COURS DE CHIRURGIE GENERALE - DEMS 2021

Dr. MANSERI. Y. - Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran

FISTULES PANCREATIQUES
I/ INTRODUCTION :
 Définition:
 Fistule pancréatique: tous trajets d'origine congénitale, infectieuse ou traumatique, faisant
communiquer le canal pancréatique ou une de ses branches avec l'extérieur ou un autre organe.
 Définition de la FP est standardisée depuis 2005 par l’ISGPS (l’International study group of pancreatic
surgery): présence de liquide de drainage (trajet de drainage/collection, sans critère de volume),
persistant au 3ème jour postopératoire (à partir de J3 PO) et de contenu en amylase > 3X de la valeur
sérique (riche en amylase).
 Son incidence: est très variable entre 2% et plus de 20%.
 03 stades de gravité de la fistule pancréatique ont été définis:
 Grade A: Correspond à une fistule latente (transitoire), sans signe clinique et ne nécessitant pas de
traitement particulier.
 Grade B: Correspond à une fistule avec des signes cliniques septiques ne menaçant pas le pronostic vital,
nécessitant un traitement complémentaire (remettre le patient à jeun + sous nutrition parentérale
totale + traitement prolongé d’octréotide ± traitement antibiotique en cas d’infection + conservation ou
remplacement de drainage pancréatique pour diriger la fistule à la peau et d’éviter la constitution d’une
collection intra-abdominale).
 Grade C: Correspond à une fistule avec des signes cliniques marqués (répercussions systémiques, avec
état septique et/ou dysfonction d’organe), pouvant menacer le pronostic vital ou nécessiter une
réopération (par exemple, en cas de FP post-DPC il y’a 03 stratégies chirurgicales: 1ère réparer
l’anastomose et drainage péripancréatique large. 2èmechanger le type d’anastomose pancréatique
(anastomose pancréatico-jéjunale en anastomose pancréatico-gastrique). 3ème totaliser la
pancréatectomie).
 La mortalité depend: de la gravité de l'affection sous-jacente et souvent fait d'une complication septique.
 L’administration d’octréotide: per- et postopératoire semble diminuer l’incidence des FP.
II/ ETIOLOGIE :
① FISTULES INTERNES :
A FPI SPONTANÉES:
 Pseudokyste: Quelles que soient leurs causes (pancréatite aigue, pancréatite chronique, cancer du pancréas,
post traumatique), Les pseudokystes peuvent se rompre dans:
 Soit dans le tube digestif:
 Réalisant une fistule kystogastrique, kystoduodénale, kystocolique ou une fistule complexe.
 C’est souvent un mode de guérison spontanée, parfois au prix d'une hémorragie digestive.
 Soit dans une séreuse:
 Si la rupture du kyste se situe à la face antérieure du pancréas, on observe la constitution d’ascite.
 Si cette rupture se situe à la face postérieure, on observe la constitution d’une fistule vers le thorax
ou le médiastin (pleurésie, péricardite).
 Si la rupture dans les bronches se traduit par une « vomique » pancréatique.
 Soit dans la voie biliaire principale: Se révélant souvent par une hémobilie et une angiocholite, parfois
asymptomatique découverte fortuite lors de CPRE.
 Soit dans la veine porte: se caractérise par son association à une cytostéatonécrose sous-cutanée diffuse
aiguë et à une thrombose portale.
 Perforation d'ulcère gastrique ou duodénal.
 Fistule entre le duodénum atteint de maladie de Crohn et les canaux pancréatiques.
 Fistulisation d'un kyste hydatique de la tête du pancréas dans le duodénum.
B FPI PROVOQUÉES:
 Le but recherché est le drainage des canaux pancréatiques dilatés ou d'un kyste pancréatique dans le cadre
d'un traitement chirurgical (wirsungojéjunostomie), ou endoscopique (kystoentérostomie perendoscopique,
sphinctérotomie endoscopique de la papille principale ou accessoire).
 On peut rapprocher de cette forme les anastomoses pancréaticodigestives après résection pancréatique
(pancréaticojéjunostomie après duodénopancréatectomie céphalique).
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② FISTULES EXTERNES :
A APRÈS CHIRURGIE PANCRÉATIQUE:
 Chirurgie de la pancréatite aiguë: La fistule apparaît après un intervalle libre de quelques jours, favorisée par
des techniques de drainage-lavage abondant.
 Kystes et pseudokystes pancréatiques: Souvent après une marsupialisation ou un drainage externe d'une
collection kystique, exceptionnellement sur une dérivation kystodigestive.
 Après pancréatectomie partielle: Par lâchage d'un point de suture sur la tranche de section pancréatique ou
au niveau d’une anastomose pancréaticojéjunale. Ces fistules sont observées dans 7 à 15 % des cas après
DPC et dans environ 50 % des cas après pancréatectomie gauche.
 Après biopsie pancréatique: En dehors de la cytoponction ou microbiopsie à l’aiguille fine percutanée guidée
sous échographie, tomodensitométrie ou même échoendoscopie.
 Cas particuliers de chirurgie pancréatique: Après transplantation pancréatique. Tumeurs pancréatiques
bénignes réséquées par énucléation.
 Facteurs de risque chirurgical: la FP est plus fréquente en cas: de canal pancréatique fin (< 3mm), de
pancréas mou (par opposition au pancréas dur de la pancréatite chronique), de pertes sanguines élevées
(chirurgie traumatique) et de résections étendues emportant d’autres organes ou vaisseaux. Le type
d’anastomoses (pancréatico-gastrique ou pancréatico-jéjunal) ne semble jouer aucun rôle.
B APRÈS CHIRURGIE EXTRAPANCRÉATIQUE:
 Des traumatismes opératoires du pancréas peuvent survenir: en cas de gastrectomie élargie avec
lymphadénectomie, après chirurgie des voies biliaires, sphinctérotomie ou chirurgie d'exérèse de lésion
oddienne, splénectomie ou plus rarement au cours de la chirurgie rénale ou des surrénales.
C TRAUMATISMES PANCRÉATIQUES:
 Traumatismes ouverts: plaies par arme blanche ou par balle.
 Traumatismes fermés: contusions abdominales.
III/ ETIOLOGIE :
① FISTULES INTERNES :
A FPI SPONTANÉES:
 On classe les fistules pancréatiques en fonction de leur débit, de leur contenu et de leur trajet. On
distingue ainsi:
 En fonction du débit:
 Les fistules à bas débit (< 200 mL/j) sont le plus souvent associées à une effraction canalaire et
guérissent spontanément.
 Les fistules à haut débit (> 700 mL/j) sont habituellement associées à une rupture canalaire complète
et guérissent difficilement.
 En fonction du liquide d'écoulement:
 Les fistules de suc pancréatique pur.
 Les fistules contenant du liquide intestinal: où l'entérokinase active les enzymes protéolytiques qui
provoquent des lésions cutanées.
 En fonction de leur trajet:
 Les fistules simples.  Les fistules complexes.
 Toute effraction canalaire, quelle que soit sa cause, provoque:
 Une fuite de suc pancréatique (ce fuite est négligeable pour les fistules à bas débit et considérable pour
des fistules à grand débit).
 L’épanchement: peut se répandre dans une séreuse (pour constituer une ascite, une pleurésie ou une
péricardite pancréatique) ou s'organiser en pseudokyste.
 Ce Pseudokyste: peut se résorber ou se rompre vers l'intérieur (dans un organe creux ou une séreuse)
ou l'extérieur (constituant alors une fistule externe).
 Les déperditions liquidiennes peuvent atteindre 1,5 L/j avec perte d’électrolytes, de bicarbonates, de
chlore et de protéines qui peut donner des conséquences graves:
 Une déshydratation: extra- puis intracellulaire, aggravée par une acidose métabolique.
 La malnutrition: secondaire à la dérivation du suc pancréatique, à la fuite des protéines par la fistule et à
la maladie sous-jacente qui induit souvent un état d'hypercatabolisme.

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 L'infection du liquide d'écoulement et du trajet fistuleux est presque constante.

 La contamination se fait:
 Soit à partir d'un viscère (en cas d'anastomose) ou d'un foyer infecté (en cas de pancréatite aiguë).
 Soit de dehors en dedans (à partir d'un drain).
 Les germes responsables:
 Le plus souvent des bacilles à Gram négatif ou des anaérobies.
 Parfois les staphylocoques et les levures.
 La protéolyse: des tissus avoisinants et de la peau en cas d'activation des enzymes protéolytiques par
l'entérokinase, traduit le plus souvent par des pertes de substance cutanée qui retardent la cicatrisation.
 L'évolution spontanée d'une fistule: est remarquable par la guérison dans 100 % des cas dans un délai
parfois très long (jusqu'à 2 ans).
VI/ DIAGNOSTIC :
① CLINIQUE :
 Fistules externe:
 Le diagnostic est en général facile: lorsqu'il s'agit d'une fistule externe survenant dans le contexte d'une
pancréatite aiguë, après un acte chirurgical sur le pancréas ou dans les suites d'un traumatisme.
 On peut être amené à distinguer un drainage postopératoire d'une coulée de nécrose qui se
caractérisera par:
 Une évolution > 3 jours postopératoire.  Une concentration en amylase > 3 ×.
 Fistules internes: Il est parfois difficile de reconnaître une fistule interne évoluant à bas bruit ou se
manifestant par une symptomatologie d'emprunt:
 Les fistules se traduisent par: l'association évocatrice d'une masse abdominale, d'un sepsis et d'une
hémorragie intestinale.
 Les fistules pancréatico-péritonéales par la rupture du canal de Wirsung à la face antérieure pancréas:
 Une ascite pancréatique (progressive, indolore, parfois sensibilité à la palpation de l'abdomen).
 L'état général est conservé, pas de syndrome septique.
 Les fistules pancréatico-pleurales par la rupture du canal de Wirsung à la face postérieure du pancréas:
 Une pleurésie pancréatique après effraction d'un kyste médiastinal: dyspnée et toux, précoces mais
trompeuses. Un épanchement pleural est bilatéral ou unilatéral (plus souvent à gauche) et s'associe à
une ascite pancréatique dans 30 % des cas.
 Un vomique pancréatique: si la rupture dans les bronches.
② MOYENS DIAGNOSTIQUES :
A ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE & TDM: Mettre en évidence:
 Le plus souvent de une collection intermédiaire ou une maladie pancréatique sous-jacente.
 Rarement de visualiser le trajet fistuleux.
B LA MISE EN ÉVIDENCE DE LA FISTULE: est en général facile à confirmer par:
 Concentration: en amylase > 1 000 UI/L et, en protéines > 30 g/L, dans le liquide d'écoulement de la fistule
externe, l'épanchement péritonéal ou pleural.
 Fistulographie couplée à la TDM: examen de choix en 1ère intention en cas de fistule externe.
 Elle permet de préciser:
 La nature de la fistule (trajet simple ou complexe, direct, ou associée à une collection intermédiaire).
 Le siège de l'orifice primaire (tête, corps, queue du pancréas).
 Une communication avec les canaux pancréatiques.
 La pathologie pancréatique sous-jacente (pancréatite chronique, pancréatite aiguë).
 La fistulographie: comporte cependant un risque de surinfection et de réouverture de la fistule.
C LES AUTRES EXPLORATIONS: sont à discuter en fonction des indications:
 Examens endoscopiques gastroduodénaux ou coliques: Sans intéret, si ce n'est pour écarter une autre cause
de douleur abdominale ou d'hémorragie digestive.
 Transit baryté: Il semble inutile si la fistule est simple, car dans ce cas la guérison spontanée est rapide.
 Artériographie:
 Elle est utile en cas d'hémorragies associées à la fistule.
 Elle permet de préciser le siège du saignement et d'emboliser le vaisseau qui saigne.

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 CPRE:
 Elle est à réserver: aux fistules externes persistantes malgré le traitement médical bien conduit (dans le
cadre du bilan préopératoire) ou aux fistules internes.
 Elle permet de préciser:
 Le siège de l'effraction canalaire.  La présence ou non d'un kyste communicant.
 La maladie causale, en particulier la présence d'un obstacle canalaire en aval.
 Elle permet parfois de: traiter la fistule par une décompression canalaire à l'aide d'une intubation
pancréatique.
 Un délai de 2 à 3 semaines après la constitution de la fistule semble une bonne moyenne.
 Une opacification précoce semble donc inutile et dangereuse.
 Une opacification tardive peut diminuer les chances de réussite du traitement endoscopique en
raison du développement d'une sténose canalaire fibreuse en regard de la fistule, difficile à franchir.
 Echoendoscopie:
 Elle a sa place, avant tout, dans l'exploration de la pathologie pancréatique sous-jacente.
 Elle permet parfois de mettre en évidence le trajet fistuleux dans l'estomac ou le duodénum.
 En cas de kystoentérostomie perendoscopique, l'échoendoscopie préthérapeutique permet d'apprécier
au mieux la distance entre la paroi digestive et le kyste (elle doit être < 1 cm) et la présence de vaisseaux
au niveau du bombement.
 Cholangiopancréato - IRM:
 Elle n'est pas encore évaluée dans cette indication, mais cet examen semble intéressant pour préciser la
présence d'un obstacle canalaire en aval de l'orifice primaire.
 La communication d'une collection avec les canaux pancréatique ne pourra cependant pas être affirmée
par cette exploration, à la différence de la CPRE.
D EXPLORATIONS BIOLOGIQUES SÉRIQUES: Elles sont d'ordinaire de peu d'intérêt.
 L’amylasémie: peut ne pas être élevée à distance de la pancréatite aiguë.
 Les perturbations du bilan biologique sont fonction de l'état général du patient: ionogramme sanguine,
équilibre acidobasique, syndrome inflammatoire, FNS, état nutritionnel.
V/ TRAITEMENT :
① METHODES :
A TRAITEMENT MÉDICAL:
A. Buts:
 La mise au repos du pancréas. • Stériliser la fistule.
 L'amélioration de l'état nutritionnel afin de favoriser la cicatrisation.
 Drainer les collections sous-jacentes en retirant prudemment et lentement les drains (contrôler l'absence de
récidive de la collection 2 jours après le clampage du drain).
B. Moyens:
 Traitements non spécifiques:
 La protection cutanée autour de l'orifice fistuleux (appareillage de la fistule).
 Le maintien d'une balance azotée positive (nutrition parentérale).
 Antibiothérapie.
 Inhibition de la sécrétion pancréatique:
 Plusieurs substances sont susceptibles de diminuer la sécrétion pancréatique mais restent mal tolérée:
acétazolamide, substances α et β-adrénergiques, atropine, calcitonine, glucagon, extraits pancréatiques.
 La somatostatine.
 Colle biologique: L'occlusion du canal de Wirsung par l'injection intracanalaire de colle biologique (prolamine
et néoprène ou dérivés de la fibrine) a été proposée en prévention de fistule postopératoire (après DPC).
C. Résultats du traitement médical: Les facteurs de résistance à ce traitement sont:
 Des facteurs anatomiques:
 La rupture canalaire.  L’obstacle canalaire.
 L’infection du trajet fistuleux est presque systématique: Les facteurs favorisants sont:
 Le drainage externe de longue durée.  L'opacification par les drains.
 La diminution du débit de la fistule (qui diminue le lavage mécanique de la fistule).

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 La fausse guérison de la fistule: Le tarissement de la fistule peut favoriser le développement d'une collection
sous-jacente qu'il s'agira de dépister par une TDM de surveillance.
 L’épithélialisation du trajet fistuleux: Elle est rare, car la fistule est souvent longue.
B TRAITEMENT INSTRUMENTAL ENDOSCOPIQUE:
A. But: Assurer le drainage des canaux pancréatiques pour arrêter l'alimentation de la fistule.
B. Moyens:
 Le drainage externe:
 Mise en place d'un cathéter nasopancréatique (drain nasopancréatique [DNP]).
 Une aspiration douce (moins 50 mmHg) est appliquée de façon continue ou séquentielle.
 Le drainage interne: Il vise à rétablir le flux pancréatique dans le tube digestif:
 Après sphinctérotomie pancréatique, une prothèse, de calibre et de longueur adaptés à la taille du canal
de Wirsung et au siège de la fuite canalaire, est insérée dans le canal pancréatique, l'extrémité de la
prothèse est placée dans la cavité kystique.
 Dans quelques cas, la fistule pancréatique qui compliquer par un kyste ou un pseudokyste: une
kystogastrostomie, ou une kystoduodénostomie, peut alors être pratiquée.
C RADIOTHÉRAPIE:
 Cette méthode pourrait être réservée aux patients ne répondant pas au traitement médical et récusés pour
une intervention chirurgicale.
 L'effet thérapeutique ne serait pas obtenu par une fibrose pancréatique mais par une inhibition immédiate
et réversible de la sécrétion enzymatique pancréatique.
D TRAITEMENT CHIRURGICAL:
 Dérivation interne:
 Principe: est de dériver la sécrétion pancréatique dans le tube digestif (estomac, mais préférablement
anse intestinale en Y). Elle ne comporte aucun sacrifice de parenchyme pancréatique.
 L'anastomose pancréatique peut être pratiquée de 02 manières:
 Dissection à partir de l'orifice cutané du trajet fistuleux, préalablement dilaté, le plus loin possible en
direction du pancréas de façon à créer un néocanal qui sera ensuite implanté, par une anastomose à
points serrés, dans le tube digestif.
 Mise en évidence de l'orifice fistuleux au niveau de la capsule pancréatique sur lequel est accolée,
sur le mode latéro-terminal, une anse en Y suturée, à points séparés, aux tissus scléreux avoisinants.
 La fuite anastomotique: est possible, habituellement bénin, peut se compliquer d'une récidive.
 Pancréatectomie d'amont:
 Principe: réséquer toute la partie de la glande en amont de la fistule après vérification de la perméabilité
du canal de Wirsung d'aval. La tranche pancréatique est refermée avec une ligature propre du canal de
Wirsung. En cas d'obstacle canalaire proximal, on est obligé de pratiquer une pancréatico-jéjunostomie
termino-terminale sur la tranche.
 Elle est difficilement concevable pour les fistules siégeant sur la tête pancréatique. Elle impose le
sacrifice d'une partie plus ou moins importante de parenchyme pancréatique et comporte des risques
de diabète et d'insuffisance pancréatique exocrine. Elle nécessite souvent le sacrifice de la rate lorsque
les vaisseaux ne peuvent être correctement isolés en raison des remaniements inflammatoires locaux.
Ces remaniements peuvent rendre, de plus, l'intervention difficile.
② INDICATIONS :
 Dans tous les cas: Association de traitement non spécifique (soins cutanés, nutrition parentérale,
antibiothérapie) et à un traitement antisécrétoire par octréotide.
 On distinguera les cas d'emblée chirurgicaux: hémorragie ou sepsis non contrôlés.
 Dans les autres cas, le délai d'intervention et le type de geste (chirurgical ou instrumental) dépendront du
type de fistule.
A FISTULES EXTERNES POSTOPÉRATOIRES:
A. Fistule après duodénopancréatectomie céphalique:
 Traitement préventif:
 Pour supprimer l'anastomose elle-même, on a proposé la duodénopancréatectomie totale (Mortalité et
morbidité importantes par insuffisance pancréatique exocrine et endocrine séquellaire).
 L'abandon du pancréas avec fermeture de la tranche pancréatique.
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 L'oblitération du canal de Wirsung par la colle biologique.
 La fistulisation dirigée du moignon pancréatique.
 L'anastomose pancréaticogastrique.
 L'anastomose pancréaticojéjunale est la technique la plus répandue.
 Parc et al ont proposé d'éloigner l'anastomose biliodigestive de l'anastomose pancréaticodigestive
de 50 à 60 cm pour éviter l'association de fistules pancréatique et biliaire ou par l'utilisation de 02
anses de dérivation relève du même principe.
 D'autres artifices ont été récemment proposés pour réduire le taux des fistules: drainage externe
temporaire de l'anastomose pancréaticojéjunale, anastomose pancréaticojéjunale muqueuse contre
muqueuse.
 L’octréotide et la colle biologique.
 Traitement curatif:
 Une réintervention n'est indiquée qu'en cas de complication hémorragique ou infectieuse incontrôlable.
 Les possibilités chirurgicales sont alors limitées:
 Totalisation de la pancréatectomie.
 Lavage et drainage de la loge pancréatique de façon à diriger la fistule.
 Occlusion secondaire des canaux pancréatiques.
 Aucune de ces méthodes n'a fait la preuve de son efficacité.
 Le traitement endoscopique n'est pas possible en raison du montage chirurgical.
B. Fistule après pancréatectomie gauche :
 L'application de colle biologique pourrait en diminuer le risque.
 Les fistules constituées sont, pour la plupart, bien contrôlées par un simple drainage.
 Une fistule ne persiste qu'en cas d'obstacle méconnu sur le canal de Wirsung. Le traitement est alors si
possible endoscopique, associant une sphinctérotomie pancréatique à une prothèse.
B FISTULES POST-TRAUMATIQUES:
A. Prévention:
 En cas de:
 Traumatisme caudal: Une pancréatectomie gauche en cas de lésion pancréatique majeure avec plaie
canalaire, située à gauche des vaisseaux mésentériques.
 Traumatisme corporéal:
 Si la partie distale du pancréas est importante, il est excessif de pratiquer une résection
pancréatique.
 Une anastomose pancréaticojéjunale sur une anse en Y doit être discutée en raison de ses risques et
de sa difficulté dans le contexte de l'urgence.
 Traumatisme céphalique:
 La duodénopancréatectomie céphalique en urgence n'est justifiée que lorsque les lésions duodénales
ou biliaires sont irréparables.
 Cette intervention est grevée d'une mortalité élevée lorsqu'elle est pratiquée en urgence.
 Dans tous les cas, il vaut mieux préférer les solutions simples:
 Drainage aspiratif en regard des lésions.  Excision du tissu pancréatique dévitalisé.
 Simple suture de la capsule pancréatique à l'aide de fines ligatures non résorbables en cas de lésions
superficielles n'intéressant pas le canal pancréatique.
 De façon générale, l'octréotide peut être utilisé.
B. Fistule externe post -traumatique constituée:
 En cas de collection, un drainage est indiqué.
 La CPRE est indispensable au moyen dans les 2 semaines après le traumatisme pour préciser l'importance
des lésions canalaires et parfois pour traiter la fistule.
 Les résultats de la wirsungographie vont dicter le traitement:
 En cas de rupture canalaire partielle, le traitement endoscopique est le plus souvent suffisant.
 En cas de rupture canalaire totale, il est souvent difficile de cathétériser le canal de Wirsung du segment
d'amont. Dans ce cas, le traitement sera chirurgical et l'intervention dépendra du siège de la fuite:
 Au niveau caudal, on pratiquera une résection.
 Au niveau céphalique, on préférera une dérivation sur une anse en Y.

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C FISTULES EXTERNES APRÈS PANCRÉATITE AIGUË:

A. Traitement préventif:
 Un écoulement de suc pancréatique mêlé à de la nécrose est fréquent après nécrosectomie; l'essentiel est
d'obtenir un drainage efficace et durable de la nécrose sous peine de voir se développer des complications
septiques sévères.
 Les méthodes de résection pancréatiques ont été abandonnées au profit des techniques de drainage.
B. Traitement curatif:
 On suivra les mêmes principes que ceux des fistules postopératoires en insistant sur le délai à respecter entre
la pancréatite aiguë et le traitement chirurgical.
 Il vaut mieux attendre longtemps (6 mois parfois) pour permettre à la loge pancréatique de cicatriser, afin
d'éviter de nouvelles fistules postopératoires.
 La CPRE est utile pour préciser le degré d'atteinte canalaire (effraction ou rupture complète) et traiter un
éventuel obstacle canalaire situé en aval.
D FISTULES INTERNES:
 Le traitement médical a les mêmes principes que le traitement des fistules externes.
 Il faut souligner l'importance des ponctions itératives dans le cas des fistules avec le péritoine ou la plèvre.
 Le traitement chirurgical doit être proposé après échec du traitement endoscopique, si l'état général du
patient le permet.
 La chirurgie des ascites pancréatiques privilégie les techniques de dérivation à la résection pancréatique, un
petit kyste caudal pouvant néanmoins être réséqué.
 La chirurgie des fistules thoraciques nécessite aussi un abord abdominal et relève des mêmes règles que
celles de la chirurgie de l'ascite pancréatique.
 Si le trajet fistuleux vers le thorax peut être repéré, il faut le lier ou le réséquer.
 Les résultats du traitement chirurgical sont en règle excellents.
VI/ CONCLUSION : En présence d'une fistule pancréatique venant compliquer le cours d'une affection
pancréatique, on s'attachera à:
 Apprécier, après quelques jours d'évolution, l'importance de l'écoulement et son retentissement ;
 Mettre en route, le plus souvent, une NPT associée à un traitement par octréotide ;
 En cas de persistance de la fistule, pratiquer une CPRE pour faire au mieux le bilan des lésions et éliminer un
obstacle en aval; le degré d'atteinte canalaire (effraction ou rupture complète) influençant fortement le
pronostic.
 En l'absence de fermeture de la fistule au quinzième jour, un traitement radical doit être envisagé
(endoscopique ou chirurgical).

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