Université de Paris Cité

Département Universitaire de Maïeutique

Ecole de sages-femmes Baudelocque

ATELIER DE PRESCRIPTION

Sciences Maïeutiques 5ème année

Année universitaire : 2023-2024
« Car il y a deux choses, la science et l'opinion ;
celle-là conduit au savoir, celle-ci à l'ignorance »

Hippocrate, 460-377 avant J. -C.

Comment remplir une prescription médicamenteuse ?

Ella LESSIN-HALERRE
Sage-femme
8 Boulevard Baudelocque Le 12/02/18
75012 Paris
RPPS : 6969696969

Madame Anne HÉMIE

née le 08/03/87

1/ Timoférol
1 comprimé le matin à jeun pendant 1 mois

2/ Paracétamol 1 gramme 1 boite

En cas de douleur prendre 1 comprimé (maximum 4
comprimés par jour)
Ella LESSIN-HALERRE
Sage-femme
N° 696969696969

3
Les outils d’aide à la prescription
http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/index.php

4
Les outils d’aide à la prescription

https://www.vidal.fr/recommandations/

Synthèses de recommandations thérapeutiques françaises (HAS,

ANSM et sociétés savantes), stratégies thérapeutiques et arbres
décisionnels
Graduation des informations en fonction de leur niveau de preuve

5
Les outils d’aide à la prescription
https://lecrat.fr/

6
Situation clinique
n°1

7
Cas clinique n°1

• Vous voyez en consultation pour la première fois Mme Ella DES NOSER.
C’est une primigeste nullipare de 25 ans. Elle est actuellement à 8 SA et vient
vous consulter pour son suivi de grossesse.
Elle se plaint particulièrement de nausées et vomissements depuis 2 semaines

1/ Comment menez-vous votre interrogatoire et examen physique ?

2/ Quels conseils donnez vous à Mme DES NOSER ?
3/ Le cas échéant, rédigez votre ordonnance

8
Nausées et vomissements gravidiques
(NVG)
Diagnostic
• Les NVG se définissent comme des nausées et vomissements débutant au 1er trimestre de
la grossesse en l’absence d’autre étiologie
• L’absence d’autre étiologie est affirmée en 1ère intention par l’interrogatoire et l’examen
clinique seulement
• Les NVG ont une fréquence plutôt matinale
• La perte de poids est < à 5 %
• Il n’y pas de signe de déshydratation
• Soif intense, signe du pli cutané, hypoTA orthostatique, oligurie, urines concentrées,
sécheresse la peau, en particulier dans les aisselles.

• Le score PUQE ≤ à 6
Nausées et vomissements gravidiques
(NVG)
Diagnostic différentiel
• Causes médico-chirurgicales : pancréatite, cholécystite, gastro-entérites…
• Nausées et vomissements associés à des douleurs abdominales, fièvre, diarrhée.

• Hyperémèse gravidique
• Nausées et vomissements associés à au moins un des signes suivants:
- une perte de poids est > à 5 %
- un ou des signes cliniques de déshydratation
- un score PUQE ≥ à 7
Nausées et vomissements gravidiques
(NVG)
Prise en charge des NVG
① Conseils hygiéno-diététiques
• Proposer d’arrêter leurs vitamines prénatales et leur supplémentation en fer car la
supplémentation en fer au 1 er trimestre de la grossesse semble aggraver les symptômes

• Laisser la femme adapter son régime alimentaire ou mode de vie en fonction de ses
symptômes car aucun régime ou changement de mode de vie n’a prouvé son efficacité
sur les NVG

• Proposer la consommation quotidienne de gingembre, en sachant que l’amélioration des

symptômes n’est pas formellement démontré
Nausées et vomissements gravidiques
(NVG)
② Médecine alternative & complémentaire
• Concernant l’acupuncture, aucun essai contrôlé randomisé n’a prouvé sont
efficacité sur les vomissements gravidiques. On peut cependant la proposer
pour les formes bénignes.

• Concernant l’aromathérapie, il n’est pas recommandé de la proposer en

raison des risques potentiels associés aux huiles essentielles et de l’absence
d’efficacité démontrée.
Nausées et vomissements gravidiques
(NVG)
③ Prescription médicamenteuse
• En première intention (car semble montrer le moins d’effets secondaires)
• Dimenhydrinate
Mercalm® 50 mg, Nausicalm® 50 mg (existe également en sirop)
1 à 2 gélules par prise. A prendre 30 minutes avant le repas
La dose maximale recommandée est de 6 gélules par jour

• Association doxylamine / pyridoxine (Association antihistaminique H1 et vitamine B6)

Cariban® 10 mg
2 gélules au coucher
La dose maximale recommandée est de 4 gélules par jour (une le matin, une autre en milieu d'après-midi
et deux au coucher)

Risque de somnolence
Nausées et vomissements gravidiques
(NVG)
• En deuxième intention
• Métoclopramide (neuroleptique)
Métoclopramide 10 mg
1 à 3 comprimés par jour. A prendre 15 minutes avant le repas
Un intervalle minimal de 6 heures entre 2 administrations doit être respecté

Existe également en suppositoire dosé à 10 mg (Primpéran® suppositoire)

Existe également sous forme à libération prolongée (LP)

Prokinyl® L.P. 15mg
1 à 2 comprimés par jour. A prendre 15 minutes avant le repas
Un intervalle minimal de 12 heures entre 2 administrations doit être respecté

Risque de syndrome extrapyramidal

A éviter chez les patientes sous neuroleptiques
Nausées et vomissements gravidiques
(NVG)
• En troisième intention
• Métopimazine (neuroleptique)
Vogalène® 15 mg
1 à 2 gélules par jour. A répartir en 1 à 2 prises par jour. A prendre 15 minutes avant le repas
Un intervalle minimal de 6 heures entre 2 prises doit être respecté

Existe également en suppositoire dosé à 5 mg (Vogalène® suppositoire)

1 à 2 suppositoires par prise et jusqu’à 3 fois par jour

Existe également en lyophilisat dosé à 7,5 mg (Vogalib®)

Prendre 1 lyophilisat oral au moment des symptômes, à renouveler éventuellement si les symptômes
persistent ou réapparaissent, jusqu’à 4 fois par jour

Risque de syndrome extrapyramidal

A éviter chez les patientes sous neuroleptiques
Situation clinique
n°2

16
Cas clinique n°2
• Au décours d’une consultation prénatale chez madame Céline EVYTABLE,
4ème geste 3ème pare, vous retrouvez à l’inspection des membres inférieurs,
l’aspect suivant :

1/ Comment menez-vous la suite de votre examen

clinique ?
2/ Quels conseils donnez vous à Mme EVYTABLE ?
3/ Le cas échéant, rédigez votre ordonnance

17
Insuffisance veineuse

18
Insuffisance veineuse
Prise en charge de l’insuffisance veineuse
① Conseils hygiéno-diététiques
• Éviter : de croiser les jambes en position assise, les stations debout, immobiles,
prolongées, le chauffage par le sol, les bains chauds, l'exposition solaire prolongée, les
chaussures à talon
• Pratiquer régulièrement de la marche
• Dormir les jambes surélevées
• S’allonger par intermittence sur le côté gauche
• Finir sa douche avec un jet d’eau froide sur les jambes
Insuffisance veineuse
② Prescription
• Bas de contention de classe II
• Port recommandé pendant toute la grossesse et 6 semaines après l’accouchement
• Doivent se porter le matin au réveil (ou après 20 minutes sur des membres au repos)
• Choix entre plusieurs formes :

• Les veinotoniques (ex : Daflon®) n’ont fait aucune preuve de leur efficacité. ils ne sont pas
pris en charge par l’assurance maladie et ne font pas partie de la liste des médicaments
prescriptibles par les sages-femmes
• Aucun traitement interventionnel des varices pendant la grossesse n'est recommandé
Insuffisance veineuse
Sophie FONFEC
Sage-femme
La 1ère prescription ne comporte pas plus de 2
8 Boulevard Baudelocque Paris le
paires, une fois pour 6 mois (pas de limite pour la
14/11/18
grossesse) 75012 Paris
RPPS : 6969696969

Céline EVYTABLE
née le 14/02/86

1/ Bas de compression médicale de classe 2

Primo-prescription
Application dès le lever pendant toute la
journée

Distance hanche-talon : 93 cm
Diamètre de la cuisse : 52 cm
Sophie FONFEC
Diamètre du mollet : 34 cm
Sage-femme
Diamètre de la cheville : 30 cm
N° 696969696969
Insuffisance veineuse
Situation clinique
n°3

23
Cas clinique n°3
• Vous êtes sage-femme en salle de naissances.
Rédigez les prescriptions pour le séjour en suites de couches de Mme THOME

Emma THOME, née le 15/11/88

Gestité : 1 Parité : 1
Renseignements généraux : célibataire, vit en couple. Agent administratif. Nationalité et origine française
Antécédents : Allergie pénicilline
Statut immuno-sérologique : A positif Toxo : + Rubéole : - Syphilis : - H.I.V : - Ag HBs : - PV SGB : +
Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
Grossesse spontanée et unique, de déroulement normal. Hb du 9 ème mois à 12,2 g/dL. Travail spontané à 40 S.A. sous
analgésie péridurale. 600 mg de clindamycine reçue en antibioprophylaxie.
Accouchement eutocique en O.P. donnant naissance à une fille « Léa » d’Apgar 9/10/10/10 pesant 3200 g DD complète mode
Baudelocque. Déchirure périnéale postérieure 2nd grade. Allaitement artificiel

Déroulement des suites de naissances immédiates

Examen du nouveau-né normal. À bu 15 ml de lait 1 er âge . Vitamine K1 administrée. T°36°8C.

24
Cas clinique n°3
Allergie pénicilline
Thome Emma le 15/11/88

Ibuprofè 400 P.O. En cas de douleurs 1 comprimé

ne mg matin, midi et soir pendant le
repas
Priorix 1 sous-
dose cutanée

R.A.I. le 12/02/18
Ella LESSIN-
HALERRE 25
Sage-femme
Douleur & post-partum
Douleurs physiologiques du post-partum
Tranchées
Douleurs périnéales et rectales
Douleurs mammaires

• Les douleurs périnéales varient selon :

- le traumatisme
 Déchirures 3ème – 4ème degré
 Episiotomie
 Déchirures 1er – 2ème degré
- la parité
- la technique de suture
 moins intense si technique 1 fil/1 nœud
 plus intense si fil non résorbable
26
Douleur & choix de l’antalgique

Antalgiques Antalgiques opioïdes Antalgiques opioïdes

périphériques légers forts
Stratégie de prescription
• Analyser le processus douloureux et traiter la cause en 1er lieu
• Évaluer et réévaluer régulièrement la douleur avec échelle
• Hiérarchie dans la prescription des classes d’antalgiques
• Augmentation progressive des doses
• Co-traitement :
– Médicaments adjuvants (antispasmodiques, anesthésiques de surface…)
– Physiothérapeutique (froid, chaud, électricité)
– Médecines complémentaires (acupuncture, aromathérapie, ostéopathie…)
Paracétamol
• Antalgique de référence pour les EVA < 4 (Palier 1)
• Posologie adulte : 1 g toutes le 6 heures (max 4 g/jour)
• Délais d’action

• Antidote en cas de surdosage : N-acétyl-cystéine

• Insuffisance hépatique
29
 A.I.N.S.
• L’activité antalgique des AINS est supérieure à celle du paracétamol mais ils
sont cependant classés comme palier 1
• Associés au paracétamol ils ont une activité antalgique potentialisée
• Famille des inhibiteurs de la Cox-1
• Diclofénac : 50 mg toutes les 8 heures (max 150 mg/jour)
• Kétoprofène : 50 mg toutes les 6 heures (max 200 mg/jour)
• Ibuprofène : 400 mg toutes les 6 à 8 heures (max 1200 mg/jour)
• Famille des inhibiteurs de la Cox-2
• Celecoxib : 200 mg toutes les 12 heures (max 400 mg/jour)

• ATCD d’ulcère / gastrite

30
A.I.N.S.
• À la fin de la journée, lors des transmissions, votre collègue s’étonne
que vous n’ayez pas prescrit en co-traitement de l’ibuprofène des I.P.P.
pour « protéger » son estomac

• Qu’en pensez-vous ?

31
A.I.N.S. & I.P.P.
QUAND PRESCRIRE UN CO-TRAITEMENT PAR INHIBITEURS DE LA
POMPE À PROTONS ?
 Nefopam
• Le Nefopam est un analgésique non opiacé d’action centrale. Il est classé palier 1 en France
(palier 2 par l’OMS)
• Il peut être associé à tous les autres antalgiques de tous niveaux
• Posologie adulte :
• Voie parentérale (IM ou IV) : 20 mg (1 ampoule ) toutes le 6 heures (max 80 mg/jour)
• Voie orale (hors AMM) : 20 mg en sublinguale toutes les 4 à 6 heures (max 120 mg/jour)
• Délais d’action :

• Insuffisance rénale ou hépatique À éviter

• Glaucome (manque de
données) 48 h max
Antalgiques de palier 2
ASSOCIATION PARACETAMOL / CODEINE

• Antalgique de palier 2 pour les EVA entre 4 & 6

• Posologie adulte : 500 mg/30 mg toutes le 6 heures (max 3 g/90 mg jour)
• Délais d’action

• Dépendance
34
Antalgiques de palier 2
TRAMADOL
• Antalgique de palier 2 pour les EVA entre 4 & 6
• À utiliser chez la femme enceinte en cas d’inefficacité de la
codéine
• Posologie adulte : 50 mg toutes les 8 h (max 400 mg/jour) ou 100
mg LP toutes le 12 heures
• Délais d’action (forme L.I. = 6h – forme L.P. = 12h)

• Dépendance
35
Inhibition de la lactation
• Il n’existe pas de données sur l’histoire naturelle de la montée laiteuse, mais il est communément
admis, en l’absence de stimulation mamelonnaire, que l’arrêt survient spontanément dans les 15 jours
qui suivent la naissance dans la grande majorité des cas

• Concernant les mesures non pharmacologiques, Il n’y pas de données scientifiques démontrant une
efficacité (Bandage des seins, port de brassières, restriction hydrique ou alimentaire, tire-lait, packs de
glace, douches chaudes, l’évitement tactile des seins, l’homéopathie)

• Il n’existe pas d’argument scientifique pour recommander des mesures non pharmacologiques pour
l’inhibition de la lactation
Accord Pro

36
 Inhibition de la lactation
• L’utilisation des médicaments inhibiteurs de la lactation ne doit plus être systématique
mais réservée aux situations où l’inhibition de la lactation relève de raisons médicales
(MFIU, VIH, IMG)

• En France, pendant des décennies, la bromocriptine était utilisée pour l’inhibition de

la lactation. L’ANSM à conclu en 2013 que « son rapport, bénéfice/risque était
défavorable dans l’inhibition de la lactation. La bromocriptine n’a plus sa place dans la
stratégie thérapeutique de l’inhibition de la lactation »

37
Inhibition de la lactation
• Pour les femmes informées des risques, qui ne souhaitent pas allaiter, qui souhaite
cependant un traitement pharmacologique de l’inhibition de la lactation, le lisuride
et la cabergoline sont à privilégier
Accord Pro

FORME & CONTRE-

DCI POSOLOGIE EFFETS 2AIRE
DOSAGE INDICATION
Cabergoline Comprimé à 2 comprimés (soit 1 mg) en une seule HTA HypoTA
0,5 mg prise dans les 24 h suivant Pré-éclampsie Vertiges
l’accouchement ATCD Céphalées
cardiovasculaire
Troubles psy
Lisuride Comprimé à 2 comprimés par jour pendant 14 jours HTA HypoTA
(Arolac®) 0,2 mg 1er jour de traitement : 1 cp le soir. Pré-éclampsie Vertiges
Suite du traitement : 1 cp midi et soir ATCD Troubles du
cardiovasculaire comportement
Troubles psy

• Médicaments remboursés à 65 % 38
Vaccination & post-partum

Vaccinations recommandées chez une femme ayant un projet de grossesse, enceinte ou après la grossesse

Avant Pendant Après

Coqueluche
Boostrix®, Repevax® OUI OUI OUI
Rougeole - Rubéole
Priorix®, MMRvaxProRepevax® OUI NON OUI
Varicelle
Varivax® OUI NON OUI
Grippe saisonnière
Vaxigrip®, Influavac® OUI OUI OUI

39
 Vaccination & post-partum
Vaccinations recommandées chez une femme après la grossesse

 Coqueluche
Recommandée pendant la grossesse pour protéger le fœtus . Egalement recommandée pour la
femme venant d’accoucher, si elle n’a pas été vaccinée pendant la grossesse et les dix dernières
années, même si elle allaite son enfant.

 Rougeole – Oreillons - Rubéole

Si sérologie négative et si la femme n’a pas été vaccinée avant la grossesse, elle doit être
vaccinée immédiatement après l’accouchement. Une grossesse doit être évitée dans le mois
suivant la vaccination.

 Varicelle
Recommandée pour les femmes qui n’ont pas eu la varicelle et ne sont donc pas naturellement
immunisées ou dont on n’est pas certain qu’elles aient eu la varicelle

40
Vaccination & post-partum
Interaction vaccin à virus vivant / Immunoglobulines anti-D (Rhophylac®)
• L'immunisation active avec des vaccins à virus vivant atténué (par exemple, le
vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole ou la varicelle) doit être
reportée jusqu’à 3 mois après la dernière administration de l'immunoglobuline
anti-D car l'efficacité du vaccin peut être altérée

• Si l'immunoglobuline anti-D doit être administrée, dans les 2 à 4 semaines qui

suivent l'administration d'un vaccin à virus vivant atténué, l'efficacité de cette
vaccination peut être altérée.
Situation clinique
n°4

42
Cas clinique n°4
• Mme G, nulligeste, nullipare de 19 ans vient en consultation dans le cadre
du suivi gynécologique de prévention. L’interrogatoire et l’examen physique
mettent en évidence deux problèmes :
- une dysménorrhée primaire non soulagée par la prise de paracétamol et de
phloroglucinol
- une mycose vaginale

• Question
Rédiger l’ ordonnance
 Dysménorrhée primaire

• Les contraceptifs oraux œstroprogestatifs minidosés monophasique de 2ème

génération à climat progestatif sont indiqués dans le traitement des
dysménorrhées primaires résistantes à un traitement par AINS.
Candidose vaginale
• Les antifongiques locaux à visée gynécologique comprennent essentiellement des
imidazolés, à spectre large. Il se présentent sous la forme d’ovules ou de capsules
vaginales

• Pour une meilleur observance, les antifongiques locaux monodoses applicables 1 seule
fois sont préférés (Econazole 150 mg LP)

• Renouveler la prise, 3 jours après, en cas de grossesse. Accord Pro

• Il est recommandé d'y associer aussi une crème ou une lotion à appliquer sur la peau et
les muqueuses externes afin d’éviter une récidive
Probiotiques
• Dans certaines circonstances (comme la prise récente d'antibiotiques, les cures
répétées d'antifongiques, l'utilisation de tampons périodiques, les règles abondantes, la
grossesse), la modification du pH et de la flore vaginale peut entraîner un
environnement favorable au développement d'infections vaginales

• En cas de déséquilibre de la flore vaginale, il faut prescrire un restaurateur de la flore

vaginal. Les probiotiques ont des bénéfices démontrés sur la prévention des récidives,
mais aussi sur la réduction des symptômes des mycoses. Ils permettent la restauration
de la flore vaginale avec des lactobacilles utiles à l'équilibre vaginal
Probiotiques
Quels probiotiques utiliser ?
• Le choix de l’espèce de lactobacilles est important et doit se référer aux caractéristiques suivantes:
faculté de produire du H2O2 , pouvoir d’adhérer à la paroi vaginale, faculté de produire un biofilm,
faculté d’altérer les biofilms pathogènes...

Quelle voie d’administration ?

• La majorité des études porte sur la voie vaginale avec des résultats satisfaisants. On trouve,
cependant, des résultats intéressants à partir d’administration per-os de lactobacilles. L’observance
est plus importante par la voie orale.

Quand les prescrire ?

• En relais d'un traitement local antifongique ou antibiotique
• En même temps qu'un traitement oral d’antibiotique
 Probiotiques
Exemple de prescription : voie orale

Ergyphylus intima® Composition Posologie

Lactobacillus acidophilus DSM 21717

Lactobacillus crispatus DSM 24619
Lactobacillus gasseri LMG 26661
Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103
Bifidobacterium bifidum DSM 22892
Lactobacillus fermentum AGAL NM02/31704
Cure d'attaque :
2 gélules 2 fois par jour pendant 1 semaine
Cure d’entretien :
2 gélules par jour pendant 1 mois

Symbosys intimalia®

Lactobacillus crispatus LbV88

Lactobacillus rhamnosus LbV96 1 gélule par jour pendant 1 mois
Lactobacillus gasseri LbV150N
Lactobacillus jensenii LbV116
Fructo-oligosaccharides
 Probiotiques
Exemple de prescription : voie vaginale

Composition Posologie
Gynophilus LP®

Pour régénérer la flore vaginale, 1 ovule tous les quatre jours.

L. rhamnosus LCR-35
Cure d'attaque :
Prébiotiques
boite de 2 ovules
Cure d’entretien :
boite de 6 ovules

BactiGyn®

Lactobacillus rhamnosus Prophylaxie (si récidive de mycose ou vaginose) : 7 jours

Lactobacillus acidophilus consécutifs, une fois par mois, pendant 4 à 6 mois
Prévention post traitement : 7 jours consécutifs après un
traitement antibiotique ou antifongique
Situation clinique
n°5

50
Cas clinique n°5
• Mme Jaine PADEBOL. primigeste au terme de 34 S.A. vous présente les
résultats de son ECBU prescrit il y a 1 mois suite à une leucocyturie à la
B.U.
Mme F. n’a aucun symptôme

A la vue des résultats quel traitement prescrivez-vous, en sachant que

Mme F. ne présente aucune allergie ?

51
Cas clinique n°5
Laboratoire d’analyses médicales
BIODIAG
15 rue Saint Denis 75 004 PARIS
___________________________________________________________________________
EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES

Numération :
Hématies 13 000/mL
Leucocytes 1000 000/mL

Examen microscopique
Nombreuses cellules épithéliales

Coloration de Gram
Quelques cocci Gram positif en diplocoques

Cultures et/ou identification

Streptocoques du groupe B 100 000 germes

Antibiogramme
Pénicilline G S
Amoxicilline S
Amoxicilline + acide clavulanique S
Céfotaxime S
Gentamicine I
Amikacine I
Tétracycline R
Péfloxacine S
Lévofloxacine S
Erythromycine R
Clindamycine R
Pristinamycine S
Rifampicine S
Pristinamycine S
52
Colonisation urinaire gravidique

GRADE A

53
Colonisation urinaire gravidique

• Le traitement des colonisations urinaires gravidiques ne doit pas être probabiliste mais
adapté selon les résultats de l’antibiogramme. Il doit-être débuté dès que possible après la
réception des résultats en raison du risque potentiel d’évolution vers une pyélonéphrite
aigue gravidique (PNA) Accord Pro

• En l’absence d’étude de bonne qualité sur les traitements courts (3 jours), la durée de
traitement recommandée est de 7 jours, à l’exception de la fosfomycine-trométamol en prise
unique. Les traitements d’une durée supérieure à 7 jours ne sont pas recommandés
Accord Pro

54
Colonisation urinaire gravidique
• Le choix de l’antibiotique à partir de l’antibiogramme doit privilégiée les molécules sensibles au
germe, ayant le spectre le plus étroit, le moindre impact sur le microbiote intestinal et la
meilleure tolérance materno-fœtale
Accord Pro

Traitement antibiotique en pratique

Hiérarchie de choix Antibiotique
1ère intention Amoxicilline 1 g P.O. X 3/jour pdt 7 jours Clamoxyl®

2ème intention Pivmecillinam 400 mg P.O. X 2/jour pdt 7 jours Selexid®

3ème intention Fosfomycine-trométamol en dose unique (3 g P.O. en une seule fois) Monuril®

4ème intention Triméthoprime (sauf 1er trim) 300mg P.O. X1/jour pdt 7 jours (sauf 1er trimestre) Bactrim®

55
Colonisation urinaire gravidique
Hiérarchie de choix Antibiotique
5ème intention Nitrofurantoïne 100 mg PO X 3/jour pdt 7 jours Furadantine®

Cotrimoxazole (sauf 1er trimestre)

800mg/160 mg (forte) P.O X 2/jour pdt 7 jours Cotrimoxazole Teva®

Amoxicilline/Acide Clavulanique 1g/125 mg PO X 3/jour pdt 7 jours Augmentin®

56
Colonisation urinaire gravidique

• Effectuer un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement.

Une surveillance mensuelle de l’ECBU jusqu’à l’accouchement est
conseillée
Accord Pro

• La réalisation d’un ECBU trop précoce, par exemple à 48 h de la fin du

traitement, n’est pas recommandée, du fait d’un risque d’une culture
encore négative à ce stade, rassurant à tort

57
Situation clinique
n°6

58
Cas clinique n°6
• Une gestante ayant des antécédents de cystites à répétitions vient
consulter pour dysurie importante et douleurs mictionnelles. Cette
patiente est apyrétique et la B.U. met en évidence une leucocyturie ainsi
que la présence de nitrites

• Question
1/ Rédiger l’ ordonnance
2/ Quels conseils lui fournissez-vous ?

59
Cystite aiguë gravidique
• La prévention des infections urinaires et de leurs récidives passe par
des mesures hygiéno-diététiques simples :
• boissons abondantes
• ne pas retenir les mictions
• lutte contre la constipation
• hygiène périnéale d’avant en arrière
• miction post-coïtale
• prise de canneberge après le traitement d’une infection urinaire

60
Cystite aiguë gravidique
• Le traitement antibiotique probabiliste doit-être débuté sans attendre les
résultats de l’antibiogramme
Accord Pro

• L’amoxicilline, l’amoxicilline+acide clavulanique, la triméthoprime et le

sulfaméthoxazole-triméthoprime ne sont plus recommandés en traitement
probabiliste, en raison du niveau élevé de résistance à E.coli vis-à-vis de ces
molécules
Grade B

61
Cystite aiguë gravidique
Traitement antibiotique en pratique
Hiérarchie de choix Antibiotique

1ère intention Fosfomycine en dose unique 3 g P.O. en une seule fois Monuril®

2ème intention Pivmecillinam 400 mg P.O. X 2/jour pdt 7 jours Selexid®

En cas d’échec ou de Amoxicilline 1 g P.O. X 3/jour pdt 7 jours Clamoxyl®

résistance
Triméthoprime (sauf 1er trim) 300mg P.O. X1/jour pdt 7 jours (sauf 1er trimestre) Bactrim®

Nitrofurantoïne 100 mg PO X 3/jour pdt 7 jours Furadantine®

Cotrimoxazole (sauf 1er trimestre)

800mg/160 mg (forte) P.O X 2/jour pdt 7 jours Cotrimoxazole Teva®

Amoxicilline/Acide Clavulanique 1g/125 mg PO X 3/jour pdt 7 jours Augmentin®

62
Cystite aiguë gravidique
• L’antiobiothérapie doit être adaptée à 48 h en fonction du résultat de
l’antibiogramme. Lorsque un changement est nécessaire (résistance), la
hiérarchie de choix est la même que pour la colonisation gravidique

• Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après le traitement st nécessaire,

suivi d’un ECBU mensuel
Accord Pro

63
Situation clinique
n°7

64
Cas clinique n°7
• Mme LIMPERATRICE Théodora est une 2ème geste 2ème pare à son 3ème jour du
post-partum. Elle sort ce jour et souhaite un tire-lait pour la maison

• Rédigez votre ordonnance

• Quels conseils d’utilisation lui formulez-vous ?

65
Tire-lait Sophie FONFEC
Sage-femme
Le tarif de référence de remboursement de la sécurité 8 Boulevard Baudelocque
75012 Paris
Paris le 10/01/17

sociale est de 7,50€ par semaine et le loueur de tire-lait RPPS : 6969696969

ne peut pas pratiquer de dépassement. LIMPERATRICE Théodora

né le 11/09/89

Le kit de pompage, téterelle, biberon et tube de

raccordement est fixé à 12,00 € (prix limite de vente : Bon pour location de tire-lait électrique double
20,00 €) en expression simple à 22,00 € (prix limite de pompage avec sets de tirage
vente : 37,00 €) pour un double pompage pour 6 mois Taille des téterelles : 27 mm
Pendant 10 semaines

La prescription doit être faite sur une ordonnance Sophie FONFEC

Sage-femme
séparée, indépendante de toute autre prescription, au N° 696969696969

nom de la mère.
La prescription initiale est limitée à 10 semaines
La prescription peut ensuite être renouvelée par période
maximale de 3 mois.

66
Tire-lait
Les conseils à fournir
 L’hygiène
Lavage des mains, FHA,  Utilisation
nettoyage du set Installation confortable
Hydratation
Commencer vitesse 1 puis
augmenter
progressivement

 Quand faut-il tirer le lait ?

Si pour stimuler la lactation  Après chaque tétée
Si pour faire des réserves  Le matin après la tétée  Conservation du lait
Règle des 4-4-4
Pendant combien de temps ? (Cf diapo suivante)
Environ 15 – 20 minutes
67
Tire-lait

Risque de Risque d’échec de

crevasses stimulation
Tire-lait
La conservation du lait Important d’étiqueter
Conditions de conservation
Lait humain AFSSA, 2005 HAS, 2006
Température
À température ambiante (19 à 25 °C) 4h 4h
Glacière Pour le transport
Lait fraichement
exprimé Au réfrigérateur (< 4°C) 48 h 8 jours
Repas commencé 1h
Lait réchauffé

Au congélateur (-18° à – 20° C) 4 mois

Décongelé au réfrigérateur 24 h, ne pas 24 h
Lait congelé recongeler

Décongelé, puis porté à la température de la pièce 1h

Pour une meilleur mémorisation par les couples : règle des 4-4-4 (4 heures à l’AA, 4 jours au réfrigérateur,
4 mois au congélateur) 69
Situation clinique
n°8

70
Cas clinique n°8
• Mme T., 3ème geste 2ème pare, actuellement enceinte de 31 S.A. vous
explique au décours de votre consultation qu’elle rencontre un
problème de pyrosis, de constipation ainsi que des hémorroïdes
externes œdémateux

• Quels conseils lui donnez-vous ?

• Le cas échéant, rédigez votre ordonnance, selon la réglementation en
vigueur
Pyrosis
• Le pyrosis correspond à une sensation de brûlure œsophagienne et s’accompagne
souvent de régurgitations acides
• L’étiologie est le reflux gastro-œsophagien
• Sa fréquence est surtout importante dans le dernier trimestre de la grossesse
• Si le reflux apparaît avant 20 SA, il faut suspecter une anomalie digestive préexistante
(ex : hernie hiatale)
• Le pyrosis survient plus volontiers en décubitus ou en antéflexion, après le repas du soir
ou au coucher et la nuit
• La récidive du R.G.O. à chaque grossesse est souvent observée
Pyrosis
Diagnostic différentiel
• Gastrite, ulcère gastrique…
• Douleur accentuée par le jeun et diminuée par la prise d’aliments

• Barre épigastrique de la pré-éclampsie

• Douleur soudaine, brutale
• Localisée plutôt au niveau de l’hypochondre droit
• Contexte d’HT.A. et de protéinurie
Pyrosis
Prise en charge du R.G.O.
① Conseils hygiéno-diététiques
• Fractionner les repas
• Eviter les repas trop copieux, riches en graisse
• Eviter les repas les boissons gazeuses et acides, les cafés, les condiments, les piments, le
vinaigre et la moutarde
• Eviter de boire en mangeant mais répartir les boissons sur la journée
• Eviter la position allongée en postprandial
Pyrosis
② Prescription médicamenteuse
• En première intention
 Antiacides d’action locale et pansements gastro-intestinaux
Ils agissent en diminuant l'acidité du reflux œsogastrique et par un effet « couvrant » de la muqueuse
œsophagienne. Ils doivent être pris au moment du pyrosis ou 15 minutes après le repas. Leur effet est
immédiat.
• Anti-acide d’action locale : comprimés à croquer ou suspension buvable
Maalox®, Rennie®, Phosphalugel®…

• Anti-acide d’action locale + alginates : comprimés à croquer ou suspension buvable

Gaviscon®, Polysilane®, Gastropulgite®…

• Pansements gastro-intestinaux : comprimés à croquer ou suspension buvable

Actapulgite®, Pepsane®…
Pyrosis
• En deuxième intention
 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Ils diminuent la sécrétion d'ions H+ dans la lumière gastrique de façon puissante et diminue donc l’acidité
gastrique. Un effet antisécrétoire apparait dès le 3ème jour du traitement et est maintenu au même niveau
tout au long du traitement. Parmi les IPP, privilégier l’oméprazole car c’est celui pour lequel nous avons le
plus de recul et qui a été le plus étudié pendant la grossesse. Ils sont administrés en 1 prise quotidienne, le
plus souvent avant le matin pour obtenir l'effet antisécrétoire maximal.
• Oméprazole
Oméprazole, Mopral®…

Antihistaminiques H2 (Anti-H2)
Ils agissent en diminuant les sécrétions gastriques. L'effet antisécrétoire des anti-H2 est plus rapide mais plus
bref que celui des IPP. L'effet antisécrétoire diminue lors des traitements continus en raison d'un phénomène
de tolérance pharmacodynamique.
• Cimétidine
Cimétidine
Constipation
• La constipation est définie par l’existence d’une fréquence de selles inférieure à trois par
semaine et/ou par des selles dures et/ou des difficultés d’évacuation
• La constipation nécessite un traitement que si celle-ci entraîne une sensation
désagréable de lourdeur, des crampes dans le ventre, des ballonnements, ou des
douleurs à la défécation, voire des hémorroïdes
• Le fer a tendance à ralentir le transit. Le prescrire uniquement en cas de carence martial
Constipation
Prise en charge de la constipation
① Conseils hygiéno-diététiques
• Augmenter l’hydratation en buvant au moins un à deux litres de liquide par jour, sous
forme d’eau, de tisanes, de jus de fruits, de soupe
• Boire des eaux riches en magnésium, qui a un effet laxatif significatif (Hépar®, Roxana®)
• Améliorer la position sur les toilettes pour faciliter l’évacuation des selles

• Consommer des aliments riches en fibres (fruits, légumes, céréales complètes, pruneau
noix, graines de lin, graines de psyllium…)
• Effectuer de l’exercice physique
Constipation
② Prescription médicamenteuse
• En première intention prescrire les laxatifs de lest ou les laxatifs osmotiques
 Laxatifs de lest (Mucilage)
Ils agissent en augmentant la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils produisent
des selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Leur effet débute 48 heures après la prise
médicamenteuse
• Psyllium, Ispaghule

 Laxatifs de osmotiques
Ils agissent en augmentant l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont
évacuées plus facilement. Elles sont abondantes et molles. L'effet débute 24 à 48 heures après la prise
médicamenteuse
• Duphalac®, Forlax ®, Transipeg®
Constipation
• En cas de constipation terminale qui se traduit par une sensation d'obstruction anale,
d'évacuation incomplète, des efforts de poussée
 Laxatifs administrés par voie rectale
Ils déclenchent la vidange en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le réflexe d'exonération.
L'effet débute en quelques minutes.
• Eductyl®, suppositoite à la glycérine…
Constipation

• Doivent-être évités :
Les laxatifs lubrifiants (Lansoyl®, parafine)
Diminution de l’absorption des vitamines ADEC et de certains
médicaments

Les laxatifs stimulants (Dragées Fuca®, Huile de Ricin)

 Risque de stimuler l’intestin fœtal (émission de méconium), de provoquer
des contractions utérines
Hémorroïdes
• Les hémorroïdes peuvent-être externes ou internes (endocanalaire)
Hémorroïdes
• En cas de douleur anale au cours de la grossesse et après l’accouchement, il est nécessaire
de réaliser un examen proctologique afin de repérer une éventuelle thrombose
hémorroïdaire externe sous forme d’une tuméfaction anale bleutée avec ou sans œdème,
et d’éliminer une autre cause que les hémorroïdes à ces douleurs comme la fissure annale
• La marisque correspond à des replis cutanés flasques en péri-anal non douloureux. Elle
correspond le plus souvent à des stigmates d’une thrombose hémorroïdaire
asymptomatique

Marisque Fissure anale

Thrombose hémorroïdaire externe
Hémorroïdes
Prise en charge des œdèmes et varices
① Conseils hygiéno-diététiques
• Les facteurs déclenchants des crises hémorroïdaires doivent être identifiés et si possible
évités : constipation, position assise prolongée aux toilettes, efforts physiques
importants, stress, etc.
• Les épices, dont certaines suivent le bol digestif jusqu'au rectum et parviendraient non
digérées au niveau de l'anus, doivent être évitées
• L'alcool, le café, les repas riches en lipides, qui pourraient entraîner une vasodilatation
veineuse abdominale, doivent être également, dans la mesure du possible, évités
• L'importance de l'hygiène anopérinéale, en évitant notamment les phénomènes de
frottement, doit être rappelée
• Un exercice physique régulier est recommandé
Hémorroïdes
② Prescription médicamenteuse

• L'indication de traitement repose sur l'intensité des symptômes : « pas de symptôme,

pas de traitement »
• Les AINS sont efficaces sur la douleur de la poussée hémorroïdaire externe mais sont
formellement contre-indiqués pendant la grossesse. Mais ils peuvent-être donnés
pendant l’allaitement
• Les topiques hémorroïdaires cortisonés, en cure courte, peuvent être proposés dans le
traitement de la douleur. Les autres topiques (avec anesthésique ou sans corticoïde ni
anesthésique) ne font pas l'objet de recommandations GRADE C
• Aucune étude ne valide l'emploi des veinotoniques
• Les laxatifs de lest ou osmotiques sont conseillés pour le traitement à moyen terme des
hémorroïdes
 Hémorroïdes

 Contient du principe actif

Le moins
efficace
 Contient du principe actif + anesthésique local

 Contient du principe actif + anesthésique local + corticoïdes

Le plus efficace mais traitement non

remboursé
Situation clinique
n°9

87
Cas clinique n°9
• Une femme enceinte à 28 SA vient consulter aux urgences obstétricales
pour douleur pelvienne hypogastrique et au niveau des plis inguinaux
avec la sensation de que la tête du fœtus est dans le vagin

• Comment menez-vous votre interrogatoire et examen clinique ?

• Quels sont vos prescriptions ?
Douleurs ligamentaires
• Les douleurs ostéo-articulaires de la ceinture pelvienne concernent environ 20 % des
femmes enceintes
• Elles apparaissent le plus souvent au deuxième et troisième trimestre
• Leurs manifestations cliniques peuvent variées, elles surviennent généralement pendant
la marche :
• Pubalgie
• Douleurs d’étirement au niveau des plis inguinaux
• Douleurs abdominales basses avec une sensation de pesanteur pelvienne, vésicale et
rectale dans le bas-ventre
• Douleurs lombosacrées partant de la région sacro-iliaque et pouvant irradier en
direction des fesses et/ou de la face interne des cuisses
• Le syndrome de Lacomme (ou syndrome ostéo-musculo-articulaire abdomino-pelvien
bénin) désigne l’ensemble de ces symptômes avec une sensation que l’accouchement est
imminent
 Douleurs ligamentaires
Diagnostic différentiel
• Contractions utérines
Contractions utérines Douleurs ligamentaires
Siège de la douleur L’abdomen et parfois irradiation dans les Pubis, plis inguinaux, hypogastre avec parfois
Siège de la douleur fosses lombaires irradiation dans les cuisses et les fesses
Type
Type de
de douleur
douleur Douleur à type « spastique » Douleur à type « électrique »
Circonstances Douleur non modifiée par l’activité Douleur accentuée par la marche et la
d’apparition
Circonstances physique et ne disparait pas au repos mobilisation et disparait au repos
d’apparition
Palpation abdominale Utérus alternant des phases toniques et Utérus souple
de relâchement Douleurs reproduites à la mobilisation de l’utérus
Toucher
Palpationvaginal
abdominale Douleur non reproduite au TV Douleur reproduite au TV en exerçant une
pression sur la paroi antérieure du vagin et les
zones en regard des épines sciatiques
Toucher vaginal

• Causes médico-chirurgicales : coliques néphrétiques, pyélonéphrite, torsion d’annexe,

appendicite, sciatique, cruralgie…
Douleurs ligamentaires
Prise en charge des douleurs ligamentaires
① Conseils hygiéno-diététiques
• Le repos en s’allongeant sur le côté, tout en ayant un
coussin entre les jambes
• Porter des bas de contention en prévention du risque
de thromboses veineuses

• Eviter de solliciter les muscles du bassin en :

• Evitant de se cambrer
• Priorisant les sports doux comme la natation
• Evitant le port de talon

• Appliquer des sources de chaleur (bouillotte) au niveau des zones douloureuses

Douleurs ligamentaires
② Prescription
• Les mesures thérapeutiques sont faibles :
• Le paracétamol n’est pas vraiment adapté à l’intensité des douleurs provoquées par le
syndrome de Lacomme
• Les supplémentations en magnésium ou calcium n’ont pas prouvé leur efficacité
• La kinésithérapie et l’ostéopathie n’ont pas, jusqu’à présent, fait l’objet d’études avec un échantillon
assez important et une méthodologie randomisée multicentrique prouvant leur efficacité. Cependant,
plusieurs enquêtes de satisfaction, montrent un mieux-être de la part des patientes

• Port de ceinture de grossesse (lombamum®, physiomat®…)

• Remboursement SS sur la base de 60 % si prescription médicale. Le reste à charge
pouvant être remboursé par une mutuelle ou une complémentaire santé
• Il n’est pas conseillé de la porter sur de longues périodes afin d’éviter un affaiblissement
des muscles
Situation clinique
n°10

93
Cas clinique n°10
• Une femme enceinte vous présente les résultats de sa NFS du 6ème mois

Hématies-----------------------------------------3, 9 millions /mm3 (n = 4, 2 – 5.4 m/mm3)*

Hémoglobine------------------------------------9.2 g/dL (n = 12 – 16 g/dl)*
Hématocrite--------------------------------------38 % (n = 40 – 50 %)*
VGM----------------------------------------------79 μ3 (n = 80 – 94 μ3) *
T.C.M.H.-----------------------------------------25 pg (n = 27 – 32 pg) *
C.C.M.H.-----------------------------------------30 % (n = 32 – 36 %)*
Leucocytes---------------------------------------11 200 /mm3 (n = 4 000 – 10 000/mm3) *
Thrombocytes------------------------------------178 000 /mm3 (n = 200 000 – 400 000/mm3)*

• Que lui répondez-vous ?

• Rédigez votre ordonnance ?
Cas clinique n°10

Hb < 11 g/dl (T1 & T3) = anémie

Ht < 40 % = hémodilution
VGM < 80 = microcytose
CCMH < 32 % = hypochromie

Donc = Anémie microcytaire hypochrome (carence martiale) et

hémodilution (physiologique pendant la grossesse)
Anémie par carence martiale
• L’anémie gravidique se définit par un taux d’hémoglobine inférieur à
11,0 g/dl au premier et au troisième trimestres de la grossesse et
inférieur à 10,5 g/dl au deuxième trimestre

• Le diagnostic de la carence martiale repose sur une ferritine

plasmatique inférieure à 12 μg/l

SUPPLÉMENTATION AU COURS DE LA GROSSESSE

Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF
1997
Anémie par carence martiale
• Une supplémentation en fer ne doit être prescrite qu’en cas de carence
martiale avérée. Il est inutile de proposer systématiquement des
compléments en fer qui peuvent avoir des effets indésirables (troubles
digestifs) pour la mère Grade A

• L’association de fer et acide folique (Tardyféron-B9®) n’a pas de place

dans la supplémentation des femmes enceintes car elle ne répond pas
aux bonnes pratiques de traitement préventif des carences en fer et
acide folique (service médical rendu jugé insuffisant)

Commission de transparence – H.A.S. Avril 2015

97
Anémie par carence martiale
Médicaments à base de fer administrés par voie orale
Nom commercial Sels ferreux Contenu en fer Forme Prix
Ascofer® Ascorbate 33 mg/cp gélule 2,25 € / 30
Remb. 65 %

Ferrostrane® Férédétate 34 mg/mL Sirop 3,45 € /125mL

Remb. 65 %

Fumafer® 33 mg Fumarate 33 mg/1 gr poudre Poudre 1,84 € / 100

Remb. 65 %
Fumafer® 66 mg Fumarate 66 mg/cp Comprimé
Féro-grad® Sulfate 105 mg/cp Comprimé 3,35 € / 30
Remb. 65 %
+ Vitamine C
Tardyferon® 80 mg Sulfate 80 mg/cp Comprimé 2,51 € / 30
Remb. 65 %

Timoférol® Sulfate 50 mg/cp Comprimé 2,79 € / 30

Remb. 65 %
+ Vitamine C
98
Anémie par carence martiale
• Prescrire pour 1 à 6 mois en fonction de l’importance de la carence

• La remontée du taux d’hémoglobine (3 à 4 g/dl en 3 à 4 semaines)

est d’autant plus rapide que l’anémie initiale était profonde

• Il est conseillé de prendre ce médicament à jeun le matin ou avant le

déjeuner avec un verre d’eau, mais l'horaire de la prise et
éventuellement la posologie sont à adapter en fonction de la
tolérance digestive

99
 Supplémentation de la grossesse
• L’acide folique (Vitamine B9) dispose d’une A.M.M. dans la prévention primaire des
anomalies de fermeture du tube neural chez les femmes sans antécédent particulier ayant
un désir de grossesse

• Sa prescription est systématique en cas de désir d’enfant dès l’arrêt de la contraception,

l’idéal étant 1 mois avant la conception, ou à défaut en début de grossesse.

• Elle doit être poursuivie jusqu'à 12 SA. Une supplémentation au-delà du premier trimestre
n’a pas démontré d’intérêt (HAS 2019)

• La dose recommandée est de 0.4 mg par jour et de 5 mg par jour chez les femmes ayant eu
un enfant atteint d’une anomalie de fermeture du tube neural ou en cas de traitement
antiépileptique Grade A
Supplémentation de la grossesse
• La vitamine D, en l’absence de preuve suffisante quant à ses avantages,
n’est pas systématiquement prescrite aux femmes enceintes Grade A

• Une dose unique de 100 000 UI administrée au début du 6ème ou 7ème mois
est toutefois proposée aux femmes qui s’exposent peu au soleil ou dont la
grossesse se déroule en hiver.
Situation clinique
n°11

102
Cas clinique n°11
• Mme Y, nulligeste, vous apporte le résultats de son P.V. réalisé il y a une semaine suite
à une leucorrhée abondante et malodorante :

Examen cytologique
Cellules épithéliales : Assez nombreuses
Polynucléaires : Assez nombreux
Hématies : quelques
Examen direct
Absence de trichonomonas
Absence de filament mycélien
Présence de Clue Cells
Examen bactériologique :
Flore saprophyte de Doderlein : Absente
Gardnerella : Abondante
Score bactériologique de Nugent :8

Question
Rédiger l’ordonnance
Vaginose bactérienne
Score de Nugent
Vaginose bactérienne
• Métronidazole (Flagyl®) 500 mg P.O. matin et soir pendant 7 jours
La patiente ne doit pas consommer d’alcool pendant un traitement oral par
métrodinazole du risque de l’effet antabuse

ou
• Secnidazole (Secnol®) Sachet de 2 g en prise unique
Meilleur observance pour cette indication mais un peu plus de récidive que le traitement
par métronidazole. Le schéma en dose unique de secnidazole pourrait être insuffisant
chez certaines patientes avec la nécessité d’un recours éventuel au traitement vaginal
local
Vaginose bactérienne
• Pour éviter les récidives donnez quelques conseils à la femme :
- Porter des sous-vêtements en coton plutôt que du synthétique
- Éviter les douches vaginales
- S’essuyer de l’avant à l’arrière
- Miction post-coïtale
- Ne pas laisser un tampon dans son vagin plus de 6 à 8 heures
Situation clinique
n°12

107
Cas clinique n°12
• Une patiente enceinte au terme de 37 SA, dont vous avez jusque là suivi
la grossesse, vous appelle car la sage-femme de l’hôpital « s’étonne que
vous ne m’ayez pas prescrit de traitement préventif de la récidive
d’herpès ».

• En effet cette patiente, actuellement âgée de 27 ans, a un antécédent

de primo-infection herpétique génitale à l’âge de 18 ans.

• Que répondez-vous ?
Herpès et grossesse
• La prophylaxie antivirale est recommandée de 36 SA à l’accouchement
dans deux situations :
1/ En cas de récurrence en cours de la grossesse
2/ En cas de récurrences antérieures à la grossesse mais fréquentes et récentes

• Le traitement recommandée est :

Soit l’aciclovir 400 mg X 3 jours (Zovirax®)
Soit le valaciclovir 500 mg X 2 jours (Zélitrex®) Grade B

Herpès et grossesse
Recommandations pour la Pratique Clinique - 2017