Retard de croissance staturo-

pondéral
Khalila Nainia
Cours de 4ème année
2023-2024
Objectifs
Objectifs généraux
Diagnostiquer un retard de croissance statural et reconnaître les tableaux cliniques des principales étiologies.
Objectifs spécifiques
1-Reconnaitre un retard de croissance
2- Mener une enquête étiologique devant un retard statural.
3- Orienter les examens complémentaires en fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
4- Décrire les signes précoces de l’hypothyroïdie.
5- Citer les signes cliniques et biologiques du déficit en hormone de croissance.
6- Diagnostiquer un syndrome de Turner.
7- Dépister une maladie coeliaque.
8- Identifier le retard de croissance constitutionnel.
I-INTRODUCTION

Le retard de croissance staturale constitue un motif fréquent de consultation authentifier

Les causes sont multiples+++
Les données de l’examen clinique et de la maturation osseuse permettent dans la majorité des cas
d’orienter le diagnostic vers un des grands cadres étiologiques connus, permettant de préciser le
pronostic statural définitif, et surtout de ne pas laisser passer une éventuelle cause pouvant relever
d’une thérapeutique spécifique.
II- DEFINITIONS
Le retard statural se définit par un déficit statural supérieur ou égale à -2 déviations standards par rapport à la taille
moyenne de la population de référence.
-On parle de nanisme quand le déficit est supérieur à -4 déviations standards
-Âge chronologique : Age civil
-Âge osseux : Niveau de maturation osseux
-Âge Statural : âge correspondant dans les courbes à la taille de l’enfant
Taille cible est la taille théorique que devrait atteindre un enfant, en fonction de la taille de son père et de sa mère.
Taille cible pour les garçons : (Taille du père + Taille mère +13)/2
Taille cible pour les filles :(Taille du père + Taille mère -13)/2
Indication à explorer un retard statural :
- Taille ≤ -2 DS
- Taille à -1,5 DS de la taille cible
- Ralentissement de la vitesse de croissance cassure ou infléchissement
III- Diagnostic

Les 4 piliers qui orientent le diagnostic étiologique et conditionnent les examens paracliniques.

 L’interrogatoire
 L’examen clinique
 L’analyse de la courbe de croissance
 L’âge osseux
A) INTERROGATOIRE
1- ATCDs
1-1 ATCDs familiaux
- L’existence de petite taille dans la famille évoque :
-- Une petite taille familiale
-- Une pathologie génétique

- L’existence de retard pubertaire chez l’un des parents évoque :

-- Un retard simple de puberté
-- Un déficit gonadotrope

- Le niveau socio-économique défavorisé fait rechercher une : Carence nutritionnelle

1-2 ATCDs Personnels :
- Période néonatale :
-- Terme, poids et taille de naissance (Prématurité ? RCIU ?)
-- Ictère prolongé orientant vers une hypothyroïdie centrale
-- Hypoglycémies, micropénis et ictère prolongé orientant vers un hypopituitarisme
- Alimentation : quantité et qualité des apports nutritionnels
- Développement psychomoteur
- Pathologies viscérales connues
- Niveau scolaire
- Radiothérapie cérébrale
- Traitement au long cours (par exemple : corticoïdes)
- Contexte psychoaffectif. (nanisme psycho-affectif)
2- La courbe de croissance staturo-pondérale :

Repérer 3 types de retard de croissance :

- Retard de croissance stable sur un couloir inférieur avec une vitesse de croissance régulière oriente vers une
petite taille constitutionnelle ou un retard de croissance intra-utérin.
- Retard de croissance avec changement de couloir avec ralentissement de la vitesse de croissance :
Infléchissement progressif oriente vers un déficit en hormone de croissance ou une maladie coeliaque
- Une cassure récente de la courbe staturale doit faire rechercher une tumeur intracrânienne
Évaluer la concordance croissance staturale /croissance pondérale :
- Retard pondéral parfois suivi d’un retentissement statural
- Retard statural prédominant .
++ Croissance en fonction du stade pubertaire (diapos) ++ Indications à explorer un retard statural ++ IGF1
2- La courbe de croissance staturo-pondérale :

Repérer 3 types de retard de croissance :

- Retard de croissance stable sur un couloir inférieur avec une vitesse de croissance régulière oriente vers une
petite taille constitutionnelle ou un retard de croissance intra-utérin.
- Retard de croissance avec changement de couloir avec ralentissement de la vitesse de croissance :
Infléchissement progressif oriente vers un déficit en hormone de croissance ou une maladie coeliaque
- Une cassure récente de la courbe staturale doit faire rechercher une tumeur intracrânienne
Évaluer la concordance croissance staturale /croissance pondérale :
- Retard pondéral parfois suivi d’un retentissement statural
- Retard statural prédominant .
++ Croissance en fonction du stade pubertaire (diapos) ++ Indications à explorer un retard statural ++ IGF1
3) Signes fonctionnels : (en faveur d’une pathologie viscérale chronique)

- Troubles digestifs (pathologie digestive, malabsorption)

- SD polyuropolydipsique (diabète insulinodépendant ou diabète insipide)
- Toux chronique (insuffisance respiratoire, mucoviscidose)
- Ictère (pathologie hépatique, anémie hémolytique)
- Troubles visuels, céphalées (tumeur hypothalamo-hypophysaire)
- Infléchissement scolaire oriente vers une hypothyroïdie
B) EXAMEN CLINIQUE

- Evalue le stade pubertaire (stades de Tanner)

- Précise l’état nutritionnel
- Recherche un syndrome dysmorphique évoquant :
→ Une anomalie chromosomique (syndrome de Turner, Trisomie 21, …ect)
→ Un SD polymalformatif → Une pathologie ostéo cartilagineuse

achondrodysplasie
Signes de pathologies viscérales chroniques
- Cardiopathie congénitale (souffle cardiaque, cyanose)
- Maladie respiratoire (hippocratisme digital)
- Tube digestif (mauvais état nutritionnel : peau sèche, cheveux ternes, diminution du panicule adipeux, amyotrophie).

Signes de pathologies endocriniennes

- Maladie de Cushing (obésité facio-tronculaire, vergetures, HTA)
- Hypothyroïdie : (bradycardie, constipation, ralentissement psychomoteur)
- Déficit en GH : (visage poupin, ensellure nasale marquée, adiposité abdominale, cheveux fins micropénis chez le garçon).
- Anomalies de la ligne médiane : Fente labiale et/ou palatine, incisive unique orientant vers une anomalie hypothalamo-
hypophysaire.
C) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Les examens complémentaires sont orientés par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
1- Evaluation de la maturation osseuse :
Age osseux : Radiographie de la main et poignet gauches par comparaison à l’atlas de Pyle et de Grulich.
Il doit être comparé à l’âge chronologique et à l’âge statural.
Un âge osseux retardé oriente vers :
- Une hypothyroïdie,
- Une maladie cœliaque
- Un déficit en hormone de croissance (GH)
Un âge osseux proche de l’âge chronologique oriente vers :
- Retard de croissance intra-utérin
- Petite taille constitutionnelle
- Dysplasie squelettique
- Anomalie chromosomique
2- Recherche d’une malabsorption par la réalisation :
- Hémogramme, VS,
- fer sérique, Ferritine,
- bilan lipidique,
-Calcémie,Phosphorémie,
- CRP, hémostase (déficit en vitamine K),
- Ac AntiTransglutaminase IgA (+ IgA totales)
3- Recherche d’une maladie rénale par la réalisation :
Bandelette urinaire, urée, créatinine, réserve alcaline, PH urinaire
4- Bilan thyroïdien: T3, T4, TSH
5- Recherche d’un SD de Turner :
Évoqué de principe chez une fille de petite taille : Caryotype
6- Cortisolurie de 24 h : Rechercher un hypercorticisme (si prise pondérale excessive).
7- Test de la sueur: Rechercher une Mucoviscidose (si arguments cliniques en faveur).
8- Recherche d’un déficit en hormone de croissance:
- IGF-1
- Test de stimulation de la GH pour confirmer le déficit en GH.
- IRM cérébrale et hypothalamo-hypophysaire : Rechercher :Tumeur ou malformation de la région
hypothalamo hypophysaire.
9- Radiographies osseuses (si suspicion de maladie osseuse constitutionnelle).
IV- ETIOLOGIES

A- CAUSES ENDOCRINIENNES
L’origine endocrinienne peut être évoquée devant un retard statural disharmonieux à vitesse de croissance très
ralentie avec retard de la maturation osseuse.
Tous les axes hypophysaires peuvent être en cause :
1- Insuffisance thyroïdienne
1- 1 Signes cliniques : Variables en fonction du degré de l’insuffisance thyroïdienne et de sa durée d’évolution
QE: signes précoces de l'hypothyroïdie
★ Hypothyroïdie congénitale :
- A la naissance :
Il faut penser au diagnostic devant :
- Une discordance entre le poids et la taille à la naissance
- Un ictère physiologique qui se prolonge
- Une fontanelle antérieure large
- Une hernie ombilicale
- Une constipation

- Le myxoedème congénital survient dans les 1ers mois, il se caractérise par :

- Nanisme disharmonieux
- Excès pondéral avec un abdomen distendu
- Macroglossie
- Peau sèche, épaissie et infiltrée
- Retard des acquisitions psychomotrices
- Retard intellectuel

→ Dépistage néonatal est fait systématiquement sur papier buvard les 1ers jours après la naissance avant
l’apparition de signes cliniques pour éviter le retard intellectuel.
★ Hypothyroïdie acquise
Entraîne un ralentissement statural associé à une prise pondérale.
Les autres signes cliniques (lenteur, frilosité, constipation) sont inconstants.
1-2 Diagnostic

● Radiologie :
- Retard d’apparition de points d’ossification (Radio du genou à la naissance)
- Dysgénésie épiphysaire
- Age osseux << âge statural << âge chronologique
● Dosages hormonaux
- T3, T4 : taux bas
- TSH élevé : hypothyroïdies primaires (Thyroïde)
- TSH basse ou normale : hypothyroïdies secondaires (Hypothalamo-hypophysaire)
1-3 Etiologies :
★ Hypothyroïdies congénitale :
- Dysgénésie (85%) : Morphologie de la thyroïde: Ectopie, Athyroïdie, Hypoplasie
- Dyshormonogénèse (15%) : Morphologie de la thyroïde: Thyroïde normale, Goitre.
★ Hypothyroïdies acquises :
- Thyroïdites auto-immunes

1-4 Traitement
- Traitement urgent substitutif à vie
- Levothyrox 6 à 8 microgramme/kg à la naissance puis 100 microgramme/m 2
2- Déficit en hormone de croissance (GH) :

2-1 Signes cliniques :

Certains signes sont évocateurs : surtout en cas de déficit congénital :
- Micropénis, hypoglycémie, ictère néonatal prolongé
- Faciès poupin, front bombé, ensellure nasale marquée, extrémités petites
- Surcharge pondérale à prédominance tronculaire,
Ces signes sont inconstants et le plus souvent, le déficit statural paraît isolé.
→ La courbe de croissance montre un ralentissement conduisant à un changement de couloir de
croissance.
2-2 Diagnostic

- Dosage statique : dosage IGF (diminuée)

- Dosage dynamique : test de stimulation de GH
- Âge osseux = âge statural < âge chronologique ;
- IRM de la région hypothalamo-hypophysaire systématique!
2-3 Etiologies :
Les principales causes de déficit en GH sont :
Congénital :
- Génétique (mutation du gène de la GH) ;
- Malformations (agénésie de l’hypophyse, dysplasie septo-optique, interruption de la tige pituitaire)
-Idiopathique (3/4 des déficits en GH) ;
Acquis :
- Tumeurs (par exemple, craniopharyngiome)
- Infiltration de la tige pituitaire (histiocytose X, sarcoïdose)
- Traumatisme crânien
- Irradiation crânienne
2-4 Traitement
Administration de l’hormone de croissance biosynthétique jusqu’ à
la fin de la croissance.
3- Hypercorticisme
3-1 Signes cliniques :
Il associe un ralentissement statural associé à une prise pondérale.
Sur le plan clinique on retrouve :
- Obésité
- Acné
- Hirsutisme
- Un ralentissement statural associé à une prise pondérale. Vergetures, atrophie musculaire et HTA
3-2 Diagnostic :
- Cortisol libre urinaire des 24 heures,
- Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique,
- ACTH,
- Tests de freinage à la dexaméthasone.
- Âge osseux < âge chrono
3-3 Etiologies :
- Secondaire à une corticothérapie prolongée +++
- Maladie de Cushing (adénome hypophysaire) rare chez l’enfant
4- Diabète insulinodépendant mal équilibré
5-Retard pubertaire :
Il constitue un motif fréquent de consultation pour déficit statural chez le garçon.
5-1 Signes cliniques :
Il s’agit de l’ absence de développement de caractères sexuels au-delà de 13 ans chez la fille et au-delà de 14 ans
chez le garçon. Il conduit à un retard d’accélération de la vitesse de croissance staturale
5-2 Diagnostic:
- Âge osseux = âge statural< âge chronologique
- Testostérone chez le garçon et oestradiol chez la fille, FSH et LH plasmatiques
- Test au LHRH : un rapport pic de LH sur pic de FSH supérieur à 1 est en faveur d’une puberté débutante
- Prolactinémie
- Caryotype chez la fille
- IRM hypothalamo-hypophysaire en cas d’hypogonadisme hypogonadotrope.
 Puberté

On parle d’impubérisme à partir de 11 ans ½ chez la fille et de 13 ans ½ chez le garçon (âge osseux).
Chez le garçon, quand commence la puberté, il reste environ 20 cm à courir sur la taille debout.
Chez la fille, quand commence la puberté, il reste environ 18 cm à courir sur la taille debout.
5-3 Etiologies :
Le retard pubertaire est idiopathique dans 80% chez le garçon et très souvent pathologique chez la fille.
5-4 TRT :
Le début de la puberté permet la correction de retard de croissance
B- RETARD DE CROISSANCE AVEC SYNDROME DYSMORPHIQUE

- Syndrome de Turner :
Définition : Enfant de sexe féminin de caryotype 45 X0 ou mosaïque 45X0 / 46 XX.
Chez toute fille présentant un retard de croissance important, même en apparence isolé, il faut évoquer un SD
de Turner et
réaliser un caryotype.
1- Signes cliniques :
Syndrome dysmorphique
Retard staturopondéral
Malformations viscérales
a- SD dysmorphique :

- Pterygium Colli :Cou palmé

- Seins écartés
- Thorax élargi
- Implantation basse des cheveux
- Hypoplasie des ongles
- Cubitus valgus : augmentation de l'angle du coude
b. Retard staturo-pondéral
- RCIU à la naissance (50% cas)
- Retard statural de constitution progressive à partir de 2ans
- Retard pubertaire/ retard mental modéré

c. Malformations viscérales
- Cardio-vasculaires : coarctation ou anévrisme de l’aorte +++
- Rénales : rein en fer à cheval
- Gynécologiques : aménorrhée I / ovaires en « bandelettes fibreuses»
- ORL : infections à répétitions / surdité mixte (P°/T°)
- Oculaires : ptosis / épicanthus / myopie
2- Diagnostic
Caryotype +++ : 45 X0 dans 60% des cas / sinon mosaïque 45 X0/46 XX
3- Traitement
- Pour retard staturo-pondéral : Hormonothérapie substitutive par GH
- Pour retard pubertaire :Traitement hormonal substitutif à partir d’un âge osseux de 12 ans (OEstrogènes puis
Oestroprogestatifs).
C- LES SYNDROMES DE MALNUTRITION OU MALABSORPTION :
1- Carence d’apport :
Un retard pondéral précédant un ralentissement de la croissance staturale laisse supposer une cause
nutritionnelle demandant à faire une enquête alimentaire.
- Malnutrition
- Anorexie mentale
- Nanisme psychosocial
2- Maladie coeliaque
- Dans les formes classiques, il existe une anorexie, une diarrhée et une distension abdominale
- Dans les formes frustes, le retard statural est apparemment isolé d’où l’intérêt du dosage des anticorps
antitransglutaminase IgA et de la biopsie jéjunale
- Traitement : Le régime sans gluten entraîne une accélération de la vitesse de croissance.
3- Autres causes de malabsorption
- Intolérance aux protéines de lait de vache : IPLV
- Maladie de Crohn
- Mucoviscidose
D- MALADIES CHRONIQUES

- Maladies rénales (Insuffisance rénale, tubulopathies)

- Cardiopathies (Insuffisance cardiaque, Cardiopathie Congénitale Cyanogène)
- Maladies pulmonaires chronique
- Maladies hépatiques chroniques
- Maladies métaboliques
- Maladie hématologiques (Thalassémies…)
E- MALADIES OSSEUSES CONSTITUTIONNELLES
- Achondroplasies
- Dysplasies squelettiques
Si la dysmorphie n’est pas évidente :
→ Radiographies du squelette au moindre doute.
F- RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN (RCIU)
- Responsable de 10% des petites tailles, il est objectivé à la naissance par rapport des mensurations du
nouveau-né sur les courbes de références. (Voir cours néonatologie)
- La majorité des enfants rattrapent avant l’âge de 2 ans.
- Si pas de rattrapage, il y a une indication à un traitement par hormone de croissance.
G- PETITE TAILLE CONSTITUTIONNEL OU ESSENTIELLE
- Cause très fréquente (70 à 80% des petites taille) : Dc d’élimination
- Existence de petite taille familiale : taille de l’enfant concordante avec sa taille cible.
- Examen clinique : normal
- Vitesse de croissance normale pour l’âge (l’enfant restant dans son couloir)
- Age osseux = l’âge chronologique.
V- CONCLUSION

 Le retard de croissance constitue un motif fréquent de consultation.

 Il faut savoir l’évaluer en s’aidant des paramètres de croissance :
 Un interrogatoire, une courbe de croissance bien documentée, un âge osseux, un examen clinique
soigneux permettent une conduite diagnostique simple pour aboutir à une étiologie.