Cours Travail Accouchementbis-2

ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
MODULE 10 :
TRAVAIL - ACCOUCHEMENT
Section : SAGE-FEMME
2 EME ANNEE
Module 10 : Travail – Accouchement Page 1 sur 78

Le travail et l’accouchement
Objectifs pédagogiques
Objectifs théoriques
 Définir le travail
 Définir l’accouchement
 Décrire le mécanisme de déclenchement du travail
 Décrire la physiologie de la contraction utérine
 Décrire les effets de la contraction utérine
 Décrire le partogramme, son utilité
 Décrire les differntes phases du travail
 Décrire les signes de l’entrée en travail

 Décrire les éléments de surveillance au cours du travail
 Décrire les différentes présentations
 Décrire le mécanisme d’accouchement des différentes présentations
 Décrire le mécanisme de l’accouchement d’une grossesse multiple
 Décrire la phase d’expulsion
 Rédiger les différentes phases de la délivrance normale
 Citer les signes de décollement placenta
 Décrire la conduite à tenir au cours d’une délivrance normale
 Décrire les éléments de surveillance de l’accouchée en salle de naissance
 Citer les principales caractéristiques physiologiques d’un fœtus à térme
 Décrire les soins immédiats du N-Né
 Etablir un tableau avec les 5 paramètres de la cotation d’APGAR
 Enumérer les éléments de surveillance nouveau –né en salle de naissance.
OBJECTIFS PRATIQUES ET DE COMMUNICATION
1. Admission de la parturiente
 Préparer la salle et le matériel d’examen

 Accueillir, installer et mettre en confiance la patiente,
 Procéder à l’anamnèse,
 Pratiquer l’examen général,
 Pratiquer les examens complémentaires,
 Pratiquer l’examen obstétrical,
 Interpréter les examens, informer la femme et l’orienter en fonctions des résultas,
 Faire le diagnostic du travail
 Pratiquer la toilette et le rasage périneo-vulvaire,
 Pratiquer le lavement évacuateur,
 Faire le pronostic de l’accouchement, en informer la parturiente et sa famille,
 Dépister les accouchements à risque et référer la femme ou demander l’assistance
d’un médecin
 Etablir et compléter le dossier accouchement de la parturiente
2. La parturiente en salle de travail et de naissance

 Recevoir, installer la parturiente et la sécuriser,
 Veiller à l’évacuation de la vessie,
 Surveiller l’état général de la parturiente,
 Surveiller la progression du travail,
 Elaborer et compléter le partogramme au fur et à mesure de l’évolution du travail,
 Expliquer à la patiente le déroulement du travail et la tranquilliser,
 Expliquer à la patiente la respiration et la relaxation en fonction des différentes phases du
travail ;
 Poser le diagnostic clinique des différentes présentations ;
 Reconnaître les différentes variétés de position de chaque présentation ;
 Pratiquer l’accouchement du sommet,
 Assurer la surveillance du travail et l’accouchement d’une grossesse gémellaire,
 Mettre en condition et référer ou demander l’assistance d’un médecin pour les présentations
suivantes :
o La présentation de front ;
o La présentation de base,
o La présentation de Bregma,
o La présentation du siège chez la primaire,
o La position transverse ou oblique
 Diagnostiquer toute anomalie au cours du travail, référer ou demander l’assistance d’un
médecin,
 Placer la patiente sous monitoring externe, surveiller et interpréter les courbes
 Poser l’indication et pratiquer la rupture artificielle des membranes,
 Poser et surveiller une perfusion d’ocytocine,
 Participer avec l’équipe à la décision d’une péridurale,et surveiller la patiente,
 Pratiquer une épisiotomie et sa réfection,
 Participer à un accouchement par :
o Ventouse, version par manœuvre interne
o Forceps, Grande extraction du siège
 Préparer la patiente pour un césarienne,
 Participer avec l’équipe de surveillance d’une patiente présentant une pathologie
 Pratiquer la délivrance naturelle,
 Surveiller l’accouchée afin de prévenir et dépister les complications,
 Donner les soins immédiats au nouveau né en vue de rechercher les réflexes archaïques et
dépister les malformations congénitales évidentes,
 Assurer le transfert du nouveau né au service des prématurés ou de réanimation,si nécessaire
( voir neo-natologie)
 Assurer la surveillance au nouveau né
 Mettre le nouveau né précocement au sein (Cours de puériculture)
 Compléter le dossier accouchement
 Elaborer l’avis de naissance de et tout autre document

LE TRAVAIL
I/ DEFINITION
1- Le travail :;
Le Travail est l’ensemble des contractions de l’utérus qui permettent la dilatation du col
utérin et l’expulsion du fœtus.
2- L’accouchement :
L’accouchement est le résultat d’un ensemble de phénomènes mécanique et physiologiques

qui aboutissent à la progression et à l’expulsion du fœtus vivant et viable et de ses annexes hors des
voies génitales maternelles.
L’accouchement est eutocique quand il s’accompli suivant un déroulement physiologique
normal. Dans le cas il est dit dystocique.
3- La contraction utérine :
C’est la force motrice qui permet au cours de l’accouchement la dilatation du col utérin et la
progression du mobile fœtal dans la filière génitale.
II/ PHYSIOLOGIQUE DU TRAVAIL
1- Le mécanisme de déclenchement du travail :
Dans l’espèce humaine le mécanisme exact du déclenchement du travail est encore mal
connu.
Les prostaglandines jouent un rôle fondamental et les recherches actuelles se portent sur les
mécanismes qui aboutissent à leur libération ce qui devrait permettre de mieux contrôler la
parturition pour déclencher artificiellement le travail ou éviter un accouchement prématuré. Pour le
déclenchement physiologique on parle :
 Disparition du blocage progestative local (placenta), de l’activité contractile de

l’utérus,
 Libération accrue d’ocytocine post-hypophyse par réflexe utéro-hypotalamique des
fibres utérines.
2- Caractéristiques de la contraction utérine :
 Involontaire spontanée, totale

 Douloureuse : les douleurs sont pelviennes abdominales ou lombaires,
 Intermittentes, rythmées et régulières (ce sont les caractères les plus importants.

Au début du travail, elles surviennent toutes les 15 mn environ et durent approximativement
15 secondes. Puis elles se rapprochent, s’intensifient et se prolongent prés d’une minute au cours du
travail.
La fréquence des C.U est de 4 toutes les 4 minutes. La C.U. peut être étudiée soit par
enregistrement externe à travers la paroi abdominale soit par enregistrement interne avec une sonde
ou un ballonnet intra – utérin (topographie interne et externe).
3- Signes de l’entrée en travail

 La perte du bouchon muqueux
 L’apparition des contractions utérines
 Parfois, la rupture des membranes
Le travail est marqués par l’apparition des contractions utérines et leurs conséquences et se
termine lorsque la dilatation du col est complète.
4- La régulation des C.U. :
Les oestrogènes permettent l’élaboration des protéines contractiles qui rendent la fibre
utérine plus excitable et favorisent la propagation des potentiels d’action.
La progestérone augmente les liaisons du calcium. La baisse du calcium libre intracellulaire

entraîne le relâchement musculaire. Elle inhibe la propagation de l’activité électrique du myométre.
L’ocytocine déclenche les C.U renforce l’activité contractile, augmente le courant du

calcium. Elle est très utilisée en thérapeutique.
5- Effets de la C.U :
Les C.U. ont un trille effet :
- Effacement du canal cervical, qui de cylindrique se réduit à un simple anneau

musculaire souple,
- Dilatation de cet anneau jusqu’à un diamètre de 10 cm,
- Expulsion du fœtus dans le tube qui forme alors la partie basse de l’utérus et du
vagin,
- Ampliation de la poche des eaux et du segment inférieur.
5-1 Effets de la C.U. sur le corps utérin
La C.U. entraîne la tonicité et l’élasticité du myométre.

La tonicité est appréciée par la mesure de la pression amniotique basale ou tonus de base.
La contraction dépend de l’activité contractile des fibres myométriales et de la

synchronisation des contractions cellulaires.
Le lieu d’origine des C.U. n’est pas fixé, il n’y a pas de voies de conduction ; l’activité naît
de façon plus fréquente au niveau du corps utérin, du fait du plus grand nombre de cellules
myométriales.
L’efficacité du myométre est fonction de la quantité du tissu simultanément actif.

La contracture de l’utérus est apprécie par la palpation.
5-2.1 Effet de la C.U. sur le col
- Formation du segment inférieur :
Les premières contractions de fin de grossesse et les contractions du travail entraînent tout
d’abord la formation du segment inférieur.
Le segment inférieur recueil les forces développées par le corps utérin qui sont transmises
par l’œuf ou le foetus après rupture des membranes et se dirigent sur le col.
Le segment inférieur devient plus mince et le corps utérin plus épais. Il est le siège de peu
. De contractions utérines car il possède peu de fibres plexi formes.
- Effacement du col :
La C.U. a pour conséquence une traction sur les fibres du col et une poussée du contenu de
l’utérus sur l’orifice cervical sous l’influence de cette double action, petit à petit, le canal cervical a
tendance à se raccourcir et à s’effacer.
L’orifice interne et externe du col finissent par se confondre et le col ne forme plus qu’un
mince diaphragme musculaire en continuité en haut avec le segment inférieur.
 Chez la primipare :
L’effacement du col marque l’entrée en travail, l’orifice interne s’ouvre puis le col se
raccourcit en s’incorporant au segment inférieur dont il ne représente plus que le pôle inférieur.
La dilatation suit l’effacement.
 Chez la multipare :
L’effacement et la dilatation sont simultanés. La dilatation peut même précéder le travail. La

durée est beaucoup plus brève.
L’effacement du col s’apprécie en pourcentage.
 Dilatation du col :
La dilatation du col utérin se fait grâce à la double conséquence de la C.U. (traction latérale
des fibres musculaires et poussée du contenue de l’utérus). Cette dilatation se fait progressivement
en quelques quarts d’heures chez la multipare et en quelques heures (6 à 10) chez la primipare.
L’orifice du col qui après l’effacement, est d’un centimètre de diamètre, s’agrandit
progressivement pour atteindre une dilatation d’environ 10cm dite dilatation complète. A ce stade le
col a complètement disparu, il n’existe plus qu’un cylindre utero vaginal.
Cette dilatation cervicale est appréciée en centimètres.
5-3 Formation de la poche des eaux :
Lorsque la dilatation commence, l’ouverture du col découvre les membranes du pôle

inférieur de l’œuf qui vont tomber à travers l’orifice de dilatation et réaliser la P.E.

La tension et la saillie de la P.E à travers l’ouverture du col augmente au moment de la
contraction.
Sous l’effet de l’hyperpression du liquide créé par les contractions, cette poche des eaux finit
par se rompre, souvent spontanément :
On parle alors de rupture spontanée :
- tempestive ═ si la dilatation est avancée

- précoce ═ si la dilatation n’est pas avancée ;
- prématurée ═ si le W n’a pas encore commencé,
Parfois il est nécessaire de rompre artificiellement.
Cette poche des eaux : c’est la rupture artificielle des membranes :

- Soit à dilatation complète quand la rupture ne se fait pas spontanément,
- Soit pendant le travail dans certains cas pour favoriser la dilatation.
5-4 Effet de la C.U. sur la présentation :
La descente du fœtus dans la filière pelvienne : Elle peut se faire seulement lorsque la
dilatation est complète, mais plus souvent pendant la période de dilatation.
Cette progression comprend deux phases : l’engagement, la descente et la rotation.
 L’engagement :
C’est le franchissement du plan du détroit supérieur par la plus grande circonférence de la

présentation.
L’engagement nécessite :
- L’orientation de la présentation qui doit faire coïncider son grand axe avec un des
axes obliques du détroit supérieur,
- L’accommodation de la présentation : C'est-à-dire son amoindrissement d’une part,
par modelage d’autre part et surtout par modification d’attitude (flexion de la tête).
 La descente et la rotation :
La descente dans l’excavation se fait progressivement sous la poussée des C.U.
Elle se fait en 2 temps :
- Premier temps : La descente dans l’excavation pelvienne se fait comme

l’engagement, c'est-à-dire, perpendiculairement au plan du détroit supérieur et la
présentation reste orientée dans l’axe oblique du détroit supérieur oǔ elle s’est
engagée,
- Deuxième temps : la présentation bute contre la face antérieure du sacrum et modifie
son axe de descente pour suivre la concavité sacrée
Elle doit également effectuer une rotation intra pelvienne pour ramener son orientation
jusqu’alors oblique en orientation antèro-postéieure conforme à l’axe du détroit inférieur, ou elle
pourra se dégager.
Aussi la présentation au cours de sa descente dans l’excavation pelvienne modifie :
 Son axe de descente, qui de perpendiculaire au plan du détroit supérieur devient

parallèle à la concavité sacrée,
 Son axe d’orientation qui d’oblique au détroit supérieur, devient antéropostérieure au
détroit inférieur.
 Le dégagement :
Au terme de la descente, la présentation arrive au niveau du détroit inférieur et vient butter

sur le plancher périnéal. Elle termine à ce moment, sa rotation intra pelvienne qui amène son grand
axe dans le sens antéropostérieur qui est celui du passage du détroit inférieur.
Les contractions deviennent plus intenses et plus rapprochées. Le contact de la présentation

sur le plancher périnéal déclenche les efforts expulsifs au moment des C.U. sous l’influence
simultanée de la contraction et de l’effort abdominal, le périnée postérieur se tend l’orifice anal
devient béant.
La progression de la présentation provoque souvent une émission involontaire d’urine, et si

le rectum n’est pas vide, chasse au dehors le bol fécal.
Après la contraction, la présentation remonte et le périnée se distend.
La longueur anovulatoire augmente progressivement de 3 à 4 cm, la peau s’amincit, le

périnée bombe à chaque contraction.
La dilatation vulvaire se poursuit jusqu’à atteindre les dimensions de la grande circonférence

de la présentation. Celle-ci ayant franchi l’orifice vulvaire en se déroulant autour de la symphyse
pubienne, ce passage doit être progressif et contrôlé par l’accoucheur pour éviter les déchirures du
plancher périnéal distendu, les autres parties du fœtus subissent les mêmes phénomènes
d’engagement, de descente et de dégagement.
6- L’adaptation du fœtus au travail :
6-1 .les éléments de l’agression :
Au cours du travail, le fœtus est soumis à différents types d’agression :

- Les C.U. qui sont une menace pour la circulation placentaire,
- Les forces mécaniques qui s’exercent sur le fœtus et le cordon,
- Les modifications métaboliques de la mère.
 Les contractions utérines :
Le débit dans l’artère utérine diminue de 30 % pendant les contractions mais le flux
myomètrial change peu.
C’est à l’acmé de la C.U. quand la pression intra amniotique dépasse la pression de la

chambre intervelleuse, que la circulation s’interrompe pendant 15 à 60 par compression des veines
de retour. Cependant le sang de l’espace intervillositaire contient assez de réserve en oxygène pour
approvisionner le fœtus.
La répétition des C.U. de 45 secondes toutes les 3 minutes n’affecte pas le fœtus normal.
Les C.U. trop fréquentes ou trop longues peuvent menacer un fœtus sain : si le placenta est
insuffisant ou mal vascularisé, il peut y avoir une hypoxie lors de contractions parfaitement
normales.
Un fœtus fragile hypotrophique sans réserve de glucose ou d’oxygène ne supportera qu’un

très faible niveau de contractions. La normalité du travail dépend donc des C.U., mais aussi du
fœtus et du placenta.
 Les forces mécaniques :

Les membranes sont intactes : L’œuf est un volume incompressible, et la tension de la paroi
utérine est transmise à l’ensemble du contenu de l’œuf, ni le fœtus, ni le cordon ne peuvent être
écrasés.
Après la rupture des membranes : les pressions qui s’appliquent sur la tête fœtale peuvent
atteindre 2 à 3 fois la pression intra-utérine, le cordon peut se trouver comprimé entre utérus et le
fœtus.
 L’influence de la mère sur le foetus :
- Les efforts musculaires :

Ils entraînent une acidose qui est transmise au fœtus.
Le jeune augmente l’acidose. La douleur qui libère de la catécholamine, les efforts expulsifs
longs et prolongés concourt également à l’augmentation de l’acidose qui est transmise au fœtus.
- Les efforts respiratoires :
L’hyperventilation pendant les contractions provoque une alcalose respiratoire.

La Pco2 baisse et cette alcalose abaisse le débit sanguin utéro-placentaire.
Pendant l’expulsion les efforts de poussée à glotte fermée, augmentent la Pco2 et l’acidose
respiratoire s’ajoute à l’acidose métabolique.
L’administration d’oxygène à la mère n’est pas toujours bénéfique car l’alcalose et
l’hyperoxie entraînent une baisse du débit placentaire.
- Les perturbations hémodynamiques :
Le décubitus dorsal : l’utérus gravide comprime la veine cave inférieure et entraîne une
chute de la tension artérielle et un désamorçage du cœur droit avec réduction du flux placentaire et
souffrance fœtale. La mise de la femme en décubitus latéral gauche supprime cet effet néfaste.
Les C.U. fortes ou les efforts expulsifs compriment l’aorte sous rénale et les pouls fémoraux
deviennent à peine perceptibles, cela entraîne une chute du débit sanguin dans les artères utérines et
une souffrance fœtale.
L’hypotension maternelle du fait d’une vasoplégie due à une analgésie péridurale peut également
entraîner une souffrance fœtale grave.
L’hémorragie maternelle peut entraîner une hypovolémie avec vasoconstriction et baisse du

débit placentaire.
Ces faits soulignent la nécessité de la Surveillance du pouls et de la tension artérielle de la
mère au cours du travail.
- La douleur et l’anxiété :
Pendant le travail elles augmentent la sécrétion de cortisol et de catécholamines, qui ont
un effet vasoconstricteur utérin et aggravent les effets de l’acidose.
Il sera donc souhaitable de calmer la douleur et l’anxiété.
- Les médicaments :
Les barbituriques, le protoxyde d’azote, les analgésies épidurales atténue les
conséquences maternelles et fœtales du stress; mais administrés trop près de
l’accouchement, ils peuvent déprimer les centres respiratoires ou avoir un effet
dépresseur sur le myocarde (anesthésiques locaux) s’ils atteignent le fœtus.
6-2 La réponse du fœtus à l’agression :
La conséquence de toutes ces agressions est la réduction de la PO2 ; à cette hypoxie le fœtus
va répondre par des modifications métaboliques et cardiovasculaires dont l’originalité tient à son
appareil circulatoire.
La réponse métabolique : L’acidose métabolique le glucose est chez le fœtus, le substrat

énergétique dominant. Seuls le sucre et l’oxygène sont porteurs d’assez d’énergie pour permettre le
fonctionnement correct des cellules.
Pour un niveau donné de défaut en oxygène le fœtus de poids normal peut réagir à l’hypoxie
en utilisant son glycogène, au contraire un fœtus hypotrophique ne possédant pas ces réserves
supportera plus difficilement l’hypoxie.
La réponse cardio-vasculaire : Chez le fœtus en hypoxie on observe :

L’apparition d’une hypertension artérielle attribuée à l’effet vasoconstricteur de la réponse
adrénergique.
Une diminution du rythme cardiaque, le ralentissement est d’autant plus précoce et profond
que l’hypoxie est rapide. Ce ralentissement est interprété comme la réponse à la stimulation des
chémorécepteurs par l’hypoxie. Elle est supprimée par l’atropine.
Une redistribution des flux locaux régionaux avec augmentation des flux placentaire,
coronaire, cérébral et surrénal.
D’autres flux diminuent : intestinaux d’où l’émission du méconium ; cependant

l’hypercapnie associée à l’hypoxie entraîne une vasodilatation cérébral et un œdème, qui à son tour
peut gêner la circulation et aggraver l’ischémie cérébrale; celle-ci peut provoquer la libération de
thromboplastines tissulaires qui entraînent un syndrome hémorragique.
Au cours du travail :
Pendant toute la période de dilatation, le rythme cardiaque fœtal demeure autour de 140
b/mn. Il peut s’accélérer sur quelques dizaines de secondes mais il ne ralentit jamais sans raison.

7- Les différentes phases du travail :
7-1 La phase de latence :
Pendant cette phase, le col de l’utérus s’efface et se dilate jusqu’à 3 cm chez la multipare,
l’effacement et la dilatation se fait en même temps et le col reste épais jusqu’à un degré avancé de
dilatation.
Les touchers vaginaux sont pratiqués toutes les 2 heures pendant la phase de Talence ; la
phase de latence ne doit pas dépasser 8 heures.
7-2 La phase active :
C’est la partie principale du travail (3 à 10 cm). Le travail est dans sa phase active, et la
dilatation devrait progresser plus rapidement normalement d’un centimètre par heure ; ce rythme est
plus rapide chez la multipare que chez la primipare ; les touches vaginales sont pratiquées toutes les
heures pendant cette phase.
Chez la multipare :
L’effacement et la dilatation sont simultanés. La dilatation peut même précéder le travail la

durée est plus brève.
III/ EXAMEN CLINIQUE A L’ADMISSION ET CONDUITE A TENIR
L’entrée à la maternité doit être, pour la femme enceinte et l’équipe obstétricale, le moment
d’une dernière mise au point.
L’examen suit une ligne logique allant de la mère vers l’enfant à naître ; cette conduite
méthodique, même en cas d’urgence permet d’établir un pronostic global, d’où découle une
thérapeutique.
La sécurité de l’enfant, la vigilance concernant la mère n’exclut jamais un accueil calme et
un soutien attentif. Ainsi s’établi une relation de confiance et un soutien attentif entre la parturiente
et son compagnon la sage femme et l’accoucheur.
1-1 En cas d’urgence :
Avant tout, il faut s’assurer de signes de gravité qui imposent des gestes de sauvegarde
immédiate.
Trois symptômes dominent :

 L’hémorragie : par hématome rétro placentaire ou placenta ou rupture utérine,
 Les convulsions par éclampsie,
 La procidence du cordon après rupture intempestive des membranes
 Présentations irrégulières (Front – Transverses).
Dans ces cas, le pronostic vital maternel et ou fœtal est en jeu. Le contrôle des fonctions
essentielles de la mère : pouls, T.A, BCF doivent être immédiats.
L’extraction de l’enfant encore vivant est une urgence, selon les conditions obstétricales.
1-2 En dehors de l’urgence :
L’examen est de difficulté variable :
Lorsque la surveillance prénatale a été régulière avec dossier tenu à jour par le consultant ou
le médecin traitant ou le service SMI (cons. Prénatale). L’examen devient alors rapide, précis et ne
peut ignorer un problème.
Trop souvent la patiente se présente à l’équipe responsable de l’accouchement pour la
première fois. Dans la plus part des cas, elle ne possède aucun renseignement médical.
1-2-1 Prise de contact avec la parturiente :

C’est le premier temps de l’examen. Avant de se précipiter sur la patiente pour établir
l’observation. Il nous paraît indispensable que chacun se présente et explique son rôle dans l’équipe
afin de mettre en confiance la patiente.
Ces premières paroles de bienvenue permettent de cernez assez vite le contexte

psychologique et socioculturel.
Un bon contact favorise l’examen qui comporte un interrogatoire, un examen obstétrical et

physique.
Cet examen initial permet d’apprécier l’état maternel et fœtal et le pronostic de

l’accouchement.
1-2-2 L’examen clinique :
Les modalités sont celles de l’examen de toute femme enceinte au 3ème trimestre.
Anamnèse :
Il recherche les motifs d’entrée en salle de naissance les antécédents de la femme et

l’histoire de la grossesse.
 Motifs d’entrée en salle d’accouchement :

- C. U. : préciser leur caractère et l’heure de début,
- Ecoulement du liquide : Bouchon muqueux, liquide amniotique, sang,
- Inquiétude maternelle : diminutions des mouvements fœtaux (vérifier pour rassurer
la mère),
Le contexte et les antécédents :
- La liste de tous les renseignements à demander à la femme est inscrite sur la 1 ère page
du dossier accouchement.
L’histoire de la grossesse actuelle :
- La connaissance exacte du terme est la première des préoccupations,
- La qualité du suivi de la grossesse : nombre de consultations et examens para
cliniques,

- La recherche d’une pathologie accompagnant la grossesse (M.A.P, Toxémie,
infection , métrorragie),
- La précision des traitements prescrits.
L’examen physique :
- Il fait suite à l’interrogatoire qu’il oriente en fonction des pathologies éventuelles,

- Examen général :
o Inscription : femme debout et couchée,
o Mensurations de sa taille et prise de la T. A,
o Mensurations de la hauteur utérine,
o Palper abdominal : palpation sus-pubienne, du fond utérin et palpation des faces
latérales,
o Auscultation des B. C. F,
o T. V. = pour explorer le périnée, le col, les membranes, la présentation, le bassin,
o Orienter la parturiente (salle d’accouchement, retour si faux travail)
Bilan et conduite à tenir :
Le bilan biologique : Un certain nombre de constantes biologiques sont faites au cours de la

grossesse et doivent être vérifiées à l’entrée de la patiente : groupe sanguin et rhésus, N.F.S
(Anémie), la sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose et syphilis, recherche d’une protéinurie.
Les examens de dépistage :
o Le dépistage des anticorps anti H. I. V. chez les femmes exposées.

Le bilan d’hémostase : TP Temps de saignement, de coagulation fibrinogène si l’on
décide de faire une anesthésie locorégionale ou si l’on prévoit une éventuelle intervention.
L’enregistrement des BCF sur papier par signal ultra sonore.
L’échographie obstétricale : il peut déjà exister dans le dossier ou se fait d’urgence en

cas d’anomalie.
L’amnioscopie : permet d’apprécier la quantité du liquide amniotique et surtout de

juger de la couleur du L. A. (L. Teinté) qui est un signe de souffrance fœtale.
Les examens radiologiques :
o Radio pelvimétrie (rarement demandée),

o Radio du contenu utérin (gros volume, siège, Présentation vicieuse infectieux),
o Autres examens complémentaires : Hémoculture (syndrome infectieux), E. C. B,U
ionogramme (H. T. A.) Prélèvement vaginal en cas d’infection génitale.
A la fin de cet examen d’entrée, l’obstétricien ou la sage femme doit faire un bilan et
proposer une conduite qui va tenir compte du pronostic maternel et fœtal et des possibilités
d’accouchement normal.

IV/ SURVEILLANCE CLINIQUE ET ELECTRONIQUE DU TRAVAIL
Objectifs :
- Une bonne dilatation du col,

- L’absence de souffrance fœtale
Surveillance de la C. U :
- Surveillance clinique
L’interrogatoire :
Il permet de repérer la fréquence de la C. U., d’apprécier sa durée et d’évaluer son intensité.
La palpation :
La palpation par une personne expérimentée permet d’apprécier l’intensité relative de la C.

U. et surtout le relâchement entre les C. U.
La durée de la C. U. sera mieux appréciée par la main qui perçoit une élévation de la
pression intra-utérine.
La surveillance électronique :
Elle accroît la précision de l’évaluation de la qualité de la C. U.
La tocographie externe :
Elle est réalisée grâce à un capteur baro-sensible maintenu sur la paroi abdominale dans la
région sus ombilicale à l’aide d’une ceinture élastique, l’utérus qui se contracte se redresse appuie
sur le capteur baro-sensible. Le déplacement de la plume sur le papier d’enregistrement est
proportionnel à l’intensité de l’appui et du redressement et du durcissement de l’utérus.
Les objectifs :
La tocographie externe permet de mesurer l’intensité relative de la C. U. sa durée, sa

fréquence, les tracés peuvent être perturbés par les mouvements maternels, éventuellement par les
mouvements fœtaux par la position maternelle et par l’épaisseur de la paroi.
En l’absence d’anomalie de la dilatation, la tocographie externe reste un moyen simple pour

apprécier la dynamique de la C.U.
Si le signal obtenu par tocographie externe est de mauvaise qualité et surtout s’il existe des
anomalies de la dilatation, il est nécessaire de contrôler objectivement la pression intra-utérine c’est
la tocographie interne.

La tocographie interne :
Principe :
Il est simple, un cathéter rempli de liquide est introduit dans la cavité utérine après rupture
des membranes, par voie cervicale : la pression exercée sur la colonne de liquide contenu dans le
cathéter est transmise à un capteur de pression qui induit un courant proportionnel à cette pression,
permettant l’inscription graphique du phénomène sur l’enregistrement.
La mise en place du cathéter :
Elle est réalisée de manière aseptique à travers le col utérin, soit en avant soit en arrière de la
tête à l’aide d’un guide cathéter métallique ou plastique. Une fois le guide mis en place, le cathéter
y est introduit poussé sur 40 cm environ de façon à ce que l’extrémité intra-utérine se situe au
niveau de l’épaule foetale. Une fois le cathéter en place, on retire le guide, on vérifie que son
extrémité est libre en injectant quelques millilitres de sérum physiologique ou en abaissant
l’extrémité libre du cathéter en dessous du plan du lit.
Le cathéter est alors fixé sur la cuisse de la patiente, son extrémité libre est adaptée au
capteur de pression. On procède alors à l’étalonnage du capteur en vérifiant que la membrane de
pression soit au même niveau que l’extrémité du cathéter, c'est-à-dire habituellement à la hauteur de
l’épine iliaque antéro supérieure de la patiente, couchée en décubitus dorsal.
Une fois le Cathéter attaché sur le capteur de pression, on laisse ouvert le robinet à trois
voies sur la pression atmosphérique, ce qui donne le O. Quand on relie le Cathéter a la tête de
pression, on obtient une déviation de la courbe qui correspond au tonus de base.
L’enregistrement peut alors commencer, les courbes seront étalonnées automatiquement sur
l’enregistrement soit en mm Hg, soit en K.
Les avantages :
Elle montre directement la pression intra amniotique, le tonus de base, l’intensité totale,
l’intensité vraie, ainsi que les autres paramètres. Les tracés sont comparables d’une patiente à
l’autre et les mesures ne sont pas modifiées par l’obésité éventuelle.
Ses inconvénients :
Son principal inconvénient est d’obliger à rompre la P. E .La technique de mise en place
peut apparaître complexe, mais elle se fait de manière routinière. Il existe enfin un risque théorique
intra-utérin, ce risque se voit surtout en cas d’infection vaginale antérieure ou de travail prolongé.
L’analyse de la C. U :
La tocographie interne a permis ainsi de définir des paramètres moyens sans que l’on puisse
établir de véritables normes.
- Le tonus de base se situe entre 10 et 20 mm Hg,
- L’intensité vraie de la C. U. augmente légèrement au cours du travail : elle se situe
enfin de dilatation entre 40 et 60 mm Hg,
- La fréquence se situe entre 2 et 4 contractions pour 10 mn.

On peut analyser plus finement la contraction en calculant l’activité utérine en unités Monté
vide O.
Activité utérine = Intensité vraie
(mm hg) X fréquence théorique pour 10 mn.
2-3 La surveillance de la dilatation :
Elle reste essentiellement clinique, la cervicomètrie étant une simple technique de recherche.
 La description du phénomène de dilatation : Sous l’influence du moteur (C.U.) qui

pousse le mobile vers le bas (présentation), le col va d’abord s’effacer puis se dilater.
Lorsque la présentation est bien accommodée, le segment inférieur coiffe la tête et la poche
des seaux est plate.
La courbe de dilatation : à partir de l’effacement du col, la dilatation va se dérouler entre

trois phase bien décrites par Freidman.
- La première phase ou phase de latence qui dure 8 à 10 heures et qui va de 0 à 3 cm,
lui succède une période d’accélération de la courbe d’une durée de 2 heures environ.
- Deuxième phase : c’est la phase active ou la vitesse de dilatation est beaucoup plus
rapide 1 à 3 cm par heure.
 Les modalités de la surveillance : S’effectuent par T. V. qui lors de chaque examen

doit noter :
- La position du col,
- Le pourcentage d’effacement,
- L’état du col,
- Le degré de dilatation.
Les touchers sont effectués avec des précautions d’asepsie très importantes
2-4 La surveillance de la vitalité foetale :
 La surveillance clinique :
 Vérification de la qualité et la couleur du L. A.
 Ausculter et compter le rythme cardiaque fœtal en dehors de la C. U.
 La surveillance électronique :
Elle simplifie le travail en enregistrant le rythme cardiaque fœtal soit par voie externe
(ultrasons) soit quand le signal est de mauvaise qualité en plaçant une électrode sur la tête fœtale.
On peut estimer qu’actuellement tout accouchement doit être surveillé de manière
électronique en raison de sa facilité et de la preuve formelle de l’absence de souffrance fœtale.
Le rythme normal se situe entre 120 et 160 b /mn et il n’ y a aucune variation du rythme
cardiaque pendant la contraction et dans le décours de celle-ci.
En cas de doute le recours à l’analyse du PH fœtal apporte des éléments intéressants.
L’enregistrement simultané de la C. U. et des BCF s’effectue par tocographie externe et

ultrason. Ce n’est que lorsqu’il y a des anomalies sur la C. U. que l’on procède à la tocographie

Interne (ou en cas d’utérus cicatriciel) et ce n’est que si le signal des BCF est de mauvaise qualité
que l’on met une électrode fœtale ; cette surveillance s’effectue pendant toute la durée de la
dilatation.
Elle s’effectue aussi pendant la période d’expulsion car des variations anormales des BCF
sont plus fréquentes pendant cette période.
V/ DOSSIER ACCOUCHEMENT ET PARTOGRAMME :
Objectif prioritaire des programmes de santé maternelle et infantile est de réduire la

mortalité maternelle et périnatale.
Le dossier accouchement et le programme qu’il comprend constituent une base
fondamentale et une condition nécessaire à l’amélioration de l’accouchement, par la fonction
majeure qu’ils représentant.
C’est un instrument de décision de prévention et de dépistage précoce des risques liées à
l’accouchement et particulièrement à la durée de travail.
Ce dossier accouchement et partogramme est élaboré pour diminuer les risques liés à la
durée du travail, pour améliorer la prise en charge de l’accouchement en milieu sanitaire et pour
reconnaître à un stade précoce tout problème survenant chez la mère et l’enfant.
Il a pour objectifs essentiels :

- De reconnaître et d’identifier de façon précoce les risques liés à l’accouchement,
- D’améliorer le suivi et la qualité de la prise en charge de l’accouchement.
Le dossier accouchement y compris le partogramme est un instrument majeur

d’identification du risque, de prise de décision et de prévention d’un travail prolongé.
Il est composé de six sections :
1) Identification de la parturiente, antécédent, grossesse actuelle,

2) Examen à l’admission, synthèse, diagnostic et pronostic ;
3) Partogramme,
4) Accouchement, délivrance et nouveau né à la naissance,
5) Transfert, allaitement maternel, P. F., examen de sortie, décès,
6) Observations.
La qualité de la prise en charge de l’accouchement dépend en grande partie de la qualité de

l’enregistrement et de transcription correcte des informations : le dossier accouchement n’est rempli
qu’après avoir procédé à l’anamnèse et à l’examen de la parturiente et décidé que la femme peut
être gardée dans la formation : on rempli le dossier accouchement pour :
- Toute femme en travail sans signes de risque apparent,
- Toute femme présentant une grossesse à risque ou des complications au cours du
travail, une fois le dossier accouchement ouvert si un transfert s’impose, le dossier faut veiller à
compléter la section transfert.

L’EXPULSION
1- ETUDE PHYSIOLOGIQUE
1-1 Phénomènes dynamiques :
A la période d’expulsion, la dilatation est complète; le col est le segment inférieur ne

forment qu’un seul canal.
La tocographie, interne a montré que les C.U. de cette phase ont les mêmes caractéristiques
que la fréquence qui est plus rapprochée.
Les efforts de poussées renforcent les C. U. et font attendre parfois une pression totale de
100 à 120 mm Hg.
C’est une association de force qui permet de façon efficace la progression du mobil fœtal,
l’envie de pousser et se termine par le contact de présentation avec le plancher périnéal0
1-2 Phénomènes mécaniques :
Le dégagement n’est possible que si la dilatation est complète : la présentation descendue est
orientée et les membranes rompues.
Le franchissement du détroit inférieur est caractérisé par l’orientation du plus grand

diamètre de la présentation dans l’axe souspubo coccygien et de dégagement de la présentation
autour du point fixe sous symphysaire.
Lors du passage du plancher pelvi-périnéal par la présentation ; il y a rétr pulsion du coccyx.
La résistance du plan postérieur chasse la présentation en avant et le périnée antérieur se

distant.
Le périnée superficiel est le dernier obstacle franchi par la présentation par dilatation
progressive de l’orifice vulvaire.
1-3 Phénomènes plastiques :
Lors de son passage à travers la filière pelvis génitale, le foetus subit des déformations soit
par le jeux des articulations, soit par chevauchement des os du crâne.
2- ETUDE CLINIQUE
La C. U. s’accompagne de l’envie de pousser au cours desquelles le périnée se tend et le

canal anal devient béant.
Après la C. U. la présentation remonte, le périnée se détend et à chaque C. U. la peau
s’amincit et le périnée bombe ; l’orifice vulvaire se dilate progressivement par la présentation ;
celle-ci ayant franchi l’orifice vulvaire, le retrait du périnée en arrière ont permis le dégagement
complet.
La durée de l’expulsion est plus longue chez la primipare, chez la multipare elle doit être de
10 à 15 mm, ce qui correspond de 5 à 6 efforts de poussées.
3- CONDUITE A TENIR AU COURS DE L’EXPULSION
Le rôle de la sage-femme est capital dans la direction des efforts, la surveillance du fœtus et
de dégagement.
3-1 Direction des efforts :
A dilatation complète :
- On place la parturiente en position gynécologique,
- Le périnée doit être préparé ;
- On prépare également le matériel pour l’accouchement avec une boite pour épisiotomie si
nécessaire ;
- On s’assure que la tête est bien descendue (c’est à dire que le diamètre de la présentation a
franchit le détroit supérieur,
- On explique alors à la parturiente la technique de la poussée :
 Une expiration forcée ;
 Une inspiration profonde, puis une poussée continue à glotte fermée en relevant la
tête.
Il faut imposer le rythme de poussées en les faisant coïncider avec les C. U.
Dans l’intervalle des C. U. la parturiente doit se détendre.
3-2 Surveillance foetale :
Elle doit être régulière durant tout le W et renforcée lors de la période d’expulsion et les B.
C. F. sont vérifiés entre les poussées.
Il faut toujours se renseigner sur la couleur du liquide amniotique.
3-3 Le dégagement :
Quand l’occiput est sous la symphyse, c’est le moment de la déflexion,

On fait monter la tête lentement en se méfiant des déchirures du périnée ;
On sollicite pour cela des efforts de poussée,
On peut s’aider de la ventouse obstétricale,
Pour faciliter le dégagement et éviter le délabrement du périnée, on peut faire une
épisiotomie parfois systématique chez la primipare.
Une fois la tête dégagée, on l’empaume des 2 mains sans exercer de pression sur le cou.
On effectue une douce traction vers le bas pour dégager l’épaule inférieure et on relève
ensuite la tête complètement vers le haut pour dégager l’épaule postérieure et le tronc le siège et les
membres inférieurs suivant.

3-4 L’aide médicamenteuse :
La perfusion de syntocinon quand elle placée au cours du travail est maintenue après
l’accouchement pour éviter l’inertie utérine.

LA DELIVRANCE
I- ETUDE PHYSIOLOGIQUE
La délivrance évolue en trois phases, réglée par la dynamique utérine :

- Le décollement du placenta,
- La migration et l’expulsion,
- Hémostase.
1-1 Phase de décollement :
Elle est conditionnée par 2 phénomènes importants

- La rétraction utérine,
- Les C. U. qui surviennent sur un utérus contracté.
La rétraction utérine :
Elle survient après l’expulsion fœtale. C’est un phénomène passif et permanent qui prépare
le décollement ; la rétraction du myométre diminue la surface d’insertion placentaire dont les bords
se rapprochent et constituent une sortie de bourre autour du placenta. Ceci entraîne un tassement
transversal du placenta à l’origine d’un étirement et une augmentation de tension des villosités
crampettes et donc de leurs déchirures.
Il se forme donc un certain nombre de petits décollements au niveau desquels se constituent

de petits hématomes. Ces derniers vont confluer et augmenter de volume et aidés par le décollement
en donnant l’hématome rétro placentaire physiologique.
Le décollement commence par le centre ou le placenta est le plus épais et ou les C. U. sont
les plus intenses.
Les contractions utérines du décollement : juste après l’accouchement apparaissent des

ondes, contractiles qui ne sont perçues par l’accouchée.
Les C. U. augmentent d’intensité 10 à 15 mmHg après l’accouchement. La C. U. augmente

l’effet de la rétraction et précipite le décollement en raccourcissant la fibre utérine.
Le décollement des membranes :
Il est préparé par les C. U. du W et la délivrance est due à deux mécanismes :
- Le 1er est le principal : C’est le décollement des membranes réalisées par la traction
progressive que provoque le poids du placenta qui chute.
- Le 2ème est inhabituel et consiste en la propagation de l’hématome rétro placentaire

au-delà du placenta.

1-2 Phase de migration et d’expulsion :
Sous l’effet des C. U. et de son propre poids, le placenta décolle tombe dans le segment
inférieur. Il existe 2 modes de migrations :
- Le mode Baudelocque :
C’est le plus fréquent, le placenta tombe face fœtale, la première tirant par les bords le sac
membraneux qui va se retourner en doigts de gants (cas des placentas à insertion fundique).
- Le mode Duncan :
Dans ce cas, le placenta est inséré sur la paroi latérale de l’utérus, il glisse le long de cette
paroi et migre en présentant l’un de ses bords ou même sa face maternelle.
Dans ce cas il y a souvent risque de déchirure et ou de rétention de membranes.
Quelque soit le mode de décollement le placenta tombe dans le segment inférieur, plissé en
accordéon après l’expulsion du fœtus et qui va se distendre et se gonfler provoquant la remontée du
fond utérin, ensuite il sera expulsé ; ce mode de délivrance concerne habituellement les placentas
plus ou moins praevia et impose donc une surveillance plus intense.
1-3 L’hémostase :
Elle n’est possible qu’après l’évacuation total de l’utérus. Elle est assurée par :
 La rétraction utérine : les vaisseaux sont obturés par la contraction active des fibres
du myomètre. La rétraction n’est possible qu’après évacuation totale de l’utérus,
 La thrombose vasculaire secondaire à l’oblitération mécanique des vaisseaux.
Enfin de grossesse, les facteurs de la coagulation sont augmentés. La thrombose vasculaire

secondaire à l’oblitération mécanique des vaisseaux.
La thromboplastine placentaire et tissulaire est libérée massivement lors de la délivrance,
accélérant la thrombo formation. Les processus fibrinolytiques sont modifiés par la libération
massive de thromboplastine tissulaire et placentaire ce qui permet une coagulation rapide.
1- CONDUITE À TENIR LORS DE LA DELIVRANCE
2-1 Phase du repos physiologique :
Pendant cette période, la femme se sent bien, le pouls est calme, la T. A. normale. L’utérus
est rétracté il est parfaitement visible au travers de la paroi abdominale maternelle qui est relâchée.
Le fond utérin atteint l’ombilic. De la vulve s’écoule un peu de liquide amniotique mais pas de
sang ; cette phase dure en moyenne 15 à 20 mn.
En l’absence de saignement 15 à 20 mn, l’expectative est de règle pendant cette période. Les
manœuvres à types de massages utérins répétés ou d’expression utérine risque d’enchatonner de
façon définitive le placenta obligeant alors une délivrance artificielle. Les prélèvements de sang au
cordon : groupe RH, sérologie de la syphilis, toxoplasmose, hépatite, sida sont faits à cette période
par déclampage du cordon.

Malgré ces manœuvre, les membranes ont tendance à se déchirer, il est possible de les
rattraper au ras de la vulve par une pince hémostatique large que l’on tourne de la même manière,
de façon à les oreiller plusieurs fois sur elles-mêmes pour procéder à l’extraction des derniers
fragments. Le placenta expulsé, on exprime alors le fond utérus pour le vider de ses caillots et
favoriser la rétraction.
2-2 Phase de décollement :
Plusieurs signes sont annonciateurs ou témoins du décollement : la parturiente perçoit

souvent à nouveau des contractions.
A l’expulsion, l’utérus ascensionne son fond et plus souvent en situation sus ombilicale
latéro dévié. La vulve laisse couler un filet de sang. On constate enfin l’allongement de la portion
du cordon située au-delà des voies génitales.
Le diagnostic va être affirmé de façon fiable par la manœuvre du refoulement utérin.
Lorsque le placenta est décollé la remontée du corps utérin n’ascensionne pas le cordon.
2-3 La délivrance assistée :
Son but est de diminuer la période de la délivrance et de limiter les pertes en renforçant la
contraction utérine par des ocytociques.
On utilise le syntocinon ; soit par voie veineuse : 5 U. I dans 500 ml de sérum glucosé
isotonique 5%. Il s’agit alors habituellement de l’accélération de la perfusion qui a été placée
pendant le travail ou l’expulsion.
Le méthergin est utilisé lors du dégagement des épaules :

- Par voie intramusculaire à la dose de 0,20 mg tout en tenant compte des contre
indications (H. T. A. cardiaques).
- L’ensemble des auteurs pensent que cette méthode entraîne une diminution
significative des pertes sanguines avec un taux de rétention placentaire peut être
légèrement plus élevé,
- Les indications dépendent des écoles = pour certains elle est systématique pour
d’autres elle est proscrite ;en général elles sont utilisées en cas de facteurs de risque
hémorragiques : patientes multipares ; antécédents d’hémorragie de la délivrance,
césarienne.
2-4 La délivrance artificielle est révision utérine :
Son indication principale est la rétention placentaire complète ou partielle. Il semble

raisonnable de se donner un délai de 30 minutes entre l’accouchement et la délivrance délai au-delà
duquel il faudra réaliser une délivrance artificielle en l’absence de délivrance spontanée, et en cas
d’hémorragie.
Après la délivrance si on suspecte une rétention de cotylédons il faut faire un R. U.
2- L’EXAMEN DU PLACENTA
L’examen du délivre est indispensable pour :

- S’assurer que le placenta et les membranes sont expulsés en totalité, en cas de
rétention partielle une révision utérine évitera l’hémorragie,
- Expliquer un certain nombre d’accidents comme les morts in utero en rapport avec
un nœud du cordon ou une sénescence placentaire précoce, l’identification d’un
germe permettant de rattacher une souffrance fœtale à une infection peut être faite
par la découverte de micro abcès placentaires.
- Assurer une surveillance particulière : un petit côté des membranes inférieur à 10 cm,
laisse prévoir une insertion basse du placenta et la possibilité d’hémorragies que l’on
rattache à leur cause.
3-1 Comment examiner le délivre :
Le placenta débarrassé de ses caillots avec une compresse est examiné systématiquement sur
ses faces maternelle et fœtale sous un bon éclairage.
L’examen de la face maternelle :
On recherche un cotylédon manquant : Normalement les cotylédons se juxtaposent sans

solution de continuité sur tout le placenta. La rétention d’un cotylédon est suspectée en cas de
solution de continuité ou de zone irrégulière manquante. L’absence d’un cotylédon impose la
révision uterine.
Un hématome rétro placentaire se signale par la présence de caillots moirâtes sur la face
maternelle. Il peuvent être frais ancien entraînant alors une dépression sur la face maternelle.
Une rupture du sinus marginal est recherchée devant la présence de caillots sur le bas du
placenta, si la femme a saigné au troisième trimestre ou présentant un tableau clinique d’hématome
rétro placentaire de faible gravité.
Des dépôts inter villeux et des calcifications peuvent être identifiés sous forme de lésions
nombreuses irrégulières, tachetées. Il s’agit de lésions blanchâtres qui à la palpation donnent une
sensation granuleuse. Les modifications sont varies sur les placentas matures et ne semblent pas
avoir de signification clinique.
Un infarctus est suspect lorsque l’on observe une zone rouge brun localisée, ferme, sur la
face maternelle. Les infarctus sont fréquents sur le bord du placenta et peuvent se voir dans les
grossesses normales. Les infarctus frais sont pourpres et sombres, les infarctus anciens sont jaune
pâle vive blanc gris et plus fermes.
L’examen de la face foetale :
La face fœtale est ensuite explorée en introduisant la main dans l’ouverture des membranes
et en les déplissant.
Les membranes : dont on mesure le côté qui doit être supérieur à 10 cm, sont normalement
bleu acier sur la face fœtale. On vérifie si elles sont complètes, si non il faut faire une révision
utérine, en particulier si elles sont totalement manquantes (placenta découronné) ou absentes sur
leur plus grande partie on recherche :
 Une coloration méconiale,
 Une chrio-ammonité : les membranes sont épaisse, blanchâtres, couvrant la face
fœtale d’un placenta qui peut avoir une odeur nauséabonde.
 Le chorion : est situé sous l’amnios. Il peut présenter :
- Un dépôt fibrineux sous forme de nodules blanc ressemblant à de la fibrine.
Ces nodules sont observés dans les placentas matures et n’ont pas de
Significations pathologiques connues.
Des kystes de 4 à 5 cm de diamètre qui peuvent exister sur la face foetale du placenta et
contiennent un liquide clair ou gélatineux parfois hémorragique, ils sont sans signification clinique.
 L’amnios modosum : est constitue par de petits modules gris blanc de 2 à 3 mm
situés sur la face fœtale prés de l’insertion du cordon. Ce sont des dépôts de
cellules squameuses fœtales qui se détachent facilement. Ils se voient surtout en
cas d’oligo-amnios.
Il faut rechercher une anomalie du système urinaire et en informer le pédiatre.
Les métaplasies squameuses : ont le même aspect clinique mais ne se laissent par retirer
facilement et sans signification connue.
 Un cotylédon aberrant : peut se voir normalement il n’y a pas de vaisseaux sur les
membranes, s’il y en a, il faut les suivre car ils doivent conduire à un cotylédon
accessoire. La présence de vaisseaux rompus sur le bord placentaire permet le
diagnostic de rétention de cotylédon accessoire et impose la révision utérine.
L’examen du cordon :
 Le C. O. mesure normalement 50 à 70 cm et comporte deux artères et une veine. Il

peut présenter des anomalies.
 Une anomalie de longueur :
 Brièveté : longueur 40 cm. Le cordon peut gêner un accouchement par voie
basse
 Excès de longueur 70 cm. Le cordon favorise les circulaires observées dans 20
à 25 %. Serré au cou ou autour d’un membre, voire du thorax (en bretelle), il
peut au cours du travail entraîner un ralentissement du rythme cardiaque fœtal,
source de souffrance fœtale aiguë
 Une anomalie d’insertion :

En raquette : le cordon est inséré sur un bord placentaire
 Vélamenteuse : le cordon s’insère sur les membranes
 La partie de membranes sur lesquelles courent les vaisseaux peut se trouver
entre l’orifice du col et la présentation, c’est alors un vasa proevia.
 Les vaisseaux peuvent se rompre lors de la rupture des membranes Pendant le
travail, le liquide est alors sanglant (syndrome de Benkiser), Il faut intervenir
pour sauver l’enfant qui risque de mourir d’hémorragie.
 Ce type d’insertion est fréquent dans les grossesses gémellaires et se voit dans
1 % des grossesses uniques.
 Il faut savoir que 25 % des enfants peuvent présenter des anomalies non
chromosomiques.

 Il faut donc prévenir le pédiatre et bien examiner l’enfant qui peut être soit anémie
soit mal formé.
 Une anomalie de structure : l’artère unique
o Dans 1 % environ des grossesses uniques, il n’existe qu’une artère
ombilicale. Il faut suspecter une malformation 25 à 50 % des cas. Il
peut s’agir par ordre de fréquence d’anomalies génital. Urinaire,
cardio-musculeux squelettiques, de retard de croissance intra utérin.
 Un examen approfondi du nouveau né est donc indispensable. A la fin de
l’examen du délivre il faut le peser normalement son poids est «égal un sixième
ou septième du poids fœtal.
3-2 Les prélèvements sur le délivre :

 Les prélèvements sanguins :
On recherche le groupe sanguin du fœtus. On pratique une N. F. S. une sérologie, syphilis,

toxoplasmose, hépatite, H. I. Y. La bilirubine.
Les prélèvements sont fait de préférence avant la délivrance. en cas d’oubli, on peut le faire
en trayant le sang du cordon.
Les prélèvements bactériologiques : Il n’est pas nécessaire de recourir à une asepsie très
stricte, il faut cependant bien nettoyer le périnée, ne pas souiller le délivre par les selles.
 Les prélèvements anatomopathologiques :
Les prélèvements peuvent être constitués par un fragment de cordon ou de placenta que l’on
peut fixer dans le liquide de Bouin.
Tout le délivre peut également être adressé au laboratoire.
Indications des prélèvements :
Pour les prélèvements anatomie : hypotrophie fœtale aiguë inexpliquée, H. T. A, hématome

déciduale, toxoplasmose, antécédents de choriocacinome.
Pour les prélèvements bactériologiques : infections du 3ème trimestre (urinaires, vaginales)

fièvre maternelle, souffrance fœtale l’inexpliquée, liquide amniotique teinté ou rupture prématurée
des membranes.
3- SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEMENT APRES LA DELIVRANCE
En l’absence de toute pathologie, la surveillance sera attentive pendant au moins deux

heures en salle de travail. Elle peut être plus prolongée dans certaines circonstances pathologiques
comme les césariennes, les antécédents hémorragiques, les délivrances artificielles.
 La sage-femme surveillera :
o L’état général de la femme : pouls- T. A. faciès,
o Saignement vulvaire : qui doivent rester inférieur à 500 CC,
o Le globe de sécurité : l’utérus doit rester rétracté et sous l’ombilic,
o Ces éléments doivent être surveillés/ 30 mn pendant 2 heures.
L’ACCOUCHEMENT NORMAL EN
PRESENTATION DU SOMMET
1- DEFINITION :
La présentation du sommet est celle de la tête bien fléchie. C’est la plus normal et la plus
eutocique des présentations, car c’est elle qui s’accommode le mieux à l’utérus et au bassin. La
fréquence est de 95 % des accouchements.
Le repère : L’occiput est le repère de la présentation. C’est la partie la plus déclive,

facilement repérable, par la fontanelle postérieure formée par les sutures interpariétales et
interpariéto-occipitales.
La position de ce repère par rapport au bassin maternel définit les variétés de présentations.
Variétés : Les variétés antérieures : les plus fréquentes, se divisent en occipito-iliaque

gauche antérieure (O. I. G.A.) et occipito-iliaque droite antérieure (O. I. D. A.) . Les variétés
postérieures se décomposent en occipito-iliaque droite postérieure (O. I. D. P.) et occipito iliaque
gauche postérieure (O. I. G. P.) plus rare.
Les diamètres : de la tête fœtale : la présentation du sommet présente, selon le degré de

flexion :
- Le diamètre sous occipito bregmatique qui mesure = 9,5 cm
- Le diamètre sous occipito frontal qui mesure = 11 cm.
2- DIAGNOSTIC DE LA PRESENTATION DU SOMMET :
Il repose sur l’examen abdominal et le toucher vaginal
1- Le palper abdominal :
Il permet de constater que :
Il permet de constater que :

 La présentation est longitudinale formant un ovoïde à grand axe vertical et à grosse
extrémité supérieur.
 Le pôle céphalique est à la partie basse de l’utérus on le repère en plaçant les deux
mains de part et d’autre de la présentation en plongeant vers l’excavation pelvienne
et en déprimant le segment inférieur. Il est rond, dur, régulier.
 Le siège est dans la région fundique de l’utérus plus mou, mal défini et plus gros.
 Le plan du dos est repéré en s’aidant de la manœuvre de Budin : La main gauche
appuie sur le fond utérus de haut en bas, ce qui accentue la saillie du plan du dos. La
main droit repère alors facilement le plan du dos plus dur que la paroi utérine.
Ce plan se continue en haut avec le siège. En bas, il est séparé de la tête par une dépression :
Le sillon du cou.

Dans les variétés antérieures, le dos est largement accessible au palper. Dans les variétés
postérieures ; les doigts ne perçoivent que son bord latéral.
Le foyer des B. C. F. est perçu du plan du dos au dessous de l’ombilic maternel ; assez
proche de la ligne médiane dans les variétés antérieures plus en dehors dans les variétés
postérieures.
2- Le toucher vaginal :
Il permet :
 De confirmer le diagnostic de la présentation par la perception de la tête
dure et ronde.
 De repérer la fontanelle postérieure qui sert de repère et se trouve en avant
(O. I. G. A) ou (O. I. D. A) où en arrière (O. I. D.P) ou (O. I. G. P).
 D’apprécier le degré de flexion de la tête : plus la fontanelle postérieure est
proche du centre du bassin, plus la présentation est fléchie.
 D’apprécier la hauteur de la présentation haute et mobile, ou au contraire
fixée voire même engagée.
 D’observer l’effacement, la dilatation du col l’intégrité de la poche des eaux
3- Les difficultés du diagnostic :
Elles sont rares, sauf si l’utérus en travail se relâche mal et s’il existe une bosse séro-
sanguine. L’échographie peut alors être utile montrant le pôle céphalique et permet de mesurer le
bipariétal.
3- L’ACCOUCHEMENT EN PRESNTATION DU SOMMET :
1- Variétés antérieures :
La présentation en O. I. G. A est la présentation la plus fréquente.

La situation de la tête en O. I. D. A. ne sera pas décrite car elle est rare et ne présente pas de
particularité.
Le mobile fœtal franchit chacun des trois étages du bassin en l’adaptant et en s’orientant de
la façon la plus favorable. A chacun des trois étages correspond un temps de l’accouchement.
1-1 L’engagement au détroit supérieur :
 La mécanique obstétricale :
L’engagement de la tête est précédée de deux phénomènes préparatoires : L’orientation et
l’amoindrissement qui constituent l’accommodation faeto pelvienne au détroit supérieur.
 L’orientation :
Le plus grand diamètre du crâne fœtal s’oriente dans l’un des grands axes du bassin qui
mesure 12 cm
L’occiput est le plus souvent en avant, sa courbe arrondie s’adapte bien à l’arc antérieur du
bassin.

 L’amoindrissement
La présentation s’oriente mais aussi réduit au maximum ses dimensions par :
- Possibilités de chevauchement des os du crâne l’écaille occipitale glissant sous les
pariétaux ;
- Mais surtout une flexion de la tête sur le tronc : le diamètre,
- Occipito frontal devient le diamètre sous occipito brégmatique ne mesurant que 9,5
cm et devenant identique au diamètre transversal : le biparental
Cette flexion dans les variétés antérieures est due à l’appui du front sur la margelle
postérieure du bassin.
- L’engagement se produit de façon synclite : une flexion latérale qui est à l’origine
d’un asynlitisme.
- L’engagement : le diamètre sous-occipito- bregmatique se superpose è l’un des deux
diamètre bipariétal s’orientant dans l’autre diamètre oblique. La région frontale de la
tête fœtale se loge dans l’un des sinus sacro-iliaques, alors que la partie la plus, la
région occipitale : correspond à la partie la plus large du DS.
 La clinique :
o Avant l’engagement :
- A la palpation abdominale, on perçoit bien l’occiput, le front reste à distance du bord

supérieur de la symphyse, la tête est mobile, la saillie acromiale de l’épaule
antérieure est située à 4 travers de doigts au dessus de la symphyse.
- Au toucher vaginal : l’excavation est vide la tête haute, parfois mobile.
o Lorsque la tête est engagée :
- A la palpation abdominale : on ne sent plus l’occiput le moignon de l’épaule est à

moins de trois travers de doigts de la symphyse.
- Au toucher vaginal : lorsque les deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés
vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation, on dit que la tête est
engagée (signe de Faraboeuf). Le point le plus bas de la tête est alors au niveau du
plan des épines sciatiques.
- Le toucher vaginal permet aussi d’apprécier l’évolution de la présentation. Par la
palpation de la suture sagittale médiane, des sutures interpriéto-occipitales, il
précise :
a) L’orientation :
Détermine ainsi les variétés de présentation selon la position de l’occiput par rapport au
bassin maternel,
b) La flexion :
La présentation est bien fléchie et synclinal lorsque la petite fontanelle et au centre du D. S.

et la suture sagittal superposable à l’un des deux axes obliques du D. S. La grande fontanelle n’est
pas perçue : moins la présentation est bien fléchie et plus la petite fontanelle se rapproche, de
l’éminence ilion-pectinée correspondante.
S’il existe un asynclitisme, celui est dit : antérieur si la suture sagittal est proche ; du sacrum
postérieur le plus souvent si celle-ci est au contraire proche du pubis.
1-2 La descente et la rotation au détroit moyen :
 La mécanique obstétricale :
La présentation rencontre dans l’excavation pelvienne des diamètres largement suffisants lui
permettant de descendre au contact du plancher pelvien qui détermine sa rotation ;
a) La descente :
La présentation progresse selon l’axe d’engagement, sa direction évolue progressivement au

cours de la descente passant de l’axe ombitico-coccygien du DS à un axe horizontal par un
mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne.
b) La rotation :
La présentation rencontre le puissant muscle releveur de l’anus au contact duquel se fait la
rotation. Cette rotation fait toujours correspondre l’axe antéro postérieur de la tête, c'est-à-dire, le
diamètre sous occipito bregmatique et l’axe antéro postérieur du détroit inférieur donc selon l’axe
de la boutonnière musculaire périnéale et l’orifice vulvaire. Une rotation quasi constante vers
l’avant de 45° amène l’occiput sous la symphyse pubienne. C’est la position occipito-pubienne ou
O. P.
La rotation peut être tardive et faire suite à la descente ou lui être synchrone, se produisant
plus ou moins haut dans l’excavation pulvienne.
La clinique :
Le toucher vaginal suit la descente par la position du sommet par rapport aux épines
sciatiques et au périnée.
Il suit également la rotation par la position des sutures et de la petite fontanelle s’assurant
que la rotation de l’occiput se fait vers l’avant habituellement au niveau de la partie moyenne et
surtout de la partie basse de l’excavation. Il arrive qu’au niveau de l’excavation, on constate un
certain degré de déflexion de la tête pouvant ralentir la descente et retarder la rotation. La
présentation entre alors dans le bassin mou pour permettre le dégagement.
1-3 Le dégagement et l’expulsion au détroit inférieur :
A ce niveau, la tête fœtale puis le reste du corps sont expulsés hors des voies génitales.
La mécanique obstétricale :
L’expulsion de la tête : La présentation bien fléchie et orientée selon l’axe antéro-postérieur

du détroit inférieur franchi le plan du D. I. L’expulsion proprement dite commence et comporte :
- L’ampliation périnéale : sous la poussée des contractions utérines et des efforts

expulsifs,
- La présentation refoule le coccyx vers l’arrière et les fibres musculeux apnévrotiques
périnéales.

- La fourchette vulvaire est repoussée en haut et en avant, l’orifice vulvaire tend à
devenir horizontal.
- La mise en tension du faisceau interne du relevé de l’anus ouvre l’orifice anal.
- Le dégagement de la tête : Grâce à la flexion de la tête, la région sous occipitale de
celle-ci se cale sous la symphyse pubienne, la tête se défléchit ensuite
progressivement autour du pivot formé par le bord inférieur de la symphyse pubienne
au maximum.
Les différentes parties de la tête se dégagent successivement de l’occiput à la face en dernier

lieu.
L’expulsion du corps fœtal :
Les autres parties fœtales suivant les mêmes temps, s’engagent à leur tour descendant et
tourne dans l’excavation avant de se dégager habituellement sans difficulté particulière.
Le dégagement des épaules : Les épaules s’engagent lorsque la tête se dégage dans un
diamètre oblique perpendiculaire à celui ou s’est engagé le sommet. Les diamètres transversal (bi-
acranien : 12,5 à 13 cm se réduisant facilement à 9,5 cm) et antéro-postérieur, sont tout à fait
compatibles avec ceux du D. S Au D. I., les épaules se dégagent de telle sorte que le diamètre bi-
acromial se superpose au diamètre purbo-ciccygien l’épaule antérieure se dégage la première, puis
l’épaule postérieure.
Le dégagement du siège : ne pose quand à lui aucun problème en raison des dimmensions
réduites.
La clinique :
La préparation à l’expulsion :
La femme est installée en position obstétricale, les fesses au ras du bord de la table.
Les efforts expulsifs, synchrones des contractions utérines doivent être dirigés et débuter
quand la femme a envie de pousser :
Soit en respiration bloque (inspirer, bloquer, pousser)
Soit par une poussée soufflante ou naturelle permettant une poussée efficace non
traumatisante pour la mère et plus douce pour l’enfant. Après inspiration, l’expiration est freinée, la
contraction des muscles abdominaux refoule le diaphragme vers le haut, le bassin bascule l’enfant
dans le bon axe de dégagement, le périnée se distend.
Le matériel nécessaire pour l’accouchement doit être préparé et vérifié.
La vessie doit au préalable avoir été vidée par miction spontanée, sinon par sondage pour
prévenir l’incontinence urinaire d’effort.
Le dégagement de la tête :
Il faut contrôler au doigts, qu’en avant le sous acciput s’est calé sous la symphyse pubienne,
la déflexion doit alors être contrôlée, une main posée à plat sur le sommet évitant une expulsion trop
brutale l’autre accrochant le menton en arrière de l’anus. Cet appui est protégé par l’interposition
d’une compresse et défléchit la tête vers le haut, lors de cette manœuvre les efforts expulsifs doivent
être interrompus, latéralement les bosses pariétales apparaissent le périnée se déplisse seul ou en
l’abaissant prudemment entre pouce et index faisant apparaître successivement le front, les yeux, la
bouche et le menton. L’expulsion de la tête nécessite parfois une épisiotomie lorsqu’il existe un
risque périnéal.
Une fois sortie la tête subit un mouvement de rotation de restitution qu’il faut le plus
souvent aider en saisissant la tête à deux mains et en amenant l’occiput du côté du dos.
Parfois un circulaire du cordon doit être sectionné entre deux pinces lorsqu’il est trop serré.
Le dégagement des épaules :
L’épaule antérieure est progressivement dégagée, en s’aidant volontiers d’un effort expulsif
par une traction dirigée vers le bas. Cette traction est exercée par les deux mains par l’intermédiaire
de l’index et du médius, prenant appui uniquement sur des structures osseuses en avant branches
horizontales du maxillaire inférieur et occiput en arrière. La traction est ensuite progressivement
portée vers le haut pour dégager l’épaule postérieure.
Le périnée s’amplifie de nouveau et doit être constamment surveillé alors que les efforts
expulsifs sont interdits : c’est le deuxième temps comportant un risque périnéal. Pour limiter ce
risque il est possible de dégager au préalable le bras antérieur.
Il n’est souhaitable qu’en l’absence de souffrance fœtale, la durée des efforts expulsifs
excède 30 mn, les épaules dégagées il ne reste plus qu’à exercer une traction directement vers soi
pour dégager sans difficultés le tronc et les membres.
L’enfant est alors posé sur la table ou sur le ventre de sa mère recouvert d’un champ stérile,
le cordon est sectionné entre deux pinces. Les premiers soins peuvent être donnés au nouveau né
avant que la délivrance ne soit effectuée.
Variétés postérieures :
Plus rares que les variétés antérieures, elles se caractérisent par la position postérieure de
l’occiput sur des deux diamètres obliques du D. S. définissant les deux variétés de position :
* Occipito-iliaque droite postérieure (O. I. D. P) représentant seulement 6 % environ des
présentations du sommet.
Elles ont de nombreuses similitudes avec les variétés antérieures, seules les différences sont
développées ici.
 L’engagement :
 La flexion est moins marqués, contrairement aux variétés antérieures, c’est

l’occiput qui prend contact avec la margelle postérieure du bassin alors que le
front rencontre secondairement la symphyse pubienne plus bas située.
En conséquence au lieu du diamètre sous occipito brégmatique 9,5 cm, c’est le diamètre
sous occipito frontal (10 à 10,5 cm) qui est confronté au D. S.
L’accommodation foeto-pelvienne est donc moins bonne, responsable :
 D’une dilatation plus longue,
 D’un œdème du col,
 D’un engagement plus long faisant plus souvent intervenir une flexion latérale de
la tête.
* La descente :
Elle est plus lente. La rotation est également difficile. Elle ne se produit le plus souvent que
lorsque la tête prend contact avec le plan des muscles releveurs donc tardivement. De plus la
rotation vers l’avant nécessite une rotation de 135° au lieu de 45° pour les variétés antérieures.
Il n’est en conséquence, guère surprenant de constater fréquemment une bosse séro-sanguine
dont le volume reflète le degré plus ou moins important de dystocie.
 Le dégagement :
Il s’effectue plus souvent en occipito pubienne. Plus de 95% des cas, parfois la présentation
se dégage en occipito sacré : une rotation 45°vers l’arrière ayant amené l’occiput contre le sacrum,
le front au contacte de la symphyse pubienne l’occiput balayant la face antérieure du sacrum et du
périnée.
Le dégagement ne se fait non pas par déflexion mais au contraire par une flexion de la tête,
il comporte deux conséquences importantes :
 Risque périnéal : lorsque l’occiput se dégage c’est le diamètre fronton occipital qui
franchit l’orifice vulvaire,
 Risque fœtal : le dégagement est plus traumatisant pour l’enfant faisant intervenir des
forces et des pressions sur la tête. L’épisiotomie voire l’extraction instrumental
peuvent utilement a berger une expulsion longue et difficile.
4- CONDUITE A TENIR ET LE ROLE DE LA SAGE-FEMME :
1- Diagnostic clinique et para clinique :
1-1- Examen abdominal :
 L’inspection :
L’utérus a un aspect ovoïde de développement longitudinal
 La palpation :
Elle permet de reconnaître un pole fœtal sus-pubien dur et régulier c’est la tête au nouveau
du fond utérin un pole fœtal plus volumineux irrégulier et moins dur c’est le siège; la palpation des
faces latérales de l’utérus met en évidence d’un coté un plan résistant et allongé : c’est le dos, de
l’autre côté on perçoit une zone irrégulière qui se déprime plus facilement : c’est la face ventrale du
fœtus.
La manœuvre de BUDIN permet de mieux préciser le plan du dos et le sillon du cou.
 L’auscultation des B. C. F :
Le foyer maximum se situe au dessous de l’ombilic et du côté du dos.
Dans les variétés antérieures, il est plus latéral.
Autres données :
L’examen abdominal ou le palper abdominal permet également d’apprécier la qualité des

contractions utérines, l’excès éventuel de liquide, la présence d’une cause de dystocie (débords).
1-2- Le toucher vaginal :
Il va confirmer le diagnostic de la présentation céphalique par la perception d’une boule

dure arrondie : Présentation du sommet par la perception de la petite fontanelle, et de la variété de
position.

Il permet également d’évaluer le degré d’engagement de la tête :
- La tête est mobile quand elle ballote au dessus du D. S.
- Elle est fixée, quand on ne peut plus la refouler
- Elle est engagée quand on ne peut plus introduire deux doigts entre la présentation et
la concavité sacrée.
On doit apprécier en même temps que l’engagement de la position de la tête, la progression

et la dilatation.
L’existence d’une bosse séro-sanguine ou d’un chevauchement important des os du crâne

traduisent une gêne à la progression de la tête, et la possibilité d’une souffrance fœtale.
2- Diagnostic différentiel :
Il se pose avec la présentation du siège ce diagnostic est important à poser surtout si le

bassin parait anormal et si l’enfant est gros et il s’agit d’une primipare.
3- Pronostic de l’accouchement :
Après le diagnostic chimiques plusieurs situations peuvent être envisagées.
3-1 L’accouchement par voie basse est contre indiqué :
 L’urgence peut imposer la césarienne : placenta praevia, procidence du cordon,

 La césarienne s’impose : Avant l’entrée en travail : L’indication peut être maternelle
(bassin), ou fœtale (disproportion foetos pelvienne).
Dans ces cas il faut préparer la femme pour césarienne (psychologiquement, bilan,
phusiquement) et avertir le spécialiste.
3-2 Le déclenchement peut être nécessaire :
Le pronostic fœtal peut amener à un accouchement rapide. Lorsque les conditions locales et
degré d’urgence autorisent un déclenchement de nécessite peut se discuter.
Les conditions en sont : la présentation céphalique, l’absence de disproportion foeto-

pelvienne, absence de cicatrice utérine, bilan préopératoire avec visite de l’anesthésiste.
3-3 Dans certains cas l’épreuve du travail est proposée :
Une telle décision n’est acceptée qu’après avoir vérifié un certain nombre de critères :
- Un utérus non cicatriciel, grossesse mono fœtale avec présentation céphalique,
confrontation cephalo-pelevienne avec mesure échographique du bipariétal et radio
pelvimétrie. (diagramme de Magnin) ne remplace pas l’apprécision clinique du degré
d’engagement de la tête.
- De plus, il n’est pas valable pour les femmes originaires d’Afrique ou d’Asie,
- Dynamique utérine correcte avec membranes rompues,
- Durée d’observation limitée surtout en cas d’anesthésie loco-régionale.

3-4 L’accouchement spontané est accepté:
Dans ce cas, il faut établir trois types de pronostic
* Le pronostic maternel : Il repose sur :
 L’âge (les complications obstétricales sont plus fréquentes après 35 ans) ;

 La partie : l’existence d’un ou de plusieurs accouchements spontanés et
normaux est de bon pronostic,
 L’existence d’une pathologie pré-existante ou concomitante de la grossesse,
dont le retentissement est variable,
 L’assiduité à une méthode de préparation à l’accouchement.
* Le pronostic foetal : Il est fonction du :
 Développement fœtal : mortalité et morbidité néonatales augmentent lorsque le

poids de naissance est inférieur du deuxième percentile pour l’âge gestationnel,
 Terme de grossesse : la limite de la prématurité étant de 36 semaines
d’amènorrchée,
 Type de présentation : la présentation du siège est grevée d’une morbidité plus
lourde.
* Le pronostic obstétrical : Il y a trois composantes :
 Un composante mécanique : fonction du type de bassin osseux et du volume

fœtal,
 Une composante dynamique dont l’appréciation repose sur l’intégrité
anatomique et fonctionnelle du muscle utérin, les caractéristiques des
contractions lorsqu’elles sont présentées, l’existence d’une rupture des
membres,
 Une composante périnéale qui dépend de la qualité des parties molles, de
l’existence de cicatrice périnéale, de l’intégration du périnée dans le schéma
corporel.
* Mécanisme de l’accouchement :
 Accouchement de la tête (O. I. G. A.) : L’engagement se fait après orientations

dans le diamètre oblique gauche du bassin et amoindrissement par flexion,
 La descente et la rotation intra pelvienne amènent la tête en occipito-pubienne.
 Le dégagement : les bosses sous-occipito, sous occipitaux sous la symphyse se
fait par déflexion de la tête autour de ce point fixe avec ampliation du périnée.
Accouchement des épaules :

- Le diamètre bi acromial s’engage dans le diamètre oblique droit pendant que la
tête se dégage et fait un mouvement du restitution,

- La descente et la rotation amène l’épaule droite sous la symphyse pubienne puis
l’épaule postérieure se dégage en parcourant le périnée postérieur au tour de ce point
fixe.
Accouchement du siège : Le mécanisme est analogue et ne pose aucun problème.

Cas des occipito postérieurs :
o O. I. D. P : L’occiput est en arrière, d’où flexion imparfaite de la tête par réaction du

rachis maternel et donc diamètre d’engagement plus grand : l’engagement sera plus
lent à obtenir et tardif,
o La rotation pendant la descente doit être de 135° en avant, pénible, tan dive
nécessitant des releveurs toniques, si bien que assez souvent la rotation se fait en
arrière de 45° uniquement surtout si les releveurs sont affaisses et le dégagement se
fait dans ce cas en O. S. ce qui nécessite un mouvement en S menassent
particulièrement le périnée d’où la nécessité d’une épisiotomie.
o O. I. G. P : Elle est très rare de mauvais pronostic et à la limite de la dystocie ainsi
dans les occipito postérieurs, l’accouchement est plus long, les anomalies du
phénomène physiologique en particulier les dystocies dynamiques et la bosse séro
sanguine importante pouvant poser un problème de Diagnostic de l’engagement
Rôle de la sage-femme :
3-5 Dégagement de la tête en O. P :
L’opérateur se place à droite ou devant la femme.
o Fixation du sous occiput sous la symphyse : Lorsque la tête s’engage dans l’anneau vulvaire
pendant une C. U, on appui sur l’occiput, cette pression a pour effet d’accentuer la flexion et
de permettre au sous occiput de bien se fixer sous le bord inférieur de la symphyse.
Dégagement proprement dit :
Le périnée est de plus en plus distendu,
Deux moyens pour dégager la tête sans sectionner le périnée :

Agir avec lenteur et progressivité
Voir le périnée pour en surveiller la distension
La main droite agit sur la tête fœtale à travers le périnée pour en aider la déflexion la main
gauche agit directement, les doigts de la main droite commencent à aider la déflexion en exerçant
une pression sur le front puis ils cherchent très en arrière entre l’anus et le coccyx à accrocher le
menton. Des que le menton est accroché l’opérateur est maître du dégagement de la main droite il
aide la déflexion par traction sur le menton.
De la main gauche posée sur le crâne, il retient une déflexion par fois trop brutale. La bosse
occipitale se dégage en premier. La main gauche peut aider au passage successif de l’une puis de
l’autre des bosses pariétaux en écartant les parties latérales de la vulve.
Chez la primipare on se gardera de la brusquerie et qui conduirais à la déchirure et de
périnée et de l’accès de lenteur.
On ne sera pas avare en épisiotomie.

3-6 Dégagement de la tête en O. S :
L’épisiotomie est toujours nécessaire.

Fixation du sous occiput à la commissure postérieure de la vulve : La tête sera maintenue
longtemps en flexion jusqu’à cette fixation par pression vers l’avant sur l’occiput à travers le
périnée postérieur.
Déflexion et dégagement de la tête :
A ce moment là seulement, la déflexion lente et progressive de la tête aidée par la pression

des doigts vers l’arrière sur la voûte crânien effectue le dégagement.
Dégagement des épaules :
La tête accouchée accomplie seule son mouvement de restitution de rotation extra vulvaire,
mais il faut par fois l’aider pour permettre l’engagement du diamètre bi acromial.
Après quoi, il faut tirer vers le bas pour caler si nécessaire et tirer vers le haut très
progressivement pour dégager l’épaule postérieure.
Dégagement du siège :
En règle, sans problèmes, il se fait par simple traction horizontale.

PRESENTATION DE LA FACE
1- DEFINITION :
C’est une présentation céphalique, habituellement compatible avec l’accouchement par voie
basse.
Cette présentation est caractérisée par une déflexion complète de la tête du fœtus, qui amène
la face en regard du détroit supérieur. L’occiput entre en contact avec le dos.
2- REPERE :
La partie la plus accessible est le menton qui devient le point de repère.
3- DIAMETRE :
Les diamètres d’engagement sont raisonnables : sous menton-bregmatique : 9,5 cm.
4- VARIETES DE POSITION :
M. I. G. A, M. I. D. P, M. I. G. P, M. I. G. T, M. I. D.T
5- ETHIOLOGIE :
Causes maternelles :
 Rétrécissement du bassin,
 Malformation utérine,
Causes foetales :
 Gros enfant,
 Fœtus porteur de malformations.
Causes ovulaires :
 Hydraminios,
 Placenta Proevia,
 Circulaire du cordon.
6- CLINIQUE :
1- Pendant la grossesse
Inspection : Utérus de forme longitudinale
Palpation : La tête est au dessus de l’aire du D. S, l’occiput faisant saillie et le front

n’est pas perçu.
Auscultation : Le foyer d’auscultation est para ombilical.

Le T. V : Présentation haute et segment inférieur épais.
2- Pendant la travail
Palpation : la tête reste longtemps haute avec sailli importe de l’occiput
Le T. V. : Trouve une présentation haute, on sent au T. V : le menton, la bouche, le

nez, les arcades orbitaire.
Selon la position du menton on définit l’orientation de la présentation.
7- Dg-DIFFERENTIEL :
- Présentation du siège décomplète,

- Présentation du front.
8- MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT :
La présentation de la face est parfois primitive, se constitue pendant la grossesse par

l’hyperextension du fœtus mais c’est une éventualité exceptionnelle.
Beaucoup plus souvent c’est au début du travail qu’une tête en position indifférente, élevée
et mobile, se défléchi au lieu de se fléchir au moment de pénétrer dans le bassin. La dilatation est
habituellement longue, car le col est mal sollicité.
1- Engagement :
La déflexion, en modifiant les diamètres de la tête a réalisé à elle seule l’amoindrissement

préalable et l’engagement.
Cet engagement se fait le plus souvent suivant le diamètre oblique gauche assez tardivement
mais en général sans difficulté.
2- Descente et rotation :
La plus grande circonférence de la présentation est représentée par le bloc solidaire constitué
par la boite crânienne et la patrie haute du thorax, dont le diamètre autéro postérieur est le diamètre
de solidarisation qui mesure de 13,5 à 14,5 cm est à peu prés irréductible.
Le mouvement de rotation qui amène le menton sous la symphyse pubienne permet la
désolidarisation de la tête et du thorax. La rotation doit donc obligatoirement s’effectuer avant la
descente.
Il est indispensable pour que la descente de la face se produire que la rotation de menton se
fasse vers l’avant.
Toute autre évolution rend l’accouchement spontané absolument impossible.
Pour les mention antérieures (MIGA – MIDA) ; la descente est relativement aisée puisque le
stérum vient buter sur le bord supérieur du pubis, le mention se trouve donc bas situé et le trajet
qu’il a à parcourir pour arriver sous la symphyse est relativement court 45° sa rotation s’effectue
donc facilement.
Pour les mento-postérieures au contraire, le stérum se trouve arrêté très haut au niveau de
l’aileron. Le menton doit parcourir un trajet beaucoup plus important avant d’arriver sous la
symphyse donc les mento postérieurs reste moins favorable on est obligé d’intervenir pour éviter
l’enclavement.

3- Dégagement :
Une fois l’orientation en mento-pubienne rélisée , le dégagement s’effectué en général sans

difficulté le mouvement de flexion qui a désolidarisé le crâne de thorax se poursuit et amené à
l’orifice vulvaire le menton, la face, le front puis l’occiput : au cours de ce mouvement
l’amplification périnéale est évidemment très importance d’où nécessite d’une large épisiotomie.
Le reste de l’accouchement après la sortie de la tête ne présente aucune particularité le
nouveau né reste quelques jours la tête défléchie, rejetée en arrière. La face est oedémateuse ;
violacé, ayant subi l’équivalent de la bosse sero- sanguine.
4- Conduite à tenir :
Il est capital de poser le diagnostic de la face au début et surtout au cours du travail.
Au début du travail :
On trouve une présentation céphaliqie élevée, mobile bosse frontale et occipitale, situées sur
le même plan horizontal.
Au T. V :
Excavation vide, ce qui doit surprendre chez une primipare. En réalité aucun Dg précis n’est
possible avant la dilatation et que la présentation est fixée.
Au cours du travail :
Lorsque la dilatation est avancée : la présentation fixé le Dg est faciles fait par l’atteinte du
repère (le menton)
La poche des eaux se rompt assez précocement, mais très vite se développe une bosse séro
sanguine qui modifie l’aspect de la présentation.
Il est important de surveiller la rotation du menton qui doit se faire en avant.
Aviser le spécialiste surtout si le menton tourne en arrière.
Expectative armée prolongée. Respecter la poche
Au niveau de la maison d’accouchement :
 Surveiller le W au début
 Attendre l’évolution et confirmer le Dg
S’il s’agit d’une variété postérieure orienter la femme vers la maternité avec bloc.

PRESENTATION DU FRONT
1- DEFINITION :
La présentation du front est une présentation ou la déflexion partielle du pôle céphatique

fixe de façon définitive et fait pénétrer dans le détroit supérieur une partie plus ou moins voisine du
front. Selon « LACOMME ».
On élimine ainsi les présentations « provisoires » du front avant ou du tout début du travail
qui seraient suivi d’une flexion ou d’une déflexion en cours de travail réalisant alors une
présentation du sommet ou de la face.
2- REPERE :
Le repère de cette présentation est le nez.
3- DIAMETRES :
La tête se présente alors au D. S suivant son plus grand diamètre sagittal : le diamètre
sycipito mentonnier de 13,5 cm environ.
Il est évident qu’une telle présentation ne peut pénétrer dans le bassin, même en s’orientant
suivant le diamètre.
Transverse médian qui ne mesure que 12,5 cm : elle réalise d’une dystocie irréductible.
4- VARIETE DE POSITION :
La position de la présentation en fonction du diamètre d’engagement :
- diamètre oblique gauche : variété naso-iliaque gauche antérieur : NIGA, variété : N. I. D. P.

- diamètre oblique droit : variété naso-iliaque droite antérieur : NIDA, variété naso-iliaque gauche
postérieur : N. I. G. P.
- diamètre transverse : varièté naso-iliaque gauche transverse : NIGT et NIDT.
- Diamètre antéro-postérieur ; impossible..
5- ETUDE CLINIQUE :
a. Inspection :
N’apporte aucun élément, elle permet seulement d’affirmer une présentation verticale,
b. Palpation :
Retrouve une présentation haute mais fixée et certains signes traduisent la mauvaise flexion
de la tête : on perçoit d’un côté au dessus de la symphyse pubienne, la saillie régulière et arrondie
de l’occiput.
Séparée du plan du dos par un sillon en coup de hache, De l’autre côté, la saillie du menton
est parfois perçue.
c. L’auscultation :
Met en évidence les bruits du cœur fœtal au dessus de l’ombilic.
d. Le toucher vaginal :
On ne peut parler de présentation du front que sur une présentation fixée, toute présentation
mobile peut se fléchir.
Il perçoit alors le repère de la présentation : La racine du nez. La tête est fixée et les doigts
retrouve la saillie du front encadrée d’une part de la grande fontanelle avec ses quatre côtés, d’où
partent quatre sutures et d’autre part de la racine du nez saillie pyramidale de consistance dure ; qui
n’est jamais déformée par la bosse séro sanguine.
De part et d’autre de la saillie nasale, la concavité des arcades sourcilières surplombe les
globes oculaires ; de consistance souple et élastique très caractéristique.
Le T. V : ne retrouve ni la fontanelle postérieure, ni le menton : Ces 2 éléments négatifs sont
capitaux.
e. Examen complémentaire :
L’examen radiologique confirmera la déflexion et l’aspect caractéristique du fœtus (rachis

serpente) car une lordose plus ou moins étendue est fréquente.
Cet examen radiologique permet d’éliminer avec certitude une malformation : anencéphale,
hydrocéphalie n’appelant pas l’extraction par césarienne.
6- FORMES ETIOLOGIQUE :
La présentation du front reste un accident imprévisible jusqu’en début du travail.

Cependant certains facteurs de mauvaise accommodation foeto-pelvienne peuvent être
invoqués :
Causes maternelles :
 Bassin vicié, notamment aplati
 Multiparité
 Axe utérin oblique
 Hydraminios
Causes foetales :
 Dolichocéphalie
7- TRAITEMENT :
Le traitement est donc la césarienne.
Autres gestes thérapeutiques :
Si les membranes sont intactes, il faut jamais tenter la moindre manœuvre tendant à
transformer cette présentation du front en présentation du sommet ou de la face : Cette méthode est
inutile et dangereuse.

PRESENTATION DU BREGMA
1- DEFINITION :
C’est une présentation intermédiaire entre le sommet et le front.

C’est une forme particulière de la présentation du front..
2- REPERE :
La grande fontanelle ou bregma occupe le centre de la dilatation. Le repère de cette

présentation est donc : le front ou le bregma.
3- DIAMETRE :
Le diamètre de cette présentation est l’occipito-frontal qui est de 12 cm.
- FIGA - FIDA - FIDP - FIGD -FIGT - FIDT
La présentation bregmatique est une présentation du W.
5- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
L’examen clinique retrouve en effet les mêmes signes traduisant la mauvaise flexion de la
tête.
Le T. V :
Décelé une grande fontanelle qui occupe le centre de la présentation : il permet d’atteindre la
racine du nez à la périphérie mais ne permet pas de sentir le maxillaire supérieur.
A la radio : Lorsque la tête est en transverse, le menton et l’occiput sont sur une même ligne
horizontale tandis que le rachis présente une lordose modérée.
L’engagement se fait dans un diamètre oblique ou transverse.

La progression de la tête fœtale oblige à un modelage important et fortement dur d’où
d’importantes déformations et agression fœtale.
La descente et la rotation sont lentes et difficiles pour amener la présentation en naso-
pubien.
Le dégagement est voisin des variétés occiput-postérieur, mal fléchies qui se fait en O. S.
avec un mouvement en S. une flexion pour faire apparaître la face et le menton.
Le périnée est particulièrement menacé d’où nécessite d’une large épisiotomie.
Le crâne de l’enfant est déformé en « tour » ; la bosse séro sanguine siège en pleine région
bregmatique.

7- CONDUITE A TENIR :
- Si la tête ne peut pas s’engager : Césarienne

- Si la tête est engagé : Accouchement par voie basse
- Si la tête stagne à la partie moyenne : extraction par forceps
- La ventouse est contre indiquée.
 La Sage femme doit donc
 Faire une expectative armée : surveillance du W
 En cas de problème aviser le médecin et préparer la femme pour césarienne,
 Au niveau d’une maison d’accouchement : il faut referez tous les cas car risque des
complications ‘souffrance, fœtale hémorragie meringuée.
- Après l’accouchement :
 Surveiller la femme,
 Réanimer et surveiller l’enfant,
 Si la bosse est importante injection de vitamine K1.

PRESENTATION TRANSVERSALE
1- DEFINITION :
La présentation transversale est une présentation ou le foetus est situé en travers dans
l’utérus.
Il présente son épaule au niveau du détroit supérieur ce n’est pas à proprement parler une
présentation mais une position anomalie du fœtus.
2- ETHIOLOGIE :
Cette présentation est favorisée par :

o La grande multiparité,
o L’hydramnios,
o Les malformations utérines,
o Les obstacles praevia,
o Les grossesses gémellaires
3- VARIETES DE PRESENTATIONS TRANSVERSE :
1. La présentation franchement transversale, la plus rare dans la quelle le fœtus se trouve

perpendiculaire à l’axe du bassin, sa tête et son siège situés sur le même plan horizontal.
2. La présentation oblique ou l’un des pôles, tête ou siège se trouve plus bas situé que l’autre et
plus prés du détroit supérieur. On peut observer ainsi :
o La présentation oblique avec siège incliné dans la fosse iliaque : c’est alors le plan
du fœtus qui répond au détresse supérieur,
o La présentation oblique avec tête inclinée, qui est un vraie présentation de l’épaule
puisque c’est le moignon de l’épaule qui répond effectivement au détroit supérieur.
La présentation transversale est une position imposée au fœtus par une configuration
spéciale de l’utérus (ex. malformations).
La présentation oblique est par contre, le plus souvent une présentation accidentelle (absence
d’accomodation d’un fœtus anormalement mobil dans un utérus à cavité très baste).
4- LE REPERE :
Le repère de cette présentation est le gril costal ou l’acromion de l’épaule.
5- DIAMETRE :
L’engagement est impossible, donc pas du diamètre d’engagement.
Le dos du foetus est en avant ou en arrière. L’épaule qui se trouve au détroit supérieur
est tantôt la droite.

Tantôt la gauche, d’où les variétés :
 Epaule droite en dorso antérieur,
 Epaule gauche en dorso antérieur ;
 Epaule droite en dorso postérieur.
Il n’existe pas de mécanisme d’accouchement, il faut toujours intervenir

(césarienne).
Parfois l’accouchement est possible quand le fœtus : se présente conduplicata
corpore : c'est-à-dire plié en deux, de petite taille, mort.
 Après une manœuvre externe faite au proche du terme en dehors du travail.
 Après une manœuvre interne pendant la présentation transversale abandonnée à
elle-même évolue vers une dystocie appelée l’épaule négligée.
Pour que l épaule soit négligée, il faut trois conditions formelles :
 Femme en W,
 Poche rompure,
 Utérus + ou rétracté ce qui implique un W prolongé,
 La présentation a tenté de s’engager, l’infection ovulaire existe
 L’enfant a succombé, en fait l’épaule négligée ne se voit que chez des cas
d’urgence dans cette situation, il s’agit donc d’épaule méconnue.
1- Pendant la grossesse :
Si le Dg est fait en fin de grossesse, avant l’entrée en W, on essaie de verticalité le fœtus en

présentation céphalique voire même pelvienne. Cette verticalité se fait par version par manœuvres
externes.
Cette verticalisation est habituellement facile chez la grande multipare ou en cas
d’hydraminios. Mais le maintien du fœtus en position verticale par une ceinture est souvent
difficile. Elle est de moins en moins effectuée, actuellement.
En cas d’échec, il faudra pratiquer une césarienne près du terme ou en tout début du travail.
- Chez la primipare, il faut recouvrir à la césarienne à la fin de la grossesse.
2- Pendant le travail :
- Chez la primipare, le seul traitement est la césarienne,

- Chez la multipare :
Les membranes sont intactes :
 la dilatation est complète : version par manœuvre internes. La rupture artificielle des
membranes et le premier de l’intervention.
 La dilatation est incomplète : Expectative ; respectez les membranes, évitez les touches
nombreux ou brutalement ; la dilatation complète ou fait la version par manœuvre
interne.

 Les membranes sont rompues :
- Utérus souple, non rétracté fœtus vivant :
 Si la dilatation est incomplète : césarienne d’urgence,
 Si la dilatation est complète : version par manœuvre interne à la double
condition : utérus souple entre les contractions, l’ouverture de l’œuf est
récente, si non, on aura recours à la césarienne.
Utérus rétracté :
- Enfant vivant : Césarienne,

- Enfant mort : Ambryotoie ou parfois césarienne,
- En cas de pré rupture : césarienne.
Utérus rompu :
Césarienne suivant les circonstances on fait soit une suture de la rupture ou une
hystérectomie.

PRESENTATION DU SIEGE
1- DEFINITION :
La présentation du siège est une présentation lorigitudinale dans laquelle l’extrémité

pelvienne du fœtus est situé au pôle de l’utérus, la tête étant dans le fond utérus.
La fréquence est de 1/80 grossesses.
Types de présentation :
Siège complet : les membres inférieurs du fœtus sont repliés en tailleur sous le siège.
Siège décomplété : Les membres inférieurs sont repliés devant le thorax du fœtus (en
attelle). Le Diamètre d’engagement est le bi-tronchantérin.
2- REPERE :
Repère de la présentation est le sacrum
3- VARIETES DE POSITION :
S.I.G.A S.I.D.A S.I.D.P S.I.G.P S.I.G.T S.I.D.T.
4- ETHIOLOGIE :
- Malformations utérines,
- Hydramnios ou excès de liquide amniotique,
- Insertion basse du placenta,
- Brièveté du cordon,
- Rétrécissement du bassin,
- Kyste de l’ovaire, fibrome.
5- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
1- Pendant la grossesse :
Inspection :
La présentation est longitudinale.
Palpation :
On perçoit dans le fond utérin un pôle régulier, dur arrondit qui est la tête et à la partie
inférieure de l’utérus un pôle plus petit, mou irrégulier qui est le siège du ballottement céphalique.
Ensuite on recherche le plan du dos car en le suivant vers le bas on constate le signe
essentiel permettant de caractériser la présentation : entre le plan du dos et le pôle. On ne perçoit
aucune dépression. Il n’y a pas de sillon du cou. On peut le retrouver dans le fond utérin.

Auscultation :
L’auscultation perçoit les battements du cœur fœtal du côté du plan du dos qui sont haut situés.
Le T. V :
Ne donne en général que peu de renseignements. La présentation n’est pas sentie nettement.
Le Dg sera confirmé par l’échographie au dernier mois de la grossesse.
3- Au cours du travail :
Le Dg est habituellement plus facile : l’amincissement du segment inférieur, la dilatation du

col, permettent de reconnaître au toucher vaginal :
- Les 2 fesses de part et d’autre du sillon médian qui centre l’orifice anal, la saillie du coccyx et
de la crête sacrée.
- En cas de présentation du siège complet on perçoit facilement un ou deux pieds identifiés par la
saillie du talon.
Ces éléments ne sont nettement perçus qu’après rupture de membranes.
La présentation pelvienne descend souvent en asynclitisme et une seule fesse est alors
perçue, le sillon inter fessier restant très haut et difficile à atteindre.
6- Dg DIFFERENTIEL :
Présentation de la face : Elle est parfois difficile à différencier de la présentation du siège

surtout si une bosse séro sanguine importante masque les reliefs osseux. La bouche peut être prise
pour l’orifice anal, les joues pour les fesses.
- Présentation de l’épaule :
Surtout si elle est vue tardivement au cours du travail. La saillie de l’acromion peut simuler
la saillie de la crête sacrée. L’examen approfondi dans cette présentation retrouve le gril costal.
- La procidence d’un membre :
Au cours d’une présentation céphalique.

Une anencéphalie : dans laquelle le T. V. déclenche des secousses.
1- Le pôle pelvien :
L’engagement la descente et le dégagement du pôle pelvien se font sans difficulté ;
2- Les épaules :
Les épaules effectuent une rotation en avant après le dégagement du diamètre

bitrochantérien.
Ce mouvement peut être observé grâce à la rotation du dos, qui lui est visible.
Il est capital que cette rotation se fasse dos en avant sinon directement en dorso-pubienne.

3- La tête :
L’évolution des épaules accompagne l’évolution de la tête dernière qui fléchie, franchit le
détroit supérieur sans orientation préalable, et place d’emblée son diamètre sous occipito-
bregmatique dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui qu(à emprunté le diamètre bi
acromial.
Plusieurs conditions sont nécessaires pour que l’accouchement évolue normalement :

- La solidarité de la tête et des épaules, obtenue par l’utérus qui appuie sur la tête fœtale.
Ceci exige une dynamique utérine de bonne qualité enfin de travail.

L’engagement et le dégagement de la tête dernière qui est un temps important de
l’accouchement.
Eviter les manœuvres de traction qui entraînent une désolidarisation de la tête et des épaules.
Deux anomalies du mécanisme de l’accouchement sont essentielles : Le relèvement des
bras ; la tête tend alors à s’enclaver entre les deux membres supérieurs.
- La dystocie de la tête dernière :
Soit au détroit supérieur à caisse d’un rétrécissement méconnu,

Soit par accrochage du menton au dessus de l’os,
Soit dans l’excavation, la tête étant retenue par un rétrécissement modéré du détroit moyen,
Soit par le col insuffisamment dilaté.
1- Le dégagement :
En principe le meilleur accouchement par le siège est l’accouchement spontané.
Néanmoins, une aide au dégagement est souvent nécessaire, soit parce que la tête tarde un
peu, soit en raison d’inspiration de l’enfant alors que le thorax est sorti mais la tête reste retenue.
Ces manœuvres simples sont en nombre de deux et peuvent l’éventuellement se combiner.
1) La manœuvre de bracht : Consiste à relever à la verticale le corps du fœtus saisi par les
pieds, puis le basculer vers le ventre.
2) La manœuvre de mauriceau : Le fœtus à cheval sur l’avant bras droit, l’index introduit
dans la bouche accentuant la flexion de la tête.
Deux doigts de la main gauche placés en crochet sur les épaules de part et d’autre du cou
permettent une traction qui amène le sous-occiput sous la symphyse.
1- Pendant la grossesse.
Etablir un bilan minutieux qui tracera la ligne de conduite pour l’accouchement.

Les principaux éléments de ce bilan sont :
 Age parité,
 Taille de la femme se méfier des anomalies pour les femmes moins de 1,50 m,
 Volume du fœtus apprécié par la hauteur utérine et contenu utérin,

 Etat du bassin qui devra être minutieusement exploré même chez la multipare :
Concavité sacrée saillie des épines sciatiques promontoire (un toucher
mensurateur),
- Une scano pulvimitrie permet d’affirmer le caractère favorable ou non du bassin,
- Etat des parties molles : cavité vaginale, longueur et souplesse du périnée.
Au terme de ce bilan, il est des cas ou la césarienne s’impose d’emblée systématique :

primipare âgée gros fœtus, bassin limite.
2- Au cours de l’accouchement.
La surveillance minutieuse du travail permet de porter un pronostic sur la termination de

l’accouchement et peut éventuellement indiquer au cours du W une intervention par voie haute.
La dilatation :
Doit être régulière, harmonieuse, spontanée ou corrigée par des médications mineures.
Elle est facilitée par :
 L’intégrité de la poche des eaux jusqu’à dilatation complète,
Il faut signaler que l’apparition d’un liquide teinté et souvent même de méconium en
cours du travail n’est pas forcement un siège de souffrance fœtale.
 La souplesse du col et sa minceur,
 La quantité des C. U.
Une dystocie dynamique majeure est une indication à la césarienne au cours du travail.
Au moment de l’expulsion :
Généralement, ou s’abstient de tout geste tant que l’expulsion spontanée du fœtus se déroule
normalement, restant prêt à intervenir à moindre anomalie.
C’est la méthode de vermelin. Elle exige :
- Une descente spontanée, du siège sur le périnée,
- D’excellents efforts expulsifs obtenus par une bonne coopération de la parturiente (préparation à
l’accouchement) et favorisés par la pose d’une perfusion d’ocytociques à dilatation complète,
- Une épisiotomie systématique chez la primipare,
- Impossibilité armé de l’accoucheur : Résister à la tentation de toute traction surveiller la rotation
du dos qui doit se faire en avant.
S’aider d’une expression abdominale au moment du dégagement de la tête pour favoriser la

solidarisation thoraco-céphalique et la flexion de la tête.
Aider le dégagement par les manœuvres (Bracht ou mauriceau ou les 2 combinées).
3- Après l’accouchement.
- Surveillance de l’accouchée et du nouveau née,

- Examen soigneux du nouveau né à la recherche de luxation ou de fracture due aux manœuvres
d’extraction.

4- La césarienne prophylactique.
Ces indications sont posées en fonction des critères maternels, ovulaires ou fœtaux.
4-1 Les indications maternelles :
o Rétrécissement du bassin,
o Obstacles praevia,
o Primipare âgée,
o Grande multipares.
4-2 Les indications ovulaires :
Placenta praevie,
L’hydramnios (risque de procidence)
4-3 Les indications foetales :
L’hypotrophie fœtale avec souffrance fœtale chronique ou déflexion primitive de la tête.

Le gros enfant : les macrosomies (4000 g et plus) ou diamètre bipariétal >100 mm.
Les grossesses gémellaires ou multiples, le premier en siège si la femme est programmée
pour accoucher à la 38ème semaine pour éviter la mortalité périnatale.
Les risques de l’accouchement par le siège :
1- La mortalité périnatale :
Elle est beaucoup plus grande que dans la présentation céphalique pour plusieurs raisons :
 La prématurité,
 Les modalités de l’accouchement,
 Les malformations.
2- L’anoxie foetale :
Elle est la première cause de morbidité, elle est due à la compression du cordon au cours de
la descente et du dégagement du siège puis de la tête fœtale.
3- Le traumatisme obstétrical :
Il entraîne les lésions suivantes :
Lésions vasculaires intracrâniennes à type d’hémorragies cérébrales ou méningées.
Elles sont secondaires à l’hypo pression cérébrale au cours de l’expulsion. Elles sont
favorisées par l’anoxie et les manœuvres en force.
Les lésions nerveuses et osseuses : dues aux mauvaises techniques (ex lésions balbaires et
médullaires cervicales provoqués par la fraction en cas de rétention tête dernière, les paralysie du
plexus brachial, fractures et luxations des membres supérieurs).
4- Les facteurs de risque :
 Le bassin maternel doit être normal,

 Le fœtus ne doit être gros ni hypotrophie,
 Le muscle utérin : doit être normal : recherche de malformation utérine d’utérus
cicatriciel déflexion primitive de la tête fœtale,
 La prématurité (poids à 1500 g),
 La grossesse gémellaire à premier siège.

L’ACCUEIL
INTRODUCTION :
La fonction d’accueil est une relation entre deux personnes qui n’ont pas choisi de se
rencontrer, mais dont l’une va à l’ouverture dans un monde qui lui est inconnu et l’autre connaissant
ce monde est susceptible de satisfaire à à la demande de la première.
DEFINITION :
L’accueil est la réception d’un hôte attendu qui est la parturiente à laquelle s’attache toute
une psychologie spéciale.
C’est le premier contact de la parturiente et sa famille avec le personnel de santé.
Ce premier contact déterminera par la suite le comportement de la parturiente et sa famille.
OBJECTIFS :
o Mettre la parturiente en confiance et la sécuriser,

o Informer suffisamment et orienter la femme et sa famille.

CRITERES DE QUALITE D’UN
BON ACCEUEIL
Un bon accueil :
 Permet de dispenser un soin de qualité permettant de donner une bonne réputation du

service,
 Permet à la parturiente de se sentir valorisée par la personne qui l’accueille,
 Donne la possibilité à la parturiente d’exprimer des craintes et ses sentiments,
 Faire ressentir à la parturiente qu’elle est acceptée malgré sont état physique et
psychique,
 Permet à la parturiente d’avoir confiance en l’accomplissement des prestations et des
soins,
 Permet une bonne information et orientation de la parturiente et sa famille,
 Doit être fait dans un local propre et agréable,
 Doit être fait par une personne portant une tenue propre et soignée et parlant un
langage correcte, adapté, attentionné et courtois,
 Doit permettre une attente courte, abrégée,
 Doit être fait par un personnel formé.

I – L’ANESTHESIE PERIDURALE
1- DEFINITION :
Par ses qualités, elle est la meilleure. Elle est obtenue par une anesthésie locale introduite
dans l’espace péridural par voie inter vertébrale lombaire. Elle nécessite la présence d’un médecin
anesthésiste entraîne une asepsie rigoureuse et l’accord de la parturiente.
2- PRINCIPE :
Le principe est d’interrompre la conduction du message douloureux au niveau des troncs

nerveux servant à son acheminement dans la moelle épinière vers les structures corticales.
3- EFFETS PHYSIOLOGIQUES :
 Action sur les racines et les nerfs rachidiens :

L’ordre d’anesthésie des fibres est le suivant :
 Fibres neurovégétatives d’abord,
 Fibres sensitives en suites : thermiques, conduisant la douleur du tact et de
pression,
 Fibres motrices.
 Action cardio-vasculaire :
Elle est la conséquence de l’action sur les fibres neurovégétative.

Si la bloc neurovégétatif est étendu, on a une vasodilatation correspondant au territoire
bloqué avec éventuellement diminution du retour veineux de maternelle, par hypo
volémie ce qui entraîne une diminution du retour veineux de ce territoire au cœur et
risque d’hypotension maternelle par hypo volémie ce qui entraîne une diminution du
débit utero-placentaire donc une souffrance fœtale d’où l’intérêt du monitoring.
Pour éviter tout cela il faut d’abord remplir la de solutés avant la péridurale et la
mettre en position de décubitus latéral gauche.
 Effets respiratoires :
Du fait de la compression abdominale enfin de grossesse les mouvements du

diaphragme sont limités et les muscles intercostaux jouent un rôle non négligeable lors
d’une anesthésie péridurale pour césarienne. Il y a une paralysie de ces muscles d’où
une sensation de dyspnée avec pâleur.
 Action sur l’utérus :
Ces anesthésiques locaux n’ont pas d’action évidente sur la fibre utérine isolée.
L’anesthésie péridurale diminue légèrement l’intensité décontraction utérine surtout si
l’on utilise un anesthésique locale adrénaline.

 Autres effets :
 Les fonctions endocriniennes, hépatiques, rénales, ne sont pas affectées,

 Le péristaltisme intestinal peut être augmenté, ce qui est favorable dans les
suites postopératoires.
4- ANANTAGES :
- La parturiente participe à la naissance sans souffrir des C. U.

- L’obstétricien et la sage femme peuvent exercé leur art en toute sérénité.
- Les anesthésistes ont à leur portée un moyen d’action toute aussi efficace que l’anesthésie
générale avec moins de dangers.
- Le pédiatre recueil un enfant qu’il peut immédiatement évalué sans actions des
médicaments.
- Diminue la souffrance fœtale entraînée par les contractions utérine du travail.
5- INDICATIONS :
- Les femmes agitées et anxieuses.

- Les dystocies dynamiques.
- Toutes les pathologies médicales ou l’anesthésie générale comporte des inconvénients :
diabétique, cardiaque, toxique.
- Césarienne.
- Accouchements normaux.
- Présentation du siège, et grossesse gémellaire sont des indications discutables et doivent
être réservées à des équipes entraînées. De même les utérus cicatriciels ou il faut faire une
révision utérine après l’expulsion.
6- CONTRE INDICATIONS :
- Fœtales : Souffrance fœtale,

- Maternelles :
 Troubles de l’hémostase : risque d’hématome compressif de la moelle,
 TRT anti-coagulant,
 Infection de la zone de ponction,
 !le refus de la patiente,
 La Pathologie neurologique évolutive : spina bifida, antécédents d’interventions
rachidiennes.
7- COMPLICATIONS :
- Les paralysies :
 Par traumatisme direct de la moelle épinière,
 L’hématome péridural par blessure d’une veine,
 L’abcès péridural : Si les précautions d’asepsie ne sont pas respectés.
- La rupture du cathéter : elle ne doit pas se voir puisqu’il ne faut jamais retire un cathéter à
travers une aiguille de péridurale.
- Les dorsalgies : douleurs au point de ponction.

- Les céphalées : durent 2 à 8 jours et doivent être combattues par la position dorsale,
l’hyper hydratation et un TRT prescrit.
- Arrêt cardio-respiratoire : due à l’injection directe d’un volume important d’anesthésiques
locaux dans le liquide céphalo-rachidien.
8- CONDUITE A TENIR ET ROLE DE LA SAGE FEMME :
8-1 Participation à la prise de décision d’une péridurale :
- Assister à la consultation pré-anesthésique : Cette consultation s’effectue le 8ème mois de

grossesse et permet de faire :
 Un interrogatoire précis à la recherche des contres indications,

 Un examen clinique soigneux,
 Un bilan de coagulation,
 Information de la patiente sur la technique ses avantages, ses limites et ses échecs,
- Accueillir et assister la femme en salle d’accouchement : Avant l’anesthésie péridurale il

faut :
 Réaffirmer l’absence de contre indications nouvelles en particulier cutanées.
 Préciser clairement l’indication en fonction du contexte obstétrical,
 S’assurer de la disponibilité de l’anesthésiste,
 Placer une voie veineuse pour prévenir et lutter contre l’hypo volémie,
 Mettre la femme en position latérale gauche.
8-2 Surveillance :
- Surveiller le travail et tenir au courant l’anesthésiste de l’évolution du travail afin

d’obtenir une analgésie adaptée,
- Vérifier la bonne position du cathéter avant chaque injection par aspiration,
- Surveiller le pouls et la tension artérielle pendant les 15 mn qui suivent chaque injection,
- Evaluer la qualité de l’analgésie en cas de dystocie dynamique. Si pas d’amélioration
penser à un problème mécanique,
- Si les anticoagulants sont nécessaires, ils ne doivent débuter que 4 à 6 heures après
l’accouchement,
- Surveiller la perfusion de sérum glucosé déjà en cours et de préférence la maintenir pour
avoir un abord veineux,
- Surveillance électronique des BCF et des C.U : Monitorage.

II – LES AUTRES TECHNIQUES DE L’ANALGESIE LOCO
REGIONALE
1- La rachi anesthésie :
1-1 Principe :
Il consiste en la réalisation d’une ponction lombaire et l’apport d’anesthésique local au

sein du liquide céphalo-rachidien.
1-2 Avantages :
- Technique simple,
- Rapidité d’action,
- Analgésie de bonne qualité.
1-3 Inconvénients :
- Durée d’action limitée (l’utilisation d’un cathéter à ce niveau est exceptionnelle – fuite du
L. C. R. infection méningée),
- Induction de céphalées,
- Nécessite d’une surveillance très stricte car de simples variations de position de la femme
pourraient aboutir à une rachi-anesthésie totale et à un arrêt cardio-respiratoite.
2- Le bloc para cervical :
2-1 Principe :
C’est une technique facile qui consiste en l’injection de 10 cc d’anesthésique local dans
les culs de sac vaginaux à 9h et à 45h par rapport au col utérin. On infiltre ainsi les paramètres et on
anesthésie les lexus hypogastrique pelvien dans lequel passent les fibres conduisant l’influx
transmis par le col et le corps utérin. On peut utiliser une aiguille spéciale (aiguille de KOBAK ou
de IOWA).
2-2 Complications :
- Risque de ponction de la tête fœtale,

- Risque de souffrance fœtale aigue (Bradycardie due à l’hypotension A).
3- Le bloc des nerfs honteux (internes) :
- Principe :
C’est l’anesthésie du nerfs honteux l’accès à cette zone peut se faire par voie intra vaginale avec
une aiguille de KOBAK.
On traverse le ligament sacro-iliaque et dès la perte de résistance, on injecte 10 ml d’anesthésie
local de chaque côté. On peut utiliser la voie transperineale. On pique à 2,5 cm en dedans et en
arrière de la tubérosité ischiatique en utilisant une aiguille à ponction lombaire.
Elle est réservée à la phase expulsive (assistance à l’expulsion et à la réalisation et réfection de
l’épisiotomie).
III – L’ANALGESIE INHALATOIRE
- Principe :
La patiente s’administre elle-même le produit anesthésique (ex. penthrane), en général

pendant la contraction, en fonction des besoins de la dose d’anesthésique qu’elle juge utile et
nécessaire, ceci à l’aide d’un appareil : l’Eontonox pour le mélange NO2/02, l’Analgesie pour
l’administration de penthrane. Cette technique n’assure pas une algésie complète. Elle ne devient
vraiment efficace que lorsque l’on obtient des concentrations sub-anesthésique, donc des
modifications de la conscience.
Certains auteurs préfèrent une analgésie par inhalation continue. Il faut dans ces cas là
bien rester la dose minimale efficace car la patiente doit rester coopérante. Ces méthodes sont peut
utiliser.
IV – L’ANESTHESIE GENERALE :
Actuellement c’est la technique la plus utilisée en obstétrique. L’anesthésie générale au

cours du travail est utilisée essentiellement pour la terminaison de l’accouchement soit par voie
haute soit par césarienne.
1- Avantages :
- Efficacité absolue,
- Facilité d’administration.
2- Inconvénients :
- Risque d’inhalation du contenu gastrique acide (syndrome de Mendelson) car l’anesthésie

générale est le plus souvent réalisée en urgence.
- Certains médicaments administrés à la mère traversent l’arrière placentaire et retentissent
sur le fœtus.
3- Précautions à prendre :
- Si le repas pris par la femme est très important, on a intérêt à faire un lavage d’estomac,
- Respecter les principes de l’anesthésie au cours d’une césarienne :
 L’anesthésie ne doit faire courir aucun risque à l’enfant,
 Elle ne doit faire courir aucun risque à la mère,
 Elle doit permettre à l’opérateur une intervention facile,
 Elle doit permettre une opération peu sanglante.
4- Prémédication :
On a recours à l’utilisation de l’atropine IV, immédiatement quand l’intervention est

urgente.
Le produit qu’on utilise à la consultation d’ophtalmo pour délatter la rétine administrée
d’oxygène.
5- L’induction :
C’est la première phase de l’anesthésie jusqu’à la naissance de l’enfant.

On injecte une faible dose d’un anesthésique à action très courte (Nesdonales).
Cette faible dose procure pendant 20 secondes une obnubilation de la patiente dont on
profite pour installer le masque et commencer l’inhalation du mélange anesthésique protoxyde
d’azote oxygène.
Une fois tout ce protocole mis en place on peut procéder à la curarisation. On utilise
(flaxédit facilite l’intubation trachéale).
6- Au moment de la naissance :
Dés que la tête est extraite, on donne de l’O2 et l’opérateur attend quelque instants avant de pincer
le cordon ombilical.
7- Après la section du cordon :
On se trouve dans le cas d’une anesthésie variable. Dans ce cas on injecte un barbiturique
(un produit anesthésique léger), par le dispositif de la perfusion. La perfusion doit rester tout au
long de l’acte opératoire.

DYSTOCIES ET C. A. T.
Dystocies d’origine maternelle
I- Dystocies mécaniques :
1- Définition :
On appelle dystocie mécanique tout obstacle à la progression du fœtus dans la

filièrepelvi-génitale. Il peut s’agir :
 Soit d’un rétrécissement siégeant au niveau du bassin maternel (bassin osseux et
parties molles),
 Soit d’un obstacle proevia.
2- Dystocie mécanique liée à une anomalie du bassin:
Les anomalies du bassin peuvent siéger à tous les niveaux du petit bassin :
- Détroit supérieur,
- Excavation pelvienne,
- Détroit inférieur.
Elles peuvent ne toucher qu’une partie du bassin ou réaliser des associations complexes.
On les appelles les bassins chirurgicaux se définissant par : P.R.P. inférieur à 8,5
transverse médian inférieur à 9,5 Biciatique inférieur à 8 indice de Magnin inférieur à 20.
a. Causes des anomalies :

Anomalie du bassin des petites femmes : le bassin est constitue en harmonie avec
leur taille, d’où un bassin avec de petites dimensions.
- Troubles lors de la croissance des os du bassin,

- Déformation de ces os à l’occasion :
 Du rachitisme,
 Luxation congénitale de la hanche,
 Lésions ostéo-articulaires (tuberculose pendant l’enfance)
- Anomalie se constituant à l’âge adulte :

 A l’occasion d’une déformation du rachis (cyphose ou scoliose),
 A l’occasion d’un traumatisme : fractures des membres ou du bassin.
b. Différents types des bassins anormaux :
b-1 : Bassins viciés symétriques :

L’anomalie porte en règle sur le détroit supérieur avec ou sans autres
modifications du détroit moyen et inférieur.

1) Bassin généralement rétréci :
Le détroit supérieur est rétréci dans toutes ses dimensions de façon plus ou moins
importante.
2) Bassin aplati :
L’anomalie porte ici sur le diamètre antéro-postérieur qui est diminue.

Le diamètre transverse est normal ou augmenté.
3) Bassin aplati :
C’st le diamètre transverse qui est diminué.

Dans ces bassins symétriques à ces rétrécissements du détroit supérieur peuvent
s’associer des anomalies.
4) Bassin aplati :
o Au détroit moyen :
Sacrum n’ayant pas sa concavité normale, mais une courbure réduite ou même sacrum-
plat.
 Le D. M. prend alors l’aspect d’un véritable canal (bassin canalicule) qui gêne la
progression de la présentation,
 Saillie des épines sciatique.
o Détroit inférieur :
Fermeture de l’arc sous-pubien,

Coccyx recourbé en hameçon, qui gênera le dégagement.
Deux aspects particuliers rencontrés parmi ces bassins symétriques,

Le bassin en entonnoir des cyphotiques (bassin des gibbeuses) :
 Le D. S est agrandi et devient rond ou ovale,
 Le D. I est rétréci dans le sens antéro-postérieur et transversal.
Le bassin en éteignoir du luxation bilatérales de la hanche : le D. S. est rétréci et le D. I.

élargi.
b-2 : Bassins anormaux asymétrique :
Ils se rencontrent à l’occasion d’une lésion unilatérale d’une hanche ou d’un membre
inférieur : coxalgie, luxation unilatérale de la hanche.
Du côté de la lésion il y a un défaut de développement de l’os avec rétrécissement
(atrophie).
Du côté sain où se fait l’appui à la station debout, puis à la marche, il existe un
redressement de l’arc antérieur.
Ces deux déformations réalisent un bassin pseudo oblique ovalaire.

b-3 : Le bassin ostéomolacique :
C’est un bassin rare qui se contribue à l’âge adulte au cours de l’ostéomalacie.

Cette affection ramollit les os et la ceinture pelvienne qui se déforment à la marche et à la
station debout.
Ce sont des bassins rétrécis dans tous les sens et à tous les niveaux interdisant
habituellement tout accouchement par voie basse.
c. Comment reconnaître ces bassins :
C’est au cours de l’examen obstétrical, surtout en fin de grossesse qu’il faut s’attacher à
découvrir l’anomalie du bassin.
- Anomie :
Précise les antécédents : Age des premiers pas, antécédents du rachitisme, lésions ostéo-
articulaire du traumatisme du bassin.
- Examen général :
 Taille de la femme : inférieur à 1m 50,

 Sur la femme debout : possibilité d’une attitude asymétrique, scoliose, cyphose,
 A la marche : Boiterie,
 Présence des éventuelles marques de rachitisme,
- Examen obstétrical :
 C’est l’examen systématique du bassin enfin de grossesse : Toucher mensurateur,

concavité sacrée, sallie des épines sciatiques, ogive pubienne,
 Radio pelvimétrie,
 Tracer le losange de MICHAELIS,
 Mesurer le diamètre anosymphysaire.
ANOMALIES DU BASSIN OSSEUX
Eléments Eléments Eléments

de suspicion D’orientation de certitude
- Taille - Examen clinique Scano

- Boiterie : Rachis, hanche - Examen du bassin Radio
- Antécédents d’accouchement - Pelvimétrie externe Pelvimétrie
Dystocique et interne.
d. Conduite à tenir :
- Césarienne : en cas de bassin chirurgicale,

- Epreuve du travail.
Cette décision demande de tracer le diagramme de MAGNIN :
- Diamètre bipariétal,
- Indice de MAGNIN : P. R. P. + transverse Médian = 23 cm.
 Si l’indice de MAGNIN est inférieur à 21 cm : c’est un bassin chirurgicale,
 Si l’indice de MAGNIN est compris entre 21 et 23 c’est un bassin limite.

1- Rupture artificielle des membranes (amniotomie) :
1.1. Définitions :
o C’est la rupture artificielle et volontaire par l’accoucheur du pôle inférieur du sac

membranaire bombant dans l’aire de la dilatation.
o A dilatation complète, la rupture est dite tempestive,
o Avant la dilatation complète, elle est dite précoce.
1.2. Indications :
o Ligne d’alerte franchie sur le partogramme,

o Présentation d’un sommet à 4 cm de dilatation au moins, pour activer le travail,
o Placenta praevia latéral = non recouvrant,
o Epreuve de travail,
o Déclenchement artificiel du travail,
o Accouchement du 2ème jumeau.
1.3. Contre indications :
o Présentation autre que le sommet,

o HU inférieur ou égale à 25 cl (prématuré).
o Ligne d’alerte non dépassée,
o Procubitus du cordon,
o Présentation haute à dilatation complète (dans ce cas, ponctionner la poche des eaux)
1.4. Matériel :
o Une branche de pince de Kocher démontée peut servir d’amniotome,

o Solution désinfectante,
o Doigtiers stériles.
1.5. Technique :
o Installer la femme avec les cuisses écartées, en position gynécologique,

o Désinfecter la vulve,
o Introduire l’index et le médius d’une main dans le vagin (ressente la poche des eaux),
o De l’autre main, introduire l’amniotome qui longe le bord radial de l’index,
o Rompre le sac membraneux en fin de CU.,
o Si la poche est bombante, s’assurer que le sommet est fixé ou engagé,
o Si la poche est plate, la rupture doit être prudente,
o Modérer le débit du liquide amniotique avec le doigt jusqu’à ce que la tête appuie et
s’applique au pourtour du détroit supérieur.
1.6. Surveillance :
o Vérifier rapidement l’absence de procidence du cordon,

o Ecouter les BCF (les enregistrer si un monitoring est disponible),
o Apprécier l’aspect du liquide amniotique : couleur et qualité,
o Contrôler l’état du col et de la présentation ;
1.7. Complications :
o Procidence du cordon,
o Traumatisme du col ;
o Rétraction et œdème du col,
o Choc à vacuo ou décollement placentaire si évacuation trop rapide.
Toutes ses complications peuvent être évitées si la technique est pratiquée rigoureusement.
Toutes ses complications

peuvent être évitées si la
technique est pratiquée
rigoureusement.

I. F. C. S Promotion :
AGADIR Année universitaire :
RELEVE DES ACTIVITES DES STAGES DE NUIT
Prénom-Nom :………………………………………………………………………………
Option : …………………………………….. Année d’études : ………………………….
Service : ……………………………………………………………………………………
Nuit du : ………………….. au : ……………………………..
Effectif total des femmes enceintes examinées par l’équipe : …………………………….
Effectif des parturientes admises : …………………………………………………………
Effectif total des accouchements effectués : ……………………………………………….
Nombre de DA : ………………………… de RU : ………………………….. effectuées
Types et affectif des pathologie en rapport avec les objectifs du stage, admis : ………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nombre
HEURE Activités réalisées par l’étudiante Réalisé par Participation Observations
L’étudiante de l’étudiante
Sgnature de la Signature de la Major Si gnature de l’élève

Sage femme responsable de la maternité
LE TRAVAIL ET L’ACCOUCHEMENT
 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
OBJECTIFS THEORIQUES :
 Définir le travail,
 Définir l’accouchement,
 Décrire le mécanisme de déclenchement du travail,
 Décrire la physiologie de la contraction utérine,
 Décrire les effets de la contraction utérine,
 Décrire le partogramme, son utilité,
 Décrire les différentes phases du travail,
 Décrire les signes de l’entrée en travail,
 Décrire les éléments de surveillance au cours du travail,
 Décrire les différentes présentations,
 Décrire le mécanisme d’accouchement des différentes présentations,
 Décrire le mécanisme de l’accouchement d’une grossesse multiple,
 Décrire la phase d’expulsion,
 Rédiger les différentes phases de la délivrance normale,
 Citer les signes du décollement du placenta,
 Décrire la conduite à tenir au cours d’une délivrance normale,
 Décrire les éléments de surveillance de l’accouchée en salle de naissance,
 Citer les principales caractéristiques physiologiques d’un nouveau-né à terme,
 Décrire les soins immédiats du nouveau-né,
 Etablir un tableau avec les 5 paramètres de la cotation d’APGAR,
 Enumérer les éléments de surveillance du nouveau-né en salle de naissance.
OBJECTIFS PRATIQUES ET DE COMMUNICATION
 Admission de la parturiente
 Préparer la salle et le matériel d’examen,

 Accueillir, installer et mettre en confiance la patiente,
 Procéder à l’anamnèse,
 Pratiquer le examen général,
 Pratiquer les examens complémentaires,
 Pratiquer l’examen obstétrical,
 Interpréter les examens, informer la femme et l’orienter en fonction des résultats,
 Faire le diagnostic du travail,
 Pratiquer la toilette et le rasage périonéo-vulvaire,
 Pratiquer le pronostic de l’accouchement, en informer la parturiente et sa famille,
 Dépister les accouchements à risque et référer la femme ou demander l’assistance d’un
médecin,
 Etablir et compléter le dossier accouchement de la parturiente.
 La parturiente en salle de travail et de naissance
 Recevoir, installer la parturiente et la sécuriser,

 Veiller à l’évacuation de la vessie,
 Surveiller l’état général de la parturiente,
 Surveiller la progression du travail,
 Elaborer et compléter le partogramme au fur et à mesure de l’évolution du travail,
 Expliquer à la parturiente le déroulement du travail et la tranquilliser,
 Expliquer à la patiente la respiration et la relaxation en fonction des différentes phases du
travail,
 Poser le diagnostic clinique des différentes présentations,
 Reconnaître les différentes variétés de positions de chaque présentation,
 Pratiquer l’accouchement du sommet,
 Assurer la surveillance du travail, et l’accouchement d’une grossesse gémellaire,
 Mettre en condition et référer, ou demander l’assistance d’un médecin pour les présentations
suivantes :
 Diagnostiquer toute anomalie, au cours du travail référer ou demander l’assistance
d’un médecin,
 Placer la parturiente sous monitiring externe, surveiller et interpréter les courbes,
 Poser l’indication et pratiquer la rupture artificielle des membranes,
 Poser et surveiller une perfusion d’ocytocine,
 Participer avec l’équipe à la décision d’une péridurale, et surveiller la patiente,
 Pratiquer une épisiotomie et sa réfection
 Participer à une accouchement par :
o Ventouse, Version par manœuvre interne,

o Forceps, Grande extraction du siège.
 Préparer la parturiente pour une césarienne,

 Participer avec l’équipe à la surveillance d’une parturiente présentant une pathologie,
 Pratiquer la délivrance naturelle,
 Surveiller l’accouchée afin de prévenir et dépister les complications,
 Donner les soins immédiats au nouveau-né normal,
 Examiner le nouveau-né en vue de rechercher les réflexes archaïques et dépister les
malformations congénitales évidentes,
 Assurer le transfert du nouveau né au service des prématurés ou de réanimation si
nécessaire (voir néo-natologie),
 Assurer la surveillance du nouveau-né,
 Mettre le nouveau-né précocement au sein (cours de puériculture),
 Compléter le dossier accouchement, élaborer l’avis de naissance et tout autre
document.
 SCHEMA DU COURS
A. Définitions

 Le travail,
 L’accouchement.

B. Physiologie du travail
 L mécanisme de déclenchement du travail,

 Physiologie des contractions utérines,
 Effets de la contraction utérine :
* Sur le corps utérin, * Sur la présentation,

* Sur le col utérin, * Sur le pôle inférieur de l’œuf,
* L’adaptation du fœtus au travail,
 Les différentes phases du travail :
* Phase de latence,
* Phase active.
C. Surveillance du travail
 Examen clinique à l’admission et conduite à tenir :
* En cas d’urgence,
* En dehors de l’urgence :
 Prise de contact avec la parturiente,
 L’examen clinique,
 Bilan et conduite à tenir.
 Surveillance clinique et électronique du travail :
* Objectifs de la surveillance,
* Surveillance de la contraction utérine :
 Clinique,
 Electronique.
* Surveillance de la dilatation,
* Surveillance du fœtus :
 Surveillance de la progression de la présentation,
 Surveillance de la vitalité fœtale.
D. Le partogramme
E. L’expulsion
 Etude physiologique :
* Phénomènes dynamiques,
* Phénomènes mécaniques,
* Phénomènes plastiques.
 Etude clinique,
 Conduite à tenir au cours de l’expulsion.

F. La délivrance
 Physiologique :
* Phase décollement,
* Phase d’expulsion,
* Phase d’hémostase.
 Conduite à tenir lors de la délivrance :
* Phase du repos physiologique, * La délivrance assistée,

* Phase de décollement, * La délivrance artificielle,
* La délivrance spontanée et naturelle, * La révision utérine.
 L’examen du placenta,
 Surveillance de l’accouchement après la délivrance.
G. Le soutien psychologique et relation humanisée vis-à-vis de la mère et du

nouveau-né
(Voir le sous module de psychologie).

L’ACCOUCHEMENT DES GROSSESSES
MULTIPLES
o LES GROSSESSES GEMELLAIRES
* Diagnostic
* Risques au cours de l’accouchement,
* Surveillance du travail,
* L’accouchement d’une grossesse gémellaire,
* Conduite à tenir et rôle de la sage-femme au cours du travail et de l’accouchement.
o L’ACCOUCHEMENT DES GROSSESSES MULTIPLES

LA DIRECTION DU TRAVAIL
 Introduction
* Définition,
* Principes,
* Indications.
 Les moyens :
* La rupture artificielle des membranes,

* L’oxygénation,
* L’action médicamenteuse : (voir module 10 : médicaments et grossesse) :
- Les ocytociques,
- Les antispasmodiques,
- Les analgésiques.
 Rôle de la sage-femme.
o L’ANESTHESIE ET L’ANALGESIE OBSTETRICALES

 L’analgésie locorégionale :
* L’anesthésie péridurale :
- Définition, - Indications,
- Avantages, - Contre indications,
- Principe et réalisation, - Complications,
- Effets physiologiques, - Rôle de la sage-femme.
* Les autres techniques de l’analgésie locorégionale :
- La rachi-anesthésie,
- Le bloc paracervical,
- Le bloc des nerfs honteux internes.
* L’analgésie inhalatoire,
* L’anesthésie générale.

L’ACCOUCHEMENT PATHOLOGIQUE
A. PATHOLOGIE DU TRAVAIL ET DE L’ACCOUCHEMENT
1- Les dystocies et conduite à tenir
 Dystocies mécaniques :
* Les bassins chirurgicaux,

* Les rétrécissements pelviens.
 Dystocies dynamiques :
* Dystocie de démarrage,
* Dystocie en cours de travail.
 Dystocies fœtales :
* Par excès de volume,

* Par malformations.
 Dystocies liées aux annexes,
 Dystocies diverses :
* D’origine tumorale,
* Par obstacle cervical,
* Par obstacle vaginal.
2- Les états pathologiques au cours du travail et de l’accouchement
 La souffrance fœtale aigue au cours du travail :
* Physiopathologie, * Diagnostic,
* Causes de la S-F aigue, * Conduite à tenir.
 La mort in utero,
 La rupture prématurée des membranes (voir grossesses à risque)
* Définition, * Diagnostic,
* Causes, * Conduite à tenir,
* Conséquences,
 L’infection amniotique (voir grossesses à risque).
* Dépistage de l’infection,
* Les facteurs de risque de contamination materno-infantile :
- Avant le travail,
- Pendant le travail.

 Conduite à tenir :
- Pendant le travail et l’accouchement,

- Après l’accouchement.
 L’hémorragie au cours du travail
* Conduite à tenir en salle de travail :
 Examen clinique,
 Gestes immédiats,
 Conduite en fonction de l’étiologie :
- Placenta proevia,
- Hématome rétro placentaire,
- Les autres causes d’hémorragies.
 Les chocs obstétricaux :
* Définition,
* Gestes urgents à faire,
* Bilan étiologique et conduite à tenir en fonction de l’étiologie.
 L’accouchement sur utérus cicatriciel :
* Origine de la cicatrice,
* L’examen clinique,
* Conduite à tenir au cours de l’accouchement.
3- Les complications traumatiques de l’accouchement
 Les déchirures vulvo-périnéales,

 Les déchirures du vagin,
 Les déchirures du col utérin,
 Les accidents urinaires traumatiques au cours de l’accouchement,
 La rupture utérine.
B. PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE
 Rétention placentaire,
 Hémorragie de la délivrance,
 Placenta accréta,
 L’inversion utérine,
 L’embolie amniotique.
C. LES TECHNIQUES OBSTETRICALES
 Les versions par manœuvre externe,

 Le déclenchement artificiel du travail,
 Les extractions instrumentales :
* Les forceps,
* Les spatules,
* La ventouse obstétricale.
 La version par manœuvre interne,
 La grande extraction du siège,
 L’épisiotomie et sa réfection,
 La césarienne.
FICHES TECHNIQUES
 L’accueil et installation de la parturiente,

 La préparation de la salle et du matériel pour l’admission d’une parturiente,
 L’examen d’une parturiente à l’admission,
 La préparation psychologique et physique de la parturiente pour l’accouchement,
 L’établissement du dossier accouchement,
 La préparation de la salle et du matériel pour accouchement,
 La préparation de la salle et du matériel pour les soins et la réanimation du nouveau-né.
SOINS AU NOUVEAU-NE
 Désobstruction rhino-pharyngé,
 Section, ligature et pansement du ordon ombilical,
 Appréciation de la cotation d’Apgar,
 Soins des yeux,
 Pesée et mesure de la taille,
 Mesure du périmètre crânien,
 Mesure du périmètre thoracique,
 Recherche des malformations,
 Examen général du nouveau-né,
 Examen neurologique du nouveau-né.
L’ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DU SOMMET
 Définition,
 Diagnostic de la présentation du sommet,
 L’accouchement en présentation du sommet.
* Variétés antérieures :
- L’engagement au DS,
- La descente et la rotation au détroit moyen,
- Le dégagement et l’expulsion au détroit inférieur.
* Variétés postérieures :
- Conduite à tenir et rôle de la sage-femme :
* Diagnostic clinique et paraclinique, * Mécanisme de l’accouchement,

* Diagnostic différentiel, * Conduite à tenir et rôle de la
* Pronostic de l’accouchement, sage-femme.

LES VARIETES DE L’ACCOUCHEMENT
CEPHALIQUE
 La présentation du front,
 La présentation du bregma,
 La présentation de la face.
LA PRESENTATION DE L’EPAULE
 La présentation oblique et transvère,

 L’épaule négligée :
 Définition,
 Etiologies,
 Diagnostic clinique et paraclinique,
 Diagnostic différentiel,
 Pronostic de l’accouchement,
 Mécanisme de l’accouchement,
 Conduite à tenir et rôle de la sage-femm.
LA PRESENTATION DU SIEGE
* Définition, * Les risques de l’accouchement par le siège,

* Fréquence, * Le diagnostic,
* Etiologies, * La conduite à tenir :
* Mécanique obstétricale. - L’accouchement par voie basse,
- La césarienne.

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ROYAUME DU MAROC

Module 10 : Travail – Accouchement Page 1 sur 78

 Décrire les signes de l’entrée en travail

OBJECTIFS PRATIQUES ET DE COMMUNICATION

 Préparer la salle et le matériel d’examen

2. La parturiente en salle de travail et de naissance

Module 10 : Travail – Accouchement Page 2 sur 78

Module 10 : Travail – Accouchement Page 3 sur 78

L’accouchement est le résultat d’un ensemble de phénomènes mécanique et physiologiques

II/ PHYSIOLOGIQUE DU TRAVAIL

1- Le mécanisme de déclenchement du travail :

 Disparition du blocage progestative local (placenta), de l’activité contractile de

2- Caractéristiques de la contraction utérine :

 Involontaire spontanée, totale

Module 10 : Travail – Accouchement Page 4 sur 78

3- Signes de l’entrée en travail

4- La régulation des C.U. :

La progestérone augmente les liaisons du calcium. La baisse du calcium libre intracellulaire

L’ocytocine déclenche les C.U renforce l’activité contractile, augmente le courant du

Les C.U. ont un trille effet :

- Effacement du canal cervical, qui de cylindrique se réduit à un simple anneau

5-1 Effets de la C.U. sur le corps utérin

La C.U. entraîne la tonicité et l’élasticité du myométre.

La contraction dépend de l’activité contractile des fibres myométriales et de la

L’efficacité du myométre est fonction de la quantité du tissu simultanément actif.

5-2.1 Effet de la C.U. sur le col

- Formation du segment inférieur :

L’effacement et la dilatation sont simultanés. La dilatation peut même précéder le travail. La

5-3 Formation de la poche des eaux :

Lorsque la dilatation commence, l’ouverture du col découvre les membranes du pôle

Module 10 : Travail – Accouchement Page 6 sur 78

On parle alors de rupture spontanée :

- tempestive ═ si la dilatation est avancée

Parfois il est nécessaire de rompre artificiellement.

Cette poche des eaux : c’est la rupture artificielle des membranes :

5-4 Effet de la C.U. sur la présentation :

Cette progression comprend deux phases : l’engagement, la descente et la rotation.

C’est le franchissement du plan du détroit supérieur par la plus grande circonférence de la

La descente dans l’excavation se fait progressivement sous la poussée des C.U.

Elle se fait en 2 temps :

- Premier temps : La descente dans l’excavation pelvienne se fait comme

 Son axe de descente, qui de perpendiculaire au plan du détroit supérieur devient

Au terme de la descente, la présentation arrive au niveau du détroit inférieur et vient butter

Les contractions deviennent plus intenses et plus rapprochées. Le contact de la présentation

La progression de la présentation provoque souvent une émission involontaire d’urine, et si

Après la contraction, la présentation remonte et le périnée se distend.

La longueur anovulatoire augmente progressivement de 3 à 4 cm, la peau s’amincit, le

La dilatation vulvaire se poursuit jusqu’à atteindre les dimensions de la grande circonférence

6- L’adaptation du fœtus au travail :

6-1 .les éléments de l’agression :

Au cours du travail, le fœtus est soumis à différents types d’agression :

 Les contractions utérines :

C’est à l’acmé de la C.U. quand la pression intra amniotique dépasse la pression de la

Un fœtus fragile hypotrophique sans réserve de glucose ou d’oxygène ne supportera qu’un

 Les forces mécaniques :

 L’influence de la mère sur le foetus :

- Les efforts musculaires :

- Les efforts respiratoires :

L’hyperventilation pendant les contractions provoque une alcalose respiratoire.

- Les perturbations hémodynamiques :

L’hémorragie maternelle peut entraîner une hypovolémie avec vasoconstriction et baisse du

6-2 La réponse du fœtus à l’agression :

La réponse métabolique : L’acidose métabolique le glucose est chez le fœtus, le substrat

La réponse cardio-vasculaire : Chez le fœtus en hypoxie on observe :