REPUBLIQUE DU CONGO

------------------
MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA POPULATION
-------------------
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
-----------------
DIRECTION DE LA SANTE FAMILIALE

------------------

MODULE DE FORMATION DES PRESTATAIRES

SUR LA CONSULTATION PRENATALE RECENTREE

Avril 2014

Avec l’appui de l’OMS

1
LISTE DES PARTICIPANTS A L’ATELIER D’ELABORATION

2
AVANT PROPOS

Dans le monde, Chaque année, des millions de femmes donnent naissance à

des enfants. La plupart des grossesses se terminent par la naissance d’un enfant vivant
sans qu’il ne pose de problème pour la mère. Cependant, il arrive que la naissance d’un
enfant ne soit pas, comme elle devrait l’être, un événement heureux pour la famille et la
communauté. Quelque fois en effet, la femme perd sa vie en voulant donner la vie. Dans
ce cas, c’est tout un drame pour cette mère, mais aussi pour la famille, les autres
enfants, la communauté entière.

Au Congo, les femmes et les enfants de moins de 5 ans meurent plus que les
autres groupes : le ratio de mortalité maternelle est de 426 pour 100.000 naissances
vivantes et celui du taux de mortalité infantile est de 68pour 1000 naissances vivantes.

Cette situation est inacceptable. C’est pourquoi, l’Etat avec l’appui de ses
partenaires au développement, s’est engagé fermement dans la recherche des solutions
au problème de la mortalité maternelle. Cet engagement se retrouve non seulement
dans les documents de référence nationale, mais aussi dans les faits.

Concernant les documents de référence, le gouvernement a élaboré la Feuille de

Route pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale de 2008, s’est
assignée comme entre autres cibles la réduction du ratio de mortalité maternelle de 781
décès pour 100.000 naissances vivantes à 350 en 2015 .

Les stratégies adoptées pour cette fin sont entre autres :

- L’amélioration de la qualité des consultations prénatales et postnatales par le
renforcement des compétences du personnel en consultation prénatale (CPN) et
consultation Postnatale (CPoN) ;
- L’amélioration de la disponibilité des services obstétricaux de qualité au niveau des
centres de santé et des hôpitaux par le renforcement des ressources humaines.

Le présent module est destiné à la formation des prestataires qui ont en charge
les soins prénatals. Avant l’entrée en la matière, le module présente un état des lieux
relatif à la problématique « morbi-mortalité maternelle et néonatale » et les différents
déterminants à la base de cette situation. La motivation du présent module fait
référence aux efforts non couronnés de succès à vouloir renverser la tendance.et
notamment au modèle de soins prénatals préconisés au 20 ème siècle.
3
 Ce modèle mettait un accent particulier sur la fréquence des visites et également
une croyance erronée de pouvoir prédire les risques sur base d’identification de leurs
présumés facteurs favorisants. Ce qui, finalement, a réduit les visites de CPN à de
simples rituels.

Cet état de fait a milité en faveur de la revue de l’ancienne approche avec

comme résultante le recentrage ou la focalisation sur les risques réels qu’il faut gérer à
bon escient. Dans cette nouvelle approche, les visites ne sont plus routinières : les
prestations offertes lors des quatre visites préconisées sont variables d’une visite à une
autre. Le plan de l’accouchement est à l’honneur en vue d’une gestion efficace et
efficiente des situations variables susceptibles de survenir tant en cours de grossesse
qu’à l’accouchement.

4
LISTE DES ACRONYMES
AMIU : Aspiration manuelle intra utérine
ARV : Anti Rétroviraux
ATCD : Antécédent
BCF : Bruits du Cœur fœtal
BM : Banque Mondiale
CAT : Conduite à tenir
CDS : Centre De Santé
Cp : Comprimé
CPN : Consultation Prénatale
CPoN : Consultation Postnatale
CU : Contractions Utérines
CV : Charge Virale
DEA : Date Estimée d’Accouchement
DG : Diabète gestationnel
DNID : Diabète non insulino dépendant
ECBU : Examen cytobactériologique des urines
EDS : Enquête Démographique et de Santé
GEU : Grossesse Extra-utérine
GS : Groupage sanguin
HB : Hémoglobine
HG : Hypertension gravidique
HRP : Hématome Rétro-Placentaire
HPP : Hémorragie du Post-partum
HTA : Hypertension artérielle
HU : Hauteur Utérine
IM : Intra Musculaire
IMC : Indice de masse corporelle
IST : Infections Sexuellement Transmissibles
IV : Intraveineuse
IVD : Intra Veineuse Directe
LCC : Longueur Crânio-Caudale
MAP : Menace d’Accouchement Prématuré
MI : Membres Inférieurs
MII : Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides
MSR : Maternité sans risque
MIILDA : Moustiquaire imprégnée d’insecticides à longue durée d’action

5
NN : Nouveau-né
NFS : Numération Formule Sanguine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PVD : Pays en voie de développement
PP : Placenta prævia
PF : Planification Familiale
PDE : Poche Des Eaux
PTME : Prévention de la Transmission Mère-Enfant
PEC : Prise en charge
PCR : Protéine C Réactive
RPR : Réactive
RV/RDV : Rendez-vous
RCIU : Retard de Croissance Intra Utérine
ROM : Rétention d’Œuf Mort
Rh : Rhésus
SA : Semaine d’Aménorrhée
SST : Service de stabilisation thérapeutique
SSN : Service de supplémentation nutritionnelle
STA : Service de thérapeutique ambulatoire
SAA : Soins après accouchement
SOU : Soins Obstétricaux d’Urgence
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
SP : Sulfadoxine Pyriméthamine
TA : Tension Artérielle
TAD : Tension Artérielle Diastolique
TAS : Tension Artérielle Systolique
TIC : Techniques d’Information et de Communication
TMM : Taux de Mortalité Maternelle
TPI : Traitement Préventif Intermittent
TME : Transmission Mère- enfant du VIH
TV : Toucher vaginal
U.I. : Unité Internationale
UNFPA : United Nations Population Fund
UNICEF : United Nations Children’s Fund
VAT : Vaccination antitétanique
VCE : Version Céphalique Externe
VIH : Virus de l'immunodéficience humaine.

6
TABLE DES MATIERES
LISTE DES PARTICIPANTS A L’ATELIER D’ELABORATION
1
AVANT PROPOS
2
LISTE DES ACRONYMES
4
CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE DE LA MORBI-MORTALITE MATERNELLE ET NEONATALE
7
I.1. OBJECTIFS
7
1. Définition du décès maternel
7
2. Ampleur de la morbi-mortalité maternelle et néonatale
8
3. Les déterminants de la morbi-mortalité maternelle et néonatale
8
4. Efforts au renversement de la tendance
19
CHAPITRE II : EVOLUTION DES SOINS PRENATALS
13
II1. OBJECTIFS
13
1. Soins prénatals traditionnels
14
2. Consultation prénatale recentrée ou focalisée
15
CHAPITRE III : PRESCRIRE LES SOINS PREVENTIFS
37
III1. OBJECTIFS
37
1. Introduction
37
1.1. Vaccination antitétanique
38
1.2. Mesures préventives du paludisme
39
1.3. Compléments en fer/folate
40
1.4. Compléments d’iode
43

7
 1.5. Compléments de vitamine A
43
1.6. Traitement routinier de l’Ankylostome
44
1.7. Prévention des IST et de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
45
CHAPITRE IV : PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES ET DES COMPLICATIONS
58
IV.1. Vomissements gravidiques
58
IV.2. Fièvre et grossesse
60
IV.3. HTA et grossesse
77
IV.4. Hémorragies au cours de la grossesse
85
IV.5. Anémie et grossesse
97
IV.6. Absence du mouvement fœtal
98
IV.7. Diabète et grossesse
99
CHAPITRE V : PRESENTATIONS VICIEUSES
102
CHAPITRE VI. : COUNSELLING EN CPN RECENTREE
104
VI. 1. Besoins nutritionnels
104
VI. 2. Le planning familial
105
VI. 3. Allaitement maternel
106
BIBLIOGRAPHIE
106
ANNEXES
Annexe 1 : Médicaments et grossesses

Annexe 2 : Liste des participants à l’atelier de validation

8
CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE DE LA MORBI-MORTALITE
MATERNELLE ET NEONATALE

I.1. OBJECTIFS

I.1.1. Objectif global

Amener les apprenants à bien cerner la problématique de la morbi -

mortalité maternelle et néonatale.

I.1.2. Objectifs d’apprentissage

A la fin de cette section, les apprenants seront capables de :

 Faire l’état des lieux sur l’ampleur de la morbi-mortalité maternelle et
néonatale dans le monde, en Afrique et au Congo ;
 Citer les causes directes, indirectes et sous jacentes à la base du ratio élevé
de la mortalité maternelle. ;
 Décrire les trois retards à l’origine des taux élevés de morbi-mortalité
maternelle et néonatales ainsi que leurs différentes causes respectives ;
 Reconnaitre les efforts fournis en vue du renversement de la tendance.

1. Définition du décès maternel

Selon l’OMS, la mort maternelle se définit comme le décès d’une femme

survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa
terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause
quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a
motivés mais ni accidentelle ni fortuite (Classification Internationale des
Maladies neuvième révision « CIM 10 » ).

9
 2. L’ampleur de la morbi-mortalité maternelle et néonatale

La Mortalité Maternelle et infantile constitue l’un des principaux problèmes

de Santé Publique dans les PVD. Le monde enregistre chaque année 600.000 à
700.000 décès maternels. Les pays en voie de développement sont les plus
concernés (99%). Les ratios de mortalité maternelle y varient de 200 à 1 200
décès maternels pour 100000 naissances vivantes (NV) contre 1 à 2 5 /100 000
NV dans les pays développés. Près de la 1/2 de ces décès se retrouvent en
Afrique avec le plus grand Taux de Mortalité Maternel (TMM) estimé à 1.000
décès/100.000 N.V. Les survivantes à cette catastrophe gardent des infirmités
les rendant invalides : c’est le cas de la fistule obstétricale.

Pour ce qui est des décès infantiles, 5,8 millions décès sont annuellement
répertoriés dont 98% dans les PVD. Au Congo le ratio de mortalité maternelle
s’estime à 426 décès pour 100000 naissances vivantes. La mortalité néonatale
quant à elle est estimée à 22 décès pour 1000 naissances vivantes.

3. Les déterminants de la morbi-mortalité maternelle et néonatale

Les causes à l’origine de cette morbi-mortalité sont bien connues. Elles

sont essentiellement de trois types :
1. Les causes médicales directes ;
2. Les causes médicales indirectes ;
3. Les causes sous jacentes.

3.1. Causes médicales directes

Plus de trois quarts des décès maternels sont dus à cinq causes médicales
directes (73%) : hémorragies (25%), avortements provoqués (13%), infections
surtout en rapport avec ces derniers (15%), troubles hypertensifs de la
grossesse (12%) et dystocies (8%).

10
3.2. Causes médicales indirectes

Les causes médicales indirectes incluent : l’anémie, le paludisme, le

VIH /Sida ainsi que toutes les pathologies non obstétricales associées à la
grossesse ou au post-partum qui peuvent influer sur son cours.
Graphique : Causes médicales directes et indirectes

Causes
indirectes 20% Hémorragie
25%
Autres causes
directes
7%
Arrêt du
Travail Infections
8% 15%
Avortement Désordres
13% Hypertensifs
12%
3.3. Causes sous-jacentes

Elles sont dues à une inaccessibilité des services de santé suite aux
barrières: physiques, économiques, culturelles et qualité des services.

4. Efforts au renversement de la tendance

Face à cette situation des efforts se sont manifestés à travers des
initiatives mondiales, régionales et nationales.

4.1. Initiative pour une maternité à moindres risques

En 1987, il y a eu le lancement, à Nairobi au Kenya, de l’Initiative pour

une maternité à moindre risque. Depuis ce lancement, la situation est restée
inchangée dans beaucoup de pays en voie de développement et plus
spécifiquement en Afrique Sub-saharienne où le taux a augmenté au lieu de
diminuer.
4.2. Déclaration conjointe OMS-UNFPA-UNICEF-BM
11
 Douze ans plus tard, en 1999, il y a eu une déclaration conjointe de l’OMS,
l’UNFPA, l’UNICEF et la BM sur une approche consensuelle concernant la
réduction de la mortalité maternelle en tenant compte des leçons apprises par
l’Initiative MSR. L’un des principaux messages de cette déclaration = Implication
de la communauté pour accompagner toute action d’ordre sanitaire.

4.3. Initiative pour une grossesse à moindres risques

En 2000, l’OMS a lancé l’Initiative Pour une Grossesse à Moindre Risque

en vue d’accélérer le processus de la Réduction de la Mortalité Maternelle et
Néonatale. Le concept d’Urgence est donc au centre de cette nouvelle Stratégie.
Le but de ce programme est d’assurer que les femmes et leurs nouveau-nés
puissent avoir accès aux soins dont ils ont besoin à travers un système de santé
renforcé et une action appropriée au niveau communautaire. Il souligne
l’importance de prévenir les 3 retards qui sont à la base de la mortalité et de la
morbidité maternelles et néonatales.

 1er Retard
Retard pour se décider à aller chercher les Soins appropriés dans la
formation sanitaire.

 Raisons de ce 1er Retard

1. Méconnaissance des signes de danger.
2. Manque de plan de préparation de l’accouchement par la famille ou
la communauté.
3. Raisons culturelles.

 2ème Retard
Retard pour arriver dans une formation sanitaire appropriée.

12
  Raisons du Second Retard
1. Absence de routes ou routes de très mauvaise qualité.
2. Pauvre réseau de communication.
3. Manque de moyens de transport.
4. Distances trop longues à parcourir.
5. Insuffisance de ressources et de formations sanitaires.

 3ème Retard
Retard pour recevoir un traitement adéquat dans la formation sanitaire

 Raisons pour le 3ème Retard

1. Insuffisance du personnel en quantité et en qualité.
2. Insuffisance de matériels, de médicaments et d’équipements.
3. Pauvre système de référence et contre référence.

4.4. Feuille de Route Africaine pour accélérer la réduction de la

mortalité maternelle et néonatale en 2008

L’Etat Congolais l’a adaptée à ses propres réalités en 20008.

4.5. Gratuité de la césarienne

Le 15 août mai 2010, à l’occasion de la célébration de l’indépendance du

Congo, le président de la république a lancé la gratuité de la césarienne et des
autres interventions obstétricales majeures. Elle est effective depuis mai 2011.

13
CHAPITRE II : EVOLUTION DES SOINS PRENATALS
II.1. OBJECTIFS

II.1.1. Rappel des objectifs de la CPN

La CPN a trois objectifs prioritaires :

- Evaluer le risque lié à la grossesse et à l’accouchement ;

- Etablir le risque prévu pour l’accouchement et en fonction du risque évalué ci-

dessus ;

- Prévenir et/ou traiter les complications les plus fréquemment rencontrées.

II.1.2.Objectif d’apprentissage
Amener les prestataires à adopter l’approche actualisée qui met un accent
particulier sur la qualité des consultations prénatales plutôt que sur les risques.

II.1.3. Objectifs éducationnels

A la fin de cette section les participants seront capables de :

 Expliquer les fondements des soins prénatals traditionnels ;

 Expliquer les fondements de la nouvelle approche pour les soins prénatals ;

 Citer les problèmes relatifs à l’approche basée sur le risque ;

 Expliquer la différence entre l’approche basée sur le risque et l’approche recentrée

ou focalisée ;

 Citer les éléments essentiels de l’approche recentrée ou focalisée ;

 Citer au moins deux leçons à tirer de l’ancienne approche.

14
1. Les soins prénatals traditionnels

1.1. Fondements des soins prénatals traditionnels

Ils proviennent de modèles élaborés en Europe au cours des premières

décennies du 20ème siècle. Ils étaient fondés sur l’approche basée sur le Risque.
Pour les visites, l’accent est mis sur leur fréquence et leur nombre, plutôt que sur
des composantes essentielles considérées dans un but défini. Finalement elles
avaient été réduites à de simples rituels plutôt que d’être rationnels.

1.2. Problèmes avec l’approche basée sur le Risque

Ils sont au nombre de quatre :
1. Une faible capacité de prédiction : elle ne distingue pas celles qui auront des
complications de celles qui n’en auront pas.
2. Une consommation de précieuses ressources : De nombreuses femmes
classées «haut risque» ne développent jamais de complications mais en
revanche consomment de précieuses ressources.
3. Fausse sécurité : Beaucoup de femmes classées dans la catégorie «risque
faible» développent en fait des complications, mais ne sont jamais informées
sur la manière de les reconnaître et d’y faire face.
4. Ressources détournées au détriment de l’amélioration des services destinés
à toutes les femmes

1.3. Leçons tirées de l ’Approche basée sur le Risque

Toute femme enceinte est exposée au risque de complications et doit avoir accès
à des soins obstétricaux de qualité. Même les femmes à faible risque peuvent
développer des complications. Aucune mesure de dépistage ne pourra distinguer
les femmes qui auront besoin de soins d’urgence de celles qui n’en nécessiteront
pas.

15
2. Consultation prénatale recentrée ou focalisée

2.1. Concept

C’est une approche actualisée qui :

 met un accent particulier sur la qualité des consultations prénatales, plutôt
que sur le nombre de visites ;
 reconnaît que les consultations fréquentes n’améliorent pas nécessairement
l’issue de la grossesse et que dans les pays en voie de développement elles
sont souvent impossibles à réaliser du point de vue logistique et financier ;
 reconnaît aussi que beaucoup de femmes identifiées comme étant «à haut
risque» développent rarement des complications, tandis que celles qui sont
censées être « à faible risque » en développent souvent.

2.2. Eléments essentiels de la consultation prénatale recentrée ou

focalisée

La nouvelle approche comprend les éléments ci-après :

 Identification et surveillance de la femme enceinte et de l'enfant à venir ;

 Reconnaissance et prise en charge des complications liées à la grossesse,
surtout la pré-éclampsie ;
 Reconnaissance et traitement des maladies sous-jacentes ou parallèles ;
 Dépistage des affections et maladies telles que l'anémie, les IST (surtout la
syphilis) et l'infection à VIH ;
 Mesures préventives, y compris la vaccination antitétanique, le traitement
vermifuge, le fer et l'acide folique, le traitement préventif intermittent (TPI) du
paludisme pendant la grossesse, les moustiquaires imprégnées d’insecticides
de longue d’action (MIIDA), la supplémentation en Iode, etc. ;
 Conseils et soutien pour la femme et sa famille pour l'acquisition de
comportements sains à domicile (aliment riche en vitamine A et en iode) et
l'adoption d'un plan de préparatifs à la naissance et en cas d’urgence ;
 Conseils sur la planification familiale

16
2.3. Les étapes de la CPN

2.3.1. Préparer le local, les équipements et fournitures nécessaires :

 local assurant la confidentialité ;

 l’équipement et les fournitures nécessaires : table, chaise, registre, fiche
pour la CPN, tensiomètre, thermomètre, mettre ruban, stéthoscope,…
etc.

2.3.2. Accueillir la femme avec respect et amabilité :

 Saluer chaleureusement la femme ;

 Souhaiter la bienvenue ;
 Offrir un siège ;
 Se présenter à la femme ;
 Demander son nom ;
 Assurer la confidentialité.
N.B : Le prestataire qui examine la femme doit rempli les supports
Les clientes seront prises par ordre d'arrivée, excepté les cas
urgents qui sont prioritaires.

2.3.3. Procéder à l’interrogatoire/enregistrement

 Informer la femme de l'importance et du déroulement de la consultation (avec

un ton aimable) ;
 Recueillir les informations sur l’identité de la femme;
 Rechercher les antécédents médicaux;
 Rechercher les antécédents obstétricaux ;
 Rechercher les antécédents chirurgicaux ;
 Demander l’histoire de la grossesse actuelle ;
 Rechercher et enregistrer les facteurs de risque ;
 Noter les informations recueillies dans le carnet, le registre de consultations
et les fiches opérationnelles.

17
2.3.4. Procéder à l’examen clinique

Le 1er examen clinique est un acte essentiel qui pour être efficace doit être
mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort,
d'hygiène et de sécurité. Il associe un examen général et un examen obstétrical.
1. Première visite : 8-12 semaines (1er trimestre)
Elle se fait à 8-12 semaines d’aménorrhée (à peu près à 3 mois de
grossesse). Il a un double but : dépister les risques potentiels que peut présenter
toute femme enceinte et de poser le diagnostic de la grossesse.

 Procéder à l’interrogatoire/enregistrement

 Demander le nom, prénom, âge, profession, situation matrimoniale,

adresse, objet de la visite, nombre de grossesses et de naissances
précédentes ;
 Rechercher les antécédents médicaux, chirurgicaux, et gynéco
obstétricaux ;
 Demander à la femme si elle se fatigue vite, si elle a du mal à respirer ou si
elle s’essouffle lorsqu’elle accomplit les tâches lourdes ménagères;
 Demander la date des dernières règles, calculer la date prévue pour
l’accouchement ;
 Demander si c’était une grossesse désirée (usage des contraceptifs) ;
 Rechercher si elle éprouve ou si elle a récemment éprouvé des signes de
danger et les traiter immédiatement :
- saignements vaginaux ;
- leucorrhées anormales ou perte de liquide amniotique ;
- toux de plus de trois semaines ;
- fièvre et/ou trop grande faiblesse à quitter le lit ;
- maux de tête prononcés/vision trouble ; vertiges, bourdonnements
d’oreille ;
- convulsions /perte de conscience ;
- douleurs abdominales et/ou pelvienne intenses ;
- doigts, visage et membres inférieurs enflés ;
- respiration rapide ou difficile ;
18
 - essoufflement lors des efforts physiques.

 Le diagnostic de grossesse

1. Il est fait à partir de l’aménorrhée :

 Chez une femme en âge de procréer, ayant des cycles et des rapports
sexuels réguliers, c'est la date des dernières règles qui permettra la
détermination du terme. Cette précision est essentielle, puisqu'elle sera
le point de repère pour toute la suite de la grossesse. On appliquera la
règle de Naegle pour déterminer l'âge de la grossesse. Il est défini par le
nombre de semaines d'aménorrhée, c'est-à-dire, le nombre de semaines
de grossesse + 2 semaines pour des cycles de 28 jours. La phase
lutéale du cycle est de 14 jours. La date d'ovulation présumée est
obtenue en retirant 14 jours à la date des règles manquantes lors du
cycle fécondant. Un accouchement prématuré surviendra avant 37 S.A.
L'accouchement est à terme entre 37 et 42 S.A. L'échographie réalisée à
12 S.A. permet une estimation à plus ou moins 4 jours.
 Les signes dits "sympathiques" sont inconstants et, en ce sens, ont peu
d'intérêt pour le diagnostic de la grossesse. Ils disparaissent en principe
entre la 14ème et la 16ème semaine.
La femme peut présenter :
- des troubles digestifs : nausées, vomissements, constipation,
sialorrhée, modification de l'appétit ;
- des troubles neurologiques : somnolence, insomnie, asthénie,
troubles du caractère.
- des troubles urologiques : pollakiurie, pesanteur pelvienne.
2. Si la femme ne se rappelle pas la dernière date des règles (DDR) on
pourra se référer sur la détermination des premiers mouvements fœtaux
(16éme semaines pour les multipares et 20émes pour les primipares.

19
 L'examen général
Le prestataire informe sur les gestes à poser

Il se lave les mains et rejoint la patiente.

L’examen va comprendre :

 le relevé de la taille et une évaluation de la variation du poids de la

consultante ;
 la prise de la tension artérielle (T.A) : elle est faite après une phase de
repos et avant l'examen obstétrical, en position assise, bras nus, brassard
adapté. Si les chiffres sont élevés, la tension artérielle sera vérifiée après
un temps de repos : une systolique > 140mm Hg et/ou une diastolique >
90 mm Hg, à 2 reprises, à 6h d'intervalle sont pathologiques et devront
faire rechercher des signes fonctionnels d'hypertension ;
 l’auscultation cardiaque et pulmonaire : elle permet l’étude de la
fréquence cardiaque et la détection d'anomalies, notamment la mise en
évidence d'un souffle ;
 l'examen des seins : La surveillance des seins pendant la grossesse fait
partie des mesures générales de prévention et s'inscrit, en outre, dans le
cadre de la préparation à l'allaitement maternel. Les seins augmentent de
volume, surtout au niveau de l'aréole qui s'œdématie et se pigmente. Des
tubercules de Montgomery (glandes sébacées hypertrophiées)
apparaissent. Un réseau veineux sous-cutané (réseau de Haller) se
développe.

L'examen des seins (palper) doit être fait systématiquement surtout en début
de grossesse. Il doit rechercher :

- une anomalie du mamelon (bout du sein ombiliqué) ;

- une tumeur avec ou sans d’adénopathies au niveau du creux axillaire ;
- et un écoulement mammaire.
En plus du dépistage carcinologique classique, l'examen des seins se fera
dans la perspective d'un éventuel allaitement maternel. Il est bon du faire pour
toutes les femmes, sans chercher à savoir si elles désireront allaiter ou non.

20
Il permet :
 de visualiser les structures aréolo-mammaires ;
 de montrer à la patiente que tout est normal ;
 d'engager librement le dialogue sur l'intérêt de l'allaitement pour elle et son
bébé (information toujours utile pour faire un choix éclairé).
 Si l'examen repère une anomalie (mamelon rétracté, grande asymétrie ou
agénésie d'un sein, antécédents de chirurgie mammaire ou d'abcès,
écoulements mammaires, etc.) il conviendra de prévoir une consultation
spécialisée.

Tout au long de la grossesse, l'attention portée à l'allaitement par le

prestataire donne à la femme, l'occasion de réfléchir et de poser des questions.
C’est aussi pour elle l'occasion de dire clairement et librement ce qui pourrait la
bloquer et l'amener à choisir un mode d'alimentation artificielle.
Ainsi, le professionnel de santé, joue pleinement son rôle de santé publique, en
s'intéressant à la santé future de cette femme et de son bébé.

 L'examen de l'abdomen permettra recherche de cicatrice et accessoirement ;

la palpation du foie, de la rate, des fosses lombaires.
 Un examen attentif de la peau permet de relever l'existence de lésions, de
cicatrices ou autres. Parfois une pigmentation générale peut apparaître :
tâches sur le front, le visage, ligne brune abdominale.
 L'examen systématique des membres inférieurs permet notamment de
rechercher des varices pouvant constituer un lit pour une survenue éventuelle
d’une thrombophlébite.
 L'examen de l'état dentaire et de la coloration de la conjonctive inférieure de
l’œil, du lit de l’ongle, et de la paume de la main à la recherche d’une anémie
clinique.

21
 L'examen obstétrical
Il doit être pratiqué sur table gynécologique, vessie et rectum vides.

 L'auscultation des bruits du cœur

Les bruits du cœur fœtal ne sont perçus que vers la 10-11ème SA, à l'aide
du stéthoscope de Pinard ou d'un appareil à effet Doppler.
 L'inspection des lèvres et du périnée :
- Elle recherche des lésions cutanéo-muqueuses (condylomes, herpes),
des cicatrices et des sécrétions vaginales ;
- Les organes génitaux externes peuvent se pigmenter.

 L'examen au spéculum
Il précède le toucher vaginal.
La patiente est en position gynécologique, vessie vide, le spéculum, de
taille adaptée, est introduit selon un plan oblique puis progressivement
orienté à 90° afin de placer les valves transversalement à la fente
vulvaire ; la pose doit être indolore sans nécessiter de lubrifiant.

- Le col et la muqueuse vaginale sont "lilas"(intermédiaire entre rose et

violet), pas de glaire filante.
- Ailleurs on pratiquerait à ce moment, les frottis de dépistage du cancer
du col, si le dernier frottis date de plus de 2 ans, ou en cas d'anomalies.
- De même, on effectuera un prélèvement à visée infectieuse si
nécessaire.
 Le toucher vaginal (TV)
Au 1er trimestre, le TV est associé à la palpation. Il doit être pratiqué avec
douceur en écartant les petites lèvres de la main gauche, puis en
introduisant doucement d'abord le majeur puis en exerçant une pression
douce sur le périnée, l'index de la main droite (en supposant bien sûr que
l'opérateur est droitier), le pouce reste à l'extérieur et se déplie en se
positionnant contre la symphyse pubienne.

22
Le TV permet d’apprécier :

- la taille de l'utérus en rapport avec le terme. L'augmentation de volume ne

peut être affirmée avant 1 mois de grossesse (6 SA). Il présente un diamètre
d'environ 7cm (taille d'un citron) à 7 SA, 10 cm (taille d'une orange) à 10 SA
et à 12 SA (taille d'un pamplemousse) ;
- la forme de l'utérus se modifie également. Piriforme en dehors de la
grossesse, il devient sphérique. Le doigt qui suit le cul de sac latéral au lieu
de s'enfoncer librement, butte contre le pourtour évasé de l'utérus (signe de
Noble).
- la consistance de l'utérus devient, elle aussi, différente. Le ramollissement
de l'isthme utérin est connu sous le signe de Hégar : pour le rechercher, les
doigts vaginaux se placent en arrière du col, la main abdominale va à leur
rencontre en rasant le bord supérieur du pubis. Ce signe est souvent
inconstant.
N.B. Ces signes sont évocateurs d'une grossesse. Mais en début de
grossesse, il faut recourir à la paraclinique pour diagnostiquer une
grossesse débutante :

- L'HCG (hormone chorionique et gonadotrophique) est positive dans le sang

au 9ème jour après la conception.
- En échographie la mesure de la LCC (longueur crânio-caudale) permet une
fiabilité de plus ou moins 4 jours.
- La datation précise de la grossesse est essentielle pour le suivi de la
grossesse et pour interpréter correctement ultérieurement des suspicions de
pathologies.

Le prestataire commente et explique son examen; et quand celui-ci est

terminé ; il aide la femme enceinte à se relever et l’invite à se rhabiller. Il remplit
le registre de CPN ainsi que la fiche y relative. Il confirme la grossesse ainsi que
l’historique de cette dernière (lien vers anamnèse/historique de la grossesse).
Il procède ensuite à élaborer les bases d’un accouchement.

 Préparer un plan pour l’accouchement avec la femme/famille

23
 Définition
Un plan d’accouchement est la préparation pour l’accouchement qu’une
mère et sa famille mettent en place pendant la grossesse.
 But du plan d’accouchement
Son but est d’assurer un accouchement à moindre risque et propre ainsi
qu’une action prompte en cas de problèmes. Il n’est pas nécessaire que
le plan d’accouchement soit un document écrit, mais plutôt une discussion
entre toutes les parties concernées. La forme et le contenu dépendent du
niveau d’éducation de la femme, des pratiques locales communautaires,
du lieu de l’accouchement et des prestataires de soins de santé.

 Planifier l’accouchement

 Expliquer pourquoi il est recommandé d’accoucher dans un

établissement de santé
- Toutes les grossesses sont à risque (environ 15% des femmes
enceintes auront des problèmes qui peuvent nuire au nouveau-né
ou à elles-mêmes) ;
- Si ces complications surviennent à domicile elles risquent
d’entraîner le décès de la mère ou de son enfant avant d’arriver
dans le milieu de santé ;
- Un établissement de santé dispose de personnel, de matériel, de
consommables et de médicaments qui permettent, si nécessaire,
de fournir les meilleurs soins possibles ;
- En outre, il peut être doté d’un système d’évacuation.

24
 Expliquer quelles dispositions il faut prendre :
Passer en revue avec la patiente les points à régler
- comment elle se rendra sur place, et si elle aura besoin d’emprunter un
moyen de transport payant pour s’y rendre ;
- combien cela lui coûtera d’accoucher à l’établissement de santé, et
comment elle va payer ;
- si elle peut économiser dès à présent pour faire face à ces dépenses ;
- qui l’accompagnera et la soutiendra pendant le travail et l’accouchement;
- qui s’occupera de sa maison et de ses enfants pendant son absence.

 Lui indiquer quand se présenter à l’établissement de santé

- Si elle habite à proximité de l’établissement, il faut qu’elle s’y rende dès
les premiers signes d’un travail d’accouchement ;
- Si elle habite loin, il faut qu’elle parte une à deux semaines avant la date
d’accouchement prévue à proximité de l’établissement ;
- Lui recommander de demander l’aide de la communauté, si nécessaire.

 Expliquer à la patiente ce qu’il faut amener

- Le dossier maternel tenu à domicile (fiche CPN).
- Des linges propres pour nettoyer, sécher et envelopper l’enfant.
- Des linges propres supplémentaires qui serviront de protections
périodiques après l’accouchement.
- Des vêtements pour elle et pour l’enfant.
- A manger et à boire pour elle et pour la personne qui l’accompagnera.

 Préparer un plan pour les complications éventuelles

 Reconnaître les signes de travail et de danger :
• Signes du travail
- Maux de ventre et de dos ;
- Contractions régulières et douloureuses ;
- Glaire striée de sang (bouchon muqueux).

• Signes de danger chez la femme enceinte

25
 - Saignements vaginaux ;
- Respiration difficile ;
- Fièvre ;
- Œdèmes des membres inférieurs prenant le godet et persistant
le matin
- Douleurs abdominales graves ;
- Maux de tête prononcés/vision trouble ;
- Vertiges, bourdonnements d’oreille
- Convulsions/pertes de conscience ;
- Tout signe de travail d’accouchement avant la 37ème
semaine ;
- Contractions utérines persistantes sans relâchement ;
- Rupture prématurée des membranes (pertes liquidiennes).

 Etablir un plan pour la prise de décisions en cas d’urgence qui puisse

survenir lors de l’absence du décideur principal ;
 Prendre les dispositions pour un système de transport en cas
d’urgence.

 Prescrire les examens complémentaires

Les examens systématiques sont :
 Gs-RH, surtout chez les primigestes
 Dépistage des IST en particulier la syphilis,
 VIH après counseling ;
 Séro-Toxo
Les autres examens seront prescrits en fonction des signes.
Il s’agit notamment de :
 Taux d’HB ;
 ECBU ;
 RPR (syphilis) ;
 Protéinurie si œdème
 AgHbs, sucre dans les urines, la goutte épaisse, etc.
Il faut donner le traitement préventif (cfr chap. : soins préventifs)

26
 Donner le prochain rendez-vous ;
• Expliquer à la femme que la fréquence des visites est de 4 au moins :
- une au 1er trimestre (8-16 SA) ;
- une au 2ème trimestre (18-28 SA) ;
- deux au 3ème trimestre (une entre 28-32 SA et l’autre entre 36-38ème
SA) ;
• Insister sur l'importance du respect de la date de rendez-vous et la
nécessité de revenir au besoin avec le carnet de grossesse (Fiche
CPN) ;
• Raccompagner la femme après l'avoir remerciée.

 Consultation prénatale de suivi :

 Cf. CPN initiale.
 Rechercher les signes de danger :
- symptômes et signes de maladies ;
- identifier une présentation vicieuse ;
- problèmes/changements depuis la dernière consultation ;
 Sensibiliser la femme sur les mesures préventives.
• Sensibiliser la femme sur la PF.
• Ajuster ou maintenir le plan de l’accouchement.
• Raccompagner la femme après l'avoir remerciée.

2. Deuxième visite de Consultation Prénatale

Elle se situe 18-24 semaines d’aménorrhée (à peu près au 4ème mois de
grossesse). Il associe un examen général et un examen obstétrical.
 L'examen général
Le prestataire informe sur les gestes à poser. Dans un 2ème temps il invite
la patiente à se déshabiller. Ensuite il se lave les mains et rejoint la patiente.
Comme au 1er trimestre, l'examen général rend compte de l'évolution de la
prise de poids. A ce stade, toute prise de poids rapide est considérée comme
un signe d'alerte. La prise de la tension artérielle (T.A) est pratiquée dans les
mêmes conditions qu'au 1er trimestre. L'examen systématique des membres
27
 inférieurs, permet notamment de mettre en évidence une insuffisance
veineuse et l'apparition de varices.

 L'examen obstétrical
Il doit être pratiqué sur table gynécologique, vessie et rectum vides.
 La palpation
Elle permet de situer le fond utérin normalement au niveau de l'ombilic (au
4ème mois) et d'évaluer l'augmentation de volume (hauteur utérine) et la
souplesse de l'utérus. Elle doit se pratiquer avec des mains chaudes et
souples, posées à plat sur l'abdomen pour déprimer sa paroi. Par ailleurs,
à cet âge de la grossesse, la palpation donne le plus souvent lieu à des
mouvements actifs, excellent indice de réactivité du fœtus.
 L'auscultation
Les bruits du cœur fœtal sont perçus à l'aide du stéthoscope de Pinard ou
mieux encore d'un appareil à effet Doppler. Il faut associer, à l'auscultation,
le comptage de la fréquence des BCF à dissocier du pouls maternel. Le
rythme de base se situe entre 120 et 160 battements/minute.
Si utilisation de l’appareil à effet Doppler, il faut laisser le temps à la
patiente d'écouter et de se familiariser avec le rythme de son enfant et
éventuellement lui expliquer la rapidité de la fréquence cardiaque.

 L'inspection des lèvres et du périnée

Elle recherche de lésions cutanéo-muqueuses (condylomes, herpes), et des
sécrétions vaginales.

 Le toucher vaginal (TV)

Au 2ème trimestre, il recherche éventuellement des modifications cervicales et
doit être pratiqué selon le même mode opératoire qu'au 1er trimestre.

N.B. Le prestataire commente et explique son examen; et quand celui-ci est

terminé, il aide la patiente à se relever et l'invite à se rehabiller sans
oublier de remplir l’historique de la grossesse et de revoir le plan
d’accouchement.
Le Tv n’est pas systématique au 2ème trimestre sauf s’il y’a nécessité.

28
3. Troisième visite de Consultation Prénatale

Elle se fait entre 28-32 semaines d’aménorrhée (à peu près au 6ème mois de
grossesse)

 L'examen général
A l’instar des visites antérieures, le prestataire informe sur les gestes à poser,
puis invite la patiente à se déshabiller. Ensuite il se lave les mains et rejoint la
patiente.

 La pesée
Tout au long de la grossesse l'examen général tiendra compte de
l'évolution de la prise de poids.
La prise de poids usuelle est de 500 g / mois au 1ertrimestre, 1 Kg/mois au
2ème Trimestre, 2 Kg/mois au 3ème Trimestre, 9 à 12 Kg sur l’ensemble de
la grossesse. Une prise de poids supérieure à 10 Kg au 6ème mois est
jugée excessive et est un facteur de risque de diabète gestationnel. Toute
prise de poids rapide est considérée comme un signe d'alerte.

29
  La prise de la tension artérielle
À ce stade, elle est faite après une phase de repos et avant l'examen
obstétrical, en position assise sur la table d'examen de façon à ce que la
compression de la veine cave inférieure, par l'utérus gravide, ne gêne pas
le retour du sang au cœur droit, et ne fausse pas les résultats. (Bras nus,
brassard adapté).Si les chiffres sont élevés, la tension artérielle sera
vérifiée après un temps de repos: une systolique > 140 mm Hg et/ou une
diastolique > 90 mm Hg, à 2 reprises, à 2 h d’intervalle, sont
pathologiques et devront faire rechercher des signes fonctionnels
d'hypertension.
 L'examen systématique des membres inférieurs
Il permet notamment de mettre en évidence une insuffisance veineuse et
l'apparition de varices.

 L'examen obstétrical
Il doit être pratiqué sur table gynécologique, vessie et rectum vides.

 La palpation
A partir de la 28ème SA la palpation devient un élément de diagnostic et de
pronostic fondamental avec ses 3 objectifs dans le temps et suivant le
terme :
1. Etudier la consistance, la souplesse ou la tension (relâchement/
contraction) et la sensibilité de l'utérus à la mobilisation ;
2. Situer le ou les fœtus dans l'utérus (présentation, position du fœtus,
côté du dos et volume).

La palpation doit être méthodique, indolore. Elle commence par la région

sus-pubienne, continue par le fond utérin pour terminer par les parois
latérales.

30
 - La recherche du pôle céphalique
Elle est faite des deux mains posées à plat cherchant par leur face
palmaire à délimiter les contours du pôle fœtal, la pulpe des doigts
dirigée en dedans, plonge vers l'excavation pelvienne à travers la paroi
abdominale; le pôle céphalique, rond, dur, régulier, est ainsi reconnu si
la présentation est céphalique.

- La recherche du siège
Les doigts des deux mains, posées à plat sur le fond utérin en le
déprimant à travers la paroi, reconnaissent le siège du fœtus à son plus
fort volume, sa consistance moins dure, ses contours moins réguliers.

- La recherche du dos
La meilleure façon de rechercher le dos est d'utiliser la manœuvre de
BUDIN: La main droite placée sur le fond de l'utérus appuie sur le siège
du fœtus pour accentuer la flexion générale de son corps ; le dos
devient ainsi plus saillant. Les doigts de l'autre main appuient
alternativement des côtés droit et gauche de l'utérus. D'un côté, ils
dépriment facilement sa paroi, de l'autre ils rencontrent un plan
résistant : le dos.

Ce plan se continue régulièrement en haut avec le siège. En bas, il est

séparé de la tête par une dépression : le sillon du cou surmonté de la
saillie acromiale. Du côté opposé au dos, on peut percevoir plus ou
moins nettement les membres du fœtus sous forme de petites masses
fuyantes. Dans les variétés antérieures, le dos est largement accessible
au palper; dans les variétés postérieures, les doigts ne perçoivent
souvent que son bord latéral.

N.B. Pendant la grossesse, des contractions indolores peuvent survenir

qui durcissent l'utérus dans son ensemble ; le palper doit être
interrompu pendant l'examen.
 La mesure de la hauteur utérine

31
 Elle est pratiquée, vessie préalablement vidée, à l'aide d'un ruban
métrique déroulé du bord supérieur de la symphyse pubienne, selon l'axe
de l'utérus, jusqu'au fond utérin.

- Le chiffre correspondant à la hauteur utérine est indiqué par le bord

cubital de la main qui tient le mètre ruban; elle est proportionnelle à
l'âge de la grossesse.

- Entre 4 et 7 mois, on multiplie par 4 le nombre de mois pour obtenir la

hauteur utérine moyenne; la règle est valable jusqu'au terme si on
retranche 2 cm les 2 derniers mois.

- La HU doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois d'intervalle.

Ses anomalies (excès ou augmentation trop rapide, insuffisance)
doivent conduire à un certain nombre de diagnostics d'une pathologie
ovulaire, fœtale, ou maternelle. Il pourra également s'agir d'une
grossesse plus avancée ou plus jeune; voir d'un arrêt de la grossesse;
le premier temps de la démarche étiologique consistera donc
impérativement en la vérification du terme.
 L'auscultation des bruits du cœur
L'utérus n'étant pas contracté, le foyer des bruits cardiaques du fœtus est
perçu du côté du plan dorsal, un peu au-dessous de l'ombilic, en dehors
de la ligne médiane, assez proche d'elle dans les variétés antérieures et
beaucoup plus en dehors dans les variétés postérieures.
La mise en évidence des bruits du cœur se fait à l'aide du stéthoscope de
Pinard ou d'un détecteur à ultrasons utilisant l'effet Doppler. Il faut
associer à l'auscultation le comptage de la fréquence des BCF à
dissocier du pouls maternel.
Le rythme de base se situe entre 120 et 160 battements/minutes.
N.B. Il faut laisser le temps à la femme enceinte d’écouter et de se
familiariser avec le rythme de son enfant et éventuellement lui
expliquer la rapidité de la fréquence cardiaque.

 Inspection des lèvres et du périnée (Cfr 2ème visite)

32
 Elle recherche de lésions cutanéo muqueuses (condylomes, herpès), et
des sécrétions vaginales.

 Le toucher vaginal (TV)

Au 3ème trimestre, il recherche spécifiquement les modifications cervicales.

Le col est défini par sa position, sa longueur, sa consistance et son degré

de fermeture ou d'ouverture.

N.B : Il est important de rappeler qu'il ne faut en aucun cas forcer l'ouverture
du col, le cathétérisme et dépasser son orifice interne avant terme; cela
afin d'éviter le risque infectieux et le traumatisme qui peut être
responsable d'une rupture des membranes ou d'une hémorragie.
L'appréciation d'une éventuelle modification du col prend ici toute son
importance, parce qu'elle peut permettre d'identifier un risque de prématurité
et, si celui-ci est avéré, de mettre en place les actions visant à limiter ou
annuler ce risque.

Le prestataire commente et explique son examen ; et quand celui-ci est

terminé, il aide la patiente à se relever et l’invite à se rehabiller, il n’oubliera
pas de remplir l’historique de la grossesse et de revoir le plan
d’accouchement

4. Quatrième visite de consultation prénatale

Elle est faite à 36-38 semaines d’aménorrhée (au 8/9ème mois de grossesse).
Cette consultation devait être réalisée par l’accoucheur ou l’accoucheuse qui
prendra en charge l’accouchement.
Son objectif est double :
1. Etablir un pronostic obstétrical de l'accouchement : mode de présentation,
volume fœtal, évaluation du bassin, obstacle prævia ;
2. Prévoir les modalités de l'accouchement : spontané, programmé, par voie
basse ou césarienne.
L'examen clinique associe un examen général et un examen obstétrical :

33
  L'examen général
Dans un premier temps le prestataire invite la patiente à se
déshabiller, il se lave les mains et rejoint la patiente.
Il débute l'examen général par :

 La pesée et l'évaluation de la prise de poids

Toute prise de poids rapide est considérée comme un signe
d'alerte. Elle permet d'évaluer les retentissements de la grossesse
sur la statique pelvienne et celle du rachis. A ce stade, le
prestataire visualise la femme enceinte de face, de profil, de dos et
apprécie la mobilité de son squelette. L'observation est faite
discrètement lorsque la patiente est en train de rejoindre la table
d'examen.

 La prise de la tension artérielle (T.A.). (cfr 3ème visite) : Idem

 L’examen des seins : (cfr 2ème visite) idem
 L’examen de l'abdomen : (cfr 2ème visite) idem
 L’examen systématique des membres inférieurs : Idem, mais à ce
stade, il est important de surveiller l'apparition d'œdèmes :
- Au niveau des membres inférieurs, le signe du godet : une
pression exercée par le pouce au niveau du tibia et des
malléoles laissant apparaître une dépression marquée qui
persiste, les met en évidence.
- Au niveau des membres supérieurs et notamment au niveau
des mains, le signe de la bague : les œdèmes permettent
difficilement à la patiente de retirer ses bagues et il lui est
conseillé de les enlever pour éviter une compression
vasculaire au niveau des doigts.
- Au niveau du visage, les œdèmes donnent un aspect lunaire
de la face.

 L'examen obstétrical
Il doit être pratiqué sur table gynécologique, vessie et rectum vides.

 La palpation : Idem qu’à 6 mois de grossesse

34
  La mesure de la HU : Idem qu’à 6 mois de grossesse
 L'auscultation : Idem qu’à 6 mois de grossesse
En cas de doute le prestataire doit référer la patiente pour une
échographie.
 L'examen au spéculum (Cfr 3ème visite) (Idem)

En plus, on effectuera un prélèvement à visée infectieuse si nécessaire

dans le cadre de la prophylaxie des infections materno-fœtale à
streptocoques B.

 Le toucher vaginal

Au 3ème trimestre, le toucher vaginal s'attache à explorer

- le col utérin et le segment inférieur, notamment sa consistance (mou,
souple ou rigide), sa longueur, son degré d'ouverture, sa position qui
peut être postérieure, centrée ou antérieure ;
- la présentation fœtale, siège, céphalique, oblique ou transverse ;
- l'état des membranes (si l'orifice interne est ouvert) ;
- le TV évalue également les parties molles et le périnée ainsi que
l'absence d'obstacle prævia ;
- Examen clinique du bassin normal.
A ce stade l'examen du bassin est essentiel et doit être systématique à la
consultation du 8/9ème mois. Il vise à dépister les malformations et les
lésions traumatiques (cal de fracture). Ici il sera question d’étudier le bassin
normal. L’exploration du bassin doit être exécutée avec asepsie et sans
brutalité, la femme étant en position gynécologique, les cuisses écartées et
fléchies sur l’abdomen.
Le TV est toujours conduit dans le même ordre, examinant successivement
le détroit supérieur, l’excavation, le détroit moyen et le détroit inférieur.
 Le détroit supérieur :
On étudie d’abord le diamètre antéropostérieur ou promonto-rétro-pubien
(10.5cm)
 Le doigt suit la face postérieure du vagin, reconnaît la face antérieure
de la dernière vertèbre sacrée, remonte vers le haut. Le contact osseux

35
 ne peut être maintenu sur le tiers supérieur du sacrum, et l’angle sacro-
vertébrale ou promontoire, saillant en avant, reste inaccessible, même
si le périnée est très souple.
 L'arc antérieur (ou moitié du détroit supérieur située en avant du
diamètre transverse médian) peut être entièrement exploré. Le doigt
partant du bord supérieur de la symphyse pubienne, suit d’un côté puis
de l’autre, la crête pectinéale puis la partie antérieure de la ligne
innominée.
 L’arc postérieur (ou moitié postérieure du détroit supérieur) ne peut être
entièrement exploré. Le doigt, continuant à suivre vers l’arrière les
lignes innominées, perd le contact au-delà des deux tiers antérieurs de
leur parcours. Leur tiers postérieur et le fond des sinus sacro-iliaques
sont normalement inaccessibles. La valeur moyenne du diamètre
transverse médian est de 12.5cm.
 L’excavation et le détroit moyen :
 Le doigt apprécie la hauteur et l’inclinaison de la symphyse pubienne,
puis il explore le sacrum. Normalement, sa concavité est profonde et
régulière ; le doigt, ayant atteint facilement le coccyx et la face antérieure
des deux ou trois dernières vertèbres sacrées, remontant vers le haut,
perd le contact osseux. La partie supérieure du sacrum échappe à
l’exploration.
 Le doigt recherchera ensuite la saillie des épines sciatiques et en
appréciera le degré; l’évaluation clinique du diamètre bi-sciatique est
difficile et sa valeur moyenne est de 10,5 cm.

36
 Le détroit inférieur :
 Les branches ischio-pubiennes forment normalement un angle de 85° à
90°; les pouces du clinicien évaluent cet angle en palpant les branches
ischio-pubiennes du bord inférieur de la symphyse pubienne jusqu’à la
face interne des ischions.

 Le diamètre bi-ischiatique
Les pouces s’appuient, ongles en dedans sur la face interne des
ischions et l’on mesure à l’aide d’un ruban métrique la distance qui les
sépare; on ajoute 1.5cm pour l’épaisseur des parties molles et des
pouces; la distance ainsi obtenue est normalement de 11cm. Cette
mesure n’est qu’approximative.

37
CHAPITRE III : PRESCRIRE LES SOINS PREVENTIFS

III.1. Objectifs
III.1.1. Objectif global
Amener les apprenants à réserver une place de choix à la prévention plutôt qu’à
la prise en charge des cas déclarés souvent hors de leur compétence.

III.1.2. Objectifs spécifiques

1. Maîtriser le calendrier de vaccination antitétanique chez les femmes en âge de

procréer ;
2. Acquérir des connaissances en rapport avec les deux approches
complémentaires de prévention du paludisme chez la femme enceinte ;
3. Acquérir des connaissances pour prescrire les différents micronutriments selon
les protocoles nationaux ;
4. Acquérir des connaissances pour le déparasitage des femmes enceintes aux
vermifuges ;
5. Dépister systématiquement et traiter adéquatement les IST y compris la
Syphilis chez la femme enceinte ;
6. Connaître les avantages d’un dépistage du VIH/SIDA chez la femme
enceinte ;
7. Acquérir les connaissances et compétences de PEC d’une femme enceinte
séropositive ;
8. Acquérir les connaissances et compétences de PEC d’une mère séropositive.

1. Introduction

Selon l’OMS, toutes les femmes en âge de procréer devraient recevoir de

l’anatoxine tétanique ou vaccin antitétanique ; des compléments en fer/folate et ;
pour une population choisie, prescrire
Un traitement préventif intermittent du paludisme ; un traitement routinier
de l’ankylostome ; un complément d’iode et un complément de vitamine A.

38
1.1. Vaccination antitétanique
Les consultations prénatales sont l’occasion de vacciner les femmes
enceintes avec les deux doses recommandées de vaccin antitétanique.
Au regard de ces informations, le prestataire doit :
 Vacciner toutes les filles en âge de procréer
 Vérifier si la patiente est vaccinée contre le tétanos :
- A quand remonte la dernière injection d’anatoxine tétanique (VAT) ?
- Quelle dose a-elle reçu ? En l’absence d’information ou de non
respect du calendrier, injecter la première dose de VAT (5ml en IM
au niveau du deltoïde).
 Expliquer et rassurer la femme sur les effets secondaires éventuels. (Il
est possible qu’un léger gonflement, une rougeur et une douleur
apparaissent au site d’injection, mais ils devraient disparaître en
quelques jours).
 Essayer de dissiper les rumeurs au tour du VAT (ex : si la cliente a
entendu dire que l’injection de VAT avait des effets contraceptifs, lui
rassurer que ce n’est pas le cas et que cela ne fait que la protéger
contre le tétanos.
 Indiquer à la cliente quand la prochaine injection doit avoir lieu.
 Noter dans son carnet de santé.

39
 Calendrier vaccinal du VAT chez les femmes et filles en âge de
procréer (15-49ans)

Antigène Période Dose Voie

d’administration
VAT I Au 1er contact ou pendant la 0.5 cc IM
grossesse
VAT II 1 mois après VAT 1 0.5 cc IM
VAT III 6 mois après VAT2 ou au 0.5 cc IM
cours d’une grossesse
ultérieure
VAT IV 1 an après VAT3 ou au cours 0.5 cc IM
dune grossesse ultérieure
VAT V 1 an après VAT4 ou au cours 0.5 cc IM
d’une grossesse ultérieure
N.B : Une fois les 5 doses faites, la femme est protégée pour toute sa
vie.

1.2. Mesures préventives du paludisme

Définition du paludisme :
C’est une affection parasitaire transmise par un moustique du genre
anophèle dont les formes graves sont surtout dues au plasmodium
falciparum.

La grossesse est associée à une plus grande sensibilité au Plasmodium

falciparum). Le taux de mortalité des cas de paludisme grave chez les
femmes enceintes avoisine 50%.

Une étude faite au Kenya montre qu’un traitement préventif intermittent (TPI)
à la Sulphadoxine Pyriméthamine (SP) est efficace et sûr pour : Prévenir le
paludisme chez la mère ; prévenir les conséquences nocives chez le fœtus
pouvant résulter du placentite palustre.

Au Congo le TPI est appliquée et les données de l’EDSC montre une

couvertureb de 33% pour la deuxième dose alorsqu’elle est de 77% pour le
première dose .En dehors de la TPI, la mesure prophylactique prône

40
 également l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue
durée d’action ainsi que l’administration du fer /folate et de l’albendazole.

1.3. Compléments en fer/folate

La carence en fer est un des problèmes de santé les plus répandus dans le
monde affectant plus de 2 milliards de personnes (40% de la population
mondiale). L’anémie affecte en général plus de 50% des femmes enceintes
et allaitantes de part le Monde.
Ses conséquences sont notamment :

 Une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelle :

- Moindre chance de survie aux saignements pendant et après
accouchement. L’anémie sévère est une cause directe de 3 à 7% des
décès maternels à travers le monde (selon d’autres estimations, elle est
la cause directe ou indirecte de 20 à 40% des décès maternels).
- Les risques de décès sont accrus même avec l’anémie modérée.

 Le risque de retard de croissance intra-utérine entraînant :

- Naissance prématurée
- Petit poids à la naissance
Avec comme conséquence l’augmentation de la mortalité infantile.
Il est ainsi nécessaire de prévenir et/ ou traiter l’anémie chez la femme
enceinte pour éviter les complications qui en découlent.

La prévention de l’anémie par carence en fer et le traitement de l’anémie

modéré chez la femme enceinte se fait par :
- l’administration du fer/folate ;
- le déparasitage avec l’albendazole ;
- un régime alimentaire équilibré et riche en fer ;
- la lutte contre le paludisme.

Actuellement la supplémentation en Fer + acide folique est intégrée dans

le paquet de services à donner aux femmes enceintes lors de la consultation

41
prénatale, malheureusement la couverture de cette activité reste faible (aux
alentours de 25%).

Le Groupe Consultatif International sur l’anémie nutritionnelle, l’OMS, et

l’UNICEF ont approuvé les directives suivantes: Toutes les femmes devraient
consommer chaque jour des compléments de fer/folate pendant 6 mois au cours
de leur grossesse. Là où la prévalence de l’anémie est inférieure à 40%, les
femmes devraient recevoir des compléments de 60 mg de fer et 400
microgrammes de folate. Dans les endroits où la prévalence de l’anémie est
élevée chez les femmes enceintes (40% et plus), les femmes devraient continuer
le même dosage pendant 3 mois dans le post-partum.

Au Congo, il s’agit du deuxième cas de figure qui est indiqué. La stratégie

nationale préconise de :

• fournir les comprimés de fer et d’acide folique aux femmes pendant toute la
durée de la grossesse ;
• fournir les comprimés de fer et d’acide folique aux femmes allaitantes
pendant 3 mois.

Une provision mensuelle de 30 comprimés est à remettre à chaque

femme. La posologie est d’un comprimé par jour pendant toute la durée de la
grossesse et trois mois après l’accouchement.

Administration du fer folate

Fer et folate : 1 comprimé = 60 mg de fer et 400 μg d’acide folique

Pendant la grossesse :
 Pour toutes les patientes: 1 comprimé par jour pendant toute la grossesse ;
 Pour les patientes atteintes d’anémie : 2 comprimés par jour pendant 6 mois.

42
Après l’accouchement ou l’avortement :
 Pour toutes les patientes : 1 comprimé par jour pendant 3 mois après
accouchement et 6 mois après avortement.
 Pour les patientes atteintes d’anémie : 2 comprimés par jour jusqu’à la
disparition des signes d’anémie.
 Eduquer les membres de la famille, d’autres agents de santé
communautaires ou d’autres femmes comment promouvoir l’utilisation des
comprimés de fer/folate.
 Conseiller la patiente de consommer des aliments riches en fer :
- Encourager la consommation de produits d’origine animale, (exemple,
foie, poisson, etc.) les feuilles vertes (amarantes, oseille, morenga, etc…)
et les légumineuses (haricot vert, etc.…) qui sont de bonnes sources
d’acide folique.
- Encourager la consommation d’aliments riche en vitamine C (fruits) durant
les repas pour améliorer l’absorption du fer.
- Eviter la consommation du thé car il contient du tanin, substance qui
inhibe l’absorption du fer.
- Promouvoir un régime alimentaire varié et équilibré pour favoriser les
apports suffisants en micronutriments.
 Inciter la patiente à bien suivre le traitement martial
 S’enquérir des croyances locales à l’égard du traitement martial et les
dissiper.
 Expliquer à la patiente et à sa famille :
- que le fer est essentiel à la santé maternelle pendant la grossesse et
après l’accouchement ;
- les dangers de l’anémie et la nécessité d’une supplémentation.
 S’enquérir des préoccupations de la mère au sujet de cette médication :
- chercher à savoir si elle a déjà utilisé ces comprimés ;
- si elle a souffert d’effets indésirables ;
- si elle a d’autres préoccupations.
 Lui expliquer comment prendre les comprimés :
- avec les repas ou, si elle ne doit les prendre qu’une fois par jour, le soir ;

43
 - il est possible que les comprimés de fer la rendent moins sensible à la
fatigue ; il ne faut pas qu’elle arrête le traitement pour autant ;
- il ne faut pas qu’elle s’inquiète si ses selles sont noires ; c’est normal.
 Lui expliquer les effets secondaires et comment les pallier :
- lui conseiller de boire beaucoup d’eau si elle est constipée ;
- lui conseiller de prendre les comprimés après avoir mangé, ou le soir, de
façon à éviter les nausées ;
 Lui recommander de revenir si elle a du mal à suivre le traitement.

1.4. Compléments d’iode

La carence en iode est associée à des décès néonatals, des mort-nés et des
avortements. La carence en iode pendant la grossesse, lorsqu’elle est
sévère, peut entraîner un retard de croissance, des lésions cérébrales, le
retard mental, une plus grande mortalité périnatale et d’autres anomalies.
Les compléments en iode constituent une intervention nutritionnelle efficace
et de coût très faible. Au Burundi il est préconisé la promotion de la
consommation par la population du sel iodé. C’est une mesure de santé
publique efficace pour prévenir la carence en iode.
1.5. Compléments de vitamine A
La vitamine A renforce les cellules épithéliales, elle est importante pour le
système immunitaire. Sa carence réduit la survie de l’enfant. La vitamine A
n’est pas synthétisée par l’organisme, elle doit provenir des aliments ou des
suppléments.
Des doses élevées de vitamine A peuvent être dangereuses pendant les
deux premiers mois de la grossesse.
Il ne faut pas supplémenter la femme enceinte en Vit A.
Des conseils diététiques sont nécessaires à la femme enceinte comme :
conseiller à la mère de diversifier son alimentation et de consommer des
aliments riches en vitamines A tels que les fruits surtout ceux de couleur
jaune, des légumes vertes, le foie, la carotte, les œufs, la graisse de
poisson, et les choux,….

44
 Pour prévenir la carence en vitamine A chez le nouveau né et chez l’enfant il
faut :
• supplémenter la mère en vitamine A dans les 8 semaines qui suivent
l’accouchement et les enfants de 6 à 59 mois ;
• promouvoir le lait maternel comme source de vitamine A ;
• encourager l’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois et poursuivre
l’allaitement jusqu’à 24 mois et au-delà ;
• promouvoir une alimentation diversifiée et riche en vitamine A.

 Administrer de la vitamine A après l’accouchement

 Administrer des capsules de 200 000 UI de vitamine A immédiatement
après l’accouchement ou dans les 6 semaines qui suivent.
 Expliquer à l’accouchée que la capsule de vitamine A l’aidera à mieux
récupérer et que la vitamine sera transmise à l’enfant par le lait
maternel :
- lui demander d’avaler la capsule devant vous ;
- lui expliquer que si elle se sent nauséeuse ou si elle a des céphalées
que cela devrait disparaitre dans les 2 ou 3 jours.

1.6. Traitement routinier de l’ankylostome

Les ankylostomes constituent une des causes majeures de l’anémie. On
estime que les ankylostomes infectent 1 milliard de personnes dans le
monde, dont 44 millions de femmes enceintes. Les taux de prévalence
varient de 10 à 20% dans les zones sèches et à plus de 80% dans les
zones rurales tropicales pluvieuses et humides. Le Burundi fait partie de la
zone tropicale, donc est à très haut risque. Le produit utilisé est
l’Albendazole qui se présente sous forme de comprimé sécable de 400
mg. Il s’administre en une dose unique au 2ème et 3ème trimestre de
grossesse.

45
1.7. Prévention des IST et de la transmission du VIH de la mère à
l’enfant

 IST, y compris la syphilis

Les infections du tractus génital, telles que la syphilis, la gonorrhée et la
chlamydia peuvent être dépistées et traitées dans le cadre des CPN.
Bien que les estimations varient, 50 % au moins des femmes avec syphilis
aiguë connaîtront de graves problèmes pendant la grossesse. Plus l'infection
maternelle est récente, plus le bébé court de risque d'être affecté.
La transmission de la mère au fœtus peut atteindre jusqu’à 80% des cas.
L’incidence d’effets négatifs sur les fœtus/nouveau-né dus à une syphilis
maternelle non traitée est selon certaines études : Avortement spontané
(20%) ; décès périnatal (30%) et syphilis congénitale (25%).
Même si lorsque la prévalence est relativement faible (c’est-à-dire, comme
dans la plupart des pays industrialisés) un programme de dépistage prénatal
de la syphilis constitue une intervention de bon rapport coût/efficacité.
Dépister une syphilis : Faire subir un examen de dépistage à toutes les
femmes enceintes lors de la première consultation. Reprendre l’examen à
chaque consultation et à l’accouchement si tests précédent sont négatifs.

 Demander à la patiente si elle a subi un dépistage de la syphilis pendant

sa grossesse ; et si la réponse est négative, faire un test rapide à la
réagine (RPR). Si le test est positif, demander si elle et son partenaire ont
suivi un traitement contre la syphilis ; et si la réponse est négative et le
test positif, lui demander si elle est allergique à la pénicilline.

46
  Traiter et conseiller
Les femmes dont le test de dépistage de la syphilis est positif doivent être
traitées : Administrer du Benzathine pénicilline à une posologie de 2,4
millions d’unités en une seule injection intramusculaire, ou Erythromycine
500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 15 jours.

N.B. Le traitement devrait commencer au cours de la même visite que le

dépistage. Il faut également traiter les partenaires et prévoir le traitement du
bébé après la naissance. Il faut recommander également d’utiliser
systématiquement des préservatifs et expliquer comment s’en servir pour
prévenir une nouvelle infection. Les femmes doivent en outre être informées
de l'importance du test de dépistage de l'infection à VIH.

La lutte contre le syphilis chez les femmes enceintes par l’intermédiaire d’un
dépistage prénatal universel et du traitement de cas positifs est reconnue
comme une intervention faisable et efficace par rapport aux coûts.

N.B. Pour la prise en charge d’autres IST, l’approche syndromique est

préconisée (cfr algorithme du protocole national)

 Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME)

Introduction

L'OMS et l'ONUSIDA estimaient en fin 2012 à 33,2 millions le nombre de

personnes qui vivaient avec le VIH/SIDA dont 15,4 millions de femmes et 2,5
millions d'enfants de moins de quinze ans. De plus, pour la seule année 2007,
2,1 millions décès ont été enregistrés dont 1,7 millions d’adultes et 330 000
d'enfants. En Afrique subsaharienne le nombre de cas enregistré en 2007 et de
22,5 millions.

Au Congo , la séroprévalence est de 3,2% dans la population générale ; chez les

femmes enceintes, la prévalence est estimée à 3,6%. (Enquête de
séroprévalence 2011).

47
Les CPN sont le point d'entrée essentiel de la prévention de la transmission mère
à l’enfant (PTME). Pourtant, il existe bien des occasions ratées entre les deux
services (23% pour les centres de CPN pouvant appliquer la PTME et 10% pour
l’application du protocole de PEC des femmes enceintes séropositives). Le
counseiling et le dépistage volontaire du VIH devraient être disponibles pour
chaque femme enceinte.

Les piliers de la PTME

Selon l’OMS la PTME comprend les 4 éléments fondamentaux/axes
stratégiques suivants :
1. Prévention primaire
2. Prévention des grossesses non désirées chez les femmes VIH+
3. La PTME proprement dite
4. Soins, traitement et soutien à la femme infectée par le VIH et à sa famille.

1. Prévention primaire de l’infection du VIH a pour objectif :

Réduire le nombre de mères infectées par le VIH est le moyen le plus efficace
de diminuer la TME. Le VIH ne sera pas transmis à l’enfant si les futurs
parents ne sont pas infectés. Pour y arriver, il faudrait promouvoir un
comportement et des pratiques sexuels responsables et à moindre risque.
Cette approche est connue sous l’appellation « ABC » (en anglais).

A = Abstinence : s’abstenir de tout rapport sexuel

B = Be Faithful : Fidélité à un partenaire non infecté par le VIH
C = Condom (Préservatif) : utilisation des préservatifs (utiliser correctement et
systématiquement des préservatifs).
Le prestataire devrait :
 Faire en sorte que les préservatifs soient accessibles ;
 Fournir les moyens de diagnostic et de traitement précoces des IST ;
 Généraliser l’accès au conseils et dépistage
 Fournir des conseils appropriés aux femmes séronégatives
La connaissance du statut sérologique avant la conception est un élément
important.
48
2. Prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH
 Avec un soutien approprié, la femme infectée par le VIH peut éviter les
grossesses non désirées, et de ce fait, réduire le nombre d’enfants
exposés au risque de TME.
 Une planification familiale efficace peut contribuer à prévenir les
grossesses non désirées et à aider la femme infectée par le VIH à protéger
sa santé tout en prenant soin de sa famille.

3. La PTME proprement dite

 Interventions clés en matière de PTME
- Le conseil et le dépistage en matière de VIH ;
- La prophylaxie antirétrovirale : lorsqu’un médicament ARV est
administré à la mère et à l’enfant pour prévenir la TME, on parle de
« prophylaxie antirétrovirale » ;
- Le traitement ARV ;
- Des pratiques d’accouchement à moindre risque ;
- Des pratiques d’alimentation du nourrisson à moindre risque ;

Comment ces interventions sont elles efficaces ?

- Identification des femmes infectées par le VIH ;
- Réduction de la charge virale chez la mère ;
- Réduction du risque d’infection de l’enfant par le VIH pendant le travail
et l’accouchement.

4. Soins, traitement et soutien à la femme infectée par le VIH et à sa famille

- Prévention et traitement des infections opportunistes
- Traitement antirétroviral
- Soins palliatifs et soins autres que les ARV
- Soutien nutritionnel
- Soins en matière de santé reproductive
- Soutien psycho social et communautaire

49
  Avantages du dépistage volontaire du VIH/SIDA
• Si le test du VIH est positif,
- Bénéficier un counseiling et un traitement précoces ;
- Permettre un suivi et un traitement efficace de l’enfant ;
- Permettre à la femme de prendre des décisions concernant la
progéniture ;
- Il permet le démarrage d’une thérapie/prophylaxie antirétrovirale ;
- Offrir l’occasion de mettre en œuvre des stratégies de réduction de la
TME du VIH/SIDA l’enfant et ses partenaires sexuels ;
- Offrir l’occasion au partenaire de bénéficier du counseiling et du
dépistage.
• Si le test de VIH est négatif,
- Encourager les comportements à moindre risque.

 Transmission mère - enfant et éléments pronostics

• Taux de transmission
La transmission du virus à l'enfant est au premier plan des risques de la
grossesse chez une femme infectée par le VIH. En l'absence de
prévention, le taux de "TME" est de l'ordre de 15 à 20% dans les pays
développés, contre 25 à 40% dans les pays en développement. Il est de
20 à 35% pour le VIH-1 et d'environ 1 à 2% pour le VIH-2.
II n’y a pas de diagnostic prénatal possible chez le fœtus : Le risque est
variable en fonction de différents facteurs maternels, viraux, fœtaux, ainsi
que d'événements survenant pendant la grossesse (tableau1). Il n'y a
aucune relation avec le mode de contamination de la mère, la parité ou
l'origine ethnique.

Le mode d'accouchement et d'autres facteurs obstétricaux sont d'une

importance considérable. L'effet protecteur d'une césarienne à
membranes intactes et avant le début du travail est désormais établi par
plusieurs études de cohortes. Les autres facteurs obstétricaux qui sont
clairement liés au risque de TME dans de grandes séries sont
l'accouchement prématuré et la rupture prématurée des membranes.

50
 • Moments de la transmission
La TME du VIH peut survenir pendant la grossesse (20-25%), le travail et
l'accouchement (60-75%) et en période postnatale par l'allaitement (5-
15%). De ce fait, la prophylaxie doit porter sur la période anténatale et
l'accouchement mais aussi se poursuivre chez le nouveau-né qui est
volontiers plus exposé au moment de la naissance et en période
postnatale.

• Mécanismes de la TME
Il est bien établi que la transmission virale se produit surtout en fin de
grossesse, et/ou au moment de la naissance et pendant l'allaitement.
- Exposition à travers les muqueuses
On peut évoquer une transmission à travers les muqueuses du fœtus et
du nouveau-né par voie ascendante ou lors de son passage dans la
filière génitale. L'objectif du traitement préventif est donc de réduire la
réplication virale maternelle en fin de grossesse, pour diminuer la
quantité de virus présente dans le sang maternel et dans la filière
génitale au moment du travail et de l'accouchement.
- Voie transplacentaire
La TME par la voie transplacentaire peut concerner divers
mécanismes : passage de cellules infectées ou de particules virales à
travers la barrière trophoblastique, et surtout micro transfusions lors de
l'accouchement. En effet, le placenta apparaît comme une barrière
active au passage du virus, mais qui peut être prise en défaut par ces
différents mécanismes.
Des complications obstétricales peuvent modifier la part des différents
mécanismes de transmission, en particulier la chorioamniotite patente
ou l'infection bactérienne latente. Ces affections peuvent entraîner :
1. La rupture prématurée des membranes qui favorise la
contamination par voie ascendante ;
2. Les lésions placentaires qui, elles vont favoriser le passage du virus
par voie hématogène.
51
- Contamination par voie orale
Elle est bien connue dans la transmission postnatale par
l'allaitement.

52
• Facteurs de risque de transmission mère-enfant
Principaux facteurs de risque de transmission mère - enfant du VIH

Facteurs maternels - Signes cliniques (SIDA)

- Faible taux de lymphocytes CD4
- Charge virale plasmatique élevée
- Charge virale dans les voies génitales
- Toxicomanie active
- Tabagisme,
- Déficit en vitamine A
Facteurs viraux Type de virus (VIH-I) et sa résistance
- Génétique
Facteurs fœtaux - Réponse immune,
- Hypotrophie
Facteurs placentaire Chorioamniotite bactérienne ou parasitaire Altérations
immunitaires
- Rupture prématurée des membranes,
Facteurs obstétricaux accouchement prématuré, infection génitale,
IST
- Gestes invasifs
- Accouchement par voie basse (versus
césarienne programmée)
Allaitement maternel - Charge virale dans le lait,
- Mastite
- Allaitement mixte

• Stratégies de prévention
Il existe plusieurs stratégies possibles agissant à des niveaux différents :
- Réduction de la charge virale maternelle plasmatique et génitale : prise
d’antirétroviraux par la mère pendant la grossesse
- Accouchement propre : pendant le travail et l’accouchement : prise
d’antirétroviraux par la mère, césarienne programmée, prise
d’antirétroviraux par le nouveau- né, etc. ;

53
 - Supprimer ou réduire l'exposition postnatale : allaitement protégé jusqu’à
12 mois est l’option préconisée par l’OMS et appliquée au Burundi.

• Autres interventions visant à réduire la TME

- Promotion de l'utilisation de préservatifs chez les femmes enceintes

infectées par le VIH et prise en charge adéquate des IST pendant la
grossesse;
- Désinfection vaginale et bain antiseptique (à la chlorhexidine ou autre) au
nouveau-né dès la naissance
- Supplémentation de la femme séropositive en vitamine A après
l’accouchement.

• Conseils nutritionnels :
- Le risque de transmission du VIH d’une mère séropositive à son bébé est
plus faible quand celle-ci est en bonne santé.
- À cause de l’infection par le VIH, les besoins nutritionnels de la femme
séropositive augmentent. Celle-ci doit donc compenser en augmentant sa
ration d’aliments nutritifs.
- Il faut encourager les femmes enceintes et allaitantes qui sont infectées
par le VIH à entretenir leur équilibre énergétique et nutritionnel en :
1. Augmentant leur ration alimentaire, prenant un repas supplémentaire
par jour ;
2. Prenant des suppléments de fer et des multi vitamines si possible.

• Activités PTME lors de la CPNR

- Education de groupe
- Counseiling individuel
- Prélèvement pour test volontaire des femmes
- Dépistage du VIH et Syphilis
- Counseiling post test et annonce de résultat (positif et négatif)
- Prise en charge
- Dépistage du conjoint
54
• Le choix des ARV
1. Les femmes enceintes en indication de traitement pour leur propre santé
- Chez les femmes enceintes qui ont besoin d’ARV pour leur propre santé,
le schéma de première intention privilégié doit comprendre une base
AZT+3TC :
AZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + EFV
- Les autres schémas possibles comprennent :
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV.*
Ces schémas sont identiques à ceux de la femme non enceinte.
- Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH qui reçoivent un
traitement ARV pour leur propre santé doivent recevoir de la NVP tous
les jours à partir de la naissance et jusqu’à l’âge de 6 semaines

2. Les femmes enceintes sans indication de traitement pour elles-mêmes

(prophylaxie)

- Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin
d’ARV pour leur propre santé ont besoin d’une stratégie efficace de
prophylaxie pour prévenir la transmission du VIH à leur enfant.
- La prophylaxie par ARV doit commencer dès la 14ème semaine de
grossesse (début du deuxième trimestre) ou dès que possible par la
suite chez les femmes qui se présentent tard au cours de la grossesse,
au cours du travail ou de l’accouchement.
- La prophylaxie par ARV consiste en une association de trois ARV
donnée à la femme enceinte en commençant dès la 14ème semaine de
grossesse et continuée jusqu’à une semaine après l’arrêt de tout
allaitement maternel.

Le schéma de prophylaxie de première ligne au Burundi associe

AZT+3TC+EFV
- Que les nourrissons bénéficient de l’allaitement maternel ou artificiel, la
prophylaxie par trois ARV donnée à la mère doit être associée à

55
 l’administration quotidienne au nourrisson de NVP à partir de la
naissance jusqu’à l’âge de 6 semaines.

- En pratique
Lorsque la femme est vue tôt :

Pour la mère, appliquer une trithérapie à partir de la 14ème semaine de

grossesse :
AZT/3TC/EFV jusqu’à une semaine après le sevrage.

L’arrêt de la trithérapie devra se faire en respectant l’arrêt de l’INNRT dans un

premier temps suivi de l’arrêt des 2 INRT 7 jours plus tard.
Pour le nouveau-né, administrer NVP à raison de 2 mg/kg/j pendant 6 semaines
Lorsque la femme est vue tardivement, après 34 SA ou au moment de
l’accouchement.
Pour la mère, démarrer immédiatement les ARV associant AZT + 3TC + EFV
et continuer la trithérapie pendant la période d’allaitement avec, après arrêt
complet de l’allaitement maternel, un arrêt progressif des ARV selon le schéma
décrit ci dessus.

56
Pour les nouveau-nés, allaités au sein :
Dose unique NVP sirop 2mg/Kg + (AZT+3TC) 4mg/Kg /12 H pendant 6 semaines
Pour les nouveau-nés, qui ne sont pas allaités au sein :
Dose unique NVP sirop 2mg/Kg + (AZT+3TC) 4mg/Kg /12 H pendant 6 semaines
Femme enceinte avec un Test VIH négatif en début de grossesse, mais avec un
partenaire VIH + :
« Couple séro-différent ». Il est nécessaire de répéter les tests de la femme
enceinte tous les 3 mois jusqu’à l’accouchement et de renforcer les mesures de
prévention par l’usage du préservatif pour éviter une contamination pendant la
grossesse, qui entraîne un risque important de transmission à l’enfant.
Femmes sous ARV en début de grossesse, deux démarches s’imposent :
- vérifier l’efficacité des ARV en cours et
- vérifier l’absence d’ARV ayant une toxicité potentielle pour l’enfant.
L’idéal est de programmer la grossesse et de modifier, si nécessaire, le
traitement avant la grossesse. Si la mère est déjà sous EFV, il est nécessaire
de modifier cette molécule pour la NVP ou le LPV/r si elle est vue pendant le
1er mois de grossesse. Au-delà, le traitement habituel est poursuivi.
L’accouchement sans risques : la voie basse est toujours préférée, mais il
est nécessaire de le faire proprement :
- désinfecter le vagin
- raccourcir le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement
- limiter les gestes invasifs : éviter l’épisiotomie et les extractions
instrumentales, ne pas traire le cordon, aspiration douce de l’enfant
- lavage du nouveau-né avec une solution antiseptique : solution de
Chlorhexidine diluée au 1/10ème pour un bain d’environ 1 à 2 minutes.
D’autres solutions antiseptiques peuvent être utilisées.
- nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant
d’instiller le collyre antibiotique.

Indication de la Césarienne : chez les femmes dont l’infection par le VIH

n’est pas virologiquement maitrisée (charge virale détectable), la césarienne,

57
si elle est réalisée dans de bonnes conditions et avant la rupture des
membranes, peut diminuer le risque de transmission.

Lorsque la CV mesurée vers 33 semaines est détectable ou que le traitement

ou la prophylaxie ARV a été débuté tardivement (après 34 SA), on peut
proposer une césarienne. Celle-ci ne peut être proposée que si elle est
disponible, et réalisable avec une équipe ayant les connaissances techniques
de la césarienne prophylactique. Elle sera réalisée à 38 semaines de
grossesse, avant le début du travail et en dehors de toute rupture de
membranes.

58
CHAPITRE IV : PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES ET
DES COMPLICATIONS LIEES A LA
GROSSESSE

Certaines affections maternelles se prêtent au traitement et les conséquences

d’un manque de traitement sont considérables.

IV.1. Vomissements gravidiques

IV.1.1. Objectif global

Acquérir des aptitudes pour une prise en charge des vomissements gravidiques

IV.1.2. Objectifs d’apprentissage

 Définir les vomissements gravidiques

 Enumérer les éléments de diagnostic
 Expliquer la conduite à tenir

Définition
Par vomissements gravidiques, on entend : le rejet d’une partie ou de la
totalité du contenu gastrique survenant au cours de la grossesse. Ces
vomissements sont considérés comme normaux s’ils ne surviennent que le
matin au réveil, le plus souvent avant le petit déjeuner. Ils peuvent être
simples (sans altération de l’état général) ou graves (avec altération de l’état
général, perte de poids d’au moins 10% du poids corporel, signe de
déshydratation, trouble de la conscience, etc. Ils surviennent le plus souvent
au 1èr Trimestre de la grossesse au-delà de cette période, faire des
investigations à la recherche d’une étiologie sous-jacente.

59
Eléments de diagnostic (Signes et symptômes) :
• Nausées ;
• Vomissements d’abord alimentaires puis bilieux, fréquents, imprévisibles ;
• Pertes de poids ;
• Anorexie (perte d’appétit));
• Anxiété parfois.

Gestes d’urgences
Ils consistent à la prévention de la déshydratation et des vomissements.

Prise en charge par niveau

Niveaux Conduite à tenir
Village/Communauté Vomissements simples :
 Rassurer la patiente ;
 Mettre au repos ;
 Donner à boire et à manger (Fractionner les repas)
Si les vomissements ne s’arrêtent pas :
 Amener la femme au CDS.
CDS Vomissements simples :
Idem Village/communautaire ;
Prescrire un antiémétique : métoclopramide : 1 cp matin, midi
et soir.
Vomissements graves :
 Réhydrater la patiente et la mettre en observation
 Rassurer la patiente
Si pas d’amélioration, référer
CDS Vomissements simples :
Idem Village/communautaire ;
Prescrire un antiémétique : métoclopramide : 1 cp matin, midi
et soir.
Vomissements graves :
 Réhydrater la patiente et la mettre en observation
 Rassurer la patiente
Si pas d’amélioration:
Référer.
Hôpital de 1ère Vomissements simples :

60
référence idem au niveau CDS
Vomissements graves :
 Hospitaliser la femme et limiter les visites
 Perfuser du Ringer lactate : en fonction de l’état général
 Mettre 2 ampoules de Bécozyme (Vitamine B) dans
chaque flacon de Ringer lactate et un anti émétique;
 Rassurer la patiente
 Et une échographie obstétricale
Si ce traitement n’est pas efficace penser à une pathologie sous-
jacente : Référer au spécialiste.
ème
Hôpitaux 2 Vomissements simples :
référence idem au niveau Hôpital de 1ère Référence
Vomissements graves :
 Hospitaliser la femme et limiter les visites;
 Demander le bilan : NFS, ionogramme, azotémie,
 créatinémie, transaminases, phosphatases alcalines ;
 Perfuser du Ringer lactate ;en fonction de l’état général
 Mettre 2 ampoules de Bécozyme dans chaque flacon de
sérum.
 Demander une fibroscopie œsogastroduodénale si
nécessaire.
 Et une échographie obstétricale

IV.2. Fièvre et grossesse

IV.2.1. Objectif global

Gérer à bon escient la fièvre pendant la grossesse

I
V.2.2. Objectifs apprentissage

• Définir les principales étiologies de la fièvre pendant la grossesse

• Décrire les différents éléments de diagnostic
• Expliquer la conduite à tenir

61
IV.2.3. Principales causes de fièvre au cours de la grossesse
 Paludisme
 Infection amniotique ou chorioamniotite
 Avortement septique
 Infection urinaire
 Infection des voies respiratoires
 fièvre typhoïde

1. Paludisme au cours de la grossesse

Définition
Le paludisme est une maladie due à un parasite, le Plasmodium. Il existe 4
types de plasmodium : P.falciparum, P.malariae, P.ovalae, P.vivax
L’infection se transmet habituellement par la piqûre d’un moustique
l’anophèle femelle infectée. Le Plasmodium falciparum est l’espèce la plus
répandue pratiquement partout en Afrique. Il est à l’origine de 98 % des
cas de paludisme et responsable d’une morbidité et d’une mortalité
importantes. Le Plasmodium falciparum est responsable de pratiquement
tous les cas de paludisme grave.

Classification
Le paludisme peut revêtir deux formes : le paludisme simple et le
paludisme grave. Chez la femme enceinte, il faut considérer que tout
paludisme est grave.

62
Eléments de diagnostic
• Signes du paludisme simple :
- Fièvre ;
- Frissons ;
- Troubles digestifs (nausées, vomissements) ;
- Asthénie avec arthromyalgie ;
- Céphalées.
Il faut une GE de confirmation
• Signes du paludisme grave
- Prostration (incapacité de s’asseoir, se tenir debout ou de marcher
sans aide)
- Vomissements à toutes tentatives d’alimentation
- Convulsions (2 ou plus en 24 heures)
- Altération de la conscience (coma)
- Détresse respiratoire (respiration acidosique)
- Collapsus cardiovasculaire (choc)
- Œdème aigu du poumon
- Saignement anormal CIVD
- Ictère
- Hémoglobinurie (urines coca cola)
- Insuffisance rénale OLIGOANURIE
- Anémie (pâleur cutanéo-muqueuse)
- Hypoglycémie

Gestes d’urgence
Tout cas de paludisme chez la femme enceinte doit être traité comme
paludisme grave pour éviter les complications. La prise en charge d’un cas
de paludisme grave commence par une évaluation clinique minutieuse, en
particulier chez un patient inconscient dont on devra s’assurer que les voies
aériennes sont dégagées et que l’état de la circulation est stable et bien
appréhendé. Le traitement doit être mis en route dès que le diagnostic est
posé ou fortement suspecté. Le paludisme grave est une urgence médicale
et doit être admis aux soins intensifs si possibles.

63
 Le traitement d’urgence comporte l’utilisation de la quinine en perfusion
veineuse :
- Dose de charge : Quinine 20 mg/kg de poids corporel en perfusion
intraveineuse lente de sérum glucosé 5% ou 10% à raison de 10 ml/kg
de poids corporel en 4 heures sans dépasser 1,5 g de Quinine chez
l’adulte.
N.B. La dose de charge ne doit pas être donnée si le patient a reçu de la
quinine dans les 24 heures précédentes ou la quinidine ou la
méfloquine dans les 7 jours précédents. Dans ces cas, il faut
commencer directement avec la dose de 10 mg/kg.
- Dose d’entretien : après la dose de charge, observer un repos de 4
heures, puis, placer la dose d’entretien (10 mg/kg dans du sérum
glucosé à perfuser pendant 4 heures toutes les 8 heures). Dès que le
patient est en mesure de boire passer à la quinine par voie orale pour
compléter 7 jours de traitement.

2. Infection amniotique ou chorioamniotite

Définition
C’est l’infection du liquide amniotique et de ses annexes. Elle succède le
plus souvent à une rupture des membranes de plus de 6 heures.

Eléments de diagnostic
• Fièvre, Frissons
• Ecoulement de liquide amniotique purulent, louche, nauséabond ;
• Utérus tendu et douloureux (à la mobilisation).

64
 Complications
• Fœtales : MFIU, Pneumopathie à la naissance, Septicémie, Méningite,
etc.
• Maternelles : Endométrite, septicémie, Choc septique, péritonite, etc.

Gestes d’urgence
 Faire baisser la température ;
 Garniture stérile ;
 Référer pour une meilleure PEC.
N.B. Eviter les touchers vaginaux

Traitement
Commencer sans délai la triple antibiothérapie
(Ampicilline - Gentamicine - Métronidazole).
 Médical
- Ampicilline 1g toutes les 6h en IV
- Gentamycine 160mg/jr en IM
- Flaggyl en perfusion 500mg toutes les 12h
Durée du traitement : max 15jrs
 Obstétrical : Préférer l’accouchement par voie basse

3. Avortement septique
Définition
L’avortement septique est une interruption de grossesse pratiquée dans des
conditions non aseptique ayant des complications infectieuses. Si des
agents pathogènes apparaissent dans les voies génitales basses à la suite
d’un avortement spontané ou non médicalisé, puis se répandent dans
l’organisme, l’infection peut se transformer en septicémie. Le risque de
septicémie est plus grand si les produits de conception sont retenus in utero
et qu’on tarde à les évacuer. La septicémie est une complication courante de
l’avortement instrumental pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité.

65
 Signes cliniques
 Douleurs pelviennes
 Fièvre
 Pertes vaginales purulentes et nauséabondes
 Saignement prolongé
 Utérus sensible surtout à la mobilisation
 Signe de rebond positif

Conduite à tenir
Les soins d’urgence pour les complications d’un avortement comprennent :

- Un entretien avec la femme à propos des conditions de l’avortement et du

traitement reçu ;
- Une évaluation médicale initiale pour établir la présence des complications
de l’avortement ;
- Une référence rapide de la femme vers l’hôpital.

Le traitement médical consiste à :

 Administrer les antibiotiques le plus tôt possible avant de procéder a

l’évacuation utérine. Une triple association d’antibiotique est
recommandée jusqu’à 48 heures après la disparition de la fièvre :
- Ampicilline 1 g en IV toute les 6 heures
- Gentamycine 160 mg toute les 24 heures
- Metronidazole 500 mg toutes 8 heures
 Procéder à l’évacuation utérine :
- Immédiatement après le début de l’antibiothérapie si le col est
ouvert ;
- 24 heures après le début de l’antibiothérapie si le col est fermé.
 Traiter les lésions traumatiques s’il y en a ;
 Faire le counseiling post avortement (information sur son état actuel,
mesures d’hygiène, fécondité ultérieure, PF) ;
 Fournir une méthode de contraception si la femme le désire ;

66
  Identifier les besoins d’autres services de SR (une prophylaxie
antitétanique ou d’un rappel de vaccin antitétanique, un traitement
contre les IST).
N.B :
- Après une fausse couche ou un avortement, l’intervalle minimum
recommandé avant une nouvelle grossesse est d’au moins 6 mois
afin de réduire les risques pour la santé maternelle et périnatale
(OMS)
- Après une fausse couche ou un avortement, si la femme n’a pas fait
de GS/Rh penser à le faire et si la femme est Rh négatif,
administrer du Rhéso-gamma

4. Infection urinaire

Définition

Il s’agit d’une atteinte infectieuse de l’appareil urinaire qui peut se traduire soit
par une cystite (infection basse), soit par une pyélonéphrite (infection haute).
Elles sont parfois asymptomatiques : bactériurie asymptomatique.

La forme la plus grave est la pyélonéphrite qui peut compromettre le pronostic

vital maternel. Les infections urinaires symptomatiques ou non peuvent se
compliquer d’accouchement prématuré, d’avortement ou de mort fœtale in
utero.

67
Eléments de diagnostic clinique
 Symptômes
- Brûlure mictionnelle
- Mictions fréquentes et/ou impérieuses
- Douleurs lombaires
- Fièvre, nausées, vomissements (en cas de pyélonéphrite)

 Examens paracliniques
- ECBU,
- Test au nitrite (bandelette urinaire),
- Test de leucocyturie

Conduite à tenir

 Cystite
- Conseil hygiéno-diététique : boissons abondantes (sauf alcool), vider la
vessie fréquemment, bonne hygiène périnéale
- Traiter une éventuelle constipation associée
- Antibiothérapie : Amoxicylline gel 500mg per os 2 gel 3 fois par jour
pendant 7 à 10 jours (si possibilité de faire un antibiogramme, adapter le
traitement selon les résultats)

 Pyélonéphrite
- Hospitalisation, repos strict au lit en décubitus latéral gauche ;
- Donner un antipyrétique injectable chaque fois que la T° > 38°C ;
- Donner des antibiotiques : Ampicilline 1g toute les 6 heures,
Gentamycine 3mg/Kg/j en IM une fois par jour ;
- Adapter le traitement aux résultats de l’antibiogramme (si possible) ;
- La durée du traitement est de 15 à 21 jours (arrêter la Gentamycine
après 7 jours de traitement).

68
5. Infection des voies respiratoires

1. Définition
C’est une infection bactérienne, virale ou parasitaire des voies respiratoires
supérieures ou inferieures.
 Les principales causes bactériennes sont :
- BK,
- streptococus pneumoniae,
- streptococus aureus,
- legionella pneumophilla,
- hemophilus influenzae,
- klebsiella pneumoniae,etc.
 Les principales causes virales sont :
- virus de la grippe,
- VRS,
- CMV (surtout chez les immunodéprimés au VIH)
 Les principales causes parasitaires : Pneumocystis carinii (surtout chez les
immunodéprimés au VIH)

Eléments de diagnostic
Les principaux symptômes des infections des voies respiratoires sont :

- Fièvre ;
- Toux ;
- Expectorations ;
- AEG : Asthénie, Anorexie, Amaigrissement ;
- Dyspnée.

69
Tous ces symptômes varient en fonction de l’agent causal et de la localisation de
l’infection
Pathologies Symptômes
Fièvre Toux Expectorati Dyspnée Etat général
ons
Tuberculose Modérée D’abord Blanchâtre - Altéré
(38- sèche puis
0
38,5 c) productive
vespérale
Syndrome grippal Parfois Sèche - - Fatigue
élevée généralisée
(39-400C)

Autres Elevée Productive Jaunâtre/ parfois Conservé

Pneumopathies (39-400c) verdâtre
bactériennes Aigue

N.B : Devant une toux trainante > à 2 semaines penser toujours à la tuberculose

Conduite à tenir
 Faire baisser la fièvre en urgence (paracétamol cp 500 mg 1cp x 3/j)
 Rechercher le BK si suspicion de TBC ;
 Proposer de faire la sérologie VIH.
 Prescrire :
- Antibiotique si signes en faveur d’une infection bactérienne
aigue (Amoxicilline 500 mg : 2 gélules matin et soir pendant 7-10 jours) ;
- Fluidifiant bronchique (ex : fluiditec sp 5%, rhinatiol sp 5%, bromexine sp
ou cp) ;
- conseiller de boire beaucoup de liquide sauf l’alcool.
-

70
6. Fièvre typhoïde

Définition

Maladie infectieuse endémique dans les pays du tiers monde due à une
bactérie Salmonella typhi de transmission oro-fécale directe (manu-portée) ou
indirecte (eau, crudités,..) et qui réalise une septicémie à point de départ
digestif.

Au cours de la grossesse cette infection peut traverser le placenta, entraînant

une chorioamniotite par conséquent elle peut être responsable d'avortement,
de mort fœtale in utero, d'infection néonatale ainsi que de diverses
complications maternelles.

Eléments de diagnostic

• Signes Cliniques

La durée de l'incubation varie de 5 à 34 jours, elle est souvent silencieuse

mais peut-être marquée par un épisode de gastro-entérite.

La phase d'état correspond à la bactériémie :

- la fièvre est quasi-constante, souvent élevée autour de 40 °C ;
- les signes digestifs : la diarrhée, dans 50 % des cas seulement,
L'abdomen est sensible et météorisé particulièrement en fosse iliaque
droite ;
- le tuphos (20 à 30 % des cas) s'exprime par une asthénie, une
prostration avec obnubilation, parfois remplacée par une agitation ;
- une splénomégalie est présente dans 50 % des cas et une
hépatomégalie dans 25 à 50 % des cas ;
- les tâches-rosées lenticulaires (50 % des cas) sont des macules
fugaces, siégeant sur l'abdomen, invisibles sur la peau noire.

71
 • Signes biologiques :
- La leuco neutropénie est fréquente et est un signe d'orientation dans
ce contexte septique ;
- Une anémie modérée ainsi qu'une thrombopénie sont souvent
retrouvées ;
- L'élévation de la C-Réactive protéine est nette ;
- Les transaminases sont modérément élevées dans 50 à 60 % des
cas.
 Diagnostic bactériologique
L'isolement des salmonelles est effectué à partir des hémocultures et des
coprocultures positives respectivement dans 90 et 50 % des cas.

 Diagnostic sérologique
La sérologie de Widal et Félix recherche la présence d'anticorps-anti-O
apparaissant vers le 8ème jour de la maladie, et les anticorps anti-H
positifs au 12ème jour. Intéressant en cas d'absence d'isolement
bactérien, elle montre une séroconversion sur 2 prélèvements dans 70 à
90 % des cas.

Traitement

En cas de fièvre pendant la grossesse, il est urgent de faire chuter la

température par la prise d’un antipyrétique et/ou par le bain.

Les antibiotiques : phénicolés, aminopénicillines et la cotrimoxazole restent les

traitements de référence dans les pays en voie de développement.

L'émergence de salmonelles multirésistantes a conduit à l'utilisation de

nouveaux schémas thérapeutiques.

Les céphalosporines de 3ème génération et notamment la ceftriaxone utilisable

chez la femme enceinte à la dose de 4 g/jour pendant 5 jours.

72
Conclusion

La fièvre typhoïde reste une maladie potentiellement grave pendant la

grossesse, tant pour la mère que pour le fœtus.
La prévention repose sur des mesures d'hygiène générale, sur le traitement des
porteurs sains et des malades ainsi que sur la vaccination dans les zones à
risque.

IV.3 Infections non fébrile au cours de la grossesse

1. Toxoplasmose
Définition
La toxoplasmose est une maladie parasitaire due à une infection par le
parasite unicellulaire Toxoplasma gondii. Après l’acquisition initiale de
l’infection, une large dissémination du parasite se produit à travers le corps.
Ce stade aigu de l’infection se transforme ensuite en phase latente, durant
laquelle l’organisme forme des cystes dans différents tissus tels que le
squelette, le muscle cardiaque et le cerveau. Ces cystes contiennent des
toxoplasmes viables qui persistent à vie. Ils n’affectent en principe pas la
santé de leurs hôtes immunocompétents. Leur existence est seulement
indiquée par la présence et la persistance d’anticorps IgG spécifiques.

Symptômes
Ils peuvent être absents ou non spécifiques :
- Fièvre modérée ;
- malaise généralisé ;
- fatigue extrême, etc.

N.B. Étant donné que la symptomatologie est non spécifique et souvent

absente, le dépistage de la Toxoplasmose devrait être conseillé au cours
des CPN.

73
 Mode de transmission
Les êtres humains acquièrent cette infection par voie orale en consommant
de la nourriture et/ou de l’eau contaminées par un stade résistant du parasite
présent dans les selles des chats infectés, ou en ingérant le parasite présent
dans de la viande infectée. Les viandes connues pour être porteuses du
parasite sont l’agneau, le porc et le mouton. Le stade de toxoplasmose
présent dans le lait est en principe immédiatement détruit par l’acide
gastrique. Des cas d’infection sont néanmoins rapportés, notamment via
l’allaitement maternel.

L’infection peut également être congénitale, c’est-à-dire qu’un fœtus peut être
contaminé par l’infection acquise par sa mère en cours de grossesse si le
parasite parvient à traverser la barrière placentaire.

 Transmission materno-fœtale de l’infection à Toxoplasma gondii

La transmission materno-foetale du parasite s’effectue selon la séquence :

toxoplasmose acquise chez la mère, parasitémie maternelle, infection
placentaire, parasitémie foetale. Le taux global de transmission materno-
foetale du parasite atteint 40%. Ce risque dépend étroitement de la date de
l’infection maternelle :
Age gestationnel Risque de transmission
materno-fœtale de l’infection
avant 8 semaines de gestation < 6%
de 8 à 13 semaines 6%
de 13 à 26 semaines 40%
de 26 à 36 semaines 72%

 Dépistage et diagnostic prénatal d’une infection congénitale à Toxoplasma

gondii
 Dépistages de routine durant la grossesse
 Statut immunitaire pré-conceptionnel

74
 Le dépistage d’une immunité pré-conceptionnelle se fait par détection de la
présence d’IgG spécifiques dans le sang de la mère.
 Dépistage d’une séroconversion maternelle
La recherche d’une infection maternelle récente en cours de grossesse se
fait par détection de la présence d’IgM (ou éventuellement d’IgA ou d’IgE)
spécifiques dans le sang de la mère.
 Prévention et traitement de la maladie

• Prévention
La prévention de la toxoplasmose chez la femme enceinte est obtenue
par la cuisson Intégrale de la viande, le lavage des fruits et des
légumes.

• Traitement in utero et à la naissance

D’après plusieurs chercheurs si la parasitémie maternelle est observée
à temps, la chimiothérapie peut empêcher la transmission
transplacentaire de l’organisme et/ou, si elle s’est produite, limiter les
dégâts occasionnés aux tissus du fœtus.

Les agents chimiques antitoxoplasmiques les plus utilisés sont :

- la spiramycine (antibiotique macrolide se concentrant dans le
placenta)
- une combinaison de pyrimethamine et d’un sulfonamide
(sulfadoxine, sulfadiazine) traversant rapidement le placenta.

La thérapie standard est :

- administration de spiramycine/Rovamycine à la mère depuis la
confirmation de l’infection maternelle jusqu’à la naissance du bébé ;
- si la séroconversion maternelle se produit après 32 semaines de
gestation, ou si l’infection est diagnostiquée chez le fœtus, 3
semaines de pyrimethamine combinée à de la sulfadiazine et de
l’acide folique sont prescrites en alternance avec la spiramycine ;

75
 - les nouveau-nés pour lesquels une infection est suspectée ont une
prescription de pyrimethamine et sulfadiazine pendant 3 semaines,
puis de spiramycine pendant 5 semaines, suivi de pyramethamine et
sulfadoxine pendant 10 jours, avec de l’acide folique jusqu’à au
moins 1 an. Tous les autres nouveau-nés de grossesse à suspicion
reçoivent de la spiramycine.

2. Les hépatites virales

Définition

Ce sont des inflammations aiguës du foie provoquées par un virus.

Les 3 virus les plus fréquemment rencontrés sont les virus A, B, C, mais on a
aussi identifié le virus D ou delta, le virus E et le virus G.

Modes de transmission
Virus Transmission Passage à la chronicité
Hépatite A Oro-fécale 0%
Hépatite B Sanguine, sexuelle, mère- Adultes 5 %
enfant
Nouveau-nés 90 % !
Hépatite C Sanguine, sexuelle, mère- 85 %
enfant
Hépatite D Comme hépatite B Infection hépatite B
nécessaire
Hépatite E Oro-fécale 0%
Hépatite G Sanguine 80 %

La transmission de l’hépatite virale B de la mère à l'enfant se fait surtout au

moment de l'accouchement et en période postnatale par l'allaitement
maternel. Ces nourrissons vont avoir le même devenir que les adultes
porteurs chroniques du virus. Ils peuvent développer une hépatite B et la
transmettre. La sérovaccination de l'enfant à la naissance est nécessaire.

76
 En cas d'hépatite A, le risque d'infection du fœtus est très faible. Néanmoins
si l'hépatite A survient dans les deux semaines précédant l'accouchement,
des gammaglobulines spécifiques sont injectées au nouveau-né dès la
naissance.

En ce qui concerne l'hépatite C, le virus peut contaminer le fœtus, si la

recherche d'ARN viral dans le sang de la mère est positive.

Éléments de diagnostic

En cas d'atteinte pendant la grossesse, les symptômes sont :

- Ictère ;
- Vomissements ;
- Prurit ;
- Asthénie.

Dans certains cas, l'ictère est très léger ou absent : c'est l'hépatite anictérique
dont le diagnostic n'est pas toujours facile.

Sur le plan biologique :

- L'élévation des transaminases SGPT, SGOT (ASAT et ALAT) ;
- L'augmentation de la bilirubine à prédominance conjuguée ;
- L'augmentation modérée des phosphatases alcalines ;
- Une légère baisse du Taux de Prothrombine (TP) ;
- Les sérologies et la PCR sont demandées en fonction du contexte

Généralement, la guérison est obtenue sans séquelle hépatique en 3 à 5

semaines.

Les risques pour le fœtus ne sont pas malformatifs. Il s'agit surtout de

prématurité, de mort in utéro ou néonatale.

77
Traitement
Il n'existe pas de traitement de l'hépatite aiguë.
La forme bénigne nécessite du repos, une alimentation normale.
En cas de formes graves, l'hospitalisation est nécessaire pour traiter les
symptômes et surveiller l'évolution.
Il existe aujourd'hui des traitements pour les hépatites chroniques. Pour en savoir
plus, se référer aux spécialistes.

IV.3 HTA ET GROSSESSE

IV.3.1. Objectif global

Acquérir des aptitudes pour une bonne conduite à tenir devant une
hypertension au cours de la grossesse

IV.3.2. Objectifs apprentissage

A la fin de cette section, les prestataires seront capable de :

 Définir une hypertension au cours de la grossesse

 Décrire les quatre types d’hypertension sur grossesse
 Reconnaitre les facteurs de risque et les complications de l’HTA et grossesse
 Citer les éléments diagnostic pour chaque type d’hypertension
 Prendre en charge les types d’hypertension par niveau
 Décrire l’utilisation du sulfate de Magnésium

Définition

On parle d’hypertension artérielle au cours de la grossesse, quand la diastolique

est supérieure ou égale à 90mm Hg et la systolique supérieure ou égale à 140
mm Hg.

78
On distingue 4 types d’hypertension artérielle au cours de la grossesse :
 Type I = Toxémie gravidique ou pré éclampsie.
 Type II = Hypertension artérielle préexistante à la grossesse ou hypertension
artérielle chronique.
 Type III = Toxémie surajoutée.
 Type IV = Hypertension artérielle gestationnelle ou hypertension artérielle
isolée de la grossesse.
Problématique
L’association HTA et grossesse confère à celle-ci un caractère grave.
 HTA est présente chez au moins 10% des femmes enceintes en Afrique sud
saharienne ;
 Dans ses formes sévères elle peut conduire au décès maternel ou fœtal ;
 Sa complication la plus sévère, l’éclampsie est la 3ème cause de décès
maternel ou fœtal ;

Les céphalées, les troubles de la vision, les convulsions et le coma sont des
signes d’aggravation ; qui apparaissent généralement au stade de l’éclampsie et
ces signes constituent une urgence.
Facteurs de risque
L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la
fois :

 Immunologiques (mauvaise reconnaissance par les anticorps maternels de

l'unité fœto-placentaire),
 Génétique (il existe des formes familiales de pré-éclampsie),
 Mécanique (morphologie de l'utérus).
Les causes principales sont :
 la nulliparité (aucune grossesse) ou la première grossesse avec un nouveau
partenaire,
 les grossesses multiples,
 des antécédents personnels ou familiaux d'hypertension, de diabète sucré, de
maladie rénale,

79
 une exposition insuffisante au sperme (qui ne permet pas aux anticorps
maternels de développer une tolérance aux antigènes paternels) par
exemple par utilisation prolongée de préservatifs,
 un âge maternel avancé,
 l'obésité.
Eléments de diagnostic
Type I : Toxémie gravidique ou pré éclampsie
Elle apparaît en général après 20 semaines d’aménorrhée.
Selon le degré d’élévation de la TA, on distingue :
• Hypertension gestationnelle sans protéinurie ni œdèmes ;
TA diastolique supérieure ou égale à 90mm hg à deux reprises et à 4 h
d’intervalle après 20 SA
• La pré éclampsie modérée : TA diastolique comprise entre 90 mmHg et 110
mm Hg ;
La protéinurie à la bandelette est toujours supérieure à 2 croix (++).
Il existe des œdèmes

• La pré-éclampsie sévère : TA diastolique supérieur à 110mm Hg ou TA

systolique supérieure à 160mm Hg.
- douleur épigastrique en barre ;
- protéinurie supérieure ou égale à 3 croix ;
- diurèse inférieure à 400 cm³ ;
- céphalées en casque, les troubles de la vision ;
- œdèmes des membres inferieure inconstants.

• L’Eclampsie :
- crise convulsives tonico-clonique survenant dans un contexte de pré
éclampsie ;
- coma post critique (Accident parfois révélateurs de l’hypertension
gravidique).

80
Type II : Hypertension artérielle préexistante à la grossesse ou HTA
Chronique
C’est une femme enceinte qui est hypertendue connue avant la grossesse
avec une TA diastolique ≥ 90 mm Hg à deux lectures. La grossesse survient
dans ce contexte et évolue sans aggraver l’HTA.

Type III : Toxémie surajoutée

C’est le cas d’une femme hypertendue connue avant la grossesse et chez
qui apparaissent la protéinurie et des œdèmes au cours de la grossesse.

Type IV : Hypertension artérielle gestationnelle récidivante

L’HTA apparaît au cours de chaque grossesse et disparaît après
l’accouchement.

Elle peut se manifester sous forme de :

• HTA simple (il n’y a pas d’œdème, ni de protéinurie ou s’il y en a, elle ne

dépasse jamais une croix à la bandelette urinaire) ;
• Pré éclampsie modérée ;
• Pré éclampsie sévère ;
• Eclampsie.
Complications de l’HTA gravidique
 Complications maternelles :
• Hématome retro placentaire ;
• Œdèmes pulmonaire ;
• Insuffisance rénale ;
• Hémorragie cérébrale ;
• Trouble de la coagulation (HELLP syndrome).

 Complications fœtales :
• Mort fœtale in utero ;
• Retard de croissance intra utérin ;
• Souffrance fœtale aiguë (en particulier en cas d'hématome rétro-
placentaire et d'éclampsie);

81
 • Prématurité (liée à l’obligation d’évacuation urgente de l’utérus provoquée
par les complications. De par les causes profondes de l'hypertension ;
artérielle gravidique (anomalies du placenta), le seul vrai traitement est
l'accouchement.

Diagnostic différentiel :
Devant des convulsions, il faut éliminer :
• L’épilepsie : convulsions antérieures, TA normale ;
• Paludisme grave /cérébrale : fièvre, frissons, céphalée, ictères anémies et
coma ;
• Méningite : céphalées, nuque raide, fièvre, photophobie ;
• Tétanos : trismus, spasme du visage, du cou et du tronc, dos arqué, ventre
de bois

Conduite à tenir
 Toxémie gravidique ou pré éclampsie
• Repos ;
• Traitement antihypertenseur ;
• Evacuer vers l’hôpital.

 Hypertension artérielle préexistante à la grossesse

• Conseiller à la patiente de travailler moins et de se reposer.
• L’informer et la conseiller au sujet des signes de danger qui sont :
- Saignement vaginal ;
- convulsions ;
- céphalées sévères associées à une vision floue ;
- fièvre et trop grande faiblesse pour quitter le lit ;
- douleur abdominale intense ;
- respiration précipitée ou difficile.
• Réévaluer à la consultation prénatale suivante ou une semaine plus
tard si âge gestationnel > 8 mois.

82
 • Si l’hypertension persiste au bout d’une semaine ou à la consultation
suivante, évacuer vers l’hôpital ou étudier le cas avec le médecin, si
possible.

N.B. Si apparition des signes de danger, recommander à la patiente de

se rendre immédiatement à l’hôpital/CDS, de jour comme de nuit,
sans attendre.
 Pré-éclampsie sévère
Des gestes d’urgence s’imposent et sont variables selon le niveau de la
structure :
• Repos ;
• Traitement antihypertenseur ;
• Administration de neurosédatifs ;
• Evacuation utérine ;
• Administration du Sulfate de magnésium.
Conduite à tenir par niveau
 Niveaux Village/communautaire : Repos et Orienter la patiente vers une
structure de soins
 Niveaux CDS : Si TA supérieure ou égale à 140 /90 mmHg, sans
retentissement fœtal et sans protéinurie :
- Repos au lit en décubitus latéral gauche
- Diazépam 5 mg : 1 cp matin, midi et soir

En cas de pré éclampsie sévère et d’éclampsie il faut administrer du

Sulfate de magnésium ou du valium.

Précautions avant l’administration du produit :

• Mettre en position latérale de sécurité pour éviter l’inhalation de
secrétions de liquide gastriques ou de sang
• Assurer la liberté des voies aériennes supérieures et éviter la morsure
de langue
• Voie veineuse : sérum salé ou ringer lactate

83
Modalité d’administration du sulfate de magnésium
Dose de charge :

• Injecter 4 g de solution de sulfate de magnésium à 20 % en IV en 5 minutes.

• Poursuivre en injectant rapidement 5 g de solution de sulfate de magnésium à
50 % en IM profonde dans chaque fesse, soit 10 g au total, après avoir ajouté
1 ml de lidocaïne à 2 % dans la seringue.
• Veiller à observer les méthodes d’asepsie.
• Avertir la patiente qu’elle aura une sensation de chaleur lors de l’injection.
• Si les convulsions reprennent au bout de 15 minutes, administrer 2g de
sulfate de magnésium (solution à 50 %) en IV, en 5 minutes.
• Antihypertenseur disponible (Méthyl dopa 250 mg : 2 cp matin et soir,
Nifidipine 10 mg matin et soir
Dans les cas graves, référer à l’hôpital après les premiers soins

 Niveau hôpital de référence

En cas de pré éclampsie sévère et d’éclampsie il faut administrer du
Sulfate de magnésium ou du valium.

Modalité d’administration du sulfate de magnésium est le même que pour le

CDS
• Dose d’entretien :
- Injecter 5 g de sulfate de magnésium (solution à 50 %) + 1 ml de lidocaïne
à 2 % en IM, toutes les 4 heures, tour à tour dans une fesse puis dans
l’autre.
- Poursuivre le traitement au sulfate de magnésium pendant 24 heures qui
suivent l’accouchement ou la dernière convulsion, en prenant comme
point de départ le dernier des deux évènements.

• Avant de renouveler l’injection, s’assurer que :

- La fréquence respiratoire est au moins de 16 mouvements par minute.
- Les réflexes rotuliens sont présents.

84
 - La diurèse est au moins de 30 ml/h pendant 4 heures d’affilée.
• Interrompre ou différer le traitement si :
- La fréquence respiratoire passe en dessous de 16 mouvements par
minute.
- Les réflexes rotuliens sont absents.
- La diurèse est passée en dessous de 30 ml/h pendant 4 dernières
heures.
• Se munir d’un antagoniste prêt à l’emploi :
En cas d’arrêt de la respiration :
- Faciliter la ventilation (à l’aide d’un masque et d’un ballon, d’un
dispositif d’anesthésie ou par intubation).
- Injecter lentement 1 g de gluconate de calcium (10 ml d’une solution à
10%) en IV jusqu’à ce que la respiration reprenne pour contrer les
effets du sulfate de magnésium.
Modalité d’administration du diazépam

N.B. N’utilisez du diazépam que si l’établissement ne dispose pas de sulfate de

Magnésium

Administrer par voie intraveineuse

 Dose de charge
- Injecter lentement 10 mg de diazépam par voie intraveineuse en 2
minutes
- Si les convulsions reprennent, renouveler l’injection

85
  Dose d’entretien
• Perfuser 40 mg de diazépam dilués dans 500 ml de solution intra
veineuse (sérum physiologique ou Ringer lactate) de façon à obtenir une
sédation tout en maintenant l’Etat de veille.
• Si les doses administrées dépassent 30 mg en 1 heure, la patiente risque
une dépression respiratoire :
- Si nécessaire, faciliter la ventilation (à l’aide d’un masque et d’un
ballon, d’un dispositif d’anesthésie ou par intubation)
- Ne pas administrer plus de 100 mg de diazépam en 24 heures

Administration par voie rectale

● Administrer le diazépam par voie rectale en cas d’impossibilité par voie

veineuse.
● Pour la dose de charge, administrer 20 mg avec une seringue de 10 ml.
Retirer l’aiguille, lubrifier la seringue et l’enfoncer à moitié dans le rectum.
Injecter le contenu, laisser la seringue en place et maintenir les fesses de la
patiente serrées pendant 10 minutes pour éviter l’expulsion du produit. Une
autre solution consiste à instiller la solution dans le rectum à l’aide d’une
sonde.
● Si les convulsions ne sont pas maîtrisées dans les 10 minutes, administrer 10
mg supplémentaires ou plus, par heure, en fonction du poids de la patiente et
de la réponse clinique. Se préparer à faciliter la ventilation

IV.4. Hémorragies au cours de la grossesse

IV.4.1. Objectif global

Acquérir des aptitudes pour une bonne conduite à tenir devant une hémorragie
au cours de la grossesse.

86
IV.4.2. Objectifs d’apprentissage

• Définir une hémorragie au cours de la grossesse

• Décrire les types d’hémorragie sur grossesse
• Citer les éléments de diagnostic pour chaque type d’hémorragie
• Expliquer comment gérer chaque type d’hémorragie sur grossesse et par
niveau du système de santé
Définition

On entend par hémorragies au cours de la grossesse, toute perte de sang,

survenant à tout âge de la grossesse, quel qu’en soient l’importance et
l’étiologie et ses répercussions sur santé de la mère et du fœtus.

On distingue :
• Hémorragie du 1er trimestre :
- GEU
- Menace d’avortement
- Grossesse molaire
 Hémorragie du 2ème et 3ème trimestre :
- Menace d’avortement tardif
- Placenta prævia
- Hématome retro placentaire
- Rupture utérine
- Menace d’accouchement prématuré

Les hémorragies du premier trimestre

Il s’agit de pertes sanguines provenant de la cavité utérine chez une femme

enceinte dans les 15 premières semaines d’aménorrhées.

87
1. Grossesse extra-utérine :
Eléments de diagnostic :

• Saignement léger
• Douleur abdominale
• Col fermé
• Utérus légèrement plus gros que la normale
• Utérus plus mou que la normale
• Sensibilité du cul de sac postérieur au toucher vaginal

C.A.T. :
• Niveau CDS
- Test de grossesse,
- Evaluer l’état général
- Voie veineuse
- Référer à l’hôpital

2. Menace d’avortement :
Eléments de diagnostic :
• Saignement
• Col fermé ou entrouvert
• Hauteur utérine correspondant au terme
• crampes/douleurs abdominales basses
• utérus plus mou que la normale

CAT :
• En général, le traitement médical n’est pas nécessaire.
• Conseiller à la patiente d’éviter les activités demandant un effort ainsi que
les rapports sexuels.
• Si le saignement cesse, faire suivre la patiente en consultation prénatale. Si
le saignement reprend, la réexaminer.

88
• Si le saignement persiste, apprécier la viabilité du fœtus (test de grossesse
et échographie) ou rechercher une grossesse ectopique (échographie).

 Avortement inévitable
• Si la grossesse a moins de 16 semaines, prévoir d’évacuer le contenu
de l’utérus. S’il est impossible de procéder immédiatement à une
évacuation de la cavité utérine :
- Administrer 0,2 mg d’ergométrie en IM (à renouveler au bout de 15
minutes si nécessaire)
- Référer pour pouvoir procéder à l’évacuation utérine au plus vite
- Faire le counseiling post avortement : information sur son état
actuel, mesure d’hygiène, fécondité ultérieure et PF
- Faire groupage sanguin ABO et rhésus à la femme

 Avortement incomplet
• Si le saignement est léger ou modéré et que la grossesse a moins de 16
semaines, extraire les produits de conception faisant protrusion à
travers le col manuellement + antibiothérapie.
• Si le saignement est important et que la grossesse a moins de 16
semaines :
- Administrer 0,2 mg d’ergométrine en IM (à renouveler au bout de 15
minutes si nécessaire
- Voie veineuse et prélèvement pour groupage sanguin
- Référer pour évacuation des débris intra-utérins ;
N.B. Ne faire une évacuation par curetage instrumental que si
l’aspiration manuelle est impossible.
S’il n’est pas possible de procéder immédiatement à une évacuation de la
cavité utérine, administrer 0,2 mg d’ergométrine en IM (à renouveler au
bout de 15 minutes si nécessaire) OU 400 μg de misoprostol par voie orale
(à renouveler une fois au bout de 4 h si nécessaire).
Faire le counseiling post avortement : information sur son état actuel,
mesure d’hygiène, fécondité ultérieure et PF.

89
• Si la grossesse a plus de 16 semaines :
- perfuser 40 unités d’ocytocine diluées dans 1l de solution intraveineuse
(sérum physiologique ou Ringer lactate) à raison de 40 gouttes par
minute jusqu’à expulsion des produits de conception ;
- si nécessaire, administrer 200 μg de misoprostol par voie vaginale toutes
les 4 h jusqu’à expulsion des produits de conception, mais ne pas
dépasser 800 μg ;
- référer pour évacuation de tous les produits de conception restant dans
l’utérus ;
- assurer le suivi de la patiente après l’avoir traitée.

3. Grossesse môlaire :

Eléments de diagnostic :
• Saignement
• Utérus gros pour le terme
• Utérus plus mou que la normale
• Expulsion partielle de produits de conception en grappe de raisin
CAT :
Niveau CDS : Voie veineuse puis référer
Niveau Hôpital :
- Aspiration manuelle intra utérin (AMIU) ou curetage
- Suivi biologique par un test de grossesse /dosage béta HCG si
possible) toutes les 8 semaines pendant au moins une année.
- Si Test n’est pas négatif au bout de 8semaine ou redevient positif
moins d’un an après l avortement instaurer un traitement spécifique
et un suivi adéquat.
- Groupage sanguin et Rhésus ; si rhésus négatif chez la mère
donner rhéso-gamma.
- Donner une contraception pendant au moins une année

90
 N.B : Les complications d’avortement provoque contribue a la
mortalité maternelle pour 13% ; elles sont aussi cause
d’infertilité lorsque la prise en charge est inadéquate.

Les hémorragies du deuxième trimestre et du troisième trimestre

Ce sont de pertes sanguines provenant de la cavité utérine chez une

femme enceinte à partir de la 24ème semaine d’aménorrhée

Les causes

1. Menace d’avortement tardif :

Eléments de diagnostics :
• Saignement léger
• Col fermé
• Hauteur utérine correspondant au terme
• crampes/douleurs abdominales basses
• utérus plus mou que la normale

CAT
• Attendre l’expulsion spontanée des produits de conception puis, le cas
échéant, évacuer les débris intra-utérins ;
• Administrer 0,2 mg d’ergométrine en IM (à renouveler au bout de 15
minutes si nécessaire ;

91
 • Si échec d’évacuation utérine :
- voie veineuse et prélèvement pour groupage sanguin,
- référer pour évacuation des débris intra-utérins,

N.B. : Faire le counseiling post avortement : information sur son état

actuel, mesure d’hygiène, fécondité ultérieure et PF

2. Le placenta prævia

Définition
C’est une insertion totale ou partielle du placenta sur le segment inférieure
de l’utérus qui peut être responsable d'hémorragies sévères au cours du
troisième trimestre de la grossesse.
Il peut être latéral (marginal);partiellement ou totalement recouvrant lorsque
il est tout entier situé au-dessus de l'orifice interne du col.

Eléments de diagnostics

• Hémorragies de survenue inopinée et indolores faites de sang rouge vif,

provenant de la cavité utérine ayant tendance à se répéter, parfois
déclenchées par les rapports sexuels et le toucher vaginal
• Pâleur des conjonctives et des muqueuses
• Signes de chocs (parfois)
• Présentation haute souvent excentrée et anormale
• BCF présents
• Au TV : sensation de matelas entre la présentation et le segment
inférieur.

CAT
Référer la patiente en urgence vers l’hôpital avec une bonne voie veineuse.

92
3. Hématome rétro placentaire (DPPNI ou HRP)
Définition

C’est le décollement prématuré du placenta normalement inséré survenant

avant la sortie du fœtus.

Eléments de diagnostics
• Survenue brutale d'une hémorragie génitale de sang noir, souvent peu
abondante, accompagnée de douleurs abdominales brutales et très
intenses (en « coup de poignard ») localisées autour du fond utérin,
• Contracture utérine permanente et très douloureuse à la palpation
(utérus de bois),
• la HU varie d’un examen à l’autre (possible augmentation) (source :
guide du prestataire),
• Dans les cas les plus sévères : Chute de la TA, la patiente est en état de
choc,
• BCF altérés souvent absents.
CAT
Référer la patiente en urgence vers l’hôpital

4. Rupture utérine
Définition
C’est une déchirure siégeant au niveau de l’utérus survenant
généralement au cours du travail ou de l’accouchement mettant enjeu le
pronostic vital du fœtus de la mère ainsi que le devenir obstétrical de cette
dernière

Eléments de diagnostics

• Fortes douleurs abdominales

• Saignement intra abdominal ou vaginal
• Absence de mouvements fœtaux et des BCF

93
 • Forme anormale de l’utérus (utérus en sablier)
• Parties fœtal aisément palpable sous la peau de l’abdomen
• Absence ou élévation de la présentation
• Pâleur des conjonctives et des muqueuses
• Etat de choc
Signes de gravité
• Abondance de la perte sanguine ;
• Vertiges ;
• Pouls petit, filant ou imprenable ;
• TA effondrée ;
• Agitations ;
• soif intense ;
• Muqueuses pâles ;
• Sueurs froides.

Gestes d’urgence
• Prendre une voie veineuse de grand calibre
• Mettre une sonde vésicale à demeure
• Placer une perfusion de Ringer lactate
• Mettre la femme en position déclive(en Trendelenburg)
• Prélever en vue du groupage sanguin ABO et rhésus si possible
Puis référer à l’hôpital pour traitement adéquat

N.B. Si l’ambulance est médicalisée, il faut donner de l’oxygène au

cours du transport.

Niveau hôpital de 1ère référence

• Prendre connaissance de la fiche de référence/partogramme/ carnet de CPN
(si femme référée).
• Prendre une voie veineuse au cathéter avec du Ringer lactate.
• Mettre une sonde vésicale à demeure.
• Faire l’examen de la femme.

94
• Donner de l’oxygène et traiter selon la cause.
• Demander des examens complémentaires :
- Groupage sanguin-Rhésus ;
- Numération formule sanguine ;
- Taux de Plaquettes ;
- Tests de coagulation : Temps de saignement, Temps de Coagulation;
- Echographie si possible.

5. Menace d’accouchement prématuré (MAP)

Définition
C’est une complication de la grossesse définie par un risque d'accouchement
entre 28-37 semaines d'aménorrhée.

Eléments de diagnostics

• Douleurs lombo-pelviennes a type de contractions utérines

• Saignements génitaux ;
• Ecoulement du liquide amniotique ;
• Modifications du col : perméable (à l'orifice externe chez la nullipare, à
l'orifice interne chez la multipare), centré, ramolli et raccourci.
Prévention de la MAP

Compte tenu des difficultés de la prise en charge de la MAP et de la gravité

de la prématurité, l'accent doit être mis sur la prévention :

 En début de grossesse :
• Dépister tôt les grossesses gémellaires et planifier la prise en charge.
• Si ATCD d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive;
rechercher une béance : calibrage avec la bougie N°8 + écho-vaginale.
Si béance, utérus malformé ou antécédents de cerclage, il faut prévoir
un cerclage.

 Au cours de la grossesse :

95
 • Eduquer la femme à reconnaître les contractions utérines ;
• Surveiller les modifications du col ;
• Parfois prescrire du repos ;
• Dépister et traiter les infections urinaires et vaginales ;
• Éviter les travaux lourds et les longs trajets.

Prise en charge de la MAP par niveau

 Niveau CDS

• Rassurer la femme
• Faire l’examen physique
• Mettre la femme au repos
• Donner à la femme des garnitures stériles si rupture de la poche des eaux
+ antibiothérapie.
• Donner du salbutamol 1cé de 2 ou 4 mg puis référer pour une meilleure
prise en charge.

 Niveau Hôpital de référence

Demander les examens complémentaires : NFS, dosage de la CRP (Protéine
C Réactive) pour confirmer l’infection ; un examen cytobactériologique des
urines (ECBU) ; un prélèvement endocervical.

• Repos au lit obligatoire.

• Tocolyse dans le but d’inhiber les contractions utérines :
• Perfusion de 500 ml de SG 5% + 10 ampoules de Salbutamol à 0,5
mg+1 ampoule de diazépam 10 mg :
- commencer par 10 gouttes/mn en augmentant le débit toutes les 15
mn jusqu'à cessation des contractions ;
- tenir compte du débit que la femme peut supporter (maxi 30
gouttes/mn) ;
- maintenir ce débit pendant 24 h ;
- puis diminuer progressivement ;

96
 - durée maximum : 48 heures ;
• Puis relais par voie orale

Surveillance

• Pouls et TA toutes les 15 mn jusqu’à la dose efficace puis toutes les 2 heures
ou toutes les 4 heures. Si la TAS varie de 20 mm Hg ou la TAD de 30 mm Hg
ou si le Pouls est supérieur ou égal à 130btmt/min, il faut diminuer le débit ou
arrêter.
• Surveillance fœtale : BDC.
• Corticothérapie (améliorer la maturité pulmonaire fœtale) :
- R/administrer 3 ampoules de Bétamétazone (Célestène“), soit 12 mg en
IM, à renouveler 24 h plus tard ;
- Indications : entre 26 et 34 SA ;
- Contre-indications : HTA (relative), diabète, infection sévère

• Si terme inférieur ou égal 32 SA et/ou MAP sévère (30 – 34 SA) :

- Hospitaliser
- Surveiller la femme
• Si terme inférieur ou égal 34 SA ou dilatation col < 3 cm :
- Tocolyse associée à une corticothérapie
- Arrêter tocolyse à 36 SA
• Si terme > 34 SA ou dilatation col > 3 cm :
- Tocolyse orale et courte hospitalisation.
- Arrêter la tocolyse à 36 SA.
• Si le terme est supérieur à 36 SA :
Laisser accoucher

97
 • Traitement étiologique :
- Infection urinaire ;
- Infection vaginale, etc.

IV.5. Anémie et grossesse

IV.5.1. Objectif global

Acquérir des aptitudes pour une bonne conduite à tenir devant une anémie au
cours de la grossesse.

IV.5.2. Objectifs d’apprentissage

• Définir une anémie au cours de la grossesse

• Distinguer une anémie grave d’une anémie légère
• Expliquer la conduite à tenir devant chaque type d’anémie sur grossesse

1. Définition
L’anémie, au cours de la grossesse, se définit comme une diminution du taux
d’hémoglobine inférieur à 11g/dl. Lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à
7 g/dl ou hématocrite inférieur à 20% on parle d’anémie sévère.

Eléments de diagnostic
• Anémie légère : Pâleur ; Sensation de fatigue ; Tachycardie…
• Anémie grave ou décompensée :
- Pâleur intense ou extrême des muqueuses et des téguments;
- Fatigue importante au moindre effort ;
- Dyspnée ;
- Pouls rapide ;
- Palpitations ;
- Céphalées ;
- Vertiges ;

98
 - Œdèmes ;
- Troubles de la conscience.

CAT au CDS
• Rassurer la femme ;
• Faire l’examen physique ;
• Rechercher la cause et traiter ;
• Faire la supplémentation en fer + acide folique;
(Voir chapitre sur les soins préventifs : fer) ;
•

 Si anémie grave ou décompensée :

• Voie veineuse ;
• Prélèvement pour groupage sanguin ;
• Référer à l’hôpital.

IV. 6. Absence de mouvement fœtal

IV.6.1. Objectif global

Acquérir des aptitudes pour une bonne conduite à tenir devant une mort fœtale in
utero.

IV.6.2. Objectifs d’apprentissage

A la fin de cette section, les apprenants seront capable de :

• poser le diagnostic d’une mort fœtale in utero ;
• adopter une attitude appropriée de prise en charge du cas dûment
diagnostiqué.

99
1. Définition

C’est l’absence de mouvement fœtal pendant la grossesse.

2. Approche diagnostique et conduite à tenir

Demander à la patiente quand le bébé a bougé pour la dernière fois. Si la
palpation ne détecte pas de mouvement :
 Demander à la patiente de marcher pendant quelques instants ; puis
 Rechercher à nouveau les mouvements fœtaux;
 Écouter les BCF, si la grossesse est au-delà de 4 mois, et compter le
nombre de battements cardiaques par minute ;
 Si le nombre de battements est inférieur à 100 ou supérieur à 180,
tourner la patiente sur le côté gauche et compter à nouveau;
 En cas d’absence de rythme cardiaque fœtal (RCF), renouveler
l’opération au bout d’une heure ;
 Si absence de mouvement fœtal, avec absence de RCF, le fœtus est
probablement mort :
- il faut alors informer la patiente et son partenaire qu’il se peut que
l’enfant soit mort,
- la CAT est d’évacuer la patiente vers l’hôpital.
 Si absence de mouvements fœtaux, mais RCF audible, le fœtus est en
bonne santé.
Il faut informer la patiente que l’enfant est en bonne santé, mais lui dire de
revenir si le problème persiste.

IV. 7. Diabète et grossesse

IV. 7. 1. Objectif global

Acquérir des aptitudes pour une bonne conduite à tenir devant un diabète sur
grossesse

IV.7. 2. Objectifs apprentissage

100
• Définir le diabète ;
• Décrire les types de diabète ;
• Connaitre les risques ;
• Connaitre les répercutions maternelles et fœtales du diabète ;
• Citer les éléments du diagnostic.
Définition
Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, soit une glycémie à
jeun supérieure à 1,26 g/L (7 mml/L) à deux reprises.
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de
gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la
grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son
évolution après l'accouchement. Néanmoins, il existe des diabètes prè-
gestationnels non diagnostiques avant la grossesse ; le diagnostic sera fait
après l’accouchement par la persistance du trouble.

Conséquences du diabète gestationnel

 A court terme :
• Conséquences maternelles :
- HTA gravidique,
- Sensibilité aux infections,
- Césarienne.
• Conséquences fœtales et néonatales :
- Macrosomie,
- Excès de liquide amniotique,
- Mort in utero (très rare),
- Dystocie des épaules avec risque de traumatismes fœtaux (mort per-
partum, paralysie du plexus brachial, fracture de l'humérus, etc),
- Détresse respiratoire
- Complications métaboliques néonatales (hypoglycémie et hyper
bilirubinémie en particulier).
• Conséquences obstétricales : Césariennes.
 A long terme :

101
• Pour les femmes ayant eu un diabète gestationnel : risque de
développer un diabète non insulinodépendant (dans15 à 60% des cas
selon les groupes étudiés et la durée de suivi),
• Les enfants sont plus souvent atteints d'obésité, pathologie qui
constitue un facteur de risque cardiovasculaire, et de diabète non-
insulinodépendant (DNID).

1. Facteurs de risque
 Multiparité : si le risque de base est de 5 à 6 % en France, il faut
savoir que l'incidence grimpe à 19 % chez les multigestes.
 Le risque augmente avec l'âge de la mère : il est presque
multiplié par 10 chez la femme de plus de 24 ans.
 Obésité. De même, une obésité (IMC > 30 kg/m²) multiplie par 3
ce risque.
 Antécédents familiaux de diabète de type 2.
 Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels
de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort
fœtale in utero inexpliquée, de macrosomie (nouveau né pesant
plus de 3 800 g), d'hydramnios (quantité excessive de liquide
amniotique)
 Au cours de la grossesse : prise de poids excessive,
hydramnios, macrosomie.

2. Dépistage du diabète gestationnel

Le dépistage doit être ciblé sur les populations les plus à risque,
l'incidence de la maladie étant extrêmement faible en l'absence de
facteurs de risque.

CAT
Devant une femme avec des facteurs de risque de diabète : référer
à l’hôpital pour une meilleure prise en charge

102
CHAPITRE V : PRESENTATIONS VICIEUSES

V. 1. OBJECTIF GLOBAL
Acquérir des aptitudes pour une bonne conduite à tenir devant un
présentation vicieuse.

V 2. OBJECTIFS APPRENTISSAGE
• Définir une présentation vicieuse
• Décrire les types de présentation vicieuse
• Connaitre la conduite à tenir devant chaque présentation vicieuse

Définition
Une Présentation vicieuse est une présentation autre que la présentation du
sommet.
On distingue 4 types de présentations vicieuses :
 Front dont le repère est le nez
 Face dont le repère est le menton
 Siège :
- complet avec comme repère les pieds
- décomplété perceptible par les fesses
N.B. Les BCF sont audibles au dessus de l’ombilic en cas de siège
Certaines présentations ne sont remarquées qu’au cours de travail
d’accouchement.
 Transverse : dont le repère est la perception de la tête dans un flanc de
l’abdomen et l’absence de présentation au TV

CAT
Transférer toute présentation vicieuse.
Toutefois, en cas de siège avec un bassin normal de la parturiente et le dos
fœtal en avant, l’accouchement par voie basse est possible.
• A dilatation complète :

103
 - Rompre la Poche des eaux ;
- Pratiquer une épisiotomie ;
- Attendre l’expulsion du tronc ;
- Eviter de tirer sur les membres ;
- Faire une boucle du cordon ;
- Administrer une perfusion d’ocytocique ;
N.B. Une présentation de siège chez une primipare est plus inquiétante
que chez une multipare

104
CHAPITRE VI : COUNSELING EN CPN RECENTREE

Le counseiling en consultation prénatal est en rapport avec : la nutrition ; le

Planning familial ; l’allaitement maternel ; les signes de danger.

IV.1. Besoins nutritionnels

Une bonne nutrition prénatale comporte :

 La satisfaction des besoins caloriques
 La consommation d’aliments fournissant des micronutriments spécifiques
 L’apport en compléments micro-nutritionnels

Une mère de poids faible a plus de risque d’avoir un bébé de faible poids de
naissance; un faible apport en fer contribue à l’anémie.

La prise de poids pendant une grossesse est progressive :

- Elle est modérée au cours du premier trimestre car le bébé grandit très peu
au cours de cette période ;
- Elle progresse ensuite à partir du 4ème mois : la prise de poids varie de 4 à 5
kilos au cours de la première moitié de la grossesse ;
- Elle est plus importante en fin de grossesse pour atteindre 12 kilos au
moment de l'accouchement.
La future maman doit consulter rapidement si elle ne prend plus de poids, si
elle en perd ou lorsque la prise de poids est élevée.

En résumé, il est conseillé pour une femme enceinte de manger des aliments
riches en trois groupes d’aliments à savoir les glucides, les protéines et les
lipides ainsi que les micronutriments.

105
VI. 2. Le planning familial
Les clientes devraient :
 Connaître les méthodes de planning familial (PF) convenant au post-
partum ;
 Savoir comment accéder aux services de PF ;
 Savoir quels sont les services de PF disponibles.

N.B. Le planning familial doit inclure l’utilisation du condom pour la double

protection.

VI.3. Allaitement maternel

Les mères ont besoin de :

- comprendre les avantages de l’allaitement maternel;
- se sentir à l’aise et en confiance avec l’idée de l’allaitement maternel ;
- comprendre ce qu’est l’allaitement maternel “exclusif”;
- savoir exprimer leurs attentes (et exiger) de l’allaitement maternel “immédiat”.

106
BIBLIOGRAPHIE

1. Enquête EDS II, 2012

2. Prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement : Soins liés à
la grossesse, à l’accouchement et à la période néonatale: Guide de pratiques
essentielles ; Organisation mondiale de la Santé Genève 2003.
3. Feuille de Route pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et
néonatale
4. Soins prénatals : Ornella Lincetto, Seipati Mothebesoane-Anoh, Patricia
Gomez, Stephen Munjanja.
5. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Masson,
Paris, 2002, p.314.
6. Pour l’OMS en cas de prophylaxie à la NVP : naissance à 6 semaines : < 2,5
Kg : 10 mg par jour, > 2,5 kg : 15 mg par jour 6 semaines à 6 mois : 20 mg
par jour.
7. Prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement :
Guide destiné à la sage femme et au médecin S 45.
8. La «Maternité sans Risque» dans les pays en développement: les leçons de
l’histoire, Vincent De Brouwere, René Tonglet & Wim Van Lerberghe ; Studies
in Health Services Organisation & Policy, 6, 1997
9. Paludisme et grossesse, faire reculer le paludisme, Organisation Mondiale de
la Santé, www.rbm.who.int ; 2001-2010. Décennie des Nations Unies pour
faire reculer le paludisme.
10. Les consultations prénatales ; Forum des parents ; http://www.petits-
pieds.com/grossesse/consultations.php#prenatales.
11. Recommandations relatives a l’élaboration de directives concernant les soins
prénatals ; WHO/FRH/MSM/96.8 Originale: anglais Distr.: Générale ;
Organisation Mondiale de la Santé 1998.
12. Les urgences obstétricales, G. Magnin, F. Perrotin, H.J. Philippe, F. Pierre, P.
Poulain, R. Quentin, S. Rouquette ... Brest ; Pr G. Magnin / Poitiers ; Pr J.Y.
Grall / Rennes). www.sante.univ-nantes.fr/med/ticem/ressources/359

107
13. Infections sexuellement transmissibles et autres infections de l’appareil
reproducteur : Guide de pratiques essentielles ; Organisation Mondiale de la
Santé 2005.
14. Le suivi de la grossesse normale; Dr Barbara LUU-VAN Animateur : Dr Éric
VIVES Epu-H Tunisie 22-29 mai 1999 Expert.
15. Procédure en santé de la reproduction : Santé de la femme : Soins prénatals
recentrés ; République du Mali, Ministère de la santé ; Division santé de la
reproduction, Juin 2005.
16. Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant: Activités de
l’.OMS ; WHO/HIV_AIDS/BN/2001.
17. PTME, Guide du prestataire.
18. Soins prénatals: Vieux Mythes, Nouvelles Réalités ; Villar et Khan-Neelofur
2001; OMS 1996.
19. De la conception à la naissance :
http://www.medecine.upsud.fr/fr/enseignementsformations/etudes_medicales/
p2_d /liste enseignements/module 2.html.
20. Examen clinique/ Consultation prénatale: CHU de Grenoble Ecole de sage
femme de Grenoble Juin 2003.
21. Les Consultations prénatales ; Gyneweb ; Dernière mise à jour le 17/03/2007.

108
ANNEXES

109
 Annexe 2

Liste des participants à l’atelier de validation

110