REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET

UNIVERSITAIRE
Archidiocèse de Kinshasa
UNIVERSITE OMNIA OMNIBUS
FACULTE DE SANTE PUBLIQUE

B.P 15 Kinshasa VII

Av. Saïo N °2317, Kasa-Vubu/Kinshasa

FACTEURS DE L’ACCESSIBILITE A LA
CHIMIOPREVENTION DU PALUDISME
GESTATIONEL AU CENTRE HOSPITALIER
PAMELA DELARGY DANS LA COMMUNE DE
KASA - VUBU


Clément

Directeur : Professeur Dr Jean René NDIMBASI

Année-académique : 2022-2023
 2

INTRODUCTION GENERALE

0.1. PRESENTATION, MOTIVATION ET INTERET DE L’ETUDE

Le paludisme est historiquement reconnu comme un problème de santé
publique important pour les systèmes de santé en Afrique subsaharienne (ASS) et
reste à ce jour un contributeur majeur à la morbidité et à la mortalité maternelle et
infantile sur le continent1. Mais une intervention largement promue pour s'attaquer
à ce fardeau dans les zones d'endémie palustre en Afrique subsaharienne est le
traitement préventif intermittent pour les femmes enceintes2 (TPIp).
A l’absence de ce traitement, il existe un nombre croissant de preuves
que dans les régions endémiques, le paludisme pendant la grossesse reste une
cause évitable importante de morbidité et de mortalité maternelles et infantiles3,
représentant environ 75 000 à 200 000 décès de nourrissons dans la région4.
C’est différentes conséquences arrivent en raison de la sensibilité
accrue à l'infection pendant la gestation. Les femmes enceintes sont plus
susceptibles de développer une maladie grave que leurs homologues non
enceintes et sont donc encouragées à prendre un TPI antipaludéen5.
En effet, le paludisme pendant la grossesse est associé à une gamme de
complications pour les mères, les fœtus et les nouveau-nés, notamment
l'hypoglycémie maternelle, le retard de croissance intra-utérin, le paludisme
placentaire (PM), l'hypotrophie fœtale, les fausses couches, l'accouchement
prématuré et le faible poids à la naissance, ce qui explique la contribution du
paludisme à un taux de mortalité maternelle et néonatale6.
Bien que l'administration de deux doses de traitement préventif
intermittent du paludisme pendant la grossesse (TPIp) soit une stratégie clé pour
réduire le fardeau du paludisme pendant la grossesse en Afrique subsaharienne,
1
Mabunda S., et Alii., Impact du paludisme en fin de grossesse sur la mortalité et la morbidité infantiles. J.
Infecter. Dis. 2011.
2
Plan stratégique mondial de l'Organisation mondiale de la Santé 2005-2015.
3
Menendez C., et Alii., Réduire le fardeau du paludisme pendant la grossesse par des stratégies préventives.
Lancette infectée, Dis, 2007, 7, 126–135.
4
Haghdoost A.A, Alexandre, N., Smith, T., Paludisme maternel pendant la grossesse et taux de mortalité infantile
: revue critique de la littérature et nouvelle approche analytique, 2007, 44, 98–104.
5
Moya-Alvarez V. et Alii., Paludisme associé à la grossesse et paludisme chez les nourrissons : un problème
ancien aux conséquences actuelles. Malar. J. 2014, 13, 271
6
Mulumba P.M., et Alii., La prophylaxie médicamenteuse à base de chloroquine ne prévient plus l'hypotrophie
fœtale induite par Plasmodium falciparum à Kinshasa. Méd. Trop. Rev. Corps Sante
Colon, 2003, 63 , 168–170.
 3

différents contextes ont signalé des niveaux de couverture bien inférieurs à

l'objectif de 80 % 7.
Parallèlement, Mukwamataba D, et al8 ont soutenu qu’à quelques
exceptions près, la mise en œuvre du TPIp a été intégrée à la structure existante
des soins prénatals dans le cadre du calendrier de soins prénatals ciblés
recommandé par l'OMS. Le régime consiste en l'administration de deux ou trois
doses curatives complètes d'un médicament antipaludéen, la première au début du
deuxième trimestre et les doses suivantes à intervalles mensuels9.
Selon Ayisi JG et al10, plusieurs pays prennent de plus en plus
conscience de l'importance d'administrer au moins deux doses pour un effet
protecteur. C’est pourquoi actuellement, la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est
le médicament IPTp recommandé dans plusieurs pays africains bien que, compte
tenu de la résistance croissante des parasites du paludisme à la SP, des
médicaments alternatifs soient à l'étude11.
Par ailleurs une étude de synthèse menée en 2009, le taux d'utilisation
des médicaments antipaludiques chez les femmes enceintes variait d'aussi peu que
2 % à plus de 60 %, avec d'importantes disparités régionales et socio-économiques
dans les taux d'utilisation12. Malgré ces preuves et les efforts d'élimination du
paludisme en cours, le taux d'utilisation des mesures préventives, en particulier le
TPIg, reste insatisfaisant et est loin d'être universel13.
Outre les obstacles sanitaires et financiers, des études antérieures ont
signalé divers obstacles individuels et communautaires à l'utilisation de l'IPTp-
SP, notamment le début tardif de la fréquentation des soins prénatals, une faible

7
Mwapasa V., et Alii., Le paludisme pendant la grossesse : Relier l'immunité et la pathogenèse à la prévention,
Suis J Trop, Méd. Hyg, 2007, 77, 14–22.
8
Mukwamataba D, et Alii, Infériorité du traitement préventif intermittent à dose unique de sulfadoxine-
pyriméthamine contre le paludisme pendant la grossesse chez les femmes zambiennes
séropositives. J Infect Dis. 2007 ; 196 :1577–1584. doi : 10.1086/522137.
9
Sirima S.B. et Alii., Prévention du paludisme pendant la grossesse : évaluation de la charge de morbidité un an
après la mise en œuvre d'un programme de traitement préventif intermittent dans le
district de Koupela, Burkina Faso, Am J Trop Med Hyg. 2006, 75 : 205–211.
10
Ayisi J.G. et Alii, Efficacité du traitement préventif intermittent à la sulfadoxine-pyriméthamine pour le contrôle
du paludisme pendant la grossesse dans l'ouest du Kenya : une étude en milieu
hospitalier. Trop Med Santé Int. 2004 ; 9 : 351–360. doi : 10.1111/j.1365-
3156.2004.01196.x.
11
Kazembe P. et Alii., Le paludisme pendant la grossesse et ses conséquences pour le nourrisson en milieu rural
au Malawi. Ann Trop Med Parasitol, 1999 ; 93 :S25–33.
12
Steketee R.W, L'extension de la couverture des interventions antipaludiques permet-elle également d'atteindre
l'équité ? PLoS ONE 2009, 4.
13
Agarwal K., et Alii., Appel mondial à l'action pour étendre la couverture du traitement préventif intermittent du
paludisme pendant la grossesse : rapport du séminaire, Malar J, 2015, 14.
 4

sensibilisation et connaissance du MiP et des mesures préventives (Ameh S, et al.

2016)14 l’épuisement de stock d'IPTp-SP gratuites15.
Alors que de plus en plus de pays d'Asie et d'Amérique du Sud se
rapprochent de l'élimination du paludisme et que le financement des donateurs
mondiaux pour les programmes de lutte contre le paludisme se fait de plus en plus
rare, les pays d'ASS sont confrontés au défi de poursuivre la lutte contre le
paludisme et de lever l'obstacle persistant à l'adoption de mesures préventives par
la population. Atteindre l'objectif de couverture universelle pour le TPIp est sans
aucun doute une tâche énorme, qui doit être renforcée par des stratégies plus
innovantes et favorables aux pauvres en réduisant les obstacles à l'accessibilité16.
Le choix de la présente étude, vient d’un constat amer fait sur les
conséquences du paludisme gestationnel pour la santé de la mère et de l’enfant.
Nous avons constaté lors de notre stage au service de la CPN qu’elles éprouvent
d’énormes difficultés pour prévenir le paludisme gestationnel. Raisons pour
lesquelles, il nous a paru important d’analyser la politique actuelle de prévention
du paludisme gestationnel en RDC et au Centre hospitalier Pamela de la Largy en
particulier.
Sur le plan scientifique, cette étude est une source d’information et de
données scientifiques utiles pour d’autres chercheurs présents et à venir. Ce travail
permettra d’identifier les faiblesses, les forces, les opportunités et les menaces de
la politique afin de proposer un certain nombre de recommandations susceptibles
d’aider les autorités politico-administratifs dans la lutte contre le paludisme
gestationnel.
Sur le plan social, la santé de la mère et de l’enfant présente un intérêt
pour toute la population en général et pour nous agent de la santé en particulier.
Nous tenons d' une part, à sensibiliser les femmes enceintes sur la nécessité de
prendre le TPI pour la assurer une bonne évolution de la grossesse et d'autre part
proposer des stratégies aux personnels soignants à la CPN pour un control plus
rigoureux du respect de la TPI.

14
Ameh S. et alii., Barriers to and determinants of the use of intermittent preventive treatment of malaria in
pregnancy in Cross River State, Nigeria: a cross-sectional study. BMC Pregnancy
Childbirth, 2016; 16:99.
15
Kanté A.M et Alii, La contribution de la réduction du paludisme en tant que cause du déclin rapide de la
mortalité des moins de cinq ans : Preuves du système de surveillance sanitaire et
démographique de Rufiji (HDSS) en Tanzanie rurale, Malar, J, 2014, 13, 180.
16
Zelman B., et Alii, Financement du fonds mondial aux 34 pays éliminant le paludisme dans le cadre du nouveau
modèle de financement 2014-2017 : une analyse des allocations nationales et des
subventions régionales, Malar, J, 2016, 15.
 5

0.2. ETAT DE LA QUESTION

Atteindre l'objectif de couverture universelle pour le TPIp est sans
aucun doute une tâche énorme, qui doit être renforcée par des stratégies plus
innovantes et favorables aux pauvres en réduisant les obstacles à son 'accessibilité
et l'utilisation pour lesquels les preuves issues d'études basées sur la population
sont absolument cruciales. À ce propos, plusieurs études se sont intéressées à la
rechercher des facteurs influençant l’accès des femmes à la chimio prévention du
paludisme, c’est le cas des études suivantes :
Sanni Yaya, et al17, ont établi la prévisibilité du niveau d'éducation
individuel et du statut de richesse du ménage pour l'adoption du TPIp-SP. Ainsi
que le rôle du statut socio-économique de l'individu sur l'auto-efficacité, la
sensibilisation et le comportement préventif.
En revanche, une étude transversale menée auprès de femmes rurales
au Kenya a rapporté que les femmes qui avaient une éducation formelle avaient
une probabilité plus élevée de recevoir au moins une dose de TPIp-SP18. De
même, une association positive entre le statut éducatif et l'adoption du TPIp-SP a
été observée au Malawi et en Ouganda c’est-à-dire une relation inverse entre le
niveau d'éducation et l'adoption adéquate de l'IPTp-SP19.
En Tanzanie, selon Tanya Marchant el al20, la couverture nationale du
TPIp avait diminué au cours de la période d'enquête, passant de 71 % pour la
première dose en 2005 à 65 % en 2007 (χ 2 2,9, p = 0,05) et de 38 % pour la
deuxième dose en 2005, mais de 30 % en 2007 (χ 2 4,4, p = 0,01). Mais il n'y avait
aucune preuve que des facteurs individuels soient associés à la couverture par la
deuxième dose au-delà du fait de vivre dans une zone urbaine.
En Zambie, où une couverture élevée de la deuxième dose de TPIg a
été atteinte et maintenue dans les systèmes existants, une analyse des facteurs
favorables met en évidence un soutien coordonné au système de clinique de

17
Sanni Y., et Alii, Utilisation du traitement préventif intermittent chez les femmes enceintes en Afrique
subsaharienne : résultats des enquêtes sur les indicateurs du paludisme. Trop. Méd.
Infecter, 2018, 3 (1), 18.
18
Gikandi Nour A.M., Accès et obstacles aux mesures ciblées pour prévenir le paludisme pendant la grossesse
dans les zones rurales du Kenya. Trop. Méd. Int. Santé 2008, 13, 208–217.
19
Sangaré L.R et Alii., Déterminants de l'utilisation du traitement préventif intermittent du paludisme pendant la
grossesse : Jinja, Ouganda, PLoS ONE 2010
20
Tanya M. et Alii., Influences au niveau individuel, de l'établissement et de la politique sur les estimations de la
couverture nationale pour le traitement préventif intermittent du paludisme pendant
la grossesse en Tanzanie. Malar J, 2008, 7 : 260.
 6

routine et à la formation des agents de soins prénatals comme facteurs favorables

clés21.
Mbonye et al.22, ont constaté que l'approche communautaire entraînait
une couverture à deux doses plus élevée et plus précoce que l'approche de routine.
Cependant, ils préviennent qu'il serait important de soutenir l'accès aux soins de
routine là où tous les autres accès aux services prénatals étaient concentrés.
Au Nigeria, l’étude de Zubairu Iliyasu, et al23 ont identifié comme
facteurs associés à l'adhésion au TPIp : l'âge maternel avancé [(IC à 95 %) = 2,1
(1,3–6,37)], un niveau d'instruction plus élevé [(IC à 95 %) = 3,2 ( 1,32–6,72)],
parité plus élevée [IC à 95 %) = 1,6 (1,07–3,94)], âge gestationnel inférieur à la
réservation [(IC à 95 %) = 1,72 (1,24–3,91)] et utilisation d'insecticides
moustiquaires imprégnées [(95 % CI) = 2,03 (1,13–3,26)].
Akinleye24 et al. (2009) ont signalé une augmentation de l'adoption du
TPIg avec l'augmentation de la parité (jusqu'à la troisième grossesse), mais aucune
association entre le recours au TPIp et l'âge des répondantes.
D’autres enquêtes nationales en Afrique ont montré qu’une couverture
à deux doses du TPIp variée selon les problèmes de système de santé (ruptures de
stock de médicaments, manque de gobelets jetables et d'eau) et à des facteurs
culturels (vouloir obtenir la permission de son mari avant de prendre des
médicaments).
La relation le niveau d'adhésion au TPIg et certains facteurs n'est pas
surprenante et a été rapportée par d'autres études où une fois que les femmes ont
compris les dangers posés par le paludisme pour leur santé et celle de leurs bébés
à naître, elles sont plus susceptibles d'adhérer au TPIp et d'adopter d'autres

21
Banda J.J, et Alii., Lutte nationale contre le paludisme et intensification de l'impact : l'expérience de la Zambie
jusqu'en 2006, Am J Trop Med Hyg, 2008, 79 : 45–52.
22
Mbonye A.K, et Alii., Traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse : un système de
prestation à base communautaire et ses effets sur la parasitémie, l'anémie et
l'insuffisance pondérale à la naissance en Ouganda. Int J Infect Dis, 2008, 12 : 22–
29.
23
Zubairu I. et Alii., Adhésion au traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse dans la ville
de Kano, au nord du Nigeria, Int J Infect Dis, 2012.
24
Akinleye SO, Falade CO, Ajayi IO. Connaissance et utilisation du traitement préventif intermittent du paludisme
chez les femmes enceintes fréquentant les cliniques prénatales dans les centres de
soins de santé primaires du sud-ouest rural du Nigeria : une étude transversale. BMC
Grossesse Accouchement. 2009.
 7

stratégies de lutte contre le paludisme, telles que l'utilisation des MII25 (Galadanci
HS. 2007).
Quant à Soter Ameh et al, le manque d'autonomie des ménages pour
recevoir la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) pendant les CPN était le principal
obstacle à l'utilisation du TPIp (83 %). Les autres obstacles étaient les ruptures de
stock de SP gratuit (33 %) et la mauvaise supervision de l'ingestion de SP par un
traitement directement observé chez ceux qui ont obtenu la SP dans les cliniques
de soins prénatals (36/110 = 33 %).
Pour Titaley et al26, les stratégies pour surmonter ces défis devraient
inclure le renforcement du système de santé par la mobilisation communautaire,
la participation des partenaires masculins et l'utilisation de canaux de distribution
alternatifs innovants du TPI, y compris les systèmes de distribution
communautaires et d'autres méthodes à domicile qui contourneraient les barrières
culturelles à l'accès des femmes. Celles-ci doivent être complétées par l'utilisation
les moustiquaires imprégnées d'insecticide et une prise en charge rapide des cas.
Ces résultats corroborent avec d'études similaires menées dans des
établissements de soins de santé au Burkina-Faso, où des niveaux élevés de
sensibilisation aux MII et à la SP en tant que prédicteurs importants du
comportement préventif lié au paludisme gestationnel. Ainsi, la connaissance
élevée signalée des MII et de la SP comme mesures de prévention du paludisme
pendant la grossesse peut être attribuée à l'éducation sanitaire reçue pendant les
soins prénatals, qui sont largement utilisée par les femmes enceintes27 (Miaffo C,
et al. 2004).
Les raisons évoquées par les femmes n’ayant pas dépassé plus d’une
prise de SP étaient entre autres : les effets secondaires dont le principal était le
vomissement (46,7%), nausée (27%), démangeaisons (12,3%), celles qui se
sentaient mal (26,7%), manque de revenu à la réalisation de la CPN (24%) et le
manque d’information sur la nécessité de prendre une autre dose (11,1%).

25
Galadanci H.S. et Alii,. La santé maternelle dans le nord du Nigéria, loin d'être idéale. Br J Obstet Gynaecol.
2007 ; 114 : 448–52.
26
Christiana R et Alii, Les suppléments combinés de fer/acide folique et la prophylaxie du paludisme réduisent la
mortalité néonatale dans 19 pays d'Afrique subsaharienne. Pumed. 2009.
27
 8

Haidara28 a fait le lien entre les obstacles de la CPN et ceux de la prise

de la TPI, il en ressort que les raisons évoquées à ce manque de fréquentation des
services de CPN étaient entre autres : le coût élevé de la CPN (41.2%),
l’empêchement par la famille (26,5%) et la connaissance tardive de la grossesse
ou la préférence à aller vers les accoucheuses traditionnelles sur conseil familial
(10,8%). Alors que les raisons évoquées par les femmes n’ayant pas dépassé plus
d’une prise de SP étaient entre autres : les effets secondaires dont le principal était
le vomissement (46,7%), nausée (27%), démangeaisons (12,3%), celles qui se
sentaient mal (26,7%), manque de revenu à la réalisation de la CPN (24%) et le
manque d’information sur la nécessité de prendre une autre dose (11,1%).
Les investigations de Luck Tembély29 ont montré un taux de 80% des
femmes enceintes dormant sous MII (en particulier les primipares), et 80%
utilisant au moins deux doses de TPIg-SP2. Les obstacles à l’accès au TPI,
concernaient : le fait de n’est pas retourné au lieu de la CPN (18,7%), le manque
d’information sur la nécessite de la SP (18,7%), ne sont plus, l’absence des
comprimés de SP à offrir et la présentation des malaises après la prise de l’SP (9
,6%).
Selon Camara et al30, les facteurs associés à l’utilisation inadéquate de
TPI-SP étaient fonction de la zone de résidence. En zone urbaine seul être
célibataire [OR=1,70 ; IC95% (1,06 -2,72)] et en zone rurale être célibataire
[OR=1,83 ; IC95% (1,17 -2,85)], se déclaré musulman [OR=2,54 ; IC95% (1,68-
3,85)], être très pauvre [OR=2,1; IC95% (1,28- 3,47)] ou pauvre [OR=1,90 ;
IC95% (1,23- 2,94)] étaient indépendamment associés à l'utilisation inadéquate
du TPIgSP.
D’après Kayentao K et al31, les explorations des obstacles et facteurs
associés à la prise inadéquate de SP au Mali en 2020, étaient la réalisation de
moins de 4 consultations prénatale (CPN) (OR :2,44 ; IC :1,47-4,06), l’âge

28
Idrissa Haidara. Obstacles à la consultation prénatale et au traitement préventif intermittent pendant la
grossesse dans le district sanitaire de San au Mal. Thèse de médecine université de
Bamako. 2018-2019.
29
Tembély L., Utilisation des services de consultations prénatales et l’offre du traitement préventif intermittent
pendant la grossesse dans le district sanitaire de Kita, Mali. Thèse de médecine
université de Bamako. (2020)
30
Camara A et al., Facteurs associés à l'utilisation du traitement préventif intermittent par la femme enceinte en
Guinée : Une analyse des données de l'enquête, EDS 2012, J Health Inform Afr, 2017,
4(1): 1-11.
31
Kayentao K et alii., Obstacles potentiels et facteurs associes à la prise optimale inadéquate de la Sulfadoxine
Pyriméthamine en traitement préventif intermittent chez les femmes enceintes : une
analyse des données 2018 des districts sanitaires de Kita et San, Mali. Revue
Marocaine de Santé Publique 2022, vol 9, n° 14.
 9

gestationnel à la première CPN ≥ 4 mois (OR :1,80 ; IC :1,10-2,92), avoir au plus

un enfant de moins de 5 ans (OR=1,91 ; IC :1,22-2,99), ne pas avoir de
moustiquaire lors d’une CPN antérieure (OR : 6,05 ; IC :2,20-16,59).
Georges Danhoundo et al32 ont démontré que
Pour Eva Meyo33, le secteur d’activité et le niveau de vie au seuil de 1%
; le milieu de résidence, le degré d’endémicité, la qualité du prestataire et le statut
matrimonial au seuil de 5% constituent des facteurs de différenciation du non
recours au TPI par les femmes enceintes au Cameroun.
Togola34 avait constaté que Le recours tardif à la CPN constitue un
obstacle à la prise des trois doses de SP, Les croyances culturelles; les obstacles
financiers ainsi que le manque d’information pourraient donc justifier le recourt
tardif aux visites de CPN donc à la prise de la SP.
Par ailleurs Ibrahima Barry fait remarquer que l’utilisation des mesures
de prévention du paludisme par les femmes, étaient sous l’influencent de la taille
du ménage, le lien avec le chef de ménage, le nombre de CPN, le lieu
d’accouchement, l’occupation et le quintile de richesse étaient associés à
l'utilisation des mesures préventives du paludisme pendant la grossesse. Les
femmes pauvres étaient plus susceptibles de recourir à ces mesures de façon
complète35.
Guindo dans son étude rapport que les obstacles potentiels pouvant
influencer l’utilisation de la SP sont entre autres, l’insuffisance du personnel
qualifié, la non effectivité des formations et supervisions formatives
programmées, la faible application de la stratégie DOT, la non disponibilité de
tous les médicaments prescrits, le coût élevé de la consultation prénatale. Tandis
que les facteurs associés à l’utilisation optimale de la SP étaient
l’accomplissement de moins 4 CPN, la première consultation tardive, ne pas avoir

32
Danhoundo G. et alii., Les femmes enceintes et l’accès au traitement préventif intermittent contre le paludisme
dans la commune de Sô-Ava au Bénin, 2017.
33
Meyo E., Facteurs explicatifs du non recours au traitement préventif intermittent du paludisme par les femmes
enceintes au Cameroun, Master en démographie, IFORD Cameroun, 2017.
34
Togola, Évaluation de l’utilisation et obstacles liés au TPI-SP pour la prévention du paludisme pendant la
grossesse à Kalifabougou, Thèse de médecine université de Bamako, 2021.
35
Ibrahima Barry. Variations spatio-temporelles de l’utilisation des mesures de prévention du paludisme par les
femmes enceintes en Guinée de 2012 à 2018. Thèse de médecine université de
Bamako. 2021.
 10

plus d’un enfant moins de 5 ans et la non possession de MII lors des CPN
antérieures36.
Quant à Chetima Boukar37, les femmes enceintes qui recourent à la
chimio prévention sont des femmes essentiellement urbaines issues des ménages
ayant un niveau de vie élevé et qui ont un niveau d’étude secondaire ou supérieur,
chef de ménage ou vivant dans des ménages à direction féminine. Elles sont âgées
de moins de 24 ans, ayant donné naissance à un enfant, sans emploi et travaillant
dans le secteur moderne d’activité.
L’évaluation de la couverture de la dose optimale du traitement
préventif intermittent à la SP chez les femmes enceintes au Burkina Faso révèle
que les femmes n’avaient pas un bon niveau de connaissance sur le TPIg-SP et
seule une faible proportion des femmes avait bénéficié d’au moins une prise sous
la supervision d’un agent de santé. Le bon niveau de connaissance des femmes
enceintes sur le TPIg-SP et leur adhésion à la prise supervisée de la SP sont les
principaux facteurs permettant de garantir la prise de la dose optimale du TPIg-
SP38.
Justin Tiendrebéogo et al39 ont rapporté que les variables associées à la
faible couverture en TPI étaient une faible couverture en consultation prénatale (p
< 0,001) et le fait d’avoir réalisé une consultation prénatale dans le secteur privé
(p = 0,039).
Il ressort des analyses de Samba40 que malgré la gratuité de la SP pour
les femmes enceintes, celles-ci sont réticentes à sa prise supervisée. En plus du
manque des moyens financiers, des normes culturelles et les caractéristiques du
prestataire (âge, sexe) seraient en cause dans le faible recours à la consultation

36
Guindo Mahamadou ? Obstacles potentiels et facteurs associés à la prise optimale inadéquate de la
Sulfadoxine- Pyriméthamine en traitement préventif intermittent chez les femmes
enceintes dans les Districts sanitaires de Kita et San, 2019. Master en Santé Publique,
Option Épidémiologie. Université de Bamako. 2020.
37
Chetima Boukar. Facteurs explicatifs du recours à la chimioprevention contre le paludisme pendant la grossesse
selon le milieu de résidence au Cameroun. Master en démographie. IFORD
caméroun. 2010.
38
Ouattara O., Etude de la couverture de la dose optimale du traitement préventif intermittent à la sulfadoxine-
pyriméthamine chez les femmes enceintes dans le District sanitaire de Yaoundé,
Burkina-Faso, Thèse de médecine en université polytechnique de Bobo Dioulasso,
2017.
39
Tiendrebéogo J et Alii., Facteurs associés à la faible couverture du Traitement Préventif Intermittent chez les
femmes enceintes de la zone sanitaire béninoise de Pobè-Adja-Ouèrè-Kétou, dans
Santé Publique 2015/1 (Vol. 27), pages 99 à 106
40
DIARRA S., « Vers des stratégies participatives de prévention du paludisme chez les femmes enceintes dans la
commune rurale de Safo au Mali », Fondation Croix-Rouge française, Les Papiers de
la Fondation, n° 38, Juin 2022, 19 p.
 11

prénatale. Ces facteurs contribuent à accentuer le retard et le manque de suivi des

soins prénataux par les femmes enceintes et par conséquent aux autres soins
connexes en matière de santé maternelle et infantile.
Au Cameroun Félix Essiben et al41 ont démontré que la primiparité
(P=0,03 ; OR=1,15; IC= 0,32 - 4,10), la non utilisation de la MILDA (P=0,006 ;
OR= 2,31 ; IC= 1,26 - 4,25), un antécédent d'hospitalisation pour paludisme
(P=0,007 ; OR= 2,19 ; IC= 1,23 - 3,89), le début de la TPIp-SP après la 28ème
semaine de grossesse (P=0,001, OR= 3,55; IC= 1,7 - 7,61), comme facteurs
prédictifs de l’échec du TPI.
En RDC, Matempa et Bope valentin42 ont mise en évidence que le
niveau d’accès au TPI reste faible ; à l’ordre de 36,6% pour au moins une dose de
SP (TPI-SP1) et 15,8% pour au moins deux doses de SP (TPI-SP2). Ce taux
d'observance de TPI-SP2 méritait d’être exploré en tenant compte des facteurs
socioculturels, économiques et environnementaux.
En outre l’étude a révélé que la province de résidence, le niveau
d’instruction de la femme, le statut matrimonial, le personnel en charge des soins
prénatales ainsi que le nombre des CPN comme les facteurs associés au faible
accès des femmes enceintes au TPI en RD Congo.
Kapiteni et al43, ont entrepris une étude sur l’impact de la stratégie de
prévention du paludisme chez les femmes enceintes dans la ville de Goma. Ils ont
relevé qu’une faible proportion de femmes a bénéficié d’un kit complet incluant
SP et MILD pour la prévention du paludisme conformément à la stratégie
nationale.
Gédéon Ngoma en 202144 a rapporté un taux de 64,3% des gestantes
qui ont pris le SP, soit 33% à la pharmacie, 31% à la CPN tandis que seule 46%
des gestantes ont reçu l’information sur le paludisme gestationnel mais 79,3%
des gestantes ne perçoivent pas de risque lié au paludisme gestationnel.

41
Essiben F. et alii, Facteurs prédictifs de l’échec du Traitement Préventif Intermittent du paludisme à la
sulfadoxine – pyriméthamine (TPIp-SP) dans une population de femmes enceintes à
Yaoundé, Pan African Medical Journal, 2016; 23:152.
42
Matempa et Bope V., Paludisme chez les femmes enceintes : facteurs associes au faible taux d’accès au TPI en
RDC, 7ème conférence internationale sur la population africaine, Afrique du sud du
30/11 au 04/12/2015
43
Kapiteni M.W., Impact de la stratégie de prévention du paludisme chez les femmes enceintes dans la ville de
Goma, Cas spécifique de l’hôpital militaire de Goma.
44
 12

Ohumesa Nyame et al en 201245 ont observé que les connaissances, les

représentations du paludisme, ainsi que les types de relations entre les femmes
enceintes et les soignants étaient les facteurs de la non compliance au traitement
préventif intermittent de paludisme chez la femme enceinte dans la Zone de santé
rurale de Watsa.
Les différents résultats présentaient ci-haut démontrent suffisamment
que le paludisme gestationnel est un problème majeur de santé publique qui
expose la vie de la mère et de son enfant. Il est donc important que les efforts
puissent continuer à être fourni afin de combattre ce fléau.
Ce travail poursuit les mêmes efforts, en recherchant les facteurs de
l’accessibilité à la chimioprophylaxie du paludisme gestationnel au centre
hospitalier Pamela Delargy dans la commune de Kasa – Vubu.
0.3. ENONCE DU PROBLEME
Des progrès remarquables ont été réalisés dans la lutte mondiale contre
le paludisme. Cependant, 3,4 milliards de personnes, y compris les femmes
enceintes, sont toujours exposées au paludisme46. Le poids du fardeau mondial du
paludisme est supporté par l'Afrique subsaharienne (ASS), où plus de 30 millions
de femmes tombent enceintes chaque année dans les zones d'endémie palustre.
Les femmes enceintes constituent le principal groupe d'adultes à risque d'infection
palustre dans les zones d'endémie en ASS47.
Pour y remédié, une approche à trois volets est recommandée pour le
contrôle du paludisme gestationnel en Afrique subsaharienne : utilisation de la
Sulfadoxine Pyriméthamine pour le traitement préventif intermittent du
paludisme pendant la grossesse (SP-IPTp), utilisation de moustiquaires
imprégnées d'insecticide (ITN) et prise en charge efficace des cas de la maladie
paludéenne48.
La fourniture de SP, sans frais pour les bénéficiaires, par le biais d'un
traitement sous observation directe (DOT) supervisé par un prestataire de soins

45
Ohumesa Nyame J.R et Roussel S., La non compliance au traitement préventif intermittent de paludisme chez la
femme enceinte, Cas de Centre de Santé de référence Durba dans la Zone de santé
rurale de Watsa en RD Congo Service de Promotion de la Santé de l'Université
catholique de Louvain » 2012
46
Mabunda, S. et Alii, Impact du paludisme en fin de grossesse sur la mortalité et la morbidité infantiles, J.
Infecter, Dis, 2011.
47
Moya-Alvarez V. et alii, Paludisme associé à la grossesse et paludisme chez les nourrissons : un problème
ancien aux conséquences actuelles, Malar, J. 2014 , 13 , 271.
48
Idem
 13

de santé qualifié dans les établissements prénatals publics et confessionnels/ONG

est l'une des stratégies utilisées pour atteindre l'objectif de 90 % des femmes
enceintes recevant au au moins deux doses de sulfadoxine-pyriméthamine (SP)
aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse49 (Agarwal, K et al. 2015).
Les directives actuelles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
en matière de TPIg exigent que la première dose de SP-IPTp soit administrée le
plus tôt possible au cours du deuxième trimestre de gestation, les doses suivantes
étant administrées à au moins un mois d'intervalle. La dernière dose peut être
administrée jusqu'au moment de l'accouchement sans problème de sécurité50
(Menendez. C.et al. 2007).
En effet, l'infection paludique au cours de la grossesse constitue un
problème de santé publique majeur comportant des risques considérables pour la
mère, son fœtus et le nouveau-né51.
Cette affection serait responsable de 3 à 15% d’anémies maternelles
parfois sévères conduisant au décès maternel, qui contribuent avec le retard de
croissance intra-utérin et la prématurité, au petit poids à la naissance52.
Dans les régions endémiques, le risque de ce petit poids attribuable au
paludisme dans la population varie de 8 à 14% chez les nouveau-nés à terme et de
8 à 36% chez les prématurés53.
Le paludisme maternel serait ainsi responsable de plus de 35% des
causes évitables de petit poids à la naissance, facteur de risque de mortalité
infantile le plus important54.
Au cours de la grossesse, on observe une plus grande susceptibilité au
paludisme, se manifestant par une augmentation de la fréquence et de la densité
de la parasitémie, en particulier chez les primigestes. L’infection palustre pendant

49
Agarwal K. et Alii, Appel mondial à l'action pour étendre la couverture du traitement préventif intermittent du
paludisme pendant la grossesse : rapport du séminaire, Malar, J. 2015 , 14 .
50
Menendez C. et Alii, Réduire le fardeau du paludisme pendant la grossesse par des stratégies préventives.
Lancette infectée, Dis, 2007, 7 , 126–135.
51
OMS, « Document d’orientation en matière de politiques de l’OMS : Traitement préventif intermittent pour le
paludisme lors de la grossesse à la sulfadoxine-pyriméthamine (TPIp-SP) »,
Document de Avril 2013 révisé en janvier 2014, 14p.
52
STEKETEE, R.W. et Alii, op.cit., p. 3
53
STEKETEE R.W. et Alii., op.cit., p.3
54
STEKETEE R.W. et Alii, 2001,”The burden of malaria in pregnancy in malaria endemic areas”. American
journal of tropical medicine and hygiene, 64 (1–2 Suppl): 28–35.
 14

la grossesse comporte des risques considérables pour la mère, le fœtus puis le

nouveau-né55.
En 2018, 11 millions de femmes enceintes vivant dans 38 pays
d’Afrique subsaharienne où la transmission est modérée ou élevée, étaient
infectées par le paludisme ; d’après les estimations (29 % de toutes les grossesses).
Le paludisme durant la grossesse a également des conséquences sur la santé du
fœtus et peut entraîner une naissance prématurée et une insuffisance pondérale à
la naissance, deux facteurs de risque majeurs de mortalité néonatale et de mortalité
infantile56.
On estime que 872 000 enfants dans 38 pays d’Afrique sont nés avec
une insuffisance pondérale due à une infection palustre durant la grossesse en
2018. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié l'évolution
épidémiologique du paludisme dans le monde, ciblée en 2019 sur la santé
maternelle et infantile57.
Le traitement préventif intermittent à la sulfadoxine-pyriméthamine du
paludisme au cours de la grossesse (TPIg-SP), recommandé depuis 2012 par
l'OMS chez les femmes enceintes dans les zones d'Afrique où la transmission du
paludisme est d'intensité modérée à sévère, est insuffisamment prescrit58.
Or, le traitement préventif reposant sur l'administration d’au moins 3
doses de sulfadoxinepyriméthamine à partir du deuxième trimestre de grossesse
reste efficace malgré des mutations de Plasmodium falciparum liées à la résistance
de ces molécules59.
La proportion de femmes enceintes supposées faire le TPI est basée sur
les objectifs retenus dans le plan stratégique 2013-2017 du PNLP. Le pourcentage
de femmes enceintes qui devrait prendre les trois doses de SP avec une prévision
d’augmentation de 56% en 2013 à 80% en 2015. Ce taux restera constant jusqu’en
201860.

55
Mens P.F. et Alii., Detection and identification of human plasmodium species with real-time quantitative nucleic
acid sequence-based amplification, Malaria journal, (vol.5, 80 2006).
56
World Malaria report 2019.
57
Beeson J.G et Duffy P.E, The immunology and pathogenesis of malaria during pregnancy. Curr Top Microbiol
Immunol 2005; 297: 187-227.
58
WHO, 2008,”Technical Expert Group meeting on intermittent preventive treatment in pregnancy (IPTp)”. WHO
headquarter, Geneva
59
WHO, 2004, « A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the african region
», Brazzaville, World Health Organization, Regional office for Africa
60
Andualem M. et Alii., Constance Touré et al Rapport de quantification des intrants antipaludiques : Période
janvier 2014 à décembre 2018.
 15

Cependant, trois interventions se sont montrées efficaces pour réduire

la malaria placentaire et par conséquent, l’anémie maternelle ainsi que le petit
poids à la naissance (PPN) et ses conséquences notamment, le traitement préventif
intermittent (TPI) à la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) administrée au cours des
consultations prénatales (CPN), l’utilisation de la moustiquaire imprégnée
d’insecticide (MII) et la prise en charge précoce et correcte des cas chez la femme
enceinte61.
Ces interventions ont été intégrées dans la stratégie mondiale « Faire
Reculer le Paludisme » (FRP) et adoptées dans les politiques sanitaires dans la
plupart des pays à endémie palustre62.
Malheureusement, malgré des taux d’utilisation des services de
consultations prénatales (CPN) souvent élevés, en moyenne 79% (pour au moins
deux CPN) et 47% (pour au moins quatre CPN) en Afrique Sub-saharienne, la
proportion de femmes enceintes recevant les deux doses de SP recommandées
reste faible : 0,3% au Burundi en 2010 à 66% en Zambie en 200763 ; et ces CPN
sont considérées comme des véritables opportunités manquées où les femmes
devraient avoir le TPI64.
La RD Congo n’étant pas exclu de cette réalité africaine, l’annuaire des
statistiques sanitaires publié par la Direction de lutte contre la maladie et des
grandes endémies du Ministère de la Santé Publique, révèle que le paludisme
demeure l’endémie majeure du pays et ,est par conséquent classé parmi les
premières causes de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de cinq
ans et les femmes enceintes.
En effet, dans son Rapport Annuel, le PNLP note qu’en RD Congo,
près de 11 363 817 cas de paludisme ont été enregistrés, soit 38 % des
consultations externes et 955 311 cas de paludisme grave en hospitalisation dont
30 918 décès enregistrés, soit 39 % des décès hospitaliers.

61
OMS (2005), Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse dans
la Région africaine.
62
WHO, 2004, « A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the african region
», Brazzaville, World Health Organization, Regional office for Africa
63
LIA F., “Preventing Malaria during Pregnancy in Sub-Saharan Africa: Determinants of Effective IPTp
Delivery”, DHS Analytical Studies, 2013, No. 39, USAID, Calverton, 59p.
64
Ter KUILE, F.O. et alii, “Effect of the sulfadoxine-pyrimethamine resistance on the Efficacy of Intermittent
Preventive Therapy for Malaria Control During Pregnancy”. A Systematic Review.
JAMA, 2007, 297(23): 2603-2616.
 16

Selon cette même source, l’administration du traitement préventif intermittent

chez les femmes enceintes conformément aux directives nationales de deux doses
de la SP/Fansidar, a été projeté pour au moins de 80% de cas d’ici la fin de 201565.
Cependant, bien que toutes ces prévisions, la proportion des femmes
enceintes ayant bénéficié du traitement préventif intermittent reste encore faible
même si on note une légère augmentation: 5% en 2007 et 14 % en 2013
(respectivement EDS-RDC I et EDS-RDC II). Cette situation illustre le faible
accès des femmes congolaises au traitement préventif intermittent contre le
paludisme. Ce qui fait que le pays assiste encore à des taux élevés de morbidité et
de mortalité tant maternelle qu’infantile dont le paludisme est l’une des
principales causes.66
Au regard de cette réalité, plusieurs facteurs peuvent être à la base de
ce faible accès des femmes enceintes au traitement préventif intermittent (TPI-
SP). C’est pourquoi, il est important de mettre en évidence les facteurs non
négligeables sur lesquels il faudrait miser pour accroître l'accès de femmes
enceintes au TPI-SP et contribuer ainsi à la réduction de la morbi-mortalité due
au paludisme.
En référence aux travaux de Feyisetan et al67, qui abordent l’analyse
classique des déterminants des pratiques thérapeutiques, principalement les
déterminants généraux et indirects des comportements de recours aux soins,
médiatisés par un ensemble de facteurs proches d’une part, et ceux de Kalis68 qui
stipulent que les choix thérapeutiques ne sont pas la pure expression d’attitudes
fixées, mais le résultat de décisions prises dans un contexte spécifique d’autre
part.
Il a apparait que l’accès des femmes au TPI-SP2 au cours des visites
prénatales peut être médiatisé par l’utilisation des services soins prénatals.
Cependant, l’utilisation des services des soins prénatals pendant la grossesse reste
influencer par des facteurs notamment liés à l’environnement social et
économique des femmes ; des facteurs contextuels (les politiques sectorielles) et
aussi par les connaissances des femmes en matière de prévention du paludisme.

65
MSP–RDC, « Rapport annuel des activités de lutte contre le Paludisme de 2013 », PNLP, 2014, Kinshasa, 44p.
66
MINPLAN-ICF Int, « Enquête démographique et de santé », Rapport Final, 2014, Kinshas-RDC, 678p.
67
Feyisetan B.J. et Adeokun L.A., Les effets des soins et des thérapeutiques infantiles. In: Mortalité et société en
Afrique / Pison G. (dir.), Walle E. Vand de (dir.), Sala D., Mpembele D. (dir.). Paris
: PUF, 1989, p. 85-95 (Travaux et document INED, n°124).
68
Kalis S. -1992- Manière de dire, manières de faire dans la médecine traditionnelle des sereer siin du Sénégal.
Thèse de doctorat en ethnologie, Université de Strasbourg.
 17

A cet effet, l’accès des femmes au traitement préventif intermittent

pendant la grossesse est la conséquence de l’interaction entre ces facteurs d’une
part et d’un effet direct de chaque facteur d’autre part.
Selon Adelin Tchaou, et al69, toute femme qui recherche une grossesse
n’attend que son aboutissement heureux, car cela constitue une source de bonheur
et de valorisation sociale. Cependant son issue peut-être fatale.
Le suivi de la grossesse est fait à travers la consultation prénatale (CPN)
qui est une activité préventive dirigée en faveur des femmes enceintes. Au cours
de la CPN la gestante reçoit les soins en fonction de sa situation individuelle :
bilan de santé, des soins préventifs en vue d’améliorer les chances de sa survie et
celui de son nouveau-né et réduire ainsi la mortalité materno-infantile70.
En République Démocratique du Congo (RDC), la santé du couple
mère-nouveau-né figure parmi les priorités de santé publique71. Le paludisme
constitue l’un de fléau dans les pays tropicaux en ce 21ème siècle. Les femmes
enceintes courent plus de risque d’être atteintes de paludisme que toutes les autres
personnes du fait d’une dépression immunitaire physiologique induite par la
grossesse72.
Et le paludisme constitue un problème majeur de santé publique
pendant la grossesse comportant des risques importants pour la mère, le fœtus puis
le nouveau-né. L’accès palustre en grossesse continue d'être une cause fréquente
d'hospitalisation dans notre milieu73.
L’OMS recommande que toutes les femmes enceintes doivent recevoir
la SP à chaque consultation prénatale74. La chimioprophylaxie avec la SP est, avec
la MILDA, la mesure de prévention la plus utilisée en RDC mais le TPIp-SP est
le seul des trois volets relatifs à la prévention des complications du Paludisme en
grossesse qui peut être directement influencé par le prestataire de soins. Parce que

69
Adelin Tchaou B. et Alii, Les urgences obstétricales à l’hôpital universitaire de parakou au bénin : aspects
cliniques, thérapeutiques et évolutifs european scientific journal march 2015 édition
vol.11, no.9 issn: 1857 – 7881 (print) e - issn 1857- 7431
70
Yeo A, Évaluation de la qualité des soins aux parturientes dans un centre de santé communautaire à
Abidjan,Thèse de doctorat d’état de médecine ,Abidjan, Université de Cocody
2002:96 p.
71
MSP–RDC, 2014, op.cit., p.15
72
Roll Back Malaria (RBM/FRP), The Global Malaria Action Plan (GMAP), part I, Malaria today, 2013, 39 p.
73
Manirakiza A., Utilisation du test de diagnostic rapide (paracheck-pf®) en consultation prénatale dans le cadre
du traitement antipaludique à Bangui République centrafricaine, thèse, Aix Marseille
université, 2012.
74
Organisation Mondiale de la Santé. Paludisme : Traitement préventif intermittent du paludisme (TPI) pour les
femmes enceintes [Internet]. OMS Genève; 2017
 18

plusieurs contraintes peuvent influencer le respect de ces recommandations et

compromettre l'efficacité de ces approches75.
Le principal lieu de prestation pour les interventions préventives du
paludisme pendant la grossesse est le service de CPN qui donne une meilleure
appréciation de la couverture des interventions sur le paludisme pendant la
grossesse. Tandis que la couverture en CPN dans beaucoup de pays est élevée, il
y a plusieurs pays en particulier en Afrique de l'ouest où la couverture est faible
et souvent inéquitable76. Un problème particulier concerne aussi les femmes
n'accédant pas à toutes les CPN. Il s’agit en l’occurrence des adolescentes et des
femmes très démunies qui viennent trop tard ou rarement.
Des raisons pour la faible couverture des interventions contre le
paludisme pendant la grossesse ont été décrites dans deux revues récentes sur les
défis de changement de politique et de mise en œuvre des programmes et sur
l’impact économique du paludisme pendant la grossesse77.
De la perspective d'utilisateur, d’importantes barrières incluent la
pauvreté, l'inaccessibilité géographique, les perceptions de la qualité du service
fourni et des médicaments prescrits et les facteurs socioculturels et
comportementaux qui influencent le traitement78.
Plusieurs obstacles sont cependant spécifiques à des interventions
comme le TPI ou l’utilisation du MII. La recherche sur des prestataires a montré
que même là où les interventions sont disponibles elles ne sont pas toujours
offertes79.
Chico RM et al80, ont rapporté que la réalisation d'une couverture
élevée de cette intervention préventive chez les femmes enceintes reste
inaccessible pour de nombreux pays d'Afrique sub-saharien. C’est le cas dans

75
Mbu R.E. et alii, Clinical malaria among pregnant women on combined insecticide treated nets (ITNs) and
intermittent preventive treatment (IPTp) with sulphadoxine-pyrimethamine in RDC.
BMC Womens Health. 2014;14:68.PubMed | Google Scholar
76
Organisation Mondiale de la Santé., op.cit. p.17
77
Hurley EA, et alii, La sous déclaration et les occasions manquées de recourir au traitement préventif
intermittent du paludisme pendant la grossesse (TPIp) au Mali. 2016
78
Justin Tiendrebéogo, Maxime Koiné Drabo, Jacques Saizonou, Crespin Théodore Soglohoun, Noël Moussiliou
Paraïso Ali Sié et Alii, Facteurs associés à la faible couverture du Traitement
Préventif Intermittent chez les femmes enceintes de la zone sanitaire béninoise de
Pobè-Adja-Ouèrè-Kétou. Dans Santé Publique 2015/1 (Vol. 27), pages 99 à 106
79
Camara A et alii, Facteurs associés à l'utilisation du traitement préventif intermittent par la femme enceinte en
Guinée : Une analyse des données de l'enquête EDS 2012. J Health Inform Afr. 2017;
4(1): 1-11.
80
Chico R.M. et alii, Global Call to Action: maximize the public health impact of intermittent preventive treatment
of malaria in pregnancy in sub-Saharan Africa. Malar J, 2015; 14:207
 19

plusieurs publications, l'âge maternel, le niveau d’instruction, la parité, le nombre

et le moment des visites de la consultation prénatale (CPN), la connaissance du
paludisme/TPIg, le statut socio-économique et l'utilisation des moustiquaires
imprégnées d’insecticides à longue durée d’action sont des facteurs associés à
l'utilisation de la TPIg-SP81.
Parallèlement une méta-analyse en Afrique subsaharienne a montré que
les principales barrières sont relativement cohérentes d'un pays à l'autre et qu’elles
peuvent être utiles en tant que liste de contrôle pour les programmes nationaux de
lutte contre le paludisme82.
Pour prévenir la survenue de ces effets dommageables du paludisme
chez la femme enceinte, Archibald évoquait en 1956, la possibilité de protéger les
femmes enceintes par chimioprophylaxie au Nigeria83.
De plus, dans l’optique de minimiser les complications du paludisme
au cours de la grossesse en zone d’endémie, la systématisation de la prophylaxie
pendant la grossesse nous paraît une mesure à encourager. Pour pallier la
chloroquinorésistance galopante et apporter une réponse appropriée à l’infection
palustre pendant la grossesse, l’OMS recommande en 2000 la chimioprophylaxie
basée sur l’association Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP).
D’après l’OMS, toutes les femmes vivant dans les régions de
transmission stable doivent recevoir le TPI avec un médicament antipaludéen
approprié en tant que volet des soins prénatals de routine. La chimioprophylaxie
à la chloroquine n’est plus recommandée, à cause de la faible observance
médicamenteuse et la résistance croissante à ce médicament84.
La sulfadoxine-pyriméthamine est le médicament antipaludéen de
choix pour le TPI dans les régions de transmission stable, de faible résistance à la
SP. Des essais cliniques ont en effet prouvé que l’utilisation du TPI à la SP

81
Ameh S. et alii, Barriers to and determinants of the use of intermittent preventive treatment of malaria in
pregnancy in Cross River State, Nigeria: a cross-sectional study. BMC Pregnancy
Childbirth, 2016; 16:99.
82
Gies S, Coulibaly SO, Ouattara FT, D’Alessandro U. Individual efficacy of intermittent preventive treatment
with sulfadoxine–pyrimethamine in primi-and secundigravidae in rural Burkina
Faso: impact on parasitaemia, anaemia and birth weight. Trop Med Int Health,
2009;14: 174–82.
83
COT M., DELORON P., « Paludisme associé à la grossesse : Conséquences et perspectives d’intervention »,
Médecine Tropicale, 2003, 63 : 369-380
84
OMS, « Document d’orientation en matière de politiques de l’OMS : Traitement préventif intermittent pour le
paludisme lors de la grossesse à la sulfadoxine-pyriméthamine (TPIp-SP) »,
Document de Avril 2013 révisé en janvier 2014, 14p.
 20

s’accompagne d’une réduction du paludisme périphérique et placentaire, l’anémie

et le faible poids à la naissance85.
L’adoption de la prophylaxie par SP en janvier 2004 (PSNLP, 2007 :59)
suscita beaucoup d’espoir au Cameroun, en matière de prévention du paludisme
pendant la grossesse face à la résistance élevée de plus en plus constatée de P.
falciparum à la chloroquine. Du fait du poids de l’analphabétisme, de
l’automédication et de la médecine traditionnelle, les femmes enceintes
continuant de recourir aux antipaludiques autres que la SP restent nombreuses.
Pourtant cette thérapie (la SP) entraîne des effets à la baisse des
manifestations du paludisme. Nonobstant ces avantages de la SP dans la
prévention du paludisme chez les femmes enceintes, une proportion élevée de ces
dernières n’ont pas accès à cette chimioprevention du paludisme.
Au vu de ce qui précède, notre interrogation est de savoir : que peuvent
être les facteurs de l’accessibilité à la chimioprevention du paludisme
gestationnel au centre hospitalier Pamela Delargy dans la commune de Kasa –
Vubu ?
0.4. HYPOTHESE
Tenant compte de la question de recherche, nous présumons que
l’accessibilité des femmes à la chimioprevention du Paludisme gestationnel serait
liée aux facteurs socioéconomiques, maternels et structurels.
0.5. OBJECTIFS DE L’ETUDE
0.5.1. OBJECTIF GENERAL
L’objectif général de cette étude est de contribuer à l’amélioration des
stratégies et des programmes de lutte contre le paludisme gestationnel et par
ricochet réduire sa morbité-mortalité.
0.5.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
Nous nous sommes fixés les objectifs suivants :
- Dégager le profil des femmes enceintes qui n’ont pas accès à la
chimioprevention du paludisme gestationnel ;
- Déterminer le taux d’utilisation de la SP par les femmes enceintes au centre
hospitalier Pamela Delargy ;
85
KAYENTAO K. et alii,“Comparison of intermittent preventive treatment with chemoprophylaxis for the
prevention of malaria during pregnancy in Mali”, 2005, J. Infect Dis. 191: 109- 116.
 21

- D’identifier et de hiérarchiser les facteurs de l’accessibilité des femmes à

la chimioprevention du Paludisme gestationnel ;
- Proposer les stratégies pour améliorer la situation.
0.6. METHODE ET TECHNIQUE UTILISEES
0.6.1. Méthode
Selon Pinto et Grawitz, la méthode en science sociale est un ensemble
d’opérations intellectuelles, de normes ou règles par lesquelles les chercheurs
réunissent, analysent et expliquent les faits en vue de la construction d’un savoir86.
Dans ce travail, la méthode d’enquête a permis d’obtenir les résultats
escomptés.
0.6.2. Techniques
Pour Muluma, la technique est entendue comme étant : « un ensemble
des moyens et procéder qui permettent de rassembler les informations originales
sur un sujet donné.87 La présente recherche a utilisé les techniques ci-après :
 Technique d’observation
Selon QUIVY cité par Simplice Kwanda, la technique d’observation est
un procédé par laquelle le chercheur procède directement lui-même au recueil des
informations. Ainsi cette technique, a été d'une importance indéniable car elle a
permis d'observer les réactions et les agissements des femmes enceintes et les
infirmiers affectés à la CPN sur la prise de la SP afin de nous forger une opinion
sur l’administration de la TPI88.
 Technique documentaire
Elle a servi d'interroger les différents documents tels que les ouvrages,
revues, travaux scientifiques, diverses publications officielles et le site internet en
rapport avec notre sujet.

86
PINTO R. et CRAWITZM, méthode de sciences sociales, Dalloz, Paris 1997.
87
MULUMA, guide de recherche en sciences sociales et humaines, Ed. ogedes Kin 2003.
88
Simplice NKWANDA MUZINGA dans « l’Initiation à la recherche scientifique », notes de cours G2
Droit, UNILU, 2014-2015, inédit, p. 50.
 22

 Technique d’interview
Cette technique nous a aidé à d'organiser un rapport de communication
verbale entre deux personnes, l'enquêteur et l'enquêté afin de permettre à
l'enquêteur de recueillir les informations concernant un objet précis.
0.7. DELIMITATION DE L’ETUDE
Du point de vue temporel, notre étude s’étend de Mai en juin 2023 alors
que spatialement elle déroule au sein du centre hospitalier Pamela Delargy.
0.8. SUBDIVISION DE TRAVAIL
En plus de l’introduction et de la conclusion notre travail comportera
quatre chapitres :
 Le premier, est réservé à la revue de la littérature sur la prévention du
paludisme gestationnel
 Le deuxième, se concentrera sur la méthodologie et les matériels utilisés
dans l’étude
 Le troisième, va présenter, interpréter, analyser, discuter les résultats de
notre étude
 Le quatrième, aura comme objet la présentation du projet de
développement.
 23

CHAPITRE PREMIER : REVUE DE LA LITTERATURE

Ce chapitre défini les concepts de base de cette recherche, il fait
également une mise au point sur les approches théoriques du paludisme
gestationnel et se clôture par la présentation du schéma conceptuel regroupant
l’ensemble des variables explicatives de cette étude.
1.1. DEFINITION DES CONCEPTS DE BASE
 Facteur structurel:
Selon l’OMS les facteurs structurels font référence aux conditions et
institutions et politiques plus larges aux niveaux national, régional ou
international qui augmentent ou diminuent la probabilité qu'une femme enceinte
accède facilement à la SP89.
Pour nous, ils font référence aux aspects liés au fonctionnement du
service ayant en charge le traitement préventif du paludisme, entre autres :
l’application de la stratégie « DOT », le stock des médicaments, formation du
personnel, le cadre de l’hôpital, la tenue de dossier, le suivi à domicile…
 Facteurs maternels
D’après Harouna, ils correspondent aux éléments qui influencent le
recours aux soins de santé. Il s’agit notamment de la connaissance, la
compréhension des femmes sur le paludisme gestationnel. Plus spécifiquement la
scolarisation qui permet à la mère surtout, d'acquérir, à la fois les réflexes
favorables et les moyens nécessaires à l'accession aux services de santé90.
Les facteurs maternels dans ce travail regroupent les variables relatives
à l’âge de la mère à l’accouchement, le rang de naissance, les connaissances et
attitudes sur la chimioprevention du paludisme gestationnel et l’intervalle
intergénésique.
 Facteurs socioéconomiques :
Pour Blouin et al, « le facteur socioéconomique est un facteur de risque émanant
de l'organisation sociale qui affecte négativement la position socioéconomique

89
OMS. Boite à outils d'évaluation des facteurs structurels. 2023.
90
HAROUNA S. « Incidence du comportement des mères en matière de soins préventifs sur la mortalité des enfants
au Niger », Cahier de L'IFORD, n°22, Yaoundé, 1998,123p.
 24

d'une personne (manque d'emploi) et qui peut causer une maladie ou un

traumatisme »91
Dans cette étude, les facteurs économiques, concernent, la situation
professionnelle, les conditions de vie, le niveau de revenu et nombre de CPN
réalisé qui influencent l’accès des femmes au TPI.
 Accessibilité géographique aux services de santé
L’accessibilité géographique s’apprécie à travers la disponibilité
physique des services de santé et la distance minimale qu’il faut parcourir pour y
arriver. La disponibilité physique est appréhendée généralement en termes de
présence physique des centres de santé d’une part et d’autre part, en termes de
nature et de qualité des services qui y sont offerts92.
 Accessibilité économique :
C’est la possibilité pour un individu ou une communauté de faire face
aux coûts des soins de santé. Ce concept correspond à la relation entre le prix des
services et la capacité de la payer. Si le service existe, mais l’individu ou la
communauté n’est pas à mesure de se payer les soins de santé, ce service n’est pas
du tout accessible économiquement.93.
Pour nous, il s'agit de la capacité des femmes enceintes à accéder
financièrement à la chimioprevention du paludisme
 Accessibilité socio - culturelle :
Elle implique l’acceptation des services fournis par ceux à qui ils sont
destinés. La réalisation de l’accessibilité culturelle passe également par la mise en
place des services adaptés aux besoins prioritaires de la communauté et par la
dispensation des soins satisfaisants dans leur réalité quotidienne. Les soins à
dispenser doivent revêtir un caractère multidimensionnel afin de répondre de
façon adéquate à la demande94.

91
Blouin M., et Bergeron C., Dictionnaire de réadaptation, Tome 2 : Termes d'intervention et d'aides techniques.
Québec, les publications du Québec, 1997, p.164
92
YEZIA B.R., Impact du statut socioéconomique du ménage et de la communauté sur la mortalité infantile en
Centrafrique, DEAS IFORDCameroun. 20
93
MUCHUMU B.D., l'accessibilité financière aux SSP en ZS de Goma, mémoire santé publique, ISTM-Goma
2009
94
Idem
 25

Dans la présente recherche, elle implique que la chimioprevention du paludisme

gestationnel fourni soit acceptable et adapté femmes enceintes selon leurs
connaissances et aspirations.
 Paludisme gestationnel
C’est l’infection palustre chez une femme avec grossesse évolutive.
Une infection palustre pendant la grossesse est associée à une anémie, un risque
accru de paludisme sévère et des complications fœto-maternelles graves telles
qu´un avortement spontané ou une prématurité95. Le paludisme gestationnel est
responsable de 20% de morts nés en Afrique subsaharienne96.
Toutefois, les plasmodies infectent le placenta et engendrent une
anémie maternelle, souvent mortelle, même en absence d´une parasitémie
périphérique. Cette anémie peut provoquer un retard de croissance in utéro et un
faible poids à la naissance engendrant une mortalité infantile97.
 Chimioprevention :
La chimioprévention est une approche médicale qui vise à prévenir
l'apparition, le développement ou la progression de maladies, en utilisant des
substances chimiques naturelles ou synthétiques. Ces substances sont
sélectionnées pour leur capacité à interagir avec des processus biologiques
spécifiques impliqués dans la genèse et l'évolution des pathologies98.
Ces molécules peuvent être administrées sous différentes formes
(comprimés, gélules, injections) et agissent généralement en bloquant ou
ralentissant les mécanismes cellulaires responsables de la transformation maligne
des cellules. La chimioprévention peut concerner des populations à risque, des
patients ayant déjà développé une maladie ou ceux ayant subi un traitement curatif
pour éviter la récidive99.
Il est important de souligner que la chimioprévention ne remplace pas
les autres mesures préventives, telles que les changements de mode de vie ou les
dépistages réguliers, mais vient s'ajouter à ces stratégies pour améliorer l'efficacité

95
Organisation Mondiale de la Santé (OMS) Le paludisme chez les femmes enceintes. 2019.
96
Bihingoyi T., Paludisme sur grossesse: cas du service de gynéco-obstétrique de l'hôpital général de référence
de Walungu: à propos de 40 cas. 2012
97
Fried M, Duffy P.E., Malaria during Pregnancy. Cold Spring Harb Perspect Med. 2017
98
Corpet D.E. & Pierre F., Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 12, 391-400. From animal models
to prevention of colon cancer. Systematic review of chemoprevention in Min mice,
and choice of the model system, 2003
99
Idem
 26

globale de la prévention des maladies. Pour nous, il s’agit d’une femme qui porte
dans son sein un ou plusieurs fœtus100.
Dans cette étude, il est question de la prophylaxie consistant à
administrer à une femme enceinte des médicaments antipaludique à base de la SP
pour diminuer le risque de développer le paludisme pendant la grossesse.
Traitement préventif intermittente :
La thérapie intermittente pour le paludisme avec la SP est recommandée
pour les femmes enceintes vivant en zone d'endémie palustre où Plasmodium
falciparum est résistant à la chloroquine (CQ) et sensible à la SP101.
Le TPI avec au moins de deux doses de sulfadoxine - pyrimethamine
administrées pendant le second et le troisième trimestre de grossesse représente
une stratégie de prévention alternative dont l'efficacité a été démontrée par
plusieurs études conduites en Afrique102.

Figure n°1 : comprimés de la SP ()

100
Corpet D.E. & Pierre F., op.cit. p.24
101
Kazembe P. et alii., An evaluation of the effects of intermittent sulfadoxine-pyrimethamine treatment in
pregnancy on parasite clearance and risk of low birthweight in rural Malawi. Ann
Trop Med Parasitol. 1998;92:141–50.
102
Idem
 27

1.2. GENERALITES SUR LE PALUDISME CHEZ LES FEMMES

ENCEINTES

1.2.1. CONTEXTE DE MISE EN PRATIQUE DE LA

CHIMIOPREVENTION DU PALUDISME GESTATIONNEL.
Le paludisme pendant la grossesse (PPG) est un problème majeur de
santé publique, affectant la femme enceinte, le fœtus et le nouveau-né. L’Afrique
subsaharienne continue à en payer le plus lourd tribut avec plus de 25 à 30 millions
de femmes enceintes exposées au risque de contracter le paludisme chaque
année103. En dehors de l’Afrique subsaharienne, les conséquences du PPG peuvent
également être graves pour les femmes et leurs nourrissons104.
L’Appel mondial à l’action visant à accroître la couverture nationale du
TPIg pour un impact immédiat et passer à l’échelle l’utilisation du TPIg. En avril
2015, le Partenariat RBM a lancé un appel pour augmenter et mettre à l’échelle
l’utilisation du TPIg, et a exhorté les organismes nationaux de santé dans les pays
d’endémie palustre, les communautés de donateurs et de chercheurs, l’industrie
pharmaceutique et la société civile à atteindre d’ici à 2030, une couverture d’au
moins 90 %, et un traitement de trois doses ou plus de TPIg dans les zones de
transmission stable du paludisme pour tous les pays d’endémie palustre105.
Mais introduction du TPIg au début des années 2000 a augmenté les
possibilités pour les femmes enceintes de se protéger et de protéger leurs enfants
à naître des conséquences préjudiciables du PPG. Malheureusement, l’adoption
du TPIg n’a pas atteint les objectifs fixés dans la plupart des pays d’Afrique
subsaharienne.
En 2014, un appel mondial à l’action pour accroître l’utilisation du TPIg
a été lancé (voir ci-dessus) et a suscité un grand élan aux niveaux mondial et
national pour redéfinir les priorités en matière de programmation du PPG et
combler les lacunes dans l’adoption du TPIg106.

103
Falade et al. Effects of malaria in pregnancy on newborn anthropometry. J Infect Dev Ctries. 4(7):448-
453.2010
104
Desai et alii., Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Inf Dis. 7(2):93–104. 2007
105
RB MP, Global Call to Action to Increase National Coverage of Intermittent Preventive Treatment of Malaria
in Pregnancy for Immediate Impact, 2015, Geneva: OMS.
106
OMS, Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030, 2015, Genève : OMS.
 28

Ce projet vise à introduire le TPIg au niveau communautaire avec la SP

de qualité garantie en complément de la fourniture du TPIg au niveau des soins
prénatals et d’offrir des solutions supplémentaires abordables de prévention du
paludisme aux femmes enceintes éligibles. Déployé dans quatre pays, le projet
TIPTOP contribue à générer des données factuelles qui permettront à l’OMS
d'évaluer et de mettre à jour, le cas échéant, sa politique relative au TPIg107.
Dans les régions ayant un niveau d'endémicité de Plasmodium
falciparum modéré à fort, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS)
recommande un ensemble de mesures afin de lutter contre le paludisme et ses
effets au cours de la grossesse, parmi lesquelles on peut citer la promotion et
l'utilisation de moustiquaires impré- gnées d’insecticide (ITN), l'administration
d'un traitement préventif intermittent à la sulfadoxine- pyriméthamine (TPIp-SP)
lors de la grossesse et une prise en charge des cas adéquate grâce à un trai- tement
rapide et efficace du paludisme chez les femmes enceintes108.
Lors d'un récent examen des résultats de l'OMS (2012), une méta-
analyse de sept essais visant à évaluer le TPIp-SP a été réalisée. Elle a révélé
qu'avec trois doses ou plus de TPIp-SP, on observait un poids moyen à la
naissance plus élevé et moins d'enfants ayant un faible poids à la naissance qu'avec
deux doses de TPIp-SP. La réduction relative du risque de poids faible à la
naissance était estimée à 20 % (intervalle de confiance à 95 % : 6-31)109.
Cet effet s'est révélé constant pour un grand nombre de niveaux de
résistance à la SP. Il a été observé que le paludisme placentaire était moins présent
chez le groupe ayant reçu trois doses et plus. Aucune différence n'a été observée
entre les deux groupes en ce qui concerne les événements indésirables graves110.
Sur la base de cet examen des preuves, en octobre 2012, l'OMS a
actualisé les recommandations sur le TPIp-SP, tel que cela est présenté ci-dessous,
et invite les autorités sanitaires nationales à diffuser largement cette mise à jour et
à veiller à ce qu'elle soit correctement appliquée.

107
OMS, 2015, op.cit., p.26
108
WHO, A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the African region.
Brazzaville, World Health Organization, Regional Office for Africa, 2004
109
WHO Evidence Review Group: Intermittent Preventive Treatment of malaria in pregnancy (IPTp) with
Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP). WHO Headquarters, Geneva, 9-11 July 2012.
Meeting report. Geneva, World Health Organization, 2012.
110
Kayentao K. et alii., op.cit. p.8
 29

Le TPIp-SP fait partie intégrante de l'approche en trois volets de l'OMS

relativement à la prévention et au traitement du paludisme lors de la grossesse, ce
qui comprend également l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide
ainsi qu'une prise en charge des cas rapide et efficace.

1.2.2. PHYSIOPATHOLOGOGIE DU PALUDISME GESTATIONNEL

La physiopathologie du paludisme gestationnel est synthétisée dans la
figure 2. Au cours du paludisme gestationnel, on note une accumulation
d’hématies parasitées au niveau du placenta, où le plasmodium va être séquestré
et se multiplier. Cette accumulation, va engendrer l’altération du placenta et avec
perturbations des échanges materno-foetaux, avec afflux de macrophages dans la
chambre intervilleuse, dépôt de fibrine périvillositaire, dépôt de pigment
malarique et épaississement de la membrane basale trophoblastique111.
Ces lésions placentaires entraineront une hypoxie et une baisse de
l’apport en nutriments au fœtus. Ce qui va causer un retard de croissance intra-
utérin qui justifiera le faible poids de naissance. Cette situation peut être réversible
après traitement. Lors de l’infestation au plasmodium, les densités parasitaires
dans le placenta sont beaucoup plus importantes que dans le sang périphérique, et
l'architecture placentaire est souvent altérée112.
Selon l’importance de l’altération placentaire et l’âge gestationnel on
pourra observer plusieurs conséquences dont : l’anémie sévère fœtale et/ou
maternelle, des avortements, une mort fœtale in utero, un retard de croissance
intra-utérin aboutissant à un faible poids de naissance, une souffrance fœtale aiguë
à l’accouchement, des accouchements prématurés et de mortalité néonatale113.
Les enfants nés de mères impaludées développent leur première
parasitémie au paludisme a P. faciparum vers l'âge de 3 mois tandis que les enfants
nés avec un placenta non parasité développent leur première parasitémie vers
l’âge de 6 mois114.

111
Douamba Zoénabo, paludisme asymptomatique chez la femme enceinte au centre médical Saint Camille de
OUAGADOUGOU, Diplôme d’Etudes Approfondies en biochimie/biologie
moléculaire, université d’OUAGADOUGOU, 2012
112
Watkinson M. et Rushton DI., Plasmodial pigmentation of placenta and outcome of pregnancy in West African
mothers. Br Med J (Clin Res Ed),1983;287.6387251.
113
Idem
114
Azucena Bardaji et al. Impact of malaria at the end of pregnancy on infant mortality and morbidity.J Infect
Dis,2011.203(5): p. 691-699.
 30

Dans les zones endémiques, le paludisme est l’une des principales

causes d’anémie chez la gestante. Pendant que les réserves maternelles en fer sont
épuisées au début de la grossesse (partir de la 6ème semaine de la grossesse
jusqu’à la fin du 2ème trimestre) du fait de l’augmentation des besoins
d’infestation entrainant l’hémolyse et accentué ainsi le risque d’anémie. Celle-ci
étant plus prononcé chez les primigestes que chez les multipares. L’anémie ainsi
que l’infection placentaire sont des causes d’accouchement Prématuré115.

Figure 2 : Physiopathologie du paludisme gestationnel (Source : OMS 2002)

1.2.3. RETENTISSEMENT DE LA GROSSESSE SUR LE PALUDISME

Au cours de la grossesse, la prévalence et la gravité du paludisme
augmentent dans les premières semaines, atteignent leur pic au deuxième
trimestre, puis baissent jusqu’à l’accouchement116. Les conséquences sont
différentes selon le niveau d’endémicité paludéenne de la région considérée.

115
NG Schwarz, AA Adegnika, LP Breitling NG, et al., Placental malaria increases malaria risk in the first 30
months of life. Clin Infect Dis,2008.47(8): p. 1017-25.
116
Desai et al. 2007. op.cit. p.26
 31

En zone d’hyperendémie, l’immunité est solide et les manifestations

pathologiques sont rares117. En zone d’hypoendémie, l’immunité est précaire et le
risque de contracter un paludisme patent est assez élevé chez la femme enceinte118.
Les signes classiques du paludisme y sont accentués et quel que soit l’âge de la
grossesse, l’infestation palustre à P. falciparum est corrélée à un risque important
d’évolution vers un paludisme grave en l’absence de traitement adapté.

1.2.3. IMPACT DU PALUDISME SUR LA GROSSESSE

Le paludisme est une cause de grossesse pathologique. Les effets
néfastes du paludisme sur la grossesse s’observent tout au long de la grossesse et
aussi en période du post-partum (figure 3).
 Au début, le paludisme entraîne une exacerbation des « signes
sympathiques » de la grossesse. La nidation peut être perturbée en cas de
paludisme viscéral évolutif avec une splénomégalie importante : la
conséquence en est une grossesse extra-utérine. Le paludisme, provoquant
une hémolyse, aggrave une anémie déjà fréquente chez les femmes
enceintes. Aussi augmente-t-il le risque d’avortement, de retard de
croissance intra-utérine (responsable du faible poids de naissance), et de
mort foetale in utéro.
 A l’approche du terme et à l’accouchement, le paludisme est un facteur
important de prématurité. Les dystocies dynamiques sont fréquentes et
probablement liées à une hypoxie utérine.
 Dans le post-partum, une certaine hypogalactémie est constatée chez les
mères infestées (mais cela ne contre-indique pas l’allaitement maternel).
 Enfin, le paludisme augmente la morbidité et la mortalité néonatales.

117
Singer LM, Newman RD, Diarra A, Moran AC, Huber CS, Stennies G, et al. Evaluation of a malaria rapid
diagnostic test for assessing the burden of malaria during pregnancy. Am J Trop Med
Hyg. 2004;70(5):481–5.
118
Idem
 32

Figure 3: Conséquences du paludisme pendant la grossesse (OMS/ AFRO, 2005)

1.2.3.1. Paludisme et anémie de la grossesse

De nombreuses études en zone d’endémie ont mis en évidence le rôle
étiologique du paludisme sur l’anémie au cours de la grossesse119. Il arrive que 70
à 80% des femmes enceintes des régions impaludées soient anémiques
Les mécanismes intervenant dans la genèse de cette anémie palustre
seraient la destruction des érythrocytes parasités, la dysérythropoïèse, la
splénomégalie paludique hyperactive, l’augmentation des besoins en fer et en
acide folique au cours de la grossesse et aussi les phénomènes d’auto-
immunités120.

1.2.3.2. Paludisme et faible poids à la naissance

Beaucoup d’auteurs attribuent le faible poids à la naissance au
paludisme et à la malnutrition en Afrique121.
Le paludisme au départ l’anémie qu’il entraîne et l’hypoxie qui en
résulte, est cause de retard de croissance intra-utérin donc de faible poids à la
naissance. Le paludisme pendant la grossesse serait la cause de 35% des cas
évitables de faible poids à la naissance122.

119
Dreyfus B. et alii., Flammarion, 2ème Edition, Paris, 1986.page 654. 1986.
120
Merger Ret alii., 6 ème édition, Paris, Masson 2001, pages 19-69. 2001.
121
McGregor I.A., The significance of parasitic infections in terms of clinical disease: a personal view.
Parasitology. 1987;94 Suppl:S159-178.
122
Touré Y. T., « Bio-écologie des anophèles (Dipteria, Culicidae) dans une zone rurale de savane soudanienne
au Mali (village de Banambani).Incidence sur la transmission du paludisme et de la
filariose de Bancroft. Thèse 3ème cycle. Centre pédagogique supérieur, Bamako, 86
pp. »
 33

1.2.3.3. Paludisme et infection placentaire

L’infection placentaire est très fréquente pendant la grossesse, existant
parfois en l’absence de parasitémie périphérique123 (38). Le placenta est un site
préférentiel de séquestration et de développement parasitaire. La multiplication
du parasite dans le placenta peut entraîner une insuffisance placentaire avec
diminution du transfert de nutriments vers le fœtus. Comme dans d’autres parties
de l’appareil circulatoire, une obstruction de la microcirculation et une
compétition pour les substrats métaboliques peut contribuer à cette situation.
Ces lésions placentaires auront pour conséquence, une diminution de la
circulation materno-fœtale générant une hypoxie fœtale. Selon l’importance des
altérations histologiques et le terme de la grossesse, on pourra observer un retard
de croissance, une souffrance fœtale aigue un accouchement prématuré, un
avortement ou une mort intra-utérine124 (40).

1.2.3.4. IMPACT DU PALUDISME SUR LA GROSSESSE

Les conséquences néfastes du paludisme sur la grossesse décrite dans la littérature
porte surtout sur125 :
 Exacerbation des vomissements gravidiques
 Décollement prématuré du placenta normalement inséré
 Avortement ou accouchement prématuré
 Anémie et faible poids de naissance
 Infection placentaire citée comme principale responsable du faible poids de
naissance.
 Hémorragie de la délivrance (42), (43), (44).

1.2.4. PREVENTION DU PALUDISME PENDANT LA GROSSESSE

Compte tenu de ce que la population d’Afrique sub-saharienne vit
majoritairement dans les zones de transmission stable, l’OMS recommande deux
interventions :
 Les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) ;

123
Blot I. et alii., Influence of routine administration of folic, acid and iron during pregnancy. Gynecol.obstet.
Ivest, 1981, 12, 294-304.
124
ean Pierre Coulaud : Paludisme et grossesse : épidémiologie et physiologie développement et sante : n=138-
Décembre 1998.
125
Moussa NIANGALY : Evaluation de l’efficacité de deux stratégies de prévention du paludisme pendant la
grossesse à Bougouni (Mali). 2009.
 34

 Le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg).

1.2.4.1. Moustiquaires imprégnées d’insecticide

Les femmes enceintes sont deux fois plus susceptibles d’être piquées
par les moustiques que celles qui ne sont pas enceintes. Il se peut que ceci soit dû
au fait que la peau abdominale d’une femme enceinte soit légèrement plus chaude
que celle des femmes qui ne sont pas enceintes. A cause de cela : « De toutes les
méthodes pour éviter les piqûres de moustiques, dormir sous une MII est
probablement la plus efficace, parce que les moustiques piquent la nuit quand les
femmes enceintes dorment »126.
Les MII diminuent le contact des humains avec les moustiques en les
tuant s’ils atterrissent sur la moustiquaire ou en les repoussant, les éloignant ainsi
des endroits où les femmes enceintes dorment127.

1.2.4.2. Le Traitement préventif intermittent (TPI)

Le TPI est une intervention pour prévenir et contrôler efficacement le
paludisme pendant la grossesse. En 2000, l’OMS a préconisé l’adoption du TPI
consistant en l’administration d’au moins deux doses de SP aux femmes enceintes
à partir du deuxième trimestre de la grossesse, afin de se prémunir contre
l’infestation palustre. Il est basé sur l’hypothèse que chaque femme enceinte
habitant une zone de transmission palustre élevée, a des parasites paludéens dans
son sang ou dans le placenta, si oui ou non, elle a des symptômes de paludisme128.
De fait, toute femme enceinte habitant une zone de transmission stable
devrait recevoir le TPI après seize semaines de gestation, qu’elle présente ou non
des symptômes de paludisme129.
Il convient de leur donner la première dose après les premiers
mouvements actifs du fœtus, seulement après les seize premières semaines de la
grossesse. La deuxième dose est donnée aux femmes enceintes au moins un mois
plus tard. La prise de ces deux doses a pour effet, d’empêcher les parasites de

126
Chetima Boukar. Facteurs explicatifs du non recours au traitement préventif intermittent du paludisme par les
femmes enceintes au Cameroun. DEAS IFORD Cameroun. 2010.
127
Chetima Boukar, op.cit. p.32
128
Idem
129
WHO (World Health Organization) and UNICEF (United Nations Children’s Fund). (2003), World Malaria
Report 2008, Geneva.
 35

s’attaquer au placenta, aidant ipso facto le fœtus à se développer correctement,

évitant ainsi les faibles poids à la naissance.

Différents médicaments : Chloroquine, Méfloquine, SP, Proguanil,

Amodiaquine, Artémisinine130 ont été proposés dans le cadre de la prévention du
paludisme chez la femme enceinte. Cependant, dans le cadre de notre étude, nous
jetterons le dévolu sur la Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) pour les raisons
suivantes :
 Elle est sans risque pour la mère et le fœtus les deux derniers trimestres de
la grossesse et elle est relativement facile à administrer aux femmes
enceintes en tant qu’élément de routine des soins prénatals ;
 Elle entraîne des effets à la baisse de l’anémie maternelle sévère,
l’insuffisance pondérale à la naissance et du paludisme placentaire131;
 Elle permet de pallier la chimiorésistance grandissante du plasmodium à la
chloroquine.
La SP est la combinaison de deux médicaments notamment la
sulfadoxine et la pyriméthamine. Elle a été proposée sous forme de traitement
préventif intermittent (TPI).
1.2.4.3. DESCRIPTION DE LA SP
1.2.4.3.1. Données pharmacologiques de la SP132 :
La Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) est un antipaludique qui associe
deux molécules : un sulfamide antifolinique (sulfadoxine 500 mg/comp) et un
diaminopyrimidine antifolinique (pyrimethamine 25 mg/comp).
L'Association Sulfadoxine-Pyriméthamine possède des propriétés schizonticides.

130
Gentilini M. et Nozais J.P. Histoire du paludisme (17-21). In: Paludisme. Danis, 1993.
131
Rogerson S J, Hviid L, Duff Y PE., Leke RFG. and Taylor DW. Malaria in pregnancy: pathogenesis and
immunity. Lancet Infect Dis;2007.7:105-17.
132
OMS, WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for the Implementation of the New Model. Genève :
OMS, 2002.
 36

Figure n°4 : Structure chimique de la Sulfadoxine et de la

Pyriméthamine (OMS. 2002).

1.2.4.3.2. Mécanisme d'action133 :

La sulfadoxine inhibe la synthèse de l'acide dihydrofolique, la

pyriméthamine inhibe la dihydrofolate réductase, dont le Plasmodium a besoin
pour sa croissance et sa réplication. L'activité repose sur l'action synergique de
ses deux composantes. Elle possède une bonne résorption per os : la
pyriméthamine est absorbée lentement, mais complètement, par le tube digestif à
plus de 80% et est retrouvée inchangée pendant 12 jours dans l'organisme. Sa
demi-vie plasmatique est longue proche, de 100 heures. Le taux plasmatique
efficace peut être présent pendant 15 jours. Leur demi-vie plasmatique est de 8
jours.

1.2.4.3.3. Posologie de la SP :
Pour tout patient dont l’âge est supérieur ou égale à 12 ans, la posologie
est de 3 comprimés en prise unique, soit 1 comp/20kg. Dans la politique nationale
il est recommandé de donner la SP en deux doses de trois comprimés en prise
unique supervisée, dont la première à quatre mois de grossesse et la deuxième à 7
mois.

1.2.4.3.4. Interactions médicamenteuses :

Les sulfamides interfèrent avec le mécanisme d'absorption du fer folate.

133
Doumtabe D.M. Comparer l’efficacité de trois schémas prophylactiques SP/SP, Chloroquine,
Chloroquine/Chloroquine chez les primigestes et les secondigestes sur les paramètres
biologiques à Koro et Bandiagara. Thèse de phar. Bamako, 2002 ; N°116.
 37

1.2.4.3.5. Contre-indication 134:

La SP est déconseillée pendant les trois premiers mois de la grossesse

à cause des risques de malformations liées à la Pyriméthamine ainsi qu'au
neuvième mois à cause du risque d'ictère néonatal lié à la Sulfadoxine. Son
administration pendant l'allaitement est déconseillée car la SP passe dans le lait
maternel.

1.2.4.3.6. Effets secondaires135 :

Insuffisance rénale ou hépatique sévère; Anomalies hématologiques

(anémies mégaloblastiques, leucopénie, agranulocytose, thrombopénie)
nécessitant l'arrêt du traitement et l'administration éventuelle d'acide folique.

1.2.5. PROCESSUS DE L’ADMINISTRATION DE LA TPI-SP136

1.2.5.1. Comment donner le TPI137 ?

Les indications8 suivantes sont à prendre en compte scrupuleusement
avant d’administrer les doses de SP requises pendant la grossesse aux femmes
dans le cadre du TPI :
 Donner au moins deux doses de TPIg à toutes les femmes enceintes, après
les premiers mouvements actifs du fœtus, avec au moins quatre semaines
d’intervalle entre chaque dose.
Une dose se compose de trois tablettes de sulfadoxine
500mg+pyriméthamine 25mg. Chez les femmes enceintes se présentant avec
retard aux CPN, même une seule dose de SP leur fait du bien ;
 Donner la dose initiale de préférence lors de la première CPN, après les
premiers mouvements actifs du fœtus et la deuxième lors de la prochaine
consultation, à condition que ce soit à un intervalle d’au moins un mois ;

134
Shulman CE, et alii, Intermittent Sulfadoxine-pyriméthamine to severe anaemia secondary to malaria in
pregnancy: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 1999, 353: 632-636.
135
Niangaly F., Etudier l’efficacité de la Chloroquine et la Sulfadoxine-pyriméthamine dans la prévention du
paludisme et grossesse en commune V de Bamako. Thèse de méd. Bamako, 2001 ; N°8
136
OMS ; Prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement : guide destiné à la sage-femme
et au médecin, 2017, 2e éd. Genève : OMS.
137
Sicuri E. et alii, Cost-effectiveness of intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy in southern
Mozambique, 2010, PLoS One. 5(10):e13407. doi: 10.1371/journal.pone.0013407.
 38

 Donner de l’eau potable dans une tasse propre et observer directement la

cliente avaler les comprimés ;
 Consigner le TPI sur le carnet de CPN.

1.2.5.2. Pourquoi faut-il donner le TPI à des moments précis138 ?

Compte tenu du fait que la présence des parasites dans le placenta

obstrue le transfert des nutriments au fœtus, il est nécessaire de s’assurer que le
placenta est libéré des parasites aux étapes où la croissance fœtale est la plus
rapide.
La croissance du fœtus est relativement lente pendant la première
moitié de la grossesse, mais elle s’intensifie après vingt semaines. Il convient de
donner le TPI lors de la phase de croissance la plus rapide, dans le but de
minimiser la parasitémie placentaire et la restriction de la croissance fœtale.
Il convient de noter en marge de ce qui précède que les femmes
enceintes séropositives ont besoin de trois doses de SP pour avoir le même
avantage qu’acquéraient leurs homologues séronégatifs.
En outre, certaines régions de l’Afrique sub-saharienne ont ressenti une
résistance galopante à la SP. Cependant, même dans les pays ayant une résistance
mesurée à la SP (définie comme un taux d’échec du traitement jusqu’à 50%),
l’OMS relève en 2005 que le TPI est efficace pour prévenir le paludisme pendant
la grossesse

138
Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse : Manuel de Référence pour les Prestataires de
Soins de Santé 2e Edition p. 40
 39

Figure n°5 : Prévention du paludisme pendant la grossesse : Administrer le

Traitement Préventif Intermittent à la Sulfadoxine Pyriméthamine Pendant la
grossesse (TPIg-SP) à partir de la 13ème semaine de la grossesse (Manuel de
Référence pour les Prestataires de Soins de Santé 2e Edition p. 40
 40

1.2.5.3. Éléments de réflexion concernant la mise en œuvre des nouvelles

recommandations relatives au TPIp-SP139

1.2.5.3.1. Administration et mise à échelle des interventions140

Tous les efforts doivent être déployés pour intégrer le TPIp-SP aux
initiatives visant à promouvoir les services de consultation prénatale recentrée
(FANC)2. L'OMS recommande un calen- drier d'au moins quatre consultations
prénatales. Le TPIp-SP doit être administré lors de chaque consultation prénatale
(sauf au cours du premier trimestre et selon des doses adminis- trées à un mois
d'intervalle, au minimum). En outre, l'observance des soins prénatals doit être
encouragée dans la mesure du possible.
L'OMS recommande que la SP soit administrée lors de chaque
consultation prénatale programmée, sauf lors du premier trimestre. La SP peut
être administrée chaque mois jusqu'au moment de l'accouchement, les doses
devant être prises à un mois d'intervalle, au minimum. Cela permettra de veiller à
ce qu'une forte proportion de femmes reçoivent au moins trois doses de SP au
cours de leur grossesse141.
La SP doit être fournie dans les cliniques de consultation prénatale afin
que les femmes enceintes disposent d'un accès immédiat au TPIp-SP lors des soins
de routine. La SP doit être administrée en observation directe en vue de veiller à
ce que les femmes enceintes prennent la dose complète.
Si une femme se présente dans une clinique de consultation prénatale
avec des symptômes de paludisme, ces symptômes doivent être examinés avant
que le TPIp-SP ne soit administré. Si cette femme est testée positive au paludisme,
que ce soit au moyen de microscopie ou d'un test de diagnostic rapide (TDR), elle
doit être traitée conformément aux directives nationales en matière de prise en
charge des cas. Si elle est testée négative, elle doit bénéficier du TPIp-SP.

139
Moleins, P Agnamey, A Totet et al.Paludisme et grossesse : impact du traitement préventif intermittent à base
de sulfadoxine pyriméthamine sur le poids de naissance à la maternité d’oussouye
(casamance, Sénégal), la revue sage-femme, June 2010.Vol. 9(3) :123–127.
140
Idem
141
Ibidem
 41

Tableau n° 1 : Calendrier TPI-SP recommandé (OMS.2002)

Calendrier des prises de contact pour les
soins prénatals et le moment proposé pour
l’administration du TPI-SP Les interventions et les considérations liées au
(A être adapté au contexte du pays, compte PPG pendant les prises de contact pour les soins
tenu de la charge de morbidité et des prénatals
besoins de santé)
Contact 1 : Jusqu’à Enregistrer les femmes enceintes, leur fournir
12 semaines des MII et un counseling sur l’utilisation.
Dépister pour le VIH.
Administrer une dose quotidienne de 30 à 60 mg
de fer élémentaire et de 400 mcg (0,4 mg)
d’acide folique. Ces suppléments doivent être
donnés dès le début et tout au long de la
grossesse.
Les conseiller de retourner pour une visite entre
13 à 16 semaines (voir contact 1a ci-dessous)
pour recevoir la première dose du TPI-SP (tel
que prescrit par les lignes directrices
nationales).*
Les conseiller sur le diagnostic rapide et le
traitement / la gestion efficace des cas du
paludisme pendant la grossesse.
Contact Première dose de Rappel :
supplémentaire (1a) TPI-SP Ne pas administrer de TPI-SP avant la 13ème
: Dans les zones de semaine de grossesse.
transmission Administrer la première dose de TPI-SP le plus
modérée à élévée tôt possible lors du deuxième trimestre afin de
dans les pays bénéficier pleinement de sa capacité de
Africains où la SP protection dans cette période critique de la
est prescrite dans grossesse.†
la politique, un Administrer la deuxième dose de TPI-SP un
contact devrait se mois après.
faire tôt lors du Administrer les doses de TPI-SP qui suivent à
deuxième trimestre partir du contact prévu à 20 semaines, avec au
(entre 13 à 16 moins un mois d’intervalle entre les doses de SP.
semaines) pour La SP peut être administrée dès le début du
l’administration de deuxième trimestre jusqu’au moment de
la SP le plus tôt l’accouchement sans que cela représente un
possible. problème de sécurité.
Contact 2 : 20 Deuxième dose de Une dose complète de TPI-SP comprend 1.500
semaines TPI- SP mg / 75 mg de la SP (c’est-à-dire, trois
Contact 3 : 26 Troisième dose de comprimés de 500 mg / 25 mg de la SP).
semaines TPI-SP Fournir du TPI-SP sous traitement directement
Contact 4 : 30 Quatrième dose de observé.
semaines TPI- SP
Contact 5 : 34 Cinquième dose de
semaines TPI- SP
 42

1.2.5.3.2. Gestion des effets secondaires142

Malgré les effets secondaires connus associés aux sulfamides, la SP

utilisée dans le cadre d'un traitement préventif intermittent lors de la grossesse est
généralement très bien tolérée. Des effets secondaires légers et passagers, et
notamment des nausées, vomissements, faiblesse et vertiges, ont été reportés par
certaines femmes, en particulier à la suite de l'administration de la première dose
de SP. Les études ont démontré que les effets secondaires avaient tendance à
diminuer après l'administration de doses supplémentaires (5, 6). Les effets
secondaires doivent être évoqués ouvertement et gérés dans le cadre des
consultations prénatales.

1.2.5.3.3. Autres moyens de prévenir le paludisme143

Les femmes enceintes sont plus vulnérables au paludisme que d’autres

adultes, courent quatre fois plus de risque de le contracter et deux fois plus de
risque de mourir de cette maladie. Cela est dû à l’immunosuppression typique
associée à la grossesse et à l’augmentation des taux d’hormones de cortisol et
d’estrogène. Bien que les MII et le TPIg-SP soient les moyens les plus efficaces
pour éviter le paludisme chez les femmes enceintes, d’autres méthodes de
prévention de l’infection sont également disponibles.
Education sanitaire et points de counseling
 Il existe de nombreuses mesures pour éviter les piqures et réduire les gites
de reproduction des moustiques.
 Dormir sous une MII. Si disponibles, les MILDA sont préférables, car elles
durent plus longtemps et n’ont pas besoin d’être retraitées.
 Le TPIg-SP empêche les parasites de s’attaquer au placenta.
 Le TPIg-SP aide à prévenir le paludisme tout en réduisant l’incidence de
l’anémie maternelle, des avortements spontanés, des naissances
prématurées, des mortinaissances et des cas de faible poids à la naissance.
 Les programmes de PID (le cas échéant) peuvent être efficaces dans la
réduction du nombre de moustiques vecteurs du paludisme. Ils ne
remplacent pas les MII et le TPIg-SP, mais appuient et renforcent ces
efforts.

142
OMS, Surveillance épidémiologique aux fins de la lutte antipaludique : manuel opérationnel, 2012, Genève :
OMS
143
Idem
 43

Il faut sensibiliser les femmes enceintes à éviter de contracter le paludisme en

prenant les mesures supplémentaires suivantes, le cas échéant, pour minimiser le
contact avec les moustiques :
 Couvrir les portes et les fenêtres avec un grillage ou des filets en nylon pour
empêcher les moustiques d’entrer dans la maison.
 Eviter de sortir après la tombée de la nuit. Si on sort le soir :
 Porter des vêtements protecteurs qui recouvrent les bras et les jambes.
 Appliquer une crème anti-moustique sur les parties exposées de la peau.
 Utiliser des serpentins anti-moustiques (surtout si on s’assied à l’extérieur)
qui libèrent de la fumée. La fumée éloigne les moustiques ou les tue quand
ils la survolent. Selon le Programme des Nations Unies pour
l’environnement, les vaporisateurs d’insecticides et les serpentins anti-
moustiques peuvent offrir une protection supplémentaire, lorsqu’ils sont
utilisés en conjonction avec d’autres méthodes de prévention.
 Pulvériser les chambres avec un insecticide tous les soirs avant de se
coucher. Effectif seulement pour quelques heures ; utiliser en conjonction
avec d’autres mesures, telles que les grillages aux portes et fenêtres.
 Tuer les moustiques qui sont dans la maison avec une tapette.

1.2.6. Prise en charge du paludisme pendant la grossesse144

Malgré les mesures de prévention, certaines femmes enceintes seront

quand même infectées par la maladie. La prise en charge des cas est un élément
essentiel de la lutte contre le paludisme145.
Le but du traitement du paludisme est d’éliminer l’infection
complètement, parce que toute quantité de parasites dans le sang peut affecter la
mère ou causer une infection placentaire et donc affecter le fœtus. Après avoir
déterminé si l’infection est grave ou sans complications, le prestataire choisit le
traitement en fonction du trimestre de grossesse et des médicaments disponibles
(c’est-à-dire, les médicaments approuvés pour le traitement du paludisme selon
les directives nationales)146.
Le paludisme non compliqué est facile à traiter, mais le paludisme grave
est plus difficile à prendre en charge et nécessite une référence immédiate. Les
femmes peuvent être référées vers un niveau plus avancé dans la structure où elles

144
OMS, Malaria Case Management Operations Manua, 2009,. Genève : OMS.
145
Idem
146
Ibidem
 44

se trouvent ou vers le centre le plus proche où elles peuvent recevoir les soins
appropriés dans les meilleurs délais.
Les médicaments antipaludiques considérés sans risques au cours du
premier trimestre de la grossesse sont la quinine, la chloroquine, la clindamycine,
la méfloquine et le proguanil. Les médicaments contre-indiqués dans tous les
trimestres de la grossesse comprennent la primaquine, la tétracycline, la
doxycycline et l’halofantrine
Malgré les nouvelles prometteuses concernant les CTA, des recherches
ultérieures sont nécessaires concernant la sécurité pendant la grossesse, (surtout
pour le premier trimestre), les interactions médicamenteuses et les stratégies pour
le traitement. Certains gouvernements voudraient utiliser la thérapie combinée
avant que le paludisme ne devienne résistant aux médicaments traditionnels, telles
que la SP. La SP demeurera alors efficace et réservée pour l’utilisation au niveau
du TPIg. D’autres pays s’occupent de l’observation médicamenteuse des
patientes, l’intolérance de certains médicaments chez certaines patientes, et un
manque général d’expérience clinique en ce qui concerne la thérapie combinée.
Il importe de suivre les directives nationales ou régionales concernant
les thérapies combinées à utiliser et comment les utiliser. Selon les Directives de
l’OMS : Prise en charge des complications de la grossesse et l’accouchement :
Guide destiné à la sage-femme et au médecin (OMS 2017) traiter le PPG non
compliqué comme suit :
Remarque :
 La quinine est associée à un risque accru d’hypoglycémie en fin de
grossesse. On peut l’utiliser en association avec la clindamycine que si des
alternatives efficaces ne sont pas disponibles.
 Les personnes vivant avec le VIH / SIDA qui ont un paludisme non
compliqué à P. falciparum doivent éviter l’artésunate et la SP si elles sont
également sous traitement par co-trimoxazole, et éviter l’artésunate et
l’amodiaquine si elles prennent de l’éfavirenz ou de la zidovudine.
 Les médicaments à ne jamais donner pendant la grossesse sont la
tétracycline, la doxycycline, la primaquine, et l’halofantrine.
 45

Tableau 2. Traitement du paludisme non compliqué

1er Trimestre 2ème et 3ème Trimestres / toutes

les adultes non enceintesa,c
Sel de quinine par voie orale Artémether + luméfantrine, ou
10 mg / kg toutes les 8 Artésunate +amodiaquined, ou
heures pendant 7 jours, Artésunate + méfloquine, ou
Médicam PLUS, si disponible, + Dihydroartémisinine + pipéraquine,
ents de clindamycine 10 mg / kg par ou
première voie orale deux fois par jours Artésunate +sulfadoxine-
intention pendant 7 jours pyriméthamine (SP)e
CTA est indiqué seulement
si c’est le seul traitement Doses des CTA les plus fréquemment
disponible immédiatement, utilisées pendant la grossesse :
ou si le traitement par Artémether / luméfantrine (Coartem)
quinine pendant 7 jours + : 20 mg / 120 mg, 4 comprimés par
clindamycine échoue voie orale toutes les 12 heures
Artésunate + clindamycineb pendant 3 jours (à prendre après un
pendant 7 jours ou repas ou une boisson contenant des
Médicam Les CTA indiquées comme graisses) ; les 2 premières doses
ents de médicaments de 1ère devraient, idéalement, être données à
deuxième intention pour les 2ème et 8 heures d’intervalle OU
intention 3ème trimestres si la quinine Artésunate / amodiaquine (AS / AQ)
par voie orale n’est pas : 100 mg / 270 mg, 2 comprimés par
disponible ou si le traitement voie orale pendant 3 joursd
échoue

Il y a eu peu d’effets secondaires associés aux médicaments combinés

contre le paludisme. Les effets secondaires signalés sont généralement mineurs
ou non suffisants pour provoquer l’arrêt du traitement ou une intervention
médicale.
Le prurit et la fatigue, par exemple, sont des effets secondaires fréquents
de l’amodiaquine selon une étude. Parce que ce sont des nouvelles associations
médicamenteuses dans la plupart des contextes, il se peut que les effets
secondaires ne soient pas encore bien connus. Il importe donc de surveiller
attentivement les patientes pour les effets secondaires ou problèmes et les
rapporter aux autorités compétentes dans votre pays. Rappelez-vous aussi de
conseiller les patientes de signaler ces problèmes immédiatement.
 46

SCHÉMA CONCEPTUEL DE LA PRISE EN CHARGE DU COUNSELING

FACTEURS MATERNELS
- Tranche d’âge
- Parité
- Niveau d’instruction
- Information sur la SP
- Dose de la SP prise
- Effet secondaire ressenti
- Autre moyen de prévention utilisée
- Age de la grossesse
- Pise de l’acide folique

- Application de la stratégie DOT

FACTEURS DE FACTEURS - Rupture de stock
L’ACCESSIBILITE A STRUCTURELS - Alternative à la SP
LA - Accessibilité géographique
CHIMIOPREVENTION - Accessibilité socioculturelle

- Statut matrimonial
- Activité professionnelle
FACTEURS - Source de financement de la CPN
SOCIOECONOMIQUES - Nombre de CPN réalisé
- Estimation du coût de la CPN
- Niveau de revenu du ménage
- Traille de ménage
 42

Explication du schéma conceptuel

Le schéma conceptuel proposé ci-haut, présente nos variables de l’étude
lesquelles nous permettra d’interroger nos enquêtés et analyser les résultats.
Il s’agit des variables en rapport avec les facteurs maternels,
socioéconomiques et structurels

Conclusion partielle
Le paludisme est historiquement reconnu comme un problème de santé
publique important pour les systèmes de santé en Afrique subsaharienne (ASS) et
reste à ce jour un contributeur majeur à la morbidité et à la mortalité maternelle et
infantile sur le continent (Mabunda. S, et al. 2011). Mais une intervention
largement promue pour s'attaquer à ce fardeau dans les zones d'endémie palustre
en Afrique subsaharienne est le traitement préventif intermittent pour les femmes
enceintes (TPIp)
A l’absence de ce traitement, il existe un nombre croissant de preuves
que dans les régions endémiques, le paludisme pendant la grossesse reste une
cause évitable importante de morbidité et de mortalité maternelles et infantiles
(Menendez. C, et al. 2007), représentant environ 75 000 à 200 000 décès de
nourrissons dans la région (Smith, T. 2007).
Le choix de la présente étude, vient d’un constat amer fait sur les
conséquences du paludisme gestationnel pour la santé de la mère et de l’enfant.
Nous avons constaté lors de notre stage au service de la CPN qu’elles éprouvent
d’énormes difficultés pour prévenir le paludisme gestationnel. Raisons pour
lesquelles, il nous a paru important d’analyser la politique actuelle de prévention
du paludisme gestationnel en RDC et au Centre hospitalier Pamela de la Largy en
particulier.
 43

CHAPITRE DEUXIEME : METHODOLOGIE ET MATERIELS DE

L’ETUDE
Le présent chapitre nous permet de décrire la méthodologie et les
matériels exploités dans ce travail. Ainsi que les techniques d’analyse utilisées
pour arriver aux résultats.

2.1. METHODOLOGIE D’ETUDE

2.1.1. DESCRIPTION DU TERRAIN D’ETUDE

Notre enquête a été menée au centre hospitalier d’Etat Maman Pamela
Delargy de la commune de Kasa-Vubu, dans la ville province de Kinshasa en
République Démocratique du Congo.

2.1.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE

Situation géographique du centre hospitalier d’Etat Maman Pamela
Delargy. Ce centre est situé dans la commune de Kasa-Vubu, dans la zone de
santé qui porte le même nom.

Situé sur l’avenue Opala au N°99 dans la commune de Kasa-Vubu; ce

centre est limité à l’EST par l’avenue Birmanie, au nord par l’avenue Force
publique, au sud par l’avenue Kasa-Vubu et à l’Ouest par l’avenue Saïo il est
appelé à servir une population estimée à 10.135 habitants.

2.1.1.3. HISTORIQUE
Le centre hospitalier d’Etat Maman Pamela Delargy a commencé à
fonctionner sous la direction des sœurs religieuses catholiques. A l’accession de
notre pays à l’indépendance en 1960, ce dispensaire devient dispensaire d’Etat
d’Opala.

En 1960, la gestion de ce dispensaire fut cédée aux missionnaires

protestants de l’église du christ au zaïre (ECZ en sigle). Pour ce faire, la direction
des missionnaires protestants désigna un coordinateur médical de l’ECZ et un
médecin supérieur. Cinq ans plus tard, plus précisément en 1985 la gestion du
dispensaire d’Etat fut remise entre les mains du gouvernement central, sous
l’appellation de la maternité d’Opala.
 44

Se trouvant dans un état de délabrement très avancé, la maternité fut

fermée et détruite. En 2000, un nouveau bâtiment fut érigé et l’inauguration a eu
lieu en 2002. Cette reconstruction fut financée par la maman Pamela Delargy et
les fonds Nation Unies pour la population avec monsieur Pierre FOKOM comme
représentant résidant.

2.1.1.3. MISSION ET CAPACITE D’ACCUEIL

Le centre hospitalier d’Etat Maman Pamela Delargy est une structure
d’état chargée de recevoir les malades de la zone de santé de Kasa-Vubu et à leur
données soins primaires.

Sa capacité d’accueil est de 28 lits opérationnels répartis dans les

services Suivants:

 Maternité : 19 lits

 Chirurgie : 3 lits

 Médecine interne : 2 lits

 Pédiatrie : 4 lits

2.1.1.4. STRUCTURES ORGANISATIONNELLES ET FONCTIONNEMENT

Le centre hospitalier d’Etat Maman Pamela est une institution publique
à ce titre il est soumis aux dispositions légales relatives à l’organisation
administrative des hôpitaux en République Démocratique du Congo.

Cette organisation est faite des différents échelons de pouvoir dotés

chacun d’une autorité sur tous les agents. Ce centre est dirigé par un conseil de
gestion et un comité directeur. La direction du centre est subdivisée en trois
divisions qui, à leur tour sont composées de services comme l’illustre
l’organigramme ci-après:
 45

Organigramme fonctionnel du centre hospitalier d’Etat Maman PAMELA

DELARGY

Conseil de gestion

Conseil de gestion

Conseil de gestion

Division administrative Division médico

Division de nursing et financières technique

CPS Service du personnel Laboratoire

CPN et PTME Service finances Kinésithérapie

P.F et PEC Service budget contrôle Nutrition

CPON Service de maintenance Pharmacie

Soins curatif Service d’entretien Staff médical

Figure 6 : Organigramme fonctionnel du centre hospitalier d’Etat Maman

PAMELA DELARGY

Source : Direction des ressources humaines du centre hospitalier d’état

maman PAMELA DELARGY.

Légende :

 CPS : Consultation préscolaire

 CPN : Consultation prénatale

 46

 PTME : Prévention de la transmission VIH de la mère à l’enfant

 PF : Planification familiale

 PEC : Prise en charge des personnes vivante avec VIH.

 CPON : Consultation post-natale

1. Le conseil de gestion

Il est l’organe suprême du centre hospitalier d’Etat Maman Pamela, il

donne les grandes orientations pour le fonctionnement du centre. Il est organisé
de la manière suivante:

 Président : médecin directeur

 Secrétaire : administrateur gestionnaire

 Les membres de conseil de gestion sont :

 Le médecin chef de staff

 La directrice de nursing.

 Le chef du personnel, membre du syndicat

 Le représentant du médecin inspecteur provincial

 Le représentant du district de santé FUNA

 Le représentant du bourgmestre de la commune de Kasa-Vubu.

 Le représentant du CODEV (comité de développement de la commune)

2. Le comité directeur

C’est l’organe d’exécution des décisions du conseil de gestion. Il assure

la gestion du centre il est composé de la manière suivante:

 Médecin directeur : président

 Administrateur titulaire : membre

 Médecin chef de staff: membre

 Directrice de nursing: membre

 47

Présentation des fonctions importantes des quelques membres du comité

directeur

a) Médecin directeur et ses attributions

Il est responsable N°1 du centre, chargé de la direction générale. Il est

le superviseur et contrôleur de tous les départements, responsable de la bonne
marche de tous les services et il est nanti de 1’ autorité sur l’ensemble du
personnel dans son pouvoir hiérarchique, de plus il joue le rôle du président du
conseil de gestion et du comité de direction.

b) Administrateur-gestionnaire titulaire

Il est chargé de l’administration et de la gestion du personnel et des

finances, il veuille sur toutes les activités administratives, économiques,
financière et sur l’approvisionnement du centre.

c) Coordination de nursing

Le coordinateur de nursing assure les taches dévouées ci-après:

Il est responsable administratif et technique des services infirmiers au

sein du centre, c’est-à-dire il procède à la mise en place des infirmiers et à la
supervision des soins infirmiers. Il nomme et relève de leurs fonctions, évalue le
personnel infirmier, assure le régime disciplinaire des infirmiers veuille à la
politique de la formation en cours d’emploi des infirmiers, et à la planification des
activités des stagiaires et il évalue la qualité des soins et veuille aussi au
ravitaillement des matériels des soins infirmiers en médicament et réactif de
laboratoire.

d) Médecin chef de staff médicale

Il est chargé de l’administration des services médicaux, de la gestion et

supervision de toutes les activités médicales. Personnel actif par catégorie du
centre hospitalier d’Etat Maman Pamela Delargy.
 48

Tableau N°3 : Répartition du personnel actif selon les catégories

professionnelles

Catégories
Variances Effectifs/sexe
socioprofessionnelles
Homme Femme Total
Spécialistes 2 1 3
Généralistes 52 24 76
Chirurgiens-dentistes L2 7 1 8
Pharmaciens L2 6 0 6
ASS en pharmacie A2 1 1 2
L2 7 23 30
Al 22 99 121
infirmiers
A2 4 32 36
A3 1 9 10
Anesthésiste Al 2 0 2
Adm gestionnaire G3 6 6 12
L2 4 2 6
Technicien de L2 2 2 4
laboratoire G3 9 36 45
A2 0 1 1
Tech. De radio L2 1 0 1
Kinésithérapie G3 1 5 6
Tech. L2 0 0 2
d’assainissement
G3 O O O
A2 O O O
Nutritionniste G3 0 6 6
L2 0 4 4
Toutes
Administratif 33 51 84
professions
Total 160 305 465

Source : Direction des ressources humaines du centre hospitalier d’Etat

maman PAMEMLA DELARGY(2020).
 49

2.1.2. Population de l’étude

La population d’étude est constituée par les femmes qui ont accouché au centre
hospitalier Pamela de Largy

2.1.4. Critère d’inclusion et d’exclusion

L’inclusion à cette étude était conditionnée par les critères ci-dessous :

 Etre une accouchée;

 Avoir l’âge de 18 ans révolu et consulté au centre hospitalier d’Etat maman

Pamela Delargy ;

 Donner son consentement éclairé.

N’ont pas fait partie de cette étude toute personne ne répondant pas aux
critères ci haut cité.

2.1.5. Echantillonnage et taille de l’échantillon

Nous avons utilisé un échantillonnage non probabiliste de type choix
raisonné qui a permis d’enquêter un nombre suffisant de femmes enceintes
rencontrées pendant la période étude. Et l’enregistrement se fait de manière
occasionnelle au fur et à mesure que nous venons à la consultation prénatale au
centre hospitalier.

2.1.6. Etudes des Variables

1° Variable Dépendante
La variable dépendante est le nombre de Dose prise de la SP

2° Variables indépendantes

Les variables indépendantes de notre étude sont regroupées en trois

dimensions suivantes :

En rapport avec les facteurs maternels

 Tranche d’âge
 Parité
 Niveau d’instruction
 50

 Information sur la SP
 Dose de la SP prise
 Effet secondaire ressenti
 Autre moyen de prévention utilisée
 Age de la grossesse
 Pise de l’acide folique

En rapport avec les facteurs structurels

 Application de la stratégie DOT

 Rupture de stock
 Alternative à la SP
 Accessibilité géographique
 Accessibilité socioculturelle

En rapport avec les facteurs socioéconomiques

 Statut matrimonial
 Activité professionnelle
 Source de financement de la CPN
 Nombre de CPN réalisé
 Estimation du coût de la CPN
 Niveau de revenu du ménage
 Traille de ménage

2.1.7. Technique d’analyse

2.1.7.1. Critères d’acceptabilité

Pour les analyses descriptives, 80 % des réponses attestant une prise de doses de
la SP obtenues auprès des enquêtés sera jugé comme satisfaisantes.
Pour l’analyse différentielle, au seuil de signification de la valeur de p (le degré
de significativité) inférieur à 0,05 que seront établis les facteurs associés à
l’accessibilité de la chimioprevention.
 51

2.1.7.2. Méthode d’analyse

 Au niveau descriptif :

Nous avons effectué une analyse descriptive unie variée que nous avons présentée
sous forme de tableau en pourcentage. Les paramètres de description retenue pour
nos données et les modes qui expriment la proportion la plus élevée.

 Au niveau inférentiel :

Le teste d’indépendance de Khi-2 était utilisé pour établir les associations entre
les variables dépendantes et la variable dépendantes, c’est ainsi que nous avons
‘dentifié facteurs associés à l’accessibilité de la chimioprevention.
2.1.7.3. Outils d’analyse

Pour l’analyse de nos données nous avons recouru au logiciel EPISS version 21,
la saisie et codification de donnés ont été effectué sur le logiciel EPI DATA 5.
Tandis que la présentation des données dans le tableau se fait à l’aide de logiciel
Microsoft Ms Excel et Ms Word 2010.

2.2 Matériel de l’étude

2.2.1. Instrument de collecte
Nous avons utilisé un questionnaire de type fermé qui a comporté 3
rubriques dont :

 La première rubrique concerne l’identification des enquêtés ;

 La deuxième rubrique concerne les facteurs maternels de l’accessibilité à
la chimioprevention du paludisme gestationnel;
 La troisième concerne les facteurs structurels de l’accessibilité à la
chimioprevention du paludisme gestationnel.
 La quatrième concerne les facteurs socioéconomiques de l’accessibilité à
la chimioprevention du paludisme gestationnel.

2.2.2. Processus de collecte

2.2.2.1. Phase préliminaire

Avant le début de notre enquête, nous nous sommes procuré la fiche

auprès de service académique que nous avons présenté auprès des autorités du
centre hospitalier Pamela Delargy pour avis favorable. Cette visite nous a permis
 52

également de recueillir des éléments sur notre milieu d’étude et de faire le prétexte
des questionnaires.

2.2.2.2 Déroulement proprement dites de l’enquête

Le déroulement de notre enquête à respecter notre plan
d’échantillonnage établi.

2.2.3 Considération d’ordre éthique

Notre étude a obéi à toutes les règles éthiques imposées par la

recherche.

2.4 Difficulté rencontré