05 - Sterilite

EGONEplus ENDOCRINOLOGY Script E5
pour la formation post-graduée et formation continue Release:

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Version:
STERILITE 7
Date:
18.09.2017
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Auteur: B. ImthurnZürich
Traduction: H. StammMontreux
0. Objectifs d’apprentissage
Connaître la définition, les causes, les investigations et les traitements de la stérilité.
1. Définition
Le diagnostic de stérilité est établi, si, dans un couple, aucune grossesse ne survient
après une année de rapports sexuels réguliers sans protection.
Chez la femme au-delà de 35 ans révolus on est en présence d’une stérilité déjà après 6 mois
de tentatives infructueuses.
De plus en plus, par analogie au terme habituel dans les pays anglo-saxons, on emploie le
terme d’„infertilité » („Infertility“). Au sens propre, le terme „infertilité“ ne signifie pas
« absence de grossesse », mais « échec de mener à terme » une grossesse. Il devrait être
utilisé uniquement en rapport avec des abortus à répétition
2. Fréquence
La stérilité dans un couple n’est pas rare. On estime qu’en Europe centrale, un couple sur six
rencontre des difficultés pour réaliser un projet de grossesse [Boivin J, et al 2007].
3. Causes
On distingue des causes non-spécifiques et spécifiques de stérilité.
3.1 Causes non-spécifiques

Avec l’âge, la fertilité baisse, chez la femme plus tôt que chez l’homme. La fertilité relative de
la femme à 35 ans n’est ainsi plus qu’environ la moitié de celle à 20 ans [Stein ZA. 1985].
EGONEplus Stérilité 1 de 26
Fertilité relative de la femme (20ans = 100%)
Ill. 1: Fertilité relative de la femme (en fonction de l’âge) entre 20-49 ans
En plus, avec l’âge croissant, le risque de fausse couche absolu augmente pour atteindre
quasiment 50% entre 40 et 44 ans [Warburton D. et al.; 1986].
Risque d’abortus absolu (100% = toutes les grossesses)
Ill. 2: Risque d’abortus absolu (en fonction de l’âge maternel) entre 20 et 44 ans
3.2 Causes spécifiques
Causes génitales Causes non génitales
Parmi les causes génitales les plus fréquentes on Parmi les causes non-génitales on trouve
citera : entre autres:
 des perturbations de la maturation folliculaire  Stress au sens le plus large

dues à des dysfonctionnements hormonaux
(facteur hormonal)  Excès ou déficit pondéral
 des facteurs mécaniques (le plus souvent
des trompes de Fallope endommagées)  Consommation importante ou
empêchant la rencontre entre ovocyte et abus d’alcool, de nicotine et de
spermatozoïdes substances voire drogues.
 le facteur masculin, càd des altérations dans [Kinney A et al.; 2007]
le spermogramme
Plus rares sont les problèmes immunologiques et Tous ces facteurs influencent de manière
la stérilité d’origine cervicale et psychogène directe ou indirecte la qualité des
primaire. gamètes soit leur maturation
Les cas de stérilité d’étiologie spécifique sont attribuables pour un tiers à un facteur
masculin, pour un tiers à un problème chez la femme et pour le dernier tiers aux deux
partenaires (stérilité mixte). Pour ces raisons, les investigations de stérilité doivent
obligatoirement inclure les deux partenaires.
4. Investigations
Les investigations d’une stérilité s’orientent aux causes actuellement connues. L’anamnèse
permet de déceler p.ex. une situation de stress extrême voire un abus de substances. Et la
balance peut orienter sur des déviations importantes du poids.
4.1 Facteurs endocriniens

Le facteur hormonal est investigué par un bilan hormonal sanguin et par des examens
fonctionnels, surtout par échographie par voie vaginale.
La courbe de température basale a perdu toute son importance. Les analyses hormonales
facilement disponibles de nos jours et les examens aux ultrasons permettant l’observation de
la croissance folliculaire l’ont largement dépassée. (Pour cette raison nous n’en parlerons pas
dans ce scripte.) Aussi la biopsie d’endomètre, pratiquée souvent à l’époque, n’a pas
donné les résultats spécifiques que l’on attendait.
4.1.1 Les analyses hormonales
Chez la femme avec un cycle régulier, on dose en premier lieu la FSH et la TSH
dans le sérum.
La FSH, dosée aux jours 1 à 5 du cycle (qu’il soit spontané ou provoqué) renseigne sur la
réserve ovarienne (« pool des follicules ovariens »). Les valeurs normales dépendent du
laboratoire et de l’âge de la patiente. En règle générale, plus le taux sérique de la FSH est
haut, plus le nombre d’ovocytes encore capables de mûrir est petit.
Bien qu’une dysfonction thyroïdienne puisse interférer négativement avec la maturation

folliculaire, il s’agit dans la détermination de la TSH (qui est indépendante du jour du cycle)
en premier lieu de dépister à temps une hypothyroïdie potentiellement délétère pour
l’embryon qui se développe.
De plus en plus, on dose également l’hormone anti-mullérienne (AMH). L’AMH est

synthétisée dans les ovaires et renseigne sur la réserve ovarienne. Plus la valeur d’AMH est
haute, plus le nombre de follicules est grand. La détermination est surtout utilisée chez la
femme en âge de procréation avancé et avant des traitements de PMA « lourds », tels que
FIV et ICSI. On sait que le succès de ces traitements dépend largement du nombre
d’ovocytes récoltés (cf 5.3.2).
Un avantage de la détermination de l’AMH par rapport à la FSH réside dans le fait qu’on
n’est pas obligé de la doser en début de cycle.
L’utilité du dosage de la prolactine chez une femme avec un cycle régulier se discute de
manière controversée actuellement. Dans un cycle régulier, la prolactine n’est que très
rarement pathologique – et sa correction d’après les études les plus récentes n’améliore pas
les chances de grossesse.
Le dosage de la progestérone autour du jour 21 du cycle permet de documenter, avec une

grande probabilité, que l’ovulation a eu lieu (taux > 15 nmol/L) et de poser le diagnostic
d’une phase lutéale intacte (taux > 30 nmol/L). Des valeurs basses au contraire signifient
anovulation voire insuffisance lutéale.
Comme pour la prolactine, l’intérêt d’un dosage hormonal dans la phase lutéale se discute de
manière controversée. D’une part, des cycles sporadiques avec phase lutéale insuffisante se
produisent aussi chez des femmes fertiles; et d’autre part, le traitement isolé d’une
insuffisance lutéale par progestérone (ttt de substitution) ou hCG (ttt de stimulation)
n’améliore pas les chances de grossesse [The ESHRE Capri Workshop Group. 2001].
En cas de cycle irrégulier, il va de soi que des investigations plus complètes s’imposent, ->
cf le chapitre Perturbations du cycle menstruel ( E2).
4.1.2 Echographie
L’examen aux ultrasons par voie transvaginale permet d’apprécier les ovaires, l’utérus et
les régions avoisinantes.
L’examen en début du cycle (jour 1 à 5) permet de :

 Compter le nombre de follicules antraux (antraler Follikel-„Count“; AFC). Un follicule
antral contient déjà un peu de liquide (5mm) dans son intérieur, ce qui est facilement
identifiable avec un bon appareil Ultrason (US).
 La détermination du nombre de follicules antraux permet, comme les taux de FSH ou
AMH, de tirer des conclusions sur l’importance de la réserve ovarienne.
L’examen au milieu du cycle (jour 13 à 14) permet de mettre en évidence:

un follicule s’étant développé normalement (diamètre d’un follicule pré-ovulatoire
normal : 18 - 20 mm) (cf fig. 3),
 l’endomètre épais régulier pré-ovulatoire (épaisseur normale pré-ovulatoire, avec trait fin
au milieu : 7 – 10 mm). A signaler qu’un endomètre plus épais n’est pas à priori
pathologique (cf fig. 4),
 d’éventuelles anomalies (p.ex. kystes ovariens, polypes endo-utérins).
Examen échographique transvaginal au milieu du cycle montrant une situation

normale pré-ovulatoire dans l’ovaire et au niveau de l‘endomètre.
Fig.3: Follicule dominant Fig. 4: Utérus en coupe longitudinale avec

endomètre épais pré-ovulatoire
(flèches indiquant la mesure correcte)
4.2 Facteur mécanique

L’investigation du facteur mécanique concerne en premier lieu la cavité utérine et les
trompes de Fallope (dans la suite du scripte : « les trompes »).
L’exploration de la cavité utérine cherche à exclure des malformations utérines, la présence

de fibromes sous-muqueux, de polypes endométriaux, mais aussi des synéchies, une
pathologie pourtant rare.
L’exploration des trompes vérifie en premier lieu la perméabilité tubaire, mais recherche aussi
des adhérences adhésions péri-tubaires (souvent post-infectieuses ou lors d’endométriose).
L’investigation du facteur mécanique se fait par différentes méthodes, utilisées selon

indication, et qui présentent toutes leurs avantages et inconvénients.
4.2.1 Laparoscopie avec chromopertubation (épreuve au bleu) et
hystéroscopie diagnostique
Ces deux méthodes sont endoscopiques, càd

nécessitent de gros moyens. Elles sont les plus
invasives des méthodes d’investigation
disponibles, mais représentent à l’heure actuelle
le „Gold Standard“.
Pour investiguer le facteur mécanique, ces

méthodes offrent en règle générale la plus
grande sensibilité et spécificité diagnostiques
Laparoscopie avec épreuve au bleu ( toutes les figures se retrouvent dans la galerie
d’images, accompagnées de commentaires ->
démontrant un sactosalpinx cliquer sur „appliquer“)
La laparoscopie permet d’observer et de décrire la surface de l’utérus et des trompes, mais

aussi du péritoine dans le petit bassin et toute la cavité péritonéale. L’instillation de bleu de
méthylène à travers le canal cervical dans la cavité utérine avec passage (en cas de
normalité) dans les trompes des deux côtés suivi de brassage du liquide à travers le pavillon
dans la cavité péritonéale (Chromopertubation) prouve la perméabilité tubaire en temps réel.
Dans le même temps opératoire, l’hystéroscopie diagnostique permet d’examiner

visuellement la cavité utérine (avec possibilité d’effectuer des gestes opératoires selon besoin
par la suite, p.ex. polypectomie ou ablation d’un myome sous-muqueux).
4.2.2 Hystérosalpingographie (HSG)
Dans beaucoup d’endroits, l‘hystérosalpingographie représente la méthode standard pour

évaluer la perméabilité tubaire. Elle peut se faire en ambulatoire, avec ou sans
analgésie/anesthésie locale voire aussi sous narcose.
Cette technique utilise un liquide radio-opaque, instillé dans la cavité utérine à l’aide d’un
applicateur à travers le canal cervical. Sous effet de la pression du liquide, la cavité utérine se
distend ce qui permet d’en interpréter les contours, la taille et la forme. Rapidement, le
liquide passe dans les trompes et s’écoule à travers le pavillon dans la cavité péritonéale
(brassage). En cas d’occlusion tubaire, il n’y a pas de brassage (soit absence d’opacification
de la cavité péritonéale). Le liquide peut soit pénétrer dans la trompe et la remplir
partiellement (sactosalpinx) soit ne pas pénétrer du tout (bloc proximal ou intramural).
L’HSG (contrairement à la laparoscopie) ne permet pas de diagnostiquer des adhérences. Au

meilleur des cas, on peut les suspecter. Dans tel cas, la confirmation par laparoscopie est de
rigueur.
Hystérosalpingographie
Cavité utérine remplie correctement (et de
forme typique pour la première phase du
cycle). Trompes proximales fines, mais parties
distales dilatées, atteignant plusieurs cm, avec
pavillons non perméables.
Aucun écoulement (brassage) de liquide de
contraste dans la cavité péritonéale
(= sactosalpinx bilatéral).
4.2.3 Hystéro-hydro-sonographie (avec du sérum physiologique ou
un milieu de contraste commercial)
Hystéro-hydro-sonographie: Hystéro-hydro-sonographie
Cavité utérine normale (coupe longitudinale
après instillation de sérum physiologique). avec un polype de la cavité utérine
Distension harmonieuse d’une cavité utérine de
forme normale. Endomètre fin, régulier
Pour l’exploration exclusive de la cavité utérine, l’examen échographique transvaginal avec

instillation transcervicale de sérum physiologique est suffisant. La cavité utérine qui se
distend facilement permet une investigation facile et inéquivoque. En particulier, des polypes
endocavitaires sont diagnostiqués facilement par cette méthode simple et peu chère.
En y joignant un liquide de contraste ultrasonore ou tout simplement par l’injection

supplémentaire d’air, on peut en plus investiguer la perméabilité tubaire (all : Hystero-
Kontrast-Sonografie, HyCoSy). Le liquide de contraste (tout comme les bulles d’air fines)
crée un contraste bien reconnaissable le long du trajet filiforme des trompes. Cette méthode
nécessite une bonne maîtrise technique et exige beaucoup d’expérience en ultrasonographie.
Hystero-Kontrast-
Sonografie (HyCoSy).
Les flèches indiquent le

trajet de la trompe qui est
traversée par le mélange
d’air et de sérum
physiologique
(ou par le liquide de
contraste commercial
développé ad hoc)
( toutes les figures se

trouvent dans la galerie
d’images sous „appliquer“)
4.3 Le facteur masculin
L’investigation de base pour le facteur masculin est le spermogramme examiné selon les
critères de l’OMS (Organisation mondiale de la santé, angl. WHO).
[WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen; 2010]
Valeurs normales (d’après l’OMS / WHO)

Volume ≥ 1.5 ml
pH ≥ 7.2
Nombre de ≥ 15 mio./ml
spermatozoïdes
Mobilité ≥ 32 % PR
des spermatozoïdes PR: mobilité progressive
NP: mobilité non-progressive
IM: immobiles
Morphologie ≥ 4 % de formes normales
Leucocytes < 1 mio/ml
Nomenclature de quelques paramètre du sperme

Normozoospermie Ejaculat normal (cf définition ci-dessus)
Oligozoospermie * Grade I: Nombre de spermatozoïdes: 10-15 mio./ml
Grade II: Nombre de spermatozoïdes: 5-10 mio./ml
Grade III: Nombre de spermatozoïdes : < 5 mio./ml
Asthénozoospermie * Motilité pathologique
Teratozoospermie * Morphologie pathologique
* Les trois paramètres sont touchés
Oligoasthénotératozoospermie
Azoospermie Absence de spermatozoïdes dans l‘éjaculat
Aspermie Aucun éjaculat
L’analyse de la morphologie des spermatozoïdes se fait sous microscope, à un grossissement

de 1000x, sur un frottis natif coloré et séché à l’air ambiant.
Spermatozoïde mature
1: membrane plasmique
2: membrane acrosomiale externe
3: acrosome
4: membrane acrosomiale interne
5: noyau
6: centriole proximal
7: restes du centriole distal
8: faisceaux longitudinaux
extérieurs denses
9: mitochondrie
10: axonème
11: annulus
A: Tête B: Collet
12: fibres denses externes
C: Pièce intermédiaire
D: Pièce principale © www.embryology.ch
E: Pièce terminale
Kriterien normaler und pathologischer Spermienmorphologie im Spermiogramm
(WHO, 2010) [Remarque du traducteur: texte de ce tableau laissé en allemand]
Normale Morphologie Pathologische Morphologie
Kopf  Glatt begrenzt,  Kopf zu groß, zu klein, zu

 regelmäßig ovale Form langgezogen, birnenförmig,
 gut abgrenzbare Akrosomenregion rund, amorph
von 40–70% des Kopfvolumens  Akrosom mit Vakuolen (>2
ohne Vakuolen oder mehr als 20%),
 Vakuolen post-akrosomal.
 Zu kleines oder zu großes
Akrosom.
Hals  Schmal, regelmäßig und etwa so  Asymmetrisches Ansatz am

(Mittelstück) lang die der Kopf. Kopf
 Die Hauptachse von Kopf und  Mittelstück unregelmäßig, zu
Mittelstück sollten gleich sein. dick, abgeknickt, zu dünn.
 Restliches Zytoplasma am  Restliches Zytoplasma am
Mittelstück muss unter 30% der Mittelstück >30%.
Kopfgröße betragen.
Schwanz  Das Hauptstück sollte dünner als  Zu kurz, mehrfache

(Hauptstück) das Mittelstück sein, das Kaliber Schwänze, abgeknickt oder
über die Länge gleich bleiben und sehr stark gekrümmt,
ungefähr die 10fache Kopflänge irreguläre Dicke, spiralförmig.
lang sein.
 Der Schwanz darf gebogen sein,
aber ohne abrupte Knickbildung.
4.4 Facteur immunologique

Le facteur le plus contesté en stérilité est le facteur immunologique, car le diagnostic est
difficile à établir et les critères diagnostiques ne sont pas uniformement définis.
Ce diagnostic est posé en cas de présence d’anticorps dirigés contre les

spermatozoïdes
Des anticorps anti-spermatozoïdes peuvent aussi se trouver chez la femme. Mais

actuellement, les investigations pour le facteur immunologique concernent en premier lieu le
sperme, càd l’éjaculat.
Exception: Si, après un rapport sexuel au milieu du cycle, dans la glaire cervicale native, on
ne trouve sous microscope que de spermatozoïdes immobiles – alors que le spermogramme
est normal, on est en droit de suspecter des anticorps anti-spermatozoïdes cliniquement
significatives chez la femme. Ce test est appelé le « Test post-coïtal “.
En son temps, il remplaçait souvent le spermogramme. Il est actuellement obsolète dans

cette indication, car les conclusions qu’il permet de tirer manquent de précision.
L’investigation chez l’homme comprend
plusieurs tests qui mettent en évidence des
spermatozoïdes chargés d’anticorps.
L’examen le plus souvent utilisé est le

« MAR-Test » (Mixed Antiglobulin
Reaction).
Lors du MAR-Test, des billes de latex

chargées (par liaison covalente) d’anticorps
spécifiques anti-IgA et IgG sont ajoutés au
sperme. En présence d’anticorps anti-
spermatozoïdes, les billes de latex se fixent
par leurs anticorps sur les spermatozoïdes –
et le MAR-Test est positif.
MAR-Test negative MAR-Test positif
Aussi le constat, dans le spermogramme, de spermatozoïdes agglutinés est un indice pour la

présence d’anticorps anti-spermatozoïdes.
4.5 Le facteur cervical

Après conisation, lors de cervicites, mais aussi en cas de traitement hormonal, surtout avec
du clomifène (cf 5.1.1), la glaire cervicale peut devenir épaisse et impénétrable pour les
spermatozoïdes.
Une glaire épaisse est normale le long du cycle, mais pas à son milieu, pendant l’ovulation.
A ce moment-là, la glaire devient filante, abondante, transparente et l’orifice externe du col
est entre-ouvert.
Le facteur cervical se laisse facilement déterminer à l’aide du „ score cervical“ d’Insler

(angl. Cervical Index = CI) [Insler V. et al. A simple semiquantitative method for
monitoring of the menstrual cycle. 1972]
Les 4 paramètres suivants sont relevés:

 Quantité de la glaire cervicale
 Degré de filance (all. « Spinnbarkeit ») de la glaire
 Développement et étendu du „ferning pattern“ (phénomène de fougère) de la glaire
cervicale séchée sur une lame.
 Largeur de l’ouverture de l’orifice externe du col (pouvant atteindre jusqu’à 4 mm le jour
de l’ovulation)
L’augmentation du taux d’oestrogènes avant l’ovulation provoque l’augmentation de la
quantité de la glaire cervicale. Celle-ci a un pH alcalin ce qui protège les spermatozoïdes du
milieu acide du vagin. En même temps, la structure physique de la glaire change, d’un
treillis rigide vers un alignement plutôt parallèle des filaments permettant l’ascension des
spermatozoïdes (cf première illustration ci-dessous). Aussi la viscosité diminue. Ainsi, la glaire
devient, au moment de l’ovulation, élastique et filante (all. „spinnbar“). La glaire est en
même temps transparente comme de l’eau de roche, alors que plus tard, sous influence de
la progestérone, elle devient opaque et épaisse. Sous microscope, la glaire au milieu du cycle,
séchée sur une lame, montre une cristallisation prenant un aspect typique de fougère (cf
deuxième illustration ci-dessous).
Canal cervical avant l‘ovulation Canal cervical à l‘ovulation
1: Spermatozoïdes 4: Filaments du mucus (mailles larges)

2: Filaments du mucus (fortement ramifiés) 5: Orifice de la portion vaginale du col
3: Crypte d’une glande du col
© www.embryology.ch
Phénomène de fougère Phénomène de fougère Filance

(complet) (partiel)
Le score cervical permet l’appréciation de l’effet des oestrogènes sur la glaire

cervicale, paramètre intéressant dans le cadre des investigations d’une stérilité ou pendant
un traitement de stimulation par clomifène.
Le score cervical d’Insler (angl. CI = Cervical Index)
0 1 2 3
Quantité aucune Faible moyenne abondante
de glaire (petite quantité (perle de glaire (la glaire s’écoule
présente à visible à l’entrée spontanément du
l’entrée du canal du canal cervical) canal cervical)
cervical)
Filance non 1 – 2 cm 3 – 7 cm 8 – 12 cm
(un filament de
mucus peut être
étiré avec une
pincette sur une
distance de 1-2
cm sans casser)
Fougère amorphe fine linéaire partielle complète
(à certain endroit, (à certain endroit, (cristallisation
quelque ligne fine faible complète en feuille
sans cristalisation cristallisation en de fougère sur
en feuille de feuille de fougère) toute la
fougère) préparation)
Orifice ext. fermé entre-ouvert ouvert
du col
Appréciation: 0 – 3 : effet oestrogénique absent

4 – 5 : effet oestrogénique faible
6 – 8 : effet oestrogénique modéré / moyen
9 –12: effet oestrogénique bon
Un score mi-cyclique de < 8 est pathologique et correspond à une dysmucorrhée
4.6 Paramètres infectieux

Le status immunologique pour les chlamydiae est le seul paramètre important à connaître
concernant un agent infectieux qui pourrait provoquer une stérilité. La détermination du
status immunologique pour toute une série d’autres agents infectieux vise à établir le risque
infectieux de la femme vis-à-vis de son partenaire ou envers son enfant. En plus des
chlamydiaes déjà énoncées, ceci est le cas pour la rubéole, la varicelle, les hépatites B et C et
le HIV. Selon le contexte individuel de la femme, d’autres paramètres peuvent s’ajouter à
cette liste (p.ex. recherche de gonorrhée et de syphilis).
4.7 Facteur psychogène

Le facteur psychogène au sens propre, càd dans le sens d’un trouble psycho-sexuel, ne
représente que rarement un facteur de stérilité primaire. Toutefois, après les longues
investigations et les traitements de stérilité (souvent suivis d’échec), un problème psychogène
(qu’on pourrait appeler « iatrogène ») peut se développer secondairement. Ceci se produirait
même de manière assez fréquente.
Des indices pour la présence d’un facteur psychogène peuvent se dégager d’une anamnèse
soigneusement prise, et parfois aussi être suspectés en présence d‘un test postcoïtal
négatif, càd absence totale de spermatozoïdes dans la glaire malgré spermogramme normal.
4.8 Stérilité d’origine inconnue ou idiopathique
(angl. « Unexplained Sterility »)
Si toutes les investigations se révèlent normales, on parle de stérilité d’origine inconnue
ou idiopathique. On pense que des dysfonctions hormonales discrètes chez la femme, des
perturbations de la fertilité masculine non décelables au spermogramme, des facteurs
psychogènes non identifiés ou des interactions non-conformes au niveau moléculaire entre
ovocyte et spermatozoïde sont à l’origine de la stérilité idiopathique.
Auparavant, en cas de stérilité sans explication on employait – faute de mieux – des

thérapies de stimulation et les inséminations. Plus récemment, on a réalisé que ces procédés
ne donnent pas de meilleurs résultats que l’expectative. Elles n’ont, dès lors, que peu de sens
[National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). 2013].
 Pourvu que l’âge et la patience du couple le permettent, l’expectative en cas de stérilité
idiopathique est permise et offre de bonnes chances de succès.
 Chez une patiente à partir de > 35 ans, et assurément dès 40 ans, le recours en
première intention aux procédures de la FIV (fécondation in vitro, angl. et all. IVF = In
Vitro Fertilisation) voire ICSI (injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde, de
l’anglais : intracytoplasmic sperm insertion/injection) doit être recommandé. Les deux
méthodes, quoiqu’invasives et laborieuses, ont de bien meilleurs taux de réussite que
l’expectative. [National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK).
2013]
 Déscription de ces deux méthodes (IVF et ICSI), cf plus loin
5. Thérapie
Comme partout en médecine, la thérapie est fonction du diagnostic. Dans tous les cas, il faut
viser un traitement causal.
 Il est recommandable de ne pas dépasser un IMC (BMI = Body Mass Index) de 30 ni de

se trouver en dessous de 18
 Une (sur-)consommation de nicotine doit être arrêtée chez les deux partenaires.
 Il n’est pas rare qu’une simple diminution du stress de tous les jours – même si cet
objectif n’est de loin pas facile à réaliser – mène à la normalisation de la maturation
folliculaire avec conception spontanée par la suite.
A ce stade, on rappellera la nécessité d’une prophylaxie à l’acide folique (≥ 0.4mg/d -

p.ex. Andreafol® ), pour minimiser le risque de spina bifida. Cette prophylaxie devrait être
pratiquée par chaque femme avec désir de grossesse.
Le traitement de stérilité varie pour chaque cas en fonction du résultat des investigations.
Selon l’âge de la patiente et la durée de la stérilité, on procédera tout d’abord à un
monitoring du cycle et on conseillera des rapports sexuels dirigés. Assez souvent, avec ces
deux seules mesures, on obtiendra le succès souhaité. Autrement, des traitements de plus en
plus poussés sont instaurés, par palier, allant d’une thérapie de stimulation aux
inséminations jusqu’aux traitements hautement spécialisés tels que FIV et ICSI. Chez la
femme en âge de procréation avancé, surtout au-delà de 40 ans, la décision de passer
rapidement ou de choisir d’emblée la thérapie par FIV/ICSI est à conseiller.
Algorithme pour les investigations primaires en cas de stérilité et cycle
menstruel régulier
Jour du Examen Paramètres
cycle
1–5 prise de sang FSH/AMH,TSH, Chlamydiae, Hépatite B et
C, HIV (sérologie pour rubéole et varicelle
seulement en cas d’anamnèse non
concluante voire refus de vaccination)
6–11 Hystérosalpingographie (HSG) Investigation de la cavité utérine et de la
ou hystérosalpingographie perméabilité tubaire
avec moyen de contraste
(HyCoSy)
Hystéro-hydro-sonographie ou Investigation seulement de la cavité

Hystéroscopie utérine
12–14 Score cervical Ouverture de l’orifice externe du col,
quantité de glaire, filance, ferning pattern,
Test post-coïtal présence de spermatozoïdes mobiles

Frottis du col utérin recherche de chlamydiae
Echographie transvaginale mesure du follicule et de l’épaisseur de
l‘endomètre
Spermogramme (selon les Nombre de spermatozoïdes par ml,
critères de l’OMS) mobilité, morphologie
Après avoir établi le diagnostic, et avant de procéder à un quelconque traitement en vue

d’obtenir une grossesse (all. „Kinderwunschbehandlung“), un entretien d’information
approfondi avec le couple s’impose. On explique en détail les résultats des investigations et
les traitements possibles et envisageables ou encore leurs alternatives. L’investissement en
temps et énergie, la charge financière, les chances et les risques des traitements
proposés doivent être discutés. Ceci est valable en particulier, mais pas exclusivement, pour
les procédés de la procréation médicalement assistée (PMA). Afin de ne pas éveiller des
attentes irréalistes, il est absolument nécessaire de mentionner qu’un traitement pour stérilité
peut durer parfois des années et qu’il nécessite de nombreuses consultations.
La microchirurgie tubaire était, dans les années 70 et 80 du siècle passé, un traitement
reconnu et courant en cas de stérilité. Actuellement, cette méthode a perdu beaucoup de son
importance. Ceci est dû aux améliorations spectaculaires réalisées ces dernières décennies
avec les techniques de procréation médicalement assistée (PMA). Le taux de grossesse de la
PMA de nos jours dépasse de loin, et dans la plupart des indications, les résultats après
traitement chirurgical. Actuellement, le seule indication retenue pour la chirurgie tubaire,
effectuée de plus en plus par laparoscopie, est la déstérilisation après ligature des
trompes.
Dans le chapitre suivant nous décrirons en détail les traitements de stérilité

actuellement disponibles / homologués en Suisse.
5.1 Stimulation hormonale

Le premier but d’une stimulation hormonale consiste à normaliser/obtenir la maturation
d’un seul follicule (maturation mono-folliculaire). Mais elle peut aussi servir à
augmenter les chances de grossesse par le recrutement simultané de plusieurs ovocytes
(superstimulation).
La superstimulation comporte un risque considérable de grossesse multiple. Dès lors, cette

technique doit être appliquée seulement par des personnes adéquatement formées et dans le
cadre bien codifié d’une PMA.
Le risque de grossesse multiple existe, même si, statistiquement, au meilleur des cas,
sur 10 ovocytes prélevées seulement 6 se laissent féconder (taux de fécondation) – et même
si sur les 6 ovocytes fécondées seulement une se développera pour donner un enfant vivant.
De plus, il est impossible de prévoir, lesquelles des ovocytes voire lesquels des embryons
obtenus auront le potentiel, in vitro ou in vivo, de se développer ultérieurement. [FIVNAT-CH
- Schweizerische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin. 2014]
La stimulation ovarienne peut se faire de deux manières : A) prescription de substances

activant la sécrétion endogène de gonadotrophines (p.ex. clomifène; cf 5.1.1), et B) injection
directe de gonadotrophines ou analogues (cf 5.1.2)
La FSH est responsable du recrutement et de la maturation des follicules dans la première

phase du cycle (phase folliculaire) ainsi que pour l’aromatisation dans les ovaires des
androgènes en oestrogènes. La LH déclenche l’ovulation et provoque la transformation du
follicule en corps jaune. En plus, la LH induit dans la phase folliculaire la synthèse des
androgènes, indispensable pour la production des oestrogènes. Dans la phase lutéale, elle
stimule la synthèse de la progestérone. La HCG, utilisée en PMA (à la place de la LH), a un
effet proche de la LH, mais une demi-vie plus longue.
Nota bene: les mécanismes d’action des substances utilisées pour la stimulation
ovarienne sont décrits dans ce chapitre de manière très schématique. En nature, il
s’agit de mécanismes hautement complexes et délicats.
pro memoria: Evolution des hormones pendant le cycle
© www.embryology.ch
5.1.1 Clomifène
Substance
 Dérivé non stéroïdien du triphenyléthylène
Méchanismes d’action
 Bloque de manière compétitive les récepteurs des oestrogènes. Durée d’action : quelques
semaines (scripte allemand : « wochenlang »).
Effets
 L’effet anti-oestrogénique induit, par un feed-back négatif entre l’ovaire et
l’hypophyse/hypothalamus, une augmentation de la sécrétion endogène de FSH et LH
ce qui améliore la maturation folliculaire [Diedrich K. et al. 2013].
Avantages
 Le clomifène est couramment utilisé au cabinet. Le traitement est peu coûteux, peu
contraignant pour la patiente (traitement par pastille/s), et sa surveillance est simple.
Inconvénients, effets secondaires, problèmes

Du fait de ses effets anti-oestrogéniques, le clomifène possède également des effets
indésirables:
 La qualité de la glaire cervicale peut être altérée et provoquer une dysmucorrhée (20%)
(cf 4.5), la prolifération de l’endomètre peut être insuffisante, des maux de tête (5%) ou
des bouffées de chaleur (10%) peuvent apparaître.
 Très rarement on observera des troubles visuels en tant que signe d’une neuropathie du
nerf optique (induite par la clomifène) avec apparition (très rare) de scotomes. En cas de
troubles visuels le traitement doit être immédiatement suspendu et un contrôle chez
l’ophtalmologue demandé.
 Le clomifène en cas de syndrome des ovaires polykystiques (PCO, de l’anglais “polycystic
ovary syndrome”, all. PCO-S)) avec hyperandrogénémie n’agit souvent pas de manière ic
suffisante. La réponse ovarienne est absente ou seulement minime. Dans de tels cas on
parle de « résistance au clomifène ».
Une expérience insuffisante, une indication mal choisie, un dosage imprudent et une
surveillance défaillante font grossir massivement le risque de grossesse multiple et de
hyperstimulation ovarienne (cf aussi 5.1.2). En conséquence, il est primordial d’entreprendre
la stimulation avec le clomifène seulement après une formation adéquate.
Indications
 L’indication classique pour le traitement au clomifène est l’induction voire l’amélioration

de la maturation mono-folliculaire en cas d’anovulation normo-gonadotrope, pour
autant qu'aucune thérapie causale ne soit possible, resp. ait été couronnée de succès.
 Une autre indication est le traitement par insémination. Car on sait que les
inséminations sur cycle stimulé au clomifène donnent de meilleurs résultats que
l’insémination sans stimulation ou la stimulation sans insémination.
 En cas de stérilité inexpliquée, il n’est pas clair à l’heure actuelle et se discute de manière
controversée, si la stimulation au clomifène donne de meilleures chances de grossesse
que l’expectative [Pandian Z. et al., 2015].
Critères pour le déclenchement de l’ovulation

Follicule dominant  diamètre ≥ 18mm
Nombre de  max. 2 follicules ≥ 14mm !
follicules  max. 3-4 follicules en tout
Endomètre  ≥ (5) - 7 mm
 aspect prolifératoire
Score cervical  ≥8
Procédé
 Pour commencer, 1 comprimé de 50 mg est prescrit pendant 5 jours (p.ex. Serophene®)
o du jour 5 à 9 du cycle.
 en cas de maturation folliculaire insuffisante, le dosage peut être porté à 100 mg par jour
pendant le cycle suivant – et même à 150 mg au maximum par jour par la suite.
 À observer lors du traitement par clomifène:
o obligatoire: prophylaxie à l’acide folique (p.ex. Andreafol® ≥ 0.4mg/d)
o facultatif: soutien de la phase lutéale; mesure du taux d’E2, courbe de température
basale ; contrôle US post-ovulatoire
Surveillance
La surveillance se fait par échographie par voie transvaginale vers le milieu du cycle et
au moyen du score cervical (cf 4.5).
 aux jours 13 à 15 du cycle
 l’examen aux ultrasons surveille l’évolution de la maturation folliculaire dans l’ovaire
(objectif : obtenir 1 à max. 2 follicules pré-ovulatoires) et l’épaisseur et la structure de
l’endomètre (cf tableau „Critères pour le déclenchement de l’ovulation“)
 l’examen au spéculum du col utérin étudie en premier lieu l’effet défavorable éventuel du
clomifène sur la glaire cervicale (dysmucorrhée).
Si, pour l’ovulation, il est profitable d’attendre le développement naturel ou de la provoquer

avec de l’HCG (cf 5.1.3), se discute de manière controversée [Kosmas IP et al.; 2007].
La plupart des grossesses s’obtiennent dans les trois premiers cycles de traitement.
5.1.2 Stimulation aux gonadotrophines
La stimulation aux gonadotrophines se fait par administration/injection directe des

gonadotrophines FSH et LH.
 En cas de manque absolu de LH, p.ex. en cas de syndrome de Kallman, l’adjonction de
LH est indispensable.
 Autrement, la LH endogène – quoique parfois sécrétée seulement en quantités minimes –
est suffisante. Ainsi, en règle générale, l’administration de FSH seule suffit.
Avantages
 Aucun effet anti-oestrogénique indésiré (au contraire du clomifène) .
 Meilleure efficacité thérapeutique (plus grand nombre de follicules, mais risque de
hyperstimulation ovarienne plus important). Dès lors est utilisée aussi pour la
superstimulation ovarienne, procédé typique dans les méthodes de PMA (cf 5.3).
Inconvénients et effets secondaires

Les gonadotrophines sont beaucoup plus chères que le clomifène. Elles nécessitent un
monitoring beaucoup plus intense, ceci en raison de leur force thérapeutique beaucoup plus
puissante. L’administration de ces hormones protéiques doit en plus se faire par voie
parentérale. Pour toutes ces raisons, la stimulation aux gonadotrophines est beaucoup plus
contraignante pour la patiente que le traitement au clomifène.
Occasionnellement, on observe un pic LH prématuré (plus souvent en cas de superstimulation

que lors de maturation monofolliculaire). C’est l’hypophyse qui sécrète de la LH endogène
avant la fin de la maturation folliculaire. De ce fait, le follicule subit une lutéinisation
prématurée et l’endomètre une réduction de sa capacité d’implantation [De Koning J. 1995].
A cause de la puissance thérapeutique plus importante, la stimulation avec les

gonadotrophines est de loin plus subtile que celle avec du clomifène. Le risque de
grossesse multiple et de hyperstimulation ovarienne est beaucoup plus important et
se produit surtout en cas d’expérience manquante et de mauvaise indication avec ce type de
traitement, de dosage imprudent et de surveillance peu soigneuse. Pour toutes ces raisons, la
stimulation aux gonadotrophines ne doit se faire qu’avec une formation approfondie dans le
domaine.
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO), (all. ovarielles

Hyperstimulations-Syndrom - OHSS), est une réaction exagérée de l’ovaire à la
stimulation médicamenteuse. L'ovaire kystique peut alors devenir gros comme un poing
(diamètre moyen > 12 cm). Une perméabilité capillaire accrue laisse sortir du liquide formant
de l’ascite dans la cavité péritonéale et d’autres cavités corporelles. La patiente se plaindra
alors de douleurs au bas ventre, nausées et vomissements. Dans les cas sévères, survenant
en < 1%, des troubles d’homéostase avec augmentation de l’hématocrite et un déséquilibre
électrolytique peuvent se produire.
Si de telles situations ne sont pas corrigées rapidement par des apports liquidiens adéquats,
des thromboses voire embolies menaçant la vie peuvent s’en suivre.
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) est la complication la plus

grave des thérapies de stimulation ovarienne.
Plus le nombre de follicules qui se développent est important, plus le risque

d’hyperstimulation ovarienne est grand. Le SHO se déclare typiquement seulement quelques
jours après le déclenchement de l’ovulation (à l’aide de hCG) et non pendant la stimulation.
En cas d’échec de fécondation, les symptômes disparaissent en quelques jours dès l’arrivée
des prochaines règles. En cas de grossesse, le SHO tend à être maintenu par la hCG produite
par le chorion, peut perdurer pendant des semaines et même nécessiter une hospitalisation,
selon la sévérité du tableau clinique. Le traitement sera le plus souvent conservateur (et
selon la symptomatologie) et seulement exceptionnellement chirurgical, p.ex. en cas de
rupture de kyste ou torsion de l’ovaire.
Indications
La première indication pour la stimulation monofolliculaire aux gonadotrophines
représente l’aménorrhée hypogonadotrope. En plus de la FSH elle nécessite aussi
l’administration de LH. Par contre : Si on se trouve en présence d’une aménorrhée hyper-
gonadotrope, la réserve ovarienne en follicules est le plus souvent épuisée – et une réponse
ovarienne par la stimulation n’est que très rarement obtenue.
Plus souvent, la stimulation monofolliculaire aux gonadotrophines est pratiquée en seconde

intention, si avec le clomifène aucune maturation folliculaire suffisante ne peut être
obtenue ou si une dysmucorrhée se produit (score cervical < 8).
Mais le plus souvent, on stimule avec des gonadotrophines, si on veut délibérément

provoquer une réaction multifolliculaire. Ceci est le cas avec la superstimulation, effectuée
pour tous les traitements de procréation médicalement assistée (PMA, cf 5.3).
Procédé
 Pour la stimulation monofolliculaire, on injecte par voie souscutanée dès le jour 5 du
cycle, tous les jours, 37,5 à 75 U.I. d’un produit de gonadotrophines. Après quelques
jours, les contrôles par ultrason, souvent en parallèle avec la détermination du taux
sérique d’oestradiol débutent. Selon le résultat, les doses de gonadotrophines sont
adaptées/augmentées et les contrôles répétés jusqu’à ce que l’ovulation puisse être
provoquée par hCG.
 La superstimulation s’effectue de manière similaire. Par contre, on débute

généralement avec des doses plus fortes. Le plus souvent, la stimulation se fait en
combinaison avec un analogue de la GnRH afin d’éviter le pic de LH prématuré. Les
analogues de la GnRH suppriment toute sécrétion de LH endogène hypophysaire.
 Lors de stimulation monofolliculaire, l’ovulation est systématiquement provoquée par

hCG (cf 5.1.3).
Comme lors de la stimulation par clomifène, la plupart des grossesses surviennent dans les
trois premiers cycles de traitement.
5.1.3 Déclenchement de l’ovulation et soutien de la phase lutéale
Dès que le plus grand follicule (follicule dominant) atteint 18 mm (diamètre mesuré par
ultrason transvaginal), il est prêt à se rompre. On peut admettre que l’ovocyte qu’il contient
(qui ne mesure que 0,1 mm) a atteint sa maturité optimale. C’est le moment pour
déclencher l’ovulation avec de l’hCG (toujours en cas de stimulation aux
gonadotrophines, et selon appréciation en cas de stimulation au clomifène). L’injection de
hCG ne provoque pas seulement la rupture du follicule, mais garantit aussi sa transformation
en corps jaune.
Dans le cycle physiologique, l’ovulation est déclenchée par le pic LH. En médecine de
reproduction, on utilise l’hCG. La raison en est qu’il est beaucoup plus simple d’obtenir voire
de produire l’hCG que la LH. L’utilisation de l’hCH devient ainsi beaucoup moins coûteuse.
Déclenchement de l’ovulation à l’aide de la hCG

Dosage 5‘000 – 10‘000 UI
Application s.c. (= application par la patiente même !)
Produits Choriomon®, Ovitrelle® (*), Pregnyl®
(*): recombinant; 250g = 6‘500 UI; seringue prête à l’emploi
Avantage Demi-vie longue (23-37 heures)
Inconvénient Demi-vie longue (augmentation du risque de syndrome
d’hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiple)
Vu qu’en cas de superstimulation par agonistes de la GnRH, une application unique de
hCG ne suffit généralement pas pour maintenir le corps jaune en vie pendant 2 semaines, un
soutien de la phase lutéale s’avère nécessaire. La substance utilisée est en général la
progestérone. En y renonçant, on risque l’insuffisance lutéale. Ceci signifie que la
transformation sécrétoire de l’endomètre devient insuffisante. La conséquence en est un
potentiel d’implantation réduit avec risque de spotting prémenstruel et chances de grossesse
diminuées.
Comme alternative, on peut choisir les injections répétées de hCH (stimulation de la

synthèse de progestérone dans le corps jaune). Ce procédé n’est toutefois utilisé que
rarement actuellement, car il comporte le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne
(SHO)(OHSS).
Metformine
Groupe thérapeutique
 Antidiabétique oral
Mécanisme d’action
 Normalise le taux élevé d’insuline par la diminution de la résistance à l’insuline
 Normalise la synthèse d’androgènes ovarienne par la diminution de la résistance à
l’insuline
Effets secondaires
 Troubles gastro-intestinaux
 Interactions avec la vitamine B12 et l’acide folique
Contre-indication
Contre-indication importante : insuffisance hépatique et rénale sévères ainsi qu’insuffisance
cardiaque
Live birth with clomiphene citrate and metformine alone and in combination in
infertile women with PCOS [Legros RS et al. (2007) N Engl J Med 356:551-66]
p<0.001 Metformin vs. Clomiphen
p<0.001 Metformin vs. Clomiphen/

Metformin
n.s Clomiphen vs. Clomiphen/Metformin
La Metformine seule, en cas de PCO ne représente pas une bonne alternative au clomifène
Cave: utilisation hors indication, „Off-Label Use“.
Indication
 Résistance au clomifène en cas de PCO
Procédé (adapté d’après: Nestler, Fertil Steril 2002; 77: 209)

 Clomifène + Metformine
 Début: après la menstruation (spontanée ou provoquée)
 Dosage 1.5-2.0 g par jour (3-4 X 500mg) aux repas;
débuter par doses croissantes ! Augmenter tous les 4 jours,
par la suite, ajouter en plus le clomifène
Létrozole
Groupe thérapeutique
 Inhibiteur non-stéroïdien de l‘aromatase
Mécanisme d’action
 Réduit le taux d’oestrogènes circulantes par inhibition de l’activité de l’aromatase
Effet
 Améliore la maturation folliculaire par l’augmentation de la sécrétion endogène de la FSH
et la LH.
Effets secondaires
 Effet secondaire fréquent (10%): bouffées de chaleur
 Aucun effet anti-oestrogénique sur la glaire cervicale et l’endomètre
Indication
 Traitement du SOP résistant au clomifène et en cas d’intolérance à la métformine
Procédé
 Indication => comme le clomifène
 Dosage => 2.5 mg par jour du jour 3 à 7 du cycle
 Surveillance: croissance folliculaire : idem clomifène, score cervical : non nécessaire
 Critères pour le déclenchement de l’ovulation: idem clomifène
Létrozole est une alternative peu coûteuse en cas de syndrome des ovaires polykystiques
avec intolérance à la metformine pour la stimulation aux gonadotrophines. A savoir qu’il
s’agit-là d’une utilisation hors indication (Off-Label Use).
5.2 Inséminations
Selon l’endroit du dépôt des spermatozoïdes, on distingue les inséminations vaginales,
péri-cervicales, intra-cervicales et intra-utérines.
L’insémination vaginale est une intervention pouvant être pratiquée par du personnel non
médical (Laienintervention). Dans la pratique médicale, l’insémination intra-cervicale, souvent
employée à l’époque, a été remplacée quasi entièrement par l’insémination intra-utérine,
ceci en raison de ses résultats nettement supérieurs.
Le principe de l’insémination intra-utérine:
Acheminer, au moment de l’ovulation,

le plus grand nombre possible de
spermatozoïdes aptes à féconder,
dans la cavité utérine, càd de les rapprocher
le plus possible de l’ovocyte
Indications
 Le traitement par inséminations est très efficace lors de troubles d’éjaculation, p.ex.
en cas de hypospadias.
 Après conisation avec, par la suite, glaire cervicale insuffisante (facteur cervical < 8),
l’insémination intrautérine est la thérapie de premier choix.
 Quoique l’insémination intrautérine soit employée le plus souvent en cas de fertilité
masculine diminuée, cette indication est fortement débattue [Bensdorp AJ et al. 2007].
 Dans cette indication, les inséminations devraient être effectuées seulement en cas de
troubles légers. Car, avec la qualité du sperme diminuant, le taux de grossesse
s’approche de zéro. En cas de troubles importants de la fertilité masculine, on devrait
plutôt conseiller des inséminations par sperme de donneur (AID = Artificial Insemination
by Donor) ou proposer un traitement par ICSI (cf 5.3.2) .
 En cas de présence d’anticorps anti-spermatozoïdes (facteur de stérilité
immunologique), on essaie, par le lavage du sperme, d’éliminer les anticorps se
trouvant dans le liquide séminal.
Préparation du sperme
 Tandis que pour l’insémination intravaginale et cervicale, on peut utiliser du sperme natif,
pour l’insémination intrautérine, le sperme doit être préparé.
 Dans un premier temps, un « lavage » des spermatozoïdes permet de les séparés du
plasma séminal contenant des « inhibiteurs de fécondation ». De cette manière, les
spermatozoïdes subissent leur capacitation (deviennent aptes à féconder).
 Dans un deuxième temps, les spermatozoïdes mobiles (qui sont aptes à féconder)
sont séparés de ceux qui sont immobiles (incapables de féconder) et de tout détritus
bactérien.
Procédé
 Généralement, 24 à 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, à l’aide d’un
cathéter fin, 0.3 à 0.5 ml de sperme préparé sont injectés à travers le canal cervical dans
la cavité utérine.
 L’insémination se fait en général dans un cycle stimulé (stimulation monofolliculaire)
Tout comme pour les traitements de stimulation du cycle, la plupart des grossesses après
insémination sont obtenues dans les trois premiers cycles de traitement.
5.3 La procréation médicalement assistée (PMA)

La procréation médicalement assistée (PMA) englobe toutes les thérapies de stérilité qui
comportent un prélèvement chirurgical mini-invasif d’ovocytes de l’ovaire
Dans toutes ces thérapies, la fécondation n’a pas lieu dans l’ampoule tubaire, mais dans un
incubateur, càd en dehors du corps de la femme.
5.3.1 Bases légales et aspects financiers
Les procédés de la reproduction médicalement assistée sont régis en Suisse par une loi
particulière, la Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée (LPMA). Dans cette loi
sont énumérées les conditions qui doivent être remplies pour la pratique de ces traitements.
Seuls les médecins avec un certificat de formation postgraduée spéciale (spécialistes
en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine de la reproduction et
endocrinologie gynécologie) reçoivent l'autorisation de les pratiquer.
Les procédés de la procréation médicalement assistée sont autorisés seulement quand les
autres méthodes se sont avérées inefficaces ou sont d'entrée vouées à l'échec.
La LPMA établit en plus la liste des méthodes qui ne doivent pas être utilisées en Suisse. Sont
interdits entre autres le clonage, les mères porteuses ainsi que le don d'ovocytes. La cryo-
conservation d’embryons et le diagnostic préimplantatoire (DPI) seront par contre autorisés
sous peu. Ceci est la conséquence du changement de l’article 119 de la Constitution et de la
nouvelle LPMA, acceptés en votation populaire en 2015 et 2016. L’entrée en vigueur peut
être espérée pour la fin 2017.
Bien que cela aille de soi, il est prescrit de façon détaillée dans la LPMA qu'il est nécessaire de
donner au couple une information approfondie concernant le traitement à venir. Les
explications doivent décrire le déroulement, présenter les chances et les risques et donner
des indications sur les alternatives et la charge financière. En outre, le couple doit recevoir la
possibilité d'un avis indépendant et d'un accompagnement psychologique.
Les traitements de la PMA en Suisse ne sont pas remboursés par les caisses-maladie. Les
frais doivent être payés par les couples. Des montants de CHF 20‘000.— ou plus ne sont pas
inhabituels. Ils dépendent des traitements choisis et peuvent varier selon les centres. Ce fait
financier représente un facteur limitant pour bien des couples qui ainsi doivent renoncer à
envisager ce genre de prise en charge.
5.3.2 La fécondation in vitro (« La FIV ») (angl. et all. : IVF)
La FIV (fécondation in vitro) est la thérapie de base de la médecine de reproduction

assistée (PMA). Toutes les autres procédures de la PMA sont des dérivés de la FIV.
Le principe de base consiste à prélever des ovocytes dans l'ovaire, à les mettre ensuite en
contact avec les spermatozoïdes dans un milieu nourricier (médium) et de les laisser en
culture dans un incubateur pendant quelques jours. En cas de fécondation, on replace /
transfère en général 1 à 2 embryons dans la cavité utérine.
 Juste avant l’ovulation les

follicules sont ponctionnées et
les ovocytes aspirés
 Les ovocytes avec des
spermatozoïdes sont mis en
culture dans un médium
(solution nutritive)
 Un à deux embryons sont
replacés (transférés) dans la
cavité utérine
( Toutes les figures munies de commentaires se trouvent

dans la galerie d’images sous „appliquer“).
Lorsque l'ovocyte n'est pas simplement immergé parmi les spermatozoïdes (procédure FIV),
mais que 1 spermatozoïde est injecté dans l'ovocyte au moyen d'une micropipette, on
nomme ce procédé injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI).
 Un spermatozoïde est injecté

(depuis le côté droite) dans le
cytoplasme de l’ovocyte
(immobilisée à l’aide d’une canule
depuis le côté gauche)
(Toutes les figures munies de commentaires se

trouvent dans la galerie d’images sous „appliquer“).
En cas de nécessité d’étudier les caractéristiques génétiques de l’ovocyte, on a recours au

diagnostic des corpuscules polaires (all. Polkörperdiagnostik = PKD) ou au diagnostic
préimplantatoire (DPI) qui sera autorisé sous peu également en Suisse (cf chapitre 5.3.1).
Le diagnostic des corpuscules polaires

Dans ce procédé les deux corpuscules
polaires, expulsés dans l’espace périvitellin
lors de la division méiotique de l’ovocyte,
sont prélevés à l’aide d’une micropipette et
leur information génétique analysée. Les
corpuscules polaires s’y prêtent, car ils
reflètent le génome de l’ovocyte. Les
ovocytes voire les cellules au stade de pro-
nucléi sans défauts décelés sont maintenues
en culture et par la suite transférés. Le
diagnostic des corpuscules polaires ne
(Toutes les figures munies de commentaires permet que de mettre en évidence ou
se trouvent dans la galerie d’images sous d’exclure des maladies héréditaires d’origine
„appliquer“). maternelle. Le procédé permettant d’analyser
aussi le côté paternel serait le diagnostic
préimplantatoire (DPI) effectué sur
l’embryon. Le DPI sera introduit en Suisse
prochainement (cf chapitre 5.3.1).
Indications
 La première indication classique pour la FIV est l’occlusion tubaire bilatérale.
 La FIV est aussi choisie en cas de stérilité sans explication / idiopathique et en cas de
stérilité immunologique, si des traitements plus simples n’ont pas donné de résultats.
La première indication pour l’ICSI est le spermogramme hautement pathologique.

ICSI est en plus proposée après FIV, si avec cette procédure et contre toute attente
aucun signe de fécondation n’a pu être observé.
Le diagnostic préimplantatoire est utilisé pour exclure des mutations voire aberrations
chromosomiques en cas de
(1) maladies héréditaires séverissimes familiales
(2) âge maternel > 37 ans
(3) abortus à répétition d’origine génétique ou d’origine inconnue
Les indications (2) et (3) ne sont pas incontestées. Une grande étude multicentrique
européenne est actuellement en cours pour élucider ce problème.
Procédé
Après une superstimulation (cf 5.1.2) on procède à une ponction transvaginale des
follicules comme suit: Sous contrôle par ultrason, le liquide contenu dans le follicule est
aspiré à l’aide d’une aiguille creuse plantée dans l’ovaire à travers la paroi vaginale. Le liquide
est ensuite examiné sous microscope à la recherche d’un « cumulus oophorique » (=
ovocyte entouré de cellules de la granulosa). L’ovocyte identifié est placé dans une solution
nutritive, du sperme préparé (cf 5.2) pour une FIV est ajouté et le tout mis en culture dans
l’incubateur.
Lors d’« ICSI », on n’ajoute pas de sperme préparé, mais on injecte un unique spermatozoïde
sous la membrane cellulaire de l’ovocyte.
ponction transvaginale d’un follicule sous ponction transvaginale d’un follicule sous
contrôle ultrason (1) : L’aiguille de ponction contrôle ultrason (2) : la pointe de
atteint la follicule pré-ovulatoire l’aiguille est avancée au centre du follicule
ponction transvaginale d’un follicule sous Un ovocyte mature et sa corona radiata

contrôle ultrason (3) : le follicule est (un complexe cumulo-ovocytaire mature)
entièrement vidé de son contenu liquidien
( toutes les figures se trouvent dans la
galerie d’images sous „appliquer“).
Indépendamment de la méthode FIV ou ICSI choisie, le lendemain de l'insémination on

contrôle s'il y a eu fécondation. Lors d'une fécondation normale on peut observer à ce
moment-là 2 pronucléi. Les pronucléi représentent les chromosomes maternels et paternels
condensés juste avant la fusion
D'après l’ancienne LPMA, seulement 3 stades pré-embryonnaires au maximum peuvent être

maintenus en culture. La nouvelle LPMA (cf chapitre 5.3.1) permettra (dès son entrée en
vigueur) de continuer la culture de 12 stades pré-embryonnaires jusqu’au stade d’embryons.
Le but de ce procédé est de diminuer le risque de grossesses multiples et la charge

thérapeutique des patientes
Le deuxième jour après l'insémination on observe dans le meilleur des cas un embryon
à 4 cellules et un jour plus tard à 8 cellules. Au jour 4 on trouve une morula et de
nouveau un jour plus tard un blastocyste.
( toutes les figures munies de commentaires se trouvent dans la galerie d’images,
sous „appliquer“).
Selon le centre, le transfert de 1 ou 2 embryons au moyen d'un cathéter dans la
cavité utérine (transfert d’embryons = ET) a lieu au jour 2, 3, 4 ou 5 après la ponction
des follicules.
Les 2 semaines qui suivent sont psychologiquement les plus pesantes pour le couple – c’est
l’attente jusqu’au test de grossesse. En effet, malgré de vastes travaux de recherche on n'a
pas encore réussi, à ce jour, à trouver un indicateur fiable capable dans les premiers jours
de grossesse de renseigner sur le succès de l'implantation. Seul le dosage de la hCG sérique
après 2 semaines donne une certitude.
Résultats
Dans la littérature, il existe plusieurs paramètres pour rapporter les résultats: p.ex. « le taux
de grossesse » voire « le nombre de grossesses cliniques par cycle traité » ou « . . . par
transfert ». Pour les couples, le plus intéressant est de connaître la probabilité d’avoir un
enfant à la fin de toutes ces procédures de traitement. Ce paramètre est appelé : « taux
cumulé d’accouchements » - ou comment l’expriment de manière très légère les
australiens : la « Take Home Baby Rate ».
En Suisse, dans les centres reconnus, on peut compter avec un taux cumulé de naissances de
50% ou plus. Il est à relever que ce taux de réussite ne dépend pas uniquement de la qualité
du traitement, mais aussi de divers autres paramètres tels que (surtout) l’âge de la patiente
(cf 3.1), l’indication, le rang du cycle traité (1er, 2me, 3me) etc.
Aussi dans la PMA, la plupart des grossesses s’obtiennent dans les premiers trois cycles de
traitement.
Pour apprécier la qualité d’un centre, il est important de connaître, en plus du taux cumulé de
naissances, aussi le taux de grossesse multiples. Car, tout comme le taux de succès global, le
risque de grossesses multiples dépend du nombre d’embryons transférés. En Suisse, environ
20% des grossesses résultant des procédés de la PMA sont des grossesses multiples.
Pratiquement toujours, il s’agit de grossesses gémellaires. Par rapport à une grossesse avec
enfant unique, les grossesses gémellaires ont une morbidité et mortalité augmentées.
Pour cette raison, il est l’objectif déclaré de la PMA d’avoir le taux le plus petit possible de
grossesses multiples. Néanmoins, une grossesse gémellaire ne représente pas une « faute
de l’art » et ne doit pas être dénigrée.
Les risques de la médecine de reproduction assistée (PMA)

Comme mentionnée plus haut, il est essentiel d’informer les couples non seulement des
chances de réussite, mais aussi des risques des traitements. Ci-après nous énumérons les
risques les plus importants des procédés FIV et ICSI :
 En règle générale une FIV ou une ICSI est précédée d'une superstimulation. De ce fait,
un SHO (syndrome d'hyperstimulation ovarienne) peut se produire, comme déjà
décrit plus haut (cf chapitre 5.1.2, sous « Inconvénients et effets secondaires“).
 La lésion d’un vaisseau abdominal, due à la ponction des follicules, est certes rare,
mais peut en l’occurrence être délétère.
 Par ailleurs on constate aussi un risque accru d'abortus. Toutefois, ce taux augmenté
est en premier lieu la conséquence de l‘âge maternel avancé des patientes ayant recours
à la FIV et ICSI (36 ans, cf sous 3.1.) par rapport à la population générale (âge maternel
moyen en Suisse à la naissance du premier enfant : 31 ans) et non provoqué par les
thérapies elles-mêmes [Torrealday S.; 2014].
 Bien que, lors du transfert, les embryons ne soient pas placés dans les trompes, mais
dans la cavité utérine, le risque de grossesse tubaire est augmenté, pouvant atteindre
5%. Il se produit en particulier en cas de trompes altérées. Le mécanisme de la survenue
de ces grossesses ectopiques n’est pas élucidé à ce jour.
 Le risque de grossesse multiples a été discuté plus haut (cf sous „résultats“). La
gémellité est en premier lieu responsable du risque accru d’accouchement
prématuré après traitement par FIV et ICSI.
 Des études récentes montrent que le poids à la naissance des enfants nés après FIV et
ICSI est légèrement inférieur à la moyenne. Ceci ne vaut pas seulement pour les
grossesses multiples, mais aussi pour les grossesses avec enfant unique [Diedrich K. et
al.; 2013].
 Il se peut que le risque de malformations de l’enfant soit légèrement élevé tout

comme le taux des complications obstétricales (p.ex. placenta praevia). Toutefois, il
n’est pas établi que ces problèmes sont liés aux méthodes de traitement par FIV et ICSI.
Ils pourraient découler de facteurs prédisposants en relation avec la stérilité elle-même.
 Après ICSI, des aberrations chromosomiques, surtout sur les chromosomes sexuels
(gonosomes), peuvent survenir plus souvent que d’habitude. Ceci se produit surtout dans
les cas d’oligospermie sévère ou d’azoospermie. A relever que cette corrélation se discute
de manière controversée à l’heure actuelle [Diedrich K. et al.; 2013]. Pour terminer, il
faut signaler que les descendants masculins après ICSI peuvent présenter les mêmes
problèmes de fertilité que leurs pères, car les problèmes de fertilité sont souvent
héréditaires.
Note finale du traducteur:

Si des phrases dans le script contiennent des « germanismes », vous paraissent lourdes,
peu élégantes ou même incompréhensibles en français, veuillez nous le signaler afin que
nous puissions y remédier. (mail)
L’original étant le script allemand, en cas de doute, veuillez le consulter pour comparer le
texte français et pour vérifier que la version française provient effectivement de la
dernière édition disponible.
Vos commentaires et remarques sont les bienvenus. (mail)
6. Littérature
1. Leidenberger F, Strowitzki T, Ortmann O (Hrsg). Klinische Endokrinologie für Frauenärzte.
Springer, Berlin Heidelberg 2009;1-778
2. Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft. Bundesgesetz über die

medizinisch unterstützte Fortpflanzung (Fortpflanzungsmedizingesetz, FMedG); Stand am
1. Januar 2013
https://www.admin.ch/opc/fr/classified-compilation/20001938/201301010000/810.11.pdf
3. Schweizer FMedG ausführlich kommentiert in Imthurn B. Rechtliche Regelung der

Reproduktionsmedizin in der Schweiz. In: Reproduktionsmedizin; Diedrich K, Ludwig M,
Griesinger G. (Hrsg), Springer; Berlin Heidelberg 2013;621-9
4. Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence
and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum
Reprod. 2007;22:1506–12.]
http://humrep.oxfordjournals.org/content/22/6/1506.full.pdf+html
5. Stein ZA. A woman’s age: childbearing and child rearing. Am J Epidemiol. 1985;121:327–
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6. Warburton D, Kline J, Stein Z, Strobino B. Cytogenetic abnormalities in spontaneous

abortions of recognized conceptions. In: Porter IH, Hotcher AM,Wiley AM, eds. Perinatal
Genetics. Diagnosis and Treatment. New York: Academic Press; 1986. p. 23–40.
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ovarian age during the reproductive years. Hum Reprod. 2007;22:1175–85.
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8. The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and
treatments. Hum Reprod. 2001;15: 723–32.
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Edition. WHO Geneva;2010:1-260)
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44261/1/9789241547789_eng.pdf
10. Insler V, Melmed H, Eichenbrenner I, Serr DM, Lunenfeld B. A simple semiquantitative

method for monitoring of the menstrual cycle. J Gynaec Obst. 1972;10:223–8
11. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Fertility
Assessment and Treatment for People with Fertility Problems - NICE Clinical Guidelines,
No. 156. London: Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (UK); 2013:1-545
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12. FIVNAT-CH - Schweizerische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin. Annual report -

Cycles 2012. FIVNAT-CH;2014:1-23.
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13. Diedrich K, Ludwig M, Griesinger G. (Hrsg). Reproduktionsmedizin. Springer, Berlin

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14. Kosmas IP, Tatsioni A, Fatemi HM, Kolibianakis EM, Tournaye H, Devroey P. Human
chorionic gonadotropin administration vs. luteinizing monitoring for intrauterine
insemination timing, after administration of clomiphene citrate: a meta-analysis. Fertil
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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000360.pub4/abstract;jsessionid
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17. Torrealday S. Is the fertility treatment itself a risk factor for early pregnancy loss? Curr
Opin Obstet Gynecol. 2014;26:174-80
18. Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S. In vitro fertilisation for unexplained subfertility.

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov.
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pour la formation post-graduée et formation continue Release:

3.1 Causes non-spécifiques

Risque d’abortus absolu (100% = toutes les grossesses)

3.2 Causes spécifiques

Causes génitales Causes non génitales

 des perturbations de la maturation folliculaire  Stress au sens le plus large

4.1 Facteurs endocriniens

4.1.1 Les analyses hormonales

Bien qu’une dysfonction thyroïdienne puisse interférer négativement avec la maturation

De plus en plus, on dose également l’hormone anti-mullérienne (AMH). L’AMH est

Le dosage de la progestérone autour du jour 21 du cycle permet de documenter, avec une

L’examen en début du cycle (jour 1 à 5) permet de :

L’examen au milieu du cycle (jour 13 à 14) permet de mettre en évidence:

Examen échographique transvaginal au milieu du cycle montrant une situation

Fig.3: Follicule dominant Fig. 4: Utérus en coupe longitudinale avec

4.2 Facteur mécanique

L’exploration de la cavité utérine cherche à exclure des malformations utérines, la présence

L’investigation du facteur mécanique se fait par différentes méthodes, utilisées selon

Ces deux méthodes sont endoscopiques, càd

Pour investiguer le facteur mécanique, ces

La laparoscopie permet d’observer et de décrire la surface de l’utérus et des trompes, mais

Dans le même temps opératoire, l’hystéroscopie diagnostique permet d’examiner

4.2.2 Hystérosalpingographie (HSG)

Dans beaucoup d’endroits, l‘hystérosalpingographie représente la méthode standard pour

L’HSG (contrairement à la laparoscopie) ne permet pas de diagnostiquer des adhérences. Au

Pour l’exploration exclusive de la cavité utérine, l’examen échographique transvaginal avec

En y joignant un liquide de contraste ultrasonore ou tout simplement par l’injection

Les flèches indiquent le

( toutes les figures se

Valeurs normales (d’après l’OMS / WHO)

Nomenclature de quelques paramètre du sperme

L’analyse de la morphologie des spermatozoïdes se fait sous microscope, à un grossissement

Kopf  Glatt begrenzt,  Kopf zu groß, zu klein, zu

Hals  Schmal, regelmäßig und etwa so  Asymmetrisches Ansatz am

Schwanz  Das Hauptstück sollte dünner als  Zu kurz, mehrfache

4.4 Facteur immunologique

Ce diagnostic est posé en cas de présence d’anticorps dirigés contre les

Des anticorps anti-spermatozoïdes peuvent aussi se trouver chez la femme. Mais

En son temps, il remplaçait souvent le spermogramme. Il est actuellement obsolète dans

L’examen le plus souvent utilisé est le

Lors du MAR-Test, des billes de latex

MAR-Test negative MAR-Test positif

Aussi le constat, dans le spermogramme, de spermatozoïdes agglutinés est un indice pour la

4.5 Le facteur cervical

Le facteur cervical se laisse facilement déterminer à l’aide du „ score cervical“ d’Insler

Les 4 paramètres suivants sont relevés:

Canal cervical avant l‘ovulation Canal cervical à l‘ovulation

1: Spermatozoïdes 4: Filaments du mucus (mailles larges)

Phénomène de fougère Phénomène de fougère Filance

Le score cervical permet l’appréciation de l’effet des oestrogènes sur la glaire

Appréciation: 0 – 3 : effet oestrogénique absent

Un score mi-cyclique de < 8 est pathologique et correspond à une dysmucorrhée

4.6 Paramètres infectieux

4.7 Facteur psychogène

Auparavant, en cas de stérilité sans explication on employait – faute de mieux – des

 Il est recommandable de ne pas dépasser un IMC (BMI = Body Mass Index) de 30 ni de

A ce stade, on rappellera la nécessité d’une prophylaxie à l’acide folique (≥ 0.4mg/d -

Hystéro-hydro-sonographie ou Investigation seulement de la cavité

Test post-coïtal présence de spermatozoïdes mobiles

Après avoir établi le diagnostic, et avant de procéder à un quelconque traitement en vue

Dans le chapitre suivant nous décrirons en détail les traitements de stérilité

5.1 Stimulation hormonale