Évaluation de la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne

au Bénin
Tinoaga Laurent Ouedraogo, Alphonse Kpozehouen, Yolaine Gléglé-
Hessou, Michel Makoutodé, Jacques Saizonou, M’Tatouwa Tchama-
Bouraima
Dans Santé Publique 2013/4 (Vol. 25), pages 507 à 515

Article

Introduction

L e risque de décès maternel dans les pays les moins avancés est estimé à 1 sur 10
au moment où dans les pays développés, ce risque est estimé à 1 sur 7 300 [1].
Cette situation s’explique par la faible disponibilité des soins maternels, le faible
1

niveau d’instruction des populations et surtout leur accessibilité financière.

L’utilisation effective des services de santé nécessite en effet des prestations de
qualité, mais aussi la levée des barrières financières. À cet effet pour assurer une
protection financière qui puisse garantir un accès universel, les pays doivent
renoncer au paiement direct par l’usager, que ce paiement soit officiel ou occulte, et
généraliser le prépaiement ou la mise en commun des ressources [2, 3].

Avec l’objectif ultime de réduire la mortalité maternelle et néonatale, de nombreux 2

pays ont récemment adopté des mécanismes de financement novateurs pour
encourager l’utilisation des services de santé. Parmi ces mécanismes figure la
suppression ou la subvention du paiement pour certains soins tels que la césarienne.
Cette option est faite généralement avec l’appui des partenaires techniques et
financiers [4].
Au Bénin, le ratio de mortalité maternel est estimé en 2006 à 397 pour 100 000 3
naissances vivantes et celui des nouveau-nés à 21 décès pour 1 000 naissances?; de
plus, chaque année, 1 500 jeunes mères décèdent en couches dans le pays [5]. En
2010, le taux national de césarienne était de 6,2 %, avec des disparités entre les
milieux urbain et rural [6]. Par ailleurs, concernant la qualité des soins offerts aux
femmes en 2009, le taux de létalité obstétricale était de 1,5 % contre un niveau
maximum acceptable de moins de 1 % [7].

Face à cette situation, le Gouvernement béninois a institué par Décret N° 2008- 4

730 du 22 décembre 2008 la gratuité de la césarienne [8]. Mais la mise en œuvre de
cette initiative n’a été effective qu’à partir du 1er avril 2009. Elle a débuté en même
temps dans tous les 43 hôpitaux publics, confessionnels et privés agréés par l’État.
Pour la gestion de l’initiative une Agence Nationale de Gestion de la gratuité de la
Césarienne (ANGC) a été créée [9]. L’ANGC a pour rôle de mettre en place tous les
mécanismes nécessaires à une bonne mise en œuvre de la gratuité de la césarienne.
Elle est notamment chargée de l’élaboration des directives et du remboursement aux
hôpitaux des frais engagés. Un montant forfaitaire de 100 000 F CFA (environ 153
Euros) a été retenu pour chaque césarienne réalisée. Des kits de médicaments et
consommables ont été prédéfinis également par l’ANGC.

Trois années après le début de son application, nous avons initié la présente 5
évaluation dans un hôpital de premier niveau (hôpital de zone de Ouidah (HZO)) afin
d’apprécier l’effectivité de la mise en œuvre de l’initiative sur le terrain.

Matériels et méthodes

Cadre d’étude
L’étude s’est déroulée à l’hôpital de zone de Ouidah (HZO) au Bénin, situé à 6
41 kilomètres de la capitale économique Cotonou. Cet hôpital est un site de stage des
apprenants inscrits en Master de santé publique de l’Institut régional de santé
publique de Ouidah au Bénin. À l’issue de la restitution du rapport de stage de
stagiaires ayant séjourné dans cet hôpital en 2012, le directeur de l’HZO a demandé
une évaluation externe de la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne par son
hôpital afin de lui permettre de prendre des mesures pour corriger les insuffisances
éventuelles.

Créée en 2003, l’HZO constitue le centre de premier niveau de référence pour les 7
formations sanitaires de la zone Ouidah-Kpomassè-Torri-Bossito composées de
32 centres de santé publics et 54 centres de santé privés. Il a desservi en 2011, une
population estimée à 238.814 habitants. L’HZO dispose d’une capacité d’accueil de
81 lits dont 23 lits d’hospitalisation pour la maternité. Il emploie 135 agents dont trois
gynécologues-obstétriciens, huit sages-femmes d’État, et trois aides-soignantes pour
la maternité, cinq infirmiers anesthésistes, et trois infirmiers instrumentistes pour le
bloc opératoire. Il dispose également des services de médecine, de gynécologie-
obstétrique, de pédiatrie, de chirurgie, d’imagerie médicale, de laboratoire d’analyses
biomédicales, d’ophtalmologie, de kinésithérapie, de stomatologie, d’un bloc
opératoire et d’une pharmacie.

En 2011, l’HZO a enregistré 1 060 accouchements dont 139 eutociques, 971 naissances 8
vivantes. Le taux de mortalité maternelle intra-hospitalière était de 537 pour
100 000 naissances vivantes.

Type et période d’étude

Nous avons réalisé une étude transversale descriptive à visée évaluative qui a couvert 9
la période allant du 1er avril 2009 au 31 mai 2012.

Population d’étude et échantillonnage

La population d’étude était constituée par les dossiers des femmes ayant accouché 10
par césarienne entre le 1er avril 2009 et le 31 mai 2012 à l’HZO, les femmes césarisées
entre le 1er décembre 2011 et le 31 mai 2012 à l’HZO, les membres de
l’administration (directeur de l’HZO, économe, coordonnateur de l’agence de la
césarienne), le personnel de la maternité et du bloc opératoire (sages-femmes,
gynécologues, anesthésistes, instrumentistes, aides-soignants, infirmiers), le
responsable de la pharmacie, les supports de données primaires (le registre
d’admission, le registre de compte rendu opératoire).

Un recrutement exhaustif a été réalisé pour les dossiers de femmes césarisées entre 11
le 1er avril 2009 et le 31 mai 2012, de même que pour les femmes césarisées entre le
31 décembre 2011 et le 31 mai 2012 et le personnel administratif. Un échantillonnage
de commodité a été utilisé pour les prestataires de la maternité, du bloc opératoire et
de la chirurgie. Ont été incluses les femmes référées ou venues d’elles-mêmes chez
qui l’indication de césarienne a été posée et dont l’opération s’est déroulée dans le
service entre le 1er avril 2009 et le 31 mai 2012, tout membre du personnel
administratif, les prestataires de soins de la maternité et le responsable de la
pharmacie de l’HZO.

Ont été exclues les femmes césarisées ailleurs et venues dans le service pour des 12
complications, les dossiers de femmes césarisées incomplets ou non retrouvés, tout
personnel ou prestataire de soins ciblé absent au moment de la collecte des données.

Variables étudiées
Dans la présente étude, notre variable dépendante était la mise en œuvre de la 13
gratuité de la césarienne. Les variables indépendantes étudiées ont été la structure
de l’hôpital de l’HZO, le processus de mise en œuvre de la gratuité de la césarienne,
les résultats obtenus, la satisfaction des bénéficiaires, les perceptions du personnel
par rapport à la gratuité de la césarienne.

La démarche d’évaluation s’est inspirée du modèle de Donabédian [10] qui définit 14

trois composantes dans l’évaluation de la qualité d’offre de soins?: la structure, le
processus et les résultats. La structure de l’hôpital a été appréciée à partir de ses
ressources humaines, matérielles et financières. Le processus de mise en œuvre de la
gratuité de la césarienne a été apprécié à partir des éléments d’application de la
décision de gratuité de la césarienne?: les cibles de l’initiative, les éléments
constitutifs de la gratuité de la césarienne, du kit de césarienne et le fonctionnement
de l’hôpital. Les résultats ont été appréciés à partir des indicateurs d’utilisation des
services et les indicateurs de qualité de soins.

Collecte des données

L’entretien et la revue documentaire ont constitué les techniques de collecte de 15
données.

Des guides d’entretien semi-structurés ont permis de recueillir?: i) auprès du 16

personnel de l’HZO leurs appréciations sur la mise en œuvre la gratuité de la
césarienne (élaboration de directives, constitution des kits, organisation interne), de
recueillir selon eux les points positifs et les insuffisances relatifs à la mise en œuvre
de la gratuité de la césarienne?; ii) auprès des femmes césarisées, leurs appréciations
sur l’application des composantes de la gratuité de la césarienne (frais de
consultation, coût de l’acte opératoire, coût des médicaments et consommables
médicaux, frais d’hospitalisation, frais de contrôle post opératoire), les informations
données aux bénéficiaires, la qualité du cadre d’hospitalisation.

Une grille de dépouillement a permis de recueillir dans les dossiers des femmes 17
césarisées les caractéristiques sociodémographiques des femmes, le mode d’entrée,
le type de césarienne (en urgence ou non), le résultat de la césarienne pour la mère et
l’enfant, la durée de séjour, les complications éventuelles.

La collecte des données s’est déroulée du 6 juin au 6 juillet 2012. Elle a été réalisée par 18
une étudiante en fin de Master de santé publique, assistée par une infirmière et une
sociologue.

Analyse des données

Les données quantitatives ont été saisies à l’aide du logiciel Excel et analysées à l’aide 19
du logiciel Epi-info version 3.5.1. Les données qualitatives ont fait l’objet d’analyse de
contenu, puis de synthèse pour en dégager les idées principales.
 Résultats

Nous avons retrouvé au niveau de la maternité les traces de 822 femmes césarisées 20
entre le 1er avril 2009 et le 31 mai 2012, mais 738 dossiers ont été effectivement
retrouvés. Parmi ces 738 dossiers, 35 dossiers étaient incomplets (absence d’identité,
de date d’entrée, du type de césarienne, du mode d’entrée, etc.). L’exploitation a porté
donc sur 703 dossiers. Parmi ces 703 dossiers, 176 portaient sur des femmes
césarisées entre le 31 décembre 2011 et le 31 mai 2012. Sur ces 176 femmes, nous avons
retrouvé et interrogé 153 femmes. Les prestataires enquêtés étaient au nombre de 24.

Caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon de

femmes césarisées
L’âge moyen était de 26,72 ± 6,10 ans avec des extrêmes de 13 à 46 ans. 21

Parmi les 698 femmes césarisées pour lesquelles l’information était disponible, 27,1 % 22
étaient des primigestes, 39,4 % des paucigestes, 33,5 % des multigestes et 35,7 % des
nullipares. Moins de la moitié des femmes césarisées soit 41,1 % étaient des
revendeuses. Les salariées représentaient 9,2 %, les artisanes 26,2 %, les femmes au
foyer 17,5 % et les élèves et étudiantes 6,0 %.

Les bénéficiaires de la césarienne à l’HZO étaient de nationalité béninoise pour 23

99,9 % et nigériane pour 0,1 %.

Appréciation de la structure de l’hôpital de zone de Ouidah

(HZO)
L’HZO ne disposait pas de médecin anesthésiste réanimateur. Ce rôle est joué par 24
des infirmiers spécialistes (infirmier ayant bénéficié d’une formation de deux ans en
anesthésie). Au niveau de la salle de réveil qui était commune pour tous les opérés de
l’hôpital, il n’y avait pas de personnel affecté spécifiquement.

Les soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU) étaient disponibles en 25

permanence. Toutefois, le bloc opératoire était commun avec le service de chirurgie.
Il n’y avait pas un personnel spécifique pour la surveillance des femmes césarisées.
Cette surveillance était assurée entre deux interventions par l’équipe du bloc dans
une salle commune avec la chirurgie.

L’HZO disposait de 23 lits pour la maternité et six (06) lits pour la salle de réveil qui 26
était commune pour tous les opérés de l’hôpital. Il n’existait pas de matériel
d’oxygénation et d’aspiration de même qu’un moniteur au niveau de cette salle. De
plus, il n’existait pas de salle d’hospitalisation à part pour les femmes césarisées?;
elles sont hospitalisées ensemble avec les autres accouchées. Le bloc opératoire
disposait de l’ensemble du matériel prévu dans le document de normes nationales,
mais la maternité ne disposait pas de stock de médicaments essentiels pour les soins
obstétricaux et néonatals d’urgence (sulfate de magnésium, anticonvulsivants,
antihypertenseurs). Ceux-ci étaient prescrits aux femmes en cas de besoin.

Pour chaque césarienne réalisée, l’hôpital bénéficiait d’un remboursement de 27

100 000 F (152,45 Euros) de la part de l’ANGC. Ce remboursement était mensuel de
2009 à 2010 puis trimestriel à partir de 2011. Sur le forfait de 100 000 F CFA, un
montant de 9 500 F CFA (14,5 Euros) était prélevé pour la motivation de l’équipe du
bloc opératoire. Depuis le début de l’initiative, tous les cas de césariennes ont été
remboursés même si quelquefois ils étaient tardifs. Le remboursement était
conditionné à une vérification sur site par l’équipe de l’ANGC des informations
fournies. Avec les kits de vingt-un (21) et trente-un (31) éléments initialement
proposés, l’hôpital recouvrait mieux ses dépenses, qu’avec la liste de quarante-deux
(42) éléments recommandés depuis le 5 décembre 2011. Selon les calculs de l’hôpital,
le montant de 100 000 F CFA serait insuffisant s’il devrait prendre en charge tous les
frais liés à la césarienne sans aucune contribution des bénéficiaires. À cet effet un
complément de 90 030 F CFA (137,25 Euros) avait été demandé à l’ANGC, ce qui
ramènerait la césarienne à 190 030 F CFA (289,70 Euros). Le tableau I donne les coûts
estimatifs avec et sans contribution des bénéficiaires de césarienne.

Tableau I : Répartition des coûts moyens (en F CFA) en fonction des

éléments de gratuité à l’HZO avec ou sans contribution des femmes
(1 Euro = 655,957 F CFA)

Appréciation des éléments d’application de la décision de

gratuité de la césarienne
Aucun document ne précise les bénéficiaires de la gratuité, mais les entretiens ont 28
révélé qu’elle serait réservée aux seules femmes béninoises. La gratuité porte sur le
transfert de la femme enceinte dans la zone sanitaire avec prise d’une veine, les frais
de consultation, le coût de l’acte opératoire, des médicaments et consommables
médicaux, les frais d’hospitalisation pour trois jours et du contrôle postopératoire.
Seul le transfert de la femme enceinte dans la zone sanitaire avec prise d’une veine
n’était pas pris en compte à l’HZO.

Pour le démarrage de l’initiative à l’HZO a reçu 40 kits de 21 éléments le 23 mars 2009 29

à renouveler après épuisement. Le 12 janvier 2010, 30 kits complémentaires de 31
éléments ont été remis par l’ANGC et depuis le 5 décembre 2011, le nombre
d’éléments du kit a été porté à 42. Malgré ces modifications, le kit ne permettait pas
la prise en charge des cas d’éclampsie, d’anémie et de suppuration des plaies
opératoires. Les produits ne figurant pas dans le kit, étaient prescrits aux femmes.
Des entretiens avec le personnel du bloc opératoire et des bénéficiaires de la
césarienne, il est ressorti des cas de ruptures de kit ainsi que des kits incomplets.
La comparaison que nous avons faite entre la composition du kit retenu par l’ANGC 30
et celle en vigueur à l’HZO a révélé une différence de six (06) éléments non pris en
compte par l’HZO et neuf (09) éléments dont les quantités différaient en moins.

Les services impliqués dans la gratuité de la césarienne étaient limités à la maternité, 31

au bloc opératoire, à la pharmacie, au laboratoire et à la chirurgie. L’information de
l’ensemble du personnel de l’HZO était faite à travers des réunions et des notes de
service. Cependant il n’existait pas de mécanisme formel d’information des
bénéficiaires dès leur arrivée à l’hôpital. Aucun document d’orientation sur
l’initiative n’était disponible au niveau de l’hôpital.

En guise d’outils de gestion de la gratuité de la césarienne, il n’a été retrouvé que le 32

carnet d’ordonnance de kit de césarienne. Pour le remboursement des frais de
césarienne, l’hôpital devait présenter, tous les mois, quatre exemplaires originaux de
facture, quatre exemplaires originaux de l’attestation de service fait, une fiche
individuelle d’identification par bénéficiaire récapitulant le protocole opératoire.

À la pharmacie de l’HZO qui gérait les kits, il n’y avait pas de bordereau de réception 33
des kits, ni de document de sortie des kits pour les femmes. Dans les dossiers
obstétricaux des femmes césarisées, il n’y avait aucune information sur la gratuité de
la césarienne.

L’équipe de coordination de l’initiative à l’HZO était composée de trois membres?: la 34

responsable de la gratuité de la césarienne désignée par la direction de l’hôpital,
l’économe et un médecin gynécologue. Cette équipe, mise en place en 2009, a pour
attributions de déterminer la composition du kit de césarienne et d’assurer sa
disponibilité à la maternité. Elle ne se réunit que de façon extraordinaire en cas de
problème. Elle aurait tenu au moins cinq réunions depuis sa mise en place, mais il
n’a été retrouvé qu’un seul procès-verbal de ces réunions.

La supervision de l’équipe de l’HZO par l’ANGC est trimestrielle, mais aucun rapport 35
de ces supervisions n’a été retrouvé au niveau de l’hôpital.

Résultats de mise en œuvre de la gratuité de la césarienne à

l’HZO
Le taux de césarienne est passé de 2,38 % en 2009 à 3,48 % en 2011, soit une 36
progression de 1,1 point. Dans 99 % des cas, les césariennes réalisées l’ont été dans le
cadre de la gratuité. Ces césariennes étaient effectuées dans 93 % des cas en urgence.
Parmi les 703 dossiers de femmes césarisées consultés, 65 % des femmes ont été
référées par les centres de santé périphérique. Dans les autres cas, la décision serait
prise lors du travail d’accouchement à l’HZO.

La durée moyenne d’hospitalisation des femmes césarisées était de 7,55 ± 3,17 jours 37
avec des extrêmes de 3 jours et 28 jours pour une durée de 3 jours prévue par l’ANGC.
Les femmes césarisées au-delà d’une heure de temps après la prise de décision
représentaient 77,9 %. Parmi les 703 femmes césarisées, 9,8 % ont présenté une
suppuration de la plaie opératoire, 3 % une hémorragie post-opératoire et 0,3 % une
occlusion intestinale. Au total, une complication a été notée chez 13,1 % des femmes
césarisées. La létalité de la césarienne était de 9,96‰. Parmi les 710 nouveaux nés, 45
soit 6,33 % étaient des morts nés. Le tableau II donne l’évolution de la létalité sur la
période couverte par notre étude.

Tableau II : Évolution du taux de létalité par césarienne à l’HZO du

1er avril 2009 au 31 mai 2012

L’information sur l’indication de la césarienne n’a pas été collectée. 38

Appréciations de la mise en œuvre de la gratuité de la

césarienne par les femmes césarisées
Parmi les 153 femmes césarisées interrogées, 98,7 % ont déclaré avoir effectué des 39
dépenses par rapport aux éléments constitutifs de gratuité de la césarienne. Le
montant moyen dépensé était de 25 255,55 ± 16 085,11 F CFA (38,50 ± 24,52 Euros). Le
montant maximum payé par les femmes était de 65 000 F CFA (99,1 Euros). Ces
dépenses étaient inacceptables pour 66 % des femmes interrogées. Concernant la
mise en œuvre de la gratuité de la césarienne, 58,1 % des femmes n’étaient pas
satisfaites. Trois aspects étaient au centre de l’insatisfaction des femmes?:
l’information sur la gratuité de la césarienne, les kits, les dépenses supplémentaires.

L’information sur les éléments constitutifs de la gratuité a été très insuffisante. Ainsi, 40
plusieurs femmes interrogées ont déclaré?: «?pour nous la gratuité, c’est la gratuité. Nous
ne devons plus rien payer pour tout ce qui concerne notre opération?». Une femme d’ajouter?:
«?je n’avais aucune information en venant à l’HZO. J’ai payé le taxi qui m’a amenée ici?».

La gestion des kits a constitué parfois des motifs de discussion entre bénéficiaires et 41
personnel de santé. «?On nous dit que le kit est gratuit. Pourquoi nous demander encore de
payer des médicaments. Il faut interdire les agents de santé de vendre les médicaments?».
Plusieurs femmes interrogées ont souhaité que les kits soient gérés directement par
leurs parents ou accompagnants?: «?faire en sorte que les kits soient complets et qu’on ne les
éventre pas. Laisser les parents gérer directement les kits?».

Opinions des prestataires de l’HZO sur la gratuité de la

césarienne
Globalement, les prestataires ont une bonne appréciation de la mise en œuvre de la 42
gratuité de la césarienne dans leur hôpital. Cette initiative a permis selon eux, de
disposer de médicaments et de consommables et d’assurer une prise en charge
rapide des femmes, réduisant ainsi les risques de décès. Ils suggèrent de compléter
les kits avec des médicaments pour la prise en charge de l’éclampsie, de l’anémie et
des suppurations des plaies opératoires, de renforcer les équipes par l’affectation de
personnel supplémentaire et de revoir à la hausse le forfait de 100 000 F CFA pour la
césarienne. Les prestataires ont aussi reconnu et déploré les frais supplémentaires
supportés par les femmes. «?Cette initiative est-elle une aide ou une gratuité?? On dirait
qu’elle n’a pas été suffisamment préparée?» déclare un prestataire.

Discussion

La démarche adoptée dans la présente étude est celle d’une évaluation normative qui 43
vise à comparer les constats aux prévisions. Les résultats obtenus présentent des
limites pour les raisons suivantes?: i) les dossiers des femmes césarisées
comportaient des données manquantes?; ii) les déclarations des femmes lors des
entretiens ont pu être influencées par d’autres ressentiments vis-à-vis des
prestataires de santé dans un contexte où de faux frais sont souvent perçus au cours
de l’administration des soins?; iii) sur les 176 femmes césarisées entre le 31 décembre
2011 et le 31 mai 2012, seules 153 ont été retrouvées, nous privant ainsi des
appréciations de 23 femmes?; iv) l’investigation ne s’est pas étendue à l’ensemble des
prestataires de l’HZO.

Malgré ces limites, les résultats présentent globalement un intérêt dans le cadre de la 44
mise en œuvre de la décision de rendre la césarienne gratuite. Ils soulèvent certains
aspects qui méritent l’attention des acteurs du système de santé, mais aussi des
décideurs politiques.

La décision d’instaurer la gratuité de la césarienne est intervenue dans un contexte 45

d’insuffisance de ressources humaines, de mauvaise organisation des services de
maternité et de chirurgie. Dans la pratique, les prestataires se sont trouvés
confrontés à des situations non prises en compte dans l’estimation du budget de
l’initiative. La gratuité de la césarienne est financée à 100 % par le budget de l’État
béninois. Le forfait de 100 000 F CFA (152,45 Euros) prend en compte un paquet de
prestations incluant le transport de la parturiente jusqu’à l’hôpital, le kit de
médicaments et consommables médicaux pour l’intervention, l’acte opératoire,
l’hospitalisation, le suivi post-opératoire. La fixation de ce montant ne semble pas
avoir été l’objet d’un consensus avec les prestataires et les directeurs d’hôpitaux qui
relèvent que ce forfait est insuffisant et qu’il faut le majorer de 90 030 F CFA (137,25
Euros) ce qui ramènerait la césarienne à 190 030 F CFA (289,70 Euros). Cette sous-
estimation des coûts a pour conséquence le paiement par les bénéficiaires
d’ordonnances de médicaments et/ou de consommables ne figurant pas dans les kits
prédéfinis. Cette situation a été décrite par Richard et coll. Au Ghana et au Sénégal
où les femmes continuent de payer pour de nombreux éléments qui devraient être
gratuits comme des gants, des médicaments, des frais d’hospitalisation [10]. Ces faits
s’expliquent par les budgets inadéquats (cas du Ghana) comme à l’HZO et l’incapacité
de l’État à rembourser les prestataires de soins dans les districts (cas du Sénégal).
Dans la plupart des pays Ouest africains, la politique de gratuité a été instaurée sans
une réelle préparation des cadres de mise en œuvre. Les coûts sont sous-évalués, les
mécanismes d’identification des bénéficiaires mal définis [11]. L’objectif de la gratuité
étant d’améliorer l’accès aux soins, le volume des activités dans les hôpitaux s’en
trouve augmenté sans que le personnel ne soit renforcé en effectif [12]. Cette
augmentation de travail entraîne des revendications en termes de motivation. À
l’HZO, un forfait de 9500 F CFA (14,5 Euros) est dégagé pour la motivation du
personnel. Ce montant est jugé insuffisant. Selon les pays, cette motivation
financière est ou non prévue. Une telle motivation n’est retenue ni au Niger, ni au
Mali, ni au Burkina Faso, ni au Sénégal. Cette absence de motivation amène parfois
certains prestataires à inclure des faux frais payables par la bénéficiaire de soins [13,
14].

Dans la plupart des pays qui l’ont instaurée, la gratuité de la césarienne constitue un 46
enjeu politique [11, 12]. Elle est insuffisamment préparée avec des objectifs le plus
souvent non chiffrés rendant son évaluation difficile. En outre, l’absence de
documents de directives comme c’est le cas au Bénin, ne permet pas de connaître les
limites de la gratuité [15]. Dans le cas du Bénin, l’objectif est resté général sans
indicateurs permettant d’apprécier les progrès. Il s’agit de réduire la mortalité
maternelle et néonatale en vue de l’atteinte des OMD. Mais en dehors des effets
spectaculaires sur l’utilisation des services, cette initiative ne s’adresse en fait qu’à un
seul aspect de la réduction de cette mortalité, occultant ainsi les autres complications
obstétricales qui sont également responsables de décès maternels et néonatals. La
césarienne est certes une intervention majeure, mais des complications telles que les
infections, les hémorragies, les complications de l’hypertension sur grossesse, sont
autant de causes de décès maternels. L’une des insuffisances de la décision réside
dans la non couverture des accouchements qui restent confrontés à la barrière
financière et qui se déroulent pour une part importante (33,8 %) à domicile [16, 17].

Dans nos résultats, les éléments constitutifs de la gratuité retenus ne sont pas tous 47
appliqués à l’hôpital comme c’est le cas du transfert de la femme vers l’HZO, étape
incontournable pour l’accès aux soins. La non prise en compte de cette prestation a
été relevée dans la plupart des pays qui appliquent la gratuité de la césarienne, alors
qu’elle constitue l’un des obstacles majeurs à l’accès aux soins [11, 13, 18].

La mise en place du kit a été utilisée dans tous les pays pour le démarrage de la 48
gratuité de la césarienne, mais très vite, suite aux ruptures fréquentes des
médicaments, ce système de kit a été remplacé dans certains pays soit par le
remboursement des prestations aux hôpitaux (Burkina Faso), soit la combinaison
des deux systèmes comme au Mali et au Sénégal. À l’HZO, le kit est confectionné par
la pharmacie en se référant à la liste proposée par l’ANGC. L’absence de directives
nationales précisant les éléments à assurer par l’hôpital a conduit à l’exclusion de la
gratuité certains médicaments ne figurant pas dans ce kit. Ainsi, des actes comme la
ligature des trompes, l’adhésyolyse et la cure d’éventration sont payés par les
bénéficiaires. Une analyse fine des coûts des prestations au niveau national
permettrait une meilleure orientation.

Le taux de césarienne à l’HZO est passé de 2,38 % en 2009 à 3,48 % en 2011. 49

L’accroissement du taux de césarienne dans ce type d’initiative est l’un des effets
attendus. Cette augmentation a été également rapportée au Sénégal et au Ghana [19,
20]. Dans ce dernier pays, Witter a trouvé dans le district de Gomao un taux qui est
passé de 1,4 % en 2002 à 2,6 % en 2004. Dans la présente étude, nous n’avons pas
abordé les indications de la césarienne, mais globalement, la levée de la barrière
financière améliore le recours aux soins par les femmes. Dans le cas des soins
obstétricaux et néonatals d’urgence, elle améliore la couverture en interventions
obstétricales majeures (spécifiquement la césarienne dans notre cas) et diminue
ainsi le nombre de décès qui seraient survenus en l’absence d’une telle
intervention [21]. On peut penser que l’augmentation du taux de césarienne qui reste
timide, n’est pas le résultat de césarienne abusive comme cela est noté ailleurs [22].
Ce taux reste inférieur à la moyenne nationale de 6,2 % en 2010 [6] et nettement
inférieur à la norme de 15 % recommandée par l’OMS.

Le lien entre la gratuité de la césarienne et les résultats obtenus n’a pu être vérifié. Le 50
taux élevé (93,3 %) de césariennes réalisées en urgence par rapport aux césariennes
programmées pose le problème de l’évaluation du pronostic de l’accouchement lors
de consultations prénatales (CPN) et la fréquentation des services de CPN au niveau
des centres de santé de premier contact. Une meilleure détection des grossesses à
risque de complication devrait permettre une orientation à temps des femmes
concernées vers les hôpitaux de recours [23, 24].

La durée moyenne de séjour des femmes césarisées était de 7,55 ± 3,17 jours, 51
nettement au-delà des 3 jours prévus par l’ANGC. Certaines femmes ont présenté des
complications post-opératoires. Ces complications pourraient justifier l’allongement
de la durée de séjour. Au Burkina Faso, Ouédraogo et coll. ont rapporté une durée
moyenne de séjour de 4 jours en l’absence de complications dans un hôpital de
district urbain [25]. Visiblement, la durée de trois jours retenue par l’ANGC est très
limite. Il a été noté chez 9,8 % des femmes une suppuration de la plaie opératoire.
Cette incidence est relativement faible par rapport aux conditions parfois difficiles
dans lesquelles la césarienne est pratiquée. En outre, le suivi prénatal au cours
duquel les femmes reçoivent des informations sur l’hygiène corporelle, n’est pas
respecté par toutes les femmes. Dans une étude prospective portant sur 770 femmes
en Éthiopie, Demisew et al. ont rapporté un taux d’infection du site opératoire de
11,4 % [26]. Parmi les facteurs associés à ce taux élevé, ils ont relevé l’insuffisance de
suivi prénatal des parturientes. La relative faible fréquence de suppurations de plaies
opératoires dans notre cas pourrait s’expliquer par la couverture antibiotique
proposée dans le kit (Ampicilline injectable + Gentamicine injectable +
Métronidazole injectable pendant 3 jours, relayée par la voie orale avec l’amoxicilline
pendant 3 jours). L’utilisation systématique d’une antibioprophylaxie a été indiquée
par l’ANGC qui a ainsi inclus dans le kit des antibiotiques. L’usage d’une
antibioprophylaxie a permis à Pambou et al. d’obtenir une réduction des infections
du site opératoire de 24 % en 1999 à 2,6 % en 2005 à l’hôpital de Dreux en France [27].

La létalité de la césarienne a été de de 9,96‰. Ce taux est à la limite du 1 % retenu 52

parmi les indicateurs de processus des SONU par le système des Nations Unies
comme seuil de qualité de la prise en charge des complications obstétricales [7].
Malgré les conditions de travail relativement médiocres, ce taux traduit un certain
effort dans la prise en charge des césariennes.

Les dépenses que les femmes ont supportées expliquent leur insatisfaction par 53
rapport à la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne. Dans la réalité, pour ces
femmes, la césarienne n’est pas gratuite du fait des frais supplémentaires. Bennis et
De Brouwerre ont fait les mêmes constats en 2009 au Maroc où les surcoûts non
couverts liés aux médicaments, ont dénaturé la décision de la gratuité de la
césarienne [14]. Les femmes ne sont pas seules à avoir cette impression, puisque
certains prestataires se demandent s’il s’agit d’une aide ou d’une gratuité.

Conclusion

La décision de rendre gratuite la césarienne est bénéfique, car elle a permis un 54

meilleur accès des femmes qui en avaient besoin et a contribué à réduire
probablement le nombre de décès maternels dans la zone sanitaire. Cette décision
doit s’étendre à tous les soins obstétricaux y compris l’accouchement eutocique. Elle
doit aussi être évaluée dans l’ensemble des hôpitaux du pays afin de mieux identifier
les dysfonctionnements. D’ores et déjà, il est nécessaire de revoir l’estimation des
coûts de la césarienne dans un cadre consensuel afin d’éviter les frais
supplémentaires supportés par les femmes.

Aucun conflit d’intérêt déclaré 55

Résumé

FrançaisIntroduction?: le Gouvernement du Bénin a institué en 2009 la gratuité de la

césarienne dans les hôpitaux publics. Une agence nationale de gestion de la gratuité
de la césarienne a été créée pour en assurer la gestion.
Méthodes?: trois ans après le début de la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne,
nous avons procédé à son évaluation à l’hôpital de zone de Ouidah (HZO) à travers
l’analyse de la structure de l’hôpital, le processus de mise en œuvre et les résultats
obtenus.
Résultats?: ils ont montré l’effectivité de l’application de la gratuité de la césarienne
qui a permis d’accroître le taux de césarienne de 2,38 % en 2009 à 3,48 % en 2012, un
taux de létalité de la césarienne à 9,9 ‰, une insuffisance d’information des
bénéficiaires, la non prise en compte de certains médicaments dans le kit, le
paiement par les bénéficiaires de frais supplémentaires.
Discussion?: ces résultats suggèrent une analyse fine des coûts afin de réajuster le coût
forfaitaire défini pour la césarienne, la réalisation de ce type d’évaluation dans
l’ensemble des hôpitaux publics du pays afin de mieux identifier les
dysfonctionnements.

Mots-clés

gratuité de la césarienne évaluation hôpital de zone Bénin

EnglishEnglish abstract on Cairn International Edition

Plan
Introduction

Matériels et méthodes
Cadre d’étude
Type et période d’étude
Population d’étude et échantillonnage
Variables étudiées
Collecte des données
Analyse des données

Résultats
Caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon de femmes césarisées
Appréciation de la structure de l’hôpital de zone de Ouidah (HZO)
Appréciation des éléments d’application de la décision de gratuité de la césarienne
Résultats de mise en œuvre de la gratuité de la césarienne à l’HZO
Appréciations de la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne par les femmes
césarisées
Opinions des prestataires de l’HZO sur la gratuité de la césarienne

Discussion

Conclusion

Bibliographie

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Auteurs
Tinoaga Laurent Ouedraogo [2]

laurent_tikar@yahoo.fr

Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé (UFR/SDS) –

Université de Ouagadougou – 01 BP 5705 Ouagadougou 01 Burkina Faso.

[2] Institut Régional de Santé Publique de Ouidah – Bénin.

Alphonse Kpozehouen[2]

Yolaine Gléglé-Hessou[2]

Michel Makoutodé[2]

Jacques Saizonou[2]

M’Tatouwa Tchama-Bouraima[2]

Mis en ligne sur Cairn.info le 04/10/2013

https://doi.org/10.3917/spub.134.0507
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