EMC-Stomatologie 1 (2005) 42–59

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Traitement des kystes, tumeurs

et pseudotumeurs bénignes des maxillaires
Treatment of maxillary and
mandibulary cysts and benign tumours
B. Ruhin (Chirurgien maxillofacial et stomatologue, praticien
hospitalier) *, F. Guilbert (Ancien professeur des Universités, praticien
hospitalier, ancien chef de service de stomatologie et de chirurgie
maxillofaciale), J.-C. Bertrand (Professeur des Universités,
praticien hospitalier, chef du service de stomatologie et de chirurgie
maxillofaciale)
Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLÉS Résumé Très dissemblables sur les plans étiopathogénique, diagnostique et évolutif, les
Kystes ; kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires présentent pourtant des
Tumeurs bénignes ; points communs, dont celui de requérir un traitement chirurgical dès lors qu’ils se
Maxillaires caractérisent par une surinfection ou encore une nette augmentation de volume à
l’origine de répercussions fonctionnelles, de comblement des cavités naturelles, de
disgrâces morphologiques et de risque fracturaire. Un prélèvement biopsique de première
intention est le plus souvent un geste inutile et déplacé en raison des risques de
dissémination tumorale et des réactions inflammatoires délétères pour l’exérèse ulté-
rieure et le diagnostic anatomopathologique ; il peut être de plus source d’erreur,
puisqu’une bonne étude anatomopathologique requiert un examen macroscopique, mi-
croscopique, voire ultrastructural de la totalité de la pièce d’exérèse. La découverte et
l’identification de la lésion impliquent une authentique réflexion diagnostique basée sur
des arguments cliniques et iconographiques : l’âge du malade, l’évolutivité du processus,
l’étude radiographique qui précise le siège, les rapports de la lésion avec les structures
avoisinantes (dents, sinus maxillaire ou nerf alvéolaire inférieur), le caractère uni- ou
plurifocal de la lésion, et surtout son extension au sein de l’os dont les corticales (ces
dernières, précisées par des incidences adaptées, peuvent demeurer épaisses ou au
contraire être progressivement laminées, puis effacées). Cette réflexion diagnostique
permet le plus souvent d’opter pour une solution thérapeutique conservatrice dans
l’attente des certitudes anatomopathologiques. À l’extrême, une lésion volumineuse
peut ne rester contenue que par un manchon conjonctivopériosté, relativement résistant.
À cet égard, il serait déraisonnable pour le chirurgien de ne s’appuyer que sur le seul
argument d’une solution de continuité corticale ou d’une extension tumorale pour poser
l’indication d’une chirurgie interruptrice délabrante. Chacune des deux méthodes d’exé-

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : blandine.ruhin@psl.ap-hop-paris.fr (B. Ruhin).

1769-6844/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcsto.2005.01.003
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires 43

rèse, conservatrice ou radicale, possède ses indications propres et évidentes. En revan-

che, tout l’intérêt de l’exposé des indications thérapeutiques réside dans la revue des
situations cliniques où les deux méthodes sont confrontées sous l’unique arbitrage de
l’expérience du praticien.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Although maxillary and mandibular cysts and benign tumours are very different
Maxillary; with regard to their aetiology, diagnosis and evolution, they have in common to need
Mandibular; surgical treatment as they are infected or so voluminous that they lead to dysfunction,
Cysts; dysmorphism and fracture risk. A first biopsy decision is a mistake because of the
Benign tumours dissemination risk and the induced swelling reaction which could interfere with the future
ablation and the definitive histological analysis. Of course, a reliable histological result
takes advantage of a macroscopic, microscopic and ultrastructural analysis on the
complete surgical piece. Also, the discovery of such a tumour will lead the clinician and
the surgeon to a rigorous diagnosis estimation, taking into account both clinical and
radiographic argues: the patient age, the lesion localisation, the evolution, the relation of
the tumour with the teeth and cortical bone. This estimation will allow the surgeon to
decide the best surgical preserving treatment before receiving the definitive histological
result. In most of the cases, a benign tumour, even though voluminous, should be
surgically removed taking care of the strong mucous and periosseous membrane. In few
cases, tumoural extension in peripheral tissues imposes radical bone and muscular
enlarged resection followed by a reconstructive method.
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Moyens thérapeutiques tains auteurs complètent l’énucléation par une

Traitement chirurgical conservateur
Symbolisé par l’énucléation, il s’adresse le plus
fréquemment aux lésions kystiques. Il permet de
préserver les dents et le maximum de tissu osseux
ainsi que les éléments le traversant.
L’abord cutané est déraisonnable : l’incision in-
téresse le revêtement mucopériosté et est décalée
par rapport à la trépanation osseuse ; cette der-
nière est réalisée prudemment afin de ne pas léser
la paroi kystique sous-jacente et doit être de di-
mension suffisante afin d’autoriser le passage d’un
décolleur. L’énucléation est en effet réalisée grâce
à cet instrument, permettant de cliver et de récli-
ner très progressivement la paroi kystique, laquelle
peut être fine par endroits et se déchirer, ou au
contraire être épaisse et adhérente (Fig. 1). Tout
geste agressif est prohibé afin d’éviter l’effraction
accidentelle d’une corticale osseuse amincie, voire
du périoste, et d’exposer les parties molles avoisi-
nantes à un essaimage tumoral.
Pour les mêmes raisons, le « curetage appuyé »
doit demeurer un geste rigoureusement complé-
mentaire de l’énucléation et être réservé aux seu-
les parois osseuses épaisses ; il reste cependant
incomplet sur les amas cellulaires restés accolés
aux parois osseuses. Après avoir confié la totalité
de la pièce opératoire à l’anatomopathologiste, la
cavité d’énucléation doit faire l’objet d’une irriga-
tion généreuse par du sérum physiologique. Cer-
cryothérapie des parois osseuses : ils diminueraient
ainsi le nombre de résections osseuses.29,44,51
D’autres recourent à des applications d’eau oxygé-
née ou d’acide acétique de façon à irriter chimi-
quement les parois et les éventuels reliquats tissu-
laires.20 Dans cette cavité, laissée de préférence
vacante, un caillot sanguin aseptique s’installe, et
peut induire une ostéogenèse de qualité.7,64
L’abord muqueux est ensuite suturé grâce à des
points souples et séparés de fil résorbable.
L’énucléation impose une surveillance radiogra-
phique ultérieure : sa périodicité dépend de la
conclusion anatomopathologique. Limitée dans le
temps pour les kystes odontogéniques jusqu’à ob-
tention d’une réossification complète, elle doit, en
revanche, s’étendre sur plusieurs années dans le
cadre des lésions réputées récidivantes (parmi les-
quelles les améloblastomes) afin de vérifier la sta-
bilité radiographique de la trame osseuse réédi-
fiée.25,33,55
Le geste conservateur varie, d’une part, selon la
topographie mandibulaire ou maxillaire de la lé-
sion :
• au niveau mandibulaire, l’émergence du nerf
alvéolaire inférieur doit être repérée lors de
l’incision et du décollement mucopériosté, tout
comme elle doit être également respectée lors
de l’énucléation proprement dite ; les poussées
inflammatoires peuvent favoriser l’adhérence
de la membrane kystique au névraxe, prohibant
44
Figure 1 Radiographie panoramique montrant un kyste denti-
gère angulomandibulaire droit, soufflant les corticales osseuses
et refoulant en périphérie une dent incluse (A) : la paroi kysti-
que, épaisse et adhérente, rattachée au collet se laisse facile-
ment cliver permettant une énucléation complète du kyste (B).
à ce niveau tout geste agressif par le décol-
leur ; 3,25,33
• au niveau maxillaire, l’abord peut être vestibu-
laire et/ou palatin selon l’extension des lésions.
Certaines d’entre elles ménagent des rapports
étroits avec le sinus maxillaire ou la fosse nasale
sus-jacente motivant parfois la résection de la
muqueuse respiratoire ; en l’absence d’infec-
tion sinusienne, la fermeture de la communica-
tion oroantrale est réalisée par suture simple de
la muqueuse palatine ; dans l’hypothèse in-
verse, une antrostomie de drainage est néces-
saire.
Le geste conservateur varie, d’autre part, selon le
stade évolutif de la lésion.
Une lésion kystique suppurée motive parfois un
drainage dans des délais rapides : l’énucléation du
kyste ne peut être réalisée que secondairement,
après sédation de tout phénomène inflammatoire.
Même à distance, du fait des phénomènes inflam-
matoires récents, cette énucléation peut s’avérer
B. Ruhin et al.
encore difficile. La fracture spontanée mandibu-
laire provient rarement de l’amincissement ex-
trême des corticales osseuses et de la pression
tumorale. Aussi, soigneusement évitée en peropé-
ratoire, la fracture doit être rigoureusement dépis-
tée au cours de la surveillance radiographique ulté-
rieure.
Enfin, la réalisation de tout geste conservateur
doit tenir compte des organes dentaires : s’ils sont
compromis du fait d’une mobilité ou d’un délabre-
ment excessif, et sans possibilité de traitement, ils
seront avulsés. Par ailleurs, la crainte de léser le
pédicule vasculonerveux à l’apex des dents intéres-
sées par l’énucléation d’une lésion ne doit pas
laisser courir le risque d’en réaliser une exérèse
incomplète. Les tests de vitalité pulpaire de ces
dents devront ensuite être réalisés toutes les 2 se-
maines durant la période postopératoire et seront
suivis, le cas échéant, d’une obturation canalaire
afin de ne pas gêner la réossification par des foyers
inflammatoires chroniques.33
Assimilable à un traitement conservateur, la ré-
section modelante permet de réduire les contours
des structures osseuses hypertrophiées par une lé-
sion osseuse dysplasique.3,25
Résection osseuse
Elle permet une exérèse tumorale en zone saine au
large des limites de l’envahissement de l’os et des
parties molles environnantes. Elle doit être réalisée
selon un plan extrapériosté par une voie d’abord
cutanée. En effet, l’exérèse – temps primordial du
traitement – doit être conduite sous contrôle per-
manent de la vue. Seules les tumeurs peu étendues
de la région symphysaire peuvent être réséquées
par voie endobuccale, sous réserve que l’opérateur
puisse en tout endroit être certain de ne pas réali-
ser d’effraction d’une extension tumorale dans les
parties molles.34,48
La résection mandibulaire peut être segmen-
taire, partielle : elle épargne alors le bord posté-
rieur mandibulaire et le bord inférieur basilaire
(Fig. 2). Inversement, une section de ces mêmes
bords constitue une résection mandibulaire inter-
ruptrice (Fig. 3). La résection maxillaire se fait par
simple abord muqueux au niveau des futurs traits
d’ostéotomie.
Au niveau mandibulaire, la reconstruction osseuse
peut être réalisée, de manière concomitante, par
le biais d’un greffon (le plus fréquemment d’origine
iliaque).43
Ce greffon est fixé par une attelle métallique ou
des miniplaques vissées (Fig. 4).
Au maxillaire, le site de la résection peut être
d’emblée comblé sans compromettre ultérieure-
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires 45

Figure 2 Améloblastome de la branche horizontale mandibulaire gauche en regard de 33-35 (A) : en B, contrôle radiographique après
son énucléation conservatrice. Récidive de ce même améloblastome à 2 ans (C) : reprise chirurgicale par énucléorésection osseuse
(mandibulectomie non interruptrice) et contrôle radiographique 1 an après (D).

ment la surveillance directe de la cavité opéra- Indications thérapeutiques selon le type

toire : soit par une prothèse adjointe à base molle,
soit par une plaque obturatrice faisant alors bar-
rage à la communication buccosinusienne.1 Secon-
dairement, une fois la rémission acquise, le défaut
osseux maxillaire peut être reconstruit par greffes
de Calvaria (corticale externe crânienne), greffon
iliaque ou lambeaux composés pédiculés (musculo-
osseux temporaux) ou libres microanastomosés
(cutanéo-osseux iliaque ou péronier) (Fig. 3,5).
lésionnel
Au moment de la découverte d’une lésion des
maxillaires, les caractères cliniques et radiographi-
ques de la lésion seront finement analysés afin de
pouvoir évoquer l’hypothèse diagnostique la plus
plausible, et d’y associer la conduite thérapeutique
la plus adaptée.

Le devenir du ou des greffons osseux ainsi placés

est variable : stabilité plusieurs années après, ou
résorption rapidement progressive dès les premiers
mois postopératoires (conséquence possible d’une
surinfection). Cette surinfection survient souvent à
la faveur d’un défaut de couverture muqueuse qu’il
faut résoudre par la réalisation de lambeaux mu-
queux locaux (palatin, vestibulaire ou linguaux),
musculomuqueux pédiculés (buccinateur) ou mus-
culocutanés pédiculés (nasogéniens), voire libres
microanastomosés (antébrachial ou chinois).
Kystes des maxillaires
Kystes épithéliaux odontogéniques
Kyste primordial
Il récidive rarement après énucléation. Dans la
naevomatose basocellulaire ou syndrome de Gor-
lin, le pronostic est dominé non pas par l’évolution
des kystes multiples des maxillaires mais par l’évo-
lution des nævi homonymes.13,16
46
Figure 3 Résection d’un volumineux améloblastome (A) ayant nécessité une reconstruction mandibulaire par lambeau libre de péroné
(B, C, D).
Kératokyste odontogénique ou kyste épidermoïde
La réputation récidivante du kyste épidermoïde
nécessite un traitement plus agressif que pour tout
autre kyste des maxillaires. L’approche thérapeuti-
que d’une forme étendue – certes exceptionnelle –
est superposable à celle développée plus loin à
propos des autres lésions ostéolytiques (l’amélo-
blastome, par exemple). Les kystes épidermoïdes,
le plus souvent de taille réduite, sont du ressort
d’une énucléation complète : au mieux, on prend
soin de garder la pièce entière, non fragmentée en
préservant sa paroi kystique habituellement très
fine et fragile (Fig. 6).13,21,35,59,60,66 La possibilité
d’une adhérence et d’une récidive du kératokyste à
partir des cellules basales de la muqueuse orale,
notamment au niveau du trigone rétromolaire et du
revêtement du bord antérieur des rami, impose à
l’opérateur la résection concomitante de cette mu-
queuse et de son sous-sol osseux. Des cellules tumo-
rales enchâssées dans la muqueuse sont notées
dans un tiers des cas, ce qui explique les fréquentes
récidives au niveau du ramus et de l’angle mandi-
bulaire en l’absence de résection muqueuse.
B. Ruhin et al.
Enfin, la possibilité d’une transformation carci-
nomateuse de la paroi du kératokyste impose un
examen anatomopathologique rigoureux de l’en-
semble de la pièce d’exérèse.10,27,59,60,66
Kyste dentigère
L’existence d’une vaste image mono-, voire poly-
kystique, se projetant au niveau de l’angle mandi-
bulaire et le ramus, refoulant en périphérie une
dent incluse et soufflant largement les corticales,
peut être assimilée à un améloblastome : il faut
opter pour une énucléation rigoureuse et complète
pour espérer une non-récidive à moyen terme et
permettre un examen anatomopathologique pré-
cis.13,26,35,38,55
Dans leur dimension plus modeste, les kystes
dentigères sont de diagnostic et d’énucléation
aisés. L’avulsion de la dent incluse est assez sou-
vent pratiquée, mais cette dernière peut être mé-
nagée sous réserve d’une surveillance radiographi-
que et orthodontique ultérieure (Fig. 1). Plus
encore que pour les kystes inflammatoires, tout
kyste dentigère doit faire l’objet d’un contrôle
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires
Figure 4 Aspect d’un améloblastome énucléé et reconstruit
dans le même temps par greffes osseuses iliaques soutenues par
une attelle métallique (A). Résultat 1 an après la dépose du
matériel d’ostéosynthèse (B). La résection-greffe ne met pas à
l’abri de la récidive survenant ici 3 ans après : images kystiques
au niveau de la zone de jonction symphyse-greffon (C). Cette
récidive sera traitée par une nouvelle énucléation.
histologique attentif, afin de ne pas méconnaître
une éventuelle greffe améloblastique, ou plus rare-
ment carcinomateuse épidermoïde. Chez l’enfant,
le kyste folliculaire sur une dent, en cours d’érup-
tion sur l’arcade, doit bénéficier d’une perforation
du sommet de sa membrane ; la dent termine
47
ensuite son évolution en bonne place, de façon
naturelle ou aidée d’un traitement orthodontique.
Kyste glandulaire odontogénique
Le kyste glandulaire odontogénique est une entité
mal connue : son énucléation, bien que nécessaire,
est suivie d’un risque majeur de récidive.
Autres kystes odontogéniques
Le kyste périodontal latéral bénéficiera d’une énu-
cléation. Le kyste gingival de l’adulte et le kyste
d’éruption bénéficieront d’une excision. La guéri-
son complète est de règle.27,59,60
Kystes épithéliaux non odontogéniques
Anciennement dénommés « kystes fissuraires », les
kystes épithéliaux odontogéniques guérissent cons-
tamment après énucléation, et sans récidive.
Le geste est effectué par la voie transmuqueuse
appropriée (palatine, vestibulaire) en ayant soin de
ménager l’apex des dents adjacentes parfois rhiza-
lysées, mais en règle générale vivantes et souvent
divergentes. Certains kystes palatins sont adhé-
rents à la muqueuse palatine et/ou au septum
nasal. Certains auteurs préconisent l’abstention
thérapeutique devant des kystes nasopalatins clini-
quement muets et dont le diamètre est inférieur à
10 mm.13,56
Kystes inflammatoires
Kystes radiculaires
Le traitement des kystes inflammatoires d’origine
dentaire est essentiellement chirurgical, car dispo-
ser d’un diagnostic incontestable face à toute lé-
sion kystique, même la plus anodine en apparence,
doit demeurer une préoccupation élémentaire ;
l’énucléation de la lésion avec examen anatomopa-
thologique de la totalité de la pièce d’exérèse est
donc le meilleur geste thérapeutique. Les autres
techniques, dont la marsupialisation ou les métho-
des d’irrigation prolongée, ne sont pas à conseil-
ler.31,39
Devant un kyste de petit volume, la reprise ou la
réalisation du traitement endodontique de la dent
intéressée peut être efficace : elle comporte une
trépanation de la corticale osseuse, une oblitéra-
tion canalaire a retro et une résection apicale mais
exige une surveillance radiologique régulière de la
lésion jusqu’à réossification complète. Ailleurs,
l’énucléation du kyste par voie chirurgicale en per-
met l’habituelle guérison avec une rapide restaura-
tion de la trame osseuse par organisation du caillot
sanguin intracavitaire. La ou les dents causales sont
dévitalisées et traitées avant de bénéficier d’une
surveillance régulière. Une dent causale délabrée
48 B. Ruhin et al.

Figure 5 Améloblastome géant mandibulaire déformant le tiers inférieur du visage (A et B) et concernant l’arche mandibulaire
d’angle à angle (C). Résection large passant en zone saine. La reconstruction mandibulaire par lambeau libre de fibula (F) permet de
recouvrer des contours anatomiques (D et E) ; la mise en place d’implants dentaires valorise le pronostic fonctionnel (F).

ou dont le traitement endodontique ne peut être
correctement réalisé, est habituellement avulsée
dans le même temps opératoire.
Le traitement du kyste inflammatoire est pro-
grammé si possible à distance de tout réchauffe-
ment infectieux.
Kyste paradentaire
Comme indiqué dans le chapitre clinique, la guéri-
son complète, sans récidive ultérieure, est acquise
dès lors que l’on réalise une énucléation du kyste
paradentaire et une avulsion de la dent concernée
(le plus fréquemment la dent de sagesse) ; s’il
s’agit d’une première ou d’une deuxième molaire,
elles seront conservées.
Tumeurs odontogéniques
De nombreuses tumeurs évolutives et très variables
sont regroupées sous ce titre. La radiographie per-
met de différencier les lésions ostéolytiques, dont
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires 49

Figure 5 (suite)

certaines ont une évolution extensive, des lésions

ostéocondensantes au comportement moins agres-
sif.48

Tumeurs épithéliales sans induction

du mésenchyme

Améloblastome
L’améloblastome est une tumeur bénigne douée
d’une agressivité singulière par son caractère
extensif et récidivant. Malgré la description de
plusieurs variétés histologiques, la majorité des
chirurgiens maxillofaciaux et des anatomopatholo-
gistes ne pensent actuellement pas qu’elles diffè-
rent en terme de pronostic après traitement ; pour
quelques autres auteurs, les variétés périphériques
et unikystiques seraient moins récidivantes.63,67
En revanche, le potentiel évolutif, et donc la
stratégie thérapeutique qui en découle, sont étroi-
tement corrélés à plusieurs facteurs : la localisation
anatomique de la lésion, les caractères radiogra-
phiques (aspect uni- ou polykystique, dimensions,
etc.), l’âge du patient (Fig. 3–5,7–9). La fidélité

Figure 7 Image radiographique d’un améloblastome de la sym-

Figure 6 Plus fréquemment retrouvé au niveau de la mandibule,
le kératokyste peut être maxillaire : ici, au niveau de la tubéro-
sité maxillaire droite, il sera traité par énucléation.
physe et de la branche horizontale mandibulaire droite (de la
dent 33 à la dent 45) (vue radiographique : A). L’énucléation
permet l’épargne de la basilaire et des corticales mandibulaires
(B). Résultat à 3 mois de l’énucléation : réossification radiologi-
que quasi complète (C).
50
Figure 8 Volumineux améloblastome de l’hémimandibule gau-
che refoulant la dent 38 en basilaire (A). Contrôle radiographi-
que 1 an après l’énucléation attestant de la reconstruction
osseuse et du remodelage des corticales (B).
future de ce dernier aux consultations de contrôle
est également importante à estimer : l’intervalle
moyen entre le traitement initial et la première
récidive – mais aussi entre deux récidives successi-
ves – est de quelques mois à plusieurs années
(Fig. 4). C’est la raison pour laquelle la surveillance
du patient devrait être poursuivie aussi longtemps
que possible, d’abord tous les trimestres (jusqu’à
obtention d’une réossification jugée homogène et
complète) puis ensuite tous les 1 à 2 ans.
Le pronostic de l’améloblastome après traite-
ment a été maintes fois corrélé au type d’exérèse
chirurgicale. Des taux élevés de récidive ont été
rapportés avec des traitements conservateurs (45 à
90 %). Cependant, ces nouvelles lésions sont fré-
quemment de volume moindre et peuvent être
traitées plus facilement que la lésion origi-
nelle.11,42,55,67 Ainsi, une récidive n’est pas syno-
nyme nécessaire d’échec thérapeutique (Fig. 4).
À l’opposé, plusieurs auteurs préconisent d’em-
blée une résection large de la lésion avec une
marge de sécurité périphérique.1,5,35,37,38,42,55,58,70
Cependant, l’expérience prouve que cette attitude
B. Ruhin et al.
ne doit pas être systématique, puisque le traite-
ment conservateur a permis à un lot non négligea-
ble de patients de guérir de manière simple avec
des séquelles morphologiques ou fonctionnelles
modérées.
Améloblastome compact ou polykystique. Ce
terme permet de réserver les variétés monokysti-
ques et périphériques étudiées plus loin. La locali-
sation au sein des maxillaires est importante à
considérer lors du choix thérapeutique.
Au niveau du corpus mandibulaire. L’énucléa-
tion n’est théoriquement pas le traitement idéal
d’un améloblastome, puisque plus de la moitié
récidivent après ce geste. Pourtant, le corps man-
dibulaire est la localisation où cette méthode est
tout à fait justifiée ou du moins réalisée selon un
risque calculé et avec l’assurance d’une sur-
veillance clinique ultérieure (Fig. 7,9).
L’énucléation est plus particulièrement indiquée
en présence d’une cavité unique, enclose, régu-
lière ou festonnée de contour. Dans les tumeurs
polykystiques du corps mandibulaire, le décolleur
parvient sans peine à contourner chaque bulle tu-
morale en effondrant les minces cloisons osseuses
les séparant (Fig. 9) ; en revanche, la prudence est
de règle et le curetage appuyé proscrit en regard
des zones où la corticale osseuse amincie à l’ex-
trême (fréquemment dans la portion sus-spigienne,
l’angle et la corticale interne) risquerait de se
rompre et de favoriser l’extension aux parties mol-
les...
La résection mandibulaire s’impose en première
intention lorsque la tumeur adopte une configura-
tion polygéodique, excluant toute possibilité
d’énucléation de proche en proche. Elle est non
interruptrice lorsque la basilaire mandibulaire non
envahie peut être conservée ; au contraire, lorsque
les destructions intéressent le bord basilaire de la
mandibule, la résection est interruptrice (Fig. 4).
L’hémimandibulectomie est réservée aux lésions
très volumineuses qui ne peuvent être contrôlées
par une résection marginale ou segmen-
taire24,42,55,61 (Fig. 3–5).
L’énucléorésection est une technique particu-
lière, pouvant être proposée aux tumeurs large-
ment extériorisées dans les parties molles et pour
lesquelles une résection serait techniquement très
difficile et risquée (blessure de la tumeur). L’exé-
rèse réalisée par voie endobuccale circonscrit, dans
un plan extrapériosté, les foyers tumoraux propa-
gés au sein des parties molles du versant buccal ;
elle se poursuit alors selon la méthode de l’énu-
cléation aux endroits où les contours osseux sont
préservés. Cette méthode permet d’éviter la solu-
tion de continuité, de limiter les sacrifices muscu-
laires ainsi que la morbidité d’une éventuelle
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires 51

Figure 9 Traitement conservateur d’un améloblastome de l’angle et de la branche montante mandibulaire droits (A). La corticale
amincie et fragilisée par le processus tumoral et son énucléation impose un blocage intermaxillaire d’immobilisation pendant
6 semaines (B).

greffe osseuse indiquée lors de la récidive tumorale
ultérieure.
Au niveau des rami mandibulaires. Les principes
de traitement pourraient être similaires à ceux du
niveau des corpi mandibulaires. C’est cependant
oublier que la limite supérieure de cette région
échappe à la vision directe, et qu’une effraction de
l’échancrure sigmoïde, très facilement amincie par
de volumineuses lésions, constitue une voie d’ense-
mencement tumoral vers la fosse infratemporale.
L’énucléation doit donc nécessairement être entre-
prise avec délicatesse et compétence. Sinon, une
indication de résection est ici plus largement po-
sée.
Au niveau du maxillaire. Les localisations posté-
rieures sont particulièrement dangereuses du fait
de leur difficulté d’accès et de la proximité des
structures nasosinusiennes mais aussi de la fosse
infratemporale et de l’orbite. À l’instar de son
opposé mandibulaire, le maxillaire manque de cor-
ticales osseuses épaisses, barrières à la propagation
tumorale. L’énucléation doit impérativement être
conduite avec la plus grande prudence ; la résec-
tion maxillaire, le plus souvent partielle, peut aussi
être réalisée à ce niveau. L’obtention de marges
osseuses périphériques saines (1 à 1,5 cm selon
les auteurs) est plus aléatoire dans cette localisa-
tion.
Améloblastome unikystique. Cette variété
prend volontiers l’aspect clinique et radiographi-
que d’un kyste dentigère, mais peut, en revanche,
ne pas être associée à une dent incluse, évoquant
alors un kyste résiduel ou primordial. Très fréquem-
ment située au niveau de la partie postérieure de la
mandibule, la lésion fait alors l’objet d’une énu-
cléation et le diagnostic est redressé par l’examen
anatomopathologique. L’améloblastome unikysti-
que serait réputé moins récidivant24,42,55 en raison
d’une bonne délimitation habituelle des foyers tu-
moraux au sein de la capsule kystique.61
52
Améloblastome périphérique. Excentré par
rapport à la trame osseuse, il ne récidiverait pas
après résection marginale doublée d’un liseré péri-
phérique d’os sain.
Améloblastome récidivé. Les règles présidant
au traitement initial d’un améloblastome peuvent
être appliquées aux lésions récidivées, sous réserve
d’une diminution des chances de guérison après
nouvelle énucléation.
Les tumeurs récidivées après résection initiale
interruptrice et large existent : elles sont sans
doute à mettre sur le compte d’une blessure de la
tumeur lors de l’exérèse menée à tort par voie
sous-périostée, ou par abord endobuccal exclusif.
La récidive nouvelle pose alors le problème essen-
tiel de sa prolifération multicentrique au sein des
parties molles adjacentes.42,55,61
Tumeurs odontogéniques épidermoïdes
Bien que la plupart des observations de tumeurs
odontogéniques épidermoïdes mandibulaires aient
été traitées sans récidive ultérieure par des métho-
des conservatrices, d’autres localisations, notam-
ment maxillaires, requièrent des résections plus
larges.
Tumeurs épithéliales odontogéniques calcifiées
Ces tumeurs guérissent après énucléation com-
plète. D’exceptionnelles récidives locales et tardi-
ves ont cependant été signalées et mises sur le
compte d’une exérèse incomplète.40
Tumeurs odontogéniques à cellules claires
Le potentiel malin des tumeurs odontogéniques à
cellules claires reste discuté à travers les rares
observations publiées et le faible recul. Pourtant,
plusieurs arguments convergent vers la probabilité
d’un caractère malin : non seulement les données
immunohistochimiques, la croissance habituelle-
ment rapide de la lésion, l’existence de récidives,
mais aussi la survenue d’authentiques métastases
pulmonaires rapportées dans la littérature. Une
exérèse large (résection) semble, dans ce contexte,
souhaitable.18
Tumeurs épithéliales et conjonctives avec
ou sans formation de tissu dentaire dur
Fibromes améloblastiques, fibrodentinomes
améloblastiques et fibro-odontomes
Ils conservent un excellent pronostic après énucléa-
tion. Le traitement peut toutefois être délicat en
présence de lésions atteignant de grandes dimen-
sions ; d’où la difficulté de poser l’indication d’une
résection chirurgicale large en présence d’une
vaste lésion ostéolytique.41
B. Ruhin et al.
Odontoaméloblastome
Il partage avec l’améloblastome son caractère réci-
divant après traitement conservateur.
Tumeurs odontogéniques adénomatoïdes
Elles se présentent comme un kyste, à la surface
lisse et bien limitée, dont l’énucléation permet la
guérison complète.
Pouvant également se traduire par une vaste
image kystique, la tumeur odontogénique adéno-
matoïde ne doit pas pour autant faire entreprendre
une résection injustifiée ; l’image radiographique
ponctuée de fines opacités peut orienter le dia-
gnostic. L’énucléation, bien qu’elle soit parfois dif-
ficile, permet la guérison sans récidive ultérieure.8
Odontomes complexes et composés
Ils doivent être abordés de manière conservatrice.
La tumeur possède une coque conjonctive périphé-
rique permettant son clivage ; un curetage de la
cavité complète ensuite le geste. Les lésions plus
anciennes sont plus laborieuses à retirer et requiè-
rent parfois une résection partielle non interrup-
trice à la pince gouge, à la fraise de Lindemann ou
à la scie oscillante.5
Tumeurs ectomésenchymateuses
odontogéniques, avec ou sans inclusion
d’épithélium odontogénique
De rares récidives sont rapportées après traitement
conservateur du fibrome odontogénique.
Le myxome pose parfois le problème d’une tu-
meur mal limitée, se propageant au niveau de l’os
et des parties molles adjacentes. Le traitement
aussi conservateur que possible, expose toutefois à
certaines récidives.
Le cémentoblastome bénin est une tumeur de
l’os alvéolaire encapsulée et facilement clivable ;
la dent en regard relève de l’avulsion avec large
alvéolectomie. Le pronostic est constamment bé-
nin.
Tumeurs et pseudotumeurs non
odontogéniques
Sont regroupées sous ce titre des tumeurs très
dissemblables aux plans étiopathogénique, dia-
gnostique et évolutif. Pourtant, les indications thé-
rapeutiques peuvent être plus facilement posées à
partir du diagnostic radiographique. Le traitement
est d’ordinaire conservateur, surtout pour les lé-
sions à composante ostéocondensante dominante
ou exclusive.
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires
Tumeurs ostéoformatrices
Ostéome vrai
Son exérèse est habituellement indiquée : on éva-
lue cependant toujours le volume de la tumeur, son
siège, la qualité osseuse et l’importance prévisible
de la mutilation. Dans la plupart des cas, il s’agit
plutôt d’une résection modelante permettant une
épargne et une symétrisation des contours osseux.
Les localisations classiques à l’angle mandibu-
laire ainsi que la consistance particulièrement dure
(« os de marbre ») imposent à l’opérateur un abord
par voie de cervicotomie. Dans les atteintes maxil-
laires moins fréquentes, la lésion est habituelle-
ment de petite taille et peut être alors abordée par
voie dissimulée (vestibulaire, palpébrale, etc.). Si
l’ostéome est peu volumineux, l’abstention théra-
peutique ne se justifie que sous réserve d’une
surveillance régulière : la lésion pouvant très vite
atteindre un volume important justifiant la sanc-
tion chirurgicale. Dans le syndrome de Gardner, les
ostéomes sont difficiles à traiter chirurgicalement
du fait de leur consistance, de leur multiplicité et
de leur potentiel récidivant. Rappelons que la poly-
pose adénomateuse rectocolique domine alors le
pronostic.
Torus palatin et torus mandibulaire
Les tori gênent parfois le port d’une prothèse ad-
jointe, et leur exérèse est alors indiquée par chi-
rurgie modelante transmuqueuse.
Ostéoblastome et ostéome ostéoïde
Le traitement de ces lésions bénignes se résume,
selon la plupart des auteurs, en une exérèse chirur-
gicale avec curetage ou résection. L’ostéoblastome
est réputé comme étant une tumeur très vasculari-
sée et bénéficie fréquemment d’un curetage ap-
puyé, comme dans ses localisations extramaxillai-
res.14,57 Cependant, en raison de la possibilité de
confusion diagnostique avec un ostéosarcome ou un
cémentoblastome, certains auteurs préfèrent une
résection complète. La radiothérapie est, en revan-
che, contre-indiquée.
Comme dans ses localisations squelettiques,
l’ostéome ostéoïde se caractérise par des signes
fonctionnels douloureux parfois importants et par
la difficulté de curetage complet du nidus à l’ori-
gine de récidive. Il est donc du ressort d’une résec-
tion complète mais non interruptrice au niveau
mandibulaire.65
Néanmoins, la régression spontanée d’authenti-
ques ostéoblastomes et ostéomes ostéoïdes est dé-
53
crite dans la littérature après prélèvement biopsi-
que ou curetage incomplet.
Lésions ostéofibreuses
La prise en charge thérapeutique des lésions ostéo-
fibreuses est difficile, elle repose sur la chirurgie
dont les indications sont dictées par l’âge du pa-
tient, le volume et la localisation du processus,
l’éventuel retentissement fonctionnel ou esthéti-
que, les variétés histologiques et enfin les habitu-
des du praticien.30
Au niveau maxillofacial, les dysplasie fibreuse et
fibrome ossifiant sont des lésions bénignes n’enga-
geant que rarement le pronostic fonctionnel et
exceptionnellement le pronostic vital.52 Aussi, mal-
gré les données parfois retenues dans la littérature,
l’attitude thérapeutique conservatrice semble-t-
elle préférable dans la majorité des cas. Les indi-
cations chirurgicales reposent principalement sur la
décompression d’une structure anatomique mena-
cée (l’œil par exemple) ou sur la diminution des
préjudices esthétiques.
La biopsie préalable de la lésion, bien que ses
résultats doivent être acceptés avec recul et
confrontés à la clinique ou aux données radiogra-
phiques, permet d’en établir le caractère bénin.
Pour la majorité des auteurs, elle est d’emblée
indiquée en présence d’une lésion étendue avant
d’envisager un traitement parfois délabrant ou
pour obtenir une certitude histologique avant ab-
stention chirurgicale. En revanche, une lésion bien
limitée, de petite taille, facilement abordable peut
être ôtée en totalité, confondant ainsi les gestes
diagnostique et thérapeutique.17,19,30,45
Fibrome cémento-ossifiant
Il s’agit généralement d’une tumeur bien limitée,
de volume modéré. Selon la majorité des auteurs,
l’exérèse doit être réalisée de façon complète afin
d’éviter les récidives. Cependant, le fibrome ossi-
fiant présente fréquemment un plan de clivage
entre lui-même et l’os sain, le rendant ainsi acces-
sible à l’énucléation suivie d’un curetage de la
cavité résiduelle.17,19
En deuxième intention, dans les lésions récidi-
vées, on peut opter pour des énucléations succes-
sives ou une exérèse plus large avec ou sans recons-
truction. L’exérèse éventuelle de l’os péritumoral
doit être réalisée dans un plan sous-périosté. Ce
dernier est toujours indemne de prolifération lé-
sionnelle ; sa conservation facilite la reconstruction
ultérieure par greffon osseux (iliaque ou costal).
Les récidives du fibrome ossifiant sont rapportées
selon des taux variables : 10 à 28 % après énucléa-
tion et moins de 5 % après exérèse.17,19,68 L’évolu-
tion spontanée en est inconnue.
54
Les indications thérapeutiques du fibrome ossi-
fiant juvénile ne sont actuellement pas planifiées
du fait de sa rareté. Les récidives après chirurgie
d’exérèse seraient importantes et surviendraient
dans les deux premières années postopératoi-
res.17,19
Dysplasie fibreuse
La lésion est plus diffuse : son exérèse complète est
souvent difficile et se paie au prix de séquelles
parfois supérieures à celles encourues par l’évolu-
tion naturelle, bien qu’imprévisible, de la maladie.
Les indications thérapeutiques sont plus nuancées
que pour le fibrome ossifiant ; il faut intervenir dès
lors que l’on constate des déformations faciales
importantes, des poussées inflammatoires fré-
quemment douloureuses et itératives ou que l’on
suspecte une dégénérescence sarcomateuse.
L’exérèse totale avec reconstruction immédiate
par greffon osseux est prônée par certains, mais
rejetée par d’autres, du fait de l’évolution natu-
Figure 10 Dysplasie fibreuse du maxillaire supérieure gauche : image panoramique dentaire (A), imagerie par résonance magnétique
(IRM) (B) et vue latérale gauche peropératoire. La résection modelante permet une analyse anatomopathologique de la pièce et une
symétrisation anatomique des contours osseux (C).
B. Ruhin et al.
relle de la maladie qui préfère ainsi une correction
des reliefs osseux par chirurgie modelante sur une
dysplasie compacte et ossifiée de l’adulte (Fig. 10).
9,15,17,19
Cette dernière technique expose toutefois
aux récidives des déformations dans 20 à 25 % des
cas durant plusieurs années ; la reprise chirurgicale
est alors tout à fait possible sans aucune augmen-
tation de l’activité de la lésion,6,9 ni risque de
dégénérescence.45 La surveillance simple d’une
dysplasie fibreuse est aussi indiquée chez les jeu-
nes patients afin d’attendre la fin de leur crois-
sance et une éventuelle stabilisation du processus
dysplasique, ainsi que chez l’adulte présentant une
lésion stable et quiescente. Cependant, toute dys-
plasie fibreuse doit être surveillée régulièrement,
et surtout lorsqu’elle est évolutive et polyostosi-
que, du fait de son risque accru de dégénérescence
sarcomateuse.
Les complications postopératoires possibles sont
communes à toutes les lésions ostéofibreuses : les
accidents hémorragiques surviennent particulière-
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires
ment dans les résections partielles de lésions bien
vascularisées dont l’hémostase est délicate ; les
accidents septiques ne sont pas rares.
Sur le plan médical, les antalgiques et les anti-
inflammatoires stéroïdiens peuvent être utilisés
durant la période postopératoire des dysplasies fi-
breuses.36 Les troubles endocriniens ou métaboli-
ques associés relèvent également d’une thérapeu-
tique adaptée. L’orthodontie est d’un appoint non
négligeable en entourant le traitement chirurgical.
Nous rappelons ici qu’il faut à présent proscrire
la radiothérapie, autrefois préconisée pour tenter
de stabiliser cette lésion.
Tumeurs cartilagineuses
Chondrome
Bénigne, cette tumeur cartilagineuse est récidi-
vante et concerne volontiers l’articulation tempo-
romandibulaire. De plus, évaluer leur caractère
malin est parfois difficile comme l’est la discussion
du potentiel évolutif du chondrome bénin vers un
chondrosarcome. Autant de raisons qui expliquent
la nécessité d’une exérèse chirurgicale élargie dès
le premier traitement. L’évolution sarcomateuse
assombrit plus encore le devenir des patients at-
teints d’une enchondromatose multiple ou syn-
drome d’Ollier.47
Exostoses (ostéochondrome)
Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale
complète, de principe, et souvent associée à une
prise en charge orthognathique pour les localisa-
tions temporomandibulaires.47
Chondroblastomes et fibromes chondromyxoïdes
L’évolution du chondroblastome est bénigne, rare-
ment émaillée de récidives après énucléation.26
Néanmoins, des problèmes diagnostiques peuvent
parfois exister avec un chondrosarcome du fait
d’une grande densité cellulaire et d’irrégularités
cytologiques.12
Le traitement chirurgical du fibrome chondro-
myxoïde est similaire : l’évolution est alors habi-
tuellement bénigne. Malgré un taux important de
récidives postopératoires pour les lésions squeletti-
ques, l’évolution des localisations maxillaires est
difficile à préciser en raison de la rareté des obser-
vations rapportées.
Lésions fibroblastiques
Il s’agit ici de lésions plus agressives dont le traite-
ment conservateur n’est pas recommandé.
Fibrome desmoïde
L’évolution en est variable. En l’absence de traite-
ment, le fibrome desmoïde, par définition mal li-
55
mité, croît rapidement et son éventuelle diffusion
dans les parties molles adjacentes rend le traite-
ment difficile. Cette mauvaise limitation est déjà
soupçonnée dès la radiographie, puis confirmée lors
de l’abord muqueux permettant le prélèvement
biopsique indispensable. L’aspect macroscopique
du fibrome desmoïde est tel que l’énucléation est
techniquement impossible, ce qui justifie pleine-
ment une résection au large de la tumeur. Les
récidives observées dans 25 % des cas sont le fait
des traitements conservateurs ; elles obligent à une
résection complémentaire.
Fibromatose
La guérison n’est possible qu’au prix d’une résec-
tion chirurgicale large, la distance des limites tu-
morales osseuses se situe, dans un plan extrapé-
riosté, aux dépens des parties molles.
Tumeurs et pseudotumeurs riches en cellules
géantes
Granulome central à cellules géantes
La trépanation de la corticale osseuse conduit à une
lésion charnue brun rougeâtre, consistante, non
encapsulée, à la surface mamelonnée. Ces lésions,
riches en cellules géantes, ont un franc caractère
hémorragique.
L’énucléation reste le traitement de choix du
granulome central à cellules géantes, mais il peut
être parfois difficile du fait des adhérences osseu-
ses dans les anfractuosités de la cavité.26,54 Cette
énucléation méthodique avec curetage du tissu os-
seux périlésionnel permet la guérison habituelle
sans récidive ; les organes dentaires et les structu-
res osseuses, même extrêmement amincis, doivent
être préservés, permettant ainsi une restructura-
tion favorable des maxillaires.
En revanche, une tumeur vraie à cellules géan-
tes doit être réséquée largement, en tissu osseux
sain, avec ou sans rétablissement de la continuité
au niveau mandibulaire par greffon. Cette attitude
permet de diminuer les risques de récidives et
surtout de transformation maligne de cette excep-
tionnelle tumeur.54
Hormis le traitement chirurgical local commun
aux granulomes, l’ostéose parathyroïdienne relève
du traitement spécifique de l’hyperparathyroïdie
et des troubles du métabolisme phosphocalcique
qu’elle engendre.
Chérubisme
Après une accentuation progressive des déforma-
tions jusqu’à l’âge de 7 ans, celles-ci vont théori-
quement se stabiliser à la puberté puis régresser,
voire disparaître à l’âge adulte (20 à 30 ans). L’abs-
56
tention thérapeutique est donc la règle dans la
plupart des cas.23,69
Cependant, l’évolution n’est pas toujours aussi
favorable et il peut être nécessaire d’intervenir,
soit durant l’enfance du fait d’un retentissement
esthétique et fonctionnel inacceptable, soit à l’âge
adulte devant des déformations osseuses séquellai-
res et gênantes sur le plan esthétique.
Dans la pratique, les indications du traitement
chirurgical sont laissées à la libre appréciation de
chaque praticien ; ce traitement ne semble pas
interférer sur l’évolution naturelle de la maladie
contrairement à ce qu’il a été parfois suggéré.
Sur le plan chirurgical, le curetage des lésions
associé au remodelage cortical semble être la tech-
nique la plus appropriée. L’intervention doit être
rapidement réalisée afin de réduire la spoliation
sanguine habituellement importante. L’aspect
macroscopique est similaire aux lésions riches en
cellules géantes. Les lésions charnues sont retirées
à la curette. Ce geste finit par créer des cavités
dans lesquelles une mèche iodoformée peut être
transitoirement installée. Les complications de
cette chirurgie ne sont pas négligeables : outre les
pertes sanguines pouvant grever le pronostic vital,
des anesthésies des territoires du nerf trijumeau,
ainsi que des fractures osseuses iatrogènes peuvent
être également observées. Les dents mobiles ou en
malposition sont souvent avulsées durant l’inter-
vention.23,28,69
Angiodysplasies et tumeurs vasculaires : autres
tumeurs conjonctives
Angiodysplasies vraies et tumeurs vasculaires
Le traitement des angiodysplasies osseuses à fort
débit a connu un réel progrès grâce à l’avènement
de l’embolisation hypersélective et de l’embolisa-
tion percutanée associées ou non à la chirurgie.22,62
Les indications thérapeutiques sur les angiomes
peuvent être difficiles à poser, et doivent tenir
compte de plusieurs paramètres : âge et psychisme
du patient, taille, siège, évolutivité et caractère
hémodynamique de la lésion. Deux circonstances
sont alors évoquées :46,53,62
• dans le cadre de l’urgence : il s’agit de tarir une
hémorragie abondante provenant d’une alvéole
ou d’une sertissure gingivale. Un tamponnement
serré avec une mèche résorbable s’impose en
même temps que la prévention ou le traitement
des troubles hémodynamiques. Suivront en-
suite, dans les meilleurs délais, le bilan et le
traitement curatif de l’angiome grâce à la radio-
logie vasculaire interventionnelle. Le repérage
de la totalité des pédicules nourriciers se fait
grâce à une angiographie par voie radiale (an-
B. Ruhin et al.
ciennement fémorale), chez un patient immobi-
lisé. L’embolisation est un geste de pratique
délicate, se devant d’être suffisamment effi-
cace et de ne pas induire de nécroses cutanées
et/ou muqueuses. Les particules utilisées pour
l’embolisation varient selon l’habitude des pra-
ticiens, le type de la malformation : Spongel ®,
Ivalon®, Isobutyl®, cyanoacrylate ou ballonnets
largables, etc. La ligature artérielle de ou des
principaux pédicules doit être formellement
proscrite : d’une part, elle gêne considérable-
ment les futures possibilités d’embolisation et
d’autre part, elle entraîne la création de nou-
velles afférences53,62 ;
• en dehors de l’urgence : les indications restent
difficiles à poser et dépendent des caractères
sus-cités. Les explorations radiographiques (an-
giographie hypersélective, imagerie par réso-
nance magnétique avec injection de produit de
contraste) permettent de déterminer avec pré-
cision le type angioarchitectural de la lésion.
Malformations à haut débit
Parmi elles, les fistules artérioveineuses sont, dans
la grande majorité des cas, accessibles à une thé-
rapeutique endovasculaire, avec mise en place
d’un ballonnet dans la fistule ou avec des emboli-
sations. L’intervention chirurgicale est réservée
aux formes peu accessibles par voie endovascu-
laire.
Les malformations artérioveineuses posent des
problèmes plus délicats. L’efficacité des embolisa-
tions s’épuise avec le temps, et leur répétition
infructueuse doit faire envisager l’exérèse chirurgi-
cale. Lors de cette dernière, le risque d’hémorragie
massive peut être atténué par une embolisation
3 jours auparavant ainsi que par le repérage des
pédicules afférents conservés sur des lacs. L’anes-
thésie générale avec hypotension contrôlée enca-
dre le geste.22,62
Malformations vasculaires à débit normal ou lent
Les angiomes veineux sont peu sensibles à l’embo-
lisation qui, fréquemment, ne permet d’obtenir
qu’une amélioration clinique temporaire. L’asso-
ciation à une exérèse chirurgicale est donc souhai-
table, lorsqu’elle est possible. L’injection in situ de
substance sclérosante est également un support
thérapeutique non négligeable.
L’abstention thérapeutique s’adresse aux angio-
dysplasies non compliquées, stables et sans réper-
cussion morphofonctionnelle importante : elle est
alors impérativement associée à une surveillance
clinique et radiographique étroite.
Chez l’enfant, l’intervention chirurgicale est au
mieux repoussée jusqu’à la fin de la croissance par
Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires
des embolisations répétées, sauf élément évolutif
intercurrent.
Autres tumeurs conjonctives
L’exceptionnel lipome est traité par exérèse simple
du peloton adipeux bien limité.2 Le schwannome
bénin est facilement reconnu : aspect plein, lisse et
blanc nacré. L’endoneurodissection réalisée au mi-
croscope permet une énucléation atraumatique
sans curetage et une guérison définitive du patient.
Tumeurs mélanotiques neuroectodermiques
(« melanotic prognoma »)
Lors de son curetage, la coloration sombre de la
lésion contraste avec l’os normal environnant ; une
déperdition sanguine parfois importante peut com-
pliquer l’intervention. Toutefois, la lésion est béni-
gne et guérit après exérèse.
Granulome éosinophile
Le traitement de cette variété d’histiocytose X
repose avant tout sur la chirurgie avec énucléation
et curetage appuyé du pseudotissu de granulation ;
les sacrifices dentaires sont fréquents et permet-
traient de diminuer le risque de récidive. Certaines
formes se caractérisent par des localisations multi-
ples : maxillomandibulaires, squelettiques, mais
aussi pulmonaires, ganglionnaires et cutanées qui
doivent être systématiquement recherchées. Les
formes demeurées isolées ne récidivent pas après
un traitement conservateur. Les autres formes po-
lyostosiques et pulmonaires témoignent d’une évo-
lutivité rapide, et peuvent bénéficier d’une corti-
cothérapie associée à une chimiothérapie
(méthotrexate, vinblastine).
Dysplasies cémento-osseuses
Devant un tableau radioclinique typique de dyspla-
sie cémentaire périapicale, si les dents sont vivan-
tes, l’abstention thérapeutique est la règle. L’exé-
rèse limitée d’une lésion plus douteuse permet la
guérison complète. En revanche, la prise en charge
des patients atteints d’une dysplasie cémento-
osseuse floride est souvent délicate et délabrante,
avec possibilité d’ulcérations muqueuses, voire
d’ostéite.
Lésions pseudokystiques
Kyste anévrismal
L’évolution spontanée du kyste anévrismal est va-
riable : lente ou bien rapide, elle se caractérise par
des poussées inflammatoires itératives augmentant
le volume tumoral, et exposant au risque de frac-
tures pathologiques et de tassements osseux dans
les localisations extrafaciales. Lorsqu’il est techni-
57
quement possible, le curetage de la lésion semble
être le traitement des localisations maxillaires,
avec un faible taux de récidives ultérieures. L’as-
pect peropératoire est celui d’une tumeur défor-
mant l’os et soufflant les corticales, lesquelles sont
fines, voire perforées en certains endroits. La lé-
sion sous-jacente, parfois très hémorragique, revêt
l’apparence d’un tissu brunâtre, granuleux, friable,
hémorragique, similaire aux lésions centrales à cel-
lules géantes, et circonscrit par des parois cavitai-
res lisses. Il est classiquement admis que le kyste
anévrismal cohabite avec une tumeur avoisinante,
ce qui renforce l’intérêt d’un examen anatomopa-
thologique de l’ensemble de la pièce d’exé-
rèse.4,15,54
Les hypothèses étiopathogéniques ainsi que les
récidives plus fréquentes des localisations extra-
faciales font préconiser par certains une cryo-
chirurgie complémentaire. Les exceptionnelles
transformations sarcomateuses décrites seraient
consécutives à certaines lésions irradiées. La résec-
tion tumorale relativement élargie semble préféra-
ble au curetage en présence de lésions étendues et
difficiles d’accès. La surveillance radiologique ré-
gulière est ultérieurement impérative.49 mais la
restitution d’une trame osseuse complète semble
être rare.4,15
Kyste solitaire de l’os (traumatique, essentiel)
Le diagnostic de la lésion est réalisé lors de la
trépanation de la corticale externe, permettant de
mettre en évidence une cavité dépourvue de revê-
tement membraneux, tantôt vide, tantôt remplie
d’un liquide sérohémorragique, voire de caillots. Le
curetage des parois, geste facultatif, recueille par-
fois un fin tissu fibreux ou de granulation, fort utile
pour le diagnostic anatomopathologique. La trépa-
nation de la lésion induit une restauration de la
trame osseuse radiologique en 9 à 12 mois.50
Les récidives sont exceptionnelles32contraire-
ment à celles, plus fréquentes, des localisations
aux membres. La rareté du kyste osseux solitaire
au-delà de l’âge de 25 ans suggère l’existence de
guérisons spontanées.
Conclusion
Au terme de cette étude, la méthode conservatrice
de première intention apparaît le plus souvent indi-
quée. Le choix entre un traitement conservateur et
une résection osseuse concerne presque exclusive-
ment les tumeurs odontogéniques kystiques. Toute-
fois, lorsque les conditions anatomoradiographi-
ques l’autorisent, l’énucléation de première
intention assure le diagnostic anatomopathologi-
58
que et permet le plus souvent aux patients de
guérir de manière simple d’une lésion pourtant
réputée récidivante. À l’inverse, il serait parfaite-
ment déraisonnable de proposer un traitement ra-
dical sur un kyste dentigère anormalement extensif
et malencontreusement non suspecté.
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