par contre
différente. Initialement évaluée à 4 heures pour le
sildénafil et le vardénafil, il a été prouvé que ces
deux IPDE5 agissaient 6 à 8 heures chez certains
sujets. L'avanadil a une demi-vie de 17 heures. Le
tadalafil a une demi-vie plus longue de 36 heures
après la prise. Certains vivent mal en effet la néces-
sité de programmer et l'heure de la prise du com-
primé et le moment de leur relation sexuelle, le
tadalafil en prise quotidienne de 2,5 ou 5 mg peut
leur convenir davantage. Du fait de la demi-vie
longue du tadalafil, ce schéma d'administration
continue permet au patient d'être en permanence
sous l'effet du médicament. Il peut de ce fait res-
taurer les érections spontanées, ce qui souvent ras-
sure beaucoup le patient. Ce schéma de traitement
est particulièrement adapté aux sujets jeunes, qui
ont une fréquence élevée de rapports, aux nom-
breux hommes et couples pour qui la spontanéité
est un paramètre essentiel. Toutefois, la prise quo-
tidienne est peu utilisée au long court (les patients
adaptant d'eux-mêmes le protocole selon leurs
besoins).
Efficacité
Elle est proportionnelle à la dose utilisée, sans dif-
férence démontrée entre les quatre IPDE5, ceci
aussi bien dans les populations tout-venant (rap-
port « réussi », avec maintien de l'érection après
la pénétration lors de 66 à 75 % des essais selon
les études, à condition d'avoir augmenté si néces-
saire la dose jusqu'au maximum autorisé, contre
20 à 40  % sous placebo) que dans les popula-
tions sélectionnées en fonction de la cause de la
DE ou des pathologies associées. C'est chez les
sujets à corps caverneux intact que les résultats
sont les meilleurs : patients neurologiques, parti-
culièrement scléreux en plaques et paraplégiques ;
DE de cause psychologique ; sujets dépressifs, y
compris sous antidépresseurs. Ils sont moins bons
lorsqu'un problème vasculaire est associé (artério-
pathie, coronaropathie, hypertension artérielle)
ou suspecté du fait de la présence de facteurs de
risque et encore moins bons chez les diabétiques
qui associent souvent vasculopathie et neuropa-
thie (48 à 54 % de rapports « réussis » contre 12 à
23 % sous placebo). C'est enfin chez les hommes
qui ont subi une chirurgie pelvienne radicale pour
cancer de la prostate ou de la vessie qu'ils sont les
plus médiocres.
Des résultats satisfaisants ont aussi été rappor-
tés dans des cas de DE associée à de nombreuses
autres pathologies : insuffisance rénale, transplan-
tation rénale ou cardiaque, maladie de Parkinson,
résection rectale pour cancer, troubles sexuels des
psychotiques sous psychotropes lourds, et enfin
HBP, d'autant plus qu'un effet bénéfique de la
prise quotidienne de chacun des trois IPDE5 a
récemment été démontré en ce qui concerne les
troubles urinaires du bas appareil (TUBA) asso-
ciés à l'HBP. Outre son indication dans la DE,
l'AMM du tadalafil 5  mg en prise quotidienne
comporte aujourd'hui l'indication des TUBA. Il
a aussi été démontré que le bénéfice des  quatre
IPDE5 dépassait largement leur simple impact
sur la qualité de l'érection. Lorsque les érections

sont rétablies, sont également améliorés par rap-
port au groupe placebo la satisfaction sexuelle
globale des deux partenaires, la qualité de la rela-
tion de couple et, chez l'homme, la confiance en
soi, les contacts sociaux et l'adaptation au travail,
les scores de santé mentale, tandis que diminuent
significativement les scores de dépression, laquelle
est souvent associée à la DE. Pour chacun des
quatre IPDE5 des études à moyen terme ont aussi
montré qu'il n'existait pas d'épuisement de l'effet
thérapeutique avec le temps.
Tolérance
Elle est dans l'ensemble bonne pour chacun des
quatre IPDE5. Dans la très grande majorité des
cas, les effets indésirables observés sont minimes
ou modérés, durent peu de temps après la prise
du médicament, et tant leur fréquence que leur
intensité tendent à diminuer pour éventuellement
disparaître avec la répétition des prises. Au cours
des essais cliniques, les effets indésirables n'ont été
responsables d'un arrêt du traitement que chez
1 à 2  % des patients. La plupart sont communs
aux quatre IPDE5, et leur incidence est proche
d'un inhibiteur à l'autre : céphalées (environ 14 %
des patients) ; flush (4 à 15  %, peut-être moins
fréquents sous avanafil et tadalafil) ; dyspepsie,
particulièrement œsophagite par reflux lié à la
relaxation des muscles lisses du cardia par l'IPDE5
(4 à 10 %, peut-être plus prolongée avec le tada-
lafil) ; sensation de nez bouché liée à l'impact sur
la PDE5 présente dans la muqueuse nasale (3 à
10 %). Par contre, les troubles visuels (vision bleu-
tée, augmentation de la brillance des images) sont
spécifiques du sildénafil (5 % des cas avec la dose
de 100 mg) et liés à son impact sur la PDE6 réti-
nienne du fait d'une moindre spécificité pour la
PDE5 de cet inhibiteur. Il n'en a jamais été observé
de séquelles, même à long terme. De même les
douleurs musculaires, particulièrement lombalgies
parfois intenses, ne s'observent qu'avec le tadala-
fil. Elles sont probablement la conséquence d'une
inhibition prolongée de la PDE5 liée à la longue
demi-vie de ce médicament, car on en a aussi
observé avec les autres IPDE5 en cas de prise quo-
tidienne. Aucune séquelle n'a été non plus obser-
vée. La possibilité de risques cardiovasculaires des
Chapitre 10. Traitements sexologiques 303
IPDE5 a fait couler beaucoup d'encre. Peu après
le lancement du sildénafil, l'exploitation média-
tique de décès survenus chez des patients traités
par ce médicament soulevait dans le grand public,
et même au sein du corps médical, des craintes
non justifiées à ce sujet. Les études en double
insu contre placebo réalisées chez des -milliers
de patients pour chacun des quatre médicaments
ont prouvé qu'ils n'augmentaient ni le  risque
d'accident cardiovasculaire grave, et particuliè-
rement d'infarctus, ni le risque de décès. Ceci a
été confirmé par les études de veille sanitaire post-
commercialisation. Les cathétérismes cardiaques
ont confirmé l'absence d'impact hémodynamique
significatif, particulièrement chez les sujets coro-
nariens. Toute interaction cliniquement significa-
tive avec les hypotenseurs a aussi été écartée. Les
seules interactions importantes concernent deux
classes de médicaments :
• d'une part les dérivés nitrés (trinitrine à action
immédiate et retard) et les autres donneurs
de NO (linsidomine ou Corvasal®, nicoran-
dil ou Adancor®, Ikorel®) dont l'association
aux IPDE5 est formellement contre-indiquée.
Elle pourrait en effet causer une hypotension
artérielle sévère, dangereuse chez un sujet vas-
culaire. Il est cependant souvent possible d'ob-
tenir du cardiologue le remplacement de ces
médicaments par un protecteur coronarien ne
contre-indiquant pas l'emploi des IPDE5 ;
• d'autre part, et à un moindre degré, les alpha-
bloquants utilisés pour traiter les troubles pros-
tato-urinaires. Leur association aux IPDE5
nécessite une vigilance du fait d'un risque d'hy-
potension (vérification des chiffres tensionnels,
recommandation de s'allonger, jambes suréle-
vées, en cas de malaise).
Prescrire un traitement par IPDE5
Le succès des IPDE5 nécessite le respect de cinq
règles essentielles :
• y associer une stimulation sexuelle, nécessaire
pour libérer du N0 ;
• prise plus de 2  heures après le dernier repas
pour l'avanfil, le sildénafil et le vardénafil ;
• intervalle approprié entre la prise et l'acte
sexuel ;
304 Manuel de sexologie
• en cas de résultat insuffisant, augmenter la
posologie jusqu'au maximum autorisé ;
• ne pas renoncer avant au moins quatre à six
essais avec la dose la plus élevée, car les résul-
tats ne sont souvent obtenus que progressive-
ment, et il faut du temps pour qu'un couple qui
n'a plus eu de rapports depuis plusieurs années
puisse se retrouver dans l'intimité.
Conduite à tenir en cas
d'échec des IPDE5
Réviser les modalités de prise
Réviser et si nécessaire corriger ou personnaliser
les modalités d'utilisation de l'IPDE5. On ne peut
parler d'échec qu'à condition du respect des cinq
règles précédentes. Beaucoup d'échecs apparents
résultent en fait de consignes insuffisamment
détaillées ou mal respectées par le patient. La révi-
sion de ces consignes suffit à corriger au moins
50 % des soi-disant échecs sans changer d'IPDE5.
Rechercher et traiter un déficit en testostérone
Plusieurs études ont rapporté une fréquence éle-
vée de taux bas ou limites de testostérone chez les
hommes avec DE ne répondant pas aux IPDE5,
et chez certains une amélioration de leur réponse
suite à l'association d'un traitement par la testos-
térone à l'IPDE5. Un taux circulant minimum de
testostérone pourrait donc être nécessaire chez
certains hommes pour une efficacité optimale des
IPDE5. Une étude personnelle récente a confirmé
une amélioration de la réponse aux IPDE5 par
l'association d'une administration de testostérone
chez des sujets préalablement non-répondeurs
aux IPDE5 qui avaient un taux de testostérone
totale inférieure à 3 ng/mL avant traitement, mais
pas chez ceux qui avaient un taux supérieur à ce
seuil. Il est donc recommandé de doser la testos-
térone en cas d'échec des IPDE5, et si son taux
est bas ou normal bas, de faire pendant 3  mois
l'essai d'un traitement par la testostérone couplé
à la poursuite des IPDE5 (traitement combiné).
L'association testostérone–IPDE5 peut d'ailleurs
apporter d'autres bénéfices que l'optimisation
de la réponse érectile à l'IPDE5 : restauration de
la libido, souvent diminuée en cas d'hypogona-
disme, ce qui peut être une cause d'abandon du
traitement ; amélioration des signes non sexuels
d'hypogonadisme, comme fatigue, manque de
dynamisme, irritabilité…
Changer d'IPDE5
Moins de 10  % des véritables non-répondeurs
(non-réponse en dépit des cinq règles énumérées
plus haut) semblent pouvoir être « récupérés »
par l'utilisation d'un autre IPDE5 à la demande.
Changer d'IPDE5 peut cependant améliorer cer-
tains problèmes de tolérance ou d'acceptation du
traitement.
Traitements locaux
Ils peuvent induire des érections « fonctionnelles »
dans plus de deux tiers des cas, mais leur accepta-
bilité est plus limitée.
Auto-injections intracaverneuses
Les auto-injections intracaverneuses constituent
particulièrement une solution efficace pour la
majorité des échecs des IPDE5. Le principal trai-
tement est constitué par les auto-injections intra-
caverneuses (IIC), à réserver à des médecins ayant
bénéficié d'une formation spécifique.
C'est l'alprostadil ou prostaglandine E1
(PGE1 : Edex®, Caverject®), seule à avoir l'AMM
en France, qui est principalement utilisée.
Efficacité
La PGE1 induit dans la demi-heure suivant l'IIC
une érection compatible avec la pénétration chez
plus de 70  % des hommes avec DE, y compris
plus de 65  % de ceux qui ne répondent pas aux
IPDE5. L'érection peut durer selon le patient et
la dose injectée 30 à 120 minutes. En cas d'échec
de la PGE1, sa combinaison dans la même injec-
tion à un alpha-bloquant, la phentolamine, et/ou
à un relaxant musculaire puissant, la papavérine,
permet d'obtenir une érection « fonctionnelle »
chez environ 50  % des patients non-répondeurs
à la PGE1 seule. Mais ces associations n'ont pas
l'AMM en France, où il n'en existe aucune qui
soit prête à l'emploi.
 Chapitre 10. Traitements sexologiques 305

Risques des auto-injections Vitaros®

intracaverneuses et autres
problèmes de tolérance Le Vitaros® est un traitement à la demande de
la DE par voie topique, qui associe un analogue
Bien que beaucoup moins important depuis
synthétique de la Prostaglandine E1 et d'un accé-
qu'on dispose de la PGE1, le risque de pria-
lérateur de diffusion transdermique facilitant le
pisme reste le principal écueil des IIC (4  %).
passage membranaire, le DDAIP.HCl, un esther
Négligée plus de 6  heures, une érection pro-
de N-dimethylalanine et le dodecanol.
longée peut entraîner une fibrose massive des
Le Vitaros® est conditionné sous forme de gel,
corps caverneux, avec impuissance définitive.
dans une seringue à usage unique, en dosage de
On ne doit donc pas recourir à ce traitement
300 mcg, dont l'application se fait au contact du
sans formation minimale, connaissance des
méat uréthral (au mieux dans la fossette navicu-
étapes à suivre pour éviter une telle complica-
laire). L'effet sur l'érection est obtenu en moyenne
tion et sans être à même, si elle survient, de
après 11 (5–30) minutes, et rarement après
prendre les premières mesures thérapeutiques
60 minutes. Il est nécessaire de bien tenir le pénis
ou d'orienter rapidement le patient vers un
à la verticale pendant environ 30  secondes afin
spécialiste expérimenté. Le patient doit être
de permettre une bonne pénétration de la crème.
informé de la nécessité absolue de contacter son
Les doses sont à conserver dans leur emballage au
médecin en cas d'érection prolongée durant
réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C) avant usage.
plus de 4  heures. Par ailleurs, avec la répéti-
Le patient doit être formé à la technique d'auto-
tion des injections, et particulièrement si leur
administration par un professionnel de santé, et
technique n'est par rigoureuse, peuvent aussi
doit être informé sur le fait que plusieurs essais
apparaître des nodules fibreux ou des plaques
(entre 8 et 10) peuvent être nécessaires pour obte-
dans les corps caverneux ou sur l'albuginée
nir une réponse optimale, facilitée par la stimula-
(environ 5  %), avec risque de déformation de
tion sexuelle.
la verge en érection. Surtout les IIC de PGE1
Vitaros® est soumis à prescription médicale
entraînent chez certains patients une sensation
et peut donner lieu à remboursement dans cer-
de tension plus ou moins douloureuse du pénis
taines indications (les mêmes que les ICC de
durant tout le temps de l'érection (environ
Prostaglandines) érectiles. Les taux de satisfaction
30 %). Celle-ci tend à s'atténuer avec la répéti-
de la fonction érectile varient entre 74 et 83 % sont
tion des injections, mais le risque d'abandon du
généralement retenus sur l'ensemble des études,
traitement est loin d'être rare.
dans une population standard de patients ayant
Les IIC sont remboursées dans certaines
une DE (y compris les populations comorbides).
indications (prescription sur ordonnance de
Il n'existe pas de comparaison directe d'efficacité
médicaments d'exception, autorisée à tous les
avec les IPDE5. Compte tenu de la facilité d'ad-
praticiens) :
ministration et du faible passage systémique, le
• neuropathie diabétique avérée ;
Vitaros® peut être une alternative aux autres trai-
• séquelles de la chirurgie (prostatectomie radi-
tements de la DE, ou être utilisé en association.
cale, cystectomie totale, exérèse colorectale ou
Les principaux effets secondaires sont d'inten-
anévrisme de l'aorte) ou de la radiothérapie
sité minime à modérée, essentiellement : des effets
abdominopelvienne ;
locaux transitoires (douleurs, érythèmes, sensa-
• paraplégie et tétraplégie quelle qu'en soit
tions de brulure, érections prolongées) dans 36
l'origine ;
à 43 % des patients, et une réaction locale chez la
• sclérose en plaques ;
partenaire, principalement de type brûlures vagi-
• traumatisme du bassin compliqué de troubles
nales dans 5 à 9  % des cas. Exceptionnellement,
urinaires ;
des réactions générales ont été rapportées.
306 Manuel de sexologie
Pompes à vide ou vacuums
Ces systèmes induisent une érection passive par
aspiration du sang de la verge qu'on a placée
dans un cylindre rigide où l'on fait le vide. Une
fois obtenue l'érection, le sang est retenu dans
le pénis par un anneau élastique qu'on fait glis-
ser du cylindre autour duquel on l'a préalable-
ment placé jusqu'à la racine des corps caverneux
où il joue un rôle de garrot. Il faut l'ôter après
une demi-heure au plus, pour éviter les risques
d'une ischémie prolongée du tissu caverneux.
Différents modèles sont commercialisés, avec
des services d'information aux patients. Ce pro-
cédé permet d'obtenir une érection fonction-
nelle jusque dans 75 % des cas, son acceptation
est souvent limitée sauf chez certains sujets âgés.
Par contre, il peut constituer un outil d'appoint
dans la rééducation pénienne après prostatec-
tomie radicale ou au cours des maladies de la
Peyronie. Les complications et effets indésirables
sont mineurs : douleurs péniennes, sensation de
verge froide, hématomes, éjaculation difficile et
parfois douloureuse du fait de la constriction par
l'anneau élastique.
3e étape du traitement :
les traitements chirurgicaux
Ils se limitent aujourd'hui aux implants péniens
(gonflables le plus souvent ou semi-rigides).
Les implants sont réservés aux patients chez
qui toutes les autres possibilités ont échoué, ou
ne conviennent pas, et qui ont été informés de
façon extensive, tout comme leur partenaire, sur
ce qu'ils peuvent attendre d'une telle interven-
tion (meilleure rigidité et capacité de pénétra-
tion), et sur ce qu'ils ne doivent pas en attendre
(amélioration du désir ou du contrôle de l'éja-
culation, augmentation de taille du pénis). Les
taux de satisfaction rapportés dans la littérature
vont de 69 à 87 %, avec des taux de réinterven-
tion pour problème technique de 9 à 33 %, et des
taux de « survie à 5  ans » du matériel implanté
de 75 à 93 % selon le modèle et l'expérience du
chirurgien.
Prise en charge
des dyspareunies
et vaginismes
Sylvain Mimoun
Les dyspareunies et le vaginisme sont les princi-
pales causes féminines de la non-consommation
de l'acte sexuel. Ces deux symptômes ont des
points communs, des interrelations, y compris
pour la prise en charge thérapeutique, mais ils ont
aussi des différences.
Les dyspareunies sont des rapports sexuels dou-
loureux ou difficiles : 24 % des femmes interrogées
dans l'enquête Spira se sont plaintes de l'existence
de dyspareunies (5  % souvent et 19  % parfois)
[40]. Il nous faudra rechercher les causes orga-
niques, en tenant compte des facteurs psycholo-
giques toujours associés, ne serait-ce que comme
conséquence.
Le vaginisme est dû à la contraction réflexe
et  involontaire des muscles périvaginaux qui
enserrent la partie basse du vagin à chaque ten-
tative de pénétration, la rendant ainsi impossible.
Anatomiquement, les organes génitaux sont par-
faitement normaux.
Cela concerne 12 à 17  % des femmes qui
consultent pour une dysfonction sexuelle, selon
les sexologues américaines Hyde et Delamater
[41].
Contrairement aux femmes qui se plaignent de
dyspareunies ou de vulvodynies, la femme vagi-
nique apprécie le contact sexuel (tant qu'il n'y a
pas de tentative de pénétration).
Il est possible que la demande de consultation
n'ait lieu qu'après 10 à 15  ans (ou plus) de vie
commune et le motif de la consultation est sou-
vent la « stérilité », comme si le symptôme sexuel
lui-même n'était pas une gêne pour le couple qui
s'adapte assez bien à cette situation.
Devant ce trouble, on distingue habituellement
le vaginisme primaire (qui a toujours existé), ce
qui est le cas le plus fréquent, et le vaginisme
secondaire qui peut survenir après un traumatisme
psychologique ou sexuel par exemple.

Dyspareunies
Pour les dyspareunies, on distingue habituel-
lement la dyspareunie superficielle (douleurs à
l'entrée du vagin) qui peut parfois empêcher la
pénétration vaginale, et la dyspareunie profonde
(douleurs au fond du vagin).
On différencie les dyspareunies primaires (qui
ont toujours existé) et secondaires (qui sont sur-
venues après une période sans douleur).
Les dyspareunies sont les troubles sexuels qui
ont le plus de causes organiques [42]. On recher-
chera plus spécifiquement les dyspareunies super-
ficielles et profondes.
Dyspareunies superficielles
Primaire
En cas de dyspareunie primaire, on recherchera de
rares malformations de la vulve, de l'hymen et du
vagin ou une éventuelle infection de la déchirure
de l'hymen.
En effet, des cloisons transversales, longitudi-
nales, ou un hymen épais, scléreux et résistant,
peuvent gêner ou empêcher la pénétration vagi-
nale. Parfois après les premiers rapports, il peut y
avoir une déchirure de l'hymen qui se propage aux
tissus voisins (entrée du vagin, petites lèvres, etc.)
et rend très sensible l'entrée du vagin.
Secondaire
En cas de dyspareunies secondaires (douleurs sur-
venant chez une femme qui n'avait pas mal aupa-
ravant), on recherchera essentiellement :
• une origine infectieuse (herpès, mycoses, tri-
chomonas, gonocoque, etc.) ;
• une origine allergique : aux produits de toilette,
aux savons, aux produits spermicides, etc. ;
• une cause dermatologique (lésion de la peau,
lichen, eczéma, etc.) ;
• une cicatrice au niveau de la vulve si les douleurs
sont survenues à la suite d'un accouchement,
ou d'une opération chirurgicale ;
• une sécheresse vaginale, atrophie des muqueuses
vaginales et vulvaires chez la femme ménopau-
sée chirurgicalement, ou naturellement.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 307
Cette sécheresse semble être plus nette et plus
rapide chez les femmes qui ont eu peu ou pas
d'enfants, et chez celles qui n'ont pas accouché
par voie basse. Elle peut être présente après une
intervention chirurgicale pour un prolapsus, ou
une hystérectomie, ou encore une ovariectomie
bilatérale qui entraîne l'arrêt de la sécrétion des
hormones, donc une ménopause chirurgicale.
Enfin n'oublions pas que la dyspareunie est par-
fois liée, voire expliquée, par une absence de lubri-
fication vaginale qui par elle-même entraîne une
irritation donc une douleur. Et cela souligne par
là même l'insatisfaction sexuelle ou l'absence de
désir.
Dyspareunies profondes
Pour les dyspareunies profondes, on peut retrouver
une endométriose, une infection, un utérus rétro-
versé, des kystes, des complications de fibromes,
un syndrome de Masters et  Allen (déchirure du
ligament large).
Facteurs psychologiques
À côté de tout ceci, il y a toujours des facteurs psy-
chologiques qui peuvent exister seuls ou associés
aux facteurs organiques.
Troubles sexuels primaires
Pour les troubles sexuels primaires, ce peut être
l'éducation sexuelle, c'est-à-dire non seulement ce
que l'on a enseigné à l'enfant, mais aussi ce qu'il
a entendu, le contexte dans lequel il a vécu et
l'atmosphère dans lequel il a baigné, avec tous les
dits et non-dits vis-à-vis de la sexualité. « Je ressens
encore la honte que m'a infligée ma mère quand
elle a dit devant toute la famille qu'il fallait que je
cesse mes habitudes de fille de mauvaise vie, quand
j'étais dans mon lit » dit Delphine, qui se plaint
d'absence d'intérêt sexuel, et de dyspareunies.
Parfois plus simplement, il s'agit d'un manque
d'expérience évidente chez les deux partenaires,
chacun attendant de l'autre une aide qu'il(elle) ne
308 Manuel de sexologie
peut lui apporter. Sans parler de la « maladresse »
du partenaire qui n'est peut-être que mal à l'aise.
Parfois la non-acceptation du partenaire par les
parents, voire par la famille peut avoir à lui tout
seul un effet inhibiteur pour la patiente.
Troubles sexuels secondaires
En cas de troubles sexuels secondaires (qui sur-
viennent après une période de sexualité satis-
faisante), il y a un certain nombre de situations
psychologiques qui peuvent se cacher derrière des
troubles physiques ou physiologiques.
Exemples
Après un accouchement
Après un accouchement, même si c'est la cicatrice
de l'épisiotomie qui est invoquée comme source
de la douleur ou de l'absence d'intérêt sexuel,
le plus souvent ce qui est retrouvé c'est que la
femme investit son capital affectif sur le nouveau-
né. Sa sensibilité sexuelle est bloquée, la fonction
maternelle occupe tout son champ. Parfois c'est
l'homme qui, se sentant mis à l'écart par cette
nouvelle situation, réagit en devenant agressif ou
en prenant ses distances.
D'autres fois, on se rend compte que même
avant la grossesse, les rapports sexuels n'étaient
pas satisfaisants. Dans ces cas, il s'agit d'un trouble
primaire qui a toujours existé ou qui s'est éven-
tuellement aggravé secondairement du fait du
vécu de la maternité.
Stérilité
L'autre situation fréquemment rencontrée est
celle de la stérilité : le sentiment d'échec ou le fait
de ne pas se sentir femme à part entière induit sou-
vent un désintérêt de la sexualité et des douleurs,
pour des raisons essentiellement psychologiques.
Hystérectomie
Il en est de même en cas d'hystérectomie.
L'impossibilité définitive de toute maternité est
toujours mal vécue (même si consciemment on
ne désire pas d'autres enfants). C'est dire l'inté-
rêt d'informer ces femmes, et leurs conjoints, de
ce qui va leur arriver, de l'absence habituelle de
répercussion physique sur le plan sexuel de cet
acte. L'importance des informations ouvertes
permet à la patiente de poser les questions qui la
préoccupent, etc.
Ménopause
À la ménopause aussi il y a des modifications psy-
chologiques, à côté des modifications hormonales
physiologiques, et cela intervient nettement sur
la sexualité. À cette période de la vie, les réac-
tions sexuelles sont plus lentes à survenir, ce qui
surprend et inquiète beaucoup de femmes et de
couples qui réduisent de ce fait les actes amoureux.
Cependant, au lieu de prendre du temps pour
s'adapter favorablement à cette nouvelle période,
l'homme vieillissant lui aussi craint de ne plus
avoir une érection qui dure suffisamment long-
temps et se sent remis en question parfois par le
peu de « réaction » qu'il engendre chez sa femme.
Causes exclusivement
psychologiques
Il y a aussi des causes exclusivement psycholo-
giques. Quand une femme est dépressive, elle est
inhibée, « bloquée », dans beaucoup de domaines.
L'inhibition sexuelle est une inhibition parmi
d'autres.
À côté de cela, il peut y avoir une mésentente
conjugale, une ambivalence à l'égard du conjoint,
ou plus clairement son rejet, la peur d'être reje-
tée, un sentiment d'insécurité, la peur de se laisser
aller, la culpabilité à l'idée de ressentir du plaisir, la
peur ou la culpabilité de fantasmer, etc.
Enfin, il peut y avoir eu des traumatismes : viol,
tentatives de viol, ou d'inceste, ou même parfois
des cas de victimes d'exhibitionnisme, etc.
D'une manière plus générale, la dyspareu-
nie peut n'être qu'un prétexte, un alibi. Elle
fait barrière entre la femme et son partenaire.
À l'inverse des femmes qui se plaignent de
vaginisme, qui sont plutôt anxieuses mais ne
refusent pas le contact sexuel tant que celui-ci
évite la pénétration, les femmes qui se plaignent
de dyspareunies refusent souvent la sexualité
dans son ensemble. Elles sont agressives contre
elles-mêmes.

Consultation
Devant une femme qui se plaint de dyspareunies,
il est très important d'effectuer un examen gyné-
cologique minutieux. Les anomalies organiques
au niveau de la vulve sont souvent discrètes et
elles ne sont trouvées, quand elles existent, que
par celui qui les cherche (éventuellement au col-
poscope). C'est dire qu'un examen unique, bana-
lisé, regardant hâtivement la vulve peut conclure à
tort à une absence d'anomalie.
Dans le cas du vaginisme aussi, l'examen gyné-
cologique est très important pour éliminer une
éventuelle et très rare cause organique  : hymen
scléreux et résistant, malformations vaginales, ou
toutes les causes responsables des dyspareunies que
nous avons décrites. Mais que ce soit pour les dys-
pareunies ou le vaginisme, l'examen clinique peut
nous permettre en outre d'évaluer le vécu psycholo-
gique de ces symptômes. En effet, le pronostic et la
conduite à tenir ne sont pas les mêmes si l'examen
gynécologique est possible, voire assez facile, ce qui
est plutôt de bon augure, ou si au contraire le simple
contact de la vulve est vécu comme insupportable.
Autant pour le vaginisme, on peut objective-
ment considérer que le symptôme a été résolu si
les rapports avec pénétration peuvent avoir lieu
(ce qui ne veut pas dire que la femme se sente bien
et qu'elle se considère elle-même comme guérie),
autant pour les dyspareunies, l'appréciation des
résultats est plus subjective. Quand on parle de
sexualité et que l'on se réfère à l'insuffisance ou
à l'absence de satisfaction, on touche une « zone
floue ». Les mots sont insuffisants pour rendre
communicable l'expérience du plaisir. On ne peut
se servir que d'allusions, d'évocations et de méta-
phores. On sait que le plaisir ne se mesure pas,
tout comme la douleur qui est son antithèse. On
peut éprouver du plaisir uniquement parce qu'on
ne souffre pas par exemple, ou parce que l'insécu-
rité, l'anxiété diminuent.
C'est pourquoi l'une des principales difficultés
quand on est face à une femme qui se plaint de
dyspareunies chroniques, c'est d'aborder la prise
en charge thérapeutique. Cette difficulté est plus
rare quand on est face à une femme qui présente
un vaginisme.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 309
Même s'il y a des points communs dans la prise
en charge thérapeutique de ces deux symptômes,
il y a aussi des différences. Pour apaiser ce type de
plaintes, il faut le plus souvent des consultations
répétées, qui associent une approche médicale,
psychologique et sexologique, en somme une
approche psychosomatique [43].
Prise en charge
thérapeutique
Par esprit didactique, nous allons aborder la prise
en charge thérapeutique des dyspareunies, puis du
vaginisme.
Dyspareunies
Le fait de donner des explications psychophysio-
logiques du phénomène douloureux chronique
et du «  plan thérapeutique  » progressif, quasi
« rééducatif », aide les patientes à comprendre ce
qui leur arrive et surtout à être elles-mêmes plus
actives contre leur douleur.
Le médecin est ici comme un kinésithérapeute, qui
peut montrer à la patiente comment se rééduquer
mais qui ne peut pas faire la rééducation à sa place.
Dans ce contexte, les femmes comprennent que
les prescriptions médicamenteuses, ou les conseils
sexothérapiques, sont des aides à la réadaptation
thérapeutique, comme des « cannes » qui aident à
réapprendre la « marche ».
Quand nous leur prescrivons un traitement
médicamenteux, nous leur expliquons que ce trai-
tement va réduire la douleur et non la faire dispa-
raître brusquement. Dans les bons cas, les patientes
découvrent ainsi in vivo qu'elles ne doivent plus
se focaliser sur l'attente obsédante de la dispari-
tion totale de la douleur. Elles découvrent qu'à
certains moments la douleur n'est qu'une gêne
un peu embarrassante, voire une gêne qu'elles
peuvent « oublier », plutôt que de se focaliser, à
tout moment, sur la vérification de la persistance
de cette douleur, quelle que soit son intensité.
La prescription de certaines médications à action
centrale, ou même de certains a­ntidépresseurs à
310 Manuel de sexologie
petites doses, peut avoir une action antinévral-
gique qui calme la sensibilité neurologique, donc
la douleur. Des médications comme la capsaïcine
semblent avoir des effets bénéfiques sur la douleur
vulvaire [44].
Parallèlement à cette prescription, il est conseillé
l'association de moyens locaux, crèmes apaisantes,
pommades, bains de siège, lubrifiants hydratants,
des produits comme le Monasens®, Géliofil®,
Prévegyne®, Trophigil®…
Les informations données à la femme, associées
à la modification des perceptions locales du fait
des divers traitements, l'aident beaucoup à croire
à nouveau à sa guérison, donc à s'impliquer d'au-
tant plus dans la prise en charge thérapeutique.
Au total quand une femme consulte pour ces
troubles, il s'agit le plus souvent de mettre en
place les moyens thérapeutiques suivants :
• en cas de pathologie vulvovaginale organique, le
traitement dépend bien sûr de la cause ;
• en cas de carence hormonale, le traitement
général et/ou local sera mis en place s'il n'y a
pas de contre-indications ;
• les sexothérapies et les divers types de psycho-
thérapies, associées aux traitements symptoma-
tiques sont souvent indispensables.
En pratique, nous visons à soulager le symp-
tôme d'insatisfaction sexuelle dans son ensemble.
Nous savons que le meilleur antidouleur c'est
le plaisir [45] et nous aidons la patiente pour
qu'elle cesse d'être dans la loi du tout ou rien.
Loi qui la maintient dans l'attente d'une ces-
sation complète de la douleur avant qu'elle ne
s'autorise à tenter la recherche du plaisir. Pour ce
faire nous visons à modifier les comportements
sexuels inadéquats.
Au fil de la prise en charge thérapeutique, on
découvre ou redécouvre que dans un rapport
sexuel, la répétition, l'habitude, la banalisation
sont importantes parce que rassurantes. Mais le
besoin de nouveautés, d'inventions et de surprise
est néanmoins essentiel.
L'expérience effective de l'intensification pro-
gressive du plaisir aide en effet à dissiper l'ob-
session de l'échec. Mais parfois ces expériences
mettent certains conflits à l'épreuve. Cette situa-
tion réveillera peut-être des angoisses et des
émotions que l'on pourra analyser au cours des
entretiens, la thérapie n'en sera que plus active.
Soulignons le fait que quelquefois la résolution
du trouble sexuel féminin passe par le traitement
de la dysfonction masculine (troubles de l'érection,
éjaculation précoce, absence d'éjaculation…).
Vaginisme
Dans la prise en charge thérapeutique du vagi-
nisme, nous cherchons à savoir si la modifica-
tion progressive du réflexe conditionné qu'est le
vaginisme suffit à soulager l'appréhension, voire
la terreur de la femme devant la pénétration vagi-
nale [43, 46], ou si, au contraire, des conflits plus
profonds doivent d'abord être éclaircis par le biais
d'une psychothérapie plus introspective.
Dans le premier cas, il y a d'abord une informa-
tion sur l'anatomie féminine et sur le mécanisme
musculaire en question. Puis lors de l'examen
gynécologique, nous aidons les femmes à prendre
conscience de la contraction et la décontraction
des muscles périvaginaux. Nous débutons par des
exercices de contraction et de décontraction des
mains, du visage, des cuisses, et enfin de la région
vulvaire et périnéale [43].
Le fait d'interdire toute tentative de rapports
avec pénétration pendant cette période est dédra-
matisant pour ces femmes et souvent même pour
les deux partenaires.
Parallèlement à tout cela, lors de ces consulta-
tions, nous essayons d'élucider et donc d'atténuer
autant que faire se peut les résistances éventuelles
qui peuvent se manifester.
En général, pour ce trouble la guérison symp-
tomatique a une conséquence favorable pour
le couple, tant sur le plan de la sexualité que
sur celui de l'affectivité. Cependant l'aspect
« mécanique » de la thérapie ne doit pas nous
faire oublier les possibilités de changement des
patientes. Il est en effet parfois indispensable de
résoudre tout d'abord des problèmes relation-
nels avec le conjoint, c'est-à-dire d'entreprendre
une psychothérapie de couple (où les difficultés
sexuelles passent au second plan). D'autres fois,
ce sont des troubles plus inconscients qui peuvent

gêner la résolution du symptôme, ce qui évoque
la nécessité d'une prise en charge psychanalytique
plus introspective.
Dans presque tous les cas, la relaxation ou
l'hypnose ericksonnienne (relaxation mentale),
sont d'excellents adjuvants thérapeutiques que
l'on associe très tôt au traitement du vaginisme.
De même que l'on essaie d'induire, autant que
faire se peut, une participation du mari à cette
approche thérapeutique afin de ne pas nous subs-
tituer à lui avec la « toute-puissance » que l'on
nous prête.
Conclusion
En dehors des cas où il peut être utile de respec-
ter le symptôme de la douleur, du fait du risque
d'une décompensation psychologique, en géné-
ral l'impression d'impuissance thérapeutique est
éphémère, si nous ne nous laissons pas gagner par
le découragement, l'agressivité et le renvoi de la
patiente ou encore si nous ne nous lançons pas
sans aucun recul dans une escalade thérapeutique
qui ne peut qu'induire une escalade de la résis-
tance du symptôme. Il ne faut pas tomber dans le
piège de la toute-puissance en pensant que c'est
nous qui luttons contre le symptôme et qu'il nous
faut être les plus forts. C'est la patiente qui est en
lutte contre son symptôme, et nous ne faisons que
l'aider, en essayant de garder la bonne distance
thérapeutique. Pas trop près, car si on « pleure »
avec elle on ne l'aide pas, mais pas trop loin non
plus car si l'on est trop « blindé » on ferme toute
aide psychologique.
Très souvent la mise au point d'un « pro-
gramme thérapeutique » les aide, elles reprennent
confiance et l'on note l'amélioration et la dispari-
tion de la dyspareunie dans plus de 65 % des cas
(dans une étude en cours) et du vaginisme dans
plus de 80 % des cas.
Rappelons-nous pour conclure que, quels que
soient les éléments retrouvés, qu'ils soient physio-
logiques, organiques ou non, ce qui fait le sel de
la vie humaine c'est l'enveloppe émotionnelle du
sexuel.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 311
Prise en charge
de la sexualité des seniors
Noëlla Jarrousse
Le vieillissement est certes en rapport avec la
diminution des forces générales. Pourquoi ne pas
y intégrer celles de la sexualité sans pour autant
estimer que tout est fini ? C'est seulement un
rythme différent. Il existe une croyance extrême-
ment vivace, que l'on retrouve dans bon nombre
d'articles traitant du sujet âgé, tendant à mini-
miser leur ardeur, leur désir en termes de réali-
sation, consommation et normalisation sexuelle.
Il semble alors intéressant de rappeler quelques
chiffres, de remettre à sa juste place les différentes
approches affective, sensuelle et sexuelle et de rap-
peler les progrès médicaux sans oublier les pos-
sibles effets iatrogènes. Ceci limite inévitablement
la prise en charge idéale tant chez la femme que
chez l'homme mais laisse néanmoins une large
place à l'espoir réaliste.
Considérations sociales
et statistiques
L'expression « troisième âge » s'applique aux per-
sonnes jusqu'à 75 ans ou aux personnes de plus de
65 ans qui ont une polypathologie. Le quatrième
âge caractérise selon l'Afssaps les personnes de
plus de 75 ans (juin 2005).
Bretschneider et Mc Coy (1980) [47] ont réa-
lisé une étude portant sur 202  sujets (H  : 100,
F : 102) âgés de 80 à 102 ans, l'âge moyen étant
86  ans. Le résultat de l'étude montre que 63  %
des hommes et 30 % des femmes ont des rapports
sexuels ; 72  % des hommes et 40  % des femmes
pratiquent la masturbation ; 82 % des hommes et
64 % des femmes ont des rapports de tendresse.
Dans une autre étude, Martin en 1981 a étu-
dié le comportement sexuel de 190  hommes
entre 60 et 80 ans et s'est rendu compte que le
désir et l'activité sexuelle étaient directement
312 Manuel de sexologie
p­ roportionnels à l'âge. Il existe une corrélation
avec l'activité sexuelle de la prime jeunesse quand
on compare les 20–40 ans aux 60–80 ans. Il reste
bien sûr à évaluer la santé physique, psychique et
conjugale qui demeure tout de même interdépen-
dante de l'harmonie sexuelle.
Bien qu'il soit scientifiquement établi que la sexua-
lité se vit, et même bien, à un âge avancé, il n'en
reste pas moins vrai qu'elle reste taboue. Une étude
cependant démontre que chez les couples stables de
60 à 95 ans, homme et femme vivant ensemble, la
sexualité existe pour plus de 50 % d'entre eux.
Ceci amène donc à une profonde réflexion et
révision des problèmes rencontrés par les troi-
sième et quatrième âges. Avant de faire une ana-
lyse des attentes chez le couple d'âge mûr, afin
de proposer un traitement et une prise en charge
adéquats, assurons-nous qu'il s'agit bien d'une
demande sexuelle adaptée au couple et non à
des souhaits délirants et comportements patho-
logiques liés à la démence sénile. Le sexologue,
à moins qu'il soit à la fois gériatre et psychiatre,
devrait réfléchir sur la conduite à tenir avec une
équipe multidisciplinaire. Il en ira de même pour
toute « alliance » pathologie cardiaque et sexualité
ainsi que diabète, dépression grave, insuffisance
rénale, etc. En effet, toute maladie étant soumise à
un traitement entraîne une perturbation des fonc-
tions habituelles de l'organisme qu'il convient de
connaître pour toute prescription à visée érotico-
sexuelle. La iatrogénie médicamenteuse constitue
un problème de santé publique [48]. Il convient
de bien évaluer l'adaptation au débit de filtration
glomérulaire, à l'hypoprotidémie et l'hémocon-
centration chez les patients dénutris car il existe
un risque potentiel des médicaments fortement
fixés aux protéines plasmatiques ainsi que pour
certains médicaments à effet sédatif.
Comment comprendre la
demande sexuelle homme
et femme, et quelle prise
en charge proposer ?
Chez l'homme comme chez la femme, le vieillis-
sement se caractérise par le déclin tout à fait pro-
gressif de la plupart des fonctions physiologiques
habituelles.
Chez la femme, diminution puis arrêt de la
fonction ovarienne et de la sécrétion d'estrogènes,
disparition des règles, c'est la ménopause variable
selon les sujets de 47 à 56 ans avec préménopause
et post-ménopause, altérant souvent plaisir, désir
et modifications psychiques et physiques.
Chez l'homme, d'après le Pr. D. Rossi, uro-
logue au CHU de Marseille, « la diminution
d'androgènes baisse à partir de 30  ans mais
ne justifie pas que l'on s'en préoccupe avant
50–60 ans, c'est le DALA (déficit androgénique
lié à l'âge) responsable de la baisse de la libido,
perte de mémoire, fatigue… ». Ceci est dû à un
phénomène très particulier où par l'intermédiaire
des aromatases, les androgènes se transforment
en estrogènes et donc par ce biais déstabilisent
l'équilibre cerveau-peau-os (pour les traite-
ments médicaux, cf. sous-chapitres Ménopause
et Andropause).
À quelles modifications
précises l'homme est-il
confronté au 3e âge ?
L'homme étant presque toujours rivé à l'idéal du
fonctionnement du « mâle », c'est-à-dire l'érec-
tion de qualité (rigidité, quantité, nombre de
rapports), son objectif est dans la performance…
oubliant parfois tendresse, caresses et romantisme.
Ce n'est que mieux s'il a fait souvent l'impasse
sur le sujet, cela lui permettra de retrouver ainsi un
comportement nouveau et attractif.
Pour l'homme, en reprenant dans l'ordre, selon
le schéma de Masters et Johnson sur les différentes
phases de la réaction sexuelle, voici les modifica-
tions rencontrées :
• phase d'excitation : le patient a plus de difficultés
à voir son érection arriver et se maintenir, sou-
vent à cause d'un manque de concentration et
de caresses efficaces de la partenaire ;
• phase en plateau : l'érection quelquefois diffici-
lement acquise a du mal à durer dans le temps
mais il faut accepter moins de rigidité pendant
l'action par intermittence et se concentrer à
nouveau afin de faire durer l'érection ;

• phase orgasmique  : la phase orgasmique a ten-
dance à se faire sans qu'il y ait de progression
dans l'intensité de la montée en puissance, l'ex-
pulsion du sperme se fait avec moins de force.
Les contractions de l'urètre de 0,8 seconde se
font justement moins fortes et sensiblement
plus espacées ;
• phase de résolution  : le pénis se détuméfie plus
rapidement et la période réfractaire augmente.
In fine, ces modifications, si elles ne sont pas
prises en charge, aboutissent à une frustration et à
désintéressement progressif de la sexualité.
Traitement proposé en thérapie
cognitive et comportementale
pour l'homme et son couple
La prise en charge cognitivo-comportementale
comprendra [49] :
• un interrogatoire concernant la vie sexuelle
antérieure, l'analyse du trouble actuel et les
événements socio-événementiels ou bien les
tabous sexuels et les relations parentales de
l'enfance ;
• un examen clinique recherchant les causes
organiques à l'aide de bilan sanguin stan-
dard, doppler, PSA, HTA, cholestérol et
sucre, bilan cardiaque et urologique si besoin.
Évidemment, toute anomalie organique sera
traitée en respectant les contre-indications
de façon à ce que les bénéfices restent supé-
rieurs aux risques. C'est l'exemple du Viagra®,
Cialis® ou Levitra® en faisant attention à ne
pas les prescrire avec une HTA où la prise de
dérivés nitrés est déconseillée. C'est le cas
pour les patchs d'androgènes en cas de cancer
hormono-sensible ;
• l'analyse fonctionnelle de O. Fontaine et
M.  Ylieff, avec antécédents historiques, anté-
cédents récents, analyse du comportement–
problème (quel est le problème, le décrire
attentivement, poser des questions  : où, quoi,
comment, quand, etc. Conséquences sur l'indi-
vidu et sur l'environnement). Toutes ces don-
nées vont nous permettre de savoir par quel axe
commencer la prise en charge ;
Chapitre 10. Traitements sexologiques 313
• l'analyse des idées irrationnelles, des pensées
automatiques, afin de travailler immédiatement
à la suppression de celles-ci. Dans les pensées
négatives et irrationnelles, utiliser la triple
colonne de Beck :
– identifier la pensée négative,
– identifier l'émotion ressentie ; par quoi le
patient peut-il positiver ?
• l'analyse des attentes déçues du couple et com-
ment modifier, innover, pardonner ;
• le travail en relaxation cognitive en utilisant la
désensibilisation systématique pour le patient
âgé (dix items ou moins). Hiérarchie des items
de 0 à 100 selon Wolpe :
– visualisation de son angoisse de performance,
– visualisation de sa partenaire le caressant,
– visualisation de son début d'érection,
– visualisation de la pénétration du gland,
– visualisation de la pénétration même rapide
avec sensation de bien-être à deux, se dire que
c'est possible ;
• la prise en charge conjugosexuelle si besoin.
Souvent la partenaire est négative, lui deman-
der de valoriser ce qui est bien  : caresses,
sentiments, câlins, goûts communs. Leur
demander chaque semaine de faire le point à
deux autour d'un verre et dans son environ-
nement cosy ;
• l'évocation, si besoin, de la dégradation esthé-
tique et conseiller huile sèche pour massage et
assouplissement, hydratation de la peau, soins
esthétiques (pourquoi pas ?) ;
• l'étude de la dépression : il ne faut pas la sous-
estimer. Faire passer un test de Beck 13 items,
évaluer si c'est léger, moyen ou fort et ne
pas hésiter à adresser à un psychiatre ou un
psychothérapeute ;
• l'utilisation de moyens mécaniques peut, en
cas d'échec du sildénafil, tadalafil ou vardéna-
fil, donner une érection convenable. Le patient
peut avoir recours aux autres propositions : pro-
thèse pénienne, vacuum (pompe à érection) ou
piqûre dans le pénis en injection intracaverneuse
(ICC), selon l'indication de l'urologue ou du
médecin traitant. Cette prise en charge sera
entourée de conseils psycho–affectivo–sexuels
évidemment.
314 Manuel de sexologie
Pour la femme
Voici les modifications rencontrées, si l'on reprend
le schéma de Masters et Johnson, sur les diffé-
rentes phases de la réaction sexuelle [50] :
• phase d'excitation  : la diminution de la lubri-
fication se fait en moyenne 5  ans après l'arrêt
des règles, ménopause confirmée, et il faut un
temps plus long de préliminaires pour obtenir
cependant une bonne lubrification et entretenir
le rythme des relations sexuelles ;
• phase en plateau : la dilatation vulvovaginale est
plus difficile, la muqueuse vaginale et vulvaire
s'amincit d'où la sensation désagréable, voire
quelquefois insupportable, au niveau de l'urètre
et de la vessie. Cela entraîne même une véri-
table douleur avec irritation mécanique lors des
mouvements de va-et-vient du pénis. Tous ces
désagréments peuvent conduire aux cystites et
impérieuses envies d'uriner, les petites lèvres
rétrécissent également et le clitoris est parfois
moins sensible. Cela dépend des patientes, cer-
taines ayant peu de modifications en entrete-
nant rythme et désir ;
• phase d'orgasme  : cette phase ne bouge prati-
quement pas si elle est entretenue avec les exer-
cices de Kegel. Serrer chaque jour les muscles
périvaginaux qui entrent en fonction lors de
l'orgasme avec des spasmes/contractions de
0,8  seconde. La fonction multi-orgasmique
peut se maintenir en l'entretenant. C'est diffé-
rent de chez l'homme, il y a moins d'objectifs
de performance ;
• phase de résolution  : diminution relativement
rapide mais possibilité là aussi de prolonger les
sensations de multi-orgasmes en contractant
soi-même les muscles périvaginaux.
Traitement proposé en thérapie
cognitive et comportementale
pour la femme et son couple
• Interrogatoire détaillé de la vie sexuelle anté-
rieure (jeux de docteur, masturbation, exhibi-
tionniste, inceste, etc.). S'il est important de
poser ces questions aux patients hommes, ceux-
ci restent peut-être moins perturbés, même s'ils
ont vécu des drames sexuels. C'est impératif de
recadrer cela avec les femmes car c'est toujours
tabou et non avoué, même à 70 ans et plus car
parents et famille sont toujours vivants… La
peur tenaille l'être humain… Il semble tout
aussi important avant la prise en charge sexuelle
et/ou conjugale d'évoquer le processus d'iden-
tification à la mère, au père et ce qu'il reste
d'amour ou de haine.
• Examen clinique à la recherche des causes orga-
niques, douloureuses  : rétrécissement vulvova-
ginal. Le bilan médical et gynécologique doit
prendre en compte la pathologie organique et
permettre des traitements hormonaux : thyroï-
diens et/ou substitutifs de la ménopause (crème
ou patch avec estradiol) en respectant les contre-
indications comme les cancers hormono-dépen-
dants. L'Afssaps recommande de bien prendre
en compte, à partir de 50 ans et plus, le contexte
médical particulier. Il en est de même pour les
sujets sous traitement, même à titre expérimen-
tal, utiliser l'Intrinsa®. La mise en garde concer-
nant ce médicament destiné à stimuler la libido
chez la femme est ferme. Il a obtenu l'AMM.
De plus, le Pr. A. Jardin du CHU de Bicêtre
(Le Monde, février 2005) déclarait  : « Il n'y a
pas de médicament qui serait destiné à la sexua-
lité féminine pour l'instant, d'autant plus que
nous ne connaissons presque rien de la fonction
sexuelle féminine ».
• Analyse fonctionnelle de O. Fontaine et
M. Ylieff : antécédents historiques ; antécédents
récents ; analyse du comportement problème,
le décrire minutieusement, ne pas hésiter à
interroger le patient en posant des questions :
où, quoi, comment, préciser les détails ; consé-
quences sur l'individu et sur l'environnement.
Ainsi les précisions nous permettront de fixer
un axe de prise en charge, de proposer un home
work en demandant si l'objectif est difficile, et si
oui d'attendre les propositions du patient. Ne
jamais oublier que la plupart du temps le patient
« sait » ce qui ne va pas et pourquoi, alors ne
« ramez » pas trop pour lui.
• Analyser les idées irrationnelles, les pensées
automatiques selon Ellis. Ex. : je dois être aimée
de tout le monde. S'il y a des catastrophes,
je dois être très triste même si je ne suis pas

concernée. Toutes les femmes ont beaucoup de
charme, je dois avoir les mêmes, etc. Il faut alors
travailler, à l'aide d'auto-enregistrements, afin
de supprimer ces idées négatives récurrentes. Si
nécessaire, utiliser la triple colonne de Beck.
• Identifier les attentes déçues au sein du couple,
de la famille, de la société et surtout travailler à
modifier sa façon de penser, comment changer
et par quoi commencer.
• Relaxation cognitive  : lister les items dysfonc-
tionnels, physiques, psychiques et relationnels
au sein du couple et dans l'environnement, les
classer du moins stressant au plus stressant selon
l'échelle de Wolpe de 0 à 100, dix à quinze
items suffisent. Ensuite, se fixer un objectif par
jour ou par semaine et sous relaxation visuali-
ser l'item négatif en le remplaçant par un item
plus rationnel, voire jouissif… Ce qu'on n'a pas
eu dans le passé…, on ne l'aura pas. Travailler
sur l'ici et maintenant. Désensibilisation systé-
matique d'une douleur, de l'anxiophobie de la
pénétration, ainsi :
– premier item : « j'ai peur qu'il me caresse et je
vais avoir mal »,
– relaxation : « non, je me vois calme et à l'aise
dans ses bras et sans douleur, j'ai mis un gel
hydratant, je me vois dans l'harmonie avec
lui ».
• Prise en charge conjugosexuelle en identifiant
les scènes qui vont déraper, les mots : l'un est
identifié dans la thérapie comme le médiateur
du couple, on n'oubliera pas le renforcement
positif.
• Image du corps idéalisée. Évoquer le sujet. La
femme plus que l'homme se sent atteinte face
à la lente dégradation du corps, la souplesse
de la peau, les rides. Ne pas hésiter à prendre
cela en compte car pendant les caresses cela
peut être une gêne importante, démotivant
l'acte. Prescrire alors deux gels, l'un hydratant
général du corps et l'autre interne, Véa Olio®,
vitamine  E pure, ou gel seulement hydratant
permettant une qualité de la pénétration en
évitant l'irritation, les légers saignements et les
douleurs. Ne pas hésiter à orienter vers un gyné-
cologue et un dermatologue pour prendre en
charge les problèmes spécifiques de la femme
ménopausée et post-ménopausée, la sécheresse
Chapitre 10. Traitements sexologiques 315
vaginale et le rétrécissement vulvaire. Prise en
charge par un gel restructurant Véa Olio®, vita-
mine  E pure ou THS, si le médecin juge que
c'est possible et souhaité par la femme, le cap
du vieillissement ne sera qu'une adaptation et
réussit la plupart du temps avec le maintien et
l'entretien du désir (oser, continuer à se focali-
ser sur un scénario érotique).
• Exercices de Kegel (à faire impérativement afin
de continuer à maîtriser la musculature du plan-
cher pelvien et renforcer la qualité orgasmique :
serrer le sphincter de la vessie et le sphincter
anal très fort 3  secondes puis relâcher, si pos-
sible neuf fois de suite).
La vie est une suite de caps à franchir. Ils ont
tous leur particularité. Ceux des troisième et
quatrième âges ont cela en commun : on avance
dans la connaissance de la vie, de son corps qui se
modifie, de la maladie, du cancer des autres [51].
Personne n'est dupe. Une septuagénaire n'aura
jamais 20  ans sauf dans son cœur ! Alors aidons
nos patients à rester dignes, amoureux, sereins,
séduisants et souvent séducteurs et tout pourra
se vivre en douceur et harmonie [52] ! Ne rien
attendre, tout espérer…
Relation thérapeutique
et supervision
Alain Deneux
La quête du rationnel et la préoccupation d'ob-
jectivité inspirent le « thérapeutiquement correct »
du monde occidental contemporain. On voudrait
que le patient soit un partenaire allié  au  théra-
peute dans un projet commun conforme à l'état
des connaissances scientifiques du moment, par-
tenariat qui ne laisserait place ni à l'imaginaire,
ni à la subjectivité… Mais la réalité clinique
contredit cette vision qui réduit l'humain aux
neurosciences : aussi riche de connaissances théo-
riques qu'il soit, le praticien ne peut s'affranchir
des  dimensions psychologiques, conscientes et
inconscientes, qui sous-tendent ses interventions.
316 Manuel de sexologie
Tout symptôme, et la plainte dans la sphère
sexuelle plus que d'autres, recèle un ensemble de
significations venant d'un sujet (une personne ou un
groupe de personnes, un couple par exemple) qui
s'adresse à un autre sujet investi du pouvoir d'aider
et/ou de soigner. Ce qui, d'une part, implique la
subjectivité des personnes concernées – c'est-à-dire
autant celle du patient que celle du thérapeute – et,
d'autre part, induit entre elles un jeu d'interactions.
Ces phénomènes sont à l'œuvre dans tout proces-
sus thérapeutique, quelles que soient les méthodes
et Références des thérapeutes.
Dans le cadre restreint de cet article, nous
aborderons ces questions en deux temps  : nous
présenterons d'abord les principaux mécanismes
psychologiques de la relation, puis le travail de
supervision de nombreux praticiens qui découle
de la connaissance de ces mécanismes.
Relation thérapeutique
Action et acte psychothérapiques
Il ne faut pas prêter aux psychothérapies struc-
turées plus qu'elles ne peuvent, et négliger
d'autant l'action thérapeutique qui accompagne
toute intervention d'un thérapeute, même lors
d'une démarche d'investigation diagnostique ou
de suivi en consultations dites de soutien. Toute
relation soignante comporte en effet une dimen-
sion psychothérapique –  l'effet placebo en est
une manifestation bien connue10  –, mais celle-
ci est habituellement implicite et son cadre est
défini par les pratiques soignantes de la culture
dans laquelle elle s'exerce. On parle alors d'action
psychothérapique.
L'impact de la culture et du contexte social est
important : il détermine la forme et les modalités
de la plainte, ainsi que ce que le patient anticipe
comme réponse du thérapeute. Le symptôme
sexuel est tout particulièrement soumis à ces
10 Le revers négatif de l'effet placebo est moins connu
(l'effet nocebo), mais pourtant tout aussi fréquent. Il
peut durer et constituer une véritable maladie iatrogène,
notamment quand des soins se poursuivent contre le désir
profond du patient, désir conscient ou inconscient ; il faut
savoir différencier de la demande manifeste.
influences, auxquelles les thérapeutes n'échappent
pas totalement, mais que leur formation les aide à
mieux contrôler11.
L'acte psychothérapique est plus spécifique : c'est
la mise en œuvre d'une méthode et de moyens
psychologiques présentés et définis comme tels.
On  tend habituellement à réserver l'appellation
« psychothérapie » à différents dispositifs – en
séances individuelles, de couple ou de groupe –
qui se réfèrent à un cadre théorique et pratique
précis  : psychothérapies psychanalytiques, théra-
pies cognitivo-comportementales, thérapies systé-
miques et stratégiques… Ce qui n'empêche pas
que se jouent aussi dans la relation au cours de ces
thérapies les facteurs de subjectivité et d'intersub-
jectivité évoqués ci-dessus, que nous allons exa-
miner maintenant, sans entrer dans le détail des
différentes techniques.12
Psychodynamique de la relation
Une relation est toujours originale, jamais sem-
blable à une autre ; cependant on peut décrire
deux dimensions constantes en tout lien thérapeu-
tique : l'équilibre narcissique qui s'y installe d'une
part, la dynamique du transfert et du contre-trans-
fert de l'autre. Le thérapeute doit être en mesure
de les repérer et de les contenir bien qu'il y soit
lui-même soumis.
Du côté du narcissisme
Le narcissisme des protagonistes, c'est-à-dire ce
qui concerne le sentiment d'intégrité et l'estime
11 Lors d'un enseignement élémentaire de notions de
psychothérapie à de jeunes étudiants en médecine, nous
avons pu vérifier à maintes reprises que la présentation du
même cas clinique déclenchait toujours un brouhaha de
gêne et de réprobation lié au symptôme qui motivait la thé-
rapie : l'impuissance lors de rapports extraconjugaux alors
que la sexualité conjugale du patient était satisfaisante !
Des cliniciens chevronnés, se contrôlant mieux, n'auraient
probablement manifesté aucun émoi, mais en auraient-ils
moins pensé ?
12 Le souci du législateur d'établir des critères de recon-
naissance des psychothérapeutes est certes louable, mais,
s'il stigmatise les pratiques charlatanesques ou ésotériques,
il ne dit rien de cet aspect relationnel et de la formation
spécifique qu'il requiert, formation qui ne peut se réduire
au seul enseignement théorique.

de soi, voire l'identité, est au cœur de toute rela-
tion d'aide. Bien qu'inégalitaire de fait, la thérapie
instaure une relation en miroir de l'un à l'autre
qui, pour durer, doit valoriser les aspects complé-
mentaires narcissisants et refouler les différends.
C'est pourquoi le thérapeute ne s'entoure que de
patients qui le confortent dans sa façon de faire,
alors que le patient se valorise en choisissant « le
bon » thérapeute. Si les divergences dominent, la
relation ne s'installe pas ou ne peut durer, ou bien
elle se pervertit et perd toute valeur thérapeutique.
La thérapie fait l'objet d'une idéalisation du
côté du patient comme du côté du thérapeute.
Cette idéalisation est un élément de la vocation
soignante qui doit être dépassé – il faut en faire le
deuil – pendant la formation. Mais cette idéalisa-
tion réciproque doit être maintenue dans la rela-
tion thérapeutique : le thérapeute accepte l'image
idéale projetée sur lui (il incarne le « Sujet supposé
savoir » dirait un psychanalyste lacanien) grâce à
laquelle le patient restaure la blessure narcissique
induite par son état.
Ce système fonctionne d'autant mieux que la
« maladie » est vécue comme grave et aiguë, le
couple thérapeutique se lie d'autant plus solide-
ment que le « mal » les mobilise fortement tous
deux. Il se dégrade au contraire si le thérapeute
semble débordé par la situation qui le menace et
l'atteint dans son propre narcissisme, ou s'il est
incapable d'entendre la véritable demande sous-
jacente à la plainte (c'est alors que les risques
iatrogènes sont importants).
L'équilibre est également instable si le couple
que forment le soignant et le soigné ne supporte
pas cette idéalisation réciproque et si leur inter-
dépendance menace leur sentiment d'intégrité
personnelle. Ou encore si l'un ou l'autre ne
peut gérer les aspects pulsionnels, libidinaux ou
agressifs, mobilisés dans la rencontre. La rela-
tion devient alors « antinarcissique » pour l'un ou
l'autre des partis, ou pour les deux. Le risque de
rupture est important, qui s'annonce par ce qui
s'apparente à l'effet nocebo et que l'on nomme
« réaction thérapeutique négative » ; à moins que
ne s'instaure un mode de relation à tonalité sado-
masochiste plus ou moins larvée qui risque de per-
durer s'il ne peut être dépassé.
Chapitre 10. Traitements sexologiques 317
Le dispositif et les Références de la thérapie
jouent un rôle de tiers régulateur indispensable,
car si cette interdépendance est inéluctable et
nécessaire, puisqu'elle permet que s'actualise la
problématique du patient, elle serait insuppor-
table si elle n'était contenue et limitée par le cadre
de la thérapie. Ce cadre est validé par le contexte
socioculturel qui reconnaît la pertinence de la
démarche et de son dispositif. Il n'y a pas, en effet,
de thérapie possible sans un certain consensus
social qui en définit les modalités : le thérapeute
n'est pas tout-puissant, il n'a pas tout pouvoir, il
se réfère à des règles, un savoir, une formation,
une école…
La communauté sociale est donc en position
de tiers entre le patient et le thérapeute et ce
tiers est, notamment, représenté, symbolisé
par la rétribution que reçoit le praticien, qu'il
s'agisse d'honoraires remis directement, ou
d'un salaire versé par une institution intermé-
diaire. Dans ce dernier cas, avec certains sujets
à la personnalité mal individuée qui tendent à
s'engloutir dans une relation fusionnelle sans
limite, il peut être bénéfique de rappeler que
le thérapeute n'est pas là pour son seul plaisir
ni par pur dévouement, et qu'il est payé pour
son travail.
L'endettement psychique d'un patient entretient
la dépendance et la soumission, car la dette est
une déperdition narcissique continue. Son mou-
vement va dans un seul sens : de la dépréciation
du sujet endetté, vers l'idéalisation de son objet.
La dépression, les conduites d'échec, etc., et leurs
retournements sous forme de vécus persécutoires
en sont les conséquences psychopathologiques les
plus fréquentes.
Transfert et contre-transfert
« Tarte à la crème » des propos de salon sur la
psychanalyse, le transfert est manifeste dans la
psychanalyse classique (la « cure type » dont les
modalités sont bien connues) car tout est fait pour
qu'il s'y déploie : la suspension de l'action et des
stimulations sensorielles suscite les représentations
imaginaires de l'analysant et leur déplacement sur
318 Manuel de sexologie
l'analyste, lequel doit se montrer aussi neutre que
possible.
Mais le transfert existe à des degrés variables
dans toute relation de thérapie, voire dans toute
relation intersubjective, plus ou moins masqué
et repérable. Il se manifeste par un vécu affectif
à l'égard du thérapeute, lequel est investi comme
l'ont été un ou plusieurs objets significatifs de
l'histoire personnelle du patient. C'est donc l'ac-
tualisation d'une problématique ancienne  : les
parents souvent, la fratrie parfois, d'autres per-
sonnes signifiantes… apparaissent ainsi au cours
du traitement par le biais des projections du
patient sur le thérapeute.
Initialement décrit comme résistance à la remé-
moration, c'est-à-dire comme un empêchement
au travail psychanalytique, le transfert a été ensuite
reconnu par Freud comme étant l'agent premier
de la cure  : c'est par son développement et son
analyse que s'opère le changement, quand se
résout la « névrose de transfert »13.
Le contre-transfert en est le pendant chez le
thérapeute : il est constitué par les mouvements
affectifs que suscitent en lui le patient et son
transfert, en référence à sa propre histoire et à
sa trajectoire personnelle. Transfert et contre-
transfert forment un ensemble indissociable où
l'un et l'autre se répondent en contrepoint : le
transfert fait parler (et agir éventuellement) le
patient, le contre-transfert permet (ou entrave)
la compréhension et le travail du thérapeute.
D'où l'intérêt, voire la nécessité, d'une démarche
introspective du thérapeute pour qu'il se repère
dans les arcanes de son vécu et en déjoue les
pièges projectifs, nécessité qui se prolonge par la
pratique des supervisions que nous évoquerons
plus loin.
13 Cette conceptualisation ne vaut, bien sûr, que pour
la psychanalyse et les psychothérapies qui s'y réfèrent, mais
toute thérapie s'appuie sur les effets du transfert –  sans
le nommer ainsi ou en le nommant différemment – pour
asseoir la relation et créer le lien de confiance indispen-
sable à son maintien. N.B. : pour une présentation appro-
fondie des différentes techniques psychothérapiques, voir
l'ouvrage collectif Les psychothérapies : approche plurielle par
A. Deneux et al. (référence complète dans la liste Pour en
savoir plus en fin de chapitre).
Contexte groupal
Le contexte groupal est fondamental en sexolo-
gie, davantage encore que dans d'autres champs
thérapeutiques, pour au moins deux raisons  : le
patient désigné est rarement seul concerné, et les
thérapeutes sexologues travaillent souvent en co-
thérapie et/ou en groupe.
Outre la dimension culturelle et sociale déjà
évoquée,  qui impose des normes de conduite,
fournit des  modèles de dysfonction et induit
des types de demandes, le symptôme sexuel
implique habituellement la participation d'au
moins un ou une partenaire. Ce partenaire peut
être considéré, à juste titre ou non, comme la
cause des difficultés, ce qui ne signifie pas, loin
s'en faut, qu'il souhaite un traitement. Le com-
pagnon (la compagne) porte parfois seul(e) une
demande d'aide que l'autre n'accepte pas ou
feint d'accepter avec ou sans conviction. Sous-
jacente à une plainte sexuelle, c'est donc souvent
la problématique conjugale, voire familiale, qu'il
faut entendre. Chacun est lié à l'autre par le(s)
symptôme(s), régulant ainsi son économie psy-
chique individuelle ; de sorte que le changement
de l'un aura des effets pour l'autre et sur l'équi-
libre du couple.
Plus encore qu'en d'autres circonstances, le cli-
nicien doit ici : distinguer qui porte le symptôme,
qui souffre et qui demande, pour savoir avec qui
lier l'alliance thérapeutique ; tenter aussi de perce-
voir ce qu'il en est du désir latent que recèle ou
masque la demande manifeste ; mesurer les risques
du changement et apprécier les dispositions psy-
chiques des intéressés pour s'y engager.
Les pièges identificatoires tendus au thérapeute
sont donc nombreux, qui risquent de lui faire
prendre parti, de le rendre sourd à une plainte,
aveugle à un signe… Sans doute est-ce l'anticipa-
tion de ces risques et l'inconfort qui en résulte, qui
portent si souvent le sexologue (de même que le
thérapeute de couple ou de famille) à travailler en
co-thérapie, en couple thérapeutique notamment.
Cela peut en effet sembler faciliter la tâche. Il
ne faut pas oublier cependant que la situation de
co-thérapie ajoute une dimension supplémen-
taire à la complexité relationnelle des dispositifs
thérapeutiques ainsi institués : celle de la relation

réelle, imaginaire et fantasmatique des deux théra-
peutes. Par analogie avec les notions de transfert
et contre-transfert, on nomme intertransfert ce
qui se joue entre les thérapeutes et doit être expli-
cité entre eux pour ne pas risquer d'interagir dans
le traitement.
Supervision et analyse
de la pratique
Sans être exhaustifs, nous avons montré plus haut
la complexité des situations auxquelles le théra-
peute est immanquablement confronté. Sa per-
sonne même est engagée dans son écoute et sa
compréhension ; ses réponses et, plus largement,
ses choix thérapeutiques sont donc déterminés
non seulement par son savoir et sa formation, mais
aussi par son histoire individuelle, sa situation per-
sonnelle, ses valeurs, sa problématique intime14…
L'enseignement théorique ne peut qu'informer
sur l'importance de la part personnelle et inter-
personnelle dans la clinique et la thérapeutique.
Chacun étant aveugle à une part de soi-même, ce
savoir ne suffira jamais pour que le praticien prenne
la juste mesure de ses investissements ; seule une
démarche de supervision est susceptible d'initier
un travail de prise de conscience de l'implication
personnelle dans la relation au(x) patient(s) et de
prise de distance avec les problèmes pour lesquels
il est sollicité.
La situation de groupe – sous la conduite d'un
ou de deux analystes – nous semble la plus propice
à la mise en évidence des ressorts intimes de la rela-
tion. Alors que la supervision individuelle privilé-
gie habituellement les aspects techniques (quand
elle ne glisse pas vers la thérapie personnelle du
supervisé), le groupe montre comment le savoir et
le vécu sont liés ; le groupe a un effet grossissant du
14 Citons Balint quand il décrit ce qu'il nomme la fonc-
tion apostolique  : « Tout se passe comme si tout médecin
possédait la connaissance révélée de ce que les patients sont
en droit d'espérer : de ce qu'ils doivent pouvoir supporter
et, en outre, comme s'il avait le devoir sacré de convertir
à sa foi tous les ignorants et tous les incroyants parmi ses
patients… » (Cf. Le médecin, son malade et la maladie par
M. Balint, référence complète dans la liste Pour en savoir
plus en fin de chapitre.)
Chapitre 10. Traitements sexologiques 319
cas présenté. La diversité des ressentis, échos per-
sonnels et professionnels que ce cas suscite, ouvre
de nouvelles perspectives au praticien : ce que sa
configuration psychique personnelle ne lui per-
mettait pas de percevoir peut paraître évident aux
autres. Parfois même, au cœur des échanges dans
le groupe, la problématique se répète et s'actualise
entre les participants, ce qui la rend particulière-
ment lisible, comme l'illustre l'exemple ci-après
d'une séance de groupe Balint.
Exemple
Après l'interruption des vacances d'été, le groupe
a été modifié par le départ de quelques partici-
pants et l'arrivée de quelques autres, dont les doc-
teurs X. et Y. qui sont en retard en ce début de
séance. L'analyste apprend incidemment, par les
conversations informelles de ceux qui sont déjà là,
que X. et Y. vivent en couple ; ni les participants
ni lui n'ont été consultés sur l'opportunité de leur
participation ensemble au même groupe, ce lien
affectif étant pourtant susceptible d'interférer avec
le travail du groupe.
X. est un praticien expérimenté, bien au fait des
aspects psychologiques de la relation soignante. Il
est troublé par l'attitude fuyante d'une patiente,
et souhaite en parler. Lors de l'hospitalisation où
il l'a rencontrée, elle s'est beaucoup exprimée
sur ses  difficultés personnelles et a explicitement
demandé qu'il la suive à son cabinet, ce qu'il a
accepté contre ses habitudes, en raison de la nature
psychosociale des problèmes et de la qualité de la
relation déjà établie.
Or dès la première consultation externe, la
patiente montre un autre visage  : accompagnée
de son conjoint, elle est en retrait, triste et silen-
cieuse. Se  souvenant de ses confidences passées,
il propose un autre rendez-vous où elle ne pour-
rait venir que seule, sans son ami. Mais la patiente
trouve une bonne raison pour ne pas se déplacer,
puis pour envoyer son conjoint à sa place à la
consultation suivante, etc. X. est irrité, il ne com-
prend ni pourquoi elle ne veut venir, ni pourquoi
il en est agacé.
L'analyste dit simplement  : « Vous aussi vous
êtes venu ici à deux. » X. acquiesce et explique
320 Manuel de sexologie
que c'était une condition pour qu'il vienne  :
ensemble, afin de préserver leur couple, ayant déjà
trop d'activités qui les éloignent l'un de l'autre.
Y. confirme.
Cette mise en perspective avec la situa-
tion personnelle de X. et Y. est reprise par les
autres participants, avec l'hypothèse que la
patiente peut aussi craindre pour son couple.
L'hypothèse est plausible mais X. l'avait occul-
tée en raison d'une trop grande proximité avec
lui-même : il se rappelle en effet que la patiente
lui a raconté avoir souffert pendant des années
avant de trouver un semblant d'équilibre après
la rencontre de son compagnon. Il comprend
alors qu'elle soit si attachée à ne pas mettre son
couple en péril, quelques insatisfactions qu'elle
y vive.
Du groupe Balint
à l'analyse des pratiques
Michael Balint (1896–1970), psychiatre et psy-
chanalyste hongrois émigré à Londres, est le
fondateur de la méthode ; il faut lire son ouvrage
princeps, Le médecin, son malade et la maladie,
qui reste d'actualité plus de 50  ans après sa
publication. Voulant former des médecins à la
psychologie, faute de pouvoir proposer la psy-
chanalyse à tous, il eut l'idée du groupe et de
la narration non directive (c'est-à-dire exposer
le « cas problème » aussi librement que possible,
sans se référer à des notes, au fil des associations
du clinicien et de ceux qui l'écoutent) afin de
favoriser la spontanéité, réduire l'autocensure,
et ainsi susciter l'expression des non-dits, des
affects, de l'implicite.
Au cours des dernières années, la dénomina-
tion « groupe d'analyse des pratiques » (ou de
la pratique) a progressivement supplanté celle
de « groupe Balint ». Ce qui témoigne de l'ef-
facement des sources psychanalytiques de ces
groupes, et du souci de pragmatisme dans la
formation qui prévaut aujourd'hui. De plus,
certains groupes sont maintenant conduits avec
d'autres Références conceptuelles que la psy-
chanalyse, celles des théories systémiques en
particulier.
Entre contrôle et thérapie
En principe, il ne s'agit ni d'un lieu d'information
théorique ni d'un espace de thérapie personnelle.
Un groupe idéal réunirait régulièrement, pendant
des  années, un analyste et plusieurs praticiens
expérimentés qui n'auraient plus rien à apprendre
et dont l'unique projet serait de clarifier leur
implication dans les cas présentés (c'est-à-dire leur
contre-transfert)… En réalité, selon la dynamique
des groupes et les attentes des participants – leur
formation initiale, leur expérience professionnelle,
l'ancienneté du groupe, etc.  –, les fonctionne-
ments des groupes peuvent être très différents,
tantôt sollicitant plus d'informations cliniques,
tantôt n'hésitant pas à évoquer des problèmes
personnels…
Pour fondamentale et irremplaçable qu'elle soit
dans tout parcours de formation, l'analyse des
pratiques ne peut se substituer à une solide for-
mation clinique. Il ne s'agit surtout pas de former
des psychothérapeutes – une formation spécifique
est indispensable, il y a des écoles spécialisées pour
cela  – mais de permettre à ceux-ci de travailler
mieux et plus confortablement. Il ne s'agit pas
davantage d'une thérapie de groupe, même si la
fréquentation prolongée d'un groupe Balint peut
avoir des incidences psychologiques individuelles.
L'évocation plus ou moins explicite d'un pro-
blème personnel par un participant, en résonance
à la situation exposée, est rarement abordée direc-
tement, mais ramenée à la dynamique du cas et
du groupe. Pourquoi ce thème, pourquoi ce cas,
pourquoi à ce moment du groupe ? Telles sont
quelques-unes des questions qui se posent alors et
qui contribuent au travail du groupe.
Un groupe de supervision, qui habituellement
réunit des praticiens d'une même spécialité ou
d'un même type de thérapie –  groupes de sexo-
logues, de thérapeutes conjugaux, de psycho-
dramatistes, par exemple –, comporte cependant
une part didactique, ce qui rapproche parfois le
groupe de supervision des séances de « contrôle »
exigées dans toute formation en psychothérapie.
Enfin, ajoutons que la pratique des supervi-
sions d'équipe, dont les membres travaillent
régulièrement ensemble, pose la question de la
place faite à l'analyse institutionnelle. Dans son

principe, la régulation d'équipe obéit à d'autres
intentions et requiert d'autres dispositifs (la règle
n'étant pas de raconter un cas, mais d'exposer
une difficulté au sein de l'équipe). Il est pour-
tant fréquent que la demande d'un groupe de
supervision en institution recouvre des conflits
institutionnels que l'on tente de traiter ainsi,
sans le reconnaître.
Contrôle, supervision, régulation, groupe
Balint, groupe d'analyse des pratiques…, on
peut s'y perdre ! Retenons pour conclure qu'il
s'agit toujours, malgré la diversité des dispositifs
proposés, d'introduire un tiers régulateur entre
patient(s) et thérapeute(s). Afin d'aider ceux-ci à
se tenir à bonne distance entre bons sentiments
et sécheresse intellectuelle déshumanisée, et d'évi-
ter à ceux-là de s'aliéner dans l'imaginaire des
thérapeutes.
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par la Ligue nationale contre le cancer à paraître en ;
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Jarrousse N. Coauteur du livre « La relaxation pour tous »
(livre et CD). Paris: Éditions Leduc.s ; 2017.
 Chapitre 11
Fondement de la pensée sexuelle,
loi et éthique
Plan du chapitre Histoire de la pensée
Histoire de la pensée sexologique
Sexologie magique sexologique
Sexologie puritaine
Sexologie militante
Sexologie pragmatique Yves Ferroul
Conclusion
Histoire de la sexualité dans le couple
Caractères propres de la sexualité humaine La sexologie est l'étude des éléments qui
Sexualité conjugale grecque
concourent à la réalisation d'une sexualité hédo-
Sexualité conjugale romaine
La Bible niste –  non reproductrice  – épanouie, ou qui
Premiers chrétiens et Saint Augustin l'entravent, voire la rendent impossible. Elle
Moyen Âge et l'amour courtois comprend une partie médicale (la connaissance
Renaissance
du fonctionnement du corps et du cerveau) mais
xviie siècle
xviiie siècle
aussi une partie psychologique, anthropologique,
xixe siècle éthologique, philosophique, ethnologique, socio-
xxe siècle logique, culturelle et historique. En effet, la pen-
Conclusion
sée sexologique, ce qu'elle considère comme son
Loi et sexualité
Introduction objet, ses objectifs, les moyens qu'elle se donne,
Loi et identité sexuelle dépend de la société où elle émerge, de ses lois sur
Loi, mariage et prohibition le licite ou l'illicite, de la place qu'elle accorde à la
Loi et comportement sexuel
femme, à l'homme, aux enfants ou au couple, des
Infractions comportant une atteinte à
l'intégrité physique directe à autrui habitudes culturelles et des moyens techniques
Infractions ne comportant pas d'atteinte physique directe disponibles. C'est-à-dire que cette pensée est
à autrui mais une atteinte à l'intégrité psychique nécessairement inscrite dans l'Histoire.
Régime spécifique de protection des mineurs
Aujourd'hui, pour penser la sexualité, nous
Secret professionnel et dérogations
Évaluation des blessures et de leurs réparations avons affaire à des formes nouvelles de courants
Conclusion d'idées qui ont toujours existé, et non à l'émer-
Éthique et sexologie gence de nouveautés intellectuelles absolues.
Définition de l'éthique
Ces courants ont eu une importance relative très
Définition de la sexologie
Éthique et sexothérapie variable selon les époques, ils se sont influencés
Éthique et prévention en sexologie réciproquement, s'intriquant de manière com-
Conclusion plexe et éminemment changeante. Mais ils sont
Sexualité et religions
toujours présents et, depuis fort longtemps, si ce
Judaïsme
Catholicisme n'est depuis la nuit des temps, la pensée sexolo-
Islam gique se partage entre :
Protestantisme • une sexologie magique, fondée sur le recours à
Conclusion
l'irrationnel et le rejet du rationnel ;
Sexologie et humanisme
Manuel de sexologie
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
326 Manuel de sexologie
• une sexologie puritaine, fondée sur le rejet du
plaisir ;
• une sexologie militante, fondée au contraire de
la précédente sur la reconnaissance de la valeur
du plaisir, qui devient objet de revendication ;
• une sexologie pragmatique, fondée sur l'ana-
lyse des connaissances disponibles à un moment
donné, d'où l'on déduit les comportements
devant permettre l'exercice de la sexualité.
Sexologie magique
La sexologie magique a recours à des rites afin
d'assurer l'efficacité des comportements sexuels,
les dieux donnant les exemples que les humains
ont à reproduire, ou exigeant d'être honorés
avant de guérir les troubles éventuels. Ainsi, dès
l'époque babylonienne (3000–500  av. J.-C.) on
prie la divinité afin que le rapport dure plus long-
temps et procure plus de plaisir. Dans l'Antiquité
gréco-romaine, les troubles de l'érection sont pris
en charge par le dieu Priape dont le culte, christia-
nisé, se maintient localement jusqu'au xxe  siècle.
À toutes les époques, les guérisseurs se sont occu-
pés de la sexualité et ont des onguents, des filtres
d'amour, des tisanes, des cataplasmes pour assu-
rer ou contrecarrer la contraception, la fécondité,
l'érection, etc. Dans le Satyricon, Pétrone cite
le mélange de salive et de poussière, les crachats
et les cailloux enchantés qui rétablissent l'érec-
tion du héros. Au Moyen Âge, un « mariage non
consommé » est attribué aux artifices d'une femme
jalouse, et c'est à une vieille femme que l'on confie
le soin d'y mettre un terme. Cette conviction d'un
sort jeté qui serait cause du trouble sexuel est tou-
jours vivante aujourd'hui, et a pour conséquence
les traitements par désenvoûtement (les mara-
bouts), ou par exorcisme (les prêtres), dans une
population qui couvre tous les niveaux sociaux et
culturels. D'ailleurs, dans le monde, le procédé le
plus fréquent auquel les humains ont recours pour
réagir devant une souffrance ou une maladie étant
la prière (bien avant l'aspirine), celle-ci est aussi
le « traitement » le plus pratiqué pour les troubles
sexuels. La pensée magique demeure fondamenta-
lement la même au cours des temps, mais renou-
velle ses formulations afin de s'adapter au goût du
jour, d'apparaître toujours « moderne ». Ainsi le
fluide magnétique de Messmer (1734–1815) est
recyclé en énergie orgastique par Reich (1933).
Un de ses avatars est la libido de la psychanalyse :
cette théorie fonde la sexualité sur la croyance
« magique » en l'existence diffuse dans tout le
corps de cette substance chimique, dont la pré-
sence est obligatoire, d'après Freud lui-même,
pour justifier le postulat de la sexualité générali-
sée ; mais cette substance est reconnue imaginaire
dès le vivant du maître par toutes les découvertes
de la biologie (Gérard Mendel, La Psychanalyse
revisitée). Par ailleurs, l'expérience, comme l'échec
thérapeutique de la psychanalyse face à l'efficacité
d'autres prises en charge, tout démontre que la
majorité des dysfonctions sexuelles ne dépendent
pas de troubles névrotiques nécessitant un travail
d'interprétation [1]. Mais toutes ces considéra-
tions n'ébranlent pas une pensée nourrie par le
refus du rationnel.
Sexologie puritaine
La sexologie puritaine rejette le plaisir comme but
ou justification des actes humains. Cette pensée a
été formalisée par les stoïciens grecs et romains de
l'Antiquité : l'homme moral ne peut être guidé par
le plaisir comme les animaux ou les débauchés. En
particulier, dans la sexualité, agir pour le plaisir est
dégradant. Sénèque (ier siècle apr. J.-C.) en arrive
donc logiquement à penser que, dans le mariage,
la seule justification « morale » des rapports est
la procréation. Les penseurs chrétiens approfon-
diront cette réflexion sur le rejet du plaisir, et la
systématiseront avec saint Augustin (354–430).
Mais comme le désir ne peut être totalement éli-
miné, tout acte conjugal restera de toute façon
entaché d'un péché au moins véniel ; la sexualité
que nous connaissons ne saurait être originelle
(il est inimaginable que Dieu ait inventé cette
façon de se reproduire), mais survient comme
une des conséquences de la désobéissance du pre-
mier couple. Cette sexualité s'avère un empêche-
ment à la rencontre avec la divinité (faire l'amour
impose d'interrompre la prière, écrit saint Jérôme
au ive  siècle), au contraire de ce qu'imaginent
d'autres croyances, pour lesquelles l'extase orgas-
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 327
mique participe de l'infini divin. Le xixe  siècle,
avec le début du xxe, est la période où cette pensée
se manifeste avec le plus de force : la femme idéale
sera alors « tellement pure de cœur que tout désir
sexuel lui [sera] inconnu » (Dr Seved Ribbing).
Dans ce cadre de pensée, ne sont considérés
comme troubles sexuels que ceux qui empêchent
ou entravent la fécondation, c'est-à-dire ceux de
l'érection et, éventuellement, l'absence de désir
féminin. La notion de devoir conjugal comblera
les déficiences du désir, et il sera déclaré plus noble
d'accomplir par devoir ce que d'autres font par
plaisir. L'impuissance, elle, devient une raison
valide d'annulation du couple. Aujourd'hui, cette
pensée a perdu de son impact, mais, par exemple,
les responsables catholiques actuels rappellent
que le simple désir de sa propre femme est déjà
une forme d'adultère (Jean-Paul  II) et que tout
acte sexuel « fermé » à la procréation (par l'usage
de préservatifs ou d'une contraception orale, ou
parce que l'éjaculation n'est pas intravaginale),
c'est-à-dire tout acte dont la seule finalité serait
le plaisir, est proscrit (Catéchisme de l'Église catho-
lique, § 2331–2400). Ils défendent donc une
sexualité de reproduction, strictement conjugale,
où le plaisir n'est que concédé (les époux ne font
rien de mal en recherchant le plaisir) et dont le
modèle reste la chasteté de Jésus. Toutes les autres
façons de vivre la sexualité sont condamnées et
démonisées.
Sexologie militante
Les premières mythologies placent déjà, à côté
des couples divins à fonction parentale ou pro-
créatrice, des couples de déesses amantes et de
dieux amants ne cherchant que le plaisir (Vénus-
Mars). Et le Panthéon gréco-romain multiplie
les récits d'aventures galantes de Zeus-Jupiter,
avec des humains femmes (Europe, Léda…) ou
hommes (Ganymède). L'Art d'aimer d'Ovide est
un recueil de recettes pour transformer le coït de
décharge d'un besoin en un jeu sensuel et intel-
lectuel d'enrichissement du plaisir. Le Satyricon
de Pétrone raconte les péripéties de la quête
érotique de jeunes gens du ier  siècle. Au Moyen
Âge, le relais est pris par l'amour courtois, jeu raf-
finé sur le désir. Le Traité d'André le Chapelain
(xiiie siècle) conseillera les méthodes de maîtrise et
les variantes qui renforcent la jouissance mutuelle.
Quand l'idéologie du sacrifice et de la souffrance
positive est battue en brèche par les philosophies
du bonheur (xviiie  siècle), le plaisir devient pri-
mordial (La Mettrie  : « le plaisir est l'essence de
l'homme » ; les libertins : Casanova, Sade). Un cas
particulier est présenté par l'orgasme féminin : il
est revendiqué par les femmes grecques sous pré-
texte qu'il est la condition de la fécondité. Il est
désiré pour lui-même par les Romaines (castration
des esclaves adultes). Sa recherche est reconnue
comme naturelle chez les jeunes filles par la théo-
logie morale du xiiie siècle, et comme obligatoire
chez les femmes mariées afin de rendre plus cer-
taine la fécondation. Il sera à nouveau conseillé
par de multiples ouvrages sur la vie conjugale au
xixe siècle, afin de remédier aux échecs trop nom-
breux des couples. Tout ce qui peut entraver le
plaisir féminin (grossesses non désirées, maladies
sexuellement transmissibles, mariage inégali-
taire imposé) est constamment combattu par les
femmes, le plus souvent discrètement (compli-
cité des avorteuses, recours aux amants, refus des
remariages), parfois publiquement  : les femmes
savantes, caricaturées par Molière, se révoltaient
en fait contre des mariages et des maternités
qui les niaient en tant que personnes ; depuis le
xixe  siècle, les mouvements féministes anglais
et américains, puis européens, visent à élever la
majorité sexuelle et à protéger les adolescentes,
à redonner aux femmes la responsabilité de leur
corps. De très nombreux ouvrages, aux tirages
répétés, des brochures éditées par des associa-
tions d'éducation populaire, des articles dans les
journaux vont, à partir de 1850, diffuser large-
ment les connaissances sur les moyens contra-
ceptifs et la prévention des MST. Après un temps
de recul dû aux lois répressives (1920–1970),
cette activité resurgit  : articles et livres (Simone
de Beauvoir, docteur Georges Valensin), mouve-
ment du planning familial… Le tout aboutissant
à des changements culturels qui bouleversent le
rapport des individus et des couples à la sexualité
(diffusion généralisée de la contraception orale,
dépénalisation de l'avortement). L'après 1968 est
une période où la sexualité de plaisir triomphe,
328 Manuel de sexologie
libérant la parole et les pratiques  : les homo- et
bisexualités, le transsexualisme et le travestisme
s'affichent (Gay Pride), les variantes compor-
tementales acquièrent droit de cité (Catherine
Millet). À la fin du xxe siècle, les reconquêtes et les
nouvelles acquisitions dues à ce courant de pen-
sée sont importantes mais restent fragiles (Faludi,
Backlash). Le tournant du siècle voit un « retour
du balancier », et les limites de la « libération
sexuelle » suscitent des questionnements (Pasini,
Les Nouveaux Comportements sexuels).
Sexologie pragmatique
La sexologie pragmatique est mieux étudiée
(Brenot). Elle propose dès l'époque babylo-
nienne des comportements susceptibles d'aider à
résoudre les problèmes sexuels, comme de varier
les positions et les lieux afin de renouveler le désir
et retrouver l'érection. À partir d'Hippocrate, la
théorie des humeurs fondera les directives médi-
cales pour gérer stagnation et trop-plein des
liquides du corps, dont le sperme, créant un ima-
ginaire de la sexualité toujours vivant aujourd'hui.
Les médecins médiévaux ajouteront des conseils
sur les « préliminaires », la maîtrise de l'éjaculation,
la domination des « peines de l'âme » en cas de
troubles de l'érection, prôneront le recours à la lec-
ture de livres « qui traitent de l'amour charnel, des
actes sexuels et de leurs figures » comme aux fan-
tasmes érotiques ou aux onguents… Ce parti pris
rationnel n'élimine pas les dérapages, tels que la
répression de la masturbation pendant deux siècles
(Tissot, 1760). À partir de 1850, un changement
profond s'installe. Désireux d'établir une « science
sexuelle » sur le modèle des autres sciences qui se
constituent alors, des médecins vont recueillir de
la documentation pour étayer leurs théories. Mais
le choix de populations délinquantes, carcérales,
prostituées ou malades psychiatriques (Tardieu,
1857  ; Magnan, 1885  ; Krafft-Ebing, 1886  ;
Lombroso, 1895) obérera longtemps la percep-
tion de la sexualité qui reste jusqu'à nos jours
incluse dans la psychiatrie (DSM-IV), ce qui n'est
le cas pour aucune autre activité de plaisir.
La contestation viendra de la volonté d'étu-
dier les variantes comportementales en sexualité
comme dans les autres activités humaines  : en
tant que faits anthropologiques et culturels. Le
pionnier en est Havelock Ellis (Études de psycho-
logie sexuelle). Hirschfeld traite la sexualité en fait
social et, renouant avec la recherche documen-
taire d'un Brantôme au xvie  siècle (Les Dames
galantes), lance des enquêtes qui vont dédrama-
tiser et relativiser les conclusions précédentes,
montrant la présence massive dans la popula-
tion générale des comportements considérés
jusqu'alors comme déviants. Ce travail ouvre la
voie à Kinsey, Shere Hite, Spira… Des sociétés
savantes (1913 à Berlin), des instituts (Berlin,
1919 ; Prague, 1921), des revues spécialisées, des
manuels (Moll, 1912 ; Hesnard, 1933) viennent
étayer ce travail de recherche, qui s'élargit à
l'éthologie et à la primatologie (Sarah Blaffer
Hrdy, La Femme qui n'évoluait jamais).
Les travaux de Masters et Johnson sur la physio-
logie (Les Réactions sexuelles, 1966) poursuivent
les travaux anatomiques et physiologiques entre-
pris depuis Ambroise Paré, et débouchent sur les
récentes découvertes des mécanismes de l'érec-
tion et des produits pharmacologiques corres-
pondants. Ils ont un retentissement mondial. La
clarification qu'ils apportent permet d'étudier les
troubles sexuels et leurs thérapies en distinguant
santé physique, santé psychique et maîtrise com-
portementale (Masters et Johnson, Les Mésententes
sexuelles, 1970 ; puis Kaplan, Michel-Wolfromm,
Tordjman, Abraham et Pasini, Zwang). Les excès
éventuels ou réels de cette mainmise sur la sexua-
lité font l'objet de mises en garde de la part de
sociologues (Béjin, Giami) ou de féministes
(Xavière Gauthier).
Conclusion
Le sexologue doit avoir tiré au clair ses propres
idées sur la sexualité afin de pouvoir s'en libérer
pour comprendre ce que pense son patient, et
pour l'aider à trouver une solution adaptée à son
cas individuel.
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 329
Histoire de la sexualité
dans le couple
Yves Ferroul
Aujourd'hui, des couples se séparent pour insatis-
faction sexuelle, parce que le rythme ou la qualité
du plaisir ressenti ne conviennent pas à l'un ou
à l'autre des conjoints, voire aux deux. Or cela
n'était jamais le cas auparavant, durant les trois
derniers millénaires, pour les couples « officiels »,
mariés selon une des nombreuses modalités ayant
eu cours en Europe. La seule cause sexuelle de
rupture du contrat légal était la stérilité, le couple
étant formé en vue de la procréation et non du
plaisir. La place de la sexualité dans le couple offi-
ciel et dans la société a donc changé de manière
radicale.
Les médecins ont l'obligation de prendre en
compte ces changements.
Il est vrai que de tout temps ils ont été consul-
tés pour les problèmes de stérilité, mais ils se sont
intéressés aussi à la qualité de la vie sexuelle et au
plaisir. Cependant l'Histoire montre que, dans ces
domaines qui débordent la simple lutte contre la
maladie ou la proposition de conduites favorisant
la conservation de la santé, les médecins se sont
toujours laissés contaminer par les idées reçues des
sociétés auxquelles ils appartenaient. Afin de ne
pas commettre les mêmes erreurs que ses prédé-
cesseurs, le médecin d'aujourd'hui doit donc se
demander sur quels principes médicaux il fonde
son droit d'affirmer que tel phénomène ou tel
comportement sexuel est un trouble, ou son droit
d'accepter de considérer comme un trouble médi-
cal ce pour quoi le patient le consulte, de même
que son droit de prendre en charge de telle ou de
telle façon ce « trouble ».
Le médecin est ainsi amené à s'interroger sur
les caractéristiques de la sexualité contempo-
raine qui conduisent les patients à le consulter
et le corps médical à prendre en charge leurs
demandes.
Un examen des traits originaux de la sexua-
lité humaine et un rapide survol des pratiques
sexuelles concrètes des couples, dans les sociétés
de notre civilisation occidentale qui nous ont pré-
cédés, feront apparaître clairement les invariants
comme les caractéristiques nouvelles de la sexua-
lité des couples aujourd'hui et donneront au pra-
ticien les clés de son engagement.
Caractères propres
de la sexualité humaine
Depuis des dizaines de milliers d'années, l'huma-
nisation, l'évolution particulière de l'espèce, a
consisté à amener les humains à perdre progressi-
vement la quasi-totalité de leurs comportements
instinctifs. Ceux-ci ont été remplacés par des
comportements indirects, appris au moyen d'un
cerveau qui se développait rapidement. Dans
nos sociétés, nous ne passons pas de temps à la
recherche directe de notre nourriture, comme les
chimpanzés ou les lions, ni à fabriquer individuel-
lement nos protections (tanières, nids ou mai-
sons), alors que les animaux doivent chacun se
consacrer à ces activités vitales, et y passer l'essen-
tiel de leur temps. Pour la survie non plus indi-
viduelle mais de l'espèce, il en est de même : les
animaux y sont contraints par des périodes de rut
ou de chaleurs, l'espèce humaine absolument pas
(ainsi que quelques autres primates). La sexualité
humaine s'est donc totalement détachée du com-
portement automatique, programmé, avec un
schéma imposé, qui caractérise encore les mam-
mifères les moins complexes. Elle s'est depuis la
nuit des temps transformée en une recherche du
plaisir pour le plaisir. Mais elle a pu continuer à
remplir son rôle originel, la reproduction de
l'espèce, par le maintien du réflexe d'éjaculation
masculine qui a fait que suffisamment de jeux
sexuels ont occasionné grossesses et naissances,
alors que celles-ci n'étaient nullement l'objectif
des « joueurs ». La preuve en est qu'aujourd'hui,
dans aucune des sociétés qui maîtrisent la contra-
ception (donc qui ne permettent pas la grossesse
accidentelle), le renouvellement des générations
n'est assuré : les humains ont bien une sexualité
qui ne s'occupe pas de la reproduction et poursuit
d'autres buts.
Cette caractéristique de la sexualité humaine est
prise en compte dès les premières cosmogonies,
330 Manuel de sexologie
les premières constructions intellectuelles visant
la compréhension du monde, la place et le
rôle des humains sur Terre et dans l'univers  : à
côté des dieux et déesses de la fécondité, on a
des dieux et des déesses de l'érotisme, du plai-
sir sexuel (comme Vénus et Cupidon). Quand
les sociétés se mettent à se structurer autour du
couple et de la famille, c'est la survie du groupe
qui est ainsi prise en compte, et la mission sociale
de la famille sera de fournir des enfants et de les
élever jusqu'à leur autonomie : elle n'est pas de
permettre aux individus de cultiver leur érotisme
ou d'épanouir leur sensualité, ce qui se fera ail-
leurs. Le problème de la fécondité est donc bien
distinct de celui de la sexualité de plaisir, et la
fécondité concerne nécessairement le couple, pas
le plaisir. Or, aujourd'hui, c'est autour du plaisir
que se constitue le couple : comment en est-on
arrivé là ?
Sexualité conjugale grecque
Les Grecs de l'Antiquité distinguent bien
l'épouse, au gynécée, avec qui on fait des enfants
et qui s'en occupe, de la concubine ou de l'esclave
pour assouvir sa sexualité, et même de l'hétaïre,
accompagnatrice pour les sorties en ville. Ils n'ont
pas de mot pour désigner l'attachement conjugal,
l'éros étant l'amour érotique, la passion, et la phi-
lia, l'amitié entre hommes. Le lien le plus étroit
est entre parents et enfants, et même le lien entre
frères et sœurs est plus fort que le lien entre époux.
Comme dit Plutarque (De l'Amour), « ce n'est pas
de l'amour que l'on éprouve pour une femme, de
même que ce n'est pas de l'amour que les cuisi-
niers éprouvent pour les veaux et pour la volaille
qu'ils engraissent ! » Se marier et avoir des enfants
est pénible, mais c'est un devoir de citoyen auquel
on se plie pour le bien de la cité. On n'assouvit pas
son désir avec son épouse quand on a sous la main
des esclaves des deux sexes disponibles par statut,
et comme le dit aussi Plutarque  : « Si j'ai envie
d'avoir un rapport, je ne vais pas aller déranger ma
femme au gynécée pour une chose aussi futile ! »
Cependant les épouses grecques ne sont pas des
frustrées, l'orgasme leur est dû puisque la science
pense qu'il est nécessaire à la procréation, et les
godemichés se prêtent entre amies… La société
est homosociétale, les hommes vivant entre eux, les
femmes entre elles. Un homme qui aime la fré-
quentation des femmes court d'ailleurs le risque
de s'efféminer, alors que la virilité est maximale
chez ceux qui restent entre hommes (Platon, Le
Banquet).
Sexualité conjugale romaine
Les Romains se marient aussi pour des rai-
sons civiques et d'alliances financières ou poli-
tiques. Mais la sexualité se vit pour les hommes
comme pour les femmes avec les nombreux
esclaves des deux sexes qu'ils ont sous la main.
Les hommes peuvent disposer aussi des femmes
de leurs subordonnés. Toutes les activités de
la vie courante sont vécues séparément par les
hommes et les femmes, et ce n'est qu'à la fin du
ier siècle qu'un Romain commencera à sortir en
ville accompagné de son épouse. Les Romains
n'aiment pas leurs femmes, même s'ils peuvent
éprouver des passions pour des femmes ou les
désirer. Les seuls êtres dignes de leur amitié, ce
sont d'autres hommes (Cicéron, De l'Amitié).
Les épouses ne sont là que pour la reproduction,
et c'est de fait le seul rôle de la sexualité que
l'on partage avec elles : le plaisir, lui, se joue ail-
leurs. Sénèque (Du Mariage) insistera bien sur
la distinction  : « Rien n'est plus corrompu que
d'aimer sa femme comme une femme adultère.
Les hommes qui prétendent s'unir à une femme
dans le but d'engendrer des enfants par amour
de l'État ou du genre humain… devraient se
conduire en époux avec leur femme et non en
amants. » Les stoïciens du ier siècle de notre ère
finiront par affirmer que tout rapport conjugal
n'ayant pas la procréation pour objet est immo-
ral, et que l'homme qui ne pense qu'à son plaisir
en sexualité est méprisable.
La Bible
La Bible témoigne d'une société patriarcale où la
polygamie est de règle, les hommes ayant comme
partenaires sexuelles toutes les femmes qu'ils pos-
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 331
sèdent (épouses, concubines, servantes) ainsi que
les femmes indépendantes (prostituées). L'épouse
est un bien parmi les autres, dont on se sépare
à son gré, dont on dispose à sa guise –  comme
Moïse répudiant sa femme, ou Abraham laissant
la sienne à Pharaon (Genèse 12, 11-20, 20 et 26,
6–14). Mais avoir des relations sexuelles pour
avoir des enfants est une obligation découlant de
l'injonction divine  : « croissez et multipliez… »
(Genèse 1, 28).
Premiers chrétiens
et Saint Augustin
Les premiers chrétiens s'écartent progressivement
du judaïsme en mettant en valeur le célibat et
l'absence de sexualité conjugale. Le « croissez et
multipliez » de la Genèse est minimisé, et c'est le
couple de Marie et Joseph, imaginé chaste, qui est
valorisé. La sexualité de plaisir est superbement
ignorée. La place de la femme reste inchangée
dans une société toujours homosociétale. Quand le
philosophe Augustin (354–430) devient évêque
et qu'il doit enseigner la Genèse à ses ouailles, il
demeure un homme de l'Antiquité qui ne com-
prend pas pourquoi Dieu a choisi de créer la
femme « comme aide accordée à l'homme » (2,
18)  : « Je ne vois pas en vue de quelle aide la
femme fut créée pour l'homme, sinon dans un but
de procréation. Si la femme n'a pas été donnée à
l'homme dans le but d'engendrer des enfants, alors
pour quelle aide ? Pour qu'ils travaillent la terre
ensemble ? Si l'homme avait eu besoin d'un sou-
tien pour cela, le concours d'un autre homme lui
eût été plus utile ! On peut dire la même chose du
réconfort dans la solitude. Combien plus agréable
est la cohabitation de deux amis comparée à celle
d'un homme et d'une femme ! » (Sur la Genèse)
Le couple conjugal n'est pas un couple d'amis,
n'est pas lié par l'affection – cette « concorde de
langage, de conduite et de caractère, une commu-
nauté de vie, une extension de l'amitié et de la
tendresse » – comme la définissaient les stoïciens.
L'amour conjugal n'existe toujours pas, et la
femme en se mariant se lie par contrat à un maître
qui a pratiquement tout pouvoir.
Moyen Âge
et l'amour courtois
Au xiie siècle, les troubadours vont répandre par
leurs chants une idée totalement inédite : et si les
hommes choisissaient une femme comme amie,
qu'ils lui faisaient jouer le même rôle qu'à un
ami masculin, c'est-à-dire partageaient avec elle
leurs joies et leurs peines, et rivalisaient ensemble
de vertu ? Bien sûr, cette femme ne peut pas être
l'épouse, puisqu'avec celle-ci existent des obliga-
tions, ce qui est contraire au libre choix amical.
Mais l'idée est séduisante par sa nouveauté, très
provocatrice : elle va donc plaire, et les chansons
d'amitié pour une Dame vont se multiplier ; les
romanciers iront jusqu'à inventer que les jeunes
gens s'épousent parce qu'ils sont amoureux l'un
de l'autre ! À mille lieues des contraintes réelles
du mariage dans toutes les couches de la société,
ces histoires stimulent l'imagination et amusent
beaucoup. Elles montrent d'ailleurs très vite que
l'idée est absurde, en détaillant tous les obstacles
qui empêchent l'épanouissement d'un cheva-
lier quand il s'est donné comme but de sa vie la
conquête de l'amour d'une femme (au lieu du ser-
vice de son suzerain).
Mais l'idée est lancée : un homme peut se don-
ner l'amour d'une femme comme but de sa vie.
Cette idée progressera dans les esprits et, après
plusieurs siècles de travail souterrain, émergera
dans la vie réelle au xixe siècle.
Cependant les résistances sont vives, et beau-
coup de personnages de romans servent en fait de
porte-parole des valeurs traditionnelles : un cheva-
lier qui se préoccupe des femmes cherche à séduire
et non à se battre. Il perd de sa virilité et devient
efféminé. Ce n'est qu'en abandonnant la com-
pagnie des femmes et en vivant avec la bande de
copains guerriers qu'il conservera sa valeur. Dans
la société réelle, chaque sexe continue à mener
une vie nettement distincte.
Renaissance
À la Renaissance, Montaigne pense toujours que
le lien avec l'épouse ne peut pas être l'amour
332 Manuel de sexologie
sexuel : « Peu de gens ont épousé des maîtresses
qui ne s'en soient repentis ! » Pour lui, « un bon
mariage, s'il en existe, refuse la compagnie et
les conditions de l'amour pour celles de l'ami-
tié. C'est une douce société de vie, pleine de
confiance et d'un nombre infini d'utiles et solides
devoirs et obligations mutuelles. Aucune femme
qui en savoure le goût ne voudrait tenir lieu de
maîtresse et d'amante à son mari : si elle est logée
en son affection comme femme, elle y est bien
plus honorablement et sûrement logée » (Essais,
III, V).
Dans Les Dames galantes, Brantôme critique les
maris qui initient leurs épouses aux plaisirs sexuels,
« paillardent avec elles comme avec concubines,
car le mariage n'existe que pour la nécessité et la
procréation, et non pour le plaisir désordonné et
la paillardise ». Si cet auteur donne pourtant de
nombreux exemples de conjoints vivant ensemble
une sexualité très importante, il ne la lie cepen-
dant ni à la fidélité ni à l'amour.
xviie siècle
Corneille défendra contre Racine les valeurs tra-
ditionnelles. Alors que Racine transforme en his-
toire d'amour les grandes légendes de l'Antiquité,
il rappelle que les fondements d'une vie digne
sont ailleurs : « La dignité de la tragédie demande
quelque grand intérêt d'État ou quelque passion
plus noble et plus mâle que l'amour, telles que
sont l'ambition ou la vengeance, et veut donner
à craindre des malheurs plus grands que la perte
d'une maîtresse. Il est à propos d'y mêler l'amour,
parce qu'il a toujours beaucoup d'agrément et
peut servir de fondement à ces intérêts et à ces
autres passions dont je parle ; mais il faut qu'il se
contente du second rang dans le poème et leur
laisse le premier. » (Discours de l'utilité et des par-
ties du poème dramatique)
Pour Corneille, l'amour – c'est-à-dire encore
à cette époque la passion érotique – n'est pas une
passion virile, n'est pas la plus noble des pas-
sions, donc n'est pas ce qui fera d'un homme un
héros, n'est pas ce qui servira à juger de la qua-
lité ou de la réussite de sa vie. Et ses péripéties
sont futiles !
Pour le couple conjugal, le duc de Saint-Simon
fournira de très nombreux exemples qui prouvent
qu'il n'est toujours pas fondé sur l'amour, qui reste
même très mal vu dans ce cadre (par exemple, ce
seigneur amoureux de son épouse, mais prenant
des maîtresses pour ne pas être la risée de ses
pairs). Le désir sexuel se joue encore quasi systé-
matiquement en dehors du mariage.
xviiie siècle
Si l'amitié est toujours considérée comme entraî-
nant des liens et des devoirs qui doivent prendre
le pas sur le désir sexuel, le mot amour va changer
de sens. Au lieu de désigner simplement la pas-
sion érotique, il accapare petit à petit les caracté-
ristiques de l'amitié : aimer quelqu'un sera de plus
en plus vouloir vivre ensemble l'amitié et aussi la
sexualité, les deux à la fois. Mais personne ne dit
ou n'imagine que l'on puisse fonder sérieusement
un couple marié, cette cellule si importante de la
société, sur le désir sexuel, sur la conviction d'un
« je l'aime » ! Un aristocrate conseillera ainsi à son
épouse, amoureuse de lui, et recherchant son
intimité, d'agir comme toutes les femmes de son
rang, de sortir, de prendre des amants, et que c'est
de cette façon qu'elle grandira dans son estime !
xixe siècle
Le mot amour finit par désigner de plus en plus
couramment le sentiment que l'on éprouve pour
quelqu'un que l'on désire sexuellement et avec
qui on veut vivre une amitié (égalité des parte-
naires, partage des joies et des peines, activités
communes), afin de « faire un bout de chemin
ensemble ». Et les femmes méritent d'être ainsi
aimées par les hommes ! Moralistes et médecins
vont multiplier les écrits prônant la recherche du
plaisir sexuel dans le mariage. Si amants, maîtresses
et prostituées sont toujours là et prouvent la per-
manence de la distinction entre mariage « de rai-
son » et sexualité de plaisir, les mariages d'amour
progressent, et les historiens placent vers 1890 le
moment où ils commencent à être plus nombreux
que les mariages de raison.
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 333
Dans la deuxième partie du xixe  siècle, l'idée
peut donc s'installer progressivement que c'est
dans le couple marié que se vit la sexualité nor-
male, celle qui est liée à la procréation : cette façon
de réfléchir finit par aboutir à un courant de pen-
sée niant la sexualité de plaisir. Surtout elle répand
l'idée que la procréation dicte la norme sexuelle,
et que donc la seule sexualité naturelle est l'hété-
rosexualité. Pour la première fois dans l'Histoire,
la sexualité entre personnes de même sexe va être
dite contraire à la nature de la sexualité humaine.
Pour construire cette nouvelle société fondée sur
cette innovation qu'est le couple hétérosexuel
amoureux, on cherchera à introduire la mixité
dans tous les compartiments de la vie sociale – et
en premier dans l'éducation des enfants, avec la
mixité scolaire comme arme pour les protéger du
risque de prendre des habitudes homosexuelles
pendant l'adolescence. On invente la distinc-
tion homosexuel ≠ hétérosexuel, on qualifie de
perversion toute sexualité qui n'est pas orientée
vers la reproduction, on médicalise les conduites
sexuelles (cf. la lutte contre la masturbation).
xxe siècle
Toute cette évolution va amener le xxe  siècle à
vivre le couple de façon inédite. Alors que, depuis
l'Antiquité jusqu'au xviiie siècle, la femme ne sert
à rien dans la réussite de la vie d'un homme, les
hommes du xxe siècle, dans la société occidentale,
vont se dire, très majoritairement : « Mon but dans
la vie, c'est de rencontrer une femme que j'aimerai
et qui m'aimera, avec qui je m'épanouirai sexuel-
lement, avec qui j'aurai des enfants, que nous élè-
verons ensemble. » Et les femmes se donnent le
projet symétrique. Or un tel projet n'avait jamais
existé, sauf cas individuels exceptionnels, dans
les sociétés antérieures, quelles qu'elles soient.
Renforcé par différentes évolutions, comme celle
des habitations (permettant l'intimité du couple),
celle de la contraception (plus facile et efficace),
mais aussi par la diminution de l'importance de
l'héritage dans le revenu comme par le regard
moins négatif sur les célibataires (deux faits qui
libèrent du mariage de raison), ce projet va séduire
et devenir la norme idéale. Il va aboutir à survalo-
riser la place de la sexualité dans l'épanouissement
des individus. Mais la réalité résiste  : il est très
difficile de trouver réuni dans la même personne
l'ensemble des qualités nécessaires pour vivre ce
nouveau type de couple ! Et la grande majorité des
couples ainsi formés se défera assez vite, le divorce
finissant par devenir quasiment la règle à la fin du
siècle, ce qui confirme le pessimisme des mora-
listes d'autrefois. L'épreuve des faits dissipe donc
l'illusion d'un couple pouvant répondre à toutes
les aspirations des individus.
C'est pourquoi, à la fin du xxe siècle et au début
du xxie, l'évidence du couple hétérosexuel s'affai-
blit progressivement. De plus, la procréation assis-
tée, le droit d'adopter des enfants généralisé (aux
personnes seules, ou en couple homosexuel), le
recours aux mères porteuses, tout un ensemble
de faits mine l'argumentation hétérosexuelle qui
présentait le couple formé par une femme et un
homme comme naturel, et donc nécessaire, exclu-
sif, pour procréer comme pour élever des enfants.
Sans compter les études sur l'éthologie sexuelle,
sur la sexualité animale, sur l'anatomie et le rôle
du clitoris, etc., qui remettent au premier plan le
fait que la sexualité humaine est fondée d'abord
et avant tout sur le plaisir, sur le jeu  : vouloir à
tout prix l'enfermer dans le cadre strict du couple
hétérosexuel procréatif n'a donc absolument rien
de naturel, mais est bel et bien une construction
récente de la société occidentale.
Formes multiples de la parentalité, liberté du
plaisir : une nouvelle sexualité est ainsi en train de
s'inventer, qui prend ses distances avec le couple
conjugal amoureux voulu comme référence. Du
même coup, elle rend caducs les critères médicaux
mis en place dans les années 1970 pour définir une
normalité sexuelle.
Et le sexologue d'aujourd'hui, qui doit affronter
les problèmes sexuels d'aujourd'hui, est amené à
s'interroger sur les situations qui fondent son inter-
vention dans la sexualité de ses contemporains  :
est-ce que ce sont de vrais problèmes médicaux
ou  simplement des problèmes créés par les idées
reçues, les routines de pensée, voire l'ignorance
des acquis les plus récents ? Et beaucoup d'interro-
gations sur le plaisir vaginal, l'éjaculation, l'homo-
sexualité, le désir, la normalité, etc. se révéleront
vaines ou provoqueront de tout autres réponses.
334 Manuel de sexologie
Conclusion
Les bouleversements de ces deux derniers siècles
ont fait naître une sexualité aux caractéristiques
originales, centrée sur le couple amoureux d'un
homme et d'une femme. Cette sexualité se désa-
grège à la fin du xxe siècle pour laisser la place à un
foisonnement de conduites diverses, testées dans
le but de trouver des solutions aux difficultés qui
avaient surgi. Nos contemporains ont logique-
ment du mal à se situer, personnellement ou en
couple, dans cette période floue. Ils vont recourir
au sexologue  : à lui de se former afin de ne pas
orienter vers une impasse ceux qui le considèrent
comme le spécialiste de la question.
Loi et sexualité
Renaud Clément, Caroline Paget, Olivier Rodat
Introduction
La loi est cette règle qui s'impose aux individus et
qui a pour but, tout en régissant leurs relations,
d'organiser la vie sociale selon des impératifs pré-
définis notamment de sécurité, de santé, de jus-
tice, et de bonheur. Dans notre société, tout ce
qui concerne la sexualité se conçoit comme une
liberté individuelle, et implique le respect de la
vie privée. L'exclamation d'une génération « il est
interdit d'interdire » a inauguré un mouvement
de libération sexuelle. La loi ne devait donc avoir
aucune emprise dans cet espace de la sphère privée
et d'intimité humaine, si ce n'est de protéger l'au-
tonomie de chacun et de consacrer la faculté d'en-
tretenir des relations intimes librement consenties.
Certes depuis longtemps, le droit français s'est
petit à petit mis en retrait du droit de la chambre
à coucher. Mais si le terme de bonnes mœurs s'est
affaibli, le droit est paradoxalement devenu ces
dernières années, de plus en plus intervention-
niste en matière de sexualité. Si la loi ne recouvre
pas l'ensemble des relations entre les humains, il
en détermine la conduite en société et régit les
relations des individus entre eux et donc de leurs
interactions sexuelles dans la mesure où celles-ci
ont des conséquences sur la vie sociale. La loi ne se
limite pas aux seules relations sexuelles mais régle-
mente également l'identité sexuelle des individus
en elle-même et leur union civile. Reste que cette
règle de droit n'est pas la seule source d'équilibre
sur la sexualité et que d'autres influences de type
religieuses et morales, interviennent toujours dans
ces relations.
Dans ce chapitre, l'identité sexuelle sera abor-
dée. Une partie plus étoffée sera consacrée aux
infractions sexuelles de toutes sortes, qui sont
de plus en plus réprimandées. Pour terminer,
quelques notions évolutives médico-légales sur
le secret professionnel et sur l'évaluation et la
réparation juridique des préjudices de la victime
seront exposées. Finalement, l'espace de la liberté
sexuelle est beaucoup plus encadré que nos conci-
toyens pourraient se l'imaginer.
Loi et identité sexuelle
La loi ne détermine pas le sexe d'appartenance.
Le sexe est indiqué par l'Officier d'Etat Civil sur
l'acte de naissance, selon l'article  57 du Code
civil . Il existe une différence fondamentale entre
les éléments d'état civil qui découlent d'un fait
certain dû aux circonstances ou à la nature, par
exemple le sexe, le lieu et la date de naissance, et
ceux découlant d'un choix, par exemple le nom et
le prénom.
Ainsi les éléments d'ordre social seraient modu-
lables, mais pas les éléments d'ordre naturel. L'état
d'une personne peut toujours être transformé si
l'un de ses éléments ne correspond pas à la réa-
lité. Une erreur matérielle peut se corriger par une
action en rectification. Par exemple une action en
contestation ou réclamation d'état concernant la
filiation peut être ainsi sollicitée pour l'identité
civile. Il n'existe aucun problème lorsqu'il n'y a
pas d'erreur matérielle faite par l'Officier d'état
civil. Tout le problème concerne l'évolution de
l'identité sexuelle de la personne.
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 335
La loi à l'épreuve
du transsexualisme
Le principe d'indisponibilité de l'état des personnes
impliquait l'immutabilité de celui-ci. Il semblait
interdire à un individu de changer volontairement
de sexe. Le transsexualisme, s'il apparaît être une
entité ancienne, relevant même de la mythologie,
reste de création tout à fait récente. Mais avant de
définir le transsexualisme, il faut savoir définir les
différentes composantes du sexe. D'un point de
vue scientifique, il existe plusieurs déterminations
du sexe. Il existe le sexe génético-chromosomique,
le sexe hormonal ou gonadique, le sexe anatomique
apparent ou somatique et le sexe psychologique,
psychosocial ou comportemental. Si l'on peut
modifier ce dernier, transformer le sexe somatique
ou changer quelque peu le sexe gonadique, il est
impossible de bouleverser le sexe chromosomique.
Un transsexuel présente un désir obsessionnel de
changer de sexe. Celui-ci correspond à la convic-
tion d'appartenir au sexe opposé, ce qui conduit à
la quête d'un changement de sexe morphologique.
Le transsexualisme est une conviction, il ne révèle
pas de la sexualité. L'identité sexuelle se définit
comme une sensation d'être soi-même un homme
ou une femme. Elle se rapporte à une composante
affective et cognitive. Elle est à différencier du rôle
sexuel qui correspond aux manifestations externes
de son statut masculin-féminin ou ambigu vis-à-vis
des autres ou vis-à-vis de soi-même. Le transsexuel
masculin ou homme transsexuel est un homme qui
se sent une femme et veut être considéré comme
telle. Inversement une femme transsexuelle ou
transsexuel féminin désigne une femme qui se sent
un homme et souhaiterait être considérée comme
tel. Certains préfèrent éviter la confusion de cette
terminologie et prennent le vocable de transsexuel
à vocation féminine ou à conviction féminine et
inversement transsexuel à vocation masculine ou à
conviction masculine.
Évolution de la conciliation
entre le droit et la médecine
Jusqu'aux arrêts du 11 décembre 1992, les juges
suprêmes de la Cour de cassation faisaient préva-
loir le sexe génétique sur les autres composantes
sexuelles. Par quatre arrêts de principe du 21 mai
1990, les juges refusaient d'admettre catégorique-
ment le sexe psycho-social et son droit à l'identité
sexuelle en affirmant : « Le transsexualisme, même
lorsqu'il est médicalement reconnu, ne peut s'ana-
lyser en véritable changement de sexe, le trans-
sexuel bien qu'ayant perdu certains caractères de
son sexe d'origine, n'ayant pas pour autant acquis
ceux du sexe opposé. ». Mais pour autant, le tribu-
nal de Grande Instance de Toulouse avait exprimé
dans son arrêt du 25 mai 1978 que « l'étude du
phénomène du transsexualisme conduit à consta-
ter que le sexe d'un individu, même s'il reste
défini biologiquement par une formule chromo-
somique constante peut évoluer aussi bien dans
ses éléments morphologiques que dans ses élé-
ments psychologiques ».
Les juges de la Cour de Cassation basaient
leur décision sur des concepts d'ordre public et
de bonnes mœurs qui auraient été bafoués par
le changement de la mention du sexe. Mais ces
concepts pouvaient être l'objet d'interprétation
ambivalente. Admettre le changement des trans-
formations corporelles par le droit pouvait attester
d'un rôle thérapeutique de ce dernier. En effet,
les juges du Tribunal de Nîmes avaient décidé
le 2  juillet 1984 qu'« Il n'est pas établi en quoi
l'ordre public serait troublé par la consécration de
la possession de l'état de femme du demandeur,
consécration qui ne pourra que concourir à l'épa-
nouissement de sa personnalité ».
Ainsi le sexe « vécu » pouvait être l'objet de
tracasseries administratives, de sarcasmes cruels
et inutiles. Mettre en conformité le sexe officiel
pourrait avoir un intérêt personnel et collectif
dans la réinsertion humaine, sociale et profession-
nelle de certains individus.
Le principe de possession d'état s'avérait être
aussi un obstacle à la reconnaissance d'un chan-
gement de sexe. Cette possession d'état s'appuie
sur l'apparence d'un état donné, composé de trois
normes. Il s'agit du port du nom correspondant à
l'état dont la personne a la possession (nomen), la
considération de l'entourage comme ayant l'état
de mis en cause (tractatus) et la réputation aux
yeux du public d'avoir l'état dont l'apparence
est donnée (fama). Principe imprescriptible, il
336 Manuel de sexologie
était difficile que le comportement et l'apparence
puissent être modifiés par le Droit.
Le principe de l'indisponibilité du corps
humain restait pour le Droit un obstacle rela-
tif étant donné que la volonté de l'intéressé (le
transsexuel) allait évoluer vers une considération
proportionnée à la règle de l'impératif médical.
Un autre principe en faveur du changement de la
dénomination sexuelle était celui du respect dû à
la vie privée, mais il n'était que rarement employé.
Il permettrait cependant de reconnaître le sexe
psycho-social comme élément déterminant de la
personnalité modifiée de l'individu. Et c'est ce
principe qui va finalement renverser la jurispru-
dence, et être à l'origine de l'évolution réglemen-
taire par la loi no  2016-1547 du 18  novembre
2016. En 2012, la Cour de cassation considérait
encore : « Pour justifier une demande de rectifica-
tion de la mention du sexe figurant dans un acte de
naissance, la personne doit établir, au regard de ce
qui est communément admis par la communauté
scientifique, la réalité du syndrome transsexuel
dont elle est atteinte ainsi que le caractère irré-
versible de la transformation de son apparence »
(Cass. 1re civ., 7 juin 2012, no 10-26947 et no 11-
22490 ; 13  février 2013, no  11-14515 et no  12-
11949). Quatre conditions cumulatives étaient
nécessaires pour permettre cette modification.
Un constat médical du syndrome de dysphorie
de genre, la réalisation d'une opération chirur-
gicale de réassignation sexuelle, une apparence
physique et un comportement social conforme au
sexe revendiqué, et une expertise médicale judi-
ciaire révélant un trouble de l'identité sexuelle.
Mais en fin d'année 2012, une première évolu-
tion d'ordre jurisprudentiel intervenait par les
arrêts du 11  décembre 1992, pris l'assemblée
plénière de la Cour de cassation : « Vu l'article 8
de la Convention européenne de sauvegarde des
droits de l'Homme et des libertés fondamentales,
les articles 9 et 57 du Code civil et le principe de
l'indisponibilité de l'état des personnes. Attendu
que lorsque, à la suite d'un traitement médico-
chirurgical, subi dans un but thérapeutique, une
personne présentant le syndrome du transsexua-
lisme ne possède plus tous les caractères de son
sexe d'origine et a pris une apparence physique
la rapprochant de l'autre sexe, auquel correspond
son comportement social, le principe du res-
pect dû à la vie privée justifie que son état civil
indique désormais le sexe dont elle a l'apparence ;
que le principe de l'indisponibilité de l'état des
personnes ne fait pas obstacle à une telle modi-
fication ». Ce revirement soudain, résultait d'une
décision rendue le 25 mars 1992 par la Cour euro-
péenne des Droits de l'Homme (CEDH), repro-
chant à la France de porter atteinte au respect dû
à la vie privée des transsexuels en les plaçant dans
une situation incompatible avec le respect de ce
droit. En effet, la CEDH décidait qu'« à la suite
d'un traitement médico-chirurgical subi dans un
but thérapeutique, une personne présentant le
syndrome de transsexualisme ne possède plus tous
les caractères de son sexe d'origine et a pris l'ap-
parence physique la rapprochant de l'autre sexe,
auquel correspond son comportement social, le
principe du respect dû à la vie privée justifie que
son état civil indique désormais le sexe dont elle a
l'apparence ». Les juges français acceptaient qu'il
s'agisse d'un rapprochement sexuel mais il n'y
avait pas encore s'un point de vue légal de chan-
gement de sexe.
Pour autant une évolution du droit français
(Loi de modernisation de la justice du xxie siècle
en 2016) en lien avec l'influence du concept de
l'identité de genre sur celle sexuée, conduisait à
une procédure démédicalisée mais toujours judi-
ciarisée pour octroyer le changement d'identité
sexuelle. De même, une nouvelle condamnation
de l'état français par la CEDH (en 2017) parache-
vait cette évolution réglementaire.
Ainsi, cette loi du 18 novembre 2016 a intro-
duit dans le Code civil deux articles 61-5 et 61-6,
qui ne permettent plus au juge de considérer l'état
physiologique d'un individu pour refuser son
changement de sexe. Le nouvel article 61-6 du
Code civil indique que « le fait de ne pas avoir subi
des traitements médicaux, une opération chirurgi-
cale ou une stérilisation ne peut motiver le refus
de faire droit à la demande [de modification de la
mention relative à son sexe dans les actes de l'état
civil] ». L'article 61-5 de ce même Code stipule
que « toute personne majeure ou mineure éman-
cipée qui démontre par une réunion suffisante de
fait que la mention relative à son sexe dans les actes
de l'état civil ne correspond pas à celui dans lequel
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 337
elle se présente et dans lequel elle est connue peut
en obtenir la modification. Les principaux de ces
faits, dont la preuve peut être rapportée par tous
moyens, peuvent être :
1°qu'elle se présente publiquement comme
appartenant au sexe revendiqué ;
2°qu'elle est connue sous le sexe revendiqué de
son entourage familial, amical ou professionnel ;
3°qu'elle a obtenu le changement de son pré-
nom afin qu'il corresponde au sexe revendiqué ».
Cette loi a été complétée par le décret no 2017-
450 du 29  mars 2017 relatif aux procédures de
changement de prénom et de modification de la
mention du sexe à l'état civil. La demande est
portée devant le un tribunal de Grande Instance
(devenu tribunal judiciaire), par une requête
simple, accompagnée ou non d'une demande
de changement de prénom, et sans l'obligation
d'être assisté par un avocat. La confidentialité est
requise pour les débats dans la chambre du conseil
(audiences auxquelles ne participe pas le public).
Est aussi envisagé l'impact des changements opé-
rés sur la famille de la personne en consacrant le
principe du consentement des conjoints et enfants
sur les modifications des actes de l'état civil les
concernant.
Par ailleurs, par un arrêt du 6  avril 2017, la
CEDH (no 79885/12, 52471/13, 52596/13,
A.P., Garçon et Nicot c. France) condamnait
l'état français dans sa manière d'établir le chan-
gement de l'identité sexuelle. Exiger la preuve
du «  caractère irréversible du changement
de l'apparence physique » viole les principes
énoncés aux articles  3 (traitements inhumains
ou dégradants) et 8 (droit au respect de la vie
privée et familiale) de la Convention de sauve-
garde des Droits de l'Homme et des libertés
fondamentales.
Loi, mariage et prohibition
Le mariage est à la fois une institution et un acte
juridique solennel. Il repose nécessairement sur
un consentement librement donné par chacun des
époux et suppose une volonté sincère de se com-
porter comme mari et femme. Il engage le res-
pect des conditions fixées par la loi. La violation
de celles-ci est sanctionnée. Certaines tiennent à
l'identité sexuelle et aux relations sexuelles.
Par exemple la prohibition de l'inceste est
l'un des piliers du droit de la famille et donc du
mariage. Les articles 161 à 163 du Code civil sti-
pulent clairement qu'« en ligne directe, le mariage
est prohibé entre tous les ascendants et descen-
dants légitimes ou naturels, et les alliés dans la
même ligne » et interdissent le mariage entre frère
et sœur, entre frères et entre sœurs, entre tous les
ascendants et descendants, entre l'oncle et la nièce
ou le neveu, et entre la tante et le neveu ou la
nièce. Il ne peut être contracté un second mariage
avant la dissolution du premier, la bigamie est
interdite (Code civil, art. 147).
Le mariage n'était pas possible entre per-
sonnes de même sexe. Il était ainsi inexistant si
les époux n'étaient pas de sexe différent (Cons.
const. 28 janv. 2011, no 2010-92 QPC). Dans une
controverse médiatique le Tribunal de Grande
Instance de Bordeaux avait le 27  juillet 2004
(confirmé par une décision du 19 avril 2005 par
la Cour d'appel de Bordeaux) déclarait « nul le
mariage contracté entre Monsieur Stéphane C....
et Monsieur Bertrand A..., selon acte de mariage
dressé à Bègles (Gironde) le 5  juin 2004 ». Les
juges avaient démontré que la différence de sexe
entre les époux est une condition de fond du
mariage, tant au regard du droit interne français
qu'au regard européen. La philosophie du Code
civil considérait que le mariage était une « société
de l'homme et de la femme qui s'unissent pour
perpétuer leur espèce, pour s'aider par des secours
mutuels à porter le poids de la vie et pour partager
leur commune destinée ». Pour autant, en 2013,
un bouleversement légal s'opère, après saisine
du Conseil constitutionnel qui indiquait que les
articles de la loi ouvrant le mariage aux couples
de personnes de même sexe étaient conformes à la
Constitution. Il était promulgué le lendemain, le
18 mai 2013 au journal officiel, une modification
de l'article  143 du Code civil, mentionnant « le
mariage est contracté par deux personnes de sexe
différent ou de même sexe. ». La différence de sexe
n'étant plus une condition de validité du mariage,
il devient par effet direct possible de maintenir le
mariage lorsque l'un des membres procède à un
changement de sexe. En revanche, ce changement
338 Manuel de sexologie
d'identité est susceptible d'être considéré comme
une faute si les devoirs et obligations stipulées à
l'article  242 du Code civil ne sont pas remplis  :
« le divorce peut être demandé par l'un des époux
lorsque des faits constitutifs d'une violation grave
ou renouvelée des devoirs et obligations du
mariage sont imputables à son conjoint et rendent
intolérable le maintien de la vie commune ». Le
mariage « oblige » à avoir des relations sexuelles,
quand les époux sont juridiquement capables. La
loi évoque « la communauté de vie » (art. 215 du
Code civil) de « cohabitation » (art. 181 du Code
civil), d'« union de fait » (article 313-2 al. 2 du
Code civil) de « relations » (art. 342 du). Tout cela
intègre notamment des relations sexuelles.
Les personnes ne peuvent contracter mariage
avant dix-huit ans révolus, cependant le Procureur
de la République du lieu de célébration du mariage
peut accorder des dispenses d'âge pour des motifs
graves (Code civil, art. 144 s.). Cela tient au fait
que le consentement des époux doit être libre et
éclairé (Code civil, art.  146 et 180). Ainsi pour
un mineur, émancipé (acte qui dégage le mineur
de toute autorité de la part de ses parents, à la
demande de ces derniers) ou non, une dispense
du Procureur de la République (Code civil,
art.  145) et l'autorisation de ses parents (Code
civil, art. 148 s.) sont obligatoires.
Loi et comportement sexuel
L'identité sexuelle d'une personne, nous l'avons
vue, entraîne un comportement sexuel, c'est-à-
dire une affirmation de celle-ci vis-à-vis des autres.
Cette identité influence les besoins sexuels et les
désirs sexuels.
La loi fixe le comportement sexuel en établis-
sant ce qui est autorisé et ce qui n'est pas per-
mis. Elle doit ménager ce qui est acceptable pour
l'ordre social et la liberté individuelle de chacun.
La liberté individuelle sexuelle concerne tout
ce qui peut être fait à autrui sans nuisance. Le
consentement fixe la limitation d'intervention du
droit pénal (code qui détermine les comporte-
ments contraires à la loi). Dès que ces frontières
sont dépassées, alors les comportements sexuels
peuvent être sanctionnés. La plupart de ces com-
portements sont réprimés par la loi pénale. Les
statistiques épidémiologiques sont apocalyptiques.
Un sondage réalisé en 2016 et publié en 2018 par
l'Institut national d'étude indiquait qu'au cours
de sa vie, une femme sur vingt-six était violée,
et une sur sept au moins agressée sexuellement.
L'enquête révélait que plus de 580 000 femmes
avaient été victimes d'agressions sexuelles autres
que le viol en 2016 et 62 000 femmes avaient été
victimes d'au moins une tentative de viol.
Depuis la loi du 28  avril 1832, le viol est
une infraction distincte des autres attentats à la
pudeur. Le Code pénal intègre dans son titre II
consacré aux « atteintes à la personne humaine »
un chapitre sur « des atteintes à l'intégrité phy-
sique ou psychique de la personne ». Une section
relative aux agressions sexuelles comprend cinq
paragraphes, traitant respectivement du viol, des
autres agressions sexuelles, de l'inceste commis
sur les mineurs, de l'exhibition sexuelle et du
harcèlement sexuel et de la responsabilité pénale
des personnes morales. Parmi ces infractions, cer-
taines comportent une atteinte à l'intégrité phy-
sique directe à autrui (le viol). Dans ce chapitre
d'atteinte corporelle, les pratiques sexuelles dites
« extrêmes  », seront étudiées, comportements
pour lesquels la CDEH est intervenue afin de sta-
tuer sur l'ingérence des lois d'état dans la liberté
sexuelle de ces concitoyens. Le tourisme sexuel
sera aussi évoqué, la loi pénale française condam-
nant aussi des infractions commises en dehors du
territoire national, et ce depuis 1998. Les autres
atteintes de nature sexuelle n'exigent pas cette
atteinte physique (le harcèlement sexuel, l'exhibi-
tion sexuelle). Un point sera fait sur la législation
contre la prostitution.
Infractions comportant
une atteinte à l'intégrité
physique directe à autrui
Viol
Le viol est défini par l'article 222-23 du Code
pénal (CP). Il s'agit « de tout acte de pénétration
sexuelle de quelque nature qu'il soit, commis
sur la personne d'autrui par violence, contrainte,
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 339
menace ou surprise ». Il s'agit de la forme la plus
grave d'agression sexuelle. Pour que l'acte soit
qualifié de viol, certaines conditions préalables
doivent être réunies. Il faut tout d'abord que la
victime soit vivante au moment de l'agression.
Les relations sexuelles avec une personne décé-
dée sont répréhensibles, mais relèvent d'une autre
infraction (atteinte à l'intégrité du cadavre, CP,
art.  225-17). Une notion propre à cette infrac-
tion est la pénétration sexuelle. Cet acte requiert
une pénétration par le sexe de l'auteur du viol ou
dans le sexe de la victime. Dans ce dernier cas,
cela concerne les pénétrations digitales ou par
tout objet quelconque. Le concept général de ce
crime est l'absence de consentement de la victime.
Cela revient à démontrer que l'auteur de l'agres-
sion a agi avec violence, contrainte, menace ou
surprise. L'auteur doit avoir ainsi une attention
coupable qui réside dans la conscience d'imposer
à la victime un acte de pénétration sexuelle sans
l'obtention au préalable et dans l'instant de son
consentement (élément moral de le l'infraction).
La raison de l'auteur est différente, il suffit de
démontrer qu'il avait conscience de son acte per-
mettant d'une certaine manière d'exclure certains
malades mentaux de cette qualification. Cette
conscience ne pose pas de problème lorsqu'il
y a eu violence ou menace. Mais en cas de sur-
prise, notamment si la victime a eu une attitude
laissant croire qu'elle était consentante ou que sa
résistance n'apparaissait pas sérieuse, la preuve de
cette intention coupable, qui caractérise l'élément
moral de l'infraction commis par l'agresseur, est
plus difficile à rapporter. Le qualificatif surprise
se réfère à la notion de suspendre le consente-
ment. Cela concerne entre autres les personnes
dont l'état de vigilance est altéré par une patholo-
gie mentale, la prise de toxique(s), de traitement
sédatif, etc.
Quelques exemples de décision judiciaire per-
mettent de mieux définir certaines situations
qui peuvent se limiter à la conscience du défaut
d'information et caractérisent l'élément maté-
riel de l'infraction. La contrainte est ainsi définie
lorsqu'un médecin, grâce à des manœuvres frau-
duleuses, amène ses patients à subir des caresses
obscènes. La chambre criminelle de la Cour de
cassation avait qualifié l'examen gynécologique
et rectal effectué par un médecin généraliste
d'attouchements à connotation sexuelle. À cette
occasion, ces actes ont été sollicités sans le consen-
tement préalable de la personne et a été retenu à
l'encontre du praticien la circonstance aggravante
d'abus autorité que lui confèrent ses fonctions de
soignant (Crim. 19 janv. 2005, no 04-84.140). De
même une personne qui utilisera un déguisement
de médecin pour procéder à des attouchements,
démontre son intention coupable par la contrainte
qu'il fait subir à la victime. Il y a aussi surprise
lorsque l'auteur s'introduisant dans le lit d'une
femme mariée la nuit, se livre à des attouchements
en se faisant passer pour le mari.
Cette notion de surprise se détermine dans les
cas où, la victime présente une altération tempo-
raire de sa conscience sous les effets de la prise
(à son issue) de produit(s) toxique(s) ou médica-
menteux. C'est le cas de la drogue du viol comme
l'ont surnommé les médias à propos du GHB
(acide gamma hydro butyrique). Dans la pratique
médico-légale les drogues du violeur sont les ben-
zodiazépines. Dans ces circonstances, la victime
est incapable par la « chimie » de consentir.
La menace peut être utilisée par l'auteur de
l'agression, lorsqu'il prétendra ou exercera des
représailles sur elle-même ou sa famille si celle-
ci se refuse à lui. Ces situations s'envisagent dans
le cadre par exemple de handicap mental et dans
les relations sexuelles entre époux. Pendant long-
temps, la justice présumait le consentement des
époux dans les relations sexuelles et ne pouvait pas
qualifier le viol d'un mari sur sa femme. Les seules
condamnations concernaient les viols accompa-
gnés de violences proches de la torture. C'est en
1992 que la chambre criminelle de la Cour de
cassation a annulé toute présomption de consen-
tement entre les époux pour les actes sexuels
accomplis dans l'intimité du mariage.
De fait, le viol est constitué lorsqu'il est imposé
à la victime, et ce sans prendre en considération la
nature des relations existant entre elle et son agres-
seur. L'existence des relations antérieures entre la
victime et l'agresseur ne fait donc pas obstacle à
la qualification de viol et est considérée comme
une circonstance aggravante (CP, art.  222-24,
4°). Un viol qualifié d'incestueux implique la
notion d'autorité de droit ou de fait de l'auteur
340 Manuel de sexologie
sur la victime, et concerne ainsi un ascendant, un
frère, une sœur, un oncle, une tante, un neveu
ou une nièce. Le conjoint, le concubin d'une des
personnes mentionnées précédemment ou le par-
tenaire lié par un pacte civil de solidarité si, il a
sur la victime une autorité de droit ou de fait (CP,
art. 222-31-2) commet un viol incestueux.
Le délai de prescription pour des faits de viol est
de 20 ans à compter de la date de commission de
l'infraction. Pour les mineurs ce délai est porté à
30 ans (et peut débuter à la majorité de la victime,
soit jusqu'à ses 48 ans).
La répression de cette infraction est de 15 ans
de réclusion criminelle (CP, art.  222-23). Cette
peine est portée à 20  ans, lorsqu'il (le viol) a
entraîné une mutilation ou une infirmité per-
manente ou qu'il existe des circonstances aggra-
vantes (CP, art. 222-24) que sont par exemple,
les faits commis sur un mineur de quinze ans,
commis sur une personne dont la particulière vul-
nérabilité, due à son âge, à une maladie, à une
infirmité, à une déficience physique ou psychique
est apparente ou connue de l'auteur, commis
sur une personne dont la particulière vulnérabi-
lité ou dépendance résultant de la précarité de sa
situation économique ou sociale est apparente ou
connue de l'auteur, commis par un ascendant ou
par toute autre personne ayant sur la victime une
autorité de droit, etc.
Autres agressions sexuelles
L'article 222-27 du CP réprime « tout acte sexuel
commis avec violence, contrainte, ou surprise ».
Cette infraction est un délit et concerne les
atteintes sexuelles autres que le viol. Dans ce cadre,
elles correspondent à une atteinte sexuelle sur la
personne d'autrui, pouvant ainsi se référer à des
actes impudiques exercés directement sur le corps
de la victime à l'exception du viol. Ces actes s'ap-
précient comme des comportements qui peuvent
être objectivement immoraux ou obscènes. Peu
importe que l'acte soit secret ou public, qu'il soit
commis par un homme ou par une femme. Ainsi,
les attouchements, les caresses les baisers peuvent
devenir délictueux du fait d'un contact physique,
à connotation sexuelle sans le consentement de
la victime. Faits, gestes et actions à connotation
sexuelle sont imposés à la victime. La tentative
est aussi condamnée (CP, art. 222-31 et 222-22-
2). Il faut bien sûr que l'auteur ait conscience de
commettre un acte délictueux, pouvant vicier le
consentement de la victime, ce qu'impliqueraient
les notions de contrainte (physique ou morale),
violence, menace ou surprise, et ce peu importe
les relations existantes entre l'auteur des faits et la
victime (même maritales).
Poursuite des infractions
commises hors le
territoire national
Depuis la loi no 98-468 du 17 juin 1998, la com-
mission à l'étranger par un français ou par une
personne résidant habituellement sur le territoire
français d'infractions sexuelles peut entraîner
des poursuites sur le territoire national. Ces faits
impliquent entre autres les agressions sexuelles,
le délit de corruption de mineur et de pornogra-
phie enfantine. C'est la répression du « tourisme
sexuel », permettant de sanctionner des faits délic-
tuels commis sur des lieux extraterritoriaux.
Pratiques sexuelles « extrêmes » :
Bondage et discipline,
domination et soumission
et sado-masochisme (BDSM)
Ces pratiques BDSM réalisées entre adultes
consentants placent en conflit les principes de
protection de l'intégrité corporelle et d'autono-
mie de la volonté. Dans ce domaine la CEDH
s'est prononcée plusieurs fois sur l'ingérence des
états dans le respect de la vie privée et notam-
ment celui de la liberté sexuelle. Deux exemples
sont évocateurs. Dans une première affaire,
la cour avait admis la qualification de coups et
blessures volontaires, estimant qu'un État n'ou-
trepassait pas sa marge d'appréciation en proté-
geant les « esclaves » volontaires d'un risque réel
de dommages corporels ou de blessures tout en
confirmant la liberté sexuelle. (CEDH, 19 févr.
1997, Laskey, Jaggard et Brown c/Grande-
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 341
Bretagne). En l'espèce des membres d'un groupe
se livraient à des sévices et rituels enregistrés sur
des vidéocassettes sur des volontaires consen-
tants dans des lieux privés « sans » lésion corpo-
relle permanente. Dans cette décision, la CEDH
avait retenu que « [...] l'un des rôles incontesta-
blement dévolus à l'État est la régulation par le
jeu du droit pénal, des pratiques qui entraînent
des dommages corporels. Que ces actes soient
commis dans un cadre sexuel ou autre n'y change
rien. Le choix du niveau de dommage que la loi
doit tolérer lorsque la victime est consentante
revient en premier lieu à l'État concerné car
l'enjeu est lié, d'une part, à des considérations
de santé publique et à l'effet dissuasif du droit
pénal et, d'autre part, au libre arbitre de l'indi-
vidu. ». En 2005, la CEDH (CEDH, 17  févr.
2005, K.A. et A.D. c/ Belgique) a été saisie par
un médecin et un magistrat pour violation du
respect de la vie privée. En l'espèce, l'épouse de
l'un d'entre eux devenait l'esclave des deux tor-
tionnaires, dont les pratiques BDSM se « désin-
hibaient » d'autant plus sous l'effet de l'alcool.
Les souffrances étaient telles que cette femme
avait supplié en vain de mettre fin à ces pra-
tiques, et imploré la pitié. La CEDH confirmait
que « le droit d'entretenir des relations sexuelles
découle du droit de disposer de son corps, par-
tie intégrante de la notion d'autonomie person-
nelle » et accorde « la possibilité de s'adonner à
des activités perçues comme étant d'une nature
physiquement ou moralement dommageables ou
dangereuses pour la personne. Il en résulte que le
droit pénal ne peut, en principe, intervenir dans
le domaine des pratiques sexuelles qui relèvent
du libre arbitre des individus ». Mais l'ingérence
de l'État est permise lorsque pour des « raisons
particulièrement graves », « la volonté de la vic-
time » n'est plus respectée. Les actes sexuels les
plus attentatoires à l'intégrité physique et psy-
chologique d'une victime seraient légitimés par
son consentement. Ils ne le seraient plus dès lors
qu'il n'existe plus à un moment ou un autre son
consentement. Encore faut-il que les conditions
lui permettent son expression. Dans cette déci-
sion, les juges se sont bien gardés d'évoquer la
notion de dignité, et ne sont pas aventurés sur les
termes de barbarie et de tortures.
Infractions ne comportant
pas d'atteinte physique
directe à autrui
mais une atteinte
à l'intégrité psychique
Harcèlement sexuel
(art. 222-33 du CP)
Il s'agissait d'une infraction récente qui était appa-
rue avec le nouveau Code pénal de 1994. La loi
du 6 août 2012 relative au harcèlement sexuel a
déterminé une nouvelle définition du harcèlement
sexuel dans le Code pénal, le Code du travail et la
loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations
des fonctionnaires.
Ainsi sont incrimines désormais les faits de har-
cèlement sexuel selon deux modalités  : « D'une
part, le fait d'imposer à une personne, de façon
répétée, des propos ou comportements à connota-
tion sexuelle qui soit portent atteinte à sa dignité
en raison de leur caractère dégradant ou humi-
liant, soit créent à son encontre une situation
intimidante, hostile ou offensante ; d'autre part,
le fait, même non répété, d'user de toute forme
de pression grave, dans le but réel ou apparent
d'obtenir un acte de nature sexuelle, que celui-
ci soit recherché au profit de l'auteur des faits ou
au profit d'un tiers ». Cette loi trouvait une place
tout particulièrement dans le monde du travail et
qui se traduisait par l'article L. 1153-1 du Code
du travail interdisant « les agissements de harcèle-
ment de toute personne dans le but d'obtenir des
faveurs de nature sexuelle à son profit ou au profit
d'un tiers… ».
La Cour de cassation avait déjà sanctionné pour
faute grave des actes de harcèlement sexuel com-
mis en dehors du temps et du lieu de travail dès
lors que « les propos à caractère sexuel et les atti-
tudes déplacées du salarié à l'égard de personnes
avec lesquelles l'intéressé était en contact en raison
de son travail ne relevaient pas de sa vie person-
nelle » (Soc. 19 oct. 2011, no 09-72.672).
Pour autant dans le milieu professionnel, la
crainte des représailles annihilait la volonté de
déposer plainte. Il régnait et perdure encore
sur cette infraction du harcèlement sexuel, une
342 Manuel de sexologie
atmosphère de honte (« promotion canapé ») et
de secret entourant ces comportements.
Pour aider les victimes de harcèlement sexuel, la
loi travail du 06 août 2012, a révisé les modalités
relatives à l'administration de la preuve. Le sala-
rié s'estimant victime d'un harcèlement (sexuel)
doit dorénavant présenter des éléments de fait
laissant supposer l'existence d'un harcèlement (C.
trav., art. L. 1154-1). Il revient à l'employeur de
démontrer que ces éléments ne sont pas constitu-
tifs d'un harcèlement sexuel.
Exhibition sexuelle
(art. 222-32 du CP)
Le délit d'outrage public à la pudeur a été rem-
placé par celui d'exhibition sexuelle imposée à
la vue d'autrui dans un lieu accessible au regard
public. Cette condition permet d'écarter le natu-
risme ou le nudisme sur les plages ou dans les
lieux réservés à cet effet. L'infraction est retenue
sans contact physique avec la victime. Elle peut
se matérialiser au travers d'une simple attitude
comme des gestes grossiers, malséants ou subjec-
tifs. Il faut remarquer pour que ces actes soient
répréhensibles, qu'ils soient volontairement réali-
sés. Le simple défaut de précaution ne suffit plus.
Les règles morales ont rétréci le champ de la quali-
fication ancienne d'outrage public à la pudeur. En
effet, l'outrage d'actes contre nature, par exemple
l'homosexualité, n'est plus répréhensible, et ce
depuis 1791 en France.
L'exhibition sexuelle concerne les lieux publics
mais aussi privés si les précautions sont insuffi-
santes, c'est-à-dire imposée à la vue d'autrui ou
lieu accessible au regard du public. Elle suppose
par nature que le corps ou une partie du corps soit
volontairement exposé à la vue d'autrui
Prostitution-Racolage (atteinte
à la dignité de la personne et
indisponibilité du corps humain)
La loi « Marthe Richard » du 13 avril 1946 a ini-
tié en France une législation « abolitionniste » en
matière de prostitution. L'abolitionnisme consi-
dère la prostitution comme une forme d'escla-
vage dont il faut libérer les femmes. Cette loi a
mis un terme aux dispositions qui prévoyaient
l'inscription des prostituées sur des registres
spéciaux de police et l'obligation de se présen-
ter aux services de police. Notre pays est devenu
réellement abolitionniste en 1960 en ratifiant,
le 28 juillet 1960, la Convention de l'ONU du
2 décembre 1949 pour la répression de la traite
des êtres humains et de l'exploitation de la pros-
titution d'autrui. Depuis les ordonnances no 60-
1245 et no  60-1246 du 25  novembre 1960, la
prostitution n'est plus réglementée en France,
c'est une activité libre. Mais le CP (art. 225-5 à
225-12), réprime le proxénétisme, sanctionnant
une forme d'atteinte à la dignité de la personne.
Le proxénétisme est défini par le fait « d'aider,
d'assister ou de protéger la prostitution d'autrui ;
de tirer profit de la prostitution d'autrui ; d'en
partager les produits ou de recevoir des sub-
sides d'une personne se livrant habituellement à
la prostitution ; d'embaucher, d'entraîner ou de
détourner une personne en vue de la prostitution
ou d'exercer sur elle une pression pour qu'elle
se prostitue ou continue à le faire ». Certaines
circonstances aggravantes majorent les sanctions
comme le fait « d'utiliser » des personnes vulné-
rables, d'user de la contrainte, d'être organisé en
bande, etc. Le proxénétisme hôtelier est égale-
ment sanctionné ».
Le racolage actif et passif a été un délit sanctionné
par une contravention de 5e  classe (loi no  2003-
239 sur la sécurité intérieure du 18 mars 2003). Il
consistait « … par tout moyen, de procéder publi-
quement au racolage d'autrui en vue de l'inciter à
des relations sexuelles ». Cet article R. 625-8 du
CP a été abrogé par un décret (no 2004-1021 du
27 septembre 2004 portant modification du Code
pénal et du code de procédure pénale), réprimant
le racolage en vue d'une sexualité rémunérée.
L'article qui a été vigueur 225-10 du CP, répri-
mait « Le fait, par tout moyen, y compris par une
attitude même passive, de procéder publiquement
au racolage d'autrui en vue de l'inciter à des rela-
tions sexuelles en échange d'une rémunération ou
d'une promesse de rémunération ». Cet article du
Code pénal a été en effet abrogé par la loi no 2016-
444 du 13  avril 2016 visant à renforcer la lutte
contre le système prostitutionnel et à accompagner
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 343
les personnes prostituées à adopter un ensemble
de mesures pour traiter le système prostitutionnel
dans sa globalité. Elle permet ainsi de :
• renforcer la lutte contre proxénétisme, en éten-
dant au proxénétisme le dispositif de signale-
ment des contenus illicites sur internet, et en
renforçant les mesures de protection des per-
sonnes témoignant à l'encontre des réseaux
criminels ; de conforter l'engagement abolition-
niste de la France, en abrogeant le délit de raco-
lage, pour reconnaître les personnes prostituées
comme des victimes, et en responsabilisant les
clients, par la création d'une nouvelle infraction
d'achat d'acte sexuel, quel que soit l'âge ou la
situation de la personne prostituée ;
• améliore la prise en charge des personnes vic-
times de prostitution, de proxénétisme ou de
traite des êtres humains aux fins d'exploitation
sexuelle, avec la création d'un parcours de sortie
de la prostitution, donnant accès à un accom-
pagnement par une association agréée, à une
autorisation provisoire de séjour et à une aide
financière ;
• prévenir les infections sexuellement transmis-
sibles ainsi que les autres risques sanitaires,
sociaux et psychologiques liés à la prostitution
par des actions de réduction des risques définies
dans un document national de référence ;
• dispenser une information sur les réalités de
la prostitution et les dangers de la marchandi-
sation du corps dans les établissements secon-
daires afin de lutter contre la banalisation du
phénomène parmi les mineurs.
Régime spécifique
de protection des mineurs
Les affaires de pédophilie et la pédopornogra-
phie ont obligé le législateur français à organiser
son arsenal répressif. La corruption (de la mise
en péril des mineurs) de mineurs est sanctionnée
par l'article 227-22 du CP. Elle est interdite et les
peines sont majorées lorsque le mineur est âgé
de moins de 15 ans. Elles le sont encore lorsque
le mineur a été mis en contact avec l'auteur des
faits par la diffusion de message d'un réseau de
télécommunication d'un public non déterminé ou
que les faits sont commis à l'intérieur d'un éta-
blissement scolaire ou éducatif ou à l'occasion des
entrées ou sorties des élèves aux abords d'un tel
établissement.
La corruption est également retenue lorsqu'il
y a organisation de réunion comportant des
exhibitions ou des relations sexuelles auxquelles
un mineur assiste ou participe. L'infraction de
pornographie mettant en scène un mineur (ou
représentation à caractère pornographique des
mineurs) est définie par l'article 227-23 du CP.
En effet, le simple fait en vue de la diffusion de :
« fixer, d'enregistrer ou de transmettre l'image ou
la représentation d'un mineur lorsque cette image
ou cette représentation présente un caractère por-
nographique est puni de trois ans d'emprisonne-
ment et de 45 000 euros d'amende ». De même
le statut de mineur, notamment dans la connais-
sance de messages à caractère violent ou porno-
graphique de nature à porter gravement atteinte
à la dignité humaine, est une infraction lorsque
ce message est susceptible d'être vu ou perçu par
ce mineur.
La loi no 2007-297 du 5 mars 2007 a aussi créé
l'infraction (art. 227-22-1 du CP) de proposi-
tion sexuelle à un mineur. Il s'agit de condamner
les comportements appelés grooming (tout acte
visant à manipuler sur internet les enfants à des
fins sexuelles). Les peines sont aggravées lorsque
les propositions aboutissent à une rencontre. Ce
délit « traque » les adultes qui pourraient être
qualifiés de « prédateurs », cherchant à se faire
passer eux-mêmes pour des enfants. Conscient
des risques de pédopornographie par internet,
le législateur a alourdi les peines de toutes les
atteintes directes ou indirectes de nature sexuelle
lorsque l'agresseur a recours aux réseaux de télé-
communications. Les termes de «  cybercrimi-
nalité » et de « cyberpatrouille » évoqués par les
textes juridiques et les plans gouvernementaux
traduisent la volonté légale de lutter contre la
pédophilie sur internet. Il existe aussi un site web
qui permet aux internautes de signaler les infrac-
tions relatives à des contenus pédophiles. Ces
possibilités de dénonciations se sont étendues à
tout contenu illicite sur Internet.
344 Manuel de sexologie
Secret professionnel
et dérogations
L'exercice de la médecine s'appuie sur une relation
de confiance. Cette dernière puise sa force dans la
reconnaissance d'un droit au secret professionnel
qui oblige le soignant à taire les informations qu'il
a recueillies, vu, compris, ou deviné lors de l'exa-
men de la personne malade. Instauré par l'article
226-13 du CP, cette règle absolue peut s'effacer
dans certaines circonstances. La loi pénale impose
l'obligation de taire les informations à caractère
secret dont le professionnel de soins est déposi-
taire, soit par état ou par profession, soit en fonc-
tion d'une mission permanente ou temporaire
(article 226-13 du CP). Elle reste imprécise sur la
liste des professions, et sur la nature de l'informa-
tion à caractère secret. Elle se contente d'interdire
la violation du secret professionnel. L'essence de
ce secret est instaurée dans l'intérêt des malades
et la loi lui reconnaît un droit inhérent à celui de
sa personne.
Mais le médecin peut avoir connaissance de
situations de maltraitance. Si le respect du secret
est une garantie pour le malade qui se confie, le
signalement des cas de sévices notamment sexuels
place les professionnels de santé dans une situa-
tion de choix de conscience, puisqu'ils restent
libres d'apporter leur témoignage à la justice.
Dérogations légales :
article 226-14 du CP
Le premier alinéa est d'ordre général et ne
concerne pas spécifiquement les médecins  : « À
celui qui informe les autorités judiciaires, médi-
cales ou administratives de privations ou de
sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou
mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et
qui ont été infligées à un mineur ou à une per-
sonne qui n'est pas en mesure de se protéger en
raison de son âge ou de son incapacité physique
ou psychique. »
Le deuxième alinéa est spécifique au médecin et
au professionnel de santé : « Au médecin ou à tout
autre professionnel de santé qui, avec l'accord de
la victime, porte à la connaissance du procureur
de la République ou de la cellule de recueil, de
traitement et d'évaluation des informations pré-
occupantes relatives aux mineurs en danger ou qui
risquent de l'être, mentionnée au deuxième alinéa
de l'article L. 226-3 du code de l'action sociale
et des familles, les sévices ou privations qu'il a
constatés, sur le plan physique ou psychique, dans
l'exercice de sa profession et qui lui permettent de
présumer que des violences physiques, sexuelles
ou psychiques de toute nature ont été commises.
Lorsque la victime est un mineur ou une personne
qui n'est pas en mesure de se protéger en raison
de son âge ou de son incapacité physique ou psy-
chique, son accord n'est pas nécessaire. »
Soulignons dans cet article 226-14 du CP que
pour les professionnels concernés  : « Le signale-
ment aux autorités compétentes effectué dans les
conditions prévues au présent article ne peut faire
l'objet d'aucune sanction disciplinaire ». L'objet
de la dérogation comporte des privations ou des
sévices y compris de nature sexuelle qui sont portés
à la connaissance d'un professionnel et il n'est pas
nécessaire qu'il les ait constatés médicalement. La
volonté du législateur est inscrite clairement, celle
de faciliter la protection des victimes vulnérables,
soit du fait de leur âge, soit de leur état physique
ou psychique. Les professionnels de santé ne sont
cependant pas astreints à cette obligation et il leur
est laissé une faculté d'appréciation de la constata-
tion de ces sévices (article 434-3 du CP).
Il faut noter que cette faculté de violation du
secret professionnel exclut l'obligation relatée par
l'article 334-1 du CP de non-assistance à per-
sonne en danger. « Le fait pour quiconque ayant
connaissance d'un crime dont il est encore pos-
sible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont
les auteurs sont susceptibles de commettre à nou-
veau crime qui pourrait être empêché, de ne pas
en informer les autorités judiciaires ou adminis-
tratives est puni de… » et l'article 334-3 du CP :
« Le fait pour quiconque ayant eu connaissance
de mauvais traitements ou privations infligés à un
mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure
de se protéger en raison de son âge d'une mala-
die, d'une infirmité, d'une déficience physique
ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas
informer les autorités judiciaires ou administra-
tives et… sauf lorsque la loi en dispose autrement,
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 345
sont, exceptées les dispositions qui précèdent, les
personnes astreintes au secret dans les conditions
prévues par l'article 226-13. »
Le législateur considère que l'appréciation
du risque de poursuite ou de continuation de la
maltraitance ne doit pas limiter l'obligation de
signalement. Si, il ne prévoit pas une obligation
de dénonciation vis-à-vis des professionnels de
santé des mauvais traitements qu'ils constatent
sur une personne dite vulnérable, c'est pour éviter
que les auteurs des sévices n'hésitent pas à faire
prodiguer aux personnes vulnérables les soins
nécessaires de peur d'être dénoncés. Néanmoins,
l'épée de Damoclès que représente l'article 223-6
du CP incite à l'extrême prudence dans la non-
divulgation des sévices  : « Quiconque pouvant
empêcher par son action immédiate, sans risque
pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un
délit contre l'intégrité corporelle de la personne,
s'abstient volontairement de le faire est puni…
Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient
volontairement de porter à une personne en péril,
l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les
tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action per-
sonnelle, soit en provoquant un secours ». Il est
applicable aux personnes soumises à la règle du
secret professionnel. Tout professionnel de santé
ne saurait rester passif à la constatation de  ces
mauvais traitements et pourrait donc être sanc-
tionné de non-assistance à personne en péril. Les
formes de l'intervention du soignant peuvent
revêtir plusieurs aspects, allant de l'hospitalisation
de la victime jusqu'au signalement aux autorités
administratives ou judiciaires.
Récemment, et c'était l'une des mesures
phares du Grenelle des violences conjugales a été
­promulguée, une nouvelle dérogation au secret
professionnel dans ces circonstances  : lever le
secret médical afin de permettre aux profession-
nels de santé, en cas de violences conjugales,
de signaler un danger immédiat pour la victime
même sans son accord.
L'article 12 de la loi no 2020-936 du 30 juillet
2020 visant à protéger les victimes de violences
conjugales, a modifié l'article 226-14 du CP en
précisant que le secret médical ne s'applique pas
« (…) 3° Au médecin ou à tout autre professionnel
de santé qui porte à la connaissance du Procureur
de la République une information relative à des
violences exercées au sein du couple relevant de
l'article 132-80 du présent code, lorsqu'il estime
en conscience que ces violences mettent la vie de
la victime majeure en danger immédiat et que
celle-ci n'est pas en mesure de se protéger en rai-
son de la contrainte morale résultant de l'emprise
exercée par l'auteur des violences. Le médecin ou
le professionnel de santé doit s'efforcer d'obtenir
l'accord de la victime majeure ; en cas d'impossi-
bilité d'obtenir cet accord, il doit l'informer du
signalement fait au Procureur de la République. »
Sont ici visées les violences commises par le
conjoint, le concubin ou le partenaire lié à la vic-
time par un pacte civil de solidarité, y compris
lorsqu'ils ne cohabitent pas.
Cependant, trois conditions doivent être
cumulatives :
• il existe un danger immédiat pour la vie de la
victime ;
• la victime n'est pas en mesure de se protéger
en raison de la contrainte morale résultant de
l'emprise exercée par l'auteur des violences ;
• le médecin doit s'efforcer d'obtenir l'accord de
la victime. S'il n'a pas obtenu l'accord de la vic-
time, il doit informer la victime de ce signale-
ment au Procureur de la République.
Pour accompagner les professionnels de santé,
un Vademecum de la réforme de l'article 226-14
du CP a été publié par le Ministère de la Justice,
l'Ordre des médecins et la Haute Autorité de
santé, Secret médical et violences au sein du
couple. Destiné à « accompagner les soignants
dans la mise en place de cette nouvelle loi », ce
vade-mecum comprend un modèle de fiche de
signalement, une notice explicative du signale-
ment, les critères d'évaluation du danger immédiat
et de l'emprise, le circuit juridictionnel du signa-
lement, la pédagogie de la loi du 30 juillet 2020
et les recommandations de la Haute Autorité de
santé15.
15 Secret médical et violences au sein du couple. Vade-
mecum de la réforme de l'article 226-14 du Code pénal.
www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/
external-package/rapport/1xufjc2/vademecum_secret_
violences_conjugales.pdf
346 Manuel de sexologie
Évaluation des blessures
et de leurs réparations
Les victimes d'agression sexuelle subissent un
dommage physique et psychologique qui ouvre
droit à une indemnisation intégrale des préjudices
qui en découlent. Pour déterminer les blessures, le
médecin doit fixer les lésions en rédigeant un cer-
tificat médical initial descriptif, qui doit se com-
pléter et conclure par l'Incapacité Totale de travail
(ITT). La réparation du dommage corporel se
déterminera par l'évaluation des préjudices patri-
moniaux (l'avoir) et extrapatrimoniaux (l'être)
et qui se disposent en deux périodes, temporaires
et permanents.
Incapacité totale de travail (ITT)
Il s'agit de fixer une incapacité totale de travail
(ITT). Celle-ci est évaluée en fonction de l'at-
teinte physique et/ou psychologique subie. Il
s'agit d'apprécier le temps nécessaire à la récupé-
ration des activités personnelles habituelles de la
victime (manger, s'habiller, se laver, se déplacer
en autres). Elle s'estime également en regard de
la gravité des lésions et de la nature des soins dis-
pensés. Toute victime, quels que soient son sta-
tut, sa profession, son âge, peut bénéficier d'une
durée d'ITT pénale. C'est l'impossibilité pour
la victime d'effectuer les actes de sa vie person-
nelle. Il ne peut être introduit une inégalité en
fonction du travail (Cass. Crim 6/10/60). Le
travail professionnel ne peut rentrer en compte
avec son évaluation. Des décisions de la Cour de
cassation ont précisé ce concept : « L'ITT n'exige
pas que l'incapacité soit absolue et interdise au
blessé le moindre effort musculaire  » (Cass.
Crim. 9/01/86) ; « l'ITT n'implique pas néces-
sairement l'impossibilité pour la victime de se
livrer à un effort physique afin d'accomplir elle
même certaines tâches ménagères » (Cass. Crim.
22/11/82) ; « l'ITT n'interdit pas toute activité
et le fait que l'expert ait indiqué une reprise inter-
mittente, mais cependant partielle, ne signifie pas
que l'incapacité totale de travail ait cessé » (Cass.
Crim 30/06/99). Elle détermine dans le droit
pénal général, l'orientation juridictionnelle de
l'affaire. Pour les agressions sexuelles, l'orienta-
tion judiciaire se fait soit vers le Tribunal correc-
tionnel ou la Cour d'assises. D'autres paramètres
sur le type de pénétration sexuelle, d'âge de la
victime, de vulnérabilité, de qualité de l'auteur,
d'ascendant, de personne ayant autorité, etc. sont
également déterminants. Mais ils se déterminent
par l'enquête judiciaire. L'ITT reflétera la nature
et de la gravité des blessures ainsi que le probable
retentissement psychique de l'agression. La durée
devrait s'apprécier indépendamment des circons-
tances de l'agression relatée par la victime. Elle
repose seulement sur les conséquences médicales
de l'épisode de violences sexuelles. L'ITT est
fixée par le médecin examinateur et il est parti-
culièrement important, dans le certificat médical
initial, de décrire, de mesurer, de constater les
blessures infligées à la victime. Ce certificat pri-
mordial nécessite une description clinique détail-
lée et minutieuse intégrant les lésions somatiques,
le traumatisme psychologique et d'éventuelles
MST.
Réparations des préjudices subis
L'expertise en réparation du dommage corporel
a évolué avec l'adoption par les magistrats et les
assureurs d'une mission d'évaluation type, bap-
tisé Dintilhac du nom du président qui a conduit
la réflexion d'un groupe afin que les victimes de
dommages corporels puissent obtenir une juste
indemnisation. Cette nomenclature classe les vic-
times directes et indirectes, et sépare les préju-
dices en patrimoniaux, et extra-patrimoniaux ainsi
qu'en temporaires et permanents. Les préjudices
seront évalués par l'expert poste par poste.
Parmi ceux-ci, le médecin-expert prendra en
considération toutes les gênes temporaires subies
par la victime dans la réalisation de ses activités
habituelles à la suite de l'agression. Il en en pré-
cisera la nature et la durée (notamment hospi-
talisation, astreinte aux soins, difficultés dans la
réalisation des tâches domestiques, privation tem-
poraire des activités privées ou d'agrément aux-
quelles se livre habituellement ou spécifiquement
la victime, retentissement sur la vie sexuelle). Il
fixera un déficit fonctionnel temporaire (DFT).
En cas d'arrêt temporaire des activités profession-
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 347
nelles, l'expert évaluera la durée et les conditions
de reprise. Les souffrances endurées physiques
et psychologiques seront examinées de la date
de l'agression jusqu'à la date de consolidation.
Par souffrances endurées, il faut comprendre « la
douleur physique consécutive à la gravité des
blessures, à leur évolution, à la nature, la durée
et le nombre d'hospitalisations, à l'intensité et au
caractère astreignant des soins auxquels s'ajoutent
les souffrances psychiques et morales représen-
tées par les troubles et phénomènes émotionnels
découlant de la situation engendrée par l'agres-
sion. Elles s'évaluent selon l'échelle habituelle
de 7  degrés. Un déficit esthétique temporaire
peut-être reconnu, correspondant à « l'altération
de [son] apparence physique, certes temporaire
mais aux conséquences personnelles très préjudi-
ciables, liée à la nécessité de se présenter dans un
état physique altéré au regard des tiers (…). Il
convient alors d'en décrire la nature, la localisa-
tion, l'étendue et l'intensité et d'en déterminer
la durée. La consolidation fixée qui se définit par
le « le moment où les lésions se sont fixées et ont
pris un caractère permanent tel qu'un traitement
n'est plus nécessaire si ce n'est pour éviter une
aggravation », la démarche de réparation prend
en compte l'atteinte permanente à l'intégrité
physique et psychique (le déficit fonctionnel per-
manent). Il se détermine par «la réduction défi-
nitive du potentiel physique, psychosensoriel ou
intellectuel résultant d'une atteinte à l'intégrité
anatomo-physiologique médicalement consta-
table donc appréciable par un examen clinique
approprié, complété par l'étude des examens
complémentaires produits ; à laquelle s'ajoutent
les phénomènes douloureux et les répercussions
psychologiques normalement liés à l'atteinte
séquellaire décrite ainsi que les conséquences
habituellement et objectivement liées à cette
atteinte dans la vie de tous les jours». Le dom-
mage esthétique peut être aussi permanent, évalué
sur une échelle à 7 degrés. Les séquelles peuvent
avoir des répercussions sur la vie professionnelle,
mais aussi sur les activités sexuelles constitutives
d'un Préjudice Sexuel à envisager. Certes, il y a la
vie relationnelle sexuelle mais il peut exister des
difficultés rencontrées à fonder une famille ou
éventuellement son impossibilité.
Préjudice sexuel (PS)
Il aura fallu attendre plusieurs jurisprudences
(Chambre criminelle, 18 novembre 1992, 2e chambre
civile, 6 janvier 1993 et 5 janvier 1994) pour que le
préjudice sexuel devienne autonome. Cependant,
la nouvelle nomenclature Dinthillac y fait réfé-
rence deux fois. Le DFT prévoit que le préju-
dice sexuel n'est pas autonome et s'intègre dans
les troubles temporaires de sa sphère personnelle.
Dans la section des préjudices permanents extra-
patrimoniaux, ce poste de préjudice est par contre
autonome. Il correspond alors à la réparation des
préjudices touchant à la sphère sexuelle. Trois
types de préjudice peuvent être distingués :
• le préjudice morphologique qui est lié à l'at-
teinte aux organes sexuels primaires et secon-
daires résultant du dommage subi ;
• le préjudice lié à l'acte sexuel lui-même qui
repose sur la perte du plaisir lié à l'accomplisse-
ment de l'acte sexuel (perte de l'envie ou de la
libido, perte de la capacité physique de réaliser
l'acte, perte de la capacité à accéder au plaisir) ;
• le préjudice lié à une impossibilité ou une diffi-
culté à procréer (ce préjudice pouvant notam-
ment chez la femme se traduire sous diverses
formes comme le préjudice obstétrical, etc.).
Ces atteintes doivent être appréciées in concreto
à la lumière des paramètres personnels de la vic-
time. L'évaluation médico-légale ne peut se dépar-
tir également dans cette évaluation d'une certaine
subjectivité. Mais pour le magistrat régleur, il faut
qu'il puisse recueillir les éléments médicaux très
pertinents pour personnaliser cette réparation.
Conclusion
Le droit accompagne l'évolution des mœurs et
les changements sociaux. Sans cesse en évolution,
il doit appréhender la complexité de la société et
des individus qui la composent. Les infractions à
caractère sexuel sont plus de plus médiatisées et
exigent l'implication des professionnels de santé
dans leurs révélations et dans l'administration de
leurs preuves. Une sensibilisation médicale doit
être souvent rappelée pour dépister ces infrac-
tions. L'inflation des lois répressives répond à
348 Manuel de sexologie
l'exigence sociétale de protection des personnes
juridiquement vulnérables. L'opinion publique
est régulièrement « secouée » par la réitération de
délits commis par des récidivistes. La chasse des
« prédateurs » sur les réseaux internet est une nou-
velle forme d'exercice d'investigation judiciaire.
L'arsenal juridique contribue à ce que les pro-
fessionnels sociaux et de santé, soient conscients
de leur responsabilité. Dans tous ces domaines,
la science médicale peut intervenir. Le médecin
doit aussi exercer pleinement son rôle de protec-
tion de la santé et des personnes. Mais la méde-
cine s'accommode mal du principe de précaution.
L'exercice médical est un art, est dans son impli-
cation judiciaire, elle continue de se pratiquer
sous la forme d'une obligation de moyen et non
de résultat.
Éthique et sexologie
P. Blachère, C. Mohamed Lemine, M. Mahbouli
Mahjoub
« Des manquements à l'éthique sont régulièrement rele-
vés et condamnés ; la littérature scientifique abonde dans
ce sens. Mais peu d'outils pratiques sont indiqués pour
pouvoir respecter cette éthique lors des psychothérapies
et en sexologie. »
Patrick Lehmann [2]
Depuis que la sexologie existe, elle ne cesse
d'être l'objet de controverses. S'il est toujours
facile de critiquer les manquements éthiques
des collègues, il n'est pas toujours simple de se
remettre en cause. Si nous croyons être à l'abri de
certains dérapages, la pratique de la sexologie, que
ce soit dans les domaines de la prévention, de la
thérapie ou de la recherche, nous oblige sans cesse
à répondre à de nouvelles questions :
• ainsi, s'il est communément admis qu'il ne
faut jamais avoir de relations sexuelles avec un
patient, peut-on avoir une simple relation ami-
cale avec lui ?
• de même, s'il va de soi qu'il faut traiter les agres-
seurs sexuels, comment fixer la frontière entre
délinquance et pathologie ? Dans certains pays,
l'homosexualité et l'adultère sont des délits,
mais cela ne légitime pas pour autant la prise en
charge médicale de ce type de comportements
sexuels ;
• le domaine de la recherche n'échappe pas non
plus à la réflexion éthique. Même si notre rai-
sonnement est illustré par une IRM fonction-
nelle ou par les données de l'EBM, nous le
verrons, il peut être l'objet de critiques ;
• en matière d'éducation sexuelle, c'est surtout la
question de la norme qui va engendrer un ques-
tionnement éthique ;
• mais quel que soit notre domaine d'exercice,
sommes-nous toujours certains de pouvoir
répondre à la question : quelles sont les données
de la science qui nous permettent de légitimer
notre discours ?
Pour pouvoir répondre à ces questions, il appa-
raît nécessaire de définir, au préalable, le concept
de sexologie, et également celui de l'éthique.
Ceci fait, les concepts étant bien définis, nous
pourrons donner quelques repères destinés à évi-
ter les pièges.
Mais, nous le verrons, si nous pouvons énon-
cer des principes de base permettant d'échapper
aux manquements à l'éthique, certaines questions
n'amènent pas à des réponses précises et la seule
façon de respecter la démarche éthique est de
continuer à se poser des questions.
Définition de l'éthique
L'éthique est pour beaucoup le synonyme pédant
de la morale. En fait, la plupart des auteurs
insistent sur la différence de nature entre l'éthique
et la morale.
La définition philosophique permet d'appré-
hender la différence entre un jugement moral et
une réflexion éthique  : l'éthique est la science
ayant pour objet le jugement d'appréciation en
tant qu'il s'applique à la distinction du bien et du
mal [3].
Mais la sexologie n'est pas une branche de la
philosophie ; aussi est-ce à un clinicien, Thomas
Szasz, que nous emprunterons sa conception
de ce que peut être l'éthique dans le cadre des
psychothérapies.
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 349
Prenant l'exemple des thérapies analytiques,
Thomas Szasz énonce : « La psychanalyse est un
mode particulier de relations humaines qui ne
nécessite que deux personnes  : le thérapeute et
son patient. Que font-ils et pour quelle raison ? »
Si nous substituons le terme de sexologie à celui
de psychanalyse, nous obtenons une interrogation
qui nous semble être la meilleure formulation du
problème de l'éthique en sexologie : que font les
sexologues et pour quelle raison ?
La question de l'éthique en sexologie est donc
celle de la recherche du sens de notre démarche
de clinicien, de chercheur ou d'éducateur. Mais
ce sens est à chercher non seulement au niveau
de notre pratique mais aussi au niveau culturel :
quels sont les  facteurs de civilisation qui struc-
turent et influencent notre action ou la demande
du patient ?
Définition de la sexologie
En France, la sexologie est essentiellement pra-
tiquée par des thérapeutes dont la plupart sont
médecins ou psychologues. De fait, la sexologie
est souvent réduite à la notion de sexothérapie.
Mais, la sexologie est une science poly-
morphe [4] dont on distingue trois domaines
d'application :
• le domaine du traitement ;
• le domaine de l'éducation et de la prévention ;
• le domaine de la recherche.
Dans ces trois domaines, on retient huit pra-
tiques différentes :
• la sexologie des dysfonctions ;
• la sexologie du genre ;
• la sexologie de l'orientation sexuelle ;
• la sexologie des paraphilies ;
• la sexologie médico-légale ;
• la sexologie médicale (en lien avec les affections
somatiques) ;
• la sexologie de rééducation (en lien avec les
handicaps sensoriels, physiques ou mentaux) ;
• la sexologie du cancer.
Chacun de ces domaines et chacune de ces pra-
tiques comportent des écueils éthiques sur les-
quels nous pouvons échouer.
Éthique et sexothérapie
Peut-on aimer son patient ?
C'est dans le domaine des thérapies que la sexo-
logie est le plus souvent critiquée. Régulièrement,
les médias relatent des passages à l'acte sexuel
entre patient et thérapeute. Dans les années 1980,
certains praticiens ont même recommandé le
passage à l'acte comme thérapeutique. D'autres
se contentaient de conseiller des partenaires de
remplacement.
Dans un précédent travail [5], nous avons pu
démontrer que non seulement ce type de « soins »
était pour le moins critiquable sur le plan moral,
mais aboutissait à une impasse thérapeutique.
En faisant l'amour avec un patient, nous trans-
gressons les interdits de la loi hippocratique sur
laquelle repose notre pratique mais aussi le tabou
de l'inceste.
Le passage à l'acte soignant–soigné ne peut en
aucun cas être thérapeutique. Au contraire, il ne
peut qu'être destructeur pour le patient et parfois
aussi pour le thérapeute [5].
Pour éviter des passages à l'acte, il importe donc
d'affirmer le danger de ceux-ci, mais aussi notre
intention de ne pas déraper.
Mais cela ne suffit pas. Il faut aussi savoir sup-
primer de nos consultations tout ce qui pourrait
générer un climat érotique, ambigu ou équi-
voque. L'érotisation des consultations, que ce soit
du côté du thérapeute ou de celui du patient, est
souvent le premier degré de dérapage avant le pas-
sage acte proprement dit [2, 5].
Pour éviter ce danger, il convient d'apprendre
certaines techniques de gestion de la relation thé-
rapeutique. Certains auteurs [2] ont même mis au
point des outils qui permettent de rester dans une
relation thérapeutique avec empathie mais sans
érotisme, sans amour, et même sans relation ami-
cale entre patient et thérapeute.
En France, cette question a été abordée au
début de l'année 2000 par le conseil de l'Ordre
des médecins : dans un long article, le Dr Hoerni
[6] établit de nombreuses recommandations pra-
tiques utiles aux médecins pour éviter les situations
ambiguës, potentiellement source de confusion
350 Manuel de sexologie
entre acte médical et rapprochement intime. Cet
article est en quelque sorte un guide de bonne
pratique pour protéger les patients mais aussi pour
limiter les fausses allégations d'agressions.
Au cours des années 2016 et 2017, un mouve-
ment citoyen « atoute.org a interrogé par le biais
d'une pétition le Conseil national de l'ordre sur
la question des relations entre médecins et thé-
rapeutes. Les pétitionnaires demandaient que
l'interdiction des relations sexuelles médecins-
patients soit explicitement notifiée dans le Code
de déontologie médicale ».
« Les signataires de cette pétition demandent
l'ajout au Code de déontologie médicale d'un
article interdisant explicitement aux médecins
toute relation sexuelle avec les patient(e)s dont ils
assurent le suivi. L'interdit sexuel entre médecin et
patient est un fondement universel de la confiance
qui doit entourer la relation thérapeutique ».
La réponse du Conseil de l'ordre fut dans
un premier temps (communiqué de presse du
27 mars 2018) de rappeler que divers articles du
Code de déontologie (article 2,3,7 31) permet-
taient déjà de condamner de telles pratiques sans
qu'il soit besoin de rédiger un article spécifique.
(Notons que dans ce communiqué de presse
l'ordre se pose la question de l'évolution du droit
(à savoir celui du Code de déontologie) :
« Le Conseil national de l'Ordre a reçu l'initia-
teur de la pétition qui circule pour lui exposer les
raisons pour lesquelles cette initiative lui paraissait
inappropriée.
L'Ordre entend bien les propositions qui vise-
raient à inscrire dans le Code de déontologie un
article supplémentaire qui interdirait toute rela-
tion sexuelle, même librement consentie, entre un
médecin et son patient.
L'Ordre estime cependant qu'une telle dispo-
sition, et son inscription dans un texte réglemen-
taire, seraient une intrusion dans la vie privée de
personnes libres et consentantes. Cela lui parait en
outre inutile, dès lors que les textes actuellement
applicables et appliqués permettent de réprimer
en droit disciplinaire tous les abus de faiblesse sur
personne en situation de vulnérabilité, y compris
en matière sexuelle.
L'interdiction, par voie réglementaire, de rela-
tions sexuelles librement consenties entre un méde-
cin et son patient contreviendrait selon l'Ordre des
médecins aux principes de la liberté des personnes.
L'Ordre rappelle que la Convention européenne
des Droits de l'Homme, en son Article 8, éta-
blit que "Toute personne a droit au respect de
sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa
correspondance".
Dès lors si le Conseil national estime infon-
dée, et inopérante en pratique, une demande de
modifier le Code de déontologie médicale sur ce
point, il poursuivra en même temps activement ses
engagements, rappelés ci-dessus, pour une lutte
déterminée contre toutes sortes d'abus à caractère
sexuel que des médecins commettraient. »16
Ce n'est que dans un second temps que le
Conseil national de l'ordre des médecins modi-
fiera sa position et sans rédiger un nouvel article
au Code de déontologie ajoute un commentaire
spécifique à l'article 2 du Code de déontologie :
(le commentaire 6-2)17 :
Inconduites à caractère sexuel
La relation médicale implique l'obligation éthique
du respect de la personne humaine et de sa dignité.
Tous les actes d'atteinte à la personne humaine,
pénalement condamnables, notamment s'agissant
des agressions sexuelles, du harcèlement et de la
discrimination, sont interdits pour le médecin,
comme pour tout citoyen. Par ailleurs, le médecin
ne doit pas abuser de sa position notamment du
fait du caractère asymétrique de la relation médi-
cale, de la vulnérabilité potentielle du patient, et
doit s'abstenir de tout comportement ambigu en
particulier à connotation sexuelle (relation intime,
parole, geste, attitude, familiarité inadaptée…).
La jurisprudence de la chambre disciplinaire
nationale (note 10) condamne cet abus aux fins
d'obtenir des relations sexuelles :
« Il résulte [des dispositions du Code de déon-
tologie médicale] qu'un médecin, qui dispose
16 www.conseil-national.medecin.fr/publications/
communiques-presse/relations-medecins-patients-abus-
caractere-sexuel
17 /www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/
devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-2-respect-vie-
dignite
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 351
nécessairement d'un ascendant sur ces patients,
doit, par principe, dans le cadre de l'exercice de
son activité, s'interdire à l'égard de ses patients
toutes relations intimes de nature à être regar-
dées comme méconnaissant le respect de la per-
sonne, de sa dignité ou les principes de moralité
et de probité ou à déconsidérer la profession ;
qu'il en va ainsi tout particulièrement s'agissant
de patients en état de fragilité psychologique, les
relations intimes s'apparentant alors à un abus
de faiblesse ; que si de telles relations viennent à
s'instaurer, il appartient au médecin d'orienter son
patient vers un autre praticien… »
Dans ce commentaire, le Conseil national de
l'ordre des médecins reprend les conseils donnés
en 2000 mais ils sont désormais annexés au Code
de déontologie lui-même.
« Pour se prémunir de toute inconduite, notamment
à caractère sexuel, le médecin respectera
les 10 conseils suivants :
1. Ne pas abuser de l'ascendant de la fonction de
médecin notamment sur des patients vulnérables,
du fait de leur état pathologique ou de leur situation,
pour transformer la relation médicale en relation
sexualisée.
2. Toujours, par une attitude de réserve consciente
et de bonne tenue, sans familiarité, respecter la
personne humaine et sa dignité. Garder en toutes
circonstances la bonne distance qui sied à toute
relation patient-médecin.
3. Réserver le cabinet médical, lieu de la pratique
médicale, uniquement à celle-ci (prévention, soins,
investigations paracliniques, expertise).
4. Expliquer toujours le déroulement de l'examen
au patient, en annonçant les gestes et en précisant
leurs modalités et finalités, pour en recueillir son
consentement.
5. Assurer l'intimité du déshabillage (box,
paravent…) en le limitant à ce qui est nécessaire.
6. Envisager l'opportunité, en accord avec le
patient, de la nécessité de la présence d'un tiers
(proche du patient, étudiant, autre collaborateur tenu
au secret professionnel).
7. S'abstenir d'un comportement ambigu (palpation,
commentaires…) et de séduction.
8. Détecter les personnes à risques comme les
séducteurs et érotomanes, clarifier la situation
avec les patients et, si nécessaire, appliquer les
dispositions de l'article 47 du Code de déontologie
médicale qui permettent « au médecin, hors le cas
d'urgence et le respect de ses devoirs d'humanité,
de refuser ses soins.
9. Analyser la situation en étant à l'écoute de ses
émotions pour les canaliser entre ce qui peut ou ne
peut pas, être vécu.
10. S'interroger sur ses actes, ses attitudes et,
en cas de situation difficile, identifier la personne
ressource comme un confrère, avec laquelle on peut,
en confiance, en parler et bénéficier de l'écoute et de
conseils, pour clarifier la situation ».
Notons au passage la nature éthique de posi-
tion du Conseil de l'ordre qui, questionné sur
une question morale y répond en s'interrogeant
d'abord sur les éventuelles conséquences d'une
réponse trop rapide à une question pertinente. Le
Conseil de l'ordre n'est donc pas dans une posi-
tion morale pour être en adéquation avec l'évolu-
tion des mœurs de la société contemporaine mais
bien dans une démarche éthique.
Il importe aussi de noter l'importance que le
Conseil de l'ordre donne à ce commentaire qui
n'est pas un simple avis mais apparait au contraire
comme un des engagements fondamentaux en
matière d'éthique pour l'ensemble des médecins,
l'article 2 du Code de déontologie (respect de la
vie et de la dignité de la personne) étant l'article
le plus important de l'ensemble du code en terme
d'obligation morale18.
« L'essentiel de l'éthique médicale est condensé
dans cet article qui fait ressortir les obligations
morales du médecin. Le praticien doit honorer
le contrat moral qui le lie à un patient, répondre
en conscience à une confiance et accomplir un
devoir qui lui est propre. La société lui a confié
un rôle privilégié  : donner des soins aux per-
sonnes malades, mais aussi, être le défenseur de
leurs droits, des personnes fragiles ou vulnérables
(mineurs, majeurs protégés, personnes âgées han-
dicapées ou exclues des soins…), lutter contre les
sévices quels qu'ils soient et quelles que soient
les circonstances. Il doit être un acteur vigilant et
engagé dans la politique de santé publique, qu'il
s'agisse de la prévention, de l'épidémiologie ou de
l'éducation à la santé. Toutefois, le médecin doit
18 Article 2 (article R.4127-2 du Code de la santé
publique). Le médecin, au service de l'individu et de la
santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie
humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la
personne ne cesse pas de s'imposer après la mort.
352 Manuel de sexologie

se garder, dans cette action de santé publique, Éthique et prévention

des effets pervers d'une prévention collective en sexologie
autoritaire ».
Éducation sexuelle
Comment répondre à la (prévention primaire)
question de la normalité ? Il est impossible, en matière d'éducation sexuelle,
de faire abstraction de la loi qui s'impose à tous
Il ne viendrait pas à l'idée d'un médecin de se
mais qui dépend de l'État. Or, certaines législa-
prononcer sur la légitimité de l'utilisation de la
tions ont, en matière sexuelle, des différences
crème ou de l'huile pour la cuisine. La médecine
pour le moins importantes. Le rôle de l'éduca-
ne doit pas dire ce qui est bon ou mauvais, beau
teur n'est pas de critiquer la loi mais, au contraire,
ou laid, moral ou amoral, la science se doit sim-
d'informer le public. Si l'éducateur n'est pas en
plement d'éclairer sur le risque que prend le sujet
accord avec la loi, s'il pense que la loi n'est pas
en choisissant un comportement de préférence à
conforme à l'idée qu'il se fait de ce que la société
un autre.
devrait autoriser ou non, il doit soit se taire, soit
Or, quotidiennement, les sexologues sont ques-
(mais alors en dehors du champ de son action) se
tionnés sur la question de la norme. Nombreux
donner les moyens de contribuer au changement
sont ceux qui répondent de façon subjective ou en
de la législation. S'il se sent incapable de travailler
référence à un conformisme social. Ce faisant, ils
dans un contexte législatif qui ne lui convient pas,
commettent un abus de pouvoir.
il doit avoir le courage de renoncer à son travail.
Pour se mettre à l'abri de ces dérapages qui sont
De la même façon que le thérapeute, l'éduca-
parfois aussi pathogènes que des passages à l'acte,
teur va être confronté à la question de la norme.
il faut reconnaître la spécificité de la sexologie.
Bien souvent nos réponses, surtout celles que l'on
La sexologie, à la différence des autres spécia-
croit universelles, celles qui sont consensuelles,
lités médicales, ne prend pas en charge une souf-
ne reflètent que la norme culturelle ou historique
france mais une demande subjective d'obtention
voire, pire, notre propre vécu.
de plaisir par rapport à une norme.
Là encore, il faut se poser la question du sens de
Or, le thérapeute ne peut en aucun cas fixer lui-
chacune de nos affirmations en matière d'infor-
même cette norme. Dans ce domaine de l'intime,
mation sexuelle. Ainsi, quels sont les arguments
comme dans les autres, le thérapeute n'est pas là
scientifiques qui nous permettent d'affirmer que
pour dire ce qui est moral ou amoral mais pour
la masturbation est essentielle à l'épanouissement
dire ce qui est bon pour la santé psychique, phy-
du sujet ou au contraire néfaste ?
sique ou sexuelle du sujet. Il n'a pas à intervenir
La réponse est loin d'être simple. Pourtant,
dans le choix du patient.
n'avons-nous pas déjà répondu à ce type de
Ainsi, pour répondre à une question aussi simple
questions ?
que « docteur, est-ce que la sodomie est une pra-
tique normale ? », le praticien devra répondre en
informant son patient : dans un premier temps sur Éthique et prévention secondaire
la légalité de cette pratique en fonction du lieu de
résidence du sujet (la sodomie est dans certains Dans plusieurs pays, il existe des lois organisant la
États un délit ou un crime), et secondairement prise en charge des auteurs d'agression sexuelle.
des éventuels risques de cette pratique sur la santé En France, il est possible d'associer à la condamna-
physique (nécessité de certaines précautions) voire tion d'un délinquant ou d'un criminel sexuel une
psychologique (même si cette pratique est autori- obligation de soins dans le cadre d'un contrôle
sée, voire largement pratiquée, pour certains de sociojudiciaire.
nos patients, elle est impossible à vivre comme un Cette loi pose également des questions d'ordre
simple jeu sexuel). éthique.
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 353
Une conférence de consensus organisée à l'ini-
tiative de la Fédération française de psychiatrie a
permis d'éviter certains écueils en recommandant
notamment aux experts :
• d'éviter de juger opportune une obligation de
soins lorsque le sujet ne reconnaît pas les faits ;
• de ne se prononcer en faveur d'une obligation
de soins que lorsqu'il a pu identifier un état
pathologique et établir une relation entre cet
état et les faits.
« La prise en charge thérapeutique des auteurs
d'agression sexuelle, si elle participe à une préven-
tion de la récidive pénale, n'est pas pour autant
une clinique de l'acte. Elle s'adresse à la personne
qui ne doit jamais être réduite ni à ses actes ni à ses
symptômes. » [7]
Ceci étant, ces garde-fous ne règlent pas défi-
nitivement la question de l'éthique des obliga-
tions de soins. Ainsi, quelle serait notre attitude
si, demain, un législateur reconnaissait comme
étant un délit certaines pratiques sexuelles comme
l'homosexualité voire l'adultère ?
Aurons-nous le courage de renoncer à notre
position d'expert, si nous sommes en désaccord
avec le législateur ?
Là encore, la question du sens de notre travail
se pose.
Éthique et recherche en sexologie
Lobbies et financiers
Les problèmes éthiques en matière de recherche
sont essentiellement liés à la dépendance des cher-
cheurs aux financeurs, et parfois à des pressions de
certains groupes de patients. Il importe là aussi de
rester vigilant.
Ceci étant, il n'est pas toujours facile de garder
son indépendance. Nous sommes en effet souvent
obligés de travailler en établissant un contrat de
recherche. Il importe donc de ne pas transformer
ce lien contractuel en aliénation.
Malgré tout le sérieux apparent de certains tra-
vaux, des supercheries demeurent.
Ainsi, pendant des  années, nous avons pris en
charge la dysfonction érectile en faisant référence
au concept de la fuite veineuse. Or, ce concept n'a
jamais été établi sérieusement.
De même, certains travaux scientifiques abor-
dant des problèmes d'orientation ou d'identité
sexuelle ont été critiqués sur le plan méthodolo-
gique au point de faire douter de l'indépendance
de certains chercheurs.
Sexologie morale et société
La recherche pose également le problème du
rapport de l'homme à la société. Ainsi, s'il ne
viendrait à l'idée d'aucun d'entre nous de regret-
ter la découverte de médicaments efficaces pour
lutter contre la dysérection, certains regretteront
que dorénavant, la prise en charge du patient
se passe de façon individuelle et non plus en
couple comme au bon vieux temps des thérapies
masteriennes.
La sexologie semble donc évoluer comme la
société vers un plus grand individualisme, c'est un
fait.
Nous ne devons pas, en tant que thérapeute, avoir
un jugement moral à porter sur ce phénomène.
Mais une question éthique se pose : faut-il conti-
nuer à proposer des thérapies de couple, c'est-à-
dire à aller à l'encontre de l'individualisme ?
On ne peut répondre rapidement à cette ques-
tion. En tout cas, si nous continuons à pratiquer
des thérapies de couple, il faut être conscient que
notre pratique va un peu à l'encontre de l'évolu-
tion de la société. Ainsi, si par exemple un thé-
rapeute refuse une demande sexologique sous
prétexte qu'elle n'est pas une demande de couple,
il faut qu'il soit conscient de la nature quelque peu
subversive (en référence à une société individua-
liste) de son refus.
Conclusion
Il est impossible d'avoir une vision exhaustive des
problèmes éthiques que soulève la sexologie dans
ses différents domaines d'application.
De plus, si cela était, la liste des questions ne
serait valable que pour une époque donnée et en
référence à une seule culture.
La sexualité est un domaine complexe, dépen-
dant de références culturelles, morales et reli-
gieuses. Les écueils éthiques ne cessent d'évoluer.
354 Manuel de sexologie
Certains « dérapages » peuvent néanmoins être
évités. Pour cela, dans le domaine de la thérapie, il
faut être particulièrement attentif au cadre, savoir
être conscient des risques de passage à l'acte. Il ne
suffit pas d'affirmer que nous ne fauterons pas, il
faut s'en donner les moyens en ne pratiquant pas
sans une bonne formation initiale ni sans entraî-
nement à des techniques permettant de gérer la
consultation de façon « tranquille ».
Avec l'âge, il faut également se méfier de notre
expérience qui nous amène à pratiquer de façon
de plus en plus isolée. Si nous ne pouvons pas
travailler en présence de stagiaires ou en co-thé-
rapies, il faut se donner les moyens de briser (au
moins symboliquement) le huis clos grâce à des
échanges (supervision, groupe de pairs).
De façon plus générale, quel que soit notre
domaine de travail en sexologie, il importe de
continuer à se poser des questions et de garder
des doutes sur la légitimité de notre pratique.
Être dans une démarche éthique, ce n'est pas
une fois pour toutes affirmer le bien-fondé d'une
pratique mais continuer à se poser des questions,
et ce, même si certaines resteront sans réponse.
Sexualité et religions
Gemma Durand
Faire l'amour sous le regard de Dieu.
Les interrogations des hommes et des femmes
en matière de sexualité sont nombreuses et il n'est
pas rare qu'en prêtant l'oreille on y entende, en
filigrane, la question de la religion. Elle est posée
parfois de façon directe  : « Que puis-je faire ? »
demandent nos patients. « À quoi ma religion
m'autorise-t-elle ? Et que m'interdit-elle ? » Elle
est parfois plus discrète, laissant apparaitre le
poids, souvent inconscient, d'un héritage sécu-
laire. Pour le soignant devant répondre, expliquer,
nuancer, la connaissance des principaux mono-
théismes revêt toute son importance. Car durant
l'acte médical, l'entretien psychothérapique ou la
consultation de sexologie, il est de la responsa-
bilité du soignant non seulement de traiter mais
aussi d'accompagner les patients dans les dédales
de la morale, de les guider sur le chemin étroit qui
sépare le Bien du Mal. Et de leur permettre ainsi
d'élaborer leur conscience face à ce que les théo-
logiens appellent la morale sexuelle.
Par ailleurs, la compréhension du fait religieux
ouvre à la réflexion éthique dont l'exercice de la
gynécologie moderne ne peut plus faire l'économie
après que les progrès scientifiques et techniques
de la fin du siècle dernier aient littéralement trans-
figuré le début de la vie. Dans les années  1980,
l'exercice de la gynécologie nous a rendus maîtres
de cette possibilité subite et inouïe de fabriquer la
vie, et de l'interrompre aussi. Comme Asclepios
qui avait reçu d'Athena deux fioles, l'une permet-
tant de rendre la vie et l'autre de l'interrompre,
nous portions nous aussi une fiole dans chaque
main, mais nous les portions avec légèreté, forts
que nous étions de penser que morale et progrès se
confondaient. Car à cette époque, tout ce qui était
techniquement possible était moralement permis.
L'hubris était notre credo, le progrès notre seule
foi. Ce progrès ne pouvait qu'améliorer la vie des
hommes, et au-delà, leur santé. Nul ne souhaite
ralentir la science, la science ne fait que suivre la
demande des hommes. Gregory Pincus, en fabri-
quant la pilule, et Lucien Neuwirth, en la léga-
lisant, répondaient simplement aux femmes qui
voulaient avoir des rapports sexuels sans attendre
un enfant. Simone Veil, à son tour, leur donnait
les moyens d'entendre leur conscience lorsque
l'enfant qu'elles portent n'a pas sa place à naître.
Puis est arrivé le temps de fabriquer l'enfant qui
ne venait pas de concert avec ses parents et René
Frydman et Jacques Testart ont aidé les hommes et
les femmes à vaincre la malédiction de la stérilité.
Mais innover ne va pas sans risques et à tra-
vers l'immense champ de ces nouveaux possibles
s'est peu à peu dessinée une fragile incertitude
à propos de la question du bien cherché pour
nos patients. Étions-nous sûrs que le bien de la
science corresponde au bien des âmes de nos
patients ? Savions-nous entendre, au-delà d'une
image d'échographie, au-delà d'un résultat de
biologie, au-delà d'un désir à se reproduire ou à
ne pas se reproduire, leur conscience, leur histoire,
leur place dans la génération, les dogmes de leur
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 355
religion ? La réflexion éthique est devenue indis-
pensable et en écho aux avancées scientifiques et
techniques chaque jour renouvelées, les groupes
de réflexion éthique voyaient le jour partout en
France. Le questionnement éthique suit le progrès
scientifique, il ne le précède jamais. La démarche
éthique repose sur trois concepts :
• le principe de bienfaisance, c'est la recherche du
bien ;
• le principe de non-malfaisance, ne pas faire le
mal ;
• et le principe d'autonomie du patient, c'est-à-
dire l'affirmation par lui seul de ses choix, prin-
cipe qui a permis de s'écarter de la médecine
paternaliste.
En posant les questions, la réflexion éthique
les met en mouvement, comme aimait à le dire
Socrate. On ne trouve pas les réponses, il n'y a pas
de réponses dans la pensée éthique. Si la réponse
existe, si le Bien et le Mal sont clairement posés, ça
n'est plus l'éthique, c'est la morale. Cette réflexion
éthique sera à même d'éclairer la question du Bien
et du Mal, sera à même d'orienter vers le Bien par
le fait même de penser. Car c'est la pensée qui
ouvre au chemin du Bien, explique la philosophe
Hannah Arendt, alors même que la possibilité de
faire le Mal est corrélée, pour la philosophe, à
l'impossibilité de penser. Cette réflexion s'appuie
sur la conscience qui pourra s'élaborer autour de
normes législatives, philosophiques, anthropolo-
giques et religieuses aussi.
Judaïsme
Un père et son fils marchent côte à côte et gra-
vissent les collines en direction du Mont Moriah.
Isaac est tout à fait heureux de cette sortie en tête
à tête avec Abraham son père, il ignore tout du
dessein qui anime le vieil homme. Nous sommes à
Canaan, vingt siècles avant le début de notre ère.
Abraham est né en Mésopotamie, il est né de Terah
qui lui-même descend de Sem, l'un des trois fils de
Noë. À cette époque, ces patriarches servaient, dit
la Bible, plusieurs divinités. Abraham est marié à la
belle Sarah dont le nom signifie « princesse ». Mais
à Haran, Abraham reçoit la révélation de l'exis-
tence d'un Dieu unique. « Quitte ton pays, lui dit-
il, je ferai de toi un grand peuple ». Abraham part
sur-le-champ et d'Haran à Canaan sans oublier un
long détour par l'Égypte, il est animé par une foi
nouvelle qui s'est bâtie sur la croyance en un Dieu
unique. Sarah est stérile et dans un élan de géné-
rosité, elle offre sa servante Agar à son époux pour
qu'il ait un fils. De cette union naîtra Ismaël. Il sera
circoncis à treize ans, au moment de l'alliance par
laquelle Dieu rendra Sarah féconde. Sarah donnera
naissance à Isaac mais, inquiète pour son héritier,
elle ordonne à son mari d'aller abandonner dans le
désert la servante et son fils. Isaac sera circoncis à
huit jours, il sera élevé en fils unique, en fils adoré.
Mais un jour, Abraham reçoit de Dieu la
demande de lui offrir en sacrifice ce fils tant aimé.
Sous l'emprise totale de sa foi, il part vers le Mont
Moriah. Là, il allonge le jeune adolescent et, le
maintenant d'une main, il brandit sur lui le cou-
teau. Ébloui par sa foi, Abraham est totalement
soumis à ce Dieu auquel il obéit sans restrictions.
C'est l'intervention de l'ange qui arrête la main du
père, c'est l'ange qui évite l'irréparable. En cela,
l'ange libère Isaac qui se relève de l'autel du sacri-
fice et se met en route vers son avenir d'homme
libre. Il épousera Rebecca et, après vingt ans
d'attente, ils auront deux jumeaux, Jacob et Esaü.
Jacob épousera Rachel et ils auront un fils après
que Rachel ait vu naître onze autres enfants de son
mari. Les douze fils de Jacob fonderont les douze
tribus d'Israël. Le peuple juif, dont il est dit qu'il
doit devenir aussi nombreux que le sable de la mer
est né de trois femmes stériles, Sarah, Rebecca et
Rachel.
Le Dieu d'Abraham, le Dieu du père, est
devenu le Dieu du fils, puis celui du petit-fils,
puis le Dieu d'une descendance devenue nation.
Le monothéisme juif repose sur l'Alliance, cette
alliance d'un à un, d'un Dieu unique en appelant
à un autre unique qui lui réponde. Le mariage et
la mise au monde des enfants représentent cette
Alliance avec Dieu. L'élément caractéristique du
judaïsme est qu'il forme une religion dans laquelle
les croyances sont fondées sur des lois. C'est Moïse
qui fait figure de législateur, c'est lui qui reçut au
Sinaï les « dix paroles » qui constitueront la loi
juive. Les prophètes sont les gardiens scrupuleux
de l'éthique et de la morale qui en découle. Il n'y a
pas de dogme dans le Judaïsme mais des éléments
356 Manuel de sexologie
doctrinaux essentiels, le rite, le respect de la
morale, la recherche de la justice, la protection de
la veuve et de l'orphelin, la paix et l'amour. Cette
loi transmise par Dieu à Moïse est inscrite dans la
Torah qui est le premier Livre Saint du Judaïsme.
Le Talmud constitue le recueil de tradition rabbi-
nique interprétant la loi. C'est par l'interprétation
de la Torah que les rabbins fixent les commande-
ments humains posant les limites de la morale.
L'amour a une place
prépondérante
Il est une obligation morale et religieuse, concré-
tisée par le mariage dans lequel sexualité et plaisir
sexuel ont leur place. La sexualité est « un dialogue
permanent avec Jéhovah ». L'union de l'homme
et de la femme rétablit l'unité divine, la réussite
du couple porte la marque du sacré. La sexua-
lité occupe une place située à l'équilibre entre la
nécessaire procréation et le plaisir légitime, plaisir
dont le jeune époux a fait promesse à sa compagne
sous le dais nuptial. L'homme engagé dans la rela-
tion d'amour n'est pas seul, il est inscrit dans une
histoire. La famille juive est construite sur l'amour
et la passion, le plaisir et la conception des enfants.
Le judaïsme demande à ses fidèles de multiplier
les enfants car l'un d'eux peut être le futur Messie.
Début de la vie
En ce qui concerne l'origine de la vie, il est dit :
« jusqu'au 40e  jour de grossesse, l'embryon est
comme de l'eau ». Le fœtus fait partie du corps de
la mère, il n'existe pas avant de naître. Il n'a pas de
droit juridique, pars viscerum matris. L'embryon
n'est pas une personne, il appartient à la femme.
Il sera être humain à part entière lorsqu'il aura la
tête dehors et qu'il respirera.
Des limites précises
Les limites de cette morale imposée par une loi
divine immuable sont donc précises.
La circoncision est pratiquée au 8e jour de vie,
elle est un rite sacrificiel de signification initia-
tique, rite qui s'appuie sur des motifs tant cultu-
rels que religieux. Elle scelle le sceau de l'alliance
avec Dieu. Elle est un signe d'appartenance au
peuple élu.
On s'accorde à nier toute implication religieuse
à la question des mutilations génitales féminines.
Touchant 130 millions de femmes dans le monde,
elles sont pratiquées essentiellement en Afrique de
façon coutumière au sein de religions différentes,
chrétienne, juive ou musulmane tout comme chez
les athées. Elles sont le témoin d'une apparte-
nance ethnique et le résultat de la transmission de
traditions ancestrales.
Les rapports sexuels dans le judaïsme ne sont
pas autorisés avant le mariage. Mais le rapport
sexuel fait mariage dans le Judaïsme. Il n'est pas
besoin de passer devant un Rabbin, le premier rap-
port sexuel avec une femme fait mariage.
Le plaisir sexuel est un dû entre les époux, la
légitimité des rapports incombe à l'homme, l'abs-
tinence est condamnée comme une faute grave.
L'acte sexuel sera réalisé portes fermées, dans
l'obscurité et dans le silence. Les livres saints
seront recouverts.
Les rapports sexuels sont interdits pendant les
règles et jusqu'au 12e jour du cycle. Le mikvé, le
bain rituel, apportera alors la purification, purifica-
tion symbolique, puisqu'il s'agit d'effacer la perte
d'un espoir correspondant à l'arrivée des règles.
Il n'y a pas de célibat pour les ministres de Dieu,
les prêtres et les rabbins doivent se marier.
L'homosexualité est une abomination, en ce
qu'il en est de l'acte, pas de la personne. Au même
titre que l'idolâtrie et l'homicide, elle justifie, dit
le Talmud, la lapidation. Le mariage n'est pas seu-
lement la reconnaissance d'un amour, il est l'ins-
titution qui articule l'alliance de l'homme et de
la femme avec la succession des générations. Le
mariage homosexuel n'a donc pas de raison d'être.
Quant à l'homoparentalité, il s'agit d'un mot qui
relève de la fiction.
La contraception est autorisée pour autant
qu'elle ne soit pas définitive et seulement après la
mise au monde d'un garçon et d'une fille.
L'interruption volontaire de grossesse est à évi-
ter mais on ne porte pas d'interdit, en cas de souf-
france physique ou morale, la mère est prioritaire
face à l'enfant.
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 357
Le dépistage ante natal et le dépistage préim-
plantatoire sont autorisés.
La stérilité est une malédiction qui empêche
d'obéir à « croissez et multipliez », les techniques
de procréation médicalement assistée sont donc
autorisées, mais à condition qu'elles ne privent pas
les sujets « de visage et d'histoire ».
Mère porteuse et gamètes exogènes sont donc
interdits. Le sperme congelé et la création d'en-
fants posthumes sont des aberrations.
Dans l'insémination artificielle, le sperme doit
être du mari et recueilli si possible en évitant le
péché d'Onan, si le sperme devait, devant des cas
de stérilité mettant en jeu la santé mentale de la
mère, être exogène, il ne peut être de donneur juif
à cause du risque d'inceste.
Malgré le fait que les techniques visant à don-
ner la vie soient encouragées dans cette religion, la
procréation médicalement assistée (PMA) ouverte
aux femmes célibataires et aux couples de femmes
pose question car elle fragilise le concept fonda-
mental qu'est la filiation. Le visage et l'histoire,
essentiels dans le judaïsme, revêtent là toute leur
importance. Le rabbin Benjamin David rappelle
que l'insémination de convenance est interdite,
interdit qu'enfreindraient la mère de l'enfant et le
donneur de sperme qui serait considéré comme
abandonnant ses descendants. Mais cet avis n'est
pas unanimement partagé au sein de la commu-
nauté juive. D'ailleurs, Israël est un pays très en
pointe sur les techniques de procréation artifi-
cielle, que ce soit pour des couples hétérosexuels
ou des couples homosexuels.
La congélation des embryons est autorisée,
ainsi que l'utilisation des embryons à des fins de
recherche.
Le clonage thérapeutique est autorisé puisque
l'animation de l'embryon ne se fait qu'au 40e jour.
Le judaïsme est opposé au clonage reproductif.
En cas de conflit de normes, la pitié est un
sentiment à éviter car elle entraîne un risque de
supériorité. Mais si une situation singulière met
un individu hors norme, le rôle du religieux sera
de l'accueillir dans la communauté, « lui rendant
visage et histoire, le regardant comme une per-
sonne humaine, merveilleuse et sacrée en dépit
ou peut-être grâce à leurs errances ». L'exclusion
n'existe pas. La transmission de la vie, qui met
en jeu le père, la mère et Dieu, est sacrée et il
ne faut pas oublier que si, pour les Juifs, religion
et histoire sont indissociables, se reproduire est
synonyme de survivre et Hanoukka, la fête des
Lumières le symbolise.
Catholicisme
Parmi les juifs était un homme âgé d'une trentaine
d'années et considéré par tous comme un pro-
phète. Prédicateur itinérant, il prêcha sans cesse
durant sa vie publique l'annonce de la venue du
royaume de Dieu. Cela coïncidait avec le premier
et le deuxième commandement mais cet homme,
prénommé Jésus, choqua son entourage, d'une
part parce qu'il prenait des libertés par rapport aux
écritures, d'autre part parce qu'il prêchait pour les
pauvres et les persécutés. Son entrée triomphale
à Jérusalem sous les acclamations et sous une
haie de rameaux d'olivier porta la patience des
autorités à son comble et Jésus fut condamné au
supplice de la croix. C'est après que ses disciples
aient annoncé sa résurrection qu'il fut reconnu
comme le fils de Dieu, mais surtout, comme Dieu
lui-même fait homme. « Jésus vraiment Dieu vrai-
ment homme, livré au supplice et ressuscité, venu
sauver les hommes par son sacrifice ». De son nom
grec Christ, signifiant « celui qui a reçu de Dieu
l'onction » est né le christianisme.
Matthieu, Marc, Luc et Jean ont écrit son
histoire, qui, sans cela, serait très certainement
tombée dans l'oubli. Très tôt, et après avoir été
expulsés de la synagogue, les chrétiens se séparent
du judaïsme, ils refusent la circoncision et
prennent des libertés par rapport aux préceptes de
la Loi juive. En s'incarnant en Jésus de Nazareth,
Dieu est venu à la rencontre des hommes. Il s'est
révélé à eux.
Le mystère de cette révélation n'est pas acces-
sible à la raison, seul l'amour peut l'expliquer.
Seul l'amour peut justifier que Dieu soit venu
jusqu'aux hommes. Cet amour est digne de foi.
La foi a accepté la révélation. Dieu est parmi les
hommes en Jésus-Christ, Dieu est en eux par l'Es-
prit-Saint. Dieu est à la fois père, fils et esprit, c'est
le dogme trinitaire. Dans l'Église Catholique,
le Pape, successeur de Saint-Pierre, garde une
358 Manuel de sexologie
fonction essentielle et Vatican I a admis « l'infail-
libilité pontificale » lui permettant de déterminer
un point de doctrine essentiel. Les dogmes fon-
damentaux de la religion catholique sont le mys-
tère de la Trinité, le mystère de l'Incarnation, la
transmission du péché d'Adam à ses descendants,
la rédemption de ce péché par la mort du Christ et
les sept sacrements vécus en tant qu'étapes d'une
vie spirituelle.
Pour comprendre la morale catholique, il faut
admettre que la loi morale, communiquée par
Jésus-Christ à Pierre et aux apôtres, est constituée
de la loi évangélique et de la loi naturelle.
Que les principes doctrinaux enseignés par le
pape Jean XXIII en 1963 reposent sur une vision
de l'homme naturelle et terrestre, surnaturelle et
éternelle.
Que la morale catholique doit toujours être
entendue dans ses trois dimensions, sa dimension
universelle, sa dimension particulière représentant
des normes concrètes et enfin sa dimension sin-
gulière, construite sur le fait qu'un individu est
unique et que la morale doit prendre en compte
cette unicité pour pouvoir être transcrite dans le
réel.
Il faut aussi garder présente la prégnance des
paroles d'Augustin lorsqu'il a chargé l'humain du
péché originel, cet « acte de chair qui se transmet
de génération en génération par la sexualité, et
dont seule la procréation peut affranchir la femme
responsable de ce péché. »
Quant aux paroles de Paul qui dit « qu'il est bon
pour l'homme de s'abstenir de la femme », il est
vraisemblable qu'elles aient été mal interprétées
durant la difficile évangélisation de Corinthe.
L'amour est total
Dans la doctrine catholique, l'amour est humain,
total, fidèle et exclusif et fécond, Dieu en est
sa source suprême, il unit trois personnes, un
homme, une femme et Dieu. Le mariage pro-
vient du Créateur, il est signe sacramentel de
grâce puisqu'il représente l'union du Christ et de
l'Église. La sexualité a trois fonctions qui seront
épanouissantes si elles s'ordonnent à la quête d'un
monde conforme au projet de Dieu.
Par « l'attirance sexuelle qui permet de mettre
fin au sentiment d'abandon de l'homme » dit la
Bible, la sexualité a une fonction relationnelle.
Par cet éros, dont Pie XII parlait déjà en 1951
comme étant ordonné par le créateur, qualifié plus
récemment par Benoît XVI dans Deus Caritas Est
de « fascination pour la grande promesse de bon-
heur, avant-goût du sommet de l'existence et qui
veut nous élever en extase vers le Divin », la sexua-
lité a une fonction plaisir.
Enfin, la sexualité a une fonction fécondité et
c'est là le point essentiel de la morale catholique :
union et procréation ne sont pas dissociables.
Dieu a rendu indissolubles les deux significations
de cet acte qui doit aboutir au sens de « mutuel
et véritable amour » et à la très haute vocation
de l'homme à la paternité. « Raison et volonté »
doivent primer sur « instincts et passion », et
Paul VI nous rappelle « que les êtres sont libres
de leur choix en ce qui concerne la constitution
de leur famille. Ils peuvent éviter une naissance
dans le respect de la loi morale, en reconnaissant
dans ce choix, leurs devoirs envers Dieu, envers
eux-mêmes, envers leur famille et la société, et
ce dans une juste hiérarchie des valeurs ». Avant
Vatican  II, Pie  XII admettait la « procréation
responsable », Paul  VI parlait de « communauté
de vie » avant de parler de « procréation ». Il ne
se prononçait pas sur la question de la contra-
ception et le mariage gardait sa valeur même
sans enfants. Mais, en publiant Humanae Vitae
en 1968, le pape affirme de façon dogmatique
l'indissociabilité de sexualité et procréation. Et
en 1988, Jean-Paul II rajoute que « la norme
éthique d'Humanae Vitae n'est pas une doctrine
inventée par l'homme mais qu'elle a été inscrite
par la main de Dieu dans la nature même de la
personne humaine, et confirmée par lui dans la
Révélation ».
La Vierge Marie
Dans le catholicisme, la grande figure de la virgi-
nité est la Vierge Marie.
« – Réjouis-toi, pleine de grâce, le Seigneur est
avec toi. Voici que tu vas être enceinte, tu enfante-
ras un fils et tu lui donneras le nom de Jésus.
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 359
– Comment cela se fera-t-il puisque je n'ai
jamais connu d'homme ?
– L'Esprit Saint viendra sur toi et la puissance
du Très Haut te couvrira de son ombre. »
C'est ainsi que Jésus a échappé au mal qui se
transmet d'homme à homme depuis la faute
d'Ève.
Mais Marie, mère du Christ, doit elle aussi être
pure.
Pie  IX, dans l'encyclique Innefabilis Deus,
affirme, par le dogme de l'Immaculée Conception,
qu'Anne, sa mère, a été conçue, elle aussi sans
homme  : « Nous déclarons que la bienheureuse
Vierge Marie a été, au premier instant de sa
conception, par une grâce particulière de Dieu,
préservée intacte de toute souillure du péché ori-
ginel, que cette doctrine est une doctrine révélée
par Dieu, et qu'elle doit être crue fermement par
tous les fidèles. »
Jésus a été envoyé pour racheter l'humanité du
péché originel, il ne peut donc être issu que d'une
matrice vierge ! La maternité virginale de la mère
du Christ est la condition implicite à l'établisse-
ment du dogme.
Début de la vie
Concernant le début de la vie, si la thèse de l'ani-
mation tardive a parfois été préférée pour éviter
d'imaginer que l'âme puisse préexister dans l'élé-
ment masculin, si Thomas d'Aquin, fervent admi-
rateur d'Aristote, a lu chez ce dernier que « l'âme
intellective » est présente à 40  jours chez le gar-
çon et à 90  jours chez la fille, dans la doctrine
catholique, la thèse de l'animation immédiate est
néanmoins constante dans les textes. L'animation
de l'embryon se fait dès la fécondation, le rendant
dès lors personne humaine digne de respect et
nous engageant vis-à-vis de lui aux mêmes droits
et devoirs. Dans Evangelium Vitae, il est dit  :
« Dans la biologie de la génération est inscrite la
généalogie de la personne ». « Dès que l'ovule est
fécondé, une vie est inaugurée, différente de celle
du père, différente de celle de la mère. Il ne sera
jamais humain s'il ne l'est pas déjà. » L'embryon
est une personne. Il doit être respecté et traité
comme tel dès sa conception.
Préceptes la religion
catholique sur la sexualité
Nous comprendrons donc les préceptes la religion
catholique sur la sexualité.
Il faut tout d'abord noter que l'excision ici aussi
est une pratique rituelle dénuée de toute implication
religieuse. La religion chrétienne s'est résolument
dressée contre la pratique des mutilations sexuelles.
La cohabitation avant le mariage dans la religion
catholique n'est pas  souhaitable. « La jeune fille,
dit Paul dans l'épître aux Corinthiens, doit se gar-
der pure pour son futur époux jusqu'au mariage. »
La virginité est présentée par les Pères de l'Église
comme un état supérieur à celui du mariage.
Les relations extraconjugales ne peuvent être
envisagées sans l'engagement dans la fidélité
qu'est le mariage.
Le concile de Latran a posé clairement l'interdit
du mariage pour les prêtres. Étymologiquement,
« chaste » est le contraire d'«  incestueux ». Être
chaste peut représenter le renoncement à un monde
de toute puissance, au désir de coïncider avec son
origine. À l'inverse de la continence, qui réside en
la « contention des pulsions sexuelles », la chasteté
représente la régulation de l'organisation des pul-
sions et augmente le pouvoir relationnel de celui
qui s'y engage. Basée sur un renoncement, elle n'a
plus rien à voir avec un sentiment de culpabilité
entraînant un refoulement malsain de la génitalité.
L'homosexualité est fermement condamnée par
le Concile Latran  III (1179). Pour Benoît  XVI,
« l'homme vit ainsi contre la vérité, contre l'esprit
créateur ». Mais l'homosexuel sera, plus que tout
autre, reçu et écouté. Souvent socialement exclu,
il est prioritaire dans la transcendance chrétienne
qui va au-delà du jugement moral. Dans le débat
sur le mariage homosexuel, il a été rappelé que
le mariage célèbre et encadre le « miracle de la
vie », soit la procréation naturelle. Ne retenir du
mariage que la célébration du lien amoureux serait
une méprise, il est l'union d'un homme et d'une
femme en vue de la procréation. « Pour l'Église,
dit Monseigneur Vingt-Trois, la question fonda-
mentale est celle du respect de la réalité sexuée.
Ne pas reconnaitre la différence sexuelle serait une
supercherie qui ébranlerait un des fondements de
notre société. »
360 Manuel de sexologie
La femme est impure après un accouchement,
la cérémonie des relevailles a existé jusque dans les
années 60. Cette impureté vient du fait qu'elle a
côtoyé une phase dangereuse où l'être et le non-
être se côtoient.
En ce qui concerne la contraception, il est dit
que toute action sur l'acte conjugal visant à rendre
impossible la procréation est interdite, seuls les
préservatifs sont autorisés si l'existence d'un des
deux partenaires est menacée. Par contre il est
licite d'avoir recours aux périodes infécondes.
Pour Jean-Paul II, « le choix des rythmes naturels
comporte l'acceptation du temps de la personne,
l'acceptation du dialogue, du respect de la respon-
sabilité commune, de la maîtrise de soi ».
De l'avortement, Paul  VI dit qu'il est illicite
si « directement voulu et provoqué même pour
des raisons thérapeutiques ». L'Église condamne
l'avortement ainsi que tout procédé, chimique ou
mécanique, même s'il est présenté comme contra-
ceptif ». Il est noté que s'il faut choisir entre deux
normes, la théorie du moindre mal n'est pas rete-
nue comme une excuse.
Le diagnostic ante natal n'est moralement licite
que s'il est destiné à la sauvegarde et à la guérison
du fœtus.
La médicalisation de la conception est interdite
car elle fait intervenir une personne supplémentaire
dans ce temps « chaste et intime ». L'encyclique
Donum Vitae interdit la fécondation hors du corps
et il est dit qu'un don anonyme de gamètes entraî-
nerait une coupure dans l'inscription généalogique.
Les églises catholiques sont fermement oppo-
sées à la possibilité de concevoir un enfant hors
de la rencontre sexuelle entre un homme et une
femme. Et la présence d'un père et d'une mère
dans la cellule familiale est incontournable, du
moins à la conception. À l'heure de l'examen par le
Sénat du projet de loi bioéthique et de la possible
ouverture de la PMA aux femmes seules et aux
couples de femmes, Michel Aupetit, Archevêque
de Paris prend la parole : « une prise de conscience
est urgente, dit-il. Depuis des années, nous nous
engageons toujours plus avant vers une dérive
mercantile de pays nantis qui se paient le luxe d'or-
ganiser un trafic eugéniste avec l'élimination systé-
matique des plus fragiles, la création d'embryons
transgéniques et de chimères. Comment se fait-
il que notre société si soucieuse, à juste titre, du
respect de l'écologie pour la planète le soit si peu
quand il s'agit de l'humanité ? L'enfant est un don
à recevoir, pas un dû à fabriquer. L'absence d'un
père est une blessure que l'on peut subir, mais il
est monstrueux de l'infliger volontairement. Il est
encore temps pour le législateur de se ressaisir,
d'oser dépasser les postures idéologiques et pour
tous les citoyens de faire entendre la voix du bon
sens, de la conscience et de la fraternité humaine. »
La congélation des embryons et leur utilisation
à des fins de recherche sont interdites.
Le clonage est interdit sous toutes ses formes, et
le Vatican fait remarquer que le clonage thérapeu-
tique serait plus grave que le clonage reproductif
car on utiliserait le délit de suppression de l'être
humain à des fins thérapeutiques.
Islam
Après la naissance d'Isaac, Abraham, sur ordre de
son épouse, avait emmené dans le désert Agar, la
servante et leur fils Ismaël et il les avait abandon-
nés. Mais peu de temps après, il s'était ravisé et il
était revenu sur ses pas. D'Ismaël, Dieu avait dit :
« De lui, je ferai une autre nation ! ». Dans le désert
le père et le fils bâtirent un temple, La Ka'bah
pour que la prophétie puisse, un jour, se réaliser. Il
fallut attendre longtemps, des siècles et des siècles,
jusqu'à cette nuit du Destin, la 27e nuit du mois
du ramadan, où un ange visita un homme qui
pratiquait une retraite spirituelle sur la montagne
de la Lumière, près de La Mecque. Les premiers
versets du Coran furent révélés à Mahomet qui les
déchiffra alors qu'il ne savait pas lire. En fait, le
Coran entier descendit sur lui en pluie d'étoiles,
dit la tradition. Mahomet fit connaître cette révé-
lation autour de lui et ainsi naquit la religion isla-
mique. Le calendrier musulman commence en
633, Mahomet est reconnu prophète, il devient
le « messager fidèle du Coran, délivrant un ensei-
gnement spirituel et éthique inspiré ». « Homme
parfait », il restera « l'exemple excellent que tous
les musulmans s'efforcent de suivre ».
Centré sur l'adoration d'Allah, l'Islam, reli-
gion nouvelle, repose sur la reconnaissance d'un
Dieu unique et sur une fraternité universelle, il
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 361
est religion et état, culture et civilisation. La com-
munauté musulmane est bâtie sur la soumission
et la justice, le croyant est soumis à cette parole
de Dieu qu'est le Coran. Le Coran prêche une
éthique qui associe l'effort spirituel de l'homme et
sa confiance en Dieu. La Sunna résume l'ensemble
des coutumes présentées sous forme de lois qui
concrétisent les principes spirituels de la relation
de l'homme à Dieu et des valeurs éthiques des
rapports des hommes entre eux. La distance entre
l'homme et Dieu ne sera jamais comblée.
Cinq piliers sous-tendent l'ensemble des rites :
la profession de foi, la prière coranique, l'aumône
légale, le jeûne du mois de ramadan et le pèleri-
nage à La Mecque.
La foi musulmane est pratiquée par la lecture du
Coran, les prières quotidiennes, la pudeur, le par-
don, la générosité et l'hospitalité. S'ajoutent des
interdits alimentaires ou de coutumes, la régle-
mentation du statut personnel, les contrats et les
peines.
L'étude et la recherche du savoir sont une obli-
gation. L'Islam, qui présente des dogmes et des
rites simples, offre une grande richesse spirituelle
et intellectuelle.
L'islam, qui présente des dogmes et des rites
simples, offre une grande richesse spirituelle et
intellectuelle.
La sexualité a une place
importante dans l'Islam
Le mariage est une obligation et l'honneur de la
famille dépend de la conduite morale de la femme.
Dans ce mariage, l'amour physique a toute sa
place, le plaisir est un dû entre les époux. Il est un
avant-goût du paradis, il ouvre la porte à la pléni-
tude. La sexualité n'est pas péché, elle est volonté
divine, elle est déculpabilisée. La jouissance scelle
l'harmonie du couple, mais l'exaltation des senti-
ments offerte par l'amour de Dieu doit dominer
l'exaltation des sens. Cette sexualité, si on la pra-
tique, chez les musulmans, on n'en parle pas. Le
grand tabou consisterait en un amoindrissement
de la différence entre les deux sexes. Les recom-
mandations religieuses ordonnent une muraille
infranchissable. Si l'homme doit se distinguer par
sa virilité, la femme doit le faire par sa pudeur.
« Que les femmes croyantes abaissent leur regard
et protègent leur pudeur, qu'elles ne montrent
leurs attraits qu'à leurs époux ou à leurs pères,
qui possèdent leurs droits ». Mais si cette femme
est objet de jouissance, elle est aussi génitrice, et
la procréation est la finalité première du mariage,
« mariez-vous et procréez ». Ce but procréatif est
l'excellence, mais s'en écarter est toléré. La poly-
gamie naquit au décours d'une bataille qui fit de
nombreuses veuves et de nombreux orphelins
car les soldats survivants épousèrent les veuves et
leurs filles pour assurer leur subsistance. Mais la
monogamie, dans le Coran, est fortement encou-
ragée et lorsque le frère de Mahomet lui demanda
l'autorisation de prendre une seconde épouse, le
Prophète lui répondit : « Il ne peut y avoir qu'un
seul cœur dans ta poitrine ».
Dans la religion musulmane, bon nombre de
symboles sont rattachés à l'hymen. Il témoigne
d'une virginité sur laquelle reposent l'honneur
et le respect, non pas de la seule jeune fille mais
de son père, ses frères, sa mère et sa future belle-
mère. Au-delà aussi, puisqu'il régit les relations
extra-familiales et l'organisation du premier cercle
social. Il représente un mythe qui fonde la filia-
tion et la lignée patrilinéaire. La perte accidentelle
de la virginité est condamnable par lapidation. Or
Mahomet, homme modéré, même s'il incitait ses
compagnons à préférer les jeunes filles vierges,
avait épousé une veuve. La recherche de preuve
de virginité chez la future mariée n'a pas de justifi-
cation dans les textes religieux fondateurs.
Marie est respectée dans l'islam sous le nom
de Maryam. Dans la Sourate  3 on peut lire  :
« Seigneur ! Comment puis-je avoir un enfant alors
qu'aucun homme ne m'a touchée ? Dieu crée ainsi
ce qu'il veut, quand il juge qu'une chose doit être,
il lui suffit de dire 'Sois' et elle est ». Mère du pro-
phète Jésus, elle fait partie des femmes parfaites
dans la tradition islamique. Elle doit être imitée
dans sa piété. Aucun culte ne lui est rendu.
Dans le Coran, il était recommandé aux épouses
du prophète de cacher leurs parures car c'était là
le signe distinctif de l'élite sociale. L'impudeur, à
l'inverse, témoignait d'une condition inférieure.
Le port du voile est issu d'une recommandation
sociale, d'une recommandation de décence.
362 Manuel de sexologie
Début de la vie
Pour les musulmans, la vie débute avec la concep-
tion et l'être vivant est être humain dès cet instant.
L'esprit, lui, investira la créature au 120e  jour.
L'enfant naît du ventre de sa mère ne sachant rien.
Le fœtus n'a aucune personnalité. C'est un temps
sans vie propre, un simple processus biologique.
Préceptes
L'islam va articuler l'application de sa doctrine
autour des préceptes suivants.
La circoncision marque l'inclusion dans la
société musulmane et se réfère à la tradition abra-
hamique. Elle n'est pas mentionnée dans le Coran
mais dans la Sunna. Elle sera suivie d'une fête mais
pas de prières. La naissance d'une fille est entou-
rée des mêmes joies que celle d'un garçon.
L'excision est interdite. Cette pratique datant
de l'époque pharaonique est abusivement consi-
dérée comme une tradition du monde musulman.
Elle survient fréquemment, certes, dans des pays
à population majoritairement musulmane, mais
elle existait bien avant l'avènement de l'Islam.
Le Coran n'en parle pas. La seule allusion à cette
pratique est retrouvée dans le Hadith, ensemble
des paroles de Mahomet mais cette allusion est
une parole modératrice et non une prescription.
Cette tradition ancestrale s'est bâtie autour d'une
recherche de contrôle de la sexualité féminine, par
la préservation de la chasteté, par l'inhibition des
plaisir et désir féminins, par l'établissement d'une
domination masculine. Comme l'explique le psy-
chanalyste Daniel Sibony, elle serait le fruit d'une
loi patriarcale archaïque pour les pères impuissants
à contrôler leurs femmes. L'excision est réprimée
au titre de l'atteinte à la personne et rentre dans
le champ de « violences ayant entrainé une mutila-
tion permanente ». Passible de 10 ans d'emprison-
nement et de 150 000  euros d'amende, la peine
sera majorée si la victime est mineure de 15 ans et
si le coupable est un ascendant légitime. Certains
Imams ont pris des positions très fermes contre
l'excision.
Pendant les rapports sexuels, l'homme et la
femme musulmans sont égaux, aucun des deux
ne doit dominer l'autre. Les rapports sexuels sont
interdits pendant les règles et après l'accouche-
ment. Les ablutions et purifications féminines se
feront dans les hammams.
Face à l'homosexualité, la Sunna prescrit la peine
de mort par lapidation. Et devant toute velléité de
mariage homosexuel, le recteur Dalil Boubakeur
répond que l'hétérosexualité est indispensable
pour prolonger l'œuvre de Dieu et entrer dans le
projet de vie.
La contraception est tolérée, essentiellement
concernant les rapports interrompus et les pré-
servatifs, néanmoins tout moyen reste accepté s'il
n'est pas abortif.
L'avortement n'est admis que si la grossesse
présente un risque vital pour la mère, jamais par
confort personnel dans quel cas il est assimilé à
un meurtre.
Le diagnostic ante natal peut être pratiqué en
tant que médecine de prévention  mais pas dans
un but de dépistage d'anomalie, car « prédire est
redoutable et cela peut se traduire par des paroles
meurtrières s'il n'y a pas de solution ».
L'aide médicale à la procréation est acceptée
pour autant qu'elle respecte la dignité des êtres
et leur dimension spirituelle. L'insémination arti-
ficielle est licite avec les gamètes parentaux. Mais
en cas de don anonyme, les liens du sang peuvent
être relativisés, car les parents sont ceux « qui com-
battent ensemble ».
Pour ce qui est de l'ouverture de la PMA aux
femmes célibataires et aux couples de femmes,
là encore c'est le danger par rapport à la filiation
qui inquiète. Mohamed Moussaoui, président de
l'Union des mosquées de France, estime que la
transformation de ce grand principe régulateur
qu'est la filiation va engager la société dans un
avenir incertain. Par ailleurs, l'institution d'un
mode de filiation par déclaration anticipée de
volonté enlèverait à l'enfant le droit de connaître
son père et fait redouter des conséquences dom-
mageables sur ses sentiments à l'égard de deux
mères. Le droit musulman assume cette limita-
tion de liberté et ne reconnaît à aucune personne
qu'elle soit homme ou femme une liberté absolue
de disposer de son corps. Dalil Boubakeur, rec-
teur de la Grande mosquée de Paris, insiste sur
l'importance de la filiation par descente, tout en
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 363
reconnaissant la présence dans la tradition musul-
mane d'autres liens familiaux, non biologiques. Le
prophète Mohammed reçut le lait d'une nourrice
du désert qui le considéra comme son fils. Lui-
même adopta par une kafala, c'est-à-dire une
obligation de nourrir et de vêtir l'enfant sans lui
transmettre ni nom ni héritage, plusieurs enfants,
dont le premier, Zayd, était un esclave. Mais l'hu-
milité et la précaution doivent accompagner toute
évolution éthique, dit-il, car elle engage notre res-
ponsabilité quant au devenir humain et il rappelle
que l'éthique musulmane repose sur une morale
de responsabilité individuelle et collective. Tout
en reconnaissant que l'islam n'est pas fermé au
progrès, il insiste sur le rôle structurant des tra-
ditions familiales et filiales et émet des réserves
inquiètes sur les conséquences anthropologiques
de son délitement, en premier lieu pour le bien
de l'enfant. Anouar Kbibech, vice-président du
Conseil français du culte musulman, confirme
que la PMA n'est permise, pour la religion musul-
mane, que si elle respecte la filiation, c'est à dire
lorsqu'elle se fait par la rencontre de l'ovule et du
spermatozoïde des époux légitimes. Ainsi, dit-il,
ceux qui cherchent un appui pour ouvrir la PMA
aux femmes seules et aux couples de femmes ne le
trouveront pas de la part du CFCM.
La congélation d'un embryon n'est autorisée
qu'en cas de nécessité urgente, l'utilisation d'em-
bryons à des fins thérapeutiques est interdite.
Les manipulations génétiques de quelque
nature qu'elles soient sont interdites. Le clonage
d'un embryon est condamné.
Protestantisme
Dans la première moitié du xvie siècle, des Églises
se distinguent par leur désir de ramener le chris-
tianisme à sa pureté primitive en soumettant les
décisions ecclésiastiques au contrôle de l'Écriture
Sainte. Luther en Allemagne et Calvin en France
provoquent la Réforme, du recul est pris par rap-
port à la tradition au profit d'une foi plus pure.
Cette doctrine proclame la souveraineté exclusive
de Dieu, le rôle prééminent du pape est rejeté. La
place occupée par Marie dans la théologie catho-
lique est réduite et le culte des saints n'est plus
accepté. Le corollaire en est la revalorisation du
mariage et le fait qu'il n'est plus incompatible avec
le ministère. Ces églises protestantes vont rééva-
luer la responsabilité individuelle et revaloriser le
jugement personnel. Réfléchi, éduqué, éclairé à la
lumière des Évangiles, il ne nécessite pas d'auto-
rité moralement supérieure ou divinement inspi-
rée. Ces églises ont une structure démocratique
et les idées qui en sont issues proviennent de la
réflexion commune d'esprits divers. Les normes
proposées sont moins rigides et elles seront livrées
à la responsabilité de la personne.
Les situations dans lesquelles vont s'affronter
des normes contraires sont acceptées, l'arbitrage
de la conscience se fera en faveur du moindre mal.
Les Protestants acceptent les zones floues dans
la morale, « les zones grises » de Paul Ricœur. La
compassion peut s'appliquer à une situation singu-
lière : « toute pitié envers l'homme est piété envers
Dieu ». La Loi divine a pour finalité l'homme et
elle peut donc s'accomplir dans une apparente
transgression. En effet, l'exception à une règle est
licite puisque « dans son application à une situa-
tion singulière elle deviendra la seule forme pos-
sible de la généralité ».
Dans la relation entre un homme et une femme,
le souci de l'autre sera respecté par l'exemple de
Dieu. Cet autre sera triple, le partenaire, l'enfant
et Dieu. Elle admettra donc un triple respect.
Sexualité et procréation peuvent être dissociées.
D'ailleurs elles l'ont toujours été, depuis que le
monde est monde. C'est dans cette dissocia-
tion que réside l'humanité, dans sa différence
avec l'animalité. La nature ne peut en aucun cas
imposer sa loi à l'homme. Tout doit être ramené
au désir fondateur de vie. « La loi naturelle, en
diverses circonstances, n'a rien de loi universelle,
nous dit France Quéré, on peut détourner la
toute-puissante nature, considérée comme sacrée
par tant d'autres, alors même que cette nature a
donné vie à un ventre récalcitrant ».
Le début de la vie
En ce qui concerne le début de la vie, il n'y a pas
de commencement. Nous sommes engagés dans
la génération et chargés de transmettre la vie
364 Manuel de sexologie
que l'on a reçue. « Nous ne sommes jamais, dit
Marc Faessler, au commencement de rien, mais
toujours situés dans un commencement au sein
duquel la vie. » L'origine, elle, est dans le retrait
de Dieu au moment de la création. Dieu se retire
en créant l'homme. La science, qui s'est donné le
pouvoir d'assister en direct à la rencontre entre
les gamètes, est présente à la conception. Donc
Dieu et la science ne se rencontreront jamais. Par
contre, Dieu convoquera l'humain à sa responsa-
bilité éthique. C'est l'alliance avec la vie. La dignité
du fœtus naît de l'ordre de la parole, parole déjà
présente lors de la vie intra-utérine, puisque l'em-
bryon, son père et sa mère s'installent d'emblée
dans un dialogue. La dignité du fœtus provient
du biologique ordonné à la parole. C'est l'inscrip-
tion de la chair dans l'ordre de la parole qui est
responsable de l'animation : « Croisée invisible de
la voix et du corps, dit Marc Faessler, il deviendra
sujet parlant ». « L'âme du fœtus, c'est l'union de
la conception biologique au futur respir de la nais-
sance. Elle est relationnelle et le demeure, elle est
l'irreprésentable du sujet humain. » Pour France
Quéré, « la vie humaine commence dès la première
cellule puisque celle-ci provient d'un homme
et d'une femme et que ce matériau ne pourra
donner qu'un être humain... …elle commence
même avant cette première cellule puisqu'elle est
déjà dans la vivacité du spermatozoïde et dans la
patience angoissée de l'ovule ». « En revanche, la
notion de personne suppose une conscience de soi,
une histoire personnelle, un rapport aux autres,
elle est donc en devenir progressif. » La naissance
n'est pas seulement un processus organique mais
en toute circonstance l'alchimie d'une adoption.
Dans les situations obstétricales difficiles, le fœtus
ne peut être séparé. Il est en relation avec la vie,
avec ses géniteurs. Il partage leur fragilité, leur
malheur, le dialogue intérieur entre les parents et
le fœtus doit être écouté.
Doctrine protestante
Dans la doctrine protestante, le célibat des prêtres
et les vœux monastiques sont supprimés.
Malgré la dimension non sacramentelle du
mariage pour les protestants, la Fédération protes-
tante de France se dit très préoccupée par la ques-
tion du mariage homosexuel, qui « apporte de la
confusion dans la symbolique sociale et ne favorise
pas la structuration de la famille ». Néanmoins elle
« comprend le désir de reconnaissance des homo-
sexuels et elle soutient leur demande de sécurité
juridique accrue ».
La contraception est utilisée, l'interruption de
grossesse est laissée au libre choix de la conscience.
La mise en évidence d'une anomalie grave pen-
dant la grossesse laisse l'arbitrage à la conscience
en faveur du moindre mal. Les médecins doivent
transmettre une information incluant les consé-
quences à long terme, et pour les malformations
légères il faut résister à un avortement de conve-
nance. Pour l'irrécupérable, l'interruption médi-
cale de grossesse est admise. La dignité du fœtus
est respectée, y compris dans cette limite de frac-
ture avec l'alliance avec la vie.
Le diagnostic préimplantatoire est admis.
La médicalisation de la conception est possible
en tant que relais indispensable dans le but d'aider
à donner la vie ». Toutefois ces techniques pro-
créatives ne doivent pas être surévaluées. En cas
de don de gamète, c'est le droit fondamental de
chaque enfant à l'accès à ses origines qui devra être
privilégié. En toutes circonstances, le bien-être
de l'enfant est prioritaire et François Clavairoly,
président de la Fédération protestante de France
s'interroge sur les conséquences du découplage
des parentalités génétique, biologique, sociale et
légale rendu possible par les recherches scienti-
fiques des dernières décennies.
La question de l'extension de la PMA ne fait pas
consensus au sein du protestantisme. Toutefois,
« nous jugeons possible d'admettre son ouverture
aux femmes célibataires et aux couples de femmes
non pour des raisons techniques qui feraient juger
souhaitable tout ce qui est possible, mais parce
que la famille et le couple sont très importants
pour le protestantisme. Nous sommes très atta-
chés à l'altérité du couple et, pour nous, que
l'homme et la femme soient tous deux respon-
sables de l'enfant à venir est décisif. Cependant,
la famille est aujourd'hui en mutation, le “faire
famille” se déclinant désormais de façon très dif-
férente de ce qu'il en était pour les générations
précédentes. Dans ce contexte, il nous faut dire
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 365
qu'une société qui aurait pour modèle la mère
seule avec son enfant pose question. La pau-
vreté et l'état de précarité dans lesquels vivent
les foyers monoparentaux sont d'ailleurs le signe
d'une forme de détresse sociale. C'est le couple,
qu'il soit homme et femme, homme et homme
ou femme et femme, qui doit fabriquer la société
à venir. La Bible met en évidence l'importance
du couple dans la Genèse avec Adam et Ève,
et dans le Cantique des Cantiques ». François
Clavairoly, président de la Fédération protestante
de France, précise que ce couple peut ne pas être
marié : Adam et Ève ne l'étaient pas. Mais c'est
surtout la phrase de la Bible selon laquelle il n'est
pas bon d'être seul qui est décisive pour cette
tradition, comme elle l'est aussi pour la tradition
juive. Le protestantisme juge donc préférable que
des couples de femmes, plutôt que des femmes
seules, aient des enfants. « Il y a, dit Olivier Abel
professeur de théologie à l'Institut Protestant de
Théologie de Montpellier, comme un petit sou-
venir d'Adam et Ève… »
La congélation des embryons est admise.
L'utilisation d'embryons à des fins de recherche
n'est pas rejetée a priori.
Le clonage thérapeutique est accepté, c'est
l'implantation dans l'utérus qui compte et non la
fusion des gamètes.
Le clonage reproductif est condamné, mais
quelques Églises protestantes sauraient l'envisager.
Conclusion
L'étude des dogmes et des doctrines des princi-
paux monothéismes offre une grande richesse spi-
rituelle et philosophique et il est clair que, dans
leurs divergences, tous sont élaborés autour de la
dignité de l'homme et du respect de la vie.
Il est intéressant de tenter de rapprocher
chaque point dogmatique de son fondement.
L'indissociabilité catholique de sexualité et pro-
création par exemple, qui complique tant la
tâche des soignants à l'heure où la contraception
moderne est indispensable pour tenter de réduire
le taux d'interruptions volontaires de grossesse,
n'est-elle pas inscrite dans l'inconscient humain ?
« Le critère inconscient de l'approche et de la
recherche de l'autre, écrit Françoise Dolto, est
toujours la fertilité attendue. »
Et si la norme universelle enseignée par le
dogme est parfois rigide, c'est à nous qu'il appar-
tient de l'articuler, en conscience, avec la particu-
larité, avec la singularité de chaque histoire.
Sexologie et humanisme
André Durandeau†
L'un  : « (…) Au nom du ciel, l'humanisme se
meurt ! La sexualité même est déshumanisée par
ces sexologies normatives ! »
L'autre  : « (…) Au diable soient ces huma-
nismes désuets et désincarnés ! On dispose d'élé-
ments concrets et performants pour soulager ceux
qui souffrent dans leur sexualité ! »
Que de vertueuses indignations quand se
croisent des humanismes traditionnels vieillissants
et des sexologies adolescentes.
Anathèmes stériles et dérisoires alors que sont
en question le sens même de l'humain et la spéci-
ficité existentielle de la sexualité humaine.
Certes l'humanisme traditionnel, bien qu'issu
de la Renaissance, semble anachronique en regard
de l'épanouissement planétaire de la science
moderne.
L'humain se sent confiné dans une définition
d'animal doué de raison. L'animalité se porte mal
dans notre univers technologique ; il est même
mal porté d'en trop parler. Les pulsions et les
affects doivent encourir notre appétit de maîtrise.
Et, malgré un Rabelais qui lui donnait sa bonne
grosse troisième dimension corporelle par un lan-
gage plein de corps, déjà, à sa naissance, l'huma-
nisme classique était menacé de désincarnation par
les théologies. Et la Raison, qu'en est-il ?
On peut la croire florissante à travers les rationa-
lités scientifiques, technologiques et économiques.
Mais son attirance pour l'abstraction mathéma-
tique, géniale comptable mais du seul quantifiable,
en vient à l'opposer à la Pensée, créative, divagante
† Décédé.
366 Manuel de sexologie
et féconde d'insolite. Cette Pensée affrontée à la
moderne frénésie d'Action : et si « comprendre »
en était, mode réaliste de liberté, l'humaniste
alliance ? Certains humanismes contemporains
s'opposent certes à l'humanisme traditionnel. Au
point même d'en sembler anti-humaniste, alors
qu'ils postulent à placer l'humain au-dessus du
socle traditionnel, encore plus haut.
Dans une exstase, un au-delà… L'abîme de nos
doutes (existentiels eux aussi, lest pesant !) est
d'autant plus vertigineux que la passerelle veut
accéder plus haut. Doutons de tout, certes, mais
de cela aussi  : et la croyance surgira. Ces néo-
humanismes sont, le plus souvent, peu incarnés,
peu sexués. Et ceux d'entre eux qui donnent à la
sexualité humaine une place fondamentale, quasi
exclusive d'une définition de l'humain, ne l'envi-
sagent qu'à travers une sexualité indissociable du
langage. La parole, bof ! elle est de l'esprit et non
du corps s'insurgent les tenants d'une objectivité
scientifique. Allez savoir ! Et si elle était lien, spé-
cifique à l'humain, entre esprit et corps, spirituel
et corporel. A-t-on droit de faire de « l'esprit »
(ou même d'en avoir un…) dans un « manuel » de
sexologie ? Être spirituel : mots d'esprit ou maux
d'esprit ?
Il n'est pas de vérité ni de sexualité, en « kit » :
jamais « kit » de la quête, heureux humains !
Peut-être alors un humanisme plus ambiant,
plus concret, plus quotidien ? un humanisme tissé
par tous et non par les seuls humanistes. Que
l'atmosphère où l'on baigne (« tout baigne ! »)
façonne notre vision du monde ?
Que ce bain environnant nous façonne d'une
croyance, besoin inhérent à l'humain, à sa mesure.
Mais quelle mesure ? celle d'une science omni-
potente maîtresse de nous plus que nous n'en
sommes maîtres, fût-on savants  ? Encourant
ainsi une jouissance algébrisée. Et classée « X ».
La mesure de technologies détrônant certes les
insidieux « prophétiques » mais pour d'aliénants
« prothétiques » ?
Celle d'un consumérisme dévorant son propre
consommateur ? Ce mode de vie, promu huma-
nisme « in » par la publicité (la Mort à Samarcande ?
la mort à ça marchande, oui !), à quelle mesure
est-il ? d'un humain formaté, normaté, mis en
série et cloné ? à qui on fait miroiter une liberté
individuelle pour masquer une aliénation collec-
tive ? une « californication » du monde ?
Où est alors la créativité, cet index humain tou-
jours pointé vers un « ailleurs », un au-delà, un
passé ou un futur, sans se noyer dans l'urgence
de l'instant ?
Du sablier entier, nous n'aurions plus qu'un
grain. À réparer sans « comprendre », comment
réparer le sens ? Que la sexologie ne soit pas
seulement dans le siècle, mais les siècles dans la
sexologie !
Où est alors l'altérité, cette différence existen-
tielle avec l'autre, qui donne liberté du choix de
sa vie et de sa sexualité à chacun ! Cette altérité
seule désaltérante d'une soif de lien donc de défu-
sion préalable pour mieux s'élancer. Il faut qu'il
y ait séparation, horizon, pour qu'il y ait désir.
Cette altérité, autre trait constitutif de l'humain,
qui cascade vers le lien puis vers la confiance puis
vers la croyance, cet au-delà de l'humain qui fait
l'humain.
On prête souvent à « sexualité » l'étymologie de
seccare : couper, séparer.
Il m'est fructueux de le croire, tant il faut indi-
viduation pour postuler à union : l'amour ne peut
être qu'attirance des « aimants » séparés.
À jamais joints et fusionnés, c'est la tombe ! Et
« tomber » amoureux se veut plutôt conjuratoire
de la mort incluse en chacune de nos vies.
Cette mort, cette conscience de la mort, est
un autre trait définissant (une mort qui définit la
vie… soyons preneurs !) l'humanité humaniste et
la sexualité humaine. Un humanisme spécifique-
ment créatif, récréatif, procréatif pour consacrer la
mort, non la conjurer.
La consacrer non pour en faire apologie mais lui
affecter (et avec quels affects !) ce désir d'au-delà
la réalité qui fait l'humain. Donner plus de sens, et
de saveur, à la vie.
Faire de ce transitoire qui nous défera, une
matrice pour être plus humain : un effet-mère de
l'éphémère.
Quant au succès durable (du rab !) de toute vie
promise après la mort, ce n'est jamais que le nom
d'un joli fonds de commerce que proposent cer-
taines religions à nos aspirations.
Il est donc une soif d'autre et d'au-delà : d'une
conscience de la mort, cette mort si évincée de
 Chapitre 11. Fondement de la pensée sexuelle, loi et éthique 367
notre temps car c'est un vide où nos pouvoirs se
cassent les dents ; cette mort peut être si nécessaire
à réintroduire dans nos pensées pour mieux vivre
nos sexualités et nos vies. Ce duel éternel, entre
Éros et Thanatos, ferraille notre unité. Et il en
est d'autres, des « au-delà » : le sacré (et, s'il était
possible, sans ces théocraties toujours, et toutes,
répressives de sexualité)…, le jeu et ses petits
arrangements de jubilation entre humains…,
l'art qui nous propose une transcendance laïque
et, notamment, la poésie (présente en chacun de
nous, qui en doute s'illusionne !) si électivement
« poïétique »…, l' »  au-delà » aussi du strict indi-
viduel : le sociétal est constitutif de l'humain. Et
racine de la parole. « Au-delà » humain aussi que
cet interdit « exquis » (en termes médicaux) de
faire l'amour ou de donner la mort dans son clan.
Et l'inconscient, un « au-delà » ? un « en-deçà »
plutôt, vous avez raison. Et Raison.
Ces désirs fous d'au-delà, ces élancements créa-
tifs où l' » étang » veut devenir hêtre…
Et la sexologie face à ces humanismes ? Porte-
t-elle la sexualité en son sein ? Cette sexualité
humaine qui peut, à elle seule, définir l'humain.
Apporte-t-elle, à bout de bras scientifiques et tech-
nologiques, une sexualité commune à tous ? un
« sexuellement correct » en somme. Ou bien une
sexualité pour chacun ? Faire l'humain comme faire
l'amour : jamais définitivement fait, toujours à faire.
Ou bien est-ce elle, la sexologie, qui se niche
dans la sexualité humaine (s'y «  love  »-t-elle ?
amoureuse question…) et irrigue ses découvertes
sans cesse plus élaborées, ses techniques de plus en
plus affinées, ce sésame pour parler d'une sexua-
lité si souvent bâillonnée… Oui, irrigue-t-elle tout
cela d'un bain humain ?
Qui porte qui ? le savant, la science ? ou bien la
science, le profane et même le savant ? Le dogme
d'un progrès global automatique n'est que leurre
si chacun ne le réfléchit. Une sexologie qui prétend
harmoniser la sexualité doit prétendre à s'harmo-
niser elle-même. Pas d'anti-sexologie donc mais
aspiration à une supra-sexologie. La sexologie est-
elle ce lieu merveilleux où s'uniraient le corps et
l'esprit ? où le langage humanise la sexualité ? où
l'altérité est emblématique entre ce consultant et
ce thérapeute ? et exportable dans les couples non
thérapeutiques ?
Est-elle lieu merveilleux où le thérapeute est suf-
fisamment conscient de sa propre sexualité pour
n'en pas proposer, indûment, modèle à l'autre ?
où chacun a droit à une sexualité à la mesure de
son désir ? où chacun, puissant ou misérable, a la
même liberté de choix ? et le droit à la singularité
précieuse de sa croyance humaniste ?
Tendre et violente sexualité plurielle  !
Individuelle en somme ! Chacune, chacun son
chemin, sa « voie » au chapitre… Chacun, chacune
sa fortune, sa langue au chat, facétieux chat qui
fait le pitre tandis qu'au clerc de l'une, pour faire
le clair de l'autre, se ferait-on religion de tenir la
chandelle…
Le diable s'est fait termite, et dans sa fourmi-
diable termitière, s'évertuant à force de sacrilèges
à croire que le sacré fait taire, mythe y fit.
Benoîte sexologie, dédiabolisée de la sexua-
lité par la technicité pasteurisée, réveille-toi,
ose et invente ! Certes la molécule, mais que les
mots l'éculent ! Les savoirs du corps, toujours de
nouveaux (en corps et encore) de la psyché. Et
les savoirs anciens parfois avérés faux. Doit-on
condamner la Mort même pour usage de faux ?
Et les somptueux savoirs à venir… ceux que, déjà,
l'on imagine. Comme une caresse impromptue
née soudain du foutu tohu-bohu d'un double
karma foutra.
La sexualité a inventé la sexologie pour mieux
éventer les bruits qui couraient sur son compte.
Entre ces rumeurs sexuelles avec l'incertitude de
leur vérité et l'infinitude théorique des savoirs
humains à venir, naît la controverse. Ce n'est plus –
les sauvages ont-ils une âme ? – la controverse de
Valladolid, mais la controverse de « valide au lit ».
Cette sexologie idéale est-elle le lieu merveil-
leux où la parole, garante de l'humain, n'est pas
détruite mais exaltée ? où la créativité est sollicitée,
réinventée grâce aux « pannes » mêmes ? où le lien
et la confiance naissent pour mieux grandir ail-
leurs ? où le savoir et les techniques sont au service
du consultant et du thérapeute, et non l'inverse ?
où la science et la sexologie nous dés-abusent des
abus faits à nos sexualités et à nos crédulités, mais
sans nous désabuser pour autant.
Est-on devant le lieu merveilleux où les émo-
tions sont conviées, car la désaffectation est une
affection grave ? où le sournois discours machiste
368 Manuel de sexologie
ambiant est déjoué ? afin que le « savoir du sexe »
(la sexologie peut-être ?) ne renvoie pas un à « sexe
du savoir ». Et masculin bien sûr. Au détriment des
femmes. Mais, insidieusement, aux dépens aussi
des hommes. Qui ne s'arrogent que l'arrogance.
Humanisme n'est pas « hommanisme », nous ne
serions que d'un demi-monde. « À trop rouler
des mécaniques, on peine à rouler des patins » me
disait une consultante. Parlait-elle des hommes ?
J'ai oublié…
Un lieu merveilleux où la science ne serait pas
divinisée. Si l'expert remplace l'ex-Père, en est-on
plus comblé ? Une ère du vide n'est pas liberté. Et
s'il n'était qu'une seule liberté « conditionnelle »,
la seule condition ne saurait être que la « condi-
tion humaine ». La sexologie peut-elle être ce lieu
merveilleux où le symptôme est, bel et bien, signé
du consultant ? non pas méprisé pour être éradi-
qué au plus vite mais estimé à sa juste valeur d'éla-
boration, fût-elle douloureuse, voire atroce, pour
une survie ?
Dans cette petite chambre noire de la consulta-
tion, entre la science qui généralise et l'humanisme
qui individualise, quelles noces ? et y accouchera-t-
on de sens ? ce sens qui suture l'homme dispersé,
cette signification qui est signature de l'humain.
Si la sexologie est bien le lieu merveilleux de
tous ces élans, c'est l'Eden sexologie ! le berceau
enchanté de l'humain ! Où sexologue comme soi-
gnant sollicité pour des questions de sexualité,
s'échineraient et se ressourceraient tout à la fois.
Devons-nous geindre en déplorant l'agonie
des vieux humanismes bousculés par la moder-
nité, geindre en titubant dans l'espace évidé
d'une quête désabusée…, devons-nous être atter-
rés devant certaines sexologies consternantes
de réductionnisme aveugle et de consumérisme
échevelé ?
N'aurions-nous pas plus de plaisir et d'espoir
à  juger les humanismes et les sexologies dans
leurs  plus hautes crêtes plutôt que dans leurs
sous-produits ? et ne serait-ce pas plus juste ? Si la
sexualité humaine est, par essence, humanisante,
pourquoi une sexologie humaine (une « sexolo-
gie humaniste » ?) ne le serait-elle pas ? Entre les
sciences qui s'intéressent à l'infiniment grand,
ou à l'infiniment petit, une véritable sexologie ne
serait-elle pas cette part de science qui s'intéres-
serait au finiment moyen, à l'humain, à ce sens
de la nature humaine que les sciences habituelles
excluent durement.
Et je vitupère de parfois me sentir si petit et si
mesquin devant le devenir de l'humanisme et de
la sexologie. Et, pourtant, nul de nous n'a le droit
de se sentir impuissant. Chacun, si fétu se sent-il,
peut, d'une parole, d'un écrit, d'une attitude, par-
ticiper à la recherche d'une créativité individuelle.
La générosité génère.
La sexualité est, en elle-même, humanisme. Par
son assomption corporelle et spirituelle  : « les »
sens et « un » sens. La sexologie en est éclairée.
Non l'inverse.
La sexologie humaniste, un rêve ? alors rêvons
ensemble…
Partons de ce grain de poésie, de « poïétique »
oui, qui fait de chacun de nous un écrin.
L'intimité ne s'intime pas. La créativité ne se
fabrique pas. Elles se sécrètent. Et, secrètes, elles
ne se publient pas. Elles engendrent.
La buée d'une margelle face à la désertification
du monde.
Une larme sur le bout de la langue.
Une lumière mouvante au fond d'un puits.
Le feu sous la baise et les mots dans la peau.
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 Index

5 Adoption, 173–174
5α-réductase, 6, 27 Adrénergique, 129
5,7-dihydroxytryptamine, 264 Adultère, 348, 353
Affection, 279, 331
A
Affirmation de soi, 131, 252, 283
Abandon, 84
Agapé, 53
Abord sexocorporel, 130–131
Âge
Abstinence, 113
–– osseux, 143
Abus, 169
Agoniste
–– sexuel, 246, 249
–– 5-HT, 264
Accouchement, 91, 196
–– 5-HT1B, 264
–– déclenchement du travail, 90
–– alpha-adrénergique, 266
–– prématuré, risque d, 90
Agonistes dopaminergiques, 111
Acétate
Agresseur sexuel, 348
–– de cyprotérone, 233, 252
Agression, 44, 47, 86, 233, 246–247, 297
–– de médroxyprogestérone, 270
–– sexuelle, 253
Acétylcholine, 104, 267
Agressivité, 290
Acide
–– phallique, 291
–– dihydroxyphénylacétique, 265
Aimer, 332
–– valproïque, 269
Aire
Activité
–– corticale cingulaire, 51
–– dopaminergique, 265
–– pré-optique, 264–265
–– érotique, 51, 58
–– tegmentale ventrale, 42, 51
–– GABAergique, 267
Alcool, 162–163, 166, 300
–– orogénitale, 47
Alcoolisme, 165
–– présynaptique, 265
Algorithme, 128
–– sexuelle, réduction de l, 252
Allaitement, 92
Acupuncture, 275
Allergie, 307
Adancor®, 303
Alliance, 289
Addiction, 229, 242
–– thérapeutique, 318
–– sexuelle, 234
Alpha-bloqueur, 25, 127, 300, 303
–– – croyances, emprise des, 241
–– phentolamine, 304
–– – mécanisme addictif, 241
Alphachlorohydine, 270
–– – non paraphilique, 238
Alpha-méthyldopa, 269
–– – paraphilique, 238
Altérité, 115, 366
–– – passage de la survie à la vie, 241
Amant, 332
–– – pouvoir du manque, 241
Ambiguïté sexuelle, 1, 60
–– – relation sécurité-autonomie, 241
Amide de l'acide lysergique, 265
–– – rôle de la dépendance, 241
Amitié, 332
Adénome, 120–121
Amour, 53, 145, 298, 332
–– hypophysaire, 123
–– courtois, provocation de l, 331
Adénomyose, 96
–– libre, 48
Adolescence, 54, 82, 149, 162, 167, 271
372 Index

Amoureux, 260 Asthénie, 94

Amphétamine, 266 Atrophie, 307
Amygdale, 41–42, 51, 264 –– vaginale, 94
Analogue de la GnRH, 252 Atropine, 266–267
Analyse Attente, 313
–– des rêves, 130 Attirance, 90, 112, 237
–– diachronique, 278 Attirance sexuelle, 112
–– fonctionnelle, 278 Attouchements, 146
–– synchronique, 278 Attraction, 47
–– transactionnelle, 273 Auto-érotisme, 113
Analyste, 318 Autolyse, 233
Anaphrodisie, 157, 189, 245 Automassage, 274
Androgène, 5–6, 21, 26, 74, 99, 121, 173, 232, 270, –– QiGong, 275
312 Aversion, 231
–– déficit, 116 –– sexuelle, 165
Androgyne, 62 Avortement, 148
Andropause, 115, 123–124, 126
B
Androtardyl®, 126
Baiser, 39, 47, 50
Anéjaculation, 167, 244, 295
Balint, Michael, 295
Anesthésique local, 135
–– groupe, 319
Angoisse, 150, 245, 271, 282–283, 286, 293
Barbarie, 250
–– archaïque, 148
Beck, Aaron, 283
–– de castration, 145, 151
–– triple colonne de, 313, 315
–– de performance, 123, 300
Benzodiazépine, 267
–– dite d'échec, 113
Besoin psycho-affectif, 291
Angor, 301
Bêta-bloqueur, 300
Anorexie, 149
Bêta-endorphine, 267
–– mentale, 235
Bien-être, 152
Anorgasmie, 81–82, 95, 167, 189, 243, 271, 295
Bilan lipidique, 121
–– clitoridienne, 244
Bio-énergie, 132, 274
Anthropologie, 33, 325
Biofeedback, 135
Anti-androgène, 270
Bisexualité, 50, 77, 172, 328
–– traitement, 252
–– psychique, 62
Antidépresseur, 134, 300
Bouffée
–– tricyclique imipraminique, 269
–– de chaleur, 94
Anti-épileptique, 269
–– vasomotrice, 94
Antitestostérone, 269
Boulimique, 235
Anulingus, 39
Breton, André, 58
Anus, 247
Bromocriptine, 270, 301
Anxiété, 114, 130–131, 146, 150, 168, 244–245, 291
Bulbe olfactif, 265
–– de performance, 166
Anxiolytique, 134 C
Anxiophobie, 192 Cabergolide, 301
Apnée du sommeil, 121 Caféine, 267, 270
Apomorphine, 266 Câlin, 193
Apoptose, 120 Canal
Apprentissage, 33–34, 40, 43–44, 64, 84, 270 –– anal, 17
–– culturel, 49 –– de Müller, 2, 5
–– sexuel, 48 –– déférent, 5–6, 18
Approche médico-psycho-sociale et du couple, 92 –– vaginal, 21
Aromatase, 27 Cancer, 85, 190, 192, 233, 349
Arts-thérapies, 132 –– de la prostate, 120–121, 301–302
Aspartame, 270 Capsaïcine, 310
 Index 373

Carbachol, 266 Comportement, 33–34, 36, 170

Cardiopathie, 299 –– de reproduction, 40
Carence, 251 –– des partenaires, 243
Caresse, 55, 113, 192, 282–283, 312, 315 –– instinctif, 329
Caroncule, 9 –– sexuel, 164, 210, 239, 278
Castration, 63, 77, 293 –– – déviant, 251
–– chimique, 269 –– – transgressif, 251
Catapressan®, 269 –– – troubles du, 251
Catholicisme, 87 Comportemental (trouble), 270, 279, 281, 284
Caverject®, 127, 304 Comportements paraphilique, 130
Cavernométrie, 125 Composante
Céphalée, 94, 303 –– cognitive, 130
Césarienne, 91 –– symbolique, 130
CGR, 2 Compression du périnée, 135
Chaleurs, 41, 329 Compulsion, 164
Changement, 184 Condition de vie, 84
Charlatanisme, 278 Conditionnement, 49, 52
Chlamydiæ, 249 –– sexuel, 43
Chlorophényl-pipérazine, 264 Conduite
Chlorpromazine, 266, 270 –– masochiste, 147
Choc émotionnel, 190 –– paraphilique, 269
Chromosome, 59 –– sadique, 147
–– X, 1 Condylome, 90
–– Y, 1 Confiance, 366
Cialis®, 126, 268, 301, 313 Conflit, 188
Cicatrice, 307 –– conjugal, 131, 300
Cicéron, 330 –– institutionnel, 321
CIM-10, 185, 210 Conjugopathie, 188, 270, 289
Circoncision, 13 Conseil
Classification de Tanner, 142 –– conjugal, 260
Clitoris, 5, 7, 16, 19, 21–22, 43, 62, 74–75, 78, –– sexologique, 270
151–152, 194, 197, 233, 286, 333 Consensus social, 317
–– corps, 10–11 Contagion, 275
–– corps caverneux, 11 Contexte
–– frein du, 8 –– groupal, 318
–– gland, 10 –– social, 92
–– ligament suspenseur, 10 Continent noir, 77, 80
Clomifène, 270 Contraception, 148, 329, 333
Clomipramine, 264–265 –– orale, 327
Clonidine, 266, 269, 300–301 Contrainte, 246, 250
Cochon d'Inde, 264 Contre-transfert, 316, 318
Cognition, 44, 52, 64, 270, 278, 281 Contrôle sociojudiciaire, 352
–– sociale, 50 Contusion, 247
Coït, 19, 35, 37, 159, 197, 273 Copulation, 13, 40, 43–44, 263, 265
–– vaginal, 39 Coran, 87
Col utérin, 7, 90 Cordon sexuel, 2
Colonne, 12 Corneille, 332
–– vaginale, 13 Coronaropathie, 299, 302
Combat, 34 Corps, 274
Communication, 292, 295, 300 –– caverneux, 13, 267–268
–– verbale, 296 –– caverneux ponction évacuatrice, 129
Comorbidité, 243 –– érectile, 13
–– psychiatrique, 232 –– spongieux, 13, 267
Complicité, 84 Corps caverneux, 122
374 Index

Corps érectiles, 122 Dépakote®, 269

Corps spongieux, 122 Dépendance, 317
Cortex préfrontal, 42, 48, 50 –– accès compulsifs, 235
Corvasal®, 303 –– addiction, 235
Cosmogonie, 329 –– affective, 234
Co-thérapie, 318 –– – à l'autre, 238
Coup de foudre, 188 –– – à la relation passionnelle, 238
Couple, 92, 237, 318 –– – drague compulsive, 238
–– approche –– – emprise des croyances, 241
–– – cognitivo-comportementale, 261 –– – fixation compulsive sur un partenaire inaccessible,
–– – psychanalytique, 261 238
–– – psychodynamique, 261 –– – mécanisme addictif, 241
–– complicité du, 189 –– – motivation au changement, 241
–– conjugal, 331 –– – passage de la survie à la vie, 241
–– dysfonction du, 260 –– – pouvoir du manque, 241
–– hétérosexuel, 188 –– – relation sécurité-autonomie, 241
–– homosexuel, 188, 333 –– – rôle de la, 241
–– routine du, 189 –– contrainte, 235
–– symptôme du, 261 –– couples dépendants, 235
–– thérapeutique, 317 –– manque, 235
–– thérapie familiale, 261 –– répétition de l'acte, 235
Cour d'assises, 250 Dépilation pubienne, 117
Courant Dépression, 130, 148, 163, 165, 233, 294, 300, 303, 308
–– psychanalytique, 278 –– du post-partum ou post-partum blues, 92
–– systématique, 278 –– grave, 312
Courbe de croissance, 143 Dérivé nitré, 303
Crime, 250 Désir, 25, 28, 42, 44, 50, 55, 57, 81–82, 84–85,
Critère visuel, 112 87, 95, 99, 103, 113, 123, 133, 157, 191–192,
Croyance, 87, 167, 239, 270, 280, 282, 294, 231–232, 241, 243–244, 261–262, 271, 274–275,
366–367 285, 287, 289, 294–295, 301–302, 306–307, 311,
–– irrationnelle, 285 326–327, 333, 367
Cryptorchidie, 146 –– baisse du, 89, 98
Culpabilité, 49, 81, 85, 149, 157, 164, 246, 289 –– érotique, 58
Culture, 130, 325 –– évolution du, 86
Cunnilingus, 39 –– fusionnel affectif, 290
Cyprotérone, 270 –– manque de, 293
Cystite, 314 –– sexuel, 39, 48, 130
Cytochrome P450, 268 –– – infantile, 293
Déterminisme
D
–– biologique, 293
Dalí, Salvador, 58
–– du sexe, 2, 4
Danger, 114
Détumescence, 104
Dapoxétine, 134
Deuil, 99, 131
Darcin, 44
DHEA, 26–27, 94, 117
Découplage, 46
D'hyperplasie bénigne de la prostate, 120
Déculpabiliser, 297
Diabète, 85, 299–300, 302, 312
Défense, 289
Diazépam, 270
Délinquance, 348
Dibromochloropropane, 270
Délire, 232, 234
Différenciation sexuelle, 1, 62
Délit, 250
Dihydrotestostérone, 26
Demande, 184, 222, 318
Discrimination, 152
Démence sénile, 312
Diurétique, 269, 300
Déni, 251, 253
Divorce, 333
Dépakine®, 269
 Index 375

Donneur de NO, 303 –– – techniques analytiques, 135

Dopamine, 29, 42, 48, 73, 110, 265 –– – techniques cognitives, 135
Doppler pénien, 124 –– – techniques comportementales, 135
Dostinex®, 301 –– rapide, 114, 132, 261, 284
Douleur, 168, 192, 309 Embryon, 59
–– vulvaire, 310 EMDR, 132
Drépanocytose, 128 Émotion, 174, 313
Drogue, 162–163, 166 Empathie, 245, 279, 289
DSM-IV, 185, 227–228, 231 Énanthate de testostérone, 126
Dysérection, 295, 353 Endométriose, 307
Dysfonction, 349 Endorphine, 73, 134
–– érectile, 99, 123, 128, 166, 189, 244, 268, 277 Enfant mort-né, 87
–– – recommandations, 299 Engendrement, 112
–– érotique, 261 Environnement, 82, 172
–– sexuelle, 163–165 Épididyme, 5, 18
–– – du couple, 81 Épisiotomie, 91, 308
–– – féminine, 81 Érection, 15, 25, 29, 37, 41, 48, 103, 113, 127,
–– – masculine, 81 130, 132–133, 145–146, 151, 159, 164, 166, 194,
Dysfonction érectile, 129 261–262, 265, 267–269, 274, 277–278, 280–281,
Dysgénésie gonadique, 7 284–285, 300–302, 304, 310, 312–313, 326–328
Dysmorphie, 146 –– durée, 158
Dysmorphophobie, 228, 232 –– fréquence, 123
Dyspareunie, 81–82, 85, 95, 152, 189, 278, 295, 299, –– insuffisance érectile, 122
308–309 –– maintien, 124, 158
–– primaire, 307 –– matinale, 123
–– profonde, 307 –– matinalespontanée, 116
–– secondaire, 307 –– nocturne, 108, 116, 123
–– superficielle, 307 –– psychique, 122
–– psychogène, 108
E
–– qualité, 123
Ecchymose, 247
–– réflexe, 108, 122
Échange érotique, 112
Éros, 53, 330, 367
Échangisme, 50
Érotique, 193, 260, 262, 272, 275, 282, 287,
Écoute, 99, 294
290–291, 327, 349
Eczéma, 307
Érotisation, 244
Edex®, 127, 304
–– globale, 275
Éducation, 92, 131, 348–349
Érotiser, 115
–– sexuelle, 150, 252, 307
Érotisme, 35, 53, 148, 295, 298, 330
Effortil®, 129
–– anal, 145
Égocentricité, 53
–– buccal, 145
Égoïsme, 234–235
Érotomaniaque, 239
Éjaculateur
Espèce, 264
–– précoce, 130
Espérance de vie, 157
–– – plan socioculturel, 133
Estime de soi, 112, 152, 239, 243, 317
–– prématuré, 277
–– manque d', 165
Éjaculation, 18, 24, 41, 103, 116, 122, 134, 146,
–– mauvaise, 245
168, 196–197, 243, 245, 263, 269–270, 285, 306,
Estradiol, 144, 233, 314
327–329, 333
Estrogène, 26, 43, 46, 74, 88, 91, 96, 263, 270, 312
–– absence d', 310
État
–– féminine, 10
–– dépressif, 89, 94
–– latence d', 265
Éthique, 348
–– précoce, 131–132, 189, 271, 281, 295, 310
Ethnie, 87
–– prématurée, 114, 132, 151, 167, 244, 293
Ethnologie, 325
–– – méthode Stop-Go, 135
376 Index

Éthologie, 33, 115, 325, 328 Féministe, 78, 327

Étilefrine, 129 Féminité, 63, 67
Évaluation, 184 Fenfluramine, 264
Excitabilité, 98 Fente vulvaire, 8
Excitation, 9, 17–19, 21, 37, 53, 74, 82, 89, 95, 98, Fétichisme, 49, 112, 114, 147, 228, 251
133, 135, 240, 243–245, 274 Fibrate, 269, 300
–– clitoridienne, 83 Fibre
–– génitale, 58 –– nerveuse amyélinique, 51
–– sexuelle, 35, 41 Fibrome, 96, 307
–– visuelle, 114 Fibrose, 305
Exercice Fidélité, 50
–– de Kegel, 315 Fille, 63
–– sexuel, 273 Finastéride, 300
Exhibition sexuelle, 250 Flaccidité, 122
Exhibitionnisme, 145, 147, 251, 314 Fluoxétine, 134
Existentiel, 293 Fœtus, 87
Expérience, 92 Follicule, 2
Expert, 368 Fonction
Expulsion du sperme, 108 –– compensatoire, 57
Extase orgasmique, 326 –– complétive, 57
–– défensive, 57
F
–– érectile, 116
Facteur
–– érotique, 23
–– inné, 48
–– gonadotrope, 141
–– intrapsychique
–– hédonique, 56
–– – affectif, 84
Force
–– – cognitif, 84
–– musculaire, 117
–– – imaginaire, 84
–– pulsionnelle libidinale, 292
–– – symbolique, 84
Formation clinique, 320
Faisceau pubococcygien, 12
Freud, Sigmund, 293
Fantaisie, 231, 298
–– pensée freudienne, 77
–– sexuelle
Frigidité, 86
–– – homosexuelle, 147
–– – masochiste, 147 G
–– – sadique, 147 GABA, 267
–– – voyeuriste, 147 Gamète, 43
Fantasmatique, 279, 288, 295 Garçon, 63
Fantasme, 25, 55, 62, 83, 114, 132, 149, 151, 170, Garrot, 306
175, 197, 210, 238, 242, 251–252, 260, 275–276, Gay, 161, 163, 174–175
282, 286, 291, 302 Gel de testostérone, 119
–– anxiogène, 56 Géliofil®, 310
–– érotique, 98, 328 Gène
–– hédonique, 56 –– de l'hormone anti-müllérienne, 3, 6
–– latent, 56 –– SOX, 3
–– manifeste, 56 –– SRY, 3
–– masturbatoire, 56 Génétique, 170, 172
–– orgastique, 56 Genralité, 84
Fantasmes sexuels, 114 Genre, 114, 349
Fantasmo-thérapie, 131 Gestalt thérapie, 132
Fatigue, 88, 91, 131, 192, 304, 312 GH, 94
Fausse couche spontanée, 87, 90 Gland, 13, 15, 18–19, 21–22, 122
Fécondation, 40, 327 –– clitoridien, 16, 113
Fécondité, 260 –– para-urétrale, 10
Fellation, 39 –– spongieux, 74
 Index 377

–– vestibulaire de Bartholin, 8 Humeur, 119

–– vestibulairemineure, 8 Humiliation, 49
Glycérine, 270 Hydralazine, 268
GMPc, 105, 302 Hymen, 8, 151, 247, 309
GnRH, 141 –– malformation de l, 307
Godemiché, 330 Hyperplasie congénitale des surrénales, 60, 232
Gonade, 59–60, 142 Hyperprolactinémie, 118, 123
–– différenciation, 4 Hypersexualité, 244
Gonadotrophine, 270 hypersomnie, 88
Gonocoque, 249, 307 Hypertension artérielle, 300, 302
Gossypol, 270 Hypnose, 131, 136, 273, 276–277, 286
Goût, 36, 88 Hypogonadisme, 30, 116, 118, 121, 123, 301
Gräfenberg, Ernst, 16 Hypolipémiant, 269
Grandes lèvres, 5 Hypotension, 303
Granulosa, 2 Hypothalamus, 23, 28, 41, 109, 264–266
Grecs, 330 –– latéral, 42
Grossesse, 82, 87–88, 148 Hystérectomie, 96, 307
–– à risque, 91 Hystérie, 11, 244
Groupe d'analyse des pratiques, 320
I
Gynécée, 330
Iatrogénicité, 82, 85, 243
Gynécomastie, 124
Icavex®, 127
H Idazoxan, 268–269
Haine, 145 Idéalisation, 317
Halopéridol, 266 Idées reçues, 131
Harcèlement sexuel, 244, 250 Identification, 169
Harmonie, 293 Identité, 317
Havelock Ellis, Henry, 293 –– de genre, 58, 149
hCG, 2 –– sexuelle, 57, 148, 229
Hématocrite, 121 –– – corporelle, 58
Hématome, 247 –– – génétique, 58
Héparine, 269 –– – gonadique, 58
Hépatites B et C, 249 IGF1, 142
Hermaphrodisme, 58, 60, 146 Ikorel®, 303
Hermaphrodisme vrai, 146 Illusion, 234
Herpès, 307 Image de soi, 149, 151, 270
Hétaïre, 330 Imagerie cérébrale, 49
Hétérosexualité, 50, 162, 333 Imaginaire, 279, 287, 291, 294, 315
Hippocampe, 264 –– érotique, 58, 82
Histoire, 325 Imagination, 48, 55
–– personnelle, 187 Imipramine, 266
Homosexualité, 50, 146–147, 161–162, 228, 232, Immaturité, 251
328, 348, 353 Impériosités, 120
–– fréquence d', 171 Impuissance, 99, 151, 269, 293, 305, 327
Homosexuel, 130, 152, 232 Impulsion, 210
Honte, 251 Inceste, 86, 145, 297, 308, 314, 349
Hormone, 46 Inconscient, 57, 293–294
–– anti-müllérienne, 2, 6, 59 Individu sexué, 67
–– de croissance, 158 Individualisme, 235
–– et sexualité chez l'homme GnRH, 26 Infarctus du myocarde, 301
–– sexuelle, 49 Infection, 83
Hormono-dépendant, 34 –– sexuellement transmissible, 150
Hormonothérapie, 232 Information, 100, 184
Humanisme, 365 –– sexuelle, 272
378 Index

Inhibiteur Judaïsme, 87, 331

–– de l'enzyme de conversion, 300 Jumeaux, 171–172
–– de la monoamine oxydase, 266 Juridique, 233
–– du recaptage de la sérotonine, 264, 269 Justice, 250, 253
Inhibition, 274, 290
K
–– névrotique, 148
Kegel, Arnold, 281
Injection intracaverneuse, 25, 125, 128, 194, 197,
Kisspeptine1, 141
268, 297
Kleptomanie, 235
Injonction, 251
Klinefelter, 123
–– de soins, 253
Klinefelter, syndrome de, 59, 146
–– judiciaire, 245
Kraft, papier, 248
–– paradoxale, 292
Krause-Finger, corpuscules sensitifs de, 22
Innervation
–– parasympathique, 267, 269 L
–– sympathique, 267 L'abord sexocorporel, 132
Insatisfaction sexuelle, 91 Lâcher-prise, 275
Insécurité, 234 Lactobacille, 12
Insémination, 173–174 Laisser-aller, 241
Insensibilité, 60 Lesbienne, 161, 163, 174–175
Insomnie, 94, 117 Levitra®, 126, 268, 301, 313
Instabilité Leydig, cellules de, 2, 5–6, 27
–– affective, 234 Liberté, 366
–– sociale, 234 Libido, 53–54, 89, 91, 97, 99, 116, 118, 124,
Instinct, 33 147–148, 243, 267, 269, 304, 312, 314, 326
–– génital, 293 –– baisse de la, 116, 123, 126
Insuffisance ovarienne prématurée, 3 –– organisation libidinale, 293
Interaction, 292 Lichen, 307
Interdépendance, 317 Lien
Interdit, 291 –– amoureux, 188
Intertransfert, 319 –– – disparition du, 189
Intervention, 316 –– communicationnel, 188
Intimité, 84 –– complice, 188
Intoxication –– conjugal, 189
–– éthylique, 124 Ligament
–– tabagique, 124 –– rond, 13
Intrinsa®, 314 –– suspenseur, 10
Intromission, 37, 41, 263 Lisuride, 301
Investissement, 84 Locus
IPDE5, 118 –– cœruleus, 266
–– risques cardiovasculaires, 303 –– niger, 23
Irrationnel, 58, 325 Loi, 352
Irresponsabilité, 251 –– objectale, 78
Irritabilité, 99, 117, 304 –– pulsionnelle, 78
Irritation, 314 –– zonale, 78
Islam, 87 Lordose, 41, 263, 265–266
Lubrification, 9–10, 24, 35, 37, 75, 88–89, 194, 299,
J
307, 314
Jalousie, 90–91
–– vaginale, 19, 99
Jeu, 65
Lune de miel, 188
–– génital, 146
–– sexuel, 44, 145 M
Jouir, 55, 275, 293 Maîtresse, 332
Jouissance, 52, 91, 134, 152, 275, 327, 366 Maîtriser, 133
 Index 379

Maladie Morphine, 267

–– de La Peyronie, 123–124 Motivation, 42–43, 279
–– psychiatrique, 243 –– érotique, 47, 50
Malformation, 309 –– homosexuelle, 49
Marabout, 326 –– sexuelle, 49, 51–52
Mariage, 332 Mouvement rythmique du bassin, 47
Masculinité, 67 Multirécidiviste, 252
Masochisme, 77, 251 Muscle
Massage, 270, 273–274 –– coccygien, 12
–– californien, 275 –– dartos, 8, 15
–– des organes internes, 276 –– élévateur de l'anus, 11–12
–– du ventre, 276 –– ischiocaverneux, 14
–– en couple, 275 Muse, 127
–– relationnel, 275 Musicothérapie, 286
Masse musculaire, force de la, 118 Mutilation, 233
Masser, 193 Mycose, 152, 307
Masters, William et Johnson, Virginia, 328 Mythe, 81, 293
Masturbation, 11, 35, 39, 47, 74, 130, 134, 145–146,
N
150, 196, 286, 290, 294, 297, 314, 328, 352
Naloxone, 267
Médecine
Narcissisme, 53–54, 245
–– cognitivo-comportementale, 185
–– blessure narcissique, 62
Médiateur cholinergique, 269
–– équilibre narcissique, 316
Médiation corporelle, 289
Nausées, 88
Médicament, 296
Nerf
–– apport médicamenteux, 230
–– dorsal de la verge, 22, 25
–– associé, 300
–– érecteur d'Eckardt, 24
Médicaments iatrogènes, 129
–– pudendal, 22, 24, 76, 106
Médico-légal, 243, 349
Neuroleptique, 30
Méditation tantrique, 273
Neurone, 173
Mémorisation, 52
Neurones à GnRH, 141
Menace, 114, 246, 250
Neuropathie, 88, 129, 302
Ménopause, 82, 312, 315
–– d'étirement, 91
–– aménorrhée secondaire, 93
Neuropeptide, 262–263, 267
–– chirurgicale, 307
Neurotransmetteur, 262–263
–– traitement hormonal substitutif, 299
Névrose, 130
Mère porteuse, 333
Névrotique, 251
Mésentente, 260
Nicotine, 270
–– conjugale, 85, 136, 295, 308
Nocebo, effet, 317
Métaphore, 136, 276
Nomenclature, 185
Méthode cognitivo-comportementale, 131
Non-dit, 320
Méthysergide, 264
Nonéxynol-9-chlorhexidine, 270
Miansérine, 264
Noradrénaline, 111, 266–267
Militante, 326
Normalité, 333
Miller, Henry, 58
Norme, 284
Mobilisation cervicale, 13
Nouveau-né, 308
Modèle paternel, 112
Noyau
Molière, 327
–– accumbens, 41–42, 51, 264–265
Monasens®, 310
–– arqué, 265
Monoxyde d'azote, 268
–– pré-optique médian, 41
Monoxyde d'azote (NO), 105
Nudité, 150
Mont du pubis, anc. mont de Vénus, 7
Nycturie, 120
Morale, 348, 352
Nymphomanie, 11
–– valeur, 84
380 Index

O Partenaire, 82, 84, 95, 164, 279, 318

Objectalité, 53 Passage à l'acte, 240, 251, 349
Objet Passion, 260, 330
–– érotique, 55 –– érotique, 332
–– sexuel, 148, 169 Passivité, 78
Obligation de soins, 222, 352 Patch, 119
Obsession, 244, 293 Pathologie de couple, 187
Ocytocine, 88, 111 Peau, 94
Œdipe, complexe d', 54, 62, 77, 145, 293 Péché, 326
Œstrus, 41 Pédophilie, 146, 251–252
Olfaction, 36, 40, 43, 88, 122 Pénétrance, 112
–– bulbe olfactif, 41 Pénétration, 91, 113, 274, 283, 285–286, 313, 315
–– odeur sexuelle, 9 –– douloureuse, 168
–– signal olfactif, 44 –– vaginale, 41, 310
–– structure olfactive, 44 Pénis, 7, 13, 43, 49, 77–78, 122, 124, 145, 151, 192,
Opioïde, 267 194, 231–232, 294, 306, 314
Organe –– captivus, 12
–– génital, 145 –– taille, 150
–– voméronasal, 41 Pensée
Orgasme, 17–19, 21, 34, 37, 48, 51, 82–83, 89–90, –– érotique, 56
95, 98–99, 103, 113, 132, 148, 152, 164, 167, –– négative, 313
197, 243–245, 273, 275, 285–286, 290, 295, Pensée Queer, 114
313–314, 330 Perception
–– centre de l', 23 –– extéroceptive, 134
–– féminin, 76, 327 –– proprioceptive, 134
–– réflexe orgasmique, 20 Père, 63
–– utérin, 76 Performance sexuelle, 50, 81, 151, 193, 262, 273
–– vaginal, 13 Période réfractaire, 18, 20, 109, 158, 313
–– vulvaire, 76 Personnalité
Orientation sexuelle, 170–172, 349 –– dramatique, 245
–– origine de l', 169 –– psychosexuelle
Orthosympathique, 129 –– – confiance en soi, 84
Outil imaginaire, 58 –– – constitution de la, 84
Ovaire, 1, 143, 192 –– – image sexuelle, 84
Ovide, 327 Perte
Oxyde nitrique, 29 –– de l'estime de soi, 117
–– de mémoire, 312
P
–– des cheveux, 192
Pallidum ventral, 51
–– du désir, 189
Panne sexuelle, 123
Pervers, 251
Pantestone®, 126
–– polymorphe, 147
Papavérine, 127, 267, 304
Perversion, 114, 293
Parachlorophénylalanine, 264
Perversion infantile, 147
Parade, 34, 36
Petite enfance, 251
Paranoïaque, 245
Petites lèvres, 5
Paraphilie, 114, 251–252, 349
Peur, 89, 283, 286, 293, 308
Paraphilique, 130
pH acide, 12
Paraplégie, 194, 302
Phallus, 62
Parasympathique, 122
–– vision phallocentrique de la sexualité féminine, 79
Parentalité, 65, 173
Phase
Parole, 273
–– d'excitation, 99
Paroxétine, 134
–– du rapport sexuel, 94
Partage, 152
Phénobarbital, 269
 Index 381

Phénoxybenzamine, 268 –– sexuel, 194

Phentolamine, 268 Premier entretien, 184
Phéromone, 40–41, 44, 48, 263 Prépuce, 8
Philia, 330 Prescription, 100
Philosophie, 325 Préservatif, 327
Phobie, 244 Prêtre, 326
Phobie sociale, 131, 300 Prévegyne®, 310
Phosphodiestérase de type 5, 106, 268 Prévention, 349
Phylé, 53 Priape, 326
Picrotoxine, 266 Priapisme, 269, 305
Piège identificatoire, 318 –– hématologique, 128
Pilosité, 97, 233 –– urgence urologique, 128
–– axillaire, 142 Prière, 326
–– pubienne, 142 Primatologie, 328
Pilule Prise en charge
–– du lendemain, 249 –– psychologique, 125, 127–128
Placebo, effet, 316 –– psychothérapeutique
Plainte, 183, 280, 316–318 –– – analytique, 230
Plaisir, 17, 23, 28, 34, 39, 42, 49, 55, 79, 81–82, –– – cognitivo-comportementale, 230
87, 91, 98–99, 116, 133–134, 145, 150, 164, –– sexothérapique, 127
166, 191–192, 197, 240–241, 261, 290–291, 294, Proaction, 112
308–310, 326–330, 352 Problématique
–– érotique –– conjugale, 89, 318
–– – émotions, 84 –– familiale, 92, 318
–– – perceptions, 84 –– médico-légale, 244
–– orgasmique, 283 Processus
–– préliminaire, 152 –– pathologique, 243
–– sexuel, 51, 332 –– thérapeutique, 316
–– – acmé, 75 Procréation, 326–327, 329
–– vaginal, 333 Progestagène, 270
Plastie d'allongement, 16 Progestérone, 21, 89, 263, 265
Plateau, 18–19, 21, 99 Prolactine, 88, 91, 117, 123
Pléthysmographie, 125 Prolactinémie, 124
Plexus hypogastrique, 22 Prolapsus, 96, 307
–– inférieur, 26 Propranolol, 270
Plutarque, 330 Prostaglandine, 124, 127
Poids, 94 –– E1, 304
Point G, 16, 21 Prostaglandines E1 (PGE1), 105
Pollakiurie, 120 Prostate, 18, 192
Polype, 96 Prostitution, 86, 148, 233, 332
Pornographie, 151, 238 Prothèse pénienne
Position sexuelle, 88 –– gonflable, 128
–– en genu-pectoral, 89 –– semi-rigide, 128
Possession, 112 Prothèses, 128
Post-partum, 85, 87, 263 Protoféminité, 291
Poussée pelvienne, 41 PSA, 120–121, 124, 126, 301
Prader, Andrea, 60 Pseudo-hermaphrodisme, 7, 146
Pragmatique, 326 Psychanalyse, 63, 77, 169, 272, 320
Pratique Psychiatrie, 250
–– sexuelle, 329 Psychologie, 325
Prédation, 112 Psychose, 130, 245
Préhension, 112 Psychosomatisme, 294
Préjudice Psychothérapeute, 320
382 Index

Psychothérapie, 233, 241, 271–272, 320 –– intersubjective, 112

–– action psychothérapique, 316 –– ludique, 134
–– de couple, 310 –– mère–enfant, 146
–– psychanalytique, 316 –– soignante, 316
Puberté, 49, 53, 141 Relaxation, 136, 270, 273–274, 286–287, 296
–– précoce, 144 –– cérébrale, 51
–– précoceidiopathique, 144 Religion, 92, 130, 284, 297
–– précocetumeur cérébrale, 144 –– Bible
–– retard pubertaire, 144 –– – Abraham, 331
Puceau, 151 –– – Moïse, 331
Pudeur, 57, 85 –– chrétien, 331
Puissance, 57 –– Coran, 87
Pulsion, 40, 57, 240, 275, 293 Représentation imaginaire, 317
Pureté, 50 Reproduction, 329–330
Puritaine, 326 Répulsion, 47
Réquisition, 246
Q
Réseau intermédiaire (de Kobelt), 11
QiGong, 274–275
Réserpine, 270
Questionnement
Résolution, 99, 281
–– déontologique, 253
Respiration, 274
–– éthique, 253
Responsabilité, 112
–– juridique, 253
Retard pubertaire
Quinagolide, 301
–– idiopathique, 144
Quipazine, 264
–– syndromede Turner, 144
R Rétrécissement vulvovaginal, 314
Racine, 332 Rétribution, 317
Raison, 365 Rêve, 57, 291
Rapport sexuel, 174, 195 –– érotique, 55
Réaction Rêverie, 55
–– phobique, 151 –– érotique, 83
–– posturale, 34 Révolution sexuelle, 133
–– sexuelle, 89 Rhinencéphale, 23, 110
Récepteur Ride vaginale, 12
–– D2, 265 Rigidité pénienne, 104
–– dopaminergique, 265, 269 Rire, 274
–– GABA, 266 Risque, 112
Recherche, 349 –– iatrogène, 317
Récompense, 42, 47 Romains, 330
Rééducation, 349 Rorschach, 130
Réflexe, 37 Rupture des membranes, 90
–– éjaculatoire, 135 Rut, 43, 329
–– érectile, 265
–– orgasmique, 23 S
–– sexuel, 40–41, 47 Sadisme, 78
Reformulation positive, 184 Saint Augustin, 331
Refoulement Salbutamol, 268
–– du vagin, 78 Santé
Règles, 142, 231 –– sexuelle, 55–56, 97
Relancer, 294 Sargenor®, 125
Relation Satisfaction, 133, 243
–– aspects pulsionnels, libidinaux ou agressifs, 317 –– sexuelle, 303
–– d'aide, 317 Savant, 367
 Index 383

Schizoïde, 245 Signalement, 253

Science, 367 Signification, 291, 316
–– sexuelle, 328 Sildénafil, 125, 197, 268, 301–302, 313
Scléreux en plaques, 302 –– effets indésirables, 303
Script sexuel, 50 –– troubles visuels, 303
Scrotum, 5, 7 Sillon nympho-hyménéal, 9
SDHEA, dosage, 29 Sinus urogénital, 5
Sécheresse, 97, 99, 192–193, 307 Situation existentielle, 271
–– vaginale, 315 Skène, 9
–– vaginale insuffisance estrogénique, 94 Sodomie, 352
–– vulvovaginale, 96 Soignant, 317
Secret professionnel, 253 Soigné, 317
Séduction, 35–36, 84, 89, 98, 113, 115, 298 Somatothérapie, 132
Sein, 49, 75, 88, 142, 192, 231–232 Sommeil, 119
–– aréole, 20 –– paradoxal, 48
–– mamelon, 17, 20 Somnolence, 89
Sénèque, 330 Sophrologie, 131, 136, 273–274, 286
Sensate focus, 131, 289, 298 Sorcellerie, 278
Sensualité, 90, 192–193, 298, 330 Souci, 84
Sentiment, 151 Souffrance, 183, 231, 234, 239–240, 242–243, 251,
–– amoureux, 84 278, 280, 288, 293–294, 326, 352
Séparation, 174 –– psychique, 149
Sérotonine, 111, 269 Soumission, 317
–– antagoniste de la, 264 Spermatogenèse, 262
–– recaptage de la, 264–265 Sperme, 151, 248
Sertoli, cellules de, 2, 5–6, 27 Spironolactone, 269–270
Sertraline, 134 Squeeze, 135, 281
Sexe Stade œdipien, 145
–– anal, 166, 168 Stade phallique, 145
Sexoanalyse, 130–131 Stéril, 233
Sexologue, 333 Stérilité, 306, 308, 329
Sexothérapie, 126 Stéroïdogenèse, 6
Sexualité Stimulation, 8, 114, 158
–– axe pulsionnel, 134 –– clitoridienne, 75
–– axe relationnel, 134 –– érotique, 74
–– bases –– estrogénique, 143
–– – anatomophysiologiques, 1 –– sexuelle active, 300
–– – génétiques, 1 –– tactile, 302
–– de l'adolescent, 144 Stimulus visuel, 122
–– de l'enfant, 144 Stoïcisme, 330
–– de procréation, 79 Stop-Go (méthode), 135
–– de récréation, 79 Stress, 84, 123, 131, 148, 152, 158, 274, 279, 282
–– masculine, 111 Subjectivité, 315–316
SHBG, 28, 116 Succion, 145
Shiatsu, 275 Sueur, 94, 99
Sida, 164, 166, 173 Suicide, 149, 162, 235
Signal Suites de couches, 82, 307
–– gustatif, 35 Suivi sociojudiciaire, 253
–– idéomoteur, 278 Sulfasalazine, 270
–– olfactif, 35 Supervision, 318–320
–– sonore, 35 Surprise, 246, 250
–– tactile, 35 Surréalisme, 58
–– visuel, 35 Surveillance prostatique, 126
384 Index

Symbolisation, 48 –– gel, 126

Symptôme, 240, 261, 278, 281, 289, 291–292, –– retard, 119
295–297, 306, 316 Testostéronémie, 126
–– cause Tétraplégie, 194
–– – psychologique, 293 Thalamus, 22–23, 110
–– – somatique, 293 –– somatosensoriel, 51
–– sexuel, 183, 318 Thanatos, 367
–– – axe horizontal, 82 Thélotisme, 20
–– – axe vertical, 82 Théologie, 365
Syndrome Théorie
–– d'insensibilité aux androgènes, 6 –– du cloaque, 78
–– de la queue de cheval, 194 –– systémique, 320
Syndrome de Klinefelter, 146 Thérapeute, démarche introspective du, 318
Syndrome de Turner, 146 Thérapie
Système –– antirétroviral, 249
–– aversif, 43 –– brève, 281
–– cholinergique, 262 –– cadre de la, 317
–– de récompense, 40–41, 44, 48, 51 –– cognitive, 131, 280
–– – affective, 42 –– cognitivo-comportementale, 251, 316
–– – cognitive, 42 –– – paramètre cognitif, 279
–– – motivationnelle, 42 –– – paramètre comportemental, 279
–– dopaminergique, 262 –– – paramètre émotionnel, 279
–– GABAergique, 262 –– – paramètre environnemental, 279
–– limbique, 23 –– comportementale, 280
–– orthosympathique, 122 –– corporelle, 280, 282, 295–296
–– sensoriel, 35 –– de couple, 136, 296
Système limbique, 109 –– – cognitivo-comportementale, 261
Système MUSE, 127 –– – existentielle, 261
–– – psychodynamique, 261
T
–– – systémique, 261
Tabac, 300
–– émotionnelle, 282
Tabou, 81, 87, 287, 290
–– psychocorporelle, 271
–– famillial, 165
–– psychodynamique, 295
–– religieux, 165
–– sexocorporelle, 273
–– social, 165
–– stratégique, 316
Tadalafil, 126, 268, 301, 313
–– systémique, 295, 316
–– effets indésirables, 303
Thérapie sexofonctionnelle, 136
Tamoxifène, 270
Thérapies systémiques, 132
Technique
Thymoxamine, 268
–– cognitive
Tiers régulateur, 321
–– – pensée ruminatoire, 283
Tissu érectile, 11
–– – triple colonne, 283
TOC, 244
–– de groupe, 131
Tonus adrénergique, 25
Tendresse, 132, 193, 298
Tonus adrénergique α1, 107
Testicule, 1, 192, 231
Tonus sympathique, 107
–– féminisant, 6, 146
Torture, 250
–– largeur, 142
Toucher, 36
–– longueur, 142
–– rectal, 121, 124, 126
–– volume, 124
Toxicomaniaque, 149
Testicules féminisants, 146
TPHA et VDRL, 249
Testim®, 126
Training autogène de Schultz, 131
Testogel®, 126
Traitement, 349
Testostérone, 2, 6, 27–29, 39, 59, 74, 97, 116, 118,
–– androgénique, 119, 122, 304
120, 123–124, 144, 158, 233, 265, 270, 304
 Index 385

–– biologique, 251 –– primaire, 306

–– hormonal estrogénique, 99 –– secondaire, 189, 306
–– psychotrope, 243, 252 Vardénafil, 126, 268, 301–302, 313
Traitement androgénique, 118 –– effets indésirables, 303
Transfert, 294, 317 Variante comportementale, 328
–– dynamique du, 316 Vasculopathie, 302
–– névrose de, 318 Vasobral®, 125
Transgression Vasointestinal polypeptide (VIP), 105
–– des interdits, 57 Vasopressine, 45
–– sexuelle, 251 Vécu, 246
Transmission noradrénergique, 266 –– affectif, 318
Transpiration, 94 –– persécutoire, 317
Transsexualisme, 146–147, 228, 230, 232, 328 Verge, 5, 16, 21–22, 286
Transsudation, 19 –– largeur, 142
Transvestisme, 251 –– longueur, 142
–– fétichiste, 227 Vésicule séminale, 5
Traumatisme, 92, 297, 308 Vestibule
–– sexuel, 131 –– corps spongieux, 11
Travestisme, 147, 227, 232 –– vagin, 8
Travestissement, 146 Viagra®, 125, 268, 301, 313
Tribunal correctionnel, 250 Victime, 246
Trichomonas, 307 Vie conjugale, 260
Troisième âge, 285 Vieillissement, 81–82, 98, 311
Trophicité vaginale, 299 VIH, 163, 165–166, 249
Trophigil®, 310 Viol, 86, 148, 246, 297, 308
Trou noir, 151 Violence, 246, 250
Troubadour, 331 Virilisation, 6
Trouble Virilité, 330, 332
–– cardiovasculaire, 233 Voie
–– de l'identité sexuelle, 230, 232 –– cérébrospinale, 22
–– du désir, 82, 131, 245 –– neurovégétative, 22
–– érectile, 243 –– sympathique, 26
–– sexuel, 150 Voies médullaires, 109
Troubles mictionnels, 120 Voix, 36, 233
Tryptophane hydroxydase, 264 Vomissement, 88
Tumescence, 24, 35, 37 Voyeurisme, 145, 147, 251
Turner, syndrome de, 59, 146 Vue, 113
Vulve, 7, 75, 88, 142, 309
U
–– malformations, 307
Undécanoate de testostérone, 119, 126
Vulvodynie, 306
Urètre, 5, 8, 267
Utérus, 13, 143, 192 Y
–– ligament rond, 8 Yoga, 131, 136, 270
–– rétroversé, 307 Yohimbine, 125, 266, 268–269
V Z
Vacuum, 127, 128 Zone
Vagin, 5, 7, 11, 16, 19, 21, 78, 83, 88, 263, 274, 281, –– érogène, 17, 20–21, 24, 40, 47, 49, 83
286 –– – secondaire, 22
–– denté, 151 –– limbique, 266
–– malformation du, 307 –– périgénitale, 17
–– vaginalité, 84
Vaginisme, 12, 81–83, 85, 151, 244, 278, 281, 295,
297, 308–309, 311