INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE

Objectifs Pédagogiques:
1- Identifier le tableau clinique d’une insuffisance antéhypophysaire (IAH) partielle ou complète.

2- Lister les explorations hormonales nécessaires au diagnostic positif.

3- Énumérer les étiologies de l’IAH les plus fréquentes.

4- Décrire les modalités thérapeutiques et de suivi de l’IAH.

Plan
I. Généralités Définition

II. Embryologie/ différenciation des lignées antéhypophysaires

III. Description clinique

IV. Signes biologiques

V. Formes cliniques

VI. Diagnostic positif

VII. Diagnostic étiologique

VIII. Diagnostic différentiel

IX. Prise en charge traitement

Généralités Définition
 Déficit complet (pan hypopituitarisme) ou partiel d’une ou plusieurs hormones
hypophysaires

5 axes HP: Corticotrope: ACTH

Thyréotrope: TSH

Somatotrope: GH

Gonadotrope: FSH-LH

Lactotrope: Prolactine

 2 catégories d’IAH:
 • Atteintes primitivement pituitaires,

• Déficits secondaires à une atteinte hypothalamique ou de la tige pituitaire

 L’hypopituitarisme n’est évident que lorsque 70 à 75% de l’antéhypophyse sont détruits

Epidémiologie
 Prévalence: 50 à 450 /Million d’Habitants

 Incidence: - chez adulte: 30 à 40 nouveaux as/million/an

- chez l’enfant: 3 nouveaux cas /million/an

 Etiologies: pathologies tumorales +++ et traumatiques…

50% patients: > 3 déficits

 Pronostic: risque de mortalité significativement augmenté, d’un facteur 2 à 3, les

principales causes de décès sont cardiovasculaires et cérébro-vasculaires

Embryologie
Hypothalamus : origine neurectodemique

Hypophyse:

 la posthypophyse : provient du cerveau en développement par invagination de

l’infundibulum (neurectoderme)

 l’antéhypophyse : se développe au niveau de la poche de Rathke à partir du

stomodéum (ectoderme).

Description clinique
 Le tableau clinique est très polymorphe.

 Le diagnostic est d’autant plus difficile au début du fait du caractère le plus souvent insidieux
ainsi que la présence des signes en premier plan en rapport avec l’étiologie tel que le
syndrome tumoral intracrânien (céphalées, troubles visuels…).

 L'expression clinique de l'IAH dépend de :

 La rapidité d’apparition de l’IAH

 L'âge
  Du nombre et le type des hormones hypophysaires déficientes

Un déficit isolé peut cependant constituer le premier signe d'une IAH qui devient progressivement
globale.

L'atteinte de la sécrétion somatotrope est classiquement la plus précoce, suivie de peu de celle des
gonadotrophines, puis des insuffisances thyréotrope, corticotrope et enfin en PRL

Tableau clinique

Panhypopituitarisme:

Aspect caractéristique

 Le faciès est « pâle », vieillot, la peau est mince, froide, sèche, les rides sont fine

 Cheveux fins

 La dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes est constante

 La dépilation est complète au niveau des aisselles et du pubis : signe très évocateur chez les
patients de moins de 60 ans ( lié à l’absence d’androgènes surrénaliens et gonadiques)

 Asthénie, frilosité

 Aspect poupin( enfant)

Signes biologiques

Bilan non spécifique.

Bilan hormonal.

Formes cliniques
Formes mono symptomatiques

 L'hypoglycémie: liée aux déficits somatotrope et corticotrope,

 L'anémie normo- ou hypochrome

 L'hyponatrémie, essentiellement liée à un syndrome de sécrétion inappropriée ADH

 Les formes « psychiques » d'un syndrome dépressif plus ou moins intense, psychoses
hallucinatoires

 un diabète insipide: Un diabète insipide transitoire du post-partum peut être le symptôme

révélateur précoce d'une nécrose hypophysaire.

 L'aménorrhée primaire ou secondaire peut être révélatrice d'un déficit gonadotrope.

Nécrose hypophysaire: brutale d'un adénome pituitaire (apoplexie hypophysaire), une IAH aiguë
associée constamment à des céphalées sévères et fréquemment à des altérations du champ visuel,
une ophtalmoplégie et des troubles de conscience.

Décompensation aiguë, peut révéler l'affection. associe

-troubles digestifs

-collapsus cardiovasculaire et troubles de conscience plus ou moins profonds.

-Hypoglycémie, hyponatrémie et hyperkaliémie modérées.

- les circonstances déclenchantes (traumatisme, anesthésie, épisode infectieux, prise

médicamenteuse : diurétique, anesthésique ou insulinothérapie).

Coma hypopituitaire:

L'évolution spontanée est le coma hypopituitaire coma calme, profond, flasque.

Sans traitement, nécessairement rapide, l'évolution se fait vers le collapsus cardiovasculaire et la

défaillance respiratoire aiguë irréversible

Formes suivant l'âge

 Nourrisson : formes congénitales sévères

 Enfant:

 Vieillard: L'IAH aspects trompeurs qui risquent de faire méconnaître le diagnostic

Diagnostic positif
• Clinique +++ Savoir y penser devant asthénie, troubles visuels, hyponatrémie…

• Plus difficile en cas de déficit partiel

• Explorations endocriniennes: dosages statiques et tests dynamiques (déficit partiel en

cortisol+++)

• Diagnostic étiologique: IRM hypothalamo- hypophysaire

Diagnostic étiologique
 A. IAH d’origine hypophysaire
1. Causes tumorales

Elles représentent une cause fréquente et l’examen radiologique(IRM) de l’hypophyse est

obligatoire devant toute IAH.

• Les macroadénomes : sécrétants ou non sécrétants, le plus souvent sont découverts

tardivement par un syndrome tumoral (céphalées, amputation du champ visuel).

L’IAH est liée à la destruction de l’hypophyse par la masse tumorale.

• Les métastases intra-sellaires : Kc du sein, rein, colon,…

2. Causes vasculaires

• La maladie de Sheehan : c’est une nécrose aigue de l’hypophyse antérieure secondaire à un

choc hémorragique survenant dans le post partum. Le diagnostique est évoqué devant
l’association de : accouchement hémorragique, absence de montée laiteuse et absence de
retour des couches

3. Causes iatrogènes

• Chirurgie hypophysaire, radiothérapie (hypophysaire, cérébrale ou ORL) et corticothérapie

prolongée.

4. Causes inflammatoires ou infectieuses

• Granulomes hypophysaires, hypophysite lymphocytaire et abcès.

B. IAH d’origine hypothalamique

• L’association de l’IAH à un DI et/ou hyperprolactinémie (par déconnexion) est évocatrice.
1. Causes tumorales

• Les craniopharyngiomes de l’enfant ou de l’adulte sont les tumeurs les plus fréquentes,
entrainant une IAH par compression.

• D’autres sont retrouvés : germinomes, gliomes du chiasma, méningiomes supraclinoïdiens,

kyste arachnoïdien ou épidermoïdes.

2. Maladies du système

• Sarcoidose, histiocytose, tuberculose.

Diagnostic différentiel
 Retard pubertaire

 Retard de croissance

 Poly-endocrinopathies auto-immunes Atteinte de plusieurs glandes endocrines n'est pas

synonyme d'IAH

 Aménorrhées avec déficit gonadotrope: Certaines entités cliniques s'accompagnent d'un

déficit gonadotrope fonctionnel mais ne s'inscrivent pas stricto sensu dans le cadre de
l'hypopituitarisme.

Traitement 

1. Traitement de la décompensation aigue

Le traitement de l'IAH aiguë est une urgence thérapeutique.

 Compensation des pertes hydriques: soluté salé à 9 %, de soluté glucosé avec une
éventuelle supplémentation en chlorure de sodium en IV;

 Compensation du déficit hormonal :

 Hydrocortisone en continu IV : -l'adulte: 200 mg/24 heures,

-l'enfant :5 et 15 mg/kg/j

 la T4: 50 µg /j après une dose de charge de 100 à 500 µg en IV

 la T3 peut être utilisée mais sa voie d'administration exclusivement orale

nécessite la pose d'une sonde gastrique ;

 des antécédents coronariens doivent rendre particulièrement prudent,

imposant le recours à des posologies beaucoup plus faibles ;
  chez l'enfant, les doses sont adaptées en fonction de l'âge et du poids.

 Traitement spécifique de l'affection causale de la décompensation.

 Réchauffement en cas d' hypothermie .
 Maintien ou restauration de la liberté des voies aériennes, au besoin par
ventilation assistée.

Traitement substitutif
Il est substitutif à vie pour les axes cortico-thyréotrope.

a. Défcit corticotrope

Premier déficit à traiter +++

• Hydrocortisone : - 15 à 25 mg/j , adulte
-10 à 12,5 mg/m2, enfant
• Éducation patient, carte +++ (pas de régime sans sel, ↗ doses X 2 ou 3 si stress
physique, fièvre)
• savoir utiliser la forme injectable +++
• Surveillance:
- Clinique: état général, poids, aspect visage, P.A.
- Ionogramme (natrémie et kaliémie)
- Cortisol libre urinaire/24h 1 fois et après changement de dose (éliminer
surdosage)
- Ne pas doser concentrations d’ACTH/ Cortisol à 8H, basses par
définition +++

b. Déficit thyréotrope

• Débuter hormonothérapie après correction du déficit corticotrope +++

• Traitement par LT4 à doses progressive

La posologie de croisière adulte: entre 100 et 150 µg /j de LT 4

l'enfant : 3 à 9 µg/kg /j

• Surveillance:

Clinique (interrogatoire) ++

Dosage FT4: Objectif dans la moitié supérieure de l’intervalle normal

TSH: NON car basse +++ par définition

c. Déficit somatotrope

 ADULTE:

• Principaux éléments du syndrome de déficit somatotrope de l'adulte

 – Altération de la qualité de vie

– Modifications de la composition corporelle

– Profil métabolique à risque vasculaire

– Altérations de la fonction cardiaque

– Augmentation de la prévalence des fractures ostéoporotiquesdoses dépendants

de l’age (> si jeune) du poids (< si obese), risque d’effets II: oedemes, arthralgies

•debuter le tt à faibles doses (adulte):0,5 à 0,7 UI/j (0,15 à 0.30 mg/j) en s/c puis
majoration progressivement en espace de 3 à 6 mois sans dépasser 1mg/jr, adaptation sur
IGF-1 à maintenir dans la moitié supérieure des valeurs normales

 ADULTE:

• Bénéfices attendus:

• Qualité de vie

• Composition corporelle: reduction TT

• Amelioration resistance

• A surveiller: glycemie, tumeur résiduelle (IRM)

• Si inefficace apres 6 mois: arret du tt

 ENFANT:

Dose: 25 à 35ug/kg/jr en France,

45ug/kg/jr au USA

• Surveillance clinique: poids, taille.

• Dosage de IGF-1: concentration normale pour l’âge et le sexe (moitié supérieure de

la fourchette normale)

d. Déficit gonadotrope

 Femme:

• traitement oestro-progestatif naturel ou de synthèse ( âge, risque thrombotique,

tabac…): Oral ou de préférence transdermique (interférence autres tts)

• Surveillance clinique Bilan hépatique, lipidique glycémie

 Homme:
• traitement par testostérone (injection, oral ou transdermique)

• Surveillance: clinique Dosage testostérone et SHBG 1 fois/ an (observance)

Bilan: hématocrite, lipides et bilan hépatique 1fois/an

PSA avant et après début de traitement

 Dans les deux sexes:

• Restaurer état physiologique++

• Prévenir déminéralisation osseuse

• Cas particulier: induction fertilité

Traitement étiologique
• Repose sur l'identification de la cause du déficit hypothalamo-hypophysaire.

• Le traitement de la maladie causale peut entraîner une disparition du déficit en stimuline

hypophysaire.

• A - Adénome hypophysaire

• La chirurgie et/ou radiothérapie : le traitement médicale est réservé aux macroadénomes à

prolactine.

• B - Apoplexie hypophysaire ou d'une tumeur accessible :

• traitement chirurgical ou stéréotaxique.

• C. Autres étiologies

• Traitement d’une sarcoïdose, hémochromatose (saignée), corticoïdes pour les hypophysites

et granulome, traitement d’une tuberculose.