Fonds Universitaire Maurice Chalumeau

CERTIFICAT DE
FORMATION CONTINUE UNIVERSITAIRE
EN SEXOLOGIE CLINIQUE

UNIVERSITÉ DE GENÈVE
2001-2003

DYSFONCTION ERECTILE
ET
DIABETE

Jacques ARNOULD
Physiothérapeute
Le Dally, 24
CH-1628 Vuadens
 PLAN DU MEMOIRE.

I. INTRODUCTION. 3

II. ANATOMIE DU PÉNIS. 5

III. PHYSIOLOGIE DE L’ÉRECTION. 9

IV. LE DIABÈTE. 11

V. LA DYSFONCTION ÉRECTILE (DE). 14

VI. TROUBLES DE L’ÉRECTION DANS LE DIABÈTE. 17

VII. TRAITEMENTS DE LA DE. 25

VIII. CAS CLINIQUES. 38

IX. CONCLUSIONS. 44

X. BIBLIOGRAPHIE. 47

2
I. Introduction.

Lors des relations thérapeutiques habituelles, les médecins, généralistes ou

spécialistes, et les autres soignants sont de plus en plus fréquemment confrontés
à une augmentation des questions, inquiétudes ou plaintes concernant les
troubles de l’érection.
Les femmes elles-même abordent souvent ce sujet par rapport aux problèmes de
leurs partenaires ou pour avoir des références de « normalité ».

Physiothérapeute indépendant et spécialisé en rééducation uro-gynécologique

(Bruxelles, 1989), j’ai quotidiennement en traitement des personnes, souffrant la
plupart du temps de troubles urinaires, avec lesquelles j’aborde très directement
certains sujets dont l’un des principaux est la sexualité.

Ce type de rééducation (RUG) s’effectue en position gynécologique (même pour

les hommes!) et par voie vaginale ou anale durant, habituellement, 9 séances de
30 à 45 minutes.
Ces séances sont souvent propices à aborder la sexualité et les questions très
intimes qui s’y rapportent.
D’où mon intérêt pour cette formation en sexologie clinique.

Mon objectif initial n’est pas de « jouer les sexologues », mais plutôt d’être
reconnu comme un technicien en sexologie ou un « rééducateur spécialisé en
sexothérapie ».

Le 13 mars 2002, l’Association Fribourgeoise du Diabète organisait à Riaz

(Bulle) une séance d’information, patronnée par Pfizer S.A., sur les rapports
entre le diabète et les troubles de l’érection.
Deux médecins spécialistes ont présenté le sujet : le Dr Ch. Hugonnet, urologue
et le Dr C. Schoenenweid, diabétologue.
Une centaine de personnes de tous âges avait répondu à l’annonce parue dans la
presse locale, dont de nombreux couples, mais aussi des hommes seuls et plus
étonnamment des femmes non-accompagnées.
Dans une région comme la Gruyère, le sujet intéresse donc.

Lors de la journée mondiale contre le diabète, le 14 novembre 2002, l’O.M.S.

affirmait que le diabète devrait devenir l’une des principales causes d’incapacité
de travail et de décès dans le monde d’ici à vingt-cinq ans.
Le nombre des victimes du diabète augmente partout, elles seraient actuellement
au moins 177 millions.
Il s’agit donc bien d’une véritable épidémie selon l’O.M.S. qui prévoit 300
millions de diabétiques en 2025, si la prévention n’est pas renforcée.
3
Parmi les hommes atteints de diabète, on estime que 50 à 70% souffrent de
troubles de l’érection (35 à 75% selon d’autres sources).
Son incidence est de 9% entre 20 et 29 ans et atteint 95% à l’âge de 70 ans.
Plus de 50% des hommes sont atteints de troubles de l’érection dans les 10 ans
qui suivent le diagnostic du diabète.

En ce qui concerne la Suisse, 5% de la population est atteinte de diabète.

La tendance est à l’augmentation, et, plus grave, on considère qu’un diabétique
sur trois n’est pas diagnostiqué.

D’après Dr Ch. Hugonnet et Dr C. Schoenenweid

S'il apparaît que la dysfonction érectile (DE) est une pathologie très fréquente,
sa probabilité augmente chez le diabétique en particulier en fonction de l’âge, en
cas de mauvais contrôle de la glycémie et en présence d’autres facteurs
aggravants comme l’obésité, la sédentarité, le tabagisme et l’alcoolisme.

Il apparaît également clairement qu’une proportion importante de cette

population souffre, au sens propre du terme, dans sa sexualité avec tout ce que
cela comporte au niveau de la vie intime, de couple, familiale, sociale et
professionnelle.
Bien que ceci ne soit pas propre à la DE chez le diabétique, toute approche se
devra d’être personnalisée et pluridisciplinaire.

Ce travail s’inscrit en fin de formation en sexologie clinique et comporte une

approche théorique de l’anatomie, de la physiologie et de la pathologie.
L’approche de la DE du diabétique se fera en abordant le diagnostic et les
examens et bilans qui s’y rapportent pour aboutir aux différents traitements
possibles.
Une place particulière sera réservée à la rééducation périnéale telle que je la
pratique en cabinet de physiothérapie.

4
II. Anatomie du pénis.

Le pénis est un organe érectile, richement vascularisé, qui unit le corps

spongieux, prolongé par le gland, aux deux corps caverneux. Le point commun
de ces trois compartiments cylindriques est la présence en leur sein de capillaires
extensibles (cavernes), collabés à l’état de repos (flaccidité) et se remplissant de
sang artériel lors de l’érection.

ƒ Le corps spongieux est une enveloppe vasculaire dont l’urètre

périnéal et pénien occupe le centre.
Il se termine par le gland, recouvert d’une peau solide et souple. Il
gonfle considérablement lors de l’érection, mais demeure élastique
au devant des corps caverneux raidis qui lui transmettent leur force
percussive lors du rapport sexuel.

5
 ƒ Les corps caverneux (gauche et droit) s’insèrent sur les branches
ischio-pubiennes du bassin. Ils sont situés au-dessus du corps
spongieux et sont essentiels à la rigidité de l’érection. Ils sont
enveloppés par un tissu conjonctif épais et rigide appelée albuginée.
Dans les corps caverneux, les travées de tissu conjonctif, limitant
les espaces trabéculaires (ou capillaires sinusoïdes) interconnectés
entre eux comme dans une éponge, sont recouverts de cellules
musculaires lisses. Entre ces travées, les espaces caverneux sont
remplis de sang artériel provenant des branches des artères
caverneuses (artères spiralées ou hélicines) et sont drainés par les
veinules post-caverneuses. Celles-ci convergent pour former des
veines plus importantes qui traversent l’albuginée avant de
rejoindre les veines caverneuses.
Les corps caverneux sont richement innervés par le système
nerveux autonome. L’innervation est de type cholinergique,
adrénergique, mais aussi non cholinergique-nonadrénergique.
Les nerfs sensitifs suivent les artères et veines dorsales.
Les nerfs moteurs parasympathiques sont issus des racines
nerveuses S2-S4, ils sont rejoints par les fibres sympathiques D11-
L2, cheminent le long du rectum et de la prostate et pénètrent dans
les corps caverneux le long des artères centrales.
Les nerfs autonomes non cholinergiques-non adrénergiques du
pénis synthétisent et libèrent l’oxyde nitrique (NO) indispensable à
l’érection.

Les artères caverneuses, branches des artères honteuses internes, vascularisent le

tissu érectile des corps caverneux. Ces artères sont de type terminal et leur
intégrité est indispensable pour assurer un débit sanguin suffisant de l’érection.

Les veines assurent le drainage veineux sous-albuginée, situées entre le tissu

érectile et l’albuginée des corps caverneux, et le drainage extra-caverneux.

L’innervation du pénis :
Les centres médullaires de l’érection sont situés au niveau des 2ième, 3ième
et 4ième métamères sacrés.
L’innervation motrice des muscles annexés aux organes érectiles est
assurée par le nerf honteux interne.
L’innervation neuro-végétative est le fait des nerfs érecteurs qui vont
converger vers le plexus hypogastrique. Ceux-ci peuvent être lésés lors
d’interventions chirurgicales ou lors de traumatismes au niveau du bassin.
L’érection est un phénomène neuro-végétatif parasympathique. Il existe
un tonus orthosympathique inhibiteur permanent, expliquant la flaccidité
de base.
6
Le système musculaire :

Le périnée, ou plancher pelvien, qui intéresse tout particulièrement la

rééducation, est l’ensemble des parties molles qui ferment le bas de l’excavation
pelvienne sur trois plans musculaires auxquels sont annexées trois aponévroses :
1. le plan profond (surtout postérieur), constitué du releveur de l’anus et du
muscle ischio-coccygien, il est recouvert par l’aponévrose profonde.
2. Le plan moyen : muscles transverses profonds et sphincter externe ou strié
de l’urètre.
3. Le plan superficiel : muscles transverses superficiels, ischio-caverneux et
bulbo-caverneux
Les plans superficiel et moyen occupent essentiellement le périnée antérieur, le
sphincter extérieur de l’anus occupant la partie postérieure.

7
Le plan superficiel retiendra particulièrement l’attention du rééducateur.
Il est composé de trois muscles pairs et symétriques :

ƒ Les transverses superficiels : leur rôle est minime. En tirant sur le

noyau fibreux central du périnée, ils immobiliseraient (muscles
inconstants) l’attache postérieure des bulbo-caverneux. De plus, ils
comprimeraient la partie inférieure du canal anal et concourraient ainsi à
la défécation.
ƒ Les ischio-caverneux et bulbo-caverneux agissent sur l’érection en
comprimant les organes érectiles auxquels ils s’insèrent, ils en chassent le
sang vers la partie inférieure ou pénienne de ces organes dont ils
augmentent la rigidité.
De plus, le muscle de Houston comprime la veine dorsale profonde de
la verge ; il participe donc à l’érection en s’opposant au retour veineux.

8
III. Physiologie de l’érection.

L’érection peut être définie comme l’ensemble des phénomènes permettant à la

verge de passer de l’état de flaccidité à une rigidité complète.

Le phénomène est complexe et implique la coordination nerveuse et vasculaire

sur le tissu érectile, lui-même entouré au niveau du périnée des muscles ischio et
bulbo-caverneux.
Lors de l’érection, la verge se dresse vers le haut par un mouvement
physiologique autonome, indépendant du système musculaire squelettique.

On se trouve donc en présence d’une structure érectile à haute pression que sont
les corps caverneux et d’une autre à basse pression que sont le corps spongieux
et le gland.

Phénomène intermittent, mais décisif de la sexualité masculine, l’érection

s’insère dans la fonction reproductive comme dans la fonction érotique, toutes
deux englobées dans le vaste cadre du comportement sexuel humain.

L’érection est un phénomène qui se déroule en quatre temps :

1. Stimulation psychologique ou sensorielle
2. Relâchement de la musculature lisse du pénis
3. Dilatation des artères
4. Compression veineuse

Lorsque dans une situation propice habituelle de détente, un homme est stimulé
psychologiquement (désir, fantasme, etc..) et/ou sensoriellement (vue, odeurs,
toucher, paroles, musique etc, etc, etc…), la dopamine transmettra un message
au niveau des noyaux para-ventriculaires qui induira l’influx nerveux le long des
nerfs parasympathiques non-cholinergiques qui à leur tour provoqueront la
sécrétion d’oxyde nitrique (NO) au niveau de l’endothélium des corps
caverneux.

9
10
IV. Le diabète.

A l’origine, le terme « diabète » désignait diverses maladies caractérisées par

une élimination importante d’urine, une déshydratation et une soif intense.
La plus fréquente de ces maladies se distinguait par la saveur sucrée des urines,
qui à défaut de moyen d’analyse devaient être goûtées par le médecin… !
Le mot diabète signifie en grec « passer au travers ».

Le diabète est une maladie chronique qui se caractérise par un taux de glucose
(glycémie) anormalement élevé dans le sang dû à une carence absolue ou
relative en insuline.
L’insuline, hormone secrétée par le pancréas, permet l’utilisation du glucose par
les muscles, les tissus adipeux, le foie et certaines zones du cerveau ; elle est
également indispensable à l’incorporation des protéines alimentaires dans les
muscles.

Sans entrer dans les détails de la diabétologie, il est important de donner ici
quelques précisions concernant la glycémie :
ƒ Valeur moyenne : 1 gramme par litre de sang (5,5mmol/l).
Normalement, la glycémie oscille en permanence entre 0,5 et 1,5 g/l.
ƒ Elle varie entre 1 et 1,4 g/l deux heures après un repas et se situe entre
0,7 et 1,1g/l à jeun le matin.
ƒ Selon les critères de l‘OMS, il y a diabète quand la glycémie à jeun est
supérieure ou égale, à au moins deux reprises, à 7mmol/l ou 1,26g/l.
ƒ L’hypoglycémie correspond à une glycémie inférieure à 0,45g/l.
ƒ L’hémoglobine glycolysée ou HbA1C est un indicateur de l’équilibre du
diabète. Il se mesure tous les trois à quatre mois. Il permet d’estimer la
glycémie moyenne des mois précédents et indique le risque de
complications à long terme.
ƒ La glycémie capillaire fait partie des techniques d’auto-surveillance.
ƒ Elle se mesure par une piqûre au bout du doigt. La goutte de sang
obtenue est déposée sur une bandelette immédiatement lisible par le
lecteur de poche du patient.
ƒ La glycosurie est le taux de sucre dans les urines. Lorsque la glycémie
atteint 1,60g/l, le sucre passe dans les urines.

Le sucre transporté par le sang dans tout l’organisme doit être considéré comme
le principal carburant du corps auquel il fournit l’énergie nécessaire à son bon
fonctionnement.
Pour pénétrer dans les différentes cellules, le sucre a besoin de l’insuline qui
peut être considérée comme la clef autorisant l’accès des cellules au sucre.

11
De plus, l’insuline favorise la formation des protéines et empêche l’utilisation
excessive des graisses, qui constituent la principale réserve d’énergie de
l’organisme. Elle est donc une hormone de « stockage » d’énergie et de maintien
des structures de l’organisme.

La carence en insuline perturbe donc globalement le métabolisme (sucres,

graisses, protéines).
Les perturbations affectant l’utilisation du glucose sont les plus évidentes. La
mesure de la glycémie (taux de sucre sanguin) permet d’apprécier la qualité de
contrôle d’un diabète.
L’hyperglycémie et la diminution de la pénétration du glucose dans les organes
sont induites par la carence en insuline. Au-delà d’un certain niveau de
glycémie, apparaît une glucosurie, mécanisme de « trop-plein ».
L’hyperglycémique urine alors abondamment et fréquemment.
Le système musculaire sera également affaibli, et la diminution de la quantité de
graisse de réserve provoquera un amaigrissement et l’apparition d’acétonurie,
signe que l’organisme consomme presque exclusivement des graisses pour
maintenir l’apport nécessaire à son bon fonctionnement.

Le type de carence en insuline déterminera deux types principaux de diabète :

• Le diabète de type 1 (insulinodépendant - DID), maigre ou juvénile.

Il frappe surtout les jeunes avant 20 ans et est caractérisé par une
carence quasi-absolue en insuline.
Il se manifeste par de fortes variations de la glycémie au cours de la
journée, avec tendance à la formation d’acétone.
Il ne se soigne que par des injections quotidiennes d’insuline, une
obligation vitale qui doit être associée à un régime alimentaire
individualisé.

• Le diabète de type 2 (non-insulinodépendant - DNID), gras ou adulte.

Il est le plus fréquent (2% de la population), touche une personne

sur quatre après quarante ans, et se soigne par un régime associé ou
non à des médicaments oraux.
Le manque d’insuline est relatif, le pancréas produit encore de
l’insuline.
Dans le cas du diabète lié à l’obésité, il existe une perte de
sensibilité des tissus à l’insuline, on parle de résistance à l’insuline.
Dans d’autres cas, le pancréas ne produit plus assez d’insuline par
fatigue ou surmenage.
Avec le temps, les cellules pancréatiques s’altèrent et tôt ou tard ce
type de diabétique devra recourir à l’apport d’insuline.
12
Les autres types de diabète.

Le diabète peut être secondaire à l’ablation chirurgicale du pancréas

(traumatisme, pancréatite chronique).

Environ 10% des DNID représentent une forme intermédiaire entre

le diabète de type 1 et de type 2, et ils deviennent plus ou moins
rapidement « insulinorequérants ». Ce type de diabète se nomme
LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults).

Une des conséquences de l’épidémie mondiale d’obésité actuelle est

l’apparition du diabète de type 2 chez l’enfant et l’adolescent, ce
qui constitue une réelle préoccupation pour les systèmes de santé
des pays riches.

L’hérédité est la cause principale de l’apparition de l’un des deux grands types
de diabète, mais des facteurs externes peuvent s’avérer déclenchants (maladie,
obésité, mauvaise hygiène de vie).

Pour le DID, les symptômes sont très évocateurs et permettent un diagnostic

rapide (fatigue, faim, soif intense, perte de poids, polyurie, glucosurie,
acétonurie), alors que pour le DNID, la symptomatologie est plus discrète, et la
maladie ne se révèlera qu’à l’apparition d’une complication ou lors d’un
contrôle de glycémie de routine.

D’autres symptômes peuvent se manifester : crampes dans les mollets, baisse de

la vue, infections dermatologiques, démangeaisons au niveau des organes
génitaux, douleurs abdominales, sécheresse vaginale, et … dysfonction érectile.

13
V. La dysfonction érectile (DE).

L’incapacité permanente d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour

un rapport sexuel définit les troubles de l’érection.

Le terme « impuissance » a été abandonné au profit de termes tels que

« insuffisance pénienne », « manque de fiabilité pénienne », « trouble de
l’érection » ou « dysfonction érectile » qui ont pour avantage de rendre l’organe
fautif responsable plutôt que d’impliquer une défaillance de l’individu.

D’après Dr Ch. Hugonnet et Dr C. Schoenenweid

Les causes sont nombreuses :

¾ Les facteurs psychologiques : épisodes dépressifs, problèmes

relationnels, perte de confiance en soi, etc.

D’après Dr Ch. Hugonnet et Dr C. Schoenenweid

14
¾ Les anomalies hormonales : principalement le déficit en sécrétion des
hormones mâles (androgènes) ou l’excès de
la sécrétion de prolactine (hormone
hypophysaire).
¾ Le déséquilibre glycémique : toutes les situations de déséquilibre aigu
avec hyperglycémie importante et
amaigrissement peuvent altérer la qualité des
érections du fait de la dégradation de l’état
général.
¾ Les maladies générales évolutives : toutes les maladies altérant l’état
général (infarctus, cancer, pathologies
infectieuses graves…) sont susceptibles
d’atteindre l’érection qui sera normalisée
avec la guérison éventuelle.
¾ Les causes médicamenteuses : de très nombreux médicaments peuvent
altérer la sexualité, parmi ceux utilisés plus
fréquemment par les diabétiques (certains
anti-hypertenseurs, certains hypolipémiants –
traitement du cholestérol) et certains
médicaments à visée psychologique comme
certains anti-dépresseurs.
¾ Les causes chirurgicales : certaines interventions chirurgicales au
niveau du petit bassin (prostate, vessie, …)
peuvent entraîner des lésions neurologiques
et/ou vasculaires responsables de DE.
¾ Les neuropathies : de nombreuses maladies neurologiques peuvent
s’accompagner de perturbations de l’érection,
que l’atteinte soit cérébrale ou médullaire.
Chez le diabétique, l’atteinte des nerfs
périphériques peut être responsable de DE
souvent associée à une atteinte de la vessie.
¾ Le déficit musculaire : certains muscles du périnée, en particulier les
ischio-caverneux, semblent avoir un rôle
important dans le maintien et le contrôle de la
rigidité en cours d’érection.
¾ L’artériopathie : Le débit artériel étant essentiel à l’érection, tout
déficit artériel peut être responsable d’une
altération de la qualité de l’érection.

15
¾ Les fuites veineuses : dans certaines circonstances, le blocage du
retour veineux est défaillant et ne permet pas
la rigidité de la verge. La vidange veineuse
est un mécanisme physiologique qui survient
lors de la phase de détumescence. Lorsque la
fuite veineuse survient lors de l’intumescence
ou lors de la phase de rigidité, elle empêche
la survenue ou le maintien de l’érection.
¾ L’altération du fonctionnement des cellules musculaires caverneuses :
leur fonctionnement est complexe et
incomplètement connu. Sous l’effet de
stimulations neurologiques, il existe des
libérations de substances ayant des actions
sur la tonicité musculaire de ces cellules ; il
s’agit du VIP (vasoactive intestinal peptide)
et du NO (monoxyde d’azote). Chez le
diabétique, des perturbations possibles de la
libération de ces substances sont décrites et
peuvent être à l’origine, au moins partielle,
d’une DE.
¾ L’impact du diabète : la fréquence de la DE est trois à quatre fois plus
importante chez les diabétiques que dans la
population générale. Les deux types de
diabètes, insulinodépendant ou non-
insulinodépendant sont également touchés.
Dans la majorité des cas la cause de la DE est
plurifactorielle chez le diabétique (facteurs
glycémiques, médicamenteux, artériels,
neurologiques, cellulaires, psychologiques)
ce qui en explique la fréquence.

16
VI. Troubles de l’érection dans le diabète.

Pour rappel, selon l’OMS, 50 à 70% des hommes atteints de diabète souffrent
de troubles de l’érection. Leur incidence est de 9% entre 20 et 29 ans et atteint
95% à l’âge de 70 ans.
Plus de 50% des hommes sont atteints de troubles de l’érection dans les 10 ans
qui suivent le diagnostic du diabète.

D’après Dr Ch. Hugonnet et Dr C. Schoenenweid

Pour être aussi complet que possible dans cette approche de la sexualité du
diabétique, il faut mentionner un autre trouble, plus rare, qu’est l’éjaculation
rétrograde secondaire à une atteinte sympathique du sphincter interne.
Cause d’infertilité, il s’agit d’une anéjaculation, alors que l’orgasme est normal.
Le traitement de cette infertilité sera soit médicamenteux (α-sympathiques à
haute dose 2 heures avant le rapport sexuel), soit par insémination artificielle
après recueil des spermatozoïdes dans la première miction suivant une
masturbation.

La DE chez le diabétique est multifactorielle avec une composante

psychologique fréquente.

Elle est rarement due à une obstruction artérielle (syndrome de Leriche). Une
fuite veineuse semble plus fréquemment en cause.
La fréquence endocrinienne ne semble pas plus fréquente chez le diabétique que
chez le non-diabétique.
Elle peut également être d’origine exclusivement psychique, induite par un
sentiment fort d’auto-dévalorisation et une angoisse de performance.

Les deux origines principales sont :

- la fibrose pénienne, surtout des corps caverneux
- une neuropathie autonome.
17
La DE du diabétique est due à:
- l’évolution de la pathologie générale
- une raison iatrogène
- un déséquilibre glycémique
- un déséquilibre hormonal
- un facteur psychogène
- une atteinte vasculaire
- une atteinte neurologique.

Elle peut être aggravée par de nombreux médicaments dont principalement :

- la plupart des antihypertenseurs
- les fibrates (hypolipémiants)
- les diurétiques
- les β-bloquants
- les antihistaminiques anti-H2 (anti-ulcéreux)
- les psychotropes

Il faut donc distinguer 2 types de troubles de l’érection : organique et

psychogénique.

1. Le dysfonctionnement érectile organique progresse graduellement avec

une diminution de la rigidité pénienne et une tumescence incomplète du
pénis. Les érections matinales ou durant les rêves disparaissent de même
que les érections spontanées tactiles, visuelles ou fantasmatiques. Il n’y a
pas de perte de libido.

2. Le dysfonctionnement érectile psychogénique, quant à lui, se manifeste

habituellement par une disparition brutale d’érections avec un(e)
partenaire particulier alors que les érections matinales et nocturnes
persistent.

Les traitements de ces troubles sont divers et variés, mais dans tous les cas, un
historique minutieux de la rapidité de leur apparition, la présence ou l’absence
d’érections matinales, la répétition des problèmes sexuels quel(le) que soit la (le)
partenaire et quelles que soient les circonstances, l’évidence d’un
dysfonctionnement neuropathique autonome ou périphérique, l’insuffisance
vasculaire, des déséquilibres hormonaux, la prise de médicaments pour le
traitement d’autres troubles ou pathologies doivent être pris en considération.

18
Afin de cibler au mieux le traitement deux types de bilans seront effectués :

1. le bilan simple : il appréciera la qualité de l’équilibre glycémique ; tout

déséquilibre important devant être corrigé avant de recourir à des
examens plus spécialisés.
Un bilan hormonal (testostérone, prolactine) déterminera les anomalies
à ce niveau qui seront corrigées par androgénothérapie.

2. le bilan spécialisé : il se déroulera en deux temps :

¾ déterminer la prédominance entre les mécanismes
psychologiques et organiques.
¾ évaluer les facteurs organiques éventuels.

™ Les 5 cercles comme préambule aux choix de la thérapie du

Professeur Willy Pasini proposent une approche méthodique du
patient qui constitue un guide dans la pratique quotidienne.

1. Niveau organique : diabète, etc.

2. Niveau intra-psychique : récent ou ancien
3. Niveau relationnel : vie de couple ou amoureuse
4. Niveau relationnel élargi à la famille
5. Niveau social, culturel et iatrogène.

Si les bilans permettent de déterminer l’origine du trouble, il ne faudrait pas

perdre de vue que la DE est souvent le symptôme d’une autre pathologie. Si le
trouble organique est primaire, la souffrance psychologique devient souvent
rapidement dominante et se doit d’être également évaluée simultanément.

Dans la grande majorité des cas, l’origine de la DE est multifactorielle.

19
¾ L’évaluation psychologique relève d’une consultation spécialisée
(psychiatre, psychologue, sexologue). Elle appréciera le retentissement
psychologique du trouble sexuel et permettra d’orienter le choix
thérapeutique.

¾ L’évaluation organique mettra en évidence une éventuelle atteinte

neuromusculaire, artérielle ou veineuse. Cette évaluation comporte des
examens médicaux très spécialisés que nous ne détaillerons pas ici.

• Le bilan neuromusculaire évaluera l’ensemble de l’innervation

et de la musculature de la vessie (détrusor), du périnée et de la
verge. Il comportera entre autres un examen uro-dynamique ou
une électromyographie.

Il permettra de diagnostiquer :
- Une hypotonie périnéale
- Une neuropathie diabétique
- Une atteinte neurologique vésicale (autonome ou
végétative)
- Une atteinte neurologique génitale (somatique)
- Une atteinte neurologique d’origine non-diabétique
(médullaire ou cérébrale).

• Le bilan artériel comportera un examen échographique-doppler.

L’échographie permet d’examiner les parois des vaisseaux
depuis l’aorte jusqu’aux artères caverneuses. Le doppler
mesurera les vitesses circulatoires, notamment au niveau des
artères caverneuses après injection d’une substance vaso-active
dans la verge (papavérine, prostaglandine). La présence d’un
rétrécissement au niveau de la circulation pénienne sera ainsi
repérée.

Pour les lésions artérielles importantes nécessitant un traitement

de revascularisation chirurgicale, une artériographie peut être
proposée.

20
 • Le bilan veineux permettra de détecter et de mesurer la présence
d’une fuite en recourant à deux examens:

- L’érection artificielle qui est pratiquée par une perfusion

de liquide dans la verge pour mesurer le débit permettant
d’obtenir et de maintenir une érection.
- La cavernographie dynamique qui est une angiographie de
la verge réalisée lors d’une érection artificielle.

• Le bilan hormonal révèlera une origine endocrinienne telle

qu’un hypogonadisme ou une hyperprolactinémie.

• Le bilan glycémique confirmera l’origine diabétique et en

déterminera l’importance, si ce n’est pas déjà fait.

Au niveau épidémiologique, on estime que plus de 10% des hommes (E-U) sont
atteints de troubles de l’érection.
Un homme sur trois rencontrera à un moment quelconque ces difficultés.
Le diabète y intervient pour 30% et les maladies vasculaires pour 40% ; le
diabète y contribuant de toutes façons.
Après 70 ans, deux tiers de la population générale sont atteints de ces troubles.
Plus de 50% des patients souffrent de troubles de l’érection dans les 10 ans qui
suivent le diagnostic du diabète.
Les troubles de l’érection peuvent marquer le début du diabète et même précéder
les anomalies reconnues de l’intolérance au glucose.
Malgré la nature apparemment fréquente de cette complication du diabète, une
grande partie de la population et même des professionnels de la santé n’est pas
informée, ou pire, est mal informée, de ce que l’on en connaît et de son approche
thérapeutique.

Il s’agit de troubles graves, car les troubles de l’érection marquent le début de la

pathologie vasculaire généralisée, et indiquent un risque prématuré d’infarctus
du myocarde.
Le pénis serait selon certains un « bâton divinatoire », capable d’identifier les
individus présentant des risques d’accidents vasculaires bien avant qu’ils ne
surviennent.

La défaillance pénienne peut protéger en prévenant les hommes, leurs

partenaires sexuels, et leurs médecins des accidents cardio-vasculaires à venir et
peut-être évitables !

21
La prévalence du diabète chez les hommes souffrant de troubles de l’érection est
de 50% contre 7% chez les personnes du même âge et indemnes de diabète.

L’érection dépend d’une bonne synergie entre les facteurs neurologiques et

vasodilatateurs qui lui sont propres.

A l’état flasque, les muscles involontaires des parois des minuscules vaisseaux
sanguins du pénis (muscles lisses corporaux) sont contractés et le pénis contient
seulement une faible quantité de sang (1à 4 ml/100g de tissu). Dans un milieu
hormonal approprié, avec des stimuli, soit psychiques, soit physiques, des
organes génitaux, les nerfs autonomes entrent en activité et secrètent une
multitude de neurotransmetteurs qui permettent la vasodilatation des artères en
hélice (artères responsables de l’érection) et la relaxation des muscles lisses
corporéo-caverneux, toutes deux augmentent ainsi l’afflux sanguin dans le pénis
et permettent son gonflement.

Le système nerveux parasympathique comme les neurotransmetteurs sont

responsables de la stimulation de l’augmentation du flux sanguin. Un certain
nombre de peptides dérivés de l’endothélium et des amines sont aussi
impliquées dans la modulation de la fonction érectile. Bien entendu, beaucoup
d’autres facteurs sont impliqués dans ce processus de l’érection, mais ils ne
seront pas détaillés ici.

Ce phénomène sophistiqué de formation de l’érection peut être perturbé par des

dysfonctionnements vasculaires et neurologiques comme c'est le cas dans la
pathologie diabétique.
Dans le diabète, l’endommagement du système nerveux affecte la fonction
autonome. La neuropathie est en partie responsable d’altération de l’activité
cholinergique dans le processus érectile. D’autres substances nécessaires à
l’érection sont déficientes dans le diabète.

L’association du diabète avec arthérosclérose et la microangiopathie complique

encore plus le problème et des données récentes indiquent que les taux circulants
du vasoconstricteur puissant qu’est l’endothéline peuvent être augmentés au
cours du diabète.
Par conséquent, les troubles de l’érection ne sont pas un problème simple et
dépendent de plusieurs anomalies. Le diabète ainsi que les maladies vasculaires
en sont les causes dans 70% des cas.
D’autres causes comme les différentes scléroses (insuffisances rénales, chirurgie
et traumatismes du pénis, de la prostate, de la vessie, du pelvis et de la moelle
épinière) les drogues (alcool, médicaments contre l’hypertension, les
antihistaminiques, les antidépresseurs, les tranquillisants, les coupe-faim et la
cimétidine utilisée contre les ulcères peptiques) sont moins souvent fautives,
mais doivent être prises en compte également.
22
Dans le meilleur des cas, l’examen initial d’une personne souffrant de troubles
de l’érection devrait être mené en présence du partenaire sexuel, car il est
primordial d’obtenir un tableau aussi réaliste que possible de l’aspect relationnel
et de l’impact de la dysfonction érectile sur celui-ci. Ceci est malheureusement
rarement possible pour des motifs divers comme la pudeur, la timidité, la honte,
la négation…etc de l’un ou l’autre des partenaires.

™ Il convient aussi de mentionner tous les cas d’ « impuissants »

(diabétiques ou non) qui vivent leurs troubles en solitaire et qui ne
consulteront jamais… !
Pour eux et leurs partenaires, des conférences, des campagnes
d’information, des articles de presse ou des émissions (TV et radio)
de « vulgarisation » devraient être développés par des spécialistes
dont bien sûr des sexologues et sexothérapeutes…diplômés !
Dans ce domaine, comme dans bien d’autres, il semble que le mot
« prévention » soit encore peu connu, alors que le temps qui
s’écoule est le pire ennemi pour le patient et son partenaire.
Le message pourrait être :

«La dysfonction érectile n’est plus une maladie honteuse !

Informez-vous !
Refusez le tabou !
Parlez-en à un spécialiste ! »

™ Remarquons également que l’homme atteint « dans sa virilité » est

souvent confronté à la gêne, voire à la « sexo-phobie » du corps
médical et des professionnels de la santé face à des questions
sexuelles explicites qui n’obtiennent que de vagues explications ou
des réponses plus qu’évasives… !

La prise en charge thérapeutique se devrait d’être pluridisciplinaire et devrait

comprendre un examen complet réalisé par des spécialistes en ce domaine :
o une analyse des antécédents médicaux et sexuels
o des examens médicaux et psychologiques
o des tests sanguins de recherche du diabète et des taux de testostérone,
de prolactine et d’hormones thyroïdiennes
o une évaluation des érections nocturnes ; l’absence d’érections pendant
le sommeil suggère une cause physique
o une analyse des fonctions péniennes, pelviennes et de la moelle
épinière
o un examen de la pression artérielle et du flux sanguin pénien.

23
Dans le cas du diabète, la séquence naturelle est une progression lente
commençant par une mauvaise qualité d’érection et allant jusqu’à une absence
totale de celle-ci, souvent après de nombreuses années.
Il n’y a aucune perte de libido qui pourrait évoquer l’existence possible d’un
élément endocrinien ou psychotonique.
A la différence des troubles psychogénétiques de l’érection, dont l’apparition est
soudaine et totale dès le début, survenant avec un partenaire en particulier,
associés à une persistance d’érections matinales, nocturnes et réflexes due à une
distension vésicale, les troubles de l’érection dans le diabète provoquent la perte
des érections matinales, nocturnes et réflexes et sont progressifs.

24
VII. Traitements de la DE.

Informer la population diabétique, sans l’inquiéter, quant aux répercussions

de la maladie sur la sexualité est bien sûr primordial et des efforts dans ce sens
semblent être faits en particulier par les associations de malades.

De la précocité de la prise en charge thérapeutique dépendra l’amélioration,

voire la guérison de leur trouble.

Quels que soient le ou les traitements envisagés, la partenaire devrait être

informée et y être étroitement associée.
Trop d’hommes « portent » seuls cette pathologie, alors qu’elle concerne le
couple.

Le choix thérapeutique doit tenir compte des différents bilans.

La réévaluation du diabète et sa « rééquilibration » sont primordiales dans le
cas qui nous intéresse. L’arrêt ou le changement d’une médication jugée
néfaste est indispensable, et relève de la décision médicale.

1. Psychothérapie, sexothérapie, conseil conjugal

Selon le Dr G-A. de Boccard, le facteur psychogène est présent chez 80%

des hommes souffrant de DE, toutes causes confondues.

L’apport d’un(e) psychologue formé(e) en sexologie est essentiel pour

détecter les éventuels facteurs psychogènes, en préciser les mécanismes et
les affronter.
L’importance d’aborder la DE en couple avec un(e) thérapeute
spécialisé(e) semble évidente. Cela devrait en tous cas toujours être au
moins proposé.

A ce niveau, la prise en charge thérapeutique se fera en fonction de l’avis

spécialisé du médecin, mais surtout de la motivation du patient et de sa
partenaire.

25
2. Le sildénafil

Depuis la mise sur le marché du sildénafil (Viagra) le traitement de la DE

a beaucoup progressé. Cependant, celui-ci ne serait actif que chez 60%
des diabétiques, et les autres traitements conservent leur intérêt.

Le Viagra vise à restaurer l’érection et n’a aucune incidence sur la libido,

l’éjaculation ou l’orgasme.
Force est de constater qu’il est très fréquemment associé à la rééducation
par les urologues.

Bien que ce médicament ne soit délivré que sur ordonnance médicale, il

faut retenir qu’il ne doit en aucun cas être associé à la prise de dérivés
nitrés. A l’exception de cette contre-indication, la crainte d’un accident
cardiaque est injustifiée.

Les sites internet de Pfizer S.A. donnent à ce sujet tous les renseignements
avec beaucoup plus de clarté et de précisions que je ne pourrais le faire.
ƒ www.pfizer.ch
ƒ www.dysfonction-erectile.ch

3. Médication intra-uréthrale.

Il s’agit d’un minuscule suppositoire de prostaglandine (Muse®) qui est

introduit par le patient dans l’urètre avant le rapport sexuel.

La prostaglandine qui est un neurotransmetteur entraînera la sécrétion de

NO.
26
4. Comprimé sublingual.

C’est sous cette forme que l’apomorphine (Uprima®, Ixense®) est

administrée.
D’effet central, elle agit en 20 minutes et installe la première phase
d’érection par sécrétion de NO dans les corps caverneux.
L’excitation doit ensuite prendre le relais.
Ce médicament n’est pas toujours bien toléré et a pour inconvénient de
provoquer des nausées, ce qui contribue peu à un rapport réussi !

5. Pompe à vacuum. (système de pompe à vide)

Il s’agit d’un cylindre creux en matière plastique ou en verre que le patient

(ou sa partenaire) place autour de la verge en l’appuyant contre la région
pubienne. Grâce à une petite pompe manuelle, le vide est fait autour de la
verge et provoque un afflux sanguin par aspiration et une érection. Celle-
ci est maintenue par la mise en place d’un élastique à la base de la verge
qui sert de garrot au retour veineux, mais aussi à l’éjaculation.

Cette technique est utilisée depuis plus de vingt ans (USA) et se révèlerait
très efficace pour plus de 95% des utilisateurs.
Elle ne présente pas de risque, mais la préparation du matériel et son
aspect peu érogène sont rébarbatifs pour beaucoup d’hommes et de
couples.

27
6. Injection dans les corps caverneux.

L’injection intra-caverneuse de papavérine ou de prostaglandine est

efficace et provoque l’érection rapide dans 90% des cas. Cependant, la
dose efficace est très variable selon les sujets et doit être évaluée
médicalement au préalable.

Cette méthode est parfois bien acceptée par les diabétiques insulino-
dépendants qui ont l’habitude de se piquer.

Le risque principal de cette technique est la survenue d’une érection

prolongée (priapisme). L’apprentissage doit être fait par un médecin
familier de cette méthode.
Le patient doit toujours être en mesure de joindre un centre médical
capable de traiter une érection prolongée, car toute érection rigide de plus
de trois heures, même si cette situation est très rare, nécessite un
traitement spécialisé pour obtenir la détumescence.

Il faut noter que certaines personnes développent des nodules fibreux au

niveau des points d’injection.

Certains couples utilisent cette méthode depuis plusieurs années et la

gèrent parfaitement au point de refuser l’emploi du sildénafil.

28
7. Chirurgie, Prothèses.

Cette technique est irréversible et ne doit par conséquent être envisagée

qu’en dernier recours. Elle ne doit être proposée qu’après l’échec de
toutes les autres possibilités et chez des patients très motivés, parfaitement
informés sur l’utilisation de la prothèse et si possible après avoir consulté
et informé la partenaire.

Le chirurgien-urologue met en place une sorte de tuteur semi-rigide ou

gonflable (hydraulique : prothèse avec réservoir et pompe soit dans le
corps caverneux soit avec pompe dans le scrotum).
Cette opération entraîne une destruction partielle du corps caverneux.

8. Rééducation périnéale.

Cette rééducation aura une place particulière dans ce travail puisqu’elle

relève de la physiothérapie, qui est ma profession de base.
Elle sera éclairée, si j’ose dire, par la formation en sexologie clinique
suivie à Genève.

Cette thérapie qui ne peut être exclusive renforce l’offre thérapeutique de

la sexologie.

Concernant la dysfonction érectile chez le diabétique, il est évident que

cette approche est conjuguée avec les approches médicales,
pluridisciplinaires et médicamenteuses déjà citées.

Mon expérience de 15 années en rééducation uro-gynécologique suggère

de parler en premier lieu d’éducation pour aborder ensuite la rééducation
proprement dite.

29
En effet, force est de constater qu’énormément d’adultes des deux sexes
ne connaissent que très peu leur anatomie et leur « fonctionnement »
génital et sexuel.

Les connaissances par rapport à l’autre sexe sont la plupart du temps

excessivement lacunaires.

L’existence et l’utilisation du plancher pelvien durant les rapports sexuels

sont souvent une grande révélation, d’autant plus quand cette information
vient d’un physiothérapeute que peu de personnes s’attendent à trouver
dans le domaine de la sexologie… !

Toute thérapie, et en particulier dans ce domaine, devrait débuter par une

anamnèse détaillée sur base du diagnostic et des examens que le médecin
prescripteur aura transmis… dans le meilleur des cas.
Des modèles et planches anatomiques seront utilisés pour donner une
information aussi complète et simple que possible au patient.

30
De la compréhension de la pathologie et des moyens thérapeutiques
dépendra énormément le résultat du traitement.

Du temps sera largement consacré à l’explication des questions posées

lors de l’anamnèse et à leurs réponses.
Une attention toute particulière sera portée aux questions, même les plus
anodines du patient (ou de sa partenaire si elle est présente). Bien souvent
on y détectera une inquiétude, une angoisse ou une incompréhension face
à une DE qui le plus souvent le blesse dans son amour-propre et nuit à sa
vie relationnelle.

L’anamnèse.

Avant tout, je me dois de rappeler que le patient se présente

toujours avec un diagnostic posé clairement, le plus souvent par un
urologue.
Si des examens ont été effectués, (vasculaire, neurologique,
hormonal) j’en reçois la copie ou au moins les conclusions.

Le but premier de « l’interrogatoire » du patient est d’établir une

relation de confiance, de faire sa connaissance et de me forger une
opinion personnelle sur la globalité de sa problématique (organique,
psychologique, sexuelle, conjugale, familiale, sociale…).

Le questionnaire établi est habituel et classique. Il permet d’aborder

la personne sans détours et surtout avec une approche
professionnelle qui doit inspirer confiance.
Avant tout, il faudra être rigoureux dans l’évaluation afin de ne rien
oublier.
Le patient devra préciser, avec ses propres mots, les motifs de sa
présence et son vécu face à sa DE.

o Nom, âge,
o Origine.
o Taille et poids
o Situation familiale, affective, professionnelle.
o L’attitude de la partenaire.
o Ses loisirs et distractions.
o Ses antécédents médicaux (chirurgie pelvienne et
vasculaire, traumatismes au niveau neurologique ou
pelvien.)
o Son diabète : type, durée, importance, gestion, évolution,
vécu…

31
o La dysfonction érectile :
ƒ Sa nature : totale, partielle, érections instables,
tumescence sans rigidité, pénétration possible ou
non, coït possible ou non.
ƒ Sa date d’apparition : survenue brutale ou
progressive, les éventuels évènements déclenchants
(affectifs, professionnels, pathologiques, …)
ƒ La libido, le plaisir sexuel et l’orgasme.
ƒ L’existence d’autres troubles sexuels ou génitaux
associés (troubles de l’éjaculation, incontinence
urinaire)
ƒ Tabagisme, alcoolisme, drogues.
ƒ Médication (DE, psychiatrique, vasculaire)

o L’auto évaluation de la DE :
Elle vient en dernier lieu dans l’anamnèse, après que le
patient ait longuement « verbalisé » son problème.
C’est même souvent la première fois qu’il en parle
avec autant de précision et aussi librement.

J’ai imaginé d’utiliser l’échelle visuelle de gestion de

la douleur (Pain Management – Visual Analogue
Scale) à la dysfonction érectile.
C’est simple et efficace…et pas cher !

Le patient doit évaluer l’importance globale de sa DE

dans sa vie quotidienne, ainsi que son influence sur sa
sexualité en déplaçant le curseur (petite main) sur le
triangle rouge.
En retournant la réglette, l’évaluation visuelle
correspond à un pourcentage qui nous permettra de
renouveler cette opération très rapide durant et surtout
en fin de thérapie.

32
™ Principes de la rééducation périnéale dans la DE.

S’agissant d’une rééducation musculaire et proprioceptive, il est bon

de rappeler le double rôle spécifique des ischio et bulbo-caverneux :
- Dans un premier temps en se contractant, ils élèvent la pression
des corps caverneux et facilitent la tumescence.
- Dans un second temps, ils favorisent la mise en tension de
l’albuginée et le blocage veineux, donc l’érection.

Le Professeur Lavoisier de Rouen a démontré qu’au cours des

érections nocturnes la pression intra-caverneuse varie de façon
considérable, passant en moins d’une seconde de 100 à 400 mmHg.
Des pics de pression parfaitement en phase avec la contraction des
muscles périnéaux suggèrent que si la tumescence est
essentiellement un processus vasculaire, la rigidité est étroitement
liée à un processus musculaire.

Il a également pu démontrer que de faibles variations de pression au

niveau du gland pouvaient déclencher de manière réflexe une
contraction des muscles ischio-caverneux.

Il est donc possible d’améliorer la qualité de l’érection, de la

prolonger, voire de la contrôler par une connaissance et un travail de
tonification musculaire périnéal. Ceci devrait en intéresser plus
d’un… et d’une… !
Ce travail permettra également de se réapproprier un schéma
corporel oublié, voire ignoré.

L’un des objectifs, et non le moindre, est de redonner confiance à

celui qui souffre dans sa virilité.

™ Cette rééducation telle que je l’ai apprise au Centre Hospitalier

Universitaire Erasme de Bruxelles (Université Libre de Bruxelles
– ULB) comporte trois techniques :
1. la thérapie manuelle
2. la thérapie instrumentale par électrostimulation
3. la thérapie instrumentale par biofeedback.

Le patient est installé en position dite gynécologique assise et

déshabillé des pieds à la taille ; ce qui n’est pas évident pour
beaucoup.

En Suisse, le nombre de séances de physiothérapie maximal par

prescription médicale est de neuf.
33
A part la première séance qui peut prendre jusqu’à 1h30, les
séances habituelles sont de 30 à 45 minutes selon les patients.
La fréquence des séances est de une ou deux fois par semaine.
Selon les résultats, et le souhait du patient une prolongation de
traitement peut être demandée au médecin, mais elle est soumise à
l’approbation de la caisse maladie… !

1. La thérapie manuelle n’est pas nécessaire à chaque séance.

Elle n’est même souvent effectuée qu’avec l’accord du
patient lors du testing musculaire et proprioceptif de début de
traitement.
Rares sont ceux qui apprécient le toucher rectal, mais la
majorité l’accepte dans ces conditions.
Cette manœuvre permet cependant une appréciation rapide et
sûre de la mobilité et de la tonicité de la musculature
périnéale et un contrôle efficace de la sensibilité de cette
région.

C’est souvent le moment où le patient prend vraiment

conscience de cette musculature souvent ignorée et de son
contrôle.

Lors du toucher rectal, des exercices de contraction périnéale

sont demandés et guidés afin de corriger les inversions de
commande ou les dyssynergies abdomino-périnéales.

C’est également à cette occasion qu’est expliquée

éventuellement au patient la stimulation de l’extrémité du
gland par de légères pressions des doigts. Celles-ci peuvent
parfois entraîner le déclenchement de la contraction des
ischio-caverneux et favoriser l’érection.

34
2. La thérapie instrumentale par électrostimulation
s’effectue à l’aide d’un générateur de courant alternatif et
biphasique spécifique à la physiothérapie.
Actuellement, la majorité des appareils sur le marché est
informatisée et pré-programmée pour chaque type de thérapie
et offre les garanties indispensables à la sécurité et au confort
des patients.

L’écran de l’ordinateur permet au patient de contrôler le

déroulement de la thérapie, ce qui le rassure beaucoup.

Selon les patients, la région sera stimulée par des électrodes

de contact in situ au niveau des bulbo-caverneux, à la base de
la verge sur la bandelette de Houston ; ces électrodes auto-
collantes sont posées sur une peau préparée à cet effet.
Lorsque la verge est trop petite ou trop flasque pour y poser
les électrodes, la stimulation se fait par voie anale avec une
électrode prévue à cet effet.

35
 Les paramètres du courant utilisé sont les suivants :
- Courant rectangulaire biphasique
- Fréquence de 50 à 100 Hz
- Durée des impulsions de 0,1 à 5 ms ( plus souvent 1
à 2 ms)
- Temps de contraction : environ 2’’
- Temps de repos égal ou supérieur au double du
temps de contraction.
- Intensité en milli ampères selon la sensibilité du
patient et selon la visualisation ou la perception de
la contraction musculaire.
Si l’électrostimulation est essentiellement passive, un
complément de contraction volontaire peut être demandé par
le physiothérapeute pour une meilleure prise de conscience
du travail musculaire et pour en améliorer l’efficacité.

3. La thérapie instrumentale par biofeedback (bfb) est

complètement active et requiert du patient une bonne
concentration.

Le même matériel est utilisé avec une importance primordiale

pour l’écran qui permettra au patient de visualiser et
d’apprécier instantanément son travail.
Un signal sonore peut être utilisé.
L’intérêt du bfb est de pouvoir suivre et reproduire un tracé
établi, tout en gérant d’autres paramètres comme la
respiration ou les contractions parasites qui influencent le
travail musculaire donc l’érection.

36
Techniquement le bfb n’est rien d’autre qu’un enregistrement
électro-myographique des muscles sollicités.
Le thérapeute peut modifier :
- la durée de travail et de repos
- le type de contraction
- le tarage de l’effort demandé.

L’objectif est d’améliorer le travail musculaire tant au niveau

de la force que de l’endurance et également d’en prendre
conscience.

37
VIII. Cas cliniques.

1. M. Antonio A.

Agé de 60 ans, ce patient d’origine portugaise réside en Suisse depuis 35

ans et y a fait sa vie.
D’aspect très soigné et jovial, M. A. mesure 165cm et pèse 79kg (83 après
vérification…).
Il est contremaître pour une grande entreprise de construction et travaille
dans toute la Suisse.
En plus du portugais, il parle l’espagnol et se « débrouille » en français,
italien et allemand. De plus, il fera preuve de bonnes connaissances de
culture générale et il est passionné de géographie et de politique.
Son épouse est espagnole et a 57 ans. Elle est vendeuse en bijouterie et est
très coquette.
Ils ont quatre enfants (3 filles et un garçon).
Les trois filles (30, 28 et 26 ans) sont mariées et habitent en Suisse et tout
va bien dans leurs vies respectives.
M. et Mme A. sont six fois grands-parents. Ils ont six petits-fils qui sont en
pleine forme et qui font leur fierté.
Le fils de M. A termine le collège à 19 ans et vu ses capacités se destine à
la médecine.

En fait, j’ai soigné la fille aînée pour une incontinence urinaire post-
partum, à la suite de quoi Mme A. est venue se faire soigner pour un
problème d’incontinence urinaire d’effort qui s’est aggravé à la
ménopause et qui l’handicapait depuis plusieurs années. Elle était
persuadée de sentir l’urine.
Dès la première séance (avril 2001), la patiente a abordé la DE de son
mari.
Elle décrit très bien l’apparition progressive et les angoisses de son mari
qui s’imaginait avoir un cancer de la prostate comme son cousin qui en est
décédé il y a 2 ans.
De plus, il évitait d’être confronté au désir de sa femme en acceptant des
chantiers qui l’éloignaient toute la semaine. Au point qu’elle l’a
soupçonné d’infidélité.

Ce n’est qu’à la suite de nos conversations que M. A. accepté de se rendre

chez son médecin traitant (octobre 2001). Celui-ci a conclu à un
surmenage général, a proposé un arrêt de travail (que le patient a refusé),
et a prescrit des anxiolytiques avec un contrôle à la mi-novembre.
La situation s’étant empirée en six semaines, des examens sanguins sont
demandés et le diabète est diagnostiqué.

38
Chez le diabétologue, M. A. refuse l’option « viagra », et son épouse qui
l’accompagne propose la rééducation dont je lui ai parlé.
Sceptique, le spécialiste prescrit (mars 2002) et Madame A. prend rendez-
vous pour son mari en mai 2002…

Lors de la première séance, c’est le couple qui se présente, et chose

rarissime, c’est Monsieur qui insiste pour que Madame assiste à
l’entretien.

De l’anamnèse, il ressort que les liens qui les unissent sont très forts et que
la famille est la priorité absolue.
Les deux semblent très soulagés d’avoir osé cette démarche et en attendent
beaucoup.
Le terme « impuissance » revient continuellement dans la bouche de
Monsieur qui semble vouloir l’extérioriser, le rejeter verbalement.
Leurs connaissances en matière d’anatomie, de physiologie et de sexualité
sont très confuses.
La « fierté » et la « virilité » reviennent souvent. Chose que l’on pouvait
deviner, M. A. a souffert de ne pas avoir de fils comme aîné (la famille, la
tradition, les moqueries des collègues), sa femme dira qu’il aurait continué
à faire des enfants jusqu’à la mort pour avoir un fils ! Lui compare cette
période de sa vie sans fils à celle sans érection, et en a les larmes aux
yeux, tout comme sa femme.

Le patient est rassuré de savoir que l’origine de sa DE est son diabète. Il

craignait que sa femme croie, sans le lui dire, qu’il ne la désirait plus. Il
insiste beaucoup sur le fait qu’il a changé ses habitudes alimentaires, qu’il
suit son régime à la lettre et qu’il a perdu un peu de poids. Bien qu’il
estime, avec raison, que son métier est très physique, il fait de longues
promenades en forêt comme exercice physique, avec la famille si possible.

M. A. a été très affecté de constater que sa libido en général était atteinte

et que ses érections matinales s’espaçaient de plus en plus. Les
anxiolytiques ont été supprimés par le généraliste.

La première séance ayant été particulièrement longue (2 heures), la

thérapie ne commencera qu’une semaine plus tard. Monsieur viendra seul.

L’auto évaluation visuelle est de 84%.

Les 9 séances prescrites ont lieu en 2 mois, avant les « vacances du
bâtiment ».

Le travail sera essentiellement axé sur le biofeedback, car le patient

découvre des muscles dont il ignorait l’existence et l’utilisation.
39
Le « pompage » (terme qui m’est personnel) du périnée est enseigné.
L’endurance de la contraction est améliorée de 1 à 15 secondes.

Dès les premières séances, une amélioration est constatée par le patient,
d’abord lors de ses masturbations, puis lors des rapports sexuels.

En fait, il explique qu’il est content de mieux gérer son problème, car il l’a
compris. Comme ça ne marche pas à chaque fois, il a accepté de se
procurer une pompe à vide (Potenzia Vital® EasyErect) qu’il n’ utilise
qu’en cas d’échec.

En fin de traitement, son estimation sur l’échelle visuelle est descendue à

36%.

Le patient ayant été recontacté en août 2003 pour ce travail, admet que la
rééducation l’a aidé surtout psychiquement pour reprendre confiance en
lui.
Il a gardé l’habitude d’utiliser sa musculature périnéale, mais utilise
également la pompe et a essayé le viagra à plusieurs reprises à la
demande de son épouse. Le fait de disposer de plusieurs « armes » le
rassure.

A ma question de savoir si Madame utilise sa contraction périnéale durant

les rapports sexuels, il regrette qu’elle n’y pense pas toujours, mais
lorsque c’est le cas cela l’aide pour maintenir l’érection.

Sur l’échelle visuelle sa DE est alors évaluée à 44%.

40
2. M. Richard H.

Monsieur H. est un jeune homme de 27 ans d’allure très sportive (1,75m

73 kg).
Il est professeur d’éducation physique dans la région lémanique et
pratique le triathlon ainsi que d’autres sports (snowboard, tennis, beach
volley, fitness …).
Depuis son adolescence, il a eu beaucoup d’aventures amoureuses et
toujours précise-t-il avec des femmes plus âgées que lui (mères d’ami(e)s,
amies des parents, et professeures). Il a toujours estimé que les filles de
son âge sont trop romantiques et ne pensent qu’au mariage et aux enfants ;
ce qui ne l’intéresse pas du tout.
Sa plus longue relation (la dernière) avec une femme a duré 5 mois. Sinon
ça varie entre une nuit, quelques semaines ou le temps des vacances « au
club ».

Ce patient m’a contacté grâce un collègue qui pratique le triathlon et

auquel il s’est ouvert de ses problèmes d’érection qui ont mis fin à sa
dernière relation. Pour la première fois de sa vie, il a été « plaqué » et son
ex-compagne a ébruité la cause de la rupture. Ce qui l’a beaucoup affecté!

Lorsqu’il se présente pour la première séance en mars 2003, j’en ignore le

motif exact. Je sais seulement qu’il est envoyé par un médecin du sport de
Lausanne.
Un détail me frappe : il porte un t-shirt avec le sigle de Superman… !
Lors de cet entretien, il se montre très agressif et refuse de répondre à
certaines questions concernant par exemple ses premières expériences
sexuelles, ses éventuelles pratiques masturbatoires, les érections nocturnes
ou matinales.

Son diabète a été découvert suite à un contrôle médical sportif lors d’un
stage à Macolin en automne 2002. A cette époque, il souffrait déjà de DE,
mais mettait cela sur le compte de la fatigue due à son entraînement sportif
intensif et également à sa fréquentation régulière des solariums ( ?!).
Son aspect physique semble être une priorité.

Par sa formation de maître de sport, il a une bonne connaissance de son

anatomie et de sa physiologie, et visiblement il s’est informé via internet.

De la thérapie que je pratique, il ignore tout (ce qui est souvent le cas !).
Quand je la lui expose, il la refuse immédiatement pour des questions de
« pudeur », « virilité » et de « fierté ».

41
Je lui propose quand même de lui expliquer ce qu’il pourrait faire au
niveau musculaire pour améliorer sa situation et je lui explique les autres
possibilités : viagra, pompe, injection etc.

Ne me faisant guère d’illusions sur la suite du traitement, je ne lui propose

pas de deuxième rendez-vous, mais comme je le fais dans ces cas, je lui
propose de me recontacter dans les 2 mois (avec une date limite fixée),
faute de quoi je ferme le dossier.

Il accepte d’utiliser l’échelle d’évaluation visuelle qui révèle une

« souffrance », selon son expression, de 94%.

Il me téléphonera au début mai, l’avant-veille de la date fixée, pour faire

les séances prévues, il a besoin de se rassurer car il est amoureux d’une
femme de 32 ans qui lui a demandé de prendre ses vacances avec elle et
ses deux jeunes enfants auxquels il semble très attaché.

Nous ne ferons que 4 séances sur les 9 prescrites, et uniquement en

utilisant des électrodes de contact.
L’accent sera mis sur des exercices respiratoires qui lui permettent de se
détendre et de mieux prendre conscience de son périnée.

Sur l’échelle visuelle, il estime qu’il a bien « progressé dans sa tête » et

place le curseur au niveau de 61%.

Il refuse de parler de cette thérapie à sa compagne, qui est au courant de

son diabète et qui doit en connaître les effets sur l’érection puisqu’elle est
infirmière.

En septembre 2003, le couple s’est formé et la relation semble stable.

Le patient refuse de me parler au téléphone et préfère se déplacer pour
venir répondre à mes questions.

Le diabète n’est pas équilibré. Il a beaucoup de mal à respecter son

régime durant la semaine, mais à la maison, sa compagne l’aide.
Ils ont testé le viagra à plusieurs reprises, mais maintenant, ils préfèrent
garder cette solution pour plus tard.

Tout en s’excusant pour sa mauvaise humeur à la première séance, il

m’apprend que durant sa petite enfance, il a été abusé sexuellement par
son demi-frère qui avait 15 ans de plus que lui et qui s’est suicidé il y a 5
ans.

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Le sport a été son refuge et il espérait pouvoir un jour se venger
physiquement sur son demi-frère en devenant plus fort et en lui
administrant une bonne correction.
Ce mauvais souvenir explique, selon lui, son refus d’avoir des enfants. Il
qualifie son enfance de véritable enfer.
Il trouve également dans cette époque une explication supplémentaire à sa
DE.
A la rentrée scolaire 2003, il a abandonné le sport intensif et trouve que
d’avoir une infirmière et deux enfants à la maison c’est la belle vie…

Et moi, j’en oublie de lui présenter l’échelle visuelle, mais ça n’a que très
peu d’importance pour moi, et surtout pour lui … !

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IX. Conclusions.

Installé depuis mai 2002 à Romont (Fribourg) en cabinet libéral de

physiothérapie et ayant pratiqué depuis 15 ans la rééducation uro-
gynécologique en milieu hospitalier (Châtel-Saint-Denis) la formation en
sexologie clinique m’a permis de prendre en thérapie, avec plus de
compétence, des patients souffrant de dysfonctions sexuelles alors
qu’auparavant les cas de rééducation se limitaient souvent à l’hypotonie
périnéale et à l’incontinence urinaire d’effort chez la femme.

Grâce à l’ouverture d’esprit et à la confiance de certains médecins spécialistes

(urologues, gynécologues) et généralistes, j’ai peu à peu eu l’occasion de
traiter des cas de vaginisme, d’anorgasmie, de troubles de l’érection et de
l’éjaculation.

Lors du premier entretien avec ces patients, la difficulté de s’exprimer au sujet

de la sexualité apparaît très clairement chez la totalité d’entre eux, femmes
comme hommes.

Une autre évidence s’impose : les médecins non-sexologues ont tout autant de
mal à aborder ce thème, ce qui rend la démarche du patient encore plus
laborieuse.
Malheureusement, certains ne persistent pas et acceptent leur trouble avec
résignation.
Par contre, ceux qui viennent au cabinet pour améliorer leur situation sont très
motivés et leurs attentes n’ont d’égale que leur curiosité et leur persévérance.

Le plus navrant est de constater que pour la totalité des personnes rencontrées
pour DE, la sexualité est plus assimilée à l’enfer qu’au paradis.

Si l’obligation de « guérir » est parfois illusoire, celle d’écouter et d’informer

sont ma priorité. Cela suffit souvent à accéder, si ce n’est au paradis, du moins
au purgatoire…, ce qui n’est déjà pas si mal !!

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 Depuis une année et demie, j’ai eu l’occasion de traiter 14 cas de diabétiques
(de 23 à 78 ans) souffrant de dysfonctions érectiles.
Si chaque histoire est unique et particulière, les comportements par rapport à
la DE se recoupent souvent :

• La négation de la corrélation entre le diabète et la DE (42%).

• La dramatisation rapide du trouble inversement proportionnelle à
l’âge.
• Une attitude de compassion de la partenaire (75%), qui est mal
acceptée par l’homme (« Ce n’est pas grave » - « ça va passer »)
• Une quasi-impossibilité de s’exprimer à ce sujet lors de l’apparition
de l’ « impuissance » (80% dans les 3 premiers mois).
• Un état dépressif apparaît rapidement selon l’âge. La prescription
d’antidépresseurs est très souvent très mal vécue ; elle est rarement
expliquée.
• La difficulté d’oser aborder le sujet avec un médecin généraliste.
Le motif de la consultation est rarement la DE (84%).
• Pour les personnes qui ont accès à internet, ce moyen est une réelle
opportunité pour se renseigner (100% chez les « internautes).
• Sur les 14 patients traités, plusieurs ont modifié leurs comportements
sexuels durant la thérapie :
- 12 ont augmenté les pratiques masturbatoires, seul ou en
couple,
- 8 (les plus jeunes → 56ans) ont demandé plus de
« participation » et de stimulation à leur partenaire
(lingerie, jouets érotiques, etc),
- 3 patients qui n’avaient jamais osé solliciter de fellation
ont franchi le pas.
• L’option médicamenteuse (viagra) est souvent rejetée dans un
premier temps (62%), mais la plupart accepteront de l’envisager à
moyen terme.
• L’intérêt pour une information individuelle est unanime.
• Le fait d’avoir plusieurs possibilités thérapeutiques est rassurante
(85%).
• L’intérêt de la partenaire est essentiel pour le patient (92%).

Il m’est impossible d’évaluer fiablement et scientifiquement l’efficacité de la

rééducation telle que je la pratique. Cependant, il certain est que tous les patients
qui ont été traités ont beaucoup apprécié d’être écoutés et compris. La qualité de
la formation en sexologie clinique est un atout essentiel, tant pour le patient que
pour le thérapeute.

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Sans exception, les 14 personnes rencontrées dans le cadre de ce travail en ont
retiré un profit qu’eux seuls (et leur partenaire !) peuvent apprécier et
apprécieront encore longtemps, je l’espère.

L’utilisation de l’échelle visuelle donne pour nos 14 patients une amélioration

moyenne de 37% pour ce que j’appellerais une qualité de vie sexuelle active.

Quant à moi, je leur suis particulièrement reconnaissant de m’avoir témoigné

une telle confiance et de m’avoir confié les secrets de leur intimité et même de
leurs fantasmes, parfois dans la tristesse et la mélancolie, mais le plus souvent
dans la bonne humeur et avec beaucoup d’humour,
ce qui me paraît essentiel…en matière de sexualité, de vie amoureuse et
érotique.

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X. Bibliographie.

• Comprendre son diabète et son alimentation. A. Golay et J-Ph. Assal – Ed. Médecine
&Hygiène. Genève 2001.
• Le diabète. Dr Valdo A. Chabot et Dr Marc-H. Blanc – Ed Médecine & Hygiène.
Paris 2002.
• Guide pratique du diabète. Pr André Grimaldi & coll. – MMI Editions – Masson-
Paris 2002.
• Le diabète, mieux comprendre. Editions Optimum – Genève 2002.
• Les troubles de l’érection et leurs traitements. Dr G-A de Broccard - Médecine &
Hygiène N°2429 « Sexologie clinique » – Genève mars 2003.
• Impuissance sexuelle masculine et le diabète. Dr D. Malgrange – Reims 1998.
• Impuissance masculine du diagnostic au traitement. G. Serment, D. Rossi, A.
Chiapello, F. Bladou – IIIième congrès national du groupe de recherche en
rééducation d’uro-gynécologie et pathologie digestive terminale – Marseille 8 et 9
décembre 1990.
• La sexualité masculine. Dr G-A. de Broccard – Certificat de formation continue en
sexologie clinique – Genève 22/11/2001.
• Rééducation des impuissances d’origine caverno-veineuse. M. Windsor-Larcher –
Rouen 1991.
• Place du sildénafil dans le traitement de la dysfonction érectile. Drs I. Karydis, G.
Tolis et Ch. Asvestis – Médecine thérapeutique. Vol 7, n°5, mai 2001 : 386-392.
• Sociologie de la sexualité. M. Bozon – Nathan Université – 2002.
• Les 5 cercles du diagnostic comme préambule au choix de la thérapie. Pr. W. Pasini –
Certificat de formation continue en sexologie clinique – Genève mars 2002.
• Maladies endocriniennes et sexualité. Dr R. Martin Du Pan – Certificat de formation
continue en sexologie clinique – Genève
• www.dysfonction-erectile.ch
• www.urologie.ch - Société Suisse d’Urologie.
• www.diabetes-schweiz.ch - Association Suisse du Diabète.
• www.pfizer.ch

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