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6

VESSIE HYPERACTIVE - TRAITEMENT Date:

11.06.2013

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Auteurs: A. KuhnBern , G. SchärAarau, A. WeilNeuchatel

Traitement
Le traitement de la vessie hyperactive est normalement conservateur. Le traitement
conservateur exige des femmes concernées beaucoup de discipline et de travail personnel.

 Maladies primaires de la vessie à éliminer:

o Traitement des infections vaginales et vésicales ( G2F), excision (par exemple de
papillomes), élimination de lithiases.

 La patiente doit apprendre:

o À différer la miction (se retenir d’uriner)
o A boire à nouveau suffisamment (habitudes mictionnelles) et à éviter les
substances qui sont irritantes pour la paroi vésicale (alcool, boissons contenant de la
caféine ou des éléments sucrés).
La patiente doit mesurer grâce à un calendrier mictionnel comment elle augmente
quotidiennement la quantité de boisson et comment elle améliore l’intervalle entre les
mictions.
o La sensation d’urgence peut être progressivement réprimée grâce à diverses
techniques que la patiente peut apprendre :
a) mettre sous tension le plancher pelvien
b) pression sur le périnée et/ou sur le clitoris (croiser les jambes, déclenchement du
réflexe bulbo-caverneux)
o c) distractions (TV, musique)

 En cas d’atrophie génitale, une oestrogénisation à l’aide d’une crème d’oestrogènes ou

d’ovule permet d’améliorer la symptomatogie. Estriol p. ex. Ovestin® crème et ovule;
Orthogynest® Crème et Ovula; Oestrogynaedron® Ovula et Crème; 1 à 2 fois par semaine
le soir en application vaginale.

 Les bases du traitement de la vessie hyperactive sont :

o La rééducation vésicale et la physiothérapie
Lors de la rééducation vésicale, la patiente apprendra à différencier entre le premier et
le deuxième besoin mictionnel. Les stratégies inhibitrices et le calendrier mictionnel
( G2B) doivent être analysés par un médecin familier avec ce problème.
Lors de la physiothérapie (à l’aide d’une sonde transvaginale d’électrostimulation
( G2C)) une activité réflexe du plancher pelvien est induite. Un plancher pelvien bien
entraîné peut contrecarrer l’hyperactivité du détrusor.

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 o Les traitements médicamenteux
Le but est de diminuer le tonus de la vessie. Les anticholinergiques permettent
d’atteindre cet effet, ils sont spasmolytiques et anticholinergiques
(parasympaticolytiques). Les effets secondaires parasympaticolytiques sont en plus
des effets vésicaux : la sécheresse buccale, la constipation, les troubles visuels, des
dérangements du système nerveux central, etc.

Il faut être particulièrement attentif à un effet potentiel de sommation des effets

secondaires des anticholinergiques chez des patientes âgées: désorientation,
confusion, troubles du sommeil, troubles mnésiques peuvent en être les
conséquences.

Le catabolisme de nombreuses substances est assuré par biotransformation grâce au

cytochrome p450. Il s’agit d’un composant important et la combinaison de plusieurs
substances qui peuvent agir sur le cytochrome p450 peut engendrer des changements
plasmatiques énormes et renforcer ainsi les effets secondaires. La seule substance
anticholinergique qui n’est pas métabolisée par le cytochrome 450 est le chloride de
trospium qui est éliminé comme métabolite actif. D’après les données actuelles, il
semblerait que ni le chloride de trospium ni la darifenacin n’engendrent des troubles
cognitifs, cependant ces études n’ont pas concerné des gens véritablement âgés.

L’effet des anticholinergiques comparés au placebo engendrent une amélioration

modérée de la qualité de vie.
Le traitement anticholinergique permet une réduction de cinq mictions et de quatre
épisodes d’incontinence par semaine chez une patiente atteinte de vessie hyperactive.

Selon les données de la librairie Cochrane, les anticholinergiques sont significativement

plus efficaces au niveau de la symptomatologie de la vessie hyperactive qu’une
rééducation vésicale (RR 0.73). La combinaison d’anticholinergiques et de rééducation
vésicale représenterait la solution idéale, ceci cependant avec un intervalle de
confiance très large (RR 0.55; CI 0.32-0.93). Dans environ 30 % des cas, les patientes
arrêtent le traitement en raison d’effets secondaires, le plus souvent en raison d’une
sécheresse buccale. Avec des tablettes à effet retard, ces effets secondaires peuvent
être réduits.

Les substances dont l’efficacité a été prouvée, disponibles sur le marché

sont Solifenacin (Vesicare®), Tolterodine (Detrusitol®), Darifenacin (Emselex®),
Fesoterodine (Toviaz®) et Oxybutinin (Ditropan®, Lyrinel Oros®, Kentera®).
L’oxybutinine n’est pratiquement plus prescrite en raison des effets secondaires
systémiques en particulier pour les effets cérébraux chez les gens âgés. D’autres
substances comme Trospium (Spasmo-Urgenin®) et respectivement Urispas® sont
encore prescrites.

Principe actif Médicament Posologie

Solifenacin Vesicare ® dose initiale: 5mg une fois par jour p.o.;
pourra être augmentée à 10 mg
Tolterodine Detrusitol® dose initiale: 4mg une fois par jour p.o.
Darifenacin Emselex® dose initiale: 7.5mg une fois par jour p.o.;
pourra être augmentée à 15 mg
Fesoterodine Toviaz® dose initiale: 4mg une fois par jour p.o.;
pourra être augmentée à 8 mg
Oxybutinin Ditropan® ditropan® en règle générale plus conseillé
Lyrinel Oros® dose initiale: 5mg une fois par jour p.o.;
pourra être augmentée à 15mg
Kentera® 2 patchs par semaine transdermique
Trospium Spasmo-Urgenin® 2x20 mg/die p.o.

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  L’injection intra-détrusorienne de toxine botulinique ne doit être considérée qu’après
échec des traitements conservateurs. La capacité vésicale peut être augmentée grâce à
une « paralysie relative » de la musculature vésicale. La rétention urinaire est possible.
L’effet du Botox ne dure que 6 à 9 mois et doit être ainsi réinjecté. Aucune tachyphylaxie
n’a été décrite jusqu’ici. L’injection de Botox n’est pas remboursée par les assurances.
L’injection de Botox représente une indication (off-label).

 Dans certains cas un traitement psychosomatique peut être indiqué (la vessie comme
miroir de l’âme).

 Le rôle des oestrogènes en cas de vessie hyperactive n’est jusqu’ici pas bien défini. De
rares études prospectives ont pu démontrer un discret effet bénéfique grâce au traitement
local d’oestrogènes. Même si une oestrogynothérapie locale est recommandée chez des
femmes ménopausées avec des muqueuses atrophiques, un traitement systémique n’est
pas indiqué pour cette indication.

 L’hormone anti-diurétique stimule l’absorption des liquides au niveau du parenchyme

rénal et peut être indiquée en cas d’énurésie nocturne ou de nycturie dans le cadre d’une
vessie hyperactive, ceci après avoir exclu les autres causes de l’énurésie (cardiaque,
endocrinologique ou habitudes urinaires aberrantes). Pour les patientes âgées, il est
important de contrôler le bilan hydrique et le status électrolytique ainsi que la tension
artérielle. L’hormone anti-diurétique a surtout été bien étudiée chez les enfants avec
obtention d’une continence nocturne de 98 %.

Pratique et recherche
L’étiologie de la vessie hyperactive sans facteur déterminant prouvé n’est pas totalement
élucidée à l’heure actuelle ; il y a des théories qui soutiennent une origine myogène et d’autres
qui se réfèrent à une théorie neurogène.
On suppose une communication intercellulaire facilitée avec par exemple une augmentation
des connexones comme au niveau du myocarde, ceci n’est pas encore véritablement prouvé.

On accorde de plus en plus d’attention au Painful Bladder Syndrome (PBS dans l’ancienne
nomenclature : cystite interstitielle). Il peut être associé à des symptômes de vessie
hyperactive avec une capacité vésicale diminuée, des mictions douloureuses et un examen
urinaire sans particularité (critères : voir → www.ESSIC.eu). Le PBS est associé dans 30 %
des cas à une endométriose.
La mesure de l’épaisseur vésicale pour différencier entre plusieurs pathologies est en voie
d’évaluation à l’heure actuelle.
L’évaluation du succès thérapeutique en cas de vessie hyperactive prête à discussion, dans ce
but il est indispensable de considérer la mesure de la qualité de vie des patientes.

De nombreuses nouvelles substances sont actuellement étudiées pour le traitement de la

vessie hyperactive: récepteurs analogues de la vitamine D3 (p.ex. Calcitriol®), des substances
avec une action sur le système nerveux central comme la Gabapentine (p.ex. Neurontin®), le
Tramadol (Tramal®), les antagonistes des récepteurs NK1 (p.ex. Aprepitant®) et des
Bêtamimétiques (p.ex. Mirabegron®). Il n’existe cependant pas de données cliniques
concernant ces substances.

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Littérature
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anschaulich illustriert, sehr empfehlenswert

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