INSUFISANCE

HYPOPHYSAIRE DE
L’ADULTE

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DEFINITION
 Insuffisance hypophysaire = syndrome déterminé
du déficit complet ou partiel d’un ou plusieurs
hormones hypophysaires
 Eléments cliniques
 Début fréquemment insidieux
 À l’exception de l’insuffisance hypophysaire de post-partum
 Les manifestations dépendent fréquent de l’étiologie
 Classification
 primaire, résultat d’une destruction de l’hypophyse
 secondaire à l’absence de stimulation hypophysaire par
les hormones hypothalamiques
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EPIDEMIOLOGIE
 Epidémiologie 80%
 Prevalence 46/100 000 70% 76%
tumori hfz/tt
 Incidence 4/100 000 cas/ 60%
tumori extrahfz
an
50%
idiopatic
Lamberts et
al, Lancet, 1998 40% sarcoidoza

30% sdr Sheehan

20%

10%
13%
8% 1%
0%

Bates, JCEM, 1996

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Etiologie – les 9 i
invazives -tumeurs
-kystes
infarctus -syndrome Sheehan

infiltrat ives -histiocytome

-granulomatose
injurie
immunes
iatrogéniques -chirurgie

infections -tuberculose
-fungs
-lues
Idiopathiques
isolées
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I
1.INVAZIF
 Lésions expansives
hypophysaires ou
hypothalamiques qui
détruisent le parenchyme
glandulaire
 Tumeurs hypophysaires
 Craniopharyngiome
 Autres tumeurs SNC
 Gliome
 Méningiome
 Chondrome
 Métastases
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE
les 9 I
2. Infarctus hypophysaire
Syndrome de
Sheehan
Premier cas publie
en 1937
Infarctus hypophysaire
post partum
hémorragie sévère suivie
par
 collapsus ou CIVD
 32 % des femmes avec
hémorragie grave post-
partum développent un
certain grade de IH
L'affection se développe
quand 80 % du
parenchyme hypophysaire
est détruit
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Autres cases
Intervention d’avengure (cord
ouvert)
Sujets avec diabète sucré
Radiothérapie pour tumeurs
hypophysaires
Apoplexie hypophysaire
Tumeurs grandes
Déterminent IH immédiatement
En quelques cas l’apoplexie peut-
être silencieuse
 réduction de l’hypersécrétion des
hormones (eg GH en acromégalie)
Amélioration de la maladie de
base, sans influencer les autres
hormones
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Apoplexie hypophysaire
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Infarctul hypophysaire
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I

3. (Maladies)
infiltratives
Sarcoïdose
Infiltration IRM sarcoïdose
hypothalamiques –
insuffisance hypophysaire
secondaire, diabète
insipide
Rarement – tout le système
hypothalamo-hypophysaire
granulome de sarcoïdose -
hypophyse
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I
3. (Maladies)
infiltratives
Hémochromatose
autosomal récessive
1/300 USA
Insuffisance
hypophysaire – surtout
gonadotrope
Insuffisance gonadique
primaire par infiltration
testiculaire
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I

3. (Maladies)
infiltratives
Histiocytose Langherhans
infiltration des plusieurs
organes avec des histiocytes
bien différenciées
Particulièrement exposés
l’hypophyse postérieure et
l’hypothalamus avec diabète
insipide et insuffisances
hypophysaire secondaire
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

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5.(Auto)immune
 Hypophysite lymphocytaire
  femmes durant la grossesse/
postpartum
Dg. différentiel avec le sd. de Sheehan
 Peut mimer un adénome hypophysaire
 Associée avec autres affections
autoimmunes
 Peut être isolé (ACTH/PRL)
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Hypophysite
autoimmune
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I

6. Iatrogène
Intervention chirurgicale pour tumeurs
hypophysaires ou hypothalamiques (plus )
Irradiation hypophysaire chez l’’\enfant
Pour tumeurs SNC ou foyers restants de leucémie
lymphatique
 Insuffisance hypophysaire et arrêt de la croissance

Irradiation hypophysaire chez l’adulte

4500-5000 cGi – IH en 50-60 % cas
Particules lourdes – IH en 20-50 % cas
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I

7. Infectieuse
tuberculose
lues
mycoses
8.(Idiopathique)
1.Isolée ou multiple
2.congénitale
Isolée
Mutations gene KAL, DAX-1, GH-1,
Mutations récepteur GnRH, GHRH, TRH
syndromes complexes - Prader-Willi; Bardet-Biedl
Multiples
Mutations PIT-1, PROP-1, HESX-1, SOX 2
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I

9. Isolée
a. déficit isolé de GH
Sporadique ou familial
 déficit de croissance qui devient évident après l’âge de 2
ans
Peut paraitre aussi dans le syndrome de privation
émotionnelle
Enfants institutionnalisés ou abusés

b. déficit isolé de ACTH

Incapacité de l’hypophyse de secréter ACTH / absence de
stimulation par CRH
 insuffisance surrénalienne secondaire avec
asthénie, hypotension, placidité
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I

9. Isolée
c. déficit isolé de Gonadotropes
déficit de Gn-RH (LH-RH)
 avec anosmie (syndromeul Kallman) d’habitude lié au
chromosome X (Xp22.3)
 olfaction normale - déficit kiss-1 Rc
 syndromes complexes incluant l’incapacit é de perception
des couleurs et surdit é
d. déficil isolé de TSH
déficit de TRH
 associ é avec insuffisance r énale chronique
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ETIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

les 9 I

9. Isolé
e. déficit isolé de prolactine
hypophysite autoimmune,
Fréquent le déficit de prolactine signifie un déficit
pluritrope sévère
f. déficit multiple d’hormones hypophysaires sans
lésion évidente de l’hypophyse
anomalies sévères de développement de
l’hypophyse
Gènes qui codifient les facteurs de transcription PIT-1 et
PROP-1
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CLINICA hypoPITUITARISMULUI
Traduce déficit glandelor periferice
déficit de GH:
 are semnificaţie majoră la copil
 dar este puţin tradus clinic la adult:
 hypoglicemie,
 reducerea masei slabe şi creşterea masei grase
 reducerea fortei musculare
 Astenie
 Scăderea calităţii vieţii
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CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE
HYPOPHYSAIRE
déficit de TSH:
frilosité
Idéation lente, troubles de mémoire
Peau froide et sèche
Discrète infiltration cutanée par
accumulation de
mucopolizacharides
Bradycardie
Reflexes lentes
déficit isolé de TSH
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CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

déficit de l’ACTH:
Insuffisance surrénalienne secondaire
Asthénie physique, psychique et sexuelle
Hypotension artérielle, collapsus
Incapacité de mobilisation des réserves de cortisol
en cas de stress
Pâleur accentuée
Dépilation axillaire et pubienne surtout chez les
femmes
La plupart des androgènes sont d’origine surrénalienne
Hypoglycémie aggravée du déficit de GH
Pas de déficit d’aldostérone et des modifications
métaboliques induites par lui
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CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

déficit de gonadotropes (primaire hypophysaire

ou secondaire au déficit de GH-RH):
hommes
Réduction du désir et de la fonction sexuelle
Atrophie testiculaire, azoospermie
Réduction de la pilosité androgène dépendent
femmes
Aménorrhée secondaire
Atrophie génitale et diminution de la libido
Epilation axillaire et pubienne
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Depilare si depigmentare
severă a unui subiect adult cu
insuficienţă hypophysaire
Panhypopituitarism prin
craniofaringiom
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CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

Syndrome de Sheehan:
 Forme pure d’insuffisance
hypophysaire pares naissances avec
hémorragies
 Installation rapide, mais les signes
sont reconnus tardivement, des fois
après 1 an d’évolution:
 Agalactie immédiate
 aménorrhée secondaire
 Dépilation axillaire/pubienne après 6 mois
 Asthénie physique, psychique et sexuelle
 Perte de l’intérêt envers l’enfant ou
l’entourage
 Anémie Vieillissement prématuré dans
 Idéation lente, troubles mnésiques le sdr Sheehan
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IRM dans le sd de Sheehan

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CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

Coma hypophysaire:
Induite par:
stress
sédatives
froid
Maladie intercourante qui sollicite les
mécanismes de défense liés à la surrénale
Plusieurs formes:
Hypoglycémique
Hypothermique
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COMA HYPOPHYSAIRE
Céphalée
premier et plus fréquent symptôme (95% cas),
Sévère, brusquement installée
Retro-orbitale ou frontale au début, généralisée
Troubles visuelles
Diminution - acuité visuelle (52%); champ visuel
(64%)
Atrophie optique, scotome central, cécité unilatérale
Paralysies oculaires
78% compression des nerfs crâniens III, IV, VI dans
l’évolution latérale vers le sinus caverneux
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COMA HYPOPHYSAIRE
 Irritation menigeale - hémorragie sous-
arachnoïdienne ou HIC;
vomissements – fréquentes (69% cas),
accompagnent la céphalée
Raideur de la nuque
 Altération de la conscience
Signe de gravite, peut indiquer une évolution
létale rapide.
Altération intense de la conscience indique
l’urgence de l’intervention chirurgicale (au cas
d’apoplexie)
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COMA HYPOPHYSAIRE
modifications endocrines
Insuffisance aigue surrénalienne (secondaire - déficit ACTH)
 La plus graves, impose le traitement glucocorticoïde
Insuffisances thyroïdienne et gonadique (déficit de TSH/
FSH/LH)
 Ne posent pas des problèmes dans l’étape aigue, nécessite
traitement ultérieurement
déficit de GH
 Effets réduits chez l’adulte
hypoerpolactinemie
 Ne pose pas des problèmes dans l’étape aigue
Diabète insipide (d’habitude transitoire)
 Rare dans l’apoplexie hypophysaire (~ 8%), probablement grâce à
la vascularisation différente
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Analyses
• anémie - hypothyroïdisme
- déficit androgène
• hypoglycémie - insuffisance CSR
- déficit GH -
hypothyroïdisme
• hyponatrémie - insuffisance CSR
- rétention hydrique (SIADH)
• bradycardie - hypothyroïdisme
• BMD  - hypogonadisme
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INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE -
INVESTIGATIONS
 Evaluation de la fonction hypophysaire
bilan hormonal

 Evaluation morphologique de la région

hypotalamo-hypophysaire

 Evaluation de l’étiologie
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INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE -
INVESTIGATIONS
Investigation des glandes cible +
Insuffisance primaire vs secondaire
 thyroide  somatotrope
 TSH (“anormalement  GH, IGF-1
normale”)  PRL
 fT4  Lésions suprahypophysaires
 SR  PRL 
 cortisol matinal  Testes de stimulation
 24h CLU  GRH + GnRH + TRH + CRH
 stimulation avec ACTH  GH, FSH, LH, TSH, PRL,
rapide ACTH/cortisol
 gonades  hypoglycémie insulinique
 LH, FSH  GH, cortisol
 estradiol, testosteron
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THERAPIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

PRINCIPES
 Hormones des glandes périphériques
 Administration en ordre:
Cortisol
Thyroxine
Hormones gonadiques
 tropes hypophysaires:
FSH/LH
Induction de la fertilité
GH la adulte
Amélioration de la qualité de vie
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EFICACITE DU TRAITEMENT
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THERAPIE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

 Cortisol  Hormones gonadiques

 HC 10-20 mg / j hommes
 2-3 prises avec la dose matinale
 testostérone enantate: 250
plus grande
mg /mois
 Au cas de stress – augmentation
de la dose (2-3 fois) pour toute la  1000 mg testostérone
durée du stress undecanoate tous les 3 mois
 Thyroxine  25 mg testostérone gel /j
 100 μg / j prise unique matinale à femmes
jeune  œstro-progestatives
 Œstradiol 1mg / ji 21 je/ mois +
progestatif de synthèse 10
derniers jours de chaque
cycles de 21 j, 7 j pause
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TRAITEMENT DE L’APOPLEXIE HYPOPHYSAIRE

 objectives
 Substitution des hormones glucocorticoïdes
 Décompression chirurgicale
Traitement hormonale
 glucocorticoïdes
 Rapidement, dose augmentée ("de stress");
 hydrocortisone hemisuccinat - 100 mg i.v. bolus;
 après 100 mg toutes les 6 - 8 h jusqu’à la chirurgie
 Patients sans déficit visuel majeur (sauf ophtalmoplegie)
 Ne nécessitent pas intervention immédiate
 Traitement conservateur
 Autres déficits hormonales
 Substitution pas nécessaire au stage aigue
 monitoires l’hypothyroïdie et l’hypogonadisme en convalescence.
Traitement chirurgical
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THERAPIE DE L’INSUFISANCE HYPOPHYSAIRE

SURVEILLANCE
 déficit ACTH
Hormonale seulement si sous HC
TA, Na, K
 ! Augmentation de la dose en cas de stress
 déficit TSH
f-T4 et non TSH!
 déficit FSH/LH
testosterone 1 j avant l’injection
oestradiole
 déficit GH
IGF-1, IGF-BP3
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CAS CLINIQUE
Mme V, 37 ans, adressée pour aménorrhée
secondaire
Premiers règles - 13 ans
18 ans CO – microprgestatif (hypercholestérolémie
familiale)
32 ans – désir de grossesse, arrêt CO
Grossesse après 3 mois
Reprise CO en postpartum
Nouvelle pause CO
Après qqs mois – aménorrhée
PRL 45 ng/ml (N<15)
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CAS CLINIQUE
 Consulte après
autres 3 mois
d’aménorrhée  IRM hypophysaire
 PRL 41 ng/ml 2. Quelle hypothèse
diagnostique est la plus
 E2 10 pg/ml (N 20- plausible?
300)
 LH 0,2 mUI/l (N 4-8)
 FSH 2,2 mUI/l (N 4-
8)
1. Comment
interprétez-vous les
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CAS CLINIQUE

3. Parmi les examens complémentaires

suivantes lesquelles sont de première
intention?
A. Dosage basal de la GH
B. Teste à la GnRh
C. Champ visuel
D. TSH sous TRH
E. GH et cortisol sous hypoglycémie insulinique
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CAS CLINIQUE
5. Après 18 mois de traitement déclare prise de
poids, asthénie. Vous proposez un traitement
avec de la GH. Parmi les suivantes
affirmations concernant le traitement,
A. Perte de poids
lesquelles les considérez-vous vraies?
B. Amélioration de l’asthénie
C. Nécessaire des doses plus
augmentées que chez
l’homme
D. Amélioration de
l’hypercholestérolémie
E. Augmentation du risque de
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Y’EN A
ENCORE?