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Version:
5
ANDROGENISATION
SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES (PCO-S) Date:
17/04/2012
TUMEURS PRODUCTRICES D’ANDROGENES
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chapitre?

Auteurs: M. BirkhäuserBasel , C. MontavonBâle

1. ANDROGÉNISATION
1.1. Les différents types de pilosité

Les poils de lanugo sont duveteux et non pigmentés, typiques pour les années avant la
puberté.
Les poils terminaux sont épais et pigmentés: ils se développent après la puberté à différents
endroits du corps. Nous distinguons 2 types de poils terminaux:
 Poils dont la croissance est déterminée génétiquement et qui ne se laissent pratiquement
pas influencer par des mesures thérapeutiques (avant-bras, jambes).
 Poils qui se développent sous l'influence des androgènes et qui caractérisent la répartition
typique de la pilosité sexuelle secondaire. La distribution dépend beaucoup de la race:
ce qui est déjà considéré comme hirsute chez les femmes asiatiques passe encore pour
normal chez les européennes du sud.

Une fois que les poils de lanugo se sont transformés en poils terminaux sous l'influence des
androgènes, ce type de pilosité persiste encore longtemps après privation d'androgènes. Cette
règle est malheureusement aussi valable pour les femmes chez lesquelles on a diagnostiqué et
traité avec succès une virilisation.

Poils de lanugo et hypertrichose

L'hypertrichose est indépendante des androgènes. Lors de l'hypertrichose il se produit une
augmentation généralisée des poils de lanugo fétal. On trouve une hypertrichose avant tout
comme effet secondaire lors de la prise de certains médicaments et comme phénomène
paranéoplasique.

Il existe différentes définitions de l'hypertrichose: Ainsi selon certaines sources l'hypertrichose

serait une augmentation de la pilosité corporelle avec une répartition de type féminin (p.ex.
pas d'extension de la pilosité à partir du pubis jusqu'à l'ombilic), quelle que soit son
importance. D'autres parlent d'hypertrichose lorsque le score d'hirsutisme selon
Ferriman-Gallwey est < 8 (cf. 1.3) quel que soit le type de répartition. En Europe nous
utilisons généralement la première définition.

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1.2. L’androgénisation chez la femme

L'androgénisation chez la femme est caractérisée par les tableaux cliniques suivants:
 Acné
 Hirsutisme
 Alopécie (forme légère)

Une certaine androgénisation physiologique après la ménopause est typique (poils au

menton, alopécie en coin) due à la prédominance relative des androgènes.

L'hirsutisme présume la transformation des poils de lanugo en poils terminaux; il est en

général la conséquence d'une production augmentée d'androgènes. Cependant un hirsutisme
peut aussi être familial idiopathique avec des valeurs d'androgènes normales. L'hirsutisme ne
comprend pas de signe de masculinisation. Cave! Pensez à la prise de médicaments
androgénisants, au doping avec des androgènes et autres stéroïdes anabolisants !

On parle de virilisation lorsqu'en plus d'une forte augmentation de la pilosité apparaissent

d'autres signes de masculinisation (raucité de la voix, hypertrophie du clitoris, alopécie
prononcée, développement musculaire accru, augmentation de la libido, modifications
psychiques, etc). Si l'on observe une virilisation lors de l'examen clinique, il faut toujours
exclure activement une tumeur productrice d'androgènes

Une virilisation peut apparaître déjà avant la puberté. Grâce à un bon screening chez le
nouveau-né la virilisation congénitale - syndrome adréno-génital - est devenu rare chez nous.

Du point de vue anamnestique en cas de virilisation, la vitesse d'apparition des stigmates

d'hyperandrogénémie (acné, hirsutisme, alopécie) est déterminante: l'apparition
particulièrement rapide d'un hirsutisme est typique pour des tumeurs productrices
d'androgènes. Les signes classiques de la virilisation suivent généralement un peu plus tard,
mais un changement de la voix ou une augmentation de la libido peut être le premier signe
d'une virilisation. Une fois qu'ils sont apparus, les symptômes de virilisation (répartition de la
pilosité, voix basse, hypertrophie clitoridienne) ne régressent pratiquement plus.

L'apparition d'une virilisation pendant la grossesse parle en faveur d'un lutéome qui n'est
pas une véritable tumeur mais une réaction anormale du stroma ovarien à un taux de HCG
normal.

1.3. Tableau clinique de l‘hirsutisme

Une pilosité chez la femme gênante du point de vue cosmétique dépend des facteurs suivants:

Prédisposition génétique En Europe centrale environ un tiers des femmes

présente des signes plus ou moins marqués
d'hirsutisme, même avec une production tout à fait
normale d'androgènes, d'autre part chez les femmes
asiatiques un hirsutisme ne survient que rarement
même en présence d'une tumeur productrice
d'androgènes. L'empreinte clinique dépend du
nombre de follicules pilaires par unité de surface de
peau.
Epaisseur du poil et extension Ainsi une simple décoloration suffit souvent pour
de la pigmentation donner un résultat satisfaisant sur une pilosité foncée.
Autres facteurs L'ampleur de la transformation des poils de
lanugo en poils terminaux est déterminante pour
l'importance de l'hirsutisme.

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1.4. Investigation de l‘androgénisation

1.4.1. Anamnèse
Dans l'anamnèse il est primordial de s'informer du type familial (hirsutisme/acné dans la
fratrie, chez les parents, tantes, oncles) sans négliger le côté paternel. Il faut également
demander à quel moment l'hirsutisme est apparu (avec la puberté? plus tard?) et la vitesse à
laquelle il s'est développé (voir ci-dessus).

Anamnèse gynécologique: A ce propos il faut en particulier s'enquérir de l'âge de la

ménarche et du comportement des cycles qui ont suivi: une hyperandrogénémie peut en effet
souvent entraîner une anovulation chronique ou une aménorrhée secondaire.
Une hyperandrogénémie est rarement la cause d'une aménorrhée primaire.

1.4. 2. Clinique
Lors de l'examen le degré d'hirsutisme doit être exprimé par un score (p.ex.
selon Ferriman-Gallwey).

Score d'hirsutisme selon Ferriman-Gallwey:

(Hatch et al., Am J Obstet Gynecol 140:815–830, 1981)

Appréciation:
Les points pour chaque critère seront notés et ensuite additionnés. Le résultat donne ce que
l’on appelle le score d’hirsutisme.

Score 8-15 Hirsutisme léger

Score 15 - 25 Hirsutisme moyen
Score >25 Hirsutisme sévère

D'éventuels signes de virilisation doivent être exclus par un examen de médecine interne et
gynécologique.

Remarque: un score d‘hirsutisme identique n’a pas la même signification suivant les groupes
éthiques: chez une femme de la région méditérannéenne un score d’hirsutisme de 15 se
trouve encore dans une marge de fluctuation éthique normale, alors que chez une asiatique le
score est déjà pathologique.

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1.4.3. Dosages hormonaux

1.4.3. A) Principes de base

a) Provenance des androgènes chez la femme préménopausée:

NNR = cortex glandes cortico-surrénales, Ovar = ovaire

Nota bene: L’ovaire après la ménopause

 reste actif
 produit encore 20% de la quantité journalière d’androstendione
 l’ovarectomie bilatérale réduit la production de testostérone d’environ 50%

b) Quand faut-il effectuer les tests sanguins?

Comme la sécrétion hormonale de l’hypophyse et des ovaires est cyclique, le dosage de
chaque hormone doit être standardisé en fonction du jour du cycle menstruel: les valeurs
normales des laboratoires ont été fixées au début de la phase folliculaire (premiers jours du
cycle). Ceci est également valable pour le dosage de la testostérone sérique libre ou totale
dans le cadre d’un test de dépistage en cas d’androgénisation.
Dans la mesure du possible, l’heure des tests sanguins devrait être prise en considération, non
seulement pour les hormones surrénaliennes (cortisone, DHEA, androstendione, 17-alpha-OH-
progestérone), particulièrement sensibles au rythme circadien, mais également lors du dosage
de la testostérone libre (prise de sang: 07.30-09.30).

Ainsi il est recommandé d’effectuer les dosages hormonaux uniquement en début de cycle
(phase folliculaire précoce) (jour 1-5) dans le cadre d’un suivi de cycle. Certaines hormones
(par ex. prolactine, ACTH) sont influencées par la prise de nourriture et le stress.

c) Aspects méthodologiques concernant le dosage de la testostérone

Les mesures suivantes sont à différentier:
 La testostérone totale:
La testostérone totale est mesurée par un test radio-immunologique ou par un test
immunologique non radioactif. La testostérone totale comprend la testostérone libre (chez
les femmes en santé: 1%), la testostérone liée à l’albumine (19%) et la testostérone
fortement liée au SHBG (80%).

 Le dosage de la testostérone libre:

La testostérone libre est obtenue par dialyse à l’équilibre et par ultracentrifugation, une
méthode compliquée et coûteuse, qui requière des conditions d’analyses très strictes (par
ex. le contrôle des températures). Pour cette raison, le dosage de la testostérone libre est,
la plupart du temps, effectué par un test direct immunologique avec des kits
commerciaux, dont la précision est nettement plus faible.

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 Tests commerciaux immunologiques pour le dosage de la testostérone libre:
Malheureusement les tests commerciaux à disposition pour le dosage de la testostérone
libre ne sont pas toujours très précis et varient fortement entre eux. D’autre part les
résultats sont influencés par les variations du taux de SHBG. L’index de testostérone libre
(qui a une bonne corrélation avec la testostérone biologiquement active mesurée d’après
la méthode de dialyse, méthode standard) dépend également de la concentration du
SHBG sérique. Dans le cas particulier où l’on a une concentration élevée de SHBG en
même temps qu’un taux bas de testostérone, les tests commerciaux actuellement
disponibles donnent un résultat faussement élevé de testostérone libre en raison des
nombreux points de liaison libre à disposition. On a essayé de corriger cette erreur par le
dosage du taux de testostérone dans la salive. Malheureusement les méthodes de mesure
au niveau de la salive n’ont jamais été validées correctement.

 La testostérone biologiquement active:

Dans ce cas, on effectue une précipitation de SHBG par du sulfate d’aluminium et ensuite
le dosage est réalisé à l’aide d’un test commercial radio-immunologique. Cette méthode
demande du temps et est également coûteuse.

 L’index d’androgènes libre (l’index de testostérone libre)

Cet index est calculé d’après la formule suivante: 100 x (T/SHBGx100).

1.4.3. B) Indications pour le dosage des androgènes

Indications pour le dosage de la concentration en testostérone

 Dosage lors de stigmates d’hyperandrogénie, comme l’hirsutisme et l’acné: dans ce

cas clinique, il est indiqué d’effectuer le dosage de la concentration totale en testostérone
sérique (testostérone libre et liée). Parallèlement, il est recommandé d’effectuer le dosage
de la concentration de SHBG, car un taux diminué peut avoir des conséquences
thérapeutiques: la prise exogène d’estrogènes engendre une augmentation du taux de
SHBG, ce qui peut ainsi permettre une diminution significative des stigmates
d’hyperandrogénie.

 Dans un cas de virilisation (hypertrophie du clitoris, alopécie androgénique, mue de la

voie), le dosage de la concentration en testotérone est indiqué car une concentration
fortement élevée laisse suspecter une tumeur de l’ovaire ou des cortico-surrénales.

Le dosage de la SHBG n’est pas un test de routine, mais qui peut être demandé par les
spécialistes lors de questions précises à but diagnostique.
Chez la femme normale 80% de la testostérone est liée à la SHBG, chez la femme hirsute
78%. La différence clinique entre la pilosité normale et l’hirsutisme se joue ainsi à une
différence de 1/-2% en testostérone libre, biologiquement active (cf. schéma ci-dessous).

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Indications pour le dosage de l’androstendione, DHEA et DHEAS
Lors de suspicion de tumeur productrice d’androgènes provenant des cortico-surrénales,
l’hormone DHEAS est utilisée comme marqueur. Le dosage ciblé de l’androstendione et de la
DHEA lors d’androgénisation reste l’affaire du spécialiste.

Indications pour le dosage de la concentration de la 17-alpha-hydroxy-

progestérone
17-alpha-hydroxyprogestérone:
Lors d’une aménorrhée primaire ou secondaire accompagnée de symptômes
d’androgénisation, un dosage unique de la 17-alpha-hydroxyprogestérone peut être effectué
afin d’exclure le diagnostic différentiel de syndrome androgénital (AGS) .
Comme 17-alpha-hydroxyprogestérone a aussi une origine surrénalienne, son dosage devrait
être effectué le matin en raison du rythme circadien des sécrétions. Une concentration élevée
de la 17-alpha-hydroxyprogestérone peut indiquer un déficit en 21-hydroxylase, et ainsi
pousser à entreprendre des examens complémentaires. Les formes plus rares du syndrome
androgénital, résultant d’autres déficiences enzymatiques, ne seront pas détectées par le
screening.

1.4.3. C) Procéder pratique en clinique

1. Hirsutisme léger
Chez les femmes présentant un hirsutisme léger, isolé, non progressif, sans désir d’enfants,
une analyse d’hormones avec dosage des androgènes sériques ne s’avère pas nécessaire. Les
analyses restent la plupart du temps sans conséquences et n’influencent ni la thérapie
effectuée ni ses résultats.

2. Hirsutisme moyen à sévère

Un dosage des androgènes sériques est recommandé lors:
 d’hirsutisme moyen ou sévère
 d’hirsutisme de tout stade avec début soudain ou progression rapide
 d’hirsutisme accompagné des symptômes suivants:
 Cycles irréguliers ou infertilité
 Adiposité centrale
 Acanthosis nigricans
 Clitoromégalie

3. Cas spéciaux
 Pour l'exclusion d'une tumeur il suffit de doser la testostérone totale ou libre. Le
dosage du DHEAS (sulfate de dihydro-épiandrostérone) n’est utile qu’en cas de suspicion
de tumeur surrénalienne ou lors de forte suspicion clinique de tumeur productrice
d’androgènes associée à un dosage normal de testostérone libre (cf. ci-dessous, chapitre
3).

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 Lors de la confirmation biochimique d’une suspicion de tumeur en raison de
valeurs élevées d’androgènes sériques, il est impératif de référer la patiente à un
spécialiste afin d’effectuer des examens hormonaux et radiologiques complémentaires.
 S'il s'agit d'objectiver la forme la plus fréquente (manque de la 21-hydroxylase) d'un
syndrome adréno-génital d'apparition tardive (Late-onset-adreno-genital-
syndrom) il faut doser dans le sérum la 17-alpha-hydroprogestérone.
 Chez les femmes présentant des symptômes d’androgénisation avec un désir
d’enfant et une suspicion de syndrome des ovaires polykystiques (PCO-S), il est conseillé
d’effectuer une échographie vaginale (visualiser les ovaires) et d’exclure un syndrome
métabolique en cas d’adiposité ou d’anamnèse familiale positive pour le diabète de Typ 2.
 Pour exclure une dysfonction thyroïdienne (qui peut induire une hyper-androgénie) il suffit
généralement de doser la TSH.
 Lors de suspicion clinique d’un syndrome de Cushing ou d’une acromégalie, les
investigations complémentaires seront effectuées par le spécialiste.

Diagramme: Investigation de l’hirsutisme

Du point de vue diagnostic différentiel en présence d'une androgénisation il faut envisager

toutes les causes connues d'un syndrome des ovaires polykystiques (PCO-S), ainsi que d'un
syndrome adréno-génital d'apparition tardive (late-onset-AGS) et d'un syndrome de
Cushing (voir ci-dessous). Chez ces deux derniers, on peut observer différents stades
cliniques de l'hirsutisme jusqu'à une virilisation.

Pour les symptômes cliniques typiques du syndrome de Cushing: voir les cours de médecine
interne.

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Hyperandrogénie et syndrome métabolique (voir aussi ci-dessous):
Une hyperandrogénie dans le cadre d'un syndrome métabolique est souvent associée à une
résistance à l'insuline.
Une hyperinsulinémie et un excès pondéral chez des femmes avec une hyper-androgénie et
des cycles anovulatoires doivent être considérés comme facteur de risque pour le
développement ultérieur d'un diabète sucré et d'affections cardio-vasculaires. C'est pourquoi il
faut instituer un traitement même s'il n'y a pas de désir d'enfant.

1.5. Traitement en cas d‘androgénisation

Réduction du poids
Chez les femmes adipeuses avec une hyperandrogénie une simple réduction du poids conduit
souvent à une baisse de la sécrétion des androgènes et à la normalisation d'une éventuelle
hyperinsulinémie de sorte que s'installent à nouveau des cycles ovulatoires réguliers.

Traitement médicamenteux en l'absence de désir d'enfant

S'il n'y a pas de désir d'enfant on recourt en règle générale aux anti-androgènes.

1.5.1. Acné
 Traitement local: c'est l'affaire du dermatologue
 Traitement systémique non-hormonal: dérivés acides de la vitamine A (p.ex.
Roacutane® R - 13-cis-rétinacide). Attention: le 13-cis-retinacide est tératogène!
 Traitement hormonal: En général il suffit de donner une pilule contenant un anti-
androgène comme gestagène. Le traitement agit à la fois par l'augmentation de la Sex-
Hormon-Binding-Globulin (SHBG qui induit une baisse de la testostérone libre) et par
l'effet inhibiteur compétitif de l'anti-androgène

1.5.2. Hirsutisme
A) Recours aux anti-androgènes
 Acétate de cyprotérone (CPA), acétate de chlormadinone: tous deux sont des
gestagènes avec une action anti-androgénique appartenant à la famille de la 17-OH-
progestérone.
Thérapie de base: en règle générale, prescription d’une pilule contenant un anti-
androgène (par ex. Diane 35, ou un générique) avec 35 microg Éthinylestradiol + 2mg de
CPA par Tablette. La composante anti-androgène peut dans certains cas être augmentée
par une prise supplémentaire d’acétate de cyprotérone (l’affaire du gynécologue spécialisé
en endrocrinologie)

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 Drospirone: du point de vue chimique la drospirone appartient à la même famille que la
spirolactone, mais possède, en plus d’un léger effet anti-minéralocorticoïde, un effet
progestatif puissant. Son action partielle anti-androgène est nettement plus faible que
celle de l'acétate de cyprotérone. On l'emploie comme gestagène pour la contraception
hormonale et l'hormonothérapie substitutive post-ménopausique

 Glucocorticoïdes: Ne sont pas une thérapie de routine en cas d’androgénisation !

L'indication de choix pour les glucocorticoïdes est le syndrome adréno-génital (AGS).

 Spirolactone: Son emploi en tant qu’anti-androgène est « off-label-use » en Suisse ! La

spirolactone a une composante anti-minéralocorticoïde et anti-androgène.
Ainsi la spirolactone peut être utilisée dans les traitements d’androgénisation (Dosage: 50-
200mg/jour). Attention: en raison de l’effet anti-minéralocorticoïde, un contrôle des
électrolytes est nécessaire.

 Pour le traitement de l'androgénisation avec désir d'enfant  E5.

B) Recourt à des traitements cosmétiques - la thérapie au laser

 C’est l’affaire du dermatologue

1.5.3. Virilisation
Est du ressort du gynécologue endocrinologue

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2. SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES (PCO-
SYNDROME)
2.1. Le PCO-S: qu’est-ce?

Le terme de syndrome des ovaires polykystiques (PCO-S) décrit un groupe de symptômes

inhomogènes et d'altérations de certains taux hormonaux.

Ce nom vient du fait que d'après la définition classique de ce syndrome, les ovaires présentent
de nombreux petits kystes situés en périphérie ainsi qu'un stroma épaissi. Ces microkystes
sont toujours bénins.

La première définition du PCO-S remonte à Stein et Leventhal et c'est pourquoi on trouve ce

syndrome aussi sous le nom de syndrome de Stein-Leventhal dans la littérature ancienne.
D’autres terminologies (plus anciennes et anglosaxones) pour le PCO-S sont l’anovulation
chronique hyperandrogénique (ACH ; d’après SSC Yen) et Polycystic Ovarian Disease
(PCO-D).

L'incidence du PCO-S varie suivant les statistiques et le symptôme cardinal examiné. Les
données sont dans une fourchette de 7% à 30% (les cliniques dermatologiques ont d'autres
chiffres d'incidence que les centres de fertilité).

Définition
Actuellement (2003, Rotterdam Consensus) le syndrome est défini comme suit:
Le PCO-S est un syndrome de dysfonction ovarienne avec des caractéristiques
pathognomoniques d’hyperandrogénie et d’ovaires polykystiques (PCO). Les formes
secondaires de PCO-S suite à une maladie pré-existante (hyperplasie congénitale adrénale
(=AGS), tumeur productrice d’androgènes, syndrome de Cushing etc.) doivent être
exclues.
Le PCO-S classique reste un diagnostic par exclusion. Ses caractéristiques principales sont
l'hyperandrogénie et les ovaires polykystiques.
Il peut se manifester cliniquement par:
 des troubles du cycle
 des signes d'un excès d'androgènes (acné, hirsutisme, alopécie)
 une adiposité (surtout au niveau de la taille) - pas obligatoire
 une résistance à l'insuline
 un taux de LH sérique élevé

En pratique les 4 critères diagnostiques suivants sont considérés comme déterminants

 oligo- et/ou anovulation
 signes cliniques et/ou biochimiques de l'hyperandrogénie
 ovaires polykystiques
 exclusion d'étiologies qui seraient à la base (voir ci-dessous)

Les symptômes suivants peuvent faire partie du syndrome PCO

 Infertilité
 rarement légère masculinisation

Le PCO-S est associé à un risque plus élevé de développer un diabète sucré de typ II et une
maladie cardiovasculaire.

Causes
Les causes exactes du PCO-S ne sont toujours pas claires. De ce fait, on distingue en
principe:
 le syndrome PCO classique ou syndrome PCO sans cause reconnaissable: il a
généralement une origine périphérique (ovarienne)
 le syndrome PCO consécutif à une affection primaire (aussi nommé syndrome
"PCO-like").

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D’après certains auteurs, une mauvaise programmation du noyau pulsatile hypothalamique, le
nucleus arcuatus (fausse fréquence pulsatile de GnRh) pourrait déclancher un PCO-S, ce qui
expliquerait également l’apparition d’un OCVO-S avec le début de la puberté (voire littérature
pédiatrique).

Pathogénèse
Très probablement plusieurs gènes sont impliqués dans l'apparition de ce syndrome
hétérogène. Des formes familiales de PCO-S sont connues.

Des études génétiques montrent qu'il y a une incidence élevée de cette affection chez la
parenté du premier degré d'une patiente avec PCO-S. Bien que de nombreux gènes aient été
proposés comme cause, il n'a pas été possible jusqu'à ce jour d'en définir l'hérédité. On
postule des modes d'hérédité aussi bien autosomale que liée au chromosome X. On ne
possède toutefois pas suffisamment de données pour assurer l'une ou l'autre hypothèse.

Parmi les nombreuses explications pathogénétiques du PCO-S classique, on trouve:

 Un potentiel déficit enzymatique primaire ovarien, qui soit perturbe la fonction ovarienne
seule ou en plus la stéroïdogenèse surrénalienne.
 Une anomalie hypothalamo-hypophysaire primaire, qui engendre un dysfonctionnement
de la libération de la gonadolibérine (GnRH), puis consécutivement de la sécrétion de LH.
On obtient ainsi une situation d’hyperandrogénémie ovarienne.
 Une adrénarche anormale, présentant une sécrétion cortico-surrénalienne plus élevée en
androgènes et provoquant ainsi une dysfonction ovarienne secondaire.
 Un trouble métabolique caractérisé par une résistance à l’insuline, qui suite à une
hyperinsulinémie compensatoire engendre un dysfonctionnement de l’hypothalamus,
l’hypophyse, la maturation folliculaire et la corticosurrénale. En autres, l’hyperinsulinémie
provoque une augmentation de la production d’androgènes par les cellules de la thèque
de l’ovaire et un blocage de la synthèse de la cortico-globuline liant le sexe (= sex
hormone binding globuline, SHBG) et de la protéine de liaison IGF-1 (= IGF binding
protein-1, IGFBP-1). Il en résulte une élévation du taux de testostérone libre sérique et,
par le biais du taux élevé d’IGF-I, une synthèse ovarienne d’androgène encore plus
importante.

Cercle vicieux du syndrome PCO - le résultat clinique étant indépendant du

mécanisme de déclenchement:

PCO-S:
ein Circulus
vitiosus

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2.2. Diagnostic du PCO-S

Tableau clinique
Les premiers signes sont en règle générale des cycles irréguliers, associés à une
androgénisation progressive (hirsutisme, acné, alopécie) et généralement mais pas
obligatoirement à une prise pondérale. Des femmes maigres peuvent aussi présenter un
PCO-S!

Fréquence des différents symptômes du PCO-S

Suivant la spécialisation d'un centre (endocrinologie, médecine reproductive, dermatologie) la
fréquence des différents symptômes cliniques varie fortement:
 oligoménorrhée 29 – 52%
 aménorrhée 19 – 51%
 hirsutisme 64 – 69%
 adiposité 35 – 41%
 acné 27 – 35%
 infertilité 20 – 74%

Les différents symptômes peuvent, mais ne doivent pas nécessairement, apparaître ensemble:
on trouve toujours des femmes oligo-symptomatiques. Ainsi on peut avoir des cycles
apparemment réguliers, mais trouver lors des investigations une anovulation chronique.
Le degré d'androgénisation est fortement déterminé par les dispositions génétiques (femmes
asiatiques!). Ceci est également valable pour les cas d’acanthosis nigricans, rares en Europe,
et décrits avant tout chez les Noirs dans le cadre d’un PCO-S.
En cas de suspicion clinique le diagnostic est assuré par une échographie vaginale qui met en
évidence les ovaires polykystiques, et par des prises de sang qui montrent un taux élevé
d'androgènes sériques.

Examen échographique vaginal

Diagnostic hormonal
 Gonadotropines dans le sérum (LH, FSH)
 Prolactine
 Estradiol
 Testostérone (voire ci-dessus, les bases du diagnostic hormonal)
 DHEAS
 17-alpha-OH-progestérone
 Cortisol
 Chez les femmes présentant une androgénisation et désirant une grossesse, on dose
souvent en plus l'androstènedione dans le sérum.
 Pour exclure une dysfonction thyroïdienne (qui peut induire une hyperandrogénémie) il
suffit de doser la TSH dans le sérum.

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2.3. PCO-S et syndrome métabolique:
Situation actuelle et conséquences à long terme

D'abord le PCO-S a été considéré avant tout du point de vue des manifestations
d'androgénisation et de l'infertilité involontaire; actuellement c'est le syndrome
métabolique associé au PCO-S qui vient au premier plan.

Investigation du syndrome métabolique

Lors de suspicion d’un syndrome métabolique, un test d’insulino-résistance doit être effectué
(dosage du glucose et de l’insuline à jeun, calcul du score HOMA, voire ci-dessous).
Le test classique de dépistage du diabète consiste à mesurer la glycémie veineuse et le taux
d’insuline 2 heures après l’ingestion de 75g de glucose. Cependant le score de HOMA s’avère
plus simple et tout aussi pertinent pour l’emploi clinique.
Le syndrome métabolique est également associé à un taux élevé de LDL (surtout chez les
femmes adipeuses) accompagné d’un taux abaissé de HDL ainsi que de valeurs élevées des
triglycérides.

L’insulino-résistance associée au syndrome métabolique peut être dépistée au moyen de

différents scores. Les valeurs suivantes peuvent être utilisées comme référence (95%
d’intervalle de confiance):

 Insuline < 12,1 microU/ml

 Glucose/Insuline-Ratio (G/I-Ratio). > 6,4
 HOMA < 47*
 QUICKI > 0,332**

D’après les scores de HOMA et de QUICKI environ 95% des femmes adipeuses souffrant d’un
PCO-S présentent une résistance à l’insuline.

* Calcul: HOMA = 22,5 x 18 / Insuline à jeun x Glucose à jeun

** Calcul: QUICKI = 1 / log (Insuline à jeun + log (Glucose à jeun))

Risques à long terme augmentés en cas de PCO-S

 Les femmes avec un PCO-S ont généralement de multiples facteurs de risque de diabète
sucré, parmi lesquels il y a l'adiposité, l'anamnèse familiale positive de diabète type 2 et
les défauts de l'activité insulinique (insulino-résistance ainsi que la dysfonction des cellules
beta). C'est pourquoi il existe chez les femmes avec un PCO-S un risque 3-7 fois plus
grand de développer un diabète sucré de type 2.

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 Les données disponibles (pas très nombreuses jusqu'à présent) montrent qu'il existe un
risque accru pour les affections cardio-vasculaires avec dyslipidémie et une fonction
vasculaire altérée. En outre il semble y avoir un risque accru d'hypertension artérielle.
 Les femmes obèses avec un PCO-S ont un risque accru de carcinome de l'endomètre
(à cause de l'anovulation, il manque la progestérone en tant qu'antagoniste des
estrogènes dont le taux est élevé à cause de la conversion des androgènes en estrogène
par aromatisation accrue)
 Un accroissement du risque de carcinome du sein et de carcinome de l'ovaire dans les cas
de PCO-S est en discussion

Actuellement il existe un consensus, sur le fait que

 le risque de développer un diabète sucré de type 2 est augmenté chez les femmes ayant
un cycle anovulatoire avec PCO-S, chez les femmes adipeuses et chez les femmes ayant
une histoire familiale positive pour le diabète de type 2.
 les données épidémiologiques actuelles laissent supposer une augmentation du risque
cardiovasculaire.

En raison de son importance clinique, cette affection concernant le gynécologue et le

dermatologue est devenue un problème qui préoccupe également l'interniste.

2.4. Traitement du PCO-S

Avant tout chez les patientes avec un excès pondéral et un PCO-S la première mesure
thérapeutique consiste en une réduction du Body Mass Index (BMI) par une amélioration du
mode de vie (conseil diététique, sport). Chez les femmes avec désir d'enfant cela suffit
souvent pour une reprise des cycles ovulatoires.

Pour le traitement de l'acné et de l'hirsutisme les mêmes principes que pour

l'androgénisation simple sont valables (voir plus haut).

En présence d'un syndrome métabolique avec insulino-résistance, la prescription de

Metformine (en général 3 x 850 mg par jour, max. 2500 mg par jour) a fait ses preuves
comme mesure adjuvante. La metformine améliore aussi les chances de retour de cycles
ovulatoires normaux.

S'il y a désir d'enfant le traitement plus poussé de l'anovulation chronique est du ressort du
spécialiste en endocrinologie gynécologique (induction de la maturation folliculaire par
clomifène et FSH, drilling des ovaires, FIV/ICSI).

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Schéma indicatif de traitement lors de désir d’enfant avec indication du degré d’évidence.

3. TUMEURS PRODUCTRICES D’ANDROGENES

Les tumeurs productrices d’androgènes sont très rares, font partie des causes les plus rares
d’androgénisation (<1%) et représentent ainsi un des problèmes médicaux les plus surestimé.
On les confond souvent avec les incidentalomes (provenant surtout des glandes surrénales).
Cependant leur diagnostic ne doit pas être manqué.
L’arrhénoblastome représente environ 0,2% des tumeurs ovariennes et concerne tous les
groupes d’âge. Pic de fréquence: 30-39 ans.

Tumeurs productrices d’androgènes des ovaires:

 Tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig (arrhénoblastome),
 Tumeurs à cellules de Leydig,
 Tumeurs à cellules lipidiques ou lipoïdes
 Tumeurs de la granulosa et de la thèque

Adénome et carcinome des glandes surrénales

peuvent se manifester par une virilisation et une hyperandrogénie

Clinique
Les tumeurs productrices d’androgènes sont caractérisées par l’apparition en générale rapide
de symptôme de virilisation:
 virilisation
o formation d’une calvitie masculine (temporale)
o mue de la voie
o atrophie mammaire
o hypertrophie du clitoris
o masculinisation
 Signes typiques:
o début soudain
o progression rapide

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Diagnostics différentiels des tumeurs productrices d’androgènes
Prise de substances telles que
 anabolisants
 Danazol/Gestrinon
 Gestagène: dérivé de la 19-nortestostérone
 Dilantin

Test de dépistage (laboratoire)

Il y a suspicion de tumeur lors d’un taux de testostérone sérique de >2,5x la limite
supérieure de référence du laboratoire effectuant l’analyse. De telles valeurs doivent
dans tous les cas engendrer des investigations plus approfondies.
Il existe un recouvrement considérable des taux obtenus dans le cas de tumeur, mais
également dans le cas de PCO-S sévère et d’hyperthécose.

Un taux de DHEAS de 700 g/dl ou plus est considéré comme marqueur d’une fonction
pathologique des glandes surrénales, et doit être classé comme étant suspect d’une tumeur.
De telles valeurs sont cependant très rares, sans qu’elles ne soient accompagnées d’un taux
de testostérone sérique pathologiquement élevé. La suite des investigation ainsi que le
traitement des tumeurs productrices d’androgènes doivent se faire par un spécialiste!

Les tumeurs productrices de testostérone peuvent engendrer des taux sériques qui
s’approchent des taux normaux masculins. Si le taux sérique de testostérone dépasse
200ng/dl, il faut suspecter une tumeur productrice d’androgènes. Cependant des taux plus bas
ne permettent pas d’exclure une tumeur productrice d’androgènes. D’autre part, les femmes
avec un PCO-S (plus particulièrement en relation avec une hyperthécose) présentent des taux
sériques de testostérone dépassant 200ng/dl.

Interprétation du taux de DHEAS:

Un taux de DHEAS de 700 g/dl ou plus est considéré comme marqueur d’une fonction
pathologique des glandes surrénales, et doit être classé comme étant suspect d’une tumeur.
De telles valeurs sont cependant très rares, sans qu’elles ne soient accompagnées d’un taux
de testostérone sérique pathologiquement élevé. Une exception: le syndrome de Cushing.

Ainsi les valeurs de laboratoire doivent toujours être interprétées en fonction de l’histoire de la
maladie: rapidité d’apparition, répartition, présence concomitante de symptôme de virilisation.
Si une patiente présente une histoire et un tableau clinique typique d’une tumeur productrice
d’androgènes, des examens et analyses ciblés doivent être entrepris même si le taux de
testostérone sérique est en dessous du seuil critique.
Les investigations complémentaires et le traitement de tumeurs productrices d’androgènes
sont effectués par les spécialistes.

EGONEplus Androgénisation, PCO-S, tumeurs productrices d’androgènes 16 de 18

4. LITTERATURE

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