COURS IV ( REPRODUCTION & GYNECO)

Les ambiguïtés sexuelles

Ambiguïtés sexuelles ou hermaphrodisme : En fait, l'hermaphrodisme est un des cas d'ambiguïté
sexuelle. On a tendance à généraliser, et à dénommer tous les phénomènes d'ambiguïté sexuelle par ce
terme, mais c'est un abus de langage. Il vaut mieux employer le terme d' "ambiguïté sexuelle", ou
"troubles de la différenciation sexuelle .

L'hermaphrodisme
L’hermaphrodisme est une Anomalie caractérisée par la présence, chez un même individu, de
tissu ovarien et de tissu testiculaire. Synonyme: intersexualité. C'est un cas extrêmement rare.
L'hermaphrodisme est une affection congénitale due à une anomalie de l'embryogenèse
(formation de l'embryon). Cette définition regroupe des sujets dont l'aspect extérieur peut être
très différent : purement féminin, ambigu ou purement masculin. Le plus souvent, l'appareil
génital externe est de type masculin, mais la morphologie du corps est plutôt de type féminin,
avec des seins et des manifestations menstruelles.

Traitement possible
L'attitude thérapeutique consiste tout d'abord à choisir, en accord avec les parents, le sexe le
plus adapté pour chaque cas, suivant l'aspect physique extérieur, l'état des organes génitaux
internes, et le taux d'hormones.

Le pseudo-hermaphrodisme
• Le pseudo-hermaphrodisme masculin

C’est un Syndrome d'insensibilité aux androgènes (Chacune des hormones mâles secrétées par
les testicules, les ovaires et les glandes surrénales.
La testostérone est l'androgène le plus actif, présent à un taux 20 fois plus élevé chez l'homme
que chez la femme) entraînant un déficit d'action de ceux-ci au niveau des tissus cibles (à savoir
les zones de développement des caractères sexuels secondaires mâles).
C'est une affection génétique transmise selon le mode récessif lié à l'X . Les individus atteints
ont un caryotype XY (masculin), des testicules normalement différenciés et un phénotype
féminin ou seulement partiellement masculinisé, suivant l'importance et le moment du déficit
hormonal.
Ils ont des organes génitaux externes féminins, un développement mammaire normal, un vagin
sans utérus ni ovaires.
Ils sont stériles. Les testicules sont situés dans l'abdomen (au niveau de l'aine en général), et
doivent être retirés au moyen d'une opération chirurgicale pour éviter tout cancer.
On appelle aussi ce phénomène "testicule féminisant".

Syndrome des testicules féminisant

Ce syndrome touche un nouveau-né sur 20 000 environ. Le problème essentiel est celui du
choix du sexe d'éducation.
Le diagnostic prénatal est possible. C'est le cas le plus fréquent. Deux raisons peuvent en être à
l'origine :
 les testicules ne sécrètent pas de testostérone
 les testicules sécrètent de la testostérone mais le récepteur n'est pas activé et
l'information ne passe pas.

• Le pseudo-hermaphrodisme féminin
Il s'agit d'une femme, qui portent des chromosomes XX, donc, Les sécrétions hormonales mâles
sont trop fortes en raison d'une erreur de la glande surrénale (autre glande endocrine, comme
le testicule, mais situé au dessus du foie).
Donc des caractères sexuels secondaires mâles se manifestent : petite verge, bourses. Celles -
ci, sont dans la majorité des cas prises pour des hommes, mais sont en réalité des femmes qui
ont un utérus et sont ainsi fertiles.

Ambiguïté sexuelle
Le diagnostic d’ambiguïté sexuelle est en règle générale porté en période néo-natale, c’est une
urgence pour deux raisons :
 
 Il peut s’agir d’une hyperplasie congénitale des surrénales à l’origine d’un syndrome de
perte de sel c’est donc une urgence métabolique nécessitant une prise en charge
immédiate.

Colas Guensly Sarkozy

  Une fois éliminée l’urgence métabolique, l’enquête diagnostique doit être rapide afin
d’attribuer un sexe à l’enfant. C’est là que les examens d’imagerie ont leur place.

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Le développement sexuel normal résulte de l’enchaînement et du chevauchement complexes des
phénomènes génétiques et hormonaux programmés .L’embryon est sexuellement bipotentiel.

Dès la 6ème semaine, la gonade primitive bipotentielle se détermine en testicule ou à défaut en ovaire.
La présence chez le fœtus du gène SRY porté par le bras court du chromosome Y entraîne la
détermination de la gonade en testicule.

Le testicule fœtal une fois formé sécrète deux hormones :

1/ l’hormone antimüllérienne (AMH), sécrétée par les cellules de Sertoli, qui est responsable
de la régression des canaux de Müller
2/ la testostérone (T) sécrétée par les cellules de Leydig. La testostérone assure elle-même le
maintien et le développement des canaux de Wolff.
Après réduction de la 5a -réductase, son dérivé actif, la dihydrotestostérone (DHT), peut se
fixer sur des récepteurs spécifiques et réalise la virilisation des OGE et du sinus uro-génital.
Dans le sexe masculin, les conduits génitaux internes dérivent donc des canaux de Wolff qui se
différencient en épididymes, canaux déférents, vésicules séminales et canaux éjaculatoires ;
simultanément les canaux de Müller régressent en laissant pour résidus les hydatides et
l’utricule prostatique.
Dans le sexe féminin, ce sont les canaux de Müller qui persistent et qui vont former les
trompes avec leur pavillon, et par fusion de l’utérus et la partie haute du vagin ; les canaux de
Wolff régressent et ne laissent persister que des résidus (canaux de Gartner).
L’absence du fragment de chromosome Y portant le gène SRY conduit au développement
féminin.

Ainsi donc en résumé :

La différenciation masculine est un phénomène précoce et actif ; le défaut de gonade,
l’absence ou le retard de sécrétion hormonale, le défaut des récepteurs périphériques vont
entraîner un défaut de masculinisation.
La différenciation féminine est un phénomène plus tardif et passif ; la masculinisation d’un
fœtus féminin ne peut s’expliquer que par un excès d’hormones virilisantes.
 

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 DIAGNOSTIC POSITIF
L’ambiguïté sexuelle correspond à un aspect non ou mal différencié des OGE ou à un état de
discordance entre OGE et OGI. Le diagnostic positif est évident lorsque l’aspect des OGE est
franchement ambigu avec un tubercule génital dont le développement est intermédiaire entre clitoris
et pénis.

La longueur dorsale normale moyenne du pénis du nouveau-né est de 35 ± 4 mm.

Parfois l’ambiguïté se cache sous des aspects plus trompeurs : hypertrophie clitoridienne isolée, masse
gonadique en position inguinale ou dans une grande lèvre chez une fille, association cryptorchidie-
hypospadias, cryptorchidie bilatérale.

 
Hermaphrodite vrai
Les gonades renferment à la fois du tissu testiculaire et ovarien. Le sujet  possède deux X et le
mécanisme génétique impliqué serait une mutation autosomale ou un mosaïcisme limité aux
gonades . L'analyse histologique des testicules de garçons XX avant l'âge de 7 à 8 ans a montré
la présence de spermatogonies qui disparaissent ensuite.

D'autres cas d'hermaphrodisme vrai sont dus à une mosaïque à deux populations cellulaires de
formule 46,XY/46,XX. Il s'agirait d'une double fécondation par deux spermatozoides ou de la
fusion de deux zygotes. Enfin, la formule 46,XY/46,XO correspond à un pseudo
hermaphrodisme et résulte sans doute de la perte du Y dans une des cellules issues de la
première mitose de segmentation.

Le diagnostic d’ambiguïté sexuelle

 Période néonatale
peut rarement se poser en dehors de la période néo-natale :
- Chez l’enfant plus grand,
voire chez l’adulte,en cas de puberté hétérosexuelle
chez une fille présentant une hernie bilatérale des ovaires (testicule féminisant)
,découverte fortuite d’un utérus chez un homme
en cas de cryptorchidie,le diagnostic possible d’une hyperplasie congénitale des
surrénales virilisée stade V.
chez un hypospade avec micropénis et cryptorchidie. - En période anténatale :

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  découverte fortuite devant un caryotype discordant avec l’aspect des OGE à
l’échographie
 dans le cadre de syndromes malformatifs associés à l’intersexualité.  

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA NAISSANCE

1/ En urgence: éliminer un syndrome de perte de sel dans le cadre d’une hyperplasie
congénitale des surrénales, cause la plus fréquente des PHF.
Cette perte de sel expose au risque de déshydratation sévère et engage le pronostic vital. Le
diagnostic repose sur des critères cliniques et biologiques (ionogrammes sanguins et urinaires).
Cette anomalie métabolique est secondaire à une mutation autosomique récessive responsable
d’un déficit enzymatique sur la voie de synthèse du cortisol le plus souvent déficit en 21 –
hydroxylase (plus rarement 11 – hydroxylase ou D 5 – 3 déshydrogénase).
Les métabolites sont alors déviés vers une production excessive d’androgènes surrénaliens à
l’origine de la virilisation. La biosynthèse de l’aldostérone est arrêtée d’où le risque
d’insuffisance surrénale aiguë avec perte de sel.
Le diagnostic est affirmé par le dosage de la 17 OH Progestérone qui est très élevée.
Le traitement repose sur la corticothérapie puis à distance une chirurgie périnéale de
féminisation.
 
2/ dosage de 17 OH Progestérone normal: ce n’est pas une hyperplasie congénitale des
surrénales, il faut  :
A) rechercher des antécédents familiaux d’ambiguïté sexuelle, faire préciser la prise
éventuelle de médicaments pendant la grossesse

B) La présence d’une gonade en position inguinale ou labio-scrotale a une bonne valeur

sémiologique, il s’agit presque toujours d’une gonade à composante testiculaire, une
pigmentation marquée des OGE et des mamelons oriente vers un bloc de la synthèse
surrénalienne (hyperplasie congénitale des surrénales).
demander :
un caryotype
une échographie pelvienne
une génitographie

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une endoscopie
En attendant :
pas de déclaration de sexe à l’état civil
pas de prénom
 
EXAMENS D’IMAGERIE
 
L’échographie pelvienne (vessie pleine) recherche : un utérus ou un reliquat utérin ,les ovaires.
L’examen doit en fait être abdomino-pelvien et étudier les surrénales (présence, volume,
aspect).
 La génitographie ou urétrogénitographie
Le but de cet examen est d’étudier la cavité vaginale, rechercher l’empreinte du col utérin.
L’examen comporte également un temps cystographique pour analyser la morphologie et la
longueur de l’urètre. 
Résultats de la génitographie
Les éléments importants sont :
- La morphologie et la longueur de l’urètre (cliché de profil en cours de miction)
- La morphologie et la taille de la cavité müllerienne qui correspond soit à un utricule
prostatique soit à une cavité vaginale.
- L’existence d’une empreinte de col utérin à la partie supérieure de la cavité.
Il faut évaluer la distance col vésical – orifice vaginal qui conditionne la chirurgie d’abaissement
du vagin.

AUTRES ELEMENTS DU BILAN

Une exploration chirurgicale (cœlio-chirurgie) peut être nécessaire dans les PHM ou HV dans
les premiers jours de vie afin de mieux définir l'anatomie interne, d'apprécier la nature et le
volume des gonades et de les biopsier afin d'en préciser le type anatomo-pathologique exact.

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 Bilan biologique
- L'exploration génétique comprend l'étude du caryotype par cytogénétique classique et la
recherche par biologie moléculaire du gène SRY.
- Les explorations endocriniennes sont modulées en fonction de la cause présumée. En
pratique, le bilan initial doit comporter au moins le dosage de la 17 OH progestérone, de la
testostérone, de la dihydrotestostérone et de la D4 androstènedione.
- Le diagnostic du site du blocage enzymatique repose sur l'étude des modifications
caractéristiques des différents blocs avec typiquement accumulation des précurseurs d'amont
et chute des dérivés d'aval.
Actuellement tous les déficits enzymatiques doivent être affirmés par la biologie moléculaire,
indispensable au conseil génétique, au diagnostic antenatal et au choix du sexe.
 
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Dans 60% des cas, il s'agit d'un pseudo-hermaphrodisme féminin : le caryotype est 46XX, il
existe 2 ovaires et les OGI sont de type féminin jusqu'au 1/3 supérieur du vagin
La masculinisation est d'origine hormonale par hyperandrogénie :
endogène, c'est l'hyperplasie congénitale des surrénales, cause la plus fréquente des PHF(90%).
exogène en rapport avec une hormonothérapie ou une tumeur sécrétante maternelle;
 Dans 35% des cas, c'est un pseudo-hermaphrodisme masculin ,le caryotype est 46XY : il existe
2 testicules, l'aspect des OGE et OGI est variable.

Les étiologies sont : un défaut gonadique de différenciation (dysgénésie gonadique représentant

30% des cas) ou une disparition après différentiation (en cas de syndrome du testis évaporé)
un déficit hormonal (exceptionnel) en gonadotrophine ou MIF ( hormone antimüllérienne ou un
défaut d'action périphérique de la testostérone
insensibilité totale (testicule féminisant) ou partielle
déficit en 5a réductase qui entraîne une conversion insuffisante de la testostérone en
dihydrotestostérone, d'où un défaut de différenciation masculine des OGE.

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 CHOIX DU SEXE
La décision dépend de l'anatomie génitale externe et des possibilités de reconstruction, de
l'anatomie génitale interne et de ses capacités fonctionnelles, de la cause exacte de l'ambiguïté.
Le choix doit être rapide, il faut absolument éviter d'avoir à modifier le sexe choisi.
Du point de vue chirurgical, l'intervention de féminisation est plus simple(créer un vagin et
réduire un organe clitorido pénien) et donne de meilleurs résultats que l'intervention de
virilisation pour laquelle il faut un pénis mesurant au minimum 20 à 25 mm à la naissance, avec
des corps caverneux et répondant à la stimulation. Un test de stimulation thérapeutique aux
androgènes est en effet essentiel :
 Le choix se fait au cas par cas mais en général :
 les PHF sont tous élevés en filles
 pour les HV, le choix est possible mais il est préférable de choisir le sexe féminin .
 Pour les PHM, importance du test aux androgènes dans la décision d'orientation du
sexe.
Sont élevés en filles :
 les insensibilités totales aux androgènes ainsi que les insensibilités partielles en
cas de non réponse aux androgènes.
 les anomalies de synthèse de la testostérone de phénotype féminin
Sont élevés en garçons :
 le déficit en 5a réductase avec traitement médical par la dihydrotestostérone.
 les PHM idiopathiques.  
Le traitement chirurgical se fera de façon précoce et si possible en un seul temps.

CONCLUSION
L'ambiguïté sexuelle est une situation relativement rare pour laquelle l'intervention d'une
équipe médicale pluridisciplinaire et coordonnée est essentielle. Le radiopédiatre est intégré à
cette équipe et doit par les examens d'imagerie (échographie, génitographie) effectués
précocement contribuer au diagnostic étiologique et à la détermination du choix du sexe.

Colas Guensly Sarkozy