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La Revue Sage-Femme (2016) 15, 84—91

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS

Dystocie des épaules : recommandations


pour la pratique clinique — Texte court夽
Shoulder dystocia: Guidelines for clinical practice — Short text

L. Sentilhes a,∗, M.-V. Sénat b, A.-I. Boulogne c,d,


C. Deneux-Tharaux e, F. Fuchs b, G. Legendre a,
C. Le Ray f, E. Lopez g, T. Schmitz h,
V. Lejeune-Saada i,j

a
Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01,
France
b
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bicêtre, AP—HP, 78, avenue du Général-Leclerc,
94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
c
Collège national des sages-femmes, France
d
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Necker, AP—HP, 149, rue de Sèvres, 75013 Paris,
France
e
Inserm U1153, ÉPidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique (équipe EPOPé),
CRESS, 75014 Paris, France
f
Maternité Port-Royal, hôpital Cochin, AP—HP, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris,
France
g
Réanimation néonatale, hôpital Clocheville, CHU de Tours, 49, boulevard Béranger,
37000 Tours, France
h
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Robert-Debré, AP—HP, 48, boulevard Sérurier,
75019 Paris, France
i
Gynérisq, 31000 Toulouse, France
j
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier d’Auch-en-Gascogne,
allées Marie-Clarac, 32000 Auch, France

Disponible sur Internet le 17 mars 2016

MOTS CLÉS Résumé


Dystocie des épaules ; Objectif. — Déterminer les mesures permettant de prévenir et traiter la dystocie des épaules
Césarienne ; pour tenter de diminuer la morbidité néonatale et maternelle associée.

夽 Cet article a fait l’objet d’une première publication dans Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction

2015;44(10):1303—10.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : loicsentilhes@hotmail.com (L. Sentilhes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2016.02.001
1637-4088/© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
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Déclenchement du Matériel et méthodes. — Consultation de la base de données Medline, de la Cochrane Library


travail ; et des recommandations des sociétés savantes françaises et étrangères.
Macrosomie fœtale ; Résultats. — La dystocie des épaules est définie par le recours à des manœuvres obstétricales
Élongation du plexus autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules
brachial fœtales et complique 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse. Elle augmente le risque
de lésion du plexus brachial (NP3), de fracture de la clavicule (NP3) ou de l’humérus (NP3),
d’asphyxie périnatale (NP2), d’encéphalopathie anoxo-ischémique (NP3) et de mortalité péri-
natale (NP2). Ses facteurs de risque principaux sont l’antécédent de dystocie des épaules et la
macrosomie fœtale, mais ils sont peu prédictifs, 50 % à 75 % des dystocies des épaules survenant
en leur absence. De plus, la très grande majorité des accouchements en présence de ces fac-
teurs de risque ne donnent pas lieu à une dystocie des épaules. Il n’existe pas de preuve directe
qu’agir sur ces facteurs réduise le risque de dystocie des épaules, sauf pour le diabète gestation-
nel. L’activité physique est recommandée avant et pendant la grossesse pour réduire la survenue
de certains des facteurs de risque de dystocie des épaules (grade C). Chez les patientes obèses,
cette activité physique devra être couplée à des mesures diététiques afin de réduire la macroso-
mie et la prise de poids pendant la grossesse (grade A). En cas de diabète gestationnel, une prise
en charge du diabète est recommandée (régime diabétique, surveillance glycémique, insulino-
thérapie si besoin) (grade A) car elle réduit le risque de macrosomie et de dystocie des épaules
(NP1). En cas de suspicion de macrosomie fœtale, un déclenchement du travail sera d’autant
plus à privilégier que les conditions locales seront favorables et le terme proche de 39 SA (accord
professionnel). En cas de conditions locales favorables et à partir de 39 SA, un déclenchement
du travail est encouragé (accord professionnel). Une césarienne devrait être réalisée avant tra-
vail en cas d’estimation de poids fœtal supérieure à 4500 g chez la patiente diabétique (grade
C), d’estimation de poids fœtal supérieure à 5000 g chez la patiente non diabétique (grade C),
et pendant le travail, en cas de suspicion de macrosomie et de non-progression lorsque la pré-
sentation n’est pas engagée ou engagée seulement partie haute (grade C). En cas d’antécédent
de dystocie des épaules associée à des complications néonatales ou maternelles sévères, une
césarienne pourra être envisagée à la grossesse suivante (accord professionnel). En cas de dys-
tocie des épaules, il est recommandé de ne pas tirer de façon excessive sur la tête fœtale
ni vers le bas, ni latéralement (grade C), de ne pas réaliser d’expression utérine (grade C)
et de ne pas réaliser de rotation paradoxale (accord professionnel), mais de réaliser dans un
premier temps la manœuvre de McRoberts associée ou non à une pression sus-pubienne (grade
C). En cas d’échec, si l’épaule postérieure est engagée, la manœuvre de Wood inversée est
réalisée de façon préférentielle ; si l’épaule postérieure n’est pas engagée, la manœuvre de
Jacquemier est réalisée de façon préférentielle (accord professionnel). Il semble nécessaire de
connaître au moins deux manœuvres de deuxième intention pouvant permettre de prendre en
charge une dystocie des épaules non résolue par la manœuvre de McRoberts (accord profes-
sionnel). Le pédiatre doit être informé immédiatement en cas de survenue d’une dystocie des
épaules (accord professionnel). L’examen clinique initial du nouveau-né devra rechercher sys-
tématiquement une paralysie du plexus brachial ou une fracture de la clavicule ou de l’humérus
(accord professionnel). En l’absence de complication, la surveillance du nouveau-né en suites
de couches sera habituelle (accord professionnel). La mise en place d’une formation spécifique
par simulation de l’ensemble des soignants de salle de travail est associée à une diminution
significative du taux de lésions du plexus brachial (NP3) sans diminuer la morbidité maternelle
d’un accouchement compliqué d’une dystocie des épaules (NP3). L’enseignement par simula-
tion pour la prise en charge de la dystocie des épaules est encouragé pour la formation initiale
et continue des différents acteurs de la salle de naissance (accord professionnel).
Conclusion. — La dystocie des épaules reste une urgence obstétricale non prévisible. Les
manœuvres doivent être connues des praticiens effectuant des accouchements et réalisées
rapidement mais sans précipitation.
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KEYWORDS Summary
Shoulder dystocia; Objectives. — To determine the available evidence to prevent and treat shoulder dystocia to
Cesarean; attempt to decrease its related neonatal and maternal morbidity.
Materials and methods. — The PubMed database, the Cochrane Library and the recommenda-
tions from the French and foreign obstetrical societies or colleges have been consulted.

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Induction of labor; Results. — Shoulder dystocia, defined as a vaginal delivery that requires additional obstetric
Fetal macrosomia; maneuvers to deliver the fetus after the head has delivered and gentle traction has failed,
Brachial plexus palsy complicates 0.5—1 % of vaginal deliveries. Risks of brachial plexus birth injury (LE3), clavicle
and humeral fracture (LE3), perinatal asphyxia (LE2), hypoxic-ischemic encephalopathy (LE3)
and perinatal mortality (LE2) are increased after shoulder dystocia. Its main risk factors are pre-
vious shoulder dystocia and macrosomia, but they are poorly predictive; 50 % to 70 % of shoulder
dystocia cases occur in their absence, and the great majority of deliveries when they are present
are not associated with shoulder dystocia. No study has proven that the correction of these risk
factors (except gestational diabetes) would reduce the risk of shoulder dystocia (SD). Physical
activity is recommended before and during pregnancy to reduce the occurrence of some risk fac-
tors for shoulder dystocia (grade C). In obese patients, physical activity should be coupled with
dietary measures to reduce fetal macrosomia and weight gain during pregnancy (grade A). In
case of gestational diabetes, diabetes care is recommended (diabetic diet, glucose monitoring,
insulin if needed) (grade A) as it reduces the risk of macrosomia and shoulder dystocia (LE1). In
order to avoid shoulder dystocia and its complications, only two measures are proposed. Induc-
tion of labor is recommended in case of impending macrosomia if the cervix is favourable and
gestational age greater than 39 weeks of gestation (professional consensus). Cesarean delivery
is recommended before labor in case of EFW greater than 4500 g if associated with maternal
diabetes (grade C), EFW greater than 5000 g in the absence of maternal diabetes (grade C),
history of shoulder dystocia associated with severe neonatal or maternal complications (Profes-
sional consensus), and finally during labor, in case of fetal macrosomia and failure to progress
in the second stage, when the fetal head is above a +2 station (grade C). In case of shoulder
dystocia, it is recommended not to pull excessively on the fetal head (grade C), do not perform
uterine expression (grade C) and do not realize inverse rotation of the fetal head (professional
consensus). McRoberts’ maneuver, with or without a suprapubic pressure, is recommended in
the first line (grade C). In case of failure, if the posterior shoulder is engaged, Wood’s maneuver
should be performed preferentially; if the posterior shoulder is not engaged, delivery of the
posterior arm should be performed preferentially (professional consensus). It seems necessary
to know at least two maneuvers to perform in case of shoulder dystocia unresolved by the
maneuver of McRoberts (professional consensus). Pediatrician should be immediately informed
in case of shoulder dystocia. The initial clinical examination should search complications such as
brachial plexus birth injury or clavicle fracture (professional consensus). In absence of neonatal
complication, monitoring of the neonate is not modified (professional consensus). The imple-
mentation of a practical training using simulation and concerning all caregivers of the delivery
room is associated with a significant reduction in neonatal (LE3) but not maternal (LE3) injury.
Conclusion. — Shoulder dystocia remains a non-predictable obstetrics emergency. All physicians
and midwives should know and perform obstetric maneuvers if needed quickly but without
precipitation. A training program using simulation for the management of shoulder dystocia is
encouraged for the initial and continuing formation of different actors in the delivery room
(professional consensus).
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Épidémiologie de la dystocie des épaules l’accouchement, la longue durée du travail, l’extraction


instrumentale, et le poids de naissance élevé. Cependant,
La dystocie des épaules au cours d’un accouchement par la plupart de ces associations ne sont pas indépendantes
voie basse en présentation céphalique est définie par les unes des autres, ou n’ont pas été retrouvées de façon
l’absence de dégagement des épaules du fœtus après constante. Les deux caractéristiques pour lesquelles la lit-
expulsion de la tête, rendant nécessaire le recours à des térature étayant leur rôle de facteur de risque indépendant
manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la est la plus solide sont l’antécédent de dystocie des épaules
tête ou la manœuvre de restitution. Cette définition reste la (risque multiplié par 10 à 20) et la macrosomie fœtale
plus consensuelle et la mieux adaptée à la pratique clinique (risque multiplié par 6 à 20). Le diabète et l’obésité mater-
(accord professionnel). Selon cette définition, la dystocie nels sont également associés à un risque accru de dystocie
des épaules complique 0,5—1 % des accouchements par voie des épaules (de l’ordre de 2 à 4 fois), de façon concor-
basse. dante dans la littérature, mais ces associations s’expliquent,
De nombreux facteurs ont été décrits comme étant asso- au moins en partie, par la macrosomie fœtale induite ;
ciés à la dystocie des épaules, notamment l’antécédent l’existence d’un effet direct du diabète ou de l’obésité
de dystocie des épaules, le diabète maternel, l’obésité maternels sur le risque de dystocie des épaules, indépen-
maternelle, le sexe fœtal masculin, l’âge gestationnel à damment du poids fœtal, reste à démontrer. Cependant,

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même les facteurs associés de façon constante et indé- d’IMC préconceptionnel ≥ 25, ou de prise de poids exces-
pendante à la dystocie des épaules ne permettent pas une sive pendant la grossesse ou de perte de poids insuffisante
prédiction fiable de la dystocie des épaules car ils ne sont à 6 mois (définie par l’absence de retour à l’IMC précon-
pas assez discriminants. Cinquante pour cent à 75 % des dys- ceptionnel si compris entre 18 et 25), il est recommandé
tocies des épaules surviennent en leur absence et la très d’adresser la patiente à son médecin traitant ou à un pro-
grande majorité des accouchements en leur présence ne fessionnel de santé compétent pour organiser une prise
donnent pas lieu à une dystocie des épaules. La dystocie en charge active visant à atteindre un IMC entre 18 et 25
des épaules reste donc une urgence obstétricale non pré- (grade B). La patiente sera informée des risques à court
visible. Néanmoins, la connaissance des facteurs de risque terme et à long terme de la rétention de poids au-delà
de dystocie des épaules est importante car elle permet une de 6 mois du post-partum (accord professionnel). Au cours
vigilance accrue des cliniciens lors d’un accouchement dans de la grossesse, il est recommandé de suivre les direc-
un contexte à risque (accord professionnel). tives de l’Institute of Medicine (IOM) de 2009 sur la prise
de poids chez les patientes d’IMC normal (11,5—16 kg) afin
de réduire le risque de macrosomie fœtale (grade B). Pour
Prévention des facteurs de risque de la réduire la macrosomie fœtale, principal facteur de risque
dystocie des épaules avant indépendant de la dystocie des épaules, il est donc recom-
l’accouchement mandé de sensibiliser les patientes obèses à l’importance
du contrôle de leur prise de poids au cours de la gros-
Dans un but de prévention primaire, il a été émis l’hypothèse sesse (accord professionnel). Les résultats de l’adjonction
qu’une action ciblée sur les facteurs de risque précédem- de méthodes nouvelles (SMS, courriers postaux, coaching
ment cités pourrait diminuer l’incidence de la dystocie sportif) aux mesures diététiques classiques pour contrôler
des épaules. Cependant, il n’existe pas de preuve directe la prise de poids pendant la grossesse sont encourageants.
qu’agir sur ces facteurs réduise le risque de dystocie des Toutefois, la réalisation d’autres études est nécessaire avant
épaules, sauf pour le diabète gestationnel. que ces nouvelles méthodes puissent être recommandées
En population générale, une activité physique régulière (accord professionnel).
dans l’année précédant la grossesse permet de réduire le Le traitement spécifique du diabète gestationnel (dié-
risque de diabète gestationnel (NP2) et la prise de poids tétique, auto-surveillance glycémique, insulinothérapie si
maternelle pendant la grossesse, surtout en fin de grossesse indiquée) est recommandé pour réduire le risque de macro-
(NP3). Son effet sur la macrosomie fœtale est contrasté somie et le risque de dystocie des épaules (grade A).
selon les études (NP3). Bien que le volume optimal d’activité Chez les patientes obèses, la chirurgie bariatrique,
physique à réaliser avant la grossesse ne soit pas clairement lorsqu’elle est associée à une perte de poids, permet une
défini, la réalisation d’environ 30 min d’activité physique par réduction de l’incidence du diabète gestationnel (NP3) et
jour, et ce 3 à 5 fois par semaine, est recommandée (accord de la macrosomie (NP3). Cependant, l’indication d’une
professionnel). En revanche, l’activité physique pendant la chirurgie bariatrique ne doit pas reposer sur des critères obs-
grossesse ne réduit pas l’incidence du diabète gestationnel tétricaux (accord professionnel). Les données actuelles de la
(NP2). Cependant, elle est recommandée (grade C) à raison littérature ne permettent pas de recommander la prescrip-
de 30 min par jour et 3 à 5 fois par semaine (accord profes- tion de metformine chez les patientes enceintes présentant
sionnel) car elle réduit la prise de poids maternelle au cours un syndrome des ovaires polykystiques pour la prévention
de la grossesse (NP3) et le risque de macrosomie fœtale de la survenue d’un diabète gestationnel (grade B).
(NP3).
Chez les patientes ayant un indice de masse corporelle
(IMC) normal, il n’est pas recommandé d’instaurer un régime Modalités de l’accouchement dans la
alimentaire riche en fibres ou comportant des aliments à prévention de la dystocie des épaules en
faible indice glycémique pour prévenir la survenue d’un cas de facteurs de risque identifiés
diabète gestationnel (grade B) ou la naissance d’un fœtus
macrosome (grade B). En revanche, chez les patientes en En cas de suspicion clinique de macrosomie fœtale, la
surpoids ou obèses (IMC ≥ 25), une activité physique asso- réalisation d’une échographie est encouragée afin de pré-
ciée à des mesures diététiques est recommandée (grade A) ciser la suspicion de macrosomie, et finalement d’aider
car elle permet de réduire la macrosomie fœtale (NP1). aux prises de décisions (accord professionnel). En raison
De plus, elle permet une réduction modeste de la prise d’un taux de faux positifs élevé et d’une augmentation
de poids maternelle pendant la grossesse (NP2), sans avoir des risques de césarienne, comme cela avait été conclu
cependant d’effet sur la survenue d’un diabète gestation- lors des recommandations pour la pratique clinique sur dia-
nel (NP1). En cas de diabète gestationnel, aucun régime bète et grossesse élaborées par le CNGOF en 2010, il n’y a
spécifique autre que le régime diabétique classique (apport pas d’indication à réaliser une radiopelvimétrie en cas de
énergétique de 25—35 kcal/kg/j dont 40—50 % d’hydrates de suspicion de macrosomie fœtale (accord professionnel). Il
carbone, réparti en 3 repas et 2—3 collations) n’est recom- n’est donc pas recommandé de réaliser une confrontation
mandé pour prévenir la survenue d’une macrosomie fœtale fœtopelvienne en cas de suspicion de macrosomie fœtale
(grade B). (grade C). Afin d’éviter les complications de la dystocie des
En population générale, un retour au poids préconcep- épaules et en particulier les lésions irréversibles du plexus
tionnel est recommandé 6 mois après l’accouchement afin brachial, il est recommandé de pratiquer une césarienne
de réduire le risque de macrosomie et de diabète gesta- en cas d’estimation de poids fœtal supérieure à 4500 g en
tionnel lors d’une grossesse ultérieure (grade B). En cas cas de diabète associé (grade C) et supérieure à 5000 g en

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l’absence de diabète (grade C). Les données publiées ne Du fait de sa simplicité de réalisation, de son efficacité et
fournissent pas d’arguments formels pour recommander un de sa faible morbidité, il est recommandé en cas de dystocie
déclenchement du travail systématique en cas de suspicion des épaules de réaliser dans un 1er temps une manœuvre de
de macrosomie fœtale (accord professionnel). Néanmoins, McRoberts (grade C), associée ou non à une pression sus-
un déclenchement du travail sera d’autant plus à privilé- pubienne. En cas d’échec de la manœuvre de McRoberts
gier que les conditions locales seront favorables et le terme associée à une pression sus-pubienne, il est recommandé de
proche de 39 SA (accord professionnel). En cas de conditions ne pas insister et de passer à des manœuvres de 2e inten-
locales favorables et à partir de 39 SA, un déclenchement du tion. Les données disponibles ne permettent pas de conclure
travail est encouragé (accord professionnel). à la supériorité d’une manœuvre de 2e intention par rap-
Il n’est pas recommandé de réaliser une manœuvre de port à une autre (grade C). Le schéma suivant est proposé,
McRoberts prophylactique en cas de suspicion de macroso- il doit cependant être adapté à l’expérience de l’opérateur
mie fœtale pour prévenir la survenue d’une dystocie des (accord professionnel) :
épaules (grade C). Faute de données publiées, il n’est pas • si l’épaule postérieure est engagée, la manœuvre de
possible d’émettre de recommandations concernant la réa- Wood inversée est réalisée de façon préférentielle ;
lisation d’une épisiotomie et d’une manœuvre de restitution • si l’épaule postérieure n’est pas engagée, la manœuvre
pour prévenir la dystocie des épaules en cas de suspicion de de Jacquemier est réalisée de façon préférentielle.
macrosomie fœtale (accord professionnel).
Comme cela avait déjà été énoncé en 2008 lors des
recommandations pour la pratique clinique du CNGOF sur les Il semble nécessaire de connaître au moins deux
extractions instrumentales, en cas de suspicion de macro- manœuvres de 2e intention pouvant permettre de prendre
somie fœtale et de non-progression, il est recommandé en charge une dystocie des épaules non résolue par la
de pratiquer une césarienne en cas de présentation non manœuvre de McRoberts (accord professionnel).
engagée ou engagée partie haute (grade C). En raison des Les manœuvres de Zavanelli, la symphyséotomie, la cléi-
complications maternelles potentiellement graves associées dotomie et la laparotomie avec hystérotomie ne doivent
à la réalisation d’une césarienne lorsque la tête fœtale est être utilisées qu’en dernier recours après échec des autres
enclavée dans le pelvis, en cas de présentation engagée par- manœuvres de 1re et 2e intention réalisées dans de bonnes
tie moyenne ou partie basse et de non-progression, il est conditions et à plusieurs reprises (accord professionnel).
recommandé de privilégier l’accouchement par extraction Lors de la réalisation de manœuvres obstétricales pour
instrumentale (grade C). traiter une dystocie des épaules, il n’est pas nécessaire de
En cas d’antécédent de dystocie des épaules associée à réaliser systématiquement une épisiotomie (accord profes-
des complications néonatales ou maternelles sévères, une sionnel).
césarienne pourra être envisagée à la grossesse suivante Il est recommandé d’avoir un protocole de prise en
(accord professionnel). Dans toutes les autres situations charge de la dystocie des épaules (grade C). Un algo-
d’antécédent de dystocie des épaules, la voie basse est pos- rithme de prise en charge est proposé (accord professionnel)
sible (accord professionnel). (Fig. 1).
Les informations devant au mieux figurer dans le compte
rendu de l’accouchement sont : le ou les noms des praticiens
Conduite à tenir en cas de dystocie des (sages-femmes et médecins) ayant réalisé l’accouchement
et les manœuvres, le côté du dos fœtal ou le côté
épaules
de l’épaule antérieure, la description précise de toutes
Lors de la survenue d’une dystocie des épaules, les manœuvres réalisées (plutôt que seulement le nom
si l’obstétricien n’est pas présent au moment de de la manœuvre réalisée), le recours à une épisioto-
l’accouchement, il doit être systématiquement pré- mie, l’appel de l’anesthésiste et du pédiatre, le score
venu le plus rapidement possible (accord professionnel). d’Apgar, le résultat de la gazométrie au cordon réalisée à
Il est souhaitable, si l’organisation locale le permet, la naissance et l’examen pédiatrique (accord professionnel).
de demander l’aide d’une 3e personne afin de faciliter L’utilisation d’un formulaire spécifique décrivant les circons-
la réalisation de la manœuvre de McRoberts (accord tances précises de l’accouchement permet d’améliorer la
professionnel). La patiente doit être correctement ins- documentation des informations médicales (NP3).
tallée en position gynécologique (accord professionnel). Après la survenue d’une dystocie des épaules, le risque
L’analgésie/anesthésie doit être optimale afin de faciliter d’hémorragie du post-partum et de lésions périnéales
les manœuvres obstétricales (accord professionnel). Il sévères est augmenté (NP3), la vérification systéma-
existe un lien entre la rapidité des manœuvres et le risque tique de l’intégrité du sphincter anal doit être réalisée
d’asphyxie néonatale, ainsi les manœuvres doivent être (grade C). Compte tenu des complications néonatales,
réalisées le plus rapidement possible (grade B). Il est le nouveau-né doit être systématiquement examiné par
recommandé de ne pas tirer de façon excessive sur la un pédiatre (accord professionnel). Les circonstances de
tête fœtale, ni vers le bas, ni latéralement (grade C). Il l’accouchement doivent être expliquées à la patiente et
est recommandé de ne pas réaliser d’expression utérine son conjoint après l’accouchement et cette information doit
(grade C). Il est recommandé de ne pas réaliser de rotation être renouvelée lors du séjour en suites de couches (accord
paradoxale c’est-à-dire de faire pivoter la tête fœtale vers professionnel). Un débriefing avec l’ensemble de l’équipe
le dos fœtal (accord professionnel). Il est recommandé de ayant pris en charge la patiente au moment de la dystocie
réaliser systématiquement une gazométrie au cordon en des épaules avec manœuvres de 2e intention est encouragé
cas de dystocie des épaules (accord professionnel). (accord professionnel).

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Figure 1. Proposition d’algorithme de prise en charge immédiate de la dystocie des épaules.

Complications néonatales de la dystocie du groupe anatomique atteint et du type de lésion (avis


d’expert). Le risque de lésion du plexus brachial est aug-
des épaules : facteurs de risque et prise
menté en cas de macrosomie (NP3), de diabète gestationnel
en charge (NP3), de dystocie des épaules (NP3), de stagnation de
la dilatation (NP3), ou d’extraction instrumentale (NP3).
Les lésions du plexus brachial peuvent être classées selon Cependant une lésion du plexus brachial peut survenir en
les racines lésées ou selon le type de lésion neurologique l’absence de facteur de risque (NP4), en l’absence de dys-
(avis d’expert). Le pronostic fonctionnel dépend à la fois tocie des épaules (NP3), ou après une césarienne (NP4).

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Le diagnostic de lésion du plexus brachial est clinique séances sur mannequin est supérieur à l’enseignement par
(accord professionnel). Une radiographie à la recherche tutoriel vidéo (NP2). L’apprentissage au cours de séances
de lésions osseuses sera réalisée sur points d’appels cli- de simulation spécifiques pour la dystocie des épaules
niques (accord professionnel). Il n’y a pas d’argument pour permet l’amélioration des gestes techniques essentielle-
recommander la réalisation systématique d’un EMG ou d’une ment pour les internes, la simulation semble profitable à
IRM (accord professionnel). En cas de lésion du plexus bra- tous les soignants pour la communication (NP3). L’effet de
chial, une kinésithérapie précoce doit être instaurée (accord séances spécifiques de simulations pour l’apprentissage de
professionnel) et une consultation orthopédique doit être la rédaction de l’observation médicale ne permet qu’une
réalisée à 1 mois afin de déterminer la nécessité d’un trai- amélioration modeste de la retranscription dans le dos-
tement chirurgical à partir de 3 mois en cas de persistance sier médical (NP3). Une grille spécifique rédactionnelle
de la paralysie (accord professionnel). en cas de dystocie des épaules semble intéressante afin
Le risque de fracture de clavicule est augmenté en cas d’augmenter la quantité d’informations retranscrite par le
de dystocie des épaules (NP3), mais elle peut survenir soignant (NP3).
en l’absence de dystocie des épaules et après une césa- La mise en place d’une formation spécifique par simu-
rienne (NP4). Le diagnostic est suspecté cliniquement, puis lation de l’ensemble des soignants de salle de travail est
confirmé radiologiquement (accord professionnel). Le trai- associée à une diminution significative du taux de lésions
tement (antalgique et immobilisation) ne concerne que les du plexus brachial (NP3) mais ne semble pas diminuer la
formes douloureuses (accord professionnel). L’évolution est morbidité maternelle d’un accouchement compliqué d’une
favorable (NP4). L’incidence de la fracture de l’humérus est dystocie des épaules (NP3).
augmentée en cas de dystocie des épaules et varie selon L’enseignement par simulation pour la prise en charge de
les manœuvres utilisées (NP3). Le diagnostic est suspecté la dystocie des épaules est encouragé en formation initiale
cliniquement puis confirmé radiologiquement (accord pro- et continue des différents acteurs de la salle de naissance
fessionnel). Le traitement consiste en une immobilisation (accord professionnel). Cependant, le double coût écono-
par plâtre ou bandage (accord professionnel). L’évolution mique et humain de la simulation est une difficulté à sa
est favorable en 4 semaines (NP4). généralisation.
La dystocie des épaules augmente le risque d’asphyxie
périnatale (NP2) et de mortalité néonatale (NP2). Il est
recommandé de réaliser systématiquement une gazométrie Comité scientifique
au cordon en cas de dystocie des épaules (accord profes-
sionnel). L’équipe prenant en charge les enfants en salle de Véronique Lejeune (présidente, Gynerisq), Loïc Sentilhes et
naissance doit être en mesure de pratiquer une réanima- Marie-Victorie Sénat (coordonnateurs et méthodologistes,
tion du nouveau-né (selon les recommandations nationales CNGOF), Anne-Isabelle Boulogne (CNSF).
de la Société française de néonatologie [SFN] et internatio-
nales de l’International Liaison Committee on Resuscitation
[ILCOR 2010], connaître les critères d’inclusion du traite- Experts du groupe de travail
ment en hypothermie contrôlée et avoir établi un protocole
de transfert vers une réanimation néonatale [accord profes- Catherine Deneux-Tharaux (Paris), Florent Fuchs (Paris),
sionnel]). Guillaume Legendre (Angers), Camille Le Ray (Paris), Emma-
Compte tenu de la morbidité néonatale associée à la nuel Lopez (Tours), Thomas Schmitz (Paris).
dystocie des épaules et de l’importance d’un diagnostic pré-
coce d’éventuelles lésions traumatiques pour une prise en
charge adaptée, le pédiatre doit être informé immédiate- Relecteurs des textes
ment en cas de survenue d’une dystocie des épaules (accord
professionnel). L’enfant devra être examiné systématique- M. Azarian (gynécologue-obstétricien, IMM, Paris), E. Brazet
ment par un pédiatre (accord professionnel). Le moment (gynécologue-obstétricien, CHU de Toulouse, Toulouse),
de cet examen dépendra des difficultés d’extraction et de F. Bretelle (gynécologue-obstétricien, hôpital Nord,
l’état du nouveau-né à la naissance (accord professionnel). Marseille), S. Brun (gynécologue-obstétricien, CHU de Bor-
En l’absence de complication, la surveillance du nouveau-né deaux, Bordeaux), M. Carayol (sage-femme, Conseil général,
en suites de couches sera habituelle (accord professionnel). Seine-Saint-Denis), C. Chauleur (gynécologue-obstétricien,
Les nouveau-nés macrosomes et de mère diabétique seront CHU de Saint-Etienne, Saint-Etienne), A.S. Coutin
surveillés selon les protocoles habituels (accord profession- (gynécologue-obstétricien, Réseau Sécurité Naissance-
nel). Avant la sortie de la maternité, un examen clinique Naître ensemble, Pays de Loire), M.C. Cybalski (sage-femme,
orienté sera pratiqué par le pédiatre (accord professionnel). CHU de Lille, Lille), P. Daune (sage-femme, CHU d’Amiens,
Amiens), C. Deput-Rampon (sage-femme, maternité de
Port-Royal, Paris), P. Deruelle (gynécologue-obstétricien,
CHU de Lille, Lille), R. Desbrière (gynécologue-obstétricien,
Place de la simulation pour réduire la hôpital Saint-Joseph, Marseille), M. Deschodt (sage-femme,
morbidité néonatale et maternelle CHG d’Auch, Auch), F. Devianne (gynécologue-obstétricien,
secondaire à une dystocie des épaules CHG d’Orsay, Orsay), C. Dupont (sage-femme, hôpital de
la Croix-Rousse, Lyon), F. Falchier (sage-femme, hôpital
Concernant la prévention des complications de la dysto- Morvan, Brest), S. Favrin (gynécologue-obstétricien,
cie des épaules, l’apprentissage des manœuvres lors de Nouvelle Clinique de l’Union, l’Union), D. Foissin

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Dystocie des épaules : recommandations pour la pratique clinique 91

(sage-femme, réseau Matermip, Midi-Pyrénées), C. Foulhy Paris), C. Racinet (gynécologue-obstétricien, Grenoble),


(sage-femme, CHU d’Estaing, Clermont-Ferrand), F. Goffinet D. Riethmuller (gynécologue-obstétricien, CHU Jean-Minjoz,
(gynécologue-obstétricien, maternité de Port-Royal, Paris), Besançon), C. Rouillard (sage-femme, CHU d’Angers,
S. Gony (sage-femme, CHU d’Estaing, Clermont-Ferrand), Angers), P. Rozenberg (gynécologue-obstétricien, CHI
J. Horovitz (gynécologue-obstétricien, CHU de Bordeaux, Poissy-Saint-Germain, Poissy-Saint-Germain), R. Rudigoz
Bordeaux), G. Kayem (gynécologue-obstétricien, CHU (gynécologue-obstétricien, hôpital de la Croix-Rousse,
Trousseau, Paris), J. Lepercq (gynécologue-obstétricien, Lyon), O. Sibony (gynécologue-obstétricien, CHU
maternité de Port-Royal, Paris), A. Lerebours-Barbier Robert-Debré, Paris), O. Thiebaugeorges (gynécologue-
(gynécologue-obstétricien, hôpital privé Océane, Vannes), obstétricien, Bien-Naître Rive-Gauche, Toulouse), P. Wicart
L. Maillet-Dumas (gynécologue-obstétricien, hôpital (orthopédiste pédiatrique, hôpital Necker Enfants malades,
privé Océane, Vannes), C. Michel-Adde (pédiatre, Paris), N. Winer (gynécologue-obstétricien, CHU de Nantes,
pôle santé Léonard-de-Vinci, Chambray-Lès-Tours), Nantes).
P. Mironneau (gynécologue-obstétricien, Dijon), E. Mousty
(gynécologue-obstétricien, CHU de Nîmes, Nîmes),
O. Multon (gynécologue-obstétricien, polyclinique de Déclaration de liens d’intérêts
l’Atlantique, Saint-Herblain), I. Nisand (gynécologue-
obstétricien, SIHCUS CMCO, Schiltigheim), J. Nizard Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
(gynécologue-obstétricien, CHU de La Pitié-Salpétrière,

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