4-160-B-20

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 4-160-B-20

Actualités
Actualités en neurologie pédiatrique
MJ Penniello-Valette

© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Progrès technologiques des laboratoires standards, ou en chambre
équipée à cet usage en unité d’hos-
pitalisation.
Parmi les examens complémentaires
proposés en neurologie pédiatrique, certains
connaissent un développement et une ENREGISTREMENT VIDÉO
utilisation accrus depuis 10 ans. ÉLECTROENCÉPHALOGRAPHIQUE
INTRACRÂNIEN
La chirurgie des épilepsies pharmacorésis-
ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME tantes de l’enfant connaît un développement
STANDARD récent par des équipes spécialisées. Elle
L’ é l e c t r o e n c é p h a l o g r a m m e ( E E G ) nécessite l’utilisation d’une technique
standard [35] reste bien sûr très utilisé devant appelée enregistrement vidéo électro-
la survenue de manifestations paroxystiques encéphalographique intracrânien. Il s’agit
faisant suspecter une origine épileptique. La d’une méthode anatomoélectroclinique
t e c h n i q u e d ’ e n re g i s t re m e n t e s t t r è s permettant de localiser le foyer épileptogène
importante, nécessitant le plus souvent chez à l’origine des crises, qu’il soit ou non lié à
l’enfant l’obtention du sommeil. une lésion cérébrale. Cette localisation
permet ensuite la réalisation d’une exérèse
corticale avec un minimum de déficit
ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME fonctionnel postopératoire. Ces
AMBULATOIRE SUR CASSETTE investigations sont pratiquées dans une
L’EEG ambulatoire sur cassette (Holter, EEG structure chirurgicale car elles nécessitent la
sans vidéo) est intéressant chez l’enfant dans mise en place d’électrodes profondes
certains cadres diagnostiques (malaises intracrâniennes et ne sont envisagées
inexpliqués, pointes-ondes continues du qu’après des investigations cliniques et
sommeil [POCS]). paracliniques précises.
ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME
ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME
INTERCRITIQUE
NUMÉRISÉ
Un EEG intercritique peut être normal chez
L’enregistrement vidéo simultané couplé à
un enfant épileptique, d’où la nécessité de
l’EEG est indiqué devant des manifestations
répéter des enregistrements au cours du
paroxystiques fréquentes, dont on veut
sommeil. À l’inverse, des foyers de pointes,
analyser la sémiologie électroclinique. Cet
pointes-ondes ou polypointes-ondes,
enregistrement vidéo-EEG est facilité par
peuvent se rencontrer chez des enfants
l’utilisation de l’EEG numérisé, qui permet
neurologiquement normaux, et ne
un recueil informatisé des données et
nécessitent pas de traitement antiépileptique.
supprime le papier. La synchronisation des
Toutes ces difficultés soulignent la nécessité
événements est parfaite, et leur relecture
de faire réaliser un EEG par un
facile. Ces enregistrements, dont la durée
électroencéphalographiste compétent en
peut varier de quelques heures à plusieurs
EEG pédiatrique.
jours, selon qu’il s’agit de préciser un
diagnostic ou de réaliser un bilan
préchirurgical dans le cadre d’une épilepsie IMAGERIE FONCTIONNELLE EN
pharmacorésistante, peuvent se réaliser dans TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION
DE POSITONS ET EN TOMOGRAPHIE
MONOPHOTONIQUE
L’imagerie par tomographie par émission de
Marie-José Penniello-Valette : Neurologue, pédiatre, praticien
hospitalier, centre hospitalier universitaire de Caen, pédiatrie B, avenue
positons (TEP) et tomographie monophoto-
Georges-Clemenceau, 14033 Caen cedex, France. nique (SPECT) connaît un essor important
depuis 10 ans. Leur réalisation nécessite
l’injection intraveineuse d’un traceur
radioactif, dont l’activité sur le cerveau est
recueillie à l’aide d’une caméra [8, 9].
La TEP est une technique lourde, onéreuse,
invasive, destinée uniquement à la
recherche ; elle est très peu utilisée chez
l’enfant [9].
Le SPECT statique [ 8 ] , le plus utilisé,
nécessite l’injection de 99mTc-héxaméthyl-
propylène amine-oxime (HMPAO). Il étudie
le débit sanguin cérébral (DSC). Le produit
radioactif est filtré par le cerveau dès son
premier passage. Il reflète donc l’activité de
celui-ci au moment de l’injection du traceur.
La quantification du DSC est impossible par
cette technique. Ces techniques ont été
appliquées à l’étude du développement
cérébral chez l’enfant, dans l’épilepsie pour
la localisation de foyer épileptogène
(technique plus sensible que l’imagerie par
résonance magnétique [IRM]).
D’autres pathologies peuvent être explorées
par ces techniques. Il s’agit des pathologies
suivantes :
– l e s t ro u b l e s n e u ro p s y c h o l o g i q u e s
(dysphasie développementale, hyperactivité
avec déficit attentionnel) ;
– les traumatismes crâniens ;
– les encéphalites ;
– les maladies neurologiques dégénératives.
Ces techniques permettent une meilleure
compréhension des régions impliquées dans
ces troubles.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE
L’IRM [31, 32] en neuropédiatrie, malgré les
problèmes liés à l’évolutivité des images
normales en fonction de la maturation
cérébrale et les problèmes pratiques (enfant
non coopérant, enfant intubé...), constitue la
meilleure technique d’imagerie du système
nerveux central de l’enfant en pathologie
néonatale, malformative, métabolique
(leucodystrophie...) et tumorale.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Penniello-Valette MJ. Actualités en neurologie pédiatrique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pédiatrie, 4-160-B-20,
2000, 6 p.
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SPECTROSCOPIE DE RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE
La spectroscopie de résonance magnétique
(SRM) [5] est un complément de l’examen
IRM permettant la détection et le dosage de
molécules à l’intérieur du cerveau, sans
innocuité. L’examen se pratique à la suite de
l’IRM, sans injection de produit
supplémentaire et porte sur une petite
région du cerveau. Les résultats sont donnés
sous forme de spectre métabolique. En
matière de souffrance anoxo-ischémique de
la période néonatale, la SRM permet
d’évaluer l’atteinte cérébrale par la présence
de lactates et la baisse du rapport N-acétyl-
aspartate/choline. Dans les encépha-
lopathies métaboliques, la SRM est
intéressante aidant, soit au diagnostic, soit
au suivi sous traitement. La SRM localisée
du cerveau représente la première technique
de neurochimie humaine non invasive,
complétant l’IRM. Cette méthode permet de
qualifier et de quantifier le degré de
l’atteinte métabolique dans les
encéphalopathies.
BIOPSIE MUSCULAIRE
La biopsie musculaire [ 2 8 ] , examen de
référence en cas de suspicion de maladie du
muscle, nécessite un examinateur spécialisé.
Elle regroupe les données de la microscopie
optique, de l’histoenzymologie et de la
microscopie électronique.
Progrès en clinique
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON
Le concept de malaise grave du
nourrisson [19] est apparu avec celui de mort
subite du nourrisson sans qu’il y ait
obligatoirement de lien entre les deux. Les
malaises graves du nourrisson corres-
pondent à la survenue inattendue et brutale,
à l’éveil ou au sommeil, de symptômes
donnant l’impression d’une mort imminente
(pâleur et/ou cyanose, hypotonie et/ou
h y p e r t o n i e , d iffi c u l t é s re s p i r a t o i re s ,
mod ifi ca tion de la co nscience). Les
symptômes peuvent entraîner de la part de
l’entourage stimulations vigoureuses et/ou
réanimation. L’incidence de ces malaises
graves est inconnue. Elle est de l’ordre de
15 % dans une population de
3 799 nourrissons hospitalisés de 1983 à
1990, selon l’étude de Kahn. La prise en
charge d’un nourrisson ayant présenté un
malaise grave nécessite la recherche d’une
cause.
Les causes digestives sont les plus
fréquentes dans l’étude de Kahn (47 %),
constituées par le reflux gastro-œsophagien,
les infections, les aspirations, les
malformations et le dumping syndrome .
L’hypertonie vagale est trouvée dans 16 %
des cas. Les causes neurologiques (épilepsie,
infection, hématome sous-dural,
malformations) dans 13 % des cas. Les
2
Actualités en neurologie pédiatrique
causes respiratoires (infection, anomalies des
voies aériennes supérieures, hypoventilation
alvéolaire congénitale) dans 15 % des cas.
Les troubles cardiaques (rechercher
systématiquement un QT long),
métaboliques et endocriniens sont rares,
ainsi que le syndrome de Münchhausen par
procuration. La survenue d’un malaise grave
nécessite une hospitalisation urgente pour
surveillance, diagnostic étiologique, et
éventuellement discussion d’un monitorage
à domicile.
MALADIE DE LYME
La maladie de Lyme (borréliose) [22] est une
affection transmise par les piqûres de tiques.
L’agent responsable de l’affection est un
spirochète : Borrelia burgdorferi.
La maladie évolue en trois phases :
– une première phase d’inoculation,
caractérisée par des « érythèmes migrants »,
des céphalées, une raideur de nuque, une
myalgie, des dysesthésies ;
– les signes neurologiques (méningite aiguë
ou chronique, atteinte des nerfs crâniens,
surtout le VII, radiculonévrite) ; la paralysie
faciale est souvent révélatrice, faisant
évoquer le diagnostic, surtout si l’atteinte est
bilatérale ; ces signes sont caractéristiques de
la deuxième phase ;
– la troisième phase évolue vers une
chronicité de la maladie. Les signes
neurologiques sont alors à rechute, ils
évoquent une sclérose en plaques. Une
démence est possible.
Le diagnostic spécifique s’établit sur la base
de la mise en évidence des anticorps anti-
Borrelia, sous forme d’immunoglobulines
(Ig) M à la première phase (3 à 6 semaines),
sous forme d’IgG aux deuxième et troisième
phases.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie :
pénicilline ou érythromycine à la phase
initiale par voie orale, Rocéphinet IV à la
phase secondaire ou tertiaire pendant 15 à
21 jours.
SYNDROME DE REYE
Décrit depuis 1963, le syndrome de Reye [1]
est rare et sévère. Il a fait l’objet d’une
enquête épidémiologique récente en France.
Il s’agit d’une encéphalite aiguë non
inflammatoire associée à une insuffisance
hépatique en rapport avec une atteinte
anatomique et biochimique des
mitochondries.
En pratique, le diagnostic est porté sur les
signes cliniques et biologiques suivants
(Center for Diseases Control d’Atlanta) :
– âge inférieur à 15 ans ;
– troubles de la conscience classés en cinq
stades de gravité croissante ;
– atteinte hépatique avec une élévation des
transaminases ou de l’ammoniémie.
Le pronostic de cette affection est grave ; elle
entraîne des séquelles neurologiques et la
mort dans 30 % des cas.
Pédiatrie
Le syndrome s’observe le plus souvent chez
des enfants après un épisode infectieux
banal (herpès simplex, virus influenzae...).
La notion de prise d’acide acétylsalicylique
(interdit en cas de varicelle) concomitante
est souvent notée. Devant le type de tableau,
une recherche de maladies métaboliques
s’impose : chromatographie des acides
aminés, sanguins et urinaires, chromato-
graphie des acides organiques dans les
urines, dosage d’acide orotique, dosage de
carnitine libre et totale, étude des acides gras
libres, étude des acylcarnitines plasmatiques.
MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB
C’est une encéphalopathie spongiforme
transmissible, rare chez l’homme et
exceptionnelle chez l’enfant [3]. Un nouvel
intérêt y est porté en raison de
l’encéphalopathie bovine spongiforme ou
maladie de la vache folle et son éventuelle
transmission à l’homme, et des cas
iatrogènes chez des enfants et des jeunes
adultes, notamment après traitement de
l’hormone de croissance extractive.
L’agent transmissible de cette maladie
demeure inconnu. Le pouvoir infectieux est
lié à l’accumulation de la protéine prion ou
PrP dans le tissu nerveux.
La transmission infectieuse de la maladie est
possible entre animaux de même espèce
(tremblante du mouton, maladie de la vache
folle).
La pathogénicité est liée à l’accumulation
dans le système nerveux de PrP qui devient
résistante au catabolisme.
Quinze pour cent des maladies de
Creutzfeldt-Jakob sont des maladies
familiales transmises sur un mode
héréditaire dominant. Selon la mutation du
gène de PrP, la maladie peut avoir une
expression clinique variable (Creutzfeldt-
Jakob, insomnie fatale...).
La maladie de Creutzfeldt-Jakob est une
maladie de l’adulte d’âge mur, sporadique
dans 85 % des cas (démence d’évolution
rapide, ataxie, troubles pyramidaux,
extrapyramidaux, myoclonies, aspect EEG
évocateur). Les formes juvéniles de la
maladie sont exceptionnelles.
Le mode de transmission se fait selon quatre
possibilités :
– ingestion de tissu cérébral humain
(cannibalisme) ;
– greffe de cornée ou de dure-mère ;
– contamination professionnelle non
prouvée ;
– ingestion de viande contaminée.
Le mode de transmission iatrogène le plus
important est représenté par les hormones
pituitaires. Les cas sont plus fréquents en
France et l’atteinte porte sur les patients
traités par l’hormone extractive entre janvier
1984 et juillet 1985. Cliniquement, les
patients présentent une ataxie progressive,
une diplopie, puis un syndrome cérébelleux,
Pédiatrie
une ophtalmoplégie supranucléaire, un
syndrome extrapyramidal, un syndrome
pyramidal, une myoclonie, une démence.
L’évolution vers la mort se fait en plusieurs
mois. Le diagnostic est anatomopatholo-
gique, montrant la spongiose cérébrale, la
perte neuronale et la présence anormale de
la PrP.
Des mesures particulières sont à prendre en
milieu hospitalier à l’égard des sujets
suspects : port de gants pour les
prélèvements, chirurgie limitée, refus du don
de sang et d’organes [10].
Neurogénétique
La pathologie héréditaire ou génétique
représente une part importante de l’étiologie
des maladies neurologiques.
Dans le catalogue de McKusick [25], plus de
6 500 maladies à composante génétique sont
répertoriées ; parmi elles, un quart concerne
le système nerveux.
D i v e r s s y n d ro m e s c h ro m o s o m i q u e s
entraînent des déficiences mentales. Outre
les anomalies de nombre, les anomalies
gonosomiques et les anomalies de structure
déjà bien connues, quelques syndromes
récemment décrits méritent d’être signalés.
SYNDROME D’ANGELMAN
Appelé aussi syndrome du « pantin hilare »
[23]
, décrit depuis 1962, il associe rire
facilement provoqué, ataxie, déficience
mentale sévère, absence de langage,
microcrânie progressive, épilepsie. Une
dysmorphie faciale apparaît avec la
croissance : brachycéphalie, bouche large,
y e u x e n f o n c é s , m â c h o i re i n f é r i e u re
proéminente. Le syndrome d’Angelman
correspond à des anomalies moléculaires
d i ff é r e n t e s d e l a r é g i o n 1 5 q 11 - q 1 2
(microdélétion sur chromosome maternel
dans 65 % des cas, disomie paternelle du
chromosome 15, c’est-à-dire présence des
deux chromosomes paternels dans 4 à 5 %
des cas, anomalie de méthylation de cette
région génomique). Dans 30 % des cas,
aucune anomalie moléculaire n’est trouvée,
et dans ces cas, le risque de récurrence est
très élevé. Le diagnostic repose alors sur la
notion de phénotype comportemental, la
dysmorphie, l’EEG.
[14]
SYNDROME DE PRADER-WILLI
Il a été décrit en 1956 ; il se caractérise par
deux stades : une phase d’hypotonie sévère
chez le nourrisson, puis une phase d’obésité
avec hyperplagie après 2 ans. Dans 70 % des
cas, il correspond à une microdélétion 15q11-
q12 sur le chromosome d’origine paternelle
et dans 15 à 30 % à une disomie maternelle.
SYNDROME DE WILLIAMS
ET BEUREN [23]
Décrit en 1960, il consiste en une atteinte
cardiovasculaire (sténose aortique), associée
à une dysmorphie faciale spécifique (visage
Actualités en neurologie pédiatrique
d’« elfe »), à un retard mental et à une
hypercalcémie néonatale transitoire. Ce
syndrome est en rapport avec une mutation
du gène de l’élastine en 7q11-23 dans 95 %
des cas.
[23]
SYNDROME DE SMITH-MAGENIS
Il est dû à une microdélétion de petite taille
sur 17p11-2. Ce syndrome se caractérise par
une brachycéphalie, une hypoplasie malaire,
un nez ensellé, une bouche en « chapeau de
gendarme », des oreilles mal ourlées. Plus
tard un prognathisme apparaît. Les pieds et
les mains sont courts avec brachydactylie.
[14]
SYNDROME LIÉ À L’X
Le retard mental lié à la fragilité du
chromosome X est connu depuis 1969.
Depuis 1991, le gène FMR1 a été découvert.
Il s’agit de l’amplification anormale d’une
séquence répétitive de triplets CGC
hyperméthylés. Ce syndrome associe une
dysmorphie faciale avec macrocrânie, visage
allongé, front haut, mâchoire proéminente,
lèvres épaisses avec une lèvre inférieure
éversée, palais ogival, grandes oreilles
décollées. Une macro-orchidie est présente
dans 80 % des cas. Le retard mental associé
au retard de langage s’accompagne de
troubles du comportement à type d’agitation
et d’instabilité. Rarement, il existe des traits
autistiques. L’épilepsie se rencontre chez
20 % des patients.
MALADIES
MITOCHONDRIALES [24, 26, 29]
Les cytopathies mitochondriales désignent
l’ensemble des maladies dues à une
anomalie du fonctionnement de la chaîne
respiratoire ou chaîne d’oxydoréduction
située sur la membrane interne de la
mitochondrie.
Sur le plan génétique, l’acide désoxyribonu-
cléique (ADN) mitochondrial est d’origine
maternelle ; il est sous le contrôle de
produits de gène nucléaire pour sa
réplication, sa transcription et sa traduction.
La synthèse de la chaîne respiratoire est sous
contrôle nucléaire et mitochondrial. L’ADN
mitochondrial est polymorphe, gênant
l’interprétation des mutations.
Sur le plan clinique, la maladie peut
s’exprimer à tout âge. L’évolution est très
variable : décès rapide à la naissance ou
dans les premiers mois de vie, prolongée
pendant plusieurs années, voire évolution
bénigne.
¶ Symptômes cliniques
Les plus fréquents sont cérébraux,
musculaires, cardiaques et neurosensoriels.
Ils peuvent s’exprimer sous forme de
syndromes bien individualisés : syndrome
de Kearns-Sayre, syndrome de Leigh,
myopathie avec ophtalmoplégie externe,
mitochondrial encephalopathy lactic acidosis
and stroke like syndrome (MELAS), myoclonic
epilepsy and ragged red fibers (MERRF).
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¶ Signes neurologiques
Les signes neurologiques évocateurs en
dehors des syndromes cités sont les
suivants :
– déficit cognitif ;
– neuropathie ;
– ophtalmoplégie ;
– symptomatologie neurologique à rechute ;
– ataxie ;
– malaises ;
– coma avec troubles respiratoires ;
– accès dystoniques ;
– rétinopathie.
Le signe extraneurologique le plus fréquent
est le retard staturopondéral.
Les examens complémentaires simples les
plus discriminants sont : l’IRM (hyper-
signaux en T2 des noyaux striés, de la
substance blanche), dosage de lactates dans
le liquide céphalorachidien ≥ 2,5 mmol/L,
puis électromyogramme avec mesure des
vitesses de conduction nerveuse pour la
recherche de neuropathie, électrorétino-
gramme pour la recherche d’une
rétinopathie, dosage des lactates, 3 heures
après un repas riche en hydrates de carbone.
Ainsi l’IRM, l’hyperlactatorachie, sont les
meilleures investigations pour pousser plus
loin les recherches dans un centre spécialisé
pour montrer le dysfonctionnement de la
chaîne respiratoire.
L’information génétique est difficile à
donner, sauf dans les maladies à hérédité
maternelle. Le diagnostic anténatal n’est pas
toujours possible.
Neuropsychologie
de l’enfant
La neuropsychologie de l’enfant [17] connaît
un développement récent depuis une
dizaine d’années. Elle correspond à l’étude
de la relation entre le fonctionnement
cérébral et les comportements humains.
L’origine de la neuropsychologie remonte à
Broca au XIXe siècle. En 1861, il montra les
liens entre aphasie et lésion du pied de F3.
Ainsi, l’étude de cas uniques a beaucoup
contribué au développement de cette
discipline. Plus récemment, les études
d’activation cérébrale en caméra à positions
ont permis de montrer l’implication de
plusieurs zones cérébrales pour une fonction
cérébrale donnée. Chez l’enfant dont le
cerveau est en développement, la
compréhension et les moyens d’étude sont
plus délicats, la mise en place des fonctions
cérébrales supérieures dépend à la fois de
l’anatomie, de la génétique et de
l’environnement.
Ainsi, le développement de ces fonctions est
modifié par l’existence ou non de lésions
cérébrales. Par ailleurs, des troubles du
3
4-160-B-20
développement des fonctions supérieures
s’observent en l’absence de lésions :
– troubles du développement du langage ou
dysphasie ;
– troubles du développement des praxies ou
dyspraxie ;
– troubles du développement des fonctions
frontales avec déficit attentionnel ;
– troubles du développement de la fonction
visuelle avec dysgnosie visuelle à l’origine
de troubles de la relation.
TROUBLES DE L’APPRENTISSAGE
SCOLAIRE
Ils sont extrêmement hétérogènes et relèvent
souvent de facteurs intriqués psycho-socio-
familiaux et parfois d’un trouble
instrumental spécifique (langage, praxie,
mémoire, attention, lecture, calcul...) ; la
reconnaissance de ces différents facteurs
impliqués permet de mettre en place une
prise en charge adaptée.
La pratique de la neuropsychologie repose
sur l’utilisation de tests standardisés,
adaptés à l’âge de l’enfant, permettant de
mieux comprendre la fonction déficitaire.
L’examen neuropsychologique permet ainsi,
grâce à des tests adaptés, d’évaluer
l’intelligence (quotient intellectuel [QI], QI
verbal et QI performance), les fonctions
sensorimotrices, les capacités visuospatiales,
le langage, l’attention, les praxies, le calcul.
TROUBLES DU LANGAGE [6]
Ils touchent environ 5 % des enfants de
3 ans, allant du simple retard de langage
aux troubles graves du développement du
langage (dysphasie). À 6 ans, ces troubles
concernent 1 % des enfants et s’associent
souvent à un déficit intellectuel. Ils
entraînent alors des difficultés d’appren-
tissage scolaire. Ces troubles nécessitent une
approche multidisciplinaire.
DÉFICIT ATTENTIONNEL [21, 37]
Avec ou sans troubles hyperkinétiques, le
déficit attentionnel est fréquent (la
prévalence est de 3 % de la population
prépubertaire).
¶ Troubles hyperkinétiques avec
déficit de l’attention (THADA)
Les troubles associent hyperactivité motrice,
impulsivité et déficit de l’attention. Ces
troubles sont décrits dans l’American
Psychiatric Association, critères
diagnostiques, Washington DC, 1994
(DSM IV). Ils nécessitent, eux aussi, une
approche multidisciplinaire (neurologique,
neuropsychologique, psychologique) car
leurs conséquences peuvent être graves :
troubles des apprentissages et troubles des
conduites ou psychopathologiques. En
matière de traitement, aucune thérapeutique
n’est exclusive. La prise en charge
4
Actualités en neurologie pédiatrique
psychothérapique est en général
indispensable car une dépression est souvent
présente ; la prise en charge des déficits
cognitifs associés nécessitent une
collaboration avec l’école.
La prescription médicamenteuse repose sur
le méthylphénidate : 0,3 à 0,8 mg/kg en
deux prises matin et midi, agissant sur la
dopamine. L’indication est l’échec et les
difficultés d’intégration scolaires ainsi que
l e s d i ffi c u l t é s d e s o c i a l i s a t i o n . L a
prescription de ce médicament (inscrit au
tableau B) depuis 1994 est initiée à l’hôpital
sur carnet à souches, chez l’enfant à partir
de 6 ans, puis elle peut être reproduite tous
les mois par un médecin de ville pendant
1 an au plus, où une réévaluation
hospitalière est alors nécessaire.
Nouveautés thérapeuti-
ques des maladies généti-
ques et/ou métaboliques
Des traitements modernes peuvent être
appliqués dans certaines maladies
neurologiques jusqu’à présent considérées
comme incurables.
Ces possibilités sont limitées à la
transplantation médullaire ou au traitement
enzymatique dans les maladies de
surcharge, et au possible traitement par la
thérapie génique.
[20]
TRANSPLANTATION DE MOELLE
Réussie, elle aboutit à greffer à un patient
receveur des cellules souches hématopoïé-
tiques d’un donneur, qui produisent
l’enzyme manquante, à un malade receveur
porteur d’une maladie de surcharge afin de
corriger les conséquences cliniques liées à
cette maladie. Les facteurs limitants en cas
d’atteinte neurologique sont l’importance de
l’atteinte et l’existence de la barrière
hémoméningée, empêchant le passage de
l’enzyme produite.
GREFFE DE MOELLE
Elle est surtout indiquée dans la maladie de
Hurler où les résultats les meilleurs ont été
obtenus à condition que l’enfant soit âgé de
moins de 2 ans, avec un QI supérieur à 70,
sans image d’atteinte de la substance
blanche. Cette technique semble être
intéressante dans certains cas d’adrénoleuco-
dystrophie. En revanche, les résultats sont
décevants dans d’autres mucopolysacchari-
doses et la leucodystrophie méta-
chromatique.
Cette technique thérapeutique nécessite une
approche multidisciplinaire par des équipes
spécialisées.
[30]
THÉRAPIE ENZYMATIQUE
Par l’apport de l’enzyme défectueuse, elle a
été tentée dans la maladie de Gaucher. Elle
n ’ e s t p a s e ffi c a c e s u r l e s s i g n e s
neurologiques de la maladie.
Pédiatrie
[11, 12, 27]
AUTRES THÉRAPEUTIQUES
Elles sont en cours d’expérimentation dans
les maladies dégénératives du système
nerveux central : inhibiteur de la NO
synthétase, antioxydant, inhibition des
acides aminés excitateurs impliqués dans le
syndrome de l’immunodéficience acquise
(sida) et la sclérose latérale amyotrophique,
inhibition des canaux calciques et canaux
sodiques.
La thérapie génique, perspective
intéressante, est encore à l’étude chez
l’animal [15].
Épileptologie
Le diagnostic positif, étiologique ou
syndromique repose sur la Classification
internationale des épilepsies et des
syndromes épileptiques datant de 1989.
TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES
Il existe de nouveaux traitements
pharmacologiques antiépileptiques
commercialisés [2, 7] , parmi lesquels on
trouve :
– vigabatrin (Sabrilt) : c’est un inhibiteur
spécifique et irréversible de la gamma-
amino-butyrique (GABA) transaminase. Le
médicament est complètement absorbé,
éliminé dans les urines, non métabolisé, non
lié aux protéines. Il est non-inducteur
enzymatique et n’interfère avec aucun
médicament. Son indication principale est
l’épilepsie partielle rebelle. Il est utilisé en
première intention dans le syndrome de
West (100 à 150 mg/kg/24 heures). Il est
contre-indiqué dans les épilepsies
myocloniques et dans les épilepsies
idiopathiques. Ses effets secondaires sont
essentiellement la prise de poids, les troubles
du comportement chez des patients aux
antécédents psychiatriques. Récemment, des
atteintes du champ visuel ont été rapportées
à type de rétrécissement concentrique de
celui-ci, qui serait définitif. Des études sont
actuellement en cours pour préciser
l’implication du produit. Le champ visuel
est difficile à examiner chez l’enfant de
moins de 8 ans. Il est recommandé d’arrêter
le traitement en cas d’apparition de signes
cliniques patents [13, 16] ;
– lamotrigine (Lamictalt) : réduit la
libération des acides aminés excitateurs à
partir des terminaisons présynaptiques. Il est
complètement absorbé, non-inducteur
enzymatique. Sa demi-vie est allongée par le
valproate de sodium, elle est réduite par la
phénytoïne, la carbamazépine. Son
indication majeure est le syndrome de
Lennox-Gastaut, et l’épilepsie-absence.
L’effet secondaire le plus gênant est
l’éruption cutanée chez 3 % des patients,
Pédiatrie Actualités en neurologie pédiatrique 4-160-B-20

pouvant évoluer vers un syndrome de Lyell.

Cet effet est prévenu par l’introduction très Tableau I. – Effets adverses des médicaments antiépileptiques.
progressive du produit et la réduction des Médicaments Syndrome épileptique Effets
posologies lorsqu’il est prescrit avec le
Carbamazépine Épilepsie à paroxysmes rolandiques Syndrome POCS, chutes
valproate ; Épilepsie-absence de l’enfant Aggravation des absences
– felbamate (Taloxat) : il a un mécanisme Épilepsie myoclonique juvénile Aggravation des myoclonies
d’action qui n’est pas connu. Il est efficace Épilepsie myoclonique progressive Aggravation des myoclonies
Phénytoïne Épilepsie-absence de l’enfant Aggravation des absences
dans les épilepsies rebelles partielles ou
Épilepsie généralisée Aggravation des absences
généralisées. Compte tenu de la possibilité Phénobarbital Épilepsie-absence de l’enfant Aggravation des absences
d’effets secondaires graves (aplasies Éthosuximide Épilepsie généralisée idiopathique Provocation de CGTC
irréversibles, atteintes hépatiques sévères), Vigabatrin Épilepsie-absence Aggravation des absences
son indication est limitée au syndrome de Épilepsie myoclonique Aggravation des myoclonies
Lennox-Gastaut et sa prescription Lamotrigine Épilepsie myoclonique sévère Aggravation des absences
uniquement hospitalière ; Benzodiazépines Syndrome de Lennox-Gastaut Crises toniques

– gabapentine (Neurontint) : son
mécanisme d’action n’est pas connu. Il n’est
pas métabolisé, non lié aux protéines, non
inducteur enzymatique. Il est indiqué dans
les épilepsies partielles chez l’enfant de plus
de 3 ans. Ses effets secondaires sont dominés
par la somnolence et l’ataxie ;
– tiagabine (Gabitrilt) : c’est un inhibiteur
de la recapture du GABA. Il est indiqué
dans les épilepsies partielles chez l’enfant
de plus de 12 ans. Ses effets secondaires sont
essentiellement la somnolence, les vertiges,
les secousses des membres ;
– topiramate (Epitomaxt) : elle agit par
plusieurs mécanismes (blocage des canaux
sodiques, potentialisation des flux de chlore,
antagoniste du glutamate). Il est indiqué
dans les épilepsies partielles de l’enfant de
plus de 4 ans. Il peut entraîner des lithiases
urinaires chez les sujets exposés. Il est
faiblement lié in vitro aux protéines
plasmatiques.
TRAITEMENTS NON
PHARMACOLOGIQUES
¶ Régime cétogène [38]
Il a un mécanisme d’action inconnu. Il est
utilisé plus couramment depuis les années
1980. Son indication essentielle est l’épilepsie
partielle pharmacorésistante. Il semble être
e ffi c a c e d a n s l e s y n d r o m e d e
Lennox-Gastaut.
¶ Stimulation intermittente
du nerf vague [36]
C’est une technique qui consiste en
l’implantation chirurgicale d’un stimulateur
POCS : pointes-ondes continues du sommeil ; CGTC : crise généralisée tonicoclonique,
en sous-claviculaire gauche relié à une
électrode spiralée également installée
chirurgicalement autour du nerf vague
gauche. La stimulation électrique est
intermittente. Les paramètres de stimulation
électrique peuvent être modifiés grâce à un
capteur externe relié à un ordinateur équipé
d’un programme informatique adapté. Cet
appareil est commercialisé par la société
américaine Cyberonics. La technique
s’adresse aux épilepsies pharmacorésistantes
non chirurgicales. Elle est utilisée chez
l’homme depuis 10 ans. Peu d’enfants ont
été implantés. La technique n’est pas efficace
en cas de spasmes infantiles. En revanche,
elle semble tout à fait indiquée dans le
syndrome de Lennox-Gastaut, dans les crises
atoniques entraînant des chutes, et dans la
sclérose tubéreuse de Bourneville où les
résultats sont bons avec une réduction de
50 % ou plus du nombre de crises chez 80 %
des patients. Aucun effet indésirable grave
n’a été rapporté. Les effets secondaires se
limitent essentiellement à une raucité de la
voix au moment de la stimulation. Des
études sont encore nécessaires pour évaluer
d’autres indications de cette technique.
¶ Chirurgie de l’épilepsie
Elle s’effectue dans des centres spécialisés et
nécessite des investigations préchirurgicales
lourdes. Elle s’adresse aux épilepsies
partielles, généralisées ou multifocales. Les
techniques utilisées sont la cortectomie, la
lésionnectomie, la callosotomie partielle ou
totale, l’hémisphérectomie, l’hémisphéro-
tomie [4, 14, 33, 34].
MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUES
AGGRAVANT LES ÉPILEPSIES [18]
(tableau I)
Les antiépileptiques sont susceptibles
d’aggraver les épilepsies, le plus souvent du
fait d’une prescription non adaptée, voire
contre-indiquée.
L’aggravation peut se traduire cliniquement
par une augmentation du nombre de crises
ou par l’apparition de nouveaux types de
crises d’épilepsie, voire un état de mal
convulsif. Les anomalies électriques à l’EEG
peuvent être accentuées avec dégradation
des fonctions supérieures (état de mal
électrique non convulsif, syndrome de
POCS).
Ces aggravations nécessitent l’arrêt du
médicament antiépileptique responsable.
Conclusion
La neuropédiatrie est une spécialité jeune qui
connaît un essor remarquable depuis 10 ans,
en partie grâce aux progrès technologiques et à
la génétique.
Toutes les nouveautés n’ont pu être abordées
ici, telles que, entre autres, les myopathies, les
connaissances sur le développement du
cerveau, les malformations cérébrales,
certaines maladies métaboliques, les nouveaux
syndromes épileptiques, les mouvements
anormaux.
Les progrès actuels dans les domaines
diagnostic et thérapeutique autorisent l’espoir
d’une meilleure efficacité pour la prise en
charge des patients porteurs de maladies encore
incurables, dans la prévention par le
diagnostic anténatal et le conseil génétique.

Références ➤

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