EGONEplus GYNAECOLOGY Script G17A

pour la formation post-graduée et formation continue Release:

© Auteurs: tous droits réservés 2013/14

Version:
6
COMMUNICATION ET COUNSELLING
Date:
DANS LA CONSULTATION 28.04.2014
EN GYNECOLOGIE / OBSTETRIQUE Voulez-vous
évaluer ce
chapitre?

Auteurs: J. BitzerBasel, J. AlderBasel, H. StammMontreux

Préambule du traducteur pour l’édition française :

A. Ce script est fondamental. Il décrit l’entretien du médecin avec son patient en général et
dépasse ainsi le cadre strict de la consultation en gynécologie/obstétrique. Sa lecture
pourrait être conseillée à tout jeune médecin, toutes branches médicales confondues.
B. Pour ce qui concerne le script, et pour simplifier, nous utiliserons pour le médecin
systématiquement la forme masculine, et pour le patient pour des raisons évidentes en
gynécologie et obstétrique la forme féminine.
C. Le langage spécifique et les termes techniques de cette matière proche de la psychologie
dans ce script sont souvent en anglais. Dans la mesure du possible, ils sont remplacés par
un terme équivalent français, parfois laissés en anglais (ou en allemand), si un terme
français adéquat n’a pas pu être trouvé.

INTRODUCTION
Chaque consultation en gynécologie et obstétrique se compose de deux parties élémentaires.

La première partie de la consultation, qu’on pourrait nommer le hardware, a comme contenu

la structure et les fonctions des organes sexuels et a comme objectif de diagnostiquer et de
traiter les maladies/pathologies décrites dans les livres de gynécologie-obstétrique. Cette partie de
la consultation se fonde sur le modèle biomédical.

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Le modèle biomédical
 Un symptôme est la conséquence d’un changement de structure objectivable.
 Ces changements de structure peuvent être reconnus par des méthodes diagnostiques
standard.
 Ceux-ci sont curables voire traitables par des procédés thérapeutiques standard.

La deuxième partie de la consultation, qu’on pourrait appeler le software, se réfère à la

rencontre entre le médecin et sa patiente en tant que personnes. La patiente en tant qu’individu a
ses caractéristiques individuelles de cognition, de sentiments, de comportement, elle vit dans un
environnement particulier. Le médecin entre en relation avec sa patiente à travers la
communication. Cette partie de la consultation se fonde sur le modèle biopsychosocial [1, 2].

Le modèle biopsychosocial
 Un symptôme est l’expression d’une souffrance individuelle qui elle, est conditionnée par un
concours de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
 Les mesures diagnostiques servent à cerner cette souffrance individuelle et à en comprendre les
facteurs déclenchants [3, 4].
 Les interventions thérapeutiques comprennent la prise de décision et la collaboration de la
patiente, qui est un partenaire actif dans le travail thérapeutique.

Pour la partie biomédicale de la consultation, un mode de

communication centré sur la maladie est utilisé

Le médecin et sa patiente se rencontrent sur un plan factuel.

Sur ce plan, le médecin a un concept défini sur la santé et la maladie. Il est l’expert, actif et dans
une position hiérarchique supérieure. En face de lui se trouve la patiente avec ce qu’elle sait sur la
santé et les maladies. Elle est dans la majorité des cas ignorante et receveuse passive, dans une
position hiérarchique subordonnée. La communication suit un langage médical et se caractérise
par le fait que le médecin dirige rapidement l’entretien et en fixe l’agenda. Il établit une
anamnèse classique moyennant des questions ciblées et un questionnaire structuré. Les questions
se fondent sur des « unités de maladie » et ont comme objectif d’arriver rapidement à un
diagnostic. En général, les émotions sont étouffées.
Les informations obtenues sont bien structurées et organisées, pour ainsi dire « digitalisées » et
contribuent à définir rapidement le problème pour pouvoir chercher des solutions sur une base
scientifique fondée sur des preuves (evidence-based). Des exemples typiques d’utilisation de ce
genre de communication sont les consultations aux urgences, une maladie somatique précise ou un
problème de santé spécifique.

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Pour la deuxième partie de la consultation il faut utiliser un autre type de communication.
Dans cette partie il ne s’agit pas seulement de la maladie, mais aussi de la patiente en tant que
personne dans son contexte social. Ainsi, le médecin doit considérer non seulement le plan factuel,
mais en plus les deux plans supplémentaires suivants [5, 6]:

Le plan de l’échange émotionnel et le plan relationnel

Sur le plan de l’échange émotionnel, la patiente doit pouvoir exprimer ses émotions et il faut
que le médecin non seulement les entende, mais aussi les intègre.

Sur le plan relationnel, le rôle de chacun doit être clairement compris et le partage du travail
bien défini. Ceci est la base indispensable pour une relation thérapeutique réussie.

Pour être capable d’appréhender ces deux niveaux, le médecin doit maîtriser la communication
centrée sur la maladie ainsi que la communication centrée sur la patiente. Celle-ci se
caractérise par
 une écoute professionnelle
 une information professionnelle

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L’écoute professionnelle

Un modèle utile pour le travail quotidien est le „modèle des 4 oreilles“ développé par le prof. Schulz
von Thun [7]). Il distingue l’oreille „factuelle “, l’oreille « relationnelle », l’oreille « de la
révélation de soi » et l’oreille « d’appel »

Schulz von Thun part de l’idée que la communication possède quatre dimensions, ce qui signifie que
chaque message a quatre facettes, qu'il contient quatre aspects. Par conséquent, lorsque quelqu'un
dit quelque chose, son message contient simultanément quatre informations, dont une est la plus
intentionnelle. Néanmoins, toutes vibrent toujours en même temps

L’écoute à l’aide « des 4 oreilles » :

 écouter avec „l’oreille factuelle“, signifie: comment sont les faits ?
 écouter avec „l’oreille de la révélation de soi“, apprend au médecin : Qui est cette
personne en face de moi ? Qu’est-ce qui se passe à son intérieur, dans son cœur ?
 écouter avec „l’oreille d‘appel“, signifie: Que veut cette personne que je fasse, pense,
ressente après avoir entendu son message.
 écouter avec „l’oreille relationnelle“ signifie: Quel rôle ma patiente veut-elle que
j’endosse ? Comment dois-je discuter avec elle ? Quelle image a-t-elle de moi ?

Le médecin, dans cette écoute élargie, doit posséder des capacités spécifiques :

Saisir et gérer des émotions

Les émotions sont très proches de la réalité individuelle et de la perception de la patiente. « Le

cerveau émotionnel » réagit le plus vite et de manière intuitive. Les émotions ne se manifestent pas
seulement par la parole, mais en premier lieu par le langage corporel. Supprimer des émotions
signifie pour la patiente qu’elle n’est pas comprise.
 L’outil pratique le plus important permettant de percevoir et de saisir des émotions consiste
dans l’art de faire des pauses, pendant lesquelles le médecin ne fait rien d’autre que d’écouter,
donnant ainsi du temps et de l’espace à la patiente pour s’exprimer.
 Si la patiente manifeste une émotion, il importerait que le médecin tout d’abord analyse ses
propres émotions (Comment je me sens actuellement? Est-ce que ce que la patiente exprime,
m’irrite ? m’inquiète? me rend faible? m’agace? etc.…).
 Ensuite, le médecin devrait tenter de se mettre dans la peau de la patiente: „Que doit-elle
sentir, ressentir en ce moment ?“.
 Dans l’étape suivante, le médecin doit tenter, pour lui-même, de traduire avec ses mots ce que
la patiente pourrait sentir/ressentir.
 Pour finir, il peut exprimer cette perception d’émotion sous forme d’une question posée avec
respect, p.ex.:“J’imagine que toute cette situation vous inquiète ou vous désespère ou frustre?“.

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L’information (transmission de l’information) professionnelle

Aussi dans ce domaine le médecin doit acquérir des capacités communicatives allant au-delà de ses
connaissances médicales de base.

Tout d’abord, pour la bonne transmission d’une information, il s’agit pour le médecin de saisir les
besoins d’information de son interlocuteur (Elicit).
 „ Quoi et combien la patiente aimerait-elle savoir ? “.

L’information transmise devrait être bien structurée (Provide), ce qui comporte:

 l’annonce de détails importants
 la construction de petites unités d‘information
 des résumés
 la possibilité pour la patiente de poser des questions (c’est-à-dire que la patiente devrait être
encouragée à poser des questions)

Le médecin devrait s’assurer que ses informations ont été bien comprises (Elicit) et demander s’il
existe des points qui ont été dits trop rapidement, de manière incompréhensible ou peu claire. Ce
questionnement doit aussi comporter le traitement émotionnel de l’information, comme p.ex.:
 „ Comment vous sentez-vous maintenant après toutes ces informations……. ?
 Est-ce que ce que je vous ai dit, vous fait peur ou au contraire vous rassure ……. ?
 Est-ce que cela vous amène à me poser d’autres questions ? “

Pour la communication de l’information il importe de prendre en compte l’expérience de vie et la

situation individuelle de la patiente. Chaque fois que possible on devrait essayer de toucher les
différents sens de compréhension, les différents canaux sensoriels de la patiente, à savoir p.ex.
moyennant des tableaux ou schémas, des brochures d’info, des petits résumés écrits ensemble à la
main ou aussi un dessin.

Les deux éléments décrits ci-dessus, l’écoute professionnelle et la transmission

d’information professionnelle, forment le squelette de la communication centrée sur
la patiente.

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Résumé de la communication centrée sur la patiente

Dans cette forme de communication

 La patiente reçoit du temps et de l’espace pour raconter son histoire (la narration), ce qui
peut comporter la description de ses plaintes, de ses problèmes, de ses visions, ou idées etc.
 La technique du médecin pour poser ses questions ne se limite pas à un questionnaire
prédéfini, mais correspond plutôt au dialogue de Socrate dans lequel la patiente est intégrée
dans les réponses.
 Il existe un espace et du respect pour des émotions.
 L’agenda est déterminé en premier lieu par la patiente.
 La patiente n’est pas seulement une receveuse passive d’informations, mais une participante
active au processus de décision [8, 9].

Ce type de communication est utile dans des consultations touchant les

comportements à l’égard de la santé, soit p.ex. le dépistage, le planning familial, la
ménopause etc. En plus, il s’impose chez des patientes ayant des maladies chroniques
ou qui sont atteintes de cancer, ou chez des patientes qui présentent des symptômes
ne pouvant pas être attribués à une origine organique précise ou encore chez des
patientes avec des problèmes psychosociaux ou psychosexuels - soit toutes des
patientes que le médecin perçoit souvent en tant que « patientes difficiles ».

COMPETENCES CLINIQUES PARTICULIERES

L’annonce d’une mauvaise nouvelle [10, 11, 12]

Avoir acquis cette compétence est primordial pour chaque gynécologue, car il se trouvera
fréquemment confronté dans son travail quotidien à une situation dans laquelle il devra annoncer
des mauvaises nouvelles à la patiente.

Quelques exemples:
a) Annoncer le diagnostic d’une maladie cancéreuse.
b) Annoncer une mort in utéro ou une maladie grave du fœtus.
c) Annoncer un échec de traitement (soit diagnostique soit thérapeutique) dans le cadre d’une
prise en charge pour infertilité.
d) Annoncer une complication, voire gérer une complication.

Préparation
 Se donner du temps => déposer son BIP.
 Savoir qui sera son interlocuteur (la patiente seule, accompagnée de son partenaire, avec sa
famille).
 Ne pas discuter dans le corridor et « entre deux portes », mais dans une pièce prévue à cet
effet.

Introduction (Joining)
Etablir un contact émotionnel avec la patiente :
 p.ex. donner un petit résumé de ce qui s’est passé jusqu’à présent,
 questionner sur ce que la patiente a appris jusqu’à présent,
 et demander avec quelles interrogations la patiente est arrivée à la consultation.

Introduire l’annonce de la nouvelle

 Annoncer en quelques mots qu’on doit communiquer une mauvaise nouvelle.

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L’information proprement dite
 Communiquer le diagnostic de manière simple, dans un langage simple et claire.
 Attendre.
 Chaque patiente réagit à cette information à sa façon. Elle devrait avoir (ou plutôt on devrait lui
donner) la possibilité d’exprimer ses émotions et aussi de se rendre compte elle-même de
celles-ci (elle peut être terrorisée, paralysée, confuse, choquée, désespérée, calme, stoïque, en
pleurs, etc.).

Enregistrer, intégrer l‘émotion

Enregistrer l’émotion signifie tout d’abord « rester avec la patiente », de saisir ses émotions [cf. ci-
dessus] et de réagir avec empathie en paroles ou de manière averbale (éventuellement saisir le
bras, éventuellement verbaliser les émotions sans généraliser ni formuler une consolation banale).
Même l’affirmation „je peux imaginer combien c’est dur pour vous“ peut être mal interprétée et
provoquer des réactions négatives (« Comment le médecin peut-il prétendre savoir comment je me
sens ?»). Une meilleure formulation serait : « Seul ceux passés par là peuvent s’imaginer ce que l’on
ressent !»

Poser des questions qui encouragent la patiente à s’exprimer

 « Quelles sont les questions qui vous traversent la tête ? »
 « Que puis-je faire pour vous à ce stade ? »
 Et de nouveau: donner l’information par petits bouts pour qu’elle reste compréhensible et
seulement communiquer ce que la patiente désire savoir sur le moment.

Donner de l‘espoir
Donner de l’espoir ne veut pas dire que le médecin bifurque rapidement sur toute sorte de
possibilités et propositions thérapeutiques. Donner de l’espoir signifie que le médecin transmet à la
patiente que tout sera entrepris pour pouvoir contrer sa maladie. Ceci signifie aussi que la gravité
de la maladie n’est pas tenue secrète ni embellie. Au contraire, notamment en cas de pronostic
difficile, il sera clairement explicité qu’il existe quand même des chemins thérapeutiques.

Structurer les prochaines étapes à envisager

Les patientes vivent souvent l’annonce d’un diagnostic difficile comme si on leur coupait l’herbe sous
les pieds. Pour cette raison, il importe de leur redonner une „base solide“ sur laquelle elles pourront
s’appuyer. Ceci est rendu possible par la présentation d’un plan d’action pour les étapes suivantes.
Il est aussi important de questionner la patiente sur son futur proche (qu’est-ce qu’elle fera en
quittant la consultation ? à qui elle se confiera ? qui l’attendra à la sortie et qu’est-ce qu’elle
entreprendra les prochains jours ?).
IMPORTANT: discuter en détail avec elle les prochaines étapes à envisager du point de vue médical
et éventuellement même les fixer par écrit.

Counselling en matière de risque – Risk Counselling [12, 13, 14]

Souvent il incombe au gynécologue d’informer sa patiente sur des risques, et d’en chiffrer la
fréquence et la gravité, p.ex. dans la consultation de ménopause, dans une situation oncologique,
en matière de contraception, avant une opération etc.

Les devoirs pour le médecin dans de telles situations sont les suivants
 Comprendre et pondérer lui-même ces informations
 Transmettre ces informations dans une forme compréhensible pour la patiente (informare)
 Donner à la patiente une base lui permettant de prendre une décision importante pour sa santé
 Eviter que la patiente renonce à se soumettre („Underuse“) à des interventions utiles (p.ex. en
raison de craintes irrationnelles)
 Eviter que la patiente choisisse des interventions risquées („Overuse“) (= comportement de
risque en raison d’une désinformation voire d’une mauvaise appréciation de l’information).
Qu’est-ce qui fait que des données statistiques sont si difficiles à comprendre voire qu’est-ce qui
contribue à prendre parfois des décisions qui reposent sur une mauvaise interprétation de la
statistique ?

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Les « fautes » typiques suivantes y contribuent
 L’utilisation dominante des « risques relatifs ».
 „Conditional probabilites“ („probabilités conditionnelles“).
 „Single event probabilities“ („probabilité d’un événement unique“).
 „Framing“ („cadrage“).

L’utilisation dominante des risques relatifs

La problématique de l’utilisation des risques relatifs sera illustrée à l’aide de l’exemple suivant:

Nous comparons Risque d’insuffisance rénale

100 personnes 100 Diabétiques versus 100 Contrôles
diabétiques et 100
contrôles concernant
Insuffisance rénale Pas d’insuffisance rénale
le risque de
Diabète 15 85
développer une
Pas de diabète 3 97
insuffisance rénale.

Le tableau de cet exemple met en évidence que:

 Le risque relatif d’un patient diabétique par rapport à une personne non diabétique de
développer une insuffisance rénale se chiffre à 15/100 : 3/100 = 0.15/0.03 = 5. Ce qui veut dire
que le risque est multiplié par 5 = risque relatif.
 Le risque absolu, imputable au diabète, s’élève à (15-3) : 100= 12%.

Le tableau suivant montre les résultats « d’une autre étude » (exemplaire) :

Cette fois nous Risque d’insuffisance rénale

comparons 10’000 10’000 Diabétiques versus 10’000 Contrôles
patients avec un
diabète avec 10’000
Insuffisance rénale Pas d’insuffisance rénale
contrôles concernant
Diabète 15 9‘985
le risque de
Pas de diabète 3 9’997
développer une
insuffisance rénale

Le tableau de cet exemple révèle les données suivantes:

 Le risque relatif pour un patient diabétique de développer une insuffisance rénale se monte à
0.0015/0.0003 = 5. Le risque est multiplié par 5 = risque relatif.
 Le risque absolu par contre s’élève à 12/10000 patients, soit 0,0012 %.

Le risque relatif dans les deux exemples est identique. Mais pour le patient diabétique,
l’information essentielle est de connaître le risque absolu qu’il a pour développer une
insuffisance rénale.

Conditional Probabilities (probabilités conditionnelles)

Ci-après quelques informations illustrant ce que « Conditional Probabilities » signifie
 La probabilité pour une femme d’attraper un cancer du sein est de 0.8 %.
 Une femme atteinte a une probabilité de 90% que son cancer se voit à la mammographie.
 Chez une femme qui n’a pas de cancer mammaire, la probabilité d’avoir une mammographie
(faussement) positive se situe à 7 %.
 Quelle est alors la probabilité que, lors d’une mammographie positive, la femme est réellement
atteinte d’un cancer ?

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Ci-après, ces mêmes informations sont transmises en termes de fréquences naturelles (natural
frequencies)
 8 sur 1'000 femmes sont atteintes du cancer du sein.
 De ces 8 femmes, 7 ont une mammographie positive, c.à.d. la maladie peut être diagnostiquée
par Rx.
 Des 992 femmes sans cancer du sein, 70 ont une mammographie (faussement) positive, c.à.d.
présentent une mammographie qui leur fait (faussement) peur.
 Combien de femmes sur 1000 qui présentent une mammographie positive, ont finalement
vraiment un cancer?

Quelles sont les différences entre les informations 1 (conditional probabilities) et les
informations 2 (natural frequencies) ?

 Les exemples de fréquences naturelles (70 et 7) se réfèrent au même nombre de base, à savoir
1’000.
 La Conditional Probability 90 % (c.à.d. la sensibilité de la mammographie) se réfère aux 8
femmes avec cancer.
 La Conditional Probability 7 % (c.à.d. la spécificité de la mammographie) se réfère aux 992
femmes qui n’ont pas le cancer.

Pour ces raisons il est extrêmement important de citer les fréquences naturelles par
rapport à un nombre de référence, soit p.ex. 1'000.

Single event probabilities (probabilités d’un événement unique)

 Aussi dans ce cas de figure, la statistique peut créer la confusion.

 Ainsi, l’affirmation „demain on aura 30% de probabilité d’avoir de la pluie“ peut signifier
plusieurs choses :
o Eventuellement il pleut sur 30% du territoire. Ou pendant 30% du temps ? Ou dans 30%
d’une journée comme demain….
 Aussi l’affirmation suivante peut être conflictuelle: „ Avec ce médicament vous constaterez dans
30-50% une dysfonction sexuelle! »
o Est-ce que ceci veut dire: „ Lors de 30 – 50 % de votre activité sexuelle ?“ Ou plutôt: „chez
30-50% des personnes utilisant ce médicament“?
 Il est évident que plutôt que de donner des probabilités d’événements singuliers, la
comparaison par rapport à un nombre de référence doit être effectuée, c.à.d. les fréquences
absolues doivent être citées.
 Au lieu de dire „avec ce médicament vous avez des effets secondaires avec une probabilité de
30%“, l’affirmation suivante est beaucoup mieux compréhensible pour le patient: „Avec ce
médicament, 3 patients sur 10 ont développé ce genre d’effets secondaires“.

Framing (cadrage)

Le framing indique l’unité de référence, c.à.d. donne le cadre dans lequel on formule l’analyse
statistique.
 97 % „Chances de survie » transmet les chances de vivre et explique une issue positive.
 3 % „risque de mourir“ véhicule l’idée du risque, de la mort, d’une issue négative.
=> La charge émotionnelle est complètement différente !
 Pour tenir compte de ce problème, on devrait non seulement parler de risques, mais aussi de
chances. Par exemple:
o „Le risque d’avoir un enfant trisomique à votre âge se situe à 1 sur 250
(0,5 %) !“ = Risque
o „A votre âge, 249 sur 250 enfants (soit > 99 %) n’ont pas de défauts chromosomiques !“
= Chance
 On doit illustrer les deux perspectives.

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Les échelles visuelles analogiques

Des outils importants pour la bonne compréhension d’une information statistique représentent :
 L’emploi d’une échelle visuelle analogique.
 L’utilisation de tableaux illustrant des risques de la vie quotidienne.

Ces outils peuvent aider la patiente à chiffrer et comprendre à leur juste valeur les informations
données. Exemples:

Grand Risque: De « 99 » à « 1 sur 100 »

 Exemple : Des effets secondaires gastro-intestinaux s’observent chez 10 personnes sur 100 sous
antibiotiques.
 Exemple: Taux de grossesse lors de contraception par gel/ovules spermicides:
6 grossesses par an par 100 utilisatrices

Risque modéré: De « < 1 sur 100 » à « 1 sur 1000 »

 Exemple: Décès dus au tabagisme si on fume 10 cigarettes par jour:
5 morts sur 1000 fumeuses
 Exemple: Naissance d’un enfant atteint du syndrome de Down chez une maman de 35 ans: 5
enfants sur 1000 femmes enceintes de cet âge.

Bas Risque : De „ < 1 sur 1000“ à „ 1 sur 10’000“

 Exemple : Augmentation du risque de thrombose lors de contraception par pilule oestro-
progestative : 3-6 cas sur 10‘000 utilisatrices.
 Exemple: Décès par accident de circulation: 12 sur 10‘000;
 Exemple: Diagnostic de cancer du sein pour une femme de < 45ans sous pilule contraceptive: 8
sur 10‘000.

Risque très bas : De „ < 1 sur 10’000“ à „ 1 sur 100’000“

 Exemple: Mourir pendant un match de football : 4 sur 100’000;
 Exemple: Risque de décès pour une utilisatrice d’une pilule contraceptive oestro-progestative
(toutes raisons confondues): 1 sur 100’000.

Pour illustrer des risques, des tableaux représentant des risques de tous les jours
peuvent s’avérer un outil intéressant

( Vous trouvez toutes les illustrations avec des commentaires dans la galerie
d’images sous „appliquer““)

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Conseils pratiques pour le counselling en matière de risque :
 Comprendre les statistiques et les traiter en connaissance de cause.
 Etayer un risque énoncé pendant l’entretien par des chiffres.
 Ramener ces chiffres dans une perspective de la vie de tous les jours.
 Utiliser des fréquences naturelles, des risques absolus avec un dénominateur commun.
 Eviter de varier ce dénominateur commun.
 Démontrer des issus positifs et négatifs.
 Visualiser les risques.
 Employer la méthode du „shared decision making“ (prise de décision partagée, cf. plus loin)
pour des décisions cliniques, pour lesquelles la pondération des risques ou des bénéfices
dépend largement des valeurs et des préférences personnelles de la patiente.

Le risque thrombo-embolique est un bel exemple pour illustrer les

conseils énumérés ci-dessus.

Les tableaux suivants montrent le risque thrombo-embolique pour les femmes entre 20 – 40 ans,
plus concrètement le risque absolu par 10'000 femmes, et ceci pour:
A) Femmes non enceintes, sans contraception orale combinée
B) Femmes sous contraception orale combinée
C) Femmes enceintes

(D’après J. Dinger, dans Contraception, 2007, basé sur l’analyse de 48'525 femmes allemandes dans
l’étude EURAS)

Situation A
Risque d’une thrombo-embolie dans une année pour 10'000 femmes, qui ne sont pas enceintes et
qui ne sont pas sous contraception hormonale: environ 4,5 sur 10’000

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 Situation B
Risque d’une thrombo-embolie dans une année pour 10'000 femmes sous contraception
hormonale combinée: environ 9 sur 10’000

Situation C
Risque d’une thrombo-embolie dans une année pour 10'000 femmes enceintes:
environ 29 sur 10‘000

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Prise de décision partagée (Shared Decision Making)[15, 16]
A) Tout d’abord, on doit
considérer que le counselling
en matière de risque dépend de
l’importance du risque et du
nombre d’options
thérapeutiques pour un risque
donné.

B) Par la suite, le counselling

(qui permet finalement de
trouver une décision
thérapeutique) devrait se baser
sur les évidences et
l’appréciation individuelle.

Dans le travail clinique, on distingue actuellement deux cas de figures : les décisions
effectives (« effective decisions ») et les décisions selon les préférences du patient
(« preference sensitive decisions »).

Les décisions effectives

Les „décisions effectives“ se caractérisent par les faits suivants : On dispose de données largement
étayées sur leurs avantages et inconvénients (benefits and harms), leurs bénéfices dépassent
largement les risques et la plupart des experts et des patientes les choisiraient d’emblée.
Des exemples pour ce type de décisions sont: l’examen du fond d’oeil, la détermination de l’HbA1c
et des lipides en cas de diabète sucré ou la prescription d’Aspirine, de béta-bloquants et de
médicaments hypolipémiants après infarctus du myocarde etc.

Les décisions selon les préférences de la patiente

Les „preference sensitive decisions“ se caractérisent par les faits suivants : Ou bien on ne dispose
pas de données suffisantes sur les avantages ou inconvénients ou bien ces données sont
disponibles, mais leur appréciation en terme de bénéfice ou risque (risk-benefit) dépend fortement
de l’interprétation et pondération individuelle de la patiente.
Des exemples pour ce type de décisions sont: Le screening prénatal, le screening pour des maladies
tumorales, la prise en charge des troubles de la ménopause etc.

Selon la situation pour laquelle une solution doit être trouvée, il convient d’utiliser différentes
techniques de communication:
 L’objectif en cas d’options ou de décisions effectives est de soutenir la patiente dans la
réalisation de la décision.
 L’objectif en cas d’options/décisions laissant de la place aux préférences de la patiente
(preference sensitive options) est de trouver l’équilibre entre les appréciations et valeurs
personnelles de la patiente et le calcul sur les risques et bénéfices, quand il existe une
incertitude sur le pronostic.

Les décisions selon les préférences de la patiente (preference sensitive decisions) exigent qu’elles
soient trouvées par la patiente et le médecin ensemble ce qu’il convient d’appeler « prise de
décision partagée ».

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La prise de décision partagée („shared decision making“)

Dans la prise de décision partagée le rôle du

médecin est de donner des informations
basées sur des preuves sur les avantages et les
inconvénients d’une intervention.

Le rôle et la mission de la patiente est de

pondérer individuellement ces chiffres et d’y
ajouter son appréciation et sa préférence
personnelle (cf. le tableau à dt)

* EBM = evidence based medicine =

médecine fondée sur les preuves

Un exemple pour la prise de décision partagée est la consultation de ménopause :

Ci-après nous expliquons les pas les plus importants à l’aide du cas d’une patiente de 52 ans qui se
plaint de troubles du sommeil et de bouffées de chaleur.

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Counselling pour faire face
(Bewältigungsorientierte Beratung) [17, 18, 19, 20, 21]
Le counselling pour faire face est surtout nécessaire
a) en cas de maladies chroniques comme p.ex. l’endométriose, mais surtout lors de maladies
cancéreuses,
b) après des opérations conduisant à la perte d’un organe ou altérant l’image corporelle,
c) en cas de complications ou après une grossesse avec perte/mort de l’enfant (fausse-couche,
accouchement immature, mort foetale in utéro).

Le premier pas consiste à cerner le problème

 poser des questions ouvertes:
o „ Comment allez-vous maintenant, deux semaines après votre intervention ?“
o Tirer au clair le vécu de la patiente : „ Qu’est-ce qui vous arrive, quand vous allez mal? “
« Comment sentez-vous que vous n’êtes pas encore redevenue vous-même ? »
o „ Que pouvez-vous faire parfois pour aller mieux ?“ „ Comment vous êtes-vous débrouillée
dans votre situation actuelle jusqu’à présent ?“.
 prononcer des affirmations empathiques :
o „Si j’entends tout ce qui s’est passé depuis votre opération, je peux comprendre que vous
vous sentez désespérée par moments“.
 faire un résumé :
o „ J’aimerais essayer de résumer tout ce que vous m’avez rapporté jusqu’à présent. “

Le deuxième pas est de comprendre les modes de faire face actuels

Nous distinguons
 Les modes de faire face émotionnels:
o révolte (regret, ressentir la situation comme injuste), résignation (fatalisme, abandonner
l’espoir), trouver un coupable et exprimer sa colère (soit eu égard au traitement ou eu
égard au passé), auto-accusation et sentiments de culpabilité,
o étouffer ses émotions, ne pas les admettre,
o soulagement émotionnel, optimisme, attitude confiante après avoir compris/accepté sa
maladie.

 Les modes de faire face cognitifs:

o évitement/déni, aggravation, analyse du problème,
o humour, ironie, sarcasme,
o refouler, nier, minimiser le stress actuel,
o accepter, relativiser en se comparant avec d’autres « dans le même cas », donner un sens,
piété.

 Les modes de faire face comportementaux:

o dissimulation, compensation, altruisme, retrait de la vie sociale, se noyer dans le travail,
avoir recours à des exercices de détente (méditation, Yoga), recherche active
d’informations, demander de l’aide médicale, recherche de soutien social.

Dès que la patiente a pris conscience de ces modes de faire face, elle peut, avec le
médecin, évaluer quelles stratégies seraient mieux ou moins adaptées à son cas. Le
médecin, sur tous ces plans, pourra offrir un soutien ou agir en tant que thérapeute.

Sur le plan émotionnel, le médecin pourra agir en montrant de l’empathie, de la

compréhension, par l’écoute et en déchargeant émotionnellement la patiente.

Sur le plan cognitif, le médecin exercera son influence en identifiant des pensées
appelées „dysfonctionnelles“ qu’il analysera avec la patiente quant à leur véracité.

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Par exemple:
 Transformer la phrase „ certainement je vais mourir “ en „ certainement je vais mourir un jour,
comme tout le monde “,
 Au lieu de dire „ je n’y arriverai jamais ! “, exprimer „ peut-être je n’arriverai pas jusqu’au bout,
mais certainement je vais pouvoir surmonter pas mal de choses “.

Il s’agit, ensemble avec la patiente, de saisir la crise en tant que challenge et aussi, d’y reconnaître
un sens pour définir qu’est-ce qui devra changer dans la vie par la suite.

Sur le plan comportemental, le médecin peut aider à identifier des comportements utiles pour
s’en sortir

Par exemple:
 „ Quand, dans les dernières 48 heures, vous êtes-vous sentie un peu mieux ? “
 „ Qu’est-ce qui a été alors différent ?“.

Le médecin peut promouvoir un soutien social, élaborer quelles personnes dans le réseau de la
patiente pourraient remplir quel rôle et couvrir quels besoins. Nous médecins pouvons aider la
patiente à perfectionner son auto-contrôle et à distinguer ce que nous pouvons influencer de ce qui
relève de la fatalité, nous pouvons lui apprendre à accepter de l’aide.

L’entretien motivationnel (Motivational Interviewing) [22]

Dans bien des situations cliniques, la patiente devrait changer un comportement précis concernant
sa maladie/sa santé, mais n’y arrive pas.
Ceci vaut surtout pour les domaines de promotion de la santé et de prévention tels que
consultations de dépistage, de conseils de santé, consultation pour adolescentes, de ménopause, de
planning familial ou de sexologie.

Pour le counselling pour faire face, le modèle sur le comportement de Prochaska et Du

Clemente représente un outil très pratique

Objectif
Ce modèle décrit le principe
que des personnes, qui
réussissent à changer leur
comportement avec succès,
passent à travers plusieurs
phases.

 Au stade de la précontemplation, il n y a aucune réflexion sur un quelconque changement de

comportement à avoir. La personne n’a pas conscience de la nécessité d’un changement.
 Au stade de la contemplation, la personne est sensibilisée sur la potentielle nécessité de
changer, mais elle vit surtout les avantages du maintien de son comportement actuel.
 Au stade de la préparation, l’idée du changement prend une place concrète dans la réflexion
de la personne. Un plan pour un changement de comportement prend forme.
 Ce plan se voit réalisé au stade de l’action pour être répété et consolidé dans le stade de la
stabilisation.

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Avec des répétitions effectuées à plusieurs reprises, un nouveau comportement se
construit et une nouvelle habitude se crée.

CAVE: Dans chacun de ces stades (ou phases), une rechute peut se produire – obligeant
ainsi la patiente à passer de nouveau les différents stades.

L’entretien motivationnel part du principe que chaque phase (stade) a ses particularités spécifiques
et ainsi requiert des formes de communication spécifiques. Il importe dès lors de reconnaître par
l’interview dans chaque phase la «disposition au changement » et de soutenir le processus de
changement par la bonne intervention au bon moment.

Deux aspects primordiaux au sujet de la disposition au changement („Readiness for

Change“) doivent être gardés en mémoire:

1) L’importance du changement, soit la question du „pourquoi changer ?“ Ceci inclut des

considérations de valeur et des informations personnelles et les attentes sur l’importance d’un
changement.
2) La confiance dans ses propres moyens de pouvoir changer, soit la question du
„comment changer ?“ Ceci inclut les attentes de la réalisation de soi.

Motivation dans ce sens comporte tout ce que la patiente fait pour augmenter
l’importance et la confiance.

Dans l’entretien motivationnel, le médecin essaie de saisir et de cerner l’importance, la confiance et

la disposition au changement. Pour cela, il convient d’utiliser des questions comportant des
échelles.

 Cerner l’importance:
o „ Sur une échelle de 0-10, à combien estimez-vous de degré d’importance de changer votre
comportement actuellement (0 signifie pas du tout important, et 10, extrêmement
important) ? “.
 Cerner la confiance:
o „ Si vous preniez, sur le champ, la décision de changer, à quel niveau jugeriez-vous votre
confiance d’atteindre votre but, sur une échelle de 0-10 (0 signifie aucune confiance, et 10,
confiance maximale en vous-même) ? “.
 Cerner la disposition au changement:
o „A quel point êtes-vous prête au changement, sur une échelle de 0-10 (0 signifie pas du
tout, et 10, prête au maximum) ? “.

Par la suite, dans l’interview, le médecin peut approfondir et préciser les aspects „importance“ et
„confiance“.
Concernant l’importance, par exemple: „Que devrait-il se passer pour que vous accordiez au
changement nécessaire un point de plus, soit p.ex. 6 au lieu de 5 ?“.
Dans ce genre d’exploration on peut aussi débattre sur les « pour » et les « contre », considérer les
conséquences à court et à long terme, et même établir un listing écrit. On peut identifier des soucis
ou des doutes concernant le comportement à avoir et anticiper des changements. „Imaginons que
vous avez effectivement changé tel et tel point. Comment vous sentiriez-vous alors ? Comment se
présenterait alors votre quotidien ?“.

Idem concernant l’aspect de la confiance : L’utilisation de l’échelle permet d’identifier, pourquoi

elle se trouve à la place attribuée, et qu’est-ce qui devrait se passer pour lui faire changer de place
(p.ex. « Pourquoi est-elle aussi grande/aussi basse ? » « Comment pourrait-on la faire évoluer ? »)

La discussion permet un „brainstorming“ sur de possibles solutions dont la patiente devrait identifier
la meilleure. Le médecin peut aider à se concentrer sur des petits pas réalisables dans un cadre
temporel réaliste. On peut distinguer des objectifs globaux, des stratégies et des missions
spécifiques.

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Il est important de reprendre et de rediscuter des expériences réussies et non réussies du passé:
„Qu’est-ce qui a déjà pu vous aider par le passé ?“, „Où y avait-il eu des difficultés ?“.

Le changement du comportement peut et devrait être décomposé en petits pas et missions, et on

devrait commencer par le plus simple.
Le travail accompagné des thèmes « importance » et « confiance » permet à la patiente de
construire et d’augmenter en permanence sa motivation et sa disposition au changement.

Il est très important de savoir comment réagir lors de « rechutes » (dans les anciens
comportements). Ces rechutes doivent servir d’exemple. Il ne s’agit pas de formuler des
reproches, mais de tirer des leçons et d’apprendre.
« Qu’est-ce qui n’a pas fonctionné ? », « Que puis-je apprendre de cette rechute ? »

Afin de changer un comportement, le processus de changement doit être répété en moyenne dix
fois jusqu’à ce qu’une nouvelle habitude soit prise.

Dans une méta-analyse, l’efficacité du Motivational Interviewing (entretien motivationnel) dans

différents domaines a été analysée. Un effet moyen a été constaté [23].

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