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Traumatismes récents
du cartilage de croissance
Recent epiphyseal growth plate fractures
R. Gouron1
Résumé
Le cartilage de croissance est une zone complexe, retrouvée à
la jonction métaphysoépiphysaire, dans les centres d’ossifica-
tion secondaires et dans les apophyses en croissance. Il permet
la croissance en longueur des os longs. Le traumatisme de cette
zone doit être reconnu par le chirurgien orthopédiste, qui doit
savoir en évaluer la lésion et la gravité potentielle. Ces lésions
traumatiques peuvent être classées selon Salter et Harris, clas-
sification actuellement la plus utilisée. Un modificateur peut y
être ajouté pour intégrer la notion de déplacement et d’énergie
cinétique vulnérante afin d’apprécier au mieux le risque d’évo-
lution vers une épiphysiodèse. Les traumatismes du cartilage de
croissance représentent de 18 à 30 % des fractures de l’enfant.
Le diagnostic des fractures physaires peut être amélioré grâce
au développement de l’échographie et de l’IRM des cartilages de
croissance. D’un principe général, le traitement de ces lésions du
cartilage de croissance doit respecter la physe et éviter la iatrogé-
nie. Les réductions orthopédiques seront privilégiées sur ces zones
à consolidation rapide. Quand une ostéosynthèse est nécessaire,
celle-ci devra éviter de traverser les zones de croissance, sauf
quand la fin de croissance est proche ou quand il n’y a absolument
aucune autre solution (fracture complexe). Même si la croissance
peut améliorer un bon nombre de situations, un suivi régulier
sera organisé pour tout traumatisme physaire, afin de dépister
la survenue d’un trouble de croissance. L’épiphysiodèse post-
traumatique doit absolument être dépistée et redoutée, d’autant
plus que le potentiel de croissance résiduel est grand.
Mots clés : Fractures du cartilage de croissance. – Salter et Harris.
– Enfant. – Adolescent.
Introduction
Les traumatismes de la région physaire ne sauraient
être réduits aux simples traumatismes du cartilage de
croissance. En effet, la pathologie traumatique de cette
région ne se conçoit qu’en intégrant cette structure dans
l’ensemble représenté par la chondroépiphyse, à savoir :
1
Service d’orthopédie pédiatrique, CHU Amiens hôpital Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens Cedex 1, France
Conférences d’enseignement 2009
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
R.Gouron
Summary
The growth plate, also called physis, is a specialized zone located
between the metaphyses and epiphyses of long bones, as well as
in secondary ossification centers and in apophyses. Orthopaedic
surgeons should be alert to physis trauma and should be able
to evaluate the severity of any physeal injury and its potential
consequences. The Salter and Harris classification of epiphyseal
growth plate injuries is currently most widely used in literature.
Further information should be added to take into account the
fracture displacement and the severity of the trauma to better
estimate the risk of epiphysiodesis. Fractures involving a physis
represent 18 to 30 % of all fractures in children. Evaluation of
growth plate injuries has improved thanks to ultrasonography
and MRI. The treatment of physeal fractures should carefully res-
pect the physis and should avoid any additional physeal trauma
from an inappropriate treatment. The best treatment is often
closed reduction. If internal fixation is necessary, penetration
of the physis by pins or screws should be avoided because of
the risk of damaging the germinal cells. However, transfixing
the physis with pins is allowed in some cases, when the end of
growth is imminent or if there is no alternative solution because
of the complexity of the fracture. Even though subsequent
growth may in many cases correct a residual deformation, close
follow-up of physeal injuries is necessary to detect any growth
disturbance. Post-traumatic epiphysiodesis should be detected
early because of the high risk of deformation, more even so if the
growth potential is high.
Keywords: Growth plate injuries. – Salter and Harris ­classification.
– Child. – Adolescent.
épiphyse, cartilage de croissance et virole périchondrale.
La pathologie traumatique de cette région est un défi
que le chirurgien orthopédiste pédiatre doit relever quo-
tidiennement. Le traumatisme doit toujours être analysé
au mieux, pour adopter le traitement le plus adéquat et
le moins agressif sur la croissance. Malgré tout, l’évolu-
tion de ces lésions est de temps en temps très inattendue
238 R. Gouron
et nous fait rester humble devant ce formidable et par-
fois diabolique phénomène de la croissance.
La SOFCOT a organisé à deux reprises des sym-
posiums incontournables et très complets, faisant
le point sur les connaissances en matière de trauma-
tisme physaire en 1979 et 1995 [12]. Ces travaux sont
aujourd’hui encore tout à fait d’actualité et nous nous
efforcerons d’y ajouter tout ce qui a pu être validé ces
10 dernières années en termes de physiopathologie,
classification et traitement.
Après quelques rappels sur la physiologie de la
chondroépiphyse, nous traiterons dans cette confé-
rence des différentes classifications de ces traumatis-
mes, de leur description et traitements et enfin de leurs
complications. Le traitement des complications ne sera
pas abordé pour rester dans le cadre du traumatisme
récent. Les traumatismes du rachis ont déjà fait l’ob-
jet d’une conférence d’enseignement et ne seront pas
repris ici. Enfin, seules les lésions traumatiques seront
analysées, laissant de côté les lésions infectieuses ou
vasculaires du cartilage de croissance, dont l’évolution
est souvent bien différente.
Description et physiopathologie
des traumatismes du cartilage
de croissance
Chondroépiphyse (figure 1)
La chondroépiphyse est composée de trois structures
interdépendantes : la physe (cartilage de croissance),
la virole périchondrale et l’épiphyse.
Physe
Le cartilage de croissance est cette structure interposée
entre métaphyse et épiphyse, responsable de la crois-
sance en longueur. À l’extrémité des os longs, cette
structure prend une forme discoïde appelée « plaque
de croissance ». En microscopie, la physe est com-
posée de plusieurs couches cellulaires, organisées en
colonnes. Sur le versant épiphysaire se situe la zone
germinative, qui contient les cellules primitives appe-
lées « chondrocytes de réserve ». Ces cellules sont à
l’origine du processus de la croissance et leur atteinte
par un traumatisme quelconque est susceptible d’en-
traîner un dysfonctionnement de la physe. Cette zone
est également un lieu de stockage nutritionnel. La zone
suivante, dite « proliférative », est celle où les cellules
germinatives vont proliférer et s’organiser en colonnes.
Les chondrocytes initient dans cette zone la produc-
tion de la matrice intercellulaire. Vient ensuite la zone
Figure 1. Coupe histologique en coloration hématoxiline-
éosine-safran d’une extrémité supérieure de tibia proximal de
rat montrant la zone germinative (a), la zone proliférative (b),
la zone hypertrophique (c), le front d’ossification (d), la virole
périchondrale comprenant la zone de Ranvier (e) et l’anneau de
Lacroix (f), le noyau d’ossification secondaire épiphysaire (g) et
la métaphyse (h).
Photographie : Pr Sevestre, service d’anatomopathologie du CHU
Amiens.
hypertrophique, dans laquelle les chondrocytes aug-
mentent de taille, ont une activité métabolique intense
évoluant vers leur apoptose. Cette zone se situe sur le
versant métaphysaire de la physe. C’est cette augmen-
tation de taille qui détermine la croissance en longueur
des os longs. Des boucles vasculaires pénètrent entre
les colonnes de chondrocytes morts par apoptose,
formant le front d’ossification. Une minéralisation de
la matrice intercellulaire se produit à ce niveau grâce
à l’apport calcique de ces boucles vasculaires. Cet
espace est ensuite progressivement remplacé par des
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ostéoblastes et de l’os, formant ainsi l’os spongieux
métaphysaire.
L’ensemble de l’évolution en colonne de ces cellules se
fait au sein d’une matrice intercellulaire. C’est la struc-
ture même de cette matrice qui donne la résistance méca-
nique du cartilage de croissance. L’ensemble de la physe
est avasculaire en dehors des boucles vasculaires du
front d’ossification. Ce sont les vaisseaux épiphysaires
qui apportent la vascularisation de la zone germinale.
La physe, comme elle vient d’être décrite, se retrouve
à l’identique dans les cartilages de croissance primi-
tifs à la jonction épiphysométaphysaire, au niveau des
centres d’ossification secondaires au sein des épiphyses
et enfin dans les apophyses en croissance.
 Traumatismes récents du cartilage de croissance
Virole périchondrale
Cette zone entoure la plaque de croissance. Elle est en
continuité avec le périchondre épiphysaire d’un côté et
avec le périoste métaphysaire de l’autre. Cette struc-
ture est formée d’une part d’un tissu fibrovasculaire, de
cellules mésenchymateuses indifférenciées, de cartilage
épiphysaire et physaire (zone de Ranvier), responsable
de la croissance en largeur de la physe. D’autre part,
elle est composée d’une structure sur le versant méta-
physaire formant un véritable anneau fibreux autour
de la physe appelé « anneau de Lacroix », donnant une
véritable stabilité mécanique à la physe. Tout autour
se retrouve le périoste, en continuité avec le périchon-
dre. Ce périoste donne lui aussi une certaine résistance
mécanique à la physe.
Épiphyse
L’épiphyse comprend la masse de cartilage présent aux
extrémités des os longs. Un ou plusieurs noyaux d’os-
sification secondaires y apparaissent, entourés d’une
physe. L’ossification de ce ou ces noyaux et leur crois-
sance s’achèvent lorsqu’ils s’intègrent dans la totalité
de l’épiphyse cartilagineuse, ne laissant plus qu’une
seule physe entre épiphyse et métaphyse. L’épiphyse
porte le cartilage d’encroûtement articulaire.
Il convient bien sûr de différencier les épiphyses
des apophyses. Les épiphyses sont des zones perpen-
diculaires au grand axe de l’os qu’elles composent,
sans insertions musculotendineuses, supportant une
contrainte en pression. Les apophyses sont des zones
d’insertions musculotendineuses, contribuant à la
croissance en largeur de certaines métaphyses, sup-
portant des contraintes en tension. Néanmoins, le car-
tilage de croissance sous-jacent fonctionne de manière
identique à celui retrouvé sous les épiphyses.
Vascularisation
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La vascularisation physaire est assurée par trois systèmes :
les artères épiphysaires, les artères métaphysaires cen-
tromédullaires et les artères de la virole périchondrale.
Les artères épiphysaires donnent des branches appor-
tant une vascularisation aux chondrocytes de réserve
jusqu’en bordure de zone proliférative. Ainsi, ces artè-
res assurent le bon fonctionnement de la croissance en
longueur de l’os. Aucun vaisseau ne doit traverser un
cartilage de croissance au-delà de l’âge de 3 ans. Trueta
a montré l’existence de passages vasculaires transphy-
saires chez l’enfant en dessous de cet âge [54].
Les artères métaphysaires intraosseuses, auxquelles
s’ajoutent les artères périostées, pénètrent en boucle
239
la zone d’hypertrophie et contribuent ainsi au front
d’ossification et à la minéralisation.
Enfin, la virole périchondrale est vascularisée pour
son propre compte, permettant ainsi aux cellules sou-
ches mésenchymateuses qu’elle contient de se différen-
cier en chondroblastes puis chondrocytes.
Résistance mécanique du cartilage
de croissance [38]
Le cartilage de croissance est une zone peu résistante
et va céder aux contraintes plus rapidement que les
ligaments qui s’y insèrent. C’est pourquoi, à cartilages
de croissance encore ouverts, les entorses et luxations
articulaires sont rares. Salter a montré la fragilité de
la zone d’hypertrophie chondrocytaire [49]. C’est la
matrice intercellulaire qui crée la solidité. Or, plus les
cellules s’hypertrophient, moins il y a de place pour la
matrice et plus la zone est fragile. Les zone de réserve et
de prolifération sont riches en matrice et donc solides,
tout comme le front d’ossification. Les traumatismes
du cartilage de croissance surviennent principalement
à l’âge où la croissance s’accélère en période prépuber-
taire. Ceci s’explique au niveau histologique. En effet,
lorsque la croissance s’accélère, le taux de division cel-
lulaire augmente. Ainsi, la longueur et le nombre des
colonnes de chondrocytes s’accroissent et la taille des
chondrocytes de la couche hypertrophique augmente.
De fait, cette plus grande occupation de l’espace par
ces cellules hypertrophiées diminue la quantité de
matrice extracellulaire solide pour résister aux fractu-
res. Une moindre résistance de la physe dans cette zone
est donc prévisible à cet âge.
Bien sûr, l’anatomie et l’orientation de la physe
jouent un rôle. La résistance aux contraintes en cisaille-
ment est proportionnelle à l’inclinaison de la physe
et inversement proportionnelle à son épaisseur [60].
En revanche, la résistance aux contraintes en tension
est expérimentalement plus faible, d’autant plus que
la physe est épaisse [59]. Il est pourtant certain, chez
l’homme, que la fréquence des décollements épiphysai-
res est grande quand la physe est en voie de fermeture
chez l’adolescent. L’explication serait peut-être qu’à
cet âge, les zones de réserve et de prolifération sont
fines car ayant une activité moins intense. Ces zones
de matrice extracellulaire habituellement solides sont
donc moins résistantes et, même si la zone hypertro-
phique est moins épaisse, le cartilage est fragile.
Ainsi, deux grands facteurs influencent la résistance
de la physe : les pics de croissance et l’âge.
Ces considérations histologiques et les travaux de
Salter [49] ont ainsi permis de comprendre que les
240 R. Gouron
Figure 2. Fracture de la physe traversant la zone hypertrophi-
que. Reproduit d’après Peterson avec accord de l’auteur.
fractures de la physe intéressaient cette zone hyper-
trophique, épargnant ainsi les cellules de réserve
(figure 2). En pratique, ce type de trait de fracture ne
survient qu’en cas de force de traction pure sur la physe.
Or les forces générant les traumatismes sont souvent
beaucoup plus complexes, associant traction, cisaille-
ment et torsion. Leurs conséquences sont variables en
fonction de l’orientation et de l’inclinaison des physes
[60]. Les traits sont donc souvent beaucoup plus com-
plexes qu’il n’y paraît (figure 3), traversant plusieurs
des zones de la physe [53,57]. Les développements
récents de l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
permettent de confirmer cette variabilité de traits de
fractures intraphysaires [24,25,52]. Les chondrocytes
de réserve peuvent ainsi être atteints et entraîner la for-
mation d’une épiphysiodèse par la constitution d’un
pont osseux entravant la croissance, et ceci même si la
fracture reste intraphysaire.
En cas de fracture de la physe, la stabilisation méca-
nique de la physe est assurée par la virole périchon-
drale, et tout particulièrement par l’anneau fibreux
de Lacroix, à condition qu’il n’ait pas été déchiré lui-
même par le traumatisme.
La physe en fin de croissance est à considérer de
manière singulière en matière de traumatologie. En
effet, la périphérie de la physe est la dernière à se fermer,
tandis qu’une fusion centrale est déjà acquise. Un trau-
matisme appliqué dans cette situation va ainsi pouvoir
créer une fracture détachant une partie de l’épiphyse et
entraîner une fracture articulaire, laissant en place le
reste de l’épiphyse retenue par la fusion déjà en place.
Figure 3. Fracture traversant toutes les zones de la physe.
Reproduit d’après Peterson avec accord de l’auteur.
Dysfonctionnement de la physe
La physe va réagir de plusieurs manières après avoir
subi un traumatisme [22]. Ces situations sont classées
en quatre types. Le type I est l’hypercroissance, proba-
blement par afflux vasculaire nécessaire à la consolida-
tion. Cette hypercroissance est souvent peu importante.
Le type II correspond à un arrêt ou à un ralentissement
majeur de fonctionnement de la physe quand les chon-
drocytes de réserve ont été atteints. Le type III est la
stimulation asymétrique de la physe, entraînant une
déviation axiale. Ce phénomène est rencontré plus sou-
vent au cours d’un traumatisme diaphysaire ou méta-
physaire avec cal vicieux. Cette stimulation asymétrique
va compenser la déformation et aider au remodelage
plus rapide, d’autant plus que la physe est proche.
Enfin, le type IV correspond à la formation d’un pont
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osseux intraphysaire (épiphysiodèse), entraînant une
déformation axiale s’il est périphérique, une déforma-
tion articulaire s’il est central et un raccourcisse­ment
s’il occupe une majeure partie de la physe.
Classifications des lésions
traumatiques
Historique
Les traumatismes des cartilages de croissance sont
actuellement classés selon Salter et Harris [49], clas-
sification simple très largement utilisée. Depuis le
 Traumatismes récents du cartilage de croissance
xixe siècle, des auteurs ont cherché à classer ces lésions
[38]. C’est Poland, en 1898, qui décrit, avec l’avène­
ment de la radiographie, la première classification
bien construite. Celle-ci est complétée par Bergenfeldt
en 1933, qui décrit déjà les formes principales. C’est
Aitken qui établira la classification de référence
jusqu’à ce que Salter publie la sienne. Il s’agissait de
trois types, reprenant la fracture épiphysaire et la
fracture métaphysaire de Poland auquel il ajoute la
fracture métaphyso-physo-épiphysaire, déjà décrite
par Bergenfeldt. Il constate que cette classification est
applicable à tous les sites. Enfin Brashear, en 1958,
ajoute un type de lésion, suspectant une lésion du car-
tilage de croissance à radiographie normale, par un
mécanisme en compression.
Classification de Salter et Harris (figure 4)
Salter et Harris [49] ont classé les traumatismes du
cartilage de croissance en cinq types, reprenant les
quatre types de Brashear et le type I de Poland et
Bergenfeldt. Le type 1 est un traumatisme passant
purement dans le cartilage de croissance. Il s’agit là
du classique décollement épiphysaire. Il n’y a aucun
trait de fracture métaphysaire ou épiphysaire. Le type
2 détache un fragment métaphysaire. Le type 3 est une
fracture articulaire, franchissant les chondrocytes de
réserve et s’épuisant dans le cartilage articulaire où
un décalage est susceptible d’être présent. Le type 4
est une fracture métaphyso-physo-épiphysaire. Elle
comporte les mêmes risques théoriques que le type 3.
Enfin, Salter décrit un type 5, tout comme Brashear,
qui est la conséquence d’un écrasement de la physe,
entraînant une atteinte de la zone germinale. Cette
lésion est décrite par les auteurs comme très rare et
survenant sur des articulations n’ayant une mobilité
que dans un plan, comme le genou ou la cheville. La
radiographie est également normale dans ce type de
lésion. Même si la compression du cartilage est pos-
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sible au cours des autres types de fracture, l’existence
d’une compression pure entraînant une épiphysiodèse
est toujours controversée [41]. Pourtant, la littérature
récente décrit quelques cas de compression pure Salter
5 [26,55], confirmant bien son existence.
Figure 4. Classification de Salter et Harris.
241
Cette classification est simple et reproductible, mais
certains auteurs lui ont reproché d’être incomplète et de
manquer de valeur pronostique. Rang [44] y ajoute un
type dit Salter 6 ou Rang 6, correspondant à l’atteinte
directe de la virole périchondrale, avulsion de l’anneau
emportant un fragment de métaphyse et d’épiphyse. Ce
type 6 n’a pas été repris par la suite par Rang dans sa
propre classification, où il ne retenait que les quatre
premiers stades de Salter [45]. Peterson, dans son ana-
lyse de 951 cas, n’a pas retrouvé ce type de lésion, pas
plus que de Salter 5 [42]. Ogden a, lui aussi, élaboré
une classification pour améliorer celle de Salter [36]. Il
y reprend les cinq types de Salter, le Rang 6 et y ajoute
d’autres groupes comprenant les atteintes épiphysai-
res exclusives et métaphysaires sans lésion physaire.
De plus, de nombreux sous-types sont décrits, rendant
cette classification peu pratique et peu utilisée.
Classification de Peterson (figure 5)
Dans son étude épidémiologique des fractures physaires,
Peterson [42] a repris les types 1, 2, 3 et 4 de Salter qu’il a
renommés respectivement 3, 2, 4 et 5. Il n’a pas retrouvé
de type 5 dans sa série et n’a donc pas repris cette entité
dans sa classification. Il a en plus identifié deux types de
lésion qu’il n’était pas possible d’intégrer dans les pré-
cédentes classifications [39]. La première est une forme
fréquente qui atteint la métaphyse de manière transver-
sale, avec un ou plusieurs traits s’étendant vers la physe.
Peterson la nomme type 1. La deuxième est une forme
grave avec avulsion partielle de la physe accompagnée
d’un morceau de métaphyse et d’épiphyse, classique acci-
dent de tondeuse à gazon. Peterson la nomme type 6.
Ainsi, il a établi une nouvelle classification en six
types du plus au moins fréquent. Il y ajoute un intérêt
pronostique puisque plus le type est grand, plus l’at-
teinte physaire est grave.
Figure 5. Classification de Peterson.
242 R. Gouron

Synthèse pour la pratique courante modificateurs

A B +
La classification de Salter et Harris est la plus utilisée
en pratique clinique. Elle décrit les éléments les plus
fréquents des traumatismes physaires et doit donc type 1
(Salter)
continuer à être utilisée [47]. Néanmoins, elle ne per-
met pas de classer toutes les lésions et ne donne pas
une valeur pronostique aux atteintes physaires. Les
types 1 et 6 de Peterson sont des entités bien réelles
et à ce titre doivent être conservées dans la pratique type 1
(Peterson)
courante. Salter et Peterson ne prennent pas non plus
en compte le déplacement de la fracture physaire [12].
Il faut donc certainement ajouter un modificateur à la
classification habituelle, prenant en compte le déplace-
ment et l’énergie cinétique qui a provoqué la fracture. type 2
En effet, le déplacement est souvent un facteur pré-
dictif de complication [1]. Ce modificateur redonne à
la classification de Salter le caractère pronostique qui
lui manquait (figure 6). La lettre A sera ajoutée si la
fracture n’est pas ou peu déplacée, la lettre B si la frac-
type 3
ture est très déplacée. Ces lettres sont ajoutées pour
qualifier les types 1 et 2. Le signe « + » est ajouté si
l’énergie cinétique ayant provoqué la fracture est très
importante, quel que soit le déplacement (accident
de voiture, défenestration…). Dans ce cadre, le type
Peterson 6 peut devenir un type 4+ de Salter. Dans ce type 4
cas, existe en plus la perte de substance osseuse. type 6
(Peterson)

Épidémiologie [38,47]
type 5
Les lésions traumatiques du cartilage de croissance
représentent de 18 à 30 % des fractures de l’enfant
selon les séries [30,34,42]. L’analyse de 951 fractures
physaires par Peterson [42] nous montre que les lésions Risque croissant d’éphphysiodèse
les plus fréquentes sont celles des phalanges des doigts
faible moyen élevé très élevé
(37 % des cas), suivies du radius distal (17,9 %),
du tibia distal (10,9 %) puis de la malléole latérale
Figure 6. Classification à retenir pour la pratique courante.
(7,2 %). Les fractures du cartilage de croissance sur-

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viennent plus souvent au membre supérieur (70 % des
cas). Les garçons sont 2 fois plus touchés que les filles.
Le pic d’âge est à 14 ans chez les garçons et 11–12 ans
chez les filles, probablement parce que la physe reste
plus longtemps ouverte chez les garçons. Les lésions
les plus graves, les plus déplacées, surviennent d’autant
plus que l’enfant est grand, probablement parce que
sa corpulence est plus importante et qu’il prend plus
de risques qu’un petit, pour des activités à plus haute
vitesse. Les lésions les plus fréquemment rencontrées
sont les fractures de type 2 de Salter.
Les causes de ces fractures physaires sont d’abord
les chutes (19,1 %) puis les accidents de sport (foot-
ball : 10,5 %). Les accidents de voiture et de deux-
roues sont à 5,3 % des cas, maintenant au second plan
depuis les progrès de la sécurité routière.
Diagnostic et évaluation
L’examen clinique d’un enfant traumatisé permet sou-
vent d’évoquer le diagnostic de lésion d’un cartilage de
croissance. La douleur, l’œdème et l’éventuelle défor-
mation d’une lésion déplacée sont des signes évidents.
Le diagnostic est rendu beaucoup plus difficile chez
le polyfracturé ou le polytraumatisé qui est sédaté.
La vigilance du clinicien doit permettre de poser le
diagnostic.
 Traumatismes récents du cartilage de croissance
C’est bien sûr la radiographie standard qui fait le
diag­nostic dans la grande majorité des cas. La difficulté
est d’obtenir des incidences orthogonales aux urgences
compte tenu de la douleur des enfants. Néanmoins,
deux incidences, voire des trois-quarts, sont parfois
indispensables pour ne pas méconnaître la présence de
fractures épiphysaires de type 3 ou 4 parfois difficiles
à visualiser. Bien que non systématiques, des clichés
comparatifs sont parfois indispensables.
L’évaluation radiographique n’est parfois pas suffi-
sante. L’arthrographie est classiquement utilisée dans
les fractures du condyle latéral de l’humérus (type 4)
quand un doute persiste après la simple radiographie
sur le caractère complet ou non du trait fracturaire.
Le scanner est parfois très utile en complément de la
radiographie pour évaluer les fractures complexes et
comminutives, la congruence de certaines fractures
articulaires [12]. C’est le meilleur moyen d’apprécier
les fractures dites « triplanes » du tibia distal et d’éva-
luer leur déplacement. Le scanner est également utile
pour évaluer une fracture acétabulaire et son impact
sur le cartilage triradié. Enfin, il est utile au genou
pour évaluer l’orientation des traits et le déplacement
des fractures Salter 3 et 4 du fémur distal ou du tibia
proximal.
L’IRM peut être un examen très utile, si elle est
facile­ment accessible, en remplacement du scanner.
Elle montre sans irradiation l’anatomie fracturaire
et en plus évalue l’atteinte du cartilage de croissance
pour prédire l’éventuelle survenue d’une épiphysiodèse
[6,23,50,58].
L’échographie ostéoarticulaire est un moyen très
simple, non invasif et peu coûteux d’explorer une
lésion du cartilage de croissance. Elle est classiquement
utilisée dans les traumatismes de l’enfant très jeune.
L’indication idéale est le décollement épiphysaire obsté­
trical de l’humérus distal et chez l’enfant plus grand,
quand l’épiphyse ou l’apophyse traumatisée n’est pas
encore ossifiée [5,13,14,31,61]. L’échographie peut
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remplacer l’arthrographie dans les fractures du condyle
latéral [56]. Enfin, elle est également utile pour faire la
différence entre une entorse ligamentaire à la cheville
et la lésion de la physe fibulaire distale [20].
Prise en charge thérapeutique
Généralités
Le but du traitement est d’une part de réduire et de
stabiliser la fracture physaire, et d’autre part de pré-
server le potentiel de croissance, d’autant plus que
l’enfant est jeune. Un déplacement résiduel impor-
tant ne doit pas être accepté en dehors des lésions de
243
l’humérus proximal, qui présente un grand pouvoir
de remodelage. Un déplacement d’une fracture arti-
culaire (type 3 ou 4) doit être réduit anatomiquement
pour conserver la congruence articulaire. L’ensemble
du traitement prend en compte la quantité de crois-
sance résiduelle pour évaluer la capacité à remodeler
spontanément.
La plupart des lésions physaires ne sont pas déplacées
et sont traitées par une immobilisation temporaire. Les
lésions déplacées sont traitées par une réduction par
traction manuelle suivie d’une immobilisation tempo-
raire. Il faut être vigilant à ne pas léser le cartilage de
croissance par des manœuvres inappropriées ou trop
violentes. Quatre-vingt-treize pour cent des fractures
des cartilages de croissance sont traitées orthopédique-
ment [34,42].
Les réductions chirurgicales sont le plus souvent
réservées aux lésions de type 3 et 4, aux lésions de
l’humérus distal, de la tête radiale, de l’épiphyse fémo-
rale supérieure, du fémur distal et du tibia proximal et
distal au-delà de l’âge de 4 ans [38].
Le délai de réduction est lui aussi important.
Quelques heures d’attente ne sont habituellement pas
préjudiciables en dehors des lésions ouvertes (type 6
de Peterson) et du polyfracturé. Dès le troisième ou
quatrième jour, la réduction est plus difficile. À partir
du 7e jour, les tissus mous se sont rétractés en position
déplacée et le cal apparaît, rendant la réduction très
difficile. Il faut alors exercer une force risquant d’être
excessive pour réduire la fracture. C’est pourquoi les
réductions orthopédiques doivent être recontrôlées
dans la première semaine pour dépister un éventuel
déplacement secondaire. Au-delà de 10 jours, il est
plus raisonnable de tolérer le déplacement et d’atten-
dre le remodelage pour évaluer la déformation rési-
duelle et, le cas échéant, la traiter.
Un traitement chirurgical peut bien sûr être indi-
qué d’emblée. Celui-ci doit épargner le cartilage de
croissance, sauf au cours du traitement d’une lésion
du grand adolescent. L’utilisation de broches ou de
vis est la règle. Une immobilisation temporaire est très
souvent ajoutée pour limiter la mobilité de la zone
fracturaire dans le cadre de ces ostéosynthèses non
rigides.
Anesthésie
Quel que soit le type de réduction, il est indispensable
de la pratiquer sous anesthésie générale, et non pas
sous simple sédation, de manière à obtenir un relâche-
ment musculaire optimal. Ainsi, le risque d’écrasement
de la zone germinale par des manœuvres intempestives
au cours de la réduction est minimisé.
244 R. Gouron
Manœuvres externes
La réduction orthopédique est le traitement le plus
approprié aux lésions des cartilages de croissance.
Il faut donc que ces manœuvres ne provoquent pas
une lésion complémentaire. La manœuvre doit être
douce et peut être répétée. Il faut éviter toute mani-
pulation forcée risquant de générer une épiphysiodèse
par atteinte des chondrocytes de réserve. Il faut savoir
tolérer une réduction incomplète qui pourra se remo-
deler en fonction de l’âge plutôt que de provoquer une
épiphysiodèse par souci de perfection. Néanmoins,
il faut savoir reconnaître une interposition tissulaire
périostée empêchant une réduction. Cette interposi-
tion doit être levée chirurgicalement.
Réduction chirurgicale
Sept pour cent des lésions physaires de la série de
Peterson ont nécessité une réduction chirurgicale [38].
L’abord chirurgical est une agression potentielle du
cartilage de croissance qui peut conduire à un trou-
ble de croissance. Il faut donc le réserver aux lésions
instables après réduction, aux décollements épiphy-
saires irréductibles, aux fractures articulaires (quand
le risque articulaire est plus important qu’un risque
potentiel de trouble de croissance). La voie d’abord
choisie doit permettre d’aborder en même temps l’ar-
ticulation et le cartilage de croissance. Il est bien sûr
important d’éviter d’agresser directement la physe par
un instrument. Le plus souvent, une ostéosynthèse est
réalisée. Il est néanmoins possible, dans certains cas,
de procéder à une réduction chirurgicale et de confier
la stabilisation à une immobilisation plâtrée.
Ostéosynthèse
La majorité des ostéosynthèses réalisées au cours de la
chirurgie des fractures des cartilages de croissance est
confiée à des broches ou à des vis. Les vis permettent
une compression d’un trait articulaire réduit ou d’une
écaille métaphysaire sur la métaphyse adjacente. Les
broches de Kirchner sont les implants les plus utilisés.
Elles stabilisent la réduction telle qu’elle a été obtenue
par abord chirurgical. Elles doivent être impérative-
ment retirées à cause du risque de migration [51]. Si les
broches sont bien plantées dans la corticale opposée et
tordues, les risques de migration sont diminués. La pose
de bouchons de protection sur chaque broche enfouie
diminue également nettement ce risque, protège la peau
en regard et les tissus nobles adjacents (nerfs).
Certains principes doivent être respectés pour ne pas
augmenter le risque d’épiphysiodèse [38].
• Utiliser des broches non filetées. Les broches filetées
exercent un blocage mécanique sur la physe en plus du
traumatisme.
• Utiliser le moins de broches possible et les mettre
en place en une seule fois. La multiple perforation de
la physe augmente le risque de trouble de croissance.
Il faut en plus insérer ces broches au moteur à vitesse
lente. L’utilisation d’un « nez américain » est à pros-
crire, car elle nécessite de nombreuses manœuvres en
force pour insérer ces broches.
• Insérer la broche le plus proche possible du centre de
l’épiphyse et le plus loin possible de la périphérie et de
la virole périchondrale.
• Insérer la broche de manière la plus perpendicu-
laire possible. Une broche très oblique par rapport à
la physe a plus tendance à engendrer un trouble de
croissance.
• Utiliser les broches les plus fines possibles pour léser
une moins grande proportion de la physe.
• Retirer le matériel le plus rapidement possible. La
plupart des lésions des cartilages de croissance sont
suffisamment solides à 3 semaines pour pouvoir se
passer des broches.
Immobilisation
Il faut, lors de l’immobilisation, privilégier la posi-
tion qui donne une plus grande stabilité à la fracture
réduite. À la différence de l’adulte, l’enfant supporte
une immobilisation en flexion ou en extension. Il
récupère une amplitude articulaire normale sans rai-
deur dans la majorité des cas. Ainsi, un décollement
épiphysaire du radius distal à déplacement postérieur
sera immobilisé dans un plâtre brachio-antébrachio-
palmaire en flexion de poignet d’au moins 45°. Cette
attitude est d’autant plus justifiée que la durée d’im-
mobilisation peut être courte. La tendance est à rac-
courcir les durées d’immobilisation [38]. Ces durées
varient bien sûr en fonction de la localisation du trau-
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matisme, de l’âge de l’enfant, de la comminution et de
la présence d’une ostéosynthèse.
Suivi
La plupart des fractures sont donc traitées orthopé-
diquement et nécessitent un contrôle radiographique
entre 3 et 5 jours. À ce délai, il est encore temps de pro-
céder à une réduction itérative si nécessaire. Au-delà de
10 jours, il est impossible d’espérer corriger un défaut
résiduel de réduction orthopédiquement.
Une fracture traitée chirurgicalement peut être revue
à l’ablation du plâtre à condition que la radiographie
postopératoire soit satisfaisante de façon certaine.
 Traumatismes récents du cartilage de croissance 245

Le suivi à long terme dépend du type de décollement

épiphysaire et de l’âge du patient. Si une épiphysiodèse
est à craindre dès le premier jour, il convient de faire
une radiographie 3 mois après le traumatisme. Il s’agit
là de la date la plus précoce à laquelle une épiphysio-
dèse peut être visualisée sur une simple radiographie.
Mais l’apparition peut être plus tardive. Ainsi, il sem-
ble prudent de revoir toutes les lésions physaires à 1 an
du traumatisme et d’avertir les parents de ce risque.
Les traumatismes plus à risque seront revus systémati-
quement entre 6 et 9 mois post-traumatiques, surtout
pour les épiphyses à croissance rapide comme le fémur
distal et le tibia proximal [38]. L’apparition d’une ligne
blanche transversale métaphysaire (ligne de Park et
Harris) est un bon signe de reprise de croissance. En
effet, la physe traumatisée s’arrête de grandir, tandis
que la minéralisation dépendant de la métaphyse conti-
nue. Cette zone se densifie, si bien que lorsque la crois-
sance redémarre, une strie blanche apparaît au sein de
cette métaphyse. Cette ligne s’éloigne de la physe avec Figure 7. Décollement épiphysaire Salter 1+ du radius distal
le temps. Ceci prouve rétrospectivement l’atteinte phy- après accident de moto.
saire, mais également la bonne reprise de croissance,
même si ces lignes peuvent également se voir en dehors
d’un traumatisme direct du cartilage de croissance.
Au-delà de 1 an après l’épisode traumatique, l’appa- Lésion de type 1 de Peterson
rition d’une épiphysiodèse est exceptionnelle.
En routine, la surveillance se fait cliniquement et Ce type de lésion est celui qui atteint le moins la physe.
avec la réalisation d’une radiographie de face et de Par conséquent, son traitement doit être le moins agres-
profil de la zone concernée. En cas de doute, l’IRM sif possible. Une réduction orthopédique, quand elle
viendra confirmer le diagnostic. est nécessaire, est habituellement suffisante pour obte-
nir un bon alignement des fragments. L’immobilisation
doit être de courte durée (2 à 3 semaines) puisqu’une
Décollement épiphysaire ou lésion métaphyse consolide très rapidement. Le risque
de type 1 de Salter d’épiphysiodèse n’est pas nul (3,4 % dans la série de
Peterson). Ces fractures doivent donc être surveillées,
Ce type lésionnel est purement physaire sans lésion d’autant plus qu’il s’agit d’une lésion survenue avec
osseuse. Même si la zone la plus souvent atteinte est une haute énergie vulnérante.
la zone hypertrophique, nous avons déjà vu que tou-
tes les zones pouvaient être atteintes. La radiographie Lésion de type 2 de Salter
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standard est normale ou montre une augmentation

de l’espace physaire (figure 7). Le pronostic de ces
décollements épiphysaires est très souvent favorable.
Le trouble de croissance peut survenir plus fréquem-
ment dans les types Salter 1B ou Salter 1+. Les lésions
de type 1 doivent être traitées orthopédiquement le
plus souvent possible. La plupart sont stables après
réduction. L’ostéosynthèse, quand elle est nécessaire,
nécessite de traverser le cartilage de croissance. Chez le
jeune enfant, il est préférable d’accepter une réduction
imparfaite plutôt que de risquer des manipulations
répétées ou une ostéosynthèse à travers la physe, dès
lors qu’il existe suffisamment de croissance résiduelle
pour remodeler le cal vicieux.
Le type 2 (figure 8), détachant une écaille métaphy-
saire, se réduit facilement par manœuvre externe. Des
manipulations répétées peuvent être dangereuses, car
elles provoquent un écrasement des cellules germinales
au cours de la réduction. Il faut donc, pour cela, un
patient au mieux sous anesthésie générale pour bien
relâcher les muscles et faciliter une réduction douce.
Le périoste situé du côté de l’écaille métaphysaire est
habituellement intact et donne une bonne stabilité à
la réduction. C’est l’immobilisation plâtrée qui main-
tiendra l’ensemble dans la plupart des cas. De temps
en temps, ces fractures ne peuvent pas être complète-
ment réduites à cause de l’interposition de tissus mous
246 R. Gouron
Figure 8. Fracture de type 2 du radius distal déplacée
en arrière.
(périoste) dans l’ouverture physaire. Un abord chirur-
gical est alors nécessaire pour extraire ce périoste et
parfaire la réduction.
Si la fracture est réduite mais instable, un brochage
ou un vissage de l’écaille métaphysométaphysaire ne
traversant pas la physe est le meilleur moyen de fixa-
tion. Ceci ne dispense pas d’une immobilisation plâ-
trée complémentaire. En cas de fragment métaphysaire
trop petit et de fracture instable, l’ostéosynthèse doit
être confiée à des broches de petit diamètre, mises en
place de l’épiphyse vers la métaphyse. Le risque d’épi-
physiodèse est moindre si les broches ne sont pas file-
tées, sont le plus perpendiculaire possible par rapport
à la physe, évitent la virole périchondrale et sont lais-
sées en place le moins longtemps possible [38].
Le pronostic de ces fractures dépend de la sévérité
de celles-ci (déplacement), de l’âge de l’enfant et du
site traumatisé. Quand le cartilage de croissance est
anatomiquement irrégulier ou ondulé, le déplacement
de la métaphyse sur la physe produit un frottement
physaire sur cette irrégularité avec un risque d’atteinte
des cellules germinales plus important. Le suivi de ces
lésions doit être d’au moins 1 an, comme pour toutes
les lésions physaires.
Lésion de type 3 de Salter
La fracture traverse à la fois le cartilage de croissance
et le cartilage articulaire (figure 9). Le pronostic est
Figure 9. Fracture de type 3 du tibia distal.
donc également corrélé à la bonne réduction de l’ar-
ticulation. Ces fractures surviennent souvent chez des
enfants en fin de croissance sur des physes en cours
de fermeture. Le meilleur résultat est obtenu par
abord chirurgical et arthrotomie avec réduction de la
physe pour éviter un trouble de croissance, et réduc-
tion articulaire pour éviter une arthrose secondaire.
L’ostéosynthèse habituelle est confiée à une broche ou
une vis. Lorsque cela est possible, on préférera la solu-
tion thérapeutique qui évite de traverser le cartilage de
croissance, surtout si l’enfant est jeune.
Lésion de type 4 de Salter
La fracture de type 4 détache un fragment métaphysaire
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et épiphysaire. Il nécessite presque toujours un abord
chirurgical pour une réduction optimale de l’articula-
tion, tout comme dans les types 3. Une ostéosynthèse
est souvent réalisée par broche ou vis métaphysométa-
physaire et épiphysoépiphysaire, sans franchissement
du cartilage de croissance. Parfois, une réduction fer-
mée et une ostéosynthèse percutanée peuvent être réa-
lisées. Cette fracture est très à risque d’épiphysiodèse
et doit être surveillée pendant au moins 1 an.
La lésion de type 6 de Peterson (qui appartient au
type 4+ de Salter) est ouverte, nécessite un parage
initial et très souvent un lambeau de couverture. Le
risque d’épiphysiodèse est bien sûr très grand et peut
mettre plusieurs mois à apparaître.
 Traumatismes récents du cartilage de croissance
Lésion de type 5 de Salter
Remis en cause par Peterson [38], le type 5 a pour-
tant été reconnu par d’autres auteurs [47]. Les radio-
graphies initiales sont normales et c’est l’évolution
qui prouve rétrospectivement la lésion physaire avec
atteinte des cellules germinales. Il est probable qu’une
imagerie plus sophistiquée telle que l’IRM permet-
trait de poser un diagnostic plus précoce. En tout
cas, le traite­ment initial reste symptomatique (immo-
bilisation). L’existence de ce type de lésion justifie la
surveillance de tout traumatisme physaire à moyen
terme.
Lésions du cartilage de croissance
au membre supérieur [12,38]
Extrémité supérieure de l’humérus
L’anatomie de la capsule articulaire fait que la méta-
physe médiale est intra-articulaire. Ceci conduit, lors
de traumatisme, à la séparation de cette métaphyse
intra-articulaire avec l’épiphyse sus-jacente, rendant
les lésions de type 2 les plus fréquentes. Les décolle-
ments de type 1 sont aussi souvent retrouvés (figure 10),
tout particulièrement chez le jeune enfant. Les lésions
de type 3 sont exceptionnelles. Aucune lésion de type
4 ou 5 n’a été décrite.
Le grand potentiel de remodelage de l’épiphyse
proximale de l’humérus fait que le pronostic de cette
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Figure 10. Fracture de type 1 déplacée de l’humérus proximal.
247
fracture est excellent. Le traitement doit être quasi
exclusivement orthopédique, éventuellement après
réduction sous anesthésie [3,62]. La stabilisation peut
néanmoins être confiée à des broches lors d’exception-
nelles fractures instables.
Extrémité inférieure de l’humérus
Les lésions du cartilage de croissance de l’humérus
distal sont différentes en fonction de l’âge. Chez le
bébé et le très jeune enfant, la lésion la plus fréquente
est le décollement épiphysaire en masse de l’épiphyse
distale ressemblant à une pseudo-luxation de coude.
Le diagnostic est au mieux réalisé par l’échographie
[5,13,14,31]. La réduction orthopédique est la règle
avec de très bons résultats. Chez l’enfant plus grand,
la lésion physaire la plus fréquente est celle du condyle
latéral réalisant une véritable lésion de type 4 (figure
11). Les fractures du condyle médial sont plus rares
mais répondent au même type lésionnel. Comme tout
type 4, ces lésions nécessitent quasiment toujours
une réduction chirurgicale avec fixation par broches.
L’articulation doit être parfaitement réduite. Parfois,
le trait de fracture ne va pas jusque dans l’articulation.
L’échographie [56] ou l’arthrographie sont alors utiles
pour décider d’un traitement orthopédique exclusif.
Seules les fractures strictement non déplacées peuvent
également être traitées orthopédiquement. La pseu-
darthrose est une complication redoutable de cette
fracture et son traitement est difficile, compromettant
le pronostic fonctionnel du coude.
Figure 11. Fracture de type 4 déplacée du condyle latéral de
l’humérus.
248 R. Gouron

Tête radiale plan frontal en métaphysaire, traverse la physe et devient

Les lésions physaires à ce niveau sont principalement
de type 2. Le risque de ce type de fracture est surtout
vasculaire, puisque la vascularisation de la tête radiale
est terminale et qu’une lésion complète de la virole
périchondrale porte-vaisseaux risque d’entraîner une
nécrose de la tête radiale au pronostic fonctionnel dra-
matique. Le traitement est choisi en fonction du dépla-
cement. Une fracture peu déplacée peut être réduite
orthopédiquement et stabilisée en plâtre. Les fractu-
res plus déplacées nécessitent parfois un poinçonnage
prudent et/ou un embrochage centromédullaire ascen-
dant s’aidant d’une broche béquillée et pointue pour
réduire la cupule radiale [33]. L’abord chirurgical doit
être exceptionnel sur des fractures très déplacées et/ou
irréductibles.
Extrémité inférieure du radius
Il s’agit là de l’atteinte physaire la plus fréquente après
les lésions des doigts [42]. Les lésions de type 2 de
Salter (figure 8), de type 1 de Salter et de type 1 de
Peterson sont les plus fréquentes et ont habituellement
un bon pronostic. Le risque d’épiphysiodèse est bien
sûr plus important pour les grands déplacements et si
l’énergie vulnérante est importante.
Le plus souvent, ces fractures présentent un dépla-
cement postérieur. Quand le déplacement est mineur
(moins de 2 mm), une simple immobilisation plâtrée est
suffisante. Au-delà et pour une bascule supérieure à 10°,
une réduction sera réalisée. Il faut être très prudent lors
de ces manœuvres de réduction, puisqu’il a été montré
que des manœuvres externes répétées étaient corrélées
au risque d’épiphysiodèse [29]. La stabilisation plâtrée
est très souvent suffisante. La position d’immobilisa-
tion est celle qui limite le risque de déplacement secon-
daire (en flexion de poignet de 45° pour les bascules
postérieures). La consolidation est très rapide, en envi-
sagittale dans l’épiphyse. Cette lésion se réduit orthopédi-
quement et est habituellement stable. Elle peut être main-
tenue en plâtre. Le risque d’épiphysiodèse est grand.
Main
Les lésions physaires des doigts sont les traumatis-
mes les plus fréquents [42]. Les types 1 (figure 12) et
types 2 sont les plus souvent rencontrés. Le traitement
est majoritairement orthopédique après réduction.
Il faudra s’attacher à vérifier l’absence de trouble de
rotation lors de l’enroulement des doigts. Un trouble
rotatoire ne se corrigera pas et risque d’entraîner un
trouble fonctionnel important.
Les lésions de types 3 et 4 nécessitent souvent une
réduction par abord chirurgical et une stabilisation
par broche.
Les complications sont rares, principalement des
déformations angulaires résiduelles.
Lésions du cartilage de croissance
au membre inférieur [12,38]
Extrémité supérieure du fémur
Les traumatismes de la physe fémorale supérieure sont
peu fréquents. Il s’agit quasiment exclusivement de
type 1 de Salter (type 1 de la classification de Delbet

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ron 2 à 3 semaines. L’embrochage peut être réalisé pour
stabiliser la fracture, mais de manière non obligatoire.
Il faut alors essayer de mettre cette broche en une seule
fois en étant le moins traumatisant possible pour la
physe. La réduction chirurgicale reste exceptionnelle et
conduit systématiquement à une épiphysiodèse [38].
Les lésions de types 3 et 4 sont plus rares et doivent
être anatomiquement réduites par abord chirurgical.
La stabilisation est confiée le plus souvent à un embro-
chage épiphysoépiphysaire ou métaphysométaphysaire
sans franchissement du cartilage de croissance.
Des fractures triplanes ont été décrites sur le radius
distal [19,40]. Elles correspondent à un type 2 de profil
et à un type 3 de face. La fracture se situe donc dans le Figure 12. Fracture de type 1 d’une phalange d’un doigt.
 Traumatismes récents du cartilage de croissance
des fractures du col du fémur de l’enfant). Le trauma-
tisme est souvent violent. Cette lésion est facilement
différentiable de l’épiphysiolyse aiguë, qui survient
pour un traumatisme mineur chez un adolescent adi-
posogénital avec parfois une boiterie préexistante.
Le pronostic de ces types 1 est mauvais étant donné
le risque de nécrose important de la tête fémorale
[15,48]. Bollini rapporte un risque de nécrose de 70 %
[4]. Le traitement consiste en une réduction douce et
progressive sur table orthopédique et ostéosynthèse.
Celle-ci peut être confiée à des broches si l’enfant est
jeune, pour éviter un trouble de croissance. Un plâtre
pelvipédieux est associé pour 45 jours. À l’adolescence,
un vissage peut être réalisé. Un abord chirurgical est
réalisé dans d’exceptionnels cas de luxations associées
de la tête fémorale [35,38].
Extrémité inférieure du fémur
Les lésions physaires du fémur distal se rencontrent
plus souvent chez l’adolescent et pour des traumatis-
mes violents (accidents de voie publique). Les types 2
sont les plus fréquents (figure 13), suivis des types 1.
Le déplacement parfois important de ces fractures doit
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Figure 13. Fracture de type 2 déplacée du fémur distal.
249
faire rechercher une complication vasculonerveuse. La
réduction orthopédique est le traitement le plus uti-
lisé. Si la fracture est stable, une immobilisation par
plâtre pelvipédieux est réalisée pour 45 jours. Le plus
souvent, la stabilité n’est pas parfaite et une ostéosyn-
thèse est obligatoire. Dans le cas de types 2 avec une
écaille métaphysaire importante, un vissage métaphy-
sométaphysaire est suffisant associé à l’immobilisation
(figure 14). Si l’écaille est petite ou en cas de type 1
instable, l’ostéosynthèse doit traverser la physe. Un
embrochage en croix est réalisé, avec des broches pas-
sées si possible en une seule fois. Une ostéosynthèse
augmente toujours le risque de trouble de croissance
[1]. À l’adolescence, quand il reste 1 cm à grandir sur
le cartilage de croissance du fémur distal, une épiphy-
siodèse chirurgicale peut être réalisée en complément
de l’ostéosynthèse, une discrète inégalité de longueur
étant préférable à une potentielle déviation axiale
d’une dizaine de degrés [11,12]. Certains proposent, à
cet âge, une ostéosynthèse par plaque pontant la physe
[16].
Les lésions de type 3 ou 4 nécessitent une réduction
par arthrotomie et vissage épiphysoépiphysaire ne tra-
versant pas la physe.
Figure 14. Ostéosynthèse par vis d’une fracture type 2 du
fémur distal.
250 R. Gouron
Extrémité proximale du tibia [2]
Les lésions physaires du tibia proximal sont rares.
Elles se retrouvent principalement à l’adolescence.
Les lésions de types 1 et 2 nécessitent une réduction
orthopédique et une stabilisation par plâtre quand
elles sont déplacées. Un déplacement postérieur doit
faire rechercher une atteinte vasculaire poplitée. Les
lésion de type 3 ou 4 nécessitent un abord chirurgical
pour réduire l’articulation. La stabilisation est souvent
confiée à des vis épiphysoépiphysaires.
L’avulsion de la tubérosité tibiale antérieure par
contraction brutale ou contrariée de l’appareil exten-
seur peut constituer une lésion de type 3 de Salter. Elle
survient en général chez des grands adolescents. Sa
réduction doit donc être chirurgicale avec ostéosyn-
thèse par vis et immobilisation plâtrée pour 45 jours.
Extrémité inférieure du tibia
Les lésions du cartilage de croissance du tibia distal
sont relativement fréquentes (11 % dans la série de
Peterson, soit la lésion arrivant en troisième position
[42]).
Lésions de types 1 et 2 de Salter
La lésion de type 1 se retrouve plus souvent chez le plus
jeune enfant et se traite par réduction orthopédique et
contention plâtrée. La lésion de type 2 (figure 15) se
traite également orthopédiquement. Le manque de sta-
bilité de certaines de ces lésions ou la présence d’une
écaille métaphysaire volumineuse conduisent parfois
Figure 15. Fracture de type 2 du tibia distal.
à la mise en place d’une vis métaphysométaphysaire.
Certaines de ces fractures sont irréductibles par inter-
position de tissus mous (périoste) dans la physe. Il faut
alors aborder la zone et lever l’interposition. Le risque
d’épiphysiodèse en est bien sûr majoré. Il faut réduire
au mieux ces fractures étant donné la mauvaise tolé-
rance des cals vicieux, notamment en varus, qui peu-
vent entraîner des entorses à répétition.
Fracture de Tillaux
La fracture de Tillaux est une lésion de type 3 surve-
nant sur une physe tibiale distale en voie de fermeture.
La partie médiale se ferme la première, laissant la physe
latérale encore active. L’épiphyse latérale se trouve
reliée à la malléole latérale par le ligament intertibiofi-
bulaire antérieur. Une traction violente de ce ligament,
par rotation externe et abduction de la cheville, va
entraîner le décollement épiphysaire de la physe active
et générer un trait articulaire de type 3 (figure 16). Un
déplacement de moins de 2 mm dans l’articulation est
acceptable. Au-delà, une réduction orthopédique peut
être tentée en poussant sur le fragment vers l’arrière et
le dedans tout en portant le pied en rotation interne
[38]. Cette lésion nécessite une réduction et un vissage
épiphysoépiphysaire quand il persiste un déplacement
de 2 mm ou plus après réduction [32,37].
Ce type de fracture a habituellement un bon pronos-
tic fonctionnel et la congruence articulaire est quasi-
ment toujours restaurée par le traitement [10,37].
Fracture de McFarland
Il s’agit d’une lésion de type 3 ou 4 de la malléole
médiale, survenant par un mécanisme en adduc-
tion. Cette fracture semble être une des plus à ris-
que d’épiphysiodèse (50 % des cas pour certains [7]).
Les résultats de son traitement peuvent être jugés
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Figure 16. Schéma d’une fracture de Tillaux.
Dessin : Dr Havet, laboratoire d’anatomie, Amiens.
 Traumatismes récents du cartilage de croissance 251

Figure 18. Schéma des fractures triplanes.

a. Deux fragments. b. Trois fragments. c. Quatre fragments.
Dessin : Dr Havet, laboratoire d’anatomie, Amiens.

Figure 17. Fracture triplane de tibia distal de face. a. Écaille

métaphysaire frontale. b. Trait sagittal articulaire.

moyens ou mauvais dans presque 30 % des cas [21].

Cottalorda obtient de bien meilleurs résultats avec
une indication opératoire quasi systématique [8]. La
réduction doit être anatomique par abord chirurgical.
L’ostéosynthèse est confiée à une vis épiphysoépiphy-
saire et/ou métaphysométaphysaire, ne franchissant
pas la physe.

Fractures triplanes
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Il s’agit d’une lésion de type 4 très particulière, qui

détache un fragment métaphysaire dans le plan fron-
tal et un fragment épiphysaire dans le plan sagittal
(figure 17). La radiographie standard est parfois insuf-
fisante. Le scanner permet d’évaluer au mieux le type
lésionnel, le nombre des fragments et le déplacement.
Il existe des fractures triplanes à deux, trois ou quatre
fragments (figure 18).
Si la fracture n’est pas déplacée (moins de 2 mm dans
l’articulation), une immobilisation cruropédieuse est réa-
lisée. En cas de déplacement, une réduction orthopédique
doit être réalisée, suivie d’une immobilisation plâtrée.
Si le déplacement articulaire est difficile à réduire ou à
maintenir, une ostéosynthèse par vis épiphysoépiphysaire
Figure 19. Ostéosynthèse par vis d’une fracture triplane. Même
patient qu’à la figure 17.
et métaphysométaphysaire (figure 19) sera réalisée soit
en percutané, soit à ciel ouvert [9,38,46]. Les résultats à
distance du traitement de ces fractures sont habituelle-
ment bons [10,17,27,46].
Malléole latérale
Les lésions physaires de la malléole latérale sont
réputées pour être fréquentes. Néanmoins, elles sont
252 R. Gouron
probablement surestimées. En effet, la pensée classi-
que évoque une moins grande résistance du cartilage
de croissance au traumatisme que l’appareil ligamen-
taire collatéral latéral. Ainsi tout traumatisme entraî-
nant un œdème de la malléole latéral est-il étiqueté
« décollement épiphysaire Salter 1 ». En fait, il a été
montré qu’un grand nombre de ces traumatismes ne
sont en fait pas des décollements épiphysaires. C’est
l’échographie et l’IRM qui ont permis de relativiser la
pensée classique [18,28]. Les lésions ligamentaires ne
sont en fait pas rares et les vrais décollements épiphy-
saires sont finalement moins fréquents.
Les lésions de type 1 sont les plus fréquentes, le plus
souvent non déplacées. Elles doivent être immobilisées.
Les fractures déplacées doivent être réduites et immo-
bilisées. En cas d’instabilité, une broche transphysaire
peut maintenir la réduction pendant 3 semaines [9,38].
Lésions iatrogènes
Un certain nombre de lésions physaires sont secon-
daires à un geste chirurgical. Il peut s’agir du traite-
ment inapproprié de certaines fractures de l’enfant
par embrochage, vissage ou enclouage transphysaire.
Néanmoins, il est parfois nécessaire de franchir une
physe et un embrochage transphysaire passé en une
fois et à vitesse lente n’entraînera pas obligatoire-
ment une épiphysiodèse. Il faut en revanche éviter
les perforations multiples. La physe peut également
être infectée par une broche qui la traverse. Ces
situations se rencontrent au cours d’embrochage en
percutané.
Complications des traumatismes
des cartilages de croissance [38]
Nous avons déjà vu un certain nombre de complica-
tions pouvant survenir au cours d’un traumatisme phy-
saire en passant en revue les principales localisations.
Complications synchrones
Ischémie
Elle est secondaire au déplacement initial du décolle-
ment épiphysaire et se retrouve principalement lors
des lésions de type 1 ou 2 du fémur distal, quand l’épi-
physe se déplace en avant, et lors des lésions de type
1 du tibia proximal. L’atteinte vasculaire est directe.
Il faut être vigilant devant un décollement épiphy-
saire du tibia proximal peu déplacé. Il peut s’agir là
d’une forme déplacée partiellement réduite pendant le
transport avec atteinte vasculaire initiale. C’est pour-
quoi il paraît licite de demander une imagerie de type
angioscanner devant toute lésion du tibia proximal
peu ou très déplacée.
Syndrome de loge
Il a été décrit principalement pour des lésions de type
2 du radius distal, tibia proximal ou distal. Son traite-
ment est l’aponévrotomie en urgence.
Irréductibilité
La grande majorité des décollements épiphysaires
se réduit orthopédiquement. Il n’est pas rare qu’un
élément vienne empêcher la réduction. Il peut s’agir
de périoste, dans la majorité des cas, mais aussi de
tendons, de nerfs, de vaisseaux, de cartilage ou d’un
fragment d’os. Seule la levée chirurgicale de l’inter-
position rendra la réduction possible. La persistance
de tissus mous dans une physe va conduire soit au cal
vicieux, soit à la pseudarthrose, soit à la constitution
d’un pont d’épiphysiodèse (si interposition périostée)
[43].
Atteinte neurologique
Les complications neurologiques sont l’apanage des
fractures déplacées. Elles sont rares en matière de trau-
matisme physaire et ont été décrites suite à une lésion
du radius distal ou proximal et de l’humérus distal.
L’atteinte neurologique peut accompagner l’atteinte
vasculaire provoquée par un décollement épiphysaire
tibial supérieur. Il s’agit en général d’une neurapraxie.
Le traitement est la réduction fracturaire urgente. La
récupération se fait précocement en plusieurs heures ou
jours après le traumatisme. Les manipulations intem-
pestives pour réduire une fracture peuvent également
être à l’origine de ces neurapraxies. Enfin, il faut faire
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attention, au cours du geste de réduction, à l’incarcé-
ration possible d’un nerf dans le foyer de décollement
épiphysaire (exemple du nerf médian dans les décol-
lements épiphysaires à grand déplacement du radius
distal).
Infection
Le traumatisme physaire crée un hématome local qui
peut se surinfecter et engendrer une véritable ostéo-
myélite à la faveur d’une bactériémie passagère. Ceci
reste rare. Néanmoins, des surinfections sont possibles
lors des décollements épiphysaires de phalanges de
doigt ou d’orteil quand il existe une avulsion unguéale
 Traumatismes récents du cartilage de croissance
associée. Il s’agit là d’une véritable fracture ouverte
avec risque septique important.
Complications tardives
Épiphysiodèse
L’épiphysiodèse est le risque majeur de tout trauma-
tisme physaire (figure 20). Ce risque est dépendant
du type de lésion dans la classification de Salter, du
déplacement fracturaire, de l’énergie du traumatisme,
de l’âge de l’enfant et de la localisation de la physe
atteinte. Elle peut être complète et entraîner une iné-
galité de longueur. Elle peut également être partielle
et périphérique, entraînant une déviation axiale, ou
partielle et centrale, entraînant une modification mor-
phologique de l’articulation atteinte.
Si l’enfant est en fin de croissance, l’épiphysiodèse
n’aura que peu de conséquences. Pour diminuer encore
ces conséquences et surtout le risque de déviation
axiale, il peut être judicieux de provoquer une épiphy-
siodèse complète de la physe au cours du traitement
de la fracture.
Chez l’enfant jeune, les conséquences seront beau-
coup plus importantes. Une désépiphysiodèse chirur-
gicale peut être tentée lorsque le pronostic d’inégalité
de longueur est important. Lorsqu’il l’est moins, une
chirurgie d’égalisation est possible (allongement du
côté court, accourcissement du côté long, épiphysiodèse
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Figure 20. Épiphysiodèse du radius distal avec raccourcisse-
ment du radius suite à une lésion de type 1+. Même patient
qu’à la figure 7.
253
controlatérale…). Enfin, des ostéotomies de correc-
tion axiale peuvent être réalisées en cas de cal vicieux
axial résiduel, ou en cas d’épiphysiodèse partielle
périphérique.
Pseudarthrose
La pseudarthrose est rare chez l’enfant. Elle survient
essentiellement lors des lésions de type 4 de l’humé-
rus distal et parfois du tibia distal. Dans la plupart
des cas, la pseudarthrose est diagnostiquée devant une
limitation d’amplitude articulaire, une déformation
résiduelle, un œdème ou une douleur. Il s’agit souvent
de fractures non diagnostiquées au stade initial.
Cal vicieux
Le cal vicieux se produit lorsque le fragment osseux
fracturé va s’unir à l’os adjacent alors qu’il est encore
déplacé. C’est le fait de fractures passées inaperçues.
On retrouve également ces cals vicieux chez le jeune
enfant, lorsque l’épiphyse n’est pas encore ossifiée.
La radiographie standard est alors mise en défaut.
C’est l’échographie et surtout l’IRM qui visualiseront
la position anormale du fragment osseux. En fait, un
grand nombre de lésions physaires fusionnent avec un
cal vicieux mais qui est tellement minime qu’il remo-
dèle, permettant un retour progressif à la normale
(types 1 et 2 de Salter). Dans les types 4 de Salter, un
cal vicieux provoque souvent une épiphysiodèse. Le
fragment détaché s’ascensionne et ainsi la métaphyse
vient se fusionner au fragment épiphysaire détaché,
réalisant une véritable épiphysiodèse expérimentale.
C’est pourquoi il vaut mieux privilégier la réduction
chirurgicale et l’ostéosynthèse de ce type de fracture.
Ce sont les fractures du condyle latéral ou médial de
l’humérus distal qui sont le plus souvent le siège de ces
cals vicieux.
Nécrose
La nécrose ischémique épiphysaire peut se voir dans
de nombreuses localisations. C’est au radius proximal
et à l’extrémité céphalique du fémur que la nécrose
est la plus fréquente. Dans ces localisations, un trau-
matisme physaire peut léser la vascularisation épiphy-
saire terminale alimentée par la périphérie de la virole
périchondrale. La nécrose a été décrite également à
l’humérus distal, au tibia distal et à l’humérus proxi-
mal. La nécrose conduit toujours à une modification
morphologique épiphysaire et à une diminution nette
de la croissance résiduelle avec un risque dégénératif
important de l’articulation concernée.
254 R. Gouron
Conclusion
Les traumatismes des cartilages de croissance sont fré-
quents. L’établissement d’une classification au carac-
tère pronostique permet de prévoir la surveillance à
moyen terme qui doit toujours être instaurée devant
de telles lésions. La prise en charge thérapeutique
est souvent simple, avec de bons résultats à distance.
Néanmoins, il faut être très vigilant dans la réduction
des traits articulaires transphysaires. Ces dernières
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diagnostic et de pronostic. L’épiphysiodèse est la com-
plication la plus à craindre d’un traumatisme physaire.
Sa recherche doit en être systématique.
Remerciements : l’auteur tient à remercier le Pr Sevestre,
anatomopathologiste au CHU d’Amiens, ainsi que le
Dr Havet, chirurgien orthopédiste et maître de confé-
rence en anatomie à la Faculté de médecine d’Amiens,
pour ses qualités de dessinateur et sa disponibilité.
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