Item 188.2 - Asthme et rhinite.

12/10/2023 21:40

Item 188.2 - Asthme et rhinite.

Résumé
Objectifs CNCI
● Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
● Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.
● Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.
● Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
● Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
● Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
● Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque.

Recommandations
● International GINA 2015
● Guide ALD Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme - HAS 06
● Asthme de l’enfant de moins de 36 mois - HAS 09
● Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents - ANAES 04
● Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) - SPLF 07
● Polycopié national: Asthme de l'adulte / Collège de pédiatrie : 6e edition Asthme de l'enfant

Mots-clés A savoir
● Asthme du nourrisson: ≥ 3 épisodes
● Atopie / HRB / inflammation / TVO
● Siffle / dyspnée / oppression / toux
● SdG: terrain / resp. / circ. / neuro / C
● TVO: spirométrie VEMS/CVF ↓
● Réversible: VEMS + 200ml et + 12%
● Arrêt du tabac / substitution
● Test à la métacholine: HRB / < 20mg
● Recherche facteur déclenchant
● GDS: SdG si normo ou hypercapnie
● Recherche signes de gravité (5)
● Bilan allergologique: prick-tests (IgE)
● DEP < 60% = exacerbation grave
● Cl°: crises: DEP / asthme: fréquence
● Classifications Asthme GINA 2015 (2)
● A domicile: β2m inhalation 2x/10min
● Education du patient / MHD
● 1. N: O2 + salbutamol 5mg/20min x3
● Reprendre traitement/éduP au décours
● 2. Ajout anti-Ch. 0.5mg 1x/2 en nébulisation + corticoïdes 2mg/kg/24h
● Déclaration en ALD/MP si besoin
● 3. REA / β2 + corticoïdes IV +/- IOT
● Kinésithérapie respiratoire
● Traitement de fond: CSI +/- β2AL selon stade
● CSI à dose minimale efficace / MA
● Exacerbation: corticoT 7J 0.5 / Kiné
● Cs à 2M si instauration / EFR 1x/an
● Autosurveillance par le patient: DEP

A. ASTHME
Généralités

Définitions
● Asthme
● Maladie inflammatoire chronique conduisant à des modifications des voies aériennes inférieures (VAI) associant:
● Symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux)
● + Obstruction des voies aériennes potentiellement réversible
● Symptômes + obstruction = variables dans le temps et en intensité
● HRB (hyperréactivité bronchique)
● Bronchoconstriction exagérée quand exposit° à stimuli mécanique (air sec) / pharmaco (métacholine)
● Symptômes d'asthme
● gêne respiratoire, dyspnée, sifflements, oppression thoracique, toux
● durée brève

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● Exacerbation d'asthme = "poussées" de la maladie d'asthme

● ↑ progressive des symptômes d’asthme + obstruction bronchique (Ø de retour à la N, ↑fréquence/intensité/résistance
aux ttt)
● nécessitant une modification thérapeutique (↑ des β2m ou cure de corticothérapie)

Epidémiologie
● Fréquent : p = 6% de la population en France = 3.5M (10% d’asthme sévère) / Prévalence rhinite allergique: 24% / Prévenance
rhinite chez asthmatique = 80 %
● Couteux : problème de santé publique: coût = 7000 euros/an/patient / côut global=1,5milliards d'euro/an(!) / causes de nombreux
absentéismes ++
● Grave : mortalité = 1000 décès/an en France (tend à diminuer)

Physiopathologie
● Interaction gènes-environnement
● Rencontre entre susceptibilité génétique et facteurs environnementaux
● Maladie polygénique (> 100 gènes)
● Facteurs environnementaux : infection virale, pneumallergènes, tabac, pollution, particules de diesel
● Au niveau cellulaire = mécanismes allergiques
● Réaction d’hypersensibilité immédiate = type 1
● Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag → IgE spécifiques
● Phase effectrice = 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
● Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
● Diminution du calibre bronchique : bronchoconstriction
● par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
● → sibilants expiratoires et TVO aux EFR
● Inflammation chronique donc obstruction permanente
● Réaction immunitaire Th2 : IL4, IL5 et IL13 en jeu
● Remodelage bronchique : remplacement des cellules ciliées par des cellules caliciformes
● Activation des fibres nerveuses : contraction du muscle lisse
● Autres mécanismes
● Asthme induit par l’exercice : hyperventilation provoque une deshydratation et un refroidissement des bronches d'où la
libération de médiateurs inflammatoires
● Hypersensibilité à l'aspirine et aux AINS : non allergique, réaction pharmacologique liée à un excès de synthèse de
médiateurs inflammatoires (ex : leucotriènes)
● Irritants inhalés : mécanismes mal connus / pourraient inclure une cytotoxicité, activation des récepteurs cellulaires de
l’immunité et réponse macrophagique secondaire à la phagocytose des irritants

Facteurs de risque +++

● Facteurs intrinsèques = terrain
● Hérédité (maladie polygénique) : antécédents familiaux d’asthme (10% si Ø atcd fam ; si 1 parent⇒ risque= 25 % ; si les 2
parents⇒ >50%)
● Atopie : retrouvée dans 3/4 des cas
● HRB : hyper-réactivité bronchique (100% des asthmes)
● Sexe : masculin chez l’enfant / féminin après 50ans
● Facteurs extrinsèques = environnementaux (interaction gène⇔environnement)
● les 2 principaux = sensibilisation aux pneumallergenes + infections virales
● Toxiques : tabagisme ++ / pollution (biocombustibles)/ médicaments (BB / AINS)
● Allergènes : domestiques / atmosphériques / professionnels / alimentaires
● Facteurs aggravants
● Obésité / infections virales sévères avant 3ans / Exercice / RGO / hypersensibilité à l'aspirine, aux AINS
● SAOS / Rhinite - sinusite chronique ++ / insuffisance cardiaque gauche

Diagnostic
Examen clinique
● Interrogatoire
● Terrain : Atopie : rhinite / conjonctivite / urticaire / allergies digestives
● Prise : médicamenteuse / alimentaire / toxique : allergène potentiel +++

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B ● Si asthme connu : évaluation de la sévérité (charge thérapetique nécessaire pour contrôler l'asthme)

● Anamnèse :
● plusieurs symptômes / évolution paroxystique / aggravation la nuit ou au réveil / réversible / déclenché par des irritants
● rechercher facteur de décompensation (à savoir)
● Traitement : observance ++ / technique d'inhalation / compréhension de la différence entre traitement de fond et
traitement de crise
● Prise médicamenteuse : béta-bloquant / AINS / aspirine/ prise excessive de BDCA (>1 flacon/mois)
● Environnement : tabagisme actif ou passif +++ / cannabis / exposition à un allergène (professionnel, loisir) / exposition
à des polluants toxiques/irritants
● recherche FDR d'exacerbation d'asthme / FDR de décès par asthme (cf. infra)
● Signes fonctionnels
● En inter-critique : classiquement aucun signe fonctionnel +++
● Symptômes d’asthme (4) :
● Sifflement expiratoire (wheezing / réversible)
● Dyspnée à répétition
● Oppression thoracique
● Toux (sèche ou productive)
● Examen physique
● Signes positifs d’asthme
● En inter-critique : examen physique normal +++
● Pendant les symptômes d’asthme : sibilants expiratoires bruyants à l’auscultation
● Retentissement : signes de gravité de symptômes d’asthme (à savoir)
● Terrain : pathologie chronique / nourrisson < 3M / asthme sévère (traitement maximal)
● Respiratoires : signes de lutte / hypoxémie / cyanose / hypercapnie / sueurs-HTA
● Hémodynamiques : ICD aiguë / TRC > 3s / PAs < 90mmHg / marbrures
● Neurologiques : encéphalopathie hypercapnique / confusion / astérixis / GCS
● Critères GINA → grave si :
● DEP < 60%
● [SpO2 < 90% / FR > 30/min / FC > 120/min]
● [↓ sibilants / RP / mots / orthopnée / agitation]
● [PaO2 < 60mmHg / PaCO2 > 45mmHg]
● Débit expiratoire de pointe (DEP) (PCZ)
● Modalités
● ambulatoire / par débitmètre / ≥ 5-6ans / en urgence devant tout symptôme d'asthme
● Utile si : situation d'urgence / diagnostic asthme professionnel / auto-surveillance de l'obstruction bronchique par le
patient notamment lors des changements thérapeutiques
● valeur « normale » varie selon sexe / âge / taille; en général = 300-500 L/min
● Résultats
● Evaluation de la gravité : exacerbation grave si DEP < 60% de la normale
● Asthme aigu grave (AAG) si DEP < 30% de la valeur théorique
● Confirme le caractère asthmatique si DEP + ≥ 20% après bronchoD

Examens complémentaires
● Pour diagnostic positif
● Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++
● Spirométrie : VEMS/CVF < 70% = trouble ventilatoire obstructif ( TVO)
● Courbes débit-volume : elles seront concaves vers le haut
● Test de réversibilité : (CEP)
● réversibilité partielle ↑ du VEMS après β2m ≥ 12% ET +200mL
● réversibilité complète : normalisation du VEMS/CVF (>70%) ET du VEMS (>80% de la valeur prédite)
● Mesure des volumes pulmonaires statiques : CPT = normale (~ 6L)
● Test de diffusion au DLCO : normal
● Test de provocation bronchique à la métacholine : recherche une HRB
● Indication : suspicion asthme à l'interrogatoire mais pas de TVO à l'état basal
● Modalités
● Réalisé au cours des EFR / !! CI: obstruction nasale ou BPCO (PCZ)
● Principe : inhalation d’une dose croissante de métacholine (bronchoC)
●

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● → détermination du PD20 = dose pour diminuer le VEMS de 20%

● Résultats
● Si dose (PD20) ≤ 20mg/mL → hyper-réactivité bronchique (HRB)
● !! Asthme implique HRB (100%) mais HRB n’implique pas asthme
● Pour évaluation du retentissement : si exacerbation sévère
● GDS artériels +++ : hypoxémie et hypocapnie / si normo ou hypercapnie = SdG
● Radiographie thorax : recherche foyer / distension / pneumothorax, etc.
● Bilan infectieux : NFS-CRP +/- hémocultures si fébrile
● Pour diagnostic étiologique
● Rechercher un asthme allergique = bilan allergologique
● Recherche « acharnée » de l’allergène à l’interrogatoire / amélioration si éviction
● Prick-tests (= tests cutanés): positifs si diamètre > 3mm à 15min
● Dosage des IgE sériques spécifiques (RAST): si pricks-tests douteux seulement
● DEP sur le lieu de travail / EFR avant-après arrêt de travail +++ (ECN 05)
● Rechercher une forme clinique particulière
● Examens complémentaires selon orientation clinique (cf infra)
● Pour éliminer un diagnostic différentiel
● Radio thorax inspiration et expiration +++ : éliminer CE / pneumopathie / OAP, etc.
● Tend à être remplacée par une TDM thoracique !
● Test de la sueur : si suspicion de mucoviscidose chez l’enfant
● Diagnostic de sévérité
● Notion de sévérité de l'asthme = caractère chronique de l'asthme / Pas évaluable d’emblée
● Implique la nécessité d'un suivi régulier et d'une évaluation répétée du niveau de contrôle de l’asthme : sur une période de
temps de 6 à 12 mois, elle est évaluée par la charge thérapeutique nécessaire pour contrôler l’asthme

Conclusion
● Diagnostic d'asthme est
● suspecté à partir des données anamnestiques : caractère variable et réversible des manifestations cliniques
● ET af rmé par les données fonctionnelles respiratoires

Formes cliniques
● Asthme allergique atopique (« forme classique » +++)
● Dans 3/4 des asthmes de l’enfant et 2/3 de ceux de l’adulte
● +/- sévère selon la fréquence des exacerbations d’asthme: cf stades GINA infra
● Rechercher allergène + prick-tests (mais le plus souvent pas retrouvé)
● Asthme professionnel
● !! fréquent : 10% des asthmes / NPO déclaration en MPI (cf Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et
enjeux)
● boulangers (farine) > santé (latex) > coiffeurs (persulfates) > peintres (isocyanates)
● Asthme du nourrisson
● Définition : ≥ 3 épisodes de dyspnée expiratoire avec sibilants avant 2ans
● → en pratique : asthme si 3ème épisode de bronchiolite du nourrisson
● Toux équivalent d’asthme (TEA)
● Pas de vrais crises sifflantes mais toux chronique (>3S)
● Asthme d’effort
● Fréquent chez sportifs de haut niveau et chez l’enfant
● Bronchospasme d’environ 10min après un effort intense en air froid et sec
● Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) = aggravation d’un asthme connu par exposition à Aspergillus fumigatus
● TDM Tx = DDB proximales / infiltrats disparaissant rapidement sous CSI
● Sérologie anti-aspergillaire / IgE sériques / Prick-test spécifique / ECBC mycologie
● Syndrome de Widal
● Asthme allergique + polypose nasosinusienne + allergie à l’aspirine
● Maladie de Churg & Strauss
● Purpura infiltré + hyperéosinophilie +/- atteintes systémiques (cf Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques,
diagnostiques et principes de traitement.)
● Asthme sévère (= « asthme difficile »)
● Définition : asthme difficile si nécessité

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● Fortes doses de CSI (> 1000μg/j) et/ou corticothérapie orale permanente

● CAT : vérifier les facteurs de décompensation de l’asthme +++ (cf infra)
● Traitement ; allergène/irritants ; médicaments ; co-morbidités
● Si aucun retrouvé → rechercher un diagnostic associé
● ABPA : TDM Tx / sérologie aspergillaire / IgE / prick-test spécifique
● Churg & Strauss : ANCA / TDM Tx (infiltrat) / neuropathie à chercher
● Rhinite / sinusite : TDM sinus + consultation ORL systématique

Diagnostics différentiels
● !! « Tout ce qui siffle n’est pas asthme » : dyspnée sifflante dès que ↓ calibre des VAS
● Diagnostic différentiel clinique (pas de TVO) :
● dysfonction des cordes vocales
● syndrome d'hyperventilation
● Diagnostic différentiel clinique et fonctionnel (mais TVO n'est pas réversible) :
● maladies des voies aériennes :
● BPCO / bronchectasies / mucoviscidose / bronchiolites constrictives (maladies système, post-greffe, primitives) / dysplasie
bronchopulmonaire
● autres : corps étranger / tumeurs trachéo-bronchiques / insuffisance cardiaque

Classifications

Exacerbations d'asthme
● Définition
● recours inopinés aux soins
● symptômes de brève durée nécessitant des prises répétées de BD sans ef cacité
● durée des symptômes sur un à deux jours
● pas de retour spontané à l'état de base
● nécessité d'un changement de traitement (cure courte de corticostéroïdes par voie générale)
● Contexte : surviennent en général
● dans un contexte d’absence ou d’adhérence insuf sante à un traitement de fond anti- in ammatoire
● en réponse à un agent extérieur (infection virale des voies aériennes, exposition allergénique, pollution)
● s’accompagnent d’une majoration progressive de l’obstruction bronchique (diminution VEMS et DEP)
● gravité variable.
● peuvent survenir chez un patient avec un asthme léger bien contrôlé
● Sévèrité (cf. tableau infra) :
● Exacerbation modérée : perturbe la vie quotidienne / nécessite modif ttt pouvant être faite en ambulatoire
● Exacerbation sévère : mise en jeu du pronostic vital / nécessite PEC hospitalière
● Exacerbation quasi-mortelle : tableau d'insuffisance respiratoire suraiguë / hommes jeunes ++
● Facteurs de risque :
● Symptômes d'asthme non contrôlés
● Absence de CSI (pas de prescription, mauvaise observance, mauvaise technique d'inhalation)
● Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon/mois)
● VEMS < 60%
● Problèmes psychologiques/socio-économiques majeurs
● Exposition au tabac et aux allergènes
● Comorbidités = obésité, rhino-sinusite chronique, allergie alimentaire
● Eosinophilie sanguine ou dans les crachats
● Grossesse
● Exacerbation sévère dans les 12 mois précédents
● ATCD d'intubation ou d'hospitalisation en soins intensifs pour asthme

Terminaux / Signes de défaillance

Initiaux / Signes de lutte

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● DEP ≤ 50% de la meilleure valeur (ou théorique si inconnue) ou

impossible à réaliser
● FC > 120/min
● FR > 30/min
● DEP > 50% de la meilleure valeur (ou théorique si
● SpO2 < 90% en AA
inconnue)
● FC>100/min et FR augmentée ● Signes de gravité extrême :
● SpO2<95% en AA ● silence auscultatoire
● respiration paradoxale
● troubles de la conscience, bradycardie, collapsus
● GDS : PaCO2 ≥ 45mmHg ; PaO2 > 50mmHg

● Utilisation des muscles respiratoires accessoires

● Parle avec des phrases
● Parle avec des mots
● Préfère la position assise qu’allongée
● Assis penché en avant
● Non agité
● Agité

● perturbe la vie quotidienne

● nécessite une modification traitement pouvant être faite ● potentiellement mortelle ⇒prise en charge en milieu hospitalier
en ambulatoire

Facteurs de risque de décès par asthme

● Atcd d'exacerbation sévère nécessitant intubation et ventilation mécanique
● Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l'année précédente
● Prise actuelle ou arrêt récent d'une corticothérapie orale
● Problèmes identifiés d'observance thérapeutique :
● CSI : arrêt ou absence
● Utilisation inadéquate de BDCA témoignant d'un ttt de fond insuffisant
● Absence de suivi codifié pour l'asthme
● Maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux
● Allergie alimentaire
● Hypersensibilité à l'aspirine ou aux AINS
● Tabagisme actif et toxicomanie

Classification de la maladie asthmatique = reflet de l'intensité de l'inflammation des voies aériennes

Stade 1 = intermittent asthme contrôlé avec un traitement de palier 1

Stade 2 = persistant léger asthme contrôlé avec un traitement de palier 2

Stade 3 = persistant modéré asthme contrôlé avec un traitement de palier 3

Stade 4 = persistant sévère asthme contrôlé avec un traitement de palier 4

asthme contrôlé ou non avec un traitement de pallier 5

stade 5= sévère

Evaluation possible uniquement après 6 mois de traitement à dose minimale

Traitement

Généralités
● 2 situations : PEC au long cours vs situations d'urgence (exacerbations)
● Objectifs :
● contrôle optimal des symptômes
● ET réduction :
● du risque d'exacerbations
● de la dégradation de la fonction respiratoire
● des effets secondaires du traitement

Traitement des symptômes d’asthme (!! posologies à connaître: P)

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● Principes généraux
● Tout patient doit savoir utiliser correctement un dispositif de traitement des symptômes d'asthme
● Evaluation-Traitement-Réévaluation
● Outil de base de la planification de la prise en charge = DEP +++
● !! Au décours : rechercher et traiter le facteur déclenchant (à savoir)
● Traitement de symptômes d'asthme sans signe de gravité = en ambulatoire
● Principes
● Auto-médication par le patient (d’où éducation +++)
● Explication et vérification des techniques d'inhalation ++
● !! Mesure du DEP avant toute inhalation (pour suivi)
● Bronchodilatateurs ++
● En cas de perte de contrôle :
● β2 mimétiques à courte durée d’action en spray avec chambre d'inhalation ou en aérosols par nébulisation
● Salbutamol (Ventoline®) ou terbutanile (Bricanyl®) 5mg
● 2 à 8 bouffées initialement / refaire DEP qq minutes après chaque série d'inhalations
● A répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure
● puis réévaluation à 1 heure (DEP + Clinique + Sp02)
● Si DEP > 70% : OK, envisager retour à domicile, cf infra
● Si DEP = 50-60% : traitement de la crise d'asthme modérée, si persiste à H4 évaluation aux urgences
● Si DEP < 50% : passer au traitement d'exacerbation d'asthme sévère
● Si exacerbation modérée :
● β2 mimétiques à courte durée d’action en spray avec chambre d'inhalation ou en aérosols par nébulisation
● Salbutamol (Ventoline®) ou terbutanile (Bricanyl®)
● 4 à 10 bouffées initialement / refaire DEP qq minutes après chaque série d'inhalations
● A répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure
● Corticothérapie systémique
● Prednisone PO 2mg/kg/24h ( chez l'enfant), 1mg/kg/24h (chez l'adulte) durée = 5 à 7 jours
● Oxygénothérapie
● Par lunette ou masque pour SpO2 93-95%
● puis réévaluation à 1 heure (DEP + Clinique + Sp02)
● Si DEP > 70% : OK, envisager retour à domicile, cf infra
● Si DEP = 50-60% : poursuite traitement de la crise d'asthme modérée, si persiste à H4 évaluation aux urgences
● Si DEP < 50% : passer au traitement d'exacerbation sévère
● Si exacerbation grave d'emblée :
● Mise en condition :
● Hospitalisation
● Transfert médicalisé par SMUR : débuter O2 + nébulisation dans le camion
● Prise en charge aux urgences +/- voire REA directe selon signes de gravité
● Monitoring cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls (SpO2) / pose VVP
● Patient assis ou proclive dorsal si enfant / libération des voies aériennes ( LVAS)
● !! Arrêt des sédatifs ou hypnotiques si besoin
● Oxygénothérapie
● Par lunette ou masque pour SpO2 93-95%
● Bronchodilatateurs x2
● β2-mimétiques +/- [anticholinergiques 1 fois sur 2-3] en nébulisation
● salbutamol 5mg/20min / bromure d’ipratropium 0.5mg / 3x20min sur 1H
● !! bromure d'ipratropium si glaucome à angle fermé...
● Corticoïdes en systémique
● Prednisone PO 2mg/kg/24h ( chez l'enfant), 1mg/kg/24h (chez l'adulte)
● avec hydratation (G5) + !! compensation K+ (6g/24h dans la perfusion)
● Si exacerbation grave ne répondant pas au traitement = si pas d’amélioration après 2h ou SdG vitaux : transfert en REA (à
savoir)
● Poursuivre le traitement précédent
● Poursuivre [salbutamol +/- anti-cholinergique] en nébulisation
● Si besoin changer corticoïdes de PO en IV (méthylprednisolone)
● Passer les β2-mimétiques en IVSE
● Salbutamol 0.25-0,5mg/h IVSE

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● (nb: si à domicile : 0,5 mg de terbutaline SC )

● En dernier recours: ventilation mécanique
● VNI puis intubation oro-trachéale en dernier recours
● !! Haut risque de barotraumatisme ...
● Surveillance = clinique +++
● Réévaluation de la dyspnée
● Monitoring cardio-tensionnel: FR-SpO2 / FC-PA / scope ECG
● DEP à chaque étape de la prise en charge +++
● Au décours immédiat de la crise
● En cas d'exacerbation légère ou modérée
● Retour à domicile possible si amélioration rapide avec DEP > 60% ( adultes) 70% (enfants)
● et maintien d’un état stable après ≥ 2H de surveillance aux urgences
● Prescription de sortie : corticoïdes PO pour 5 J + Cs de contrôle à distance(
● En cas d'exacerbation sévère
● Hospitalisation si exacerbation d’asthme sévère (corticoïdes IV) pour bilan ( à savoir)
● Poursuivre oxygénothérapie selon SpO2 / corticothérapie PO pour 5 jours
● Espacer progressivement les nébulisations jusqu’à sevrage en O2
● !! NPO dans tous les cas
● Recherche et traitement du facteur de décompensation +++ ( à savoir)
● Consultation à 1 mois
● évaluer le contrôle de l'asthme
● évaluer les facteurs de risque de nouvelle exacerbation
● vérifier la compréhension du traitement et les techniques d'inhalation
● orienter le patient vers un programme d'ETP

Traitement de fond de l’asthme

● Généralités :
● A prendre tous les jours
● Instaurer dès diagnostic d'asthme évoqué
● Débuter par palier 2 ou 3 (pallier 3 si tableau initial = exacerbation)
● Corticostéroïdes inhalés (CSI) ++ / !! jamais bronchodilatateurs seuls ++

● Molécules :
● β2-mimétiques à courte durée d’action (BDCA)
● β2M à CA: salbutamol (Ventoline®) / terbutaline (Bricanyl®)
● systématique / à la demande en cas de symptômes d'asthme
● Corticostéroïdes inhalés (CSI) +++
● Constituent la base du traitement de fond / rechercher la dose minimale efficace
● Avant 6ans : chambre d’inhalation / après 6ans : inhalateur à poudre sèche
● Ex: béclométhasone (Bécotide®) / budesonide (Pulmicort®), etc.
● β2-mimétiques à longue durée d’action (BDLA)
● Constituent le traitement d’appoint / durée d’action = 12h donc 2 prises /j ( !! jamais seuls, toujours en association)
● Ex: salmétérol (Sérévent®) / formotérol (Foradil®)
● Autres molécules :
● Anti-leucotriènes (ALT) : possible après 6ans à la place des β2-LA si CSI insuffisants
● Corticothérapie orale (CSO) : à dose minimale efficace / mais ES ++ : ne devrait plus se voir
● Ac anti-IgE (omalizumab) :
● réservé aux asthmes sévères non contrôlés, avec VEMS < 80% de la valeur prédite et une sensibilisation prouvée avec
allergène per-annuel
● prescription en centre spécialisé
● Stratégie thérapeutique :

Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5

Traitement
BDCA à la demande
de secours

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centre asthme sévère

Traitement CSI faible CSI dose modérée ttt complémentaire

- CSI faible dose + BDLA
de fond dose à forte + BDLA (anti-IgE, anti-IL5)

anti-
Autres envisager CSI CSI dose modérée à forte OU tiotropium OU CSI
leucotriènes CSO faible dose
options faible dose CSI faible dose + ALT dose forte + ALT
(ALT)
● Evaluation de l'efficacité du traitement = contrôle de l'asthme
● 1 à 3 mois après initiation ttt selon gravité et contrôle lors de la première visite
● Contrôle de l'asthme comprend : contrôle des symptômes d'asthme + contrôle des exacerbations + mesure de la fonction
respiratoire
● Asthme contrôlé si :
● symptômes contrôlés (interrogatoire sur les 4 dernières semaines, cf. tableau )
● + exacerbations rares (<2 cures de corticothérapies systémiques dans l'année)
● + pas d'obstruction bronchique (VEMS/CVF > 0,70 et VEMS > 80%)
● Adaptation du traitement selon contrôle ++
● Si l'asthme est contrôlé : « step down » => ↓ posologies CSI au palier inférieur
● Si l'asthme n'est pas contrôlé :
● éliminer : mauvaise observance / mauvaises techniques d'inhalation / persistance de facteurs favorisants
● « step up » => ↑ posologies CSI au palier supérieur

Symptômes bien Symptômes partiellement Symptômes non

contrôlés contrôlés contrôlés

Symptômes diurnes > 2/semaine

Tout réveil nocturne lié à l'asthme

Prise de BDCA > 2/semaine Aucun item 1 à 2 items positifs 3 à 4 items positifs

Toute limitation d'activité liée à

l'asthme

Traitement non médicamenteux

● EDUCATION du patient +++ (des parents si enfant)
● Processus continu / A chaque consultation
● Etapes (4)
● diagnostic éducatif
● contrat éducatif
● activités éducatives
● évaluation de compétences acquise
● Objectifs
● Connaître les mécanismes de la maladie / traitements
● Maîtrise des techniques d’inhalation : à vérifier (CSI et β2M CA)
● Savoir reconnaître les signes de perte de contrôle / d’exacerbation / de gravité
● Remise d’un plan d’action détaillé écrit pour autogestion de crise + auto-mesure du DEP (mesure et interprétation)
● Observance du traitement de fond / savoir la différence entre traitement de fond/crise
● Contrôle de l'environnement : eviction des facteurs déclenchants ou favorisants et MHD
● Arrêt du tabac systématique (tabagisme passif pour enfants)
● Recherche « acharnée » et éviction de l’allergène (PCZ)
● Traitement des pathologies aggravantes: rhinite-sinusite-RGO / infections des VAS / PEC de l'obésité, du stress, de l'anxiété,
etc.
● Vaccination contre la grippe + pneumocoque (pour asthme sévère avec traitement continu : Pneumo 23 une dose unique)
(PCZ)
● Encourager la réalisation d'une activité physique régulière
● Médicaments
● BB sous toutes leurs formes (y compris collyre) peuvent aggraver un asthme, voir avec médecin spécialisé
● Contre-indication à l’aspirine et aux AINS uniquement chez les sujets ayant des antécédents d'hypersensibilité à ces produits

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● En cas d’asthme de l’enfant +++ (3) PCZ

● Ecole de l’asthme : pour éducation / évaluation personnalisée / gestion
● Plan d’action personnalisé : par écrit / traitement de fond / CAT selon le DEP
● Projet d’accueil individualisé : pour l’école / prévention / signes d’alerte
● Nécessité d'orientation vers un pneumologie si
● problème de diagnostic envisagé notamment avec une autre maladie chronique des bronches
● mesurer la fonction respiratoire si non disponible
● en cas d’obstruction bronchique avec VEMS<80% ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire
● si au moins 2 exacerbations dans l’année malgré bon suivi
● si recours à un traitement de fond par corticothérapie inhalée à dose moyenne ou forte
● en cas d’asthme sévère
● Autres :
● CI à la plongée sous-marine en scaphandre
● En cas d'asthme professionnel :
● arrêt de travail initialement / adaptation du poste de travail / équipements de protection individuelle

Surveillance et suivi
● Clinique +++
● Consultation de contrôle tous les 3 mois jusqu’à stabilisation du traitement (à 1 mois si corticothérapie systémique)
● Suivi périodique adapté à la sévérité (minimum 1x/an) :
● Evaluation contrôle de l’asthme
● Evaluation fonction respiratoire
● Réévaluation du traitement :
● vérifier observance
● vérifier techniques de prise
● rechercher effets secondaires
● vérifier compréhension du plan d'action
● Paraclinique
● DEP à chaque symptôme d'asthme avant et après = autosurveillance par le patient
● EFR : 1x/6 mois si forte dose de CSI et 1x/an si faible dose

Asthme du nourrisson (< 36 mois) (HAS 09) et de l'enfant (Bourrillon)

Définition de l'asthme du nourrisson
● ≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants (~ bronchiolites) avant 36 mois ( 3ans) quels que soient l'âge de début, la présence ou
non de signes d'atopie et la cause déclanchante des épisodes avec nourrisson asymptomatique pendant les périodes
intercritiques
● Définition : maladie in ammatoire chronique des voies aériennes qui entraîne chez un sujet prédisposé des épisodes récidivants
de sif ements, gêne respiratoire et toux
● Symptômes dues à une obstruction diffuse mais variable des VA réversibles spontanément ou après inhalation de B2-
mimétique

Epidémiologie
● Prévalence de l'asthme : 8 % chez l'enfant d'âge scolaire / Asthme = 1ere maladie chronique de l'enfant / prévalence est encore
plus élevée chez les enfants d 'age préscolaire (0-5 ans)
● Exacerbation d 'asthme = une des premières causes de consultation aux urgences pédiatriques et d'hospitalisation

Evolution
● Histoire naturelle des symptômes d'asthme très variable / Persistance jusqu'à l'age adulte favorisée par l'association à des
allergies
● Les pneumallergènes le plus souvent impliqués : acariens, pollens et phanères d'animaux domestiques
● L'hyperréactivité bronchique, le sexe féminin et un tabagisme actif précoce sont les autres facteurs principaux de persistance de
l'asthme.

Diagnostic différentiel
● Eléments remettant en cause le diagnostic d'asthme
● terrain particulier : atcd de prématurité, déformation thoracique, cardiopathie connue...
● début très précoce de la symptomatologie (1er mois de vie)
● l'absence d'intervalles libres entre les exacerbations, avec des signes intercritiques de type « asthmatique ou non toux,

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wheezing, stridor cornage, dyspnée au 2 temps, bronchorré

● signes extrarespiratoires associés : souffle cardiaque, dyspnée d'effort, cassure stature-pondérale, diarrhée
chronique, fausses routes, infections ORL bactériennes fréquentes
● l'échec des mesures thérapeutiques bien conduites
● anomalie de la radiographie de thorax
● Principaux diagnostics différentiels
● Obstruction des VA proximales : corps étranger inhalé / compression extrinsèque par processus acquis (tumeur, ADP) /
compression extrinsèque par processus malformatifs...
● Obstruction des petites voies aériennes : mucoviscidose / dysplasie bronchopulmonaire / dyskinésie ciliaire primitive /
bronchiolite oblitérante
● Pathologie d'inhalation : RGO / fistule / troubles déglutition
● Cardiopathie congénitale : shunt gauche-droite / cardiomégalie
● Pneumopathie en contexte d'IS

Diagnostic
● Définition : En France, tout enfant < 3 ans ayant eu au moins 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants est considéré comme
asthmatique, quels que soient de début, l'existence ou non de signes d'atopie et la cause apparemment déclenchante des
épisodes / !!! les récents consensus internationaux proposent moins une dé nition statique de l'asthme préscolaire qu'une
échelle de probabilité de répondre à un traitement antiasthmatique (GINA 2017)
● Suspicion diagnostique devant
● épisodes récidivants de dyspnée expiratoire, avec sibilants
● épisodes de toux nocturne (seconde partie de nuit ++) réveillant l'enfant
● épisodes de toux ou sibilants après l'effort
● épisodes de toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à des allergènes ou polluants
● terrain atopique personnel et/ou familial (la triade de l'atopie : asthme, dermatite atopique et rhinoconjonctivite)
● disparition des symptômes, spontanée ou à l'aide de BD
● symptômes fréquemment rythmés par les infections virales (surtout chez enfant <6ans)
● récurrence des symptômes ++
● Diagnostic positif = 3 éléments à réunir
● 1. clinique compatible: ≥ 3 épisodes avec sibilants +/- terrain atopique
● 2. RTx face inspiration/expiration: pour éliminer un diagnostic différentiel (CE)
● 4 indications de la RTx face : 1e crise / fébrile / O2 dépendant / crise sévère avec H°
● 3. traitement d’épreuve efficace: β2-CA inhalés à la demande pendant 7-15 jours +/- CSI
● Bilan paraclinique
● Enquête allergologique
● Indications:
● âge > 3 ans
● âge < 3 ans avec :
● signes respi persistants ou récidivants ou sévères
● nécessitée d'un traitement continu
● signes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique
● Modalités: tests épicutanés (prick-tests) +/- tests multi-allergéniques si dif cultés avec Phadiatop pour les allergènes
respiratoires et Trophatop pour les allergènes alimentaires / dosage des IgE spéci ques non recommandés
● Interprétration: la positivité des tests cutanés chez les < 3 ans : souvent un fdr de persistance des symptômes respiratoires
plutôt qu'une allergie vraie
● EFR
● De 3 à 6 ans : mesure des résistances des voies aériennes en ventilation spontanée
● Dès 6 ans : courbe débit / volume : TVO si VEMS/CVF < 80%
●

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● Examens biologiques
● NFS CRP si sepsis
● iono sanguin si trouble d'hydratation ou hypokaliémie
● GDS si réa
● En cas de doute
● TDM thoracique et endoscopie bronchique
● Selon le contexte association à une pH-métrie de 24 heures / test de la sueur / examen ORl spécialisé et enquête
immunitaire humorale
● ! Ne sont pas indiqués (PCZ) : IgE totales ou spécifiques / mesure du NO exhalé

Evolution
● Facteurs déclenchants / aggravants
● Infections virales / pathologies ORL (rhinite)
● Allergènes respiratoires ou alimentaires
● Pollution: toxiques / tabagisme passif +++
● Reflux gastro-oesophagien (RGO)
● Exercice / émotions (rires, pleurs..)
● Conditions socio-économiques défavorables
● Critères de contrôle de l’asthme
● Absence de symptômes diurnes
● Absence de symptômes nocturnes
● Absence de recours aux β2-CA
● Activité physique normale
● Pas d’absentéisme (scolaire / des parents)
● Pas de recours aux soins (ville ou hôpital)
● Facteurs de risque de persistance à l’âge adulte (HAS 2009)
● Exposition au tabac dans la petite enfance
● Sensibilisation allergénique précoce et persistante aux pneumallergènes domestiques
● Sensibilisation aux trophallergènes
● Atopie parentale
● Présence d'une obstruction bronchique + hyperréactivité bronchique aux EFR
● Fréquence élevée des symptômes respiratoires dans la petite enfance
● Facteurs de risque d'asthme aigu grave
● Terrain
● Jeune enfant (< 4 ans) et adolescent
● Syndrome d'allergie multiple
● Mauvaise perception de l'obstruction
● Déni de l'asthme, mauvais observation, trouble sociopathologique
● Histoire de la maladie
● Atcd d'H° en réa
● Asthme instable, conso anormalement élevée de BDCA, augmentation des crises
● Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles
● Facteurs déclenchants spécifiques : aliments, anesthésie, stress

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Evaluation du retentissement clinique

Crise d'asthme
● Définition : modi cation de l'état habituel du patient, suf sante pour nécessiter une visite médicale et/ou un renforcement
thérapeutique
● Clinique : augmentation +/- aiguë des symptômes (essouf ement, toux, wheezing, oppression thoracique) + dégradation des
fonctions respiratoires / Souvent secondaire à l'exposition à un FD extérieur (infection virale, allergène, polluant..) ou à une

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mauvaise observance du TT de fond / chez asthmatique connu ou parfois révélateur

● Evaluation de gravité : DEP à partir de 6 ans

Légère Modérée Sévère

Sibilants ± toux
Sibilants ± Toux Sibilants rares / MV diminué ou absent

FR > 30/min (> 5 ans) ou FR > 40/min (2 à 5 ans) / DR

FR normale, ni DR ni FR augmentée, mise en jeu des muscles franche + cyanose
cyanose respiratoires accessoires

Activité normale, parole

Marche difficile, chuchote 3 à 5 mots Activité impossible, troubles de l'élocution
normale

SatO2 ≥ 95%, PA
90% < Sat02 < 95%, PA normale Sat02 ≤ 90%, chute des PAs et PAd
normale

DEP ≥ 75%, réponse

50% < DEP < 75%, réponse aux ß2 DEP ≤ 50%, faible réponse aux ß2
aux ß2
● Paraclinique
● Radio de thorax
● indication : 1er épisode / èvre / anomalies auscultatoires (crépitants localisés, asymétrie auscultatoire) / crise sévère
justifiant une hospitalisation
● résultat : distension thoracique / complication (atélectasie, pneumopathie, pneumothorax, pneunomédiastin)
● Examens biologiques : que si intérêt pour la PEC : NFS, CRP en cas de sepsis, ionogramme sanguin à la recherche de troubles
d'hydratation et d'hypokaliémie (administration importante de B2, recherche d'une hypercapnie par gazométrie en cas
d'indication de transfert en réanimation)

Classification

DEP/VEMS
Sévérité Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Traitement de fond
∆DEP

< 1 jour /semaine ≥ 80% aucun

Asthme intermittent ≤ 2 nuit /mois
asymptomatique < 20% BDCA à la demande

CSI dose faible

≥ 1 jours /semaine ≥ 80%
Asthme persistant léger > 2 nuits /mois Si non adhérent : antileucotriènes
± activités gênées 20-30%
BDCA à la demande

60-80%

Quotidiens CSI faible + [BDLA OU antileucotriènes]

Asthme persistant modéré > 1 fois / semaine
Activités gênées BDCA à la demande
> 30%

Asthme persistant sévère
PermanentsActivit
CSI forte dose + BDLA
< 60% ± antileucotriènes / théophylline retard PO
é physique limitée Fréquent
> 30% ± omalizumab
BDCA à la demande

Traitement de fond
● Prise en charge
● !! Mettre en place un projet d’accueil individualisé ( PAI) avec école/crèche = projet entre le médecin traitant / le médecin
de l’établissement / la famille
● Plan d'action pour la gestion des crises (dose de BD, CAT etc)
● si asthme sévère, avis spécialisé ++
●

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● PEC à 100%
● Objectifs :
● obtenir un bon contrôle des symptômes et de permettre une activité normale
● réduire le risque d'exacerbation, d'altération fonctionnelle et d'effets secondaire

● Traitements médicamenteux : au moins 3 mois

● CSI: ex: béclométhasone / dose = 250μg/j (faible) à 500-1000μg/j (forte) / dose minimale à toujours rechercher et dépendant
de l'âge
● Indications :
● Enfant âge scolaire : présenté au moins 2 épisodes de symptômes ou a utilisé au moins 2 fois un BD ou a eu au moins
un épisode d'asthme nocturne
● Enfant âge préscolaire : présence de critères de non contrôle ou en cas d'atcd d'au moins 3 exacerbations dans l'année
● Effets secondaires :
● Locaux : candidose (P° par rinçage bouche) et dermite périorale
● Systémiques rares : ralentissement transitoire vitesse de croissance (perte finale de la taille < 1cm)
● Autres médicaments
● BDLA : pas d'AMM avant 4 ans (PCZ) / salmétérol et le formotérol / Associations médicamenteuses combinant CSI +
BDLA à privilégier en cas de prescription conjointe des deux molécules ( uticasone- salmétérol, budésonide-formotérol,
ou uticasone-formotérol) car meilleure observance ++
● Anti-leucotriènes : antagonistes des récepteurs aux leucotriènes / PO / AMM à partir de 6 mois pour le montélukast /
Parfois associé aux CSI si asthme persistant insuf samment équilibré avec une CSI seule / Monothérapie : indication
restreinte aux asthmes d'effort ou aux asthmes peu symptomatiques mais relevant d'un traitement de fond, pour lesquels
une CSI a échoué (mauvaises techniques d'inhalation, corticophobie) chez les enfants >2 ans / Association corticoïde
inhalé-BDLA ou corticoïde inhalé-montélukast peut également être proposée en première intention devant un asthme
très symptomatique : des symptômes quasi quot idiens ou réveils nocturnes plus d'une fois par semaine
● Anticorps monoclonaux anti-IgE humanisés : peu d'indication / Omalizumab possible > 6 ans, en cas d'asthme allergique
persistant sévère non contrôlé.

● Critères de sévérité
● asthme léger s'il est bien contrôlé au palier 1 ou 2 de l'escalade thérapeutique
● asthme modéré s'il est bien contrôlé au palier 3 de l'escalade thérapeutique
● asthme sévère s'il nécessité un palier 4 ou 5

● Traitement de la crise
● Crise d'asthme légère
● BDCA inhalés type salbutamol ou sulfate de terbutaline (chambre d'inhalation) : 3x sur 20min/ 1x/3-6h ensuite
● Pas de corticothérapie, pas d'oxygénothérapie
● Crise d'asthme modérée

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● BDCA inhalés type salbutamol (chambre d'inhalation, nébulisation)

● Corticothérapie orale si FDR (bétaméthasone, prednisone, prednisolone)
● Psa d'oxygénothérapie
● Crise d'asthme sévère
● BDCA inhalés type salbutamol (nébulisation)
● Anticholinergiques de synthèse (bromure d'ipratropium) : intérêt additionnel aux BDCA en cas de crise sévère, dans la
1ere heure / schéma thérapeutique : 3 nébulisations de 0,25 mg pour les enfants d'age< 6 ans ou 0,50 mg pour les
enfants 6 ans
● Corticothérapie orale / IV (si trouble de la consicence / vomissement) toujours
● Oxygénothérapie nécessaire : lunettes ou masque pour maintien SpO2 94-98%
● Mode d'administration des BDCA
● aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation 1 bouffée (100 μg) pour 2 kg de poids (10 bouffées maximum) équivalent
salbutamol
● nébulisations avec 6-8 l d'oxygène : 150 μg/kg/nébulisation d'équivalent salbutamol soit 1 dosette de 2,5 mg/kg pour les <
16 kg ou 5 mg (> 16 kg) équivalent salbutamol
● Symptomatique: désobstruction rhino-pharyngée / proclive dorsal à 30°
● Ordonnance de sortie
● BDCA 7-15 jours
● Corticoides oraux si prescrits : prednisolone (Solupred®) PO 1-2 mg/kg 3-5j (sans décroissance progressive)
● ± traitement de fond selon atcd : poursuivis 3 mois
● Ne sont pas recommandés voir contre-indiqués : kiné respiratoire / agents mucolytiques / sédatifs / ATB (rarement
indiqués même si crise fébrile car le plus souvent le FD est un virus)
●

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● Mesures associées / MHD

● Proscrire toute exposition au tabagisme (PCZ) / aide au sevrage des parents
● Eviction de l’exposition à un allergène (pneumo ou alimentaire)
● Règles d’hygiènes pour éviter une infection virale (mains)
● Lutter contre comorbidités : obésité, RGO
● Vaccination contre la grippe chez le > 6 mois (1/2 dose x2 à 1 mois d'intervalle en Primo vaccination puis 1/2 dose
1x/an jusqu’à 36M)
● Education des parents (PCZ) et des enfants ++
● Utilisation de la chambre d’inhalation +++
● Signes de gravité et conduite à tenir
● Objectifs de l' éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique :
● la compréhension de la maladie
● l'identification des facteurs d'exacerbation
● la connaissance des moyens de prévention des crises
● la maîtrise des techniques d 'inhalation
● la reconnaissance des signes requérant une consultation médicale urgente
● la prise de mesures adaptées d'autogestion d'une crise
● la connaissance et la bonne observance du traitement de fond
● Méthode d'inhalation
● < 3 ans : aérosols-doseurs + chambre d'inhalation + masque facial / nébulisations avec générateur pneumatique dans les
forme sévères
● 3 à 6 ans : aérosols-doseurs + chambre d'inhalation
● dès 6 ans : aérosols-doseurs autodéclenchés / inhalateurs de poudre
● dès 8-9 ans : aérosol-doseur
● Planification du suivi
● Fréquence des consultations dépend de la sévérité de l'asthme et de son contrôle : environ tous les 3 à 6 mois pour la clinique
+ EFR (si en age) au moins une fois par an
● Objectifs de ces consultations de suivi sont multiples :
● apprécier le contrôle de l'asthme et adapter le traitement
● véri er les techniques d'inhalation;
● évaluer l'observance et l'éducation thérapeutiques;
● apprécier le retentissement de l'asthme sur la vie de l'enfant et de sa famille.
● !!! observance n'est que d'environ 50 % chez l'enfant : à amélioreer par un suivi étroit, une bonne compréhension du
traitement, une implication parentale et un accompagnement médical
● Surveilllance
● Critères de retour à domicile après traitement initial :
● FR ≤ 30/min (age ≥ 2 ans), absence de signes de lutte respiratoire
● DEP ≥ 70%, enfant exprimant qu'il se sent bien
● Compréhension du traitement de sortie, proximité d'un hôpital en cas de récidive
● CSI : aucun examen de surveillance, surveillance de la courbe de croissance

B. RHINITES
Rhinite virale aiguë (rhume)

Généralités
● Définition: inflammation des fosses nasales d’origine virale
● Germes: rhinovirus (30-50%) / adénovirus (10%) / entérovirus, VRS, etc.

Diagnostic
● Examen clinique: tableau typique en 3 phases
● Phase d’installation (1-2J): asthénie / myalgie / picotements nasaux
● Phase d’état (3-5J)
● Signes généraux: syndrome pseudo-grippal (asthénie / polyalgie / fébricule)
● Signes locaux: obstruction nasale / rhinorrhée / éternuement
● Phase de résolution (3-5J): asthénie persistante / séchèresse nasale
● Examen complémentaires: AUCUN +++

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Evolution
● Evolution spontanément favorable sous 7-10J dans la grande majorité des cas
● Complications = surinfections bactériennes: sinusite ++ (autres: rare sauf ID)

Traitement
● Traitement ambulatoire symptomatique uniquement
● Antalgiques-antipyrétique: paracétamol PO
● Désobstruction rhinopharyngée: lavage au sérum phy + mouchage
● Décongestionnants: pseudo-éphedrine (ex: Humex®, Actifed®, etc)
● !! Pas d’antibiothérapie: même devant une rhinorrhée purulente (à savoir)

Rhinite allergique chronique

Généralités
●

● Définition: inflammation des fosses nasales d’origine allergique (cf Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l'enfant et
chez l'adulte. Asthme, rhinite.)
● Epidémiologie: !! fréquent: touche près de 30% de la population
● Classification rhinite :
● Durée des symptômes :
● Intermittente : symptômes pendant < 4 semaines consécutives/an
● Persistante : symptômes pendant > 4 semaines consécutives/an
● Sévérité des symptômes (Sommeil / Activités sociales et sportives / Activités professionnelles et/ou scolaires / Gêne des
symptômes)
● Légère : pas de retentissement sur la qualité de vie
● Modérée à sévère : retentissement sur la qualité (activités perturbées, symptômes gênants)

Diagnostic
● Examen clinique
● Terrain: rechercher des atcd atopiques (asthme / eczéma / conjonctivite)
● Anamnèse: rechercher épisodes similaires et préciser périodicité +++
● Signes fonctionnels: PAREO: Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Eternuements, Obstruction nasale
● Signes physiques:
● patient apyrétique
● sécrétions nasales propres et fluides / muqueuse nasale inflammatoire
● +/- signes oculaires : larmoiements, rougeurs, sensation de brûlures, sensibilité à la lumière
● Examens complémentaires
● Bilan allergologique: test cutané (prick-test) +/- dosages IgE spécifiques
● TDM des sinus: pour éliminer une sinusite chronique en cas de doute

Traitement
● Traitement ambulatoire / suivi au long cours
● Mesures hygiéno-diététiques
● Recherche et éviction de l’allergène (à savoir)
● Lavage au sérum physiologique et mouchage pluri-quotidiens
● Sevrage tabagique / prise en charge du stress, de l'anxiété
● Traitement médicamenteux
● Anti-histaminiques
● Par voie locale ou orale / anti-histaminiques anti-H1 / de 2nde génération ++
● Ex: Aérius® (desloratadine) / Zyrtec® (cétirizine) (polaramine: ES ++)
● Corticoïdes nasaux
● Surtout si rhinite persistante ou invalidante. En association avec anti-H1
● Vasoconstricteurs déconseillés au long cours du fait du risque de rhinite iatrogène et notamment chez les patients
coronariens

Synthèse pour questions fermées

Quels sont les 3 objectifs du traitement immédiat d'un asthme aigu grave ?

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● Lutte contre le bronchospasme

● Lutte contre l'hypoxémie
● Lutte contre l'inflammation

Quels sont les 6 critères pour laisser un enfant repartir au domicile après une crise d'asthme ?
● FR≤ 30/min ( chez enfant > 2 ans)
● absence de signes de lutte respiratoire
● DEP>70% de la théorique de l'enfant
● Enfant exprime clairement qu'il se sent bien (si en âge de parler)
● Compréhension du traitement de sortie par l'enfant et ses parents
● Proximité d'un hôpital en cas de récidive de la gêne respiratoire
● (Abrégé Pediatrie)

Quels sont les 6 critères de contrôle total de l'asthme chez l'adulte?

● ≤ 2 symptômes diurnes /sem
● Aucune limitation des activités
● Absence de symptômes nocturnes/ de reveils
● Utilisation de bronchodilatateurs à courte durée d'action ≤ 2/sem
● Fonction respiratoire normale (VEMS ou DEP>80%)
● Aucune exacerbation

Quels sont les 2 diagnostics à évoquer devant un asthme hyperéosinophilique ?

● Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique
● Vascularite de Churg et Strauss

Quels sont les 2 diagnostics à évoquer devant aggravation hémodynamique après intubation d'un asthme aigu grave ?
● Pneumothorax compressif
● Collapsus de reventilation

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