LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE

DANS TOUS SES ÉTATS

 BUREAU DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
ET TRAUMATOLOGIQUE (SOFCOT 2017)

Président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Christian DELAUNAY

Premier vice-président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jean-François KEMPF
Deuxième vice-président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Didier MAINARD
Ancien président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philippe HERNIGOU
Secrétaire général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Franck FITOUSSI
Secrétaire général adjoint et secrétaire de l'AOT . . . . . . . . . Alexandre POIGNARD
Trésorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Olivier COURAGE
Président de l'AOT (Académie d'orthopédie
et de traumatologie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paul BONNEVIALLE
Président du CFCOT (Collège français
des chirurgiens orthopédistes et traumatologues) . . . . . . . . Hervé THOMAZEAU
Président du SNCO (Syndicat national
des chirurgiens orthopédistes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernard LLAGONE
Président d'Orthorisq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Henry COUDANE

CAHIERS ET CONFÉRENCES D'ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT

Conseil scientifique des Conférences d'enseignement et d'OTSR (Orthopædics and Traumatology Surgery and Research)
Président de l'APCORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernard AUGEREAU-VACHER
Président de l'AOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paul BONNEVIALLE
Secrétaire général de la SOFCOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Franck FITOUSSI
Secrétaire de l'AOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alexandre POIGNARD
Président du Collège . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hervé THOMAZEAU
Président du Conseil scientifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Didier MAINARD
Rédacteur en chef OTSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philippe BEAUFILS
Président du CNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stéphane BOISGARD
Comité de rédaction des Cahiers d'enseignement
Rédacteur en chef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denis HUTEN
Rédacteur adjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patricia THOREUX
Rédacteur adjoint (pédiatrie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rémi KOHLER
Membres pédiatres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raphaël SERINGE et Jérôme COTTALORDA

Représentants des sociétés associées et partenaires Invités

SFA Geoffrey NOURISSAT Trésorier adjoint Roger BADET
AFCP Jean-Yves COILLARD Président ODPC-COT Gérard BOLLINI
SFCM / GEM Pierre MOUTON Coordonnateur du Conseil scientifique Didier MAINARD
SFCR Henry-François PARENT 1er vice-président AOT Philippe ROSSET
SFHG Philippe MASSIN 2e vice-président AOT Philippe VALENTI
SOFEC Philippe VALENTI Ancien président SoFCOT Philippe HERNIGOU
SOFOP Stéphanie PANNIER Président FICOT Arnaud BLAMOUTIER
GETRAUM Thierry BÉGUÉ Président du CJO Marc-Olivier GAUCI
GETO-GSF Valérie DUMAINE Correspondant Lettre du CNP Rémi KOHLER
SOFROT Philippe ROSSET
SOO Tewfik BENKALFATE

Retrouvez la collection des Cahiers d'enseignement de la SOFCOT sur le site

http://www em-consulte com/produits/livres
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 Cahiers d'enseignement de la SOFCOT
Collection dirigée par Denis Huten, Rémi Kohler, Patricia Thoreux

LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE

DANS TOUS SES ÉTATS
Sous la direction de P Mertl et D Huten

Avec la collaboration de :

T AIT-SI-SELMI, A d'AMBROSIO, J -N ARGENSON, J -M AUBANIAC, F BASSELOT, C BATAILLER,

K BENAD, B BENAZECH, S BOISGARD, N BONIN, M BONNIN, F BONNOMET, Y BULAÏD,
J -C CHATELET, M CHELLI, J CHOUTEAU, H COMMON, J CZEKAJ, M DEHL, C DELAUNAY,
R DESMARCHELIER, T DESSIEUX, A DUBORY, F H DUJARDIN, M EHLINGER, J -A EPINETTE,
A FERREIRA, M -H FESSY, X FLECHER, C -H FLOUZAT-LACHANIETTE, F GAUCHER,
E GIBON, T GICQUEL, J GIRARD, I GUISSOU, M HAMADOUCHE, D HANNOUCHE, P HENKY,
P HERNIGOU, D HUTEN, L JACQUOT, L KERBOULL, M KUNTZ, J LANGLOIS, F LAUDE,
J -Y LAZENNEC, C LEFÈVRE, L -R LE NAIL, A LE VIGUELLOUX, A LÜBBEKE, S LUSTIG,
D MAINARD, P MASSIN, B MASSON, P MERTL, H MIGAUD, R NIZARD, M OLLIVIER,
S PARRATTE, G PASQUIER, P PIRIOU, D POTAGE, S PUTMAN, J -C ROLLIER, P ROSSET,
F ROUBINEAU, M SAFFARINI, H SARI ALI, A SION, E STINDEL, E de THOMASSON,
A VISTE, M ZINGG
Cahiers d'enseignement de la Sofcot
Collection dirigée par Denis Huten, Rémi Kohler, Patricia Thoreux
Éditrice d'acquisition : Peggy Lemaire
Éditrice de développement : Nathalie Morellato
Conception graphique et maquette de couverture : Véronique Lentaigne

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particu-
DANGER lièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique
qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et
de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont pas-
LE sibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur
PHOTOCOPILLAGE ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
TUE LE LIVRE Tél. 01 44 07 47 70.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le pré-
sent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part,
les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part,
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L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-75116-5
e-ISBN : 978-2-294-75818-8
Dépôt légal : novembre 2017. Composé chez SPI. Imprimé en Italie par Printer Trento.
Elsevier Masson SAS, 65 rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des auteurs
Tarik AIT-SI-SELMI
Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy,
69008 Lyon
Adrien d'AMBROSIO
Service d'orthopédie et de traumatologie,
hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires
de Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex
Jean-Noël ARGENSON
Service d'orthopédie et traumatologie,
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard
Sainte-Marguerite, 13009 Marseille
Jean-Michel AUBANIAC
Service d'orthopédie et traumatologie, Institut
du mouvement et de l'appareil locomoteur, hôpital
Sainte-Marguerite, 270 boulevard Sainte-Marguerite,
13009 Marseille
Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord,
université Lyon 1, 103 grande rue de la
Croix-Rousse, 69004 Lyon
Frédéric BASSELOT
Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU
de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes
Cécile BATAILLER
Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord,
université Lyon 1, 103 grande rue de la Croix-
Rousse, 69004 Lyon
Kevin BENAD
Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro,
place de Verdun, CHRU, 59037 Lille
Baptiste BENAZECH
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens
cedex 1
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Stéphane BOISGARD
Université Clermont Auvergne,
CHU Clermont-Ferrand, CNRS, SIGMA Clermont,
ICCF, 63000 Clermont-Ferrand
Nicolas BONIN
Lyon Ortho Clinic, clinique de la Sauvegarde,
29B avenue des Sources, 69009 Lyon
Michel BONNIN
Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy,
69008 Lyon
François BONNOMET
Service d'orthopédie et de traumatologie,
hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires
de Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex
Yassine BULAÏD
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens cedex 1
Jean-Christophe CHATELET
Centre de chirurgie orthopédique du Beaujolais,
120 ancienne route de Beaujeu, 69400 Arnas
Mickael CHELLI
Service d'orthopédie, CHU de Nice, hôpital Pasteur,
30 voie Romaine, 06001 Nice
Julien CHOUTEAU
Service de chirurgie orthopédique,
Clinique d'Argonay, 685 route des Menthonnex,
74370 Argonay
Harold COMMON
Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU
de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes
Jaroslaw CZEKAJ
Service d'orthopédie et traumatologie,
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
VI Liste des auteurs
CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard
Sainte-Marguerite, 13009 Marseille
Massinissa DEHL
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens cedex 1
Christian DELAUNAY
Clinique de l'Yvette, 67-71 route de Corbeil,
91160 Longjumeau
Renaud DESMARCHELIER
Hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud,
service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
69495 Pierre-Bénite cedex
Thierry DESSIEUX
Pôle d'anesthésie-réanimation du CHU de Rennes,
2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes
Arnaud DUBORY
Service de chirurgie orthopédique,
hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil
Franck H. DUJARDIN
Service de chirurgie orthopédique, CHU de Rouen,
1 rue de Germont, 76000 Rouen
Matthieu EHLINGER
Service d'orthopédie et de traumatologie,
hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires
de Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex
Jean-Alain EPINETTE
Chirurgie orthopédique, clinique médico-légale,
Groupe GHPA, 200 rue d'Auvergne,
62700 Bruay-Labuissière
André FERREIRA
Clinique du Parc, 155ter boulevard Stalingrad,
69006, Lyon
Michel-Henri FESSY
Hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud,
service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
69495 Pierre-Bénite cedex
Xavier FLECHER
Service d'orthopédie et traumatologie,
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard
Sainte-Marguerite, 13009 Marseille
Charles-Henri FLOUZAT-LACHANIETTE
Service de chirurgie orthopédique,
hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil
François GAUCHER
Service de chirurgie orthopédique, centre hospitalier
Hôtel-Dieu, groupe HSTV, rue Roger Signor, 29120
Pont-l'Abbé
Emmanuel GIBON
Hôpital Cochin – Université Paris-Descartes,
24 rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris
Thomas GICQUEL
Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU
de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes
Julien GIRARD
Hospitalier régional universitaire de Lille,
2 avenue Oscar-Lambret, faculté de médecine
de Lille 2, 59037 Lille cedex
Isaac GUISSOU
Service de chirurgie orthopédique,
hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil
Moussa HAMADOUCHE
Hôpital Cochin – Université Paris-Descartes,
24 rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris
Didier HANNOUCHE
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG),
Université de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4,
1205 Genève, Suisse
Pierre HENKY
Clinique Rhena, 10, rue François-Épailly,
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
67000 Strasbourg
Philippe HERNIGOU
Service de chirurgie orthopédique,
hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil
Denis HUTEN
Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU
de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes
Laurent JACQUOT
Service de chirurgie orthopédique,
Clinique d'Argonay, 685 route des Menthonnex,
74370 Argonay
 Liste des auteurs VII

Luc KERBOULL Bernard MASSON

Institut Marcel Kerboull, 2 avenue de Ségur, 75007 Paris BioConnect, 18 rue des Potiers,
31320 Vieille-Toulouse
Meinhard KUNTZ
CeramTec, Platz 1–9, Plochingen 73207, Allemagne Patrice MERTL
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
Jean LANGLOIS CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens
Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy, cedex 1
69008 Lyon
Henri MIGAUD
Frédéric LAUDE Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro,
Clinique du sport, 36, boulevard Saint-Marcel, place de Verdun, CHRU, 59037 Lille
75005 Paris
Rémy NIZARD
Jean-Yyves LAZENNEC Hôpital Lariboisière, AP-HP ; Université Paris Denis
Service de chirurgie orthopédique, groupe hospitalier Diderot, Paris
universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard
de l'hôpital, 75013 Paris Matthieu OLLIVIER
Service d'orthopédie et traumatologie, Institut
Christian LEFÈVRE du mouvement et de l'appareil locomoteur, CHU Sud,
Service d'orthopédie et traumatologie, CHU de Brest, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard Sainte-
2 avenue Foch, 29200 Brest Marguerite, 13009 Marseille

Sébastien PARRATTE
Louis-Romée LE NAIL
Service d'orthopédie et traumatologie, Institut
Service de chirurgie orthopédique 2, CHU de Tours,
du mouvement et de l'appareil locomoteur, CHU Sud,
37000 Tours
hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard Sainte-
Marguerite, 13009 Marseille
Augustin LE VIGUELLOUX
Service d'orthopédie et de traumatologie, Gilles PASQUIER
CHU François-Mitterrand, 1 boulevard Jeanne-d'Arc, Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro,
21000 Dijon place de Verdun, CHRU, 59037 Lille

Anne LÜBBEKE Philippe PIRIOU

Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Clinique du Parc, 6 avenue du Morvan, 71400 Autun
Université de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4,
1205 Genève, Suisse Damien POTAGE
Service de chirurgie orthopédique, hôpital
Sébastien LUSTIG
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Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-

Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord, Tassigny, 94010 Créteil
université Lyon 1, 103 grande rue de la Croix-Rousse,
69004 Lyon Sophie PUTMAN
Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro,
Didier MAINARD place de Verdun, CHRU, 59037 Lille
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique
et arthroscopique, hôpital Central, CHRU de Nancy, Jean-Charles ROLLIER
54000 Nancy Service de chirurgie orthopédique, Clinique d'Argonay,
685 route des Menthonnex, 74370 Argonay
Philippe MASSIN
Philippe ROSSET
Clinique Hartmann, 26 boulevard Victor-Hugo,
Service de chirurgie orthopédique 2, CHU de Tours,
92200 Neuilly-sur-Seine
37000 Tours
VIII Liste des auteurs

François ROUBINEAU Emmanuel de THOMASSON

Service de chirurgie orthopédique, hôpital
Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-
Tassigny, 94010 Créteil
Mo SAFFARINI
ReSurg, chemin de la Vuarpillière 35, 1260 Nyon, Suisse
Heddi SARI ALI
Service de chirurgie orthopédique, groupe hospitalier
universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard
de l'hôpital, 75013 Paris
Audrey SION
Pôle d'anesthésie-réanimation du CHU de Rennes,
2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes
Clinque Arago, 187A rue Raymond-Losserand,
75014 Paris
Antoine VISTE
Hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud,
service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
69495 Pierre-Bénite cedex
Matthieu ZINGG
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG),
Université de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4,
1205 Genève, Suisse

Éric STINDEL
Service d'orthopédie et traumatologie, CHU de Brest,
2 avenue Foch, 29200 Brest

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 Abréviations

AAOS American Academy of Orthopaedic HPM highly porous metal

Surgeons HXLPE highly cross-linked polyethylene
AG anesthésie générale IC indice de confiance
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien ILMI inégalité de longueur des membres
AJRR American Joint Replacement Registry inférieurs
Al-Al alumine-alumine IMC indice de masse corporelle
ALTR adverse local tissue reaction IRM imagerie par résonance magnétique
ALVAL aseptic lymphocytic vasculitiis associa- LHA low friction arthroplasty
ted lesions LIP luxation intraprothétique
ANSM Agence nationale de sécurité du médi- MARS metal artifact reduction sequence
cament et des produits de santé MCA matrice composite d'alumine
ARMD adverse reaction to metal debris MI membre inférieur
ARS Agence régionale de santé MLH maladie luxante de hanche
ATIH Agence technique de l'information sur MM métal-métal
l'hospitalisation Mo molybdène
CAO chirurgie assistée par ordinateur MoM metal-on-metal
CC céramique-céramique MPE métal-polyéthylène
CCD angle céphalo-cervico-diaphysaire NARA Nordic Arthroplasty Register Association
CEPP Commission d'évaluation des produits NICE National Institute for Health and Care
et prestations Excellence
CoC ceramic-on-ceramic ODEP Orthopaedic Data Evaluation Panel
COR center of rotation (centre de rotation) OHS Oxford Hip Score
CPE conventional polyethylene (polyéthy- PE polyéthylène
lène conventionnel) PEC polyéthylène conventionnel
CPR contact patch rim PEHR polyéthylène hautement réticulé
CrCo chrome-cobalt PHDD posterior horizontal dislocation distance
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CTF centre de la tête fémorale PIFR prosthetic impingement free range-

DA déplacement acétabulaire of-motion
DCPD dicalcium phosphate dihydraté PPA plan pelvien antérieur
DI déplacement initial PS pente sacrée
DM double mobilité PTH prothèse totale de hanche
DMO densité minérale osseuse RAAC réhabilitation améliorée après chirurgie
EIAS épine iliaque antérosupérieure RIPO Registro dell'implantologia Protesica
EPO érythropoïétine Ortopedica
FDA Food and Drug Administration RPTG reprise de prothèse totale du genou
FJS Forgotten Joint Score RPTH reprise de prothèse totale de hanche
GM gluteus medius (moyen fessier) RRAC récupération rapide après chirurgie
GSA global sagittal angle RSA radiostereometric analysis
HA hydroxyapatite RTH resurfaçage total de hanche
HAS Haute autorité de santé SF-12 Short-Form 12 score
XII Abréviations

SFHG Société française de la hanche et du TPA T1 pelvic angle

genou UHMW ultra high molecular weight polyethy-
SOFCOT Société française de chirurgie ortho lene (polyéthylène de masse molaire
pédique et traumatologique très élevée)
SVA sagittal vertical axis VA voie antérieure
TCP tricalcium-phosphate VP version pelvienne/voie postérieure
TDM tomodensitométrie VPM mini-voie d'abord postérieure
TFL tenseur du fascia lata VPS voie d'abord postérieure standard
TO trou obturateur ZTA zirconia toughened alumina

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Prothèse de hanche par voie antérieure
Intérêt de la table d'extension spécifique
F. LAUDE
Introduction
La voie dite de « Hueter » pour l'implantation d'une
prothèse de hanche sur table orthopédique été utilisée
en France par Robert Judet [1] en 1947 pour la pre-
mière fois. Sous l'influence de Smith-Petersen, elle était
devenue la voie d'abord à tout faire. Il est surprenant,
en replongeant dans les archives de la revue Journal of
Bone and Joint Surgery, d'y trouver Alexander Gibson,
bien connu pour son travail dans les voies postérieures
à l'époque, se plaindre de la méconnaissance de la voie
postérieure de hanche aux États-Unis [2].
Dans les années 1960, les travaux de John Charnley
et la facilité de mise en œuvre des voies postérieures
ont eu raison de la voie d'abord antérieure sur table
orthopédique, à tel point que dans les années 1990 la
voie d'abord antérieure pour implantation d'arthro-
plastie de hanche avait presque disparu et n'était plus
pratiquée que par quelques chirurgiens, plutôt pari-
siens. La fabrication de l'indispensable table ortho-
pédique de Judet n'était plus assurée et les ancillaires
dédiés à la voie antérieure difficiles à obtenir. L'arrivée
de la chirurgie « mini-invasive » de la hanche au début
des années 2000 a relancé l'intérêt pour cette voie
d'abord.
Aux États-Unis, après des débuts assez timides sous
l'impulsion de Richard Berger [3], qui implantait
la cupule de cette manière dans la description de sa
double voie, la voie de Hueter a regagné ses lettres de
noblesse grâce à Joel Matta [4] qui l'a redécouverte en
1997 après l'avoir vu pratiquer par Émile Letournel
en 1980 à Paris. Il est regrettable que les chirurgiens
français qui l'utilisaient depuis longtemps n'aient pas
publié plus souvent dans la presse internationale, car
cette très belle technique est véritablement française
et illustre de manière indiscutable le génie tricolore
en matière de chirurgie de la hanche. De la première
implantation en 1947 par Robert Judet, à la cupule à
double mobilité de Bousquet, en passant par les pro-
thèses sans ciment, l'utilisation de la céramique, les
têtes modulaires, la prothèse totale de hanche moderne
doit beaucoup à l'obstination de chirurgiens français.
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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3
Technique opératoire standard
Table orthopédique
La table orthopédique qu'avait développé dans les
années 1940 Henri Judet, le père de Robert et de
Jean Judet, a toujours été associée en France à la voie
antérieure telle que nous l'avons toujours apprise et
pratiquée. Certains chirurgiens pensent que l'on peut
s'en passer, qu'elle est dangereuse et complexe à mani-
puler. C'est pourtant pour nous la pierre angulaire
de cette voie antérieure et s'en passer, c'est se priver
d'un auxiliaire simplifiant la procédure et de manière
notoire la libération des parties molles pour la prépa-
ration fémorale. Elle permet ainsi de faire une chirur-
gie très peu traumatisante avec une équipe limitée à un
chirurgien et un seul aide habillé. Le lecteur trouvera à
la fin de cet article tous les détails techniques concer-
nant son utilisation (annexe 1).
L'intervention peut être effectuée sans cette table,
mais, dans ce cas, il faut utiliser des écarteurs, les-
quels sont beaucoup plus agressifs vis-à-vis de la peau
et des muscles et l'assistance d'une ou de deux autres
personnes est nécessaire [5]. La libération des parties
molles autour du grand trochanter doit être beaucoup
plus agressive, source de saignement potentiel.
La table orthopédique doit permettre de mobiliser
l'articulation de la hanche selon les plans de flexion-
extension, d'abduction-adduction et selon l'axe de
rotation. Ne pouvant nous procurer la classique table
de Judet, nous avions fabriqué au milieu des années
1990 une petite extension qui se fixait sur notre table
d'opération pour nos besoins personnels. En 2004,
avec l'aide de la société Medacta, nous avons déve-
loppé une version plus performante, encore moins
encombrante, qui donne au chirurgien toutes les pos-
sibilités d'une table de Judet classique. Cette extension
est équipée d'une sécurité et annule automatiquement
la traction si la jambe est au sol. En outre, le système de
mise en rotation externe est très pratique ; il se fait par
un système à cliquet, plus précis et plus stable. Ce petit
détail a son importance, car la mise en rotation externe
4 F. Laude
est pour nous un progrès important dans la gestion de
la préparation fémorale. Un releveur de fémur externe
et amovible permet de maintenir le fémur en position
haute durant la préparation fémorale. Joel Matta [6] a
développé sur sa table un crochet motorisé qui se place
au contact du fémur, passant par la voie d'abord, et
qui permet d'élever le fémur assez puissamment. C'est
certainement le désir d'utiliser un porte-râpe surtout
destiné à la voie postérieure qui a justifié ce choix. Le
dessin du porte-râpe, nous le verrons, est un élément
essentiel de la technique.
Installation du patient
L'équipe chirurgicale comporte au minimum le chirur-
gien, un aide-instrumentiste et un manipulateur de
table qui n'est pas habillé stérilement (généralement
l'infirmière circulante). L'anesthésie est de préférence
rachidienne, le patient restant conscient ou non selon
les préférences personnelles.
Le patient est installé en décubitus dorsal, ce qui
simplifie la gestion anesthésique et l'installation. Le
patient porte des chaussettes de contention des deux
côtés pour limiter le risque thrombo-embolique.
L'appui périnéal doit avoir un diamètre d'environ
10 à 12 cm et doit être, dans la mesure du possible,
recouvert de gel afin de protéger le périnée. Le pied
du côté opéré est fixé dans un bottillon orthopédique,
puis une légère tension est appliquée sur le membre
inférieur.
Après préparation du site opératoire selon les pro-
tocoles recommandés, des champs collés transparents
sont mis en place, limitant une zone opératoire incluant
l'épine iliaque antérosupérieure, la moitié antérieure
de la crête iliaque, la face antéro-externe de la cuisse et
s'arrêtant au-dessus de la rotule. Ces champs transpa-
rents permettront au chirurgien de vérifier la mobili-
sation et éventuellement les manipulations du membre
inférieur. Ils sont classiquement utilisés pour faire des
ostéosynthèses de fracture pertrochantérienne. Ils ont
le grand avantage d'être peu onéreux et très bien adap-
tés à cette chirurgie.
Incision cutanée et gestion
des muscles périarticulaires
L'incision peut être classique et verticale, d'environ
6 à 10 cm, et débute au milieu d'une ligne allant de
l'épine iliaque antérosupérieure au sommet du grand
trochanter. Elle est latéralisée de 1 à 2 travers de doigt
par rapport au bord externe de l'épine iliaque antéro-
supérieure pour diminuer le risque de lésion du nerf
Figure 1.1. Mise en place de l'écarteur de Beckmann sur le tenseur
du fascia lata (hanche droite).
© F. Laude
sensitif cutané latéral de la cuisse. Elle est oblique en
bas et légèrement en dehors.
L'incision peut aussi être horizontale et l'on parlera
alors d'incision «bikini». Elle doit être centrée sur le
sommet du grand trochanter et se dirige vers la face
antérieure de cuisse en suivant les plis cutanés. Cette
procédure permet d'éviter, chez les obèses par exemple,
des replis cutanés fréquents dans cette région. Elle a
aussi l'avantage d'être très esthétique, presque invi-
sible, ce qui ravit les femmes.
La progression se fait au travers de la couche grais-
seuse sous-cutanée qui n'est en général pas aussi
épaisse qu'au niveau de la fesse, même chez les obèses.
Il faut éviter soigneusement les décollements du tissu
sous-cutané et ouvrir l'aponévrose superficielle du
muscle tenseur du fascia lata. On décolle alors l'apo-
névrose du tenseur pour accéder à sa face médiale puis
on met en place un écarteur de Beckmann de 5 cm sur
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
5 cm qui permet de s'exposer parfaitement sans aide
(figure 1.1).
Le clivage de cet espace fait apparaître l'aponé-
vrose superficielle du muscle droit de la cuisse (rectus
femoris). Celle-ci est incisée longitudinalement
(figure 1.2). Après l'hémostase d'une petite artériole
issue du pédicule circonflexe antérieur, le corps charnu
du muscle est récliné en dedans et l'on met au jour le
plan aponévrotique profond.
Cette aponévrose nacrée est ouverte en son milieu
(figure 1.3) et l'on découvre assez facilement dans
la graisse précapsulaire le paquet circonflexe qui est
en général lié avec un fil non résorbable de couleur
(figure 1.4). Si un jour une reprise est nécessaire, ce
petit marqueur de couleur sera précieux.
 Prothèse de hanche par voie antérieure
Figure 1.2. Ouverture de l'aponévrose superficielle du droit
antérieur à la jonction « rouge-jaune ».
© F. Laude
Figure 1.3. Mise en évidence du paquet circonflexe dans la graisse
précapsulaire après ouverture de l'aponévrose innominée.
© F. Laude
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Figure 1.4. Ligature du paquet circonflexe.
© F. Laude
5
Figure 1.5. On peut exciser ou refouler la graisse précapsulaire
pour bien mettre en évidence la capsule articulaire sans cher-
cher à soulever le muscle iliocapsularis.
© F. Laude
Dans tous les cas, nous pensons qu'il est préférable
de laisser le muscle psoas-iliaque adhérent à la cap-
sule (figure 1.5). Les patients n'ont plus de difficulté
à monter les escaliers comme on pouvait le voir aupa-
ravant quand on exposait largement la capsule avant
de l'exciser.
L'insertion supérieure du muscle vaste latéral est
essentielle, car elle est le bord inférieur d'un triangle
capsulaire sur lequel aucun muscle n'est attaché. Le
psoas est le côté médial et le petit fessier ou petit glu-
téal (gluteus minimus) le côté latéral de ce triangle. En
général, pour améliorer la vision, on place un écarteur
à bec juste au niveau de la capsule inférieure. Il n'est
pas utile de placer un écarteur au-dessus de la capsule,
car le petit fessier se trouve juste à cet endroit et il
serait dommage de l'endommager. On s'exposerait au
risque d'ossifications hétérotopiques.
bord articulaire et section du col
La section du tendon réfléchi du droit de la cuisse n'est
pas utile dans la très grande majorité des cas ; cepen-
dant, il ne faut vraiment pas hésiter à libérer cette
expansion sus-cotyloïdienne du muscle si l'exposition
de l'acétabulum n'est pas satisfaisante.
Il est possible et sans doute préférable de conser-
ver toute la capsule en réalisant une capsulotomie
a minima que l'on peut fermer en fin d'intervention
(figure 1.6). La meilleure façon est de l'ouvrir le long
du bord latéral du muscle ilio-psoas, puis d'effectuer
une désinsertion de la capsule inférieure en suivant la
6 F. Laude

Figure 1.6. Préparation d'un lambeau capsulaire qui va permettre Figure 1.7. La zone de section du col fémoral ainsi que le tuber-
de placer, après l'extraction de la tête fémorale, d'un écarteur cule prétrochantérien sont mis en évidence en plaçant deux
autostatique mettant en tension la capsule pour s'exposer. écarteurs à bec.
© F. Laude © F. Laude

ligne intertrochantérienne antérieure, juste au-dessus

de l'insertion supérieure du vaste externe. On obtient
un volet capsulaire sur lequel on place un fil tracteur,
puis on appuie un écarteur autostatique. On évite ainsi
d'appuyer les écarteurs sur le muscle tenseur du fas-
cia lata. Conserver la capsule, la mettre sous tension
et l'utiliser comme un écarteur est une idée logique et
efficace.
Une fois le col fémoral exposé aussi bien à sa par-
tie supérieure qu'inférieure grâce à deux écarteurs à
bec appliqués contre l'os, on procède à la section du
col puis à l'ablation de la tête fémorale (figure 1.7).
L'équipe Judet avait l'habitude de luxer la hanche, de
mettre la jambe au sol et de sectionner le col ensuite Figure 1.8. La zone de coupe débute au niveau la partie supé-
en partant de sa face médiale. Ces manœuvres sont rieure du tubercule prétrochantérien et se dirige vers l'écarteur
chronophages et peuvent être remplacées avantageuse à bec qui est placé sur le col fémoral.
ment par la section du col en place. La section du col On tracte légèrement la jambe dans l'axe et la section se fait en ne

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peut être hémorragique si on lèse les vaisseaux circon-
flexes postérieurs qui sont difficiles à coaguler par voie
antérieure.
L'artère circonflexe postérieure atteint le col fémoral
après être passée à la face inférieure puis postérieure
du tendon obturateur externe, puis elle se divise en
quatre ou cinq petites branches qui pénètrent la face
postérolatérale du col fémoral. Ces artérioles sont
généralement supportées par une petite lame conjonc-
tive que l'on discerne lorsque la partie supérieure
du col fémoral est exposée. On peut les coaguler de
manière préventive.
Choisir la hauteur de coupe est en fait très simple et
extrêmement reproductible. Il suffit de poser la lame
de la scie oscillante en avant et au contact du tubercule
coupant que la corticale antérieure et le calcar. Sous l'influence de la
traction, la corticale postérieure se casse et on évite ainsi d'endom-
mager avec la lame de scie les vaisseaux circonflexes postérieures.
© F. Laude
prétrochantérien et de viser l'écarteur de Hohmann
situé au contact du col fémoral en dedans. Que le col
fémoral soit en varus ou valgus, cet écarteur se place
toujours au bon endroit ! La scie doit être perpendicu-
laire au col fémoral et ne doit attaquer que la corticale
antérieure du col. La lame de scie est ensuite déplacée
vers le calcar qui doit être sectionné progressivement
(figure 1.8). Si l'on a pris soin d'exercer au préa-
lable une traction modérée sur le membre inférieur,
 Prothèse de hanche par voie antérieure
la corticale postérieure se casse sans que l'on ait besoin
de la couper, épargnant les vaisseaux circonflexes et
diminuant ainsi de manière efficace le saignement. En
plaçant ensuite la jambe à 45° de rotation externe, on
facilite l'exposition de la tranche osseuse du col fémo-
ral. Cette manière de couper le col fémoral est rapide,
moins hémorragique et très reproductible.
L'extraction de la tête se fait simplement en intro-
duisant un tire-fond dans l'axe du col. On mobilise la
tête en libérant ensuite progressivement la capsule pos-
térieure au bistouri électrique. Si l'incision est de très
petite taille, il est préférable de retirer alors l'écarteur
de Beckmann pour ne pas stupidement endommager
le tenseur du fascia lata en faisant des manœuvres de
force.
Il faut ensuite placer de manière précise l'écarteur
capsulaire. L'ouverture de la capsule a détaché un
volet antérieur à charnière externe. La capsule de la
hanche est une structure épaisse et solide et la mettre
en tension grâce à un écarteur autostatique adapté est
judicieux. On évite ainsi l'utilisation d'écarteurs à bec
qui peuvent endommager les structures musculaires,
et on libère des mains devenues inutiles. On utilise
un écarteur de Charnley modifié dont les valves sont
recouvertes à leur extrémité de spicules de 2 mm qui se
plantent très facilement dans la capsule et s'agrippent
sur sa face profonde sans l'endommager. Il existe trois
valves : une valve très longue que ne sera utile que
chez les patients à l'indice de masse corporelle (IMC)
supérieur à 40, une valve moyenne que l'on place sous
la capsule antérieure au ras de l'os et une valve plus
courte qui vient tendre le volet capsulaire en dehors.
Avec un peu d'entraînement, si cet écarteur autosta-
tique est bien placé, il le sera pour le temps cotyloïdien
et fémoral sans que l'on ait besoin de modifier son
positionnement.
Préparation du cotyle
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Tout d'abord, l'extension de table est réglée afin que
le membre inférieur soit légèrement ascendant. Le
membre inférieur est déjà en rotation externe de 45°
depuis l'extraction de la tête fémorale. Cette position
détend le psoas iliaque.
Si les valves de l'écarteur sont bien positionnées, le
sourcil acétabulaire est visible ou palpé sur toute sa
circonférence. S'il est encore difficile de visualiser la
paroi antérieure du cotyle, il est possible de mettre un
écarteur de Hohmann coudé au pied de l'épine iliaque
antéro-inférieure. L'ensemble du croissant articulaire
doit être visible. Le labrum et le ligament rond sont
excisés, l'arrière-fond repéré et le ligament trans-
verse de l'acétabulum n'est en général pas sectionné.
7
On peut exciser une synoviale hypertrophique ou
des ostéophytes gênants pour mieux s'exposer. Il est
totalement inutile d'exciser la capsule articulaire,
surtout au niveau de la «zona orbicularis». Cela
augmente le saignement et la préservation intégrale
de la capsule articulaire rend la luxation postérieure
impossible.
Le fraisage peut être initié. Le porte-fraise motorisé
est de préférence en baïonnette afin d'éviter d'une part
tout conflit avec l'extrémité distale de l'incision, qui
aurait pour effet d'abîmer les téguments, et d'autre
part un effet levier qui viendrait fraiser de façon exces-
sive la paroi antérieure du cotyle. Il est possible de pla-
cer à l'intérieur du cotyle les fraises successives libres
et d'encliqueter ensuite le porte-fraise sur les fraises
in situ. De la même manière, on peut retirer les deux
éléments séparément : d'abord le porte-fraise après
l'avoir déclipsé, puis la fraise circulaire.
Comme habituellement, le fraisage doit respecter
l'os sous-chondral et, si certaines zones apparaissent
peu avivées, il est préférable de les faire saigner à l'aide
d'une curette agressive plutôt que de trop fraiser. Une
fois le cotyle préparé, les cornes respectées et avivées
jusqu'à la proximité de l'arrière-fond acétabulaire, une
cupule d'essai est mise en place, tout en sachant que,
par cette voie d'abord, il faut veiller à ni verticaliser
ni trop antéverser l'implant. L'implant doit être plutôt
horizontal sous le sourcil acétabulaire afin de ne pas
entraîner de conflit avec le psoas. La cupule définitive
est impactée et soumise à une manœuvre d'arrache-
ment. L'insert acétabulaire céramique ou polyéthylène
définitif est mis en place.
Préparation fémorale
On ne touche pas à l'écarteur fixé à la capsule, mais
l'extension de table doit être réglée. Dans un premier
temps, il faut mettre de la traction pour faire passer
le bord postérieur du grand trochanter dans le cotyle.
En effet, dans certains cas, le grand trochanter est
très saillant en arrière et, lors de la mise en rotation
externe, il peut se bloquer en arrière du cotyle, ren-
dant l'extériorisation du fémur difficile. On peut alors
appliquer prudemment une rotation externe de l'ordre
de 90° à 100° en aidant la manœuvre au niveau du
genou. On vérifie que le pousseur fémoral est placé en
position haute. La jambe est mise au sol et l'on vérifie
bien que la traction a été lâchée. En général, jambe
au sol, il faut ajouter un «clic» de rotation externe.
Le pied est souvent à 180° voire au-delà, mais cela ne
pose pas de problème particulier.
Pour mieux voir la tranche de section cervicale, on
place en général un écarteur à bec sur le bord osseux
8 F. Laude
postérieur du col fémoral. Beaucoup de chirurgiens
essayent aussi de placer un écarteur appuyé sur le
sommet du grand trochanter. Cela n'est utile que pour
les tiges très longues que nous n'utilisons plus beau-
coup aujourd'hui et son rôle principal est de protéger
la peau et certainement pas de faire sortir le fémur.
En aucun cas nous ne pensons que le rôle d'un écar-
teur soit d'aider à extérioriser le fémur. C'est le rôle
de la table d'extension que de présenter le fémur et
de permettre sa préparation. C'est une des grandes
différences avec la technique sans table où l'écarteur
sus-trochantérien participe agressivement à la «sortie»
du fémur !
La libération de la capsule articulaire postérieure est
dans plus de 90 % des cas totalement inutile, car la
préparation du fémur se fait dans presque tous les cas
sans chercher à propulser le fémur vers le haut. Ce que
certains appellent «release» capsulaire ne doit être fait
que dans des cas très particuliers où la râpe ne peut
pas pénétrer facilement dans le canal médullaire. Il est
préférable de ne pas chercher à faire sortir vers le haut
le fémur. À partir du moment où les râpes passent – et
elles passent presque toujours –, la préparation habi-
tuelle peut être faite.
Ce dernier paragraphe peut sembler choquant, mais,
avec l'expérience, on s'aperçoit que la libération posté-
rieure qui était un moment important voire fondamen-
tal de la préparation fémorale n'est donc que rarement
justifiée et elle nous semble inutile dans près de 90 %
des cas (tableau 1.1). Les raisons qui expliquent cette
évolution sont au nombre de trois.
1. La plupart des chirurgiens n'utilisent plus les très
longues tiges avec appui trochantérien imposant et les
résultats très encourageants de tiges plus courtes sont
prometteurs. Leur utilisation se répand donc.
2. Le porte-râpe doit été adapté à la voie antérieure
et se fixe à la râpe non pas dans l'axe de celle-ci, mais
Tableau 1.1
Fréquence de la libération de la capsule sur table orthopédique. 100 patients consécutifs de chirurgie
primaire indépendante de l'étiologie
Aucune libération capsulaire 83 cas
Section ligament pubofémoral 7 cas
Section partielle ligament ischiofémoral 4 cas
Section complète de la capsule postérieure 3 cas
Libération de l'obturateur interne 3 cas
Section du pyramidal 0 cas
à 45°. Le porte-râpe travaille maintenant dans l'axe
du futur col fémoral. La crête iliaque n'est plus un obs-
tacle au passage du porte-râpe et extérioriser le fémur
pour éviter cet obstacle n'est donc plus utile.
3. L'augmentation de la rotation externe et l'absence
d'adduction jambe au sol simplifient les manipula-
tions. La table que nous avons dessinée avec son sys-
tème de mise en rotation externe à cliquet très pratique
permet d'obtenir plus facilement une excellente rota-
tion externe. L'aide qui manipule une table de Judet
classique (en fait la plupart des tables du marché) doit
débloquer d'une main la poignée qui verrouillait la
rotation, puis augmenter la rotation au niveau du pied,
puis verrouiller de nouveau la rotation. Cette manière
de procéder ne permet pas d'obtenir une très bonne
rotation externe et la seule solution pour s'exposer
sans danger passe alors par la libération agressive des
parties molles. Certains auteurs [5, 7, 8] proposent la
libération systématique de toute la capsule postérieure
et des tendons pelvitrochantériens. Avec une bonne
rotation externe, il devient inutile une fois la jambe au
sol de porter la hanche en adduction.
La quasi-disparition de la «release» postérieure, grâce
à une bonne table d'extension, permet donc de dimi-
nuer les pertes sanguines, simplifie les manœuvres et
rend la chirurgie plus rapide et efficace. Il est cependant
indispensable de la connaître pour les cas rebelles et
difficiles. On peut ainsi proposer une libération séquen-
tielle qui va permettre de s'exposer (figures 1.9A,B) :
• il faut avoir bien compris l'anatomie du fémur en
rotation externe. Certains muscles ou structures cap-
sulaires ne gênent jamais et il est inutile de les sacrifier.
Ainsi, l'obturateur externe (OE) ne doit jamais être
détaché du grand trochanter. Son insertion est malheu-
reusement assez proche de celle de l'obturateur interne
(OI) que certains auteurs proposent de sectionner de
manière systématique ;
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90 cas
94 cas
97 cas
100 cas
100 cas
 Prothèse de hanche par voie antérieure 9

Figure 1.9. Fémur en grande rotation externe et extension lors de la préparation fémorale.
On met en évidence les trois muscles rotateurs externes : obturateur externe (OE) ; obturateur interne (OI) ; muscle piriforme (Pi). A. Le ligament
pubofémoral est en bleu et le ligament ischiofémoral est en vert. Les 5 zones de libération séquentielle sont matérialisées par les flèches de 1 à
4. 1 : section du ligament pubofémoral qui facilite la mise en rotation externe et permet de latéraliser le fémur. 2 : section partielle minime du
ligament ischiofémoral qui améliore la vision de la tranche de section fémorale vers le grand trochanter sur une capsule de petite taille. 2,5 :
section complète de la capsule postérieure juste dans l'axe du col postérieur. Elle permet de faire monter partiellement le fémur. B. 3 : libération
partielle ou complète du tendon de l'obturateur interne qui permet de faire monter le fémur en avant (rarement utile sauf dans les révisions ou
certains cas complexe). 4 : section du tendon du muscle piriforme, jamais utile ou presque. La section de l'obturateur externe est totalement
inutile voire dangereuse et expose aux luxations postérieures !
© F. Laude

• le faisceau pubofémoral (1) de la capsule peut limi-

ter la rotation externe. Sa section au niveau du calcar
est assez logique ;
• la capsule postérieure (2 et 2,5) doit si possible être
préservée ainsi que son expansion, la zona orbicularis.
De nombreux vaisseaux parcourent sa face postérieure
et leur hémostase est difficile. On peut néanmoins faire
une petite section partielle de la capsule supérieure
plutôt en arrière en cas de col fémoral court pour bien
dégager cette zone et éviter de placer la tige en varus ;
• dans certains cas complexes, il faut dégager l'inser-
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Choix de l'implant,
calcul des longueurs
Le calcul des longueurs du membre inférieur peut
être un vrai souci pour les débutants. Ceux qui n'ont
jamais utilisé de table critiquent souvent le manque
de repère palpable et plus particulièrement la mesure
au niveau des malléoles. C'est un repère qui est mal-
heureusement très dépendant de la position du bassin
et il oublie totalement la version et l'offset frontal de

l'implant définitif. C'est ce qui a incité Joel Matta [6]

tion fémorale de l'obturateur interne (3) ;
• une libération excessive de la capsule en avant peut
endommager le muscle petit glutéal qui adhère de
manière intime à la partie supérieure de la capsule. Les
lésions du petit glutéal sont à l'origine des ossifications
hétérotopiques ;
• la section du tendon du pyramidal (4) ne se justifie
jamais dans les cas habituels.
Avec un porte-râpe adapté qui fait un angle de
45° avec la tige, il est en fait presque totalement inutile
d'essayer de sortir le fémur, sauf à vouloir passer une
tige droite longue.
à utiliser de manière intensive l'amplificateur de bril-
lance. La table radiotransparente qu'il utilise permet
d'avoir une vision complète de la hanche sans arté-
fact et sur les appareils récents ; la grande taille des
récepteurs permet de voir toute la prothèse. En fai-
sant un cliché avant l'intervention et un cliché avec les
implants d'essai en place, on peut obtenir un calcul de
la longueur et de l'offset très satisfaisant. La position
stable en décubitus dorsal le permet facilement. La
version de la tige fémorale est plus difficile à appré-
cier. Néanmoins, cela demande une méthodologie
stricte pour que les mesures soient reproductibles.
10 F. Laude
Les anciennes tables de Judet n'étaient pas radiotrans-
parentes et ne permettaient pas à nos maîtres d'utiliser
cette astuce.
En utilisant la tête fémorale excisée comme outil de
mesure de la reconstruction prothétique, on obtient
presque le même niveau de précision. On peut aussi
s'intéresser à l'antéversion naturelle du fémur et tenter
de la reproduire avec l'implant définitif. Les chirur-
giens qui viennent de la voie postérieure ont l'habi-
tude de dire que l'implant définitif doit être parallèle
au bord postérieur de col fémoral. Si l'on utilise le col
et la tête du fémur comme modèle pour calculer offset
et version, il faut plutôt rechercher à être parallèle au
col antérieur.
L'erreur avec cette technique réside principalement
dans la position de la cupule. On peut presque s'en
affranchir en creusant toujours le cotyle de la même
manière jusqu'à l'arrière-fond. Le planning préopéra-
toire permet alors de savoir où se place la tête pro-
thétique par rapport au centre de la tête fémorale
naturelle.
Depuis quelques années, il est aussi possible de faire
un planning préopératoire en 3D en s'aidant d'un
scanner [9]. C'est probablement une solution d'avenir,
mais qui reste à valider.
Fermeture
La fermeture est précédée d'une hémostase soi-
gneuse. Après lavage, un drain de Redon est éven-
tuellement mis en place pendant 24 heures. Cette
fermeture s'effectue en quatre plans comportant un
ou deux points sur la capsule, une suture de l'aponé-
vrose du tenseur du fascia lata, un plan sous-cutané
et un plan cutané.
La rééducation comporte un premier lever le jour
même de l'intervention. Les patients décident eux-
mêmes s'ils veulent utiliser des cannes anglaises pour
équilibrer leurs premiers pas. La plupart ne les utilise-
ront plus après quelques jours. Une bonne stimulation
de l'ensemble des fessiers qui n'ont pas été touchés par
la voie d'abord est possible immédiatement.
Discussion
La voie d'abord antérieure, après avoir été presque
totalement oubliée, revient sur le devant de la scène.
On peut lui trouver de nombreux avantages, mais on
peut aussi comprendre pourquoi finalement elle était
un peu tombée en désuétude.
Tombée dans un oubli relatif, cette voie d'abord
n'était presque plus enseignée et l'école française a
oublié d'en parler. Ce sont finalement des chirur-
giens étrangers qui ont repris le flambeau et l'ont
sortie de terre au début des années 2000. La plupart
de ces chirurgiens n'ont pas eu accès aux travaux de
l'école parisienne par manque de publications et ont
souvent tout réinventé, au travers de leur expérience
personnelle accumulée dans la pratique d'autres voies
d'abord. Pour celui qui pratique et a toujours pratiqué
cette voie d'abord depuis 25 ans, le résultat paraît sou-
vent curieux :
• en premier lieu, l'accès à une bonne table ortho­
pédique était souvent impossible et beaucoup de
chirurgiens ont débuté sans l'aide de ce précieux ins-
trument. La solution passe par une installation plus
complexe et une libération beaucoup plus agressive
des parties molles pour sortir et présenter le fémur à
des portes-râpes venant des voies latérales ou posté-
rieures. La notion de libération agressive des parties
molles vient de là ;
• Joel Matta, qui avait compris l'intérêt de la table
orthopédique, a eu la mauvaise idée de débuter son
expérience avec la prothèse de Zweymuller qui, il le
faut le reconnaître, n'est pas vraiment la tige la plus
adaptée à la voie antérieure. Il est ainsi tombé dans les
mêmes travers et a dû installer sur sa table un crochet
élévateur de fémur ;
• dans ces conditions, il n'est pas vraiment surpre-
nant qu'entre éducation approximative [10], implant
inadapté, technique en devenir, les résultats de la
voie antérieure ne sont pas toujours à la hauteur et
les publications rapportant complications et difficul-
tés opératoires sont nombreuses [11, 12]. La plupart
des auteurs considèrent qu'une courbe d'apprentissage
d'au moins 50 patients est nécessaire [13–15].
Sauf à vouloir faire des voies d'abord vraiment
microscopiques, l'exposition et la préparation du
cotyle ne posent pas beaucoup de problèmes. Il est
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tout à fait possible de s'étendre vers le haut et d'aller
chercher la crête iliaque. La vision du cotyle est très
différente de celle que l'on peut avoir par voie posté-
rieure ; on distingue très bien la paroi postérieure du
cotyle et un peu moins bien la paroi antérieure. Il ne
faut pas hésiter à libérer le tendon réfléchi du droit
antérieur si l'exposition n'est pas satisfaisante. Dans la
littérature, la gestion du cotyle par voie antérieure
ne suscite d'ailleurs pas vraiment d'afflux massif de
publications ; tout au plus discute-t-on de l'importance
de la précision qu'apporte la fluoroscopie [16, 17]
dans le positionnement du composant cotyloïdien.
 Prothèse de hanche par voie antérieure
Les comparaisons entre voies d'abord sur ce point
mettent toutes en avant la précision qu'apporte l'uti-
lisation de l'amplificateur de brillance [18]. Hélas,
cette aide précieuse n'est vraiment efficace que sur une
table d'extension radiotransparente, ce qui exclut les
anciens modèles de table.
Les vrais soucis débutent donc lors de l'exposition
du fémur. Avec une bonne table et un bon porte-râpe,
c'est finalement assez simple et dans 9 cas sur 10
on peut préserver en totalité la capsule postérieure
en ne cherchant surtout pas à faire monter le fémur.
Les deux problèmes rapportés le plus souvent sont
une augmentation du saignement et des fractures du
fémur et du grand trochanter [11, 19]. Ces complica-
tions sont en général le fait de la courbe d'apprentis-
sage de cette voie d'abord et semblent plus souvent
rapportées par ceux qui font cette chirurgie sans
table d'extension. Matsuura [8] a très bien expliqué
dans un excellent article les structures anatomiques
qui s'opposent à la libération du fémur. L'analyse
de la littérature montre que les meilleurs résultats
rapportés sont ceux d'équipes pratiquant depuis
longtemps cette voie sur une table orthopédique et
connaissant bien les subtilités de l'exposition fémo-
rale [20, 21].
Nombreux sont les articles qui comparent la voie
antérieure (VA) à une autre voie [22–26]. Ces articles
ne sont pas toujours très clairs sur l'utilisation ou
non d'une table spécifique. On sent par ailleurs que
les mauvais résultats que l'on retrouve dans certains
articles sont aussi le fait de chirurgiens débutants dans
cette approche :
• par rapport à une voie latérale, en général, les
auteurs sont séduits par la VA. Les voies trans-
glutéales nécessitent une chirurgie soigneuse et les
chirurgiens qui embrassent la VA sont en général très
satisfaits de la rapidité des suites et de l'absence de
boiterie postopératoire ;
• ceux qui viennent de la voie postérieure en général
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trouvent la chirurgie par VA plus longue et s'agacent
de la difficulté à gérer les longueurs. Ils reconnaissent
cependant que les patients restent moins longtemps
hospitalisés, lâchent les béquilles rapidement et
retrouvent une autonomie plus rapidement [23].
11
La diminution du taux de luxation prothétique est
aussi un des points forts de la VA et on le retrouve
dans presque toutes les études [4, 20, 21].
L'utilisation de l'amplificateur de brillance pour
contrôler la position des implants semble être aussi
un atout indéniable de la VA sur table orthopédique.
C'est un argument que Joel Matta [6] a toujours mis
en avant et qui a remporté les suffrages aux États-Unis,
l'inégalité de longueur postopératoire étant la pre-
mière raison de mise en cause judiciaire des chirur-
giens américains.
La diminution des lésions musculaires a été bien
mise en avant par Bergin [27] en s'appuyant sur des
dosages comparatifs de la créatine kinase. Bremer [28],
à l'aide d'IRM postopératoires comparatives, a conclu
que la VA est celle qui entraîne le moins de lésions
musculaires.
Conclusion
On l'a donc compris : la vraie difficulté de la voie
antérieure, ce sont sa relative difficulté et surtout son
apprentissage. C'est une voie d'abord qui paradoxa-
lement est la plus ancienne, mais n'a pas d'histoire.
La plupart des chirurgiens qui la pratiquent ne l'ont
pas appris lors de leur cursus universitaire et se sont
formés soit tout seuls, soit par le biais d'un compa-
gnonnage expéditif [10]. Beaucoup de chirurgiens ont
découvert les limites de cette voie au travers de leur
taux de complications.
Depuis 10 ans, les tables spécifiques sont de nou-
veau assez facilement disponibles ; toutes ne se valent
pas, mais elles existent.
Le vrai problème c'est surtout le manque d'experts
formateurs. Les centres universitaires en France qui
ont une expérience large et longue de cet abord se
comptent sur les doigts d'une main et ils n'ont pas fait
beaucoup de prosélytisme pour l'imposer.
C'est cependant une excellente voie d'abord très élé-
gante qui permet une chirurgie anatomique, des suites
rapides et un taux de luxation très bas.
En la pratiquant régulièrement, le chirurgien va élar-
gir ses indications et sera à même de traiter des cas
difficiles [29, 30].
12 F. Laude

nnexe 1 
Manipulation de la table orthopédique
Installation
– Pied fixé dans un bottillon uniquement du côté opéré. Bas de contention des deux côtés. Épilation minimale chez
les hommes, inutile chez les femmes.
– Mise en tension légère du membre inférieur opéré.
– L'autre jambe repose sur la table sans chercher à la tracter.
– n contre-appui sur le thorax du côté de la hanche opéré est utile pour éviter que la traction ne fasse basculer
le bassin.
Voie d'abord
– Pied et rotule au zénith.
– Très légère flexion utile au moment où l'on place les écarteurs. lle détend les structures musculaires antérieures.
L'aide met simplement la main sous le genou et le fléchit à 10°.
Section du col
– Traction : en général trois tours de manivelle.
– ès que la corticale antérieure et le calcar sont sectionnés : mise en rotation externe à 45°, soit 3 clics de rotation
externe. Il est possible de mettre un clic de rotation externe avant la coupe pour mieux dégager la face profonde et
inférieure du col, mais il faudra en tenir compte lors de la coupe.
Préparation cotyloïdienne
– 45° de rotation externe. On ne change rien à la traction.
Préparation fémorale
– Légère traction supplémentaire (entre 1 ou 3 tours de plus).
– On vérifie que le releveur de fémur est en place, ni trop haut ni trop bas. Il doit simplement être au contact de la
peau sans créer de pression.
– Mise en rotation externe maximale. Le chirurgien manipule le genou et l'aide non habillé suit le mouvement
au niveau du mécanisme de la table. n secouant le genou, on obtient un peu plus facilement une excellente
rotation externe.
– n mettant la jambe au sol, le système de traction se déverrouille tout seul et la panseuse met la jambe au sol.
Si la table est très haute (chirurgien de grande taille), il n'est pas nécessaire d'aller jusqu'au sol.
– Pas de mise en adduction.
– n général, il faut ajouter un clic de rotation externe jambe au sol. C'est souvent ce petit ajout de rotation
externe qui change tout et permet une exposition satisfaisante du fémur. Le système à cliquet est alors
un atout majeur.
Réduction

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– lle peut se faire aussi bien jambe au sol qu'après avoir remonté la jambe. La panseuse enlève la rotation externe.
Le chirurgien pousse la tête dans la cavité articulaire.
– Il peut être utile d'enlever le releveur de fémur, surtout en cas de pose d'une tige latéralisée.
Testing
– Jambe relevée ou en très légère extension, on demande 90° de rotation externe et la hanche ne doit pas se luxer
en avant, le col fémoral ne doit pas entrer en conflit avec le bord postérieur du cotyle.
 Prothèse de hanche par voie antérieure
Réfé ences
[1] Guilleminet M, Judet R. Acrylic prostheses in surgery of the
hip. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1955 ; 41(3-4) :
325–76.
[2] Gibson A. Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint
Surg Br 1950 ; 32-B(2) : 183–6.
[3] Berger RA. Total hip arthroplasty using the minimally invasive
two-incision approach. Clin Orthop Relat Res 2003 ; 417 :
232–41.
[4] Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T. Single-incision anterior
approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table.
Clin Orthop Relat Res 2005 ; 441 : 115–24.
[5] Nogler M, Krismer M, Hozack WJ, et al. A double off-
set broach handle for preparation of the femoral cavity in
minimally invasive direct anterior total hip arthroplasty.
J Arthroplasty 2006 ; 21(8) : 1206–8.
[6] Matta JM, Ferguson TA. The anterior approach for hip repla-
cement. Orthopedics 2005 ; 28(9) : 927–8.
[7] Rachbauer F. Minimally invasive total hip arthroplasty via
direct anterior approach. Orthopade 2005 ; 34(11) : 1103–4.
[8] Matsuura M, Ohashi H, Okamoto Y, et al. Elevation of the
femur in THA through a direct anterior approach : cadaver
and clinical studies. Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468(12) :
3201–6.
[9] Mariali E, Catonne Y, Pascal-Moussellard H. Three-
dimensional planning-guided total hip arthroplasty through a
minimally invasive direct anterior approach. Clinical outcomes
at five years' follow-up. Int Orthop 2017 ; 41(4) : 699–705.
[10] Massin P, SFHG (Société française de la hanche et du genou,
French Hip, Knee Society). Marketing the direct anterior
approach to the hip : Is the industry overstepping its role ?
Orthop Traumatol Surg Res 2016 ; 102(3) : 277–8.
[11] Spaans AJ, van den Hout JA, Bolder SB. High complication
rate in the early experience of minimally invasive total hip
arthroplasty by the direct anterior approach. Acta Orthop
2012 ; 83(4) : 342–6.
[12] Goytia RN, Jones LC, Hungerford MW. Learning curve for
the anterior approach total hip arthroplasty. J Surg Orthop
Adv 2012 ; 21(2) : 78–83.
[13] Barnett SL, Peters DJ, Hamilton WG, et al. Is the anterior approach
safe ? Early complication rate associated with 5090 consecutive
primary total hip arthroplasty procedures performed using the
anterior approach. J Arthroplasty 2016 ; 31(10) : 2291–4.
[14] de Steiger RN, Lorimer M, Solomon M. What is the learning
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
curve for the anterior approach for total hip arthroplasty ?
Clin Orthop Relat Res 2015 ; 473(12) : 3860–6.
[15] den Hartog YM, Mathijssen NM, Peters SJ, et al. The ante-
rior supine intermuscular approach for total hip arthroplasty :
reducing the complication rate by improving the procedure.
Hip Int 2015 ; 25(1) : 28–33.
[16] Jennings JD, Iorio J, Kleiner MT, et al. Intraoperative fluoros-
copy improves component position during anterior hip arthro-
plasty. Orthopedics 2015 ; 38(11) : e970–5.
13
[17] Leucht P, Huddleston HG, Bellino MJ, et al. Does intraoperative
fluoroscopy optimize limb length and the precision of acetabular
positioning in primary THA ? Orthopedics 2015 ; 38(5) : e380–6.
[18] Schweppe ML, Seyler TM, Plate JF, et al. Does surgical
approach in total hip arthroplasty affect rehabilitation,
discharge disposition, and readmission rate ? Surg Technol Int
2013 ; 23 : 219–27.
[19] Hallert O, Li Y, Brismar H, Lindgren U. The direct anterior
approach : initial experience of a minimally invasive technique
for total hip arthroplasty. J Orthop Surg Res 2012 ; 7 : 17.
[20] Sariali E, Leonard P, Mamoudy P. Dislocation after total hip
arthroplasty using Hueter anterior approach. J Arthroplasty
2008 ; 23(2) : 266–72.
[21] Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach
does not increase dislocation rate : a study of 1037 total hip
replacements. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 426 : 164–73.
[22] Alecci V, Valente M, Crucil M, et al. Comparison of pri-
mary total hip replacements performed with a direct anterior
approach versus the standard lateral approach : perioperative
findings. J Orthop Traumatol 2011 ; 12(3) : 123–9.
[23] Martin CT, Pugely AJ, Gao Y, et al. A comparison of hospi-
tal length of stay and short-term morbidity between the ante-
rior and the posterior approaches to total hip arthroplasty.
J Arthroplasty 2013 ; 28(5) : 849–54.
[24] Meneghini RM, Pagnano MW, Trousdale RT, et al. Muscle
damage during MIS total hip arthroplasty : Smith-Petersen versus
posterior approach. Clin Orthop Relat Res 2006 ; 453 : 293–8.
[25] Nakata K, Nishikawa M, Yamamoto K, et al. A clinical
comparative study of the direct anterior with mini-poste-
rior approach : two consecutive series. J Arthroplasty 2009 ;
24(5) : 698–704.
[26] Van Driessche S, Billuart F, Martinez L, et al. Short-term com-
parison of postural effects of three minimally invasive hip
approaches in primary total hip arthroplasty : Direct anterior,
posterolateral and Rottinger. Orthop Traumatol Surg Res
2016 ; 102(6) : 729–34.
[27] Bergin PF, Doppelt JD, Kephart CJ, et al. Comparison of mini-
mally invasive direct anterior versus posterior total hip arthro-
plasty based on inflammation and muscle damage markers.
J Bone Joint Surg Am 2011 ; 93(15) : 1392–8.
[28] Bremer AK, Kalberer F, Pfirrmann CW, et al. Soft-tissue
changes in hip abductor muscles and tendons after total hip
replacement : comparison between the direct anterior and the
transgluteal approaches. J Bone Joint Surg Br 2011 ; 93(7) :
886–9.
[29] Mast NH, Laude F. Revision total hip arthroplasty perfor-
med through the Hueter interval. J Bone Joint Surg Am 2011 ;
93(Suppl 2) : 143–8.
[30] Oinuma K, Tamaki T, Miura Y, et al. Total hip arthroplasty
with subtrochanteric shortening osteotomy for Crowe grade 4
dysplasia using the direct anterior approach. J Arthroplasty
2014 ; 29(3) : 626–9.

Voie antérieure : les difficultés
sans table orthopédique
C. BATAILLER, S. LUSTIG
Introduction
La voie directe antérieure (VA) de « Hueter-Gaine »,
décrite par Hueter puis Judet en 1985, connaît un
regain d'intérêt ces dernières années avec le développe-
ment de la chirurgie fast track. La popularité de cette
voie d'abord a incité un certain nombre de chirurgiens
de la hanche à changer leur approche chirurgicale.
Néanmoins, bien que la VA soit réputée pour avoir des
suites postopératoires plus simples pour le patient, elle
est également connue comme étant une voie d'abord
difficile, notamment sans table orthopédique. Est-il
judicieux d'abandonner une approche chirurgicale
acquise au cours de nombreuses années de formation
pour une technique difficile et ayant un bénéfice à
court terme modéré ? Certains arguments peuvent inci-
ter à ce changement d'approche. Quelles que soient les
raisons de l'apprentissage de cette voie d'abord, une
technique chirurgicale rigoureuse et précise est néces-
saire pour la réaliser sans augmenter le risque de com-
plications. De nombreuses astuces et notions doivent
être connues pour rendre cette voie d'abord aussi pra-
tique que les autres, même sans table orthopédique. Ce
chapitre présentera l'intérêt de la VA sans table ortho-
pédique et les différentes étapes importantes de cette
technique chirurgicale.
Quels sont les avantages de la
voie antérieure « Hueter-Gaine » ?
Préservation musculaire
et récupération rapide du patient
Cette voie d'abord est la seule qui permette une pré-
servation de toute la musculature périarticulaire.
Cette caractéristique séduisante intervient sur la récu-
pération rapide du patient et la stabilité de l'articu-
lation. Plusieurs études ont été publiées, démontrant
ses avantages : réduction du risque de luxation pro-
thétique, diminution des douleurs postopératoires,
diminution de la durée d'hospitalisation, récupéra-
tion rapide avec retour précoce à la vie active [1–3].
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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15
La VA a un intérêt certain pour les suites postopéra-
toires comparativement aux approches classiques de
prothèse totale de hanche (PTH). Cependant, avec le
développement de la voie postérieure (VP) mini-inva-
sive, les récentes études ne retrouvent que peu ou pas
de différence sur la rapidité et la qualité de récupéra-
tion postopératoire [4, 5].
Actuellement, les résultats fonctionnels précoces des
patients opérés par VA sont comparables à ceux d'une
VP mini-invasive, qui a l'avantage de la préservation
de certains pelvitrochantériens et de la fermeture cap-
sulaire, technique chirurgicale présentant un niveau de
difficulté et une exigence élevés également.
Réduction du risque de luxation
La préservation musculaire et le type de mouvements
luxants rendent la VA à très faible risque de luxation
prothétique. Sari Ali a rapporté les taux de luxations
publiés, cumulés, avec des cupules conventionnelles :
4 % par VP sur 10 187 PTH ; 1,6 % par une approche
transtrochantérienne sur 1052 PTH ; et 2 % par une
approche antéro-externe sur 7473 PTH. Le taux de
luxation par VA était, lui, de 1,5 % sur 1764 PTH,
avec un taux de révision pour instabilité de 0,11 % [6].
Bien que des études récentes sur la VP mini-invasive
retrouvent des taux très faibles de luxations postopé-
ratoires, cela ne concerne que les abords mini-invasifs
avec réparation capsulaire, conservation de certains
pelvitrochantériens, et utilisation de têtes prothétiques
de diamètre élevé [7]. La VA reste l'approche avec le
plus faible risque de luxation prothétique.
Pourquoi réaliser une voie
antérieure sans extension de table ?
La table d'extension avec traction est une aide pré-
cieuse pour réaliser cette voie d'abord. Elle permet de
faciliter l'exposition fémorale et de réduire le nombre
d'aides opératoires. Cependant, elle est loin d'être
indispensable et présente certains inconvénients, non
retrouvés avec l'utilisation d'une table standard.
16 C. Bataille , S. u tig

Contrôle de la longueur gie est un atout majeur. En début d'apprentissage, son

des membres inférieurs
durant la chirurgie
C'est, à notre sens, l'un des arguments principaux
pour la réalisation d'une PTH sans table à traction et
en décubitus dorsal. Le patient est en décubitus dorsal
avec les deux membres inférieurs libres et accessibles.
Le chirurgien peut donc facilement vérifier la longueur
des membres inférieurs au niveau des malléoles, tout
au long de l'intervention (figure 2.1). L'objectif de la
PTH étant un retour à une vie active, une inégalité de
longueur des membres inférieurs (ILMI) invalidante est
considérée par le patient et par le chirurgien comme un
échec. Les différentes études avec table orthopédique
retrouvent une ILMI moyenne entre 1 mm et 7 mm,
avec parfois jusqu'à 11 % d'ILMI supérieures à 10 mm
[8–11]. Certaines ILMI majeures peuvent même néces-
siter une révision prothétique [8, 11]. Les études sans
table orthopédique retrouvent au maximum une ILMI
moyenne de 2 mm [12].
Quelle que soit la voie d'abord, une planification
précise et une technique bien maîtrisée permettent
de restaurer l'égalité de longueur des membres infé-
rieurs, dans la majorité des cas. Cependant, dans les
cas complexes avec des déformations importantes des
membres inférieurs, une planification difficilement
réalisable, ou une intervention se déroulant différem-
ment de la planification, la possibilité de pouvoir tester
la longueur des membres inférieurs en cours de chirur-
utilité est indiscutable, avec une excellente restitution
de l'égalité de longueur des membres inférieurs.
Contrôler la stabilité de l'implant
L'installation du patient en décubitus dorsal avec
les membres inférieurs mobilisables permet de tester
facilement, avec les implants d'essai et définitif, la sta-
bilité antérieure et postérieure, les amplitudes articu-
laires et d'éventuels conflits entre le grand trochanter
et l'acétabulum ou l'ischion (figure 2.1).
Réduction du risque
de fracture fémorale
Les forces de rotation exercées sur le fémur par une table
à traction sont majeures et peuvent être à l'origine de frac-
tures fémorales lors de sa préparation et de l'implantation
de la tige. Ce risque de fracture fémorale diaphysaire est
bien moindre sans table à traction. Cette complication
pouvant nécessiter une, voire plusieurs reprises chirurgi-
cales et aboutir à un handicap majeur à terme, elle doit
être prise en compte lors du choix thérapeutique.
Complexité
La table d'extension nécessite, comme pour tout maté-
riel chirurgical, un certain temps d'apprentissage pour
une utilisation correcte. Pour des chirurgiens et leurs

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A

B C
Figure 2.1. Installation en décubitus dorsal sur une table standard, avec les deux membres inférieurs mobiles, afin de pouvoir
contrôler la longueur des membres inférieurs (A) et tester les implants (B, C).
 Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique 17

équipes habitués à une installation sur table standard,
l'ajout d'une table à traction augmente la difficulté
de l'intervention, avec des risques de mauvais usage
pouvant engendrer des complications graves pour le
patient, notamment des fractures fémorales. La courbe
d'apprentissage concerne alors non seulement la tech-
nique chirurgicale, mais également l'utilisation de
cette table spécifique.
Quelles astuces pour l'exposition
et l'implantation acétabulaires ?
L'exposition acétabulaire présente habituellement peu
de difficultés par VA, puisque l'acétabulum est dans
l'axe de la cicatrice. Néanmoins, certains patients
sont plus difficiles à exposer, du fait d'une absence
de relaxation musculaire ou d'une morphologie par-
ticulière (coxa vara et col court par exemple). Comme
pour toute voie d'abord, une exposition suffisante est
indispensable pour travailler l'acétabulum de façon
optimale et s'assurer un bon positionnement ainsi
qu'une tenue satisfaisante de l'implant définitif.
n jeu d'écarteurs
En début d'apprentissage, l'exposition acétabulaire
doit être optimale. Nous conseillons de réaliser une
capsulectomie plutôt qu'une capsulotomie. Certains
chirurgiens se servent de la capsule pour appuyer leurs
écarteurs. Les voies d'abord antérieures mini-invasives
avec très peu d'écarteurs doivent être réservées aux
chirurgiens aguerris.
Trois écarteurs contre-coudés de forme adaptée
sont conseillés (figure 2.2A). Le contre-coudé posté-
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rieur prend appui sur la corne postérieure et permet de
maintenir le fémur en arrière. Il y a peu de risque de
lésion, notamment de fracture, avec cet écarteur.
Médialement, l'écarteur prend appui sur la corne
antérieure du cotyle. Il est parfois nécessaire de com-
mencer avec un petit contre-coudé pour libérer la
capsule et le labrum antérieur avant de pouvoir glis-
ser l'écarteur adéquat. Il faut éviter de tirer trop fort
sur cet écarteur au risque de fracturer la corne anté-
rieure du cotyle. Pour éviter ces fractures, le contre-
coudé ne doit pas être agressif et avoir un appui
suffisamment profond. Le tendon du psoas passe à
proximité de cet écarteur qui ne doit pas être trauma-
tisant pour lui lors de sa mise en place ou en raison
d'une traction trop zélée. Il peut être remplacé par
un écarteur autostatique qui s'appuie sur la capsule
antérieure et le grand trochanter en arrière, mais qui
procure une moins bonne vision que l'écarteur anté-
rieur (figure 2.2B).
Le dernier contre-coudé est positionné sous le liga-
ment transverse, à la jonction corne postérieure-bord
supérieur du trou obturateur (TO). Pour sa mise en
place, la jambe doit être tractée dans l'axe, afin de
dégager le fémur de l'emplacement de l'écarteur. Ce
dernier repousse le fémur et le col restant vers l'ar-
rière et le bas. Parfois, sa mise en place est difficile et
l'exposition insuffisante. Une libération de la capsule
inférieure, en commençant à la pointe de la corne pos-
térieure, peut être nécessaire pour détendre les tissus
mous et pouvoir glisser l'écarteur sous le bord supé-
rieur du TO et abaisser ainsi le fémur.
Ces différents écarteurs permettent de contrôler
aisément les contours osseux du cotyle et donc le
positionnement de la cupule.

A B
Figure 2.2. Acétabulum en cours de préparation, exposé par trois écarteurs contre-coudés, sur les cornes antérieure et postérieure
et sous le ligament transverse (A) ou avec un contre-coudé et un écarteur autostatique (B).
18 C. Bataille , S. u tig
Préparation de l'acétabulum
Habituellement, l'incision est dans l'axe du porte-
fraise ; il y a donc peu de difficultés pour orienter
son fraisage et positionner la cupule. Cependant, le
col fémoral restant peut parfois gêner le fraisage en
poussant vers le haut le porte-fraise. C'est surtout
dans ces situations qu'un porte-fraise décalé, que cer-
tains utilisent systématiquement, permet de fraiser
dans le bon axe, sans être contraint par le fémur et
les tissus mous.
Le passage des fraises de diamètres élevés peut
s'avérer difficile en cas d'espace de travail réduit. Une
traction sur la jambe lors du passage des fraises peut
effacer un peu plus le col fémoral et permettre leur
entrée sans forcer. Pour les fraises de diamètre impor-
tant, il est possible de les rentrer à la main ou avec
une pince Kocher, et de les fixer secondairement sur le
porte-fraise. Une manœuvre identique peut être effec-
tuée également pour les sortir. Cette astuce évite de
léser les tissus mous, voire le col fémoral, en essayant
de rentrer en force.
Positionnement de la cupule
Si un chirurgien a l'habitude des PTH en décubitus
latéral, le changement de position du patient et de voie
d'abord peut perturber fortement les repères visuels.
Les repères corporels extérieurs (orientation du porte-
cotyle par rapport à l'axe de la jambe et du bassin)
ont une fiabilité limitée. Les contours osseux du cotyle
doivent être bien visualisés grâce au jeu des écarteurs,
afin de pouvoir restituer l'antéversion naturelle du
patient. En début d'apprentissage, un contrôle sco-
pique est recommandé [13].
La principale complication de l'implantation de la
cupule est un excès ou une insuffisance d'antéversion,
exposant au risque d'instabilité antérieure (en cas
d'excès) ou d'instabilité postérieure et/ou de conflit
cupule-psoas (en cas d'insuffisance). L'acétabulum
étant situé dans l'axe de l'incision, un excès d'anté-
version est une erreur rapidement commise. Mais par
crainte de la luxation antérieure, on peut être enclin
à ne pas antéverser suffisamment la cupule et avoir
un débord antérieur. Aucune étude n'a démontré un
taux plus important de conflit du psoas après PTH par
VA que par une autre voie d'abord. Néanmoins, c'est
une complication connue de la VA et que nous avons
constatée chez nos patients [12]. Il est donc primordial
de se fier aux contours osseux du cotyle natif pour
l'orientation de la cupule définitive (sauf dysplasie acé-
tabulaire marquée). On dispose également du ligament
transverse pour déterminer l'antéversion.
Quelles astuces pour l'exposition
et l'implantation fémorales ?
Choisir ses patients en début
d'apprentissage ; exclure quelques
patients ensuite
En début d'expérience, il est préférable de choisir les
hanches qui se prêtent bien à une VA [13]. La princi-
pale difficulté de la VA est d'obtenir une exposition
fémorale satisfaisante, et le fémur est plus ou moins
difficile à exposer. Le choix de la voie d'abord dépend
de l'expérience du chirurgien. Le cas idéal est une
patiente de 60 ans, peu musclée avec une hanche en
coxa valga et un col plutôt long, ce qui facilite à la
fois la préparation du cotyle et l'exposition du fémur.
Les hanches en coxa vara avec col court sont les plus
difficiles à exposer car l'espace de travail est réduit.
Certains patients semblent également mal se prêter
à une VA, en particulier les patients présentant une
obésité gynoïde ou une anatomie très altérée en rai-
son d'une malformation de hanche ou d'antécédents
chirurgicaux.
Position de l'incision
Une incision mal positionnée peut être un handi-
cap majeur pour l'implantation de la tige. Elle crée
un trajet en chicane supplémentaire pour la tige. Un
soin tout particulier doit donc être pris pour la réa-
liser. Une incision suffisamment latérale permet de
protéger le nerf fémorocutané, de faciliter le travail
du cotyle et peut faciliter l'exposition fémorale sans
table à traction en s'aidant d'une adduction de hanche
qui déporte le fémur légèrement latéralement. Nous
réalisons l'incision à mi-distance entre l'épine iliaque
antérosupérieure et le grand trochanter, centrée sur le
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relief du tenseur du fascia lata.
xposition fémorale
La difficulté est d'extérioriser suffisamment le canal
cervical pour préparer la diaphyse dans son axe et évi-
ter de prendre un appui excessif sur le trochanter ou les
corticales, ce qui expose aux fractures peropératoires.
Connaître la position optimale du membre inférieur
pour cette exposition et les éléments anatomiques qui
vont s'y opposer est donc primordial.
Le fémur doit être en rotation externe maximale,
vertical (axe transversal vertical) et en adduction.
La mise en rotation externe de la hanche est freinée
par la mise en tension de la capsule antéromédiale,
 Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique 19

un contact entre le grand trochanter et l'ischion, puis
par la capsule antérolatérale. Le fémur verticalisé, la
capsule antérolatérale et les pelvitrochantériens s'op-
posent alors à l'extériorisation du fémur.
La première étape est de dégager le grand trochanter
de l'ischion et de la paroi postérieure du cotyle. Une
traction latérale et antérieure de la métaphyse grâce
à un crochet introduit dans le col fémoral permet ce
dégagement. Par la suite, le MI peut être porté pro-
gressivement en rotation externe, ce qui expose la face
médiale du col fémoral et du grand trochanter. La
capsule antéromédiale peut brider la rotation externe
et doit être libérée. La libération essentielle est alors
celle de la capsule antérolatérale sur la face médiale
du grand trochanter, jusqu'à visualiser l'insertion ten-
dineuse du petit fessier (figure 2.3). Progressivement,
le fémur est sorti à l'aide du crochet inséré dans le
canal médullaire. Si une tension importante persiste
lors de ce mouvement, la libération est insuffisante et
doit être optimisée. Dans de rares cas où la tension est
trop importante pour extérioriser le fémur, il est par-
fois nécessaire de désinsérer les tendons des muscles
obturateurs interne (surtout), voire externe (en règle
non). Le membre inférieur est alors positionné sous
le membre inférieur controlatéral «  en quatre de
chiffre », c'est-à-dire en rotation externe et adduction
(figure 2.4). Un élévateur fémoral est inséré sur le bord
latéral du grand trochanter pour finir de l'élever. Cette
exposition fémorale doit être progressive, avec parfois
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un repositionnement des écarteurs à plusieurs reprises,
en particulier de l'élévateur fémoral.
Tout au long de l'opération, le chirurgien doit rester
attentif à la tension appliquée sur l'élévateur fémoral.
Un excès de force exercée sur le sommet du grand tro-
chanter peut entraîner une fracture du grand trochan-
ter, principale complication de la VA. L'avantage de
l'absence de table à traction à ce moment-là est que la
position et la force exercée sur la jambe peuvent être
facilement contrôlées et adaptées. Dans la majorité
des cas, ces fractures sont des avulsions du sommet du
grand trochanter ne nécessitant pas d'ostéosynthèse.
Pour éviter des fractures plus étendues, quelques pré-
cautions sont nécessaires : avoir un élévateur fémoral
adapté, pas trop agressif ; avoir un appui suffisamment
profond en arrière du grand trochanter pour répartir
les contraintes ; ne pas forcer pour élever le fémur ;
évaluer régulièrement la tension exercée sur le grand
trochanter par l'aide. Une mauvaise exposition doit
pouvoir être améliorée sans nécessité de forcer ; il faut
dans ce cas reprendre les étapes de l'extériorisation
fémorale, améliorer la libération des parties molles et
modifier la position de la jambe.
Position du patient
En cas d'exposition non satisfaisante, certaines adap-
tations de la position du patient peuvent être réalisées
et doivent être connues :

A B
Figure 2.3. Exposition du canal cervical avant le travail du fût fémoral sur une hanche gauche.
. n crochet est utile pour faire passer le fémur en avant de la corne postérieure du cotyle. B. a libération a été réalisée au niveau de la
capsule médiale (flèches noires), de la capsule antérolatérale dans la fossette trochantérienne (étoile blanche). 'élévateur fémoral (étoile
noire) permet alors une exposition fémorale correcte. ors des expositions difficiles, si l'élévation n'est pas permise, une désinsertion de
l'obturateur interne voire externe peut être réalisée (flèche blanche).
20 C. Bataille , S. u tig

A B
Figure 2.4. A, B. La position en « figure 4 » avec adduction et rotation externe de la jambe opérée permet d'accéder à la tranche
de section du col et d'effectuer la préparation fémorale dans de bonnes conditions.

• l'hyperextension de hanche permet d'accentuer

l'élévation fémorale ; elle est particulièrement utile
lorsque la cicatrice est assez médiale, proche de
l'épine iliaque antérosupérieure. Ses inconvénients
sont : une contrainte supplémentaire dans l'installa-
tion du patient avec nécessité de pouvoir « casser » la
table d'opération, un risque de tension excessive sur
le grand trochanter et donc de fracture, une tension
excessive sur le tenseur du fascia lata et sur les tissus
mous à l'origine d'une réduction de l'espace de travail,
voire de lésions musculaires ;
• une augmentation de l'adduction de la hanche peut
latéraliser le canal cervical et le positionner dans l'axe
de la cicatrice, en particulier en cas d'incision assez
Figure 2.5. Préparation du fût fémoral grâce à un porte-râpe à
latérale, à distance de l'épine iliaque antérosupérieure. double offset, permettant d'être dans l'axe du fût et de diminuer
ainsi les contraintes sur le grand trochanter et les corticales.

nstrumentation adaptée
Positionnement de la tige
Le passage des râpes d'essai (la dernière servant sou-
vent de tige d'essai) puis de la tige définitive nécessite de L'antéversion de la tige peut sembler difficile à régler

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leur faire passer une chicane à l'entrée du fût fémoral,
ce qui fait toute la difficulté de cette voie d'abord sans
table orthopédique. En effet, spontanément, le fémur
est médial et en profondeur. Les écarteurs et la posi-
tion de la jambe permettent de le rapprocher de l'axe
de la cicatrice. L'utilisation de porte-râpes décalés avec
un double offset (antéropostérieur et médiolatéral)
facilite fortement le passage des râpes et nous semble
indispensable pour travailler le fémur dans l'axe, sans
léser les tissus mous à proximité (figure 2.5).
Les premiers passages dans le canal médullaire
doivent être faits avec des instruments courbes et
mousses, sans utilisation du marteau, afin d'éviter les
fausses routes.
devant la position inhabituelle de la jambe. Pour un
fémur dit « normal », non dysplasique notamment,
nous nous fions volontiers à l'antéversion native du
col, en alignant la tige sur la corticale postérieure du
col fémoral. Pour les patients avec antéversion anor-
male du col, l'antéversion de la tige doit être contrôlée
par la position du genou et notamment de la patella.
Contrôle radioscopique avec la râpe
d'essai puis avec l'implant définitif
En début d'apprentissage, il est conseillé de réaliser un
contrôle radioscopique peropératoire après implanta-
tion de la râpe d'essai (figure 2.6) [13].
 Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique
Figure 2.6. Contrôle scopique peropératoire avec l'implant acé-
tabulaire définitif et la râpe d'essai fémoral, permettant de
contrôler la hauteur de coupe fémorale et le bon positionne-
ment des implants.
Ce contrôle est recommandé en début d'expérience.
Les points à vérifier sont :
• la hauteur de la coupe fémorale car on se heurte à
des difficultés en cas de coupe osseuse du col fémo-
ral trop proximale (exposition acétabulaire difficile en
arrière, difficultés de réduction avec allongement) car
mal estimée lors de son contrôle peropératoire ;
• la taille adaptée de l'implant. L'implantation de la
tige peut être difficile et on peut la sous-estimer en rai-
son d'un travail non optimal du fût fémoral ;
• la position de la tige en varus/valgus. Un moignon
de col persistant latéralement pousse la tige en varus.
La voie antérieure permet-elle
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de faire face à une fracture
fémorale ?
La crainte d'une fracture fémorale peropératoire
s'explique par les forces importantes exercées sur le
fémur lors de son exposition et de son travail, mais
également par les difficultés de prise en charge de ces
éventuelles fractures. Cependant, dans la majorité des
études comparant VA et VP, les taux de fractures pero-
pératoires sont faibles et comparables pour ces deux
approches [2, 12].
Les voies d'abord latérales et postérieures peuvent
être prolongées distalement sans difficulté, pour
21
réaliser une ostéosynthèse diaphysaire adaptée et éten-
due. La VA est réputée ne pas offrir cette possibilité. À
la partie distale de l'incision, les muscles vaste latéral
et droit de la cuisse se rejoignent au niveau du petit
trochanter, et les branches nerveuses du nerf fémoral
traversent cette zone de médial en latéral. Une exten-
sion de la voie d'abord pourrait léser ces branches et
entraîner une dégénérescence du muscle vaste latéral
[14]. Néanmoins, de récents travaux décrivent une
possible extension de l'incision de « Hueter-Gaine »,
qui pourrait permettre de prendre en charge des com-
plications fémorales per- ou postopératoires [15].
Différents types de fractures peuvent survenir et ne
relèvent pas de la même prise en charge. Les fractures
fémorales peropératoires les plus fréquentes sont les
fractures du grand trochanter (jusqu'à 2,9 % [10,
12, 16–18]), les fractures métaphysaires au niveau du
calcar (jusqu'à 1 % [3, 10, 17]) et les fausses routes
(jusqu'à 1,4 % [12, 18]) découvertes durant l'inter-
vention. Le traitement de ces différentes fractures sont
habituellement assez simples et ne nécessitent pas de
changer de voie d'abord.
Les fractures du grand trochanter sont surtout des
avulsions du sommet du grand trochanter et ne néces-
sitent pas d'ostéosynthèse (figure 2.7) [19]. Un suivi
clinique et radiologique sera nécessaire pour s'assurer
de l'absence de déplacement secondaire nécessitant
une reprise chirurgicale. Les fractures plus étendues du
grand trochanter peuvent nécessiter une ostéosynthèse
par cerclages, tout à fait réalisable par la même voie
d'abord. Si les cerclages s'avéraient insuffisants, une
ostéosynthèse nécessiterait un second abord latéral,
mais jusqu'à présent un seul cas a été rapporté dans
la littérature à notre connaissance et était survenu en
début d'apprentissage [20].
Les fractures métaphysaires au niveau du calcar
seront traitées de la même manière que par toutes les
autres voies d'abord, c'est-à-dire une ostéosynthèse
par cerclage sans modification du type d'implant. Ce
geste ne pose aucune difficulté par une VA.
Les fausses routes sont décelées rapidement au cours
de l'intervention et ne nécessitent pas d'ostéosyn-
thèse. Dans la littérature et dans notre expérience, ces
fausses routes n'ont nécessité aucune prise en charge
particulière ni changement du type d'implant, à condi-
tion d'être dépistées en peropératoire et d'utiliser des
implants sans ciment.
Les fractures diaphysaires par VA sans table ortho-
pédique sont finalement rares [3, 13]. Dans la littéra-
ture, elles peuvent atteindre jusqu'à 1,3 % [16]. Deux
cas doivent être distingués :
• dans le premier cas, la fracture est simple, proxi-
male, oblique, permettant une ostéosynthèse par
22 C. Bataille , S. u tig
Figure 2.7. Radiographie de face d'une PTH gauche, avec avul-
sion du sommet du grand trochanter, qui n'a pas nécessité
d'ostéosynthèse.
u cours du suivi, aucun déplacement de cette fracture n'a été
constaté et le patient n'a eu aucune séquelle. Cette complication
est classique en début d'expérience au moment de l'exposition
fémorale et doit être évitée par une libération capsulaire adaptée.
cerclages uniquement, sans nécessiter de tige de révi-
sion (on gardera une tige de première intention en
press-fit ou cimentée). Une seconde voie d'abord laté-
rale courte permettra de réduire la fracture sur une
râpe d'essai et de réaliser l'ostéosynthèse par cerclage.
La voie d'abord antérieure peut alors être conservée
pour implanter la tige définitive. Des contrôles radios-
copiques sont évidemment nécessaires ;
• dans le second cas, la fracture est étendue et com-
plexe, nécessitant une ostéosynthèse étendue par
plaque et/ou une tige de révision. Il n'est alors pas
raisonnable de réaliser une seconde approche latérale
uniquement pour l'ostéosynthèse. L'approche anté-
rieure doit être refermée. Le patient est positionné
en décubitus latéral et une voie d'abord postérieure
étendue sera réalisée. L'intervention se déroulera alors
comme pour une fracture périprothétique standard.
Des fractures fémorales postopératoires lors du
séjour à l'hôpital ou dans les trois premiers mois ont
pu être rapportées, possiblement secondaires à une
fissure peropératoire passée inaperçue. Elles néces-
sitent habituellement une reprise chirurgicale, réalisée
de la même manière que lors des fractures fémorales
diaphysaires peropératoires.
Nogler et Thaler [15] ont récemment décrit une pos-
sible extension de cette incision en passant en dehors
du muscle vaste latéral, ce qui permettrait de réaliser
une ostéosynthèse. Cette voie d'abord a été testée sur
des sujets cadavériques. Une telle extension pourra
peut-être dans le futur être utilisée chez des patients
présentant des fractures fémorales sur PTH par VA.
Néanmoins, cette approche ne permet pas d'améliorer
suffisamment l'exposition du canal cervical pour pou-
voir implanter une éventuelle tige de révision.
Conclusion
La VA de « Hueter-Gaine » sans table orthopédique
présente plusieurs avantages intéressants, notamment
pour tester la stabilité prothétique et pour le contrôle
de la longueur des membres inférieurs. Comme toute
technique exigeante, elle nécessite de bien connaître les
étapes et les astuces qui facilitent sa réalisation. Il est
primordial pour débuter cette approche de connaître
ses difficultés potentielles afin de les anticiper.
L'exposition fémorale reste l'étape la plus exigeante,
exposant à un risque de fracture fémorale si elle est
mal réalisée. La prise en charge des fractures fémo-
rales les plus fréquentes ne pose pas de difficultés par
VA. Les fractures diaphysaires nécessitent en revanche
la réalisation d'une seconde voie d'abord latérale ou
postérieure.
Réfé ences
[1] Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective randomized
study of direct anterior vs postero-lateral approach for total
hip arthroplasty. J Arthroplasty 2013 ; 28 : 1634–8.
[2] Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, et al. Anterior vs. pos-
terior approach for total hip arthroplasty, a systematic review
and meta-analysis. J Arthroplasty 2015 ; 30 : 419–34.
[3] Nakata K, Nishikawa M, Yamamoto K, et al. A clinical
comparative study of the direct anterior with mini-posterior
approach : two consecutive series. J Arthroplasty 2009 ; 24 :
698–704.
[4] Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ, et al. Direct
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
anterior versus miniposterior THA with the same advanced
perioperative protocols : surprising early clinical results. Clin
Orthop Relat Res 2015 ; 473 : 623–31.
[5] Rodriguez JA, Deshmukh AJ, Rathod PA, et al. Does the direct
anterior approach in THA offer faster rehabilitation and com-
parable safety to the posterior approach ? Clin Orthop Relat
Res 2014 ; 472 : 455–63.
[6] Sariali E, Leonard P, Mamoudy P. Dislocation after total hip
arthroplasty using Hueter anterior approach. J Arthroplasty
2008 ; 23 : 266–72.
[7] Maratt JD, Gagnier JJ, Butler PD, et al. No difference in dislo-
cation seen in anterior vs posterior approach total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2016 ; 31(9 Suppl) : 127–30.
[8] Anterior Total Hip Arthroplasty Collaborative I,
Bhandari M, Matta JM, et al. Outcomes following the
single-incision anterior approach to total hip arthroplasty :
a multicenter observational study. Orthop Clin North Am
2009 ; 40 : 329–42.
 Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique
[9] Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T. Single-incision anterior
approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table.
Clin Orthop Relat Res 2005 ; 441 : 115–24.
[10] Muller DA, Zingg PO, Dora C. Anterior minimally invasive
approach for total hip replacement : five-year survivorship
and learning curve. Hip Int 2014 ; 24 : 277–83.
[11] Woolson ST, Pouliot MA, Huddleston JI. Primary total hip
arthroplasty using an anterior approach and a fracture table :
short-term results from a community hospital. J Arthroplasty
2009 ; 24 : 999–1005.
[12] Batailler C, Fary C, Batailler P, et al. Total hip arthroplasty
using direct anterior approach and dual mobility cup : safe
and efficient strategy against post-operative dislocation. Int
Orthop 2017 ; 41(3) : 499–506.
[13] Homma Y, Baba T, Kobayashi H, et al. Safety in early expe-
rience with a direct anterior approach using fluoroscopic
guidance with manual leg control for primary total hip arthro-
plasty : a consecutive one hundred and twenty case series. Int
Orthop 2016 ; 40 : 2487–94.
[14] Grob K, Monahan R, Gilbey H, et al. Distal extension of the
direct anterior approach to the hip poses risk to neurovascular
structures : an anatomical study. J Bone Joint Surg Am 2015 ;
97 : 126–32.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
23
[15] Nogler MM, Thaler MR. The direct anterior approach for hip
revision : accessing the entire femoral diaphysis without endan-
gering the nerve supply. J Arthroplasty 2017 ; 32 : 510–4.
[16] den Hartog YM, Mathijssen NM, Peters SJ, et al. The ante-
rior supine intermuscular approach for total hip arthroplasty :
reducing the complication rate by improving the procedure.
Hip Int 2015 ; 25 : 28–33.
[17] Rudiger HA, Betz M, Zingg PO, et al. Outcome after proximal
femoral fractures during primary total hip replacement by the
direct anterior approach. Arch Orthop Trauma Surg 2013 ;
133 : 569–73.
[18] Tsukada S, Wakui M. Lower dislocation rate following total
hip arthroplasty via direct anterior approach than via pos-
terior approach : five-year-average follow-up results. Open
Orthop J 2015 ; 9 : 157–62.
[19] Homma Y, Baba T, Ochi H, et al. Greater trochanter chip frac-
tures in the direct anterior approach for total hip arthroplasty.
Eur J Orthop Surg Traumatol 2016 ; 26 : 605–11.
[20] Spaans AJ, van den Hout JA, Bolder SB. High complication
rate in the early experience of minimally invasive total hip
arthroplasty by the direct anterior approach. Acta Orthop
2012 ; 83 : 342–6.
 25

La voie antérolatérale en décubitus

dorsal : quelles astuces ?
P. HENKY

La voie d'abord antérolatérale de la hanche a été

décrite par Sir Reginald Watson Jones dès 1936 [1].
Elle utilise l'intervalle anatomique entre le moyen fes-
sier ou gluteus medius (GM) et tenseur du fascia lata
(TFL), mis en évidence pour la première fois par Sayre
en 1894.
Il s'agit donc d'une voie d'abord très ancienne utili-
sée bien avant la voie transglutéale de type Hardinge
(notamment à Strasbourg depuis 1967) pour l'im-
plantation de prothèses totales de hanche (PTH).
L'objectif de ce texte est d'en présenter les possibilités
et limites.
Cette voie est anatomiquement non invasive puisqu'il
n'y a aucune section tendineuse ou musculaire. Elle
a retrouvé la faveur des chirurgiens dans les années
2000 [2–5], notamment dans une variante (Röttinger)
en décubitus latéral [3] que nous n'aborderons pas ici.
La voie antérolatérale se fait classiquement en
décubitus dorsal sur table normale, qui doit idéale-
ment comporter la possibilité d'abaisser les membres
inférieurs.
Quels sont les détails
et les astuces techniques
de la voie antérolatérale
en décubitus dorsal ?
Installation et mise en place
des champs (figure 3.1)
Une planification rigoureuse doit toujours précéder
l'intervention. Très importante pour ce type de voie,
elle permet, en particulier, de déterminer exactement
la hauteur de l'ostéotomie du col fémoral
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, au bord de
la table du côté à opérer, la fesse débordant légèrement
en dehors de la table ; ce point est particulièrement
important lors de la préparation du fémur.
Figure 3.1. Installation et champage (hanche gauche).
Il faut éventuellement bloquer le bassin du côté
controlatéral afin d'éviter la translation du côté
opposé de patients particulièrement légers lors de la
préparation de l'acétabulum.
Chez les patients très obèses, il faut parfois récliner
le tablier abdominal afin de bien dégager la zone de la
voie d'abord.
Mise en place des champs
Cette mise en place doit dégager l'épine iliaque anté-
rosupérieure (EIAS) qui constitue un excellent repère
de longueur, couvrir la région génitale et permettre une
extension vers le fémur le cas échéant.
Outre l'instrumentiste, il faut idéalement un aide
placé en face du chirurgien, qui prendra en charge les
écarteurs antérieurs et assurera le positionnement du
membre inférieur lors du temps fémoral.
Incision
L'incision est classiquement arciforme ouverte en
avant, démarrant sous l'EIAS, passant en arrière du
trochanter et longeant le bord externe du fût fémoral
selon les besoins [1].
Nous utilisons actuellement une voie modifiée laté-
rale inspirée de celle décrite par Burwell et Dan [4–6],

La prothèse totale de hanche dans tous ses états

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26 P. Henky

qui est légèrement oblique d'arrière en avant et qui

débute à 3 à 4 cm au-dessus et en arrière du grand
trochanter (figure 3.2). Elle permet de mieux « faire
sortir » le fémur et facilite sa préparation, mais réduit
un peu le jour sur l'acétabulum. Elle permet aussi de
trouver plus facilement l'interstice entre GM et TFL,
l'incision croisant le GM. Enfin, elle évite de se perdre
en avant du TFL, essentiellement chez les cas avec
rotation externe fixée. Cette incision peut bien sûr être
prolongée vers le bas autant que nécessaire, permet-
tant ainsi de faire face à toute complication fémorale.
En cas d'abord plus extensif de l'acétabulum, il peut
être nécessaire de détacher un peu le faisceau antérieur
du GM du grand trochanter. Figure 3.2. Incision et interstice GM-TFL (gluteus medius-
tenseur du fascia lata).
Abord articulaire
L'aponévrose est ouverte dans l'axe de l'incision, puis
un doigt (voir figure 3.2) est introduit dans l'inters-
tice entre le GM et TFL, et l'intervalle entre les deux
muscles peut alors être disséqué en faisant l'hémostase
d'une petite branche de l'artère circonflexe latérale
(rameau ascendant). Cette dissection peut se faire à
l'aide d'un écarteur de Hohman étroit qui est glissé en
avant et au ras de la capsule jusqu'au bord antérieur
de l'acétabulum.
Il faut alors sectionner le fascia innominé.
Deux écarteurs de Hohman sont placés de part et
d'autre du col fémoral pour protéger les parties molles
adjacentes. Figure 3.3. Exposition de la tête fémorale et positionnement
La capsule antérieure peut être incisée en H ou le des écarteurs (hanche gauche).
plus souvent excisée, sans répercussion ultérieure sur
la stabilité prothétique (figure 3.3).
Cela donne une excellente vision sur la tête fémorale pératoire en protégeant toujours les parties molles
permettant une ostéotomie première du col fémoral adjacentes à l'aide de l'écarteur de Hohman médial
assez haute pour ne pas être gêné par la capsule arti- qui a été déplacé au bord antéromédial de l'acéta-
culaire lors de l'extraction de la tête fémorale à l'aide bulum. Il peut être nécessaire de visualiser le petit
d'un tire-bouchon. Nous ne faisons jamais de luxation trochanter afin de parfaitement évaluer la hauteur
première de la tête fémorale pour prévenir une lésion de cette coupe.

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du nerf glutéal supérieur [6, 7] par étirement.
En cas de difficulté, il ne faut pas hésiter à inciser la
capsule plus largement au ras de l'acétabulum. En cas
de rétraction sévère des parties molles ou de protru-
sion, une double ostéotomie du col, avec extraction
préalable de la tranche osseuse à l'aide d'un ciseau
courbe de Muller, peut faciliter l'extraction de la tête
fémorale. Il ne faut faire aucune manœuvre de force
lors de ce temps afin de préserver le nerf glutéal supé-
rieur, qui peut être étiré, et nous n'hésitons pas à mor-
celer la tête fémorale si la force nécessaire à l'extraction
est trop importante, notamment chez les patients très
musclés ou dans les coxarthroses protrusives [7–9].
Une fois la tête fémorale extraite, la coupe défi-
nitive peut être réalisée selon la planification préo-
Il faut alors écarter le vaste latéral à l'aide d'un
écarteur de Langenbeck et bien mettre en évidence la
capsule médiale et le ligament iliofémoral. Pour y par-
venir, il faut idéalement placer le membre en discrète
adduction et flexion, ce qui relâche la capsule médiale
et permet de la sectionner plus facilement. Le calcar
est alors palpable et l'ostéotomie définitive peut être
réalisée avec une grande précision en fonction de la
planification préopératoire. Avec l'expérience, ce geste
devient inutile.
Temps cotyloïdien
La vue sur l'acétabulum est directe et son exposition
se fait à l'aide de trois écarteurs de Hohman étroits
 La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces ?
(antérieur, antéromédial et postérieur). L'écarteur pos-
térieur doit idéalement avoir une double courbure per-
mettant d'effacer le fémur qui est porté en adduction
et flexion légère (figure 3.4). Afin de positionner cet
écarteur, une traction douce sur le membre inférieur,
effectuée par l'instrumentiste, est parfois nécessaire.
Cette voie donne accès en l'agrandissant à l'ensemble
de l'acétabulum ainsi qu'à la racine de la branche
ischiopubienne. Il est également possible de ruginer
la face externe de l'aile iliaque pour poser sans diffi-
culté un anneau de Burch-Schneider ou de Kerboull,
en sachant que cette extension est limitée à 3 à 4 cm
en direction proximale. De grandes reconstructions
de l'acétabulum ne sont donc pas réalisables par cet
abord. Afin de faciliter l'exposition, il peut être utile
de détacher un peu le faisceau antérieur du GM de son
insertion trochantérienne ainsi que nous l'avons déjà
décrit plus haut.
Le fraisage (figure 3.5) peut se faire classiquement,
avec des fraises droites non décalées dont l'orientation
est aisée ; elle prend pour repère le bord de la table
Figure 3.4. Exposition de l'acétabulum (hanche gauche).
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Figure 3.5. Fraisage de l'acétabulum (hanche gauche).
Le gluteus medius ou moyen fessier est en avant-plan.
27
opératoire qui doit être parfaitement horizontale à ce
stade, à 40° d'inclinaison et 15 à 20° d'antéversion.
Il faut toujours pousser la fraise vers l'arrière, la ten-
dance naturelle étant de fraiser la paroi antérieure de
l'acétabulum du fait d'un effet de levier des fraises sur
le fémur. L'avantage du décubitus dorsal est l'extrême
fiabilité des repères et la stabilité du patient sur la table
d'opération.
Il faut toujours procéder à l'ablation première des
ostéophytes antérieurs à l'aide d'un ciseau courbe,
faute de quoi l'introduction de la fraise peut être
difficile et, lors du positionnement de chaque fraise,
l'aide situé au pied de la table doit exercer une traction
douce, pour faciliter le passage de la fraise.
La cupule, qui peut être cimentée ou impactée, est
alors mise en place, idéalement à l'aide d'un porte-
cupule ayant un manche à double courbure de type
Müller, afin de ne pas être gêné par le quadriceps et
le fémur. En cas de cupule avec insert prémonté et de
coupe haute du col, ce temps peut être difficile.
Après impaction, il faut toujours contrôler la cou-
verture antérieure de la cupule afin de minimiser le
risque de conflit antérieur avec le psoas ou le droit
antérieur, la capsule ayant été excisée.
Une autre option pour faciliter le passage des fraises
consiste à glisser un rouleau de champs sous le genou en
portant le fémur en adduction-flexion, ce qui détend les
structures antérieures. Lors de changements de cupule
cotyloïdienne avec prothèse fémorale en place, cette
astuce est particulièrement utile car elle permet d'effa-
cer le col de la prothèse qui peut être placé en arrière
et en dehors de l'acétabulum, l'écarteur postérieur à
double courbure repoussant l'implant fémoral en place.
Temps fémoral
L'exposition du fémur constitue la principale difficulté
dans cette voie d'abord [3, 4, 10]. Elle est particuliè-
rement problématique chez les patients obèses et très
musclés ainsi que dans les hanches en coxa vara. Le
relâchement anesthésique doit être maximal lors de ce
temps opératoire.
La coupe définitive du col peut encore être vérifiée à
ce moment-là en se fondant sur le petit trochanter qui
peut être dégagé si nécessaire, ce qui donne accès en
même temps au tendon du muscle psoas. Avec l'expé-
rience, nous restons le plus souvent en intracapsulaire.
La position du malade doit être contrôlée et la fesse
doit toujours déborder légèrement en dehors de la
table ; sinon, le patient doit impérativement être repo-
sitionné. Ce temps nécessite un aide supplémentaire
afin de positionner le membre inférieur en adduc-
tion, flexion, genou fléchi à 90°, la jambe croisant
le membre controlatéral à l'horizontale (figure 3.6).
28
Figure 3.6. Position de la jambe.
oter l'abaissement du membre inférieur opposé et la position
de l'aide.
Cette position déterminera l'antéversion donnée à la
tige fémorale. Cela permet de détendre les structures
vasculonerveuses antérieures et de les éloigner, contrai-
rement aux techniques qui étendent la cuisse [3, 4].
Au même moment, la table doit être « cassée » à
hauteur du bassin et le membre inférieur controlatéral
abaissé de 30° [4, 10]. Cela permet d'élever le sommet
du grand trochanter et facilite l'exposition de la coupe
fémorale (voir figure 3.6). Il faut souvent compléter
l'incision de l'aponévrose en haut car elle bride l'expo-
sition du grand trochanter.
Un écarteur de Hohman est alors placé en arrière
du col fémoral, et un autre au sommet du col en
avant du GM dans la fossette digitale. Ce dernier
écarteur doit rester latéral pour ne pas sectionner le
faisceau antérieur du GM, mais simplement le récli-
ner (figure 3.7).
Si nécessaire, la capsule supérieure et postérieure
peut alors être sectionnée, facilitant l'exposition et
évitant la rupture de la pointe du trochanter chez les
patients très ostéoporotiques ou en cas de coxa vara.
Dans les cas extrêmes, il faut parfois sectionner les
pelvitrochantériens et le tendon du psoas pour faire
« monter » le fémur en cas de rétraction majeure, ce
qui n'a pas de répercussion sur la stabilité ultérieure de
la hanche ; ce geste est très rarement utile.
La difficulté d'exposition de la coupe fémorale est
essentiellement liée au volume, à l'orientation et au
caractère plus ou moins fibreux du muscle GM qui,
rappelons-le, est un muscle penné devenant de plus en
plus fibreux avec l'âge.
P. Henky
Figure 3.7. Moyen fessier et coupe de col après pose des écarteurs.
oter la position latérale de l'écarteur inférieur.
Figure 3.8. Les râpes.
Lorsque cette exposition est parfaitement acquise,
la préparation du fût fémoral à l'aide des râpes peut
débuter. Pour notre part, nous utilisons des râpes en
deux parties, proximale et distale (figure 3.8) qui faci-
litent considérablement cette préparation pour les tiges
cimentées [10]. Les râpes proximales sont introduites en
vara, puis amenées dans la bonne position afin d'éviter
d'endommager le GM. Lorsque la portion proximale
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est préparée, il devient aisé de passer les râpes distales.
Pour les tiges droites non cimentées, en revanche,
il est très difficile de ne pas endommager le faisceau
antérieur du GM, surtout chez les patients musclés.
La technique de Röttinger [3] en décubitus latéral
facilite l'exposition de la coupe fémorale par l'hype-
rextension du fémur et autorise plus facilement l'utili-
sation de tiges droites à fort encombrement. Le recours
aux tiges courtes permet de rester parfaitement intra-
capsulaire sans lésion du GM et c'est la solution que
nous avons retenue (figure 3.9).
Après réduction de la tige d'essai, une radioscopie
peut aisément être réalisée si nécessaire afin de vérifier
la taille de la prothèse, son positionnement et la hau-
teur de coupe [4].
 La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces ?
Figure 3.9. Préparation du fémur.
Figure 3.10. Prothèse en place, discrètes lésions du GM.
La réduction fémorale peut être difficile en cas d'uti-
lisation de têtes de grand diamètre, et doit toujours
être accompagnée par le chirurgien à l'aide d'un réduc-
teur afin d'éviter d'accrocher la tête sur le rebord supé-
rolatéral de l'acétabulum, ce qui peut provoquer une
fracture du fémur par effet came (figure 3.10).
La mesure de la longueur des membres inférieurs est
particulièrement aisée en décubitus dorsal et peut se
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faire en utilisant le bord supérieur des rotules, voire
en mesurant comparativement la distance EIAS-talon.
Enfin, il faut toujours tester la stabilité et l'ab-
sence d'effet came postérieur en extension en fin
d'intervention, un conflit col/cupule pouvant avoir des
conséquences désastreuses pour les couples dur/dur.
Pourquoi utiliser
cette voie d'abord ?
Installation
Le décubitus dorsal facilite l'accès au patient par tous
les intervenants, notamment l'anesthésiste qui peut
29
intervenir rapidement en cas de problème, intuber et
ventiler un patient sous rachianesthésie par exemple,
poser un cathéter central en peropératoire sans pro-
blème et contrôler sa position à l'aide de la radioscopie
s'il le faut.
Cela autorise la réalisation de PTH bilatérales en un
temps en préparant d'emblée les deux champs opératoires.
Le risque de compression neurologique posturale
est très faible du fait de la facilité et de la stabilité de
l'installation.
Enfin, le confort du patient est maximal lors d'inter-
ventions réalisées sous rachianesthésie.
Faible risque vasculonerveux
Le caractère naturellement non invasif de cette voie
ne met en jeu aucune section musculaire et reste à dis-
tance de tous les éléments vasculonerveux.
Le seul risque est antérieur lors du positionnement
de l'écarteur de Hohman antéromédial du fait de la
proximité de l'artère fémorale et du nerf fémoral.
Nous ne déplorons qu'une parésie transitoire du nerf
fémoral dans notre expérience, et ce après un allonge-
ment de 4 cm dans une luxation congénitale ancienne.
Le nerf sciatique est quant à lui très éloigné de la zone
opératoire ; l'aide qui tient la jambe lors du temps fémo-
ral doit en revanche faire attention à ne pas comprimer
le nerf fibulaire commun sur le membre controlatéral.
Stabilité prothétique
Le risque de luxation est extrêmement faible. Il est
dans notre expérience de 0,15 % avec des têtes de
28 mm et moins de 0,1 % avec des têtes fémorales
de 32 mm, permettant d'éviter la surenchère dans la
taille des têtes, et ce d'autant plus que des têtes de plus
de 32 mm sont très difficiles à réduire.
Ce taux est très inférieur à ceux retrouvés classique-
ment dans la littérature, qui vont de 0,2 à 5 % selon
la voie d'abord. Dennis [11] et Siguier [12] confir-
ment la moindre incidence des luxations dans les voies
antérieures et seules les mini-voies postérieures avec
réparation peuvent approcher ces taux au prix de l'uti-
lisation de têtes de grand diamètre.
Cette bonne stabilité s'explique probablement par la
préservation du GM et de son innervation, par l'ab-
sence d'atteinte des pelvitrochantériens et la fiabilité
de l'orientation des implants du fait du positionne-
ment en décubitus dorsal.
Nous avons pratiquement cessé de donner des
consignes de prévention des luxations depuis l'intro-
duction d'un programme fast-track sans conséquences
significatives sur le taux de luxation [13, 14].
30 P. Henky
Possibilités d'extension
sur le versant fémoral
Ces possibilités sont très importantes, autorisant la
synthèse d'éventuelles fractures périprothétiques par
cerclages, vis ou plaques en étendant simplement
l'incision vers le bas et en réclinant le vaste latéral en
avant.
Lors de reprises de prothèse, la réalisation d'un volet
fémoral extensif est possible ; l'extraction du ciment
par voie endomédullaire est en revanche difficile du
fait de la position ascendante du fût fémoral et du fait
de la présence du GM. La voie de Röttinger semble
préférable dans ce cas.
Rapidité de récupération
La marche est souvent possible sans cannes dès le deu-
xième ou troisième jour postopératoire sur de courtes
distances, comme en attestent de nombreuses séries [14].
Risque d'atteinte
du nerf glutéal supérieur
Le risque est très faible, ce qui explique que les boite-
ries que l'on observait parfois au troisième mois posto-
pératoire avec les voies transmusculaires ont disparu.
Inconvénients
Difficulté
Cette voie est difficile chez les patients obèses, tra-
pus et musclés, avec un risque dans ces cas de lésions
importantes du faisceau antérieur du moyen fessier.
Il ne faut pas hésiter dans de tels cas à transformer
l'abord en voie de Bauer ou de Thomine [14,15], sur-
tout lorsque l'exposition du fémur est incertaine, avec
un risque de fausse route.
Il faut impérativement un excellent relâchement
musculaire nécessitant une curarisation poussée sous
anesthésie générale. La systématisation des rachianes-
thésies dans le cadre du fast-track nous a permis de
contourner ce problème.
Il faut impérativement un aide supplémentaire
parfaitement formé et musclé, chargé de prendre en
charge le membre inférieur pendant le temps fémoral.
Fractures du grand trochanter
Nous déplorons 0,5 % (4/700) de fractures du grand
trochanter qui doivent être réparées, car elles sont sus-
ceptibles de rester douloureuses et d'entraîner une boi-
terie persistante.
Elles surviennent pratiquement toujours chez des
patients très âgés ostéoporotiques avec hanche en coxa
vara.
L'utilisation de tiges courtes, ainsi que la libération
plus importante de la capsule postérieure ont pratique-
ment fait disparaître cette complication.
Ossifications périprothétiques
Il s'agit d'une complication classique des voies anté-
rieures [16] que nous n'avons que très peu rencontrée,
probablement du fait de l'utilisation systématique
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant 7 jours,
ce qui semble être la durée minimale pour prévenir
cette complication [17].
Nous n'avons noté dans notre expérience qu'une
seule ossification de stade 4 de Brooker qui a nécessité
une reprise chirurgicale.
Fausses routes
et fractures fémorales
Nous ne déplorons aucune fausse route ou fracture du
fémur très certainement du fait de l'utilisation de tiges
courtes et de la recherche première systématique du fût
fémoral à l'aide d'une curette mousse.
La tendance naturelle dans cette voie d'abord, du
fait de l'obstacle que représente le moyen fessier, est de
variser et d'antéverser la tige fémorale.
Dans une étude portant sur 130 cas tirés au hasard,
nous avons retrouvé 3,9 % de tiges de type Kerboull
implantées en varus de plus de 3°, ce qui correspond
aux données de la littérature pour ce type d'implant
[5, 17]. Au niveau du cotyle, l'inclinaison moyenne
était de 41,7° (32–50°).
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Utilisation de tiges droites
de longueur standard
L'utilisation de tiges droites type Corail ou Zweymüller
peut être à l'origine de lésions importantes du GM en
cas de préparation insuffisante de l'exposition.
L'exposition de la coupe du col doit être parfaite
avant de commencer la préparation fémorale.
Conclusion
Nous utilisons cette voie d'abord dans toutes nos pro-
thèses totales de hanche de première intention sans
limite d'indication, mais avec quelques difficultés :
 La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces ?
• chez les patient très obèses et musclés et dans cer-
taines hanches en coxa vara. L'utilisation de tiges
courtes a permis de lever cette contre-indication rela-
tive ; ces cas doivent cependant être évités en début
d'expérience ;
• les luxations congénitales de hanches sont elles aussi
un challenge et impliquent une longue expérience de
cette voie ;
• l'utilisation de tiges droites non cimentées peut être
à l'origine de lésions importantes du GM ;
• nous l'utilisons aussi dans les reprises simples
de cupule et dans les reprises fémorales complexes
car elle permet la réalisation d'un volet fémoral
complémentaire ;
• elle atteint en revanche ses limites dans les grandes
reconstructions acétabulaires au vu de ses faibles pos-
sibilités d'extension en zone proximale.
Réfé ences
[1] Watson JR. Fractures of the neck of the femur. British J Surg
1936 ; 23 : 787.
[2] Debi R, Bar-Ziv Y, Efrati S, et al. Does minimal invasive THR
surgery using the anterolateral approach is the way to go ?
Orthopaedic Proceedings 2006 ; 88B(Supp. II) : 338.
[3] Bertin K, Röttinger H. Anterolateral mini-incision hip repla-
cement surgery : a modified Watson Jones approach. Clin
Orthop Related Res 2004 ; 429 : 248–55.
[4] Pfeil J. The anterolateral approach with the patient in supine
position. In : Pfeil J, Siebert WE, eds. Minimally invasive surgery
in total hip arthroplasty. Berlin-Heidelberg : Springer-Verlag ;
2010. p. 63–7.
[5] Henky P. Utilisation d'une voie antéro-externe modifiée origi-
nale dans le cadre de la chirurgie mini-invasive des prothèses
totales de hanche. 48e Réunion annuelle et 14e Congrès euro-
péen de la Sotest. Besançon, 14 et 15 juin 2004.
[6] Burwell HN, Scorr D. A lateral intermuscular approach to the
hip joint for replacement of the femoral head by a prosthesis.
J Bone Joint Surg Br 1954 ; 36B(1) : 104–8.
[7] Eksioglu F, Uslu M, Gudemez E, et al. Reliability of the safe area
for the superior gluteal nerve. Clin Orthop 2003 ; 412 : 111–6.
[8] Ramesh M, O'Byrne JM, McCarthy N, et al. Damage to the
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
superior gluteal nerve after the Hardinge approach to the hip.
J Bone Joint Surg 1996 ; 78 : 903–6.
[9] Berger R, Jacobs J, Meneghini RM, et al. Rapid rehabilitation
and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty.
Clin Orthop Related Res 2004 ; 429 : 239–47.
31
La principale complication que nous avons rencon-
trée est la fracture du sommet du grand trochanter,
dont la conséquence est souvent une boiterie persis-
tante et une consolidation très difficile à obtenir si la
fracture est négligée lors de sa survenue.
Cette voie est naturellement non agressive pour les
structures musculaires et vasculonerveuses, autorisant
une récupération rapide postopératoire comparable à
celle d'une voie antérieure directe.
Le décubitus dorsal est une position stable, rapide à
mettre en œuvre, facilement reproductible, autorisant
un accès aisé au patient pour tous les intervenants,
quelles que soient les circonstances. Il permet la réa-
lisation de prothèses bilatérales en un temps et des
contrôles radioscopiques en cas de problèmes.
[10] Siebenrock KA, Rosler KM, Gonzalez E, Ganz R. Intraoperative
electromyography of the superior gluteal nerve during lateral
approach to the hip for arthroplasty : a prospective study of
12 patients. J Arthroplasty 2000 ; 15 : 867–70.
[11] Dennis D. Review article dislocation following total hip
arthroplasty : etiology and management. J Orthop Surg 1998 ;
6 : 83–93.
[12] Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach
does not increase dislocation rate : a study of 1,037 total hip
replacements. Clin Orthop Related Res 2004 ; 426 : 164–73.
[13] Restrepo C, Mortazavi J, Brothers J, et al. Hip dislocation.
Are hip precautions necessary in anterior approaches ? Clin
Orthop Relat Res 2011 ; 469 : 417–22.
[14] Siret P, Turpin F, Lambotte JC, Langlais F. Bilan TDM et dyna-
mométrique des muscles glutéaux après hémimyotomie anté-
rieure (13 cas). Rev Chir Ortho 1999 ; 85 : 520–5.
[15] Thomine JM, Duparc F, Dujardin F, Biga N. Abord trans-
glutéal de hanche par hémimyotomie antérieure du gluteus
medius, voie de Thomine. Annales Orthopédiques de l'Ouest
2003 ; 35 : 45–6.
[16] Vastel L. Les ossifications périprothétiques, la complication
(un peu trop ?) oubliée. Maîtrise Orthopédique 2005 ; 143 :
181.
[17] Kerboull L, Hamadouche M, Courpied JP, Kerboull M. Long-
term results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients
younger than 50 years [Section I Symposium]. Clin Orthop
Related Res 2004 ; 418 : 112–8.

Voies directes antérolatérales
F.H. DUJARDIN
Introduction
Le choix d'une prothèse totale de hanche (PTH) n'est
pas univoque. Des écoles différentes ont fait des choix
différents, appuyés sur des raisons diverses. C'est ce
choix arthroplastique qui doit – en premier lieu – être
considéré et conditionner la technique chirurgicale
adaptée, apportant le meilleur compromis entre les
avantages et inconvénients des différentes stratégies et
en particulier des différentes voies d'abord possibles.
Nous restons fidèles aux prothèses type métal/plas-
tique de petit diamètre, 22 ou 28 mm, avec un implant
dépourvu de métal back, en d'autres termes une pro-
thèse type Charnley ou plus récemment une prothèse
RM. Ce choix provient de quatre arguments :
• qualité des résultats de court terme observée de fort
longue date ;
• qualité des résultats de long terme qui – à condition
de respecter les principes fondamentaux – est large-
ment reconnue, probablement grâce aux qualités de
déformation et d'amortissement de l'implantation acé-
tabulaire « full PE » ;
• tolérance de l'implantation : les observations
publiées par l'équipe lilloise ont montré qu'une part
importante des prothèses explantées, même pour com-
plications septiques, présentait des traces d'un conflit
antérieur. Ce type de conflit est extrêmement délétère
pour les arthroplasties comportant un couple dur/dur
ou pour les arthroplasties pour lesquelles l'acétabulum
comporte un métal back. Le tout polyéthylène, sous
réserve de ne pas induire d'effet came, tolère ce type
d'impingement antérieur ;
• le dernier avantage de ce choix arthroplastique s'ap-
puie sur la facilité de la révision souvent limitée au
versant acétabulaire, sans difficulté technique majeure
si les patients ont été surveillés régulièrement et que les
lésions osseuses sévères ont pu être prévenues.
Une fois ce choix arthroplastique fait, il faut déter-
miner la meilleure voie d'abord permettant de mini-
miser les complications évitables : luxation, fracture
peropératoire, malposition, douleurs et séquelles fonc-
tionnelles diverses, neuropathiques ou musculaires.
Cette analyse bibliographique avait pour but de
réunir les arguments récents montrant que les voies
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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33
directes antérolatérales étaient les mieux adaptées à
ces objectifs : prothèse de petit diamètre, full PE et
meilleur compromis face aux complications évitables.
Quelle est la technique des voies
directes antérolatérales ?
Cette famille de voies antérolatérales, maintenant
qualifiée de voies directes latérales (DL), comporte
de nombreuses variantes. Elles traversent le gluteus
medius ou moyen fessier et sont alors qualifiées de
transglutéales (Hardinge et dérivés) ou contournent
son bord antérieur (Watson-Jones et dérivés). On peut
les regrouper en quatre grands types.
1. La voie de Hardinge est la plus connue [1]. Cette
voie populaire dans les pays anglo-saxons tente de
préserver une continuité entre le bord antérieur du
moyen fessier qui est soulevé et le vaste latéral en
conservant un surtout fibreux au bord antérieur du
grand trochanter (figure 4.1). La réalité anatomique
de cette « continuité » est très incertaine. En effet, le
vaste latéral se termine en haut plus en profondeur
que le moyen fessier, s'insérant sous le gluteus mini-
mus ou petit fessier et sur la capsule. La continuité
musculofibreuse entre vaste latéral et moyen fessier
est donc extrêmement fragile. Cela explique à nos
yeux que cette voie entraîne parfois des séquelles dou-
loureuses localisées ou une déficience de force muscu-
laire de l'abduction, d'autant que, dans la description
princeps de Hardinge lui-même, la discision muscu-
laire est proche de la verticale, se rapprochant ainsi
dangereusement des rameaux d'innervation du moyen
fessier [2].
2. Une variante technique tente de pallier la faiblesse
de la continuité entre vaste latéral et moyen fessier en
soulevant un petit fragment osseux préservant de part
et d'autre les insertions de ces deux muscles à la façon
d'une minitrochantérotomie digastrique. Cette voie
semble avoir été peu évaluée. À titre personnel, j'ai
repris un grand nombre de patients ayant été opérés
par cette technique. J'ai souvent constaté une pseu-
darthrose de ce petit fragment osseux antérieur, mais,
très généralement, sans aucune conséquence clinique
et notamment pas de douleur locale.
34 F.H. Dujar in
Figure 4.1. Voie de Hardinge [1].
© Cyrille Martinet.
3. Une autre solution a été proposée par Thomine,
avec une hémimyotomie antérieure du moyen fes-
sier – c'est cette voie que nous décrirons plus en détail
ci-après [3]. C'est celle que nous utilisons en routine
depuis plus de 20 ans et dont les grandes lignes sont les
suivantes :
• le bord antérieur du moyen fessier est désinséré,
sans chercher à conserver de continuité avec le vaste
latéral, à la différence de la voie de Hardinge ;
• la discision du moyen fessier est beaucoup plus anté-
rieure, dans l'axe des fibres de ce muscle, approxima-
tivement à l'union tiers antérieur-tiers moyen, au bord
antérieur d'une lame tendineuse que contient l'inser-
tion du moyen fessier. Cette discision oblique en haut
et en avant permet de l'éloigner des trajets nerveux et,
de plus, facilite l'exposition antérolatérale ;
• il faut éviter les décollements entre plan profond du
gluteus maximus ou grand fessier et moyen fessier, et
en dessous entre moyen fessier et petit fessier, en par-
ticulier à la partie haute de la discision où ces muscles
sont très adhérents l'un à l'autre. Ce respect des plans
facilite et solidifie la fermeture finale.
4. Le quatrième groupe de voie directe latérale est issu de
la technique décrite par Watson-Jones, en particulier sous
sa forme réduite moderne de Rottinger – cette technique
est étudiée dans un autre chapitre de ce livre.
Quels sont les détails techniques
de la voie de Thomine ? [3]
Bases anatomiques
Les fondements anatomiques de cette voie d'abord ont
été recensés et contrôlés [2] ; ils concernent l'architec-
ture du moyen fessier et son innervation, conjointe de
celle du tenseur du fascia lata. Les points essentiels
sont les suivants.
La branche caudale du nerf glutéal supérieur che-
mine à la face profonde du moyen fessier qu'elle
innerve, à une distance du grand trochanter qui n'a
jamais été mesurée à moins de 40 mm et qui va en
augmentant depuis son origine au bord postérieur du
muscle jusqu'à sa terminaison antérieure vers le ten-
seur du fascia lata [2]. Sa distribution secondaire se
fait par trois à quatre branches longues dont seules les
plus postérieures ont pu être concernées (une fois sur
20 dissections) par la discision du faisceau antérieur
du moyen fessier dans l'axe de ses fibres, en avant du
tendon faisceau postérieur, sur 4 cm à partir du bord
supérieur du grand trochanter. La distribution de l'ap-
port artériel est analogue à celle de l'innervation.
Le faisceau antérieur du moyen fessier comporte
dans son épaisseur une lame tendineuse intramus-
culaire renforcée par des fibres arciformes au voisi-
nage de l'insertion trochantérienne. Cette lame est en
arrière en continuité avec le bord antérieur du tendon
du faisceau postérieur qui s'insère sur le sommet tro-
chantérien ; elle s'étend dans le muscle sur une hau-
teur moyenne de 55 mm à partir du grand trochanter
[2]. Ainsi, le faisceau antérieur du moyen fessier offre
les conditions d'une réparation musculaire résistante ;
le tendon du petit fessier dans le plan sous-jacent est
également accessible à la suture.
Technique [3]
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L'intervention telle qu'elle est décrite ici a toujours été
réalisée en décubitus latéral.
L'incision cutanée longitudinale externe est centrée
sur le grand trochanter, sa partie distale suit le relief du
fût fémoral sous-jacent ; sa partie proximale s'incurve
pour devenir postérolatérale ; sa longueur est propor-
tionnelle à l'adiposité du patient.
L'éventail fessier avec le fascia lata, identifié sans
décollement, est incisé longitudinalement sur le relief
de la face externe du trochanter et de la face externe
sous-jacente de la diaphyse fémorale en distal, de
façon à exposer la partie haute du vaste latéral ; en
proximal, l'incision se poursuit par une discision des
fibres charnues du grand fessier (figure 4.2).
 Voies directes antérolatérales
Figure 4.2. Voie de Thomine, d'après l'article princeps [3].
En décubitus latéral, incision externe et postérolatérale, ouverture du fascia lata et discision du deltoïde fessier.
Les deux valves du plan superficiel écartées par un
écarteur autostatique, l'éventail charnu du moyen fes-
sier est exposé. Sur celui-ci sont identifiés en arrière
le tendon au sommet du grand trochanter et en avant
le bord antérieur horizontal qui est dégagé dans sa
partie juxtatrochantérienne. Les fibres charnues du
moyen fessier sont exposées dans sa partie postérieure
par une incision du mince feuillet qui représente sur ce
site l'aponévrose fessière profonde ; en avant, les adhé-
rences entre celle-ci, le fascia lata et les fibres les plus
antérieures du moyen fessier sont respectées.
Environ 1,5 cm en avant du sommet du grand tro-
chanter repéré par le tendon du faisceau postérieur du
moyen fessier qui s'y insère, les fibres charnues du fais-
ceau antérieur sont discisées près du bord supérieur du
trochanter, ce qui permet d'identifier la présence de la
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lame fibreuse intramusculaire qui arme en profondeur
ce faisceau antérieur. Cette discision localisée est com-
plétée par une incision au bistouri puis au-delà du distal
vers le proximal par un clivage mousse entre les fibres du
moyen fessier en direction céphalique sur environ 4 cm à
partir du bord supérieur du trochanter (figure 4.3A). La
traversée musculaire est confirmée par l'irruption dans
l'incision d'un paquet adipeux qui occupe constamment
l'espace séparant en arrière moyen fessier et grand fessier.
La section du moyen fessier est complétée ensuite
d'arrière en avant en recourbant l'incision le long du
bord supérieur puis antérieur du grand trochanter à
environ 0,5 cm de l'insertion osseuse et jusqu'au bord
antérieur et inférieur du moyen fessier préalablement
identifié (figure 4.3A).
35
Cette première valve musculaire est réclinée vers
l'avant et vers le dedans, ce qui expose en arrière le
paquet adipeux déjà décrit ; il est refoulé pour expo-
ser la face supérieure du moyen fessier dans sa partie
postérieure et le muscle piriforme qui lui fait suite en
arrière ; en avant, la coalescence normale entre moyen
et grand fessiers est respectée.
Le moyen fessier est mobilisé selon une incision qui a
la même forme générale en L que l'incision précédente
avec une branche postérieure transversale le séparant
du piriforme et une antérieure à direction antéropos-
térieure le détachant de son insertion trochantérienne
(figure 4.4). La section des fibres tendineuses les plus
antérieures du moyen fessier ouvre un espace décol-
lable précapsulaire dont le fond est occupé par la cap-
sule, nue en dedans. Cet espace décollable peut être
ouvert avec une spatule qui fait apparaître les adhé-
rences entre la capsule à sa face supérieure et la face
profonde du moyen fessier. Ces adhérences sont levées
progressivement au bistouri, ce qui permet de récliner
vers le haut et vers l'avant le petit fessier de la même
manière qu'a été récliné le moyen fessier.
En arrière, il existe un espace décollable aisément
identifiable entre les muscles pelvitrochantériens et
la face postérieure de la capsule. Celle-ci est ainsi
exposée jusqu'à ce que soit reconnu en dedans le ten-
don réfléchi du droit de la cuisse s'il existe encore et
surtout que soit reconnaissable au toucher le relief
du sourcil cotyloïdien. Pour cette exposition capsu-
laire, les valves musculaires peuvent être maintenues
écartées provisoirement par deux clous de Steinman
36 F.H. Dujar in

A B
Figure 4.3. D'après [3].
. Les fibres charnues du faisceau antérieur du moyen fessier sont discisées sur 4 cm en direction caudocraniale et postéro-antérieure.
ecourbée en avant, l'incision du faisceau antérieur du moyen fessier se prolonge à 0,5 cm du grand trochanter jusqu'au bord antérieur
du muscle. B. La branche postérieure de l'incision siège dans l'aire de la lame aponévrotique intramusculaire (figurée en pointillé) et évite
la branche caudale du nerf glutéal supérieur.

plantés dans l'aile iliaque au-dessus du rebord coty-

loïdien. Cet écartement expose la face supérieure de la
capsule et sa face antérieure depuis le cotyle jusqu'au
grand trochanter.
Une capsulotomie frontale est réalisée au zénith de
la saillie céphalique et cervicale du rebord cotyloïdien
jusqu'à à la fossette digitale. Près du rebord cotyloïdien, se
branche une incision sagittale juxtacotyloïdienne s'éten-
dant sur 1 cm vers l'arrière et sur quelques centimètres
vers l'avant. À son extrémité latérale, est branchée une
section antérieure le long de l'insertion capsulaire sur la

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Figure 4.4. L'écartement vers l'arrière du faisceau postérieur du
moyen fessier respecté et l'écartement vers l'avant du faisceau
antérieur mobilisé exposent le piriforme et le petit fessier [3].
Sur ce dernier est réalisée une incision en L identique à celle du
moyen fessier.
ligne intertrochantérienne antérieure et prolongée jusqu'à
obtenir une liberté suffisante en rotation externe pour la
luxation antérieure de la tête fémorale (figure 4.5).
Une spatule ou un ciseau courbe glissé dans l'inter-
ligne permet d'abaisser celle-ci avant la mise en rota-
tion externe qui permet la luxation antérieure. Durant
ce temps, les premiers clous de Steinman utilisés sont
enlevés définitivement pour éviter une tension excessive
sur le muscle moyen fessier et la déchirure qui pourrait
s'ensuivre dans le prolongement de la discision. Dans
le même but, la flexion de hanche, qui doit être évitée
durant la luxation, doit être limitée après l'exposition du
cotyle puisqu'elle augmente la tension entre le faisceau
postérieur resté inséré et le faisceau antérieur maintenu
récliné par les clous de Steinman (voir ci-après).
 Voies directes antérolatérales
Figure 4.5. Sur la capsule exposée est réalisée une incision
mobilisant un lambeau capsulaire antérieur qui reste amarré
au bord antérieur du cotyle mais découvre largement la face
antérieure du col fémoral [3].
La capsulotomie expose la face supérieure du col et
permet le choix du site de section de celui-ci pour la
préparation fémorale réalisée en fonction des calques ;
celle-ci doit absolument éviter un raccourcissement
du bras de levier cervicocéphalique, qui exposerait
à l'instabilité par détente des muscles coapteurs. En
revanche, la compliance musculaire s'est avérée com-
patible avec l'allongement de celui-ci ou un allonge-
ment du membre.
L'ablation de la tête dégage le cotyle. Des clous de
Steinman plantés à l'extérieur du rebord cotyloïdien
en haut et en arrière maintiennent réclinées vers le
haut la valve musculaire et capsulaire antérieure et la
valve capsulaire postérieure. Il est commode d'utiliser
un de ces clous dans la partie basse de la paroi posté-
rieure en l'implantant entre l'insertion capsulaire et le
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bourrelet. Un écarteur muni d'un bec mousse, appuyé
sur la face exocotyloïdienne de la paroi antérieure à sa
partie basse, dégage le contour antérieur du cotyle du
lambeau capsulaire antérieur. Le cotyle ainsi exposé
peut être préparé et le cas échéant, si un appui sus-
cotyloïdien au pôle supérieur du cotyle est nécessaire,
il est facilement exposé par la même incision.
Réduction et stabilité
En règle avec une longueur de col correctement choisie
grâce aux calques préopératoires, la conservation de
l'effet de coaptation assuré par les muscles adducteurs,
psoas, et la portion postérieure respectée du moyen
fessier nécessite habituellement un effort d'abaisse-
37
ment de la tête prothétique pour la réduction. Celle-ci
ne doit pas être obtenue par traction sur le membre,
mais par un effet de levier qui est assuré par une spa-
tule prenant appui dans l'échancrure cotyloïdienne
d'une part et à la face supérieure du col prothétique
d'autre part ; cet effet d'abaissement combiné avec
la mise en rotation interne permet la réduction. La
hanche ainsi réduite est habituellement stable tant
en rotation externe-adduction qu'en flexion-rotation
interne car la capsulotomie antérosupérieure respecte
la capsule postérieure et antéro-inférieure.
Réparation
Les deux lambeaux capsulaires antérieur et postérieur
déterminés par la capsulotomie sont rapprochés au-
dessus de la prothèse pour la séparer des plans muscu-
laires par quelques points de fil non résorbable. Puis le
membre est placé en légère abduction-rotation interne
pour faciliter la réinsertion trochantérienne des deux
muscles sectionnés. Le petit fessier est suturé à son moi-
gnon périphérique ou à la face profonde du moignon
du tendon du muscle moyen fessier par des points en U
au fil résorbable ; il est commode d'avoir passé ceux-ci
avant la mise en abduction qui tend à masquer le petit
fessier et de les serrer après pour bénéficier de l'effet de
détente. La valve antérieure du moyen fessier est à son
tour suturée à son moignon musculotendineux sur le
trochanter, puis le fascia lata est refermé également au
fil résorbable et la fermeture sur un drainage aspiratif
complétée par la suture des plans superficiels.
Suites opératoires
La déambulation est débutée le lendemain sans restric-
tion d'appui. L'utilisation de béquilles pour tous les
déplacements est recommandée pendant 6 semaines de
manière à éliminer tout travail des muscles moyen et
petit fessiers pendant la période de cicatrisation.
Discussion
Cette voie d'abord diffère de celles qui cherchent
à exploiter une continuité fibreuse juxtatrochanté-
rienne entre petit fessier, moyen fessier et vaste latéral,
telle qu'elle est décrite par Hardinge [1], Nazarian et
Müller [4], Bauer [5], Moskal [6] et qui visent à créer
une valve musculaire antérieure continue et apte à une
suture résistante. L'abductor split décrit par Frndak
[7] conserve ce même principe en dissociant le moyen
fessier selon un trajet plus antérieur que proposé
par Hardinge. La variante proposée par Learmonth
[8], ou voie en oméga, recherche la même continuité
38 F.H. Dujar in
musculaire mais désinsère complètement le moyen fes-
sier, l'articulation étant exposée entre son bord pos-
térieur et le piriforme. Cette continuité ne nous est
pas apparue constante et est susceptible de nécessiter
une décortication ou le tracé d'une barrette trochan-
térienne antérieure ; des réinterventions après de tels
abords nous ont confronté à des désunions de répara-
tion difficile du fait de la rétraction musculaire.
La voie d'abord décrite par Soni [9] est aussi une myo-
tomie antérieure, mais ne comporte pas de discision du
moyen fessier. Après libération du bord antérieur hori-
zontal du moyen fessier, son insertion sur le bord anté-
rieur du trochanter est sectionnée en même temps que
celle du petit fessier ; le lambeau ainsi créé est récliné en
haut et en avant pour exposer la face antérieure de la
capsule.
La voie que nous avons décrite s'apparente plus à
l'abord décrit par Stephenson [10] qui comporte aussi la
mobilisation partielle (un tiers) du faisceau antérieur du
moyen fessier. Mais cet abord comporte préalablement
une incision antérieure puis supérieure transversale sus-
trochantérienne du fascia lata sans doute nécessitée
par le choix du décubitus dorsal. Cette même position
conduit par ailleurs l'auteur à pratiquer une capsuloto-
mie circonférentielle qui permet de refouler le fémur en
bas et en arrière pour pouvoir exposer le cotyle.
Dans l'abord que nous décrivons, la section du col et
la rotation externe seules dégagent automatiquement la
cavité cotyloïdienne sans perdre par conséquent l'élément
de stabilisation que constitue la continuité capsulaire.
Quels sont les résultats
de ces voies d'abord ?
Nous avons largement évalué les résultats de la voie de
Thomine avec des prothèses type Charnley [11]. Ces
études ont montré de très bons résultats cliniques, une
absence de séquelles à moyen terme et un taux de luxa-
tion très faible, inférieur à 0,5 %, malgré à l'époque
l'usage de prothèse monobloc de diamètre 22 mm.
Dans la littérature internationale, les voies directes
latérales sont essentiellement des voies de Hardinge
sur lesquelles se reposera donc cette analyse bibliogra-
phique, même si nous avons la conviction que cette
voie est un peu plus délétère que la voie de Thomine.
Quelles sont les complications
de ces voies d'abord par rapport
aux autres ?
La survenue de fractures peropératoires ou de lésions
neurologiques, aux dépens du nerf cutané latéral de
la cuisse ou du nerf fémoral, n'est devenue une pré-
occupation qu'avec l'émergence des voies antérieures
réduites. La méta-analyse de Lee et Marconi a ainsi
retrouvé sur 11 810 patients opérés par ces techniques
2,3 % de fractures peropératoires et 2,8 % de lésions
neurologiques [12]. Ces complications sont rarissimes
avec les voies latérales directes [11], ce qui explique
qu'il n'y ait pas d'étude de niveau I comparant les taux
de ces deux types de complication avec ceux des autres
voies.
Les deux complications évitables qui ont fait l'ob-
jet d'études comparatives sont les luxations post
opératoires et les lésions de l'appareil abducteur de
la hanche, causes de douleurs trochantériennes et de
signe de Trendelenburg.
Luxations postopératoires
Les luxations postopératoires ont été largement étu-
diées. Le registre suédois a rapporté en 2012 les résul-
tats de 78 098 PTH pratiquées entre 2005 et 2010
[13]. Le risque de révision pour luxations (figure 4.6)
était significativement plus élevé pour les voies mini-
invasives (risque relatif [RR] = 4,2 ; indice de confiance
[IC] : 2,3–7,7) et les voies postérieures (RR = 1,3 ;
IC : 1,1–1,7) que pour la voie directe latérale.
6
Voies d’abord
Postérolaterale
5
Antérolaterale
4
3
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2
1
0
0 30 60 90
Jours post opératoires
Figure 4.6. Courbes actuarielles de survie (%) (révisions pour
luxation) du registre suédois 78 098 PTH [13].
 Voies directes antérolatérales
Il est intéressant de noter que les résultats du registre
norvégien, rapportés par Fevang et al. en 2010 pour la
période 1987–2007 [14], montraient une augmentation
avec le temps de la fréquence des révisions dues à des
luxations pendant la période 1993–2007 par rapport
à la période 1987–1992. Cette augmentation para-
doxale illustre à nouveau que l'innovation ne signifie
pas nécessairement progrès. Les auteurs évoquaient les
changements intervenus pendant ces mêmes années en
termes de technique chirurgicale et de voies d'abord.
Ces luxations ne sont pas une complication mineure.
Elles ont un effet considérable non seulement sur la
réputation du chirurgien, mais aussi sur la qualité de
vie après l'arthroplastie [15]. Il est aussi clairement
établi que, lorsqu'elles surviennent après une arthro-
plastie réalisée pour fracture de l'extrémité supérieure
du fémur chez un sujet âgé, leurs conséquences sont
catastrophiques, y compris en termes de pronostic
vital qui s'effondre. Ces éléments, à savoir la fréquence
des luxations, la dégradation de qualité de vie et le
risque vital, ont conduit l'équipe de Sköldengerg et al.
[16] à abandonner les voies postérieures pour revenir à
des voies directes latérales pour les hémiarthroplasties
pour fracture du col fémoral (figure 4.7).
Ainsi, il est clairement établi que, tous types de pro-
thèse confondus, les voies directes latérales réduisent
significativement le risque de luxation :
• chez les sujets âgés chez qui les facteurs de luxation
sont multiples, l'utilisation d'hémiarthroplasties, donc
par essence de têtes de grand diamètre, ne met pas à
l'abri de ce risque très délétère, et des auteurs scan-
dinaves ont, dans cette indication, abandonné la voie
postérieure pour revenir à des voies directes latérales ;
100.0
99.5
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99.0
98.5 Voies d’abord
Latérale
Postérieure
98.0
MIS
0 1 2 3 4 5
Années
Figure 4.7. Courbes actuarielles de survie (%) rapportées par
Sköldengerg et al. [16], les ayant conduit à abandonner les
voies postérieures pour revenir à des voies directes et latérales
en matière d'hémiarthroplastie pour fracture du col du fémur.
39
• en matière de prothèse totale pour indication
d'ordre orthopédique, les avis paraissent plus partagés
et en fait dépendent du type d'arthroplastie choisi. Si
l'on reste fidèle à des arthroplasties de petit diamètre,
22 ou 28 mm, les voies directes latérales présentent à
l'évidence une plus grande sécurité.
Douleurs trochantériennes
et lésions de l'appareil d'abduction
Les voies directes latérales sont des voies transglutéales.
Elles sont ainsi accusées de douleurs trochantériennes
et de lésions irréversibles de l'appareil abducteur et
donc de boiterie de type Trendelenburg.
Il est indéniable que, durant les premières semaines
postopératoires, les patients présentent une boiterie. Il
est même recommandé, si l'appui est autorisé, de le
protéger par deux cannes anglaises durant 6 semaines
afin d'éviter les tensions dans les réparations muscu-
laires. À ce prix, nous avons montré, avec l'hémimyo-
tomie antérieure de Thomine, qu'il n'y avait pas de
séquelles de force musculaire d'abduction notable à
l'issue de la convalescence [11].
La méta-analyse de Berstock et al, en 2015 [17],
comparant deux tiers de voies postérolatérales et un
tiers de voies directes latérales, n'a pas retrouvé de
différence fonctionnelle à terme entre ces deux voies
d'abord.
L'étude de Kiyama et al. [18] a permis de mesurer
la force musculaire du côté sain et du côté opéré selon
la voie d'abord, directe latérale dans 38 cas et posté-
rieure dans 40 cas. Deux ans après l'intervention, ces
auteurs ne retrouvaient aucune différence concernant
la force musculaire, à 86,1 % de celle du côté sain
pour la voie directe latérales et à 87,3 % pour la voie
postérieure (p = 0,67). De la même manière, la boiterie
de Trendelenburg n'était pas différemment représen-
tée dans les deux groupes, constatée chez 10 patients
sur 38 dans le groupe des voies latérales, et 11 sur
40 dans celui des voies postérieures. La conclusion des
auteurs était que la voie d'abord n'avait pas, à terme,
d'influence et que c'était la restauration de l'offset
fémoral qui était déterminante pour la récupération
musculaire.
Conclusion
Les voies directes latérales transglutéales présentent
l'avantage d'un très faible taux de complications et
apparaissent ainsi comme les plus sûres.
Les études systématiques et objectives démentent
l'opinion parfois exprimée de séquelles musculaires et
de boiteries définitives.
40 F.H. Dujar in
Les voies directes latérales transglutéales comportent
cependant deux inconvénients :
• l'abord transglutéal nécessite une période de conva-
lescence durant la cicatrisation et la récupération
musculaire. Nous autorisons un appui complet en pos-
topératoire immédiat, mais demandons aux patients
de conserver deux cannes anglaises durant 6 semaines
afin de protéger la suture musculaire. L'arrêt de travail
Réfé ences
[1] Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J Bone
Joint Surg Br 1982 ; 64 : 17–9.
[2] Duparc F, Thomine JM, Dujardin F, et al. Anatomical basis of
the trans-gluteal approach of the hip joint by anterior hemimyo-
tomy of the gluteus medius. Surg Radiol Anat 1997 ; 19 : 61–7.
[3] Thomine JM, Duparc F, Dujardin F, Biga N. Abord trans-
glutéal de hanche par hémimyotomie antérieure du glutéus
médius. Rev Chir Orthop 1999 ; 85 : 520–5.
[4] Nazarian S, Tisserand PH, Brunet C, Müller ME. Anatomic
basis of the transgluteal approach to the hip. Surg Radiol Anat
1987 ; 9 : 27–35.
[5] Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S, Oberthaler W. The trans-
gluteal approach to the hip. Arch Orthop Traurnat Surg 1979 ;
95 : 47–9.
[6] Moskal JT, Mann JWIII. A modified direct lateral approach
for primary and revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty
1996 ; 11 : 255–65.
[7] Frndak PA, Mallory TH, Lombardi AVJ. Translateral approach
to the hip. The abductor muscle split. Clin Orthop 1993 ; 295 :
135–41.
[8] Learmonth ID, Allen PE. The omega lateral approach to the
hip. J Bone Joint Surg (Br) 1996 ; 78 : 559–61.
[9] Soni RK. An anterolateral approach to the hip joint. Acta
Orthop Scand 1997 ; 68 : 490–4.
[10] Stephenson PK, Freeman MAR. Exposure of the hip using a
modified antero-lateral approach. J Arthroplasty 1991 ; 6 :
137–45.
[11] Dujardin F, Mure JP, Roussignol X, et al. Approach of the
hip joint by anterior hemimyotomy of the gluteus medius.
Approach of Thomine Interact 2007 ; 2 : 144–8.
et/ou la suspension des activités sportives dépendent
des conditions particulières, variant de quelques jours
à quelques mois ;
• la difficulté opératoire est grande, à l'évidence supé-
rieure à celle de la voie postérieure. Le respect absolu
des impératifs techniques et une courbe d'apprentis-
sage d'une centaine de cas sont indispensables.
[12] Lee GC, Marconi D. Complications following direct annterior hip
procedures : cost to both patients and surgeons. J Arthroplasty
2015 ; 30 : 98–101.
[13] Hailer NP, Weiss RJ, Stark A, Kärrholm J. The risk of revi-
sion due to dislocation after total hip arthroplasty depends
on surgical approach, femoral head size, sex, and primary
diagnosis. An analysis of 78,098 operations in the Swedish
Hip Arthroplasty Register. Acta Orthopaedica 2012 ; 83(5) :
442–8.
[14] Fevang BT, Lie SA, Havelin LI, et al. Improved results of pri-
mary total hip replacement. Acta Orthop 2010 ; 81 : 649–59.
[15] Enocson A, Pettersson H, Ponzer S, et al. Quality of life after
dislocation of hip arthroplasty : a prospective cohort study
on 319 patients with femoral neck fractures with a one-year
follow-up. Qual Life Res 2009 ; 18 : 1177–84.
[16] Sköldenberg O, Ekman A, Salemyr M, Bodén H. Reduced dis-
location rate after hip arthroplasty for femoral neck fractures
when changing from posterolateral to anterolateral approach.
A prospective study of 372 hips. Acta Orthopaedica 2010 ;
81 : 583–7.
[17] Berstock JR, Blom AW, Beswick AD. A systematic review
and meta-analysis of complications following the posterior
and lateral surgical approaches to total hip arthroplasty.
Ann R Coll Surg Engl 2015 ; 97 : 11–6.
[18] Kiyama T, Naito M, Shinoda T, Maeyama A. Hip abductor
strengths after total hip arthroplasty via the lateral and poste-
rolateral approaches. J Arthroplasty 2010 ; 25 : 76–80.
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 41

Mini-voie d'abord postérieure

de hanche
P. MERTL, M. DEHL, Y. BULAÏD

Introduction
La voie d'abord postérolatérale de hanche, dite voie de
Moore (voie d'abord postérieure standard [VPS]) est
la voie d'abord la plus ancienne et la plus utilisée dans
la mise en place de la prothèse totale de hanche (PTH).
De nos jours, les patients non seulement attendent
d'une PTH de retrouver une hanche indolore, mais
réclament aussi une récupération fonctionnelle rapide
ainsi qu'une cicatrice courte et discrète. Dans ce but, la
mini-voie d'abord postérieure de hanche a été décrite
à la fin des années 1990 [1] et surtout au début des
années 2000, où beaucoup d'auteurs ont utilisé des Figure 5.1. Écarteur antérieur et inférieur (de type Cobra).
termes différents, comme petite-incision, mini-voie ou
encore voie mini-invasive [2–4].
La mini-voie d'abord postérieure (VPM), comme
nous l'appellerons dans ce chapitre, dérive de la VPS.
Elle permet la réalisation d'une arthroplastie totale de
hanche, sans changer radicalement d'approche, pour
les chirurgiens utilisant la VPS, tout en bénéficiant des
avantages de la mini-voie.

Technique chirurgicale
Nous pratiquons la VPM lors de toutes les arthroplas-
ties de hanche de première intention, quels que soient
l'âge, le sexe et l'indice de masse corporelle (IMC) du
patient. La taille de l'incision est de 7 à 8 cm chez les
patients avec un IMC proche de 25 ; elle est plutôt de
10 à 11 cm chez les patients avec un IMC > 30 kg/m2.
La VPS est réservée à la chirurgie de reprise, ainsi
qu'aux dysplasies majeures de hanche.
Cette voie d'abord nécessite une instrumentation
adéquate : un écarteur antérieur, type Cobra, afin
de bien exposer la paroi antérieure de l'acétabulum
et un écarteur inférieur, placé sous le ligament trans-
verse (figure 5.1), un releveur de fémur, pour mieux
s'exposer et protéger l'extrémité supérieure de l'inci-
sion (figure 5.2). Un porte-fraise décalé de 45° afin de
mieux accéder à l'acétabulum et protéger l'extrémité
inférieure de l'incision et un impacteur à cotyle décalé
de 45° sont également préférables.
Figure 5.2. Releveur de fémur.
Installation du patient
Le patient est installé en décubitus latéral strict, main-
tenu dans cette position perpendiculaire à la table
opératoire par deux appuis, laissant libre la flexion de
la hanche : un appui postérieur sur le sacrum et un
appui antérieur avec un double contact sur les deux
épines iliaques antérosupérieures droite et gauche
(figure 5.3). Ce double appui antérieur est très impor-
tant pour éviter une bascule antérieure du bassin en
cours d'intervention, qui pourrait être source d'erreurs
de positionnement de la cupule acétabulaire.

La prothèse totale de hanche dans tous ses états

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42 P. Mertl, M. Dehl, Y. Bulaï

Figure 5.3. Décubitus latéral : appui antérieur sur les deux épines iliaques antéro-supérieures droite et gauche et appui postérieur sacré.
. Schéma du positionneur. B. Patient installé.
© Orthoriginal

Incision et exposition
L'incision, d'environ 7 à 8 cm, débute à la jonction du
tiers postérieur et des deux tiers antérieurs du fémur,
à 3 cm sous le sommet du grand trochanter. Elle est
oblique vers le haut et l'arrière, suivant l'orientation du
muscle gluteus maximus ou grand fessier (figure 5.4).
Après hémostase du tissu graisseux sous-cutané,
l'incision du fascia lata est réalisée au bistouri froid
sur 1 cm à l'union du tiers postérieur et des deux tiers
antérieurs du grand trochanter, et prolongée oblique-
ment vers l'arrière aux ciseaux sur l'aponévrose du
grand fessier. Les fibres de ce muscle sont alors dis-
cisées, en prenant soin de pénétrer d'emblée dans la
bourse synoviale rétrotrochantérienne, qui constitue
un plan de clivage aisé et peu vascularisé (figure 5.5).
Un écarteur autostatique de Decoulx est alors mis Figure 5.4. Dessin d'une incision de 8 cm, débutant à la jonc-
en place. La hanche est positionnée en légère rota- tion tiers postérieur-tiers moyen du fémur à 3 cm du bord
supérieur du grand trochanter.
tion interne, et un écarteur de contre-coudé est glissé
'incision est oblique vers le haut et en arrière (vers la crête
sous le carré fémoral. Ses fibres supérieures sont iliaque postérosupérieure).
incisées, permettant de découvrir le pédicule circon-
flexe médial qui est ligaturé et sectionné (figure 5.6).
L'exposition des muscles pelvitrochantériens peut
être améliorée en refoulant la graisse qui les recouvre
à l'aide d'une compresse glissée vers l'arrière. Un

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second écarteur contre-coudé est alors glissé sous le
gluteus medius ou moyen fessier, exposant le piri-
forme. Si on le conserve intact [5, 6], il faut inciser au
bistouri électrique l'espace qui le sépare du jumeau
supérieur avec la capsule sous-jacente. Si on le sec-
tionne, il faut alors le séparer du gluteus minimus
ou petit fessier qui reste adhérent à la capsule. Les
pelvitrochantériens (avec ou sans le piriforme) sont
alors surfilés à l'aide d'un fil tressé non résorbable de
type Ethibond® 5, avec la capsule postérieure, en pre-
nant soin de bien emporter le tendon de l'obturateur
externe très résistant (figure 5.7).
Les muscles pelvitrochantériens sont alors section-
nés avec le lambeau capsulaire postérieur à l'aide Figure 5.5. Ouverture de la bourse synoviale et discision du
d'un bistouri froid au ras du grand trochanter, puis grand fessier.
 Mini-voie d'abord postérieure de hanche
Figure 5.6. Ligature de l'artère circonflexe médiale.
Figure 5.7. Surfilage et section des tendons des muscles pelvi-
trochantériens.
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en longeant le bord inférieur du piriforme (ou du petit
fessier) en les tendant par le fil de surfilage. Ils sont
ensuite réclinés en arrière, protégeant le nerf sciatique,
avec une fixation de l'Ethibond® dans l'écarteur de
Decoulx à l'aide d'une pince de Kocher.
La luxation de la hanche s'effectue par rotation
interne forcée, le genou en flexion, et est aidée par une
cuillère de Lambotte glissée dans l'articulation et faisant
levier (figure 5.8). Le col, exposé par un écarteur contre-
coudé qui refoule le carré fémoral en bas, est coupé à
la scie au niveau déterminé sur la planification préopé-
ratoire par rapport au tubercule mineur (figure 5.9). La
tête et le col sont alors extraits à l'aide d'un davier. Le
col peut aussi être sectionné avant luxation, réduisant
ainsi l'impact de la douleur sur l'anesthésie.
43
Figure 5.8. Excision du labrum et luxation.
Figure 5.9. Coupe du col.
emps acétabulaire
Un écarteur antérieur (type Cobra) est mis en place
en prenant appui sur la paroi antérieure de l'acé-
tabulum (figure 5.10) et le membre inférieur est
replacé en extension. Il faut prendre garde que
l'écarteur s'appuie sur le grand trochanter et non
pas sur le moyen fessier, source de douleurs pos-
topératoires. Deux clous de Steinmann peuvent
être utilisés pour améliorer l'exposition acétabu-
laire, un postérieur sur la tubérosité ischiatique et
un supérieur au niveau du toit de l'acétabulum.
L'exposition complète de l'acétabulum est finalisée
par la mise en place d'un écarteur inférieur sous le
ligament transverse (figure 5.11). Il est utile lors de
ce temps acétabulaire de basculer la table opératoire
44 P. Mertl, M. Dehl, Y. Bulaï
Figure 5.10. Mise en place des écarteurs.
Figure 5.11. Exposition acétabulaire.
vers l'arrière de 20° de façon à améliorer la vision
sur la paroi postérieure. Le labrum acétabulaire est
excisé à l'aide d'un bistouri froid, en faisant le tour
de l'acétabulum et d'éventuels ostéophytes périphé-
riques sont émondés.
L'effondrement des ostéophytes de l'arrière-
fond avec des ciseaux courbes (ciseaux de Honton)
demeure pour nous essentiel de façon à exposer la
lame quadrilatère qui constitue un repère de pro-
fondeur de fraisage. Cette préparation permet aussi
de parfaitement visualiser l'incisure ischiopubienne
qui constitue le repère de hauteur pour le position-
nement de la future cupule. Le fraisage de l'acéta-
bulum utilise un porte-fraise décalé (figure 5.12),
nécessaire pour ne pas léser la partie inférieure de
l'incision, et éviter une verticalisation excessive de
Figure 5.12. Porte-fraise décalé.
Figure 5.13. Impacteur décalé.
la préparation ; elle se fait progressivement de 2
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en 2 mm à partir d'une petite fraise. Il faut veiller
lors de ce temps à appuyer sur le porte-fraise vers le
bas et vers l'arrière afin de ne pas risquer d'ascen-
sionner ni de verticaliser la cavité créée et de ne pas
trop mordre sur la corne antérieure. Le réglage de
l'antéversion selon les repères géométriques habi-
tuels est amélioré par la bascule postérieure de la
table opératoire en évitant toute sous-estimation de
celle-ci. Elle doit être contrôlée en tenant compte de
l'orientation du ligament transverse [7, 8]. En fonc-
tion du choix préopératoire, une cupule en press-fit
peut alors être impactée, au mieux avec un impac-
teur décalé pour éviter le risque de verticalisation ou
une cupule en polyéthylène (PE) peut être cimentée
(figure 5.13).
 Mini-voie d'abord postérieure de hanche 45

Figure 5.14. Exposition du fémur avec le releveur.

emps fémoral
L'exposition du col fémoral nécessite la mise en rotation
interne au zénith, la hanche et le genou fléchis à 90°. Le
genou doit être placé en avant de la cuisse controlaté-
rale, ce qui permet de projeter l'axe du canal diaphysaire
directement dans l'axe de la partie postérieure de la voie
d'abord. Un releveur fémoral est placé sous la partie anté-
rieure du col fémoral pour mieux l'exposer et protéger la
partie supérieure et postérieure de l'incision. Un écarteur
de contre-coudé (figure 5.14) est placé au bord inférieur
du col pour exposer l'éperon de Merckel, et contrôler
l'absence de fissure. Le fémur peut alors être préparé
avec des râpes de tailles croissantes. L'antéversion doit
être évaluée par rapport à l'axe vertical que constitue
la jambe, genou fléchi, et il faut éviter la varisation du Figure 5.15. Réinsertion des pelvitrochantériens.
pivot fémoral en poussant fermement le porte-râpe vers
le grand trochanter. Des essais de stabilité et de mobi-
lité sont réalisés après réduction avec les pièces modu-
laires prévues à cet effet. La longueur est contrôlée par
rapport au genou controlatéral et la stabilité est testée
en flexion-rotation interne-adduction d'une part, et en
extension-rotation externe d'autre part. La réalisation
de mouvements de circumduction de la hanche permet
de dépister aisément par cette voie d'abord d'éventuels
conflits qu'il faudra corriger. Après impaction de la tige
définitive, la capsule articulaire et les muscles périarticu-
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laires sont infiltrés avec un mélange de 200 ml de ropiva-

caïne à une concentration de 2 mg/ml, une demi-ampoule
d'adrénaline de 1 ml, de concentration 1 mg/ml, et une
ampoule de kétoprofène de 100 mg/4 ml. Cette infiltra-
tion sans réinjection permet d'assurer une relative indo-
lence pendant les 24 premières heures. Après nettoyage
et protection du cône morse par une compresse, la tête
définitive est impactée et la hanche réduite.
Fermeture
La fermeture débute par la réinsertion systématique
des muscles pelvitrochantériens au travers du grand
trochanter, hanche en rotation externe en utilisant un
passe-fil de Nélaton (figure 5.15). Le plan du fascia lata
Figure 5.16. Fermeture.
et du grand fessier est fermé par un surjet de Vicryl 2.
Trois grammes d'acide tranexamique (Exacyl®) dilués
dans 100 ml sont alors injectés en intra-articulaire, en
complément de l'injection par voie générale pré- et pos-
topératoire pour limiter le saignement postopératoire
[9, 10]. Le plan sous-cutané est fermé par des points
séparés de Vicryl 0, et un surjet de Monocril est réalisé
sur la peau. Aucun drainage n'est effectué (figure 5.16).
46 P. Mertl, M. Dehl, Y. Bulaï
Consignes postopératoires
Les patients sont levés le jour même après le retour de
salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Ils
reprennent la marche dans le couloir et font l'appren-
tissage des escaliers le lendemain. La sortie a lieu à J2
en règle.
Discussion
a mini-voie d'abord accélère-t-elle
la récupération fonctionnelle ?
Les principaux objectifs de la mini-incision, en plus du
côté esthétique de l'incision, sont la diminution de la
morbidité et l'accélération de la récupération fonction-
nelle précoce.
Plusieurs auteurs ont rapporté une amélioration du
score de Harris de manière significative dans les 6 à
12 semaines postopératoires [3, 5, 11, 12]. Les pertes
sanguines sont significativement moins importantes
en comparaison à la voie d'abord standard [5, 11,
13]. Le saignement peropératoire est diminué en liga-
turant l'artère circonflexe médiale. Chiron et al. [14]
ont retrouvé une diminution statistiquement significa-
tive du saignement postopératoire entre un groupe de
patients avec ligature de l'artère circonflexe médiale et
un groupe contrôle avec coagulation de l'artère circon-
flexe médiale. La durée d'hospitalisation est réduite
avec la mini-voie d'abord [5, 15], grâce d'une part à la
réduction de la douleur, favorisée par les infiltrations
périarticulaires [16], et d'autre part à la diminution du
besoin de transfusion, conséquence des faibles pertes
sanguines [5, 10, 17, 18]. La réduction de la durée
d'hospitalisation est aussi liée à l'âge de plus en plus
jeune des patients et au taux élevé d'hémoglobine pré-
opératoire dans certaines publications [19].
Une méta-analyse réalisée en 2014 a comparé les deux
voies d'abord (mini et standard), incluant 12 essais ran-
domisés et contrôlés et 4 non randomisés. Au total,
1498 PTH ont été incluses. Une différence significative
(p < 0,05) était rapportée en ce qui concerne les pertes
sanguines (moins de pertes avec la mini-voie d'abord) et
la récupération fonctionnelle (meilleur score de Harris
avec les mini-voies d'abord). Le temps opératoire et la
durée d'hospitalisation étaient aussi significativement
moins importants avec la mini-voie d'abord [20].
Cependant, les avantages de la mini-voie d'abord
doivent être relativisés. Ainsi, Chimento et al. n'ont
pas pu mettre en évidence de différence significative
entre la VPM (8 cm) et la VPS (15 cm) en ce qui
concerne la durée opératoire, l'utilisation des antal-
giques et la nécessité d'utiliser des cannes à la marche
[21]. Woolson et al. ont retrouvé les mêmes résultats
en termes de récupération fonctionnelle rapide, de
pertes sanguines postopératoires et de durée d'hos-
pitalisation [4]. Ogonda et al, sur un suivi prospectif
de 219 arthroplasties, n'ont pas retrouvé de diffé-
rence significative en ce qui concerne la marche en
postopératoire immédiat et la durée d'hospitalisa-
tion. Lawlor et al. [22] n'ont mis en évidence aucune
différence significative sur la récupération fonction-
nelle (transfert au fauteuil, position debout, vitesse
de marche, durée d'hospitalisation) entre les deux
voies d'abord.
Aucune étude n'a rapporté de différence significative
en ce qui concerne les scores fonctionnels de hanche au-
delà de 1 an [12]. Peu d'articles ont rapporté les résultats
radiocliniques de la mini-voie à long terme. Flören et al.
ont rapporté de bons résultats cliniques (score de Harris,
mobilité, douleurs, activités de loisirs et sportives), com-
parables à ceux de la voie standard à 10 à 13 ans de
recul [23]. Cependant, cette étude ne rapporte aucune
donnée concernant les luxations et les résultats radio-
logiques. Dans une étude récente, Yukizawa et al. ont
rapporté une série rétrospective de 76 PTH par VPM
à 10 ans de recul. Les résultats radiocliniques étaient
comparables à ceux de la littérature, en termes de satis-
faction des patients, de résultat fonctionnel et de com-
plications [24].
a mini-voie d'abord accroît-elle
les complications postopératoires ?
Nombre de chirurgiens réticents à la mini-voie pos-
térieure redoutent les complications telles que les
luxations, les fractures du fémur, la malposition des
implants, en raison d'un accès et d'une visualisation
réduits de l'acétabulum et du fémur [2]. Hartzband a
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rapporté une tendance à la verticalisation de la cupule
acétabulaire [15]. Woolson et al. ont rapporté 3 fois
plus de tiges fémorales en varus et une cupule acéta-
bulaire plus verticale dans le groupe avec VPM que
dans le groupe VPS, sans retentissement clinique pour
autant. Ces malpositions des implants pourraient
s'expliquer par un accès réduit à l'acétabulum et au
fémur [4], ce qui souligne l'intérêt de l'utilisation d'un
porte-fraise et d'un impacteur de cupule décalés ainsi
que d'un releveur de fémur. Ainsi, Aït Si Selmi et al.
n'ont pas retrouvé d'augmentation des complications
per- et postopératoires. Toutefois, ils précisaient que
le procédé est exigeant et nécessite l'utilisation d'une
 Mini-voie d'abord postérieure de hanche
instrumentation coudée spécifique, afin d'avoir un
positionnement satisfaisant des différents implants
[17]. L'antéversion de la cupule acétabulaire peut être
améliorée en utilisant comme repère le ligament trans-
verse. Archbold et al., sur 1000 PTH à 8 mois de recul,
ont rapporté 0,6 % de luxations seulement en utilisant
le ligament transverse comme référence pour l'antéver-
sion de la cupule acétabulaire [25].
Dans une étude anatomique, Viste et al. ont mon-
tré que, si l'antéversion du ligament transverse est en
dehors de celle de la zone de sécurité de Lewinnek,
celui-ci reste un repère intéressant, traduisant une
antéversion dynamique spécifique de chaque indi-
vidu [7]. Miyoshi et al., dans une étude radiologique
publiée en 2012, ont également confirmé que le liga-
ment transverse est un bon repère pour l'antéversion
de la cupule acétabulaire [8].
La conservation du muscle piriforme nous paraît
importante, car elle contribue à une récupéra-
tion fonctionnelle rapide. Khan et al. ont mené un
essai randomisé, contrôlé avec deux groupes. Dans
cette étude, 48 patients ont été opérés avec la VPM
avec conservation du piriforme et 52 par la VPS.
Les patients opérés avec conservation du piriforme
étaient plus satisfaits, moins douloureux et mar-
chaient mieux à 15 jours postopératoires. Dans cet
article, la cupule acétabulaire était cependant signi-
ficativement (p = 0,002) moins antéversée dans le
groupe VPM versus VPS [6].
Dans une série de 1000 PTH par VPM avec un suivi
moyen de 3 ans, Swanson a rapporté un taux de com-
plications per- et postopératoires significativement
moins important pour les 500 dernières que pour les
500 premières PTH (passage du taux de luxation de
3 % à 1 %) [2]. Malgré une relative facilité, la VPM
nécessite une expérience, une instrumentation spéci-
fique, une standardisation de la technique, ainsi qu'une
courbe d'apprentissage. D'autres auteurs confirment
cette hypothèse, en portant à 50 PTH posées par an
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la limite inférieure pour maîtriser cette voie d'abord
[12, 26].
Dans la méta-analyse publiée en 2014, aucune com-
plication (luxation, déficits sensitivomoteurs, compli-
cations thrombo-emboliques, infection, ossifications
hétérotopiques, malpositions des implants prothé-
tiques) n'était significativement plus fréquente dans le
groupe VPM que dans le groupe VPS [20]. Edwards
et al., dans une série rétrospective publiée en 2015,
ont retrouvé un taux d'ossification hétérotopique de
10 %, mais sans que celui-ci soit significativement
inférieur à celui retrouvé pour la VPS [27].
47
a mini-voie d'abord
réduit-elle le taux de luxation des
arthroplasties totales de hanche ?
Plusieurs auteurs ont fait état d'un taux de luxation
plus faible chez les patients opérés par la VPM.
Ainsi, Khan et al. ont rapporté, dans une étude
rétrospective comparant 100 patients avec une VPS
versus 100 patients avec une VPM, une différence
significative (p = 0,045) concernant les luxations à
2 ans de recul [5].
La même équipe, dans un essai randomisé publié en
2012, retrouvait des résultats similaires avec 3 % de
luxations dans la VPS versus 0 % dans la VPM [6].
Kwon et al, dans une méta-analyse de 2006, ont
retrouvé un risque relatif de luxation 8 fois plus
important chez les patients avec une VPS par rapport
à ceux opérés par une mini-voie avec réparation des
tissus mous (capsule articulaire, obturateur interne,
piriforme) [28]. Sculco, dans une série personnelle de
1500 PTH implantées par VPM, ne déplorait que 1 %
de luxation [12].
D'autres études, à l'inverse, ne retrouvent pas cet
avantage.
Ainsi, Ogonda et al., sur un suivi prospectif de
110 arthroplasties implantées par VPM versus
100 arthroplasties implantées par VPS, n'ont pas mis
en évidence de différence significative concernant
les luxations : 1 dans le groupe VPS versus 0 dans le
groupe VPM [19].
Plusieurs autres auteurs ont retrouvé des résultats
similaires sans différence significative concernant les
luxations [11, 29].
Conclusion
De nos jours, l'exigence des patients est plus impor-
tante, notamment sur le plan cosmétique, et la mini-
voie d'abord permet d'avoir une petite cicatrice
qui peut être cachée par le maillot de bain et passer
inaperçue.
Son apprentissage est facile, tout en apportant les
avantages d'une voie MIS (minimally invasive surgery)
et les risques de complications ne sont pas supérieurs à
ceux d'une voie postérieure standard.
À l'inverse, à n'importe quel moment de l'interven-
tion, en cas de difficultés ou de complication, cette voie
peut être étendue au fémur ou élargie sans aucune dif-
ficulté. Cette extension de voie pourra également être
utilisée ultérieurement en cas de révision des implants.
48 P. Mertl, M. Dehl, Y. Bulaï
Réfé ences
[1] Crockett HC, Wright JM, Bonner KF. Mini-incision fot
rotal hip arthroplasty. Presented as a scientific exhibit at the
American Academy of Orthopaedic Surgeons. New Orleans,
LA : 1998. p.19–23.
[2] Swanson TV. Early results of 1000 consecutive, posterior,
single-incision minimally invasive surgery total hip arthroplas-
ties. J Arthroplasty 2005 ; 20 : 26–32.
[3] Dorr LD, Long WT, Inaba Y. MIS total hip replacement with
a single posterior approach. Semin Arthro 2005 ; 16 : 179–85.
[4] Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, et al. Comparison of primary
total hip replacements performed with a standard incision or a
mini-incision. J Bone Joint Surg Am 2004 ; 86 : 1353–8.
[5] Khan RJ, Fick D, Khoo P, et al. Less invasive total hip arthro-
plasty : description of a new technique. J Arthroplasty 2006 ;
21 : 1038–46.
[6] Khan RJ, Maor D, Hofmann M, Haebich S. A comparison of
a less invasive piriformis-sparing approach versus the standard
posterior approach to the hip : A randomised controlled trial.
J Bone Joint Surg Br 2012 ; 94 : 43–50.
[7] Viste A, Chouteau J, Testa R, et al. Is transverse acetabular
ligament an anatomical landmark to reliably orient the cup in
primary total hip arthroplasty ? Orthop Traumatol Surg Res
2011 ; 97 : 241–5.
[8] Miyoshi H, Mikami H, Oba K, Amari R. Anteversion of the
acetabular component aligned with the transverse acetabular
ligament in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2012 ; 27 :
916–22.
[9] Nielsen CS, Jans J, Rsnes T, et al. Combined intra-articular
and intravenous tranexamic acid reduces blood loss in total
knee arthroplasty : a randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2016 ; 98 : 835–41.
[10] Tengberg PT, Foss NB, Palm H, et al. Tranexamic acid reduces
blood loss in patients with extracapsular fractures of the hip :
results of a randomised controlled trial. Bone Joint J 2016 ;
98 : 747–53.
[11] Laffosse JM, Chiron P, Tricoire JL, et al. Prospective and com-
parative study of minimally invasive posterior approach ver-
sus standard posterior approach in total hip replacement. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2007 ; 93 : 228–37.
[12] Bottner F, Sculco TP. Mini-incision total hip arthroplasty : the
posterior approach. Semin Arthro 2005 ; 16 : 172–8.
[13] Kiyama T, Naito M, Shitama H, et al. Comparison of skin
blood flow between mini- and standard-incision approaches
during total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2008 ; 23 : 1045–9.
[14] Chiron P, Murgier J, Reina N. Reduced blood loss with liga-
tion of medial circumflex pedicle during total hip arthro-
plasty with minimally invasive posterior approach. Orthop
Traumatol Surg Res 2014 ; 100 : 237–8.
[15] Hartzband MA. Posterolateral mini-incision total hip arthro-
plasty. Oper Tech Orthop 2006 ; 16 : 93–101.
[16] Andersen L, Kehlet H. Analgesic efficacy of local infiltration
analgesia in hip and knee arthroplasty : a systematic review. Br
J Anaesth 2014 ; 113 : 360–74.
[17] Aït Si Selmi T, Lustig S, Dojcinovic S, Neyret P. Morbidity and
reliability of total hip implants positioning using the posterior
minimally invasive approach : a consecutive series of 100 cases.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006 ; 92 : 752–9.
[18] Teet JS, Skinner HB, Khoury L. The effect of the “mini” incision
in total hip arthroplasty on component position. J Arthroplasty
2006 ; 21 : 503–7.
[19] Ogonda L, Wilson R, Archbold P, et al. A minimal-incision
technique in total hip arthroplasty does not improve early pos-
toperative outcomes. A prospective, randomized, controlled
trial. J Bone Joint Surg Am 2005 ; 87 : 701–10.
[20] Berstock JR, Blom AW, Beswick AD. A systematic review and
meta-analysis of the standard versus mini-incision posterior
approach to total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2014 ; 29 :
1970–82.
[21] Chimento GF, Pavone V, Sharrock N, et al. Minimally inva-
sive total hip arthroplasty : a prospective randomized study.
J Arthroplasty 2005 ; 20 : 139–44.
[22] Lawlor M, Humphreys P, Morrow E, et al. Comparison of
early postoperative functional levels following total hip repla-
cement using minimally invasive versus standard incisions.
A prospective randomized blinded trial. Clin Rehabil 2005 ;
19 : 465–74.
[23] Flören M, Lester DK. Durability of implant fixation after
less-invasive total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2006 ; 21 :
783–90.
[24] Yukizawa Y, Dorr LD, Ward JA, Wan Z. Posterior mini-
incision with primary total hip arthroplasty : a nine to ten year
follow up study. J Arthroplasty 2016 ; 31 : 168–71.
[25] Archbold HA, Mockford B, Molloy D, et al. The transverse
acetabular ligament : an aid to orientation of the acetabular
component during primary total hip replacement : a prelimi-
nary study of 1000 cases investigating postoperative stability.
J Bone Joint Surg Br 2006 ; 88 : 883–6.
[26] Archibeck MJ, White RE. Learning curve for the two-incision
total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 429 :
232–8.
[27] Edwards DS, Barbur SA, Bull AM, Stranks GJ. Posterior mini-
incision total hip arthroplasty controls the extent of post-
operative formation of heterotopic ossification. Eur J Orthop
Surg Traumatol 2015 ; 25 : 1051–5.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[28] Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ, et al. Does surgical
approach affect total hip arthroplasty dislocation rates. Clin
Orthop 2006 ; 447 : 34–8.
[29] Wright JM, Crockett HC, Delgado S, et al. Mini-incision for total
hip arthroplasty : a prospective, controlled investigation with
5-year follow-up evaluation. J Arthroplasty 2004 ; 19 : 538–45.

Synthèse raisonnée des voies
d'abord de hanche : faut-il vraiment
succomber à la mode
de la voie antérieure ?
P. MASSIN
Introduction
Instaurer une discussion raisonnée dans un débat pas-
sionnel est une tâche difficile. Des controverses existent
depuis la description des différentes voies d'abord de
hanche, c'est-à-dire depuis l'année 1882 où a été décrite
la voie de Carl Hueter, lui-même assistant de Bernhard
Von Langenbeck qui avait contribué à décrire l'abord
postérieur. Elles ont récemment repris de l'ampleur avec
le développement de la récupération rapide, la voie anté-
rieure étant présentée comme partie intégrante du proto-
cole, en raison d'un caractère décrit comme mini-invasif,
c'est-à-dire ne sectionnant pas de structures anatomiques
musculaires ou nerveuses [1]. Le débat a longtemps gardé
une certaine tenue scientifique, notamment à l'occasion
de l'exportation de cette technique vers les pays anglo-
saxons. Puis une véritable polémique s'est instaurée
quand l'industrie s'est investie dans la promotion d'une
technique chirurgicale sur des supports certes inspirés
par des professionnels, à type de plaquettes diffusées
sur internet ou d'émissions ou d'articles de vulgarisation
dans la presse régionale [2]. Cette agitation médiatique
vise directement le consommateur, c'est-à-dire le patient,
abusé par des descriptions trop idéales pour être vraies,
et a été également dénoncée dans d'autres pays [3].
Lorsque l'on revient à la réalité chirurgicale quoti-
dienne, la question qui se pose est celle de la véracité
de ces affirmations, notamment de savoir : 1) si la
ou les voies d'abord antérieures représentent un réel
avantage vis-à-vis des voies postérieures, et 2) si elles
peuvent détrôner les autres voies dans la chirurgie de
première intention. Ces hypothèses peuvent se décliner
en plusieurs questions. La ou les voies d'abord anté-
rieures peuvent-elles :
• minimiser le taux de complications ?
• améliorer la récupération immédiate ?
• optimiser la survie à long terme des implants de
hanche ?
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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49
En fonction des réponses à ces questions, nous dis-
cuterons si un chirurgien de la hanche peut se limi-
ter à l'apprentissage et à la maîtrise d'une seule voie
d'abord pour accomplir l'ensemble des interventions
de chirurgie prothétique de la hanche, notamment s'il
est adepte de la voie antérieure directe. À l'inverse,
s'il est un adepte de la voie postérieure, doit-il chan-
ger sa pratique quotidienne en apprenant l'abord
antérieur ?
La voie antérieure directe sera censée représenter
ici l'ensemble des voies antérieures (antéro-externe,
Rottinger) ayant en commun une certaine difficulté
d'exposition du fût fémoral ; et la voie postérieure, les
autres voies passant derrière le moyen fessier, néces-
sitant une section plus ou moins étendue des muscles
pelvitrochantériens. Nous ne discuterons pas ici la
voie transtrochantérienne qui n'est pratiquement plus
utilisée en chirurgie de première intention, ni l'excel-
lente voie de Hardinge en raison des inconvénients
potentiels bien décrits du passage transfessier. Cela ne
signifie évidemment pas qu'elles soient proscrites, mais
elles apparaissent moins compatibles avec un objectif
de récupération rapide en raison du temps de consoli-
dation du médaillon trochantérien pour la première et
du temps de cicatrisation des muscles fessiers pour la
seconde, lorsqu'elle est comparée à la voie antérieure
directe [4, 5].
Complications
Caractérisation des complications
La survenue de complications dans les suites d'une
prothèse totale de hanche est rare mais non exception-
nelle. Le chirurgien doit être prêt à y faire face. Parmi
ces complications, certaines n'ont aucun rapport avec
la voie d'abord, certaines sont spécifiques de la voie
d'abord, d'autres sont en rapport sans être spécifiques.
50 P. Massin
On peut considérer par exemple que la survenue d'une
paralysie sciatique est pratiquement spécifique des
voies d'abord postérieures, de même que la lésion
du nerf fémorocutané pour les voies d'abord anté-
rieures directes (alors qu'elles sont exceptionnelles par
voie de Rottinger). D'autres complications sont non
spécifiques mais plus fréquentes avec certaines voies
d'abord telles que les fractures fémorales ou la fausse
route après voie d'abord antérieure et les luxations
après la voie d'abord postérieure. En revanche, la sur-
venue d'une infection n'est pas spécifique et semble
indépendante de l'abord chirurgical.
La fréquence de chacune de ces complications peut
aussi être influencée par le type d'implant : la fracture
fémorale est plus fréquente avec des tiges sans ciment
impactées en force et la luxation plus fréquente avec
des billes fémorales de petit diamètre en raison d'une
« jumping distance » plus faible. Enfin, ne parlons pas
de l'expérience du chirurgien qui est probablement le
paramètre déterminant, avec la qualité de l'exposition
et la précision de la pose des implants. À cet égard, les
études randomisées avec un chirurgien unique ne sont
peut-être pas les plus significatives, car il est probable
que le chirurgien impliqué a plus l'habitude d'une des
deux voies d'abord. Tout cela pour dire qu'il est diffi-
cile d'analyser la fréquence des complications en fonc-
tion de la voie d'abord.
Luxations postopératoires
La survenue de luxation est un des principaux incon-
vénients mis en avant par les détracteurs de la voie
postérieure.
Paradoxalement, si l'on considère les taux de luxa-
tions dans les études comparatives, la différence entre
la voie postérieure et la voie antérieure directe n'appa-
raît pratiquement jamais significative.
Martin et al. [6] comparaient deux groupes de voies
d'abord à court terme (6 mois) effectuées par le même
chirurgien senior et ne signalaient pas de luxation pré-
coce, notamment après une voie postérieure. Il faut
noter que les patients les plus obèses avaient été préfé-
rentiellement opérés par voie postérieure.
Spaans et al. [7], visiblement peu à leur aise dans leur
exploration de la voie antérieure, signalaient 1 luxa-
tion dans le groupe voie antérieure en comparant deux
groupes de 46 patients. Mais il s'agissait d'un échec de
voie antérieure ayant nécessité une conversion en voie
postérieure.
Eto et al. [8] ont examiné les causes de reprise des
voies antérieures et postérieures chez les patients qui
leur étaient transférés d'autres établissements pour
une reprise. Le taux de luxation n'était pas signifi-
cativement différent dans le groupe voie antérieure
(30 patients, 1 luxation) et dans le groupe voie posté-
rieure (100 patients, 7 luxations).
Dans une série plus large comparant 265 voies anté-
rieures et 183 voies postérieures chez des patients
soumis à un protocole de récupération rapide, Malek
et al. [9] ne trouvaient pas de différence significative
entre les taux de luxations postopératoires à 18 mois.
Poehling-Monaghan et al. [10] n'ont pas relevé de
luxation par voie antérieure ou postérieure dans l'an-
née postopératoire.
Barrett et al. [11] ne signalaient pas de différence
entre les deux voies.
Les publications les plus favorables à la voie anté-
rieure ne font pas état d'un taux de luxation plus élevé
par voie postérieure. Zawadsky et al. [12] n'ont rap-
porté qu'une luxation précoce dans le groupe des voies
postérieures. Rodriguez et al. [13] ont fait la même
constatation avec deux groupes de 60 patients.
Le taux de luxation par voie postérieure n'apparaît
donc plus comme un problème majeur. Depuis les tech-
niques de réparation de la capsule postérieure et de
réinsertion du muscle piriforme, les taux de luxation
apparaissent faibles et ne peuvent pas être détectés de
façon significative dans des petites séries comparatives
qui manquent de puissance.
À plus grande échelle, Colwell et al. [14] rapportaient
un taux de 1,1 % dans une série de 1635 arthroplas-
ties à couple céramique/céramique dont 78 % avaient
été pratiquées par voie postérieure (1288), avec une
majorité de têtes fémorales de diamètre 32 ou 36. Les
18 luxations de la série s'étaient produites après un
abord postérieur, soit un taux de 1,4 %. Dans leur
série initiale de 1307 mini-voies d'abord antérieures,
Siguier et al. [1] faisaient état d'un taux de 0,96 %
de luxations. Avec la double mobilité, Philippot et al.
[15] ne rapportaient aucune luxation à 20 ans de
recul chez 137 patients de moins de 50 ans opérés par
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voie postérieure. Ils faisaient la même constatation
avec 25 ans de recul chez des patients non sélection-
nés [16].
Fractures postopératoires
La plupart des articles s'accordent pour souligner la
fréquence des complications pendant la courbe d'ap-
prentissage de la voie antérieure directe, et plus parti-
culièrement les fractures fémorales.
Jewett et al. [17], sur une série de 800 cas incluant
leur courbe d'apprentissage, rapportaient 19 frac-
tures trochantériennes, 3 fausses routes fémorales,
 ynthèse raisonnée des voies d'abord de hanche : faut-il vraiment succomber à la mode de la voie antérieure ?
une fracture du fémur peropératoire avec en outre
2 complications hémorragiques. En postopératoire,
une fracture fémorale s'était révélée ou produite
secondairement et 7 luxations étaient survenues.
Même si la plupart de ces complications étaient sur-
venues dans la première moitié de la série, on com-
prend les difficultés d'une conversion chirurgicale
tardive à la voie antérieure.
Yi et al. [18] confirmaient un taux de 8 % de frac-
tures fémorales lors de la courbe d'apprentissage. Le
traitement de ces complications n'était pas détaillé. Un
certain nombre de fractures trochantériennes avaient
guéri spontanément. En revanche, l'extension diaphy-
saire de la voie antérieure nécessaire au traitement de
ces complications reste mal décrite.
négalités de longueur
En ce qui concerne les inégalités de longueur, aucun
article ne signale de différence entre les voies d'abord.
C'est en fait un paramètre rarement analysé. Dans l'ar-
ticle de Martin et al. [6], 1 patient dans chaque groupe
a dû porter une talonnette compensant une inégalité de
1 cm. Le réglage de la longueur est fortement influencé
par l'examen clinique préopératoire chiffrant et analy-
sant l'inégalité de longueur, son type (réelle ou relative
liée à un bassin oblique) et la précision de la planifi-
cation préopératoire. Ensuite, les repères anatomiques
mesurés lors de l'implantation peuvent être discutés
(hauteur de coupe du col, index trochantérien) ainsi
que l'impression de piston et leur appréciation néces-
site une expérience importante. Mais ce n'est que dans
les voies effectuées en décubitus dorsal sans table
orthopédique avec le deuxième membre drapé stéri-
lement qu'on peut obtenir une impression visuelle et
directe de la différence de longueur résiduelle prothèse
en place. C'est le cas de la voie antérieure sans table
orthopédique. La précision de la restitution de lon-
gueur avec cette technique n'est pas documentée pour
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le moment.
Récupération fonctionnelle
Récupération fonctionnelle
postopératoire
L'argument pour promouvoir la voie d'abord anté-
rieure est la rapidité de la récupération fonctionnelle,
en raison de son caractère anatomique. Là encore, les
constatations sont diverses et contradictoires.
La méta-analyse récente de Higgins et al. [19] montre
l'absence de conclusion définitive.
51
Pour Martin et al. [6], sur un nombre limité de cas,
la voie antérieure directe semble susceptible de pro-
curer un bénéfice d'une journée d'hospitalisation en
moyenne (3 au lieu de 4 jours).
Taunton et al. [20], dans une étude randomisée,
ont constaté que les patients opérés par voie anté-
rieure lâchaient leur cannes quelques jours plus tôt
que les patients opérés par voie postérieure, alors
que ces derniers avaient des scores de qualité de vie
supérieurs à 3 semaines (SF12, Womac). Les suites
de la voie antérieure apparaissaient également plus
douloureuses.
Zawadski et al. [12] confirmaient une récupération
plus rapide avec un temps d'hospitalisation plus court
par voie antérieure par rapport à la voie postérieure
(3 versus 4 jours).
Dans une autre étude randomisée, Barrett et al. [11]
trouvaient plus de patients qui montaient les escaliers
et marchaient de façon illimitée à 6 semaines par voie
antérieure que par voie postérieure.
Pour Rodriguez et al. [13], l'amélioration de la
récupération procurée par l'abord antérieur direct
par rapport à la voie postérieure disparaît au bout de
2 semaines.
Au contraire, Poehling-Monaghan et al. [10] rap-
portaient une reprise d'activité plus rapide, sans diffé-
rence sur le temps d'hospitalisation avec la mini-voie
d'abord postérieure.
Fonction à long terme
À long terme, aucune étude n'a pu montrer une diffé-
rence de survie entre voie antérieure et voie postérieure.
Dans les études précitées, l'avantage fonctionnel de la
voie antérieure directe, s'il existe, ne dépasse pas 2 à
6 semaines.
Seuls Eto et al. [8] signalaient la fréquence des
reprises liées au composant fémoral dans les voies
d'abord antérieures. L'écart entre l'opération initiale
et la reprise était en moyenne de 3 ans pour la voie
antérieure directe contre 12 ans pour la voie posté-
rieure. Cependant, il s'agissait d'une série de patients
reçus dans un centre de référence mais qui avaient été
opérés ailleurs.
La qualité du résultat à long terme est indépendante de
la voie d'abord. Elle est liée à la précision du positionne-
ment des implants et au choix judicieux des matériaux
du couple de frottement. Aucun compromis n'est pos-
sible avec ces éléments du cahier des charges ; en parti-
culier, aucun ne peut être justifié par le choix d'une voie
d'abord qui sacrifierait le court terme au long terme.
52 P. Massin
Discussion
Un chirurgien adepte de la voie
postérieure a-t-il un intérêt
à changer d'abord pour adopter
un abord antérieur direct ?
Le taux de complications pendant la courbe d'ap-
prentissage de la voie antérieure est élevé et affecte
notamment le versant fémoral, posant le problème
de l'extension diaphysaire mal commode de cette
voie, nécessaire pour traiter des complications
imprévues. Les avantages fonctionnels sont dis-
cutables, en tout cas minimes et très transitoires.
Les résultats à moyen terme peuvent être affectés
par un taux de reprise fémorale probablement lié à
des malpositions des tiges fémorales. Des luxations
sont rares mais possibles, même si leur taux est
probablement légèrement inférieur à ceux des voies
postérieures même avec les implants contempo-
rains. À ce jour, il n'existe donc aucune raison pour
un chirurgien habitué à la voie postérieure de chan-
ger ses habitudes en apprenant la voie antérieure.
Il semble au contraire qu'il est beaucoup plus pro-
ductif d'améliorer et d'optimiser tous les gestes de
sa technique habituelle pour parfaire et accélérer la
récupération fonctionnelle de ses patients, tout en
minimisant le taux de complications.
tratégies pédagogiques
et techniques de récupération rapide
Après ces considérations, on peut comprendre l'effet
pervers des publicités comparatives vantant les mérites
des voies antérieures auprès des patients. Elles ne
sont pas déontologiques, ni exactes lorsqu'elles sont
le fait de chirurgiens [21]. Elles sont condamnables
lorsqu'elles proviennent des fabricants, non habilités
à expérimenter et évaluer des techniques chirurgicales.
Il faut donc rendre sa place à chaque technique
chirurgicale avec ses avantages et ses inconvénients.
Il est préférable de rester fidèle à la technique que
l'on a appris lors de sa formation initiale. Toute
formation doit revenir à des conseils de bon sens.
On ne peut pas commencer les premiers cas par une
voie limitée avec une incision courte. La présentation
d'une voie d'abord comme mini-invasive doit être
considérée avec beaucoup de prudence, car incitant
celui qui l'apprend à la pratiquer d'emblée comme
telle. Quel que soit l'abord, il est nécessairement plus
large au début et se raccourcira ensuite progressive-
ment avec les années d'expérience. Il doit être adapté
au patient et à son poids. Il n'y a pas de parallé-
lisme entre la longueur de l'incision et la qualité de
la récupération fonctionnelle. La perte sanguine et
l'anémie postopératoire qui s'ensuivent sont proba-
blement des paramètres beaucoup plus importants.
Lorsqu'une voie d'abord est pratiquée correctement
avec une hémostase maîtrisée, un respect des parties
molles et un bon positionnement des implants, la
rapidité de la récupération sera liée plus probable-
ment à d'autres paramètres, en particulier la prise
en charge de la douleur, la prévention de l'anémie et
l'information du patient. Il faut bien reconnaître que
la polémique actuelle générée par les publicités de
voie d'abord résulte d'une mauvaise compréhension
de facteurs de récupération rapide, beaucoup plus
liés à la coordination des équipes infirmière, chirur-
gicale et anesthésique qu'à la technique opératoire
elle-même [10].
Y a-t-il des indications respectives
pour chaque voie d'abord ?
Voie postérieure
Le chirurgien ayant appris l'abord postérieur se voit
muni d'une technique universelle. La courbe d'ap-
prentissage existe aussi et la tolérance en termes de
positionnement des implants est limitée. La hanche
peut être mobilisée en cours d'intervention avec les
implants d'essai pour dépister et corriger les conflits
soit entre le col de la tige et le rebord de la cupule,
soit entre les structures anatomiques avoisinantes.
En revanche, tous les gestes doivent être contrôlés
précisément pour éviter la blessure du nerf sciatique
qui peut se produire à plusieurs étapes de l'inter-
vention, que ce soit par les écarteurs, l'échappée
d'une fraise, ou lors de la réparation du plan cap-
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sulomusculaire postérieur. Il existe quelques varia-
tions anatomiques (division haute) qu'il faut repérer
dès le début de l'intervention. Toute chirurgie ulté-
rieure d'extension immédiate ou de reprise peut être
faite par la même voie, ce qui permet de préserver
le capital musculaire de l'articulation. L'extension
diaphysaire se fait naturellement par la voie subvas-
tus en face latérale de cuisse et permet l'utilisation
d'implant de toutes les longueurs, notamment si un
appui diaphysaire doit être recherché. L'extension
par ostéotomie trochantérienne se pratique aussi
naturellement par cette voie, lorsque c'est nécessaire
(hanche raide, allongement important, trochanter
surplombant).
 ynthèse raisonnée des voies d'abord de hanche : faut-il vraiment succomber à la mode de la voie antérieure ?
Voies antérieures
Il n'en est pas de même des voies antérieures directes.
L'apprentissage de la voie devrait s'accompagner de
l'enseignement des possibilités d'extension en cas de
problème. Comment par exemple introduire une tige
longue et éventuellement la verrouiller par cet abord
en cas de fracture fémorale peropératoire ? Le décro-
chage du tenseur du fascia lata de la crête iliaque avec
une extension en voie de Smith-Petersen permet une
large exposition de l'acétabulum. Du côté fémoral,
c'est plus difficile et une voie d'abord latérale subvas-
tus associée peut être envisagée. C'est plus difficile en
cas de voie de Rottinger en raison du croisement des
voies d'abord. Il faut prolonger alors l'incision vers
l'arrière et longer ensuite le vaste latéral. Mais l'ac-
cessibilité au grand trochanter en cas de fracture reste
mal aisée. Certains points techniques sont délicats et
d'ailleurs passés sous silence, alors qu'ils devraient être
enseignés en premier lieu : comment manipuler le frag-
ment proximal du fémur lorsqu'il est déconnecté de la
partie distale et donc de la table orthopédique par une
fracture diaphysaire peropératoire accidentelle ?
Il semble donc nécessaire que les chirurgiens adeptes
de la voie antérieure directe apprennent aussi la voie
d'abord postérieure pour effectuer les reprises avec
reconstruction ou ostéosynthèse fémorale. La maîtrise
de deux voies d'abord n'est pas inenvisageable pour les
chirurgiens spécialisés dans ce type de chirurgie. À plus
long terme, une voie postérieure utilisée en reprise d'une
prothèse posée par voie antérieure peut être probléma-
tique : la voie antérieure initiale génère une fibrose anté-
rieure importante qu'il est mal commode de réséquer
par l'abord postérieur. Laissée en place, cette fibrose
s'interpose dans les mouvements de rotation interne et
augmente le risque de luxation par la voie postérieure.
Apprentissage de plusieurs voies d'abord
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Si l'on arrive à pratiquer et à maîtriser plusieurs types
de voie d'abord, il est vrai que l'on peut s'adapter plus
facilement aux caractéristiques du patient. Un patient
psychiatrique ou incontrôlable sera plus surement
opéré par voie antérieure. Chez un patient obèse, l'ex-
position postérieure est plus facile avec peut-être un
risque plus élevé de luxation. Chez une femme âgée
ostéoporotique, la nécessité de diminuer les contraintes
sur le fémur peut faire préférer une voie postérieure
avec une cupule à double mobilité. Si l'on craint vrai-
ment la luxation, une voie transfessière de Hardinge
peut être un bon compromis. Mais le chirurgien ayant
un débit opératoire limité qui s'aventure dans une
53
hanche avec une voie qu'il ne pratique pas souvent
s'expose à des complications qu'il doit anticiper.
La meilleure voie d'abord est donc probablement
celle que l'on pratique le plus souvent et que l'on
connaît le mieux. Il a pu ainsi être constaté que les
cupules posées par voie antérieure seraient moins anté-
versées que celles posées par voie postérieure, parce
que la vision et l'exposition de l'acétabulum sont dif-
férentes [22].
En fait, l'expérience prouve que le chirurgien prati-
quant avec prédilection la voie antérieure directe ou
la voie de Rottinger fera presque toutes ses interven-
tions par en avant, en facilitant éventuellement l'ex-
position fémorale par un débridement des muscles
pelvitrochantériens. Siguier et al. [1], que l'on peut
considérer comme promoteurs de l'abord antérieur,
ont, sur une série de 1037 prothèses consécutives de
première intention, finalement effectué la voie anté-
rieure dans sa forme dite mini-invasive (sans sec-
tion des muscles pelvitrochantériens) dans 903 cas
(87 %), en excluant de plus les hanches dysplasiques
déjà opérées par ostéotomie ou butée, les luxations
congénitales, les fractures du col fémoral et les
arthroses post-traumatiques. En revanche, toutes
ces interventions sont possibles par voie postérieure,
avec maintenant l'avantage des cupules à double
mobilité chez les patients à haut risque d'instabilité
ou de têtes en céramique de grand diamètre chez les
patients plus jeunes.
Conclusion
La pédagogie chirurgicale accuse un retard certain
par rapport à d'autres disciplines impliquant un pilo-
tage, comme l'aéronautique. L'apprentissage d'une
technique de routine doit s'accompagner obligatoi-
rement d'une préparation à affronter des situations
imprévues, même si elles sont rares. En chirurgie, la
survenue d'une complication reste ressentie comme
un événement tabou, honteux, inavouable. Le chirur-
gien apprenant une voie d'abord devrait dans le même
temps apprendre à traiter les complications qui lui
sont inhérentes. Le meilleur enseignement ne peut
être réalisé que dans le cénacle des salles d'opération,
par compagnonnage au contact de la réalité, et non
pas sur des supports publicitaires ne présentant qu'un
aspect bien virtuel, idyllique, de la réalité chirurgicale,
ce qui revient à masquer le reste. D'ailleurs, la proli-
fération de ce genre de publicités risque à terme de
plutôt desservir les techniques qu'elles sont censées
promouvoir.
54 P. Massin
Réfé ences
[1] Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach
does not increase dislocation rate : A study of 1037 total hip
replacements. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 426 : 164–73.
[2] Massin P, SFHG. Marketing the direct anterior approach to the
hip : Is the industry overstepping its role ? Orthop Traumatol
Surg Res 2016 ; 102 : 277–8.
[3] Kelly MJ, Feeley IH, O'Byrne JM. A qualitative and quanti-
tative comparative analysis of commercial and independent
online information for hip surgery : A bias in online infor-
mation Ptargeting patients ? J Arthroplasty 2016 ; 31 :
2124–9.
[4] Parvizi J, Restrepo C, Maltenfort MG. Total hip arthroplasty
performed through direct anterior approach provides superior
early outcome : Results of a randomized, prospective study.
Orthop Clin North Am 2016 ; 47 : 497–504.
[5] Mirza AJ, Lombardi Jr. AV, Morris MJ, Berend KR. A mini-
anterior approach to the hip for total joint replacement :
Optimising results : Improving hip joint replacement out-
comes. Bone Joint J 2014 ; 96-B : 32–5.
[6] Martin CT, Pugely AJ, Gao Y, Clark CR. A comparison of
hospital length of stay and short-term morbidity between the
anterior and the posterior approaches to total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2013 ; 28 : 849–54.
[7] Spaans AJ, van den Hout JA, Bolder SB. High complication
rate in the early experience of minimally invasive total hip
arthroplasty by the direct anterior approach. Acta Orthop
2012 ; 83 : 342–6.
[8] Eto S, Hwang K, Huddleston JI, et al. The direct anterior
approach is associated with early revision total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2017 ; 32(3) : 1001–5.
[9] Malek IA, Royce G, Bhatti SU, et al. A comparison between
the direct anterior and posterior approaches for total hip
arthroplasty : The role of an “enhanced recovery” pathway.
Bone Joint J 2016 ; 98-B : 754–60.
[10] Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ,
Pagnano MW. Direct anterior versus miniposterior tha with
the same advanced perioperative protocols : Surprising early
clinical results. Clin Orthop Relat Res 2015 ; 473 : 623–31.
[11] Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective randomized
study of direct anterior vs postero-lateral approach for total
hip arthroplasty. J Arthroplasty 2013 ; 28 : 1634–8.
[12] Zawadsky MW, Paulus MC, Murray PJ, Johansen MA. Early
outcome comparison between the direct anterior approach
and the mini-incision posterior approach for primary total hip
arthroplasty : 150 consecutive cases. J Arthroplasty 2014 ; 29 :
1256–60.
[13] Rodriguez JA, Deshmukh AJ, Rathod PA, et al. Does the direct
anterior approach in tha offer faster rehabilitation and compa-
rable safety to the posterior approach ? Clin Orthop Relat Res
2014 ; 472 : 455–63.
[14] Colwell Jr. CW, Hozack WJ, Mesko JW, et al. Ceramic-on-ceramic
total hip arthroplasty early dislocation rate. Clin Orthop Relat Res
2007 ; 465 : 155–8.
[15] Philippot R, Neri T, Boyer B, Viard B, Farizon F. Bousquet
dual mobility socket for patient under fifty years old. More
than twenty year follow-up of one hundred and thirty one
hips. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 589–94.
[16] Neri T, Philippot R, Farizon F, Boyer B. Results of primary
total hip replacement with first generation bousquet dual
mobility socket with more than twenty five years follow up.
About a series of two hundred and twelve hips. Int Orthop
2017 ; 41(3) : 557–61.
[17] Jewett BA, Collis DK. High complication rate with anterior
total hip arthroplasties on a fracture table. Clin Orthop Relat
Res 2011 ; 469 : 503–7.
[18] Yi C, Agudelo JF, Dayton MR, Morgan SJ. Early complica-
tions of anterior supine intermuscular total hip arthroplasty.
Orthopedics 2013 ; 36 : e276–81.
[19] Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, Lin TJ. Anterior vs.
posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic
review and meta-analysis. J Arthroplasty 2015 ; 30 : 419–34.
[20] Taunton MJ, Mason JB, Odum SM, Springer BD. Direct ante-
rior total hip arthroplasty yields more rapid voluntary cessa-
tion of all walking aids : A prospective, randomized clinical
trial. J Arthroplasty 2014 ; 29 : 169–72.
[21] Mohan R, Yi PH, Hansen EN. Evaluating online information
regarding the direct anterior approach for total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2015 ; 30 : 803–7.
[22] Hamilton WG, Parks NL, Huynh C. Comparison of cup align-
ment, jump distance, and complications in consecutive series
of anterior approach and posterior approach total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2015 ; 30 : 1959–62.
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La planification préopératoire
en deux dimensions conserve-t-elle
une place en pratique courante ?
E. DE THOMASSON
Introduction
L'objectif d'une prothèse totale de hanche est de
rendre au patient une articulation indolore autorisant
le retour à une activité normale, ce qui, pour les plus
jeunes, est synonyme de reprise du sport ou de métiers
de force. Ces nouvelles exigences sollicitent fortement
l'articulation dont les performances doivent être opti-
misées [1–3].
La planification préopératoire doit anticiper les dif-
ficultés chirurgicales en rapport avec l'anatomie du
patient et l'origine de l'arthrose et permettre de pré-
voir les tailles des implants acétabulaires et fémoraux
qui rétabliront l'offset fémoral, le centre de rotation de
l'articulation et la longueur du membre inférieur, ce qui
réduit les risques de complications [4–7] et augmente
la durée de vie des implants [8]. Dès lors, elle devient
indispensable et fait partie intégrante de l'intervention.
Dès 1975, John Charnley et Maurice E. Müller
ont décrit la planification en deux dimensions (2D)
faite sur des radiographies standardisées à l'aide de
calques [9, 10]. À partir des années 1990, la digi-
talisation des radiographies a donné accès à une
imagerie de meilleure qualité et dont l'agrandis-
sement était mieux contrôlé. La planification a
directement profité de cette technologie [11, 12] et
les renseignements qu'elle a fourni se sont affinés.
Simultanément, l'amélioration des performances des
scanners (réduction des doses d'irradiation et aug-
mentation du nombre de coupes) a rendu possible
le développement de véritables prothèses sur mesure
[13] grâce à des logiciels qui analysent l'articulation
en 3 dimensions (3D).
Après avoir décrit le principe et la technique de la
planification 2D, nous présenterons ses résultats. Nous
discuterons ensuite de ses limites et conclurons sur la
place qu'elle peut garder en pratique quotidienne, face
au développement de logiciels de planification en 3D
qui permettent d'assurer, au moins en théorie, le réta-
blissement de l'anatomie des hanches opérées grâce
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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57
à des gammes d'implants élargies par les fabricants,
dans leur forme, leurs dimensions, leur modularité ou
leur mode de fixation.
Planification 2D : principe,
technique et résultats
Principe
La planification a pour objectif de prévoir l'architec-
ture de la future articulation prothétique et, si possible
(et si c'est souhaitable), de reproduire l'anatomie de la
hanche native. Pour cela elle doit :
• définir le centre de l'articulation de la hanche ;
• définir la position et la taille de la cupule ;
• permettre de choisir la taille de l'implant fémoral ;
• définir le niveau de la coupe fémorale en fonction de la
taille de la pièce fémorale et de la longueur du col choisies.
Technique 2D
C'est encore la technique la plus répandue. Elle dérive
de la méthode décrite par Müller et Eggli [4, 10]. Elle
utilise des abaques d'implants fémoraux et acétabu-
laires qui sont superposés à la radiographie préopéra-
toire du patient, réalisée selon un protocole strict.
La planification s'effectue sur une radiographie
standard du bassin de face couché, centrée sur la sym-
physe pubienne et incluant le tiers proximal du fémur.
Dans la mesure du possible, les hanches sont en rota-
tion neutre, les rotules au zénith. La distance entre
la source de rayons X et la plaque est de 1,50 mètre
pour permettre un agrandissement arbitrairement fixé
à 115 %, identique à celui des abaques des prothèses
utilisées par le chirurgien.
Sur le bassin de face centré, une droite tangente au
bord inférieur des deux « U » radiologiques est tracée.
Elle matérialise l'horizontale et sert de référence. Le
centre de la tête fémorale, repéré à l'aide de calques
concentriques, est considéré comme le centre de
58 E. Thomasson
l'articulation (figure 7.1). Les abaques acétabulaires
permettent de déterminer la taille de cupule la mieux
adaptée au cotyle osseux. Une fois celle-ci choisie,
l'abaque de la cupule d'essai est présenté en respec-
tant une inclinaison de 45° dans le plan frontal. Son
centre est positionné le plus symétriquement possible
de celui de la hanche controlatérale et doit se trou-
ver sur la ligne passant par le centre de l'articulation
(figure 7.2). Les contours et le centre de la cupule
choisie sont dessinés sur la radiographie. Une deu-
xième ligne parallèle à la première et passant par le
centre de l'articulation est tracée (figure 7.3).
Le choix de l'implant fémoral se fait en fonction de
sa forme (droit ou anatomique), de son mode de fixa-
tion (cimenté ou sans ciment) et de ses caractéristiques
propres (appui métaphysaire ou diaphysaire, existence
ou non d'une collerette). L'implant cherche à épouser le
plus parfaitement possible la partie proximale du fémur
et à restituer un offset approprié, adapté à l'anatomie
du patient. Une fois la taille choisie, l'implant est placé
Figure 7.1. Repérage de l'horizontale en traçant une droite tan-
gente au bord inférieur des « U3 » radiologiques et du centre de
l'articulation à l'aide de calques concentriques.
Figure 7.2. Positionnement du calque du cotyle pour que son
centre superpose le plus possible le centre de l'articulation.
de façon que le centre de la tête prothétique se projette
sur la droite passant par le centre de l'articulation et soit
le plus près possible du centre de l'implant acétabulaire
choisi. Selon le type de prothèse, l'offset et la longueur
sont déterminés en faisant varier l'angle cervicodiaphy-
saire, la longueur du col (modulaire ou non) ou la pro-
fondeur de la tête fémorale, en tenant compte d'une
éventuelle inégalité de longueur (figure 7.4). Une fois
ces caractéristiques précisées, le niveau de coupe du col
fémoral est dessiné sur la radiographie et repéré par
rapport au sommet du grand ou au petit trochanter et
en fonction de la longueur de col réséquée (figures 7.5
et 7.6). En cas de destruction importante de l'articula-
tion, la planification sera réalisée sur la hanche saine,
controlatérale.
Depuis la disparition des clichés argentiques, la pla-
nification s'effectue à partir d'images numérisées dont
l'agrandissement est plus facile à contrôler mais qui
doit toujours être identique à celui des calques uti-
lisés par le chirurgien. Par ailleurs, la digitalisation
Figure 7.3. À partir du centre de la pièce acétabulaire, une
droite parallèle à la ligne des « U » est tracée, sur laquelle se
projettera le centre de la bille prothétique fémorale.
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Figure 7.4. Choix de la prothèse fémorale la plus adaptée au
fémur et dont l'offset reproduit celui de la hanche native.
 La planification préopératoire en deux dimensions conserve-t-elle une place en pratique courante ?
Figure 7.5. Planification définitive avec détermination du niveau
de coupe fémoral.
Figure 7.6. Résultat final.
des images a encouragé plusieurs sociétés spécialisées
dans l'imagerie médicale (Agfa Health Care, Medicad,
Brainlab Orthoview, Merge Healh Care, Biomet, Care
Stream, Philips, Cerner, etc.) à développer des logiciels
de traitement d'images appliqués à la planification
des prothèses de hanche. Une fois l'image étalonnée,
le logiciel choisit la taille des implants acétabulaires
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et fémoraux, et compense automatiquement les éven-
tuelles inégalités de longueur et d'offset de la hanche à
opérer [11, 14].
Résultats
La planification évite les erreurs grossières mais ses
résultats sont inégaux selon que l'on considère la pla-
nification des paramètres intra- ou extramédullaires
de l'articulation de la hanche.
Paramètres intramédullaires
La planification 2D prévoit la taille des implants
définitifs dans plus de 90 % des cas pour l'implant
59
acétabulaire, mais dans 74 % des cas seulement pour
les tiges fémorales [15]. Ce chiffre peut atteindre
94 %, à la condition qu'une marge d'erreur d'une
taille soit acceptée [12]. Cette imprécision, parfai-
tement tolérable en cas d'utilisation de prothèses
cimentées, peut devenir particulièrement délétère en
cas d'utilisation d'implants sans ciment dont la sta-
bilité primaire est conditionnée par leur ajustement.
Paramètres extramédullaires
Longueur des membres inférieurs
L'inégalité de longueur postopératoire est souvent
mal vécue par le patient, même si elle ne retentit sur
la statique vertébrale que quand elle est supérieure à
1 cm, ce que la planification permet d'éviter dans plus
de 95 % des cas [16]. Une erreur de 5 mm semble être
un meilleur objectif [17]. Dans environ 80 % des cas,
la planification 2D permet d'atteindre cet objectif, à
condition qu'elle soit réalisée avec rigueur [4, 8, 12,
17–20].
Offset de la hanche
C'est sur la restitution de ce paramètre que cette tech-
nique est la moins performante puisqu'elle n'atteint
son objectif que dans 60 à 80 % des cas [4, 8, 12, 17,
18, 20] Une partie de ces résultats médiocres provient
de l'impossibilité d'apprécier la longueur de l'offset
fémoral sur une radiographie de face en cas d'attitude
vicieuse de la hanche (on ne peut en effet pas porter
la hanche en rotation interne d'une valeur correspon-
dant à l'antéversion fémorale pour dérouler le col dans
le plan frontal). Une autre provient de la difficulté à
restituer le centre de rotation natif de l'articulation.
L'utilisation de calques concentriques permet aisément
de planifier sa position idéale, mais en pratique, c'est
un objectif souvent utopique, à moins de remettre en
cause la stabilité primaire et l'orientation de l'implant
acétabulaire. Bonnin et al. [21] ont observé une média-
lisation pouvant atteindre jusqu'à 13 mm que l'offset
fémoral ne pourra pas toujours compenser. La plani-
fication 2D permet néanmoins d'éviter un positionne-
ment supérieur ou latéralisé dont le caractère délétère
est connu [17].
Limites de la planification 2D
Les résultats de la planification 2D, même s'ils ont été
améliorés par l'emploi de logiciels dédiés et d'images
digitalisées [19, 22–26], montrent leurs limites pour
déterminer avec précision la taille des implants à uti-
liser ainsi que leur offset. Cela provient à la fois de la
60 E.
difficulté à déterminer précisément l'agrandissement
de la radiographie du bassin de face [8] et à dérouler
le col fémoral de la hanche à opérer en cas d'attitude
vicieuse liée à l'arthrose.
grandissement radiologique
Une erreur d'agrandissement a surtout des consé-
quences sur l'appréciation de l'encombrement intra-
médullaire des implants et donc sur le choix de leur
taille. Les conséquences sont moindres sur l'évaluation
de la longueur et de l'offset.
Principes généraux
L'agrandissement radiologique dépend de la distance
entre la source des rayons et la plaque, ce qui peut
être facilement calculé, mais aussi de la distance entre
l'objet à radiographier et la plaque, ce qui est beau-
coup plus difficile à évaluer (figure 7.7).
L'agrandissement (b) d'un objet (a) dépend de la dis-
tance entre cet objet et la source (d), ainsi que de la
distance entre cet objet et la plaque (c) (a/b = d/c + d).
Plus la distance entre la source et la plaque est grande,
plus les variations d'agrandissement en fonction de la
distance entre l'objet à radiographier et la source sont
faibles. Eggli et Muller [4, 10] ont choisi de positionner
la source à 1,50 mètre de la plaque pour obtenir un
agrandissement de 1,18 ± 0,02 (tableau 7.1). Dans ces
conditions, une variation de 10 cm de la distance de la
hanche à planifier par rapport à la plaque entraîne une
modification d'un peu plus de 6 % de l'agrandissement,
erreur acceptable pour calculer l'offset et la longueur,
d a/b = d/c+d
a nification (HipEOS®). Le système EOS® permet l'ac-
c
b sous forme d'une fine lame horizontale, atteint un
Figure 7.7. Schéma illustrant les conséquences de la distance
entre l'objet à radiographier, la source de rayons X et la plaque
sur l'agrandissement.
D'après Eggli et Müller [4].
Thomasson
mais aussi sur le choix de la taille de l'implant si l'on
utilise une prothèse fémorale cimentée, ce qui était le
cas dans la série princeps (96 %) [4].
Numérisation
Développée pour améliorer la qualité des images et faci-
liter leur stockage et leur transmission, la digitalisation
des images radiologiques n'a pas résolu le problème de
leur agrandissement [23]. En revanche, la numérisa-
tion permet d'utiliser des logiciels qui calibrent auto-
matiquement les images radiographiques grâce à des
marqueurs de taille connue (disques ou sphère) placés
dans le même plan coronal que la hanche à opérer et le
plus près possible de celle-ci.
Par ailleurs, un portefeuille d'abaques des princi-
paux implants disponibles dans le commerce est inté-
gré à ces logiciels qui peuvent l'utiliser pour planifier
l'intervention. Le logiciel choisit automatiquement
la taille des implants acétabulaires et fémoraux en
fonction de l'image radiographique, en compensant
les éventuelles inégalités de longueur et d'offset de la
hanche à opérer [11, 14], ce qui facilite et accélère la
planification (figure 7.8).
Ce dispositif à un seul repère a été critiqué car la bille
ou la pièce utilisées se trouvent parfois à une distance
telle de l'articulation que des erreurs d'agrandissement
jusqu'à 11 % [27] ont été observées. Même en accep-
tant une marge d'erreur de ± 2 tailles, les implants
posés ne correspondaient à ceux planifiés que dans un
peu moins de 90 % des cas [10].
Pour augmenter la précision du calcul de l'agran-
dissement, King et al. [28] ont développé un système
associant des marqueurs antérieurs et postérieurs. Par
rapport aux résultats obtenus avec une planification
à un seul repère, l'erreur moyenne avec un système à
double repère était significativement inférieure (1,1 %
versus 4,8 % [p < 0,001]), les valeurs extrêmes pou-
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vant être divisées par 4 (5,6 % versus 24,7 %).
Images EOS®
Leur utilisation est en cours d'évaluation pour la pla-
quisition de deux images simultanément en limitant
la dose de rayons X absorbée grâce à des détecteurs
gazeux inventés par Georges Charpak.
Le faisceau de rayons X, très fortement diaphragmé
récepteur dont l'ouverture se réduit à une fente de
0,5 mm d'épaisseur. Cette extrême collimatation, en
limitant le rayonnement diffusé, augmente le rap-
port signal/bruit et permet de diminuer la quantité
 La planification préopératoire en deux dimensions conserve-t-elle une place en pratique courante ? 61

Tableau 7.1
Coefficient d'agrandissement en fonction de la distance entre l'objet à radiographier et la source d'une part et la plaque
d'autre part
Distance de la source à l'objet à radiographier (cm)

Distance de l'objet % 100 150 200 250

à radiographier du
film (cm) 10 1,10 1,07 1,05 1,04

20 1,20 1,13 1,10 1,08

30 1,30 1,20 1,15 1,12

40 1,40 1,27 1,20 1,16

50 1,50 1,33 1,25 1,20

Associée à une modification du centre de rotation de

l'articulation, l'erreur de l'offset de hanche peut être
supérieure à 15 mm [17, 18].

Figure 7.8. Planification sur image digitalisée ave calibration.
de rayons X. Elle supprime la distorsion verticale des
images et autorise des mesures linéaires précises dans
le plan vertical [29], ce qui laisse espérer des résultats
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De la planification
à la réalisation de l'arthroplastie
Dans des séries, certes anciennes [33, 34], il apparaît
que la médialisation du centre de rotation, associée à
une diminution de l'offset fémoral, serait la garante
d'une augmentation de la survie des prothèses de
hanche.
La tendance actuelle est plus de restituer l'anatomie
de la hanche à opérer [1, 3, 35]. Le rétablissement
de l'offset fémoral augmenterait l'amplitude articu-
laire [36] et réduirait le risque de luxation et d'usure
[2, 35, 37, 38]. Elle permettrait aussi l'amélioration de
la vitesse du déroulé du pas [1].
Le scanner et la planification 3D montrent claire-
ment leur supériorité pour planifier l'offset fémoral et
assurer un ajustement métaphysaire optimal de l'im-
plant fémoral, condition indispensable à son intégra-

se rapprochant des méthodes 3D, mais avec des doses
d'irradiation beaucoup plus faibles.
ppréciation de l'offset fémoral
Contrairement à la tomodensitométrie [25, 30–32], la
radiographie de hanche de face ne permet pas l'évalua-
tion de l'offset fémoral quand l'arthrose limite la rotation.
Une variation d'antéversion modifie la latéralisation
fémorale proportionnellement au cosinus de l'angle
d'antéversion. Ainsi, une variation de 20° augmente
ou diminue la latéralisation fémorale de 15 % [18].
C'est la raison pour laquelle, si la hanche controlaté-
rale est saine, il est recommandé d'effectuer la planifi-
cation sur celle-ci.
tion [30–32].
La planification 3D ne peut toutefois pas être consi-
dérée isolément et n'est qu'un outil permettant de
participer à la bonne réalisation d'une prothèse totale
de hanche. Il faut en effet disposer d'implants fémo-
raux, dont la variété et les caractéristiques permettent
d'atteindre les objectifs fixés par la planification [17,
18]. Ce sont les prothèses sur mesure qui sont les plus
appropriées pour atteindre ce but [13]. À défaut, les
prothèses « anatomiques » et les prothèses à col modu-
laire apparaissent les mieux à même d'exploiter les
informations données par les scanners et la planifica-
tion 3D [31, 32].
La voie d'abord dont on a l'habitude doit aussi être
réfléchie et éventuellement adaptée. Elle peut, si elle est mal
62 E.
maîtrisée, contrarier les prévisions de la planification. Ainsi,
l'utilisation d'une voie d'abord antérieure expose à plus
d'erreurs d'alignement fémoral, en particulier quand on uti-
lise des tiges fémorales droites en double coin [39]. Rivera
et al. [40] ont également constaté que, par voie d'abord
antérieure, les implants fémoraux définitifs sont souvent
plus petits que ceux planifiés, même en cas d'utilisation de
tiges courtes ou raccourcies. Enfin, et malgré la planifica-
tion, les voies d'abord antérieures augmentent le risque de
fracture fémorale par rapport à la voie postérieure [41]. Ces
risques peuvent être majorés par l'environnement local et
en particulier par un indice de masse corporelle élevé [42].
Ces résultats soulignent que, quel que soit le type
de planification utilisé, l'expérience de l'opérateur et
la connaissance de l'implant qu'il utilise sont des élé-
ments essentiels pour améliorer les résultats [43].
Conclusion
La planification 2D est une étape essentielle pour le
succès d'une arthroplastie totale de hanche et doit être
recommandée en pratique courante. Sa précision a été
améliorée grâce à l'apparition de logiciels de planifica-
tion sur images digitalisées.
Elle permet, le plus souvent, de prévoir la taille
des implants à utiliser et de restituer l'anatomie de
Réfé ences
[1] Sariali E, Klouche S, Mouttet A, Pascal Mousselard H. The
effect of femoral offset modification on gait after total hip
arthroplasty. Acta Orthopaedica 2014 ; 85 : 127.
[2] Asayama I, Chamnongkich S, Simpson K, et al. Reconstructed
hip joint position and abductor muscle strength after total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2005 ; 20 : 414–20.
[3] Cassidy K, Noticewala M, Macaulay W, et al. Effect of
femoral offset on pain and function after total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2012 ; 27 : 1863–9.
[4] Eggli S, Pisan M, Muller ME. The value of preoperative plan-
ning for total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1998 ; 80 :
382–90.
[5] Rubash HE, Parvataneni HK. The pants too short, the leg too
long : leg length inequality after THA. Orthopedics 2007 ; 30 :
764–5.
[6] Schmalzried TP. Preoperative templating and biomechanics in
total hip arthroplasty. Orthopedics 2005 ; 28 : s849–51.
[7] Wedemeyer C, Quitmann H, Xu J, et al. Digital templating
in total hip arthroplasty with the Mayo stem. Arch Orthop
Trauma Surg 2008 ; 128 : 1023–9.
[8] Knight JL, Atwater RD. Preoperative planning for total hip
arthroplasty : quantitating its utility and precision. J Arthroplasty
1992 ; 7 : 403–9.
[9] Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. Berlin :
Springer Verlag ; 1979. p.246.
[10] Müller ME. Total hip replacement : planning, technique and
complications. In : Surgical management of degenerative
Thomasson
la hanche, ce qui évite les complications mécaniques
immédiates et assure un résultat fonctionnel conforme
aux souhaits de la majorité des patients.
La planification 3D apparaît plus séduisante car
elle permet une meilleure analyse de l'anatomie de
la hanche, en particulier en cas d'arthrose évoluée.
Toutefois, l'exploitation de la précision des renseigne-
ments qu'elle fournit impose une technique opératoire
parfaitement maîtrisée et l'utilisation d'un implant
permettant de répondre à toutes les anatomies rencon-
trées. Cela peut conduire à dépasser les limites méca-
niques des implants, ce qui expose à leur rupture [44]
ou à des descellements précoces [45].
Enfin, si la restitution de l'offset et de la longueur
du membre inférieur améliorent les performances de
l'articulation sur tapis de marche [1, 3], aucun des
scores utilisés en pratique courante ne peut l'objecti-
ver [46].
De la même façon, si les résultats des études en labo-
ratoire sont prometteurs pour l'usure des implants
[35–37], le recul clinique est actuellement trop faible
pour pouvoir apprécier le bénéfice à long terme de
la restitution de l'anatomie de la hanche native, que
permet la planification 3D, alors qu'elle entraîne un
surcoût et une irradiation supplémentaire, peu impor-
tants mais réels [47].
arthritis of the lower limb. Philadelphia : Lea and Faber ;
1975. p. 90–113.
[11] Iorio R, Siegel J, Specht LM, et al. A comparison of acetate vs
digital templating for preoperative planning of total hip arthro-
plasty : is digital templating accurate and safe ? J Arthroplasty
1992 ; 7(Suppl) : 403–9.
[12] Hafez MA, Ragheb G, Hamed A, Ali A, Karim S. Digital tem-
plating for THA : a simple computer-assisted application for
complex hip arthritis cases. Biomed Tech 2016 ; 61 : 519–24.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[13] Aubaniac JM, Argenson JN. Why use a custom-made hip
prosthesis ? A 10-year experience. SurgTechnol Int 1995 ; 4 :
457–63.
[14] Jolles BM, Leyvraz PF. Computer-assisted two-dimensional
preoperative planning for total hip arthroplasty : clinical eva-
luation. Orthopedics 2005 ; 28 : 1356–9.
[15] Pullen WM, Whiddon DR. Accuracy and reliability of digital
templating in primary total hip arthroplasty. J Surg Orthop
Adv 2013 ; 22 : 148–51.
[16] Giles LGF, Taylor JR. The effect of postural scoliosis on lum-
bar apophyseal joints. Scand J Rheumatol 1984 ; 13 : 209–10.
[17] Debarge R, Lustig S, Neyret P, Ait Si Selmi T. Confrontation of
the radiographic preoperative planning with the postoperative
data for uncemented total hip arthroplasty. Rev Chir Orthop
2008 ; 94 : 368–75.
[18] de Thomasson E, Mazel C, Guingand O, Terracher R. Value
of preoperative planning in total hip arthroplasty. Rev Chir
Orthop 2002 ; 88 : 229–35.
 La planification préopératoire en deux dimensions conserve-t-elle une place en pratique courante ?
[19] Crooijmans HJA, Laumen AMRP, van Pul C, van MourikJBA.
A new digital preoperative planning method for total hip
arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467 : 909-16.
[20] Puget J, May O, Lafosse JM. Planification préopératoire. In :
Prothèse totale de hanche : les choix. Cahiers d'enseignement
de la SOFCOT. Paris : Elsevier ; 2005. p. 151–60.
[21] Bonnin MP, Archbold PH, Basiglini L, et al. Do we medialise
the hip centre of rotation in total hip arthroplasty ? Influence
of acetabular offset and surgical technique. Hip Int 2012 ; 22 :
371–8.
[22] Conn KS, Clarke MT, Hallet JP. A simple guide to determine the
magnification of radiographs and to improve the accuracy of preo-
perative templating. J Bone Joint Surg (Br) 2002 ; 84 : 269–72.
[23] Wimsey S, Pickard R, Shaw G. Accurate scaling of digital
radiographs of the pelvis : a prospective trial of two methods.
J Bone Joint Surg (Br) 2006 ; 88 : 1508–12.
[24] Bayne CO, Krosin M, Barber TC. Evaluation of the accuracy
and use of x-ray markers in digital templating for total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2009 ; 24 : 407–13.
[25] Davila JA, Kransdorf MJ, Duffy GP. Surgical planning of total hip
arthroplasty : accuracy of computer assisted Endomap software in
predicting composant size. Skeletal Radiol 2006 ; 35 : 390.
[26] Gamble P, De Beer J, Petruccelli D. The accuracy of digital tem-
plating in uncemented total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2010 ; 25 : 529.
[27] Pickard RJ, Higgs D, Ward N. The accuracy of the PACS for
pre-operative templating. J Bone Joint Surg [Br] 2006 ; 88 :
264.
[28] King RJ, Makrides P, Gill JA, et al. A novel method of accu-
rately calculating the radiological magnification of the hip.
J Bone Joint Surg (Br) 2009 ; 91 : 1217–22.
[29] Morvan G, Vuillemin V, Guerini H, et al. L'homme debout.
Imagerie. Le système EOS e-mémoires de l'Académie Nationale
de Chirurgie 2013 ; 12 : 6–17.
[30] Sugano N, Ohzono K, Nishii T, et al. Computed-tomography-
based computer preoperative planning for total hip arthro-
plasty. Comput Aided Surg 1998 ; 3 : 320–4.
[31] Hassani H, Cherix S, Ek ET, Rüdiger HA. Comparisons of preo-
perative three-dimensional planning and surgical reconstruction
in primary cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2014 ; 29 : 1273–7.
[32] Sariali E, Mauprivez R, Khiami F, et al. Accuracy of the preo-
perative planning for cementless total hip arthroplasty. A ran-
domised comparison between three-dimensional computerised
planning and conventional templating. Orthop Traumatol
Surg Res 2012 ; 98 : 151–8.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[33] Yoder SA, Brand RA, Pedersen DR, O'Gorman TW. Total hip
acetabular component position affects component loosening
rates. Clin Orthop Relat Res 1988 ; 228 : 79–87.
63
[34] Callaghan JJ, Salvati EA, Pellicci PM, et al. Results of revision
for mechanical failure after cemented total hip replacement,
1979 to 1982. A two to five-year follow-up. J Bone Joint Surg
(Am) 1985 ; 67 : 1074–85.
[35] Little NJ, Busch CA, Gallagher JA, et al. Acetabular polyethy-
lene wear and acetabular inclination and femoral offset. Clin
Orthop Relat Res 2009 ; 467 : 2895–900.
[36] Charles MN, Bourne RB, Davey JR, et al. Soft-tissue balancing
of the hip : the role of femoral offset restoration. Instr Course
Lect 2005 ; 54 : 131–41.
[37] Bachour F, Marchetti E, Bocquet D, et al. Radiographic preo-
perative templating of extra-offset cemented THA implants :
how reliable is it and how does it affect survival ? Orthop
Traumatol Surg Res 2010 ; 96 : 760–8.
[38] Girard J, Touraine D, Soenen M, et al. Measurement of head
penetration on digitalized radiographs : reproducibility and
accuracy. Rev Chir Orthop 2005 ; 91 : 137–42.
[39] Hayashi S, Fujishiro T, Hashimoto S, et al. The contributing
factors of tapered wedge stem alignment during mini-invasive
total hip arthroplasty. J Orthop Surg Res 2015 ; 10 : 52.
[40] Rivera F, Leonardi F, Evangelista A, Pierannunzii L. Risk of
stem undersizing with direct anterior approach for total hip
arthroplasty. Hip Int 2016 ; 26 : 249–53.
[41] Malek IA, Royce G, Bhatti SU, et al. A comparison between the
direct anterior and posterior approaches for total hip arthro-
plasty : the role of an ‘Enhanced Recovery' pathway. J Bone
Joint J (Br) 2016 ; 98 : 754–60.
[42] Shershon RA, Diaz A, Bohl DD, Levine BR. Effect of body
mass index on digital templating for total hip arthroplasty.
J Arthroplasty 2017 ; 32 : 1024–6.
[43] Magill P, Blaney J, Hill JC, et al. Impact of a learning curve on the
survivorship of 4802 cementless total hip arthroplasties. J. Bone
Joint J (Br) 2016 ; 98 : 1589–96.
[44] Walsh CP, Hubbard JC, Nessler JP, Markel DC. Revision of
recalled modular neck rejuvenate and ABG femoral implants.
J Arthroplasty 2015 ; 30 : 822–6.
[45] Courtin C, Viste A, Subtil F, et al. Cementless lateralized stems
in primary THA : Mid-term survival and risk factors for fai-
lure in 172 stems. Orthop Traumatol Surg Res 2017 ; 103 :
13–8.
[46] Renkawitz T, Weber T, Dullien S, et al. Leg length and offset
differences above 5 mm after total hip arthroplasty are asso-
ciated with altered gait kinematics. Gait Posture 2016 ; 49 :
196–201.
[47] Huppertz A, Radmer S, Asbach P, et al. Computed tomography
for preoperative planning in minimal-invasive total hip arthro-
plasty : radiation exposure and cost analysis. Eur J Radiol
2011 ; 78 : 406–13.
 65

Apport de la planification 3D
dans l'arthroplastie totale de hanche
H. SARI-ALI

Introduction
L'objectif de l'arthroplastie totale de hanche est de
supprimer les douleurs et de restaurer la fonction de
cette articulation. Cependant, les demandes fonction-
nelles des patients ne cessent d'augmenter avec désir
de hanche oubliée et possibilité de pratiques sportives.
Dans ce but, il faut restaurer une biomécanique de la
hanche aussi proche que possible de la normale. Pour
respecter ce cahier des charges, il est indispensable de
procéder à une planification précise de l'arthroplas-
tie afin d'analyser l'anatomie tridimensionnelle de la
hanche, d'anticiper les difficultés techniques, d'optimi-
ser le choix des implants ainsi que leur mode de fixa-
tion et de déterminer la voie d'abord la mieux adaptée.
Les paramètres anatomiques majeurs qui influencent
la biomécanique de la hanche sont : 1) le centre de
rotation (ou center of rotation [COR]) correspondant
au centre de l'acétabulum natif, 2) les coordonnées du
centre de la tête fémorale (CTF) qui incluent sa posi-
tion sur la ligne craniocaudale et l'offset fémoral, et
enfin 3) les antéversions fémorale et acétabulaire. La
destruction articulaire crée un décalage entre le COR
et le CTF correspondant à un déplacement initial (DI).
L'implantation des composants prothétiques créera de
plus une perturbation de ces deux centres : un dépla-
cement acétabulaire (DA) du COR et un déplace-
ment fémoral (DF) du CTF. L'objectif théorique de la
reconstruction est de compenser les déplacements vec-
toriels ainsi engendrés afin d'obtenir un déplacement
global nul (figure 8.1).
Limites des planifications
bidimensionnelles classiques
Les planifications (P) recommandées actuellement sont
bidimensionnelles (2D), se fondant sur une radiogra-
phie antéropostérieure calibrée du bassin et utilisant
des calques (digitaux ou non) à l'échelle. Cette tech-
nique 2D présente de nombreuses limites :
• elle est peu précise, comme l'attestent les données
de la littérature qui montrent une précision variant de
Figure 8.1. Détermination des centres natifs de l'acétabulum
(COR) et du centre de la tête fémorale (CTF).
La planification 3D permet de calculer les altérations vectorielles
induites pour le Centre cupule (Ccup) et le Centre bille (Cbille).
20 à 70 % pour la prédiction des tailles des implants
définitifs [1–3]. Certaines planifications 3D (P3D)
incluant l'analyse de la densité osseuse ont montré
des précisions de 94 % à 100 % et une précision de
planification deux fois plus élevée que les P2D pour
les longueurs de membres, les offsets et les centres de
rotations [4, 5] ;
• l'analyse 2D sous-estime l'offset fémoral de l'ordre
de 3,5 ± 2,6 mm avec des erreurs maximales de 13 mm
[6]. Cette erreur est due à la combinaison de l'anté-
version fémorale et d'un fréquent enraidissement en
rotation externe de la hanche qui empêche de dérouler
le col afin de mesurer l'offset réel. Une P2D peut ainsi
aboutir à une diminution finale de l'offset fémoral
avec un risque de luxation, de boiterie ou d'asymétrie
de la marche ;
• le P2D n'intègre pas l'analyse de la densité osseuse
qui, en cas de très faible valeur, est corrélée à un risque
plus élevé de fracture et de non-fixation ;
• les antéversions acétabulaires et fémorales ne
peuvent pas être analysées dans le P2D. Or, Sariali
et al. [6] ont bien montré que les antéversions varient
de 0 à 50° dans la coxarthrose primitive, même en

La prothèse totale de hanche dans tous ses états

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66 H. Sari- i
l'absence de dysplasie majeure. Ainsi, si on choisissait
arbitrairement une antéversion systématique de 20°,
cette valeur serait trop élevée pour certains patients
générant ainsi un risque de luxation antérieure, et à
l'inverse elle serait trop faible pour d'autres patients
pouvant induire un risque de luxation postérieure.
Enfin, plusieurs auteurs ont montré que les dimensions
antéropostérieures et les dimensions médiolatérales du
canal fémoral n'étaient pas corrélées [7]. La taille de la
tige fémorale peut donc être imposée par la dimension
sagittale du fémur, situation qui fausse la planification
2D de face.
Nous allons décrire la méthode de planifica-
tion 3D fondée sur le scanner faible dose [8] que
nous utilisons en pratique courante pour toutes les
arthroplasties totales de hanche de première inten-
tion. Ces planifications utilisent le logiciel Hip-
Plan® (Symbios, SA).
Technique de planification 3D
nalyse 3D des longueurs :
détermination des objectifs
d'allongement
L'inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI)
se compose d'une partie intra-articulaire corres-
pondant à l'usure ou à une dysplasie et d'une partie
extra-articulaire segmentaire souvent séquellaire de
troubles de la croissance ou de fractures de l'enfance.
Dans notre expérience clinique, 34 % des patients
sont plus longs en extra-articulaire du côté à opérer.
Le patient doit en être informé car l'ILMI persistera en
postopératoire.
Des plans et points caractéristiques sont repérés en
3D : le plan axial passant par la partie distale des échan-
crures cotyloïdiennes, le milieu des petits trochanters
(figure 8.2), les sommets des grands trochanters, les
Figure 8.2. Le calcul des inégalités de longueur des membres
inférieurs (ILMI) intra-articulaires nécessite la détermination
1) du plan axial passant par la partie distale des échancrures
cotyloïdiennes et 2) le milieu des petits trochanters.
milieux des segments joignant le sommet des deux
épines tibiales et le milieu des deux mortaises tibio-
tarsiennes (figure 8.3). L'analyse 3D des longueurs
évite les erreurs dues à des attitudes vicieuses fixées
(adduction) ou secondaires à un flessum de hanche ou
de genou qui induisent de faux raccourcissements de
membre.
nalyse de la densité osseuse :
détermination du morphotype
fémoral 3D
La densité osseuse calculée en métaphysaire en cen-
tromédullaire et en juxtacortical permet d'évaluer la
difficulté du râpage fémoral ainsi que le risque de frac-
ture. Cette densité est exprimée en unités Hounsfield
(UH). En moyenne, la densité centromédullaire est de
92 ± 68 UH [9]. Dans notre expérience, le passage des
râpes devient difficile au-delà de 150 UH et un alésage
motorisé sur guide souple est nécessaire au-delà de
250 UH.
Les densités faibles correspondent souvent à des
fémurs vieillis de type tuyau de poêle (de face et
de profil) qui, dans notre expérience, sont plus à
risque de fracture en cas d'utilisation d'implants
sans ciment (figure 8.4A). Les densités élevées sont
corrélés à des fortes courbures fémorales avec des
morphotypes de type flûte de champagne (face et
profil) (figure 8.4B). Cela nous pousse à proposer
des implants fémoraux cimentés en cas de densité
nulle ou négative et une fixation sans ciment dans
les densités normales.
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Figure 8.3. Techniques de calcul 3D des ILMI extra-articulaires.
epérage des sommets des grands trochanters, des milieux des
genoux et des chevilles.
 pport de la planification 3D dans l'arthroplastie totale de hanche
Détermination du plan pelvien
antérieur
Le calcul des antéversions acétabulaires doit se faire
dans un plan anatomique indépendant de la position
fonctionnelle. Très souvent, la position du bassin n'est
pas contrôlée dans le scanner, ce qui génère des incli-
naisons coronales, axiales et sagittales susceptibles
d'induire des erreurs allant jusqu'à 15° ou 20° pour le
calcul des antéversions acétabulaires [10]. Ce plan ana-
tomique est le plan pelvien antérieur (PPA) qui passe par
le sommet des deux épines iliaques antérosupérieures et
qui est tangent aux épines pubiennes. En moyenne, le
PPA est oblique en bas et en avant de 5°± 6°.
Détermination des centres
acétabulaire (CO ) et de tête
fémorale (CTF) avant destruction :
définition du déplacement initial
(D )
La détermination du centre de rotation natif de la
hanche (COR) peut se faire à l'aide d'une hémisphère
acétabulaire qui est posée tangentiellement à l'os sous-
chondral. Une sphère superposée sur la tête fémorale
permet de déterminer le centre natif de la tête fémorale
(CTF). Dans une hanche normale, le COR et CTF sont
confondus. Le vecteur joignant ces deux points cor-
respond à l'usure et donne les corrections à réaliser en
termes d'allongement et de médialisation ou latéralisa-
tion (voir figure 8.1).
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Figure 8.4. A. Densité osseuse nulle correspondant à un fémur
vieilli de type tuyau de poêle. B. Densité osseuse élevée corres-
pondant à un fémur de type flûte de champagne.
67
nalyse de l'acétabulum et
détermination des objectifs
d'antéversion
La taille de la cupule à implanter correspond au dia-
mètre antéropostérieur mesuré dans le plan axial à
hauteur du centre de rotation. Nous préconisons géné-
ralement de poser la cupule sur l'arrière-fond sans
l'effondrer et de restaurer l'antéversion anatomique
native afin de diminuer le risque d'impingement [11].
En cas de bassin rétroversé et fixé avec absence
complète de mobilité adaptative du bassin, le patient
aura en permanence une antéversion acétabulaire éle-
vée correspondant à celle obtenue normalement en
position assise. Il est recommandé de diminuer l'anté-
version acétabulaire afin de limiter le risque de luxa-
tion antérieure ou de contact de bord antérieur (edge
loading antérieur) [12]. Dans ce cas, se pose également
un problème technique lors du fraisage qui peut être
difficile avec un risque de fraisage antérieur excessif
(figure 8.5).
En cas de luxation congénitale de la hanche, nous
préconisons soit de symétriser par rapport à la hanche
controlatérale si celle-ci est saine, soit d'utiliser une
valeur moyenne de 15° comme proposé par certains
auteurs [13].
Afin de s'assurer de la stabilité primaire de la cupule,
il est possible d'analyser la densité de l'os sous-chon-
dral au contact de l'implant. Par expérience, la stabi-
lité est obtenue si la cupule repose sur de l'os de densité
> 200 UH, au moins en trois points : les deux parois et
le toit (figure 8.6).
Une attention particulière doit être prêtée à la vallée
du psoas qui, en cas d'exagération, doit faire choisir
Figure 8.5. Le plan pelvien antérieur (PPA) est indiqué par une
ligne rose.
. Bassin mobile. B. Bassin rétroversé fixé. En cas de bassin rétro-
versé fixé, l'antéversion de la cupule peut être diminuée afin
d'éviter une instabilité antérieure due à un défaut de mobilité
adaptative du bassin en position couchée.
68 H. Sari- i

Figure 8.7. En cas de conflit potentiel avec le psoas (B), on

Figure 8.6. La projection de la densité de l'os en contact avec peut être amené à diminuer le diamètre de la cupule (A) ou
la cupule permet d'anticiper la stabilité primaire de celle-ci. à modifier la technique de fraisage.
Pour que la cupule soit stable, il faut qu'elle soit au contact avec
de l'os de densité > 200 UH au moins au niveau de trois points :
les deux parois et le toit.

une taille de cupule plus petite pour éviter tout conflit

avec le psoas (figure 8.7).
À ce stade, trois éléments peuvent également être
analysés : 1) les ostéophytes à réséquer (arrière-fond,
parois), 2) les géodes à greffer ainsi que 3) la distance
entre l'arrière-fond et la lame quadrilatère. Si cette
distance est faible voire nulle, le fraisage doit être
doux et progressif car toute effraction de l'arrière-
fond peut générer une fracture de la lame quadrila-
tère avec un risque d'instabilité primaire de l'implant Figure 8.8. A. Situation à risque d'instabilité primaire de la
(figure 8.8). cupule en cas d'effraction de l'arrière-fond qui, dans ce cas, est
confondu avec la lame quadrilatère. B. Localisation des géodes
à évider et à greffer impérativement.
Simulation de l'implantation
de la cupule : détermination
du déplacement acétabulaire induit
Une fois la simulation du fraisage et de l'implanta-
tion faite, des mesures 3D entre le bord de la cupule
et le rebord osseux acétabulaire peuvent être réalisées
afin d'aider à la reproduction de la position planifiée
lors de la chirurgie (figure 8.9). Le fraisage induit
une perturbation du COR notée déplacement acéta-

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bulaire. Généralement, il se produit une translation
postéro-cranio-médiale générant un risque de laxité
antéropostérieure.

Détermination du plan d'élection

fémorale et analyse du morphotype
fémoral
L'analyse du fémur débute par la détermination du
plan d'élection fémoral passant par l'axe de la diaphyse
fémorale et orienté dans l'axe de la métaphyse fémo-
rale supérieure (figure 8.10). À cette étape, le morpho- Figure 8.9. Des mesures 3D entre le bord de la cupule et le
type fémoral peut être déterminé en calculant les index rebord osseux acétabulaire peuvent être faites afin d'aider à la
d'évasement dans le plan coronal et sagittal [7]. reproduction de la position planifiée lors de la chirurgie.
 pport de la planification 3D dans l'arthroplastie totale de hanche
Figure 8.10. Détermination du plan d'élection fémoral : passant
par l'axe du fémur et parallèle à l'axe métaphysaire fémoral
supérieure.
Choix du type d'implant
et simulation de l'implantation
de la tige : détermination
du déplacement fémoral induit
La simulation de l'implantation de la tige se fait
simultanément sur les trois vues coronale, sagittale
et axiale (figure 8.10). La taille idéale de l'implant
est jugée sur le taux de remplissage et de congruence
fémorale. Afin d'avoir une vision 3D intégrée, une
visualisation en temps réel des densités de l'os en
contact avec la totalité de l'implant permet de posi-
tionner celui-ci dans le canal fémoral et d'antici-
per la position définitive de la tige (figure 8.10).
L'implantation de la tige peut induire une perturba-
tion du centre de la tête fémorale impliquant : la lon-
gueur du membre, l'offset fémoral et l'antéversion
fémorale native. La perturbation du CTF est notée :
déplacement de tête fémorale (DF).
nalyse des antéversions
combinées : validation
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de l'antéversion fémorale
Concernant l'antéversion fémorale, nous conseil-
lons de reproduire si possible l'antéversion native
afin de garder des tensions musculaires inchangées.
Cependant, il est des cas où il faut modifier l'antéver-
sion planifiée afin d'éviter le risque de luxation. Par
exemple, en cas de nécessaire fraisage postérieur indui-
sant une translation postérieure de plus de 6 mm, le
risque de luxation antérieure devient important [14].
Dans ce cas, la diminution de l'antéversion fémorale
permet de postérioriser le centre de la tête fémorale
et de compenser le déplacement acétabulaire par un
déplacement fémoral (figure 8.11).
69
Figure 8.11. En cas de fraisage acétabulaire postérieur excessif
nécessaire, l'antéversion fémorale doit être diminuée (B) par
rapport à l'antéversion fémorale native (A) afin de stabiliser
la hanche.
L'autre situation ou une diminution de l'antéversion
s'avère nécessaire est le trouble de torsion métaphy-
saire avec une bascule postérieure de la calotte cépha-
lique par rapport au col fémoral.
églage fin avec têtes modulaires
L'objectif de reconstruction est d'obtenir un déplace-
ment vectoriel global nul : les déplacements induits par
l'arthroplastie sur le versant fémoral et acétabulaire
doivent se compenser. Ainsi, en cas de médialisation
nécessaire du COR (dysplasie acétabulaire), la dimi-
nution de l'offset acétabulaire peut être compensée par
une augmentation de l'offset fémoral afin de maintenir
l'offset global constant (figure 8.12).
Techniques disponibles pour
reproduire la planification 3D
Des mesures 3D peuvent être faites afin de reproduire
la planification 3D (figures 8.9 et 8.13) :
• la hauteur de la coupe d'ostéotomie : par rapport au
sommet du petit trochanter, de la fossette digitale et du
sommet du grand trochanter ;
• la mesure 3D de la résection fémorale ;
• la distance entre le sommet du petit trochanter et le
sommet du col de la tige définitive ;
70 H. Sari- i
• concernant l'antéversion fémorale : l'orientation
relative de la tige par rapport à la section osseuse dans
le plan de l'ostéotomie ;
• concernant l'antéversion acétabulaire : les mesures
entre le rebord de la cupule et le rebord osseux de
l'acétabulum.
Précision de la planification 3D
Plusieurs études ont montré une grande précision de
cette planification 3D en moyenne deux fois supérieure à
la précision des planifications bidimensionnelles [4]. En
effet, pour la technique de P3D décrite, les tailles défini-
tives des implants sont les mêmes que celles implantées
dans 86 à 100 % des cas pour la cupule acétabulaire et
Figure 8.12. En cas de médialisation nécessaire du centre
de rotation (A) due au fraisage (B), la diminution de l'offset
acétabulaire peut être compensée par une augmentation de
l'offset fémoral afin de maintenir l'offset global constant (C).
Figure 8.13. A. Afin de reproduire le P3D, les mesures suivantes
peuvent être utilisées : la hauteur du plan de l'ostéotomie par
rapport au sommet du petit trochanter (PT), la fossette digitale
(FD) et le sommet du grand trochanter (GT). Pour l'antéversion
fémorale, la position relative de la tige par rapport à l'os dans
le plan de l'ostéotomie est visualisée (B).
de 93 à 100 % pour la tige fémorale. La précision de
la planification est de l'ordre de 0,5 ± 3° mm pour les
centres de rotation, 1,3 ± 3,5 mm pour les longueurs et
0,7 ± 2,5° mm pour les offset fémoraux. La précision
de planification des antéversions est de 2° ± 4,6° pour
le fémur et de 2,7° ± 5° pour la cupule. L'utilisation
des mesures 3D entre le rebord de la cupule et le rebord
osseux acétabulaire permet d'améliorer significative-
ment la précision de pose de la cupule ainsi que de dimi-
nuer par deux le nombre des valeurs aberrantes selon
les critères de Lewinnec ainsi que ceux de Callannan
décrits pour les couples de frottement dur-dur [15].
Planifications des troubles
de torsion fémorale
La technique de planification 3D présentée anticipe
avec une grande précision la position définitive de la
tige fémorale et permet d'analyser finement les altéra-
tions induites sur le centre de rotation. L'analyse tor-
sionnelle du membre inférieur inclut cinq paramètres
intriqués (figure 8.14) :
• le centre de rotation définitif, en particulier dans le
plan antéropostérieur ;
• l'antéversion acétabulaire ;
• la version de la métaphyse fémorale supérieure ;
• l'antéversion fémorale avec la position définitive du
centre de la bille fémorale ;
• et l'angle du pas définitif.
Les troubles torsionnels peuvent être soit en rapport
avec une altération du centre de rotation induite par
le fraisage, soit secondaires à une dysplasie fémorale.
En cas de translation postérieure trop importante
du COR, peut apparaître une instabilité antérieure ;
inversement, une translation antérieure du COR peut
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Figure 8.14. Le P3D de ce cas montre un trouble de torsion
sévère avec une version fémorale proximale de 63° augmentée
de 40° par rapport à l'antéversion fémorale native.
Une rétroversion de 40° du col est nécessaire pour stabiliser la
hanche.
 pport de la planification 3D dans l'arthroplastie totale de hanche
Figure 8.15. Exemple de tige sur mesure permettant de corriger
un trouble torsionnel sévère montré dans la figure 8.14.
générer une instabilité postérieure. L'anticipation de
la position définitive du COR aide à choisir une éven-
tuelle adaptation de l'antéversion fémorale définitive
en fonction de ce paramètre (figure 8.11).
En cas d'augmentation excessive de l'antéversion
fémorale due à une dysplasie fémorale, il existe un
risque soit de luxation antérieur ou de contact de bord
antérieur (« micro-subluxation »), soit une diminution
de l'angle du pas qui peut générer des troubles sévères
de la marche (marche en rotation interne).
Dans ces cas, trois solutions peuvent être envisagées :
• utilisation d'une tige sous-dimensionnée cimentée
qui peut être tournée dans le canal jusqu'à obten-
tion de l'antéversion désirée. Il existe dans certaines
gammes de prothèse des tiges dites dysplasiques (ou
tiges « droites »). Ce choix simple pose le problème
de la résistance en fatigue de ces tiges dysplasiques de
faible diamètre avec un risque de fracture de tige ;
• utilisation d'une tige sans ciment standard avec
ostéotomie fémorale associée. Cette solution techni-
quement plus difficile est associée à des suites chirur-
gicales plus complexes avec une période de mise en
décharge postopératoire de l'ordre de 45 jours. ;
• utilisation d'une tige monobloc sur mesure permet-
tant une rétroversion personnalisée du col par rapport
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au corps de la prothèse [16] (figure 8.15). Les tiges sur
mesure sont associées à un surcoût à mettre en balance
avec la simplification de la procédure chirurgicale.
Nous les réservons aux dysplasies sévères.
Nous pouvons citer également la possibilité d'utili-
sation de cols modulaires rétroversés. Nous n'avons
pas retenu cette solution, car ces cols ne permettent
que des rectifications limitées (inférieures à 10°) et
Réfé ences
[1] Iorio R, Siegel J, Specht L, et al. A comparison of acetate vs
digital templating for preoperative planning of total hip arthro-
plasty : Is digital templating accurate and safe ? J Arthroplasty
2009 ; 24 : 175–9.
71
Figure 8.16. En cas de fémur à forte courbure sagittale, l'utili-
sation d'une tige droite peut engendrer une antéversion fémo-
rale définitive plus faible (9°) (A) que l'antéversion fémorale
native (19°) (B) avec risque d'instabilité postérieure.
L'utilisation d'une tige anatomique courbe permet de résoudre
ce problème.
posent le problème des fractures ainsi que les risques
de fretting et de pseudotumeurs [17].
Le cas inverse peut également se produire avec une
antéversion définitive inférieure à l'antéversion fémo-
rale native. Cette situation est à risque d'instabilité pos-
térieure et d'excès d'angle du pas (marche en rotation
externe). Dans notre expérience, cela peut survenir en
cas d'utilisation d'une tige droite dans un fémur à forte
courbure antérieure (figure 8.16). L'utilisation d'une
tige anatomique incluant une courbure antérieure et
une torsion métaphysaire permet généralement de
reproduire l'antéversion fémorale et d'éviter cet écueil.
Ainsi, il apparaît que le P3D permet d'optimiser le
choix de la forme de l'implant (droit, anatomique par-
fois sur-mesure) en fonction du morphotype fémoral.
Conclusion
La planification 3D préopératoire permet d'analyser
finement l'anatomie 3D des patients afin de détecter
les données aberrantes et de déterminer les objectifs de
reconstruction à atteindre.
Cette technique permet une anticipation des difficul-
tés chirurgicales de reconstruction et si nécessaire une
adaptation de la voie d'abord et du choix des implants.
Elle permet également d'optimiser le choix de
l'implant fémoral, en particulier pour résoudre des
troubles de torsion qui peuvent générer des risques
d'instabilité ou de micro-instabilité (edge loading)
ainsi que des troubles de la marche par modification
de l'angle du pas.
Des mesures extraites du 3D permettent une exécu-
tion précise de la planification 3D.
[2] Sariali E, Mouttet A, Pasquier G, et al. Accuracy of reconstruc-
tion of the hip using computerised three-dimensional pre-ope-
rative planning and a cementless modular-neck stem. J Bone
Joint Surg Br 2009 ; 91 : 333–40.
72 H. Sari- i
[3] Schmidutz F, Steinbrück A, Wanke-Jellinek L, et al. The accu-
racy of digital templating : a comparison of short-stem total
hip arthroplasty and conventional total hip arthroplasty. Int
Orthop 2012 ; 36 : 1767–72.
[4] Sariali E, Mauprivez R, Khiami F, et al. Accuracy of the preo-
perative planning for cementless total hip arthroplasty. A ran-
domised comparison between three-dimensional computerised
planning and conventional templating. Orthop Traumatol
Surg Res 2012 ; 98 : 151–8.
[5] Hassani H, Cherix S, Ek E, Rüdiger H. Comparisons of preope-
rative three-dimensional planning and surgical reconstruction
in primary cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2014 ; 29(6) : 1273–7.
[6] Sariali E, Mouttet A, Pasquier G, Durante E. Three dimen-
sionnal hip anatomy in osteoarthritis. Analysis of the femoral
off-set. J Arthroplasty 2009 ; 24 : 990–7.
[7] Husmann O, Rubin P, Leyvraz P, et al. Three-dimensional
morphology of the proximal femur. J Arthroplasty 1997 ; 12 :
444–50.
[8] Huppertz A, Lembcke A, Sariali E, et al. Low dose computed
tomography for 3D planning of total hip arthroplasty : evalua-
tion of radiation exposure and image quality. J Comput Assist
Tomogr 2015 ; 39(5) : 649–56.
[9] Sariali E, Knaffo Y. Three dimensional analysis of the proximal
anterior femoral flare and torsion. Anatomic bases for meta-
physeally fixed short stems design. Int Orthop 2017 Mar 10
http://dx.doi.org/10.1007/s00264-017-3435-0. [Epub ahead
of print].
[10] Tannast M, Zheng G, Anderegg C. Tilt and rotation correc-
tion of acetabular version on pelvic radiographs. Clin Orthop
Relat Res 2005 ; 438 : 182–90.
[11] Patel A, Wagle R, Usrey M, et al. Guidelines for implant
to minimize impingement during activities of daily living
after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2010 ; 25 :
1275–81.
[12] Sariali E, Klouche S, Mamoudy P. Ceramic-on-ceramic total
hip arthroplasty : is squeaking related to an inaccurate three-
dimensional hip anatomy reconstruction ? Orthop Traumatol
Surg Res 2012 ; 100 : 437–40.
[13] Flecher X, Pearce O, Parratte S, et al. Custom cementless stem
improves hip function in young patients at 15-year followup.
Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468 : 747–55.
[14] Sariali E, Klouche S, Mamoudy P. Investigation into three
dimensional hip anatomy in anterior dislocation after THA.
Influence of the position of the hip rotation centre. Clin
Biomech 2012 ; 27 : 562–7.
[15] Sariali E, Boukhelifa N, Catonne Y, Pascal Moussellard H.
Comparison of three-dimensional planning assisted and
conventional acetabular cup positioning in total hip arthro-
plasty : A randomized controlled trial. JBJS Am 2016 ; 98 :
108–16.
[16] Flecher X, Parrate S, Ryembault E, Aubaniac J. Custom
cementless stem for osteoarthritis following developmental
hip dysplasia. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006 ;
332–42.
[17] Mikkelsen R, Flojstrup M, Lund C, et al. Modular neck
vs nonmodular femoral stems in total hip arthroplasty -
Clinical outcome, metal ion levels, and radiologic findings.
J Arthroplasty 2017 Apr 7. pii : S0883-5403(17)30309-1
http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2017.03.072. [Epub ahead
of print].
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Apport de l'EOS® : une nouvelle
approche de la planification
des prothèses totales de hanche
J.-Y. LAZENNEC
Introduction
La planification constitue une étape importante dans
la réalisation d'une prothèse totale de hanche (PTH).
Il s'agit avant tout d'anticiper les difficultés liées à la
restitution de l'anatomie locale de la hanche (offset fémo-
ral et offset global intégrant la position du cotyle, loca-
lisation du centre de rotation, antéversions cumulées du
cotyle et du fémur). Le réglage de la longueur du membre
est un sujet sensible, d'autant que, de plus en plus sou-
vent, les patients sont porteurs d'autres arthroplasties des
membres inférieurs ou présentent un rachis enraidi soit
par le vieillissement, soit par une chirurgie préalable.
Pendant longtemps, les planifications ont été prati-
quées sur des films standard sur lesquels étaient appo-
sés les calques transparents correspondant à la prothèse
implantée avec un agrandissement standard de 115 ou
120 %. Il s'agissait avant tout de prévoir la longueur
du col prothétique, la taille et le type d'implant à utili-
ser ainsi que le niveau de coupe cervicale à réaliser. Des
études prospectives utilisant cette technique et compa-
rant la taille du calque choisi à la taille de l'implant
définitif ont montré des résultats acceptables [1].
L'émergence de la numérisation des clichés et le déve-
loppement de logiciels dédiés ont permis de gagner en
précision, mais sont apparus de nouveaux problèmes liés
à la calibration des clichés nécessaire à l'obtention d'une
cohérence avec les calques utilisés en termes d'échelle.
La planification radiographique classique est fon-
dée sur une radiographie de bassin de face, avec des
critères de qualité strict : distance faisceau, plaque
fixe, en position debout, les genoux en extension et les
pieds en rotation interne maximale. Mais les images
obtenues ne sont que la projection bidimensionnelle
(2D) de structures tridimensionnelles (3D), ce qui
explique que, dans d'autres séries, les résultats en
termes de choix des implants soient nettement moins
satisfaisants, en particulier en cas de flessum de genou
et de hanche ou de limitation de la rotation interne de
la hanche, et ce d'autant que la planification n'intègre
pas la vue de profil [2–5].
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73
La planification fondée sur les mesures scanner reven-
dique une meilleure précision d'analyse, reproductible
et fiable, optimisant en particulier le choix des tailles
fémorales grâce à l'analyse endodiaphysaire [6, 7].
La réalisation d'un scout view complet, « comme un
pangonogramme », permet d'apprécier une inégalité de
longueur anatomique qui ne serait pas liée à l'articula-
tion coxofémorale, sans toutefois permettre une évalua-
tion de l'impact d'un flessum ou d'un recurvatum de
genou en position debout ou l'influence d'une déviation
frontale des membres liée aux genoux ou à l'arrière-pied.
Mais la planification d'une PTH de première inten-
tion se résume-t-elle à recréer une hanche « idéale »
morphologiquement et à la symétrisation des deux arti-
culations coxofémorales ? L'évaluation figée du patient
allongé lors de la tomodensitométrie (TDM) est-elle la
seule option raisonnable ? Le développement de l'image-
rie faible dose EOS® permet de reconsidérer totalement
nos objectifs en termes de planification des PTH. Les
acquisitions en position fonctionnelle assis et debout
permettent en effet d'aller au-delà de la simple prévi-
sion de la taille des implants et du niveau de coupe du
col fémoral pour régler la longueur du membre opéré.
Quel est l'apport de l'EOS®
à la planification de la chirurgie
prothétique de la hanche
de première intention ?
L'imagerie EOS® donne des
informations utiles pour la
planification en 2D et en
3D – « planification anatomique
et fonctionnelle locale » et
« planification intégrée »
L'imagerie EOS® est fondée sur l'acquisition simul-
tanée de deux images radiographiques orthogonales
74 J.-Y. Laz nn c
grâce à un balayage linéaire, tout en maintenant une
dose d'irradiation très faible, jusqu'à 10 fois inférieure
à celle d'une radiographie standard [8, 9].
Cette imagerie permet d'obtenir une image radiogra-
phique sans agrandissement et sans distorsion, à la dif-
férence du pangonogramme classique ou d'un cliché
full spine.
Un balayage corps entier est réalisé en 20 secondes
et permet d'obtenir une vision globale du patient pré-
cieuse pour une « planification intégrée » de la pro-
thèse à réaliser.
La planification comporte donc deux étapes :
• la vision « 2D » de débrouillage de face et de profil
du patient dans sa totalité. Il s'agit de rechercher un
déséquilibre frontal ou sagittal et/ou une inégalité de
longueur des membres qui peut être générée par les
secteurs osseux, mais aussi par les secteurs articulaires
du genou et/ou de l'arrière-pied ;
• la réalisation d'une modélisation 3D par le logiciel
sterEOS® à partir d'une base de données contenant des
modèles statistiques anatomiques et des algorithmes
de détection des contours osseux.
Le chirurgien obtient, grâce au logiciel HipEOS®,
une information « en temps réel » sur les conséquences
locales de ses choix en termes de longueur, d'offset,
d'antéversions relatives et cumulées. Il s'agit d'une
« planification anatomique et fonctionnelle locale »
centrée sur l'articulation coxofémorale.
Mais les images corps entier apportent une nou-
velle dimension à la planification d'une PTH. Pour un
nombre significatif de patients, l'atteinte articulaire de
la coxofémorale s'intègre dans un déséquilibre global
ou segmentaire, ce qui impose une vision critique à la
recherche de patients « hors normes ».
Cette vision impose l'acquisition d'une «  culture
nouvelle » pour le chirurgien de la hanche qui sera de
plus en plus confronté à une problématique « hanche-
rachis ». Des paramètres simples et facilement obte-
nus à partir du logiciel SterEOS® d'exploitation des
images corps entier permettent de dépister ces cas et de
réaliser une « planification intégrée » grâce à la vision
d'ensemble du patient.
La planification intégrée nécessite la reconnaissance :
• des paramètres lombopelviens ;
• des mécanismes de compensation, en cas de défor-
mation ou de raideur rachidienne, et des conséquences
de la posture du patient sur le positionnement fonc-
tionnel de la cupule ;
• des compensations ou des déséquilibres frontaux
(bassin oblique, inégalité de longueur).
Paramètres spinopelviens mesurés
en EOS®
• La pente sacrée (PS) correspond à l'angle formé
par l'horizontale et la tangente au plateau supérieur
du sacrum. Chez un sujet asymptomatique de 30 à
40 ans, elle est de 40° en moyenne et passe à 35° chez
un sujet de 60 à 70 ans qui représente la « population
cible » de beaucoup de PTH.
• La version pelvienne (VP) correspond à l'angle
formé par la verticale et la ligne joignant l'axe
bi-coxofémoral au centre du plateau sacré sur une
vue de profil. Chez un sujet asymptomatique de 30 à
40 ans, elle est de 11° en moyenne et passe à 17° sur
un sujet de 60 à 70 ans. L'angle d'incidence est formé
par la droite perpendiculaire au plateau sacré en son
milieu et la ligne joignant ce milieu au centre de l'axe
bi-coxofémoral. Il s'agit d'un paramètre anatomique
propre à chaque individu. L'angle d'incidence stan-
dard est proche de 50° mais peut être franchement
atypique, témoignant de variations anatomiques dont
il faut tenir compte :
– une faible incidence induit de faibles valeurs abso-
lues de VP et de PS, donc une plus faible adaptabi-
lité en cas de déséquilibre sagittal. La VP souvent
associée entraîne une « ouverture acétabulaire » plus
marquée qu'il faut pouvoir anticiper ;
– à l'inverse, une forte incidence pelvienne associée
à une VP plus forte est plutôt associée à une faible
antéversion acétabulaire fonctionnelle, et donc à un
risque de conflit antérieur après implantation si cet
élément n'est pas pris en compte.
• Le paramètre SVA (sagittal vertical axis) mesure le
décalage en millimètres entre le coin postérosupérieur
de S1 et la verticale issue du centre de C7 [10]. Chez
un sujet asymptomatique de 30 à 40 ans, il est de –
16 mm en moyenne et passe à 5 mm chez un sujet de
60 à 70 ans (figure 9.1).
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• L'angle TPA (T1 pelvic angle) est l'angle entre d'une
part la ligne issue du milieu de T1 et le milieu de l'axe
bi-coxofémoral et d'autre part la ligne issue de ce der-
nier point et rejoignant le milieu du plateau supérieur
du sacrum [11]. Chez un sujet asymptomatique de
30 à 40 ans, il est de 6° en moyenne et passe à 12°
chez un sujet de 60 à 70 ans.
• Le paramètre GSA (global sagittal angle) corres-
pond à l'angle entre les lignes joignant le milieu des
condyles fémoraux au milieu du plateau sacré d'une
part et au milieu de C7 d'autre part [12]. Sa valeur
habituelle est de 0,7° ± 5,9° (figure 9.2).
 pport de l'EOS® : une nouvelle approche de la planification des prothèses totales de hanche 75

B
Figure 9.1. A, B. La vision globale du patient est disponible de face et de profil.
HipEOS® délivre automatiquement une première proposition pour la taille et la position des implants en fonction de l'anatomie
du patient et des modèles de PTH disponibles dans la bibliothèque du chirurgien.

A
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B C
Figure 9.2. A. Le chirurgien optimise la position et de la taille des implants en travaillant sur les données de face et de profil (ici en
mode 2D). B. L'assemblage des implants (ici en mode 3D) permet de matérialiser le centre de rotation de la hanche prothétique.
C. Le rendu 3D global permet de visualiser la reconstruction sous tous les angles de la vue de face au profil.
76 J.-Y. Laz nn c
nalyse des données EOS® de profil :
les mécanismes de compensations
dans le plan sagittal
Ces mécanismes intègrent :
• l'augmentation de la VP (caractérisant la « rétrover-
sion pelvienne ») qui est plus fréquente que la diminu-
tion de la VP (« antéversion pelvienne ») ;
• le flessum des hanches et des genoux.
Lorsque la bascule antérieure du tronc augmente
(augmentation de la VP, du GSA et du SVA et réduction
de la PS), les membres inférieurs sont recrutés en fles-
sum pour favoriser la bascule postérieure et la trans-
lation postérieure du bassin. Il s'agit d'un mécanisme
physiologique dont l'amplitude est connue en fonc-
tion des tranches d'âge. Il convient d'en tenir compte
pour le réglage acétabulaire et ne pas s'imaginer que
toutes les hanches prothétiques fonctionneront avec
un cône de mobilité « idéal » et une réserve d'extension
normale. Le risque est un réglage acétabulaire mécon-
naissant ces adaptations avec une antéversion excessive
source de conflit postérieur en position debout et à la
marche [13].
• Chez un sujet dont le rachis est souple, le passage de la
position debout à la position assise est associé à une aug-
mentation de la VP (V > P postérieure ou « rétroversion »
du bassin) et à une réduction de la PS. Cette adaptation est
unique pour chaque patient, ce qui justifie la planification
pour le sujet debout et une anticipation pour la position
assise, ce que ne permettent ni la planification classique ni
l'usage du scanner. Ces changements entraînent une aug-
mentation de l'antéversion fonctionnelle mesurée dans le
plan horizontal, ce qui limite les risques de conflit anté-
rieur et « protège » contre la luxation postérieure. Il faut
compter environ 0,8° d'augmentation d'antéversion pour
1° de variation de VP ou de PS [14].
• Chez un sujet dont le rachis est raide, les variations
de la VP sont faibles entre les acquisitions debout et
assis en EOS®. On peut se retrouver avec un sujet
« debout comme en position assise ».
– Si le bassin est trop basculé en arrière (VP posté-
rieure), l'antéversion acétabulaire est figée et parfois
avec une valeur excessive, ce qui a un rôle protecteur
en position assise, mais peut générer un conflit pos-
térieur à la marche.
– Si le bassin est trop basculé en avant (VP anté-
rieure), l'antéversion acétabulaire est trop faible, ce
qui expose à un risque de conflit cinématique pour
la position assise avec une potentielle instabilité
postérieure.
– Le choix de l'orientation acétabulaire sera alors
ajusté par rapport au réglage classique qui ne tien-
drait compte que du référentiel osseux pelvien :
moins d'antéversion acétabulaire si le bassin est
« rétroversé » avec une version pelvienne majorée et
plus d'antéversion acétabulaire si le bassin est trop
basculé en avant (faible version pelvienne).
nalyse des données EOS® de face :
bassins obliques et inégalités
La recherche d'une inégalité osseuse ou fonctionnelle
est une donnée essentielle apportée par la planification
EOS®.
Devant un bassin oblique, la comparaison simple
des clichés debout et assis de face permet d'identifier
un bassin oblique fixé ou réductible, ce qui est essentiel
pour la décision d'une correction de longueur éven-
tuelle au niveau prothétique. Face à une inégalité, des
épreuves de calage peuvent être réalisées afin d'opti-
miser les choix de compensation pour horizontaliser le
bassin et équilibrer les centres de rotation des hanches.
Il est également important d'évaluer la rotation du
bassin en position fonctionnelle debout, notamment
chez les patients présentant une scoliose lombaire :
• une rotation en « iliaque antérieur » mise en évi-
dence par l'imagerie EOS® mais facilement négli-
gée ou sous-estimée par le scanner allongé entraîne
une ouverture supplémentaire du cotyle en avant. Il
s'agit d'une source d'instabilité antérieure en position
debout à moins qu'elle ne soit corrigée par une réduc-
tion planifiée d'antéversion de la cupule prothétique.
Il s'y associe souvent une impression de rallongement
fonctionnel dont il faut tenir compte dans les choix
ultimes de longueurs de tête ;
• le phénomène inverse peut être observé pour une
posture en « iliaque postérieur » et ici le risque est une
instabilité postérieure en position assise si la rotation
persiste dans cette situation (figure 9.3A,B).
Comment planifier la position de
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la cupule et de l'implant fémoral ?
La procédure de planification est optimisée par l'ob-
tention d'informations en temps réel sur les consé-
quences des choix du chirurgien.
Une première étape concerne la reconstruction ana-
tomique virtuelle de l'articulation coxofémorale et du
membre inférieur (logiciel HipEOS®) (figures 9.4 et 9.5).
Pour le cotyle, le chirurgien peut apprécier sur son
écran les conséquences immédiates d'une modifica-
tion de l'inclinaison frontale ou sagittale de la cupule
choisie en fonction de l'enveloppe osseuse du bas-
sin reconstituée. La taille d'implant proposée auto
matiquement par HipEOS® peut être modifiée à tout
moment en fonction des variations d'encombrement
 pport de l'EOS® : une nouvelle approche de la planification des prothèses totales de hanche 77

B C

Figure 9.3. A–C. Les acquisitions de profil debout et assis réalisées en préopératoire permettent d'anticiper les amplitudes articu-
laires en fonction de la position des implants.
En cas de limitation anormale ou de déséquilibre des amplitudes, il est possible de corriger la position des implants.
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Figure 9.4. Une simulation chiffrée des amplitudes est possible : ici simulation de la position debout.
78
Figure 9.5.
. Planification d'une PTH. Le patient présente un déséquilibre frontal et sagittal debout (bassin oblique et SV anormal). B. La com-
paraison avec l'acquisition en position assise montre la réductibilité de l'obliquité du bassin. Le bassin oblique debout est bien lié au
flessum de la hanche gauche.
liées aux changements d'orientation. L'antéversion est
exprimée par rapport au plan pelvien antérieur (PPA),
ce qui peut faire le lien avec l'utilisation éventuelle de
la navigation peropératoire. L'antéversion est aussi et
surtout exprimée par rapport au plan horizontal du
patient debout, notion pratique plus facile à concevoir
qu'une référence au PPA, dont nous savons qu'il est
loin d'être vertical dans la totalité des cas.
Pour le fémur, le chirurgien peut modifier à tout
moment, rapidement et très simplement, le niveau de
sa coupe du col et l'antéversion fémorale. À partir
de sa bibliothèque d'implants, il peut voir en 3D et
en temps réel les conséquences d'une modification
de l'angle cervicodiaphysaire ou de la profondeur de
tête fémorale modifiant la longueur du col. Le travail
simultané sur les images 2D de face et de profil et sur
les reconstructions 3D permet de mieux intégrer les
contraintes liées à la courbure fémorale de face et de
profil.
J.-Y. Laz nn c
La fonction automatisée d'assemblage de la tête
fémorale et de la cupule permet, enfin, d'apprécier la
localisation du centre de rotation de la hanche pro-
thétique et surtout la modification de longueur du
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membre en charge par rapport à sa longueur initiale et
par rapport au membre opposé.
Une deuxième étape permet d'analyser la reconstitu-
tion fonctionnelle de l'articulation coxofémorale à par-
tir des données acquises en position debout et assise :
• la planification par rapport aux images debout est
un apport essentiel pour réfléchir à la fois à la recons-
titution anatomique et à la restauration fonctionnelle
de la hanche ;
• une nouvelle dimension est apportée par l'intégra-
tion de la position assise dans la planification : l'acqui-
sition d'images du sujet assis en préopératoire permet,
grâce à des systèmes de recalage automatisés, d'anti-
ciper l'impact des choix d'orientation sur d'éventuels
conflits cinématiques (figures 9.6 et 9.7).
 pport de l'EOS® : une nouvelle approche de la planification des prothèses totales de hanche 79

Figure 9.6.
. oxarthrose bilatérale avec indication de 2 PTH en un temps opératoire chez une patiente déjà opérée d'une arthrodèse lombaire. On
observe un déséquilibre antérieur : GS (en jaune) et TP (en rouge) sont anormaux. B. Le test de redressement maximal montre une
amélioration significative du GS qui traduit l'impact du secteur sous-pelvien grâce à la mise en œuvre de la réserve d'extension des
hanches arthrosiques. On observe également une réduction significative du TP grâce à la mise en hyperlordose au-dessus de l'arthro-
dèse postérieure. Le test permet d'anticiper une amélioration posturale significative après les PTH, sans que la fusion lombaire ne soit un
obstacle à la rééquilibration sagittale. . onfirmation postopératoire. mélioration significative du SV (en vert).

L'EOS® permet-il d'évaluer Il est possible d'analyser les modifications d'orienta-

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tion pelvienne survenant dans le temps après une PTH,

la qualité de l'implantation
prothétique ?
La très faible irradiation de cette imagerie et la faci-
lité de mise en œuvre des outils de planification per-
mettent d'envisager, comme nous le faisons déjà, le
suivi des patients avec en particulier le « contrôle
qualité » des implantations et la surveillance des
modifications posturales qui concernent à la fois
le complexe bassin-rachis et le secteur sous-pelvien
(figures 9.8 et 9.9).
Plusieurs publications rapportent aujourd'hui la
précision et la répétabilité des mesures, en particulier
pour le positionnement acétabulaire [15–19].
et les adaptations concernant la perception et les com-
pensations des asymétries de longueur fonctionnelle
des membres inférieurs peuvent être documentées.
Pour la première fois, il est possible d'accéder à la
notion d'antéversion fonctionnelle cumulée intégrant
dans le même plan horizontal du sujet debout les posi-
tions respectives de la cupule et du fémur prothétique.
Par opposition aux notions classiques d'antéver-
sion anatomique cumulée combinant des mesures
fémorales et acétabulaires réalisées dans des plans
différents, l'évaluation des antéversions fonction-
nelles offre des perspectives inédites pour l'analyse
des usures, des subluxations ou des phénomènes de
squeaking.
80 J.-Y. Laz nn c

Figure 9.7.
. oxarthrose droite chez
une patiente présentant déjà
une arthrodèse lombaire et
une PTH gauche. On observe
une forte rotation du bassin
en iliaque antérieur gauche
(la tête fémorale prothétique
se projette en avant de profil)

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et la ligne joignant les centres
de rotation des hanches n'est
pas horizontale. Il n'y a pas de
flessum de hanche, mais au
contraire une mise en œuvre
de la réserve d'extension pour
obtenir un équilibre sagittal
satisfaisant. L'obliquité du
basin est réductible, comme
le montre l'acquisition assise.
B. Résultat postopératoire :
la planification prenant en
compte la complexité des
paramètres anatomiques et
fonctionnels a conduit à res-
pecter l'inégalité de longueur
fémorale pour ne pas pertur-
ber l'équilibre de la patiente.
 pport de l'EOS® : une nouvelle approche de la planification des prothèses totales de hanche 81

Figure 9.8. Exemple d'analyse pré- (A) et postopératoire (B).

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Figure 9.9.
. nalyse préopératoire : le patient présente une inégalité anatomique sur les fémurs et les tibias. La vue globale montre le position-
nement anormal du pied sur l'acquisition de face et le flessum adaptatif du genou droit. B. La planification a conduit à réaliser un
rallongement du fémur gauche pour compenser fonctionnellement l'ensemble des inégalités anatomiques.

L'EOS® fait-il mieux que le
scanner pour la planification ?
Comme nous l'avons vu, l'EOS® donne une autre
dimension à la planification. L'objectif n'est pas de
prévoir au millimètre ou au degré près une implan-
tation sur un référentiel anatomique alors que nous
savons qu'en pratique des paramètres anatomiques
peropératoires (tension ou rétractions des parties
molles, qualité osseuse difficile à prévoir) peuvent faire
dévier d'un réglage idéalement programmé.
Les données EOS® vont au-delà de ce que peut
apporter le scanner pour des informations collectées en
décubitus dorsal. Certes, l'EOS® ne restitue que l'enve-
loppe extérieure des segments osseux et ne permet pas
une planification « endodiaphysaire » du fémur ; mais
il permet d'intégrer la posture globale du sujet et de
détecter les patients « hors normes », pour lesquels la
82 J.-Y. Laz nn c
planification strictement liée au référentiel osseux du bas-
sin ou du fémur pourra être optimisée en fonction des
anomalies détectées en position debout ou assise. La déter-
mination par EOS® d'un « couloir de sécurité » et de limites
de tolérance est certainement une voie d'avenir [20].
Conclusion
La planification EOS ouvre de nouvelles voies pour
l'optimisation de l'implantation des PTH. La vision
globale du patient debout et assis permet d'intégrer la
dimension fonctionnelle qui n'est pas donnée par les
acquisitions du scanner en position allongée.
L'augmentation du nombre de patients présentant
des pathologies associées du rachis ou des membres
Réfé ences
[1] González Della Valle A, Slullitel G, Piccaluga F, et al. The preci-
sion and usefulness of preoperative planning for cemented and
hybrid primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2005 ; 20 :
51–8.
[2] De Thomasson E, Mazel C, Guingand O, et al. Value of preo-
perative planning in total hip arthroplasty. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2002 ; 88(3) : 229–35.
[3] The B, Diercks RL, van Ooijen PM, et al. Comparison of ana-
log and digital preoperative planning in total hip and knee
arthroplasties. A prospective study of 173 hips and 65 total
knees. Acta Orthop 2005 ; 76 : 78–84.
[4] Meermans G, Malik A, Witt J, et al. Preoperative radiogra-
phic assessment of limb length discrepancy in total hip arthro-
plasty. Clin Orthop 2011 ; 469(6) : 1677–82.
[5] Lechler P, Frink M, Gulati A, et al. The influence of hip rota-
tion on femoral offset in plain radiographs. Acta Orthop
2014 ; 85(4) : 389–95.
[6] Pasquier G, Ducharne G, Ali ES, et al. Total hip arthroplasty
offset measurement : is CT scan the most accurate option ?
Orthop Traumatol Surg Res OTSR 2010 ; 96(4) : 367–75.
[7] Sari-Ali H, Mouttet A, Pasquier G, et al. Accuracy of recons-
truction of the hip using computerised three-dimensional pre-
operative planning and a cementless modular neck. J Bone
Joint Surg (Br) 2009 ; 91 : 333–40.
[8] Delin C, Silvera S, Bassinet C, et al. Ionizing radiation doses
during lower limb torsion and anteversion measurements
by EOS stereoradiography and computed tomography. Eur
J Radiol 2014 ; 83(2) : 371–7.
[9] Escott BG, Ravi B, Weathermon AC, et al. EOS lowdose radio-
graphy : a reliable and accurate upright assessment of lower-
limb lengths. J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95(23) : e1831–7.
[10] Jackson RP, McManus AC. Radiographic analysis of sagit-
tal plane alignment and balance in standing volunteers and
patients with low back pain matched for age, sex, and size.
A prospective controlled clinical study. Spine (Phila Pa 1976)
1994 ; 19(14) : 1611–8.
[11] Protopsaltis T, Schwab F, Bronsard N, et al. The T1 pelvic
angle, a novel radiographic measure of global sagittal defor-
mity, accounts for both spinal inclination and pelvic tilt and
correlates with health-related quality of life. International Spine
Study Group. J Bone Joint Surg Am 2014 ; 96(19) : 1631–40.
inférieurs complique la planification, qui ne doit plus
se focaliser sur la taille des implants et des réglages
locaux.
La très faible irradiation permet une surveillance pos-
turale des patients ayant une PTH comme cela est réa-
lisé pour les pathologies rachidiennes évolutives. Chaque
patient a en effet son « histoire orthopédique » et l'avenir
d'une PTH ne peut pas être réduit à la seule évolution
isolée de l'implant : une fracture des membres inférieurs,
la survenue d'un effondrement de voûte plantaire, la pose
d'une prothèse de genou ou d'une PTH controlatérale,
mais aussi une détérioration voire une arthrodèse rachi-
dienne peuvent significativement affecter le « réglage »
initial réfléchi à partir d'un bilan radiologique initial qui
ne représente qu'un instantané de la vie du patient.
[12] Diebo BG, Oren JH, Challier V, et al. Global sagittal axis :
a step toward full-body assessment of sagittal plane defor-
mity in the human body. J Neurosurg Spine 2016 ; 25(4) :
494–9.
[13] Lazennec JY, Brusson A, Rousseau MA. Lumbar-pelvic-
femoral balance on sitting and standing lateral radio-
graphs. Orthop Traumatol Surg Res 2013 ; 99(1 Suppl) :
S87–103.
[14] Lazennec JY, Rousseau MA, Rangel A, et al. Pelvis and total
hip arthroplasty acetabular component orientations in sit-
ting and standing positions : measurements reproductibility
with EOS imaging system versus conventional radiographies.
Orthop Traumatol Surg Res 2011 ; 97(4) : 373–80.
[15] Barbier O, Skalli W, Mainard L, et al. Computer Assisted
Orthopedic Surgery-France (CAOS-France). The reliability of
the anterior pelvic plane for computer navigated acetabular
component placement during total hip arthroplasty : prospec-
tive study with the EOS imaging system. Orthop Traumatol
Surg Res 2014 ; 100(6 Suppl) : S287–91.
[16] Lazennec JY, Rousseau MA, Brusson A, et al. Total hip
prostheses in standing, sitting and squatting positions : an
overview of our 8 years practice using the EOS imaging tech-
nology. Open Orthop J 2015 ; 9 : 26–44.
[17] Lazennec JY, Brusson A, Dominique F, et al. Offset and ante-
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
version reconstruction after cemented and uncemented total
hip arthroplasty : an evaluation with the low-dose EOS system
comparing two- and three-dimensional imaging. Int Orthop
2015 ; 39(7) : 1259–67.
[18] Tiberi 3rd JV, Antoci V, Malchau H, et al. What is the fate of
total hip arthroplasty (THA) acetabular component oientation
when evaluated in the standing position ? J Arthroplasty 2015 ;
30(9) : 1555–60.
[19] Morvan A, Moreau S, Combourieu B, et al. Standing radiolo-
gical analysis with a low-dose biplanar imaging system (EOS
system) of the position of the components in total hip arthro-
plasty using an anterior approach : a cohort study of 102
patients. Bone Joint J 2016 ; 98-B(3) : 326–33.
[20] Bendaya S, Anglin C, Lazennec JY, et al. Good vs poor results
after total hip arthroplasty : an analysis method using implant
and anatomic parameters with the EOS imaging system.
J Arthroplasty 2016 ; 31(9) : 2043–52.

Planification préopératoire 3D
à partir de l'imagerie biplane
à basse dose
D. MAINARD
Introduction
Le bon positionnement et une taille adéquate des
implants prothétiques sont des objectifs prioritaires
lors de l'implantation d'une prothèse totale de hanche
(PTH) de première intention. Le respect de ces objec-
tifs évite des complications per- et postopératoires et
permet d'espérer un excellent taux de survie à long
terme.
La planification préopératoire est indispensable,
comme l'a recommandé Maurice Muller qui l'a intro-
duite dès les années 1970. Celle-ci fait appel à un
calque des implants prothétiques qui est superposé
avec un cliché standardisé de bassin de face et en
charge du patient. Le calque est supposé tenir compte
de l'agrandissement du cliché radiologique qui est de
1,15. La digitalisation des clichés radiographiques a
amélioré la précision des informations apportées par
la planification. Cependant, elle connaît des limites
puisqu'elle n'intègre pas la longueur des membres
inférieurs, les particularités anatomiques du bas-
sin et des fémurs, notamment la torsion ou rotation
fémorale.
Les logiciels de planification 3D qui sont apparus à
partir des années 2010 reposent soit sur l'utilisation
du scanner, soit sur celle de l'imagerie biplane à basse
dose. C'est le cas du logiciel de planification hipEOS®
(EOS Imaging, Paris, France) fondé sur des radiogra-
phies obtenues par le système d'imagerie EOS®.
Principes du système
d'imagerie EOS®
Le système d'imagerie est issu des travaux de Georges
Charpak sur les détecteurs de particules et la chambre
proportionnelle multi-fils qui lui ont valu le prix Nobel
de physique en 1992.
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
83
L'imagerie EOS® procure une approche biomécanique
et morphologique originale car réalisée en position de
fonction et ce, avec l'avantage d'une très faible dose de
radiation contrairement au scanner qui s'effectue en
position couchée avec une plus forte exposition [1].
En effet, le système d'imagerie EOS® basse dose per-
met d'obtenir des images radiographiques du corps
entier en position debout [2, 3].
Pour obtenir cette imagerie biplane, le patient est
positionné dans une cabine spécifique en position
debout en appui complet, équilibré sur ses deux pieds,
coudes fléchis les mains sur les pommettes ou sur les
clavicules.
Si le patient n'est pas en mesure de rester en équilibre
sans appui. Il peut prendre appui sur une barre anté-
rieure positionnée à hauteur du thorax. Les radiogra-
phies de face et de profil sont acquises simultanément.
Deux fins faisceaux orthogonaux de rayons X de
0,5 mm d'épaisseur balaient le patient de haut en bas.
L'acquisition peut s'étendre des crêtes iliaques aux
pieds, produisant ainsi une télémétrie des membres
inférieurs en une dizaine de secondes (selon la taille
du patient). Une exploration de l'ensemble du corps
par un balayage de la tête aux pieds peut aussi être
effectuée en une vingtaine de secondes, donnant ainsi
des informations sur l'équilibre sagittal global et sur
les signes de dégénérescence arthrosique rachidienne
qui influent sur la position du bassin et sa réserve
d'extension.
On obtient alors deux images corps entier, de face et
de profil, sans déformation et sans agrandissement. Le
balayage du corps entier ou des membres inférieurs en
un temps permet de s'affranchir des effets de collage,
d'agrandissement et de distorsion d'échelle d'une télé-
radiographie conventionnelle ou digitalisée. La préci-
sion de l'imagerie EOS® par rapport aux radiographies
conventionnelles et au scanner a été démontrée dans la
littérature par Guenoun et Escott [4, 5].
84 D. Mainar
Logiciel sterEOS®
Sur les images de face et de profil, un certain nombre
de points anatomiques sont identifiés comme, par
exemple, les épines iliaques, les têtes fémorales, les
condyles fémoraux… Cette identification, toutefois,
peut être faite par le chirurgien, le radiologue ou un
manipulateur radio formé à cette technique.
À partir de ces points et en référence à une base de
données statistiques, le logiciel sterEOS® effectue un
ajustement des contours qui va produire un modèle
3D personnalisé en charge. Il s'agit donc bien ici d'une
modélisation 3D et non d'une reconstitution anato-
mique. Cette modélisation fournit automatiquement
de nombreuses informations : longueur des fémurs et
tibias, offset fémoral, angle CC'D, longueur du col,
antéversion du col, diamètre de l'acétabulum et para-
mètres pelviens. À l'heure actuelle, cette modélisation
n'est pas possible lorsque le patient est déjà porteur
d'un implant. Les paramètres rachidiens et de posture
globale peuvent aussi être obtenus.
Une fois l'acquisition réalisée, les images de face et
de profil sont envoyées via une connexion Internet
sécurisée, autorisée par la CNIL (Commission natio-
nale de l'informatique et des libertés), à la société One
Fit qui réalise la modélisation et la transmet directe-
ment au chirurgien équipé du logiciel hipEOS®.
Logiciel hipEOS®
La modélisation 3D de la tige fémorale comme de la
cupule prothétique est injectée dans la modélisation
3D de l'extrémité supérieure du fémur et du cotyle
grâce au logiciel hipEOS®.
Le logiciel permet un prépositionnement auto-
matique de la tige fémorale et de la cupule prothé-
tique, et détermine une taille a priori, en fonction des
mesures des structures anatomiques et de la gamme
des implants. Le logiciel hipEOS® s'adapte à tous les
modèles de prothèses.
Le chirurgien dispose sur son écran de la projection
des implants aussi bien dans le plan frontal que dans
le plan sagittal. Il peut modifier le positionnement des
implants de façon indépendante et, à chaque modifica-
tion, toutes les valeurs sont modifiées instantanément
(figure 10.1).
Compte tenu de l'absence d'agrandissement, dif-
férentes données et différents paramètres préopé-
ratoires sur l'anatomie du cotyle et du fémur sont
indiqués sur l'écran : diamètre du cotyle, angle CC'D,
antéversion du col, offset fémoral, diamètre de la tête.
À partir du prépositionnement des implants proposé
Figure 10.1. Capture d'écran montrant la projection antéropos-
térieure des implants sur les structures osseuses, ainsi que les
différentes informations disponibles et possibilités de modifi-
cations.
par le logiciel, le chirurgien peut reprendre la main
sur chacun des implants, et en modifier le position-
nement dans tous les plans, de face comme de profil.
Pour la cupule, il est possible de modifier l'antéver-
sion/rétroversion, l'inclinaison, le positionnement
proximo-distal, la médialisation/latéralisation. Pour
l'implant fémoral, il est possible de modifier l'anté-
version/rétroversion, la varisation/valgisation, le
positionnement proximo-distal et l'offset. La taille
de la cupule et de l'implant fémoral s'adapte à l'ana-
tomie et au positionnement des implants souhaité en
fonction des informations fournies par le logiciel. En
effet, au fur et à mesure des changements effectués
sur les implants, positionnement ou taille, le chirur-
gien dispose sur l'écran des données lui précisant
l'antéversion et l'inclinaison de la cupule en pre-
nant pour référence le plan pelvien antérieur ou les
repères du patient. Le nouveau centre articulaire est
visualisé en permanence, de même que le centre arti-
culaire anatomique. Le chirurgien dispose également
des informations indiquant l'inégalité de longueur
fémorale, la variation de l'offset fémoral et l'anté-
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version de la tige. Il est aussi possible de faire varier
le diamètre de la tête et la profondeur du cône morse
de la tête (« longueur du col »), ce qui influe sur la
longueur du membre et l'offset. Ces modifications
sont prises en compte par le logiciel.
L'ensemble de ces paramètres permet de position-
ner au mieux les implants en fonction des objectifs et
choix du chirurgien et en fonction de l'anatomie du
patient. Au terme de la planification indépendante
des deux implants, leur assemblage virtuel permet de
connaître les valeurs finales de la longueur et de l'off-
set fémoraux.
Cette planification prend moins de 5 minutes.
 Planification préopératoire 3D à partir de l'imagerie biplane à basse dose
Intérêt de la planification
par le logiciel hipEOS®
La planification préopératoire est essentielle pour la
qualité des résultats d'une PTH. Elle permet d'éviter
les complications per- et postopératoires et de détermi-
ner la taille des implants, le positionnement du centre
de rotation, l'offset et la modification de longueur
éventuelle du membre inférieur.
La planification 2D, qui a fait la preuve de son inté-
rêt, souffre de certains biais et inconvénients. En par-
ticulier, l'offset est une projection 2D et non un offset
réel. L'agrandissement est source d'incertitude sur
les valeurs obtenues. Cette planification n'inclut pas
les deux membres inférieurs et sa reproductibilité est
variable. L'irradiation est moins importante que celle
d'un scanner, mais plus importante que celle d'une
imagerie biplane basse dose.
La planification préopératoire faisant appel au scan-
ner, comme la planification 2D, n'inclut pas les deux
membres inférieurs. De plus, elle est réalisée sur une
imagerie acquise en décharge. Elle est source d'une irra-
diation supérieure à celle de la radiographie conven-
tionnelle, mais surtout à celle de l'imagerie basse dose.
L'acquisition nécessite une vingtaine de minutes et le
prix de l'examen est élevé par rapport à celui de l'ima-
gerie basse dose. En revanche, elle permet une recons-
truction multiplanaire sans effet d'agrandissement. Les
mesures sont indépendantes de l'opérateur et elle per-
met la simulation de la taille des implants, de la lon-
gueur et de l'offset. Elle offre une bonne fiabilité dans
la détermination préopératoire de la taille des implants
et de l'offset [6, 7, 8].
La planification pré-opératoire 3D à partir d'une
imagerie biplane basse dose repose sur l'utilisation
des logiciels sterEOS® et hipEOS®. L'acquisition des
images radiologiques dans le plan frontal et sagittal se
fait en charge, intégrant les contraintes biomécaniques
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de la hanche. Elle inclut les deux membres inférieurs.
Le prix de l'examen est inférieur à celui d'un scanner et
l'irradiation est nettement moins importante que celle
d'un scanner. L'examen ne nécessite qu'une vingtaine
de secondes. La planification se fait à partir d'une
modélisation 3D des structures osseuses sans agran-
dissement. Elle peut intégrer les données anatomiques
du rachis. L'examen est indépendant de l'opérateur.
Elle permet la simulation de la taille des implants, du
centre de rotation, du positionnement des implants, de
l'offset et de la longueur du membre.
Mainard et al. [9] ont montré dans une étude pilote
l'intérêt du logiciel hipEOS® dans la mesure préopé-
ratoire de la taille des cupules et des tiges fémorales.
85
Ils ont comparé la planification 2D conventionnelle
et la planification 3D à partir de l'imagerie biplane
basse dose pour déterminer en préopératoire la taille
des implants. Dans une série de 30 PTH, la planifica-
tion 3D prédisait la taille des implants fémoraux de
façon plus fiable que la planification 2D ; 26 implants
sur 31 (84 %) correspondaient à la taille réellement
posée à plus ou moins une taille, contre 21 (68 %) en
2D. Pour les cupules, la différence n'était pas signifi-
cative : 28 cupules sur 30 (92 %) en 3D, contre 26 sur
30 (87 %) en 2D.
Knafo [10] a rapporté dans sa thèse une étude
prospective monocentrique et mono-opérateur d'une
cohorte de 21 patients opérés pour une coxarthrose
primitive sur une période de 12 mois, excluant les
hanches dysplasiques ou avec un antécédent de chirur-
gie cotyloïdienne, les patients sans bilan EOS® pré- ou
postopératoire et ceux ayant déjà eu une PTH ou une
prothèse totale du genou. Chacun des patients inclus
avait bénéficié d'une imagerie biplane basse dose pré-
et postopératoire. La planification avait été réalisée
grâce au logiciel hipEOS® pour évaluer la taille des
implants, la variation de longueur du membre infé-
rieur et la variation de l'offset fémoral. Il n'y avait pas
de différence significative pour les tailles d'implant
fémoral (p = 0,16) ou cotyloïdien (p = 0,01), entre la
taille planifiée et celle réellement posée, confirmant
l'étude de Mainard et al. [9]. Les planifications de la
longueur du membre inférieur et de l'offset fémoral
ne différaient pas significativement des mesures EOS®
postopératoires (p = 0,38 et p = 0,85 respectivement).
Conclusion
L'intérêt et la nécessité d'une planification avant toute
prothèse totale de hanche de première intention ne sont
contestés par personne. La planification préopératoire
2D reste la plus utilisée. Si elle a fait la preuve de son
utilité, elle a néanmoins des limites et ne permet pas
d'intégrer la réalité anatomique en 3D. Le scanner, en
revanche, a l'avantage de prendre en compte l'anatomie
réelle des structures osseuses, mais l'examen n'intègre
pas les contraintes biomécaniques car celui-ci se fait en
décharge et il est source d'irradiation pour le patient.
L'imagerie biplane basse dose et le logiciel hipEOS®
constituent un nouvel outil pour la planification 3D
des arthroplasties totales de hanche. Cette imagerie a
l'avantage d'être peu irradiante et d'intégrer les parti-
cularités anatomiques et biomécaniques du squelette
car elle s'effectue sur un patient en charge. Ce type de
planification participera au contrôle qualité du geste
et sera certainement à terme un élément de traçabilité.
86 D. Mainar
Réfé ences
[1] Delin C, Silvera S, Bassinet C, et al. Ionizing radiation doses
during lower limb torsion and anteversion measurements
by EOS stereoradiography and computed tomography. Eur
J Radiol 2014 ; 83 : 371–7.
[2] Illes T, Somoskeoy S. The EOS imaging system and its
use in daily orthopaedic practice. Int Orthop 2012 ; 36 :
1325–31.
[3] Wybier M, Bossard P. Musculoskeletal imaging in progress :
the EOS imaging system ? Joint Bone Spine 2013 ; 80 :
238–43.
[4] Guenoun B, El Hajj F, Biau D, et al. Reliability of a new
method for evaluating femoral stem positioning after total hip
arthroplasty based on stereoradiographic 3D reconstruction.
J Arthroplasty 2015 ; 30 : 141–4.
[5] Escott BG, Ravi B, Weathermon AC, et al. EOS low-dose
radiography : a reliable and accurate upright assessment of
lower-limb lengths. J Bone Joint Surg 2013 ; 95 : 1831–7.
[6] Pasquier G, Ducharne G, Sariali E, et al. Total hip arthroplasty
offset measurement : is CTscan the most accurate option ?
Orthop Traumatol Surg Res 2010 ; 96 : 367–75.
[7] Sariali E, Mouttet A, Pasquier G, et al. Accuracy of recons-
truction of the hip using computerised three-dimensional pre-
operative planning and a cementless modular neck. J Bone
Joint Surg 2009 ; 91(3) : 333–40.
[8] Sariali E, Mouttet A, Pasquier G, et al. Three dimensional hip
anatomy in osteoarthritis. Analysis of the femoral offset. J Arthro
2009 ; 24 : 990–7.
[9] Mainard D, Barbier O, Knafo Y, et al. Accuracy and reprodu-
cibility of preoperative three-dimensional planning for total
hip arthroplasty using biplanar low-dose radiographs : a pilot
study. Orthop Traumatol Surg Research 2017 ; 103 : 531–6.
[10] Knafo Y. Intérêt du logiciel HipEOS® dans la planification 3D
des arthroplasties totales de hanche primaires. Étude prospec-
tive de 21 cas. Thèse de médecine, Nancy ; 2016.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

La réticulation du polyéthylène :
Graal de la prothèse totale
de hanche ?
J. LANGLOIS, E. GIBON, M. HAMADOUCHE
Le polyéthylène (PE) hautement
réticulé a-t-il significativement
réduit l'usure et avec quel recul ?
Une prise de conscience de la communauté orthopé-
dique a eu lieu au cours des années 1990 concernant
le taux croissant d'ostéolyse périprothétique et de des-
cellement. Ainsi ont débuté de nombreux travaux de
recherche concernant la fabrication et la stérilisation
du PE. Ces travaux avaient pour but de limiter l'usure
et l'oxydation du PE et ainsi d'augmenter sa longévité.
La pertinence de la réticulation du PE a en fait
débuté lors de l'abandon de la stérilisation par irra-
diation gamma en air ambiant en faveur des méthodes
non irradiantes. En effet, malgré l'oxydation résultant
de l'irradiation en air ambiant, les PE plus anciens
avaient un certain de degré de réticulation leur pro-
curant une résistance à l'usure. Les études ont mon-
tré que les inserts plus récents non réticulés stérilisés
par gaz plasma s'usaient plus que les inserts gamma-
irradiés en air ambiant.
Ainsi, les premiers PE hautement réticulés (highly
cross-linked polyethylene [HXLPE]) ont vu le jour
à la fin des années 1990 et sont connus sous le nom
de PE hautement réticulés de première génération. La
réticulation du PE peut être réalisée de deux façons :
chimique ou par irradiation.
• La réticulation chimique utilise des peroxydes orga-
niques ou des silanes et est la méthode la plus utili-
sée pour la réticulation d'implants en PE à usage non
médical, car la Food and Drug Administration (FDA)
n'a pas donné son autorisation pour l'utilisation d'im-
plant à usage médical avec cette méthode.
• La réticulation par irradiation est obtenue soit par
irradiation gamma (60Co), soit par irradiation par fais-
ceau d'électrons (e-beam). L'irradiation du PE entraîne
la rupture des chaînes de PE, lesquelles deviennent
libres de se reconnecter avec les chaînes voisines aug-
mentant ainsi le poids moléculaire et donc la résistance
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
91
du PE à l'usure. La réticulation a lieu dans la phase
amorphe du PE.
On parle de PE hautement réticulé si la dose délivrée
est d'au moins 5 Mrad (= 50 kGy). McKellop et al. [1]
ont montré qu'une dose supérieure à 100 kGy n'ap-
porte pas de bénéfice en termes de résistance à l'usure,
ce qui explique que les PE commercialisés sont rare-
ment réticulés à plus de 100 kGy. En outre, plus la réti-
culation augmente, plus la résistance à la propagation
des fissures diminue, en raison de la diminution de la
mobilité des chaînes moléculaires.
On peut donner quelques exemples de HXLPE de
1re génération :
• Durasul®, Longevity® (Zimmer Inc) ;
• Crossfire® (Stryker Inc) ;
• Marathon® (DePuy Inc) ;
• Aeonian® (Japan Medical Materials Corp).
Différentes études ont montré une réduction signifi-
cative de l'usure des HXLPE de 1re génération, compa-
rée aux PE conventionnels (conventional polyethylene
[CPE]) (tableau 11.1). La réponse est donc oui, le PE
hautement réticulé a significativement réduit l'usure
du PE.
Le PE hautement réticulé
a-t-il diminué le taux de reprise
et augmenté la longévité
des implants ?
Les taux d'usure des HXLPE de 1re génération sont
désormais très faibles et laissent espérer une longévité
augmentée des implants par diminution de l'ostéolyse
périprothétique associée aux particules d'usure.
L'ostéolyse périprothétique par descellement asep-
tique est la première cause de reprise des prothèses
totales de hanche (RPTH) et de genou (RPTG) à long
terme. Il s'agit d'une résorption osseuse périprothétique.
Sundfeldt et al. [19] ont montré que si le descellement
92 J. Lang ois, E. ibon, M. Ha adouc

Tableau 11.1
Études comparant les taux d'usure des HXLPE de première génération aux CPE

Étude Recul Usure moyenne Usure moyenne CPE p

HXLPE (mm/an) (mm/an)
Martell et al. [2] 2 ans 0,12 0,20 0,001

Manning et al. [3] 2,6 0,007 0,174 0,003

Hopper et al. [4] 2,9 ans 0,08 0,18 0,02

Glyn-Jones et al. [5] 3 ans 0,03 0,07 0,012

Krushell et al. [6] 3,9 ans 0,05 0,12 < 0,001

D'Antonio et al. [7] 4,9 ans 0,055 0,138 0,003

Triclot et al. [8] 4,9 ans 0,025 0,106 0,0027

Dorr et al. [9] 5 ans 0,029 0,065 0,005

Leung et al. [10] 5 ans 0,01 0,18 < 0,001

Olyslaegers et al. [11] 5,1 ans 0,050 0,101 < 0,0001

Beksac et al. [12] 5,3 ans 0,002 0,12 1,07 × 10−10

Engh et al. [13] 5,7 ans 0,01 0,19 < 0,001

Bitsch et al. [14] 5,8 ans 0,031 0,104 0,003

Rajadhyaksha et al. [15] 6 ans 0,054 0,127 < 0,05

Mall et al. [16] 7,2 ans 0,03 0,15 < 0,0001

Engh et al. [17] 10 ans 0,04 0,22 < 0,001

Hanna et al. [18] 13,1 ans 0,035 0,11 0,006

CPE : conventional polyethylene (polyéthylène conventionnel) ; HXLPE : highly cross-linked polyethylene (polyéthylène hautement
réticulé).

aseptique est responsable de plus des deux tiers des de 1re génération diminuait le taux de reprise et aug-
RPTH et de la moitié des RPTG, ses causes sont nom- mentait la survie des implants.
breuses, multifactorielles et souvent imbriquées.

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Nous allons nous intéresser au descellement asep-
tique par ostéolyse périprothétique liée aux particules
d'usure de PE. Dumbleton et al. [20] ont suggéré un
seuil pratique de 0,05 mm/an au-dessous duquel l'os-
téolyse serait éliminée.
La plupart des études ont montré une réduction
significative de l'ostéolyse périprothétique avec l'uti-
lisation des HXLPE de 1re génération (tableau 11.2).
Concernant le taux de reprise et la longévité des
implants, il n'existe que très peu d'études à méthodologie
satisfaisante pour répondre pertinemment (tableau 11.3).
Parmi ces études, seule celle de Engh et al. [17] avait
une puissance suffisante pour détecter une différence
significative de survie des HXLPE de 1re génération
comparée à celle du CPE. Dans cette étude, le HXLPE
Peut-on encore utiliser
aujourd'hui du polyéthylène
conventionnel ?
Plus de 50 ans après l'introduction de ce matériau par
le chirurgien britannique Sir John Charnley, il ne nous
paraît plus raisonnable d'utiliser aujourd'hui le poly-
éthylène conventionnel (CPE) pour des cupules dites
« conventionnelles » de PTH, compte tenu principa-
lement du risque d'usure, avec création de particules
à l'origine d'une ostéolyse aux interfaces péripro-
thétiques, puis d'une perte de fixation douloureuse
conduisant à la reprise chirurgicale à plus ou moins
long terme.
 La réticulation du polyéthylène : raal de la prothèse totale de hanche ? 93

La confirmation pragmatique de ces hypothèses Mais les reculs moyens se sont allongés, avec désor-
biologiques expérimentales est aujourd'hui supportée mais un suivi à long terme, comme dans l'étude de
par de nombreuses études cliniques démontrant com- Hanna et al. (13,1 ans de recul moyen) [18], qui a per-
parativement le bénéfice de polyéthylènes hautement mis la comparaison de n = 89 CPE contre n = 88 HXLPE
réticulés (HXLPE). Un temps limité par la taille des (face à une tête de 28 mm en chrome-cobalt), montrant des
cohortes nécessaires (fréquence assez rare de l'évé- taux d'usure à régime constant pour le CPE de 0,11 mm/an
nement « reprise pour descellement sur usure »), les et pour le HXLPE de 0,035 mm/an, avec presque 20 % de
temps d'investigation longs (au-delà de 5 ans au mini- patients présentant une ostéolyse radiographique acétabu-
mum), les multiples facteurs confondants, liés aux laire ou fémorale pour le groupe CPE contre 0 % pour le
patients ou à la variété des implants expliquent que les HXLPE, et enfin des taux de survie (critère : reprise liée à
travaux aient tardé à apporter la preuve irréfutable de l'usure) de 86 % (indice de confiance [IC] 95 % 78–94 %)
la nécessité d'abandonner le CPE. pour le CPE contre 100 % pour le HXLPE.
Parmi les publications les plus pertinentes, on retiendra
volontiers celle de Broomfield et al. [27], randomisant
54 hanches (CPE contre HXLPE), avec 12 ans de recul
et évaluant non seulement l'usure comparative des deux
types de PE in vivo (à l'aide d'une analyse radiostéréo-
Tableau 11.2
Odds ratios pour l'ostéolyse dans des études comparant métrique), mais aussi l'ostéolyse comparative par scan-
HXLPE de première génération et CPE* ner, deux outils d'investigation parmi les plus fiables. Le
taux d'ostéolyse était moindre dans le groupe HXLPE,
Étude Odds ratio p sans rapport entre l'importance de l'usure et le volume
d'ostéolyse, mais l'usure des cas avec ostéolyse était dans
Bitsch et al. [14] 0,002 0,000
les deux groupes plus importante que l'usure moyenne.
D'Antonio et al. [7] 0,103 0,004 Les meilleures études de cohortes sont désormais
groupées en méta-analyses ou revues systématiques
Engh et al. [13] 0,230 0,000 pour accroître les effectifs. Une autre méthode pour
Fukui et al. [21] 0,081 0,111 réunir de larges effectifs (mais aussi nombre de fac-
teurs confondants) réside dans l'étude des registres.
Leung et al. [10] 0,240 0,041 Un travail rétrospectif publié en 2015 [28] incluant
Mall et al. [16] 0,067 0,011 presque 27 000 prothèses pratiquées aux États-Unis
(78 % de billes ≤ 28 mm) a mis en évidence une dif-
Olyslaegers et al. [11] 0,310 0,214 férence à 7 ans de recul entre les taux cumulés de
Rajadhyaksha et al. [15] 0,050 0,044 reprise, de 5,4 % (IC 95 % 4,4–6,7 %) pour le CPE
contre 2,8 % (IC 95 % 2,6-3,2 %) pour le HXLPE,
Rohrl et al. [22] 0,167 0,119 soit un risque accru de 1,91 (IC 95 % 1,46–2,50,
* Un odds ratio < 1 signifie un risque inférieur d'ostéolyse pour les p < 0,001) de reprise pour descellement aseptique avec
HXLPE de première génération. le CPE (contre le HXLPE). Ces résultats ont été bien
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Tableau 11.3
Survie des HXLPE de première génération à long terme

Étude Méthodologie Suivi moyen Survie

Engh et al. [17] ERP 10 ans 100 %

Johanson et al. [23] ERP 10 ans 93,5 %

Babovic et Trousdale [24] CR 10,4 ans 98,1 %

Garcia-Rey et al. [25] ERP 10 ans 97,6 %

Bedard et al. [26] CR 10,3 ans 99,2 %

Glyn-Jones et al. [5] ERP 10 ans 100 %

CR : cohorte rétrospective ; ERP : essai randomisé prospectif.
 94 J. Lang ois, E. ibon, M. Ha adouc

confirmés dans une autre population par le registre En conclusion, s'il est essentiel de poursuivre la sur-
australien [29] (figure 11.1), et cela quel que soit le veillance attentive des résultats à très long terme des
matériau de la tête fémorale en regard (figure 11.2). différents HXLPE (rappelons que de multiples pré-
Il persiste cependant avec le HXLPE la question parations différentes se côtoient sur le marché), on
du recul à très long terme (> 15 ans), inconnu sur de peut affirmer qu'il ne paraît plus éthique de proposer
grandes cohortes. Certains auteurs ont en effet sou- aujourd'hui une étude prospective randomisée avec
levé l'hypothèse d'une hyperréactivité inflammatoire un groupe de patients non sélectionné qui recevrait du
aux particules issues de la dégradation du HXLPE, ou CPE (discutable à la limite pour une population très
encore la possibilité d'un mode d'usure différent (accé- âgée, à faible demande fonctionnelle et dont l'espé-
léré) passé 10 ans d'implantation, devenant alors défa- rance de vie serait inférieure à 15 ans).
vorable au HXLPE [30]. L'hypothèse de l'oxydation
in vivo de ces HXLPE de 1re génération est ici soulevée.
Enfin, pour conclure l'argumentaire, le dernier avan- L'apport de la vitamine E
tage du CPE pourrait être ses excellentes propriétés au polyéthylène hautement
mécaniques, fondamentales dans les configurations méca- réticulé est-il bien démontré ?
niques « extrêmes ». Les implants dont le dessin inclut
une épaisseur de PE < 6 mm en zone portante (anneau Comme tout matériau d'ingénierie, le PE est vulnérable
de rétentivité des cupules à double mobilité ou rétentives, à travers un équilibre entre ses différentes propriétés, en
inserts de très petites tailles) seraient de bons candidats à particulier entre résistance à l'usure, résistance à l'oxy-
de telles études. Mais une fois de plus, la solution pourrait dation et solidité mécanique. La stérilisation gamma à
être apportée par l'introduction d'antioxydants dans les l'air des CPE était pratique courante jusqu'à la fin des
HXLPE (dits de 2e génération) (voir ci-dessous). années 1990, mais était responsable d'une oxydation

HR - adjusted for age and gender

24 %
Non XLPE Non XLPE vs XLPE
22 %
XLPE 0 - 3Mth : HR = 0.83 (0.74, 0.94), p = 0.002
20 % 3Mth - 6Mth : HR = 1.05 (0.83, 1.32), p = 0.704
Cumulative Percent Revision

18 % 6Mth - 1.5Yr : HR = 1.49 (1.30, 1.70), p < 0.001

1.5Yr - 2.5Yr : HR = 1.30 (1.09, 1.54), p = 0.002
16 %
2.5Yr - 6.5Yr : HR = 1.73 (1.56, 1.91), p < 0.001
14 % 6.5Yr - 9Yr : HR = 2.29 (1.96, 2.68), p < 0.001
12 % 9Yr + : HR = 3.14 (2.61, 3.78), p < 0.001
10 %
8%
6%
4%
2%
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years Since Primary Procedure

Figure 11.1. Pourcentages cumulés de reprise de PTH (pour coxarthrose primaire) par type de polyéthylène.

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

D'après Registre national australien [29].

24 % 24 % 24 %
Ceramic/Non XLPE Ceramicised Metal/Non XLPE
22 % 22 % Metal/Non XLPE 22 %
Cumulative Percent Revision
Cumulative Percent Revision

Cumulative Percent Revision

20 % Ceramic/XLPE 20 % Metal/XLPE 20 % Ceramicised Metal/XLPE

18 % 18 % 18 %
16 % 16 % 16 %
14 % 14 % 14 %
12 % 12 % 12 %
10 % 10 % 10 %
8% 8% 8%
6% 6% 6%
4% 4% 4%
2% 2% 2%
0% 0% 0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years Since Primary Procedure Years Since Primary Procedure Years Since Primary Procedure

Figure 11.2. Pourcentages cumulés de reprise de PTH (pour coxarthrose primaire) par type de polyéthylène et surface de tête fémorale.
D'après Registre national australien [29].
 La réticulation du polyéthylène : raal de la prothèse totale de hanche ? 95

secondaire majeure in vivo, ce qui diminuait à la fois sa
solidité mécanique et sa résistance à l'usure.
La réticulation induite par l'irradiation des HXLPE
de 1re génération a permis de réduire certes l'usure,
mais en créant des radicaux libres (risque d'oxyda-
tion secondaire), ce qui a nécessité l'accompagnement
de l'irradiation par un traitement thermique post-
irradiation. Ce traitement thermique, quel que soit le
type, n'éliminait pas complètement les radicaux libres,
mais surtout entraînait une réduction de la résistance
en fatigue, qui était déjà réduite par la réticulation.
Une alternative, pour éviter le traitement thermique,
tout en stabilisant les radicaux libres induits par la
réticulation, consiste en l'utilisation d'un antioxydant,
comme la vitamine E, ou alpha-tocophérol [31]. Son
rôle physiologique est de réagir avec les radicaux libres
des membranes cellulaires et de protéger les acides gras
polyinsaturés d'une dégradation oxydative. Les réac-
tions d'oxydation au sein du PE, qui contient de très
longues chaînes saturées aliphatiques, sont supposées
suivre le même mécanisme. En pratique, les industriels
peuvent incorporer la vitamine E de deux façons : la
vitamine E peut être introduite au stade de poudre
de PE avant consolidation (mais interfère alors avec
la réticulation par irradiation) ; ou bien la vitamine E
peut être diffusée dans le PE après irradiation (persiste
alors un risque d'oxydation dans l'intervalle entre les
deux manipulations). D'autres antioxydants couplés
au PE font également l'objet de recherches sans appli-
cation clinique à ce jour [32].
Sur le plan expérimental préclinique, outre les bonnes
performances « attendues » (parfaite biocompatibilité,
prévention de l'oxydation et résistance à l'usure tout
en conservant une certaine solidité mécanique) [33], les
propriétés biologiques de ces PE associés aux antioxy-
dants font l'objet de multiples controverses, avec un
rôle tantôt protecteur vis-à-vis des phénomènes inflam-
matoires et de l'ostéolyse [34], tantôt protecteur vis-à-
vis de l'adhésion bactérienne [35].
Le recul clinique de l'utilisation des PE associés à la
vitamine E est encore faible. On dispose cependant déjà
de quelques informations intéressantes sur leur comporte
ment in vivo grâce à quelques explants. Rowell et al.
ont montré en analysant 15 explants de PE associés à la
vitamine E, implantés depuis + 3 jours à + 3 ans, que le
contenu en radicaux libres diminuait avec le temps et que,
sur cette courte période, les phénomènes oxydatifs sem-
blaient bien inhibés [36]. Un cas de fracture d'insert en
PE associé à la vitamine E, moins de 12 mois après son
implantation, a également été publié [37], confirmant la
nécessité d'une surveillance étroite car le produit n'est pas
mécaniquement infaillible.
En ce qui concerne leur usure, les performances cli-
niques de ces nouveaux PE semblent équivalentes à celles
des HXLPE de 1re génération, à des délais d'évaluation
encore très courts (2 à 3 ans), correspondant plus proba-
blement aux phénomènes de rodage et fluage que d'usure
vraie [38–40]. À ces délais courts, on ne constate pas de
différence de pénétration des têtes fémorales entre les
XLPE de 1ere génération et les PE associés à la vitamine E.
Rappelons de nouveau qu'il faut rester prudent et évi-
ter toute généralisation excessive (« effet mode ») vis-à-vis
d'un matériau (ou plutôt de multiples matériaux, compo-
sitions variables de : résine de PE, type d'antioxydant et
sa concentration, modalités d'incorporation dans le PE,
modalités de réticulation et de stérilisation ; tableau 11.4)

Tableau 11.4
Principaux polyéthylènes associés à la vitamine disponibles pour les prothèses de hanche et de genou

Marque Matière première Méthode Niveau Type Méthode

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d'incorporation de réticulation de radiation de stérilisation

E1™ (Biomet) GUR 1020/1050 Infusion HXLPE (100 kGy) Gamma-Beam Gamma-Beam

Vitamys® (Mathis) GUR 1020 Mélange HXLPE (100 kGy) Gamma-Beam Gas plasma

Vivacit-E® (Zimmer) GUR 1020 Mélange HXLPE (100 kGy) E-Beam Eto

Vitelene® (Aesculap) GUR 1020 Mélange HXLPE (80 kGy) E-Beam Eto

Vital-XE® (Permedica) GUR 1020 Mélange XLPE (60 kGy) E-Beam Eto
UHMWPE

ECiMa™ (Corin) GUR 1020 Mélange HXLPE (120 kGy) Cold Gamma- Eto
Beam

E-MAX™ (Renovis) GUR 1020 Mélange HXLPE (100 kGy) Gamma-Beam Eto
Source : Gigante et al. [33].
96 J. Lang ois, E. ibon, M. Ha adouc
qui est loin de disposer d'un recul clinique à long terme,
d'autant plus qu'il existe des alternatives fiables.
Le polyéthylène hautement
réticulé a-t-il un intérêt
pour les cupules à double mobilité ?
Les cupules à double mobilité correspondent à des
cupules en chrome-cobalt présentant une surface
interne polie brillante s'articulant avec un composant
mobile en PE capturant par encliquetage la tête fémo-
rale. La rétentivité du composant en PE est assurée par
un diamètre d'ouverture inférieur au diamètre de la
tête fémorale. Trois articulations peuvent être ainsi
distinguées : la « petite » entre la tête fémorale et le
composant mobile en PE (concept de basse friction
introduit par Charnley) ; la « grande » entre le com-
posant mobile en PE et la cupule métallique (concept
de la stabilité accrue liée au grand diamètre de tête,
introduit par McKee-Farrar) ; et la « troisième » entre
le chanfrein (surface externe de la partie rétentive) de
la cupule mobile et le col de la tige fémorale, permet-
tant par ses contacts la mobilisation normale du com-
posant en PE selon un minimum de résistance.
Si les excellents résultats cliniques notamment sur
la prévention de l'instabilité ne sont plus à prouver
(avec des taux de survie au-delà de 90 % à presque
20 ans), plusieurs auteurs ont émis des réserves vis-à-
vis de l'usure potentielle du composant en PE mobile
[41], du fait de l'utilisation de larges diamètres de col
(sources d'usure de la troisième articulation) et de la
multiplication des surfaces de frottement, d'où la pro-
position d'utilisation du XLPE, fondée sur son succès
vis-à-vis de l'usure des cupules standard de PTH [28].
L'usure plus particulière du listel de rétentivité, même
si elle a été nettement diminuée grâce aux améliora-
tions du dessin des composants mobiles (chanfrein) et
à la restriction aux cols prothétiques fins et polibril-
lants, est l'objet de beaucoup d'attention puisqu'elle
explique une partie des « luxations » intraprothétiques
[42] (incidence de 1,9 à 5,2 % pour les anciennes géné-
rations et 0 à 2,4 % pour les nouvelles).
Par ailleurs, la réticulation du PE n'est pas sans
contrepartie (diminution de la résistance en traction,
à la fissuration en fatigue et de la ductilité), entraî-
nant des risques de fracture d'implants lors de pics de
contrainte ; d'où la pertinence de ces deux questions :
• comment s'usent les cupules à double mobilité ?
• les composants en HXLPE sont-ils tous la solution
appropriée ?
Concernant l'usure in vivo des cupules à double mobi-
lité, la majorité des études fondées sur des explants, en
excluant les difficultés de distinction entre l'usure vraie
et le fluage, confirment que si la majorité de la mobilité
se développe dans la petite articulation [43], la résul-
tante d'usure volumétrique pourrait cependant au final
être équivalente entre les grande et petite articulations
[44]. Cette dernière étude rapportait d'ailleurs 40 %
de cupules mobiles présentant une usure du listel de
rétentivité après 8 ans d'implantation. Une évaluation
qualitative a aussi mis en évidence des types d'usure dif-
férents sur des cupules à double mobilité en HXLPE
[44] : essentiellement rayures (scratching) et creux (pit-
ting) dans la grande articulation, mais aussi inclusions
de débris de titane dans la petite articulation. Il est rare-
ment fait état d'usure de la rétentivité sur ces explants
après seulement une courte exposition in vivo (délai
d'implantation moyen 15,7 mois) [44]. Concernant
d'ailleurs l'usure de cette troisième articulation, deux
situations peuvent être à risque potentiellement : l'en-
cliquetage [45] et le conflit avec le col de la prothèse
[44, 46], à l'origine de recommandations strictes à ce
jour (col étroit, polibrillant, sans irrégularité). Malatray
et al. [45] ont notamment montré que le XLPE refondu
était plus à risque de déformation non réversible au
niveau du listel de rétentivité lors de l'encliquetage.
Les preuves de l'intérêt du XLPE dans la double mobi-
lité reposent à ce jour sur deux types d'étude. Il existe tout
d'abord des études précliniques sur simulateur [46–48],
qui sont encourageantes pour ces HXLPE (GUR1020,
irradiation et cuisson séquentielle, dose totale de 90 kGy),
quelle que soit la rigueur des conditions d'usure ou l'incli-
naison de la cupule. Viennent ensuite les études cliniques
in vivo des cupules à double mobilité avec HXLPE,
qui sont à ce jour très peu nombreuses [49, 50], et ne
concernent qu'un seul type d'implant (le même que celui
des études sur simulateur), avec des reculs encore limités
(de 2 ans au minimum pour l'une [49], et 5 ans pour
l'autre [50]). Il serait donc bien imprudent de transposer
largement ces résultats encourageants à toute cupule à
double mobilité intégrant du XLPE.
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Conclusion
L'ensemble de ces analyses suggèrent que la deuxième
génération de HXLPE, par cuissons séquentielles ou
bientôt peut-être en association avec la vitamine E,
pourrait représenter un ensemble de biomatériaux
plus adapté aux cupules à double mobilité que les
HXLPE de première génération, à haut risque tant sur
le plan de l'oxydation secondaire que des propriétés
mécaniques détériorées.
Une fois de plus, un recul clinique insuffisant de
ces nouveaux HXLPE ne nous permet cependant pas
actuellement d'en conseiller la généralisation (comme
 La réticulation du polyéthylène : raal de la prothèse totale de hanche ?
pour une prothèse de première intention pour un
patient jeune et actif par exemple) sans une surveil-
lance extrêmement rapprochée.
Rappelons enfin que, si la plupart des échecs initiaux
par usure étaient essentiellement liés à des problèmes
Réfé ences
[1] McKellop H, Shen FW, Lu B, et al. Development of an extre-
mely wear-resistant ultra high molecular weight polyethylene
for total hip replacements. J Orthop Res 1999 ; 17 : 157–67.
[2] Martell JM, Verner JJ, Incavo SJ. Clinical performance of
a highly cross-linked polyethylene at two years in total hip
arthroplasty : a randomized prospective trial. J Arthroplasty
2003 ; 18 : 55–9.
[3] Manning DW, Chiang PP, Martell JM, et al. In vivo compa-
rative wear study of traditional and highly cross-linked poly-
ethylene in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2005 ; 20 :
880–6.
[4] Hopper RH, Young AM, Orishimo KF, et al. Correlation
between early and late wear rates in total hip arthroplasty
with application to the performance of marathon cross-linked
polyethylene liners. J Arthroplasty 2003 ; 18 : 60–7.
[5] Glyn-Jones S, McLardy-Smith P, Gill HS, et al. The creep and
wear of highly cross-linked polyethylene : a three-year rando-
mised, controlled trial using radiostereometric analysis. J Bone
Joint Surg Br 2008 ; 90 : 556–61.
[6] Krushell RJ, Fingeroth RJ, Cushing MC. Early femoral head pene-
tration of a highly cross-linked polyethylene liner vs a conven-
tional polyethylene liner : a case-controlled study. J Arthroplasty
2005 ; 20 : 73–6.
[7] D'Antonio JA, Manley MT, Capello WN, et al. Five-year expe-
rience with Crossfire highly cross-linked polyethylene. Clin
Orthop Relat Res 2005 ; 441 : 143–50.
[8] Triclot P, Grosjean G, El Masri F, et al. A comparison of the
penetration rate of two polyethylene acetabular liners of dif-
ferent levels of cross-linking. A prospective randomised trial.
J Bone Joint Surg Br 2007 ; 89 : 1439–45.
[9] Dorr LD, Wan Z, Shahrdar C, et al. Clinical performance of
a Durasul highly cross-linked polyethylene acetabular liner
for total hip arthroplasty at five years. J Bone Joint Surg Am
2005 ; 87 : 1816–21.
[10] Leung SB, Egawa H, Stepniewski A, et al. Incidence and
volume of pelvic osteolysis at early follow-up with highly
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
cross-linked and noncross-linked polyethylene. J Arthroplasty
2007 ; 22 : 134–9.
[11] Olyslaegers C, Defoort K, Simon JP, et al. Wear in conven-
tional and highly cross-linked polyethylene cups : a 5-year
follow-up study. J Arthroplasty 2008 ; 23 : 489–94.
[12] Beksaç B, Salas A, González Della Valle A, et al. Wear is
reduced in THA performed with highly cross-linked polyethy-
lene. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467 : 1765–72.
[13] Engh CA, Stepniewski AS, Ginn SD, et al. A randomized pros-
pective evaluation of outcomes after total hip arthroplasty
using cross-linked marathon and non-cross-linked Enduron
polyethylene liners. J Arthroplasty 2006 ; 21 : 17–25.
[14] Bitsch RG, Loidolt T, Heisel C, et al. Reduction of osteolysis
with use of Marathon cross-linked polyethylene. A concise fol-
low-up, at a minimum of five years, of a previous report. J Bone
Joint Surg Am 2008 ; 90 : 1487–91.
97
de dessin (cols larges ou absence de chanfrein) plus
que de matériaux, de nombreuses évolutions d'im-
plants ont été réalisées, et très peu d'études cliniques
disposent donc de reculs à long terme concernant les
dessins les plus modernes.
[15] Rajadhyaksha AD, Brotea C, Cheung Y, et al. Five-year com-
parative study of highly cross-linked (crossfire) and traditional
polyethylene. J Arthroplasty 2009 ; 24 : 161–7.
[16] Mall NA, Nunley RM, Zhu JJ, et al. The incidence of ace-
tabular osteolysis in young patients with conventional versus
highly crosslinked polyethylene. Clin Orthop Relat Res 2011 ;
469 : 372–81.
[17] Engh CA, Hopper RH, Huynh C, et al. A prospective, rando-
mized study of cross-linked and non-cross-linked polyethylene
for total hip arthroplasty at 10-year follow-up. J Arthroplasty
2012 ; 27 : 2–1.
[18] Hanna SA, Somerville L, McCalden RW, et al. Highly cross-
linked polyethylene decreases the rate of revision of total hip
arthroplasty compared with conventional polyethylene at
13 years' follow-up. Bone Joint J 2016 ; 98-B : 28–32.
[19] Sundfeldt M, Carlsson LV, Johansson CB, et al. Aseptic loose-
ning, not only a question of wear : a review of different theo-
ries. Acta Orthop 2006 ; 77(2) : 177–97.
[20] Dumbleton JH, Manley MT, Edidin AA. A literature review of
the association between wear rate and osteolysis in total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2002 ; 17(5) : 649–61.
[21] Fukui K, Kaneuji A, Sugimori T, et al. Wear comparison between
conventional and highly cross-linked polyethylene against a zir-
conia head : a concise follow-up, at an average 10 years, of a
previous report. J Arthroplasty 2013 ; 28 : 1654–8.
[22] Röhrl SM, Li MG, Nilsson KG, et al. Very low wear of non-
remelted highly cross-linked polyethylene cups : an RSA study
lasting up to 6 years. Acta Orthop 2007 ; 78 : 739–45.
[23] Johanson PE, Digas G, Herberts P, et al. Highly crosslinked
polyethylene does not reduce aseptic loosening in cemented
THA 10-year findings of a randomized study. Clin Orthop
Relat Res 2012 ; 470 : 3083–93.
[24] Babovic N, Trousdale RT. Total hip arthroplasty using highly
cross-linked polyethylene in patients younger than 50 years
with minimum 10-year follow-up. J Arthroplasty 2013 ; 28 :
815–7.
[25] García-Rey E, García-Cimbrelo E, Cruz-Pardos A. New poly-
ethylenes in total hip replacement : A ten- to 12-year follow-up
study. Bone Joint J 2013 ; 95-B : 326–32.
[26] Bedard NA, Callaghan JJ, Stefl MD, et al. Fixation and wear
with a contemporary acetabular component and cross-linked
polyethylene at minimum 10-year follow-up. J Arthroplasty
2014 ; 29 : 1961–9.
[27] Broomfield JA, Malak TT, Thomas GE, et al. The relationship
between polyethylene wear and periprosthetic osteolysis in
total hip arthroplasty at 12 years in a randomized controlled
trial cohort. J Arthroplasty 2017 ; 32(4) : 1186–91.
[28] Paxton EW, Inacio MC, Namba RS, et al. Metal-on-
conventional polyethylene total hip arthroplasty bearing
surfaces have a higher risk of revision than metal-on-highly
crosslinked polyethylene : results from a US registry. Clin
Orthop Relat Res 2015 ; 473(3) : 1011–21.
98 J. Lang ois, E. ibon, M. Ha adouc
[29] Australian Orthopaedic Association National Joint
Replacement Registry. Hip and knee arthroplasty : Annual
report. https://aoanjrr.dmac.adelaide.edu.au/en
[30] Tsukamoto M, Ohnishi H, Mori T, et al. Fifteen-year compari-
son of wear and osteolysis analysis for cross-linked or conven-
tional polyethylene in cementless total hip arthroplasty for hip
dysplasia. A retrospective cohort study. J Arthroplasty 2017 ;
32(1) : 161–5 . e1.
[31] Bracco P, Oral E. Vitamin E-stabilized UHMWPE for total
joint implants : a review. Clin Orthop Relat Res 2011 ; 469(8) :
2286–93.
[32] Kurtz SM. The UHMWPE Biomaterials handbook : ultra-high
molecular weight polyethylene in total joint replacement and
medical devices. 3rd ed Burlington, MA : Academic Press ;
2016.
[33] Gigante A, Bottegoni C, Ragone V. Effectiveness of vita-
min-E-doped polyethylene in joint replacement : a literature
review. J Funct Biomater 2015 ; 6(3) : 889–900.
[34] Bichara DA, Malchau E, Sillesen NH, et al. Vitamin E-diffused
highly cross-linked UHMWPE particles induce less osteolysis
compared to highly cross-linked virgin UHMWPE particles
in vivo. J Arthroplasty 2014 ; 29(9 Suppl) : 232–7.
[35] Banche G, Bracco P, Allizond V, et al. Do crosslinking and
vitamin E stabilization influence microbial adhesions on
UHMWPE-based biomaterials ? Clin Orthop Relat Res 2015 ;
473(3) : 974–86.
[36] Rowell SL, Muratoglu OK. Investigation of surgically retrie-
ved, vitamin E-stabilized, crosslinked UHMWPE implants
after short-term in vivo service. J Biomed Mater Res B Appl
Biomater 2016 ; 104(6) : 1132–40.
[37] Bates MD, Mauerhan DR. Early fracture of a vitamin-
E-infused, highly cross-linked polyethylene liner after
total hip arthroplasty. A Case Report JBJS Case Connect
2015 ; 5(3).
[38] Shareghi B, Johanson PE, Kärrholm J. Femoral head pene-
tration of vitamin E-infused highly cross-linked polyethylene
liners : a randomized radiostereometric study of seventy hips
followed for two years. J Bone Joint Surg Am 2015 ; 97(16) :
1366–71.
[39] Sillesen NH, Greene ME, Nebergall AK, et al. Three year
RSA evaluation of vitamin E diffused highly cross-linked
polyethylene lners and cup stability. J Arthroplasty 2015 ;
30(7) : 1260–4.
[40] Scemama C, Anract P, Dumaine V, et al. Does vitamin
E-blended polyethylene reduce wear in primary total hip
arthroplasty : a blinded randomised clinical trial. Int Orthop
2017 ; 41(6) : 1113–8.
[41] Laura AD, Hothi H, Battisti C, et al. Wear of dual-mobility
cups : a review article. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 625–33.
[42] Fabry C, Langlois J, Hamadouche M. Intra-prosthetic disloca-
tion of dual-mobility cups after total hip arthroplasty : poten-
tial causes from a clinical and biomechanical perspective. Int
Orthop 2016 ; 40(5) : 901–6.
[43] D'Apuzzo MR, Koch CN, Esposito CI, et al. Assessment of
damage on a dual mobility acetabular system. J Arthroplasty
2016 ; 31(8) : 1828–35.
[44] Adam P, Farizon F, Fessy MH. Dual mobility retentive aceta-
bular liners and wear : surface analysis of 40 retrieved poly-
ethylene implants. Orthop Traumatol Surg Res 2014 ; 100(1) :
85–91.
[45] Malatray M, Roux JP, Gunst S, et al. Highly crosslinked poly-
ethylene : a safe alternative to conventional polyethylene for
dual mobility cup mobile component. A biomechanical valida-
tion. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 507–12.
[46] Loving L, Lee RK, Herrera L, et al. Wear performance evalua-
tion of a contemporary dual mobility hip bearing using mul-
tiple hip simulator testing conditions. J Arthroplasty 2013 ;
28(6) : 1041–6.
[47] Netter JD, Hermida JC, Chen PC, et al. Effect of microsepara-
tion and third-body particles on dual-mobility crosslinked hip
liner wear. J Arthroplasty 2014 ; 29(9) : 1849–53.
[48] Loving L, Herrera L, Banerjee S, et al. Dual mobility bearings
withstand loading from steeper cup-inclinations without subs-
tantial wear. J Orthop Res 2015 ; 33(3) : 398–404.
[49] Vigdorchik JM, D'Apuzzo MR, Markel DC, et al. Lack of
early dislocation following total hip arthroplasty with a new
dual mobility acetabular design. Hip Int 2015 ; 25(1) : 34–8.
[50] Epinette JA, Harwin SF, Rowan FE, et al. Early experience
with dual mobility acetabular systems featuring highly cross-
linked polyethylene liners for primary hip arthroplasty in
patients under fifty five years of age : an international multi-
centre preliminary study. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 543–50.
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Le mariage du polyéthylène :
métal ou céramique ?
D. HUTEN, H. COMMON, T. GICQUEL, F. BASSELOT
Introduction
L'usure du polyéthylène (PE) est la principale cause de
descellement des prothèses totales de hanche (PTH)
comportant une surface de frottement acétabulaire en
PE conventionnel (PEC), par le biais d'une ostéolyse
périprothétique réactionnelle aux particules de PEC
libérées. L'ostéolyse est rare pour une usure linéaire
de 0,1 mm/an (soit 80 mm3/an pour une tête de
32 mm, 62 mm3 pour une tête de 28 mm) et pratique-
ment nulle pour une usure linéaire de 0,05 mm/an [1].
Toute augmentation de l'usure linéaire de 0,1 mm/an
multiplie le risque d'ostéolyse par quatre, et toute
augmentation de l'usure volumétrique de 40 mm3/an
le multiplie par trois [2].
De nombreux facteurs ont une influence sur cette
usure : facteurs liés au patient (âge, sexe et niveau d'ac-
tivité), à la prothèse (matériau et diamètre de la tête ;
épaisseur, procédé de fabrication, technique de stérili-
sation et méthode de fixation de la cupule). D'autres
particules (de ciment, de métal) peuvent également
engendrer une ostéolyse.
Les recherches visant à réduire la fréquence de l'os-
téolyse ont cherché à réduire l'usure du PE ; elles ont
intéressé les deux versants de l'articulation : tête pro-
thétique et surface de frottement acétabulaire.
Divers types de tête sont encore utilisés :
• les premières têtes prothétiques étaient en métal
(acier, chrome-cobalt) et c'est la réduction de leur
diamètre (jusqu'à 22,2 mm) qui est apparue pendant
longtemps comme le meilleur moyen de réduire l'usure
(low friction arthroplasty de Charnley, gold standard
de la PTH). Il a néanmoins été reproché à la « tête de
22,2 » d'exposer à un risque de luxation trop élevé,
réduit par certaines voies (antérieure et antérolatérale,
trochantérotomie, de moins en moins pratiquée) ;
• des têtes en céramique d'alumine ont été proposées
en raison d'un coefficient de friction de l'alumine avec
le polyéthylène inférieur à celui des têtes métalliques,
ce qui permettait d'envisager l'utilisation de têtes de
plus grand diamètre sans risque d'usure excessive. Ce
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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99
diamètre plus important (de 32 ou 28 mm) permettait
par ailleurs de réduire le risque de luxation et aussi de
fracture de la céramique ;
• une autre céramique, de zircone, aux propriétés
mécaniques apparemment plus attractives, a été essayée
à son tour (1985), mais rapidement abandonnée en rai-
son de ses complications (usure secondaire accrue du
PEC, ruptures liées à un défaut de fabrication) ;
• la céramique Delta®, plus récente, est moins exposée
au risque de fracture que la céramique d'alumine et
elle représente actuellement l'essentiel du marché des
têtes en céramique ;
• des têtes en Oxinium® ont encore été proposées,
alliant en principe la solidité d'une tête métallique et
les qualités de surface des céramiques.
Le PE a lui aussi été modifié, avec des proposi-
tions souvent malheureuses (Hylamer®, polyéthylène
« Poly II » renforcé par des fibres de carbone, etc.)
jusqu'à l'avènement du polyéthylène hautement réticulé
(HXLPE) qui a fait la preuve de sa grande efficacité sur
la réduction de l'usure. Il en existe divers types selon le
procédé de fabrication et de stérilisation. Il représente
la quasi-totalité du marché du PE actuellement.
Les deux couples « dur-mou » actuellement utilisés
sont le couple chrome-cobalt (CrCo)-HXLPE et le
couple céramique Delta®-HXLPE, et la tendance est
à l'utilisation de têtes fémorales plus volumineuses
(32, 36 mm, voire plus) visant à réduire le risque de
luxation.
Mais aujourd'hui, les têtes en céramique sont plus
utilisées pour réduire la libération de particules métal-
liques à partir du cône morse que pour réduire l'usure
très faible du HXLPE, que ce dernier s'articule avec
une tête métallique ou en céramique, et ce quel que
soit son diamètre ou presque.
Nous nous efforcerons de répondre aux quatre ques-
tions suivantes :
• Quels sont les avantages et les inconvénients des
têtes en céramique par rapport aux têtes métalliques ?
• Quelle est l'influence du diamètre de la tête à cet
égard ?
100 D. Huten, H. COMMO , . GICQ
• Ces différences sont-elles toujours réelles face au PE
réticulé ?
• Une tête en céramique réduit-elle le risque de corro-
sion du cône morse ? Quel que soit son diamètre ?
Quels sont les avantages
et les inconvénients des têtes
en céramique par rapport
aux têtes métalliques ?
Les céramiques bio-inertes utilisées en orthopédie
sont obtenues par frittage (agglutination par chauf-
fage d'une poudre préalablement comprimée). Elles
sont très denses et très résistantes à l'usure. Elles com-
portent l'alumine, la zircone et les composites alumine-
zircone. On peut en rapprocher l'Oxynium® qui est un
alliage métallique céramisé (zirconium-niobium avec
de l'oxyde de zirconium en surface). La céramique
d'alumine et la céramique Delta® font l'objet de deux
textes de ce livre.
Les avantages des têtes en céramique sur les têtes
métalliques sont nombreux [3, 4] :
• très faible rugosité qui leur procure un coefficient de
friction très bas avec le PE ;
• meilleure mouillabilité, ce qui réduit l'usure adhé-
sive du PE ;
• très faible libération de particules d'usure bien tolé-
rées sur le plan biologique ;
• grande dureté avec une très grande résistance aux
forces de compression et à la rayure très supérieure à
celle des alliages métalliques, ce qui leur confère une
plus grande résistance à l'usure à trois composants.
êtes en céramique d'alumine
Avantages
L'alumine [3] a été la première utilisée et elle reste la
référence. Elle est obtenue par frittage d'une poudre
d'oxyde d'aluminium. Le frittage par compression
isostatique à chaud (HIP) et la diminution de la taille
des grains ont permis d'en augmenter sa densité et sa
résistance. Elle est d'une grande stabilité thermodyna-
mique qui n'autorise aucune transformation de phase.
Études sur simulateurs
Clarke et al. [5] ont rappelé les grandes différences
entre les résultats des études d'usure sur simulateur
selon le lubrifiant utilisé. Dans l'eau, les taux d'usure
du PE et de l'alumine sont 20 à 80 fois inférieurs à
ceux du CrCo. En milieu protéiné, ils dépendent de la
concentration en protéines et, pour une concentration
L, F. BASS LO
physiologique, l'usure du PEC face à une tête métal-
lique était 1,55 fois celle face à une tête en céramique.
Saikko et al. [6], en 1993, ont comparé l'usure du
PEC à 3 millions de cycles face à différentes têtes
métalliques ou en alumine. L'usure moyenne face aux
têtes en alumine était de 0 à 5,7 mg/million de cycles,
correspondant à 0 à 0,008 mm/an, et face aux têtes
métalliques de 3,9 à 178 mg/million de cycles, cor-
respondant à 0,005 à 0,24 mm/an. Les têtes en acier
inox engendraient la plus grande usure. Les auteurs
signalaient une corrosion au niveau de la jonction
tête-col à laquelle il n'a été porté attention que beau-
coup plus tard.
Dans une autre étude de Saikko et al. [7] de 2001,
l'usure du PE (irradié sous argon) était mesurée à
1 million de cycles dans du sérum bovin dilué. L'usure
moyenne des cupules était de 56 et 48 mg/million de
cycles, face à des têtes de 28 mm en CrCo ou alumine
respectivement.
Études cliniques
Les études cliniques comparant l'usure du PEC face
aux têtes métalliques ou en céramique d'aluine sont
peu nombreuses et leurs résultats difficiles à interpré-
ter car les prothèses étudiées diffèrent par les prothèses
étudiées (type de PEC, têtes, cônes), les techniques de
mesure de l'usure du PE sont très diverses (Livermore,
Polyware, Dorr et Wan, Hip32, etc.). En outre, cer-
taines études sont fondées sur l'usure linéaire (mm/an)
et d'autres sur l'usure volumétrique (mm3/an), ce qui
rend leur comparaison difficile.
En 2000, Clarke et Gustafson [8] ont regroupé les
7 études cliniques comparatives référencées à l'époque ;
dans toutes les études, l'usure face aux têtes métal-
liques était toujours supérieure à l'usure face aux têtes
en céramique, avec un rapport entre les deux de 2,7 en
moyenne (1,5 à 4). Ces variations s'expliquaient par
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la diversité des cupules (fabrication, stérilisation), des
têtes (acier, CrCo) et des cônes des prothèses utilisées
dans ces études. En retirant deux études méthodologi-
quement imparfaites, ce rapport était de 2. En considé-
rant l'ensemble des données des études en laboratoire
et des études cliniques, les auteurs estimaient que le
couple céramique-PEC réduit l'usure du PEC de 50 %
par rapport au couple métal-PEC.
Il existe d'autres études comparatives que celles col-
ligées par Clarke et Gustafson.
• Hernigou et Bahramy [9], dans une étude surtout
destinée à montrer l'augmentation avec le temps de
l'usure du PEC face aux têtes en alumine de zircone,
ont comparé l'usure du PEC à 12 ans, face à des têtes
de 32 mm en céramique d'alumine ou en acier inox.
 Le mariage du polyéthylène : métal ou céramique ?
Elle était de 755 mm3 dans le groupe alumine et de
1314 mm3 dans le groupe acier inox.
• L'étude de Dahl et al. [10], plus récente, regroupait
deux essais randomisés, avec un total de 87 hanches
opérées dans un seul centre par le même chirurgien.
Toutes les cupules étaient en PEC et le diamètre des
têtes était de 28 mm. L'usure était mesurée par RSA
(radiostereometric analysis). À 10 ans, l'usure linéaire
était en moyenne de 0,96 mm pour les têtes en chrome-
cobalt et de 0,42 mm pour les têtes en alumine, soit
une différence moyenne de 0,54 mm (p = 0,001).
L'usure linéaire annuelle des têtes en céramique était
de 0,048 mm inférieure (p = 0,003) à celle des têtes en
CrCo, soit une réduction de l'usure de 50 % à 10 ans.
• Dahl et al. [11], reprenant une partie de l'effec-
tif précédent, ont étudié l'usure du PEC de 43 PTH
pour arthrose. L'usure à 10 ans était en moyenne de
0,62 mm dans le groupe céramique et de 1,40 mm
dans le groupe CrCo. L'ostéolyse était comparable
dans les deux groupes.
• Dans l'étude de Meftah et al. [12], 31 paires de PTH
appariées selon le sexe, l'âge, le poids, l'étiologie et
le niveau d'activité avaient été pratiquées par un seul
opérateur avec une tête de 28 mm en céramique d'alu-
mine ou en CrCo. L'âge moyen était de 55 ans. Le
recul était de 17 ans. L'usure (mesurée à l'aide du logi-
ciel Romand®) était de 0,086 mm/an pour les têtes en
céramique et de 0,137 mm/an pour les têtes en CrCo
(p = 0,0015).
• Dans l'étude rétrospective de Wang et al. [13], des
PTH bilatérales de première intention avaient été pra-
tiquées chez 22 patients, avec d'un côté un couple
métal-PEC et de l'autre un couple alumine-PEC. À
10 ans de recul, l'usure linéaire du PEC était mesurée
selon la méthode de Dorr. Elle était de 0,133 mm/an
dans le groupe métal-PEC et de 0,056 mm/an dans le
groupe alumine-PEC (p < 0,001).
Dans une étude non comparative, Urban et al. [14]
ont rapporté à très long terme une très faible usure du
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PEC face à des têtes en alumine de 32 mm (64 PTH
cimentées pratiquées par un seul chirurgien chez des
patients âgés en moyenne de 69 ans, associant une
tige de Charnley-Müller à tête modulaire de 32 mm
en céramique d'alumine et une cupule en PEC cimen-
tée). La survie était de 95 % à 5 ans, 95 % à 10 ans,
89 % à 15 ans et 79 % à 20 ans. Les usures linéaire
et volumétrique moyenne étaient de 0,034 mm/an et
28 mm3/an respectivement, ce qui est très inférieur à
l'usure moyenne du PEC face aux têtes de CrCo de
même diamètre. Aucune fracture de tête en céramique
n'était survenue.
Une seule étude a conclu à l'infériorité des têtes en
céramique. Il s'agit de l'étude de Sychertz et al. [15],
101
qui a conclu à l'absence de supériorité des têtes en
céramique d'alumine en dépit de leurs avantages théo-
riques. L'usure radiographique annuelle du PEC de
81 PTH à tête en céramique d'alumine y était com-
parée à celle d'un groupe apparié de 43 PTH à tête en
CrCo. À 7 ans de recul, l'usure vraie était légèrement
plus élevée dans le groupe céramique (0,09 mm/an)
que dans le groupe CrCo (0,07 mm/an).
Registres
Des études de registre ont montré de meilleures survies
des prothèses à tête en céramique que celles des pro-
thèses à tête métallique (acier et CrCo). Ainsi, dans la
série du registre norvégien de 9113 PTH avec cupule
metal-back et PEC [16], le risque relatif de révision
acétabulaire des PTH à tête métallique était à 12 ans
de 1,9 (1,6 à 2,2) versus 1,8 (1,4 à 2,3) pour celles à
tête en céramique. Cette étude concluait à une légère
supériorité des têtes en céramique (et par ailleurs à
une dégradation de la survie des cupules metal-backed
modulaires avec insert en PEC au-delà de 7 ans, expli-
quée avant tout par l'usure du PEC, source d'ostéolyse
et/ou de descellement).
Les données du registre australien de 2016 ne vont
pas dans le même sens avec des taux de révision cumu-
lée à 10 ans des prothèses C-PEC (7,0 % ; 6,3–7,8)
supérieurs à ceux des prothèses métal-PEC (6,3 % ;
6,1–6,6) dans les prothèses pour coxarthrose [17].
Néanmoins, il s'agit d'une étude globale de la survie et
pas d'une étude spécifique du risque de révision acéta-
bulaire pour descellement/ostéolyse).
Au total :
• l'usure du PEC est significativement réduite par
l'utilisation de têtes en céramique de même diamètre
dans les études sur simulateur et les études cliniques
comparatives ;
• la réduction de l'usure par les têtes en céramique,
de 32 ou 28 mm dans la grande majorité des études,
dépend de nombreux facteurs et notamment du PEC
utilisé, ce qui explique les variations entre les études.
Elle est de l'ordre de 50 % ;
• ces données ont fait recommander l'utilisation de
têtes en alumine dans les PTH du sujet jeune et/ou actif
par certains [18, 19].
Inconvénients
La céramique d'alumine est très rigide avec un module
d'élasticité (380 GPa) très supérieur à celui des alliages
métalliques (200 pour le CrCo et l'acier 316L) mais a
une faible ténacité, c'est-à-dire une capacité limitée à
résister à la propagation d'une fissure [3]. Les contraintes
102 D. Huten, H. COMMO , . GICQ
à la rupture de l'alumine sont comparables à celle des
métaux en compression, mais leur sont inférieures en
flexion et en traction. La propagation d'une fissure peut
aboutir à une rupture brutale de la céramique. La céra-
mique d'alumine est la plus exposée à la rupture car elle
a la plus faible ténacité.
Fractures de tête
Il est difficile de préciser leur fréquence, très diverse-
ment appréciée, ce qui s'explique par des différences
de qualité des têtes en céramique et des dessins des
cônes morses. Elle est vraisemblablement sous-estimée
du fait d'une sous-déclaration, mais elle est devenue
très faible grâce aux progrès de la technologie de la
céramique d'alumine.
Fritsch et al. [20] ont rapporté le devenir de 4341 têtes
en alumine implantées entre 1974 et 1994, s'articulant
avec 2693 inserts en alumine et 1464 cupules en PEC.
À 6 ans de recul moyen, une seule fracture de tête,
d'origine traumatique, était survenue dans le groupe
C-PEC (0,07 %).
Willmann [21] a insisté à juste titre sur la grande
diversité des taux de fractures des têtes en céramique
dont il existe pour lui trois générations : de 0 % pour
les têtes fabriquées après 1990 à 13,4 % pour celles
fabriquées avant 1990. Il avançait des taux de frac-
ture de la céramique Biolox® de 0,026 % pour la pre-
mière génération de têtes en céramique d'alumine, de
0,014 % pour la deuxième et de 0,004 % pour les
têtes fabriquées au-delà de 1994.
Hannouche et al. [22] ont relevé 8 fractures de
tête (Ceraver®) sur 5 500 PTH (1 200 alumine-PEC
et 3 300 alumine-alumine) implantées entre 1997 et
2001, soit 0,014 % chez des patients relativement
jeunes (59 ans en moyenne) sans surcharge pondérale
(71 kg en moyenne). Deux étaient d'origine trauma-
tique, et deux dues à une utilisation inadaptée de l'alu-
mine (une tête de 22 mm et un col extralong).
Dans la série de Beckmann et al. [23], de 348 PTH
sans ciment consécutives, avec tête en céramique
d'alumine Biolox® implantées entre 1985 et 1989 chez
des patients âgés de 57 ans en moyenne, les patients
avaient été suivis au moins 20 ans. À la révision,
111 étaient décédés et 5 perdus de vue. L'incidence
cumulée des fractures de tête fémorale était de 0,29 %
à 22 ans (0,03-1,5 %). Il n'existait pas de signe radio-
graphique d'ostéolyse.
Ces taux de rupture, bien que très faibles, ne sont
pas nuls. Ce risque est contrebalancé par un taux d'os-
téolyse très faible. Néanmoins, les reprises pour frac-
tures de tête fémorale posent de difficiles problèmes de
choix d'implants [24].
L, F. BASS LO
Transfert de particules métalliques
L'alumine résiste mieux que le CrCo à l'usure à
trois composants du fait de sa plus grande dureté.
Néanmoins, certaines têtes en alumine retirées lors de
révision présentent des zones de transfert de particules
métalliques. De tels transferts de métal témoignent d'un
contact de la céramique avec le métal de la cupule, lors
d'une manœuvre de réduction peropératoire ou d'une
luxation ou de la libération de particules de métal dans
l'articulation, à partir de la jonction cône-tête fémo-
rale par exemple. Ils augmentent la rugosité des têtes
et l'usure du PEC [25] qui était doublée (0,19 mm/an
versus 0,10 mm/an selon que la zone de transfert de
métal était supérieure ou inférieure à 6 % de la surface
de la tête dans l'étude de Kim et al. [25].
Néanmoins, ces transferts de métal très apparents
sur les têtes en céramique concernent tout autant les
têtes en CrCo. Ils relèvent des mêmes causes et ont les
mêmes conséquences [26].
Au total :
• le taux de rupture des têtes en alumine est très faible
et dépend de la qualité de l'alumine et des conditions
dans lesquelles on la fait travailler (dessin du cône
morse, étendue de la surface de contact tête-cône) ;
• la technique chirurgicale joue aussi un rôle :
– pour prévenir une rupture de tête, le cône doit
être parfaitement propre et asséché lors de la mise
en place de la tête et celle-ci doit être tournée sur le
cône puis impactée ;
– pour éviter les transferts de métal, il faut éviter
en peropératoire tout contact tête-cupule lors de la
réduction et prévenir les luxations.
Zircone
La zircone est obtenue par frittage d'une poudre
d'oxyde de zirconium. Elle est plus dense que la céra-
mique d'alumine, faite de grains beaucoup plus petits.
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Elle est en principe plus résistante que la céramique
d'alumine, notamment en flexion et traction et sa téna-
cité est plus élevée. Cependant, elle existe sous trois
phases, cubique, quadratique (ou tétragonale) métas-
table et monoclinique stable en fonction de la tem-
pérature, décroissante de la phase cubique à la phase
monoclinique. Pour maintenir la zircone sous sa forme
quadratique, mécaniquement intéressante, à tempéra-
ture ambiante, il faut la stabiliser par de l'oxyde d'Yt-
trium le plus souvent (zircone dite yttriée).
Néanmoins, la zircone vieillit mal sous l'effet des
contraintes en milieu aqueux, avec une transformation
des grains quadratiques en grains monocliniques qui
se traduit par une augmentation de sa rugosité (donc
 Le mariage du polyéthylène : métal ou céramique ?
de l'usure du PE) et une diminution de sa résistance
mécanique. L'augmentation de la température aug-
mente ce phénomène. Or la céramique de zircone a une
faible conductivité thermique, source d'une augmenta-
tion de température néfaste au niveau de la superfi-
cie des têtes. Ces inconvénients ont fait abandonner
la céramique de zircone. En France, « l'affaire » des
ruptures de têtes Zircone Prozyr™ (Saint-Gobain-
Desmarquest) a précipité cet abandon en 2001–2002,
alors que ces ruptures étaient le fait d'un défaut de
fabrication.
Les méfaits de la transformation de la phase qua-
dratique en phase monoclinique ne sont apparents
qu'à partir de 6 ou 7 ans, ce qui explique les résul-
tats apparemment favorables des séries ayant un recul
limité, telles que celles de Kim [27]. Dans sa série,
54 patients âgés en moyenne de 44,2 ans avaient eu
deux PTH consécutivement avec d'un côté une tête en
zirconium et de l'autre une tête en CrCo. À 7,1 ans de
recul moyen, l'usure linéaire moyenne du PEC était de
0,08 mm/an dans le groupe zirconium et 0,17 mm/an
dans le groupe CrCo (p = 0,004) et l'usure volumé-
trique de 350,8 mm3 dans le groupe zirconium et
744,7 mm3 dans le groupe CrCo (p = 0,004). La rugo-
sité de deux têtes en zirconium explantées (pour des-
cellement fémoral) était très supérieure à celles de deux
têtes en zirconium non implantées et de 4 têtes en CrCo
non implantées). Les deux têtes en zirconium explan-
tées présentaient une légère transformation de phase.
Kim et Kim [28] ont encore comparé 30 têtes en alu-
mine et 24 en zircone retirées lors de révisions, à la
recherche d'une transformation de phase de la zircone
et ont étudié la pénétration des têtes dans des inserts
en PEC. Le recul moyen était de 11,3 ans pour le
groupe alumine et 9,8 ans pour le groupe zircone. La
rugosité moyenne des têtes en alumine était identique
à celle des têtes en zircone. Le taux moyen de zircone
monoclinique de 2 têtes en zircone témoin était de 1 %
et 1,2 %. Le taux moyen de zircone monoclinique des
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24 têtes explantées était de 7,3 % (1–26 %). Dans
le groupe alumine, la pénétration linéaire moyenne
dans le PEC était de 0,10 mm/an lorsque la rugosité
était faible et de 0,13 mm/an lorsqu'elle était élevée
(p = 0,0041). Dans le groupe zircone, la pénétration
linéaire moyenne dans le PEC était de 0,09 mm/an
lorsque la rugosité était faible et de 0,12 mm/an
lorsqu'elle était élevée (p = 0,039). Les têtes de zircone
qui présentaient une transformation de phase minime
avaient la même rugosité et la même pénétration
linéaire dans le PEC que les têtes en alumine.
Avec un recul comparable, Stilling et al. [29] ont
montré l'absence de supériorité des têtes en zircone.
Un chirurgien avait utilisé des PTH à tête de 28 en
103
CrCo dans 33 coxarthroses primitives (1996–1997) et
ensuite des PTH à tête en zircone de 28 dans 36 coxar-
throses primitives (1998–1999). L'âge moyen de toute
la cohorte était de 52,5 ans. Les inserts de PEC avaient
été stérilisés dans l'argon. Le recul moyen était de
65 mois (56–77). La pénétration moyenne de la tête était
la même dans les deux groupes (CoCr : 0,25 mm/an ;
zircone : 0,23 mm/an), de même que l'usure linéaire
(CoCr : 1,22 mm ; zircone : 1,11 mm).
Hernigou et Bahramy [9] ont bien montré la dégra-
dation secondaire des têtes en zircone, source d'usure
secondairement accrue du PEC. L'usure du PEC face à
des têtes en alumine de 32 mm et des têtes de 28 mm
en zircone était comparée à l'usure face à des têtes en
acier inox de 32 et 28 mm respectivement. L'usure
linéaire augmentait entre 5 et 12 ans face aux têtes en
zircone et en acier inox. Elle était plus marquée dans
le groupe zircone-PEC (0,4 mm/an versus 0,13 mm/
an dans le groupe acier-PEC). Durant la même
période, l'usure du groupe alumine-PEC était inchan-
gée (0,07 mm/an). Au dernier recul, l'usure moyenne
était de 1360 mm3 dans le groupe zircone 28 mm,
683 mm3 dans le groupe acier-PE 28 mm, 755 mm3
dans le groupe alumine 32 mm-PEC et 1 314 mm3
dans le groupe acier 32 mm-PEC. Cette usure accrue
du groupe zircone-PEC ne devenait apparente qu'à
partir de 8 ans ; elle était en rapport avec une aug-
mentation du taux de phase monoclinique à la super-
ficie des têtes (augmentant leur rugosité) et avec une
perte de la sphéricité des têtes en zircone (constatée
sur 3 têtes retirées lors de révisions).
Au total :
• la supériorité théorique de la zircone sur l'alumine
n'a pas été confirmée par l'expérience ;
• aujourd'hui, les têtes en zircone ne sont plus utili-
sées, au moins en France ;
• certains, néanmoins, cherchent encore à améliorer
la zircone [30] et d'autres ont rapporté récemment
encore des résultats satisfaisants à 10 ans des têtes en
zircone, face, il est vrai, à du HXLPE [31], et des études
d'explants satisfaisantes ne montrant pas d'augmen-
tation de la rugosité malgré une augmentation de la
phase monoclinique en superficie [32].
Céramique Delta®
Il s'agit d'un composite associant une matrice d'alu-
mine (82 %), un renfort de zircone sous forme tétra-
gonale stabilisée à l'Yttirum (17 %) et d'oxyde de
strontium en très faible quantité. La dilatation (5 %)
des grains de zircone lors du passage de la phase tétra-
gonale à la phase monoclinique et l'effet barrière des
plaquettes de strontium s'opposent à la propagation
104 D. Huten, H. COMMO , . GICQ
des fissures, ce qui confère à la céramique Delta®
une plus grande résistance mécanique. Les grains de
zircone doivent être répartis de manière homogène.
Bien qu'il s'agisse d'un matériau très prometteur, il
existe peu de résultats cliniques à long terme et les
études d'explants montrent qu'avec le temps le pour-
centage de zircone en phase monoclinique augmente
à la superficie des têtes, sans conséquences néfastes
évidentes toutefois.
La céramique Delta® a permis de réduire le taux de
rupture des têtes fémorales de 0,021 % pour la céra-
mique d'alumine à 0,003 % et le taux de rupture dimi-
nue avec l'augmentation du diamètre des têtes [33].
Une tête de 36 mm est donc moins exposée au risque
de rupture qu'une tête de 28 mm et, par ailleurs, elle
évite les contacts col-cupule et ainsi les phénomènes de
microséparation tête-cupule. Les auteurs rappelaient
que d'autres facteurs interviennent : propreté du cône,
direction de la force d'impaction par rapport à l'axe
du col et orientation de la cupule pour réduire les phé-
nomènes d'edge-loading plus délétères pour le coupe
C-C que le couple C-PE.
Sur 3,2 millions de têtes en céramique d'alumine
et 2,78 millions en céramique Delta®, les nombres
de fractures de têtes recensées par la société
CeramTec étaient en 2017 de 672 et 28 respecti-
vement, soit des taux de 0,0201 % et 0,0010 %,
respectivement (p < 0,0001) [34]. La majorité des
fractures (80 %) étaient survenues au cours des
48 premiers mois postopératoires (p < 0,01). Les
fractures étaient fréquemment corrélées à un trau-
matisme, un défaut d'appariement des pièces et des
luxations. Le taux de rupture des têtes de grand
diamètre était plus faible que celui des têtes de petit
diamètre (0,0316 % pour les têtes de 28 mm ver-
sus 0,0080 % pour les têtes de 32 mm et plus
[p < 0,01]). Il existait la même tendance pour les
têtes en céramique d'alumine. La longueur du col
intervenait également : un « col court » était facteur
de rupture pour les têtes de 28 mm (p < 0,01).
Il faut néanmoins tempérer cet optimisme par l'ab-
sence de résultats cliniques à long terme de la céra-
mique Delta® et les études d'explants (1 cas [35], 5 cas
[36], 26 cas [37]) qui montrent une augmentation de
la zircone en phase monoclinique sur la surface des
têtes explantées avec le temps. La plus importante
est celle de Parkes et al. [37] avec 26 têtes (de pro-
thèses à couple C-C) retirées à 1,5 an en moyenne
(1 mois-7 ans). Le taux de zircone monoclinique était
de 23 % ± 9 % (avec un maximum de 42 %) et au
niveau des zones sans usure et de 13 à 51 % au niveau
des zones d'usure (versus 5 ± 2 % pour les têtes neuves
non implantées).
L, F. BASS LO
êtes métalliques traitées
De nombreux procédés ont été proposés pour amélio-
rer les propriétés tribologiques des têtes métalliques.
Les résultats prometteurs des études in vitro n'ont pas
toujours été confirmés par les études cliniques, ce qui
en fait abandonner beaucoup.
Le traitement de surface des têtes en CrCo par implan-
tation d'ions azote, qui augmente la dureté des têtes en
superficie, a paru favorable à Marumaya et al. [38] :
l'usure moyenne du PEC face à de telles têtes de 26 ou
28 mm (55 cas) était réduite par rapport à celle du PE
face aux mêmes têtes en CrCo, mais non traitées (55 cas
appariés) à 3 ans de recul (0,116 mm versus 0,161 mm
par an et 57,8 mm3 versus 74,5 mm3 par an). Néanmoins,
cet effet bénéfique semble s'épuiser au fil du temps [39].
Récemment, les têtes en oxyde de zirconium
(Oxinium®) ont fait naître de nouveaux espoirs.
L'Oxinium® est un alliage métallique (zirconium :
97,5 % ; niobium : 2,5 %) ayant subi une oxydation
à haute température qui induit la formation en sur-
face d'une fine couche de céramique (cinq microns).
Cet Oxinium®, fabriqué exclusivement par la société
Smith & Nephew, combine en principe les avantages
de la résistance mécanique du métal avec ceux de la
surface d'une tête céramique (réduction de la friction
et de l'usure).
De nombreuses études in vitro [40] ont démontré
son intérêt pour réduire l'usure du PE et augmenter la
résistance aux rayures. Certaines études ont rapporté
des usures du PE très basses avec ces têtes [41, 42].
Néanmoins, les résultats des essais prospectifs ran-
domisés mesurant l'usure du PE face à de telles têtes
sont nettement moins favorables. Trois n'ont montré
aucune supériorité des têtes en OxZi :
• Zachary et al. [43] ont comparé 4 couples (CrCo-PE,
CrCo-HXLPE, Oxinium®-PE et Oxinium®-HXLPE),
avec un total de 91 hanches au recul moyen de 6,8 ans.
Les usures du PE étaient respectivement de 0,241mm/an,
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0,076 mm/an, 0,238 mm/an et 0,061 mm/an. L'usure
était significativement réduite pour les couples uti-
lisant le HXLPE plutôt que le PE, mais les têtes en
Oxinium® ne démontraient pas de supériorité par rap-
port aux têtes en CrCo ;
• dans l'étude de Jassim et al. [44], les patients de
3 centres ont été randomisés en 3 groupes (CoCr-
HXLPE, OxZi-XLPE, OxZi-PEC, avec un total de
368 patients à 5 ans de recul. La pénétration linéaire de
la tête dans l'insert était de 0,028 mm/an, 0,023 mm/an
et 0,09 mm/an respectivement, donc plus impor-
tante dans le groupe PEC que dans les deux autres
(p < 0,001), et ce que la tête soit en CrCo ou en OxZi
(tendance à une usure moindre mais non significative) ;
 Le mariage du polyéthylène : métal ou céramique ?
• dans l'étude de Jonsson et al. [45], 120 patients
avaient été randomisés en 4 groupes : 28 mm CrCo-
PEC, 28 mm CrCO-HXLPE, 28 mm OxZI-PEC et
28 mm OxZi-HXLPE, et l'usure était mesurée à 5 ans
de recul avec la RSA. À 5 ans, l'usure était moins
importante dans les deux groupes avec HXLPE, que la
tête soit en CrCo ou en OxZi (p < 0,001).
Une seule étude comparative [46] est favorable aux
têtes en OxZi. Dans cette étude, la randomisation a dû
être interrompue et les patients ont ensuite été alter-
nativement répartis dans les 4 groupes suivants : A,
28 mm C-PEC ; B, 28 mm C-XLPE ; C, 28 mm OxZi-
XLPE ; et D, 32 mm OxZi-XLPE ; 188 patients ont pu
être étudiés à 9 ans de recul moyen :
• à 5 ans, les deux couples OxZi-XLPE C et D procu-
raient moins d'usure (p < 0,01) volumétrique annuelle
(310 mm3/an ; 320 mm3/an respectivement) que les
couples A (C-PEC : 791 mm3/an) et B (C-XLPE :
1420 mm3/an) ;
• à 10 ans, les deux couples OxZi-HXLPE C et D
procuraient moins d'usure (p < 0,01) volumétrique
annuelle (356 mm3/an et 354 mm3/an respective-
ment) que les groupes A (C-PEC : 895 mm3/an) et B
(C-HXLPE : 1625 mm3/an) ;
• il n'y avait aucune différence entre les usures volu-
métriques des deux groupes OxZi ;
• deux hanches (une du groupe A et une du groupe B)
étaient programmées pour une révision nécessitée par
une usure avec ostéolyse ;
• c'est la combinaison OxZi-HXLPE qui procurait le
moins d'usure à 9 ans de recul (7–12).
Enfin, il existe des observations d'explants endom-
magés à la suite de luxations. L'une d'elles [47] com-
porte une revue de la littérature sur cette complication
et recommande de prendre garde lors des manœuvres
de réduction peropératoire à éviter tout contact entre
la tête en Oxinium® et la cupule métallique.
Dans la dernière étude de Garvin et al. [48], les têtes
en Oxinium® de 28 mm n'entraînaient pas à 9 à 14 ans
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de recul moins d'usure du HXLPE que les têtes en
CrCo ou céramique de même diamètre.
Au total, il n'existe actuellement pas de preuve de
la supériorité des têtes en Oxinium® et l'utilisation du
HXLPE est de loin la plus performante que celle de
l'Oxinium®.
Quelle est l'influence du diamètre
de la tête sur l'usure du PEC ?
L'usure du PEC face à des têtes de différents diamètres
a fait l'objet de nombreuses études déjà anciennes sur
lesquelles nous ne reviendrons pas.
105
L'étude historique de Livermore et al. [49], fondée
sur une méthode basique de mesure 2D de l'usure du
PE sur les radiographies standard, a été l'une des pre-
mières à montrer que l'usure du PEC était plus impor-
tante, les liserés acétabulaires et l'ostéolyse fémorale
proximale plus fréquents avec les têtes de 32 mm
qu'avec celles de 28 mm.
L'épaisseur de PEC joue également un rôle impor-
tant, démontré, entre autres, par les études d'explants
d'Oonishi et al. [50].
Dans une première étude, ils ont montré l'impor-
tance de l'épaisseur de la cupule :
• quand l'épaisseur des cupules était inférieure à
9 mm, l'usure linéaire du PEC augmentait avec le dia-
mètre de la tête fémorale (22, 28 et 32 mm). Cet effet
disparaissait au-delà de 9 mm ;
• quand l'épaisseur de la cupule était inférieure à
11 mm, l'usure volumétrique du PEC augmentait avec
le diamètre de la tête. Cet effet disparaissait au-delà de
11 mm ;
• l'usure des cupules en HXLPE était indépendante du
diamètre de la tête.
Dans une deuxième étude d'explants de prothèses
sans complication [51], ou avec descellement modéré
ou infection tardive) s'articulant avec des têtes de
28 mm en céramique, ils ont montré que :
• l'usure réelle était de 50 % plus importante que celle
mesurée sur les radiographies ;
• plus la cupule était épaisse, moins l'usure était
importante. L'usure des cupules de 7 et 8 mm d'épais-
seur était le double de celle des cupules de 10 et 11 mm.
La prothèse de Charnley à tête de 22 mm avec une
cupule cimentée alliait ainsi la plus petite tête métal-
lique possible à la cupule « tout PE » la plus épaisse
possible. Il est logique qu'elle soit devenue le gold
standard, avec une usure linéaire annuelle moyenne de
l'ordre de 0,1 mm/an, au prix d'un risque de luxation
justifiant une voie d'abord autre que postérieure (tro-
chantérotomie, voie antérieure ou antérolatérale). La
fixation acétabulaire sans ciment, par le biais d'une
cupule métallique rigidifiant le PEC et réduisant son
épaisseur, a peut-être amélioré la fixation acétabulaire,
mais a majoré l'usure du PEC, surtout lorsqu'elle était
combinée avec des têtes de 28 ou 32 mm.
Compte tenu de la moindre usure du PEC face à
des têtes en céramique, des têtes en céramique de petit
diamètre pourraient être la solution idéale vis-à-vis de
l'usure du PEC. Bien qu'elles exposent à des risques
accrus de rupture et d'instabilité, certains, peu nom-
breux, ont suivi cette voie :
• Tanaka et al. [52] ont étudié l'usure du PEC face
à des têtes en céramique d'alumine de 22, 26 et
28 mm de 156 PTH cimentées à un recul minimal de
106 D. Huten, H. COMMO , . GICQ
8 ans. Elle était plus élevée pour les têtes de 28 mm
(0,156 mm/an), alors qu'elle était relativement faible
pour les têtes de 22 et 26 mm (0,090 et 0,098 mm/an,
respectivement). L'étude des têtes montrait que leur
état de surface était inchangé et d'excellente qualité ;
• Wroblewski et al. [53] ont utilisé des têtes en céra-
mique d'alumine de 22,225 mm dans une série conti-
nue de 11 PTH de Charnley cimentées. Après une
pénétration de la tête de 0,41 mm au cours des deux
premières années (rodage), la pénétration annuelle
moyenne des têtes était de 0,022 mm/an (0 à 0,026),
inférieure à l'usure des cupules de Charnley en PEC,
de 0,07 mm/an pour les auteurs. Il n'y avait ni descel-
lement ni ostéolyse à 17 ans de recul (15-18,1). Il faut
souligner que, dans cette série très limitée, le PE était
chimiquement réticulé.
Au total :
• une tête métallique de 22 mm et une tête en céra-
mique de 22 ou 26 mm sont celles qui génèrent la
moindre usure du PEC ;
• l'épaisseur d'une cupule en PEC doit si possible
dépasser 10 mm. L'épaisseur de la cupule est limitée
par le diamètre de la cavité acétabulaire et le choix
par le chirurgien d'une tête de grand diamètre et d'une
cupule metal-back.
Ces conclusions rejoignent celle de la méta-analyse
d'Oparaugo et al. [54], regroupant 8 séries sélection-
nées sur un total de 57. Elle concluait à une corrélation
entre le volume d'usure du PEC et les taux d'ostéo-
lyse et de révision. Les meilleurs résultats étaient ceux
des cupules cimentées avec tête de 22 et 28 mm. Une
cupule metal-back et une tête de 32 mm étaient des
facteurs pronostiques défavorables. Au total, les meil-
leurs résultats étaient ceux des cupules tout PE cimen-
tées associées à une tête de 22 mm.
Les différences sont-elles toujours
réelles face au PE hautement
réticulé (HXLPE) ?
Améliorations du P C
Depuis de nombreuses années, les efforts ont porté sur
l'amélioration du PEC, maillon faible des prothèses
à couple de frottement « dur-mou ». De nombreux
« nouveaux polyéthylènes » ont été proposés avec des
résultats souvent décevants (PE Poly II, Hylamer, etc.).
La stérilisation du PE par irradiation gamma en milieu
non oxygéné [55] et la conservation des cupules dans
des emballages imperméables à l'air ont été un grand
progrès. Certains ont également attiré l'attention sur
la supériorité du PE comprimé-moulé (préparé à partir
de la poudre) sur le PE usiné (à partir de barres de PEC
L, F. BASS LO
obtenues par extrusion) [56, 57], mais c'est le HXLPE
qui semble être un des plus grands tournants de l'his-
toire de la PTH.
P hautement réticulé
Le HXLPE fait l'objet d'un autre article de ce livre
dans lequel le lecteur trouvera tous les renseignements
nécessaires. Ses auteurs recommandent très fortement
son utilisation pour les cupules conventionnelles en
HXLPE.
Ce matériau a en effet fait la preuve de sa grande
efficience non seulement dans les études sur simulateur,
qui ont démontré sa plus grande résistance à l'usure
(y compris en présence d'un troisième corps), mais
aussi dans les études cliniques à moyen et long termes.
Il y a en fait divers HXLPE, selon le matériau, les
doses d'irradiation et leur technique de fabrication
et de stérilisation, et ils continuent à faire l'objet de
modifications visant à améliorer leurs propriétés
mécaniques. Une des plus intéressantes semble être
l'adjonction de vitamine E [58] qui améliore la résis-
tance mécanique du HXLPE, mais dont les résultats
cliniques ne sont pas encore connus, même à moyen
terme.
Il existe aujourd'hui de nombreuses preuves de la
supériorité du HXLPE sur le PEC en termes de réduc-
tion de l'usure, mais aussi des taux d'ostéolyse et de
reprises pour ostéolyse.
• En 2011, Kuzyk et al. [59], dans une méta-analyse
de 12 séries sélectionnées (sur un total de 194), avaient
déjà observé une réduction significative de l'usure
et du risque d'ostéolyse (risque relatif [RR] : 0,40 ;
0,27–0,58) par rapport au PEC.
• Shen et al. [60], dans une méta-analyse de 8 séries
regroupant 735 PTH à tête de 28 mm et cupule en
HXLPE ou en PEC revues à 5 ans de recul minimal,
ont également conclu à une diminution significative de
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l'usure des cupules en HXLPE, sachant qu'elles prove-
naient de différents fabricants et qu'elles regroupaient
différents HXLPE. En revanche, il n'y avait pas de
réduction de l'ostéolyse radiologique et des révisions
pour ostéolyse. Le faible recul des études colligées
explique probablement ce constat.
• En 2012, l'étude prospective randomisée d'Engh
et al. [61] à 10,0 ans de recul a montré non seulement
une réduction significative de l'usure (0,04 mm/an ver-
sus 0,22 mm/an ; p < 0,001), mais aussi de l'ostéolyse
de plus de 1,5 cm2 (0 % versus 22 % pour le PEC ;
p < 0,001). En prenant la révision pour complications
liées à l'usure du PE pour événement, la survie à 10 ans
était de 100 % pour le HXLPE et de 94,7 % pour le
PEC.
 Le mariage du polyéthylène : métal ou céramique ?
• En 2016, Hanna et al. [62], dans une série mono-
centrique de 160 prothèses du même type (tête de
28 mm et cupule en PE ou HXLPE), pratiquées chez
des patients âgés de 45 à 65 ans et revues à plus de
13 ans, ont eux aussi rapporté : non seulement une
usure linéaire de 0,035 mm/an dans le groupe HXLPE
versus 0,11 mm/an dans le groupe PEC (p = 0,006),
mais aussi l'absence d'ostéolyse dans le groupe HXLPE
versus 17 % d'ostéolyse acétabulaire et 18 % d'ostéo-
lyse fémorale dans le groupe PEC, et une survie (en
prenant pour événement la révision pour usure du PE)
de 100 % dans le groupe HXLPE versus 86 % dans le
groupe PEC.
• Les registres concluent aussi à la supériorité du
HXLPE, tel le registre australien de 2016 [17].
À 10 ans, le taux de révision cumulée du couple métal-
HXLPE était de 4,3 % (4,1–4,5) (versus 6,3 % ; 6,1–6,6
pour le couple métal-PEC) et de 4,4 % (4,0, 4,8) pour
le couple C-HXLPE (versus 7,0 % ; 6,3-7,8 pour le
couple C-PEC).
Que reste-t-il de l'influence
du diamètre de la tête
sur l'usure avec le HXLP ?
Études in vitro
Les études sur simulateur ont montré l'absence d'in-
fluence du diamètre céphalique sur l'usure du HXLPE.
Dans l'étude d'Hermida et al. [63] de 2003, l'usure
du HXLPE était de 1,51 et 2,57 mg par million de
cycles pour les têtes de 28 et 32 mm respectivement
(p < 0,001), ce qui faisait envisager une utilisation
plus fréquente de têtes de 32 mm par les auteurs. Mais
le souhait de nombreux chirurgiens en Amérique du
Nord était d'utiliser des têtes de plus grand diamètre
encore pour réduire le taux de luxations. C'est ce qui
explique que de nombreuses études se soient intéres-
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sées aux têtes de 36 mm et plus :
• Zietz et al. [64] ont ainsi étudié l'usure du HXLPE
et du PEC face à des têtes de 28, 36 et 40 mm. Il exis-
tait une usure significativement plus importante face
aux têtes de plus grand diamètre, mais elle était très
inférieure à celle du PEC ;
• l'étude de Johnson et al. [65], en 2014, a com-
paré l'usure après 2,4 millions de cycles d'inserts en
HXLPE de 1,9, 3,9, 5,9 ou 7,9 mm d'épaisseur face
à une tête de 36 mm. L'usure volumétrique dimi-
nuait avec l'épaisseur de PE. L'usure moyenne pour
les cupules de 1,9, 3,9, 5,9, et 7,9 mm était de 5,0
± 0,5, 3,2 ± 0,3, 2,5 ± 1,1, et 2,2 ± 1,3 mm3/million
de cycles, respectivement (p < 0,016), soit une péné-
tration de 0,015, 0,012, 0,011 et 0,010 mm/million
107
de cycles, respectivement (p < 0,016). Ces chiffres
montrent que, même pour les cupules les plus minces
(1,9 mm), l'usure linéaire annuelle était inférieure à
l'usure linéaire annuelle moyenne du PEC face à une
tête de 22 mm (à 0,015 mm/an versus 0,10 mm/an).
Études cliniques
L'usure du HXLPE face à des têtes de dimensions stan-
dard (28, 32 mm) ne semble pas être préoccupante, même
si elle est un peu plus importante face aux têtes de 32 mm.
Bragdon et al. [66] ont étudié les résultats à 7 à
10 ans de 768 PTH avec insert en HXLPE et tête de
diamètre variable (26–36 mm) provenant de 8 centres.
Il n'existait pas d'ostéolyse. L'usure linéaire ne dépen-
dait pas du délai d'implantation chez les patients ayant
une tête de diamètre standard (26, 28, 32 mm). Il exis-
tait une tendance à une usure plus importante face aux
têtes de 36 mm, mais elle restait en dessous du seuil
d'usure exposant à l'ostéolyse.
Stambough et al. [67] ont mesuré de manière pros-
pective l'usure du HXLPE de 220 PTH consécutives
pratiquées chez des patients de moins de 50 ans face
à une tête en céramique de 28 ou 32 mm, au recul
moyen de 5,5 ans ; 101 patients (46 %) avaient une
PTH à tête de 28 mm et 119 patients (54 %) à tête
de 32- mm. L'usure moyenne était de 0,020 mm/an
et 18,775 mm3/an pour les têtes de 28 mm versus
0,032 mm/an et 29,847 mm3/an pour les têtes de
32 mm. L'usure face aux têtes de 32 mm était majorée
chez les femmes. Il n'y avait pas d'ostéolyse.
C'est l'usure face aux têtes de 36 mm ou plus qui
pourrait s'avérer délétère à long terme.
• Nebergall et al. [68] ont comparé l'usure du HXLPE
à 13 ans mesurée en RSA, face à des têtes de 28 mm
(6 cas) ou 36 mm (6 cas). L'usure moyenne était de
0,05 ± 0,02 mm sans différence significative entre les
deux groupes.
• L'étude prospective randomisée de Howie et al. [69]
a comparé l'usure du HXLPE face à une tête métal-
lique de 36 ou 28 mm entre 1 et 3 ans de recul chez
56 patients âgés. L'usure, mesurée par RSA, était de
0,00 et 0,01 mm/an respectivement. Aucun patient ne
présentait une usure linéaire de plus de 0,1 mm/an.
L'usure moyenne était très faible dans toutes les direc-
tions et l'usure face aux têtes de 36 mm n'était pas
significativement plus importante que face aux têtes
de 28 mm, que l'usure soit mesurée en 2 ou 3D. Les
auteurs rappelaient la nécessité de rester prudent chez
les patients jeunes et actifs, et d'étudier l'usure et l'os-
téolyse à long terme face aux têtes de 36 mm.
• Lachiewicz et al. [70] ont revu 102 PTH au recul
minimal de 5 ans. La taille de la tête était sélectionnée
108 D. Huten, H. COMMO , . GICQ
selon le diamètre de la cupule et le risque de luxation.
L'usure du HXLPE était mesurée selon la méthode de
Martell et al. Il n'y avait pas d'ostéolyse. L'usure linéaire
médiane était de 0,028 mm/an (moyenne : 0,04 mm/an)
et l'usure volumétrique médiane de 25,6 mm3/an
(moyenne : 80,5 mm3/an). L'usure volumétrique totale
médiane était de 41,0 mm3 (moyenne : 98,5 mm3). Il
n'y avait pas de corrélation entre le diamètre de la tête
fémorale et le taux d'usure linéaire, mais une corré-
lation entre un grand diamètre de tête (36 et 40 mm)
et l'usure volumétrique totale (156,6 mm3/an pour ces
deux diamètres). Les auteurs recommandaient néan-
moins la prudence pour utiliser les grands diamètres
de têtes chez les sujets jeunes et ceux à faible risque de
luxation.
• Avec un recul de 10 à 14 ans, les mêmes auteurs [71]
ont étudié l'usure du HXLPE de la même cohorte (sur
84 PTH) en fonction du diamètre de la tête. Le diamètre
des têtes était de 26 mm dans 10 cas (12 %), 28 mm
dans 31 (37 %), 32 mm dans 31 (37 %), 36 mm dans
8 (10 %), et 40 mm dans 4 cas (5 %). L'usure linéaire
médiane était de 0,024 mm/an et l'usure volumétrique
médiane de 12,19 mm3/an. Il n'y avait toujours pas
de corrélation entre le diamètre de la tête et l'usure,
mais il en existait une entre les plus grosses têtes (36 et
40 mm) et l'usure volumétrique médiane (26,1 mm3/an)
versus 3,1 pour les têtes de 26 mm, 12,3 pour celles de
28 mm, et 12,9 pour celles de 32 mm. Il existait des
petites lésions ostéolytiques dans 12 cas (14 %), mais
sans corrélation avec le taux d'usure ou le diamètre de
la tête. Aucun insert ne s'était rompu.
• Dans la méta-analyse de 6 registres nationaux
d'Allepuz et al. [72], seuls des patients de 45 à 64 ans
opérés d'une coxarthrose par PTH sans ciment à tête
métallique étaient inclus, avec un total de 14 372 PTH.
Le taux de révision à 5 ans variait de 1,9 % à 3,2 %
selon les registres. Le risque de révision ne variait pas
significativement entre les têtes de moins de 32 mm et
celles de plus de 32 mm. Une tête de grand diamètre
ne semblait pas compromettre la survie d'une PTH à
cupule en HXLPE.
• Il en était de même dans le registre australien de
2016 [17].
La dimension limitante est celle du cotyle. Lorsque
ses dimensions sont réduites, l'épaisseur de HXLPE
dépend du diamètre de la tête et de celle de la cupule
métallique. On dispose de peu d'études précisant
l'épaisseur minimale acceptable de HXLPE. Chua
et al. [73] ont étudié à moyen terme (7,5 ans ; 5–11,9)
l'usure de cupules en HXLPE chez 80 patients asia-
tiques de petite taille. Il n'y avait pas de différence
entre l'usure des cupules de plus et de moins de 7 mm
d'épaisseur (usure maximale de 0,09 mm/an ; usure
L, F. BASS LO
moyenne selon Dorr de 0,02 ± 0,03 mm/an). Il n'y
avait pas de corrélation entre l'usure et la taille de la
cupule ou l'épaisseur de l'insert. Néanmoins, l'usure
augmentait avec le temps.
Au total :
• l'augmentation du diamètre des têtes face au HXLPE
augmente significativement l'usure in vitro et in vivo à
partir de 36 mm surtout, ce qui doit inciter à la pru-
dence chez les sujets jeunes et actifs ;
• l'ostéolyse est très modérée, quels que soient l'usure
(toujours très réduite et très inférieure à celle du PEC)
et le diamètre de la tête, et elle n'apparaît qu'au-delà
de 10 ans ;
• on peut espérer que le HXLPE de « deuxième géné-
ration » et/ou enrichi par de la vitamine E permettra
d'améliorer ces résultats, mais rien n'est garanti à ce
jour ;
• l'épaisseur minimale acceptable de HXLPE n'est pas
à ce jour clairement précisée. Il existe sur le marché des
cupules de 52 mm « acceptant des têtes de 36 mm », ce
qui laisse 4 mm de HXLPE pour une cupule de 4 mm
d'épaisseur. On peut s'interroger sur la survie de telles
prothèses, surtout chez des patients jeunes et actifs. En
cas de cotyle de petit diamètre et/ou quand on sou-
haite utiliser une tête de grand diamètre, l'utilisation
de cupules « tout HXLPE » mérite d'être envisagée.
Les plus grosses têtes pourraient être la cause non
seulement d'une usure accrue mais aussi de douleurs
de l'aine et de conflits avec le tendon de l'iliopsoas
[74, 75].
Quelles sont les conséquences
du choix d'une tête (matériau,
diamètre) sur la jonction
tête-cône morse ?
Cooper et al. [76] ont eu le mérite d'attirer l'atten-
tion les premiers sur la possibilité d'une corrosion de
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la jonction tête-cône morse pouvant, au pire, entraî-
ner une réaction tissulaire locale adverse (adverse
local tissue reaction [ALTR]) en rapportant les obser-
vations de 10 prothèses M-PE commercialisées par
trois fabricants différents et révisées pour corrosion
au niveau de cette jonction. Tous les patients présen-
taient des douleurs et/ou un gonflement local et deux
des luxations récidivantes. Avant la révision, leurs
taux sériques de Co préopératoires étaient élevés, plus
que ceux de Cr typiquement. On constatait lors de la
révision de grosses masses tissulaires et des lésions des
parties molles avoisinantes avec une corrosion visible
de la jonction tête-cône. Deux patients révisés en rai-
son d'accidents d'instabilité présentaient des lésions
 Le mariage du polyéthylène : métal ou céramique ?
sévères de l'appareil d'abduction. L'étude histologique
retrouvait des zones de tissus nécrotiques. Après révi-
sion (excision des tissus nécrotiques, changement d'in-
sert et de tête avec une tête en céramique sur une gaine
en titane interposée) dans 8 cas, les patients avaient
amélioré leur taux de Co sérique (dosé à 8 mois en
moyenne), retombé à 1,61 ng/Ml, tandis que leur taux
de Cr était inchangé. Un cas d'instabilité chronique
avait nécessité une re-révision. Une ALTR peut donc
être la conséquence d'une corrosion de la jonction
tête-cône morse d'une PTH M-PE identique à celles
compliquant l'évolution des prothèses M-M à grosse
tête. Des taux sériques de métal élevés, en particulier
une élévation des taux sériques de Co sans élévation
des taux de Cr, aident à faire le diagnostic.
Toutes les prothèses du marché possèdent une
modularité céphalique et par conséquent une jonc-
tion tête-cône morse. Le HLXPE a réduit l'usure, et
le choix d'une tête (matériau et diamètre) n'a plus
sur ce paramètre qu'une influence relative au moins à
moyen terme. En revanche, il a une grande influence
sur la jonction tête-cône morse au niveau de laquelle
de nombreux facteurs interviennent [77, 78] :
• nature des matériaux en présence (titane, CrCo,
acier pour le cône ; CrCo, acier, céramiques d'alumine
ou Delta®, Oxinium® pour la tête) ;
• dessin du cône (diamètre, pente, longueur, état de
surface lisse ou avec un filetage) ;
• diamètre et la profondeur de la tête (« col long,
moyen, court ») ;
• direction et intensité des forces d'impaction de la
tête sur le cône.
Le « mariage de la tête et du cône morse » pourrait
ainsi être aussi important, voire plus que celui de la
tête et du PE.
Pour Wassef et al. [79], les facteurs de risque d'une
libération excessive de particules métalliques à par-
tir des cônes étaient : une tête de grand diamètre
(36 mm), un col et un cône de petits diamètres,
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d'importantes variations d'impaction par des inci-
sions réduites, et enfin des sollicitations mécaniques
importantes chez les sujets de poids excessif et/ou
physiquement très actifs.
Dyrkaz et al. [80] ont confirmé ce rôle délétère d'une
tête de plus grand diamètre : l'étude de 74 explants
de prothèses CrCo-PE (cône 12/14) a montré que les
altérations de la tête et du cône significativement plus
importantes avec des têtes de 36 mm que de 28 mm
(p = 0,022), leur fréquence étant la même dans les
deux groupes. Elles dépendaient aussi des fabricants.
Dans la revue systématique de Carli et al. [81],
24 articles représentant 776 cas de corrosion tête-col
ont été regroupés. L'association de têtes fémorales
109
de grand diamètre et de cônes de petites dimensions
était retrouvée dans la majorité des cas de corro-
sion publiés. Les revêtements par précipitation, les
mélanges d'alliages métalliques (corrosion galvanique)
et les incongruences tête-col augmentaient aussi ce
risque de corrosion.
Un grand diamètre de tête pourrait donc être un
facteur de corrosion de la jonction tête-cône, ce qui
se conçoit compte tenu de son plus grand couple de
torsion et de son plus grand moment de flexion par
rapport au cône. L'étude de Lavernia et al. [82] va
dans ce sens. Il s'agit d'une étude expérimentale simu-
lant l'influence de l'appui monopode sur la jonction
entre une tête en chrome-cobalt ou alumine et un cône
(12/14) en alliage de titane. Il existait une corrélation
entre le diamètre de la tête, quel qu'en soit le matériau,
et les contraintes exercées sur la jonction tête-cône ;
elles doublaient entre 28 et 40 mm.
Tous ne s'accordent pas sur ce fait. Triantafyllopoulos
et al. [83] ont ainsi évalué sur une échelle de 1 à 4 la
gravité de l'usure de contact/corrosion de la jonc-
tion tête-cône de 154 prothèses M-PE, provenant de
3 282 révisions. L'usure de contact et la corrosion, très
fréquentes, n'étaient pas influencées par le diamètre
de la tête, mais elles l'étaient par le dessin du cône,
les combinaisons d'alliages métalliques et la durée
d'implantation.
Quoi qu'il en soit, une tête en céramique ne sup-
prime pas ce phénomène mais en réduit l'importance :
• Kurtz et al. [84] ont comparé la corrosion de la
jonction céramique-cône morse de 50 prothèses à
celle de la jonction CrCo-cône morse de 50 autres
prothèses appariées (durée d'implantation, offset
fémoral, dessin et rigidité de la tige en flexion). Les
scores d'usure de contact et de corrosion étaient
moins élevés dans le groupe céramique (p = 0,03). La
nature de l'alliage (p = 0,004) et une moindre rigidité
en flexion (p = 0,02) étaient des facteurs prédictifs
d'usure de contact et de corrosion dans le groupe
céramique, pas dans le groupe métal. Le mécanisme
de la corrosion était le même dans les deux groupes.
• Le même groupe [85] a montré que la perte de maté-
riel au niveau de la jonction tête-cône était significati-
vement plus importante dans le groupe tête en CrCo
(0,1 mm3/an ; 0,0-0,4 mm3/an) que dans le groupe tête
en céramique (0,0 mm3/an ; 0,0-8,8 mm3/an) et que la
plus grande partie de la perte de matériel provenait de
la tête en CrCo.
• Dans l'étude de Tan et al. [86], 52 têtes en céra-
mique explantées ont été comparées à des explants
de têtes en CrCo ayant le même cône, le même dia-
mètre, la même longueur de col et la même durée
d'implantation. Huit têtes en Oxinium® ont également
110 D. Huten, H. COMMO , . GICQ
été comparées à 8 têtes en CrCo appariées selon les
mêmes critères. Les cônes des têtes en céramique pré-
sentaient moins d'usure de contact et de corrosion que
les têtes en CrCo. Il n'y avait pas de différence entre
les têtes en CrCo et celles en Oxinium®. Le dessin du
cône et la durée d'implantation avaient également une
influence sur l'importance de la tribocorrosion.
Les raisons de ce meilleur comportement des jonc-
tions têtes en céramique-cône métallique sont les
suivantes :
• seulement une des deux surfaces (le cône morse
métallique) est intéressée par le processus de dépassi-
vation-repassivation [78] ;
Réfé ences
[1] Dumbleton JH, Manley MT, Edidin AA. A literature review of
the association between wear rate and osteolysis in total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2002 ; 17(5) : 649–61.
[2] Orishimo KF, Claus AM, Sychterz CJ, Engh CA. Relationship
between polyethylene wear and osteolysis in hips with a
second-generation porous-coated cementless cup after seven
years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85-A(6) :
1095–9.
[3] Bizot P. Le couple céramique-céramique dans les arthroplas-
ties totales de hanche. In : Conférences d'enseignement 2010 ;
Paris : Elsevier Masson ; 2010. p. 279–303.
[4] Skinner HB. Ceramic bearing surfaces. Clin Orthop Relat Res
1999 ; 369 : 83–91.
[5] Clarke IC, Gustafson A. Clinical and hip simulator compa-
risons of ceramic-on-polyethylene and metal-on-polyethylene
wear. Clin Orthop Relat Res 2000 ; 379 : 34–40.
[6] Saikko VO, Paavolainen PO, Slätis P. Wear of the polyethylene
acetabular cup. Metallic and ceramic heads compared in a hip
simulator. Acta Orthop Scand 1993 ; 64(4) : 391–402.
[7] Saikko V, Ahlroos T, Calonius O, Keränen J. Wear simulation
of total hip prostheses with polyethylene against CoCr, alu-
mina and diamond-like carbon. Biomaterials 2001 ; 22(12) :
1507–14.
[8] Clarke IC, Gustafson A. Clinical and hip simulator compa-
risons of ceramic-on-polyethylene and metal-on-polyethylene
wear. Clin Orthop Relat Res 2000 ; 379 : 34–40.
[9] Hernigou P, Bahramy T. Zirconia and alumina ceramics in
comparison with metal heads : polyethylene wear after a
minimum ten year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2003 ; 85 :
504–9.
[10] Dahl J, Söderlund P, Nivbrant B, et al. Less wear with alumi-
nium-oxide heads than cobalt-chrome heads with ultra high
molecular weight cemented polyethylene cups : a ten-year
follow-up with radiostereometry. Int Orthop 2012 ; 36(3) :
485–90.
[11] Dahl J, Snorrason F, Nordsletten L, Röhrl SM. More than
50 % reduction of wear in polyethylene liners with alumina
heads compared to cobalt-chrome heads in hip replacements :
a 10-year follow-up with radiostereometry in 43 hips. Acta
Orthop 2013 ; 84(4) : 360–4.
[12] Meftah M, Klingenstein GG, Yun RJ, et al. Long-term perfor-
mance of ceramic and metal femoral heads on conventional
polyethylene in young and active patients : a matched-pair
analysis. J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95(13) : 1193-–1197.
L, F. BASS LO
• l'emboîtement de la céramique sur le cône est plus
stable [87].
Au total :
• la jonction tête-cône libère des particules métal-
liques dont le volume augmente avec le temps ;
• de nombreux facteurs ont une influence sur l'impor-
tance de la tribocorrosion de cette jonction. Le rôle du
diamètre de la tête n'est pas parfaitement élucidé ;
• les têtes en céramique minimisent ce phénomène
dont l'influence sur la survie des prothèses n'est pas
démontrée par les registres, même si des observations
d'ALTR assez rares peuvent lui être attribuées avec
certitude.
[13] Wang S, Zhang S, Zhao Y. A comparison of polyethylene wear
between cobalt-chrome ball heads and alumina ball heads
after total hip arthroplasty : a 10-year follow-up. J Orthop
Surg Res 2013 ; 8 : 20.
[14] Urban JA, Garvin KL, Boese CK, et al. Ceramic-on-
polyethylene bearing surfaces in total hip arthroplasty.
Seventeen to twenty-one-year results. J Bone Joint Surg Am
2001 ; 83-A : 1688–94.
[15] Sychterz CJ, Engh Jr CA, Young AM, et al. Comparison of
in vivo wear between polyethylene liners articulating with
ceramic and cobalt-chrome femoral heads. J Bone Joint Surg
Br 2000 ; 82 : 948–51.
[16] Hallan G, Dybvik E, Furnes O, Havelin LI. Metal-backed aceta-
bular components with conventional polyethylene : a review of
9113 primary components with a follow-up of 20 years. J Bone
Joint Surg Br 2010 ; 92 : 196–201.
[17] Australian Registry. Annual report 2016. Primary total hip
replacement. 105–75. https://aoanjrr.sahmri.com/fr/annual-
reports-2016
[18] Cash DJ, Khanduja V. The case for ceramic-on-polyethylene as
the preferred bearing for a young adult hip replacement. Hip
Int 2014 ; 24(5) : 421–7.
[19] Meftah M, Klingenstein GG, Yun RJ, et al. Long-term perfor-
mance of ceramic and metal femoral heads on conventional
polyethylene in young and active patients : a matched-pair
analysis. J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95(13) : 1193–7.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[20] Fritsch EW, Gleitz M. Ceramic femoral head fractures in total
hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1996 ; 328 : 129–36.
[21] Willmann G. Ceramic femoral head retrieval data. Clin
Orthop Relat Res 2000 ; 379 : 22–8.
[22] Hannouche D, Nich C, Bizot P, et al. Fractures of cramic bea-
rings : history and present status. Clin Orthop Relat Res 2003 ;
24 : 575–80.
[23] Beckmann NA, Gotterbarm T, Innmann MM, et al. Long-
term durability of alumina ceramic heads in THA. BMC
Musculoskelet Disord 2015 ; 16 : 249.
[24] Allain J, Roudot-Thoraval F, Delecrin J, et al. Revision total
hip arthroplasty performed after fracture of a ceramic femoral
head. A multicenter survivorship study. J Bone Joint Surg Am
2003 ; 85-A : 825–30.
[25] Kim YH, Ritchie A, Hardaker C. Surface roughness of cera-
mic femoral heads after in vivo transfer of metal : correlation
to polyethylene wear. J Bone Joint Surg Am 2005 ; 87(3) :
577–82.
 Le mariage du polyéthylène : métal ou céramique ?
[26] Eberhardt AW, McKee RT, Cuckler JM, et al. Surface rough-
ness of CoCr and ZrO(2) femoral heads with metal transfer :
a retrieval and wear simulator study. Int J Biomater 2009 ;
2009 : 1854–6.
[27] Kim YH. Comparison of polyethylene wear associated with
cobalt-chromium and zirconia heads after total hip replace-
ment. A prospective randomized study. J Bone Joint Sur Am
2005 ; 87(8) : 1769–76.
[28] Kim YH, Kim JS. Tribological and material analyses of retrie-
ved alumina and zirconia ceramic heads correlated with poly-
ethylene wear after total hip replacement. J Bone Joint Sur Br
2008 ; 90(6) : 731–7.
[29] Stilling M, Nielsen KA, Soballe K, Rahbek O. Clinical compa-
rison of polyethylene wear with zirconia or cobalt-chromium
femoral heads. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467(10) : 2644–50.
[30] Hasegawa M, Sudo A. In vivo wear performance of highly
cross-linked polyethylene vs yttria stabilized zirconia and alu-
mina stabilized zirconia at a mean seven-year follow-up BMC
Musculoskelet Disord 2013 ; 14 : 154.
[31] Fukui K, Kaneuji A, Sugimori T, et al. Wear comparison
between conventional and highly cross-linked polyethylene
against a zirconia head : a concise follow-up, at an average
10 years, of a previous report. J Arthroplasty 2013 ; 28(9) :
1654–8.
[32] Fukui K, Kaneuji A, Sugimori T, et al. Retrieval analysis of
new-generation yttria-stabilized zirconia femoral heads after
total hip arthroplasty. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014
Oct ; 24(7) : 1197–202.
[33] Massin P, Lopes R, Masson B. Does Biolox Delta ceramic
reduce the rate of component fractures in total hip replace-
ment ? Orthop Traumatol Surg Res 2014 ; 100(6 Suppl) :
S317–21.
[34] Lee GC, Kim RH. Incidence of modern alumina ceramic and
alumina matrix composite femoral head failures in nearly
6 million hip implants. J Arthroplasty 2017 ; 32(2) : 546–51.
[35] Lombardi Jr AV. Delta ceramic-on-alumina ceramic articu-
lation in primary THA : prospective, randomized FDA-IDE
study and retrieval analysis. Clin Orthop Relat Res 2010 ;
468(2) : 367–74.
[36] Affatato S, Modena E, Toni A, Taddei P. Retrieval analysis of
three generations of Biolox® femoral heads : spectroscopic and
SEM characterisation. J Mech Behav Biomed Mater 2012 ;
13 : 118–28.
[37] Parkes M, Sayer K, Goldhofer M, et al. Monoclinic transfor-
mation in Biolox delta ceramic heads retrievals. Orthopaedics
Proceedings Published 1 March 2017.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[38] Maruyama M, Capello WN, D'Antonio JA, et al. Effect of
low-friction ion-treated femoral heads on polyethylene wear
rates. Clin Orthop Relat Res 2000 ; 370 : 183–91.
[39] McGrory BJ, Ruterbories JM, Pawar VD, et al. Comparison
of surface characteristics of retrieved cobalt-chromium femo-
ral heads with and without ion implantation. J Arthroplasty
2012 ; 27(1) : 109–15.
[40] Bourne RB, Barrack R, Rorabeck CH, et al. Arthroplasty
options for the young patient : oxinium on cross-linked poly-
ethylene. Clin Orthop 2005 ; 441 : 159–67.
[41] Garvin KL, Hartman CW, Mangla J, et al. Wear analysis in
THA utilizing oxidized zirconium and crosslinked polyethy-
lene. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467(1) : 141–5.
[42] Good V, Ries M, Barrack RL, et al. Reduced wear with oxi-
dized zirconium femoral heads. J Bone Joint Surg 1985 ; (Am
suppl 4) : 105–10.
[43] Morison ZA, Patil S, Khan HA, et al. A randomized controlled
trial comparing oxinium and cobalt-chrome on standard and
111
cross linked polyethylene. J Arthroplasty 2014 ; 29(9 Suppl) :
164–8.
[44] Jassim S, Patel S, Wardle N, et al. Five-year comparison of
wear using oxidised zirconium and cobalt-chrome femoral
heads in total hip arthroplasty. A multicentre randomised
controlled trial. Bone Joint Surg 2015 ; 97-B : 883–9.
[45] Jonsson BA, Kadar T, Havelin LI, et al. Oxinium modular femo-
ral heads do not reduce polyethylene wear in cemented total hip
arthroplasty at five years : a randomised trial of 120 hips using
radiostereometric analysis. Bone Joint J 2015 ; 97-B(11) : 1463–9.
[46] Karidakis GK, Karachalios T. Oxidized zirconium head on
crosslinked polyethylene liner in total hip arthroplasty : a 7- to
12-year in vivo comparative wear study. Clin Orthop Relat
Res 2015 ; 473(12) : 3836–45.
[47] McCalden RW, Charron KD, Davidson RD, et al. Damage
of an Oxinium femoral head and polyethylene liner fol-
lowing “routine” total hip replacement. J Bone Joint Surg
2011 ; 93-B(3) : 409–13.
[48] Garvin KL, White TC, Dusad A, et al. Low wear rates seen in
THAs with highly crosslinked polyethylene at 9 to 14 years
in patients younger than age 50 years. Clin Orthop Relat Res
2015 ; 473(12) : 3829–35.
[49] Livermore J, Ilstrup D, Morrey B. Effect of femoral head size
on wear of the polyethylene acetabular component. J Bone
Joint Sur Am 1990 ; 72(4) : 518–28.
[50] Oonishi H, Tsuji E, Kim YY. Retrieved total hip prostheses.
Part I : The effects of cup thickness, head sizes and fusion
defects on wear. J Mater Sci Mater Med 1998 ; 9(7) : 393–401.
[51] Oonishi H, Iwaki H, Kin N, et al. The effects of polyethy-
lene cup thickness on wear of total hip prostheses. J Mater Sci
Mater Med 1998 ; 9(8) : 475–8.
[52] Tanaka T, Tamura J, Kawanabe K, et al. Effect of alumina
femoral heads on polyethylene wear in cemented total hip
arthroplasty. Old versus current alumina. J Bone Joint Surg Br
2003 ; 85(5) : 655–60.
[53] Wroblewski BM, Siney PD, PAJ Fleming. Low-friction arthro-
plasty of the hip using alumina ceramic and cross-linked
polyethylene. A 17-year follow-up report. Bone Joint Surg Br
2005 ; 87(9) : 1220–1.
[54] Oparaugo PC, Clarke IC, Malchau H, Herberts P. Correlation
of wear debris-induced osteolysis and revision with volumetric
wear-rates of polyethylene : a survey of 8 reports in the litera-
ture. Acta Orthop Scand 2001 ; 72(1) : 22–8.
[55] Faris PM, Ritter MA, Pierce AL, et al. Polyethylene steriliza-
tion and production affects wear in total hip arthroplasties.
Clin Orthop Relat Res 2006 ; 453 : 305–8.
[56] Bankston AB, Keating EM, Ranawat C, et al. Comparison of
polyethylene wear in machined versus molded polyethylene.
Clin Orthop Relat Res 1995 ; 317 : 37–43.
[57] Pace TB, Keith KC, Alvarez E, et al. Comparison of conventio-
nal polyethylene wear and signs of cup failure in two similar
total hip designs. Adv Orthop 2013 ; 2013 : 710621.
[58] Muratoglu OK, Bragdon CR, O'Connor DO, et al. A novel
method of cross-linking UHMWPE to improve wear, reduce
oxidation, and retain mechanical properties. J Arthroplasty
2001 ; 16 : 149–60.
[59] Kuzyk PR, Saccone M, Sprague S, et al. Cross-linked versus
conventional polyethylene for total hip replacement : a meta-
analysis of randomised controlled trials. J Bone Joint Surg Br
2011 ; 93(5) : 593–600.
[60] Shen C, Tang ZH, Hu JZ, et al. Does cross-linked polyethylene
decrease the revision rate of total hip arthroplasty compared
with conventional polyethylene ? A meta-analysis. Orthop
Traumatol Sur Res 2014 ; 100(7) : 745–50.
112 D. Huten, H. COMMO , . GICQ
[61] Engh CA, Hopper RH, Huynh C, et al. A prospective, rando-
mized study of cross-linked and non-cross-linked polyethylene
for total hip arthroplasty at 10-year follow-up. J Arthroplasty
2012 ; 27 : 2–7.
[62] Hanna SA, Somerville L, McCalden RW, et al. Highly
cross-linked polyethylene decreases the rate of revision
of total hip arthroplasty compared with conventional
polyethylene at 13 years' follow-up. Bone Joint J 2016 ;
98-B(1) : 28–32.
[63] Hermida JC, Bergula A, Chen P, et al. Comparison of the wear
rates of twenty-eight and thirty-two-millimeter femoral heads
on cross-linked polyethylene acetabular cups in a wear simu-
lator. J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85-A(12) : 2325–31.
[64] Zietz C, Fabry C, Middelborg L, et al. Wear testing and par-
ticle characterisation of sequentially crosslinked polyethylene
acetabular liners using different femoral head sizes. J Mater Sci
Mater Med 2013 ; 24(8) : 2057–65.
[65] Johnson AJ, Loving L, Herrera L, et al. Short-term wear eva-
luation of thin acetabular liners on 36- mm femoral heads.
Clin Orthop Relat Res 2014 ; 472(2) : 624–9.
[66] Bragdon CR, Doerner M, Martell J, et al. The 2012 John
Charnley Award : Clinical multicenter studies of the wear per-
formance of highly crosslinked remelted polyethylene in THA.
Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471(2) : 393–402.
[67] Stambough JB, Pashos G, Wu N, et al. Gender differences in
wear rates for 28- vs 32-mm ceramic femoral heads on modern
highly cross-linked polyethylene at midterm follow-up in young
patients undergoing total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2016 ; 31(4) : 899–905.
[68] Nebergall AK, Greene ME, Rubash H, et al. Thirteen-year eva-
luation of highly cross-linked polyethylene articulating with
either 28- mm or 36- mm femoral heads using radiostereo-
metric analysis and computerized tomography. J Arthroplasty
2016 ; 31(9 Suppl) : 269–76.
[69] Howie DW, Holubowycz OT, Callary SA. The wear rate of
highly cross-linked polyethylene in total hip replacement is
not increased by large articulations : a randomized controlled
trial. J Bone Joint Surg Am 2016 ; 98(21) : 1786–93.
[70] Lachiewicz PF, Heckman DS, Soileau ES, et al. Femoral head
size and wear of highly cross-linked polyethylene at 5 to
8 years. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467(12) : 3290–6.
[71] Lachiewicz PF, Soileau ES, Martell JM. Wear and osteolysis of
highly crosslinked polyethylene at 10 to 14 years : the effect
of femoral head size. Clin Orthop Relat Res 2016 ; 474(2) :
365–71.
[72] Allepuz A, Havelin L, Barber T, et al. Effect of femoral head
size on metal-on-HXLPE hip arthroplasty outcome in a com-
bined analysis of six national and regional registries. J Bone
Joint Surg Am 2014 ; 96(Suppl 1) : 12–8.
L, F. BASS LO
[73] Chua W, Roy S, Sng J, Liang S, De SD. Total hip replacement
using a highly cross-linked polyethylene liner in Asians with
small acetabulum. J Orthop Surg 2014 ; 22 : 341–6.
[74] Rodriguez JA, Cooper HJ. Large ceramic femoral heads : what
problems do they solve ? Bone Joint J 2013 ; 95-B(11 Suppl
A) : 63–6.
[75] Cooper HJ, Della Valle CJ. Large diameter femoral heads : is
bigger always better ? Bone Joint J 2014 ; 96-B(11 Suppl A) :
23–6.
[76] Cooper HJ, Della Valle CJ, Berger RA, et al. Corrosion at
the head-neck taper as a cause for adverse local tissue reac-
tions after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012 ;
94(18) : 1655–66.
[77] Hussenbocus S, Kosuge D, Solomon LB, et al. Head-neck taper
corrosion in hip arthroplasty. Biomed Res Int 2015 ; 758123.
[78] Osman K, Panagiotidou AP, Khan M, et al. Corrosion at the
head-neck interface of current designs of modular femoral
components : essential questions and answers relating to cor-
rosion in modular head-neck junctions. Bone Joint J 2016 ;
98-B(5) : 579–84.
[79] Wassef AJ, Schmalzried TP. Femoral taperosis : an accident
waiting to happen ? Bone Joint J 2013 ; 95-B(11 Suppl A) :
3–6.
[80] Dyrkacz R, Brandt JM, Ojo OA, et al. The influence of head
size on corrosion and fretting behavior at the head neck inter-
face of artificial joints. J Arthroplasty 2013 ; 28 : 1036–40.
[81] Carli A, Politis A, Zukor D, et al. Clinically significant corro-
sion at the head-neck taper interface in total hip arthroplasty :
a systematic review and case series. Hip Int 2015 ; 25(1) : 7–14.
[82] Lavernia CJ, Iacobelli DA, Villa JM, et al. Trunnion head
stresses in THA : are big heads trouble ? J Arthroplasty 2015 ;
30 : 1085–8.
[83] Triantafyllopoulos GK, Elpers ME, Burket JC, et al. Otto
Aufranc Award : large heads do not increase damage at the
head-neck taper of metal-on-polyethylene total hip arthroplas-
ties. Clin Orthop Relat Res 2016 ; 474(2) : 330–8.
[84] Kurtz SM, Kocagöz SB, Hanzlik JA, et al. Do ceramic femo-
ral heads reduce taper fretting corrosion in hip arthroplasty ? A
retrieval study. Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471(10) : 3270–82.
[85] Kocagoz SB, Underwood RJ, MacDonald DW, et al. Ceramic
heads decrease metal release caused by head-taper fretting and
corrosion. Clin Orthop Relat Res 2016 ; 474(4) : 985–94.
[86] Tan SC, Lau AC, Del Balso C, et al. Tribocorrosion : ceramic
and oxidized zirconium vs cobalt-chromium heads in total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2016 ; 31(9) : 2064–71.
[87] Hallab NJ, Messina C, Skipor A, Jacobs JJ. Differences in the
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fretting corrosion of metal-metal and ceramic-metal modular
junctions of total hip replacements. J Orthop Res 2004 ; 22 :
250–9.

Pourquoi rester fidèle
à la céramique d'alumine ?
M. ZINGG, A. LÜBBEKE, R. NIZARD, D. HANNOUCHE
Introduction
L'augmentation du nombre de prothèses de hanche
implantées dans le monde tient aux progrès enregis-
trés ces 20 dernières années dans le domaine techno-
logique et dans la prise en charge péri-opératoire des
patients. Une étude récente montre que c'est dans la
tranche d'âge des patients de moins de 50 ans qu'est
enregistrée la plus forte progression, reflétant bien la
confiance croissante qu'ont les chirurgiens dans cette
intervention, et la demande accrue de patients jeunes,
soucieux de continuer leur activité professionnelle ou
de reprendre une activité sportive interrompue [1].
L'usure prématurée observée chez les patients de
moins de 50 ans avec le polyéthylène de haut poids
moléculaire dans les séries historiques a conduit à
explorer dès les années 1970 le couple de frottement
alumine-alumine (Al-Al), dont le coefficient de fric-
tion est extrêmement faible in vitro (avec une usure
4000 fois inférieure au couple métal-polyéthylène), et
dont les particules d'usure sont bien tolérées in vivo
[2]. Les premières implantations de prothèses de
hanche à couple de frottement Al-Al en Europe ont
cependant été marquées par un taux de complications
très élevé, en particulier de fractures d'implants, et de
descellements aseptiques du composant cotyloïdien,
qui était à l'époque en alumine massive cimentée ou
impactée sans métalback [3–9]. À partir de 1974, les
innovations incrémentales réalisées en France et en
Allemagne ont permis d'améliorer de façon consi-
dérable la qualité des matériaux utilisés, le dessin
des prothèses, et surtout la fixation des implants en
céramique (figure 13.1). L'adaptation de la techno-
logie du cône morse à la chirurgie orthopédique en
1974 a ainsi permis de régler l'accrochage de la tête
en céramique sur la pièce fémorale, alors qu'elle était
initialement collée ou vissée sur le cône [10] ; plus
tard, l'apparition de la modularité du cotyle, avec
emmanchement conique de l'insert en alumine dans
un métalback a remplacé les implants massifs, trop
rigides, sources de contraintes en cisaillement éle-
vées à l'interface avec l'os, et responsables de des-
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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113
cellements précoces ; enfin, l'introduction en 1995
du thermopressage isostatique (hot isostatic pressing)
dans le procédé de fabrication a conduit à l'obtention
d'implants dits de 3e génération, caractérisés par une céra-
mique dense (3,98 g/cm3) composée de très petits grains
repartis de façon homogène, et ayant des propriétés
mécaniques très supérieures [11, 12].
Qu'est-ce que la céramique
d'alumine de 3e génération
et comment se différencie-t-elle
de la matrice composite d'alumine
(MCA) ?
Introduite en 1995, la céramique d'alumine de
3e génération résulte d'une amélioration constante
du procédé de fabrication. Elle est composée d'oxyde
d'alumine très pure (Al2O3), qui n'existe que sous
une seule forme cristallographique, ce qui la rend émi-
nemment stable quelles que soient les conditions de
température, de pression ou d'humidité. L'alumine est
inerte sur le plan chimique, si bien qu'elle a une excel-
lente résistance à la corrosion, et elle présente une très
bonne biocompatibilité, avérée par une grande expé-
rience clinique rapportée dans la littérature [13]. Les
implants en alumine utilisés en chirurgie orthopédique
sont soumis à des normes de qualité dont les exigences
sont détaillées dans le tableau 13.1 (norme ISO/DIS
6474-1, revue en 2016). Ils sont obtenus par frittage.
Ce procédé consiste à obtenir la solidification d'une
poudre par diffusion en phase solide en la chauffant
à une température inférieure à son point de fusion
(2050 °C). Dans le cas de l'alumine, le solide obtenu
est monophasique et polycristallin (système cristallin
hexagonal). Cette structure est stable dans les condi-
tions d'utilisation intracorporelle. Sa microstructure
et donc ses propriétés mécaniques sont très fortement
influencées par les caractéristiques de la poudre utili-
sée, notamment par la pureté de l'alumine et la taille
de grain. Au fil du temps, et avec l'introduction du
thermopressage isostatique, l'augmentation de la
114 M. Zingg, A. Lübbeke, R. i d, . H nnouc e

teneur en alumine, l'augmentation de la densité et la

diminution de la taille des grains ont permis d'aboutir
à des implants plus résistants [14]. Les processus de
contrôle qualité des différents éléments ont également
joué un grand rôle dans l'amélioration des produits.
Les propriétés mécaniques de l'alumine de 3e géné-
ration dépassent aujourd'hui les propriétés requises
par les organismes de certification pour son homo-
logation. Ce matériau présente une remarquable
résistance en compression (environ 4500 MPa),
bien que sa résistance en flexion (environ 580 MPa)
soit plus faible. C'est cependant un matériau très
rigide, ayant un module d'élasticité élevé (400 GPa),
supérieur à celui de l'os cortical (300 GPa), et de
faibles capacités de déformation. L'alumine exhibe
un comportement fragile sur le plan mécanique, ce
qui constitue son principal point faible. La fragilité
caractérise un matériau pour lequel il existe une
faible différence entre la limite de déformation élas-
tique et la résistance au point de rupture. L'alumine
est en revanche parfaitement adaptée à une utilisa-
tion en friction en raison de son faible coefficient de
Figure 13.1. A, B. Prothèse à couple de frottement alumine- frottement [15].
alumine de 3e génération. À partir de 2003, dans le but d'augmenter la téna-
Les deux pièces cotyloïdienne et fémorale sont implantées sans cité des implants en alumine, sont apparues des
ciment ; la tête fémorale et l'insert cotyloïdien sont fixés aux
matrices composites d'alumine (MCA), implants
pièces métalliques par un cône morse.
composés à 81,6 % d'alumine, et contenant 17 %
d'oxyde de zirconium [16]. Un changement de struc-
ture, avec passage d'un système cristallin tétragonal
à un système monoclinique, intervient lorsqu'une
Tableau 13.1 fissure vient au contact d'un grain d'oxyde de zir-
Limites des propriétés des implants chirurgicaux à base conium. Ce phénomène s'accompagne d'une aug-
d'alumine de haute pureté mentation de densité locale et introduit des forces
Propriétés Norme ISO/DIS Alumine de compression à même de stopper la progression
6474-1 (2016) 3e génération de la fissure. La résistance en flexion s'en trouve
améliorée, ce qui réduit le risque de fracture et per-
Masse ≥ 3,94 kg/m3 × 103 3,98 kg/m3 × 103
met également une plus grande liberté de dessin des
volumique
implants. Le point faible de ce type de céramique
Teneur Al2O3 ≥ 99,7 % > 99,8 % vient du fait que le système cristallin tétragonal est

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instable aux conditions d'utilisation intracorpo-
Taille des ≤ 2,5 μm ± 25 % < 1,8 μm
relles, en particulier en surface. Lorsqu'un change-
grains
ment de phase y intervient, il s'accompagne d'une
Résistance ≥ 500 MPa 580 MPa augmentation de rugosité qui risque de faire varier
en flexion le coefficient de frottement de l'interface et de modi-
fier les paramètres d'usure du couple de frottement.
Module ≥ 380 GPa 407 GPa
de Young Il est possible de limiter ce phénomène par le biais
d'additifs (yttrium), sans toutefois le stopper com-
Dureté ≥ 18 GPa 20 GPa plètement. Les MCA présentent une ténacité envi-
Vickers (HV1) ron deux fois supérieure à la céramique d'alumine,
Ténacité (KIC) ≥ 2,5 MPa m1/2 3,2 MPa m1/2 mais leurs performances à long terme ne sont pas
encore connues.
 Pourquoi rester fidèle à la céramique d'alumine ?
Quelles sont les propriétés
tribologiques de l'alumine ?
La céramique d'alumine a été introduite en chirur-
gie en raison de ses propriétés tribologiques excep-
tionnelles [17]. Son extrême dureté, sa mouillabilité
(angle α = 44°) qui favorise la formation d'un film
lubrifiant, sa surface très lisse lui confèrent un indice
de rugosité (Ra) très bas de 0,02 μm. Sa résistance
aux rayures est 30 fois supérieure à celle des alliages
métalliques. L'usure du couple de frottement en alu-
mine-alumine dépend non seulement de la qualité
du matériau, mais aussi du dessin des pièces, dont la
sphéricité doit être la plus parfaite possible, de même
que la clearance entre les deux surfaces articulaires,
de façon à éviter les phénomènes d'usure anormale
constatés au début des années 1990 [6, 7, 9]. Dans les
conditions habituelles, l'usure rapportée du couple
alumine-alumine est extrêmement faible, estimée
à quelques microns sur des périodes de 15 ans, ce
qui est 2000 fois inférieur à celle du couple métal-
polyéthylène et 100 fois inférieur au couple métal-
métal. Les analyses réalisées sur explants de prothèses
en alumine montraient que la sphéricité, l'indice de
rugosité et l'importance de l'usure dépendaient prin-
cipalement de la qualité du matériau et donc de la
taille des grains de céramique.
Dans des situations anormales de fonctionnement,
une usure plus importante par excavation de grains
de céramique a pu être observée, se traduisant par
une usure en bandes sur les matériaux explantés
[18–21]. Ce type d'usure est constaté en cas de clea-
rance élevée (> 50 μm), ou en cas de subluxation due
à un effet came par malposition des implants ; des
usures massives ont également été rapportées, mais
elles concernaient des alumines de première généra-
tion dont les propriétés physicochimiques n'étaient
pas optimales.
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D'un point de vue biologique, la réaction observée
dépend de la taille des particules libérées (5 à 90 nm
en cas de dépolissage ; 0,05 à 3,2 mm en cas de déco-
hésion de grain) [22]. Elle est principalement fibrocy-
tique, avec peu de macrophages et l'absence de cellules
géantes. Des études in vitro ont montré une sécrétion
de cytokines pro-inflammatoires par les macrophages,
mais en quantité inférieure comparativement aux par-
ticules de polyéthylène [23, 24]. L'apoptose des macro-
phages était plus précoce et plus importante qu'avec
des particules de polyéthylène de même taille, ce qui
peut expliquer l'absence de réaction inflammatoire, et
l'absence d'ostéolyse constatée autour des prothèses
en alumine-alumine.
115
Quels sont les résultats
de la céramique d'alumine
à très long terme ?
La céramique d'alumine est la seule céramique pour
laquelle on dispose d'études à très long terme à plus
de 20 ans. Les publications portant sur le couple de
frottement céramique-céramique sont nombreuses,
mais doivent faire l'objet d'une lecture attentive pour
en interpréter les résultats avec prudence. Parmi ces
études, il faut distinguer les séries qui portent sur les
premières générations d'implants dont les résultats
sont généralement décevants et à valeur historique, et
celles qui portent sur les générations plus récentes, à
la conception beaucoup plus aboutie et aux résultats
meilleurs. Ce sont ces dernières qui permettent d'esti-
mer les résultats escomptés en recourant aujourd'hui à
ce type d'implants.
Les résultats de la littérature doivent donc être
appréciés en tenant compte de la période d'implanta-
tion, qui influe naturellement sur la qualité de la céra-
mique, mais aussi du dessin de la prothèse, et du mode
de fixation des pièces, en particulier sur le versant
cotyloïdien. Ainsi, les descellements aseptiques fré-
quemment constatés au cours des premières implan-
tations n'étaient pas dus à la production de particules,
mais au fait que les implants acétabulaires en céra-
mique, cimentés ou non, étaient massifs. Dans le cas
où la cupule était non cimentée, les propriétés d'ostéo-
intégration, reflet de l'inertie de l'alumine sur le plan
biologique, était insuffisantes pour assurer une tenue
à long terme. Dans le cas où la cupule était cimen-
tée, la différence de rigidité entre le ciment et la cupule
conduisait à son descellement rapide par fracturation
du ciment et phénomène de stress shielding [8]. L'échec
du cotyle en alumine massive fut confirmé dans une
série de patients opérés par Pierre Boutin et suivis à
très long terme [25]. Elle portait sur 106 patients
(118 hanches), d'âge moyen 62,2 ans, opérés entre
1978 et 1980. La cupule utilisée était en alumine mas-
sive dans tous les cas. Les deux composants étaient
cimentés dans 85 cas, impactés dans 29 cas, la tige était
cimentée et la cupule impactée dans 4 cas. À 20 ans de
recul moyen, 45 patients (51 hanches) n'avaient pas été
repris, 25 patients (25 hanches) avaient eu une reprise
d'au moins un composant, 27 patients étaient décédés,
et 9 étaient perdus de vue. Les taux de survie à 20 ans
pour les cupules cimentées étaient de 61,2 % versus
85,6 % lorsque la cupule était impactée. Aucune usure
n'était cependant détectée sur les radiographies.
L'introduction, dans les années 1980, de cupules en
métal avec insert en céramique tenu par cône morse a
116 M. Zingg, A. Lübbeke, R. i
permis d'améliorer de façon très significative l'ancrage
de la pièce cotyloïdienne, qui représentait jusqu'alors
le maillon faible des prothèses Al-Al. Dans une série
portant sur 62 patients âgés en moyenne de 46 ans,
opérés entre 1990 et 1992, et ayant reçu une tige en
titane cimentée et une cupule en titane avec un insert
en alumine, le taux de survie à 10 ans était de 93,7 %,
en prenant comme critère d'échec la reprise quelle que
soit la cause [26]. Un liseré continu de moins de 1 mm
était constaté dans un cas ; il n'y avait aucune mobili-
sation des pièces, ni d'ostéolyse.
La série récente la plus importante a été rapportée
par Kim et al. [27] dans une étude publiée en 2016.
Les auteurs se sont intéressés aux résultats cliniques
et radiologiques après prothèse totale de hanche
(PTH) non cimentée avec couple de frottement Al-Al
de 3e génération, à 19 ans de recul moyen. L'étude
portait sur un collectif de près de 900 patients
(1130 hanches) âgés de moins de 65 ans au moment
de la chirurgie. Les résultats cliniques étaient excel-
lents avec un score de WOMAC de 90 ± 9,9 (65–100)
à 20 ans. Aucun bris d'implant n'avait été observé et
seuls trois cas de révision ont été rapportés (0,3 %),
en raison de luxations récidivantes. La survie des
implants, toutes causes de révisions confondues,
était donc de 99,7 % à 20 ans. Une évaluation par
tomodensitométrie lors du contrôle final objectivait
une bonne stabilité des implants et une absence d'os-
téolyse tant sur le versant acétabulaire que fémoral.
Ces bons résultats tendent à confirmer ceux rapportés
par Lee et al. [28] sur 100 PTH non cimentées, avec
un taux de survie de 96,9 % à 10 ans. Les données
du registre danois à 9 ans sont équivalentes. Dans
la série de Varnum et al. [29] portant sur 1773 PTH
à couple de frottement céramique-céramique (dont
81 % étaient en alumine de 3e génération sur le ver-
Figure 13.2. A, B. Résultat au recul de 10 ans d'un patient sportif de haut niveau opéré à l'âge de 47 ans pour arthrose primitive.
PTH bilatérale en un temps.
d, . H nnouc e
sant cotyloïdien, et 77 % sur le versant fémoral), le
taux de reprise était de 4 %. Les causes de reprise
étaient la luxation (1,2 %), le descellement aseptique
(0,6 %), une fracture d'implant dans 6 cas (0,5 %).
Aucun patient n'avait d'ostéolyse au recul, et seuls
2 patients avaient été repris pour squeaking (0,1 %).
Dans l'édition 2016 du rapport du registre austra-
lien, une prothèse en céramique-céramique avait été
utilisée dans 72 139 cas [30]. Les têtes en alumine de
3e génération de 32 mm étaient associées à un risque
plus faible de reprise à 10 ans comparativement aux
têtes de 28 mm et de 36 mm. Chez les patients âgés
de moins de 55 ans, le risque cumulé de reprise des
prothèses en Al-Al était de 6,6 % à 15 ans versus
17,4 % avec les prothèses à couple de frottement
métal-polyéthylène conventionnel (figure 13.2).
Le risque de fracture
et de squeaking de la céramique
d'alumine de 3e génération sont-
ils différents de ceux des MCA ?
Risque de rupture
Le point faible avancé par les détracteurs des prothèses
en alumine employées aujourd'hui en chirurgie pro-
thétique est leur fragilité, qui a été associée à un risque
de fractures d'implants. Les conséquences d'un tel évé-
nement lorsqu'il survient au niveau soit de la tête pro-
thétique, soit de l'insert acétabulaire sont certainement
lourdes, car il est très difficile de retirer la totalité des
débris générés, ce qui peut occasionner par la suite des
phénomènes abrasifs par interposition de particules au
niveau des nouvelles parties mobiles qui vont s'user
prématurément.
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 Pourquoi rester fidèle à la céramique d'alumine ?
Les fractures d'implants en alumine se produisent
le plus souvent par propagation lente de fissures sous
l'effet de contraintes sous-critiques appliquées à des
zones de faiblesse du matériau où siègent des imper-
fections (fissures préexistantes, rayures ou pores)
[31]. Dans ce cas de figure, le facteur d'intensité des
contraintes (KI) est inférieur au facteur d'intensité de
contrainte critique (KIC). Un indice de masse corporel
élevé, des activités physiques à impact, la présence d'in-
terpositions de tissus entre le cône morse et l'implant
et l'impaction au marteau des implants sont autant de
facteurs de risque avancés de fractures de la tête ou de
l'insert acétabulaire [13]. Toutefois, l'importance des
facteurs extrinsèques par rapport aux caractéristiques
mécaniques du matériau est à relativiser tant ces der-
nières sont importantes. Les améliorations successives
des procédés de production de la céramique d'alumine
ont permis de passer d'un taux de fracture de > 1 %
dans les années 1970 a environ 0,004 % pour les der-
nières générations d'implants [32, 33]. Dans le but
de diminuer encore ce risque, ont été développées des
MCA, dont les tests en laboratoire démontrent qu'elles
présentent une ténacité environ deux fois supérieure à
la céramique d'alumine de 3e génération [31].
Le travail le plus complet comparant le risque de frac-
ture entre céramiques d'alumine et MCA a été publié
par Massin et al. en 2014 [33]. Ce travail se fonde sur
les données fournies par un seul fabricant (CeramTec)
ainsi que sur les rapports de fractures d'implants rap-
portés à l'Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé (ANSM). Selon le fabricant, le
taux de fracture de la tête fémorale est environ 10 fois
plus faible pour la MCA (0,002 %), comparativement
à la céramique d'alumine (0,021 %). Les chiffres four-
nis par l'ANSM font état d'une différence plus impor-
tante avec un taux de rupture de 0,18 % pour les têtes
fémorales en alumine et 0,0013 % pour les têtes fémo-
rales en MCA.
Une telle différence n'a pas pu être constatée avec
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les inserts cotyloïdiens en alumine de 3e génération
et ceux en MCA, dont les taux de rupture étaient
respectivement, selon le fabricant, de 0,086 % et de
0,025 %. Des taux de ruptures très élevés de liners
en MCA, entre 1,1 % et 3,8 %, ont cependant été
récemment rapportés par plusieurs auteurs dans la lit-
térature, justifiant une surveillance à plus long terme
de l'incidence de rupture des inserts en MCA [34–36].
Il semble que les fractures d'inserts soient davantage
liées à un problème technique qu'à un défaut du maté-
riel, comme cela avait d'ailleurs aussi été avancé avec
les inserts en alumine de 3e génération. À ce titre, il
faut à nouveau insister sur l'importance du temps d'in-
sertion du composant en céramique, dont l'orientation
117
doit être parfaite pour éviter tout « tilt » et un éventuel
pic de contrainte locale, et qui doit se faire après un
nettoyage minutieux du cône morse pour éviter toute
interposition de matériel.
Les fractures d'implants étant déjà très rares avec
la céramique d'alumine, il est permis de se poser la
question des répercussions cliniques de l'introduction
des MCA. On notera que la rareté des événements fait
que l'étude des fractures d'implants est un sujet délicat
à évaluer en raison de la nécessité d'une grande taille
d'échantillon et/ou de la longue durée d'étude néces-
saire pour arriver à des conclusions pertinentes. À ce
stade, seules les données issues de registres de grandes
tailles sont contributives.
Squeaking
Le squeaking est une complication apparue récem-
ment avec l'augmentation du nombre d'implantations
de prothèses à couple de frottement céramique-céra-
mique. Il s'agit d'un bruit strident, audible par l'en-
tourage, et rappelant le grincement d'une charnière
de porte. Observé aussi avec les prothèses à couple de
frottement métal-métal, il peut être particulièrement
angoissant pour le patient, et parfois source de repli et
d'isolement social. Son incidence varie considérable-
ment dans la littérature, entre 1 et 20 % [37–39]. Les
causes exactes du squeaking demeurent incertaines.
L'origine est vraisemblablement multifactorielle, fai-
sant intervenir des facteurs liés au patient, des facteurs
anatomiques et des facteurs techniques. Le squeaking
peut être reproduit expérimentalement. Récemment,
l'accent a été mis sur les phénomènes de décoaptation
et de microséparation survenant lors des mouvements
d'amplitude extrême.
Bien qu'aucune étude n'ait comparé le risque de
squeaking en fonction de la céramique utilisée, son
incidence semble plus importante depuis l'introduc-
tion des MCA, avec des incidences parfois élevées de
l'ordre de 6 à 31 % [40–42]. En comparaison, l'inci-
dence du squeaking avec le couple Al-Al était de 2,6 %
dans une cohorte de patients opérés entre 2003 et
2004, et suivis à 3 ans de recul au minimum [43].
Quelle que soit la céramique utilisée, plusieurs hypo-
thèses ont été avancées pour expliquer la survenue du
squeaking. Dans une étude portant sur 1486 prothèses
de hanche implantées entre 2003 et 2007, un squeaking
était rapporté dans 6 % des cas, mais seuls 9 patients
avaient dû être réopérés [41]. Aucune association n'a
pu être établie dans cette série entre le positionne-
ment de la cupule et le squeaking. Une étude récente
montrait en revanche un lien entre un défaut d'anté-
version de la cupule implantée par voie postérieure et
118 M. Zingg, A. Lübbeke, R. i
la survenue du squeaking. Les surfaces frottantes
étaient en MCA, l'incidence du bruit était de 14,7 %,
celle du squeaking de 7 %, significativement inférieure
en cas d'utilisation d'un système de navigation qui
réduisait la survenue de bruit d'un facteur 2,7 par un
meilleur positionnement des pièces prothétiques [44].
À l'inverse, une étude scannographique tridimension-
nelle montrait que le squeaking serait plus fréquent en
cas d'antéversion combinée excessive de 75° [45]. Pour
Sexton [46], le risque de squeaking était majoré en cas
d'offset accru, et de latéralisation de la tête fémorale,
et son incidence était plus élevée chez les patients de
moins de 65 ans.
Dans une autre étude, Restrepo et al. [47] consta-
taient un taux de squeaking plus élevé avec l'usage
de certaines tiges fémorales en alliage de titane-
molybdène-zircone-acier comparativement à des tiges
en titane-aluminium-vanadium, relevant ainsi le pos-
sible rôle de la composition et du dessin des implants
fémoraux qui feraient office de caisse de résonance.
L'amplification du bruit par la cupule métallique est
aussi possible selon Walter et al. [48], notamment
lorsque l'insert en céramique se décoapte du métal-
back dans certaines positions. Un effet came entre le
col fémoral et le rebord cotyloïdien accentuerait le
risque de microséparation, d'usures en bandes pou-
vant atteindre 4 mm et le détachement de grains en
céramique. Pour Taylor et al. [49], le squeaking serait
dû à un phénomène combiné de défaut de lubrifica-
tion, et de surcontrainte localisée à la périphérie des
implants, source d'usure en bandes plus importante
lors de phénomènes de subluxation. Cette hypothèse a
été confirmée sur bancs d'essai lorsque le film de lubri-
fication était rompu.
Peut-on augmenter le diamètre
des têtes en céramique d'alumine
au-delà de 36 mm ?
La tentation existe d'augmenter le diamètre des têtes
fémorales en céramique, comme cela avait été proposé
pour les têtes en métal pour augmenter les amplitudes
articulaires, améliorer la proprioception articulaire, et
réduire le risque de luxation. L'augmentation du dia-
mètre de tête impose cependant de réduire l'épaisseur
de l'insert en céramique, qui ne peut être inférieure
à 3,5 mm pour les inserts en MCA selon les fabri-
cants, et à 6 mm pour les implants conventionnels.
L'augmentation du diamètre de tête en céramique pose
potentiellement plusieurs problèmes : elle réduit le film
de lubrification, augmente le coefficient de friction,
augmente les sur-contraintes périphériques, les risques
d, . H nnouc e
de délamination et augmente le risque de squeaking
dans certaines séries [50].
Dans une série de 208 prothèses de hanche à couple
de frottement en MCA, l'incidence du bruit avec des
têtes fémorales de 32 à 48 mm de diamètre était de
31 %, dont 66 % étaient des grincements [40]. La sur-
venue d'un bruit était significativement plus fréquente
en cas de mobilité excessive, de laxité ligamentaire, et
de petit diamètre de tête fémorale. Plus récemment,
Tai et al. [51] ont observé 7,3 % de squeaking dans
une série de 206 prothèses de hanche à couple de
frottement en MCA avec un diamètre de tête de 32 à
48 mm. Aucun lien n'était observé entre le diamètre de
tête et la survenue du squeaking.
Au total, compte tenu de la fiabilité des têtes en céra-
mique de 32 et 36 mm, du faible risque de luxation
avec ces diamètres, du recul aujourd'hui disponible
pour ces diamètres, nous recommandons de ne pas
dépasser 36 mm tant que les études à plus long terme
avec les plus gros diamètres n'auront pas apporté la
preuve de leur bénéfice et de leur innocuité.
Conclusion
La faiblesse des prothèses de type Charnley résidait
dans le couple de frottement métal-polyéthylène, sujet
à l'usure et à la production de débris, source d'ostéo-
lyse et finalement de descellement. Pour remédier à ce
problème clairement identifié, le couple de frottement
Al-Al a été introduit en raison de ses bonnes proprié-
tés tribologiques. Il se trouve que cette introduction
a été accompagnée d'un ensemble de complications
inconnues et initialement insoupçonnées jusque-là :
fractures d'implants, problèmes de fixation de la tête
prothétique sur la tige fémorale et descellement asep-
tique de l'implant acétabulaire. Ce n'est qu'une fois ces
problèmes techniques résolus, à la fin des années 1980,
c'est-à-dire près de 20 ans plus tard, que les PTH avec
couple de frottement Al-Al sont parvenues à surpas-
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ser la survie des implants conventionnels, notamment
chez les patients de moins de 50 ans. C'est sur la base
des implants posés à partir de ce moment que l'on peut
aujourd'hui avancer que le couple de frottement Al-Al
est associé à une diminution du risque d'ostéolyse, et
présente d'excellentes performances chez le sujet jeune.
Cet exemple illustre le fait qu'avant qu'une nou-
velle technologie soit bien maîtrisée, il faut néces-
sairement passer par une phase de tâtonnements au
cours de laquelle des effets inattendus tant en termes
de bénéfices que de complications peuvent apparaître.
L'utilisation du couple de frottement Al-Al a été intro-
duite il y a près de quatre décennies. C'est maintenant
une technologie mature dont les résultats sur le long
 Pourquoi rester fidèle à la céramique d'alumine ?
terme sont très convaincants, tant au niveau des résul-
tats cliniques que de la survie et du risque de survenue
de complications (y compris du risque de fracture). Il
n'est pas exclu que les nouvelles céramiques, et notam-
Réfé ences
[1] Ravi B, Croxford R, Reichmann WM, et al. The changing
demographics of total joint arthroplasty recipients in the
United States and Ontario from 2001 to 2007. Best Pract Res
Clin Rheumatol 2012 ; 26(5) : 637–47.
[2] Hannouche D, Hamadouche M, Nizard R, et al. Ceramics
in total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 2005 ; 430 :
62–71.
[3] Knahr K, Bohler M, Frank P, et al. Survival analysis of an
uncemented ceramic acetabular component in total hip repla-
cement. Arch Orthop Trauma Surg 1987 ; 106(5) : 297–300.
[4] Mahoney OM, Dimon 3rd. JH. Unsatisfactory results with
a ceramic total hip prosthesis. J Bone Joint Surg Am 1990 ;
72(5) : 663–71.
[5] Cameron HU. Ceramic head implantation failures. J Arthroplasty
1991 ; 6(2) : 185–8.
[6] Hoffinger SA, Keggi KJ, Zatorski LE. Primary ceramic hip
replacement : a prospective study of 119 hips. Orthopedics
1991 ; 14(5) : 523–31.
[7] Mittelmeier H, Heisel J. Sixteen-years' experience with cera-
mic hip prostheses. Clin Orthop Relat Res 1992 ; 282 : 64–72.
[8] Nizard RS, Sedel L, Christel P, et al. Ten-year survivorship of
cemented ceramic-ceramic total hip prosthesis. Clin Orthop
Relat Res 1992 ; 282 : 53–63.
[9] Garcia-Cimbrelo E, Martinez-Sayanes JM, Minuesa A,
et al. Mittelmeier ceramic-ceramic prosthesis after 10 years.
J Arthroplasty 1996 ; 11(7) : 773–81.
[10] Hernigou P, Queinnec S, Flouzat Lachaniette CH. One hun-
dred and fifty years of history of the Morse taper : from
Stephen A. Morse in 1864 to complications related to
modularity in hip arthroplasty. Int Orthop 2013 ; 37(10) :
2081–8.
[11] Willmann G. Ceramics for total hip replacement-what a sur-
geon should know. Orthopedics 1998 ; 21(2) : 173–7.
[12] Willmann G. Ceramic femoral head retrieval data. Clin
Orthop Relat Res 2000 ; 379 : 22–8.
[13] Hannouche D, Zaoui A, Zadegan F, et al. Thirty years of expe-
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
rience with alumina-on-alumina bearings in total hip arthro-
plasty. Int Orthop 2011 ; 35(2) : 207–13.
[14] Skinner HB. Ceramic bearing surfaces. Clin Orthop Relat Res
1999 ; 369 : 83–91.
[15] Bizot P, Nizard R, Lerouge S, et al. Ceramic/ceramic total hip
arthroplasty. J Orthop Sci 2000 ; 5(6) : 622–7.
[16] Kurtz SM, Kocagoz S, Arnholt C, et al. Advances in zirconia
toughened alumina biomaterials for total joint replacement.
J Mech Behav Biomed Mater 2014 ; 31 : 107–16.
[17] Sedel L. Ceramic hips. J Bone Joint Surg Br 1992 ; 74(3) : 331–
2.
[18] Clarke IC, Manley MT. How do alternative bearing surfaces
influence wear behavior ? J Am Acad Orthop Surg 2008 ;
16(Suppl 1) : S86–93.
[19] Nevelos AB, Evans PA, Harrison P, et al. Examination of alu-
mina ceramic components from total hip arthroplasties. Proc
Inst Mech Eng H 1993 ; 207(3) : 155–62.
119
ment les MCA, démontrent des résultats similaires
voire supérieurs à la céramique d'Al. Néanmoins, cela
reste à démontrer et, compte tenu des performances de
la céramique d'Al, cette tâche s'annonce ardue.
[20] Nevelos JE, Ingham E, Doyle C, et al. Analysis of retrieved
alumina ceramic components from Mittelmeier total hip
prostheses. Biomaterials 1999 ; 20(19) : 1833–40.
[21] Tateiwa T, Clarke IC, Pezzotti G, et al. Surface micro-analyses
of long-term worn retrieved “Osteal” alumina ceramic total
hip replacement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2007 ;
83(2) : 562–70.
[22] Lerouge S, Huk O, Yahia LH, Sedel L, et al. Characterization
of in vivo wear debris from ceramic-ceramic total hip arthro-
plasties. J Biomed Mater Res 1996 ; 32(4) : 627–33.
[23] Catelas I, Petit A, Zukor DJ, et al. Induction of macrophage
apoptosis by ceramic and polyethylene particles in vitro.
Biomaterials 1999 ; 20(7) : 625–30.
[24] Hatton A, Nevelos JE, Nevelos AA, et al. Alumina-alumina
artificial hip joints. Part I : a histological analysis and cha-
racterisation of wear debris by laser capture microdissection
of tissues retrieved at revision. Biomaterials 2002 ; 23(16) :
3429–40.
[25] Hamadouche M, Boutin P, Daussange J, et al. Alumina-on-
alumina total hip arthroplasty : a minimum 18.5-year follow-
up study. J Bone Joint Surg Am 2002 ; 84-A(1) : 69–77.
[26] Bizot P, Hannouche D, Nizard R, et al. Hybrid alumina total
hip arthroplasty using a press-fit metal-backed socket in
patients younger than 55 years. A six-to 11-year evaluation.
J Bone Joint Surg Br 2004 ; 86(2) : 190–4.
[27] Kim YH, Park JW, Kim JS, et al. Long-term results of third-
generation ceramic-on-ceramic bearing cementless total hip
arthroplasty in young patients. J Arthroplasty 2016 ; 31(3) :
2520–4.
[28] Lee YK, Ha YC, Yoo JJ, et al. Alumina-on-alumina total hip
arthroplasty : a concise follow-up, at a minimum of ten years,
of a previous report. J Bone Joint Surg Am 2010 ; 92(8) :
1715–9.
[29] Varnum C, Pedersen AB, Kjaersgaard-Andersen P, et al.
Comparison of the risk of revision in cementless total hip
arthroplasty with ceramic-on-ceramic and metal-on-polyethy-
lene bearings. Acta Orthop 2015 ; 86(4) : 477 . 4.
[30] Australian Orthopaedic Association National Joint
Replacement Surgery, Edition 2016. https://aoanjrr.sahmri.
com.
[31] De Aza AH, Chevalier J, Fantozzi G, et al. Crack growth resis-
tance of alumina, zirconia and zirconia toughened alumina
ceramics for joint prostheses. Biomaterials 2002 ; 23(3) : 937–
45.
[32] Hannouche D, Nich C, Bizot P, et al. Fractures of ceramic bea-
rings : history and present status. Clin Orthop Relat Res 2003 ;
417 : 19–26.
[33] Massin P, Lopes R, Masson B, et al. Does Biolox Delta cera-
mic reduce the rate of component fractures in total hip repla-
cement ? Orthop Traumatol Surg Res 2014 ; 100(6 Suppl) :
S317–21.
[34] Baek SH, Kim WK, Kim JY, et al. Do alumina matrix com-
posite bearings decrease hip noises and bearing fractures at a
120 M. Zingg, A. Lübbeke, R. i
minimum of 5 years after THA ? Clin Orthop Relat Res 2015 ;
473(12) : 3796–802.
[35] Hamilton WG, McAuley JP, Dennis DA, et al. THA with Delta
ceramic on ceramic : results of a multicenter investigational
device exemption trial. Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468(2) :
358–66.
[36] Lee YK, Ha YC, Yoo JI, et al. Mid-term results of the BIOLOX
delta ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty. Bone Joint J
2017 ; 99-B(6) : 741–8.
[37] Keurentjes JC, Kuipers RM, Wever DJ, et al. High incidence
of squeaking in THAs with alumina ceramic-on-ceramic bea-
rings. Clin Orthop Relat Res 2008 ; 466(6) : 1438–43.
[38] Jarrett CA, Ranawat AS, Bruzzone M, et al. The squeaking
hip : a phenomenon of ceramic-on--ceramic total hip arthro-
plasty. J Bone Joint Surg Am 2009 ; 91(6) : 1344–9.
[39] Walter WL, Yeung E, Esposito C. A review of squeaking hips.
J Am Acad Orthop Surg 2010 ; 18(6) : 319–26.
[40] McDonnell SM, Boyce G, Bare J, et al. The incidence of noise
generation arising from the large-diameter Delta Motion cera-
mic total hip bearing. Bone Joint J 2013 ; 95-B(2) : 160–5.
[41] Restrepo C, Matar WY, Parvizi J, et al. Natural history of
squeaking after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2010 ; 468(9) : 2340–5.
[42] Salo PP, Honkanen PB, Ivanova I, et al. High prevalence of
noise following Delta ceramic-on-ceramic total hip arthro-
plasty. Bone Joint J 2017 ; 99-B(1) : 44–50.
[43] Cogan A, Nizard R, Sedel L. Occurrence of noise in alumina-
on-alumina total hip arthroplasty. A survey on 284 consecu-
tive hips. Orthop Traumatol Surg Res 2011 ; 97(2) : 206–10.
d, . H nnouc e
[44] Shah SM, Deep K, Siramanakul C, et al. Computer naviga-
tion helps reduce the incidence of noise after ceramic-on-
ceramic total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2017 Apr 21.
pii : S0883-5403(17)30341-8, http://dx.doi.org/10.1016/j.
arth.2017.04.019 [Epub ahead of print].
[45] Sariali E, Klouche S, Mamoudy P. Ceramic-on-ceramic total
hip arthroplasty : is squeaking related to an inaccurate three-
dimensional hip anatomy reconstruction ? Orthop Traumatol
Surg Res 2014 ; 100(4) : 437–40.
[46] Sexton SA, Yeung E, Jackson MP, et al. The role of patient fac-
tors and implant position in squeaking of ceramic-on-ceramic
total hip replacements. J Bone Joint Surg Br 2011 ; 93(4) :
439–42.
[47] Restrepo C, Post ZD, Kai B, et al. The effect of stem design
on the prevalence of squeaking following ceramic-on-ceramic
bearing total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010 ;
92(3) : 550–7.
[48] Walter WL, O'Toole GC, Walter WK, et al. Squeaking in
ceramic-on-ceramic hips : the importance of acetabular com-
ponent orientation. J Arthroplasty 2007 ; 22(4) : 496–503.
[49] Taylor S, Manley MT, Sutton K. The role of stripe wear in
causing acoustic emissions from alumina ceramic-on-ceramic
bearings. J Arthroplasty 2007 ; 22(7 Suppl 3) : 47–51.
[50] Girard J. Femoral head diameter considerations for primary
total hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res 2015 ;
101(1 Suppl) : S25–9.
[51] Tai SM, Munir S, Walter WL, et al. Squeaking in large dia-
meter ceramic-on-ceramic bearings in total hip arthroplasty.
J Arthroplasty 2015 ; 30(2) : 282–5.
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La céramique d'alumine composite
ZTA en chirurgie orthopédique –
BIOLOX® delta
B. MASSON, M. KUNTZ
Introduction
Depuis plus de 40 ans, la céramique d'alumine est
utilisée en chirurgie orthopédique [1]. On compte
aujourd'hui 5,6 millions de têtes fémorales et d'inserts
en alumine implantés à travers le monde [2]. Les deux
dernières décennies ont vu une progression constante
de l'emploi des composants en céramique en Europe,
aux États-Unis et en Asie.
La céramique d'alumine est un biomatériau qui a été
choisi pour son excellente biocompatibilité et sa stabilité
dans le milieu vivant. Les premières applications étaient
fondées sur l'alumine pure que la technologie a sans cesse
améliorée afin d'accroître sa fiabilité et ses performances.
Aujourd'hui, quel que soit leur âge, les patients
ayant bénéficié d'une arthroplastie de hanche sont de
plus en plus actifs et aspirent à une meilleure qualité
de vie après leur intervention chirurgicale. Depuis
plus de 10 ans, les céramistes concentrent leurs efforts
sur le développement de céramiques composites afin
de répondre aux exigences des patients et des chirur-
giens. L'objectif est d'obtenir un matériau présentant
un comportement mécanique adapté au design des
nouveaux dispositifs toujours plus complexes, ainsi
qu'une excellente biocompatibilité et une résistance à
l'usure supérieure à celle de l'alumine pure.
Le premier matériau composite alumine-zircone à
usage clinique fut l'alumine renforcée à l'oxyde de zir-
conium (zirconia toughened alumina [ZTA]), connue
sous le nom commercial de BIOLOX® delta (CeramTec
GmbH, Plochingen, Allemagne) [3]. Aujourd'hui, cette
céramique cumule 14 ans de recul clinique dans le
domaine des prothèses de hanche. Elle est plus récem-
ment utilisée pour les prothèses de genou [4]. Le déve-
loppement d'autres dispositifs médicaux en céramique
composite alumine-zircone progresse également.
Entre 2003 et 2017, plus de 5,1 millions de têtes
fémorales et 1,9 million d'inserts en céramique com-
posite BIOLOX® delta ont été implantés avec succès.
Selon les registres de prothèses de hanche australien
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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121
(AOANJRR ou Australian Orthopaedic Association
National Joint Replacement Registry) et italien des
implants prothétiques orthopédiques (RIPO ou
Registro dell'implantologia protesica ortopedica),
les couples de frottement en céramique composite à
matrice d'alumine ont démontré leur efficacité. Grâce
à une ténacité et une résistance à la rupture élevée,
les risques de complications liées au matériau ont été
considérablement réduits en comparaison aux céra-
miques conventionnelles.
Composition du BIOLOX® delta
La céramique composite à matrice d'alumine connue
sous le nom commercial de BIOLOX® delta constitue
le dernier développement des céramiques techniques.
Celles-ci sont qualifiées de « céramique de quatrième
génération » par CeramTec. BIOLOX® delta est une
alumine renforcée à l'oxyde de zirconium (ZTA). Il
s'agit d'un composite à base de céramique d'alumine ;
80 % du volume est constitué de grains d'alumine de
grande pureté très similaire au matériau en alumine
de la génération précédente BIOLOX® forte. Comme
pour tous les matériaux composites, les propriétés
physiques fondamentales comme la dureté, le module
d'élasticité, la conductivité thermique, etc. sont princi-
palement déterminées par la phase dominante.
L'idée principale dans le développement de ce com-
posite en céramique était de tirer parti des avantages
du BIOLOX® forte avec ses millions de composants
implantés tout en augmentant la ténacité et la résis-
tance à la rupture. Ces propriétés ont été considérable-
ment améliorées en utilisant différents mécanismes de
renforcement (figure 14.1).
Deux composants entrent en jeu dans les méca-
nismes de renforcement du BIOLOX® delta :
• les particules d'oxyde de zirconium en phase tétra-
gonale qui représentent 17 % du volume de la matrice.
La taille moyenne du grain de zircone est de 0,3 μm
environ ;
122 B. Masson, M. Kuntz
Figure 14.1. Microstructure du BIOLOX® delta.
(Source : CeramTec.)
• les cristaux de strontium hexa-aluminate sous forme
de plaquettes de 3 μm de longueur maximale qui repré-
sentent environ 3 % du volume de la matrice.
D'autres éléments ont été inclus dans le matériau, en
particulier de l'yttrium dissous dans l'oxyde de zircone
afin de le stabiliser en phase tétragonale. Ce matériau
contient également de l'oxyde de chrome, élément
connu pour sa dissolubilité complète dans la matrice
d'alumine. On retrouve une composition similaire dans
le rubis. En effet, cette pierre précieuse présente une
structure cristalline similaire à l'alumine simple avec
la présence de chrome qui lui confère sa couleur. Le
seul effet du chrome dans le BIOLOX® delta est de lui
donner la couleur rose caractéristique.
Les éléments de renforcement et en particulier l'oxyde
de zirconium améliorent sensiblement la ténacité ainsi
que la résistance à la fracture du matériau [5, 6]. La
ténacité (KIC) mesure la capacité du matériau de résister
à la propagation des fissures. La résistance mécanique
(σc) est définie comme la contrainte maximale au sein
de la structure qui provoque la rupture du composant.
Lorsque la ténacité de la céramique augmente, la résis-
tance mécanique est directement améliorée. Ce principe
de base est à l'origine du développement du BIOLOX®
delta. La microstructure est conçue de telle sorte que la
résistance à la propagation des fissures soit maximale.
Il est toutefois important de noter que, même si la capa-
cité de résistance à la propagation de fissure est direc-
tement liée au concept du matériau, la résistance à la
fracture dépend également de sa qualité de fabrication.
L'intérêt de la résistance aux fissures, obtenue en
incorporant de l'oxyde de zircone dans la matrice
d'alumine, est bien connu dans le domaine des céra-
miques technique, comme montré dans la figure 14.2.
La figure 14.2 représente de façon schématique la
microstructure du BIOLOX® delta. En cas de surcharge
importante du matériau, des fissures peuvent s'amor-
cer et se propager dans la matrice. Le contraintes méca-
niques créées à proximité de la fissure provoquent la
transformation des particules d'oxyde de zircone de la
Matrice d’alumine
Oxyde de zirconium
Plaquettes
phase tétragonale en phase monoclinique. L'expansion
du volume associée au passage en phase monoclinique
engendre la formation de contraintes en compression
qui bloquent la propagation de la fissure de manière
très efficace.
Ce mécanisme de renforcement est parfaitement activé
dans un périmètre de quelques micromètres. La perfor-
mance macroscopique du matériau dépend de l'activa-
tion immédiate des mécanismes de renforcement dès
l'amorcement des fissures. Il convient de rappeler que la
distance moyenne entre les particules de renforcement en
zircone est d'environ 0,3 μm et donc similaire à la taille
du grain de zircone. Le renforcement est donc activé
immédiatement lors de l'amorcement d'une microfissure.
La capacité de renforcement des particules de zir-
cone est la conséquence de la transformation de phase,
ici de la phase tétragonale à la phase monoclinique. La
transformation de phase est accompagnée d'une trans-
formation de volume d'environ 4 % de la particule de
zircone, c'est-à-dire d'une expansion linéaire de 1,3 %.
La transformation de phase provoquée par contrainte
est un principe connu des sciences des matériaux.
Il faut souligner que cette capacité de transforma-
tion de phase est un prérequis pour que la zircone soit
bénéfique dans le matériau. Le composite est étudié
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pour que la transformation de phase ne se produise
que lorsqu'elle est nécessaire, dans le cas précis où
des microfissures apparaissent. La source principale
de stabilité de la phase tétragonale des particules de
zircone dans la céramique composite est liée à l'inté-
gration de ces particules dans la matrice d'alumine très
rigide. En revanche, la stabilité de la zircone pure ne
dépend que de la stabilisation chimique (c'est-à-dire en
rajoutant de l'yttrium). Cette différence majeure per-
met de faire la distinction entre le matériau composite
BIOLOX® delta et la zircone pure. La stabilisation des
particules d'oxyde de zircone dans le BIOLOX® delta
est optimisée afin de présenter une résistance méca-
nique maximale sans compromettre la stabilité et par
conséquent les résultats cliniques à long terme.
 La céramique d'alumine composite
Figure 14.2. Mécanisme de résistance à la propagation de fissures du BIOLOX® delta.
En gris : grains d'alumine. En jaune : grains de zircone en phase tétragonale. En rouge : grains de zircone en phase monoclinique.
(Source : CeramTec.)
Les propriétés du BIOLOX® delta
Les propriétés du matériau sont déterminées selon la
norme ISO 6474-2 applicable pour les céramiques
composites alumine-zircone. Par rapport aux céra-
miques d'alumine pure, ces composites présentent une
ténacité et une résistance mécanique considérablement
améliorées. On constate que la limite de résistance
requise par la norme ISO 6474-2 (1000 MPa) est
dépassée de plus de 40 % par le BIOLOX® delta.
La performance d'un système est multifactorielle et
dépend des propriétés intrinsèques du matériau, de sa
conception, de la qualité de fabrication, des contraintes
appliquées, de l'environnement spécifique ainsi que de
la qualité de l'assemblage des composants. L'analyse
du concept, la modélisation, les simulations et l'ana-
lyse de risque ainsi que d'autres outils sont nécessaires
pour évaluer ces corrélations complexes. Afin d'élimi-
ner toute influence des éléments de conception, la plu-
part des tests sur les matériaux sont effectués à partir
de barres de flexion à 4 points.
La figure 14.3 montre la configuration du test stan-
dard de flexion à 4 points, comme recommandé par
la norme ISO 6474-2 ainsi que le test de fracture
ISO 7206. Le test de flexion démontre la résistance
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intrinsèque du matériau, tandis que le test d'éclate-
ment est conçu pour simuler la charge in vivo des têtes
fémorales en céramique et dépendra de la résistance
du matériau, de la conception de la tête ainsi que du
cône utilisé.
Le tableau 14.1 compare les résistances en flexion et
les charges d'éclatement des différentes têtes fémorales
fabriquées en BIOLOX® forte et en BIOLOX® delta.
Stabilité à long terme
Tout matériau se dégrade après de nombreuses années
sous charge dans un milieu agressif. Créer un matériau
qui conserve une stabilité à long terme dans les condi-
tions les plus défavorables représente un réel défi depuis
en chirurgie orthopédique – BI L X® delta 123
Figure 14.3. Schéma du test de flexion à 4 points et du test
d'éclatement.
(Source : CeramTec.)
des années. Les céramiques, comme les autres maté-
riaux, peuvent se dégrader sous certaines conditions :
• fatigue : résistance à long terme aux charges statiques
et cycliques ;
• vieillissement : résistance hydrothermale et autres
attaques chimiques ;
• usure : durabilité dans des conditions abrasives.
En raison de leur excellente stabilité chimique et
structurelle, les céramiques offrent naturellement un
avantage majeur par rapport à d'autres matériaux
tels que les métaux et les polymères. En effet, les céra-
miques sont constituées de liaisons chimiques pleine-
ment saturées, évitant par conséquent les interactions
chimiques avec l'environnement telles que la corrosion.
Vieillissement hydrothermal
La transformation de phase de la zircone se produit
volontairement et uniquement en cas de contraintes
mécaniques importantes. C'est un prérequis pour obte-
nir une ténacité et une résistance à la rupture élevée
du matériau. La présence d'eau et de températures
élevées peut initier une lente transformation de phase
de la zircone en surface du composant. Ce phénomène
appelé « vieillissement hydrothermal » n'est pas sou-
haitable car il peut engendrer une détérioration de la
céramique. Le vieillissement hydrothermal dépend for-
tement de la composition du matériau. En 2001 et en
124 B. Masson, M. Kuntz
Tableau 14.1
Comparaison des résistances* en flexion et des tests d'éclatement de têtes fémorales en céramique Biolox® forte et Biolox®
delta
Paramètre Test/concept Unité
Résistance en flexion Barre de flexion MPa
Résistance à la fracture 28 mm 12/14 L kN
Résistance à la fracture 36 mm 12/14 M kN
* En raison de la collecte des données statistiques, la résistance dépend en partie de la taille de l'échantillon et de la répartition des
contraintes. Les effets de tailles peuvent être équilibrés mathématiquement. Afin d'obtenir des résultats qui puissent être directement
comparés, la configuration standard du test de flexion est préconisée.
(Source : CeramTec.)
2002, certains lots du matériau 100 % zircone Prozyr®
de la société Desmarquest ont montré des défaillances
sévères in vivo suite à un taux de transformation
de phase conséquent. Il est important de souligner que
de telles incidences ne sont pas possibles avec le com-
posite BIOLOX® delta car le contenu en zircone ne
dépasse pas 17 % du volume (en dessous du seuil théo-
rique de percolation). En d'autres termes, une fois ini-
tiée, la transformation de la phase tétragonale en phase
monoclinique des grains de zircone ne pourra pas se
propager de grain en grain dans la matrice, comme cela
s'est produit pour la zircone de la société Desmarquest.
Il est important d'étudier si la transformation de
phase engendre une détérioration ou une baisse de
résistance du matériau. À cet effet, des tests ont été
élaborés afin de combiner une accélération du vieil-
lissement et une charge mécanique à de très fortes
contraintes. Les échantillons ont été préparés selon la
configuration de la flexion à 4 points comme précisé
en figure 14.3. Ces barres de flexion ont été exposées
à une accélération du vieillissement et ensuite à des
cycles de charge/décharge à fortes contraintes. Après
le vieillissement et les cycles de charge, la résistance
résiduelle a été déterminée.
Deux niveaux de contraintes, 300 MPa et 600 MPa,
ont été sélectionnés pour les tests de charge cycliques.
La contrainte la plus faible a été exercée sur 20 millions
de cycles et la contrainte la plus élevée sur 5 millions de
cycles. Tous ces tests ont été effectués dans la solution
de Ringer. Le processus de vieillissement a été simulé par
5 heures et 100 heures de traitement dans des conditions
standard d'autoclave (134 °C, vapeur d'eau à 2 bars de
pression). Il convient de rappeler que la durée de vieillis-
sement a été beaucoup plus longue que celle requise par
les normes. À chaque étape du test (à réception, après
vieillissement et cycles) le contenu de la phase mono
clinique était mesuré par diffraction aux rayons X.
Même dans les conditions les plus sévères (c'est-
à-dire 100 heures d'autoclave, cycles de charge de
Biolox® forte Biolox® delta Ratio Delta/forte
620 1370 2,2
54 85 1,6
110 131 1,2
600 MPa), aucune défaillance prématurée n'a été
observée. Rappelons que ce niveau de stress est 4 fois
supérieur au niveau de charge le plus élevé dans des
conditions extrêmes in vivo. On peut donc conclure
que la fiabilité du BIOLOX® delta excède de loin les
exigences des composants chirurgicaux fiables.
Le tableau 14.2 montre les résultats de l'analyse post-
test comprenant la résistance mécanique résiduelle et
le taux de phase monoclinique. Conformément aux
attentes, nous observons une dispersion marginale
naturelle de la résistance mécanique résiduelle. Une
analyse statistique à l'aide du t-test de Student n'a
également révélé aucune déviation significative dans
les résultats sur la résistance.
La norme ISO 6474-2, applicable au BIOLOX®
delta, exige un test qui simule un vieillissement hydro-
thermal équivalent à 40 ans dans l'organisme humain.
Ces tests sont réalisés dans une atmosphère de vapeur
d'eau à 134 °C pendant une durée de 10 heures. Il
exige que toutes les propriétés (résistance, dureté et
qualité de surface) soient, après le traitement, toujours
équivalentes à la qualification initiale.
Comportement face à l'usure
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Dans des conditions habituelles d'usure (simulateur de
hanche standard ISO 14242), l'usure d'un couple de
frottement BIOLOX® delta est très similaire à la per-
formance de l'alumine pure BIOLOX® forte qui a fait
ses preuves cliniquement. La différence de dureté entre
ces matériaux ne compromet pas les performances
tribologiques en condition standard. Cependant, un
avantage significatif du BIOLOX® delta est repéré lors
d'une simulation en conditions extrêmes, comme mon-
tré en figure 14.4. Ce simulateur crée, à chaque cycle
de charge, une microséparation entre la tête et l'insert
en céramique entraînant d'importantes contraintes
localisées, situées au point de contact lors de la remise
en place de la tête dans l'insert. Cette configuration
 La céramique d'alumine composite
Tableau 14.2
Résistance mécanique résiduelle et taux de phase monoclinique après divers traitements
Durée
d'autoclave
0h Résistance (Mpa)
Contenu phase monoclinique [%]
5h Résistance [Mpa)
Contenu phase monoclinique [%]
100 h Résistance (Mpa)
Contenu phase monoclinique [%]
* La phase monoclinique est donnée en pourcentage selon le volume total du matériau.
(Source : CeramTec.)
zone
de contraintes
localisées
Figure 14.4. Résultats de l'usure du BIOLOX® delta et du
BIOLOX® forte en simulateur de hanche avec microséparation.
(Source : CeramTec.)
expérimentale simule les phénomènes de décoaptation
qui peuvent apparaître après une prothèse totale de
hanche. L'examen d'explants a permis de conclure
que, dans certains cas, une zone d'usure intense loca-
lisée en forme de bandes apparaît à la surface de la
tête en céramique d'alumine. Ce phénomène est connu
sous le nom de stripe wear.
Dans des conditions extrêmes de simulation (zone de
contraintes localisées), après 5 millions de cycles avec
microséparation, on observe que le volume d'usure
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du BIOLOX® delta est 10 fois inférieur à celui du
BIOLOX® forte [7].
La céramique BIOLOX® delta offre une excellente
tolérance face au stripe wear. L'analyse montre que,
dans la zone de stripe wear, le taux de phase monocli-
nique est fortement accru. Cela indique que le méca-
nisme de renforcement est activé à ce niveau et confère
l'excellente résistance du BIOLOX® delta face à cette
usure en bande. Initialement, il était présumé que ces
conditions de test, avec une zone de contrainte très
localisée, pourraient provoquer la détérioration de la
surface. En fait, la ténacité de la surface est augmen-
tée par la transformation de phase, ce qui empêche la
détérioration, même dans des conditions extrêmes.
Cette hypothèse était soutenue par l'analyse Raman
en chirurgie orthopédique – BI L X® delta 125
Aucune charge 300 MPa 20*106 600 MPa
Cycle Cycles 5*106
Cycles
1346 1433 1284
18 33 43
1332 1248 1361
22 35 42
1234 1308 1300
30 33 47
de la surface usée. Dans la zone de stripe wear, un taux
plus élevé de phase monoclinique était mesuré. Cela
indique que la transformation de phase entraînant le
renforcement a bien eu lieu.
De nombreuses publications confirment aujourd'hui
ce mécanisme. L'Implant Research Center de l'Uni-
versité de Drexel [8] a mené une étude portant sur
15 explants BIOLOX® delta dont la durée d'implanta-
tion moyenne est de 1,1 année (de 0,04 à 3,5 ans). La
rugosité ainsi que le taux de phase monoclinique ont
été mesurés. L'auteur décrit une augmentation typique
du taux de phase monoclinique au niveau de la zone
d'usure sans augmentation de la rugosité. La rugosité
moyenne rapportée est de l'ordre de 3 nm. Elpers et al.
[9] ont également analysé la transformation de phase
de 27 explants BIOLOX® delta grâce à la technique
de spectrométrie Raman. Les auteurs ont décrit une
augmentation de la transformation de phase de la zir-
cone en fonction de la durée d'implantation, de 24,3
à 27,5 mois dans cette étude. Aucune relation entre le
taux de transformation de phase et la rugosité n'a pu
être démontrée.
Il est important de noter que, dans le cas de la céra-
mique BIOLOX® delta, l'impact de la transforma-
tion de phase reste minimal car cette transformation
ne s'applique que sur les 17 % d'oxyde de zircone
du matériau. L'alumine, qui compose la majorité de
la céramique composite (82 %) a montré sa stabilité
in vivo depuis plusieurs décennies.
En résumé, l'analyse d'explants BIOLOX® delta a
permis de démontrer la présence de transformation de
phase sans aucune influence sur la rugosité. Comme
expliqué au début de ce chapitre, l'augmentation du
taux de phase monoclinique indique bien que la trans-
formation de phase joue comme prévu son rôle dans le
mécanisme de renforcement du matériau sans que les
résultats cliniques n'en soient affectés.
126 B. Masson, M. Kuntz
Résultats cliniques
« Fretting corrosion »
Une des préoccupations actuelles concerne l'hypothèse
que les connexions modulaires coniques pourraient
contribuer au relargage d'ions ou de débris métal-
liques dans les prothèses totales de hanche (PTH).
Cette inquiétude est en grande partie associée à un
accroissement de l'utilisation de grandes têtes en métal
dans les PTH.
De récentes publications ont analysé ces phéno-
mènes de « fretting corrosion » à partir d'explants, en
comparant la corrosion du cône de la tige fémorale
selon que le cône de la tige fémorale est au contact
de face d'une tête en métal ou en céramique. Cross
et al. [10] ont étudié 52 explants d'un même modèle
avec quatre couples de frottement différents (Me-Pe,
Ce-Pe, Me-Me et Ce-Ce) et ont montré que les couples
avec tête en céramique présentent une altération du
cône significativement inférieure car ces têtes sont plus
résistantes à la corrosion que les têtes en métal. Kurtz
et al. [11] ont comparé un groupe assorti de 50 têtes
en céramique avec 50 têtes en métal (sauf Me-Me) et
ont également constaté que le niveau d'oxydation du
cône de la tige fémorale était inférieur avec les combi-
naisons avec tête en céramique.
Il est aussi décrit que la perte de matériau au niveau
du cône femelle en métal est plus élevée que celle du
cône mâle et est principalement faite de CoCr. La céra-
mique atténue le phénomène de « fretting corrosion »
en diminuant la perte de matériau sur le cône mâle
quel que soit le matériau de la tige.
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
Résistance à l’eclatement
Figure 14.5. Contamination du cône mâle et diminution de la résistance à la fracture (en %) de la tête en céramique BIOLOX® delta.
(Source : CeramTec.)
Fixation conique
La qualité de la fixation conique entre la tige et/ou la
cupule et le composant en céramique est un facteur clé
pour la fiabilité de la céramique [12].
Les trois étapes suivantes sont essentielles1.
1. Utiliser uniquement des composants en céramique
compatibles, validés par le fabricant de prothèses et
selon les instructions d'usage. Il est important de noter
que le terme « 12/14 » habituellement utilisé ne décrit
pas la géométrie du cône. Cela ne renvoie qu'au dia-
mètre du cône en deux points spécifiques et ne décrit
aucunement d'autres caractéristiques critiques telles
que l'angle, les tolérances, la rugosité, la longueur, etc.
Cette remarque s'applique également à tout autre type
de cônes, comme 8/10, 9/11, etc.
2. Placer la tête fémorale dans le sens axial du cône
mâle avec un léger mouvement de rotation sur le cône
propre et sec. Les surfaces en contact doivent être net-
toyées et rester propres de tous débris le temps de mettre
en place les composants du couple de frottement. Un
quelconque dommage du cône mâle ou une contami-
nation des surfaces de contact avec un corps étranger
(tissu, ciment, os, sang, etc.) aura une incidence sur les
transferts de contraintes sur la tête fémorale en céra-
mique et aura un impact négatif sur la résistance à la
fracture de la tête fémorale (figure 14.5).
1.
Ces informations ne remplacent pas les instructions opéra-
toires. L'information dispensée dans les instructions opératoires
est contractuelle et doit toujours être respectée.
Propre/sec
Os/Ciment © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Eau
Serum bovin
Débris d’os bovin
Graisse de porc
Rayure
 La céramique d'alumine composite en chirurgie orthopédique – BI L X® delta 127

3. Appliquer un coup de marteau modéré sur l'impac-
teur dans le sens axial du cône mâle afin que la tête
fémorale soit bien fixée. Cela réduira tout micromou-
vement entre les deux composants et une éventuelle
corrosion sur la tige ainsi que le relargage de parti-
cules de métal et d'ions métalliques. Les inserts en
céramique requièrent également une manipulation
minutieuse lors du positionnement et de l'impaction.
Bruits articulaires
Les PTH peuvent parfois générer du bruit. Ce phéno-
mène est plus fréquent avec les couples de frottement
dur-dur, parmi lesquels on retrouve les couples métal-
métal et céramique-céramique. Ces bruits provenant
des arthroplasties totales de hanche sont généralement
considérés comme bénins ; cependant, on dénombre
quelques cas de bruits problématiques [13].
Différent types de bruits ont été rapportés dans
la littérature et ont été qualifiés de claquement, cra-
quement, broiement ou grincement, etc. Cela peut
indiquer, par exemple, une erreur d'appariement, la
présence d'un troisième corps au sein du couple de
frottement, une fracture du couple de frottement ou
une mise en charge du rebord de l'insert par la tête
fémorale lors de phénomène de subluxation (edge
loading).
Le squeaking a été décrit comme un son audible
spécifique de très haute fréquence. Il semble être pro-
voqué par la combinaison à la fois d'une source de
vibration et d'une réponse dynamique. La rupture du
film lubrifiant causée par les différents facteurs évo-
qués précédemment va augmenter le coefficient de
friction à l'interface et créer un phénomène vibratoire.
La fréquence de résonance des composants en céra-
mique est inaudible car inférieure au seuil d'audition.
Intervient alors la réponse dynamique de l'ensemble de
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prédisposant une PTH au squeaking : des contraintes
mécaniques élevées au sein de l'articulation, la pré-
sence d'edge loading ou un conflit prothétique.
aux de fracture
C'est grâce à ses propriétés mécaniques améliorées que
la céramique BIOLOX® delta a permis de réduire les
risques de complication comparativement à la céra-
mique d'alumine. Selon le fabricant, le taux de fracture
des têtes fémorales a baissé de manière significative
avec l'utilisation de la céramique BIOLOX® delta.
Lee et Kim ont déterminé les taux de fractures des
têtes fémorales en alumine (BIOLOX® forte) et céra-
mique composite (BIOLOX® delta) à l'aide des banques
de données CeramTec. Entre janvier 2000 et mars
2013, plus de 3,2 millions de têtes BIOLOX® forte et
2,78 millions de têtes BIOLOX® delta ont été vendues
et implantées. Pendant cette période, ils ont relevé un
taux de fracture de 0,02 % pour le BIOLOX® forte
et seulement 0,001 % pour la dernière génération de
céramique BIOLOX® delta.
Une publication récente [14] a analysé le taux de
fracture de la céramique en comparant les données du
fabricant (CeramTec GmbH, Plochingen, Allemagne ;
tableau 14.3) avec les dossiers de matériovigilance
des dispositifs médicaux déposés par les chirurgiens à
l'Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé (ANSM).
Selon l'ANSM, on compte 428 rapports de fractures
de tête en céramique d'alumine de troisième généra-
tion depuis 2001, et seulement 3 depuis 2008 avec la
Tableau 14.3
Taux de fracture des têtes et inserts en céramique
composite selon le fabricant de céramique et l'ANSM
Biolox® delta Biolox® delta
Têtes en Inserts en

la prothèse qui amplifie la vibration et la rend audible

céramique céramique
car les fréquences de résonance des composants en
composite composite
métal de la prothèse de hanche sont, eux, perceptibles
par l'oreille humaine. Banque 0,001 % sur 0,021 % sur
Le phénomène de squeaking des couples de frotte- de données 4 080 000 têtes 1 650 000 inserts
ment dur-dur est multifactoriel et requiert une combi- Fabricant
naison de nombreux critères dont le patient, l'implant 5 730 000
et la chirurgie. Le squeaking est associé à des patients composants
plutôt jeunes, grands, en surpoids et actifs ainsi qu'à Massin et al. 0,001 % sur 0,025 % sur
certains types de PTH spécifiques. Certains éléments Analyse des 230 769 têtes 112 000 inserts
du concept de la tige tels que le matériau et la géomé- données de
trie impactent la capacité de résonner de la tige. La l'ANSM
technique chirurgicale, notamment l'orientation du 342 769
composant, peut influer directement sur le risque de composants
squeaking. Globalement, on discerne plusieurs facteurs (Source : CeramTec.)
128 B. Masson, M. Kuntz
céramique composite. Ces chiffres doivent être com-
parés au nombre de PTH pratiquées sur cette même
période. Selon l'Agence technique de l'information sur
l'hospitalisation (ATIH), le nombre de PTH est passé
de 107 803 en 2001 à 150 000 en 2011. Si l'on tient
compte du fait que 50 % des PTH ont des têtes en
céramique (quel que soit le type d'insert), le taux de
fracture des têtes était de 0,18 % avec la céramique
d'alumine et de 0,0013 avec la céramique composite,
ce qui représente une diminution de 100 % du taux de
fracture des têtes en céramique (tableau 14.3).
La fracture d'un composant en céramique peut être
favorisée par divers facteurs qui ne sont pas dus aux
propriétés intrinsèques du matériau.
Plusieurs paramètres pourraient influencer le taux
de fracture des têtes et inserts dont certains éléments
techniques (qualité de l'impaction, propreté du cône
lors de l'impaction, etc.).
Les inserts en céramique doivent être manipulés avec
soin lors du positionnement et de l'impaction. Il est
primordial de vérifier que l'insert en céramique soit
correctement placé dans la cupule en métal. La cupule
en métal doit être propre et sèche avant de placer
l'insert en céramique. Les fluides, tissus adipeux, frag-
ments d'os et traces de ciments doivent être retirés de
la cupule en métal.
Avant l'impaction finale, le positionnement correct
de l'insert en céramique dans la cupule en métal doit
être vérifié en palpant le bord de l'insert avec le doigt.
Les bords en métal et céramique doivent être en ali-
gnement. Le taux de fracture dépend aussi du diamètre
de la tête fémorale. Le fabricant rapporte que le taux
de fracture des têtes en céramique de 3e génération
(BIOLOX® forte) était de 0,005 % pour un diamètre
de 36 mm, de 0,008 % pour les têtes de 32 mm et de
0,03 % pour les têtes de 28 mm.
éries cliniques
Oakley, dans une série de 386 PTH avec les couples
de frottement CoC BIOLOX® delta [15], n'a rapporté
aucun échec pour cause de descellement aseptique ou
luxation. Les implants avaient été posés entre 2006 et
2008 et le score postopératoire Oswestry Hip s'était
considérablement amélioré (OHS, ou Oxford Hip
Score, à 43 contre 16 préopératoire). Aucune com-
plication en relation avec le couple de frottement n'a
été notée dans cette étude. Sur les radiographies prati-
quées à un an de suivi, on notait une cupule ébréchée,
certainement causée par une chute, mais asymptoma-
tique, donc ne nécessitant aucune action.
Les résultats des essais prospectifs, randomisés
et multicentriques de l'IDE (Investigational device
exemption) pratiqués aux États-Unis sur les couples
de frottement céramique-céramique (CoC) BIOLOX®
delta ont été rapportés [16]. Cette étude porte sur
177 couples de frottement CoC et 87 couples de frot-
tement céramique sur polyéthylène hautement réticulé
(BIOLOX® delta/Marathon®, DePuy, J&J, Warsaw,
IN, États-Unis). Toutes les têtes avaient un diamètre de
28 mm. La durée moyenne du suivi était de 31,2 mois
(allant de 21 à 49 mois). Le score Harris hip global
du groupe CoC était plus élevé que celui du groupe
CoP (94,4 contre 93,8), et le taux de survie des deux
couples de frottement était similaire avec 97,6 % pour
le groupe CoC et 97,7 % pour le groupe CoP.
Développement de nouveaux
dispositifs
Fin 2016, plus de 7 millions de composants en BIOLOX®
delta étaient implantés au niveau mondial. L'excellent
comportement mécanique de cette céramique compo-
site en prothèses de hanche a permis le développement
de dispositifs plus complexes tels que le condyle pour
les prothèses de genou2 [17, 18], les inserts pour les
gros diamètres préassemblés (36 mm et plus) et les têtes
de révision [19]. D'autres dispositifs sont toujours à
l'étude dans l'épaule, le rachis et les petites articulations
ou pour permettre une fixation directe avec l'os.
Lors d'une révision, une tête en céramique ne doit pas
être utilisée sur un cône endommagé ou usagé. Ainsi,
il a été conçu une tête fémorale de révision (BIOLOX®
OPTION) en céramique composite munie d'un man-
chon métallique (figure 14.6). La fabrication de têtes
en céramique avec une épaisseur réduite est possible
grâce à la céramique composite BIOLOX® delta qui
peut ainsi accueillir le manchon métallique en titane.
La déformation plastique du manchon s'adaptera,
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jusqu'à un certain point, aux rayures et endommage-
ments du cône sans provoquer de contraintes sur la
céramique. Plusieurs modèles de manchons sont dis-
ponibles et existent en différentes tailles de col (jusqu'à
+ 7 mm) [20]. Il est important de vérifier la compatibi-
lité entre le cône mâle de la tige et le cône femelle de la
tête de révision afin que le fabricant soit en mesure de
fournir les composants BIOLOX® OPTION adéquats.
Les implants de genou sont enregistrés par les clients de
2.
CeramTec et ne sont pas disponibles dans tous les pays.
 La céramique d'alumine composite
Figure 14.6. Composants en céramique d'alumine composite
BIOLOX® delta.
êtes de révision BI L X® P I , têtes fémorales, inserts et
condyle (Lima Corporate) pour P G.
(Source : CeramTec.)
Réfé ences
[1] Boutin P. Arthroplastie totale de la hanche par prothèses en
alumine frittée. Rev Chir Orthop 1972 ; 58 : 230–46.
[2] Piconi C. Alumina. In : Ducheyne P, editor. Comprehensive
biomaterials. Paris : Elsevier ; 2011.
[3] Burger W, Richter HG. High strength and toughness alumina
matrix composites by transformation toughening and “in
situ” platelet reinforcement (ZPTA). Key Eng Mater 2001 ;
192–195 : 545–8.
[4] Heimke G, Leyen S, Willmann G. Knee arthroplasty : recently
developed ceramics offer new solutions. Biomaterials 2002 ;
23 : 1539–51.
[5] Hannink RHJ, Kelly PM, Muddle BC. Transformation toughe-
ning in zirconia-containing ceramics. J Am Ceram Soc 2000 ;
83(3) : 461–87.
[6] De Aza AH, Chevalier J, Fantozzi G, et al. Crack growth resis-
tance of alumina, zirconia and zirconia toughened alumina
ceramics for joint prostheses. Biomaterials 2002 ; 23 : 9375.
[7] Clarke IC, Pezzotti G, Green DD, et al. In : Severe simulation
test for run-in wear of all-alumina compared to alumina com-
posite THR. Proceedings 10th BIOLOX symposium ; 2005.
p. 11–20.
[8] Kurtz SM, Kocagöz S, Arnholt C, et al. Walter Advances in
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
zirconia toughened alumina biomaterials for total joint repla-
cement. J Mech Behav Biomed Mater 2014 ; 31 : 107–16.
[9] Elpers M, Nam D, Boydston-White S, et al. Zirconia phase
transformation, metal transfer, and surface roughness in retrie-
ved ceramic composite femoral heads in total hip arthroplasty.
J Arthroplasty 2014 ; 29 : 2219–23.
[10] Cross MB, Jenabzadeh R, Munir S, et al. In : The effect of bea-
ring surface on corrosion at the modular junctions in total hip
arthroplasty. Abstract of the 25th annual ISTA meeting ; 2012.
en chirurgie orthopédique – BI L X® delta 129
Conclusion
La céramique d'alumine composite BIOLOX® delta
représente le développement technologique le plus
avancé dans le domaine des céramiques techniques.
Ce matériau est aujourd'hui une référence en
arthroplastie de la hanche. Sa biocompatibilité, son
excellente stabilité hydrothermale, associées à une
résistance mécanique élevée, ainsi que sa résistance
à l'usure donnent à cette céramique une place signifi-
cative dans le domaine des prothèses de hanche. Ces
améliorations ont permis non seulement d'augmenter
la longévité et la fiabilité des implants, mais égale-
ment de développer des dispositifs en céramique tou-
jours plus complexes et innovants.
[11] Kurtz SM, Kocagozl S, Hanzlik JA, et al. In : Are all Stems
trunnions created equal ? AAHKS annual meeting ; 2012.
[12] Kiefer H. Clinical management of hip arthroplasty practical
guide for the use of ceramic implants. Springer ; 2015.
[13] William L. Walter Practical guide for handling noises in hard-
on-hard bearings. Berlin Heidelberg : Springer ; 2014.
[14] Massin P, Lopes R, Masson B, et al. the French Hip and Knee
Society (SFHG). Does Biolox® Delta ceramic reduce the rate
of component fractures in total hip replacement ? Orthop
Traumatol Surg Res 2014 ; 100(6 Suppl).
[15] Oakley J. The early clinical results of alumina matrix com-
posite ceramics in primary cementless total hip arthroplasty.
In : Cobb JP, editor. Modern trends in THA bearings. Berlin-
Heidelberg : Springer ; 2010. p. 179–82.
[16] Hamilton WG, McAuley JP, Dennis DA, et al. THA with delta
ceramic on ceramic. Clin Orthop 2010 ; 468 : 358–66.
[17] Dalla Pria P, Giorgini L, Kuntz M, et al. Ceramic knee design. In :
Benazzo F, Falez F, Dietrich M, editors. Bioceramics and alterna-
tive bearings in joint arthroplasty. Berlin Heidelberg : Springer ;
2006. p. 115–24.
[18] Mittelmeier W, Ansorge S, Kluess D, et al. Ceramic knee endo-
prostheses : reality or future ? In : Benazzo F, Falez F, Dietrich M,
editors. Bioceramics and alternative bearings in joint arthro-
plasty. Berlin Heidelberg : Springer ; 2006. p. 125–32.
[19] Scholes SC, Unsworth A. Tribological testing of pre-assembled
alumina matrix composite hip prostheses. In : Cobb JP, ed.
Modern trends in THA bearings. Berlin Heidelberg : Springer ;
2010. p. 139–44.
[20] Chang JD, Kamdar R, Yoo JH, et al. Third generation cera-
mic-on-ceramic bearing surfaces in revision total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2010 ; 24 : 1231–5.

Le couple métal-métal :
peut-on encore y croire ?
F. BONNOMET, A. D'AMBROSIO, M. EHLINGER
Introduction
Utilisé dans les premières tentatives de remplacement
prothétique de la hanche (Wiles, 1938), c'est au cours
des années 1960 que naquit véritablement le concept du
couple métal-métal (MM) sous l'impulsion de McKee
et Watson-Farrar. La clearance entre la tête et la cupule,
sans doute un peu juste, fut responsable de nombreux
échecs, notamment par grippage du couple et descelle-
ment acétabulaire, conduisant à l'arrêt de son utilisation.
Mais tirant les leçons de ces échecs et convaincu que les
excellentes propriétés tribologiques du couple MM pou-
vaient apporter une solution valable aux phénomènes
d'usure et d'ostéolyse rencontrés avec le polyéthylène
(PE), Weber le réintroduisit en 1988 en diamètre de tête
conventionnel (28 puis 32 mm). L'utilisation de têtes
plus grosses (36 mm et plus) fut ensuite proposée pour
limiter les risques de luxation en évitant, contrairement
au PE et comme les études in vitro le montraient, l'ac-
croissement du phénomène d'usure et donc de la libé-
ration de particules délétères. Et pour permettre une
reconstruction la plus anatomique possible de l'articu-
lation, garante d'une meilleure fonction et du maintien
d'un niveau d'activité élevé, ce couple fut utilisé dans le
cadre d'arthroplasties de resurfaçage de la hanche.
Plus d'un million de prothèses utilisant le couple
MM furent implantées à travers le monde entre 1996
et 2009 [1] avec des résultats initiaux très favorables.
Cependant, à la lumière des résultats rapportés par les
registres nationaux [2] montrant, à populations com-
parables et particulièrement dans les gros diamètres de
tête, des taux d'échecs plus importants avec le couple
MM qu'avec d'autres couples de frottement, l'inquié-
tude grandit dans la communauté scientifique et médi-
cale, conduisant certains industriels à retirer certains
de leurs produits du marché : R3® Acetabular System
(Smith & Nephew, Londres, Royaume-Uni), ASL® XL
Acetabular Component (DePuy, Warsaw, IN, États-
Unis), Durom® Acetabular Component (Zimmer-
Biomet, Warsaw, IN, États-Unis).
Le but de ce texte est de faire le point sur les résultats
obtenus avec ce couple de frottement, de rappeler les
complications qui sont survenues en presque 30 ans
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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131
d'utilisation et de détailler les éléments de surveillance
nécessaires chez un patient chez lequel ce couple de
frottement a été utilisé, en tenant compte des recom-
mandations faites de distinguer les prothèses totales
de hanche (PTH) à petit diamètre de tête (< 36 mm),
celles à gros diamètre (36 mm et plus) et le resurfaçage
total de hanche (RTH) [3, 4].
Y a-t-il des résultats
encourageants ? Y a-t-il
des résultats inquiétants ?
Les résultats obtenus avec le couple MM diffèrent selon
le type de prothèse (PTH ou RTH), le calibre de la tête
fémorale et la composition chimique de l'alliage utilisé.
Têtes de petit diamètre (< 36 mm)
Le couple MM avec des têtes de petit calibre s'est
avéré performant, avec un taux de révision à 10 et
15 ans de recul comparable à celui du couple céra-
mique-céramique (CC) dans le registre australien de
2016 [5] (tableau 15.1).
L'utilisation d'un alliage forgé de chrome-cobalt-
molybdène (Cr-Co-Mo), à haute teneur en carbone
(0,20 % C), tel qu'on le retrouve dans le couple
Metasul® (Zimmer-Biomet, Warsaw, IN, États-Unis),
avec des têtes de petit calibre, a donné et continue à
donner d'excellents résultats à long terme, en parti-
culier chez les patients jeunes et actifs (tableau 15.2).
En revanche, les résultats obtenus avec un alliage à
plus faible teneur en carbone ont été beaucoup plus
inquiétants, comme en témoignent les séries rappor-
tant l'utilisation, avec un diamètre de tête 28 mm, de
l'alliage Sikomet™ (0,08 % C) (Smith & Nephew,
Londres, Royaume-Uni). En retenant comme cause
d'échec la reprise d'un des implants pour révision
aseptique, la survie de ce couple avec la tige SL-Plus®
et la cupule Bicon-Plus® (Plus Orthopédie, Rotkreuz,
Suisse) était, dans une série de 423 hanches, de 92 %
à 10 ans pour Milosev et al. [12]. Elle atteignait 93 %
à 9 ans dans une série de 217 hanches de Korovessis
132 F. Bonnome , A. d'Am rosio, . hlinger

et al. [13], mais chutait à 77 % à 15 ans de recul, dans

une mise à jour de cette série, rapportée par Repantis
Têtes de grand diamètre (> 36 mm)
et al. [14]. Dans chacune de ces études, une réaction Le couple MM utilisé dans le cadre d'arthroplasties
inflammatoire aux particules métalliques était retrou- totales conventionnelles avec des têtes de diamètre
vée histologiquement sous forme d'infiltration lym- égal ou supérieur à 36 mm a donné lieu à des taux
phocytaire, macrophagique et leucocytaire éosinophile de révision inacceptables : 12 % de révision à 3,5 ans
diffuse telle que décrite en 2005 par Willert et al. [15]. sur une série de 120 hanches pour Bosker et al. [20],
L'explication de cette différence de résultats est 8 % de révision à 5 ans, auxquels s'ajoutaient 7 %
discutée : l'usure volumétrique d'un alliage Cr-Co de patients en attente de révision, dans une série de
pourrait être liée à sa teneur en carbone. Les alliages 199 hanches pour Bolland et al. [21].
pauvres en carbone comme le Sikomet™ libéreraient Dès 2012, le registre australien (https://aoanjrr.
plus de débris métalliques in vitro [16] et in vivo [17], sahmri.com/fr/annual-reports-2012) avait mis en évi-
favorisant une réaction inflammatoire à ces débris dence un taux de révision à 10 ans 4 fois plus important
[18], ce d'autant que les particules libérées auraient (20,3 %) du couple MM que du couple céramique-
une activité biologique plus importante [19]. Son utili- céramique (CC), pour des diamètres de tête identiques.
sation a été suspendue depuis. Les causes de ces échecs sont directement liées à
l'accumulation dans l'articulation de particules métal-
liques, dont l'origine est variable.
Les caractéristiques physiques de lubrification des
Tableau 15.1 surfaces du couple MM sont radicalement différentes
Résultats du registre australien 2016 [5] des PTH selon le diamètre de la tête [22] : pour des diamètres
conventionnelles en fonction du couple de frottement de tête > 36 mm, le film liquidien est plus homogène et
dans la coxarthrose* plus épais que pour les petits diamètres. Le coefficient
Couples de Taux de révision Taux de révision de friction peut être divisé par 100 [23], offrant des
frottement 10 ans à 15 ans possibilités de glissement comparables au phénomène
d'aquaplaning lors de la conduite sur sol détrempé.
Céramique- 5,0 % (4,8–5,3) 7,1 % (6,4–7,8)
Mais il est beaucoup plus facile de rompre ce film en
céramique
cas de cupule trop verticale ou lors de mouvements de
Céramique-PE 7,0 % (6,3–7,8) 12 % (,7–13,5) décoaptation. Cette rupture est alors à l'origine d'une
friction plus importante, source de libération accrue de
Céramique- 4,4 % (4,0–4,8)
particules métalliques. Malgré une meilleure mouillabi-
XLPE
lité de la céramique, le couple CC est également exposé
Métal-métal 6,4 % (5,7–7,2) 8,8 % (7,6–10,1) à ce risque qui, dans ce cas, s'exprime fréquemment par
des bruits d'origine intra-articulaire, de type squeaking.
Métal-PE 6,3 % (6,1–6,6) 10,0 (9,5–10,6)
Les forces de torsion et de flexion (toggling effect)
Métal-XLPE 4,3 % (4,1–4,5) qui s'appliquent sur le cône morse sont plus impor-
* Les chiffres entre parenthèses sont donnés avec un IC de 95 %. tantes avec des têtes de gros diamètre, ce qui peut
PE : polyéthylène, XLPE : polyéthylène hautement réticulé. générer des micromouvements entre la tête et le cône

Tableau 15.2 © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Résultats du couple Metasul® (Zimmer-Biomet) en diamètre 28 mm*
Séries N hanches/patients Âge patients Survie
Migaud et al. [6], 2011 39 (30) < 50 ans (Devane 4/5) 100 % à 12 ans

Hwang et al. [7], 2011 78 (70) < 50 ans 98,7 % à 13 ans

Hwang et al. [8], 2013 195 (149) < 55 ans 97,8 % à 18 ans

Desmarchelier et al. [9], 2013 125 (111) moyen = 60 ans 98,4 % à 9 ans

Inmann et al. [10], 2014 100 (91) < 50 ans 98,9 % à 13 ans

Delaunay et al. [11], 2016 83 (68) < 50 ans (Devane 4/5) 99 % à 15 ans
* L'événement retenu pour la survie est la révision d'un implant pour descellement aseptique.
 e couple métal-métal : peut-on encore y croire ?
prothétique, à l'origine de phénomènes de corrosion
majeurs. La forme et le diamètre du cône, la longueur
du col, l'adjonction d'une entretoise entre tête et col
prothétique, le bras de levier acétabulaire lié au dia-
mètre de la tête, le bras de leveur fémoral lié au dessin
de la tige, la différence de composition chimique entre
la tête et/ou l'adaptateur (Cr-Co) et la tige (alliage de
titane) sont autant d'éléments capables d'accentuer
ces phénomènes de corrosion [24, 25]. À propos d'une
série de 805 PTH à grosses têtes LDH-DUROM®
(Zimmer-Biomet, Warsaw, IN, États-Unis), Meyer
et al. [26] ont rapporté 114 cas (14 %) de révision
durant les cinq premières années : 94 % des patients
présentaient des signes d'instabilité au niveau de la
jonction tête-cône se traduisant par des phénomènes
de corrosion. Dans le cadre des PTH à grosse tête
MM, la corrosion joue donc un rôle plus impor-
tant que l'usure du couple de frottement, comme
l'ont également constaté Bolland et al. [21]. Notons
cependant que l'on observe aussi des phénomènes
de corrosion au niveau de la jonction tête-cône avec
le couple métal-polyéthylène (MPE), avec les mêmes
effets adverses [27, 28].
En France, depuis mai 2013, la Haute autorité de
santé (HAS) par l'intermédiaire de la CNEDiMTS
(Commission nationale d'évaluation des dispositifs
médicaux et des technologies de santé), a recom-
mandé que « la collectivité ne prenne plus en charge les
prothèses totales de hanche conventionnelles à couple
de frottement métal-métal avec têtes fémorales de dia-
mètre supérieur ou égal à 36 mm ».
esurfaçage total de hanche ( T )
L'analyse du registre australien 2016 des arthroplas-
ties [5] a montré, à diagnostics équivalents, des résul-
tats légèrement moins bons à 10 et 15 de recul du RTH
comparé aux PTH conventionnelles (tableau 15.3).
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Tableau 15.3
Résultats du registre australien 2016 [5] des PTH conventionnelles et des RTH*
Taux de révision 10 ans
PTH Tous diagnostics 6,6 % (6,5–6,8)
n = 346 782 Coxarthrose 5,1 % (5,0–5,2)
Dysplasie 5,9 % (5,0–6,9)
ONAF 7,3 % (6,7–8,1)
RTH Tous diagnostics 9,8 % (9,3–10,4)
n = 6 521 Coxarthrose 9,5 % (9,0–10,0)
Dysplasie 20,6 %(16,7–25,2)
ONAF 10,6 % (7,3–15,2)
* Les chiffres entre parenthèses sont donnés avec un IC de 95 %.
ONAF : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.
133
Cependant, ces résultats sont clairement influencés par
différents facteurs :
• le diamètre de la tête, avec des taux de révisions
à 10 ans 4 à 5 fois plus importants des implants de
diamètre < 44 mm (23,0 %, indice de confiance
[IC] 95 % 20,6–25,6) et 3 fois plus importants des
implants de diamètre allant de 45 à 49 mm (14,3 %,
IC 95 % 13,1–15,7) que des implants de diamètre 50 à
54 mm (6,0 %, IC 95 % 5,5–6,6) ou > 55 mm (5,1 %,
IC 95 % 3,8–6,8) ;
• le sexe du patient, puisque le taux de révision à
10 ans était nettement plus faible chez l'homme (6,6 %,
IC 95 % 6,1–7,1) que chez la femme (18,3 %, IC 95 %
16,9–19,7) et devenait comparable pour des diamètres
d'implants > 50 mm (5,7 %, IC 95 % 5,2–6,3),
plus fréquents chez l'homme, à celui des PTH conven-
tionnelles (5,1 %, IC 95 % 6,9–8,6) ;
• le type d'implant : si le taux de révision atteignait
30,1 % (IC 95 % 27,4–33,1) pour l'ASR® (DePuy,
Warsaw, IN, États-Unis) et 16,1 % (IC 95 % 13,2–16,5)
pour le Cormet® (Corin Ltd, Cirencester, Royaume-
Uni), il n'était que de 6,9 % (IC 95 % 6,4–7,5) pour
le Birmingham Hip Resurfacing (BHR®, Smith &
Nephew, Londres, Royaume-Uni).
Ces facteurs se retrouvent dans l'analyse des autres
registres :
• le registre néo-zélandais [29] a rapporté un taux de
révision pour 100 implants et par an de 3,04 (IC 95 %
2,09–4,27) pour l'ASR® contre 1,00 (IC95% 0,79–1,24)
pour le BHR®, et un taux encore plus faible (0,73,
IC 95 % 0,02–4,6) pour l'évolution de cet implant
(BMHR®) comparable au taux de révision des PTH
conventionnelles (0,73, IC 95 % 0,71–0,75). Il a aussi
confirmé l'influence péjorative des implants de dia-
mètre < 44 mm, avec un taux de révision 4 à 5 fois
plus important que pour les diamètres > 50 mm ;
• dans son rapport annuel, le National Joint Registry
britannique [30] a également retrouvé des différences
Taux de révision à 15 ans
9,7 % (9,4–10,0)
8,0 % (7,7–8,3)
13,3 % (12,3–14,4)
12,9 % (11,8–14,0)
134 F. Bonnome , A. d'Am rosio,
importantes entre les divers implants, avec des probabilités
de révision à 12ans égales à 30,35% (IC95% 26,94–34,09)
pour l'ASR®, 21,14 % (IC 95 % 19,27–23,16) pour
le Cormet®, 14,09 % (IC 95 % 11,75–16,84) pour le
Conserve Plus® (Microport Orthopedics Inc, Amsterdam,
Pays-Bas) et 9,91 % (IC 95 % 9,29–10,57) pour le BHR® ;
• il en est de même avec le registre finlandais [31] : à
10 ans, 32,7 % d'échecs avec l'ASR®, 10,8 % avec le
Converse Plus®, et 9,7 % avec le BHR®.
En France, depuis mai 2013, la CNEDiMTS a décidé
que seuls les chirurgiens ayant une expérience impor-
tante pourraient poursuivre leur expérience du RTH
uniquement chez des patients jeunes, souffrant de
coxarthrose, dont le diamètre de tête native est supé-
rieur à 48 mm et en assurant un suivi particulier.
Par ailleurs, depuis juillet 2013, elle n'autorise plus
que deux implants sur le marché français : BHR® et
Conserve Plus®. À ce jour, le registre national qui a vu
le jour en 2013, et qui est essentiellement entretenu
par les poses lilloises [32], a retrouvé à 4 ans un taux
de survie de 99,1 % à 4 ans (IC 95 % 98,8–99,2) et de
99,6 % (IC 95 % 99,3–99,7) si l'on exclut les infec-
tions [33].
Quelles sont les conséquences
possibles de la libération
de particules métalliques ?
La libération de particules métalliques, favorisée par
un dysfonctionnement du couple MM, peut être à
l'origine de réactions adverses locales ou générales.
éactions adverses locales
Regroupées sein d'une entité dénommée ARMD
(adverse reaction to metal debris) par Langton et al.
[34], ces réactions associent diverses manifestations
cliniques et histopathologiques, parmi lesquelles sont
habituellement citées les pseudotumeurs inflamma-
toires liquides ou tissulaires, les réactions de type
ALVAL (aseptic lymphocytic vasculitiis associated
lesions) et la métallose. Elles sont surtout redoutées
au décours des arthroplasties (PTH ou RTH) avec un
diamètre de tête > 36 mm ou utilisant un couple MM
pauvre en carbone, et restent exceptionnelles avec des
têtes 28 ou 32 mm en alliage Cr-Co à haute teneur en
carbone. En revanche, ces réactions locales ne sont
pas rares avec d'autres couples de frottement (7,5 %
des ARMD du registre britannique, selon Matharu
et al. [35], sont le fait des couples CC et MPE en
diamètre 36 mm).
. hlinger
Pseudotumeurs inflammatoires
Ce sont des lésions granulomateuses, apparaissant
sous forme de masses solides ou liquides d'allure kys-
tique, développées dans les tissus périprothétiques, et
étant le plus souvent en communication directe avec
les implants. Initialement décrites dans les cas de RTH,
on les rencontre aussi après PTH utilisant un couple
MM, mais aussi un couple métal-PE [28, 36, 37], du
fait de phénomènes de corrosion possibles au niveau
de la jonction tête-cône, en dehors de toute utilisation
du couple MM [38].
Leur survenue est généralement précoce (< 5 ans)
et leur traduction clinique est variable : pesanteur
locale, douleurs plus ou moins invalidantes, masse
palpable à la face antérieure ou latérale de la hanche,
voire syndrome compressif vasculaire ou nerveux [39].
Mais elles peuvent être totalement asymptomatiques
et quiescentes, expliquant la grande variabilité de leur
prévalence dans la littérature (4 à 69 %). Une méta-
analyse rassemblant 13 898 prothèses (PTH principa-
lement à grosse tête et RTH) à couple MM a estimé
leur incidence de survenue à 0,3 % [40].
De nombreux facteurs de risque ont été évoqués pour
expliquer leur survenue : élévation du taux sérique des
ions métalliques, présence de débris d'usure métal-
liques dans l'articulation, sexe féminin, hypersensibi-
lité aux métaux (dont on ne sait pas si elle constitue
une cause ou une conséquence de la survenue d'une
pseudotumeur), malposition verticale de l'implant acé-
tabulaire favorisant l'usure par edge loading. Mais ils
restent discutés et inconstamment retrouvés [41].
L'intérêt du dosage des ions métalliques dans le sang
reste controversé [42]. Dans l'étude de Kwon et al.
[43], un taux sérique de Co > 2,8 μg/l et un ratio Co/Cr
> 3,8 avait une bonne sensibilité (88 % et 70 %) mais
une faible spécificité (32 % et 50 %), avec une valeur
prédictive positive moyenne (0,68 et 0,7), amenant les
auteurs à conclure que ces dosages ioniques ne pou-
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vaient à eux seul constituer l'élément décisif pour le dia-
gnostic de pseudotumeur et la décision thérapeutique.
Comme l'ont souligné récemment Sands et Schemitsch
[44], d'autres études sont nécessaires pour déterminer
la relation exacte entre le taux d'ions métalliques et le
risque de survenue d'une pseudotumeur.
Le caractère asymptomatique des lésions n'est pas
rare [45], sans pour autant que des éléments prédictifs
du caractère symptomatique ou non soient clairement
identifiés. Cependant, d'après Hasegawa et al. [46], il
semble que le l'indice de masse corporelle (IMC), le
caractère solide ou mixte (solide et liquide), la situa-
tion antérieure et la taille de la lésion soient des fac-
teurs qui prédisposent à la traduction clinique d'une
 e couple métal-métal : peut-on encore y croire ?
pseudotumeur. En présence d'une lésion de petite taille,
plutôt kystique et en situation postérieure, ces auteurs
ne recommandaient pas de surveillance particulière.
À juste titre, d'autres considèrent que la surveil-
lance de ces lésions est nécessaire : dans une série de
23 pseudotumeurs asymptomatiques diagnostiquées à
3,5 ans en moyenne, Konan et al. [47] ont rapporté
que 8 d'entre elles (35 %) ont nécessité dans les trois
années suivantes une révision prothétique. Durant la
même période, au sein d'une cohorte comparable de
48 patients sans pseudotumeur initiale, 6 d'entre eux
ont vu apparaître une pseudotumeur asymptomatique.
ALVAL (aseptic lymphocytic vasculitiis
associated lesions)
Histologiquement, la présence de débris métalliques
peut provoquer, conjointement ou non :
• une réaction cellulaire à corps étrangers, sans
mémoire immunologique, sous l'influence des
macrophages ;
• et une réaction à prédominance lymphocytaire,
dont le mécanisme ressemble à celui d'une hypersen-
sibilité à médiation cellulaire de type IV, induite par
les lymphocytes T sensibilisés qui libèrent diverses
cytokines favorisant le recrutement et l'activation de
macrophages et d'ostéoclastes. Cette seconde réaction
est caractérisée par des infiltrats lymphocytaires diffus
et périvasculaires, et par une mémoire immunologique
adaptable [48].
Si les taux sériques d'ions métalliques ne permettent
pas de prédire le type de réponse (macrophagique ou
lymphocytaire), il semble en revanche qu'une concen-
tration plus élevée de ces ions dans les tissus péri-
prothétiques favorise une réponse à prédominance
lymphocytaire [19] et que l'aire combinée du nombre
et de la taille des particules, appelée « aire biologique-
ment active », soit prépondérante dans le déclenche-
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ment de cette réaction lymphocytaire [49].
Dans la méta-analyse de Wiley et al. [40], portant prin-
cipalement sur des PTH à grosse tête et des RTH, l'inci-
dence de survenue d'une ALVAL était estimée à 0,6 %.
Métallose
Ce terme générique, autrefois utilisé, est défini par la
présence d'un tissu fibreux aseptique, associée à des
phénomènes locaux de nécrose ou de descellement
des implants, secondaires à la libération de particules
métalliques (par usure ou corrosion), retrouvées dans
les prélèvements anatomopathologiques lors de révi-
sions pour réaction adverse locale [50]. En fait, elle
135
constitue sans doute le point de départ d'une éven-
tuelle pseudotumeur, d'après Langton et al. [34].
éactions adverses générales
Toxicité systémique
La toxicité systémique est exceptionnelle et n'a été
rapportée dans la littérature que dans 6 cas, avec le
couple MM, utilisé dans une arthroplastie de hanche
à grand diamètre de tête (RTH ou PTH) [51], avec des
manifestations diverses : fatigue, perte de mémoire ou
difficultés de concentration, troubles de l'humeur,
perte de poids, hypertension artérielle, troubles
visuels, acouphènes, troubles de l'équilibre, paresthé-
sies, impression de goût métallique dans la bouche
chez des patients présentant une élévation considé-
rable de leur taux de cobalt et de chrome dans le sang
ou les urines (Co : S > 200 μg/l/U > 1700 μg/l ; Cr : S
> 65 μg/l/U > 290 μg/l).
Six autres cas ont été rapportés. Cinq concernaient
l'utilisation d'un couple MPE pour révision d'un
couple CC, après fracture de la tête ou de l'insert ; les
particules de céramique restées dans l'articulation et
piégées dans la cupule en PE ont provoqué l'usure mas-
sive de la tête métallique. Le dernier cas est une faute
manifeste, puisqu'à la suite d'une rupture de tête en
céramique, l'insert avait été laissé en place et une tête
métallique avait été implantée, provoquant des dégâts
considérables à sa surface [51].
En dehors de ces cas extrêmes, d'après l'étude de van
Lingen et al. [52], une élévation nette du taux de cobalt
dans le sang (47 μg/l) chez des patients asymptoma-
tiques n'exposait pas à des risques rénaux, thyroïdiens,
cardiaques ou neurologiques significatifs. Cependant,
selon Prentice et al. [53], l'exposition chronique aux
ions Co et Cr, même à faibles doses, provoque chez des
patients dont le couple MM fonctionne normalement,
une modification de la fonction cardiaque (diminution
de la fraction d'éjection ventriculaire, augmentation
de la taille du ventricule gauche) et du métabolisme
osseux (augmentation de la densité minérale osseuse et
baisse du turn-over osseux), sans toutefois provoquer
de modification de la fonction rénale.
L'innocuité sur le rein du couple MM est d'ailleurs
confirmée par plusieurs études [54–56] et les taux
d'ions Co et Cr ne sont pas augmentés en cas d'insuf-
fisance rénale chronique [57].
Effet carcinogène
Les travaux de Dunstan et al. [58] ayant montré
l'existence d'aberrations chromosomiques de type
136 F. Bonnome , A. d'Am rosio, . hlinger

aneuploïdie dans les leucocytes issus du sang prélevé surtout sans effet sur le développement de l'enfant.
chez des patients porteurs d'une prothèse à couple Cette innocuité sur l'enfant a été confirmée depuis,
MM de première génération (implantation entre 1965 notamment dans le cadre du suivi de 48 femmes
et 1979), il paraissait licite, même en l'absence de ayant un RTH, ayant par la suite donné naissance à
preuve, que d'autres cellules pouvaient présenter les 14 enfants parfaitement développés.
mêmes modifications, et donc il était nécessaire de Malgré le caractère purement théorique de l'effet
s'interroger sur le rôle éventuel que pourrait jouer le tératogène du chrome et du cobalt, du fait de concen-
couple MM dans la survenue d'un cancer. trations parfois importantes après implantation
À l'instar des premiers travaux de Visuri et al. [59] d'une prothèse à couple MM, il reste recommandé
démontrant l'absence de risque accru de décès par can- aujourd'hui d'éviter son utilisation chez la femme en
cer des patients porteurs d'une PTH à couple MM de âge de procréer.
première génération (MacKee-Farrar) avec 28 ans de
recul, d'autres études menées sur de larges populations
n'ont pas prouvé l'existence d'un risque carcinogène
Quels sont les éléments
particulier d'un couple MM de seconde génération. de surveillance indispensables ?
L'analyse de patients issus du registre finlandais [60],
Les éléments de surveillance résultent d'un consen-
comparant les 10 728 patients opérés avec un couple
sus validé en 2012 par l'European Federation
MM aux 18 235 autres opérés avec un autre couple de
of National Associations of Orthopaedics and
frottement, n'a pas retrouvé d'augmentation du risque
Traumatology (EFORT) et la Hip Society [64], repris
de cancer ou de décès par cancer dû au couple MM.
par le Scientific Commitee on Emerging and Newly
L'étude de Brewster et al. [61] à propos de
Identified Health Risks (SCENIHR) dans son rap-
71 990 patients issus du registre écossais a montré,
port de septembre 2014 [65] et les dernières recom-
toutes prothèses confondues (MM ou autre), une
mandations de l'American Academy of Orthopedic
légère augmentation du risque de cancer (notamment
Surgeons (AAOS) [66] (tableau 15.4).
de la prostate) et de myélome, sans pouvoir toutefois
l'attribuer au couple MM. Elle a confirmé par ailleurs
l'absence de risque particulier chez les patients por- uivi clinique
teurs d'un resurfaçage.
Le suivi clinique est recommandé chez tous les patients
L'étude de Smith et al. [62] des patients issus
quel que soit l'implant.
du registre national anglais et gallois, comparant
• Pour les petits diamètres de tête (28 et 32 mm), avec
40 576 patients avec couple MM et 248 995 patients
un couple Cr-Co à haute teneur en carbone, sa fré-
avec un autre couple, a permis de montrer une inci-
quence est comparable à celle des prothèses utilisant
dence équivalente, 7 ans après l'intervention, de tous
d'autres couples de frottement (contrôles réguliers
les cancers (notamment de la prostate, du rein), des
selon les habitudes du chirurgien).
hémopathies et des mélanomes malins dans ces deux
• Les patients ayant une PTH à tête de grand diamètre
populations, même en cas de RTH ou chez la femme
(36 mm et plus) doivent être considérés comme étant
de moins de 60 ans.
des patients à risque. Une surveillance annuelle est
D'une manière générale, la littérature riche dans ce
recommandée tout au long de la vie de l'implant. Il
domaine, grâce aux nombreuses publications tirées

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des registres (notamment nordiques), a conclu, en
l'état actuel des connaissances, à l'absence de preuve
évidente d'un risque accru de survenue d'un cancer
chez un patient porteur d'une prothèse à couple de
frottement MM.
Effet tératogène
On sait que les ions métalliques peuvent passer la bar-
rière placentaire mais, dans leur étude à propos de
3 femmes ayant un RTH, de Souza et al. [63] ont mon-
tré que la concentration des ions Co et Cr, mesurée à
la naissance dans le sang du cordon ombilical, était 2
à 4 fois plus faible que celle mesurée chez la mère et
paraît souhaitable d'instaurer le même suivi pour les
couples à faible teneur en carbone, y compris dans les
petits diamètres de tête.
• Pour les RTH, une surveillance annuelle est recom-
mandée pendant les cinq premières années.
• Elle se poursuivra ainsi pour les patients qu'il faut
considérer comme étant à risque (diamètre < 50 mm,
sexe féminin, faible couverture de la tête par cupule
verticale), mais pourra devenir classique chez les
autres en l'absence d'anomalie du dosage ionique.
osage des ions
Les dosages peuvent être réalisés dans le sang total, le
sérum ou les urines.
 e couple métal-métal : peut-on encore y croire ? 137

Tableau 15.4
Recommandations concernant le suivi des patients avec couple de frottement métal-métal
PTH < 36 mm PTH > 36 mm RTH
Patient Non Oui Non Oui Non Oui
symptomatique

Rythme du Classique Annuel durant Annuel Annuel durant Annuel les Annuel durant
suivi (clinique et toute la vie de durant toute la toute la vie de 5 premières toute la vie
radiographique) l'implant vie de l'implant l'implant années puis de l'implant
classique

Dosage ionique Non sauf Oui Oui Oui Non sauf Oui
protocole protocole

Imagerie : IRM Non Oui dans tous Oui si dosage Oui dans tous Non Oui dans tous
ou échographie les cas ionique anormal les cas les cas

Révision des Oui si anomalie Oui si anomalie Oui si anomalie Oui si anomalie
implants IRM/échographie IRM/échographie IRM/échographie IRM/échographie
et/ou Co > 7 μg/l et/ou Co > 7 μg/l et/ou Co > 7 μg/l et/ou Co > 7 μg/l

Comme l'ont détaillé Delaunay et al. [39], les pré-

lèvements sanguins doivent être réalisés dans des
conditions strictes : aiguille de type Cathlon® IV pour
éviter une contamination métallique, tube sous vide
de type Vacutainer® hépariné spécial pour le dosage
des éléments à l'état de traces, acheminement rapide
(< 14 jours) avec stockage à 4 °C.
Pour les urines, il n'y a pas de précaution particu-
lière en dehors des conditions de stockage identiques
à celles des prélèvements sanguins. Dans un souci
d'homogénéité pour l'interprétation des résultats, il
est conseillé de travailler toujours avec le même labo-
ratoire d'analyse.
Concernant les analyses sanguines, même s'il
existe une forte corrélation entre les taux ioniques
dans le sérum et dans le sang total, le suivi ne peut
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magerie
Les clichés radiographiques conventionnels sont
recommandés à chaque étape du suivi clinique.
En cas d'anomalie clinique, radiographique ou d'une
élévation anormale d'un taux ionique, le recours à une
échographie et/ou une IRM-MARS (metal artifact
reduction sequence) est recommandée.
Le choix entre ces deux examens repose sur les
contraintes financières et les compétences à disposi-
tion. Dans l'étude Matharu et al. [67], la corrélation
entre les données opératoires et ces deux types d'exa-
men était la suivante :
• 82,5 % pour l'échographie seule ;
• 87,5 % pour l'IRM-MARS seule ;
• 92,5 % pour les deux combinées. La combinai-

pas se faire en utilisant de manière interchangeable
le dosage de l'un ou de l'autre.
En l'absence d'exposition particulière au Cr ou au
Co, le taux sérique ou sanguin normal se situe aux
alentours de 1 μg/l.
Considérant que l'usure d'un couple MM devient
anormale au-dessus de 3 mm3/an, Sidaginamale
et al. [67] ont pu déterminer des valeurs seuils
pour les dosages du Co et du Cr dans le sang
total (Co < 5,04 μg/l, Cr < 8,37 μg/l) et le sérum
(Co < 6,30 μg/l, Cr < 7,70 μg/l).
Concernant la surveillance des couples MM, la
recommandation d'une valeur seuil de 7 μg/l pour le
dosage du Co est maintenant communément admise,
une valeur < 2 μg/l paraissant totalement rassurante.
son des deux types d'imagerie a toujours retrouvé la
lésion (sensibilité = 100 %) et, en cas de négativité de
ces deux techniques, aucune lésion n'a été retrouvée
(valeur prédictive négative = 100 %).
Conclusion
On peut encore croire au couple métal-métal (MM) et
si l'on considère les résultats à plus de 15 ans obtenus
dans de larges séries avec des têtes de diamètre 28 et
32 mm, utilisant un couple Co-Cr à haute teneur en
carbone (> 0,20 %), chez des patients jeunes et actifs, il
conserve la confiance de ses utilisateurs habituels [69].
Cependant, le fabricant historique (Zimmer-Biomet)
qui disposait du couple ayant le plus long recul sur
138 F. Bonnome , A. d'Am rosio,
le marché avec les meilleurs résultats (Metasul®) a
pris la décision d'interrompre la commercialisation
de ses prothèses à têtes de diamètre 28 et 32 mm, en
ne renouvelant pas le marquage CE au 31 décembre
2016, sans doute pour des raisons financières du fait
de la baisse importante et constante ces dernières
années du nombre de poses, comme le reflètent tous
les registres nationaux. Cette baisse est la conséquence
de la confusion provoquée par les résultats médiocres
des autres couples MM et par les PTH à tête de grand
diamètre au cours des dix dernières années. Le com-
bat va donc cesser faute de combattant pour ce qui
concerne les arthroplasties avec tige fémorale.
Réfé ences
[1] Bozic KJ, Kurtz S, Lau E, et al. The epidemiology of bearing
surface usage in total hip arthroplasty in the United States.
J Bone Joint Surg Am 2009 ; 91(7) : 1614–20.
[2] Furnes O, Paxton E, Cafri G, et al. distributed analysis of hip
implants using six national and régional registries : comparing
metal-on-metal with highly cross-linked polyethylene bearings
in cementless total hip arthroplasty in young patients. J Bone
Joint Surg Am 2014 ; 96(Suppl 1(E)) : 25–33.
[3] Günther KP, Schmitt J, Campbell P, et al. Consensus statement
“Current evidence on the management of metal-on-metal
bearings”-April 16, 2012. Hip Int 2013 ; 23(1) : 2–5.
[4] Hannemann F, Hartmann A, Schmitt J, et al. European mul-
tidisciplinary consensus statement on the use and monitoring
of metal-on-metal bearings for total hip replacement and hip
resurfacing. Orthop Traumato Surg Res 2013 ; 99(3) : 263–71.
[5] Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement
Registry (2016) Hip and KneeArthroplasty - Annual Report
2016. https://aoanjrr.sahmri.com/fr/annual-reports-2016.
[6] Migaud H, Putman S, Krantz N, et al. Cementless metal-
on-metal versus ceramic-on-polyethylene hip arthroplasty
in patients less than fifty years of âge. J Bone Joint Surg Am
2011 ; 93(Suppl 2) : 137–42.
[7] Hwang KT, Kim YH, Kim YS, et al. Cementless total hip
arthroplasty with a metal-on-metal bearing in patients youn-
ger than 50 years. J Arthroplasty 2011 ; 26(8) : 1481–7.
[8] Hwang KT, Kim YH, Kim YS, et al. Is second génération metal-
on-metal primary hip arthroplasty witn 28 mm head a wor-
thy option ? A 12- to 18-year follow-up study. J Arthroplasty
2013 ; 28(10) : 1828–33.
[9] Desmarchelier R, Viste A, Chouteau J, et al. Metasul versus
cerasul bearing. A prospective randomized study at 9 years.
J Arthroplasty 2013 ; 28(2) : 296–302.
[10] Innmann MM, Gotterbarm T, Kretzer JP, et al. Minimum ten-
year results of 28- mm metal-on-metal bearing in cementless
total hip arthroplasty in patients fifty years of âge and youn-
ger. Int Orthop 2014 ; 38(5) : 929–34.
[11] Delaunay C, Putman S, Puliéro B, et al. Cementless total hip
arthroplasty with Metasul® bearings provides good results in
active young patients : a concise followup. Clin Orthop Relat
Res 2016 ; 474(10) : 2126–33.
[12] Milosev I, Trebse R, Kovac S, et al. Survivorship and retrieval
analysis of Sikomet metal-on-metal total hip replacements at
mean of seven years. J Bone Joint Surg Am 2006 ; 86 : 1173–82.
. hlinger
Mais le couple MM peut espérer garder une place
réelle avec le RTH à la condition de respecter scrupu-
leusement les recommandations faites : sujets jeunes
< 65 ans, pas de femme en âge de procréer, tête native
> 48 mm, inclinaison de la cupule < 45°, implant
BHR® ou Conserve Plus®. La décision prise par l'HAS
en 2013 d'encadrer les poses permettra sans doute la
pérennité de ce couple dans le cadre du resurfaçage.
Remerciements. Les auteurs remercient Claude
Rieker (Zimmer Biomet) pour ses conseils et la relec-
ture attentive de ce chapitre.
[13] Korovessis P, Petsinis G, Repanti M, et al. Metallosis after
comptemporary metal-on-metal total hip arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 2006 ; 86 : 1183–91.
[14] Repantis T, Vitsas V, Korovessis P. Poor mid-term survival of
low carbide metal-on-metal Zweymüller-Plus total hip arthro-
plasty system. J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95 : e331–4.
[15] Willert HG, Buchhorn GH, Fayyazi A, et al. Metal-on-metal
bearings and hypersensitivity in patients with artificial hip
joints. A clinical and histomorphological study. J Bone Joint
Surg Am 2005 ; 87(1) : 28–36.
[16] St John KR, Zardiackas LD, Poggie RA. Wear evaluation
of cobalt-chromium alloy for use in a metal-on-metal hip
prosthesis. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004 ; 68(1) :
1–14.
[17] Reinisch G, Judmann KP, Lhotka C, et al. Retrieval study of
uncemented metal-metal hip prostheses revised for early loose-
ning. Biomaterials 2003 ; 24(6) : 1081–91.
[18] Aroukatos P, Repanti M, Repantis T, et al. Immunologic
adverse reaction associated low-carbide matal-on-metal bea-
rings in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2010 ;
468(8) : 2135–42.
[19] Lohmann CH, Meyer H, Nuechtern JV, et al. Periprosthetic
tissue metal content but not serum metal content predicts the
type of tissue response in failed small-diameter metal-on-metal
total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95(17) :
1561–8.
[20] Bosker BH, Ettema HB, Boomsma MF, et al. High incidence of
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
pseudotumor formation after large-diameter metal-on-metal
total hip replacement : a prospective cohort study. J Bone Joint
Surg Br 2012 ; 94(6) : 755–61.
[21] Bolland BJ, Culliford DJ, Langton DJ, et al. High failure rates
with a large diameter hybrid metal-on-metal total hip replace-
ment : clinical, radiological and retrieval analysis. J Bone Joint
Surg Br 2011 ; 93(5) : 608–15.
[22] Smith SL, Dowson D, Goldsmith AA. The effect of femoral
head diameter upon lubrication and wear of metal-on-metal
total hip replacements. Proc Inst Mech Eng H 2001 ; 215(2) :
161–70.
[23] Dowson D, Jin ZM. Metal-on-metal tribology. Proc Inst Mech
Eng H 2006 ; 220(2) : 107–18.
[24] Esposito CI, Wright TM, Goodman SB, et al. What is the
trouble with trunnions  ? Clin Orthop Relat Res 2014  ;
472(12) : 3652–8.
 e couple métal-métal : peut-on encore y croire ?
[25] Panagiotidou A, Meswania J, Osman K, et al. The effect of fric-
tional torque and bending moment on corrosion at the taper
interface : an in vitro study. Bone Joint J 2015 ; 97(4) : 463–72.
[26] Meyer H, Mueller T, Goldau G, et al. Corrosion at the Cone/
Taper interface leads to failure of large-diameter metal-
on-metal total hip arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2012 ;
470(11) : 3101–8.
[27] Cooper HJ, Della-Valle CJ, Berger RA, et al. Corrosion at the
head-neck as a cause for adverse local tissue reactions after
total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2014 ; 96(18) :
1655–61.
[28] Scully WF, Teeny SM. Pseudotumor associated with metal-
on-polyethylene total hip arthroplasty. Orthopedics 2013 ;
36(5) : 666–70.
[29] The New Zealand Joint Registry (NZJR)- 17th Annual report
2016. http://nzoa.org.nz/nz-joint-registry.
[30] The National Joint Registry (NJR) – 13 th Annual Report
2016. http://www.njrcentre.org.uk/njrcentre/default.aspx.
[31] The Nordic Trail Aliance (NTA) – Annual report 2016. http://nta.
nordforsk.org/news/new-report-launched-by-the-finnish-arthroplasty-
register.
[32] Girard J. Hip resurfacing : international perspectives. HSS
J 2017 ; 13(1) : 7–11.
[33] Lons A, Arnould A, Pommepuy T, et al. Excellent short-term
results of hip resurfacing in a selected population of young
patients. Orthop Traumatol Surg Res 2015 ; 101(6) : 661–5.
[34] Langton DJ, Joyce TJ, Jameson SS, et al. Adverse reaction to
metal debris following hip resurfacing : the influence of com-
ponent type, orientation and volumetric wear. J Bone Joint
Surg Br 2011 ; 93(2) : 164–71.
[35] Matharu GS, Pandit HG, Murray DW, Judge A. Adverse
reactions to metal debris occur with all types of hip replace-
ment not just metal-on-metal hips : a retrospective observa-
tional study of 3340 revisions for adverse reactions to metal
debris from the National Joint Registry for England, Wales,
Northern Ireland and the Isle of Man. BMC Musculoskelet
Disord 2016 ; 17(1) : 495.
[36] van der Veen HC, Reininga IH, Zijlstra WP, et al. Pseudotumour
incidence, cobalt levels and clinical outcome after large head
metal-on-metal and conventional metal-on-polyethylene total
hip arthroplasty : mid-term results of a randomised controlled
trial. Bone Joint J 2015 ; 97-B(11) : 1481–7.
[37] Nodzo SR, Esposito CI, Potter HG, et al. MRI, Retrieval ana-
lysis, and histologic evaluation of adverse local tissue reaction
in metal-on-polyethylene total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2017 ; 32(5) : 1647–53.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[38] Bisseling P, Tan T, Lu Z, et al. The absence of a metal-on-metal
bearing does not preclude the formation of a destructive pseu-
dotumor in the hip. A case report. Acta Orthopaedica 2013 ;
84(4) : 437–41.
[39] Delaunay C, Petit I, Learmonth ID, et al. Metal-on-metal bea-
rings total hip arthroplasty : the cobalt and chromium release
concerns. Orthop Traumatol Surg Res 2010 ; 96(8) : 894–904.
[40] Wiley KF, Ding K, Stoner JA, et al. Incidence of pseudotumor
and acute lymphocytic vasculitis associated lesion (ALVAL)
reactions in metal-on-metal hip articulations : a meta-analysis.
J Arthroplasty 2013 ; 28(7) : 1238–45.
[41] Bayley N, Khan H, Grosso P, et al. What are predictors and
prevalence of pseudotumors ans elevators metal ions after
large-diameter metal-on-metal THA ? Clin Orthop Relat Res
2015 ; 473(2) : 477–83.
[42] Griffin WL, Fehring TK, Kudrna JC, et al. Are metal ion levels
a useful trigger for surgical intervention ? J Arthroplasty 2012 ;
27(8 Suppl) : 32–6.
139
[43] Kwon YM, Tsai TY, Leone WA, et al. Sensitivity and specifi-
city of metal ion levels in predicting “pseudotumors” due to
taper corrosion in patients with dual taper modular total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2017 ; 32(3) : 996–1000.
[44] Sands D, Schemitsch EH. The role of metal-on-metal bearings
in total hip arthroplasty and hip resurfacing : Review Article.
HSS J 2017 ; 13(1) : 2–6.
[45] Fehring TK, Odum S, Sproul R, et al. High frequency of
adverse local tissue reactions in asymptomatic patients with
metal-on-metal THA. Clin Orthop Relat Res 2014 ; 472(2) :
517–22.
[46] Hasegawa M, Naito Y, Yamaguchi T, et al. Factors associated
with symptomatic pseudotumors following metal-on-metal
total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2016 ;
17(1) : 456.
[47] Konan S, Duncan CP, Masri BS, et al. What is the natural his-
tory of asymptomatic pseudotumors in metal-on-metal THAs
at mid-term follow-up ? Clin Orthop Relat Res 2017 ; 475(2) :
433–41.
[48] Lohmann CH, Singh G, Willert HG, et al. Metallic debris from
metal-on-metal total hip arthroplasty regulates periprosthetic
tissues. World J Orthop 2014 ; 5(5) : 660–6.
[49] Singh G, Nuechtern JV, Meyer H, et al. Particle characterisa-
tion and cytokine expression in failed small-diameter metal-
on-metal total hip arthroplasties. Bone Joint J 2015 ; 97-B(7) :
917–23.
[50] Drummond J, Tran P, Fary C. Metal-on-metal hip arthro-
plasty : a review of adverse reactions and patient management.
J Funct Biomater 2015 ; 6(3) : 486–99.
[51] Czekaj J, Ehlinger M, Rahmé M, et al. Metallosis and cobalt-
chrome intoxication after hip resurfacing arthroplasty. J Orthop
Sci 2016 ; 21(3) : 389–94.
[52] van Lingen CP, Ettema HB, Timmer JR, et al. Clinical mani-
festations in ten pateints with aseptic metal-on-metal hip
arthroplasty with very high cobalt levels. Hip Int 2013 ; 23(5) :
441–4.
[53] Prentice JR, Clark MJ, Hoggard N, et al. Metal-on-metal hip
prostheses and systemic health : a cross-sectionnal associa-
tion study 8 years after implantation. PLoS One 2013 ; 8(6) .
e66186.
[54] Marker M, Grubl A, Riedl O, et al. Metal-on-metal hip
implants : do they impair renal function in long term. A 10-year
follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg 2008 ; 128(9) :
915–9.
[55] Daniel J, Ziaee H, Pradhan C, et al. Renal clearance of cobalt
in relation to the use of metal-on-metal bearings in arthro-
plasty. J Bone Joint Surg Am 2010 ; 92(4) : 840–5.
[56] Yang J, Shen B, Zhou Z, et al. Changes in cobalt and chrimium
levels after metal-on-metal hip resurfacing in young, active
Chinese patients. J Arthroplasty 2001 ; 26(1) : 65–70.
[57] Hur CI, Yoon TR, Cho SG, et al. Serum ion level after metal-
on-metal THA in patients with renal failure. Clin Orthop
Relat Res 2011 ; 466(3) : 696–9.
[58] Dunstan E, Ladon D, Whittingham-Jones P, et al.
Chromosomal aberrations in the peripheral blood of patients
with metal-on-metal hip bearings. J Bone Joint Surg Am 2008 ;
90(3) : 517–22.
[59] Visuri T, Pukkala E, Pukkinen P, et al. Cancer incidence and causes
of death among total hip replacement patients : a review based on
Nordic cohorts with a special emphasis on metal-on-metal bea-
rings. Proc Inst Mech Eng H 2006 ; 220(2) : 399–407.
[60] Mäkelä KT, Visuri T, Pulkkinen P, et al. Cancer incidence
and cause-specific mortality in patients with metal-on-metal
hip replacements in Finland : A population-based study with
140 F. Bonnome , A. d'Am rosio,
a mean follow-up of 4.6 (1–11) years. Acta Orthop 2014 ;
85(1) : 32–8.
[61] Brewster DH, Stockton DL, Reekie A, et al. Risk of cancer
following primary total hip replacement or primary resurfa-
cing arthroplasty of the hip : a retrospective cohort study in
Scotland. Br J Cancer 2013 ; 108(9) : 1883–90.
[62] Smith AJ, Dieppe P, Porter M, et al. Risk of cancer in first
seven years after metal-on-metal hip replacement compared
with other bearings and general population : linkage study
between the National Joint Registry of England and Wales and
hospital episode statistics. BMJ 2012 ; 344.
[63] de Souza RM, Wallace D, Costa ML, et al. Transplacental pas-
sage of metal ions in women with hip resurfacing : no teratoge-
nic effects observed. Hip Int 2012 ; 22(1) : 96–9.
[64] Lombardi Jr. AV, Barrack RL, Berend KR, et al. The Hip
Society : algorithm ic approach to diagnosis and management
of metal-on-metal arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2012 ;
94(Suppl A) : 14–8.
. hlinger
[65] Scientific Committees on Consumer Safety, on Health and
Environmental Risks, on Emerging and Newly Identified
Health Risks, 2014 opinions. DOI: 10.2875/120910.
[66] Bolognesi MP, Ledford CK. Metal-on-metal total hip arthro-
plasty : patient evaluation and treatment. J Am Acad Orthop
Surg 2015 ; 23(12) : 724–31.
[67] Sidaginamale RP, Joyce TJ, Lord JK, et al. Blood metal ion tes-
ting is an effectivescreening tool to identify poorly performing
metal-on-metal bearingsurfaces. Bone Joint Res 2013 ; 2(5) :
84–95.
[68] Matharu GS, Mansour R, Dada O, et al. Which imaging
modality is most effective for identifying pseudotumours in
metal-on-metal hip resurfacings requiring revision : ultra-
sound or MARS-MRI or both ? Bone Joint J 2016 ; 98-B(1) :
40–8.
[69] Migaud H, Putman S, Combes A, et al. Metal-on-metal bea-
ring : is this the end of the line ? We do not think so. HSS
J 2012 ; 8(3) : 262–9.
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Reste-t-il une place pour la fixation
fémorale cimentée dans l'arthroplastie
totale de hanche ?
L. KERBOULL
Introduction
Après avoir été longtemps la référence incontestée, la
fixation cimentée dans l'arthroplastie totale de hanche
est de moins en moins utilisée, comme le montre l'ana-
lyse des principaux registres nationaux réalisée par
Troelsen [1] en 2013. Les pays européens utilisent
environ 50 à 60 % d'implants non cimentés, et en
Amérique du Nord (Canada et États-Unis), ce taux
atteint plus de 80 %.
La question aujourd'hui est de savoir si ce mode de
fixation va disparaître ou garder une place qu'il faut
donc définir.
Il est difficile et peu logique mécaniquement de trai-
ter ensemble la fixation du cotyle et celle du fémur.
En France, la fixation cimentée de la cupule a tou-
jours été fiable, en l'absence d'usure, et simple à réa-
liser. En revanche, elle est apparue complexe et moins
efficace ailleurs dans le monde, comme semble le
dire Ritter [2] qui, en 2004, se posait la question de
savoir s'il restait une place pour ce type de cupule. Ce
n'était pas le mode de fixation mais l'usure du polyé-
thylène qui était en fait responsable de la plupart des
échecs. La fixation non cimentée de la cupule, présen-
tée comme une solution idéale, n'a pas permis à elle
seule de solutionner ce problème, induisant même au
départ une source supplémentaire de débris liée à la
mobilité de l'insert dans la cupule métallique. La dimi-
nution de l'ostéolyse liée aux débris d'usure observée
avec les nouveaux polyéthylènes hautement réticulés
qui résistent mieux laisse penser que les cupules en
polyéthylène cimentées ou non auront une fixation
durable et fiable [3, 4], même si le polyéthylène restera
le maillon faible du système. Il est vrai néanmoins que
l'utilisation de cupules en polyéthylène cimentées est
de plus en plus limitée aux reconstructions acétabu-
laires associant une armature métallique et une greffe,
probablement parce que la fixation non cimentée en
première intention de la cupule est extrêmement fiable
et simple. Dès lors, seule la résistance à l'usure de la
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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143
surface articulaire reste à discuter. La céramique garde
notre préférence en raison de sa remarquable résistance
à l'usure et de la tolérance parfaite des rares débris
produits par le frottement. Longtemps mal considérée
outre-Atlantique et dans les pays sous influence amé-
ricaine qui lui ont préféré le couple métal-métal, cette
solution commence à être reconnue mondialement et
ses indéniables avantages admis [5].
Nous limiterons donc volontairement le cadre de ce
texte au débat concernant la fixation cimentée de l'im-
plant fémoral pour laquelle il reste, dans notre expé-
rience et également dans la littérature, des indications
claires. Nous essaierons dans un premier temps d'ana-
lyser les raisons qui conduisent à préférer la fixation
non cimentée. Nous présenterons ensuite nos indica-
tions dans l'arthroplastie de première intention et dans
la chirurgie de reprise. Nous terminerons par quelques
réflexions personnelles sur le choix de l'implant et la
technique de cimentation.
Pourquoi abandonner la fixation
fémorale cimentée ?
Pour avoir une fixation biologique ?
C'est probablement le seul argument parfaitement logique
et incontesté. En effet, la fixation de l'implant fémoral
par ostéo-intégration a de multiples avantages, notam-
ment le respect du tissu osseux et l'absence de corps inter-
médiaire. Le problème est que cette ostéo-intégration ne
peut pas toujours être obtenue car elle reste dépendante
de la qualité et de l'intégrité du tissu osseux ainsi que de
la forme du canal médullaire fémoral [6].
Pour gagner du temps ?
Il est vrai que la fixation cimentée impose de consa-
crer 10 à 15 minutes de plus pour obturer le canal
médullaire, le laver et le sécher, introduire le ciment
144 L. Kerbou
et patienter durant sa polymérisation. L'argument ne
peut être retenu que si la fixation non cimentée était
supérieure en toutes circonstances, ce qui ne peut pas
être affirmé clairement à ce jour. Dès lors, compro-
mettre le résultat à court ou moyen terme pour éco-
nomiser 10 minutes de temps opératoire ne paraît pas
recevable.
Parce que la technique
de cimentation est trop difficile
et exigeante ?
Les auteurs anglo-saxons, au premier rang desquels
Harris [7], ont mal analysé les causes des descelle-
ments fémoraux et ont, pour les prévenir, concentré
leurs efforts sur l'amélioration de la résistance du
manteau de ciment. La recherche d'une épaisseur
minimale de la couche de ciment et de la pénétration
du ciment dans l'os spongieux a conduit au dévelop-
pement de techniques de cimentation effectivement
longues et laborieuses, dites de deuxième puis de troi-
sième génération, avec l'introduction de la préparation
sous vide du ciment. En France, le concept du French
paradoxe [8] a permis de démontrer que les éléments
les plus importants étaient la forme et l'état de sur-
face du composant fémoral. Dès lors, le ciment, même
utilisé en couche mince et inhomogène, est parfaite-
ment capable de résister aux contraintes transmises
par l'implant fémoral puisque celles-ci sont unique-
ment des contraintes en compression. La technique de
cimentation devient alors très simple et accessible à
tous, comme nous le reverrons ultérieurement.
Parce que le ciment entraîne
des complications spécifiques ?
La plus spécifique est probablement l'embolie grais-
seuse, toujours grave et parfois responsable du décès
peropératoire du patient [9]. Si cette complication a
pu être observée il y a 30 ans durant des interventions
programmées au moment de la cimentation fémorale,
elle semble aujourd'hui presque exclusivement obser-
vée dans le traitement des fractures du col fémoral par
arthroplastie totale ou unipolaire avec un implant fémo-
ral cimenté. Dans la chirurgie programmée, les patients
sont évalués avant l'intervention et opérés dans de meil-
leures conditions, ce qui n'est pas forcément le cas dans
la chirurgie d'urgence qui traite souvent des patients
très âgés et parfois dans un état général précaire.
Pour prévenir ce type d'embolie, le plus important est
probablement d'obturer efficacement le canal médul-
laire, de le laver et de le sécher, et que l'hémodynamique
du patient soit parfaitement stabilisée au moment de
l'introduction du ciment. Pour Rothberg [10], l'utili-
sation d'un ciment de basse viscosité, en diminuant
la pression intracanalaire, limiterait le risque. Il s'agit
néanmoins d'une étude cadavérique pour l'instant non
confirmée par un essai clinique. S'il faut admettre que
le taux d'embolie graisseuse est plus important avec
les implants cimentés, en revanche, la comparaison
d'implants cimentés et non cimentés dans le traitement
des fractures du col fémoral démontre régulièrement
la plus grande fréquence des fractures per- et posto-
pératoires précoces avec les implants non cimentés,
comme dans l'article de Yli-Kyyni [11] en 2014. Cette
complication grave pour ces patients fragiles doit être
mise en balance avec le risque d'embolie graisseuse et
faire réfléchir concernant le choix du mode de fixation
dans cette population.
Parce que les implants non cimentés
ont démontré leur meilleure
fiabilité ?
Le débat reste encore très ouvert et au mieux, à ce
jour, les implants non cimentés font aussi bien que
leurs homologues cimentés avec en général une durée
d'observation inférieure, ce qui est logique [12, 13].
Néanmoins, certains articles dont celui de Troelsen [1],
analysant les résultats publiés dans les registres mon-
diaux dont la méthodologie est reconnue, continuent
à reconnaître la supériorité des implants cimentés, en
particulier chez les patients les plus âgés. Dans cette
population, il est également démontré que les fractures
périprothétiques per- ou postopératoires sont plus fré-
quentes avec les implants non cimentés et elles ont des
conséquences graves chez ces patients fragiles [14].
Par ailleurs, les implants non cimentés peuvent géné-
rer des complications spécifiques comme l'inégalité de
longueur induite par un implant qui se cale nettement
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au-dessus de la position prévue, ou une instabilité liée
à un défaut d'antéversion dans le cadre d'un fémur
dysplasique. Enfin, n'oublions pas que les implants
cimentés sont en général associés à un meilleur résultat
fonctionnel immédiat, notamment en ce qui concerne
la douleur, probablement car leur fixation est d'emblée
stable [12, 13]. Dans le même esprit, il est également
admis que le saignement postopératoire est souvent
moindre qu'avec les implants non cimentés [13] ; la
cavité médullaire étant obturée par le ciment, le saigne-
ment par l'orifice cervical est de fait limité ou absent.
En résumé, il ressort clairement que les implants non
cimentés ne représentent pas encore une panacée indis-
cutable. Aucun des arguments avancés par les défen-
seurs du tout sans ciment ne justifie l'abandon définitif
 este-t-il une place pour la fixation fémorale cimentée dans l'arthroplastie totale de hanche ?
des implants cimentés. La réduction du temps opéra-
toire et la pseudo-difficulté de la technique de cimenta-
tion sont probablement les plus mauvais arguments et
il paraît même peu sérieux de les défendre. Il faut donc
examiner avec objectivité les indications de ces deux
types de fixation en se fondant sur des critères plus
déterminants pour l'avenir des implants.
Les indications de la fixation
fémorale cimentée en chirurgie
de première intention
La fixation non cimentée se constitue en deux étapes,
l'une purement mécanique, la fixation primaire, l'autre
biologique par l'intermédiaire d'une ostéo-intégration
homogène. Dès lors, on peut simplement définir
les indications de la fixation cimentée quand l'une
ou l'autre de ces étapes risque d'être mise en défaut
puisqu'il a été largement démontré que l'utilisation du
ciment n'exposait pas le patient à une perte de chance.
Les qualités mécaniques
du tissu osseux
La fixation primaire d'un implant non cimenté repose
premièrement sur sa forme, mais aussi sur la résis-
tance du tissu osseux qui le supporte pour résister aux
contraintes d'enfoncement, de varisation et de torsion
que lui transmet l'implant. Si on limite la réflexion au
cas idéal où l'implant a un dessin adapté et une taille
idoine, il devient facile de comprendre que la résis-
tance du tissu osseux reste l'élément déterminant pour
assurer cette fixation primaire indispensable. Ainsi,
face à un os cortical aminci et un os spongieux sans
aucune résistance, il devient évident que la fixation
non cimentée expose à plus de risque de migration
distale et à plus de risque de fracture en cas de trau-
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matisme, même minime ou de sollicitation brutale en
rotation [13]. La qualité de l'os est souvent facile à
apprécier sur les radiographies et en cours d'interven-
tion. Quand l'os est à l'évidence fragile, chacun appré-
ciera sa volonté de prendre des risques en fonction
de ses convictions. En ce qui me concerne, je choisis
à chaque fois un implant cimenté. Le choix est plus
difficile dans des circonstances où la qualité de l'os
au moment de la chirurgie semble compatible avec
une fixation non cimentée mais que la résistance du
tissu osseux semble compromise à moyen terme par
des facteurs intrinsèques au patient, comme le sexe
féminin exposant à l'ostéoporose ou une pathologie
sous-jacente responsable de manière directe ou indi-
recte d'ostéopénie. Dans ces situations également, fort
145
de plus de 30 ans de fiabilité de la fixation cimentée
dans un tissu osseux devenu médiocre, je choisis cette
dernière.
La forme du fémur
La résistance, l'harmonie et la pérennité de la fixation
non cimentée reposent sur l'étendue des surfaces en
contact et l'adéquation entre la forme de l'implant et
celle du canal médullaire, justement pour optimiser
les surfaces en contact. Ainsi, un fémur cylindrique,
de type C dans la classification de Dorr, ou un fémur
en forme de flûte de champagne, de type A, sont l'un
comme l'autre problématiques pour assurer une fixa-
tion non cimentée de bonne qualité. Le fémur cylin-
drique limite la possibilité de blocage et de résistance
à l'enfoncement de l'implant non cimenté en l'absence
de rétrécissement isthmique capable de s'opposer à
la force d'enfoncement. Le fémur de type A impose
d'utiliser un implant fin dans sa partie distale en rai-
son du diamètre étroit du canal fémoral. Dès lors, avec
les implants droits, le remplissage métaphysaire est
généralement insuffisant, la taille de l'implant étant
imposée par le petit diamètre du canal médullaire,
exposant ainsi l'implant à une migration ou une fixa-
tion uniquement distale, responsable de douleurs ou
de résorption osseuse proximale. L'alésage du canal
médullaire peut permettre d'augmenter la taille de
l'implant et d'améliorer le remplissage de la méta-
physe. Certains implants anatomiques ou sur mesure
permettent de mieux s'adapter à ce type de fémur.
Enfin, les implants raccourcis ou métaphysaires sont
particulièrement utiles dans cette indication, pour peu
que l'on fasse confiance à ce type de prothèse. Le der-
nier choix est celui d'un implant cimenté avec ou sans
alésage qui permettra d'obtenir une fixation homo-
gène tout le long de l'implant grâce au manteau de
ciment, certes un peu plus épais que d'habitude dans la
région métaphysaire, mais assurant une fixation fiable
et immédiate.
La taille du fémur
La taille du fémur dans ses dimensions extrêmes, très
petite ou très grande, peut également poser un pro-
blème en fonction des gammes d'implants. Pour ces
situations, il est important de choisir une gamme
d'implants étendue, ce qui va devenir de plus en plus
difficile en raison des contraintes économiques. Ces
tailles extrêmes sont logiquement les moins utilisées
et donc beaucoup moins rentables pour les industriels.
En faveur des implants cimentés, on retiendra que la
gamme Charnley-Kerboull offre le choix de taille le
146 L. Kerbou
plus large, allant de petites tiges utilisées pour les dys-
plasies et les malformations à de grandes tailles avec
un col long et un corps large pour les plus grands.
Dans ces grands et larges fémurs, le contact cortical
est parfois difficile à obtenir et de fait la stabilisation
d'un implant non cimentée plus précaire.
Les indications de la fixation
fémorale cimentée en chirurgie
de reprise
Paramètres influençant le choix
du type de fixation
Le chirurgien
En fonction de sa formation, de son expérience et de son
entraînement, le chirurgien sera amené à faire des choix
différents. Certains ont une attitude systématique repo-
sant sur le choix de l'une ou l'autre des deux techniques ;
d'autres utilisent les deux dans des indications différentes.
L'utilisation de greffe
Le deuxième paramètre est l'utilisation ou non de
greffe. Seule la fixation cimentée permet de recons-
truire les pertes de substance osseuse tout en assurant
la stabilité immédiate de l'implant le temps nécessaire
à l'ostéo-intégration de la greffe. De plus, lorsqu'elle
est utilisée avec un comblement spongieux intramédul-
laire, il devient possible de conserver à l'implant une
longueur standard et ainsi de conserver intact le fémur
distal. Cette technique proposée par l'équipe d'Exeter
continue de donner d'excellents résultats à long terme,
comme le montre leur article publié en 2016 [15].
Le type d'implant repris
La reprise d'un implant cimenté par un implant non
cimenté expose parfois à une mauvaise ostéo-intégration
de l'implant de reprise car il n'est pas toujours simple
de retirer tout le ciment, ce qui limite la surface de
l'implant en contact avec l'os. Dans ce cas, un implant
à nouveau cimenté sera plus sûr, surtout si le premier
n'était pas descellé et est changé pour une autre raison
(problème de longueur ou d'orientation par exemple),
situation dans laquelle il n'est pas indispensable de reti-
rer tout le ciment, comme nous le reverrons.
La voie d'abord
Le choix de la voie d'abord est fondamental pour une
reprise fémorale afin de réaliser sereinement toutes les
étapes de l'intervention : ablation de l'implant, recons-
truction osseuse et enfin fixation stable d'un nouvel
implant [16]. Les voies transfémorales, trochantéro-
tomie élargie ou fémorotomie, sont souvent préférées
car elles facilitent l'ablation des implants bien fixés
et celle du ciment quand il y en a. En revanche, elles
n'autorisent pas de reconstruction endomédullaire
spongieuse et imposent l'utilisation d'un implant long.
Dans cette situation, la crainte de voir le ciment s'in-
terposer dans le trait d'ostéotomie compromettant la
consolidation fémorale fait préférer à beaucoup l'uti-
lisation d'un implant non cimenté long à fixation dis-
tale, verrouillée ou press-fit. Dans notre expérience, le
recours à ces voies d'abord agressives est peu fréquent
car rarement justifié par l'impossibilité de retirer l'im-
plant ou le ciment par l'orifice cervical. La conserva-
tion de la continuité fémorale nous paraît plus logique,
quand il est raisonnablement possible de l'envisager,
car elle offre un plus grand choix de solutions tech-
niques. Ainsi, la trochantérotomie classique ou la voie
postérieure garde notre préférence.
La durée de l'intervention
Comme en première intention, l'utilisation d'un
implant non cimenté et l'absence de reconstruction
osseuse séduisent par la réduction de la durée de l'inter-
vention qui les accompagne. Cette économie de temps,
intéressante pour le chirurgien, permet aussi pour le
patient, en théorie, de limiter la morbidité du geste
opératoire. Néanmoins, ce gain de temps ne peut à lui
seul être le principal critère de choix. À long terme, les
techniques de reconstruction par greffe endo- ou exo-
médullaire associées à des implants cimentés [15, 17]
ont démontré leur fiabilité et leur capacité à restau-
rer le capital osseux initialement déficient, et il paraît
dommage de les abandonner. Face à des pertes de
substance osseuse sévères, les implants non cimentés
à fixation distale exposent à de nombreux problèmes
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secondaires non encore résolus : échecs de la fixation
par migration ou rupture, déviation des contraintes
(figure 16.1), absence de restauration du stock osseux
avec, au mieux, consolidation des traits d'ostéotomie
fémorale [18].
Les indications des implants
cimentés dans les reprises fémorales
En préambule, je dois dire que je suis un utilisateur
exclusif et heureux de la fixation fémorale cimentée
dans cette indication et que je ne pourrai donc pas être
objectif. Néanmoins, certaines indications paraissent
logiques et devraient être faciles à partager par tous.
 este-t-il une place pour la fixation fémorale cimentée dans l'arthroplastie totale de hanche ? 147

Figure 16.1.
A. eprise par trochantérotomie étendue et implant non cimenté. Fracture peropératoire et non-consolidation du volet trochantérien.
. À 5 ans, non-consolidation du volet et résorption osseuse proximale liée à la fixation uniquement distale de l'implant.

La reprise d'un implant fémoral cimenté La reprise d'un implant mobile

bien fixé Que l'implant mobile soit cimenté ou non, son ablation
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Dans cette situation, le fourreau de ciment, en par-
ticulier distal, est généralement intact ou peu altéré.
Son ablation est souvent fastidieuse, parfois très
complexe, et même dangereuse par certaines voies
d'abord n'offrant pas un accès axial au canal médul-
laire. Il est alors plus simple d'utiliser un nouvel
implant cimenté après avoir simplement aminci
l'épaisseur du fourreau de ciment originel. Les
résultats de cette technique, appelée « cement into
cement » par les auteurs anglo-saxons, ont été lar-
gement publiés et semblent fiables à long terme [19,
20]. Si le nouvel implant est un peu plus court que le
précédent, c'est encore plus simple puisqu'il devient
inutile de perforer le culot distal, même si une légère
recoupe du col est nécessaire [21].
est en général facile, de même que celle du fourreau
de ciment s'il est présent, sauf parfois au niveau de sa
partie distale. Le choix d'un implant cimenté se justifie
soit pour ne pas avoir à enlever tout le ciment comme
dans la situation précédente, soit pour lui associer une
greffe spongieuse intramédullaire et ainsi reconstruire
le capital osseux tout en assurant une fixation durable
au nouvel implant (figure 16.2). Utilisée depuis plus
de 20 ans par certaines équipes au Royaume-Uni
[15] et en France, elle semble se développer ailleurs et
des publications récentes confirment cet intérêt avec
des résultats comparables à ceux des promoteurs de
la technique. À titre personnel, il s'agit de ma tech-
nique de référence [17]. Ses inconvénients sont qu'elle
demande patience et minutie pour être réalisée et une
148
Figure 16.2.
A. Descellement bipolaire avec perte de substance fémorale S FC T type 2. . econstruction par greffe endomédullaire spongieuse et
implant fémoral cimenté. adiographie postopératoire à 25 ans.
période de décharge prolongée 2 à 3 mois pour assu-
rer l'incorporation des greffes. En revanche, à moyen
et long terme, les efforts du chirurgien et du patient
sont largement récompensés par une reconstruction
osseuse visible et une fixation stable de l'implant.
Quand l'altération fémorale est majeure, avec notam-
ment des lésions distales, la reconstruction osseuse
par des greffes segmentaires associée à des implants
cimentés longs est également possible et efficace [22].
Cependant, l'obtention de ce type de greffe est de plus
en plus difficile, expliquant que, pour ces cas extrêmes,
l'utilisation d'un implant non cimenté long à fixation
distale associé à une fémorotomie reste pour certains
la technique de référence.
Quel implant cimenté choisir ?
Même si de très nombreuses solutions ont été expé-
rimentées, au fil du temps et de la publication à long
terme des résultats, deux types d'implants cimentés se
sont imposés internationalement, dérivés des dessins
originaux de John Charnley et de l'équipe d'Exeter.
En France, les modifications apportées par Marcel
Kerboull ont abouti à l'implant Charnley-Kerboull qui
reste probablement l'implant cimenté le plus utilisé.
Il est admis maintenant que l'implant doit être poli-
brillant, droit, avec une section presque rectangulaire
progressivement décroissante de face et de profil. Ces
caractéristiques architecturales et mécaniques garan-
tissent la meilleure distribution des contraintes au four-
reau de ciment tout en le protégeant de contraintes en
L. Kerbou
cisaillement qu'il supporte mal. Ces deux implants dif-
fèrent par la présence d'une collerette sur la Charnley-
Kerboull dont le rôle mécanique reste encore débattu.
Pour les partisans de l'Exeter, la collerette est nocive
et contraire au principe d'enfoncement et de relaxa-
tion de la tige dans le fourreau de ciment qui soumet
celui-ci aux contraintes positives de compression. La
collerette de la Charnley-Kerboull, quand elle repose
réellement sur l'os, améliore la stabilité rotatoire de
l'implant et n'empêche pas le microdéplacement de
l'implant lisse dans le fourreau de ciment pour égale-
ment le soumettre à des contraintes en compression,
comme l'a montré Kaneuji dans son étude expéri-
mentale (étude non publiée). Ainsi, hormis l'apport
contesté de la collerette, les deux implants ont un com-
portement très proche dans le fourreau de ciment. Ce
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qui les différencie réellement est l'épaisseur et l'homo
généité de la couche de ciment. Dans l'approche ini-
tiale d'Exeter, le fourreau de ciment, pour résister,
devait être homogène et avoir une épaisseur minimale
de 2 à 3 mm sur toute sa longueur. À l'inverse, dans
le concept proposé par Marcel Kerboull [23, 24],
l'implant le plus adapté aux dimensions intérieures du
canal médullaire est choisi pour avoir une stabilité pri-
maire et le ciment utilisé pour combler l'espace entre
l'implant et l'os sans considération pour l'épaisseur et
l'homogénéité du manteau. Avec le temps, de nom-
breuses études, comme celles de Janssens [25] et de
Takahashi [26], ont confirmé l'intérêt de ce concept en
démontrant que sous-dimensionner un implant pour
garantir une épaisseur minimale au manteau de ciment
 este-t-il une place pour la fixation fémorale cimentée dans l'arthroplastie totale de hanche ?
n'était pas une bonne option car cela augmentait les
contraintes transmises au ciment, surtout si la section
de celui-ci était plus ovale que rectangulaire, nuisant
alors fortement à la résistance aux contraintes en rota-
tion. La gamme Exeter a évolué et offre maintenant
un large choix de col et de taille pour le corps de l'im-
plant qui permet de l'utiliser avec un concept proche
de celui de la gamme Charnley-Kerboull, comme en
témoignent les résultats actuels de l'implant Exeter qui
ne montrent plus les mêmes migrations distales dans
le fourreau de ciment autrefois radiologiquement bien
visibles car dépassant souvent 5 mm.
Ainsi, sans esprit partisan, il est logique de dire
aujourd'hui que ces deux gammes d'implants sont
fiables et très proches dans leur comportement, offrant
l'une et l'autre à leurs utilisateurs l'assurance d'une
excellente fixation à très long terme (figure 16.3),
même chez des patients jeunes et actifs [8, 27–29]. La
collerette reste pour nous utile non pas pour préve-
nir une migration distale, mais surtout pour renforcer
la stabilité rotatoire et protéger le ciment. Ceci, asso-
cié à un choix d'implant particulièrement adapté à la
reconstruction de l'architecture de la hanche artifi-
cielle, nous fait préférer la gamme Charnley-Kerboull.
Quelle technique de cimentation
utiliser ?
L'autre débat concerne la technique de cimentation
et sa réelle importance pour la fiabilité de la fixation
à long terme. Rappelons que les discussions concer-
nant l'épaisseur du manteau de ciment et la technique
de cimentation ont eu pour but d'améliorer la résis-
tance du manteau de ciment dont la fragilité avait été
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Figure 16.3.
A. adiographie postopératoire à 6 mois . adiographie postopératoire à 33 ans. n l'absence d'usure cotyloïdienne, la fixation cimen-
tée des deux composants est inchangée.
149
identifiée comme la principale cause du descellement
de l'implant. Il a alors été recherché une épaisseur mini-
male et homogène du manteau de ciment ainsi qu'une
pénétration profonde du ciment dans l'os spongieux
pour améliorer sa résistance aux contraintes en cisail-
lement. C'est pour cela qu'ont été élaborées les tech-
niques permettant la préparation sous vide d'un ciment
de basse viscosité pressurisé associée à un implant
sous-dimensionné aux arêtes émoussées et centré dans
le canal médullaire par un dispositif distal. Totalement
à l'opposé de ce raisonnement, le concept de Marcel
Kerboull a été de considérer que le ciment, même en
couche plus épaisse, ne résisterait pas mieux et que sa
pénétration dans l'os spongieux n'avait pas d'intérêt
dans la mesure où les caractéristiques mécaniques de
cet os étaient non seulement médiocres, mais surtout
évoluant avec l'âge et l'ostéoporose vers une dégra-
dation rapide. Cette réflexion est née de l'observation
attentive à 2 ans des résultats obtenus avec l'implant
original de Charnley [23]. Quand le ciment était en
couche épaisse, 36 % des implants s'enfonçaient et se
varisaient dans le fourreau de ciment fracturé. Quand
le ciment était en couche mince, seulement 6 % des
implants montraient les mêmes modifications. Enfin,
dans les fémurs étroits des dysplasies, quand le ciment
était en couche très mince, aucun implant ne s'enfonçait.
Ainsi est née en 1972 la volonté de protéger le ciment
en diminuant les contraintes qui lui sont appliquées et
surtout de limiter ces contraintes à des contraintes en
compression bien supportées par le ciment reposant
sur un os cortical. Pour atteindre cet objectif, c'est la
modification du dessin de l'implant qui a été privilégiée
pour permettre de diminuer les contraintes varisantes
ainsi que les contraintes de cisaillement, et obtenir une
150
A B
Figure 16.4.
A. Arthroplastie totale de hanche bilatérale chez un homme de 40 ans sur séquelles de dysplasie à 6 mois d'intervalle. . ésultat radio-
logique à 30 ans. ésultat fonctionnel parfait avec un épaississement cortical sur le fémur gauche.
stabilité et un centrage par un remplissage médullaire
optimal permis par une large gamme d'implants, et une
préparation du canal médullaire retirant l'os spongieux
et préservant les corticales. Avec un taux de survie de
l'implant fémoral compris entre 97 et 100 %, les résul-
tats à long terme de la Charnley-Kerboull [8, 29] dans
ses différentes versions ont largement démontré la vali-
dité de ce concept, même en présence d'un manteau de
ciment impur et inhomogène (figure 16.4). Ils sont tout
à fait comparables à ceux d'implants cimentés avec des
techniques de deuxième ou troisième génération [27,
30]. Dès lors, la réflexion sur la technique de cimenta-
tion devient très simple et limitée. Il est logique d'obtu-
rer le canal médullaire, principalement pour éviter la
diffusion du ciment distalement. De même, le lavage est
important pour limiter les risques d'embolie graisseuse
et retirer les fragments d'os spongieux. L'aspiration
par un drain du sang et de l'air durant l'introduction
du ciment est également utile pour améliorer l'homogé-
néité du manteau de ciment. En revanche, l'utilisation
d'un ciment à basse viscosité n'a que peu d'intérêt et
la pressurisation encore moins. En fait, un ciment de
viscosité moyenne permet d'être introduit à la seringue,
ce qui est commode, et la pressurisation est assurée par
le volume de l'implant lors de son introduction.
L. Kerbou
Ces considérations permettent d'insister sur le carac-
tère simple et facilement reproductible de la technique
de cimentation avec ce type d'implant. Les jeunes
chirurgiens, en particulier, doivent être conscients que
le choix d'un implant cimenté ne doit pas être écarté
au prétexte que la technique de cimentation demande-
rait un apprentissage et une expertise complexes.
Conclusion
L'époque où les adeptes du ciment et ceux du sans
ciment se livraient une guerre farouche et partisane est
à mon sens révolue. Les deux modes de fixation ont
maintenant démontré leur fiabilité en même temps que
leurs limites. Il est temps de les évaluer sans passion
et avec objectivité pour ainsi utiliser ces deux tech-
niques dans leurs meilleures indications au profit de
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nos patients.
En première intention, les implants fémoraux cimen-
tés restent pour moi les plus fiables quand le tissu
osseux est fragile ou la forme du fémur inadaptée à la
fixation non cimentée. Dans la chirurgie de reprise, ils
sont également très utiles pour reprendre un implant
déjà cimenté ou pour permettre une reconstruction
osseuse intra- ou extramédullaire.
 este-t-il une place pour la fixation fémorale cimentée dans l'arthroplastie totale de hanche ?
Réfé ences
[1] Troelsen A, Malchau E, Sillesen N, et al. A review of current
fixation use and registry outcomes in total hip arthroplasty :
the uncemented paradox. Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471 :
2052–9.
[2] Ritter MA, Thong AE. The role of cemented sockets in 2004 :
is there one ? J Arthroplasty 2004 ; 19(4 suppl) : 92–4.
[3] Glyn-Jones S, Thomas GE, Garfjeld-Roberts P, et al. The John
Charnley Award : Highly crosslinked polyethylene in total hip
arthroplasty decreases long-term wear : a double-blind rando-
mized trial. Clin Orthop Relat Res 2015 ; 473(2) : 432–84.
[4] Langlois J, Atlan F, Scemama C, et al. A randomised control-
led trial comparing highly cross-linked and contemporary
annealed polyethylene after a minimal eight-year follow-up in
total hip arthroplasty using cemented acetabular components.
Bone Joint J 2015 ; 97-B(11) : 1458–62.
[5] Lee YK, Yoon BH, Choi YS, et al. Metal on metal or cera-
mic on ceramic for cementless total hip arthroplasty : a meta-
analysis. J Arthroplasty 2016 ; 31(11) : 2637–45.
[6] Giebaly DE, Twaij H, Ibrahim M, et al. Cementless hip implants :
an expanding choice. Hip Int 2016 ; 26(5) : 413–23.
[7] Harris WH, Mccarthy Jr. JC, O'Neill DA. Femoral component
loosening using contemporary techniques of femoral cement
fixation. Bone Joint J 1982 ; 64-A : 1063–7.
[8] El Masri F, Kerboull L, Kerboull M, et al. Is the so-called
“French paradox” a reality ? : long-term survival and migration
of the Charnley-Kerboull stem cemented line-to-line. J Bone
Joint Surg Br 2010 ; 92(3) : 342–8.
[9] de Froidmont S, Bonetti LR, Villaverde RV, et al. Postmortem
findings in bone cement implantation syndrome-related
deaths. Am J Forensic Med Pathol 2014 ; 35(3) : 206–11.
[10] Rothberg DL, Kubiak EN, Peters CL, et al. Reducing the risk
of bone cement implantation syndrome during femoral arthro-
plasty. Orthopedics 2013 ; 36(4) : 463–7.
[11] Yli-Kyyny T, Sund R, Heinänen M, et al. Cemented or unce-
mented hemiarthroplasty for the treatment of femoral neck
fractures ? Acta Orthop 2014 ; 85(1) : 49–53.
[12] Abdulkarim A, Ellanti P, Motterlini N, et al. Cemented versus
uncemented fixation in total hip replacement : a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Orthopedic Rev 2013 ; 5(1) : e8.
[13] Meding JB, Ritter MA, Davis KE, et al. Cemented and unce-
mented total hip arthroplasty using the same femoral compo-
nent. Hip Int 2016 ; 26(1) : 62–6.
[14] Lindberg-Larsen M, Jørgensen CC, Solgaard S, et al. Lundbeck
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Foundation Centre for Fast-Track Hip and Knee Replacement
Collaborative Group. Increased risk of intraoperative and
early postoperative periprosthetic femoral fracture with unce-
mented stems. Acta orthop 2017 ; 88(4) : 390–4.
[15] Wilson MJ, Hook S, Whitehouse SL, et al. Femoral impaction
bone grafting in revision hip arthroplasty : 705 cases from the
originating centre. Bone Joint J 2016 ; 98-B : 1611–9.
151
[16] Kerboull L. Selecting the surgical approach for revision total
hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res 2015 Feb ;
101(1 Suppl) : S171–8.
[17] Kerboull L, Hamadouche M, Kerboull M. Impaction grafting
in association with the Charnley-Kerboull cemented femoral
component : operative technique and two- to 16-year follow-
up results. J Bone Joint Surg Br 2009 ; 91(3) : 304–9.
[18] Canovas F, LeBeguec P, Batard J, et al. Global fit concept
in revision hip arthroplasty for cementless press-fit femoral
stems. Orthop Traumatol Surg Res 2017 ; 103(4) : 579–81.
[19] Lieberman JR, Moeckel BH, Evans BG, et al. Cement-within-
cement revision hip arthroplasty. Bone Joint J 1993 ; 75-B :
869–71.
[20] Cnudde PH, Kärrholm J, Rolfson O, et al. Cement-in-cement
revision of the femoral stem : analysis of 1179 first-time
revisions in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Bone
Joint J 2017 ; 99-B(4 Suppl B) : 27–32.
[21] Hamadouche M, Jahnke A, Scemama C, et al. Length of clini-
cally proven cemented hip stems : state of the art or subject to
improvement ? Int Orthop 2015 ; 39(3) : 411–6.
[22] Vastel L, Lemoine CT, Kerboull M, et al. Structural allograft
and cemented long-stem prosthesis for complex revision hip
arthroplasty : use of a trochanteric claw plate improves final
hip function. Int Orthop 2007 ; 31(6) : 851–7.
[23] Kerboull M. Thickness of the cement mantle. Hip Int 2002 ;
12(2) : 101–2.
[24] Langlais F, Kerboull M, Sedel L, Ling RS. The “French para-
dox”. J Bone Joint Surg Br 2003 ; 85(1) : 17–20.
[25] Janssen D, van Aken J, Scheerlinck T, et al. Finite element
analysis of the effect of cementing concepts on implant sta-
bility and cement fatigue failure. Acta Orthop 2009 ; 80(3) :
319–24.
[26] Takahashi E, Kaneuji A, Tsuda R, et al. The influence of
cement thickness on stem subsidence and cement creep in a
collarless polished tapered stem : When are thick cement
mantles detrimental ? Bone Joint Res 2017 ; 6(5) : 351–7.
[27] Petheram TG, Whitehouse SL, Kazi HA, et al. The Exeter
Universal cemented femoral stem at 20 to 25 years : A report
of 382 hips. Bone Joint J 2016 ; 98-B : 1441–9.
[28] Schmitz MW, Bronsema E, de Kam DC, et al. Results of the
cemented Exeter femoral component in patients under the age of
40 : an update at ten to 20 years' follow-up. Bone Joint J 2017 ;
99-B(2) : 192–8.
[29] Kerboull L, Hamadouche M, Courpied JP, et al. Long-term
results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients
younger than 50 years. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 418 :
112–8.
[30] Hirose S, Otsuka H, Morishima T, et al. Outcomes of Charnley
total hip arthroplasty using improved cementing with so-called
second- and third-generation techniques. J Orthop Sci 2012 ;
17 : 118–23.

Les tiges sans ciment :
comment choisir ?
C. DELAUNAY
Introduction
Depuis l'origine de l'arthroplastie totale de la hanche,
le dilemme du mode de fixation des implants, avec
ou sans ciment, reste encore vivace, tout particulière-
ment au niveau fémoral. Les premières tiges fémorales
recherchant une fixation endomédullaire sans ciment
ont été conçues par Moore et Thompson dans les
années 1950. Leur ancrage primaire était fondé sur un
autoblocage centromédullaire proximal dans le plan
frontal, un appui cervical par une collerette et, pour
Austin Moore, une repousse osseuse guidée par une
fenestration proximale [1]. Si, dans les années 1960,
Sir John Charnley allait donner à l'ancrage cimenté
ses lettres de noblesse, depuis, le rajeunissement des
patients susceptibles de bénéficier de ce type de traite-
ment et l'élévation consécutive des niveaux d'activité
et des espérances de vie ont conduit à une augmen-
tation de la fréquence de survenue des descellements
à long terme. Un regain d'intérêt s'est donc fait jour
pour le développement d'implants fémoraux à fixation
« biologique ».
Peut-on classer les implants
fémoraux non cimentés ?
Si le but recherché par tous les partisans de l'ancrage
fémoral non cimenté est d'obtenir cette fixation
biologique par repousse osseuse dans les meilleurs
délais, les conceptions sont loin d'être univoques.
Schématiquement, elles obéissent à des choix concer-
nant trois principaux paramètres :
1. les matériaux : alliages de chrome-cobalt ou de
titane devant concilier solidité, biocompatibilité et
absence de toxicité ;
2. le principe de l'ancrage primaire fémoral, soit
en adaptant l'os à la prothèse (tiges droites), soit
en adaptant la prothèse à l'os (implants latéralisés
[droite-gauche], dits « anatomiques », voire person-
nalisés) ;
3. enfin, le type d'ancrage secondaire, soit en limitant
la repousse osseuse à certaines zones prédisposées, de
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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153
localisation proximale et plus ou moins circonféren-
tielles, soit en souhaitant cette repousse sur la plus
grande surface possible des implants, alors totalement
poreux.
Enfin, plus récemment, sont apparus des implants
fémoraux à modularité cervicale ou à tiges courtes,
voire minitiges, dont les reculs sont encore faibles mais
déjà suffisants pour que certains produits aient rapide-
ment disparu du marché.
Quels sont les matériaux
et alliages utilisés ?
Historiquement, les premières tiges fémorales non
cimentées modernes ont été réalisées en alliage
de chrome-cobalt-molybdène (Cr-Co-Mb) : tige
Porométal® de Judet dès 1969, ou Madréporique® de
Lord à la fin des années 1970 en France, tige Anatomic
Medullary Locking® (AML) d'Engh, ou Porous Coated
Anatomic® (PCA) de Hungerford aux États-Unis au
début des années 1980.
En 2005, Chiron et al. avaient lancé les bases d'une
classification universelle des tiges fémorales cimen-
tées et non cimentées selon 9 critères listés dans le
tableau 17.1 [2]. Les tiges fémorales non cimentées
étaient finalement répertoriées en quatre générations,
allant de la tige de Moore aux tiges plus anatomiques,
dites à l'époque de 4e génération, avec une courbure
sagittale (figure 17.1).
La recherche sur la mise au point d'un alliage de
titane à haute résistance pour la fabrication d'implants
chirurgicaux a été initiée à la fin des années 1970 par
Zweymüller en Autriche et par Semlitsch avec la firme
Sulzer en Suisse [3]. Ce dernier décrivit le phénomène
d'absorption chimique qui s'instaure entre les ions
hydroxyles (OH-) et le film d'oxydation passive à la
surface des implants grenaillés en alliage de titane
dans l'environnement tissulaire aqueux, ce qui favo-
rise le mécanisme de repousse osseuse sans nécessité
d'adjuvant type hydroxyapatite [4]. Ce même alliage
de titanium-aluminium-vanadium (Ti-6Al-4V) fut
celui utilisé aux États-Unis par Harris et Galante pour
154 C. Delaunay

réaliser leur tige HG-I® dotée d'un filet de fibres de Ti mais qui a rapidement déçu par insuffisance d'ancrage
(fiber mesh) limité aux surfaces proximales, implant osseux. Dans la firme Sulzer, le vanadium fut remplacé
qui fut très populaire dès le milieu des années 1980 par le niobium au milieu des années 1980 du fait de
la toxicité potentielle d'éventuelles particules de vana-
dium relarguées dans l'organisme par dégradation
Tableau 17.1
Critères de classification des tiges fémorales en fonction ou corrosion, aboutissant à l'alliage Protasul-100™
de leur forme selon Chiron (Ti6Al7Nb). L'association de ces divers processus est
sans doute à l'origine non seulement de la résistance
SF Straight frontal Droite distalement dans à la fatigue avec diminution du risque fracturaire des
le plan frontal implants, mais surtout de l'excellente biocompatibilité
CF Curve frontal Courbe distalement dans de ces alliages de titane et de leur bonne tolérance en
le plan frontal cas d'impaction, à condition qu'elle soit limitée dans
son intensité et dans le temps.
SS Straight sagittal Droite dans le plan
Actuellement, les tiges non cimentées en alliage de
sagittal
Co-Cr très rigides, au module d'élasticité faible et for-
CS Curve sagittal Courbe dans le plan tement pourvoyeuses de détournement des contraintes
sagittal proximales vers les zones diaphysaires distales (stress-
shielding), ont disparu du marché et les implants non
FPF Frontal press fit Remplissante dans le plan
frontal
cimentés fémoraux aujourd'hui disponibles sont quasi
exclusivement fabriqués en alliage de titane.
SPF Sagittal press fit Remplissante dans le plan
sagittal
Formes droites ou anatomiques
Oval Oval Ovale dans le plan
coronal Il existe deux grandes familles de tiges fémorales non
cimentées : droites, les plus nombreuses, et anato-
Rect Rectangular Rectangulaire dans le
miques ou latéralisées (droite-gauche). En 2011, les
plan coronal
tiges droites non cimentées ont été classées par Khanuja
Col Collar Avec collerette d'appui et al. en cinq catégories (figure 17.2) : 1) conique
simple ; 2) à double conicité et remplissage métaphy-
saire ; 3) à effet « coin » (a, rondes ; b, coniques ; et c,
rectangulaires) ; 4) cylindriques totalement poreuses ;
et 5) à modularité diaphysaire. La sixième catégorie
était représentée par les tiges anatomiques [5].
La technique opératoire est certes différente pour
ces divers concepts (encombrement proximal variable,
alésage distal nécessaire pour certaines tiges rondes
et remplissantes, préparation trochantérienne précise
pour les tiges avec aileron trochantérien, etc.), mais

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pour toutes les catégories de tiges répertoriées, les
résultats cliniques rapportés dans la littérature sont
satisfaisants à long terme.

ffet de surface : nature et étendue

Figure 17.1. Exemple de tige anatomique dite « moderne » selon
Chiron (tige Esop®, classée SF, CS, FPF, SPF, ovale).
L'ostéo-intégration stable dans le temps des implants
prothétiques non cimentés est le but à atteindre afin d'en
assurer la longévité. Ce processus décrit en dentisterie
dès 1981 par Albrektsson pour des implants en titane
se définit par l'attachement d'os lamellaire à l'implant
sans interposition de tissu fibreux [5]. Pour ce faire, la
stabilité mécanique initiale de l'implant doit être aussi
parfaite que possible afin de réduire au maximum les
micromouvements à l'interface os-implant, idéalement
 es tiges sans ciment : comment choisir ?
Figure 17.2. Classification en six morphotypes des tiges fémorales non cimentées selon Khanuja et al.
Source : Publiée avec l'autorisation de Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital of Baltimore, Inc. et soutien du CNP-SOFCOT.
inférieurs à 20 μm. Au-delà d'une micromobilité supé-
rieure à 150 μm, l'encapsulation de l'implant sera
fibreuse, non pas osseuse, et donc instable dans le temps.
Il existe deux grands types de revêtement de surface
destinés à assurer cette ostéo-intégration : les effets de
surface macroporeux (entre 50 et 400 μm) avec repousse
profonde (bone INgrowth) ou microporeux (3 à 5 μm)
avec repousse superficielle (bone ONgrowth).
Les effets de surface macroporeux peuvent être créés
par l'adjonction de microbilles, de filets de microfibres
ou par le recours à des métaux fortement poreux (75
à 85 %) au maillage tridimensionnel uniforme. À
l'inverse des tiges historiques en alliage de Co-Cr-Mb
totalement revêtues, et de ce fait extrêmement difficiles
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à extraire, les tiges à effets de surface macroporeux ne
sont revêtues qu'au niveau de leur partie proximale
alors que le reste de la tige, plutôt destiné à assurer un
bon centrage axial endomédullaire, en est dépourvu.
Les effets de surface microporeux sont obtenus par
projection de grains de corindon (grit-blasting) ou de
poudres métalliques à l'aide d'une torche à plasma
(plasma spray). À l'inverse des tiges à revêtement
macroporeux uniquement proximal, les implants
microporeux sont habituellement revêtus sur la tota-
lité de leur surface. La qualité de la repousse osseuse
sur la microporosité de surface (de 3 à 5 microns) de
tiges en alliage de titane corindoné a été démontrée par
les études histologiques d'explants menées par Lintner
et Zweymüller [6].
155
Depuis la fin des années 1980, l'adjonction d'un
revêtement d'hydroxyapatite (HA) ostéoconducteur,
habituellement épais de 50 μm, représente une « troi-
sième voie », qui revendique sa spécificité. Là aussi,
le manteau d'HA peut n'intéresser que la région
proximale (par exemple tige ABG®) ou revêtir l'en-
semble du pivot fémoral (par exemple tige Corail®).
La nécessité de l'adjonction de ce type de revête-
ment paraît plus cruciale pour assurer la longévité
des implants anatomiques, alors que sur certains
implants droits, son seul effet positif est l'obten-
tion d'une meilleure interface implant-os proximale,
dont la traduction n'est jusqu'à présent que radio-
graphique [6].
Enfin, ces divers revêtements peuvent s'additionner
entre eux.
Quel dessin paraît le plus favorable
à une fixation de bonne qualité
et pérenne ?
Il est logique de penser que la fixation non cimentée
d'un implant fémoral sera d'autant plus durable que sa
fixation à l'os sera de bonne qualité et pérenne.
Si les phénomènes d'adaptation de l'os à la pro-
thèse sont inéluctables, et ce quels que soient le mode
de fixation et le type d'implant, il est important de
réduire les effets délétères liés à une répartition non
156
harmonieuse des contraintes avec réduction de la
densité minérale osseuse (DMO), essentiellement
proximale (stress-shielding).
Dans leur méta-analyse, Knutsen et al. colligeaient
21 études, examinant, par absorptiométrie diphoto-
nique (DEXA), la DMO et surtout ses variations sur
2 ans après l'implantation, autour d'implants fémo-
raux cimentés et non cimentés [7] :
• pour les tiges non cimentées (18 études), la perte
minérale osseuse globale à 1 an était de 5 % pour
les implants en alliage de Ti et de 12,8 % pour les
implants en alliage de CoCr ;
• pour les tiges non cimentées en alliage de Ti, la perte
minérale osseuse globale à 2 ans était :
– pour les tiges droites : de 4,1 % pour les tiges
remplissantes (straight) ; de 6,3 % pour les coniques
(tapered) ; et de 6,9 % pour les plates rectangulaires
(press-fit) ;
– alors qu'elle était de 5 % pour les tiges anatomiques.
• à plus long terme, pour une tige droite press-fit rec-
tangulaire (Alloclassic-SL®) :
– la diminution de DMO immédiate ne se modifiait
pas sur une période d'étude de 4 ans ;
– à 5 ans, la perte de DMO globale était nulle, mais
avec redistribution au profit des zones distales 2,4 et
5 de Gruen et avec une réduction proximale maxi-
male de 14 % en zone 7 ;
– enfin, à 10 ans, la perte de DMO ne concernait
que la zone de l'éperon de Merckel, en accord avec
les principes de fixation de ce type d'implant sans
collerette [6].
Combien de tailles
sont nécessaires ?
Il n'y a pas de gamme de tailles d'implants standard,
adaptable à tous les dessins de tige fémorale non
cimentée.
Figure 17.3. Gamme de tige Alloclassic SL® (de la taille 01 à la taille 12).
. Vue de face. B. Vue de profil.
C. Delaunay
• il est certain que plus les tiges sont remplissantes en
proximal (anatomiques latéralisées), moins le nombre
de tailles nécessaires est élevé, du fait de la limitation
induite par la dimension antéropostérieure du fût
fémoral (plan sagittal), plus étroite que sa dimension
médiolatérale (plan frontal) ;
• à l'inverse, les gammes de tiges droites et plates, peu
remplissantes dans le plan sagittal et à remplissage
principalement frontal, sont souvent plus étendues ;
• les modalités de croissance sont aussi extrême-
ment variables d'un implant l'autre et d'un fabricant
à l'autre. Ainsi, la tige Alloclassic-SL®, archétype de
la tige droite press-fit rectangulaire, est produite en
14 tailles (figure 17.3) selon une progression obéissant
à une loi mathématique régissant une croissance tridi-
mensionnelle qui concerne non seulement le volume de
l'implant, mais aussi la longueur du col et l'encombre-
ment de l'aileron trochantérien. Cela permet d'éviter
les effets de médialisation des petites tailles et de laté-
ralisation des grandes tailles.
À l'extrême, la conception d'implants sur mesure
permet de limiter à un exemplaire unique le nombre
d'implants disponibles pour un patient donné, avec les
coûts en découlant et le risque toujours possible d'une
impossibilité d'utilisation en cours de procédure.
Peut-on faire une synthèse
de toutes les données ?
Dans leur analyse de la littérature couplée aux données
de trois registres majeurs, Migaud et al. ont colligé
les données provenant de 50 162 prothèses totales de
hanche (PTH) sans ciment (âge moyen de 48,9 ans au
recul moyen de 6,5 ans), évaluées selon les fréquences
de réintervention, d'ostéolyse et de fractures peropéra-
toires [8]. Les auteurs avaient individualisé 6 types de
pivots fémoraux : 3 droits et 3 anatomiques, macropo-
reux, revêtus d'HA ou corindonés :
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 es tiges sans ciment : comment choisir ?
• pour les pivots droits, l'ajout d'HA ne réduisait pas
le taux de réintervention et s'accompagnait même d'un
taux d'ostéolyse plus élevé. En termes d'ostéolyse et de
réintervention, les pivots droits corindonés ou macro-
poreux étaient comparables ;
• pour les pivots anatomiques, l'ajout d'HA réduisait
la fréquence des réinterventions sans réduire la fré-
quence des ostéolyses. Les pivots corindonés donnaient
des résultats comparables dans leur version droite ou
anatomique. À l'inverse, les pivots avec HA donnaient
de meilleurs résultats dans leur forme anatomique ;
• la forme du pivot avait moins d'influence que
le traitement de surface sur les ostéolyses et les
réinterventions.
Pour Khanuja et al., tous les types de tiges convention-
nelles non cimentées encore utilisés actuellement ont
tous d'excellentes survies, similaires à plus de 15 ans,
et les différences entre matériaux et effets de surface ne
semblent plus influencer le devenir à long terme autant
que les différences entre design et géométries [5].
La géométrie du col prothétique
(angulation et offset)
a-t-elle une influence
sur la survie de l'implant ?
Si de nombreux implants existent en version standard
et latéralisée afin de pouvoir tenter de s'adapter au
mieux à certains morphotypes anatomiques atypiques,
en particulier en coxa vara et/ou profonda, très peu
d'études ont été menées sur des cohortes d'arthroplas-
ties primaires latéralisées.
atéralisation
La latéralisation peut avoir des effets délétères en
augmentant les contraintes varisantes avec un risque
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de non-ancrage, de bascule en varus, de descellement
et de fracture d'implants. Avec la tige non cimentée
Corail® (DePuy), Courtin et al. ont rapporté des résul-
tats mitigés avec 10 % d'anomalies radiologiques et
4 % de reprises au recul moyen de 6 ans sur une série
de 172 tiges latéralisées [9]. Les facteurs de risque
identifiés étaient un âge < 70 ans, une tige de petite
taille et la restauration d'un offset fémoral important.
Modularité tige-col
La possibilité de s'adapter au mieux à l'anatomie cer-
vicodiaphysaire des patients a conduit à élaborer une
modularité tige-col, inédite jusque-là, initialement
avec des tiges cimentées. Les options ainsi autorisées
157
permettent théoriquement de s'adapter au mieux à la
biomécanique de la hanche remplacée dans tous les
plans de l'espace.
Hélas, l'enthousiasme généré s'est vu rapidement
contrecarré par des phénomènes tribologiques dus à
des réactions corrosives au niveau des cônes d'emboî-
tement avec relargage de débris métalliques créant des
réactions néfastes (adverse reaction to metallic debris
[ARMD]) jusque-là réservées aux couples de frotte-
ment métal-métal des resurfaçage ou des arthroplas-
ties dites à grosse tête [10].
Certains implants fémoraux, jusque-là très perfor-
mants, se sont vus fortement impactés par cette erreur
de conception (tige ABG-II® exchangeable neck à col en
CrCo et tige en titane dans le registre australien) [11].
Plusieurs travaux internationaux (International
Society of Arthroplasty Registries [ISAR]) ou français
menés par l'Agence nationale de sécurité du médica-
ment et des produits de santé (ANSM) sont en cours
pour évaluer à court et moyen termes ces tiges modu-
laires le plus souvent non cimentées, avec des résultats
qui s'annoncent pour l'instant plutôt en défaveur de
cette innovation. Dans leur étude exploitant les don-
nées de l'Agence technique de l'information sur l'hos-
pitalisation (ATIH) de 324 108 patients au recul moyen
de 42 mois, Colas et al. ont rapporté que les PTH à
modularité col-tige (exchangeable neck) étaient asso-
ciées à un risque de révision augmenté d'un facteur 1,26
(p < 0,001) par rapport aux PTH à modularité fémorale
conventionnelle (jonction tige-col fixe) [12]. Les causes
d'un taux de révision majoré avec les PTH à modularité
col-tige étaient : « fractures d'implant ou périprothé-
tiques » (distinction non disponible) et « complications
mécaniques », causes somme toute assez peu précises.
Tiges courtes
Si toutes les tiges non cimentées peuvent être implan-
tées correctement par voie postérieure ou externe, il
n'en est pas de même pour les voies d'abord anté-
rieures du fait du risque de fracture trochantérienne
ou de sous-dimensionnement, en particulier en cas de
recours à des voies mini-invasives et à des implants
à important encombrement trochantérien. C'est afin
de pouvoir satisfaire à ces abords antérieurs plus
contraints que se développent depuis quelques années
des implants fémoraux à tiges dites courtes.
Lors de sa veille technologique de 2014, la Société
française de la hanche et du genou (SFHG) proposait
une classification selon le mode d'ancrage en cinq
types, allant du resurfaçage (type 1) au simple raccour-
cissement d'une tige classique sans autre modification
(type 5) (tableau 17.2).
158 C. Delaunay
Tableau 17.2
Classification des arthroplasties à tiges courtes
de la SFHG-SOFCOT (2014)
Caractéristiques du mode d'ancrage
Type 1 Ancrage céphalique (resurfaçage)
Type 2 Ancrage cervical isolé
Type 3 Tige à appui sur le Merkel
Type 4 Ancrage métaphysaire
Type 5 Tige raccourcie
Les résultats de ces arthroplasties nouvelles sont
encore peu nombreux mais indiquent que leur usage
doit être considéré avec prudence. Dans une revue
de résultats de tiges courtes publiés à court terme,
Khanuja et al. ont rapporté des taux élevés de malpo-
sitionnement, de tailles inadaptées, d'instabilité axiale
et de fractures peropératoires, et recommandaient la
plus extrême prudence quant à la généralisation de
leur utilisation [13].
En revanche, certaines tiges courtes avec conser-
vation du col fémoral ont permis de réduire la perte
d'offset avec une bonne restitution simultanée de
l'anatomie et de la longueur [14].
Y a-t-il des contre-indications
à l'utilisation d'une tige sans
ciment ?
n fonction de l'âge et du sexe
des patients
À l'inverse du registre suédois qui ne l'a pas encore fait,
certains registres majeurs ont étudié les résultats par
catégories d'âge et de sexe des patients. Les données
des dernières versions disponibles de quatre registres
(norvégien, néo-zélandais, Grande Bretagne-Pays de
Galles-Irlande du Nord et Île de Man, et australien)
sont résumées dans les tableaux 17.3 et 17.4 [15–18].
Les conclusions sont globalement plutôt en défaveur du
recours à l'usage des tiges non cimentées chez les patients
de plus de 75 ans, en particulier chez les femmes.
Même chez les patients les plus jeunes, la littérature
ne permet pas de trancher avec certitude entre fixation
cimentée ou sans ciment. Les données cumulées des
quatre registres scandinaves réunis au sein de la Nordic
Arthroplasty Register Association (NARA) n'ont pas
mis en évidence de différence entre PTH cimentées ou
non chez les patients de moins de 55 ans, avec pour ces
derniers moins de révision pour descellement aseptique,
mais plus de révisions précoces pour luxation, fracture
périprothétique et infection [19]. Dans leur revue concer-
nant les séries publiées chez les patients de moins de
50 ans, De Kam et al. concluaient qu'en l'état actuel des
connaissances, les résultats les plus fiables au plus long
recul étaient obtenus avec des implants cimentés [20].
n fonction de la forme du fémur,
de la qualité osseuse et du type
d'implant
Simple et aisément reproductible, la classification de
Dorr (figure 17.4) répertorie trois morphotypes selon
la forme de la moitié supérieure du fût fémoral [21] :
• Dorr type A : corticales épaisses, cavité médullaire
étroite, aspect en « flûte de champagne » ;
• Dorr type B : corticales amincies, cavité médullaire
élargie ;
• Dorr Type C : corticale minces et cavité médullaire
très large, aspect en tuyau de pipe : ce dernier type se voit
plus fréquemment chez les sujets âgés et de sexe féminin.
Le pire morphotype fémoral proximal (Dorr C) est
associé à une ostéoporose plus sévère et à de faibles indices
d'épaisseur corticale, d'où un risque majoré de fracture
peropératoire. Ce type C s'observe essentiellement chez
les femmes âgées avec des indices de masse corporelle
(IMC) bas. Pour Dorr, ces fémurs sont structurellement et
cellulairement déficients et sont donc moins aptes à assu-
rer de manière fiable des implants non cimentés [21].
Il est évident que la recherche d'un remplissage
médullaire adapté va conduire à utiliser des implants
non cimentés de plus en plus volumineux au fur et à
mesure que l'on s'éloignera du type A pour s'appro-
cher du type C. Il est tout aussi évident que le type A
invitera plutôt à recourir à des implants non cimen-
tés anatomiques à remplissage préférentiel proximal
(type ABG, voire sur mesure) ou à un alésage diaphy-
saire, alors que le type B sera correctement appareillé
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avec des tiges droites remplissantes. Le risque de frac-
ture peropératoire sera surtout majoré dans le type C,
en particulier en cas d'utilisation de tiges anatomiques
très remplissantes ; dans ces cas, le recours au cimen-
tage sera le plus souvent moins iatrogène.
L'utilisation d'une tige non
cimentée expose-t-elle à un
risque plus élevé de douleurs
et de fractures ?
Malgré les avertissements répétés provenant des registres
suédois et anglais, force est de constater que le recours
à la non-cimentation fémorale progresse dans le monde.
 es tiges sans ciment : comment choisir ? 159

Tableau 17.3
PTH cimentées comparées aux PTH à tiges fémorales non cimentées dans les registres norvégiens (risque relatif de révision
[RRR]) et dans le registre néo-zélandais (indice de révision pour 100 composants observés année, IRevp100coa)
Registre Tranche d'âge PTH cimentées PTH non cimentées PTH hybrides inversées*
Norvégien (RRR) < 55 ans 1 1 1

< 75 ans 0,88 1,03 1,71

Hommes > 75 ans 1 0,95 1,03

Femmes > 75 ans 1 1,47 1,23

Néo-zélandais < 55 ans 1,81 0,97 1,14

(IRevp100coa)

< 75 ans 0,37 0,74 0,5

* PTH hybride inversée : correspond à une fixation fémorale non cimentée associée à un implant acétabulaire cimenté.

Tableau 17.4
Probabilité cumulée de révision à 10 ans dans les registres britannique et australien
Registre Tranche d'âge PTH cimentées PTH non cimentées PTH hybrides inversées*
GB-W-NI-IoM Hommes < 55 ans 7,26 10,05 6,21

Femmes < 55 ans 6,04 10,67 4,32

Hommes > 55 ans 2,83 4,63 3,01

Femmes > 55 ans 2,04 4,46 2,13

Australien < 55 ans 8,3 5,6 6,6

(coxarthrose seule)

> 75 ans 4,3 6 4

* PTH hybride inversée : correspond à une fixation fémorale non cimentée associée à un implant acétabulaire cimenté.

Co-Cr-Mb, ont presque disparu avec les tiges conven-

tionnelles modernes en alliage de Ti. L'auteur en
retrouvait un taux de 4 % dans les deux premières
années avec une tige droite rectangulaire en alliage de
Ti microporeuse corindonée et, pour la moitié d'entre
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elles, la constatation radiographique d'une impaction

Figure 17.4. Classification de la qualité osseuse fémorale selon Dorr.
Source : Publiée avec l'autorisation de Rubin Institute for Advanced
Orthopedics, Sinai Hospital of Baltimore, Inc. et soutien du CNP-
SOFCOT.
Les douleurs fémorales, dénommées cruralgies de
façon bien impropre (le terme de « fémoralgie » eut
été plus adapté), fréquentes avec les tiges non cimen-
tées longues massives, en particulier en alliage de
secondairement stabilisée s'accompagnait d'une dispa-
rition des symptômes [6]. À l'inverse, certaines tiges
courtes, probablement plus difficiles à stabiliser régu-
lièrement d'emblée, ont pu conduire à la réapparition
de taux de douleurs fémorales anormalement élevés,
atteignant 25 % à 3 ans de recul moyen dans une série
récemment publiée [22]. Dans une série de 200 cas de
fractures cervicales à grand déplacement traitées par
arthroplastie fémorale simple, le taux de fracture pero-
pératoire passait de 6,1 % avec un implant cimenté à
11,5 % avec une tige sans ciment.
Mais la forme de l'implant intervient tout autant
que le mode de fixation [23]. Ainsi, dans l'étude de
la littérature de Migaud et al. [8], le taux de fractures
160 C. Delaunay

peropératoires des implants non cimentés était de
2,9 % pour les pivots droits contre 4,6 % pour les ver-
sions anatomiques. L'explication en revient à la néces-
sité d'un travail « au plus près » de corticales parfois
déficientes.
À côté du risque de fracture peropératoire, le risque
de fracture périprothétique à distance de l'intervention
est lui aussi majoré avec les tiges non cimentées. Ainsi,
dans le NARA, elles représentent 27 % des causes de
révision des tiges non cimentées contre seulement 4 %
en cas de cimentage [24].
Cependant, des données plus favorables à la non-
cimentation fémorale étaient déjà avancées en 2007
dans le registre norvégien, le seul répertoriant des tiges
non cimentées modernes [25].
Evidence-based medicine
La confrontation entre la littérature et les données des
registres représentatifs permet d'élaborer des indica-
teurs de qualité identifiant les implants fiables au plus
long recul disponible possible. Au Royaume-Uni, cela
a permis à des organismes tels que le National Institute
for Health and Care Excellence (NICE) et l'Orthopae-
dic Data Evaluation Panel (ODEP) de fixer des normes
minimales de performance.
Ainsi, le NICE recommandait en 2014 que le taux de
révision des arthroplasties réalisées pour coxarthrose
au stade final soit inférieur ou égal à 5 % à 10 ans.
L'ODEP, quant à lui, a défini une classification des
implants selon les données fournies volontairement
par les industriels [26]. À ce jour, le score maximal
possible est 10A (10 pour 10 ans au minimum de recul
et A pour l'adoption sans restriction de l'usage du dis-
positif correspondant). Concernant les tiges fémorales
non cimentées, selon les données de l'ODEP-2015,
13 implants sont classés 10A dont une majorité de
tiges droites, et 6 sont classées 10A*, c'est-à-dire avec
un très fort niveau de preuve (tableau 17.5).
Dans la littérature, les survies de certaines de ces tiges
conventionnelles historiques non cimentées encore
disponibles sur le marché, toutes en alliage de titane
et avec ou sans revêtement d'hydroxyapatite, sont
régulièrement supérieures à 95 % à 15 ans de recul et

Tableau 17.5
Liste des 13 tiges fémorales non cimentées classées 10A et 10A* par l'Orthopaedic Data Evaluation Panel (ODEP) et par
ordre d'ancienneté de mise sur le marché
Tiges classées ODEP Fabricant Année de mise sur le Année d'évaluation Nb d'années
10A marché britannique d'observation
Alloclassic SL® A* Zimmer-Biomet 1979 2014 35

CLS Spotorno® A* Zimmer-Biomet 1983 2014 31

Taperloc ®
Zimmer-Biomet 1983 2012 29

Bimetric® Zimmer-Biomet 1984 2012 28

Mallory-Head® Zimmer-Biomet 1985 2012 27

Furlong HA® A* JRI 1985 2012 27

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BiCONTACT® A* B Braun 1987 2014 27

Omnifit HA® Stryker 1987 2010 23

Zweymüller SLPlus® Smith & Nephew 1993 2012 19

Synergy ®
Smith & Nephew 1996 2014 18

ABG-II HA® Stryker 1998 2012 14

VerSys Fibermetal® Zimmer-Biomet 1999 2015 16

A*

Corail AMT® A* DePuy 2002 2015 13

A : niveau de preuve fort ; généralement sur un grand nombre de patients avec de bons suivis. A* indique un niveau de preuve
particulièrement élevé. B : niveau de preuve acceptable ; moins grand nombre de patients, mais des données suffisantes pour démontrer
le service rendu.
 es tiges sans ciment : comment choisir ? 161

Tableau 17.6
Survies à plus de 15 ans de tiges fémorales non cimentées historiques pour l'événement « révision quelle que soit la
cause » (par recul décroissant) et classification selon l'Orthopaedic Data Evaluation Panel (ODEP)
Auteurs (pays)/C Implant (fabricant) N hanches (début) Survie/recul ODEP
Vidalain (France)/C Corail HA (DePuy)
®
347 (1986) 96,3 %/23 ans 10A*

McLaughlin et Lee Taperloc® (Zimmer- 145 (1983) 87 %/22 ans 10A

(États-Unis)/C Biomet)

Lombardi et al. Mallory-Head® 2000 (1984) 95,5 %/20 ans 10A

(États-Unis)/C (Zimmer-Biomet)

Capello et al. (États- Omnifit HA® 436 (1988) 95,3 %/18 ans 10A
Unis)/C (Osteonics)

Rajaratnam et al. Furlong HA® (JRI) 331 (1986) 97,4 %/17 ans 10A*
(Grande-Bretagne)

Baker et al. (Grande- ABG I HA® (Stryker) 69 (1990) 98,6 %/15 ans 10A
Bretagne)

Grübl et al. Alloclassic SL® 208 (1986) 98 %/15 ans 10A*

(Allemagne)/C (Zimmer-Biomet)

Delaunay (France) Alloclassic SL® 198 (1988) 98,1 %/15 ans 10A*
(Zimmer-Biomet)
C : série du(des) concepteur(s). A* indique un niveau de preuve particulièrement élevé.

au-delà (tableau 17.6) [6]. Il n'est pas surprenant de
constater que ces tiges fémorales fiables au plus long
terme sont toutes classées 10A ou 10A* par l'ODEP.
L'analyse des caractéristiques des 6 tiges labelli-
sées ODEP 10A* selon la classification de Chiron
(tableau 17.7) est assez percutante : elle montre que la
formule tige en alliage de titane, droite dans les deux
plans (SF et SS), remplissante dans le plan frontal (FPF)
et sans collerette apporte une garantie de résultat fiable
et jusque-là inégalée dans l'état actuel des connaissances
et des reculs disponibles (qui pour quatre d'entre elles
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en particulier par voie antérieure mini-invasive, alors
qu'elles le sont toutes par voies externe ou postérieure,
y compris mini-invasives. Prioriser la voie d'abord
avant le choix de l'implant fémoral signifie que l'on
privilégie pour les patients un avantage relatif à très
court terme (potentiellement une hospitalisation rac-
courcie, moins de risque de luxation, une récupéra-
tion plus rapide) à un avantage réel fiable et prouvé
à long terme : la longévité de l'ancrage fémoral. Ce
choix de la voie d'abord prioritaire repose sur un pari :
celui que les tiges courtes moins envahissantes, seules

dépasse les 25 ans d'usage). Ainsi, la combinaison des
données de l'ODEP et des résultats spécifiques de leur
registre national ont déjà permis à certaines sociétés
savantes, comme la Dutch Orthopaedic Association
(Nederlandse Orthopaedische Vereniging [NOV]), de
définir des listes d'implants recommandés aux chirur-
giens hollandais et accessibles au public [27].
Conclusion
Pour certains, le choix de la voie d'abord prend le
pas et conditionne le type de l'implant fémoral tech-
niquement le mieux adapté. Or, la majorité des tiges
fémorales non cimentées classées ODEP 10A* et 10A
ne sont pas implantables par toutes les voies d'abord,
implantables par voie d'abord antérieure mini-inva-
sive, fonctionneront à long terme aussi bien, si ce n'est
mieux, que les tiges droites ou anatomiques conven-
tionnelles ayant déjà fait leur preuve. Seul le recul à
plus long terme permettra de confirmer ou d'invalider
cette attitude.
Dans cette attente, fonder son choix sur un implant
fémoral non cimenté en alliage de titane classé ODEP
10A ou 10A* (figure 17.5) met l'opérateur à l'abri d'un
risque d'échec excessif du versant fémoral de l'arthro-
plastie, sous réserve de l'indispensable acquisition de
la maîtrise de la technique d'implantation spécifique
à chacun et du sage respect des indications résiduelles
au cimentage en cas de trop mauvaise qualité du stock
osseux fémoral.
162 C. Delaunay

Tableau 17.7
Caractéristiques des six tiges non cimentées labellisées ODEP 10A* selon la classification de Chiron
Tiges ODEP 10A* SF CF SS CS FPF SPF Oval Rect Col
Alloclassic-SL® SF SS FPF Rect

BiContact ®
SF SS FPF Rect

CLS® SF SS FPF ± SPF Rect

Corail ®
SF SS FPF Rect ±

Furlong® SF SS FPF SPF Oval

Versys FMT® SF SS FPF SPF Oval

A* indique un niveau de preuve particulièrement élevé.

Figure 17.5. Les six tiges classées ODEP 10A* (par ordre alphabétique de nom de marque).
. lloclassic-S ®. B. BiCO T CT®. C. C S®. D. Corail®. . Furlong®. F. VerSys®.

Réfé ences

[1] Hernigou P, Poignard A, Manicom O. Histoire de la prothèse
totale de hanche. In : Prothèse totale de hanche : les choix. Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT. Paris : Elsevier ; 2005. p. 5–9.
[2] Chiron P, Besombes C, Laffosse JM, et al. Classification des
tiges de prothèse de hanche selon leur forme. In : Prothèse
totale de hanche : les choix. Cahiers d'enseignement de la
[8] Migaud H, Pinoit Y, Herent S, et al. Méta-analyse : les
prothèses de hanche non cimentées. Effet de surface physique
et biologique. In : Prothèse totale de hanche : les choix.
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Paris : Elsevier ; 2005.
p. 22–35.
[9] Courtin C, Viste A, Subtil F, et al. Tiges latéralisées sans ciment

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

SOFCOT. Paris : Elsevier ; 2005. p. 83–98.
[3] Zweymüller KA, Semlitsch MF. Concept and material proper-
ties of a cementless hip prosthesis system with Al2O3 cera-
mic ball heads and wrought Ti-6Al-4V stems. Arch Orthop
Trauma Surg 1982 ; 100 : 229–36.
[4] Semlitsch MF. Titanium alloys for hip joint replacement. Clin
Mat 1987 ; 2 : 1–13.
[5] Khanuja HS, Vakil JJ, Goddard MS, et al. Cementless femoral
fixation in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2011 ;
93 : 500–9.
[6] Delaunay C. Apport d'un revêtement hydroxyapatite sur les
résultats radio-cliniques d'un implant fémoral droit en alliage
de titane grenaillé : étude cas-témoin de 198 implantations
de la tige Alloclassic-SL™ en arthroplastie totale primaire de
hanche. Rev Chir Orthop Trauma 2014 ; 100 : 529–35.
[7] Knutsen AR, Lau N, Longjohn DB, et al. Periprosthetic femo-
ral bone loss in total hip arthroplasty : systematic analysis of
the effect of stem design. Hip Int 2017 ; 27(1) : 26–34.
lors de PTH primaires : survie à moyen terme et facteurs de
risque d'échec de 172 implants. Orthop Traumatol Surg Res
2017 ; 103(1) : 13–8.
[10] Cooper HJ, Urban RM, Wixson RL, et al. Adverse local tis-
sue reaction arising from corrosion at the femoral neck-body
junction in a dual-taper stem with a cobalt-chromium modular
neck. J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95 : 865–72.
[11] Australian Orthopaedic Association, special report, ABGII
(Exch Neck) Total Conventional Hip Investigation, september
2012. www.dmac.adelaide.edu.au/aoanjrr/publications.jsp.
[12] Colas S, Allalou A, Poichotte A, et al. Exchangeable femo-
ral neck (dual-modular) THA prostheses have poorer survi-
vorship than other designs : a nationwide cohort of 324,108
patients. Clin Orthop Relat Res 2017 Feb 13 ; https://doi.
org/10.1007/s11999-017-5260-6 [Epub ahead of print].
[13] Khanuja HS, Banerjee S, Jain D, et al. Short bone-conserving
stems in cementless hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
2014 ; 96 : 1742–52.
 es tiges sans ciment : comment choisir ?
[14] Kutzner KP, Kovasevic MP, Roeder C, et al. Reconstruction
of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop
2015 ; 39 : 1269–75.
[15] The Norwegian arthroplasty register annual report 2015.
http://nrlweb.ihelse.net/Rapporter/Report2015_english.pdf.
[16] The New Zealand Joint Registry annual report 2015. http://
nzoa.org.nz/system/files/Web_DH7657_NZJR2014Report_
v4_12Nov15.
[17] National Joint Registry (NJR) for England, Wales, Northern
Ireland and the Isle of Man 2015 Annual Report. http://www.
njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/England/
Reports/12th%20annual%20report/NJR%20Online%20
Annual%20Report%202015.pdf.
[18] Australian Orthopaedic Association National Joint Registry
annual report 2015. https://aoanjrr.sahmri.com/documents/
10180/217745/Hip%20and%20Knee%23970Arthroplasty.
[19] Pedersen AB, Mehnert F, Havelin LI, et al. Association between
fixation technique and revision risk in total hip arthroplasty patients
younger than 55 years of age. Results from the nordic arthroplasty
register association. Osteoarthr Cartil 2014 ; 22 : 659–67.
[20] De Kam DCJ, Busch VJJF, Veth RPH, et al. Total hip arthro-
plasties in young patients under 50 years : limited evidence for
current trends. A descriptive literature review. Hip Int 2011 ;
21(05) : 518–25.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
163
[21] Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, et al. Structural and cellu-
lar assessment of bone quality of proximal femur. Bone 1993 ;
14 : 231–42.
[22] Amendola RL, Goetz DD, Liu SS, et al. Two- to 4-year
followup of a short stem THA construct : excellent fixation,
thigh pain a concern. Clin Orthop Relat Res 2017 ; 475 :
375–83.
[23] Nash W, Harris A. The Dorr type and cortical thickness index
of the proximal femur for predicting peri-operative compli-
cations during hemiarthroplasty. J of Orthopae Surg 2014 ;
22(1) : 92–5.
[24] Mäkelä KT, Matilainen M, Pulkkinen P, et al. Failure rate
of cemented and uncemented total hip replacements : regis-
ter study of combined Nordic database of four nations. BMJ
2014 ; 348 : 75–92.
[25] Hallan G, Lie SA, Furnes O, et al. Medium- and long-term
performance of 11 516 uncemented primary femoral stems
from the Norwegian arthroplasty register. J Bone Joint Surg Br
2007 ; 89 : 1574–80.
[26] Orthopaedic Data Evaluation Panel, ODEP. www.supply-
chain.nhs.uk/odep/.
[27] Poolman RW, Verhaar JAN, Schreurs BW, et al. Finding the
right hip implant for patient and surgeon : the Dutch stra-
tegy – empowering patients. Hip Int 2015 ; 25 : 131–7.

Les cupules non cimentées :
une fixation à géométrie variable
P. MASSIN
Introduction
La fixation sans ciment des cupules acétabulaires obéit
à certaines règles, notamment celle d'obtenir une sta-
bilité primaire permettant d'attendre sereinement le
développement de la fixation secondaire biologique.
La fixation primaire est obtenue par l'effet de press-fit
ou d'impaction en force d'une cupule légèrement sur-
dimensionnée par rapport au site osseux, supposant
une distension de la cavité acétabulaire préparée, en
forme de fer à cheval ouvert sur l'échancrure ischiopu-
bienne. L'achèvement d'un ancrage biologique néces-
site plusieurs conditions : la stabilité de la cupule, un
contact étendu de la cupule avec un os vivant avivé, et
l'achèvement d'une interconnexion de travées osseuses
avec un revêtement poreux.
Dans l'histoire des cupules non cimentées, le dessin
a évolué et s'est uniformisé. Initialement, les cupules
de Judet, puis de Roy Camille avaient une forme cylin-
drique et avaient pour inconvénient un sacrifice osseux
excessif. Les anneaux vissés jouaient sur l'élasticité de
la cavité cotyloïdienne mais leur position, guidée par
l'axe du vissage, n'était pas toujours facile à maîtriser.
La pénétration des spires dans l'os hôte était difficile
à contrôler en fonction des zones concernées (périphé-
rie en os sous-chondral ou dôme spongieux) et pouvait
maintenir la surface réhabitable à distance de l'os hôte
en cas de mauvaise pénétration. De plus, la force de
vissage est difficilement quantifiable, entraînant parfois
une distension exagérée de la cavité osseuse, peut-être
source de microfractures. C'est finalement la forme
hémisphérique qui a progressivement fait la quasi-
unanimité, car pouvant s'inscrire dans la forme sphé-
rique de la cavité acétabulaire en assurant un maximum
de contact osseux et un minimum de sacrifice osseux.
La connaissance du régime des déformations péri-
acétabulaires en charge est importante car elle n'obéit
pas aux mêmes lois que celle du fémur. Contrairement
au versant fémoral, l'os péri-acétabulaire est déformable
en charge et le reste après implantation de la cupule [1].
L'implantation engendre initialement des contraintes
rigidifiantes qui progressivement vont s'estomper avec la
résilience de l'os spongieux, lui permettant de reprendre
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
165
son régime de déformation antérieur. L'interface de fixa-
tion, connectant une cupule rigide et non déformable à
un os déformable, est donc soumise à des contraintes
de cisaillement, ce qui avait fait dire à Charnley que le
descellement était inéluctable avec le ciment – « Cement
demarcates radiologically from the bone in about 60 %
of clinically successful cases » –, d'où la naissance de la
low friction qui améliorait la tolérance au descellement.
C'est aussi la justification de la fixation sans ciment. La
survenue d'un ancrage osseux même limité peut remé-
dier à cet état de chose, car celui-ci est très résistant aux
contraintes de cisaillement. Il permet notamment d'utili-
ser des plus gros diamètres de têtes fémorales (générant
de plus gros couples de friction) sans risque de mobilisa-
tion secondaire de la cupule.
De nombreuses controverses persistent concernant
le type de surface, le type d'alliage, son épaisseur et
la nécessité de fixation adjuvante par des vis addition-
nelles ou des macrostructures de surface. Des variantes
techniques sont fréquentes, notamment concernant
l'importance du fraisage, la correspondance de taille
entre la cavité osseuse initiale et la cupule implantée.
Si la fixation sans ciment, au moins partielle, appa-
raît possible dans la grande majorité des cas, ces tech-
niques peuvent aboutir à des complications comme des
malpositions de cupules et/ou des débords métalliques
avec risque de conflits avec les parties molles. Enfin,
les impératifs de taille peuvent être différents selon les
couples de frottement et le type d'insert utilisés.
On peut schématiser les problèmes en distinguant
ceux qui sont inhérents à la préparation de la cavité
acétabulaire et ceux concernant les limites de la fixa-
tion sans ciment à discuter en fonction de la qualité
osseuse, et des altérations du site receveur rencontrées
dans la chirurgie des dysplasies et les reprises.
En ce qui concerne la fixation, on pourra discuter
la technique d'implantation et essentiellement la pré-
paration de la cavité réceptrice : doit-elle ménager un
contact optimal par une adaptation complète entre
l'implant et son site receveur (hémisphérisation de
la cavité acétabulaire) ? Y a-t-il nécessairement une
correspondance de taille étroite entre acétabulum et
cupule ?
166
En ce qui concerne les limites de la fixation sans
ciment, la première série de questions concerne l'utili-
sation de vis additionnelles : est-elle souhaitable dans
certaines situations d'os fragile ou de cavité osseuse
altérée ou doit-elle être systématique ? Où ces vis
doivent-elles être situées ? L'autre série de questions
consiste à discuter les modalités techniques dans cer-
taines situations : peut-on modifier la position de la
cupule pour s'adapter à un défect osseux localisé (apla-
sie antérieure) ? L'impaction en force est-elle toujours
possible en chirurgie de reprise ?
Description de la technique
d'implantation
Préparation osseuse
La technique de fixation suppose une préparation de
la cavité osseuse réceptrice, dont la forme est le plus
souvent modifiée par la pathologie en cause : arthrose
ovalisant la cavité, dysplasie d'une paroi antérieure
atrophique, protrusion par usure de l'arrière-fond ou
constitutionnelle. Quels que soient les instruments uti-
lisés (taille aux ciseaux ou fraisage), la logique conduit
à rendre sphérique cette cavité réceptrice. Est-ce une
règle intangible ?
La préparation à la fraise se fait dans une direction
dictée par la dureté de l'os et par la déformation de
la cavité osseuse, qui, rappelons-le, est le plus sou-
vent pathologique. La préparation aux ciseaux peut
s'avérer utile car elle permet au chirurgien de guider
le travail de la fraise qu'il utilisera dans un second
temps. La taille est asymétrique, car elle permet de
repositionner la cupule vers l'arrière en profitant de
Figure 18.1.
Le trait en gras illustre le passage du premier ciseau ( ). La radiographie postopératoire (C) montre que le contact au niveau du toit n'est
pas toujours réalisé lorsqu'une cupule de petite taille est mise en place en position recentrée (B).
P. Massin
l'importance du stock osseux postérieur, et d'épargner
la frêle paroi antérieure. Elle est sélective et permet de
respecter un anneau périphérique d'os sous-chondral,
ce qui a le double avantage d'épargner les parois et
leur os sous-chondral, et de conserver ainsi le caractère
élastique de l'anneau acétabulaire. Enfin, elle est ana-
tomique car elle permet le recentrage en réséquant un
éventuel ostéophyte de l'arrière-fond pour retrouver
la lame quadrilatère bordée en bas par l'échancrure
ischiopubienne, qui indique le niveau d'implantation
de la cupule.
La technique de la taille acétabulaire a rarement
été décrite précisément (figure 18.1A). Deux ciseaux
incurvés et bien affûtés sont nécessaires, l'un de
forme convexe/convexe et l'autre de forme convexe/
concave (figure 18.1B). Le premier est utilisé perpen-
diculairement à la paroi postérieure et se redresse,
plus tangentiel, lors de la taille de la paroi antérieure,
nécessairement plus économe. Il est indiqué de résé-
quer l'extrémité inférieure de la corne postérieure
pour abaisser le centre biomécanique de l'articulation
en position anatomique et pour exposer largement le
fond de l'échancrure ischiopubienne, cachée par cette
corne surplombante. Ce premier ciseau ne doit pas
changer de direction et entailler l'os sous-chondral sur
quelques millimètres. À la fin de chaque entaille, le
ciseau doit tenir seul, planté dans l'os sous-chondral.
Chaque entaille doit chevaucher la précédente. Le
second ciseau est introduit dans l'entaille ainsi créée.
Cette seconde frappe doit être plus douce en accom-
pagnant la courbure du ciseau lors de sa progression
dans l'os spongieux, permettant ainsi l'exposition de
la lame quadrilatère de l'arrière-fond et l'extraction
d'une collerette osseuse correspondant à l'ostéophyte
de l'arrière-fond. Parfois, lorsque l'ostéophyte médial
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 Les cupules non cimentées : une fixation à géométrie variable
obture complètement l'arrière-fond, il n'y a plus de
repère pour la profondeur de la taille. Il faut donc
progresser un peu à l'aveugle, ce qui nécessite une
bonne expérience pour ne pas être trop gourmand, ce
qui peut provoquer une perforation de l'arrière-fond
(figure 18.2), ou à l'inverse trop craintif, conduisant
à une excentration de la cupule. In fine, c'est l'expo-
sition des restes du ligament rond qui était emmuré
par l'arthrose qui témoigne de la bonne profondeur
de creusement. Le détachement de la collerette ostéo-
phytique doit se faire patiemment après un travail cir-
conférentiel et survient au dernier moment par un léger
mouvement de levier imprimé au ciseau. Là encore,
une pression trop importante ou trop précoce après
une taille incomplète peut provoquer une fracture
d'une paroi, compromettant définitivement l'impac-
tion en force. La précision de cette taille repose donc
sur l'expérience de l'opérateur et la qualité de l'affûtage
des ciseaux, qui doit donc être vérifiée au préalable.
La taille aux ciseaux permet la préparation d'une
cavité sphérique recentrée plus petite que la cavité acé-
tabulaire initiale, dans laquelle s'inscrira une fraise de
petite taille. Cette fraise n'a pas de rôle de creusement
ni d'avivement, puisque tout cela a déjà été accompli
au ciseau, mais uniquement un rôle de calibrage. On
peut augmenter progressivement la taille de la fraise
jusqu'au moment où elle commence à attaquer les
parois antérieure et postérieure. La fraise, par sa taille,
remplit alors la cavité acétabulaire dans sa dimension
antéropostérieure qui se rapproche de celle de l'acé-
tabulum natif. La taille de la cupule ainsi déterminée
peut apparaître inférieure à celle de la tête fémorale
qui a été extraite et qui n'est finalement pas un très
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Figure 18.2.
. Radiographie préopératoire d'une patiente de 63 ans montrant une coxarthrose sévère et une excentration de la tête fémorale plus
prononcée à droite. Une arthroplastie totale de hanche bilatérale a été pratiquée par voie postérieure avec implantation de cupules sans
ciment supportant un insert céramique. B. Résultat à 7 ans montrant la parfaite stabilité des cupules. La fonction est normale et cotée
à 18 des deux côtés.
167
bon indice de la taille de cupule définitive. Plus petite,
la cupule pourra s'inscrire dans la cavité préparée en
étant complètement incluse dans l'acétabulum osseux,
sans débord, notamment antérieur. Le contact avec le
toit est alors inconstant, avec la persistance d'un vide
supérieur en général limité, mais qui ne nuit aucune-
ment à la stabilité de la cupule (figure 18.1C).
D'autres chirurgiens n'appliquent pas la technique
de la taille aux ciseaux et, par commodité, préparent
directement l'acétabulum avec les fraises. On peut
effectivement commencer avec une petite fraise de 42
ou 44 pour effacer l'arrière-fond en prenant garde de
l'attirer vers l'arrière et de fraiser verticalement pour
ne pas ascensionner le logement de la future cupule.
Puis on effectue le calibrage avec des fraises de taille
croissante jusqu'à venir au contact des parois. Enfin,
d'autres désireront à tout prix obtenir une cavité
sphérique en utilisant d'emblée des fraises venant au
contact des parois.
Le danger est l'excès de fraisage en cherchant à
rendre sphérique à tout prix la cavité osseuse. Ce n'est
finalement pas souhaitable ni utile, car on affaiblit
ainsi les parois qui vont jouer un rôle déterminant
dans l'impaction en force et qui doivent pouvoir exer-
cer une rétention en se refermant sur la cupule une fois
impactée (snap fit). Si l'on cherche à rendre sphérique
à tout prix une cavité ovale, on agrandit le diamètre
antéropostérieur qui devient supérieur à la profondeur
de la cavité osseuse native. Une partie de la circon-
férence de la cupule sera donc extruse, ce qui peut
remettre en cause la qualité du blocage équatorial.
Finalement, la cavité osseuse préparée est donc
idéalement constituée de deux zones : l'une est
168 P. Massin
périphérique, caractérisée par la persistance d'une col-
lerette d'os sous-chondral. Elle assure le maintien initial
de la cupule et prévient sa migration supérieure. L'autre
zone est centrale, là où l'os spongieux biologique le plus
actif a été exposé par la préparation ; elle assurera l'an-
crage osseux au niveau du dôme de la cupule, si tant est
qu'un contact ait été obtenu à ce niveau.
Choix de la cupule
Comment déterminer la taille de la cupule par rapport
à celle de la dernière fraise utilisée ? Une différence
de diamètre de 2 mm est en général respectée pour
assurer l'impaction en force. De nombreuses cupules
sont dessinées avec une surépaisseur circonférentielle
assurant la dilatation périphérique de l'anneau acé-
tabulaire. Cette différence de diamètre représente un
certain pourcentage de la circonférence de la cupule,
déterminant la force de l'impaction. Le fabricant
indiquera la taille de la cupule par rapport au dia-
mètre du dôme, qui correspond alors à celui de la
fraise, le press-fit étant automatiquement généré par
la surépaisseur périphérique. D'autres fabricants
indiquent le diamètre de la cupule à sa périphérie.
Il faut donc utiliser une cupule de taille supérieure
à celle de la dernière fraise utilisée. Les correspon-
dances de taille varient ainsi d'un fabricant à l'autre.
Il faut donc connaître le matériel et le marquage spé-
cifique du fabricant.
On comprend que ce pourcentage de circonférence
soit variable selon la taille de la cupule. Ainsi, une
surépaisseur de 2 mm représente un pourcentage plus
important de la circonférence pour une cupule de 46
(4 %), comparativement à une cupule de 64 (3 %).
Obtenir la même quantité de press-fit au-delà de
60 mm de circonférence nécessiterait une différence de
diamètre de 3 mm au lieu de 2. Cette considération
peut être prise en compte dans la chirurgie de reprise,
où sont utilisées plus particulièrement des cupules de
grandes tailles.
À la fin de la préparation osseuse, il est intéres-
sant d'utiliser des fantômes de cupule ajourés, ceux-
ci devant se bloquer au niveau de leur périphérie,
ménageant un espace au niveau de leur dôme, que
l'on pourrait qualifier de chambre d'impaction. Un
fantôme s'inscrivant immédiatement sans impaction
dans le fond de l'acétabulum ne peut pas se fixer par
un press-fit périphérique. Idéalement, la profondeur
de cette chambre d'impaction est de quelques milli-
mètres. Lors de l'implantation de la cupule définitive,
l'impaction doit amener le dôme au contact de l'ar-
rière-fond acétabulaire. Ce contact est très important
parce que c'est à cet endroit que se constitue préfé-
rentiellement l'ancrage osseux. La résonance à l'im-
paction de la cupule prend alors une tonalité un peu
plus mate, témoignant de l'arrivée à quai du dôme
contre l'os. On peut aussi palper l'os au travers des
orifices de vis s'il y en a et apprécier l'existence d'un
espace résiduel. Dans les cupules double mobilité,
non ajourées, c'est plus difficile et il faut s'assurer de
l'existence d'un contact entre le rebord inférieur de
la cupule et l'os au niveau de l'échancrure ischiopu-
bienne. L'existence de macrostructures au niveau du
dôme ou de plots peut gêner l'application complète
du dôme de la cupule contre l'os car elles sont situées
dans des zones d'os de densité variable. La qualité de
cette impaction peut d'ailleurs être prise en défaut
dans des os très durs et scléreux, où un surfraisage
d'une taille peut être nécessaire, parfois après une pre-
mière tentative d'insertion infructueuse de la cupule.
Une impaction incomplète avec persistance d'un
espace de plus de 1 mm entre le dôme de la cupule et
l'os spongieux peut conduire au développement d'une
interposition fibreuse, car la repousse osseuse a une
capacité limitée de comblement des vides résiduels
(osteoblastic jumping distance de Harris).
À l'inverse, la stabilisation de la cupule peut sembler
précaire en fin d'impaction. La sensation de blocage
immédiat ne s'est pas produite, surtout si quelques
millimètres de périphérie de cupule restent non inclus.
Il faut savoir reprendre la préparation avec une fraise
plus petite pour approfondir la cavité osseuse et per-
mettre une meilleure pénétration du dôme de la cupule,
quitte à provoquer une légère protrusion supplémen-
taire de 1 à 2 mm, suffisante pour obtenir le blocage
périphérique. C'est donc une technique très sensible
qui ne peut être maîtrisée constamment qu'après une
phase d'apprentissage.
Finalement, le rebord inférieur de la cupule affleure
idéalement l'échancrure ischiopubienne. Ce repère per-
met de vérifier le bon recentrage de la cupule et le degré
d'antéversion de la cupule par rapport à l'acétabu-
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lum. Les rebords inférieurs des deux structures métal-
lique et osseuse devraient être parallèles (figure 18.2).
L'affleurement du rebord intérieur de la cupule indique
l'inclinaison en fonction des repères observés au pré-
alable sur le calque. Comme avec le ciment, il n'est
pas rare que la cupule finalement implantée ait une
taille inférieure à celle de la tête native, ce qui conduit
à médialiser le centre biomécanique de l'articulation si
la cupule a bien été recentrée au contact de l'arrière-
fond. Cette médialisation de quelques millimètres est
favorable à la balance de Pauwells en induisant en
quelque sorte un effet « Chiari ». Mais il faut mainte-
nir ou légèrement augmenter la latéralisation de la tige
pour conserver le bras de levier des muscles fessiers.
 Les cupules non cimentées : une fixation à géométrie variable 169

Quelles sont les limites
de la technique ?
Chirurgie de première intention
Le creusement au ciseau est adapté en chirurgie de
première intention à chaque fois qu'il existe un ostéo-
phyte de l'arrière-fond. Le risque est la perforation de
l'arrière-fond, en l'absence d'ostéophyte, notamment
dans les coxarthroses protrusives, où l'avivement peut
être directement effectué à la fraise.
L'impaction de la cupule sans ciment sur os fragile
peut provoquer une fracture de l'arrière-fond, pou-
vant compromettre la stabilité primaire de la cupule
(figure 18.3). On peut alors observer une protrusion lors
de la mise en charge. Parfois, la cupule se stabilise si les
parois sont suffisamment résistantes. Dans d'autres cas,
la migration de la cupule peut continuer, surtout si une
fracture des parois est associée. La reprise de la cupule
est alors nécessaire avec mise en place d'une cage anti-
protrusion dans laquelle est cimentée une autre cupule.
Néanmoins, les résultats de l'implantation des
cupules sans ciment n'apparaissent globalement pas
compromis par la fragilité osseuse, notamment dans
certaines étiologies comme la polyarthrite rhuma-
toïde, si l'on en croit la revue systématique de littéra-
ture faite par Zwartele et al. [2]. Garcia-Rey et al. [3]
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ont observé plus de difficulté pour obtenir une impac-
tion en force satisfaisante chez les patientes à faible
niveau d'activité, et lorsque la cupule était placée en
position haute non anatomique. Ils ont observé que,
dans ces cas précis, l'utilisation de vis additionnelles
avait été jugée nécessaire pour assurer la stabilité de
la cupule. En revanche, la survie des cupules avec vis
était la même que celle des cupules sans vis. Ainsi, l'uti-
lisation de vis additionnelles reste controversée dans
la chirurgie de première intention, sous réserve d'une
bonne technique d'implantation, ne lésant pas le site
osseux. Elle peut servir de rattrapage en cas de press-fit
insuffisant, notamment en cas de fracture d'une paroi
ou de l'arrière-fond provoquée par une préparation
trop agressive, ou survenue lors de l'impaction de la
cupule. Plusieurs vis sont alors nécessaires [4].
Dans les hanches dysplasiques, une paroi antérieure
mal développée peut compromettre la couverture de la
cupule et sa tenue. Antéverser la cupule pour éviter le
débord antérieur n'est pas la bonne solution. Il est pré-
férable de recentrer la cupule vers l'arrière en orientant
la taille vers l'arrière aux dépens de l'épaisse colonne
postérieure et en majorant la protrusion de la cupule
(sans dépasser la table médiale de la lame quadrilatère)
(figure 18.4). Dans ces cas difficiles, le danger est, là
encore, l'excès de fraisage, qui ne permet pas de faire
marche arrière. Si la paroi antérieure est affaiblie par

Figure 18.3. Complication de la taille aux ciseaux.

–C. Chez cette patiente de 53 ans opérée d'une coxarthrose banale, l'ablation de l'ostéophyte médial a emmené l'arrière-fond avec
l'échancrure ischiopubienne. Le fragment a été laissé en place et a été impacté par la cupule. La cupule initialement en position anato-
mique a migré et s'est horizontalisée précocement pendant le premier mois. Mais il n'y a pas eu de migration secondaire entre le 1er et
le 13e mois. La patiente a une bonne fonction. Le suivi ultérieur permettra d'évaluer la stabilité de la fixation biologique.
170 P. Massin

Figure 18.4.
. Radiographie préopératoire d'une patiente de 41 ans avec une sévère coxarthrose enraidissante sur dysplasie de hanche bilatérale,
déjà opérée par butée et ostéotomie de varisation fémorale. Un remplacement prothétique bilatéral de hanche a pu être effectué par
voie postérieure avec implantation de cupules sans ciment supportant un insert céramique. B. Résultat à 9 ans avec une excellente
fonction (score PM à 17 des deux côtés). Les cupules sont stables et apparaissent ostéo-intégrées.

une fraise de trop grosse taille, l'impaction en force
devient impossible et il faut alors changer son fusil
d'épaule et envisager une cupule cimentée.
Chirurgie de reprise
En chirurgie de révision, l'utilisation de cupules sans
ciment est plus difficile mais reste possible. La trophi-
cité de l'os est nécessairement altérée par la chirurgie
antérieure et le descellement. Cette dégradation du site
osseux est de nature à compromettre à la fois la stabilité
primaire de la cupule et l'ancrage biologique. La cavité
réceptrice est de taille supérieure à celle d'une chirurgie
de première intention, conduisant à l'emploi de cupules
de plus grand diamètre. Le problème est d'une part
d'assurer leur stabilité primaire et d'autre part d'obte-
moyen, Sternheim et al. [7] rapportaient un taux d'échec
mécanique de 7,5 % des cupules utilisées avec moins de
50 % de contact avec l'os hôte contre 0 % d'échec si le
contact était supérieur à 50 %. Une fixation stable peut
ainsi être obtenue par un geste chirurgical simplifié, sans
nécessité de reconstruction par allogreffe. L'utilisation
de vis apparaît justifiée. Elle ne doit pas gêner l'impac-
tion de la cupule et le contact entre le dôme et l'os hôte.
C'est pour cela que les vis sont au mieux introduites
et vissées en compression par la concavité de la cupule
après l'impaction, en position intracotyloïdienne. Leur
mise en place doit être prudente car elle comporte un
risque de blessure des vaisseaux endopelviens par la
mèche de forage et le mesureur.
Enfin, l'utilisation de cupules recouvertes de surface
très poreuse, comme le trabecular metal, semble amé-
liorer la qualité de la fixation biologique et diminuer le

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nir un ancrage biologique stable. La classification de
nombre d'échecs à long terme, et apparaît donc particu-
Paprosky des dégâts osseux [5] est directement corré-
lièrement indiquée dans la chirurgie de révision. Sur une
lée à la possibilité de l'emploi de cupules sans ciment.
large série de révisions cotyloïdiennes par cupules sans
Elle montre qu'un défect segmentaire de l'arrière-fond
ciment, Kremers et al. [8] ont constaté que l'utilisation
n'interdit pas l'utilisation d'une cupule sans ciment si
de surfaces hautement poreuses diminuait par quatre la
la qualité des parois et de l'anneau acétabulaire reste
probabilité d'une reprise pour descellement aseptique.
bonne, c'est-à-dire sans défect segmentaire. L'intégrité
de l'échancrure ischiopubienne est également un point
important, pour maintenir l'inclinaison de la cupule et
empêcher son horizontalisation progressive. Il est fré-
Discussion
quent d'implanter la cupule avec un certain degré de
protrusion de façon à éviter les débords périphériques
Résultats
source de conflit avec les parties molles [6] (figure 18.5). La technique d'implantation des cupules sans ciment
La règle est de d'assurer un contact minimal de 50 % de hémisphériques est précise, difficile et rarement
la surface de la cupule avec l'os hôte. Avec 6 ans de recul enseignée, tout au moins dans ses détails. Bien exécu-
 Les cupules non cimentées : une fixation à géométrie variable 171

Figure 18.5. Cas de chirurgie de révision avec des cupules sans ciment de grand diamètre.
. Radiographie d'une patiente de 41 ans souffrant d'une polyarthrite chronique juvénile opérée il y a 10 ans par arthroplastie totale de
hanche avec couple acier inoxydable/polyéthylène. Un descellement cotyloïdien asymptomatique s'est manifesté du côté droit puis du
côté gauche. B. La reprise a été effectuée des deux côtés en utilisant des grosses cupules sans ciment supportant un insert céramique,
implantées avec un certain degré de protrusion. À droite, le diamètre de la cupule est de 58 mm. Le recul est de 7 ans. À gauche, la cupule
a un diamètre de 64 mm et a été fixée par 2 vis additionnelles. Le recul est de 2 ans et demi. Le résultat est excellent avec des cotations
PM à 17 des deux côtés et des cupules radiographiquement stables.

tée, elle permet d'obtenir des résultats pratiquement

constants, fiables à long terme, comparables à ceux de
la fixation cimentée [9, 10].
Stefl et al. [11] ont pu comparer à 20 ans deux
séries de cupules cimentées et non cimentées du même
opérateur. Le taux de descellements d'origine méca-
nique pour les cupules sans ciment était de 0,8 %.
En revanche, le taux de complications mécaniques
reprises ou non pour les cupules cimentées était de
14 %. Gerdesmeyer et al. [9] rapportaient un taux de
survie à 19 ans de 82,3 % chez des patients de moins
de 65 ans. Kawamura et al. [10] rapportaient un taux
de survie à presque 25 ans de 90,3 %, les échecs de
fixation de la cupule étant liés à l'ostéolyse, et non à
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Cas particuliers
Limites mécaniques de l'impaction
en force
Dans les situations extrêmes, parfois accidentelles
(fracture peropératoire), où la stabilité primaire
de la cupule apparaît insuffisante, on peut encore
repousser les limites des indications en utilisant des
vis de fixation additionnelles. Leur meilleure utilisa-
tion consiste à les visser en compression au travers
d'orifices situés dans le dôme de la cupule, de façon
à optimiser le contact du dôme avec l'os de l'arrière-
fond. Les macrostructures situées sur la convexité du
dôme, les ailerons ou rebords métalliques connectés

des échecs mécaniques. Le pourcentage de la cupule

réhabitée par l'os est assez difficile à calculer car les
lisérés sont mal visibles sur la radiographie en deux
dimensions. Il est possible que les surfaces poreuses en
tantale contribuent à majorer la proportion de surface
réhabitée [12]. Quoi qu'il en soit, la technique d'im-
plantation est finalement assez univoque. La technique
ici décrite a l'avantage d'assurer une bonne stabilité
primaire, donc d'offrir les meilleures conditions pour
l'ancrage biologique osseux à condition que le dôme
de la cupule soit recouvert d'une surface réhabitable et
au contact avec l'os hôte. Cette forme de cupule faci-
lite l'adaptation à la cavité osseuse réceptrice, permet
l'économie du stock osseux et un recentrage anato-
mique du centre biomécanique de l'articulation [13].
à la périphérie de la cupule sont certainement suscep-
tibles d'améliorer la stabilité primaire, mais risquent
de compromettre l'ancrage biologique sur le som-
met du dôme car ils gênent l'impaction. La pénétra-
tion des macrostructures dans l'os est difficilement
contrôlable. Elle peut être incomplète, l'os de la
cavité acétabulaire ayant une dureté variable, diffi-
cilement prédictible selon les localisations. Un espace
peut persister entre le dôme et l'os hôte, non visible
de l'intérieur de la cupule lorsqu'elle n'est pas ajou-
rée. Cet espace peut se remplir de tissu fibreux, moins
résistant aux contraintes de cisaillement, et permettre
aussi le cheminement des particules d'usure le long de
l'interface de fixation.
172 P. Massin
Indications particulières
En dehors de l'arthrose classique, la technique
d'implantation reste possible avec des adaptations
techniques à presque toutes les formes de dysplasie et
à toutes les qualités d'os. Elle a aussi acquis de larges
indications dans la chirurgie de révision acétabulaire,
par l'emploi de grosses cupules encore appelées jumbo
(soit plus de 62 mm de diamètre chez la femme et
plus de 66 mm de diamètre chez l'homme) [14], uti-
lisables jusque dans les stades de destruction 3a ou
b de Paprosky [5]. Von Roth et al. [15] rapportaient
un taux de survie mécanique à 20 ans de 88 % avec
ces cupules fixées avec des vis additionnelles de fixa-
tion intracotyloïdiennes. Dans les cas plus complexes,
une reconstruction classique peut être effectuée sur
anneau de renforcement dans lequel on cimente une
cupule en polyéthylène ou métallique (à double mobi-
lité). L'alternative réside peut-être dans l'utilisation de
ces grosses cupules à très hautes rugosité et porosité
comme dans le cas du trabecular metal.
Résultats en fonction
de la métallurgie
La quasi-totalité de ces cupules sans ciment sont com-
posées de titane, à l'exception de celles qui reçoivent
un insert mobile dans le cadre de la double mobi-
lité. Les compatibilités tribologiques du polyéthylène
nécessitent alors l'utilisation de cupules composées
soit d'acier inoxydable, soit de chrome-cobalt. Quel
que soit l'alliage, sa rigidité est bien supérieure à celle
d'une cupule en polyéthylène. Les conséquences sur
le remodelage osseux sont réduites, en tout cas bien
inférieures à celles observées au niveau fémoral. La
rigidité de la cupule ne semble pas être un paramètre
déterminant dans la réussite de la fixation biolo-
gique. Des bons résultats à long terme sont obtenus
aussi avec des cupules élastiques de type Atlas®. Lee
et al. [16] en rapportaient les résultats à long terme,
avec un taux de survie à 10 ans de 99,4 % si l'on se
fonde sur le nombre de révisions pour descellement
aseptique.
Utilisation en fonction du couple
de frottement
L'utilisation de ces cupules sans ciment nécessite la
compréhension des phénomènes tribologiques car
l'utilisation d'une coque métallique réduit nécessaire-
ment l'épaisseur de l'insert en polyéthylène. Avec des
polyéthylènes conventionnels nécessairement moins
épais, les taux d'usure augmentent [17]. L'intérêt prin-
cipal de ces cupules métalliques est en fait de permettre
l'utilisation de nouveaux couples ou de nouveaux
mécanismes, non (ou plus difficilement) compatibles
avec la fixation cimentée : les couples dur/dur avec
des têtes fémorales de plus gros diamètre, représentés
actuellement essentiellement par le couple céramique/
céramique ou la double mobilité. Dans le premier cas,
la cupule peut être conçue avec des orifices pour des
vis de fixation additionnelles, car l'insert en céramique
ne risque pas de subir un fluage dans les trous de vis
en raison de sa dureté. L'absence ou la très petite
quantité de débris d'usure produits par ce couple éli-
mine le risque d'ostéolyse en regard des trous de vis.
Pour Schmalzried et al. [18], ce risque reste d'ailleurs
très théorique. En revanche, avec la double mobilité,
le dessin intérieur de la cupule doit être parfaitement
lisse, sans aspérité, pour ne pas abraser la convexité de
l'insert mobile. La stabilité primaire de la cupule doit
alors reposer uniquement sur son dessin avec une tech-
nique de pose adéquate, car l'utilisation de vis addi-
tionnelles intracotyloïdiennes n'est pas possible. Des
cupules de révision avec des pattes, crochets extraco-
tyloïdiens, ont été proposées [19], et avaient l'intérêt
d'améliorer et de prolonger la stabilité primaire des
cupules de première génération qui n'étaient pas tou-
jours recouvertes de surface poreuse. Mais dans de
nombreux cas de révision, le dessin de la cupule de
première intention suffit pour assurer une stabilité suf-
fisante au moins à moyen terme [20].
Difficultés d'extraction
Le principal inconvénient de cupules sans ciment
bien fixées est la difficulté de leur extraction en cas
de besoin (malposition, infection), si l'on ne pos-
sède pas les instruments et la technique adéquats. En
dehors des reprises précoces avant la constitution de
l'ancrage osseux, des couteaux rotatifs spécifiques de
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taille adaptée à celle de la cupule sont nécessaires. On
peut aussi s'aider de ciseaux courbes. Il est très impor-
tant de libérer le dôme en regard de la paroi antérieure
et de l'arrière-fond avant d'effectuer toute tentative
d'extraction, sous peine d'emmener avec la cupule
ces parties fines et fragiles de la cavité acétabulaire.
Bien entendu, cette technique est d'autant plus facile
qu'il n'y a pas de macrostructures ou de vis gênant
le passage de la lame. En l'absence d'ostéolyse, une
extraction atraumatique permet d'éviter de majorer les
dégâts osseux, et d'obtenir une cavité bien sphérique,
continente, d'une taille supérieure à celle de la cupule
extraite. La réimplantation d'une cupule sphérique
de taille immédiatement supérieure est alors souvent
possible.
 Les cupules non cimentées : une fixation à géométrie variable
Conclusion
La fixation des prothèses cotyloïdiennes n'est fina-
lement pas à géométrie variable. Aucun impératif de
fixation ne justifie de sacrifier les termes du contrat
mécanique, qui est de reconstruire une hanche stable
avec un centre biomécanique en position anatomique.
Sous réserve d'une bonne technique, des cupules
hémisphériques sans ciment remplissent ce contrat et
peuvent être fixées durablement dans la cavité acéta-
bulaire, avec des survies au moins équivalentes à celles
Réfé ences
[1] Massin P, Vandenbussche E, Landjerit B, et al. Experimental
study of periacetabular deformations before and after implan-
tation of hip prostheses. J Biomech 1996 ; 29 : 53–61.
[2] Zwartele RE, Witjes S, Doets HC, et al. Cementless total hip
arthroplasty in rheumatoid arthritis : A systematic review of
the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2012 ; 132 : 535–46.
[3] Garcia-Rey E, Garcia-Cimbrelo E, Cruz-Pardos A. Cup press fit
in uncemented tha depends on sex, acetabular shape, and surgi-
cal technique. Clin Orthop Relat Res 2012 ; 470 : 3014–23.
[4] Tabata T, Kaku N, Hara K, et al. Initial stability of cementless
acetabular cups : Press-fit and screw fixation interaction--an
in vitro biomechanical study. Eur J Orthop Surg Traumatol
2015 ; 25 : 497–502.
[5] Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect
classification and surgical reconstruction in revision arthro-
plasty. A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty 1994 ;
9 : 33–44.
[6] Fabi D, Gonzalez M, Goldstein W, et al. Acetabular cup revi-
sion with the use of the medial protrusio technique at an ave-
rage follow-up of 6.6 years. J Arthroplasty 2010 ; 25 : 197–202.
[7] Sternheim A, Backstein D, Kuzyk PR, et al. Porous metal
revision shells for management of contained acetabular bone
defects at a mean follow-up of six years : A comparison
between up to 50 % bleeding host bone contact and more than
50 % contact. J Bone Joint Surg Br 2012 ; 94 : 158–62.
[8] Kremers HM, Howard JL, Loechler Y, et al. Comparative
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
long-term survivorship of uncemented acetabular components
in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012 ;
94 : e82.
[9] Gerdesmeyer L, Al Muderis M, Gollwitzer H, et al. 19 years
outcome after cementless total hip arthroplasty with spongy
metal structured implants in patients younger than 65 years.
BMC Musculoskelet Disord 2016 ; 17 : 429.
[10] Kawamura H, Mishima H, Sugaya H, et al. The 21- to 27-year
results of the harris-galante cementless total hip arthroplasty.
J Orthop Sci 2016 ; 21 : 342–7.
173
des cupules cimentées, si tant est qu'elles soient recou-
vertes de surface poreuse réhabitable. L'utilisation
des cupules de grand diamètre permet de simplifier
la chirurgie de révision sans reconstruction par allo-
greffe, ni anneaux de soutien. C'est probablement
dans ces situations de reprise que les vis de fixation
additionnelle apparaissent justifiées, bien que pas
toujours indispensables. L'intérêt de ces cupules sans
ciment est en outre d'avoir ouvert la porte à de nou-
velles voies tribologiques avantageuses, qui étaient peu
compatibles avec la fixation cimentée.
[11] Stefl MD, Callaghan JJ, Liu SS, et al. Primary cementless ace-
tabular fixation at a minimum of twenty years of follow-up :
A concise update of a previous report. J Bone Joint Surg Am
2012 ; 94 : 234–9.
[12] Wegrzyn J, Kaufman KR, Hanssen AD, et al. Performance
of porous tantalum vs. Titanium cup in total hip arthro-
plasty : Randomized trial with minimum 10-year follow-up.
J Arthroplasty 2015 ; 30 : 1008–13.
[13] Wegner A, Kauther MD, Landgraeber S, et al. Fixation
method does not affect restoration of rotation center in hip
replacements : A single-site retrospective study. J Orthop Surg
Res 2012 ; 7 : 25.
[14] Lachiewicz PF, Soileau ES. Fixation, survival, and dislocation
of jumbo acetabular components in revision hip arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95 : 543–8.
[15] von Roth P, Abdel MP, Harmsen WS, et al. Uncemented jumbo
cups for revision total hip arthroplasty : A concise follow-up,
at a mean of twenty years, of a previous report. J Bone Joint
Surg Am 2015 ; 97 : 284–7.
[16] Lee PY, Rachala M, Teoh KH, et al. Long-term results with the
atlas iiip elastic cementless acetabular component in total hip
replacement. Int Orthop 2016 ; 40 : 1835–42.
[17] van der Veen HC, van Jonbergen HP, Poolman RW, et al.
Is there evidence for accelerated polyethylene wear in unce-
mented compared to cemented acetabular components ? A sys-
tematic review of the literature. Int Orthop 2013 ; 37 : 9–14.
[18] Schmalzried TP, Brown IC, Amstutz HC, et al. The role of ace-
tabular component screw holes and/or screws in the develop-
ment of pelvic osteolysis. Proc Inst Mech Eng H 1999 ; 213 :
147–53.
[19] Massin P, Orain V, Philippot R, et al. Fixation failures of dual
mobility cups : A mid-term study of 2601 hip replacements.
Clin Orthop Relat Res 2012 ; 470 : 1932–40.
[20] Massin P, Besnier L. Acetabular revision using a press-fit dual
mobility cup. Orthop Traumatol Surg Res 2010 ; 96 : 9–13.

Passé, présent et futur
des interfaces prothétiques
de hanche sans ciment
J.-A. EPINETTE
Introduction
La fixation d'un implant prothétique demeure la clé de
voûte de sa longévité et de ses performances. Durant
des décennies, les chirurgiens orthopédistes de tous
bords se sont rangés en ordre de bataille sous la ban-
nière « ciment » versus « sans ciment »… Nous n'en
sommes plus là, et la fameuse (et fumeuse) « maladie du
ciment » n'est qu'un lointain souvenir. Chacun recon-
naît désormais les excellents résultats à long terme
de l'une et l'autre de ces options, même si le « sans
ciment » compte depuis les deux dernières décennies
de plus en plus d'adeptes à l'échelle mondiale.
Il n'est pas possible d'aborder ce chapitre sans évo-
quer, dans l'historique complexe et parfois tumultueux
du « sans ciment », ce qui constitue le principal acteur
de cette option, à savoir les revêtements phosphocal-
ciques, avec au premier rang l'hydroxyapatite de cal-
cium (HA) qui comptabilise 30 années d'excellents
résultats cliniques. De façon parallèle, il nous a été
donné d'assister au renouveau des anciens revêtements
poreux dans une version nouvelle de type « ultrapo-
reux », sans revêtement « bioactif » spécifique, sous la
forme de nouveaux substrats métalliques de tantale ou
de titane en structures tridimensionnelles, cette évolu-
tion ayant été initiée par des avancées technologiques
permettant de reproduire presque à l'identique la struc-
ture trabéculaire de l'os hôte. En dernier lieu, ce survol
du passé, du présent et de l'avenir des prothèses sans
ciment se devait d'évoquer le développement des procé-
dés « additifs » de fabrication en 3D, lesquels vont sans
aucun doute révolutionner l'avenir des prothèses non
cimentées, à l'ère numérique qui est désormais la nôtre.
Les prothèses sans ciment, une
histoire complexe et passionnante
Les implants dits « sans ciment » ou « non cimentés »
ont un historique singulier marqué par des évolutions
majeures.
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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175
En 1956, Siwash, un chirurgien soviétique, a mis au
point en URSS la première prothèse totale de hanche
(PTH) à ancrage direct tant pour la tige que pour le
cotyle. Elle a été implantée pour la première fois en 1956
mais le concept, élaboré en URSS, est passé inaperçu.
Ce n'est que plus de 15 ans plus tard que les travaux
en France des frères Judet (1971), puis de Lord (1974),
d'Engh aux États-Unis (1977) ou encore de Zweimüller
en Autriche (1979) ont permis une avancée significa-
tive du concept de prothèse de hanche sans ciment.
La prothèse de Robert et Jean Judet était une pro-
thèse à ancrage direct. Ils ont donné à l'alliage à base
de cobalt de cette prothèse le nom de porométal parce
que les billes qui le recouvrent sont séparées par des
pores. Ils ont implanté 1611 prothèses en porométal
jusqu'en 1975, mais de nombreux échecs sont surve-
nus, dus aux mauvaises qualités mécaniques et métal-
lurgiques de ces implants.
À leur suite, Gérald Lord a proposé, en 1974, sa
prothèse « madréporique » qui ressemble au corail
vivant : le madrépore. Sa surface est composée de billes
de 1 mm. Malheureusement, cette tige présentait plu-
sieurs inconvénients : difficultés d'extraction majeures
et mauvaise adaptation à long terme de l'os à la pro-
thèse, avec parfois une résorption osseuse autour de la
tige. Ces problèmes ont alors jeté un certain discrédit
sur la fixation sans ciment.
Aux États-Unis, l'utilisation du ciment acrylique en
chirurgie a été interdite jusqu'en 1967, puis elle est
devenue obligatoire à partir de 1972. C'est en 1969 que
Welsch a entrepris un travail de recherche considérable
sur la fixation sans ciment, et en 1971 est né un revê-
tement métallique poreux. En 1977, Engh a commencé
à utiliser ce « porous-coat » pour la tige fémorale de ses
prothèses. Deux ans plus tard, en 1979, Zweimüller a
présenté à Vienne une prothèse fémorale dont la parti-
cularité est sa forme pyramidale à section rectangulaire.
Le principe de fixation était l'autoblocage cortical. La
tige en titane présentait une rugosité de 3 à 5 microns,
ce qui améliorait sa fixation primaire sur l'os.
176 J.-A. Epin tt
Dans la seconde moitié des années 1980, quelques
orthopédistes, déçus par les prothèses sans ciment,
sont revenus à la fixation cimentée tandis que d'autres
ont continué à chercher une solution aux différents
problèmes posés par la fixation biologique. Dès 1986,
l'introduction en France du revêtement d'hydroxya-
patite (HA) constitua une étape décisive dans la fixa-
tion biologique des implants, avec aujourd'hui un
bilan particulièrement favorable après trois décennies
d'utilisation de ce revêtement «  bio-conducteurs ».
L'hydroxyapatite de calcium garde encore à l'heure
actuelle une position dominante malgré de multiples
essais de différents autres composés phosphocalciques
ou d'autres surfaces bioconductives de type bioverres.
Les revêtements poreux de première génération
de type billes de cobalt-chrome, fibres de titane
(fibermesh), macrostructures de titane, ou apposition
par torche à plasma de titane sur un substrat métal-
lique ont montré leurs limites pour la génération d'une
apposition d'os néoformé au contact du métal pro-
thétique (bone-ongrowth), notamment dans les cas de
première intention complexes ou les révisions prothé-
tiques avec défects osseux.
Des procédés alternatifs à un revêtement d'HA se
sont donc, durant la dernière décennie, développés
en parallèle, permis par les progrès technologiques,
sous la forme de ce que l'on peut appeler les revête-
ments « ultraporeux » (highly porous metal [HPM]),
qui favorisent les propriétés bioconductives de certains
métaux, notamment le tantale ou le titane. La struc-
ture « ouverte » de ces HPM, comportant un volume
optimal de porosité, un faible module d'élasticité et
une très grande capacité d'accrochage sur les sur-
faces osseuses, offre des possibilités idéales pour une
meilleure ostéo-intégration, non plus en ongrowth,
mais désormais en ingrowth, avec une fixation bio-
logique renforcée par la pénétration en profondeur
de structures osseuses néoformées. En fait, ces struc-
tures ultraporeuses parviennent à reproduire presque
à l'identique la structure osseuse native, gage d'une
parfaite stabilité à très long terme, particulièrement
indispensable sur le versant acétabulaire, surtout dans
les révisions prothétiques. Si le Trabecular Metal™ en
tantale a été pionnier dans cette technologie nouvelle
et a des résultats cliniques probants à moyen terme,
plusieurs autres revêtements ont été successivement
mis sur le marché, et notamment le Tritanium®, le
Regenerex®, le Stiktite® et le Gription®, tous quatre
fixés sur un substrat métallique de titane.
Une dernière et récente avancée technologique a été
permise par le succès des procédés de fabrication addi-
tive selon le principe désormais familier des « impri-
mantes 3D », en particulier pour les revêtements des
cupules acétabulaires, la poudre de titane jouant le
rôle de l'« encre » traditionnelle. La caractéristique
fondamentale de ces implants de toute dernière géné-
ration est d'offrir un revêtement ultraporeux « dans
la masse » et non plus en projection de type torche à
plasma, ce qui les rend moins résistants. Ils permettent
de reproduire toute caractéristique de surface, et
potentiellement, dans l'avenir, ils seront moins coû-
teux que les procédés traditionnels.
Les composés phosphocalciques
Ces composés phosphocalciques en tant que revête-
ment des prothèses articulaires ont pu être, durant de
nombreuses années, considérés comme une mode pas-
sagère, à une époque où un certain discrédit touchait
les implants dits « non cimentés » lisses ou poreux.
Cette « famille » de composés phosphocalciques se
caractérise par leur capacité à libérer de façon plus
ou moins rapide les composants ioniques de leur
revêtement ; cette « sursaturation » en ions calcium
et phosphate au voisinage de l'implant va générer
une augmentation de la bioactivité et une véritable
ostéoconduction, conduisant à la fixation biologique
du substrat métallique sous-jacent. Toutefois, plus la
résorption est précoce et la bioactivité accrue, plus
l'élimination du revêtement sera elle aussi précoce,
susceptible de limiter la fixation mécanique de l'im-
plant avant que la fixation biologique n'ait pu prendre
le relais. C'est la recherche d'un compromis optimal à
ce niveau qui a guidé les différentes tentatives de com-
position de ces revêtements phosphocalciques.
Ainsi, aux côtés de l'HA, des essais de fluorapatite,
comprenant des ions fluorés, ont démontré une résorp-
tion très lente, mais une bioactivité moindre. Plus tard,
le tricalcium-phosphate (TCP), qui possède une excel-
lente bioactivité, mais se résorbe trop rapidement pour
une fixation pérenne, n'a pas pu être utilisé en tant que
revêtement prothétique. Un essai de composition mixte
HA-TCP dans les années 1990 a cherché à tirer profit
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de la bioactivité accrue du TCP en surface, la couche
d'HA sous-jacente ayant ensuite une action prolongée et
procurant ainsi une fixation optimisée. Le caractère com-
plexe de ce revêtement « sandwich » et l'absence de gain
significatif n'ont pas permis à ce revêtement HA-TCP de
supplanter le simple revêtement d'HA.
Les constituants de l'interface « sans ciment » ne résu-
ment pas ses propriétés et il faut tenir compte à la fois
du type et de la rugosité du substrat métallique sous-
jacent, ainsi que du mode d'application du revêtement.
Concernant le dépôt du composé phosphocalcique, il
s'agit classiquement d'un dépôt « à chaud » par torche
à plasma sous vide ou gaz rare, mais d'autres procé-
dures sont possibles, notamment le dépôt électrochi-
mique : c'est le cas de la périapatite (hydroxyapatite
 assé, présent et futur des interfaces prothétiques de hanche sans ciment
de calcium classique) ou plus récemment du dicalcium
phosphate dihydraté (DCPD), encore appelé brushite.
Ces modes d'application procurent d'autres propriétés
intéressantes dans certaines indications et constituent
une alternative intéressante par rapport au classique
revêtement par torche à plasma.
Hydroxyapatite (HA) : bilan
de 30 années d'expérience clinique
L'HA s'est imposé comme le chef de file de ces interfaces
« bioconductives » à partir des premiers travaux d'Os-
borne et Furlong dès 1981, sur la base à la fois des don-
nées histologiques [1–5], de l'expérimentation animale
[6], et des différentes séries cliniques [7], permettant de
confirmer la réalité d'une ostéo-apposition intime entre
os et implant. Celle-ci est le fait des propriétés ostéo-
conductives de ce composé phosphocalcique, ainsi que
du compromis optimal entre bioactivité et stabilité de ce
revêtement. Entre fixation par ciment acrylique et « sans
ciment » par le biais d'un métal poreux, nous avions
ainsi pu évoquer dès 1994, dans une monographie de
la Société française de chirurgie orthopédique et trau-
matologique (SOFCOT), la notion de « HA : troisième
voie » [8]. Ce fut le premier ouvrage européen dédié aux
données scientifiques relatives à l'HA [9].
Après plus de trois décennies d'expérience clinique
depuis le milieu des années 1980, force est de constater
que l'interface « biologique » apporté par ce revêtement
d'HA a acquis droit de cité dans notre arsenal pro-
thétique en termes de fixation des implants. Pourtant,
plusieurs controverses à ce propos ont vu le jour :
• certains points font régulièrement l'objet de débats,
comme le rôle exact de l'HA dans le mécanisme
d'ostéoformation au contact du métal du composant
fémoral ou acétabulaire ;
• d'autres débats concernent la place de ces interfaces HA
dans les autres « familles » d'implants sans ciment actuelles ;
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• la dernière controverse, compte tenu des évolutions
technologiques de ces dernières années, porte sur le deve-
nir de ce revêtement HA sur les nouveaux états de sur-
face offerts par les technologies de fabrication additives.
HA, simple « starter »
de l'ostéoconduction, ou élément
décisif de la fixation à long terme ?
L'HA est un mode efficace
de fixation « biologique »
Il suffit de consulter les registres nationaux des pro-
thèses, qu'il s'agisse des registres scandinaves, austra-
lien ou anglo-gallois, pour constater que l'appellation
177
globale « sans ciment » demeure la règle pour désigner
à la fois les implants revêtus d'HA et les implants en
métal poreux. Cela confirme bien le rôle généralement
mal défini de ce revêtement phosphocalcique et son
incapacité au fil des ans à exister en tant que « famille »
distincte. Il s'agit pourtant d'un mode spécifique de
fixation osseuse dite « biologique » en relais de la fixa-
tion mécanique obtenue en peropératoire, grâce à une
adhésion biactive de l'os au substrat, rendue possible
par les propriétés ostéoconductives de l'HA.
De nombreuses études histologiques [2–5] ont
prouvé cette ostéo-adhésion intime au revêtement HA,
avec absence de toute néoformation fibreuse entre os
et implant métallique. Ces études expérimentales ont
pu être confirmées par les tests d'implantation canine
comparatifs entre implants revêtus et non revêtus, rap-
portés par Geesink [6].
Les implantations chez l'homme ont débuté en
1985 et les données internationales tant expérimen-
tales que cliniques ont pu être colligées en 1994 dans
une monographie de la SOFCOT [9]. Un ouvrage plus
récent, en 2004 [10], a permis de colliger l'expérience
mondiale des implants revêtus d'HA à 15 années
de recul clinique. Tous les auteurs rapportaient les
mêmes excellents résultats, tant en chirurgie primaire
qu'en révision, avec notamment pour les tiges revê-
tues d'HA des taux de survie de 99,2 % à 17 ans
dans une série personnelle (H13), en adéquation avec
d'autres séries similaires avec 99,5 % à 18 ans (H14).
Le taux de survie d'une tige de Zweymüller à revête-
ment poreux était un peu moins favorable, de 98 %
à 15 ans [11].
En quoi l'HA est-elle différente
du simple métal à surface poreuse ?
Cette question est capitale pour déterminer si le rôle
de l'HA se cantonne à un simple « starter » de l'ostéo-
apposition ou non. En effet, de nombreux auteurs ont
rapporté d'excellents résultats d'implants modernes
sans ciment sans revêtement phosphocalcique [12–15].
Pour déterminer les avantages respectifs de ces deux
options, il est intéressant d'envisager deux paramètres
spécifiques à partir des données de la littérature : d'une
part la quantité et la qualité du remodelage osseux, et
d'autre part la tendance à la migration, la bascule ou
l'enfoncement des implants.
Søballe et al. [16] se sont particulièrement intéres-
sés à la fixation des implants revêtus de métal poreux
versus HA et au comportement spécifique de ces deux
types d'implants en cas d'instabilité prothétique. Dans
les situations « à risque » (existence d'un espace entre
os et implant ; mise en charge précoce et continue), les
données histologiques comme les tests mécaniques ont
178 J.-A. Epin tt
pu démontrer que les implants revêtus d'HA avaient
de meilleurs résultats que les implants ne possédant
qu'un revêtement poreux :
• dans une première étude, en présence d'un espace
de 1 mm autour des implants, alors qu'une couche de
tissu fibreux était observée en cas d'implants à revête-
ment poreux, une couche d'os néoformé pouvait être
constatée directement au contact du substrat métal-
lique en cas d'implants à revêtement HA, sans aucune
interposition de tissu fibreux ;
• dans une deuxième étude d'implants mis en charge
immédiatement et de façon continue, de la même
façon, une couche de tissu fibreux était observée à la
surface des implants à revêtement poreux, alors qu'on
observait une ostéo-apposition d'os néoformé au
contact des implants à revêtement HA ;
• en outre, dans ces études, la mesure des forces
d'arrachement démontrait des résultats significative-
ment meilleurs avec les implants avec revêtement HA
qu'avec les implants à revêtement poreux.
Coathup et al. [17] ont pu comparer le remodelage
osseux autour de trois types d'interface (HA, métal
poreux ou simple corindonnage) sur des explants post-
mortem de tiges fémorales : l'ostéoformation (p = 0,012)
et l'ostéo-adhésion (p < 0,05) étaient significativement
plus importantes avec le revêtement HA qu'avec le
métal poreux. De plus, la néoformation osseuse était
plus étendue, intéressant toute la surface du revête-
ment HA. Les auteurs concluaient que l'HA augmente
significativement le volume d'os néoformé au contact
du métal et l'ostéo-adhésion, tout en assurant une meil-
leure distribution de l'os néoformé sur la totalité de la
surface de l'implant. Ces constatations pourraient avoir
des implications majeures : réduction du stress-shielding
et prévention plus efficace de l'ostéolyse due à la migra-
tion de particules d'usure du polyéthylène.
Concernant les migrations comparées des implants
avec et sans HA :
• une étude EBRA-FCA [18] prospective, randomisée,
prenant pour critère la migration des tiges, a conclu
que la fixation sans ciment de deux tiges de même
dessin, avec et sans revêtement HA, était plus perfor-
mante à 10 ans pour les tiges avec revêtement HA ;
• de même, Donnelly et al. [19] ont pu montrer, à par-
tir d'études radiographiques, une migration moindre
et moins de lisérés pour les implants HA versus métal
poreux ;
• pour les études prospectives randomisées fondées
sur la RSA (radiostereometric analysis) :
– Kärrholm et al. [20] observaient une moindre
migration des implants HA versus métal poreux ;
– il en était de même pour Søballe et al. [21], avec de
meilleurs scores fonctionnels et une moindre migra-
tion pour les tiges HA.
Les résultats cliniques ont pu être qualifiés d'excel-
lents pour des tiges « sans ciment » avec ou sans HA,
sans démonstration formelle de la supériorité de l'une
des deux options par rapport à l'autre [22, 23]. Il n'en
demeure pas moins que l'efficacité des revêtements
HA a pu être démontrée dans tous les cas, y compris
en cas d'implants dont la stabilité mécanique obtenue
lors de l'intervention n'était pas optimale. Ce n'est pas
le cas des implants seulement revêtus de métal poreux,
ce qui permet de caractériser le revêtement HA non
comme un simple «  starter » de l'ostéoconduction,
mais bien comme un adjuvant au long cours de la fixa-
tion biologique.
Quel est le devenir du revêtement HA ?
Cette question était régulièrement posée [24, 25] dans
les années 1990, avec ses deux corollaires :
• La résorption de l'HA au fil des ans a-t-elle des
conséquences sur la tenue des implants ?
• Le possible relargage de particules d'HA peut-il cau-
ser des usures à troisième corps ?
L'implantation d'un composant à revêtement HA
induit une sursaturation en calcium qui génère la
transformation progressive de ce revêtement HA « syn-
thétique » en HA bicarbonatée physiologique de l'os
humain. C'est ainsi que Thomas Bauer [3], Alphons
Tonino [4] et de nombreux auteurs ont pu démontrer
que l'HA est résorbée durant le cycle de remodelage
osseux ostéoblastique-ostéoclastique, et se trouve
remplacée progressivement par de l'os néoformé, tout
particulièrement au contact des portions d'implants
soumises aux forces de striction et de tension. Un tel
remodelage et la pérennité de la fixation à long terme
nécessitent donc un substrat métallique tel que le
titane, offrant sous le revêtement HA une géométrie et
une rugosité appropriées. L'os néoformé à partir de l'os
hôte remplace progressivement l'HA au fil des ans, per-
mettant un accrochage de l'os à l'implant solide, intime
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et durable, parfois appelé « fixation tertiaire ». La pre-
mière fixation est la fixation mécanique peropératoire,
la deuxième, la fixation biologique initiale, débutant
dès la 2e semaine et s'étendant jusqu'au 6e mois, et la
troisième, cette fixation définitive avec ancrage direct
de l'os néoformé aux micro- et macrostructures de
l'implant. Cela a pu être confirmé par les études cli-
niques au long cours (figure 19.1).
Durant tout ce processus de remodelage osseux,
l'HA étant, du fait de sa structure phosphocalcique,
un composant biologique de l'os normal, ce revête-
ment n'a jamais été associé à une quelconque réac-
tion inflammatoire pouvant générer de l'ostéolyse.
Aucune étude scientifique n'a jamais réussi à prouver
un quelconque problème provoqué par des débris de
 assé, présent et futur des interfaces prothétiques de hanche sans ciment
Figure 19.1. Réalité de l'ostéo-apposition osseuse sur des
explants de composants prothétiques à revêtement d'hydro
xyapatite (HA).
A. ige HA ABG extraite à 3 ans post-opératoire pour fracture
fémorale accidentelle. B. Explant de cupule double mobilité ADM
lors d'une révision pour protrusion à un an postopératoire. C. rès
ancienne cupule vissée ARC2f à 22 ans de recul clinique révisée
pour usure isolée de l'insert polyéthylène… D. Apposition intime
sur tige fémorale HA Omnifit révisée à 7 mois post-opératoire
pour luxations récidivantes chez un homme de 72 ans.
revêtement HA, dans des conditions normales de fixa-
tion prothétique, avec des revêtements HA respectant
les recommandations officielles de préparation de la
poudre et d'application par torche à plasma sous vide.
C'est ainsi que plus de 30 années d'utilisation de l'HA
n'ont jamais mis en évidence de problèmes en rapport
avec ce type de revêtement et augurent d'un avenir
favorable à très long terme.
Hydroxyapatite : laquelle, où,
comment et sur quel substrat ?
Composition
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Il peut sembler étonnant qu'après trois décennies, la
composition initiale « officielle » de l'HA soit demeu-
rée strictement identique : application sous vide « à
chaud » par torche à plasma d'une poudre ayant une
cristallinité de plus de 75 %, pureté d'HA de plus de
90 %, rapport Ac/P de 10/6, porosité de moins de
10 %, volume des grains avoisinant 20 μ et épaisseur
du revêtement entre 60 et 150 μ.
L'inconvénient de la torche à plasma demeure le
caractère irrégulier du revêtement, avec des couches
plus épaisses dans les creux et moins épaisses au
niveau des crêtes. C'est ainsi que, si l'HA déposée
« à chaud » par torche à plasma fonctionne remar-
quablement bien sur les surfaces régulières, si pos-
sible de forme cylindrique (puisque la pièce à revêtir
179
tourne devant la torche), il en va tout autrement des
surfaces irrégulières se prêtant mal au dépôt unidirec-
tionnel de la torche à plasma. C'est en particulier le
cas des prothèses de genou, qui ont largement bénéfi-
cié des nouvelles technologies de dépôt électrolytique
« à froid » ; c'est le cas par exemple de la périapatite,
dans les années 2000, qui est une recombinaison élec-
trolytique des ions calcium et phosphate en précipités
d'HA. Certes le revêtement est plus fragile, mais ses
avantages sont importants. Il s'agit d'une déposition
multidirectionnelle en couches très minces de l'ordre
de 20 microns, assurant un revêtement uniforme
jusqu'au fond des moindres anfractuosités, même en
cas de structures poreuses d'une géométrie prothétique
complexe. Elle est obtenue à partir d'une HA abso-
lument pure à 100 %, éliminant tout risque d'impu-
retés. On peut réellement parler dans ce cas de bone
ingrowth et non plus de bone ongrowth. Si le subs-
trat comporte des macrostructures, il pourrait sembler
logique de faire appel à ce type de revêtement. Quant
à y associer des protéines ostéo-inductrices, il s'agit de
voies de recherche qui n'ont pas abouti à ce jour, mais
tout comme l'adjonction d'antibiotiques, ce pourrait
être techniquement réalisable.
Étendue du revêtement
Cette question a fait l'objet de multiples contro-
verses, que nous avions développées notamment lors
d'une table ronde des Journées d'orthopédie de Fort-
de-France [26]. Le problème doit en fait être abordé
différemment en ce qui concerne les composants
fémoral et acétabulaire.
Pour la cupule, tous les auteurs s'accordent sur l'inté-
rêt d'un revêtement total sur toute la surface au contact
de l'os hôte, qu'il s'agisse d'une cupule à implanter en
press-fit pur ou avec adjonction de moyens de fixation
complémentaires (picots, vis).
Au contraire, l'étendue du revêtement a fait long-
temps débat entre tiges totalement revêtues versus
revêtues seulement au niveau du tiers proximal. Les
tenants de la première option favorisent la fixation
la plus complète possible, tandis que les partisans de
l'option « proximale » insistent sur le transfert privi-
légié des lignes de force en zone métaphysaire et, au
contraire, la possible survenue d'un transfert non
harmonieux des contraintes en cas de fixation distale
associée, pouvant conduire à un stress shielding avec
appauvrissement osseux proximal.
En théorie, l'étendue du revêtement HA doit être
liée à la forme de l'implant, le but étant d'obtenir une
fixation essentiellement métaphysaire et d'assurer la
stabilité primaire et la réhabitation osseuse durant les
six premières semaines.
180 J.-A. Epin tt
Le concept d'une fixation élective primaire puis
secondaire sur le tiers proximal du fémur a pu être
confirmé par la qualité du remodelage osseux à plus
de 10 ans, notamment les études par absorptiométrie
biphotonique.
Le revêtement total pouvait faire craindre une fixa-
tion préférentielle diaphysaire et un possible trans-
fert des contraintes de la métaphyse vers la diaphyse.
On peut discuter les résultats des études densitomé-
triques, lesquels ne sont pas toujours concordants.
Néanmoins, dès 1986, le groupe Artro a opté pour un
revêtement HA intégral de façon à obtenir une ostéo-
intégration rapide et totale de la tige et, dès 1990, des
études densitométriques ont montré la persistance
d'un remodelage périprothétique physiologique avec
une résorption limitée du capital osseux.
À signaler, en tout cas, l'absolue nécessité d'un
revêtement proximal totalement circonférentiel, de
manière à s'opposer à la migration des débris de poly-
éthylène ou autres et ainsi à la survenue d'une ostéo-
lyse distale. Il s'agit du classique effet « barrière » de
l'ostéo-adhésion intime de l'os au métal, sans inter
position d'une couche de tissu fibreux pouvant servir
de voie d'accès à la portion médiodiaphysaire de l'en-
dofémur pour les particules d'usure.
Importance du substrat
Un « effet de surface » du substrat métallique est abso-
lument indispensable avant l'application du revête-
ment HA, et ce pour deux raisons :
• la première est de permettre une excellente liaison
mécanique entre le substrat et la couche de revêtement
HA, afin d'éviter la délamination du revêtement par
les forces d'arrachement per- et postopératoires ;
• la seconde est de permettre un accrochage osseux
fiable sur le plan mécanique lors du remplacement de
l'HA par de l'os néoformé prenant appui, en fixation
« biologique tertiaire », sur ce substrat de rugosité
adéquate.
Historiquement, la question s'est posée en termes
différents pour la cupule et pour la tige, du fait de
la distribution fondamentalement différente des
contraintes, et de la géométrie de l'os receveur.
Les résultats des premières implantations en press-
fit pur sans vissage de cupules à revêtement HA sur
un substrat simplement corindoné grit blasted ont été
désastreux, comme rapporté dans des séries améri-
caines dans les années 1990 [27], au point que l'on en
était alors arrivé à décréter que « l'HA ne fonctionne
pas pour les cupules »… Au contraire, les cupules HA à
filetage et vis additionnelles, ou implantées en précon-
trainte puis pourvues d'une rugosité plus importante,
ont démontré des résultats tout à fait satisfaisants, à
l'instar des cupules vissées lisses, qui ont vu leurs résul-
tats devenir favorables dès lors que le substrat a été
rugueux de façon appropriée.
Ainsi, les cupules acétabulaires étant soumises à des
forces de striction majeures à l'interface avec un acé-
tabulum à la géométrie « ouverte » et initialement élas-
tique, elles nécessitent un substrat à forte rugosité et
un métal bioconducteur tel que le titane ou le tantale.
Pour le fémur, les avis sont plus nuancés. Personne
ne conteste la réalité que plus la surface de contact est
importante, plus la fixation est optimisée ; mais quels
sont les inconvénients qui résultent de cette option de
macrostructures « 3D », liés à la macrostructure elle-
même et aux difficultés d'extraction qui en résultent ?
Sur le plan sémantique, il faut différencier différents
types d'effet de surface :
• la « microstructure » est obtenue par sablage ;
• au contraire une « macrostructure » est un pro-
cédé permettant d'obtenir une surface en « 3D », qu'il
s'agisse de billes, plasma-spray, mousses ou mèches de
titane ou autre, structure madréporique ou autre ;
• c'est différent des « reliefs » à type de stries, « écailles
de poisson » ou rainures, classiquement appelées « aug-
mentation » par les Anglo-Saxons ; de type « marches
d'escalier », elles sont indiscutablement utiles car elles
s'opposent mécaniquement à l'enfoncement, notam-
ment après résorption de l'HA et son remplacement
par de l'os néoformé.
Durant plusieurs décennies, la fixation fémorale a
reposé sur une microstructure telle que celle obtenue
par le sablage du titane, permettant une adhérence
osseuse rapide et durable en simple apposition osseuse
(bone ongrowth). Le régime des contraintes au fémur
permet en effet de se passer de macrostructures 3D
pour peu que la géométrie de la tige lui permette de
conserver une bonne stabilité rotatoire après résorp-
tion de l'HA. En associant cette adhérence osseuse
à des structures en relief intégrées à la géométrie de
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la tige, la réhabitation osseuse de reliefs additionnels
(structures rainurées, écailles de poisson, ou autres)
procure une stabilité mécanique à long terme. La
résorption du revêtement sera alors compatible avec
une fixation osseuse directe sur le métal mécanique-
ment efficace.
Une simple microstructure de surface autorise une
voie de sortie en cas de reprise (sablage, rugosité de
surface, microstructure), sous réserve que les reliefs
additionnels aient été dessinés pour ne pas compro-
mettre l'extraction de l'implant.
Une macrostructure n'est pas en principe néces-
saire avec un revêtement HA, surtout si l'on considère
qu'une réhabitation en 3D de type bone ingrowth peut
 assé, présent et futur des interfaces prothétiques de hanche sans ciment
poser des problèmes d'extraction en cas de reprise
chirurgicale et n'améliore pas la stabilité à long terme
de l'implant.
La tendance actuelle venant d'Amérique du Nord est
de privilégier les macrostructures de tiges HA à revê-
tement proximal : la crainte de douleurs de cuisse pro-
voquées par des micro-pics de contraintes au niveau
de ces macrostructures ne semble pas fondée, mais
demandera naturellement confirmation à moyen et
long terme.
La possible alternative
à l'hydroxyapatite : la brushite
Si l'HA conserve une hégémonie certaine en matière
de composés phosphocalciques, d'autres revêtements
peuvent être également proposés, tel le dicalcium
phosphate dihydraté (DCPD), encore appelé brushite.
Ce phosphate de calcium se distingue de l'HA par
une résorption beaucoup plus rapide, de l'ordre de
quelques semaines. Cette brushite recouvre en géné-
ral un revêtement de titane pur déposé par torche à
plasma. L'avantage d'une résorption accélérée est
d'augmenter la bioactivité locale et l'ostéoconduction
par un relargage local d'ions phosphate et calcium,
plus rapide et plus important, conduisant à une accélé-
ration potentielle de la fixation biologique secondaire.
Ce revêtement n'est pas déposé par torche à plasma
mais par un processus électrochimique qui permet de
mieux contrôler son épaisseur, qui est assez réduite, de
10 à 15 μm. Ce procédé de recouvrement permet un
revêtement complet avec des cristaux de petites tailles
avec un phosphate de calcium extrêmement pur. La
faible épaisseur du revêtement favorise la dissolution
rapide, qui est en général de moins de 3 mois. Elle per-
met la préservation de la rugosité du revêtement de
titane sous-jacent. Il n'y a pas d'obstruction des pores,
ce qui favorise la colonisation par les cellules osseuses.
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Mayer et al. [28] ont rapporté leur expérience d'un
implant fémoral revêtu sur son tiers proximal par de
la brushite dans une étude prospective monocentrique
mono-opérateur au recul minimal de 5 ans. Le taux
de survie à plus de 5 ans de 152 implants (Excia®,
B-Braun, Tuttlingen, Allemagne) était de 98,72 %
selon Kaplan-Meier. Trois tiges ont été retirées, 2 pour
fracture périprothétique, 1 pour douleurs de cuisse ;
2 enfoncements de plus de 5 mm dont 1 sur fracture
sont survenus. Tous les implants sauf un étaient ostéo-
intégrés, avec un score ARA moyen de 5,7 et d'Engh-
Massin de 25,25 (score total). Le taux de survie au
recul considéré était excellent. La forme spécifique de
l'implant avec des ailerons latéraux qui augmentent le
contact osseux, sans appui cortical systématique, et
181
son revêtement original par brushite expliquent son
excellente ostéo-intégration.
Les revêtements poreux
Quatre décennies de revêtements
poreux
Les prothèses comportant un substrat grenaillé ou
madréporique de type Judet et Lord ne sont plus
implantées depuis plusieurs décennies, notamment en
raison de leurs difficultés d'extraction. Ce problème
a généré dans les années 1980 l'éclosion de prothèses
« extractibles » par leur forme et surtout le substrat
simplement rugueux obtenu par sablage au corindon,
telles les tiges de Parhaufer® (B. Braun, Aesculap AG,
Tuttlingen, Allemagne), ou PDG® (FH Orthopaedics,
Mulhouse, France), comportant de simples aspérités.
La plupart du temps, la reprise de l'élasticité naturelle
du fût osseux diaphysaire entraînait la survenue des
fameuses « douleurs de cuisse », lesquelles n'étaient
pas l'apanage des tiges sans ciment, mais de leur stabi-
lité insuffisante entraînant une mise en jeu des récep-
teurs proprioceptifs juxtapériostés.
Bien que les alliages de titane soient en eux-mêmes
ostéoconducteurs, une fixation mécanique suffisam-
ment performante durant suffisamment longtemps est
une condition nécessaire. Cela peut expliquer le succès
de la tige Alloclassic Zweymüller® (B. Braun, Aesculap
AG, Tuttlingen, Allemagne), laquelle demeure à ce
jour la tige non cimentée la plus implantée en Europe,
depuis les premières poses en 1979. Cette fixation per-
formante est obtenue par son dessin très particulier
quadrangulaire autobloquant, avec ou sans collerette,
avec une rugosité de surface augmentée de 1 μ à 3–5 μ
depuis 1985. À noter que, pour les cas difficiles, un
revêtement complémentaire d'HA est disponible dans
sa moitié proximale.
Au fil des ans, à partir des années 1980, sont appa-
rus des revêtements poreux comportant une rugosité
augmentée par des structures additionnelles de type
microbillage, comme pour les tiges PCA® (Stryker-
Howmedica, Mahwah, NJ, États-Unis), ou de type
mèches de titane, comme pour les prothèses de Harris-
Galante (Zimmer-Biomet, Warsaw Ind, États-Unis) dès
1985, sans oublier les revêtements par dépôt de titane
en plasma spray par torche à plasma. Parallèlement,
les tiges de Spotorno® (DePuy-Synthès, Warsaw, In,
États-Unis) ne comportaient qu'un revêtement en
titane sablé, mais devaient leur succès, comme les pro-
thèses Alloclassic®, à une stabilisation mécanique effi-
cace de type autobloquant (blocage antéropostérieur
dû à leur tulipage proximal). À l'heure actuelle, les
182 J.-A. Epin tt
revêtements poreux encore utilisés comportent généra-
lement une rugosité très élaborée, notamment dans le
cas du Porocoat® (DePuy-Synthès, Warsaw, In, États-
Unis) avec projection en fusion de microbilles de titane
pur, avec des résultats à long terme très encourageants,
tant pour la tige que pour la cupule dans la littérature.
ouvelles perspectives :
les revêtements « ultraporeux »
Caractéristiques communes
de ces nouveaux revêtements
Les nouvelles technologies, permettant de parler de
revêtements « ultraporeux », ont ouvert une nouvelle
ère des interfaces bioconductrices. L'idée générale est
de reproduire une structure identique à celle de l'os
hôte au niveau d'un substrat de métal lui-même bio-
conducteur, tel que le titane ou le tantale, ce qui doit
permettre non plus l'ostéo-adhésion de type bony
ongrowth, mais bien une ostéo-intégration qualifiée
de bony ingrowth [29] (figure 19.2).
Le process industriel est pratiquement similaire pour
tous ces composants ultraporeux, à savoir la création
d'une structure trabéculaire avec un dépôt de métal
à la surface. Une mousse de polyuréthane, du bio-
verre réticulé, ou tout autre substance organique peut
ainsi servir de support trabéculaire pour le revêtement
métallique appliqué par torche à plasma (sintering :
high temperature bonding), ou par un procédé électro-
chimique (dépôt de vapeur à arc à basse température).
Les analyses histologiques chez l'animal ont démon-
tré une propension à une rapide infiltration des
éléments cellulaires avec des délais très rapides d'os-
téo-intégration et d'adhésion osseuse mécaniquement
efficace précoce.
Figure 19.2. Illustration des capacités d'ostéo-intégration au
contact direct d'une cupule de hanche en Tritanium®.
A. Vue per-opératoire d'une cupule de hanche en ritanium®.
B. Vue en histologie de ce matériel ultra-poreux ; os vascularisé au
contact de la cupule ritanium® (bx) ; structure métallique ultra-
poreuse de titane (by) ; interpénétration d'os-néoformé directe-
ment à l'intérieur de la structure métallique poreuse (bz).
Les revêtements « ultraporeux »
Trabecular metal™
(Zimmer Biomet, Warsaw, IN, États-Unis)
C'est le plus ancien. Il s'agit d'un revêtement unique
par le recours au tantale et non pas au titane, utilisé
pour la totalité des autres surfaces « ultraporeuses ». Le
tantale est un métal rare (élément 73). Le Trabecular
metal™ est obtenu par dépôt par couches atomiques
de tantale sur un substrat vitrocéramique, créant ainsi
un matériau nanotexturé, ce qui lui confère une archi-
tecture et un module d'élasticité proches de l'os trabé-
culaire humain.
Le Trabecular metal™, selon ses promoteurs, peut
être considéré comme le biomatériau « idéal » par
sa biocompatibilité, ses capacités non seulement
ostéoconductrices, mais également potentiellement
ostéo-inductrices. Il pourrait être résorbable au fur
et à mesure de son remplacement progressif par de
l'os néoformé, avec une repousse osseuse observée à
24 semaines et l'obtention d'une interface uniforme
et stable. Les résultats ont été constamment bons,
en particulier pour les reconstructions acétabulaires,
notamment pour Flecher et al. [30] dans une série de
72 cas avec défect osseux majeur dans près de la moi-
tié des cas (23 types 3A de Paprosky et 8 types 3B)
sans aucun descellement ou migration au dernier recul
(4 ans en moyenne ; 2–6 ans) Ses résultats [30–32] appa-
raissent prometteurs et concordants avec les résul-
tats expérimentaux et cliniques publiés par ailleurs
depuis les premières applications qui remontent à
2003 [33].
Tritanium® (Stryker Orthopaedics,
Mahwah, NJ, États-Unis)
Le Tritanium® est obtenu à partir de titane com-
mercialement pur (CPTi), ce qui pourrait conférer à
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cette structure tridimensionnelle hautement poreuse
(72 %) des propriétés supérieures à celles des alliages
classiques de titane (TA6V). Il s'agit d'une mousse
de titane permettant une véritable interpénétration
osseuse (bone ingrowth). Cette structure est obtenue
par un procédé analogue à celui de la « cire perdue »,
mais faisant appel à un mélange de titane pur, de sel
et d'un liant ; ce mélange est compacté dans un moule
en forme de cupule, puis usiné et assemblé au substrat
de titane. Il suffit alors de le placer dans l'eau pour
retirer le sel et le liant, puis de le sécher et d'effectuer
un traitement thermique pour lier la poudre de titane
à la cupule. La disposition aléatoire des particules de
titane confère à la structure des capacités accrues de
régénération cellulaire en bone ingrowth.
 assé, présent et futur des interfaces prothétiques de hanche sans ciment
Le recul clinique est encore faible pour ce revête-
ment, avec une cupule disponible depuis 2007, et
une première publication en 2009 de Ramappa et al.
[34], rapportant les résultats à un recul moyen de
18 mois (13–24 mois) de 43 révisions acétabulaires.
Ces résultats sont encourageants, avec une ostéo-
intégration radiologique de la cupule dans 95 % des
cas à 6 semaines. Des études complémentaires à moyen
terme devront statuer sur l'intérêt de ce type de surface
ultraporeuse, compte tenu de certaines interrogations
émises par Carli et al. [35] sur la pérennité de la réhabi-
tation osseuse à moyen terme. En effet, malgré un taux
de survie à 4 ans de 98,2 % en chirurgie de première
intention (109 hanches avec 2 échecs d'ostéo-intégra-
tion), il existait des lisérés évolutifs périphériques au
cours de la deuxième année.
Regenerex® (Zimmer-Biomet-Warsaw,
IN, États-Unis)
Comme chacune des autres structures ultraporeuses
en titane, le Regenerex® présente des caractéristiques
proches de celles de l'os trabéculaire. Ce revêtement tri-
dimensionnel est utilisé non seulement dans les reprises
acétabulaires de hanche, mais également pour le genou,
l'épaule avec des structures additionnelles (cales, com-
blement). Les résultats en RSA de 61 prothèses de
genou étaient favorables à 2 ans, mais sans différence
significative par rapport à un groupe témoin de revête-
ments tibiaux classiques de plasma-spray de titane [36].
Aucune série de cupules d'arthroplasties de hanche ne
semble avoir été publiée dans la littérature à ce jour.
Stiktite® (Smith & Nephew,
Memphis, TN, États-Unis)
Ce revêtement ultraporeux est présenté comme pos-
sédant une résistance à l'arrachement de l'os cortical
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ou spongieux plus importante que celle du métal tra-
béculaire, essentiellement grâce à un diamètre optimal
des pores de la structure 3D. Il s'agit comme pour le
Gription® d'un revêtement par dépôt irrégulier de par-
ticules de titane appliquées à chaud (sintering).
Selon une étude de Zhou et al. [37] en RSA, une dimi-
nution significative des translations 3D était constatée
dès la 6e semaine avec ce revêtement à haute porosité de
61 %) par comparaison avec un revêtement poreux clas-
sique, de Roughcoat® (Smith and Nephew, TN, États-
Unis) à basse porosité de 45 %. Une étude similaire de
Naudie et al. [38] étudiant en RSA le comportement de
ces deux revêtements de cupules a démontré une excel-
lente fixation biologique à la fois pour la « haute poro-
sité » (Stiktite®) et la « basse porosité » (Roughcoat®).
183
Gription® (DePuy, Warsaw,
IN, États-Unis)
Le revêtement ultraporeux Gription® est une struc-
ture dénommée super-textured asperity topography
(STAT), composée d'une distribution aléatoire et
irrégulière de particules de titane pur, déposées par
frittage (sintered), formant ainsi un réseau tridimen-
sionnel de pores interconnectés. Ce STAT comprend
à la fois une micro- et une macrostructure. La micros-
tructure, constituée par les irrégularités de la surface
en titane, permet l'adhésion directe d'ostéoblastes,
optimisant la fixation mécanique et permettant la pro-
lifération cellulaire ostéoblastique dans la structure
métallique. Ce revêtement n'a pas fait l'objet d'études
cliniques publiées dans la littérature. Une analyse sur
cadavre de Goldman et al. [39] a comparé la résistance
à l'arrachement du Gription® à celle d'un revêtement
poreux classique (Porocoat®, DePuy-Synthes) et n'a
pas retrouvé de différence significative entre ces deux
revêtements.
Trabecular titanium® (Lima Corporate,
Villanova di San Daniele del Friuli, Italie)
Ce revêtement, utilisé essentiellement pour les cupules,
est en alliage de titane classique (Ti6Al4V) déposé en
fusion par un faisceau d'électrons, en une seule étape,
ce qui garantit une continuité structurale entre la coque
elle-même et le substrat en contact avec l'os. Cette
structure se caractérise par une porosité moyenne de
65 %, un diamètre moyen des pores de 640 μ et un
module d'élasticité comparable à l'os trabéculaire.
Selon Perticarini et al. [40], les résultats de la cupule
Delta-TT® revêtue de ce trabecular titanium sont favo-
rables, avec un taux de survie de 99,3 % à 5 ans.
Les procédés de fabrication
« additive »
Les imprimantes 3D, déjà utilisées dans de nombreux
domaines, représentent une véritable révolution indus-
trielle, y compris pour la chirurgie orthopédique. Cette
fabrication additive est essentiellement un procédé de
soudage de la matière par une source d'énergie de type
laser ou faisceau d'électrons, ce qui permet avant tout
de pouvoir fabriquer des pièces directement à partir
de données CAO (conception assistée par ordinateur),
sans outillage.
Les premières indications en orthopédie concernaient
essentiellement les guides de coupes personnalisés en
matériaux plastiques, des pièces d'ancillaires ou des
prototypes, voire des implants pour reconstruction de
184 J.-A. Epin tt

pertes de substance osseuse majeures. Depuis quelques en dehors du TM, et tous les auteurs insistent sur la
années, ces procédés de fabrication « additive » ont nécessité d'études multicentriques à long terme.
trouvé une autre application : la création d'implants, La question est celle de leurs indications en pratique
notamment acétabulaires, reproduisant à l'identique la chirurgicale. En d'autres termes, avons-nous besoin de
structure acétabulaire, en monobloc à partir de poudre l'ingrowth dans tous les cas, ou pouvons-nous nous
de titane. Ces implants sont désormais utilisables en contenter encore de l'ongrowth ? La supériorité de
chirurgie de première intention (Adler, Stryker, etc.) et ces revêtements ultraporeux en chirurgie primaire n'a
constituent selon toute vraisemblance l'avenir des sur- pas pu être démontrée, non seulement en termes de
faces réhabitables des implants articulaires. résultats cliniques, mais également en RSA [38]. En
Il ne faut pas néanmoins perdre de vue les limitations revanche, dans les cas de défects osseux, notamment
réglementaires de ces implants qui doivent respecter au cours des révisions acétabulaires, le recours à de
les règles de conception et les normes concernant les telles cupules semble licite.
matériels implantables, avoir des performances opti- Il faudra néanmoins justifier le surcoût non négli-
misées en fabrication industrielle et faire l'objet d'une geable de ces nouvelles interfaces ultraporeuses par rap-
véritable normalisation pour diffusion [41]. port aux revêtements phosphocalciques traditionnels, et
Si de tels implants de fabrication additive semblent
être les implants de demain, ou plutôt d'après-demain,
ils ne concernent pour l'instant que les cupules acé-
tabulaires et les embases tibiales des prothèses de
genou, les tiges fémorales étant exclues. En effet, la
résistance mécanique de ces pièces en fabrication 3D
est faible par comparaison avec les implants tradition-
nels forgés, et celles-ci ne sont pas compatibles avec les
contraintes énormes auxquelles sont soumises les tiges
fémorales, d'autant que leur coût de fabrication reste
pour l'instant très élevé et non compatible avec la mise
à disposition de tiges fémorales en impression 3D.

Que penser de l'apport de ces

structures ultraporeuses ?
Les différentes propriétés des structures ultraporeuses
sont regroupées dans le tableau 19.1. Il semble difficile
de prouver à l'heure actuelle telle ou telle supériorité
de tel ou tel revêtement de ce type en se fondant sur
des résultats cliniques (figure 19.3). Le recul moyen est
inférieur à 6 ans pour tous les implants ainsi revêtus,
Figure 19.3. Vues en microscopie électronique de cinq inter-
faces de diverses structures ultraporeuses par comparaison avec
l'os haversien (a) démontrant la similitude de ces interfaces
poreuses avec l'os hôte, soit Tritanium® (b), Regenerex® (c),
Trabecular metal™ de tantale (d), Gription® (e) et Stiktite® (f).

Tableau 19.1. © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Caractéristiques comparatives des diverses structures « ultraporeuses »*
Caractéristiques Trabecular metal™ Tritanium® Regenerex® Skitite® Gription®
Type de revêtement Tantale Titane Titane Titane Titane

Module d'élasticité 2,5–3,9 106–115 1,6 NA NA

Taille moyenne des pores 550 μ 311–546 μ 300μ 200μ 300μ

Porosité 75 % 60 % 67 % 60 % 63 %

Coefficient de friction 0,88 0,65 NA 96–100 1,2

* Trabecular metal™ (Zimmer-Biomet- Warsaw, IN, États-Unis) ; Tritanium (Stryker, Mahwah, NJ, États-Unis) ; Regenerex® (Biomet,
®

Warsaw, IN, États-Unis) ; Stiktite® (Smith & Nephew, Memphis, TN, États-Unis) ; Gription® (DePuy, Warsaw, IN, États-Unis).
 assé, présent et futur des interfaces prothétiques de hanche sans ciment
garder présent à l'esprit l'apport potentiellement majeur
des implants de fabrication « additive » en 3D.
Conclusion
Il est clair que l'HA, comme cela a été souvent dit et
redit, n'est pas une poudre magique. Un revêtement
optimal apposé sur une mauvaise prothèse, ou sur une
bonne prothèse mal implantée, n'évitera pas l'échec, et
cela reste valable quel que soit le type de revêtement non
cimenté. Néanmoins, dans ce triptyque interface/géomé-
trie/implantation, l'HA a pu faire la preuve d'une effica-
cité réelle en terme d'ostéoconduction et de bioactivité.
Opposer l'HA au ciment est le plus souvent une
question d'école et de choix personnel. L'un et l'autre
ont permis des résultats excellents à long terme. En
revanche, par rapport aux implants non cimentés non
revêtus d'HA, dits « à métal poreux », l'HA permet de
ponter des espaces nettement plus importants, y com-
pris en cas d'espace entre métal et os, ou de mise en
charge immédiate [16]. Par ailleurs, l'HA a démontré
sa capacité à ossifier secondairement des zones initiale-
ment fibreuses, y compris en mouvement, comme cela
a été prouvé par les travaux de Söballe, et confirmé
depuis par les études radiographiques. La prévention
des ostéolyses fémorales distales et le respect de l'envi-
ronnement osseux sont également à mettre à son actif.
Certes, certains implants en titane poreux peuvent
se fixer de façon durable à l'os sans HA, notamment
Réfé ences
[1] Geesink RGT. Osteoconductive coatings for total joint arthro-
plasty. Clin Orthop 2002 ; 395 : 53–65.
[2] Bauer TW, Geesink RGT, Zimmerman R, et al. Hydroxyapatite-
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
coated femoral stems. Histological analysis of components
retrieved at autopsy. J Bone Joint Surg Am 1991 ; 73(10) :
1439–52.
[3] Tonino AJ, Therin M, Doyle C. HA-coated femoral stems.
Histology and histomorphometry around five components retrie-
ved at post mortem. J Bone Joint Surg Br 1999 ; 81 : 148–54.
[4] Hardy DCR, Frayssinet P, Guilhem A, et al. Bonding of
hydroxyapatite-coated prostheses. Histopathology of spe-
cimens from four cases. J Bone Joint Surg Br 1991 ; 73(5) :
732–40.
[5] Geesink RG, de Groot K, Klein CP. Chemical implant fixa-
tion using hydroxyl-apatite coatings. The development of a
human total hip prosthesis for chemical fixation to bone using
hydroxyl-apatite coatings on titanium substrates. Clin Orthop
Relat Res 1987 ; 225 : 147–70.
[6] Geesink RG, de Groot K, Klein CP. Bonding of bone to apa-
tite-coated implants. J Bone Joint Surg Br 1988 ; 70(1) : 17–22.
185
en chirurgie primaire, et surtout au niveau du cotyle,
où la qualité de la fixation mécanique en apposition
sur une surface rugueuse appropriée l'emporte sur les
caractéristiques d'interface. Néanmoins, en se fondant
sur l'adage « qui peut le plus peut le moins », et dans
la mesure où l'HA n'a jamais pu être jugée respon-
sable de quelque problème secondaire que ce soit, on
peut toujours la considérer comme un adjuvant salu-
taire et toujours utile. On ne peut dire s'il s'agit d'un
simple starter de l'ostéo-apposition osseuse ou d'un
partenaire décisif car nul ne peut préjuger du com-
portement futur de l'os receveur. Quoi qu'il en soit, à
plus de 30 ans d'une expérience clinique extrêmement
favorable, il est permis de confirmer dans tous les cas
l'intérêt de ce revêtement d'HA parvenu aujourd'hui à
son stade de maturité.
Les nouvelles perspectives offertes en parallèle par les
substrats ultraporeux représentent une voie nouvelle
particulièrement intéressante, notamment en chirurgie
de révision acétabulaire. Les études cliniques à long
terme, ainsi que les impératifs médico-économiques
devront permettre de statuer sur l'intérêt de ces nou-
velles structures tridimensionnelles, notamment en
chirurgie de révision. De même, les nouvelles techno-
logies de fabrication additive représentent sans aucun
doute une voie particulièrement attractive d'innova-
tion industrielle, sous réserve de satisfaire à toutes les
exigences réglementaires et normatives des dispositifs
médicaux en implantation humaine.
[7] RGT Geesink, Manley MT, editors. Hydroxylapatite coa-
tings in orthopaedic surgery. New York : Raven Press ; 1993.
p. 1–24.
[8] Epinette JA. HA : la troisième voie. In : Hydroxyapatite et pro-
thèses articulaires (HA coated Implants). In : Cahiers d'Ensei-
gnement de la SOFCOT. Paris : Elsevier Publisher ; 1994.
[9] Epinette JA, RGT Geesink, editors. Hydroxyapatite et pro-
thèses articulaires. In : Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT.
Paris : Elsevier ; 1994.
[10] Epinette JA, Manley MT, editors. Fifteen years of clinical
experience with hydroxyapatite coatings in joint arthroplasty.
Springer-Verlag ; 2004.
[11] Epinette JA, Manley MT. Uncemented stems in hip replace-
ment--hydroxyapatite or plain porous : does it matter ? Based
on a prospective study of HA Omnifit stems at 15-years mini-
mum follow-up. Hip Int 2008 ; 18(2) : 69–74.
[12] Grübl A, Chiari C, Gruber M, et al. Cementless total hip
arthroplasty with a tapered, rectangular titanium stem and a
threaded cup : a minimum ten-year follow-up. J Bone Joint
Surg Am 2002 ; 84-A(3) : 425–31.
186 J.-A. Epin tt
[13] Grübl A, Chiari C, Giurea A, et al. Cementless total hip
arthroplasty with the rectangular titanium Zweymuller stem.
A concise follow-up, at a minimum of fifteen years, of a pre-
vious report. J Bone Joint Surg Am 2006 ; 88(10) : 2210–5.
[14] Engh CA, Hopper Jr. RH. The odyssey of porous-coated fixa-
tion. J Arthroplasty 2002 ; 17(4 Suppl 1) : 102–7.
[15] Engh Jr. CA, Hopper Jr. RH, Engh Sr. CA. Distal ingrowth
components. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 420 : 135–41.
[16] Søballe K, Hansen ES, Rasmussen HB, et al. Fixation of porous
coated versus HA coated implants. In : Hydroxyapatite coated
hip and knee arthroplasty. In : Cahiers d'Enseignement de la
SOFCOT. Paris : Expansion Scientifique Française ; 1995. p.
71–84.
[17] Coathup MJ, Blunn GW, Flynn N, et al. A comparison of bone
remodelling around hydroxyapatite-coated, porous-coated and
grit-blasted hip replacements retrieved at post-mortem. J Bone
Joint Surg Br 2001 ; 83(1) : 118–23.
[18] Hamadouche M, Witvoet J, Porcher R, et al. Hydroxyapatite-
coated versus grit-blasted femoral stems. A prospective, ran-
domised study using EBRA-FCA. J Bone Joint Surg Br 2001 ;
83(7) : 979–87.
[19] Donnelly WJ, Kobayashi A, Freeman MA, et al. Radiological
and survival comparison of four methods of fixation of a proxi-
mal femoral stem. J Bone Joint Surg Br 1997 ; 79B : 351–60.
[20] Kärrholm J, Herberts P, Hultmark P, et al. Radiostereometry
of hip prostheses : review of methodology and clinical results.
Clin Orthop 1997 ; 344 : 94–110.
[21] Søballe K, Toksvig-Larsen S, Gelineck J, et al. Migration of
hydroxyapatite coated femoral stems : a roentgen stereopho-
togrammetric study. J Bone Joint Surg Br 1993 ; 75B : 681–7.
[22] Lombardi Jr AV, Berend KR, Mallory TH. Hydroxyapatite-
coated titanium porous plasma spray tapered stem : expe-
rience at 15 to 18 years. Clin Orthop Relat Res 2006 ; 453 :
81–5.
[23] Rorabeck CH. Tapered hydroxyapatite-coated press-fit stems :
any added value ? J Arthroplasty 2006 ; 21(4 Suppl 1) : 85–8.
[24] Bloebaum RD, Merrell M, Gustke K, et al. Retrieval analysis
of a hydroxyapatite-coated hip prosthesis. Clin Orthop 1991 ;
267 : 97–102.
[25] Bloebaum RD, Zou L, Bachus KN, et al. Analysis of particles
in acetabular components from patients with osteolysis. Clin
Orthop Relat Res 1997 ; 338 : 109–18.
[26] Epinette JA. Fort de France 2006 : table ronde PTH sans ciment.
L'hydroxyapatite : déjà 20 ans ! Maîtrise Orthopédique ;
2006. p.157.
[27] D'Antonio JA, Capello WN. Prothèses de hanche à revêtement
d'hydroxyapatite : étude multicentrique nord-américaine.
In : Hydroxyapatite et prothèses articulaires (HA coated
Implants). Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT. Paris :
Elsevier ; 1994.
[28] Mayer J, Guignand D, Poircuitte JM, et al. Résultat de plus de
5 ans d'un implant fémoral non cimenté préservant le capital
osseux. À propos d'une étude prospective monocentrique de
237 cas. Rev Chir Orthop 2011 ; 97(7) : S251.
[29] Pulido L, Rachala SR, Cabanela ME. Cementless acetabular
revision : past, present, and future. Revision total hip arthro-
plasty : the acetabular side using cementless implants. Int
Orthop 2011 ; 35(2) : 289–98.
[30] Flecher X, Paprosky W, Grillo JC, et al. Do tantalum com-
ponents provide adequate primary fixation in all acetabular
revisions ? Orthop Traumatol Surg Res 2010 ; 96(3) : 235–41.
[31] Flecher X, Sporer S, Paprosky W. Management of severe
bone loss in acetabular revision using a trabecular metal
shell. J Arthroplasty 2008 ; 23(7) : 949–55.
[32] Grillo JC, Flecher X, Bouvenot J, Argenson JN. Bone remo-
deling around cementless tantalum cups. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2008 ; 94(8) : 740–5.
[33] Lachiewicz PF, Soileau ES. Tantalum components in difficult
acetabular revisions. Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468(2) :
454–8.
[34] Ramappa M, Bajwa A, Kulkarni A, et al. Early results of a new
highly porous modular acetabular cup in revision arthroplasty.
Hip Int 2009 ; 19(3) : 239–44.
[35] Carli AV, Warth LC, de Mesy Bentley KL, et al. Short to mid-
term follow-up of the tritanium primary acetabular compo-
nent : a cause for concern. J Arthroplasty 2017 ; 32(2) : 463–9.
[36] Winther NS, Jensen CL, Jensen CM, et al. Comparison of a
novel porous titanium construct (Regenerex®) to a well proven
porous coated tibial surface in cementless total knee arthro-
plasty - A prospective randomized RSA study with two-year
follow-up. Knee 2016 ; 23(6) : 1002–11.
[37] Zhou Z, Li MG, Borlin N, et al. No increased migration in
cups with ceramic-on-ceramic bearing : an RSA study. Clin
Orthop Relat Res 2006 ; 448 : 39–45.
[38] Naudie DD, Somerville L, Korczak A, et al. A randomized
trial comparing acetabular component fixation of two porous
ingrowth surfaces using RSA. J Arthroplasty 2013 ; 28(8
Suppl) : 48–52.
[39] Goldman AH, Armstrong LC, Owen JR, et al. Does increased
coefficient of friction of highly porous metal increase initial
stability at the acetabular interface ? J Arthroplasty 2016 ;
31(3) : 721–6.
[40] Perticarini L, Zanon G, Rossi SM, et al. Clinical and radio-
graphic outcomes of a trabecular titanium™ acetabular
component in hip arthroplasty : results at minimum 5 years
follow- up. BMC Musculoskeletal Disorders 2015 ; 16 : 375.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[41] Anderson PA, Giori NJ, Lavernia CJ, et al. Update on
Biomaterials. Instr Course Lect 2016 ; 65 : 449–65.

Le diamètre des têtes prothétiques :
y a-t-il une limite ?
D. MAINARD, J. GIRARD
Introduction
Les prothèses totales de hanche (PTH) de première
intention donnent d'excellents résultats fonctionnels,
améliorent la qualité de vie des patients et montrent
une excellente fiabilité au long cours. Cependant, l'ins-
tabilité reste une complication redoutée et la luxation
une des principales causes de révision. L'augmentation
du diamètre des têtes fémorales permet de réduire le
taux de luxation, expliquant que, depuis de nom-
breuses années, on assiste à une fuite en avant tant
en ce qui concerne le diamètre des têtes que leur taux
d'utilisation. L'avènement du polyéthylène haute-
ment réticulé (PEHR) et de la céramique composite a
concouru à cette évolution.
Toutefois, les têtes de grand diamètre modifient les
conditions biomécaniques locales et peuvent induire
des effets délétères qu'il convient de préciser et qui
peuvent menacer l'avenir de la prothèse, par exemple
à l'interface tête-col. Par ailleurs, l'augmentation du
diamètre de la tête prothétique a des implications
sur l'épaisseur de l'insert et de la cupule avec des
limites qui dépendent des propriétés de matériaux et
des dimensions du cotyle opéré, et qu'il convient de
connaître et de définir.
Définition et évolution
Il n'y a pas dans la littérature de classification qui éta-
blisse à partir de quelle dimension une tête fémorale peut
être considérée comme de grand diamètre. Pour Girard,
22 et 28 mm correspondent à de petits diamètres, 32 et
36 mm à des diamètres intermédiaires, plus de 36 mm à
des larges diamètres [1]. Cependant, pour de nombreux
auteurs, les larges têtes débutent à 36 mm [2, 3]. Lu
et al. ne distinguent que deux catégories de têtes, celles
en dessous de 36 mm et celles de 36 mm et plus, considé-
rées alors comme des têtes de grand diamètre [4].
Compte tenu des avantages théoriques des têtes de
grand diamètre, tels que rapportés dans la littérature,
tous les registres confirment l'utilisation de plus en
plus fréquente de têtes fémorales de 32 mm et plus,
par rapport aux têtes de 22 et 28 mm. Ainsi, selon
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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189
le registre national anglais, les têtes d'un diamètre de
36 mm et plus représentaient 5 % des poses en 2005,
26 % en 2009 et 31 % en 2012 [3]. De même, aux
États-Unis, les têtes de plus de 32 mm correspondaient
à 1 % des poses en 2001 mais 58 % en 2009 [3]. Le
registre français fait état d'un taux de pose de 7 % en
2009 et 13,2 % en 2015.
Diamètre de tête, instabilité,
conflits et amplitudes articulaires
Le taux de luxation après PTH de première intention est
variable, de moins de 1 % à plus de 5 % selon les séries
[5]. Philips et al. ont ainsi rapporté un taux de luxation
de 3,9 % à 6 mois parmi 58 521 patients opérés d'une
PTH primaire [6]. Le taux de reprise pour luxation est
de 8,7 % dans le registre suédois, de 10,4 % dans la
série de la Société française de chirurgie orthopédique et
traumatologique (SOFCOT), proche de celui du registre
français qui est de 13,5 %, mais il s'élève à 28 % dans le
registre australien et même 31 % dans le registre néozé-
landais. Il est de 22 % aux États-Unis [7].
L'intérêt des têtes de grand diamètre sur l'amplitude
et la stabilité articulaires, ainsi que sur la diminution
du risque de conflit a été parfaitement démontré expé-
rimentalement par Burroughs et al. qui ont étudié ces
trois paramètres sur un modèle de hanche, permettant
de simuler les luxations avec des têtes de 28, 32, 38 et
44 mm et différentes longueurs de col [8].
L'étude des registres et de la littérature confirme bien
l'effet du diamètre des têtes fémorales sur le risque de
luxation :
• il explique probablement la diminution globale du
taux de révision toutes causes confondues rapporté par
le registre australien. En effet, ce registre montre que le
taux de reprise est de 6,2 % pour les têtes de 28 mm et
moins, 3,5 % pour les têtes de 32 mm, 2,6 % pour les
têtes de 36 et 38 mm et 1,6 % pour les têtes de 40 mm
et plus ;
• de façon plus précise, le registre anglais constate une
diminution des luxations dont le pourcentage est passé
de 1,12 à 0,86 % entre 2005 et 2009 parallèlement à
une augmentation du diamètre des têtes fémorales [9].
190 D. Mainar , J. Girar
Dans une étude prospective randomisée, Howie
et al. ont comparé le risque de luxation après pose
d'une prothèse de première intention ou de révi-
sion à couple métal-PEHR à tête 28 ou 36 mm chez
644 patients [10]. À un an de recul, le taux de luxation
était significativement plus faible dans le groupe des
têtes 36 mm, toute intervention confondue, ou qu'il
s'agisse des interventions de première intention ou de
révision (0,8 versus 4,4 %).
Dans une étude rétrospective, Plate et al. se sont inté-
ressés plus spécifiquement à une population à risque
préopératoire de luxation [11]. Ainsi, 52 patients avec
une tête de 36 mm et plus ont été appariés avec autant
de patients ayant reçu une tête de 26 ou 28 mm. Au
recul moyen de 62 mois, les résultats fonctionnels sont
identiques dans les deux groupes. Il n'y avait aucune
luxation dans le groupe à tête 36 et 2 luxations dans
l'autre groupe.
Lachiewicz et al. ont confirmé l'intérêt des têtes de
grand diamètre chez les patients à risque préopératoire
de luxation [12]. En effet, ils ont retrouvé un taux de
luxation précoce à 1 an de 4 % sur une population
de 112 opérés, sans luxation supplémentaire chez
74 d'entre eux suivis entre 5 et 10 ans.
Cuckler et al. n'ont rapporté aucune luxation sur
616 PTH de diamètre de tête de 38 mm mais 2 luxa-
tions sur 78 PTH à diamètre 28 mm [13].
Enfin, l'étude prospective menée par Allen et al.
a démontré également l'intérêt des têtes de grand dia-
mètre sur la stabilité, en ne constatant aucune luxation
chez les patients ayant une tête prothétique de plus de
36 mm alors que le taux de luxation était de 1,25 %
pour les têtes de moins de 36 mm [14].
L'intérêt des têtes de grand diamètre concerne égale-
ment les reprises de PTH :
• dans une étude multicentrique, Garbuz et al. ont
retrouvé un taux de luxation de 8,7 % après pose de têtes
de 32 mm et 1,1 % pour des têtes de 36 et 40 mm [15] ;
• seuls Lu et al. n'ont pas retrouvé de différence
d'instabilité entre des têtes de 36 mm et plus (aucune
luxation chez 41 patients) et des têtes de 32 mm et
moins (une luxation chez 49 patients) mais la taille de
l'échantillon est faible ;
• Goel et al. considèrent que l'effet des têtes de grand
diamètre ne progressera plus. En effet, ils ont constaté
un taux de luxation à 6 mois de 2,8 % dans une popu-
lation de 51 901 patients opérés par PTH entre 1997
et 2011, alors que le taux de luxation de 2005 à 2011
était de 2 % [16].
Le succès grandissant des têtes de grand diamètre
tient donc essentiellement à leur efficacité sur l'ins-
tabilité prothétique et le risque de luxation, grâce à
l'augmentation du ratio tête-col, l'augmentation de
la jumping distance qu'elles autorisent, c'est-à-dire
de la distance à parcourir par la tête avant luxation,
mais également grâce à l'augmentation de l'amplitude
articulaire et du débattement prothétique avant un
éventuel conflit prothétique ou osseux par effet came.
L'effet came après PTH serait selon Marchetti et al.
extrêmement fréquent, exposant à des risques d'insta-
bilité, d'usure, de fractures et de libération anormale
de débris d'usure [17]. Or, pour un col 12/14, les têtes
de plus de 36 mm de diamètre permettent d'élever le
ratio tête-col à plus de 2, et de supprimer les effets
came [18]. Pour de nombreux auteurs, dont Cooper,
la réduction du taux de luxation mise en évidence par
les registres et la littérature s'explique en premier lieu
par une augmentation de cette jumping distance [2, 3].
Plus elle augmente, plus le risque de luxation diminue
[19]. Ainsi, elle augmente de 5 mm entre des têtes de
22 et 40 mm pour une cupule à 45° d'inclinaison [20].
Cependant, pour Burroughs et al., cet effet n'a plus
d'intérêt au-delà d'un diamètre de 38 mm car il n'y a
alors plus de conflit entre composants mais un éven-
tuel conflit osseux [8].
Dans une étude par modélisation, D'Lima et al. ont
démontré l'influence du rapport tête-col sur les ampli-
tudes articulaires et la survenue d'un conflit prothé-
tique [21]. L'augmentation de 2 mm du diamètre du col
prothétique diminuait l'amplitude de 1,5 à 8,5° selon
la direction du mouvement. Il existe bien évidemment
une influence du positionnement de la cupule et de la
tige fémorale sur ces amplitudes de mobilité.
L'amélioration de la stabilité s'explique également
par l'augmentation des amplitudes articulaires de la
hanche et le ratio tête-col, qui limitent le risque de
conflit entre implants. Il n'est pas facile de mesurer
de façon fiable, précise et reproductible les ampli-
tudes de mobilité de la hanche par l'examen clinique
car de nombreux facteurs indépendants du diamètre
de la tête peuvent interférer. Cependant, les résul-
tats des études sur modélisation ou in vitro sont
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indiscutables :
• ainsi, Yoshimine et al. ont prouvé par une formule
mathématique que la flexion de hanche passait de
125° pour une tête de 26 mm à 133° pour une tête de
32 mm [22] ;
• Tsuda et al. ont mesuré en peropératoire, grâce à
un système de navigation, les amplitudes de mobi-
lité d'une PTH à tête de 28 ou de 40 mm [19]. Les
amplitudes en flexion, extension, abduction et rota-
tion interne étaient significativement meilleures avec
les têtes de 40 mm ;
• dans une étude prospective et randomisée, Cai et al.
ont comparé 51 patients ayant une PTH à couple céra-
mique-céramique à tête de 36 mm à 62 patients ayant
 Le diamètre des têtes prothétiques : y a-t-il une limite ?
une PTH à couple métal-polyéthylène (M-P) à tête de
diamètre inférieur [23]. Ils ont constaté une augmen-
tation d'amplitude de 6° avec les têtes de 36 mm de
diamètre.
Cependant, il ne semble plus y avoir de gain d'ampli-
tude au-delà de 36 mm, comme l'a montré l'étude cli-
nique de Delay et al. [24]. En effet, à partir de 36 mm,
le choix d'une excentration du centre de la tête par
rapport au centre de la hanche a été privilégié pat les
fabricants pour limiter la réduction d'épaisseur de l'in-
sert. C'est aussi la conclusion de l'étude expérimentale
de Burroughs et al. qui n'ont pas constaté de différence
entre des têtes de 38 et de 44 mm [8].
Diamètre de la tête et fonction
Si l'augmentation du diamètre de la tête semble bien
diminuer le risque de luxation, elle ne semble pas
s'accompagner d'une amélioration de la fonction,
comme l'ont démontré Allen et al. dans une étude
prospective comportant 726 patients répartis en trois
groupes selon le diamètre de la tête prothétique [14].
À 12 mois de recul, il n'y avait pas de différence sta-
tistiquement significative entre les quatre scores utili-
sés, même si à 6 mois les scores des prothèses à têtes
de grand diamètre étaient meilleurs. Cela a également
été affirmé par Delay et al, qui ont comparé les résul-
tats des prothèses à tête de 36 mm et plus selon les
scores d'Oxford et de Postel-Merle d'Aubigné [24].
Cai et al. n'ont pas trouvé un meilleur score de Harris
chez les patients ayant une PTH à tête de 36 mm ou
moins [23].
Les têtes de grand diamètre ne permettent pas non
plus d'obtenir une meilleure cinétique de la marche [25].
Cependant, Johnston et al. considèrent que l'aug-
mentation du diamètre de la tête fémorale, par l'opti-
misation du ratio tête-col qu'elle procure, facilite les
gestes de la vie quotidienne [26]. Une tête de 32 mm
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rend ces activités faciles dans 94 % des cas, contre seu-
lement 84 % des cas avec tête de 26 mm [8].
Diamètre de tête
et épaisseur de l'insert
L'augmentation du diamètre des têtes fémorales pro-
thétiques a des conséquences sur l'épaisseur de l'insert
comme de la cupule :
• en particulier, pour les cupules de diamètre inférieur
à 52 mm, il est nécessaire de diminuer l'épaisseur de
l'insert avec une limite pour la céramique comme pour
le polyéthylène (PE), en deçà de laquelle il existe des
risques de complications : rupture, déformation ou
191
usure. Cette limite dépend des propriétés mécaniques
intrinsèques du matériau ;
• c'est également cette épaisseur minimale qui condi-
tionne le diamètre maximal de la tête pour les cupules
de grande dimension.
Couple céramique-céramique (C-C)
L'épaisseur minimale souhaitable pour un insert céra-
mique a été diversement évaluée dans la littérature
[18]. L'avènement de la céramique composite, aux pro-
priétés mécaniques supérieures à celles de la céramique
d'alumine, a permis la réalisation d'inserts de dessins
différents, sans concession sur l'épaisseur des inserts.
La norme de la Food and Drug Administration (FDA)
exige une résistance minimale de 46 kN à la rupture.
Ainsi, une épaisseur minimale de 3,5 mm est compatible
avec le respect de cette norme pour les céramiques d'alu-
mine comme pour les céramiques composites. Elle est
proposée depuis 1997, sans augmentation du risque de
rupture [27]. Cette épaisseur minimale s'applique aussi
bien aux inserts à fixation conique modulaire standard
de type XL W 18° qu'aux inserts à fixation conique pré-
assemblés, quel que soit leur type.
L'épaisseur de la cupule est également un facteur sur
lequel on peut jouer pour augmenter le diamètre des
têtes. Cependant, il faut là encore conserver une épais-
seur minimale pour éviter une éventuelle déformation
de l'implant, si faible soit-elle, car elle pourrait induire
des contraintes anormales sur l'insert en céramique
et favoriser sa rupture. C'est une des raisons pour
lesquelles les cupules préassemblées ont été propo-
sées. L'épaisseur du métal est de 4 à 4,5 mm pour les
cupules modulaires et peut descendre à 2,5 voire 2 mm
ou 1,5 mm (cupule Delta® Motion) pour certaines
cupules préassemblées. Pour les cupules modulaires,
une épaisseur minimale de 4 mm est recommandée.
Cette épaisseur doit être validée par des tests spéci-
fiques afin d'évaluer la déformabilité de la cupule
métallique, qui varie en fonction du dessin.
Ainsi, sont actuellement disponibles pour des
cupules modulaires :
• des têtes de 28 mm correspondant à des inserts
d'un diamètre extérieur de 35, 37 et 39 mm, soit
une épaisseur de céramique de 3,5, 4,5 et 5,5 mm
respectivement ;
• pour des têtes de 32 mm, 5 inserts sont disponibles,
d'un diamètre extérieur de 39, 41, 44, 48 et 52 mm,
soit une épaisseur de céramique de 3,5, 4,5, 6, 8 et
10 mm respectivement ;
• pour des têtes de 36 mm, 3 inserts sont disponibles
d'un diamètre extérieur de 44, 48 et 52 mm, soit une
épaisseur de céramique de 4, 6 et 8 mm respectivement ;
192 D. Mainar , J. Girar
• pour des têtes de 40 mm, 2 inserts sont disponibles
d'un diamètre de 48 et 52 mm, soit une épaisseur de
céramique de 4 et 6 mm respectivement.
C'est alors l'épaisseur du métal, variable selon les
fabricants et le dessin de la cupule, qui détermine
la taille de la cupule. Par exemple, pour une tête de
36 mm avec une épaisseur de céramique de 4 mm et
une épaisseur minimale recommandée de 4 mm pour
le metal-back, le diamètre de la cupule sera de 52 mm.
Les inserts à fixation conique préassemblés non
standard de type Delta® Motion, où l'épaisseur de la
céramique est de 3,5 mm, autorisent des diamètres de
tête de 32 mm pour des cupules de 42 à 44 mm, de
36 mm pour des cupules de 46 à 48 mm, de 40 mm
pour des cupules de 50 et 52 mm, de 44 mm pour des
cupules de 54 et 56 mm, et de 48 mm pour des cupules
de plus de 56 mm. Il faut préciser qu'il y a peu de recul
sur ces dernières configurations et que le rapport 2016
du registre australien montre un taux de reprise élevé
pour les têtes en céramique de 40 mm et plus.
Couple métal
ou céramique-polyéthylène
Compte tenu du risque d'usure, de déformation et
de fracture du PE conventionnel, une épaisseur mini-
male de l'insert de 7 mm est en général recommandée
[28]. Oonishi a bien montré, en comparant des inserts
d'épaisseur différente, que pour le PE conventionnel
l'usure était plus importante pour les composants de
plus faible épaisseur [29].
Les propriétés du PEHR permettent d'envisager une
diminution de cette épaisseur minimale :
• ainsi, Muratoglu a proposé une épaisseur minimale
de 5 mm, comme la plupart des publications [30, 31] ;
• cependant, Tower et al. ont bien montré les risques
d'une épaisseur trop faible, en particulier en périphérie
des inserts [32] ;
• Sayeed et al. ont montré qu'à court terme un PEHR
de faible épaisseur n'avait aucun effet délétère [33].
Cinquante patients (53 hanches) ayant une PTH avec
un insert en PEHR d'épaisseur 3,8 mm et une tête
métallique de diamètre 36 mm ou plus ont été compa-
rés à un nombre identique de patients appariés ayant
le même PEHR, mais avec une épaisseur de 5,8 mm ou
plus et des têtes de diamètre 32 et 36 mm. À un recul
de 2 à 3 ans, les auteurs n'ont constaté aucune com-
plication clinique ou radiologique liée au polyéthylène
dans les deux groupes. De plus, le taux d'usure linéaire
était de 0,0004 mm/an, soit un taux comparable, voire
inférieur à celui d'études similaires ;
• Jauregui et al. ont confirmé ces résultats sur deux
cohortes de patients à 4 ans de recul [34]. Dans la
première cohorte, 48 PTH avaient un insert PEHR
de 3,8 ou 3,9 mm d'épaisseur ; dans la deuxième, les
inserts avaient une épaisseur minimale de 5,9 mm. Les
auteurs n'ont constaté aucune complication mécanique
liée au PE et aucune différence en termes d'usure ;
• enfin, il ne semble pas que la qualité et la tenue de
l'encliquetage de l'insert dans la cupule soient compro-
mises par la faible épaisseur de PE, en particulier en
périphérie [35].
Diamètre de tête et lubrification
Si l'utilisation de têtes céramiques de 36 mm et plus est
possible au plan théorique et mécanique, les couples
C-C avec de tels diamètres semblent exposés à des
problèmes de lubrification qui modifieraient le com-
portement en friction et se manifesteraient par des
phénomènes sonores. Pourtant, l'une des propriétés les
plus remarquable de la céramique est sa mouillabilité
proche de celle du verre et bien supérieure à celle des
métaux, ce qui explique ses excellentes performances
tribologiques et son faible taux d'usure.
En cas de perte de lubrification, la céramique
perd une partie de ses propriétés. Ainsi, McDonnell
et al., dans leur série consécutive de 208 PTH à
couple C-C au recul moyen de 21 mois, ont rapporté
143 hanches silencieuses, 22 avec un bruit autre
qu'un grincement (squeaking), 17 avec un grince-
ment non reproductible à l'examen clinique et 26
avec un grincement reproductible [36]. Les auteurs
ont constaté que le diamètre moyen des têtes était
plus faible (40 mm) dans le groupe avec grince-
ments et plus élevé (44 mm) dans celui des hanches
silencieuses. Les grincements sont également plus
fréquents en cas de laxité, qui favorise les phéno-
mènes de microséparation (edge loading) et d'usure
en bande (stripe wear) et chez les patients ayant la
plus forte somme d'amplitude.
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Choi et al. n'ont constaté que 5 % de grincement dans
leur série de 173 hanches, mais ces bruits survenaient
plus volontiers pour des têtes de grand diamètre [37].
Bishop et al. ont étudié spécifiquement sur simula-
teur l'influence de la lubrification sur le comportement
de couples dur-dur avec des têtes de grand diamètre,
32 et 48 mm pour le couple C-C, 40 et 50 mm pour
le couple métal-métal (M-M) [38]. Chaque couple a
été testé avec différentes orientations de la cupule (0 à
60°) et avec lubrification et à sec. À sec, la friction était
plus importante avec le couple C-C qu'avec le couple
M-M. À l'inverse, avec lubrification, la friction était
1,5 fois et 3,2 fois plus faible pour le petit et le grand
diamètre (respectivement) pour le couple C-C que
pour le couple M-M. La perte de lubrification était
 Le diamètre des têtes prothétiques : y a-t-il une limite ?
plus péjorative pour le couple C-C que pour le couple
M-M. Ainsi, en cas de mauvaise lubrification, un
couple C-C engendrait un moment de force de friction
5 fois plus important que celui d'un couple M-M de
même diamètre. Le grincement n'apparaît qu'à sec. Il
était modéré et intermittent pour le couple métal sous
une charge moyenne. Pour le couple C-C de petit dia-
mètre et avec la même charge, il était plus fort et plus
continu, et pour le grand diamètre il était le plus fort et
continu, indépendamment de la charge. L'examen des
pièces a montré que l'endommagement de surface était
moindre avec la céramique. Pour les auteurs, les avan-
tages du couple C-C de grand diamètre sont à modé-
rer, compte tenu de leur moins bon comportement en
cas de défaut de lubrification.
Le phénomène de grincement serait donc lié à une
lubrification défaillante qui pourrait traduire un
dysfonctionnement du couple céramique. Dans ces
conditions, l'augmentation des moments de friction
engendrerait des contraintes supplémentaires à l'inter-
face tête-col [18, 39].
L'influence du diamètre de la tête sur l'apparition
de bruits anormaux n'est pas acceptée par tous les
auteurs. Tai et al. n'ont retrouvé aucune corrélation
entre la survenue d'un grincement et le diamètre de la
tête fémorale dans une série de 206 PTH consécutives
au recul moyen de 28 mois [40].
Ainsi, il semble que les têtes de grand diamètre
exposent aux mêmes risques pour le couple C-C
que pour le couple M-M. Cependant, l'avantage du
couple C-C est sa meilleure mouillabilité qui lui confère
une plus grande protection contre une interruption du
film de lubrification. Pour Bishop et al., les avantages
théoriques du grand diamètre doivent néanmoins
être mis en balance avec leurs inconvénients en cas
de perturbation de la lubrification [38]. L'apparition
de bruits anormaux, en particulier d'un grincement,
pourrait traduire une anomalie de lubrification et le
premier signe de dysfonctionnement du couple.
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Diamètre de tête et usure
L'utilisation de têtes de grand diamètre a longtemps été
freinée pour le couple M-P par le risque accru d'usure
par adhésion ou par abrasion. En effet, la surface de
contact et la distance de glissement de la tête qui aug-
mentent avec le diamètre de la tête sont des facteurs
d'usure. Le volume de débris produit est proportionnel
au diamètre de la tête et à la distance parcourue par
celle-ci à chaque mouvement. Or, ces débris sont une
des causes des descellements aseptiques. Ainsi, le taux
d'usure se majore de 7,5 à 10 % pour un couple M-P
quand le diamètre de la tête augmente de 1 mm [41].
193
Différentes études cliniques comme expérimentales
montrent que le PEHR génère moins d'usure que le PE
conventionnel. Selon certains auteurs, cette réduction
d'usure serait de 60 à 100 % [33]. En revanche, le
PEHR offre une moins bonne résistance à la fatigue
et à la rupture, ce qui peut faire craindre des compli-
cations mécaniques sous charge, avec le temps, pour
les inserts de faible épaisseur. Plusieurs cas de rupture
d'inserts en PEHR ont ainsi été publiés [42, 43].
Le meilleur comportement à l'usure du PEHR per-
met d'envisager des diamètres de tête plus grands,
comme l'ont proposé et démontré Muratoglu et al. dès
2001. Entre 22 et 32 mm, le taux d'usure est indépen-
dant du diamètre des têtes. Une étude sur simulateur a
comparé l'usure d'un PE conventionnel et d'un PEHR
face à une tête métallique de 22 mm pendant 20 mil-
lions de cycles. L'usure linéaire était de 0,015 mm et
de 0,12 mm par million de cycles et le taux d'usure
de 1,5 mg et de 14 mg par million de cycles, pour le
PEHR et le PE conventionnel respectivement [30, 31].
Une autre étude sur simulateur a comparé l'usure d'un
PE standard et d'un PEHR face à des têtes métalliques
de 28 et 32 mm après 5 millions de cycles. Le PEHR
procurait une réduction significative de l'usure [44].
Plank et al. ont évalué l'usure d'inserts de très
faible épaisseur face des têtes de large diamètre sur
un modèle en éléments finis [45]. Selon ce modèle, les
contraintes sur un PEHR de 3 mm d'épaisseur seraient
moins fortes avec des têtes de 38 mm et plus que celles
exercées sur un insert d'épaisseur 5 mm par des têtes
de petit diamètre.
Cependant, il y a certainement une limite à la dimi-
nution de l'épaisseur de l'insert, comme montré par
Johnson et al. qui ont testé sur simulateur quatre
épaisseurs différentes de PEHR (1,9 à 7,9 mm) face à
une tête de 36 mm [46]. Le taux d'usure après 2,4 mil-
lions de cycles était plus important pour la plus petite
épaisseur mais celle-ci restait inférieure à l'usure habi-
tuelle d'un PE conventionnel.
Ces données expérimentales trouvent leur confirma-
tion clinique dans l'étude prospective d'Engh et al. qui
ont comparé à 10 ans de recul l'usure d'un PE conven-
tionnel (114 patients) et d'un PEHR (116 patients) face
à une tête métallique de 28 mm. Pour le PEHR, le taux
d'usure linéaire était de 0,04 mm/an et aucune reprise
pour usure n'avait été relevée ; pour le PE conventionnel,
le taux d'usure était de 0,22 mm/an et le taux de survie
à 10 ans était de 94,7 % [47]. Aucune ostéolyse signifi-
cative n'était retrouvée pour le PEHR alors qu'elle était
présente dans 22 % des cas avec le PE conventionnel.
Dans ces conditions, on peut penser que le com-
portement à l'usure du PEHR permet l'emploi de
tête de grand diamètre. C'est ce que montre l'étude
194 D. Mainar , J. Girar
de Lachiewicz et al. de 84 hanches à un recul moyen
de 11 ans [12]. Dans une cohorte de 84 hanches avec
des têtes métalliques de 26 à 40 mm, Lachiewicz et al.
ont constaté à un recul minimal de 10 ans une usure
linéaire moyenne de 0,024 mm/an et une usure volu-
métrique de 12,19 mm3/an. Il n'y avait pas de diffé-
rence d'usure linéaire entre les diamètres de tête. En
revanche, l'usure volumétrique était plus importante
avec les têtes de 36 et 40 mm qu'avec les plus petites
têtes. Une ostéolyse périprothétique limitée était
retrouvée dans 12 cas, sans lien avec le diamètre des
têtes et l'usure volumétrique.
Chua et al. ont étudié l'influence de l'épaisseur du
PEHR dans une population de 64 patients asiatiques
avec des cotyles de petite taille [48]. Au recul moyen
de 8 ans, il n'y avait pas de différence d'usure entre les
inserts de moins ou de plus de 7 mm d'épaisseur et pas
de différence de taux de complications mécaniques.
Nebergall et al. ont également montré par RSA
(radiostereometric analysis) le bon comportement
du PEHR face à des têtes de grand diamètre dans un
travail prospectif à 13 ans de recul, comparant des
têtes de 28 et 36 mm [49]. L'usure était de 0,05 mm à
13 ans, sans différence entre les deux diamètres.
En conclusion, les recommandations sont les
suivantes :
• il ne faut pas descendre en dessous de 6 mm d'épais-
seur pour les inserts en PE standard ;
• il semblerait possible de limiter l'épaisseur des inserts
en PRHR à 3,9 mm sans risque d'usure particulier, ce
qui laisse la possibilité d'utiliser des têtes de 36 mm pour
des cupules cimentées de 44 mm, et des têtes de 32 mm
pour des cupules cimentées de 40 mm. Avec un metal-
back de 4 mm d'épaisseur, une tête de 36 mm est compa-
tible avec une cupule de 52 mm de diamètre et une tête
de 32 mm avec une cupule de 48 mm de diamètre.
Effet des têtes de grand diamètre
sur le cône morse
La modularité est pratiquement la règle pour les PTH.
C'est la raison pour laquelle l'interface tête-col a sus-
cité beaucoup d'interrogations et de recherches, d'au-
tant que certaines faillites cliniques ont incriminé cette
jonction.
De nombreux facteurs influencent le comportement
à l'interface tête-col ; l'augmentation du diamètre de
la tête fémorale, en majorant les contraintes locales,
est l'un d'entre eux. Lavernia et al. ont bien montré
sur un modèle 3D l'effet du diamètre de la tête sur les
contraintes à l'interface tête-col [50]. Les auteurs ont
simulé l'effet de la marche sur une jonction 12/14 entre
une tête chrome-cobalt et un cône en alliage de titane.
Les contraintes augmentaient proportionnellement au
diamètre de la tête. Les valeurs doublaient entre 28 et
40 mm. Au-delà de 40 mm, le pic de contrainte aug-
mentait de respectivement 3,5 %, 9,5 %, 24 %, 40 %
et 51 % pour des diamètres de 40, 44, 48, 52 et 56 mm.
Il existait une corrélation directe entre le diamètre et
l'importance des contraintes. Les auteurs concluaient
en une nécessaire répercussion sur les phénomènes
de relargages ioniques et de corrosion, sachant que si
la stabilité s'améliorait de 10 % de 32 à 36 mm, elle
n'augmentait que de 4,7 % de 40 à 48 mm.
En effet, une tête de large diamètre engendre un
couple de torsion et un moment de flexion plus impor-
tants qui s'exercent tout le long de la jonction quand
la hanche est en charge, ce qui crée des micromouve
ments entre la tête et le col. Ces micromouvements
(inférieurs à 100 micromètres) à l'origine du méca-
nisme de fretting, ou usure de surface, ont un effet
délétère sur le film de passivation qui protège le métal
de la corrosion. Comme la couche d'oxyde ne peut pas
se reconstituer assez rapidement, le substrat métallique
est exposé aux fluides biologiques qui engendrent une
corrosion. Celle-ci peut générer une libération d'ions
métalliques, favoriser l'usure à troisième corps ou des
phénomènes de réactions tissulaires locales de type
ALTR (adverse local tissue reaction) identiques à ceux
décrits pour les couples M-M de grand diamètre [3].
Les phénomènes locaux de corrosion et fretting à la
jonction tête-col peuvent être responsables de la faillite
de la prothèse et conduire à une réintervention.
Le comportement à l'interface est également
influencé par d'autres facteurs : la nature des maté-
riaux en présence, la géométrie des implants, l'offset,
l'indice de masse corporelle, le processus de fabrica-
tion, la position des implants, des endommagements
de surface lors de la pose, etc.
Il est difficile d'estimer l'incidence clinique des phé-
nomènes de fretting-corrosion à l'interface tête-col.
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Dans une étude de 569 reprises de PTH de couple M-P,
Cooper et al. ont considéré que 10 d'entre elles étaient
directement liées à ces phénomènes. Cependant, cer-
tains arguments laissent à penser que les têtes de grand
diamètre constituent un risque supplémentaire pour
l'interface tête-col et pour la survie des implants [51].
Un premier argument de l'influence potentielle du dia-
mètre de la tête résulte de l'étude du registre austra-
lien, qui montre un plus grand taux de révision pour
les PTH à couple M-M à tête de diamètre supérieur
à 32 mm que celui des implants à tête de moins de
32 mm [52]. De plus, le diamètre de la tête fémorale
a été associé à la sévérité des mécanismes de fretting-
corrosion dans les prothèses à couple M-M pour des
 Le diamètre des têtes prothétiques : y a-t-il une limite ?
valeurs de 36 mm et plus [38]. Ces phénomènes sont
particulièrement accentués en cas de défaut de lubrifi-
cation entre tête et insert, responsable d'une augmen-
tation de contrainte entre tête et col [53].
Dyrkacz et al. ont clairement montré que l'augmen-
tation du diamètre des têtes fémorales aggrave les
phénomènes de fretting-corrosion [54]. Les auteurs
ont étudié 74 têtes et 40 cônes provenant de 74 révi-
sions de PTH, toutes causes confondues. Il s'agissait de
têtes et cônes en chrome-cobalt, 12/14, avec un couple
M-P ; 59 têtes avaient un diamètre de 28 mm et 15 de
36 mm. Si la fréquence des mécanismes de fretting-
corrosion n'est pas différente d'un groupe à l'autre, en
revanche les scores de corrosion pour les têtes comme
pour les cols étaient significativement plus élevés dans
le groupe tête de 36 mm. Les scores de fretting ne
montraient pas cette différence. Il existait une corré-
lation entre la corrosion de la tête et celle du col, et
celle-ci augmentait avec le diamètre de la tête. Enfin,
les auteurs ont constaté que ces scores variaient égale-
ment d'un fabricant à l'autre.
Cette opinion n'est pas partagée par Triantafyllo-
poulos et al. qui ont analysé 154 PTH à couple M-P
retirées chez 145 patients à un recul moyen de 6 ans. En
effet, ils n'ont pas retrouvé de corrélation entre le dia-
mètre de tête et les phénomènes de fretting-corrosion
[55]. En revanche, ils en ont confirmé la fréquence : 93
et 72 % de corrosion pour la tête et le cône respecti-
vement (score de modéré à sévère de 34 et 14 %), 73
et 86 % de fretting (score de modéré à sévère de 23 et
10 %). Huot Carlson et al. ont fait la même constata-
tion dans leur étude de 78 cônes et 72 têtes, de même
que Kurtz et al. dans leur série de 50 implants [56, 57].
Le risque de développer une « trunnionite » est donc
bien réel, comme en témoigne la littérature.
La céramique est inerte et l'on pourrait penser qu'elle
génère moins de corrosion. Cependant, la différence
de module d'élasticité et de rigidité entre les maté-
riaux peut conduire à une différence de comportement
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sous charge et en particulier à une augmentation de
la micromobilité pouvant générer une augmentation
de la fretting-corrosion. Ces phénomènes sont bien
connus pour certains cols modulaires qui ont conduit
à des réinterventions.
Hallab et al. ont répondu à cette interrogation en
comparant la fretting-corrosion entre une jonction
céramique-métal et une jonction M-M avec une tête
de 28 mm sur banc d'essai [58]. Ils ont montré que
la libération d'ions cobalt et chrome était bien supé-
rieure pour le couple M-M que pour son concurrent,
ce qui était également confirmé par la mesure des cou-
rants de corrosion. Pour les auteurs, un emboîtement
plus stable pourrait être l'une des explications. Si la
195
fretting-corrosion augmente avec le diamètre des têtes,
une tête en céramique semble mieux en limiter les
conséquences.
De nombreuses publications semblent le confirmer.
• Munir et al. ont étudié le cône de 49 tiges explan-
tées. Le score de corrosion était plus élevé pour une
tête métallique (qu'il s'agisse d'un couple M-M ou
M-P) que pour une tête en céramique (qu'il s'agisse
d'un couple C-C ou C-P). Les couples dur-dur
avaient toujours un score de corrosion plus élevé
que les couples avec PE, mais le couple C-C avait un
score de corrosion inférieur au couple M-P. La corro-
sion était toujours maximale dans la région médiale
du cône [59].
• Kurtz et al. ont également étudié les phénomènes
de fretting-corrosion sur 100 cônes fémoraux de
tiges explantées, dont 50 avec tête métallique et 50
avec tête en céramique [57]. Les deux cohortes ont
été appariées selon la durée d'implantation, l'offset,
le modèle de tige et la rigidité en flexion. Le score
de fretting-corrosion était significativement inférieur
pour les têtes en céramique, alors qu'il n'y avait pas
de différence de fréquence de survenue. Il n'y avait
pas de différence de type, ni de mécanisme de corro-
sion selon la nature des têtes. La rigidité en flexion et
la nature de la tige avaient une influence sur les scores
pour les têtes en céramique, de même que l'indice de
masse corporelle, ce qui n'était pas le cas pour les
têtes métalliques.
• Ces mêmes auteurs, dans une autre publication, à
partir des mêmes explants, ont montré qu'il existait
une différence entre l'angle du cône et l'angle de la par-
tie femelle de la tête [60]. Cette différence est toujours
positive pour les têtes en céramique, c'est-à-dire que
l'angle de la tête est supérieur à l'angle du cône (alors
que tête et cône proviennent du même fournisseur).
Dans ces conditions, le contact tête-col se produit à
l'extrémité distale du cône. Pour les têtes métalliques,
la différence angulaire est variable, positive ou néga-
tive, et la zone de contact est alors soit proximale, soit
distale. Cependant, les auteurs ont montré que cette
différence angulaire n'expliquait pas le meilleur com-
portement de la céramique vis-à-vis des phénomènes
de fretting-corrosion.
• Tan et al. ont confirmé l'intérêt des têtes en céra-
mique pour limiter les phénomènes de fretting-
corrosion en comparant deux cohortes de 52 têtes
en céramique appariées à 52 têtes métalliques selon
le type de cône, le diamètre de l tête, la longueur du
col et la durée d'implantation au recul moyen de 8 ans
(± 6 ans) [61]. Les scores étaient significativement
meilleurs à la base et dans la région médiale du cône
pour les têtes en céramique. À la partie apicale, il n'y
196 D. Mainar , J. Girar
avait pas de différence. Les scores étaient corrélés à
la durée d'implantation uniquement pour les têtes
métalliques.
• Enfin, Preuss et al. se sont intéressés aux manchons
d'adaptation permettant d'utiliser au cours d'une révi-
sion une tête en céramique tout en conservant la tige
fémorale dont le cône n'est pas trop abîmé. Ils ont
constaté que même avec une tête de grand diamètre
et quelle que soit la nature du cône, les mécanismes de
fretting-corrosion restaient faibles [62].
Pour Affatato et al., les capacités de résistance à
la torsion d'un cône morse de 12/14 sont limitées à
moins de 10 Nm le long de l'axe du col [63]. Or, un
couple C-C à tête de 36 mm génère une torsion sur le
cône morse de 25 Nm, qui expliquerait certains échecs
par usure du cône morse [39].
En outre, l'implantation d'une tête de grand dia-
mètre sur une tige fémorale courte pourrait faire cou-
rir un risque de descellement en raison de contraintes
trop élevées à l'interface tige-implant.
Il faut encore noter que certains auteurs privilégient
un col moyen voire long pour augmenter le contact
entre le cône morse et la tête.
Complications spécifiques
des têtes de grand diamètre
Si l'utilisation de têtes fémorales de grand diamètre
offre de nombreux avantages, certains inconvénients
ont été mis en avant, nonobstant ceux déjà évoqués.
Ainsi, les têtes de grand diamètre seraient plus volon-
tiers source de douleurs inguinales [64]. Certains
auteurs évoquent un effet volume, en particulier par
contact entre la tête et le muscle psoas-iliaque. Ce conflit
Réfé ences
[1] Girard J. Le diamètre des têtes fémorales des PTH de première
intention. In : Conférences d'enseignement SOFCOT. Paris :
Elsevier Masson ; 2014. p. 37–44.
[2] Allepuz A, Havelin L, Barber T, et al. Effect of femoral head
size on metal on HXLPE hip arthroplasty outcome in a com-
bined analysis of six national and regional registries. J Bone
Joint Surg 2014 ; 96 : 8–18.
[3] Cooper HJ, Della Valle CJ. Large diameter femoral heads : is
bigger always better ? Bone Joint J 2014 ; 96 : 23–6.
[4] Lu YD, Yen SH, Kuo FC, et al. No benefit on functional out-
comes and dislocation rates by increasing head size to 36 mm
in ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty. Biomed J 2015 ;
38 : 538–43.
[5] Lombardi AV, Skeels MD, Berend KR, et al. Do large heads
enhance stability and restore native anatomy in primary
total hip arthroplasty ? Clin Orthop Relat Res 2011 ; 469 :
1547–53.
s'exprimerait particulièrement au début de la flexion
jusqu'à 30° car la force d'application du muscle sur la
tête fémorale est alors maximale [59]. Mais cet effet
masse concerne plus largement l'ensemble des parties
molles antérieures. Par ailleurs, on ne peut pas exclure
que ce conflit volumique soit également la conséquence
d'épanchements liquidiens voire de pseudokystes.
Enfin, il faut préciser que ces douleurs inguinales ont
principalement été rapportées pour les couples M-M de
grand diamètre et pour les PTH de resurfaçage.
Conclusion
Les têtes de grand diamètre offrent de nombreux avan-
tages ; en particulier, ils réduisent indiscutablement le
risque d'instabilité et de luxation après PTH de pre-
mière intention comme de révision. Il faut certaine-
ment privilégier une tête de 32 ou 36 mm quand les
conditions anatomiques le permettent.
Les biomatériaux actuels (PEHR, céramique com-
posite, etc.) constitutifs des couples de frottement
autorisent ces têtes de grand diamètre sans risque
véritable d'usure ou de rupture rédhibitoire à ce stade
des connaissances, si l'on en juge les séries cliniques
publiées avec un recul encore limité. Cependant, il
faut rester encore prudent pour le plus long terme car
certaines questions ou certains phénomènes observés
n'ont pas encore d'explications définitives pour des
diamètres plus importants.
Le meilleur compromis semble correspondre aux
diamètres de 32 et 36 mm. Il n'y a pas de bénéfices
parfaitement établis au regard d'éventuels inconvé-
nients à poser une tête de plus de 36 mm.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[6] Philips CB, Barett JA, Losina E, et al. Incidence rates of dislo-
cation pulmonary embolism and deep infection during the first
six months after elective total hip replacement. J Bone Joint
Surg 2003 ; 85 : 20–6.
[7] Girard J, Kren G, Migaud H, et al. Primary total hip revi-
sion due to dislocation : prospective French multicenter study.
Orthop Traumatol Surg Res 2013 ; 99 : 549–53.
[8] Burroughs BR, Hallstrom B, Golladday GJ, et al. Range of
motion and stability in total hip arthroplasty with 28, 32, 38
and 44 mm femoral head size : an in vitro study. J Arthro
2005 ; 20 : 11–9.
[9] Jameson SS, Lees D, James P, et al. Lower rate of dislocation
with increased femoral head size after primary hip replace-
ment. J Bone Joint Surg 2011 ; 93 : 876–80.
[10] Howie DW, Holubowycz OT, Middleton R. Large femoral
heads decrease the incidence of dislocation after total hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg 2012 ; 94 : 1095–112.
 Le diamètre des têtes prothétiques : y a-t-il une limite ?
[11] Plate JF, Seyler TM, Stroh DA, et al. Risk of dislocation using
large versus small-diameter femoral heads in total hip arthro-
plasty. BMC Res Notes 2012 ; 5 : 555.
[12] Lachiewicz PF, Soileau ES, Martell JM. Wear and osteolysis of
highly cross-linked polyethylene at 10-14 years : the effect of femo-
ral head diameter. Clin Orthop Relat Res 2016 ; 474 : 365–71.
[13] Cuckler JM, Moore KD, Lombardi AV, et al. Large versus
small femoral heads in metal-on-metal total hip arthrosplasty.
J Arthro 2004 ; 19 : 41–4.
[14] Allen CL, Hooper GJ, Frampton CM. Do larger heads improve
the functional outcome in total hip arthroplasty ? J Arthro
2014 ; 29 : 401–4.
[15] Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP, et al. Dislocation in revi-
sion THA : do large heads result in reduced dislocation rates
in a randomized clinical trial ? Clin Orthop Relat Res 2012 ;
470 : 351–6.
[16] Goel A, Lau EC, Ong KL, et al. Dislocation rates following
primary total hip arthroplasty have plateaued in the Medicare
population. J Arthro 2015 ; 30 : 743–6.
[17] Marchetti E, Krantz N, Berton C, et al. Component impin-
gement in total hip arthroplasty : frequency, and risk factor.
Orthop Traumatol Surg Res 2011 ; 97 : 127–33.
[18] Girard J. Femoral head diameter considerations for primary
total hip arthroplasty. Ortho Trauma Surg Res 2015 ; 101 :
S25–9.
[19] Tsuda K, Haraguchi K, Koyanagi J, et al. A forty millimeter
head significantly improves range of motion compared with a
twenty height millimeter head in total hip arthroplasty using
a computed tomography based navigation system. Int Orthop
2016 ; 40 : 2031–9.
[20] Crowninshield RD, Maloney WJ, Wentz DH, et al.
Biomechanics of large femoral head. Clin Orthop Relat Res
2004 ; 429 : 102–7.
[21] D'Lima DD, Urquhart AG, Buelher KO, et al. The effect of the
orientation of the acetabular and femoral components on the
range of motion of the hip at different head-neck ratio. J Bone
Joint Surg 2000 ; 82 : 315–21.
[22] Yoshimine F. The safe-zones for combined cup and neck ante-
versions that fulfill the essential range of motion and their
optimal combination in total hip replacement. J Biomech
2006 ; 39 : 1315–23.
[23] Cai P, Hu Y, Xie J. Large diameter delta ceramic-on-ceramic
versus common sized ceramic on polyethylene bearing surface.
Orthopedics 2012 ; 35 : e1307–13.
[24] Delay C, Putman S, Dereudre G, et al. Is there any range of
motion advantage to using bearings larger than 36 mm in pri-
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
mary hip arthroplasty : a case control study comparing 36 mm
and large diameter heads. Orthop Traumatol Surg Res 2016 ;
102 : 735–40.
[25] Zagra L, Anasetti F, Bianchi L, et al. No difference in gait reco-
very after THA with different head diameters. Clin Orthop
2013 ; 471 : 3830–7.
[26] Johnston RC, Schmidt GL. Hip motion measurement for selec-
ted activities of daily living ? Clin Orthop Rel Res 1970 ; 72 :
205–15.
[27] Massin P, Loppes R, Masson B, et al. Does Biolox delta cera-
mic reduce the rate of component fracture in total hip replace-
ment ? Orthop Traumatol Surg Res 2014 ; 100 : S 317–21.
[28] Cho MR, Choi WK, Kim JJ. Current concepts of using large
femoral heads in total hip arthroplasty. Hip Pelvis 2016 ; 28 :
134–41.
[29] Oonishi H, Iwaki H, Kin N, et al. The effects of polyethy-
lene cup thickness on wear of total hip prostheses. J Mater Sci
Mater Med 1998 ; 9 : 475–8.
197
[30] Muratoglu OK, Bragdon CR, O'Connor DO, et al. A novel
method of cross linking ultra high molecular weight polyethy-
lene to improve wear reduce oxidation and retain mechanical
properties. J Arthro 2001 ; 16 : 149–60.
[31] Muratoglu OK, Bragdon CR, O'Connor DO, et al. Larger dia-
meter heads used in conjunction with a highly cross-linked ultra
high molecular weight polyethylene : a new concept. J Arthro
2001 ; 16 : 24–30.
[32] Tower SS, Currier JH, Currier BH, et al. Rim cracking of the
cross-linked longevity polyethylene acetabular liner after total
hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2007 ; 89 : 2212–7.
[33] Sayeed SA, Mont MA, Costa CR, et al. Early outcomes of
sequentially cross-linked thin polyethylene liners with large
diameter femoral heads in total hip arthroplasty. Bul NYU
Hospital Joint Dis 2011 ; 69 : 90–4.
[34] Jauregui JJ, Naziri Q, Pierce TP, et al. Is the use of thin highly
cross-linked polyethylene liners safe in total hip arthroplasty ?
Int Orthop 2015 ; 40 : 681–6.
[35] Murtha AS, Roy ME, Whitheside LA, et al. Thin walled cross-
linked acetabular liners need not exhibit reduced locking
strength 2015 ; 38 : 727–32.
[36] McDonnell SM, Boyce G, Baré J, et al. The incidence of noise
generation arising from the large diameter delta motion cera-
mic total hip bearing. Bone Joint J 2013 ; 95 : 160–5.
[37] Choi IY, Kim YS, Hwang KT, et al. Incidence and factors
associated with squeaking in alumina-on-alumina THA. Clin
Orthop Relat Res 2010 ; 468 : 3234–9.
[38] Bishop NE, Hothan A, Morlock MM. High friction moments
in large hard on hard hip replacement bearings in conditions
of poor lubrification. J Orthop Res 2013 ; 31 : 808–13.
[39] Bonnaig NS, Freiberg RA, Freiberg AA. Total hip arthroplasty
with ceramic on ceramic bearing failure from third body wear.
Orthopedics 2011 ; 34 : 132–9.
[40] Tai SM, Munir S, Walter WL, et al. Squeaking in large dia-
meter ceramic-on-ceramic bearings in total hip arthroplasty.
J Arthrop 2015 ; 30 : 282–5.
[41] Jasty M, Goetz DD, Bragdon CR, et al. Wear of polyethylene
acetabular components in total hip arthroplasty. An analysis
of hundred and twenty eight components retrieved at autopsy
or revision operations. J Bone Joint Surg 1997 ; 79 : 349–58.
[42] Blumenfeld TJ, McKellop HA, Schmalzried TP, et al. Fracture
of a cross-linked polyethylene acetabular liner. J Arthro 2011 ;
26 : 666.
[43] Cooper HJ, Della Valle CJ, Berger RA. Corrosion at head-neck
taper as a cause for adverse local tissue reactions afer total hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg 2012 ; 94 : 1655–61.
[44] Hermida JC, Bergula A, Chen P, et al. Comparison of the wear
rates of twenty eight and thirthy two millimeter femoral heads
on cross-linked polyethylene ace tabular cups in a wear simu-
lator. J Bone Joint Surg 2003 ; 85-A : 2325–31.
[45] Plank GR, Estok DM, Muratoglu OK, et al. J Biomed Mater
Res B Appl Biomater 2007 ; 80 : 1–10.
[46] Johnson AJ, Loving L, Herrera L, et al. Short term wear eva-
luation of thin acetabular liners on 36 mm femoral head. Clin
Orthop Relat Res 2014 ; 472 : 624–9.
[47] Engh CA, Hopper RH, Huynh C, et al. A propective rando-
mized study of cross-linked and non cross-linked polyethy-
lene for total hip arthroplasty at 10 years follow up. J Arthro
2012 ; 27 : 2–7.
[48] Chua W, Roy S, Sng J, et al. Total hip replacement using a
highly cross-linked polyethylene liner in Asians with small ace-
tabulum. J Orthop Surg 2014 ; 22 : 341–6.
[49] Nebergall AK, Greene ME, Rubash H, et al. Thirteen-years
evaluation of highly cross-linked polyethylene articulating
198 D. Mainar , J. Girar
with either 28 mm or 36 mm femoral heads using RSA and
computerized tomography. J Arthro 2016 ; 31 : 269–76.
[50] Lavernia CJ, Iacobelli DA, Villa JM, et al. Trunnion head
stresses in THA : are big heads trouble ? J Arthroplasty 2015 ;
30 : 1085–8.
[51] Cooper HJ, Della Valle CJ, Berger RA, et al. Corrosion at the
head-neck taper as a cause for adverse local tissue reaction after
total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2012 ; 94 : 1655–61.
[52] Hussenbocus S, Kosuge D, Solomon LB, et al. Head neck-taper
corrosion in hip arthroplasty. Biomed Res Int 2015 ; 758123 :
9 pages.
[53] Bishop NE, Witt F, Pourzal R, et al. Wear patterns of taper
connections in retrieved large diameter metal on metal bea-
rings. J Orthop Res 2013 ; 7 : 116–22.
[54] Dyrkacz R, Brandt JM, Ojo OA, et al. The influence of head
size on corrosion and fretting behavior at the head neck inter-
face of artificial joints. J Arthroplasty 2013 ; 28 : 1036–40.
[55] Triantafyllopoulos GK, Elpers ME, Burket JC, et al. Large
heads do not increase damage at the head neck-taper of metal
on polyethylene total hip arthroplaties. Clin Orthop Relat Res
2016 ; 474 : 330–8.
[56] Huot-Calson JC, Van Citters DW, Currier JH, et al. Femoral
stem fracture and in vivo corrosion of retrieved modular femo-
ral hips. J Arthro 2012 ; 27 : 1389–96.
[57] Kurtz SM, Kocagoz SB, Hanzlik JA. Do ceramic femoral heads
reduc taper fretting corrosion in hip arthroplasty ? A retrieval
study. Clin Orthop Relat res 2013 ; 471 : 3270–82.
[58] Hallab NJ, Messina C, Skipor A, et al. Differences in the
fretting corrosion of metal-metal and ceramic-metal modular
junctions of total hip replacements. J Orthop res 2004 ; 22 :
250–9.
[59] Munir S, Cross MB, Esposito C, et al. Corrosion in modular
total hip replacements : an analysis of the head-neck and stem-
sleeve taper connection. Seminars in Arthroplasty 2013 ; 24 :
240–5.
[60] Kocagoz SB, Undrewood RJ, Sivan S, et al. Does taper angle
clearance influence fretting and corrosion damage at the head-
stem interface ? A matched cohort retrieval study. Seminars in
Arthroplasty 2016 ; 24 : 246–54.
[61] Tan SC, Lau AC, Del Baso C, et al. Tribocorrosion : ceramic
and oxidized zirconium vs cobalt-chromium heads in total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2016 ; 31 : 2064–71.
[62] Preuss R, Haeussler KL, Flohr M, et al. Fretting corrosion and
trunnion wear. Is it also a problem for sleeved ceramic heads ?
Seminars in Arthroplasty 2012 ; 23 : 251–7.
[63] Affatato S, Traina F, De FM. Alumina-on-alumina hip
implants : a wear study of retrieved components. J Bone Joint
Surg 2012 ; 94 : 37–42.
[64] Bartelt RB, Yuan BJ, Trousdale RT, et al. The prevalennce of
groin pain after metal-on-metal total hip arhroplasty and hip
resurfacing. Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468 : 2346–56.
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La restauration de l'offset :
un objectif flou ?
X. FLECHER, M. OLLIVIER, S. PARRATTE, J.-M. AUBANIAC, J.-N. ARGENSON
Définitions : offset fémoral,
acétabulaire et total
L'offset fémoral est une variable définie pour décrire
l'équilibre entre le poids du corps et la résistance four-
nie par les muscles abducteurs de la hanche, en parti-
culier pour stabiliser le bassin lors de la marche dans
le cadre de la balance de Pauwels. Il s'agit de « la dis-
tance perpendiculaire entre le centre de rotation de la
hanche et la ligne d'action des muscles abducteurs »
(figure 21.1) [1, 2]. Parce que cette distance ne peut
pas être mesurée en pratique clinique quotidienne,
c'est une autre valeur radiographique fixe qui est uti-
lisée : la distance perpendiculaire entre l'axe métaphy-
saire du fémur (ou l'axe médian du canal fémoral) et
le centre de rotation de la tête fémorale (figure 21.1).
L'offset fémoral doit être analysé en tenant compte
de la notion d'offset global, qui fait intervenir la posi-
tion du centre de rotation de la hanche : l'offset global
est la somme de l'offset fémoral et de l'offset acétabu-
laire [1, 2], ce dernier étant la distance perpendiculaire
entre le U radiographique et le centre de la tête fémo-
rale (figure 21.1).
La valeur moyenne de l'offset fémoral radiolo-
gique se situe entre 41 et 44 mm [3]. Dans une série
Figure 21.1. Offset fémoral, acétabulaire et global.
A. Mesure de l'offset fémoral (1) et de l'angle d'attaque des abducteurs (2). B. Mesure de l'offset global (OG), somme de l'offset acéta-
bulaire (OA) et l'offset fémoral (OF).
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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201
de 200 fémurs de Massin et al. [4], sa valeur était de
41,0 ± 6,2 mm (20,5 à 59 mm) et dans une étude de
200 fémurs de Noble et al. [3], elle était de 43,0 ±
6,8 mm (23,6 à 61 mm).
S'agissant d'une distance, il convient de connaître le
coefficient d'agrandissement radiologique avec toutes
les difficultés et limites que l'on connaît.
Cette mesure radiographique varie aussi en fonction
de la rotation de la hanche. Il faudrait donc en théorie
la mesurer sur un cliché du col fémoral de face stricte.
Comme il est impossible de connaître l'antéversion
fémorale de chaque fémur, il est recommandé qu'au
minimum on demande à ce que le membre inférieur
soit porté en rotation interne de 20° pour réaliser le
cliché, afin d'annuler l'antéversion fémorale moyenne
qui est de 20°.
La valeur de l'offset est encore liée à celle de l'angle
céphalo-cervico-diaphysaire (CCD), augmentant avec
le varus et diminuant avec le valgus [3].
Pour certains, la valeur de l'offset fémoral augmen-
terait avec la taille du fémur, avec un bon coefficient
de corrélation [5] et, par conséquent, la longueur du
col d'une tige fémorale devrait augmenter avec ses
dimensions intramédullaires. Pasquier et al. [6] ont
analysé l'offset fémoral en trois dimensions avant et
202 X. Flecher, M. Ollivier, S. P rr tte, J.-M. Au ni c, J.- . Ar en n

après PTH. Il y avait plutôt une association entre les

petits canaux fémoraux et un offset fémoral impor-
tant, ce que l'on observe souvent dans les coxa vara.
En revanche, dans une étude anatomique tridimen-
sionnelle (3D) du fémur proximal de 689 hanches de
patients candidats à une PTH, Ollivier et al. [7] ont
trouvé qu'en fait aucun critère lié au patient ne per-
mettait d'anticiper son offset fémoral.

Analyse préopératoire de l'offset

Planification 2D sur radiographie
du bassin
La planification radiographique bidimensionnelle
(2D) des prothèses totales de hanche (PTH), décrite
il y a longtemps par Müller et Charnley, reste la réfé-
Figure 21.2. Indice d'Amstutz [1].
rence. Même si la numérisation des radiographies pose
orsque les deux hanches sont anormales, le sommet du grand
des problèmes d'agrandissement, des logiciels de pla- trochanter doit être positionné tel que A/B soit supérieur ou égal
nification permettent de s'affranchir de ce problème. à 0,5 (A : distance sommet du grand trochanter – centre de rota-
Historiquement, le positionnement proximo-distal tion, B : distance centre de rotation – symphyse pubienne).
de la tige prothétique cimentée, décidé par le chirur-
gien, permettait de régler la longueur. Une éventuelle
trochantérotomie permettait, en cas de nécessité, de
régler la tension des muscles abducteurs et ainsi de
s'affranchir de reproduire l'offset fémoral. Müller,
qui n'utilisait pas la trochantérotomie, a par la suite
introduit les tiges latéralisées afin de répondre aux
problèmes posés par les offsets importants.
Le principe de la planification 2D est de « calquer »
sur la hanche « saine », c'est-à-dire la hanche controla-
térale. On commence par décider où se trouve le centre
de rotation de la hanche en utilisant des calques de
cupule. Puis on présente les calques de la pièce fémo-
rale, on en choisit une et on reproduit sa position sur Figure 21.3. Influence de la rotation fémorale sur l'offset
le fémur controlatéral. C'est donc cette dernière qui radiographique.
orsque l'on positionne le membre inférieur en rotation interne
donne des informations sur un offset qualifié de « nor-
selon une amplitude identique à celle de l'antéversion fémorale
mal » pour le patient, que l'on reproduit sur la hanche (A), la mesure radiographique est équivalente à la mesure par

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anormale. Lorsque les deux hanches sont anormales,
on peut utiliser l'indice d'Amstutz qui avait montré
que les patients ne boitaient pas lorsque cet indice était
respecté [8] (figure 21.2).
L'analyse de l'offset fémoral, nous l'avons vu, néces-
site des clichés radiographiques avec les cols fémoraux
de face pour annuler l'influence de la rotation fémo-
rale [9] (figure 21.3). Cependant, cette méthode n'est
pas reproductible ; la moyenne d'erreur de la mesure
radiographique en fonction de la rotation du membre
inférieur est de l'ordre de 9,7 mm, soit d'environ 20 %
pour un offset de 40 mm [10]. De plus, en positionnant
le membre inférieur en rotation interne de principe
entre 15 et 20°, on n'est pas sûr d'annuler l'antéver-
sion du fémur considéré (figure 21.4) dont la valeur,
DM. Si l'on fait une radiographie de face simple, la mesure sous-
estime l'offset (B), et dans le cas où la hanche est en rotation
externe fixée, la mesure radiographique le sous-estime encore
davantage ( ).
même en cas de coxarthrose primaire, est très variable
d'un individu à l'autre. Dans l'étude du symposium de
la Société française de chirurgie orthopédique et trau-
matologique (SOFCOT) de 2008, comparant l'offset
mesuré sur les radiographies et par tomodensitomé-
trie (TDM) de 50 hanches, l'offset était en moyenne de
42,6 mm (de 26,9 à 53,9 mm) sur les radiographies et
de 45,8 mm (de 31 à 56 mm) sur les coupes TDM. En
comparaison avec le scanner, l'offset radiographique
était toujours sous-estimé, en moyenne de 3,2 mm
 a restauration de l'offset : un objectif flou ?
Figure 21.4. Influence de l'antéversion du fémur sur l'offset
radiographique.
n cas de nulliversion (A), la mesure radiographique est équiva-
lente à la mesure par DM. orsque l'antéversion est de l'ordre
de 15 à 20°, la mesure radiographique sous-estime l'offset (B) et
en cas d'excès d'antéversion, la mesure radiographique le sous-
estime encore davantage ( ).
(p < 0,0001). Dans 28 % des cas, la sous-évaluation
dépassait 5 mm, soit plus de 10 %. Pasquier et al. [6]
ont trouvé que les offset mesurés par scanner étaient
significativement plus élevés que ceux mesurés sur
les radiographies conventionnelles, en moyenne de
8 %. C'est la raison pour laquelle certains proposent
actuellement de mesurer l'offset dans l'axe du col par
scanner.
Planification en trois dimensions
La planification des PTH en 3D est disponible
depuis plus de 20 ans. Elle est fondée sur un logiciel
qui a été initialement développé pour concevoir et
planifier les arthroplasties de hanche avec tige sur
mesure [11–13].
Cette technique compense un mauvais position-
nement du patient lors de l'acquisition de l'image en
permettant de localiser et de marquer les références
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anatomiques du patient. Pour mesurer l'offset fémo-
ral, le quart supérieur de l'axe du canal médullaire du
fémur doit être identifié [5, 11, 12]. Cet axe est situé
au centre de la métaphyse fémorale dans les trois plans
de référence [5] et permet ainsi de mesurer l'offset réel.
L'acquisition 3D permet d'évaluer l'hélitorsion fémo-
rale (axe dans lequel la tige fémorale vient se position-
ner) et l'antéversion fémorale (axe du col fémoral),
et elle permet de calculer l'offset en trois dimensions
(figure 21.5). En connaissant l'axe d'antéversion pro-
thétique désiré, il est alors facile de calculer la diffé-
rence entre l'axe d'antéversion du fémur proximal (ou
hélitorsion) et l'axe d'antéversion prothétique final
désiré et de choisir l'implant adapté. Cette hélitorsion
peut être extrêmement variable dans les coxarthroses
203
Figure 21.5. Mesure de l'antéversion et de l'hélitorsion fémo-
rale, mesure de l'angle alpha.
Par rapport à l'axe bicondylien postérieur (AB P) transféré pour
les mesures au niveau du col (AB P′), l'axe d'antéversion prothé-
tique désiré est de l'ordre de 15° (A). Dans ce cas, l'axe d'antéver-
sion du fémur proximal ou hélitorsion ( ) est très important. Afin
d'avoir une antéversion finale de 15°, il faudra la corriger dans le
col prothétique (angle alpha) en le rétroversant.
secondaires alors qu'elle est en moyenne proche de la
normale dans les coxarthroses primitives, mais avec
des variations individuelles importantes [7].
Le système EOS® biplanaire à basses doses d'irra-
diation peut être utilisé pour l'analyse des membres
inférieurs avec une dose de rayonnement sensible-
ment inférieure à celle des radiographies convention-
nelles. Il est disponible depuis plusieurs années, mais
il est moins popularisé que le scanner. Des logiciels
dédiés peuvent être utilisés pour produire un modèle
3D du squelette du membre inférieur du patient et en
extraire des paramètres cliniques comme la torsion
fémorale, avec une fiabilité identique au scanner.
Dans une étude radio-anatomique de 43 acquisitions
des membres inférieurs (30 patients) par EOS®, la
corrélation intraclasse était très forte concernant
l'analyse des torsions fémorale et tibiale. Des travaux
sont en cours concernant la planification 3D des
arthroplasties de hanche à l'aide du système EOS®, et
leurs premiers résultats rapportés par Barbier et al.
sont encourageants [14], ce qui pourrait populariser
cet outil au même titre que la TDM. S'ils se confir-
ment, cet outil permettra probablement de planifier
en 3D au quotidien avec EOS®, au même titre que
par l'intermédiaire du scanner.
Analyse peropératoire de l'offset
echnique chirurgicale
Des tests peropératoires de tension des tissus mous ont
été décrits, comme le shuck test de Charnley (décoap-
tation de la tête de quelques millimètres lors de la
204 X. Flecher, M. Ollivier, S. P rr tte, J.-M. Au
traction de la hanche dans l'axe), le dropkick test (la
hanche en extension, le genou reste fléchi à 90°) [1] ;
on leur adjoint le leg to leg test [1] qui est un contrôle
de la longueur du membre opéré par rapport à celle
du membre controlatéral (contrôle des longueurs aux
talons ou aux malléoles médiales chez un patient en
décubitus dorsal).
Le premier défaut de ces tests est qu'ils rendent
compte de la tension des tissus mous et donc de l'in-
fluence à la fois de la longueur et de l'offset. Ils sont
de plus influencés par l'expérience du chirurgien, le
type d'anesthésie et d'autres facteurs, comme la voie
d'abord ou l'installation en décubitus latéral, dorsal
avec ou sans table orthopédique, ce qui les rend peu
reproductibles. Pour contrôler la longueur, on peut
aussi utiliser un point de référence pris sur le bassin,
stable, et mesurer avant et après l'implantation pro-
thétique la distance qui le sépare d'une référence fémo-
rale, à l'aide d'un étrier [15], mais cela nécessite une
plus grande incision ou une incision séparée.
L'inconvénient commun à tous ces procédés est la
difficulté d'évaluation de la position du composant
acétabulaire, qui est une étape essentielle de l'inter-
vention pour l'offset. En effet, il existe une tendance
naturelle à médialiser la cupule lors du fraisage, en
comparaison avec le centre de rotation natif (c'est-
à-dire avant apparition des ostéophytes centraux qui
latéralisent la tête fémorale donc le centre de rota-
tion). Dans de tels cas, il faudrait non pas restaurer
l'offset fémoral, mais l'augmenter pour compenser
la diminution de l'offset acétabulaire pour respecter
l'offset global.
De plus, pour que ces techniques fonctionnent cor-
rectement, la position de la hanche doit être repro-
duite avec précision dans tous les plans avant et après
l'implantation prothétique. Des variations de posi-
tionnement du fémur en abduction/adduction de 5° à
10° induisent des erreurs de mesure significatives et
faussent les comparaisons entre les situations avant et
après l'implantation [16].
Enfin, aucune étude à notre connaissance n'a étu-
dié l'influence de la voie d'abord et du type d'installa-
tion (en décubitus latéral ou dorsal) sur la qualité du
contrôle peropératoire de l'offset fémoral.
nfluence du choix
de l'implant fémoral
La gestion de l'offset et de la longueur se fait de
manière combinée avec un implant fémoral à col fixe,
y compris en utilisant la modularité de la tête prothé-
tique avec ses trois ou quatre (s'il existe un col extra-
long) profondeurs.
ni c, J.- . Ar en n
Une réduction de l'offset fémoral est souvent le
résultat de l'utilisation d'une tige avec un angle CCD
plus grand que celui du patient [17]. L'angle CCD du
fémur est en moyenne de 130° ± 5° alors que l'angle
CCD d'une tige standard est de 135°. Une médiali-
sation de la cupule lors du fraisage induit elle aussi
une diminution de l'offset global (figure 21.6). Sur un
plan mécanique, la diminution de l'offset acétabulaire
est favorable car elle diminue la résultante des forces
appliquées sur l'articulation prothétique. Mais elle
doit être compensée par une augmentation de l'offset
fémoral pour ne pas diminuer l'offset global, tout en
évitant d'allonger le membre inférieur (figure 21.6).
Il s'agit d'un problème connu de longue date, en par-
ticulier dans les coxa vara (figure 21.7), la tension des
muscles fessiers pouvant se faire par l'allongement du
membre si l'on ne dispose pas d'un implant fémoral
capable de reproduire l'offset. Dans le cadre d'une coxa
valga, c'est le respect de la longueur du membre qui doit
faire craindre au chirurgien une augmentation de l'offset
avec un implant standard à col fixe. On peut la limiter
en « suspendant » une tige et en utilisant un col court.
Il faut aussi savoir que beaucoup d'implants fémo-
raux ont une longueur de col (influençant longueur du
membre et offset fémoral) qui augmente avec la taille
de l'implant. Il faut donc être attentif à l'association
entre un fût diaphysaire étroit (nécessitant une tige de
petite taille) et une coxa vara avec un col long (offset
fémoral important). Ce type de situation doit être anti-
cipé par la planification préopératoire.
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Figure 21.6. Exemple de modification de l'offset acétabulaire
par excès de médialisation de la cupule.
l s'agissait d'une hanche modérément dyplasique (A) pour
laquelle logiquement le centre de rotation a été médialisé afin
d'obtenir une meilleure couverture osseuse de la cupule ( ′h
< h) alors que la hauteur du centre de rotation a été globale-
ment respectée. B. e choix sur l'implant fémoral s'est porté sur
une tige sans ciment à angle fixe. Afin d'obtenir une bonne sta-
bilité articulaire, le chirurgien a choisi un col extralong (noter la
tête à jupe) au prix d'un allongement probablement infracenti-
métrique, donc négligeable.
 a restauration de l'offset : un objectif flou ? 205

B C
Figure 21.7. Gestion d'une coxa vara lors d'une PTH.
A. 'utilisation d'une tige à col standard ( ′D2 < ′D 1) diminue l'offset (OF2 < OF1) et diminue la tension des abducteurs (Abd2
< Abd1). B. Pour avoir la même tension musculaire (Abd1 = Abd2) tout en conservant une tige à col standard (OF1 > OF2), on peut
allonger le membre. . Pour avoir la même tension musculaire (Abd1 = Abd2) tout en conservant la même longueur de membre, il faut
utiliser une tige latéralisée (OF1 = OF2, ou ′D1 = 'D2).

Le type de fixation interfère aussi avec la gestion

de l'offset. Le positionnement proximo-distal (« en
Apport de la chirurgie assistée
hauteur ») est bien plus facile à décider avec une tige par ordinateur ( AO)
cimentée qu'avec une tige sans ciment, de surcroît à L'utilisation de la navigation dans l'arthroplastie de
appui métaphysaire, ou dite anatomique. En effet,
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hanche a augmenté au cours des dernières années. Des

dans ce dernier cas, la tige se « cale » dans une posi-
tion, certes souvent déterminable en préopératoire,
mais peu ou pas modifiable en peropératoire.
En cas de grande déformation, il peut être utile de dis-
poser de cols modulaires, surtout et à nouveau quand on
utilise des tiges sans ciment à fixation métaphysaire. Le
chirurgien ne peut guère modifier l'antéversion de la tige
qui se positionne dans l'axe d'hélitorsion fémorale. Il
faut donc au moindre doute mesurer cette torsion fémo-
rale par un examen 3D. En peropératoire, on pourra
assurer la gestion de l'antéversion en prenant garde à
ce que cette dernière n'interfère pas avec la gestion de la
longueur et de l'offset, grâce à l'utilisation de cols modu-
laires « homothétiques », voire de cols sur mesure.
études ont démontré une amélioration importante et
statistiquement significative de la précision du place-
ment de la cupule acétabulaire à l'aide de la navigation
par rapport aux méthodes à main levée.
Néanmoins, l'offset fémoral est principalement
influencé par le placement de la tige fémorale et il
existe peu d'études publiées sur le placement de la tige
fémorale à l'aide de la navigation :
• L'étude prospective appariée de Manzotti et al.
[18], comparant la navigation à une technique à main
levée conventionnelle avec une même tige fémorale
non modulaire droite, a montré que, dans le groupe
navigation, l'inégalité de longueur postopératoire
moyenne était significativement réduite à 5,06 mm
206 X. Flecher, M. Ollivier, S. P rr tte, J.-M. Au
(0–12), comparativement à 7,64 mm (0–20) dans le
groupe à main levée, mais l'offset fémoral n'a pas été
mesuré dans cette étude. De plus, 5 patients du groupe
navigation (10,4 %) avaient une inégalité de longueur
postopératoire de plus de 10 mm.
• Renkawitz et al. [19], dans une étude sur os secs,
ont postulé que la navigation sans imagerie pourrait
aider le chirurgien à restaurer à la fois la longueur
du membre inférieur et l'offset fémoral et ils ont éga-
lement réalisé une étude sur sujets anatomiques, à
l'aide de mesures tomodensitométriques. Ils ont mon-
tré que les évaluations peropératoires de la longueur
des membres inférieurs et de l'offset fémoral étaient
fiables et précises grâce à un algorithme de calcul sans
imagerie.
• Cependant, une étude rétrospective non appariée de
Mainard et al. [20] n'a montré aucun avantage clair de
l'utilisation de la navigation dans l'arthroplastie de la
hanche par rapport à une technique à main levée.
• Une étude rétrospective appariée a comparé la res-
tauration de la longueur des membres et de l'offset
fémoral à l'aide de la navigation ou à main levée. Une
tige fémorale modulaire courte avait été utilisée. La
navigation a donné des résultats nettement meilleurs
pour ces deux paramètres [21]. Cependant, cette étude
ne comportait que 22 patients dans chaque groupe.
Des critères d'exclusion stricts avaient été utilisés
et seuls des patients sans déformation de la hanche
avaient été inclus. Enfin, le logiciel de navigation utilisé
n'avait évalué que le col modulaire de l'implant final et
n'avait pas été en mesure de guider le positionnement
de l'implant d'essai ou de la tige définitive [21].
• Dans une étude prospective d'une série consécu-
tive randomisée de 125 PTH guidées par navigation
ou contrôlées par fluoroscopie, avec les mêmes com-
posants prothétiques sans ciment et une voie d'abord
antérolatérale mini-invasive en décubitus latéral, la
longueur des membres inférieurs, l'offset fémoral et
l'offset total (somme des offsets fémoral et acétabu-
laire) ont été mesurés avant et après l'implantation
[22]. Une inégalité de longueur résiduelle et une diffé-
rence d'offset global et fémoral inférieure à 5 mm ou
à 8 mm ont été obtenues dans 93 % et 98 % respecti-
vement dans le groupe de navigation, et dans 54 % et
95 % respectivement dans le groupe fluoroscopie. Les
auteurs concluaient que la fluoroscopie peropératoire
et la navigation sans imagerie avaient une précision
équivalente pour rétablir la longueur du membre infé-
rieur et l'offset global et fémoral. Ces résultats sont
probablement liés au fait que le fait de prendre le bas-
sin comme référence peut en soi induire des erreurs.
• DiGioia et al. [23] ont étudié par la navigation le
mouvement du bassin pendant une arthroplastie et ont
ni c, J.- . Ar en n
trouvé une moyenne de 23° de variation de l'orien-
tation du bassin en abduction-adduction, 16° en
flexion-extension et 40° en version. Pour une longueur
identique des deux membres inférieurs, une attitude
en adduction du bassin fera mesurer le membre infé-
rieur comme étant trop court et inversement en cas
d'abduction.
À défaut d'être parfaite, cette technique permet pro-
bablement, associée à la planification, de limiter le
risque d'une importante inégalité de longueur. Notre
expérience est que la navigation permet de diminuer
les écarts-types au même titre qu'un ancillaire fiable
et/ou l'expérience chirurgicale, en particulier sur le
versant acétabulaire, mais n'apporte pas d'aide pour
restituer l'offset fémoral.
Influence de l'offset fémoral
sur les résultats de l'arthroplastie
ésultats fonctionnels
Un faible offset fémoral peut entraîner une boiterie
[24], la nécessité d'une aide à la marche et une ins-
tabilité articulaire [1]. Le fémur se rapproche du bas-
sin, réduisant l'amplitude des mouvements [[17, 25] et
favorisant un effet came [26].
On pourrait s'attendre à ce que l'augmentation de
l'offset fémoral améliore les amplitudes articulaires.
Dans une étude cadavérique, Matsushita et al. [27] ont
montré que l'augmentation de l'offset fémoral amélio-
rait significativement les amplitudes articulaires. Ce
résultat n'a pas été confirmé dans une étude cinéma-
tique peropératoire avec un système de navigation ana-
lysant les amplitudes articulaires lors de l'implantation
des tiges d'essai puis définitives de la même taille en
version standard ou latéralisée [28].
Un défaut de restauration de l'offset est une cause
d'insatisfaction des patients [17] et a de profondes
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implications sur leur qualité de vie. Sariali et al. [29]
ont réalisé une étude en laboratoire de marche sur
28 patients après implantation d'une PTH. Les patients
ayant un offset diminué de 15 % ou plus par rapport
au côté sain avaient plus de troubles de la marche.
sure, descellement et survie
des implants
Une diminution de l'offset peut aussi avoir une
influence sur la survie des implants [30–33] éventuel-
lement par l'intermédiaire d'une usure prématurée du
polyéthylène [17, 34]. Asayama et al. ont démontré
qu'un offset fémoral élevé réduit l'énergie requise
 a restauration de l'offset : un objectif flou ? 207

pour la marche, la résultante des forces appliquées sur
l'articulation et l'usure du polyéthylène [24]. Une aug-
mentation de l'offset fémoral améliore par ailleurs la
tension des tissus mous et la stabilité.
Peu d'études ont démontré les inconvénients d'un
offset important. L'augmentation de l'offset induit
souvent une sensation d'allongement du membre par
excès de tension des muscles abducteurs, qui se nor-
malise le plus souvent en quelques mois. Il n'a jamais
été démontré une éventuelle relation entre un excès
de latéralisation et des douleurs à type de tendinite
des muscles fessiers. En revanche, l'augmentation de
l'offset, même pour normaliser l'offset (par exemple
dans le cas d'une dysplasie de hanche), peut induire un
« abductum », à savoir que la hanche se met en abduc-
tion antalgique pour détendre les muscles fessiers, sur-
tout en cas d'allongement associé, même programmé,
avec éventuellement égalisation de la longueur des
membres inférieurs. Le bassin devient oblique en bas
et en dehors du côté opéré et induit une sensation
d'inégalité de longueur avec le membre opéré res-
senti comme le plus long (figure 21.8). Ces sensations
s'estompent en quelques semaines ou mois. Dans les
coxa valga où l'offset est le plus souvent inférieur à
la normale, on pourrait imaginer qu'on cherche à le
normaliser en l'augmentant, sous réserve de connaître
la normale pour chaque individu.
L'inconvénient d'un important offset est un moment
de flexion de la tige fémorale accru, exposant au risque
de descellement ou de rupture de la tige.
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Une étude cadavérique sur 5 fémurs a montré une
augmentation des micromouvements à l'interface os-
implant lorsque l'offset augmentait [26]. Mais il n'y
avait que 5 cas et la comparaison se faisait entre 28 et
53 mm d'offset.
Une étude clinique analysant au recul de plus
de 5 ans la survie d'une tige cimentée high offset
(Lubinus™ SP2 117°) retrouvait une survie inférieure
à celle de tiges à angles CCD plus conventionnels
(126° ou 135°) [35].
Il en était de même dans l'étude de Cantin et al. avec
un risque de descellement significativement plus élevé
pour les tiges latéralisées que pour les tiges standard
(1,8 % versus 0 % à 2,3 ans de recul moyen [1–7]) [36].
Johnston et al., à l'aide d'un modèle mathématique,
ont rapporté que l'augmentation de la latéralisation de
la tige augmentait le moment de flexion de la prothèse
avec une augmentation de la pression sur la corticale
médiale et de la traction sur la corticale latérale, et
pouvait conduire à une défaillance précoce de la fixa-
tion composant fémoral [37].
À l'inverse, Davey et al. [26], dans une étude expé-
rimentale sur des fémurs cadavériques, ont conclu
qu'un offset plus important diminuait l'importance
de la force résultante appliquée sur la hanche et de
la force des abducteurs lors de l'appui monopodal,
sans augmentation significative des contraintes dans le
manteau de ciment médial.
À notre connaissance, très peu d'études ont rapporté
l'influence de l'offset fémoral sur l'usure.

A B C D
Figure 21.8. Exemple de l'influence de l'abductum dans la fausse inégalité de longueur des membres inférieurs.
A. n préopératoire, le membre inférieur gauche (côté à opérer) est plus court. B. ne fois la hanche recentrée, les deux membres ont
la même longueur. Mais les muscles fessiers à gauche étant rétractés, le patient abducte sa hanche pour les détendre (on le constate
parfois le patient couché dans son lit en postopératoire). . ors de la remise en charge, les fessiers sont encore rétractés et alors que le
patient a deux membres inférieurs de longueur identique, le bassin est oblique du côté opéré. e patient a une sensation d'inégalité de
longueur, le côté opéré étant ressenti comme plus long. D. ne fois les muscles fessiers détendus, le bassin se rééquilibre et la sensation
d'allongement disparaît.
208 X. Flecher, M. Ollivier, S. P rr tte, J.-M. Au
• Sakalkale et al. [34] ont étudié 17 arthroplasties
totales de hanche bilatérales réalisées chez 17 patients
pour comparer l'usure du polyéthylène (PE) de chaque
côté. Les implants utilisés des deux côtés étaient simi-
laires, sauf pour l'offset, avec d'un côté un composant
fémoral à offset standard, et de l'autre un composant
fémoral latéralisé. Le seul paramètre statistiquement
différent entre les deux côtés était l'offset fémoral.
L'offset fémoral préopératoire moyen du fémur était
de 38,8 mm. Du côté avec un composant fémoral stan-
dard, l'offset moyen (déterminé par les spécifications
du fabricant) était de 35,2 mm pour une mesure radio-
graphique de 31,5 mm. Du côté avec un composant
fémoral latéralisé, l'offset fémoral déterminé radiogra-
phiquement était augmenté en moyenne de 8,6 mm.
Tous les autres paramètres affectant l'usure du PE, tels
que la durée de suivi, la taille de la tête, le type de la
tête, de la taille, de l'inclinaison et de la médialisation
de la cupule, et enfin les facteurs liés au patient étaient
les mêmes pour les deux côtés. L'analyse de régression
a révélé que seuls l'offset fémoral et la taille de la cupule
étaient significativement corrélés avec le taux d'usure
linéaire. Du côté avec un composant fémoral standard,
le taux d'usure linéaire était de 0,21 mm/an, alors que du
côté avec un composant fémoral latéralisé, le taux d'usure
linéaire était de 0,10 mm/an. Les différences entre ces taux
d'usure linéaires étaient significatives. La latéralisation de
la tige fémorale dans cette série avait mieux restauré la
biomécanique préopératoire de la hanche et diminué de
façon significative l'usure du PE. Cela a conduit à une
réduction de 52,4 % de la vitesse d'usure linéaire du PE.
• Devane et Horne [38] ont étudié les facteurs affec-
tant l'usure du PE des PTH. Ils ont comparé la capacité
Réfé ences
[1] Charles MN, Bourne RB, Davey JR, et al. Soft-tissue balancing
of the hip : the role of femoral offset restoration. J Bone Joint
Surg (Am) 2004 ; 86 : 1078–88.
[2] Lecerf G, Fessy MH, Philippot R, et al. Femoral offset :
Anatomical concept, definition, assessment, implications for
preoperative templating and hip arthroplasty. OTSR 2009 ;
95(3) : 210–9.
[3] Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ, et al. The anatomic basis
of femoral component design. Clin Orthop Relat Res 1988 ;
148–65.
[4] Massin P, Geais L, Astoin E, et al. The anatomic basis for the
concept of lateralized femoral stems : a frontal plane radiogra-
phic study of the proximal femur. J Arthroplasty 2000 ; 15 :
93–101.
[5] Rubin PJ, Leyvraz PF, Aubaniac JM, et al. The morphology of
the proximal femur. A three-dimensional radiographic analy-
sis. J Bone Joint Surg Br 1992 ; 74 : 28–32.
ni c, J.- . Ar en n
de deux PTH différentes à restaurer l'offset fémoral
normal et ont ensuite comparé l'usure du PE dans les
deux groupes. Lorsque l'implant restaurait l'offset
fémoral à moins de 1 mm de la normale, il n'y avait
pas de corrélation entre l'offset et l'usure. Lorsque l'im-
plant réduisait l'offset fémoral de 7 mm en moyenne,
ils observaient une forte corrélation entre la réduction
de l'offset fémoral et l'augmentation de l'usure du PE.
Ils en concluaient que la sous-restauration de l'offset
fémoral entraîne une augmentation de l'usure de PE.
• Little et al. [39] ont rapporté que la reproduction de
l'offset fémoral à 5 mm près de l'offset fémoral natif
était associée à une réduction de l'usure du PE conven-
tionnel (0,12 mm/an versus 0,16 mm/an).
Conclusion
L'offset fémoral est un des nombreux paramètres à
prendre en compte pour espérer un résultat efficace et
durable d'une arthroplastie de hanche.
Des moyens modernes permettent d'analy-
ser sa valeur, de réfléchir à sa reproduction ou à sa
modification.
À notre connaissance, il convient au minimum de le
restaurer en évitant de le diminuer d'une valeur supé-
rieure à 10 % et peut-être de l'augmenter lorsqu'il
est inférieur à la normale, sans que l'on connaisse la
valeur cible.
La question reste ouverte en présence d'offsets éle-
vés et hors normes, en sachant que leur restauration
est probablement moins délétère que leur diminution
visant à les normaliser.
[6] Pasquier G, Ducharne G, Ali ES, et al. Total hip arthroplasty
offset measurement : is CT scan the most accurate option ?
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Orthop Traumatol Surg Res 2010 ; 96 : 367–75.
[7] Ollivier M, Parratte S, Lecorroller T, et al. Anatomy of the
proximal femur at the time of total hip arthroplasty is a matter
of morphotype and etiology but not gender. Surg Radiol Anat
2015 ; 37(4) : 377–84.
[8] Amstutz HC, Ma SM, Jinnah RH, et al. Revision of aseptic
loose total hip arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 1982 ;
170 : 21–33.
[9] Lechler P, Frink M, Gulati A, et al. The influence of hip rota-
tion on femoral offset in plain radiographs. Acta Orthop
2014 ; 85 : 389–95.
[10] Sariali E, Mouttet A, Pasquier G, et al. Accuracy of recons-
truction of the hip using computerised three-dimensional
pre-operative planning and a cementless modular neck. J Bone
Joint Surg Br 2009 ; 91–B : 333–40.
 a restauration de l'offset : un objectif flou ?
[11] Argenson JN, Ryembault E, Flecher X, et al. Three-dimensional
anatomy of the hip in osteoarthritis after developmental dys-
plasia. J Bone Joint Surg Br 2005 ; 87 : 1192–6.
[12] Flecher X, Pearce O, Parratte S, et al. Custom cementless stem
improves hip function in young patients at 15-year followup.
Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468 : 747–55.
[13] Flecher X, Argenson JN, Parratte S, et al. Custom cementless
stem for osteoarthritis following developmental hip dysplasia.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006 ; 92 : 332–42.
[14] Barbier O, Skalli W, Mainard L, et al. The reliability of the
anterior pelvic plane for computer navigated acetabular com-
ponent placement during total hip arthroplasty : prospective
study with the EOS imaging system. Orthop Traumatol Surg
Res 2014 ; 100 : S287–91.
[15] Jasty M, Webster W, Harris W. Management of limb length
inequality during total hip replacement. Clin Orthop Relat
Res 1996 ; 333 : 165–71.
[16] Sarin VK, Pratt WR, Bradley GW. Accurate femur repositioning
is critical during intraoperative total hip arthroplasty length
and offset assessment. J Arthroplasty 2005 ; 20 : 887–91.
[17] McGrory BJ, Morrey BF, Cahalan TD, et al. Effect of femoral
offset on range of motion and abductor muscle strength after
total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1995 ; 77 : 865–9.
[18] Manzotti A, Cerveri P, De Momi E, et al. Does computer-
assisted surgery benefit leg length restoration in total hip
replacement ? Navigation versus conventional freehand. Int
Orthop 2011 ; 35 : 19–24.
[19] Renkawitz T, Schuster T, Herold T, et al. Measuring leg length
and offset with an imageless navigation system during total
hip arthroplasty : is it really accurate ? Int J Med Robot 2009 ;
5 : 192–7.
[20] Mainard D. Navigated and nonnavigated total hip arthro-
plasty : results of two consecutive series using a cementless
straight hip stem. Orthopedics 2008 ; 31(10 Suppl 1). pii,
orthosupersite.com/view.asp ?rID=35528.
[21] Confalonieri N, Manzotti A, Montironi F, et al. Leg length dis-
crepancy, dislocation rate, and offset in total hip replacement
using a short modular stem : navigation vs conventional free-
hand. Orthopedics 2008 ; 31(10 Suppl 1). pii orthosupersite.
com/view.asp ?rID=35541.
[22] Weber M, Woerner M, Springorum RS, et al. Fluoroscopy and
imageless navigation enable an equivalent reconstruction of
leg length and global and femoral offset in THA. Clin Orthop
Relat Res 2014 ; 472 : 3150–8.
[23] DiGioia AM, Jaramaz B, Blackwell M, et al. The Otto Aufranc
Award. Image guided navigation system to measure intraope-
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ratively acetabular implant alignment. Clin Orthop Relat Res
1998 ; 355 : 8–22.
[24] Asayama I, Naito M, Fujisawa M, et al. Relationship between
radiographic measurements of reconstructed hip joint position
and the Trendelenburg sign. J Arthroplasty 2002 ; 17 : 747–51.
209
[25] Spalding TJ. Effect of femoral offset on motion and abductor
muscle strength after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg
Br 1996 ; 78 : 997–8.
[26] Davey JR, O'Connor DO, Burke DW, et al. Femoral compo-
nent offset. Its effect on strain in bone-cement. J Arthroplasty
1993 ; 8 : 23–6.
[27] Matsushita A, Nakashima Y, Jingushi S, et al. Effects of the
femoral offset and the head size on the safe range of motion in
total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2009 ; 24 : 646–51.
[28] Hayashi S, Nishiyama T, Fujishiro T, et al. Excessive femo-
ral offset does not affect the range of motion after total hip
arthroplasty. Int Orthop 2013 ; 37 : 1233–7.
[29] Sariali E, Klouche S, Mouttet A, et al. The effect of femoral
offset modification on gait after total hip arthroplasty. Acta
Orthop 2014 ; 85 : 123–7.
[30] Bozic KJ, Freiberg AA, Harris WH. The high hip center. Clin
Orthop Relat Res 2004 ; 420 : 101–5.
[31] Pagnano W, Hanssen AD, Lewallen DG, et al. The effect of
superior placement of the acetabular component on the rate
of loosening after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
1996 ; 78 : 1004–14.
[32] Karachalios T, Hartofilakidis G, Zacharakis N, et al. A 12- to
18-year radiographic follow-up study of Charnley low-friction
arthroplasty. The role of the center of rotation. Clin Orthop
Relat Res 1993 ; 296 : 140–7.
[33] Yoder SA, Brand RA, Pedersen DR, et al. Total hip acetabular
component position affects component loosening rates. Clin
Orthop Relat Res 1988 ; 228 : 79–87.
[34] Sakalkale DP, Sharkey PF, Eng K, et al. Effect of femoral com-
ponent offset on polyethylene wear in total hip arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res 2001 ; 388 : 125–34.
[35] Bachour F, Marchetti E, Bocquet D, et al. Radiographic preo-
perative templating of extra-offset cemented THA implants :
how reliable is it and how does it affect survival ? Orthop
Traumatol Surg Res 2010 ; 96 : 760–8.
[36] Cantin O, Viste A, Desmarchelier R, et al. Compared fixa-
tion and survival of 280 lateralised vs 527 standard cementless
stems after two years (1-7). Orthop Traumatol Surg Res 2015
Nov ; 101(7) : 775–80.
[37] Johnston RC, Brand RA, Crowninshield RD. Reconstruction
of the hip. A mathematical approach to determine optimum
geometric relationships. J Bone Joint Surg Am 1979 ; 61 :
639–52.
[38] Devane PA, Horne JG. Assessment of polyethylene wear in
total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1999 ; 369 :
59–72.
[39] Little NJ, Busch CA, Gallagher JA, et al. Acetabular polyethy-
lene wear and acetabular inclination and femoral offset. Clin
Orthop Relat Res 2009 ; 467 : 2895–900.

Inégalité des membres inférieurs
après prothèse de hanche
de première intention
P. HERNIGOU, A. DUBORY, D. POTAGE, F. ROUBINEAU, I. GUISSOU,
C.-H. FLOUZAT-LACHANIETTE
Phase préopératoire
Contrairement à ce que pensent beaucoup de chirur-
giens, le problème de l'inégalité de longueur n'est pas
un problème de millimètres, mais de gestion intellec-
tuelle par le chirurgien et le patient d'une situation
souvent complexe et confuse pour les deux…
Les données du problème
L'inégalité de longueur des membres
inférieurs est fréquente
L'inégalité de longueur des membres inférieurs est
fréquemment retrouvée [1] puisque 90 % de la popu-
lation présente une inégalité de longueur inférieure à
5 mm, habituellement non symptomatique et mécon-
nue par le patient. L'usure du cartilage de la hanche
peut amener cette inégalité à 10 mm ou, à l'inverse,
l'annuler selon le côté atteint. La prothèse de hanche
qui va suivre peut ramener le patient à l'état préopéra-
toire ou porter l'inégalité à 15 mm, inégalité qui peut
devenir symptomatique.
Comprise entre 8 et 12 mm, elle est présente chez envi-
ron 10 % de la population à des degrés variables. Cela
veut dire en pratique qu'un patient sur dix a une iné-
galité de longueur préopératoire d'environ 10 mm qui
là encore peut être réduite ou aggravée par l'arthrose ;
dans la majorité des cas, elle n'est pas connue du patient
et risque donc d'être méconnue par le chirurgien.
Il est donc nécessaire d'expliquer au patient qu'il
a forcément une inégalité de longueur préopératoire
préexistante ou acquise par l'arthrose et que l'inter-
vention va sans doute la pérenniser, même si on essaie
de la corriger. De toutes les manières, s'il ne l'a pas, il
va l'avoir puisque la précision de la mesure clinique
et radiologique préopératoire [2–4] ne dépasse pas
5 mm et que la précision chirurgicale ne dépasse pas
5 mm même avec les techniques sophistiquées de
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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211
navigation par ordinateur. Il faut se rappeler que cette
précision pour un membre inférieur de 1 mètre de
long représente déjà une précision de 5 pour 1 000 !
Ce type de discours préopératoire est bien plus utile
en cas de problème postopératoire que le discours
inverse qui consiste à dire à un patient que l'on va
tout faire pour lui garder les deux membres inférieurs
égaux alors que, dans 90 % des cas, ils ne le sont
pas en préopératoire et que l'on a peu de chances d'y
arriver compte tenu de la précision des mesures et
techniques chirurgicales !
Chez les adultes jeunes,
les inégalités de longueur < 20 mm
ne sont pas symptomatiques
L'importance clinique de l'inégalité et sa prise en
charge sur le plan orthopédique entraînent normale-
ment une discussion lorsque celle-ci dépasse 20 mm.
Lorsque l'inégalité de longueur concerne un patient
après une prothèse totale de hanche (PTH), cette
règle des 2 cm devient beaucoup plus discutable car,
si une inégalité de 2 cm est bien supportée par un
adulte jeune avec des articulations normales, il n'en
est pas de même pour un patient âgé qui, en plus de
sa pathologie articulaire de hanche, a souvent des
pathologies associées du rachis, une sciatalgie, et par-
fois une insuffisance musculaire après la chirurgie.
L'ensemble de ces pathologies associées et la modi-
fication de longueur des membres inférieurs chez un
patient opéré de la hanche sont suffisants pour géné-
rer une insatisfaction postopératoire du patient. Il
est donc indispensable de rechercher, au cours d'une
PTH, à minimiser l'inégalité de longueur postopéra-
toire en l'évaluant bien entendu en préopératoire, en
cherchant à la minimiser pendant l'acte chirurgical,
et enfin en l'évaluant en postopératoire lorsque cela
apparaît nécessaire.
212 P. Hernigou, A. Dubory, D. Pot ge, F. oubine u, . uissou, C.-H. F ouz t-L
L'inégalité de longueur
peut être réelle ou fonctionnelle
L'inégalité réelle est une inégalité existant de manière
métrique sur les membres inférieurs. Elle n'est pas
forcément ressentie par le patient jusqu'à 15 mm.
L'inégalité fonctionnelle [5] est celle qui est ressentie
par le patient même si les deux membres inférieurs
sont égaux, ce qui peut être le cas lorsqu'il existe un
flexum, une attitude vicieuse, une insuffisance muscu-
laire, etc.
Il faut poser la question directe au patient : « Avez-
vous l'impression que vos deux membres inferieurs
sont égaux ? » L'impression est le reflet de l'inéga-
lité fonctionnelle qui est aussi importante à prendre
en considération (voire plus) que l'inégalité réelle.
Cette question n'empêche pas bien sûr de mesurer les
membres inférieurs.
L'inégalité de longueur réelle
ou fonctionnelle est associée
à un bassin oblique
Le bassin oblique se voit sur l'obliquité des
épines iliaques antérieures qui peuvent être pal-
pées (figure 22.1) ou sur la radiographie du bassin
debout. Une fois confirmée l'obliquité du bassin, elle
doit être classée dans l'une des catégories suivantes
Figure 22.1. Le bassin oblique se dépiste en palpant les épines
iliaques antérosupérieures.
La mesure de l'inégalité est différente. Pour que la mesure de
l'inégalité soit possible sur un patient debout, il faut qu'il n'y ait
pas d'attitude vicieuse de la hanche, ni en flessum, ni en adduc-
tion, ni en abduction, ni de flessum de genou. Le dépistage de
l'inégalité peut se faire en appréciant la hauteur de l'épine iliaque
antérosupérieure de chaque côté, mais la mesure de l'inégalité ne
peut se faire qu'à partir d'une talonnette qui « horizontalise » les
épines iliaques antérosupérieures.
niette
qui vont conditionner les possibilités de correction
peropératoire.
Les bassins obliques peuvent être classés en trois
catégories : obliquité suprapelvienne, obliquité intra-
pelvienne et obliquité infrapelvienne.
• L'obliquité suprapelvienne est habituellement d'ori-
gine rachidienne ; c'est celle qui pose les problèmes les
plus difficiles à résoudre.
• L'obliquité infrapelvienne a pour origine une inéga-
lité des membres inférieurs qui n'est pas située dans la
région de la hanche, et qui peut être par exemple une
inégalité de longueur des tibias.
• L'obliquité intrapelvienne est celle qui a pour ori-
gine une anomalie située entre les crêtes iliaques et
l'ischion, c'est-à-dire le plus souvent au niveau de la
hanche. C'est celle qui peut être le plus facilement cor-
rigée par une PTH.
Dans quelle catégorie de bassin
oblique se trouve le patient ?
Prothèse de hanche
sur obliquité suprapelvienne
Les éléments qui doivent faire penser à un bassin
oblique d'origine haute sont les suivants :
• existence d'une scoliose (figure 22.2), d'une arthro-
dèse rachidienne dans les antécédents, d'une arthrose
lombaire importante [6–8] ;
• le patient perçoit une inégalité des membres infé-
rieurs alors que la mesure clinique montre que ses
membres inférieurs ont la même longueur.
Lorsqu'une obliquité suprapelvienne est discutée,
le patient devrait avoir une radiographie du bassin
de face effectuée en position debout et une radiogra-
phie du bassin de face effectuée en position assise [9].
L'obliquité suprapelvienne fixée persiste en position
assise (figure 22.3) alors qu'une obliquité pelvienne
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non fixée se réduit en position assise. Les clichés faits
avec la technique EOS® permettent d'avoir un cliché
du rachis et des hanches en position debout et en posi-
tion assise sans irradiation trop importante.
L'association d'une vraie inégalité de longueur à une
scoliose [10, 11] ou une attitude scoliotique [12] est fré-
quente (environ un patient sur deux). Cela veut dire que le
patient peut avoir un bassin oblique d'origine mixte supra-
pelvienne et infrapelvienne. Cette association, lorsqu'elle
existe (anomalie squelettique rachidienne et inégalité de
longueur des membres inférieurs), est une cause fréquente
de ressenti d'inégalité de longueur après la PTH.
La prévalence d'une obliquité pelvienne chez les
patients ayant une scoliose dégénérative à une seule
courbure est de 90 %, soit la quasi-totalité des patients.
 négalité des membres inférieurs après prothèse de hanche de première intention
Si la scoliose est compensée par l'obliquité pelvienne,
la crête iliaque la plus haute est du côté de la conca-
vité (voir figure 22.2). Le patient a la sensation d'avoir
le membre inférieur situé sous la crête iliaque la plus
haute comme étant plus court ; cela veut dire que le
risque d'insatisfaction du patient est le plus grand
quand c'est la hanche située sous la crête iliaque la
Figure 22.2. Scoliose lombaire à courbure unique dont l'apex
est gauche.
L'obliquité du bassin permet au centre de gravité de rester entre
les deux membres inférieurs.
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Figure 22.3. En position assise, pour que le tronc reste vertical,
le bassin reste oblique, le patient reposant sur un seul ischion
(obliquité fixée d'origine suprapelvienne) pour garder l'équi-
libre du tronc.
213
plus basse qui est opérée (le patient a déjà l'impression
d'avoir un membre inférieur plus long, même s'il est
égal). Dans ce cas, on peut considérer comme étant le
plus simple de vouloir accourcir le membre inférieur
par l'intermédiaire de la prothèse du côté où le patient
a la sensation d'avoir le membre inférieur le plus long,
mais une telle décision expose à l'évidence au risque
de luxation. Si le chirurgien choisit cette option, une
cupule à double mobilité peut certainement être dis-
cutée. Le raisonnement opposé peut être effectué sur
la hanche controlatérale. Il faut aussi se rappeler que
la tentative de compenser l'inégalité des membres infé-
rieurs ressentie sous une scoliose à bassin oblique peut
être suivie d'une inégalité de longueur iatrogénique si
une chirurgie du rachis pour arthrodèse qui corrige
une partie de la courbure est effectuée secondairement.
La prévalence du bassin oblique chez les patients
ayant une double courbure scoliotique (figure 22.4) est
presque aussi fréquente (85 %). En revanche, la règle
de l'aile iliaque la plus haute du côté de la concavité
n'existe plus : ce n'est qu'une fois sur deux que l'aile
iliaque la plus haute est du côté de la concavité de la
courbure la plus basse (lombaire). Le ressenti d'inéga-
lité de longueur des membres inférieurs qui existe chez
les scoliotiques à courbure unique est donc moins vrai
ici, ou du moins la règle s'applique moins fréquem-
ment, et le ressenti de membre inférieur plus long peut
concerner l'un ou l'autre des deux côtés. Il est donc
important de poser la question suivante au patient :
a-t-il l'impression d'avoir une inégalité des membres
inférieurs, même si ses membres inférieurs sont égaux ?
Prothèse de hanche
sur obliquité infrapelvienne
L'obliquité infrapelvienne a pour origine une inégalité
des membres inférieurs qui est située sous les ischions,
habituellement sur le fémur ou sur le tibia. Elle est relati-
vement fréquente et souvent méconnue. Il est nécessaire
Figure 22.4. Scoliose à double courbure.
Le patient peut équilibrer le tronc d'un côté ou l'autre.
214 P. Hernigou, A. Dubory, D. Pot ge, F. oubine u, . uissou, C.-H. F ouz t-L
d'expliquer au patient qu'elle ne peut pas être corrigée.
En effet, les inégalités de longueur préopératoires non
liées à la pathologie de la hanche persistent habituelle-
ment après l'arthroplastie. Il est en effet difficile de réta-
blir une inégalité de longueur des membres inférieurs
ayant pour siège un autre segment de membre que la
hanche sans compromettre l'arthroplastie en elle-même.
Prothèse de hanche
sur obliquité intrapelvienne
On peut retrouver les éléments suivants :
• il existe une usure simple de la coxarthrose ou un
effondrement céphalique de la nécrose ;
• la coxa vara est la source d'erreur la plus fréquem-
ment rencontrée. En effet, une arthroplastie totale
dans ces hanches avec un col en varus entraîne souvent
un allongement du membre inférieur par rapport à ce
qu'il était en préopératoire, en particulier si on utilise
des pièces fémorales standardisées sans que l'on puisse
en modifier l'offset. Le même phénomène est observé
pour les hanches protruses, l'association coxa vara et
protrusion étant d'ailleurs fréquente et majorant le
risque d'inégalité ;
• les hanches dysplasiques sont aussi à signaler, dans
la mesure où le chirurgien n'est pas forcément totale-
ment maître de la position dans laquelle il va implan-
ter la cupule, ni des problèmes qu'il devra résoudre
au niveau du fémur ; de plus, si la dysplasie est unila-
térale, le bassin est habituellement asymétrique avec
une aile iliaque plus petite, ce qui donne une fausse
impression de bassin oblique.
L'obliquité intrapelvienne peut aussi aboutir à un
bassin oblique fixe secondaire à une adduction ou une
abduction fixée d'une hanche (figure 22.5). C'est l'exa-
men clinique de la hanche en décubitus qui permet de
définir le caractère fixe de l'obliquité intrapelvienne.
Comment mesurer une égalité
des membres inférieurs
avant l'intervention ?
Si l'inégalité des membres inférieurs est mesurée cli-
niquement et radiographiquement chez la même per-
sonne, les deux méthodes révèlent une disparité, et
l'inégalité mesurée sur la radiographie est souvent
moins précise que celle observée cliniquement.
Évaluation clinique
La méthode clinique indirecte consiste à palper les
épines iliaques antérosupérieures sur un patient
debout. Il convient néanmoins de se rappeler que :
niette
Figure 22.5. Une adduction fixée de la hanche droite fait appa-
raître le membre inférieur droit plus court.
n effet, le patient est dans l'incapacité d'« horizontaliser » son
bassin (bassin oblique fixé d'origine intrapelvienne) du fait de
l'attitude en adduction fixée et il raccourcit son membre infé-
rieur gauche en fléchissant le genou. La même mesure en décu-
bitus dorsal fait apparaître l'égalité des membres inférieurs si l'on
prend soin de mesurer séparément chaque membre inférieur. À
noter que l'association d'un flessum de hanche rend encore plus
difficile la mesure de l'inégalité de longueur compte tenu du fait
que, même en décubitus dorsal, le flessum persiste et oblige, pour
la comparaison avec le membre controlatéral, de mesurer chaque
segment de membre ou de positionner le membre inférieur
controlatéral avec le même flessum. La talonnette est dans ce
cas sans utilité pour mesurer l'inégalité ; elle est même un piège.
• cette méthode n'a de valeur que s'il n'y a pas de
flessum du genou (figure 22.6) ou d'attitude vicieuse
de hanche (flessum adduction ou abduction), relative-
ment fréquente au stade de la prothèse de hanche ;
• et que la mesure de l'inégalité ne peut se faire qu'en
plaçant une talonnette (voir figure 22.1) d'une épais-
seur déterminée sous le membre inférieur le plus court
tandis que le patient est debout.
La méthode clinique directe consiste à mesurer la dis-
tance entre deux points, habituellement la crête iliaque
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antérosupérieure et la malléole interne (figure 22.7).
Parmi les problèmes associés à la mesure directe,
notons la difficulté à localiser les repères osseux chez
les personnes obèses, la mauvaise qualité et le manque
de précision du ruban à mesurer, l'inconfort du patient
durant l'examen et la mise en position non fonction-
nelle pour les inégalités structurelles. Pour être consi-
déré fiable, un examen clinique doit se dérouler de la
façon suivante :
• patient couché en décubitus dorsal, les deux genoux
aussi étendus que possible ;
• membres inférieurs en position neutre ;
• mesure de la distance entre l'épine iliaque antérosu-
périeure et la malléole interne pour chacun des deux
membres inférieurs.
 négalité des membres inférieurs après prothèse de hanche de première intention
Il peut parfois être nécessaire d'apporter des modifi-
cations à l'examen clinique, particulièrement dans les
cas d'inégalité fonctionnelle (par exemple ankylose de
la hanche en abduction ou de la cheville en équin). Une
attitude vicieuse soit dans le plan frontal (abduction ou
adduction), soit dans le plan sagittal (flessum) entraîne
une inégalité de longueur d'environ 1 cm pour 10°.
Lorsque cette attitude vicieuse existe, il n'est plus pos-
sible de mesurer l'inégalité de longueur cliniquement
sur un patient debout. Cette inégalité ne peut alors être
appréciée qu'en décubitus, soit en plaçant le membre
inférieur controlatéral dans la même position que le
membre dont la hanche est fixée en attitude vicieuse,
soit en mesurant directement la longueur de chaque
membre inférieur séparément.
Figure 22.6. L'inégalité oblige le patient à tricher en fléchissant
le genou du côté le plus long.
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Figure 22.7. Mesure de l'inégalité de longueur chez un patient
couché.
215
Différents facteurs peuvent avoir une influence
sur les effets de l'inégalité des membres inférieurs,
notamment :
• l'âge de la personne ; un enfant peut tolérer une iné-
galité des membres inférieurs mieux qu'un adulte en
raison de sa souplesse ;
• la durée de l'inégalité des membres inférieurs (appa-
rition à l'âge adulte ou dans l'enfance) ;
• la présence d'autres anomalies (par exemple arthro-
pathie, arthrodèse, remplacement articulaire, défaut
d'alignement des membres inférieurs).
Mesure radiologique
Radiologiquement, la recherche d'une inégalité de
longueur sur une radiographie de bassin est soumise à
une interprétation dépendante des conditions dans les-
quelles a été prise la radiographie en position debout
ou couchée [13]. Une inégalité de longueur sur un cli-
ché (figure 22.8) pris en position debout peut s'expli-
quer [14] par trois possibilités :
• une inégalité vraie des membres inférieurs ;
• une simple attitude vicieuse sans inégalité réelle des
membres inférieurs ;
• l'absence d'appui sur une hanche douloureuse.
Une simple attitude vicieuse en adduction fixée de la
hanche fait apparaître le membre inférieur plus long ;
en effet, le patient étant habituellement dans l'inca-
pacité d'horizontaliser son bassin du fait de l'attitude
en adduction fixée, il raccourcit son membre inférieur
controlatéral en fléchissant le genou. Lorsque le cliché
du bassin est pris, il fait apparaître une inégalité appa-
rente qui n'est simplement liée qu'à l'attitude vicieuse.
Enfin, l'absence d'appui sur une hanche douloureuse
fait apparaître le membre inférieur qui n'a pas d'appui
Figure 22.8. Les figures démontrent la difficulté d'interpréter
une radiographie de bassin prise en position debout.
216 P. Hernigou, A. Dubory, D. Pot ge, F. oubine u, . uissou, C.-H. F ouz t-L niette

plus long qu'il ne l'est en réalité, la hanche contro

latérale étant en appui monopodal et le moyen fessier
contracté faisant basculer le bassin du côté normal.
De la même manière, un cliché de bassin pris en
position couchée peut modifier l'apparence de lon-
gueur des membres inférieurs suivant la position de la
hanche (flessum ou en adduction).
Il faut donc confronter en préopératoire les données
cliniques et les données radiologiques pour dépister une
inégalité de longueur. Habituellement, il n'est pas néces-
saire d'effectuer une goniométrie pour mesurer cette iné-
galité de longueur, celle-ci étant comme une radiographie
standard, difficile à interpréter, la mesure n'étant qu'une
projection radiologique sur un plan et dépendant de la
position du patient au moment où cette projection est
effectuée. Le scanner peut être utilisé mais expose aux
mêmes difficultés d'interprétation, sauf si la reconstruc-
tion en 3D permet la mesure exacte de chaque segment. Figure 22.9. Le calque préopératoire doit tenir compte de la
position du cotyle, de l'éventuelle épaisseur de ciment, de la
section du col et du modèle de prothèse utilisé.
Quels sont les repères
permettant de contrôler
en peropératoire la longueur
des membres inférieurs opérés ?
La planification préopératoire est une étape importante
de l'arthroplastie totale de la hanche puisqu'elle permet
au chirurgien, sur la base de radiographies et de calques
(figure 22.9), de déterminer le centre de rotation de la
hanche à opérer ainsi que le type, la taille et la position
de la prothèse totale à implanter. Cette procédure stan- Figure 22.10. L'installation du patient en décubitus dorsal avec
le bassin perpendiculaire à la table d'opération accourcit appa-
dard a quelques limitations, notamment l'imprécision remment le membre à opérer du fait de l'adduction de hanche.
du facteur d'agrandissement de la radiographie. Une
erreur de quelques pour cent sur ce facteur d'agran-
dissement peut conduire à une imprécision de 2 tailles Sous les champs opératoires, la mesure de la lon-
dans le choix de l'implant, avec comme conséquence gueur des membres inférieurs n'est possible habituelle-
une inégalité de longueur. Avec l'avènement de la ment que si l'ensemble des deux membres est palpable
radiologie numérisée, ce problème s'est encore accru. durant l'intervention. La méthode utilise la palpation

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Le calque préopératoire est néanmoins utile car il
permet de se rendre compte des difficultés qui vont se
présenter. Le calque consiste à superposer les éléments
prothétiques dessinés sur un transparent à la radiogra-
phie. La méthode est simple dans son principe et doit
aboutir théoriquement à déterminer le niveau de sec-
tion du col du fémur en tenant compte de la hauteur
d'implantation des pièces cotyloïdienne et fémorale,
et en tenant compte aussi de la disparition du carti-
lage avant l'intervention chirurgicale. Mais ce calque
est souvent mis en défaut au cours de l'intervention
chirurgicale, en particulier si le centre de rotation de la
hanche n'est pas rétabli de manière parfaite, si le creu-
sement de l'os sous-chondral pour implanter la cupule
est plus important que prévu.
des genoux fléchis et celle de la plante des pieds, mais
n'est pas exempte d'imprécision en peropératoire.
Pour mémoire, il faut se rappeler que si la mesure des
membres inférieurs en décubitus dorsal est relative-
ment facile, en décubitus latéral elle est plus difficile :
le simple fait de positionner le patient en décubitus
latéral entraîne une inégalité apparente des membres
inférieurs si la table est horizontale et le bassin vertical
(figure 22.10). Le seul moyen de rétablir une égalité
des membres inférieurs sur un patient en décubitus
latéral est de basculer de quelques degrés la tête du
malade vers le bas. Il faut alors s'assurer que le bassin
est vertical (les deux épines iliaques antérosupérieures)
et qu'une ligne imaginaire passant entre les deux
membres inférieurs est bien horizontale (figure 22.11).
 négalité des membres inférieurs après prothèse de hanche de première intention 217

Figure 22.11. En inclinant la table et en plaçant la tête vers le

bas, de manière à ce qu'une ligne théorique passant entre les
deux membres inférieurs soit horizontale, l'adduction des deux
hanches est la même et on rétablit ainsi la longueur apparente
des deux membres inférieurs.

Dans ces conditions, si les deux hanches sont mobiles

en préopératoire, l'adduction des deux hanches est
symétrique et les membres inférieurs doivent être égaux Figure 22.12. Superposer en peropératoire le centre de la tête
s'ils l'étaient auparavant. Si l'on a oublié d'effectuer prothétique de la pièce d'essai avec le centre de la tête fémo-
cette manœuvre, le membre opéré apparaît plus court rale du patient est le moyen le plus simple pour maintenir la
alors qu'il ne l'est pas, et le risque est d'allonger le longueur du fémur par le biais de la coupe du col fémoral.
membre inférieur opéré. Certes le diamètre de la tête prothétique est moins grand (22, 28
ou 32 mm) que celui de la tête fémorale, mais la différence entre
De nombreux repères osseux ont été décrits et utilisés
ces deux diamètres sera utilisée par l'implant cotyloïdien, dont le
pour vérifier que l'on retrouve la même anatomie après diamètre extérieur avoisine habituellement le diamètre de la tête
la prothèse qu'avant la luxation de la hanche. En pra- fémorale du patient (autour de 50 mm).
tique, les trois repères essentiels au cours de la prothèse
sont : le centre de la tête fémorale, le petit trochanter et
radiologiques. Cependant, les systèmes sont encore
le grand trochanter. Une des méthodes pour modifier le
relativement lourds et coûteux et n'ont pas encore véri-
moins possible l'anatomie de l'extrémité supérieure du
tablement fait la preuve d'un bénéfice clinique mesu-
fémur est de superposer le centre de la tête prothétique
rable. Dans le domaine des PTH, de nombreux systèmes
de la prothèse d'essai sur le centre de la tête fémorale,
d'aide à l'implantation de la cupule existent. Le gain
la prothèse d'essai étant donc le guide pour donner le
clinique, qui n'est encore que partiellement démontré,
niveau de la coupe (figure 22.12). C'est habituellement
devrait être d'une part une diminution du taux de luxa-
plus précis que de prendre un repère sur le petit tro-
tion et d'autre part un meilleur respect de l'égalité de
chanter car le bord supérieur du petit trochanter appré-
longueur de membres inférieurs.
cié en peropératoire ne correspond pas forcément à sa
projection radiologique sur le calque préopératoire.
La tension peropératoire des parties molles est une Comment gérer une inégalité
postopératoire ?
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aide relative et souvent trompeuse, car elle dépend de

l'anesthésie et du relâchement du patient. L'existence
d'un « piston » peropératoire est en particulier peu
fiable et, si l'on désire le faire disparaître, cela peut
amener à allonger de manière particulièrement impor-
tante le membre inférieur opéré.
Une radiographie de contrôle pratiquée au cours de
l'intervention peut aider dans certaines circonstances.
Mais elle est elle-même une source d'erreur si l'instal-
lation du patient n'est pas correcte.
La chirurgie assistée par ordinateur [4, 15] a été lar-
gement investiguée ces dernières années. L'évolution
de la puissance des ordinateurs a contribué de manière
significative au développement et aux progrès de ces
techniques, notamment dans le traitement des images
Quelle est l'inégalité de longueur
acceptable en postopératoire ?
Tous ces éléments expliquent que l'inégalité de lon-
gueur postopératoire [16] est loin d'être exception-
nelle. Elle est encore plus difficile à mesurer que
l'inégalité préopératoire [17–19].
La confusion vient du fait qu'il est difficile de savoir
immédiatement en postopératoire si l'inégalité est
réelle ou fonctionnelle. En effet, cette inégalité peut
être parfaitement méconnue du patient et du chirur-
gien pendant le premier mois postopératoire. Elle peut
n'être que fonctionnelle et liée aux attitudes vicieuses
218 P. Hernigou, A. Dubory, D. Pot ge, F. oubine u, . uissou, C.-H. F ouz t-L
postopératoires : le membre opéré apparaît habituel-
lement plus long du fait de l'abduction habituelle en
postopératoire.
Enfin, la boiterie par insuffisance du moyen fessier
après l'intervention chirurgicale et la douleur pos-
topératoire expliquent habituellement une inégalité
fonctionnelle apparente, même si les deux membres
inférieurs sont parfaitement égaux.
Il n'est pas rare qu'une talonnette soit mise en réé-
ducation pour une inégalité des membres inférieurs
qui n'est qu'apparente. Rajouter une talonnette en
postopératoire immédiat ne fait qu'ajouter à la confu-
sion du patient et il est souvent assez difficile de lui
expliquer qu'il est préférable qu'il enlève sa talonnette,
celle-ci pouvant être en elle-même responsable d'une
attitude vicieuse. Quelle que soit la réalité de l'inéga-
lité de longueur des membres inférieurs en postopé-
ratoire (inégalité réelle ou simplement apparente), il
faut éviter de mettre une talonnette au patient dans les
2 mois qui suivent l'intervention chirurgicale. Il faut
en revanche lui expliquer, le plus tôt possible, que si
cette inégalité est réelle, elle devra éventuellement être
compensée, mais plus tard, par une talonnette.
Il faut rappeler au patient que le but de l'arthroplas-
tie totale de hanche n'est pas d'égaliser les membres
inférieurs, mais de donner une hanche indolore et
fiable dans le temps et qu'une reprise chirurgicale pour
inégalité de longueur des membres inférieurs après
PTH n'est habituellement pas nécessaire, et doit être
le plus souvent évitée. La détermination de la hauteur
de la talonnette à utiliser n'est pas simple. Elle ne doit
pas être prescrite à partir d'une mesure radiologique
mais à partir d'une appréciation clinique : l'épaisseur
nécessaire est inférieure à l'inégalité mesurée sur la
radiographie (figure 22.13). La talonnette peut être
placée sous la chaussure, en demandant au cordonnier
de ressemeler la chaussure, ce qui est plus confortable
qu'une semelle à l'intérieur de la chaussure.
Quand discuter une nouvelle
intervention ?
Si l'inégalité de longueur est trop importante, on peut
être amené à une réintervention chirurgicale. Cette
Figure 22.13. La radiographie du patient debout fait apparaître selon le radiologue une inégalité de longueur de 18 mm.
A. ans talonnette. . Avec une talonnette de 7 mm, cette inégalité de longueur est réduite à 2 mm.
niette
réintervention ne doit pas être proposée pour des iné-
galités inférieures à 2 cm.
Si une réintervention est décidée, elle est le plus sou-
vent indiquée parce que le membre inférieur opéré
a été rallongé. Il faut prévenir le patient, lorsqu'on
décide d'une telle réintervention, que le raccourcisse-
ment peut être source d'instabilité. En effet, il y a deux
catégories d'allongement du membre inférieur sur une
prothèse :
• la première catégorie concerne un allongement du
membre inférieur en rapport avec une mauvaise appré-
ciation de la longueur du membre inférieur avant
l'intervention chirurgicale ou en rapport avec une ano-
malie morphologique fémorale supérieure comme une
coxa vara ou encore avec un implant cotyloïdien placé
trop bas. Dans ce cas, le problème peut être éventuel-
lement résolu par un changement de profondeur de la
tête fémorale (tête « col court ») si la pièce fémorale
est modulaire avec un cône morse. Il faut néanmoins
se souvenir que de telles erreurs d'appréciation ne
donnent pas en général d'inégalité de longueur attei-
gnant 2 cm ;
• lorsque l'inégalité de longueur atteint 2 cm, cette
inégalité peut être la conséquence d'un allongement du
membre inférieur effectué par l'opérateur pour « sta-
biliser » la hanche. Cela peut être dû à une malposi-
tion cotyloïdienne ou fémorale en antéversion ou en
rétroversion, voire les deux. Dans ce cas, l'opérateur
a habituellement essayé de compenser l'instabilité due
à la malposition des implants par un allongement du
membre inférieur. Cette erreur de raisonnement initial
ne pourra pas être résolue facilement par un raccour-
cissement. La modularité du cône morse est habituelle-
ment insuffisante pour autoriser un raccourcissement
de 2 cm. Par ailleurs, s'il existe une anomalie de posi-
tion des implants dans le plan axial, un raccourcis-
sement va augmenter le risque d'instabilité. Il faut
donc être prudent dans l'indication de réintervention
si le patient a déjà présenté une luxation de hanche
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précédemment et qu'il a de plus le membre inférieur
rallongé. Vouloir égaliser les membres inférieurs dans
ces circonstances peut amener à changer les implants,
voire à envisager une stabilisation de la hanche par un
cotyle rétentif ou à double mobilité.
 négalité des membres inférieurs après prothèse de hanche de première intention
Ce qu'il faut retenir
Les patients à risque sont déterminés par les éléments
suivants :
• les patients de petite taille car le col est plus court
et le membre inférieur moins long : une inégalité de
5 mm est relativement plus importante sur un membre
de 80 cm que sur un membre inférieur de 1 mètre et
sera donc plus facilement perçue par un patient de
petite taille ;
• les hanches dysplasiques ;
• la coxa vara, qui est la source d'erreur la plus fré-
quemment rencontrée. En effet, ces hanches avec un
col en varus entraînent souvent un allongement du
membre inférieur par rapport à ce qu'il était en préo-
pératoire, en particulier si on utilise des pièces fémo-
rales standardisées sans que l'on puisse en modifier
l'offset. Le même phénomène est observé pour les
hanches protruses, l'association coxa vara et protru-
sion étant d'ailleurs fréquente et majorant le risque ;
• les prothèses sans ciment et sans collerette, l'impac-
tion et l'absence de collerette rendant plus difficile
l'appréciation de la position de l'implant fémoral par
rapport à la coupe osseuse ;
• les scolioses avec bassin oblique fixé.
Réfé ences
[1] Heaver C, St Mart JP, Nightingale P, et al. Measuring limb
length discrepancy using pelvic radiographs : the most repro-
ducible method. Hip Int 2013 ; 23(4) : 391.
[2] Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, et al. Accuracy and
precision of clinical estimation of leg length inequality and
lumbar scoliosis : comparison of clinical and radiological mea-
surements. Int Disabil Stud 1988 ; 10(2) : 49.
[3] McWilliams AB, Grainger AJ, O'Connor PJ, et al. Assessing
reproducibility for radiographic measurement of leg length
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
inequality after total hip replacement. Hip Int 2012  ;
22(5) : 539.
[4] Parratte S, Argenson JN. Validation and usefulness of a com-
puter-assisted cup positioning system in total hip arthroplasty.
A prospective, randomized, controlled study. J Bone Joint Surg
Am 2007 ; 89(3) : 494–9.
[5] Ranawat CS, Rodriguez JA. Functional leg-length inequality
following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1997 ; 12 :
359–64.
[6] Abe Y, Sato S, Abe S, et al. The impact of the leg lengthening
total hip arthroplasty on the coronal alignment of the spine.
Scoliosis 2015 ; 10(Suppl 2) : S4.
[7] Duval-Beaupere G, Schmidt C, Cosson P. A barycentremetric
study of the sagittal shape of spine and pelvis : the conditions
required for an economic standing position. Ann Biomed Eng
1992 ; 20(4) : 451–62.
219
Conclusion
L'égalisation des membres inférieurs est une partie
non négligeable de la technique opératoire des pro-
thèses de hanche. Même si l'indolence et l'améliora-
tion de la fonction (périmètre de marche et boiterie)
sont les principaux objectifs de l'arthroplastie totale
de hanche, la conservation ou le rétablissement de
l'égalité des membres inférieurs est souhaitable.
Un excellent résultat sur la douleur, le périmètre
de marche, la mobilité et l'apparence radiographique
peuvent être ressentis comme un échec par le patient,
simplement à cause d'une inégalité de longueur et d'une
boiterie. Celle-ci est particulièrement mal ressentie par
le patient si le membre inférieur opéré (habituellement
le plus court) se retrouve le plus long à la fin de l'inter-
vention. Cela peut l'obliger à mettre une talonnette du
côté opposé « normal » pour compenser l'inégalité.
Il faut se rappeler que l'inégalité des membres
inférieurs en postopératoire après prothèse totale
de hanche est relativement fréquente ; elle est sou-
vent explicable. Si elle est expliquée au patient, elle
est souvent acceptée. Enfin, un raccourcissement sur
le membre opéré est beaucoup mieux accepté par le
patient que l'allongement du membre inférieur opéré.
[8] Lazennec JY, Brusson A, Rousseau MA. Hip-spine relations
and sagittal balance clinical consequences. Eur Spine J 2011 ;
20(Suppl 5) : 686–98.
[9] Lazennec JY, Brusson A, Rousseau MA. Lumbarpelvic-
femoral balance on sitting and standing lateral radiographs.
Orthop Traumatol Surg Res 2013 ; 99(1 Suppl) : S87–103.
[10] D'Amico M, Roncoletta P, Di Felice F, et al. Leg length discre-
pancy in scoliotic patients. Stud Health Technol Inform 2012 ;
176 : 146–50.
[11] Papaioannou T, Stokes I, Kenwright J. Scoliosis associated
with limb-length inequality. J Bone Joint Surg Am 1982 ;
64(1) : 59–62.
[12] Raczkowski JW, Daniszewska B, Zolynski K. Functional scoliosis
caused by leg length discrepancy. Arch Med Sci 2010 ; 6 : 393–8.
[13] Ezzet KA, McCauley JC. Use of intraoperative X-rays to
optimize component position and leg length during total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2014 ; 29(3) : 580–5.
[14] Krishnan SP, Carrington RW, Mohiyaddin S, et al. Common
misconceptions of normal hip joint relations on pelvic radio-
graphs. J Arthroplasty 2006 ; 21(3) : 409.
[15] Sariali E, Lazennec JY, Khiami F, et al. Modification of pelvic
orientation after total hip replacement in primary osteoarthri-
tis. Hip Int 2009 ; 19(3) : 257–63.
[16] Ishida T, Inaba Y, Kobayashi N, et al. Changes in pelvic tilt fol-
lowing total hip arthroplasty. J Orthop Sci 2011 ; 16 : 682–8.
220 P. Hernigou, A. Dubory, D. Pot ge, F. oubine u, . uissou, C.-H. F ouz t-L niette

[17] Kjellberg M, Al-Amiry B, Englund E, et al. Measurement of leg [19] Zhou X, Wang Q, Zhang X, et al. Effect of pelvic obliquity
length discrepancy after total hip arthroplasty. The reliability on the orientation of the acetabular component in total hip
of a plain radiographic method compared to CT-scanogram. arthroplasty. J Arthroplasty 2012 ; 27 : 299–304.
Skeletal Radiol 2012 ; 41(2) : 187–91.
[18] Murphy WS, Klingenstein G, Murphy SB, et al. Pelvic tilt is
minimally changed by total hip arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 2013 ; 471 : 417–21.

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 221

Comment prévenir
les tendinopathies douloureuses
après prothèse totale de hanche ?
H. MIGAUD, J. GIRARD, K. BENAD, G. PASQUIER, S. PUTMAN

Introduction 305 articles issus

de Pubmed
Les conflits douloureux et les tendinopathies après
arthroplastie totale de hanche (PTH) sont relativement
rares : moins de 5 % des prothèses totales de hanche 55 articles
se rapportant aux
douloureuses dans deux études sur l'irritation du
bursites sans prothése
muscle iliopsoas par les cupules [1, 2] ; la fréquence est
mal établie pour les tendinopathies latérales variant de 10 revues
4,4 % [3] à 36 % [4]. La plupart des publications s'y de la littérature 32 cas cliniques
comportant moins
rapportant sont des cas cliniques (figures 23.1 et 23.2)
de 5 cas
et ces symptômes sont rarement à l'origine des révisions 194 sans relation
de PTH : moins de 5 % des reprises de PTH sont liées avec le sujet
à une irritation de l'iliopsoas, et les autres conflits avec
les tendons (latéral, postérieur) ne sont pas mentionnés
dans la série continue de reprise de PTH de la Société 14 articles
sélectionnés
française de chirurgie orthopédique et traumatologique (tableau 23.2)
(SOFCOT) [5, 6]. Nous avons exclu de notre propos
les conflits intraprothétiques (effet came) dont la fré- Figure 23.2. Flowchart de sélection des articles sur les tendino-
quence et les moyens de prévention sont connus [7]. pathies latérales après prothèse totale de hanche.

Ces douleurs liées aux parties molles et tendons

autour de l'arthroplastie posent des problèmes diagnos-
52 articles issus tiques car des douleurs inguinales ou latérales après
de Pubmed
PTH ne sont pas spécifiques. En ce sens, la reconnais-
sance de la douleur tendineuse et son origine consti-
tuent le premier objectif. Pour l'irritation de l'iliopsoas
2 articles études
par la cupule, l'origine des troubles est incertaine car il
cadavériques
existe des débords antérieurs asymptomatiques et des
cupules non débordantes responsables d'authentiques
3 revues
de la littérature conflits (tableau 23.1) [1, 2, 5, 8–29]. Pour les tendi-
21 cas cliniques
comportant moins nopathies latérales, l'excès de latéralisation est souvent
de 5 cas incriminé mais, comme pour l'irritation de l'iliopsoas,
il existe des excès de latéralisation asymptomatiques
et inversement. Enfin, les conflits avec les tendons et
structures postérieures ne sont pas identifiés dans
PubMed ni dans les séries de reprises [5, 6]. Il existe
26 articles pourtant des cas cliniques de conflits avec les structures
sélectionnés
(tableau 23.1)
vasculonerveuses sortant de la grande échancrure.
Nous avons mené une analyse systématisée de la
Figure 23.1. Flowchart de sélection des articles pour l'irritation littérature destinée à répondre aux questions sui-
de l'iliopsoas par la cupule après prothèse totale de hanche. vantes : 1) Quels sont les conflits douloureux et
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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222
Tableau 23.1
Tableau résumant dans l'ordre chronologique les références sur l'irritation du muscle iliopsoas par la cupule
d'une prothèse totale de hanche
Référence
1 Ala Eddine et al. [1]
2 Bricteux et al. [2]
3 Jasani et al. [8]
4 Cyteval et al. [9]
5 O'Sullivan et al. [10]
6 Dora et al. [11]
7 Hessmann et al. [12]
8 Vandenbussche et al. [13]
9 Nunley et al. [14]
10 Bartelt et al. [15]
12 Cobb et al. [16]
13 Pattyn et al. [17]
14 Illical et al. [18]
H. Migaud, J. irard, K. Benad, . Pasquier, . Put an
Principales conclusions
L'irritation de l'iliopsoas est observée dans 4,3 % des prothèses douloureuses.
Seulement 6/9 avaient un débord antérieur en TDM (1 révision avec armature et
8 primaires press-fit sans ciment). Guérison dans 7 des 9 cas : 4 après infiltration
(1 répétée) et 3 après ténotomie.
L'irritation de l'iliopsoas observée dans 4,3 % des prothèses douloureuses. 12 cas
(10 postopératoires et 2 retardés à 3 et 5 ans) (9 primaires et 2 révisions). 4 défauts
d'antéversion, 1 vissant et 3 surdimensionnés. 8 débords antérieurs par défaut
d'antéversion ou acétabulum dysplasique et 4 vis faisant saillie.
Neuf cas dont 7 cupules non cimentées, toutes par voie de Hardinge. Amélioration
temporaire sur les 6 infiltrations. 7 révisions (ablation fragment ciment ou changement
de cupule)
Étude cas-témoin en TDM de 8 irritations et 16 hanches révisées pour une autre cause.
4/8 (50 %) cupules surdimensionnées dans le groupe iliopsoas et 1/16 (6 %) dans
l'autre groupe. Pas d'erreur d'inclinaison dans le groupe iliopsoas. Tous les patients
avec une irritation de l'iliopsoas avaient un débord antérieur de plus de 12 mm contre
5/16 du groupe contrôle mais toujours ≤ 8 mm.
Seize irritations du psoas-iliaque par la cupule (1 bilatéral) d'une prothèse sans ciment.
15 guérisons après relâchement du psoas et une révision de cupule. Le score de Harris
passant de 58 (44–70) à 91 (78–95).
30 irritations (24 anneaux vissants, 4 cimentés dont 3 dans armature, 2 impactés).
8/8 échecs infiltrations. Résultats identiques par section de l'iliopsoas (n = 6) et
changement de cupule (n = 16).
15 cas (11 reprises dont 6 réorientations et une section de l'iliopsoas). Lié à excès de
taille ou rétroversion ou vis ou ciment faisant saillie.
La vallée du psoas est de forme variable (79 % courbe, 11 % angulaire, 10 %
irrégulière, et 0 % rectiligne) et sa profondeur est 5 mm (2 à10 mm) située 6 mm
(3 au-dessus et 15 mm en dessous) sous l'équateur de l'acétabulum, soit une
morphologie éloignée des cupules du marché. La profondeur de la vallée est fonction
du sexe mais surtout de la taille de l'acétabulum.
19 injections de corticoïdes sous scopie dans la bourse du psoas-iliaque (1 cupule
cimentée et 18 sans ciment, 9/19 inclinaison cupule ≥ 50° et 13/19 débord antérieur
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cupule sur vue latérale). Le score de Harris progresse de 61 à 82, mais 8 (30 %) ont
eu une 2e injection et 6 (22 %) ont eu une réintervention (2 sections de l'iliopsoas et
4 révisions).
15/217 (7 %) de douleur antérieure après PTH métal-polyéthylène, 4/26 (15 %) après
PTH métal-métal et 7/39 (18 %) après resurfaçage.
Effet défavorable des grosses têtes métal sur la survenue d'une irritation de l'iliopsoas,
et ce indépendamment du composant acétabulaire.
5 irritations de l'iliopsoas après resurfaçage. Des biopsies sous arthroscopie ont
permis de redresser le diagnostic dans 2 cas sur 5 (1 infection, 1 réaction aux débris
métalliques).
21/116 (18 %) douleurs inguinales après resurfaçage au recul de 26 mois (12–61)
(13 voies postérieures, 7 voies de Ganz et 1 Hueter). Plus fréquent chez les femmes.
Une révision parmi les 3 avec épanchement et atrophie musculaire. Amélioration à
63 mois de recul.
 Comment prévenir les tendinopathies douloureuses après prothèse totale de hanche ? 223

15 Gédouin et Huten [19] 10 irritations (5 cas primaires cupules impactées, 2 grosses têtes métal-métal,
1 resurfaçage, une révision) traitées par section sous arthroscopie du psoas. 8/10
guérisons, score Merle d'Aubigné 16,9 (15–18) au recul mais 3,2 mois pour récupérer
la force.

16 Jerosch et al. [20] 12 sections de psoas sous arthroscopie pour irritation (6 resurfaçages, 3 anneaux
vissants et 3 cupules impactées). Déficit de force durant 6 semaines puis résolutif.

17 Odri et al. [21] Augmentation de diamètre de cupule de plus de 6 mm par rapport au calibre de la tête
fémorale, augmente avec un facteur 26 le risque de symptomatologie d'irritation de
l'iliopsoas.

18 Stryker et al. [22] 3/114 (2 %) des révisions de métal-métal monobloc liées à une irritation de l'iliopsoas.

19 Tsai et al. [23] 2/1077 irritations du psoas-iliaque par voie antérolatérale réduite. Uniquement cupules
sans ciment.

20 Matsen et al. [24] 8 cas de corrosion tête-col entraînant épanchement dans la bourse rétro-iliaque guéris
après révision modularité.

21 Benad et al. [25] 5 plasties épaississement capsulaire avec à 1 an au minimum. Gain de 2,5 au score
Merle d'Aubigné et 18 (10–29) au score de Harris.

22 Filanti et al. [26] 35 débridements périprothétiques sous arthroscopie avec un score de Harris passant
de 44,1 (32–56) à 75,7 (50–91) à 2 ans de recul mais 83,3 (61–91) lorsque section du
tendon du psoas.

23 Park et al. [27] La survenue de l'irritation de l'iliopsoas favorisée par la différence de version entre
acétabulum natif et cupule plus que par la valeur absolue de la version de la cupule.

24 Schoof et al. [28] 12 révisions de cupule (3 rétroversions, 8/12 inclinaisons ≥ 50°, 4 anneaux vissants,
1 seule cupule cimentée). Test infiltration dans la bourse à la xylocaïne positif.
(initialement 4 voies postérieures, 5 Rottinger et 3 Hueter). 11 succès cliniques et
11 réductions du débord cupule.

25 Migaud et al. [5] Fréquence accrue (odds ratio 4,9 [2,7–9]) de révisions pour irritation de l'iliopsoas
pour les prothèses à couple céramique-céramique versus métal-polyéthylène. 8 %
révisions céramique liées au conflit versus 2 % métal-polyéthylène et 3 % métal-métal.

26 Rahman et al. [29] 3 cas d'irritation de l'iliopsoas ayant motivé la révision d'arthroplasties métal-métal à
grosse tête.
TDM : tomodensitométrie.

tendinopathies possibles après PTH et comment en Méthode de recherche

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faire le diagnostic de manière certaine ? 2) Le risque

d'irritation de l'iliopsoas est-il le même chez tous les
patients, en fonction de la morphologie et des dimen-
sions acétabulaires, de la voie d'abord et du type de
cupule, sans ciment ou cimentée ? 3) Comment pré-
venir l'irritation de l'iliopsoas par la cupule ? Peut-on
être amené à sectionner le tendon de l'iliopsoas au
cours d'une PTH de première intention ? 4) Quelles
sont les causes peropératoires des tendinopathies des
muscles moyen et petit glutéaux (voies d'abord ; off-
set excessif, etc. ?) et peut-on les prévenir ? 5) Existe-
t-il des conflits avec les structures tendineuses et/ou
vasculonerveuses dus à un débord postérieur et/ou
supérieur de la cupule ?
de la littérature
Nous avons fait une recherche sur PubMed avec
les mots clés suivants : 1) « iliopsoas impingement
total hip arthroplasty », « iliopsoas irritation total
hip arthroplasty » ; 2) « lateral pain total hip arthro-
plasty » et « lateral bursitis total hip arthroplasty » ;
3) « total hip arthroplasty posterior pain ». Nous
avons sélectionné les articles à partir de ces trois
recherches se rapportant respectivement aux irrita-
tions de l'iliopsoas, aux tendinopathies latérales et
aux conflits postérieurs. Les cas cliniques (≤ 5 cas
rapportés) et les articles uniquement fondés sur
des données in vitro ou sur cadavre et les revues
224 H. Migaud, J. irard, K. Benad, . Pasquier, . Put an

de littérature ont été exclus pour ne conserver que

les séries cliniques ou les articles de technique com-
portant des résultats.
Résultats de la recherche
bibliographique
Pour l'irritation de l'iliopsoas, 52 références ont été
fournies par la recherche PubMed, mais 25 sélection-
nées (figure 23.1) avec les critères retenus, et les princi-
pales conclusions sont résumées dans le tableau 23.1.
Pour les tendinopathies et douleurs latérales après
PTH, 305 références étaient issues de Pubmed, mais
seulement 14 ont été sélectionnées (figure 23.2) avec
les critères retenus, et les principales conclusions sont
résumées dans le tableau 23.2.
Pour le conflit avec les parties molles postérieures, la
recherche sur PubMed a collecté 213 références mais
n'a pas permis d'isoler un article spécifiquement dédié
au conflit postérieur. Quelques cas cliniques sont rap-
portés (douleurs postérieures et paralysie sciatique liée
aux débris d'usure, syndrome du piriforme bilatéral,
issue de vis et/ou de ciment avec douleurs postérieures
et/ou paralysie sciatique).
Réponses aux questions
uels sont les conflits douloureux
et tendinopathies possibles après
P H et comment en faire le
diagnostic de manière certaine ?
Deux groupes de tendinopathies sont identifiés formel-
lement dans la littérature : l'irritation de l'iliopsoas par
la cupule et le conflit latéral qualifié de « tendinobur-
site latérale » ou « péritrochantérite ». Ce dernier n'est
pas l'apanage des PTH car il est très fréquemment
rapporté sur hanche native. Une tendinopathie avec
le droit de la cuisse est rapportée sous forme de cas
cliniques (articles exclus de l'analyse de la littérature)
et ne sera pas détaillée ici. Enfin, le conflit postérieur
et les tendinopathies ne sont pas rapportés, sauf dans
quelques cas cliniques de paralysie ou de souffrance
tronculaire du nerf sciatique.
Les tendinopathies antérieures et latérales sont révé-
lées par des douleurs et la difficulté vient de faire la
preuve de l'implication de l'arthroplastie dans l'ori-
gine des douleurs.

Tableau 23.2
Tableau résumant selon l'ordre chronologique les références sélectionnées pour les tendinopathies latérales
après prothèse totale de hanche
Référence Principales conclusions

1 Morrey et al. [30] Sur 507 PTH consécutives, comparaison des voies latérale, transtrochantérienne
et postérolatérale en termes d'ossifications (29 % latérale, 28 % transtrochantérienne, et
22 % postérieure [NS]). Moins de douleurs latérales résiduelles avec la voie postérieure en
lien avec un taux plus limité d'ossifications.

2 Weber et al. [31] Résultats des réparations de 9 avulsions des glutéaux après PTH primaire par voie latérale
au recul de 4,8 ans (2–13 ans). 5/9 réductions boiterie. ¾ résultat favorable si peu de
douleurs préopératoires, mais seulement 1/5 résultat favorable si douleurs préopératoires
importantes. La réparation permet la récupération de boiterie mais laisse persister des

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douleurs latérales.

3 Hawkins et al. [32] Pas d'influence de la pseudarthrose (n = 8) du grand trochanter sur les douleurs latérales
après 97 révisions de PTH en 22,2 mm. Au recul de 1 à 4 ans. Pas de différence en termes
de douleurs en cas de pseudarthrose trochantérienne.

4 Hendel et al. [33] 21 fractures de grand trochanter après 373 PTH par voie latérale (7,7 %) toutes chez
de femmes (15 intra-opératoires et 6 postopératoires). 4 douleurs latérales résiduelles et
8 boiteries au recul de 4 ans (1–7 ans). Pas de relation avec consolidation (19/21).

5 Pfirrmann et al. [34]
État comparatif des abducteurs après voie latérale directe en IRM chez des patients
porteurs de PTH symptomatiques (n = 39) et asymptomatiques (n = 25). Les défauts
de cicatrisation étaient plus fréquents chez les patients symptomatiques (2/25 versus
22/39 pour le petit fessier et 4/25 versus 24/39 pour le moyen fessier). Pas de différence
d'atrophie entre les patients symptomatiques ou asymptomatiques, sauf pour le moyen
fessier qui était seulement atrophié chez tous les symptomatiques. Une bursite avec
épanchement. 8/25 asymptomatiques versus 24/39 symptomatiques.
 Comment prévenir les tendinopathies douloureuses après prothèse totale de hanche ? 225

6 Harwin et al. [35]
Localisation spécifique des ossifications après PTH par voie latérale directe : ossifications
situées en dehors de la capsule distales antérieures et latérales par rapport au grand
trochanter. 370/1420 THA consécutives (26 %) avaient des ossifications autour du grand
trochanter. 100/370 (27 %) avaient ce type d'ossification. Au total, cette ossification
était observée dans 210/1420 cas (14,8 %). Deux patients ont eu une résection de cette
ossification. Les ossifications hétérotopiques trochantériennes peuvent entraîner des
douleurs latérales précoces après PTH par voie latérale directe.

7 Iorio et al. [3] Fréquence des douleurs péritrochantériennes 24/543 (4,4 %) à 8 ans de recul. 1,2 %
(1/82) avec voie postérieure et 4,9 % après voie latérale directe (23/461). Pas d'influence
de l'inégalité de longueur, des variations d'offset et des ossifications hétérotopiques. Plus
fréquent chez les femmes. Efficacité du traitement médical.

8 Lübbeke et al. [36]
11/18 (19 ruptures de l'appareil abducteur sur 2657 prothèses par voie latérale soit 0,7 %)
ont eu une amélioration significative des douleurs latérales après réparation d'une rupture
des abducteurs faite 19 mois après l'arthroplastie (1–66 mois). Les résultats sur la douleur
latérale sont meilleurs en cas de réparation précoce (< 15 mois) et moins bons en cas
d'obésité.

9 Silva F et al. [37] Pas de différence en aveugle en histologie qu'il y ait ou non des signes de tendinobursite
latérale lors de la mise en place d'une PTH pour arthrose ou polyarthrite. La bursite est
donc remise en question dans l'origine des douleurs latérales péritrochantériennes après
PTH.

10 Yakovlev et al. [38] 12 cas de sonde électrostimulation sur des cas chroniques de douleurs trochantériennes
après PTH ayant résisté aux techniques conservatrices. Efficacité à 12 mois de recul.

11 Farmer et al. [39] 689 PTH (647 voies latérales et 42 postérieures). 32 trochantérobursites latérales (4,6 %)
(29 patients, 12 hommes, 17 femmes), mais seulement 25 hanches suivies (23 voies
latérales (92 %) et 2 voie postérieures [8 %]). Aucune différence versus 389 PTH (voie,
sexe, diagnostic). Efficacité injections stéroïdes sur les 25 hanches (11/25 ont eu injections
multiples et 14 unique) : 20/25 guérisons et 5 persistances (20 %) avec aucun facteur
prédictif d'échec sauf un plus jeune âge (50 versus 62) (p = 0,1) chez les non-répondeurs et
en cas d'allongement de membre (+ 4 mm versus – 4 mm) (p = 0,1) et les 2 cas après voie
postérieure ont été répondeurs (NS).

12 Bachour et al. [40] 74 pivots Lubinus 117° à offset augmenté suivi 6 ans. Une augmentation d'offset > 5 mm
lors de la pose de la PTH entraîne des douleurs latérales se traduisant par un score PMA
douleur inférieur (4,7 versus 5,5) (p < 0,05).

13 Nam et al. [4] Les sujets jeunes rapportent 40 % de douleurs près PTH ou resurfaçage. Parmi celles-ci,
36 % de douleurs péritrochantériennes après PTH et resurfaçage à 2,9 ans de recul.
Pas de différence entre resurfaçage (79/224 (35 %) et prothèse totale 73/196 (37 %).
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14 Rodríguez-Roiz 5 cas d'hypertrophie du tenseur du fascia lata sur 1767 PTH (5/1285 primaires et 1/482
et al. [41] révisions). Survenue en moyenne à 30 mois après 4 voies de Hardinge et une voie de
Röttinger. 2/5 entraînaient des douleurs et une masse palpable.
IRM : imagerie par résonance magnétique ; NS : non significatif ; PTH : prothèse totale de hanche.

Irritation de l'iliopsoas un véhicule). En dehors de cela, la hanche ne doit

Pour l'irritation de l'iliopsoas, il existe des arguments
cliniques avec une douleur toujours antérieure dans
le pli inguinal qui survient en flexion contrariée de
la cuisse sur le bassin (à la marche en accrochant
le pied sur un obstacle, ou à la déflexion en décu-
bitus dorsal, ou en montant les escaliers ou dans
pas être douloureuse ; typiquement, sur un terrain
régulier, le patient doit être capable de marcher plu-
sieurs kilomètres sans douleurs et, si ce n'est pas le
cas, le diagnostic est douteux, ou du moins le conflit
avec le psoas-iliaque n'est pas isolé. L'examen de la
hanche doit être complet, à la recherche : 1) d'un
226 H. Migaud, J. irard, K. Benad, . Pasquier, . Put an
effet came sur notamment sur les couples dur-dur
car un conflit col-cupule peut entraîner une syno-
vite par la libération de débris provenant du col et
en imposer à tort pour un conflit iliopsoas-cupule ;
2) une instabilité peut aussi entraîner des douleurs
inguinales et elle peut être démasquée par un piston
ou un effet came.
Les radiographies (bassin de face couche et profil de
Dunn) sont indispensables pour éliminer : 1) une mal-
position de cupule qui peut favoriser l'effet came par
une inclinaison excessive ou une antéversion faible
induisant un effet d'edge loading à l'origine d'une
douleur inguinale qui en impose pour une pseudo-irri-
tation du psoas-iliaque ; 2) des images de descellement
et/ou d'usure (qui peuvent favoriser des douleurs
inguinales par la synovite) ; 3) ou les stigmates d'un
effet came.
Il est usuel de recommander en première intention
une infiltration de la bourse séreuse rétro-iliaque
(associant anesthésique local et dérivé cortisonique
local) sous contrôle échographique ou tomodensi-
tométrique pour faire le diagnostic (en montrant
un débord et/ou un conflit vu en échographie dyna-
mique). En revanche, nous n'hésitons pas à faire
régulièrement une ponction surtout si le diagnos-
tic n'est pas typique ou s'il existe des arguments
d'une histoire infectieuse car : 1) l'injection de cor-
ticoïdes dans la bourse peut faire flamber l'infec-
tion, 2) et surtout, il existe des infections à bas bruit
(S. epidermidis, P. acnes) qui peuvent être à l'origine
d'une symptomatologie d'irritation du psoas-iliaque
plus ou moins typique.
Dans notre centre, nous estimons que la ponction
permet de faire une infiltration-test de xylocaïne et
naropéine. Nous proposons ce test qui peut venir
en complément ou à la place de l'infiltration directe
de la bourse si le diagnostic est incertain : 1) si la
douleur disparaît immédiatement au relevé de cuisse
sur le bassin contre pesanteur (juste après la ponc-
tion au bloc opératoire sur table guidée par un
amplificateur), cela va à l'encontre du diagnostic ;
2) en revanche, la disparation de la douleur après
5 à 10 minutes au cours de ce même test est très
en faveur du conflit iliopsoas-cupule, témoignant
d'une migration progressive du produit anesthé-
sique dans la bourse du psoas-iliaque. Enfin, une
mesure tomodensitométrique (TDM) de position
des implants est utile pour détecter une malposition
de cupule (défaut d'antéversion et débord antérieur
mieux visible sur les reconstructions 3D que sur les
coupes axiales ; figure 23.3) et/ou des images anor-
males (liseré ou rupture d'implant). Elle permet
aussi de rechercher la saillie en endopelvienne ou
antérieure d'une vis, d'un plot ou de ciment, ce qui
est difficilement identifiable sur les clichés standard,
alors que ces structures peuvent irriter directement
le tendon du muscle iliopsoas.
Tendinopathies latérales
Pour les tendinopathies latérales, le diagnostic est
souvent clinique devant une douleur latérale surve-
nant parfois à la marche, mais surtout en décubitus
latéral du côté de l'arthroplastie et à la palpa-
tion profonde de la région péritrochantérienne.
Un examen radiographique permet de rechercher
un descellement fémoral et/ou une ostéolyse qui
peuvent en imposer pour ce diagnostic en donnant
des douleurs péritrochantériennes. La radiogra-
phie peut montrer des modifications de l'enthèse
du moyen glutéal, mais il n'y a pas de relation
directe avec la survenue de douleurs latérales après
PTH (tableau 23.2). La radiographie permet aussi
de mesurer de manière sommaire une augmenta-
tion d'offset si la hanche controlatérale est saine
et/ou de détecter des anomalies trochantériennes
(saillie osseuse, matériel). Une échographie (une
imagerie par résonance magnétique [IRM] avec
procédé d'atténuation MARS ou metal artifact
reduction sequence est une bonne alternative) est
essentielle pour conforter le diagnostic et recher-
cher une rupture des muscles moyen et/ou petit glu-
téaux qui pourrait être suspectée en cas de boiterie
récente. La ponction n'est pas indispensable, sauf
en cas de doute (antécédents septiques, histoire
non concordante entre examen clinique et écho-
graphie). Elle pourrait être complétée en cas de
doute par une infiltration test intra-articulaire de
xylocaïne-naropéine : 1) si elle soulage immédiate-
ment le patient, cela remet le diagnostic en doute
(sauf en cas de communication entre bourse péri-
trochantérienne et articulation, ce peut être le cas
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après un voie transglutéale) car témoignant d'un
soulagement de douleurs intra-articulaires ; 2) au
contraire, l'absence de soulagement par l'injection
de xylocaïne-naropéine est en faveur du diagnostic,
permettant d'écarter des douleurs d'origine articu-
laire avec une projection latérale. En complément,
une infiltration de la bourse positive, menée dans
des conditions d'asepsie stricte (sous échographie
ou radioscopie), permet de porter le diagnostic avec
certitude si elle apporte un soulagement immédiat
[11]. La TDM permet de rechercher une anomalie
de position des implants, mais surtout permet de
mesurer une modification d'offset de manière plus
précise que la radiographie [42].
 Comment prévenir les tendinopathies douloureuses après prothèse totale de hanche ? 227

A B

C
Figure 23.3. Radiographies standard. Coupes tomodensitométriques et reconstruction 3D au cours du bilan d'une irritation de l'iliopsoas
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par conflit avec la cupule.

, B. L'inclinaison et l'antéversion semblent correctes sur le bassin de face, sans effet came identifié sur le profil de unn. C. Le débord
antérieur est peu évident sur les coupes axiales. . Le débord antérieur est plus facilement identifié sur la reconstruction 3 (flèche rouge).

Le risque d'irritation de l'iliopsoas d'une irritation de l'iliopsoas par la cupule (des débords
antérieurs de cupule patents peuvent ne pas irriter
par la cupule est-il le même chez l'iliopsoas et au contraire des irritations de l'iliopsoas
tous les patients, en fonction de authentiques peuvent survenir en l'absence de débord de
la morphologie et des dimensions la cupule) (figures 23.4 et 23.5). En théorie, le sexe fémi-
nin est plus exposé à ce conflit du fait d'une forme moins
acétabulaires, de la voie d'abord couvrante de la paroi antérieure et d'une vallée du psoas
et du type de cupule, sans ciment plus profonde [13]. Cependant, les séries ne mettent
ou cimentée ? pas en évidence une prépondérance féminine formelle
(tableau 23.1). Le risque de conflit est théoriquement
À ce jour, il n'y a pas de données dans la littérature qui plus élevé en cas de dysplasie, du fait de la déficience de
permettent de prédire de manière formelle la survenue la paroi antérieure (tableau 23.1). La dysplasie comme
228 H. Migaud, J. irard, K. Benad, . Pasquier, . Put an

Figure 23.4.
. Patiente souffrant d'une irritation de l'iliopsoas par la cupule
à droite, bien que celle-ci soit correctement antéversée et incli-
née. À gauche, la cupule n'entraîne pas d'irritation de l'iliopsoas
A alors qu'elle est très inclinée et semble débordante (B, flèche
rouge), surtout sur les reconstructions 3 (C, flèche rouge à
gauche alors qu'à droite [flèche jaune] la cupule ne déborde
pas). Ce cas suggère l'absence de parallélisme entre les ano-
malies anatomiques et la survenue d'une irritation du psoas-
iliaque par le débord de la cupule.

B C

les révisions acétabulaires exposent à un conflit par

débord antérieur de matériel, mais surtout à une forme
particulière d'irritation de l'iliopsoas lorsque des vis sont
nécessaires à la fixation de la cupule ou d'une armature.
La saillie des vis peut entraîner une irritation directe
volontiers méconnue si l'exploration TDM est limitée au
rebord antérieur de l'acétabulum et à sa zone équatoriale
sans exploration par des coupes fines de la partie supra-

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acétabulaire et de la fosse glutéale médiale. Aucune
voie d'abord ne semble se dégager comme favorisant ce
conflit, comme l'indiquent les données du tableau 23.1.
Les premières descriptions de l'irritation de l'iliopsoas
par la cupule par Lequesne et Witvoet [43] portaient sur
les anneaux vissants, difficiles à antéverser et horizon-
taliser, et dont les arêtes tranchantes entraient en conflit
direct avec la terminaison de l'iliopsoas. Cependant, Figure 23.5. Prothèse de hanche gauche à couple céramique-
d'authentiques anneaux vissants débordants par défaut céramique au recul de 25 ans, chez une femme de 49 ans.
d'antéversion et verticalisation peuvent ne pas entraîner lle comporte plusieurs facteurs qui en théorie favorisent la sur-
de conflit (figure 23.5), confirmant bien que le débord venue d'une irritation du psoas-iliaque (sexe féminin, dysplasie,
cupule vissante et très inclinée débordant largement en bas et en
n'est pas obligatoire ou, au contraire, peut ne pas entraî- avant). Le trajet figuré du muscle posas iliaque est indiqué par la
ner d'irritation de l'iliopsoas. Les cupules sans ciment flèche rouge. Malgré tous ces éléments favorisants, la patiente
semblent être plus souvent à l'origine d'une irritation n'a pas d'irritation du psoas-iliaque mais se plaint d'un grince-
de l'iliopsoas que les cupules cimentées (tableau 23.1). ment intermittent.
 Comment prévenir les tendinopathies douloureuses après prothèse totale de hanche ?
En fait, il s'agit d'un probable biais de recrutement
puisque les cupules sans ciment sont devenues majori-
taires au moment de la diffusion de la connaissance de
ce conflit. Les arthroplasties de resurfaçage sont parfois
grevées d'un taux de douleur inguinale élevé (de 2,7 % à
18 %) [15, 18, 44], avec une fréquence qui diminue avec
le temps [18], et qui a pu être attribué à l'effet « grosse
tête ». Cependant, cette hypothèse est discutable si l'on se
réfère aux cupules à double mobilité elles aussi cause pos-
sible d'un « effet grosse tête », puisqu'elles ne sont grevées
que de 2 % de douleurs inguinales dans la plus large série
publiée (n = 2480) [45]. Le couple céramique en grand
diamètre peut entraîner des douleurs inguinales accom-
pagnant les grincements [46], évoquant pour les couples
dur-dur en grand diamètre que ces douleurs inguinales
correspondent plus à une dysfonction du couple (décoap-
tation, edge-loading) qu'à un véritable conflit iliopsoas/
cupule.
Comment prévenir l'irritation
de l'iliopsoas par la cupule ? Peut-on
être amené à sectionner le tendon
de l'iliopsoas au cours d'une P H
de première intention ?
Pour prévenir l'irritation de l'iliopsoas, deux précau-
tions doivent être prises : éviter l'excès de fraisage
source d'une fragilisation de la paroi antérieure et
prendre soin d'antéverser la cupule qui doit laisser
quelques millimètres d'os pour protéger l'iliopsoas
[27]. Il faut en l'occurrence viser une somme des anté-
versions (fémur + cupule) entre 40° et 60° en inté-
grant l'antéversion fémorale qui peut permettre de
s'adapter à la conformation de l'acétabulum (dys-
plasique et/ou antéversé). Il faut aussi tenir compte
de l'antéversion native du fémur parfois importante
pour éviter un effet came postérieur aboutissant à une
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somme excessive des antéversions, et qui peut don-
ner des douleurs inguinales et en imposer pour une
irritation de l'iliopsoas alors qu'il ne s'agit que d'une
instabilité et/ou d'un effet came postérieur. Dans la
mesure du possible, il faut éviter de forcer le calibre
de la cupule (ce qui est parfois justifié pour augmen-
ter le calibre de la tête fémorale en vue d'améliorer la
stabilité), car augmenter le calibre de la cupule de plus
de 6 mm par rapport au diamètre de la tête native
multiplie par 26 le risque de conflit [21]. À ce jour,
rien ne permet de recommander une section distale
du psoas-iliaque lors de la mise en place de la pro-
thèse en cas d'exposition de la cupule au-delà de la
paroi antérieure. Sectionner l'iliopsoas supprime son
rôle stabilisateur important, aussi bien pour les voies
229
antérieures que lors du passage du pas pour la stabi-
lisation du bassin et son rôle de hauban dynamique
quelle que soit la voie d'abord.
uelles sont les causes
peropératoires des tendinopathies
des muscles moyen et petit glutéaux
(voies d'abord, offset excessif, etc. ?)
et peut-on les prévenir ?
Les voies d'abord transglutéales antérolatérales et
transtrochantériennes se compliquent plus fréquem-
ment (5 à 20 %) de tendinopathies latérales que la
voie postérieure (1,2 %) (tableau 23.2), surtout si
elles sont associées à des ossifications hétérotopiques.
En l'absence d'étude comparant les douleurs latérales
après PTH par voie antérieure et postérieure, il n'est
pas possible de conclure. Les facteurs intrinsèques au
patient (âge, sexe, diagnostic) n'ont pas d'influence
déterminante dans la survenue de douleurs latérales
après PTH [39]. Le type d'arthroplastie (resurfaçage
ou prothèse conventionnelle) n'a pas d'influence sur
la fréquence des douleurs latérales [4]. La restitution
de l'offset est plus discutée (tableau 23.2). La majorité
des travaux évaluant l'offset fémoral analysent surtout
son effet sur la boiterie [47] et, à notre connaissance,
un seul travail a détaillé l'effet significatif d'une aug-
mentation de l'offset de plus de 5 mm sur les douleurs
latérales [40], avec un pivot à offset augmenté. Hormis
l'excès d'offset, la présence de matériel trochantérien
est aussi un facteur favorisant [30]. Enfin, l'existence
d'une tendinopathie latérale préalable à l'arthroplastie
et/ou d'une lésion des glutéaux doit rendre prudent à la
fois pour l'intervention (réparation des glutéaux, usage
d'une cupule à double mobilité, voire rétentive en cas
de grand trochanter chauve) et pour ses suites, même
s'il n'y a pas de parallélisme entre le statut des fessiers
et de la bourse et la survenue de douleurs latérales [37].
xiste-t-il des conflits
avec les structures tendineuses
et/ou vasculonerveuses
dus à un débord postérieur
et/ou supérieur de la cupule ?
Une analyse poussée de la littérature n'a pas montré de
série de cas de ce type. En revanche, des faits cliniques
(exclus du champ d'investigation bibliographique) ont
rapporté des conflits principalement avec des struc-
tures nerveuses pouvant entraîner des paralysies secon-
daires ou tardives parfois inexpliquées (figure 23.6).
230 H. Migaud, J. irard, K. Benad, . Pasquier, . Put an

B C
Figure 23.6. Patiente opérée d'une dysplasie de hanche dans la petite enfance puis d'une arthroplastie révisée 10 ans plus tard

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pour usure avec armature greffe et cupule cimentée.
, B. L'armature apparaît surdimensionnée et déborde en arrière. lle a développé un conflit entre les vis et le rebord de l'armature
et le tronc du nerf sciatique avec une symptomatologie irritative 3 ans après cette révision, puis un an plus tard une paralysie complète
s'est installée. C. lle n'a pas récupéré malgré le changement de cupule et la neurolyse (seuls les troubles irritatifs sont améliorés).

Conclusion survenue de ces symptômes, ce qui doit rendre encore

L'irritation du psoas iliaque et les tendinopathies laté-
rales sont souvent évoquées après PTH mais, avant de
les incriminer, il faut un bilan précis de l'arthroplastie,
car leurs symptômes peuvent être liés à d'autres patho-
logies, notamment intra-articulaires, qui peuvent d'ail-
leurs être associées. Il n'y a pas de parallélisme strict
entre les anomalies anatomiques (débord antérieur,
augmentation de l'offset, matériel trochantérien) et la
plus prudent dans l'acquisition diagnostique et les
choix thérapeutiques. Pour l'irritation de l'iliopsoas,
une démarche systématisée [48] est souhaitable car trop
de douleurs inguinales sont étiquetées « conflit iliop-
soas-cupule » alors qu'il s'agit d'un défaut de fonction-
nement de l'arthroplastie. Les douleurs latérales sont
assez fréquentes après arthroplastie, surtout pour les
voies latérales et antérolatérales, mais leur persistance
doit mettre en éveil afin de poursuivre les investigations.
 Comment prévenir les tendinopathies douloureuses après prothèse totale de hanche ?
Réfé ences
[1] Ala Eddine T, Remy F, Chantelot C, et al. Anterior iliopsoas
impingement after total hip arthroplasty : diagnosis and conser-
vative treatment in 9 cases. Rev Chir Orthop 2001 ; 87 : 815–9.
[2] Bricteux S, Beguin L, Fessy MH. Iliopsoas impingement in
12 patients with a total hip arthroplasty. Rev Chir Orthop
2001 ; 87 : 820–5.
[3] Iorio R, Healy WL, Warren PD, et al. Lateral trochanteric
pain following primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2006 ; 21 : 233–6.
[4] Nam D, Nunley RM, Sauber TJ, et al. Incidence and location
of pain in young, active patients following hip arthroplasty.
J Arthroplasty 2015 ; 30 : 1971–5.
[5] Migaud H, Putman S, Kern G, et al. Do the reasons for cera-
mic-on-ceramic revisions differ from other bearings in total
hip arthroplasty ? Clin Orthop Relat Res 2016 ; 474 : 2190–9.
[6] Delaunay C, Hamadouche M, Girard J, et al. What are the
causes for failures of primary hip arthroplasties in France ?
Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471 : 3863–9.
[7] Marchetti E, Krantz N, Berton C, et al. Component impin-
gement in total hip arthroplasty : frequency and risk factors.
A continuous retrieval analysis series of 416 cup. Orthop
Traumatol Surg Res 2011 ; 97 : 127–33.
[8] Jasani V, Richards P, Wynn-Jones C. Pain related to the psoas
muscle after total hip replacement. J Bone Joint Surg Br
2002 ; 84 : 991–3.
[9] Cyteval C, Sarrabère MP, Cottin A, et al. Iliopsoas impinge-
ment on the acetabular component : radiologic and computed
tomography findings of a rare hip prosthesis complication in
eight cases. J Comput Assist Tomogr 2003 ; 27 : 183–8.
[10] O'Sullivan M, Tai CC, Richards S, et al. Iliopsoas tendonitis a
complication after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007 ;
22 : 166–70.
[11] Dora C, Houweling M, Koch P, et al. Iliopsoas impingement
after total hip replacement : the results of non-operative mana-
gement, tenotomy or acetabular revision. J Bone Joint Surg Br
2007 ; 89 : 1031–5.
[12] Hessmann MH, Hübschle L, Tannast M, et al. Irritation of the
iliopsoas tendon after total hip arthroplasty. Orthopade 2007 ;
36 : 746–51.
[13] Vandenbussche E, Saffarini M, Taillieu F, et al. The asymme-
tric profile of the acetabulum. Clin Orthop Relat Res 2008 ;
466 : 417–23.
[14] Nunley RM, Wilson JM, Gilula L, et al. Iliopsoas bursa injec-
tions can be beneficial for pain after total hip arthroplasty.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468 : 519–26.
[15] Bartelt RB, Yuan BJ, Trousdale RT, et al. The prevalence of
groin pain after metal-on-metal total hip arthroplasty and total
hip resurfacing. Clin Orthop Relat Res 2010 ; 468 : 2346–56.
[16] Cobb JP, Davda K, Ahmad A, et al. Why large-head metal-on-
metal hip replacements are painful : the anatomical basis of
psoas impingement on the femoral head-neck junction. J Bone
Joint Surg Br 2011 ; 93 : 881–5.
[17] Pattyn C, Verdonk R, Audenaert E. Hip arthroscopy in
patients with painful hip following resurfacing arthroplasty.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011 ; 19 : 1514–20.
[18] Illical E, Belanger H, Kim PR, et al. Groin pain after metal on
metal hip resurfacing : mid-term follow-up of a prospective
cohort of patients. HSS J 2012 ; 8 : 257–61.
[19] Gédouin JE, Huten D. Technique and results of endoscopic
tenotomy in iliopsoas muscle tendinopathy secondary to total
hip replacement : a series of 10 cases. Orthop Traumatol Surg
Res 2012 ; 98(4 Suppl) : S19–25.
231
[20] Jerosch J, Neuhäuser C, Sokkar SM. Arthroscopic treatment
of iliopsoas impingement (IPI) after total hip replacement.
Arch Orthop Trauma Surg 2013 ; 133 : 1447–54.
[21] Odri GA, Padiolleau GB, Gouin FT. Oversized cups as a major
risk factor of postoperative pain after total hip arthroplasty.
J Arthroplasty 2014 ; 29 : 753–6.
[22] Stryker LS, Odum SM, Fehring TK, et al. Revisions of mono-
block metal-on-metal THAs have high early complication
rates. Clin Orthop Relat Res 2015 ; 473 : 469–74.
[23] Tsai SW, Chen CF, Wu PK, et al. Modified anterolateral
approach in minimally invasive total hip arthroplasty. Hip Int
2015 ; 25 : 245–50.
[24] Matsen Ko L, Coleman JJ, Stas V, et al. Iliopsoas irritation
as presentation of head-neck corrosion after total hip arthro-
plasty : A case series. Orthop Clin North Am 2015 ; 46 :
461–8.
[25] Benad K, Delay C, Putman S, et al. Technique to treat iliopsoas
irritation after total hip replacement : Thickening of articu-
lar hip capsule through an abridged direct anterior approach.
Orthop Traumatol Surg Res 2015 ; 101 : 973–6.
[26] Filanti M, Carubbi C, Del Piccolo N, et al. The role of arthros-
copy in the treatment of groin pain after total hip arthro-
plasty : our experience. Hip Int 2016 ; 26(Suppl 1) : 28–33.
[27] Park KK, Tsai TY, Dimitriou D, et al. Three-dimensional
in vivo difference between native acetabular version and ace-
tabular component version influences iliopsoas impingement
after total hip arthroplasty. Int Orthop 2016 ; 40 : 1807–12.
[28] Schoof B, Jakobs O, Schmidl S, et al. Anterior iliopsoas impin-
gement due to a malpositioned acetabular component - effec-
tive relief by surgical cup reorientation. Hip Int 2017 ; 27(2) :
128–33.
[29] Rahman WA, Amenábar T, Hetaimish BM, et al. Outcome of
revision total hip arthroplasty in management of failed metal-
on-metal hip arthroplasty. J Arthroplasty 2016 ; 31 : 2559–63.
[30] Morrey BF, Adams RA, Cabanela ME. Comparison of hetero-
topic bone after anterolateral, transtrochanteric, and posterior
approaches for total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
1984 ; 188 : 160–7.
[31] Weber M, Berry DJ. Abductor avulsion after primary total hip
arthroplasty. In : Results of repair. J Arthroplasty12. 1997.
p. 202–6.
[32] Hawkins A, Midwinter K, Macdonald DA. Trochanteric non-
union in revision total hip arthroplasty : does it matter ? Ann
R Coll Surg Engl 2000 ; 82 : 39–42.
[33] Hendel D, Yasin M, Garti A, et al. Fracture of the greater tro-
chanter during hip replacement : a retrospective analysis of
21/372 cases. Acta Orthop Scand 2002 ; 73 : 295–7.
[34] Pfirrmann CW, Notzli HP, Dora C, et al. Abductor tendons
and muscles assessed at MR imaging after total hip arthro-
plasty in asymptomatic and symptomatic patients. Radiology
2005 ; 235 : 969–76.
[35] Harwin SF. Trochanteric heterotopic ossification after total
hip arthroplasty performed using a direct lateral approach.
J Arthroplasty 2005 ; 20 : 467–72.
[36] Lübbeke A, Kampfen S, Stern R, et al. Results of surgical
repair of abductor avulsion after primary total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2008 ; 23 : 694–8.
[37] Silva F, Adams T, Feinstein J, et al. Trochanteric bursitis : refuting
the myth of inflammation. J Clin Rheumatol 2008 ; 14 : 82–6.
[38] Yakovlev AE, Resch BE, Karasev SA. Treatment of intractable
hip pain after THA and GTB using peripheral nerve field sti-
mulation : a case series. WMJ 2010 ; 109 : 149–52.
232 H. Migaud, J. irard, K. Benad, . Pasquier, . Put an
[39] Farmer KW, Jones LC, Brownson KE, et al. Trochanteric bur-
sitis after total hip arthroplasty : incidence and evaluation of
response to treatment. J Arthroplasty 2010 ; 25 : 208–12.
[40] Bachour F, Marchetti E, Bocquet D, et al. Radiographic preo-
perative templating of extra-offset cemented THA implants :
how reliable is it and how does it affect survival ? Orthop
Traumatol Surg Res 2010 ; 96 : 760–8.
[41] Rodríguez-Roiz JM, Bori G, Tomas X, et al. Hypertrophy of
the tensor fascia lata muscle as a complication of total hip
arthroplasty. Eur J Orthop Surg Traumatol 2017 ; 27 : 255–9.
[42] Lecerf G, Fessy MH, Philippot R, et al. Femoral offset : ana-
tomical concept, definition, assessment, implications for preo-
perative templating and hip arthroplasty. Orthop Traumatol
Surg Res 2009 ; 95 : 210–9.
[43] Lequesne M, Dang N, Montagne P, et al. Conflict between
psoas and total hip prosthesis. Rev Rhum Mal Osteoartic
1991 ; 58 : 559–64.
[44] Girard J, Pansard E, Ouahes R, et al. Correlation between
groin pain and cup design of hip-resurfacing implants : a pros-
pective study. Int Orthop 2014 ; 38 : 923–8.
[45] Combes A, Migaud H, Girard J, et al. Low rate of dislocation
of dual-mobility cups in primary total hip arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 2013 ; 471 : 3891–900.
[46] McDonnell SM, Boyce G, Baré J, et al. The incidence of noise
generation arising from the large-diameter Delta Motion cera-
mic total hip bearing. Bone Joint J 2013 ; 95 : 160–5.
[47] Flecher X, Ollivier M, Argenson JN. Lower limb length and
offset in total hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res
2016 ; 102(1 Suppl) : S9–20.
[48] Migaud H, Remy F, Berton C, et al. Diagnostic et traitement
du conflit iliopsoas cupule après prothèse totale de hanche :
résultats d'une série continue prospective de 98 cas. Rev Chir
Orhop Traumatol 2010 ; 96(Suppl) : S147.
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Prothèse totale de hanche
et navigation
C. LEFÈVRE, E. STINDEL
Il y a 30 ans, les patients, après une prothèse totale
de hanche (PTH), appréciaient de ne plus souffrir de
leur hanche, et admettaient sans difficulté de porter
une talonnette pour compenser un éventuel excès de
longueur du membre inférieur du côté opéré [1].
En 2017, ces mêmes patients trouvent, avec raison,
normal de ne plus souffrir mais acceptent de moins
en moins l'idée de devoir porter une talonnette à vie.
Cette situation est même parfois tellement mal vécue
qu'elle peut aboutir à une issue judiciaire… Une pro-
grammation préopératoire à l'aide de calques peut
certes aider à limiter les erreurs, mais cette procédure
n'est pas d'une grande fiabilité, comme on peut sou-
vent le constater en pratique clinique [2, 3]. La naviga-
tion, largement diffusée depuis l'année 2000, permet le
guidage peropératoire du geste chirurgical. Elle est en
cela un concept d'ancillaire innovant apportant préci-
sion et reproductibilité.
La réalité pratique
Les objectifs habituels d'une arthroplastie de hanche
sont de respecter au mieux la longueur du membre
inférieur, l'offset total et l'orientation cotyloïdienne,
garants objectifs de la conservation d'une bonne méca-
nique articulaire et d'un bon ressenti, par définition
subjectif, du patient. Pour atteindre ces objectifs, il
faut tenir compte de la voie d'abord utilisée et donc du
type d'installation du patient.
L'installation en décubitus dorsal est par définition
stable ; les plans de référence sont faciles à utiliser
durant l'intervention, et il n'y a pas de précautions
particulières à prendre, notamment dans le choix des
appuis.
En revanche, l'installation en décubitus latéral
implique d'opérer un patient « sur la tranche », situa-
tion par essence instable qui nécessite plusieurs appuis
(thoracique, fessier, pubien). La région fessière du
patient étant à l'aplomb de la table du côté de l'opé-
rateur, son aide se trouve en face de lui, à distance du
bord opposé de la table, penché en avant, « en porte-
à-faux ». Il a instinctivement tendance à tirer à lui les
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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233
écarteurs, ne serait-ce que pour mieux voir le site opé-
ratoire, ce qui expose au risque de bascule du patient
vers l'avant et de « ventraliser » non seulement le bas-
sin, mais aussi, par phénomène d'entraînement, le
tronc du patient. On conçoit que cette situation puisse
entraîner une modification de l'orientation du cotyle
dans l'espace et par voie de conséquence une erreur
lors du positionnement de la cupule prothétique,
souvent positionnée en fonction de la perception par
l'opérateur de la verticale et de l'horizontale, matéria-
lisées par les murs ou le plafond de la salle.
Une installation soigneuse recherchant un contrôle
efficace et durable de l'installation permet de limiter
ces risques et l'expérience tient ici un rôle primordial.
À cet égard, il faut rappeler que les textes stipulent que
« l'installation du patient reste sous la responsabilité
du chirurgien ».
Quel que soit le mode d'installation choisi, il appa-
raît intéressant, si ce n'est primordial, de pouvoir
régler l'antéversion et l'inclinaison d'une cupule pro-
thétique en fonction du patient plutôt que par rapport
à l'environnement de la salle d'opération.
Le réglage de l'antéversion de la pièce fémorale est
moins sujet à des aléas d'installation du patient, le
repère clinique de l'axe jambier sur un genou fléchi à
90° semblant relativement précis. Il est à noter que si
la première râpe va « là où l'on veut », la dernière va
souvent « là où elle veut », ce qui fait que parfois on ne
maîtrise pas totalement l'angle d'antéversion fémorale
souhaité.
En pratique, il revient à l'opérateur de régler l'antéver-
sion des deux pièces prothétiques selon les constatations
peropératoires. Ainsi, le deuxième implant sera posi-
tionné relativement au premier : l'antéversion de la tige
tiendra compte de celle de la cupule si le premier temps
a été la préparation acétabulaire, et réciproquement en
cas de préparation fémorale première. Tout cela dépend
de l'impression de l'opérateur, mais cette description de
la procédure fait comprendre qu'il existe en réalité un
grand nombre de hanches prothétiques dont le position-
nement des pièces prothétiques est très varié (on sait que
les angles d'antéversion cotyloïdiennes peuvent varier
234 C. Lefèvre, . Stinde
du simple au double), sans instabilité prothétique pour
autant. On est vraiment dans le relatif, et le dogme de
l'orientation acétabulaire à « 45-20 » est bien loin d'être
absolu [4] !
L'impression de l'opérateur, évoquée plus haut, est
par définition subjective, et fait donc appel à l'expé-
rience chirurgicale. On améliore certes ses chiffres au
cours d'une carrière, mais l'intérêt de la navigation est
de sécuriser le geste chirurgical, permettant une chirur-
gie quantifiée et non subjective. Elle permet, dans un
système de référence objectif, d'enrichir la réflexion
peropératoire de mesures angulaires et de distances
précises et reproductibles.
Enfin, le fraisage acétabulaire entraîne un phé-
nomène de déplacement du centre prothétique par
rapport au centre de l'articulation opérée. Comme
rapporté par Clavé [2], la médialisation moyenne de la
cupule après fraisage atteint 3,5 mm là où son ascen-
sion moyenne est mesurée à 3,5 mm. Cette situation
vient perturber la précision espérée d'une programma-
tion préopératoire classique et elle est inhérente à la
technique de fraisage du cotyle. Le porte-fraise étant
oblique en haut, en dedans et souvent en arrière, le
contact souvent recherché de la fraise avec l'arrière-
fond acétabulaire entraîne un phénomène géométrique
d'excentrique qui crée avant tout une médialisation,
mais aussi une ascension du centre de la future cupule
par rapport au centre du cotyle opéré (figure 24.1).
Les conséquences en sont une médialisation du centre
de rotation prothétique et par conséquent une dimi-
nution de l'espace ischiotrochantérien à l'origine
d'une détente des muscles horizontaux (adducteurs) et
verticaux (éventail fessier), favorisant une instabilité
articulaire.
Les différents systèmes
de navigation
Face aux imprécisions et aléas décrits précédemment,
l'utilisation d'une assistance informatique au geste
chirurgical représente une valeur ajoutée certaine. Elle
apporte précision et reproductibilité dans l'exécution
du geste planifié.
Figure 24.1. Effet de médialisation du fraisage : phénomène
d'excentrique.
Choisir un système de navigation impose de répondre
au préalable à plusieurs questions très diverses :
• L'objectif chirurgical est-il ?
– De contrôler l'offset et la longueur du membre
inférieur uniquement ?
– De contrôler également l'orientation de la cupule
prothétique ?
• Quelle est la voie d'abord qui sera utilisée
préférentiellement ?
– Voie antérieure ?
– Voie postérieure ?
• Quel temps suis-je prêt à consacrer à l'utilisation du
système de navigation ?
– Le minimum ?
– Tout le temps nécessaire pour acquérir les infor-
mations requises ?
• Mon système doit-il être utilisable :
– pour une seule gamme d'implants ?
– pour tout implant disponible au bloc opératoire ?
• Quel en sera le mode de financement ?
En 2017, l'offre commerciale est variée, permettant
de répondre à l'ensemble de ces besoins. Chez un même
fournisseur, il est possible de trouver : 1) des logiciels
d'entrée de gamme aux fonctionnalités limitées ; 2) des
systèmes complets totalement paramétrables, dont le
workflow peut être adapté aux choix chirurgicaux de
l'opérateur et sauvegardé sous sa propre identité. On
parle alors de « profils chirurgicaux ».
Nécessairement, plus le nombre de paramètres à
contrôler est élevé, plus la procédure est longue, le
logiciel plus sophistiqué et donc plus coûteux.
Si l'on souhaite disposer de fonctionnalités en
relation directe avec la forme des implants, comme
la prédiction des conflits fémoro-acétabulaires, on
s'orientera vers des systèmes dits fermés, dédiés à une
gamme d'implants particuliers, ou à un ensemble de
gammes d'un même fournisseur. On parle alors de
systèmes fermés. Ils sont opposés aux systèmes dits
ouverts, ou universels, qui permettent de poser tous
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types d'implants. Intéressants par leur caractère géné-
rique, ils sont pour la plupart limités au contrôle de
l'offset et de la longueur.
Quel que soit le système choisi, il comprendra trois
entités : 1) un système informatique associé à une tech-
nologie de guidage, 2) un ancillaire spécifique, 3) un
logiciel métier.
Système informatique
À ce jour, et depuis la disparition des systèmes élec-
tromagnétiques, la presque-totalité des solutions de
guidage s'appuie sur l'utilisation de systèmes optiques
émettant ou réfléchissant des rayons infrarouges pro-
 Prothèse totale de hanche et navigation
duit par Northern Digital [5]. Ils communiquent avec
un ordinateur, voire une tablette, sur lesquels sont réa-
lisés l'ensemble des calculs dont les résultats sont ren-
dus en temps réel.
Ancillaire
L'ancillaire est constitué de l'ensemble des capteurs fixés
sur le patient et sur les outils chirurgicaux. Ces derniers,
détectables par la caméra infrarouge, permettent de
suivre en temps réel les objets d'intérêt que sont : les os,
les implants, les outils chirurgicaux (porte-fraise, porte-
râpes, impacteurs, etc.). Le nombre et la nature des objets
détectés dépendent du nombre de paramètres à mesurer.
On comprend aisément que la complexité technique, la
courbe d'apprentissage et le temps opératoire augmen-
tent proportionnellement aux exigences du chirurgien.
Le plus souvent passifs, les capteurs réfléchissent un
rayon infrarouge émis par la caméra selon une direc-
tion identique à celle du rayon incident. Le couplage de
deux caméras autorise alors une vision stéréoscopique
de l'objet et le calcul de son orientation tridimension-
nelle (3D). Chaque capteur étant fixé rigidement à
un objet à suivre (os, instrument), on parle de corps
rigide. Si le caractère rigide de cette relation entre le
capteur et l'objet est perdu durant l'intervention, plus
aucune mesure n'est alors fiable. Le système ne doit
plus être utilisé. La fixation des capteurs sur l'os reste
l'un des points faibles des systèmes de navigation et
une attention toute particulière doit être portée à ce
point durant toute la procédure chirurgicale.
Dans le cas particulier de la chirurgie de la hanche, on
utilisera le plus souvent deux capteurs, l'un iliaque et
l'autre fémoral. La position relative de ces deux capteurs
permet de calculer le déplacement des pièces osseuses au
cours du geste. Si l'on souhaite mesurer l'orientation de
la cupule, il convient d'acquérir des points complémen-
taires qui permettent de construire un système de réfé-
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rence anatomique propre à ces mesures [6].
De façon constante, le capteur iliaque est fixé par deux
fiches, de type fixateur externe, implantées en percutané
dans la crête iliaque. Le capteur fémoral est solidarisé
au patient soit par des fiches diaphysaires distales intro-
duites en percutané, soit au moyen d'un adhésif appli-
qué sur la cuisse. La première approche, en dépit de son
caractère invasif, procure une plus grande précision des
mesures. Les fractures rapportées dans la littérature [7]
sont le plus souvent dues à une mauvaise utilisation
des fiches, implantées tangentiellement à la corticale.
La fixation adhésive, d'utilisation croissante, expose
à une imprécision induite par les mouvements relatifs
de la peau par rapport aux os, et impose un contrôle
peropératoire de ce déplacement. Son utilisation dans le
235
cadre du contrôle de l'offset et de la longueur est cepen-
dant compatible avec le degré de précision requis [8].
Par ailleurs, l'avantage indéniable de cette procédure est
l'absence de séquelles cicatricielles.
Les capteurs sont le plus souvent amovibles pour
éviter la survenue de souillures (eau, gras, sang) durant
la procédure chirurgicale, qui rend alors leur utilisa-
tion impossible. Cependant, tant que les embases de
ces capteurs restent fixées aux os, chaque réflecteur
peut être remplacé en cas de dysfonctionnement.
L'ancillaire peut être générique ou constituer la
variation informatisée d'un système mécanique propre
à un fabricant. Cet élément est important au moment
du choix.
Logiciel métier
Le logiciel métier constitue l'application avec laquelle
interagit le chirurgien pour mener à bien la procédure
en fonction du workflow choisi.
Cette procédure repose sur une phase initiale de cap-
ture d'informations. De sa qualité dépend la précision
du guidage. Elle est fondamentale dans toute procé-
dure de navigation et doit être conduite avec la plus
grande minutie. Elle permet deux choses :
• enregistrer la position de points remarquables dont les
variations peropératoires permettront de guider le geste ;
• construire des plans de référence nécessaires aux
mesures angulaires.
À ces fins, on utilisera un instrument spécifique per-
mettant d'enregistrer la position de points par rapport
aux traqueurs iliaque ou fémoral.
Le centre de la hanche opérée peut être acquis par une
approche morphologique en numérisant l'enveloppe
de la tête fémorale et en y ajustant une sphère de géo-
métrie connue. Cependant, de nombreuses approches
dynamiques ont été introduites, consistant à enregis-
trer le déplacement du traqueur fémoral dans l'espace
au cours d'un mouvement de circumduction passif
imprimé à la hanche par l'opérateur (figure 24.2).
Dès 2005, la robustesse de ces approches dynamiques
a été évaluée [9]. Celles-ci sont fiables même en cas
d'altérations significatives de la cinétique articulaire.
Enfin, pour les systèmes les plus simples, l'acquisition
des conditions initiales se fait par l'enregistrement des
positions relatives du bassin et du fémur indépendam-
ment de toute considération de centre articulaire.
Le centre de la cupule après implantation peut être
numérisé par une approche dynamique, par la numé-
risation de points à sa périphérie, ou par le position-
nement d'une tête d'essai dont le centre est repéré par
un traqueur. L'orientation de la tige fémorale est faci-
lement réalisée à l'aide d'un ancillaire dédié.
236 C. Lefèvre, . Stinde
Figure 24.2. Évaluation du centre dynamique de la hanche.
Le choix des points à acquérir dépend des fonctionna-
lités attendues, et des objectifs chirurgicaux. L'approche
peut être réellement adaptée à tous les types de pratiques
répondant à des philosophies allant du plus simple au
plus compliqué, comme évoqué ci-après.
Des systèmes de navigation les
plus simples aux plus sophistiqués
Les systèmes de navigation sont avant tout des sys-
tèmes de mesures dont la précision atteint 1 à 2 mm en
translation et 1 à 2 degrés en rotation, lors d'une utili-
sation en conditions réelles au bloc opératoire. Comme
tout système de mesure, ils n'ont pas vocation à donner
l'objectif à atteindre. Si l'on souhaite ne pas modifier,
allonger, ou accourcir la longueur d'un membre infé-
rieur, l'objectif doit être quantifié en préopératoire.
Cette définition de l'objectif reposera sur la méthode
la plus fiable possible. L'unique rôle du système de
navigation est d'aider à réaliser ce qui a été planifié en
trois dimensions. Une planification 3D s'impose donc ;
sa réalisation à l'aide du système EOS®, commercialisé
par EOS imaging [10] semble être idéale. Ce couplage
permet en effet une évaluation 3D de la morphologie
fémorale et cotyloïdienne reposant sur deux radiogra-
phies à basses doses synchrones et orthogonales.
avigation longueur-latéralité
Le contrôle de l'offset et de la longueur constitue le
minimum pour lequel sont utilisés les systèmes de
navigation. Le couple « longueur-offset » est indisso-
ciable, ces deux paramètres variant l'un en fonction
de l'autre. De nombreuses solutions commerciales
existent, au nom parfois évocateur, comme le système
Hip Express® commercialisé par BrainLab, le sys-
tème BLU-IGS® de chez Orthokey, ou historiquement
les systèmes de BBraun ou PRAXIM disponibles dès
le début des années 2000. Cette liste, non exhaus-
tive, répond à un ensemble de systèmes pour lesquels
aucune étape technique n'est exigible avant l'interven-
tion proprement dite, en dehors de la planification de
l'objectif qui reste incontournable.
La procédure est toujours rapide et simple. Une fois le
patient et les champs installés, la mise en place des deux
capteurs iliaque et fémoral demande en règle 3 minutes
et se fait en réalité durant l'achèvement par l'équipe de
la préparation de l'intervention (installation de l'aspira-
tion, du bistouri électrique, de la poche à instruments,
etc.). L'utilisation proprement dite du système débute
par l'acquisition d'un nombre très limité de points de
référence (centre de la cupule, centre des épicondyles,
etc.). Quels que soient les modèles, le temps global de
ces prises de données n'excède pas 2 minutes, enregis-
trement de la position de la hanche opérée incluse. La
procédure chirurgicale est ensuite absolument inchan-
gée jusqu'à la pose de la cupule définitive.
Il est alors fait appel une seconde fois au système de
navigation pour vérifier les variations de longueur et
d'offset du membre. En fonction des résultats obtenus,
on ajustera la taille, le type (standard ou latéralisé) et la
position de l'implant fémoral, ainsi que la longueur du
col, jusqu'à obtenir le compromis recherché lors de la
planification. Il est ainsi toujours possible d'atteindre
l'objectif initialement fixé, à savoir une « navigation
0 », si l'on veut éviter tout allongement, un allongement
de n millimètres (défini sur les images préopératoires),
ou plus rarement un accourcissement, toujours limité
dans son importance, étant donné la détente musculaire
entraînée et le risque d'instabilité qui en découle.
L'intérêt manifeste de la navigation réside dans sa
souplesse d'utilisation au cours des dernières étapes de
l'intervention, dans sa simplicité et sa rapidité.
Ces approches simples ont beaucoup contribué à
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une appropriation large du concept de navigation.
Longueur, offset et navigation
de la cupule
Naviguer la cupule offre un avantage évident : celui
de l'orienter avec certitude et précision par rapport au
patient, et ce indépendamment des variations éven-
tuelles de positionnement du patient sur la table. Il
faut pour cela utiliser un plan de référence attaché au
patient qui servira de repère aux mesures angulaires.
De nombreux plans de références ont été proposés :
plan pelvien antérieur de Lewinneck [4], plan fémo-
ral [11], plan sacré [12]. Seuls les deux premiers sont
utilisables en peropératoire ; aucun n'est totalement
 Prothèse totale de hanche et navigation
satisfaisant car tous sont sujets à une grande variabi-
lité d'acquisition.
Le plan de Lewinneck, défini par les deux épines
iliaques antérosupérieures et le pubis, est extrême-
ment difficile à acquérir en décubitus latéral après
champage et toute erreur de 1 mm dans la localisa-
tion antéropostérieure du point pubien induit une
erreur d'un degré dans la mesure de l'antéversion de
la cupule [13]. Acquis par une palpation peropéra-
toire, il est par définition considéré comme vertical,
et afin d'intégrer l'inclinaison naturelle du pelvis dans
le calcul de l'orientation, il convient d'introduire un
facteur correctif appelé angle α. Ce dernier correspond
à la valeur de l'inclinaison pelvienne mesurée sur un
cliché de profil du bassin debout. Pour minimiser les
erreurs d'acquisition du plan pelvien antérieur, une
solution de numérisation initiale en décubitus dorsal
a été développée et commercialisée par PRAXIM [6].
Elle permettait ensuite une intervention en décubitus
latéral par transfert de référentiel à l'aide d'un dispo-
sitif appelé Hip Lock®. Extrêmement précise, elle avait
pour inconvénient majeur d'allonger significativement
le temps opératoire et a été peu à peu abandonnée.
Mais force est de constater que seule la voie antérieure
se prête facilement à ce type de référentiel.
Le référentiel fémoral implémenté par la société
Amplitude est sensible à l'acquisition d'une position
neutre qui est ensuite transposée dans le bassin. Les
mesures sont alors particulièrement sensibles à la
position spatiale du fémur lors de cette acquisition de
référence.
Cette méthode permet de mesurer l'inclinaison et
l'antéversion de la cupule par rapport au bassin du
patient, mais ces critères restent indépendants de l'an-
téversion future du col fémoral prothétique et ne per-
mettent pas d'optimiser le positionnement relatif des
implants fémoral et cotyloïdien.
L'utilisation de la navigation comme outil d'optimi-
sation de l'orientation cotyloïdienne reste un challenge
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mal résolu. D'utilisation complexe, ces systèmes ont
quelques difficultés à trouver leur place dans l'arse-
nal thérapeutique. Cependant, des solutions encore
plus complètes existent intégrant les critères géomé-
triques décrits ci-dessus, mais également le dessin des
implants, proposant alors un guidage plus fonctionnel
qu'anatomique.
Longueur, offset, navigation des deux
implants et stabilité articulaire
Par définition, ce type d'approche ne peut se décliner
que sous la forme de systèmes fermés, c'est-à-dire liés
à un ou des implants dont on connaît le dessin. C'est
237
l'approche introduite, par exemple, dans certaines
applications commercialisées par la société Amplitude
[11]. Ces systèmes reprennent toutes les caractéris-
tiques évoquées plus haut. Ils permettent, via le posi-
tionnement de capteurs iliaque et fémoral, le contrôle
de la longueur, de l'offset, et la mesure de l'orientation
du cotyle dans un plan de référence qui peut être soit
le plan pelvien antérieur (acquis en décubitus latéral
ou dorsal selon la voie d'abord), soit un plan fémoral.
La différence principale réside dans la boucle finale
d'optimisation. Celle-ci n'est plus uniquement géo-
métrique, visant à reproduire des critères théoriques
d'orientation anatomique. Elle intègre une approche
fonctionnelle et prend en compte la prédiction des
amplitudes articulaires et de potentiels conflits pro-
thétiques. On quitte ici le dogme du « 45-20 » ; le but
est d'obtenir avant tout une hanche stable, et l'on sait
qu'il existe de nombreux modèles articulaires diffé-
rents (avec des antéversions fémorale et cotyloïdienne
variables), mais tout aussi stables, l'essentiel étant le
respect d'une certaine harmonie dans le positionne-
ment relatif de chaque implant par rapport à l'autre.
Le temps fémoral est réalisé ici en premier et l'optimi-
sation de l'orientation de la cupule fémorale est guidée
en temps réel de façon à optimiser la balance stabi-
lité/mobilité. De fait, il est plus difficile de maîtriser
l'orientation du col que celle de la cupule. En effet, une
cupule est une portion de sphère ; le manche du porte-
cotyle est aisément manipulable dans tous les plans de
l'espace autour du centre de la sphère cotyloïdienne.
Durant cette manipulation, on peut voir instantané-
ment à l'écran les conséquences théoriques des diffé-
rentes combinaisons des deux antéversions sous forme
de courbes correspondant aux positions à risque de
luxation par impingement. L'objectif de l'opérateur
est alors de maximiser l'aire sous la courbe qui corres-
pond aux zones de stabilité articulaire, dans les plans
sagittal et frontal (figure 24.3).
Ces systèmes offrent de nombreuses fonctionnalités,
intégrant les dimensions géométriques et fonction-
nelles. Leurs limites résident dans l'imprécision atta-
chée à la numérisation des plans de référence. Leur
diffusion est par ailleurs restreinte par leur complexité
d'utilisation.
Figure 24.3. Tests peropératoires de stabilité.
238 C. Lefèvre, . Stinde
Des approches dynamiques pures visant à optimiser
le cône de circonvolution fémorale ont été développées
dès 2006 [14]. Leur diffusion est restée limitée.
Plus récemment, sont apparus sur le marché des
systèmes hybrides intégrant à la fois des informations
morphologiques très précises acquises par examen
tomodensitométrique à des données biomécaniques
de la version pelvienne. Ces approches permettent une
planification réellement fonctionnelle de la pose des
PTH et constituent une voie d'avenir intéressante.
Méthode et analyse des résultats
Le premier travail dont nous rapportons les résul-
tats ci-dessous est celui présenté sous la forme d'une
table ronde lors du symposium SOFCOT-SFHG 2007
intitulé : « Offset fémoral » [2]. Il s'appuie sur l'ana-
lyse d'une série consécutive monocentrique mono-
opérateur d'arthroplasties totales de la hanche chez
des adultes. L'utilisation du système de navigation était
systématique dans notre centre pendant la période de
l'étude et les cas non navigués étaient uniquement liés
l'absence de disponibilité du localisateur.
Méthode
La solution utilisée pour décrire les conséquences du
geste chirurgical et mettre en exergue l'intérêt de la
navigation était le produit Total Hips Surgetics® de la
société Praxim Médivision. Système ouvert, il permet
de décrire les variations peropératoires du centre de
rotation de la hanche, ainsi que les déplacements du
fémur dans les trois plans de l'espace : médiolatéral,
proximodistal et antéropostérieur.
L'objet de ce travail était de mesurer la précision du
geste navigué par rapport à un objectif clinique défini
en préopératoire.
Cet objectif chirurgical était variable pour chaque
patient. Il visait à restituer, en fin d'intervention, la
tension du hauban musculaire, en :
• corrigeant la longueur (allongement, accourcisse-
ment, maintien de la longueur) ;
• restituant l'offset préopératoire ;
• restituant la position antéropostérieure du fémur.
Comme nous le montrerons ultérieurement, cher-
cher à restituer une position identique des centres
articulaires pré- et postopératoires est un concept sys-
tématiquement remis en cause du fait de la médiali-
sation induite par le fraisage acétabulaire à la phase
initiale de l'intervention.
Sur un cliché de bassin de face debout, une planifica-
tion de la taille et de la position des implants était réa-
lisée de façon à répondre à l'objectif indiqué ci-dessus.
Le positionnement de l'implant fémoral était quantifié
par la hauteur de la coupe du col.
La longueur et l'offset étaient optimisés en peropé-
ratoire à partir des informations recueillies selon la
méthodologie décrite plus haut. Le paramètre prio-
ritaire de la boucle d'optimisation était la longueur,
suivi de l'offset, puis du positionnement antéroposté-
rieur du fémur.
L'orientation de la cupule n'était pas guidée. Seule la
position du centre de la cupule était enregistrée après
implantation.
Les données de navigation, enregistrées en fin d'inter-
vention, ont été comparées aux données de planifica-
tion radiographique préopératoires et postopératoires
à 3 mois. Ont été considérés comme satisfaisants tous
les résultats divergeant de moins de 5 mm de l'objectif
planifié, seuil de perception clinique.
ésultats
Les résultats portent sur une série de 200 patients opé-
rés entre 2004 et 2007 par un seul opérateur senior.
Les faits marquants à retenir, dans le cadre didac-
tique présent, sont les suivants.
• L'utilisation du système de navigation permet
d'obtenir 100 % de bons résultats sur le paramètre
longueur. Aucun patient n'avait une longueur posto-
pératoire du membre inférieur (MI) s'éloignant de plus
de 5 mm de l'objectif recherché. Ce chiffre est à mettre
en opposition aux 60 % habituellement observés dans
la littérature [2], et dans notre expérience, lorsque la
chirurgie est réalisée sans guidage.
• Ce phénomène est la conséquence directe de la
priorisation donnée à l'optimisation de la longueur
et de l'aide apportée par le guidage. La proportion de
patients dont la longueur et l'offset du membre répon-
daient à l'objectif n'était que de 78 %. Cette proportion
plus faible s'explique par le caractère non indépendant
de ces deux paramètres et par le choix limité d'implants
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dont nous disposons pour optimiser à la fois la lon-
gueur et l'offset en intra-opératoire.
• Si ces chiffres soulignent l'intérêt d'une chirurgie
naviguée, la proportion de 53 % de planifications non
suivies est également importante à considérer. En effet,
si la planification radiographique avait été respectée
en peropératoire, sans tenir compte des informations
fournies par le système de navigation, nous aurions
observé 53 % de patients présentant une variation de
longueur du MI ou d'offset supérieur ou inférieur de
5 mm par rapport à l'objectif souhaité.
• La nécessité de modifier la planification durant
l'intervention est la résultante de deux phénomènes
bien objectivés dans ces travaux, que sont 1) la
 Prothèse totale de hanche et navigation
médialisation et l'ascension systématique du centre de
rotation par le fraisage ; 2) le non-respect de la hauteur
de coupe du col :
– le fraisage acétabulaire a pour objectif principal
de permettre une bonne tenue primaire de l'implant
via un effet de press-fit suffisant, particulièrement
pour les cupules sans ciment. Il est donc guidé par
des considérations topographiques locales qui l'em-
portent sur le contrôle de la position du centre articu-
laire. La quantification des conséquences du fraisage
sur la position du centre de rotation a été mesurée
par le système THS®. La médialisation était systéma-
tique, retrouvée dans 100 % des cas avec une valeur
moyenne de 3,5 mm (figure 24.4). L'ascension était
également fréquente avec une valeur moyenne de
4,5 mm. Ce phénomène est bien sûr totalement indé-
pendant de l'orientation des implants ;
– dans 20 % des cas, le niveau de coupe planifiée
du col n'a pas pu être reproduit en peropératoire,
participant aux 53 % des cas dans lesquels l'erreur a
été corrigée en peropératoire par la navigation.
Le défaut de reproduction du niveau de coupe du
col et la conséquence de la recherche de l'effet press-fit
peuvent être corrigés en peropératoire dès lors qu'ils
sont identifiés par le système de navigation, dont le
rôle premier est ainsi d'apporter une assistance au
chirurgien. La navigation est un outil de mesure qui
permet d'atteindre un objectif qui reste chirurgical.
Elle permet de corriger les incertitudes inhérentes aux
gestes. Sans navigateur, il n'est pas possible de quan-
tifier l'erreur de réalisation du geste ni de contrôler la
correction à apporter.
Aussi, afin d'optimiser le couple offset-longueur, on
peut, après quantification d'une anomalie :
• modifier la longueur du col prothétique (allonger ou
raccourcir) ;
• reprendre le niveau de la coupe cervicale ou l'orien-
tation de l'implant fémoral ;
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Figure 24.4. Ascension et médialisation du centre cotyle.
239
• modifier la taille ou l'orientation de l'implant
fémoral ;
• utiliser un implant latéralisé.
Le choix de la technique de cette optimisation
reste l'apanage du chirurgien qui utilise le système
comme un outil de contrôle intra-opératoire. Le
système participe à la notion de contrôle qualité du
geste, et en est même un élément essentiel. La navi-
gation permet de réaliser une programmation pero-
pératoire précise et fiable, en temps réel au vu de
la situation chirurgicale présente, étape après étape
(figure 24.5).
À partir de 2007, une nouvelle version du logiciel
a été mise en production permettant la mesure du
déplacement antéropostérieur du fémur. Des mesures
ont été effectuées sur 16 patients (figure 24.6). Dans
9 cas sur 16, on observait un déplacement antérieur du
fémur secondaire à une diminution peropératoire de
l'antéversion fémorale qui projette le fémur en avant
(figure 24.7). L'amplitude moyenne de ces déplace-
ments antérieurs était de 11 mm (min. : 1 – max. : 29).
Dans 7 cas, le déplacement était postérieur avec une
amplitude moyenne de 4 mm (min. : 1 – max. : 11 mm).
La distribution observée témoigne de notre incapacité
de contrôler en peropératoire le déplacement antéro-
postérieur du fémur :
Figure 24.5. Fréquence de modification peropératoire de la pla-
nification = 53 %.
Figure 24.6. Déplacement antéropostérieur du fémur.
240 C. Lefèvre, . Stinde
Figure 24.7. Compromis offset-longueur : 78 % des patients
à < 5 mm de l'objectif sur les deux paramètres.
• d'abord car ce critère apparaît comme le troisième
paramètre dans la boucle d'optimisation ;
• mais surtout car la gamme de prothèses utilisées
pour ce travail était constituée d'implants à version
fémorale constante. Seul le recours à une gamme de
prothèses à col modulaire aurait permis une optimisa-
tion plus précise de ce troisième paramètre. Celles-ci
offrent en effet de multiples combinaisons d'orienta-
tion de col dans l'espace (valgus, varus, antéversions,
rétroversions, etc.). Cependant, la faillite de nombreux
implants à cols modulaires conduit peu à peu à leur
abandon.
Conclusion
Les inégalités de longueur des membres inférieurs
constituent la première cause de conflit médico-légal
dans les suites d'une arthroplastie totale de hanche.
C'est en effet un critère d'importance primordiale pour
le patient. Pouvoir quantifier la variation de longueur
obtenue et en apporter la preuve au patient est un atout
majeur dans la qualité de l'acte ainsi que dans la relation
médecin-malade. Contrôler la longueur dans 100 % des
cas justifie en soi l'intérêt de la navigation au cours de la
réalisation d'une arthroplastie totale de hanche.
Les systèmes de navigation ont permis d'introduire
une nouvelle notion, celle du contrôle qualité pero-
Réfé ences
[1] Lecerf G, Fessy MH, Philippot R, et al. Femoral offset : ana-
tomical concept, definition, assessment, implications for preo-
perative templating and hip arthroplasty. Orthop Traumatol
Surg Res 2009 ; 95(3) : 210–9.
[2] Clavé A, Sauleau V, Cheval D, et al. Can computer-assisted
surgery help restore leg length and offset during THA ?
pératoire. Chaque étape peut en effet être évaluée au
décours de sa réalisation. En quantifiant les résultats
intermédiaires d'une procédure chirurgicale, il devient
possible de corriger les erreurs intermédiaires au pro-
fit d'un résultat final plus précis. Cela constitue une
plus grande sécurité pour le patient et un plus grand
confort pour le chirurgien. L'adéquation entre le geste
planifié et le geste réalisé est sans cesse contrôlée, et
l'action suivante intègre les informations de l'étape
précédente, aboutissant au concept de planification
intra-opératoire.
Ces adaptations sont minimales dans les systèmes
fermés ; ceux-ci, intégrant des informations sur la
forme des implants, permettent de guider directement
le chirurgien vers un choix optimal d'implants. Les
systèmes ouverts s'appuient sur une boucle « essais-
erreurs » pour finalement converger vers la solution
optimale. La durée de l'intervention est alors systéma-
tiquement plus longue.
Tous les systèmes disponibles conduisent à com-
penser dans le choix des implants la médialisation
et l'ascension initiale du centre articulaire. Cela doit
conduire à nous interroger sur les conséquences biomé-
caniques de ces approches. L'utilisation plus fréquente
des implants latéralisés par les chirurgiens utilisateurs
de systèmes de navigation est une réalité confirmée
par les industriels. Ces choix ont des conséquences
anatomiques et fonctionnelles certaines. Il en résulte
un bras de levier du col plus important que celui de
la hanche opérée. L'appareil abducteur de la hanche
est ainsi sollicité dans de meilleures conditions, mais
le corollaire de ce nouveau contexte biomécanique est
une contrainte plus importante de l'implant fémoral,
réalité physique incontournable.
L'introduction de la navigation au bloc opératoire
a permis de quantifier le geste opératoire, offrant une
précision avec laquelle l'œil d'un opérateur même
expérimenté ne peut prétendre rivaliser. C'est une
sécurité pour le patient et un confort pour le chirur-
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gien. La mesure du résultat final est disponible avant
la fermeture de l'incision. Il est en ce sens possible de
dire que le chirurgien orthopédiste navigateur « dort
bien après sa navigation »…
A continuous series of 321 cases. Orthop Traumatol Surg Res
2015 ; 101(7) : 791–5.
[3] Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, et al. Dislocations after total
hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978 ;
60(2) : 217–20.
[4] www.ndigital.com/about
 Prothèse totale de hanche et navigation
[5] Stindel E, Gerard R, Lefevre C. Computer-assisted total hip
arthroplasty : a global and universal approach using total hip
surgetics. Interact Surg 2008 ; 3 : 1–10.
[6] Kamara E, Berliner ZP, Hepinstall MS, et al. Pin site complica-
tions associated with computer-assisted navigation in hip and
knee arthroplasty. J Arthroplasty 2017 ; 5403(17) : 30310–8.
[7] Clavé A, Fazilleau F, Cheval D, et al. Comparison of the
reliability of leg length and offset data generated by three hip
replacement CAOS systems using EOS™ imaging. Orthop
Traumatol Surg Res 2015 ; 101(6) : 647–53.
[8] Stindel E, Gil D, Briard JL, et al. Detection of the center of the
hip joint in computer-assisted surgery : an evaluation study
of the Surgetics algorithm. Comput Aided Surg 2005 ; 10(3) :
133–9.
[9] Guenoun B, Zadegan F, Aim F, et al. Reliability of a new
method for lower-extremity measurements based on ste-
reoradiographic three-dimensional reconstruction. Orthop
Traumatol Surg Res 2012 ; 98(5) : 506–13.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
241
[10] Mainard D, Barbier O, Knafo Y, et al. Accuracy and reprodu-
cibility of preoperative three-dimensional planning for total
hip arthroplasty using biplanar low-dose radiographs : A pilot
study. Orthop Traumatol Surg Res 2017 ; 103 : 531–6.
[11] Guyen O, Pibarot V, Bejui-Hugues J, et al. Navigation for total
hip arthroplasty. Interact Surg 2008 ; 3 : 128–34.
[12] Lazennec JY, Riwan A, Gravez F, et al. Hip spine relation-
ships : application to total hip arthroplasty. Hip Int 2007 ;
17(Suppl 5) : S91–104.
[13] Parratte S, Kilian P, Pauly V, et al. The use of ultrasound in
acquisition of the anterior pelvic plane in computer-assisted
total hip replacement : a cadaver study. J Bone Joint Sur Br
2008 ; 90(2) : 258–63.
[14] Laffargue P, Pinoit Y, Tabutin J, et al. Computer-assisted
positioning of the acetabular cup for total hip arthroplasty
based on joint kinematics without prior imaging : prelimi-
nary results with computed tomographic assessment. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 2006 ; 92(4) : 316–25.
 245

Double mobilité :
du principe à la copie
M.-H. FESSY, A. VISTE, R. DESMARCHELIER

La double mobilité (DM) est une idée ancienne (brevet

en 1976) que l'on doit à Gilles Bousquet (1936–1996),
membre de l'École lyonnaise d'orthopédie, Professeur
au CHU de Saint-Étienne. Grâce à sa collaboration avec
la société SERF, est née en 1979 la cupule tripode [1],
cupule qui a aujourd'hui 40 ans d'existence. C'était au
début une cupule métallique en inox, hémisphérique,
avec des oreilles latérales, dans laquelle étaient introduits
deux plots d'ancrage ischiatique et pubien et une vis
d'amarrage iliaque, pour assurer sa stabilité primaire. La
fixation secondaire était assurée par un spray d'alumine ;
ce modèle de la première heure a permis de démasquer un
problème spécifique : la luxation intraprothétique, favo-
risée par l'usure du listel de rétention en polyéthylène.
À la fin des années 1990, le brevet est tombé dans le
domaine public et, à partir de cette date, on a assisté
à la mise sur le marché d'une profusion de cupules à
DM. Cette mise en concurrence a permis le développe-
ment d'améliorations progressives du système :
• fixation press-fit ;
• chanfrein sur le bord de l'insert en polyéthylène ; Figure 25.1. Principe de la double mobilité.
• nouveaux dessins ;
• optimisation des traitements de surface pour une
C'est en principe la petite articulation qui se mobilise
meilleure fixation secondaire ;
pour des raisons purement mécaniques selon les lois
• amélioration du polyéthylène.
physiques des moments. Mais, lorsque le mouvement
Le système DM est aujourd'hui le système le plus
devient extrême, la deuxième articulation est mobili-
vendu en France ; sa diffusion est devenue mondiale.
sée par contact du col sur le rétreint du polyéthylène
Les publications internationales sur le sujet sont expo-
(PE). Ce contact entre le col et le PE constitue la troi-
nentielles depuis le symposium 2009 de la SOFCOT.
sième articulation, terme consacré depuis les travaux
de Daniel Noyer [3].
Définition et principe La DM est donc un concept original. Dans la DM, le
PE se mobilise sur la tête et se mobilise dans la cupule ;
La double mobilité [2] est un concept original dans le il y a bien deux mobilités. Ce système est en opposition
monde de l'arthroplastie de hanche : avec les systèmes conventionnels dont le PE est fixe
• la tête prothétique est mobile dans un polyéthy- dans le métalback et où il n'y a qu'une seule mobilité.
lène rétentif par le biais d'un listel de rétention (ou Il faut distinguer les cupules monobloc à DM des
rétreint) ; cupules avec inserts à DM. La cupule monobloc à
• lequel reste libre dans une cupule métallique fixée double mobilité est habituellement fixée à l'os sans
dans l'acétabulum ; ciment, plus rarement par l'intermédiaire de ciment
• ce polyéthylène se mobilise à travers deux articula- et s'articule directement avec le PE. L'insert à double
tions, l'une à grand diamètre avec la cupule, et l'autre mobilité est solidarisé à un métalback en titane par
à petit diamètre avec la tête prothétique (figure 25.1). l'intermédiaire d'un cône morse ; l'insert en inox ou
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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246 M.-H. Fessy, A. Viste, R. Des
en cobalt chrome (jamais en titane) peut générer des
problèmes de bimétallisme [4].
Avantages de la double mobilité
Le concept de la DM permet, en matière d'arthroplas-
tie totale de hanche, d'obtenir des amplitudes articu-
laires qu'aucun autre système ne permet d'atteindre.
Par ailleurs, ce concept autorise une très grande stabi-
lité articulaire, là encore comme aucun autre système.
La DM s'autorise donc le paradoxe de la stabilité opti-
misée malgré une mobilité accrue.
Amplitudes articulaires accrues
La première mobilité (figure 25.2), c'est-à-dire la mobi-
lité entre la tête et la concavité de l'insert en PE, confère
un cône d'amplitude qui dépend directement des carac-
téristiques de l'insert à DM (caractéristiques dimension-
nelles du rétreint et du dessin du chanfrein). Ce cône de
mobilité dépend aussi directement des caractéristiques
Figure 25.2. La mobilité α de la petite articulation.
Figure 25.3. La mobilité β de la grande articulation.
c elie
de l'implant fémoral, diamètre de col, diamètre de bille.
Avec l'implant NOVAE® (SERF, Decines) (figure 25.2),
en utilisant un col de 11 mm et une tête de 22,2 mm,
la première mobilité autorise un cône de mobilité
d'amplitude constante de 51°. L'utilisation d'une tête
de 28 mm autorise un cône de mobilité d'amplitude
constante de 76°. L'augmentation du diamètre du col
diminue ce cône de mobilité.
Au niveau de la deuxième mobilité (figure 25.3),
c'est-à-dire de la mobilité entre la convexité du PE et
le métalback, le cône d'amplitude augmente avec le
diamètre de la cupule. Pour une cupule de 43 mm, le
cône d'amplitude est de 126° ; il passe à 140° pour une
cupule de 65 mm. Le diamètre du col fémoral joue un
rôle mineur ; ce cône reste indépendant du diamètre de
la tête fémorale.
Pour une cupule de 53 mm inclinée à 45°, antéversée
de 20°, en regard d'une tige ayant un col de 11 mm de
diamètre, une antétorsion de 15° et un valgus de 7°,
l'amplitude d'abduction-adduction est de 126°, celle de
flexion-extension de 186°, et celle de rotation de 220°.
Bille 22 mm 51°
Bille 28 mm 76°
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Cupule 43 mm 126°
Cupule 65 mm 140°
 Double mobilité : du principe à la copie 247

Figure 25.4. Le cône de mobilité articulaire en fonction de l'insert.

1. nsert standard. 2. nsert avec débord postérieur. 3. nsert avec débord postérieur et chanfrein. 4. nsert de réorientation. 5. nsert
de réorientation avec chanfrein. 6. nsert double mobilité.

Si l'on extrapole les résultats publiés à l'American

Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) en 2000
par Harkess [5] (figure 25.4), qui a étudié le cône de
mobilité en fonction de différents types d'inserts en
PE, il apparaît que la DM confère la plus grande mobi-
lité articulaire. Elle est plus importante qu'avec un
implant conventionnel, et beaucoup plus importante
qu'avec un insert à mur postérieur antiluxation. C'est
d'ailleurs, avec le couple métal-métal grand diamètre,
la seule méthode qui permette d'inclure dans son cône
de mobilité le cône de circumduction d'un sujet nor-
mal, mais aussi d'un sujet ayant des amplitudes articu-
laires au-delà des normes habituelles.

tabilité prothétique optimale

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L'instabilité prothétique résulte de deux mécanismes [6] :

• instabilité par décoaptation ;
• et/ou instabilité par effet came.
Qu'il s'agisse d'un effet came ou d'une décoaptation,
l'état de séparation reste identique : la luxation se pro-
duit lorsque la tête se déplace du point A au point B.
On peut considérer que le risque de luxation diminue
quand AB augmente. AB est fonction du rayon R de
la tête, de la profondeur de la cupule, mais aussi du
degré d'inclinaison de la cupule. AB, ou jump distance,
caractérise un système en termes de risque luxant. Par
construction géométrique, il est possible de définir la
distance AB (figure 25.5).
Ainsi, il apparaît que pour une même configuration,
le risque luxant est plus important pour une tête de
Figure 25.5. La distance AB ou jump distance caractérise un
implant en termes de risque luxant.
22 mm que pour une tête de 28 mm. Berry [7, 8] a
confirmé ces résultats théoriques en clinique ; il a
insisté sur le rôle du diamètre de la tête ; il a insisté
aussi sur l'influence déterminante de la voie d'abord. Il
a analysé en 2005 868 luxations issues de 21 047 pro-
thèses totales de hanche (PTH). Le risque cumulé [7, 9]
de luxation, quelle que soit la voie d'abord, était de
2 % à 1 an, de 3 % à 5 ans, de 4 % à 10 ans, de 6 %
à 20 ans. L'incidence de la luxation diminuait avec le
diamètre de la tête. La voie postérolatérale exposait le
248 M.-H. Fessy, A. Viste, R. Des
Tableau 25.1
Instabilité et voie d'abord d'après D. Berry et d'après SOFCOT 2009
Abord tête 22,2 mm 28 mm
Antérolatérale 3,8 % 3%
Transtrochantérique 3,5 % 3,5 %
Postérolatérale 12,1 % 6,9 %
plus à la luxation. Avec cette même voie postérieure,
le risque de luxation cumulé à 10 ans pour une tête de
22,2 mm était de 12 %, passait à 7 % pour une tête
de 28 mm et chutait à 4 % pour une tête de 32 mm
(tableau 25.1).
Il est possible d'appliquer la formule déterminant la
distance AB à la DM, et de définir la distance AB à
parcourir pour le PE afin que la luxation se produise.
En termes de DM, cette distance AB augmente avec le
diamètre de la cupule. Si l'on admet que cette distance
AB caractérise le système en termes d'instabilité pro-
thétique, la DM apparaît aujourd'hui comme la meil-
leure solution pour combattre ce risque [2]. C'est en
effet avec la DM que la distance AB est la plus impor-
tante. Pour un diamètre extérieur de cupule équivalent,
par exemple, la distance AB est plus importante avec
la DM qu'avec un couple métal-métal grand diamètre
(dont la cupule est en retrait par rapport à l'hémisphère
alors que la cupule à DM est au moins hémisphérique
voire prolongée par un cylindre ou une casquette).
Dans la série du symposium SOFCOT 2009 [10],
de 3473 prothèses de première intention avec cupule
à DM, le risque luxant à 10 ans était de 0,4 % toutes
voies d'abord confondues ; ce risque était de 0,6 %
pour la voie postérieure (tableau 25.1). L'utilisation
d'un diamètre de tête au-delà de 28 mm ou d'une
cupule à DM fait donc disparaître le rôle de la voie
d'abord sur la stabilité.
ransmission des contraintes
à l'interface cupule-os receveur
Il a souvent été mis en avant que la DM permettrait de
diminuer la transmission des contraintes à l'interface
avec l'os receveur. Nous avons tenté de mettre en place
une étude sur un banc d'essai pour caractériser ces
contraintes et les évaluer pour une prothèse conven-
tionnelle et une prothèse avec une cupule à DM. Nous
n'avons pas pu mettre en évidence de différences réel-
lement significatives entre les deux (non publié).
Quoi qu'il en soit, la mobilisation de la grande
articulation par le col est protectrice pour l'interface
par rapport au contact col-cupule d'une prothèse
conventionnelle.
c elie
32 mm DM 09
2,4 %
2,8 % 0%
3,8 % 0,6 %
Dessins et matériaux
Dessins
À l'origine, la cupule de Bousquet [1] était une hémis-
phère prolongée par une casquette cylindrique supé-
rieure et avec un retrait de matériel au niveau de
l'échancrure acétabulaire. Cette association donnait à
cette cupule une image d'hémisphère avec deux oreilles.
Ces oreilles pouvaient être à l'origine de conflit avec le
tendon du muscle iliopsoas, ce qui a généré des modi-
fications de ce dessin des cupules mises à disposition
depuis le début des années 2000.
Aujourd'hui, il existe des cupules avec débords et
casquette comme sur le dessin original, des cupules
hémisphériques pures, donc sans débord, et des cupules
cylindrosphériques, c'est-à-dire hémisphériques, pro-
longées par un cylindre plus ou moins long (jusqu'à
3 mm). C'est l'évolution qu'a connu la cupule originelle
de Bousquet et c'est la tendance actuelle du marché.
Ce modèle cylindrosphérique associe trois caracté-
ristiques essentielles que n'ont pas les autres dessins :
• optimisation de la jump distance ;
• facilité de préhension à l'aide d'un ancillaire ;
• facilité d'orientation dans l'acétabulum.
Une cupule avec casquette procure une jump distance
équivalente à celle d'un modèle cylindrosphérique, mais
il est plus difficile de la tenir à l'aide d'un ancillaire.
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Matériaux
Sur le marché, il existe des cupules en cobalt-chrome et
des cupules en inox 316 L. L'expérience du titane dans
les années 1990 a rapidement été arrêtée. Le titane a
certes d'excellentes propriétés d'ostéo-induction pour
la fixation secondaire ; en revanche, il constitue une
très mauvaise surface de frottement.
Le cobalt-chrome a une forte dureté, supérieure à
l'inox ; l'acier inoxydable est quant à lui plus ductile.
La ductilité d'un matériau désigne sa capacité de se
déformer plastiquement sans rupture. La dureté d'un
matériau définit la résistance qu'oppose sa surface à la
pénétration d'un poinçon par exemple. C'est donc un
matériau résistant à l'usure. La dureté du chrome-cobalt
 Double mobilité : du principe à la copie
est de 360 HV. Il est vrai que la dureté de l'inox 316 L,
issu d'une barre de métal, n'est que de 170 HV ; mais
cette dureté, après forgeage, première étape de fabrica-
tion de la cupule, atteint 250 HV. On peut donc dire
que la dureté de l'inox 316 L forgé est proche de celle
du chrome-cobalt sans différence significative.
L'inox offre l'avantage d'être ductile. Cette propriété
trouve tout son intérêt lorsque l'on veut adjoindre une
patte de fixation à une cupule. La ductilité permet en
effet la déformation du matériau, pour qu'il s'adapte
à l'anatomie, sans qu'il se rompe. Ce n'est pas le cas
avec le cobalt-chrome.
Aucun de ces matériaux (chrome-cobalt ou inox) n'a
cependant une bonne biocompatibilité pour autoriser
une fixation secondaire, ce qui nécessite un traitement
de surface complémentaire.
Les capacités tribologiques de ces matériaux ne
dépendent que des caractéristiques d'usinage (rugosité
[Ra]), non communiquées habituellement (à tort) par
les fabricants. Il faut bien reconnaître qu'aujourd'hui
le choix des matériaux chrome-cobalt ou inox est
davantage une affaire de marketing qu'une donnée
biophysique raisonnée ; le marché américain est en
effet plus friand du cobalt-chrome.
Du fait de la mauvaise biocompatibilité de ces deux
matériaux, à la fin des années 1990, nous avons assisté
à un échec de toutes les cupules en chrome-cobalt ou
inox 316 L recouvertes d'hydroxyapatite. Faute de
fixation secondaire, les résultats à moyen terme étaient
défavorables. Ces cupules ont été abandonnées.
Depuis Massin et al. [11], il est admis que le revête-
ment spray titane apposé sur la surface extérieure de
la cupule est le traitement de choix pour autoriser une
fixation secondaire pérenne. Pour optimiser l'addition
du titane sur le support métallique, il est préférable de
la réaliser sous vide, pour minimiser le plus possible
les pointes d'amorce de délamination des couches.
L'ajout d'un spray HAP® permet d'accélérer le proces-
sus de fixation de la cupule à l'os sain receveur.
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Données cliniques
Le système DM a fait la preuve clinique de son effica-
cité pour traiter et prévenir l'instabilité dans les situa-
tions à risque comme dans les situations standard :
• chirurgie de première intention [10] : 0,7 % ;
• fracture du col [12] : 1,4 % ;
• reprise pour révisions aseptiques [2, 13] : 2,4 % ;
• reprise pour descellement septique [2, 13] : 6,6 % ;
• reprise pour instabilités chroniques [2, 13, 14] : 4 %.
La DM n'est cependant pas une arme absolue contre
l'instabilité. Néanmoins, cette DM a des spécificités en
termes de luxation [2, 10] :
• ce risque existe au cours des premiers mois ; il
n'y a pas de risque au-delà. Avec les systèmes plus
249
conventionnels, la littérature rapporte un risque de
luxation de 1 % tous les 5 ans ; ce n'est pas le cas avec
la DM ;
• la littérature retient habituellement des facteurs favo-
risant la survenue de luxation : le sexe féminin, l'âge
supérieur à 70 ans, les troubles neurologiques, l'expé-
rience du chirurgien, le nombre de chirurgies précédem-
ment réalisées, une atteinte rachidienne et l'atteinte de
l'appareil abducteur. Avec la DM, seul le nombre d'in-
terventions antérieures, affaiblissant l'appareil abduc-
teur, apparaît comme un facteur de risque significatif.
Il est difficile, en France, de préciser le taux d'ins-
tabilité prothétique. Les données recensées permettent
de définir une incidence de 2,6 %. Il existe une par-
ticularité française : dans la plupart des registres, la
luxation récidivante est la deuxième cause de reprise
chirurgicale des arthroplasties de hanche primaires,
alors qu'en France ce n'est que la quatrième cause [15].
Comment expliquer ce paradoxe français ? Certes, il y
a eu l'avènement des grands diamètres de tête fémo-
rale, mais elles sont à disposition dans tous les pays.
C'est sans doute le développement de la DM, plus
rapide en France que dans les autres pays, qui explique
ce faible taux de reprise pour luxation récidivante.
Cette stabilité accrue a des conséquences médico-
économiques ; l'utilisation large du système pourrait
contribuer à des économies de santé non négligeables
[16] quand l'on sait l'utilisation massive de la prothèse
de hanche, innovation médicale majeure du XXe siècle
[17] du fait de la grande satisfaction des patients.
La survie de la cupule tripode originale de Bousquet
est de 95 % à 10 ans [1] et de 90 % à 25 ans [18]. Le
symposium SOFCOT 2009 a montré une survie glo-
bale du système DM de 95 % à 10 ans [2], survie équi-
valente à celle d'un système conventionnel.
La survie de la cupule NOVAE SUNFIT® (SERF,
Decines ; cupule à revêtement bicouche alumine-HAP®)
associée à une tige Corail® (DePuy, J&J) était de 95 % à
12 ans de recul. La survie de la cupule NOVAE SUNFIT
TH® (SERF, Decines ; cupule à revêtement spray titane-
HAP®) associée à la même tige était de 100 % à 10 ans.
Dans ces deux séries, il n'y avait aucun cas de luxation
(voie postérieure). Il n'y avait également aucune luxa-
tion intraprothétique (LIP) [19].
Ferreira [20] a rapporté des résultats similaires de
la cupule Quattro® (Lépine) avec 1 luxation par voie
postérieure mais aucune LIP à 10 ans. La survie de la
cupule était de 99,6 % à 10 ans.
Toutes les séries récentes ont des résultats équiva-
lents [21].
Usure
L'usure de la petite et de la grande articulation est bien
connue depuis les études d'explants d'Adam et al. [22].
250 M.-H. Fessy, A. Viste, R. Des
L'usure linéaire de la petite articulation est 7,5 fois
plus importante que celle de la grande articulation,
mais l'usure volumétrique, du fait des surfaces de
contact de superficie différente, est équivalente entre
la grande articulation (grande surface de contact) et la
petite articulation avec une tête métallique de 22 mm.
La grande articulation, pourtant la moins sollicitée,
génère un volume d'usure important ; c'est la raison
pour laquelle la rugosité (Ra) de la concavité du métal-
back est un paramètre essentiel.
L'usure linéaire annuelle moyenne est, selon Adam
et al. [23], de 9 μm pour la surface convexe et de 73 μm
pour la surface concave, soit un total de 82 μm avec
une tête métallique de 22,2 mm. Toujours selon
Adam et al., le volume moyen d'usure annuelle est
de 28,9 mm3 pour la surface convexe et de 25,5 mm3
pour la surface concave, soit un total de 54,4 mm3
avec cette même tête.
La médiane du volume d'usure de 98 explants a été
évaluée par Boyer et al. [24] à 276 mm3 pour la sur-
face concave et 347 mm3 pour la surface convexe. Ils
ont montré dans cette étude qu'il n'y a pas de relation
entre l'usure et la pénétration de la tête dans l'insert.
En revanche, il en existe une entre l'usure et le dépla-
cement du centre de rotation dans les trois dimensions
de l'espace. L'usure est multidirectionnelle.
Cette usure n'est donc pas plus importante que pour
une prothèse de Charnley.
Les nouveaux PE constituent une piste d'amélioration.
Luxation intraprothétique –
ses mécanismes
Par définition, la LIP survient dès lors que la tête prothé-
tique n'est plus retenue par le rétreint. La fréquence de la
LIP, évaluée à 2 % dans la série initiale historique [1], est
en fait devenue exceptionnelle ; elle a été évaluée à 0,7 % à
Figure 25.6. L'usure du rétreint.
A. Usure symétrique et homogène par impingement. B. Usure asymétrique par subluxation.
c elie
10 ans dans la série du symposium SOFCOT en 2009,
suite à l'introduction du chanfrein sur le PE [2]. Ce risque
est nul à 10 ans dans les dernières séries [19–21].
La LIP survient dès lors qu'il y a une perte moyenne
de 35 % du volume du rétreint [25].
L'analyse des explants montre qu'il existe deux types
d'usure (figure 25.6).
• il existe tout d'abord une usure homogène symé-
trique (figure 25.6A). Elle est constante. Elle corres-
pond à la collision du col sur le rétreint (effet came) ;
• mais il existe aussi une usure asymétrique
(figure 25.6B) qui est constante. Elle est due à une
subluxation progressive de la tête. Elle donne l'image
caractéristique de la figure 25.6B.
Ces deux mécanismes d'usure surviennent de manière
concomitante et, selon la configuration prothétique, un
mécanisme d'usure devient prépondérant sur l'autre.
Le col fémoral joue un rôle essentiel dans l'usure du
rétreint.
Les causes de l'usure homogène du rétreint par effet
came sont connues :
• rôle néfaste d'un faible rapport tête-col ; on rap-
pellera qu'il n'est pas pertinent d'utiliser une jupe en
regard d'une DM ;
• rôle néfaste des irrégularités macroscopiques du col,
comme un orifice d'extraction de tige ;
• rôle probablement néfaste de la rugosité du col : un
col grenaillé est plus agressif qu'un col mat ou qu'un
col polibrillant ;
• rôle néfaste d'un débord du cône sous la tête, du fait
de l'augmentation de diamètre par rapport au col qu'il
représente et de sa rugosité ;
• la nature des matériaux pourrait jouer un rôle
encore non élucidé.
La littérature démontre que l'usure du rétreint par
effet came augmente avec la taille de l'insert en PE [22].
Quels sont les facteurs de l'usure par subluxation
progressive de la tête ? Cette usure par subluxation
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 Double mobilité : du principe à la copie
est, elle aussi, impactée par le col (figure 25.7). Elle
est d'autant plus rapide que la distance ZR est plus
faible :
• tout ce qui augmente la bascule du PE diminue la
distance ZR ;
• le diamètre de l'insert en PE ne modifie pas cette dis-
tance ZR, qui reste une donnée spécifique de chaque
constructeur ;
• le diamètre de la tête fémorale n'influence pas la
bascule du PE, mais plus la tête a un grand diamètre,
plus le volume d'usure du rétreint est important,
contribuant ainsi à une destruction accélérée ;
• plus le diamètre du col est petit, plus la bascule du
PE est importante. Un petit diamètre de col accélère
donc cette usure ;
• la fermeture de l'angle cervicodiaphysaire (implant
varisé) diminue cette distance ZR.
Il apparaît donc que certains facteurs ont un rôle
paradoxal :
• l'augmentation du diamètre de tête diminue l'usure
par effet came mais use le listel par subluxation ;
• l'augmentation du diamètre de col accentue l'usure
par effet came et diminue l'usure par subluxation.
Existe-t-il un col idéal  ? Il est bien difficile de
répondre à cette question :
• le dessin du col de Charnley associé à une tête de
22,225 mm est un dessin optimisé. Le rapport tête-
col optimal retarde l'effet came et l'usure externe. La
forme conique du col s'oppose à la bascule du PE.
La tête use peu du fait de son diamètre. Cela retarde
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Figure 25.7. L'usure par subluxation progressive du PE, la dis-
tance ZR.
251
l'usure interne par subluxation. Ce dessin optimisé
explique l'absence de LIP dans la série initiale de
Caen [26] qui utilisait une tige de Charnley, alors que
Bousquet [1] utilisait une tige vissée PF avec un très
mauvais rapport tête-col, expliquant le taux de 2 % de
LIP dans sa série initiale ;
• d'autres cols aujourd'hui permettent d'obtenir les
mêmes résultats, grâce à des améliorations multiples
[19] (chanfrein, caractéristiques du PE, col polibril-
lant, etc.). Il est donc difficile de préconiser un col
idéal.
De même, il est bien difficile de conseiller un dia-
mètre de tête. Il n'y a pas que le problème de la LIP ;
il y a d'abord l'usure de la petite articulation qui doit
conditionner ce choix :
• une tête métallique de diamètre 22,2 mm diminue
l'usure de la petite articulation, mais augmente l'effet
came ; il faut sans doute préconiser le plus petit dia-
mètre de col (10 à 12 mm) pour cette taille de tête ;
• une tête en alumine de 28 mm génère un volume
d'usure équivalent à celui d'une tête de 22 mm en
métal. Ce diamètre de tête de 28 mm retarde l'effet
came. Cela semble un bon compromis. Mais quel col
mettre en regard ? Si un petit col diminue l'effet came,
il favorise la bascule du PE et l'usure interne…
On ne peut donc pas raisonnablement répondre au
choix de la meilleure configuration. Tout est affaire
de compromis. Seules les séries sauront répondre dans
l'avenir.
Conclusion
Depuis la fin des années 1990, le concept de la double
mobilité (DM) est tombé dans le domaine public ;
c'est la règle après 20 ans d'exploitation d'un brevet.
Le modèle original a été copié avec plus ou moins de
bonheur. Heureusement, certains fabricants, grâce à
leur réflexion, ont su apporter des modifications et
des améliorations qui ont contribué à l'optimisation
du concept. Ils ont aussi contribué à la reconnaissance
du principe et à sa diffusion. Malgré ces nombreuses
copies, la société SERF détient l'historique du concept
et le savoir-faire, et a su rester leader du marché avec
une dynamique toujours positive des ventes. La copie
reste la rançon du succès. La notoriété de ce dispo-
sitif médical est renforcée par la position de chirur-
giens hier détracteurs, aujourd'hui devenus défenseurs
incontournables !
« The object of total hip replacement is to build
well for 20 years ; it is not for sensational short-term
results » (Sir John Charnley)
252 M.-H. Fessy, A. Viste, R. Des
Réfé ences
[1] Philippot R, Adam P, Farizon F, et al. Survival of cementless
dual mobility sockets : ten-year follow-up. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2006 ; 92(4) : 326–31.
[2] Fessy MH. Dual mobility concept - Bipolar hip replacement.
In : G. Bentley (Ed.). European Surgical Orthopaedics and
Traumatology. The EFORT textbook. Berlin : Springer ; 2014.
[3] Noyer D, Caton JH. Once upon a time. Dual mobility : his-
tory. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 611–8.
[4] Jameson SS, Lees D, James P, et al. Lower rates of dislocation
with increased femoral head size after primary total hip replace-
ment : a five-year analysis of NHS patients in England. J Bone
Joint Surg Br 2011 ; 93(7) : 876–80.
[5] Harkess JW, Guyton JL, Lavelle DG, et al. Variation in design
of anteverted acetabular liners in THR. Florida : AAOS mee-
ting Orlando ; 2000.
[6] Huten D. Luxations et subluxations des prothèses totales
de hanche. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Paris :
Elsevier 1996 ; 19–46.
[7] Berry DJ, Von Knoch M, Schleck CD, et al. The cumulative
long-term risk of dislocation after primary Charnley total hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004 ; 86-A(1) : 9–14.
[8] Berry DJ. Unstable total hip arthroplasty : detailed overview.
Clin Orthop Relat Res 2006 ; 447 : 9–18.
[9] Meek RM, Allan DB, McPhillips G, et al. Epidemiology of
dislocation after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2006 ; 447 : 9–18.
[10] Combes A, Migaud H, Girard J, et al. Low rate of dislocation
of dual-mobility cups in primary total hip arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 2013 ; 471(12) : 3891–900.
[11] Massin P, Orain V, Philippot R, et al. Fixation failures of dual
mobility cups : a mid-term study of 2601 hip replacements.
Clin Orthop Relat Res 2012 ; 470(7) : 1932–40.
[12] Adam P, Philippe R, Ehlinger M, et al. Dual mobility cups hip
arthroplasty as a treatment for displaced fracture of the femo-
ral neck in the elderly. A prospective, systematic, multicenter
study with specific focus on postoperative dislocation. Orthop
Traumatol Surg Res 2012 ; 98(3) : 296–300.
[13] Viste A, Desmarchelier R, Fessy MH. Dual mobility cups
in revision total hip arthroplasty. Int Orthop 2017 ; 41(3) :
535–42.
[14] Mertl P, Combes A, Leiber-Wackenheim F, et al. Recurrence of
dislocation following total hip arthroplasty revision using dual
mobility cups was rare in 180 hips followed over 7 years. HSSJ
2012 ; 8(3) : 251–6.
c elie
[15] Delaunay C, Hamadouche M, Girard J, et al. What are the
causes for failures of primary hip arthroplasties in France ?
Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471 : 3863–9.
[16] Epinette JA, Lafuma A, Robert J, et al. Cost-effectiveness
model comparing dual-mobility to fixed-bearing designs for
total hip replacement in France. Orthop Traumatol Surg Res
2016 ; 102(2) : 143–8.
[17] Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the
century : total hip replacement. Lancet 2007 ; 370(9597) :
1508–19.
[18] Neri T, Philippot R, Farizon F, et al. Results of primary total
hip replacement with first generation Bousquet dual mobility
socket with more than twenty five years follow up. About
a series of two hundred and twelve hips. Int Orthop 2017 ;
41(3) : 557–61.
[19] Vermersch T, Viste A, Desmarchelier R, et al. Prospective lon-
gitudinal study of one hundred patients with total hip arthro-
plasty using a second-generation cementless dual-mobility
cup. Int Orthop 2015 ; 39(11) : 2097–101.
[20] Ferreira A, Prudhon JL, Verdier R, et al. Contemporary dual-
mobility cup regional and private register : methodology and
results. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 439–45.
[21] Epinette JA, Harwin SF, Rowan FE, et al. Early experience
with dual mobility acetabular systems featuring highly cross-
linked polyethylene liners for primary hip arthroplasty in
patients under fifty five years of age : an international multi-
centre preliminary study. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 543–50.
[22] Adam P, Farizon F, Beguin L, et al. Analyse de surface après
explantation de 50 cupules en polyéthylène à double mobilité.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005 ; 91 : 627–36.
[23] Adam P, Farizon F, Fessy MH. Dual mobility retentive aceta-
bular liners and wear : surface analysis of 40 retrieved poly-
ethylene implants. Orthop Traumatol Surg Res 2014 ; 100(1) :
85–91.
[24] Boyer B, Neri T, Di Iorio A, et al. The linear penetration rate
is not relevant for evaluating wear of dual mobility cups : an
explant study. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 599–603.
[25] Boyer B, Neri T, Geringer J, et al. Understanding wear in dual
mobility total hip replacement : first generation explant wear
patterns. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 529–33.
[26] Lautridou C, Lebel B, Burdin G, et al. Survival of the cement-
less Bousquet dual mobility cup : mini- mum 15-year follow-up
of 437 total hip arthroplasties. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2008 ; 94(8) : 731–9.
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La double mobilité pour tous ?
A. FERREIRA
Introduction
Le concept de la double mobilité (DM) a été conçu
entre 1974 et 1979 par Gilles Bousquet pour bénéfi-
cier théoriquement et conjointement de la stabilité des
têtes de grand diamètre et de la réduction de l'usure
favorisée par la low friction arthroplasty (LHA) décrite
par Charnley. À l'époque, les taux publiés de luxation
après prothèse totale de hanche (PTH) primaire étaient
compris entre 3 et 10 %, justifiant la recherche d'une
meilleure stabilité. L'implant a ensuite été utilisé lar-
gement, chez tous les patients ou presque, dans le ser-
vice de G. Bousquet à Saint-Étienne, mais également
à Caen, par J.-H. Aubriot et C. Vielpeau. En dehors
de ces deux centres, seuls quelques convaincus, le plus
souvent issus de ces écoles, l'utilisaient en routine.
Lorsqu'en 1996 le brevet est tombé dans le domaine
public, beaucoup de fabricants, en particulier français,
ont conçu de nouveaux modèles de DM pour répondre
à une demande frémissante du marché et les publica-
tions ont dès lors commencé à se multiplier. Jusqu'en
2009, avec le symposium de la Société française de
chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT)
dirigé par M.-H. Fesssy [1], les indications étaient peu
codifiées et l'usage habituel de la DM, en dehors de ses
adeptes, consistait à l'implanter seulement en cas de
révision pour instabilité ou en première intention chez
des sujets à très haut risque de luxation. Le symposium
a posé les bases de l'utilisation de la DM en s'appuyant
essentiellement sur l'âge des patients. Si son effet anti-
luxant avéré a conduit à la proposer sans équivoque
après 70 ans, de fortes réserves ont été émises pour
les sujets jeunes, définis à moins de 55 ans, en raison
du risque potentiel de complications, et en particulier
d'usure et de descellement. Enfin, pour les patients
« intermédiaires » (entre 55 et 70 ans), la recomman-
dation était de tenir compte de l'espérance de vie. Ce
symposium, élaboré à partir de 4186 dossiers, concer-
nait essentiellement les cupules à DM de première ou
de deuxième génération. Depuis lors, une troisième,
l'actuelle, a vu le jour, tenant compte des points faibles
pointés par le symposium et encore plus prometteuse
en termes de survie et d'usure.
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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253
Cependant, partant du constat établi par le sympo-
sium de 2009, la Haute autorité de santé (HAS) a émis
des recommandations et défini une population cible
de la DM : seuls 30 000 patients à haut risque de luxa-
tion justifieraient chaque année son usage en chirurgie
primaire ou de révision. L'expansion de l'utilisation
en France de la DM en première intention est pour-
tant supérieure à ces recommandations : près de 40 %
des cupules primaires et environ 70 % des implants de
révision sont des DM (40 à 50 000 cas en pratique).
Mais le débat reste ferme entre partisans de la DM
pour tous (ou presque) et ceux, plus circonspects,
désireux de la voir réservée aux indications décrites
par le symposium de 2009. L'usure potentielle est le
point d'achoppement car, désormais, l'effet sur l'ins-
tabilité est incontesté, le taux de luxation étant passé
en France de 9,1 à 6,1 % entre 2005 et 2014 (sources
Agence technique de l'information sur l'hospitalisa-
tion [ATIH], [2]).
Le développement international de la DM soulève les
mêmes débats malgré l'accroissement important des
publications sur le sujet, en particulier aux États-Unis
où le dernier rapport de l'American Joint Replacement
Registry (AJRR) [3] montre que la luxation y reste la
première cause de révision des PTH durant les trois
premiers mois (17,4 % des cas), avant l'infection et les
fractures périprothétiques.
Actuellement, certains s'interrogent encore sur
le bien-fondé de l'utilisation de la DM chez tous les
patients, sans distinction d'âge, de sexe ou d'étiologie.
Ce débat se cristallise autour des sujets jeunes, dont
le haut niveau d'activité présumé pourrait s'accompa-
gner d'une usure précoce conduisant au descellement
des implants et à la spécifique luxation intraprothé-
tique (LIP) décrite par Lecuire en 2004 [4].
Quelles sont les raisons de ces controverses autour
de la DM et existe-t-il réellement une différence de
résultats par rapport aux cupules standard ? Quels
sont les points forts et faibles de la DM qui justifient le
débat actuel ? Peut-on encore espérer des progrès tech-
niques ? Enfin, et surtout, peut-on raisonnablement
utiliser la DM chez tous les patients et en particulier
les plus jeunes ?
254 A. Ferreir

Quelle est la problématique le Canada, la DM est considérée comme un implant

à haute valeur technologique conduisant à autoriser
de la double mobilité ? un prix de vente plus élevé pour elle que les autres
systèmes (y compris la céramique-céramique) mais
Bases du raisonnement limitant, de ce fait, son utilisation pour des raisons
De tout temps se sont posées des questions d'indica- économiques. Ce n'est pas le cas en France où sa base
tion des implants de hanche : fallait-il réserver la PTH de remboursement est la même que celle d'une cupule
aux patients âgés ? Seulement aux atteintes dégénéra- standard comportant un metal back et un insert en
tives, par opposition aux fractures du col du fémur polyéthylène et est donc inférieure à celle des couples
justifiant plutôt une hémi-arthroplastie ? Avec quelle dur-dur ou utilisant le polyéthylène hautement réticulé
fixation, cimentée ou non, en privilégiant le sans (PEHR). La DM apporte pourtant un bénéfice écono-
ciment avant 65 ans ? Avec quel couple de frottement ? mique indéniable [5] grâce à la réduction des réhospi-
Doit-on réserver les couples dur-dur aux plus jeunes talisations et des révisions pour instabilité récidivante.
et plus actifs ? La Commission d'évaluation des pro- Malgré cela, ses indications restent restreintes, selon
duits et prestations (CEPP) en 2007 recommandait la HAS, à un sous-groupe des patients justifiant d'une
par exemple les prothèses cimentées à couple métal- prothèse à couple métal-polyéthylène conventionnelle
polyéthylène après 70 ans. (patients de plus de 65 ans).
L'histoire montre comment ces débats ont évolué et
combien certains semblent désormais obsolètes. Il n'en Quelle est la pertinence
demeure pas moins que la notion d'âge a toujours été du critère d'âge ?
au centre des discussions, l'objectif étant de proposer
aux plus jeunes patients des implants à la longévité a Ainsi, les indications de la DM s'appuient essentielle-
priori accrue. En filigrane transparaît l'idée qu'ils sont ment sur le critère âge, en y associant le risque de luxa-
les seuls à avoir une activité intense et que celle-ci a tion, ce qui sous-entend que ses résultats à long terme ne
pour corollaire étroit l'usure du polyéthylène (PE). permettent pas de la proposer à tous les patients. C'était
Dans cet esprit, la DM s'est retrouvée cantonnée aux l'esprit du rapport de la CEPP 2007 qui s'est fondée sur
patients les plus âgés, en vue d'améliorer la stabilité au un nombre d'études restreint, la communication scienti-
détriment de ses autres qualités possibles, considérant fique sur la DM n'ayant réellement augmenté qu'à partir
que cette population souffre surtout de déficience mus- de 2010, année de son agrément par la Food and Drug
culaire ou neurologique, sans tenir compte du niveau Administration (FDA) américaine (figure 26.1).
d'activité. La DM n'est donc pas considérée comme Pour faire évoluer ce paradigme, il faut étudier
un implant moderne mais plutôt comme un produit de les résultats actuels de la DM utilisée de manière
second recours. Pourtant, dans certains pays comme « conventionnelle », la comparer aux séries de cupules

14

12
Brevet dans le domaine public
Nombre d’articles publiés

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

10
Approbation FDA

6
Avis CEPP

0
1986 1993 1998 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

France États-Unis Suède/Pays-Bas Europe

Australie Canada Asie

Figure 26.1. Évolution de la communication scientifique autour de la double mobilité.

 La double mobilité pour tous ?
standard, puis se focaliser sur les patients jeunes pour
déterminer si les réserves émises jusqu'à présent sont
justifiées.
Mais surtout, il semble souhaitable de faire évoluer
les critères d'appréciation de l'activité des patients :
• un patient âgé peut être actif ;
• un patient jeune peut être sédentaire ;
• toutes les activités ne sont pas équivalentes ;
• la distinction entre activité à impact et activité à
risque luxant est importante ;
• les grandes amplitudes articulaires ont une physio-
pathologie propre ;
• l'usure du PE, cause d'une complication spécifique
(LIP) est multifactorielle (type de prothèse, activité
physique, etc.) et ne dépend pas que de l'âge.
Cette analyse doit permettre de dégager d'autres
paramètres au moins aussi pertinents que l'âge pour
élargir (ou non) les indications de la DM, comme le
suggère l'évolution de son utilisation.
Utilisation « classique »
de la double mobilité
Un élargissement progressif
des indications
Si l'on excepte les précurseurs stéphanois et les pion-
niers de la première heure qui ont utilisé exhaustive-
ment la DM en chirurgie de première intention, les
chirurgiens utilisateurs ont respecté au départ des
indications plus étroites : patient âgé (de plus 70 ou
75 ans), patient à haut risque de luxation (pour des
raisons neurologiques, musculaires, tumorales, etc.),
fractures du col du fémur, révision prothétique (sur-
tout en cas d'instabilité récidivante).
Peu à peu cependant, les indications se sont étendues.
L'âge à partir duquel il semble raisonnable d'utiliser la
DM s'est abaissé. Mais surtout, la notion d'instabilité
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potentielle liée à des situations particulières s'est impo-
sée comme une indication légitime de la DM. C'est
ainsi que la DM a commencé à être utilisée chez les
patients opérés pour ostéonécrose aseptique, souvent
des hommes jeunes connus pour un risque de luxation
plus élevé [6] ; de même, chez ceux ayant une raideur
rachidienne, en cas d'obésité [7] et de certaines activi-
tés professionnelles ou de loisirs.
Les résultats à long terme
de la DM n'ont pas été décevants
Depuis le premier article de Bousquet et al. [8], publié
en 1986, rapportant un taux de luxation de 2,2 %
255
dans une série de 136 révisions de PTH (revues entre
2 à 5 ans), tous les travaux ont confirmé l'effet stabi-
lisant de la cupule DM mais ont rapporté des résul-
tats à long terme des premiers implants qui peuvent
à première vue sembler moyens : 88,3 % de survie à
22 ans pour Boyer et al. [9] (80 % si l'on ajoute les
changements isolés d'insert), avec un taux d'échec pré-
coce plus important chez les moins de 50 ans. Pour
l'expliquer, le revêtement en alumine, non pérenne,
du metal-back sans macrostructure de surface et le
grand diamètre du col de la prothèse fémorale utilisé
ont été retenus. Mais dans une revue à très long terme
(> 25 ans) de la même série de patients, Neri et al.
[10] ont finalement rapporté une survie des cupules
NOVAE® de première génération de 90,6 % (critère
d'échec retenu : toute cause de révision), prolongeant
le travail de Philippot et al. (93,3 % à 17 ans) [11] ; ces
survies sont comparables à celles des cupules conven-
tionnelles. Par rapport à la publication de Boyer et al.
[9], l'amélioration des résultats s'explique par l'exclu-
sion des prothèses pour fracture du col fémoral (avec
ainsi moins de patients décédés à la révision (76 contre
99) et par un plus grand nombre de dossiers radiolo-
giques étudiés.
La seconde génération de DM (des années 1990) a
amélioré le taux de survie avec des résultats autour
de 97 % à 10 ans [12]. L'étude de la dernière généra-
tion de la cupule de Bousquet de Philippot et al. [13] a
confirmé ces données, avec moins de 2 % de luxation
et seulement 3 % de descellement à 12 ans. Le taux de
luxation reste très proche de 0 % dans la plupart des
travaux récents [14–16], même si le dessin des cupules
évolue.
Enfin, dans les séries modernes, la survie des DM a
encore été améliorée : de 93 % à 10 ans (étude mul-
ticentrique de Combes et al. [17], de 95 % à 10 ans
(cupule Quattro® [14]) et même 100 % à 4 ans (cupule
ADM® [16]), le taux de luxation étant inchangé.
Les implants conventionnels
n'ont pas démontré de supériorité
Les résultats globaux rapportés par le Registre suédois
de 2014 [18] (créé en 1979, il recense 157 829 PTH
implantées entre 1991 et 2014) concernent des patients
d'âge moyen à l'intervention (hommes : 67,2 ans ;
femmes : 69,9 ans ; médiane de 71 ans pour 57,1 %
des PTH). La survie à 10 ans, selon la période d'im-
plantation (avant ou après 2005) ou le mode de fixa-
tion des implants, était en moyenne proche de 95 %
(tableau 26.1). Au recul de 35 ans, la fréquence cumu-
lée de révision, toutes causes confondues, était proche
de 25 % (23 % à 20 ans).
256
Tableau 26.1
Survie à 10 ans dans le registre suédois de 2014 [18]
Période d'implantation 1995–2004 2005–2014
Tous les implants 94,3 % 94,7 %
Implants cimentés 94,7 % 95,2 %
Implants non cimentés 91,7 % 94,6 %
Dans la littérature, qui regorge de résultats de PTH à
couple métal ou céramique-polyéthylène convention-
nel, on trouve une survie des cupules, toutes causes
de révision incluses, de 78 % à 17 ans [19], 86 % à
20 ans [20], 87 % à 25 ans [21], 66 % à 28,4 ans [22]
et de 84 % à 30 ans [23] (mais en prenant pour seul
événement le descellement aseptique).
La survie des cupules conventionnelles avec couple
céramique-céramique plafonne autour de 95 % à 12
ou 14 ans [24, 25], de même que celle des cupules
avec insert en polyéthylène conventionnel à haut poids
moléculaire [18].
Ces résultats sont donc similaires et parfaite-
ment comparables à ceux de la DM (pour rappel :
90,6 % de survie des cupules à 25 ans pour Neri
et al. [10]). Déjà lors du symposium de 2009, Fessy
rappelait que le taux de survie de 95,24 % à 10 ans
de sa cohorte comportant des implants très variés
était comparable à celui des cupules convention-
nelles rapporté par le registre suédois (93 % pour
les meilleurs implants au même recul). Ainsi, la DM
a démontré son efficacité et sa longévité à moyen et
long termes, sans souffrir de la comparaison avec les
cupules standard contemporaines.
Problème spécifique des sujets
jeunes et actifs
Définition
La première question est de définir la limite supérieure
d'âge de cette population : 45, 50 ou 55 ans ? Ce chiffre
varie selon les auteurs, rendant les comparaisons par-
fois difficiles. Nous utiliserons pour ce travail la fron-
tière utilisée lors du symposium 2009 de la SOFCOT
et par la HAS : 55 ans.
Ces patients sont le plus souvent opérés pour des
raisons particulières : dysplasie de hanche, ostéo-
nécrose, séquelles de fractures, d'épiphysiolyse ou
d'ostéochondrite.
Si, selon le registre suédois de 2014, il y a plus de
femmes opérées par PTH quelle que soit l'étiologie
(sauf pour les tumeurs), les patients opérés jeunes sont
A. Ferreir
majoritairement masculins : 66,7 % avant 55 ans dans
la série de Puch et al. [26] (seulement 37,7 % après),
55 % dans celle de d'Almeida et al. [27], 58 % dans
celle de Bizot et al. [28], 74 % dans celle de Martz
et al. [6] dans son travail spécifique sur les ostéoné-
croses aseptiques, mais 44 % seulement dans celle de
Wroblewski et al. [29], beaucoup plus ancienne (1998).
Cette population est hétérogène avec un niveau
d'activité des patients très variable :
• certes, la prédominance masculine et une fréquente
activité professionnelle sont des facteurs d'usure connus ;
mais celle liée à la friction entre la tête prothétique et
l'insert d'une part et entre l'insert et la cupule métallique
d'autre part soutient la comparaison avec les cupules
conventionnelles comme nous venons de le voir ;
• mais surtout, les pratiques de sports à impact (course,
saut), de sports à haut risque de luxations (sports de
combat, alpinisme) ou avec des dangers vitaux en cas
de luxations (voile, trekking), plus fréquentes dans
cette population (mais pas exclusivement), doivent
être prises en compte ; elles peuvent conduire à une
usure et/ou des complications plus spécifiques de la
troisième articulation entre l'insert et le col fémoral,
LIP en particulier.
Aussi faut-il avoir pour ces patients une approche
différente pour les raisons suivantes :
• leur espérance de vie est plus importante ;
• une très bonne fixation des implants est nécessaire ;
• le risque d'usure est plus important du fait d'une
activité importante ;
• le risque de luxation est plus important du fait de
pratiques à haut risque d'instabilité plus fréquentes ;
• certaines de leurs activités nécessitent des ampli-
tudes de mobilité extrême, sources de luxation par
effet came mais également d'usure de la troisième arti-
culation par conflit col-listel.
En pratique, les patients de moins de 55 ans ont
une demande d'usure minimale, malgré une activité
intense, souhaitent une stabilité assurée pour certaines
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pratiques sans limitation de mouvement, et désirent au
final une longévité maximale.
ésultats
Prothèses standard
Cette population particulière a des résultats moins
bons que ceux de la population générale. Le registre
suédois de 2014 a comparé la survie globale des PTH
à 23 ans en tenant compte de l'âge à l'implantation
et du sexe. Il y avait une différence très nette entre les
moins de 50 ans (survie de 54 à 59 %) et les plus de
60 ans (survie de 78 à 86 %) (tableau 26.2) quel que
soit le sexe.
 La double mobilité pour tous ? 257

Le registre finlandais de 2015 (à propos de 3668 PTH
implantées entre 1987 et 1996) a également montré
chez les patients de moins de 55 ans des résultats alté-
rés avec une différence significative selon le mode de
fixation en faveur du ciment, mais le nombre total
de prothèses sans ciment était faible dans ce registre
(tableau 26.3) [30].
Les données issues des séries de la littérature sont
globalement plus optimistes (survie d'environ 95 %
à 10 à 12 ans), quel que soit le couple de frottement
utilisé, même si l'on dispose de peu de séries à long
terme et même si, en général, il s'agit de séries limitées
(tableau 26.4).
En tout état de cause, le PE s'use davantage chez
les patients lourds et actifs, mais une étude in vitro
récente [31] a confirmé que l'usure gravimétrique
d'une DM est équivalente à celle d'une cupule stan-
dard à 5 millions de cycles sur un simulateur réglé
aux normes internationales. La situation particu-
lière de la DM doit donc s'analyser davantage en
risque de conflit col-listel de rétention de l'insert et
Tableau 26.2
Survie des implants en fonction de l'âge (registre suédois
de 2014)
Âge Survie hommes Survie femmes
< 50 ans 59,1 % 53,8 %
50-59 ans 61,5 % 69,9 %
probablement en termes d'impacts provoqués par
une activité à risque, ce qu'un simulateur de hanche
ne reproduit que rarement.
Double mobilité chez les patients jeunes
Pour Philippot et al. [32], dans une série de
137 cupules de Bousquet NOVAE® première géné-
ration (114 patients de moins de 50 ans opérés entre
1985 et 1995 et revus à un minimum de 20 ans), la sur-
vie était de 77 % à 20 ans, sans occurrence de luxation
mais avec un taux de LIP de 10 %. Outre l'usure de
l'insert, étaient également mis en évidence des conflits
entre le col et le rebord métallique de la cupule, sources
d'effets cames plus ou moins luxants mais aussi de des-
cellements aseptiques. Ce contact particulier est pro-
bablement plus fréquent chez les patients actifs (et/ou
jeunes) ayant des activités avec amplitudes articulaires
extrêmes. La cupule originale de Bousquet était très
débordante, favorisant ainsi ces conflits, et aussi ceux
avec le tendon du muscle psoas-iliaque.
Tableau 26.3
Survie des PTH chez les patients de moins de 55 ans selon
le mode fixation (registre finlandais) [30]
PTH < 55 ans Survie à 15 ans
Non cimentée avec tige droite 62 %

60-75 ans 78,3 % 85,8 % Non cimentée avec tige anatomique 58 %

> 75 ans 90 % 92,7 % Cimentée 71 %

Tableau 26.4
Données de la littérature
Auteur Limite Couple Recul Survie toutes causes de révision Taux de luxation
supérieure d'âge de frottement confondues
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Bizot 55 ans CC 9 ans 93,7 % 2,8 %

Almeida 55 ans Métal-alumine 10 ans 88 % N/A

Chana 55 ans CC 10 ans 96,5 % N/A

Kerboull 50 ans Métal-PE 10 ans 99 % 0,46 %

Wroblewski 51 ans Métal-PE 10 ans 94 % 1,2 %

Boyer 50 ans CC 12 ans 91 % 3,6 %

Kim 30 ans CC 14,6 ans 100 % 0,8 %

Delaunay 50 ans Métal-métal 15 ans 96 % 1,2 %

Wroblewski 51 ans Métal-PE 17 ans 82,5 % 1,2 %

CC : céramique-céramique ; PE : polyéthylène.
258 A. Ferreir
Puch et al. [26] ont rapporté les résultats d'une série
de 111 cupules de seconde génération (GYROS®) chez
105 patients de moins de 55 ans, implantées entre
2000 et 2005. La survie globale des PTH était de
96,1 % à 13,9 ans à confronter aux 95,6 % à 15,5 ans
des 444 prothèses des patients de plus 55 ans étudiées
dans le même travail. Spécifiquement, la survie était
de 98,4 % à 14 ans pour les cupules (LIP : 0 %). Ces
résultats sont meilleurs que ceux de la première géné-
ration de cupules de Bousquet, confirmant les amé-
liorations apportées à l'implant. Le taux d'ostéolyse
(sans retentissement sur la tenue des implants au recul
présenté) était de 7,7 % avant 55 ans et 3,6 % au-
delà. Il était cependant doublé, confirmant qu'une
population plus jeune et plus active accélère l'usure
du polyéthylène.
Martz et al. [6] ont rapporté une survie de 100 %
à 10 ans chez 31 patients de moins de 55 ans, opérés
entre 2000 et 2008 d'une ostéonécrose de la tête fémo-
rale (74 % d'hommes ; 40 PTH), sans luxation, sans
LIP et sans descellement uni- ou bipolaire.
Enfin, pour Epinette et al. [16], au court recul moyen
de 48,1 mois, la survie était de 97,3 % à 5 ans (cupule
seule : 100 %) sans LIP ni luxation dans une série de
112 PTH chez 106 patients de moins de 70 ans opérés
avec la cupule ADM® à un insert en PEHR (le X3®).
La DM a donc essentiellement souffert des résultats de
la première génération de cupules, avec un taux de des-
cellement élevé avant 65 ans pour Philippot et al. [11]
et avant 50 ans pour Boyer et al. [9]. Les échecs étaient
directement liés à l'usure du PE entraînant des descelle-
ments aseptiques ainsi qu'à des LIP (15 cas dans la série
de Philippot et al. [11]) sur lesquelles nous reviendrons
plus loin.
Les générations suivantes ont tenu compte des
faiblesses pointées et les résultats se sont hissés au
niveau de ceux des cupules conventionnelles récentes.
Les cupules actuelles ont des résultats précoces excel-
lents, mais qui doivent être confirmés par un plus
long recul.
Problème particulier
des luxations intraprothétiques
Ce n'est pas une luxation
stricto sensu
La LIP, initialement décrite par Lecuire et al. [4] en
2004 à propos de 7 cas survenus à 10 ans en moyenne,
a ensuite été classifiée par Philippot et al. [33] en 2013 :
• type 1, LIP par usure sans arthrofibrose ni descelle-
ment de la cupule (simple usure du rétreint) ;
• type 2, LIP par blocage de l'insert sans descellement
(conséquence d'une fibrose ou d'une déformation du
metal-back) ;
• type 3, LIP avec descellement.
Toutes les trois surviennent à un délai moyen de 9 à
10 ans. Il s'agit, avant toute autre chose, d'un pro-
blème d'usure du polyéthylène dans la zone du listel
de l'insert (le rétreint) par conflit entre celui-ci avec le
col ou le cône de la tige fémorale. La tête prothétique
sort ensuite de l'insert tout en restant dans l'enveloppe
du metal-back. La LIP ne doit donc pas être confon-
due avec une luxation prothétique consécutive à des
effets cames ou de translation provoquant l'expulsion
de l'ensemble tête-insert en dehors du metal-back.
Facteurs d'une usure spécifique
à la double mobilité
Comme expliqué précédemment, la principale cause
de LIP de la première génération de cupule à DM de
Bousquet était le grand diamètre et la rugosité du col
des tiges fémorales utilisées en regard. Avec le pivot de
Charnley au col très fin, l'équipe de Vielpeau [34] n'a
pas rencontré les mêmes problèmes (0,7 % de LIP à
17 ans contre 4,71 % à 15 ans dans la série historique
de Neri et al.). Le dessin du listel de rétention qui ne
comportait pas de chanfreins et procurait au col ou au
cône un appui ponctuel était également en cause. Ces
chanfreins, qui procurent un contact plan étendu, sont
désormais présents dans toutes les cupules DM.
Une autre cause classique de LIP est le blocage de
l'insert par la capsule articulaire, une fibrose péripro-
thétique ou une déformation de la cupule métallique
qui le font se figer, le plus souvent en varus, et à rester
en contact quasi permanent avec le col fémoral, ce qui
explique l'accélération de l'usure. Une des parades est
l'utilisation de matériaux plus durs et indéformables
pour la fabrication de la cupule (chrome-cobalt ou
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acier inoxydable spécifique) ou la non-fermeture de la
capsule articulaire en cas de tension importante.
D'autres facteurs, plus ou moins bien étudiés ou avé-
rés, pourraient interférer dans la genèse de la LIP :
• diamètre du rétreint par rapport à celui de la tête
(actuellement autour de 26,3 mm pour une tête 28 mm) ;
• décalage entre les centres de rotation de l'insert et de
la tête prothétique (par rapport à l'insert ou au metal-
back) permettant d'éviter théoriquement le blocage en
varus de l'insert grâce à un rappel automatique de ce
dernier, à l'inverse de la concentricité (figure 26.2) ;
• force nécessaire à l'impaction et à l'extraction de la
tête fémorale, elle-même directement liée à l'élasticité
du PE et source de déformation élastique puis plas-
tique du PE ;
 La double mobilité pour tous ?
Figure 26.2. Position de l'insert sans (A) et avec (B) décalage
des centres.
• nature exacte du PE ;
• clairance de l'insert par rapport au metal-back qui,
trop faible, peut favoriser le blocage ;
• rugosité du col (et éventuellement du cône) de la tige
fémorale ;
• enfin, et en particulier chez les sujets très actifs,
de grandes amplitudes articulaires mettant régulière-
ment en contact le col avec l'insert et activant réguliè-
rement la seconde articulation de la double mobilité
(insert-metal-back).
Une complication générationnelle
en voie de diminution
Au final, la LIP est une complication historique de
la DM dont l'impact sur la première génération de
cupule reste fortement ancré dans la pensée générale.
Pourtant, sachant que c'est entre 8 et 11 ans qu'ap-
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paraît classiquement cette complication, les résultats
actuels sont tous concordants pour confirmer que le
chiffre de 4,71 % de LIP dans la série historique de
Neri et al. [10] est spécifique de la première génération
de cupules et de tiges.
Le taux est désormais très faible (< 1 %) dans les
séries modernes : 0,3 % dans le symposium de la
SOFCOT de 2009 à 7,5 ans de recul moyen (cupules de
première et de seconde génération mélangées) et 0,1 %
dans la revue multicentrique de 1905 DM de seconde
génération (patients > 55 ans) à 8 ans de recul moyen
en 2012 [35]. Dans les séries d'implants de génération
actuelle, l'incidence des LIP est exceptionnelle, mais
il est vrai que leur recul est encore faible. Cependant,
avec un metal-back plus rigide (en chrome-cobalt ou
259
en acier inoxydable), une zone de rétention optimisée,
de nouveaux polyéthylènes et utilisant parfois le déca-
lage des centres, ils sont nettement mieux armés pour
retarder cette usure par conflit.
S'il est impossible et faux d'affirmer que la LIP ne sur-
viendra plus, il est probable que ce sera plus tardivement
(15 ans ou plus) compte tenu des améliorations tech-
niques et seulement chez des patients faisant des mou-
vements d'amplitude articulaire extrême, de manière
répétée et violente. Les mêmes causes produisant les
mêmes effets, les LIP favorisent également, chez les kara-
tékas ou les footballeurs, des coxarthroses précoces. C'est
donc la notion d'activité qui doit prévaloir dans l'analyse
de la genèse de cette complication, et non celle de l'âge.
Les patients hautement actifs auront toujours un risque
d'usure ou de défaillance précoce plus important.
Que préfère-t-on alors dans ce cas : une usure du PE
à l'origine d'une LIP que l'on sait traiter, ou une usure
du métal voire une fracture de céramique au traite-
ment plus difficile ? C'est une des questions que l'opé-
rateur doit se poser lorsqu'il choisit un implant.
Application de la double mobilité
aux sujets jeunes et actifs
Quels besoins ?
Le plus souvent, ces patients requièrent une amplitude
de mouvement importante et souhaitent une usure
minimale ; mais surtout, ils ne sont pas prêts à accep-
ter facilement une instabilité prothétique. La réponse
est sans équivoque : la DM donne cette large mobilité
articulaire et le taux de luxation est minime, ce qui
la place, dans ce domaine, devant les têtes de grand
diamètre (quelle que soit la voie d'abord), même si
ces dernières ne déméritent pas et ont des arguments à
faire valoir pour l'usure.
Données expérimentales
Les amplitudes articulaires avant conflit (prosthetic
impingement free range-of-motion [PIFR]) ont été étu-
diées sur simulateur par Heffernan et Nevelos [36] en
comparant des cupules standard de 54 mm avec une
tête 28 et 36 mm à deux cupules DM, l'une subhé-
misphérique et l'autre anatomique (chacune de 54 mm
de diamètre extérieur avec un insert de 48 mm). La
cupule anatomique procurait les mêmes amplitudes en
flexion, extension, abduction, adduction et rotations
que la cupule standard associée à une tête 36 mm,
tout en lui étant un peu inférieure en adduction et
extension ; la cupule DM subhémisphérique était lar-
gement supérieure à toutes les autres. La somme des
260
amplitudes théoriques sur simulateur était sans équi-
voque : 534° pour la tête 28 mm, 562° pour la tête
36, 541° pour la DM anatomique et 610° pour la DM
subhémisphérique. Là encore, la DM était identique
ou supérieure aux cupules standard, sachant qu'un
effet came n'entraîne pas nécessairement une luxation,
grâce à sa seconde articulation, sécurité que n'offre
pas la cupule standard.
Ce dernier point est confirmé par le calcul de la dis-
tance horizontale de luxation postérieure (posterior
horizontal dislocation distance [PHDD] [36]) qui est
le pendant tridimensionnel de la jump distance décrite
par Masse et Wagner (figure 26.3). Elle est équiva-
lente entre une cupule standard et une cupule DM
subhémisphérique, mais elle est significativement plus
importante pour une cupule anatomique (ADM®),
réduisant d'autant le risque de luxation. Les cupules
DM classiques, par leur caractère plus enveloppant,
ont donc une qualité de rétention de l'insert supérieure
garantissant au noyau de PE de rester plus longtemps
stable (la rétentivité).
Quelles cupules ?
Le choix du dessin des implants est au final un com-
promis [37]. Celui du dessin de la cupule métallique en
est le meilleur exemple :
• doit-il reculer au maximum le risque de conflit col-
metal-back pour augmenter les amplitudes articulaires
et ainsi diminuer le risque de descellement (hors usure)
au prix d'une moindre rétentivité ?
• ou au contraire privilégier la stabilité, au prix d'une
augmentation du risque de contact, sachant que cette
Figure 26.3. Posterior horizontal dislocation distance (PHDD) selon Nevelos.
Distance minimale de translation dans le plan coronal, mesurée entre le centre de la cupule et le centre de la tête fémorale placée
à 9 heures (hanche droite) tangentiellement sur le bord de la cupule.
Cylindrosphérique Cylindrique Anatomique
Figure 26.4. Exemples de types de dessin de metal-back.
A. Ferreir
stabilité dépend également d'autres facteurs non négli-
geables (voie d'abord, qualité de l'orientation de la
cupule et de la tige, diamètres du col et du cône) ?
On peut donc être tenté de préférer des cupules sub-
hémisphériques mais au risque de diminuer leur réten-
tivité, de favoriser l'interposition fibreuse entre insert
et cupule source de blocage, et également de diminuer
la surface de contact avec le cotyle osseux et ainsi de
compromettre la fixation mécanique. Ce choix doit
être effectué en connaissance de cause de ces para-
mètres, et il faut l'adapter à l'activité et aux risques
propres à chaque patient.
Évolutions en cours
Génération actuelle
La troisième génération de DM privilégie le plus sou-
vent la fixation press-fit avec un double revêtement
titane hydroxyapatite sur une cupule en chrome
cobalt, en association avec un traitement microporeux
de surface favorisant l'ancrage osseux.
Le dessin des implants s'oriente vers la diminution
des débords et des superstructures pour éviter les
conflits tendineux avec le psoas iliaque et le contact
col-cupule metal-back. Les formes peuvent être hémis-
phériques pures ou obliques, subhémisphériques ou
avec des débords supérieurs limités et parfois anato-
miques (figure 26.4).
Les inserts ont des chanfreins et le PE utilisé est tou-
jours, à une exception près (X3® de l'ADM®), un PE
conventionnel de haut poids moléculaire préférentiel-
lement stérilisé par irradiation gamma [36] dont l'élas-
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Sub-hémisphérique Modulaire
 La double mobilité pour tous ?
ticité est compatible avec la déformation induite par
l'impaction de la tête. En cas de forte dureté du PE,
l'impaction peut en effet aboutir à une déformation
plastique et non plus élastique de la zone de rétention
et ainsi conduire à des microfractures des chaînes de
PE se traduisant sur le plan macroscopique par des fis-
sures (cracks) ou des délaminations secondaires [38].
Toutes les DM ne sont donc pas les mêmes avec des choix
parfois très opposés (anatomique – subhémisphérique,
excentricité dans l'insert – dans le metal-back, fixation par
vis – press-fit seul, diamètre de la zone de rétention, dessin
de l'insert, nature du PE, etc.) même si les nouveaux des-
sins se ressemblent de plus en plus. Des différences dans les
résultats à long terme sont prévisibles, à l'instar de ceux de
la seconde génération [35] et à l'inverse de la première qui
ne reposait que sur un seul modèle de cupule.
Progrès prévisibles
Compte tenu de ce qui a été précédemment évoqué, on
peut s'attendre à de nouvelles évolutions :
• de la fixation secondaire et tertiaire, améliorée par des
matériaux nouveaux (trabecular titane, tantale, etc.) ;
• des dessins d'implant les plus proches possibles de
l'anatomie permettant d'avoir le meilleur compromis
entre PIFR et PHDD – imprimante 3D, etc.) ;
• du PE utilisé pour l'insert : les qualités du PEHR et
notamment sa résistance à l'usure ont conduit à une
utilisation grandissante pour les cupules standard de
première intention, et ont permis d'augmenter le dia-
mètre des têtes fémorales à 32 ou 36 mm, mais son
comportement à long terme dans une cupule à DM
n'est pas encore connu. En particulier, il apparaît plus
exposé aux fractures et aux fractures de fatigue liées
à la biomécanique particulière de la DM (3e articula-
tion) du fait même de sa dureté. Les derniers travaux
tendent actuellement à recommander dans le cas de la
DM le PEHR recuit (annealed) pouvant contenir de la
vitamine E (ou tout autre procédé équivalent) afin de
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réduire le nombre de radicaux libres résiduels, sources
d'oxydation. Ainsi, une élasticité relative serait obte-
nue, permettant d'obtenir un compromis avec la résis-
tance à l'usure apportée par sa dureté et peut-être
aussi en augmentant l'épaisseur du PE. Les modalités
exactes de chauffage et de refroidissement de ce PE
recuit restent cependant sujettes à controverses. De
même, la stérilisation, pouvant modifier les qualités du
PE, doit être codifiée pour être optimisée (sous vide,
dose idéale ?, emballage opaque, durée de stockage
limitée dans le temps ?, etc.) ;
• de l'assemblage des pièces : un préassemblage en
usine de la tête dans l'insert permettrait d'optimiser le
geste d'impaction qui est probablement une des phases
261
les plus critiques, avec le calcul exact du diamètre opti-
mal du listel de rétention en fonction du PE utilisé ;
• une meilleure diffusion de l'information concernant
la tige à utiliser en regard de la cupule à DM : col
affiné et ultra-poli pour diminuer la rugosité (valeur
rarement indiquée par le fabricant), cône non appa-
rent (en particulier avec les têtes dites « col long ») ;
• une amélioration de la clairance de l'insert dans le
metal-back dont la valeur optimale reste à déterminer
(en tenant compte de la chaleur et de la présence de
liquide articulaire) ;
• une amélioration de la rugosité de la partie concave
de la cupule metal-back (poli brillant de la cupule qui
ne bénéficie pas non plus de norme à ce jour).
Cette liste n'est pas exhaustive mais reflète les pos-
sibilités d'amélioration, particulièrement nécessaires
pour les patients les plus jeunes : moins d'usure, moins
de contact, meilleure fixation.
La double mobilité pour tous ?
Bilan
Au final, cette revue permet de clarifier certaines
réponses aux questions préalablement posées :
• la DM a des résultats similaires à ceux des cupules
dites standard dans les cohortes de patients non
sélectionnés ;
• la DM chez les jeunes et/ou actifs a des résultats égale-
ment comparables aux autres cupules hormis le fait que
la première génération d'implants a particulièrement
souffert d'une complication spécifique, la LIP, dont
la genèse est principalement due à des conflits répétés
entre l'insert et un col inadéquat de la tige fémorale ;
• la DM offre l'avantage, par rapport aux autres
cupules, d'offrir une plus grande amplitude articulaire
tout en maintenant au plus bas le risque de luxation ;
• le risque de LIP a fortement diminué avec les nou-
velles générations de DM et d'implants fémoraux. Il
persiste probablement chez les sujets les plus actifs
avec des mouvements répétés d'amplitude extrême ;
• l'usure demeure une question pertinente, mais
l'amélioration apportée par les générations actuelles
confirme qu'elle devient un problème moins obsédant ;
• les évolutions de la DM sont permanentes : le dessin
de la cupule, le PE, la qualité et la normalisation de
tous les matériaux peuvent encore progresser et per-
mettre d'améliorer les performances ;
• le développement actuel des PEHR confirme que le
couple céramique ne s'est pas imposé comme la solu-
tion universelle et qu'il conserve lui aussi ses complica-
tions spécifiques, y compris en termes d'usure. La DM
est susceptible d'en bénéficier.
262 A. Ferreir
ndications revisitées de la DM
Peut-on se passer aujourd'hui de la DM ? Non, car le
gain en stabilité est tel que chirurgiens et patients la
plébiscitent.
Ainsi, à défaut de pouvoir affirmer péremptoirement
qu'il faut proposer la DM à tous les patients (même
si l'impact économique et médical de la réduction du
taux de luxation documenté par ailleurs [5] est un
argument en faveur de ce choix), on peut affirmer que
la DM est possible pour tous. Sa fixation osseuse est
bonne ; seule persiste la question de l'usure.
Les patients les plus actifs (pas seulement les plus
jeunes) représentent à cet égard une demande particulière
à laquelle aucun implant actuel ne répond véritablement.
C'est pourquoi cette crainte de l'usure est plutôt un frein
potentiel à l'arthroplastie en général qu'une raison de
limiter l'usage de la DM en particulier chez ces patients.
Pour décider d'utiliser ou non la DM, il faut donc avant
tout tenir compte du profil du patient à opérer. L'âge est
un critère, mais il y en a d'autres au moins aussi perti-
nents : sport/activité à risque de luxation ou non ; sport à
impact ou non ; amplitudes maximales répétées ou non ?
À la première question, la DM est la réponse appro-
priée. Concernant la réponse aux problèmes de trau-
matismes liés aux impacts et aux amplitudes extrêmes,
la DM doit être mise en balance avec d'autres couples,
en se rappelant cependant que ces mêmes critères
servent aussi à évaluer le risque d'instabilité et que
dans ce cas elle demeure un excellent choix.
Mais restreindre la DM à la prévention de l'instabi-
lité est particulièrement réducteur et injuste pour un
implant qui offre également une plus grande liberté
de mouvement et une survie comparable aux autres
couples de frottement. Le choix doit donc s'effectuer
non plus uniquement en fonction de l'âge, mais
d'abord en fonction du type d'activité souhaité par le
futur opéré et les risques potentiels.
Réfé ences
[1] La Double Mobilité : Symposium 2009 – Congrès de la
SOFCOT 2009.
[2] Caton J, Ferreira A. Dual mobility cup : a new French revolu-
tion. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 433–7.
[3] American Joint Replacement Registry (AJRR). Annual report.
AAOS-AAHKS.
[4] Lecuire F, Benareau I, Rubini J, et al. Luxation intraprothé-
tique dans la cupule à double mobilité de Bousquet. Rev Chir
Orthop 2004 ; 90 : 249–55.
[5] Epinette JA, Lafuma A, Robert J, et al. Cost-effectiveness
model comparing dual-mobilty to fixed-bearing designs for
total hip replacement in France. OTSR 2016 ; 102 : 143–8.
La question n'est donc plus de discuter si la DM doit
être utilisée pour tous, mais si l'on peut la proposer à
tous ? Dans ce cas, la réponse est oui.
Faut-il dès lors la proposer à tous ? Peut-être, mais
en mettant en balance les avantages et les inconvé-
nients de ce choix. Si le patient actif souhaite pri-
vilégier sa liberté de mouvement avec un risque de
luxation au plus bas, il doit savoir que c'est au prix
d'une usure potentielle qu'il retrouvera également
avec tous les autres couples de frottement, peut-
être dans une moindre mesure, mais avec d'autres
risques.
Conclusion
L'enseignement final est que la DM est un choix à part
entière, au même titre qu'un couple céramique ou un
resurfaçage de hanche.
Ce n'est plus un dérivé des couples standard métal-
PE mais une entité propre permettant de répondre
idéalement à une demande d'activité élevée, surtout
avec risque de luxation.
La segmentation proposée par la HAS n'est plus per-
tinente. Le critère d'âge, utilisé précédemment pour
définir les indications de la DM, est obsolète. On peut
être actif à haut risque de luxation et/ou d'usure à
65 ans et totalement sédentaire à 50.
L'algorithme de choix de la DM, comme pour tout
autre couple de frottement (tant pour leur usage
que pour leur mode de prise en charge réglemen-
taire), doit donc s'appuyer sur les critères d'activité
propres à chaque patient, sans a priori et sans crainte
infondée.
Seules, peut-être, les situations dans lesquelles le
risque d'usure est absolument rédhibitoire doivent
conduire à délaisser la DM au profit des couples dur-
dur. Mais la DM est possible, efficiente et sans danger
pour tous les patients.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[6] Martz P, Maczynski A, Elsair S, et al. Total hip arthroplasty
with dual mobilty cup in osteonecrosis of the femoral head in
young patients : over ten years of follow-up. Int Orthop 2017 ;
41 : 605–10.
[7] Maisongrosse P, Lepage B, Cavaignac E, et al. Obesity is no
longer a risk factor for dislocation after total hip arthro-
plasty with a double-mobility cup. Int Orthop 2015 ; 39(7) :
1251–8.
[8] Bousquet G, Argenson C, Godeneche JL, et al. Recovery after
aseptic loosening of cemented total hip arthroplasties with
Bousquet's cementless prothesis. 136 cases. Rev Chir Orthop
Mot 1986 ; 72(2) : 70–4.
 La double mobilité pour tous ?
[9] Boyer B, Philippot R, Geringer J, et al. Primary total hip arthro-
plasty with dual mobility socket to prevent dislocation : a
22-year follow up of 240 hips. Int Orthop 2012 ; 36(3) : 511–8.
[10] Neri T, Philippot R, Farizon F, et al. Results of primary total
hip replacement with first generation Bousquet dual mobility
socket with more than 25 years follow up. About a series of
212 hips. Int Orthop 2017 ; 41 : 557–61.
[11] Philippot R, Farizon F, Camilleri JP, et al. Survival of cement-
less dual mobility socket with a mean of 17 years follow up.
Rev Chir Orthop 2008 ; 94(8) : e23–7.
[12] Leclercq S, Benoit JY, de Rosa JP, et al. Evora® chromium–
cobalt dual mobility socket : Results at a minimum 10 years'
follow-up. OTSR 2013 ; 99(8) : 923–8.
[13] Philippot R, Meucci JF, Boyer B, et al. Modern dual mobility
cup implanted with an uncemented stem : about 100 cases
with 12-year follow up. Surg Technol Int 2013 ; 23 : 208–12.
[14] Prudhon JL, Ferreira A, Verdier R. Dual mobility cup : dis-
location rate and survivorship at ten years of follow-up. Int
Orthop 2013 ; 37(12) : 2345–50.
[15] Hamadouche M, Ropars M, Rodaix C, et al. Five to thirteen
year results of a cemented dual mobility socket to treat recur-
rent dislocation. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 513–9.
[16] Epinette JA. Clinical outcomes, survivorship and adverse events
with mobile-bearings versus fixed-bearings in hip arthroplasty-
a prospective comparative cohort study of 143 ADM versus
130 trident cups at 2 to 6-year follow-up. J Arthroplasty 2015 ;
30(2) : 241–8.
[17] Combes A, Migaud H, Girard J, et al. Low rate of dislocation
of dual-mobility cups in primary total hip arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 2013 ; 471 : 3891900.
[18] Swedish Hip Arthroplasty Register (2014). www.shpr.se/
Libraries/Documents/Annual_Report_2014_Eng.sflb.ash2.
[19] Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Charnley low friction
arthroplasty : survival patterns to 38 years. J Bone Joint Surg
Br 2007 ; 89-B : 1015–8.
[20] Della Valle CJ, Mesko NW, Quigley L, et al. Primary total hip
arthroplasty with a porous-coated acetabular component. A
concise follow-up, at a minimum of twenty years, of previous
reports. J Bone Joint Surg Am 2009 ; 91(5) : 1130–5.
[21] Berry DJ, Hamsen WS, Cabanela ME, et al. Twenty five-year
survivorship of 2000 consecutive primary Charnley total hip
replacements : factors affecting survivorship of acetabular and
femoral components. J Bone Joint Surg Am 2002 ; 84-A : 171–7.
[22] Kim YH, Park JX, Kim JS. Cementless metaphyseal fitting
anatomic total hip arthroplasty with a ceramic-on-ceramic
bearing in patients thirty years of age or younger. J Bone Joint
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Surg Am 2012 ; 94(17) : 1570–5.
[23] Callaghan JJ, Templeton JE, et al. Results of Charnley total hip
arthroplasty at a minimum of 30 years. A concise follow up of
a previous report. J Bone Joint Surg Am 2004 ; 86-A : 690–5.
263
[24] Ferreira A, Aslanian T, Dalin T, et al. Ceramic bearings with
bilayer coating in cementless total hip arthroplasty. A safe
solution. A retrospective study of one hundred and twenty six
cases with more than ten years' follow-up. Int Orthop 2017 ;
41(5) : 893–9.
[25] Sugano N, et al. Eleven- to 14-year follow-up results of
cementless total hip arthroplasty using a third-generation
alumina ceramic-on-ceramic bearing. J Arthroplasty 2012 ;
27(5) : 736–41.
[26] Puch JM, Derhi G, Descamps L, et al. Dual-mobility cup in
total hip arthroplasty in patient less than fifty-five years and
over ten years of follow up. A prospective and comparative
series. Int Orthop 2017 ; 41 : 475–80.
[27] Almeida F, Pino L, Silvestre A, et al. Mid- to long-term out-
come of cementless total hip arthroplasty in younger patients.
J Orthop Surg (Hong Kong) 2010 ; 18 : 172–8.
[28] Bizot P, Hannouche D, Nizard R, et al. Hybrid alumina
total hip arthroplasty using a press-fitmetal-backed socket in
patients younger than 55 years. A six- to 11-year evaluation.
Bone Joint Surg (Br) 2004 ; 86 : 190–4.
[29] Wroblewski BM, Fleming PA, Hall RM, et al. Stem fixation in
the Charnley low-friction arthroplasty in young patients using
an intramedullary bone block. J Bone Joint Surg (Br) 1998 ;
80 : 273–8.
[30] FAR Finnish Arthroplasty Register. 2015. www.thl.fi/far.
[31] Gaudin G, Ferreira A, Gaillard R, et al. Equivalent wear per-
formance of dual mobility bearing compared with standard
bearing in total hip arthroplasty : in vitro study. Int Orthop
2017 ; 41(3) : 521–7.
[32] Philippot R, Neri T, Boyer B, et al. Bousquet dual mobility soc-
ket for patient under fifty years old. More than 20 year follox
up of 131 hips. Int Orthop 2017 ; 41 : 589–94.
[33] Philippot R, Boyer B, Farizon F. Intraprosthetic dislocation : a
specific complication of the dual mobility system. Clin Orthop
Relat Res 2013 ; 471 : 965–70.
[34] Lautridou C, Lebel B, Burdin G, et al. Survival of the cement-
less Bousquet dual mobility cup : minimum 15-year follow up
of 467 total hip arthroplasties. Rev Chir Orthop 2008 ; 94 :
731–9.
[35] Massin P, Orain V, Philippot R, et al. Fixation failures of dual
mobility cup. Clin Orthop Relat Res 2012 ; 470 : 1932–40.
[36] Heffernan C, Banerjee S, Nevelos J, et al. Does dual-mobility
cup geometry affect posterior horizontal dislocation distance ?
Clin Orthop Relat Res 2014 ; 472 : 1535–44.
[37] Aslanian T. All dual mobility cups are not the same. Int Orthop
2017 ; 41(3) : 573–81.
[38] Malatray M, Roux JP, Gunst S, et al. Highly crosslinked poly-
ethylene : a safe alternative to conventional polyethylene for
dual mobility cup mobile component. A biomechanical valida-
tion. Int Orthop 2017 ; 41(3) : 507–12.
 265

Les tiges courtes dans les prothèses

totales de hanche
S. BOISGARD, P. PIRIOU

Introduction du spongieux. Elles peuvent avoir une collerette. On

peut en distinguer trois sous-groupes :
À l'heure actuelle, tout le monde a un avis sur l'inté- – type 2A (figure 27.2) : prothèse cervicale à section
rêt ou non des tiges courtes dans les prothèses totales transversale trapézoïdale ;
de hanche (PTH) : certains les utilisent, d'autres sont – type 2B : prothèse cervicale cylindrique ;
contre et d'autres sont indifférents. Mais les faits – type 2C : prothèse à géométrie filetée pour la sta-
sont là, les tiges courtes représentent en Europe bilité en rotation.
10 % des implantations, avec un marché qui pro-
gresse tous les ans.
Un certain nombre de questions se posent : qu'est-
ce qu'une tige courte ? Existe-t-il une classification des
tiges courtes ? Quels sont leurs avantages et incon-
vénients ? Les résultats cliniques démontrent-ils une
supériorité de ces implants sur les tiges classiques et
permettent-ils de dégager des indications ?
Le but de ce texte est de faire un point de l'état de
l'art et d'apporter des réponses à ces questions.

Qu'est-ce qu'une tige courte

et peut-on classer ces tiges ?
Il n'existe pas de définition consensuelle d'une tige
courte. Tige courte est une dénomination qui s'ap-
plique à toute tige qui est « plus courte » que les tiges Figure 27.1. Tige courte – type 1.
« standard » qui, elles-mêmes, n'ont pas toutes la
même longueur. On peut donc définir une tige courte
comme une tige significativement plus courte que la
moyenne des tiges standard du marché, ce qui va des
tiges accourcies au resurfaçage.
De la même manière qu'il n'y a pas de définition, il
n'y a pas de classification des différentes tiges courtes.
La Société française de la hanche et du genou (SFHG),
lors de son symposium, a proposé une classification
selon le mode de stabilisation de l'implant :
• type 1 – stabilisation (ancrage) céphalique : ce sont
les resurfaçages et les tiges apposées Mid Head®
(figure 27.1) ;
• type 2 – stabilisation cervicale isolée : ces tiges ont
seulement une fixation au niveau du col du fémur. Bien
que leur extrémité distale puisse dépasser la ligne inter-
trochantérienne, elles ne comportent aucune fixation
latérale. La stabilité primaire se fait par compaction Figure 27.2. Tige courte – type 2.

La prothèse totale de hanche dans tous ses états

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266 S. Boi gard, P. Piriou

• type 3 – stabilisation par appui sur l'éperon de Leur expansion latérale est prononcée, à la recherche
Merkel : ces tiges peuvent s'étendre dans la métaphyse d'une amélioration de la fixation et d'une distribu-
à laquelle elles transfèrent des contraintes, par le biais tion proximale des contraintes. Elles se fixent en s'ap-
de leur fixation sur l'éperon de Merkel et sur les cor- puyant à la fois sur le Merkel et la corticale latérale
ticales fémorales proximales. Leurs principes sont les métaphysaire. Elles tendent à remplir la métaphyse
suivants : préservation de l'éperon de Merkel sur lequel fémorale proximale au maximum ;
elles s'appuient et ancrage par compaction du spon- • type 5 – stabilisation (ancrage) convention-
gieux métaphysaire. La conservation de plus de 50 % nelle, métaphysodiaphysaire, ou tiges raccourcies
du col améliore la fixation en offrant une résistance (figure 27.5) : ce sont des tiges conventionnelles, sans
aux forces axiales et de varisation. L'extrémité distale appui sur le Merkel, le plus souvent coniques, péné-
de la tige pénètre dans le canal fémoral où elle com- trant largement la diaphyse mais moins que les tiges
pacte l'os spongieux auquel elle transfère des forces et habituelles. Leur revêtement peut être métaphysaire
où elle résiste aux forces varisantes. On peut en propo- ou total. Pratiquement chaque industriel en propose
ser quatre sous-groupes fondés sur leur géométrie : un modèle. Ils ont simplement diminué la longueur
– type 3A (trapézoïdale) (figure 27.3) : il s'agit de de leur tige habituelle. Elles soulèvent la question du
tiges sans collerette, trapézoïdales, et doublement réglage du curseur de la longueur : jusqu'où peut-on
coniques. Elles s'appuient sur l'éperon de Merkel. aller ? Ce sont les plus utilisées.
Leur extrémité distale, arrondie ou angulaire, est en
contact avec la corticale latérale du fémur ;
– type 3B (arrondie) : elles ont une section ovalaire
et peuvent présenter des nervures longitudinales qui
résistent aux forces de torsion ;
– type 3C (filetée) : ce sont des tiges à transfert de
charge métaphysaire, filetées, cylindriques, avec une
collerette. Leur partie proximale s'appuie sur la cor-
ticale de l'éperon. Leur partie distale a un plus petit
diamètre qui pénètre dans le cortex latéral et qui est
autotaraudeuse ;
– type 3D (thurst plate) : elles réalisent une compres-
sion axiale dans l'axe du col, destinée à s'opposer
aux forces varisantes, en attendant la stabilisation
secondaire confiée à une fixation sans ciment.
• type 4 – stabilisation métaphysaire (figure 27.4) :
ce sont des tiges ayant un dessin arrondi latéralement.

Figure 27.4. Tige courte – type 4.

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Figure 27.3. Tige courte – type 3A. Figure 27.5. Tige courte – type 5.
 Les tiges courtes dans les prothèses totales de hanche
Ces cinq types permettent de classer en grandes
familles les implants en fonction de leur ancrage, ce qui
devrait faciliter l'exploitation des résultats cliniques.
Avantages des tiges courtes :
mythes et réalité
L'idée première de ces implants était d'économiser le
stock osseux fémoral pour le long terme. Cet objec-
tif, qui est d'autant mieux atteint que la tige est plus
courte, ne doit pas être acquis aux dépens de la stabi-
lité de l'implant.
Les études biomécaniques ont montré que la stabilité
primaire dépend essentiellement de la géométrie de la
tige et que tous les dessins ne sont pas équivalents (un
dessin quadrangulaire et remplissant ayant un impact
important). Quand la géométrie métaphysaire est
optimale, leur stabilité est identique et, expérimentale-
ment, il y a peu de différence de la qualité de l'ancrage
entre les tiges standard et les tiges raccourcies [1].
Il existe avec les tiges courtes une diminution du
stress-shielding, avec un bon transfert des forces [2–4],
qui ne sont pas modifiées par le niveau de la résection
du col fémoral [5].
Sur le plan chirurgical, les avantages techniques des
tiges courtes sont indéniables :
• facilité d'exposition fémorale dans certaines voies,
minimisant l'agression musculaire [6–8] avec une
courbe d'apprentissage cependant plus longue [9] ;
• reprises plus simples grâce à la conservation d'un
stock osseux plus important qu'avec les tiges clas-
siques [10].
Ces avantages techniques n'ont de sens que si les
résultats cliniques et radiologiques sont comparables à
ceux des tiges standard à moyen et long terme.
Les résultats nous permettent-
ils d'évaluer la pertinence
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du concept et d'affiner les
indications ?
Hormis certains implants de resurfaçage, il existe peu
de déclaration de matériovigilance concernant les tiges
courtes, mais il existe un biais lié à l'absence d'exhaus-
tivité des déclarations. Seul le registre australien a rap-
porté un taux plus élevé de révision précoce.
La littérature valide les avantages théoriques des
tiges courtes : préservation du capital osseux [6], meil-
leure ostéo-intégration [8, 11] et appui métaphysaire
plus physiologique [2, 9, 12, 13].
Sur le plan clinique, tous les auteurs s'accordent sur
une plus grande facilité technique [6–8] et des reprises
267
plus simples. La qualité osseuse ne contre-indique pas
l'utilisation de tiges courtes et donc il n'existe pas
de critère d'âge et/ou de sexe [14, 15]. Néanmoins,
certains auteurs les jugent contre-indiquées chez les
obèses [16].
Les scores cliniques sont identiques à ceux des PTH
classiques [17, 18]. Les douleurs de cuisse sont moins
fréquentes qu'avec les implants classiques [2, 19], sauf
pour un auteur [20].
Sur le plan radiologique, ces implants courts migrent
modérément [21, 22], permettent un alignement correct
de la tige [16] et une restauration de l'offset [23, 24].
Cependant, certaines difficultés ne doivent pas être
occultées, avec des difficultés de réglage de la longueur
des membres inférieurs [18], des fractures peropéra-
toires plus fréquentes et un risque de sous-dimension-
nement [6, 9, 25].
À moyen terme, les résultats de la majorité des études
sont satisfaisants [21,26–29], avec des taux de survie
à moyen terme comparables à ceux des prothèses clas-
siques [10, 19, 30].
Que retenir ?
• Sur le plan biomécanique, il n'y a pas de différence
de stabilité entre les différents types de tige, à condi-
tion que leur dessin soit quadrangulaire, remplissant,
et leur procure un appui sur la corticale médiale et
latérale de la métaphyse (types 3, 4 et 5).
• Les études cliniques confirment les éléments biomé-
caniques à moyen terme, mais il faut attendre d'avoir
un recul plus important pour valider par la clinique le
concept mécanique de chaque dessin.
• La multiplicité des types de tige rend difficiles les
comparaisons.
• Si ces tiges permettent des voies d'abord moins
agressives sur le plan musculaire, il ne faut pas pour
autant choisir une tige pour faire telle ou telle voie
d'abord, aucune voie d'abord n'ayant montré sa supé-
riorité avec ce type d'implant [31] ; il faut choisir une
voie d'abord adaptée au patient et à sa coxopathie et
choisir une tige, quelle que soit sa longueur, dont le
cahier des charges biomécaniques est satisfaisant pour
la morphologie fémorale du patient.
• Les tiges courtes peuvent être utilisées chez la majo-
rité des patients sans limite concernant l'âge et le sexe,
mais avec une attention particulière pour certains
risques spécifiques : les fractures peropératoires et le
sous-dimensionnement de l'implant.
• À moyen terme, les résultats cliniques et radiolo-
giques sont comparables à ceux des tiges classiques,
mais seul le recul à long terme pourra valider défini-
tivement ce concept. En effet, même si l'on n'a pas
268 S. Boi gard, P. Piriou
identifié de complications spécifiques des tiges courtes,
il n'y a pas actuellement de données au-delà du moyen
terme qui confirment leur fiabilité et un avantage
clinique.
Réfé ences
[1] Gronewold J, Berner S, Olender G, et al. Changes in strain
patterns after implantation of a short stem with metaphyseal
anchorage compared to a standard stem : an experimental
study in synthetic bone. Orthop Rev 2014 ; 6(1) : 5211.
[2] Kim YH, Park JW, Kim JS, et al. Long-term results and bone
remodeling after THA with a short, metaphyseal-fitting ana-
tomic cementless stem. Clin Orthop 2014 ; 472(3) : 943–50.
[3] Brinkmann V, Radetzki F, Delank KS, et al. A prospective ran-
domized radiographic and dual-energy X-ray absorptiometric
study of migration and bone remodeling after implantation
of two modern short-stemmed femoral prostheses. J Orthop
Traumatol Off J Ital Soc Orthop Traumatol 2015 ; 16(3) :
237–43.
[4] Schilcher J, Ivarsson I, Perlbach R, et al. No difference in peri-
prosthetic bone loss and fixation between a standard-length
stem and a shorter version in cementless total hip arthroplasty.
A randomized controlled trial. J Arthroplasty 2017 ; 32(4) :
1220–6.
[5] Floerkemeier T, Gronewold J, Berner S, et al. The influence
of resection height on proximal femoral strain patterns after
Metha short stem hip arthroplasty : an experimental study on
composite femora. Int Orthop 2013 ; 37(3) : 369–77.
[6] Patel RM, Stulberg SD. The rationale for short uncemented
stems in total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 2014 ;
45(1) : 19–31.
[7] Lombardi AV, Berend KR, Adams JB. A short stem solution :
through small portals. Orthopedics 2009 Sep ; 32(9). orthosu-
persite.com/view.asp ?rID=42833 . pii.
[8] Kim YH, Kim JS, Joo JH, et al. A prospective short-term out-
come study of a short metaphyseal fitting total hip arthro-
plasty. J Arthroplasty 2012 ; 27(1) : 88–94.
[9] Khanuja HS, Banerjee S, Jain D, et al. Short bone-conserving
stems in cementless hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
2014 ; 96(20) : 1742–52.
[10] Van Oldenrijk J, Molleman J, Klaver M, et al. Revision rate
after short-stem total hip arthroplasty : a systematic review of
49 studies. Acta Orthop 2014 ; 85(3) : 250–8.
[11] Gasbarra E, Celi M, Perrone FL, et al. Osseointegration of
Fitmore stem in total hip arthroplasty. J Clin Densitom 2014 ;
17(2) : 307–13.
[12] Bieger R, Ignatius A, Reichel H, et al. Biomechanics of a
short stem : In vitro primary stability and stress shielding of
a conservative cementless hip stem. J Orthop 2013 ; 31(8) :
1180–6.
[13] Feyen H, Shimmin AJ. Is the length of the femoral component
important in primary total hip replacement ? Bone Jt J 2014 ;
96-B(4) : 442–8.
[14] Kim YH, Park JW, Kim JS. Behaviour of the ultra-short anato-
mic cementless femoral stem in young and elderly patients. Int
Orthop 2013 ; 37(12) : 2323–30.
[15] Yu H, Liu H, Jia M, et al. A comparison of a short versus a
conventional femoral cementless stem in total hip arthroplasty
in patients 70 years and older. J Orthop Surg 2016 ; 11 : 33.
[16] Hayashi S, Fujishiro T, Hashimoto S, et al. The contributing
factors of tapered wedge stem alignment during mini-invasive
total hip arthroplasty. J Orthop Surg 2015 ; 10 : 52.
[17] Santori FS, Santori N. Mid-term results of a custom-made
short proximal loading femoral component. J Bone Joint Surg
Br 2010 ; 92(9) : 1231–7.
[18] Schmidutz F, Beirer M, Weber P, et al. Biomechanical recons-
truction of the hip : comparison between modular short-stem
hip arthroplasty and conventional total hip arthroplasty. Int
Orthop 2012 ; 36(7) : 1341–7.
[19] Banerjee S, Pivec R, Issa K, et al. Outcomes of short stems in
total hip arthroplasty. Orthopedics 2013 ; 36(9) : 700–7.
[20] Amendola RL, Goetz DD, Liu SS, et al. Two- to 4-year fol-
lowup of a short stem THA construct : excellent fixation,
thigh pain a concern. Clin Orthop 2017 ; 475(2) : 375–83.
[21] Kutzner KP, Kovacevic MP, Freitag T, et al. Influence of
patient-related characteristics on early migration in calcar-
guided short-stem total hip arthroplasty : a 2-year migration
analysis using EBRA-FCA. J Orthop Surg 2016 ; 11 : 29.
[22] Budde S, Seehaus F, Schwarze M, et al. Analysis of migration
of the Nanos® short-stem hip implant within two years after
surgery. Int Orthop 2016 ; 40(8) : 1607–14.
[23] Amenabar T, Marimuthu K, Hawdon G, et al. Total hip
arthroplasty using a short-stem prosthesis : restoration of hip
anatomy. J Orthop Surg Hong Kong 2015 ; 23(1) : 90–4.
[24] Von Roth P, Perka C, Mayr HO, et al. Reproducibility of
femoral offset following short stem and straight stem total hip
arthroplasty. Orthopedics 2014 ; 37(7) : e678–84.
[25] Castelli CC, Rizzi L. Short stems in total hip replacement :
current status and future. Hip Int J Clin Exp Res Hip Pathol
Ther 2014 ; 24(Suppl 10) : e25–8.
[26] Thorey F, Hoefer C, Abdi-Tabari N, et al. Clinical results of
the metha short hip stem : a perspective for younger patients ?
Orthop Rev 2013 ; 5(4) : e34.
[27] Choi YW, Kim SG. The short-term clinical outcome of total
hip arthroplasty using short metaphyseal loading femoral
stem. Hip Pelvis 2016 ; 28(2) : 82–9.
[28] Henry BM, Wrażeń W, Hynnekleiv L, et al. Health-related
quality-of-life and functional outcomes in short-stem versus
standard-stem total hip arthroplasty : an 18-month follow-up
cohort study. Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res 2016 ;
22 : 4406–14.
[29] Kim YH, Park JW, Kim JS. Ultrashort versus conventional
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
anatomic cementless femoral stems in the same patients youn-
ger than 55 years. Clin Orthop 2016 ; 474(9) : 2008–17.
[30] Rometsch E, Bos PK, Koes BW. Survival of short hip stems
with a “modern”, trochanter-sparing design - a systematic lite-
rature review. Hip Int J Clin Exp Res Hip Pathol Ther 2012 ;
22(4) : 344–54.
[31] Waldstein W, Merle C, Schmidt-Braekling T, et al. Does stem
design influence component positioning in total hip arthro-
plasty using a minimal invasive posterolateral approach ? Int
Orthop 2014 ; 38(7) : 1347–52.

La cupule RM® :
une fixation originale
P. ROSSET, L.-R. LE NAIL
Introduction
Le mode de fixation idéal des cupules des prothèses
totales de hanche est toujours discuté et il n'a pas été
démontré de supériorité du ciment par rapport au sans
ciment [1]. Les cupules en polyéthylène (PE) cimentées
ont prouvé leur fiabilité [2, 3], mais l'ostéolyse liée aux
débris d'usure du PE reste un problème à long terme
[4]. Pour y pallier, deux techniques ont été proposées
par la suite : le PE était fixé dans une cupule métallique
(metal-back) permettant une ostéo-intégration ou bien
directement implanté dans l'acétabulum.
La cupule RM Pressfit® est une des évolutions de
cette dernière option, dont un des buts est d'avoir
un implant dont l'élasticité se rapproche de celle de
l'os pour assurer une transmission harmonieuse des
contraintes de l'implant à l'os.
L'originalité de cet implant monobloc tient à son
revêtement extérieur très fin (150 μm) de grains de
titane directement ancrés dans le PE et assurant l'os-
téo-intégration de la cupule tout en permettant d'avoir
une épaisseur maximale de PE et théoriquement d'évi-
ter les inconvénients du ciment et de la coque rigide
d'un metal-back.
Historique
Les premières cupules en PE non cimentées conçues
dans les années 1970 proposaient deux types
d'ancrage :
• la cupule d'Endler [5, 6] de forme conique avec un
pas de vis a été rapidement abandonnée du fait d'un
taux élevé de descellement aseptique [7]. Cela était lié
aux granulomes provoqués par les débris d'usure du
PE dont l'absence d'ostéo-intégration entraînait une
mobilisation et une abrasion par l'os ;
• un autre type de cupule utilisant non pas le vissage
mais le press-fit pour assurer la stabilisation primaire ;
la première cupule RM® en PE haute densité et non
revêtue a été conçue en 1975 (figure 28.1). Elle était de
forme hémisphérique avec deux plots supérieurs pour
compléter l'ancrage. Les premiers résultats étaient
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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269
encourageants, mais Wilson-MacDonald [8] rappor-
tait en 1990 des résultats imparfaits à 5 ans de recul au
minimum : dès la 6e année, des liserés apparaissaient
qui aboutissaient en 2 ans à une mobilisation de la
cupule. Histologiquement, des granulomes avec débris
de PE liés à l'abrasion du PE par l'os (due à des micro-
mouvements) étaient retrouvés.
En 1984, Mathys, conservant le même dessin, a
cherché à améliorer l'ostéo-intégration en implantant
un revêtement non rigide, sous forme de grains, à la
surface du PE. Deux types de revêtements ont été réa-
lisés : avec de l'hydroxyapatite (HA) et avec des grains
de titane. Roffman, en 1999 [9], évaluait avec la
méthode EBRA les migrations d'une série comportant
trois types de cupules (non revêtues, avec HA et avec
titane) qui montraient la supériorité des cupules revê-
tues. Cependant, les cupules avec revêtement HA ont
été abandonnées du fait d'une usure anormale du PE
responsable d'ostéolyse avec des grains d'HA enchâs-
sés dans le PE des cupules explantées et des rayures sur
les têtes métalliques [10].
La version avec revêtement par grain de titane est
commercialisée depuis, sous le nom de RM Classic®
Figure 28.1. Les différents modèles de RM.
A. RM Classic® sans revêtement. B. RM Classic® avec revête-
ment titane. C. RM Pressfit Cup®. D. RM Pressfit Cup vitamys®.
E. Revêtement titane.
Source : Mathys.
270 P. Ross t, L.-R. L N i
(figure 28.1), dont les bons résultats à long terme ont
été rapportés par Ihle en 2008 [11], avec un taux de
survie à 20 ans de 94 % en prenant comme événement
le descellement aseptique.
Le dessin de la cupule a été modifié. Pour simpli-
fier la technique et préserver le stock osseux, les deux
plots ont été supprimés et le press-fit est assuré au
niveau de l'équateur par la forme de la cupule dont la
région polaire est aplatie. Ce modèle RM Pressfit Cup®
(figure 28.1) est commercialisé depuis 2002 avec un
PE à très haut poids moléculaire. Depuis 2009, il est
aussi disponible avec un PE hautement réticulé enrichi
en vitamine E (Vitamys®).
Description de l'implant RM
Pressfit Cup®
La cupule RM Pressfit Cup® (Mathys, Bettlach, Suisse)
est la cupule sans ciment comportant du polyéthylène
standard (UHMW-PE GUR 1020, ISO 5834-1 + 2), ou
hautement réticulé enrichi en vitamine E (Vitamys®) avec
un revêtement de particules de titane pur (TiCP, ISO
5832-2). Ces particules d'un diamètre moyen de 150 μm
sont pressées à chaud sur le PE pour obtenir un revête-
ment dont l'épaisseur moyenne est de 150 μm. La cupule
est elliptique avec un diamètre plus grand à l'équateur et
un pôle légèrement aplati. Les diamètres extérieurs vont
de 44 à 70 mm pour le RM Pressfit Vitamys® PE et de
46 à 64 mm pour le RM Pressfit Cup®, avec une pro-
gression de 2 mm, pour des têtes de diamètres 28, 32 ou
36 mm (pas de diamètre 36 dans le modèle RM Pressfit
Cup®) permettant toujours de conserver une épaisseur
minimale de PE de 8 mm. La cavité s'articulant avec la tête
est une demi-sphère, sans portion cylindrique à son ouver-
ture. Les cupules en PE standard sont stérilisées par irradia-
tion aux rayons gamma sous atmosphère inerte, les cupules
Vitamys® par plasma de gaz.
L'originalité de cet implant est liée à son revêtement :
les particules de titane sont pressées à chaud dans le PE
mais, n'étant pas soudées entre elles, elles ne constituent
pas une coque rigide comme un metal-back classique.
Cela permet de conserver à l'ensemble l'élasticité du
PE dont le module d'élasticité est très proche de celui
de l'os acétabulaire. L'excellente biocompatibilité du
titane au contact de l'os permet une ostéo-intégration.
La fixation primaire est assurée par un press-fit
équatorial renforcé par une « accroche » liée au relief
des particules. Le dôme légèrement aplati évite qu'un
contact trop précoce du pôle de la cupule avec le fond
du cotyle s'oppose au press-fit équatorial. La tech-
nique de pose prévoit de fraiser taille pour taille, en
sachant que le diamètre réel de la cupule par rapport
au chiffre pair entier indiqué est de + 1,6 mm pour les
RM® press-fit PE standard et de + 1,4 mm pour les
RM Pressfit Vitamys® pour avoir un press-fit optimal.
Il est possible de sécuriser la fixation primaire par des
vis en titane de 4 mm de diamètre introduites dans l'un
des 4 trous répartis sur le rebord du PE.
Technique de pose
La cupule RM® peut être implantée par les voies
d'abord habituelles, en suivant les règles habituelles
d'implantation d'une cupule sans ciment. La forme
de la cupule permet un press-fit équatorial ; il est
donc important de réaliser un fraisage parfaitement
sphérique de l'acétabulum. La préparation débute
par l'ablation des ostéophytes et des parties molles
pouvant être un obstacle à la descente de l'implant.
Le revêtement peut facilement accrocher les parties
molles, surtout à la partie inférieure de l'acétabulum,
et celles-ci peuvent alors s'interposer entre l'implant
et l'os, empêchant une impaction et un press-fit satis-
faisants et pouvant induire une verticalisation de l'im-
plant. Le positionnement de l'implant par rapport à
l'arrière-fond de l'acétabulum est déterminé lors de
la planification préopératoire à l'aide des calques. Le
fraisage doit atteindre l'os dense sous-chondral sai-
gnant, sans chercher à aller en os spongieux, en parti-
culier en périphérie, pour assurer un press-fit efficace.
On vérifie que la cupule d'essai ajourée de la taille
de la dernière fraise est bien au contact des parois de la
cavité sphérique fraisée. On contrôle son orientation,
en particulier sa couverture externe et ses rapports
avec le bord antérieur de l'acétabulum, pour s'assu-
rer de l'absence de conflit potentiel avec le psoas. Le
diamètre de la cupule d'essai fait 1 mm de moins que
celui de la fraise ; il est donc normal qu'elle ne soit pas
complètement autostable (figure 28.2).
L'impaction de la cupule doit se faire dès le départ
avec l'orientation finale souhaitée car, dès que la zone
équatoriale entre en contact avec l'os, le press-fit
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débute très rapidement et rend difficile une modifi-
cation de l'orientation. Du fait de l'élasticité du PE,
la sensation à l'impaction est différente de celle d'un
metal-back beaucoup plus rigide et peut surprendre. Si
l'os est très scléreux, et que la cupule d'essai se bloque,
Figure 28.2. Comparaison des tailles entre fraise, cupule d'essai
et implant Pressfit Cup®.
Source : Mathys.
 La cupule RM® : une fixation originale
il est possible de fraiser avec un diamètre de + 1 mm
(fraises impaires).
Il est prévu quatre orifices pour des vis si une fixa-
tion complémentaire semble nécessaire. Cependant,
compte tenu de la forme elliptique de la cupule, il est
probablement préférable en cas de doute sur la fixa-
tion d'envisager une cupule de taille supérieure si cela
est possible ou d'un autre type. Sur une cupule ayant
une stabilité peropératoire satisfaisante, les vis n'amé-
lioraient pas la stabilité de la cupule à 2 ans dans une
étude randomisée avec contrôle par RSA (radiostereo-
metric analysis) [12].
Sauf circonstance particulière, l'appui immédiat est
autorisé.
Résultats des trois types
de cupules RM®
Résultats de la cupule RM Classic
Cup®
Cette cupule est disponible depuis 1984 ; ses résultats
ont été rapportés dans plusieurs séries et ils sont bons
à moyen et long termes.
Diks et al. [13], en 2005, dans une série de 630 cas
avec un recul moyen de 8,2 ans, retrouvaient 34
reprises (5 %), dont 15 pour luxations récidivantes,
dues à un défaut d'orientation, 5 pour descellement
aseptique, 1 seul pour usure, 9 pour usure due à un
conflit avec une tige fémorale descellée et 4 pour des
causes diverses. Le taux de survie avec comme évé-
nement le descellement aseptique était de 99 % à
10,7 ans. Les auteurs insistaient sur l'importance du
bon positionnement de la cupule.
Ihle et al. en 2008 [11] rapportaient une série de 93
cas avec un recul minimal de 17,4 ans sans perdu de
vue, avec une survie de 96,2 % à 15 ans et 94,4 % à
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19,8 ans en prenant pour événement le descellement
aseptique. Les 14 reprises étaient motivées par 5 des-
cellements aseptiques et 7 ostéolyses survenus entre
13,7 et 15,7 ans et 2 infections. Les deux facteurs de
risque identifiés pour le risque de reprise étaient les
sujets jeunes (risque × 4 comparé aux sujets âgés) et
les têtes métalliques (risque × 8 par rapport aux têtes
céramiques). Les reprises n'avaient pas posé de pro-
blèmes techniques.
En 2010, Ihle et al. [14] rapportaient des bons résul-
tats dans les dysplasies même si la couverture n'était
pas complète.
Pakvis et al. en 2011 [15] s'étaient intéressés à ce
problème d'ostéolyse et de descellement aseptique
dans une série de 158 RM Classic chez des sujets jeunes
271
(moins de 50 ans) avec un recul minimal de 10 ans. Le
taux de survie à 14 ans était de 98 % pour le descelle-
ment aseptique et une ostéolyse évolutive était retrou-
vée dans 3 %. Il n'y avait que 2 cas de descellement
aseptique, mais sur les 22 reprises, 14 étaient liées à
une usure dont 12 avec une tête métallique ; la reprise
avait toujours lieu après la 10e année. Ces résultats
confirment ceux d'Ihle.
En conclusion, les résultats du RM Classic® sont
comparables à long terme aux autres types de cupule,
mais chez le sujet jeune, il faut certainement privilégier
les têtes en céramique.
Résultats de la cupule RM Pressfit®
avec PE standard UHMW
Le RM Pressfit® ayant été mis sur le marché en 2002,
les études ont un recul moins important que celles du
RM Classic®. Le revêtement est le même que celui du
RM Classic® mais sa surface ne comporte pas de rai-
nures et surtout les deux plots contribuant à la fixation
ont été remplacés par un press-fit équatorial. La ques-
tion de la stabilité de la fixation primaire de l'implant
pouvait se poser suite à cette modification de forme.
Wyss et al. en 2013 [16] ont analysé 50 cupules
RM Pressfit® avec 5 ans de recul minimal : aucun
patient n'avait été réopéré et les résultats cliniques
étaient satisfaisants. L'analyse radiographique faite
avec la méthode EBRA retrouvait une mobilisation
de 0,82 mm à 2 ans et 1,25 mm à 5 ans et son rythme
ralentissait avec le temps. L'usure annuelle était de
0,09 mm.
L'intérêt d'une fixation complémentaire de la
cupule RM Pressfit® avec une ou plusieurs vis a été
analysé par RSA en 2012 par Pakvis et al. [12] sur
une série randomisée avec 2 vis (19 cas) ou sans vis
(18 cas). L'absence de vis augmentait significativement
la migration, mais celle-ci était toujours inférieure à
1 mm, le déplacement angulaire était inférieur à 3° et à
2 ans de recul il n'y avait aucun problème. Les auteurs
expliquaient ces résultats par un recalage de la cupule
dans les deux premiers mois, sans conséquence péjo-
rative pour l'avenir et estimaient que les vis n'avaient
pas d'intérêt. Cela a été confirmé pour cette série en
2016 par Minten et al. [17], à 6,5 ans de recul avec
une usure de 0,08 à 0,09 mm par an et une rotation
de 1,0° à 1,33°.
Lafon et al., en 2014 [18], dans une série continue
de 91 cupules RM Pressfit® sans perdu de vue, avec un
recul minimal de 4 ans rapportaient 3 révisions pour
luxations liées à un défaut de positionnement. Trois
implants s'étaient recalés dans les six premières semaines
et étaient restés stables. Il n'y avait pas d'ostéolyse.
272 P. Ross t, L.-R. L N i
L'élasticité du RM étant censée éviter le stress shielding
observé avec les cupules metal-back rigides, les auteurs
ont analysé l'aspect de la trame osseuse acétabulaire qui
était plus dense ou inchangée par rapport à l'état préo-
pératoire dans 87 % des cas, ce qui traduisait l'absence
de stress shielding. L'usure était de 0,07 mm/an.
Hooper et al., en 2015 [19], à partir d'un groupe
de 550 patients (615 cupules RM Pressfit®) dont
30 % avaient été perdus de vue, constataient, entre
les radiographies postopératoires et à 5 ans de recul
de 434 cupules RM Pressfit® que 22 % avaient modi-
fié leur orientation de plus de 3°, mais qu'il n'y avait
aucun descellement à 5 ans. La migration n'était pas
mentionnée. Six cupules (1,3 %) avaient été changées
pour luxation récidivante. Aucune ostéolyse n'était
retrouvée. L'âge moyen des patients était de 76 ans et
l'ostéoporose n'avait pas posé de problème.
Erivan et al. [20], dans une série de 189 cupules RM
Pressfit® (âge moyen des malades 75,4 ans) revues à un
recul minimal de 5 ans avec 2,1 % de perdus de vue,
n'avaient relevé aucune reprise pour descellement et
seulement 3,2 % des cupules avaient dû être changées
pour une autre raison. Au recul de 5 ans, l'usure était
de 0,065 mm par an avec une tête en céramique. Il n'y
avait pas d'ostéolyse acétabulaire.
Les mobilisations constatées dans ces séries restent
inférieures à 1 mm à 2 ans, limite au-dessus de
laquelle le risque de reprise augmente [21]. Les usures
ne dépassent pas le taux annuel de 0,09 mm par an,
taux au-delà duquel une ostéolyse est plus souvent
observée [22].
Dans le dernier rapport du registre des arthro-
plasties de Nouvelle-Zélande portant sur la période
1999–2015 [23], la cupule RM Pressfit Cup® avec
PE standard avait un taux de révision pour 100 com-
posant-années de 0,56, taux meilleur que celui de la
moyenne des couples céramique-céramique (0,64),
métal-PE (0,82) ou céramique-PE (0,66).
Ces résultats à moyen terme de la cupule RM Pressfit®
permettent d'être raisonnablement optimistes, mais
il faudra particulièrement suivre les cupules s'étant
mobilisées précocement avant de se fixer, et rechercher
une ostéolyse à partir de la 10e année.
Résultats de la cupule RM Pressfit
Vitamys®
Les résultats précédents montrent que l'usure et l'os-
téolyse sont les principales causes des rares échecs
à moyen et long termes des cupules RM Classic® et
Pressfit®. Le PE Vitamys® a été introduit en 2009. Son
but est de bénéficier de l'amélioration de la résistance à
l'usure d'un polyéthylène hautement réticulé (HXLPE)
tout en conservant des propriétés mécaniques très
proches de celles du PE standard UHMW (ultra high
molecular weight polyethylene ou polyéthylène de
masse molaire très élevée), en particulier son élasti-
cité. L'enrichissement de la poudre d'UHMWPE en
vitamine E, agent antioxydant, permet d'éviter cer-
taines étapes du traitement thermique habituel des
HLXPE qui entraînent une rigidification du PE [24],
ce qui n'est pas le but d'une cupule RM® dont le prin-
cipe est de transmettre les contraintes à l'os grâce à
l'absence de metal-back rigide. Par rapport à la cupule
RM Pressfit Cup® PE UHMW, la cupule RM Pressfit
Vitamys® a une élasticité plus importante et un press-
fit inférieur.
Halma et al., en 2015 [25], rapportaient une pre-
mière série de 117 cupules Vitamys® avec un recul
minimal de 2 ans. Il n'y avait aucune complica-
tion liée à la vitamine E et les résultats fonctionnels
étaient satisfaisants. Il n'y avait pas eu de migration
d'implant. La pénétration de la tête était très faible
(0,055 mm par an) et peut-être liée au remodelage du
PE pendant la première année. Dans 7 cas (6 %), un
espace de 1 à 3 mm entre le pôle de la cupule et l'os
était visible en postopératoire ; 4 se sont comblés en
3 mois ; 3 sont restés visibles sans qu'il n'y ait de pro-
blème de fixation. Lafon et al. [18] retrouvaient un
tel espace de 2 mm en moyenne dans 27 % des cas en
postopératoire ; il avait disparu ou était inframillimé-
trique au recul maximal, sauf dans un cas, sans qu'il
n'y ait d'anomalie de fixation du cotyle. Ces images
sont probablement liées au pôle aplati de la cupule et
à un os peu élastique rendant le press-fit équatorial
très efficace. Le comblement de cet espace en quelques
mois peut aussi être considéré comme le témoin d'une
transmission physiologique des contraintes entre la
cupule et l'os du fait de leurs modules d'élasticité très
proches.
Scemama et al., en 2016 [26], dans une étude sur
100 cupules randomisées en deux groupes, UHMWPE
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et Vitamys®, dont 74 ont pu être analysées avec un
recul minimal de 3 ans, ont montré que la pénétra-
tion d'une tête de 28 mm de diamètre en chrome-
cobalt était significativement moins importante dans
le groupe Vitamys®.
Wyatt et al., en 2017 [27], ont rapporté les résul-
tats de 100 cupules Vitamys® avec un recul minimal
de 5 ans chez 92 patients âgés de 40 à 74 ans, sans
aucun descellement ni liseré évolutif ou ostéolyse.
Les mesures radiographiques avec la méthode EBRA
montraient une migration de la cupule de 1,3 mm en
moyenne à 2 ans, qui progressait de 0,2 mm entre 2
et 5 ans. La migration maximale était observée dans
les 12 premières semaines. Ces chiffres sont supérieurs
à ceux de Wyss et al. [28] avec le RM Pressfit Cup®.
 La cupule RM® : une fixation originale 273

Wyatt et al. expliquent cette migration plus impor-
tante par une moins bonne impaction initiale, liée à la
moins bonne exposition que procure la voie d'abord
antérieure utilisée dans cette série, alors que dans la
série de Wyss la voie d'abord postérieure procurait
une meilleure exposition. Ils n'évoquent pas l'élasticité
plus importante du Vitamys®, ni son press-fit inférieur
à celui de la cupule RM Pressfit Cup® PE UHMW.
Analyse critique de l'implant
Avantages
Le RM Pressfit Cup®, du fait de l'absence de metal-
back, permet d'avoir une épaisseur maximale de PE,
au moins équivalente à celle d'un cotyle cimenté.
Comme tout cotyle impacté, il permet de réduire la
durée d'intervention en évitant le scellement.
Le revêtement composé de grains très fins fixés dans
le PE mais n'ayant pas de liaison solide entre eux ne crée
pas une interface rigide entre PE et os. L'élasticité du PE,
dont le module de Young est d'environ 1 Gpa, est beau-
coup plus proche de celle de l'acétabulum (0,5 à 0,7 GPa)
que de celle d'un metal-back (environ 110 GPa). La
transmission harmonieuse des contraintes entre PE et os
permet de conserver une trame osseuse d'excellente qua-
lité (figures 28.3 et 28.4) évitant le phénomène de stress
shielding au niveau de l'acétabulum, décrit pour les metal-
back par Wright et al. [29] ; celui-ci, du fait de la trame
osseuse moins dense en arrière du cotyle (figure 28.5),
peut favoriser la progression de granulomes, ce qui peut
poser un problème lors des reprises. Il est à cet égard
intéressant de noter que le stress shielding au niveau de
l'arrière-fond est un des cinq critères d'ostéo-intégration
des cupules metal-back décrits par Moore en 2006 [30].
Le risque d'usure est diminué par rapport à une
cupule metal-back avec insert en PE [31] du fait de
l'épaisseur du PE plus importante à diamètre égal et
aussi de l'absence de back-side wear. L'introduction
du HXLPE enrichi en vitamine E (Vitamys®) devrait
encore réduire l'usure tout en conservant les qualités
mécaniques du PE, en particulier son élasticité, voire en
l'améliorant car d'après le fabricant, le module d'élas-
ticité du Vitamys® serait de 0,8 GPa, soit 0,2 GPa de
moins que celui de l'UHMWPE. L'intérêt de ce gain
vis-à-vis de l'usure et des qualités mécaniques du PE
est la possibilité d'utiliser des têtes de diamètre allant
jusqu'à 36 mm pour diminuer le risque d'instabilité.

Figure 28.3. A. Radiographie préopératoire. B. Radiographie à 9 ans d'un RM PressfitCup® : trame homogène de l'acétabulum.
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Figure 28.4. Évolution à 4 ans de RM Pressfit® avec scanner montrant une trame osseuse de l'acétabulum d'aspect normal.
274 P. Ross t, L.-R. L N i
Figure 28.5. Stress shielding au niveau de l'acétabulum en
arrière d'une cupule céramique metal-back à 10 ans.
Le caractère monobloc de la cupule supprime les dif-
ficultés liées à l'insertion ou au démontage de l'insert.
Bien que l'industriel ne communique pas sur le coût
du procédé de fabrication, celui-ci est certainement
inférieur à celui d'une cupule metal-back.
Le changement d'une cupule metal-back parfai-
tement ostéo-intégrée peut être difficile, et le stock
osseux est souvent altéré derrière la cupule. L'ablation
d'une cupule RM® est plus simple. Si la mobilisation
à l'aide d'un chasse-greffon s'avère impossible, il est
possible avec des fraises de diamètre croissant d'arri-
ver à la périphérie du PE sans aller jusqu'au contact
des grains de titane et de détacher cette couche de PE
souple en passant entre les grains et l'os. L'absence de
macrostructure ayant un effet rétentif rend ce décolle-
ment facile et cela permet de laisser les grains fixés au
PE. Cela permet de ne pas altérer le cotyle osseux et
d'impacter un nouveau cotyle de taille immédiatement
supérieure après un fraisage modéré.
nconvénients
Les débris d'usure du PE peuvent entraîner des gra-
nulomes. Les taux d'usure rapportés dans les séries
de cupules RM Pressfit® avec UHMW PE sont
acceptables. Le fait d'avoir une bonne ostéo-inté-
gration en périphérie, dans la zone de press-fit, et
une trame osseuse de bonne qualité peut limiter leur
progression.
La présence d'orifices pour les vis dans la cupule
RM Pressfit Cup® pourrait être une source de granu-
lome à partir de particules d'usures présentes dans
l'articulation et pouvant migrer dans la trame osseuse
de l'arrière-fond. Cela a été rapporté pour la cupule
RM Classic® à plus de 12 ans de recul [11], mais pas
pour la cupule RM Pressfit Cup®. Les orifices de vis de
la cupule RM Pressfit Vitamys® sont obturés par une
fine pellicule de PE recouverte de grains de titane pour
éviter ce risque.
La cupule RM Pressfit® étant impactée avec un press-
fit équatorial de 1,6 mm, on pourrait penser, comme
l'évoque Minten [17], que le PE se déforme lors de la
pose, ce qui pourrait favoriser une usure plus impor-
tante qu'en cas d'insert PE dans une cupule metal-back
rigide. Cependant, les taux d'usure ne sont pas plus
élevés pour la cupule RM®.
Le revêtement avec les grains de titane fait l'ori-
ginalité de cette cupule, mais on ne dispose pas de
données publiées sur des explants post-mortem de
cupules avec des radiographies satisfaisantes pour
apprécier la part de la fixation liée à une fibrose et
celle liée à une véritable ostéo-intégration. Lors de
l'impaction ou à l'occasion de manœuvres de réduc-
tion, si le rebord de la cupule déborde, la libération
de grains de titane est possible et ils peuvent migrer
dans l'interligne. Pour l'instant, cela n'est pas docu-
menté ou publié, mais c'est une question importante.
C'est peut-être une des raisons, en plus des protec-
tions liées au brevet, qui fait que ce revêtement n'a
pas été copié. D'après le fabricant, cela ne poserait
pas de problème. Quoi qu'il en soit, l'analyse des
séries publiées est plutôt rassurante dans la mesure
où le procédé de fixation des grains de titane est le
même depuis la mise sur le marché de la cupule RM
Pressfit Classic® en 1984.
Ihle et al. [11] évoquent un risque de révision pour
ostéolyse ou descellement dû à l'utilisation d'une tête
métallique et pas en céramique. La présence de grains
de titane dans l'interligne est certainement moins bien
supportée par un couple métal-PE que par un couple
céramique-PE.
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L'importance du bon positionnement de la
cupule pour éviter l'instabilité est soulignée par plu-
sieurs auteurs. On peut invoquer plusieurs facteurs
favorisants :
• le press-fit équatorial survenant très tôt lors de la
pose rend difficile une modification de la position de
la cupule une fois celui-ci engagé ;
• du fait du caractère monobloc de la cupule, on ne
peut pas comme dans une cupule metal-back pallier un
défaut de stabilité par un insert PE à rebord ;
• l'absence de partie cylindrique à l'entrée de la cavité
intérieure de la cupule, pour améliorer la stabilité
comme sur les cupules pour tête de 22 mm, peut aussi
contribuer à cette instabilité.
 La cupule RM® : une fixation originale
Conclusion
Les résultats à long terme de la cupule RM Classic®
sont satisfaisants en termes de survie de l'implant,
mais au-delà du cap de la 12e année, une ostéolyse
peut, rarement, apparaître ; ce cap n'a pas encore été
franchi pour la cupule RM Pressfit Cup® ; il faut donc
encore attendre.
Halma et al., en 2013 [32], dans une revue de la
littérature, ne constataient pas de différence entre les
cupules sans ciment, qu'elles soient avec PE monobloc
ou modulaire, pour l'usure, la présence d'ostéolyse ou
la migration ; la conclusion était que le choix d'une
cupule sans ciment devait être fondé sur d'autres fac-
teurs que son caractère modulaire ou non. Compte
tenu des éléments évoqués précédemment, la cupule
Réfé ences
[1] Pakvis D, van Hellemondt G, de Visser E, et al. Is there evidence
for a superior method of socket fixation in hip arthroplasty ?
A systematic review. Int Orthop 2011 ; 35(8) : 1109–18.
[2] Buckwalter AE, Callaghan JJ, Liu SS, et al. Results of Charnley
total hip arthroplasty with use of improved femoral cementing
techniques. a concise follow-up, at a minimum of twenty-five
years, of a previous report. J Bone Joint Surg Am 2006 ; 88(7) :
1481–5.
[3] Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Charnley low-frictio-
nal torque arthroplasty : follow-up for 30 to 40 years. J Bone
Joint Surg Br 2009 ; 91(4) : 447–50.
[4] Joshi RP, Eftekhar NS, McMahon DJ, et al. Osteolysis after
Charnley primary low-friction arthroplasty. A comparison of
two matched paired groups. J Bone Joint Surg Br 1998 ; 80(4) :
585–90.
[5] Zweymuller K, Semlitsch M. Concept and material properties
of a cementless hip prosthesis system with Al2O3 ceramic ball
heads and wrought Ti-6Al-4V stems. Arch Orthop Trauma
Surg 1982 ; 100(4) : 229–36.
[6] Endler M, Plenk Jr. J, Grundschober G, et al. Results of expe-
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
rimental testing of a screw-in in polyethylene acetabulum in
sheep. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1983 ; 121(1) : 64–73.
[7] Havelin LI, Vollset SE, Engesaeter LB. Revision for asep-
tic loosening of uncemented cups in 4,352 primary total
hip prostheses. A report from the Norwegian Arthroplasty
Register. Acta Orthop Scand 1995 ; 66(6) : 494–500.
[8] Wilson-MacDonald J, Morscher E, Masar Z. Cementless
uncoated polyethylene acetabular components in total hip
replacement. Review of five- to 10-year results. J Bone Joint
Surg Br 1990 ; 72(3) : 423–30.
[9] Roffman M, Kligman M. Cementless coated and noncoated
Mathys acetabular cups : radiographic and histologic evalua-
tion. Orthopedics 1999 ; 22(1) : 39–41.
[10] Morscher EW, Hefti A, Aebi U. Severe osteolysis after third-
body wear due to hydroxyapatite particles from acetabular
cup coating. J Bone Joint Surg Br 1998 ; 80(2) : 267–72.
[11] Ihle M, Mai S, Pfluger D, et al. The results of the titanium-
coated RM acetabular component at 20 years : a long-term
275
RM Pressfit® est une alternative intéressante quand on
souhaite poser une cupule sans ciment.
Comme pour toute cupule comportant du PE, la sur-
venue d'une ostéolyse est possible à long terme. Pour
l'instant, aucune série de cupules RM Pressfit Cup® n'a
été publiée avec un recul minimal de 10 ans ; or, au-
delà de ce délai, une ostéolyse pouvait apparaître avec
les cupules RM Classic®. L'utilisation d'une tête céra-
mique est sûrement souhaitable, en particulier chez
le sujet jeune. Comme pour toute cupule sans ciment
impactée, la qualité de l'os acétabulaire doit être cor-
recte ; sinon, une cupule cimentée est indiquée.
Enfin, le coût de cette cupule est inférieur à celui
d'une cupule metal-back avec insert, mais supérieur à
celui d'une cupule en PE cimentée dont les résultats à
long terme restent satisfaisants [1, 25].
follow-up of an uncemented primary total hip replacement.
J Bone Joint Surg Br 2008 ; 90(10) : 1284–90.
[12] Pakvis D, Luites J, van Hellemondt G, et al. A cementless,
elastic press-fit socket with and without screws. Acta Orthop
2012 ; 83(5) : 481–7.
[13] Diks MJ, van den Broek CM, Anderson PG, et al. The unce-
mented, titanium-coated rm cup : Survival and analyses of fai-
lures. Hip Int 2005 ; 15(2) : 71–7.
[14] Ihle M, Mai S, Siebert WE. Treatment for acetabular dysplasia
using the uncemented RM acetabular component - a 20 year
follow-up. Hip Int 2010 ; 20(1) : 94–101.
[15] Pakvis D, Biemond L, van Hellemondt G, et al. A cementless elas-
tic monoblock socket in young patients : a ten to 18-year clinical
and radiological follow-up. Int Orthop 2011 ; 35(10) : 1445–51.
[16] Wyss TKP, Mayrhofer P, Nötzli H, et al. Five-year results of the
uncemented RM pressfit cup clinical evaluation and migration
measurment by EBRA. J Arthroplasty 2013 ; 28(8) : 1291–6.
[17] Minten MJ, Heesterbeek PJ, Spruit M. No effect of additional
screw fixation of a cementless, all-polyethylene press-fit socket
on migration, wear, and clinical outcome. Acta Orthop 2016 ;
87(4) : 363–7.
[18] Lafon L, Moubarak H, Druon J, et al. Cementless RM Pressfit
Cup : a clinical and radiological study of 91 cases with at
least four years follow-up. Orthop Traumatol Surg Res 2014 ;
100(4 Suppl) : S225–9.
[19] Hooper N, Sargeant H, Frampton C, et al. Does a titanium-
coated polyethylene press-fit cup give reliable midterm results ?
Clin Orthop Relat Res 2015 ; 473(12) : 3806–10.
[20] Erivan R, Eymond G, Villatte G, et al. RM Pressfit(R)
cup : good preliminary results at 5 to 8 years follow-up for
189 patients. Hip Int 2016 ; 26(4) : 386–91.
[21] Pijls BG, Nieuwenhuijse MJ, Fiocco M, et al. Early proximal
migration of cups is associated with late revision in THA : a
systematic review and meta-analysis of 26 RSA studies and
49 survival studies. Acta Orthop 2012 ; 83(6) : 583–91.
[22] Dumbleton JH, Manley MT, Edidin AA. A literature review of
the association between wear rate and osteolysis in total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2002 ; 17(5) : 649–61.
276 P. Ross t, L.-R. L N i
[23] http://nzoa.org.nz/nz-joint-registry.
[24] Oral E, Christensen SD, Malhi AS, et al. Wear resistance and
mechanical properties of highly cross-linked, ultrahigh-mole-
cular weight polyethylene doped with vitamin E. J Arthroplasty
2006 ; 21(4) : 580–91.
[25] Halma JJ, Eshuis R, Vogely HC, et al. An uncemented iso-
elastic monoblock acetabular component : preliminary results.
J Arthroplasty 2015 ; 30(4) : 615–21.
[26] Scemama C, Anract P, Dumaine V, et al. Does vitamin
E-blended polyethylene reduce wear in primary total hip
arthroplasty : a blinded randomised clinical trial. Int Orthop
2017 ; 41(6) : 1113–8.
[27] Wyatt M, Weidner J, Pfluger D, et al. The RM Pressfit vita-
mys : 5-year Swiss experience of the first 100 cups. Hip Int
2017 Jan 20. http://dx.doi.org/10.5301/hipint.5000469 [Epub
ahead of print].
[28] Wyss T, Kagi P, Mayrhofer P, et al. Five-year results of the
uncemented RM pressfit cup clinical evaluation and migration
measurements by EBRA. J Arthroplasty 2013 ; 28(8) : 1291–6.
[29] Wright JM, Pellicci PM, Salvati EA, et al. Bone density adja-
cent to press-fit acetabular components. A prospective analy-
sis with quantitative computed tomography. J Bone Joint Surg
Am 2001 ; 83-A(4) : 529–36.
[30] Moore MS, McAuley JP, Young AM, et al. Radiographic signs
of osseointegration in porous-coated acetabular components.
Clin Orthop Relat Res 2006 ; 444 : 176–83.
[31] van der Veen HC, van Jonbergen HP, Poolman RW, et al. Is
there evidence for accelerated polyethylene wear in uncemented
compared to cemented acetabular components ? A systematic
review of the literature. Int Orthop 2013 ; 37(1) : 9–14.
[32] Halma JJ, Vogely HC, Dhert WJ, et al. Do monoblock cups
improve survivorship, decrease wear, or reduce osteolysis in
uncemented total hip arthroplasty ? Clin Orthop Relat Res
2013 ; 471(11) : 3572–80.
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Le resurfaçage de hanche :
une mode passée ou raisonnée ?
J. GIRARD
Introduction
Le resurfaçage total de hanche (RTH) est un concept
d'arthroplastie très ancien. En 1923, à Boston, naquit
la première génération de RTH lorsque Smith-Petersen
implanta une cupule (initialement en Viscaloïd, puis en
Pyrex et enfin en bakélite) sur la tête fémorale. En 1936,
l'alliage de la cupule évolua vers le Vitallium® (alliage
de chrome-cobalt-molybdène). Ce fut Charnley qui
implanta le premier RTH sans ciment avec un couple
poly-tétra-fluoro-éthylène/poly-tétra-fluoro-éthylène
dont le taux d'ostéolyse très élevé précipita son aban-
don. Il eut alors l'idée de remplacer le matériau de
la tête prothétique par du métal et développa ainsi
le concept de low friction arthroplasty. Müller fut le
pionnier des RTH à couple métal/métal (metal-on-
metal [MoM]) dans les années 1960 alors que paral-
lèlement se développèrent de façon prédominante des
RTH à couple métal/polyéthylène (PE) dans le reste du
monde. Seul Wagner essaya le couple céramique/PE.
Malheureusement, tous ces couples de friction de
RTH de première génération essuyèrent des échecs
à moyen terme. Ceux-ci étaient liés d'une part à un
taux d'usure très important du PE et d'autre part à une
nécrose osseuse thermique induite par la polymérisa-
tion du ciment. Les taux de survie de cette première
génération à 10 ans ne dépassaient pas les 50 %. En
France, les frères Judet conçurent en 1946 un resur-
façage fémoral en Plexiglas® avec de bons résultats à
court terme sur les 600 premiers cas. Ils évoquaient
déjà à cette époque l'intérêt de conserver le col fémoral
en cas de révision [1].
Dans les années 1970–1980, le couple MoM démon-
tra des résultats intéressants en configuration prothèses
totales de hanche (PTH) conventionnelles. Certains
implants (Ring, McKee, Stanmore) à couple MoM de
grand diamètre montrèrent même des taux d'ostéolyse
et d'usure nuls. Wagner développa dans les années
1970 les premiers RTH à double cupule métal-PE qui
furent très utilisés puis abandonnés. Ce concept permit
la résurgence du RTH en configuration de deuxième
génération avec un couple MoM. En 1991, McMinn
développa un tel implant (BHR®, Birmingham hip
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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277
resurfacing) en plusieurs configurations : un implant
fémoral sans ciment lisse ou cimenté couplé à une
cupule cimentée ou sans ciment avec hydroxyapatite.
Les résultats furent excellents sur la configuration
implant fémoral cimenté et cupule poreuse, condui-
sant à l'essor de cette génération de RTH. Dans le
même temps, Amstutz développa sur le même principe
l'implant Conserve Plus® mais sans ajout d'hydroxya-
patite sur la cupule acétabulaire (figure 29.1) [2].
Il est primordial de connaître la tribologie du couple
MoM en configuration RTH. En effet, si toutes les
conditions optimales sont réunies, il existe alors une
lubrification continue à l'interface du couple indui-
sant une usure nulle et un parfait fonctionnement
des implants. Mais cette lubrification continue est
dépendante de nombreux facteurs tribologiques (tels
que rugosité, sphéricité, clearance articulaire), de fac-
teurs chirurgicaux (position frontale et sagittale des
implants) et enfin de facteurs prothétiques (taille des
implants, angle d'ouverture de la cupule, etc.) [1, 2].
Depuis les années 2000, le concept du RTH a connu
une évolution fluctuante car de nombreux fabricants
et chirurgiens n'ont pas retenu les leçons du passé [1].
Il est toujours étonnant de voir que le RTH suscite des
réactions très virulentes de nombreux leaders d'opi-
nion qui l'ont condamné sans l'avoir jamais essayé. À
l'inverse, de nombreux patients jeunes et sportifs ont
porté et défendu ce concept. Cela constitue une dicho-
tomie schizophrénique assez unique en orthopédie où
il apparaît que ce sont les patients qui sont les prin-
cipaux défendeurs d'un concept. Pourtant, il s'avère
de façon assez indiscutable que le RTH constitue la
seule alternative séduisante aux PTH dans une popu-
lation de patients spécifiques (jeunes et/ou actifs). En
effet, ses avantages sont nombreux par rapport à la
PTH (figure 29.1) : absence de luxation, préservation
du stock osseux, restauration de la proprioception,
absence de douleur de cuisse, absence d'inégalité de
longueur, retour à toutes les activités sportives [3], etc.
Ses inconvénients sont secondaires à la difficulté tech-
nique d'implantation et au couple MoM.
En 2017, le nombre de RTH varie fortement d'un
pays à l'autre. En France, le Registre national des RTH
278 J. Girard
Figure 29.1. Radiographie de face d'un RTH (Conserve Plus®)
à 9 ans de recul et d'une PTH (cimentée sur les 2 versants)
à 10 ans illustrant les nombreuses différences entre les deux
concepts (diamètre de tête, préservation osseuse, dessin des
cupules, etc.).
dénombrait un peu plus de 600 implants (avec un taux
de survie de 99,4 % à 2 ans) alors que le Registre aus-
tralien en incluait 8895 chez les moins de 55 ans.
Quels sont les avantages du RTH ?
À côté des avantages classiques des arthroplasties de
hanche communs aux PTH et RTH (indolence fonc-
tionnelle, restauration des amplitudes articulaires), le
RTH possède de nombreux avantages spécifiques :
• un taux de luxation nul. L'absence totale d'instabi-
lité est directement liée au strict respect du diamètre
de la tête fémorale et à la préservation biomécanique
et proprioceptive coxofémorale [2]. Cet avantage per-
met ainsi, à l'inverse des PTH, de ne donner aucune
consigne postopératoire pour les mouvements. Toutes
les amplitudes de mobilité peuvent être autorisées
sans restriction (figure 29.2), ce qui contribue à un
excellent résultat subjectif par absence d'appréhen-
sion psychologique d'une instabilité. Cet avantage est
un atout majeur du RTH, surtout lorsque l'on sait
que l'instabilité représente, en France, 10 % des révi-
sions [4] ;
• la préservation du stock osseux fémoral est la défini-
tion même du RTH (voir figure 29.1). Celle-ci permet
de faciliter grandement une révision fémorale ulté-
rieure. Ainsi, un fémur vierge permet non seulement
l'implantation de n'importe quelle tige, mais de plus
évite les déboires de l'extraction potentiellement dif-
ficile d'une tige (fémorotomie, fragilisation osseuse).
L'absence de trépanation du fût fémoral peropératoire
Figure 29.2. RTH droit effectué il y a 5 ans chez une danseuse
professionnelle de 40 ans.
La radiographie a été effectuée avec la jambe droite en grand écart
facial. l n'y a pas d'instabilité ni de décoaptation de l'implant.
réduit le saignement osseux (réduction des pertes
sanguines globales) et ne fait pas courir de risque
d'emboles graisseux (source de complications poten-
tiellement graves) ;
• la préservation de la biomécanique coxofémorale
est automatique étant donné l'impossibilité de modu-
ler les paramètres tels qu'offset fémoral, longueur du
membre, etc. [5, 6]. En effet, à l'inverse des PTH, il n'y
a pas de modularité des implants, ni de possibilité de
choisir la longueur de col. L'épaisseur de l'os réséqué,
tant sur le versant fémoral qu'acétabulaire, est stricte
ment remplacée par l'épaisseur des implants [6]. Ce
respect de la biomécanique apparaît comme un avan-
tage majeur, garantissant un fonctionnement optimal
du bras de levier des fessiers et l'absence d'inégalité
de longueur. Il est aussi un parfait rempart contre les
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fréquentes procédures médicolégales d'inégalité de
longueur après PTH [5]. En revanche, son corollaire
est qu'il est impossible de corriger des anomalies bio-
mécaniques préexistantes. Ainsi, une inégalité de lon-
gueur de membre de plus de 1cm, un défaut d'offset
fémoral, un ratio tête-col médiocre sont autant de
contre-indications à un RTH qui ne pourra pas pré-
tendre restaurer des paramètres biomécaniques phy-
siologiques, ce que seule une PTH permet de faire
[5, 6]. Cela explique que la coxarthrose primitive
représente la meilleure indication des RTH ;
• le maintien de la proprioception est l'apanage du
RTH. Il découle du fait que les mécanorécepteurs et
propriocepteurs sont localisés sur le col fémoral et
la jonction tête-col [7]. Le respect de cette structure
 Le resurfaçage de hanche : une mode passée ou raisonnée ? 279

anatomique par le RTH induit une proprioception

physiologique, élément majeur dans l'optique de
la restauration de la gestuelle sportive. Ce point est
d'ailleurs parfaitement illustré pas de nombreuses
études stabilométriques et posturales qui retrouvent
des résultats similaires chez les patients sains et ceux
avec RTH alors que les patients avec PTH ont systé-
matiquement des résultats médiocres [7, 8]. Chez la
population cible des RTH, cet élément est véritable-
ment l'une des explications de la reprise sportive à
haut niveau ;
• l'absence de douleur de cuisse est corrélée à l'ab-
sence de tige fémorale. Bien que le taux de douleur de
cuisse soit rare après PTH, à l'exception de certains
dessins de tige (à section arrondie), il est nul avec un
RTH. Mais surtout, c'est le respect de l'élasticité fémo-
rale qui est important. En effet, l'absence d'implant
métallique dans la diaphyse évite sa rigidification [8].
La déformation élastique osseuse physiologique est Figure 29.3. RTH droit implanté au-dessus d'un clou fémoral
respectée avec un RTH, expliquant ainsi la possibilité posé il y a 28 ans avec deux échecs d'extraction.
Le TH permet ainsi de s'affranchir des difficultés diaphysaires.
de reprise de sport à impact tel que la course à pied
sans douleur de cuisse ou de sollicitation extrême des
implants.
Les divers éléments précités expliquent la possibilité
de reprise sportive à haut impact avec un RTH. Cet
avantage est capital car de très nombreuses indications
de RTH sont posées chez de jeunes patients arthro-
siques dont le retour à la pratique sportive constitue
un élément majeur de satisfaction [9]. Plusieurs études
randomisées ont ainsi vérifié la supériorité du RTH
sur les PTH en termes de retour aux activités spor-
tives, notamment à haut impact [8, 9]. D'autres études
ont démontré la possibilité de reprise de sports à haut
impact tels que course à pied, triathlon, football, sport
de combat, etc. [9].
Enfin, certaines étiologies sont véritablement d'ex-
cellentes indications à un RTH : antécédent d'infection
fémorale, cal vicieux fémoral imposant une fémoroto-
mie ou un implant sur mesure, ostéopétrose, matériel
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fémoral inextractible (figures 29.3 et 29.4). Figure 29.4. RTH gauche effectué au-dessus d'un clou de
Kuntscher posé 44 ans auparavant avec impossibilité d'extraction.

Le RTH a-t-il des inconvénients ? nconvénients d'ordre mécanique

Les complications observées après PTH et RTH sont
différentes mais leur taux de reprise est similaire. Dans
le RTH, la préservation du col fémoral, le couple
MoM, la vascularisation osseuse épiphysaire sont à
l'origine des complications.
Les causes de révision des PTH sont la luxation, l'in-
fection, les fractures périprothétiques et l'usure. Celles
des reprises des RTH sont la fracture du col, le des-
cellement fémoral et les réactions adverses au couple
MoM.
Fracture du col fémoral
Le respect du col fémoral induit de fait la possibilité
d'observer une fracture périprothétique spécifique : une
fracture du col fémoral. En effet, alors que les fractures
périprothétiques des PTH impliquent très majoritaire-
ment la région métaphyso-diaphysaire fémorale, celles
des RTH sont strictement localisées au niveau du col. En
outre, alors que les fractures périprothétiques des PTH
sont très souvent la résultante de traumatismes à haute
280 J. Girard

énergie et/ou d'une ostéoporose, les fractures du col des • Le collapsus de la tête entraîne un tableau cli-
RTH sont observées durant la période postopératoire nique assez bruyant et rapide. Les douleurs ingui-
précoce [10]. Elles sont en effet secondaires à des erreurs nales sont importantes et les radiographies sont très
techniques, avec au premier chef l'encochage peropé- évocatrices. Il est secondaire à une nécrose osseuse
ratoire du col [10]. Si ce dernier est supérieur à 2 mm induite par le ciment (figure 29.7). Ses causes sont
d'épaisseur, il crée les conditions favorisantes d'une frac- multiples : hyperpénétration du ciment dans la tête,
ture de stress du col. Ainsi, le constat peropératoire d'une manteau de ciment trop fin, utilisation d'un ciment à
encoche du col supérieure à 2 mm doit inciter à la conver- haute viscosité, etc.
sion en PTH ; 80 % des fractures du col surviennent suite
à une telle encoche du col et 72 % suite à un varus de la
pièce fémorale [10, 11]. Le Registre australien a montré
que ces fractures survenaient majoritairement lors des
100 premiers cas et/ou chez les chirurgiens pratiquant
moins de 50 RTH/an [11]. L'auteur confirme ces don-
nées avec un seul cas de fracture du col survenu dans son
88e cas d'une série de plus de 2600 RTH.

Stress shielding fémoral

Le vol de contrainte du col fémoral associé au RTH
entraîne un amincissement osseux. Ce dernier est très
fréquemment minime (moins de 10 % de diminution
du diamètre du col), mais peut dans certains cas être
évolutif et imposer une révision devant le risque frac-
turaire (figure 29.5). Les causes de ce phénomène sont
assez mal connues mais certains facteurs de risque
semblent exister : implant de petite diamètre, sexe
féminin, dysplasie de hanche, etc. [1, 12].

Échecs fémoraux Figure 29.5. Amincissement du col fémoral gauche de plus de

10 % par rapport au côté controlatéral constaté 7 ans après
Les échecs sont de deux types : collapsus de la tête l'implantation d'un RTH chez une femme de 44 ans.
fémorale et descellement fémoral (figures 29.6 et 29.7). l existe une ligne réactive condensante de autour de la tige fémorale.

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Figure 29.6. Descellement fémoral d'un RTH droit.

Le cliché à 2 ans de recul montre un implant bien en place ( ) alors qu'au délai de 4 ans (B), un descellement progressif apparaît.
L'implant fémoral s'est varisé et médialisé avec un épaississement cortical en zone 1 de Gruen traduisant la progressivité de la faillite.
 Le resurfaçage de hanche : une mode passée ou raisonnée ?
• Le descellement fémoral est, à l'instar des PTH, plus
lent à apparaître, avec une mobilisation progressive de
l'implant fémoral. Les premiers signes radiographiques
sont visibles autour de la tige fémorale (figure 29.6).
Ces deux complications ont été à l'origine du déve-
loppement d'implant fémoral sans ciment afin d'éviter
ces complications [12].
Figure 29.7. Collapsus de la tête fémorale d'un RTH droit.
La tige fémorale s'est désolidarisée de l'implant fémoral. Ce der-
nier a basculé sur le moignon cervical.
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A B
Figure 29.8. RTH gauche avec malposition fémorale majeure.
. Sur le profil, la tige est très antéversée entraînant un contact cupule-col fémoral. Ce dernier induit une encoche du col visible sur
les deux incidences et un effet came antérieur à l'origine de libération ionique importante. B. À noter un positionnement en varus de
l'implant fémoral.
281
Impossibilité de correction d'une
anatomie préopératoire perturbée
Évoquée dans le paragraphe précédent, cette impos-
sibilité représente une des contre-indications les plus
fréquentes du RTH [5, 6].
Difficultés techniques
Les difficultés techniques représentent un des facteurs
limitants les plus importants du RTH et expliquent
l'existence d'une courbe d'apprentissage. En effet, il est
important de comprendre que l'implantation d'un RTH
est un geste chirurgical différent de celui d'une PTH.
Outre les connaissances indispensables de l'implant,
l'abord chirurgical, la préparation osseuse et le posi-
tionnement des implants représentent autant de défis
techniques [12]. L'abord chirurgical doit être le même
que pour une PTH car il n'existe aucune raison d'être
plus agressif sur les parties molles. En revanche, la posi-
tion des écarteurs et la tenue du membre inférieur sont
différentes de celles des PTH. L'exposition acétabulaire
implique une translation de la tête et un positionnement
optimal des écarteurs [13]. La préparation fémorale
impose un positionnement en léger valgus par rapport
à l'angle céphalo-cervico-diaphysaire (CCD) préopéra-
toire, avec une légère antériorisation et sans encoche du
col (figure 29.8). La cupule acétabulaire doit suivre des
règles strictes de position frontale et sagittale, garantes
282 J. Girard
de la longévité des implants (figures 29.1 et 29.8). Le
ligament transverse est ainsi l'une des clés de la position
de la cupule [13]. Le dessin de la cupule pleine fait qu'il
est impossible de s'assurer après impaction de l'absence
d'un espace cupule-os. Il faut donc être particulièrement
vigilant lors de l'impaction.
nconvénients liés au couple MoM
Le relargage des ions métalliques est l'apanage
du couple MoM et induit certaines complications
spécifiques.
Risque carcinologique
Ce risque a été largement étudié dans de nombreuses
études au très long recul [14]. À la lecture de ces
méta-analyses portant sur des dizaines de milliers de
patients, non seulement il apparaît que ce risque n'a
aucun fondement, mais de plus il semble même que les
patients avec un RTH présentent des taux de cancer
inférieurs à ceux de la population générale à 20 ans
de recul [14]. Pour le Registre anglo-gallois, à 7 ans de
recul, le taux de cancer apparaissait plus faible dans le
groupe RTH alors qu'il était plus élevé dans le groupe
témoin non opéré ou dans le groupe PTH métal-PE
[15]. Bien entendu, cela n'est pas lié à un quelconque
effet protecteur du couple MoM, mais à un meilleur
niveau d'activité des patients avec RTH, diminuant la
fréquence des cancers favorisés par la sédentarité.
Libération des ions métalliques
Les ions chrome et cobalt issus de l'implant se dis-
persent dans la circulation systémique et peuvent donc
aisément être évalués [16]. Les taux internationale-
ment admis selon le concept de l'evidence-based medi-
cine correspondant à un parfait fonctionnement d'un
couple MoM sont de moins de 3 μg/l en cas d'implant
unilatéral et de 7 μg/l en cas d'implant bilatéral [17].
L'analyse des taux d'ions métalliques est cependant
assez complexe car elle fait intervenir de nombreux
facteurs [18]. Ainsi, dès le prélèvement, des conditions
rigoureuses doivent être respectées, avec l'absence
d'usage d'aiguille métallique. Il est primordial de
connaître le type de support de l'analyse (sang total,
plasma, érythrocytes, urines) [18]. L'analyse sur sang
total semble communément admise, même s'il n'y a
pas de référence internationale. L'absence d'autres fac-
teurs pourvoyeurs d'ions doit être strictement recher-
chée (autres implants métalliques, consommation de
certains médicaments ou de compléments alimen-
taires) [19].
La production de ces ions induit un risque de com-
plications spécifiques regroupées sous le terme ARMD
(adverse reaction to metal debris) [19]. Ce terme
englobe les réactions d'hypersensibilité de type IV
(ALVAL ou aseptic lymphocytic vasculitis-associated
lesions), les métalloses, les synovites et les pseudotu-
meurs (PT) [17–19].
• l'ALVAL est définie par une réaction inflammatoire
prédominante dans les tissus mous périprothétiques,
avec un épanchement articulaire important ;
• la métallose correspond à une usure anormale du
couple de friction entraînant une coloration noirâtre
des tissus mous ;
• les PT sont secondaires à une nécrose inflammatoire
macrophagique et peuvent revêtir un aspect kystique
ou solide [17–19].
Ces ARMD sont très majoritairement dépendantes
de trois facteurs : la position de la cupule acétabu-
laire, le patient et, nous le verrons plus loin, le type
d'implant. Ainsi, 64 % des PT sont liées à une cupule
trop verticale (supérieure à 55° [20]). Le sexe fémi-
nin est un facteur de risque lié au fait que le diamètre
des implants y est plus petit que chez les hommes
et que la dysplasie y est plus répandue que chez les
hommes [20]. La dysplasie comporte fréquemment
une hypoplasie de la paroi antérieure pouvant entraî-
ner une malposition, avec un excès d'antéversion
de la cupule source d'effet came postérieur. Ainsi,
pour les femmes opérées avant l'âge de 40 ans avec
une dysplasie et une tête fémorale de petit diamètre,
le risque de PT est 12 fois plus élevé que chez les
hommes du même âge [21]. En revanche, pour les
têtes de plus de 48 mm, le risque de PT est quasi nul
(moins de 0,5 %) [22].
Cependant, le taux de PT apparaît extrêmement dif-
férent entre une configuration RTH (où ce risque est
faible) et PTH MoM de grand diamètre. Dans cette
dernière configuration, ce taux est très important et a
conduit à son interdiction. Il est capital de souligner
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que les PT ne sont pas secondaires au couple MoM
mais à la modularité des PTH MoM à grand diamètre
de tête [22]. Les PT y sont directement corrélées à des
phénomènes de corrosion de deux interfaces : cône
morse/adaptateur (trunnionite) et tête/adaptateur
[19]. De plus, ces deux interfaces sont soumises à des
contraintes de micromobilité et à un effet « batterie »
(entre l'alliage Cr-Co de la tête et le titane de l'adap-
tateur) qui augmente la libération ionique [19]. Ces
phénomènes se retrouvent d'ailleurs avec des PTH
modulaires à autre couple que MoM, ce qui prouve
l'innocuité du couple MoM. Le RTH étant dépourvu
d'interface et de modularité, il n'est que très peu
exposé à ces problèmes.
 Le resurfaçage de hanche : une mode passée ou raisonnée ?
Néanmoins, certaines ARMD peuvent survenir si les
implants sont mal positionnés. La position de la cupule
acétabulaire est primordiale. Étant donné l'angle d'ou-
verture restreint des cupules de RTH, l'inclinaison
souhaitable est différente de celle des cupules des PTH.
Ce qui est acceptable avec une cupule de PTH (incli-
naison frontale de 45° à 50°) ne l'est pas pour un RTH
[22]. L'inclinaison doit impérativement être inférieure
à 45°, l'idéal étant de 40°. Surtout, cette inclinaison
est directement corrélée à la taille de l'implant. Pour
une cupule de RTH avec un angle d'ouverture de 167°,
l'inclinaison frontale doit être de 44° pour une taille de
54 mm mais de 39° pour une taille de 48 mm. Cela est
lié aux phénomènes d'edge loading et de CPR (contact
patch rim) [23].
• L'edge loading est un contact punctiforme entre la
tête prothétique et la cupule interrompant la lubrifica-
tion. Il peut survenir si la zone de contact (patch area)
s'étend au-delà du bord de la cupule et il augmente
l'usure.
• La distance du centre de la zone de contact au bord
de la cupule (CPR) doit donc être la plus grande pos-
sible [23]. Ce CPR est directement lié au dessin de la
cupule (angle d'ouverture), au diamètre, à l'inclinaison
et l'antéversion de la cupule. Ainsi, une cupule verti-
cale ou trop antéversée, un petit diamètre ou un angle
d'ouverture réduit diminuent le CPR. Or, un CPR de
moins de 10 mm entraîne une hausse de × 37 du taux
de chrome et de × 32 du cobalt [24] ! À l'inverse, un
CPR de plus de 10 mm assure un parfait fonctionne-
ment du RTH.
Ainsi, à la différence des PTH où seule la position
de la cupule est importante pour réduire l'usure, dans
le RTH, de nombreux autres facteurs entrent en jeu et
font la spécificité de cette technique [23].
Comment choisir l'implant
et le matériau ?
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Le dessin de l'implant acétabulaire est très différent de
celui d'une PTH. L'angle d'ouverture de la cupule doit
être inférieur à 180° afin de préserver l'os acétabulaire.
Ainsi, un fraisage médialisant de quelques millimètres
permettra de pouvoir implanter une cupule de RTH
(avec un même diamètre de cupule). Mais cet angle
d'ouverture ne doit pas être trop réduit. L'avantage
théorique de meilleures amplitudes articulaires et de
diminution des conflits col-cupule avec une cupule à
faible angle d'ouverture se heurte au problème majeur
de l'edge-loading. La cupule ASR® est l'exemple parfait
de cette erreur de conception. Son angle d'ouverture
variait de 143° pour une cupule de 44 mm à 164° pour
une cupule de 70 mm [23]. À titre de comparaison,
283
la cupule Conserve Plus® a un angle fixe de 170° quel
que soit son diamètre [12]. L'ASR a ainsi entraîné des
taux inacceptables d'ARMD et jeté le discrédit sur le
RTH.
Le jeu articulaire (ou clearance) doit être parfai-
tement ajusté afin d'éviter l'edge-loading [23]. Une
clearance trop faible entraîne des contacts polaires
équatoriaux entre tête et cupule, avec interruption de
la lubrification. À l'inverse, une clearance trop large
entraîne un contact polaire supérieur. L'impaction de
la cupule peut aussi engendrer une certaine déforma-
tion de la cupule modifiant ainsi cette clearance. Enfin,
la rugosité du matériau est importante : un implant
coulé aura toujours une rugosité supérieure à un
implant forgé et imposera donc une clearance plus éle-
vée. La finition du matériau (à haute ou faible teneur
en carbone) a les mêmes conséquences [2].
Quelles sont les spécificités
techniques et la courbe
d'apprentissage ?
La voie d'abord postérolatérale est communément
admise comme étant la voie idéale pour un RTH. En
effet, bien que certains aient essayé d'autres voies, l'ex-
position chirurgicale est réellement meilleure avec une
voie postérieure.
La préparation est fémorale première car elle permet
d'affiner la tête (à 2 mm de plus que le diamètre du col
sous la tête le plus souvent) avant le fraisage acétabu-
laire, qui est ainsi facilité. L'ouverture du plan capsu-
lomusculaire postérieure en deux plans, le respect de
la capsule et la réinsertion des pelvitrochantériens sont
indispensables [13].
Aucun geste supplémentaire n'est nécessaire par rap-
port à une voie postérieure mini-invasive de PTH.
La visualisation du ligament transverse est un élé-
ment majeur [13]. En effet, la cupule doit être posi-
tionnée parfaitement parallèle à ce dernier (dans le
plan frontal et sagittal), ce qui lui confère automati-
quement une position anatomique.
Un débord osseux antérieur de 2 à 3 mm permet de
s'affranchir du risque de conflit iliopsoas.
Le cimentage est un point crucial. Il existe un risque
de surpénétration du ciment dans la tête qui expose à
la nécrose osseuse. Le risque de nécrose est directement
lié à l'épaisseur du manteau de ciment. Un manteau très
fin expose à une hyperpressurisation du ciment dans la
tête. Un manteau plus épais expose à une cimentation
plus périphérique de la tête fémorale. En cas d'os de
mauvaise qualité (ostéoporose ou kyste), une surpéné-
tration du ciment augmente le risque de nécrose [25].
284 J. Girard
Le respect des tissus mous péricervicaux (et notam-
ment des lames porte-vaisseaux inférieure et supé-
rieure) permet de respecter la vascularisation intra- et
extra-osseuse de la tête fémorale [13, 25]. Le risque
théorique de nécrose avasculaire est ainsi quasi nul,
comme l'attestent les séries à long terme.
Quels sont les résultats à moyen
et long termes ?
Le nombre de RTH à travers le monde a beaucoup
fluctué ces dernières années. Il a diminué, bien que cer-
tains implants comme le BHR® dépassent désormais
les 200 000 poses.
Plusieurs niveaux de lecture sont à considérer pour
les résultats des RTH. Ceux-ci peuvent reposer sur
les séries publiées, sur les comparaisons RTH et PTH
ou sur les registres. Ces derniers sont cependant très
sensibles à leur exhaustivité (faible pour le Registre
anglo-gallois : moins de 29 %) et ne reflètent pas auto-
matiquement l'expérience nationale.
L'analyse des résultats des RTH versus PTH semble
idéale mais se heurte à un écueil majeur. En effet, dans
le cas des RTH, les révisions sont effectuées beaucoup
plus rapidement que pour les PTH. Ainsi, pour un
résultat fonctionnel médiocre (Harris hip score infé-
rieur à 30), 63 % des RTH sont révisés contre seule-
ment 12 % des PTH [26] ! Enfin, les séries publiées
sont fréquemment mono-opérateurs et mono-implant.
Pour une analyse objective des résultats, nous rappor-
terons les données des principaux registres. Une analyse
sur MedLine a été effectuée sur tous les articles publiés
jusque février 2017. Afin de rapporter les résultats
extrapolables pour la France, seuls les deux implants
actuellement autorisés sur notre territoire ont été éva-
lués. Les termes suivants ont été utilisés avec les articu-
lations « AND », « NOT », et « OR » : hip resurfacing,
Birmingham Hip Resurfacing, Conserve Plus. Les cri-
tères d'inclusion étaient les suivants : études rapportant
les taux de survie ou de révision, recul minimal de 4 ans,
patients âgés de moins de 70 ans. Les études reprenant
les mêmes cohortes de patients ont été analysées et
celles présentant le plus long recul ont été retenues. Les
critères d'exclusion étaient les études de cas cliniques,
de technique chirurgicale, d'analyse histologique.
La recherche a mis en évidence 251 citations dont
24 répondaient aux critères d'inclusion et d'exclu-
sion (tableau 29.1). Le critère principal d'analyse
était le NICE (National Institute for Health and Care
Excellence) (0,5 % de révision/an) [27].
Le Registre finlandais a analysé 5068 RTH appa-
riés avec 6485 PTH sans ciment. À 10 ans de recul,
le taux de survie était de 91 % pour la BHR® et de
92 % pour les PTH. Le taux de révision était doublé
pour les femmes. À 5 ans de recul, le taux de reprise de
l'implant Conserve Plus® était de 5 % [52].
Le Registre australien a étudié 8895 RTH effectués
chez les moins de 55 ans avec utilisation préférentielle
du BHR®. Il retrouvait un taux de 6,9 % de révision
cumulé à 10 ans (14,5 % femmes et 3,7 % hommes). À
15 ans, si le diamètre de la tête était de plus de 50 mm,
le taux de révision était de 7 %, et s'il était de moins
de 50 mm, il était de 21 % [11].
Le Registre anglo-gallois a retrouvé pour le BHR®
un taux de révision de 9 % à 10 ans [53].
Quelles sont les indications ?
L'indication idéale est un patient jeune avec une coxar-
throse primitive. La qualité osseuse et le diamètre de la
tête fémorale sont deux paramètres qu'il faut analyser.
En cas de doute (notamment chez la femme après la
ménopause), une densitométrie osseuse est indispen-
sable et le constat d'une ostéoporose contre-indique
le RTH. Le diamètre minimal de la tête fémorale doit
être de 48 mm. Il est très fréquemment corrélé avec la
taille (1,70 mètre est souvent le minimum).
Ces deux facteurs expliquent que le RTH est plus
fréquemment pratiqué chez l'homme que la femme.
Ce n'est pas le sexe féminin qui est en cause car une
femme avec une densité osseuse correcte et une tête
de large diamètre représente une excellente indication.
L'étiologie est aussi un facteur important. Un défect
osseux de plus d'un tiers de la tête fémorale (larges
kystes ou volumineuse ostéonécrose) contre-indique le
RTH. Une déformation importante de la jonction tête-
col (éphysiolyse, ostéochondrite, etc.) expose à un effet
came col-cupule et doit être parfaitement identifiée.
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La dysplasie de hanche n'est pas une contre-indication
tant qu'il est possible d'impacter la cupule acétabu-
laire. L'absence de possibilité de fixation complémen-
taire (vis, plot) de la cupule rend fréquemment le RTH
difficile en cas de dysplasie à angle (VCE/VCA) négatif.
Le corollaire du respect de la biomécanique est l'im-
possibilité de moduler la longueur du membre infé-
rieur. Une inégalité de longueur de plus de 1 cm est
impossible à corriger.
De même, une anomalie de version du col fémoral
contre-indique le RTH.
 Le resurfaçage de hanche : une mode passée ou raisonnée ? 285

Tableau 29.1
Récapitulatif des séries cliniques de RTH
Auteurs Implants Âge Recul (ans) Critère NICE Nombre de cas Taux de survie
rempli (%)
Amstutz et al. [28] Conserve Plus® 40,8 14,8 Non 99 90,3
®
Somers et al. [29] Conserve Plus 53 4,3 Non 42 95
®
Lons et al. [30] Conserve Plus 48,7 4,1 Oui 502 99,4
Zylberberg et al. [31] Conserve Plus® 48,3 6,6 Non 548 94,5
®
Nam et al. [32] Conserve Plus 45,7 5 Non 136 96,9
®
Nam et al. [32] BHR 44,6 5,3 Non 136 96,4
®
Woon et al. [33] Conserve Plus 47,5 8 Oui 62 95 %
Hulst et al. [34] Conserve Plus® NC 10 Oui 580 98,9
®
Amstutz et al. [35] Conserve Plus 49,1 11,7 Non 100 88,5
®
Halawi et al. [36] BHR 49,7 6,9 Oui 442 97,8
®
Oak et al. [37] BHR 53 6,2 Oui 541 98,8
Guarrido et al. [38] BHR® 51,8 4,1 Non 206 97,4
®
Brooks. [39] BHR 53,1 5,7 Oui 1333 99,2
®
Azam et al. [40] BHR 53,6 12,1 Non 244 93,7
®
Mehra et al. [41] BHR 50 10,6 Non 120 94,2
Daniel et al. [42] BHR® 55,8 13,7 Oui 1000 97,4
®
Sandiford et al. [43] BHR 44 8,2 Oui 109 96,2
®
Su et al. [44] BHR 51,3 5 Oui 265 97,6
®
Pailhe et al. [45] BHR 69,2 10 Oui 180 96,4
Matharu et al. [46] BHR® 41,5 10,1 Oui 447 96,3
®
Murray et al. [47] BHR 51,9 10 Non 646 92
®
Holland et al. [48] BHR 53,7 10,6 Non 100 92
Coulter et al. [49] BHR® 56,8 10,4 Oui 230 94,5
®
Treacy et al. [50] BHR 57,2 10,6 Oui 144 95,5
®
Reito et al. [51] BHR 50,5 6,1 Oui 144 96,7
Total 50,8 8,4 Oui 8356 95,8
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Les patients sportifs sont la cible parfaite des RTH

étant donné la possibilité de retour aux activités spor-
tives à haut impact. Cependant, le respect du stock
osseux et l'absence de luxation font que l'âge repré-
sente le principal facteur. Un patient avec une espé-
rance de vie élevée (plus de 20 ans), et donc un risque
de reprise important, est un excellent candidat au
RTH.
Au final, toutes les coxarthroses primitives chez des
patients de moins de 65 ans avec une densité osseuse
correcte et un diamètre minimal de tête de 48 mm sont
des indications idéales de RTH.
Conclusion
En implantant selon des conditions de positionnement
précises un RTH au dessin éprouvé, les résultats de ce
concept se comparent largement aux PTH. Les séries à
moyen et long termes confirment le respect des critères
stricts du NICE avec de faibles taux de révision.
Surtout, les avantages uniques du RTH en font un
implant particulièrement indiqué dans une population
de patients spécifiques (jeunes, sportifs, etc.) afin non
seulement de retrouver un niveau d'activité fonction-
nelle important, mais aussi de préserver le futur.
286 J. Girard
Réfé ences
[1] Amstutz HC, Beaule PE, Dorey F, et al. Metal-on-metal hybrid
surface arthroplasty : two to six year follow-up. J Bone Joint
Surg Am 2004 ; 86 : 28–39.
[2] Girard J. Femoral head diameter considerations for primary
total hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res 2015 ;
101 : S25–9.
[3] Girard J, Miletic B, Deny A, et al. Can patients return to high-
impact physical activities after hip resurfacing ? A prospective
study. Int Orthop 2013 ; 37 : 1019–24.
[4] Delaunay C, Hamadouche M, Girard J, et al. What are the
causes for failures of primary hip arthroplasties in France ?
Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471(12) : 3863–9.
[5] Girard J, Lavigne M, Vendittoli PA, et al. Biomechanical
reconstruction of the hip joint : a randomized study compa-
ring total hip resurfacing and total hip arthroplasty. J Bone
Joint Surg Br 2006 ; 6 : 721–6.
[6] Silva M, Lee KH, Heisel C, et al. The biomechanical results of
total hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004 ;
86 : 40–6.
[7] Bouffard V, Nantel J, Therrien M, et al. Center of mass com-
pensation during gait in hip arthroplasty patients : comparison
between large diameter head total hip arthroplasty and hip
resurfacing. Rehabil Res Pract 2011 ; 58 : 412–20.
[8] Szymanski C, Thouvarecq R, Dujardin F, et al. Functional
performance after hip resurfacing or total hip replacement : a
comparative assessment with non-operated subjects. Orthop
Traumatol Surg Res 2012 ; 98 : 1–7.
[9] Fouilleron N, Wavreille G, Endjah N, et al. Running activity
after hip resurfacing arthroplasty : a prospective study. Am
J Sports Med 2012 ; 40 : 889–94.
[10] Marker DR, Seyler TM, Jinnah RH, et al. Femoral neck frac-
tures after metal-on-metal total hip resurfacing : a prospective
cohort study. J Arthroplasty 2007 ; 22 : 66–71.
[11] https : //aoanjrr.sahmri.com/documents/10180/275066/Hip%
2C%20Knee%20%26%20Shoulder%20Arthroplasty.
[12] Girard J. Hip resurfacing : international perspectives : review
article. HSS J 2017 ; 13(1) : 7–11.
[13] Girard J. Le resurfaçage de hanche. Encycl Méd Chir (Elsevier
Masson, Paris), Techniques chirurgicales. Orthopédie et
Traumatologie 2013 ; 1-10 : 44–660.
[14] Visuri T, Borg H, Pulkkinen P, et al. A retrospective compa-
rative study of mortality and causes of death among patients
with metal-on-metal and metal-on-polyethylene total hip
prostheses in primary osteoarthritis after a long-term follow-
up. BMC Musculoskelet Disord 2010 ; 11 : 78.
[15] Smith AJ, Dieppe P, Porter M, et al. National Joint Registry
of England and Wales. Risk of cancer in first seven years after
metal-on-metal hip replacement compared with other bearings
and general population : linkage study between the National
Joint Registry of England and Wales and hospital episode sta-
tistics BMJ 2012 ; 344 : e2383.
[16] De Smet K, De Haan R, Calistri A, et al. Metal ion measure-
ment as a diagnostic tool to identify problems with metal-on-
metal hip resurfacing. J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90 : 202–8.
[17. Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health
Risks. Opinion on : The safety of metal-on-metal joint replace-
ments with a particular focus on hip implants. http://ec.europa.eu/
health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_042.pdf.
[18] Delaunay C, Petit I, Learmonth ID, et al. Metal-on-metal
bearings total hip arthroplasty : the cobalt and chromium
ions release concern. Orthop Traumatol Surg Res 2010 ; 96 :
894–904.
[19] Vendittoli PA, Roy A, Mottard S, et al. Metal ion release from
bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter
metal-on-metal bearing articulations : A follow up study.
J Bone Joint Surg Br 2010 ; 92 : 12–9.
[20] Siebel T, Maubach S, Morlock MM. Lessons learned from
early clinical experience and results of 300 ASR hip resurfacing
implantations. Proc Inst Mech Eng H 2006 ; 220 : 345–53.
[21] Glyn-Jones S, Pandit H, Kwon YM, et al. Risk factors for
inflammatory pseudotumour formation following hip resurfa-
cing. J Bone Joint Surg Br 2009 ; 91 : 1566–74.
[22] Murray DW, Grammatopoulos G, Gundle R, et al. Hip resur-
facing and pseudotumour. Hip Int 2011 ; 21 : 279–83.
[23] Yoon JP, Le Duff MJ, Johnson AJ, et al. Contact patch to
rim distance predicts metal ion levels in hip resurfacing. Clin
Orthop Relat Res 2013 ; 471 : 1615–21.
[24] Mellon SJ, Grammatopoulos G, Andersen MS, et al. Optimal
acetabular component orientation estimated using edge-
loading and impingement risk in patients with metal-on-metal
hip resurfacing arthroplasty. J Biomech 2015 ; 48 : 318–23.
[25] Amstutz HC, Le Duff MJ, Campbell PA, et al. The effects of
technique changes on aseptic loosening of the femoral compo-
nent in hip resurfacing. Results of 600 Conserve Plus with a
3 to 9 year follow-up. J Arthroplasty 2007 ; 22 : 481–9.
[26] McMinn DJW, Snell KIE, Daniel J, et al. Mortality and implant
revision rates of hip arthroplasty in patients with osteoarthri-
tis : registry based cohort study. BMJ 2012 ; 344 : e3319.
[27] www.nice.org.uk/guidance/ta304.
[28] Amstutz HC, Le Duff MJ. Hip resurfacing for osteonecrosis :
two- to 18-year results of the Conserve Plus design and tech-
nique. Bone Joint J 2016 ; 98 : 901–9.
[29] Somers JF, Vanbiervliet J, Lefevere F. Results of Conserve Plus
hip resurfacing : prospective clinical, radiographic and ion
study. Acta Orthop Belg 2015 ; 81 : 413–9.
[30] Lons A, Arnould A, Pommepuy T, et al. Excellent short-term
results of hip resurfacing in a selected population of young
patients. Orthop Traumatol Surg Res 2015 ; 101 : 661–5.
[31] Zylberberg AD, Nishiwaki T, Kim PR, et al. Clinical results
of the conserve plus metal on metal hip resurfacing : an inde-
pendent series. J Arthroplasty 2015 ; 30 : 68–73.
[32] Nam D, Maher P, Rebolledo BJ, et al. A comparison of two
resurfacing arthroplasty implants : medium-term clinical and
radiographic results. Hip Int 2012 ; 22(5) : 566–73.
[33] Woon RP, Johnson AJ, Amstutz HC. Results of Conserve
Plus® metal-on-metal hip resurfacing for post-traumatic
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
arthritis and osteonecrosis. Hip Int 2012 ; 22 : 195–202.
[34] Hulst JB, Ball ST, Wu G, et al. Survivorship of Conserve® Plus
monoblock metal-on-metal hip resurfacing sockets : radiogra-
phic midterm results of 580 patients. Orthop Clin North Am
2011 ; 42 : 153–9.
[35] Amstutz HC, Le Duff MJ, Campbell PA, et al. Clinical and
radiographic results of metal-on-metal hip resurfacing with a
minimum ten-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2010 ; 92 :
1–8.
[36] Halawi MJ, Brigati D, Messner W, et al. Birmingham hip resur-
facing in patients 55 years or younger : risk factors for poor mid-
term outcomes. J Arthroplasty 2017 ; S0883-5403(16) : 30929.
[37] Oak SR, Strnad GJ, O'Rourke C, et al. Mid-term results and
predictors of patient-reported outcomes of Birmingham hip
resurfacing. J Arthroplasty 2017 ; 32 : 110–8.
[38] Pascual-Garrido C, Morris BL, Dayton MR. Clinical and
functional outcomes of the Birmingham hip resurfacing sys-
tem. Orthopedics 2016 ; 39 : 236–9.
 Le resurfaçage de hanche : une mode passée ou raisonnée ?
[39] Brooks PJ. Hip resurfacing : a large, US single-surgeon series.
Bone Joint J 2016 ; 98 : 10–3.
[40] Azam MQ, McMahon S, Hawdon G, et al. Survivorship and
clinical outcome of Birmingham hip resurfacing : a minimum
ten years' follow-up. Int Orthop 2016 ; 40 : 1–7.
[41] Mehra A, Berryman F, Matharu GS, et al. Birmingham Hip
resurfacing : a single surgeon series reported at a minimum of
10 years follow-up. J Arthroplasty 2015 ; 30 : 1160–6.
[42] Daniel J, Pradhan C, Ziaee H, et al. Results of Birmingham
hip resurfacing at 12 to 15 years : a single-surgeon series. Bone
Joint J 2014 ; 96 : 1298–306.
[43] Sandiford NA, Ahmed S, Doctor C, et al. Patient satisfac-
tion and clinical results at a mean eight years following BHR
arthroplasty : results from a district general hospital. Hip Int
2014 ; 24 : 249–55.
[44] Su EP, Housman LR, Masonis JL, et al. Five year results of the
first US FDA-approved hip resurfacing device. J Arthroplasty
2014 ; 29 : 1571–5.
[45] Pailhe R, Matharu GS, Sharma A, et al. Survival and func-
tional outcome of the Birmingham Hip Resurfacing system in
patients aged 65 and older at up to ten years of follow-up. Int
Ortho 2014 ; 38 : 1139–45.
[46] Matharu GS, McBryde CW, Pynsent WB, et al. The out-
come of the Birmingham Hip Resurfacing in patients aged
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
287
< 50 years up to 14 years post-operatively. Bone Joint J 2013 ;
95 : 1172–7.
[47] Murray DW, Grammatopoulos G, Pandit H, et al. The ten-
year survival of the Birmingham hip resurfacing : an inde-
pendent series. J Bone Joint Surg Br 2012 ; 94 : 1180–6.
[48] Holland JP, Langton DJ, Hashmi M. Ten-year clinical,
radiological and metal ion analysis of the Birmingham Hip
Resurfacing : from a single, non-designer surgeon. J Bone Joint
Surg Br 2012 ; 94 : 471–6.
[49] Coulter G, Young DA, Dalziel RE, et al. Birmingham hip
resurfacing at a mean of ten years : results from an inde-
pendent centre. J Bone Joint Surg Br 2012 ; 94 : 315–21.
[50] Treacy RB, McBryde CW, Shears E, et al. Birmingham hip
resurfacing : a minimum follow-up of ten years. J Bone Joint
Surg Br 2011 ; 93 : 27–33.
[51] Reito A, Puolakka T, Pajamäki J. Birmingham hip resurfacing :
five to eight year results. Int Orthop 2011 ; 35 : 1119–24.
[52] Seppänen M, Karvonen M, Virolainen P, et al. Poor 10-year
survivorship of hip resurfacing arthroplasty. Acta Orthop
2016 ; 87 : 554–9.
[53] www.njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/
England/Reports/10th_annual_report/NJR2012.pdf.

Dysplasie et luxations congénitales
C. LEFÈVRE, F. GAUCHER
La prothèse totale de hanche (PTH) sur maladie
luxante de hanche (MLH) reste encore de nos jours
une réalité, si l'on se réfère au Registre national des
prothèses totales de hanche qui mentionne un taux
assez constant avoisinant 6 à 7 % de cette étiologie
pour les prothèses de première intention.
Du fait de certaines mesures de prévention appliquées
depuis plusieurs années, il devient de plus en plus fréquent
d'avoir à prendre en charge des patients ayant déjà eu
dans le passé une chirurgie conservatrice préalable à type
d'ostéotomie plutôt que des « hanches vierges » avec des
séquelles architecturales de la maladie luxante.
Quoi qu'il en soit, deux étapes préalables restent
indispensables avant d'envisager une solution chirurgi-
cale : une analyse complète du terrain du patient et une
classification du stade lésionnel. C'est en respectant
ces règles que l'on adoptera une technique chirurgi-
cale appropriée, évitant ainsi des situations complexes
et surtout inhabituelles par rapport à la coxarthrose
primitive.
Anatomopathologie
et classifications
La MLH est une maladie à grand polymorphisme, pou-
vant aller de la simple dysplasie laissant des troubles
architecturaux discrets (tête fémorale plus ou moins
déformée mais encore dans un paléocotyle plus ou
moins déformé, découverture de la tête, arrière-fond
épais, rupture modérée du cintre cervico-obturateur,
etc.) aux luxations franches parfois hautes, voire non
appuyées. Ces divers stades anatomopathologiques
ont été « malheureusement » à l'origine de classifica-
tions toutes déduites d'analyses 2D seulement, à partir
de radiographies standard, pour définir et classer des
lésions parfois complexes qu'il faut considérer dans
l'espace. Rappelons que l'intérêt d'une classification
est d'être reproductible et de pouvoir prédire les lésions
afin d'anticiper les difficultés techniques peropératoires.
Classification de Cochin
Cette classification a été initialement décrite en 1974
par M. Postel et M. Kerboull [1, 2] en trois stades de
luxation vraie :
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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291
1. Luxation antérieure
2. Luxation intermédiaire ou haute appuyée
3. Luxation postérieure ou haute non appuyée
Secondairement, cette classification a été complétée
en 1996 par M. Kerboull [3] en intégrant deux stades
sans luxation aboutissant à la classification française
actuelle en cinq stades (figure 30.1) :
1. Dysplasie. La tête fémorale est totalement incluse
dans le paléocotyle, sans rupture du cintre cervico-
obturateur, avec des déformations mesurables : fémur
en coxa valga et antéversion excessive, paroi antéro
supérieure du cotyle hypoplasique.
2. Subluxation. La tête fémorale est ici partiellement
incluse dans le paléocotyle, avec rupture du cintre,
déformation en coxa valga, accourcissement du col
fémoral, tête déformée aplatie avec un excès d'anté-
version. Le cotyle présente une déformation en miroir,
ovalisé avec un grand axe antérosupérieur, une paroi
supérieure haute et courte, une paroi antérieure sou-
vent absente.
3. Luxation antérieure. La tête fémorale n'a plus
de contact avec le paléocotyle, avec une ascension
moyenne du centre de rotation de 2,5 cm. Le fémur
est en grande coxa valga, le col est accourci et anté-
versé, la tête fémorale est déformée et souvent aplatie
en tampon de wagon. Le néocotyle est situé au-des-
sus et en avant du paléocotyle, déformé en contre-
moule. Le paléocotyle, jamais mis en charge, est lui
aussi déformé : étroit, avec une paroi antérosupérieure
hypoplasique. Souvent, il existe un contact entre petit
trochanter et ischion.
4. Luxation intermédiaire (ou haute appuyée). Le néo-
cotyle est maintenant en haut et en arrière du paléo-
cotyle avec une ascension moyenne de 5 cm. Le canal
fémoral est étroit et droit, entraînant une diminution
de l'offset, le col fémoral est en valgus et antéversé, la
tête est en général petite et non sphérique. Il existe un
néocotyle peu profond aux parois fines. Le paléocotyle
est étroit, de forme triangulaire à sommet supérieur
avec une paroi antérieure toujours hypoplasique voire
absente. Il existe souvent une bonne réserve osseuse
dans la colonne postérieure.
5. Luxation postérieure (ou haute non appuyée). La
tête fémorale est luxée très haut et en arrière sans
aucun contact avec l'aile iliaque, avec une ascension
292
Figure 30.1. Les 5 stades de la classification de Cochin.
1. Dysplasie. 2. Subluxation. 3. Luxation antérieure. 4. Luxation intermédiaire. 5. Luxation postérieure.
moyenne de 6,5 cm. Le canal médullaire demeure
étroit et rectiligne. Tête et col sont courts et de petites
tailles avec souvent une antéversion excessive.
Dans le plan sagittal, plus la luxation est haute, plus
le bassin est rétroversé, par adaptation de la balance
musculaire, ce qui explique l'hyperlordose constatée
dans les luxations hautes bilatérales.
Actuellement validée en termes de reproductibilité [4],
cette classification garde une robustesse au moins égale
à celle des deux suivantes ; elle reste par essence même
la seule pertinente au niveau anatomo-pathologique.
En revanche, on reproche à cette classification de
n'être que descriptive, donc subjective, ce qui explique
qu'elle n'est malheureusement pas utilisée dans la litté-
rature internationale ; pourtant, le niveau d'expérience
de l'observateur, qu'il soit jeune ou ancien, n'influence
pas la reproductibilité de sa lecture [5].
Classification de Crowe [6]
Purement quantitative, cette classification est fondée
sur le rapport distance « jonction tête-col/ligne des U »
sur le cinquième de la hauteur totale du bassin. Quatre
stades sont individualisés en fonction de la valeur de ce
rapport (figure 30.2).
Classification de artofilakidis
(figure 30.3)
Descriptive comme celle de Cochin, cette classification
comprend trois stades [7, 8] :
C. LefÈvre, . Gau her
1. Dysplasie : tête fémorale restant dans le paléocotyle
plus ou moins déformé
2. Luxation basse : tête juste au-dessus du paléocotyle
ou à cheval
3. Luxation haute
Les deux classifications de Crowe et de Hartofilakidis
ont été validées et comparées entre elles [9,10]. La
classification de Crowe demeure très utilisée dans les
publications internationales car facilement reproduc-
tible, puisqu'il s'agit de mesures.
Classification de la Société française
de la hanche et du genou (S G)
Cette classification ne fait que reprendre les cinq stades de
la classification de Cochin modifiée, non plus descriptive
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mais mesurée à partir de rapports utilisant des critères
quantifiables mais plus fins que ceux de la classification
de Crowe. L'avantage de cette conception est l'obten-
tion de bornes au plus près des stades anatomopatho
logiques avec des zones frontières plus étroites.
Le principe de base (figure 30.4) utilise un référentiel
bassin avec la hauteur (H) du bassin mesurée des crêtes
iliaques à la ligne des U. Le référentiel tête (D) mesure la
distance : jonction tête/col à la ligne des U. Le gradient
de luxation (L) est finalement le rapport D sur trois cin-
quième de H. On obtient ainsi cinq nouveaux stades
avec leurs bornes et des zones frontières entre deux
stades bien précisées en fonction du niveau du petit tro-
chanter par rapport à la ligne des U. Cette conception
récemment validée apparaît donc fiable [11].
 Dysplasie et luxations congénitales 293

A
Stade =
B/5

Stade 1 : R < 0,1

B Stade 2 : 0,1 < R < 0,15
A
Stade 3 : 0,16 < R < 0,2
Stade 4 : R > 0,2

A = distance jonction tête-col/ligne des U

B = hauteur totale du bassin

Figure 30.2. Principe et stades de la classification de Crowe.

Figure 30.3. Les trois stades de la classification de Hartofilakidis.

. Dysplasie. B. Luxation basse. C. Luxation haute.
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L = D/(H/3,5)

H
1. Dysplasie : L < 20 %

2. Subluxation : 21 % < L < 40 %

D
3. Luxation antérieure : 41 % < L < 100 %

4. Luxation haute : L > 100 %

Figure 30.4. Principe et stades de la classification SFHG.

294 C. LefÈvre, . Gau her
Bilan préopératoire
Bilan clinique
Terrain
Le contexte de la MLH n'est pas celui d'une coxar-
throse banale. Il s'agit de patients très tôt handicapés,
qui vivent avec cette maladie depuis toujours, avec un
fort retentissement sur leur vie personnelle et profes-
sionnelle, avec un vécu psychologique particulier dont
il faudra savoir tenir compte. L'inégalité de longueur
est fréquente, souvent associée à une raideur et une
boiterie. De plus, ce sont des patients aux demandes
fonctionnelles souvent complexes. Ils arrivent jeunes
à l'heure de la chirurgie prothétique avec souvent
des antécédents de chirurgie conservatrice. Tout cela
engage à un suivi long, parce qu'il y a plus de compli-
cations dans ce type de chirurgie, et aussi parce qu'il y
a un risque très vraisemblable de reprises pour usure
ou descellement.
Examen clinique
On commence par recueillir les antécédents du patient
au niveau des hanches, l'existence d'un traitement
orthopédique antérieur, avec éventuellement des traces
de souffrance cutanée sous plâtre qui ont pu laisser des
adhérences cutanées parfois importantes. Il convient
de préciser le type et même le nombre d'interventions
antérieures, la répartition des cicatrices, en particulier
celle la plus proche de la voie d'abord envisagée, qu'il
est préférable de reprendre au moins en partie plutôt
que d'en créer une supplémentaire.
L'étude de la marche est indispensable et parfois
complexe à analyser, surtout en cas d'atteinte bilaté-
rale asymétrique. Il faut savoir faire la différence entre
une boiterie d'évitement douloureuse avec un simple
raccourcissement du temps du pas, et une boiterie liée
aux troubles de la stabilisation frontale du bassin [12] ;
ses origines peuvent être soit une diminution de la
force musculaire des stabilisateurs (essentiellement le
moyen fessier), soit une diminution du moment méca-
nique de la force stabilisatrice (perte de longueur des
bras de levier osseux, accourcissement du col fémoral,
abaissement de la crête iliaque, rapprochements divers
des points d'insertions musculaires).
L'analyse de cette stabilisation frontale s'apprécie au
mieux en appui unipodal :
• lorsque la force stabilisatrice est nulle, on constate
une inclinaison avec abaissement de l'épaule du côté
en charge (signe de Duchenne de Boulogne), avec une
verticalisation de l'axe mécanique du membre inférieur
porteur, une abduction positive de la hanche portante
et un déport de la tête vers l'extérieur, au-delà de la
surface d'appui au sol ;
• en cas d'insuffisance isolée des stabilisateurs, l'adap-
tation se fait par une bascule du bassin vers le côté en
décharge (signe de Trendelenburg), ce qui entraîne une
adduction de la hanche portante et un abaissement de
la tête ;
• en cas de raideur isolée de la hanche, la boiterie se
traduit par une asymétrie à la marche avec une rota-
tion du bassin pour le passage du pas antérieur.
L'examen de la hanche en elle-même analyse les
amplitudes articulaires et les éventuelles attitudes
vicieuses, en sachant qu'il est parfois difficile de faire
la part des choses entre mobilité coxo-fémorale et
compensations dans le bassin et le rachis lombaire.
Cet examen sera systématiquement complété par
une analyse globale des membres inférieurs, en par-
ticulier l'existence d'un fémur adductus, et d'un genu
valgum compensateur, réductible ou non, avec parfois
même un pied plat d'adaptation.
Il convient d'apprécier une inégalité de longueur des
membres inférieurs en décubitus dorsal et debout en
charge, cette inégalité apparaissant parfois diminuée
par adaptation d'un bassin non fixé.
Enfin, il est toujours indispensable de rechercher une
scoliose structuralisée thoracolombaire, souvent liée à
une bascule pelvienne frontale enraidie, ainsi qu'une
hyperlordose lombaire basse d'adaptation à une bascule
pelvienne sagittale antérieure dans les luxations hautes.
Bilan paraclinique
Le bilan radiologique standard comprend :
• des radiographies du bassin de face (visualisant
la totalité du bassin, des crêtes iliaques à la ligne
bi-ischiatique), une hanche de face et de profil, ce qui
permet de définir le stade anatomique. Le bilan est
complété par un rachis en entier de face, un profil en
charge, et éventuellement une goniométrie. En cas de
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scoliose avérée, des clichés en inclinaisons latérales sont
nécessaires ;
• un examen tomodensitométrique des hanches, qui
est indispensable pour évaluer l'antéversion acétabu-
laire et fémorale, l'état du stock osseux, en particu-
lier la réserve osseuse dans la colonne antérieure, et
la dégénérescence graisseuse de l'éventail fessier. Il
permet une reconstruction 3D, et par technique de
soustraction d'images, de mieux préciser le stade de la
luxation (figure 30.5).
D'autres examens peuvent être utiles, comme une
analyse IRM du bassin entier dans les antécédents
d'ostéotomie pelvienne pour rechercher une nécrose
osseuse ou une dégénérescence graisseuse musculaire.
 Dysplasie et luxations congénitales
A B
Figure 30.5. Bilan d'imagerie.
. adiographie. B. TDM. C. econstruction 3D ; soustraction du fémur à droite.
L'examen EOS® devrait remplacer avantageusement
les classiques téléradiographies en apportant une réelle
précision dans l'analyse du rachis, des segments de
membre et de la bascule pelvienne.
Technique chirurgicale
oies d'abord
Principes du choix
Si toutes les voies d'abord ont pu être utilisées, certaines
d'entre elles ne sont peut-être pas recommandables en
fonction du stade anatomique. En ce qui concerne les
voies d'abord classiques (postéro-latérales, antéro-
latérales et antérieures), il faut respecter quelques prin-
cipes dans cette pathologie :
• obtenir une installation stable pour un meilleur
contrôle des modifications de longueur peropératoires ;
• prévoir un abord de crête iliaque pour une éven-
tuelle greffe complémentaire, même si elle ne paraît
pas indispensable sur le bilan préopératoire ;
• anticiper soit la possibilité d'un agrandissement de
la voie d'abord, en proximal et en distal en fonction
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Figure 30.6. Voie transtrochantérienne.
. Ostéotomie trochantérienne au ciseau. B. elèvement du médaillon trochantérien. C. Cerclage avec abaissement et translation du
médaillon.
295
Néocotyle
Paléocotyle
C
des difficultés peropératoires, soit la reprise d'une
voie d'abord initiale pour une éventuelle ablation de
matériel.
L'antéversion définitive des pièces devra se conformer
aux chiffres habituels selon la voie d'abord choisie, et
non pas aux anomalies anatomo-pathologiques initiales.
Abord transtrochantérien
L'abord transtrochantérien (figure 30.6) permet d'ex-
poser l'articulation coxofémorale par relèvement d'un
médaillon trochantérien restant pédiculé sur les moyen
et petit fessiers et une partie des muscles pelvitrochanté-
riens. Cette ostéotomie peut être réalisée de deux façons
selon l'objectif de l'ostéosynthèse trochantérienne :
• si l'on envisage de refixer le médaillon en place,
l'ostéotomie est préférentiellement réalisée à l'aide de
deux ciseaux en biplan (= toit de pagode) pour renfor-
cer la stabilité antéropostérieure du médaillon lors des
mouvements de flexion de la hanche ;
• en revanche, si l'on envisage de modifier le position-
nement du médaillon, l'ostéotomie doit ici être réali-
sée en un seul plan, de façon à pouvoir la fixer avec
une tension physiologique des fessiers, le plus souvent
296 C. LefÈvre, . Gau her
par un abaissement et une antéposition (figure 30.6C).
Indéniablement, cette possibilité de modification de la
tension de l'éventail fessier (en intensité et direction)
est un des avantages de la voie transtrochantérienne.
Quoi qu'il en soit, le trait d'ostéotomie transtro-
chantérien doit aboutir dans le bord supérieur du col
fémoral, voire dans la tête (figure 30.6A), de façon à
avoir un médaillon d'épaisseur suffisante et à pouvoir
relever les muscles fessiers sans les léser (figure 30.6B).
On peut alors exposer correctement la capsule articu-
laire et en faire une excision complète, clé du succès
de l'abaissement. La large exposition du paléocotyle
ainsi obtenue permet sa reconstruction anatomique
par greffe osseuse et plaque en croix si nécessaire.
La fixation du médaillon en bonne position par
rapport à l'axe des fibres du moyen glutéal se fait par
quatre cerclages frontaux inox 14 ou 15/100, passés
dans un orifice foré à la mèche de 4 mm au milieu de
la face latérale du fémur, entre 3 et 4 cm sous le lit
de la trochantérotomie. Les cerclages doivent être har-
monieusement répartis, équidistants par rapport au
sommet du grand trochanter, leur serrage commençant
par les fils intermédiaires, et se poursuivant par les fils
antérieur et postérieur ; il doit aboutir à une tension
équivalente des quatre cerclages pour une répartition
harmonieuse des forces de traction sur l'ensemble du
montage. Ce temps peut être facilité par la mise en
légère abduction et flexion de la hanche.
En postopératoire, l'appui est autorisé, protégé par
deux cannes béquilles jusqu'à consolidation de la tro-
chantérotomie (45 jours au minimum).
Figure 30.7. Ostéotomies fémorales sous-trochantériennes.
. Milch. B. Schanz.
Notons enfin qu'une ostéotomie d'accourcissement
fémoral est possible par cet abord.
Abord transfémoral
L'abord transfémoral est une voie postérolatérale avec
ostéotomie fémorale diaphysaire [12,13].
Initialement décrite pour la réaxation fémorale
dans les PTH après ostéotomie d'angulation sous-
trochantérienne de type Milch ou Schanz (figure 30.7),
ses indications ont été élargies aux luxations hautes
pour lesquelles il est prévu un accourcissement fémo-
ral pour :
• limiter les risques neurologiques d'un abaissement
trop important ;
• faciliter l'adaptation des longueurs des membres
inférieurs dans une luxation haute asymétrique ;
• réduire sans tension ;
• et enfin, dernier avantage, modifier éventuellement
l'orientation de l'éventail fessier par rotation du frag-
ment proximal.
L'abord se fait dans l'ostéotomie fémorale diaphy-
saire (figure 30.8), après réalisation d'une barrette
osseuse de la ligne âpre de 5 mm de large et 5 cm de
haut avec ses insertions musculaires, servant de lame
porte-vaisseaux pour faciliter la consolidation de cette
ostéotomie (figure 30.8A).
Planifié en préopératoire, le niveau du trait proximal
doit laisser une hauteur de 3 à 4 cm sous le petit tro-
chanter de façon à ne pas fragiliser la partie médiale
de ce fragment.
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 Dysplasie et luxations congénitales
A B
Figure 30.8. Voie transfémorale (de Pont-l'Abbé).
. éalisation d'une barrette osseuse sur la ligne âpre. B. ésection du cylindre osseux. C. Synthèse de l'ostéotomie par une plaque
renforcée par les deux hémicylindres de la résection osseuse.
On réalise ensuite la résection d'un cylindre osseux
monobloc dont la hauteur a aussi été calculée sur la
planification préopératoire et qui servira d'autogreffe
autour de l'ostéotomie une fois l'accourcissement réa-
lisé (figure 30.8b).
Le fragment supérieur est relevé par traction et
bascule progressives vers le haut et l'avant. Cette
manœuvre permet d'aborder toute la capsule articu-
laire, de la réséquer entièrement, ce qui expose par-
faitement le néocotyle et surtout le paléocotyle. Le
fragment proximal reste pédiculé sur les moyen et petit
fessiers et le plus souvent le piriforme.
La qualité de l'exposition du paléocotyle permet
toutes les reconstructions anatomiques.
Le temps fémoral nécessite une préparation aux
râpes voire aux alésoirs de chaque fragment de façon
à utiliser une tige le plus souvent dysplasique droite. Il
faut veiller à ce que l'extrémité de la tige soit au moins
à 5 cm sous le trait d'ostéotomie.
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Notons que la fréquente incongruence des diamètres
endofémoraux des deux fragments rend habituellement
plus difficile l'utilisation d'une tige non cimentée, même
droite ; la sécurité est d'utiliser alors une tige cimentée.
La tige d'essai est introduite de proximal à distal dans
chaque fragment ; la hanche est réduite par poussée et
non en traction, avec le genou fléchi. On peut alors
procéder aux réglages en longueur et en antéversion.
Si la réduction s'avère difficile, une recoupe osseuse
cylindrique sur le fragment distal permet de diminuer
la tension des parties molles et de réduire.
Le réglage en antéversion du col prothétique se fait
classiquement par alignement de la ligne âpre des deux
fragments à 15 à 20° d'antéversion de la pièce fémo-
rale par rapport au fragment distal.
297
C
Une fois ces deux réglages réalisés, l'ostéotomie
fémorale est fixée par une plaque verrouillée à 4 ou
5 trous de part et d'autre du trait en utilisant des vis
monocorticales à bouts ronds dites périprothétiques.
Ce montage est suffisamment solide pour luxer la pro-
thèse comme dans une voie postérolatérale.
On peut alors enlever la tige d'essai, et cimenter la
tige définitive sur un bouchon distal et au canon de
pressurisation rétrograde avec un ciment aux antibio-
tiques et à haute viscosité.
La hanche est à nouveau réduite. La consolidation de
l'ostéotomie est favorisée à la fois par autogreffe avec
les deux hémicylindres diaphysaires et l'amarrage de la
barrette osseuse de ligne âpre, l'ensemble étant fixé par
deux cerclages inox 14/100es (figure 30.8C).
En postopératoire, l'appui complet est différé
jusqu'à la consolidation de l'ostéotomie diaphysaire
(60 jours environ)  ; la mobilisation précoce de la
hanche doit éviter les rotations pour ne pas solliciter le
foyer d'ostéotomie.
Comment bien réduire
une luxation ?
Quelle que soit la voie d'abord choisie, la réduction
d'une luxation nécessite le respect de certains prin-
cipes. Les meilleurs résultats fonctionnels obtenus
et durables dans le temps le sont avec des hanches
recentrées dans le paléocotyle, avec une tolérance de
± 10 mm par rapport à la ligne des U, résultats en
accord avec ceux de la littérature [14,15].
L'excision capsulaire complète est utile à double
titre : localisation exacte du paléocotyle à sa partie
inférieure, facilitation de la réduction. Cette excision
298 C. LefÈvre, . Gau her
permet de surcroît d'éviter des ténotomies ou sections
musculaires, facteurs d'instabilité.
Au temps cotyloïdien, le meilleur repère du niveau
d'abaissement reste le bord supérieur du foramen
obturé toujours présent. Le creusement jusqu'à la lame
quadrilatère se fait à l'aplomb de ce dernier en le « pos-
tériorisant » dans la colonne postérieure où la réserve
osseuse est toujours suffisante de façon à préserver la
paroi antérieure hypoplasique, voire absente.
Il ne faut pas hésiter à reconstruire un défect osseux
du toit par butée autologue vissée voire armée par une
plaque en croix.
Au temps fémoral, la coupe du col se situe au ras du
petit trochanter pour supprimer toute difficulté liée à
une antéversion excessive.
En cas d'impossibilité de réduction, il ne faut pas hési-
ter à réaliser un accourcissement fémoral diaphysaire.
Afin de prévenir une complication neurologique, la
réduction de la hanche, rappelons-le, doit se faire par
poussée directe sur le col ou la tête prothétique et non
par traction, la hanche en adduction et légère flexion
et sur un genou fléchi à 70°.
Au final, la planification préopératoire sur calques,
voire numérique, garde toute son importance pour
préciser le type et la position du cotyle, les gestes
osseux complémentaires (excision, butée), le type
et le positionnement de la tige (niveau de section du
col, trochantérotomie, ostéotomie d'accourcissement
diaphysaire).
Comment fixer une cupule
dans les dysplasies et subluxations ?
Il existe dans tous les cas de figure une réalité ana-
tomique : un petit diamètre antéropostérieur et une
hypoplasie de la paroi antérieure, voire du toit.
Face à ce contexte, trois options de fixation de la
cupule sont possibles :
• implanter une cupule cimentée en position anato-
mique, avec ou sans greffe vissée complémentaire.
Préférer alors une cupule full poly de type Charnley
avec une tête de 22,2 mm pour garder une épaisseur
optimale de polyéthylène ;
• implanter une cupule non cimentée en position non
anatomique, ce qui entraîne une ascension et une média-
lisation voire une protrusion, pour obtenir à la fois une
tenue et une couverture correctes de l'implant. En modi-
fiant les centres de rotation et les bras de leviers mus-
culaires, ce choix peut altérer les résultats fonctionnels
en termes de mobilité et de boiterie, avec des risques de
moins bonne longévité de la prothèse [16] ;
• implanter une cupule non cimentée en position ana-
tomique, ce qui nécessite souvent une reconstruction
du toit et/ou de la paroi antérieure, en sachant que la
zone greffée ne doit pas dépasser 40 % de la surface
de la cupule. Au-delà, la tenue primaire de la cupule ne
sera pas assurée [17].
Stratégies de recentrage
dans les luxations hautes
Les stratégies de recentrage varient selon le caractère
uni- ou bilatéral, symétrique ou asymétrique de la
hanche luxée. Elles doivent également tenir compte
des déformations sus- et sous-jacentes (rachis scolio-
tique raide, genu valgum d'adaptation à l'adduction
fémorale).
Dans la luxation postérieure unilatérale, situation en
fait assez rare, le recentrage est à l'évidence impératif.
Dans les luxations bilatérales symétriques, il n'y a
en général pas de déformation du rachis ni de bassin
oblique ; en revanche, la bascule antérieure augmente
avec la hauteur de la luxation. Dans ce contexte, la
stratégie implique un geste prothétique bilatéral, rare-
ment en un temps ; le raccourcissement diaphysaire
fémoral, soit avec trochantérotomie, soit directement
comme voie d'abord (transfémorale), peut faciliter
l'abaissement et la symétrisation tout en limitant les
risques neurologiques.
Les formes bilatérales et asymétriques sont certai-
nement celles qui posent le plus de problèmes stra-
tégiques. Le scanner préopératoire est dans ces cas
particulièrement nécessaire pour préciser la position
respective des néocotyles et l'état du stock osseux au
niveau du paléocotyle. Cela permet d'anticiper les
gestes associés à type d'excision d'un effet came ou de
reconstruction par greffe.
PT après chirurgie conservatrice
préalable
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Le sujet est d'actualité, la majorité des MLH vues pour
une chirurgie prothétique ayant actuellement déjà fait
l'objet d'une chirurgie conservatrice préalable. Si cette
dernière est censée retarder ou stopper l'évolution de
l'arthrose sans gêner l'implantation d'une PTH ulté-
rieure, elle induit néanmoins des difficultés techniques
qu'il faut anticiper tant lors du bilan préopératoire que
lors de l'intervention.
Ostéotomies fémorales
intertrochantériennes
Plusieurs cals vicieux sont possibles, le plus fréquent
étant lié à une translation soit dans le plan frontal, avec
risque de positionnement en varus de la tige fémorale
 Dysplasie et luxations congénitales
voire de fausse route, soit dans le plan sagittal, avec
risque de fausse route postérieure.
Plus difficile à déceler, le cal vicieux rotatoire peut
induire un défaut de version de la tige et donc une ins-
tabilité postopératoire.
C'est souligner encore la nécessité d'une imagerie
préopératoire, dont la radiographie de profil et une
tomodensitométrie (TDM), et d'une planification de
face et de profil afin de prévoir une éventuelle ostéoto-
mie correctrice, voire une prothèse sur mesure.
Après ostéotomies fémorales
sous-trochantériennes
de type Milch ou Schanz
La correction angulaire par désostéotomie est indis-
pensable, qu'elle soit ou non de principe comme dans
la voie transfémorale (voir figure 30.7). Elle permet
d'implanter une tige fémorale dysplasique droite pon-
tant la désostéotomie, et de corriger le fémur adductus,
ce qui soulagera d'autant le genu valgum sous-jacent.
Sur un matériel ancien encore en place (plaque vissée
coudée), l'ablation de celui-ci peut s'avérer longue et
difficile, ce qui nécessite de prévoir une instrumenta-
tion adaptée (tournevis spécifique, matériel d'extrac-
tion de vis cassées).
Après butée
Si la butée a été correctement positionnée (à la bonne
hauteur, antérolatérale, juste au-dessus de la tête), on
peut utiliser un implant acétabulaire de taille conven-
tionnelle sans greffe osseuse. Il faut tout de même se
méfier d'un éventuel effet came soit sur la butée, soit
sur le matériel, dont la résection ou l'ablation peut
nécessiter la reprise complémentaire de la voie de la
butée.
Si la butée a été positionnée sur une tête en position
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haute non anatomique, le recentrage dans le paléo
cotyle nécessite le plus souvent de réséquer la butée
(pour limiter l'effet chevalet sur les muscles fessiers) et
de reconstruire le paléocotyle à l'aide d'une autogreffe.
Après ostéotomie pelvienne
Dans les ostéotomies de réorientation (Salter, PAO),
le problème principal est la rétroversion acétabulaire
avec un possible effet came antérieur (pouvant nécessi-
ter une désostéotomie ou une transposition de paroi).
Le scanner est ici incontournable pour anticiper ces
difficultés.
Dans ce contexte, une IRM préopératoire paraît
utile pour rechercher une nécrose d'un fragment acéta-
299
bulaire ou une pseudarthrose d'une branche compro-
mettant sa vitalité et qui imposerait une reconstruction
avec armature de soutien et autogreffe. En outre, l'IRM
a l'avantage de préciser le taux de dégénérescence
graisseuse musculaire, ce qui est utile pour prévenir le
patient d'une récupération fonctionnelle incomplète.
Dans les ostéotomies d'agrandissement type Chiari,
les parois antérieure et postérieure sont présentes et
permettent la mise en place de cupules convention-
nelles ou augmentées. La médialisation acétabulaire
inhérente au Chiari est parfois importante, au point de
compromettre la biomécanique de la hanche. Elle peut
alors être corrigée par une tige latéralisée.
Un excès de couverture externe entraîne parfois un
effet came, nécessitant de réséquer le butoir osseux.
Une vis intra-articulaire après fraisage doit être
enlevée, ce qui peut nécessiter le recours à une voie
complémentaire.
Au final, le problème est ici dans le choix du centre
de rotation avec deux options possibles :
• soit un placement dans le paléocotyle nécessitant
une armature de soutien et une greffe osseuse ;
• soit un placement en position intermédiaire, avec
éventuellement une grosse cupule, en ne méconnais-
sant pas un conflit douloureux possible avec le psoas
en avant.
Résultats
Les résultats évoqués sont ceux de la série du sympo-
sium SFHG « PTH sur MLH en 2012 » à partir d'une
étude rétrospective multicentrique continue de PTH
primaires sur séquelles de maladie luxante.
L'étude a porté sur 434 prothèses dont 22 % bilaté-
rales, essentiellement des femmes (83 %), avec un âge
moyen de 56 ans (17–80). Il s'agit donc d'une popula-
tion jeune avec 62 % d'actifs.
Concernant la hanche opérée, 44 % avaient déjà eu
une chirurgie conservatrice préalable.
Le stade anatomique a été défini selon :
• la classification de Cochin (haute non appuyée :
19 % ; haute appuyée : 21 % ; antérieure : 31 % ;
subluxée : 30.%) ;
• la classification de Crowe (stade 4 : 34 % ; stade 3 :
19 % ; stade 2 : 25 % ; stade 1 : 22 %).
Parmi les patients, 84 % avaient une inégalité de
longueur. Le retentissement sur les articulations sus- et
sous-jacentes était fréquent : 49 % de genu valgum,
21 % de scolioses (dont la moitié structuralisées) et
13 % d'hyperlordoses.
Seul le score PMA a pu être analysé. La douleur
moyenne était à 2,8, la mobilité à 3,7, la stabilité à
3,4 (81 % de boiterie).
300 C. LefÈvre, . Gau her
La trochantérotomie a été utilisée dans 61 % des
cas, la voie postérolatérale dans 20 %, la voie antéro-
latérale dans 12 %, la voie transfémorale dans 7 %.
Les suites postopératoires ont été marquées par
2,8 % de complications neurologiques (autant de
paralysies sciatiques que crurales) dont un tiers seule-
ment a partiellement ou totalement récupéré, la moitié
survenues après les abaissements de luxation haute.
Par ailleurs, on dénombrait 3,2 % de luxation.
Certaines complications ont nécessité une réinter-
vention : 4 infections, 5 pseudarthroses (4 grands
trochanters, 1 diaphyse), 9 luxations, et 1 cas d'ossifi-
cations périprothétiques.
Un changement de tout ou partie de la prothèse a été
nécessaire dans 13,6 % des cas, essentiellement pour
descellement, usure ou ostéolyse, au recul théorique
maximal de 20 ans.
Au final, le recul moyen de la série est de 13 ans,
dont 38 % ont plus de 15 ans.
Pour le résultat fonctionnel, le PMA global est passé
de 9,9 à 16, la douleur de 2,8 à 5,3, la mobilité de
3,7 à 5,3 et la stabilité de 3,4 à 5,1.
Le membre inférieur opéré était de la même lon-
gueur que le membre controlatéral dans 50 %, plus
court dans 28 % et plus long dans 22 % des cas.
Indéniablement, la survie globale d'une PTH
sur MLH reste dépendante du stade anatomique
(figure 30.9).
Quels sont les facteurs de succès
d'une PTH sur MLH ?
Le raisonnement pour l'intervention chirurgicale doit
partir d'un objectif de recentrage anatomique.
C'est cette nécessité qui va conditionner le position-
nement des implants et par conséquent le choix de la
voie d'abord et du type d'implant :
• dans les formes basses, toutes les voies d'abord sont
possibles et le résultat final dépend plus de la qualité
du recentrage que de la voie elle-même ;
• en revanche, dans les luxations hautes, les deux
voies sécurisantes restent la trochantérotomie par
abord latéral, avec ou sans accourcissement diaphy-
saire, et l'abord transfémoral dit de Pont l'Abbé. Ces
deux abords permettent de remplir le contrat du recen-
trage anatomique, sans méconnaître leur risque de
pseudarthrose.
Il faut reconstruire un paléocotyle souvent petit,
déformé voire comblé, en sachant qu'il existe souvent
une bonne réserve osseuse dans la colonne postérieure
et que le bord supérieur du foramen obturé est tou-
jours un repère fidèle en hauteur. Les greffes osseuses
sont fréquentes et nécessitent souvent un matériel
de renfort, type croix de Kerboull, qu'il faut avoir à
disposition.
Le fémur est également très pathologique : fût étroit,
rectiligne, avec une antéversion souvent majorée, voire
une hélitorsion, déformation secondaire à une chirur-
gie antérieure intertrochantérienne, voire sous-tro-
chantérienne. On devra donc avoir à disposition des
tiges adaptées, appartenant à des gammes étendues
comportant des petites tailles, voire dysplasiques (tiges
« droites »), qu'elles soient cimentées ou non. En cas de
déformation majeure, on peut choisir entre deux phi-
losophies : soit une ostéotomie correctrice préalable,
soit une tige sur mesure [18].
Le couple de frottement est aussi dépendant du
choix d'un recentrage anatomique, puisqu'il impose
très souvent d'utiliser des petites cupules. Le couple
métal-polyéthylène reste la sécurité, mais le couple
alumine-alumine, quand il est possible, a maintenant
fait la preuve de son efficacité.
Les difficultés d'abaissement sont prévisibles du fait
même de la stratégie de recentrage ; un certain nombre
de points clés permettent de les réduire :
• faire une capsulectomie élargie ;
• limiter au maximum les ténotomies, facteurs d'ins-
tabilité postopératoire ;
• savoir réaliser une ostéotomie d'accourcissement
fémoral, soit par nécessité en cas d'impossibilité réduc-
tionnelle (ou pour pouvoir introduire la tige), soit de
principe comme dans la voie transfémorale.
En cas de chirurgie conservatrice préalable, il faut
s'efforcer d'appliquer le même raisonnement d'un
recentrage en position anatomique. Il augmente les
difficultés techniques, mais sans majorer les compli-
cations, tout en donnant au final des résultats com-
parables aux arthroplasties sur hanches non opérées
auparavant [19].
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Au total, au moment du choix définitif, si l'on
a fait une bonne analyse du terrain et des lésions
anatomopathologiques, si l'on a anticipé la stratégie
de recentrage, que l'on maîtrise la voie d'abord et que
l'on dispose d'une gamme d'implants adaptés, on peut
alors, avec des risques connus, proposer au patient une
arthroplastie dont il devrait tirer bénéfice.
Remerciements : à Joël Savéan du Laboratoire
du traitement de l'information médicale de Brest
(LaTIM) pour son professionnalisme et le temps
passé à travailler les images 3D présentées dans ce
travail.
 Dysplasie et luxations congénitales
,8
Survie cumulée
,6
,4
,2
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Temps (mois)
Figure 30.9. Survie de la PTH à 15 ans en fonction du stade lésionnel.
Réfé ences
[1] Postel M, Kerboull M, Perol H. Les prothèses totales de
hanche dans le traitement des luxations congénitales hautes de
l'adulte. Monographie des annales de chirurgie. 1974 . Paris.
[2] Postel M. Total hip replacement. Berlin : Springer ; 1987.
[3] Kerboull M. Arthroplastie totale de hanche sur luxation congéni-
tale. Encyclopédie médico-chirurgicale, techniques chirurgicales –
Orthopédie-Traumatologie. Elsevier EMC 1996. 44-665-B.
[4] Clavé A, Kerboull L, Musset T, et al. French Hip and Knee
Society (SFHG). Comparison of the inter and intra-observer
reproducibility of the Crowe, Hartofilakidis and modified
Cochin classification systems for the diagnosis of developmen-
tal dysplasia of the hip. Orthop Traumatol Surg Res 2014 ;
100(6 suppl) : S 323–6.
[5] Clavé A, Tristan L, Desseaux A, et al. Influence of experience
on intra- and inter-observer reproducibility of the Crowe,
Hartofilakidis and modified Cochin classifications. Orthop
Traumatol Surg Res 2016 ; 102(2) : 155–9.
[6] Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in
congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint
Surg Am 1979 ; 61 : 15–23.
[7] Hartofilakidis G, et al. Congenital hip disease in adults.
Classification of acetabular deficiencies and operative treat-
ment with acetabuloplasty combined with total hip arthro-
plasty. J Bone Joint Surg 1996 ; 78-A(5) : 683–92.
[8] Hartofilakidis G, Karachalios T. Total hip arthroplasty for conge-
nital hip disease. J Bone Joint Surg Am 2004 ; 86-A(2) : 242–50.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[9] Yiannakopoulos CK, Chougle A, Eskelinen A, et al. Inter- and
intra-observer variability of the Crowe and Hartofilakidis
classification systems for congenital hip disease in adults.
J Bone Joint Surg 2008 ; 90-B : 579–83.
[10] Kose O, Celiktas M, Guler F, et al. Inter- and intraobserver
reliability of the Crowe and Hartofilakidis classifications in
the assessment of developmental dysplasia of the hip in adult
patients. Orthop Trauma Surg 2012 ; 132 : 1625–30.
301
Crowe 1 98 %
Crowe 2 93 %
Crowe 3 92 %
Crowe 4 80 %
Intervalle de confiance : 5 %
Sortie : toute reprise chirurgicale
[11] Lefèvre C, Gaucher F, Stindel E, et al. Symposium SFHG-
SoFCOT PTH sur maladie luxante en 2012. 87e Réunion
annuelle de la Sofcot, Journée des spécialités SFHG.
14 novembre 2012. Paris.
[12] Gaucher F, Chaix O, Sonnard A. La désostéotomie fémorale
dans la PTH complexe sur LCH, comment éviter les compli-
cations ? Trucs et astuces en chirurgie orthopédique et trau-
matologique. Montpellier : Sauramps Médical 2006 ; Tome
IV : 17–24.
[13] Dallari D, et al. Total hip arthroplasty with shortening osteo-
tomy in congenital major hip dislocation sequelae. Orthopedics
2011 ; 34(8) : 328–33.
[14] Delp SL, et al. How superior placement of the joint center
in the hip arthroplasty affects the abductor muscles ? Clin
Orthop Releat Res 1996 ; 328 : 137.
[15] Murayama T, et al. 15-year comparison of cementless total hip
arthroplasty with anatomical or high cup placement for Crowe
I to III hip dysplasia. Orthopedics 2012 ; 35(3) : e313–8.
[16] Kaneuji A, Sugimori T, Ichiseki T, et al. Minimum ten-year
results of a porous acetabular component for Crowe I to III
hip dysplasia using an elevated hip center. J Arthroplasty
2009 ; 24(2) : 187–94. Epub 2007.
[17] Sanchez-Sotelo J, Berry DJ, Trousdale RT, et al. Surgical
treatment of developmental dysplasia of the hip in adults : II.
Arthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg 2002 ; 10(5) :
334–44.
[18] Argenson JN, et al. The use of uncemented custom made
prosthesis in high congenital dislocation of the hip. J Bone
Joint Surg 1993 ; 75-B(Suppl I-II) : 257.
[19] Migaud H, Putman S, Beton C, et al. Does prior conservative
surgery affect survivorship and functional outcome in total
hip arthroplasty for congenital dislocation of the hip ? A case-
control study in 159 hips. Orthop Traumatol Surg Res 2014 ;
100 : 733–7.

Gestion périopératoire
de la prothèse totale de hanche
au CHU de Rennes
Analgésie et épargne sanguine
T. DESSIEUX, A. SION
Introduction
La date de sortie des patients dépend en grande partie
de la gestion de l'analgésie et de l'anémie périopéra-
toires, qui doivent donc être optimisées pour autoriser
une récupération rapide après chirurgie (RRAC), voire
une prise en charge ambulatoire.
Il existe divers protocoles. Ceux qui suivent sont
le reflet de notre activité quotidienne dans le service
d'orthopédie du CHU de Rennes. Ils n'ont pas forcé-
ment prétention à référence. Ils peuvent être discutés,
améliorés et sont d'ailleurs régulièrement modifiés en
fonction de la littérature.
Le lecteur trouvera facilement dans la littérature
internationale les nombreux travaux se rapportant
aux protocoles décrits dans ce texte.
En préopératoire
Conformément à ce qui est admis dans la littérature,
nous ne donnons plus de prémédication anxiolytique
systématique, souvent peu utile et délétère pour une
réhabilitation précoce. Ces agents sont en effet pour-
voyeurs de troubles de l'équilibre, ainsi que de troubles
de déglutition et d'effets sédatifs incompatibles avec
une sortie précoce.
Nous ne donnons également pas de prémédica-
tion particulière à visée antalgique, comme certaines
équipes qui prémédiquent avec des anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS ; standard ou anti-COX-2).
Nous les administrons en effet en peropératoire, sauf
contre-indication.
La prémédication avec certains antalgiques à visée
neuropathique, comme la gabapentine (Neurontin®)
et la prégabaline (Lyrica®), n'est pas recommandée à
titre systématique, et nous la donnons uniquement si
le patient possède déjà ce traitement au long cours. Les
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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305
effets secondaires de ces substances peuvent en effet
s'avérer néfastes (effets sédatifs), en particulier pour la
RRAC et l'ambulatoire.
Il en va de même pour les analgésiques morphiniques
à libération prolongée (Skénan®, oxycodone) ; en effet,
en cas d'arrêt de ceux-ci en préopératoire, on peut
observer un rebond douloureux et une difficulté d'ob-
tention d'une analgésie satisfaisante en postopératoire.
Concernant les stratégies d'épargne sanguine, celles-ci
dépendent du taux d'hémoglobine préopératoire :
• entre 11 et 13 g/dl, il est conseillé d'administrer de
l'érythropoïétine ou EPO (EPREX®) sous-cutanée, une
injection par semaine dans les 3 semaines précédant
l'intervention ; un délai important est donc nécessaire ;
ne faire qu'une ou deux injections n'a pas d'utilité.
Une quatrième injection en postopératoire immédiat
peut être réalisée. L'administration d'EPO se fait de
façon concomitante avec du fer per os (Fumafer®,
Tardyféron®, etc.) ;
• en dessous de 13 g/dl chez l'homme et 12 g/dl chez la
femme, un bilan martial est systématiquement demandé
à la recherche d'une carence en fer. En cas d'anémie
avec carence martiale documentée biologiquement,
une injection de fer IV (Ferinject®) peut être proposée,
en association ou non avec l'EPO. L'injection se fait
exclusivement à l'hôpital, en raison d'un faible risque
d'anaphylaxie imputé à la substance ;
• en cas d'anémie marquée non liée à une carence
martiale, il faut rechercher une cause inflammatoire,
un saignement occulte (digestif) ou une insuffisance
rénale avant tout.
En peropératoire
Dans notre centre, l'anesthésie générale (AG) est quasi
exclusivement pratiquée. Une rachianesthésie peut aussi
être proposée, avec injection de morphine intrathécale
306 T. Dessieux, A. ion
pour prolonger l'analgésie postopératoire. Le choix de
l'AG est pour nous un choix d'équipe, car nous pensons
que le confort du patient est meilleur durant l'interven-
tion. Des molécules à élimination rapide sont parfaite-
ment compatibles avec une récupération et une sortie
précoces. L'AG évite certains désagréments liés à la
rachianesthésie comme la rétention aiguë d'urine pou-
vant retarder la sortie de salle de réveil.
L'AG est de protocole standard, utilisant des molé-
cules d'élimination rapide.
• Le recours à une curarisation correcte est plus sou-
vent de mise pour les interventions par voie antérieure
ou mini-invasive, qui nécessitent un relâchement mus-
culaire plus important. Dans ces cas, nous utilisons un
curare pouvant être immédiatement antagonisé (rocu-
ronium- antagonisation par sugammadex) permettant
le réveil et l'extubation du patient en salle d'opération
dès la fin de l'intervention.
• En ambulatoire ou en cas de RRAC, un morphinique
d'élimination rapide (rémifentanyl) est de rigueur.
• Dans le même ordre d'idée, l'hypnotique et le
morphinique utilisés sont administrés selon le mode
AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concen-
tration), qui permet de réveiller plus rapidement le
patient sans effets résiduels de l'anesthésie et de le
mettre rapidement debout. Par exemple, les patients
opérés de PTH en ambulatoire ont leur premier lever
en salle de réveil avec le kinésithérapeute.
• Un monitorage de la profondeur de l'anesthésie
(par le biais de l'index bispectral [BIS] de l'électro-
encéphalogramme [EEG]) et de l'analgésie peropéra-
toire (analgesia nociception index [ANI]) nous permet
de réduire les doses d'anesthésiques au minimum.
• L'analgésie est multimodale, assurée par des antal-
giques non morphiniques : paracétamol, néfopam (qui
réduit les besoins morphiniques sans effet secondaires
majeurs) et kétoprofène (les AINS ont en effet une
action antalgique synergique sans augmentation du
saignement).
• Une dose de dexaméthasone (8 mg) est systémati-
quement administrée en IV en début d'intervention,
à visée analgésique postopératoire, de réduction des
morphiniques et de réduction de l'incidence des nau-
sées et vomissements ; elle n'a pas d'incidence néfaste
sur la cicatrisation. Elle permet également un allon-
gement de la durée d'action des anesthésiques locaux
utilisés en infiltration.
L'anesthésie locorégionale (ALR) n'est plus utili-
sée dans notre service. Auparavant, le bloc du plexus
lombaire procurait une analgésie excellente, mais ses
complications potentiellement graves nous l'ont fait
abandonner. Le bloc du nerf crural échoguidé, pratiqué
un temps, ne couvrait qu'insuffisamment le territoire
incisé, et les études n'ont pas montré de supériorité par
rapport à une simple PCA (patient controlled analge-
sia) morphine en postopératoire. Le bloc iliofascial est
proposé par certains mais ne nous paraît pas néces-
saire, dans la mesure où le contrôle de la douleur par
l'analgésie multimodale et les infiltrations locales suf-
fisent à contrôler la douleur chez nos patients.
Les infiltrations d'anesthésique local par le chirurgien
en peropératoire se sont montrées particulièrement effi-
caces pour l'analgésie postopératoire dans notre expé-
rience. C'est une infiltration à gros volume (de l'ordre
de 100 ml) d'anesthésiques locaux de longue durée
d'action (ropivacaïne) des différents plans tendineux,
musculaires, articulaires, cutanés, avec des volumes
déterminés pour chaque compartiment. L'adrénaline
est utilisée pour les injections profondes (pas dans la
sous-peau) pour prolonger l'action des anesthésiques,
et certaines équipes ajoutent des anti-inflammatoires,
voire des morphiniques, mais sans preuve d'efficacité
démontrée. Cela permet une analgésie efficace pour les
12 à 24 heures postopératoires.
Concernant l'épargne sanguine, nous n'utilisons pas
de récupération peropératoire du sang, notamment
en raison du système de lavage chirurgical à l'aide de
sérum pulsé qui rend impropre le traitement du sang
récupéré.
Nous administrons en début et en fin d'intervention
de l'acide tranexamique (Exacyl®), poursuivi pen-
dant 24 heures en postopératoire. Ce produit permet
de diminuer le saignement local, et certaines équipes
l'administrent même en topique (dans l'articulation)
isolément ou en association avec la voie systémique.
Les besoins transfusionnels, grâce aux stratégies
d'épargne sanguine et aux progrès chirurgicaux, ont
diminué ces dernières années. Le seuil transfusionnel
pour un patient tout venant est de 7 g/dl. En cas de
pathologie associée (coronarienne, insuffisance respi-
ratoire ou rénale, etc.), ce seuil remonte à 10 g/dl. Ce
seuil n'est pas figé et est parfois laissé à la discrétion
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du praticien : en cas d'instabilité hémodynamique chez
un patient qui saigne, on pourra décider d'une transfu-
sion pour des seuils supérieurs.
De plus, il faut savoir que le saignement et la fibri-
nolyse vont perdurer en postopératoire, ce qui nous
fait poursuivre en postopératoire immédiat les mêmes
stratégies d'épargne sanguine (supplémentation en fer
par voie IV, acide tranexamique par voie systémique
pendant les premières 24 heures).
Les médecins rééducateurs et les centres de conva-
lescence ont fait remarquer que la réhabilitation pos-
topératoire, notamment chez les personnes âgées, était
corrélée au seuil d'hémoglobine. Ainsi, pour eux, un
taux de 10 à 12 g/dl pourrait être souhaitable. Mais la
 Gestion périopératoire de la prothèse totale de hanche au CH de Rennes
transfusion n'étant pas anodine et liée à de nombreux
facteurs de morbimortalité, le débat n'est pas clos.
L'autotransfusion n'est plus recommandée comme
stratégie d'épargne sanguine, car elle n'est pas contri-
butive et elle n'est pas dénuée de risques (risque
bactérien, risque d'erreur transfusionnelle). Elle est
maintenant réservée aux groupes sanguins rares.
En postopératoire
L'analgésie multimodale est la référence.
Les antalgiques classiques sont poursuivis par voie
orale : paracétamol, AINS, néfopam.
Les AINS sont donnés en fonction des antécédents
d'insuffisance rénale et d'ulcère gastrique récent. Le
kétoprofène est administré systématiquement (sauf
contre-indication) pour une courte durée (48 heures
au plus).
Les AINS type COX-2 sont donnés par certaines
équipes. Ces molécules sont réputées pour avoir moins
de répercussions gastriques et rénales, mais ont été
incriminées dans la survenue d'événements cardiovas-
culaires (même si les études concernées ont été remises
en cause secondairement).
Une titration de morphine est réalisée en salle de
réveil en fonction d'une échelle numérique (supérieure
à 3, 10 étant la douleur maximale), suivie d'une pres-
cription de morphine per os délivrée en cas de nécessité.
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307
Pour les chirurgies non ambulatoires, ou avec douleurs
postopératoires importantes attendues, une PCA de
morphine est prescrite, avec un relais par morphine
orale secondaire à dose adaptée.
Le froid a un effet adjuvant, sous forme d'attelles
réfrigérantes en association avec une compression
(Game Ready™) en respectant scrupuleusement les
durées d'utilisation recommandées.
L'ensemble des traitements intraveineux est relayé
de façon précoce par leur forme per os.
Conclusion
L'application à la chirurgie de prothèse de hanche des
principes généraux utilisés en réhabilitation rapide a
permis de réduire considérablement les durées d'hospi-
talisation, permettant même la sortie en ambulatoire.
La gestion périopératoire du patient doit être globale
et multidisciplinaire et repose sur des principes fon-
damentaux : protocole d'épargne sanguine, éducation
du patient, adaptation des techniques et médicaments
anesthésiques permettant un réveil rapide et de bonne
qualité.
La prévention de l'anémie, l'analgésie multimodale
avec épargne morphinique, la prévention des nausées
vomissements sont les principaux enjeux de la réhabi-
litation rapide.

Réhabilitation améliorée encadrant
la chirurgie prothétique
de la hanche
Pour un retour rapide au domicile
A. LE VIGUELLOUX, N. BONIN
Introduction
Les récents « buzz » médiatiques, suite à la réalisation
de prothèses totales de hanche (PTH) en ambulatoire,
n'ont pu que faire réagir la communauté médicale sur
le bien-fondé de telles procédures, et faire suspecter un
« coup médiatique ».
Provenant des pays nordiques et anglo-saxons, la
mouvance « rapid recovery » est en réalité un profond
travail de remise en question de tout ce que l'on a appris
au cours de décennies de pratique chirurgicale : faut-il
hospitaliser un patient la veille de l'intervention ? Faut-il
laisser un drain de Redon ? Comment lever le patient
précocement et mieux prendre en charge sa douleur ? Ces
remises en question nécessitent un engagement et une
collaboration étroite de tous les intervenants (chirurgien,
anesthésistes, cadres, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.)
pour supprimer les temps inutiles d'une hospitalisation
classique et ajouter les détails qui permettent une récu-
pération plus rapide en replaçant le patient au centre du
soin [1]. Elles permettent d'optimiser la prise en charge
et d'apporter une réelle valeur ajoutée à la chirurgie tout
en diminuant les coûts liés aux soins. Il s'agit d'une évo-
lution inéluctable de la santé.
Nous aborderons dans ce chapitre les différents
aspects de la réhabilitation améliorée après chirurgie
(RAAC), en gardant à l'esprit que la chirurgie ambu-
latoire n'est que la forme la plus aboutie de cette prise
en charge [2–4].
Patients éligibles
Critères d'éligibilité
La RAAC dans sa globalité peut être appliquée à
chaque patient et chaque intervention, avec pour
objectif d'améliorer leur récupération, en gardant
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
309
à l'esprit que tous les patients et toutes les interven-
tions ne peuvent prétendre à l'ambulatoire. La part
de chirurgie ambulatoire en France est en constante
augmentation : selon les chiffres de l'Agence tech-
nique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH),
elle est passée, en chirurgie orthopédique, de 35,1 %
en 2011 à 40,7 % en 2015. Pour autant, la prothèse
totale de hanche (PTH) en ambulatoire en 2015 ne
représentait que 0,3 % de toutes les implantations
prothétiques au niveau national, malgré les bons résul-
tats de l'ambulatoire dans cette indication [5–7].
La mise en place de critères d'éligibilité permet de
cibler les patients qui peuvent prétendre à une sor-
tie rapide de la structure de santé. Ces critères sont
primordiaux lors de la prise en charge en ambula-
toire, et le patient doit être orienté dès la program-
mation de l'intervention, au cours de la consultation
chirurgicale, avec confirmation lors de la consultation
d'anesthésie.
Sont éligibles pour une sortie précoce ou une prise en
charge ambulatoire les patients :
• classés ASA 1 à 3 ;
• dont l'état général permet d'envisager un lever et
une mobilisation précoces, sans limite d'âge [8] ;
• dont le domicile est adapté (accès aux soins, dis-
tance, confort, salubrité) ;
• pouvant être entourés lors des premiers jours du
retour à domicile ;
• acceptant d'être soignés selon les principes de la
réhabilitation améliorée après les explications par le
chirurgien et l'anesthésiste.
Critères de non-éligibilité
Après s'être assuré que le patient pouvait être éligible
à une sortie rapide, il reste encore à s'assurer qu'il n'y
a pas de contre-indication :
310 A. Le Vigue oux, N. Bo i
• impossibilité de contacter son médecin ou le service
hospitalier en cas de besoin ;
• comorbidités associées sévères ou mal équilibrées
(insuffisance cardiaque sévère, antécédents d'accident
vasculaire cérébral, diabète, immunodépression, etc.) ;
• autre critère médical de contre-indication identifié
par le médecin anesthésiste.
Lorsque l'on a défini qu'un patient était bien éligible,
la RAAC se joue comme une valse à trois temps : pré-
paration à l'opération, puis modification de nos pra-
tiques le jour de l'intervention, et enfin suivi adapté à
la sortie du bloc opératoire.
Organisation préopératoire
Dès la programmation de l'intervention au cours de la
consultation, le praticien doit délivrer une information
de qualité. Selon l'âge et la compréhension du patient,
il est parfois souhaitable de demander une personne
accompagnante, qui deviendra l'« aidant du patient »
tout au long de son parcours chirurgical. Le chirur-
gien doit expliquer au patient, et à son aidant, l'inter-
vention, ses suites, le principe du lever et du retour
précoces. Il doit être clair et concis, et répondre avec
précision aux questions posées, notamment en cas
d'inquiétude sur une hospitalisation courte ou ambu-
latoire. Ces informations doivent être orales mais
également écrites dans un dossier de soins complet
à l'intention du patient. Ce dossier doit comprendre
les différentes étapes de la prise en charge, depuis la
consultation d'anesthésie jusqu'au retour à domicile,
voire jusqu'à la consultation de contrôle.
La collaboration avec les équipes d'anesthésie doit
être parfaite pour que le message reste identique lors de
la consultation préanesthésique. Plus le patient entend
les mêmes explications par les différents intervenants,
plus il est rassuré, ce qui renforce son adhésion à une
hospitalisation courte. Des informations contradic-
toires engendrent un doute, délétère pour une bonne
prise en charge. Le patient doit également entendre
que toutes les mesures nécessaires seront prises pour
soulager sa douleur, à l'hôpital comme à domicile, et
que le retour à domicile n'est pas un arrêt de la prise
en charge. La consultation anesthésique préopératoire
permet également de valider les critères d'éligibilité du
patient à une hospitalisation courte ou ambulatoire.
Dans les structures les mieux préparées, une infir-
mière peut rencontrer les patients pour répéter le mes-
sage et répondre aux dernières questions. Elle peut
vérifier que les prescriptions indispensables (ordon-
nances de béquilles, d'antalgiques, d'attelle réfrigé-
rante, etc.) ont été remises et que le patient a déjà le
nécessaire à domicile.
Enfin, une prescription de rééducation préopératoire
participe à la RAAC, en enseignant l'utilisation des
cannes en terrain plat et dans les escaliers. Elle permet
au patient d'anticiper ses rendez-vous de rééducation
postopératoire.
Cette préparation préopératoire est primordiale : elle
a pour objectif de réduire l'angoisse liée à l'inconnu.
Le patient sait désormais parfaitement comment vont
se passer son intervention et ses suites. Il a pu orga-
niser tout ce dont il aura besoin lors de son retour à
domicile [9].
La veille de l'opération, le patient doit être appelé à
domicile pour les dernières vérifications, le rappel des
consignes préopératoires, des documents à apporter,
et pour l'informer de son heure d'arrivée à l'hôpital.
Organisation peropératoire
La structure de soins doit être adaptée : pour obtenir
les autorisations légales délivrées par l'Agence régio-
nale de santé (ARS), l'établissement doit être organisé
pour un parcours ambulatoire dédié en parallèle au
parcours de soin standard, avec des prestations équi-
valentes (article D.6124-301 du Code de la santé
publique). Le service d'ambulatoire peut être intégré
dans un service d'hospitalisation ou être autonome,
avec des locaux, voire un bloc opératoire, dédiés.
L'hospitalisation la veille de l'intervention doit deve-
nir l'exception. Elle n'est indiquée que chez les patients
présentant des pathologies associées qui nécessitent un
bilan et une surveillance péri-opératoires. Ces patients
sortent donc des critères d'éligibilité. Tous les autres
patients arrivent au bloc opératoire le jour de l'inter-
vention, ce qui diminue l'anxiété liée à l'attente en
milieu hospitalier. Au mieux, ils sont appelés la veille
pour être hospitalisés 1 à 2 heures avant leur interven-
tion. Cela nécessite une organisation spécifique de la
structure de soins, qui peut aller jusqu'à l'accueil du
patient debout au bloc opératoire (figure 32.1).
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Le patient est à jeun depuis minuit mais le « jeûne
moderne  » recommande la prise de liquides clairs
jusqu'à 2 heures avant l'intervention [10, 11].
Une prémédication antalgique de paracétamol est
systématiquement administrée, ce qui diminue l'utili-
sation postopératoire d'antalgiques [12]. En revanche,
la prémédication anxiolytique est à éviter. Si l'état
d'anxiété du patient la rend nécessaire, elle ne doit pas
être sédative afin d'autoriser un réveil plus rapide.
Les nausées et vomissements ralentissent la récu-
pération du patient. Elles sont la deuxième cause
d'échec des prises en charge ambulatoires [13, 14].
Une bonne prise en charge de la douleur avec épargne
morphinique et l'utilisation d'antiémétiques de type
 Réhabilitation améliorée encadrant la chirurgie prothétique de la hanche 311

A B

C
Figure 32.1. Accueil du patient debout.
A. Vestiaires. B. Salon d'attente. C. Accompagnement du patient dans le bloc opératoire.

dropéridol associés à de la dexaméthasone en systé- est cruciale. Nous recommandons l'utilisation d'anesthé-
matique permettent de diminuer leur survenue [15]. siques locaux pour infiltrer les tissus péri-articulaires lors
La prise en charge des pertes hémorragiques est éga- de l'intervention. Cela diminue le risque de sidération
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lement indispensable. Elle passe par une gestion hémo-
dynamique maîtrisée avec comme objectif un équilibre
tensionnel entre 100 et 120 mmHg de pression arté-
rielle systolique. L'utilisation d'acide tranexamique,
quasi systématique, limite le risque de saignement
peropératoire et le risque d'hématome postopératoire,
sans augmenter le risque thrombo-embolique [16].
Bien entendu, l'hémostase chirurgicale doit être parti-
culièrement soigneuse.
Les techniques chirurgicales ont en effet leur impor-
tance pour la récupération postopératoire, avec l'amélio-
ration des voies d'abord notamment. Au-delà des conflits
partisans, la diminution de l'« agression chirurgicale » par
la diminution de l'incision cutanée et, dans la mesure du
possible, par le respect des structures musculotendineuses
musculaire et de chute postopératoire par rapport aux
blocs plexiques, dont la supériorité n'a pas été démon-
trée [17]. De nombreux protocoles d'infiltration existent.
L'adjonction d'adrénaline et/ou d'anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) à l'anesthésique local n'a pas fait
la preuve de sa supériorité ; l'adrénaline expose au risque
théorique de nécrose cutanée.
Le drainage chirurgical n'est pas recommandé : il favo-
rise le saignement, le risque de transfusion et d'infection
sans diminuer le risque d'hématome postopératoire
[18–20]. De plus, le drain retarde la récupération en rai-
son de la gêne à la mobilisation du patient qu'il procure.
Enfin, le pansement a également son importance.
L'utilisation d'un pansement hydrocolloïde et polyu-
réthane, par exemple, diminue la fréquence des soins
312 A. Le Vigue oux, N. Bo i

en étant laissé plus longtemps, et augmente le confort

du patient en lui permettant de prendre des douches
et de s'habiller immédiatement (figure 32.2). L'une
des priorités de la RAAC est en effet de supprimer la
sensation de dépendance du patient en lui redonnant
précocement son autonomie.

Logistique postopératoire
Dans le service
La prise en charge de la douleur en postopératoire doit
se faire avec les plus faibles doses possibles de morphi-
niques. Le Nefopam® réduit la consommation de mor-
phine et a un effet synergique avec le paracétamol. Les
AINS diminuent également le recours à la morphine,
ainsi que les bolus de kétamine et de dexaméthasone
[21–24].
Les attelles de cryothérapie, largement utilisées
pour les genoux, sont également disponibles pour les
hanches. Elles sont malheureusement d'application
plus difficile, sont probablement moins efficaces, et
s'opposent à la récupération de l'autonomie. Elles ne
semblent donc utiles qu'en salle de réveil et l'applica-
tion de glace est à renouveler dans le service.
La reprise des boissons est désormais autorisée
dès le retour du bloc opératoire. L'alimentation est
reprise dans l'heure suivante, en l'absence de nausées Figure 32.3. Premier lever quelques heures après la chirurgie.
ou de vomissements. Cette reprise précoce améliore le
confort des patients, diminue la consommation d'an-
ce premier lever va surprendre le patient tout en lui
talgiques et l'insulinorésistance [11].
donnant confiance. Il lui montre que sa prothèse est
Le premier lever ne nécessite pas d'avoir repris l'ali-
« bien en place », et sa hanche solide et fonctionnelle.
mentation et doit être effectué précocement avec l'aide
Enfin, dans le service comme au bloc opératoire, les
du kinésithérapeute (figure 32.3). Généralement réa-
équipes doivent être formées pour délivrer au patient
lisé sans douleur grâce à l'infiltration peropératoire,
le même message : la chirurgie et ses suites doivent
se dérouler comme l'information que tout le monde
délivre. Cela renforce le sentiment de sécurité en ne
laissant pas de place au doute.

Le retour à domicile © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Même lors d'une procédure correctement réalisée, la

Figure 32.2. Pansement hydrocolloïde et polyuréthane.
décision du départ revient au patient. Il est en confiance
car tout se passe comme on le lui a dit et répété. Il
connaît la suite et sait qu'il doit monter et descendre
les escaliers pour être autorisé à rentrer, ce qui va le
motiver (figure 32.4). C'est alors au chirurgien d'effec-
tuer le contrôle final pour confirmer la sortie, selon
les critères établis par le Groupe francophone de réha-
bilitation améliorée après chirurgie (GRACE) [25] :
douleur contrôlée, alimentation solide tolérée, mobi-
lisation autonome ou identique à l'état préopératoire,
absence de signes infectieux. Ces critères nécessitent
 Réhabilitation améliorée encadrant la chirurgie prothétique de la hanche
Figure 32.4. Réalisation des escaliers en sécurité, passeport
pour la sortie.
d'être validés et tracés, sans perdre de vue que la seule
personne responsable de la sortie du patient et de son
suivi est le chirurgien.
Lors du retour à domicile, le patient sait comment
se passe une convalescence normale, et ne doit s'aler-
ter qu'en cas de divergence de son parcours avec celui
prévu. La prise en charge de la douleur reste la prin-
cipale difficulté, et les différents antalgiques prescrits
lui sont de nouveau expliqués pour qu'ils soient bien
utilisés. Il connaît les signes des principales complica-
tions, dispose d'une fiche informative, avec les situa-
tions qui doivent l'alerter et des numéros pour joindre
en permanence un correspondant. En cas de nécessité,
l'établissement de santé doit permettre la réadmission
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d'un patient à n'importe quelle heure [26].
L'établissement de santé doit avoir mis en place une
infirmière coordinatrice de la RAAC, formée spécifi-
quement pour l'appel du lendemain. Son objectif est
de rassurer le patient, de s'assurer que tout se passe
bien, et de redonner des conseils de prise en charge.
Cela permet de tenir informé le chirurgien, de l'aler-
ter et de tracer le suivi en cas d'anomalie. Depuis peu,
d'autres techniques de surveillance du patient ont été
mises en place :
• des équipes d'infirmières dédiées qui viennent déli-
vrer au patient les antalgiques, les anticoagulants et
s'occuper des soins immédiats. Cette possibilité pose le
problème du coût et de sa prise en charge, non résolu à
ce jour ;
313
• un suivi médical connecté, par Internet, ou par appli-
cation smartphone [27]. Ces applications, de plus en
plus perfectionnées, tracent les réponses des patients et
renvoient des scores à l'équipe de soins, tout en don-
nant des conseils au patient selon les réponses qu'il a
cochées. En cas de réponses considérées comme anor-
males, elles créent une alarme pour l'équipe hospita-
lière ou le chirurgien en charge du patient.
La traçabilité du suivi à domicile est aussi importante
que la traçabilité de l'hospitalisation et sert de preuve
médico-légale de la surveillance postopératoire du patient.
Elle permet également le retour de scores de douleur et de
satisfaction pour que l'équipe de soins garde un œil sur ce
type de prise en charge et les points à améliorer.
Enfin, il ne faut pas oublier l'infirmière de ville, le
kinésithérapeute et le médecin traitant qui sont un lien
direct entre le patient et le chirurgien ou le centre de
soins. Ils doivent, eux aussi, disposer d'une informa-
tion écrite, complète et à jour sur le protocole RAAC,
pour assurer au mieux la coordination des soins à
domicile. On peut à cet égard souligner l'intérêt du
service de retour à domicile des patients hospitali-
sés Prado, qui a été initié par l'Assurance maladie en
2010, pour anticiper les besoins du patient liés à son
retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.
Conclusion
• La réhabilitation améliorée après chirurgie, ou
RAAC, est aujourd'hui devenue le gold standard dans
notre pratique orthopédique.
• Elle est reconnue comme gage de qualité des soins par
les patients et les tutelles, qui récompensent les établisse-
ments pratiquant la RAAC par des labels d'excellence.
• Sans perdre en qualité de soins, la RAAC permet la
diminution des dépenses de santé par la réduction des
durées moyennes de séjour (DMS) (figure 32.5).
• Ses avantages en termes de récupération sont indé-
niables, avec une diminution significative de la morbi-
mortalité postopératoire [28].
• Ses grands principes sont :
– une information complète, précise et répétée de la
totalité du parcours de soins ;
– un timing précis de chaque étape du soin ;
– une prise en charge multimodale et individualisée
de la douleur ;
– une démédicalisation et une autonomisation
précoces ;
– une préparation en amont du retour à domicile ;
– des moyens de surveillance adaptés à domicile.
• La satisfaction du chirurgien et la surprise des
patients de marcher sans douleur le jour de leur inter-
vention restent le moteur de cette prise en charge [29].
314 A. Le Vigue oux, N. Bo i
DMS comparative
10,00
9,00 8,43
8,13
7,78
8,00
7,00 6,31
5,71
6,00
5,02
DmS 5,00
en jours
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
2010 2011 2012
Figure 32.5. Évolution des durées moyennes de séjour (DMS) nationales et des DMS de la clinique de la sauvegarde (CSV ; proto-
coles RAAC) dans la chirurgie de PTH sur coxarthrose au cours des six dernières années.
Réfé ences
[1] Hansen TB. Fast track in hip arthroplasty. EFORT Open Rev
2017 ; 2 : 179–88.
[2] Barrington JW. Fast-track recovery and outpatient joint
arthroplasty. Am J Orthop Belle Mead NJ 2015 ; 44 : S21–2.
[3] Klapwijk LCM, Mathijssen NMC, Van Egmond JC, et al. The
first 6 weeks of recovery after primary total hip arthroplasty
with fast track. Acta Orthop 2017 ; 88 : 140–4.
[4] Maempel JF, Clement ND, Ballantyne JA, et al. Enhanced
recovery programmes after total hip arthroplasty can result in
reduced length of hospital stay without compromising functio-
nal outcome. Bone Jt J 2016 ; 98-B : 475–82.
[5] Klein GR, Posner JM, Levine HB, et al. Same day total hip
arthroplasty performed at an ambulatory surgical center :
90-day complication rate on 549 patients. J Arthroplasty
2017 ; 32 : 1103–6.
[6] Larsen JR, Skovgaard B, Prynø T, et al. Feasibility of day-case
total hip arthroplasty : a single-centre observational study. Hip
Int J Clin Exp Res Hip Pathol Ther 2017 ; 27 : 60–5.
[7] Van Den Eeden YNT, De Turck BJG, Van Den Eeden FMC.
24 hours stay after hip replacement. Acta Orthop 2017 ; 88 :
24–8.
[8] Pitter FT, Jørgensen CC, Lindberg-Larsen M, et al.
Postoperative morbidity and discharge destinations after
fast-track hip and knee arthroplasty in patients older than
85 years. Anesth Analg 2016 ; 122 : 1807–15.
[9] Meneghini RM, Ziemba-Davis M. Patient perceptions regar-
ding outpatient hip and knee arthroplasties. J Arthroplasty
2017 Apr 13. pii : S0883-5403(17)30319-4http://dx.doi.
org/10.1016/j.arth.2017.04.006. [Epub ahead of print].
[10] American Society of Anesthesiologists Committee. Practice
guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacolo-
gic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration : appli-
cation to healthy patients undergoing elective procedures : an
updated report by the American Society of Anesthesiologists
Committee on Standards and Practice Parameters.
Anesthesiology 2011 ; 114 : 495–511.
7,43
6,74
6,04
PTH DMS Nationale
4,30
PTH DMS CSV
3,25
2,04 1,93
2013 2014 2015 2016
[11] Lambert E, Carey S. Practice guideline recommendations on
perioperative fasting : a systematic review. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2016 ; 40 : 1158–65.
[12] Toms L, McQuay HJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral
paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2008. CD004602.
[13] Cao X, White PF, Ma H. An update on the management of
postoperative nausea and vomiting. J Anesth 2017 ; 31(4) :
617–26.
[14] Rae A. Reasons for delayed patient discharge following day
surgery : a literature review. Nurs Stand R Coll Nurs G B 1987
2016 ; 31 : 42–51.
[15] Kranke P, Schnabel A, Eberhart LH, et al. Providing effective
implementation of antiemetic strategies : the postoperative
nausea and vomiting-free hospital is a laudable and realistic
goal. Eur J Anaesthesiol 2011 ; 28 : 308–9.
[16] Poeran J, Rasul R, Suzuki S, et al. Tranexamic acid use and
postoperative outcomes in patients undergoing total hip or
knee arthroplasty in the United States : retrospective analysis
of effectiveness and safety. BMJ 2014 ; 349 : g4829.
[17] Kurosaka K, Tsukada S, Seino D, et al. Local infiltration
analgesia versus continuous femoral nerve block in pain relief
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
after total knee arthroplasty : a randomized controlled trial.
J Arthroplasty 2016 ; 31 : 913–7.
[18] Si HB, Yang TM, Zeng Y, Shen B. No clear benefit or draw-
back to the use of closed drainage after primary total knee
arthroplasty : a systematic review and meta-analysis. BMC
Musculoskelet Disord 2016 ; 17 : 183.
[19] Zhang Q, Guo W, Zhang Q, et al. Comparison between closed
suction drainage and nondrainage in total knee arthroplasty :
a meta-analysis. J Arthroplasty 2011 ; 26 : 1265–72.
[20] Zhu Y, Zhang F, Chen W, et al. Risk factors for periprosthe-
tic joint infection after total joint arthroplasty : a systematic
review and meta-analysis. J Hosp Infect 2015 ; 89 : 82–9.
[21] De Oliveira GS, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ.
Perioperative single dose systemic dexamethasone for posto-
perative pain : a meta-analysis of randomized controlled trials.
Anesthesiology 2011 ; 115 : 575–88.
 Réhabilitation améliorée encadrant la chirurgie prothétique de la hanche
[22] Evans MS, Lysakowski C, Tramèr MR. Nefopam for the pre-
vention of postoperative pain : quantitative systematic review.
Br J Anaesth 2008 ; 101 : 610–7.
[23] Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic
review of intravenous ketamine for postoperative analgesia.
Can J Anaesth 2011 ; 58 : 911–23.
[24] Maund E, McDaid C, Rice S, et al. Paracetamol and selective
and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for
the reduction in morphine-related side-effects after major sur-
gery : a systematic review. Br J Anaesth 2011 ; 106 : 292–7.
[25] Slim K, Theissen A, Raucoules-Aimé M, Fédération de chirur-
gie viscérale et digestive (FCVD), French-speaking Group for
Improved Rehabilitation after Surgery (GRACE). Risk mana-
gement in ambulatory and short-stay gastrointestinal surgery.
J Visc Surg 2016 ; 153 : 55–60.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
315
[26] Husted H, Otte KS, Kristensen BB, et al. Readmissions after
fast-track hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma
Surg 2010 ; 130 : 1185–91.
[27] Vesterby MS, Pedersen PU, Laursen M, et al. Telemedicine
support shortens length of stay after fast-track hip replace-
ment. Acta Orthop 2017 ; 88 : 41–7.
[28] Savaridas T, Serrano-Pedraza I, Khan SK, et al. Reduced
medium-term mortality following primary total hip and knee
arthroplasty with an enhanced recovery program. A study of
4,500 consecutive procedures. Acta Orthop 2013 ; 84 : 40–3.
[29] Specht K, Kjaersgaard-Andersen P, Kehlet H, et al. High
patient satisfaction in 445 patients who underwent fast-track
hip or knee replacement. Acta Orthop 2015 ; 86 : 702–7.

Faut-il rééduquer les patients
après arthroplastie totale
de hanche de première intention ?
P. MERTL, B. BENAZECH, M. CHELLI
Introduction
L'arthroplastie totale de hanche est une des interven-
tions les plus courantes en chirurgie orthopédique.
En 2015, plus de 150 000 prothèses totales de hanche
(PTH  ; NEKA020 et NEKA014) ont été réalisées
en France [1]. Le nombre croissant d'interventions
(83 000 en 2005 pour les mêmes codes) représente un
coût croissant pour la société, qu'il s'agisse des frais
liés à l'intervention, à l'hospitalisation ou aux soins
post-hospitaliers.
L'hospitalisation des patients représente la première
part de dépenses (3,5 %) des « épisodes hospitaliers
ponctuels » (hors maladies chroniques), devant les
opérations sur le cristallin (3,4 %) [2]. La Haute auto-
rité de santé (HAS) recommande pour les PTH un
maximum de 15 séances postopératoires sans accord
préalable [3]. Devant les besoins grandissants et un
recours souvent systématique à la rééducation après
PTH, peut-on envisager une diminution de ces coûts et
une optimisation de la prise en charge et de la récupé-
ration de ces patients ?
Notre objectif est de répondre à plusieurs questions
concernant la prise en charge post-hospitalière :
• L'autorééducation à domicile est-elle aussi efficace
que de la rééducation par un kinésithérapeute, que ce
soit en centre ou en ville ?
• Quel est l'intérêt réel de la kinésithérapie sur la
récupération clinique et sur la qualité de vie après une
PTH de première intention, quand on la compare à
une absence de rééducation ?
• Enfin, de nouvelles techniques de rééducation
peuvent-elles être utilisées, afin de diminuer le coût de
la prise en charge et d'optimiser les résultats ?
Pour répondre à ces questions, nous avons fait une
revue systématique de la littérature, et sélectionné
exclusivement des essais randomisés.
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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317
Méthode de recherche
Nous avons réalisé une recherche informatique sur les
bases de données Medline® et Cochrane.
Toutes les combinaisons de mots clés, « randomised »
ou « randomized », « arthroplasty » ou « replacement »,
et l'un des termes suivants : « physiotherapy » ou « reha-
bilitation » ont été testés. Les références citées dans les
articles sélectionnés ont également été explorées. Parmi
les résultats, toutes les études prospectives contrôlées,
randomisées ont été analysées. Le double aveugle n'était
pas une condition indispensable mais influait positive-
ment l'évaluation de la qualité méthodologique.
Il s'agissait dans tous les cas d'arthroplasties de
hanche de première intention pour arthrose primitive
ou post-traumatique ou pour rhumatisme inflamma-
toire (fractures exclues).
Dans tous les cas, les articles sélectionnés devaient
comparer deux types de prise en charge : rééducation
par un médecin rééducateur ou un kinésithérapeute en
centre ou à domicile et autorééducation à domicile,
assistée ou non, ou un autre moyen de rééducation
différent des deux premiers. Nous avons également
retenu des articles comparant la rééducation par un
kinésithérapeute à aucune rééducation.
Résultats de la recherche
Sélection des études
Les recherches électroniques et manuelles dans les réfé-
rences citées dans les articles ont permis d'identifier
1234 articles. Quatre-vingt-deux correspondaient au
sujet d'intérêt. Nous n'avons pu retenir, selon les critères
précédemment exposés, que 8 articles (figure 33.1). Les
causes d'exclusion étaient les suivantes :
318 P. Mertl, B. Benazech, M. helli

1234 articles Les patients avaient au moment des études un âge

potentiellement identifiés moyen de 68 ans.
Ces 8 études retenues ont toutes étudié la réhabilita-
Études exclues, 1152 : tion au domicile par autorééducation.
– ne traitant pas du sujet Seul le groupe contrôle différait selon les publications :
(1135)
– non randomisées (15) • 5 études comparaient l'autorééducation à domicile
– résultats non pertinents par le patient à une rééducation en centre ou au cabi-
cliniquement (2)
net du kinésithérapeute ;
• 3 études comparaient l'autorééducation à domicile à
82 études extraites l'absence de prise en charge rééducative.
pour analyses
supplémentaires
Évaluation des études
74 études exclues :
– comparaison de deux méthodes Deux auteurs (B.B. et M.C.) ont indépendamment éva-
rééducatives par de
skinésithérapeutes (59 articles)
lué la qualité méthodologique des études sélectionnées.
– méta - analyses (5 articles) En cas de désaccord sur la sélection d'un article, il était
– seul le protocole était disponible entièrement analysé et revu par les deux auteurs puis
(2 articles)
– une études en cross-over
discuté de nouveau. Si aucun accord ne se dégageait,
– une étude comparait une un troisième auteur (P.M.) prenait la décision finale.
rééducation en centre à une
hospitalisation à domicile incluant
de la rééducation [7]
– une étude avec 14 jours xtraction des données
d'hospitalisation identique
– 5 articles intéressant uniquement Les données étaient extraites indépendamment par
une rééducation après prothèse
totale de genou deux auteurs en utilisant un formulaire créé pour l'oc-
casion, combinant les critères de qualité CONSORT
8 études incluses dans 2010 (Consolidated Standards of Reporting Trials),
la revue systématique les résultats principaux parmi les critères de qua-
lité précédents, les biais possibles de l'étude et les
Figure 33.1. Flow chart. conclusions cliniques pertinentes. Les données étaient
ensuite informatisées à l'aide du logiciel EasyMedStat®
(EasyMedStat.com, Neuilly-Sur-Seine, France).
• comparaison de deux méthodes rééducatives par des
kinésithérapeutes (59 articles) ;
• méta-analyses de revues systématiques de la littéra- Résultats de l'analyse
ture (5 articles) ; de la littérature
• études encore en cours [4, 5] dont seul le protocole
était disponible (2 articles) ; utorééducation versus rééducation
• comparaison de deux groupes après une hospitalisa-

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tion de 7 ou 14 jours, incluant une rééducation iden-
tique pour les deux groupes [6] ;
• comparaison d'une rééducation en centre à une hos-
pitalisation à domicile incluant de la rééducation [7] ;
• essai randomisé croisé (cross-over) ne comportant
que 15 PTH et 12 prothèses totales de genou (PTG) [8] ;
• rééducation après PTG seulement (5 articles) [9–13].
Les articles retenus sont résumés dans les
tableaux 33.1 et 33.2.
Description des études
Les 8 études incluses se déroulaient entre 1988 et 2014
et ont toutes été publiées pendant la même période.
Elles réunissaient un total de 400 PTH implantées.
L'autorééducation après PTH a été comparée à la réé-
ducation dans 5 articles sur 8 sélectionnés pour un
total de 291 PTH. La qualité méthodologique a été
jugée bonne pour trois d'entre eux et faible pour deux
(voir tableau 33.1).
L'autorééducation des PTH consistait en une com-
binaison variable d'exercices répétés à domicile.
L'éducation du patient était réalisée durant l'hospita-
lisation ou à l'aide d'un livret explicatif. Pour 4 études
sur 5, la visite d'un kinésithérapeute au domicile était
prévue. Cette visite correspondait uniquement à un
contrôle du bon déroulement de l'autorééducation ;
elle était prévue seulement dans les deux premières
semaines postopératoires. Cela correspondait à une ou
deux visites selon les études. Seule une étude prévoyait
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Faut-il rééduquer les patients après arthroplastie totale de hanche de première intention ?
Tableau 33.1
Analyse méthodologique résumée des études sélectionnées
Auteur Année Nombre Résumé Description des Évaluation Flux des Valeurs Limites Généralisation Qualité globale
de patients structuré interventions en aveugle participants de base des résultats (selon les auteurs)
Galea [14] 2008 23 Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Faible
Mahomed [15] 2008 234 Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Bonne
Mikkelsen [18] 2014 73 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Bonne
Siggeirsdotir [16] 2005 50 Oui Oui Non Oui Non Oui Non Faible
Jan [20] 2004 53 Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Bonne
Johnsson [21] 1988 30 Non Oui Non Non Oui Oui Non Faible
Trudelle Jackson [17] 2004 28 Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Bonne
Unlu [19] 2007 26 Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Bonne
Total 400

319
320 P. Mertl, B. Benazech, M. helli
Tableau 33.2
Description des études retenues pour la revue systématique
Auteur Année Interventions groupe 1
Pas de kinésithérapeute
Galea [14] 2008 Autorééducation à domicile ;
guide illustré ; 1 à 2 visites
chez le kinésithérapeute pour
adapter les exercices
Mahomed [15] 2008 Retour à domicile avec
soins à la maison et un
kinésithérapeute à domicile
dans les 48 premières heures
Mikkelsen [18] 2014 Exercice d'amélioration des
amplitudes articulaires à faire
seul 2 fois par jour tous les
jours
Siggeirsdotir [16] 2005 1 mois avant l'opération
éducation du patient, visite du
kinésithérapeute au domicile
pendant les deux premières
semaines autant que nécessaire
Jan [20] 2004 Autorééducation, bilatérale
avec 30 minutes de marche, pas
de supervision, mais mesure
de la compliance par carnet de
suivi
Johnsson [21] 1988 Autorééducation avec
programme détaillé
Trudelle-Jackson [17] 2004 Autorééducation avec exercice
à réaliser à domicile, contrôle à
2, 4 et 6 semaines
Unlu [19] 2007 Autorééducation. Programme
avec exercice isométrique
et excentrique de hanche
d'amélioration des amplitudes
articulaires
* Les résultats sont présentés de la manière suivante : groupe 1 versus (vs) groupe 2 (p < 0,05 ou NS).
NS : non-significatif (p > 0,05) ; Δ : différence entre les valeurs de base et les valeurs au dernier recul ; WOMAC : Western-Ontario and
McMaster index.
Interventions groupe 2 Principaux résultats*
Avec kinésithérapeute/
standard
Rééducation en centre Δ WOMAC fonction : 177
2 fois par semaine ; vs 193 (NS)
adaptation progressive
des exercices.
Centre de rééducation WOMAC fonction : 71 vs
72 (NS)
3 mois
76 vs 80 NS
12 mois
Prise en charge 2 fois HOOS 10 semaines
par semaine dans par – Douleur : 86,3 vs 88,7
un kinésithérapeute (NS)
avec des exercices à – Symptômes : 80,3 vs 82,9
faire à domicile (NS)
Protocole standard Score Oxford combiné :
du centre avec ou non – 21 vs 27 p < 0,05 2 mois
centre de rééducation – 22 vs 26 p < 0,05 4 mois
– 20 vs 27 p < 0,05 6 mois
Pas d'intervention Δ Score Harris hanche à
12 semaines :
– haute compliance : 13,1 vs
12,0 (NS)
– basse compliance : 12,7 vs
12,0 (NS)
Pas d'intervention Pas de différence constatée
sur la force d'abduction,
l'extension et la flexion de
hanche
Rééducation normale Résultats sur HQ 12 :
avec contrôle à 2, 4 et – pré-exercice : 21,0 (15-33)
6 semaines vs 19,0 (13-31) (NS)
– post-exercice : 16,0 (12-
38) vs 17,5 (12-33) (NS)
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Pas d'intervention Pas de mesure sur des score
fonction ou de qualité de vie
Δ Groupe 1 :
– mouvement : 30 vs 12 p
< 0,05
– cadence : 97,7 vs111 (NS)
Δ Groupe 2 :
– mouvement : 18 vs 19 (NS)
cadence : 87,0 vs 88,2 (NS)
 Faut-il rééduquer les patients après arthroplastie totale de hanche de première intention ?
une visite toutes les 2 semaines pendant 6 semaines.
Dans certaines études, une évaluation clinique lors de la
première semaine était également prévue. L'évaluation
clinique était réalisée par les investigateurs des études,
en grande majorité des médecins rééducateurs ou des
kinésithérapeutes rattachés au service de chirurgie.
L'autorééducation a été comparée à une rééducation
en centre [14, 15], à une rééducation standard en ville
[16, 17] ou à une rééducation intensive en ville [18].
• Trois études n'ont pas trouvé d'infériorité de l'auto-
rééducation à domicile pour leur critère de jugement
principal (leg extension power [18], WOMAC fonc-
tion, douleur et raideur [14], WOMAC total [15]).
• Une étude [16] a retrouvé une différence significative
pour l'Oxford Hip Score en faveur de l'autorééduca-
tion à domicile à 2 et 6 mois postopératoires par rap-
port à la rééducation en ville ; cependant, les auteurs
n'ont pas comparé les résultats aux valeurs préopéra-
toires, qui étaient différentes dans les deux groupes.
• Un autre auteur [17] retrouvait une différence sta-
tistiquement significative entre les scores SF12 item
Hip questionnaire pré- et postopératoire, et ce pour le
groupe expérimental (correspondant au groupe auto-
rééducation). En revanche, cette différence entre le
pré- et le postopératoire n'était pas retrouvée dans le
groupe contrôle (voir tableau 33.2).
utorééducation versus absence
de rééducation
Trois études comparaient l'autorééducation à aucune
prise en charge spécifique. Deux d'entre elles ont été
considérées comme bonnes méthodologiquement [19,
20] et une considérée faible [21].
• Pour Jan et al. [20], les résultats étaient meilleurs
dans le groupe rééducation à domicile, tant pour les
scores fonctionnels que les scores de qualité de vie.
Cependant, il existait une différence selon la compliance
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des patients : l'amélioration des scores n'était statisti-
quement significative par rapport au groupe contrôle
que dans le sous-groupe de patients très compliants.
• Pour Johnson et Unlu [19, 21] la différence à long
terme n'était pas significative entre les deux groupes.
• Pour Unlu [19], la récupération des patients, même
si elle était identique à 1 an, paraissait plus rapide
dans le groupe avec exercices à domicile et supervision
rapprochée.
Utilisation d'autres moyens
de rééducation
Malheureusement, dans notre revue systématique de
la littérature, aucun des articles retrouvés ne traitait
de l'utilisation de nouvelles techniques de rééducation.
321
À l'instar de ce qui peut être retrouvé dans la littéra-
ture pour les prothèses de genou [10, 22, 23], aucune
évaluation de la télérééducation ou de la stimulation
électrique neuromusculaire ou autre n'a pu être trou-
vée pour les prothèses de hanche.
Analyse des résultats
L'autorééducation à domicile semble être au moins
aussi efficace pour les PTH que la rééducation conven-
tionnelle en ville ou en centre d'après les résultats de
notre revue systématique. Elle nécessite cependant
des attentions particulières pour s'assurer de la bonne
compréhension et du bon déroulement de la prise en
charge :
• une information et un entraînement à l'autoréédu-
cation en préopératoire ;
• une ou plusieurs visites de contrôle par un
kinésithérapeute ;
• et un livret explicatif que le patient peut garder à
domicile [14, 16].
En ce qui concerne l'absence complète de réédu-
cation postopératoire, les résultats retrouvés ne per-
mettent pas de la recommander après PTH.
En ce qui concerne les nouvelles approches de réé-
ducation, notamment la téléréhabilitation, qui est lar-
gement évaluée pour les PTG, nous ne pouvons que
déplorer l'absence de publication. Pourtant, du fait
d'un faible coût lié à une combinaison de technologies
peu onéreuses, et de la participation humaine requise
située à distance, elles permettraient d'éviter les frais
et les inconvénients liés aux transports des patients,
et probablement de diminuer le nombre de séances
nécessaires par une meilleure adhésion.
omparaison à la littérature
Une revue Cochrane de 2008 [24] concluait qu'il y
avait un niveau élevé de preuve (silver-level evidence)
qu'une réhabilitation multidisciplinaire pouvait amé-
liorer les niveaux d'activité, sans cependant montrer
d'effet sur la fonction ou la mobilité après PTH.
Une revue systématique de la littérature, en 2013,
visait à déterminer l'efficacité de la rééducation
conventionnelle avec un kinésithérapeute [25]. Pour
ce faire, les auteurs ont sélectionné des études com-
parant l'autorééducation sous la supervision ou non
d'un kinésithérapeute à une rééducation standard ou
à aucune rééducation. Les auteurs concluaient que la
rééducation permettait d'améliorer la force en abduc-
tion, la vitesse et la cadence de la marche, mais que
cette rééducation était aussi efficace lorsqu'elle était
pratiquée en ville, en centre ou à domicile sans assis-
tance (autorééducation).
322 P. Mertl, B. Benazech, M. helli
mplications pour la recherche
Cette revue systématique met en évidence une tendance
à la non-infériorité de l'autorééducation à domicile.
Un nombre plus important d'essais randomisés et une
homogénéisation des critères de jugement permettraient
de conduire une méta-analyse sérieuse. Des essais com-
parant la rééducation en ville à une autorééducation
à domicile, avec des niveaux différents d'assistance
(nombre de visites du kinésithérapeute différent par
exemple), seraient intéressants pour juger de l'aide exté-
rieure requise pour un programme d'autorééducation et
en préciser les indications. Des études sont actuellement
en cours, et la publication préalable de leur protocole
laisse espérer une bonne qualité méthodologique [4, 5].
Réfé ences
[1] Agence technique pour l'information sur l'hospitalisation
(ATIH). ScanSante. www.scansante.fr.
[2] Caisse nationale d'assurance maladie. Propositions de l'as-
surance maladie sur les charges et produits pour l'année.
20132012.
[3] Haute autorité de santé. Avis de la HAS sur les référentiels
relatifs à des soins de masso-kinésithérapie (arthroplastie de
hanche par prothèse totale de hanche, arthroplastie du genou
par prothèse totale du genou, chirurgie réparatrice de réinser-
tion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des
rotateurs). 2009. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_820021/
fr/avis-de-la-has-sur-les-referentiels-relatifs-a-des-soins-de-
masso-kinesitherapie-arthroplastie-de-hanche-par-prothese-
totale-de-hanche-arthroplastie-du-genou-par-prothese-totale-
du-genou-chirurgie-reparatrice-de-reinsertion-ou-de-suture-
simple-du-tendon-rompu-de-la-coiffe-des-rotateurs.
[4] Simpson AHRW, Hamilton DF, Beard DJ, et al. Targeted reha-
bilitation to improve outcome after total knee replacement
(TRIO) : study protocol for a randomised controlled trial.
Trials 2014 ; 15 : 44.
[5] Buhagiar MA, Naylor JM, Harris IA, et al. Hospital inpatient
versus home-based rehabilitation after knee arthroplasty (The
HIHO study) : study protocol for a randomized controlled
trial. Trials 2013 ; 14 : 432.
[6] Monticone M, Ferrante S, Rocca B, et al. Home-based functio-
nal exercises aimed at managing kinesiophobia contribute to
improving disability and quality of life of patients undergoing
total knee arthroplasty : a randomized controlled trial. Arch
Phys Med Rehabil 2013 ; 94(2) : 231–9.
[7] Shepperd S, Harwood D, Jenkinson C, et al. Randomised
controlled trial comparing hospital at home care with inpa-
tient hospital care. I : three month follow up of health out-
comes. BMJ 1998 ; 316(7147) : 1786–91.
[8] Aprile I, Rizzo RS, Romanini E, et al. Group rehabilitation
versus individual rehabilitation following knee and hip repla-
cement : a pilot study with randomized, single-blind, cross-
over design. Eur J Phys Rehabil Med 2011 ; 47(4) : 551–9.
Conclusion
L'autorééducation après PTH paraît être au moins
aussi efficace que la rééducation en ville avec un kiné-
sithérapeute. Elle suppose une aide extérieure, que ce
soit par des visites chez le kinésithérapeute ou par un
livret explicatif, ou une éducation du patient lors de
l'hospitalisation. Elle est indiquée chez des patients
capables de regagner leur domicile et d'y être auto-
nomes avec au plus une aide technique. Les systèmes
de stimulation électrique neuromusculaire ou de télé-
réhabilitation devraient pouvoir faire l'objet d'une
évaluation ultérieure.
[9] Han ASY, Nairn L, Harmer AR, et al. Early rehabilitation after
total knee replacement surgery : A multicenter non-inferiority ran-
domized clinical trial comparing a home exercise program with
usual outpatient care. Arthritis Care Res 2015 ; 67(2) : 196–202.
[10] Levine M, McElroy K, Stakich V, Cicco J. Comparing conventio-
nal physical therapy rehabilitation with neuromuscular electrical
stimulation after TKA. Orthopedics 2013 ; 36(3) : e319–24.
[11] Madsen M, Larsen K, Madsen IK, et al. Late group-based
rehabilitation has no advantages compared with supervised
home-exercises after total knee arthroplasty. Dan Med J 2013 ;
60(4) : A4607.
[12] Tousignant M, Moffet H, Boissy P, et al. A randomized control-
led trial of home telerehabilitation for post-knee arthroplasty.
J Telemed Telecare 2011 ; 17(4) : 195–8.
[13] Russell TG, Buttrum P, Wootton R, Jull GA. Internet-based
outpatient telerehabilitation for patients following total knee
arthroplasty : a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg
Am 2011 ; 93(2) : 113–20.
[14] Galea MP, Levinger P, Lythgo N, et al. A targeted home- and
center-based exercise program for people after total hip repla-
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
cement : a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil
2008 ; 89(8) : 1442–7.
[15] Mahomed NN, Davis AM, Hawker G, et al. Inpatient compa-
red with home-based rehabilitation following primary unila-
teral total hip or knee replacement : a randomized controlled
trial. J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90(8) : 1673–80.
[16] Siggeirsdottir K, Olafsson O, Jonsson H, et al. Short hospital
stay augmented with education and home-based rehabilitation
improves function and quality of life after hip replacement :
randomized study of 50 patients with 6 months of follow-
up. Acta Orthop 2005 ; 76(4) : 555–62.
[17] Trudelle-Jackson E, Smith SS. Effects of a late-phase exercise
program after total hip arthroplasty : a randomized controlled
trial. Arch Phys Med Rehabil 2004 ; 85(7) : 1056–62.
[18] Mikkelsen LR, Mechlenburg I, Søballe K, et al. Effect of
early supervised progressive resistance training compared to
unsupervised home-based exercise after fast-track total hip
 Faut-il rééduquer les patients après arthroplastie totale de hanche de première intention ?
replacement applied to patients with preoperative functio-
nal limitations. A single-blinded randomised controlled trial.
Osteoarthritis Cartilage 2014 ; 22(12) : 2051–8.
[19] Unlu E, Eksioglu E, Aydog E, et al. The effect of exercise on
hip muscle strength, gait speed and cadence in patients with
total hip arthroplasty : a randomized controlled study. Clin
Rehabil 2007 ; 21(8) : 706–11.
[20] Jan MH, Hung JY, Lin JCH, et al. Effects of a home program
on strength, walking speed, and function after total hip repla-
cement. Arch Phys Med Rehabil 2004 ; 85(12) : 1943–51.
[21] Johnsson R, Melander A, Onnerfält R. Physiotherapy after
total hip replacement for primary arthrosis. Scand J Rehabil
Med 1988 ; 20(1) : 43–5.
[22] Worland RL, Arredondo J, Angles F, et al. Home continuous
passive motion machine versus professional physical therapy
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
323
following total knee replacement. J Arthroplasty 1998 ; 13(7) :
784–7.
[23] Montgomery F. Continuous passive motion compared to
active physical therapy after knee arthroplasty : similar hos-
pitalization times in a randomized study of 68 patients. Acta
Orthop Scand 1996 ; 67(1) : 7–9.
[24] Khan F, Ng L, Gonzalez S, et al. Multidisciplinary rehabilita-
tion programmes following joint replacement at the hip and
knee in chronic arthropathy. Cochrane Database Syst Rev
2008 ; 2. CD004957.
[25] Coulter CL, Scarvell JM, Neeman TM, Smith PN.
Physiotherapist-directed rehabilitation exercises in the outpa-
tient or home setting improve strength, gait speed and cadence
after elective total hip replacement : a systematic review.
J Physiother 2013 ; 59(4) : 219–26.

Doit-on opérer les sujets jeunes ?
De quelle manière ?
J. CZEKAJ, M. OLLIVIER, J.-N. ARGENSON, S. PARRATTE
Introduction
La prothèse totale de hanche (PTH), qualifiée d'« inter-
vention du siècle  », est devenue une intervention
chirurgicale courante, offrant une satisfaction posto-
pératoire importante. Grâce aux progrès du dessin des
implants, des matériaux et des techniques chirurgi-
cales, la majorité des patients peuvent reprendre leurs
activités de la vie quotidienne, leur vie professionnelle
et leurs activités de loisir [1].
Chez les sujets jeunes, les pathologies de hanche
responsables du handicap sont particulières. Avant
50-55 ans, ce peuvent être des séquelles de maladies de la
petite enfance (maladie de Legg-Perthes-Calvé, luxation
congénitale, séquelles d'épiphysiolyse), une ostéonécrose
aseptique de la tête fémorale, des affections rhumatis-
males (arthropathie chronique juvénile, spondylarthrite
ankylosante), une synovite villonodulaire, certaines
arthroses rapidement évolutives d'origine indétermi-
née, des séquelles traumatiques et enfin une arthrose
secondaire à un conflit fémoro-acétabulaire. Dans cette
population, il faut s'attendre à une anatomie fémorale et
acétabulaire perturbée avec souvent, dans le cadre des
ostéonécroses, des varus fémoraux et des rétroversions
acétabulaires [2], et dans le cadre des dysplasies des
antéversions fémorales et acétabulaires excessives [3].
Les particularités morphologiques et les attentes éle-
vées de ce groupe des patients doivent être bien prises
en compte :
• dans la stratégie chirurgicale, notamment pour le
choix des implants et des couples de frottement ;
• mais aussi dans la discussion thérapeutique, car la
satisfaction des jeunes patients est corrélée au carac-
tère « raisonnable » de leurs attentes.
Dessin d'une tige fémorale
optimale
Dans une population jeune, la survie des implants est
une question fondamentale et, sur le versant fémoral,
un implant optimal doit prévenir les phénomènes de
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
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325
stress-shielding tout en procurant un ancrage durable
os-prothèse.
L'anatomie du fémur proximal est fréquemment alté-
rée dans les arthroses secondaires des sujets jeunes [4,
5]. Il peut donc être difficile d'obtenir un bon ajustement
de la tige à la métaphyse, un remplissage métaphysaire
optimal, une bonne stabilité primaire et une compensa-
tion exacte de leurs paramètres intra- et extramédullaires
dans tous les cas. En effet, les altérations de l'anatomie
du fémur proximal intéressent non seulement la cavité
intramédullaire, mais aussi les paramètres extramé-
dullaires, tels que l'angle céphalo-cervico-diaphysaire
(CDD), l'offset, l'antéversion et l'angle d'hélitorsion [6].
Le développement de tiges fémorales non cimentées
sur mesure conçues pour s'adapter parfaitement aux
paramètres intramédullaires et restaurer des para-
mètres extramédullaires satisfaisants s'est avéré utile
dans les coxarthroses secondaires des sujets jeunes, sur
dysplasie [7] et luxation congénitale [8] notamment.
Pour ces jeunes patients présentant une déformation
du fémur proximal et/ou une longue espérance de vie,
les prothèses de hanche non cimentées sur mesure sont
donc une alternative utile aux tiges cimentées et aux
prothèses anatomiques non cimentées du marché. Elles
réduisent les phénomènes de lyse proximale péripro-
thétique et procurent une stabilité primaire optimale,
grâce à leur dessin sur mesure qui assure un remplis-
sage métaphysaire proximal.
La fixation sans ciment, sur laquelle nous revien-
drons, est attractive dans cette population jeune et
active. Le registre finlandais suggère que, chez les
sujets jeunes, la durée de vie des implants fémoraux
non cimentés est au moins aussi importante que celle
des implants cimentés [9], mais qu'elle varie selon le
dessin de l'implant, les matériaux et le revêtement uti-
lisé [10, 11]. Quoi qu'il en soit, l'utilisation d'implants
fémoraux non cimentés impose d'apporter un soin par-
ticulier à la stabilité primaire de l'implant, prérequis
indispensable à la fixation à long terme de l'implant à
l'os par le biais de son ostéo-intégration, et cette sta-
bilité primaire dépend en grande partie du remplissage
métaphysaire proximal, donc de son dessin [12].
326 J. Czeka , M. Ollivier, J.-N. rge s
Les implants fémoraux dits « droits » diffèrent des
implants dits « anatomiques » par leur portion méta-
physaire proximale quadrangulaire et l'absence d'an-
téversion (imposée par la conception d'un implant
« anatomique »). Recouverts d'hydroxyapatite (HA)
dans leur portion proximale, leur survie à 15 ans peut
atteindre 99,4 % en prenant pour événement la révi-
sion pour descellement aseptique, lorsque le remplis-
sage métaphysaire est optimal [13].
En raison des grandes variations de l'anatomie
du fémur proximal [14, 15], l'implantation de tiges
fémorales «  standard  », comme celles actuellement
disponibles sur le marché, peut rendre difficile le rem-
plissage optimal de la métaphyse fémorale proximale,
même en prenant en compte la diversité des dessins de
tiges parfois dites « anatomiques » [4].
Fixation de l'implant fémoral
Pour diminuer l'ostéolyse fémorale autour de la tige
chez les jeunes patients, l'utilisation de tiges non
cimentées est considérée comme une alternative depuis
les années 2000 [16].
Cependant, une revue systématique de la littérature
publiée fin 2010 [17] a estimé, dans les registres sué-
dois et finlandais, le risque de révision dans les sous-
groupes définis par le moyen de fixation et l'âge. Elle a
conclu que, chez les patients les plus jeunes et les plus
âgés, le risque de révision des implants cimentés était
inférieur à celui des implants non cimentés. En consi-
dérant tous les implants, cimentés et non cimentés, le
risque de révision était plus faible chez les patients âgés
que chez les patients jeunes. Ces séries prenaient pour
événement la révision pour quelque raison que ce soit,
sauf le registre suédois, qui ne prenait pour événement
que la révision pour descellement aseptique.
En 2002, Götze et al. [18] ont montré dans une
étude in vitro qu'une tige sur mesure réduit l'impor-
tance des micromouvements dus aux sollicitations
mécaniques. Ils ont comparé la micromobilité d'une
tige sur mesure à la métaphyse élargie, conçue à
partir d'une tomodensitométrie (TDM) du fémur, à
celle d'une tige Alloclassic® dans 7 paires de fémurs
humains cadavériques, sous l'effet des mêmes forces.
Les micromouvements longitudinaux et rotationnels
de la tige sur mesure étaient moindres que ceux de la
tige Alloclassic® dans la région proximale. Cette étude
justifie l'utilisation en pratique clinique d'une tige
fémorale sur mesure dans les arthroplasties totales de
hanche sans ciment [19].
En 2003, Arabmotlagh et al. [20] ont montré que les
tiges fémorales conçues sur mesure n'empêchent pas
la résorption osseuse périprothétique. Cependant, ils
ont conclu que l'implantation de tiges sur mesure dans
, . Parratte
des fémurs proximaux à l'anatomie altérée assure une
transmission de forces similaire à celle de tiges fémo-
rales standard implantées dans des fémurs à l'anato-
mie normale.
En 2007 [8], nous avons montré l'intérêt d'une
tige fémorale adaptée à chaque anatomie fémorale
proximale (tige sur mesure) pour trouver le nécessaire
équilibre entre le risque d'ostéopénie proximale des
prothèses ancrées distalement et le risque de descel-
lement précoce des tiges à ancrage proximal. Il exis-
tait une ostéolyse fémorale dans 3 % des cas de notre
étude [7] sans aucune migration, ce qui soutient favo-
rablement la comparaison avec les résultats d'autres
études [4, 13, 21].
Peu d'études rapportent la survie à long terme des
tiges sans ciment chez les patients âgés de moins de
50 ans (tableau 34.1).
• Dans notre expérience (sujets à risque : 76), la
survie à 20 ans était de 96,8 % (indice de confiance
[IC] 95 % : 95,1–98,5) en prenant pour événement
la reprise pour descellement fémoral aseptique, et de
77,7 % (IC 95 % : 72,4–83) en prenant pour événe-
ment la révision pour toute raison.
• McAuley et al. [22] ont rapporté une survie de 60 %
à 15 ans dans une série de 488 PTH avec implant
fémoral non cimenté standard en chrome-cobalt à
revêtement poreux.
• Muirhead-Allwood et al. [23] ont présenté les résul-
tats entre 10 et 17 ans de 112 composants fémoraux
non cimentés sur mesure conçus avec une assistance
par ordinateur. Le score Harris Hip moyen s'était amé-
lioré de 42,4 (7 à 99) à 90,3 (38 à 100). Une révision
était due à une défaillance de la cupule acétabulaire,
mais aucune défaillance de la tige fémorale pour des-
cellement aseptique n'était rapportée. La survie glo-
bale était de 97,3 % (IC 95 % : 95–99).
• Akbar et al. [14] n'ont signalé aucun échec fémoral
avec un implant sur mesure non cimenté à 14 ans de
recul moyen dans une population de patients âgés de
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moins de 40 ans.
• Des résultats encourageants de survie à 10 ans ont
également été rapportés chez des patients présentant
une arthrose secondaire à une luxation congénitale de
la hanche avec des implants fémoraux sur mesure non
cimentés [8, 24].
• Des niveaux élevés de satisfaction des patients,
d'amélioration des scores fonctionnels et l'absence de
révision à 10 ans ont été constatés chez des patients
ne présentant pas de déformation fémorale, opérés à
l'aide de tiges sur mesure non cimentées [12].
• Aldinger et al. [25] ont rapporté une survie de la tige
de 90 % à 20 ans dans une série de 154 PTH avec une
tige fémorale droite en titane (Spotorno®) non cimen-
tée chez des patients de moins de 55 ans.
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Tableau 34.1
La survie des tiges sans ciment après PTH chez les patients jeunes
Survie 99/10 88/18 88/10 94,6/10 98/12,5 89/10 98,2/3 100/5 100/10 86/10 100/14 92/18,3 96,8/20
(%/ans) 60/15
DA tige 0% 1,3 % 0% 6% 0,9 % 7% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 2,5 % 1,3 %
fémorale

Doit-on opérer les sujets jeunes ? De quelle manière ?

Douleurs de 10 17 0,8 2 0 0 0 0 2,8
hanche (%)
HHS 92 89 98 88 91,5 92 90,3 96 80 95 71 87 80 94
moyen (54–100) (48–100) (62–100) (38–100) (55–100) (51–94) (76–100) (47–89) (42–100) (51–94) (48–100)
Suivi moyen 9,8 16 10 10 > 10 10,2 6,92 13 5 10,1 8 12 3 14 10,1 18
(ans) (8–11) (15–18) (8–13) (0–19) (10–17) (5–15) (4,9–14,1 (2–23) (10–16) (4–18) (1,6–26,7)
Àge moyen 47 52 51 38 39 37 (20–50) 40 46,2 61 32,8 51 22 36,5 35 37,5 43
(ans) (21–49) (24–68) (20–77) (16–50 (18–49) (16–50) (25–62) (22–75) (23–55) (21–71) (SD 7) (15–50) (22–40) (18–61) (20–50)
Nombre de 118 75 89 84 123 108 561 112 69 15 129 97 14 72 40 33
PTH
Année 2003 2008 2000 2004 2003 2000 2004 2010 2013 2014 2010 2015 2011 2009 2011 2017
Études Kim Reigstad Schramm Duffy Capello McLaughlin McAuley Muirhead– Patel Al– Santori Swarup Osagie Akbar Sewell Notre
et al. et al. et al. et al. et al. et al. [57] et al. Allwood et al. Khateeb et al. et al. et al. et al. et al. étude
[52] [53] [54] [55] [56] [22] et al. [23] [21] et al. [58] [59] [60] [15] [14] [61]

DA – descellement aseptique ; HHS – Harris Hip Score,

327
328 J. Czeka , M. Ollivier, J.-N. rge s
Considérations sur les couples
de frottement
Métal-polyéthylène
Les prothèses de hanche avec tête métallique et cupule
en polyéthylène donnent de bons résultats tels que
ceux de Kerboull [26] en France, Callaghan [27] aux
États-Unis et Wroblewski [28] en Angleterre. Avec
un recul de 20 ans, ces auteurs ont rapporté 85 % de
résultats satisfaisants en prenant pour événement la
révision pour descellement.
Il existe un consensus pour admettre que les échecs
de ces prothèses sont en rapport avec l'usure du poly-
éthylène qui entraîne une ostéolyse, puis un descelle-
ment. Une corrélation positive a été retrouvée entre une
activité plus élevée et l'usure, avec un taux de révision
plus élevé dans le groupe des patients plus actifs [29].
Lübbeke et al. [30] ont ainsi démontré qu'un haut
niveau d'activité physique, évalué selon le score UCLA
(UCLA 8–10), était associée à un risque 3 fois plus élevé
d'ostéolyse fémorale qu'une activité physique modérée
(UCLA de 5–7). Dans le groupe avec UCLA ≥ 8 (11,5 %
d'une série de 503 PTH), le taux d'ostéolyse était de
24 % à 5–10 ans de suivi. Pour Ollivier et al. [29], l'usure
linéaire et le nombre de révisions étaient plus élevés chez
les sujets participant à des sports à haut impact.
Il est possible de diminuer ce risque d'usure par le
choix de l'implant et en optimisant sa fabrication :
• le diamètre de la tête est essentiel pour l'usure [31],
les têtes de petit diamètre entraînant moins d'usure
mais plus d'instabilité ;
• différents essais sur simulateur ont montré que
l'épaisseur minimale de polyéthylène devait être de
8 mm pour un implant cimenté et de 10 mm pour un
insert fixé dans cupule métallique ;
• les modifications récentes des polyéthylènes par
réticulation augmentent la cohésion des chaînes du
matériau, et ainsi augmentent sa résistance à l'usure.
De nombreuses études montrent une diminution de
l'usure sans ostéolyse avec un recul supérieur à 10 ans.
Un chapitre de ce livre est consacré à ces polyéthylènes
hautement réticulés ;
• l'état de surface de la tête prothétique, contrô-
lable au microscope, joue aussi un rôle : un indice de
rugosité faible permet de limiter l'usure par abrasion.
L'usure avec une tête de 28 mm en céramique est équi-
valente à celle d'une tête de 22,2 mm en métal [32].
Céramique-céramique
Les nouvelles céramiques (céramique Delta®) arri-
vées après 2010 sur le marché associent de la zircone
, . Parratte
à l'alumine. Ces nouvelles céramiques ont trouvé une
place chez le sujet jeune. L'insert est fixé dans une cupule
acétabulaire métallique. L'usure est pratiquement nulle,
inférieure à 0,0015 mm/an, et les particules sont par-
faitement tolérées. Il existe un risque de fracture qui est
évalué à 3/10 000 et concerne essentiellement les têtes de
diamètre 28 en configuration « col long ». Les fractures
de l'insert sont rares et généralement en rapport avec
son mauvais positionnement dans la cupule métallique.
Les erreurs de positionnement, en particulier les cupules
trop verticales ou trop antéversées, sont associées à un
risque d'usure localisée et de bruit à type de grincement
lors de la mobilisation [33]. Ces problèmes mécaniques,
qui sont souvent le fait d'une technique imparfaite, sont
responsables de la majorité des échecs [34].
Pour Kim et al. [35], l'arthroplastie non cimentée
de la hanche avec couple de frottement céramique-
céramique est néanmoins une option fiable chez les
patients jeunes et actifs avec des attentes fonction-
nelles et une espérance de vie élevées. Ils n'ont en
effet observé aucun descellement et aucune migra-
tion des implants sur les radiographies standard ou
en TDM à 13 ans de recul moyen dans un groupe de
277 patients (334 hanches) âgés de moins de 50 ans
lors de l'implantation.
Métal-métal
C'est le premier couple de frottement qui a été utilisé
dans une arthroplastie totale de hanche (prothèse de
McKee-Farrar). Ce couple a été abandonné du fait de
la fréquence des complications, et surtout des descelle-
ments précoces par grippage. Le renouveau du couple
métal-métal s'est fait sous l'impulsion de l'école suisse
et en particulier de Weber [36], qui avait constaté à
plus de 20 ans de recul que certains patients avaient
conservé leur prothèse à couple métal-métal. Cette
constatation fut le principal fondement du dévelop-
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pement d'une articulation métal-métal de deuxième
génération appelée Metasul®.
Les études in vitro et in vivo ont confirmé que l'usure
du couple métal-métal est de 60 à 100 fois inférieure
à celle du couple métal-polyéthylène, mais les parti-
cules de chrome et de cobalt libérées par le frottement
métal-métal sont plus nombreuses et surtout plus
petites, ce qui explique leur dissémination, en particu-
lier dans le sang. S'il n'existe pas d'étude démontrant
un risque tératogène, des risques locaux tels que l'hy-
persensibilité retardée [37] et les pseudotumeurs ont
été décrits, essentiellement avec les prothèses « à grosse
tête », et ont stoppé l'utilisation à grande échelle de
ces implants. Comme le couple céramique-céramique,
le couple métal-métal est peu tolérant aux erreurs de
 Doit-on opérer les sujets jeunes ? De quelle manière ?
pose avec un risque d'effets came source de « métal-
lose » conduisant à l'échec.
Céramique-polyéthylène
Dans une méta-analyse récente, Wyles et al. [38]
ont examiné les essais contrôlés randomisés compa-
rant les résultats des PTH avec couple de frottement
céramique-céramique à ceux des PTH avec couple de
frottement céramique-polyéthylène hautement réticulé
chez les patients de moins de 65 ans lors de l'implan-
tation avec un recul minimal de 2 ans. Ils n'ont pas
démontré de différence de survie à court et moyen
terme entre les couples ainsi étudiés.
Leurs résultats étaient similaires à ceux du registre
australien, dans lequel les taux de révision à 10 ans
de recul étaient de 4,8 % et 5,1 % pour les couples
céramique-céramique et céramique-polyéthylène hau-
tement réticulé respectivement [39].
Chez les sujets jeunes et actifs, notre préférence va
actuellement au couple céramique-polyéthylène haute-
ment réticulé ; en effet, ce couple est le plus tolérant en
termes de positionnement des implants et procure une
usure minime à moyen terme qui devrait se confirmer
sur le long terme.
Double mobilité
L'utilisation d'implants double mobilité, bien que pro-
metteuse, n'a pas fait l'objet de publication de niveau
de preuve suffisant pour être recommandée dans cette
population de sujets jeunes [40, 41].
Reprise de l'activité physique
après PTH chez les sujets jeunes
Les facteurs prédictifs de la reprise de l'activité phy-
sique après PTH ont été étudiés. Le sexe masculin,
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l'âge jeune lors de l'implantation, un indice de masse
corporelle (IMC) bas, un niveau socio-économique
élevé et l'absence d'autre pathologie ostéoarticulaire
des membres inférieurs favorisent le retour au sport
à un niveau supérieur ou égal à l'état préopératoire
[42, 43].
La capacité de reprise sportive est fortement corrélée
à la motivation des patients, à la durée des symptômes
avant l'intervention et au score fonctionnel (Harris Hip
Score) préopératoire [1]. Une pratique régulière avant
la maladie a également été identifiée comme un élé-
ment prédictif de la reprise sportive [44]. L'existence
de troubles neurologiques ou un IMC élevé étaient au
contraire des facteurs limitant les activités physiques
après l'implantation [45].
329
Williams et al. [46] ont montré que la technique opé-
ratoire, les habitudes du chirurgien ou le type d'im-
plant utilisé n'influencent pas de façon significative
le niveau de la reprise des activités physiques après
l'arthroplastie.
Orienter nos patients vers une reprise intense de leur
activité sportive est un sujet de controverse du fait
d'une potentielle influence adverse de cette activité
sur la survie des implants. La littérature est cependant
pauvre en études de qualité et le plus souvent fondée
sur des avis d'experts (tableau 34.2) [47–49] :
• les activités à faible impact sont permises par
la quasi-totalité des praticiens ayant pris part au
sondage ;
• pour les activités à impact intermédiaire, leur atti-
tude est plus réservée. L'expérience dans la pratique
de ces sports semble nécessaire pour pouvoir les
continuer ;
• concernant les sports de haut impact, la majorité des
orthopédistes questionnés ne les autorisent pas.
Nous avons rapporté dans notre étude de 2012
des résultats inquiétants chez les patients jeunes pra-
tiquant de façon régulière des sports à haut impact
avec un couple de frottement métal-polyéthylène
[20]. À l'heure actuelle, il n'y a pas assez de preuves
objectives permettant d'autoriser ou d'interdire des
sports à impact haut ou intermédiaire. La tendance
est à l'augmentation de la pratique des activités à bas
impact aux dépens des sports à haut impact après
PTH [50, 51].
Concernant la question du délai entre l'intervention
et la reprise du sport (tableau 34.3), la plupart des pra-
ticiens s'accordent sur un délai minimal de 3 mois.
Conclusion
• Les sujets jeunes candidats à une PTH présentent
des pathologies diverses, différentes de celles des sujets
plus âgés. Leur anatomie acétabulaire et surtout fémo-
rale est souvent particulière et nécessite une planifica-
tion optimale.
• L'utilisation d'une prothèse avec une tige fémorale
anatomique non cimentée permet de diminuer les
risques d'ostéolyse et de stress-shielding.
• Le couple de frottement céramique-polyéthylène
hautement réticulé semble être le meilleur compromis
longévité-complications.
• La satisfaction postopératoire des patients jeunes
est liée à leurs attentes préopératoires et à la possibi-
lité de la reprise de leurs activités professionnelles et
sportives.
• Le retour au sport après PTH est corrélé de façon
prépondérante à des facteurs liés au patient.
 330
Tableau 34.2
Pourcentage des chirurgiens qui autorisent ou déconseillent la reprise des sports selon leur degré d'impact
Recommandations

Permis Permis avec experience Interdits Pas d'avis

Sport
BHS HS et BHS HS et BHS HS et BHS HS et
AAHKS AAHKS AAHKS AAHKS

Golf 97 99 3 1 0 0 0 0

Natation 98 99 2 0 0 1 0 0
Bas
Marche 99 98 1 0 0 0 0 0
impact

J. Czeka , M. Ollivier, J.-N. rge s

Elliptique 98 92 2 0 0 0 0 0

Vélo statique 99 95 1 0 0 0 0 0

Vélo route 95 80 5 19 0 1 0 0

Randonnée 94 79 6 18 0 3 0 0

Danse 88 94 12 6 0 0 0 0

Impact Musculation 28 24 45 4
intermédiaire Patin/roller 43 35 31 43 25 21 1 2

Rowing 66 64 24 21 9 13 2 2

, . Parratte
Pétanque 90 90 9 8 1 1 0 1

Aérobic faible 88 86 11 9 1 4 0 1

Sport contact 9 2 14 2 75 93 1 2

Jogging (terrain) 22 6 17 5 59 87 2 2

Jogging (machine) 32 87 28 8 39 4 1 1

Haut impact Squash 24 11 31 27 43 60 2 2

Arts martiaux 10 9 33 38 56 49 1 4

Cricket/baseball 47 13 40 27 12 57 1 3

Aérobic intense 23 6 13 7 60 84 4 3
AAHKS : American Association of Hip and Knee Surgeons ; BHS : British Hip Society ; HS : Hip Society.

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 Doit-on opérer les sujets jeunes ? De quelle manière ?
Tableau 34.3
Le délai conseillé de la reprise de l'activité physique après PTH
BHS
Nombre de 206
participants
Taux de réponse 42 % (109/206)
% (n)
Délai % Délai
6s 6,8
6-12 s 36,9
> 12 s 43,7
Autre/sans 8,2/5,5
réponse
AAHKS : American Assocation of Hip and Knee Surgeons ; BHS : British Hip Society ; HS ; Hip Society ; m : mois ; s : semaine.
Réfé ences
[1] Ollivier M, Frey S, Parratte S, et al. Pre-operative function,
motivation and duration of symptoms predict sporting par-
ticipation after total hip replacement. Bone Jt J 2014 ; 96 :
1041–6.
[2] Ollivier M, Lunebourg A, Abdel MP, et al. Anatomical fin-
dings in patients undergoing total hip arthroplasty for idio-
pathic femoral head osteonecrosis. J Bone Jt Surg 2016 ; 98 :
672–6.
[3] Argenson J, Flecher X, Parratte S, Aubaniac J. Anatomy of
the dysplastic hip and consequences for total hip arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res 2007 ; 465 : 40–5.
[4] Kim YH, Park JW, Kim JS. Cementless metaphyseal fitting
anatomic total hip arthroplasty with a ceramic-on-ceramic
bearing in patients thirty years of age or younger. J Bone Jt
Surgery-American 2012 ; 94 : 1570–5.
[5] Rubin P, Leyvraz P, Aubaniac J, et al. The morphology of the
proximal femur. A three-dimensional radiographic analysis.
J Bone Jt Surg Br 1992 ; 74–B : 28–32.
[6] Husmann O, Rubin PJ, Leyvraz PF, et al. Three-dimensional
morphology of the proximal femur. J Arthroplasty 1997 ; 12 :
444–50.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[7] Flecher X, Argenson J, Parratte S, et al. Custom cementless
stem for osteoarthritis following developmental hip dysplasia.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006 ; 92 : 332–42.
[8] Flecher X, Parratte S, Aubaniac JM, Argenson JN. Three-
dimensional custom-designed cementless femoral stem for
osteoarthritis secondary to congenital dislocation of the hip.
J Bone Jt Surg Br 2007 ; 89-B : 1586–91.
[9] Eskelinen A, Remes V, Helenius I, et al. Total hip arthroplasty
for primary osteoarthrosis in younger patients in the Finnish
arthroplasty register. Acta Orthop 2005 ; 76 : 28–41.
[10] Beaule PE, Dorey FJ, Hoke R, et al. The value of patient activity
level in the outcome of total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2006 ; 21 : 547–52.
[11] Capello WN, D'Antonio JA, Feinberg JR, Manley MT.
Hydroxyapatite-coated total hip femoral components in
patients less than fifty years old. Clinical and radiographic
results after five to eight years of follow-up. J Bone Jt Surg
1997 ; 79 : 1023–9.
331
HS AAHKS
99 727
93 % (92/99) 72 % (522/727)
%
0–1 m 0 1
1–3 m 24 32
3–6 m 71 60
6–12/> 12 m 2/2 5/1
[12] Wettstein M, Mouhsine E, Argenson J, et al. Three-dimensional
computed cementless custom femoral stems in young patients :
midterm followup. Clin Orthop Relat Res 2005 ; 437 : 169–75.
[13] Kim YH, Park JW, Kim JS, Kang JS. Long-term results and
bone remodeling after THA with a short, metaphyseal-fitting
anatomic cementless stem. Clin Orthop Relat Res 2014 ; 472 :
943–50.
[14] Akbar M, Aldinger G, Krahmer K, et al. Custom stems for
femoral deformity in patients less than 40 years of age. Acta
Orthop 2009 ; 80 : 420–5.
[15] Osagie L, Figgie M, Bostrom M. Custom total hip arthro-
plasty in skeletal dysplasia. Int Orthop 2012 ; 36 : 527–31.
[16] Gruen T, McNeice G, Amstutz H. “Modes of failure” of
cemented stem-type femoral components : a radiographic ana-
lysis of loosening. Clin Orthop Relat Res 1979 ; 141 : 17–27.
[17] Corbett KL, Losina E, Nti AA, et al. Population-based rates
of revision of primary total hip arthroplasty : A systematic
review. PLoS One 2010 ; 5(10). e13520.
[18] Gotze C, Steens W, Vieth V, et al. Primary stability in cement-
less femoral stems : Custom-made versus conventional femoral
prosthesis. Clin Biomech 2002 ; 17 : 267–73.
[19] Girard J, Vendittoli P, Roy A, Lavigne M. Femoral offset res-
tauration and clinical function after total hip arthroplasty and
surface replacement of the hip : a randomized study. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 2008 ; 94 : 376–81.
[20] Arabmotlagh M, Hennigs T, Rittmeister M. Femoral peri-
prosthetic bone remodelling to the proximal femur after implan-
tation of custom made anatomic and standard straight stem hip
prostheses. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2003 ; 141 : 519–25.
[21] Patel RM, Lo WM, Cayo MA, et al. Stable, dependable fixa-
tion of short-stem femoral implants at 5 years. Orthopedics
2013 ; 36 : e301–7.
[22] McAuley J, Szuszczewicz E, Young A, Engh CS. Total hip
arthroplasty in patients 50 years and younger. Clin Orthop
Relat Res 2004 ; 418 : 119–25.
[23] Muirhead-Allwood SK, Sandiford N, Skinner JA, et al.
Uncemented custom computer-assisted design and manufacture
of hydroxyapatite-coated femoral components : survival at 10
to 17 years. J Bone Joint Surg Br 2010 ; 92 : 1079–84.
332 J. Czeka , M. Ollivier, J.-N. rge s
[24] Sakai T, Sugano N, Ohzono K, et al. The custom femoral com-
ponent is an effective option for congenital hip dysplasia. Clin
Orthop Relat Res 2006 ; 451 : 146–53.
[25] Aldinger P, Thomsen M, Mau H, et al. Cementless Spotorno
tapered titanium stems. Acta Orthop Scand 2003 ; 74 : 253–8.
[26] Kerboull L, Hamadouche M, Courpied J, Kerboull M. Long-term
results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients younger
than 50 years. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 418 : 112–8.
[27] Callaghan J, Albright J, Goetz D, et al. NoCharnley total hip
arthroplasty with cement. Minimum twentyfive-year follow-
up. J Bone Jt Surg Am 2000 ; 82 : 487–97.
[28] Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Wear of the cup in the
Charnley LFA in the young patient. J Bone Joint Surg Br 2004 ;
86 : 498–503.
[29] Ollivier M, Frey S, Parratte S, et al. Does impact sport activity
influence total hip arthroplasty durability ? Clin Orthop Relat
Res 2012 ; 470 : 3060–6.
[30] Lübbeke A, Garavaglia G, Barea C, et al. Influence of obesity
on femoral osteolysis five and ten years following total hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010 ; 92 : 1964–72.
[31] Langlais F, Babinchevaye J, Ruelle J. Devenir du couple métal
polyéthylène. Le diamètre de la tête joue-t-il un rôle  ? Ann
Orthop Ouest 1983 ; 15 : 200.
[32] Derbyshire B, Fisher J, Dowson D, et al. Comparative study
of the wear of UHMWPE with zirconia ceramic and stainless
steel femoral heads in artificial hip joints. Med Eng Phys 1994 ;
16 : 229–36.
[33] Walter WL, O'toole GC, Walter WK, et al. Squeaking in cera-
mic-on-ceramic hips. The importance of acetabular compo-
nent orientation. J Arthroplasty 2007 ; 22 : 496–503.
[34] Migaud H, Putman S, Kern G, et al. Do the reasons for cera-
mic-on-ceramic revisions differ from other bearings in total
hip arthroplasty ? Clin Orthop Relat Res 2016 ; 474 : 2190–9.
[35] Kim YH, Park JW, Kim JS. Alumina delta-on-alumina delta
bearing in cementless total hip arthroplasty in patients aged
< 50 years. J Arthroplasty 2016 ; 31 : 2209–14.
[36] Weber B. Experience with the Metasul total hip bearing sys-
tem. Clin Orthop Relat Res 1996 ; 329(Suppl) : S69–77.
[37] Willert HG. Metal-on-metal bearings and hypersensitivity in
patients with artificial hip joints. A clinical and histomorpho-
logical study J Bone Jt Surg 2005 ; 87 : 28.
[38] Wyles CC, Jimenez-Almonte JH, Murad MH, et al. There are
no differences in short- to mid-term survivorship among total
hip-bearing surface options : a network meta-analysis. Clin
Orthop Relat Res 2015 ; 473 : 2031–41.
[39] AOANJR–Australian Orthopaedic Association National Joint
Registry 2013. Adelaide.
[40] Martz P, Maczynski A, Elsair S, et al. Total hip arthroplasty
with dual mobility cup in osteonecrosis of the femoral head in
young patients : over ten years of follow-up. Int Orthop 2017 ;
41 : 605–10.
[41] Philippot R, Neri T, Boyer B, et al. Bousquet dual mobility
socket for patient under fifty-years old. More than twenty-
year follow-up of one hundred and thirty one hips. Int Orthop
2017 ; 41 : 589–94.
[42] Wagenmakers R, Stevens M, Groothoff J, et al. Physical acti-
vity behavior of patients 1 year after primary total hip arthro-
plasty : a prospective multicenter cohort study. Phys Ther
2011 ; 91 : 373–80.
[43] Stevens M, Wagenmakers R, Groothoff JW, et al. Physical activity
behavior after total hip arthroplasty (THA) : A prediction based
on patient characteristics. Patient Educ Couns 2007 ; 69 : 196–9.
[44] Jassim SS, Douglas SL, Haddad FS. Athletic activity after
lower limb arthroplasty. Bone Joint J 2014 ; 96–B : 923–7.
, . Parratte
[45] Paxton EW, Torres A, Love RM, et al. Total joint replace-
ment : A multiple risk factor analysis of physical activity level
1–2 years postoperatively. Acta Orthop 2016 ; 87 : 44–9.
[46] Williams DH, Greidanu SNV, Masri BA, et al. Predictors of
participation in sports after hip and knee arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 2012 ; 470 : 555–61.
[47] Swanson EA, Schmalzried TP, Dorey FJ. Activity recom-
mendations after total hip and knee arthroplasty. A survey
of the American Association for Hip and Knee Surgeons.
J Arthroplasty 2009 ; 24 : 120–6.
[48] Klein GR, Levine BR, Hozack WJ, et al. Return to athletic acti-
vity after total hip arthroplasty. Consensus guidelines based on
a survey of the Hip Society and American Association of Hip
and Knee Surgeons. J Arthroplasty 2007 ; 22 : 171–5.
[49] Bradley BM, Moul SJ, Doyle FJ, Wilson MJ. Return to spor-
ting activity after total hip arthroplasty—A survey of mem-
bers of the British Hip Society. J Arthroplasty 2017 ; 32(3) :
898–902.
[50] Hara D, Nakashima Y, Hamai S, et al. Dynamic hip kinema-
tics during golf swing in patients after total hip arthroplasty.
Am J Sports Med 2016 ; 44 : 1801–9.
[51] Arbuthnot JE, McNicholas MJ, Dashti H, Hadden WA.
Total hip arthroplasty and the golfer. A study of participation
and performance before and after surgery for osteoarthritis.
J Arthroplasty 2007 ; 22 : 549–52.
[52] Kim YH, Oh SH, Kim JS. Primary total hip arthroplasty with
a second-generation cementless total hip prosthesis in patients
younger than fifty years of age. J Bone Joint Surg Am 2003 ;
85-A : 109–14.
[53] Reigstad O, Siewers P, Røkkum M, Espehaug B. Excellent
long-term survival of an uncemented press-fit stem and screw
cup in young patients : follow-up of 75 hips for 15-18 years.
Acta Orthop 2008 ; 79 : 194–202.
[54] Schramm M, Keck F, Hohmann D, Pitto R. Total hip arthro-
plasty using an uncemented femoral component with taper
design : outcome at 10-year follow-up. Arch Orthop Trauma
Surg 2000 ; 120 : 407–12.
[55] Duffy G, Prpa B, Rowland C, Berry D. Primary uncemented
Harris-Galante acetabular components in patients 50 years
old or younger : results at 10 to 12 years. Clin Orthop Relat
Res 2004 ; 427 : 157–81.
[56] Capello WN, D'Antonio JA, Feinberg JR, Manley MT. Ten-
year results with hydroxyapatite-coated total hip femoral
components in patients less than fifty years old. A concise fol-
low-up of a previous report. J Bone Jt Surg Am 2003 ; 85-A :
885–9.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[57] McLaughlin J, Lee K. Total hip arthroplasty in young patients.
8- to 13-year results using an uncemented stem. Clin Orthop
Relat Res 2000 ; 373 : 153–63.
[58] Al-Khateeb H, Kwok IHY, Hanna SA, et al. Custom cement-
less THA in patients with Legg-Calve-Perthes disease.
J Arthroplasty 2014 ; 29 : 792–6.
[59] Santori FS, Santori N. Mid-term results of a custom-made
short proximal loading femoral component. J Bone Jt Surg Br
2010 ; 92-B : 1231–7.
[60] Swarup I, Lee Y, Christoph EI, et al. Implant survival and
patient-reported outcomes after total hip arthroplasty in
young patients with juvenile idiopathic arthritis. J Arthroplasty
2015 ; 30 : 398–402.
[61] Sewell MD, Hanna SA, Muirhead-Allwood SK, et al. Custom
cementless THA in patients with skeletal dysplasia results in
lower apparent revision rates than other types of femoral fixa-
tion. Clin Orthop Relat Res 2011 ; 469 : 1406–12.

Participation sportive après prothèse
totale de hanche
M. BONNIN, T. AIT-SI-SELMI, J.-C. ROLLIER, J.-C. CHATELET,
J. CHOUTEAU, L. JACQUOT, M. SAFFARINI, M.-H. FESSY
Introduction
La prothèse totale de hanche (PTH) est une des plus
grandes réussites de l'orthopédie au point qu'elle a été
considérée par certains comme la « procédure du siècle »
[1]. Chaque année et à travers le monde, le nombre
d'interventions ne cesse d'augmenter et les patients opé-
rés deviennent de plus en plus jeunes et actifs [2]. Étant
donné la popularité et grande qualité des résultats de
cette opération, les attentes des patients deviennent plus
importantes, notamment en ce qui concerne le retour à
leurs activités quotidiennes et au sport [3, 4].
Différentes études rapportent un pourcentage impor-
tant de participation à des activités sportives après une
PTH [3, 5–9], avec certains patients reprenant des
sports « violents » tels que la course, le football ou les
arts martiaux, et cela bien que des professionnels de
santé le leur aient déconseillé [10–12]. La question
est régulièrement posée avant la chirurgie désormais :
« Quels sports pourrai-je faire après l'intervention ? »
Cependant, il est difficile d'y répondre car les opinions
des chirurgiens diffèrent encore quant aux effets du
sport sur la longévité de la prothèse [4, 12–14].
Alors que certains chirurgiens affirment qu'un retour
progressif au sport ne compromet pas la longévité de
l'implant et même prévient ou retarde sa révision [15],
beaucoup de chirurgiens ne recommandent pas la pra-
tique des sports dits « violents », sources de fractures
[6, 16] et de forte usure du polyéthylène [17], due à
des sollicitations répétitives par d'importantes forces
(cycles d'activité) [18].
Les inquiétudes ne sont pas les mêmes pour les
couples de frottement «  dur-dur », céramique/céra-
mique (ceramic-on-ceramic [CoC]) ou métal/métal
(metal-on-metal [MoM]). Peu d'articles rapportent
l'activité sportive après une PTH utilisant ces couples
de frottement. À notre connaissance :
• seuls Naal et al. [19] ont étudié la participation à
des activités sportives après un resurfaçage MoM et
ont rapporté une forte activité dans les deux années
suivant l'opération ;
La prothèse totale de hanche dans tous ses états
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
333
• seuls Abe et al. [20] ont étudié la participation à
des activités sportives, et uniquement au jogging, après
une PTH CoC, et ont rapporté qu'il n'y avait pas à
court terme d'effet néfaste du jogging sur la survie de
l'implant.
La pratique de sports après PTH dépend des spécifi-
cités du patient et des recommandations du chirurgien.
Des études attestent que la participation sportive ne
dépend pas seulement de la fonction de l'articulation
opérée, mais également de la motivation du patient
[21–23].
L'objectif de notre étude était d'évaluer la participa-
tion à des activités sportives d'un large échantillon de
patients ayant une PTH à couple de frottement céra-
mique-céramique. Le but était d'évaluer la relation
entre la participation sportive et la motivation associée
à chaque sport, ainsi que les résultats fonctionnels des
patients. Nos hypothèses étaient que la participation
sportive après PTH : 1) dépend en premier lieu de la
motivation du patient pour chaque sport ; et 2) qu'elle
n'est pas limitée par la PTH pour les patients motivés
ayant de bons résultats cliniques.
Patients et méthode
Dans notre étude, 1381 patients âgés de moins de
75 ans au jour de l'opération, opérés par PTH de pre-
mière intention sans ciment à couple de frottement
CoC, entre janvier 2010 et décembre 2013, ont été
inclus. Les patients ont été opérés consécutivement par
7 chirurgiens dans 4 centres utilisant la tige Corail™
(DePuy, Leeds, Royaume-Uni) et la cupule Pinnacle™
(DePuy, Leeds, Royaume-Uni). Cinq des chirurgiens
avaient utilisé une voie d'abord postérieure, alors que
les deux autres avaient utilisé une voie d'abord anté-
rolatérale (Watson-Jones) sur table de traction. Les
patients n'avaient reçu de la part de leur chirurgien
aucun avis défavorable concernant la reprise d'activi-
tés sportives postopératoires.
Les patients étaient exclus s'ils avaient été opérés
pour arthrite rhumatoïde (n = 6, 0,4 %) ou avaient
334 M. Bonnin, T. Ai -Si-Sel i, J.-C. Rollie , J.-C. Ch ele , J. Chou e u, . J
une arthroplastie du genou (n = 50, 3,6 %). Les
patients ayant présenté les complications postopéra-
toires suivantes ont également été exclus : luxations
(n = 6, 0,4 %), infections (n = 6, 0,5 %), patholo-
gies spinales ou neurologiques limitant la mobilité du
patient (n = 3, 0,2 %).
L'étude a été préalablement approuvée par un comité
d'éthique consultatif.
Au total, 1310 patients répondant aux critères d'in-
clusion dans l'étude ont reçu par courrier un question-
naire comportant trois parties :
• la première partie collectait des données générales
(âge, genre, indice de masse corporelle [IMC], côté
opéré, niveau d'activité, date de la chirurgie et des
visites de suivi) ainsi que la satisfaction globale du
patient vis-à-vis de la (des) hanche(s) opérée(s) ;
• la deuxième partie évaluait leur motivation pour
22 sports différents et leur participation réelle à ces
sports, selon la méthodologie décrite par Weiss et al.
[23]. Pour chaque sport, les patients étaient ainsi inter-
rogés sur leur motivation pour un sport en particulier
(« un peu ou pas du tout », « modérée », « haute ou très
haute »), la fréquence de leur pratique sportive (« rare-
ment », « occasionnellement », « régulièrement », ou
« fréquemment »), le niveau de cette pratique (« pas
du tout », « récréatif » ou « compétitif »), un éven-
tuel inconfort pendant la pratique du sport (« pas
du tout », « modéré », « haut ou très haut »), et/ou la
raison de l'absence de pratique sportive (« à cause de
ma hanche », « cela ne m'intéresse pas » ou « autre
raison ») ;
• la troisième partie analysait l'état de santé général à
l'aide des scores suivants :
– Forgotten Joint Score (FJS, score de la hanche
oubliée) sur une échelle de 0 (pire) à 100 (meilleur) ;
– Oxford Hip Score (OHS) sur une échelle allant de
60 (pire) à 12 (meilleur) ;
– Short-Form 12 score (SF-12) avec ses deux com-
posantes (mentale et physique), cotées chacune sur
une échelle allant de 0 (pire) à 100 (meilleur), avec
50 comme médiane pour une population en bonne
santé.
Les sports étaient classés selon leur intensité : « léger »
(vélo en salle, vélo d'extérieur, pêche, natation et golf),
« modéré » (jardinage, randonnée, gymnastique/fitness,
chasse, yoga, tai-chi-chuan, voile, et danse), ou « violent »
(ski de fond, ski alpin, ski de randonnée, escalade, judo/
karaté, tennis/squash, course à pied [> 500 mètres]),
sports collectifs de ballon, trail/course en montagne).
Pour chaque sport, les patients étaient considérés
comme étant motivés si leur réponse à la question
« Cette activité est-elle importante dans votre vie ? »
était « importante » ou « très importante ».
quo , M. S ff ini, M.- . e y
Les patients étaient considérés comme étant moti-
vés par une catégorie de sport (« léger », « modéré » ou
« violent ») si leur réponse à la question « Cette caté-
gorie de sport est-elle importante dans votre vie » était
« importante » ou « très importante » pour au moins
un des sports de la catégorie concernée.
Les patients étaient considérés comme participant
à un sport si la réponse à la question « À quelle fré-
quence participez-vous à ce sport » était « régulière-
ment », ou « fréquemment ».
Nous avons présumé qu'une question sans réponse
concernant un sport signifiait que le patient n'y portait
pas d'intérêt, qu'il n'était par conséquent pas motivé
par ce dernier et n'y participait pas.
Les patients n'ayant pas renvoyé le questionnaire
dans les 2 mois ont été rappelés par téléphone et/ou
un nouveau questionnaire leur a été réexpédié par
courrier, si nécessaire. Il est important de noter que
les patients n'ayant pas renvoyé leur questionnaire
n'étaient pas pour autant perdus de vue dans notre
base de données pour le suivi de leur prothèse, mais
afin d'éviter des réponses biaisées, aucun d'entre eux
n'a été interrogé par téléphone ou lors des visites de
suivi habituelles.
Les mesures de dépendance entre les variables caté-
goriques (réponses aux questions de satisfaction) ont
été testées en utilisant le test du χ2 pour les données
continues.
Un test de Student a été utilisé afin de comparer
les moyennes dans le cas de la comparaison de deux
groupes, ou un test d'ANOVA dans le cas de plus de
deux groupes.
Si les données n'avaient pas une distribution nor-
male et si l'échantillon était de petite taille, un test de
« rang » a été utilisé (Kruskal-Wallis dans le cas de plus
de deux groupes et test de Mann-Whitney pour deux
groupes).
Un test était statistiquement significatif si p < 0,05.
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le
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logiciel R version 3.3.1 1 (R Foundation for Statistical
Computing, Vienne, Autriche).
Résultats
Sur 1310 patients inclus, 9 (0,7 %) sont morts pour
des raisons indépendantes de leur opération, et 259
(19,9 %) n'ont pas retourné leur questionnaire malgré
un rappel (figure 35.1).
Les 1042 patients restants (1206 hanches) ayant
répondu aux questionnaires ont été suivis avec un
recul moyen de 44,4 ± 14,0 mois (médiane 45,0 ; inter-
valle : 21,0-79,0). La cohorte comprenait 598 hommes
(699 hanches) et 444 femmes (507 hanches), âgés de
 Participation sportive après prothèse totale de hanche
1 381 patients opérés
71 exclus (5,1 %)
1 310 patients contactés
9 décédés (0,7 %)
259 n'ont pas répondu
(19,9 %)
1 042 patients ont répondu
(1 206 hanches)
Figure 35.1. Étude portant sur la participation sportive après PTH.
60,6 ± 8,8 ans (médiane 62,1 ; intervalle : 18,1-78,9)
au moment de l'opération.
Il n'y avait pas de différence significative entre les
patients, qu'ils aient été opérés d'un seul ou des deux
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
côtés, par voie d'abord postérieure ou antérolatérale,
ni en termes de données démographiques ou de scores
cliniques (tableau 35.1).
Dans la cohorte globale, 92 % des patients étaient
satisfaits ou très satisfaits de leur intervention,
et seulement 0,9 % étaient déçus ou insatisfaits
(tableau 35.2).
En ce qui concerne la participation des patients à
chaque catégorie de sports (tableau 35.3), 51,1 % ont
répondu que leur participation à au moins un sport
« léger » était régulière ou fréquente, 72,7 % partici-
paient au moins à un sport « modéré », et 22,1 % pra-
tiquaient un sport « violent ».
Seulement 57 (5,5 %) patients ont indiqué pratiquer
un ou plusieurs sports à un niveau de compétition.
335
5 infections (0,4 %)
6 luxations (0,4 %)
50 arthroplasties de genoux
(3,6 %)
1 lavage (0,1 %)
6 arthrites rhumatoïdes (0,4 %)
1 kyst (0,1 %)
2 autres (0,1 %)
Un total de 93 (8,9 %) patients ne participaient à
aucun des sports cités dans le questionnaire.
Il n'y avait pas de différence significative entre les
taux de participation des patients ayant une PTH uni-
latérale versus bilatérale, ni entre les patients opérés
par une voie d'abord postérieure versus antérolatérale.
La seule exception concernait la participation sportive
régulière ou fréquente à un sport « violent », qui était
plus élevée chez les patients opérés par voie d'abord
antérolatérale (24,9 %) que chez ceux opérés par une
voie d'abord postérieure (17,4 %).
La motivation était généralement supérieure ou
équivalente à la participation réelle pour la plupart des
sports, sauf pour le vélo en salle, le jardinage et la gym/
fitness (figure 35.2). Un total de 66 (6,3 %) patients
n'étaient motivés par aucun sport.
Les différences entre la motivation et la partici-
pation étaient plus élevées pour les sports « vio-
lents » ; toutefois, pour certains sports « légers »
336 M. Bonnin, T. Ai -Si-Sel i, J.-C. Rollie , J.-C. Ch ele , J. Chou e u, . J quo , M. S ff ini, M.- . e y

Tableau 35.1
Données démographiques et scores cliniques après arthroplastie totale de hanche
Total Unilatérale Bilatérale Approche postérieure Approche antéro-latérale
1206 hanches (1042 patients) 878 hanches (878 patients) 328 hanches (164 patients) 816 hanches (705 patients) 390 hanches (337 patients)

Age à la chirurgie (ans) 60,6 ± 8,8 (18,1 – 78,9) 60,7 ± 8,6 (18,1 – 78,9) 59,6 ± 10,1 (24,6 – 76,9) 60,1 ± 9,0 (18,1 – 78,9) 61,6 ± 8,1 (28,8 – 75,8)

Recul 44,4 ± 14,0 (21,0 – 79,0) 44,7 ± 14,1 (21,0 – 79,0) 42,8 ± 13,6 (24,0 – 75,0) 44,5 ± 14,0 (21,0 – 79,0) 43,9 ± 13,8 (24,0 – 72,0)

IMC 26,6 ± 4,6 (16,6 – 61,1) 26,5 ± 4,6 (16,6 – 61,1) 27,2 ± 4,7 (17,6 – 42,2) 26,5 ± 4,6 (16,6 – 61,1) 26,9 ± 4,6 (17,9 – 44,6)

Genre masculin 598 (57,4%) 497 (56,6%) 101 (61,6%) 402 (49,3%) 196 (58,2%)

Score FJS-12 69,2 ± 27,0 (2,1 – 100,0) 69,5 ± 27,1 (2,1 – 100,0) 68,6 ± 26,5 (2,1 – 100,0) 68,6 ± 27,0 (2,1 – 100,0) 70,7 ± 26,9 (2,1 – 100,0)
Score Oxford 19,8 ± 9,3 (0,0 – 55,6) 20,0 ± 9,4 (12,0 – 54,0) 19,3 ± 9,0 (12,0 – 55,6) 19,7 ± 9,2 (0,0 – 55,6) 20,1 ± 9,8 (12,0 – 54,0)
Score SF-12 - PCS 50,4 ± 8,4 (11,9 – 67,3) 50,4 ± 8,4 (11,9 – 67,3) 50,1 ± 8,0 (21,1 – 64,3) 50,4 ± 8,2 (11,9 – 67,3) 50,4 ± 8,7 (21,6 – 65,7)
Score SF-12 - MCS 52,2 ± 10,6 (7,5 – 79,1) 52,2 ± 10,6 (7,5 – 79,1) 52,4 ± 10,6 (12,2 – 66,6) 52,2 ± 10,7 (7,5 – 79,1) 52,2 ± 10,5 (19,1 – 70,9)

Il n'y a aucune différence statistiquement significative entre les patients opérés d'une hanche (unilatérale) versus deux hanches (bilatérale) et
entre l'approche postérieure versus antéro-latérale.

Tableau 35.2
Satisfaction générale après PTH

Unilatérale Bilatérale Approche chirurgicale

Total
Droite Gauche Postérieure Antéro-latérale
n = 1206 n = 878 n = 164 n = 164 n = 816 n = 390

Très satisfait 67,3 % (812) 67,3 % (591) 67,7 % (111) 67,1 % (110) 67,5 % (551) 66,9 % (261)
Satisfait 25,0 % (301) 24,7 % (217) 25,6 % (42) 25,6 % (42) 25,4 % (207) 24,1 % (94)
Plus ou moins satisfait 5,5 % (66) 5,5 % (48) 5,5 % (9) 5,5 % (9) 5,3 % (43) 5,9 % (23)
Décu 0,7 % (8) 0,0 % (8) 0,0 % (0) 0,0 % (0) 0,0 % (5) 0,8 % (3)
Insatisfait 0,2 % (3) 0,2 % (2) 0,0 % (0) 0,6 % (1) 0,2 % (2) 0,3 % (1)
N'a pas répondu 1,3 % (16) 1,4 % (12) 1,2 % (2) 1,2 % (2) 1,0 % (8) 2,1 % (8)

Il n'y a aucune différence statistiquement significative entre les patients opérés d'une hanche (unilatérale) versus deux hanches (bilatérale) et
entre l'approche postérieure versus antéro-latérale.

Tableau 35.3
Participation par groupe de sports

Total Unilatérale Bilatérale Approche Approche

postérieure antéro-latérale
n = 1042 n = 878 n = 164 n = 705 n = 337

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Au moins 1 sport léger
Occasionel, regulier, ou fréquent 73,8 % (769) 73,8 % (648) 73,8 % (121) 75,9 % (535) 69,4 % (234)
Régulier ou fréquent 51,1 % (532) 51,0% (448) 51,2 % (84) 52,3 % (369) 48,4 % (163)

Au moins 1 sport modéré

Occasionel, regulier, ou fréquent 85,5 % (891) 85,4 % (750) 86,0 % (141) 85,0 % (599) 84,6 % (285)
Régulier ou fréquent 72,7 % (758) 72,3 % (635) 75,0 % (123) 71,1 % (501) 72,4 % (244)

Au moins 1 sport violent

Occasionel, regulier, ou fréquent 51,2 % (533) 51,6 % (453) 48,8 % (80) 49,6 % (350) 50,7 % (171)
Régulier ou fréquent 22,1 % (230) 22,3 % (196) 20,7 % (34) 17,4 % (123) * 24,9 % (84)

* p < 0,005.
Il n'y a aucune différence statistiquement significative entre les patients opérés d'une hanche (unilatérale) versus deux hanches (bilatérale) et
entre l'approche postérieure versus antéro-latérale.
 Participation sportive après prothèse totale de hanche 337

44,9 %
50 %

41,5 %
40 %

25,2 %
30 %

20,8 %
19,4 %

19,5 %
20 %

11,3 %
Participation

5,7 %

4,4 %
4,1 %

4,3 %
4,1 %
3,7 %
10 % 3,6 %

2,7 %
2,3 %
2,0 %
1,0 %

1,1 %
0,9 %
0,8 %
0,7 %
0%
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Sp
Figure 35.2. Taux de participation aux différentes activités sportives.

100 %

90 %

80 %

70 %

60 %
100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

98 %

97 %

50 %
90 %
90 %

88 %

79 %

78 %
78 %

76 %

40 %
71 %

69 %

65 %

65 %
64 %

56 %

30 %

47 %
20 %

10 %

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© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Figure 35.3. Taux de participation parmi les patients motivés.

ou « modérés », comme la natation et la danse, la à 16,5 % pour les sports « modérées », et 7,3 % à
motivation était supérieure à la participation. La 14.1 % pour les sports « violents » (figure 35.4). La
proportion de patients en capacité de pratiquer un PTH limitait les patients dans leur pratique de course
sport pour lequel ils étaient motivés était plus éle- à pied, natation, pêche ou vélo en salle.
vée pour les sports « légers » (88 % à 100 %) et Une faible proportion de patients rapportaient un
« modérée » (56 % à 100 %), que pour les sports inconfort sévère à cause de la(des) hanche(s) opérée(s)
« violents » (47 % à 79 %) (figure 35.3). lors de la pratique de sports : 0,8 à 4,7 % pour les
Une faible proportion de patients a répondu ne sports « légers », 4,8 à 7,8 % pour les sports « modé-
pas pratiquer de sports à cause de leur(s) hanche(s) rés », et 8,3 à 18,4 % pour les sports « violents »
opérée(s) : 3 à 8,9 % pour les sports « légers », 6,2 (figure 35.5). Un fort niveau d'inconfort était plus
338 M. Bonnin, T. Ai -Si-Sel i, J.-C. Rollie , J.-C. Ch ele , J. Chou e u, . J quo , M. S ff ini, M.- . e y

18,0 %
16,5 %
16,0 %
14,1 %
14,0 %

12,0 % 11,2 % 11,3 %

9,8 %
10,0 %
8,9 % 8,9 %
8,4 % 8,6 % 8,4 % 8,4 % 8,4 %
8,0 % 7,7 %
7,3 %
6,7 % 6,6 %
6,1 % 5,9 % 5,9 % 6,4 % 6,2 %
6,0 % 5,3 %

4,0 %

2,0 %

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Tr
Figure 35.4. Taux de participants ne pratiquant pas de sport à cause de leur hanche.

100 % 3% 2% 1% 4% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5% 8% 5%
10 % 9 % 10 %10 %11 % 8 % 11 %
16 % 18 %
90 % 18 %12 % 12 % 10 %
23 % 18 % 14 %10 % 11 % 6 %
27 % 13 %12 %
80 % 27 % 20 %
33 %33 % 33 % 27 %
29 %
20 % 17 %
70 %

60 %

50 %

81 % 82 %
40 % 80 % 80 % 78 % 80 % 80 % 80 % Grande
75 % 74 % 74 % 76 %
70 % 66 % 68 %
Légère
30 % 60 %61 % 61 % 61 % 62 %63 %63 %
Absente
20 %

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10 %

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Tr

Figure 35.5. Gêne à cause de la hanche opérée pendant le sport.

fréquemment évoqué pour la pratique de la course à L'analyse de régression confirmait que la participa-
pied et pour les sports collectifs de ballon. La relation tion au sport était fortement corrélée à la motivation
entre la fréquence de la participation et le niveau d'in- (r = 0,97, p < 0,001) (figure 35.7). La participation à un
confort lors de la pratique sportive n'était pas signifi- sport spécifique n'était pas corrélée aux résultats fonc-
cative (r = 0,22, p = 0,292) (figure 35.6). tionnels des patients (OHS et FJS) (figures 35.8 et 35.9).
 Participation sportive après prothèse totale de hanche 339

3,0 Sports :
Légers
9 Golf
12 Pêche
17 Vélo en salle
19 Natation
Gêne pendant le sport après PTH

2,5 20 Vélo dehors

Modérés
4 Voile
5 Tai-Chi-Chuan
10 Chasse
11 Yoga
2,0 15 Danse
18 Gym/Fitness
21 Randonnée
22 Jardinage
Violents
6 13
16 1 Judo/Karaté
1,5 14 21 22
8 18 2 Escalade
2 15 3 Trail, montagne
7 19
3 10 11 20 6 Sports collectifs de ballon
1 4 7 Tennis/Squash
5 9 12 17 8 Ski de randonnée
14 Ski de fond
13 Course à pied (> 500 m)
1,0 16 Ski de piste
1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Participation après PTH

Figure 35.6. Relation entre la fréquence de la participation et le niveau d'inconfort lors de la pratique sportive.

3
Sports :
Légers
21
9 Golf
22 12 Pêche
17 Vélo en salle
2,5 19 Natation
20 Vélo dehors
Modérés
19 20
4 Voile
5 Tai-Chi-Chuan
10 Chasse
11 Yoga
Motivation

2 15 Danse
16 18 18 Gym/Fitness
21 Randonnée
17 22 Jardinage

15 Violents
1 Judo/Karaté
14 2 Escalade
1,5
3 Trail, montagne
12 6 Sports collectifs de ballon
8 13
7 Tennis/Squash
11 8 Ski de randonnée
4 6
7 9 10 14 Ski de fond
2 13 Course à pied (> 500 m)
1 5 16 Ski de piste
1 3
1 1,5 2 2,5 3
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Participants après PTH

Figure 35.7. Corrélation entre la participation au sport et la motivation.

Discussion sportive de forte intensité physique comme la course,

le football, ou les arts martiaux, malgré les avis défavo-
La littérature est source de controverses concernant rables des professionnels de santé [10, 11]. Cependant,
la participation à des activités sportives après PTH. la plupart de ces études concernent des athlètes, ce qui
Celle-ci est d'une part facilitée par la diminution des ne reflète pas la participation sportive au sein de la
douleurs ainsi que par l'amélioration de la mobilité population générale après PTH.
[19, 24], mais d'autre part limitée par le vieillissement Les patients interrogent fréquemment leur chirur-
des patients et par la crainte d'« abîmer la prothèse gien sur la possibilité de reprendre une activité spor-
artificielle » [7, 13, 16, 24]. tive après l'opération. Les chirurgiens sont souvent
Certaines études rapportent pourtant une impor- réticents pour répondre à cette question à cause du
tante participation de patients [3, 5–7] à une activité manque d'études objectives sur de grandes cohortes
 340

FJS–12 OHS

10
20
30
40
50
60

10
25
50
75
100
Vélo dehors Vélo dehors
Vélo en salle
OHS by Sport

Vélo en salle

FJS-12 by Sport
Natations Natation

Pêche Pêche

Golf Golf

Jardinage Jardinage

Randonnée Randonnée

Gym/Fitness Gym/Fitness

Danse Danse

Yoga Yoga

Chasse Chasse

Sport
Tai-Chi-Chuan

Sport
Tai-Chi-Chuan
Voile Voile
Ski de piste Ski de piste
Course à pied (> 500 m) Course à pied (> 500 m)
M. Bonnin, T. Ai -Si-Sel i, J.-C. Rollie , J.-C. Ch ele , J. Chou e u, . J

Ski de fond Ski de fond

Ski de randonnée Ski de randonnée

Figure 35.9. Participation à un sport spécifique et résultats fonctionnels des patients (FJS).
Figure 35.8. Participation à un sport spécifique et résultats fonctionnels des patients (OHS).

Tennis/Squash Tennis/Squash
Trail, montagne Trail, montagne
quo , M. S ff

Sports collectifs de ballon Sports collectifs de ballon

Escalade Escalade
Judo/Karaté Judo/Karaté
ini, M.- . e y

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 Participation sportive après prothèse totale de hanche
pouvant démontrer la sécurité et la longévité de l'im-
plant [4, 13, 14] en dépit de la pratique de sport(s).
Les principales conclusions de notre étude sont :
• qu'une importante proportion de patients motivés
pratiquaient régulièrement ou fréquemment une acti-
vité sportive intense après une PTH ;
• que la proportion de patients incapables de, ou
ne désirant pas pratiquer de sports, pour lesquels ils
étaient motivés, était faible, de 7 % à 14 % pour les
sports « violents » ;
• et que la participation des patients ne semblait pas
être influencée par un inconfort ou une douleur ressen-
tie lors de leur pratique sportive.
Les points forts de cette étude étaient l'analyse de la
participation à des activités sportives spécifiques dans
une série consécutive de patients issus d'une popula-
tion non sélectionnée, opérés à l'aide d'un seul type
d'implant et de couple de frottement.
Cette étude s'est intéressée tout particulièrement
au sous-groupe des patients motivés, qui a procuré le
plus de résultats pertinents et notamment le fait que,
bien que 22 % de la totalité des patients participaient
régulièrement ou fréquemment à au moins un sport
« violent », ce taux était de 70 % dans le sous-groupe
des patients motivés.
Seulement 5,3 % à 16,5 % des patients ont rapporté
ne pas pratiquer de sport à cause de leur(s) hanche(s)
opérée(s).
Les deux sports pour lesquels les patients avaient le
plus d'appréhension étaient la course et la randonnée,
qui ont tous les deux un fort impact sur les membres
inférieurs. À l'opposé, 60 à 82 % des patients ont rap-
porté qu'ils ne ressentaient aucun inconfort ou dou-
leur lors de leur pratique sportive. Un inconfort élevé
était généralement plus fréquent chez les patients pra-
tiquant les sports « violents », tels que la course et les
sports collectifs de ballon. Cependant, le questionnaire
ne précisait pas si cette gêne était due à la douleur, à
l'inconfort, ou à la crainte d'abîmer l'implant.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Il est important de souligner que les patients
n'avaient pas reçu d'avis défavorable concernant des
activités sportives postopératoires de la part de leur
chirurgien.
L'absence de corrélation entre la fréquence de par-
ticipation et le niveau de gêne ressentie au niveau de
la hanche lors de la pratique sportive soutient l'hypo-
thèse selon laquelle la participation sportive n'est pas
limitée par la prothèse chez les patients motivés (ayant
de bons résultats cliniques).
Quelques limitations de cette étude méritent d'être
soulignées :
• il s'agissait d'une étude rétrospective de patients inclus
dans une étude de suivi prospectif de leur prothèse, avec
341
un taux de retour de questionnaire de 80 %. Notre taux
de réponse aurait pu être amélioré si le suivi des patients
avait été réalisé par des entretiens téléphoniques, ou s'il
leur avait été demandé de remplir les questionnaires
durant la visite de suivi de routine, mais cette démarche
aurait pu influencer les réponses des patients ;
• l'analyse n'a pas tenu compte du niveau de l'activité
sportive des patients, mais uniquement de la fréquence
de leur participation. Toutefois, une quantification
objective du niveau de l'activité n'aurait été possible
que pour les patients pratiquant des sports à un niveau
de compétition, ce qui ne représente qu'une minorité
des patients (n = 57, 5,5 %), et qui est impossible à
réaliser sur une série d'un tel effectif ;
• enfin, il est intéressant de signaler que certaines de
nos observations pourraient être liées à la localisation
géographique de notre étude, dans une région où les
sports de montagne comme le ski et la randonnée sont
des activités sociales couramment pratiquées, plutôt
que des exercices physiques per se.
Cette étude n'a pas été conduite dans l'objectif
d'évaluer si la pratique d'un sport « violent » après
PTH représente ou non un danger pour l'implant,
mais seulement de décrire la participation sportive
d'une population non sélectionnée. Néanmoins, les
excellents résultats cliniques de cette série, associés à
une forte participation sportive, indiquent que la pra-
tique de sport après PTH semble être inoffensive et
bénéfique au bien-être du patient, bien que ces consta-
tations aient besoin d'être corroborées par une étude
présentant des résultats à long terme.
Cette étude ne démontre aucune supériorité d'une
voie d'abord chirurgicale en termes de satisfaction,
de résultats fonctionnels ou de participation spor-
tive. Bien que certains affirment que la voie antérieure
procure de meilleurs résultats, très peu de rapports
scientifiques ont comparé les approches antérieures
et postérieures en termes de résultats et de partici-
pation sportive. Barrett et al. [25] ont rapporté de
meilleurs scores fonctionnels à court terme après un
abord antérieur, mais sans aucune différence avec un
abord postérieur avec un recul de 6 mois. À l'inverse,
Poeling-Monaghan et al. [26] ont observé une meil-
leure récupération précoce après abord postérieur
qu'après abord antérieur. Aucun de ces auteurs n'ont
analysé la participation sportive.
Notre étude a comparé rétrospectivement une
cohorte de patients opérés par une voie d'abord anté-
rolatérale (Watson-Jones) à une cohorte de patients
opérés par une voie d'abord postérieure, et très peu de
différences significatives ont été relevées, ce qui sug-
gère que la voie d'abord n'a que peu ou pas d'impact
sur les résultats fonctionnels des patients.
342 M. Bonnin, T. Ai -Si-Sel i, J.-C. Rollie , J.-C. Ch ele , J. Chou e u, . J
Conclusion
Cette étude suggère qu'un fort niveau de participa-
tion sportive peut être attendu après implantation
d'une prothèse totale sans ciment à couple céramique-
céramique. Elle démontre également que les activités
sportives ne dépendent pas seulement de la PTH en
elle-même, mais surtout de la motivation du patient.
Nos résultats confirment que la satisfaction des
patients n'est pas systématiquement définie par une
absence de douleur ou de symptômes relatifs à l'opé-
ration, mais par une hanche fonctionnelle permettant
de répondre aux attentes préopératoires du patient.
Réfé ences
[1] Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the
century : total hip replacement. Lancet 2007 ; 370(9597) :
1508–19.
[2] Kurtz S, Ong K, Lau E, et al. Projections of primary and revi-
sion hip and knee arthroplasty in the United States from 2005
to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007 ; 89(4) : 780–5.
[3] Arnold JB, Walters JL, Ferrar KE. Does physical activity
increase after total hip or knee arthroplasty for osteoarthritis ?
A systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 2016 ; 46(6) :
431–42.
[4] Meira EP, Zeni Jr. J. Sports participation following total hip
arthroplasty. Int J Sports Phys Ther 2014 ; 9(6) : 839–50.
[5] Healy WL, Iorio R, Lemos MJ. Athletic activity after joint
replacement. Am J Sports Med 2001 ; 29(3) : 377–88.
[6] Healy WL, Sharma S, Schwartz B, et al. Athletic activity after
total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90(10) :
2245–52.
[7] Wylde V, Blom A, Dieppe P, et al. Return to sport after joint
replacement. J Bone Joint Surg Br 2008 ; 90(7) : 920–3.
[8] Del Piccolo N, Carubbi C, Mazzotta A, et al. Return to
sports activity with short stems or standard stems in total hip
arthroplasty in patients less than 50 years old. Hip Int 2016 ;
26(Suppl 1) : 48–51.
[9] Karampinas PK, Papadelis EG, Vlamis JA, et al. Comparing
return to sport activities after short metaphyseal femoral
arthroplasty with resurfacing and big femoral head arthro-
plasties. Eur J Orthop Surg Traumatol 2017 Jan 3 ; https://doi.
org/10.1007/s00590-016-1897-1. [Epub ahead of print].
[10] Massin P, Schmidt L, Engh CA. Evaluation of cementless
acetabular component migration. An experimental study.
J Arthroplasty 1989 ; 4(3) : 245–51.
[11] Seyler TM, Mont MA, Ragland PS, et al. Sports activity after
total hip and knee arthroplasty : specific recommendations
concerning tennis. Sports Med 2006 ; 36(7) : 571–83.
[12] Bradley BM, Moul SJ, Doyle FJ, et al. Return to sporting acti-
vity after total hip arthroplasty. A survey of members of the
British Hip Society. J Arthroplasty 2017 ; 32(3) : 898–902.
[13] Ritter MA, Meding JB. Total hip arthroplasty. Can the patient
play sports again ? Orthopedics 1987 ; 10(10) : 1447–52.
quo , M. S ff ini, M.- . e y
La pertinence clinique de cette étude est d'infor-
mer correctement le patient, en fonction de ses capa-
cités fonctionnelles, afin de répondre au mieux à ses
attentes. Cette étude rapporte en effet une description
représentative des possibilités de retour au sport après
PTH, chez des patients plus ou moins motivés, et
pourrait donc aider les chirurgiens à donner des infor-
mations claires et adaptées à leurs patients.
Remerciements. Les auteurs aimeraient exprimer
leur reconnaissance envers Luca Nover, Hugo Bothorel
et Ryan J. Reynolds pour leur aide dans la gestion de
données, les analyses statistiques et dans la finalisation
du manuscrit.
[14] Williams DH, Greidanus NV, Masri BA, et al. Predictors of
participation in sports after hip and knee arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 2012 ; 470(2) : 555–61.
[15] Dubs L, Gschwend N, Munzinger U. Sport after total hip
arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 1983 ; 101(3) : 161–9.
[16] Huch K, Muller KA, Sturmer T, et al. Sports activities 5 years
after total knee or hip arthroplasty : the Ulm Osteoarthritis
Study. Ann Rheum Dis 2005 ; 64(12) : 1715–20.
[17] Schmalzried TP, Shepherd EF, Dorey FJ, et al. The John
Charnley Award. Wear is a function of use, not time. Clin
Orthop Relat Res 2000 ; 381 : 36–46.
[18] Sechriest 2nd VF, Kyle RF, Marek DJ, et al. Activity level in
young patients with primary total hip arthroplasty : a 5-year
minimum follow-up. J Arthroplasty 2007 ; 22(1) : 39–47.
[19] Naal FD, Maffiuletti NA, Munzinger U, Hersche O. Sports
after hip resurfacing arthroplasty. Am J Sports Med 2007 ;
35(5) : 705–11.
[20] Abe H, Sakai T, Nishii T, et al. Jogging after total hip arthro-
plasty. Am J Sports Med 2014 ; 42(1) : 131–7.
[21] Bonnin M, Laurent JR, Parratte S, et al. Can patients really do
sport after TKA ? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010 ;
18(7) : 853–62.
[22] Bonnin MP, Laurent JR, Zadegan F, et al. Can patients really
participate in sport after high tibial osteotomy ? Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2013 ; 21(1) : 64–73.
[23] Weiss JM, Noble PC, Conditt MA, et al. What functional acti-
vities are important to patients with knee replacements ? Clin
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Orthop Relat Res 2002 ; 404 : 172–88.
[24] Chatterji U, Ashworth MJ, Lewis PL, et al. Effect of total hip
arthroplasty on recreational and sporting activity. ANZ J Surg
2004 ; 74(6) : 446–9.
[25] Barret WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective randomized
study of direct anterior vs postero-lateral approach for total
hip arthroplasty. J Arthroplasty 2013 ; 28(9) : 1634–8.
[26] Poehling-Monagan KL, Kamath AF, Taunton MJ, et al. Direct
anterior versus miniposterior THA with the same advanced
perioperative protocols : surprising early clinical results. Clin
Orthop Relat Res 2015 ; 473(2) : 623–31.