Sexualite normale

et pathologique
UNDH
Harry J. Beauvais; M.D; M.P.H

Introduction

15 % 70 % des femmes rapportent des
difficults sexuelles temporaires ou
permanentes.

La sexualit est un lment de qualit de vie
difficile apprcier.
Les mdecins sont gns pour aborder
scientifiquement la problmatique de la
sexualit.
:
Introduction 2

Pour que la sexualit fminine soit panouie il
faut :
Une intgrit anatomique avec quilibre neuro-
hormonal
Une intgrit vulvo-vestibulaire,
Une sensibilit clitoridienne normale
une vie de couple panouie.
des conditions socio-conomiques favorables
une libido intacte,
la reconnaissance du plaisir et de l'orgasme


1. La physiologie du rapport
sexuel normal (ou eupareunie)
Comporte 4 phases :
la priode d'excitation avec lubrification et
exacerbation du dsir
le plaisir sexuel avec monte progressive ou
rapide vers une phase de plateau
l'orgasme unique ou multiple chez la femme
la phase de rsolution avec sensation de
bonheur et de plnitude

2. Causes de difficults sexuelles

Certaines conditions exposent aux
difficults sexuelles :
Parmi les antcdents :
De traumatismes psychiques souvent
provoqus par les abus sexuels pouvant
survenir dans l'enfance (harclement,
attouchements, viols)
Causes de difficults sexuelles

De traumatismes physiques :
malformations,
maladie infectieuses,
chirurgie gnitale,
squelles d'accouchement (neuropathie
d'tirement,
squelles d'pisiotomie,
malposition utrine acquise)


Causes de difficults sexuelles

Tabous ducatifs, image de la sexualit
parental ngative
Identification maternelle
Carence affective,
Absence dempreinte en terme de tendresse
Empreinte 1re exprience sexuelle ngative,
adolescente non prte , pour faire comme
les autres etc.


Causes de difficults sexuelles

Image ngative de soi (obsit)
dpression
Certaines pathologies
Infections gnitales : vulvite mycosique ou
herptique
Endomtriose
Lichen sclro-atrophique vulvaire ou rosif
vaginal
Stnose post-chirurgicale
3. Principaux troubles de la sexualit

Il faut bannir dfinitivement du vocabulaire
sexologique le terme de frigidit : ce terme est
trop galvaud pour continuer tre utilis.

Il faut diffrentier : le vaginisme (primaire et
secondaire), les troubles du dsir (Anaphrodisie
primaire ou secondaire) et les troubles du plaisir
(Anorgasmie primaire et secondaire).
1/ Le vaginisme

Le vaginisme primaire est souvent
d'origine psychologique :
C'est un spasme infranchissable de la
musculature prinale (releveurs de lanus
et adducteurs) rendant impossible lacte
de pntration vaginale.

Vaginisme primaire
A l'origine de ces vaginismes, il y a :
une ducation sexuelle avec rigorisme
religieux, conformisme social, avec
culpabilisation des plaisirs du corps,
un traumatisme affectif : viol, inceste,
une tendance homosexuelle latente.

1/ Le vaginisme
Parfois il s'agit d'un problme
psychologique entranant le rejet du
partenaire. Le vaginisme symbolise le
refus d'une relation vcu comme tat
d'infriorit avec un homme que l'on
mprise.
Vaginisme suite
L'examen gyncologique est impossible
(spculum ou TV) et pourtant, les rapports
rotiques sont prsents avec dsir et plaisir
clitoridien.

Couple est souvent solidaire autour du
symptme, et vit une relation de couple qui peut
tre satisfaisante, ce qui l'amne consulter
que tardivement lors d'un dsir d'enfant.

La prise en charge est sexologique.


Le vaginisme secondaire
Doit faire rechercher une cause organique
par un examen gyncologique complet.
Gnralement li une lsion du vagin.
La pntration est devenue impossible
la suite d'un traumatisme :
Traumatisme gyncologique : vaginite
mycosique, vaginite trichomonas,
vaginite atrophique de la mnopause.
Vaginisme secondaire
Traumatisme obsttrical : dchirure, pisiotomie
mal rpare.
Traumatisme iatrogne : cobalthrapie
Traumatisme associant cause psychique et
organique, peur de l'accouchement, brides
hymnales, Masters et Allen, jaculation
prmature, mari passif ou agressif.
Traumatisme psychologique : adultre, choc
affectif, dcs.


Traitement :

1 Traitement spcifique d'une lsion organique.
2 En l'absence de lsion organique : sance de traitement
psychosomatique :
Il comprend 2-3 sances avec explication anatomique lui montrant
sur des schmas comment est constitu l'appareil gnital.
Il faut faire prendre conscience la femme de son appareil gnital
et l'aider surmonter son angoisse, puis des sances ou la femme
explore son corps.
Elle introduit ensuite elle mmes des bougies de Hgar de calibre
croissant avec exercice de contraction et de relchement.
Quand elle est parvenue un calibre correct elle est invite
explorer elle mme sa cavit vaginale avec son index.
On lui demande de pratiquer domicile des exercices de
contractions et relchement des releveurs sur son doigt.

Les rapports sont possibles quand la femme a fait ce travail
personnel sur son corps.
2/ L'anaphrodisie est classiquement l'absence de dsir
- Les anaphrodisies primaires :
Femme qui n'a jamais prouv de dsir et peut mme
ignorer la possibilit de celui-ci.
L'interrogatoire recherchera les facteurs de risques de
difficults sexuelles
Histoire familiale, les conditions de son ducation
sexuelle ou son absence,
Episodes traumatisants de l'enfance ou de
l'adolescence.
La prise en charge reposera vers une thrapie cognitivo-
comportementale avec recours un sexologue ou
neuropsychologue.

- Les anaphrodisies secondaires :
S'installent aprs une priode ou le dsir
existait, elles sont moins bien acceptes.
Les principales causes organiques sont :
La pilule favorise quelquefois les troubles du
dsir :
Perturbation de l'quilibre hormonal et neuro-
endocrinien
Les composantes psychologiques ne peuvent
tre limines : dsir inconscient de
grossesse, perte de la matrise du choix du
moment des rapports sexuels.

anaphrodisies secondaires : Causes
Les causes endocrinienne : au moment de la
mnopause, Certaines femmes ne sont plus attires par
les relations sexuelles : une insuffisance strognique
peut tre corrige.
Les causes sont plus environnementales ou
psychologiques qu'organiques.
choc motionnel de la dfloration
omission des caresses prliminaires. " Il ne me caresse jamais
impuissance ou jaculation prcoce du mari
discours du mari choquant,
nudit mal accepte,
manque de synchronisation peut tre en cause,
conditions sociales de la vie du couple peuvent tre en cause :
anaphrodisies secondaires : Causes
cohabitation dplaisante de la belle-famille
exigut de l'appartement avec intrusion frquente
des enfants,
infidlit du mari.
dpression
strilit ; il existe une sensation d'inutilit des rapports ou
rapport date fixe perturbant la sexualit et donc le
dsir.
femme ayant subi une hystrectomie qui devient frigide
avant l'intervention.
psychotrope : ils permettent de retrouver un quilibre ou
entranent une anaphrodisie.


Le traitement de l'anaphrodisie est difficile :

Information sur la sexualit,
Dmonstration de la normalit physique
pour rassurer
Confier la patiente un sexothrapeute
Traitement adjuvant : strognothrapie
dans le cadre d'une anaphrodisie
secondaire attribue la mnopause.
3/ L'anorgasmie

3/ L'anorgasmie

C'est une souffrance exprime par la femme ou le
couple devant l'absence d'atteinte du plaisir intense
qu'est l'orgasme.
L'orgasme est habituellement diffrenti en orgasme
vulvo-clitoridien et en orgasme vaginal (deep orgasm
des anglosaxons).
Le cerveau est l'organe sexuel essentiel.

En fait le plaisir orgasmique est une acquisition issue
dun processus dvolution, dhumanisation de la
sexualit schappant de la ncessit dune dimension
purement reproductrice.

".
3/ L'anorgasmie

La prise en charge d'une anorgasmie est
de ce fait essentiellement psycho-sexuel

La prvention des troubles de l'orgasme
peut se poser pour les indications
d'hystrectomie pour pathologie bnigne.
La conservation du col utrin pouvant tre
utile aux femmes qui prcisent la prsence
d'un orgasme profond dit de "percussion
L'apareunie
Absence congnitale de vagin ou
syndrome de Rokitansky-Kster-Hauser :
trompes, ovaires normaux mais utrus
atrophique rduit deux cornes
rudimentaire.

L'apareunie
Pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de
vagin, d'utrus et la prsence de gonades souvent en
situation ectopique (Testicules fminisant).
Il s'agit d'une insensibilit complte aux andrognes:
maladie hrditaire rcessive li au chromosome X.

Le gnotype est XY, les gonades sont males.

Le phnotype est fminin la naissance et le reste la
pubert avec dveloppement des seins et d'une
morphologie fminine parfaite hormis l'appareil gnital.
.


L'apareunie
Le syndrome de Rokitanski reprsente 90 % des
absences congnitales de vagin, le syndrome
d'insensibilit aux andrognes 8 %, l'absence
isole de vagin partielle ou totale 2%.
Dans le cas d'insensibilit aux andrognes par
mutation du gne du rcepteur, le risque de
dgnrescence maligne des gonades impose
aprs la pubert une castration complte par
un traitement estrognique substitutif vie
5/ Les dyspareunies : 3 % des couples

Dfinition : douleurs dclenches par les
relations sexuelles.
Facteurs psychiques sont importants.
Douleurs vraiment lies la pntration
avec retentissement sur la vie sexuelle et
son quilibre psycho-affectif.
On distingue 3 types de dyspareunie :

1) Les dyspareunies superficielles ou d'intromission.
Il faut rechercher
une troitesse pathologique : une bride hymnale,
hypoplasie vaginale, atrophie vaginale avec au
maximum lichen sclro-atrophique, myorraphie trop
serre des releveurs aprs cure de prolapsus,
des lsions cicatricielles sclreuses du prine aprs
pisiotomie ou dchirure obsttricale
un herps, un eczma vulvaire, une fissure anale,
mycose, bartholinite,
des condylomes.


2) Les dyspareunies de prsence lies
une vaginite avec tat inflammatoire important,
une mycose souvent associe un prurit
vulvaire,
une atrophie muqueuse aprs la mnopause
ou aprs une castration chirurgicale non traite,
une scheresse pathologique des muqueuses
gnitales,
un raccourcissement vaginal post opratoire.
3) Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc

Toujours une cause organique :
inflammation pelvienne : cervicite,
annexite, cellulite pelvienne,
endomtriose +++ (rechercher les nodules
bleutrs du fond vaginal au spculum et
des nodules au toucher des ligaments
utro-sacrs
Et parfois, une rtro-version utrine

Dyspareunies profondes
Ncessitent souvent une coelioscopie pour faire le
diagnostic de la cause et en particulier rechercher et
traiter l'endomtriose.

La dyspareunie peut voluer vers la gurison quand la
cause a t traite.
Une meilleure acceptabilit est permise par les prises
en charge de thrapie cognitivo-comportementale, mais
parfois l'aggravation se manifeste par apparition dun
vaginisme, dune anaphrodisie, dune anorgasmie ou
dune conjugopathie.


4. Comment aborder un trouble de la sexualit ?

Consultation du praticien pour une dysfonction sexuelle
est encore un tabou et constitue rarement le motif
principal de la consultation en gyncologie
Sujet est le plus souvent aborde la fin de la
consultation
Il faut viter de rpondre : nous en reparlerons une
prochaine fois ou cela va sarranger avec le temps .

Les mdecins nosent pas demander leurs patientes si
elles ont un problme de sexualit pourtant il faut penser
lors de linterrogatoire de la malade lui poser des
questions sur sa sexualit.

4. Comment aborder un trouble de la sexualit ?

Les troubles le plus souvent invoqus concernent les rapports
sexuels douloureux, la frigidit, le vaginisme.

Des enqutes ont montr que les patientes souhaitent parler des
leur troubles sexuels mais quelles sattendent aussi a ce que leur
praticien aborde le sujet.

Certains mdecins ont du mal aborder ce sujet car il sont gns,
craignent que les femmes interprtent mal leurs question, ils
craignent que cela prenne du temps, qu il nont pas assez de
connaissances et quil nont pas de solutions appropries

Pourtant demander une patiente ses antcdents sexuels est utile
pour la femme et aussi pour le mdecin car les rponses peuvent
influer sur les traitements et sur le suivi.


Points essentiels

La frquence est difficile chiffrer mais probablement importante
Les conditions pour une russite sexuelle sont : une intgrit
anatomique avec quilibre neurohormonal, des conditions socioculturelles
favorables (milieu d'ducation) et labsence dantcdents de traumatismes
psychiques et une vie de couple panouie
Devant une anaphrodisie, une anorgasmie, une dyspareunie primaire ou un
vaginisme, le contexte socio-psycho-culturelle doit tre valu
En cas dapareunie, on recherchera une malformation des organes gnitaux
externes
En cas de dyspareunie superficielle ou dintromission, une pathologie
infectieuse, une pathologie tumorale ou une atrophie vulvo-vaginale doit
tre recherche
En cas de dyspareunie profonde, une pathologie cervicale ou pelvienne
(endomtriose, squelles de salpingite) doit tre recherche.