Rapport de stage au niveau du CHU

Marrakech
Service oncologie pédiatrique

Réalisé par : Siham El Idrissi DAFALI

Encadré par : Mme Laila Radi
Mme Ikram Baha
Chef de service : Professeur El Houdzi

Année universitaire : 2023/2024

Sommaire
Remerciement
Introduction
Objectif de stage

HOPITAL D’oncologie et d’hématologie

1) Description de l’hôpital d’oncologie et d’hématologie

2) Qu’est-ce que c’est que l’oncologie

SERVICE ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

1) Introduction
2) Les services d’oncologie pédiatrique au Maroc
3) Service d’oncologie pédiatrique de Marrakech
a) Description Générale
b) Organigramme du service d’oncologie
c) Organisation du service d’oncologie
d) Objectifs du service d’oncologie pédiatrique
e) Les maladies traitées au sein du service d’oncologie pédiatrique

LE DEROULEMENT DE STAGE
1. Prise en charge diététique
Remerciements

Étudiante en troisième année diététique et nutrition, j’ai eu l’opportunité

d’effectuer mon stage d’une durée de 3 semaines du 13/11/2023 au
01/12/2023 au sein du service oncologie pédiatrique de l’hôpital CHU de
Marrakech.

Durant cette période de stage, le chef de service oncologie pédiatrique

Professeur E l Houdzi ainsi que Mme Ikram Baha la diététicienne du
service ont été nos encadrants et superviseurs de stage au sein de
l’hôpital CHU Marrakech.

Grâce à votre encadrement et à celui de l'équipe des médecins, j'ai pu

acquérir de nouvelles compétences et approfondir mes connaissances en
matière de nutrition et de soins diététiques pour les enfants atteints de
cancer. J'ai également appris à travailler en étroite collaboration avec les
autres professionnels de la santé, à communiquer efficacement avec les
patients et leur famille, et à faire preuve d'empathie et de compassion
dans des situations difficiles.

Je suis reconnaissante pour toutes les opportunités que vous m'avez

offertes pendant ce stage, et je suis convaincue que cette expérience me
sera très utile dans ma future carrière de diététicienne. Encore une fois,
merci infiniment pour votre soutien et votre mentorat.
Introduction

Le passage en année supérieure voit l’intrusion de nouveau stage comme

l’une des modalités de réussite.

C’est donc dans ce cadre que nous avons pu avoir l’immense privilège
d’être inséré dans un hôpital d’enfant pour exercer nos connaissances
théoriques par une pratique de la fonction de diététicien, fonction qui est
bien distincte de celles d’autres spécialistes œuvrant pour la prise en
charge nutritionnelle ainsi que la prévention de l’altération de l’état
général des enfants cancéreux suite aux traitements et à la
chimiothérapie.

Il sera question dans les lignes qui suivent de vous entretenir sur les
activités que j’ai menées ou auxquelles j’ai pris part au cours de mon
stage de 3 semaines à l’hôpital CHU Marrakech au sein de l’unité
d’oncologie pédiatrique.

Pour se faire, je vous présenterais tout d’abord le lieu de stage pour enfin
relever l’implication personnelle dans les activités qui ont eu cours lors
de du stage.
Objectifs du stage

Dans le cadre de ma formation autant que future diététicienne, ma

principale motivation pour ce stage, au départ, était d’avoir un contact
pratique, vivant, avec une situation sure terrain.

La réalisation de certains objectifs pourra varier en fonction des

spécificités de chaque lieu de stage (type de population et de contexte de
vie). Ainsi, que certains services d’hospitalisations ne permettent pas de
suivi des patients à long terme.

 Relever les prescriptions diététiques lors de la visite médicale

 Consultation des dossiers diététique
 Interprétation des examens biologiques
 Relever l’évolution des constantes biologiques
 Évaluer la courbe de croissance des patients
 Réaliser des enquêtes alimentaires
 Analyser la consommation alimentaire des patients
 Évaluer l’acceptabilité des régimes proposés
 Evaluer l’efficacité des régimes
 Elaborer des fiches techniques des différents régimes
Chapitre 1 hôpital d’oncologie et hématologie HOH

Description générale

Hôpital HOH est implanté au CHU Marrakech. Cet établissement est à la

fois un lieu de soin de formation et de recherche, prenant en charge les
soins pour les nouveau-nés, enfants et adolescents.

Il délivre des soins médicaux et chirurgicaux pédiatriques. Dispenser des

soins médicaux en faveur des enfants de 0 à 16ans avec prise en charge
ambulatoire, en hospitalisation ; urgente et programmée ; médicale et
chirurgicale pédiatrique.

Assure l’enseignements clinique universitaire, post universitaire médical

et pharmaceutique ainsi que la formation du personnel paramédical.
Contribuer à la réalisation des objectifs fixés par le Ministère de la Santé
en faveur de l’enfant

L’HÔPITAL D’ONCOLOGIE ET D’HÉMATOLOGIE CHU de

Marrakech dispose de :

 02 Accélérateurs linéaires.
 01 Simulateur de Radiothérapie (Scanner Simulateur)
 01 Projecteur de source radioactive pour la Curiethérapie à haut
débit de dose (HDR) ;
 01 Salle dosimétrique ;
  01 Gamma caméra double tête ;
 02 Enceintes blindées ;
 01 unité de pharmacie pour la préparation des produits
cytotoxiques (Isolateur et 4 hottes)
 06 chambres stériles pour la greffe de moelle osseuse
 Mission : Diagnostic et Traitement des cancers et maladies du
sang chez l’enfant
 Equipements : 9 Lits d’hospitalisation conventionnelle, 2 Fauteuils
d’Hospitalisation de Jour

Qu’est-ce que c’est que l’oncologie ?

L’oncologie médicale est la discipline réalisant la prise en charge

médicamenteuse des cancers, c’est-à-dire utilisant la chimiothérapie,
l’hormonothérapie, l’immunothérapie et des thérapies ciblées.

Il s’occupe aussi des soins de support, c’est-à-dire de la prise en charge

de tous les autres problèmes liés au cancer et aux effets indésirables des
traitements : douleur, fatigue, problèmes nutritionnels, digestifs,
respiratoires et génito-urinaires, moteurs, odontologiques... mais aussi
sociaux et psychologiques. Les causes et les types de cancers sont
extrêmement variés, de même que les organes touchés et les effets sur la
santé.
Le rôle de l’oncologue médical est de comprendre la ou les cause(s) du
cancer, d’en identifier le type, généralement en coopération avec
l’anatomopathologiste, la gravité, l’étendue.

Une fois le diagnostic de cancer posé, il propose une stratégie

thérapeutique. Elle est discutée avec d’autres spécialistes - chirurgiens,
anatomopathologistes, radiologues, radiothérapeutes… - dans le cadre de
réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) afin de s’assurer de
la prise en compte de toutes options possibles. Lorsqu’un traitement
médical est retenu, l’oncologue médical va :

 Prescrire les médicaments sélectionnés

 Suivre leur administration
 Vérifier leur efficacité
 Suivre leurs effets indésirables éventuels

Dans ce cadre il coordonne les soins de support adaptés en administrant

les traitements et soins qui conviennent et/ou en faisant appel à d’autres
spécialistes.

L’oncologue ou le chirurgien propose aux patients atteints d’un cancer

des « rendez-vous bilan » au cours de son parcours de soins en
cancérologie. Ces rendez-vous permettent de mieux coordonner la prise
en charge du patient, de mieux accompagner le patient, et d’améliorer la
qualité des soins apportés grâce à une coordination des différents acteurs
du corps médical et para médical.
Chapitre 2 Service oncologie pédiatrique

Introduction

On estime que, chaque année, un cancer est diagnostiqué chez 400 000
enfants et adolescents de 0 à 19 ans.

Les formes les plus fréquentes sont la leucémie, les cancers du cerveau,
les lymphomes et les tumeurs solides telles que le neuroblastome et la
tumeur de Wilms.

Dans les pays à revenu élevé, où des services complets sont

généralement accessibles, plus de 80 % des enfants atteints d’un cancer
guérissent. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, moins de 30
% des enfants guérissent. Le cancer de l’enfant n’est généralement ni
évitable, ni dépistable.

La plupart des cancers de l’enfant peuvent être guéris grâce aux

médicaments génériques et à d’autres formes de traitement, dont la
chirurgie et la radiothérapie. Le traitement du cancer de l’enfant peut
avoir un bon rapport coût/efficacité, indifféremment du niveau de revenu
du pays.

Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les décès évitables dus
aux cancers de l’enfant résultent d’une absence de diagnostic, d’un
diagnostic erroné ou tardif, de difficultés d’accès aux soins, de l’abandon
du traitement, de la toxicité des traitements, et de taux de rechute plus
élevés.
Seuls 29 % des pays à revenu faible indiquent que des médicaments
anticancéreux sont largement disponibles pour la population, contre 96
% des pays à revenu élevé.

Au Maroc, 1000 à 1500 cas de cancers pédiatriques sont diagnostiqués

chaque année. 60 à 70% des enfants traités guérissent.

Toujours d’après l’OMS, la majorité des enfants vivant dans les pays à
revenu faible ou intermédiaire ne sont pas en mesure d’obtenir
systématiquement les traitements anticancer nécessaires. Résultat ? Près
de 100.000 enfants en meurent chaque année. Une situation à laquelle le
Maroc tente d’y remédier.

Si le cancer de l’enfant n’est généralement ni évitable, ni dépistable, des

signes d'appel variables sont toutefois à surveiller comme l’indiquent les
spécialistes en oncologie pédiatrique. Souvent trompeurs car ils peuvent
s'observer au cours de maladies bénignes fréquentes chez l'enfant,
lorsque ces symptômes sont persistants, ils doivent toutefois alerter
parents et médecins. Pâleur, fatigue, fièvre, perte de l'appétit, douleurs
osseuses ou articulaires, hématomes, douleurs abdominales, maux de
tête, déficit visuel, troubles de la marche, chutes, torticolis ou encore des
vomissements répétés... sont autant de symptômes alarmants.
Les formes les plus fréquentes de cancer pédiatrique dans le monde sont
la leucémie, les cancers du cerveau, les lymphomes et les tumeurs
solides (forme volumineuse) telles que le neuroblastome et la tumeur de
Wilms.
Au Maroc, la leucémie aigüe vient en tête suivie des lymphomes puis du
cancer du rein. Sont également fréquents les cancers osseux, les cancers
cérébraux et ceux de la rétine

Service d’oncologie pédiatrique

Le service d’Hématologie et Oncologie Pédiatrique (SHOP) prend en
charge thérapeutique les pathologies et maladies suivantes :
Service d’oncologie pédiatrique au CHU Marrakech
Organisation du service d’oncologie pédiatrique au
CHU Marrakech
HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE
PÉDIATRIQUE

Mission : Diagnostic et Traitement des cancers et maladies du sang chez

l’enfant
Equipements : 9 Lits d’hospitalisation conventionnelle, 2 Fauteuils
d’Hospitalisation du jour
Positionnement : Hôpital de Jour : Niveau 0 ; Hospitalisation
conventionnelle : Niveau +2

HÉMATOLOGIE

Mission : Diagnostic et Traitement des maladies du sang

Equipements : 13 Lits d’hospitalisation conventionnelle, 8 Fauteuils
d’Hospitalisation de Jour, 3 Fauteuils pour la prise en charge des
hémophiles, 6 Chambres de Greffe de Moelle
Positionnement : Hôpital de Jour, Centre d’Hémophilie et
Consultation : Niveau 0 ; Hospitalisation conventionnelle et Greffe de
Moelle : Niveau +2
Les pathologies traitées au sein du service d’oncologie
pédiatrique

Leucémie aigüe lymphoblastique :

La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est un cancer qui prend
naissance dans les cellules souches du sang. Les cellules souches sont
des cellules de base qui se transforment en différents types de cellules
qui ont des fonctions distinctes.

En se développant, les cellules souches du sang deviennent des cellules

blastiques (blastes), qui sont des cellules sanguines immatures. Dans le
cas de la leucémie, il y a une surproduction de cellules blastiques. Ces
cellules blastiques se développent anormalement et ne deviennent pas
des cellules sanguines matures.

Avec le temps, les cellules blastiques prennent la place des cellules

sanguines normales, les empêchant ainsi d’accomplir leurs tâches.
Quand on diagnostique une leucémie, ces cellules blastiques peuvent être
appelées cellules leucémiques. Il existe de nombreux types différents de
leucémies.

Elles sont d’abord classées selon le type de cellule souche du sang à

partir duquel elles se développent. Les cellules souches du sang
deviennent des cellules souches lymphoïdes ou des cellules souches
myéloïdes.
 Leucémie aiguë myéloblastique (LAM)

Une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) correspond à une

hémopathie dans laquelle la moelle et le sang sont envahis par des
myéloblastes (ou blastes myéloïdes), précurseurs de certains globules
blancs (les polynucléaires). Cette leucémie (différente de la leucémie
aiguë lymphoblastique) touche plutôt des adultes et peut être en lien avec
une exposition professionnelle à des rayonnements ou des produits
chimiques.

La leucémie aiguë myéloïde est de nature cancéreuse. Elle est liée à la

multiplication incontrôlée de blastes anormaux qui envahissent la moelle
osseuse. Celle-ci ne peut alors plus fonctionner correctement et,
notamment, assurer la production des cellules sanguines normales.

On parle alors d’insuffisance médullaire. Les conséquences sont la

survenue d’une anémie (diminution des globules rouges et de
l’hémoglobine) qui entraîne fatigue, pâleur, essoufflement et
palpitations. En raison de la baisse d’autres globules blancs appelés
polynucléaires neutrophiles (neutropénie), l’organisme est plus sensible
aux infections, notamment pulmonaires.

Enfin, le moindre nombre des plaquettes (thrombopénie) peut provoquer

des saignements, en particulier au niveau des muqueuses (saignements
de nez, des gencives) et de la peau (hématomes ou « bleus » au moindre
choc). L’accumulation des blastes dans la moelle osseuse, mais aussi
dans d’autres organes peut provoquer d’autres troubles : douleurs
osseuses, augmentation de la taille des ganglions, de la rate, du foie, des
gencives…

Dans de rares cas, les blastes passent dans le liquide céphalo-rachidien,

qui est situé autour du cerveau et de la moelle épinière, pouvant entraîner
une atteinte des nerfs et des méninges. Tous ces symptômes et troubles

ne sont pas systématique.

Néphroblastome :
C'est une tumeur maligne du rein chez l'enfant avant 8 ans. C'est
la tumeur rénale la plus fréquente de l'enfant. On l'appelle aussi
Tumeur de Wills. Sa particularité est de grossir rapidement et de
former une masse parfois très volumineuse.
Elle nécessite d'être diagnostiquée et traité rapidement, ce qui
permet une guérison dans 90% des cas, à condition que le
diagnostic soit fait tôt. Elle touche parfois les 2 reins (5% des cas).

Neuroblastome :
C’est une tumeur maligne affectant surtout les jeunes enfants. La
tumeur peut se développer dans les endroits du corps où existent
des structures nerveuses sympathiques, le plus souvent dans
l'abdomen. Elle est générale diagnostiquée entre 1 et 2 ans.
C'est le cancer du nourrisson le plus fréquent, avec une incidence
d'environ 1 cas pour 100.000 naissances. Elle apparaît chez
l'embryon dans la crête neurale, qui donne naissance au système
nerveux sympathique (périphérique).
L'évolution de la maladie est très variable, avec des cas - rares -
de régression spontanée. Il peut y avoir une évolution avec
métastases.
Le traitement peut être chirurgical si le diagnostic est précoce,
avec ou sans chimiothérapie et radiothérapie. Le pronostic varie
beaucoup lui aussi.

Ostéosarcome :
Un ostéosarcome est une tumeur cancéreuse se développant au
niveau d'un os, le fémur et le tibia étant les os les plus touchés. On
distingue l'ostéosarcome central naissant au cœur même de l'os
(moëlle), l'ostéosarcome périphérique ou périostéal qui naît dans
les couches inférieures du périoste (revêtement de l'os) et
l'ostéosarcome parostéal qui naît à la surface du périoste.

Tumeur de cerveau :
C’est un ensemble de cellules pathologiques (bénignes ou
malignes). Les tumeurs sont primitives (développées directement à
partir des cellules du cerveau) ou secondaires (développées
indirectement à partir d’une métastase ou d’un microbe comme
dans l’abcès du cerveau).
Prise en charge diététique
La prise en charge de qualité d’un patient suivi en oncologie pédiatrique
dépasse largement le cadre des traitements antitumoraux et englobe un
certain nombre de thématiques en lien avec les soins de support.

Certains, communs aux soins de support proposés en oncologie adulte,

comme la prise en charge de la douleur et le support nutritionnel
présentent cependant des particularités pédiatriques.

D’autres sont plus spécifiques à l’enfant comme la scolarité et

l’information au jeune patient et exigent un cadre précis et des outils
adaptés.

Le jeune âge des patients et l’amélioration des taux de survie en

oncologie pédiatrique conduisent également à interroger la temporalité
des soins de support en ayant une réflexion sur leur accès au-delà de la
phase active de la maladie.

Bien communiquer avec les enfants et les parents mais aussi bien
communiquer entre professionnels au sein d’une équipe soignante sont
des enjeux majeurs pour construire une relation de soin de qualité. Bien
communiquer suppose de bien informer et réciproquement.
L’information est un enjeu à la fois éthique et moral mais également
médical.

Les enfants et les parents expriment l’importance d’employer un langage

simple et compréhensible et d’utiliser des dessins et schémas pour aider
à assimiler l’information.
Il importe de souligner l’intérêt de la complémentarité des approches :
l’oral permet la création du lien par le dialogue ; les illustrations, dessins
ou schémas sont absolument indispensables pour faciliter la
compréhension pour les jeunes enfants (les mots ne suffisent pas) et
s’avèrent très aidants pour tout le monde ; l’écrit permet aux familles de
digérer l’information, d’y revenir, de se l’approprier à leur rythme.

Cependant, Le diététicien joue un rôle important dans l'oncologie

pédiatrique en accompagnant l'enfant et sa famille pour que
l'alimentation quotidienne reste, lorsque possible, équilibrée et adaptée à
ses besoins nutritionnels.

Les principaux objectifs de l'accompagnement nutritionnel sont d'aider

les enfants à grandir, de prévenir l’apparition d’autres pathologies, la
dénutrition et l’altération de l’état général, et d'apporter un soutien en cas
d'effets secondaires et d'autres complications.

Ils évaluent la prise alimentaire et aident les familles à adopter des

habitudes alimentaires saines. En cas d'effets secondaires des
traitements, tels que des nausées, vomissements, constipation, diarrhées,
le diététicien peut aider à préserver ou à améliorer l'alimentation en
fonction des besoins du patient.

Observations de l’état de santé des patients durant les

consultations :
 Ingesta insuffisant
 Troubles digestifs (vomissement constipation diarrhée)
 Anorexie (perte d’appétit)
  Alteration de l’état général
 Perte de poids rapide à chaque consultation
 Modification du goût
 Troubles buccaux (sécheresse buccales, aphtes)
 Augmentation des inflations
 Pertes protéiques dues à l’inflammation

Afin de confirmer la dénutrition une évaluation demeure du poids, de la

taille du pli cutané ainsi que l’IMC en se réfèrent à la courber de
croissance comme outils de référence demeure essentielle
Après détection de dénutrition, intervient ainsi le diététicien afin d’y
remédier en agissant au niveau nutritionnel à travers des enquêtes
alimentaires afin de détecter les erreurs alimentaires et palier la
dénutrition et ceci pour éviter le plus possible l’altération de l’état
général de l’enfant en se nourrissant sainement afin de lui garantir une
bonne croissance et éviter l’apparition de nouvelles pathologies.

En cas d’extrême et refus de s’alimenter, une nutrition entérale ou

parentérale sous prescription médicale reste le seul moyen pour garantir
une alimentation au patient.

Besoins caloriques d’un enfant selon le poids

0-10 kg 100 kcal/kg

10-20 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg au-dessus de 10kg

Supérieur à 20 kg 1500 kcal + 25 kcal/kg au-dessus de 20 kg

Mesures nutritionnelles pour palier à la dénutrition

 Alimentation enrichie (à densité calorique élevée)

 Alimentation fractionnée (plusieurs repas par jours)
 Adapter la texture selon les envies de l’enfant
 Apport hydrique et protéique élevé jusqu’à 1.2g/kg/jour
 Variétés des repas en prenant en compte les préférences de l’enfant
 Privilégier une alimentation saine notamment œufs, fromage, pilet
viande, laitage, féculents, fruits, légumes, oléagineux riches en
vitamines antioxydants et OMEGA6 et OMEGA9
 Prévoir des collations
 Apports suffisant en vitamines D calciums et minéraux
 Éviter trop alimentation salée trop sucré trop acide et trop épicé
trop chaud et trop froid
 En cas de diarrhée une alimentation sans résidus est à prévoir
jusqu’à guérison avec une bonne hydratation afin de palier la perte
hydrique et minérale
 En cas de constipation une alimentation riche en fibre et fortement
recommandée (crudités et céréales complètes)
Conclusion

Pour conclure sur l’expérience de stage que j’ai vécu, la prise en charge
diététique des enfants cancéreux demeure un challenge de part la
difficulté de nourrir des enfants en état psychique et physique délétère et
d’autre part arriver à préserver une bonne croissance pondérale et
staturale de l’enfant.

L’expérience elle-même m’a permis d’évoluer dans le sens du travail

diététique et des observations. Dans tout ce temps de construction,
l’ensemble du staff médical, mais aussi la diététicienne qui m’ont suivi,
m’ont vraiment permis de voir autrement l’institution, les résidents, et
surtout la manière dont le travail de diététicien peut s’élaborer dans la
pratique. Il est clair que l’approche théorique que je rencontre est un
support indispensable à mon expérience pratique, de même que les
échanges que j’ai vécus tout au long de cette période.