Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
parturientes
Plan du chapitre
Introduction
Travail
o Définition et physiologie
o Explorations/aide au diagnostic – enregistrement cardiotocographique
Rupture des membranes
o Définition
o Signes cliniques
o Examens complémentaires
Passage en salle de travail
o Mise en condition
o Déroulé du travail
o Surveillance clinique maternelle
o Surveillance fœtale
Accouchement normal
o Conduite pratique de l'accouchement
o Délivrance
o Post-partum immédiat
Introduction
L'accouchement nécessite la mise en place d'une série de mécanismes complexes
dont l'aboutissement est la naissance d'un enfant. Ces mécanismes impliquent
l'apparition de contractions de l'utérus, la dilatation du col de l'utérus, la rupture de la
poche des eaux, l'expulsion (naissance) et enfin la délivrance (expulsion du
placenta). L'accouchement, bien que naturel, constitue une étape critique de la
grossesse car il s'agit d'un moment où plusieurs menaces peuvent compromettre le
bien-être de la mère et/ou de son bébé.
Travail
Définition et physiologie
Le travail correspond à l'existence de contractions utérines rapprochées associées à
des modifications du col utérin. Le col, initialement fermé, s'ouvre jusqu'à attendre la
dilatation complète, soit 10 cm de diamètre (figure 4.1).
On considère qu'une patiente est en travail lorsque les contractions utérines sont
douloureuses, rapprochées, et que le col se modifie au moins à une dilatation de
deux doigts larges (encadré 4.1).
ENCADRÉ 4.1
Démarche clinique infirmière
Accueil d'une parturiente aux urgences de la maternité pour suspicion de
début de travail
Mme M., 28 ans, arrive aux urgences de la maternité en raison de contractions utérines
douloureuses et rapprochées depuis maintenant 3 heures. Il s'agit de son deuxième enfant à
naître.
Avant d'appeler la sage-femme pour l'évaluation obstétricale (examen du col, des contractions
et du bien-être du fœtus), il est nécessaire d'évaluer les risques prévalents. L'interrogatoire
réalisé par l'infirmière d'accueil permet d'apprendre que la patiente perd du liquide clair par
voie vaginale depuis 12 heures. Cette information renforce la probabilité de l'accouchement.
L'infirmière doit également recueillir (rôle propre) les éléments permettant d'écarter
rapidement les risques suivants :
▶ hémorragie : métrorragies.
En cas d'anormalité de l'un de ces éléments, un appel sans délai de la sage-femme et/ou de
l'obstétricien de garde doit être réalisé.
Une imminence de l'accouchement doit être suspectée lorsque l'une ou plusieurs de ces
situations se présente(nt) :
L'infirmière doit rechercher ces situations à l'interrogatoire lors de l'appel de la patiente (rôle
propre). L'association de ces situations impose également un appel sans délai la sage-femme
et/ou de l'obstétricien.
▶ une hémostase ;
Signes cliniques
Le diagnostic de rupture des membranes est clinique dans la grande majorité des
cas. Les patientes signalent un écoulement non contrôlé de liquide transparent par la
voie génitale. L'écoulement de liquide peut être objectivé à l'aide d'un examen du col
de l'utérus sous spéculum.
Examens complémentaires
En cas de doute diagnostique, il est possible d'avoir recours à un test réalisé par
prélèvement vaginal. Ce test est réalisé par la sage-femme ou le gynécologue-
obstétricien. La réponse du test est obtenue en quelques minutes.
ENCADRÉ 4.2
Démarche clinique infirmière
Accueil d'une parturiente en salle de naissance
Mme M., 28 ans, initialement accueillie aux urgences, a été évaluée par la sage-femme. Son
col est dilaté à 3 cm. Les contractions sont douloureuses et rapprochées toutes les 3 minutes.
La poche des eaux est rompue. Le rythme cardiaque fœtal à l'admission est normal. Le
diagnostic de début de travail a été posé et la patiente est transférée en salle de naissance en
prévision de son accouchement. Elle a bénéficié au préalable d'une pose de voie veineuse
périphérique.
Avec une analgésie péridurale, la patiente ne peut pas uriner toute seule. Il faut donc
réaliser un sondage évacuateur régulièrement (toutes les 4 heures). Ce sondage est
réalisé par la sage-femme ou par l'infirmière de salle (rôle prescrit). Parfois, il est
nécessaire de poser une sonde vésicale à demeure (encadré 4.3).
ENCADRÉ 4.3
Protocole de soins
Préparation d'une patiente en vue d'une analgésie péridurale
Objectif
Pose d'une analgésie péridurale (APD) à la demande de la patiente afin d'arrêter la douleur
liée aux contractions utérines.
Rôle infirmier
▶ Accompagnement de la parturiente.
▶ Aseptisant cutané.
Déroulement du soin
▶ La patiente doit être en chemise d'hôpital, le dos nu, avec une charlotte sur la tête.
▶ Se positionner en face de la patiente et avoir une attitude de réassurance envers elle durant
le geste.
fréquence cardiaque/heure ;
pression artérielle/heure ;
douleur (échelle verbale simple)/heure ;
température/4 heures ;
comportement/heure.
Accouchement normal
Conduite pratique de l'accouchement
Lorsque la dilatation cervicale est complète et que la tête fœtale plonge dans le
bassin, l'accouchement par voie basse peut se faire. De façon fréquente, les
patientes sont installées sur le dos (décubitus dorsal), les pieds dans des étriers.
Mais d'autres positions d'accouchement sont possibles (assise, sur le côté, à quatre
pattes) (figure 4.4).
Une attention particulière est portée sur la protection du périnée. La vulve se distend
progressivement au passage de la tête. Une surdistension de la vulve peut causer
une déchirure au niveau du périnée (encadré 4.4). Dans certains cas, la sage-femme
(ou l'obstétricien) peut prendre la décision de réaliser une épisiotomie (encadré 4.5).
Il s'agit d'une incision chirurgicale du périnée. Cette épisiotomie ne peut être réalisée
qu'avec le consentement de la patiente
ENCADRÉ 4.4
Protocole de soins
Préparation vulvopérinéale avant l'expulsion
▶ La préparation vulvopérinéale au moment de l'accouchement par voie basse est une étape
indispensable qui précède l'étape d'expulsion (la naissance).
▶ Rappel : tout geste impliquant la muqueuse génitale doit s'accompagner du port d'un
masque chirurgical.
Technique
N.B. : le poil n'est pas une source d'infection avec une préparation vulvopérinéale correcte.
- application de l'antiseptique.
▶ Changer l'alèse.
Lors de la phase d'expulsion, une déchirure du périnée peut survenir. Dans certaines
indications, une épisiotomie peut être réalisée. Après la délivrance, il est nécessaire de réparer
cette éventuelle déchirure et/ou épisiotomie. L'infirmière de salle de naissance assiste la sage-
femme ou l'obstétricien pour la suture du périnée :
▶ préparer pour la sage-femme ou le médecin : une casaque et des gants stériles (la charlotte
et le masque chirurgical sont déjà mis) ;
▶ donner en stérile les fils de suture demandés (variables selon le type de déchirure et leur
sévérité) ;
▶ Un sondage urinaire évacuateur est réalisé par l'opérateur ou l'infirmière sur prescription.
Une fois que la tête est dégagée, la sage-femme (ou l'obstétricien) en charge de
l'accouchement dégage les épaules et le reste du corps.
Le cordon est par la suite clampé par deux pinces ou clamps, puis coupé. Une
mesure du pH de l'enfant est réalisée en prélevant une des artères du cordon
ombilical
Délivrance
La délivrance est la dernière étape de l'accouchement. Elle correspond à la phase
d'expulsion du placenta. Hors situation obstétricale particulière, le placenta est jeté
avec les déchets organiques.
On distingue trois modalités de délivrance :
___________________________________________________________________
_____________
Fiche médicament
Oxytocine (5 UI/ml)
Classe médicamenteuse
Ocytocique de synthèse.
Indications
▶ Délivrance dirigée.
Posologie
Contre-indications
▶ Hypertonie utérine.
▶ Allergie.
Pour la pratique, on retiendra
Lors d'une suture du périnée après l'accouchement :
Post-partum immédiat
Une fois l'accouchement terminé, il convient de réinstaller correctement la patiente.
Une surveillance systématique est mise en place dans les 2 heures qui suivent
l'accouchement avant que la patiente puisse aller en suite de couches.
■ surveillance régulière :
- palpation de l'utérus pour s'assurer qu'il soit bien contracté (globe utérin) ;
- prise des constantes toutes les heures : fréquence cardiaque, pression artérielle et
température.