SANTÉ FAMILIALE

U2 Adaptation lentille SOF SGF

Date :

Nom : Prénom : Age :

COMPENSATION ACTUELLE LUNETTES:
Profession: Loisirs
OD Add. AV AV Bino
Besoins visuels: OG Add. AV

COMPENSATION ACTUELLE LENTILLES + PRODUITS:

Lentilles/produits :
PLAINTE PRINCIPALE
OD Add. AV AV Bino

OG Add. AV
PLAINTES SECONDAIRES ET PALINTES SECONDAIRES LIÉES AU PORT DE LENTILLES
□Maux de tête. □Yeux collés le matin Temps de port par jour :
□Diplopie □Yeux qui grattent/piquent`
□Vision floue □Yeux rouges Nombre de jour par semaine :
□Photophobie. □Yeux secs
□Mouches volantes □Yeux larmoyant Renouvellement : □Journalier □15jours □Mensuel □Autre……
□Flash lumineux □Lentilles qui collent
□Halos □Lentilles qui bougent REFRACTION
□Passage VL / VP □Lentilles qui piquent OD Add. AV AV Bino
□Difficulté de concentration □Lentilles qui grattent
OG Add. AV
□Douleur oculaire
SANTÉ OCULAIRE KÉRATOMÉTRIE OD OG
Historique compensation :
BIOMETRIE
Dernière visite ophtalmo Examens faits
Pathologies oculaires : □ Accident/trauma. □ Chirurgie. □Orthoptie /strabisme Diamètre pupillaire OD OG
□Pathologie (kératite, conjonctivite,…). □Inflammation des paupières □Patho Scotopique H V H V
rétinienne □Cataracte □Autres
Photopique H V H V
Traitements Diamètre cornéen H V H V
Fente palpébrale
SANTÉ GENERALE
Œil préferentiel VL
Dernière visite chez le généraliste: Clignement o Complet o Incomplet
Patho. générales :  Diabète HTA  Cholestérol  Cardio-vasculaires 
Pulmonaires  Thyroïdite  Allergies Autres
Traitements : Antidépresseurs / somnifères / anxiolytiques / antihistaminiques /
antibiotiques / Corticoïdes / anti-inflammatoires / contraceptif / Autres

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BIOMICROSCOPIE
Larmes OD OG OD OG
Dépôts : Dépôts :
Qualité Trame lipidique : Trame lipidique :
□Fine □Standard □Épaisse □Fine □Standard □Épaisse Larmes
Quantité Bord libre
Annexes (problème
Bord libre dermatologique, cils, …)

Annexes (problème
dermatologique, cils, …)
Conjonctives OD OG Conjonctives OD OG
Palpébrales Hyperémie
Palpébrales

Hyperémie
Rugosités

Rugosités
Autres

Autres
Zones

Zones
3 3
2 2
5 4 5 4
1 1
1 1
2 2
3 3
6 4 4 6

7 5 5
7
6 6
7 7

Bulbaires / Limbiques Bulbaires / Limbiques

4 4

Cornée 2 3 2 3
Cornée
5 5

Fluo
Fluo

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CONTROLE LENTILLES SOUPLES CONTROLE LENTILLES RIGIDES
Contrôle X : (lentilles Lentilles : Contrôle X : (lentilles Lentilles :
et produits essayés) Ro ø Matériaux et produits essayés) Ro ø Matériaux
Puissances : Puissances :
- OD - OD
- OG - OG
Produit : Produit :
Temps de port Depuis l’ouverture du blister : Temps de port Depuis l’ouverture du blister :
Depuis la pose du jour : Depuis la pose du jour :
OD OG OD OG
Ressenti subjectif Physique : Physique : Ressenti subjectif Physique : Physique :

Visuel : Visuel : Visuel : Visuel :

AV AV
AV bino AV bino
Sur réfraction / AV Sur réfraction / AV

Mouillabilité • Optimale • Optimale Mouillabilité • Optimale • Optimale

• Acceptable • Acceptable • Acceptable • Acceptable
• Inacceptable • Inacceptable • Inacceptable • Inacceptable
Déshydratation Déshydratation
Centrage • Optimale • Optimale Centrage • Optimale • Optimale
• Acceptable • Acceptable • Acceptable • Acceptable
• Inacceptable • Inacceptable • Inacceptable • Inacceptable
Rotation ……….°□SAM □SIAM ……….°□SAM □SIAM Rotation ……….°□SAM □SIAM ……….°□SAM □SIAM
Mobilité • Optimale • Optimale Mobilité • Optimale • Optimale
• Acceptable • Acceptable • Acceptable • Acceptable
• Inacceptable • Inacceptable • Inacceptable • Inacceptable
Push up • Optimale • Optimale Tendance • Plate • Plate
• Acceptable • Acceptable • Alignée • Alignée
• Inacceptable • Inacceptable • Serrée • Serrée
Tendance • Plate • Plate Image fluo
• Alignée • Alignée
• Serrée • Serrée
Fluo au retrait Cornée : Cornée :
Fluo au retrait Cornée : Cornée :
Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire :
Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire :
Conjonctive tarsale : Conjonctive tarsale :
Conjonctive tarsale : Conjonctive tarsale :
Validation de • Oui • Oui
l’adaptation ou • Non • Non Validation de • Oui • Oui
raison de Raison : Raison : l’adaptation ou • Non • Non
l’inadaptation. raison de Raison : Raison :
l’inadaptation.

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