Technique chirurgicale

Laparoscopie pelvienne pré-péritonéale

X. Pouliquen
Service de Chirurgie Digestive et Générale, Centre Hospitalier Victor Dupouy – Argenteuil.
e-mail : xavier.pouliquen@ch-argenteuil.fr

Correspondance : X. Pouliquen, Service de Chirurgie Digestive et Générale, Centre Hospitalier

Victor Dupouy, F 95100 Argenteuil.

Introduction
La dissection laparoscopique des espaces pelviens extra-péritonéaux par voie pré-
péritonéale est réputée plus difficile que par voie trans-péritonéale, et son appren-
tissage se heurte à l’absence de consensus sur la technique de cette approche. Dans
cet article, il ne sera pas question d’indication particulière digestive, gynécologique
ou urologique, mais seulement de proposer au chirurgien une technique décompo-
sable en gestes élémentaires reposant plus sur la méthode que sur l’adresse, notam-
ment en ce qui concerne : l’installation, le début contrôlé de l’insufflation, et l’im-
plantation des trocarts ; la technique d’exposition interne et la création d’un espace
confortable de travail.

Mots-clés : Péritoine. Technique chirurgicale. Abord laparoscopique prépéritonéal.

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1 Principe de la mise en place contrôlée du premier tro-

cart par une « open-pré-péritonéoscopie »
Il s’agit, à partir d’une ouverture contrôlée de l’aponévrose an-
térieure de la gaine d’un muscle droit, d’utiliser le feuillet
postérieur de cette gaine comme surface de glissement jusqu’à
l’espace prévésical de Retzius.

J Chir 2003,140, N°6 • © Masson, Paris, 2003

 Laparoscopie pelvienne pré-péritonéale
2 L’opéré a les deux membres supérieurs le long du
corps. Pour l’implantation du premier trocart (optique)
l’opérateur droitier doit être à gauche, quitte à changer secon-
dairement de côté si l’espace à opérer est à gauche. Son aide est
en face de lui. Si trois trocarts peuvent suffire dans les cas faci-
les, le but est de pouvoir utiliser à la première difficulté quatre
trocarts (c’est-à-dire les quatre mains disponibles), et cela sans
que l’opérateur et son aide n’aient à se croiser les bras.
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4 Sans bouger le trocart, le mandrin pointu est remplacé
par le mandrin mousse. Le trocart est poussé vers le bas
et un peu en arrière en direction de la face postérieure du pubis,
repéré au doigt
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L’exposition de l’aponévrose se fait à travers une inci-
sion cutanée de 10 mm, agrandie au besoin, située à
2 cm en dessous et en dehors de l’ombilic, du côté opposé à la
zone opératoire principale. L’aponévrose, dégagée aux ciseaux
et à la compresse, est suspendue par deux pinces de Kocher, et
ouverte sur quelques mm en vérifiant que la gaine est ouverte,
à la vue des fibres musculaires. Un trocart de 10 mm muni d’un
mandrin pointu est introduit dans la gaine du muscle, sur un cm
seulement.
5 Le mandrin est remplacé par l’optique qui est poussée
par des petits mouvements de va et vient jusqu’au pu-
bis, créant un tunnel dans un espace mousseux et non dans le
« rouge », plus antérieur, du muscle droit. Un deuxième tro-
cart de 10 mm est introduit sur la ligne médiane, à mi-distance
entre l’ombilic et le pubis, sous contrôle de l’optique. Des
ciseaux sont introduits dans ce trocart.
J Chir 2003,140, N°6 • © Masson, Paris, 2003
6 L’espace rétro-pubien est disséqué d’abord sur la ligne
médiane (a) puis latéralement en se gardant de racler le
périoste (b), facilement hémorragique, notamment au niveau
d’une arcade vasculaire quasi-constante, anastomotique entre
les vaisseaux iliaques et obturateurs (b). Latéralement on ren-
contre un « mur » constitué par les vaisseaux iliaques et le cor-
don (ligament rond chez la femme), qu’il ne faut pas chercher
à disséquer pour l’instant.
8 Le clivage de l’espace latéral de Bogros se fait à ras de
la paroi musculaire, de bas en haut, soit aux ciseaux, soit
par des petits mouvements de l’extrémité de l’optique qui ne
doit pas perdre le contact avec la paroi. À la partie haute de l’es-
pace (c), le péritoine peut être retenu contre la paroi par le bord
inférieur du fascia transversalis, à l’aspect aponévrotique, qu’il
faut alors entamer à ras de la paroi (d).
Technique chirurgicale
7 De l’espace rétro-pubien, il faut rejoindre l’espace latéral
de Bogros en passant au dessus du cordon, en arrière des
vaisseaux épigastriques et non pas en avant comme on y est con-
duit naturellement. Il faut donc reculer l’optique et les ciseaux, re-
pérer dans la mousse les vaisseaux épigastriques et reprendre con-
tact avec la paroi à leur bord externe, le plus haut possible pour ne
pas risquer de blesser le bord latéral d’un sac herniaire (c).
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9 Une fois que l’on a dépassé le niveau de l’épine iliaque,
et seulement alors, on peut mettre en place un troisiè-
me trocart, de 5 mm, qui va permettre à l’opérateur de tra-
vailler à deux mains (e). Selon l’opération réalisée ou les diffi-
cultés rencontrées, lors de tous ces temps de dissection, il ne
faut pas hésiter à faire la même dissection du coté opposé, en
plaçant un quatrième trocart controlatéral iliaque ou sus-ilia-
que, permettant aux opérateurs d’utiliser leurs quatre mains et
de ne pas se croiser les bras.
 Laparoscopie pelvienne pré-péritonéale
10 On est alors, et seulement alors, en bonne position
pour affiner la dissection du site opératoire
principal : éléments du cordon (f) en cas de hernie, chaîne gan-
glionnaire en cas de curage, plancher pelvien (g) en cas de col-
posuspension ou de prostatectomie.
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Que faire en cas d’ouverture du péritoine, lorsque
cet incident entraîne un pneumopéritoine gênant ?
On peut utiliser, soit une évacuation continue du pneumopéri-
toine par une aiguille de Veress ouverte à demeure, soit la fer-
meture de la brèche séreuse à l’aide de clips rapprochés ou
d’une suture ; fermeture qui n’est le plus souvent possible qu’à
deux mains, c’est-à-dire que si l’on a déjà implanté deux tro-
carts opérateurs.
En cas d’échec il faut convertir l’abord pré-peritonéal en un
abord ouvert classique ou en abord laparoscopique intra-péri-
tonéal.