Echelle

 d’évaluation  des  symptômes  d’Edmonton  (ESAS)    

Mettre  une  croix  sur  les  lignes  ci-­‐dessous  en  fonction  des  symptômes  ressentis  
 
Nom,  Prénom,     Date/heure  :                                                        
Date  de  Naissance                            /  
 
    Pire  douleur  
Pas  de  douleur   ……………………………………………………………………………………..   possible  
 
    Pire  Fatigue  
Pas  de  fatigue   ……………………………………………………………………………………..   Possible  
 
    Pire  tristesse  
Pas  de  tristesse   ……………………………………………………………………………………..   possible  
 
    Pire  anxiété  
Pas  d’anxiété   ……………………………………………………………………………………..   possible  
 
    Pire  
Pas  de   ……………………………………………………………………………………..   somnolence  
 
somnolence   possible  
 
    Pire  manque  
Pas  de  manque   ……………………………………………………………………………………..   d’appétit  
 
d’appétit   possible  
    Je  me  sens  mal  
Je  me  sens  bien   ……………………………………………………………………………………..  
 
Pas     Pire  
d’essoufflement   ……………………………………………………………………………………..   essoufflement  
 
possible  
    Pire  transit  
Transit  idéal   ……………………………………………………………………………………..   possible  
 
Autre      
symptôme   ……………………………………………………………………………………..  
 
 
Réalisé  par     ☐ Patient                          ☐ Patient  et  soignant                    ☐ Soignant                  ☐ Famille