Fin de Vie

Résumé

DUFPMG du 26 Janvier 2023

Dr Pascale VINANT Cochin
et Dr Jean DANIS Pallidom
Dr Laurent Arditti

• Slt 38% des DC à domicile ou EHPAD : donc on meurt principalement à hopital !

• Mais en fait l’hospitalisation a svt lieu le dernier mois de vie >> conduit le patient
en SI et/ou aux traitements agressifs qui compromettent le confort
• IGAS prévoit aug° des DC de 50% d’içi 2050
• Le médecin traitant est le pivot de la prise en charge palliative au domicile !
• Donc nécessité du développement de la PEC à domicile >> Bcp de charges
pour le MT qui ne peut tout faire…
• Deux thèmes prioritaires pour MG :
o Repérage précoce des patients potentiellement en devenir de soins
palliatifs
o Et préparation de la phase finale : anticipation nécessaire !!
• un MT accompagne 4-5 patients en fin de vie par an en moyenne

Page 1 sur 10
• Le passage des soins curatifs aux soins palliatifs doit se faire progressivement
et non brutalement : PEC en SP le plus précocement possible !! >> adressé en
cs° de la douleur (Service étude et traitement de la douleur – CETD Pr Perrot)

• Evaluation de la situation :
o Besoin d’aide ou de conseil :
§ HDJ : Diaconesse et Jeanne Garnier par ex
§ PEC en soins palliatifs (USP) : demande en ligne sur le
site corpalif.org (malade du domicile prioritaire sur ts les
autres !!)

§ Dispositifs d’appui à la coordination (DAC) (ancien réseau de

SP) :
• Accès sur le site : https://www.iledefrance.ars.sante.fr/les-
dispositifs-dappui-la-coordination-dac

Page 2 sur 10
o Evaluation Bio et clinique :
§ Performance statut : PS de 1 à 4 ou indice de Karnosky
• PS3 > 50% temps allongé ou canapé, pas de chimioth

Page 3 sur 10
 § Questionnaire SPICT :

Outil d’indicateurs de soins palliatifs

et de support (SPICT-FRTM )
Le SPICT-FRTM est utilisé pour identifier les personnes dont la santé est en voie de détérioration.
Evaluez leurs besoins en termes de soins palliatifs et de support. Planifiez leurs soins.
Cherchez des indicateurs généraux de santé précaire ou en voie de détérioration.
 Hospitalisation(s) non programmée(s)

Inscrivez-vous sur le site web de SPICT (www.spict.org.uk) pour accéder à plus d’informations et de mises à jour
 Echelle de performance médiocre ou en voie de détérioration, avec réversibilité limitée
(ex. la personne reste au lit ou au fauteuil plus de la moitié du temps de veille).
 Dépend d’autrui pour les soins en raison de problèmes de santé physique et/ ou mentale qui se
majorent. Davantage d’aide et de soutien sont nécessaires pour le proche aidant.
 Perte de poids progressive ; insuffisance pondérale persistante ; faible masse.
 Symptômes persistants malgré le traitement optimal des maladies sous-jacentes.
 La personne (ou sa famille) demande des soins palliatifs ; elle choisit de réduire, d’arrêter ou de ne pas
commencer un traitement ; ou elle souhaite prioriser la qualité de vie.
Cherchez des indicateurs cliniques d’une ou plusieurs maladies limitant l’espérance de vie.
Cancer Maladie cardiaque / vasculaire Maladie rénale
L’état fonctionnel se détériore du fait Insuffisance cardiaque ou maladie Insuffisance rénale chronique au
d’un cancer progressif. coronarienne étendue et non traitable, stade 4 ou 5 (DFG < 30 ml/min) avec
Trop fragile pour le traitement avec essoufflement ou douleur détérioration de la santé.
spécifique du cancer ; l’objectif thoracique survenant au repos, ou Insuffisance rénale compliquant
du traitement est le contrôle des pour un effort minime. d’autres pathologies limitant
symptômes. Maladie vasculaire périphérique grave l’espérance de vie, ou compliquant
et inopérable. certains traitements.
Démence / fragilité Arrêt ou non mise en œuvre de la
Incapacité à s’habiller, marcher ou Maladie respiratoire dialyse.
manger sans aide. Insuffisance respiratoire chronique
La personne mange moins et boit grave, avec essoufflement au repos Maladie du foie
moins ; difficultés à avaler. ou pour un effort minime entre des Cirrhose avec au moins une
décompensations aiguës. complication au cours de l’année
Incontinence urinaire et fécale.
Hypoxie persistante, nécessitant une passée :
N’est plus capable de communiquer oxygénothérapie au long cours. • ascite résistante aux diurétiques
en parlant ; peu d’interactions • encéphalopathie hépatique
sociales. A eu besoin de ventilation pour
une insuffisance respiratoire, ou la • syndrome hépatorénal
Chutes fréquentes ; fracture du fémur. • péritonite bactérienne
ventilation est contre-indiquée.
Épisodes fébriles récurrents • hémorragies récurrentes de
ou infections ; pneumopathie varices oesophagiennes
d’inhalation. Transplantation hépatique impossible.
Autres maladies
Maladie neurologique Personnes dont l’état de santé se détériore, ou risquant de décéder, avec
Détérioration progressive des d’autres maladies ou complications qui ne sont pas réversibles ; les traitements
fonctions physiques et/ ou cognitives disponibles auront des résultats médiocres.
malgré une thérapie optimale.
Problèmes d’élocution avec difficulté Ré-évaluez la prise en charge actuelle, et discutez de la
progressive pour communiquer et/ ou planification des soins.
avaler.
 Passez en revue les traitements actuels pour que la personne reçoive
Pneumopathie d’inhalation récurrente des soins optimaux ; réduisez la polymédication.
; essoufflement ou insuffisance

SPICT-FRTM, mai 2019

respiratoire.
Paralysie persistant après un accident
vasculaire cérébral, avec perte
fonctionnelle importante et handicap
permanent.
 Envisagez une consultation spécialisée si les symptômes ou les
besoins sont complexes et difficiles à gérer.
 Mettez-vous d’accord sur la planification des soins actuels et futurs
avec la personne et sa famille. Soutenez les proches-aidants.
 Planifiez à l’avance et précocement si la perte de capacité
décisionnelle est probable.
 Consignez, communiquez et coordonnez le plan de soin.

§ Monitorage Bio : dosage pré-albumine, albuminémie, LDH,

CRP, NFS et fct° organe : creat, Facteur V…

Page 4 sur 10
 § Score Pallia 10 :

• Score Pronopall : www.pole-cancerologie-bretagne.fr%2Fucog%2Foutils-

oncogeriatriques.html%3Ffile%3Dtl_files%2F_media%2Fimages%2FUCOG%
2Ffichier%2F2019-10-
24%2520SCORE%2520PRONOPALL%2520Plaquette.pdf&usg=AOvVaw25v
nYwR2ltSoLS8Y2u9YV6
o nbre signe MTT, albu , LDH et PS (échelle OMS)

• Advance Care Planning - ACP : planification anticipée des soins futurs et

soins programmés :
o Directive anticipée et personne de confiance : voir document de la
SRLF (Sté Réa de langue Fr) :
https://www.srlf.org/files/medias/documents/2018-SRLF_formulaire-
directives_anticipees.pdf

Page 5 sur 10
 o Se centrer sur ce qui est important pour le patient : « se préparer au pire
et espérer le meilleur » !

• Pallidom :

Page 6 sur 10
• Anticiper : prévoir les TTT en cas d’aggravation :
o Prescription anticipée pour traiter l’ensemble des symptomes qui
risquent de survenir : douleur aigue, dyspnée, encombrement, angoisse
majeure, vomissements…
o Voir fiche Urgence Pallia à l’adresse :
https://sfap.org/system/files/fiche_urgence_pallia_sfap_seule.pdf
§ Kit d’urgence au domicile : médicaments et matériels
§ Relais par voie parentérale : voie sous cutanée (kit de perfusion
sous cutanée)
§ Kit de sondage urinaire
§ Douleur : Fentanyl transdermique ou opioïdes sous cut ou IV,
oramorph
§ Dyspnée :
• opiacés, oramorph
• Benzodiazépines à demi-vie courte : midazolam
§ Encombrement : scob°uren ss cut ou IV, le moins d’hydratation
artificielle possible
§ Confusion : haloperidol

• Site SFAP : sté Fr de SP

• HAD : 3 structures à Paris :
o Fondation santé-service : https://www.fondation-santeservice.fr
o Hop Croix St Simon
o et APHP : N° 01.73.73.57.57
• Pallidom : équipe mobile d’urgence en soins palliatifs, 01.73.73.54.86

Page 7 sur 10
Situations Particulières de SP :
• Opiacés :

• Anxiolyse :

Page 8 sur 10
• Encombrement Bronchique :

• Midazolam – Hypnovel° :
o SC puis Baxter (ballon de perfusion continue sans électricité)
o 2ml/H dans 96 ml pour 48h avec mélange Morphine + midazolam +
scoburen
o Scoburen° : amp de 20mg pour encombrement bronchique (idem que
scopolamine mais moins sédatif), assèche muqueuse et risque rétention
urinaire++, Idem patch scopoderm identique mais mets 10h avant agir

• Dyspnée avec polypnée :

o morphine d’abord ++
o puis si angoisse et agitation : ajout Midazolam ou Valium°
• Sédation profonde : midazolam SC et plutôt valium PO ou SC maintenant
• Hydratation :
o à diminuer si encombrement Br car CI +++

Page 9 sur 10
 o Il n’est pas nécessaire d’hydrater les patients en parentérale +++
o ou sinon pour soutien psychologique de l’entourage avec Baxter de 96ml
sur 48h
o La déshydratation entraine endorphines et permets de mourir avec
moins souffrance
• Soins de bouche : important pour le lien avec le patient++
• Oxygène : pas utile car assèche ++ et pas amélioration ni confort ni survie ++

Page 10 sur 10