Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

ENDOCRINOLOGIE
MÉTABOLISME
Amaigrissement
III-295

Dr Gérard RAVEROT
Ancien Interne des Hôpitaux

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Amaigrissement
Objectifs :
– Devant un amaigrissement, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.

GÉNÉRALITÉS

● L’amaigrissement est le témoin d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergé-
tiques qui peut être la conséquence de troubles du comportement alimentaire ou d’une affec-
tion évolutive avec altération de l’état général.
● L’examen clinique et des examens complémentaires simples doivent permettrent au clinicien
de reconnaître les différentes situations et de les rattacher à une étiologie.
● L’amaigrissement est à distinguer de la maigreur constitutionnelle (QS).
● La connaissance du poids initial est nécessaire pour confirmer la perte de poids dans le cadre
d’une maigreur constitutionnelle et pour diagnostiquer une perte de poids lorsque l’amai-
grissement ne s’accompagne pas de maigreur.
● Un poids stable et normal est marqueur d’un état de santé normal chez l’adulte. Ainsi, la
perte de poids, et donc l’amaigrissement, est un critère de mauvaise santé facilement mesu-
rable et responsable de nombreuses consultations.
● Physiologiquement, le poids augmente de 20 ans à 50 ans, puis se stabilise pour diminuer
spontanément, parfois de manière importante, après
75 ans dans les deux sexes sans caractère pathologique.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

L’objectif est d’évaluer l’importance de l’amaigrissement, ses conséquences et d’orienter vers

une étiologie précise.

A/Interrogatoire

● Préciser l’histoire pondérale du patient, avec notamment le poids habituel, mini, maxi ; la
rapidité d’installation et l’ancienneté de la perte de poids…
● Antécédents familiaux de maigreur constitutionnelle.
● Antécédents personnels d’affections responsables d’une maigreur séquellaire.
● Conditions de vie et contexte social.
● Profil psychologique.
● Signes associés, en particulier digestifs, afin d’orienter le diagnostic étiologique.

B/Enquête alimentaire (QS)

● Cette enquête précisera si la perte de poids est en relation ou non avec une réduction de l’ap-
port énergétique.

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● Un amaigrissement avec alimentation conservée, voire hyperphagie, oriente vers une situa-
tion d’hypercatabolisme comme l’hyperthyroïdie ou bien vers une maigreur constitutionnel-
le.
● L’anorexie peut être élective pour la viande et orientera vers une origine néoplasique, alors
que l’anorexie mentale se distinguera par un refus de l’alimentation et non pas une perte
d’appétit.

C/Examen clinique
● Confirmer la perte de poids et évaluer une éventuelle maigreur :
– Poids et taille.
– Calcul de l’index de masse corporel (P/T2).
– Tour de taille.
– Évaluation de la masse grasse (mesure du pli sous-cutané) et de la masse maigre (circonfé-
rence brachiale).
● Rechercher d’autres signes évocateurs de malnutrition :
– Cheveux secs et cassant, fins, clairsemés.
– Disparition de la queue des sourcils.
– Peau sèche et fine, ongles cassants.
– Examen des muqueuses avec stomatite, langue rouge dépapillée et douloureuse.
– Œdèmes déclives signant une carence protéique sévère.

BILAN PARACLINIQUE

A/Évaluation biochimique de l’état nutritionnel (QS)

● Bien qu’ils ne soient pas spécifiques de la dénutrition, deux marqueurs permettent une bonne
appréciation :
– L’albumine :
* Marqueur de référence pour le suivi à long terme (1/2 vie de 20 jours).
* Une albuminémie inférieure à 30 g/l signe une dénutrition protéique sévère.
– La préalbumine :
* Marqueur bien corrélé à la prise alimentaire.
* Sa demi-vie courte (2 jours) permet d’identifier les fluctuations rapides du statut nutri-
tionnel.
● D’autres marqueurs peuvent être utilisés :
– Transferrine.
– Retinol binding protein.
– Créatininurie des 24 heures : reflet de la masse musculaire.

B/Bilan complémentaire à visée étiologique

● Numération formule sanguine.
● Vitesse de sédimentation et protéine C réactive (CRP).
● Ionogramme sanguin, calcémie et créatininémie.
● Glycémie.
● Bilan hépatique avec transaminases et Gamma GT.
● TSH.
● Bilan radiologique :
– Radiographie thorax F + P.
– Échographie abdominale.
● Œsogastroscopie.

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● Dépistage d’une malabsorption :

– Albuminémie.
– Temps de prothrombine.
– Vitamine B12.
– Graisse fécales.
– Test au D-xylose.

ÉTIOLOGIES

A/Amaigrissement sans anorexie

1. Causes endocriniennes (QS) :

● Hyperthyroïdie : le tableau clinique associant thermophobie, tachycardie, nervosisme, diar-
rhée motrice sera confirmé par une TSH effondrée associée à une augmentation des hor-
mones thyroïdiennes.
● Diabète : l’amaigrissement est un signe d’insulinopénie soit marqueur d’une décompensa-
tion ou révélateur d’un diabète de type 1, soit d’une insulinorequérance dans le cadre d’un
diabète de type 2.
● Insuffisance surrénale : l’amaigrissement est précoce et progressif associé à une asthénie phy-
sique puis à des signes digestifs et à une mélanodermie.
● Phéochromocytome : comme dans l’hyperthyroïdie, l’amaigrissement est associé à une
tachycardie et à des sueurs, mais c’est l’existence de crises hypertensives qui orienteront le
diagnostic.

2. Causes digestives : malabsorption

● Les signes digestifs associés à l’amaigrissement (selles abondantes, pâteuses ou diarrhéiques ;
douleurs abdominales…) orienteront aisément le diagnostic.
● Les causes principales sont la maladie cœliaque de l’adulte, la maladie de Crohn, la pancréa-
tite chronique.

3. Autres :
● Amaigrissement progressif physiologique avec appétit conservé du sujet âgé.
● États d’agitation chronique et d’hyperexcitabilité.
● Tabagisme important et forte consommation de caféine.

B/Amaigrissement avec troubles du comportement alimentaire

1. L’anorexie mentale (QS)

● Il s’agit habituellement de jeunes filles consultant à la demande de leur entourage.

● L’amaigrissement est nié.
● Il est associé à une absence de fatigue et même, le plus souvent, à une hyperactivité, et on
retrouve très souvent une perturbation de l’image corporelle.
● On doit également rechercher une aménorrhée, des troubles de phanères, un lanugo, une
parotidomégalie, des vomissements provoqués, une prise de laxatif ou de diurétiques pouvant
être responsables de déshydratation et d’hypokaliémie sévère.
● Le diagnostic est clinique.
● Le bilan biologique peut montrer une hypokaliémie, une hypercholestérolémie, un syndro-
me de basse T3, un effondrement des gonadotrophines plasmatiques (hypogonadisme hypo-
gonadotrope) une leucopénie, une anémie plus rare.

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2. Autres
● L’anorexie/boulimie où des périodes de boulimie avec vomissements provoqués alternent
avec des périodes d’anorexie aboutissant à terme à un amaigrissement.
● L’anorexie de pathologies psychiatriques dont l’hystérie. L’amaigrissement est reconnu et
apporte des bénéfices secondaires au patient.

C/Amaigrissement d’accompagnement

● Toute maladie viscérale grave peut être responsable d’un amaigrissement.

● Les cancers, par des mécanismes associant anorexie, perte du goût et consommation d’éner-
gie par la tumeur.
● Les maladies infectieuses (anorexie et hypercatabolisme).
● Les maladies neurologiques : AVC, maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique.
● Alcoolisme chronique.
● Insuffisance hépatique, cardiaque, rénale ou respiratoire chroniques.
● Iatrogène : favorisé par la polymédication, notamment chez les sujets âgés, responsable
d’anomalie du goût et d’anorexie ou de troubles digestifs. ■

POINTS FORTS

CONDUITE À TENIR DEVANT UN AMAIGRISSEMENT

Histoire pondérale Poids stable

• Apports caloriques • Apports • Apports

Enquête alimentaire
normaux alimentaires alimentaires
Signes associés
• Absence normaux diminués
de signe clinique ou élevés
• Contexte familial
Contexte
socioéconomique

Anorexie

• Maigreur • Diabète
constitutionnelle • Malabsorption • Causes
• Hypercatabolisme • Causes
psychiques
• Hyperthyroïdie organiques
• Néoplasie à rechercher

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