LISTE DES ACRONYMES

AES: Accident d’Exposition au Sang

AR: Agent de Relais Communautaire
AS: Aire de Santé
CAT: Conduite a tenir
CENAME: Centre National d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels
CCC: Communication pour le Changement de Comportement
CHU: Centre Hospitalier Universitaire
CMA: Centre Médical d’Arrondissement
CNPS: Caisse Nationale de Prévoyance Sociale
COGE: Comité de Gestion
COGEDI: Comité de Gestion de District
COSA: Comité de Santé
CNAS: Centre de Nutrition Ambulatoire pour les malnutris Sévères
Cp: Comprimé
CPD: Coiffage Pulpaire Direct
CPN: Consultation Prénatale
CS: Centre de Santé
CSI: Centre de Santé Intégré
CTA: Comité Traitement Agréé pour la prise en charge par les ARV
CV: Charge Virale
CPI: Coiffage Populaire Indirect
DAF: Direction des Affaires Financières
DCI: Délabrement Coronaire Important
DG: Directeur Général
DS: District de Santé
DSM: Directeur du service Médical
FMSB : Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales
IB : Infirmier Breveté
IEC : Information Education Causerie
IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
IST/SIDA : Infection Sexuellement Transmissible/ Syndrome de l’Immunodéficience
Acquise
MINSANTE : Ministère de la Santé
OMS: Organisation Mondial de la Santé
ONG: Organisation Non Gouvernementale
PEV: Programme Elargi de Vaccination
PNLP : Programme National de Lutte Contre le Paludisme
PTME: Prévention de la Transmission Mère-Enfant
SSP: Soins de Santé Primaire
SSD: Service de Santé de District
VAT: Vaccin Anti-Tétanique

INTRODUCTION

Etudiante en 4e année à la faculté de médecine d'Amiens, il m'était donné la possibilité

d'effectuer mon stage d'été à l'étranger, opportunité ô combien attrayante.

En effet, integrer dans mon apprentissage médical un stage chirurgical dans une culture différente
était l'occasion de me familiariser non seulement avec une approche plus clinique de la médecine,
aussi bien dans le diagnostic que dans la prise en charge, mais également d'appréhender de façon
plus manuelle, plus basique la prise en charge chirurgicale des diverses affections rencontrées. Par
ailleurs, c'était également pour moi l'occasion de connaître des affections peu rencontrées en france
du fait de leur répartition épidémiologique.

Et enfin, c'était également l'occasion de renouer avec ma culture familiale.

REMERCIEMENTS
Ma sincère gratitude s’adresse :

Au Doyen de la FMSB de l’UY I ainsi qu’au personnel administratif et aux

enseignants qui assurent la formation des futurs médecins du Cameroun
Aux encadreurs du département de Santé publique de la Faculté de Médecine et
des Sciences Biomédicales pour les efforts fournis pour nous avoir permis de
mener à bien ce stage ;
Dr DJAMILA délégué régional de la santé publique, chirurgien- traumatologue
Dr ABOUBAKAR SADJO, Gastro entérologie, directeur de l’Hôpital régional
de Garoua
Dr NENKAM spécialiste ORL, Conseiller Médical, responsable des étudiants en
stage de médecine intégrée.
Dr ALI ABAS, cardiologue
Dr SIMNOUE DANIELLE, pédiatre, chef service de pédiatrie.
Dr. TANKE D LEZIN, chirurgien, chef service de chirurgie
 Dr ABDOUL AZIZ , chirurgien
hépatobiliaire Dr KEMEGNI
GEORGES, urologue.
Dr ESSENE TITUS , neurochirurgien chef des urgences
Dr EYOKO, gynécologue-obstétricienne, chef service de gynéco-obstétrique
Dr DADAO gynécologue-obstétricien
Dr TAMO FOKAM STIVE, Dr ABOUBAKAR SALI, Dr MASSALE médecins
dentistes
Dr SAMIRA AMADOU, pharmacienne
Dr MBOUTCHE LAURENT, radiologue, chef service d’imagerie médicale
Dr ZOUA, Dr MEFANG ANNIE, Dr SAQUINATOU, Dr DJOUMOU, Dr
NGOULE médecins généraliste
Tout le personnel de l’Hôpital Régional de Garoua
Tout le personnel du service de district de Garoua I et des centres de santé dudit
district.
Les autorités administratives et forces de maintien de l’ordre de la ville de
Garoua
La population de Garoua en général et celle du district de Garoua I en particulier,
pour l’accueil chaleureux et la confiance placée en nous.
Mes camarades, pour leur soutient et les bons moments passés pendant ce stage.
Et surtout Nos familles, pour le soutien indéfectible et permanent apporté tout
au long du stage. Tous ceux que nous n’avons pu citer, qui ont participé de près
ou de loin à notre agréable séjour à Garoua.
A tous ceux que je n’ai pu citer, mais qui ont participé de près ou de loin à
notre agréable séjour à Garoua.

SERMENT D’HIPPOCRATE

- Je m’engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l’humanité

;

- Je réserverai à mes maîtres le respect et la gratitude qui leur sont dus ;

- J’exercerai consciencieusement et avec dignité ma profession ;

- La santé du malade sera ma première préoccupation ;

- Je garderai les secrets qui me sont confiés ;

- Je sauvegarderai par tous les moyens possibles l’honneur et la noble tradition

de la profession médicale ;

- Je ne permettrai pas que des considérations d’ordre religieux, national, racial

politique ou social aillent à l’encontre de mon devoir vis-à-vis du malade ;

- Mes collègues seront mes frères ;

- Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès la conception ;

- Même sous la menace je n’utiliserai point mes connaissances contre les lois de
l’humanité ;

- Je m’engage solennellement sur l’honneur et en toute liberté à garder

scrupuleusement ces promesses.
I-OBJECTIFS

Tout au long de son stage, l’étudiant devra atteindre des objectifs, à savoir :

1- Objectif général

Le stage de chirurie et bloc operatoire a pour but de placer l’étudiant de kinesitherapie

niveau 1 dans les conditions réelles d’exercice de sa profession future, ce, tant à
l’échelle de l’individu qu’à l’échelle communautaire. Pendant 1 mois, il devra
appliquer les connaissances théoriques et les aptitudes pratiques jusque-là acquises
durant les précédentes années de formation. Cet objectif sera atteint à travers la
réalisation des objectifs spécifiques.

2- Objectifs spécifiques

I. Au bloc opératoire

1. Préparation d’un patient pour accès au bloc

opératoire
2. Observation de la consultation pré anesthésique 3. Observation de l’administration
des produits anesthésiants (anesthésie local, anesthésie générale…) 4. Observation du
déroulement d’une séance de soin au bloc opératoire 5. Observation des soins en
salle de réveille

II. A l’unité de petite chirurgie

a. Observation des circoncisions, frein de langue…

b. Observation des sutures de blesses graves.
c. Soins aux brulées d. Pansement des plaies
d. Observation de la ponction lombaire, ponction pleurale et prélèvement des
spécimens pour analyse en anapath

II-PRESENTATION DU LIEU DE STAGE

1.1 Historique.
L'Hôpital Central de Yaoundé fut crée en 1933, initialement comme un hôpital de jour,
il
a subit plusieurs mutations structurelles et est aujourd'hui un établissement de soins de
deuxième catégorie, qui met au service des patients une équipe médicale et paramédicale
spécialisée dans le domaine de la médecine générale, et présente en outre de multiples atouts
du point de vue de la situation géographique, de la possibilité d'une complémentarité, de
l'existence d'un plateau technique acceptable, de la disponibilité du personnel médical 24h/24
et de l'autonomisation des services.

1.2 mission

- Informer le public
- Participer au dépistage VIH/SIDA
- Assurer une meilleure prise en charge clinique - Assurer l'hospitalisation en ambulatoire
- Assurer un soutien psychologique et social
- Assurer la prévention de la transmission mère enfant en collaboration avec d'autres services
- Assurer la confidentialité et le secret médical
- Assurer une prise en charge de qualité des patients sous traitements antirétroviraux.

1.3 situation géographique

L'Hôpital Central de Yaoundé est situé au quartier Centre Ville , rue 2.008 derrière la
CENAME (Centrale Nationale de Médicaments Essentiels) et non loin du camp sic messa.
I. PRESENTATION DES SERVICES

Nos services sont regroupés par unités; qui assurent l'administration des soins données au
patient d'après les fonctions qui leurs sont assignées : ainsi nous énumérons au moins une
vingtaine de services répartis dans les 5 unités de spécialisation.

Unité de médecine et spécialités

* Gastro-entérologie
* Cardiologie
* Diabétologie et Endocrinologie
* Gériatrie
* Hématologie-oncologie
* Infectiologie
* Neurologie-Médecine Physique
* Rhumatologie-haut Standing
* Physio kinésithérapie* Hôpital de jour
* Consultation externe
Unité Chirurgie

* Urologie - Andrologie
* Orthopédie – traumatologie
* Chirurgie Générale et digestive
* Chirurgie Viscérale
* Chirurgie Cancérologique
* Neurochirurgie* ORL
* Ophtalmologie
* Chirurgie Infantile
* Stomatologie

Présentation des Services-Consultation

Unité Accueil Anesthésie Réanimation et Urgence

* Centre de coordination d'accueil des urgences de Yaoundé (CCAUY)

* Service d'Anesthésie Réanimation A : Bloc Opératoire RENE ESSOMBA.
* Service d'Anesthésie réanimation B

Unité Gynécologie et Obstétrique

* Service de Maternité Principal

Unité Technique

* Pharmacie
* Radiologie Imagerie
* Anatomie Pathologie
* Laboratoire et Banque de Sang

Créé dans les années 30, l'Hôpital Central de Yaoundé construit dans un style pavillonnaire
reste la plus grande institution hospitalière de la capitale du Cameroun.
• Les équipements

Les équipements proviennent pour l’essentiel des BIP (2005, 2006, 2008 et 2009) mais
aussi d’importants dons offerts par des organisations caritatives (ROTARY, Fondation
Samuel Eto’o) des associations (ASMIR) et de 2 Hôpitaux de France (CHR Bordeaux,
CHR Fontaine bleu).
Ces équipements (neufs ou en bon état de fonctionnement) sont constitués notamment
de:
- Couveuses ;

- Extracteurs d’oxygène ;

- Fauteuils roulants ;

- Lits articulés avec matelas ;

- Groupe électrogène ;

- Chambre froide (banque de sang) ;

- Echographe ;

- Tables d’opération ;

- Tables de réanimation du nouveau-né ;

- Appareil d’hémodialyse ;

- Aspirateurs électriques.

- Ambulances

- l’électrocardiographe

- les lampes à infrarouges

- fauteuil dentaire
650 lits, toutes spécialités confondues
200 brancards pour faire face aux grandes catastrophes
Près de 70 médecins
627 personnels médico sanitaires et administratifs
Près de 80000 patients vus en consultation externe et 20000 hospitalisations annuelles
Des unités médico-chirurgicales au service de la population.

Le centre de coordination de l'accueil et des urgences

Le concept intègre des salles de consultation, une salle de petite chirurgie, un laboratoire
d'analyses médicales, une banque de sang, une salle de réanimation, 20 lits pour observation
des cas difficiles, une salle de radiologie et d'imagerie médicale et une pharmacie.

Le CCAU (centre de coordination de l'accueil et des urgences) reçoit en moyenne 100

urgences par jour parmi lesquelles près de 70% sont des urgences traumatologiques.
L'extension du complexe avec la construction d'un bloc des urgences médico-chirurgicales
permettra bientôt de disposer de 2 blocs opératoires, 2 salles de réanimation intensive, une
salle de surveillance supplémentaire d'une capacité de vingt lits et un plateau technique
moderne permettant la prise en charge simultanée sur le plan chirurgical de différent
traumatismes de la voie publique.

La mise en disposition de 2 salles de catastrophes avec 200 brancards au CCAU permet de

faire face aux situations d'épidémie et grandes catastrophes routières.

La proximité de la base SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente) améliore le potentiel du

CCAU donc le roulement du personnel d'astreinte permet une accessibilité de jour et de nuit.
La maternité principale

Orientation des consultations en obstétrique met un accent sur les grossesses à risques, le
dépistage du cancer du col et du sein et la chirurgie gynécologique. La maternité principale en
dépit des efforts de décentralisation détient toujours le record des accouchements, près de
1500 accouchements par an dont 11,5% par césarienne. Une moyenne de 800 autres
interventions chirurgicales gynécologiques.

Un centre de référence pour la prévention de la transmission materno foetale du VIH

Un suivi de près de :
- 800 patientes enceintes HIV infectées
- 411 accouchements de jeunes HIV infectées
- 17 césariennes pour indication purement obstétricales.

Autres activités dans le cadre de la prise en charge des mères porteuses vivant avec le
VIH/Sida
Administration des antirétroviraux.
Consultations postnatales.
Formation des personnels sur le conseil en alimentation des nourrissons et techniques
d'allaitement.
Conseils des couples.
Mise en place des Associations des mères séropositives.
L'hôpital de jour

Créé en 1997, sur un financement du Fonds d'aide et de coopération (coopération Française).

L'hôpital de jour est un service hospitalier qui ne fonctionne que la journée pour les
consultations et les hospitalisations.
Le service prend en charge le problème de la séropositivité VIH dans son intégrité ainsi que
d'autres affections de médecine générale dans un souci de destigmatisation du centre.
Médecine et Spécialités

L'Unité de médecine et spécialités est actuellement le centre agrée et gratuit de la tuberculose,

elle est enrichit d'un centre national d'obésité, Centre d'hypertension et diabète et d'un centre
national anti-drogue, elle a pour chef d'unité le professeur NDOBO Pierre cardiologue. L'unité
réalise des explorations fonctionnelles en cardiologie, note plus de 3500 ECG
(électrocardiogrammes) et plus de 685 échocardiogrammes. Toutes les explorations
fonctionnelles sont endoscopie digestive en cardiologie, électrœncéphalogramm et doppler
strancranien en neurologie. Chirurgie et Spécialités

Crée le 31 décembre 2003, cette unité a pour stratégie une possibilité de prise en charge
chirurgicale immédiate des urgences traumatologiques ; Salle d'opération spécifique avec
possibilité de pose d'implants, réduction sous amplificateur de brillance ; Matériel pour
chirurgie traumatologique et neuro-traumatologie d'urgence ; Le renforcement des capacités
du plateau technique existant ; acquisition de bistouris électriques, renouvellement des boites
de chirurgie dans toutes les spécialités, installation d'une salle d'opération en urgence.

ORGANIGRAMME DE L’HOPITAL CENTRALE DE YAOUNDE

MEMBRES DELIBERATIFS
Président du comité de gestion

M. TSIMI EVOUNA GILBERT

Trésorier Payeur Générale de Yaoundé

M. ESSONO LIN

Délégué Provincial de la Santé – Trésorier du COGE

Dr. NG'AWONO NDZANA Thérèse

Représentant du personnel médical de l'Hôpital

Central de Yaoundé

Dr. NTEP GWET née NGO YOUMBA

Représentant du Personnel paramédical

M. TSOUNGUI Clément
 Secrétaire du COGE

Pr. Pierre Joseph FOUDA

MEMBRES CONSULTATIFS
Conseiller Médical de l'Hôpital Central de Yaoundé

Pr. DJIENTCHEU NGUEMALEU Vincent DE Paul

Surveillant (e) Général (e)

Mme ATANGANA NTCHAME ESSAME Nicole

Surveillant (e) Général (e) Adjoint

M. TSOUNGUI Clément Janvier

DOST & PRESP / MINSANTE (

L'ADMINISTRATION

LA DIRECTION DE L'HOPITAL CENTRAL DE YAOUNDE

Directeur de l'Hôpital Central de Yaoundé

Pr. Pierre Joseph FOUDA

Conseiller Médical de l'Hôpital Central de Yaoundé

Pr. DJIENTCHEU NGUEMALEU Vincent DE Paul

Surveillant (e) Général (e) de l'Hôpital Central de Yaoundé

Mme ATANGANA NTCHAME ESSAME Nicole

Chef de l'unité Administrative et Financière de l'Hôpital Central de Yaoundé

M. ELOUNDOU M

LES RESPONSABLES DES SERVICES ADMINISTRATIFS

SERVICE DU PERSONNEL

M. CHE Philip KENMA

REGISSEUR DES FINANCES

Mme. DIKUM épse TZEUTON

ECONOME

Mme EFFA MBAZOA Bernadette

CHEF DE POSTE COMPTABLE – MATIERE

Mme MFOMO Louicia

COMPTABLE FINANCER

M. MWENYE BEMELINGUI Denis Bertrand

Contrôleur Financier
Mme FOUDA BOMBA Nicole Michelle

SERVICE DEMAINTENANCE ET ASSAINISSEMENT

M. SIMO Abel
 CHEF SERVICE INFORMATIQUE

M. IBRAHIMA ABBA Sali

CAISSIER PRINCIPAL

M. ESSOME Alain Joachim

CHEF SERVICE DU RECOUVREMENT

M. ENYEGUE Albert

c) Problèmes

En dépit de toutes les rénovations citées plus haut, l’HRG se trouve confronté à
certains problèmes tant sur le plan humain que sur le plan matériel :

• Sur le plan humain :

On note l’insuffisance du personnel dans sa globalité (Médecins généralistes, Médecins

spécialistes. Internistes,
Urgentiste, Psychiatre, Infirmiers tous grades confondus, agents d’entretien)

• Sur le plan matériel :

Le laboratoire de l’HRG ne dispose pas suffisamment de réactifs ; les malades doivent

se déplacer avec les prélèvements pour le Centre Pasteur Annexe de Garoua.
Appareil de radiologie etant de anciens appareil tombent en panne presque tout le jour

PROGRAMME DE TRAVAIL

Planning hebgommadaire
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
08h- 11h Ronde + Ronde + Ronde + Ronde + Ronde +
consultation consultation consultation consultation consultation
11h-12h30 Bloc Bloc Bloc Bloc Bloc
opératoire opératoire opératoire opératoire opératoire
13h-15h30 Soins en Soins en Réunion Soins en Soins en
salle salle n scientifique salle salle
18 h-7h30 Garde ou Garde ou Garde ou Garde ou Garde ou
contre visite contre visite contre visite contre visite contre visite

Le jeudi matin est la journée de propreté dans tout l’hôpital

III-ACTIVITES MENEES PAR LES ETUDIANTS

A-Médecine hospitalière

Après avoir pris 01 jour pour nous installer ; nous avons pris contact avec le surveillant
generale Mme ATANGANA NTCHAME ESSAME Nicole qui nous a expliqué le
déroulement de notre stage et les moyens les plus adéquats pour y parvenir ; par la suite nous
avons été confiés aux soins du sœur PATRIKA major du service bloc des urgences
chirurgicale pour la visite guidée des différents services.

Nos activités quotidiennes, à quelques exceptions près se résumaient à visiter les

malades en compagnie du médecin et de tout le personnel infirmier à partir de
07h30. En cas d’indisponibilité du médecin nous participons a la ronde avec les
stageaire en medecine la ronde et les cas jugés « difficiles » lui étaient présentés
pour discussion et d’éventuelles modifications de la prise en charge. Ensuite, nous
nous dirigions soit en consultations externes,au bloc opératoire .

Nous avons participé et assisté aux réunions scientifiques qui avaient lieu tous les
deuxièmes mercredis de chaque mois ; aux présentations sur la prise en charge des
morsures de serpents; prise en charge des traumatisés crâniens

Accueil et urgences

➢ Consultations externes, tri et orientation despatients

➢ Prise en charge des urgences
➢ Gardes par semaines avec consultations ; prise des observations médicales ;
administration des soins adéquats (pose de voies veineuses ; administration de
médicaments ; sutures ; mesures de réanimation si nécessaire ; surveillance)
puis transfert en salle après stabilisation ou retour au domicile pour ceux pris
en charge de manière ambulatoire.
➢ Appelstéléphoniques pour avis du médecin pour les cas délicats
 ➢ Gestion et surveillance des problèmes dans tous les services pendant les gardes

Chirurgie Générale et digestive

Chef de service : Pr ESSOMBA Arthur SPECIALITE : chirurgien

Présentation générale du service

1.1- Plateau technique en chirurgie

2-Ressources humaines

Tableau 1: Présentation du personnel médical en chirurgie

Nom Grades
bre
01 agrégé en chirurgie
01 Chirurgien assistant
01 coordonateur de soins (UDE
01 infirmier supérieur (major)
10 infirmiers
01 agent de surface

01 secrétaire de l’unité de chirurgie

05 Anesthesiste
Des résidents de chirurgie
Des stagiaires

Tableau 2 : Présentation du matériel en chirurgie

MATERIELS FONCTIONS ETATS NOMBRES
Chariots Préparation du matériel des Fonctionnels 01
différents soins
Eaux de javel Désinfecter les lits, le matériel, Stérile 01
région locale des soins, …
Boites à pinces Mettre les pinces stériles Neufs 05
Tambours Mettre les compresses stériles Stériles 03
Autoclave Stériliser le matériel Neuf 01
Tablier chirurgical Porter pendant l’opération Propre et stérile 04
chirurgicale
Haricots Recueillir les déchets lors des soins Propre 03
Poubelles Jeter tous les ordures Propre 01
Boites à tranchant Jeter les aiguilles utilisées Propre 03
Compresse Nettoyer et couvrir les plaies Stériles Plusieurs
Gants Faire les soins Stériles et non- Plusieurs
 stérile
Robinets à eaux Laver le matériel, les mains, les Propre 02
salles,…
Bottes Porter pendant l’opération Stérile 05
chirurgicales chirurgicale

Plateaux Mettre le matériel propre Propre 03

Table chirurgicale Table où le patient est couché Propre 01
pendant l’opération chirurgicale
Détergent Pour le nettoyage su sol plusieurs

Le service de chirurgie générale et digestive se trouve dans le pavillon FONTAN opposé au

pavillon Lagarde il comporte 04 salles et 16 lits

Activit menes
➢ prise d’observations médicales
➢ suivi des malades
➢ participation aux rondes
➢ actes : pansements, réduction des fractures et luxations, pose de plâtres
➢ consultations externes supervisées et seul
➢ petite chirurgie :sutures ,nodulectomies,lipomectomies,incisions d’abcès
;herniottaphies,appendicectomies,ostéosynthèse,laparotomies ;prostatectomie ,
lombotomie,urethrolithotomie,gastrojejunostomie,cholecystectomie,thyroidect
omies …… ➢ interventions chirurgicales sous supervision :
herniorraphies,appendicectomies….
➢ rédaction des rapports d’hospitalisation, des comptes rendus opératoires
➢ évacuations sanitaires

Tableau 3 : Description des activités menées en chirurgie

Accueil et installation du malade Lorsqu’un malade arrive nous l’accueillons

Préparation du matériel de chirurgie
chaleureusement puis nous prenions son
carnet pour l’enregistrer nous l’installions et
le préparons moralement pour le soin qu’on
lui fera
Lorsqu’un soin doit être fait nous préparions
le matériel c’est-à-dire nous apprêtions notre
plateau propre portant le matériel propre,
 nous apprêtions le haricot pour les déchets,
les compresses restent dans un tambour
stérile et les pinces stériles restent dans la
boite stérile
Préparation d’une solution de Pour préparer une solution de
décontamination décontamination, nous mettions de l’eau
propre dans un bidon puis nous y ajoutions
de l’eau de javel
L’asepsie des salles et du matériel Pour aseptiser le lieu de soins et le matériel,
nous utilisions la solution de
décontamination. Celle nous permettait de
nettoyer le lit et l’alèze après chaque soin,
de nettoyer le sol et aussi de tremper le
matériel utilisé avant de le stériliser
Pansement sec Pour faire le pansement sec, nous avions
besoin des compresses, des pinces, la
Bétadine jaune, du sparadrap. Ainsi, le
pansement sec se fait beaucoup plus sur des
plaies suturées du bloc opératoire et parfois
sur des plaies traumatiques propres. Pour
cela nous avons fait un pansement sec chez
des patients qui ont une plaie Césarienne
Pour le faire, nous l’avons d’abord la plaie
avec de la Bétadine à l’aide des compresses,
ensuite nous asséchons avec des compresses
et enfin nous temporisons la plaie avec une
compresse inhibée de Bétadine puis nous
faisons le bandage
Pansement humide Ce pansement se faisait beaucoup plus sur
des plaies purulentes, les plaies salles, les
plaies nécroser. On lave ces plaies avec le
dermobacter ou le cyteal, on rince en suite
avec le sérum salé et pour d’autres plaies on
utilisait l’eau oxygénée pour des plaies en
aérobie afin de faire éliminer les microbes
 par l’oxygène. Ensuite bander au sérum salé.
Pansement alcooliser Consiste à baiser l’œdème (coton, bande
velpo, alcool, l’eau pour la dilution)
Pansement compressif Pour obtenir l’hémostase
Pansement gras A l’aide du tulle gras

IV-STATISTIQUE DES ACTIVITES MENEES AU SEIN DE L’HRG EN 2018-2019

1) CONSULTATIONS
I. SERVICE DES URGENCES
Nombre de patients reçus au total : 1139 reparti ainsi qu’il suit :

SEXE

47,3%
52,7%

Masculin Feminin
 Repartition des tranches d'ages

11% 6%
14%
24% 6%
8%

31%

0-28 jours 1 mois - 2 ans 3 ans - 7 ans 8 ans - 16 ans

17 ans - 30 ans 31 ans - 50 ans ≥ 51 ans

APRES CONSULTATIONS
4,20% 1,60%

30,47% Hospitalisation
50,84% Mise en observation
Cas externes
SCAM
12,86%
Décès
 Repartition DE LA DEVENUE des malades

5% 3%

23% 39%

30%

Pediatrie Medecine interne Chirurgie Gynecologie Haut standing

6) SERVICE DE CHIRURGIE

Au total nous avons hospitalisés178 dans le service d chirurgie

SEXE

28%

72%

MASCULIN FEMININ
 TRANCHE D'AGES

16% 12%

8% 16%

13%

35%

MOINS DE 10 oct-20 21 - 35 36- 45 46 - 55 PLUS DE 55

DEVENIR DES MALADES

1%
18%
4%

77%

GUERIS DCD SCAM EVD

SERVICE DE CHIRURGIE

Les 10 principales causes d’hospitalisations chirurgie A et B pour le mois

N° Cause 0 à 15 ans 15 à 45 ans 46 ans et + TOTAL
M F M F M F
1 AVP 39 12 253 33 40 9 386
2 fracture 4 4 47 7 16 2 80
3 plaie infectée 3 4 41 17 5 3 73
4 appendicectomie 6 6 22 15 3 2 54
5 contusion 9 0 25 12 5 2 53
6 brulure 11 11 5 5 1 2 35
7 tumeur 4 0 6 5 10 2 27
8 abdomen aigue 5 1 11 3 4 2 26
 9 amydalectomie 6 5 1 11 0 0 23
10 polytrauma 0 1 13 5 2 2 23

QUELQUES CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUES : CHIRURGIE
Cas 1 : Identification
Mr S A , âgé de 26 ans, résidant à Soari moto taximan, chrétien d'ethnie Toupouri,
célibataire

Motif de consultation

Plaie thoracique post agression

Mécanisme

Le début remonte a environ 30min par la survenue d’une agression ou le patient aurait
reçu un coup de poignard sur le thorax. Il s'en est suivi un saignement abondant, une
vive douleur thoracique et une dyspnée. Le patient est emmené par des moyens non
médicaux quelques minutes plus tard pour consultation.

Antécédents

Chirurgicaux: jamais été opéré

Medicaux: pas de pathologie chronique connue

Immunoallergique: RAS

Toxicologique: Alcool occasionnelle, tabac (-)

Familiaux: RAS

Revue des systèmes

S Respi: dyspnée(+), douleur thoracique (+), hemoptysie (-), toux (+)

SCV: Palpitation (+), orthopnée (-), lipothymie (-), syncope (-)

S hématopoïétique: petechies (-), gingivorragie (-),

S Abdo: Vomissements (-), hematemèse (-), douleur abdo (-), diarrhée (-)

S urogenital: dysurie (-), hematurie (-)

Examen physique

Bilan primaire
Patient conscient, dyspnéique et agité

Paramètres: T°=37,2°C, FC=125 bpm, FR= 42 cpm, TA= 72/5 mm

Bilan secondaire

Examen local

Plaie ponctiforme en regard de la deuxième espace intercostal gauche ligne medical I u

l'aire antérieur, environ 2 cm de grand axe et 4 cm de profondeur avec saignement actif

Examen general

Conjonctives pâles, sclerotiques anicteriques

Fosse nasale libre, léger BAN

Thorax symétrique peu mobile avec la respiration. Un tirage intercostal franc.

Diminution des VV, et absence du murmure vésiculaire au champ pulmonaire gauche.

Coeur tachycarde, régulier. B1B2 audible aux 4 foyers d ' auscultation sans bruits sur
ajouté.

Abdomen non distendu mobile avec la respiration, souple sans anomalie. Présence des
bruits du péristaltisme.

Reste de l'examen sans particularité

Résumé

Patient de 27 ans, emmené en consultation pour plaie thoracique profonde post

agression par arme blanche, sans antécédents contributif chez qui l'examen clinique fait
ce jour permet de mettre en évidence:

• Syndrome anémique

• Choc hypovolemique

• Syndrome d épanchement pleural gauche

Discussion diagnostic

1) Hemothorax massif compliqué d'un choc hypovolemique post plaie thoracique par
arme blanche

Examen complémentaires

Bilans en urgence

• NFS en urgence: anémie sévère (Hb=2,5g/dl), normocytaire norme chrome

• Rx thorax F: Hemothorax compression

• Tp/Tck: non fait

Traitement

1. Buts

• Lever le choc

• Décompression du thorax

• Prévenir les complications

2. Moyens et méthodes

• 2 voies veineuses de gros calibre

• Geloplasma 1000th

• SS 0.9% 50cc en VV

• Pose d'un drain thoracique à la septième espace intercostal gauche ligne axillaire
moyen ramenant 600cc de liquide hematique

• Ceftriaxone 2g/ 24h iv

• Tramadol 100mg/8h in

• Diclofenac 75mg/12h in

• Transfusion sanguine de sang total isogroupe isorhesus et compatible: 2000 cc

• Pansement compressif de la plaie

• Surveillance: état général, TA, FC, FR, T°/24h

Évolution

J1: Paramètres stable

CAT: Continuer ttt en cours

J5: Bonne évolution clinique, patient stable

Rx thorax F control: Normal

CAT : continuer ttt en cours

J7: Bon état général

CAT: Sortie autorisée sous

• Cefixime 200mg 1cp/12h

• Diclofenac 75mg 1cp/12h

• Ablation du drain

• Fedate sp 15ml/jr

Cas 2 :IDENTIFICATION
L G agée de 19 ans, élève, célibataire, réside à TAKASKO ,de religion catholique.

MOTIF DE CONSULTATION
Douleur abdominale depuis 24h.

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début remonte à 24h, par l’installation progressive d’une épigastralgie d’intensité
croissante a type de crampes permanente sans facteurs déclenchant ou d’accalmie, ne
cédant pas a la prise tramadol injectable sans autres signes associées évoluant en
contexte a fébrile. Qui va motiver cette consultation aux urgences de HR Garoua.

ANTECEDENTS
Chirurgicaux: ras .

Médicaux: ulcère gastrique depuis 2ans traité par la prise régulière de diclofénac.

Immuno-allergiques: GsRH? EHb? N’a jamais reçu de transfusion sanguine, pas

d’allergie médicamenteuse ou alimentaire connue.

Toxicologiques: non alcoolique ni tabagique

Familiaux :Pas de pathologie chronique héréditaire connue à ce jour chez les

collatéraux et les descendants.

REVUE DES SYSTEMES

Signes généraux : asthénie (+), anorexie (+), fièvre
(-) Syst Dig : vomissement (+), diarrhée (-), douleur
abdominale (+)
S Respi: dyspnée(+), douleur thoracique (-), hemoptysie (-), toux (-)

SCV: Palpitation (-), orthopnée (-), lipothymie (-), syncope (-)

S hématopoïétique: petechies (-), gingivorragie (-),

S urogenital: dysurie (-), hematurie (-)

EXAMEN
PHYSIQUE Patient conscient avec un état général altéré,

Paramètre : PA=130/70 Pouls=92 FR=32 T°=38°C

Tête et cou : Conjonctives rosées, sclérotiques anictériques, pas d’adénopathies
cervicomaxillaires.

Thorax : sans particularité

L’abdomen : non distendu, peu mobil a la respiration défense généralise, cri de ombilic

OGE : toucher rectal normal

Le reste de l’examen est sans particularité.

RESUME
Il s’agit d’un patient de 19ans, élève amené en consultation pour épigastralgie évoluant
depuis 24 heures a type de crampes aux antécédent de plusieurs crises d’ulcère
gastrique traité par la prise de diclofénac. Chez qui l’examen clinique révèle :

- Un état général altéré

- Fébricule
- Signe irritation péritonéale

DIAGNOSTIC
Diagnostic positif : péritonite aigue généralisé d’étiologie :

- Perforation
gastrique ? -
Appendicite
?
EXAMEN COMPLEMENTAIRES
➢ Diagnostique :
- ASP : non disponible
- Echographie abdomino- pelvienne : conclusion = infiltration avec
sensibilité péritonéale diffuse associé a un épanchement péritonéale de
moyenne abondance compatible avec un abdomen aigue : péritonite
généralisée sur perforation digestive ( a confronter avec reste du
bilans ).
➢ Pré thérapeutique :
- Nfs : hyperleucocytose a prédominances granulocytaires
- TP/TCK : normal
- GS/RH : B+
- Sérolav
TRAITEMENT
But :

- soulager la douleur
 - Traiter l’étiologie
- Traiter et prévenir les complications

Moyens et méthodes

➢ Médicaux

Non médicamenteux

1) Hospitalisation au service de chirurgie B

2) Voie veineuse avec du SS 500cc/08h a alterner avec SG 5% 500cc
3) Pose d’une sonde urinaire
4) Rien per os
5) Consultation pré anesthésie

Médicamenteux

1) Ceftriaxone inj : 1g/12h

2) Métronidazole inj : 500mg/8h
3) Tramadol inj: 100mg/12h
4) Phloroglucinol + triméthylphloroglucinol inj: 80mg/12h
5) Oméprazole inj: 40mg fois 2/j

Surveillance

To, FC, FR, diurèse, état générale

➢ Chirurgicaux

J1 d’hospitalisation, intervention chirurgicale :

CRO : Sous AG laparotomie médiane dans abdomen permettant le drainage environ

4500 ml de liquide purulent, exploration permet de mettre en évidence une perforation
a la région pylorique diamètre environ 0,7 cm. Nous réalisons une suture de la région
perforatrice en deux plans. Appendicectomie de principe, lavage abondant de la cavité
abdominale, pose de deux drains et fermetures de la paroi plan par plan

Cat post-opératoire : continuer le même traitement

1) Evolution de J7 à J10 favorable sur ce traitement. Sortie prévue J12 sous relais
oral.
2) Amoxicilline + AC cp 500mg : 2cpx3/j pdt 7j
3) acéclofénac + paracétamol cp 100/500mg 1cpx2/j pdt 7j
4) Oméprazole Cp : 1cp/j pdt 7j
5) Consultation hépato gastro entérologue
6) Rendez-vous dans une semaine
Cas 3 : IDENTIFICATION

Mr O A âgé de 64 ans, instituteur , résidant à

petit paris 1- Motif de consultation :

Tuméfaction inguinale gauche évoluant depuis une heure

2- Histoire de la maladie actuelle :

Début des symptômes il ya 1h par l’apparition brutale d’une tuméfaction inguinale

gauche douloureuse survenue d’un effort physique intense limitant toute activité
associée à des sueurs profuses qui va motiver la présente consultation.

3- Antécédents :

Jamais été opéré, pas de

notion de hernie Aucune

pathologie chronique connue

consomme de l’alcool et fume

du tabac 4- Enquête de

systèmes :

Signes généraux : asthénie (+), anorexie (+), fièvre

(-) Syst Dig : vomissement (+), diarrhée (-), douleur
abdominale (-)
S Respi: dyspnée(+), douleur thoracique (-), hemoptysie (-), toux (-)
SCV: Palpitation (-), orthopnée (-), lipothymie (-), syncope (-)
S hématopoïétique: petechies (-), gingivorragie (-),
S urogenital: dysurie (-), hematurie (-)

5- Examen physique :

Patient conscient avec faciès anxieux et bon état général

Paramètres : TA 130/80mmHg ; FC 100bpm ; FR 26cpm ; ϴ 37,4°C

Conjonctives rosées, sclérotiques anictériques, cavité buccale propre et humide

Examen cardio-pulmonaire normal

Abdomen non distendu, souple sans masse palpable, masse inguinale gauche de
consistance molle, impulsive et expansive à l’effort de toux, irréductible et
douloureuse, bruits du péristaltisme perçus.

Reste l’examen sans particularité

Diagnostic:

Hernie inguinale gauche étranglée

Bilans préopératoires : NFS, GSRh, TP/TCK, consultation pré anesthésie

Traitement : SS 0,9% 500cc/12h, Paracétamol 500mg 2cp x 3/j si douleurs

10_Evolution :

J1 Plainte : aucune Paramètres : TA 140/80mmHg ; ϴ 37°C

Résultats disponibles : sérologie VIH négative ; taux d’hémoglobine à 13,4g/dl ;

groupe sanguin O rhésus + ; TP 98% ; TCK 26s

Examen physique : masse inguino-pubienne gauche, reste sans particularité

Conclusion : amendement de la douleur

CAT : intervention chirurgicale cure d’herniorraphie inguinale gauche sous AG

Liquides : SS 0,9% 500cc ; RL 500cc ; SG 5% 500cc à alterner 4h/8h sur 48h

Antibiothérapie : ceftriaxone 1g 1amp/12h ;

Pansement gastrique : Ranitidine 50mg 1amp/8h x 2j

Antalgiques : Paracétamol 1g 1amp/8h sur 48h puis relais oral

Surveillance : paramètres vitaux, diurèse

J2 Plainte : aucune Paramètres : ϴ 36,8°C ; TA 122/75mmHg ;

diurèse : 1200cc d’urines claires

Examen physique sans particularité

Conclusion : 2e jour d’évolution favorable

CAT : ablation de la sonde urinaire et continuer traitement en cours

J6 Plainte : aucune Paramètres : ϴ 37,5°C

Examen physique sans particularité, la plaie oblique de la fosse iliaque gauche propre

Conclusion : 6e jour d’évolution favorable

CAT : stop traitement en cours sortie sous relais oral

Ciprofloxacine 500mg 1cp x 3/j x 5j et Paracétamol 500mg 2cp x 2/j si douleurs

Pansement de propreté après ablation des fils.

Cas 4 : IDENTIFICATION
YA,sexe féminin,âgée de 10ans, réside à Poumpoumre,élève

MOTIF DE
CONSULTATION Plaie du membre supérieur gauche
évoluant depuis 1 mois

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début remonte à environ 1 mois de la présente consultation par une chute, avec
réception sur le membre supérieur gauche. Il s’en est suivi une déformation puis une
impotence fonctionnelle du dit membre associé à une plaie du bras laissant voire
l’humérus et des saignements.Devant ce tableau,les parents décident de consulter un
tradipraticien où une prise en charge orthopédique avec des attelle de fortune a était
faite.L’évolution est marquée par la surinfection de la plaie puis l’extension de celle-ci
à tout l’avant-bras gauche avec signe de nécrose.Ceci motive donc la présente
consultation.

ANTECEDENTS
Chirurgie: elle n’a jamais subi d’intervention chirurgicale.

Médicaux: pas de pathologie chronique connue, pas d’hospitalisation antérieur

Immuno-allergique:GSRh ? ELHb? Elle est bien vaccinée selon le programme élargi

de vaccination mais n’a pas eu de rappel vaccinal, pas d’allergie médicamenteuse
connue

Développement psychomoteur: normale, enfant scolarisé en classe de CE1

Toxicologique: pas de tabagisme passif

Familiaux : pas d’antécédents particuliers

REVUE DES SYSTEMES

Signes positifs: impotence fonctionnelle,plaie et douleur du membre supérieur gauche,
amaigrissement,

Signes négatifs : pas de fièvre, pas d’anorexie,pas autres signes fonctionnelles

EXAMEN PHYSIQUE
Paramètres: T=36,5°C TA= 120/60 mm Hg FC=85 bpm FR = 21cpm Pds= 22kg

Patiente consciente avec une altération de l’état général

Tête et cou : Conjonctives rosées pas d’ictère des sclérotiques ni d’adénopathie

cervicale.

L’examen du thorax et de l’abdomen : est

normal.

Membres : au membre supérieur gauche : plaie délabrande du bras exposant

l’humérus,avec pertes de substance et tissu nécrotique. Une nécrose de tous l’avant-
bras, les pouls périphériques sont difficilement palpé et la sensibilité est peu conservée.

Le reste de l’examen physique est sans particularité.

RESUME
Il s’agit d’une patiente de 10ans,sans antécédents particuliers,emmenée en consultation
pour plaie du membre supérieur gauche évoluant depuis 1 mois compliquant une
fracture ouverte du bras.Chez qui l’examen clinique révèle :

- Un état général altéré

- Des bons paramètres hémodynamiques
- Une plaie ulcéreuse du bras, laissant voire l’humérus avec nécrose de de tout
l’avant-bras gauche

DIAGNOSTIC
Diagnostic positif : Gangrène du membre supérieur gauche mi brachio-
antibrachiopalmaire compliquant une fracture ouverte du bras gauche négligée.

EXAMEN COMPLEMENTAIRES
NFS : normale, VIH -, AgHBs-, Radiographie du bras gauche : fracture 1/3 distal de
l’humérus avec début d’une dyaphisite

TRAITE
MENT
But :

- Améliorer la qualité de vie de la patiente

- Traiter et prévenir les complications

Moyens et méthodes :
 - Chirurgie :

Amputation : Désarticuler l’avant-bras gauche, puis couper à

mi-bras, CAT post-opératoire :

1) ampicilline inj : 1g/12h

2) métronidazole 250mg cp : 2cpx3/j
3) diclofénac inj 75mg : 1amp/08h
4) pansement à J5 si pas de complication

5) surveillance : t°, PA, pouls, FR, Etat de conscience

Evolution

- J1 à J7 d’hospitalisation, évolution favorable. Relais oral par :

1) Amoxicilline cp 500mg : 2cpx3/j
2) Paracétamol cp 500mg : 2cpx3/j si douleur
3) Pansement/3jours
4) Sortie prévue à J10

Cas 5 : IDENTIFICATION
AK, sexe masculin, âgé de 60 ans, de religion musulmane, ancien commerçant, réside à
Lagdo

MOTIF DE
CONSULTATION Difficulté à uriner évoluant depuis environs
2 semaines

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début remonte à environ 2 semaines par des difficultés à uriner à type du retard du
jet mictionnel,et de pollakiurie. Ceci sans notion d’automédication. L’aggravation de
ces symptômes avec incapacité totale à uriner, il y’a 5 jours motive la présente
consultation.

ANTECEDENTS
Chirurgie: pas d’opération chirurgicale connue

Médicaux: diabétique de type 2 depuis 10ans, suivi sous glucophage 500mg (2cpx3/j),
Daonil(1cpx2/j)

Immuno-allergique: GSRh ? ELHb? Pas d’allergie alimentaire ni médicamenteuse

connue.

Toxicologique: pas de tabagisme passif

Familiaux : pas d’antécédents particuliers

 REVUE DES
SYSTEMES Signes positifs : douleur hypogastrique,
dysurie,

Signes négatifs : pas de fièvre, pas d’anorexie, pas de vomissement

EXAMEN PHYSIQUE Paramètres:

T=36,9°C TA= 120/70 mmHg Pouls=90 bpm FR = 18cpm Pds= 70kg

Patient conscient avec un état général altéré

Tête et cou :Les conjonctives sont rosées, pas d’ictère des sclérotiques ni
d’adénopathie cervicale.

Thorax :L’examen du thorax est normal

L’examen de l’abdomen : abdomen plat, souple sans cicatrice et pas de

d’hépatomégalie ni de splénomégalie. On note une voussure hypogastrique
ovoïde,rénitenteà fond hypogastrique et plongeant dans le pelvis. Les orifices
herniaires sont libres.

Au Toucher Rectal : la prostate est augmentée de taille, rénitente, avec absence du

sillon médian.

Le reste de l’examen est sans particularité.

RESUME
Il s’agit d’un patient de 60ans,diabétique suivi et contrôlé sous glucophage et daonil.Il
a été amené en consultation pour difficulté à uriner évoluant depuis environs 2
semaines.Chez l’examen clinique revèle :

- Un patient conscient avec un état général altéré

- Des bons paramètres hémodynamiques
- Un globe vésical
- une prostate augmenté de taille

DIAGNOSTIC
Diagnostic positif : hypertrophie bénigne de la prostate

Diagnostic différentiel : sténose urétrale

EXAMEN
COMPLEMENTAIRES NFS : normale, Créat : 0,78mg/d ,
Glycémie à jeun :91mg/dl, VIH-, AgHBs-

Echographie vésico-prostatique :HBP énorme 100,44 cc et ECG : rythme sinusal avec

bradycardie
 TRAITE
MENT
Buts :

- Traiter la cause
- Soulager la douleur
- Eviter les complications
Moyens et méthodes :

- Cat en urgence :
1) Hospitalisation dans le service de Chirurgie +
2) Mise en place d’une sonde urinaire
3) puis préparation pour une intervention chirurgicale pour prostatectomie
- chirurgie : Trouvailles per opératoire

Laparotomie médiane sous ombilicale,dissection plan par plan puis cystotomie et

prostatectomie.Mise en place d’une sonde urinaire à 3 voies et fermeture de la vessie et
mise en place d’un drain abdominale avant la fermeture de la paroi abdominale.

- CAT en post opératoire

1) Liquides totaux/24heures : 2500cc de Ringer Lactate et Sérum Glucosé
2) Ampicilline injectable : 1g /8heures IVD
3) Gentamicine : 160mg/24heures
4) Tramadol 100md injectable : 1ampoule/8heures
5) Glucophage 500mg cp:2cpx3/j
6) Daonil cp:1cpx2/j
7) Lavage vésical: 2x/j
8) Pansement après 05 jours si pas de complication
Evolution :

- L’évolution a été favorable de J1 à J3 post-opératoire. J4 relais orale par

amoxi cp 500mg : 2cpx3/j et para cp 500mg :2cpx3/j plus les

antidiabétiques

- J8 pas de plaintes,évolution favorable, rééducation vésicale puis

ablation de la sonde urinaire à J9
- J11, sortie

RECOMMANDATIONS
Nos recommandations

Au ministère de la santé publique

- De doter l’HRG de spécialistes : gynécologue ; cardiologue ; infectiologie ;

neurochirurgien ; anesthésiste réanimateur
- De renouveler les services de pédiatrie et du service de médecine
- De doter le service de réanimation médicale d’extracteur à oxygène ; de
tensiomètre électroniques ou manuels ; saturomètres ; de lits ; pousse seringue
électrique
- Der doter le service de pédiatrie de lits ; de couveuses et de radiantes ;
extracteurs à oxygène ;
- D’agrandir le service de néonatologie
- De recruter de personnel qualifié

A la faculté de médecine et des sciences biomédicales de l’université de Yaoundé I

-Assurer un bon suivi des étudiants aussi bien en phase préparatoire du stage (avec
notamment la dispensation des cours de Santé Communautaire) que sur le terrain, dans
les différentes AS.

-Assurer une meilleure organisation de stage de santé communautaire en informant

les structures d’accueil dans un délai raisonnable avant l’arrivée des étudiants

A l’hôpital régional de Garoua

- D’organiser des ateliers de formation pour le personnel de santé sur la prise en

charge des urgences obstétricales, chirurgicales et néonatales
- D’assurer le recyclage du personnel de santé concernant la prise en charge des
complications sur grossesse et en post opératoires
- D’assurer une meilleure supervision du personnel de santé
Aux responsables des différents services

- D’organiser des staffs pour la revue des cas de la garde

- De ne pas modifier la prise en charge des médecins des urgences sans accord
préalable du responsable du service
- De respecter les urgences vitales

Au fond régional pour la promotion de la santé

- De ravitailler les pharmacies d’infrastructures et de médicaments ^pour un

meilleur fonctionnement
E)CONCLUSION
Faire ce stage de chirurgie a lhopital centrale de yaounde m'a beaucoup apporté non
seulement sur le plan des connaissances et de la démarche de soins vraiment axée de façon
prioritaire sur la clinique, mais ça a été également pour moi l'occasion de toucher de doight
des realite les malades en vue de les soigner; de nouer des relations d'amitié solides; Ca a été
également l'occasion d'un apprentissage sur soi même, sur la force de partage et de solidarité
présente en chaque être humain, et sur ce qu'il y'a de plus beau dans la médecine et qui est
pratiqué tous les jours la-bas: « se donner à la médecine et à ses patients » C'est une
expérience à vivre au moins une fois dans sa vie, et plus si possible, et que je ne peux que
recomander vivement à chacun.