Les Hémochromatoses

Définition :

 On appelle l’hémochromatose les affections en rapport avec une surcharge en fer de

l’organisme
 On distingue :
 Les hémochromatoses primitives ou héréditaires (hémochromatose type I +++)
 Les hémochromatoses secondaires
Intérêt de la question :

 Maladie rare
 diagnostic clinico-biologique
 Etiologie : primitif ou secondaire
 Trt en fonction de l’étiologie.
 Pronostic dépend de la précocité du Dg et de l’étiologie

Epidémiologie :

 Maladie rare
 Plus fréquente dans le nord de l’Europe
 10 homme/1 femme
 Age 30-50 ans

Rappel sur le métabolisme du fer :

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Aspect génétique :

 Le gène de l’hémochromatose (HFE) : il code pour une protéine membranaire

appartenant à la famille des molécules HLA de classe I, le produit de ce gène est la
protéine HFE

Physiopathologie :

1- L’hémochromatose héréditaire :
 Transmise selon le mode autosomique récessif, associée à une mutation dans le gène
HFE (C282Y) Cette mutation est retrouvée à l’état homozygote chez plus de 90% des
sujets atteints d’HHI.
 La protéine HFE mutée ne remplit plus sa fonction d’origine, la synthèse d’hepcidine est
altérée entrainant une hyperabsorption de fer au niveau intestinal et une libération
accrue par les macrophages de la rate, (L’hepcidine inhibe l’absorption intestinale et le
recyclage du fer)

2- Les hémochromatoses secondaires :

 Tout état de surcharge ferrique

Diagnostic positif :

 Repose sur l’ensemble des arguments cliniques, biologiques, histologiques et génétique

1- Clinique :
 Circonstance de découverte :
 Dépistage systématique entrant dans le cadre de la médecine de travail ou d’une
enquête familiale.
 Manifestation viscérale ou un tableau clinique évocateur
 Manifestations Cliniques :
A- Atteinte hépatique :
 HPM à bord inférieur tranchant souvent douloureux
 Une élévation des enzymes hépatiques, prédominant sur les ALAT.

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B- Atteinte cardiaque :
 Atteinte myocardique
 L’hémochromatose s’accompagne :
 D’un risque de cardiopathie dilatée
 De troubles du rythme, notamment de type FA.
 La sévérité de l’atteinte myocardique n’est pas corrélée à celle des autres organes.
L’atteinte cardiaque peut être responsable du décès
C- Atteinte endocrinienne :
 Diabète :
 Témoigne d’une surcharge ferrique importante.
 Mécanisme :
o Insulinopénie par destruction des cellules béta des ilots de
Langerhans du pancréas
o Insulinorésistance par la surcharge en fer hépatique
 Caractéristique clinique: « diabète bronzé », souvent associé à une cirrhose
 Diabète instable difficile à traiter, devenant rapidement insulinorequérant
avec des complications micro et macro angiopathiques
 Évolution : pour son propre compte ; il n’y a pas de régression avec la
déplétion martiale.
 L’hypogonadisme
 Atteinte de l’axe hypothalamo- hypophysaire (hypogonadisme
hypogonadotrope)
 Plus fréquent chez l’homme de 50 ans
 Associé dans 90 % des cas à une cirrhose
 Clinique : diminution de la libido, dysérection, diminution du volume
testiculaire, ostéoporose, aménorrhée sans bouffées de chaleur chez la
femme
 Dg biologique : FSH et LH basse, testostérone ou œstradiol basse
 Autres atteintes endocriniennes
 La survenue d’une insuffisance thyroïdienne serait plus fréquente au cours de
l’hémochromatose que dans la population générale du fait de la coexistence
d’une accumulation thyroïdienne du fer, responsable d’une fibrose, et d’une
atteinte auto-immunitaire
 Hypo-parathyroidie
 Insuffisance surrénalienne
 Déficit en hormone de croissance
D- Atteinte articulaire :
 souvent révélatrice
 Atteinte des petites articulations distales de la main «poignée de main
douloureuse».
 D’horaire inflammatoire

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  Accès pseudo-goutteux
 Ostéoporose
E- Atteinte cutanée :
 La mélanodermie survient tardivement, conduisant à une coloration grisâtre ou
brune des téguments, parfois limitée aux zones découvertes (visage, cou, dos des
mains, avant-bras, partie inférieure des jambes) et aux parties génitales. Elle est
souvent visible sur la muqueuse buccale
 Il peut s’y associer une atrophie cutanée, une perte des cheveux et des ongles
cassants
F- Autres signes
 Dépression
 Douleurs abdominales
 Perte de poids
2- Les examens complémentaires :
 biochimies :
 Dosage du Fer sérique >160microg/l
 La saturation de la transferrine CS-Tf >45%
 Sensibilité 81% chez l’homme et 47% chez la femme
 Spécificité 96%
 Dosage de la ferritinémie >300 microg/l
 Histologiques : PBH ++
 Montre à la coloration pour le fer (coloration de Perl) une surcharge en fer
Massive à prédominance péri lobulaire
 Etude génétique:
 Présence de la mutation Cys 282 Tyr à l’état homozygote
 La mutation H63D même à l’état homozygote n’est pas responsable de surcharge
en fer
 Hétérozygotie composite C282Y/H63D Pourrait être responsable de la surcharge
en fer si présence d’un cofacteur (alcool…)

Evaluation de l’atteinte viscérale

 Différent stade :

Stade définition
Stade 0 Asymptomatique, CST normale, férritinémie normale
Stade 1 Asymptomatique, CST>40%, férritinémie normale
Stade 2 Asymptomatique, CST> 40% férritinémie élevée
Stade 3 Symptomes altérant la qualité de vie, CST>40 et férritinémie
élevée
Stade 4 Symptômes altérant la qualité de vie, complication
potentiellement létale, CST> 40% et férritinémie élevée.
 Stade 0: bilan clinique et bilan ferrique tous les 3/ans

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 Stade 1: bilan clinique et bilan ferrique tous les ans
 Stade 2, 3 et 4 :
 Bilan somatique :
 Pancréas : glycémie à jeun
 Hépatique: PBH et écho. hépatique si cytolyse
 Cardiaque: échocardiographie
 Gonadique: testostérone et/ou œstradiol, LH FSH
 Osseuse: ostéodensitométrie

Diagnostique étiologique :

1- Enquête étiologique :
 Poly-transfusion
 Maladie hématologique
 Traitement à base de fer
 Signes clinique d’hémolyse chronique, signes clinique d’anémie
2- Etiologies :
 Hémoglobinopathies : (érythropoïèse inefficace sécrétion d’erythroferone ERFE par les
précurseurs hématopoïétiques qui inhibent l’hepcidine :
 Drépanocytose
 Thalassémie
 Anémie sidéroblastique
 Anémie hémolytique congénitale : ERFE
 Myélodysplasie : EFRE
 Trt par Fer
 Transfusion repéré.
 Toute hépathopathies chronique surtout alcoolique.
 Hémodialyse chronique
 Maladies métaboliques : porphyrie et atransferrinémie…

Evolution/Pronostique :

 Sans TRT : le + souvent défavorable le décès survient au bout de qq années par :

 IC et/ou trouble du rythme
 CX hépatiques : IHC et HTTP; carcinome.
 Sous TRT : amélioration de l’état général et des atteinte cutanée, hépatique et cardiaque
 Toute fois les troubles endocriniens et ostéoarticulaires ne sont pan influencés

Formes cliniques

 Les formes symptomatiques :

 La forme cardiaque
 La forme hépatique

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  La forme articulaire
 La forme neuropsychique
 Forme selon le terrain :
 De la femme : devenant + fréquent en raison du dépistage.
 Formes juvéniles.
 Forme évolutives :
 Hémochromatose lourde répondant à la forme complète.
 L’hémochromatose légère dépistée à l’occasion de manifestation clinique banal
 Hémochromatose latente dépistée à l’occasion d’une enquête familiale
 Forme étiologiques :
 Hémochromatose secondaire aux anémies :
 La surcharge est liée aux transfusions et/ou à l’augmentation de
l’absorption intestinale du fer.
 Les anémies aplasiques
 Anémies hémolytiques
 Hémoglobinopathies
 Hémochromatoses secondaires aux hépatopathies chroniques :
surtouts alcooliques le tableau clinique est celui de l’hépatopathie et n’est que
peu influencé par la présence du fer
 L’hémochromatose nutritionnelle
 L’hémochromatose secondaire chez les hémodialysés chroniques
 L’hémochromatose associée à certaines maladies métaboliques : porphyrie,
atransferrinemie

Diagnostic différentiel :

 Cirrhose
 Hypersiderimie ou hyperferritinémie
 Hémochromatose génétique non HFE :

Traitement

 Préventif et curatif.
1- But:
 Eliminer l’excès de fer

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 Prévenir les complications
 Amélioré la qualité de vie
2- Armes
 Mesures diététiques :
 Régime pauvre en Fer, éviter la supplémentation en fer et en
vitamine C
 Saignée :
 Comprend deux phases :
 La phase de déplétion : 400 à 500 ml par semaine ou toutes les deux
semaines selon la tolérance clinique et la baisse du taux d’Hb (le taux ne
doit pas en dessous de 11 g/d) L’objectif à atteindre est une ferritine ≤
50 µg/l et un CST < 20%
 La phase d’entretien : Le malade atteint d’hémochromatose nécessite
un suivi à vie : une saignée est réalisée tous les 1-4 mois en fonction du
statut en fer ; l’objectif est de maintenir la ferritine ≤ 50 µg/l et un CST <
45%.
 Desferrioxamine :
 Chélateur de choix de fer
 Desferral
 20 à 60mg/kg/jr en s\c
 CI : IR sévère non dialysée, infection bactérienne évolutive, grossesse
 Perspectives thérapeutiques pour l’hémochromatose
 Des traitements à base d’hepcidine pourraient devenir un traitement d’appoint
aux saignées dans la phase d’induction ou se substituer à elles dans la phase
d’entretien.
 Insuline
 Digitalique
 Anti inflammatoires non stéroïdiens
3- Indications :
 Hémochromatose primitive : dépistage++
 Sujets en apparence indemnes : prévention
 Sujets symptomatiques : saignées
 Sujets trouvés porteurs de signes biologiques évocateurs et vérifiés par la PBH :
saignées
 Hémochromatose secondaire :
 Trt curatif ++
 Secondaire aux anémies : chélateur
 Secondaire aux hépatopathies : transplantions hépatique
 Hémochromatose nutritionnelle : redresser les habitudes nutritionnelles
 hémochromatose des hémodialysés chroniques :
 Les saignées sont CI

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 Le chélateur est CI

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