Point technique

Hernies inguinales : pratique de l’anesthésie locale

par E.P. Pélissier (1), O. Monek (1), Ph. Marre (2), J.M. Damas (2)
(1) Clinique Saint Vincent-Besançon.
e-mail : pelissier.edouard@wanadoo.fr
(2) Centre de Chirurgie Herniaire de Paris.

Correspondance : E.P. Pélissier, Clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, F25000 Besançon.

Introduction 223

L’anesthésie locale offre plusieurs avantages : elle évite

Comité de rédaction
surveille le patient avec le monitorage habituel pour toute
les malaises liés à l’anesthésie générale (céphalées,
Rédacteur en chef
F. Lacaine (Paris)
anesthésie. Il peut intervenir notamment en cas de
nausées, vomissements, maux de gorge) ; elle permet la
J.-P. Bail (Brest)
J. Belghiti (Clichy) malaise vagal.
reprise immédiate de l’alimentation et de la marche ; elle
J. Chipponi (Clermont-Ferrand)
B. Dousset (Paris) L’anesthésie locale est contre-indiquée chez les sujets
contribue à atténuer la douleur postopératoire ; elle évite nerveux, pusillanimes (s’ils la redoutent il ne faut pas leur
H. Mosnier (Paris)
S. Msika (Colombes)
C. Vons (Clamart)
les complications générales et respiratoires et elle permet
Conseil scientifique forcer la main) et en cas de difficultés techniques
J.-P. Arnaud (Angers), J.-G. Balique (Saint-Etienne), J. Baulieux (Lyon), H. Bismuth (Villejuif), J.-P. Campion (Rennes), M. Carretier (Poitiers), G. Champault (Bondy), D. Cherqui (Créteil), L. De Calan (Tours), B. Descottes (Limoges), J.-J. Duron (Paris), D. Elias (Villejuif), J. Escat (Toulouse),

une évaluation dynamique des lésions. prévisibles du fait de l’obésité ou de la complexité des
P.-L. Fagniez (Créteil), G. Fourtanier (Toulouse), D. Franco (Clamart), A. Gainant (Limoges), J.-L. Gouzi (Toulouse), J. Gugenheim (Nice), J.-M. Hay (Colombes), D. Houssin (Paris), C. Huguet (Monaco), D. Jaeck (Strasbourg), P.-A. Lehur (Nantes), C. Letoublon (Grenoble), Y.-P. Le Treu
(Marseille), G. Mantion (Besançon), J. Marescaux (Strasbourg), F. Michot (Rouen), B. Millat (Montpellier), J. Mouiel (Nice), R. Parc (Paris), C. Partensky (Lyon), J.-L. Peix (Lyon), D. Pezet (Clermont-Ferrand), P. Quandalle (Lille), G. Samama (Caen), B. Sastre (Marseille), A. Sauvaunet (Clichy),
P. Segol (Caen), A. Sezeur (Paris), P. Tenière (Rouen), J.-P. Triboulet (Lille), P. Valleur (Paris)

Le bloc du nerf ilio-inguinal offre peu d’intérêt parce qu’il

Masson périodiques
Édition
lésions, notamment les grosses récidives. Le patient doit
ne dispense pas de l’infiltration du rameau crural du
F. Weise
Tél. : 01 40 46 62 80 être clairement informé de ce que l’anesthésie locale
Fax : 01 40 46 62 31
génito-crural et du sac, car le péritoine est très sensible.
Abonnements neutralise la perception douloureuse mais respecte le sens
du toucher et qu’une douleur au niveau d’une zone non
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C’est pourquoi nous préférons l’anesthésie par infiltration

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infiltrée peut se produire. Il doit alors en faire part
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immédiatement, de sorte que le chirurgien puisse infiltrer
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Le calme est de rigueur : l’anxiété est transmissible.
place une perfusion veineuse, administre un sédatif et
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Directeur de la publication
C. Binnendyk
© Masson, Éditeur, Paris, 2001
Commission paritaire : 54175
Imprimé en France par Bialec s.a.
54012 Nancy
Indexé dans : Current Contents (Clinical Medicine), EMBASE (Excerpta Medica), Medline (Index Medicus), Pascal (INIST-CNRS), SCI Search, Research Alert.

JCHIR
9
2002
Vol.139 ;n° 4
Bialec

© Masson, Paris, 2002

Mots-clés : Paroi. Point technique. Hernie inguinale. Anesthésie locale.

J Chir 2002;139:223-225 © Masson, Paris 2002

 Hernies inguinales. Pratique de l’anesthésie locale E.P. Pélissier et al.

1 Lerapport
tracé de l’incision est dessiné pour éviter tout écart par
à la ligne d’infiltration. L’infiltration du tissu sous 2 Après incision de la peau on pratique, à l’extrémité latérale de
l’incision, du bout des ciseaux de Metzenbaum, une fenêtre
cutané commence à 2 cm en deçà de l’extrémité externe de la dans le plan sous-cutané de façon à découvrir l’aponévrose du
future incision et se poursuit en suivant le tracé, qu’elle dépasse muscle oblique externe. On injecte alors quelques ml
au delà de l’extrémité interne (il s’agit, sur la photographie, immédiatement sous l’aponévrose, sans aller en profondeur afin
d’une hernie inguinale gauche). L’aiguille progresse de ne pas piquer les veines du cordon. Pendant que l’anesthésie
obliquement vers l’épine du pubis (proche de la marque bleue, des éléments du cordon et notamment du rameau ilio-inguinal
verticale). En faisant varier son angle de pénétration on infiltre qui chemine à la face profonde de l’aponévrose s’installe, on
toute l’épaisseur du plan sous-cutané, sans traverser le plan poursuit la section du tissus graisseux sous-cutané sur toute la
aponévrotique. Toute action d’injection doit être précédée d’un longueur de l’incision.
mouvement d’aspiration pour éviter une injection intra-
224
vasculaire. Cette précaution est respectée pendant toute la
procédure. Lorsque tout le plan sous-cutané a été infiltré,
l’aiguille orientée tangentiellement, on pratique l’infiltration du
tissu sous dermique.

3 L’aponévrose du muscle oblique externe a été incisée pour

découvrir le cordon spermatique. Il faut alors infiltrer le
rameau génital du nerf génito-crural qui, émergeant de l’orifice
inguinal profond, chemine au bord inférieur du cordon. On
décolle et on récline délicatement les deux feuillets de
l’aponévrose du muscle oblique externe. On récline doucement
le cordon vers l’intérieur et on infiltre quelques ml à son bord
inférieur, près des vaisseaux épigastriques (toujours aspirer
avant d’injecter), sans chercher à voir le nerf. Pendant que
l’anesthésie du rameau génital s’installe on commence la
dissection du cordon par l’incision du crémaster, avant même
d’avoir mobilisé le cordon. On commence la dissection des
lipomes en infiltrant in situ à la demande. Au bout de quelques
minutes, on peut mobiliser le cordon et le charger sur un lacs.
J. CHIR., 2002, 139, N° 4
© MASSON, PARIS, 2002 Point technique

4 Ledoitpéritoine est très sensible. En cas de hernie indirecte le sac

être infiltré, directement, avant de pouvoir être
disséqué. Sa dissection se fait délicatement aux ciseaux fins et/ou
à l’électrocoagulation. La dissection à la compresse doit être
évitée. En cas de hernie directe le fascia transversalis, peu sensible,
peut être incisé simplement. Si besoin on infiltre quelques ml de
produit anesthésique à son niveau. À ce stade de l’intervention la
suture des différents plans pour une intervention de Shouldice
[1], ou la fixation d’une prothèse pour une intervention de
Lichtenstein [2], ou encore la dissection de l’orifice inguinal
profond pour un plug [3] se font sans difficulté. Toute zone
douloureuse est immédiatement infiltrée à la demande.

Soins post-opératoires
On aide l’opéré à descendre de la table d’opération. Il est heures plus tard après contrôle par le chirurgien qui
reconduit dans sa chambre où il prend immédiatement l’informe, entre autres, du réveil prochain de la douleur et
petit déjeuner et antalgiques (Paracétamol). Il lui est lui remet une prescription d’antalgiques.
fortement conseillé de marcher dès que possible et le plus
225
possible. Il peut être autorisé à rentrer chez lui quelques

Références
1. PAQUET JC. Le « Shouldice ». J Chir 2002;139:92-98.
2. CHASTAN Ph. Technique de lichtenstein modifiée pour cure de hernie inguinale. J Chir 2000;137:221-224.
3. PÉLISSIER EP, MARRE P. Le plug dans la hernie inguinale. J Chir 1998;135:223-227.