Université Salah BOUBNIDER, Constantine 3

Faculté de Médecine

Module d’Endocrinologie-Diabétologie
Cours à l’intention des étudiants de la 5ème Année Médecine

L’INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE

Dr. A. BOUKRI Année 2023-2024

Objectifs pédagogiques :
- Identifier le tableau clinique d’une insuffisance antéhypophysaire partielle ou complète
- Lister les explorations hormonales nécessaires au diagnostic positif
- Enumérer les étiologies les plus fréquentes
- Décrire les modalités thérapeutiques et de suivi de l’IAH

Plan :
1. Introduction
2. Diagnostic positif
3. Bilan de retentissement
4. Diagnostic étiologique
5. Traitement
6. Conclusion
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Dr. A. BOUKRI Le 24/04/2024

1 INTRODUCTION
- L’insuffisance antéhypophysaire « IAH » correspond à:
➢ Un déficit partiel, portant sur une ou plusieurs hormones hypophysaires ou
➢ Un déficit complet (panhypopituitarisme avec destruction de 75% de l’antéhypophyse).
- Prévalence jusqu’à 450 / million d’habitants.
- La cause est :
➢ Primitive par atteinte de l’hypophyse (++ dominée par les causes tumorales) ou
➢ Secondaire à une atteinte hypothalamique ou de la tige pituitaire.
- Le tableau clinique est variable selon l’âge, la rapidité d’installation, le nombre et le type des hormones déficientes.
- Le diagnostic étiologique est basé sur l’IRM de la région hypothalamo-hypophysaire.
- Le traitement est étiologique et substitutif.
- Le pronostic vital peut être engagé par les complications possibles :
➢ Après traitement (post chirurgicale et irradiation des adénomes hypophysaire) : surmortalité en
rapport/complications cardio et cérébro-vasculaires.
➢ En l’absence de traitement : risque d’hypoglycémie, de collapsus et coma hypophysaire.

2 DIAGNOSTIC POSITIF
2.1 Signes cliniques
2.1.1 Morphotype général
-Faciès pâle vieillot
-Peau mince, froide et sèche
-Rides fines au niveau du front et de la partie externe des orbites
-Cheveux fins et soyeux
-Dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes
-Dépilation complète au niveau des aisselles et du pubis (sujet < 60 ans/absence d'androgènes surrénaliens et
gonadiques)

2.1.2 Déficit corticotrope

-Asthénie importante physique, psychique et sexuelle à prédominance vespérale
-Hypotension artérielle majorée en orthostatisme
-Amaigrissement et anorexie
-Risque d'hypoglycémie de jeûne par réduction de la néoglucogenèse hépatique
-Hyponatrémie de dilution sans déficit volémique ni insuffisance rénale fonctionnelle liée à une sécrétion inappropriée
d’ADH avec un retard à l'élimination de l'eau libre.
-Collapsus cardio-vasculaire vasoplégique avec hypoglycémies et hyponatrémie si perte de la réponse vasopressive au
stress en rapport avec la survenue de facteurs de décompensation infectieux, traumatique, chirurgical, …
-Parfois bien toléré et découvert lors de l'évaluation hormonale d'une lésion hypothalamo-hypophysaire
-Pas de perte de sel ni de tendance à l'hyperkaliémie et à l'acidose car l’axe rénine-angiotensine est indépendant de
l’ACTH.
-Pas de mélanodermie

2.1.3 Déficit thyréotrope

-Carence moins sévère que celle observée au cours des hypothyroïdies périphériques
-Pas de myxœdème
-Pas de goitre

2.1.4 Déficit gonadotrope

2.1.4.1 Chez l’enfant
-Impubérisme, retard pubertaire, retard de croissance si déficit en hormone de croissance associé

2.1.4.2 Chez l’homme

-Disparition de la libido
-Troubles de l'érection
-Pilosité du visage raréfiée
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-Gynécomastie
-Testicules petits et mous à la palpation
-Infertilité
-Déminéralisation osseuse et ostéoporose

2.1.4.3 Chez la femme

-Troubles du cycle
-Aménorrhée sans bouffées de chaleur (syndrome climatérique)
-Infertilité
-Dyspareunie/atrophie des muqueuses vaginales et vulvaires
-Déminéralisation osseuse et ostéoporose

2.1.5 Déficit somatotrope

2.1.5.1 Chez l’enfant
-Retard de croissance
-Ensellure nasale, acromécrie, micropénis,
-Accidents hypoglycémiques fréquents et souvent révélateurs particulièrement s’il est associé à un corticotrope

2.1.5.2 Chez l’adulte

-Le plus fréquent de tous les déficits hypophysaires
-Pas de conséquence clinique évidente
-Diminution de la masse et de la force musculaires
-Tendance à l'adiposité abdominale
-Fatigue
-Altération de la qualité de vie.

2.1.6 Déficit lactotrope

-Absence de montée laiteuse en post partum

2.2 Exploration fonctionnelle

2.2.1 Déficit corticotrope
2.2.1.1 En 1ière intention : dosage de base
-ACTH normale ou basse,
-Cortisol à 8 h :
➢ < 50 ng/ml [140 nmol/l] déficit confirmé
➢ > 135 ng/ml [365 nmol/l] : déficit peu probable
➢ Entre les deux, intérêt de tests dynamiques

2.2.1.2 En 2e intention tests de stimulation

❖ Test diagnostique de référence : hypoglycémie insulinique

-Diagnostic confirmé devant un taux de Cortisol < 185 ng/ml [500 nmol/l] pour une glycémie < 2,2 mmol/l [0,40 g/l]
(difficile à obtenir chez l'obèse)
-Contre-indiquée si insuffisance coronarienne ou comitialité.
❖ Test au Synacthène ® immédiat 0,250 mg
-Diagnostic confirmé devant un taux de Cortisol à 30 et à 60 mn < 180 ng/ml [500 nmol/l] (atrophie corticosurrénale
en rapport avec un déficit prolongé > 3 mois)
❖ Test à la metyrapone
2.2.2 Déficit thyréotrope
-TSH normale ou basse ou légèrement élevée, FT4 basse

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2.2.3 Déficit gonadotrope

2.2.3.1 Chez la femme
-E2 basse, FSH et LH normales ou basses
-Test à la GnRH (LHRH) n’a pas d'intérêt diagnostique

2.2.3.2 Chez l'homme

-Testostérone basse, FSH et LH normales ou basses
-Test à la GnRH n'offre aucun intérêt diagnostique.

2.2.4 Déficit somatotrope

-À évaluer après substitution des autres déficits
-De base : IGF-1, IGF-BP3 (chez le petit enfant)
-Chez l'enfant : réponse insuffisante aux tests de stimulation de la GH par différents tests surtout l'hypoglycémie
insulinique.
-Chez l'adulte : pas d’intérêt diagnostique sauf si indication d'un traitement par hormone de croissance.
-En absence d’anomalie morphologique hypophysaire à l’IRM, au moins 2 tests de stimulation sont nécessaires pour
maintenir le diagnostic et justifier le traitement.

3 Bilan à la recherche de retentissement /complications de la maladie

- Selon le type de déficit, le terrain et le contexte de survenue: ionogramme sanguin, glycémie, NFS, ECG,
échocoeur, bilan lipidique, densité minérale osseuse, évaluation psychologique, …

4 ÉTIOLOGIES
4.1 Génétique
-Isolés (Kallman De Demorsier), combinés (interruption de la tige pituitaire),…

4.2 Tumoral
-Adénome hypophysaire, Tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire (craniopharyngiome)

4.3 Infectieux
-Abcès, tuberculose de la région hypothalamo-hypophysaire,…

4.4 Infiltrative par compression ou envahissement de la tige pituitaire

-Hypophysite, Histiocytose, Sarcoïdose

4.5 Vasculaire
-Syndrome de Sheehan, apoplexie hypophysaire

4.6 Maladies de surcharge

-Hémochromatose

4.7 Fonctionnel
-Hypercorticisme, hyperprolactinémie, anorexie mentale

4.8 Iatrogène/toxique
-Chirurgie, radiothérapie

4.9 Traumatique avec interruption de la tige

5 TRAITEMENT
5.1 Déficit corticotrope
-Glucortcoides : HC 10 mg ®
• La plus faible dose efficace et tolérée (10 à 15 mg/j)
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• 1 à 2 prises par jour : matin et midi, dose la plus élevée le matin

• Surveillance clinique : le ressenti du patient est le meilleur signe d'efficacité
-Pas de substitution MC ou androgénique
-Éducation thérapeutique

5.2 Déficit thyréotrope

-Lévothyroxine
• En 1 prise par jour le matin à jeun
• Objectif : T4L dans la moitié supérieure des normes car TSH ininterprétable ++
• Surveillance : clinique, T4L
-Éducation thérapeutique

5.3 Déficit gonadotrope

5.3.1 Chez l’homme
-Testostérone par voie orale ou injectable pour un traitement substitutif ou
-Gonadotrophines en sous cutané (humaine ou recombinantes) ou pompe à GnRH pour induction de la
spermatogénèse si désir d’enfanter

5.3.2 Chez la femme

-Œstroprogestatifs cycliques pour le traitement substitutif (avec ou sans menstruations) ou
-Gonadotrophines en sous cutané ou pompe à GnRH pour induction de l’ovulation si désir d’enfanter.

5.4 Déficit somatotrope

-Chez l’enfant: 0.025 à 0.035 mg/Kg/j
-Chez l’adulte: 0.1 à 1 mg/J
-1 injection en sous cutané par jour

6 CONCLUSION
-L’insuffisance antéhypophysaire doit être recherchée chez tout patient porteur d’une pathologie hypophysaire.
-Le diagnostic repose sur une absence de réponse satisfaisante du cortisol et de la GH aux tests de stimulation, et sur
une baisse de la T4 libre et des stéroïdes sexuels, sans élévation de la TSH ou des gonadotrophines respectivement.
-Le traitement substitutif est vital pour les axes cortico et thyréotrope
-Le traitement substitutif de l’axe somatotrope est nécessaire chez l’enfant et chez l’adulte si il manifeste un
retentissement métabolique et osseux
-La substitution du déficit gonadotrope est justifié à vie chez l’homme et jusqu’à l'âge physiologique de la ménopause
chez la femme.

7 BIBLIOGRAPHIE
- Le référentiels du collège des endocrinologues. 2021
- La référence iKB endocrinologie – diabétologie - nutrition 2023

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