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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

Archidiocèse de Kinshasa

UNIVERSITE OMNIA OMNIBUS

FACULTE DE SANTE PUBLIQUE

FACTEURS DE L’ACCESSIBILITE DES

FEMMES A LA CONSULTATION PRENATALE
B.P 15 Kinshasa VII
RECENTREE AU QUARTIER NTOMBA DANS
Av. Saïo
LANCOMMUNE
°2317, Kasa-Vubu/Kinshasa
BUMBU

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KIYEDI NSAMBU

Directeur : MAKENGO KAFUTI Gisèle

Professeur Ordinaire

Année-académique : 2022-2023
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INTRODUCTION GENERALE

0.1. Présentation, motivation et intérêt de l’étude

Les soins prénataux sont l'un des piliers de l'initiative pour une
maternité sans risque et contribuent à fournir les interventions nécessaires à une
grossesse saine (E. Zere et al. 2012; A. Ali et al. 2010, p. 1). Selon
l’Organisation Mondiale de la Santé (2016, p. 9), toute femme enceinte et tout
nouveau-né doivent recevoir des soins de qualité tout au long de la grossesse, de
l’accouchement et de la période postnatale.

Les recommandations de l’OMS, stipulent que les programmes

d’intervention en santé maternelle et néonatale doivent reposer sur quatre
principaux piliers formant un continuum de soins obstétricaux : 1- les soins
prénatals, 2- les soins lors de l’accouchement, 3- les soins aux nouveaux nés et
4- les soins postnataux (Dugas M, 2011, p.1). Les soins prénatals apparaissent
donc comme le principal des "quatre piliers" d’une maternité sans risque, (OMS,
1994, p. ; P. Bergsjo, 2001,p.).

En effet, les soins prénatals (SPN) constituent une plateforme pour

fournir d’importantes prestations de santé, dont la promotion de la santé, le
dépistage, le diagnostic et la prévention des maladies (OMS, 2016, p.11) En
outre, L’ensemble des femmes enceintes doit par conséquent bénéficier d’une
surveillance prénatale et d’un suivi obstétrical de qualité. C’est compte tenu de
ce qui précède, qu’un nouveau modèle de consultation prénatale a été préconisé
par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2005).

Il met l’accent sur les éléments essentiels qui ont prouvé qu’ils
amélioreraient le résultat de la grossesse. Ce modèle qui réduit le nombre de
visites prénatales à 4 pour les grossesses à faible risque s’est avéré aussi efficace
que l’ancien et coûte moins cher ; ce qui en fait une meilleure option pour les
pays pauvres. Cette nouvelle politique, focalisée sur l’essentiel, a été adoptée par
le gouvernement malien en quête d’un système de santé qui répondrait mieux
aux besoins des citoyens.

Des évaluations périodiques sont nécessaires pour identifier les

insuffisances afin de les corriger. La présente étude menée au quartier
NTOMBA dans la commune de BUMBU s’est inscrite dans ce cadre. Elle a
pour but d’identifier les facteurs associes a l’accès des femmes enceintes aux
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consultations prénatales recentrées (CPNR) en vue d’améliorer la performance

et la qualité des soins prénatals.

Les motivations qui ont conduit à aborder ce thématique

proviennent de la poursuite de l’une des recommandations de notre travail de fin
de cycle sur les facteurs socioculturels du non recours à la consultation prénatale
au centre mère et enfant de BUMBU en 2021 qui avait suggéré de fournir des
efforts pour réduire le cout de la CPN et faciliter l’accessibilité à un minimum
de 4 CPN recentrées.

Celles-ci étant définies comme l’ensemble des soins médicaux

qu’une femme reçoit pendant la grossesse, aidant à s’assurer qu’elle et son
nouveau-né survivent à la grossesse et à l’accouchement en bonne santé.

Forts de ces motivations, ce travail égorge les intérêts suivants :

Du point de vue scientifique, cette étude permettra aux futurs

chercheurs de s’inspirer de nos résultats enfin d’en approfondir des
connaissances et proposer des solutions pour améliorer l’accessibilité de la CPN
recentrées pour les femmes en âge de procréer

Au niveau social, la communauté tout entière et les femmes

enceintes en particulier pourront profiter de recommandations qui découleront
de ce travail pour s’inscrire dans le changement de comportement et d’adapter
une attitude positive dans le sens de l’amélioration de la santé de couple mère-
enfant

Les organisations non gouvernementales et les autorités travaillant

dans le domaine de la protection mère et enfant pourraient se servir de nos
résultats dans le cadre d’une meilleure approche des solutions des problèmes
affectant la femme enceinte

0.2. Etat de la question

Avec plus de 300 millions de femmes dans le monde qui souffrent

de pathologies aigues ou chroniques consécutives à la grossesse ou à
l'accouchement et près de 529.000 femmes (WHO, 2005) qui meurent chaque
année des causes liées à la grossesse, la mortalité maternelle constitue un
véritable problème de santé publique.
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Les pays en voie de développement sont les plus durement touchés

(99% des décès mondiaux), et, particulièrement ceux de l'Afrique subsaharienne
où 1 femme sur 13 meure pour des raisons liées à la grossesse contre une femme
sur 4085 dans les pays industrialisés (RANSON Elisabeth and V.YINGER
Nancy, 2002). Ce qui fait de la mortalité maternelle un indicateur qui révèle la
plus grande inégalité entre les pays développés et les pays en voie de
développement (WHO, 2005).

Dès la fin des années 80, la communauté internationale prend

conscience de l'ampleur et de la nécessité de lutter contre cette mortalité
maternelle, d'où la conférence de Nairobi « l'Initiative sur la maternité sans
risque » organisée en 1987, le programme d'action de la conférence
internationale sur la population et le Développement du Caire en 1994, les
Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) lancés par les Nations
Unies en 2000.

Ces réflexions se sont matérialisées, à la demande de l'OMS, par

l'adoption en 2004 d'une feuille de route africaine dont le but est d'accélérer la
réduction de la mortalité maternelle et néo-natale. La RDC adopte sa propre
feuille de route en mars 2007 et l'actualise en février 2012. Elle vise à accélérer
la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle, néonatale, infanto-
juvénile et des adolescents en vue d'atteindre les OMD.

C'est dans ce processus que s'inscrit le programme de la

Consultation Prénatale Recentrée (CPNR) devenue effective à partir de 2008.
D'où l'élaboration d'un manuel de référence par Ministère de la Santé intitulé «
consultation pré et post natale recentrée en 2008 » destiné à former les
prestataires des soins prénatals avec différents modules.

Malgré ces dispositions, plusieurs études en Afrique ont signalé les

obstacles à l’accès des femmes enceintes aux consultations prénatales recentrées
ce le cas :

Des études occidentales, réalisées notamment en France par Lydie

Ancelot et al (2016) où les déterminants du renoncement aux soins des femmes
durant leur grossesse étaient associés à plusieurs formes d’inégalités d’accès aux
soins telles que : sociale, sociologique, psychologique et informationnelle. Ainsi
que de façon indirecte le renoncement financier aux soins pour les femmes
d’origine étrangère).
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Parmi l’abondante littérature Africaine consultée dans le domaine

de la CPN ; il y a à l’occurrence celle :

Du Mali où Youssouf Berthe en 2014 a signalé que la nouvelle

politique des CPN/CPON recentrées est assez bien adaptée dans le centre de
santé communautaire de torokorobougou. De nombreux facteurs empêchent la
bonne pratique des CPN/CPON. Réticence des femmes à la CPN/CPON étaient
respectivement de 32,4% CPN à cause de la sous-information et 51,7% CPON
pour des causes personnelles. La majorité de nos femmes consultaient au
deuxième trimestre (quatrième mois, quatrième mois et demi, cinquième mois).

Une autre étude malienne de Seydou Z Dao et al 2018 a demontre

que les normes et procédures de la consultation prénatale recentrée (CPNR)
étaient en majorité respectées par les prestataires. Les moyens nécessaires pour
une CPN de qualité étaient disponibles ; les CPN ont toutes été effectuées par du
personnel qualifié ; l’accueil des gestantes était de bonne qualité ; le
déroulement de l’examen était fait selon les normes ; les explications sur le plan
d’accouchement étaient en majorité données par les prestataires ; la plupart des
patientes (86,7%) était satisfaite des prestations.

Pour sa part Amadou B DIARRA, MD (2019) avait observé que La

fréquentation de l’école (ORa= 2,854 ; IC95% : 1,416-5,753 ; p= 0,003), la
couverture par une assurance maladie (ORa= 2,793 ; IC95% : 1,546-5,047; p=
0,001), le niveau d’instruction supérieur du conjoint (ORa= 2,427; IC95% :
1,210-4,870; p= 0,013) et la décision de faire la CPN (ORa= 0,227 ; IC95% :
0,61-0,848; p= 0,027) étaient associés à l’utilisation des services de consultation
prénatale.

Lors d’évaluation de la qualité de la CPN recentrée par KADJE Christian

(2018), il s’est avéré que les locaux ont été trouvés vieux et propres chez 84,7%
des patientes et 86,7% des patientes a été satisfaits des prestations reçues,
l’auscultation cardio-pulmonaire et l’examen au spéculum n’étaient pas toujours
effectués

Au Bénin, l’évaluation de la qualité des services de consultation

Prénatale recentrée faite par Jacques Saizonou et al (2014), met en évidence que
la performance des services prénatals à travers les intrants, les procédures et la
satisfaction des mères, globalement, a été jugé satisfaisante. L’organisation des
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services, l’environnement des soins, l’accueil et la communication

interpersonnelle ont été les éléments qui ont présenté des insuffisances.

L’etude d’Appolinaire TOLLEGBE (2004) sur Les facteurs

explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique. Les analyses
descriptives ont révélé en dehors de l'âge à l'accouchement, une association très
significative entre les facteurs prédisposants notamment la parité, le niveau
d'instruction, les antécédents de césariennes, l'ethnie, le milieu de socialisation
de la femme d'une part, les facteurs facilitants en l'occurrence le département de
résidence, le milieu de résidence, l'accessibilité et la qualité des services
obstétricaux d'autre part et la discontinuité des soins obstétricaux d'autre part.

Parallèlement l’évaluation sur les causes de non-respect du nombre

des CPN de ZOUMANA SANOGO 2021 relève un taux de CPN4 à 34,05 %,
l’âge de la grossesse pour le début des CPN est majoritairement effectué au
deuxième trimestre. Soit 59,5% de femmes qui n’avaient pas respecté le
calendrier de la première CPN, Une déperdition entre les taux de CPN :
CPN1 :100% ; CPN2 : 62,72% ; CPN3 :58,42%, CPN : 34,05%.

D’après Niakalé DIAWARA (2012), la faible qualité de la

consultation prénatale est liée à plusieurs facteurs dont la discrétion de la
grossesse au premier trimestre, la non perception de l’importance des CPN, la
mauvaise perception du coût de CPN par les femmes, la barrière financière. Par
contre les femmes ont exprimé leur entière satisfaction par rapport à l’accueil et
la prestation des soins mais quelque fois se plaignent des privilèges accordés aux
« protégées ». La permanence des soins est bien assurée mais, il y’a un manque
d’information et de sensibilisation sur les normes de CPN.

En évaluant les connaissances, attitudes et pratiques des femmes sur

la CPN Brehima Traore (2010) avaient rapportés que le concept de CPN
recentrée était connu par 61% des belles-filles, ce taux était de 59,3 à
Sabalibougou et seulement 8,7% à Diogare[29,26]. Le concept de la CPN
recentrée était ignoré par 82,4% des belles-mères et 60,2% des époux.
Globalement les éléments du contenu de la CPNR ne sont pas bien connus dans
la communauté.

Au Burkina-Faso, a travers l’analyse des déterminants de

l’utilisation des consultations prénatales, Prosper Djiguimde en 1997 avait
relevé que la distance à la formation sanitaire [(OR 2,43, IC 95 1,27 - 4,6)], le
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temps d'attente à la formation sanitaire [(OR 0,31, IC 95 0,16 - 0,6)] et la

scolarité du conjoint [(OR = 2,38, IC 95 = 1,05 - 5,47)] influençaient
significativement le nombre de visites prénatales.

Quant’ a Marietou Niang (2014) ,l’étude a apporté un éclairage sur

les motifs du recours tardif aux soins prénatals réitèrent l’importance
d’intervenir sur différents plans : environnementaux, politiques, sociaux,
culturels et individuels afin de permettre une meilleure accessibilité des soins
prénatals. Cela n‟est possible qu‟avec la collaboration des communautés, les
principales concernées.

Au Cameroun, l’étude de Sonia De-Banguirys et al 2021 a observé

l’influence des deux variables en ce qui concerne le recours des adolescentes et
jeunes aux services prénatals lors des premières grossesses à Yaoundé. Il s’agit
de l’occupation de la femme et le niveau d’instruction au moment de la première
grossesse.

Selon Stéphanie Chemgne (2010), Les facteurs explicatifs de la

qualité du recours aux soins postnatals varient selon le milieu d’habitat. Au
niveau national, les variables les plus déterminantes sont par ordre
d’importance : la qualité des services obstétricaux, l’assistance à
l’accouchement, la région de résidence, le quintile de bien-être économique, et
la religion

"Analyse du recours aux soins obstétricaux : déterminants et

motivations" au Burundi effectué par Nkurunziza en 2014 avait conclu que
seules les femmes peu instruites en milieu rural et celles de niveau de vie bas ou
moyen en milieu urbain affichent un comportement moins enclin aux soins
postnataux.

Alors qu’en 2010, c’étaient sont les multipares, les femmes non-
instruites, les musulmanes et les femmes de niveau de vie bas ou moyen en
milieu rural ; les chrétiennes et les femmes peu ou pas instruites en milieu urbain
qui sont les moins enclines à recourir aux soins postnataux

En côte d’ivoire N’GUESSAN Kouamé et al (2018) avait remarqué

que L’analyse de la réalité sociale urbaine des femmes enceintes indique que les
intrications sociales (croyances collectives, condition socioéconomique, mode
d’organisation des structures sanitaires) à l’origine de la discontinuité du suivi
prénatal.
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D’après l’étude de Yaya Koné 2010, les perceptions des gestantes et

des accouchées influées sur les recours à la consultation prénatale recentrée.

Les rumeurs sur les effets secondaires des contraceptifs et le

manque d’information sur la planification familiale limitent cette pratique. Les
parents des femmes n’étaient pas impliqués dans la préparation du plan
d’accouchement.

-N’guessan Kouame (2015) avait montré qu’en milieu urbain

ivoirien également, la discontinuité du suivi prénatal est une réalité. Et cette
réalité trouve est fondée sur des croyances collectives ayant pour socle la
connaissance que les femmes enceintes ont des composantes du suivi prénatal.
Ainsi, il ressort que cette discontinuité s’explique par méconnaissance desdites
composantes par une proportion très importante de femmes enceintes.

En exploitant les données de l’EDS cote d’ivoire, Gnamien Ehuwa

(2019) a fait les constants suivants : les déterminants de la demande de soins
prénatals sont : le niveau d’éducation, l’opportunité de la grossesse, le milieu de
résidence, la distance et l’ethnie. Par contre les déterminants de la discontinuité
des soins prénatals sont : l’âge de la grossesse à la CPN1, le niveau d’éducation
et le niveau de vie, la parité, l’assurance maladie, la distance, l’accès aux
médicaments et la demande de permission.

En Guinée Lamine Sibine (2019) a observé que les déterminants

de la discontinuité des soins obstétricaux entre la phase prénatale et
l’accouchement correspondait au niveau de vie du ménage, la région de
résidence, la qualité des services obstétricaux, le milieu de résidence et le niveau
d’instruction de la femme.

Au gabon Marina NGUIDANG (2010), lors évaluation de la mise

en oeuvre de la consultation prenatale recentree , l’auteur signale que
l'environnement de travail pour la pratique de la consultation prénatale recentrée
(CPNR) ne correspond pas aux normes. Les supports de sensibilisation sont
inexistants. Les protocoles de prise en charges de certaines pathologies liées à la
grossesse sont absents. La rupture de stock de la SP et des MII, la non
disponibilité des antirétroviraux (pour la PTME) et des produits de la PF rendent
la CPNR moins effective.
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Concernant les études congolaises, Joselyne Mosiana (2014) a

indiqué que Les déterminants de la faible proportion des femmes à la CPN sont :
Le manque d'argent (32,8%), la distance entre le milieu de résidence et le
service de CPN (13,1%), le refus du partenaire (11,5%),le manque d'information
(9,8%),l’Oubli (8,2%),l'âge de la femme (6,6%),la pratique traditionnelle
(3,3%), la distance du service de CPN,Et enfin la religion et ethnie (1,6%).

Pour Fatima MAZOWA (2014), parmi les raisons avancées du

début tardive de la CPN il y a le manque d'argent (41,6%), l'ignorance (21,7%),
la distance (16,7%) et le fait d'être expérimentée (10%). D'autres raisons comme
le deuil, le voyage, la maladie, le mari qui l'empêchait jugeant tôt le début des
CPN ont été signalés.

Nanfasso et al en 2013 ont également examinés les déterminants de

la demande de soins prénataux en République démocratique du Congo. Leurs
conclusions ont montrés que les facteurs pertinents qui influencent la demande
de soins prénataux en RDC sont l’éducation, la religion, la maladie et les
avortements passés, la lecture permanente de la presse écrite, et la souscription à
une mutuelle de santé.

Dans la ville de Gemena, KITSHIABA et al en 2023 ont évalués les

Connaissances Des Femmes Enceintes Sur La CPN Recentrées Dans l’Aire De
Sante Bokuda.il ressort de leurs analyses que la majorité des femmes enceintes
n’ont pas de bonnes connaissances nécessaires sur la CPNR et que 45% disent
qu’une femme peut commencer la CPN a partir du quatrième mois d’autres soit
2% parle même de septième mois, en outre 27% citent non implication du mari
au premier trimestre et 10% parlent de la fatigue comme raison du non recours à
la CPNR.

A l’Equateur et au Kananga, Mafuta et Kayembe en 2011 ont

montrés que les déterminants de la fréquentation tardive des services de soins
prénatals était motive par les contraintes financières ou l’absence de problèmes
lors de la grossesse. Elle est déterminée par le milieu de vie, le niveau d’étude,
la religion, la parité, la gestité, l’âge, la taille du ménage, l’occupation, et la
perception du tarif appliqué. Elle est réduite par l’instruction et l’emploi
rémunéré.

A Lubumbashi, Gabriel 2017 a conclu que Cinq facteurs prédictifs

à l’utilisation des services de santé maternelle ont été significatifs à savoir :
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l’âge du chef de ménage, si ce dernier est âgé de 25 à 35 ans, la femme aura 15

fois plus de chance d’utiliser ou de recommander un proche à utiliser
prochainement les SSM que celle qui est dirigée par le chef de ménage de moins
de 25 ans.

La distance FOSA-habitation de moins de 2 km augmente la chance

d’utiliser prochainement les SSM de 7 fois plus par rapport à l’utilisatrice
résidant au-delà de 2 km de la FOSA. L’enquêtée satisfaite de la qualité des
services, a 15 fois plus de chance d’utiliser prochainement les SSM. La
disponibilité des médicaments dans les FOSA, à 4 fois plus de chance d’utiliser
prochainement les SSM que celle qui n’a pas de médicaments.

En résumé, les différents travaux consultés ont attesté de l’existence

des problèmes à l’accès de femmes enceintes à la CPN. Les facteurs explicatifs
de ces faibles fréquentations sont multiples. Il est curieux de constates même
avec la stratégie de 4 CPN recommandes dans le cadre de la consultation
prénatale recentrée, il existe toujours des cas soit du début tardif de la CPN, soit
un recours à un nombre insuffisant (< a 4 CPN).la particularité de ce travail
d’investiguer sur les facteurs individuels, contextuels, et institutionnels qui
peuvent favorises le recours des femmes enceintes aux CPNR.

0.3 Enonce du problème

La grossesse n’est pas seulement un moment d’attente de

l’accouchement. C’est souvent une période formatrice de la vie d’une femme,
qui peut être joyeuse et épanouissante pour la femme, en tant qu’individu, mais
aussi en tant qu’être social.

Mais elle peut être une période de détresse et de souffrance, si elle

n’est pas désirée, si elle arrive au mauvais moment, ou encore si des
complications ou des circonstances adverses compromettent son déroulement et
entraînent une maladie, voire une issue fatale ( Manuel du RECO , wold
vision.2020)

Fred Sai, ancien président de la fédération internationale du

planning familial a dit : « Aucun pays n’envoie ses soldats défendre leur patrie
sans se préoccuper de les voir revenir sains et saufs, et pourtant, depuis des
siècles, l’humanité envoie ses femmes au combat pour le renouvellement de
l’espèce humaine sans les protéger ». ( Menga ,2014),’amélioration de la santé
 10

de la mère et de l’enfant demeure encore un objectif prioritaire dans la plupart

des pays du monde.

Au vu de l’importance de la CPN qui n’est plus à démontrer, elle

constitue le plus grand moyen dans la prophylaxie des dystocies, l’absence de la
CPN constitue un grand danger pour la femme enceinte surtout celle qui
présente plus de deux facteurs risques (OMS, 2019).

La surveillance de la grossesse évolue normalement ou

anormalement et surtout de prévenir les complications de l’accouche
(LEVY ,2022). Nous avons, dans le registre, constaté que les femmes enceintes
se présentent rarement à la CPN au début, au 1er trimestre et au 3ème trimestre.

En effet, La CPN vise à dépister et à prévenir les complications

maternelles et fœtales, et de les traiter au moment opportun. C'est aussi
l'occasion pour les professionnels de soins d'approcher les femmes et leurs
familles, de les informer sur les avantages de l'accouchement médicalisé et de
les fidélisées aux structures de soins (Prual et al ,2002). La CPN favorise en
outre la participation active de la femme enceinte dans le suivi de sa grossesse,
ce qui va contribuer à l’amélioration de sa santé (Tiembré et al ,2010).

Voilà pourquoi, L’Organisation mondiale de la santé a développé

des soins prénatals focalisés qui mettent l’accent sur la qualité des soins au lieu
de leur quantité et qui ont pour but d’être efficaces et à moindre coût (Koné K
D, 2009). Elle recommande 8 contacts dont 4 visites médicales et 4 autres
contacts au cours de la grossesse.

Ce modèle, utilisé en RDC, Regroupe un minimum de quatre

consultations prénatales (CPN) qui est un élément de la Consultation Prénatale
effective. Pour la qualité de CPN effective le concept CPNR a été mis en valeur.

Le concept CPNR est une approche actualisée qui met l’accent sur
la qualité des consultations prénatales, plutôt que sur le nombre de visites. Ces
éléments sont la promotion de la santé ; la détection et le traitement précoce des
problèmes et complications ; la prévention des maladies et des complications
ainsi que la préparation à l’accouchement et les éventuelles complications
(Ndiaye P. et al,2005).

Selon une compilation de l’OMS sur la couverture prénatale, 98%

des femmes enceintes dans les pays développés suivent les consultations
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prénatales tandis que ce taux restait inférieur à 70% dans la plupart des pays
d’Afrique, en Inde et dans les pays asiatiques arabes (OMS,1993).

Plusieurs facteurs ont été répertoriés comme affectant la

fréquentation des centres de consultations prénatales dans ces pays : le statut des
femmes, leur situation matrimoniale (la grossesse est honteuse si la femme n’est
pas mariée), l’économie et le statut économique (l’économie générale du pays
ou de la communauté, le bien-être économique de la famille, la personne qui
contrôle les finances dans la famille ou le ménage), les croyances défavorables
qui concernent la grossesse, etc.

Un autre facteur non moins important est la qualité des services

offerts, leur nombre insuffisant et la mauvaise répartition des centres de CPN.
Tous ces arguments alourdissent le coût de la grossesse dans les pays en
développement et rendent sa prise en charge très aléatoire.

C’est compte tenu de ce qui précède, qu’un nouveau modèle de

consultation prénatale a été préconisé par l’Organisation Mondiale de la Santé. Il
met l’accent sur les éléments essentiels qui ont prouvé qu’ils amélioreraient le
résultat de la grossesse. Ce modèle qui réduit le nombre de visites prénatales à 4
pour les grossesses à faible risque s’est avéré aussi efficace que l’ancien et coûte
moins cher ; ce qui en fait une meilleure option pour les pays pauvres. Toujours
dans l’optique de réduire leur coût, le contenu des soins prénatals a été revu
conformément aux recommandations du célèbre rapport Rooney (Rooney,
1992).

Cette nouvelle politique, focalisée sur l’essentiel, a été adoptée par

le Gouvernement malien en quête d’un système de santé qui répondrait mieux
aux besoins des citoyens. Elle est appelée communément consultation prénatale
recentrée et occupe une place de choix dans le document de politiques, normes
et procédures des services de santé de la reproduction du Mali. Deux ans après
son adoption, il a paru opportun d’initier un travail pour apprécier la perception
qu’ont les communautés de cette nouvelle orientation. (Rooney, 1992).

Dans un rapport de fond mondial pour la population (FNUAP),

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommandent au moins quatre
visites médicales au cours de la grossesse2. Cette recommandation reste loin
d’être une réalité en RDC car selon l’Enquête Démographique et de Santé (EDS)
de 2007, seulement 47% des femmes ont effectué au moins les quatre visites
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recommandées, 32% n’ont effectué que deux ou trois visites prénatales et 5%

n’ont effectué qu’une seule visite.

La proportion des femmes ayant effectué le nombre de visites

recommandées est plus élevée en milieu urbain (53%) qu’en milieu rural (43%).
Environ 16% des femmes du milieu rural n’ont effectué aucune visite contre 7%
dans les villes. En outre, l’enquête MICS-2010 estime à 24% la proportion des
femmes n’ayant utilisé aucun service médical avant et après leur accouchement
sur l’ensemble du territoire national.

La demande de soins de santé a fait l’objet d’études dans d’autres

pays.3 Par exemple, (Mwabu 1986) présente une étude sur les facteurs qui
déterminent les motifs des visites médicales des patients pendant une période de
maladie, en utilisant les données d’une enquête auprès des ménages ruraux au
Kenya (Mwabu 1989).

Gnawali et al. 2007 utilisent la méthodologie de l’appariement des

coefficients de propension pour évaluer l’impact de l’assurance-santé sur la
demande de soins de santé dans une communauté rurale du Burkina-Faso.
(Burger 2007) part du fait que depuis 1994 un certain nombre de changements
ont été apportés aux systèmes de santé en Afrique subsaharienne, et examine à
l’aide de données macroéconomiques et d’enquêtes de santé en Afrique
subsaharienne, comment ces changements ont affecté l’accessibilité et la qualité
des soins de santé.

Renaudin et al. (2008) présentent une étude sur la mutualisation du

risque comme solution à l’accès et à l’utilisation des soins obstétricaux en
Mauritanie

Mensah, Oppong & Schmidt (2009) évaluent l’impact du Plan

National d’Assurance-Santé sur l’accès aux services de santé maternelle au
Ghana dans le cadre des OMD. Ils utilisent les données d’une enquête de santé
auprès de 2000 mères dans deux régions du Ghana et montrent, avec la même
méthodologie que (Gnawali et al. 2007) que ce Plan a permis d’augmenter
significativement la probabilité que les femmes bénéficient de soins prénataux
dispensés à l’hôpital, d’un accouchement assisté par du personnel soignant et de
diminuer le nombre de cas de complications.

Des travaux de plus en plus nombreux démontrent que la qualité,

telle qu’elle est perçue par les patients et leurs familles, est un des déterminants
 13

majeurs de l’utilisation des services de santé. Les comportements en cas de

maladies sont fortement associés à l’image de qualité que projettent les
dispensateurs de soins. La faible utilisation des formations sanitaires publiques
est pour une large part attribuable à une qualité des services déficiente. Plusieurs
expériences notamment au Bénin, en Guinée, au Cameroun et en Mauritanie
suggèrent que la revitalisation du secteur public et l’amélioration générale de la
qualité des services sont en mesure de stimuler l’utilisation de ces services
(KHADIJA, 2013).

L’utilisation des services de santé de base est l’un des facteurs clefs
favorisant une meilleure santé des populations. La littérature indique que
l’analyse des déterminants de la demande de soins est extrêmement importante
pour la formulation de politiques et de stratégies dans le secteur de la santé mais
aussi assurer une utilisation effective des services et d’améliorer la qualité des
services. Elle est aussi importante pour concevoir des stratégies capables
d’assurer la soutenabilité du financement d’un programme de santé. Plusieurs
initiatives ont été prises à l’échelle internationale pour réduire la mortalité
maternelle dans les pays en développement. On peut citer la Conférence
Internationale sur la Population et le Développement (CIPD) tenue au Caire en
1994 et récemment le sommet de l’Union Africaine de juillet 2010, où une
campagne pour une réduction accélérée de la mortalité maternelle a été lancée et
où les chefs d’États africains ont convenu d’investir dans la santé maternelle
pour le développement de l’Afrique.

Pour investir efficacement, les décideurs ont besoin d’informations

pertinentes sur les facteurs de risque de mortalité maternelle, d’où la pertinence
de cette étude. Celle-ci va s’attarder sur la demande de service des soins
prénatals et l’accouchement assisté par les usagers et leur degré de satisfaction.
Étant donné que la plupart de ces complications peuvent être médicalement
prévenues, le non recours ou le retard dans le recours aux soins obstétricaux,
l’accessibilité des soins obstétricaux (en termes de temps et de coût) et la
disponibilité des soins obstétricaux de qualité déterminent le risque de mortalité
maternelle dans ces pays.

Ainsi, pour éviter ces décès, l’OMS préconise, entre autres, un suivi
médical de la grossesse à moindre risque auprès des professionnels de la santé,
dont la première dans le premier trimestre de la grossesse, et en recevant deux
doses d’anatoxine tétanique durant la grossesse en cours ou une seule dose si
l’on a été vacciné lors de la grossesse précédente.
 14

Etant donné que le recours aux soins de santé prénataux n’est pas
courant, et que le sujet sur la CPNR a été peu abordé fait dans le pays, il est
logique de s’interroger sur :

Que peuvent être les facteurs pouvant favoriser l’utilisation de la

consultation prénatale recentrée des femmes enceintes au quartier NTOMBA
dans la commune de BUMBU

0.4. Hypothèse

En guise d’hypothèse nous pensons que l’utilisation de la CPNR

serait favorisée par les facteurs individuels, contextuels et institutionnels

0.5. Objectifs

0.5.1. Objectif général

Objectif générale de ce travail est de contribuer l’amélioration de

l’accès des femmes enceintes à la surveillance prénatale focalisée selon les
normes de l’OMS.

0.5.2. Objectif spécifique

De façon plus spécifique, il est question dans ce travail de :

 Analyser la littérature sur la CPN recentrée ;

 Etablir un profil de femmes enceintes présentant des difficultés d’accéder
aux 4 séances de la CPN recentrée ;
 Identifier les facteurs de l’utilisation de la CPN recentrée au quartier
Ntomba dans la commune de Bumbu ;
 Proposer un projet de développement sanitaire accès sur la CPN recentrée.

0.6. Méthode et Technique

0.6.1. Méthode

Cette recherche a fait recours à la méthode d’enquête. Elle a permis

à partir d’un questionnaire élaboré de collecter les données sur la CPN recentrée
 15

auprès des femmes enceintes au quartier Ntomba dans la commune de Bumbu

pour la surveillance prés natale.

0.6.2. Technique

Les techniques suivantes ont été utilisés pour l’élaboration de ce travail :

 La technique documentaire pour la consultation des divers documents :

Ouvrages, articles, revues, thèses, mémoires, site internet en rapport avec notre
sujet

 La technique d’interview :

Nécessaire pour les échanges avec les femmes enceintes sur les problèmes
qu’elles rencontrent pour accéder à la CPN recentrée

 La technique d’échantillonnage, pour sélection des femmes enceintes

d’une manière aléatoire afin d’assurer la représentative de l’échantillon à
enquêter.

0.7. Délimitation de l’étude

Ce travail s’inscrit dans le domaine de santé publique, plus particulièrement

celui de l’accès aux services de la santé maternelle. Elle sera menée au quartier
NTOMBA dans la commune de BUMBU durant la période allant de mai à juin
2023.

0.8. Subdivision du travail

En dehors de l’introduction, ce travail comprend quatre chapitres :

 Le premier concerne le cadre théorique

 Le deuxième décrit le cadre méthodologique
 Le troisième présente et analyse les résultats obtenus
 Le quatrième développe le dossier projet
 16

CHAPITRE PREMIER : CADRE THEORIQUE

Ce chapitre fait la description de différentes approches théoriques

sur la consultation prénatale recentrée. Mais au pare avant nous feront une mise
au point sur les définitions des concepts clés afin d’éclairer les lecteurs a bien
comprendre notre sujet.

1.1. Définition des concepts clés

 Facteurs individuels

Selon OMS, ils correspondent aux caractéristiques de la personne

sous étude notamment : les traits de sa personnalité, ses émotions, ses réactions
qui peuvent influencer positivement ou négativement l’utilisation d’un service
de santé (OMS, 2023).

D’après le dictionnaire français, il s’agit des traits caractéristiques

d’une personne sur le plan physique, moral, susceptible de favorisé ou non sa
position devant un fait.

Dans ce travail, les facteurs individuels concernent les aspects socio

démographiques et obstétricales des femmes qui peuvent influencer les recours à
la CPNR

 Facteurs institutionnels

Ce sont les facteurs liés à l’offre de soins en rapport avec la CPNR

et qui intègrent non seulement les infrastructures de la CPN, mais aussi le
personnel soignant, le matériel de CPN et tous les intrants. Proximité des centres
de CPN, leurs équipements, leur accessibilité, les qualifications du corps
 17

soignants, etc … sont autant de facteurs qui peuvent influencer l’adhésion à la

CPNR. (MBORKA, 2014).

Pour cette étude les facteurs institutionnels réfèrent aux fonctions

de la CPNR au niveau du centre mère et enfant de Bumbu dont les aspects liés à
l’accueil, au cours de la CPN, qualifications de personne de la santé.

 Facteurs contextuels

Selon SAIDOU 2018.les fonctions contextuels faits référence aux

caractéristiques du milieu environnant, dans lequel vit l’individu, il s’agit des
éléments en rapport avec le milieu de résidence, les voisinages, l’environnement
familial capable d’affecter positivement ou négativement l’utilisation de la
CPNR.

 Services de santé maternelle :

Ces services désignent les soins offerts dans une structure sanitaire
à l’endroit des femmes soit avant la conception, pendant la grossesse (soins
prénatals) ou lors de l’accouchement (soins obstétricaux) et après
l’accouchement (soins post-partum) (OMS et al. 1994).

 Soin prénatal :

C’est un ensemble de soins administrés aux femmes pendant la

grossesse afin de prévenir, autant que possible, les complications de grossesse et
de s’assurer que celles-ci soient détectées précocement et prises en charge de
façon satisfaisante. Ils ont pour buts d’aider les femmes à mener à terme leur
grossesse (Rwenge 2014).

 CPN recentrée (Gomez P, Kinzie B (2002)

Elle se définit comme l’ensemble des soins médicaux qu’une

femme reçoit pendant la grossesse, aidant à s’assurer qu’elle et son nouveau-né
survivent à la grossesse et à l’accouchement en bonne santé. Elle met l’accent
sur la qualité des CPN plutôt que sur leur nombre.
 18

Elle part du principe que toute femme enceinte est à risque de

complication et que toute femme devrait recevoir les mêmes soins de base, y
compris un suivi pour les complications et le tétanos (au moins deux doses de
vaccins antitétanique nécessaires avant l'accouchement.

 Accessibilité

C’est la possibilité d'obtenir ou d'utiliser quelque chose

Type d’accessibilité

1) Accessibilité géographique (Bertin Romaric Yezia. 2020)

Elle influence directement l’utilisation des services puisqu’il s’agit

de la possibilité physique des individus à accéder à l’institution des soins de
santé. Il est fonction de la distance à parcourir, du temps à mettre et de l’effort à
fournir pour se rendre d’un endroit à l’autre afin de recevoir des soins de santé
dont on a besoin. La réalisation de l’accessibilité géographique suppose une
distribution des services de sorte qu’elle épargne à la communauté desservie de
grandes distances à parcourir.

2) Accessibilité économique

C’est la possibilité pour un individu ou une communauté de faire

face aux coûts des soins de santé. Ce concept correspond à la relation entre le
prix des services et la capacité de la payer. Si le service existe, mais l’individu
ou la communauté n’est pas à mesure de se payer les soins de santé, ce service
n’est pas du tout accessible économiquement.

3) Accessibilité culturelle

Elle implique l’acceptation des services fournis par ceux à qui ils
sont destinés. La réalisation de l’accessibilité culturelle passe également par la
mise en place des services adaptés aux besoins prioritaires de la communauté et
par la dispensation des soins satisfaisants dans leur réalité quotidienne.

Les soins à dispenser doivent revêtir un caractère

multidimensionnel afin de répondre de façon adéquate à la demande.
 19

1.2. Généralité sur la CPNR

1.2.1. L’historique de la CPNR

1.2.1.1 Le développement de l’outil

L’histoire de la consultation prénatale moderne semble débuter, en

Occident, au début du siècle. Les Britanniques en attribuent la conception à John
William Ballantyne en 1901, les Australiens à Wilson en 1910 (Oakley, 1984) et
les Américains à leur Instructive District Nursing Association du Boston Lying-
In Hospital, aussi en 1901 (Kessel, 1987).

C’est en 1929 que le contenu standard de la consultation prénatale

est mis au point par le Ministère de la Santé du Royaume-Uni, et il ne changera
plus fondamentalement, même si de temps en temps une technique est ajoutée
ou remplace une autre jugée dépassée comme le cas de la C.P.N recentrée
(Rossant et al, 2004).

1.2.1.2. De la consultation prénatale classique à la consultation recentrée

Au cours de la dernière décennie, les experts ont compris que ni

l’accès aux soins prénatals ni leur utilisation ne permettent de prévoir quelles
seront les femmes susceptibles de développer de sérieuses complications lors de
la grossesse et de l’accouchement.

n°1 : Comparaison entre les soins prénatals focalisés par l’Organisation

mondiale de la Santé (OMS) et le calendrier des contacts prénatals 2016 de
l’OMS (MCSP 2017)

Comparaison des calendriers de soins prénatals

Modèle de soins prénatals focalisés de Modèle de soins prénatals de l’OMS

l’OMS 2016

Premier trimestre

1ère consultation : 8 – 12 semaines 1er contact : jusqu’à 12 semaines

Deuxième trimestre
 20

2ème contact : 20 semaines

2ème consultation : 24 – 26 semaines

3ème contact : 26 semaines

Troisième trimestre

4ème contact : 30 semaines

3ème consultation : 32 semaines

5ème contact : 34 semaines

6ème contact : 36 semaines

4ème consultation : 38 semaines

7ème contact : 38 semaines

8ème contact : 40 semaines

Revenir à 41 semaines si la mère n’a pas accouché

Le dépistage des facteurs de risques se trompe souvent dans la

reconnaissance des femmes à risque de complications graves. Alors qu’il est
possible de détecter et de soigner des maladies chroniques, telles que l’anémie,
le diabète et l’hypertension pendant la grossesse, du personnel de soins, même
qualifié, ne peut prédire la majorité des urgences en obstétrique. Le dépistage
des facteurs de risques rassure faussement les femmes appartenant au groupe dit
« à faible risque » et dont le personnel soignant suppose qu’elles auront des
accouchements normaux.

Cependant, les soins prénatals peuvent non seulement assurer un lien essentiel
entre les femmes et le système de santé mais aussi permettre l'accès à d’autres
services de soins indispensables. Les chercheurs recommandent désormais
quatre visites prénatales mettant l’accent sur les interventions dont l'efficacité a
été reconnue :

 Apprendre à reconnaître les signes précurseurs de complications lors de la

 21

grossesse et de l’accouchement et où trouver des soins en cas d’urgence.

 Dans les cas où les carences en fer et l'anémie sont élevées, fournir des
suppléments en fer et en acide folique ;
 Dans les pays où les carences en vitamine A sont courantes, fournir des
suppléments en vitamine A à faible dose ;
 Fournir des conseils sur une alimentation appropriée pendant la grossesse.

Figure 1 : les avantages de la consultation prénatale (PNCR 2008)

1.2.2. Etude de la consultation prénatale recentrée

1.2.2.1. Définition (Nkurunziza 2008)

La Consultation prénatale recentrée est l'ensemble des services et

des soins de qualité axés sur les besoins des gestantes et fournis pendant la
période allant des premières semaines d’aménorrhée jusqu’au début du travail
d’accouchement afin d’assurer une surveillance adéquate de la grossesse.

Les soins prénatals devraient donc se focaliser sur l’assurance, le

 22

soutien et le maintien du bien-être maternel et fœtal durant toute la grossesse.

1.2.2. 2. But

Garantir une issue favorable de la grossesse pour la mère et le nouveau-né.

1.2.2.3. Objectif (Beninguisse et al. 2003)

Promouvoir la santé de la mère et du fœtus en réalisant des séances

de sensibilisation sur le rythme et les avantages de la CPN recentrée, l’utilisation
des MILDA, le TPI, la vaccination, la reconnaissance des signes de danger, la
nutrition, l’hygiène personnelle, l’accouchement assisté, l’allaitement, la PF, la
prévention des IST/VIH SIDA y compris la PTME, la lutte contre les VBG, les
fistules obstétricales et les maladies à potentiel épidémique telle que la maladie
à virus Ebola…

 Prévenir les maladies et complications qui peuvent survenir au cours de la

grossesse et de l’accouchement,
 Dépister les maladies et les complications survenant chez la femme
enceinte,
 Prendre en charge les maladies et les complications pendant la grossesse
qu’elles soient médicales, chirurgicales ou obstétricales,
 Elaborer un plan individualisé de préparation à l’accouchement
 23

Figure 2 :Surveillance du poids et de la taille chez la femme enceinte (PNCR

2008)

1.2.2.4. Prestataires formés

Gynécologue obstétricien, médecin généraliste, sage- femme, infirmiers et le

relais communautaire.

1.2.2.5. Lieux de prestation

 Communauté
 Structures sanitaires publiques, privées et confessionnelles (PS, CS, CSA,
HP/CMC, HR, HN, cliniques, cabinets, CS Associatifs/confessionnels)
 Service de santé des armées (hôpitaux, dispensaires, infirmerie)
 Structures sanitaires des entreprises (centres médico chirurgicaux,
infirmerie).
 24

1.2.2.6. Moment /Périodicité (Richard et al. 2008)

 Première visite (premier trimestre) : dès le moment où la femme pense

qu’elle est enceinte jusqu’à la 14ème semaine ;
 Deuxième visite (deuxième trimestre) : Entre la 24ème et la 28ème
semaine (entre le 5e et le 6e mois);
 Troisième visite (Dernier trimestre) : entre la 29e et la 32ème semaine (du
7e au 8e mois) ; Quatrième visite (Dernier mois) : à la 36ème (9e mois).

Il se peut que les femmes ayant des besoins particuliers, des états
nécessitant des soins autres que les soins de base ou bien d’autres problèmes,
aient besoin de visites supplémentaires. Donc, en dehors de cette périodicité, le
prestataire de service doit encourager la gestante à revenir à la structure sanitaire
chaque fois qu’elle en ressent le besoin ou si le prestataire le recommande.

1.2.2.7. Importance de la CPNR (Mbow,2006)

C’est une approche actualisée qui met l’accent sur la qualité des
consultations prénatales, plutôt que sur le nombre de visites. Elle reconnaît que
les consultations fréquentes n’améliorent pas nécessairement l’issue de la
grossesse et que dans les pays en voie de développement elles sont souvent
impossibles à réaliser du point de vue logistique et financier.

Elle reconnaît aussi que beaucoup de femmes identifiées comme

étant «à haut risque» développent rarement des complications, tandis que celles
qui sont censées être « à faible risque » en développent souvent.

1.2.2.8. Principes de la CPN recentrée (Mindere et al,1994)

 La détection et le traitement précoce des problèmes et complications

 La promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide
 Le traitement préventif intermittent a la Sulfadoxine Pyriméthamine
 La préparation à l’accouchement
 25

1.2.3. Etapes de la CPN recentrée (OMS, 1996)

1.2.3.1. Préparer la CPN :

Préparer le local, l’équipement et les fournitures nécessaires.

Figure n° 3 : Matériel pour la consultation prénatale (PNSR. 1998).

 26

Préparer la salle et le matériel nécessaire à la consultation:

 Une consultation prénatale doit se faire dans un lieu approprié, propre et

aéré.
 Matériel nécessaire:
 Un bureau + 2 chaises + 1 paravent
 une table d'examen gynécologique
 un escabeau à 2 marches
 un tabouret réglable à hauteur variable
 une lampe d'examen et/ou une torche
 un appareil à tension et un stéthoscope médical
 un mètre ruban
 un stéthoscope obstétrical de Pinard
 un pèse-personne adulte (balance)
 une toise placée à 2 m du sol sur un mur
 un nécessaire pour vaccination antitétanique
 deux haricots
 un plateau
 des spéculums et une pince à servir
 une cuvette à solution profonde pour les instruments souillés
 deux tambours pour gants et doigtiers à usage unique
 un tambour pour compresses et coton
 un tambour pour doigtiers / à usage unique
 un nécessaire peur analyse d'urine (glycosurie, protéinurie) à chaud ou à
froid
 des médicaments de base nécessaires pour une pharmacie (fer,
Sulfadoxine Pyriméthamine)
 poubelle
 bassin de lit
 sonde
 thermomètre
 serviette, savon, etc…
 nécessaire pour le frottis
 27

1.2.3.2. Accueillir la femme avec respect et amabilité :

 Saluer chaleureusement la femme

 Souhaiter la bienvenue
 Offrir un siège
 Se présenter à la femme
 Demander son nom
 Assurer la confidentialité (le prestataire qui examine la femme doit
remplir les supports)

N.B : Les clientes peuvent être assistées par une personne de leur choix, seront
prises par ordre d'arrivée, excepté les cas urgents qui sont prioritaires.

1.2.3.3. Procéder à l’interrogatoire/enregistrement (SONU, 2006):

 Informer la femme de l’importance et du déroulement de la consultation

(avec un ton aimable)
 Recueillir les informations sur l’identité de la gestante
 Rechercher les antécédents médicaux
 Rechercher les antécédents chirurgicaux
 Rechercher les antécédents obstétricaux
 Demander l’histoire de la grossesse actuelle ;
 Rechercher et enregistrer les facteurs de risque
 Noter les informations recueillies dans le carnet, le registre de
consultations et la fiche de suivi pré et post natale.

N.B ; se référer a la fiche de suivi pré et post natale et du carnet pour

l’appréciation du risque.

1.2.3.4. Procéder à l’examen

(Voir fiche technique examen général, examen du sein, examen obstétrical et

examen du bassin)

Tableau 2. Composantes des contacts de soins prénatals (pour les femmes enceintes dans les
zones de transmission modérée à élevée)
Activité Premier contact * (1er trimestre†)
Afin :
 D’effectuer une évaluation des
risques et détecter les signes /
symptômes du paludisme et
autres complications ou
maladies
 De calculer la date présumée
de l’accouchement / âge
gestationnel estimée par la date
des dernières règles et par
l’examen physique
 De fournir les services
d’éducation sur la santé et la
promotion de la santé
28
Deuxième et troisième
contacts (deuxième contact (idéalement à 30, 34,
trimestre, idéalement à 20 36, 38 et 40 semaines)
et 26 semaines)
Afin :
 D’effectuer une
évaluation des risques et
détecter les signes /
symptômes du
paludisme et autres
complications ou
maladies
 De confirmer la date
présumée de
l’accouchement et
l’évolution normale de la
grossesse
 De fournir les services
d’éducation sur la santé et
la promotion de la santé
Quatrième au huitième
Afin :
 D’effectuer une évaluation
des risques et détecter les
signes / symptômes du
paludisme et autres
complications ou maladies
 De confirmer la date
présumée de l’accouchement
et l’évolution normale de la
grossesse
 De fournir les services
d’éducation sur la santé et la
promotion de la santé
Effectuer un bilan ciblé :

Effectuer un bilan approfondi :
 Vérification rapide : poser des
Evaluation questions sur les problèmes /
(Antécédents, signes de danger
examen
physique, tests de  Antécédents : poser des
laboratoire) questions sur le bien-être
général et sur les antécédents
menstruels et la contraception ;
sur la grossesse actuelle ; sur les
antécédents obstétricaux et
médicaux ; sur le dépistage de
la TB
Examen physique : vérifier la
 éléments tels qu’indiqués.
tension artérielle
; examiner les seins, l’abdomen,
la profondeur utérine, le rythme
cardiaque fœtal (RCF), les
extrémités et les organes
génitaux
 Vérifier le taux d’hémoglobine.
Dépistage et counseling pour la
syphilis et le VIH
29
Effectuer un bilan ciblé :
 Vérification rapide : poser
des questions sur les
problèmes / signes de
danger
 Antécédents : poser des
questions sur le bien-être
général, les problèmes /
changements depuis le
dernier contact
 Examen physique : vérifier
la tension artérielle ;
examiner l’abdomen (et la
profondeur utérine et le
rythme cardiaque fœtal), et
autres éléments, le cas
échéant
 Vérifier le taux
d’hémoglobine. Dépistage
et counseling pour la
syphilis et le VIH (si cela
n’a pas été fait lors des
précédents contacts)
 Vérification rapide : poser des
questions sur les problèmes /
signes de danger
 Antécédents : poser des
questions sur le bien-être
général, les problèmes /
changements depuis le dernier
contact
 Examen physique : vérifier la
tension artérielle ; examiner l’a
b d o m e n (et la profondeur
utérine et le rythme cardiaque
fœtal et la présentation fœtale
après 36 semaines) et autres
 Vérifier le taux d’hémoglobine.
Dépistage et counseling pour la
syphilis et le VIH (si cela n’a
pas été fait lors des
précédents contacts)
 Continuation ou révision (si
appropriée) du plan de soins
 Fournir des soins appropriés /
référence pour des problèmes
 30

 Effectuer une échographie  Continuation ou révision identifiés

obstétricale avant 24 semaines (si appropriée) du plan de
pour estimer l’âge gestationnel et soins
identifier les grossesses multiples
et les anomalies fœtales (si  Fournir des soins
disponibles). appropriés / référence pour
des problèmes identifiés
 Fournir des soins appropriés /
référence pour des problèmes
identifiés

Activité Premier contact * (1er
trimestre†)
Initiation du TPIg-SP (dans les
régions de transmission modérée à
élevée) :
 Ne pas administrer le TPIg –SP lors
du premier trimestre. Si ce contact a
lieu après le début du 2ème
trimestre, administrer la 1ère dose
de TPIg-SP sous observation directe
; peut être administrée, à jeun ou
avec nourriture.
 La SP ne doit pas être administrée
aux femmes recevant un traitement
prophylactique par cotrimoxazole.
 Note : l’acide folique à une dose
Prestation quotidienne
de soins et ≥ 5 mg ne doit pas être administré
counseling avec de la SP car celui-ci neutralise
l’efficacité de son action
antipaludique.
 L’OMS recommande la
supplémentation quotidienne en fer
et acide folique pendant la
grossesse à une dose de 30-60 mg de
fer élémentaire et 0,4 mg d’acide
folique.
31
Deuxième et troisième
contacts (deuxième
trimestre, idéalement à 20 et
26 semaines)
Continuation des mesures de
prévention :
 Si le TPIg-SP n’a pas été
administré dans les zones de
transmission modérée à
élevée, donner la 1ère dose ;
administrer la 2ème dose
sous observation directe
maintenant si la 1ère dose
fut donnée il y a au moins un
mois. Peut être administrée, à
jeun ou avec nourriture.
 La SP ne doit pas être
administrée aux femmes
recevant un traitement
prophylactique par
cotrimoxazole.
 Note : l’acide folique à une
dose quotidienne ≥ 5 mg ne
doit pas être administré avec
de la SP car celui-ci
neutralise l’efficacité de son
action antipaludique.
 L’OMS recommande la
supplémentation quotidienne
Quatrième au huitième
contact (idéalement à 30, 34,
36, 38 et 40 semaines)
Continuation des mesures de
prévention :
 Si le TPIg-SP n’a pas été
administré dans les zones de
transmission modérée à
élevée, donner la 1ère dose ;
administrer la 2ème dose sous
observation directe maintenant
si la 1ère dose fut donnée il y a
au moins un mois. Peut être
administré, à jeun ou avec
nourriture.
 La SP ne doit pas être
administrée aux femmes
recevant un traitement
prophylactique par
cotrimoxazole.
 Note : l’acide folique à une
dose quotidienne ≥ 5 mg ne
doit pas être administré avec
de la SP car celui-ci neutralise
l’efficacité de son action
antipaludique.
 L’OMS recommande la
supplémentation quotidienne
 32

 Administrer une première dose
antitétanique.
 Faire la promotion de l’éducation
sanitaire et de la santé sur la
prévention du paludisme avec le
TPIg-SP et les MII, sur
l’alimentation saine et l’activité
physique, sur l’espacement des
naissances, sur la consommation du
tabac et autres substances, et sur les
malaises communs
 Fournir des MII (si possible). Si ce
n’est pas disponible, fournir des
informations sur la façon de les
obtenir.
 Élaborer un plan de préparation à
l’accouchement et de préparatifs
en cas de complications (y
compris le passage en revue des
signes de danger).
 Donner la date du prochain
contact prénatal
en fer et acide folique
pendant la grossesse à une
dose de 30-60 mg de fer
élémentaire et 0,4 mg
d’acide folique.
 Administrer la 2ème dose
antitétanique si la première fut
donnée il y a au moins un
mois
; si aucune dose n’a été
donnée, administrer la 1ère
dose.
 Donner un anthelminthique
selon les directives locales.
 Fournir l’éducation sanitaire
et la promotion de la santé si
nécessaire ; continuer à
élaborer / réviser le plan de
préparation à l’accouchement
et de préparatifs en cas de
complications (y compris le
passage en revue des signes
de danger).
 S’assurer de l’utilisation
continue de la MII.
 Donner la date du prochain
contact prénatal
en fer et acide folique
pendant la grossesse à une
dose de 30-60 mg de fer
élémentaire et 0,4 mg d’acide
folique.
 Si aucune dose antitétanique
n’a été administrée pendant
cette grossesse, donner la 1ère
dose ; donner la 2ème dose
maintenant si la 1ère dose a
été donnée il y a au moins un
mois.
 Fournir l’éducation sanitaire et
la promotion de la santé si
nécessaire ; continuer à
élaborer / réviser le plan de
préparation à l’accouchement
et de préparatifs en cas de
complications (y compris le
passage en revue des signes de
danger).
 S’assurer de l’utilisation
continue de la MII.
 Donner la date du prochain
contact prénatal. Référer
pour l’accouchement à 41
semaines.
 33

Tenue Avant chaque contact, vérifier le dossier du dernier contact prénatal, le cas échéant. Pendant le contact,
des noter les constatations, les soins fournis et la date du prochain contact prénatal sur les registres des
dossiers cliniques et la carte de santé prénatale

* Ou quand la femme pense qu’elle est enceinte.

Si elle est examinée au premier trimestre, la femme doit recevoir une MII et être conseillée quant à son utilisation et
recevoir un rendez-vous à 13 semaines ou dès que possible pour la première dose de TPIg-SP
 34

1.2.3.5. Demande des examens complémentaires (Wollast, 1993)

1.2.3.5.1. A la première consultation :

 Demande le groupe sanguin rhésus.

 Demande le test d’Emmel, le taux d’hémoglobine le BW (titrage),
albumine / sucre dans les urines.
 Demande de faire le test VIH après counseling

1.2.3.5.2. Pour les autres consultations :

1. Numération formule sanguine

2. Groupe sanguin rhésus

Si mère Rhésus négatif (-), faire :

 Groupe sanguin du mari

 Test de Coombs de la mère (voir arbre de décision incompatibilité rhésus)

3. Glycosurie

 Si + + et plus : faire glycémie

 Si + : refaire glycosurie après une semaine. Si elle persiste, faire
glycémie.

4. Albuminurie

 Si traces ou + ou- : rechercher une infection urinaire ou une atteinte

rénale.
 Si > + + : s'acharner à dépister une toxémie. RP.R./T.P.HA. (+)

Première consultation:

 Référer au médecin ou au gynécologue.

Troisième trimestre:

 Prévoir accouchement dans une maternité

 En présence d'un pédiatre ou d'un médecin (pour la prise en charge du
 35

nouveau-né)

5. Test d'Emmel (drépanocytose)

6. Test HBS et HVC si disponible

7. HIV : dépistage volontaire (dans le cadre de la (PTME)

1.2.3.6. Prescrire les soins préventifs

 Vacciner la femme contre le tétanos

 Prescrire la Sulfadoxine Pyriméthamine (SP)
 Prescrire le fer acide folique
 Donner des conseils sur l’hygiène alimentaire (œuf, lait, poisson, viande,
feuilles vertes …) l’hygiène de vie (repos, dormir sous moustiquaire
imprégnée d’insecticide, éviter les existants et la planification familiale.
 Donner a la femme séropositive toutes les informations sur les risques et
les avantages des différents options d’alimentation et en suite soutenir son
choix.

Tableau n° 3 : Calendrier Vaccinal de la femme enceinte (OMS 2002)

DOSE Moment ideal pour Intervalle minimum Duréede protection

administer le vaccin entre une prise et conferee
celle qui la précède

VAT 1 Premier contact avec 1 Néant

la
femme enceinte
VAT2 1 mois après VAT 1 4 semaines 3 ans
VAT 3 12 mois aprèsVAT-2 1an 5 ans
VAT4 12 mois après VAT 3 1 an 10 ans
VAT 5 12 mois après VAT4 1 an Toute la vie de la
reproduction de la
femme.
 36

Cette vaccination est recommandée pour:

 Protéger le bébé contre le tétanos néonatal, maladie très

souvent mortelle;

 Prévenir la survenue d'un tétanos chez la mère

1.2.3.7. Prescrire le traitement curatif, si nécessaire :

Expliquer à la femme la prise des médicaments prescrits.

En effet, pratiquement, tous les médicaments traversent le placenta, sauf

l’héparine, l'insuline et les curarisants. Ils vont donc tous avoir un "effet" sur le
fœtus. La première règle devant une femme enceinte, est de ne donner aucun
médicament sans prescription médicale. La seconde règle est de lutter contre
l'automédication sous toutes ses formes (produits chimiques, plantes
naturelles...) des femmes enceintes.

La troisième règle est, pour le personnel de santé, de très bien savoir ce que l'on
fait lorsqu'on prescrit un médicament, c'est à dire de connaître ceux qui n'ont pas
d'effet nocif et ceux qui sont à manipuler avec prudence. Ces listes pourront
être; affichées dans la salle de consultation.

1.2.3.7.1. Médicaments ayant un risque malformatif

Leur effet sera maximum pendant les douze (12) premières semaines de la
grossesse:

 Progestatifs de synthèse;
 Androgènes : virilisation des fœtus femelles;
 Antimitotiques : hémorragies cérébroméningées;
 Antimitotiques : bloquent la division cellulaire;
 Antiépileptiques : le plus dangereux étant le phénobarbital;
 Certains neuroleptiques et anxiolytiques.

1.2.3.7.2. Médicaments ayant un risque d'intoxication du fœtus

 37

 Antibiotiques: sont déconseillés ou contre-indiqués les tétracyclines

et les sulfamides (en fin de grossesse : coloration des futures dents
de l'enfant);
 Antifongiques :
 Antiprotozoaires : la quinine peut provoquer des contractions utérines,
mais n'entraînent pas d'avortement;
 Corticoïdes : à manipuler avec précaution, surtout pendant les premières
semaines de la grossesse;
 Anticoagulants : l'héparine en intraveineuse ou sous- cutanée est un
danger. Les anti- vitamines K. peuvent être utilisés au 2è trimestre de la
grossesse;
 Antidiabétiques: l'insuline ne traverse pas le placenta,
les sulfamides hypoglycémiants ne doivent peu; être utilisés;
 Iode : formellement contre-indiqué pendant la grossesse;
 Ocytociques : contre-indiqués au cours de la grossesse sauf en cas de
déclenchement du travail;
 Hypotenseurs : leur emploi doit être prudent et surveillé, car ils peuvent
entraîner une dépression foetale;
 Diurétiques : avec prudence car ils peuvent entraîner des
accouchements prématurés et des déséquilibres fœtaux.

1.2.3.8. Préparer un plan pour l’accouchement avec la gestante et sa

famille (Lansac, 1998)

 Identifier un prestataire compétent

 Identifier le lieu d’accouchement
 Clarifier les conditions de transports même en cas d’urgence
 Prévoir les ressources financières nécessaires pour l’accouchement et la
prise en charge des situations d’urgence
 Identifier les donneurs de sang, les accompagnateurs et les personnes de
soutien lors de l’accouchement
 Identifier la personne qui doit prendre la décision de recours aux soins.
 Informer de la nécessité de recourir tôt aux soins adéquats ;
 Identifier les articles nécessaires pour l’accouchement (mère et nouveau-
né) ;
 Renseigner la femme sur les signes du travail et les signes de danger.
 Signes du travail :
 38

- Maux de Ventre et de dos ;

- Contractions utérines régulières et douloureuses ;

- Glaires striées de sang (bouchon muqueux).

 Signes de danger chez la femme enceinte

- Saignements vaginaux
- Respiration difficile
- Fièvre
- Douleurs abdominales graves ;
- Maux de tête prononcés/visons troubles ; vertige, les
bourdonnements d’oreille ;
- Convulsion / Pertes de conscience ;
- Douleur de l’accouchement avant 37ème semaine d’aménorrhée
- Douleurs dans la région lombaire rayonnant du fond de l’utérus ;
- Contractions utérines régulières progressivement du fond de
l’uterus ;
- Pertes ensanglantées ;
- Rupture prématurée des membranes (Pertes liquidiennes).
 39

Figure 3 :reconnaissance des signes de danger pendant la grossesse (PNCR

2008).

1.2.3.9. Donner le prochain rendez-vous (OMS, 1996)

Expliquer à la femme que la fréquence des visites est de 4 au moins :

-Une au 1er trimestre

- Une au 2ème trimestre

- Deux au 3ème trimestre dont une au 9 ème mois

Insister sur le respect de la date du rendez-vous et la nécessité de revenir au

besoin avec le carnet de grossesse.
 40

1.2.4. Les facteurs influençant les recours aux soins de santé maternelle en
RDC
L’amélioration de l’état de santé des populations est un objectif à la fois
économique et social de développement. Pour atteindre cet objectif en rapport
avec l’amélioration de l’état de santé des populations, les services de santé
doivent être utilisés. Dans cette partie du travail, nous avons abordé les causes
de la mortalité maternelle, les études sur l’utilisation des services de santé et
nous avons présenté les études sélectionnées qui soulignent les éléments
importants pouvant influencer la performance du système de santé en général et
de services de santé maternelle en particulier. (Ntanganika, 2012).
Les principales causes à l’origine de ces décès maternels sont : les hémorragies,
les infections, les avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de
sécurité, les troubles de l’hypertension (pré-éclampsie et éclampsie) et les
dystocies. Les causes immédiates de la mortalité maternelle correspondent aux
principales complications déclarées qui sont, par ordre d’importance,
l’hémorragie (l’hémorragie du postpartum peut, si elle n’est pas traitée, emporter
en 2 heures même une femme en bonne santé), les infections et les troubles
hypertensifs de la grossesse. Les hémorragies et les troubles hypertensifs sont
les principaux contributeurs à la mortalité maternelle dans les pays en
développement (Khan et al, 2006).
La plupart de ces décès pourraient être évitées. Le niveau élevé de décès
maternels dans certaines régions du monde reflète les inégalités dans l’accès aux
services de santé et met en lumière l’écart entre les riches et les pauvres. On
observe également de grandes disparités à l’intérieur d’un même pays, entre les
populations à faible revenu et à revenu élevé, de même entre les populations
rurales et urbaines. Le risque de mortalité maternelle est plus élevé chez les
adolescentes de moins de 15 ans (OMS ,2017).
La mortalité maternelle est reliée à la forte fécondité constatée en RDC avec un
indice synthétique de fécondité estimé à 6,3 en 2010 (UNICEF, Mai 2011) et à la
précocité de la fécondité car une adolescente sur quatre a déjà eu au moins une
naissance vivante soit 25,1% (INS et UNICEF 2011).
.Les causes rattachées de la mortalité maternelle sont l’insuffisance du système
de surveillance, de riposte et de contrôle des maladies, la mauvaise qualité des
services de Santé de la Reproduction, la faible utilisation des services de
planification familiale et la défaillance du système d’approvisionnement en
contraceptifs et autres commodités de la santé de la reproduction, la faible
disponibilité des services SR, l’inaccessibilité aux services de SR, l’insuffisance
 41

de personnel compétent, les barrières socioculturelles, la fragilité de la femme

due aux grossesses nombreuses et rapprochées ainsi que la fragilité de la femme
enceinte à cause du VIH et du paludisme (Kabali et Al 2011 ).
Les causes profondes de la mortalité maternelle trouvent leur origine dans la
faiblesse de la politique de santé publique, l’insuffisance des ressources et
d’infrastructures pour la mise en oeuvre, le suivi de la politique de la santé de la
reproduction, voire dans les guerres et conflits armés qu’a connus la RDC
(Brennan et al, 2006).
Les facteurs de risque se résument par les 4 trop qui sont : grossesses trop
précoces avant 18 ans, grossesses trop rapprochées avec un écart inter génésique
(EIG) inférieur à 2 ans ; grossesses trop nombreuses avec une parité supérieure à
5 et grossesses trop tardives survenant après 35 ans.
Les facteurs aggravants sont regroupés sous le vocable de trois retards. Il s’agit
du retard de décision de recourir aux soins. Le second est le retard d’accès aux
structures de soins et le dernier est le retard d’administration des soins (Mambu
et al, 2010).Les facteurs influençant l’utilisation ou la fréquentation des services
en général ont été décrits par certains auteurs dont ANDERSEN et NEWMAN.
Ces auteurs résument ces facteurs en 3 grands groupes à savoir les facteurs
prédisposant, les facteurs facilitants et les facteurs de capacité (Andersen, 1995).
S’agissant des facteurs prédisposant, ils comprennent les caractéristiques
démographiques dont l’âge et le sexe ; les caractéristiques sociales telles que la
profession, le niveau d’étude et l’ethnie. On trouve également les croyances, les
attitudes, les valeurs, les connaissances.
Concernant les facteurs facilitants, ils comprennent la perception de bénéfice sur
la santé, la qualité de diagnostic, le traitement ainsi que la confiance. Quant aux
facteurs de capacité, nous avons le revenu, l’assurance, l’accessibilité
géographique, la disponibilité des services au milieu de résidence et relation
entre personnel et patient (Andersen, 1995). Les services de santé maternelle
constituent une sous-composante d’un système de santé. Trois objectifs
fondamentaux sont visés par ces services à savoir : l’amélioration de la santé de
la population cible, la réponse aux attentes de la population et assurer la
protection contre le risque financier lié à la santé tout en assurant l’équité et en
faisant une utilisation efficiente des ressources disponible (OMS, 2008).
Améliorer ou renforcer les services de santé revient à améliorer les sept
composantes du système de santé dans la réalisation de leurs fonctions et à gérer
leurs interactions de manière à atteindre les améliorations plus équitables et
pérennes à travers l’offre de services et les résultats de santé (OMS, 2001).
 42

Ces sept composantes sont la structure organisationnelle, la prestation des

services, les ressources humaines pour la santé, le financement et systèmes
d'assurance, les systèmes d'information sur la santé, les achats, logistique et
systèmes d'approvisionnement ainsi que la recherche sur les systèmes de santé
(Paulin, 2014). Les informations sur les facteurs qui affectent l’utilisation de
services de soins maternels étaient rares jusqu’en 2008(Simkhada et al, 2008).
A ce jour, une étude réalisée au Mali en 2013 sur les déterminants socioculturels
de l’accès et l’utilisation des services de soins prénatals ainsi que néonatale, a
prouvé que 6 déterminants influent sur l’utilisation à savoir (Brahima, 2013):
1.2.4.1. Accessibilité financière :
Un des facteurs majeurs empêchant les populations à utiliser les services des
structures de santé est le manque de moyen.
1.2.4.2. Les dynamiques communautaires :
La multiplication d’associations de santé communautaires (ASACO), a
considérablement amélioré la couverture sanitaire sans oublier les actions de
quelques ONG. Par ailleurs, l’initiative basée sur l’utilisation des relais
communautaires pour véhiculer des messages de santé et aussi procéder à des
références aux centres de santé avait été reconnue par des interviewés comme un
apport favorisant l’utilisation des services de soins prénatals et infantile.
1.2.4.3. Qualité des soins perçus : les avis étaient partagés.
Certaines utilisatrices ont estimé que les soins étaient de bonne qualité, par
contre d’autres ont estimé qu’il y avait des améliorations à apporter. D’une part,
le jeune âge du prestataire était synonyme d’inexpérience mais pour d’autres,
l’écart d’âge entre la personne qui fournissait les services de santé et celle qui
recevait, ne favorisait pas l’établissement d’une interaction sociale entre les
deux parties dans une société qui était fortement marquée par le droit d’ainesse.
1.2.4.4. Déterminant individuel lié à la faible perception des risques :
L’état physiologique de certaines femmes enceintes caractérisé par une certaine
diminution de leurs capacités physiques amenait des femmes à fournir moins
d’efforts pour utiliser les services de santé.
La paresse et la négligence constituaient des facteurs empêchant les femmes à
fréquenter les centres de santé selon le focus group qui était réalisé avec des
belles-mères. Ces aspects de personnalité ont aussi été identifiés par beaucoup
d’interviewés comme un frein à l’utilisation des services de santé.
1.2.4.5. Déterminants institutionnels :
 43

Les collectivités décentralisées et les associations de santé communautaires

étaient devenues les principales responsables de la gestion et de l’offre des
services publics de santé au niveau du district de santé.
1.2.4.6. Accessibilité géographique :
La présence physique des centres de santé dans un rayon de 5 km a été
également exprimée par les personnes interrogées comme un des facteurs
favorisants (Brahima, 2013).
Cependant, cette étude n’a pas non plus démontré l’influence de la perception du
comportement des prestataires sur la fréquentation des services de soins
prénatals. Un service de santé performant est celui qui offre les interventions de
santé, personnelles ou collectives, efficaces, sans risque et de qualité à ceux qui
en ont besoin, au moment et à l’endroit qu’ils désirent avec un minimum des
pertes de ressources. Le chemin des ressources aux résultats finaux se réalise à
travers la réalisation d’un meilleur accès et d’une couverture pour les
interventions de santé efficaces.
L’offre de services de santé ou la prestation constitue la principale fonction du
système de santé. La prestation de services est le niveau où les prestataires et les
bénéficiaires entrent directement en contact (OMS, 2001).L’offre de services
efficaces requiert un personnel formé avec des produits et des équipements
adéquats et un financement suffisant. La réussite dépend aussi d’un
environnement organisationnel qui fournit des incitants adéquats et aux
prestataires et aux utilisateurs (OMS, 2001).
L’offre de service doit accorder une attention particulière à la demande de
services notamment la stimulation de la compréhension de la part des
prestataires de perspectives des utilisateurs, la stimulation de la connaissance du
public et la réduction de barrières aux soins. La réalisation de cet aspect
nécessite différentes formes d’engagement social dans la planification et la
supervision de la performance de services de santé (OMS,2001). La prise en
compte de la demande est importante du fait que la population est non seulement
constituée des bénéficiaires mais aussi des consommateurs (OMS ,2008).
L’utilisation de services dépend non seulement de la perception par le
consommateur de la nécessité ou de la probabilité d’un service mais aussi de la
relation éthique entre le prestataire et le consommateur (OMS, 2001).Cette
relation éthique entre le prestataire et le consommateur client comporte des
exigences de consentement, de confidentialité, de discrétion, du respect de la
vérité et de la sincérité (OMS, 2008).
 44

Un service de santé performant offre un paquet intégré de services, basés sur le

profil de besoins de santé de la population, sur les barrières à l’accès aux
services et sur les ressources disponibles. Ceci est un moyen de fournir à ceux
qui ont besoins de soins, spécialement les groupes vulnérables et les pauvres,
avec confiance qu’ils seront traités décemment, équitablement et avec dignité
(OMS,2001).Une étude réalisée au Mali en 2013, avait montré que les services
de soins prénatals et néonatals sont utilisés d’une manière générale. Les modes
d’utilisation se reposaient beaucoup plus sur le principe du curatif que sur le
préventif. Et, l’accouchement constituait le cas pour lequel la notion de risque
pousse les femmes à aller tôt au centre de santé (Brahima, 2013).
Par ailleurs, les structures de santé qui avaient les pharmacies assez fournies en
médicaments, étaient préférées par rapport à celles où les ruptures de
médicament étaient fréquentes. Des usagers préféraient parcourir une certaine
distance pour fréquenter les FOSA où il y avait la disponibilité des médicaments
(Brahima, 2013). Conceptuellement, si la qualité des services était l’une des
explications du niveau d’utilisation, cette étude avait en plus évoqué aussi
l’importance d’un ensemble d’autres facteurs qui devraient être pris en compte
pour améliorer la fréquentation des services de santé, notamment les questions
suivantes : « pourquoi les femmes qui avaient l’intention d’accoucher au niveau
des structures ne le faisaient pas toutes ? » et « pourquoi les femmes qui ont fait
des CPN n’accouchaient pas toutes au niveau des services de santé ? »
(MSP/Mauritanie, 2005).
La performance de services de santé est fonction aussi du système de gestion, de
ressources humaines et du leadership et la gouvernance pour maximiser la
couverture, la qualité et la sécurité. Dans les pays en développement, les
prestataires de services de santé souffrent parfois d'une mauvaise réputation.
Souvent, les populations ne font pas confiance aux prestations qu'ils offrent,
l'accès est difficile, la qualité est insuffisante même lorsque ces formations
disposent de personnels qualifiés et de médicaments, ce qui, par ailleurs, n'est
pas toujours le cas.
Les stratégies passées pour tenter de changer cette situation mettaient l'accent
sur les moyens ; augmentation du nombre de personnels, augmentation des
budgets de fonctionnement, formation continue des personnels en place, etc. Par
ailleurs, le recours à la sanction pour amener les personnels de santé à mieux
s'impliquer dans leur travail est de fait très difficile à mettre en œuvre. Il faut
bien reconnaître que ces stratégies que l'on avait qualifiées de stratégies basées
sur les inputs- ont eu des résultats mitigés (OMS et WBI,2010).
 45

Ce pendant la perception de la qualité par l’utilisatrice de service s’avère

importante. Mesurer cette perception, donne une idée sur la façon dont les
services de santé répondent aux besoins de santé selon une communauté et sous-
entend l’évaluation de la satisfaction de la population au-delà de soins de santé
qu’elle reçoit. Elle correspond selon OMS (2000) aussi à la capacité pour les
services de santé à limiter les atteintes à la dignité et à l’autonomie de l’individu,
ainsi que les craintes et la honte qui sont associées à la maladie. Elle est la
garantie d’une prise en charge rapide, du respect de la dignité et des voeux de
patients, d’un soutien physique et affectif adéquat pendant la durée du traitement
(OMS,2001).
Pour mesurer cette perception de la qualité, il faut tenir compte da la première
dimension qui est en rapport avec le respect de la personne. Elle est
essentiellement subjective et jugé au premier chef par les patients. Bien plus, la
deuxième dimension est plus objective et se rapporte à la façon dont le système
de santé répond à certaines préoccupations fréquemment exprimés par les
patients et leur famille en tant que clients du système et correspond à l’attention
accordée au client (MSP/Mauritanie, 2005).
Des enquêtes ont été conduites dans les différents pays tant au niveau national,
régional que local pour identifier les facteurs pouvant expliquer cette sous-
utilisation. Cette masse d’informations a permis de conduire une méta-analyse
sur les facteurs explicatifs de l’utilisation des services de santé, pour en
ordonner les principales composantes. Il était frappant de constater à l’issue de
cette étude que les facteurs qui bloquaient ou au contraire favorisaient
l’utilisation des centres de santé dans les pays africains au sud du Sahara étaient
identiques et qu’ils n’étaient pas en premier lieu d’ordre financier (Audibert et
al, 2004).
Le principal facteur explicatif était avant tout l’absence de qualité, tant perçue,
(tels la non disponibilité en médicaments à moindre coût, le mauvais accueil,
l’attitude méprisante et condescendante du personnel soignant, les pratiques
illicites et la malhonnêteté du personnel), qu’objective (telle la faible
compétence du personnel de santé ou encore la non application des règles
classiques de conduite thérapeutique) (Audibert et al, 2004). Parmi les études
portant sur les déterminants de l'utilisation des services de soins prénatals, rares
sont celles qui abordent la problématique de la perception des mères vis-à-vis
d’une fréquentation ultérieure des services de soins prénatals (SSM) après une
précédente utilisation.
 46

Cependant en RDC et plus particulièrement dans la province de le Haut-

Katanga, selon nos recherches, aucune étude de ce genre n’a été menée. Ainsi,
les résultats de cette étude vont apporter quelques pistes de solution pour
l’amélioration de l’utilisation des services de santé en général et la fréquentation
des services de soins prénatals en particulier.
 47

Milieu de vie
Figure 4 : Schéma conceptuel des facteurs de l’accessibilité a la CPNR Centre habituel de suivi prénatal
Personne ayant recommandé le choix du centre

FACTEURS CONTEXTUELS Appréciation du centre par l’entourage

Taille de ménage
Source de financement de soin

Age
Parité
Niveau d’étude
FACTEURS DE FACTEURS Situation matrimoniale
L’ACCESSIBILITE A INDIVIDUELS
Antécédent morbide
LA CPN RECENTREE
Rang de naissance de l’enfant
Statut sérologique
Pathologies maternelles ou foetales

Accessibilité financière
Accessibilité culturelle
FACTEURS
Disponibilité d’un personnel qualifié
INTISTUTIONNELS

Relation personnelle de santé et malade

Conforts des infrastructures
Accueil et disposition protocolaire
Plateau technique
 48

Explication du schéma conceptuel

Le schéma conceptuel ci-dessus renseigne que l’accessibilité à la CPNR repose

sur control des facteurs individuels, institutionnels et contextuels. En effet la
prise en compte de l’ensemble des éléments présentés ci haut est nécessaire pour
améliorer son accès à la CPNR.

Conclusion partielle

Les soins prénataux sont l'un des piliers de l'initiative pour une maternité sans
risque et contribuent à fournir les interventions nécessaires à une grossesse saine
(E. Zere et al. 2012; A. Ali et al. 2010, p. 1). Selon l’Organisation Mondiale de
la Santé (2016, p. 9), toute femme enceinte et tout nouveau-né doivent recevoir
des soins de qualité tout au long de la grossesse, de l’accouchement et de la
période postnatale.

Les motivations qui ont conduit à aborder ce thématique proviennent de la

poursuite de l’une des recommandations de notre travail de fin de cycle sur les
facteurs socioculturels du non recours à la consultation prénatale au centre mère
et enfant de BUMBU en 2021 qui avait suggéré de fournir des efforts pour
réduire le cout de la CPN et faciliter l’accessibilité à un minimum de 4 CPN
recentrées. Celles-ci étant définies comme l’ensemble des soins médicaux
qu’une femme reçoit pendant la grossesse, aidant à s’assurer qu’elle et son
nouveau-né survivent à la grossesse et à l’accouchement en bonne santé.

En résumé, les différents travaux consultés ont attesté de l’existence des

problèmes à l’accès de femmes enceintes à la CPN. Les facteurs explicatifs de
ces faibles fréquentations sont multiples. Il est curieux de constates même avec
la stratégie de 4 CPN recommandes dans le cadre de la consultation prénatale
recentrée, il existe toujours des cas soit du début tardif de la CPN, soit un
recours à un nombre insuffisant (< a 4 CPN).la particularité de ce travail
d’investiguer sur les facteurs individuels, contextuels, et institutionnels qui
peuvent favorises le recours des femmes enceintes aux CPNR.
 49

CHAPITRE DEUXIEME : MATERIELS ET METHODE

2.1. Méthodologie

2.1.1. Description du milieu d’étude

2. 1.1.1..Aperçu historique

La commune de Bumbu fut créée par l'arrêté ministériel n° 68-026 du 30 mars

1962 tel que modifié par l'arrêté ministériel n° 69-042 du 23 janvier 1969
déterminant pour la ville de Kinshasa, le nombre, la dénomination et les limites
des communes urbaines qui la composent.

Avant cette date, elle fut une zone territoriale sous la dépendance du territoire
suburbain de Kimwenza, siège de sa première direction (actuel Mont-Ngafula).
Elle deviendra ensuite, une commune par les arrêtés ministériels mentionnés ci-
haut.

Conformément à ces arrêtés, la commune urbaine de Bumbu est riche dans son
historique car elle connaît cinq différentes périodes :

a) De 1963 à 1968, elle est une zone territoriale sous la dénomination de

Sinalco, dirigée par les administrateurs ;

b) De 1968 à 1972, la zone territoriale de Sinalco change de dénomination et

devient la commune de Bumbu, dirigée par les bourgmestres communaux ;

c) De 1972 au 17 mai 1997 ; la commune de Bumbu changera d'appellation de la

commune à la zone, dirigée par les commissaires de zone et commissaires de
zone assistants ;

d) Du 17 mai 1997 à ce jour, avec l'avènement de l'AFDL, l'entité redevient

commune urbaine de Bumbu dirigée par un bourgmestre a.i conformément à
l'arrêté ministériel 97-001 du 11 juin 1997. les mandats des bourgmestres a.i
ayant pris fin en août 2002, ces derniers ont été remplacés par les bourgmestres
et bourgmestres adjoints nommés par le décret-loi n° 101/2002 du 7 août 2002.

e) Actuellement, la commune de Bumbu est régie comme toutes les autres

communes de la ville de Kinshasa, par les décrets-lois n° 131/97 du 8 octobre
1997 et n° 081/98 du 2 juillet 1998, tous les deux ayant modifié les ordonnances
 50

n° 82-006 et n° 02-008 portant respectivement organisation territoriale, politique

et administrative de la République Démocratique du Congo et statut de la ville
de Kinshasa.

2.1.1.2. Situation géographique et administrative

La commune de Bumbu est bornée :

 Au Nord par la rue Kwilu qui la sépare de la commune de Ngiri-Ngiri

(intersection de l'axe de l'avenue de la libération, ex. 24 novembre et
l'avenue Elengesa, ex. Foncobel) ;

 Au Sud, par la rue Kimvula « haute tension » (intersection ligne de la

haute tension jusqu'à l'avenue de la libération) ;

 A l'Est, par l'avenue Elengesa qui la sépare de la commune de Makala (la

prolongation de l'avenue Elengesa à la ligne haute tension) ;

 A l'Ouest, par l'avenue de la libération qui la sépare de la commune de

Selembaô (de l'axe de l'avenue de la libération à l'intersection de la rue
Luvambanu et la direstion Kisibi jusqu'à la rue Kwilu).

Cette commune à un seul grand centre de santé de l'Etat dénommé « Centre

mère et enfant de Bumbu », situé entre les avenues Mafuta et Lubaki, derrière la
maison communale. Elle est dotée, en outre, de 12 maternités et 16 petits centres
de santé agrées par le gouvernement congolais.

La commune de Bumbu est en réalité baignée par un seul cours d'eau dénommé
« rivière Kalamu » dont l'ancienne appellation est Mbumbu. Cette entité est
construite dans sa quasi-totalité sur une surface plane et ne connaît pas de
problème d'érosion

2.1.1.3. Situation démographique

Pour mieux appréhender la situation démographique de la Commune de Bumbu,

il nous paraît utile de présenter l'effectif de la population de la Commune à
travers le tableau ci-après :
 51

Tableau n° 3 : La population congolaise de la Commune de Bumbu (2003)

Quartiers Hommes Femmes Garçons Filles Total

MONGALA 2923 2788 3340 3162 12217
UBANGI 2540 2965 3413 3614 12532
LOKORO 2241 2304 2610 2767 9933
MAIDOMBE 2271 2241 2981 3181 10674
KWANGO 2179 2421 2895 2972 10467
LUKENIE 2611 2403 2545 2650 10209
KASAI 4382 5522 4806 5750 20460
MFIMI 2599 2724 2916 2954 11193
Lt MBAKI 7271 7412 8738 9154 32575
DIPIYA 2702 2595 3785 3585 12657
NTOMBA 4201 3829 5190 5123 18343
MBANDAKA 8015 8228 10108 10524 36875
MATADI 9365 9709 6403 10388 38865
TOTAUX 53300 55141 62730 65818 236989

Source : Recensement Exercice 2003, Bureau de la population de la Commune

de Bumbu
 52

Tableau n° 4 : La Population étrangère de la Commune de Bumbu (2003)

Quartiers Hommes Femmes Garçons Filles Total

MONGALA 434 465 483 517 1399
UBANGI 120 127 138 139 521
LOKORO 96 117 105 120 438
MAIDOMBE 35 49 32 94 260
KWANGO 152 219 200 241 812
LUKENIE 55 58 65 72 250
KASAI 75 63 49 41 228
MFIMI 730 698 710 726 2900
Lt MBAKI 112 124 202 211 649
DIPIYA 231 281 240 235 987
NTOMBA 93 125 183 179 580

MBANDAKA 111 146 113 111 481

MATADI 18 30 9 9 66

TOTAUX 2262 502 2615 2695 10071

Source : Rapport administratif de la Commune de Bumbu, 2003.

 53

Tableau n° 5 : Population totale de la Commune de Bumbu en 2003

Quartier Total population

MON GALA 14.116

UBANGI 13.056

LOKORO 10.360

MAINDOMBE 10.934

KWANGO 11.279

LUKENIE 10.459

KASAI 20.688

MFIMI 14.093

Lt MBAKI 33.224

DIPIYA 13.644

NTOMBA 18.923

MBANDAKA 37.356

La composition de la Commune de Bumbu en quartiers est telle qu'elle apparaît

dans les différents tableaux présentés ci-dessus. En d'autres termes, cette
commune compte 13 quartiers et 35 avenues et rues. Compte tenu de leur
 54

étendue, superficie et densité, l'autorité municipale propose la scission des

quartiers Matadi, Mbandaka et Ntomba pour créer trois autres quartiers qui
seront les quartiers Lumumba, Laurent Désiré Kabila et 30 Juin.

2.1.1.4. Présentation du Quartier NTOMBA

Il convient de rappeler que le Quartier NTOMBA constitue notre univers

d'étude.

1°Aperçu historique

Partant de son histoire, le quartier Mbaki était un quartier des anciens

combattants que ces derniers avaient occupé de force et qu'ils avaient dénommé
Quartier 10. A l'époque de cette occupation presque forcée, les parcelles ne
portaient pas de numéros. Plus tard, le quartier prendra le nom de Lieutenant
Mbaki, en mémoire d'un ancien combattant qui fut le premier pilote congolais.

2° Situation géographique

Le quartier NTOMBA est borné :

- Au Nord par la rue Mafuta qui le sépare du quartier Maïndombe,

- Au Sud, par la rue Kimvuidi qui longe la ligne de transport de courant à

haute tension et qui constitue ne même temps la limite avec la Commune
de Selembao,

- A l'Est, par l'avenue Gambela qui le sépare du quartier Dipiya, et

- A l'Ouest, par l'avenue Assossa qui le sépare du quartier Ntomba.

3°. Situation administrative

Le quartier NTOMBA est dirigé par un chef de quartier qui supervise son
fonctionnement. Le chef de quartier est assisté par le chef de quartier adjoint qui
s'occupe spécifiquement de l'administration et des finances et d'un secrétaire
administratif, responsable de la population. A ce titre, ce dernier centralise
toutes les données de la population que lui fournissent les agents recenseurs. Le
rôle de ces derniers consiste à suivre le mouvement de la population (sorties et
entrées) dans le quartier.
 55

2.1.2. Population de l’étude

Selon GILE, D., (2007) la population est un ensemble d’éléments concerné par
objectifs il peut s’agir des objectifs concrets ou des êtres abstraits admis pour
une étude ou une investigation. Dans cette étude la population est constituée
essentiellement des femmes primipares ou multipares habitant le quartier
NTOMBA de la commune de Bumbu et ayant suivies une ou plusieurs
consultations prénatales.

2.2.3. Critères d’inclusion et d’exclusion

Pour faire partir de cette étude, les sujets à enquêter devront répondre aux
critères ci-après

 Avoir accouché au moins une fois.

 Habiter le quartier NTOMBA de la commune de Bumbu.
 Faire au moins une fois la consultation prénatale
 Consentir librement à l’étude

Sont exclus de cette étude tous les sujets n’ayant pas remplis les critères cités
précédemment

2.1.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon

Selon Ardilly P. (2006), l’échantillonnage est un élément ou un groupe de sujet

tiré une population cible, ce groupe doit être représentatif de la population de
façon à obtenir des informations pertinentes car la population toute en entière est
inaccessible.

Dans ce processus nous avons choisi la méthode d’échantillonnage aléatoire

précisément l’échantillonnage à plusieurs degrés dont le premier niveau à
consister à tirer le quartier NTOMBA parmi tout le quartier de la commune de
Kalamu ;

- Le second degré, nous a parmi de tirer dix avenues accessibles du quartier

NTOMBA ;

- Au troisième degré dans chaque avenue sélectionnée, nous avons retenu

20 parcelles séparées les unes des autres par un pas de sondage de 5 ;
 56

- Le quatrième degré consiste à choisir au hasard un ménage de la parcelle

retenu avec laquelle nous nous sommes entretenus conformément à notre
questionnaire.

Tableau d’échantillonnage

Nom d’avenues Nombre Nombre de Nombre de

d’enquêtés par parcelle a parcelle a enquêté
avenues enquêtés à gauche à droite

MAFUTA 40 20 20

FESHI 40 20 20

LUBAKI 40 20 20

DJABIRI 40 20 20

DJOLU 40 20 20

LOPORI 40 20 20

IKELEMBA 40 20 20

BADJOKO 40 20 20

BUKEYI 40 20 20

BUBURU 40 20 20

TOTALE 4000 400 400

 57

S’agissant de la taille de l’échantillon, elle a été déterminée la formule adaptée

pour une population supérieure à 10 000 et les paramètres statistiques
suivantes ;

Z ; coefficient de confiance de 95%(Alpha=0,5) =1,96

P. proportion attendue de sujet sur la connaissance inconnue mais fixé selon le

principe statistique à 50%

D : degré de précision (0,05 ou 0,2) ou certitude Q ;1-P

On peut utiliser P=50%=0,5 S’il n’existe pas d’estimation de la population cible

N=1.96².0.5,83=386 sujets

0 .05²

Pour des raisons de commodité nous avons maintenu une taille de l’échantillon
de 400.

2.1.5. Méthode d’analyse

Nous avons recouru aux méthodes suivantes pour analyser nos données

- Analyse descriptive

Elle a permis de décrire les caractéristiques sociodémographiques de la

population ainsi que certains aspects de l’accessibilité à la CPNR, sous forme
des graphiques et tableaux présentant les fréquences et pourcentages observés.

- Analyse Bi variée

Elle a permis au moyen des textes d’indépendance de khi carré de comparer les
différents liens entre le nombre de l’utilisation de la CPNR et les facteurs
institutionnels, individuels et contextuels.

2.1.6. Critères d’accessibilité

Pour juger le niveau des connaissances, attitudes de la population sur les

maladies des mains sales, un score d’évaluation est fixé à 80% ainsi sera
accepté que les la population du quartier Mbaki ont des bonnes connaissances,
connaissances et pratiques si et seulement si une moyenne des bonnes
réponses supérieure à 80%
 58

Par ailleurs les différentes variations des connaissances, attitudes et pratiques

des de la population sur les maladies des mains sales seront définie en fonction
du seuil de signification de khi-carré à 5% et le Khi-carré calculé supérieur au
khi-carré tabulaire (3,840)

2.1.7. Outils d’analyse

Le logiciel EPI data 3.1 a permis de faire la saisie de données et leur exportation
vers le logiciel SPSS 20 où les données ont été analysées alors que le logiciel
Microsoft Excel a servi à la réalisation des Graphiques

2.1.8. Étude des variables

2.1.8.1. Présentation des variables

1° Variable dépendante ;

La variable dépendante est la consultation prénatale recentrée.

2° Variables indépendantes :

Nos variables indépendantes sont regroupées en quatre catégories à savoir : Les

caractéristiques socio démographiques de la population et les facteurs
institutionnels, individuels et contextuels.

2.1.8.2. Description des variables

 Variable dépendante

Elle a été considérée sous la variable, nombre de CPN effectué avec deux
modalités :

1. moins de 4 CPN

2. au moins 4 CPN

 Variables indépendantes

En rapport avec les facteurs individuels :

- Age
- Parité
- Niveau d’étude
 59

- Situation matrimoniale
- Antécédent morbide
- Rang de naissance de l’enfant
- Statut sérologique
- Pathologies maternelles ou fœtales

En rapport avec les facteurs contextuels :

- Milieu de vie

- Centre habituel de suivi prénatal

- Personne ayant recommandé le choix du centre

- Appréciation du centre par l’entourage

- Taille de ménage

- Source de financement de soin

En rapport avec les facteurs institutionnels :

- Accessibilité financière
- Accessibilité culturelle
- Disponibilité d’un personnel qualifié
- Relation personnelle de santé et malade
- Conforts des infrastructures
- Accueil et disposition protocolaire
- Plateau technique

2.2 .Matériel de l’étude

2.2.1. Instrument de collecte

L’instrument de collecte des données ou le questionnaire d'enquête a pour but de

collecter les informations factuelles sur les situations connues, des attitudes, des
croyances, des connaissances, des sentiments et des opinions (Omanyondo,
2013).

Il constitué par un questionnaire destinés aux femmes primipares ou multipares

du quartier Mbaki de la commune de Bumbu. Ce dernier a été confectionné sur
 60

base de la revue de la littérature, afin d'identifier les facteurs de l’accessibilité à

la CPNR.

Ce questionnaire comprend les rubriques suivantes :

 L’identification de l’enquêté

 Les caractéristiques sociodémographiques

 et les aspects liés aux différents facteurs

2.2. Déroulement de l’étude

2.2.1. Phase préliminaire

Cette période était idéalement utilisée pour obtenir la lettre de recherche auprès
du service académique, la présenté aux autorités communales pour certification.
Ensuite nous avons effectué un prétest du questionnaire.

2.2.2. Déroulement proprement dit l’enquête

Cette phase a consisté à collecter les informations ou les renseignements auprès

des enquêtés à l'aide d'un questionnaire. Pour arriver à réaliser cette opération,
nous avons expliqué clairement à chaque enquêté les objectifs de cette étude et
le rassurant de la confidentialité des réponses fournies.

L'enquête s'est déroulée pendant selon le plan d’échantillonnage établi. Les

questions ont été posées aux répondants pour une durée de 10 à 15 minutes au
maximum.

2.2.3. Difficultés rencontrées

La sensibilité du sujet avait suscité certaine méfiance chez les enquêtés que nous
avons surmontés avec les plus claires explications. Mais nos maigres moyens
financiers ne nous avaient pas non plus facilité la tâche pour joindre nos
enquêtés.

2.2.4. Considération d’ordre de l’éthique

Sur le plan éthique, nous avons pris toutes les dispositions pour ne pas léser les
enquêtés, essentiellement concernant la vie privée et la confidentialité, le respect
 61

des droits des sujets à accepter ou refuser de répondre à nos questions,

l'anonymat était garanti.

Le respect de la personne et la protection de son droit de vivre librement est

dignement entant qu'être humain a été pris en compte (Amuli et al, 2011)