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Version:
6
PROLAPSUS DES ORGANES PELVIENS (POP)
THERAPIE Date:
18.03.2013

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chapitre?

Auteurs: Ch. AchtariLausanne , G. SchärAarau

Introduction
But des opérations pour prolapsus: réparation du défect en maintenant la fonction du vagin
et des organes avoisinants

Différentes conditions doivent être remplies pour envisager un traitement correct:

 Il faut connaître de l’étendue anatomique du prolapsus. Il importe de préciser les attentes et
les désirs de la patiente.
 L’anatomie du défect doit être connue et les plaintes et les dysfonctions organiques doivent
être analysées et répertoriées.
 Les attentes de la patiente et les options thérapeutiques doivent être en corrélation
 Les conséquences et les complications du traitement doivent être communiqués à la patiente
 Consentement de la patiente

Options thérapeutiques conservatrices

Oestrogénothérapie vaginale
Un traitement oestrogénique par crème ou ovule vaginaux peut s’avérer efficace sur les plaintes
d’un prolapsus. La muqueuse prolabée devient moins sèche et provoque ainsi moins de prurit.
Une possible dysurie peut s’améliorer ou disparaître complètement. La muqueuse devient plus
épaisse et résistante. Pour un traitement par pessaire, un traitement oestrogénique associé est
indiqué.
Appliquer de l’estriol (p.ex. Ovestin® crème ou ovule, Orthogynest® crème ou ovule,
Oestrogynaedron® crème ou ovules) 1 à 2 fois par semaine le soir par voie intra-vaginale.
Les crèmes sont livrées avec un tube applicateur en plexiglas. Celui-ci est rempli avec de la
crème, introduit par voie vaginale et le piston est enfoncé de manière à délivrer la dose exacte.

Traitement par pessaire au long cours

Autrefois, la mise en place de pessaires au long cours était indiquée en cas d’inopérabilité de la
patiente. De nos jours, ce traitement n’est plus indiqué que dans de rares situations. Des
complications telles qu’infections vaginales ou ulcération de contact peuvent survenir. Les progrès
médicaux notamment en anesthésie permettent des interventions chez des patientes âgées ou
polymorbides avec succès.

EGONEplus Prolapsus des organes pelviens (POP) Thérapie 1 de 8

Pessaire auto-géré

Si la patiente désire un traitement

Pessaire cubique à appliquer soi-même
( Toutes les images avec commentaires dans la galerie
d'image sous la rubrique «Acquérir»)
conservateur, on peut lui prescrire et lui
expliquer le traitement par un pessaire
cubique. L’illustration montre un
pessaire cubique en silicone. La patiente
peut introduire le pessaire
quotidiennement à l’aide d’une crème
d’œstrogène ou lors d’activités sportives
par exemple, et peut le retirer par
traction sur le fil. Chez une patiente
jeune et active avec une bonne
espérance de vie, le traitement au long
cours par pessaire n’a pas lieu d’être.

Traitement chirurgical
Les conditions du succès d’une opération de prolapsus sont:
 Une planification pré-opératoire globale
 Une approche opératoire orientée sur les défects

Les récidives et les complications sont inévitables mais peuvent être corrigées

Indication opératoire
La patiente est dérangée par son prolapsus et sa qualité de vie est diminuée par des altérations
fonctionnelles ou des restrictions dans ses activités quotidiennes.
Des problèmes médicaux secondaires au prolapsus tels que des infections urinaires chroniques et
récidivantes causant des pyélonéphrites ou une insuffisance rénale, sont des indications urgentes
à intervenir.
On ne peut pratiquement jamais traiter correctement des ulcérations de contact sans réduction
du prolapsus.

Des interventions par voie vaginale, abdominale et laparoscopiques ont été décrites pour le
traitement du prolapsus.

Les procédures par voie vaginale sont moins invasives que les interventions abdominales. Les
interventions laparoscopiques offrent une morbidité péri et post opératoire réduite au prix
d’une charge cardio-pulmonaire per-opératoire plus importante. Pour les patientes en état général
diminué, on préférera une intervention vaginale. Les interventions abdominales telles que la
sacrocolpopexie sont grevées d’un taux de récidive inférieur.

Planification opératoire

Il est impératif d’intégrer dans la planification de l’intervention les aspects de qualité de vie et
d’attentes de la patiente avec l’aspect fonctionnel et anatomique. Le tableau 1. résume les
interventions pour prolapsus.

Un prolapsus apical de l’utérus ou du dôme vaginal nécessite une fixation apicale soit par voie
vaginale au ligament sacro-spinal ou par voie abdominale ou laparoscopique au promontoire
sacré. Une cystocèle avec un défect central peut se traiter par une plastie du fascia endopelvien
et une cystocèle latérale nécessite un ancrage latéral à la paroi pelvienne. Des kits de filets prêts
à l’emploi tels que Prolift® ou Avaulta® peuvent être utilisés à cet effet. Une rectocèle peut se
corriger par une colpopérinéoplastie. L’utilisation de filets prothétiques est principalement
réservée aux récidives. La sacrocolpopexie nécessite toujours l’utilisation d’un filet.

EGONEplus Prolapsus des organes pelviens (POP) Thérapie 2 de 8

 Prolapsus Prolapsus Cystocèle Cystocèle
Apical Apical
* Longue espérance * Patiente âgée * Défect central, cas * Défect paravaginal
de vie * Activité physique primaire et/ou
* Activités physiques réduite Récidive
intenses * Absence d’activité
* Activité sexuelle sexuelle
* Récidives * Cas primaire
* Vagin court * Longueur vaginale
suffisante

* Opération abdominale * Opération vaginale * Opération vaginale * Opération vaginale

Sacrocolpopexie Fixation sacro- Plastie fascia Filet avec ancrage
abdominale ou spinale latéral (Prolift®,
laparoscopique Avaulta®,
+ éventuellement Perigee®,…)
plastie périnée

+ éventuellement
plastie fascia

Rectocèle Rectocèle Prolapsus avec

facteurs de risques
* Primaire * Récidive * Bronchite chron.
* Obésité
* Constipation
* Charge physique
importante

* * * Sacrocolpopexie
Colpopérinéorraphie Colpopérinéorraphi abdominale ou
e laparoscopique
avec filet ou
opération
vaginale
renforcée par un
filet avec ancrage
latéral

Tableau 1. Planification opératoire en fonction des défects anatomiques et des critères de qualité
de vie.

Les facteurs de risques tels que les volumineux prolapsus, la bronchite chronique, l’obésité, la
constipation terminale, et les charges physiques importantes en raison du travail ou du sport
doivent faire l’objet d’une planification particulière avec le choix de l’intervention qui a le moins de
récidive. Ceci n’est possible qu’avec la sacrocolpopexie ou les interventions renforcées par un
filet.
En 2011, une alerte de la FDA (US Food and Drug Administration) concernant l’utilisation des
filets synthétiques a secoué le monde de l’urogynécologie. Des soucis concernant les effets
indésirables et les complications des filets placés par voie vaginale ont conduit à remettre
fortement en question les indications des filets vaginaux. En conséquence, des entreprises basées
en particulier aux USA se sont retirées du marché des filets vaginaux pour des motifs juridiques.
La mise en place d’un filet par voie vaginale nécessite une indication bien établie.
Toutes les cystocèles ou rectocèles ne nécessitent pas un filet. Le tableau 1 ci-dessus résume les
indications raisonnables aux filets vaginaux, compte tenu de l’alerte de la FDA et des résultats
d’étude randomisées récentes bien conduites.

EGONEplus Prolapsus des organes pelviens (POP) Thérapie 3 de 8

La valeur de l’hystérectomie dans le traitement des prolapsus n’a qu’un aspect pratique. En
l’absence de pathologie utérine, il n’y a pas d’indication formelle à enlever l’utérus. Si une fixation
apicale doit être réalisée, elle est plus simple lorsque l’utérus a déjà été enlevé.

Opération pour prolapsus utérin ou du dôme vaginal

On réalisera une hystérectomie afin d’accéder à l’apex vaginal et à réaliser la fixation dans de
meilleures conditions. En cas d’intervention vaginale, une hystérectomie vaginale sera réalisée. En
cas d’intervention abdominale, une hystérectomie subtotale épargnant le col sera réalisée. Le col
sera laissé en place afin d’éviter l’ouverture du vagin. Ceci est important car lors d’une
sacrocolpopexie on utilise un filet et le danger d’un défaut de cicatrisation est moindre lorsque le
vagin n’est pas ouvert.

Sacrocolpopexie (abdominale ou laparoscopique)

Le prolapsus apical peut être traité dans 85 à

90% des cas au moyen d’une sacrocolpopexie.
Cette intervention offre un taux de dyspareunie
inférieur aux interventions vaginales. Au vu des
faits que la sacrocolpopexie offre le meilleur
taux de succès avec moins de complications, la
sacrocolpopexie a été décrite dans la revue de la
Cochrane data base de Maher comme le gold
standard (Maher et al. 2008).

( Toutes les images avec commentaires dans la

galerie d'image sous la rubrique «Acquérir»)
Lors d’une sacrocolpopexie, les deux bras d’un filet en forme de Y sont fixés aux parois
antérieure et postérieure du vagin et ancrés par le bras long au promontoire sacré.

La fixation sacro-spinale selon Richter et Amreich

La technique la plus répandue de fixation de l’apex par voie vaginale est la fixation sacro-
spinale décrite par Richter et Amreich. Elle n’est réalisable que si le vagin possède une
longueur suffisante pour permettre la fixation du dôme vaginal au ligament sacro-spinal. Si ce
n’est pas réalisable, on peut toujours pratiquer une sacrocolpopexie.

Lors d’un prolapsus utérin ou du dôme

vaginal, l’apex sera fixé au ligament
sacro-spinal. Il faut être attentif à
éviter d’aiguiller les faisceaux vasculo-
nerveux honteux qui se trouvent à
proximité.

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dans la galerie d'image sous la rubrique
«Acquérir»)

EGONEplus Prolapsus des organes pelviens (POP) Thérapie 4 de 8

 Fixation sacro-spinale selon Richter et
Amreich

( Toutes les images avec commentaires dans

la galerie d'image sous la rubrique «Acquérir»)

Cystocèle
En cas de défect central il est indiqué de pratiquer une plastie du fascia endopelvien antérieur.

I: La muqueuse vaginale est incisée verticalement et le fascia endopelvien qui se trouve sous
la vessie est disséqué.
II: Les berges de ce fascia sont ensuite suturées avec du fil résorbable sur la ligne médiane de
manière à rétablir le soutien de la vessie (III).
IV: La muqueuse vaginale est ensuite suturée par dessus.

Si la cystocèle est due à un défect paravaginal (le fascia endopelvien est détaché de la paroi
pelvienne latérale), il faut procéder à une fixation latérale du fascia. Ces dernières années,
différentes techniques de mise en place de filets avec fixation transobturatrice ont été décrites et
appliquées. Les filets sont surtout indiqués lorsqu’il s’agit d’une récidive après plastie du fascia.

EGONEplus Prolapsus des organes pelviens (POP) Thérapie 5 de 8

 Les filets avec fixation
latérale sont introduits
sous la vessie par une
incision vaginale de 4-5
cm et les bras de fixation
sont passés à travers le
foramen obturateur ou
fixés directement sur les
fascias du foramen
obturateur et le ligament
sacro-spinal. Le filet imite
donc l’anatomie et la
fonction du fascia
endopelvien.

Rectocèle

La rectocèle est corrigée par une colpopérinéoraphie. Ainsi, le fascia endopelvien postérieur (pré-
rectal) est suturé sur la ligne médiane de manière à stabiliser le rectum contre la paroi vaginale.

Colpopérinéoplastie:
I: La muqueuse vaginale est incisée verticalement et le fascia endopelvien qui se trouve sous
le rectum est disséqué.
II: Le fascia pré-rectal est suturé à l’aide de points résorbables sur la ligne médiane (III) de
manière à recouvrir le rectum qui se trouve ainsi stabilisé
IV: Le périnée est également reconstruit à l’aide de points de suture sur la ligne médiane.

Alors que la plastie antérieure montre des taux élevés de récidives, la correction de la rectocèle
entraîne des effets secondaires dont le principal est la dyspareunie. Le taux de dyspareunie
semble directement lié à la technique opératoire utilisée. De nombreux auteurs estiment que la
plastie des muscles releveurs de l’anus, qui consiste à suturer ces muscles sur la ligne médiane,
est à l’origine de la dyspareunie.

Le taux de récidive après raphie médiane du fascia est de 7-12%. Pour cette raison, la mise en
place d’un filet en cas de rectocèle primaire n’est pas indiquée

EGONEplus Prolapsus des organes pelviens (POP) Thérapie 6 de 8

Incontinence post-opératoire
Jusqu’à 60% des patientes peuvent développer une incontinence urinaire d’effort après une
intervention pour prolapsus. Un test d’effort à la toux après repositionnement du prolapsus
permet d’estimer ce risque et d’en informer la patiente. Lorsqu’une incontinence « occulte » est
ainsi diagnostiquée, on peut dans le même temps opératoire mettre en place une bandelette sous
urétrale pour traiter préventivement l’incontinence d’effort.
Une attitude expectative est aussi possible. La patiente doit être clairement informée du risque
d’incontinence d’effort post-opératoire et de la possibilité de la traiter dans un deuxième temps.
L’avantage de cette attitude est d’éviter de poser une bandelette à une patiente chez qui
l’incontinence d’effort post-opératoire ne se serait pas déclarée.

Chirurgie vaginale prothétique

L’observation d’un taux de récidive de 30-50% lors d’interventions de prolapsus pour cystocèle
(Sand et al., 2001; Weber et al., 2001) a mené non seulement à des modifications de technique
opératoire mais aussi à la recherche de moyens de renforcer les tissus de soutien de manière à
réduire le taux de récidives. C’est pourquoi on s’est intéressé aux filets prothétiques.
Avec ces filets, on a observé moins de récidives mais un taux de complications plus élevé avec
des défauts de cicatrisation, rétrécissements de filet, infections, dyspareunie et lésions des
organes avoisinants.
C’est pourquoi il ne faut pas utiliser ces filets sans une évaluation critique (Tab. 1), de préférence
dans des études contrôlées. Il est donc logique de poursuivre l’évaluation de ces procédures et de
mettre en balance les résultats avec les problèmes et complications possibles de ces
interventions.
Les données des deux dernières années se sont nettement améliorées (voir en particulier les
articles 6 et 7). Il apparaît clairement que les taux de récidives sont améliorés avec les filets, mais
ceci au prix de complications plus importantes. Heureusement, les complications graves sont
rares et peuvent être corrigées de telle sorte qu’en cas d’indication bien posée et d’une patiente
bien informée, il reste des indications à la mise en place de filets vaginaux. Quelques études
montrent aussi que l’expérience de l’opérateur joue un grand rôle dans le succès de ces
interventions.

Littérature
1. Baessler K, Maher CF (2006) Mesh augmentation during pelvic-floor reconstructive surgery:
risks and benefits. Curr Opin Obstet Gynecol. 18:560-566.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16932053

2. De Ridder D (2008) Should we use meshes in the management of vaginal prolapse? Curr Opin
Urol. 18:377-382.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18520758

3. Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S (2008) Surgical management of pelvic
organ prolapse in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 27:3-12.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.20542/pdf

4. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, Goldberg R (2001)
Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and
rectoceles. Am J Obstet Gynecol. 184:1357-1362
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11408853

EGONEplus Prolapsus des organes pelviens (POP) Thérapie 7 de 8

5. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA (2001) Anterior colporrhaphy: a
randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol. 185:1299-1304
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11744900

6. Altman D, Vayrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C. Anterior colporrhaphy versus

transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. N Engl J Med 2011;364(19):1826-36.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1009521

7. Withagen MI, Milani AL, den Boon J, Vervest HA, Vierhout ME. Trocar-guided mesh compared
with conventional vaginal repair in recurrent prolapse: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2012;117(2 Pt 1):242-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21252735

8. Maher CF, Feiner B, DeCuyper EM, Nichlos CJ, Hickey KV, O'Rourke P. Laparoscopic sacral
colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J
Obstet Gynecol 2011;204(4):360 e1-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21306698

9. Maher CM, Feiner B, Baessler K, Glazener CM. Surgical management of pelvic organ prolapse
in women: the updated summary version Cochrane review. Int Urogynecol J
2011;22(11):1445-57.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21927941

10. Withagen MI, Vierhout ME, Hendriks JC, KB Kluivers, Milani AL. Risk factors for exposure, pain
and dyspareunia after tension-free vaginal mesh procedure. Obstet Gynecol 2011;118:629-32
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21860293

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