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6

SYSTEMATIQUE DES FORMES D‘INCONTINENCE Date:

01.10.2013

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Auteurs: D. FaltinGenève, D. PerucchiniZürich

Définition

Dans les pays industrialisés, les femmes de plus de 64 ans constituent un groupe de population
à forte croissance. L'incontinence urinaire, en tant que maladie liée à l'âge, devient par
conséquent une véritable souffrance de population. Beaucoup de femmes souffrent
d'incontinence à partir de 50 ans. Les symptômes peuvent être sporadiques, se manifester par
des pertes d'urine peu gênantes; ils peuvent amener à se retirer de toute vie sociale à cause des
odeurs et du linge mouillé.

L'incontinence urinaire est un symptôme qui se manifeste par des fuites d'urine involontaires
représentant pour les gens concernés un problème social et d'hygiène (selon la définition de
l'International Continency Society - ICS). L'incontinence ne doit pas se concevoir comme une
image clinique unique, mais peut être subdivisée en fonction des symptômes prédominants sous
des formes diverses (voir ci-dessous).

Beaucoup de femmes n'ont jamais parlé de leurs problèmes d'incontinence urinaire avec un
médecin. Il est maintenant communément admis que l'incontinence peut être normale après une
naissance. Les revendications compréhensibles des femmes concernées l'ont donc emporté.

L'époque actuelle, le sport, la mobilité et l'activité professionnelle exigent beaucoup plus de

continence qu'auparavant. Même les femmes retraitées ne veulent ni renoncer à leurs
promenades, ni à leurs sports-plaisir !

Nouveauté dans la nomenclature (2002)

Pendant des années on a parlé d'incontinence de stress et d'incontinence d'urgence.
Ces notions sont révolues !

L'International Continence Society (ICS) a modifié la terminologie et donné de nouvelles

définitions. Un des objectifs de ce travail de standardisation était également de disséminer
l’information concernant la sévérité et l’impact de cette pathologie.
L’ICS International Continence Society met à jour continuellement des documents de
standardisation, d’information et de formation sur l’incontinence, accessibles depuis le site
www.icsoffice.org/.

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Les formes d’incontinence fréquentes de la femme

Deux formes d’incontinence sont fréquentes chez la femme:

L’incontinence à l’effort L’urgenturie (avec incontinence)*

 anc: incontinence de stress  anc: Vessie hyperactive
 angl.: Stress Urinary Incontinence  angl.: Overactive Bladder, OAB (wet)*

Et la fréquente Incontinence urinaire mixte combinant les symptômes de l'incontinence

d'effort et de la vessie hyperactive. [Dmochowski et al. 2005]

*Le tableau clinique de l’urgenturie peut se présenter accompagné ou non d’incontinence.

(déterminant, par exemple = si lors de l’urgenturie la patiente peut atteindre les toilettes à
temps. Cela est aussi tributaire de la situation [à la maison / à l’extérieur / ...].

L’incontinence est une pathologie de la fonction de rétention. Les différents types

d’incontinence ont une cause fonctionnelle ou anatomique. Les types d’incontinence principaux
décrits dans ce texte sont de loin les plus fréquents en pratique de médecine générale et
gynécologie (90%).

Epidémiologiquement, l’incontinence urinaire à l’effort est la plus fréquente avec une

proportion d’environ 80 % des cas d’incontinence.
L’incontinence urinaire par impériosité ou urgenturie avec incontinence (OAB wet) représente
une proportion entre 10 et 30 % des cas. L’incontinence urinaire mixte, combinant incontinence
à l’effort et par impériosité représente entre 20% et 60% des cas.

Incontinence urinaire d’effort

Sans avoir un sentiment de miction, il se produit pendant certain effort physique, comme par
exemple éternuer ou tousser à des fuites involontaire d'urine. En général, une charge
mécanique, qui conduit à une augmentation de pression dans le bassin provoque une
incontinence urinaire d'effort. La fermeture de l'urètre s'ouvre sans contraction détrusorienne
concomitante.

La pression intravésicale n’augmentant que peu durant le remplissage vésical en raison de la

compliance de la paroi vésicale, en l’absence d’effort physique un gradient de pression même
faible entre la vessie et l’urètre suffit à maintenir la continence. Lors d’efforts, cette situation se
modifie, la pression abdominale augmentant rapidement et pouvant alors dépasser la pression
de clôture urétrale.
Deux mécanismes sont nécessaires afin d’éviter l’incontinence à l’effort:
 premièrement le "Guarding Reflex", qui déclenche une élévation du tonus musculaire
 et deuxièmement la transmission passive de la pression abdominale à l’urètre.

Plus la transmission de pression est défaillante, plus la pression de clôture urétrale prend de
l’importance. Réciproquement, lorsque la pression de clôture urétrale devient faible, la
transmission des pressions prend un rôle plus important. La transmission des pressions dépend
du tonus de la musculature du plancher pelvien et de l’élasticité des tissus de soutien.
[DeLancey et al. 2008]

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Les principales causes de l’incontinence urinaire à l’effort sont d'une part une altération
des structures de soutien de la vessie et l'urètre durant la grossesse et d’autre part le
vieillissement.

Comme cause de l'incontinence d'effort, l'importance des dommages aux structures de soutien
et de ce fait l’(hyper)mobilité de l'urètre ainsi engendrée ont été surestimée dans le passé. Des
études récentes montrent que d'autres facteurs non encore exactement connu ne doivent pas
être sous-estimés.

A côté de ces causes se trouvent d’autres facteurs de risque comme la parité, le surpoids et le
tabagisme.

Fig.1: Dysfonction du plancher pelvien, facteurs de risque

Incontinence urinaire par impériosités, urgenturie

Synonymes: Vessie hyperactive, syndrome de la vessie hyperactive
(le terme „vessie irritable“ est utilisé fréquemment dans la presse).

En 2002 l’International Continence Society (ICS) a retenu l’appellation « overactive bladder »

respectivement « overactive bladder syndrome » (OAB), en français « vessie
hyperactive » pour remplacer les termes d’urgenturie et de vessie irritable [Abrams et al,
2002].
Cette nomenclature est basée sur une approche par le symptôme d’un état pathologique. Le
symptôme principal est l’urgenturie ou urgence mictionnelle, entendu comme un besoin
mictionnel impérieux ne pouvant être contrôlé qu’avec difficulté. Attention, en anglais le terme
« urge » se réfère au besoin mictionnel normal.

L’urgenturie peut être accompagnée d’incontinence (OAB wet) ou non (OAB dry). L’incontinence
par urgenturie affecte environ 30% des femmes souffrant d’urgenturie. Une conséquence de
l’urgenturie est la pollakiurie (augmentation de la fréquence mictionnelle > 8 mictions/24
heures) et la réduction du volume mictionnel.

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La définition de l’ICS, pensée pour simplifier la prise en charge des malades, implique qu’une
pathologie organique pouvant « expliquer » l’urgenturie (Diabète, infection, atrophie génitale)
soit exclue. En pratique, les mesures nécessaires à l’exclusion de toute pathologie locale ou
autre facteur endocrinien ne sont pas exactement décrites. On retiendra au moins l’examen
d’urine (stick, sédiment, peut-être culture), éventuellement l’exclusion d’un diabète. D’un point
de vue uro-gynécologique, la recherche d’atrophie génitale, de prolapsus génital ou d’un résidu
post-mictionnel est indiquée.

L’étiologie du syndrome de vessie hyperactive est encore mal connue. A côté d’une
multitude de causes neurologiques, dans la majorité des cas aucune cause précise ne peut
souvent être identifiée (vessie hyperactive idiopathique).

Urodynamiquement on distingue deux formes distinctes: avec et sans contractions

détrusoriennes non inhibées. La vessie hyperactive sans incontinence peut aussi être associée à
des contractions détrusoriennes.

Incontinence urinaire mixte

La définition actuelle [Abrams et al. 2002] de l’International Continence Society (ICS) ne repose
que sur l’anamnèse et les éléments de l’examen clinique. Le diagnostic peut être posé lorsque la
patiente rapporte simultanément des symptômes d’urgenturie et d’incontinence à l’effort. (mixed
incontinence =“the complaint of involuntary leakage associated with urgency and also with
exertion, effort, sneezing or coughing“).

En comparaison avec l’incontinence urinaire d’effort isolée, l’impact de l’incontinence urinaire

mixte est décrit par les patientes comme celui de deux maladies s’additionnant.

Un bilan urodynamique aide lors du diagnostic pour mettre en évidence la composante

dominante de l’incontinence. Chez les patientes femmes souffrant anamnestiquement
d’incontinence urinaire mixte avec composante principale d’urgenturie le bilan urodynamique
met en évidence le plus souvent une hyperactivité détrusorienne, une capacité vésicale
maximale plus petite et dans le calendrier mictionnel un plus petit volume de miction que chez
les patientes souffrant d’une incontinence avec composante principale d’effort. Dans ce cas le
bilan urodynamique aide donc le clinicien à poser un diagnostic dans les cas difficiles c.à.d. lors
de vessie hyperactive.
L’anamnèse et les éléments de l’examen clinique permettent en règle générale de mettre en
évidence les incontinences d’efforts.
Pour la majorité des patientes souffrant anamnestiquement d’incontinence urinaire mixte, le
bilan urodynamique ne met pas en évidence simultanément une incontinence à l’effort et une
hyperactivité détrusorienne. Dans un collectif de 950 patientes souffrant d’incontinence, 52%
rapportaient une incontinence urinaire mixte anamnestiquement, mais le bilan urodynamique ne
mettait en évidence les deux composantes (effort et hyperactivité vésicale) que dans 14% des
cas [Bump et al. 2003].

D’après Minassian [Minassian et al. 2008], la prévalence de l’incontinence urinaire mixte est 17x
plus élevée que la prévalence attendue si l’incontinence à l’effort et par urgenturie étaient deux
maladies indépendantes (prévalence de l’incontinence à l’effort 13%, urgenturie 5%, prévalence
d’incontinence mixte attendue 0.13 x 0.05 = 0.65%, alors que la prévalence observée est
d’environ 11%. L’auteur postule un „modèle de dysfonction de la fonction de rétention“, qui
impliquerait que la présence d’une dysfonction faciliterait la deuxième. D’un autre côté, la
présence d’une incontinence à l’effort sévère pourrait entraîner des symptômes d’urgenturie.
Bump avait déjà postulé en 2003 une association entre l’urgenturie et l’incontinence d’effort. Il
élabora l’hypothèse que l’incontinence mixte était en fait une forme sévère d’incontinence à
l’effort et/ou par urgenturie [Bump et al. 2003].

Telemann (2004) a montré que la prévalence des symptômes d’urgenturie augmentait avec la
sévérité de l’incontinence à l’effort [Teleman et al. 2004].

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 Fig. 2: Incontinence à l’effort:
sévérité et fréquence de
l’urgenturie

Les formes d’incontinence rares

 Incontinence par hyperactivité neurogène du détrusor (anciennement :
incontinence réflexe, incontinence neurogène)
Chez les patientes présentant des maladies neurologiques, telles que la maladie de
Parkinson, la sclérose en plaques, le diabète sucré, la sclérose cérébrale ou un status après
apoplexie, on peut observer des troubles de vidange de la vessie, ainsi que des
incontinences urinaires se manifestant par des contractions involontaires, correspondant à
un état de vessie hyperactive.

La perte d'urine est définie comme une incontinence due à une hyperactivité neurogène du
détrusor; elle remplace la notion ancienne d'incontinence réflexe.

L'examen uro-dynamique d'une hyperactivité neurogène du m. détrusor est toujours en

relation avec une atteinte neurologique, appelée "neurogenic detrusor overactivity"
(anciennement "instabilité du détrusor").

 Incontinence par regorgement

Le symptôme principal de cette forme d'incontinence se caractérise par une élimination du
trop plein d'urine. La vessie ne parvient pas à se vider activement. Elle est "pleine à ras
bord". Elle élimine son trop plein goutte à goutte. On observe ainsi des formes chroniques
(comme chez l'homme souffrant d'une hypertrophie de la prostate) ou aiguë (en cas de
calcul vésical faisant clapet).

 Incontinence extra-urétrale
D'autres formes rares, appelées aussi incontinence extra-urétrale (parce que la perte d'urine
ne se fait pas par l'urètre, mais au travers du vagin) sont des raretés.
Exemples: en cas de fistule (due à des cancers; par exemple après radiothérapie pour un
carcinome du col), en cas de malformations, après un traumatisme iatrogène.

 "Pseudo-incontinence"
Le diagnostic différentiel fait évoquer une incontinence organique qu'elle mime :
o En cas de mobilité exagérée → Traitement: soigner la maladie de base (par exemple :
arthrite, maladie de Parkinson).
o En cas de mauvaise vision → Traitement: faciliter l'accès aux toilettes.

 Incontinence au rire
L’incontinence au rire est probablement causée par une hyperactivité détrusorienne
situationnelle, qui est rarement reproductible lors du bilan urodynamique. Probablement un
retard de maturation pourrait être impliqué, cette forme d’incontinence étant rare après 25
ans. Un déficit oestrogénique relatif par exemple lors de la puberté ou à l’adolescence a été
évoqué

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Littérature

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