Mémoire Final PDF Compressed 1

Introduction
Introduction
Introduction
La grossesse et l’accouchement, se sont toujours présentés comme étant deux principes
quasiment important et qui ont été toujours faits l’expression de la plénitude génitale de
l’élément féminin d’une part. En revanche, ils demeurent toujours des états physiologiques
dans lesquelles parfois sont censées d’être émaillés de complications et d’autres facteurs de
risque qui peuvent très probablement nuire à la santé de la femme compromettant le départ
harmonieux de cette nouvelle vie.
De ce fait, selon l’OMS ; la mortalité maternelle se définit comme étant « le décès
d’une femme survenue au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa
terminaison, quelle que soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée
ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé ».
Ceci dit, à cela s’ajoute que parmi les principales causes de ce facteur préalablement
cité à savoir ; le décès maternel, nous parlons sur : l’Hémorragie du Post Partum , qui
correspond à des saignements provenant du tractus génital supérieur à 500 ml après un
accouchement par les voies naturelles et supérieur à 1000 ml après une césarienne dans les 24
heures qui suivent la naissance.
Pour en pouvoir se rapprocher de ce facteur, nous soulignons que certaines études,
principalement en 2014, précisent que l’incidence de l’HPP est autour de 5 % des
accouchements lorsque les mesures des pertes sanguines sont imprécises, ainsi qu’autour de
10 %, par contre, quand les pertes sanguines sont quantifiées, l’incidence de l’HPP donc
s’envisage à être sévère autour de 2 %.
Cependant, les sages-femmes et les obstétriciens dans l’exercice de leur travail, sont
souvent confrontés à cette pathologie, la gravité potentielle de l’HPP impose donc
l’importance d’avoir des notions de base et fondamentales concernant le diagnostic précoce,
le traitement préventif et la prise en charge de cette complication. Entre autre, elle reste une
source d’anxiété pour les praticiens spécialistes ainsi que pour les patientes, d’autant plus
qu’elle survient dans le post partum immédiat. Il s’agit donc d’une situation clinique qui
monopolise l’attention de l’équipe pluridisciplinaire par ses éventuelles complications.
L’objectif primordiale de cette recherche, c’est qu’il nous parait important de faire le
point sur l’HPP à la maternité de Targa Ouzemour de Bejaia, ainsi que d’identifier les
facteurs de risque de cette pathologie, bien évidement pour relever les carences en matière du
respect de bonne pratique de surveillance de la troisième phase de travail et déterminer les
moyens préventifs de cette complication afin d’exposer les améliorations possibles dans notre
pratique courante afin de proposer des alternatives et des nouvelles conduites à tenir.
Introduction
Pour tenter d’y répondre à cette préoccupation nous avons abordé un plan biparti : une
partie théorique qui va s’illustrer par la définition et la décortication des concepts théoriques
relatifs à notre thème de recherche l’HPP,
Par la suite, la deuxième partie qui porte sur le côté pratique qui se résume
éventuellement comme suit : la méthodologie de recherche, l’analyse et l’interprétation des
résultats, et une conclusion finale et des suggestions.
Problématique
Problématique
Dans la concrétisation et la poursuite des différentes connaissances que la femme est

censée avoir et même parfois revoir afin de bien mener sa grossesse, le projet de mettre au
monde un enfant, est un évènement heureux ; est un phénomène aussi naturel, qui présente
une période harmonieuse pour la femme et son conjoint. Ce phénomène, peut à tout moment
devenir un événement dramatique, dont le contexte où des complications d’ordre maternel,
qui s’installent pendant l’accouchement pouvant mettre en jeu son pronostic vital.
L’HPP est une question de pratique courante en obstétrique, elle constitue la
complication la plus grave de l’accouchement. Principale cause de mortalité maternelle, et le
premier motif d’admission en réanimation après l’accouchement.
La connaissance des étiologies et des facteurs de risque devrait permettre un dépistage
précoce avant l'instauration des troubles cliniques majeurs.
Cependant tout signe clinique pessimiste sur l’état de santé de la parturiente en
accouchement doit être déclaré, car la prévention d’HPP est liée directement à la qualité et
aux éléments de surveillance de la part du personnel et à la précocité de diagnostic.
C'est la coopération entre la sage-femme, l’obstétricien et toute l’équipe médicale,
rapide et coordonnée, qui apportera la réponse adaptée et optimale à chaque cas, en évitant la
survenue des complications gravissimes.
La prévention reste le seul garant afin de diminuer le taux de la mortalité maternelle et
ceci par la prise en compte des facteurs de risque, le respect et la surveillance de la
physiologie de la délivrance, le bilan étiologique et la surveillance de la patiente en post
partum immédiat et précoce ce qui est difficile sur le plan pratique.
La sage-femme, très souvent est le seul professionnel médical en collaboration étroite
auprès des parturientes et des accouchées, appelée à dépister précocement les facteurs de
risque de l’HPP et la stratégie de prise de charge le plus tôt possible en assurant le suivi et la
continuité.
Donc cette complication peut être présente à tout moment lors de l’accouchement
nécessitant pertinemment une prise en charge tout à fait particulière, dont les principes
sont : la prévention, la précocité du diagnostic et la rapidité de la mise en place d’une
thérapeutique.
Cependant, l’évaluation clinique des pertes sanguine reste malheureusement toujours
difficile .L’HPP est plus souvent sous-estimée, malgré qu’elle représente une urgence
obstétricale récurrente, nécessitant de réagir dans l’immédiat, afin de pouvoir réduire les
risques pour la parturiente.
Problématique
En dépit de tous les efforts consentis par les pouvoirs publics et sanitaires,
éventuellement, les moyens mis à la disposition pour une meilleure prise en charge, qualité
et sécurité, hélas le constat sur le terrain et tout autre.
Les complications obstétricales, a type d’HPP, ne cessent d’augmenter, mettant à nu,
les insuffisances a tous les niveaux, qu’elles soient organisationnelles ou techniques.
En tant qu’étudiantes sage-femme, et au travers nos différents stages pratiques ; le
constat fait que l’HPP est une pathologie récurrente à la clinique Targua Ouzmour. De ce fait
nous avons procédé à une pré-enquête exploratoire de terrain, les résultats montrent que dans
ces deux dernières années (2018-2020), environ 63 femmes ont bénéficié d’un ballonnet de
Bakri, 07 femmes ont passé à l’hystérectomie d’hémostase, et environ 90 des femmes ont été
transfusées à cause de L’HPP, 28 femmes ont eu des déchirures cervicales, 53 femmes ont eu
des déchirure vaginales, 14 femmes ont eu des ruptures utérines en post partum immédiat et 7
femmes ont eu une hémorragie de la délivrance.
De ce qui précède, et aux travers de nos différents constats, nous nous sommes
posées la question de recherche suivante :
- Comment peut-on expliquer les atténuations de mise en œuvre des mesures de

prévention de HPP ?
Hypothèses
Les hypothèses
 Retard de dépistage des facteurs de risque peut engendrer une hémorragie du poste
partum.
 Insuffisances de surveillance du post- partum peut déclencher une hémorragie du
poste partum.
CHAPITRE I
Rappel anatomo-physiologique
Chapitre I Rappel anatomophysiologique
1. L’appareil génital féminin

L’appareil génital féminin a comme fonction la reproduction de l’espèce humaine ; il
se constitue de :
1.1 L’ovaire
Les ovaires sont les organes qui produisent les ovules, ils procèdent aussi également
comme fonction la sécrétion des hormones sexuelles féminines (œstrogène et progestérone)
qui interviennent dans le développement des caractères sexuels secondaires, dans le cycle
menstruel, dans la nidation de l’œuf et dans le développement du placenta.
Figure N°1: coupe sagittale de l'appareil génital féminin
1.2 Les trompes de Fallope

Les Trompes de Fallope sont deux conduites qui s’étendent de l’utérus aux ovaires.
Ce dernier est aussi tout de même expulsé par l’ovaire au moment de l’ovulation, à cet effet
qu’il est capturé par le pavillon de la trompe, ainsi que par les franges tubaires. Il est
transporté ensuite vers l’utérus grâce à des cils qui constituent la muqueuse tubaire grâce à la
fécondation de l’ovule par les spermatozoïdes qui se fait dans la trompe, dont la mesure ou
l’embryon est propulsé par les cils dans la cavité utérine.1
1.3 L’utérus
L’utérus est un organe creux, à parois musculaires (le muscle utérin est
appelé myomètre). Sa cavité communique avec les trompes de Fallope et avec la cavité
vaginale. Il est destiné d’autres parts à contenir l’œuf fécondé, à assurer son évolution
(embryon puis fœtus) et à l’expulser lorsqu’il est arrivé au terme de son évolution.
1
Dr. Benchimol, « anatomie fonctionnelle de l’appareil génital féminin ».14 Décembre 2014
6
La cavité utérine est tapissée d’une muqueuse appelée « endomètre ». La

desquamation périodique de l’endomètre constitue les menstruations. Lorsqu’il y a une
fécondation, l’œuf fécondé s’implante dans l’endomètre.
Figure N°2:appareil génital interne féminin
1.4 Le vagin
Le Vagin est un conduit qui s’étend du col utérin à la vulve. C’est l’organe de la
copulation. Le vagin est un organe fortement érogène. Le mobile fœtal traverse le vagin au
moment de l’accouchement.
1 .5 La vulve
La vulve correspond à l’ensemble des organes génitaux externes de la femme. C’est un
organe érectile participant à la copulation.2
La vulve est constituée de différentes parties à savoir :
 Les grandes lèvres : deux grands replis cutanés allongés d’avant (mont de Vénus) en
arrière (périnée). Leur face externe est recouverte de poils et leur face interne est lisse.
 Le mont de Vénus : saillie médiane situé en avant de la vulve, et dans la partie inférieure
de l’abdomen.
 Les petites lèvres : deux replis cutanés d’apparence muqueuse. Elles sont situées dans le
dedans des grandes lèvres.
 Le clitoris : organe fortement érectile.
 Les bulbes vestibulaires : deux organes érectiles situés de chaque côté de l’orifice inférieur
du vagin.
 Les glandes de Bartholin : deux glandes situées de chaque côté de la partie postérieure de
l’orifice vaginal inférieur. Elles s’abouchent par un petit canal dans l’orifice vulvaire.
2
7
 Le vestibule : région délimitée par les petites lèvres, le clitoris et la fourchette

postérieure.3
2. L’utérus gravide
« L'utérus est un organe musculaire creux destiné à contenir le conceptus en
développement et à l'expulser à terme ». 4
Entre autre, sur le point de vue anatomique, l’utérus gravide se compose de trois
parties qui sont comme suite :
2.1 Le corps utérin

 Volume et forme : « l’utérus augmente progressivement de volume d’autant plus vite que
la grossesse est plus avancée ».5
Pour la forme Varie au cours de la grossesse, l’utérus prend la forme d’une orange en
début de grossesse, puis d’un pamplemousse vers 12 semaines et à partir de la 24éme l’utérus
devient cylindrique, puis ovoïde à grosse extrémité supérieure. Le poids: l’utérus gravide
passe de 50 g à 900g jusqu’à 1200 g à terme.
 Capacité : la capacité de l’utérus gravide à terme est de 4 à 5 L.
 L’épaisseur des parois: à terme leur épaisseur est de 8 à 10 mm au niveau du fond, et de 5
à7 mm au niveau du corps.
 La consistance: il se ramollit pendant la grossesse.
 La situation: il est pelvien pendant les premières semaines de la grossesse ; il se
développe dans l’abdomen pour atteindre l’appendice xiphoïde à terme.
 La direction: au début de la grossesse l’utérus conserve ou même accentue son
antéversion puis s’élève dans l’abdomen derrière la paroi abdominale à terme, la direction
dans le sens antéropostérieur dépend de la paroi abdominale.
Sur le plan frontal, le grand axe utérin s’incline en général du côté droit et présente un
mouvement de torsion vers la droit, appelé d’extrotation.
 Structure : l’utérus se constitue de :
o La séreuse : elle s’hypertrophie pour suivre le développement du muscle, adhère
intimement la musculeuse du corps, alors qu’elle se clive facilement du segment inférieur.6
3
4
Pierre KAMINA, ANATOMIE OPERATOIRE GYNÉCOLOGIE & OBSTÉTRIQUE, éditions Maloine 2000,
p119.
5
R. Merger, J.Levy, Melchior, Précis d’obstétrique, Masson 6eme édition 2003, p39
6
R. Merger, J.Levy, Melchior, ibid, p39-p40
8
o La musculeuse : constituée de trois couches de fibres lisses, ils sont disposés en deux
assises circulaires externe et interne de part et d’autre de la couche plexiforme dont les
faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux. La couche circulaire externe est renforcée de
faisceaux longitudinaux minces et discontinus.
Au niveau de la couche plexiforme, la rétraction des fibres efface la lumière des
vaisseaux, ce qui a pour effet de réduire l’hémorragie de la délivrance normale : c’est le
phénomène des ligatures vivantes.
o La muqueuse : en dehors de la grossesse, elle est constituée de deux couches :
- Une couche basale profonde.
- Une couche superficielle, ou fonctionnelle.
Dès l’implantation de l’œuf, la muqueuse se transforme en caduque déciduale ; l’œuf
en grossissant fait saillie dans la cavité utérine, coiffé par une partie de la caduque qui se
détend pour suivre son développement, alors s’individualise en trois caduques :
 La caduque basale ou inter-utéro placentaire : elle est située entre le pole profond d
l’œuf et le muscle utérin.
 La caduque ovulaire : qui recouvre l’œuf dans sa partie superficielle et le sépare de
la cavité utérine.
 La caduque pariétale : qui répond à la partie extra placentaire de la cavité utérine.7
Figure N°3:évolution des caduques dans l’utérus
7
R. Merger, J. Levy, Melchior, op-cite, p43.
9
2.2 Le Segment Inférieur
« Le segment inférieur correspond à la partie basse, amincie, de l'utérus gravide

située entre le corps et le col utérin ».8
 La formation :
Le segment inférieur se constitue aux dépens de l’isthme utérin et de la partie supra
vaginale du col. Le début de sa formation est variable et sa formation progressive au cours du
3ème trimestre, sa formation relève de deux phénomènes : la pression intra-ovulaire et la
contraction utérine.
 La forme :
Le SI est une calotte évasée ouverte en haut.

 Les limites :
La limite inférieure correspond avant le travail, à l’orifice interne du col et La limite

supérieure, moins nette correspond au changement d’épaisseur de la paroi utérine et siège à
environ 2 cm au-dessous de la zone d’adhérence intime du péritoine.
 Les dimensions :
Il mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12 cm de largeur et 3 mm d’épaisseur. Les
dimensions varient selon la présentation, et le degré d’engagement de celle-ci.
 Les rapports :
En avant : La vessie est le rapport essentiel, suivant son degré de réplétion, elle masque plus
ou moins le segment inférieur.
En arrière : la face postérieure est recouverte du péritoine, elle répond au rectum, par
l’intermédiaire du cul-de-sac recto-utérin devenu plus profond.
Latéralement : elles sont en rapport avec les paramètres élargis contenant les vaisseaux utérins
et l’uretère pelvien. 9
2.3 Le col
C’est un organe de la parturition, le col utérin il se modifie, il s’ouvre et se dilate
essentiellement pendant le travail, il se compose de deux orifices : l’orifice interne et l’orifice
externe.
8
Pierre KAMINA, op-cite, page 257.
9
Pierre KAMINA, ibid, page 257-258.
10
Figure N°4 : le col utérin
 Situation et direction :
À partir de 12 SA, le col se porte progressivement en haut et en arrière. Il est parfois
difficilement accessible au toucher vaginal.10
 Aspect et dimensions :
Pendant la grossesse, ses dimensions sont stables, il est rose violacé, Le bouchon
muqueux dense obture l’endocol.
Pendant le travail, sous l’effet des contractions utérines, il va successivement s’effacer, puis
se dilater :
o Par le phénomène d’effacement, l’orifice interne perd de sa tonicité et le canal
cervical s’évase progressivement et s’incorpore à la cavité utérine ;
o la dilatation se caractérise par l’ouverture de l’orifice externe « comme le
diaphragme d’un appareil photographique ».
 Consistance du col utérin :
En début de grossesse le col est tonique, sa consistance se rapproche de celle du nez. Il
se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse. Il devient mou comme la lèvre. En fin
de grossesse, le col devient très mou sur toute sa longueur. 11
3. Les annexes de fœtus

3.1 Le placenta
Le placenta est un symbole de la grossesse, est un organe éphémère destiné à protéger,
à nourrir et à oxygéner l’embryon, puis le fœtus durant la vie intra utérine, il a deux faces :
 Face fœtale : lisse, luisante. Elle est tapissée par l’amnios ; sur cette face s’insère le cordon
ombilical, tantôt près du centre, tantôt a la périphérie, plus ou moins près du bord.
10
Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF, L'utérus gravide, 2011, page 17.
11
R. Merger, J. Levy, Melchior, op-cite, p45.
11
 Face maternelle : elle est charnue, formée de cotylédons polygonaux séparés par des
sillons plus moins creux, par les septas.
Bord circulaire : il se continue avec les membranes de l’œuf.
Figure N°5: Le placenta
3 .1.1 La formation de placenta

La formation du placenta est induite par la différenciation des cellules blastocystes qui
logent dans l’endomètre qui provoque la réaction déciduale de la paroi utérine. Le
trophoblaste apparait dès le 5ème jour de l’implantation, à partir de premier trimestre il prend
le nom de placenta.
3.1.2 La circulation placentaire

Elle se divise en deux circulations distinctes : la circulation maternelle et la circulation
fœtale, qui sont séparées par la barrière placentaire. 12
Malgré l’intrication des éléments maternels et fœtaux, les deux circulations ne
communiquent pas directement chaque système qui reste donc clos.
Le débit utérin est élevé, il est estimé à 600ml par minute en fin de grossesse. Il est
influencé par divers facteurs tels que notamment la volémie, la tension artérielle, les
contractions utérines, le tabagisme, les médicaments et les hormones.13
12
R. Merger, J. Levy, Melchior, op-cite, pages 19-23
13
Loïc Marpeau, Traité d’obstétrique, édition Elsevier Masson2010, page 7.
12
Figure N°6: Circulation materno- fœtale
3.2 Les membranes fœtales

Les membranes fœtales est un tissu d’origine fœtal qui forme la cavité amniotique,
composé de deux feuillets distincts histologiquement : l'amnios (couche interne) et le chorion
(couche externe).
L'amnios est une structure translucide au contact du liquide amniotique qui borde la
cavité amniotique.
Le chorion est une membrane plus opaque qui borde la face extérieure de l’amnios et
le sépare de la décidue et de l’utérus maternel. 14
3.3 Le liquide amniotique
Le liquide amniotique est contenu dans le sac amniotique dans lequel baigne
l’embryon puis le fœtus. Il est en dynamique constante, il se renouvelle toutes les 3 heures. Il
est essentiel au développement harmonieux du fœtus.
Figure N° 7:Liquide amniotique
14
Jacques Lansac, Philippe Descamps, François Goffinet, Pratique de l'accouchement, Elsevier Masson 6 éme
édition, pages3-4.
13
3.4 Le cordon ombilical

« Le cordon ombilical est une tige conjonctivo-vasculaire engainée par l'amnios,
reliant la face fœtale du placenta à l’ombilic de l’enfant ». 15 Il possède, de ce fait un rôle
important de transmetteur entre le placenta et le fœtus.
Figure N°8:le cordon ombilical in utéro
Du côté fœtal, il s’insère à l’ombilic ; du côté placentaire, il s’insère sur la face fœtale
du placenta en un point variable.
Il est structuré de :
 Revêtement amniotique : C’est un revêtement comparable à la membrane amniotique,
cependant, contrairement à l’amnios, il est indissociable du reste du cordon.
 Gelée de Wharton : C’est un tissu conjonctif dérivant du mésoblaste extra
embryonnaire, élastique, avasculaire, fortement hydraté. Elle donne au cordon sa
tonicité.
 Une veine ;
 Deux artères.16
15
R. Merger, J. Levy, Melchior, op-cite, page 33.
16
R. Merger, J. Levy, Melchior, ibid, page 33.
14
4 La vascularisation utérine
4.1 Réseau Artériel
L’aorte abdominale nait en vertèbre thoracique (T12,) et fait suite à l’aorte thoracique.
Au niveau de vertèbre lombaire (L4), elle se Subdivise en 3 branches : les artères iliaques
communes, droites et gauches, et l'artère sacrale médiane.
L’artère iliaque commune elle-même se divise en 2 branches au niveau du disque
intervertébral lombo-sacré (L5-S1), donnant l’artère iliaque interne et externe.
L’artère iliaque interne se termine au bord supérieur de la grande incisure ischiatique
en 2 troncs, ventral et dorsal.
Figure N°9 : Schéma sur l’aorte abdominale et ses ramifications
L’artère utérine est une longue branche (15 cm de long pour 3 mm de diamètre), du
tronc ventral de l’artère iliaque interne. Elle descend le long de la paroi pelvienne puis
effectue une courbe en regard de l’isthme utérin et monte le long de la face latérale du corps
de l’utérus. 17
Figure N°10 : Vascularisation utérin
17
Julien Devaud, « l’utérus », Le Collège d’étude Ostéopathique C.E.O, Mai 2008 à Montréal, pages 12-14
15
Elle a un trajet sinueux qui lui permet d’avoir une grande aptitude à suivre les
mouvements de l’utérus ainsi que la distension subie en cas de grossesse.
Les branches terminales de l’artère utérine sont l’artère tubaire médiale, l’artère
rétrograde et le rameau ovarique médian. L’artère utérine possède de nombreuses collatérales
dont la première branche est l’artère du ligament rond, puis au niveau de la crosse, l’artère
vaginale, vésicale, cervicale, isthmique, et les artères spiralées de l’endomètre. Elle
vascularise également le myomètre.
L’artère utérine croise l’uretère en avant, l’uretère est donc postérieur à l’artère
utérine.
Figure N°11 : Vascularisation utérin
4.2 Réseau veineux

Le parcours du réseau veineux se superpose à celui artériel. La veine utérine effectue
le même type de trajet sinueux, elle reçoit des branches veineuses du ligament propre en
provenance des trompes, des veines isthmiques, cervicales et vaginales. Puis la veine utérine
se jette dans la veine iliaque interne primitive.
La partie haute de l’utérus ainsi que l’ovaire sont drainés par plusieurs veines qui
forment le plexus pampiniforme et qui passe à travers le ligament large. Le plexus rejoint la
veine ovarienne dont la droite se jette dans la veine cave tandis que la gauche rallie la veine
rénale gauche.
4.3 Réseau lymphatique
Nombreux et hypertrophiées, forment trois réseaux : muqueux, musculaire et sous-
séreux qui communiquent largement entre eux. 18
18
16
5. La dynamique utérine
5.1 Le muscle utérin
Le muscle utérin a trois caractères qui sont : Élasticité; tonicité; contractilité qui lui
permettent de :
 Abriter l’œuf et d’augmenter son volume progressivement;
 Favoriser l’accommodation foeto-utérine;
 Développer une force motrice contraction utérine.
5.2 Définition
« La contraction utérine est la force motrice qui permet, au cours de l’accouchement,
la dilatation du col et la progression du mobile fœtal a travers la filière pelvi-génitale ».19
5.3 La physiologie de la contraction utérine
La CU est possible grâce de l’activité d’un muscle lisse constituant l’essentiel de la
paroi utérine qui est le myomètre.
La contraction de la fibre musculaire résulte du jeu des protéines contractiles
constitutives de la cellule musculaire lisse : actine et myosine et par glissement des filaments
d’actine entre ceux de myosine : les tètes globulaires de la myosine s’accrochent a l’actine
par un site spécifique, puis se décrochent, la répétition de ce mouvement provoque
déplacement des filaments par rapport aux autres.
Pour aboutir à une liaison actinemyosine, cette réaction nécessite la présence du Ca++
intracellulaire et de l’ATP (adénosine triphosphate) qui fournit l’énergie.
Cette régularisation se fait par deux contrôles :
 Le contrôle hormonal.
 Le contrôle nerveux.
 Le control hormonal
Les œstrogènes permettent la synthèse d’actine et myosine et favorisent la propagation
du potentiel d’action ce qui augmente l’activité du myomètre.
La progestérone par la diminution de la concentration de calcium libre dans la cellule
ce qui favorise plutôt la relaxation utérine.
L’ocytocine accroît l’activité en augmentant le courant calcique au cours de la CU et
en entretenant la dépolarisation membranaire, Les prostaglandines libèrent le calcium dans la
cellule donc augmente l’activité utérine.
19
Loïc Marpeau, op-cite, page 36.
17
 Le contrôle nerveux
Il s’effectue grâce à la libération à distance de catécholamines (adrénaline,
noradrénaline, dopamine…), neurotransmetteurs. Mais, il diminue nettement au cours de la
grossesse car la concentration en catécholamines baisse.20
5.4 Etude clinique des contractions utérines
 Au cours de la grossesse:
Les contractions sont d’intensité et de fréquence faible, en moyenne de 2 /Jour vers 20
SA, cette fréquence peut atteindre au maximum 4 C/h à partir de 30 SA (8 C/h ), ces
contraction sont parfois longues (1-2mn) simplement ressenties par la mère ou même
douloureuses, elles restent cependant irrégulières ,sporadiques et inefficaces (CU de
Braxiston-Hicks) et contribuent à la formation du segment inferieure et à la maturation du col
utérin et qui sont responsables du faut de travail .
 Au cours du travail
L’entrée en travail se caractérise par le passage des contractions utérines irrégulières,
durables, de basse fréquence aux contractions qui ont des caractères particuliers:
- Involontaires : la femme subit les contractions.
- Intermittentes et rythmées: les intervalles de repos passe de 20-25mn en début de travail
jusqu’à 2-3mn en fin de dilatation.21
- Progressive en durée et en intensité: 15-25 secondes en début de travail, 30-60 secondes
en fin de dilatation. Et 35mmHg en début a 45-50mmHg en fin de travail.
- Totales : intéressent tout l’utérus, depuis le fond ou elles prédominent jusqu’à la partie
basse.
- Douloureuses: la douleur débute après le début de la contraction aves un seuil d’intensité
variable d’une femme.
 Au cours de l’expulsion
Les contractions utérines augmentent en intensité et en fréquence, atteignant leur
acmé, s'y associe des efforts involontaires, irrésistibles de poussées.
 Au cours de la délivrance
Durant la phase de repos les contractions utérines son non douloureuses, 15-20mn
après elles augmentent d’intensité et s’associent à la rétraction utérine pour permettre le
décollement puis l’expulsion du placenta.
20
Loïc Marpeau, op-cite, pages 40-43
21
. Merger, J. Levy, Melchior, op-cite,p141
18
5.5 Étude para clinique des contractions utérines

 Tocographie externe: vise à étudier les variations d’intensité et de fréquence de la
contraction, par l’intermédiaire d’un capteur manométrique placé sur le fond utérin. Simple
mais ne permis pas d’évaluer l’intensité vraie des contractions et le tonus de base.
 Tocographie interne : vise a l’enregistrement directe de la Pression intra-utérine a l’aide
d’un cathéter rempli de sérum physiologique dont une extrémité est placée, par voie
transcervicale dans la cavité amniotique (si membranes rompues) ou entre paroi utérine et
membranes, l’autre extrémité reliée a un capteur de Pression, elle permet l’enregistrement des
pressions intra-utérine réelle et leurs variation pendant le travail.
 Tocographie intramyométriale: par l’introduction de microballons en plein muscle utérin
(fond, partie moyenne, segment inferieur).22
5.6 Anomalies de la contraction utérine
Les valeurs limites admises pour un travail « adéquat » sont une amplitude de 25-75 mm Hg
et une quantité de travail d’au moins 200 unités Montevideo par 10 min.
 Hypocinésies
On peut observer une diminution de l’intensité (amplitude inférieure à 20-30 mm Hg),
de la fréquence (inférieure à 2-3 contractions par 10 min).
 Hypercinésies
Elles sont définies par une augmentation d’intensité (supérieure à 80 mm Hg), de
fréquence (plus de 5 contractions par 10 min), ou de la durée des contractions (plus de
2 min), mais avec un tonus de base normal. L’hypertonie est définie par un tonus de base
élevé, supérieur à 20 mm Hg.
 Dyscinésies
Les contractions utérines sont irrégulières en fréquence et en intensité. Elles peuvent
être bigéminées.23
22
Loïc Marpeau, op-cite, pages 47-48.
23
19
CHAPITRE II
La physiologie de travail
Chapitre II la physiologie du travail
1. Le travail
Le travail est l’ensemble de phénomène dynamique, mécanique et physiologique
aboutissant à l’accouchement du fœtus et ses annexes en dehors de l’utérus.
Le travail comprend trois étapes successives :
• la première correspondant aux phénomènes dynamiques permettant l’effacement et la
dilatation du col ;
• la deuxième correspondant aux phénomènes mécaniques permettant l’engagement, la
descente et l’expulsion de la présentation, ou accouchement proprement dit ;
• la troisième permettant l’expulsion des annexes fœtales.
Figure N°12:les différentes étapes de travail selon la HAS
1.1 Le premier stade du travail

Le premier stade du travail commence avec les premières contractions régulières et se
termine lorsque le col est complètement dilaté, il comprend :
1.1.1 Phase de latence : qui commence avec les premières contractions qui sont régulières,
rythmées et potentiellement douloureuses avec ou sans modification du col.
1.1.2 Phase active : qui commence entre 5 et 6 cm de dilatation cervicale et se termine à
dilatation complète.
Au cours du premier stade du travail, la traçabilité de la surveillance de la femme doit
être assurée. Le partogramme est un document médico-légal, il est considéré comme le seul
outil de traçabilité qui doit être bien rempli par la sage-femme pendant le travail.
En absence d’éléments intercurrents la surveillance de la femme comprend le
minimum :
o une prise de la fréquence cardiaque, une prise de la tension artérielle et de température
toutes les quatre heures.24
o La vérification de couleur de liquide amniotique si la poche des eaux est rompue ;
24
Haute Autorité de santé, recommandation de bonne pratique, accouchement normal : accompagnement de la
physiologie et interventions médicales, décembre 2017.
20
o L’auscultation intermittente de rythme cardiaque fœtale ;

o l’enregistrement continu du RCF ;
o une évaluation de la fréquence des contractions utérines toutes les 30 minutes et
durant dix minutes au cours de la phase active ;
o une surveillance des mictions spontanées qui doivent être notées.
o un toucher vaginal toutes les deux à quatre heures, ou avant en cas de suspicion de
stagnation ou d’une autre dystocie.
1.2 Le deuxième stade du travail

Le deuxième stade de travail commence à dilatation complète et se termine lors de la
sortie de fœtus. Il comprend deux phases :
1.2.1 Phase passive : c’est la phase d’engagement et de la descente de la présentation, elle

correspond au premier toucher vaginal retrouvant une dilatation complète et les premiers
efforts expulsifs.
1.2.2 Phase active: elle correspond aux efforts expulsifs et à l’expulsion de l’enfant.
Durant le deuxième stade de travail ;
 Il faut noter sur le partogramme :
o la fréquence des CU toutes les 30 minutes ;
o la TA chaque heure ;
o FC maternelle toutes les 30 minutes ;
o la température toutes les quatre heures ;
o l’enregistrement continu du RCF
o les mictions ;
o un TV chaque heure ;
 évaluer l’état de la femme, l’efficacité de ses efforts expulsifs, le bien-être fœtal, la hauteur
de la présentation;
 L’auscultation intermittente de RCF.25
1.3 La troisième stade du travail

Le troisième stade du travail débute avec la naissance de l’enfant et se termine avec la
délivrance, c’est-à-dire l’expulsion du placenta.
25
Haute Autorité de santé, recommandation de bonne pratique, accouchement normal : accompagnement de la
physiologie et interventions médicales, décembre 2017.
21
1.3.1 Les critères d’une délivrance normale

La délivrance est dite physiologique si et seulement s’il existe :
 Une insertion et une adhérence normale du placenta ;
 Une contractilité utérine normale ;
 Une vacuité utérine totale ;
 Un processus de coagulation efficace ;
 Une attitude médicale qui respecte la physiologie, sans expression utérine, sans
traction sur le cordon.26
Figure N°13:la délivrance du placenta
26
Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF, troisième période du travail, 2011, page 14
22
Chapitre III
La physiologie de la délivrance
Chapitre III La physiologie de la délivrance
1. La délivrance
1.1 Définition : C’est l’expulsion du placenta et les membranes hors des voies génitales.27
1.2 La physiologie de la délivrance
1.2.1 Les modifications gravidiques et la tolérance à l’hémorragie
L’organisme maternel se prépare à l’hémorragie physiologique lors de l’accouchement
et cela grâce à des différentes médications qui s’effectuent au cours de la grossesse. Ces
modifications sont citées comme suivants :
- Des modifications cardiovasculaires, avec une augmentation de la fréquence cardiaque
de 10% à 20% au cours de la grossesse (80 à 90 battements par minute à terme) associé à
une augmentation du débit cardiaque des le premier trimestre de grossesse, jusqu’à 50%
maximum au milieu de la grossesse, se maintenant à ce niveau ensuite (6litre par
minute).on remarque aussi des modifications hémodynamiques, avec une diminution de
la tension artérielle au cours d la grossesse.
- Des modification de volume circulant, marquée par une augmentation dés le début de la
grossesse pour atteindre plus de 40%vers 32SA, et se stabiliser ensuite jusqu’au terme,
cette augmentation est d’avantage lié à l’augmentation du volume plasmatique(+50%)
plutôt qu’à l’augmentation du nombre des hématies qui reste proportionnellement
moindre ,une hémodilution est alors induite et explique l’anémie physiologique de la
grossesse ,cette hypovolémie de la grossesse permet de tolérer une hémorragie de l’ordre
de1000 ml.
- Des modifications de la coagulation, notamment par l’augmentation de tous les facteurs
de la coagulation réalisant une hypercoagulation sanguine associée à une diminution de
l’activité fibrinolytique du plasma28.
1.2.2 Les trois phases de la délivrance physiologique : elle évolue en trois phases
 Phase de décollement
 Phase de l’expulsion
 Phase de l’hémostase
1.2.2.1 Phase de décollement : Le décollement est sous la dépendance de la rétraction

Utérine qui le prépare et de la CU qui le provoque.
27
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, page85
28
Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF, modification physiologies de la grossesse, 2011, page 36
23
a) Rétraction utérine : Il s'agit d'un phénomène passif, marqué par la diminution du volume
de l'utérus après l’expulsion du fœtus et caractérisé par l'augmentation d’épaisseur de ses
parois. Mais L’épaississement respecte la zone placentaire qui reste mince. Il en résulte un
enchatonnement physiologique du placenta.
b) Contraction utérine : C'est un phénomène actif qui va provoquer le décollement.
Les contractions augmentent d'intensité : c'est la phase clinique de la reprise de la
contractilité. La contraction provoque alors un clivage de la caduque, soit à la jonction des
couches superficielles et profondes, soit en pleine zone superficielle.
c) Clivage de la caduque : « En ouvrant le sinus veineux, la contraction détermine des
foyers hémorragiques qui forment l'hématome retro placentaire physiologique qui, a son tour,
aide à parfaire le décollement. Celui-ci termine, la zone pariétale musculaire amincie a
disparu, et le corps utérin a partout la même épaisseur »29.
Figure N°14 : Enchatonnement physiologique du placenta
1.2.2.2 Phase de l’expulsion : Sous l’effet des CU puis de son propre Poids, le placenta
tombe dans le SI qui se déplisse, soulevant le corps utérin.
On distingue deux modes de délivrance
a) Mode Baudelocque : Dans le mode de délivrance de Baudelocque qui survient le plus
souvent, les membranes se décollent du fond vers le SI de manière homogène et
circonférentielle. Le placenta se présentera à la vulve, la face fœtale première. Ce mode de
délivrance intéressé classiquement les placentas à insertion normale fundique.
29
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, pages85-86
24
Figure N°15 : la délivrance en mode Baudelocque
b) Mode Duncan : Dans le mode de délivrance de Duncan, le décollement membranaire est

asymétrique. Le placenta se présente à la vulve face maternelle première. Ce mode de
délivrance concerne habituellement les placentas insères sur les faces de l’utérus et impose
donc une surveillance accrue.30
Figure N°16 : la délivrance en mode Duncan
1.2.2.3 Hémostase : Elle est assurée par :

La rétraction utérine : les vaisseaux sont étreints et obturés par la contraction active
des fibres myometriales. La rétraction n’est possible qu'après évacuation totale de l'utérus ; La
thrombose vasculaire secondaire à l'oblitération mécanique des vaisseaux. En fin de
grossesse, les facteurs de la coagulation (fibrinogène, facteurs VII, VIII et IX) sont
augmentés. La thromboplastine placentaire et tissulaire est libérée massivement lors de la
délivrance, accélérant la thrombino formation. Les processus fibrinolytiques sont modifies par
la libération massive de thromboplastine tissulaire et placentaire, ce qui permet une
coagulation rapide.31
30
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, page86.
31
25
1. 3 Surveillances cliniques de la délivrance

La troisième période du travail est une étape très importante et sensible, il faut une
surveillance rigoureuse car risque accru d’HPP.
Les éléments de surveillance de chaque étape de la délivrance sont strictement
cliniques.
1.3.1 Surveillance pendant la phase de rémission clinique
Pendant cette phase, la femme est calme, ne ressentant pas de CU, l’utérus est rétracté
sa limite supérieure se situant aux alentours de l'ombilic (2-3 cm sous l'ombilic). Il est visible
au travers de la paroi abdominale maternelle.
Cette période dure en moyenne 10 à 15 min et ne doit pas excéder 30 min.
Toute manœuvre intempestive durant cette période de repos physiologique (expression
utérine, traction sur le cordon…) risque de provoquer une complication (en particulier un
enchatonnement du placenta).
Pour ne pas sous-estimer une déperdition sanguine, la surveillance de cette phase est centrée
sur :
● L’analyse des paramètres vitaux (pouls, tension artérielle, conscience…),
● L’estimation du volume utérin,
● La visualisation de l'écoulement vulvaire.
Afin de procéder à une évaluation objective de la déperdition sanguine, il est recommandé
d’utiliser un sac de recueil gradué.32
1.3.2 Surveillance des signes annonciateurs de décollement
Plusieurs signes sont annonciateurs et témoins d’un décollement
● La perception de la reprise des CU par la patiente ;
● L’apparition d'un petit filet sanguin à la vulve ;
● L’ascension du fond utérin en sus-ombilical, avec souvent une latéro-déviation.
À l'examen, le fond utérin remonte à 3-4 cm au-dessus de l'ombilic (le placenta tombe
dans le segment inférieur qui se déplisse, surélevant le corps utérin), et s’incline vers la droite.
Le diagnostic d'un décollement placentaire va être affirmé de façon fiable par la
manœuvre du refoulement utérin, par une main qui déplisse du SI vers le haut. La remontée
du corps utérin provoquée par cette manœuvre n'ascensionne pas le cordon ce qui prouve que
le placenta est bien décollé de l’utérus.
32
http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/delivrance/site/html/cours.pdf.
26
1.3.3 Expulsion du placenta

Dès que le placenta est dans le vagin, le fond utérin redescend sous l'ombilic, qui se
considère le moyen le plus simple de savoir si le placenta est le toucher vaginal.
La présence du placenta dans le vagin peut déclencher chez la patiente, non
analgésiée, le besoin de pousser. Pour que les membranes ne se déchirent pas, il faut
accompagner cette expulsion en soutenant le placenta.
L’expulsion du placenta s’accompagne de l’extériorisation de l'HRP physiologique.
Si les efforts expulsifs de la patiente ne suffisent pas, le fond utérin sera empaumé afin
de maintenir l’utérus dans l’axe du vagin et l’expulsion sera aidée par une traction douce du
cordon.
Le décollement des membranes est facilité par le déplissement du SI. Leur
extériorisation est accompagnée, l’expulsion de la partie terminale des membranes peut être
effectuée à l'aide d’une pince de Kocher.33
1.3.4 Contrôle de la rétraction utérine

Le placenta évacué, il faut :
● Réévaluer l'état général de la patiente (pouls, tension artérielle, conscience, téguments…) ;
● S'assurer de la présence du globe utérin de sécurité ;
● Exprimer régulièrement l’utérus afin d’évacuer les caillots ;
● Vérifier l'absence de saignements vulvaires anormalement abondants par l’utilisation d’un
sac recueil gradué.34
1.4 Les différents types de délivrances

1.4.1 La délivrance spontanée
Le placenta est évacué spontanément avec l’aide de quelques efforts de poussée de la
patiente.
1.4.2 La délivrance naturelle
La délivrance est dit naturelle lorsqu’elle n’est pas spontanée ou dirigée par des
moyens médicamenteux, elle est faite par l’intervention de la sage femme ou le médecin.
L'operateur empaume alors le fond utérin avec la main gauche et exerce une pression
modérée vers le bas dans l'axe du vagin. La très légère tension sur le cordon ombilical permet
de guider la sortie du placenta dans l’axe des voies génitales.
33
R. Merger, J. Levy, Melchior, op-cite, pages156-157.
34
27
1.4.3 Délivrance dirigée

C'est une direction pharmacologique de la délivrance, son but est de raccourcir la
période de la délivrance, en limitant ainsi les pertes sanguines, par l'injection d'ocytociques.
Actuellement, l'ocytocine synthétique (Syntocinon®), une ampoule de 5 UI injectée en
IV direct lors du dégagement de l'épaule fœtale antérieure semble être la solution de choix.
Les anglo-saxons associent à cette injection une traction contrôlée et continue sur le
cordon. La délivrance dirigée, autrefois recommandée dans les situations à risque, est à ce
jour recommandée de façon systématique.35
1.4.4 Délivrance artificielle
Elle consiste en l'extraction manuelle du placenta hors de l'utérus.
Ses deux indications sont :
● Une hémorragie survenant alors que le placenta n'est que partiellement décollé, enchatonné
ou incarcéré dans l'utérus ;
● Le non-décollement placentaire au-delà de 30 min, après l'accouchement.36
1. 5 Examen du placenta
Parfois l’examen du délivre est trop souvent négligé pourtant l’examen du placenta est
un temps important ne nécessitant que quelques instants, il doit être méthodique et réalisé
aussitôt la délivrance effectuée.
Il pourra jouer un rôle important dans l’explication d’HPP permet donc :
 D’assurer que le placenta et les membranes sont expulses en totalité ; en cas de
rétention partielle, une révision utérine évitera l'hémorragie ;
 D’assurer une surveillance particulière : un petit cote des membranes, inferieur a 10
cm, laisse prévoir une insertion basse du placenta et la possibilité d'hémorragies que
l’on saura rattacher à leur cause.
D’abord le placenta doit être disposé sur un plan dur et propre, sous un bon éclairage.
Ensuite il doit être ensuite débarrassé des caillots présents à l’aide de compresses. 37
35
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, pages87-89.
36
37
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, page 90.
28
Figure N° 17 : le placenta normal
1.5.1 Examen de la face maternelle

On recherche un cotylédon manquant généralement les cotylédons se juxtaposent
formant la galette placentaire, La rétention d'un cotylédon est suspectée en cas de solution de
continuité ou de zone irrégulière manquante ce qui impose une RU dans ce cas. On étudie
avec soin le bord du placenta une encoche profonde évoquerait l’idée d’un cotylédon aberrant
retenu in utéro.
- Un HRP se signale par la présence de caillots noirâtres sur la face maternelle. Ils peuvent
être frais ou anciens, entrainant alors une dépression sur la face maternelle appelée « cupule
placentaire ».
Figure N° 18:hématome rétro placentaire
- Une rupture du sinus marginal est recherchée devant la présence de caillots en bordure du
placenta.
- Un infarctus : Les infarctus sont fréquents sur le bord du placenta. Les infarctus récents
sont pourpres et sombres, les infarctus anciens sont jaune pâle, voire blanc gris et plus
fermes.38
38
29
Figure N° 19:infarctus placentaire
1.5.2 Examen de la face fœtale

La face fœtale est ensuite explorée en introduisant la main dans l'ouverture des
membranes et en les déplissant Les membranes, dont on mesure le coté qui doit être supérieur
a 10 cm, sont normalement translucides ou bleu acier sur la face fœtale.
Figure N°20 : la face fœtale du placenta
Le placenta est dite découronné lorsque les membranes manquent dans une grande
partie voir sur la totalité ce qui impose à faire une RU.
L’examen vérifie aussi que les membranes sont vierges de tout vaisseau. Si un
vaisseau est visualisé, il faut alors voir s’il n’est pas interrompu. Si c’est le cas, cela
signifierait qu’un cotylédon aberrant est resté dans la cavité utérine.
Figure N°21: cotylédon aberrant
30
Il est nécessaire d’être attentif aussi tout simplement à la coloration des membranes et
à l’odeur placentaire car l’association de membranes colorées (coloration méconiale) à une
odeur placentaire nauséabonde fera évoquer une chorioamniotite.39
On peut également observer la présence de petits nodules blanc gris de 2 à 3 mm de
diamètre, proches de l’insertion du cordon : on parle d’amnios nodosum.
Figure N°22:Amnios nodosum
Il peut y avoir du tissu placentaire sur les membranes on parle de placenta « circum vallata ».
Figure N°23:placenta circum vallata
L’examen des membranes a également un intérêt dans le diagnostic de chorionicité des

grossesses multiples.
Le poids du délivre (placenta plus cordon et membranes) est en moyenne à terme de
700 g, il représente environ un sixième du poids du nouveau-né.
1.5.3 Examen du cordon
Il mesure normalement 50 à 70 cm et il comporte deux artères et une veine
 La pesée du délivre
À la fin de l'examen du délivre il faut peser le placenta et des membranes est égal au
sixième ou au septième du poids fœtal.40
39
40
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, pages 93-94.
31
CHAPITRE IV
L’hémorragie du post partum
Chapitre IV l’hémorragie du post -partum
1. Définition
Selon l’OMS : L’HPP correspond à des pertes sanguines supérieures à 500 ml dont
l’origine se situe au niveau du tractus génital, dans les 24 premières heures suivant
l’expulsion fœtale pour un accouchement par voie basse et supérieure à 1000 ml en cas de
césarienne.41
L’HPP se définie également par une perte de 2g /dl ou plus d’hémoglobine, ou par une
diminution de 10 % d’hématocrite, entre le bilan d’admission (avant l’accouchement) et au
bilan prélevé en post partum.42
Par ailleurs, certains auteurs la définissent comme une hémorragie mal tolérée par la
mère nécessitant une transfusion sanguine.
L’HPP est qualifiée sévère si les pertessanguines excèdent 1000 ml pour un
accouchement par voie basseet 1500 ml après unecésarienne.43
2. Fréquence et incidence
L’absence d’une définition précise et unanime de l’HPP explique la difficulté à
estimerexactement sa fréquence,cette dernière varie selon le niveau de développement du
pays et selon les régions. Elle est élevée dans les pays en voie de développement (problèmes
d’accès aux soins, de qualification des professionnels et de matériel).25% des décès maternels
sont imputés à l’HPP dans le monde entier.
L’incidence de l’HPP est autour de 5 % des accouchements lorsque les mesures des
pertes sanguines sont imprécises, autour de 10% lorsque les pertes sanguines sont
quantifiées et l’incidence de l’HPP sévère est autour de 2 %.44
En Algérie, l’HPP constitue la première cause de mortalité devançant l’HTA et ses
complications.45
3. Les facteurs de risque
3.1 Les facteurs de risque antérieurs à l’accouchement
- Tabagisme ;
- Absence de suivi prénatal ;
- Age maternel supérieur à 35 ans ;
41
Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-partum.
OBSTETRIQUE, Edition 2017, page 7.
42
S. Benlolo, M. Rossignol, M.R. Losser, D. Payen, D. Jacob. « Prise en chargemultidisciplinaire des
hémorragies graves du post-partum. »1999. Pages 226-227
43
Recommandations de CNGOF pour la pratique clinique les hémorragies du post-partum, 2014(Paris) page 604
44
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, page 308
45
Vidéo : Dr Herireche., prise en charge médicale de l’HPPI, consulté le 04 juillet 2020 à 17h30
32
- Condition socio- économique ;

- Présence de myomes ;
- Indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m² ;
- Grande multiparité ;
- hydramnios ;
- Sur-distension utérine (macrosomie, grossesse multiple, hydramnios) ;
- Utérus cicatriciel ;
- Anémie pendant la grossesse ;
- Troubles sévères de l’hémostase innés ou acquis ;
- Antécédent d’HPP.
3.2 Les facteurs de risque liés au déroulement du travail et à l’accouchement
- travail long ou rapide ;

- HRP ;
- Pré éclampsie ;
- les infections intra utérine (chorioamniotite) ;
- Déclenchement artificiel du travail ;
- Césarienne réalisée en urgence ;
- Délivrance spontanée au cours d’une césarienne ;
- Rétention placentaire ;
- Extraction instrumentale difficile associée à une épisiotomie.
3.3 Les facteurs de risque en lien avec des anomalies d’insertion placentaire
- Le placenta prævia: est une insertionanormale du placenta sur le SI de l’utérus.
- Placenta accreta.46
4. Les étiologies et la physiopathologie de l’HPP

4.1 Troubles dynamiques utérins
 Inertie utérine
L'atonie utérine est la première cause d'HPP, responsable de 50 à 80 % des cas. Elle
correspond à un défaut de contractilité de l'utérus après la naissance de l’enfant.
Normalement, après la naissance de l'enfant, l'utérus se contracte afin d'assurer l’hémostase
46
33
mécanique, la CU entraine l'occlusion des artères restées béantes et permet de tarir le

saignement. L'importance de la perte sanguine associée à la séparation et à la délivrance
placentaire dépend de la rapidité avec laquelle le placenta se sépare de la paroi utérine et de
l'efficacité de la contraction du muscle utérin autour du litplacentaire et des vaisseaux
sanguins pendant et après cette séparation, en cas d'atonie utérine, cette hémostase mécanique
ne se produit pas ou mal et entraine un saignementabondant et potentiellement mortel.
Les facteurs favorisants sont : travail rapide ou long ; surdistension (hydramnios,
macrosomie) ; anomalie du muscle (fibrome, malformations) et causes iatrogènes
(ocytociques).
 Hypertonie
Une hypertonie sous forme de CU localisées peut réaliser un anneau de striction
responsable d’une rétention du placenta décollé au-dessus de la contracture.
Cette dernière peut siéger au niveau de l’orifice interne du col et entrainer une
incarcération du placenta, ou au niveau d’une corne, et cette fois ci réaliser l’enchatonnement
d’un ou de plusieurs cotylédons.
4.2 Rétention placentaire
La rétention placentaire est la deuxième cause d'HPP, implique dans environ 10 à 30
% des HPP, elle est définie par la persistance de la totalité ou d'un fragment de placenta dans
la cavité utérine. Elle résulte de circonstances isolées ou associées : troubles dynamiques à
type d'inertie ou d'hypertonie utérine ; adhérences anormales du placenta à la caduque et/ou au
myomètre (accreta) ; anomalies morphologiques placentaires : cotylédon aberrant, anomalie
d’insertion (placenta prævia)sur lesquels les CU ne sont pas assez efficaces pour les décoller ;
fautes techniques causes fréquentes des rétentions placentaires par traction prématurée sur le
cordon et expression utérine.47
4.3 Lésions génitales traumatiques
Les plaies des voies génitales sont responsables de 15 à 20 % des HPP
 Ruptures utérines
Il est possible d'en distinguer trois types :
- Les ruptures par altération de la paroi utérine qui surviennent sur un utérus cicatriciel
(Césarienne, myomectomie) ou fragilisé (multiparité, curetages à répétition,
hydramnios, grossesse multiple).
- Les ruptures par disproportion foeto-pelvienne ou travail prolongé.
47
34
- Les ruptures iatrogènes qui relèvent de trois grandes causes: manœuvres obstétricales,
extraction instrumentale, administration d'ocytociques ou de prostaglandines.
Les ruptures sur utérus cicatriciel se manifestent uniquement par une déhiscence de
lacicatrice, les deux berges de la cicatrice se séparent, mais le péritoine et les membranes
sovulaires restent intacts.
La rupture est localisée dans 60 à 80 % des cas au niveau du SI, ces déhiscences sont en
règle très peu hémorragiques. Au contraire, les ruptures survenant sur un utérus
préalablement intact sont habituellement très hémorragiques.
 Lésions vaginales
Il en existe deux types :
- Déchirures des parois et du dôme vaginal
Elles sont faciles à diagnostiquer lorsqu’elles prolongent une déchirure périnéale.
Souvent, il faut les rechercher par une exploration soigneuse à l’aide de valves. Les déchirures
du dôme vaginal sont souvent associées à une déchirure du col utérin. Elles peuvent être
favorisées par une fragilité de la muqueuse vaginale : malformation, cicatrice, infection, et
sont souvent provoquées par un accouchement dystocique.
- Thrombus vulvo-vaginal
Elle est la conséquence d’une rupture vasculaire se constituant dans l’épaisseur du
vagin, après laminage de la paroi. Il réalise un hématome de la région vulvo-vaginale. La
patiente décrit après la délivrance une envie de pousser comme se rompre au cours d’une
déchirure ou d’une épisiotomie, rendant celle-ci particulièrement hémorragique.48
 Déchirures cervicales
Toute hémorragie du post-partum immédiat doit faire rechercher une déchirure
cervicale, car elle est fréquente (11% des accouchements de primipares, 4% chez les
multipares).
Les déchirures cervicales sont en général latérales au niveau d’une commissure et
peuvent s’étendre au dôme vaginal le plus souvent, mais parfois au SI, rendant leur traitement
difficile.
Elles peuvent se rencontrer après des efforts expulsifs à dilatation incomplète, après
des manœuvres obstétricales et après un accouchement rapide.
 Déchirures vulvaires et périnéales
Elles sont rarement responsables d’hémorragie grave. Cependant, le retard dans leur
réparation peut entrainer une spoliation sanguine non négligeable.
48
35
 L’inversion utérine
Elle représente une complication grave de la délivrance. L'inversion totale se définit
comme le retournement en " doigt de gant " de l'utérus à la vulve par contre l'inversion
partielle amène le fond utérin dans le segment inférieur.
Elle peut être spontanée en cas de distension utérine après un accouchement rapide, ou
être favorisée par la présence d'un myome sous muqueux, elle peut être aussi d'origine
iatrogène, provoquée par une traction intempestive et excessive sur le cordon ombilical ou par
une expression utérine violente déprimant le fond utérin.49
Figure N° 24 : l’inversion utérine
 Trouble de la coagulation
Déficit congénital ou acquis de la coagulation, sa survenue est particulièrement grave.
- Les coagulopathies constitutionnelles
La coagulopathies est le plus souvent connue avant l’accouchement, elle peut aussi se
révéler à son décours. Elle peut concerner l’hémostase primaire ou la coagulation, les plus
fréquentes sont la maladie de WILLEBRAND et le purpura thromopénique idiopathique.
- Les coagulopathies acquises
Ces coagulopathies s’intègrent le plus souvent dans le cadre d’une pathologievasculo-
rénale de type pré-éclampsie, un hématome rétro-placentaire où un Helpsyndrome (hémolyse,
cytolyse et thrombopénie). Elles peuvent aussi être secondaires à une infection materno-
fœtale (chorioamniotite) un mort fœtal in utéro, ou encore à une embolie amniotique.50
49
50
Pr Blandine COURBIERE et Pr Xavier CARCOPINO, LA REFERENCE iKB GYNECOLOGIE
OBSTETRIQUE, Edition 2017, page 249.
36
5. Diagnostic
5.1 Les signes cliniques
5.1.1La spoliation sanguine
Le diagnostic se fait par association entre la forme de l’hémorragie et sa
quantification.
Figure N°25: un sac de recueil gradué
L’HPP peut se présenter sous différentes formes qui sont:

- Un flot de sang rouge ou noir d’apparition brutale ;
- Un filet de gouttes à gouttes de sang ;
- Des caillots s’évacuant à chaque contraction de l’utérus ou à l’expression ;
- Une involution utérine supérieure à la normale (due à une distension de la cavité
utérine en lien avec une hémorragie intra-utérine non extériorisée).
Cette hémorragie survient après l’expulsion du fœtus, le sang doit être recueilli et
quantifié dès le début par un sac de recueil gradué mis en place systématiquement sous le
siège de la patiente.
La quantité de sang doit être quantifiée le plus précisément possible et le plus tôt possible.
L’estimation visuelle de la spoliation est à bannir51.
51
Sébastien FAURE, L’hémorragie de la délivrance, une prise en charge à suivre à la trace…La sage-femme et la
traçabilité de la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance, promotion 2012, pages 9-10.
37
Figure N°16:l'estimation des pertes sanguines en post partum
5.2 L’état général de la patiente

L’altération de l’état général et plus particulièrement le niveau de conscience de la
patiente peut être le signe précurseur d’une hémorragie. Tout professionnel de santé sera alors
vigilant devant l’apparition :
- D’un malaise jusqu’à la perte de connaissance ;
- D’une pâleur cutanée ;
- Des sueurs ;
- D’angoisse ;
- D’une sensation de soif intense.
6. Les complications de l’HPP
6.1 L’anémie maternelle
La tolérance maternelle à l’anémie dépend de son état hémodynamique,
hématologique anténatal et de la quantité de sang perdu.
L’hémorragie peut survenir sur un terrain normal, ou sur un terrain déjà anémique
avant l’accouchement avec une hémoglobinémie inférieure ou égale à 11g pour 100 ml.
6 .2 Le risque de transfusion
L’HPP expose les femmes aux risques immunologiques: Incompatibilité
érythrocytaire, allergie, anaphylaxie et infectieux : viral, bactérien, parasitaire.
38
6.3 Le choc hémorragique

Il résulte directement de l’hémorragie et met en jeu le pronostic vital maternel. Le
diagnostic doit être posé très rapidement afin de mettre en place une prise en charge adaptée.52
Une hémorragie importante entraîne une hypovolémie qui mène alors à une
hypoperfusion des organes vitaux. Une vasoconstriction est alors en place pour assurer en
priorité l’irrigation des organes nobles tels que le cœur, les poumons, le foie et le cerveau.
Volume des pertes sanguines
1500- 1500-
<1000 ml 1000-1500ml
2000ml 2000ml
Coloration cutanée Normale Pâle Pâle Grise
Fréquence Légère
respiratoire 10-15 >25 >30
Augmentation
(cycles par minute)
Léthargie,
Etat neurologique Normal Anxiété Confusion
Insensibilité
Paramètres Diurèse (ml/h) >30 20-30 10-20 0-10
cliniques Pression artérielle

Normale Normale Diminuée Effondrée
et Systolique
para Pression artérielle
Normale Augmentée Diminuée Effondrée
cliniques Diastolique
Fréquence
cardiaque <100 100-120 120 >120
(bpm)
Recoloration Indétectable
Normale Retardée Lente
capillaire
Tableau N° 1 : les paramètres cliniques et para cliniques maternels en fonction des pertes sanguines.
6.4 L’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale dans les HPP est liée à une hypoperfusion des reins faisant suite
à la spoliation sanguine.53
52
Recommandations de CNGOF pour la pratique clinique les hémorragies du post-partum, 2014(Paris) page 604
53
Sébastien FAURE,op-cite , pages 15-16.
39
6.5 La Thrombose veineuse

Le risque accru de thrombose veineuse dans le post-partum est lié à l’activation des
processus de coagulation engendrée par la perte sanguine, encore plus marquée dans un
Contexte de lésion des tissus
6.6 Le Syndrome de Sheehan
L’HPP avec choc hémorragique peut être responsable du classique syndrome de
Sheehan, correspondant à une nécrose ischémique de l’hypophyse entraînant une insuffisance
hypophysaire (essentiellement anté-hypophysaire) plus ou moins complète, et dont le
diagnostic peut être tardif.
6.7 L’hystérectomie et la stérilité définitive
Le recours à une hystérectomie d’hémostase est à la fois un marqueur de sévérité aiguë
de l’HPP, mais aussi un élément de morbidité en lui-même, puisqu’il induit une stérilité
définitive.
6.8 La CIVD
L’hémorragie sévère entraîne une perte des facteurs de la coagulation, principalement
le fibrinogène. Un remplissage vasculaire rapide est nécessaire afin d’en retarder l’apparition.
6.9 La mort cellulaire
Le choc hémorragique et la CIVD entraînent une dysfonction cellulaire, puis une mort
cellulaire qui provoque alors la défaillance de plusieurs organes de façon irréversible.54
7. Prise en charge de l’HPP
7.1 Prise en charge initiale (dépassant pas 30 min)
7 .1.1 les mesures générales
Le diagnostic d’HPP repose sur l’examen clinique de la patiente, est cela grâce à
l’utilisation d’un sac de recueil gradué placé sous les fesses de la patiente qui assure le recueil
du sang et des caillots et dont il faut éviter la contamination par le liquide amniotique ou
l’urine, sa mise en place doit ainsi être réalisée dès la fin de l’expulsion de l’enfant.
La sage-femme doit alors mettre en route les mesures initiales de premier niveau :
- Prévenir toutes les personnes concernés : obstétricien et anesthésiste car c’est une prise en
charge multidisciplinaire ;
- Informer la patiente et/ou à son conjoint selon la situation clinique ;
- Noter l'heure de début de l'hémorragie ;
- Débuter une feuille de surveillance.
54
Sébastien FAURE, op-cite, pages 15-16.
40
Les conduites obstétricale et médicale doivent êtreréalisées concomitamment :

-Vérifier les résultats du groupe Rhésus-RAI et de la numération formule sanguine ;
 Mettre en route :
- Mettre une deuxième voie d'abord veineuse en fonction de l'importance de
l'hémorragie;
- Commande du sang après vérification du groupage et les agglutinines irrégulière ;
- Le remplissage : cristalloïde (RingerLactateR, NaCl0, 9 %) de 500 cm3 en 15-30
minutes ;
- Mettre en place le scope pour le monitorage de la fréquence cardiaque, de la pression
artérielle et de la SpO2 ;
- Oxygénothérapie au moyen de lunettes nasales ;
- Position de Trendelenburg pour améliorer le retour veineux et limiter le syndrome de
bas débit cardiaque ;
- Mettre en place un sondage vésical à demeure ;
- Lutter contre l’hypothermie par des moyens simples (éviter les déperditions
thermiques inutiles, couvertures isolantes).55
7.1.2 Mesures particulières initiales lors d’une HPP
Le diagnostic de l’hémorragie de la délivrance étant posé, il faut préciser l’étiologie de
celle-ci pour pouvoir entreprendre unethérapeutique adéquate. Pour cela, il faut être
méthodique :
- Délivrance non faite : il faut recourir à la délivrance artificielle et instaurer une
antibioprophylaxie.
- Délivrance faite : examiner le délivre et faire un examen sous valve avec un bon
éclairage à la recherche d’une lésion cervico-vaginale ou un thrombus pouvant être à
l’origine de saignement, et suturer d’une éventuelle épisiotomie et /ou déchirure
périnéale.
- Pratiquer une révision utérine afin de vérifier la vacuité utérine être chercher une
éventuelle rupture utérine ou un placenta accreta;
- Si le bilan reste négatif, il faut chercher s’il n’y a pas de trouble d’hémostase.
7.2 Prise en charge selon l’étiologie de l’HPP
L’étiologie principale de l’HPP est l’atonie utérine, nous avons détaillé la prise en
charge de celle-ci.
55
41
7.2.1 prise en charge de l’atonie utérine

Dans un premier temps, le traitement médico-obstétrical doit être instauré au même
temps, le but est d’agir vite et de prévenir les oublis et ou les divergences qui sont souvent
fréquents dans ses situations.
L’objectif du traitement est de :
- Rétablir la volémie ;
- Obturer les plaies vasculaire par le traitement de l’atonie utérine ;
- Corriger l’anémie aigue ;
- Rétablir le potentiel coagulant en assurant l’hémostase primaire, administration des
facteurs de coagulation et injections d’un agent fibrinolytique (acide tranexamique).56
7.2.1.1 Conduite obstétricale
La correction initiale des troubles de la dynamique utérine repose sur la vérification de
la vacuité utérine parla RU, le massage utérin en appuyant sur le fond utérin d’une manière
continue et la mise en place d’un sac de sable sur avec vidange de la vessie.57
7.2.1.2 Conduite médicale
 Correction de l’atonie utérine
L’administration des utérotoniques: ocytociques, dérivés de l’ergot de seigle et les
prostaglandines. Leur objectif est de favoriser la rétraction d’un utérus vide en complément ou
en relais du massage utérin
- L’ocytocine
Syntocinon®, analogue synthétique de l'ocytocine post-hypophysaire est utilisé en cas
d’atonie utérine. Le traitement par le syntocinon consiste à une injection de 5 à 10 UI
d’ocytocine par voie IVL ou intramusculaire suivie d’une perfusion d’entretien de 5 à 10 UI
pendant 2 h,relayée par une deuxième perfusion de 10 UI dans 500 ml pendant 8 h.
La dose cumulée de 40 UI ne devrait pas être dépassée en cas l’absence de l’ocytocine
on peut utiliser le misoprostol (5 comprimes en intra rectal = 1 000 μg) ou ensublingual 800
μg.
- Sulprostone
Une perfusion de sulprostone (Nalador) est efficace pour la prise en charge de l’HPP
sévère ou persistantes, son administration devrait intervenir dans les 30 min suivant le
diagnostic d’HPP en cas d’échec de l’ocytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonction de
la gravité du saignement, il est recommandé d’injectée deux ampoules. La première doit être
56
Vidéo : DrHerireche. Prise en charge médicale de l’HPPI, consulté le 04 juillet 2020 à 17H30
57
42
une ampoule de 500ug /h dans 50 ml de Na Cl à 0.9% en 1h à la seringue électrique et la

seconde sur une durée de 5h.58
 Correction de la coagulopathie
- Transfusion de produits sanguins labile
La transfusion massive se définit comme le remplacement du volume sanguin total du
patient en moins de 24 heures .le débit de la transfusion sera modulé en fonction du débit du
saignement soit environ 10 à5ml /min.
La transfusion a pour objectif de maintenir une concentration d’hémoglobine (Hb) > 8
g/dl avec un ratio de PFC/CG de 1/1 et un taux d’hématocrite aux alentours de 30%. 59
Au cours d’une hémorragie active,il est souhaitable de maintenir un taux de
fibrinogène ≥ 2g/l. l’administration précoce de fibrinogène (clottafact) 3g à t30min
La transfusion de plaquettes est recommandée si le taux est inférieur à50 000/mm³.
 Dérivés sanguins
- Les antifibrinolytiques
Acide tranexamique (exacyl) actuellement en cours d’évaluation dans les HPP.
Une dose initiale de 1g en IVL est recommandée et sera renouvelée 30 min plus tard
si le saignement persiste.
- Les prothrombotiques
L’utilisation de facteur VII à recombinant (Novoseven®) s’est révélée efficace dans le
traitement des hémorragies chez les hémophiles A ou B ayant développé des anticorps anti
facteur VIII ou IX. Ce produit a été utilisé à plusieurs reprises avec succès dans des situations
hémorragiques incontrôlables, son administration est à envisager en cas de persistance de
l’hémorragie et avant le recours à une procédure invasive (hystérectomie d’hémostase).
Il est recommandé de l’utiliser à des doses de 60-90 μg/kg en une administration unique.
 Correction du choc hémorragique
Les vasoconstricteurs peuvent être utilisés pour soutenir la pression artérielle au cours de
l’hémorragie. Si l'éphédrine et la phényléphrine peuvent être considérées comme les agents de
première ligne, le recours à la noradrénaline est possible en cas de choc hémorragique
 Evaluation de l’efficacité du traitement
- Apprécier les résultats du traitement par la surveillance clinique et biologique (FNS,
TP, TCK, taux fibrinogène, D-Dimères) ;
58
Jacques Lansac, Philippe Descamps, ibid., pages 314-316
59
Vidéo :Prise en charge médicale de l’HPPI, consulté le 04 juillet 2020 à 17H30
43
- Appréciation de l’évolution du saignement et du syndrome hémorragique ;

- Surveiller l’état hémodynamique (pouls, diurèse, TA).60
7.2.1.3 Les techniques chirurgicales conservatrices
Dans un troisième temps, si l’hémorragie résiste au traitement médical le recours à
des techniques chirurgicales est nécessaire.
 Tamponnement intra utérin : Si l’hémorragie résiste au traitement médical, on passe à
la technique de tamponnement intra utérin.
Le principe de tamponnement intra utérin repose sur la mise en place d’un ballon dans
l’utérus (ballonnet de Bakri), dont le gonflement permet la compression intra-cavitaire à visée
hémostatique par obturation des vaisseaux notamment au niveau de lit placentaire et de SI.
En cas d’HPP, la sonde est introduite dans l’utérus jusqu’au fond de celui-ci .la
position de la sonde peut être vérifiée par l’échographie, puis le ballonnet est gonflé jusqu’à
250 à500 cc en fonction de la résistance constatée et de l’efficacité.
Il est ensuite laissé en place entre 12 et 24 h avec la poursuite du traitement utéro-
tonique et la prescription d’une antibioprophylaxie.
En ce qui concerne les résultats, cette technique obtient un taux de réussite de 90
%sans autre technique hémostatique complémentaire.
L’utilisation de ballonnet est contre indiquée en cas de chorioamniotite et bien
évidemment sa mise en place ne doit pas retarder la prise en charge de l’HPP61.
Figure N°27:l’insertion d’un ballonnet de Bakri
 L’embolisation : est une technique de radiologie interventionnelle. Elle permet de

visualiser les artères à l’origine du saignement et d’emboliser celle-ci, la patiente doit être
stable sur le plan hémodynamique pour réaliser cette intervention.62
60
61
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, pages 317-318
62
44
Figure N° 28 :L’embolisation artérielle
 Ligatures vasculaires et techniques de compression utérine

Le choix de la technique est en fonction des antécédents obstétricaux de la patiente, de
l’importance de l’hémorragie, de la stabilité hémodynamique, des degrés de lésions
traumatiques et de l’expérience de chirurgien. Il n y’a pas de supériorité en matière de
l’efficacité d’une technique par rapport à l’autre, on distingue :
- Ligature bilatérale des artères hypogastriques : Le principe de cette intervention est de
diminuer la pression vasculaire de la circulation pelvienne de
85 %Ligature bilatérale des artères utérines afin de la transformer en circulation veineuse.
- Ligatures bilatérales des artères utérines : Cette technique nécessite une voie d’abord
abdominale utilisant l’incision de la césarienne. Le péritoine doit être dégagé latéralement,
permettent d’objectiver les pédicules utérins droit gauche, elle consiste à lier en masse en
s’appuyant sur le myomètre, 2 à 3 cm en dessous du niveau de l’hystérotomie d’une
césarienne, la branche ascendante des artères utérines avec le paquet veineux qui
l’accompagne en profondeur.
- Triple ligature de TSIRULNIKOV : elle consiste en une triple ligature qui associe la
ligature bilatérale des pédicules utérins, des ligaments ronds et utero-ovariens au fil
résorbable.
Figure N°29 : Triple ligature (TSIRULNIKOV)
45
- Ligature étagée ou Stepwise : son principe est de faire une dévascularisation progressive
des pédicules vasculaire de l’utérus .tout d’abord ligature unilatéral puis bi latérale des artères
utérine selon la technique de O’leary, si l’hémorragie persiste.63
On passe à la ligature basse des artères utérines unilatéral puis bilatéral 3 à 5 cm sous
les ligatures précédentes, si toujours l’hémorragie n’est pas contrôlée, une ligature bilatérale
des pédicules lombo-ovariennes est réalisée. Mais cette technique comporte un risque élevé
d’insuffisance ovarienne.
Figure N°30: Ligature étagée distale du pédicule utérin
- Le capitonnage utérin par suture multipoints en cadre selon CHO : L’objectif de cette
technique et d’assurer l’hémostase par compression en appliquant entre les parois antérieurs
et postérieurs de l’utérus par des sutures multipoints en cadre, réalisant une compression par
cloisonnement des faces utérines.
Figure N°30 : Capitonnage utérin selon CHO
- La plicature utérine selon B-lynch : elle consiste en une suture en bretelle autour de
l’utérus, permettant de comprimer de façon durable l’utérus, mais cette technique présente un
risque de synéchie utérine plus élevé.64
63
Jacques Lansac, Philippe Descamps, op-cite, pages 319
64
46
Figure N°31 : La plicature utérine selon B-lynch
7.2.1.4 les techniques chirurgicales radicales

C’est l’hystérectomie d’hémostase, Cette chirurgie radicale est employée en cas
d’hémorragie persistant malgré une tentative de prise en charge par les mesures chirurgicales
conservatives décrites ci avant. Une hémorragie cataclysmique empêchant un transfert vers
une unité d’embolisation, ainsi que les cas de rupture utérine ou de placenta accreta étendu,
imposent aussi la pratique d’une hystérectomie65
7.2.2 Prise en charge les autres étiologies

Les plaies des filières génitales observées lors de la révision sous valves doivent être
suturées.
Les thrombus vaginal doivent être évacués. Si le vaisseau responsable du saignement,
celui-ci est ligaturé. Un méchage est par la suite mis en place sur 24h. En cas de découverte
d’un placenta accreta lors de l’accouchement, il faut surtout éviter une délivrance forcée. Le
traitement conservateur est possible, tout comme la césarienne -hystérectomie.
Lors d’une rupture utérine, les sutures peut être réalisées par les voies naturelles ou par
une laparotomie peut être effectuée afin d’assurer l’hémostase. En fonction de la localisation
et de l’importance de la rupture, le traitement consiste à une suture de l’utérus ou à une
hystérectomie d’hémostase.
S’il s’agit d’une inversion utérine, une réduction manuelle est réalisée. Quand elle est
échouée, le traitement est alors chirurgical, il constitue en l’incision du col, lorsqu’il est
rétracté, empêche la réduction.66
65
Jacques Lansac, Philippe Descamps, ibid. Page 320.
66
47
Prévenir tous les intervenants potentiels sans

délai (obstétricien, anesthésiste-réanimateur,
radiologue, banque de sang, etc.), pour une
prise en charge conjointe et simultanée.
Noter
l‘heure
Diagnostic
de l’HPP
Mise en condition :
- Mise en place de monitorage
(pouls, PA,
Les premiers gestes obstétricaux à spO2).
faire afin de dépister l’étiologie de - oxygénation
l’HPP se sont: - Bonne voie d’abord veineuse.
1- un examen sous valves sous à bon -Remplissage (cristalloïdes) si
éclairage pour la filière génitale. besoin.
2-une révision utérine (ou une
- Lutter contre l’hypothermie
délivrance artificielle si pas encore
faite) ; Sous analgésie et une - Sondage vésicale
antibioprophylaxie. -NFS, TP, TCA, fibrinogène,
groupage.
- Position de Trendelenburg
Tableau N°1 : les paramètres cliniques et para cliniques maternels en fonction des pertes
sanguines.
48
Inversion Atonie Rétention Rupture Lésions Thrombus Trouble de

utérine utérine placentaire utérine génitales vaginal l’hémostase
Réductio Embolisation
TRT
n avec suture Si conditions
-RU + massage chirurgical
une remplies
perfusion utérin + sac de
de sable
syntocino -injection de 5 à
n 10 UI de
syntocinon en
IVL puis 5 à 10 Si échec -Transfusion
UI en perfusion
sanguine(CG
en 2h
Chirurgie PFC,plaquette
conservatrice - Dérivés
1-Ballonet de Ligature sanguins:
Chirurgie hypogastrique
Si échec Bakri facteur VII
radicale:
2-Embolisation Novoseven®
Hysteréctomi
3-ligature et acide
ed’hémostase
Nalador:500µg vasculaire tranexamique
1ampoule sur 1h
4-capotinnage (Exacyl)
Si échec
Schéma récapitulatif de la prise en charge de l’HPP
8. Prévention de l’HPP
- La prévention de l’HPP débute pendant la grossesse, lorsqu’un fort risque d’HPP
(anomalie de placentation, trouble de la coagulation, ….) est noté au cours du suivi, la
patiente doit être orientée vers une structure d’un type permettant une prise en charge
optimale.
- La prévention de l’anémie sévère repose sur une supplémentassions en fer le plus souvent
par voie orale. Les patientes atteintes d’une pathologie de la coagulation doivent bénéficier
49
d’un suivi de grossesse en étroite collaboration avec un médecin compétent en hémostasequi

anticipera la prise en charge spécifique lors de l’accouchement.
- A l’entrée en salle de naissance, la patiente doit être en possession d’une carte de groupage
validé (deux déterminations du groupage sanguin).une recherche d’agglutinines irrégulières
auras été réalisée moins de 3 jours auparavant. Ces deux ré-requis sont nécessaire pour une
transfusion sanguine.
- La réévaluation des FDR liés à l’HPP et une surveillance attentive de toute parturiente au
cours du travail se porte nécessaire afin de dépister et de prendre en charge l’hémorragie en
tout début, avant l’installation des complications graves pouvant engager le pronostic vital de
la parturiente.
- Quantification des pertes sanguines par la mise en place d’un sac de recueil placé sous la
patiente dès la fin de l’expulsion fœtale permet de prévenir d’HPP grave.
- Effectuer un examen du placenta afin de vérifier s’il est complet. 67
8.1 Les recommandations de l’OMS pour la prévention de l’HPP.

Toutes les femmes devraient bénéficier de l’administration d’un utérotoniques lors de
la délivrance en prévention de l’HPP et l’utérotoniques recommandé est l’ocytocine (10 UI
par voie IV/IM).
Dans les milieux où l’ocytocine n’est pas disponible, d’autres utérotoniques
injectables (par exemple l’ergométrine/ la méthylergométrine ou l’ocytocine et l’ergométrine
en association fixe) et le misoprostol sont des traitements alternatifs recommandés en
prévention de l’HPP.
Dans les milieux où l’ocytocine est utilisée, il convient de bien veiller à respecter la
chaîne du froid du médicament (à savoir les exigences de contrôle de la température de la
chaîne d’approvisionnement).
Le massage utérin prolongé n’est pas une intervention recommandée en prévention de
l’HPP chez les femmes ayant reçues une prophylaxie par ocytocine. (Recommandation faible,
données de faible qualité).
L’évaluation du tonus utérin par palpation abdominale après l’accouchement en vue
d’identification précoce d’une atonie utérine est recommandée chez toutes les femmes ».68
67
Goffinet F. «Recommandations pour la pratique clinique». MASSON, paris, 2004.
68
Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-partum.
OBSTETRIQUE, Edition 2017, pages 13.
50
CHAPITRE I
Méthodologie de recherche
Chapitre I Méthodologie de recherche
1. Monographie de terrain de l’enquête

1.1. Situation de la clinique
Notre étude est effectuée au sein de la maternité TARGA OUZEMOUR du CHU de
Bejaia qui porte le nom « AIT MOKHTAR » est spécialisée en gynéco-obstétrique, située à
TARGAOUZEMOUR, au centre de la wilaya de Bejaia.
1.2. Structure
Etage Les services de la maternité
 Service administratif qui comporte :

-Une surveillance ;
-Bureau des entrées ;
 Service de pavillon des urgences obstétricales et une salle d’attente ;
 Service de pavillon des urgences gynécologiques et une salle d’attente ;
 Bureau des agents de sécurité ;
 Bureau des mouvements et de la directrice ;
 Un laboratoire ;
Le rez -
 Un foyer ;
de-
 Une cuisine ;
chaussée
 Une lingerie ;
 La morgue ;
 Chambre de garde des internes ;
 Chambre de garde des médecins généraliste ;
 Salle de colloque ;
51
 Bureau de secrétariat médical ;

 Service de gynécologie à droite ;
 Bloc opératoire qui comporte ;
- Une salle de curetage ;
- Une salle de réveille ;
- Deux salles opératoires ;
- Salle de stérilisation ;
 Service de maternité à gauche qui comporte trois services ;
- Bloc d’accouchement ;
- Le post accouchée ;
- GHR ;
 Ce département est structuré comme suit ;
1. Bloc d’accouchement
- Pré-travail qui dispose deux chambres ;
1er o 1 chambre : 2 lits ;
Etage o 2 chambres : 6 lits ;

- Une salle d’accouchement qui contient ;
o 05 tables d’accouchements ;
o 01 pèse bébé ;
o 02 berceaux ;
o Table de réanimation des bébés ;
o Bureau des sages-femmes ;
o Chambre de garde des sages-femmes ;
2. Service de post accouchée : contient
o 6 chambres : 14 lits ;
o 30 berceaux ;
o Salle de soin ;
o Bureau de renseignements pour les sages-femmes et les internes ;
3. Service de grossesse à haut risque GHR
o 6 chambres : 21 lits ;
o Salle de soin ;
o Bureau pour les sages-femmes et les internes
52
4. Salle d’échographie
5. nurserie : comporte
o 14 berceaux ;
o 02 tables chauffantes ;
6. Bureau du chef du service
 En ce qui concerne le personnel
- Un médecin chef ;
- 02 Maitres assistants :
- 07 assistants;
- 32 Médecines résidents ;
- 50 sages-femmes ;
- 02 puéricultrices ;
- 01 psychologue ;
- 02 secrétaires ;
- 02 biberonneuses ;
- 06 infirmiers ;
- 03 médecins généralistes ;
- 08 anesthésistes ;
- 06 médecins réanimateurs ;
- 11 ATS ;
1.3 La description de la nouvelle structure

- le rez-de chaussé : urgence chirurgie infantile + urgence de pédiatrie.
- 1er étage : le bloc opératoire.
- 2ème étage : unité de réanimation service de néonatalogie.
- 3ème étage : service de pédiatrie.
- 4ème étage : service de gynécologie.
- 5ème étage : service de chirurgie infantile.
53
2. Période de l’étude
Notre étude couvre une période de 09/02/2020 jusqu’au 12/03/2020.
3. Population cible
Elle est représentée par l’ensemble des sages-femmes qui travaillent dans les trois
services : pavillon des urgences obstétricales, salle de naissance et le post accouchement.
3.1. Les critères d’inclusion
- Toutes les sages-femmes qui travaillent dans ces trois services.
3.2 Les critères d’exclusion
- Toutes les sages-femmes exerçantes en dehors de ces trois services.
- Les sages-femmes exerçantes dans ces trois services en période de congé ou d’arrêt de
travail.
4. L’échantillon
Nous avons retenus 70 femmes (cas).
4.1 Critères d’inclusion
Toutes les femmes admises vers la salle d’accouchement
4.2 Critères d’exclusion
- Les femmes qui sont admises vers GHR.
- Les césariennes programmées.
- Les césariennes prophylactiques en salle d’accouchement.
- Les post césarisées.
5. Le type d’étude
Dans le cadre de la réalisation d’un mémoire de fin d’étude pour l’obtention du
diplôme Sage-femme de santé publique, nous avons choisi d’utiliser une étude descriptive
analytique à visée qualitative basée sur l’observation de comportement et des pratiques des
sages envers les patientes concernant le pose de diagnostic précoce par le dépistage des FDR
de l’HPP et la prise en charge dans les 24 heures qui suivent par les éléments de surveillance
qui sont bien connus théoriquement.
6. Outils de l’enquête
Afin d’atteindre l’objectif de cette enquête et pour affirmer ou bien infirmer nos
hypothèses, nous avons utilisé :
54
 Une grille d’observation sous forme de tableaux (disponible en annexe) basée sur
l’observation des pratiques professionnelles effectuées sur les parturientes de nombre 70 dans
les trois services afin d’évaluer le comportement et les gestes des sages-femmes.
 un entretien d’information mené en présentiel, réalisé auprès des experts en la matière au
niveau de la maternité, qui a pour objectif de :
- Sensibiliser les sages-femmes sur l’importance de dépistage précoce de l’HPP.
- Evaluer la méthode d’utilisation des éléments de surveillance en salle de naissance et
en post partum immédiat.
- L’importance de la réalisation d’un interrogatoire complet et minutieux avec la
parturiente dès l’admission.
- Sensibiliser les sages-femmes sur l’importance de la bonne utilisation de sac de
recueil gradué en salle de naissance.
7. Les limites
Durant notre enquête, nous avons rencontré quelques obstacles tels que l’insuffisance
du temps imparti à l’étude à chaque service.
8. Technique d’analyse des donnés

On a choisi l’Excel comme technique d’analyse des donnés.
55
Chapitre II
Analyse et interprétation de la grille
d’observation
Chapitre II Analyse et interprétation des résultats
1. Analyse et interprétation des données

Tableau N◦2 : les résultats de la grille de l’observation au niveau de PU obstétricales.
Fait Non fait Effectif total

Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif
Critères Items
absolu relatif absolu relatif absolu relatif
Parité 70 100% 0 0% 70 100%
Déroulement de la
70 100% 0 0% 70 100%
grossesse
Antécédents médicaux 70 100% 0 0% 70 100%
Déroulement de la
3 4,3% 67 95,7% 70 100%
Interrogatoire délivrance
Antécédents d’HDD 10 14 ,3% 60 85,7% 70 100%
Détection des autres
12 17,1% 58 82,9% 70 100%
FDR
Hauteur utérine 0 0% 70 100% 70 100%
100% 100% 100% 100%

95,70%
100%
85,70% 82,90%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30% fait
14,30% 17,10%
20%
4,30% Non fait
10% 0% 0% 0% 0%
0%
Figure N° 32 : Représentation graphique des éléments de l’interrogatoire réalisée au PU obstétricales
56
Analyse interprétative
Suite à l’analyse des résultats obtenus à partir de l’observation au niveau de PU
obstétricales nous avons remarqué que :
La totalité des parturientes ont été interrogées sur la parité, le déroulement de la
grossesse et les antécédents médicaux, par contre il ya que moins de 5% des parturientes qui
ont été interrogées sur le déroulement de la délivrance des grossesses antérieures malgré
l’importance de ce dernier, et que moins de 15% des parturientes ont été interrogées sur les
antécédents de l’HPP malgré que c’est un élément assez important dans la réalisation d’un
interrogatoire minutieux pour signaler les femmes qui présentes ce FDR , et uniquement
moins de 20% des parturientes ont été interrogées sur les FDR malgré qu’est un élément
marquant. Aucune parturiente n’a été bénéficiée d’examen de la hauteur utérine ce qui preuve
que la sage-femme abandonne cet examen.
Tableau N° 03 : les résultats obtenus de la grille de l’observation en SN.

Fait Non fait Effectif Total
N° Critères Items
absolu Relatif absolu relatif absolu relatif
fréquence des CU. 3 4,2% 67 95,8% 70 100%
Respect du nombre
de TV et sa
45 64,3% 25 35,7% 70 100%
réalisation dans le
temps réel.
1 Partogramme
Elaboration d’une
courbe de 33 48,2% 37 51,2% 70 100%
dilatation.
Respect des autres
48 68,6% 22 31,4% 70 100%
paramètres.
Administration de
5 à 10 UI de
Moyens
l’oxytocine en IV
2 préventifs de 20 28,5% 50 71,5% 70 100%
lente après la
l’HPP
naissance de
l’enfant.
Surveillance Utilisation d’un sac
de la de recueil gradué 13 18,6% 57 81,4% 70 100%
3
délivrance correctement.
57
Respect de la phase
de la rémission 15 21,4% 55 78,6% 70 100%
clinique (15min)
Vérification des
signes
annonciateurs d’un 5 7,1% 65 92,9% 70 100%
décollement
placentaire
Pratique d’une
délivrance dirigée
avec traction douce 67 95,7% 3 4,3% 70 100%
contrôlée sur le
cordon
Examen complet
2 2,9% 68 97,1% 70 100%
du délivre
Pouls 0 0% 70 100% 70 100%
Tension artérielle 0 0% 70 100% 70 100%
Vérification du
Surveillance globe utérin de 70 100% 0 0% 70 100%
de la femme sécurité
4
en post Quantification du
partum saignement à l’aide 10 14,3% 60 85,7% 70 100%
immédiat(PPI) d’un sac de recueil
Respect de 2 h en
11 15,7% 59 84,3% 70 100%
PPI
58
Tableau N°04: les résultats obtenus pour la surveillance du travail par le partogrmme
fait Non fait Effectif Total
N° Critères Items Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif

Fréquence des CU 3 4,2% 67 95,8% 70 100%

Respect du nombre
de TV et sa
réalisation dans le 45 64,3% 25 35,7% 70 100%
Surveillance temps réel
du travail par Elaboration d’une
le 33 48,2% 37 51,8% 70 100%
1 courbe de dilatation
Partogramme Respect des autres
paramètres du
48 68,6% 22 31,4% 70 100%
partogramme
95,80%
100%
90%
80% 68,60%
64,30%
70%
60% 51,80%
48,20%
50% fait
35,70%
40% 31,40%
Non fait
30%
20%
4,20%
10%
0%
fréquence des Respect le Elaboration une Respect les autres
CU nombre de TV courbe de paramètres du
délation partogramme
Figure N° 33 : représentation graphique de la surveillance du travail par le partogramme
Vis-à-vis des résultats obtenus ci-dessus, nous avons remarqué que :

Uniquement 4,2% des cas ont bénéficié d’une surveillance de la fréquence des CU
qui devrait être compté pendant 10 min, ensuite nous avons noté aussi que le respect du
nombre de TV en temps réel qui devrait être réalisé chaque 2 h en phase de latence et chaque
1 h en phase active était enregistré (soit au-dessous de 70%) Un taux de 48,20% des cas a
59
été enregistré concernant l’élaboration de la courbe de dilatation malgré que c’est un critère
décisionnel au cours du travail pour évaluer la progression de ce dernier, aussi un taux de
68,60% des cas pour le respect les autres paramètres du partogramme, de ce fait la mauvaise
tenue du partogramme conduit à des erreurs de diagnostic et éventuellement à des erreurs de
la prise en charge.
Tableau N°05 : les résultats obtenus pour les moyens préventifs de l’HPP lors de l’expulsion
fœtale.
Fait Non fait Effectif Total

Absolu relatif absolu Relatif absolu relatif
Moyens Administration de 5 à
préventifs 10 UI de l’oxytocine
2 20 28,5% 50 71,5% 70 100%
de l’HPP en IV lente après la
naissance de
L’enfant
71,50%
80%
70%
60%
50%
40% 28,50% fait
30% Non fait
20%
10%
0%
Administration de 5 à 10 UI de
l’oxytocine en IV lente après la
naissance de L’enfant
Figure N° 34: représentation graphique des moyens préventifs de l'HPP lors de l’expulsion fœtale
Selon les résultats obtenus, nous avons constaté que 71,5% des cas ont été bénéficiés
d’une dose de 5 à 10 UI de l’oxytocine administré en IV lente après la naissance de l’enfant,
malgré que l’oxytocine est considéré le moyen le plus recommandé pour prévenir l’HPP
(l’inertie utérine) selon la HAS.
60
Tableau N°06 : les résultats obtenus de contrôle de la délivrance.
Fait Non fait : Effectif Total

utilisation de sac de
recueil gradué d’une 100%
13 18,6% 57 81,4% 70
manière correcte.
Respect la phase de la
rémission clinique 100%
15 21,4% 55 78,6% 70
(15min)
Vérification des signes
annonciateurs d’un
décollement 5 7,1% 65 92,9% 70 100%
placentaire.
Surveillance La pratique d’une
3 de la délivrance rédigée avec
délivrance traction douce contrôlé 100%
67 95,7% 3 4,3% 70
sur le cordon.
Examen complet du
2 2,9% 68 97,1% 70 100%
délivre.
95,70% 97,10%
92,90%
100%
90% 81,40% 78,60%
80%
70%
60%
50%
40%
30% 18,60% 21,40%
20% 7,10% 4,30% 2,90%
10%
0%
L’utilisation de Respect la phase Vérification des la Pratique Examen
sac de recueil de la rémission signes d'une délivrance complet du
gradué clinique (15min) annonciateurs rédigée avec délivre
d’un traction contrôlé
décollement sur le cordon
placentaire
fait Non fait
Figure N° 35 : représentation graphique de surveillance de la délivrance.
61
Il est noté lors de l’observation que l’utilisation de sac gradué d’une manière correcte
a été appréciée pour 18,6% des cas, pourtant les sacs gradués sont disposés en nombre
suffisant à la clinique Targua Ouzemour. Concernant le respect de la phase de la rémission
clinique un taux de 21,4% a été enregistré, et uniquement un taux de 7,1% pour la
vérification des signes annonciateurs d’un décollement placentaire. La pratique de la
délivrance dirigée avec une traction douce sur le cordon a été observée avec un taux
dépassant les 90% des cas, et près de la totalité des cas l’examen de délivre n’ont été pas
effectué malgré l’importance de ce dernier.
Tableau N°07 : les résultats obtenus de la surveillance en PPI.
fait Non fait Effectif Total

pouls 0 0% 70 100% 70 100%
Tension artérielle 0 0% 70 100% 70 100%
Vérification du globe
Surveillance
utérin de sécurité 70 100% 0 0% 70 100%
de la femme
en post Quantification du
4
partum saignement à l’aide
10 14,3% 60 85,7% 70 100%
immédiat d’un sac recueil
Respect de 2 heures du
11 15,7% 59 84,3% 70 100%
post partum immédiat
62
100% 100% 100%

100% 85,70% 84,30%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30% 14,30% 15,70%
20% 0% 0% 0%
10%
0%
pouls Tension Vérification du Quantification Respect de 2
artérielle globe utérin de du saignement heures du post
sécurité partum
immédiat
fait Non fait
Figure N° 36 : représentation graphique des éléments de la surveillance dans le PPI
D’après les résultats ci-dessus, on a constaté que :
Aucune tension artérielle ni de pouls n’a été prise en salle de naissance malgré que
ces paramètres vitaux sont recommandés. Puis un taux de 100% des cas a été enregistré
pour la vérification du globe utérin de sécurité. Ce qui prouve que les sages –femmes
attachent beaucoup d’importance à cet élément. Tandis que, uniquement 14,3% des cas qui
ont bénéficiés de la quantification du saignement en salle de naissance, malgré la nécessité et
l’indication d’utilisation d’un sac de recueil gradué pour estimer la déperdition sanguine.
Concernant le respect de 2 h en PPI, uniquement 15,7% des cas qui ont resté 2 h après la
naissance sur la table d’accouchement ce qui montre qu’il ya une insuffisance dans la
surveillance de cette phase(PPI).
63
Tableau N◦ 08 : résultats obtenus de la grille de lecture de l’observation au niveau de PA
fait Non fait total
Critères Items Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif

Contrôle des paramètres
0 0% 70 100% 70 100%
vitaux
Etat général 58 82,8% 12 17,2% 70 100%
Respect des
éléments de Globe utérin de
70 100% 0 0% 70 100%
sécurité(GUS)
surveillance
de PPP Saignement 70 100% 0 0% 70 100%
TV 70 100% 0 0% 70 100%
100% 100% 100% 100%

100%
82,80%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30% 17,20%
20% Fait
10% 0% 0% 0% 0%
0% Non fait
Figure N° 37 : représentation graphique des éléments de la GO réalisée au PA
Suite à l’analyse des résultats obtenus à partir de l’observation au niveau de PA nous

avons remarqué que :
Aucune parturiente n’a été bénéficié des paramètres vitaux ce qui justifie que la sage-
femme abandonne cet élément dans la surveillance en PPP. Par contre la totalité des
parturientes ont été bénéficié de la vérification de l’état général, de GUS, de saignement, et de
la réalisation d’un TV.
64
CHAPITRE III
Analyse et interprétation
de l’entretien
Chapitre III Analyse et interprétation des résultats
1. Analyse et interprétation des résultats d’entretien d’information

Grille de dépouillement de l’entretien d’information
Notre grille de dépouillement tiens compte des éléments évoqués par les interlocuteurs
qui sont au nombre de cinq (05), leurs déclarations constituent un apport en faveur du critère
en question.
Tableau N◦ 09 : Grille de dépouillement d’entretien
Evoqué Non évoqué Total

E E E E E Effect Effecti Effect Effect Effect Effect
Critères
1 2 3 4 5 if f if if if if
Survenue et la
+ + - + - 3 60% 2 40% 5 100%
fréquence d’HPP
Détection des FDR - - - - + 1 20% 4 60% 5 100%
Qualité de surveillance
+ + + + + 5 100% 0 0% 5 100%
et son influence
Utilisation correcte de
- - - - - 0 0% 5 100% 5 100%
sac de recueil gradué
Application de
protocole de
surveillance de l’HPP + - + + + 4 80% 1 20% 5 100%
recommandé par la
HAS
Evaluation de la PEC
de l’HPP au niveau de
la clinique face à celle + - + + + 4 80% 1 20% 5 100%
recommandée en
théorie
Consultation des
dernières mises à jour
concernant la + - + + + 4 80% 1 20% 5 100%
prévention et PEC de
l’HPP
65
Surveillance lors de la
délivrance par
l’examen de délivre et
la quantification de 0
- - - - - 0% 5 100% 5 100%
saignement à l’aide
d’un sac recueil
Respect des éléments

de la surveillance en
100%
PPI + + - - - 2 40% 3 60% 5

3 60% 4 40%
de surveillance en PPP + + + - - 5 100%
Existence des
insuffisances de mise
en œuvre des mesures
+ + + + + 5 100% 0 0% 5 100%
de prévention de HPP
Retard de
dépistage - + - + - 2 40% 3 60% 5 100%
des FDR
Insuffisan
ces de
Causes
surveillan
ce du + + - - + 3 60% 2 40% 5 100%
post-
partum
Remarque : on désigne par : « E » l’entretien, « C » le critère, « + » critère évoqué et « -»

critère non évoqué.
66
Tableau N°10: Résultat d’entretien d’information selon le critère N°01
Critères Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif Effectif

Survenue et la
3 60% 2 40% 5 100%
fréquence d’HPP
Survenue et la fréquence d’HPP
40%
60% évoqué
Non évoqué
Figure N° 38: représentation graphique des résultats obtenus du critère N° 01
C1 : les interlocuteurs déclarent l’existence de l’HPP à la clinique mais elle n’est pas
fréquente.
67

Détection des FDR 1 20% 4 80% 5 100%
Détection des FDR
20%
évoqué
80% Non évoqué
C2 : Les interlocuteurs déclarent avec un pourcentage de 80% que la détection des FDR n’est
pas réalisée ce qui prouve qu’il ya un retard dans le dépistage des FDR de l’HPP doc un
interrogatoire incomplet.
68

Qualité de surveillance et
5 100% 0 0% 5 100%
son influence
Qualité de surveillance et son

influence
0%
évoqué
Non évoqué
100%
Figure N° 40 : représentation graphique des résultats obtenus du critère N° 03
C3 : les interlocuteurs déclarent à l’unanimité soit 100 %, que la qualité de surveillance

influence sur la survenue de l’HPP, ce explique le rôle important de la sage-femme dans la
prévention de l’HPP par une surveillance exhaustive.
69

Utilisation correcte de
0 0% 5 100% 5 100%
sac de recueil
utilisation correcte de sac de recueil
0%
évoqué
Non évoqué
100%
C4 : les interlocuteurs déclarent à l’unanimité soit 100 %, qu’il n’ya pas une bonne utilisation
de sac de recueil gradué, donc il ya pas une quantification exacte de saignement ce qui justifié
le retard du diagnostic de l’HPP.
70

Application de protocole de
surveillance de l’HPP 4 80% 1 20% 5 100%
recommandé par la HAS
Application de protocole de
surveilance de l'HPP recommandé
par la HAS
20%
évoqué
80% Non évoqué
C5 : les interlocuteurs déclarent à 80 %, qu’il ya une application entre le protocole de la PEC

de l’HPP de la clinique et celui recommandé par la HAS.
71

Evaluation de la PEC de
l’HPP au niveau de la
4 80% 1 20% 5 100%
clinique face à celle
recommandée en théorie
Evaluation de la PEC de l'HPP au

niveau de la clinique face à celle
recommandée en théorie
20%
évoqué
80% Non évoqué
C6 : les interlocuteurs déclarent à 80 %, qu’il ya une concomitance entre la PEC de l’HPP au

niveau de la clinique et celle recommandée en théorie.
72

Critères
consultation des dernières

4 80% 1 20% 5 100%
mises à jour
consultation des dernières mises à

jour
20%
évoqué
80% Non évoqué
C7 : les interlocuteurs déclarent à 80 %, qu’ils consultent les dernières mises à jour sur l’HPP
et sa PEC.
73

Surveillance lors de la
délivrance par l’examen de
délivre et la quantification 0 0% 5 100% 5 100%
de saignement à l’aide d’un
sac de recueil
Surveillance lors de la délivrance

par l'examen de délivre et la
quanitification de saignement à
l'aide s'un sac de recueil
0%
évoqué
100% Non évoqué
C8 : les interlocuteurs déclarent à l’unanimité soit 100 %, que la surveillance lors de la

délivrance par l’examen de délivre et la quantification de saignement à l’aide d’un sac de
recueil n’est pas été réalisée, ce qui preuve que cette phase est accompagnée des insuffisances
malgré son importance.
74


2 40% 3 60% 5 100%
de surveillance en PPI
Respect des éléments de surveillance

en PPI
40%
60% évoqué
Non évoqué
C09 : les interlocuteurs déclarent qu’il n’ya pas un respect des éléments de surveillance en
PPI avec un pourcentage de 60%, ce qui justifie que cette phase n’a pas eu l’importance
qu’elle mérite.
75

respect des éléments de

3 60% 2 40% 5 100%
surveillance en PPP
respect des éléments de surveillance en

PPP
40%
60% évoqué
Non évoqué
C10 : les interlocuteurs déclarent qu’il ya un respect des éléments de surveillance en PPP
mais avec juste un pourcentage de 60%, donc la surveillance en cette phase est émaillée des
insuffisances.
76
Evoqué Non évoqué Le total

critères
Existence des insuffisances
de mise en œuvre des
5 100% 0 0% 5 100%
mesures de prévention de
HPP
Existence des insuffisances de mise

en œuvre des mesures de prévention
de HPP
0%
évoqué
100% Non évoqué
C11 : les interlocuteurs déclarent à l’unanimité soit 100 % qu’il existe des insuffisances de
mise en œuvre des mesures de prévention cela prouve la nécessité d’une surveillance attentive
et de bonne qualité avant, pendant et après la délivrance.
77
Tableau N°21 : Résultat d’entretien d’information selon le critère N°12
Evoqué Non évoqué total

Dépistage des FDR 2 40% 3 60% 5 100%
Insuffisances de surveillance
3 60% 2 40% 5 100%
du post partum
70% 60% 60%

60%
50% 40% 40%
40%
Evoqué
30%
Non évoqué
20%
10%
0%
Dépistage des FDR Insuffisances de
surveillance du post
partum
C12 : la majorité des interlocuteurs ont choisi la deuxième proposition comme principale
raison d’existence des insuffisances de mise en œuvre des mesures de prévention, mais ça
n’élimine pas aussi la première proposition.
78
CHAPITRE IV
Synthèse
Chapitre IV Synthèse
Synthèse
Arrivant à terme de notre thème de recherche, nous avons menées une enquête dont
lequel nous avons fait d recours à deux outils d’investigation, prenons compte une grille
d’observation et un entretien, afin d’affirmer ou d’infirmer nos hypothèses préalablement
avancées à propos l’HPP entre réalité et perspective à la maternité Targua Ouzemour.
En se basant sur l’analyse et le dépouillement de la grille d’observation face aux
attitudes des sages-femmes dans les trois services envers les parturientesdés leurs admissions
jusqu’à leurs sorties, ainsi qu’à partir les résultats des entretiens obtenus.Nous avons pu à
révéler ses points suivants :
Selon les résultats obtenus de la grille d’observation au service PU obstétricales, nous
avons remarquéque plus de 90% des parturientes n’ont pas été interrogé sur le déroulement de
la délivrance etmoins de 15% qui ont été interrogésur les antécédents d’HPPet concernant la
détection les autres FDR liés à l’HPP uniquement 17,1%. Nous avons déduit donc qu’il existe
une carence en matière d’interrogatoire minutieux, sachant qu’une bonne anamnèse veut dire
un bon diagnostic voir une meilleure prise en charge.
Passant à l’examen obstétrical qui est une étape primordiale effectuée par la sage-
femme mais malheureusement reste largement insuffisant, cependant 100% des parturientes
admises n’ont pas bénéficié de la mesure de la hauteur utérine malgré que c’est un critère
annonciateur de l’une des causes les plus fréquentes de l’HPP qui est la surdistention utérine
qui provoque l’atonie utérine.
L’entrée d’une femme au travail est une étape transitionnelle qui nécessite au préalable
une surveillance rigoureuse par le biais du partogramme en tenant compte de tous les
paramètres du ce document médico-légal afin de dépister toutes anomalie du travail.
D’après les résultats de la grille d’observation obtenus au niveau de la salle de
naissance, nous avons remarqué que malgré l’importance d’évaluation de la fréquence utérine
par palpation ou tocographie, cependant, chose qui fait rarement partie des pratiques de la
sage-femme. Nous avons noté aussi que uniquement 48,2% des courbes de dilatation ont été
faites et 64,3% pour le respect le nombre de TV dans le temps réel.
De ce fait, nous avons conclus que y’a une mauvaise tenue du partogrammecela peut
conduit à des erreurs de diagnostic et éventuellement des erreurs de prise en charge.
Concernant l’administration de 5 à 10 UI de l’oxytocine en IV lente, sachant qu’il est
considéré comme le moyen le plus répondu pour la prévention de l’HPPmais uniquement un
taux de 28,5% qui a été enregistré.
79
La même étude nous a permis d’identifié que lors de la délivrance nous avons déduit
que les sages-femmes utilisent rarement le sac de recueil d’une manière correcte même si il
est considéré comme le seul moyen pour diagnostiquer précocement l’HPP, et cela de la
même manière pour le respect de la phase de la rémission clinique les sages-femmes
précipitent à pratiquer la délivrance sans respecter le repos physiologique de celle-ci ,nous
avons noté également que la vérification des signes annonciateurs d’un décollement
placentaire semble être nul, ce qui peut engendrer l’arrachement brutale de placenta voir
l’HPP. Passant à l’examen de délivre qui fait partie rarement des activités des sages-femmes
de la maternité Targua Ouzemour malgré son intérêt dans la prévention d l’HPP.
Rappelant que la délivrance est une étape très incontournable et quasiment sensible
même qui nécessite une surveillance bien armée surtout dans le post partum immédiat car elle
est la porte d’un risque accru de l’HPP mais ce n’est pas le cas à la clinique Targua
Ouzemour, la plupart des paramètres sont pas respectés tels que : les paramètres vitaux,
quantification du saignement, surveillance de la femme 2h en salle de naissance, uniquement
la vérification du globe utérin de sécurité a été pratiqué d’une manière assidue par la sage-
femme.
Le post partum précoce signifie la vigilance continue par la sage-femme, selon les
résultats obtenus de la grille d’observation en post accouché la pluparts les éléments de
surveillance ont été respecté.
Une surveillance attentive de la délivrance reste l’idéal d’une prévention d’HPP et cela
par respect de tous les paramètres de surveillance sans avoir à négliger ou à ne sous-estimer
aucun élément.
L’analyse des entretiens nous a permis de constater que 60% des experts entretenus
ont confirmé que l’HPP est fréquente au niveau de la maternité de Targua Ouzemour, d’où
découle l’intérêt de bien surveiller les femmes dès l’admission jusqu’à leur sortie afin de
pouvoir diagnostiquer cette complication précocement.
Nous nous rajoutons aussi que nos interlocuteurs déclarent que la détection des FDR
semble à être un élément marginalisé ce qui empêche la réalisation d’un diagnostic précoce de
l’HPP par la réalisation d’un interrogatoire complet et minutieux.
Concernant l’influence de la surveillance donnée par la sage-femme sur la survenue de
l’HPP l’unanimité des interlocuteurs ont confirmé ce critère ce qui prouve le rôle important de
la sage dans la prévention de cette pathologie.
80
L’unanimité aussi des interlocuteurs déclarent que l’utilisation des sacs de recueil
gradués n’est pas respectée à la maternité de Targua Ouzemour, ce qui veut dire absence de la
quantification de saignement, donc un retard dans le diagnostic et la PEC de l’HPP.
Concernant l’application des protocoles de prises en charge de L’HPP recommandé
par la théorie et la consultation des dernières mises à jour nos interlocuteurs déclarent que ces
deux éléments sont évoqués et avec un pourcentage de 80% ce qui prouve que la clinique
mère enfant Targua Ouzmour est sur le bon fil concernant le protocole de la PEC.
A propos de la surveillance lors de la délivrance par l’examen de délivre et la
quantification de saignement à l’aide d’un sac recueil, les interlocuteurs déclarent l’absence
de réalisation de cet élément ce qui justifie que la phase de la délivrance est vraiment
marginalisée et non respectée malgré son importance.
Nous notons aussi qu’un pourcentage de 40% est évoqué par les interlocuteurs pour le
respect des éléments de la surveillance en PPI ce qui prouve qu’il existe des insuffisances
concernant la surveillance de cette période.
Aussi pour le respect des éléments de surveillance en PPP, un pourcentage de 60% est
donné par les interlocuteurs, cela justifie l’existence d’une défaillance lors de la surveillance
de cette phase.
Les interlocuteurs déclarent à l’unanimité soit 100 % qu’il existe des insuffisances de
mise en œuvre des mesures de prévention cela prouve la nécessité d’une surveillance attentive
et de bonne qualité avant, pendant et après la délivrance.
Ils déclarent aussi que la principale raison de cette insuffisance de mise en œuvre des
mesures de prévention est l’existence d’une carence dans la surveillance en post partum.
A la lumière de cette recherche et les résultats synthétisés ci-dessus où la majorité des
éléments d’interrogatoire et les paramètres de surveillance lors de la délivrance, PPI et PPP
sont négatifs, et d’après la confirmation de 80% des experts, on peut déduire qu’il existe un
défaut de surveillance dès l’admission jusqu’à la sortie à partir duquel a sage-femme ne peut
prévenir la survenue d’une HPP, et cela nous permet de confirmer nos hypothèses de départ «
le retard de dépistage des FDR et l’insuffisance des éléments de surveillance ».
81
Suggestions
Suggestions
Au terme de notre travail, et tenant compte des résultats obtenus, nous nous sommes
permis de suggérer les recommandations suivantes, notamment pour un éventuel changement
et apporter un tant soit peu des solutions .On propose les suggestions suivantes :
- Insister sur l’importance de la réalisation d’un interrogatoire complet dans le but de
dépistage des FDR de cette complication.
- Chaque parturiente doit avoir un dossier complet sur ses grossesses antérieures.
- Une carte spéciale pour chaque parturiente qui avait des antécédents d’HPP.
- Insister auprès des sages-femmes sur la nécessité de la bonne tenue du partogramme.
- L’obligation de la transcription de tous les gestes effectués dans le dossier médical.
- L’importance de l’injection de 5UI de syntocinon en IVD au moment de dégagement
des épaules pour la prévention de l’HPP.
- Insister sur l’importance de la bonne utilisation des éléments de surveillance de
saignement lors de la délivrance à l’aide d’un sac de recueil ou des compresses .
- Insister sur l’importance de la quantification de saignement surtout pour les
parturientes qui présentent des FDR.
- -Mettre en disponibilité des moyes au lieu d’utiliser les sacs de recueil comme
poubelle.
- Inciter les sages-femmes à pratique l’examen complet de délivre à la salle de
naissance.
- Le respect des deux heures sur la table d’accouchement dans le post partum immédiat.
- Faire un service spécial qui s’occupe des femmes en PPI pour les surveiller pendant
deux heures et mettre en œuvre les moyens matériels et personnels nécessaires pour
améliorer les conditions de travail et la prise en charge des parturientes
- Programmer des journées scientifiques, des conférences dans le cadre de formation
continue pour le professionnel concernant l’HPP et les dernières recommandations de
prévention et de la PEC.
82
Conclusion
Conclusion
Arrivant à terme de notre travail, dont nous évoquerons une prise de conscience du
risque lié à la survenue de l’HPP qui s’accentue de plus en plus progressivement
significative. Cependant, c’est pour cette raisons que cette pathologie engendre
dangereusement le pronostic vital des femmes, encore aujourd’hui elle reste la première
cause de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement, et ça prévention repose
sur la traçabilité et le dépistage des FDR.
Ce travail, nous a permis d’évaluer l’influence de surveillance donnée par la sage-
femme pour prévenir cette pathologie, car la sage-femme est l’une des professionnelles
garantes la prévention de l’HPP par le dépistage précoce des FDR, la surveillance rigoureuse
de toute les phases de travail surtout la délivrance, à cet égard, la conduite obstétricale vis-à-
vis la délivrance est essentielle; elle permet de prévoir les mesures de prévention et de
traitement nécessaires, et essentiellement par la traçabilité des dossiers.
Malheureusement, dans ce travail nous avons trouvé qu’il existe une insuffisance de
mise en œuvre des mesures de prévention de l’HPP dès l’admission de la femme jusqu'à sa
sortie, il existe des carences dans l’interrogatoire réalisé, la surveillance effectuée par la sage-
femme avant, pendant et après l’accouchement. Idéalement l’équipe obstétricale devrait
identifier les patientes à risques d’une HPP et prévoir éventuellement l’accouchement dans un
centre bien équipé, il faut aussi avoir une démarche claire pour maitriser la situation.
En revanche, une fois que l’hémorragie est stimulée, tout retard ou hésitation dans la
PEC pluridisciplinaire sont préjudiciables car ils favorisent l’apparition des troubles de la
coagulation et l’installation d’un cercle vicieux. Face à l’HPP, il faut avoir un plan d’action
univoque et progressif et lutter contre non seulement l’inertie de l’utérus, mais aussi celle de
l’obstétricien.
Et sur ce postulat s’achève notre étude, afin d’évaluer la qualité de la surveillance que
la sage-femme effectue et sur l’importance de dépistage précoce des FDR de cette pathologie,
car elle est la première porte de prévention, et c’est d’ailleurs pour ce postulat aussi que la
sage-femme est appelée à réaliser un interrogatoire minutieux dans le but de dépister chaque
FDR annonciateur de l’HPP et à assurer une surveillance étroite de tous les paramètres qui
sont des indicateurs de performance dans une prise en charge de qualité et quasiment
appréciable.
BIBLIOGRAPHIE
Bibliographie
I- Ouvrage
1. Blandine COURBIERE et Pr Xavier CARCOPINO, KB /iKB gynécologie obstétrique,
Vernazobres Grego Edition 2017, nombre de page 660.
2. Jacques Lansac, Philippe Descamps, François Goffinet, pratique d’accouchement, Elsevier
Masson 6éme édition, nombre de page 422.
3. Loïc Marpeau Avec la collaboration du Collège national des sages-femmes et
L’Association française des sages-femmes enseignantes, Traité d’obstétrique, édition Elsevier
Masson2010, nombre de page 657.
4. Pierre Kamina, Anatomie opératoire gynécologie & obstétrique, éditions Maloine 2000,
nombre de page 324.
5. R. Merger, J.Levy, J.Melchior, Précis d’obstétrique, Masson 6éme édition 2003, nombre
de page 597
II- Sites web et Articles de revues scientifiques

1. Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF, L'utérus gravide, 2011, page17, disponible sur
le site :
http://campus.cerimes.fr/maieutique/UEobstetrique/uterusgravide/site/html/cours.pdf
2. Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF, modification physiologies de la grossesse,
2011, page 36, disponible sur le site :
http://campus.cerimes.fr/maieutique/UEobstetrique/modificationsphysiologiques/site/html/co
urs.pdf
3. Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF, troisième période du travail, 2011, page 14,
disponible sur le site :
http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/delivrance/site/html/cours.pdf
4. Dr. Benchimol, « anatomie fonctionnelle de l’appareil génital féminin. »14 Décembre
2014,mise à jour le 06 avril 2019, disponible sur le site :https://www.docteur-
benchimol.com/gynecologie/8-anatomie-fonctionnelle-de-l-appareil-genital-feminin.html
5. Haute Autorité de santé, recommandation de bonne pratique, accouchement normal :
accompagnement de la physiologie et interventions médicales, décembre 2017adisponible sur:
https://www.hassante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018 01/accouchement_normal_-
_argumentaire.pdf
6. Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-
partum. OBSTETRIQUE, Edition 2017, page 248.disponible sur le site :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141487/1/9789242548501_fre.pdf?ua=1
Bibliographie
7. Recommandations de CNGOF pour la pratique clinique les hémorragies du post-partum,

2014(Paris).Disponibl sur le site :http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf
8. Vidéo : Dr Herireche. Le 04 juillet 2020 à 17h30, prise en charge médicale de l’HPPI
disponible sur le site : http //www.sago-dz.org
III- Thèse et mémoires soutenus

1. Julien Devaud, « l’utérus », Le Collège d’étude Ostéopathique C.E.O, Mai 2008 à Montréal.
2. S. Benlolo, M. Rossignol, M.R. Losser, D. Payen, D. Jacob. « Prise en charge
multidisciplinaire des hémorragies graves du post-partum. »1999(Paris) .
3. Sébastien FAURE, « L’hémorragie de la délivrance, une prise en charge à suivre à la
trace…La sage-femme et la traçabilité de la prise en charge de l’hémorragie de la
délivrance », promotion 2012
ANNEXES
Grille d’observation en PU obstétricales
Critères Items Fait Non fait
L’interrogatoire La parité
Déroulement de la grossesse
Antécédents médicaux
Déroulement de la délivrance
Antécédents d’HDD
Détection des autres FDR
la hauteur utérine
Grille d’observation en SA
Fait Non fait

N° critères Items
La fréquence des CU
Respect le nombre de TV et la
réalisation dans le temps réelle
Partogramme
Elaboration une courbe de
1 dilatation
Respect des autres paramètres
du partogramme
Les moyens
Administration de 5 à 10 UI de
préventifs de l’HPP
2 l’oxytocine en IV lente après la
lors de
naissance de
L’expulsion fœtale L’enfant
L’utilisation de sac de recueil
Contrôle de la
gradué
délivrance
3
Respect la phase de la
rémission clinique (15min)
Vérification des signes
annonciateurs d’un
décollement placentaire
Pratiquer une délivrance
rédigée avec traction contrôlé
sur le cordon
Examen complet du délivre
Pouls
Surveillance
Tension artérielle
De la femme en post
partum immédiat Vérification du globe utérin de
4 sécurité
Quantification du saignement à
l’aide d’un sac recueil
Respect de 2 heures du post

partum immédiat
Grille d’observation en PA
Critères Items fait Non fait
Le respect des Les paramètres vitaux

éléments de
surveillance de PPP L’état général
Globe utérin de sécurité(GUS)
Le saignement
Le TV
Centre Hospitalier Universitaire de Bejaia
Prévention de l’HPP
Service post
Service PU obstétricales Bloc d’accouchement accouchée
- Le dépistage des - La surveillance attentive des La surveillance est

éléments du travail et la correction des basée sur:
FDR de l’HPP par
anomalies du celui-ci. - Les paramètres
un interrogatoire
- L’utilisation correcte de syntocinon. vitaux.
minutieux et la
- pratiquer une délivrance dirigée. -Le globe utérin de
déclaration des
- L’administration de 5 à10UIde sécurité.
femmes à risque.
syntocinon après la naissance de - La quantification
- Examen clinique
l’enfant. du saignement.
complet.
- Examen du délivre.
- Surveillance rigoureuse de la femme
comprend:
 Au niveau général (les
constantes, la coloration, l’état
de conscience, la douleur, le
globe vésicale.
 Au niveau obstétrical : la
quantité et la couleur du .
saignement, l’involution et la
consistance.
L’utilisation L’utilisation des

Moyens de compresses et les
d’un sac gradué quantification des
après peser à l’aide
pertes sanguines d’une balance
l’accouchement
Elaboré par: Dirigé par :

Bouanani.N Dr Hessad.R
Menari.S

Mémoire Final PDF Compressed 1

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Mémoire Final PDF Compressed 1

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Introduction

Dans la concrétisation et la poursuite des différentes connaissances que la femme est

- Comment peut-on expliquer les atténuations de mise en œuvre des mesures de

1. L’appareil génital féminin

Figure N°1: coupe sagittale de l'appareil génital féminin

1.2 Les trompes de Fallope

La cavité utérine est tapissée d’une muqueuse appelée « endomètre ». La

Figure N°2:appareil génital interne féminin

 Le vestibule : région délimitée par les petites lèvres, le clitoris et la fourchette

2.1 Le corps utérin

Figure N°3:évolution des caduques dans l’utérus

2.2 Le Segment Inférieur

« Le segment inférieur correspond à la partie basse, amincie, de l'utérus gravide

Le SI est une calotte évasée ouverte en haut.

La limite inférieure correspond avant le travail, à l’orifice interne du col et La limite

Figure N°4 : le col utérin

3. Les annexes de fœtus

Bord circulaire : il se continue avec les membranes de l’œuf.

Figure N°5: Le placenta

3 .1.1 La formation de placenta

3.1.2 La circulation placentaire

Figure N°6: Circulation materno- fœtale

3.2 Les membranes fœtales

Figure N° 7:Liquide amniotique

3.4 Le cordon ombilical

Figure N°8:le cordon ombilical in utéro

Figure N°9 : Schéma sur l’aorte abdominale et ses ramifications

Figure N°10 : Vascularisation utérin

Figure N°11 : Vascularisation utérin

4.2 Réseau veineux

5.5 Étude para clinique des contractions utérines

Figure N°12:les différentes étapes de travail selon la HAS

1.1 Le premier stade du travail

o L’auscultation intermittente de rythme cardiaque fœtale ;

1.2 Le deuxième stade du travail

1.2.1 Phase passive : c’est la phase d’engagement et de la descente de la présentation, elle

1.3 La troisième stade du travail

1.3.1 Les critères d’une délivrance normale

Figure N°13:la délivrance du placenta

1.2.2.1 Phase de décollement : Le décollement est sous la dépendance de la rétraction

Figure N°14 : Enchatonnement physiologique du placenta

Figure N°15 : la délivrance en mode Baudelocque

b) Mode Duncan : Dans le mode de délivrance de Duncan, le décollement membranaire est

Figure N°16 : la délivrance en mode Duncan

1.2.2.3 Hémostase : Elle est assurée par :

1. 3 Surveillances cliniques de la délivrance

1.3.3 Expulsion du placenta

1.3.4 Contrôle de la rétraction utérine

1.4 Les différents types de délivrances

1.4.3 Délivrance dirigée

Figure N° 17 : le placenta normal

1.5.1 Examen de la face maternelle

Figure N° 18:hématome rétro placentaire

Figure N° 19:infarctus placentaire

1.5.2 Examen de la face fœtale

Figure N°20 : la face fœtale du placenta

Figure N°21: cotylédon aberrant

Figure N°22:Amnios nodosum

Figure N°23:placenta circum vallata

L’examen des membranes a également un intérêt dans le diagnostic de chorionicité des

- Condition socio- économique ;

3.2 Les facteurs de risque liés au déroulement du travail et à l’accouchement

- travail long ou rapide ;