Bilan génétique et infertilité

Véronique SATRE
 Définitions

Fertilité
Capacité d'un couple de concevoir et de donner naissance à un ou
plusieurs enfants vivants (capacité à procréer)
Grande variabilité

Délai nécessaire pour la conception : temps entre l'arrêt de tout moyen

de contraception et l'obtention d'une grossesse
Chez 10 % des couples, seuls 2 cycles seront nécessaires à la conception
(couples hyperfertiles)
Délai moyen de conception : 4 cycles (25 % réussite à chaque cycle)
Au-delà de 2 ans : délai pathologique
Fécondabilité
Pourcentage de chances de procréer par cycle
Environ 25 % lors des premiers essais chez un couple jeune, 16% après 6
mois d'essai, 8 % après 2 ans d'essai, 4 % après 5 ans d'essai
Tenir compte de l'âge de la femme au moment des essais (fertilité
maternelle fortement âge/dépendante)

Infertilité
Définition de l’OMS : absence d’obtention d’une grossesse après 2 ans de
rapports sexuels réguliers non protégés
Taux d’infertilité dans la population se situe entre 10 et 15 %
Primaire : chez une femme qui n'a jamais été enceinte
Secondaire : chez une femme qui a déjà eu un ou plusieurs enfants
 Facteurs influençant la fertilité

La fréquence des rapports sexuels

Durée moyenne de survie des spermatozoïdes est estimée à 72 heures

L'âge des futurs parents

Chez la femme
Avant l'âge de 20 ans, les cycles sont souvent irréguliers et la fertilité en est amoindrie
Fertilité la plus élevée entre 20 et 25 ans, diminution lente entre 25 et 35 ans et
beaucoup plus rapidement au-delà de 35 ans
Cause principale : diminution de la réserve du capital folliculaire
Réduction de la synthèse des hormones sexuelles et diminution de la qualité de
l'endomètre utérin
Augmentation de la fréquence de fibromes et d'endométriose

Chez l'homme
Altération des spermatozoïdes commence à s'observer à partir de 45-50 ans
 Facteurs influençant la fertilité
Le tabac
Allongement du délai de conception
Diminution de la réserve ovarienne et réduction de la quantité et la qualité des
spermatozoïdes
Moins de réussite des techniques de FIV
Effet dose-dépendant
Effets néfastes sont réversibles dès l'arrêt du tabagisme
Tabagisme passif subi in utero pourrait entraîner une diminution de fertilité chez
les femmes dont la mère a fumé pendant la grossesse

Excès d'alcool (> 2 verres / jour) et de drogues (cannabis, héroïne,

cocaïne, …)
Excès de sport
Le poids
Anorexie : cause fréquente d'anovulation
Obésité : irrégularités de cycle et réponse moindre aux traitements stimulants
utilisés en PMA et répercussions sur les spermatozoïdes
 Facteurs influençant la fertilité

Traitements anti-cancéreux (chimiothérapies, radiothérapies) et les

immunosuppresseurs
Altération de la spermatogenèse parfois irréversible

Les facteurs chimiques, physiques et risques professionnels

Effets dose-dépendants sur la fertilité masculine. Sur la fertilité féminine ?
Les solvants organiques
Les métaux lourds (plomb, mercure, manganèse), gaz anesthésiques, pesticides
et insecticides, radiations ionisantes et non-ionisantes

La chaleur (sources de chaleur et positions assises de longue durée,…)

Le stress
Stress intense peut être responsable de l'arrêt de toute ovulation
Stress quotidien influe également sur la fertilité
 Etiologies

Les causes d’une infertilité de couple sont très variables

Dans environ 1/3 des cas : cause féminine
Dans un peu moins d’1/3 des cas : cause masculine
Dans un peu moins d’1/3 des cas une cause mixte : masculine et féminine
Dans un peu plus de 10 % des cas, aucune cause n’est identifiée
Infertilité idiopathique ou inexpliquée
 Causes de l'infertilité chez la femme
MECANISMES CONSEQUENCES
Trouble de l’ovulation - Anovulation
- Dysovulation
Anomalie tubaire - Absence de rencontre
(obstruction, déficit des spermatozoïdes avec
fonctionnel) l’ovocyte
Anomalie cervicale - Défaut de pénétration
des spermatozoïdes
dans le mucus cervical
Anomalie de l’endomètre - Défaut d’implantation
Insuffisance lutéale - Défaut de
développement
embryonnaire
ETIOLOGIE
- Hormonale (Ovaires polykystiques,
hyperprolactinémie, hypogonadisme
hypogonadotrope, tumeur hypophysaire)
- Génétique (45,X)
- Insuffisance ovarienne précoce
- Toxique (chimio ou radiothérapie)
- Anorexie, sport en excès, psychogène
- Séquelle infectieuse (salpingite)
- Séquelle chirurgicale
- Conisation cervicale
- Défaut de glaire cervicale (qualité,
quantité)
- Malformation utérine
- Polype
- "Utérus distilbène"
- Hormonale
 Causes d'infertilité chez l'homme
MECANISME CONSEQUENCES ETIOLOGIE

Anomalie de - Azoospermie - Hormonale (hypogonadisme

PRODUCTION des - Oligozoospermie et/ou hypogonadotrope)
spermatozoïdes autre(s) anomalie(s) du - Génétique (47,XXY ; microdélétion
(trouble de la spermogramme du chromosome Y)
spermatogenèse) - Urologique (cryptorchidie,
= Cause NON- varicocèle, tumeur testiculaire,
OBSTRUCTIVE orchite (ourlienne++))
(Sécrétoire) - Toxique (tabac, chimio ou
radiothérapie)
- Idiopathiques (> 50 % des cas)
Anomalie - Azoospermie - Malformation congénitale
D’EXCRETION des - Oligozoospermie - Séquelle infectieuse
spermatozoïdes - Séquelle chirurgicale
= Cause - Lésion médullaire
OBSTRUCTIVE - Génétique (mutation gène CFTR et
ABCD)
Immunologique - Auto-anticorps anti- - Traumatisme testiculaire
spermatozoïdes - Infection

Trouble de - Défaut ou absence de dépôt - Anéjaculation

l’éjaculation des spermatozoïdes au fond du - Ejaculation rétrograde
vagin - Problème sexuel
Le bilan d’infertilité est un bilan de couple
Interrogatoire (durée et régularité des cycles menstruels, facteurs de
risque d’infertilité, …)
Courbe de température (surveillance de l'ovulation)
Examen clinique
Bilan biologique hormonal
Spermogramme
Imagerie (échographie, …)
Etc…

Place des examens génétiques ?

Consultation de conseil génétique
Consentement du patient et attestation de conseil génétique signée par le
médecin prescripteur de l'analyse
CONSENTEMENT EN VUE D’UN EXAMEN A FINALITE MEDICALE DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES CHEZ UNE PERSONNE
Article 16-11 du Code civil et articles L.1131-1, L1131-3 et L 1111-2 du Code de la Santé Publique, modifiés selon la Loi de Bioéthique
n°2004-800 du 6 août 2004, mis en application par les articles R1131-3 et R1131-4 (décret n°2008-321 du 4 avril 2008)
Je soussigné (e), ……………………………………………………………………………………………………………, Né(e) le
Nom JF………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
patient majeur parent ou responsable de …………………………………………………………….……..…Né(e)le ……………………….….
Déclare avoir reçu les informations nécessaires du Docteur…………………………………………………………………………………..………………………
Accepte que soit réalisée sur ma personne mon enfant la personne sus-nommée
les examens concernant le diagnostic de ………………………………………………………………………………………………………………………………………
par analyse cytogénétique / cytogénétique moléculaire
Ces examens peuvent révéler d’autres affections que celle recherchée initialement chez moi-même. J’enserai informé uniquement si ces
informations comportent un bénéfice direct pour ma personne ou ma famille en l’état actuel des connaissances comme par exemple une
possibilité de prévention et /ou de traitement.
par analyse de biologie moléculaire
Ces examens seront réalisés par des praticiens agréés dans un laboratoire autorisé à cet effet.
Je déclare être conscient(e) de la signification de l’anomalie éventuellement détectée, pour moi-même, mes proches et mes apparentés et de
l’importance de transmettre cette information à mes apparentés si celle-ci peut permettre d’assurer une prévention.
● Je souhaite / je ne souhaite pas (1) connaître les résultats le jour où cette étude aboutira. Les résultats de l’analyse me seront transmis et
expliqués par le médecin qui me l’a prescrite.
● J’autorise / je n’autorise pas (1) la conservation des échantillons biologiques prélevés à des fins de diagnostiques ultérieurs. Le médecin
prescripteur des examens assure la responsabilité de l’utilisation de ces échantillons. Je garde la liberté de demander à tout moment la
destruction du matériel biologique conservé.
● J’autorise/ je n’autorise pas (1) la conservation et l'utilisation des échantillons biologiques prélevés de manière anonyme à des fins de
recherche médicale.
● Je consens / je ne consens pas (1) au recueil, à la saisie et au traitement des données contenues dans mon dossier médical par des
personnes tenues au secret professionnel. Les données qui me concernent resteront strictement confidentielles. Je n’en autorise la
consultation qu’aux personnes qui collaborent à l’analyse. Je pourrai à tout moment demander à être retiré de l’analyse sans aucune
conséquence. Les données concernant mon dossier devront êtres détruites.
Conformément à la loi informatique et liberté, je peux exercer mon droit d’accès aux données qui me concernent par l’intermédiaire d’un
médecin de mon choix.
Fait à ……………………….………………..….. le ………………………. Signature

rayer la mention inutile

ATTESTATION DE CONSULTATION MEDICALE
Je soussigné(e), Docteur …………………………………………………..certifie avoir reçu en consultation
ce jour Monsieur/Madame, l’enfant ………………………………………………………………………………………………..
et avoir apporté les informations définies selon l’article R1131-4 du code de la santé
publique (caractéristiques de la maladie recherchée, moyens de la détecter, degré de
fiabilité des analyses, possibilités de prévention et de traitement, modalités de
transmission génétique de la maladie recherchée, possibles conséquences chez d’autres
membres de sa famille), et avoir recueilli le consentement éclairé conformément aux
articles R145-15-4 et R145-15-5 du Code de la Santé Publique.
Fait à……………………………., le Signature du médecin
 Examens génétiques chez l'homme
Caryotype
Anomalies chromosomiques présentes chez 7 % des hommes infertiles
10 à 15 % en cas d’azoospermie
5 % en cas d’oligospermie < 20 millions / ml
< 1 % en cas de normospermie. 20 - 200 millions/ml

Azoospermie non-obstructive
Oligospermie sévère inférieure à 1 million de spermatozoïdes /ml sur plusieurs prélèvements
A tous les hommes ayant un spermogramme anormal avant de réaliser une technique de FIV
ou d’ICSI

Anomalies de nombre des gonosomes

47,XXY : 2/3 des anomalies observées
Anomalies de structure équilibrées
Translocations réciproques et robertsoniennes
Inversions
Anomalies de structure deséquilibrées
Marqueurs surnuméraires (matériel non codant)
Caryotype 46,XX SRY+

Etude familiale et diagnostic prénatal voire préimplantatoire

Syndrome de Klinefelter (1,5 / 1000 garçons)
47,XXY

Homogène : 80 %

Forme longiligne macroskèle

Forme gynoïde (25 % d'obésité

gynoïde et 15 à 25 % de gynécomastie)

Découverte dans 90 % des cas lors d'un

bilan d'infertilité, sinon à la puberté

(gynécomastie, atrophie testiculaire)

Intelligence normale, difficultés

d'apprentissage possibles

Musculature et pilosité peu développées

Azoospermie ou oligozoospermie sévère

acrocentriques
 Examens génétiques chez l'homme

Recherche de (micro)délétions du chromosome Y

Analyse par biologie moléculaire
3 régions AZFa, AZFb et AZFc

Délétion chez 6 à 10 % des hommes ayant une numération < à 5 millions / ml

10 % des azoospermies non obstructives
5 % des oligospermies sévères

Délétion AZFa : azoospermie avec Sertoli cell–only syndrome

Délétion complète d'AZFb : azoospermie avec arrêt de la spermatogenèse au
stade pachytène
Délétion AZFc : oligospermie modérée à azoospermie
Possible présence de spermatozoïdes dans l'éjaculat ou biopsie testiculaire si
délétion partielle d'AZFb ou délétion d'AZFc

Si ICSI : risque de transmission de la délétion à un garçon

 Examens génétiques chez l'homme
Recherche de mutations du gène CFTR
Gène dont les mutations à l'état homozygote sont responsables de la
mucoviscidose
Agénésie bilatérale voire unilatérale des canaux déférents
Azoospermie excrétoire, obstructive ou oligospermie < 5 millions / ml
Suspicion clinique
 Mucoviscidose
Pathologie généralisée des glandes exocrines séreuses et à sécrétion
muqueuse : accumulation d'épaisses sécrétions dans les voies respiratoires
et digestives

Fréquence : 1/4000 (population française)

Grande variabilité d'expression

Traitements symptomatiques

Gène : 7q31.2 - 27 exons - 230 Kb

Protéine : CFTR (Cystic fibrosis transmembrane

conductance regulator)

régule les flux d'eau et de sel au travers des

membranes cellulaires (canal chlore)
test de la sueur : dosage du Cl- de la sueur (augmentation)
Mutations : > 1500
p.F508del (∆F508) = 70 % des mutations
7 - 8 mutations fréquentes (G542X, N1303K,…)
possibilité d’hétérozygote composite
variations régionales ou ethniques
certaines mutations : absence bilatérale des canaux déférents

Classe V : défaut d’abondance

(épissage incorrect)

F508del – N1303K

G542X

Diagnostic moléculaire anté et post-natal, diagnostic d’hétérozygotie possibles

 Examens génétiques chez l'homme
Recherche de mutations du gène CFTR
Gène dont les mutations à l'état homozygote sont responsables de la
mucoviscidose
Agénésie bilatérale voire unilatérale des canaux déférents
Azoospermie excrétoire, obstructive ou oligospermie < 5 millions / ml
Suspicion clinique
Recherche des principales mutations et analyse de variants
Voire séquençage du gène
Origine géographique Mutations Variant 5T %

2 0 26
Si recherche positive
0 2 2
Etude de la conjointe 70 %
1 1 26
Etude familiale
1 0 16
Diagnostic prénatal
0 1 8

0 0 22
 Examen génétique chez la femme

Probabilité de concevoir directement liée au capital en follicules de

l’ovaire = réserve ovarienne

Quand diminution du capital folliculaire et ovocytaire : diminution du

taux de grossesses et augmentation du taux de fausses couches
Insuffisance ovarienne précoce
Aménorrhée de plus de 4 mois avant 40 ans avec un taux élevé de
gonadotrophines (FSH > 40 UI/l) sur au moins 2 prélèvements distincts
réalisés à quelques semaines d'intervalle
Augmentation FSH associée à taux bas oestradiol

Prévalence
1/10 000 chez les femmes < 20 ans
1/ 1 000 chez les femmes < 30 ans
1/100 chez les femmes < 40 ans
Age moyen ménopause physiologique : 51 ans
Clinique
Impubérisme avec absence de développement mammaire
Aménorrhée primaire ou secondaire ou primo-secondaire
Le plus souvent : cycles menstruels réguliers, voire fertilité normale puis
aménorrhée secondaire brutale dans 25 % cas (en post partum ou lors arrêt
contraception orale) parfois oligoménorrhée ou métrorragies
Mécanismes
Anomalie de la formation du pool de follicules
Blocage maturation folliculaire
Epuisement anormalement rapide du stock folliculaire

Nombre d'ovocytes
Maximal 22 SA : 6 millions
Naissance : 1 à 2 millions
Puberté : 400 000
Ménopause quand < 1 000
Interrogatoire
Antécédents familiaux d'insuffisance ovarienne
Retard mental dans la lignée maternelle
Retard statural

Analyses
Caryotype

Etude par biologie moléculaire du gène FMR1

Caryotype
30 mitoses +/- FISH
Monosomie X (Syndrome de Turner)
Aménorrhée primaire parfois secondaire
Atrésie accélérée des ovocytes pendant le 3ème trimestre de la grossesse
(Ovaires normaux à 5 mois)
Homogène ou en mosaïque
Isochromosome bras long X, délétion bras court X impliquant région
Xp11.2p22.1 (gènes non inactivés)
45,X/46,X,r(X) (en anneau) : Turner + retard mental

Délétion partielle bras long chromosome X

Insuffisance ovarienne isolée

Translocation (X;autosome)
Syndrome de Turner (1 / 2500 filles)
Forme néonatale
Retard de croissance intra utérin
Syndrome de Bonnevie-Ullrich (30 %)
Lymphoedème du dos des mains et/ou des pieds (75 % des cas) : régression
vers 2 ans
Excès de peau sur la nuque (pterygium colli)
Enfance et adolescence
Retard statural (adulte < 1m45)
Cou court, cheveux implantés bas dans la nuque
Mamelons trop écartés, thorax en bouclier
Aménorrhée primaire, stérilité (ovaires sclérosés non fonctionnels, bandelettes
fibreuses)
Intelligence normale, parfois troubles de l'apprentissage et d'orientation

Malformations
Cardiaques 20 à 30 %

Rénales 40 à 50 % : rein en fer à cheval

Luxation congénitale de la hanche

Surdité 40 %

45,X homogène : 55 % des cas

80 % perte du chromosome X paternel
Etude du gène FMR1 Xq27.3
Syndrome de l'X fragile
Analyse moléculaire

1/3 des femmes prémutées a une insuffisance ovarienne

13 % des formes familiales d'insuffisance ovarienne et 5 % des formes
sporadiques ont une mutation de FMR1

Conseil génétique +++ pour la patiente et sa famille

FXTAS
Maladie neurodégénérative progressive : tremblement intentionnel,
ataxie cérébelleuse, troubles parkinsoniens, démence, déficit des
fonctions exécutives et altération cognitive
30 % des hommes prémutés et 15 % des femmes prémutées
 Fausses couches spontanées à répétition
Fausses couches spontanées dans l'espèce humaine
60 % de fausses couches ultra-précoces
15 % de fausses couches quand grossesse clinique

A partir de 3 fausses couches

1,7 % des grossesses
Bilan gynécologique, hématologique et génétique
Caryotypes des deux membres du couples
Anomalies de structure équilibrées
Translocations réciproques et robertsoniennes
Inversions
Anomalies de structure deséquilibrées
Marqueurs surnuméraires (matériel non codant)
Anomalies de nombre des gonosomes
Mosaïque
Translocation réciproque
Translocation robertsonienne
45,XY,der(14;21)(q1.0;q1.0)
Trisomie 21 : 46,XX,der(14;21)(q1.0,q1.0),+21
Diagnostic prénatal
Etude familiale
Diagnostic préimplantatoire