Technique chirurgicale

Le lambeau rectal d’avancement

J.-L. Faucheron, O. Risse
Service de Chirurgie Générale et Digestive, hôpital Albert Michallon - Grenoble.
Correspondance : J.-L. Faucheron, Hôpital Albert Michallon, BP 217, F 38043 Grenoble Cedex 9.

Introduction

Le traitement des fistules anales dépend de nombreux paramètres : du siège de l’orifice primaire (par rapport à la ligne
pectinée) ; de la taille de l’orifice primaire (ponctiforme ou véritable ulcère creusant) ; de la hauteur du trajet
fistuleux (par rapport au sphincter anal) ; de l’état du rectum (sain, radique, inflammatoire...) ; du degré de
suppuration (suppuration aiguë, chronique ou absente) ; du degré de sclérose de l’atmosphère
périanale (absente, modérée ou intense) ; du degré de continence.
Le lambeau rectal d’avancement s’adresse principalement aux fistules anorectales ayant les caractéristiques suivantes : 157
un orifice primaire au dessus de la ligne pectinée ; un orifice primaire large (ponctiforme, il est plutôt traité par drainage
en séton voire, pour certains auteurs, par suture simple) ; un trajet fistuleux profond, intéressant plus du tiers de la
hauteur du sphincter (ce sont les fistules trans-sphinctériennes moyennes ou hautes et les fistules supra, voire
extra-sphinctériennes – les fistules trans-sphinctériennes basses et les fistules sous cutanées sont traitées par
fistulotomie simple –) ; un rectum sain au moment du geste (en dehors, par exemple, d’une poussée aiguë de rectite
de Crohn) ; une atmosphère périanale souple et sans suppuration active ; une continence normale (sinon le traitement
pourrait être une fistulotomie).
Les indications les plus habituelles du lambeau rectal d’avancement sont donc les fistules de la maladie de Crohn
anorectale, les fistules iatrogènes et certaines fistules radiques. Si la plupart des conditions énumérées ci-dessus
sont réunies mais qu’il existe une suppuration, il faut débuter par un drainage en séton des lésions et remettre
à plus tard la réalisation du lambeau.

Préparation à l’intervention
Le patient a un régime sans résidu trois jours avant l’intervention. On assure la vacuité intestinale par une purge
prise la veille ou mieux débutée l’avant-veille et, éventuellement, on complète la préparation par un lavement
évacuateur le matin même de l’intervention. Le rasage du périnée n’est pas nécessaire. L’antibioprophylaxie est
assurée, au moment de l’induction anesthésique, par une céphalosporine de deuxième génération ou une association
aminoside-imidazolé.

Mots-clés : Rectum. Technique chirurgicale. Fistule. Lambeau d’avancement.

J Chir 2001;138 :157-161 © Masson, Paris 2001
 Le lambeau rectal d’avancement J.-L. Faucheron, O. Risse

a b

1 Installation et voie d’abord

Le patient est installé en position dite de la taille, les cuisses
hyperfléchies et en abduction (a).
Un écarteur bivalve ou un écarteur de type Parks préalablement
enduit d’huile de vaseline est introduit prudemment dans le
canal anal. La ligne pectinée, surmontée de l’orifice primaire, est
ainsi exposée (b).
Une infiltration de xylocaïne adrénalinée, à partir de la ligne
158 pectinée, dans la musculeuse du rectum permet de diminuer le
saignement per opératoire, de faciliter le soulèvement du
c lambeau et de diminuer les douleurs au réveil (c).

Les incisions
2 Le lambeau doit mesurer environ 8 cm de hauteur (en
pratique, la longueur de l’index), à partir de la ligne pectinée ou
à partir de quelques millimètres sous elle. La partie inférieure du
lambeau, portant l’orifice primaire, est réséquée par section
transversale à 1 à 3 millimètres au-dessus de cet orifice.
J. CHIR., 2001, 138, N° 3
© MASSON, PARIS, 2001 Technique chirurgicale

a b

Dissection du lambeau
3 L’incision débute exactement sur la ligne pectinée, sur l’hémi-circonférence correspondant à l’orifice primaire situé quelques
millimètres ou centimètres au dessus (a).
À l’aide des ciseaux, il faut pénétrer dans le sphincter interne d’emblée et monter entre le sphincter interne et le sphincter
externe. Plus haut, le plan de dissection reste dans la musculeuse rectale, de manière à détacher un lambeau suffisamment épais
comportant la muqueuse, la sous-muqueuse et une bonne partie de la musculeuse. Dans le cas particulier d’une fistule recto-
vaginale, ce plan peut correspondre à la cloison rectovaginale (b). La dissection est poursuivie sur une hauteur de 8 cm environ
(en pratique, la longueur de l’index). Le lambeau porte l’orifice primaire.
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a b
Les deux types de lambeau
4 À partir de cet instant, il existe deux possibilités : si le lambeau est suffisamment solide, souple et large et que l’orifice primaire
n’est qu’à quelques millimètres au-dessus de son bord inférieur, la dissection peut s’arrêter là. La charnière du lambeau est alors
arciforme vers le bas (a).
Dans les autres cas, plus fréquents, il est nécessaire de réaliser deux incisions verticales branchées sur les deux extrémités de l’incision
pectinéale, sur pratiquement toute la hauteur du lambeau. La charnière du lambeau est alors horizontale (b).
 Le lambeau rectal d’avancement J.-L. Faucheron, O. Risse

Résection de la partie inférieure du lambeau

5 La partie basse du lambeau, comportant l’orifice primaire
muqueux et la partie interne du trajet (sous-muqueuse et
musculeuse interne), est réséquée et confiée en anatomo-
pathologie. Cette section, aux ciseaux, est franche et doit passer
en tissu sain, 1 à 3 millimètres au dessus de l’orifice.

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a b

Traitement du trajet fistuleux

6 Le trajet fistuleux est cureté jusqu’à l’orifice secondaire cutané ou vaginal (a).
La fermeture de ce trajet peut être réalisée sur la musculeuse externe du rectum par un point en X de fil tressé lentement résorbable
de calibre 3/0 ou 4/0 (b).
J. CHIR., 2001, 138, N° 3
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Fixation du lambeau
7 Le lambeau est ensuite amené sur la ligne pectinée et fixé
soigneusement (comme une véritable anastomose
hémi-circonférentielle) par plusieurs points séparés de fil tressé
lentement résorbable de calibre 4/0. Plusieurs autres points sont
ajoutés si deux refends verticaux ont été réalisés. Une simple
manchette de caoutchouc est laissée en place dans le rectum,
sortant par l’anus, pour 1 ou 2 jours. Le régime sans résidu est
volontiers conseillé pour encore 4 ou 5 jours.

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