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6

BASES ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUES Date:

01.10.2013

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Auteurs: D. PerucchiniZürich, D. FaltinGenève, U. HallerAppenzell

La commande de la fonction de réservoir et de vidange de la vessie est complexe.

Régulateurs, récepteurs et neurotransmetteurs du système nerveux somatique et végétatif
sont intimement intriqués. Il en résulte un mélange d'impulsions inhibitrices et stimulantes.
L'équilibre physiologique de ces influx peut être perturbé par des processus pathologiques. Il
peut être réparé grâce à une gymnastique spécifique ou par des interventions médicales (en
cas d'échec de traitement conservateur).

Les facteurs de continence

 Musculature vésicale (stable, pouvant s’adapter de façon adéquate)
 Vessie extensible (sans cicatrices, sans fibrose)
 Fermeture efficace du col vésical (grâce à des réflexes autonomes, ainsi qu'à la mise en
jeu de la musculature volontaire)
 Plancher pelvien sain avec appareil de soutient intact

Ce n'est que lorsque la musculature vésicale, l'appareil sphinctérien et le plancher pelvien

réagissent physiologiquement que l'homme est capable de:
 Stocker l'urine produite de façon continue par les reins
 Initier la miction lorsque la situation le permet

Fonction de réservoir (continue)

La vessie est capable de se distendre sous l'effet d’un volume de remplissage croissant, le
tonus de la paroi vésicale diminuant pour s'adapter à cette situation. La pression interne de la
vessie reste alors constante. C'est alors qu'elle est à moitié remplie (150 – 200 ml) que la
vessie se signale ! A partir de ce moment, en effet, il dépend de la volonté individuelle de
chaque individu de décider que la vessie puisse continuer à se remplir ou qu'une miction
s'impose. La capacité vésicale normale est d’environ 300-600 ml.

Miction (périodique)
Des influx nerveux coordonnent l'ouverture du col vésical et la relaxation des sphincters
urétraux. Le muscle détrusor se contracte de manière croissante, afin de maintenir une
pression dans le but de chasser tout le contenu vésical. Une fois que ceci est initié de manière
consciente, la vidange vésicale se poursuit de manière réflexe (il est à peine possible de
l'interrompre volontairement). L'augmentation volontaire de la pression abdominale permet
d'accélérer la miction.

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Vessie
La fonction vésicale est de stocker l’urine et de permettre son élimination contrôlée.
L’apprentissage de la continence est une étape importante du développement de l’enfant.

La vessie est située dans le petit bassin derrière la symphyse et en avant de l’utérus et du
vagin. La capacité vésicale normale est d’environ 300-600 ml. Une capacité vésicale
« normale » plus grande sans sensation d’urgence mictionnelle peut résulter d’un
entraînement. La vessie est tapissée d'un épithélium de transition pluristratifié, qui peut
s'adapter à l'extension de sa paroi. L’urothélium hormonosensitif n’est pas une membrane
passive mais joue un rôle actif dans le contrôle de la fonction vésicale. L’urothélium est ainsi
recouvert de protéine de surface spécialisée, de pompes à ions, protéoglycans et
glycoprotéines. Ces molécules participent à l’imperméabilité membranaire et à la défense
contre les infections bactériennes.

La paroi vésicale se compose d'une

musculature lisse constituant une
trame extensible. Cette trame est
appelée "muscle détrusor".

La surface vésicale interne est

traversée de multiples terminaisons
nerveuses. À la hauteur du col, le
trigone, fait de tissu conjonctif rigide,
maintient la forme en entonnoir de la
vessie

Urètre
L'urètre de la femme adulte est long de 3cm (donc court!). L'épithélium stratifié non kératinisé
de sa partie distale est oestrogéno-dépendant. Les variations cycliques, respectivement
trophiques de la femme âgée, influencent la continence. Les structures pariétales musculaires
et leur innervation sont déterminantes:
 L'intérieur de l'urètre est composé d'une musculature lisse disposée longitudinalement et
circulairement. On parle du sphincter-urétral autonome (innervation : sympathique;
nerf hypogastrique).
 A l'extérieur de l'urètre, on trouve une musculature lisse circulaire, appelée sphincter-
urétral volontaire (innervation : nerf honteux).

Renvoi clinique: l'atrophie musculaire généralisée, caractérisant l'âge avancé, de même que les
suites d'un accouchement (dénervation locale et délabrement tissulaire direct) amoindrissent
les capacités sphinctériennes.

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Plancher pelvien ( G1B)
Le plancher pelvien est un ensemble complexe de multiples éléments situés entre le péritoine
et le périnée. Le muscle releveur de l’anus (M. levator ani) en constitue une composante
essentielle.
C’est un muscle strié, sous contrôle volontaire et réflexe. Il s’insère antérieurement et
latéralement sur le pubis et l’arc tendineux et fusionne médialement dans le sphincter anal.
L’arc tendineux s’étend de la face postérieure du pubis aux épines sciatiques et il permet le
support latéral des muscles releveurs et du fascia endopelvien. Anatomiquement on peut ainsi
distinguer dans la partie distale, donc près de la symphyse, un arc tendineux du fascia
endopelvien et un arc tendineux du releveur de l’anus. Le muscle releveur de l’anus se divise
en quatre parties: le muscle pubococcygien, le puborectal, l’iliococcygien, et le muscle
coccygien. Le plancher pelvien ferme le bassin osseux caudalement.

Les organes creux le traversent par le hiatus urogénital et peuvent être comprimés par le
plancher pelvien. Lors de la miction, le plancher pelvien se relâche et le hiatus urogénital
s’ouvre. Après la miction, le releveur de l’anus et le col vésical reprennent leur position
originale et la contraction musculaire ferme le hiatus urogénital. En raison de la station
verticale humaine, le plancher pelvien est exposé à une pression permanente. Cette pression
peut être rapidement augmentée lors d’efforts de toux ou de port de charge.

L’intégrité de l’unité fonctionnelle du plancher pelvien est nécessaire pour assurer une fonction
optimale. Des lésions du plancher pelvien et du releveur peuvent entraîner une faiblesse et
ainsi un relâchement du plancher pelvien qui se traduit par un syndrome du périnée
descendant et une béance introïtale à l’examen clinique.

Le terme « fascia endopelvien » englobe le tissus conjonctif de soutien et le tissu conjonctif

entrelacé entre la vessie, l’urètre et le muscle releveur de l’anus. Le col utérin et le vagin sont
stabilisés par le fascia endopelvien à la paroi latérale du petit bassin. Le fascia endopelvien est
constitué de collagène, élastine, musculature lisse, vaisseaux et nerfs. Il recouvre les organes
du petit bassin, abrite les vaisseaux et nerfs nécessaires à leur fonction et assure une fonction
de soutien.

Neurophysiologie
Plusieurs centres du système nerveux central et divers nerfs périphériques contrôlent la
fonction vésicale et assurent la coordination des musculatures lisse et striée.
Les récepteurs de tension détectent l'état de remplissage de la vessie et l'état de tension de
l'urètre. Ils avertissent le centre de la miction parasympathique via les fibres nerveuses
sacrées (S2-S5). A partie de là, les impulsions nerveuses suivent deux voies: une voie
efférente en retournant directement vers le muscle détrusor (réflexe); d'autre part, une voie
afférente gagnant le cerveau (impliquant une réaction volontaire).

Les racines du nerf hypogastrique émergeant jusqu’au niveau de T10 expliquent que des
lésions de la moelle épinière au-dessous de T10 peuvent entraîner une perte du contrôle
moteur de la fonction vésico-sphinctérienne, sans atteinte des afférences sensitives.

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 Remplissage de la vessie Miction spontanée

voies nerveuses actives activation

voies nerveuses inactives blocage

La phase de remplissage s’accompagne La miction s’accompagne d’une contraction

d’un étirement de la paroi vésicale qui vésicale mesurable, contrôlée par l’activation
déclenche un stimulus afférent contrôlant du système nerveux parasympathique, ainsi
le col vésical, dépendant du système que de la relaxation de la musculature striée
nerveux sympathique. du sphincter urétral et du plancher pelvien, liée
Simultanément, le sphincter urétral à l’inhibition du système nerveux sympathique.
externe et la musculature du plancher L’extinction de l’activité électrique du plancher
pelvien sont activés, par leur innervation pelvien peut se mesurer par ENMG, afin de
provenant du nerf pudendal et des nerfs s’assurer de l’absence d’obstruction dynamique
moteurs émergeant directement des à la miction.
segments S2-S5.
L’élévation de tonus de ces structures
musculaires assure l’occlusion de la vessie
lors de l’augmentation de son volume
(guardingreflex). En parallèle, la
stimulation sympathique du détrusor
entraîne l’accommodation des fibres
musculaires lisses.

Parasympathique → contrôles du m. détrusor rétention

(faisceau médullaire autonome
sacré)

Sympathique → 3 fonctions : Fonction de

(faisceau médullaire o relaxe directement le m. détrusor réservoir
thoraco-lombaire) o antagonise le parasympathique autonome
o active le tonus du sphincter urétral
autonome

Système nerveux- → 2 fonctions: commande du

somathique o module le parasympathique cerveau
o agit sur le sphincter urétral volontaire à (volonté)
travers le n. honteux

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Schéma d'innervation du contrôle de la continence et de la
miction
Centre cortical
A Cerveau (Cortex)
B Ganglion de la base
C Pont (Area reticularis)

Dans les segments de la moelle épinière

(T10-11 et S2-4)
D Nerf hypogastrique
E Nerf pelvien
F Nerf honteux
 Efférence végétative
 Afférence végétative

G Vessie
H Sphincter urétral
J Musculature lisse du m. détrusor
K Plancher pelvien

Cerveau Perception de la présence de la vessie. Inhibition et initiation volontaires de

la miction
Ganglion de la Inhibition involontaire du centre de la miction parasympathique
base
Aire réticulaire Coordonne les fonctions du muscle détrusor et de la musculature
(Pont) sphinctérienne activement.
Ceci explique que des lésions du système nerveux central (p.ex. AVC)
peuvent affecter la coordination centrale de la fonction vésico-
sphinctérienne. Dans cette situation, il arrive qu’une sensation de besoin
mictionnel ne puisse plus être contrôlée et la miction survienne avant
d’arriver aux WC. Des lésions situées entre le centre pontique et les centres
sacrés de la miction n’affectent pas le contrôle volontaire de la miction,
mais l’ajustement fin du remplissage et de la vidange vésicaux.
Nerf Conduit les influx sympathiques des segments T10 et L2 vers la vessie et le
hypogastrique plancher pelvien, de même que dans les ganglions parasympathiques des
nerfs pelviens.
Des impulsions alpha-adrénergiques stimulent les contractions dans les
territoires sphinctériens (fonction de réservoir). Des impulsions beta-
adrénergiques réduisent le tonus du muscle détrusor (fonction de réservoir)
Nerfs honteux Transmettent les impulsions du cerveau en direction du sphincter urétral
externe (et vers le plancher pelvien), ce qui conduit (grâce à l'entraînement)
à la contraction volontaire.
Nerf pelvien Des influx parasympathiques (cholinergiques) issus du centre de la miction
sacrée (segments S2–S4) rendent tonique la musculature lisse du muscle
détrusor
Urothélium Des découvertes récentes [Birder et al. 2013] montrent que la paroi vésicale
joue un rôle important dans le cycle remplissage-miction. La musculature
lisse, l’urothélium et les terminaisons nerveuses de la paroi vésicale
interagissent avec différents neurotransmetteurs pour former un système
élaboré d’information connecté au système nerveux central, expliquant
mieux le phénomène de compliance de la paroi vésicale qu’un simple arc
réflexe.

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Littérature
1. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Ann N Y
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17416924

2. Pelvic floor anatomy and applied physiology. Raizada V, Mittal RK. Gastroenterol Clin North
Am. 2008 Sep;37(3):493-509
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18793993

3. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction and relaxation: physiology and
pathophysiology. Physiol Rev 2004; 84: 935-86.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15269341

4. DeLancey JO, Trowbridge ER, Miller JM, Morgan DM, Guire K, Fenner DE, Weadock WJ,
Ashton-Miller JA. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and
urethral closure pressure. J Urol. 2008 Jun;179(6):2286-90
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673985/pdf/nihms96980.pdf

5. Fowler CJ, Griffiths DJ. A decade of functional brain imaging applied to bladder control.
Neurourol Urodyn. 2010;29(1):49-55.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.20740/pdf

6. Birder L, Andersson KE , Urothelial signaling. Physiol Rev. 2013 Apr;93(2):653-80

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23589830

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