COMMENT AMELIORER L’EFFICIENCE DE LA PRISE EN

CHARGE DES PATIENTS TRAITES POUR IRCT EN

FRANCE ?

QUESTIONS / RÉPONSES PRESSE

SOMMAIRE

1. Pourquoi la HAS et l'Agence de la biomédecine ont-elles conduit une évaluation

économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique
terminale en France ? ............................................................................................................................. 3

2. Pourquoi étudier des trajectoires plutôt que d’évaluer des modalités de traitements deux à
deux ? ........................................................................................................................................................ 3

3. Quelle a été la méthode de travail retenue ?....................................................................................... 4

4. Quels sont les coûts utilisés dans le modèle ?.................................................................................... 4

5. Le développement de la transplantation rénale est-il efficient dans toutes les sous-

populations ? ............................................................................................................................................ 5

6. Quel est l’impact médico-économique des autres stratégies de prise en charge évaluées ? ..... 6

7. Quelles précautions prendre dans l’interprétation de ces résultats ? .............................................. 8

8. Que proposait le premier volet publié en 2012 en matière de greffe rénale ? ............................... 8

9. Quelle est la place de la télémédecine dans la prise en charge de l’insuffisance rénale

chronique terminale en France ? Quelles en sont ses perspectives ? ............................................ 9

10. Que va modifier concrètement ce rapport dans la prise en charge des patients en IRCT ? ...... 9

11. Ce travail va-t-il se poursuivre? ............................................................................................................. 9

Lexique ............................................................................................................................................................ 10

Questions/Réponses presse – Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance

rénale chronique terminale en France – Service Presse- Novembre 2014 1
Définitions
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie durant laquelle la fonction des reins se
détériore progressivement et qui peut évoluer vers un stade terminal nécessitant la mise en
place d’un traitement de suppléance par dialyse ou transplantation rénale.
L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est une des complications de maladies
chroniques comme le diabète ou l’hypertension qui représentent à elles seules 50% des
atteintes rénales aboutissant à un traitement de suppléance par dialyse ou greffe.

Quelques repères chiffrés

Selon le registre épidémiologie et information en néphrologie (REIN), registre français des
traitements de suppléance de l’IRC,
• En France, au 31 décembre 2012, 73491 patients suivaient un traitement de
suppléance (soit environ 0,1% de la population).
• Durant l’année 2012, 10 048 nouveaux patients avaient démarré un traitement de
suppléance.
• Au démarrage du traitement de suppléance, la moitié des patients avaient plus de 70
ans.
L’Assurance maladie a estimé le coût global de prise en charge de cette pathologie à plus de
4 milliards d’euros pour 61 000 patients traités en 2007.

Modalités de traitement
Les dix modalités de traitement les plus courantes sont :
• l’hémodialyse : en centre, en unité de dialyse médicalisée (UDM), en unité d’autodialyse
ou à domicile ;
• la dialyse péritonéale : dialyse péritonéale automatisée (DPA) et dialyse péritonéale
continue ambulatoire (DPCA) assistée ou non assistée par une infirmière sur le lieu de
vie ;
• la transplantation rénale (greffe) à partir de donneur décédé ou vivant.

Ces modalités de traitement de suppléance se distinguent par la technique utilisée mais aussi
par l’organisation de la prise en charge nécessaire, de la plus autonome à la plus médicalisée,
permettant ainsi une graduation de l’offre de soins. Le cadre réglementaire lié à l’organisation
de l’offre de soins en France repose sur le libre choix des patients de leur modalité de
traitement et notamment de participer plus ou moins à leur traitement et d’être traité ou non à
domicile.

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rénale chronique terminale en France – Service Presse- Novembre 2014 2
1. Pourquoi la HAS et l'Agence de la biomédecine ont-elles conduit une
évaluation économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance
rénale chronique terminale en France ?
Sans remettre en cause le choix des patients de leur modalité de traitement, il est possible de
faire évoluer la place des différentes modalités de traitement. En effet, d’importantes disparités
existent d’une région à l’autre dans le recours aux différentes modalités de traitement, qui se
retrouvent dans d’autres pays et montrent qu’il existe des marges de manœuvre. Elles
s’expliquent principalement par les caractéristiques cliniques des patients, le fruit des
habitudes et l’historique de l’offre de soins.
Dans ce contexte, et à la demande de la Caisse nationale d’assurance maladie des ravailleurs
salariés (Cnamts) et de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), la Haute Autorité de
Santé et l’Agence de la biomédecine ont évalué l’impact d’un point de vue clinique et
économique de modifications dans les trajectoires de soins de patients en IRCT, traités par
dialyse ou greffe rénale.

L’objectif principal était d’évaluer l’efficience de différentes stratégies de prise en charge des
patients adultes en IRCT, en tenant compte des possibilités d’évolutions par rapport à la
situation actuelle, en particulier le développement de la transplantation rénale, le
développement de la prise en charge hors centre de dialyse et à domicile.

2. Pourquoi étudier des trajectoires plutôt que d’évaluer des modalités de

traitements deux à deux ?
Les modes de suppléance de l’IRCT sont des traitements chroniques, qui pour un patient
donné évoluent dans le temps. La trajectoire d’un patient en IRCT peut être ainsi appréhendée
comme la succession de différentes modalités de traitement entre le démarrage du traitement
de suppléance et le décès. Définir des trajectoires permet de prendre en considération les
conditions réelles de prise en charge des patients en IRCT. En outre, une évaluation des
modalités de traitement deux à deux n’était pas pertinente du fait du caractère partiellement
non-substituable des modalités de traitement ainsi que de leur pérennité relative (greffe rénale
ou dialyse péritonéale par exemple).
Partant de la place importante de l’hémodialyse en centre et considérant que ces patients
pourraient être pris en charge différemment sans perte de chance, cette évaluation a voulu
déterminer l’impact médico-économique de stratégies alternatives définies selon 4 axes :
• développement de la transplantation rénale ;
• développement de la dialyse hors centre ;
• préférence des patients pour des traitements qui favorisent leur autonomie ;
• prise en charge à proximité du domicile des patients.

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rénale chronique terminale en France – Service Presse- Novembre 2014 3
3. Quelle a été la méthode de travail retenue ?
L’évaluation a été réalisée dans le cadre d’un partenariat entre la HAS et l’Agence de la
biomédecine avec l’appui d’un groupe de travail pluridisciplinaire et multiprofessionel
associant des représentants des patients.

Ce travail a été mené en trois étapes.

1/ La revue de la littérature a fourni un état des connaissances sur l’évaluation médico-
économique de la prise en charge de l’IRCT. Elle a également mis en évidence l’importance
de conduire un travail à part entière sur l’analyse des possibilités de développement de la
transplantation rénale en France qui a fait l’objet d’un volet spécifique publié en septembre
2012 1.

2/ Une étude du coût de la prise en charge en fonction des modalités de traitement et des
caractéristiques des patients traités pour IRCT a été effectuée à partir des bases de données
de l’Assurance maladie pour s’attacher au contexte français et aux besoins d’information
nécessaires pour conduire l’évaluation.
Cette étude a analysé les coûts selon les modalités de traitement (le lieu de prise en charge et
l’environnement médical et paramédical et non uniquement la technique de traitement) et les
facteurs de variation en fonction des caractéristiques cliniques des patients (âge et statut
diabétique) et de leur position dans la trajectoire de soins (à trois étapes clés : le démarrage
du traitement, le changement de traitement, le décès).

3/ Enfin, une évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge fondée sur une
approche par trajectoire a été réalisée. Ce travail a nécessité de développer un outil
permettant de décrire les évolutions de la répartition des patients dans les différentes
modalités de traitement sur les 15 ans qui suivent le démarrage d’un traitement de
suppléance. Il donne la possibilité de simuler des changements dans les trajectoires des
patients entre les 10 modalités de traitement et d’estimer leurs impacts en termes de
coût et d’efficacité (espérance de vie). Cet outil a été alimenté par les données disponibles
dans le registre REIN, registre français des traitements de suppléance de l’IRCT et par les
résultats de l’étude de coût.
Les simulations de changement ont été effectuées en fonction de six groupes de patients :
18-44 ans, 45-69 ans et 70 ans et plus, et suivant qu’ils soient diabétiques ou non, le diabète
étant utilisé comme un marqueur de sévérité de l’état clinique.

4. Quels sont les coûts utilisés dans le modèle ?

L’évaluation du coût de prise en charge d’un patient en IRCT en fonction des différentes
modalités de traitement et des facteurs de variation a été effectuée à partir de l’analyse des
données du système d’information de l’Assurance maladie et du PMSI.
Le coût moyen mensuel de traitement d’un patient avec une « prise en charge stable » 2
sur la période de l’étude était variable selon la modalité de traitement (tout âge et statut
diabétique confondus) :
- hémodialyse en centre (7 253€),
- dialyse péritonéale automatisée assistée (5 744€),
- dialyse péritonéale continue ambulatoire assistée (5 337€),
- hémodialyse en UDM (5 196€),
- dialyse péritonéale automatisée non assistée (4 419€),
- autodialyse (4 377€),
- hémodialyse à domicile (4 173€),
- dialyse péritonéale continue ambulatoire non assistée (3 774€)
- patients porteurs de greffon (1 128€).

1
Evaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France - Volet : Analyse
des possibilités de développement de la transplantation rénale en France
2
Correspond à un patient qui est resté au moins 9 mois dans la même modalité de traitement durant la période de l’étude.
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Par ailleurs, le coût moyen mensuel de prise en charge variait selon l’âge et le statut
diabétique et en fonction de certains évènements comme le démarrage du traitement de
suppléance, les changements de traitement ou le décès.

Ainsi, le modèle a été alimenté par les coûts mensuels de « prise en charge stable » stratifiés
par âge et selon le statut diabétique et les coûts liés aux évènements.

5. Le développement de la transplantation rénale est-il efficient dans toutes les

sous-populations ?
Pour tous les groupes de patients, les stratégies fondées sur le développement de la
transplantation rénale sont efficientes par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées. Ce
résultat confirme à partir de données françaises, les conclusions des évaluations médico-
économiques publiées dans d’autres pays.

Une stratégie de développement conjoint de la transplantation à partir de donneurs décédés

ou vivants chez les jeunes permettrait de diminuer les coûts de prise en charge de 400 € par
mois et par patient (coûts actualisés).

Chez les patients de plus de 70 ans, le recours aux machines à perfusion, offrant la possibilité
d’utiliser des greffons de donneurs âgés avec de bons résultats, permettrait le développement
de la greffe à partir de donneurs décédés et de diminuer les coûts de 400 à 800 € par mois
par patient.

Les patients âgés de 45 à 69 ans représentent un groupe hétérogène dont l’accès à la greffe
pourrait être amélioré à la fois à partir des donneurs décédés et des donneurs vivants,
permettant une diminution du coût de 300 à 400 € par mois par patient.

La rareté des greffons justifie cependant de chercher des stratégies de prise en charge
alternatives passant par le développement de certaines modalités de dialyse.

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6. Quel est l’impact médico-économique des autres stratégies de prise en
charge évaluées ?
Les stratégies de prise en charge envisagées ont tenu compte du choix du patient de son lieu
de traitement : à domicile (hémodialyse ou dialyse péritonéale) ou dans les autres lieux de
prise en charge pour un traitement par hémodialyse hors centre (UDM ou UDM de proximité 3
et autodialyse).

L’impact médico-économique des changements simulés est interprété selon le groupe d’âge.
Dans cette étude, pour tous les groupes de patients, les différentiels d’espérance de vie
observés entre les stratégies de dialyse comparées sur 15 ans sont très faibles (quelques
mois). Leur interprétation doit se faire avec précaution.

Dans tous les groupes d’âge de plus de 45 ans, des stratégies « ambitieuses » fondées
sur le développement conjoint à la fois de l’hémodialyse hors centre et de la dialyse
péritonéale sont efficientes par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées :

• le développement conjoint de la dialyse péritonéale non assistée au démarrage du

traitement de suppléance et de l’autodialyse dans les trajectoires des patients âgés
de 45 à 69 ans non diabétiques ;
• le développement conjoint de la dialyse péritonéale non assistée au démarrage et
de l’UDM de proximité dans les trajectoires des patients âgés de 45 à 69 ans
diabétiques ;
• le développement conjoint de la dialyse péritonéale assistée au démarrage et de
l’UDM de proximité dans les trajectoires des patients âgés de plus de 70 ans
diabétiques ;
• le développement de l’UDM de proximité avec un transfert préparé vers
l’hémodialyse en centre simulé après 5 ans dans les trajectoires des patients de
plus de 70 ans diabétiques.

Ces stratégies, en diminuant fortement le temps passé en hémodialyse en centre et en

réduisant les coûts de transport, permettent de réduire les coûts de prise en charge d’environ
300 à 400€ par mois par patient par rapport à la stratégie fondée sur les pratiques observées.
Les changements importants de pratiques entrainés par la mise en œuvre de ces stratégies
posent cependant la question de la disponibilité et de la formation du personnel soignant aux
différentes techniques, de l’impact organisationnel du point de vue des offreurs de soins et de
l’accès des patients aux différentes modalités de traitement.
Par ailleurs, par rapport à la stratégie fondée sur les pratiques observées à partir des données
du registre REIN, la plupart des stratégies évaluées dans chaque groupe d’âge sont aussi
efficaces et moins coûteuses :

 Chez les patients jeunes (de 18 à 44 ans)

Cette sous-population, qui représente environ 10% des nouveaux patients, vit la
majorité du temps avec un greffon fonctionnel ; par conséquent, l’impact des stratégies
de dialyse est limité.
Chez les patients jeunes en attente de transplantation ayant fait le choix d’un traitement
à domicile, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale non
assistée au démarrage ont un coût inférieur à celui des pratiques observées.

3
L’état des lieux du développement de la télémédecine dans la prise en charge des patients traités pour IRCT
réalisé dans le cadre de cette étude a montré que la plupart des projets concernait le développement d’UDM
fonctionnant par télémédecine ; l’objectif étant de développer une offre de soins de proximité en assurant la
télésurveillance des séances et la réalisation de téléconsultations. Dans les stratégies simulées, l’UDM de
proximité est caractérisé par un coût de transport identique à celui observé pour l’autodialyse.

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Après quelques années en dialyse péritonéale, chez ceux qui n’ont pas été greffés et lorsque
le transfert en hémodialyse est nécessaire, les stratégies envisageaient l’hémodialyse à
domicile (pour les jeunes sans diabète qui souhaitent rester à domicile) ou l’autodialyse dans
la trajectoire des patients (pour les diabétiques et les non diabétiques). Le différentiel de coût
attendu par rapport à la stratégie observée est d’environ de 50 à 100€ par mois par patient, en
raison d’un accès à la greffe rapide et donc d’une durée limitée passée en dialyse.
Pour les jeunes sans diabète, les stratégies envisageant uniquement le développement de
l’hémodialyse à domicile ont en revanche des coûts proches de la stratégie observée.

Chez les patients jeunes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à
domicile, les stratégies de prise en charge favorisant l’autodialyse sont moins
coûteuses (environ 200 € par mois par patient) ; de ce fait, l’accès à cette offre de soins doit
être maintenu voire développé.

 Chez les patients d’âge intermédiaire (de 45 à 69 ans)

Cette sous-population, qui représente 35% des nouveaux patients, est un groupe
hétérogène sur le plan clinique avec un accès inégal à la greffe et en concurrence avec
les autres groupes d’âge. Les stratégies de dialyse évaluées privilégiaient dans la
mesure du possible l’autonomie.
Chez les patients qui ont fait le choix d’un traitement à domicile, les stratégies fondées
sur le développement de la dialyse péritonéale non assistée au démarrage ont un coût
inférieur à celui de la stratégie basée sur les pratiques observées.
Après quelques années en dialyse péritonéale, lorsque le transfert en hémodialyse est
nécessaire, ces stratégies envisageaient soit l’autodialyse (pour les non diabétiques), soit
l’UDM (pour les diabétiques) dans la trajectoire des patients. Dans ces trajectoires, le
différentiel de coût attendu par rapport à la stratégie observée est d’environ 100 € par mois
par patient en raison du temps total passé en dialyse péritonéale qui reste limité.

Pour ceux qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités à domicile, les stratégies
de prise en charge qui favorisent selon l’état clinique l’autodialyse puis l’UDM ou l’UDM puis le
centre permettent de diminuer les coûts de l’ordre de 200€ par mois par patient.

 Chez les patients âgés de plus de 70 ans

Pour cette sous-population, qui représente 55% des nouveaux patients mais ayant un
accès très limité à la transplantation, des stratégies de dialyse privilégiant la proximité
du domicile ont été envisagées.

Chez les plus de 70 ans, pour les patients ayant fait le choix d’un traitement à domicile,
les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale assistée par une
infirmière ont un coût inférieur à celui de la stratégie observée, quel que soit le statut
diabétique. Après quelques années en dialyse péritonéale, lorsque le transfert en hémodialyse
est nécessaire, ces stratégies envisageaient l’hémodialyse en UDM dans la trajectoire des
patients. Le différentiel de coût attendu par rapport à la stratégie observée est d’environ 50 à
100€ par mois par patient, principalement en raison du coût de l’assistance par infirmière,
cependant indispensable pour la plupart de ces patients.

Chez les patients de plus de 70 ans qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être traités
à domicile, les stratégies de prise en charge favorisant l’UDM et l’UDM de proximité avec un
retour préparé en hémodialyse en centre au-delà de 5 ans sont moins coûteuses que les
pratiques observées, de l’ordre de 300€ par mois par patient.

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7. Quelles précautions prendre dans l’interprétation de ces résultats ?
L’évaluation économique permet de comparer les stratégies de prise en charge en fonction de
dimensions cliniques et économiques.
Dans cette étude, le résultat est estimé par l’espérance de vie sur 15 ans fournie par les
simulations du modèle. Il doit être interprété avec précaution car le différentiel d’espérance de
vie est très faible entre les stratégies comparées (quelques mois sur 15 ans), et que par
construction, les stratégies alternatives en dialyse ont été définies pour maintenir une
espérance de vie comparable.

D’un point de vue économique, au-delà des simulations réalisées sur une cohorte de 1000
patients incidents, l’impact global de la mise en œuvre de ces stratégies dépendra du nombre
de nouveaux patients impliqués chaque année.
Par ailleurs, certaines stratégies novatrices comme l’hémodialyse quotidienne à bas débit de
dialysat ou le recours à la télémédecine n’ont pu être simulés en l’absence de données mais
méritent d’être considérées car elles privilégient le maintien à domicile ou l’autonomie ou la
proximité de la prise charge. Le développement attendu de l’hémodialyse à domicile lié à la
disponibilité de ces nouvelles machines doit être évalué sur le plan clinique et économique, de
même que l’impact du développement de la télémédecine dans les stratégies de prise en
charge, en particulier, sur la proximité du domicile.
Enfin, les choix des patients et l’évolution de leur état clinique sont déterminants dans les
possibilités de mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge, également conditionnée
par l’offre de soins en dialyse et ses possibilités d’évolution au regard des spécificités
territoriales et par les potentialités de développement de la transplantation rénale au regard de
la pénurie actuelle et des aspects éthiques que cette technique soulève.

8. Que proposait le premier volet publié en 2012 en matière de greffe rénale ?

En 2012, la HAS a publié un premier travail consacré spécifiquement à l’analyse des
possibilités de développement de la transplantation rénale en France, qui apparaissait comme
la stratégie la plus efficace sur un plan médical et la moins coûteuse dans la littérature. Le
manque de greffons et l’augmentation constante du nombre de patients inscrits sur la liste
nationale d’attente ont conduit la HAS et l’Agence de la biomédecine à formuler des
propositions :

- Développement de la transplantation rénale à partir de donneurs décédés grâce à

l’amélioration du recensement des donneurs, la diminution du taux de refus et
l’élargissement du pool de donneurs potentiels.
- Développement de la transplantation à partir de donneurs vivants, notamment en
termes de neutralité financière garantie au donneur et d’information des professionnels
de santé, des patients, des donneurs potentiels et, plus largement, du grand
public. http://www.dondorganes.fr/
- Renforcement du suivi au long cours des donneurs et des receveurs.
- Nécessité d’attribuer les greffons disponibles en tenant compte à la fois des exigences
d’efficacité et d’équité (une recommandation de bonne pratique « Transplantation
rénale - Accès à la liste d’attente nationale » est en cours d’élaboration).

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9. Quelle est la place de la télémédecine dans la prise en charge de
l’insuffisance rénale chronique terminale en France ? Quelles en sont ses
perspectives ?
Un état des lieux des expérimentations de télémédecine dans la prise en charge des patients
en IRCT a été réalisé par région.
La plupart des projets identifiés concernait le développement d’UDM fonctionnant par
télémédecine. Ils avaient majoritairement pour objectif de développer une offre de soins de
proximité en assurant à distance la télésurveillance médicale des séances de dialyse et la
réalisation de téléconsultations. Dans ses recommandations sur les conditions de mise en
œuvre de la télémédecine en UDM publiées en 2009, la HAS montrait le rôle que peut jouer la
télémédecine pour faciliter l'implantation des UDM à distance des centres de dialyse et
développer l’offre de soins de proximité.
Quelques projets portaient sur la télésurveillance de patients traités à domicile (par dialyse
péritonéale ou hémodialyse) ou bien de patients ayant bénéficié d’une transplantation rénale.
Ils avaient pour principaux objectifs l’amélioration du suivi du traitement et la prévention des
complications.
Cet état des lieux, bien que non exhaustif, a montré que l’utilisation de la télémédecine
pouvait concerner toutes les modalités de prise en charge de l’IRCT avec pour enjeux
l’amélioration de l’accès aux soins, de la qualité et du suivi du traitement. Il a également
mis en évidence le déploiement hétérogène des projets, dont certains bien qu’identifiés par les
ARS ne sont pas encore opérationnels.
Enfin, l’impact médico-économique de ces nouvelles formes d’organisation des soins devra
être évalué de même que les dimensions relatives à la satisfaction des patients et des
professionnels de santé.

10. Que va modifier concrètement ce rapport dans la prise en charge des

patients en IRCT ?
Ce rapport a pour objectif d’aider les autorités de tutelles, en particulier la DGOS et les ARS
dans la définition des orientations de l’offre de soins. En montrant qu’il existe plusieurs
stratégies alternatives à la dialyse en centre qui sont moins chères que la stratégie fondée sur
les pratiques observées pour une efficacité équivalente, ce rapport devrait promouvoir une
organisation de l’offre garantissant des soins de qualité, adaptée à l’hétérogénéité des besoins
et des pratiques et en tenant compte de la contrainte économique.
Ce rapport a pour mérite d’identifier les conditions de faisabilité de tels changements.

11. Ce travail va-t-il se poursuivre?

Ce travail a permis pour la première fois de comparer des stratégies de prise en charge et non
des traitements deux à deux. Une telle approche devrait être généralisée pour les autres
pathologies chroniques avec des prises en charge fondées sur des trajectoires de soins
évoluant dans le temps sur plusieurs années.

L’outil de simulation développé a permis de remettre en perspective des analyses fondées sur
des données de coût transversales et de quantifier l’impact de stratégies fondées sur des
trajectoires de patients. De telles approches devraient être privilégiées comme outil d’aide à la
décision en santé publique, notamment pour la planification.

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L’étude de coût réalisée a permis de montrer les différents facteurs de variation des coûts. Elle
devra faire l’objet d’une actualisation régulière par l’Agence de la biomédecine et la Cnamts
permettant de mettre à jour les résultats de cette évaluation médico-économique.
Par ailleurs, l’outil de modélisation élaboré pour cette étude a vocation à être développé. Il
pourra servir de socle à des études plus fines conduites au niveau régional prenant en compte
les contraintes d’offre de soins et dont les résultats pourront être utilisés dans un objectif
d’amélioration de l’adéquation de l’offre de soins à la demande.

Lexique

DGOS : Direction générale de l’offre de soins

ARS : Agence Régionale de Santé

CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

SNIIRAM : Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie.

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information

REIN : Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie

IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale

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